Thai_CPG_Anaphylaxis_2017_Full_version

1

แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ าหรับการดแู ลผู้ป่ วยท่มี ีการแพ้ชนิดรุนแรง Clinical Practice Guidelines for Anaphylaxis โดยคณะทางานเพ่อื การรักษาและป้องกนั การแพ้ชนิดรุนแรงแห่งประเทศไทย 0

คานา (Introduction) การแพ้ชนดิ รุนแรง (anaphylaxis) เป็นปฏกิ ิริยาการแพ้ท่ีเกิดขนึ ้ ได้หลายระบบและอาจทาให้เกิดอนั ตรายถึงแก่ชีวติ การจดั ทาแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ (Clinical Practice Guidelines) ของการแพ้ชนิดรุนแรงจงึ มีความจาเป็นสาหรับแพทย์เวชปฏิบตั เิ พ่อื ให้สามารถวนิ ิจฉยั และให้การรักษาภาวะนีไ้ ด้อยา่ งรวดเร็ว ทาให้สามารถลดอตั ราการเสยี ชีวติ ได้ การจดั ทาแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ีเ้ป็นการปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏบิ ตั ิการแพ้ชนดิ รุนแรงท่ีมีอยเู่ ดิม โดยใช้การอ้างอิงหลกั ฐานทางการแพทย์ในปัจจบุ นั และความร่วมมือจากสมาคมวชิ าชีพตา่ งๆ โดยทางสมาคมโรคภมู แิ พ้ โรคหืด และวทิ ยาภมู คิ ้มุ กนั แห่งประเทศไทย และราชวิทยาลยั กมุ ารแพทย์แหง่ ประเทศไทย ได้เรียนเชิญผ้แู ทนจากราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทย์แหง่ ประเทศไทย สมาคมแพทย์ผิวหนงั แหง่ ประเทศไทย สมาคมเวชศาสตร์ฉกุ เฉินแหง่ ประเทศไทย สมาคมเวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย สมาคมแพทย์โรคจมกู แหง่ ประเทศไทยราชวทิ ยาลยั วสิ ญั ญีแพทย์แหง่ ประเทศไทย และสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบาบดั วกิ ฤตในเดก็ เข้าร่วมพจิ ารณาการจดั ทาแนวทางเวชปฏบิ ตั ใิ นครัง้ นี ้ คณะผ้จู ดั ทา ขอขอบพระคณุ คณะกรรมการทกุ ท่านรวมทงั้ ผ้ทู ี่มีสว่ นเก่ียวข้องในการจดั ทาแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี ้ซง่ึ เป็นแนวทางท่ีวางไว้เพ่ือประกอบการพจิ ารณาใช้ในการดแู ลรักษาผ้ปู ่วยมใิ ช่กฎตายตัวที่ต้องปฏบิ ตั ิตามท่ีเขียนไว้ทกุ ประการ ทงั้ นีผ้ ้ปู ่วยแต่ละรายมีปัญหาตา่ งกนั คณะผ้จู ดั ทาขอสงวนสทิ ธ์ิในการนาไปใช้อ้างองิทางกฎหมาย โดยไม่ผ่านการพจิ ารณาจากคณะผ้ทู รงคณุ วฒุ หิ รือผ้เู ชี่ยวชาญในแตล่ ะกรณี 1

สารบญั หน้า 1คานา 2สารบญั 3รายชื่อคณะทางานเพื่อการรักษาและปอ้ งกนั การแพ้ชนิดรุนแรงแหง่ ประเทศไทย 4คาชีแ้ จงคณุ ภาพหลกั ฐานและระดบั คาแนะนา 6คานยิ าม 6ระบาดวทิ ยา 7สาเหตุ 8ปัจจยั ที่มีผลตอ่ การเกิดของ anaphylaxis 9อาการและอาการแสดงทางคลนิ ิก 11เกณฑ์การวินจิ ฉยั 12การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 14แนวทางการรักษาในระยะเฉียบพลนั 21เกณฑ์ในการรับผ้ปู ่วยไว้รักษาตวั ในโรงพยาบาล 21แนวทางการรักษาในระยะยาวและปอ้ งกนั การเป็นซา้ 24เกณฑ์การสง่ ตอ่ 25แผนภมู สิ รุปแนวทางการรักษาภาวะ anaphylaxis เบอื ้ งต้นในสถานพยาบาล 26เอกสารอ้างอิง 2

คณะทางานเพ่อื การรักษาและป้องกันการแพ้ชนิดรุนแรงแห่งประเทศไทยศ.นพ. ปกิต วชิ ยานนท์ ประธานศ.พญ. อรทยั พบิ ลู โภคานนั ท์ รองประธานผศ.พญ. จิตติมา เวศกิจกลุ กรรมการและเลขานกุ ารผศ.นพ. สมบรู ณ์ จนั ทร์สกลุ พร กรรมการและเลขานกุ ารรศ.พญ. ชลีรัตน์ ดเิ รกวฒั นชยั กรรมการ นายกสมาคมโรคภมู แิ พ้ โรคหืด และวทิ ยาภมู คิ ้มุ กนั แห่งประเทศไทย ผ้แู ทนจากราชวทิ ยาลยั กมุ ารแพทย์แหง่ ประเทศไทยพล.อ.ต.หญิง พญ. กณิกา ภริ มย์รัตน์ กรรมการศ.พญ. จรุงจิตร์ งามไพบลู ย์ กรรมการศ.พญ. มทุ ิตา ตระกลู ทวิ ากร กรรมการศ.พญ. มกุ ดา หวงั วรี วงศ์ กรรมการศ.พญ. นวลอนงค์ วิศษิ ฎสนุ ทร กรรมการศ.คลนิ ิก นพ. สวุ ฒั น์ เบญจพลพิทกั ษ์ กรรมการรศ.พญ. พรรณทพิ า ฉตั รชาตรี กรรมการผศ.พญ. ศริ ิพร หิรัญนิรมล กรรมการรศ.พญ. สวุ รรณี อทุ ยั แสงสขุ กรรมการดร.พญ. ภาสรุ ี แสงศภุ วณิช กรรมการนพ. วสุ กาชยั เสถียร กรรมการพญ. ทศั ลาภา แดงสวุ รรณ กรรมการศ.พญ. อรพรรณ โพชนกุ ลู กรรมการนพ. วิชาญ บญุ สวรรค์สง่ กรรมการนอ.หญิง พญ. ศศวรรณ ชินรัตนพิสทิ ธ์ิ กรรมการผศ.ดร.พญ. วิภารัตน์ มนญุ ากร กรรมการผศ.พญ. ทชิ า ฤกษ์พฒั นาพิพฒั น์ กรรมการผศ.พญ. ปนดั ดา สวุ รรณ กรรมการพญ. นริศรา สรุ ทานต์นนท์ กรรมการรศ.นพ. เจตทะนง แกล้วสงคราม ผ้แู ทนจากราชวิทยาลยั อายรุ แพทย์แหง่ ประเทศไทยศ.พญ. ศรีศภุ ลกั ษณ์ สงิ คาลวณิช ผ้แู ทนจากสมาคมแพทย์ผิวหนงั แหง่ ประเทศไทยพล.อ.ต.นพ. เฉลิมพร บญุ สริ ิ ผ้แู ทนจากสมาคมเวชศาสตร์ฉกุ เฉินแห่งประเทศไทยน.อ.นพ. ไกรสร วรดถิ ี ผ้แู ทนจากราชวิทยาลยั แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทยรศ.ดร.นพ. พงศกร ตนั ตลิ ปี ิกร ผ้แู ทนจากสมาคมแพทย์โรคจมกู แหง่ ประเทศไทยผศ.พญ. ฐิตกิ ญั ญา ดวงรัตน์ ผ้แู ทนจากราชวิทยาลยั วิสญั ญีแพทย์แหง่ ประเทศไทยศ.คลินิก นพ. สรศกั ดิ์ โลห่ ์จนิ ดารัตน์ ผ้แู ทนจากสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบาบดั วิกฤตในเดก็ 3

คาชแี้ จงคุณภาพหลักฐานและระดบั คาแนะนาตารางท่ี 1 แสดงการให้ระดบั ของคณุ ภาพของหลกั ฐาน (quality of evidence) และระดบั ของคาแนะนา(strength of recommendation) ตามหลกั ของแนวทางการพฒั นาแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ (Guide to DevelopClinical Practice Guidelines ) ท่ีจดั ทาโดยแพทยสภา ร่วมกบั ราชวทิ ยาลยั แพทย์เฉพาะทางสาขาตา่ งๆกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ และสานกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาต1ิ คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence) ระดบั คานิยาม A A1 หลกั ฐานท่ีได้จาก การทบทวนแบบมรี ะบบ (systematic review) หรือการวเิ คราะห์แปรฐาน (meta-analysis) ของการศกึ ษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ ง-ควบคมุ (randomize-controlled clinical trials) หรือ A2 การศกึ ษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ ง-ควบคมุ ที่มีคณุ ภาพดเี ยยี่ ม อยา่ งน้อย 1 ฉบบั (a well-designed, randomize-controlled, clinical trial) B B1 หลกั ฐานท่ีได้จาก การทบทวนแบบมรี ะบบของการศกึ ษาควบคมุ แตไ่ มไ่ ด้สมุ่ ตวั อยา่ ง (systematic review of non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ B2 การศกึ ษาควบคมุ แตไ่ มส่ มุ่ ตวั อยา่ งท่ีมีคณุ ภาพดีเย่ยี ม (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรือ B3 หลกั ฐานจากรายงานการศกึ ษาตามแผนตดิ ตามเหตไุ ปหาผล (cohort) หรือการศกึ ษาวเิ คราะห์ ควบคมุ กรณีย้อนหลงั (case control analytic studies) ท่ีได้รับการออกแบบวิจยั เป็นอยา่ งดี ซงึ่ มา จากสถาบนั หรือกลมุ่ วิจยั มากกวา่ หนง่ึ แห่ง/กลมุ่ หรือ B4 หลกั ฐานจากพหกุ าลานกุ รม (multiple time series) ซง่ึ มีหรือไมม่ ีมาตรการดาเนินการ หรือ หลกั ฐานที่ได้จากการวิจยั ทางคลนิ ิกรูปแบบอ่ืนหรือทดลองแบบไมม่ ีการควบคมุ ซง่ึ มีผลประจกั ษ์ ถงึ ประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบตั มิ าตรการท่ีเดน่ ชดั มาก เชน่ ผลของการนายาเพน็ นิซลิ นิ มาใช้ ในราว พ.ศ. 2480 จะได้รับการจดั อยใู่ นหลกั ฐานประเภทนี ้ C C1 หลกั ฐานท่ีได้จาก การศกึ ษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ C2 การศกึ ษาควบคมุ ท่ีมีคณุ ภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) D D1 หลกั ฐานที่ได้จาก รายงานของคณะกรรมการผ้เู ช่ียวชาญ ประกอบกบั ความเห็นพ้องหรือฉนั ทามติ (consensus) ของคณะผ้เู ชี่ยวชาญ บนพนื ้ ฐานประสบการณ์ทางคลนิ ิก หรือ D2 รายงานอนกุ รมผ้ปู ่ วยจากการศกึ ษาในประชากรตา่ งกลมุ่ และคณะผ้ศู กึ ษาตา่ งคณะ อยา่ งน้อย 2 ฉบบั 4

นา้ หนักคาแนะนา (Strength of Recommendation)นา้ หนัก ความหมาย+++ “แนะนาอย่างย่งิ ” (strongly recommend) คือความมนั่ ใจของคาแนะนา ให้ทา อยใู่ นระดบั สงู+/- เพราะมาตรการดงั กลา่ วมีประโยชน์อยา่ งยิ่งตอ่ ผ้ปู ่วยและค้มุ คา่ (cost effective) (ควรทา) “แนะนา” (recommend) คือ ความมน่ั ใจของคาแนะนา ให้ทา อยใู่ นระดบั ปานกลาง เน่ืองจาก- มาตรการดงั กลา่ วอาจมีประโยชน์ตอ่ ผ้ปู ่วยและอาจค้มุ คา่ ในภาวะจาเพาะ (อาจไม่ทากไ็ ด้ขนึ้ อยู่-- กับสถานการณ์และความเหมาะสม: น่าทา) “ไม่แนะนาและไม่คัดค้าน” (neither recommend nor against) คอื ความมน่ั ใจยงั กา้ ก่งึ ในการ ให้คาแนะนา เนื่องจากมาตรการดงั กลา่ วยงั มหี ลกั ฐานไมเ่ พียงพอในการสนบั สนนุ หรือคดั ค้านวา่ อาจมหี รืออาจไม่มีประโยชน์ตอ่ ผ้ปู ่วย และอาจไมค่ ้มุ คา่ แตไ่ มก่ ่อให้เกิดอนั ตรายตอ่ ผ้ปู ่วยเพ่มิ ขนึ ้ ดงั นนั้ การตดั สนิ ใจกระทา ขนึ ้ อยกู่ บั ปัจจยั อ่ืนๆ (อาจทาหรืออาจไม่ทาก็ได้) “ไม่แนะนา” (not recommend) คือ ความมนั่ ใจของคาแนะนา ไม่ให้ทา อยใู่ นระดบั ปานกลาง เนื่องจากมาตรการดงั กลา่ วไมม่ ีประโยชน์ตอ่ ผ้ปู ่วยและไมค่ ้มุ คา่ หากไมจ่ าเป็น (อาจทากไ็ ด้กรณี มีความจาเป็ น แต่โดยท่วั ไป “ไม่น่าทา”) “ไม่แนะนาอย่างย่งิ /คัดค้าน” (strongly not recommend / against) คือ ความมนั่ ใจของ คาแนะนา ไม่ให้ทา อยใู่ นระดบั สงู เพราะมาตรการดงั กลา่ วอาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอนั ตราย ตอ่ ผ้ปู ่วย (ไม่ควรทา) 5

แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ าหรับการดแู ลผู้ป่ วยท่มี ีการแพ้ชนิดรุนแรง Clinical Practice Guidelines for Anaphylaxisคานิยาม (Definition) การแพ้ชนดิ รุนแรง (anaphylaxis) เป็นปฏกิ ิริยาทางภมู แิ พ้ท่ีเกิดขนึ ้ อยา่ งรวดเร็วทวั่ ร่างกายและอาจมีความรุนแรงจนเป็นอนั ตรายถึงชีวติ 2-6 ถือวา่ เป็นภาวะฉกุ เฉินท่ีสาคญั อยา่ งหนง่ึ โดยสว่ นมากผ้ปู ่วยจะมีปฏิกิริยาภมู ไิ วเกินของร่างกายแบบ IgE ท่ีจาเพาะตอ่ สารกระต้นุ ทาให้มกี ารหลง่ั mediators จาก mast cells และbasophils แม้วา่ ในบางครัง้ ปฏกิ ิริยาทางภมู ิค้มุ กนั อาจเกิดแบบ non-IgE หรือแบบไมจ่ าเพาะ แต่ guidelines ในประเทศสหรัฐอเมริกา ทวีปยโุ รป และ World Allergy Organization (WAO) ไมแ่ นะนาให้ใช้คาวา่anaphylactoid reaction หรือ pseudo-anaphylaxis อีกตอ่ ไป แตใ่ ห้ใช้คาวา่ anaphylaxis แทน2-6 (ในกรณีของการแพ้ยาแบบเฉียบพลนั ที่ไมใ่ ชภ่ าวะ anaphylaxis และเกิดจากกลไก non-IgE อาจเรียกวา่ non-allergic drughypersensitivity ได้7) ภาวะนีม้ ีความสาคญั มากในเวชปฏิบตั ิ หากไม่ได้รับการวินจิ ฉยั และให้การรักษาอยา่ งรวดเร็วอาจมีผลทาให้ผ้ปู ่วยเสยี ชีวติ ได้ ในเวชปฏบิ ตั ิอาจพบการใช้คาวา่ anaphylactic shock สาหรับการแพ้ที่มีความรุนแรงมากโดยเฉพาะการแพ้ยา7-9 ซงึ่ ใน guideline ฉบบั นีแ้ นะนาให้เรียกวา่ anaphylaxis อยา่ งเดยี วระบาดวทิ ยา (Epidemiology) ความชกุ ของ anaphylaxis จากทกุ สาเหตพุ บได้ประมาณร้อยละ 0.05-210, 11 ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้ศกึ ษาในชมุ ชนของมลรัฐ Minnesota ระหวา่ งปี ค.ศ. 1983-1987 พบอบุ ตั กิ ารณ์การเกิด anaphylaxis เป็น 21คนตอ่ แสนคนตอ่ ปี12 และมผี ้รู วบรวมอบุ ตั กิ ารณ์การเกิด anaphylaxis ในเดก็ และวยั รุ่นในปี ค.ศ. 1991-1997พบอบุ ตั ิการณ์การเกิด anaphylaxis เป็น 10.5 คนตอ่ แสนคนตอ่ ปี13 ในประเทศยโุ รป พบอบุ ตั กิ ารณ์การเกิดanaphylaxis เป็น 1.5-7.9 คนตอ่ แสนคนตอ่ ปี14 สาหรับในเอเชีย ข้อมลู จากประเทศเกาหลีพบอบุ ตั กิ ารณ์การเกิดanaphylaxis เป็น 2.3 คนตอ่ แสนคนตอ่ ปี15 ภาวะ anaphylaxis มีความชกุ ท่ีเพิม่ ขนึ ้ ดงั การศกึ ษาในประเทศองั กฤษท่ีพบวา่ ผ้ปู ่วยท่ีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะ anaphylaxis มีจานวนเพิม่ ขนึ ้ จาก 6 คนตอ่ ล้านคน ในปี ค.ศ. 1990 เป็น 40 คนตอ่ล้านคนในปี ค.ศ. 200116 สว่ นการศกึ ษาในมลรัฐ Minnesota ประเทศสหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ. 1990-2000 พบอบุ ตั ิการณ์การเกิด anaphylaxis ที่เพิม่ ขนึ ้ เป็น 49.8 คนตอ่ แสนคนตอ่ ปี17 จากเดมิ 21 คนตอ่ แสนคนตอ่ ปีในปีค.ศ. 1983-198712 ในประเทศไทย ความชกุ ของการเกิด anaphylaxis ในผ้ปู ่วยที่มารับการรักษาแบบผ้ปู ่วยใน ท่ีโรงพยาบาลศริ ิราช พบความชกุ ของ anaphylaxis ที่เพม่ิ ขนึ ้ จาก 9.16 คนตอ่ ผ้ปู ่วยในแสนคนในปี ค.ศ. 1999เป็น 55.45 คนตอ่ ผ้ปู ่วยในแสนคนในปี ค.ศ. 200418 การศกึ ษาท่ีโรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์ พบอบุ ตั กิ ารณ์การเกิด anaphylaxis ในผ้ปู ่วยในเพ่ิมจาก 2.6 คนตอ่ ผ้ปู ่วยในแสนคนในปี ค.ศ. 1992 เป็น 46 คนตอ่ ผ้ปู ่วยในแสน 6

คนในปี ค.ศ. 200119 การศกึ ษาท่ีห้องฉกุ เฉิน โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ในปี ค.ศ. 2003-2004พบการเกิด anaphylaxis เป็น 223 คนตอ่ ผ้ปู ่วยในแสนคนตอ่ ปี20 สว่ นการศกึ ษาที่ห้องฉกุ เฉิน โรงพยาบาลภมู ิพลอดลุ ยเดช ในปี ค.ศ. 2005-2006 พบการเกิด anaphylaxis เป็น 52.5 คนตอ่ ผ้ปู ่วยในแสนคนตอ่ ปี21 การเสียชีวิตจากภาวะ anaphylaxis ในประเทศองั กฤษและออสเตรเลีย พบการเสยี ชีวิตจากภาวะanaphylaxis เป็น 0.03 และ 0.06 คนตอ่ แสนคนตอ่ ปีตามลาดบั 22 ในประเทศเกาหลีในชว่ งเวลา 6 ปี พบการเสียชีวิตจากภาวะ anaphylaxis 0.1 คนตอ่ แสนคน15 ในประเทศไทยในช่วง 6 ปี พบ 0.19 คนตอ่ ผ้ปู ่วยในแสนคน18การเกิด anaphylaxis ซา้ สามารถพบได้ 1 รายตอ่ ผ้ปู ่วย 12 รายตอ่ ปี23สาเหตุ (Causes) สาเหตขุ องการเกิด anaphylaxis อาจแตกตา่ งกนั ไปตามแตล่ ะการศกึ ษา24, 25 สาเหตขุ องการเกิดanaphylaxis สามารถแยกตามกลไกการเกิดโรค ดงั นี6้ 1. Immunologic mechanisms ชนิด IgE-dependent ได้แก่ อาหาร ยา แมลง ยางธรรมชาติ นา้ อสจุ ิสารก่อภมู แิ พ้ในอากาศ (aeroallergen) เชน่ จากสตั ว์เลยี ้ งหรือละอองเกสรหญ้า สารก่อภมู แิ พ้จากการประกอบอาชีพ (occupational allergen) วคั ซีนภมู แิ พ้ (allergen immunotherapy) และ radiocontrast media เป็นต้น10โดยอาหารเป็นสาเหตทุ ่ีพบบอ่ ยที่สดุ ของการเกิด anaphylaxis18, 20, 26 อาหารท่ีแพ้บอ่ ยคือ อาหารทะเล (เช่น ก้งุ ปูปลาหมกึ หอย ปลา) นม ไข่ และแปง้ สาลี 4, 10, 25 สาเหตรุ องลงมาได้แก่ ยาปฏิชีวนะ เชน่ ยาในกลมุ่ beta-lactams (penicillin, cephalosporin), sulfonamides, quinolones และ macrolides แมลงเป็นสาเหตทุ ่ีพบได้บอ่ ยลาดบั ถดั ไป โดยพบวา่ แมลงที่ทาให้เกิด anaphylaxis คอื แมลงตระกลู Hymenoptera ได้แก่ ตอ่ หวั เสอื แตนผงึ ้ และกลมุ่ มดมีพิษ ในผ้ปู ่วยบางรายที่แพ้ไรฝ่นุ อาจมอี าการจากการรับประทานไรฝ่นุ ท่ีปนเปือ้ นมาในอาหารจาพวกแปง้ ได้ (oral mite anaphylaxis, pancake syndrome)27-29 2. Immunologic mechanisms ชนิด IgE-independent ได้แก่ ยาในกลมุ่ non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), radiocontrast media, monoclonal antibodies, protamine,immunoglobulin, albumin, dextrans เป็นต้น10, 24 สารเหลา่ นีบ้ างชนดิ สามารถกระต้นุ ให้เกิด anaphylaxis ได้มากกวา่ 1 กลไก 3. Non-immunologic mechanisms โดยการกระต้นุ mast cells โดยตรง ได้แก่ ethanol, ยาในกลมุ่opioids และปัจจยั ทางกายภาพ เชน่ การออกกาลงั กาย ความร้อน ความเยน็ แสงแดด10 4. Idiopathic anaphylaxis ใน กรณีท่ีประวตั แิ ละการตรวจเพ่มิ เตมิ ไม่บง่ บอกสาเหตุ ซงึ่ อาจพบได้ถึงร้อยละ 8-6024, 30, 31 ที่โรงพยาบาลศิริราช ได้ศกึ ษาผ้ปู ่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล พบวา่ สาเหตหุ ลกั ของ anaphylaxis คอื ยาร้อยละ 50 อาหาร ร้อยละ 24 แมลงตอ่ ย ร้อยละ 11 และไม่ทราบสาเหตุ ร้อยละ 1518 การศกึ ษาผ้ปู ่วยท่ีรับไว้ในโรงพยาบาลที่โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์ พบวา่ ยาและอาหารเป็นสาเหตหุ ลกั ของการเกิด anaphylaxis19 สว่ น 7

การศกึ ษาที่ห้องฉกุ เฉิน โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ และโรงพยาบาลภมู พิ ลอดลุ ยเดช พบว่าอาหารเป็นสาเหตสุ าคญั อนั ดบั หนง่ึ ของการเกิด anaphylaxis โดยเฉพาะอาหารทะเล20, 21ปัจจัยท่มี ีผลต่อการเกดิ ของ anaphylaxis ปัจจยั เส่ียงที่เพม่ิ โอกาสตอ่ การเกิด anaphylaxis หรือเพ่ิมความรุนแรงจนอาจถงึ ขนั้ เสียชีวิต10, 32 ได้แก่ 1. อายุ anaphylaxis มีความรุนแรงในผ้ใู หญ่มากกวา่ เดก็ 30 โดยเฉพาะในกลมุ่ ที่แพ้แมลงตอ่ ย ในเดก็และวยั รุ่นพบอาหารเป็นสาเหตขุ อง anaphylaxis ได้มาก สว่ นในผ้ใู หญ่พบวา่ ยา และแมลงตอ่ ยเป็นสาเหตทุ ่ีสาคญั 33 ในเดก็ วยั ทารกการวินิจฉยั ภาวะ anaphylaxis อาจทาได้ยาก นอกจากนีย้ งั ไมม่ ีขนาดของ epinephrineชนิดพกพาท่ีเหมาะสมกบั ทารก ในเดก็ วยั รุ่นอาจมีพฤตกิ รรมเสี่ยงตอ่ การรับประทานอาหารที่แพ้และการไมพ่ กepinephrine ในหญิงตงั้ ครรภ์มีความเสยี่ งตอ่ ภาวะ anaphylaxis จากการได้รับยาต้านจลุ ชีพกลมุ่ β-lactam ในการปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ สเตรปโตคอคคสั กรุ๊ปบี (Group B streptococcus) สว่ นในผ้สู งู อายมุ ีความเสยี่ งตอ่ การเกิด anaphylaxis ท่ีรุนแรง เน่ืองจากมีโรคประจาตวั เชน่ โรคปอดและโรคหวั ใจ อกี ทงั้ ยาท่ีใช้ประจาก็เป็นปัจจยัเสยี่ งตอ่ anaphylaxis ท่ีรุนแรงทงั้ สนิ ้ 6, 10 2. โรคประจาตวั ของผู้ป่ วย โรคประจาตวั ของผ้ปู ่วยท่ีอาจทาให้ภาวะ anaphylaxis รุนแรงขนึ ้ ได้แก่โรคหวั ใจ โรคทางเดนิ หายใจและโรคหืด6, 30, 34 โดยเฉพาะกลมุ่ ที่ควบคมุ อาการได้ไมด่ ี และมีการใช้ยาขยายหลอดลมในกลมุ่ β2-agonist ที่ออกฤทธิ์สนั้ บอ่ ยครัง้ เกินไป เป็นผลให้มีการตอบสนองตอ่ epinephrine ลดลง30นอกจากนีย้ งั มีโรคที่อาจทาให้บอกอาการได้ช้าลง เชน่ โรคทางจิตเวช ความบกพร่องของระบบประสาท การเห็นการได้ยนิ และพฒั นาการ เป็นต้น10 ภาวะ anaphylaxis รุนแรงอาจเกิดจากการมี mediator มากเกินไปหรือการทาลาย mediator ได้ไมด่ ีเช่น โรค hyperhistaminemia การมีระดบั angiotensin-converting enzyme (ACE) ท่ีตา่ การมีระดบัtryptase ในเลอื ดท่ีสงู กวา่ ปกตซิ ง่ึ เป็นปัจจยั เส่ยี งตอ่ การเกิด anaphylaxis รุนแรงจากแมลงตอ่ ย ผ้ทู ี่มีการลดระดบั ของ enzyme PAF acetylhydrolase อนั จะเป็นผลให้ platelet activating factor (PAF) ถกู ทาลายช้าลงโรค mastocytosis30 และโรคท่ีมี Kit mutation ท่ีทาให้มีการหลงั่ histamine และ tryptase จาก mast cellออกมาได้เป็นจานวนมาก (Kit เป็น stem cell factor receptor ท่ีอยบู่ นผวิ mast cell)10 3. ยาท่ผี ู้ป่ วยใช้ ยาที่ผ้ปู ่วยใช้อาจทาให้บอกอาการของภาวะ anaphylaxis ได้ช้าลง ได้แก่ 1stgeneration H1-antihistamine, antidepressant และยานอนหลบั 6, 10 สว่ นยาที่ทาให้ anaphylaxis เกิดขนึ ้รุนแรงได้แก่ β-blocker, ACE inhibitor และ angiotensin II receptor blocker เป็นต้น30 ยาในกลมุ่ opioid จะเสริมกบั ยาในกลมุ่ muscle relaxant หรือยาต้านจลุ ชีพในการทาให้เกิด anaphylaxis30 8

4. ปัจจัยร่วมท่ที าให้เกดิ anaphylaxis ได้แก่ การออกกาลงั กาย การติดเชือ้ ความเครียด ภาวะก่อนมีประจาเดือน การได้รับ alcohol หรือ aspirin ร่วมกบั การออกกาลงั กายหรือการตดิ เชือ้ สามารถเพ่ิมความรุนแรงของการแพ้อาหารได้6, 30อาการและอาการแสดงทางคลินิก (Symptoms and signs) อาการและอาการแสดงของ anaphylaxis แสดงดงั ตารางท่ี 2 อาการและอาการแสดงที่พบมากที่สดุ คืออาการในระบบผวิ หนงั รองลงมาได้แก่ระบบทางเดนิ หายใจ ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด และระบบทางเดนิอาหารตามลาดบั 35 อาการทางผิวหนงั ที่พบได้บอ่ ยท่ีสดุ ได้แก่ ผนื่ ลมพิษและ angioedema ซงึ่ พบได้ร้อยละ 85-90 อยา่ งไรก็ตามในกรณีที่ anaphylaxis เกิดขนึ ้ รวดเร็วและรุนแรง อาจไม่พบอาการทางผิวหนงั ได้anaphylaxis ในระหวา่ งการผา่ ตดั มีความรุนแรงมากกวา่ anaphylaxis ท่ีเกิดขนึ ้ จากสาเหตอุ ่ืน36 โดยพบอาการทางผวิ หนงั ได้เพียงร้อยละ 72 พบความผดิ ปกติของหวั ใจและหลอดเลอื ด ได้มากถงึ ร้อยละ 75 และภาวะหลอดลมตีบได้ร้อยละ 40 โดยสว่ นใหญ่ anaphylaxis มกั เกิดอาการภายในเวลา 5-30 นาที ภายหลงั การได้รับสิ่งกระต้นุ อยา่ งไรก็ตามอาจเกิดอาการช้ากวา่ นีใ้ นสารก่อภมู ิแพ้ชนิดรับประทาน ซงึ่ มกั เกิดอาการภายใน 2 ชวั่ โมงหลงั บริโภคสารที่ก่อให้เกิดอาการแพ้ อาจเน่ืองจากสารก่อภมู แิ พ้ต้องผา่ นการยอ่ ย หรือการเปลี่ยนแปลงสภาพภายในระบบทางเดนิ อาหารกอ่ น จากการศกึ ษาของ Pumphrey พบว่าระยะเวลาในการเกิดอาการของหวั ใจหรือทางเดนิหายใจล้มเหลวนนั้ ขนึ ้ อยกู่ บั ชนดิ ของสารก่อภมู แิ พ้ โดยพบวา่ ระยะเวลาของการเกิดอาการแพ้จากยาหรือสารทบึรังสี (radiocontrast agent) ประมาณ 5 นาที จากแมลง 15 นาที และจากอาหาร 30 นาที37 อาการของ anaphylaxis ที่เกิดขนึ ้ เพียงครัง้ เดยี วเรียกวา่ “uniphasic anaphylaxis” ถ้าเกิดanaphylaxis ซา้ ในเวลาตอ่ มา ภายหลงั จากท่ีอาการดขี นึ ้ เป็นเวลาหลายชว่ั โมง เรียกวา่ “biphasicanaphylaxis” สาหรับ anaphylaxis ที่เกิดตดิ ตอ่ กนั เป็นเวลาหลายวนั เรียกวา่ “protracted anaphylaxis”ผ้ปู ่วยท่ีมี biphasic anaphylaxis มกั เป็นผ้ปู ่วยที่ได้รับยา epinephrine ช้า38 (ระยะเวลาเฉลย่ี 190 นาที ในกลมุ่biphasic เม่ือเทียบกบั ระยะเวลาเฉลีย่ 48 นาที ในกลมุ่ ท่ีไมม่ ี biphasic anaphylaxis) ผ้ปู ่วยท่ีต้องใช้epinephrine ขนาดสงู ในชว่ งท่ีมีอาการเริ่มแรก หรือระยะเวลาในการเกิดอาการเกิน 30 นาทีภายหลงั การได้รับสารก่อภมู ิแพ้39 และสารท่ีก่อให้เกิดอาการแพ้มกั เป็นชนิดรับประทาน39 ระยะเวลาในการเกิด biphasicanaphylaxis นานตงั้ แต่ 1 ถงึ 72 ชวั่ โมง แตม่ กั เกิดอาการภายใน 8 ชว่ั โมง สาหรับอาการและอาการแสดงมกัคล้ายกนั ทงั้ 2 ชว่ ง แตค่ วามรุนแรงอาจมากขนึ ้ เทา่ เดมิ หรือน้อยลงก็ได้38 เช่ือวา่ การรักษาด้วย corticosteroidไมม่ ีผลในการลด biphasic anaphylaxis38, 39 ดงั นนั้ ในผ้ปู ่วยท่ีมีอาการรุนแรง ควรสงั เกตอาการผ้ปู ่วยอยา่ งน้อย8-24 ชว่ั โมงหลงั การเกิด anaphylaxis เพอ่ื เฝา้ ระวงั การเกิด biphasic anaphylaxis38 อบุ ตั ิการณ์การเกิด anaphylaxis แตล่ ะชนดิ แตกตา่ งกนั ตามวยั ในผ้ใู หญ่พบเป็นแบบ uniphasic ร้อยละ 52 biphasic ร้อยละ 20 และ protracted ร้อยละ 2839 สาหรับในกลมุ่ ผ้ปู ่วยเดก็ พบวา่ อาการเป็นแบบ 9

uniphasic ร้อยละ 93 biphasic ร้อยละ 6 และ protracted ร้อยละ 138 ในประเทศไทย มีการศกึ ษาท่ีพบการเกิดbiphasic anaphylaxis ร้อยละ 0-2118, 20, 21, 40, 41ตารางท่ี 2 อาการและอาการแสดงของภาวะ anaphylaxis ระบบ ร้ อยละ ผิวหนัง 90 85-90 ผ่ืนลมพษิ และ angioedema 45-55 ผื่นแดง 2-5 คนั โดยไมม่ ีผนื่ 40-60 45-50 ทางเดนิ หายใจ 50-60 หอบเหน่ือย หายใจเสียงหวดี 15-20 การบวมของระบบหายใจสว่ นบน เย่ือบจุ มกู อกั เสบ 30-35 หวั ใจและหลอดเลือด 25-30 เวียนศีรษะ เป็นลม ความดนั โลหิตลดลง 5-8 ทางเดนิ อาหาร 4-6 คลื่นไส้ อาเจียน อจุ จาระร่วง ปวดท้อง 1-2 ระบบอ่นื ๆ ปวดศรี ษะ แนน่ หน้าอก ชกัดดั แปลงจากเอกสารอ้างอิง หมายเลข 35 10

เกณฑ์การวนิ ิจฉัย (Criteria for diagnosis) ทางคณะทางานฯ เหน็ สมควรให้ใช้เกณฑ์การวนิ ิจฉยั anaphylaxis ตามแนวทางการดแู ลผ้ปู ่วยภาวะanaphylaxis จากทงั้ 3 guidelines ในประเทศสหรัฐอเมริกา4 ทวีปยโุ รป และ World Allergy Organization(WAO)6 ดงั แสดงในตารางที่ 331ตารางท่ี 3 เกณฑ์การวนิ ิจฉัยภาวะ anaphylaxis ภาวะ anaphylaxis จะถูกวนิ ิจฉัยเม่ือมีอาการ 1 ใน 3 ข้อ ดงั ต่อไปนี้ 1. อาการท่ีเกิดขนึ ้ เฉียบพลนั (ภายในเวลาเป็นนาที หรือไมก่ ่ีชวั่ โมง) ของระบบผวิ หนงั หรือเยื่อบุ (mucosal tissue) หรือทงั้ สองอยา่ ง เชน่ มีลมพษิ ขนึ ้ ทวั่ ตวั คนั ผื่นแดง หรือมีอาการบวมของปาก ลนิ ้ เพดานออ่ น เป็นต้น ร่วมกบั อาการอย่างน้อยหน่ึงอาการดังต่อไปนี้ 1.1. อาการทางระบบทางเดนิ หายใจ เชน่ คดั จมกู นา้ มกู ไหล เสยี งแหบ หอบเหน่ือย หายใจมีเสียงหวีด จากหลอดลมท่ีตบี ตนั เสยี งฮืด้ ตอนหายใจเข้า (stridor) มีการทางานของหลอดลมหรือปอดลดลง เช่น peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดบั ออกซเิ จนในหลอดเลอื ดลดลง เป็นต้น 1.2. ความดนั โลหติ ลดลง หรือมีการทางานของระบบตา่ งๆ ล้มเหลว เชน่ hypotonia (collapse) เป็น ลม อจุ จาระ ปัสสาวะราด เป็นต้น 2. มีอาการมากกวา่ หรือเท่ากบั 2 ข้อ ดงั ตอ่ ไปนี ้ในผ้ปู ่วยที่สมั ผสั กบั สารท่นี ่าจะเป็ นสารก่อภมู แิ พ้ (เกิด อาการภายในเวลาเป็นนาที หรือไม่ก่ีชวั่ โมง) 2.1. มีอาการทางระบบผิวหนงั หรือเย่ือบุ เช่น ผ่ืนลมพษิ ทว่ั ตวั คนั ผื่นแดง หรือมีอาการบวมของปากลนิ ้ และเพดานออ่ น เป็นต้น 2.2. มีอาการของระบบทางเดนิ หายใจ เช่น คดั จมกู นา้ มกู ไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย หายใจมีเสยี ง หวีดจากหลอดลมที่ตีบตนั เสยี งฮืด้ ตอนหายใจเข้า (stridor) มีการลดลงของ PEF ระดบั ออกซเิ จนในเลือดลดลง เป็นต้น 2.3. ความดนั โลหิตลดลงหรือมีการทางานของระบบตา่ งๆ ล้มเหลว เชน่ hypotonia (collapse) เป็นลม อจุ จาระ ปัสสาวะราด เป็นต้น 2.4. มีอาการของระบบทางเดนิ อาหาร เชน่ ปวดท้อง คลน่ื ไส้ อาเจียน เป็นต้น 3. ความดนั โลหติ ลดลงหลงั จากสมั ผสั กบั สารท่ผี ู้ป่ วยทราบว่าแพ้มาก่อน (เกิดอาการภายในเวลาเป็น นาที หรือไมก่ ่ีชว่ั โมง) 3.1. ในเดก็ ให้ถือเอาความดนั systolic ท่ีต่ากวา่ ความดนั ปกตติ ามอายุ หรือความดนั systolic ที่ลดลง มากกวา่ ร้อยละ 30 ของความดนั systolic เดิม* 3.2. ในผ้ใู หญ่ให้ถือเอาความดนั systolic ที่น้อยกวา่ 90 mmHg หรือความดนั systolic ท่ีลดลง มากกวา่ ร้อยละ 30 ของความดนั systolic เดิม * ความดนั systolic ที่ตา่ ในเดก็ คอื น้อยกวา่ 60 mmHg ในเดก็ อายุ 0-28 วนั น้อยกวา่ 70 mmHg ในเดก็ อายุ 1 เดอื น-1 ปี น้อยกวา่ 70 mmHg + (2 x อายเุ ป็นปี) ในเดก็ อายุ 1 – 10 ปี น้อยกวา่ 90 mmHg ในเดก็ อายุ 11-17 ปีดดั แปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 31, 35 ผ้ปู ่วยที่มีอาการสงสยั วา่ จะเป็น anaphylaxis แตย่ งั ไมเ่ ข้าเกณฑ์การวนิ ิจฉยั ข้างต้น ควรนดั มาติดตามการดาเนินโรค หรือสง่ ปรึกษาผ้เู ชี่ยวชาญตอ่ ไป 11

การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร (Investigation) Anaphylaxis เป็นภาวะที่วนิ จิ ฉยั จากประวตั ิ อาการแสดง และการตอบสนองตอ่ การรักษาเป็นหลกั การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพียงเพอื่ ช่วยในการวินิจฉยั หาสาเหตขุ องสารก่อภมู แิ พ้ที่กอ่ ให้เกิดอาการ หรือเพ่อื แยกโรคอ่ืน 1. การตรวจเพ่อื ยนื ยันการวนิ ิจฉัยภาวะ anaphylaxis ด้วยการวดั ระดับซีรัมทริปเทส (Serumtotal tryptase) *ไม่จาเป็ นต้องส่งตรวจทกุ ราย* ระดบั ซีรัม tryptase เพิม่ เร็วหลงั เกิดปฏิกิริยา anaphylaxis โดยมีระดบั สงู สดุ ที่ 60-90 นาทีหลงั จากเกิดอาการ anaphylaxis และจะขนึ ้ สงู อยนู่ านประมาณ 5 ชว่ั โมง25 ดงั นนั้ ควรสง่ ตรวจเลอื ดภายใน 1-2 ชว่ั โมงหรือไม่ควรเกิน 5 ชวั่ โมงหลงั เกิดอาการ42, 43 ในประเทศไทยสามารถสง่ ตรวจหาระดบั total tryptase ได้ที่โรงพยาบาลศริ ิราช จฬุ าลงกรณ์ รามาธิบดีและวชิรพยาบาล การใช้คา่ cut off ท่ีน้อยกวา่ 12 มคก./ล. ในคนปกติ ที่แนะนาโดยบริษัทผ้ผู ลิต อาจทาให้มีผลบวกและผลลบลวงได้ จงึ ได้มีผ้ใู ช้สดั สว่ นหรือผลตา่ งระหวา่ ง total tryptase ในขณะท่ีผ้ปู ่วยมีภาวะanaphylaxis เทียบกบั baseline การศกึ ษาของ Enrique และคณะ44 พบวา่ สดั สว่ นของ tryptase ในขณะที่ผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะ anaphylaxis เม่ือเทียบกบั baseline ท่ีเจาะเมื่อ 1-2 เดอื นตอ่ มาเป็น 2.85 ± 1.83 เทา่ สว่ นผ้ปู ่วยที่ไมไ่ ด้เป็น anaphylaxis ท่ีมีเฉพาะผื่นลมพษิ หรือ angioedema มีสดั สว่ นของ tryptase ขณะมีอาการเม่อืเทียบกบั baseline เป็น 1.29 ± 0.62 เทา่ การศกึ ษาของ Brown และคณะ พบวา่ ระดบั tryptase ท่ีเพ่มิ จากเดมิมากกวา่ 2 มคก./ล. เป็นสง่ิ สาคญั ท่ีชว่ ยในการวนิ ิจฉยั ภาวะ anaphylaxis45 ที่โรงพยาบาลศริ ิราช พบผ้ปู ่วยที่มีภาวะ anaphylaxis จากการแพ้ก้งุ มีสดั สว่ นของระดบั tryptase ขณะเกิดอาการเม่ือเทียบกบั baseline เป็น2.22 เท่า ในขณะท่ีกลมุ่ ที่ไมเ่ กิดภาวะ anaphylaxis จากการแพ้ก้งุ มสี ดั สว่ นนีเ้ป็น 1.10 เทา่ 46 อยา่ งไรก็ตามภาวะ anaphylaxis จากการแพ้อาหาร อาจพบวา่ serum tryptase ไม่เพิ่มขนึ ้ ได้47 การเก็บซีรัมควรเก็บที่อณุ หภมู ิ 2-8˚C (ไมเ่ กิน 1 สปั ดาห์) หากเก็บนานกวา่ นนั้ ควรเก็บไว้ที่ -20˚Cสามารถเก็บได้เป็นเวลามากกวา่ 1 ปี และสามารถวดั ได้ในเลอื ดหลงั ผ้ปู ่วยเสียชีวิต โดยแนะนาให้เจาะจากเส้นเลอื ด femoral ไม่แนะนาให้เจาะจากหวั ใจ10 การเก็บซีรัมไว้ที่อณุ หภมู หิ ้องจะทาให้ได้คา่ ท่ีสงู กวา่ ความเป็นจริงได้ 2. การตรวจเพ่อื หาสารก่อภมู แิ พ้ ท่อี าจเป็ นสาเหตุของการเกดิ anaphylaxis 2.1 การตรวจปฏิกริ ิยาภมู ิแพ้ทางผิวหนัง (Skin prick test, SPT และ/หรือ intradermal test, IDT) เป็นการตรวจหาสารก่อภมู แิ พ้ที่อาจเป็นสาเหตขุ อง anaphylaxis ที่เกิดจากปฏกิ ิริยาผา่ น IgE แตไ่ ม่ช่วยในการหาสาเหตขุ อง non-IgE mediated anaphylactic reaction ควรตรวจหลงั จากเกิดอาการเป็นเวลา 4-6สปั ดาห์ เพราะการตรวจทนั ทีหลงั จากเกิด anaphylaxis อาจเกิดผลลบลวงจากการท่ี mast cells แตกตวั(degranulation) ไปจนหมดในช่วงเกิดอาการ การทดสอบทางผวิ หนงั มี 2 วธิ ี ได้แก่ การสะกิดผวิ หนงั (SPT) ซงึ่ มคี วามไวและความจาเพาะเหมาะสมสาหรับการทดสอบการแพ้อาหาร และสารก่อภมู ิแพ้ในอากาศ อีกวิธีได้แก่ การฉีดเข้าในชนั้ ผิวหนงั (IDT) จะ 12

พิจารณาทดสอบตอ่ เมื่อการทดสอบด้วยวธิ ี SPT ให้ผลลบ และนา้ ยาทดสอบนนั้ มคี วามไวต่า ได้แก่ การทดสอบแพ้ยา และการทดสอบการแพ้ผงึ ้ / ตอ่ แตน หรือมด48, 49 การทา SPT ตอ่ อาหารนนั้ มีคา่ positive predictivevalue (PPV) น้อยกว่าร้อยละ 4050 แตม่ ีคา่ negative predictive value (NPV) มากกวา่ ร้อยละ 9551 จงึ อาจกลา่ วได้วา่ SPT ที่ให้ผลลบตอ่ นา้ ยาที่เหมาะสมนนั้ สามารถที่จะบอกวา่ ผ้ปู ่วยไมไ่ ด้มีการแพ้แบบ IgE-mediatedได้เกือบทงั้ หมด แตห่ ากให้ผลบวก เป็นเพียงการบง่ ชีว้ า่ อาจแพ้สารนนั้ อยา่ งไรก็ดี กรณีท่ีมีประวตั แิ พ้อาหารรุนแรงแบบ anaphylaxis หาก SPT ให้ผลบวกตอ่ อาหารนนั้ ถงึ แม้วา่ คา่ PPV น้อยกวา่ ร้อยละ 40 ก็ควรพิจารณาวนิ ิจฉยั วา่ แพ้อาหาร และแนะนาให้เลี่ยงอาหารชนิดนนั้ การตรวจด้วยวิธีนีอ้ าจเสยี่ งตอ่ การเกิดanaphylaxis ได้ ดงั นนั้ ในผ้ปู ่วยท่ีมีความเสย่ี งสงู จึงควรเฝา้ ระวงั เป็นพเิ ศษ52 การทดสอบทางผวิ หนงั (SPT และ IDT) ตอ่ ยานนั้ มคี วามไวหลากหลายขนึ ้ อยกู่ บั ชนดิ ยา53 ยาท่ีมีความไวจากการทดสอบทางผิวหนงั สงู ได้แก่ ยาปฏิชีวนะกลมุ่ เบต้าแลคแตม (ความไวร้อยละ 50-70 หากไมม่ ี หรือมีmajor และ minor determinant, ตามลาดบั 54, 55 และความไวร้อยละ 70-80 สาหรับยากลมุ่ เซฟาโลสปอริน) ยาเคมีบาบดั กลมุ่ platins ได้แก่ cisplatin, carboplatin และ oxaliplatin (ความไวร้อยละ 80) ยาคลายกล้ามเนือ้สาหรับดมยาสลบ (neuromuscular blocking agent, NMBA ความไวร้อยละ 80) และสารทบึ รังสี (ความไวร้อยละ 50) อยา่ งไรก็ตาม หากสงสยั ภาวะ anaphylaxis จากยาบางกลมุ่ เช่น สารทบึ รังสี และยาเคมีบาบดั กลมุ่platins ควรทดสอบทางผวิ หนงั ภายใน 6 เดือน เน่ืองจากหากทดสอบช้ากวา่ นี ้ความไวผวิ หนงั จะลดลงมากเหลือเพียงร้อยละ 2056 การทดสอบทางผวิ หนงั (SPT และ IDT) ตอ่ มด มีความไวเพยี งร้อยละ 60 เนื่องจากมดท่ีสามารถทาให้เกิดการแพ้แบบ anaphylaxis ในประเทศไทยมไี ด้หลายชนดิ ที่พบบอ่ ยได้แก่ Solenopsis germinata (มดคนั ไฟ)และ Tetraponera spp. (มดตะนอย) ในขณะที่นา้ ยาทดสอบทางผวิ หนงั มาจากตา่ งประเทศมีเพียงชนิดเดียวได้แก่ S. invicta (imported fire ant)57 2.2 การตรวจเลือดเพ่อื หา specific IgE antibody (sIgE) เป็นการตรวจเลอื ดเพ่ือหาระดบั specific IgE antibody (sIgE) ตอ่ สารก่อภมู แิ พ้ ใช้ในกรณีท่ีสงสยั วา่ แพ้แบบ IgE-mediated การแปลผลจาเป็นต้องใช้ประวตั ผิ ้ปู ่วยร่วมด้วย เน่ืองจากการตรวจพบ sIgE บง่ ชีเ้พยี งวา่ผ้ปู ่วยมภี าวะ sensitization ตอ่ สารก่อภมู แิ พ้ชนดิ นนั้ จากงานวิจยั พบวา่ ผ้ปู ่วยท่ีมีระดบั sIgE สงู มคี วามเสยี่ งตอ่การแพ้สารนนั้ มากขนึ ้ สว่ นการตรวจ specific IgG ไมม่ ีประโยชน์ในการระบสุ ารท่ีเป็นสาเหตขุ องการแพ้58 2.3 การตรวจปฏิกริ ิยาภมู แิ พ้โดยการกิน (Oral challenge test) โดยทว่ั ไป การทา oral challenge เพ่อื หาสาเหตขุ องการเกิดอาการเป็น gold standard ในการวินจิ ฉยัภาวะแพ้อาหาร แตก่ ารทดสอบควรทาด้วยความระมดั ระวงั โดยผ้เู ช่ียวชาญ และควรดแู ลผ้ปู ่วยอย่างใกล้ชิดเพราะอาจกระต้นุ ให้ผ้ปู ่วยเกิด anaphylaxis อยา่ งรุนแรงได้59 สาหรับผ้ทู ี่มีภาวะ food-dependent, exercise-induced anaphylaxis อาจต้องทาการทดสอบด้วย oral challenge ร่วมกบั การออกกาลงั กาย60 13

สาหรับการแพ้ยา เนื่องจากความไวของการทดสอบทางผิวหนงั ท่ีลดลงโดยเฉพาะยาปฏิชีวนะกลมุ่ เบต้าแลคแตม การทดสอบโดยการให้ยาซา้ (drug provocation test; DPT) จงึ ถือเป็น gold standard ในการวนิ จิ ฉยัยนื ยนั หรือปฏิเสธการแพ้ยา61 นอกจากนีย้ าบางชนิดมีความระคายเคืองสงู จงึ ไมส่ ามารถนามาทดสอบทางผวิ หนงั ได้ การวนิ ิจฉยั ยนื ยนั การแพ้ยาจงึ ต้องอาศยั การทา DPT เป็นหลกั เชน่ ยากลมุ่ NSAIDs ยาชา และยาปฏชิ ีวนะกลมุ่ อ่ืน ๆ นอกเหนือจากเบต้าแลคแตม61 อยา่ งไรก็ตามในผ้ปู ่วยท่ีมีความเสยี่ งสงู และมีประวตั ชิ ดั เจนวา่ แพ้แบบ anaphylaxis ตอ่ อาหารหรือยาชนิดใด อาจงดการทดสอบด้วยวธิ ีให้กลบั ซา้ เพอ่ื ปอ้ งกนั การเกิดการแพ้ท่ีรุนแรงแนวทางการรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute management) แพทย์ควรซกั ประวตั อิ ยา่ งละเอียดครอบคลมุ ถงึ สารที่ผ้ปู ่วยได้รับ และประเมนิ ผ้ปู ่วยเบอื ้ งต้นเพ่ือให้ผ้ปู ่วยได้รับการรักษาที่ถกู ต้องและรวดเร็ว (แผนภมู ทิ ี่ 1) การรักษาเบอื ้ งต้นในผ้ปู ่วยที่มีภาวะ anaphylaxis ใช้หลกั การเชน่ เดยี วกบั การดแู ลผ้ปู ่วยภาวะวิกฤติทว่ั ไป คือ ต้องประเมนิ และแก้ไขเร่ืองทางเดนิ หายใจ (airway), การหายใจ (breathing), ระบบการไหลเวียนของโลหติ (circulation) พร้อมกบั การให้ยา (drugs)3-6 รวมทงั้ หลกี เลย่ี งสงิ่ ท่ีสงสยั วา่ ทาให้ผ้ปู ่วยเกิดอาการแพ้(allergen removal)ยาท่ใี ช้ในการรักษาภาวะ anaphylaxis (ตารางท่ี 4) ขนาดยาท่ีใช้ในการรักษาภาวะ anaphylaxis ควรปรับให้เหมาะสมตามนา้ หนกั ตวั ของผ้ปู ่วย ซง่ึ ในท่ีนีค้ าวา่ “เด็ก” หมายถึง เด็กก่อนเข้าวยั puberty ที่มีนา้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 35-40 กก.6 1. Epinephrine เป็นยาที่มีความสาคญั ท่ีสดุ (drug of choice) และจาเป็นต้องให้ในผ้ปู ่วยที่ได้รับการวนิ ิจฉยั วา่ มีภาวะ anaphylaxis3-6, 62, 63 เน่ืองจาก epinephrine มีฤทธ์ิกระต้นุ ทงั ้ alpha และ beta adrenergicreceptor โดยผลของการกระต้นุ alpha-1 adrenergic receptor ทาให้หลอดเลือดหดตวั และลดการร่ัวของสารนา้ จากหลอดเลือด (vascular permeability) จงึ สง่ ผลให้การรักษาระดบั ความดนั โลหิตดขี นึ ้ รวมทงั้ ชว่ ยลดอาการบวมของทางเดนิ หายใจ สว่ นการกระต้นุ beta-1 adrenergic receptor จะมีฤทธ์ิทาให้หวั ใจเต้นเร็วขนึ ้และเพิม่ การบบี ตวั ของหวั ใจ (positive inotropic และ chronotropic effect) การกระต้นุ beta-2 adrenergicreceptor จะมีฤทธ์ิทาให้เกิดการขยายตวั ของหลอดลมและยบั ยงั้ การหลง่ั mediators จาก mast cells และbasophils10, 62, 64, 65 ขนาดยา aqueous epinephrine 1:1000 (1 มก./1 มล.) 0.01 มก./กก. หรือ 0.01 มล./กก. ฉีดเข้าชนั้กล้ามเนือ้ 3-6, 66 โดยขนาดยาสงู สดุ ที่ให้ คือ 0.3 มล. ในเดก็ 6 หรือ 0.2-0.5 มล. ในผ้ใู หญ่6, 8, 62 หากมีนา้ หนกั ตวั อยใู่ นเกณฑ์ปกตหิ รือคนท้อง ควรพิจารณาให้ขนาด 0.3 มล.67 ถ้าผ้ปู ่วยมีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองตอ่ การให้ยาครัง้ แรก สามารถให้ซา้ ได้อีก 1-2 ครัง้ ทกุ 5-15 นาที3-6 วธิ ีการบริหารยาท่ีให้ผลการรักษาดีที่สดุ คือ ฉีด 14

epinephrine เข้าชนั้ กล้ามเนือ้ บริเวณ anterolateral ของต้นขา68 ถ้าผ้ปู ่วยมอี าการรุนแรงมาก หรือผ้ปู ่วยท่ีมีความดนั โลหิตต่ามากและไมต่ อบสนองตอ่ การให้ยา epinephrine เข้าชนั้ กล้ามเนือ้ หรือผ้ปู ่วยมคี วามผดิ ปกตใิ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด สามารถให้ยา epinephrine ทางหลอดเลือดดาอยา่ งตอ่ เน่ืองได้4-6 แตต่ ้องระวงั ในการผสมยาและคานวณขนาดยาให้ถกู ต้อง เพราะการให้ยา epinephrine เกินขนาดอาจทาให้หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะกล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ด และเกิดอนั ตรายถึงชีวติ ได้ ขนาดยา epinephrine ที่ให้ทางหลอดเลอื ดดาอยา่ งตอ่ เนื่อง คอื เริ่มต้นท่ีขนาด 0.1 มคก./กก./นาที ในเดก็ 4, 5 หรือ 1-4 มคก./นาที ในผ้ใู หญ่4, 5 และปรับขนาดยาตามระดบั ความดนั โลหิตของผ้ปู ่วย การเตรียมยา (drip rate) ในเดก็ ใช้สตู ร “rule of 6” คอื 0.6 x นา้ หนกั ตวั (กก.) เทา่ กบั จานวนของยา(มก.) ท่ีเจือจางด้วย saline 100 มล. แล้วให้ในอตั ราเร็ว 1 มล./ชม. จะได้ยาเท่ากบั 0.1 มคก./กก./นาที4, 5 สาหรับผ้ใู หญ่ให้ใช้ epinephrine (1:1000) 1 มล. เจือจางด้วย 5% D/W 250 มล. จะได้ epinephrine 4 มคก./มล. โดยให้ในอตั รา 15-60 มล./ชม. จะได้ยาเท่ากบั 1-4 มคก./นาที และพจิ ารณาปรับขนาดยาตามระดบั ความดนั โลหิตของผ้ปู ่ วย4, 5, 69 ในกรณีที่ผ้ปู ่วยมีภาวะ cardiac arrest สามารถให้ยา epinephrine ทางหลอดเลือดดาแบบ bolus ได้และต้องมกี ารตดิ ตามอาการผ้ปู ่วยอยา่ งใกล้ชิด ขนาดยา epinephrine ที่ให้ทางหลอดเลอื ดดาแบบ bolus คือ epinephrine (1:1,000) 0.01 มก./กก.ในเด็ก เจือจางด้วย saline เป็น 10 เท่า (epinephrine ความเข้มข้น 1:10,000) หรือ epinephrine (1:1,000) 1 มก.ในผ้ใู หญ่24, 70 2. Antihistamine เป็นยาท่ีแนะนาให้ใช้หลงั จากที่ให้ epinephrine ในการรักษาผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะanaphylaxis แล้ว เน่ืองจากการให้ antihistamine เพยี งอยา่ งเดยี วไมเ่ พยี งพอในการรักษาภาวะ anaphylaxisเพราะยามีฤทธิ์เฉพาะต้านฮีสตามีน แตไ่ มไ่ ด้ชว่ ยในการแก้ไขอาการท่ีเกิดจากการหลง่ั mediators อื่นๆ เช่นleukotrienes, prostaglandin, PAF นอกจากนีก้ ารให้ยา H1-antihistamine กอ่ นอาจทาให้มีอาการข้างเคียง เชน่มนึ ศีรษะ ง่วงนอน ซง่ึ คล้ายคลงึ กบั อาการของ anaphylaxis ท่ีเริ่มจะมีความดนั โลหิตตา่ จงึ อาจทาให้แพทย์ประเมินอาการได้ยาก ยา H1-antihistamine เชน่ diphenhydramine และ chlorpheniramine มีฤทธิ์ชว่ ยบรรเทาอาการผ่ืนคนัทางผิวหนงั 71 สว่ น H2-antihistamine เชน่ cimetidine, ranitidine มฤี ทธ์ิชว่ ยลดการขยายตวั ของหลอดเลือด ลดอาการปวดศีรษะและลดความดนั โลหิตตา่ จงึ แนะนาให้ใช้ยาทงั้ สองกลมุ่ ร่วมกนั 4-6, 72 ขนาดยา H1-antihistamine เช่น diphenhydramine 1 มก./กก./ครัง้ ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 50 มก.)4-6 หรือ 25-50 มก. ในผ้ใู หญ่4-6 หรือ chlorpheniramine 0.25 มก./กก./ครัง้ ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 2.5-5 มก.)6, 73 หรือ 10 มก. ในผ้ใู หญ่6, 73 ทางหลอดเลอื ดดาหรือฉีดเข้าชนั้ กล้ามเนือ้ โดยให้ทกุ 6 ชวั่ โมง H2-antihistamine เชน่ ranitidine 1 มก./กก./ครัง้ ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 50 มก.) หรือ 50 มก. ในผ้ใู หญ่ ให้ทกุ 8 ชว่ั โมง ผสมใน 5% dextrose จนได้ปริมาณ 20 มล. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดาช้าๆ ภายใน 5 15

นาที4-6 หรือ cimetidine 4 มก./กก./ครัง้ ให้ทกุ 6 ชว่ั โมงฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดดาช้าๆ เพือ่ ปอ้ งกนั การเกิดความดนั โลหิตลดตา่ ลง24 หมายเหต:ุ ควรให้ยาในกลมุ่ antihistamine ตอ่ เน่ืองอกี ประมาณ 3-5 วนั 74 3. Corticosteroid ในปัจจบุ นั ถงึ แม้วา่ ไม่มีการศกึ ษาแบบ randomized, placebo-controlled trialsเก่ียวกบั ประสทิ ธิภาพของ corticosteroid ในการรักษาระยะเฉียบพลนั ของภาวะ anaphylaxis แตก่ ารให้corticosteroid อาจมีผลลด protracted และ biphasic anaphylaxis ได้ ดงั นนั้ อาจพจิ ารณาให้ corticosteroidในผ้ปู ่วยดงั ตอ่ ไปนี ้ได้แก่ ผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะ anaphylaxis รุนแรง มีประวตั โิ รคหืด หรือผ้ปู ่วยที่เคยได้รับ systemicglucocorticoid ในเวลาหลายเดือนมากอ่ น แตเ่ นื่องจากยาออกฤทธิ์ช้า จงึ ไมแ่ นะนาให้ใช้เป็นยาตวั แรกท่ีรักษาอาการแพ้ชนิดรุนแรงในระยะเฉียบพลนั 4-6, 75 ขนาดยา methylprednisolone 1-2 มก./กก./ครัง้ ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 50 มก.) หรือ 50 - 100มก. ในผ้ใู หญ่ ทางหลอดเลือดดาหรือกล้ามเนือ้ โดยให้ทกุ 6 ชวั่ โมง4-6 hydrocortisone 4-8 มก./กก./ครัง้ ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 100 มก.) หรือ 200 มก. ในผ้ใู หญ่ ทางหลอดเลือดดาหรือกล้ามเนือ้ โดยให้ทกุ 6 ชว่ั โมง4-6, 67 prednisolone 1-2 มก./กก./วนั ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 40 มก.ตอ่ วนั ) โดยการรับประทาน หรือ 30-50 มก.ตอ่ วนั ในผ้ใู หญ่ โดยแบง่ ให้ 2-3 ครัง้ ตอ่ วนั 24, 67, 76, 77 ในกรณีท่ีผ้ปู ่วยมีอาการรุนแรงมากและต้องการให้ corticosteroid ในรูปแบบฉีด แตไ่ มม่ ียาmethylprednisolone และ hydrocortisone อาจพิจารณาให้ dexamethasone 0.6 มก./กก./ครัง้ (ขนาดสงู สดุไมเ่ กิน 16 มก.) ทางหลอดเลอื ดดาหรือกล้ามเนือ้ โดยให้วนั ละครัง้ 78, 79 4. β2-adrenergic agonist ชนิดพ่น ได้แก่ salbutamol มีฤทธิ์ขยายหลอดลมและชว่ ยลดการอดุ กนั้ของทางเดนิ หายใจ พจิ ารณาให้ยาในกรณีที่ผ้ปู ่วยยงั มีอาการไอ หอบ จากการหดเกร็งของหลอดลม ภายหลงัได้รับยา epinephrine แล้ว4-6 ขนาดยา salbutamol solution (5 มก./1 มล.) 0.03 มล./กก./ครัง้ หรือ salbutamol nebule (2.5 มก./2.5 มล.) 1-2 nebules/ครัง้ พน่ ผา่ น nebulizer ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 2 nebules67, 76 5. ยาท่ใี ช้ในผู้ป่ วยท่ไี ด้รับ β-blocker 5.1 Glucagon มีฤทธิ์กระต้นุ หวั ใจและลดการเกร็งของหลอดลมโดยการเพิ่ม cAMP ในเซลล์โดยตรงไม่ผา่ น beta receptor จงึ เหมาะสมในการรักษาภาวะ anaphylaxis ในผ้ปู ่วยที่ได้รับยา beta blocker ซงึ่ มกั จะทาให้อาการของ anaphylaxis รุนแรงและไม่ตอบสนองตอ่ epinephrine ท่ีให้ในขนาดปกติได้ (ในสถานท่ีท่ีมียาglucagon)4-6 ขนาดยา glucagon 20-30 มคก./กก./ครัง้ ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 1 มก.)4, 5, 74 หรือ 1-5 มก./ครัง้ ในผ้ใู หญ่4, 5, 67 ทางหลอดเลอื ดดา โดยฉีดช้าๆในเวลา 5 นาที และตอ่ ด้วยการให้ยาทางหลอดเลอื ดดาอยา่ งตอ่ เน่ือง5-15 มคก./นาที4, 5, 74 ปรับขนาดยาตามอาการของผ้ปู ่วย 16

5.2 Atropine เป็นยาต้านฤทธิ์การทางานของระบบประสาท parasympathetic ดงั นนั้ จงึ มีฤทธิ์ชว่ ยเพ่ิมอตั ราการเต้นของหวั ใจ ขนาดยา 0.02 มก./กก./ครัง้ ในเดก็ (ขนาดตา่ สดุ 0.1 มก.และขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 0.5 มก.)80 ให้ซา้ ได้ 1ครัง้ หรือขนาด 0.5 มก./ครัง้ ในผ้ใู หญ่ ทางหลอดเลือดดา ให้ซา้ ได้ทกุ 3-5 นาที ขนาดสงู สดุ รวมไม่เกิน 3 มก.ในผ้ใู หญ่81 นอกจากการรักษาด้วยยาข้างต้นแล้ว ความสาเร็จในการรักษาให้ได้ผลดจี าเป็นต้องอาศยั การรักษาประคบั ประคองอ่ืนๆ ได้แก่ 1. การให้ออกซเิ จน เพอื่ แก้ไขภาวะขาดออกซเิ จน ในกรณีท่ีผ้ปู ่วยมีอาการหอบหายใจลาบากและความดนั โลหติ ต่า พร้อมทงั้ แก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด ซงึ่ มีผลตอ่ การออกฤทธิ์ของยาท่ีใช้ในการรักษาภาวะanaphylaxis โดยเฉพาะ epinephrine จะออกฤทธิ์ได้ไมด่ ี3-6 2. การจัดท่าผู้ป่ วย ควรให้ผ้ปู ่วยนอนหงาย อาจยกขาสงู ประมาณ 15 องศา (Trendelenburgposition) แตค่ วรระวงั การยกขาสงู ในผ้ปู ่วยที่มีอาการแสดงทางระบบทางเดนิ หายใจหรือมีอาการอาเจียน3-6ผ้เู สียชีวิตหรือมีอาการช็อคแบบรวดเร็ว มกั เกิดขนึ ้ ขณะเปลย่ี นท่าผ้ปู ่วยจากนอนเป็นนง่ั หรือยืน82 ดงั นนั้ เม่อื ผ้ปู ่วยเร่ิมเกิดอาการของ anaphylaxis จงึ ไมค่ วรแนะนาให้ผ้ปู ่วยเปลย่ี นท่าทางเร็วๆ หรือยืนขนึ ้ 3. การให้สารนา้ ขณะท่ีเกิดภาวะ anaphylaxis ผนงั หลอดเลือดจะมีการเพ่มิ permeability ทาให้มีการรั่วซมึ ของสารนา้ ออกนอกหลอดเลอื ดได้มาก ผ้ปู ่วยท่ีมีความดนั โลหิตตา่ หลงั จากให้ epinephrine แล้วต้องรีบให้สารนา้ ทางหลอดเลอื ดดาทนั ที โดยชนิดของสารนา้ ท่ีให้ควรเป็น crystalloid เช่น saline 10-20 มล./กก. ภายใน 5-10 นาที3, 66, 67, 73, 80, 81 หลงั จากนนั้ ปรับอตั ราความเร็วของการให้สารนา้ ตามความดนั โลหิตของผ้ปู ่วย ในผ้ปู ่วยที่มีภาวะหวั ใจวายหรือไตวายควรระวงั การให้สารนา้ อยา่ งรวดเร็ว 4. Vasopressor agents ในกรณีที่ผ้ปู ่วยที่มภี าวะ anaphylaxis ร่วมกบั ความดนั โลหติ ต่าซง่ึ ไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาด้วย epinephrine และการให้สารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา ควรพจิ ารณาให้ dopamine 2-20 มคก./กก./นาที4 ปรับตามระดบั ความดนั โลหิตของผ้ปู ่วยเพ่ือรักษาระดบั ความดนั โลหิต systolic ในผ้ใู หญ่ให้สงู กวา่ 90 mmHg4 หรือความดนั โลหิต systolic ในเดก็ ตามอาย4ุ ดงั นี ้ มากกวา่ 60 mmHg ในเดก็ อายุ 0-28 วนั มากกวา่ 70 mmHg ในเดก็ อายุ 1 เดอื น-1 ปี มากกวา่ 70 mmHg + (2 x อายเุ ป็นปี) ในเดก็ อายุ 1–10 ปี มากกว่า 90 mmHg ในเดก็ อายุ 11-17 ปี 17

ตารางท่ี 4 ขนาดของยาและสารนา้ ท่ใี ช้ในการรักษาภาวะ anaphylaxisยาหรือสารนา้ ขนาดและวธิ ีการให้Epinephrine (1:1000) - 0.01 มก./กก. หรือ 0.01 มล./กก. IM (ขนาดสงู สดุ 0 ในเดก็ หรือ 0.2-0.5 มล. ในผ้ใู หญ่ หากมีนา้ หนกั ตวั เกณฑ์ปกตหิ รือคนท้อง ควรพจิ ารณาให้ขนาด 0.3 ม - 0.1 มคก./กก./นาที IV drip ในเดก็ หรือ 1-4 มคก./น IV drip ในผ้ใู หญ่Antihistamines - 0.01 มก./กก.ในเดก็ เจือจางด้วย saline เป็น 10 เทา่Diphenhydramine bolus หรือ 1 มก.IV bolus ในผ้ใู หญ่Chlorpheniramine - 1 มก./กก./ครัง้ IV ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 50 มก 25-50 มก. IV ในผ้ใู หญ่ โดยให้ทกุ 6 ชว่ั โมงRanitidine - 0.25 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 2.5-5Cimetidine เด็ก หรือ 10 มก. ในผ้ใู หญ่ IV/IM โดยให้ทกุ 6 ชว่ั โม - 1 มก./กก./ครัง้ IV (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 50 มก.) ในเด 50 มก. IV ในผ้ใู หญ่ โดยให้ทกุ 8 ชว่ั โมง - 4 มก./กก./ครัง้ IV โดยให้ทกุ 6 ชวั่ โมง

0.3 มล. ข้อเสนอแนะ คุณภาพหลักฐาน ระดบั คาแนะนาวอยใู่ น A1 ++มล.) - ควรให้ทนั ทีเมื่อมีอาการและให้นาที ซา้ ได้ทกุ 5-15 นาทีา IV - ให้ในกรณีที่ไม่ตอบสนองตอ่ การ A1 ++ ให้ยา epinephrine ฉีดเข้ากล้าม A1 ++ - ให้ในกรณี cardiac arrestก.) หรือ A1 + A1 + มก.) ใน A1 +มง A1 +ดก็ หรือ 18 - ควรให้ช้าๆ เพราะอาจทาให้ ความดนั โลหติ ต่าได้

ยาหรือสารนา้ ขนาดและวธิ ีการให้CorticosteroidsMethylprednisolone - 1-2 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 50 มก.) หรือ 50 - 100 มก. IV/IM ในผ้ใู หญ่ โดยให้ทกุ 6 ชวั่ โHydrocortisone - 4-8 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 100 มก เดก็ หรือ 200 มก. IV/IM ในผ้ใู หญ่ โดยให้ทกุ 6 ชว่ั โมPrednisolone - 1-2 มก./กก./วนั PO (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 40 มก.ตอ่ วDexamethasone ในเดก็ หรือ 30-50 มก.ตอ่ วนั ในผ้ใู หญ่) โดยแบง่ ให้ ตอ่ วนั - 0.6 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 16 มก.) วนั ละครัง้Bronchodilator drugs - salbutamol solution (5 มก./1 มล.) 0.03 มล./กก./คAerosolized พน่ ผา่ น nebulizer (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 5 มก./ครัง้ )2-agonist - salbutamol nebule (2.5 มก./2.5 มล.) 1-2 nebule พน่ ผา่ น nebulizer (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 2 nebules)

ข้อเสนอแนะ คุณภาพหลักฐาน ระดับคาแนะนา) ในเดก็ พิจารณาให้ในผ้ปู ่วยดงั ตอ่ ไปนี ้ A1 +/-โมง - ผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะ anaphylaxis A1 +/-ก.) ใน รุนแรง +/-มง - ผ้ปู ่วยที่มีประวตั โิ รคหืด A1 +/- A1 + - ผ้ปู ่วยท่ีเคยได้รับ systemic glucocorticoid C1 19วนั 2-3 ครัง้) โดยให้ พิจารณาให้ในกรณีที่ไมม่ ยี า methylprednisolone และ hydrocortisoneครัง้ พิจารณาให้ยาในกรณีที่ผ้ปู ่วยยงั มี อาการไอ หอบ จากการหดเกร็งes/ครัง้ ของหลอดลม ภายหลังได้รับยา epinephrine

ยาหรือสารนา้ ขนาดและวธิ ีการให้Volume expanders - 10-20 มล./กก. IV loading ภายใน 5-10 นาทีCrystalloids (NSS - 2-20 มคก./กก./นาที IV dripหรือ Ringer’s lactate)VasopressorsDopamineยาท่ใี ช้ในผู้ป่ วยท่ไี ด้รับ -blockerAtropine - 0.02 มก./กก./ครัง้ IV ในเดก็ (ขนาดต่าสดุ 0.1 มก.แ ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 0.5 มก.) ให้ซา้ ได้ 1 ครัง้ - 0.5 มก./ครัง้ IV ในผ้ใู หญ่ ให้ซา้ ได้ทกุ 3-5 นาที (ขนา รวมไมเ่ กิน 3 มก.ในผ้ใู หญ่)Glucagon - 20-30 มคก./กก./ครัง้ IV (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 1 มก.)(ในสถานท่ีท่ีมยี า) หรือ 1-5 มก./ครัง้ IV ในผ้ใู หญ่ โดยฉีดช้าๆ ในเวลา 5 และตอ่ ด้วยการให้ยา 5-15 มคก./นาที IV dripหมายเหต:ุ IM=ฉีดยาเข้ากล้ามเนือ้ IV=ฉีดยาเข้าเส้นเลือด PO=การให้ยาโดยวธิ เดก็ หมายถงึ เดก็ กอ่ นเข้าวยั puberty ท่ีมนี า้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 35-40 ก

ข้อเสนอแนะ คุณภาพหลักฐาน ระดบั คาแนะนา D1 + ปรับอตั ราความเร็วของการให้สาร นา้ ตามความดนั โลหิตของผ้ปู ่วย ปรับตามระดบั ความดนั โลหิตของ D1 + ผ้ปู ่วยเพื่อรักษาระดบั ความดนั โลหติ ให้สงู กวา่ 90 mmHgและ D1 +าดสงู สดุ) ในเดก็ - อาจใช้ร่วมกบั atropine ในการ D1 +5 นาที รักษา bradycardia 20 - ปรับขนาดยาตามอาการของ ผ้ปู ่วยธีรับประทานกก.6

เกณฑ์ในการรับผู้ป่ วยไว้รักษาตวั ในโรงพยาบาล เน่ืองจากผ้ปู ่วยภาวะ anaphylaxis อาจเกิดอาการซา้ ได้ภายหลงั จากที่อาการดีขนึ ้ แล้ว ซง่ึ เรียกวา่“biphasic anaphylaxis” ดงั นนั้ แพทย์ผ้ดู แู ลควรสงั เกตอาการผ้ปู ่วยภาวะ anaphylaxis อยา่ งน้อย 4-8 ชว่ั โมงก่อนพจิ ารณาให้กลบั บ้าน และควรพจิ ารณารับผ้ปู ่วยไว้รักษาตวั ในโรงพยาบาล ในกรณีดงั ตอ่ ไปนี3้ , 6, 67, 74 1. ผ้ปู ่วยภาวะ anaphylaxis ที่มีอาการรุนแรง (severe anaphylaxis) หรือ protracted anaphylaxisเช่น ผ้ปู ่วยท่ีได้รับ epinephrine มากกวา่ 1 dose ผ้ปู ่วยท่ีได้รับสารนา้ เพ่ือแก้ไขภาวะความดนั โลหิตตา่ ผ้ปู ่วยท่ีไม่ตอบสนองตอ่ การรักษา ผ้ปู ่วยที่มีอาการทางระบบหายใจรุนแรง 2. ผ้ปู ่วยที่มีประวตั ิ severe/protracted anaphylaxis มากอ่ น 3. ผ้ปู ่วยท่ีมีโรคอ่ืนร่วม เชน่ โรคหืด โรคหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ ผ้ปู ่วยท่ีใช้ยาในกลมุ่ beta blocker 4. ผ้ปู ่วยท่ีมีปัญหาในการสงั เกตอาการตนเอง เช่น อยคู่ นเดยี ว หรือที่พกั อยไู่ กลจากโรงพยาบาลแนวทางการรักษาในระยะยาวและป้องกันการเป็ นซา้ (Long term management and prevention)3, 6, 83 1. ให้ความรู้เกี่ยวกบั ภาวะ anaphylaxis การหลกี เล่ียงสงิ่ ที่ผ้ปู ่วยแพ้ และสอนการปฏิบตั ติ วั เมือ่ เกิดอาการแก่ผ้ปู ่วย (anaphylaxis emergency action plan) 2. บตั รประจาตวั ผ้ปู ่วยท่ีบอกถงึ โรคและการรักษาเบือ้ งต้น 3. ให้ผ้ปู ่วยพกยาฉีด epinephrine ติดตวั ตลอดเวลา และได้รับการสอนแสดงวิธีการใช้ท่ีถกู ต้อง โดยพจิ ารณาให้ epinephrine แบบพกแก่ผ้ปู ่วย3 ดงั ตอ่ ไปนี ้ 1) ผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะ anaphylaxis ทกุ ราย 2) ผ้ปู ่ วยท่ีมีประวตั แิ พ้พิษแมลงตระกลู Hymenoptera ได้แก่ ผงึ ้ ตอ่ แตน และมดมีพษิ โดยพจิ ารณาให้ในผ้ปู ่วยที่มีอาการแพ้แบบรุนแรงในระบบใดระบบหนง่ึ เช่น ลมพิษทวั่ ตวั อาการหอบหืด หรือหมดสติเป็นต้น ในปัจจบุ นั ยาฉีด epinephrine แบบพก มี 2 ชนิด คอื 1) Epinephrine auto-injector เป็นยา epinephrine แบบพกชนดิ สาเร็จรูปพร้อมใช้งาน มี 2 ขนาดคอื ขนาด 0.15 มก. สาหรับเด็กท่ีมนี า้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 25 กก.3, 10, 66 และ ขนาด 0.3 มก. สาหรับเดก็ ที่มีนา้ หนกัตวั 25-30 กก.ขนึ ้ ไป3, 10 สว่ นผ้ใู หญ่แนะนาให้ใช้ขนาด 0.3 มก. ในกรณีผ้ปู ่วยมนี า้ หนกั ตวั มากกวา่ ปกติ แนะนาให้พก epinephrine auto-injector 0.3 มก. จานวนมากกวา่ 1 อนั ขนึ ้ ไป เนื่องจากหากมีอาการแพ้รุนแรง อาจจาเป็นต้องได้รับ epinephrine 0.3 มก. มากกวา่ 1 dose 2) Epinephrine prefilled syringe เป็นยา epinephrine แบบพกชนิดถกู เตรียมขนึ ้ โดยใช้ syringeขนาด 1 มล. ดดู ยา epinephrine ตามขนาดนา้ หนกั ตวั ของผ้ปู ่วยและใช้เข็มขนาด 25-27 ยาว 1 นวิ ้ ใสเ่ ก็บไว้ในกลอ่ งทบึ แสงพร้อมบตั รแจ้งช่ือผ้ปู ่วย ชื่อยาและวิธีการใช้ ยาชนิดนีจ้ ะมีอายกุ ารเก็บรักษาไว้ไม่เกิน 3 เดือน84ดงั นนั้ ผ้ปู ่วยควรนายาเดมิ มาเปลีย่ นทกุ 3 เดอื น 21

4. ให้ผ้ปู ่วยพกยาใช้ฉกุ เฉินกรณีเกิด anaphylaxis เช่น non-sedating H1-antihistamine,prednisolone ยาขยายหลอดลม และยาอ่นื ๆ ที่แพทย์เห็นสมควร 5. ผ้ปู ่วยท่ีเกิดภาวะ anaphylaxis จากการแพ้พิษแมลงตระกลู Hymenoptera ได้แก่ ผงึ ้ ตอ่ แตน และมดมีพษิ ควรแนะนาให้ไปพบแพทย์เฉพาะทางและพิจารณาการฉีดวคั ซีนภมู ิแพ้ (allergen immunotherapy)เพ่ือปอ้ งกนั การเกิดภาวะ anaphylaxis ซา้ หลงั ถกู แมลงตอ่ ยครัง้ ตอ่ ไป 6. หลีกเลีย่ งการใช้ยาเหลา่ นีใ้ นผ้ทู ่ีมปี ระวตั ิ anaphylaxis - Beta-adrenergic blocker - Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) - Tricyclic antidepressants 7. ผ้ทู ่ีแพ้สารทบึ รังสี ควรประเมินตามความรุนแรงของ anaphylaxis9 หากไมร่ ุนแรง ไมม่ ีความเสย่ี งเสยี ชีวิต และตอบสนองดตี อ่ การให้ยารักษาเบอื ้ งต้น ถ้าจาเป็นต้องใช้สารทบึ รังสีอีก ควรเลอื กใช้สารทบึ รังสีท่ีมีosmolality ตา่ ลง ร่วมกบั ให้ยาปอ้ งกนั ตามตารางท่ี 54, 5, 85 แตห่ ากเป็น anaphylaxis รุนแรง เชน่ มีความดนั โลหิตตา่ มาก หรือภาวะหวั ใจหยดุ เต้น หรือมีความเสย่ี งตอ่ การเสยี ชีวติ ควรหลกี เล่ียงการใช้สารทบึ รังสีทงั้ กลมุ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะแพ้แบบ IgE-mediated ซงึ่ มีโอกาสแพ้ข้ามกนั ในกลมุ่ ได้มากกวา่ ร้อยละ 5056 จงึ ควรเปลี่ยนไปใช้การตรวจวธิ ีอ่ืน หรือตรวจเอ็กซเรย์คอมพวิ เตอร์โดยไมฉ่ ีดสารทบึ รังสี และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพอ่ื ทดสอบยืนยนั การแพ้ยา หรือพจิ ารณาหายาใช้แทน86 22

ตารางท่ี 5 การให้ยาป้องกันในผู้ป่ วยท่แี พ้สารทบึ รังสี4, 5, 85ระยะเวลาก่อนทาหตั ถการ ยา ขนาดยา13 ช่ัวโมง Prednisolone - 1 มก./กก./ครัง้ PO (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 407 ช่ัวโมง หรือ มก. ในเดก็ หรือ 50 มก. ในผ้ใู หญ่)1 ช่ัวโมง Hydrocortisone - 4-8 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 100 มก.) ในเดก็ หรือ 200 มก. IV/IM ในผ้ใู หญ่ Prednisolone - 1 มก./กก./ครัง้ PO (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 40 หรือ มก. ในเดก็ หรือ 50 มก. ในผ้ใู หญ่) Hydrocortisone - 4-8 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 100 มก.) ในเดก็ หรือ 200 มก. IV/IM ในผ้ใู หญ่ Prednisolone - 1 มก./กก./ครัง้ PO (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 40 หรือ มก. ในเดก็ หรือ 50 มก. ในผ้ใู หญ่) Hydrocortisone - 4-8 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 100 มก.) ในเดก็ หรือ 200 มก. IV/IM ในผ้ใู หญ่ Diphenhydramine - 1 มก./กก./ครัง้ IV ในเดก็ (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน หรือ 50 มก.) หรือ 25-50 มก. IV ในผ้ใู หญ่ Chlorpheniramine - 0.25 มก./กก./ครัง้ IV/IM (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 2.5-5 มก.) ในเดก็ หรือ 10 มก. ในผ้ใู หญ่ IV/IM Ranitidine - 1 มก./กก./ครัง้ IV (ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 50 มก.) ในเดก็ หรือ 50 มก. IV ในผ้ใู หญ่หมายเหต:ุ IM=ฉีดยาเข้ากล้ามเนือ้ IV=ฉีดยาเข้าเส้นเลือด PO=การให้ยาโดยวธิ ีรับประทาน เดก็ หมายถงึ เดก็ ก่อนเข้าวยั puberty ท่ีมีนา้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 35-40 กก.6 23

เกณฑ์การส่งต่อ (Referral criteria) เนื่องจากภาวะ anaphylaxis เป็นภาวะท่ีรุนแรงเกิดอนั ตรายถึงแก่ชีวติ ได้ จงึ ควรพจิ ารณาปรึกษาแพทย์ผ้เู ชี่ยวชาญเฉพาะทาง (ในกรณีที่สามารถกระทาได้) เพอ่ื ให้ผ้ปู ่วยได้รับการวนิ ิจฉยั ท่ีถกู ต้อง ได้รับการประเมนิและวางแผนรักษาท่ีเหมาะสมในระยะยาว โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในกรณีดงั ตอ่ ไปนี8้ 7 1. ไมท่ ราบสาเหตหุ รือการวินิจฉยั ไมช่ ดั เจน เพ่อื ให้ได้การวินิจฉยั และสาเหตทุ ่ีแนน่ อน 2. ผ้ปู ่วยที่ต้องการทราบรายละเอียดเชิงลกึ เกี่ยวกบั โรคนี ้เพื่อตอบคาถามที่ผ้ปู ่วยต้องการทราบ 3. ผ้ปู ่วยท่ีเกิด anaphylaxis ซา้ เพื่อปรับการปอ้ งกนั ดแู ลและรักษาให้ดีและครอบคลมุ ขนึ ้ 4. ภาวะ anaphylaxis จากการแพ้พิษแมลงตระกลู Hymenoptera ได้แก่ ผงึ ้ ตอ่ แตน และมดมีพษิ เพื่อพจิ ารณาทา venom immunotherapy 5. ผ้ปู ่วยท่ีมีอาการหนกั มาก เพือ่ วางแผนปอ้ งกนั และรักษาอยา่ งรัดกมุ 6. ภาวะ anaphylaxis ท่ีเกิดขนึ ้ สมั พนั ธ์กบั การออกกาลงั กาย และ/หรืออาหารท่ีรับประทาน เพ่ือหา สาเหตแุ ละหลีกเลยี่ ง 7. เกิดอาการขณะทางานหรือสงสยั วา่ มีสาเหตจุ ากสารท่ีสมั ผสั ขณะทางาน เพ่ือหาสาเหตแุ ละ หลกี เลย่ี งโดยอาจจะต้องเปลีย่ นหน้าที่ของงาน 24

แผนภมู ิท่ี 1 การรักษาภาวะ Anaphylaxis เบอื้ งต้นในสถานพยาบาล4, 74 อาการท่ีสงสัยว่าเป็ น anaphylaxisวนิ ิจฉัยตามเกณฑ์ในตารางท่ี 3 พจิ ารณาให้ : - H1 and H2 Antihistaminesใช่ - Corticosteroids ประเมนิ อาการเบอื้ งต้นในเร่ือง airway, breathing, circulation + ให้การรักษาต่อไปนีต้ ามความจาเป็ น: ฉีด epinephrine (1:1000) 0.01 มล./กก. IM - ออกซเิ จน - สารนา้ ขนาดสูงสุด คือ 0.3 มล.ในเดก็ และ 0.2-0.5 มล.ในผู้ใหญ่ - Inhaled bronchodilators(หากนา้ หนักตวั อยู่ในเกณฑ์ปกตหิ รือคนท้อง ควรให้ขนาด 0.3 มล.) - Glucagon (ถ้ามี)/ Atropine (กรณีผู้ป่ วยได้ beta- blocker) ให้ epinephrine ซา้ ได้อีก 1-2 ครัง้ ทุก 5-15 นาที - Vasopressors และตามทีมฉุกเฉินของโรงพยาบาล - ใส่ท่อหายใจประเมนิ การ ไม่ ดีขนึ ้ กรณีมี Cardiopulmonary arrest:ตอบสนอง - CPR - Epinephrine ขนาดสูงเข้าหลอดเลือดดา ดขี นึ้ - ให้สารนา้ อย่างรวดเร็ว - Atropine กรณีมี bradycardia หรือ asystole พจิ ารณาสังเกตอาการอย่างน้อย 4-8 ชม. - ย้ายเข้า ICU และรับตวั ไว้รักษาในโรงพยาบาลเม่ือมีข้อบ่งชี้ (หน้า 21) ให้ยา antihistamine (± prednisolone) รับประทานต่อท่ีบ้าน 3-5 วันให้ความรู้เร่ืองภาวะ anaphylaxis และสอนการใช้ epinephrine พจิ ารณาส่งปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญเฉพาะทาง (หากทาได้) 25

เอกสารอ้างองิ1. สรุ จิต สนุ ทรธรรม, สมเกียรติ โพธิสตั ย์. แนวทางการพฒั นาแนวทางเวชปฏิบตั ิ (Guide to Develop ClinicalPractice Guidelines) [Internet]. 2016 [updated 2016; cited 2016 Sep 28]. Available from:http://www.thaipediatrics.org/pages/Doctor/Download/182be0c5cdcd5072bb1864cdee4d3d6e:93caf165eecbaf5b05c2133e3754c4b9.2. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Cardona V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. Internationalconsensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2014;7:9.3. Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, Brockow K, Fernandez Rivas M, et al. Anaphylaxis:guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026-45.4. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosisand management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol.2010;126:477-80 e1-42.5. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, Oppenheimer J, Bernstein D, Bernstein J, et al.Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115:341-84.6. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World allergyorganization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J.2011;4:13-37.7. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, et al. InternationalConsensus on drug allergy. Allergy. 2014;69: 420-37.8. Limsuwan T, Demoly P. Acute Symptoms of Drug Hypersensitivity (Urticaria, Angioedema,Anaphylaxis, Anaphylactic Shock). Med Clin North Am. 2010;94: 691–710.9. Ring J (ed): Anaphylaxis. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2010, vol 95, pp 1–11.10. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S161-81.11. Lieberman P. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8:316-20.12. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS, Volcheck GW, Schroeder DR, Silverstein MD. Epidemiologyof anaphylaxis in Olmsted County: A population-based study. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:452-6.13. Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, Marcy SM, Braun MM, Thompson RS. Epidemiology ofanaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J AllergyClin Immunol. 2004;113:536-42. 26

14. Panesar SS, Javad S, de Silva D, Nwaru BI, Hickstein L, Muraro A, et al. The epidemiology ofanaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013;68:1353-61.15. Yang MS, Lee SH, Kim TW, Kwon JW, Lee SM, Kim SH, et al. Epidemiologic and clinical featuresof anaphylaxis in Korea. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:31-6.16. Gupta R, Sheikh A, Strachan D, Anderson HR. Increasing hospital admissions for systemicallergic disorders in England: analysis of national admissions data. BMJ. 2003;327:1142-3.17. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, Luke A, St Sauver JL, Weaver A, et al. The etiologyand incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester EpidemiologyProject. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:1161-5.18. Jirapongsananuruk O, Bunsawansong W, Piyaphanee N, Visitsunthorn N, Thongngarm T,Vichyanond P. Features of patients with anaphylaxis admitted to a university hospital. Ann AllergyAsthma Immunol. 2007;98:157-62.19. Techapornroong M, Akrawinthawong K, Cheungpasitporn W, Ruxrungtham K. Anaphylaxis: a tenyears inpatient retrospective study. Asian Pac J Allergy Immunol. 2010;28:262-9.20. Poachanukoon O, Paopairochanakorn C. Incidence of anaphylaxis in the emergencydepartment: a 1-year study in a university hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2006;24:111-6.21. Piromrat K, Chinratanapisit S, Trathong S. Anaphylaxis in an emergency department: a 2-yearstudy in a tertiary-care hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2008;26:121-8.22. Tang ML, Osborne N, Allen K. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol.2009;9:351-6.23. Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy. 2003;33:1033-40.24. Brown S, Kemp S, Lieberman P. Anaphylaxis. In: Adkinson NF J, Bochner B, Burks A, Busse W,Holgate S, Lemanske RF J, et al., editors. Middleton's allergy, principles & practice. 8th ed. China:Elsevier Inc; 2014. p. 1237-59.25. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy. 2005;60:443-51.26. Keet CA, Wood RA. Food allergy and anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:193-212.27. Sanchez-Borges M, Suarez Chacon R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Fernandez-Caldas E. Anaphylaxis from ingestion of mites: pancake anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol.2013;131:31-5. 27

28. Sanchez-Borges M, Suarez-Chacon R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Iraola V,Fernandez-Caldas E. Pancake syndrome (oral mite anaphylaxis). World Allergy Organ J. 2009;2:91-6.29. Suesirisawad S, Malainual N, Tungtrongchitr A, Chatchatee P, Suratannon N, Ngamphaiboon J.Dust mite infestation in cooking flour: experimental observations and practical recommendations.Asian Pac J Allergy Immunol. 2015;33:123-8.30. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy ClinImmunol. 2004;4:285-90.31. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Jr., Bock SA, Branum A, et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--SecondNational Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Networksymposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-7.32. Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ, Bochner BS, Golden DB, Finkelman FD, et al. Riskassessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:S2-24.33. Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol.2009;124:625-36; quiz 37-8.34. Gonzalez-Perez A, Aponte Z, Vidaurre CF, Rodriguez LA. Anaphylaxis epidemiology in patientswith and patients without asthma: a United Kingdom database review. J Allergy Clin Immunol.2010;125:1098-104 e1.35. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, Lang DM, Bernstein L, Nicklas RA, et al. The diagnosisand management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol2005;115:S483-523.36. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring duringanesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology. 2003;99:536-45.37. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin ExpAllergy. 2000;30:1144-50.38. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106:762-6.39. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1986;78:76-83.40. Lertnawapan R, Maek-a-nantawat W. Anaphylaxis and biphasic phase in Thailand: 4-yearobservation. Allergol Int. 2011;60:283-9. 28

41. Sricharoen P, Sittichanbuncha Y, Wibulpolprasert A, Srabongkosh E, Sawanyawisuth K. Whatclinical factors are associated with biphasic anaphylaxis in Thai adult patients? Asian Pac J AllergyImmunol. 2015;33:8-13.42. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H. Biochemical markers ofanaphylactoid reactions to drugs. Comparison of plasma histamine and tryptase. Anesthesiology.1991;75:945-9.43. Schwartz LB, Irani AM. Serum tryptase and the laboratory diagnosis of systemic mastocytosis.Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:641-57.44. Enrique E, Garcia-Ortega P, Sotorra O, Gaig P, Richart C. Usefulness of UniCAP-Tryptasefluoroimmunoassay in the diagnosis of anaphylaxis. Allergy. 1999;54:602-6.45. Brown SG, Blackman KE, Heddle RJ. Can serum mast cell tryptase help diagnose anaphylaxis?Emerg Med Australas. 2004;16:120-4.46. Wongkaewpothong P, Pacharn P, Sripramong C, Boomchoo S, Visitsunthorn N, Vichyanond P, etal. The utility of serum tryptase in the diagnosis of shrimp-induced anaphylaxis. J Allergy ClinImmunol. 2009;123:S186.47. Sampson HA. Fatal food-induced anaphylaxis. Allergy. 1998;53:125-30.48. Chiriac AM, Bousquet J, Demoly P. In Vivo Methods for the Study and Diagnosis of Allergy. In:Adkinson NFJr, Bochner BS, Burks W, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF Jr, O’Hehir RE, editors.Middleton’s Allergy Principles & Practice, 8th ed. Elsevier Saunders, 2013, 1119-32.49. Torres MJ, Romano A, Mayorga C, Moya MC, Guzman AE, Reche M, et al. Diagnostic evaluationof a large group of patients with immediate allergy to penicillins: the role of skin testing. Allergy. 2001;56: 850-6.50. Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis ofhypersensitivity to food in children. Clin Allergy. 1977;7:375-83.51. Sampson HA. Comparative study of commercial food antigen extracts for the diagnosis of foodhypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:718-26.52. Liccardi G, D'Amato G, Canonica GW, Salzillo A, Piccolo A, Passalacqua G. Systemic reactionsfrom skin testing: literature review. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16:75-8.53. Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, et al. Skin testconcentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Groupposition paper. Allergy. 2013;68: 702-12. 29

54. Manuyakorn W, Singvijarn P, Benjaponpitak S, Kamchaisatian W, Rerkpattanapipat T,Sasisakulporn C, et al. Skin testing with β-lactam antibiotics for diagnosis of β-lactamhypersensitivity in children. Asian Pac J Allergy Immunol. 2016;34:242-7.55. Bousquet PJ, Co-Minh HB, Arnoux B, Daures JP, Demoly P. Importance of mixture of minordeterminants and benzylpenicilloyl poly-L-lysine skin testing in the diagnosis of beta-lactam allergy. JAllergy Clin Immunol. 2005;115:1314-6.56. Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P, et al. Skin testing inpatients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media – a European multicenter study.Allergy. 2009;64: 234-41.57. Potiwat R, Tanyaratsrisakul S, Maneewatchararangsri S, Manuyakorn W, Rerkpattanapipat T,Samung Y, et al. Solenopsis geminata (tropical fire ant) anaphylaxis among Thai patients: itsallergens and specific IgE-reactivity. Asian Pac J Allergy Immunology 2017. [accept for publication]58. Sicherer SH, Wood RA, American Academy of Pediatrics Section On A, Immunology. Allergytesting in childhood: using allergen-specific IgE tests. Pediatrics. 2012;129:193-7.59. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol.1999;103:981-9.60. Morita E, Kunie K, Matsuo H. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Dermatol Sci.2007;47:109-17.61. Rerkpattanapipat T, Chiriac AM, Demoly P. Drug provocation tests in hypersensitivity drugreactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11:299-304.62. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement ofthe World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:1061-70.63. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis:cochrane systematic review. Allergy. 2009;64:204-12.64. Simons KJ, Simons FE. Epinephrine and its use in anaphylaxis: current issues. Curr Opin AllergyClin Immunol. 2010;10:354-61.65. Lieberman P. Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol.2003;3:313-8.66. Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and management ininfants (birth to age 2 years). J Allergy Clin Immunol. 2015;135:1125-31. 30

67. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Acute Management of AnaphylaxisGuidelines [Internet]. 2016 [updated 2016; cited 2016 Sep 28]. Available from:http://www.allergy.org.au/images/stories/pospapers/ASCIA_Guidelines_Acute_Management_Anaphylaxis_2016.pdf.68. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versussubcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:871-3.69. Nowak RM, Macias CG. Anaphylaxis on the other front line: perspectives from the emergencydepartment. Am J Med. 2014;127:S34-44.70. Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy ClinImmunol. 2004;113:837-44.71. Sheikh A, ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxiswith and without shock. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD006160.72. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004;351:2203-17.73. Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment ofanaphylactic reactions--guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77:157-69.74. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. Paediatr Child Health.2011;16:35-40.75. Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. CochraneDatabase Syst Rev. 2010;3:CD007596.76. Global Initiative for Asthma Committee. Global Strategy for Asthma Management and PreventionUpdated 2015 [Internet]. 2015 [updated April 2015; cited 2015 July 27]. Available from:http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf.77. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, et al. Positionpaper EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43.78. National Heart, Lung, and Blood Advisory Council Asthma Expert Working Group. Draft NeedsAssessment Report for Potential Update of the Expert Panel Report-3 (2007): Guidelines for theDiagnosis and Management of Asthma [Internet]. 2015 [cited 2017 Feb 1]. Available from:https://www.nhlbi.nih.gov/sites/www.nhlbi.nih.gov/files/NHLBAC_Asthma-WG-Report-2015[1].pdf.79. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone forAcute Asthma Exacerbations in Children: A Meta-analysis. Pediatrics. 2014;133:493-99. 31

80. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF, Atkins DL, et al.Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126:e1361-99.81. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adultadvanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S729-67.82. Pumphrey RS. Fatal posture in anaphylactic shock. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:451-2.83. Dhami S, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Worm M, Bilo MB, et al. Management of anaphylaxis:a systematic review. Allergy. 2014;69:168-75.84. Kerddonfak S, Manuyakorn W, Kamchaisatian W, Sasisakulporn C, Teawsomboonkit W,Benjaponpitak S. The stability and sterility of epinephrine prefilled syringe. Asian Pac J AllergyImmunol. 2010;28:53-7.85. Schopp JG, Iyer RS, Wang CL, Petscavage JM, Paladin AM, Bush WH, et al. Allergic reactions toiodinated contrast media: premedication considerations for patients at risk. Emerg Radiol.2013;20:299-306.86. Galera C, Bonnet-Boyer M-C, Bousquet PJ, Demoly P. Accidents occurring during radiologicalexplorations. Rev Fr d’allergologie 2009;49:S37-43.87. Leung D, Schatz M. Consultation and referral guidelines citing the evidence: How the allergist-immunologist can help. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:S495-523. 32