IC_AnesMar30_2011F_อ.สุสันณ์

Persistence of Bacteria on Dry Inanimate Surfaces เช้อื แบคทีเรีย ระยะเวลาAcinetobacter spp. 3 วนั – 5 เดือนClostridium difficile (spores) 5 เดอื นEscherichia coliEnterococcus spp. 1.5 ช่ัวโมง – 16 เดอื นKlebsiella spp. 5 วัน – 4 เดอื นMycobacterium tuberculosisPseudomonas aeruginosa 2 ช่ัวโมง – >30 เดือนSerratia marcescens 1 วนั – 4 เดอื นStaphylococcus aureus 6 ช่วั โมง – 16 เดือน 3 วนั - 2 เดือน 7 วัน – 7 เดอื น BMC Infectious Diseases 2006, 6:130

http://www.epa.gov/oppad001/chemregindex.htm

How to use Bactroban Nasal®• Apply half of the contents of a tube in one nostril. 1. Press nostrils together.• Apply the other half of tube contents in other nostril. 2. Massage for approximately 1 minute. 3. Discard tube and wash your hands. วนั ละ 2 คร้งั อยางนอ ย 5 วนั

Vancomycin Resistant Enterococci (VRE) ผูปว ยท่มี ี VRE เดอื น มกราคม-ธนั วาคม 2551จํานวนผูปวย 5 4 3 เม.ย. ก.ค. ตค ธค 2 1 Colonized pt. Infected case 0 ผปู ว ยท่มี ี VRE เดอื น มกราคม-ธนั วาคม 2552 ม.ค.จํานวน ูผปวย 3 เม.ย. ก.ค. ตค ธค 2 1 0 ม.ค. Colonized pt. Infected case

Important Structure for Infection Control • Adequate and good staff • IC team: Physicians & IC nurses • Knowledgeable leadership • Microbiologists • Pharmacists • Database support • Grant support

หองปฏบิ ตั ิการแบคทเี รีย ตรวจพบเชือ้ Enterococci ทีด่ ้ือตอยา Vancomycin (สงสยั VRE)โทรศพั ทแ จงอาจารยสาขาโรคติดเชอ้ื แจงพยาบาลควบคุมโรคตดิ เช้ือแจงแพทยท ดี่ ูแลผูป ว ย และ แจงฝายบรกิ ารผปู ว ยใน ประสานงานกบั ฝายการพยาบาล ไดแกอาจารยแ พทยเ จา ของไขผปู วย ของภาควิชานัน้ ๆ หวั หนา พยาบาล ward, ผตู รวจการ, หรอื หัวหนาเวร (นอกเวลาราชการ)1. ใหข อ มลู บุคลากรทเ่ี กีย่ วของ, ผูปวยและญาติ ตามความเหมาะสม2. เพมิ่ มาตรการในการปอ งกนั การแพรกระจายเชื้อทนั ทอี ยางเครงครัดถาผลการตรวจทางพันธุกรรมของเช้อื ดงั กลาว ยนื ยนั วา เปนเชือ้ VRE จริง ประเมินความเส่ียงของแพรกระจายของเชื้อ ความเสยี่ งตา่ํ ในการแพรก ระจายความเสี่ยงสงู ในการแพรก ระจาย เชน หอผูปวยรวม ดาํ เนินมาตรการContact Precaution เฉพาะผูปวยที่ตรวจพบเชือ้ VRE เทานัน้- สง อจุ จาระของผปู ว ยท่ีมโี อกาสไดร บั เชือ้ ไปเพาะเชื้อ VRE ทกุ 1-2 สปั ดาห (active ดําเนนิ การตามปกติ ถาsurveillance) โดยการอาจารยส าขาโรคตดิ เชอื้ ตองตดิ ตอ อ. อมรรตั น เพื่อนัดวันสงตรวจทกุ ครั้ง - ไมมผี ูป ว ยทตี่ รวจพบ หรือ สงสยั VRE อยูแลว ใน หอผูปว ยนน้ั รว มกับ- Universal Contact Precautions ผูปว ยรายอื่นทมี่ คี วามเสย่ี งในการไดรับเชือ้ ทกุ คน - ผปู ว ยท่ีอยใู นหอผปู ว ยน้นั ตรวจไมพ บ VRE อยา ง- ทําความสะอาดสิง่ แวดลอมรอบตวั ผูปว ยอยางนอ ยวันละคร้ัง และหลงั จากกลบั บาน นอย 3 ครัง้ ตดิ กันหลงั จากผปู ว ยรายสดุ ทา ยออกจาก หอผปู ว ย- อาจพิจารณางดรบั ผูปวย ถาอุปกรณใ นการดูแลผปู วยไมเ พยี งพอสําหรับการแยกผปู ว ย

Amornrut Leelaporn, Ph.D.Department of Microbiology Faculty of Medicine, Siriraj Hospital





MDR วันที_่ _/__/__ MDRวนั ที_่ _/__/__ MDR วนั ท_ี่ _/__/__

Risk Assessment Grid Risk Probability of  Severity Potential  Preparedness Score occurence changeColistin‐resistant  *** ** 11A. baumannii *** *** *** ** 10 ** *** *** ** 9Colistin‐resistant  * ** *** ** 8P.aeruginosa * ** *** ** 8 ** **Pan‐resistant  ** * 6S.maltophilia *** * ** * 6VRE, VRSA *** * * * 5 *** *Carbapenem‐resistant EnterobactereceaeImipenem‐resistant A. baumaniiMRSAESBL organisms

Highest priority  of MDR Bacteria  in Siriraj Hospital1. Colistin‐resistant A. baumannii2. Colistin‐resistant P.aeruginosa3. Carbapenem‐resistant Enterobactereceae4. VRSA, VRE5. Pan‐resistant S.maltophilia

Potential Unintended Consequences of Single  Patient Room for Isolation1. Reduction in contacts between HCWs and patients ~ 50%2. Increase in noninfectious adverse events3. Prolong duration of stay and time to reach rehabilitation goals4. feelings of isolation and loss of control: anxiety and depression5. Patient dissatisfaction Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1101–7

Design Bugs Outhttp://www.metropolismag.com/story/20100217/design‐bugs‐out

Hydrogen Peroxide Vapor• Low temperature sterilization process• Residue‐free (water vapor and oxygen)• Excellent material compatibility • High level disinfection : sporicidal

ATP Surface Hygiene Testing• Measurement of Adenosine 5’ Triphosphate (ATP), which is present in all  animal, vegetable, bacteria, yeast and mould cells  RLU (Relative Light Unit)• Detect low level of surface contaminants by microorganisms and/or food residues• Easy to use, Real‐time results, Repeatability and reproducibility  http://www.charm.com/, http://www.neogen.com/ http://www.biocontrolsys.com/ , http://www.3m.com/



Goal of Isolation PrecautionsTo prevent transmission of microorganisms from infected or colonized patients to other patients, hospital visitors, and healthcare workers

Infectious Disease Transmission in Hospitals• Blood and body fluid transmission• Direct and indirect contact transmission• Droplet transmission• Airborne transmission• Food borne diseases• Water borne diseases• Vector borne diseases, and ectoparasitic diseases• Trauma, burn, aspiration, and contaminated infusate• Invasive procedures and device associated infections• Donor derived infections• Endogenous infections and reactivation of chronic infections• Congenital and perinatal infections• Sexually transmitted diseases

Transmission of Infectious Agents within a  Health Care Setting1. Sources of Infectious Agents:                 • patients, HCWs, household members, visitors, and  inanimate environmental sources2. Susceptible Hosts:  • Age, underlying disease, immune status, virulence  factors, medications, procedures, and devices3. Modes of Transmission: • Type of organisms • e.g. bloodborne, contact, droplet, airborne routes • Some pathogens ‐ more than 1 route

Natural Course of HIV Infection1000 900 800 Plasma HIV-RNACD4+ cell Count 700 CD4+ T cells TB 600 Opportunistic infections and malignancy 500 400 Asymptomatic HZV 300 OHL 200 PPE OC PCP Acute 100 retroviral TB syndrome CMV, MAC 0 0  1   2   3   4   5            1      2      3     4      5      6      7      8      9    10    11 Months Years After HIV Infection

Groups of Healthcare Workers with Occupational Exposure OthersHousekeepers 0.7 % Teaching Staffs 0.7 % 7.4 %Laboratory technicians Residents 3.9 % 11.3 %Nursing Students 4.6 %Nurses-aids Externs 10.9 % 17.2 %Nurses N = 69122.0 % Medical Students 21.3 % Wichai Techasathit, M.D.

Exposure Types for Blood/Body Fluid Exposures Mucous Non-intact Intact skin N = 691membrane skin 32 (5%) 93 (13%)* Percutaneous 28 (4%) 538 (78%)*** 2.2 and 5.3 times higher in the medical doctor group than the nursing group and paramedic group** The left hands (esp. the left index fingers and left thumbs ) ~  1.6 times more than the right hands.  Wichai Techasathit, M.D.

Types of procedure leading to injury. Cleaning used devices Venipuncture 5.6 % 20.7 %Waste collection Surgical operation 6.8 % 12.3 % Injection 6.8 %Labour IV access N = 691 9.4 % 8.7 % Wound suture Minor medical procedures 10.0 % 10.0 % Wichai Techasathit, M.D.

Standard Precautions A group of infection prevention practices that  apply to all patients, regardless of suspected  or confirmed diagnosis or presumed infection  status.Principle: all blood, body  fluids, secretions, excretions except  sweat, nonintact skin, and mucous  membranes may contain transmissible  infectious agents.

Recommendations for application of Standard PrecautionsGloves • For touching blood, body fluids, secretions, excretions,  contaminated items, mucous membranes, and non intact skinHand hygiene • Immediately after removing gloves • After touching blood, body fluids, secretions, excretions,  contaminated items • Between patient contactsGown • During procedures and patient care activities when contact of  clothing/exposed skin with blood/body fluids, secretions, and  excretions is anticipatedMask,  • During procedures and patient care activities likely to generate goggles,              splashes or sprays of blood, body fluids, secretions, especially face shield suctioning, endotracheal intubationNeedles and  • Do not recap, bend, break, or hand‐manipulate used needlesother sharps • if recapping is required, use a one‐handed scoop technique only • place used sharps in puncture‐resistant container

Contact Transmission• Transmission of organisms from an infected or colonized  patient through direct (touching patient) or indirect (touching  surfaces or objects in the patient’s environment) contact• MDR bacteria  • Herpes simplex• Impetigo • Herpes zoster• Abscess• decubitus ulcer • Adenovirus• E. coli O 157:H7 • Influenza• Shigella • SARS • RSV• Clostridium difficile • Parainfluenza virus • Pediculosis• Enteroviruses • Scabies• Rotavirus• Hepatitis A virus

ละอองฝอยท่เี กิดจากการไอหรอื จาม 0.5 m

DDrroopplelet ttr Panrsemcaisusitoinons• respiratory secretions (pt.) close respiratory or mucous membrane contact• Respiratory droplets generate by the infected patient during coughing, sneezing, talking, suctioning, endotra cheal intubation, cough induction by chest physiotherapy, and CPR• These pathogens do not remain infectious over long distances (particle size > 5μm)• Some infectious agents transmitted by the droplet route also may be transmitted by direct and indirect contact routes

Droplet  Transmission•Mycoplasma pneumoniae •Streptococcal •Pertussis pharyngitis, pneumonia, or •Neisseria meningitidis scarlet fever•Rhinovirus •Diphtheria (pharyngeal)•Mumps •H. influenzae•Adenovirus •Rubella•Influenza •Parvovirus B19•SARS •Plague (pneumonic)

DDrroopplleett  PPrreecacuatuiotnios ns• Single‐patient room > Cohorting (ผะอบ 5)                               (Spatial separation of ≥ 3 feet and drawing the  curtain between patient beds)• Hand hygiene • Surgical mask + eyes protection (HCWs): when  working within 6 feet of the patient • Limit patient transport: mask (patient) + respiratory  hygiene/cough etiquette



ประโยชนข องการใส Facemasks1. ปองกันการแพรของเชือ้ ในระบบทางเดินหายใจของผูปวยไปสูผูอ่ืน2. ปอ งกันไมใ หละอองฝอยขนาดใหญจากการไอหรือจามของผูปวยเขา ไปสปู าก หรือจมกู ของผูสวมใสโดยตรง3. กระตุนเตือนใหผ ูสวมใสทําความสะอาดมือกอ นสัมผัสปากหรอื จมูกโดยตรง4. การใชmaskในวงกวางจะทําใหค วามรวมมอื ในการใส facemasksในผปู วยดีข้นึ

Goggles and Face Shields• Personal eyeglasses and contact lenses are not considered adequate eye protection

Donning PPE SAFE WORK PRACTICES• Keep hands away from face• Limit surfaces touched• Change when torn or  heavily contaminated• Perform hand hygiene

Removing  PPE HAND HYGIENE Perform immediately after removing all PPE!

Classification for Aerosol Transmission1. Obligate: disease occurs after transmission of the  agent only through inhalation of small‐particle aerosols  e.g. tuberculosis2. Preferential: transmission through multiple routes, but  small‐particle aerosols are the predominant route e.g.  measles, varicella, smallpox3. Opportunistic: Under special circumstances, agents  that naturally cause disease through other routes may  be transmitted through small‐particle aerosols  e.g., SARS, influenza, noroviruses

Aerosol‐generating procedures• Diagnostic sputum induction• Nasopharyngeal aspiration/airway suction• Aerosolized medication• ET intubation• Chest PT• Bronchoscopy• Positive pressure ventilation• High‐frequency ventilation• CPR• Postmortem excision of lung tissue

Airborne Infection Isolation Room (AIIR)ปองกนั การเจรญิ เตบิ โตของเช้ือภายในหอง กาํ จัดเชื้อออกจากอากาศ เจือจางเชอ้ื ในอากาศควบคมุ ใหอากาศไหลจากที่สะอาดมากไปหาสะอาดนอยปองกนั เช้ือเขาหรอื ออกจากหอ ง จกั รพันธ ภวงั คะรัตน Chariya Sangsajja, M.D.

N95 Particulate Respirator and Surgical MaskPre-molded cup style Three-panel flat-fold design

คาํ แนะนาํ ในการใช Respirator• ควรเลือกใช respirator ที่ขนาดเหมาะสมกบั ใบหนา• ควรสํารวจความสมบูรณข อง respirator กอ นการสวมใสเสมอ• ขณะสวมใส หา มไมใ หส่งิ ใดๆมาแทรกระหวางใบหนาและ respirator• ควรถอดแวนตากอ นการใส respirator• หลกี เลย่ี งการสัมผัสผิวดานนอกของ respirator ในระหวางและ หลงั การสวมใส• หลังจากการใชงาน ควรท้ิงในถุงขยะตดิ เชอ้ื เทานนั้• Respirator เปน แคหนง่ึ ในมาตรการการปองกนั การตดิ เช้ือ

การใส N 95 Respirator Fit Checkhttp://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=SSSSSu7zK1fslxtUMx_xMxmxev7qe17zHvTSevTSeSSSSSS‐‐&fn=70‐2009‐0557‐1.pdfhttp://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=66666UuZjcFSLXTtNXTc5XMaEVuQEcuZgVs6EVs6E666666‐‐&fn=8670F%20Resp%20flyer_English.pdf

Fit Check

การถอด respirator

Airborne Precautions Limited engineering resources1. masking the patient2. private room with the door closed or cohort ward (ผะอบ 5) 3. N95 or higher-level respirators4. Nonimmune or immunocompromised HCWs should not care for patients5. Mechanical ventilation: in-line suction, HEPA filters (exhalation port)6. Modified AIIR7. Natural ventilation for infection control in health- care setting (WHO Guidelines)

การจดั ตาํ แหนง เตยี งผปู วยเพือ่ ลดความเสี่ยงในการแพรเ ช้อื 2009 H1N1 กระจกบานเล่ือน เบญจวรรณ พกุ จรญู หวั หนา หอผูป วยอัษฎางค 12 ใตทิศทางลมในฤดูฝน

Proportion of patients with negative sputum  cultures during 8 weeks of treatment Lancet 2009; 373: 1183–89

Type and duration of precautionsInfections Type DurationTuberculosis A Discontinue precautions only when patient on  effective therapy is improving clinically and has • Pulmonary or  three consecutive sputum smears negative for  laryngeal disease acid‐fast bacilli collected on separate  days  Discontinue precautions only when patient is • Extrapulmonary,              A,C improving clinically and drainage has ceased or  draining lesion there are 3 consecutive negative cultures of  continued drainage• Extrapulmonary,             S no draining lesion

Type and duration of precautionsInfections Type DurationChickenpox A,C Until lesions dry and crustedHerpes zoster  C Until lesions dry and crusted S duration of illness• Localized in patient with  intact immune system  A,C duration of illness• Localized in patient with  intact immune system with  lesions that can be  contained/covered• Disseminated herpes zoster

Type and duration of precautionsInfections Type DurationMeasles A 4 days after onset of rash;  duration of illness in immune compromisedRubella D 7 days after onset of rashMumps D 5 days after onset of swellingInfections Type DurationClostridium difficile C duration of illness• Handwashing with soap and water is preferred because of the absence of  sporicidal activity of alcohol based handrubs• ensure consistent environmental cleaning and disinfection. Hypochlorite  solutions may be required for cleaning if transmission continues