Chapter 9, 1- AXIS.pptx 2018 BOOK FINAL

Lead ที่ใช้เป็นมาตรฐานในการอ่านคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ ที่มองเห็นส่วนของหัวใจหลายด้านหลายมุม มีทั้งหมด 12 leads คือถ้าคุณจะตรวจดูส่วนล่างของหัวใจ INFERIOR คุณดูที่ Lead II, III and aVFถ้าคุณจะตรวจดูด้านข้างซ้ายของหัวใจ LEFT LATERAL คุณดูที่ Lead I, aVL, V5 and V6ถ้าคุณจะตรวจดูผนังส่วนแบ่งหัวใจห้องข้างซ้ายและขวา SEPTUM คุณดูที่ Lead V1 and V2ถ้าคุณจะตรวจดู ด้านหน้าข้างซ้ายของหัวใจ LEFT ANTERIOR คุณดูที่ Lead V1 V2 V3 andV4ถ้าคุณจะตรวจดูส่วนด้านหลังของหัวใจ POSTERIOR เราจะดูได้จาก Lead V1 V2 V3 and V4ที่ติด electrodes ตามปกติไว้ที่หน้าอกข้างหน้า แต่ต้องใช้วิธีการดูแบบ reversed trans-illumination or mirror test

เราใช้ลูกศร (Vector) เขียนเป็นเครื่องหมายของทิศทางของเซล Depolarizationค่าเฉลี่ยของเซล depolarization ( ของลูกศร Vector) จะเป็นทิศทางที่เรียกว่า Axis

การ depolarization จะเริ่มจากเซลของกล้ามเนื้อหัวใจด้านใน endocardiumก่อนแล้วจึงขยายมาสู่ส่วนเซลกล้ามเนื้อของหัวใจด้านนอก epicardium

ในรูป เราใช้ลูกศร vector เขียนเป็นแนวทางการ depolarizationventricles และคํานวนค่าเฉลี่ยของลูกศร vector ( mean QRS vector ) ซึ่งจะเป็นแนวทางของการ depolarization ของ ventricles ที่เรียกว่า Axis.

ค่าเฉลี่ยของลูกศร ที่เกิดขึ้นในหัวใจห้องข้างล่าง ( mean QRS vector ) หรือที่เรียกว่า AXIS โดยปกติแล้วจะเป็นแนวทางจาก หัวไหล่ข้างขวา เฉียงลงมา ที่เอวข้างซ้ายในคนผอมตําแหน่งหัวใจจะห้อยลงมาข้างล่าง Ventricular Axis จึงเคลื่อนมาทางข้างขวาเล็กน้อยส่วนในคนอ้วน พุงและกะบังลม ดันหัวใจขึ้น ฉะนั้น Ventricular Axis จึงเคลื่อนไปข้างซ้ายมากหน่อย

เมื่อเกิดมีหัวใจห้องข้างล่างโตใหญ่ ค่าของ mean QRS vector ( Axis )จะเปลี่ยนไป โดยมีทิศทางไปที่หัวใจที่ใหญ่โตมากขึ้นกล่าวง่ายๆได้ว่า ถ้าหัวใจโต Axis จะมีทิศทางไปทางนั้น

เมื่อกล้ามเนื้อเซลของหัวใจตาย Myocardial infarction กล้ามเนื้อเซลส่วนนั้นจะไม่เกิดการdepolarization จึงทําให้ค่าเฉลี่ยของ mean QRS vector ( Axis ) เปลี่ยนทิศทางไปจากส่วนของกล้ามเนื้อหัวใจที่ตายไปกล่าวง่ายๆได้ว่า เมื่อมี MI ( myocardial infarction ) ที่ส่วนใด Axis จะไปทางอื่นจากส่วนนั้น

เพื่อให้ได้รายละเอียดมากขึ้นว่าไฟฟ้านั้นมี AXIS ไปทางใดเราเขียนเป็นวงกลม ใช้ AV nodeเป็นจุดศูนย์กลาง จะได้เป็นมุมที่วัดกันเป็นองศา 360 องศาองศาที่อยู่ข้างล่างของวงกลม ให้มีค่าเป็นบวกเพราะโดยปกติ Axis จะมีทิศทางลงมาข้างล่างด้วยหลักการนี้เราจะรู้ว่าไฟฟ้าวิ่งไปทางใด เป็นมุมกี่องศา

แนวทางปกติของ QRS Axis จะมาจากข้างบนข้างขวาลงมาทางข้างล่างข้างซ้ายมุมองศา จาก ลบ 30 องศา ถึง บวก 110 องศา ถือว่า เป็น QRS Axis ที่เกิดขึ้นตามปกติ

แต่ละ Lead ของ Frontal plane ( Lead I, II, III, aVR, aVL, and aVF )จะตั้งกําหนดเป็นมาตรฐานในการตรวจอ่านคลื่นไฟฟ้าของหัวใจแต่ละ Lead จะมีมุมองศาตามกําหนด

The hexaxial reference system, also known as the Cabrera system, is a convention topresent the extremity leads of the 12 lead electrocardiogram, that provides anillustrative logical sequence that helps interpretation of the ECG, especially todetermine the heart's electrical axis in the frontal plane.Hexaxial diagram ช่วยในการแปลผลของคลื่นไฟฟ้าในหัวใจ ว่าไฟฟ้าวิ่งไปทางใด วิ่งไปทางปกติหรือไม่ ถ้าไม่เป็นปกติก็จะช่วยในการหาสาเหตุว่า ทําไม เป็นเพราะอะไร

เมื่อไฟฟ้า axis วิ่งไปทางขั้วบวกของ lead ที่ใช้บันทึกคลื่นไฟฟ้าของหัวใจคลื่นจะปรากฎเป็น Positive deflectionเมื่อไฟฟ้า axis ไปแนวทางอื่นที่ตรงกันข้ามกับขั้วบวกของ lead ที่ใช้บันทึกคลื่นจะปรากฎเป็น Negative deflection.



ในทํานองเดียวกัน หัวใจห้องข้างบนเมื่อเกิดมีการ depolarization ก็จะเกิด P waveไฟฟ้าที่ทําให้เกิด P wave โดยปกติมาจาก SA node ซึ่งตั้งอยู่มุมบนข้างขวาด้านหลังของหัวใจ จะเดินทางมายัง AV node ที่อยู่ตรงมุมข้างซ้ายข้างล่างของหัวใจห้องข้างบนข้างขวาฉะนั้น Axis ของหัวใจห้องข้างบนจึงเป็นแนวทางจากข้างขวาข้างบน ลงมาข้างซ้ายด้านล่างเมื่อเป็นเช่นนี้ P wave ปกติที่เกิดมาจากไฟฟ้าที่มาจาก SA node จึงเป็น positive deflectionใน lead II, III and aVF

แต่ถ้าไฟฟ้าเกิดมาจากที่อื่นไม่ใช่มาจาก SA node โดนเฉพาะเกิดในส่วนล่างของหัวใจห้องข้างบน หรือเกิดมาจาก AV junction ไฟฟ้าจะวิ่งขึ้นไปข้างบน P wave Axis ก็จะเป็นตรงกันข้ามกับ P wave axis ที่เป็นปกติ ฉะนั้นใน ECG จึงพบ P wave หัวกลับ ( invert P wave )

ในการหา Axis ว่าไป ทางใด ผมแนะนําให้ดู จาก 2 lead คือ Lead I Lead aVFนี่คือตําแหน่งขั้วบวกของ Lead.Lead II, III and aVF อยู่ข้างล่าง ( foot )Lead I and aVL อยู่ข้างซ้าย( left arm )









ตัวอย่าง Normal Axis Deviation จะพบ QRS positive in Lead I and aVF

เขียนเป็นวงกลม แบ่งออกเป็น 4 ส่วน ข้างขวา ข้างซ้าย ข้างล่าง และ ข้างบนดูตามรูปQRS เป็น Positive deflection ใน Lead I แสดงว่า Axis ไปทางด้านซ้าย ให้ระบายสีทางด้านข้างซ้ายของวงกลมQRS เป็น Negative deflection ใน lead aVF แสดงว่า Axis ไปทางด้านบน ให้ระบายสีทางด้านบนของวงกลมนําวงกลมทั้งสองมาทาบกัน จะพบว่า ส่วนที่ระบายสีมาทับกันสีเหลืองอยู่ที่ ส่วนของข้างบนข้างซ้าย นั่นแสดงว่า QRS Axis มายังส่วนนี้ ที่เราเรียกว่า Left Axis Deviation

ตัวอย่าง Left Axis Deviation จะพบ QRS positive in Lead I และ QRS negative in Lead aVF

สําหรับ Right Axis deviation เราดูเพียง Lead เดียว คือ Lead Iถ้า QRS complex ใน Lead I เป็น negative deflection คําตอบก็คือ Right Axis deviation เพียงอย่างเดียวเท่านั้น

ตัวอย่าง Right Axis Deviation จะพบ QRS negative in Lead I

Slides ที่ผ่านมา เราหาได้ว่า QRS AXIS ไปทางไหน เช่น Normal Axis, Left Axis Deviation and Right Axis Deviation.แต่การใช้และการวิเคราะห์ในบางเรื่อง เราอาจจะต้องหาว่า AXIS ไปทางไหนและมีมุมกี่องศา ก่อนที่เราจะหาว่า QRS Axis ไปทางไหนและมีมุมกี่องศา เราจะต้องหาว่า Lead ใด เป็น lead Isoelectric QRS. ก่อน Isoelectric QRS คือ QRS ที่อยู่ใกล้กับเส้น Isoelectric line มากที่สุด วิธีการหาว่า QRS ที่ Lead ใดคือ Isoelectric QRS ให้นําค่าบวกและค่าลบของ QRS มารวม กัน Lead ใดที่หาได้ว่ามีค่าเหลือน้อยที่สุด Lead นั้นก็คือ Lead ที่เป็น Isoelectric QRS

Lead I – Isoelectric QRSใน ECG รูปนี้ Isoelectric QRS อยู่ที่ Lead ILead aVF มี Positive QRS ฉะนั้นไฟฟ้า AXIS จะวิ่งลงมาข้างล่าง ขีดเส้นทํามุม 90องศา จาก Lead Iลงมาข้างล่างเพราะ QRS ใน Lead aVF เป็นPositive นั่นก็คือองศาของ QRS AXIS ของ ECGในรูปนี้คําตอบก็คือ ECG รูปนี้มี QRS AXIS ที่ + 90 องศา

ใน ECG รูปนี้ Isoelectric QRS อยู่ที่ Lead IILead I มี Positve QRS (ข้างซ้าย) และ Lead aVF มี Negative QRS (ข้างบน) ฉะนั้นไฟฟ้าAXIS จะวิ่งขึ้นไปข้างบนทางด้านซ้ายขีดเส้นทํามุม 90องศา จาก Lead II ซึ่งเป็น Isolectric QRS lead ขึ้นไปทางด้านบนข้างซ้ายนั่นก็คือองศาของ QRS AXIS ของ ECGรูปนี้คําตอบก็คือ ECG รูปนี้มี QRS AXIS ที่ - 30 องศา

ใน ECG รูปนี้ Isoelectric QRS อยู่ที่ Lead aVLLead I มี Positve QRS (ข้างซ้าย) และ Lead aVF มี Positive QRS (ข้างล่าง) ฉะนั้นไฟฟ้าAXIS จะวิ่งลงไปข้างล่างทางด้านซ้ายขีดเส้นทํามุม 90องศา จาก Lead aVL ซึ่งเป็น Isolectric QRS lead ลงไปทางด้านล่างข้างซ้ายนั่นก็คือองศาของ QRS AXIS ของ ECGรูปนี้คําตอบก็คือ ECG รูปนี้มี QRS AXIS ที่ + 60 องศา

ใน ECG รูปนี้ Isoelectric QRS อยู่ที่ Lead ILead aVF มี Negative QRS (ข้างบน) ฉะนั้นไฟฟ้า AXIS จะวิ่งลงไปข้างบนขีดเส้นทํามุม 90 องศา จาก Lead I ซึ่งเป็น Isolectric QRS lead ชึ้นไปทางด้านบนนั่นก็คือองศาของ QRS AXIS ของ ECG รูปนี้คําตอบก็คือ ECG รูปนี้มี QRS AXIS ที่ - 90 องศา

ใน ECG รูปนี้ Isoelectric QRS อยู่ที่ Lead aVRLead I มี Positve QRS (ข้างซ้าย) และ Lead aVF มี Negative QRS(ข้างบน) ฉะนั้นไฟฟ้า AXIS จะวิ่งลงไปข้างบนทางด้านซ้ายขีดเส้นทํามุม 90องศา จาก Lead aVR ซึ่งเป็น Isolectric QRS lead ลงไปทางด้านบนข้างซ้ายนั่นก็คือองศาของ QRS AXIS ของ ECG รูปนี้คําตอบก็คือ ECG รูปนี้มี QRS AXIS ที่ - 60 องศา

ที่ผ่านมา เราเรียนรู้การมองหัวใจ ทางด้าน ข้างขวา ข้างซ้าย ข้างล่าง และข้างบน โดยดูจากLead I, II, III, aVR, aVL, and a VF. ( 6 leads )แต่เรายังเห็นหัวใจไม่ทั้งหมดเราจะมาเรียนต่อเพิ่มเติมอีก 6 leads ซึ่งเป็น Leads ที่ใช้มองหัวใจ ทางด้านหน้า และ ด้านหลัง นั่นก็คือ Chest Lead ได้แก่ Lead V1, V2, V3, V4, V5, and V6Chest leads ( V1 – V6 ) ใช้ดูหัวใจจากข้างหน้าไปยังด้านหลัง ขั้วบวกของ Lead จะอยู่ทางด้านหน้า และขั้วลบจะอยู่ทางด้านหลัง ไฟฟ้า Axis จะวิ่งตัดผ่าน

ใน Chest lead ไฟฟ้าจะวิ่งผ่านออกจาก lead V1 V2 วิ่งเข้าหา lead V3 V4 มากขึ้นหน่อย แล้วจึงวิ่งห่างออกไปทางข้างล่างข้างซ้าย ตามแนวทางของ Normal QRS Axisดังนั้น ใน ECG Chest Lead จะพบว่า R wave ที่สูงนิดหน่อยใน Lead V1 จะเพิ่มขนาดสูงขึ้นในleadต่อไปคือใน lead V2 Lead V3 V4 หลังจากนั้นขนาดของ R wave จะลดลงใน lead V5 V6.ขนาดของ R wave ที่เปลี่ยนแปลง ( rotation )เป็นปกติเช่นนี้ เราเรียกว่า R wave Progression.

Dextrocardia หมายถึงการที่หัวใจมาอยู่ที่ข้างขวาของทรวงอกเกิดขึ้นประมาณ 1 คนในประชากร 12019 คนการทํา ECG และการ defibrillator ต้องทําข้างขวาของหน้าอก

ในผู้ป่วยที่มี Dextrocardia ควรทํา ECG ที่หน้าอกข้างขวาแต่ถ้าคุณทํา ECG ที่หน้าอกข้างซ้ายคุณจะพบว่าQRS AXIS วิ่งลงเป็นแนวจากหัวไหล่ข้างซ้าย ลงไปที่เอวข้างขวา ดังนั้น ใน ECG คุณจะพบว่า1. Positive P wave in lead II,III,and aVF ( lead ที่อยู่ข้างล่าง) และพบ Negative P wave in lead I, and aVL ( lead ที่อยู่ข้างซ้าย )2. คุณจะพบว่า R wave ที่ Lead V1มีขนาดสูงมาก และขนาดของ R wave จะลดลงไป เรื่อยๆใน V2 V3 V4 V5 V6 ต่อไป ซึ่งเรียกว่า R wave Regression.

ในการติด electrode ผิดสลับกันจากข้างซ้ายและข้างขวา จะพบ P wave Lead I, aVL เป็นinvert P wave แต่ใน Chest lead ไม่เปลี่ยนแปลง คือยังเป็น R wave progression.