WS-ADA-01-2 Pilihan Jaminan Kesehatan Karyawan

Pilihan Jaminan Kesehatan Karyawan (Tambahan) Pengajar: Umi Ratih

Tujuan Pembelajaran Setelah proses pembelajaran ini, diharapkan peserta mampu : • Memetakan kebutuhan Jaminan Tambahan Kesehatan Karyawan • Menentukan Jaminan Tambahan Kesehatan Karyawan yang sesuai

Tujuan Jaminan Kesehatan Karyawan • Memenuhi Regulasi / Undang-Undang • Meningkatkan kinerja karyawan. • Meningkatkan loyalitas karyawan • Menaikkan retensi dan menekan turnover bagi karyawan. • Meningkatkan daya tarik perusahaan.

Jaminan Kesehatan Karyawan Wajib BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Kelebihan: • Premi murah • Jaminan Tak Terbatas

Ketidakpuasan Peserta di PPK Tingkat Pertama

Pengalaman Peserta di PPK Tingkat Lanjutan

Pengalaman Peserta di PPK Tingkat Lanjutan

Perusahaan menyikapi BPJS Kesehatan Hanya BPJS plus Tidak BPJS plus Menggunakan Tunjangan Dana menggunakan Jaminan / BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Manfaat Kesehatan sama sekali Tambahan

Pertimbangan Menentukan Jaminan / Manfaat Tambahan BPJS Memenuhi Memberikan kebutuhan dampak positif ke karyawan Perusahaan Sesuai budget Biaya bisa perusahaan. dikendalikan

Tahapan Menentukan Manfaat Tambahan BPJS Kesehatan Analisa Mapping kendala Tetapkan Manfaat Kebutuhan pelayanan di BPJS yang akan dipilih Karyawan Kesehatan Keputusan Hitung Biaya, jika Tetapkan belum sesuai Pengelolanya dan kenali kelebihan budget, kembali ke nomor 3 dan risikonya

Analisa Kebutuhan Karyawan Dalam mencari kebutuhan karyawan yang harus dipertimbangkan: 1. Review Populasi (Usia, jenis kelamin, risiko pekerjaan, lokasi) 2. Fasilitas Kesehatan yang paling sering digunakan karyawan. 3. Penyakit yang sering diderita karyawan dan keluarganya dan Penyakit berat yang sudah diderita karyawan (review utilisasi) 4. Program pemeliharaan Kesehatan karyawan yang ada, pola hidup sehat 5. Review perubahan fasilitas jaminan dan cara berobat yang ada (virtual care, digital health) 6. Benchmark Industri

Mapping kendala pelayanan di BPJS Kesehatan Poin of view Rawat Jalan Tingkat Rawat Inap Tingkat Rawat Jalan Tingkat Rawat Inap Faskes Pertama (RJTP) Pertama (RITP) Lanjutan (RJTL) Tingkat Lanjutan Biaya Puskesmas, praktek Puskesmas, klinik, Rumah Sakit (RITL) Kendala bagi dokter, klinik, RS RS Kelas D Rumah Sakit Peserta Kelas D Rendah Rendah Sedang sd Tinggi Sedang sd Tinggi Antri, waktu Antri, kelas dan Antri, harus Antri, harus terbatas RS tertentu melalui RJTP, melalui RJTP, kelas dan RS kelas dan RS tertentu tertentu

Tetapkan Manfaat Tambahan yang akan dipilih Berdasarkan pertimbangan dan mapping kendala BPJS Kesehatan • Top Up BPJS Kesehatan, jika di rawat inap bisa menempati kamar lebih tinggi. • Memberikan kemudahan akses dengan menanggung kasus berbiaya rendah, misal, untuk Rawat jalan dan Rawat tingkat pertama tidak menggunakan BPJS Kesehatan.

Tetapkan Pengelolanya, kenali risikonya Pilihan pengelola dan penanggung 1. Perusahaan Asuransi Komersial 2. Perusahaan bekerja sama dengan Third Party Administrator (TPA) 3. Swa Kelola / dikelola oleh Perusahaan sendiri

Tetapkan Pengelolanya, kenali risikonya Kelebihan dan Risiko atas pilihan pengelola Pengelola Penanggung Teknologi Tenaga Biaya Administrasi Tetap Asuransi Perusahaan Perusahaan Perusahaan Komersial Asuransi Asuransi Tidak Ada TPA Swa Kelola Perusahaan TPA Tidak ada Fluktuatif Fluktuatif Perusahaan Perusahaan Harus disiapkan Khusus

Memilih produk Asuransi Kesehatan Komersial yang sesuai 1. Cek reputasi Perusahaan Asuransi secara menyeluruh 2. Cek manfaat yang ditawarkan dan pengecualian 3. Cek prosedur klaim, apakah berjenjang (managed care) atau indemnity 4. Jaringan provider yang tersedia. 5. Bandingkan tarif premi dan manfaat 6. Dapatkan testimoni / pengalaman dari klien langsung.

Kenali kerangka Produk Asuransi Kesehatan Komersial • Perorangan vs Kumpulan • Tradisional (indemnity) vs Managed Care • Polis Utama vs Rider • Reimbursement vs Provider • Double Claim vs Non Double Claim • Jangka Pendek vs Jangka Panjang • Asuransi Lokal vs Seluruh Dunia

Asuransi Kesehatan Perorangan VS Asuransi Kesehatan Kumpulan Perorangan Kumpulan Istilah yang digunakan Policy Owner Policy Holder Bukti kepersertaan Polis Sertifikat Jumlah Tertanggung 1 orang, tetapi ada juga yang Lebih dari 1 orang, ada yang Underwriting memberikan tertanggung mensyaratkan minimal 25 tambahan orang, tergantung perusahaan Individual Asuransi berdasarkan karakteristik group Distribusi Agency, Broker, Direct Agen Khusus/karyawan, Broker Marketing, Bancassurance

Asuransi Kesehatan Tradisional vs Managed Care Traditional Insurance Managed Care choice providers Encourages or requires use of selected providers Offers fee for service reimbursement of providers Pays negotiated rates paid to providers Functions apart from the health care delivery Integrated the finance and delivery system system Assumes all financial Risk Shares Risk with provider Offer few financial incentives to control cost Creates financial incentives for providers and enrollees to control cost Takes no Interest in measuring quality and Participates actively in methods to measure appropriateness of service quality and monitor appropriateness of care Has no real budget for cost of services, simply “pay Establishes budget for cost of services, as you go” prepayment of fixed premium in many cases

Polis Utama vs Rider Ketentuan dan Polis Utama Rider Manfaat Polis dan Syarat- Lampiran Polis, dan syarat umum Polis syarat-syarat tambahan polis Dijual terpisah Ya Tidak, harus ada polis utama

Ada Kerjasama dengan Reimbursement Provider Bisa ya, bisa Wajib Reimbursement Penyedia Layanan tidak VS Provider Cash Less Tidak Ya, peserta membayar kelebihan Persetujuan Perusahaan Setelah tagihan klaim saja Asuransi Perawatan Di awal Perawatan Faskes • Peserta Bagian • Peserta Bagian • Proses peserta mendapat Customer mengajukan Klaim Klaim pelayanan Klaim Perusahaan Service Asuransi • Keputusan • Peserta Perusahaan • Disertai Klaim membayar bukti bukti Asuransi • Pembayaran Klaim Faskes • Peserta ke Faskes dg Bagian Memberikan Jaminan ke Bagian Klaim Analisa Faskes Kartu Customer Faskes Perusahaan klaim Pembayaran • Faskes minta Service Memberikan Asuransi Klaim persetujuan dr Perusahaan persetujuan tagihan asuradur/TPA Asuransi / TPA sementara • Peserta Keluar tanpa Verifikasi tagihan klaim membayar atau membayar yang tidak dijamin • Faskes menagih klaim ke Asuradur/TPA

Double Claim vs Non Double Claim Double Claim Non Double Claim Persyaratan Bukti pembayaran Asli Bisa fotokopi Manfaat Biasanya untuk Berdasarkan tagihan Cashless manfaat harian penyedia layanan Batasan Manfaat Bisa ya, bisa tidak Bisa ya, bisa tidak Manfaat Biasanya kecil Relatif Besar Pokok/Tambahan Manfaat Tambahan Manfaat Pokok

Jangka Pendek vs Jangka Panjang Garansi Tarif Jangka Pendek Jangka Panjang Premi Tidak Bisa ya, bisa Risiko tidak Rendah Tinggi

Contoh Penawaran Asuransi Kesehatan Komersial di Indonesia

Asuransi Kesehatan Kumpulan Managed Care sumber: website perusahaan asuransi Nama Produk: XXX Managed Care Benefit dan Ketentuan: • Rawat Jalan Tingkat Pertama • Layanan Kesehatan Rawat Inap • Pemberian Obat • Manfaat Tambahan • Pengecualian 25 Item • Kepesertaan Minimal 25 orang • Cashless di Provider Mandiri In health • Tidak ada Batasan hari rawat • Formularium Obat In health • Bersinergi melalui skema CoB dengan BPJS Kesehatan

Asuransi Kesehatan Kumpulan Managed Care sumber : website perusahaan asuransi

Asuransi Kesehatan Kumpulan Managed Care sumber : website perusahaan asuransi

Asuransi Kesehatan Kumpulan Indemnity sumber: website perusahaan asuransi Manfaat Utama yaitu Rawat Inap Manfaat Pilihan yaitu Rawat Jalan, Gigi, Bersalin, KyInaahncegaamdltiahatj(auskedabanangolalaeiyhPaePnneaamnnelgaggianunnngyga)P.soelissukaeippaedrma iMntaanadniri • Skema penggantian biaya kesehatan terdiri atas Inner limit dan As charge.





Memilih perusahaan Third Party Administrator (TPA) Yang harus diperhatikan : 1. Cek reputasi TPA 2. Teknologi yang digunakan 3. Call center, customer service, personil klaim 4. Jaringan Provider, mekanisme kerjasama 5. Mekanisme pengendalian biaya 6. Harga

Swa Kelola • Pahami Risikonya, karena perusahaan sebagai penanggung • Kesiapan Ketentuan Manfaat, lengkap beserta pengecualian dan prosedur klaim serta pengendalian biaya • Kesiapan Teknologi dan SDM

Terima Kasih Umi Ratih [email protected] KKA Bambang Sudradjad