3 Administrasi Klaim di Rumah Sakit - Emira

ADMINISTRASI KLAIM DI RUMAH SAKIT (CLAIM MANAJEMEN) Dr. Emira E Oepangat FLMI, ACS, UND, CFP, QCRO, AEPP, QFE, AAAIJ, AAAK

Agenda • Alur pelayanan standar pasien • Prosedur Layanan yang perlu diketahui • Standar – Standar Pelayanan yang disepakati • Formulir2 Layanan Pasien dan Pengajuan Klaim • Persyaratan/ Prinsip pengajuan Klaim • Tata cara Pengajuan Klaim

Alur Pelayanan Standar Kondisi Saat Ini • Penanganan klaim: Langsung dari Perusahaan Asuransi ybs, Fasiltas Kesehatan (Rumah Sakit, Klinik Utama, dll) • BPJS • BISA melalui pihak penengah / perantara dengan pihak Asuransi yang TPA (Third Party Administrator) disebut dengan TPA atau Third Party Administrator. • Diperlukannya pihak penengah ini (TPA) adalah antara lain untuk Asuransi Kesehatan Komersial keperluan: ➢ Otentifikasi peserta, masih merupakan pasien yang masih terdaftar sebagai anggota dan dijamin oleh pihak asuransinya? ➢ Verifikasi klaim ~ memastikan sesuai biaya serta item layanan sesuai dengan manfaat dari polis masing-masing.

Alur Pelayanan Standar Video

Claims Manajemen di sisi RS

Standar - Standar Pelayanan yang disepakati Mengacu kepada ketentuan polis dan perjanjian Asuransi dengan RS /TPA Setiap Asuransi bisa berbeda, setiap jenis pertanggungan bisa berbeda, setiap jalur pemasaran bisa berbeda

Contoh Standar Pelayanan yang disepakati Polis Syarat dan Ketentuan Rumah Sakit : Ya Jaminan rawat inap hanya boleh diberikan di RS. RSIA, KLINIK? Batasan usia anak 15 th Batasan Usia : Harus dengan dokter akupuntur bukan paramedis, Berapa batasan usia anak untuk dirawat oleh dokter spesialis anak Dokter ahli : Dokter yang mempunyai keahlian dibidang tertentu seperti akupuntur atau chiropractic, dll Bidan : Boleh Boleh untuk kontrol kehamilan, KB dan Imunisasi Dijamin Rawat Inap : 30 hari utk inner limit, ascharge 0 hari Harus ada biaya kamar Jika laki-laki dewasa dirawat di RSIA maka dapat dijaminkan selama punya izin untuk menyelenggarkan rawat inap? Disability : Standar BERAPA? hari Keguguran : Kuguguran maksimal umur kehamilan berapa minggu?, jika lebih maka tergantung kepada cara terminasi kehamilan (Normal atau Sectio) Kamar Setara : Sesuai TC Toleransi 10% dari benefit dan tidak akan ada ekses biaya kamar Berakhirnya Pertanggungan : Masih dijamin sampai dengan 30 hari, jika polis renewal Jika terdapat peserta yang dirawat setelah periode polis berakhir maka akan dijamin maks. 14 maka tetap menggunakan limit/polis lama hari atau sampai dengan benefit habis mana yang terjadi terlebih dahulu. Jika polis renewal maka akan diinformasikan lebih lanjut dari asuransi 180 hari dari tanggal pengobatan. Kadaluarsa Klaim Reimbursement : berapa hari sejak tanggal kwitansi. Keluarga Berencana : Dijamin, namun pencabutan tidak dijamin Hanya menjamin PIL, Suntik, IUD, Susuk? Khusus untuk IUD dan Susuk hanya menjamin biaya pemasangan dan pencabutan? Sesuai MIMS, kecuali Suplemen / sesuai TC, Vitamin, Multivitamin, Food Suplemen : kecuali khusus hepar, lebih dari 2 Vitamin dijamin tetap satu a. Berdasarkan kategori MIMS jenis. Jika post RI 30 hari pemberian obat. b. Standar polis menjamin Vitamin dan Multivitamin c. Food Suplemen tidak dijamin kecuali ditentukan tersendiri dalam T&C Optical : Kacamata akan dijaminkan jika Minus ?, ada surat rujukan dari dokter spesialis mata Pemeriksaan refraksi (Dokter dan pemeriksaan) termasuk dalam benefit kacamata, jika tidak ada benefit kacamata tidak dijaminkan Critical Illness : Pada polis as-charge akan ada benefit sendiri dimana itu akan di-sharing antar plan rawat inap atau rawat jalan Accumulative : Biaya untuk suatu penyakit tertentu dan orang tertentu yang di-sharing rawat inap dan rawat jalan, suggest untuk buat plan sendiri dan akan disetting pada RM-RI atau RM-RJ

Formulir Layanan Pasien dan Klaim Diisi oleh Dokter/ RS Diisi Pasien

Prinsip-Syarat Pengajuan Klaim Approved = 96% Declined = 4 % • Sesuai dengan Ketentuan Polis • Tidak merupakan Pengecualian Polis • Diajukan sesuai dengan waktu yang ditentukan • Diajukan oleh yang berhak mengajukan Sebab Penolakan Klaim Tidak Sesuai dengan ketentuan Polis Penyakit Termasuk Pengecualian Polis Tidak sesuai dengan keadaan awal diterima/ ada yang disembunyikan Polis Kadaluwarsa Tidak ada kwitansi asli Fraud Polis dalam masa tunggu

Tata cara Pengajuan Klaim DOKUMEN PERSYARATAN KLAIM 1. Penggantian Biaya Rawat Inap (Hospitalisation – KOORDINASI MANFAAT Reimbursement dan Cashless) 2. Penggantian selisih biaya Rawat Inap (Hospitalisation – Refund reimbursement) - dilengkapi maksimal 180 hari kalender dari tanggal keluar RS. 3. Santunan Biaya Harian Rawat Inap (Hospital Cash Plan) 4. Klaim Kecelakaan (Accidental Death & Disablement) 5. Klaim Penyakit Kritis (Dread Disease) 6. Klaim Bebas Premi (Waiver Premium) karena Cacat Tetap dan Total, Penyakit Kritis atau Meninggal) 7. Klaim Meninggal Dunia (Death Klaim)

PENGAJUAN KLAIM • Melalui Digital • Kurir/ Pos/ Langsung ke Kantor Asuransi • Ke TPA

Terima Kasih