005 Manajemen Utilisasi dan Manajemen Mutu

Cost Containment & Quality Assurance November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Mampu menganalisa manajemen utilisasi pada periode prospective review, concurrent review, retrospective review. 2

3

Agenda Managed Care Kendali Mutu Kendali Biaya 4

1 Managed Care

Managed Care Sistem Sistem Pelayanan Pembiayaan Kesehatan Kesehatan Pelayanan Biaya Efisien Kesehatan Bermutu 6

Referral System Prospective Payment System (Capitation, Package, Per-diem) Elemen Utama Utilization Review Selected Provider Managed Care Selected Drug → Preventive & Drug’s Formulary Promotive 7

Pengertian Mutu Proses terstruktur → Gambaran & karakteristik memperbaiki keluaran menyeluruh • barang atau jasa • menunjukkan kemampuannya • memuaskan kebutuhan yang diharapkan. Melakukan hal benar untuk Proses pemenuhan kebutuhan & pertama kali harapan • melakukannya lebih baik pada • konsumen internal & eksternal saat yang berikutnya • sebagai proses perbaikan bertahap dan terus menerus 8

Pengertian Mutu Pelayanan Kesehatan ▪ Pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan, sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta penyelenggaraanya sesuai dengan standar dan kode etik profesi (Azwar dalam Purwoastuti, 2015) ▪ Pelayanan kesehatan yang dapat memenuhi dan melebihi kebutuhan serta harapan pelanggan melalui peningatan berkelanjutan atas seluruh proses. (Mary R. Zimmerman dalam Purwoastuti, 2015) ▪ Pelanggan meliputi pasien, keluarga dan penjamin/penanggung yang berhubungan langsung maupun tidak langung pelayanan dokter Sumber: Modul Pamjaki: Managed Care B 9

Berbagai Perspektif Terhadap Mutu Pelayanan Kesehatan Sumber: Modul Pamjaki: Managed Care B Perspektif tenaga medis: • upaya untuk menurunkan angka kesakitan dan kecacatan tanpa mempedulikan melambungnya biaya pelayanan. • bebas melakukan sesuatu secara profesional sesuai dengan ilmu pengetahuan, keterampilan dan peralatan yang memenuhi standar Perspektif pasien: • Upaya untuk mempercepat waktu tunggu di provider, pelayanan yang ramah, informasi yang jelas, keluhan/penyakit cepat sembuh Perspektif perusahaan asuransi: • Kasus infeksi nosokomial semakin berkurang dan semakin bertumbuh peserta berperilaku hidup lebih sehat (managed care) • biaya yang rendah untuk pertanggungan benefit dasar. (indemnity + manage1d0care)

2 Kendali Mutu

Tiga Dimensi Manajemen Mutu dalam Pelayanan Kesehatan SDM, Sarpras, Profesionalisme Hasil Pelayanan Organisasi, tenaga Kesehatan, Kesehatan, Audit Manajemen pengelolaan Medis, keluhan pasien, dll pasien The Donabedian Model for Quality of Care Source : MichaelPine and PeterR. Kongstvedt,ManagedCare, 2020 12

Dimensi Manajemen Mutu Dalam Pelayanan Kesehatan Menurut BPJS Kesehatan 13

Dimensi Manajemen Mutu dalam Pelayanan Kesehatan Menurut Institute of Medicine (IOM) Committee on Quality of Health Care in America Source : Arif TarmansyaImandanDewiLena, BPPSDM Kesehatan, 2017 14

Pengertian Quality Assurance Kegiatan periodik / kontinyu yang menggambarkan 15 keadaan pelayanan kesehatan yang disediakan. • Pelayanan dimonitor • Hasil pelayanannya diikuti (jejaknya). • Kekurangan dapat dicatat, • Penyebab kekurangan ditemukan, dan dibuatkan koreksi • Hasilnya adalah perbaikan kesehatan dan kesejahteraan. • QA dalam hal ini adalah proses siklus. semua penataan dan kegiatan yang dimaksudkan untuk menjaga keselamatan, merawat, dan meningkatakan mutu pelayanan. Dr. Avedis Donabedian

QA VS QI 16

Quality Assurance untuk Pengendalian Mutu: 1 1. KENDALI KEUANGAN UNTUK KENDALI MUTU Privileges Rumah Sakit Partial Payments withhold Penolakan untuk Membayar Clinical Assessment & Utilization • pra admisi rumah sakit • Pra sertifikasi rumah sakit • Review retrospektif • Peer review & audit kasus/medis • Review rekam medis • Penilaian konkuren utilisasi 17

Quality Assurance untuk Pengendalian Mutu: 2 2. PROSES KREDENSIALISASI • Manfaat proses kredensialisasi yang baik bagi MCO: • Mengurangi risiko mendapatkan provider yang tidak bermutu • Meningkatkan kemampuan daya jual → meningkatkan reputasi MCO dan provider • Sebagai alat konfirmasi standar mutu dari organisasi akreditasi • Proses kredensialisasi. Meliputi: • kredensialisasi awal • kredensialisasi ulang → dilakukan setiap dua tahun. • dapat mencakup pemantauan provider yang tengah berjalan 18

Quality Assurance untuk Pengendalian Mutu: 3 3. PROTOKOL TERAPI dikembangkan untuk bidang- • Pengembangan Pedoman/Panduan bidang klinik medis di mana Praktik pendekatan diagnostik atau terapi didefinisikan dengan • Pedoman Nasional Praktik Kedokteran baik, meliputi: Tujuan dibuat pedoman: • untuk mencapai efektivitas biaya • Untuk meningkatkan mutu pelayanan tidak semua situasi klinik • Misal: penggunaan berlebihan X-Rays dapat dikendalikan secara dan EKG akibat khawatir tuntutan ketat agar sesuai pedoman hukum (defensive medicine) 19

Quality Assurance untuk Pengendalian Mutu: 4 4. Quality Assurance Review Penentuan Prioritas Pelaksanaan ` Penilaian dan Evaluasi Awal Dikembangkan untuk klinik medis. Pendekatan diagnostik atau terapi didefinisikan dengan baik Memilih Alternatif 20

Sasaran Utama Menjaga Mutu Pelayanan Model Sistem Pelayanan Tersier Penanganan Equity ↓↓ subspesialistik Referensi: Starfield B, 1999 Biaya sgt mhl Penanganan spesialistik Sekunder Equity ↓= Gatekeeper tergantung income Biaya mahal Semua keluhan kesehatan, promotif, Primer preventif, survailans Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau 21Quantitas

Pelayanan Terstruktur Berjenjang Sistem Rujukan Sistem Pembiayaan Tertiary Secondary Primary Care Tertiary Care Self Care 22

Konsep Pelayanan Berjenjang • Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, kpluinskikesummausmpedriabwalaati/alne,mtebmagpaapt eplraaykatnikapnekreosreahnagtaann,…kli.nPikolpiraRtSam?a, (Supply Induced Demand) • Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik • Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh pdoekntegrestuabhspueasnialid2s3aatnautedokknteorlgoiggiisukbesspeehsiaaltisaynang 19 menggunakan 23

Sasaran Utama Menjaga Mutu Pelayanan PPK Primer sebagai Optimalisasi PPK Primer GateKeeper Pembayaran Berbasis Kinerja Optimalisasi Core Function • Indikator performa fokus utama pada • Kontak pertama untuk setiap luaran klinis → Penyakit Kronis masalah kesehatan pasien • Besaran kapitasi dengan besaran • Kontinuitas pelayanan : patient- sesuai prinsip keekonomian provider relationship • Reward and punishment • Pelayanan komprehensif: promotif, preventif, kuratif & Withold Capitation → rehabilitatif 10%-20% sbg incentives untuk performa baik • Koordinator pelayanan : kendali biaya & mutu Indikator : • Input: Training berkelanjutan Evaluasi 1x/tahun → • Proses: Kepatuhan terhadap Survey dengan tools PCAT yang dimodifikasi (Primary Care Assessment panduan klinis Tools) • Outcomes: KGD< 120, TD<160 m24mhg

Hal Penting dalam Menjaga Mutu Pelayanan Primer 1. Penghitungan besaran kapitasi • Pemantauan rutin komposisi peserta resiko tinggi • Jumlah maksimal peserta terdaftar 2. Pemantauan terhadap kinerja Provider : • Evaluasi terhadap luaran kesehatan pasien dari aplikasi dokkel • Feedback reguler terhadap capaian performa dokkel • Penggunaan hasil evaluasi pelaksanaan fungsi sebagai dasar kredensialing 3. Pemantauan kecukupan jumlah provider Efektif, Efisien dan Berkualitas 25

Jaga Mutu dalam Pelayanan Obat Efficacy Safety Jamkesmas Economic 26

3 Kendali Biaya

Cost Containment dalam Managed Care 28

Pengertian upaya manajemen dalam Cost pengendalian biaya (mengurangi pengeluaran/ Containment biaya), melalui berbagai tindakan mulai dari pengawasan, pelaksanaan, hingga melakukan evaluasi terhadap hasil kegiatan 29

Belanja Pelayanan Kesehatan di Indonesia Sumber: Kementerian Kesehatan RI 30

Masalah Pelayanan Kesehatan di Indonesia • Source: State of Health Inequality • Indonesia, WHO, 2017 31

Penyebab defensive Pola peny. orientasi Belanja medicine degeneratif, pembiayaan Pelayanan Kesehatan Gaya hidup Belanja kuratif, Meningkat Pelayanan Tajam fraud, waste Kesehatan pembayaran and abuse OOP (FFS) • No Insentif / disinsentif service ditentukan ol provider, tingkat teknologi inflasi. canggih, perkembang an (sub) spesialisasi 32

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Reimbursement mencakup unsur: Pembayaran Dokter Pelayanan Primer dalam Panel Tertutup • berbagi risiko (risk sharing) • Dokter pelayanan primer sebagai pusat pengendali biaya & • dan insentif / disinsentif utilisasi pelayanan (gate keeper) • Jenis reimbursement: – Gaji (HMO model staf); » dokter yang ikut menanggung risiko » Besaran gaji dipengaruhi oleh: mutu, utilisasi dan target profit dari MCO » Besaran insentif / disinsentif dokter dipengaruhi oleh: kinerja mereka sendiri, kinerja rekan dokter lainnya dan keberhasilan program secara keseluruhan » terkadang dilakukan withold sebesar 20% – Kapitasi (terutama HMO Model Kelompok), » Ruang lingkup pelayanan harus didefinisikan secara cermat untuk memperkirakan jumlah biaya pelayanan primer » Perhitungan kapitasi disesuaikan dengan risiko pasien berbiaya tinggi, usia peserta dan jenis kelamin peserta » Sering dilakukan withold sebagian → dipengaruhi oleh jumlah rujukan ke pelayanan spesialis dan jumlah serta lama perawatan perawatan di rumah sakit » beberapa biaya yang risikonya tidak di tanggung oleh para dokter, yaitu biaya pemeriksaan laboratorium, beberapa jenis rider benefit (kacamata, obat dan gigi) 33

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Reimbursement Pembayaran Dokter Pelayanan Primer dalam Panel Tertutup • Jenis reimbursement: – Pool Rujukan (Referral Pool); » menetapkan pool kapitasi untuk pelayanan rujukan atau rumah sakit. » menghapus beberapa risiko bagi PCP seperti pada kapitasi atau gaji » PCP dapat menikmati sisa dana pool pada akhir tahun jika utilisasi untuk pelayanan rujukan & rumah sakit sesuai dengan perkiraan – Carve-Outs » memungkinkan pelayanan tertentu yang tidak dicakup oleh kapitasi dasar PCP untuk di carve-out » Tujuan: • menjamin agar peserta tetap memperoleh pelayanan pencegahan dan pemeliharaan kesehatan lainnya yang telah dijamin pleh HMO • mendorong PCP agar memberikan pelayanan tersebut (mutu pelayanan di fasilitas primer meningkat) » Meliputi imunisasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dasar serta mamografi » Pembayaran secara dibayar secara fee-for-services 34

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Reimbursement Pembayaran Dokter Pelayanan Primer dalam Panel Tertutup • Jenis reimbursement:– Fee-for-Service; » berbeda dengan fee-for-service tradisional → fee-for- service managed care, pengendalian biaya dibangun melalui sistem negotiated fees dan “global” fees. » Negotiated fee • seperangkat tarif yang berlaku untuk setiap jenis pelayanan yang telah disepakati bersama oleh MCO dan provider • Ditetapkan sesuai dalam kode Current Procedural Terminology (CPT) ditambah diskon tarif dari provider » Global fee: • seperangkat negotiated fee dimana seluruh jenis pelayanan sudah tercakup (satu tarif untuk semua pelayanan yang diberikan pada satu episode pelayanan). • Contoh: global fee untuk pelayanan antenatal meliputi semua pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik lainnya serta pelayanan rawat jalan berkaitan dengan kehamilan. • sering dikaitkan dengan beberapa jenis ukuran kinerja atau target • memberikan insentif agar pelayanan primer lebih 35 cost-effectiveness dalam sistem fee-for-service.

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Reimbursement Reimbursement Pelayanan Spesialis • simple discount PPO – peserta dapat akses langsung ke dokter spesialis – Peserta dikenakan membayar copayment dan coinsurance – Peserta dapat memilih provider » di dalam jaringan PPO » di luar jaringan PPO (copayment dan coinsurance dikenakan lebih tinggi) • MCO – HMO (program yg lebih ketat) – Pelayanan ke dr Spesialis harus melalui rujukan PCP – Terkadang peserta terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari penjamin (plan) – metode reimbursement yang paling umum diterapkan untuk spesialis : discounted fee-for-service dengan withhold: » negotiated fees » global fees 36

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Reimbursement – Penggunaan Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS) • Untuk mendistribusikan pembayaran dokter sedemikian rupa sehingga mendorong penggunaan pelayanan primer • merupakan bentuk fee-for-service reimbursement • jumlah semua sumber daya yang dibutuhkan untuk menghasilkan pelayanan kesehatan digunakan sebagai dasar untuk penetapan tarif • organisasi yang mengontrak bisa mengetahui secara tepat jumlah tagihan yang akan timbul untuk pelayanan yang diberikan. – Case Rates • tarif tetap hasil negosiasi (negotiated fixed rate) untuk tindakan- tindakan pelayanan yang spesifik, – Per Diem • pembayaran berdasarkan tarif tetap per hari untuk pelayanan yang diberikan • Kasus rawat inap • Diberlakukan maximum average length of stay pada setiap penyakit. • Sipengaruhi oleh intensitas pelayanan yang diberikan (contoh, tarif per diem perawatan ICU)jauh lebih tinggi dibandingkan tarif per diem untuk perawatan psikiatri) 37

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Reimbursement – Fee Schedules (Daftar Tarif) • batas tertinggi dimana pembayar mau membayar pelayanan tersebut • untuk meningkatkan kesadaran dan tanggung jawab pasien terhadap biaya • memberikan batasan yang jelas berapa yang akan ditanggung untuk setiap pelayanan • mendorong provider untuk “balance billing” (menyeimbangkan tagihan) dengan menagih kepada pasien untuk sisa biaya 38

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Kontrak dan Seleksi Provider – Cara menarik provider yang efektif dalam jumlah yang tepat: • menawarkan jumlah pasien yang cukup banyak; • mengatur kontrak dengan provider secara efektif; • menyusun daftar provider dengan kualifikasi tinggi dan sadar-biaya – menggunakan profil dokter untuk mengevaluasi kinerja provider secara retrospektif – mkoemmubnaitnadsi,nagtkaaunnkoinrmeraja-ndoorkmtearktheurhsuasddaparpi eer, praktek dokter 39

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Kontrak dan Seleksi Provider – CREDENTIALING • Membantu MCO untuk mengetahui mutu dan kesesuaian pola praktek dokter • Kriteria yang sering digunakan utk kredensialing (next slide) – PROFIL DOKTER • disusun untuk menentukan praktek yang cost-effective • Profil tsb meliputi: – jumlah dan jenis rujukan ke spesialis – penggunaan pelayanan pendukung seperti sinar-X dan pemeriksaan laboratorium – jumlah kunjungan atau lama perawatan di rumah sakit untuk mengobati beberapa penyakit tertentu – biaya klaim aktual per pasien – telaah catatan medis, dimana sample catatan provider secara confidential ditinjau oleh rekan sejawat (peer) untuk menilai efektivitas pengobatan dan kelengkapan dokumen. – RIWAYAT MALAPRAKTEK • Indonesia belum memiliki Undang-Undang tentang malpraktek medis 40

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Pengendalian Melalui Kontrak dan Seleksi Provider 41

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Peran Gatekeeper dalam Pengendalian Biaya – umumnya adalah dokter pelayanan primer akan mengarahkan, mengelola, menyelia, mengkoordinasikan dan melaksanakan pelayanan dasar bagi para peserta program managed care – Di AS, • yang termasuk kategori gatekeeper – dokter umum, – dokter keluarga, – spesialis penyakit dalam – spesialis anak. • Yang memberikan pelayanan primer namun bukan gate keeper: – dokter spesialis kebidanan dan kandungan (disebut limited self-referral option) 42

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Utilization Review (UR) – suatu metode lain untuk menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya. – mengevaluasi ketepatan pelayanan kesehatan (appropriate of care) sebelum pelayanan diberikan untuk menghapus pelayanan yang tidak perlu dan potensial bagi pasien – Di dalam UR, diperiksa: • Apakah pelayanan secara medis memang perlu diberikan. • Apakah pelayanan sudah diberikan secara tepat. – Mekanisme pelaksanaan UR: • Dilaksanakan sendiri oleh MCO • Dilaksanakan oleh pihak ketiga – Case Management • digunakan untuk kondisi-kondisi serius, rumit dan berlarut-larut (seperti prematuritas, trauma hebat, kanker, dan AIDS) • Dilaksanakan oleh case manager – Dilaksanakan secara individual – Bekerja sama dengan dokter yang merawat dan profesional kesehatan lain, pasien dan keluarga 43

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Utilization Review (UR) – Prospective Reviews, terdiri dari: Prospective Reviews • Preadmission Certification – dilakukan sebelum pasien dirawat di rumah sakit – untuk menentukan ketepatan rencana, prosedur, atau lama perawatan » apakah pengobatan yang diusulkan secara medis diperlukan (medically necessary) • Outpatient Precertification – untuk menentukan ketepatan prosedur rawat jalan (seperti pembedahan) – untuk memantau perawatan di rumah (home health care) – Untuk penggunaan peralatan medis di rumah – untuk mengevaluasi penyakit dengan diagnosa berbiaya dan risiko-tinggi • Referral Authorization – diberikan oleh PCP sebagai gatekeeper atau tim UR MCO – umumnya dibuat untuk satu kali Kunjungan 44

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Utilization Review (UR) • Concurrent Review Prospective Reviews – melakukan verifikasi kebutuhan kelanjutan perawatan di rumah sakit dan – menentukan lama rawat inap dan ketepatan pengobatan di rumah sakit tersebut – terkadang dilakukan di tempat pasien dirawat » memeriksa medical record » mewawancarai pasien maupun care-givers pasien • Discharge Planning – merencanakan dan mengelola pelayanan yang perlu diberikan bagi pasien saat pulang dari rawat inap – merupakan metode pengendalian biaya dan mengarahkan pelayanan yang tepat ketika pasien keluar dari rumah sakit – seringkali diintegrasikan dengan concurrent review dan case management – Juga menjamin disaat pasien keluar rumah sakit, pasien akan memperoleh pelayanan yang tepat, aman, dan costeffective (pada kasus-kasus pasien yang belum sepenuhnya pulih dan/atau tidak memerlukan pelayanan rumah sakit yang sifatnya khusus serta mahal) 45

Teknik Pengendalian Biaya pada Managed Care Utilization Review (UR) Retrospective Reviews – Retrospective Claims Review: • Merupakan evaluasi terhadap kebutuhan dan ketepatan pelayanan setelah pelayanan tsb dilaksanakan. – untuk menentukan biaya apa saja yang patut dan harus diganti. • Indikator khusus untuk melihat efektifitas pelayanan medis adalah kejadian readmission dengan diagnosa yang sama: – dalam waktu 30 hari setelah keluar rumah sakit, atau – masuk ruang gawat darurat setelah keluar dari rumah sakit. – Post Payment Utilization Review untuk mengetahui seberapa baik kinerja dokter atau kelompok dokter, secara retrospektif 46

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved. 47