Chapter 9. Hypertrophy 2018 BOOK FINAL

Chapter 9หัวใจที่มีขนาดเพิ่มใหญ่โต ไม่ว่าเป็นการเพิ่มขนาดโดย กล้ามเนื้อของหัวใจใหญ่โตหนามากขึ้น หรือ จากการขยายใหญ่โตของห้องหัวใจ เราอาจจะเห็นได้จากคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ

โรคกล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม (Cardiomyopathy) คือ โรคที่กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการทำงานผิดปกติทั้งในด้านการบีบหดตัว และ/หรือการส่งสัญญาณคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ โดยโรคนี้อาจเกิดขึ้นเฉพาะกับ หัวใจ หรือเป็นผลมาจากการเป็นโรคอื่นๆอยู่และส่งผลทำให้เกิดโรคขึ้นที่กล้ามเนื้อหัวใจ ยกเว้นเฉพาะโรคความดันโลหิตสูง โรคลิ้นหัวใจ โรคของหลอดเลือดหัวใจ และโรคของเยื่อหุ้มหัวใจต่างๆ ที่อาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติได้ แต่จะไม่เรียกว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม เนื่องจากโดยมากแล้ว โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมไม่ทราบสาเหตุการเกิด การกล่าวอธิบายถึงโรคนี้ในทางปฏิบัติ จึงอาศัยการจัดแบ่งตามพยาธิสภาพของโรคหัวใจ แทนการจัดแบ่งตามสาเหตุ เพื่อประโยชน์ต่อการเข้าใจการเกิดโรค โดยแบ่งออกได้เป็น1.โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยายใหญ่ผิดปกติ (Dilated cardiomyopathy)2.โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดที่มีกล้ามเนื้อหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)3.โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดกล้ามเนื้อหัวใจแข็งตัวมากกว่าปกติ (Restrictive cardio myopathy)

โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจขยาย ใหญ่ผิดปกติ (Dilated cardiomyopathy) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมักจะพบใน ช่วงอายุ 20-60 ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้ หญิง คนเชื้อชาติผิวดำพบมากกว่าคนผิว ขาว สาเหตุการเกิดส่วนใหญ่ไม่ทราบ ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วยจะมีประวัติคนใน ครอบครัวเป็นโรคนี้ร่วมด้วย ในโรคชนิดนี้ กล้ามเนื้อของหัวใจห้องล่างซ้าย และ/หรือห้องล่างขวาจะยืดขยายออก แต่จะมีความ หนาลดลง ทำให้ช่องว่างภายในห้องหัวใจขยายกว้างขึ้น กล้ามเนื้อที่มีการยืดขยายตัวออกนี้ จะสูญเสียความสามารถในการบีบหดตัว (คล้ายกับหนังยางที่ยืดแล้ว ย่อมหดรัดไม่ดี) เมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงร่างกายลดลง ผู้ป่วยก็จะเกิดอาการจากการมีเลือดไป เลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่พอ เมื่อเลือดออกจากหัวใจลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหัวใจห้องล่างซ้าย เลือดในหัวใจห้องบนซ้ายก็จะไหลลงสู่หัวใจห้องล่างซ้ายลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในห้องบนซ้าย และส่งผลต่อทำให้เลือดที่ไหลมาจากปอดเพื่อเทเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหลอดเลือดปอดในที่สุด และทำให้ผู้ ป่วยเกิดอาการหายใจผิดปกติตามมา หากเป็นที่หัวใจห้อง ล่างขวา ก็จะทำให้บีบตัวส่งเลือดไปยังปอดได้ลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหลอดเลือดดำใหญ่ที่ไหลเข้าสู่หัวใจด้านขวา และเกิดอาการตามมา การที่ช่องว่างภายในห้องหัวใจขยายกว้างขึ้น ส่งผลให้ ลิ้นหัวใจ ซึ่งกั้นอยู่ระหว่างหัวใจห้องข้างบนและล่างปิดไม่สนิทนอกจากนี้กล้ามเนื้อหัวใจที่ผิดปกตินี้ ทำให้ การส่งสัญญาณ ไฟฟ้าของหัวใจเกิดความผิดปกติด้วย

โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดที่มีกล้ามเนื้อหนา (Hypertrophic cardiomyopathy) พบได้บ่อยเช่นกัน โดยสามารถพบได้ในทุก อายุ เพศหญิงและเพศชายพบได้เท่าๆกัน โรคชนิดนี้เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิต กะทันหัน (Sudden cardiac arrest) ในผู้ที่อายุน้อย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติ ในครอบครัวเป็นโรคชนิดนี้ กล้ามเนื้อของหัวใจห้องล่างซ้ายในโรคชนิดนี้จะมีการหนาตัวมากกว่าปกติ โดยจะเป็นการหนาที่ไม่สม่ำเสมอเท่ากันทุกบริเวณซึ่งกล้ามเนื้อที่เป็นผนังกั้นห้องระหว่างหัวใจห้องข้างล่าง มักจะมีการหนาตัวมากกว่าบริเวณอื่น การหนาตัวของกล้าม เนื้อทำให้ช่องว่างภายในห้องหัวใจมีขนาดแคบลง ทำให้ได้รับเลือดจากหัวใจห้องบนซ้ายลดลง ผลคือ เลือดถูกส่งออกไปเลี้ยงร่างกายลดลง ผู้ป่วยก็จะเกิดอาการจากการมีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่พอ นอกจากนี้กล้ามเนื้อที่หนาตัวขึ้นนี้ อาจขัดขวางการไหลออกของเลือดขณะที่หัวใจบีบตัวได้หรืออาจเกิดจากขณะที่หัวใจกำลังบีบตัวเพื่อส่งเลือดนั้น ลิ้นหัวใจซึ่งกั้นอยู่ระหว่างหัวใจห้องบน ซ้ายและล่างซ้ายอาจถูกดันตัวอยู่กับผนังกั้นห้องหัวใจ และขัดขวางการไหลออกของเลือดได้ ผลคือทำให้เลือดไหลออกจากหัวใจลดลงเช่นกัน และโรคหัวใจชนิดนี้อาจมีการส่งสัญญาณไฟฟ้าที่ผิดปกติเกิดขึ้นได้เช่นกัน

โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดกล้ามเนื้อหัวใจ แข็งตัว มากกว่าปกติ (Restrictive cardio myopathy) การที่กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการแข็งตัวส่วนใหญ่เกิดจากมีสารบางอย่างเข้าไปสะสมและแทรกตัวอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น การมีธาตุเหล็กเข้าไปสะสมซึ่งพบในโรค Hemochromatosis การมีโปรตีนที่ผิดปกติไปสะสมซึ่งพบในโรค Amyloidosis หรือ การมีเซลล์มะเร็งเข้าไปแทรกอยู่ เป็นต้น

อาการจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม แบ่งออกได้เป็น1.ไม่แสดงอาการ ผู้ป่วยบางรายที่พยาธิสภาพของหัวใจไม่รุนแรง อาจไม่ปรากฏอา การใดๆ แต่เมื่อเวลาผ่านไป เมื่อพยาธิสภาพของหัวใจมากขึ้น ก็จะเริ่มแสดงอาการให้เห็น2. อาการของภาวะหัวใจวาย เมื่อหัวใจบีบเลือดส่งไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆลดลง ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่ายโดยเฉพาะเวลาออกแรงใช้กำลัง อ่อนเพลียหมดแรง หน้ามืด วูบเป็นลม เป็นต้นเมื่อเลือดไหลออกจากหัวใจลดลง เลือดก็เกิดการคั่งอยู่ในหลอดเลือดของปอด และทำให้ปอดเกิดบวมน้ำตามมา หรือหากหัวใจห้องล่างซ้ายขยายตัวเพื่อรับเลือดจากปอดได้ลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหลอดเลือดของปอดเช่นกัน เมื่อปอดเกิดการบวมนํ้า ผู้ป่วยก็จะมีอาการเหนื่อยเวลานอนราบ(Orthopnea) หรือมีอาการเหนื่อยขึ้นฉับพลันทันทีขณะที่นอนหลับไปแล้ว (Paroxysmal nocturnaldyspnea) โดยมักมีเสียงหายใจจากปอดผิดปกติ ในกรณีที่อาการรุนแรง หรือหัวใจห้องล่างขวาบีบตัวส่งเลือดไปยังปอดได้ลดลง เลือดจะคั่งอยู่ในหลอดเลือดดำใหญ่ที่ไหลเข้าสู่หัวใจด้านขวา เลือดที่คั่งอยู่ในหลอดเลือดดำนี้ ก็จะดันกลับไปสู่หลอดเลือดดำเล็กๆ และหลอดเลือดฝอยทั่วร่างกาย ผู้ป่วยจะมีอาการบวมของเนื้อเยื่อและอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตับโต ท้องบวม ขาบวม หลอดเลือดดำที่คอบวมเห็นเป็นเส้นชัดเจน เป็นต้น3. การเสียชีวิตกะทันหัน (Sudden cardiac arrest) มักพบในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัว ใจชนิดที่มีกล้ามเนื้อหนา การเสียชีวิตอาจจะเกิดขึ้นเป็นอาการแรก โดยที่ผู้ป่วยไม่เคยแสดงอาการใดๆมาก่อนส่วนใหญ่พบในคนอายุน้อยๆ และมักเกิดตอนออกแรงใช้กำลังอยู่

การวินิจฉัยโรคนี้ ต้องประกอบไปด้วยการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะของหัวใจวาย อาศัยจากอาการต่างๆของภาวะหัวใจวาย (Heart failure) การวินิจฉัยว่าภาวะหัวใจวายนี้เกิดจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจ รวมไปถึงการประเมินความรุนแรงของโรคด้วย โดยอาศัยการตรวจพิเศษต่างๆ ได้แก่ เอกซเรย์ปอด Chest X-Ray เช่น ดูขนาดของหัวใจ ดูว่ามีน้ำท่วมปอดหรือไม่ เป็นต้น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG, Electrocardiogram) เช่น ดูการส่งสัญญาณไฟฟ้าของหัวใจ ดูขนาดของห้องหัวใจ การอัลตราซาวด์หัวใจ (Echocardiogram) เช่น ดูขนาดและความหนาของกล้าม เนื้อหัวใจ ดูการ ทำงานของลิ้นหัวใจ ประเมินปริมาณเลือดที่ไหลเข้าออกจากหัวใจ การสวนหัวใจ (Cardiac catheterization) สามารถวัดปริมาณเลือดที่ไหลเข้า-ออกจากหัวใจความดันของหลอดเลือดที่เข้า-ออกจากหัวใจ ความดันในห้องหัวใจต่างๆ รวม ทั้งเพื่อตัดชิ้นเนื้อจาก กล้ามเนื้อหัวใจเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยาว่า เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมหรือ ไม่ รวมทั้งอาจช่วยหาสาเหตุของโรคนี้ได้ การวินิจฉัยหาสาเหตุของการเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม เช่น การซักประวัติบุคคลในครอบครัวว่ามีใครเป็นโรคนี้ หรือมีอาการของภาวะหัวใจวายหรือไม่ การซักประวัติการใช้ยาต่างๆ การฉายรังสีรักษาบริเวณหัวใจ ร่วมกับ การตรวจร่างกาย การตรวจ พิเศษ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ เช่น ตรวจเลือดดูฮอร์ โมนไทรอยด์ และตรวจเลือดหาโรคข้อรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis) เป็นต้น นอกจากนี้ยังรวมถึงการตรวจคัดกรองในผู้ที่ไม่มีอาการ แต่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคกล้ามเนื้อ หัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม ได้แก่ ผู้ที่ประวัติมีคนในครอบครัวเป็นโรคนี้

ห้องหัวใจข้างบนใหญ่โต ส่วนใหญ่เกิดขึ้นโดยการขยายห้องให้กว้างมากขึ้น ไม่ใช่ เพราะกล้ามเนื้อของหัวใจโตหนาขึ้น เราจึงเรียกหัวใจห้องข้างบนที่ใหญ่โตว่า Enlargement ไม่ใช้คําว่า Hypertrophy Enlargement และ Hypertrophy เราอาจจะเห็นได้จาก ECG ใน ECG ถ้าจะดูว่าหัวใจห้องข้างบน เราจะดูที่ P wave Lead ที่เห็น P wave ได้ดีก็คือ Lead V1 และ lead II

P wave ปกติ จะไม่สูงกว่า 2.5 mm และไม่กว้างกว่า 0.11 secondเพื่อให้จําได้ง่ายๆถ้า P wave สูงมากกว่า หรือ/และ กว้างมากกว่า 3 ช่องเล็ก นั่นคือ P wave ที่ผิดปกติ

ถ้า P wave สูงมากกว่า 2.5 mm หรือ 3 ช่องเล็ก หมายถึงหัวใจห้องข้างขวาบนใหญ่โต

ถ้า P wave กว้างมากกว่า 0.11 second หรือ 3 ช่องเล็ก หมายถึงหัวใจห้องข้างซ้ายบนใหญ่โต

----- II------- II -หัวใจห้องข้างขวาบนโต Right Atrial enlargement P wave สูงมากกว่า 3 ช่องเล็กหัวใจห้องข้างซ้ายบนโตLeft Atrial enlargement P wave กว้างกว่า 3 ช่องเล็ก

P Pulmonale คือ P wave ที่สูงกว่า 2.5 mm เพราะห้องหัวใจห้องขวาบนโตส่วนมากเกิดจากการที่ผู้ป่วยมีโรคหรือความผิดปกติของปอด COPD, Pulmonary valvedisease, Tricuspid valve disease, Pulmonary emboli, Pulmonary hypertensionP Mitrale คือ P wave ที่มีความกว้างกว่า 0.11 second เพราะห้องหัวใจห้องซ้ายบนโตส่วนมากเกิดจากการที่ผู้ป่วยมีโรคหัวใจ เช่น Mitral disease, Aortic valve disease,Systemic hypertension, Left Ventricular hypertrophy.

การดูว่าหัวใจห้องข้างล่างใน ECG เราดูที่ QRS complexหัวใจห้องข้างล่างข้างขวาโต ค่าเฉลี่ยของลูกศร Vector จะเคลื่อนไปทางขวามากขึ้นใน ECG จึงพบว่ามี Right Axis deviation ( หัวใจโต AXIS วิ่งเข้าหา )เมื่อมี Right Axis deviation ไฟฟ้าจะผ่านเข้าหา lead V1 และ V2 เพิ่มมากขึ้น จึงทําให้ leadV1 และ V2 มี R wave สูงมากขึ้น ( ปกติ R wave ใน V1 V2 สูงนิดเดียว )

Right Ventricular Hypertrophy =Tall R wave in lead V1 and V2 + Right AxisDeviation

การดูว่า หัวใจข้างล่างข้างซ้ายใหญ่โต ใน ECG เราใช้จํานวนขนาด Voltage ของไฟฟ้า ที่เกิดขึ้นที่ Left ventricle มาเป็นหลักพิจารณา โดยใช้วิธีการดังนี้ ( Sokolo-Lyon criterion )ขนาดของ S wave ใน lead V1 บวกกับขนาดของ R wave ใน lead V5 ถ้ามากกว่า 35 mmหรือ 7 ช่องใหญ่ นั่นหมายถึง หัวใจห้องข้างซ้ายข้างล่างใหญ่โตหรืออาจจะใช้ ขนาดของ S wave ใน lead V2 บวกกับขนาดของ R wave ใน lead V6 ถ้ามากกว่า 35 mm หรือ 7 ช่องใหญ่ นั่นหมายถึง หัวใจห้องข้างซ้ายข้างล่างใหญ่โต

หัวใจห้องข้างล่างข้างซ้ายใหญ่โต ใน นอกจากจะพบว่าขนาดของ S wave in V1 + R wave inV5 มากกว่า 35 mm แล้ว ยังพบ T-wave หัวกลับ แต่รูปร่างไม่มีความสมมาตร ค่อยๆตํ่าลงมาและกลับขึ้นอย่างเร็ว

หัวใจห้องข้างล่างโต ทั้งข้างซ้ายและข้างขวา ใน ECGจะพบ ST depression and T wave invert ที่เรียกว่า Ventricular strain

ในคนที่มีหัวใจห้องข้างล่างทั้งสองห้องใหญ่โต ใน ECG จะพบว่า จํานวนขนาด Voltage ( 50mm ) ของ QRS complex ใน lead V2 V3 V4 มีขนาดสูงพอๆกันทั้ง R wave และ S wave

หัวใจห้องข้างขวาบนโต Right Atrial enlargement จะพบ P wave สูงมากกว่า 3 ช่องเล็กหัวใจห้องข้างซ้ายบนโตLeft Atrial enlargement จะพบ P wave กว้างกว่า 3 ช่องเล็กหัวใจข้างล่างข้างขวาโต จะพบ Right Axis Deviation + Tall R wave in lead V1, V2หัวใจห้องข้างล่างข้างซ้ายโต จะพบ ขนาดของ S wave ใน lead V1 บวกกับขนาดของ Rwave ใน lead V5 ถ้ามากกว่า 35 mm หรือ 7 ช่องใหญ่หัวใจห้องข้างล่างทั้งสองห้องใหญ่โต จะพบว่า จํานวนขนาด Voltage ( 50 mm ) ของ QRScomplex ใน lead V2 V3 V4 มีขนาดสูงพอๆกันทั้ง R wave และ S wave





























35