Pengalaman perusahaan dalam mengelola pembiayaan pemeliharaan kesehatan karyawan PT. PLN (Persero)

PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM MENGELOLA PEMBIAYAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PEKERJA Disampaikan pada Webinar ADA HEALTH, 12 Oktober 2021

Riwayat Jabatan PROFIL Gregorius Helmy W. Penugasan Komite Audit Dewan Pengawas – Dana Pensiun PT PLN (Persero) Pendidikan & Sertifikasi 1. Fakultas Psikologi - Universitas Sanata Dharma Yogyakarta (1999) 2. Certified Human Resources Professional (CHRP) – Atmajaya Jakarta (2019) Seminar & Pelatihan 1. Project Management – Pusdiklat PLN (2020) 2. Basic General Insurance – Ahli Asuransi Manajemen Indonesia (2019) 3. Seminar Nasional BPJS & Employee Benefits - Puri Communicatiions (2019) 4. Pengenalan Aktuaria Imbalan Kerja sesuai PSAK 24 – Bestama Aktuaria (2019) 5. Busines Process & Accountability Mapping – FED Insight (2019) 6. 10th Indonesia HR Summit – PHE, MedcoEnergi, SKK Migas (2018) 7. Seminar Nasional Sinergi Rumah Sakit, Asuransi, Perusahaan, dan BPJS Kesehatan dalam Mengelola Jaminan Kesehatan Karyawan – Puri Communications (2018) www.pln.co.id |

“Jaminan adalah sebuah keberpihakan… sebuah standing point… sebuah komitmen… Untuk terciptanya rasa aman” www.pln.co.id |

PT PLN (Persero) Badan Usaha Milik Negara yang bergerak di bidang ketenagalistrikan. Kegiatan Usaha : Pembangkitan, Transmisi, Distribusi dan jasa lain terkait kelistrikan Luasan wilayah kerja : Seluruh wilayah Indonesia Jumlah Pegawai : 44.299 orang (Agustus’21) www.pln.co.id |

www.pln.co.id |

Sumber: RUPTL 2021-2030 www.pln.co.id |

BAGI PLN, PEGAWAI ADALAH ASET TERBESAR Tanpa Pegawai, sehebat apapun perusahaan tidak akan mampu berjalan dengan baik. Oleh karenanya dalam penyelenggaraan kegiatan usaha Pegawai harus kami jaga, harus kami perhatikan dan senantiasa menjadi faktor penting. Salah satu bentuk upaya PLN dalam menjaga Pegawai dapat merasa aman, sejahtera dan tidak terbebani pikirannya dalam pekerjaan dan dapat mencurahkan segenap perhatian, usaha dan produktivitasnya, maka PLN memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai dan keluarganya. www.pln.co.id |

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DI PLN SKEMA PENJAMINAN PENERIMA JAMINAN WILAYAH KELOLAAN 1. Self Insured /swakelola 1. Pegawai & keluarga yang Seluruh Indonesia 2. Managed Care eligible www.pln.co.id | 2. Pensiunan & keluarga yang eligible

PENGELOLAAN PEMKES PLN 3 REGIONAL, 23 TITIK SENTRA LAYANAN YAN HC ACEH JUMLAH PROVIDER KESEHATAN MEDAN SELINDO: +/ 1400 REGSUMKAL BALIKPAPAN PONTIANAK MANADO PEKANBARU AMBON JAYAPURA BABEL PADANG PALEMBANG JAKARTA REGSULMAPANA BANDAR LAMPUNG BANJARBARU MAKASSAR TANGERANG PUSAT BALI BANDUNG SEMARANG KUPANG MATARAM REGJAMALI SURABAYA www.pln.co.id |

SKEMA PENYELENGGARAAN REGULASI PEMERINTAH ICD-10 TPA • Kementerian BUMN • International Classification of Disease, 10th • Administrator, verificator • Kementerian Keuangan • IT Based backbone • Kementerian ESDM Revision • Medical record database • BPJS Kesehatan • Memuat kode diagnostik standar sehingga • dll seluruh elemen sistem pemeliharaan kesehatan memiliki “bahasa” yang sama terhadap suatu diagnosa penyakit Perjanjian Kerja Bersama (PKB) • Benefit, Terms and Conditions www.pln.co.id |

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DI PLN CAKUPAN BENEFIT YANG DIJAMINKAN Pemeliharaan kesehatan diartikan sebagai fasilitas yang diberikan oleh Perseroan dalam bentuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif bagi Pegawai, pensiunan dan Keluarga yang ditanggung. 1. Kegiatan Promotif, adalah kegiatan untuk meningkatkan kesehatan Pegawai dan Keluarga yang ditanggung; 2. Kegiatan Preventif, adalah suatu tindakan/upaya untuk melakukan pencegahan terhadap risiko penularan penyakit dan penyebaran penyakit yang berpotensi menular atau menimbulkan wabah penyakit atau menjaga orang yang sehat tetap sehat; 3. Kegiatan Kuratif, adalah upaya dalam pengobatan dan penanganan penyakit yang telah diduga dan didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; 4. Kegiatan Rehabilitatif, adalah upaya pemulihan setelah jatuh sakit jika terjadi disfungsi organ tubuh. Secara umum, benefit pemeliharaan kesehatan yang diatur dan diberikan oleh PLN adalah sebagai berikut: 1. Rawat Jalan 8. Tindakan Cangkok/Transplantasi 2. Rawat Inap 9. Tindakan Bedah Plastik 3. Perawatan Gigi dan Mulut 10. Pemeriksaan Penunjang 4. Pemeriksaan Kehamilan, Gugur Kandung, Persalinan 11. Pemeliharaan kesehatan tertentu dan lainnya 5. Kondisi darurat gawat 12. Alat Bantu Kesehatan 6. Keluarga Berencana (KB), imunisasi, infertilisasi dan khitan 13. Formularium Obat (FO), Daftar Obat Perseroan (DOP) dan Apotek 7. Rumah Sakit Khusus Jantung atau Kanker 14. Pemeliharaan kesehatan Diluar tempat kedudukan 15. Hal-hal yang dikecualikan www.pln.co.id |

MANAGED CARE ALUR PROSES RAWAT JALAN DAN RAWAT JALAN LANJUTAN/RAWAT INAP Peserta datang ke Fasilitas Peserta Peserta diberi Resep Obat Peserta boleh Peserta diberi Resep Obat Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) mendapatkan pulang Dokter Umum/Klinik yang layanan kesehatan Peserta datang ke FKTL dilanggan oleh Dokter Umum (Dokter Spesialis/RS). Peserta mendapatkan Membawa Surat layanan kesehatan RAWAT JALAN pengantar rujukan oleh Dokter Spesialis RAWAT JALAN LANJUTAN Peserta Di rujuk Ke Rawat jalan DAN ATAU RAWAT INAP Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan Lanjut (FKTL) yang selesai dilanggan Peserta Diagnosa boleh harus rawat pulang inap Peserta datang ke Fasilitas Peserta mendapatkan Peserta mendapatkan IGD FKTL yang dilanggan layanan kesehatan oleh layanan kesehatan karena kondisi gawat Dokter Umum DI IGD Rawat Inap di RS darurat Peserta boleh Peserta diberi Obat Evaluasi Dokter Case Monitoring & pulang untuk dibawa pulang & persetujuan sembuh/belum www.ptinlnda.kcloan.jiudt yang | diperlukan

LESSON LEARNED PENYELENGGARAAN SELF INSURED KEBIJAKAN DAN STRATEGI • Kebijakan/ketentuan pemeliharaan kesehatan harus lengkap, spesifik, standar dan terintegrasi. • Sistem harus terdeploy secara holistik. PENGELOLA KESEHATAN (PPK) • Sebaiknya memiliki entitas spesifik yang dedicated untuk pengelolaan kesehatan. • Harus memiliki tenaga organik bidang medik. • PPK harus memiliki kompetensi yang memadai terhadap ketentuan dan proses bisnis pemeliharaan kesehatan • Pengelolaan SDM yang sebaiknya dedicated dan tidak cross antar fungsi dalam internal perusahaan PROVIDER KESEHATAN (RS, Klinik, Dokter, Lab, Apotik, dll) • Sosialisasi dan apporach terhadap Provider untuk penggunaan sistem TPA. • Harus memiliki Perjanjian Kerjasama yang terang dan jelas • Adanya kecenderungan untuk memanfaatkan situasi asymmetric information terhadap pasien sehingga masih terdapat celah-celah terjadinya claim excess, fraud & abuse. • Keterbatasan akses dan jumlah provider kesehatan yang bekerjasama • Koordinasi terkait tagihan Provider PESERTA (Pegawai, Pensiunan serta keluarga) • Tingkat pemahaman dan pengetahuan terkait ketentuan, tata cara, batasan dan benefit yang ada dalam kebijakan/sistem. • Mindset dan kebiasaan yang sudah lama terjadi (perobatan langsung ke FKTL, seakan tanpa batasan tindakan dan obat, dll). • Pandangan terhadap TPA yang dinilai membatasi hak-hak peserta PROVIDER TPA • Optimalisasi tingkat pemenuhan SLA (call center, claim handling, reimbursement, approval, release n discharge, dll). • Image Provider TPA yang dianggap sebagai Insurance Company www.pln.co.id | • Sosialisasi terkait fungsi dan tugas TPA

Hadir dan Berlakunya UU SJSN dan UU BPJS KEPESERTAAN PLN DALAM JKN MERUPAKAN BENTUK KOMITMEN PT PLN (PERSERO) TERHADAP PELAKSANAAN UNDANG- UNDANG & BENTUK DUKUNGAN PT PLN (PERSERO) TERHADAP PERAN NEGARA DALAM MENJAMIN KESEJAHTERAAN RAKYATNYA 1. UU RI No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN 2. UU RI No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS 3. PP No. 86 Tahun 2013 Tentang Sanksi dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial 4. Perpres No. 12 Tahun 2013, Perpres No. 111 Tahun 2013, Perpres No. 19 Tahun 2016, dan Perpres No. 28 Tahun 2016 Tentang Jaminan Kesehatan* 5. Perpres No. 109 Tahun 2013 Tentang Pentahapan Kepesertaan dalam Program Jaminan Sosial 6. Putusan MK No. 138/PUU-XII/2014 tanggal 7 Desember 2015 yang menegaskan bahwa kepesertaan dalam program BPJS sifatnya wajib. *sebelum diganti oleh Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 dan perubahannya www.pln.co.id | Image credit: stock.adobe.com

Kebijakan Jaminan Kesehatan PLN Paska Berlakunya UU SJSN Dan UU BPJS PLN saat ini sudah 100% 1. Pegawai menilai bahwa jaminan pemeliharaan kesehatan di PLN terdaftar pada program Jaminan Kesehatan Nasional memiliki manfaat dan kualitas yang lebih baik (JKN) yang diselenggarakan 2. Prosedur rujukan yang menyulitkan (hrs terdaftar di FKTP tertentu) oleh BPJS Kesehatan. 3. Harus antri lama dan harus datang pagi-pagi buta ke faskes Namun belum termanfaatkan secara 4. Tidak ‘istimewa’ dan di nomor duakan oleh Faskes dibandingkan optimal…. Mengapa? peserta umum/corporate Sementara ini JKN secara umum termanfaatkan 5. Kualitas dan khasiat obat yang ‘murahan’ karena stigma ‘generik’ belum optimal dan secara sporadis, pada titik/lokasi 6. Banyak persyaratan dimana jaringan pemeliharaan kesehatan PLN belum 7. Tidak paham prosedur tersedia 8. Tidak paham luasan jaminan 9. Kamar rawat inap tidak representatif/terlalu banyak bed dalam kamar rawatan 10. Pemberitaan media massa yang mengesankan layanan yang tidak bagus 11. dll… www.pln.co.id |

DAMPAK BELUM TERMANFAATKANNYA JKN SECARA OPTIMAL • Kepesertaan pada BPJS Kesehatan belum memberikan optimalisasi pada beban pembiayaan kesehatan korporat, malah sebaliknya yakni beban pembiayaan kesehatan praktis bertambah, karena terdapat penjaminan melalui korporat dan melalui JKN BPJS Kesehatan dimana untuk JKN sifatnya adalah iuran wajib, baik dimanfaatkan/tidak. • Ada inisiatif untuk pemanfaatan JKN secara tersistem namun masih terkendala regulasi dan belum ditemukannya formula yang paling tepat dalam pola-pola koordinasi manfaat. www.pln.co.id | Image credit- asianscientist.com

OPPORTUNITY INISIATIF Pemanfaatan JKN untuk optimalisasi pembiayaan pemeliharaan Beberapa hal yang sedang dilakukan exercise antara lain kesehatan. adalah: 1. Pola kombinasi yang paling cocok dan memungkinkan CHALLENGES antara Jaminan Korporat dengan JKN. • Pemanfaatan JKN tanpa mengurangi benefit, cakupan layanan 2. Review pemanfaatan asuransi kesehatan komersial yang dan kualitas layanan yang diterima oleh Pegawai. sanggup mendukung pola-pola kombinasi tersebut. • Pemanfaatan JKN tanpa memberikan experience yang tidak menyenangkan. • Pemanfaatan JKN tanpa terasa perbedaan dengan penjaminan www.pln.co.id | korporat.

www.pln.co.id |

TERIMAKASIH