011 Verifikasi dan Investigasi Klaim

Verifikasi & Investigasi Klaim November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Mampu mengevaluasi kelayakan dan ketepatan verifikasi claim dan mengidentifikasi claim yang bermasalah 2

Materi Pendahuluan Verifikasi Klaim Investigasi Klaim Penutup 3

1 Pendahuluan

Pendahuluan • Salah Satu Indikator Penilaian Kinerja Bagian Klaim adalah Memutuskan Klaim Secara Tepat (Sesuai Dengan yang Diperjanjikan). • Keputusan Klaim Dibuat Setelah Klaim Melalui Proses Verifikasi Klaim. • Proses Verifikasi Klaim Merupakan Penerapan dari Retrospective UR 5

2 Verifikasi Klaim

Tujuan Verifikasi • Memilah tagihan klaim yang telah sesuai dengan cakupan dan sisdur program pertanggungan pelayanan kesehatan peserta. • Memberikan hak peserta sesuai dengan perjanjian yang • diikat antara pengelola dan peserta • Membayarkan biaya pelayanan yang diberikan oleh provider secara layak dan sesuai dengan kesepakatan yang tertuang dalam ikatan kerjasama. • Pengendalian biaya & menghindarkan Moral Hazard 7

Proses Verifikasi Klaim Mengumpulkan Bukti / Membandingkan Fakta Menentukan Manfaat Fakta Yang Berkaitan – Fakta Tersebut dengan yang Dibayarkan Kepada dengan Sakit / Cedera Kontrak Asuransi Tertanggung 8

Berbagai Jenis Klaim Klaim Reimbursement Proses Administrasi Klaim, Khususnya Klaim Provider Sudah KKlLaAimIMPPrRoOvVidIDeErR Lama Menggunakan Sistem Elektronik (Transaksi Otomatis) • Manual – Show Card Baik Melalui Web Portal atau • Elektronik (Online) Mesin EDC. • Mesin EDC – Swipe Card Transaksi Elektronis yang Telah • Web Portal (E-card) Gunakan Standar Antara Lain: • Claim Telemedicine • Eligibilitas • Pengajuan Klaim 9 • Status Klaim

Langkah Verifikasi 1. Verifikasi Perlu Skill, Dilakukan secara Administrasi Knowledge & teliti dan tepat , Referensi yang sesuai ketentuan valid 3. Penetapan Hasil 2. Verifikasi Medis Verifikasi 10

Langkah Verifikasi Klaim 1. Verifikasi 2. Verifikasi 3. Penetapan Administrasi Medis Hasil Hal Yang Hal Yang Verifikasi Diverifikasi: diverifikasi Antara Lain: Hasil 1. Eligibilitas Verifikasi: Peserta 1. Kelayakan Medis 1. Disetujui 2. Kelengkapan Dokumen Klaim 2. Rasionalitas 2. Ditolak Biaya Tindakan 3. Cakupan 3. Pending / Benefit 3. Pengecualian Tunda Atau Tidak 11

Berbagai Jenis Klaim Adakah Perbedaannya dalam melakukan melakukan Verifikasi ??? KLAIM RANAP KLAIM RAJAL KLAIM KLAIM TELEMEDICINE SANTUNAN HARIAN 12

Penekanan Verifikasi Medis Klaim Rawat Jalan • Frekuensi Tinggi Unit Cost Rendah • Pemilihan Obat – Rasionalitas • Kelayakan Rujukan Klaim Rawat Inap • Frekuensi Rendah, Unit Cost • Kelayakan Los • Tarif Tindakan (Katagori - Cito ) Klaim Tindakan ODC • Kelayakan Diagnosa & Tindakan (Jenis Anestesi) • Kelayakan Biaya Akibat Katagori Bedah 13

Hal penting pada verifikasi klaim • Harus dilakukan secara teliti dan hati-hati dan menerapkan teknik verifikasi yang benar. • Keputusan harus didasarkan pada ketentuan yang tertulis dalam polis dan kesepakatan lai • Semua temuan yang ditemukan saat verifikasi (baik kasus dugaan fraud dan kesalahan prosedur) harus dicatat dan didokumentasikan secara baik. • Semua penolakan klaim harus didasarkan pada dasar yang kuat sesuai dengan ketentuan yang ada di polis dan kesepakatan lai. Khusus penolakan karena alasan medis harus didasarkan pada referensi yang kuat dan bisa dipertanggungjawabkan. 14

Penolakan Klaim Alasan Penolakan Alasan Penolakan Harus Jelas Dan Dapat • Kerugian Tidak Masuk Dalam Dijelaskan . Cakupan Jaminan BUKAN • Ada Kecurangan (Fraud) atau Praduga Kekeliruan (Misspresentation) Alasan Lain • Polis Sudah Tidak Aktif • Masuk Pengecualian Polis • Masa Tunggu 15

3 Investigasi Klaim

Investigasi Klaim • INVESTIGASI berarti mendapatkan INFORMASI • Tujuan Pengumpulan INFORMASI sebagai berikut: • Mencoba menentukan Fakta-Fakta dari kasus • Mengumpulkan bukti yang diperlukan untuk menghadapi pelaku dalam tuntutan baik pidana atau perdata. (Case preparation) • Investigasi dilakukan sebagai lanjutan adanya temuan kasus TERDUGA FRAUD atau TERDUGA adanya penyalahgunaan atau abuse. 17

Investigasi Klaim Deteksi Fraud Investigasi Fraud • Red Flags • Medical Review • Reaudit, Analisa Data • Post Payment Claim Klaim, Dll Review • Wawancara (Reaudit) • Pengamatan Note:bagaimana Deteksi Fraud sudah dijabarkan pada tema Verifikasi klaim. 18

Investigasi pada Managed Care • Investigator harus memahami perjanjian kerjasama antara MCO dengan Provider • Red flags biasanya tidak terkait dengan klaim seperti dalam asuransi tradisional • Red flags yang umum di managed care: • File Credentialing provider merupakan sumber informasi tambahan yang tersedia bagi investigator 19

Red Flags pada Managed Care Pada managed care di mana RED FLAGS sebagai Indikasi diberlakukan prospective payment, UnderUtilization: RED FLAGS tidak terkait klaim, tetapi berhubungan dengan a) Tingkat kunjungan rendah informasi atau data yang b) Hasil pasien (patient dikumpulkan MCO seperti: outcome) buruk. o keluhan pasien, o Rujukan pasien c) Keluhan peserta, baik mengenai kelalaian atau o Hasil pengobatan pada pasien, pengobatan yang tidak memadai. Fraud paling sering di managed care adalah Under Utilization d) Membebesakan copayment untuk peserta asuransi lain. e) Banyaknya kasus rujukan 20

A. Investigasi Klaim - Meninjau File Kasus & File yang Relevan • File Kasus yang Sedang Diselidiki. • File Investigasi Sebelumnya • File Aplikasi Asuransi • Riwayat Pembayaran • File Perusahaan Asuransi Lain • Rekaman Lainnya (Rekam Medis, Dll) 21

B. Investigasi Klaim - Wawancara Dilakukan Pada Kondisi: • Review File & Catatan Tidak Cukup Bagi Investigator untuk Menentukan Apakah Telah Terjadi Kecurangan. • Telah Diketahui Terjadi Fraud, Tetapi Dokumen yang Tersedia Tidak Memberikan Bukti yang Cukup Untuk Mengambil Tindakan Terhadap Pelaku • Perlu Dikerahkan Teknik Investigasi Lain yaitu Wawancara & Surveilance 22

C. Investigasi Klaim - Pengamatan • Biaya mahal, sehingga umumnya tidak dilakukan jika pendekatan lain sudah cukup. • Kondisi yang memerlukan pengamatan: – Bukti dokumenter tidak tersedia atau tidak dapat diandalkan, dan • wawancara tidak mungkin dilakukan – Tidak ada bukti dokumenter maupun hasil wawancara yang memberi informasi yang dibutuhkan investigator. – Cara terbaik untuk mempelajari fakta / bukti yang dibutuhkan adalah • melalui pengamatan CONTOH KASUS: seorang tertanggung ajukan klaim berobat utk pengobatan rutin ke dokter Karena suatu peny kronis. Investigator mengikuti dan mengamati berulang kali menemukan dia belanja di jam dan hari control rutin 23

Laporan Investigasi • Laporan Investigasi harus berisi kesimpulan apakah suatu tindakan Fraud telah terjadi, dengan disertai oleh bukti yang didapat. • Informasi dan bukti yang telah dikumpulkan oleh Investigator, akan digunakan oleh aparat dan pengacara untuk melakukan tindakan terhadap sebuah kasus. • Informasi dan bukti yang telah disusun dan terorganisir disebut sebagai Laporan Investigasi 24

4 Penutup

Penutup • Perusahaan Asuransi Harus Dapat Mendeteksi Adanya Fraud Sejak Dini, Menyadarkan Peserta dan Provider Akan Fraud dan Biaya yang Ditimbulkannya. • Diperlukan Verifikator yang Terlatih Untuk Dapat Deteksi Adanya Kasus Terduga Fraud & Dapat Membuktikannya Melalui Kegiatan Investigasi. • Untuk Dapat Memerangi Fraud, Perusahaan Asuransi Tidak Dapat Bekerja Sendiri. Diperlukan Kolaborasi dengan Berbagai Pihak di Luar Perusahaan. 26

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved. 27