001 Dasar Asuransi Kesehatan

November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Peserta pelatihan diharapkan dapat memahami konsep risiko, prinsip asuransi kesehatan, prinsip managed care, perbedaan indemnity dan managed care, serta prinsip kendali mutu dan kendali biaya (KMKB) 2

Agenda Konsep Risiko Prinsip Asuransi Kesehatan Prinsip Managed Care Indemnity vs Managed Care Kendali Mutu & Kendali Biaya (KMKB) Teknologi & Asuransi 3

1 Konsep Risiko

Beberapa Konsep Risiko • Risiko, Peril dan Hazard • Risk: uncertainty of loss - ketidakpastian timbulnya kerugian • Peril: penyebab kerugian • Hazard: kondisi yang bisa meningkatkan atau menciptakan kemungkinan terjadinya peril • Risiko Murni dan Risiko Spekulatif • Pure risk: hanya dua kemungkinan, yaitu tidak terjadi kerugian atau terjadi kerugian • Speculative risk: memiliki tiga kemungkinan hasil, yakni rugi, untung atau impas atau tidak ada perubahan 5

Manajemen Risiko • Menghindari risiko - risk avoidance • Mengurangi risiko - risk reduction • Menghadapi risiko - risk assumption • Mengalihkan risiko - risk transfer → asuransi • Berbagi risiko – risk sharing  konsep syariah 6

Macam Risiko yang Diasuransikan • Risiko pribadi - personal risk • Life and health insurance • Peril risiko pribadi • kematian dini (premature death) • usia lanjut atau pensiun (old age) • sakit atau cedera (sickness or injury) • pengangguran (unemployment) 7

2 Prinsip Asuransi

Mekanisme Asuransi • Definisi Asuransi • perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi dan pemegang polis, yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi sebagai imbalan untuk • memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena kerugian, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung atau pemegang polis karena terjadinya peristiwa yang tidak pasti, atau • memberikan pembayaran yang didasarkan pada meninggalnya tertanggung atau pembayaran yang didasarkan pada hidupnya tertanggung dengan manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan/atau didasarkan pada hasil dana • pengalihan risiko kerugian finansial baik sebagian atau seluruhnya kepada pihak lain 9

Mekanisme Asuransi • Cara Bekerja Sistem Asuransi Kesehatan 10

Karakteristik Risiko yang Dapat Diasuransikan • Jumlah Besar Unit yang Terpapar Risiko adalah Serupa • large number of similar exposure units • Kerugian yang Terjadi Harus Tertentu • definite loss • Terjadinya Kerugian Tidak Disengaja • accidental loss • Kerugian yang Terjadi Harus Besar • large loss • Premi Asuransi Harus Terjangkau • affordable premium • Kerugian yang Terjadi Harus Dapat Dihitung • calculable cost • Risiko Terbatas pada Kerugian Besar Secara Katastrofik • limited risk of catastrophically large losses 11

Mortalitas dan Morbiditas • mortality tables menyajikan rates of mortality - jumlah kematian, berdasarkan usia 12

• morbidity tables menyajikan rates of morbidity - jumlah morbiditas, berdasarkan usia - jumlah terjadinya penyakit atau kecelakaan, berdasarkan usia 13

14

15

Menilai Tingkat Risiko • Underwriting terdiri dari dua tahapan utama: • mengidentifikasi risiko • physical hazard • moral hazard • morale hazard • legal hazard • mengelompokkan tingkat risiko • standard risks • substandard risks • declined risks • preferred risks • super-preferred risks • antiselection • adverse selection • selection against the insurer 16

Insurable Interest • calon tertanggung harus menunjukkan risiko kerugian apabila calon tertanggung memerlukan layanan perawatan medis atau menderita cacat • polis asuransi kesehatan → contract of indemnity • mengganti biaya perawatan medis yang telah dibayarkan tertanggung • mengganti hilangnya penghasilan dari tertanggung yang menderita disabilitas 17

Jenis-Jenis Usaha Asuransi (Menurut UU no 40 Tahun 2014) 18

Industri Asuransi di Indonesia 19

20

3 Prinsip Managed Care

Pengertian Managed Care • Definisi umum: • sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan • Ciri-ciri program yang ditawarkan MCO: • Pelayanan kesehatan komprehensif oleh provider • Standar baku untuk pemilihan provider • Program formal jaga mutu (QA) dan telaah utilisasi (UR) • Insentif keuangan bagi peserta yang menggunakan provider dan prosedur yang ditetapkan • Jenis MCO: Akan dijelaskan rinci pada modul Cakupan Asuransi Kesehatan • HMO, PPO, POS, dll 22

Elemen-elemen Managed Care • kontrak dengan provider untuk memberikan pelayanan kesehatan komprehensif • standar dalam pemilihan provider • quality assurance program (QA) dan utilization review (UR) • financial incentive 23

4 Indemnity vs Managed Care

Perbedaan Asuransi Tradisional dengan Managed Care 25

Managed Indemnity • Respon asuransi tradisional terhadap managed care • Menerapkan beberapa prinsip managed care • Utilization review • Memanfaatkan organisasi khusus untuk kelola utilisasi • Case management untuk kasus kronis dan katastropik • Managed indemnity plan • Jaringan dengan model PPO banyak dipilih karena mirip dengan asuransi tradisional 26

Kontinum Cakupan Perawatan Kesehatan 27

5 Kendali Mutu & Kendali Biaya (KMKB)

Tujuan Kendali Mutu & Kendali Biaya (KMKB) • Meningkatkan outcomes (derajat kesehatan), quality, dan safety dalam pelayanan kesehatan • Mengurangi biaya yang tidak perlu (unnecessary treatment) • Memperluas akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan bagi peserta • Meningkatkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien mulai dari credentialing, manajemen faskes, pemberian pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan. 29

KMKB dalam Program JKN • UU No 40/2004 tentang SJSN, pasal 24 ayat (3) • Sistem kendali mutu pelayanan • Sistem pembayaran pelayanan yang efektif dan efisien • PerPres No 82/2018 Tentang Jaminan Kesehatan pasal (86) • PerMenkes No 71/2013 Tentang Pelayanan Kesehatan JKN pasal (38) 1. Penyelenggaraan KMKB melalui • Pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan • Pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan • Pemantauan terhadap (ke)luaran kesehatan peserta 2. Membentuk Tim KMKB Akan dijelaskan rinci pada modul 3. Tim KMKB dapat melakukan Manajemen Utilisasi dan Mutu • Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan, Pelayanan Kesehatan • Utilization review dan audit medis, dan/atau • Pembinaan etika dan disiplin profesi 4. Dalam kasus tertentu Tim KMKB dapat meminta rekam medis • PerBPJS No 8/2016 tentang Penerapan KMKB pada Penyelenggaraan JKN 30

Beberapa Program KMKB – Pelayanan JKN Kendali Penguatan Kendali Penguatan sistem Mutu standar mutu Biaya utililization review pelayanan di fasilitas kesehatan kesehatan (Re)Kredensial Penguatan sistem fasilitas kesehatan koordinasi rujukan Digitalisasi Proses Penguatan Klaim implementasi sistem Akan dijelaskan rinci pada modul pencegahan fraud Manajemen Utilisasi dan Mutu Pelayanan Kesehat3a1n

KMKB melalui Benefit Plan Design • Cost sharing (urun biaya) • Deductible (own risk) • Co-insurance (20%-80%) • Co-payment (per pelayanan) • Limit maximum (selisih biaya) • Employee contribution • Coordination of benefit, COB • Untuk mencegah over-insurance 32

6 Teknologi & Asuransi

Beberapa Kecenderungan Penggunaan Teknologi Cloud Computing Artificial Intelligence (AI) InsurTech - Insurance Technology 34

Cloud Computing • Layanan melalui Internet, menggunakan sumber daya termasuk alat dan aplikasi, seperti penyimpanan data, server, database, jaringan, dan perangkat lunak. • Sebagai alternatif menyimpan file di hard drive atau perangkat lokal, penyimpanan berbasis cloud memungkinkan menyimpannya ke database jarak jauh. Selama perangkat elektronik memiliki akses ke web, ia memiliki akses ke data dan program perangkat lunak untuk menjalankannya. • Merupakan pilihan populer bagi bisnis asuransi karena sejumlah alasan termasuk penghematan biaya, peningkatan produktivitas, kecepatan dan efisiensi, kinerja, dan keamanan. 35

Artificial Intelligence (AI) • Merupakan teknologi yang memungkinkan sistem komputer untuk menyelesaikan tugas-tugas yang biasanya membutuhkan perilaku cerdas manusia. • Contohnya: • mengumpulkan informasi, • menganalisis data dengan menjalankan model, dan • membuat keputusan. • Tranformasi di bidang asuransi: • underwriting, • customer service, • claim processing, • marketing, dan • fraud detection. 36

InsurTech - Insurance Technology • POJK Nomor 13/POJK.02/2018 tentang Inovasi Keuangan Digital di Sektor Jasa Keuangan (FinTech) • InsureTech Aggregator – Marketplace • secara langsung menawarkan produk dan layanan asuransi kepada konsumen • hanya menyediakan platform untuk memfasilitasi transaksi (pasif) • contoh: cekaja.com, rajapolis.com, pasarpolis.com, premikita.com, bukalapak.com, tokopedia.com, dan lainnya • InsureTech Intermediaries – Broker/Agents • memiliki izin broker/agen asuransi dan harus memiliki perjanjian dengan perusahaan asuransi terkait wewenang dan tanggung jawab serta hak dan kewajibannya • menjalankan bisnis (aktif) bertindak untuk para pihak • contoh: futureready.com, cekpremi.com dan www.premi.co.id. • InsureTech Full Stack – Insurer • perusahaan asuransi yang membangun platform digitalnya untuk memberikan pelayanan dan pengalaman unik kepada pelanggannya • contoh: website perusahaan asuransi yang dapat diakses oleh calon Tertanggung untuk memenuhi kebutuhannya dalam melakukan pembelian asuransi atau mengajukan klaim asuransi secara online. 37

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.