WS-ADA-01-1 Pengenalan Jaminan Kesehatan

Pengenalan Jaminan Kesehatan Karyawan Pengajar: Umi Ratih

Tujuan Pembelajaran Setelah proses pembelajaran ini, diharapkan peserta bisa mengenali dan memahami: • Jaminan Kesehatan Karyawan di Amerika • Jaminan Kesehatan Karyawan di Indonesia • Manajemen Risiko Jaminan Kesehatan Karyawan

Jaminan Kesehatan Karyawan di Amerika

Jaminan Kesehatan Karyawan di Amerika Asuransi Sosial Asuransi Komersial • Medicaid, untuk masyarakat miskin • Asuransi Biaya Medis Utama (Major Medical • Medicare, untuk usia > 65 tahun. Insurance) • Tricare, untuk Tentara • Group Major Medical Expense Plan, untuk group, termasuk karyawan • Individual Hospital-Surgical Plan, untuk perorangan • Asuransi Tambahan (Supplemental Coverage) • Asuransi Disabilitas Pendapatan (Disability Income Coverage) • Asuransi Kesehatan Jangka Panjang (Long Term Care Coverage)

Asuransi Biaya Medis Utama Major Medical Insurance Fitur utama • professional services of physicians • oxygen and other therapeutic • Deductibles, • hospital charges for semiprivate • blood transfusions • Coinsurance, • drugs and medicines • Overall maximum room and board • local ambulance service • physical therapy • rental of durable medical benefits • routine nursing care • Covered expenses: • ambulatory surgical center equipment • anesthetics and their • artificial limbs or other prosthetic 11.12.21 administration appliances, (kaki palsu dll) • diagnostic X-rays and laboratory • casts, splints, trusses, braces, and procedures crutches (gips, kruk dll) • X-ray or radium treatments • rental of a wheelchair or hospital- • mammography screening type bed PRESENTATION TITLE 5

Asuransi Biaya Medis Utama Major Medical Insurance Exclusions and Limitations: • health examinations or periodic checkups • care received from any government plan • mental or nervous disorders • custodial care • occupational accidents and sickness • body manipulation and subluxation • cosmetic surgery • charges beyond allowable benefit • preexisting conditions • dental care and treatment amounts • jaw joint disorders • elective items and • eye refractions and eyeglasses or • injuries incurred in a war hearing aids • transportation (except for local ambulance service)

Asuransi Tambahan Supplemental Coverage Tujuan Asuransi Tambahan: Jenis Asuransi Tambahan: • fill the gaps of medical expense • Hospital indemnity coverages (deductibles, coinsurance, • Dental Plans maximum out-of-pocket expenses) • Specified Disease • Specialty Plans • provide additional benefits (dental, • Accident Coverage prescription drugs, and vision • Medicare supplement coverage • cover additional expenses (accident or illness)

Hospital Indemnity, Hospital Cash Plan Supplemental Coverage • Coverage pays benefits for each day from the first day of hospital confinement, either a sickness or injury • Maximum benefit period → 3, 6, or 12 months • Benefit normally is stated in a flat amount per day, week, or month • Exclusions and Limitations

Dental Plan, Asuransi Perawatan Gigi Supplemental Coverage Classifications of dental services: • Exclusions and Limitations • diagnostic • preventive • restorative • prosthodontics • oral surgery • periodontics or endodontics • orthodontics

Specified Disease, Asuransi Penyakit Tertentu Supplemental Coverage • Cancer insurance Wellness Benefit • Critical illness insurance Diagnosis Benefit Medical Event Benefits Lump Sum • Exclusions and Limitations

Specialty Plans Supplemental Coverage Vision Care Prescription Drug • eye examinations • Prescription Drug • single vision, • Brand Name Drugs • Generic Drugs bifocal, and trifocal lenses • contact lenses • other aids for subnormal vision • frames • Exclusions and Limitations

Accident Coverage Supplemental Coverage Accidental Death & Dismemberment Travel Accident • For loss of life, the full principal • Large Benefit for scheduled airline sum is payable. Accident • For severance of a hand or foot at • Additional benefit accident at an or above the wrist or ankle, one- airport half the principal sum is payable. • Daily hospitalization benefit • For irrecoverable loss of sight of one eye, one-half the principal sum is payable. • For more than one of the losses described above, the full principal sum is payable. • Multiple benefits in excess of the full principal sum are not payable • Exclusions and Limitations

Asuransi Disabilitas Pendapatan Disability Income Coverage Asuransi Disabilitas Personal • Provides periodic payments (portion of earned income) if the insured cannot work due to illness or injury • Coverages: • Total disability coverage • Monthly/weekly benefits • Elimination period: 30, 60, 90, and 180 • Maximum benefit period (indemnity limit): 1, 2, 5 years, and to age 65 • Residual (permanent partial) disability coverage • Optional coverages • Exclusions and Limitations

Asuransi Perawatan Jangka Panjang Long-Term Care Coverage LTC insurance provides a specific benefit amount or a percent of expenses charged for nursing home care, home health care, adult day care. respite care, hospice care, nursing home, or Alzheimer's facilities, if a covered person suffers a loss of functional or cognitive capacity Activities of daily living (ADL): • bathing • dressing • Transferring/berpindah • toileting • eating • Continence/pengendalian diri Insurers also consider cognitive impairment because of disease or injury or mental incapacity due to organic brain diseases

Asuransi Perawatan Jangka Panjang Long-Term Care Coverage Benefits: • usually pay for each day of confinement • elimination period: generally 90 days • benefit period: generally 60 days • premium waiver • pre-existing condition limitations: 6, 12 months • other common limitations: • mental, nervous, or emotional disorders • any day the insured is confined in a hospital • alcoholism or drug addiction • self-inflicted injuries or attempted suicide • benefits provided under other types of health insurance for confinement in a nursing care facility or for home health care • care for which reimbursement is available under a government program • care received abroad

Jaminan Kesehatan Karyawan di Indonesia

Jaminan Kesehatan Karyawan di Indonesia Asuransi Sosial Asuransi Komersial • Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS • Rawat Inap Kesehatan • Rawat Jalan • Rawat Gigi • Jaminan Kecelakaan Kerja, BPJS • Rawat Mata Ketenagakerjaan (BP Jamsostek) • Penyakit Khusus/Tertentu • Hospital Cash Plan • Kecelakaan lalu lintas, Jasa Raharja • Asuransi Perjalanan • Asuransi Kecelakaan Asuransi Mandiri/Self insurance

Sistem Jaminan Sosial Nasional BPJS Kesehatan & BPJS Ketenagakerjaan Regulasi Utama: Jaminan Jaminan • UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Kesehatan Kecelakaan Jaminan Sosial Nasional Kerja • UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS SJSN Jaminan Hari Tua Jaminan Jaminan Kematian Pensiun

BPJS Kesehatan - Kepersertaan 1. Pekerja Penerima Upah (PPU), Termasuk TNI/POLRI 2. Penduduk yang didaftarkan oleh PEMDA 3. Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP) 4. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI JK)

BPJS Kesehatan - Kepersertaan Jika Suami Istri Sama-Sama Pekerja • Suami istri yang merupakan Pekerja, keduanya wajib di daftarkan sebagai Peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan membayar iuran. Suami, istri dan anak dari Peserta PPU berhak memilih kelas perawatan tertinggi. Anggota Keluarga Yang Ditanggung • Peserta PPU Badan Usaha meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang anak, dengan kriteria: • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. • Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah.

BPJS Kesehatan - Iuran • Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah. • sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% (empat persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 1% (satu persen) dibayar oleh peserta. • Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.

BPJS Kesehatan - Iuran • Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar: • Per 1 Januari 2021, iuran peserta kelas III yaitu sebesar Rp 35.000,-, sementara pemerintah tetap memberikan bantuan iuran sebesar Rp 7.000,-. • Sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II. • Sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I. • Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.

BPJS Kesehatan - Manfaat Pelayanan kesehatan tingkat pertama • Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang diberikan oleh: • Puskesmas atau yang setara • Praktik Mandiri Dokter • Praktik Mandiri Dokter Gigi • Klinik pertama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri • Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara • Faskes Penunjang: Apotik dan Laboratorium

BPJS Kesehatan - Manfaat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) 1. pelayanan promosi kesehatan dan pencegahan (promotif preventif): • penyuluhan kesehatan perorangan; • imunisasi rutin • Keluarga Berencana meliputi konseling dan pelayanan kontrasepsi, termasuk vasectomy dan tubectomy bekerja sama dengan BKKBN • skrining riwayat kesehatan dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu, yang diberikan untuk mendeteksi risiko penyakit dengan metode tertentu atau untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan risiko penyakit tertentu • peningkatan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis 2. pelayanan kuratif dan rehabilitatif (pengobatan) mencakup: • administrasi pelayanan; • pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis; • tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai; • pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 3. pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama.

BPJS Kesehatan - Manfaat Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 1. pendaftaran dan administrasi; 2. akomodasi rawat inap; 3. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis; 4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. pelayanan kebidanan, ibu, bayi dan balita meliputi: • persalinan pervaginam bukan risiko tinggi; • persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatus Esensial Dasar); • pertolongan neonatal dengan komplikasi; 6. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan 7. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.

BPJS Kesehatan - Manfaat Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan • Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus, yang diberikan oleh: • Klinik utama atau yang setara. • Rumah Sakit Umum baik milik Pemerintah maupun Swasta • Rumah Sakit Khusus • Faskes Penunjang: Apotik, Optik dan Laboratorium.

BPJS Kesehatan - Manfaat Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Manfaat yang ditanggung: 1. administrasi pelayanan; 2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar yang dilakukan di unit gawat darurat; 3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik; 4. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 5. pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai; 6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan (laboratorium, radiologi dan penunjang diagnostik lainnya) sesuai dengan indikasi medis; 7. rehabilitasi medis; dan 8. pelayanan darah.

BPJS Kesehatan - Manfaat Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) 1. perawatan inap non intensif; dan 2. perawatan inap intensif (ICU, ICCU, NICU, PICU).

BPJS Kesehatan - Pengecualian • Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan • Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen • Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik • Perbekalan kesehatan rumah tangga • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa atau wabah • Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (contohnya tawuran) • Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial • Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan • Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri • Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan • Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

BPJS Ketenagakerjaan Jaminan Kecelakaan Kerja • Jaminan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disingkat JKK adalah manfaat berupa uang tunai dan/ atau pelayanan kesehatan yang diberikan pada saat peserta mengalami kecelakaan kerja atau penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja. • Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya dan penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja. • Iuran JKK • 0,4% sd 1,74% upah bulanan (berdasarkan risiko lingkungan kerja)

Asuransi Komersial - Pilihan Produk • Asuransi Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan pola Managed Care • Asuransi Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan pola Indemnity • Asuransi Kesehatan Tambahan (Jaminan Kehamilan dan Melahirkan, Rawat Gigi, Santunan Kacamata, Penyakit khusus dll) • Hospital Cash Plan

Self Insurance – pilihan pengelolaan • Swa Kelola • Bekerja sama dengan TPA

Manajemen Risiko Jaminan Kesehatan Karyawan 3

Konsep Risiko Risiko, Peril dan Hazard Risk: uncertainty of loss - ketidakpastian timbulnya kerugian Peril: penyebab kerugian Hazard: kondisi yang bisa meningkatkan atau menciptakan kemungkinan terjadinya peril Risiko Murni dan Risiko Spekulatif Pure risk: hanya dua kemungkinan, yaitu tidak terjadi kerugian atau terjadi kerugian Speculative risk: memiliki tiga kemungkinan hasil, yakni rugi, untung atau impas atau tidak ada perubahan

Manajemen Risiko Menghindari Risiko Mengurangi Risiko Menghadapi Risiko Mengalihkan Risiko - Asuransi 11.12.21 PRESENTATION TITLE 35

Karakteristik Risiko yang Dapat Diasuransikan/Dikelola Jumlah Besar Unit yang Terpapar Risiko adalah Serupa large number of similar exposure units Kerugian yang Terjadi Harus Pasti definite loss Terjadinya Kerugian Tidak Disengaja accidental loss Kerugian yang Terjadi Harus Besar large loss Kerugian yang Terjadi Harus Dapat Dihitung calculable cost Risiko Terbatas Pada Kerugian Besar Secara Katastrofik limited risk of catastrophically large losses

Mekanisme Asuransi / Risk Pooling Cara Bekerja Sistem Asuransi Kesehatan

Terima Kasih Umi Ratih [email protected] KKA Bambang Sudradjad