002 Cakupan Asuransi Kesehatan

Cakupan Asuransi Kesehatan November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved. 1

Tujuan Pelatihan • Mampu mengenal jenis cakupan dan produk-produk asuransi kesehatan di dunia industri seperti Indemnity, Managed Care, Hospital Cash Plan, Disability Insurance, Long-Term Care, Critical illness, dll dan memahami kelebihan dan kekurangannya 2

Pembagian asuransi kesehatan Managed Care / Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Asuransi Indemnity / Ganti Rugi Asuransi Suplemen Asuransi Disabilitas Perawatan Jangka Panjang / Long term care 3

1 Managed Care / Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Managed Care Ciri umum managed care Managed Care adalah Produk • Kajian pemanfaatan pelayanan yang Asuransi Kesehatan yang menyeluruh mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan • Memantau dan menganalisa pola-pola perawatan kesehatan dalam praktek dokter suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan • Menggunakan tenaga dokter kemudahan akses pada pelayanan primer dan provider lainnya seluruh pesertanya sehingga untuk melayani peserta pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat • Menggiring pasien kepada provider sasaran. yang efisien dan bermutu tinggi • Program jaga mutu • Sistim pembayaran yang mendorong provider bekerja secara aacountable, efisien dan efektif 5

Prinsip Managed Care Manajemen pelayanan medis Manajemen provider Manajemen utilisasi & mutu Pembagian risiko biaya dengan provider 6

Jenis Managed Care Berdasarkan Jenis Perawatan yang diberikan • Rawat Jalan - HMO • Rawat Jalan & Rawat Inap • Specialty • Behavioral health program/ Mental & Substance abuse • Dental Specialty Program • Long term chronic program • Home health service 7

Berdasarkan Health Akses Fasilitas Perawatan Maintenance Organization (HMO) Point of Service Network Plan (POS) HMO/Mixed model HMO Exclusive Provider Preferred Organization Provider (EPO) Organization 8 (PPO)

Manajemen Manajemen Manajemen Biaya Utilisasi & Mutu pelayanan medis provider • Kapitasi • Per diem • Protokol terapi • Credentialing • Pra admisi • Case Rate • Konsep • Concurrent • Fee schedule provider • Retrospektif • Discounted fee manajemen • Manajemen for service mutu Kontrak • Diagnostic • Manajemen related group Fraud & abuse (DRG)

2 Asuransi Indemnity / Ganti Rugi

Prinsip Ganti Rugi Ciri Indemnity: (Indemnity) • Tidak ada batasan dalam memilih suatu pembayaran provider ganti rugi karena tertanggung • Fungsi pembiayaan terpisah dari mengalami kerugian sistim penyelenggaraan pelayanan atau musibah dengan kesehatan mengembalikan ke keadaan sebelum • Tidak terlibat dalam pengukuran terjadinya kerugian mutu pelayanan 11

Jenis Indemnity Besaran Jaminan Produk • As charged • Basic Hospital surgical • Scheduled indemnity policy • Major medical • Comprehensive Policy 12

Contoh: Basic Hospital Surgical Policy URAIAN JAMINAN​ PLAN (000)​ Biaya Kamar & Menginap, Per hari 150​ Biaya Unit Perawatan Intensif (ICU), per hari​ 400​ Biaya Kunjungan Dokter yang merawat, per hari​ 80​ Biaya Kunjungan Dokter Konsultan​ 150​ Biaya Dokter Bedah Biaya Dokter Bius 6,500​ Biaya Kamar Bedah 2,600​ Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit​ 2,600​ 5,000​ Biaya Sebelum & Setelah Perawatan di Rumah Sakit​ 700​ Biaya Ambulans, Per Kasus Rawat Inap 1,000​ Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan​ 600​ Biaya Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan​ 2,000​ 1,000​ Santunan Kematian 13

Contoh: Manfaat Rawat Jalan - Comprehensive URAIAN JAMINAN​ PLAN (000)​ Konsultasi dokter umum / hari 50​ 150​ Konsultasi dokter spesialis/hari 2,000​ 100​ Biaya obat-obatan per tahun 750​ Biaya dokter & obat /hari Biaya Penunjang diagnostik /tahun 50​ Biaya Fisioterapi /hari​ 20%​ Tanggungan Sendiri /deductible 14

Contoh: Manfaat Rawat Gigi PLAN (000)​ URAIAN JAMINAN​ 50​ Perawatan dasar per tahun​ 150​ Perawatan Pencegahan per tahun​ 100​ Perawatan Kompleks per tahun​ 750​ Perawatan Gusi per tahun​ Perawatan Gigi Palsu per gigi​ 50​ Jaminan per tahun​ 1,000​ Tanggungan Sendiri /deductible 20%​ 15

Contoh: Manfaat Rawat Gigi PLAN (000)​ URAIAN JAMINAN​ 50​ Perawatan dasar per tahun​ 150​ Perawatan Pencegahan per tahun​ 100​ Perawatan Kompleks per tahun​ 750​ Perawatan Gusi per tahun​ Perawatan Gigi Palsu per gigi​ 50​ Jaminan per tahun​ 1,000​ Tanggungan Sendiri /deductible 20%​ 16

Contoh: Manfaat Melahirkan PLAN 2,500​ JAMINAN MELAHIRKAN 7,500​ Biaya Persalinan Normal 1,500​ Biaya Persalinan Dengan Operasi 1,500​ Biaya keguguran / Abortus​ 500​ Biaya Komplikasi kehamilan​ Biaya kontrol pre - post kehamilan`​ 17

Contoh: Manfaat Kacamata JAMINAN KACAMATA PLAN Bingkai dan Lensa Kacamata , Per 2 tahun 200​

3 Asuransi Suplemen

Macam Asuransi Suplemen • Santunan harian /hospital cash plan/hospital income • Santunan bedah • Asuransi penyakit kritis/dread disease/critical illness • Asuransi penyakit khusus/specified illness • Asuransi obat resep • Asuransi perawatan mata • Perawatan gigi • Asuransi perjalanan • Asuransi biaya medis akibat kecelakaan 20

4 Asuransi Disabilitas

Disability Income Insurance • Merupakan cakupan asuransi yang memberikan penghasilan kepada individu yang tidak dapat lagi bekerja karena disabilitas akibat sakit atau cedera • Contoh: Program JKK – BP JAMSOSTEK 22

5 Perawatan Jangka Panjang / Long-Term Care

Long-Term Care Insurance • Perawatan jangka panjang adalah berbagai layanan yang membantu memenuhi kebutuhan medis dan non-medis orang-orang dengan penyakit kronis atau cacat yang tidak dapat merawat diri mereka sendiri untuk waktu yang lama. 24

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved. 25