Lafkespri Webinar 02 Audit Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dalam Upaya Peningkatan Mutu Layanan Kesehatan- Costy Pandjaitan, CVRN.,SKM.,MARS.,PhD.

AUDIT PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KESEHATAN Costy Pandjaitan, CVRN.,SKM.,MARS.,PhD., CPLM.,CPRM.CIPP Disampaikan pada webinar LAFKESFRI sebagai mitra strategis FKTP Tanggal 11-12 Tanggal 14 Juni 2022



AGENDA ▪ Pendahuluan ▪ Body of knowledge IPC ▪ Latar belakang Audit ▪ Pengertian Audit ▪ Tujuan Audit ▪ Ruang Lingkup Audit ▪ Tahapan Audit ▪ Pelaksanaan Audit ▪ Kesimpulan

PENDAHULUAN Pembangunan Kemajuan Pelayanan kesehatan kesehatan merupakan dituntut lebih iptek sangat bagian integral dari pesat berkualitas/bermutu pembangunan Nasional FKTP Patient Safety Setiap orang mempunyai hak Rumah Sakit (PMK NO 11/2017) memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan bertanggungjawab (UU RI NO 36/2009, PS 5;2) Healthcare Associated Infections (HAIs) SDM Professional PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) (PMK NO 27/2017)

Body of knowledge PPI

AUDIT ❑ Audit merupakan salah satu kegiatan PPI untuk melihat kesesuaian antara kenyataan dengan standar yang sudah ditetapkan baik mengenai kebijakan maupun standar prosedur operasional ❑ Salah satu faktor terjadinya Healthcare Associated Infections (HAIs) karena ketidak patuhan petugas kesehatan (perawat dan dokter) dalam melaksanakan prosedur tindakan dengan tidak sesuai standar prosedur operasional yang sudah ditetapkan Audit perlu isu yang sudah memiliki standar, tidak berhenti hanya pengamatan tapi berlanjut pada intervensi (upaya perbaikan) dan evaluasi keberhasilan

Audit PENGERTIAN program PPI Audit adalah suatu proses sistematik, independen, terdokumentasi dalam memperoleh bukti yang terpercaya dan teruji untuk dinilai secara objektif sampai dimana kriteria yang diaudit terpenuhi → kebijakan, prosedur, persyaratan (ISO 19011:2011) Suatu proses kegiatan pemeriksaan tingkat kesesuaian atau kepatuhan antara kondisi aktual dengan standar kriteria/prosedur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang sudah ditetapkan

TUJUAN AUDIT • Untuk melakukan verifikasi apakah kegiatan dilakukan sesuai regulasi (kebijakan, pedoman, panduan atau standar) yang 1 telah ditetapkan • Meningkatkan kepatuhan Nakes dalam melakukan Program 2 PPI RS 3 • Mengetahui tingkat keberhasilan program kerja PPI

RUANG LINGKUP AUDIT ❑ Aspek manajerial Kebijakan PPI, Pedoman PPI, Panduan PPI, Program PPI ❑ Aspek klinis Standar Prosedur Operasional Kewaspadaan standar : HH,APD, Lingkungan, Limbah, Dekontaminasi Peralatan Perawatan pasien, Penanganan linen, Penempatan pasien, HCW, Penyuntikan yang aman, Transmisi (Contact, Droplet, Airborne) Penerapan Bundles HAIs (Rumah Sakit) ❑ Sarana & Prasarana: Kelengkapan fasilitas kebersihan tangan, tempat sampah, ❑ Physical lay out, traffic flow CSSD (RS)/Unit Sterilisasi, Laundry, Gizi, Kamar jenazah (RS)

SIAPA YANG MELAKUKAN AUDIT ❑ Audit dilaksanakan oleh pihak yang kompeten, objektif, dan independen /tidak memihak disebut sebagai auditor Sendiri (organisasi sendiri) Pihak ke 2 (Pelanggan) Pihak ke 3 (Eksternal/independen) ❑Auditor program PPI ▪ IPCN (FKTP) ▪ IPCLN ▪ Anggota Komite/tim PPI yang kompeten

WAKTU AUDIT Tergantung masalah dan apa yang diaudit Kebersihan Tangan (selama periode sibuk/banyak kegiatan) Lama melakukan observasi/pengumpulan data 20-30 mnt, periode 2-3 kali seminggu ,lebih sering lebih baik Periode 5-10 hari Penggunaan APD Topi, gogle/pelindungwajah, masker, sarung tangan, gaun, sepatu

PERAN AUDITOR ◼ Menata program audit (ruang lingkup) ◼ Membuat formulasi tools audit ◼ Mempersiapkan/melatih nakes mengimplementasikan tools dalam proses audit ◼ Jadwal kegiatan audit ◼ Proses audit dan membuat skoring ◼ Melaporkan hasil audit

MENETAPKAN KERANGKA WAKTU Sasaran 12345678 Audit HH APD Lingkungan Limbah

MENETAPKAN AREA Area Audit 1 2 3 4 5 6 7 8 UGD Kebidanan Poli Gigi Ruang Tindakan

SCORING AUDIT Tentukan rate kategori kepatuhan ◼ < 75 % : Kepatuhan minimal ◼ 76 – 84 % : Kepatuhan intermediate ◼ > 85 % : Kepatuhan baik INM (Indikator Nasional Mutu HH >85 % APD> 100 %

 Skoring formula ◼ Kriteria ditandai dengan ya dan tidak ◼ Nilai kepatuhan jumlah total (ya) dibagi jumlah total (ya) dan (tidak) dikali 100% Total number of “Ya” --------------------------------------- X 100 % Total number of “ Ya & Tidak “

EMPAT TAHAPAN AUDIT 1. Persiapan : • Segala sesuatu yang dipersiapkan sebelum proses audit yaitu auditor, pelanggan, manajer program → agar proses audit sesuai objektif / keperluan pelanggan 2. Pelaksanaan • Tahap pelaksanaan / kerja lapangan meliputi pengumpulan data sejak kedatangan auditor sampai saat penutupan kunjungan (exit meeting) terdiri atas audit manajemen di tempat, bertemu dengan yang diaudit/auditee, mempelajari proses dan sistem kontrol , memastikan kontrol bekerja, komunikasi dengan auditee

3. Pelaporan • Melaporkan hasil pemeriksaan → memberikan data yang tepat dan jelas sebagai dasar bagi manajemen untuk mengangkat permasalahan. Proses audit dianggap selesai / closed setelah laporan temuan oleh auditor kepala atau setelah tindakan perbaikan dianggap sudah dilakukan 4. Tindak lanjut dan Penutupan • ISO 19011, Audit dianggap selesai ketika semua kegiatan audit telah dilaksanakan atau setelah disepakati pelanggan

PELAKSANAAN AUDIT 1. Identifikasi masalah 2. Menata kriteria dan standar 3. Observasi praktikal atau isu (Pengumpulan data) 6. Pelaksanaan 5. Diseminasikan hasil audit dan 4. Interpretasi / Bandingkan perubahan buat rekomendasi pelaksanaan kriteria 7. Evaluasi Dan standar

1. Identifikasi Masalah ❑ Masalah/isu diaudit berdasarkan standar umum/nasional yang berlaku ❑ Menjadi trend isue : • Sering timbul masalah pada ruang lingkup tersebut • Area dengan high volume, high risk , high cost dimana perbaikan dapat dilakukan • Keluhan / saran dari pasien / masyarakat Masih rendahnya kepatuhan kebersihan tangan pada petugas IGD pada periode triwulan pertama tahun 2020 di Puskesmas X

2. Tetapkan kriteria dan standar ❑Pertanyaan tertulis ► tools audit Standar Kebersihan tangan 5 moment ❑Auditor ► fokus pertanyaan tertulis 1. Sebelum kontak pasien ❑Kriteria audit harus : 2. Sebelum Tindakan aseptic 3. Setelah kontak darah dan cairan tubuh ▪ Menjelaskan apa yang akan diukur 4. Setelah kontak pasien ▪ Unsur yang diaudit harus dapat diukur 5. Setelah kontak sekitar permukaan secara objektif Lingkungan pasien ❑Standar yang dipakai : ✓ Aspek manajerial: pedoman, panduan ✓ Aspek Klinikal: SPO ✓ Physical lay out, traffic flow ✓ Supplies & Equipment

STANDAR PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Ada program Kewaspadaan Ada program Pencegahan dan Ada program Diklat PPI standar Pengendalian Infeksi pada 1. Dokter dan perawat Program Kewaspadaan standar pemakaian alat Kesehatan dan 2. Staf Penunjang Tindakan operasi 3. Staf administrasi ▪ HH 1. Bundles CAUTI 4. Pasien dan keluarga ▪ APD 2. Bundles VAP 5. Pengunjung dan ▪ Pemrosesan alkes 3. Bundles CLABSI ▪ Linen 4. Bundles PLABSI Masyarakat Rumah Sakit ▪ Lingkungan 5. Bundles SSI/IDO (Pedagang, Tukang Parkir, ▪ Limbah Petugas Kebersihan ▪ Penempatan Pasien Ada program surveilans Ada program PPRA ▪ Perlindungan Kesehatan 1. Surveilans CAUTI 1. Profilaksis ▪ Kebersihan 2. Surveilans VAP 2. Terapi 3. Surveilans CLABSI pernapasan/etika batuk 4. Surveilans PLABSI Ada program ▪ Penyuntikan yang aman 5. Surveilans SSI/IDO 1. Audit ▪ Praktik lumbal fungsi 2. ICRA Program Kewaspadaan Transmisi ▪ Kontak ▪ Droplet ▪ Udara



NO PERNYATAAN YA TDK KET 1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah 2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning 3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam 4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu 5 Limbah setelah ¾ penuh diikat 6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit 7 Tempat sampah dalam kondisi bersih 8 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari 9 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan

Tools /Instrumen audit kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri /APD Ruang : Tanggal: Auditor: No Item APD Ya Tidak Keterangan 1 Topi 2 Masker 3 Apron 4 Gaun 5 Googles/Pelindung wajah 6 Sarung tangan 7 Sepatu/Alas pelindung kaki Jumlah Kepatuhan : ya/ya+tidak X100 %

3. Pengumpulan Data/Observasi ❑ Jumlah sampel yang diaudit biasanya ditetapkan secara disepakati bersama pelanggan ❑ Data dapat berasal dari sistem informasi komputer atau secara manual ❑ Tetapkan jenis data yang diambil, asal sumber , siapa yang mengumpulkan ❑ Perhatikan masalah etik dan kerahasiaan bila terkait pasien, tidak mencantumkan identitas

The grid of the observation form Minimal PROFESI 200 ❑Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa Opportunity kebidanan/keperawatan) → 70 % ❑Dokter : (Dokter umum, Dokter spesialis, Dokter konsultan, Co-Ass/PPDS ) → 10 % ❑Petugas lain : (Pekarya, Terapis, Teknisi, (Ahli gizi, pekerja sosial, dan profesi lain yang terlibat di pelayanan pasien ) → 20 %

Contoh Audit HH

4. Analisis hasil audit dibanding standar ❑Hasil dilaporkan menurut prosentase yang seharusnya (YA) dibanding seluruh jumlah item yang ditilik ❑Nilai apakah standar terpenuhi 100% ❑Bila tidak → identifikasi penyebabnya ❑Bila alasan penyebab dapat diterima → dapat dipertimbangan untuk audit yang akan datang atau dijadikan dasar untuk perbaikan ❑Pada umumnya apabila tidak mencapai 100% namun sudah mendekati → lebih baik fokus perbaikan untuk area dimana nilai masih jauh dari angka 100%

Analisa Kepatuhan HH berdasarkan Profesi di RS X Kepatuhan HH Dokter di RS X TW I Tahun 2019 TW I Tahun 2019 120 100 100 100 100 80 80 60 62 65 60 Persen 60 Persen40 Standar 20 40 Perawat 0 20 Jan Feb Mar Dokter 60 62 65 Perawat 75 77 78 0 Jan PKL 70 73 74 Feb Mar Bulan Intepretasi Dari table diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan HH TW I tahun 2019 di RS X kepatuhan dokter paling rendah jika dibandingkan dengan profesi perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hal ini dikarenakan kurang pemahaman dokter tentang HH, ketidak pedulian dokter terhadap pelaksanaan HH dan tidak ada punisme bagi dokter yang tidak patuh, dan semua profesi dalam melaksanakan kebersihan tangan belum sesuai standar (100%)

5. Rekomendasi / penerapan perubahan ❑Setelah hasil audit diumpanbalikkan → perlu kesepakatan degan pelanggan terkait rekomendasi untuk perbaikan ❑Gunakan action plan (rencana tindakan) → kapan dan apa yang akan dikerjakan serta oleh siapa ❑Setiap butir temuan perlu didefinisikan dgn jelas, siapa penanggung jawab dan jangka waktu penyelesaian yang disepakati

Rekomendasi ❑Berikan pelatihan HH secara periodik dan berkesinambungan kepada seluruh petugas rumah sakt, terutama dokter ❑Menciptakan rasa kepedulian kepada petugas dengan membangun karakter terutama dokter, ❑Berikan punisme bila kepatuhan kurang dari indikator yang ditetapkan, misalnya dengan mengurangi remunerasi.

7. Evaluasi (Proses dan Hasil) ❑ Lakukan evaluasi kepatuhan HH pada dokter setiap hari, dan bila kepatuhan rendah langsung berikan re-edukasi ❑ Lakukan evaluasi kepatuhan HH pada dokter di akhir bulan, laporan / 3 bulan

KESIMPULAN  Audit program PPI harus dilaksanakan untuk melihat kepatuhan dari petugas kesehatan terhadap standar yang sudah ditetapkan  Dengan meningkatnya kepatuhan petugas kesehatan diharapkan insiden rate infeksi dapat diturunkan  Audit dilakukan oleh orang yang berkompeten, dan terlatih.

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA SALAM SEHAT SELALU