006 Pencegahan Fraud dan Abuse

MANAJEMEN PENCEGAHAN FRAUD November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Mampu mengidentifikasi modus Fraud, pada pembeli/peserta, serta upaya pencegahannya. 2

Agenda Pengertian Fraud Potensi Terjadinya Fraud Contoh Kasus Fraud Pencegahan Fraud 3

1 Pengertian Fraud

Pengertian Fraud Sikap Moral tidak terpuji ( tidak jujur ) untuk melakukan dan atau mengabaikan suatu aktifitas yang berakibat dapat meningkatkan risiko terjadinya potensi kerugian pihak lain Abuse Fraud Karena merasa sudah ada yang menjamin: ✓ Peserta Asuransi Kesehatan: berperilaku tidak sehat. MUSUH ✓ Peserta Asuransi Kendaraan berkendara tidak hati – hati. EFISIENSI ✓ Asuransi Kebakaran, sengaja membakar objek yang diasuransikan. Dari Sisi Kejadiannya: 1. Ex Ante Moral Hazard ( Sebelum pelayanan diberikan ): ❖ Pola Hidup tidak sehat ➔ DM: tidak kontrol & tidak menjalankan perintah dokter. ❖ Menolak vaksinasi/imunisasi. 2. Ex Post Moral Hazard ( Setelah pelayanan diberikan ): ❖ Klaim fiktif. ❖ Menambahkan nila5i klaim.

Perbedaan Fraud dan Abuse FRAUD ABUSE Ada niat untuk berbuat curang Tidak ada niat berbuat curang Penyalahgunaan Pelanggaran SOP/ketentuan. Pelaku mendapatkan keuntungan Pihak lain terkait menderita kerugian Pelaku tidak/belum tentu mendapatkan keuntungan Pihak lain terkait menderita kerugian 6

Fraud 1. Tindakan sengaja untuk berbuat tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan curang . finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan 2. Pelaku peraturan perundang-undangan. mendapatkan ➔ PMK nomor 16 Tahun 2019 Tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan keuntungan keuangan. (Fraud ) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan ( Fraud ) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan 3. Pihak lain yang terkait tindakan penyimpangan atau pembiaran yang sengaja dilakukan untuk mendapatkan mengelabui, menipu, atau memanipulasi Perusahaan atau Unit Syariah, kerugian keuangan pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain, sehingga Perusahaan, Unit Syariah, pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain menderita kerugian dan/atau pelaku Fraud memperoleh keuntungan keuangan baik secara langsung maupun tidak langsung. ➔ SE OJK nomor 46 /SEOJK.05/2017 Tentang Pengendalian Fraud, Penerapan Strategi Anti Fraud dan Laporan Strategi Anti Fraud Bagi Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, Perusahaan Reasuransi Syariah Atau Unit Syariah 7

Fraud Triangle Theory, Donald Cressey Opportunity Pressure Adanya kesempatan / Tekanan internal & eksternal: peluang: • Stabilitas Keuangan. • Kepribadian buruk. ▪ Pengendalian internal • Tekanan Lingkungan Kerja. yang lemah. • Gaya Hidup. ▪ Budaya organisasi yang Rationalization buruk Pembenaran untuk kecurangan yang dilakukannya 8

2 Potensi Terjadinya Fraud

Potensi Terjadinya Fraud •Tenaga Pemasaran Tertanggung •Manajemen Penanggung •Medis •Agen •Tim Teknis •Para medis •Peserta •BPJS Kesehatan •Administrasi Pemasaran •Anggota Keluarga Pemberi Kerja •Asuransi Faskes PIHAK TERKAIT LAINNYA Perusahaan Broker TPA Perusahaan Rekanan Mafia Keagenan Reasuransi 10

3 Contoh Kasus Fraud

Beberapa Contoh Fraud • Pemakaian kartu oleh yang tidak 12 berhak. • Merubah Tanggal Pelayanan • Merubah Kuitansi • Klaim Palsu. • Skema Billing • Klaim Farmasi Palsu • Pemalsuan diagnosis • Prolong Inpatient • Telemedicine Fraud

Pemakaian Kartu oleh yang tidak berhak Definisi • Pemakaian kartu / identitas kepesertaan oleh orang yang tidak berhak. Contoh Kasus • Terjadi angka tidak wajar klaim reimbursement di Klinik “A” Aceh. Setelah didalami angkanya 10 kali di atas rata – rata klaim di klinik lainnya. Setelah koordinasi dan komunikasi dengan pemilik dilakukan investigasi. Hasilnya: Fraud oleh pegawai klinik Potensi Pelaku • Provider. • Member ➔ Contoh: Meminjamkan kartu. • Oknum Lainnya ➔ Contoh: Pengurusan kartu kolektif. 13

Merubah Tanggal Pelayanan Definisi • Memalsukan tanggal pelayanan kesehatan Contoh Kasus • Member merubah tanggal pada kwitansi berobat yang dilakukan sebelum bergabung dengan asuransi menjadi setelah bergabung dengan asuransi agar dapat dijamin Potensi Pelaku • Member ➔ Contoh: Masa tunggu persalinan. • Provider ➔ Contoh: Klaim kadaluwarsa. 14

Merubah Kuitansi Definisi • Merubah jumlah uang pada kwitansi pelayanan kesehatan untuk mendapatkan penggantian yang lebih besar Contoh Kasus • Seorang tertanggung merubah jumlah uang pada kwitansi dokter, menggantinya dengan angka yang lebih tinggi Potensi Pelaku • Member ➔ Contoh: Klaim reimbursement, pelayanan non Provider 15

Klaim Palsu Definisi • Tagihan untuk pelayanan yang tidak diberikan Contoh Kasus • Mengajukan klaim untuk penggantian atas pelayanan medis yang diberikan kepada tertanggung padahal sebenarnya dia tidak melakukan pelayanan tersebut Potensi Pelaku • Member ➔ Contoh: Klaim reimbursement. • Provider ➔ Contoh: Menambahkan pemeriksaan/penunjang/Tindakan. • Agen / Broker / Karyawan Asuransi ➔ Contoh: Klaim reimbursment. 16

Skema Billing Definisi • Provider benar-benar melakukan pelayanan yang dia klaim, tetapi melakukan kecurangan dalam penagihan sehingga memperoleh pembayaran yang lebih tinggi daripada hak yang sebenarnya Contoh Kasus • Upcoding kode tagihan (Jenis pelayanan / kategori bedah) = Mengajukan klaim menggunakan kode pelayanan/ tindakan yang lebih mahal daripada yang sebenarnya ➔ Contoh: menaikkan faktor pemberat, mastectomy ditagih radikal mastectomy ( komplikasi) • Unbundling, tagihan pelayanan di waktu yang sama secara terpisah-pisah. Menagihkan klaim tindakan/pemeriksaan untuk yang dilakukan secara bersamaan secara terpisah menjadi seolah-olah tindakan / pemeriksaan dilakukan secara terpisah ➔ contoh: paket pemeriksaan kehamilan. Potensi Pelaku • Provider 17

Klaim Farmasi Palsu Definisi • Menagihkan biaya obat / apotek yang tidak sebenarnya Contoh Kasus • Provider / Apotek menagihkan biaya obat bermerek (Patent) , padahal sebenarnya yang diberikan adalah obat generik • Member “ belanja obat “ dengan berganti tempat pemeriksaan dan mengambil obat di apotek yang berbeda – beda, obat kemudian dijual. Potensi Pelaku • Member • Provider ➔ Contoh: menambah jumlah Obat. 18

Pemalsuan Diagnosis Definisi • Melaporkan diagnosis palsu untuk membenarkan pelayanan yang tidak perlu Contoh Kasus • Melaporkan diagnosis palsu agar penyakit pasien dapat dijamin asuransi ➔ Contoh: penyakit bawaan lahir. • Melaporkan diagnosis yang lebih berat pada penyakit yang ringan untuk membenarkan tindakan / pelayanan kesehatan yang tidak perlu ➔ Contoh: appendicitis dilaporkan appendicitis dengan komplikasi. Potensi Pelaku • Member • Provider 19

Prolong inpatient Definisi • Pelayanan rawat inap yang dilebihkan dari kondisi yang sebenarnya. Contoh Kasus • Peserta saat rawat inap meminta kepada dokter yang merawat untuk tidak memulangkan lebih cepat untuk mendapat keuntungan dari produk asuransi lain ➔ Contoh: Hospital Cash Plan ( HCP ) • Provider menambahkan hari perawatan. Potensi Pelaku • Member • Provider 20

Telemedicine Fraud Definisi • Penyalahgunaan telemedicine dalam pelayanan Kesehatan. Contoh Kasus • Peserta yang tidak sakit menggunakan telemedicine dengan menginformasikan gejala sakit agar mendapatkan obat untuk orang lain yang tidak berhak. Potensi Pelaku • Member • Provider 21

4 Pencegahan Fraud

Mengapa Perlu M FINANSIAL Manajemen Pencegahan Fraud? E OPERASIONAL N 23 G REPUTASI H LEGAL I N D A R I D A M P A K

Membangun Anti Fraud Kebijakan Perbaikan Internalisasi Eksternal Komunikasi Berkelanjutan Koordinasi Monev Budaya Aksi Organisasi/ Perusahaan Bersama PEMANFAATAN TEHNOLOGI INFORMASI ➔ Early Warning Sistem Pemasaran Pemilihan Pengadaan Klaim Profiling Transaksi Admin/Bisnis Mitra Kerja processing Provider Keuangan support /nakes 24

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved. 25