1 Pengenalan Produk Asuransi Kesehatan I - Rosa

PRINSIP DAN PRODUK r ASURANSI KESEHATAN YANG PERLU DIPAHAMI OLEH RUMAH SAKIT Dr. Rosa Christiana Ginting Betr,med; MHP;HIA; CHIP

Table of Content • Konsep Risiko dalam Asuransi Kesehatan • Produk Asuransi yang ada di Market: Prinsip dan karakteristik • Rumah sakit sebagai “Mitra” perusahaan Asuransi Kesehatan • Posisi Rumah sakit, perusahaan Asuransi dan Nasabah (Pasien) • Credentialing Rumah Sakit dalam Managed Care • Kontrak Rumah Sakit dengan perusahaan Asuransi • Pelayanan nasabah asuransi oleh Rumah Sakit: Prinsip: kendali Mutu dan biaya

RISIKO…. • Risiko, ada dalam setiap aspek kehidupan • Reaksi terhadap potensial RISIKO: • Dihadapi • Dihindarkan • Dialihkan → Risiko biaya Kesehatan dialihkan ke perusahaan asuransi (Kesehatan), membayar premi yang” relative “ kecil secara periodic, untuk membiayai kemungkinan terjadinya risiko yang biayanya besar, tapi probability-nya kecil, “terukur” • RS (MIKA) → ada Risiko dalam melayani pasien ( nasabah Asuransi) • Finansial • Reputasi • dll

Produk Asuransi Kesehatan: Prinsip • INDEMNITY • MANAGED CARE • MANAGED INDEMNITY ( hybrid MC)

Prinsip Asuransi Kesehatan Indemnity • Metode konvensional. • Ganti Rugi • Nasabah membayar sejumlah uang secara periodic kepada perusahaan asuransi (premi); jika nasabah mendapat RISIKO Sakit – (dengan syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam kontrak/Polis), perusahaan Asuransi menanggung Sebagian atau seluruh biaya yang timbul akibat Sakit tersebut; besaran dan mekanisme ditetapkan dalam polis → cashless atau reimburse • Nasabah boleh berobat di mana saja → tidak diatur oleh perusahaan asuransi

INDEMNITY… • Nasabah membayar premi, Asuradur membayar klaim; selesai • Yang dikelola hanya “KEUANGAN” • Layanan Kesehatan → lepas, tidak dikelola oleh perusahaan Asuransi

Prinsip Asuransi Kesehatan Managed Care • Metode Modern • Insurer/ penanggung tidak hanya menghitung, menerima dan mengelola premi tetapi ikut MENGENDALIKAN MUTU DAN BIAYA LAYANAN Bersama sama dengan pemberi pelayanan (Provider) dan tertanggung (Insured) • Lebih kompleks dan rumit → belum banyak perusahaan asuransi ( di Indonesia) siap • Dengan penerapan program JKN (managed Care) → mendorong provider untuk lebih menguasai MC → RS Swasta cakupan peserta JKN bervariasi 30-90%

WHY MANAGED CARE • Tidak terkendali biaya pelayanan Kesehatan • Indemnity tidak “memperhatikan “ mutu layanan • Tidak ada insentif bagi provider untuk efisien → memberi kesan “semakin banyak pelayanan semakin bagus dan menguntungkan” • Ignorance, konsumen kurang terlindungi

ELEMEN DASAR MANAGED CARE • Selected provider, berdasarkan Kriteria/standar → Contracted • Kendali MUTU, Kendali BIAYA →managed & review utilisasi →Memantau dan menganalisa pola layanan provider →Dokter primer untuk pelayanan dasar →Menggiring nasabah ke provider yang efisien • Penekanan pada upaya promotive dan preventif • Ada insentif bagi peserta dan provider yang efisien • Sistem pembayaran Provider yang mendorong efisiensi dan efektif • Ada Program Jaga Mutu

PRINSIP MANAGED INDEMNITY ( Hybrid MC) • Indemnity dengan menerapkan Sebagian dari elemen Managed Care: • Kontrak dengan provider • Pre admission certification • Discounted tariff • …….

INDEMNITY vs MANAGED CARE Variabel INDEMNITY MANAGED CARE Provider terseleksi dengan kriteria - + + Kontrak dengan provider +/- Negotiated Terintegrasi Pembayaran Provider FFS Insurer dan Provider + Pelayanan dan pembiayaan Tidak terintegrasi + Risiko Finansial Insurer dan Insured Insentif untuk pengendalian biaya - Kendali mutu dan biaya -

Rumah Sakit Sebagai Mitra Asuransi Indemnity Customer Premi Layanan Kesehatan insurer Provider

Rumah Sakit Sebagai Mitra Managed Care Customer Premi Service Manage Memilih insurer Provider Kontrak

POSISI INSURER- PROVIDER • Prinsip: PARTNERSHIP → “ Mutual bond of TRUST” • Win-Win • Transparansi • INSURER adalah PRIME Customer dari PROVIDER • INSURER memilih Provider; mendorong nasabahnya ke provider yang “ baik”

CREDENTIALING RUMAH SAKIT • Memilih RS yang menjadi partner ( Provider) berdasarkan KRITERIA • Kriteria terdiri dari Kriteria Mutlak dan Optional • Kriteria Mutlak → mengacu pada REGULASI • Kriteria Optional →mengacu pada mutu, efisiensi dan ekspektasi konsumen

Kriteria Optional Dalam Credentialing • Reputasi baik → aspek sangat luas • Kelengkapan tenaga dan sarana • Akses • Siap bekerja sama dalam kendali mutu dan biaya

PROSES CREDENTIAL (oleh INSURER) • Tujuan: menentukan apakah memenuhi persyaratan menjadi provider • Langkah: • Membangun standar dan kriteria • Mengumpulkan data dan verifikasi data professional Rumah Sakit • Analisis pola praktek termasuk penggunaan penunjang diagnostic, rujukan dan pengobatan • Protokol / Standar Terapi • Hasil survei tentang kepuasan pasien

Analisa Utilisasi & Mutu layanan RS • Penilaian Pra admisi dan skrining pelayanan tidak darurat • Pra sertifikasi skrining untuk rujukan medis dan pemeriksaan penunjang • Review Retrospektif → menentukan pola utilisasi layanan • Audit Kasus • Review Rekam Medis • Penilaian konkuren → selama perawatan

Kontak Antara Insurer Dan Provider • Kontrak yang mengikat kedua belah pihak secara HUKUM • Mengandung hak dan kewajiban para pihak • Berlaku untuk periode tertentu • Materi yang diperjanjikan harus jelas, rinci dan dipahami dengan benar oleh para pihak → tidak ada misinterprets

Isi Kontrak • Jenis pelayanan yang tersedia di RS dan disepakati dapat diberikan kepada tertanggung • Pelayanan yang tidak dijamin oleh Insurer • Pelayanan yang pertanggungannya dibatasi → kriteria dan batasan • Batasan pertanggungan • Tata cara dan prosedur mendapatkan pelayanan • Tarif layanan • Pencatatan , Pelaporan dan pembahasan utilisasi layanan dan biaya

Isi Kontrak….. • Pengelolaan Klaim: • Pengajuan Klaim (oleh Provider) • Syarat • Waktu • Dokumen penunjang • Proses Verifikasi Klaim (oleh Insurer) • Batas waktu • Konfirmasi dan klarifikasi bila ada dispute • Persetujuan dan Pembayaran Klaim (oleh Insurer) • Tata cara dan mekanisme • Metode pembayaran → transfer ke No,Rek • Batas waktu pembayaran Insurer membayar klaim sesuai yang kesepakatan/kontrak → Pahami Bahasa kontrak dengan benar

OPERASIONALISASI LAYANAN DI RUMAH SAKIT BAGI PESERTA ASURANSI “MANAGED CARE”

PRA- PELAYANAN (Prospective) • Periksa dan pastikan eligibilitas peserta • Periksa dan pastikan kelengkapan dokumen persyaratan: • Identitas • Rujukan • Periksa dan pastikan kelayakan Rujukan: • Sumber rujukan • Diagnosa • Untuk Kasus Kedaruratan” • Periksa dan pastikan indikasi kedaruratan medik • Bila darurat medik, layani dulu baru kemudian periksa kelayakan dan administrasi SELALU MERUJUK PADA KONTRAK

Pada Saat Pelayanan (Concurrent) • Pastikan pelayanan sesuai dengan standar protocol terapi • Penunjang diagnostic tepat guna, tidak berlebihan • Alur layanan harus jelas dan mudah bagi pasien • Informasi dari petugas tentang layanan jelas dan informatif, ramah • Tindakan dan terapi tepat guna, tepat sasaran, tidak berlebihan → efektif dan efisien • Peresepan obat rasional • Bila ada rujukan internal, komunikasi dan informasi antar dokter baik

Setelah Pelayanan (Retrospective) • Review dan Analisis utilisasi layanan yang diberikan kepada pasien secara periodic ( Bulanan/Triwulan/Semester/Tahun):bandingkan dengan standar • Wajar • Over Utilisasi • Under utilisasi • Review dan analisis biaya layanan yang diberikan kepada pasien secara periodic ( Bulanan/Triwulan/Semester/Tahun) • Unit Cost • Average Cost • Pembahasan internal hasil analisis, antara manajemen dengan Dokter • Pembahasan hasil analisis dengan penanggung biaya/Insurer

Layanan Kesehatan Adalah…… • Perusahaan asuransi “ menjanjikan” dan “menjual” layanan rumah sakit kepada nasabahnya. • Biaya untuk pelayanan ada di tangan insurer → insurer pada posisi memilih provider yang dipercaya untuk melayani nasabahnya • Insurer perlu selektif, karena bertanggung-jawab kepada nasabahnya atas pelayanan yang Kesehatan yang diberikan kepada nasabah • Pelayanan Kesehatan adalah “MOMENT OF TRUTH” → sangat penting salam membangun Citra Insurer dan Rumah Sakit

Kendali Mutu, Kendali Biaya • Berbasis pada data yang “tepercaya”/reliable → accurate, update, complete • Komitmen dan Kontrol dari Top Manajemen • Semua Patuh terhadap semua standar yang ditetapkan; standar bersifat dinamis, sesuai peningkatan mutu • Mutu meliputi aspek Medis dan Administratif → harapan customer

Kendali Mutu Kendali Biaya • Continuous improvement → setiap kekurangan/kesalahan menjadi “lesson learned”; Kesalahan jangan disembunyikan, tetapi diangkat, dibahas, dipelajari, menjadi alat untuk peningkatan mutu → tidak boleh terulang • Prinsip Manajemen Risiko: Identifikasi potensi Risiko Mutu (Risk Map) → upaya pencegahan, mitigasi dan minimalisasi Risiko • Analisis Komparatif → membandingkan dengan pihak luar (PEER) atau diri sendiri (Experience) • Dilaksanakan secara periodic, teratur, berkelanjutan

Kunci Keberhasilan Rumah Sakit Dalam Melayani Nasabah Asuransi • Positioning tepat → Penanggung biaya (Insurer) adalah “Prime Customer” dari Rumah Sakit • “Know Your Customer”→ ekspektasinya adalah nasabahnya dilayani dengan baik, memuaskan; biaya terkendali sesuai perhitungan • Komunikasi yang baik; partnership; friendship; optimal relationship • Pengertian dan pemahaman yang sama akan ISI dan bahasa KONTRAK SPIRIT OF PARTNERSHIP

THANK YOU Together We Achieve More