Chapter 4, Atrial Rhythm- 2018 BOOK

PAB หรือ PAC ( Premature Atrial Beat or Contraction ) หมายถึง หัวใจเต้นก่อนจังหวะปกติคําว่า Premature หมายถึง เกิดขึ้นก่อนกําหนดคําว่า Atrial หมายถึงหัวใจห้องข้างบนคําว่า Beat or Contraction หมายถึงหัวใจบีบตัวฉะนั้นเมื่อเราเรียก PAB หรือ PAC เราหมายถึง การบีบตัวของหัวใจที่เกิดขึ้นก่อนกําหนด โดยเกิดมาจากไฟฟ้าที่มาจาก หัวใจห้องข้างบนดูจากรูปนี้นะ P wave 3 ตัวแรก เกิดจากไฟฟ้าที่มาจาก Sinus Node เกิดขึ้นด้วยจังหวะสมํ่าเสมอในอัตราความเร็ว 0.56 second หรือประมาณทุก 4 ช่องใหญ่แต่ P wave ตัวที่ 4 ( สีเขียว ) เกิดขึ้นก่อน ในอัตราความเร็ว 0.32 second หรือประมาณ 2 ช่องใหญ่ และรูปร่างของ P wave ตัวนี้ ซึ้งได้รับไฟฟ้ามาจากหัวใจห้องข้างบน Atrium ก็แตกต่างไปจาก P wave ที่เกิดจาก Sinus Nodeดังนั้น Rhythm ข้างบน เราจึงอ่านว่า Normal Sinus Rhythm with PAC.

ไฟฟ้าที่เกิดมาจาก Atrium วิ่งผ่าน Atrium ทําให้เกิด Depolarization ใน ECG จะเกิด P waveในรูปนี้ P wave ตัวที่ 4 (สีเขียว ) เป็น P wave ที่เกิดขึ้นก่อน ( PREMATURE ) เกิดมาจากไฟฟ้าที่ส่งมาจากหัวใจห้องข้างบน Atrial แต่ไม่มี QRS complex เกิดขึ้นตามหลัง P wave ตัวนี้ เราจึงเรียกว่า NON-CONDUCTED PACจริงๆแล้วไฟฟ้าที่ทําให้เกิด Premature P wave ตัวนี้ มี conduction วิ่งลงมาที่ห้องหัวใจห้องข้างล่างด้วย แต่ที่ไม่มีอะไรเกิดขึ้น เพราะไฟฟ้าตัวนี้วิ่งลงมาในเวลาที่หัวใจห้องข้างล่างกําลังมีการDepolarization ในระยะ Absolute Refractory period ซึ่งเซลของหัวใจห้องข้างล่างไม่สามารถตอบสนองต่อไฟฟ้าตัวนี้ได้ เราจึงเรียก P wave ที่เกิดขึ้นก่อนตัวนี้ และไม่มีอะไรเกิดขึ้นข้างหลังนี้ว่า Non-conducted PAC.ฉะนั้น ECG Rhythm ข้างบนนี้เราจึงอ่านว่า Normal Sinus Rhythmwith Non-conducted PAC.

ในรูปนี้ P wave ตัวที่ 4 (สีเขียว ) เป็น P wave ที่เกิดขึ้นก่อน ( PREMATURE ) เกิดมาจากไฟฟ้าที่ส่งมาจากหัวใจห้องข้างบน Atrialแต่ QRS complex ที่เกิดขึ้นตามหลัง P wave ตัวที่เกิดขึ้นก่อนตัวนี้ รูปร่างไม่เหมือนกับ QRScomplex ที่เกิดขึ้นมาก่อนหน้านี้ รูปร่างกว้าง เราจึงเรียกว่า Aberrant ventricular conduction( Aberrant แปลว่า ผิดแปลกไป )ถามว่า ทําไม QRS complex ตัวนี้จึงมีรูปร่างผิดแปลกไปไม่เหมือนเดิม ? คําตอบนี้จะอธิบายในสไลด์ รูปต่อไปP wave ตัวที่ 4 เกิดขึ้นก่อนและมี QRS complex รูปร่างผิดแปลกไปไม่เหมือน QRS complexes ที่เกิดขึ้นมาก่อนนี้ เราเรียก rhythm นี้ว่า Normal Sinus Rhythm with aberrantventricular conduction PAC.

Ashman Phenomenon-Ashman beats are described as wide QRS complex that follow a short R-R intervalpreceded by a long R-R interval.-This wide QRS complex typically has a right bundle branch block morphology andrepresents an aberrantly conducted complex.-A long R-R cycle will prolong the refractory, and if a shorter cycle follows, the beatterminating the cycle is likely to be conducted aberrantly.-Because the refractory period of the right bundle branch is longer than the left, theright bundle branch still be in refractory period when supraventricular impulsereaches the His-Purkinje system, resulting in a complex with right bundle branchmorphology.ถามว่า ทําไมจึงเกิด Aberrant Ventricular Conduction ใน PAC ในบางครั้งอธิบายได้ด้วยปรากฎการณ์พิเศษที่เรียกว่า ASHMAN PHENOMENONเมื่อหัวใจเต้นช้า refractory period ก็ช้าลง ใช้เวลายาวนานในการ repolarization แต่เมื่อเกิดมีไฟฟ้าที่เกิดขึ้นก่อนจังหวะระยะเวลาที่เคยเกิดมา หัวใจห้องข้างล่างจึงเกิดการ repolarization ซ้อนกับ การ repolarization ที่ยังไม่เสร็จสิ้นของ beat ก่อน จึงทําให้เกิด QRS complex รูปร่างกว้างผิดปกติ คล้ายๆกับ right bundle branch block แปลกไปจาก QRS complexes ปกติที่เคยเกิดมา

Causes of PACs สาเหตุที่อาจจะทําให้เกิด PAC- May occur because of emotional stress, CHF, MI. - CHF congestive Heart Failure- Mental and physical fatigue - Myocardial Infarction- Atrial enlargement.- Digitalis Toxicity. - Atrial Enlargement หัวใจห้องบนโต- Hypokalemia, Hypomagnesemia- Hyperthyroidism. - Digitalis Toxicity-Excessive intake of caffeine, tobacco, alcohol. - Hypokalemia มีระดับโปแตสเซียมใน เลือดตํ่า - Hypomagnesemia มีระดับแม๊กนีเซียม ในเลือดตํ่า - Hypothyroidism - มีอารมณ์ความเครียดสูง - สูบบุหรี่ ดื่มเหล้าและกาแฟมากเกินไป -ร่างกายและจิตใจเหนื่อยล้ามาก

Intervention for PACs- Do not require treatment if they are not frequent.- Frequent PACs are treated by correcting the underlying cause.- If needed, frequent PACs may be treated with Beta-Blockers, CalciumChannel Blockers, Anti-anxiety medications.การดูแลรักษาสําหรับ PAC ( Premature Atrial complexes. )- ไม่จําเป็นต้องทําอะไร ถ้าไม่มี PAC เกิดขึ้นมากและบ่อย- ถ้ามี PAC เกิดขึ้นมากและบ่อยๆ ก็ให้แก้ไขที่สาเหตุที่อาจจะเป็นตัวทําให้เกิด PAC- ถ้าเกิดขึ้นมากและบ่อยซึ่งเป็นตัวนําให้เกิด Atrial Fibrillation และอาจทําให้มีผลทําให้ Cardiac Output น้อยลง ก็อาจจําเป็นต้องใช้ยาพวก Beta Blockers,Calcium Channel Blockers หรือยาที่ช่วยลดความเครียด

Wandering Atrial Pacemaker Multiformed Atrial RhythmThe size, shape, and direction of the P waves vary.At least 3 different P wave configurations, seen in the same lead.Irregular P to P, R to R, and PR intervals because of the different sites of impulseformation. Wandering Atrial Pacemaker and Multifocal Atrial Rhythm เป็น rhythm ที่เกิด จากไฟฟ้าหลายๆแหล่งใน Atrium จะพบว่า P wave มีลักษณะแตกต่างกันมากกว่า 3 P wave และมีจังหวะไม่สมํ่าเสมอ ระยะ P ถึง P และ R ถึง R ไม่เท่ากัน PR interval ก็มีระยะไม่เท่ากัน ถ้า Heart rate น้อยกว่า 100 เรียกว่า Wandering Atrial Pacemaker ถ้า Heart rate มากกว่า 100 เรียกว่า Multifocal Atrial Pacemaker ( MAT )

Causes and significance of Wandering Atrial Pacemaker-May be observed in normal healthy heart ( particularly in athletes ) and duringsleep.-May also occur with some types of organic heart disease and with digitalis toxicity.-This dysrhythmia usually produces no signs and symptoms.-Commonly observed in elderly, COPD, acute MI, Hypokalemia, andHypomagnesemia. สาเหตุที่ทําให้เกิด Wandering Atrial Pacemaker และ Multifocal Atrial Tachycardia อาจเกิดขึ้นในคนที่ร่างกายแข็งแรงเป็นปกติ ในขณะนอนหลับ อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มี Organic Heart Disease ที่มี Digitalis Toxicity อาจพบในผู้ป่วยที่มี Hypokalemia, Hypomagnesemia อาจพบในผู้ป่วย Myocardial Infarction, COPD

Intervention for MAT -Treatment of MAT is directed at the underlying causes. -Intervention may include medications such as Calcium Channel Blockers, Beta- Blockers, and Amiodarone. -Carotid sinus pressure has no effect on the MAT.การดูแลรักษา Wandering Pacemaker Rhythm และ Multifocal Atrial Tachycardiaส่วนใหญ่การรักษาและดูแลก็คือการป้องกันถึงสาเหตุที่ทําให้เกิด rhythm นี้ถ้าจําเป็นต้องรักษาในรายที่หัวใจเต้นไวเกินไป หรือป้องกันการเกิด Atrial Fibrillation ก็อาจใช้ยาพวก Calcium Channel Blockers, Beta Blockers และ/หรือ Amiodarone.Carotid Sinus Pressureไม่มีผลต่อ Wandering Atrial Pacemaker และ Multifocal Tachycardia

เส้นขีดสีดำที่ผม mark ไว้คือ P waveRhythm มี P wave แตกต่างกันมากกว่า 3 P wave และหัวใจเต้นมากกว่า 100 ครั้ง ในหนึ่งนาที เราเรียก rhythm นี้ว่า MAT ( Multifocal Atrial Tachycardia ) ถ้า หัวใจเต้นช้ากว่า 100 ครั้งในหนึ่งนาทีเรียกว่า Wandering Atrial Pacemaker 12

Atrial Flutter- Atrial Flutter originates in an atrial automaticity focus.- The rapid succession of identical, back-to-back atrial depolarization waves, Flutter“ waves.- Atrial Flutter is caused by reentrant circuit that is localized in the right atrium. ATRIAL FLUTTER เป็น rhythm ที่ไฟฟ้าเกิดมาจาก Atrium และไหลหมุนเวียนกลับ re-entrant circuit ทําให้เกิด Atrial Depolarization เกิดเป็น waveform ที่มีลักษณะ คล้ายฟันเลื่อย ( saw-tooth pattern ) ซึ่งเราเรียกว่า Flutter wave ( F wave ) ใน ECG Rhythm จะพบ flutter waves แล้วตามมาด้วย QRS complex ซึ่งเราเรียก Rhythm นี้ว่า ATRIAL FLUTTER

ลักษณะของ Atrial Flutter- จะมี Flutter waves ( F wave ) ลักษณะคล้ายฟันเลื่อย ( saw-tooth pattern )- ความไวของ Atrial rate ประมาณ 250 – 450 ครั้งในหนึ่งนาที เพราะเป็นการไหลหมุนเวียนกลับของไฟฟ้า ( re-entrant ) ที่เกิดขึ้นที่ Atrium- จังหวะของ Atrial จะสมํ่าเสมอ ( F ถึง F ) แต่จังหวะของ Ventricle ( R ถึง R ) ไม่แน่นอนอาจจะสมํ่าเสมอ หรือไม่ ขึ้นอยู่กับจังหวะของไฟฟ้าที่ลงมาที่ Ventricle- ไม่มี P wave มีแต่ F wave ( Flutter waves ) เมื่อไม่มี P wave ก็ไม่มี PR interval- ขนาดกว้างของ QRS complex ขึ้นอยู่กับ conduction system ปกติจะแคบ แต่ถ้ามี Bundlebranch block ก็จะกว้าง

Clinical significance of Atrial Flutter -The severity of signs and symptoms associated with atrial flutter depending on the ventricular rate, the duration of the dysrhythmia, and the patient’s cardiovascular status. -The more rapid the ventricle rate, the more likely the patient is to be symptomatic.Atrial Flutter ปกติแล้วไม่เป็นปัญหา ที่เกิดมีปัญหาส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับ Ventricular rateถ้า Ventricular rate ไวมาก จะทําให้หัวใจเต้นบีบตัวไวมาก ไม่มีเวลาเพียงพอให้เลือดไหลลงมาจากหัวใจห้องข้างบนลงมายังหัวใจห้องข้างล่าง จึงทําให้มีจํานวนเลือดในห้องหัวใจห้องข้างล่างก่อนที่หัวใจจะปั้มเลือดออกไปจากหัวใจมีน้อย เป็นผลทําให้จํานวนเลือดที่ปั้มออกจากหัวใจน้อยลง ( Cardiac Output น้อยลง ) และจะทําให้เกิดปัญหา เกิดอาการของ Low Cardiac Output.

Intervention for Atrial Flutter -Atrial Flutter associated with a rapid ventricular rate, treatment is first directed controlling the ventricular response. -Cardiac function is normal, may use Calcium Channel Blockers or Beta-Blockers. -If cardiac function is impaired, may use Digoxin, or Amiodarone. -If the patient exhibits serious signs and symptoms, may use Synchronized Cardioversion. การดูแลรักษา Atrial Flutter คือการควบคุมไม่ให้เกิดการเต้นไวของหัวใจ ( control ventricular rate )ในหัวใจที่มี Cardiac function เป็นปกติ อาจจะใช้ยาพวก Calcium Channel Blockers, BetaBlockers ทําให้หัวใจเต้นช้าลงอยู่ในความเร็วที่เป็นปกติ ( 60 – 100 ครั้งในหนึ่งนาที )แต่ในผู้ป่วยที่มี Cardiac function ไม่ปกติ อาจจะใช้ยาพวก Digoxin, Amiodaroneและในผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นไวเกินไปจนมีอาการ Low cardiac output อย่างมาก ก็อาจจะใช้ไฟฟ้าช็อคได้ ( Synchronized Cardioversion).

FIBRILLATIONไฟฟ้าที่เกิดขึ้นมากมายด้วยอัตราความเร็วสูง จึงไม่ทําให้เกิด Waveformเพียงเห็นเป็นคลื่นขยึกขยัก ( chaotic spike ) ที่เรียกว่า FIBRILLATIONถ้าเกิดในหัวใจห้องข้างบน เราเรียกว่า Atrial Fibrillationถ้าเกิดในหัวใจห้องข้างล่าง เราเรียกว่า Ventricular Fibrillation

-Irregular rhythm, chaotic atrial Atrial Fibrillationspikes-Irregular ventricular rhythm Atrial Fibrillation ไฟฟ้าเกิดจากหลายที่ หลายแห่งในหัวใจห้องข้างบน ไฟฟ้าผลิตออกมาด้วยอัตราเร็วมาก ด้วยอัตรา ความเร็ว 400-600 ครั้งในหนึ่งนาที จึงทําให้ ไม่เกิดการ Depolarization ไม่เกิด P wave พบเป็นคลื่นขยึกขยักที่เรียกว่า chaotic atrial spike หรือ Fibrillation waves และไม่เกิด การปั้มของกล้ามเนื้อหัวใจห้องข้างบน ไฟฟ้าที่เกิดขึ้นมากมายเหล่านี้จะถูกส่งผ่านลง มาที่หัวใจห้องข้างล่าง ด้วยจังหวะที่ไม่สมํ่า เสมอ ใน ECG จะพบระยะทางระหว่าง R ถึง R ไม่เท่ากัน ทําให้จังหวะการบีบตัวของหัวใจ ห้องข้างล่างไม่สมํ่าเสมอ ใน ECG จะไม่เห็น P wave มีลักษณะเป็นคลื่น ขยึกขยัก F wave เพราะไม่มี Atrial depolarization และ QRS complexes ก็มี ระยะห่างไม่สมํ่าเสมอ ระยะของ R ถึง R ก็ไม่ เท่ากัน

-Occurs because of multiple reentry circuits in the atria.-The atria are depolarized at rate of 400-600 beats/minute. These rapid impulsescause the muscles of the atria to quiver ( fibrillate )-In atrial fibrillation, ventricular response is usually very irregular.-When the ventricular rate less than 100 beats/min, called “Control Atrial Fibrillation”.-If the ventricular rate more than 100 beats/minute, called “Uncontrol AtrialFibrillation “. Atrial Fibrillation (AF) เป็นภาวะที่จุดกําเนิดไฟฟ้าไม่ได้มาจาก SA node แต่เกิดมาจาก ไฟฟ้าที่มาจากห้องหัวใจข้างบนมากมายหลายแห่ง ทําให้เกิดภาวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ ( หัวใจห้องข้างบนสั่นพริ้ว ) ลักษณะคลื่นไฟฟ้าของหัวใจไม่มี P wave แต่พบว่ามี Fibrillation (f) wave ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สมํ่าเสมอ แต่รูปร่างของ QRS complex เป็นปกติ Atrial rate 350-700 ครั้ง/นาที Ventricular rate ไม่สมํ่าเสมอ ถ้า Ventricular rate มากกว่า 100ครั้ง/นาที ถือว่าเป็น rapid ventricular response เรียก ว่า Uncontrolled Atrial Fibrillation. Atrial Fibrillation with rapid ventricular response แต่ถ้า Ventricular rate น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Controlled Atrial Fibrillation.

สาเหตุของหัวใจเต้นสั่นพริ้ว Atrial Fibrillation เกิดจากหลายสาเหตุ คือโรคหัวใจ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคลิ้นหัวใจ โรคหัวใจโต โรคเยื้อหุ้มหัวใจอักเสบ หลอดเลือดแข็งตัว Cardiomyopathy,Rheumatic heart diseaseเกิดจากการผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดลิ้นหัวใจ ผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจโรคปอดเช่น COPD, Pulmonary Embolismความดันโลหิตสูง Hypertensionการไม่สมดุลย์ของเกลือแร่ Electrolytes imbalanceความเครียด อ่อนล้าดื่มสุราจัด Holiday Heart Syndromeดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน สูบบุหรี่ได้รับสารคาบอนมอน็อกไซด์ Carbon Monoxideได้รับสารพวกโคเคน Cocainได้รับยาที่กระตุ้นหัวใจทําให้เต้นไว เช่น BetastimulationAtrial Fibrillation อาจเกิดได้โดยไม่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจ โดยเฉพาะในคนที่มีอายุน้อย ในกรณีนี้ เรียกว่าlone atrial fibrillation ภาวะมักจะไม่มีโรคแทรกซ้อน

ผลที่ตามมา จากการเกิด Atrial Fibrillation คือทําให้ cardiac output ลดน้อยลง อาจมีเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ ก่อให้เกิดอาการของเจ็บหน้าอก angina pectoris หรืออาจเกิด การจับตัวเป็นก้อนของเลือด thrombus formationอาการแสดงทั่วไป ที่พบได้บ่อยๆได้แก่ อาการใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว มีอาการของหัวใจล้มเหลว มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลําบาก ความดันโลหิตตํ่าลดลง ความทนในการทํากิจกรรมลดลงวิตกกังวล อ่อนล้า มึนงง ปวดศรีษะ เป็นลม หรือคล้ายจะเป็นลม ( syncope or near syncope )

ในผู้ป่วยที่มี ATRIAL FIBRILLATION หัวใจห้องข้างบนจะสั่นพริ้ว ไม่มีการบีบตัว จึงเป็นโอกาสที่เลือดจับตัวเป็นก้อน ( clot ) ถ้าก้อนเลือด เคลื่อนลงมาที่ห้องหัวใจข้างล่างหัวใจห้องข้างล่างบีบตัว ก้อนเลือดนั้นก็มีโอกาสออกจากหัวใจ เลือดที่ออกจากหัวใจจะถูกส่งไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย ถ้าก้อนเลือดเคลื่อนไปอุดตันเส้นเลือดที่สมองจะทําให้เกิดสโตรก ( stroke ) เป็นอัมพาตได้การป้องกันไม่ให้เกิดมีก้อนเลือดคนไข้ทุกคนที่เกิดมีการเต้นของหัวใจผิดปกติแบบ Atrial Fibrillation จัดเป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการอุดตันของเส้นเลือดไปเลี้ยงสมอง ทําให้เกิดภาวะอัมพาตได้ ยิ่งปล่อยให้เกิด AtrialFibrillation แล้วไม่ได้รับการรักษา โอกาสที่จะเกิดภาวะดังกล่าวยิ่งมีได้สูงจึงจําเป็นต้องใช้ยาต้านการจับตัวของเม็ดเลือด เช่นWarfarin ( Coumadine ), Dabigatran( Pradaxa ), Rivaroxaban ( Xarelto )

ควบคุมให้อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ระหว่าง 60-100 ครั้งในหนึ่งนาทีการดูแลรักษา Atrial Fibrillation โดยการควบคุมให้หัวใจเต้นไม่ไวหรือไม่น้อยเกินไป( Rate control ) การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ โดยมีเป้าหมายให้อัตราการเต้นของหัวใจให้อยู่ระหว่าง 60 – 100 ครั้งในหนึ่งนาที ซึ่งสามารถกระทําได้โดย ยาพวกDigoxin, Beta Blockers, Calcium Channel Blockers, and Amiodarone ยาลดความดันในกลุ่ม Angiotensin-converting enzyme inhibitor บางครั้งใช้ลดความดันโลหิตสามารถลดความเสี่ยงจากการเกิด Atrial Fibrillation ได้ถ้าใช้ยาช่วยควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจไม่ดีพอ อาจจะใช้ AV node ablation ร่วมด้วย

Digoxin ในขนาด 0.25-0.5 มก. IV ในการรักษา acute episode รวมไม่เกิน 1.0-1.5 มก.ใน 24ชั่วโมง และในขนาด 0.125-0.50 มก./วันในการควบคุม sustained atrial fibrillation. การออกฤทธิ์ของยาค่อนข้างช้า และได้ผลไม่ค่อยดีในภาวะ hyperadrenergicBeta-blockers เช่น propanolol ใน ขนาด 1-5 มก. IV ออกฤทธิ์เร็ว แต่ควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีประวัติหอบหืดหรือหลอดลมตีบ ส่วนขนาดยาที่ให้ในการควบคุมอัตราชีพจรในระยะยาวก็เช่นpropanolol 30-360 มก./วัน แบ่งให้วันละ 2-4 ครั้ง เป็นต้นCalcium-channel blockers เช่น diltiazem ในขนาด 5-20 มก.IV และอาจให้ซํ้าได้ หลัง 15 นาทีถ้า dose แรกไม่ได้ผล หลังจากนั้นให้เป็น infusion ต่อ 5-15 มก./ชั่วโมง. ส่วนในระยะยาวการควบคุมอัตราชีพจรอาจให้รูปแบบกินที่ออกฤทธิ์ยาวในขนาด 180-300 มก./วัน ต่อไป.ยาในกลุ่มนี้อีกชนิดที่สามารถใช้ได้คือ verapamil ในขนาด 5-10 มก. IV ถ้าไม่ได้ผลใน 30 นาทีให้ซํ้าได้ในขนาดเดิม และควบคุมอัตราชีพจรระยะยาวต่อด้วยยากินที่ออกฤทธิ์ยาวในขนาด 120-240 มก./วันประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนสั่นพริ้วจะกลับมาเป็น sinus rhythm ใน 24 ชั่วโมงหลังจาก onset แต่ถ้าเป็นนานกว่า 1 สัปดาห์โอกาสที่จะกลับเป็น sinus rhythm จะน้อยมาก

Rhythm control ถ้าไม่ใช่กรณีเร่งด่วน การดูแลรักษา Atrial Fibrillation โดยการแก้ไขให้เป็น Normal Sinus Rhythm. ควรทําหลังจากผู้ป่วยได้รับยาป้องกันการจับตัวเป็นก้อนของเลือดเสียก่อน ยาที่ใช้ในการแก้ไขเปลี่ยนแปลง Atrial Fibrillation ให้เป็น Sinus Rhythm ได้แก่Amiodarone, Dronedarone, Propafenone, Sotalol, Dofetilide, and Flecainide. การให้ยาเพื่อเปลี่ยน rhythm ได้ผลประมาณ 10-30% ขึ้นอยู่กับชนิดยาและระยะเวลาที่เป็น atrial fibrillation ว่านานเพียงใด

Antiarrhythmic drug therapy การให้ยาเพื่อเปลี่ยนจากภาวะหัวใจห้องบนสั่นพริ้วเป็นsinus rhythm อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่เป็นมาไม่ถึง 48 ชั่วโมงหรือได้ warfarin มานานพอตัวอย่างยาและขนาดที่ใช้Flecainide 300 มก.กิน หรือ 2 มก./นํ้าหนักตัว 1 กก. IV และ maintenance dose ต่อด้วย 50-150 มก. กินวันละ 2 ครั้งPropafenone 600 มก.กินหรือ 2 มก./กก.IV ตามด้วย 150-300 มก. กินวันละ 2 ครั้ง เป็นmaintenance doseProcainamide 100 มก. IV ทุก 5 นาที รวมไม่เกิน 1,000 มก. ต่อด้วยกิน slow-release1,000-2,000 มก.วันละ 2 ครั้งAmiodarone 1,200 มก.IV 24 ในชั่วโมง maintenance dose กิน 600 มก./วัน นาน 2สัปดาห์ แล้วลดลงเป็นวันละ 200-400 มก.หรือตํ่ากว่า

Atrial Fibrillation อาจจะแก้ไขให้เป็น Rhythm ปกติ คือทําให้เป็น Sinus Rhythm ได้ด้วยวิธีการที่เรียกว่า CardioversionCardioversion เป็นการ re-set ของไฟฟ้าที่เกิดขึ้นในหัวใจ ที่ใช้กันมากคือการใช้ Electrical shock แต่ก็มียาที่ใช้สําหรับการทํา Cardioversion ได้เหมือนกัน การใช้ยาทํา Cardioversion มักได้ผลเมื่อผู้ป่วยเพิ่งเกิดมี Atrial Fibrillation ในระยะเริ่มต้น ประมาณภายใน 7 วันแรกของการเกิด Atrial Fibrillation. ผู้ป่วยที่มี Atrial Fibrillation นานกว่า 48 ชั่วโมง ก่อนทํา Cardioversion ควรได้รับยาที่ป้องกันการจับตัวเป็นก้อน ผู้ป่วยที่มีระดับ โปแตสเซียมตํ่าในเลือด หรือมี Digitalis Toxicity ถ้าทํา Cardioversion อาจจะเป็นอันตรายมากเพราะอาจจะทําให้เกิด rhythm ที่ทําให้เสียชีวิตได้ เช่น Ventricular Fibrillation.



ความก้าวหน้าในการรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะทำให้การจี้หัวใจด้วยไฟฟ้าพลังงานคลื่นวิทยุ Radiofrequency เป็นทางเลือกในการรักษาแทนการผ่าตัดหรือรับประทานยาตลอดชีวิต Catheter Ablation เป็นการใช้สายสวนพิเศษจี้ทำลายจุดกำเนิดหรือวงจรที่ผิดปกติ อันเป็นสาเหตุของการเต้นผิดจังหวะวิธีมาตรฐานในการจี้หัวใจรักษาภาวะหัวใจสั่นพริ้ว แพทย์จะจี้ทำลายจุดกำเนิดบริเวณทางเปิดของหลอดเลือดจากปอดที่มาหัวใจ โดยต้องจี้เป็นบริเวณกว้าง และจี้เฉพาะบริเวณหัวใจ ห้องบนที่เป็นจุดกำเนิดคลื่นหัวใจซับซ้อน ทำให้การนำไฟฟ้าที่ผิดปกติขาดจากกัน บริเวณที่ถูกจี้เป็นบริเวณผิดปกติ Ablation ใช้รักษาภาวะหัวใจห้องบนเต้นเร็วผิดปกติ (SVT) หัวใจสั่นพริ้ว (Atrial fibrillation/ Flutter ) หัวใจห้องล่างเต้นเร็วผิดปกติ (Ventricular Tachycardia ) ซึ่งเป็นภาวะที่อันตรายที่สุดและทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตกะทันหัน

การรักษาด้วยการจี้หัวใจด้วยคลื่นวิทยุ Radiofrequency แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ1. การจี้ AV node (AV node ablation) วิธีนี้จะทําให้คลื่นจากหัวใจห้องข้างบน ไม่สามารถส่ง ไฟฟ้าผ่านลงมาข้างล่าง จําเป็นต้องใส่ pacemaker เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้อง ล่าง (Rate control) เพื่อทําให้กล้ามเนื้อหัวใจเต้นได้จังหวะปกติ ในขณะที่หัวใจห้องบนยังเต้น แบบสั่นพริ้ว Atrial Fibrillation2. การจี้หัวใจ (AF ablation) เพื่อควบคุมให้หัวใจเต้นเป็นปกติ (rhythm control)ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการจี้ AV node หรือการจี้ให้การเต้นเป็นปกตินั้น มีผลในการลดอาการ ใจสั่น เหนื่อย ภาวะหัวใจล้มเหลวและทำให้การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายดีขึ้นได้ การจี้ AV node เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างนั้นเป็นวิธีการคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้อง ล่างที่ได้ผลดี แต่จะทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ pacemakerไปตลอด ชีวิต โดยการจี้ทำลาย AV node ให้ผู้ป่วยเป็น complete AV block การเลือกใช้เครื่องกระตุ้น หัวใจเฉพาะในกรณีที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายอ่อนแรงร่วมด้วย ควรจะเป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจ ชนิดที่กระตุ้นหัวใจห้องล่างทั้งสองห้อง (Bi-ventricular pacemaker)

Maze Procedure The maze procedure is a surgical treatment for atrial fibrillation. It can also be called a surgical ablation.The surgeon can use small incisions, radio waves, freezing, or microwave or ultrasound energy to create scar tissue. The scar tissue, which does not conduct electrical activity, blocks the abnormal electrical signals causing the arrhythmia. The scar tissue directs electric signals through a controlled path, or maze, to the lower heart chambers (ventricles).The maze procedure might be done during open-heart surgery. It is commonly done for people with atrial fibrillation if they are having an open heart surgery for another reason. การผ่าตัด Surgical maze procedure เพื่อใช้รักษา Atrial Fibrillation.ทําร่วมกับการผ่าตัดหัวใจ เช่น CABG ( Coronary Bypass Graft ) หรือ Valve Surgery โดยการเปิดหัวใจแล้วกรีดหัวใจทําลายเนื้อเยื้อ ทําให้เกิดแผล เป็นผังผืด ผังผืดนี้จะไม่นํากระแสไฟฟ้าผ่านไปได้ จึงลดการเกิด หัวใจเต้นไวสั่นพริ้วลง Surgical Maze procedure จะกรีดทําลายเนื้อเยื้อหัวใจ ทําเป็น ผนังห้องกันทางเดินของไฟฟ้าให้เหลือทางเดียว คือจาก SA node ลงมาสู่ AV node และลงมายังห้องหัวใจห้องข้างล่าง คล้ายๆกับเกมส์ “เขาวงกต” ที่เราเคยเล่นเมื่อตอนเด็กๆ

Atrial Fibrillation ที่เกิดในผู้ป่วยที่มีAcute Myocardial Infarction และเกิดมี unstable hemodynamic แนะนําให้ทํา CardioversionAtrial Fibrillation ที่เกิดในผู้ป่วยAcute Myocardial Infarction ที่ไม่มีAcute Heart Failure และไม่มี LeftVentricular dysfunction แนะนําให้ใช้Beta-Blockers.Digoxin and Amiodarone ใช้ได้ในผู้ป่วย Acute Myocardial Infarction ที่มี Atrial Fibrillation จะช่วยทําให้หัวใจเต้นช้าลงClass 1c arrhythmia drugs ( SodiumChannel antagonist) เช่นFlecainide ( Tambocor),Propafenone (Rhythmol) ไม่ควรใช้สําหรับ Atrial Fibrillation AcuteMyocardial Infarction

AtrialFibrillation ที่เกิดในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจหนา(HypertrophicCardiomyopathy)ผู้ป่วยจะมี Cardiacoutput ตํ่าเนื่องจากการไม่มี Atrial Kickแนะนําให้ใช้ยาDisopyramide andAmiodarone

Atrial Fibrillation ที่เกิดในผู้ป่วยที่มีWPW การใช้ยาพวก Beta-blockers,Calcium Channel blockers,Adenosine และ Digoxin อาจจะทําให้ผู้ป่วยหัวใจเต้นไวมากขึ้น เนื่องจากยาเหล่านี้ไปสะกัดกั้น ทางเดินปกติของไฟฟ้าที่ปกติจะลงมายังหัวใจห้องข้างล่างทาง AV node and AV junction.ยาที่แนะนําให้ใช้ในผู้ป่วย AtrialFibrillation ที่มี WPW คือยา Class1c, class III anti-arrhythmia เช่นAmiodarone, Procainamide, andIbutilide

P- upright P Inverted P wave in lead II,III,aVF PP Regular Rhythm จังหวะสม่ำเสมอ Heart rate > 100 beats/minute-มี P wave ตามด้วย QRS complex เป็นระยะสม่ำเสมอ Atrial rate 150 – 250 beats/minute-P wave inverted inferior ใน leads II, III, และ aVF, และ P wave upright in V1 แสดงว่า Pwave นี้ไม่ได้เกิดจากไฟฟ้าที่มาจาก Sinus node-Invert P wave ที่มี PR interval มีระยะห่างปกติ > 0.12 second แสดงว่าไฟฟ้ามาจาก Atrialsite แต่ถ้า PR interval น้อยกว่า 0.12 second จะเกิดจากไฟฟ้าที่มาจาก Junctional site-QRS complex แคบ ( < 0.12 second ) ยกเว้นกรณีที่มี conduction disturbances.

Q What rhythm is it? Q-A # 1 A. Atrial Fibrillation. B. Atrial Flutter. C. Wandering pacemaker. D. NSR with PAC and Non- conducted PAC. E. Atrial Tachycardia. F. Sinus Bradycardia with non-conducted PAC. G. Ectopic Atrial Rhythm. H. NSR with non-conducted PAC. I. NSR with non-conducted PAC and PAC with aberrant AV conduction.

A A-A#1

QQ-A # 2

A-A#2

Name the rhythm - เรียกชื่อ rhythm ว่าอะไรABC 40

Name the rhythm - เรียกชื่อ rhythm ว่าอะไร Normal Sinus Rhythm with PAC’s PACA PAC Normal Sinus Rhythm with non-conducted PACB Non-conducted PAC I PAC Aberrant AV conductedC PACNormal Sinus Rhythm with PAC 41and aberrant AV conduction PAC

Name the rhythm - เรียกชื่อ rhythm ว่าอะไรDEFG 42

Name the rhythm - เรียกชื่อ rhythm ว่าอะไร Wandering PacemakerDE MAT - Multifocal Atrial Tachycardia Atrial FlutterF Atrial FibrillatorG 43

44