010 Manajemen Klaim

Manajemen Klaim November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Mampu menganalisa dan mengevaluasi pada proses manajemen klaim terutama pada ketepatan dan kesesuaian / kelayakan 2

Materi Pendahuluan Manajemen Klaim Proses Administrasi Klaim Organisasi Klaim Penutup 3

1 Pendahuluan

Pendahuluan • Fungsi Klaim: Pada Perusahaan Asuransi adalah Alat untuk Memenuhi Perjanjian Kontrak / Menunaikan Janji Perusahaan Asuransi pada Nasabahnya pada Saat Mengalami Kerugian. • Administrasi Klaim: Proses Penyelesaian Klaim Perusahaan Asuransi Atau MCO Kepada Peserta dan Provider yang Telah Memberikan Layanan Kesehatan & Bahan /Alat Medis kepada Peserta 5

Tujuan Proses Klaim • Membayar Semua Klaim Yang Valid & Sesuai, Dengan Segera, Bijaksana & Sesuai Polis. • Mengumpulkan Data & Membuat Data Dari Klaim Yang Ada Untuk Perhitungan Keuangan, Statistik, Analisis Dan Tujuan Penelitian. Catatan: Perbedaan utama antara administrasi klaim pada asuransi indemnitas dan Manage care adalah manajemen medis yang ketat terkait dengan pelayanan di dalam MCO. Pada Manage care ada kontrak antara MCO dan Proider (Tarif, Periode bayar , preaotorisasi, dll) 6

Service Excellent Klaim • Keputusan Klaim Harus Tepat & Cepat Sesuai yang Diperjanjikan. • Informasi tentang Penundaan / Penolakan Harus Jelas dan Terkomunikasikan Secara Baik ke Customer • Akses Peserta Untuk Dapat Info Update Tentang Klaimnya Dipermudah. 7

2 Manajemen Klaim

Berbagai Jenis Klaim Klaim Reimbursement Proses Administrasi Klaim, Khususnya Klaim Provider Sudah KKLlaAiImM PPRroOvViIdDeErR Lama Menggunakan Sistem Elektronik (Transaksi Otomatis) • Manual – Show Card Baik Melalui Web Portal atau • Elektronik (Online) Mesin EDC. • Mesin EDC – Swipe Card Transaksi Elektronis yang Telah • Web Portal (E-card) Gunakan Standar Antara Lain: • Claim Telemedicine • Eligibilitas • Pengajuan Klaim 9 • Status Klaim

Hal Penting dalam Manajemen Klaim • Semua Tagihan Klaim Yang Diterima Harus Terdokumentasi Secara Baik dalam Sistem Informasi dan Bisa Dimonitor Progresnya Secara Online. • Turn Around Time Claim (Lead Time) Tidak Boleh • Melewati Target yang Ditentukan (SLA) • Semua Klaim Pending atau Rejected yang Berpotensi Menimbulkan Complain dan Lainnya Harus Terdokumentasi dan Bisa Telusur. • Rekonsiliasi Pembayaran Klaim Terutama dengan Provider 10

3 Proses Administrasi Klaim

Proses Administrasi Klaim 1. Registrasi 2. Verifikasi 3. Klaim Klaim Pembayaran Claim Admin Verifikator Claim Admin (Claim support) (Claim Analist) (Claim support) 4. Rekonsiliasi Klaim Key Performa Kinerja Administrasi Klaim: Kecepatan & Ketepatan 12

Registrasi Klaim Sistem Informasi Penerimaan Dokumen Klaim Proses Batching Secara Sistem. Distribusi ke Claim Analyst Rekomendasi Bayar ke Keuangan Rekonsiliasi 13

Verifikasi Klaim * Sistem Informasi Mengumpulkan Bukti / Fakta yang Berkaitan dengan Sakit / Cedera Membandingkan Fakta – Fakta Tersebut dengan Kontrak Asuransi Menentukan Manfaat yang Dibayarkan kepada Tertanggung * Akan dibahas dalam kelas Verifikasi klaim 14

Rekonsiliasi Klaim • Keputusan Klaim Harus Terkomunikasikan dengan • Pihak Pengaju Klaim. • Semua Klaim yang Sudah Diterima Pihak Asuransi Harus Dapat Dimonitor Progresnya dan Bisa Ditelusur • Supended & Rejected Claim Harus Dikelola Secara Baik Karena Berpotensi Timbulkan Complain di Kemudian Hari & Baik untuk Dasar Pembinaan ke Depan • Khusus Pada Produk Managed Care di mana Sebagian Besar Klaim adalah Klaim Provider maka Rekonsiliasi Wajib Dilakukan Secara Rutin. 15

4 Organisasi Klaim

Pihak Terkait Klaim Pemegang Polis Penanggung (Perusahaan Asuransi) Provider Peserta/ Tertanggung 17

Organisasi Klaim Pengelolaan Klaim Di Kantor Pusat • Secara Teknik Lebih Cepat, Efisien & Konsisten. (Update Informasi ke Staf Lebih Cepat) Pengelolaan Klaim Di Kantor Cabang • Komunikasi Lebih Mudah, Penerimaan Klaim Lebih Cepat, Investigasi Lebih Mudah Baik ke Peserta / RS • Letak Geografis Jauh Administrasi Pihak Ketiga 18

Teknik Memantau Pihak Ketiga 19

4 Penutup

Penutup • Bagian Klaim Merupakan Penghubung Antara Tertanggung dengan Penanggung. • Opini Tertanggung Terhadap Perusahaan Asuransi Mencerminkan Efektivitas Bagian Klaim dalam Memenuhi Harapan Pengaju Klaim. • Memberikan Service Excellent Diperlukan Manajemen Klaim yang Baik dan Benar, Didukung oleh Sistem Informasi yang Handal. 21

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved. 22