คู่มือจัดการร้องเรียนทุจริต

คมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั กิ ารจดั การ เร่อื ง รอ้ งเรยี นการทจุ รติ /แจง้ เบาะแสด้านการทจุ รติ และประพฤตมิ ชิ อบของเจา้ หนา้ ที่ สงั กดั องค์การบรหิ ารสว่ นจงั หวัดพทั ลงุ สานกั ปลดั องคก์ ารบรหิ ารสว่ นจงั หวัด องคก์ ารบรหิ ารสว่ นจงั หวดั พทั ลงุ

คำนำ องค์การบรหิ ารส่วนจังหวัดพัทลุง มบี ทบาทหน้าที่หลกั ในการกาหนดทศิ ทางวางกรอบการ ดาเนินงานการป้องกันและปราบปรามการทุจริตและประพฤติมิชอบ การส่งเสริมและคุ้มครองจริยธรรม ของส่วนราชการใหส้ อดคล้องกับยุทธศาสตร์วา่ ด้วยการป้องกันและปราบรามการทจุ ริต เพื่อใชเ้ ปน็ เคร่ืองมือ สาคัญในการสร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคีเครือข่ายด้านการป้องกันและปราบปรามการทุจริ ตคอร์รัปช่ัน การส่งเสริมและคุ้มครองจริยธรรมภาครัฐ ภาคเอกชน โดยร่วมกาหนดเป้าหมายกรพัฒนา นากลไปสู่การ ปฏิบัติตามแผนงาน/โครงกาไปสู่เป้าหมายเดียวกัน คือ ความสาเร็จอย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล นอกจากน้ียังมีหน้าที่สาคัญในการประสานติดตามหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับการจัดการเรื่องร้องเรียน การทุจริตและประพฤติมิชอบจากช่องทางการร้องเรียนจานวน ๕ ช่องทาง ประกอบด้วย ๑) ร้องเรียนด้วยตนเอง ๒) หนังสือ หรือจดหมายร้องเรียน ๓) ทางโทรศัพท์หมายเลข ๐๗๔-๖๑๑๖๐๓ ต่อ ๑๒๓ ๔) เว็บไซต์ของ องค์การบริหารส่วนจังหวัดพัทลุง http://www.phatthalungpao.go.th ๕) เพจเฟสบุ๊ค \"ประชาสัมพันธ์ องคก์ ารบริหารสว่ นจงั หวัดพทั ลงุ \" องคก์ ารบรหิ ารสว่ นจงั หวัดพัทลุงได้จัดทาคูม่ ือแนวทางปฏบิ ัติการจัดการเรื่องร้องเรียน/แจ้ง เบาะแสด้านการทุจริตและประพฤติมิชอบ เพ่ือเป็นวิธีปฏิบัติงานสอดรับกระบวนการจัดการเรื่องร้องเรียน/ ร้องทุกข์ของสานักปลัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด หวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือแนวทางปฏิบัติการจัดการ เร่ืองร้องเรียนการทุจริต/แจ้งเบาะแสด้านการทุจริตและประพฤติมิชอบ จะเป็นประโยชน์สาหรับหน่วยงา น และบคุ ลากรผ้ปู ฏบิ ตั ิงานทีจ่ ะนาไปเป็นมาตรฐานอย่างมคี ุณภาพ สานักปลดั องคก์ ารบริหารสว่ นจงั หวดั องคก์ ารบรหิ ารสว่ นจังหวัดพัทลงุ

สารบญั เร่ือง หนา้ ๑. หลกั การและเหตผุ ล ๑ ๒. วัตถุประสงค์ ๑ ๓. คาจากัดความ ๒ ๔. บทบาทหน้าทีข่ องหน่วยงานทร่ี ับผดิ ชอบ ๒ ๕. การร้องเรยี น/แจ้งเบาะแส ๒ ๖. หลกั เกณฑ์ในการรบั เรื่องร้องเรยี น/แจ้งเบาะแส ดา้ นการทุจรติ และประพฤตมิ ิชอบ ๓ ๗. ข้นั ตอนและกระบวนการรบั เร่ืองร้องเรยี นร้องทุกข์ องคก์ ารบริหารส่วนจงั หวดั พทั ลุง ๓ ๘. ขนั้ ตอนการปฏิบัตงิ าน ๔ ๙. การรับและตรวจสอบข้อร้องเรียน/แจ้งเบาะแส ด้านการทจุ ริตและประพฤตมิ ิชอบ ๕

คู่มือแนวทำงปฏิบตั กิ ำรจัดกำร เร่ือง รอ้ งเรียนกำรทุจริต/แจ้งเบำะแส ด้ำนกำรทจุ รติ และประพฤติมชิ อบของเจำ้ หน้ำที่ สังกดั องคก์ ำงบรหิ ำรส่วนจังหวดั พทั ลงุ ............................................. ๑. หลักกำรและเหตผุ ล องค์การบริหารส่วนจังหวัดพัทลุง มีบทบาทหน้าที่หลักในการกาหนดทิศทางวางกรอบ ดาเนินงานการป้องกันและปราบปรามการทุจริตและประพฤติมิชอบ การส่งเสริมและคุ้มครองจริยธรรม ของส่วนราชการให้สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ซาติว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริตคอร์รัปช่ัน เพื่อใช้เป็นเครื่องมือสาคัญในการสร้างการมีส่วนร่วมจากภาคีเครือข่ายด้านการป้องกันและปราบปราม การทุจริตคอร์รัปช่ัน การส่งเสริมและคุ้มครองจริยธรรมบุคลากรองค์การบริหารส่วนจังหวัดพัทลุง ทุกระดับ กาหนดมาตรการปลูกจิตสานึกป้องกันปราบปรามและสร้างเครือข่ายในการป้องกันและ ปราบปรามการทุจริต มุ่งเน้นป้องกันการทุจริต โดยร่วมกาหนดเป้าหมายการพัฒนา นากลยุทธก์ ารป้องกนั การส่งเสริมและคุ้มครองจริยธรรม ไปสู่การปฏิบัติดามแผนงานโครงการท่ีวางไว้ไปสู่เป้าหมายเดียวกัน คือ ความสาเร็จอย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ประชาชนได้รับบริการที่ดี มีความพึงพอใจ เช่ือม่ันและศรัทธาต่อการบริหารราชการของหน่วยงาน นาไปสู่ค่าคะแนนดัชนีการรับรู้การทุจริต (CP) ที่ดีขึ้นของประเทศไทยนอกจากน้ียังมีหน้าที่สาคัญในการรับแจ้งเบาะแสและเรื่องร้องเรียน ประสาน ติดตามหน่วยงานที่เก่ียวข้องกับการจัดการ เรื่อง ร้องเรียนทุจริตและประพฤติมิชอบจากช่องทางการ ร้องเรียน จานวน ๕ ช่องทางประกอบด้วย ๑) ร้องเรียนด้วยตนเอง ๒) หนังสือ หรือจดหมายร้องเรียน ๗) ทางโทรศัพท์หมายเลข ๐๗๔ ๖๑๑๖๐๓ ต่อ ๑๒๓ ๔) เว็บไซต์ของ องค์การบริหารส่วนจังหวัดพัทลุง http://www.phatthalungpao.go.th ๕) เพจเฟสบุ๊ค “ประชาสัมพันธ์ อบจ, พัทลุง\" โดยในส่วนการปฏิบตั ิงานน้ัน ดาเนินการตามกระบวนงานจัดการ เรื่อง ร้องเรียนร้องทุกข์ ที่สอดคล้องกับพระราชกฤษฎีกาว่าด้วย หลกั เกณฑ์และวธิ ีการบริหารกิจการบ้านเมืองท่ดี ี พ.ศ. ๒๕๔๖ มาตรา ๓๘ กาหนดว่า \"เมอื่ ส่วนราชการใด ได้รับการติดต่อสอบถามเป็นหนังสือจากประชาชน หรือส่วนราชการด้วยกันเกี่ยวกับงานท่ีอยู่ในอานาจ หน้าท่ีของส่วนราชการน้ัน ให้เป็นหน้าที่ของส่วนราชการนั้นท่ีจะต้องตอบคาถามหรือแจ้งการดาเนินการ ใหท้ ราบภายใน ๑๕ วนั หรอื ภายในระยะเวลาท่ีกาหนดบนพื้นฐานของหลักธรรมาภิบาล\" ซ่งึ อานาจหน้าท่ี ดาเนินการเกยี่ วกบั ขอ้ ร้องเรยี นการทุจรติ การปฏิบตั ิหรือการละเว้น การปฏิบตั ิหนา้ ที่โดยมิชอบของ 1

เจา้ หน้าท่สี ว่ นราชการ จึงเป็นเรื่องที่องค์การบรหิ ารส่วนจังหวัดพัทลงุ จาเปน็ ต้องคาเนินการเพ่ือตอบสนอง ความต้องการของประชาชนให้เกิดความผาสุกและความเป็นอยู่ท่ีดีของประชาชน เกิดผลสัมฤทธิ์ต่องาน บรกิ ารที่มปี ระสิทธภิ าพและเกิดความคุม้ ค่าในการใหบ้ ริการ ไม่มขี ้ันตอนปฏิบตั งิ านเกนิ ความจาเป็น มกี าร ปรับปรุงภารกิจให้ทันต่อสถานการณ์ ประชาชนได้รับการอานวยความสะดวก และได้รับการตอบสนอง ความต้องการของประชาชนเปน็ สาคญั ๒. วตั ถุประสงค์ ๒.๑ เพ่ือให้บุคลากรผู้ท่ีเกี่ยวข้อง หรือเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบสามารถนาไปเป็นกรอบแนวทาง การดาเนินงานให้เกิดรูปธรรม ปฏิบัติงานตามมาตรฐานกระบวนการจัดการ เร่ือง ร้องเรียน/แจ้งเบาะแส ด้านการทจุ รติ และประพฤตมิ ชิ อบได้อย่างมีประสทิ ธิภาพ ๒.๒ เพ่ือให้มั่นใจว่ากระบวนการจัดการ เรื่อง ร้องเรียน/แจ้งเบาะแสดา้ นการทุจรติ และประพฤติมิชอบ ใช้เป็นแนวทางการปฏิบตั งิ านตามขนั้ ตอนทส่ี อดคล้องกับข้อกาหนด ระเบียบ หลกั เกณฑแ์ ละกฎหมาย ท่ีเก่ยี วข้องบการร้องเรียน/ร้องทกุ ข์ อย่างครบถ้วนและมปี ระสิทธิภาพ ๒.๓ เพื่อเป็นหลักฐานแสดงชั้นตอนและวิธีการปฏิบัติงานที่สมารถถ่ายทอดให้กับผู้เข้ามา ปฏิบัติงานใหม่นาให้การทางานเป็นมืออาชีพ รวมทั้งแสดงหรือเผยแพร่ให้กับบุคคลภายนอก หรือผู้ ให้บริการให้สามารถเข้าใจและใช้ประโยชน์จากกระบวนการที่มีอยู่ รวมถึงเสนอแนะปรับปรุง กระบวนการในการปฏบิ ัตงิ าน ๒.๔ เพ่อื พทิ ักษส์ ิทธขิ องประชาชนและผูร้ อ้ งเรียน/แจ้งเบาะแส ตามหลักธรรมาภิบาลและค้มุ ครอง จรยิ ธรรมของส่วนราชการให้สอดคล้อง ๓. คำจำกดั ควำม \"ผู้วับบรกิ าร\" หมายถึง ผ้ทู ่มี ารบั บรกิ ารจากสว่ นราชการทั่วไป \"ผูม้ ีสว่ นได้สว่ นเสยี \" หมายถึง ผทู้ ่ีได้รับผลกระทบท้ังทางบวกและทางสบ ทงั้ ทางตรงและทางออ้ ม จากการดาเนินการของสว่ นราชการ เชน่ ประชาชนในเขตจงั หวดั พัทลุง “การจดั การข้อร้องเรยี น' มีความหมายครอบคลุมถงึ การจัดการในเรื่องข้อร้องเวียน ร้องทกุ ข์, ข้อเสนอแนะ,ขอ้ คดิ เห็น, คาซมเชย, การสอบถาม หรือการร้องขอข้อมลู “ผ้รู อ้ งเรียนร้องทุกข์” หมายถึง ประชาชนท่วั ไป, ผู้มีส่วนไดส้ ว่ นเสยี ท่ีมาตดิ ต่อราชการผา่ น ชอ่ งทางต่าง ๆ โดยมีวัตถุประสงคร์ อบคลุมการร้องเรียน, ร้องทุกข์, การให้ข้อเสนอแนะ การใหข้ อ้ คดิ เห็น, การชมเชย, การร้องขอขอ้ มูล 2

“ชอ่ งทางการรับขอ้ ร้องเรยี นร้องทุกข์\" หมายถงึ ชอ่ งทางต่าง ๆ ท่ีใชใ้ นการรับเรื่องร้องเรยี น, ร้อง ทุกข์ เชน่ ติดตอ่ ดว้ ยตนเอง, ตดิ ต่อทางโทรศพั ท์, เว็บไซต์ ๔. บทบำทหนำ้ ท่ีของหนว่ ยงำนที่รับผดิ ชอบ องคก์ ารบริหารส่วนจงั หวัดพัทลงุ มีบทบาทหนาที่ในการตาเนนิ การเสรมิ สรา้ งความเข็มแข็งและเป็น เครือข่ายสาคัญในการขับเคลอ่ื นนโยบายและมาตรการต่าง ๆ ในการตอ่ ตา้ นการทจุ ริตในองค์กร ดังนี้ ๔.๑ เสนอแนะแกห่ ัวหน้าสว่ นราชการเกย่ี วกับการป้องกันและปราบปรามการทุจริตและประพฤติมิ ชอบของส่วนราชการ รวมทั้งจัดทาแผนปฏิบัติการป้อกันและปราบปรามการทุจริตและประพฤติมิชอบ ของส่วนราชการให้สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริตและนโยบาย ของรฐั บาลที่เกยี่ วขอ้ ง ๔.๒ ประสาน เร่งวัดและกากับให้หน่วยงานในสังกัดคาเนินการแผนปฏิบัติการป้องกันและ ปราบปรามการทจุ รติ และประพฤติมิชอบของส่วนราชการ ๔.๓ ดาเนินการเก่ียวกับขัดร้องเรียนการทุจริต การปฏิบัติหรือละเว้นการปฏิบัติหน้าท่ีโดยมิชอบ ของเจ้าหน้าทใ่ี นสว่ นราชการ ๔.๔ คุ้มครองจรยิ ธรรมตามประมวลจริยธรรมชาราชการ พนักงานส่วนท้องถ่นิ ๔.๕ ประสานงานเกี่ยวข้องกับการป้อกันและปราบปรามการทุจริตและประพฤติมิชอบและการ คุ้มครองจริยธรรมกบั หนว่ ยงานท่ีเก่ยี วข้อง ๔.๖ คิดตาม ประเมินผล และจัดทารายงานการป้องกันและปราบปรามการทุจริตและประพฤติมิชอบ และการคุ้มครองจริยธรรมเสนนอหัวหน้าส่วนราชการและหน่วยงานทีเ่ กีย่ วขอ้ ง ๔.๗ ปฏิบัติงาน สนบั สนุนการปฏิบัติงานของหน่วยงานที่เกีย่ วข้องหรอื ได้รบั มอบหมาย ๕. กำรรอ้ งเรียน/แจ้งเบำะแส ๕.๑ ย่ืนแบบคาร้องด้วยตนเองโดยตรงที่ (สานักปลัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด) องค์การบริหาร ส่วนจังหวดั พัทลุง พร้อมเขยี นคารอ้ งตามแบบที่องคก์ ารบรหิ ารส่วนจงั หวดั พทั ลุง กาหนด ๕.๒ ส่งหนังสือหรอื จดหมายร้องเรียนทางไปรษณยี ์ได้ท่ี องคก์ ารบรหิ ารส่วนจงั หวัดพัทลงุ เลขท่ี ๕๐ ถนนสรุ นิ ทร์ ตาบลคูหาสวรรค์ อาเภอเมือง จังหวดั พทั ลุง ๙๓๐๐๐ ๕.๓ ร้องเรียนทางโทรศัพท์หมายเลข ๐๗๔ ๖๑๑๖๐๓ ต่อ ๑๒๓ โทรสาหมายเลข ๐๗๔ ๖๑๑๖๐๓ต่อ ๓๓๓ ๕.๔ รอ้ งเรียนผา่ นเวบ็ ไซต์ อบจ.พทั ลงุ ที่ http://www.phatthalungpao.go.th ๕.๔ รอ้ งเรยี นผา่ นทางเพจเฟสบุ๊ค \"ประชาสัมพันธ์ องค์การบรหิ ารสว่ นจังหวัดพทั ลุง” 3

๖. หลกั เกณฑใ์ นการกับเร่ืองร้องเรียน/แจง้ เบาะแส ด้านการทจุ ริตและประพฤติมชิ อบ ๑) วนั เดือน/ปี ของหนงั สือร้องเรียน ๒) ชอื่ – สกุล ของผู้ร้องเรยี น/ ผู้แจง้ เบาะแส ๓) ทีอ่ ยูข่ องผู้ร้องเรยี น/ ผูแ้ จ้งเบาะแส ๔) ปัญหาท่ีร้องเรียน/ แจ้งเบาะแส/ ร้องทุกข์ ปรากฏอย่างชัดเจนว่ามีมูลข้อเท็จจริงหรือชี้ช่อง ทางการแจ้งเบาะแสเก่ียวกับการทุจริตของเจ้าหน้าท่ี/หน่วยงาน ชัดแจ้งเพียงพอท่ีสามารถคาเนินการ สบื สวน/สอบสวนได้ ๕) ความตอ้ งการที่ให้ช่วยเหลอื / ตาเนินการ ๖) ระบุเอกสาร พยานวัตถุ (ถ้ามิ) -ใชถ้ ้อยคาสภุ าพหรอื ข้อความสภุ าพ ๗. ขน้ั ตอนและกระบำนกำรรบั เร่ืองรอ้ งเรียนรอ้ งทุกข์ องคก์ ำรบริหำรสว่ นจงั หวัดพทั ลุง ๑.มาด้วยตัวเอง ติดตอ่ ขอรบั แบบ ๒. หนงั สอื หรือจดหมาย ๓. โทรศัพทห์ มายเลข ร้องเรยี น สามารถส่งหนังสือ โทรสารหมายเลข คาร้องทส่ี านกั ปลดั องค์การ หรือจดหมายร้องเรียน ร้อง ๐๗ บรหิ ารสว่ นจงั หวัดพทั ลงุ พรอ้ ม ทกุ ข์ไดท้ ่ี องคก์ ารบรหิ าร เขียนคารอ้ งตามแบบท่ี องค์การ สว่ นจงั หวัดพัทลงุ เลขที่ ๕๐ บรหิ ารสว่ นจังหวัดพัทลงุ กาหนด ถ.สุรินทร์ ต.คูหาสวรรค์ อ. เมือง จ.พัทลงุ ๙๓๐๐๐ ๔. เวบ็ ไซต์ของ องคก์ ารบรหิ ารสว่ น ๕.เพจเฟสบคุ๊ “ประชาสมั พันธ์ จงั หวดั พทั ลุง องคก์ ารบรหิ ารสว่ นจงั หวดั พัทลงุ เจ้าหนา้ ท่ีรับเรื่องลงทะเบยี นรับ เจา้ หนา้ ทบี่ ันทกึ เสนอผ้บู ังคับบญั ชาตามลาดบั ภายใน ๑ วนั 4

แจง้ เจา้ หนา้ ทห่ี รือส่วนราชการในสังกดั ท่เี กีย่ วข้องทาการตรวจสอบหรอื รวบรวมขอ้ เทจ็ จรงิ ภายใน ๕ วนั เสนอผู้บริหารลงนามหนงั สือแจง้ ผลให้ผู้รอ้ งเรียนร้องทุกข์ทราบ ภายใน ๑ วนั จัดสง่ หนังสือแจง้ ผลไหผ้ ้ยู ืนคาร้องเรยี บ รอ้ งทุกข์ทราบ หรือการแนะนา/แก้ไข ภายใน ๓ วนั เร่ืองยุติ/ส้ินสดุ การคาเนินการ (รวมระยะเวลาดาเนินการไมเ่ กนิ ๑๕ วัน นับแตว่ ันทไี่ ด้รบั เรื่อง) ๘. ขนั้ ตอนกำรปฏบิ ตั งิ ำน ๑) เจา้ หน้าที่รบั เรื่องร้องเรยี นร้องทกุ ข์/แจง้ เบาะแสด้านการทจุ ริตและประพฤตมิ ชิ อบ จากช่องทาง การร้องเรียน จานวน ๕ ช่องทาง ๒) เจ้าหน้าท่ีรบั เรื่องลงทะเบยี นกับ คัดแยกหนงั สือ วเิ คราะห์เนื้อทกของเรื่องร้องเรียนร้องทุกข์ แจ้งเบาะแสตา้ นการทจุ ริตและประพฤตมิ ขิ อบ ๓) เจา้ หนา้ ที่สรปุ ความเหน็ และจัดทาหนงั สือเสนอผู้บงั คับบัญชาเหนอื ขึ้นไปทราบ และพิจารนา ๔) เจ้าหนา้ ทส่ี ง่ เรื่องใหส้ ว่ นราชการที่เกยี่ วข้องคาเนนิ การตรวจสอบ ตอบข้อซกั ถาม และชแี้ จง ข้อเท็จจรงิ ๕) เจา้ หนา้ ที่เสนอผบู้ ริหารลงนามหนงั สอื แจ้งผลให้ผ้รู ้องเรียนรอ้ งทกุ ขท์ ราบ ๖) เจ้าหน้าทแ่ี จง้ ผลให้ผู้รอ้ งเรียนร้องทกุ ข์/แจ้งเบาะแสเพื่อทราบ ภายใน ๑๕ วนั 5

๙. กำรรบั และตรวจสอบขอ้ ร้องเรียน/แจ้งเบำะแส ล้ำนกำรทุจริตและประพฤตมิ ชิ อบ ดาเนินการรับและตดิ ตามตรวจสอบขอ้ ร้องเรียน/แจ้งเบาะแส ต้านการทุจริตและประพฤติมชิ อบ ที่เขา้ มายังหน่วยงานจากช่องทางตา่ ง ๆ โดยมีข้อปฏบิ ัติ ช่องทำง ควำมถ่ใี นกำรตรวจสอบ ระยะเวลำดำเนนิ กำรรับข้อ หมำยเหตุ รอ้ งเรยี น เพ่ือประสำน ๑.รอ้ งเรยี นด้วยตนเอง ทุกคร้งั ทีม่ ผี ้รู ้องเรยี น หำแนวทำงแก้ไย ๒.รอ้ งเรียนผ่านไปรษณีย์ ทกุ วนั ภายใน ๑๕ วนั ทาการ ๓.ร้องเรยี นทางโทรศพั ท์ ทกุ วัน ภายใน ๑๕ วันทาการ ๔.ร้องเรียนผ่านเวบ็ ไซต์ ทุกวนั ภายใน ๑๕ วนั ทาการ ๕.ร้องเรยี นผา่ นเพจเฟสบคุ๊ ทกุ วนั ภายใน ๑๕ วนั ทาการ ภายใน ๑๕ วนั ทาการ 6

ภำคผนวก

แบบรบั เรื่องราวรอ้ งทกุ ข์ องคก์ ารบรหิ ารสว่ นจงั หวัดพทั ลงุ เขยี นที่........................................................ วันที.่ ........................เดือน..............................พ.ศ.......................... ข้าพเจ้า.............................................................................................................................................. บ้านเลขท.่ี .........................................................หมู่ที่......................ตาบล......................................................... อาเภอ.................................................จังหวัด..................................................โทรศัพท.์ .................................. ปญั หาที่ร้องทกุ ข.์ ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ความตอ้ งการที่ใหช้ ่วยเหลือ................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... (ลงชือ่ )...................................................................ผูร้ ้องทกุ ข์ (.........................................................) (ลงช่ือ).........................................................ผรู้ บั เร่ืองราวรอ้ งทกุ ข์ (......................................................)