คู่มือบริหารกองทุน63

บทที่ 2 การบริหารคา่ ใช้จา่ ยบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 3) Raltegravir ใช้ร่วมกับ Darunavir ในสูตรยาที่ 3 (DRV/r+RAL+TDF+3TC) ในการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ล้มเหลวจากการรักษามาแล้ว 2 คร้ัง และมีการด้ือยามากกว่า 2 กลุ่มขึ้นไป คือ ด้ือต่อสูตรพ้ืนฐาน และสูตรท่ี 2 ตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีของ ประเทศ 4) Donepezil tab เป็นยาในบัญชียา จ(2) ที่ค่าใช้จ่ายด้านยาจัดสรรรวมอยู่ในบริการ ผู้ป่วยนอกทั่วไป หมายเหตุ: 1. กรณีที่มีการปรับเปลี่ยนรายการยาหรือเงื่อนไขและแนวทางก�ำกับการสั่งใช้ยาบัญชี จ(2) ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะด�ำเนินการก�ำหนดสิทธิประโยชน์ และ แจ้งรายละเอียดให้หน่วยบริการรับทราบเพื่อถือเป็นแนวทางปฏิบัติต่อไป ส�ำหรับรายการยาบัญชี จ(2) ที่มีการปรับออกจากบัญชียาหลักแห่งชาติ ระหว่างปีงบประมาณ แต่มีผู้ป่วยที่ยังคงมีความจ�ำเป็นท่ีจะ ต้องได้รับยาจนครบการรักษา (เฉพาะการสั่งใช้ต่อเนื่องในผู้ป่วยรายเดิม) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติจะเป็นผู้รับผิดชอบจัดหาให้ผู้ป่วยจนครบการรักษาตามท่ีบัญชียาหลักแห่งชาติก�ำหนดไว้เดิม 2. แนวทางการจ่ายชดเชยค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีเก่ียวกับการวินิจฉัยเพ่ือใช้ยาบัญชี จ(2) บางรายการ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไขและอัตราที่ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก�ำหนด 50

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการชดเชยยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) ตามบัญชียาหลัก พ.ศ. 2562 รายการยา หลักเกณฑ์และเง่ือนไขการชดเชยยา Botulinum toxin type A inj. ตามแนวทางก�ำกับการใช้ยาท่ีได้ระบุไว้ในบัญชี Leuprorelin inj. ยาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) Immunoglobulin G Intravenus (IVIG) inj. Liposomal amphotericin B inj. ตามแนวทางก�ำกับการใช้ยาที่ได้ระบุไว้ในบัญชี Bevacizumab inj. ยาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) และ ตามแนวทาง Voriconazole (tab, inj.) การดแู ลรกั ษาโรคเลอื ดออกงา่ ย (Hemophilia) Thyrotropin alfa inj. Peginterferon inj. Ribavirin tab Antithymocyte immunoglobulin, rabbit inj. Linezolid tab Imiglucerase inj. Trastuzumab inj. Nilotinib Imatinib mesilate tab. Dasatinib Micafungin Sodium Sterile pwdr inj. Rituximab inj. Sofosbuvir 400 mg tab Sofosbuvir 400 mg + Ledipasvir 90 mg tab (สูตรผสมในเม็ดเดียว) Imatinib 100 mg tab Factor VIII Factor IX 51

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใช้จ่ายบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว รายการยา หลักเกณฑ์และเง่ือนไขการชดเชยยา Docetaxel inj. ตามแนวทางก�ำกับการใช้ยาที่ได้ระบุไว้ในบัญชี Letrozole tab ยาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) หรือตามแนวทาง ปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ Erythropoietin inj. สาธารณสุข ปี 2563 กรณีการรักษาโรคมะเร็ง ตามโปรโตคอล ตามแนวทางการบริหารงบบริการผู้ป่วยไตวาย เร้ือรัง เง่ือนไขการรับบริการ 1) ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือสิทธิว่าง ท่ีเข้ารับการรักษาพยาบาลใน หน่วยบริการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2) มีผลการวินิจฉัย/การรักษา ตรงตามข้อบ่งใช้หรือเข้าเกณฑ์การส่ังใช้ยาตามเงื่อนไขที่ ก�ำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับปัจจุบัน คุณสมบัติของแพทย์ และหน่วยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการ 1) เป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2) มีคุณสมบัติตามเงื่อนไขท่ีก�ำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ และคู่มือแนวทางปฏิบัติใน การขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลการชดเชย ค่ารักษาโรคมะเร็งตามท่ีส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด การเบิกชดเชยค่าตรวจทางห้องปฎิบัติการท่ีเก่ียวข้องใช้ระบบการขอชดเชย หลักเกณฑ์การ จ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 และอ้างอิงแนวทางการก�ำกับส่ังใช้ยาบัญชี จ(2) ของบัญชียาหลักแห่งชาติ 52

แผนภาพแสดงแนวทางบริหารจัดการยาบัญชี จ(2) ร่วมกัน ผู้เช่ยี วชาญสงั่ ยา จ(2) หนว่ ยบริการ ได้รับยา กรอกแบบฟอร์ม เลข PO องค์การเภสัชกรรม ภายใตก้ าร ขออนมุ ัตใิ ช้ยา จ(2) แสดงทันที กำ� กบั ดแู ลของเครอื ขา่ ย Authorized โดย ผอ. ทสี่ ง่ ขอ้ มลู เบกิ หน่วยบริการ รพ.ราชวถิ ี หรอื ผทู้ ่ี ผอ.มอบหมาย - รบั ขอ้ มูล - จัดสง่ ยาใหห้ น่วยบริการภายใน จ่ายยาใหผ้ ปู้ ว่ ย 5-7 วนั (VMI) บนั ทกึ ขอ้ มูลเบกิ ชดเชยยา ระบบตัดขอ้ มลู เพ่อื ประมวลผลทกุ ของผปู้ ว่ ย สปสช./สปส. เท่ยี งคืน เพื่อ - ตรวจสอบสทิ ธิ ผปู้ ว่ ย - รายงานขอ้ มลู ปริมาณยาแยกตาม สิทธิ ราย หน่วยบริการ 2.2 ยา Clopidogrel ส�ำหรับยา Clopidogrel การบริหารจัดการในปี 2563 จะมีการปรับแนวทางการจ่าย ตามรูปแบบท่ีจ่ายเป็นเงิน หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับ ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 2.3 ยาที่มีปัญหาการเข้าถึงรวมยาก�ำพร้า ยาที่มีปัญหาการเข้าถึงรวมยาก�ำพร้า มีจ�ำนวน 16 รายการ คือ ล�ำดับท่ี รายการยา ข้อบ่งชี้ ใช้รักษาพิษจากโลหะหนัก ได้แก่ Arsenic, 1 Dimercaprol inj. Gold, Mercury, Lead, Copper Cyanide poisoning, Hydrogen suliffide 2 Sodium nitrite inj. Cyanide poisoning 3 Sodium thiosulfate inj. Methemoglobinaemia, Toxic 4 Methylene blue inj. encephalopathy จากยา Ifosfamide 53

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหวั ล�ำดับที่ รายการยา ข้อบ่งชี้ รักษาพิษจาก Botulinum toxin 5 Botulinum antitoxin inj. รักษาโรคคอตีบ จาก Diphtheria toxin ภาวะพิษจากตะกั่ว 6 Diphtheria antitoxin inj. ใช้รักษาพิษจากโลหะหนัก ใช้บ�ำบัดภาวะ Dystonia เนื่องจากยา 7 Succimer cap. แก้พิษงูเห่า แก้พิษงูเขียวหางไหม้ 8 Calcium disodium edentate inj. แก้พิษงูกะปะ แก้พิษงูแมวเซา 9 Diphenhydramine inj. แก้พิษงูทับสมิงคลา แก้พิษงูท่ีมีพิษต่อระบบเลือด 10 เซรุ่มต้านพิษงูเห่า แก้พิษงูท่ีมีพิษต่อระบบประสาท 11 เซรุ่มต้านพิษงูเขียวหางไหม้ 12 เซรุ่มต้านพิษงูกะปะ 13 เซรุ่มต้านพิษงูแมวเซา 14 เซรุ่มต้านพิษงูทับสมิงคลา 15 เซรุ่มต้านพิษงูรวมระบบเลือด 16 เซรุ่มต้านพิษงูรวมระบบประสาท หมายเหตุ: 1. เงื่อนไขการสั่งใช้ยา เป็นไปตามท่ีบัญชียาหลักแห่งชาติก�ำหนด 2. กรณีผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องได้รับเซรุ่มต้านพิษงูจงอาง และเซรุ่มต้านพิษงูสามเหลี่ยม ให้เบิกเซรุ่ม ต้านพิษงูรวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin) ทดแทน 3. คณะอนกุ รรมการยาก�ำพร้าฯ พจิ ารณาตัดยา Esmolol inj. ออกจากรายการยาก�ำพร้า เนื่องจาก มีวิธีการรักษาอ่ืนท่ีได้ผลทดแทน ในปีงบประมาณ 2559 ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงตัด รายการยาดังกล่าว ออกจากชุดสิทธิประโยชน์ อย่างไรก็ตาม หน่วยบริการยังสามารถเบิกยาเดิมท่ีมีอยู่ ในระบบได้จนยาหมด หรือหมดอายุ ทั้งนี้ หากมีผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องใช้ยาดังกล่าวหน่วยบริการสามารถ ประสานศูนย์พิษวิทยารามาธิบดีหรือศูนย์พิษวิทยา รพ.ศิริราช เพ่ือรับค�ำแนะน�ำในการดูแลผู้ป่วยได้ 54

เง่ือนไขการรับบริการ กรณีสนับสนุนเป็นยา 1) ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย ว่ามีความจ�ำเป็นต้องได้รับยาก�ำพร้าและยาท่ีมีปัญหาการเข้า ถึงตามชุดสิทธิประโยชน์ และเข้ารับบริการในหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2) ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาก�ำพร้าและยาที่มีปัญหาการเข้าถึงเป็นการ เร่งด่วนฉุกเฉินตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน ทั้งนี้ ยาในโครงการสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยคนไทยทุกสิทธิการรักษาพยาบาล โดย สปสช. จะด�ำเนินการหักยอดทางบัญชีกับหน่วยงานต้นสังกัด (กรมบัญชีกลาง และส�ำนักงานประกันสังคม) ในภายหลัง หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 กรณีโรคที่ต้องบริหารจัดการเฉพาะโรค เป็นการจ่ายเพิ่มเติมส�ำหรับ 1. การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมีย ส�ำหรับผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงได้รับเลือดและหรือยาขับเหล็กตาม ความจ�ำเป็นอย่างต่อเนื่อง ได้รับการดูแลอย่างเป็นองค์รวม และเพื่อให้เกิดการพัฒนาเครือข่าย การดูแลผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงระดับจังหวัด/เขต เป็นการจ่ายเพิ่มเติมจากงบเหมาจ่าย รายหัวตามระบบ OP/IP ปกติ แบ่งเป็น 2 รายการ ดังนี้ 1.1 จ่ายชดเชยค่ายาขับเหล็กชนิดรับประทาน คือ ยา Deferaxirox ตามข้อบ่งช้ี โดยอ้างอิงเงื่อนไขจากคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ 1.2 จ่ายแบบเหมาจ่าย ภายใต้วงเงิน Global Budget ระดับประเทศ ตามจ�ำนวน ผปู้ ว่ ยทลี่ งทะเบยี นในระบบบรู ณการการคดั กรองการตงั้ ครรภแ์ ละทารกแรกเกดิ  http://nprp.nhso. go.th (National Perinatal Regristry Portal) ส�ำหรับการจัดบริการ ดังน้ี การตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ Hct, Hematocrit ก่อนการให้เลือดทุกคร้ัง การตรวจ Serum ferritin จ�ำนวน 4 คร้ังต่อปียาขับเหล็กชนิดฉีด คือ ยา Desferrioxamine (Desferal) และยาขับเหล็กชนิดรับ ประทาน คือ ยา Deferiporne (L1, DFP) ท้ังนี้ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 55

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว 2. การดูแลผู้ป่วยวัณโรค วัตถุประสงค์ 1. ลดอัตราการป่วยและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยวัณโรค 2. เพิ่มความครอบคลุมในการค้นหาและการเข้าถึงบริการดูแลรักษาของผู้ป่วยวัณโรค 3. สนับสนุนการจัดบริการการดูแลรักษาวัณโรคและวัณโรคดื้อยา (RR-TB/MDR-TB) และ วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (Pre-XDR-TB/XDR-TB) การตรวจวินิจฉัยและ การติดตามการรักษาวัณโรค และวัณโรคดื้อยาที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ ขอบเขตบริการ ผู้มีสิทธิขอรับบริการสามารถลงทะเบียนเพื่อรับบริการได้ ณ หน่วยบริการประจ�ำของตนเอง แต่หากมีความจ�ำเป็นก็สามารถเข้ารับบริการที่หน่วยบริการอื่นในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ สปสช.จ่ายชดเชยบริการตามสิทธิประโยชน์แก่หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยตามผลงาน ส่วน ค่าชดเชยบริการอ่ืนที่อยู่นอกเหนือจากขอบเขตบริการรวมอยู่ในเงินเหมาจ่ายรายหัว หรือเป็นไป ตามประกาศของ สปสช. หน่วยบริการที่ให้บริการดูแลรักษาวัณโรคต้องเป็นหน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการรับ ส่งต่อท่ัวไปที่ผ่านการข้ึนทะเบียนหรือผ่านการประเมินศักยภาพตามที่ สปสช.ก�ำหนด 56

แนวทางการบริการจัดการค่าใช้จ่ายบริการ กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ 1.บริกแาลรดะบูแรลิกราักรษอา่ืนดๆ้วยทยี่เากรี่ยักวษขา้อวงัณโรค 2. บริการค้นหาผู้ป่วยวัณโรค 3. บริการก�ำกับการกินยา ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย 1 บริการยารักษาวัณโรค ชดเชยเป็นยา/เงินค่ายารักษา 1) บริการค้นหาผู้ป่วยวัณโรค บริหารวงเงินระดับเขต การ บริการก�ำกับการกินยา บริหารวงเงินระดับเขต การ 1.1) ยารักษาวัณโรคสูตรพ้ืนฐาน วัณโรค ในกลุ่มประชากรที่เสี่ยงต่อ จ่ายเป็นไปตามเกณฑ์ เง่ือนไข (DOT) เพ่ือให้ผู้ป่วยกินยา จ่ายเป็นไปตามเกณฑ์ เง่ือนไข 1.2) ยารักษาวัณโรคสูตรด้ือยา วัณโรค ตามที่ สปสช.เขต ก�ำหนด ต่อเน่ือง ครบถ้วน ตามท่ี สปสช.เขต ก�ำหนด 2) บริการค้นหาผู้ป่วยวัณโรค จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงาน - ยารักษาวัณโรคดื้อยา แบบเข้มข้นในกลุ่มท่ีมีความ บริการ (RR-TB/MDR-TB) เส่ียงสูง ได้แก่ กลุ่มผู้ต้องขัง และกลุ่มผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรค - ยารักษาวัณโรคด้ือยา หลายขนานชนิดรุนแรง มาก (Pre-XDR-TB/ XDR-TB) 2) บริการตรวจและรักษาการติดเชื้อ วัณโรคระยะแฝง - จ่ายเป็นค่าบริการตามผล 2.1) บริการตรวจการติดเช้ือ งานการให้บริการ วัณโรคระยะแฝง - ชดเชยเป็นยา/เงินค่ายารักษา 2.2) บริการยารักษาการติดเช้ือ การติดเชื้อระยะแฝง วัณโรคระยะแฝง 3) บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการ วัณโรค ให้บริการ 3.1) บริการตรวจวินิจฉัยวัณโรค 3.2) บรกิ ารตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ พ้ืนฐานเพื่อติดตามการรักษา 3.3) บริการตรวจวินิจฉัยวัณโรค ด้ือยา (1st และ 2nd line drug) 3.4) บริการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ เพื่อติดตามการรักษา วัณโรคดื้อยา 4) บริการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการ 57 ท่ีมารับการรักษาและติดตาม ให้บริการ

บทท่ี 2 การบรหิ ารคา่ ใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั กรอบการบริหารจัดการ บริการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค เป็นไปตามแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 (National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2018: NTP 2018) และที่จะปรับปรุงเพิ่มเติม ประกอบด้วย 1. บริการดูแลรักษาด้วยยาวัณโรคและบริการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง 1.1. บริการดูแลรักษาด้วยยารักษาวัณโรค 1.1.1 บริการดูแลรักษาด้วยยารักษาวัณโรคสูตรพื้นฐาน 1.1.2 บริการดูแลรักษาด้วยยารักษาวัณโรคสูตรดื้อยา 1) ยารักษาวณั โรคดื้อยา (RR-TB/MDR-TB) 2) ยารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (Pre-XDR-TB/XDR-TB) ทั้งนี้ การพิจารณาเลือกการรักษาด้วยยารักษาวัณโรค เป็นไปตามรายการท่ีอยู่ใน บัญชียาหลักแห่งชาติ 1.2. บริการตรวจและรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง 1.2.1 บริการตรวจการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงส�ำหรับผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคที่มีอายุ ≤ 18 ปี 1.2.2 บริการยารักษาการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝงส�ำหรับผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรค ที่มีอายุ ≤ 18 ปี 1.3. บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยหรือติดตามการรักษา 1.3.1 บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือวินิจฉัยวัณโรค 1.3.2 บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานเพ่ือการติดตามการรักษาวัณโรค 1.3.3 บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยวัณโรคด้ือยา (First line drugs และ Second line drugs) 1.3.4 บริการตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการเพ่ือการติดตามการรักษาวัณโรคด้ือยา 1.4. บริการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคท่ีมารับการรักษาและติดตาม ครอบคลุมกิจกรรมบริการ ได้แก่ บริการดูแลรักษา การติดตามการรักษา บริการให้ค�ำปรึกษาและ ให้ความรู้เกี่ยวกับวัณโรค บันทึกข้อมูล และกิจกรรมอ่ืนๆ ท่ีเกี่ยวข้อง 58

2. บริการค้นหาผู้ป่วยวัณโรค สนับสนุนบริการท่ีเก่ียวข้องกับการค้นหาผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และน�ำเข้าสู่ระบบการดูแล รักษาแต่เน่ินๆ โดยการค้นหาวัณโรคในกลุ่มประชากรท่ีเสี่ยงต่อวัณโรค และการค้นหาแบบเข้มข้น ในกลุ่มที่มีความเส่ียงสูงต่อวัณโรค ในปีงบประมาณ 2563 เน้นด�ำเนินการค้นหาแบบเข้มข้น โดยคัดกรองหาผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มผู้ต้องขัง และกลุ่มผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรค 3. บริการก�ำกับการกินยา ครอบคลุมกิจกรรมบริการติดตามการรักษาผู้ป่วยวัณโรคอย่างต่อเน่ือง การก�ำกับการกินยา ของผู้ป่วย (Directly Observed Treatment: DOT) เพื่อให้กินยาครบถ้วนต่อเนื่อง เพื่อผลลัพธ์การรักษาท่ีดีของผู้ป่วยวัณโรค ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 การก�ำกับ ติดตาม ประเมินผล ในระดับประเทศผ่านกลไกคณะท�ำงานพัฒนาและประเมินผลการบริหารจัดการวัณโรค และ ระดับเขตผ่านกลไกคณะท�ำงานวิชาการด้านเอดส์และวัณโรคระดับเขต โดยมีตัวชี้วัดท่ีใช้ก�ำกับ ติดตาม ดังนี้ 1. อัตราผู้ป่วยวัณโรคด้ือยา (RR-TB/MDR-TB) 2. อัตราผู้ต้องขังได้รับการตรวจคัดกรองวัณโรคในเรือนจ�ำ 3. อัตราผลส�ำเร็จของการรักษา (Sucess rate) 4. อัตราการขาดการรักษา (Default rate) 5. อัตราเสียชีวิต (Death rate) 3. การบริการแบบประคับประคอง (Palliative care) ส�ำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิต ได้รับบริการแบบประคับ ประคองท่ีบ้านอย่างมีคุณภาพ เกิดการพัฒนาเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยฯ ระดับจังหวัด/เขต และ ลดอัตราการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย ดังนี้ 3.1 เป็นการจ่ายเพิ่มเติมส�ำหรับหน่วยบริการ ท่ีจัดบริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบ ประคับประคองที่บ้าน โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมกับครอบครัวและภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง 3.2 ครอบคลุมผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกกลุ่มโรค ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ตามเกณฑ์แนวทางที่กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ก�ำหนด 59

บทท่ี 2 การบริหารค่าใช้จา่ ยบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั 3.3 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นการเหมาจ่ายต่อราย ตามระยะเวลาท่ีผู้ป่วยระยะ สุดท้ายได้รับการดูแลท่ีบ้าน ทั้งน้ี หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 60

4 บรกิ ารสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค ก. วตั ถปุ ระสงค์/ขอบเขตบรกิ าร/เป้าหมาย เป็นค่าใช้จ่าย การจัดบริการสาธารณสุขด้วยการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ให้โดยตรง แก่บุคคลส�ำหรับประชาชนไทยทุกคน ภายใต้ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุข ด้าน การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยมีวัตถุประสงค์ ดังน้ี 1. เพิ่มการเข้าถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของแต่ละกลุ่มวัย 2. ป้องกันหรือลดปัญหาสาธารณสุข หรือภาระโรคท่ีส�ำคัญของประเทศ 3. สนับสนุนการแก้ไขปัญหาการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับพ้ืนท่ี 4. เพิ่มคุณภาพบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ข. วงเงินงบท่ีได้รบั ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ได้รับจ�ำนวน จ�ำนวน 452.60 บาทต่อผู้มีสิทธิ ส�ำหรับผู้มีสิทธิ 48.2640 ล้านคน เมื่อน�ำมาจัดสรรเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายบริการแก่ประชาชนไทย ทุกคนตามเป้าหมายประชากรท่ีได้รับงบประมาณจ�ำนวน 65.9960 ล้านคน จึงเท่ากับ 330.99 บาท ต่อประชากรไทยทุกคน (บาทต่อคน) 61

บทที่ 2 การบรหิ ารคา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ค. แนวทางการบริหารจดั การคา่ ใชจ้ ่ายบริการ กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ ค่าบริการ P&P • ได้รับ 452.60 บาทต่อหัว UC pop 48.2640 ล้านคน (330.99 บาทต่อปชก.ทุกสิทธิ 65.9960 ล้านคน) • เป้าหมาย Thai pop 65.9960 ล้านคน โดยใช้จ�ำนวน ประชากรไทย ณ 1 เมษายน 2562 เป็นตัวแทนในการจัดสรร Pr(o2c6u.71r0e. 0Cm8eenบntาtrทa&l/คNนP) P (45ใ2นบ.ชPาุมท&ช/Pคนน) 3. P&(4P บAาrทe/aคนb)ased (ไม4.่นP้อ&ยPกวb่าaค2sน4ic6) .s2e8r9v2icบeาsท/ คุณ5.ภ(จา9่าพยบผตาลาทงม/าคเนกนณบ)รฑิก์าร บริหาร Global budget 1) จ�ำนวน 201.3275 บาทต่อคน 1) บริหารแบบ Global 1) Central 1) จัดสรรให้กองทุนฯ ระดบั เขตตามจำ� นวนประ- Procurement ท้องถ่ิน ท่ีมีความ ชากรไทย ใหเ้ ปน็ คา่ บรกิ าร จ่ายแบบเหมาจ่ายให้หน่วยบรกิ าร budget ระดับเขต พร้อมตามจ�ำนวน 1) ท่ีต้องการเร่งรัดการ โดย 2) แนวทางบริหารเป็นไป - ค่าวัคซีน (EPI ประชากรไทย และ 1.1) ค�ำนวณอตั ราเหมาจ่าย FLU HPV) ตามประกาศการ เข้าถึงบริการตาม - 65% เหมาจ่ายต่อหวั ตามงบรายการเบิกจ่าย บริหารกองทุนหลัก นโยบายหรือแก้ไข ประชากร โดย Diff. by age ตามเกณฑ์คุณภาพผล - เพิ่ม Rotavirus ประกันสุขภาพ ปัญหาพื้นท่ีระดับเขต/ group งานบริการ vaccine ระดับท้องถ่ินหรือ จังหวัดตามความ - 35% เหมาจา่ ยตาม Work พื้นที่ จ�ำเป็นทางสุขภาพ load เดือน เม.ย.61 - ม.ี ค.62 - คา่ ยา Medabon ® 2) ให้ค�ำนึงถึงการเข้าถึง 1.2) ใหด้ ำ� เนนิ การตาม New PP 2) NPP ได้แก่ สมุด 2) หากมีเงินเหลือให้ บริการของประชาชน Model ในระดบั เขตทมี่ คี วาม สปสช. จัดสรรเป็น สิทธิหลักประกัน พร้อม บันทึกสุขภาพ และ ค่าบริการ ในภาพ สุขภาพต่างๆ ท่ียังเข้า 2) จ�ำนวนทเี่ หลอื 44.9617 บาทต่อ การบริการติดตาม รวมระดับประเทศ ไม่ถึงบริการ คน จ่ายแบบ Fee schedule เด็กท่ีผลการตรวจ ยืนยัน TSH ผิด P&P basic services ปกติ การบริหารจัดการ แนวทางการบริหารจัดการค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ปี 2563 แบ่งเป็น ประเภทบริการย่อย 5 รายการ ได้แก่ 1. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศ (P&P National priority program and central procurement) 2. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีด�ำเนินการในชุมชน 3. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีเป็นปัญหาพ้ืนที่ระดับเขต/จังหวัด (P&P Area based) 4. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน (P&P basic services) 5. บริการที่จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (QOF) 62

1. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศ จ�ำนวน 26.7008 บาทต่อคน บริหารจัดการระดับประเทศ โดยมีแนวทางบริหารจัดการ ดังน้ี 1.1 ค่าวัคซีน จ่ายชดเชยเป็นวัคซีน โดยให้เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ (เครือข่ายหน่วยบริการโรงพยาบาลราชวิถี) ด�ำเนินการจัดหาวัคซีนตามแผนความต้องการจัดหายา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จ�ำเป็นตามโครงการพิเศษ ปีงบประมาณ 2563 โดยจัดหาผ่านองค์การเภสัชกรรมหรือแหล่งผลิตอ่ืน เพ่ือสนับสนุนวัคซีนให้แก่หน่วยบริการใน ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพ่ือให้บริการส�ำหรับคนไทยทุกคน ทั้งนี้ วัคซีนประเภทต่างๆ ได้แก่ 1.1.1 วัคซีนป้องกันโรคพ้ืนฐานตามแผนการให้วัคซีนของประเทศ (Expanded Program Immunization: EPI) ตามรายการวัคซีนในแผนและวงเงินการจัดหาฯ โดยในปี 2563 รวมวัคซีน Pentavalent vaccine (DTwP-HB-Hib) 1.1.2 วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล (Seasonal Inluf enza: Flu) สำ� หรับ กลุ่มเป้าหมาย เช่น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังทุกกลุ่มอายุ (หืด ปอดอุดก้ันเรื้อรัง ไตวายเรื้อรัง หัวใจ เบาหวาน หลอดเลือดสมอง และผู้ป่วยมะเร็งท่ีได้รับการรักษาด้วยเคมีบ�ำบัด) ผู้ที่อายุ 65 ปี ข้ึนไป หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 4 เดือนข้ึนไป เด็กอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี ผู้พิการทาง สมองช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมีย ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ี มีอาการ) และผู้ที่มีน�้ำหนักตั้งแต่ 100 กิโลกรัม หรือดัชนีมวลกายต้ังแต่ 35 กิโลกรัมต่อตาราง เมตร 1.1.3 วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (Human Papillomavirus: HPV) ส�ำหรับ กลุ่มเป้าหมาย คือ นักเรียนหญิงไทย ช้ันประถมศึกษาปีท่ี 5 กรณีมีเหตุจ�ำเป็น สามารถฉีดช้ัน ประถมศึกษาปีท่ี 6 และเด็กหญิงไทย อายุ 11-12 ปี ในพ้ืนท่ีรับผิดชอบท่ีไม่ได้อยู่ในระบบการ ศึกษาในโรงเรียน เช่น เด็กหญิงไทยในสถานเล้ียงเด็กก�ำพร้าที่ไม่ได้เรียนหนังสือหรือเด็กหญิงไทย ที่มีความพิการทางสมอง เป็นต้น 1.1.4 อุจจาระร่วงจากเช้ือไวรัสโรต้า (วัคซีนป้องกันโรคท้องร่วง) ส�ำหรับกลุ่ม เป้าหมายที่ สปสช. ก�ำหนด คือเด็กอายุ 2-6 เดือน จ�ำนวน 2-3 ครั้ง ตามชนิดของวัคซีนท่ี จัดหาได้ 1.2 สมุดบันทึกสุขภาพ คู่มือเฝ้าระวังประเมินและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก โดยจ่ายให้ หน่วยบริการที่กรมอนามัยมอบหมายให้ด�ำเนินการจัดพิมพ์/จัดหา ตามเป้าหมายที่ก�ำหนด เพื่อ จ่ายให้หน่วยบริการ 63

บทที่ 2 การบรหิ ารคา่ ใชจ้ ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหวั 1.3 ค่าบริการให้เด็กท่ีมีผลการตรวจยืนยันภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน (TSH) ผิดปกติ ได้เข้ารับบริการต่อเน่ือง โดยจ่ายให้สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี เพื่อไปด�ำเนินการติดตาม เด็กให้เข้ารับบริการต่อเนื่องที่หน่วยบริการในพื้นที่ ตามจ�ำนวนการให้บริการ 1.4 ค่ายา Misoprostal 200 mcg + Mifepristone 200 mg ชนิด Combination pack Medabon® ส�ำหรับบริการป้องกันยุติการต้ังครรภ์ท่ีไม่ปลอดภัย จ่ายชดเชยเป็นยา โดย ให้เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ด�ำเนินการจัดหาผ่านองค์การเภสัชกรรมหรือแหล่ง ผลิตอื่ เพ่ือสนับสนุนยาให้แก่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ขึ้นทะเบียนตาม หลักเกณฑ์ของกรมอนามัย ส�ำหรับรายการท่ีก�ำหนดในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตาม บทท่ี 8 2. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีด�ำเนินการในชุมชน จ�ำนวน 45 บาทต่อคน ตามเป้าหมายประชากรท่ีได้รับงบประมาณ โดยใช้จ�ำนวน ประชากรไทย ณ 1 เมษายน 2562 เป็นตัวแทนในการจัดสรร 2.1 เป็นค่าใช้จ่ายส�ำหรับ การด�ำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในรูปแบบ ความร่วมมือกับองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน (อปท.) ตามประกาศของคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ โดยจ่ายให้กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพ้ืนที่ (กองทุนฯ ท้องถ่ิน) และกองทุนหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานคร ที่มีความพร้อมในการเข้าร่วม ด�ำเนินงาน โดยเน้นการบูรณาการร่วมกับกลไกต่างๆ ในพ้ืนท่ี เช่น คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ ชีวิตระดับอ�ำเภอ (พชอ.) หรือ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขตกรุงเทพมหานคร (พชข.) เพื่อให้เกิดการขับเคล่ือนและพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนในระดับพ้ืนที่ ตามประเด็นสุขภาพ กลุ่มเน้นหนัก ได้แก่ กลุ่มเด็กปฐมวัย ผู้สูงอายุ พระสงฆ์และประชาชนกลุ่มเส่ียงโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง 2.2 แนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย 2.2.1 พื้นที่ สปสช.เขต 1-12 เป็นค่าใช้จ่ายส�ำหรับการด�ำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคในรูปแบบความร่วมมือกับ อปท.ตามประกาศของคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติที่เก่ียวข้อง โดยจ่ายให้กองทุนฯ ท้องถ่ิน ที่มีความพร้อมในการเข้าร่วมด�ำเนินงาน และการด�ำเนินงานให้ค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพต่างๆ ท่ียัง เข้าไม่ถึงบริการ และการบูรณาการกับ พชอ. 64

ท้ังน้ี หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นด�ำเนินงานและบริหารจัดการ ระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถ่ินหรือพื้นท่ี พ.ศ. 2561 หรือท่ีมีประกาศเพิ่มเติม 2.2.2 พื้นท่ี สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร ส�ำหรับการด�ำเนินงานสร้างเสริม สุขภาพและป้องกันโรคในรูปแบบความร่วมมือกับกรุงเทพมหานคร โดยหลักเกณฑ์การจ่ายเป็น ไปตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การก�ำหนดหลักเกณฑ์เพื่อ สนับสนุนให้กรุงเทพมหานคร ด�ำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพกรุงเทพ- มหานคร พ.ศ. 2561 หรือท่ีมีประกาศเพิ่มเติม ด�ำเนินงานให้ค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชาชน สิทธิหลักประกันสุขภาพต่างๆ ที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ และการบูรณาการกับคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพชีวิตระดับเขตของกรุงเทพมหานคร (พชข.) 2.2.3 ค่าบริการตามข้อ 2.2.1 และข้อ 2.2.2 หากมีเงินเหลือ สปสช.จะจัดสรรเป็น ค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำ� หรับบริการพ้ืนฐาน ในภาพรวมระดับประเทศ 3. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เป็นปัญหาพื้นท่ีระดับเขต/จังหวัด จ�ำนวน 4 บาทต่อคน ตามเป้าหมายประชากรท่ีได้รับงบประมาณ 3.1 จัดสรรให้ สปสช.เขต บริหารจัดการเป็น Global budget ตามจ�ำนวนประชากร- ไทย ณ 1 เมษายน 2562 3.2 เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ต้องการเร่งรัดการ เข้าถึงบริการตามนโยบายหรือแก้ไขปัญหาพื้นท่ีระดับเขต/จังหวัด ตามความจ�ำเป็นทางสุขภาพ (Health needs) ภายใต้ประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขด้านสร้างเสริมสุขภาพและ ป้องกันโรค ทั้งน้ี การด�ำเนินงานจัดบริการให้ค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชาชนสิทธิ หลักประกันสุขภาพต่างๆ ที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ โดยแนวทางและหลักเกณฑ์การจ่ายระดับเขตฯ ให้ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. ดังน้ี 3.2.1 แผนงาน/โครงการ และจ�ำนวนงบประมาณท่ีจะด�ำเนินการ โดย 1) จ่ายตามแผนงาน/โครงการ โดย สปสช.เขต เสนอแผนงาน/โครงการ ให้ อปสข. เห็นชอบ พร้อมจัดท�ำนิติกรรมสัญญาหรือขออนุมัติหลักการจ่ายตามแผนงาน/โครงการ ให้แล้วเสร็จ ภายใน ธ.ค. 2562 2) กรณียังมีเงิน Global budget ระดับเขต เหลือจากแผนงาน/โครงการ ที่ อปสข. เหน็ ชอบใหจ้ า่ ยเปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพนื้ ฐาน ให้กับหน่วยบริการประจ�ำตามจ�ำนวนผู้ลงทะเบียนสิทธิ ภายใน ม.ค. 2563 65

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใช้จ่ายบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว 3) กรณีเงินเหลือจากการด�ำเนินงานตามแผนงาน/โครงการตามข้อ 1) ให้ ด�ำเนินการตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การด�ำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2563 ข้อ 48 3.2.2 จ่ายให้หน่วยบริการ และหรือหน่วยงาน ตามค�ำส่ังหัวหน้าคณะรักษาความ สงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เร่ือง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจ�ำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริม การจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืนตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันท่ี 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่ือง หลักเกณฑ์ วิธีการ และ เง่ือนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายท่ีเกี่ยวข้องและจ�ำเป็น ต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืน พ.ศ. 2559 ลงวันท่ี 26 กันยายน พ.ศ. 2559 (ประกาศกระทรวงสาธารณสุขท่ีออกตามค�ำส่ัง คสช.ท่ี 37/2559) ท้ังนี้ หน่วยบริการหรือหน่วยงานต้องรับประกันการส่งมอบผลงาน/ผลลัพธ์บริการท่ีระบุในแผนงาน/ โครงการ และหรือนิติกรรมสัญญา 3.3 ส�ำหรับการด�ำเนินงานให้ค�ำนึงถึงการบูรณาการกับคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ ชีวิตระดับอ�ำเภอ (พชอ.)/คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขตของกรุงเทพมหานคร (พชข.) เพ่ือการเข้าถึงบริการของประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพต่างๆ และหรือการพัฒนารูปแบบน�ำร่อง การปฏิรูประบบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในพื้นท่ีและการบริหารการจ่าย 4. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพื้นฐาน จ�ำนวนเงิน 246.2892 บาทต่อคน เป็นค่าใช้จ่ายเพ่ือจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและ ป้องกันโรคภายใต้ประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แก่ประชาชนไทยทุกคนในหน่วยบริการ และหรือนอกหน่วยบริการ ส�ำหรับหน่วยบริการปฐมภูมิ ในเครือข่ายหน่วยบริการประจ�ำ จ่ายชดเชยผ่านหน่วยบริการประจ�ำ โดยการบริหารจัดการแบ่งเป็น 2 รายการ ได้แก่ 4.1 ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) 4.2 ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจ่ายแบบเหมาจ่าย โดยมีกรอบแนวทางบริหารจัดการ ดังน้ี 4.1 คา่ บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคจา่ ยตามรายการบรกิ าร (Fee schedule) จ�ำนวนไม่เกิน 44.9617 บาทต่อคน เป็นค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและ ป้องกันโรคท่ีต้องการเร่งรัดการเข้าถึงบริการเฉพาะของประชาชนทุกสิทธิ จ่ายให้หน่วยบริการที่ให้ บรกิ าร จำ� นวน 9 รายการ ดังนี้ 66

4.1.1 บริการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 4.1.2 บริการฝากครรภ์ (ANC) 1) บริการฝากครรภ์ (ANC) ครั้งท่ี 1 - ครั้งท่ี 5 2) บริการอัลตราซาวด์ในหญิงตั้งครรภ์ 3) บริการทันตกรรมป้องกันในหญิงตั้งครรภ์ (การตรวจสุขภาพช่องปาก การขัดและท�ำความสะอาดฟัน) 4.1.3 การป้องกันและควบคุมโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียในหญิงตั้งครรภ์ 4.1.4 การป้องกันและควบคุมกลุ่มอาการดาวน์ในหญิงตั้งครรภ์ 1) อายุ 35 ปี ขึ้นไป 2) อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 35 ปีเฉพาะในพื้นที่น�ำร่อง 4.1.5 การป้องกันและควบคุมภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ในเด็กแรกเกิด (TSH) 4.1.6 บริการคุมก�ำเนิดก่ึงถาวร (ใส่ห่วงอนามัย/ฝังยาคุมก�ำเนิด) ในหญิงอายุ น้อยกว่า 20 ปี 4.1.7 บริการป้องกันการยุติการต้ังครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย 4.1.8 บริการคุมก�ำเนิดก่ึงถาวร (ใส่ห่วงอนามัย/ฝังยาคุมก�ำเนิด) หลังยุติการ ตั้งครรภ์ ในหญิงอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 20 ปีขึ้นไป 4.1.9 บริการทันตกรรมป้องกันในเด็กวัยเรียน 1) เคลือบฟลูออไรด์ ในเด็กอายุ 4 – 12 ปี 2) เคลือบหลุมร่องฟันถาวร ในเด็กอายุ 6 – 12 ปี ทั้งน้ี หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 4.2 ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจ่ายแบบเหมาจ่าย จ�ำนวนไม่น้อยกว่า 201.3275 บาทต่อคน จ่ายแบบเหมาจ่าย เป็นค่าใช้จ่ายบริการ สร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพื้นฐานส�ำหรับประชาชนทุกสิทธิภายใต้ประเภทและขอบเขต บริการสาธารณสุข โดยมีแนวทางบริหารจัดการ ดังน้ี 4.2.1 ร้อยละ 65 จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อคน โดยปรับอัตราตามโครงสร้างกลุ่มอายุ ระดับจังหวัดและให้อัตราแต่ละจังหวัดต่างจากค่าเฉล่ียไม่เกินร้อยละ 10 (ค่าเฉล่ียประเทศ ±±10%) จ่ายให้หน่วยบริการประจ�ำ ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ส�ำหรับประชากรไทยอื่น (สิทธิประกัน สังคม สิทธิสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน 67

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ฯลฯ) ให้ สปสช.เขต ด�ำเนินการปรับเกลี่ยให้หน่วยบริการ โดยค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของ ประชากรไทยทุกสิทธิประกันสุขภาพ และผ่านความเห็นชอบของ อปสข. 4.2.2 ร้อยละ 35 จ่ายตามจ�ำนวนผลงานบริการ โดยจ่ายให้หน่วยบริการท่ีมี ผลงานบริการตามรายการบริการที่ก�ำหนด เป็นข้อมูลผลงานบริการตั้งแต่เดือนเมษายน 2561 ถึง เดือนมีนาคม 2562 หรือท่ีเป็นปัจจุบัน โดยมีรายการบริการ ดังนี้ 1) จ�ำนวนหญิงหลังคลอดท่ีได้รับบริการดูแลหลังคลอดต้ังแต่ 2 คร้ังขึ้นไป (คน) 2) จ�ำนวนผู้รับบริการคุมก�ำเนิด (ครั้ง) 3) จ�ำนวนเด็ก 0-5 ปี ที่ได้รับบริการตรวจพัฒนาการทั้งหมด (คน) 4) จ�ำนวนเด็ก 6-12 ปีที่ได้รับบริการช่ังน�้ำหนักและวัดส่วนสูงท้ังหมด (คน) 5) จ�ำนวนการได้รับบริการวัคซีน EPI ทุกชนิดในเด็กแรกเกิด ถึงเด็ก ป.6 (เข็ม) 6) จ�ำนวนผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไปท่ีได้รับบริการตรวจคัดกรองเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูง (คน) 7) จ�ำนวนผู้ท่ีมีอายุตั้งแต่ 30 ปีข้ึนไปที่ได้รับบริการตรวจคัดกรองโรค ซึมเศร้า (คน) 4.2.3 ส�ำหรับจ�ำนวนผู้มีสิทธิ กรณีหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ให้ใช้จ�ำนวน ผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน จากศูนย์ทะเบียนข้อมูล สปสช. ณ 1 เมษายน 2562 เป็นตัวแทนในการจ่าย ค่าใช้จ่ายทั้งปี และกรณีหน่วยบริการสังกัดอื่นให้เป็นไปตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน ในปีงบประมาณ 2563 ส�ำหรับประชากรไทยอื่น ให้ สปสช.เขตด�ำเนินการปรับเกล่ียให้หน่วยบริการ ประจ�ำ โดยต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 4.2.4 ส�ำหรับกรณี สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร การจ่ายค่าบริการสร้างเสริม สุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน สามารถก�ำหนดรูปแบบการบริการ วิธีและราคา การเบิกชดเชย โดยอาจจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) หรือชุดบริการ (Package) ได้ โดยการก�ำหนดดังกล่าว ให้ค�ำนึงถึงการพัฒนานวัตกรรมการด�ำเนินการที่ใช้ความก้าวหน้าของ เทคโนโลยีด้านดิจิทัล เพื่อเพ่ิมการเข้าถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และสะท้อน ต้นทุนของหน่วยบริการในการการปรับเปลี่ยนรูปแบบการบริการท่ีใช้นวัตกรรมความก้าวหน้า เทคโนโลยีด้านดิจิทัล ภายใต้ประกาศส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เกี่ยวข้อง โดยต้อง ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. ท้ังนี้ ให้ค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชาชนสิทธิหลักประกัน สุขภาพต่างๆ ที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ และการบูรณาการกับ พชอ./พชข. 68

5. บริการท่ีจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ จ�ำนวน 9 บาทต่อคน การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ โดยจ่ายให้หน่วยบริการ เป็นการบริหารจัดการระดับเขต (รวมท้ังผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือ และ กรมแพทย์ทหารอากาศ) ตามจ�ำนวนประชากรไทย หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย ให้เป็นไปตาม หัวข้อที่ 9 ในบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว เรื่องการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ 6. หลักเกณฑ์การจ่ายอ่ืนๆ 6.1 การบริหารการจ่ายส�ำหรับผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและ กรมแพทย์ทหารอากาศ ให้ สปสช.หารือร่วมกับหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้อง เพื่อก�ำหนดแนวทางการ บริหารจัดการเป็นการเฉพาะ 6.2 กรณีท่ีจะให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากข้ึน เช่น ผู้มีสิทธิที่เป็น ผู้ต้องขัง ผู้ไร้บ้าน เป็นต้น ให้ สปสช.ก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะเพ่ิมเติมได้ โดยให้มีการหารือร่วมกับหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้อง 6.3 สปสช.สามารถปรับเกลี่ยเงินที่เหลือระหว่างประเภทบริการย่อยข้อ 1 ถึงข้อ 5 ได้ ตามจ�ำนวนประชากรไทยหรือผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง ง. การก�ำกบั ติดตาม ประเมินผล 1. การเข้าถึงบริการของประชาชนในประเด็น ดังต่อไปน้ี 1.1. ผลการให้บริการวัคซีน 1.2. ผลการให้บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ตามรายการ Fee Schedule 1.3. ผลงานบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคตามปริมาณงาน (Workload) 2. อัตราการเบิกจ่ายเงินกองทุนฯ ท้องถิ่น ของ อปท.จากการบันทึกบัญชี และจัดส่งรายงาน ทางการเงิน ตามรูปแบบท่ีส�ำนักงานก�ำหนด ผ่านระบบโปรแกรมออนไลน์ทางเว็บไซต์ http://obt. nhso.go.th ครบถ้วน และเป็นปัจจุบัน 3. ผลงานตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (QOF) 69

บทที่ 2 การบรหิ ารคา่ ใชจ้ า่ ยบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 5 บริการฟน้ื ฟูสมรรถภาพ ดา้ นการแพทย์ ก. วัตถปุ ระสงค์/ขอบเขตบรกิ าร/เป้าหมาย 1. คนพิการได้รับอุปกรณ์เครื่องช่วยคนพิการตามความจ�ำเป็นอย่างทั่วถึงและครอบคลุม 2. คนพิการ ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยท่ีจ�ำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ ได้รับบริการด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์อย่างต่อเน่ืองท้ังในหน่วยบริการและในชุมชน 3. ส่งเสริมให้เกิดความร่วมมือระหว่างหน่วยบริการ องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน องค์กร คนพกิ าร องคก์ รภาคที เ่ี กย่ี วขอ้ ง และชมุ ชน ในการพฒั นารปู แบบการดแู ล ชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ และ ให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพแก่กลุ่มเป้าหมายร่วมกัน ทั้งในหน่วยบริการและในชุมชนอย่างย่ังยืน ข. วงเงินงบท่ีได้รบั ค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ ได้รับจ�ำนวน 17.43 บาทต่อผู้มีสิทธิ ส�ำหรับ ผู้มีสิทธิ 48.2640 ล้านคน ค. แนวทางการบริหารจัดการคา่ ใช้จ่ายบรกิ าร กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ ค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ 17.43 บาทต่อผู้มีสิทธิ กองทุนฟื้นฟูฯ จังหวัด จ่ายตามผลงานบริการ (ไม่เกิน 5 บาทต่อผู้มีสิทธิ) (ส่วนที่เหลือ ไม่น้อยกว่า 12.43 บาทต่อผู้มีสิทธิ) 1. จ่ายให้กองทุนฟื้นฟูจังหวัดฯ ท่ีมีความพร้อม ตาม บริหารจัดการระดับประเทศ ครอบคลุมบริการ ประกาศหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหาร 1. ค่าอุปกรณ์เครื่องช่วยส�ำหรับคนพิการ (ไม่ซ�้ำกับกองทุนฟื้นฟูฯ จัดการกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพ ระดับจังหวัด พ.ศ. จังหวัด) 2562 2. ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ ส�ำหรับผู้ป่วยที่จ�ำเป็น 2. อัตราจ่ายให้เป็นความเห็นชอบร่วมกันสองฝ่าย ต้องฟื้นฟูฯ คนพิการ ผู้สูงอายุ โดยเป็นบริการในหน่วยบริการ 3. ครอบคลุมบริการ ค่าอุปกรณ์เคร่ืองช่วยส�ำหรับ 3. กรณีพ้ืนที่ท่ีไม่มีกองทุนฟื้นฟูฯ ระดบั จงั หวดั ใหเ้ พมิ่ ครอบคลมุ คนพิการตามรายการที่ สปสช. ก�ำหนดให้กองทุน บริการ ค่าอุปกรณ์เคร่ืองช่วยส�ำหรับคนพิการตามรายการท่ี ฟื้นฟูฯ ระดับจังหวัดด�ำเนินการ ค่าฝึกการใช้ สปสช. ก�ำหนดให้กองทุนฟื้นฟูฯ ระดับจังหวัดด�ำเนินการ อุปกรณ์เคร่ืองช่วยคนพิการ ค่าบริการฟื้นฟู ค่าฝึกการใช้อุปกรณ์เครื่องช่วยคนพิการ และค่าบริการฟื้นฟู สมรรถภาพด้านการแพทย์ที่ให้บริการในชุมชน และ สมรรถภาพด้านการแพทย์ที่ให้บริการในชุมชน อื่นๆ ตามหน้าท่ีกองทุนฟื้นฟูฯ ระดับจังหวัด 70

การบริหารจัดการ การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ แบ่งเป็น 2 ประเภท ได้แก่ 1. การฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ในรูปแบบความร่วมมือกับองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่น ไม่เกิน 5 บาทต่อผู้มีสิทธิ จ่ายให้กองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัดท่ีมีความ พร้อม 1.1 จ่ายให้กองทุนฟื้นฟูจังหวัดท่ีมีความพร้อมในการเข้าร่วมด�ำเนินงาน ตามประกาศ หลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด พ.ศ. 2562 1.2 อัตราการจ่ายให้เป็นความเห็นชอบร่วมกันทั้งสองฝ่าย 1.3 ครอบคลุมบริการ ค่าอุปกรณ์ ตามรายการท่ี สปสช.ก�ำหนดให้กองทุนฟื้นฟู สมรรถภาพระดับจังหวัดด�ำเนินการ ค่าฝึกการใช้อุปกรณ์เคร่ืองช่วยความพิการ ค่าบริการฟื้นฟู สมรรถภาพด้านการแพทย์ที่ให้บริการในชุมชน และอ่ืนๆ ตามหน้าที่กองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับ จังหวัด 1.4 กรณีหากจ่ายค่าบริการตามข้อ 1 แล้วมีเงินเหลือให้ สปสช.จัดสรรเป็นค่าบริการ ตามข้อ 2 2. การฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์จ่ายให้หน่วยบริการ ไม่น้อยกว่า 12.43 บาท ต่อผู้มีสิทธิจ่ายให้กับหน่วยบริการ โดยครอบคลุมบริการ ดังนี้ 2.1 ค่าอุปกรณ์เคร่ืองช่วยส�ำหรับคนพิการ ตามรายการที่ สปสช.ก�ำหนด (ไม่ซ้�ำกับ กองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด) 2.2 ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีจ�ำเป็นต้อง ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ คนพิการ ผู้สูงอายุที่จ�ำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟู สมรรถภาพด้านการแพทย์ โดยหน่วยบริการจัดบริการแบบผู้ป่วยนอกในหน่วยบริการ (ส�ำหรับ กรณีผู้ป่วยในรวมอยู่ในรายการค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป) ตามระบบ Point system with ceiling ของรายการบริการ (Fee schedule) ท่ี สปสช.ก�ำหนด 2.3 กรณีพื้นท่ีท่ีไม่มีกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด ให้เพิ่มครอบคลุมบริการ ค่าอุปกรณ์เคร่ืองช่วยส�ำหรับคนพิการ ตามรายการที่ สปสช.ก�ำหนดให้กองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพ ระดับจังหวัดด�ำเนินการ ค่าฝึกการใช้อุปกรณ์เครื่องช่วยคนพิการ และค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ ด้านการแพทย์ที่ให้บริการในชุมชน 71

บทท่ี 2 การบริหารค่าใช้จ่ายบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ทั้งน้ี หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 2.4 ในปีงบประมาณ 2564 อาจมีการก�ำหนดแนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายรูปแบบใหม่ เพื่อรองรับ การบูรณาการการดูแลผู้ป่วยท่ีต้องการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ บริการดูแล แบบประคับประคองส�ำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย บริการจิตเวชเรื้อรังในชุมชน บริการสาธารณสุข ส�ำหรับผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงที่มีภาวะพ่ึงพิง ท้ังรูปแบบการให้บริการในหน่วยบริการและหรือ ในชุมชน และบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมส�ำหรับการบริการระดับปฐมภูมิท่ีมีแพทย์ประจ�ำครอบครัว โดยจะมีการวิเคราะห์ข้อมูลผลกระทบต่อหน่วยบริการและผู้รับบริการ การหารือกับหน่วยงานท่ี เกี่ยวข้อง และการเตรียมระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายก่อนที่จะมีการด�ำเนินการ ง. การกำ� กบั ตดิ ตาม ประเมนิ ผล สปสช.เขต ก�ำกับติดตามผลการด�ำเนินงาน ตามผลผลิตและผลลัพธ์ ดังน้ี 1. การเข้าถึงบริการฟื้นฟูสมรรถภาพของ คนพิการ ผู้สูงอายุที่จ�ำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟู สมรรถภาพด้านการแพทย์ ผู้ป่วยท่ีจ�ำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ 2. รายงานผลการด�ำเนินงานด้านการเงินของกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด รายงาน รายรับ-รายจ่าย การด�ำเนินการกิจกรรมสนับสนุนและส่งเสริมการเข้าถึงบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ ในเขตพื้นท่ีจังหวัด 72

6 บริการการแพทย์แผนไทย ก. วัตถุประสงค/์ ขอบเขตบรกิ าร/เปา้ หมาย 1. เพ่ิมการเข้าถึงบริการการแพทย์แผนไทยท่ีมีคุณภาพ ของประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ 2. เพ่ิมการเข้าถึงยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ 3. สนับสนุนให้หน่วยบริการจัดบริการการแพทย์แผนไทยที่มีคุณภาพและมาตรฐาน ข. วงเงนิ งบท่ีไดร้ ับ ค่าใช้จ่ายบริการการแพทย์แผนไทย ได้รับจ�ำนวน 14.80 บาทต่อผู้มีสิทธิ ส�ำหรับผู้มีสิทธิ 48.2640 ล้านคน ค. แนวทางการบรหิ ารจดั การคา่ ใชจ้ ่ายบริการ กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ ค่าบริการการแพทย์แผนไทย 14.80 บาทต่อผู้มีสิทธิ จ่ายตามจ�ำนวนผลงานบริการการแพทย์แผนไทยตามรายการบริการ (Fee Schedule) 1. บริการนวด 2. บริการประคบ 3. บริการนวดและประคบ 4. บริการอบสมุนไพร 5. การฟื้นฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดตามแนวเวชปฏิบัติด้านการแพทย์แผนไทย 6. การใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ การบริหารจัดการ 1. เป็นการจ่ายเพิ่มเติม (On Top) จากงบบริการทางแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ประเภท บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป เพื่อบริการบ�ำบัด รักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย โดยบริหารการจ่าย ระดับประเทศ ตามจ�ำนวนผลงานบริการการแพทย์แผนไทยตามรายการบริการ (Fee schedule) ดังต่อไปนี้ 73

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหวั 1.1 บริการนวด 1.2 บริการประคบ 1.3 บริการนวดและประคบ 1.4 บริการอบสมุนไพร 1.5 การฟื้นฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดตามแนวเวชปฏิบัติด้านการแพทย์แผนไทย 1.6 การใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ 2. จ่ายเพ่ิมเติมให้หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ผ่านเกณฑ์การ ข้ึนทะเบียนการจัดบริการการแพทย์แผนไทย ดังนี้ 2.1 จ่ายให้หน่วยบริการร่วมให้บริการด้านแพทย์แผนไทย ตามรายการบริการ (Fee schedule) ได้แก่ สถาบันกัลยาณ์ราชนครินทร์ และโรงพยาบาลการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ ผสมผสาน 2.2 จ่ายให้หน่วยบรกิ ารประจำ� ตามรายการบรกิ าร (Fee schedule) ด้วยระบบ Point system with ceiling ภายใต้วงเงินท่ีได้รับจัดสรร (Global Budget) ส�ำหรับหน่วยบริการ ปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจ�ำ จะจ่ายผ่านหน่วยบริการประจ�ำ ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับ ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 ง. การกำ� กบั ตดิ ตาม ประเมินผล ก�ำกับติดตามการเข้าถึงบริการการแพทย์แผนไทยที่มีคุณภาพและมาตรฐาน รวมถึงการจัดส่ง ข้อมูลบริการที่ครบถ้วน ถูกต้อง ทันเวลา ร่วมกับกลไกภาคส่วนท่ีเก่ียวข้อง ดังน้ี 1. ร้อยละหน่วยบริการที่มีการจัดบริการการแพทย์แผนไทยที่มีคุณภาพและมาตรฐานวิชาชีพ 2. ร้อยละการเข้าถึงบริการการแพทย์แผนไทย ตามรายการท่ีก�ำหนด 74

7 ค่าบริการทางการแพทย์ ที่เบิกจ่ายในลกั ษณะงบลงทนุ (ค่าบรกิ ารทางการแพทย์สำ� หรบั ผู้มีสทิ ธิ ในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ เพอื่ สนับสนนุ เป็นค่าเสื่อมราคาของหนว่ ยบรกิ าร) ก. วัตถปุ ระสงค์/ขอบเขตบริการ/เปา้ หมาย เพอ่ื ชดเชยคา่ เสอ่ื มของสง่ิ กอ่ สรา้ งและครภุ ณั ฑท์ ใ่ี ชใ้ นการบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอก บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน และ บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพื่อให้หน่วยบริการน�ำเงินไป จัดหา และจัดซื้อ จัดจ้าง หรือเช่า และซ่อมบ�ำรุงส่ิงก่อสร้างและครุภัณฑ์ที่เสื่อมสภาพหรือถดถอยหรือเสียหายจาก การให้บริการสาธารณสุข โดยขอบเขตบริการเป็นไปตามค�ำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจ�ำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ สาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืนตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติลงวันท่ี 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2559 และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การ รับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เก่ียวข้อง และจ�ำเป็นต่อการสนับสนุน และส่งเสรมิ การจดั บริการสาธารณสขุ และค่าใช้จ่ายอ่นื พ.ศ. 2559 ลงวันที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2559 และตามท่ีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด ข. วงเงนิ งบที่ได้รบั ค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ได้รับจ�ำนวน 128.69 บาทต่อผู้มีสิทธิ ส�ำหรับผู้มีสิทธิ 48.2640 ล้านคน 75

บทท่ี 2 การบรหิ ารคา่ ใชจ้ ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว ค. แนวทางการบรหิ ารจดั การคา่ ใช้จา่ ยบรกิ าร กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ งบเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน (128.69 บาทต่อผู้มีสิทธิ) ค�ำนวณตามสัดส่วนอัตราต่อผู้มีสิทธิของงบ OP-P&P-IP งงบบลเบงทิกุจน่าสยO�ำใหPนรลับักบษริกณาะร งงบบลเบงทิกุจน่าสPย�ำ&ใหPนรลับักบษริกณาะร งงบบลเบงทิกุจน่าสยI�ำPใหนรลับักบษริกณาะร ตามจ�ำนวนผู้ลงทะเบียนสิทธิ ตามจ�ำนวนผู้ลงทะเบียนสิทธิ ตามจ�ำนวนผลบริการ IP (Sum adjRW) ของหน่วยบริการ รวมงบเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ท่ีค�ำนวณตามสัดส่วน OP-P&P-IP (100%) หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. หน่วยบริการสังกัดอ่ืนๆ ยกเว้น สป.สธ. 1. ไม่น้อยว่า 70% จ่ายตรงให้หน่วยบริการ ให้จ่ายตรงให้หน่วยบริการทั้งหมด 100% โดยผ่าน 2. ไม่เกิน 20% จ่ายให้หน่วยบริการตามแผนการ ความเหน็ ชอบจาก อปสข. ยกเวน้ ศนู ยบ์ รกิ ารสาธารณสขุ สังกัดกรุงเทพฯ ให้จ่ายตามแผนของส�ำนักอนามัย โดย บริหารจัดการระดับจังหวัด ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 3. ไม่เกิน 10% จ่ายให้หน่วยบริการตามแผนการ บริหารจัดการระดับเขต การบริหารจัดการ 1. หน่วยบริการที่มีสิทธิรับเงิน 1.1 เปน็ หนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทข่ี น้ึ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบรกิ าร ประจ�ำ หน่วยบรกิ ารรบั ส่งต่อทั่วไป ทงั้ น้ี ส�ำหรบั หน่วยบรกิ ารรับส่งต่อเฉพาะโรค และหน่วยบริการ รับส่งต่อท่วั ไปท่ีข้นึ ทะเบยี นใหม่ระหว่างปีงบประมาณ 2563 จะไม่ได้รบั จดั สรรเงนิ 1.2 กรณที ม่ี หี นว่ ยบรกิ ารประจำ� ลาออก และมกี ารโอนยา้ ยประชากรใหห้ นว่ ยบรกิ ารประจำ� ที่ขึ้นทะเบียนใหม่ในปีงบประมาณ 2563 ให้โอนเงินค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะ งบลงทุนให้กบั หน่วยบรกิ ารประจ�ำทร่ี ับดแู ลประชากรจรงิ ตามสัดส่วนท่ีให้บริการ 1.3 หนว่ ยบรกิ ารประจำ� และหนว่ ยบรกิ ารรบั สง่ ตอ่ ทว่ั ไปทไ่ี มส่ ามารถใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ จนครบปีงบประมาณของสัญญาการให้บริการสาธารณสุขจะถูกเรียกคืนเงินตามสัดส่วนท่ีอยู่ไม่ครบ ปีงบประมาณ 76

2. การแบ่งสัดส่วนเงินส�ำหรับค�ำนวณจัดสรรค่าบริการ เงนิ คา่ บรกิ ารทางการแพทยท์ เี่ บกิ จา่ ยในลกั ษณะงบลงทนุ เปน็ การจา่ ยชดเชยคา่ เสอ่ื มราคา ของหน่วยบริการค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอก บริการผู้ป่วยใน และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ด้วยสัดส่วนเงินอัตราต่อหัวผู้มีสิทธิ ของแต่ละประเภทบรกิ าร ในปี 2563 แล้วนำ� อัตราท่ีได้ คณู กบั เป้าหมายจ�ำนวนผู้มสี ิทธิหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ จ�ำนวน 48.2640 ล้านคน ผลของการแบ่งสัดส่วนเงินของแต่ละประเภทบริการ มดี งั น้ี 2.1 สัดส่วนบรกิ ารผู้ป่วยนอก 52.38 บาทต่อประชากรผู้มสี ทิ ธิ 2.2 สัดส่วนบรกิ ารสร้างเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรค 18.94 บาทต่อประชากรผู้มีสิทธิ 2.3 สัดส่วนบรกิ ารผู่ป่วยใน 57.37 บาทต่อประชากรผู้มีสิทธิ 3. การค�ำนวณจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน เป็นราย หน่วยบริการ มีการบรหิ ารจดั การ ดังนี้ 3.1 เงนิ คา่ บรกิ ารทางการแพทยท์ เี่ บกิ จา่ ยในลกั ษณะงบลงทนุ ส�ำหรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกและ บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคใหต้ ามจำ� นวนผมู้ สี ทิ ธทิ ลี่ งทะเบยี นใหก้ บั หนว่ ยบรกิ ารประจำ� โดยแยกวงเงินเป็น 2 กลุ่มตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2562 คือ กลุ่ม หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. และกลุ่มหน่วยบริการอื่นๆ ท่ีเหลือ การจ่ายค่าใช้จ่ายให้กับกลุ่ม หน่วยบรกิ ารสังกดั  สป.สธ. ใช้ข้อมลู จำ� นวนผู้มสี ิทธิทล่ี งทะเบยี น ณ 1 เมษายน 2562 เป็นตวั แทน ในการจ่ายค่าใช้จ่ายท้ังปี และกลุ่มหน่วยบริการอื่นๆ ที่เหลือใช้ข้อมูลจ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 พฤศจกิ ายน 2562 เป็นตวั แทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายท้งั ปี 3.2 เงินค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนส�ำหรับบริการผู้ป่วยใน ให้ตามจ�ำนวนผลงานที่คิดเป็นค่าน้�ำหนักสัมพัทธ์ท่ีปรับค่าตามระบบ DRGs (adjRW) ให้กับ หนว่ ยบรกิ ารทใ่ี หบ้ รกิ าร โดยใหใ้ ชข้ อ้ มลู ผลงานบรกิ ารผปู้ ว่ ยในทสี่ ง่ มาในแตล่ ะเดอื นของปงี บประมาณ 2562 จำ� นวน 6 เดอื น (ตลุ าคม 2561 – มนี าคม 2562) เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายท้งั ปี 3.3 สำ� หรับหน่วยบรกิ ารสงั กดั ส�ำนักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ (สงั กัด สป.สธ.) หลัง คำ� นวณได้จำ� นวนเงนิ ค่าบรกิ ารทางการแพทย์ทีเ่ บกิ จ่ายในลกั ษณะงบลงทุนระดบั หน่วยบรกิ ารแล้ว 3.3.1 ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 10 ของเงนิ คา่ บรกิ ารทางการแพทยท์ เ่ี บกิ จา่ ยในลกั ษณะงบลงทนุ ของหน่วยบรกิ าร ส�ำหรบั บริหารระดับเขต จัดสรรให้กับ รพ.สต. และ รพช. โดยผ่านความเหน็ ชอบ จาก อปสข. 77

บทที่ 2 การบริหารค่าใชจ้ ่ายบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว 3.3.2 ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 20 ของเงนิ คา่ บรกิ ารทางการแพทยท์ เี่ บกิ จา่ ยในลกั ษณะงบลงทนุ ของหน่วยบริการ ส�ำหรับบริหารระดับจังหวัด จัดสรรให้กับ รพ.สต. และ รพช. โดยผ่านความเห็นชอบ จาก อปสข. 3.3.3 ไม่น้อยกว่าร้อยละ 70 ของเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะ งบลงทนุ ของหน่วยบรกิ าร จดั สรรตรงให้หน่วยบริการ โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 3.4 สำ� หรบั หน่วยบรกิ ารสงั กดั อ่นื ๆ ท่เี หลอื ค่าบริการทางการแพทย์ท่เี บกิ จ่ายในลกั ษณะ งบลงทนุ ของหนว่ ยบรกิ าร ให้จดั สรรตรงให้หนว่ ยบรกิ ารทง้ั หมด โดยผ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข. ยกเว้น หน่วยบริการในสังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ และกรมแพทย์ทหารอากาศ จัดสรรเป็นภาพรวม ให้กบั กรมแพทย์ทหารเรอื และกรมแพทย์ทหารอากาศ 3.5 ส�ำหรับ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร กรณีศูนย์บริการสาธารณสุข สังกัด กรงุ เทพมหานคร ทเี่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ จดั สรรตรงใหห้ นว่ ยบรกิ าร ตามแผนการด�ำเนนิ การของสำ� นกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร โดยผ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข. ทั้งน้ี หน่วยบริการภาครัฐสังกัดอื่น (ยกเว้นหน่วยบริการสังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ และกรมแพทย์ทหารอากาศ) และภาคเอกชน ที่ยังไม่ได้ท�ำข้อตกลงให้บริการสาธารณสุข/สัญญา ให้บริการสาธารณสุข ท่ีเป็นรูปแบบท่ีใช้ในปัจจุบัน (รูปแบบปัจจุบันใช้ในปีงบประมาณ 2558) ต้อง มีหนังสอื แสดงความจ�ำนงเพ่อื ขอรบั เงินค่าบรกิ ารทางการแพทย์ทเ่ี บิกจ่ายในลกั ษณะงบลงทุน ง. การกำ� กบั ติดตาม ประเมินผล หน่วยบริการท่ีรับเงินจัดสรรเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนแล้ว ให้ รายงานผลการจดั ซอื้ /จดั หา ผา่ นทาง Website ของ สปสช.ท่ี www.nhso.go.th เลอื กเมนู “บรกิ าร ออนไลน์” > หมวด “NHSO Budget” > เลอื ก “ระบบรายงานการใช้เงนิ ค่าบรกิ ารทางการแพทย์ ทเ่ี บกิ จ่ายในลกั ษณะงบลงทุน (งบค่าเสื่อม)” โดยสามารถลงทะเบียนรับ User name, Password เพือ่ ใช้ Login เข้าโปรแกรมรายงานได้ท่ี สปสช.เขต 78

8 การบรหิ ารเงินช่วยเหลอื เบือ้ งต้น กรณผี รู้ ับบริการไดร้ ับ ความเสียหายจากการรกั ษาพยาบาล และผู้ให้บริการได้รับความเสยี หาย จากการใหบ้ รกิ ารสาธารณสุข ก. วตั ถุประสงค์/ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย เพ่ือให้ความช่วยเหลือแก่ผู้รับบริการท่ีได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาลของ หน่วยบรกิ ารเพ่อื บรรเทาความเดอื ดร้อนเบือ้ งต้น โดยไม่ต้องรอการพสิ จู น์ถกู ผิด เพือ่ เป็นการรกั ษา ความสัมพันธ์ท่ีดีระหว่างผู้รับบริการและผู้ให้บริการในอันท่ีจะร่วมกันคลี่คลายปัญหาต่างๆ ท่ีอาจ เกิดข้ึนจากการให้บรกิ ารสาธารณสขุ ข. วงเงนิ งบท่ีไดร้ บั เงนิ ชว่ ยเหลอื เบอื้ งตน้ กรณผี รู้ บั บรกิ ารและผใู้ หบ้ รกิ าร ไดร้ บั จำ� นวน 2.49 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ สำ� หรบั ผู้มีสิทธิ 48.2640 ล้านคน ค. แนวทางการบริหารจดั การคา่ ใช้จา่ ยบริการ 1. ผู้รับบริการ 1.1 ผู้รับบริการ หมายถึง ประชาชนที่มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ซึ่งการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นส�ำหรับผู้รับบริการ ตามมาตรา 41 ท่ีก�ำหนดว่า “ให้ คณะกรรมการกันเงินจ�ำนวนไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้เป็นเงินช่วยเหลือ เบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดข้ึนจากการรักษาพยาบาล ของหน่วยบริการโดยหาผู้กระท�ำผิดมิได้หรือหาผู้กระท�ำผิดได้แต่ยังไม่ได้รับค่าเสียหายภายใน ระยะเวลาอนั สมควร ทั้งน้ี ตามหลักเกณฑ์ วิธกี าร และเง่ือนไข ทค่ี ณะกรรมการกำ� หนด” 1.2 ตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนดไว้ในข้อบังคับคณะกรรมการ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ วา่ ดว้ ยหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอ่ื นไข ในการจา่ ยเงนิ ชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ กรณีผู้รับบริการได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2555 และท่ีแก้ไขเพ่ิมเติม และ ตามคู่มือ “แนวทางการพิจารณาจ่ายเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้น มาตรา 41” ท่ีคณะกรรมการควบคุม คณุ ภาพและมาตรฐานบรกิ ารสาธารณสขุ ไดจ้ ดั ท�ำขนึ้  และ ตามค่มู อื  “ดำ� เนนิ งานมาตรา 41” สำ� หรบั 79

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ฝา่ ยเลขานกุ าร ทสี่ ำ� นกั กฎหมาย จดั ทำ� ขน้ึ โดยสามารถ Download ไดท้ ศ่ี นู ยข์ อ้ มลู กฎหมาย สปสช. http://law.nhso.go.th 2. ผู้ให้บริการ เงนิ ชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ ใหแ้ กผ่ ใู้ หบ้ รกิ ารทไ่ี ดร้ บั ความเสยี หายจากการใหบ้ รกิ ารผรู้ บั บรกิ ารสทิ ธิ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยหลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามค�ำส่ังคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ท ่ี 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายทเี่ ก่ยี วข้องและจำ� เป็นต่อการสนบั สนุนและส่งเสรมิ การจัดบริการ สาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืนตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันท่ี 5 กรกฎาคม 2559 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่ือง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเง่ือนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายท่ีเก่ียวข้อง และจ�ำเป็นเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริม การจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืน พ.ศ. 2559 ลงวันที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2559 (ประกาศ กระทรวงสาธารณสุขฯ ตามค�ำสั่ง คสช.) โดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลัง และตามท่ี คณะกรรมการหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาตกิ �ำหนด ง. การก�ำกับ ตดิ ตาม ประเมนิ ผล 1. เป็นการติดตามเพื่อให้การพิจารณาจ่ายเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้น ตามมาตรา 41 เป็นไปตาม หลกั เกณฑ์ วธิ กี ารและเงอ่ื นไข ในการจา่ ยเงนิ ช่วยเหลอื เบอื้ งตน้ กรณผี ้รู บั บรกิ ารได้รบั ความเสยี หาย จากการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2555 และท่ีแก้ไขเพ่ิมเติม ส่วนกรณีผู้ให้บริการ เป็นไปตามประกาศ กระทรวงสาธารณสุขฯ ตามคำ� ส่ัง คสช. 2. สปสช.เขต สรุปข้อมูลผลการพิจารณาวินิจฉัยค�ำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นของ คณะอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยค�ำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้น (คณะอนุกรรมการฯ) ระดับ จังหวัด และคณะอนุกรรมการฯ ระดับเขต ในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบส่งให้ส�ำนักกฎหมายเพ่ือรายงาน ต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข (กรณีผู้รับบริการ) และรายงาน ต่อคณะกรรมการพิจารณาวินิจฉัยอุทธรณ์ผลการวินิจฉัยค�ำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้น กรณผี ู้ให้บรกิ ารได้รบั ความเสยี หาย (กรณผี ู้ให้บริการ) ทราบ 3. สำ� นกั กฎหมายดำ� เนนิ การตรวจทานผลการพจิ ารณาวนิ จิ ฉยั หากมปี ระเดน็ ทอี่ าจไมเ่ ปน็ ไปตาม หลกั เกณฑ์ท่กี �ำหนด จะประสานแจ้งฝ่ายเลขาของคณะอนุกรรมการฯ เพอ่ื ให้มกี ารทบทวน 4. จัดให้มีการสัมมนาเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพ่ือเป็นข้อมูลในการพัฒนากระบวนการพิจารณา วนิ ิจฉยั ให้มปี ระสิทธภิ าพ และมมี าตรฐานเดยี วกัน 80

9 การบรหิ ารจัดการการจ่ายตาม เกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบริการ ก. วัตถุประสงค/์ ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย 1. ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพมาตรฐานตามความจ�ำเป็นต่อสุขภาพและการด�ำรงชีวิต 2. หน่วยบริการมีการพัฒนาคุณภาพผลงานบริการเพ่ิมขึ้นอย่างต่อเน่ือง 3. ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพของระบบข้อมูลสุขภาพในพ้ืนที่ ข. วงเงินงบท่ีไดร้ บั งบส�ำหรับการบริหารจัดการการจ่ายตามคุณภาพผลงานบริการ มาจาก 3 ส่วนได้แก่ 1. บริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป ประเภทบริการที่จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ จ�ำนวน 9 บาทต่อผู้มีสิทธิ ส�ำหรับผู้มีสิทธิ 48.2640 ล้านคน 2. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ประเภทบริการท่ีจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงาน บริการ จ�ำนวน 9 บาทต่อประชาชนไทยทุกคน 65.9960 ล้านคน 3. บริการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ จ�ำนวน 2 บาทต่อผู้มีสิทธิ ส�ำหรับผู้มีสิทธิ 48.2640 ล้านคน ค. แนวทางการบรหิ ารจัดการค่าใชจ้ า่ ยบริการ งบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการน้ี บริหารเป็น Global budget ระดับเขต และจัดสรร ให้แก่หน่วยบริการประจ�ำท่ีมีผลการด�ำเนินงานตามตัวช้ีวัดคุณภาพผลงานบริการที่เกินเป้าหมาย ตามแนวทางที่ สปสช.ก�ำหนด โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. รายละเอียดตัวช้ีวัด มีดังนี้ 1. ตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการ 1.1. จ�ำแนกเป็น 2 ส่วน คือ 1.1.1. ตัวช้ีวัดกลาง ไม่เกิน 10 ตัว เป็นตัวช้ีวัดที่บูรณาการระหว่าง สปสช. กระทรวง สาธารณสุข ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) โดย สปสช.เขต ทุกเขตต้อง น�ำไปใช้ในการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ 1.1.2. ตัวช้ีวัดระดับเขต ไม่เกิน 5 ตัว ซ่ึง สปสช.เขต สามารถเลือกจากรายการ ตัวชี้วัดที่มี หรือก�ำหนดเพ่ิมเติมข้ึนมาใหม่ โดยใช้กลไกการมีส่วนร่วมกับผู้เกี่ยวข้องในพื้นที่ โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 81

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว 1.2. แนวทางพิจารณาและคัดเลือกตัวช้ีวัดคุณภาพผลงานบริการท่ีนำ� มาใช้ประกอบด้วย 1.2.1. เป็นตัวชี้วัดที่บูรณาการร่วมระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และ สสส. 1.2.2. เป็นปัญหาด้านสาธารณสุข ได้แก่ กลุ่มโรคท่ีมีภาระโรคสูง (High burden) โรคท่ีมีความเสี่ยงสูง (High risk) และโรคที่มีภาระค่าใช้จ่ายสูง (High cost) และสามารถ คัดเลือกตัวชี้วัดที่สอดคล้องตามสภาพปัญหาและบริบทของพ้ืนท่ี 1.2.3. ไม่ซ�้ำกับตัวช้ีวัดผลลัพธ์บริการท่ีใช้ในการจ่ายคุณภาพบริการในบริการ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผุ้ป่วยเอดส์ บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง และบริการควบคุมป้องกันและรักษา ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 1.2.4. ไม่สร้างระบบการบันทึกข้อมูลใหม่ โดยให้ใช้ข้อมูลจากฐานข้อมูลผู้ป่วยนอก ข้อมูลสร้างเสริมสุขภาพรายบุคคล (OP-PP individual records) ข้อมูลผู้ป่วยในรายบุคคล (IP e-Claim) ข้อมูลขึ้นทะเบียนหน่วยบริการเป็นหลัก หรือ ข้อมูลจาก Health data center ของกระทรวงสาธารณสุข 1.2.5. ให้มีคณะท�ำงาน หรือกลไกท่ีมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน เพื่อบริหารจัดการ ในระดับเขต ในการก�ำหนดตัวชี้วัดระดับเขต เป้าหมาย หลักเกณฑ์ เงื่อนไข การให้คะแนนและ การจัดสรรงบ 1.3. ในปีงบประมาณ 2563 ก�ำหนดตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการ ดังนี้ 1.3.1. ตัวชี้วัดกลาง จ�ำนวน 6 ตัว โดยตัวชี้วัดที่ 1 – ตัวชี้วัดที่ 5 เช่นเดียวกับ ปีงบประมาณ 2562 และมีการปรับวิธีการวัดในตัวช้ีวัดท่ี 6 ได้แก่ ตัวช้ีวัดที่ 1: ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ได้รับการคัดกรอง เบาหวาน โดยการตรวจวัดระดับน้�ำตาลในเลือด ตัวช้ีวัดท่ี 2: ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ที่ได้รับการคัดกรอง ความดันโลหิตสูง ตัวชี้วัดท่ี 3: ร้อยละของหญิงมีครรภ์ได้รับการฝากครรภ์คร้ังแรกภายใน 12 สัปดาห์ ตัวช้ีวัดที่ 4: ร้อยละสะสมความครอบคลุมการตรวจคัดกรองมะเร็ง ปากมดลูกในสตรีอายุ 30-60 ปี ภายใน 5 ปี ตัวชี้วัดท่ี 5: ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอก 5.1 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอก โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน (Acute Diarrhea) 82

5.2 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอก โรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ (Respiratory Infection) ตัวช้ีวัดที่ 6: อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยกลุ่มโรคท่ีควรรักษา แบบผู้ป่วยนอก (ACSC: Ambulatory Care Sensitive Condition) ในโรคลมชัก (Epilepsy) ปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) หืด (Asthma) เบาหวาน (Diabetes Mellitus) และความดันโลหิตสูง (Hypertension) 1.3.2. ตัวช้ีวัดระดับเขต จ�ำนวนไม่เกิน 5 ตัว โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. และ สปสช.เขต ประกาศใช้ในปีงบประมาณ 2563 ท้ังนี้ รายละเอียดตัวช้ีวัดกลางและตัวชี้วัดระดับเขต สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จาก รายละเอียดแนวทางการบริหารจัดการงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ปีงบประมาณ 2563 2. หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อ บริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 3. หากมีเงินเหลือจาก Global budget ระดับเขตของแต่ละเขตให้จ่ายให้หน่วยบริการประจำ� ตามจ�ำนวนผู้ลงทะเบียนสิทธิ โดยผ่านความเห็นจาก อปสข. 4. ปีงบประมาณ 2564 จะมีการทบทวนหลักเกณฑ์ แนวทาง อัตราการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อ สนับสนุนการพัฒนาคุณภาพผลงานบริการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยใช้ข้อมูลจากการประเมินผล “การด�ำเนินงานงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” มาประกอบการพิจารณา ง. การก�ำกับ ติดตาม ประเมนิ ผล 1. ความครบถ้วน ถูกต้องของข้อมูลที่น�ำมาใช้ในการประเมินผลงานตามตัวช้ีวัดงบจ่ายตาม เกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ 2. การด�ำเนินการเป็นไปตามแผน และเบิกจ่ายงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ถูกต้อง ตรงตามเวลาท่ีก�ำหนด 3. การวิเคราะห์ข้อมูลคุณภาพผลงานบริการ เพ่ือพิจารณาก�ำหนดมาตรการสนับสนุน ส่งเสริม ก�ำกับและติดตามคุณภาพบริการในระดับพ้ืนที่ ผ่านกลไก อคม. และคณะกรรมการ ควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข 4. การประเมินผลการด�ำเนินงาน งบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ โดยหน่วยงาน วิชาการภายนอก สปสช. 83

บทที่ 2 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว 10 การจดั สรรเงนิ เหมาจา่ ยรายหัว สำ� หรบั หน่วยบรกิ ารภาครัฐ สังกดั สำ� นักงานปลดั กระทรวง สาธารณสุข ก. วตั ถุประสงค/์ ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย คณะกรรมการก�ำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของ หน่วยบริการสังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขระดับประเทศ (คณะกรรมการร่วมระหว่าง สป.สธ. และ สปสช.) ได้ก�ำหนดหลักเกณฑ์และแนวทางการจัดสรรเงิน ภายใต้หลักการส�ำคัญ ดังนี้ 1. ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่จ�ำเป็นและมีคุณภาพได้อย่างเท่าเทียม 2. หน่วยบริการได้รับงบประมาณเหมาะสมเพียงพอต่อการจัดบริการทางการแพทย์ให้กับ ประชาชนผู้มีสิทธิ โดย 2.1. ให้ปรับลดค่าแรงระดับหน่วยบริการ 2.2. ให้มีการกันเงินเพ่ือบริหารจัดการระดับประเทศ/เขต/จังหวัด และกันเงินส�ำหรับ การปรับเกลี่ยรายรับของแต่ละหน่วยบริการ ภายใต้เง่ือนไขการจ่ายแบบข้ันบันได (Step ladder) ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไปและค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน และการเพ่ิมค่าถ่วงน้�ำหนักบริการผู้ป่วยใน (ก�ำหนดค่า K) ตามกลุ่มระดับ หน่วยบริการ 2.3. ให้เขตสุขภาพสามารถปรับการจัดสรรเงินที่ได้ โดยผ่านความเห็นชอบของคณะท�ำงาน ก�ำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของหน่วยบริการสังกัดสำ� นักงาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ระดับเขต (คณะท�ำงานร่วมฯ ระดับเขต) 2.4. ให้มีการประกันรายรับข้ันต�่ำของหน่วยบริการ 2.5. ให้มีการก�ำหนดกลุ่มเป้าหมายในการจัดสรรช่วยเหลือเป็นการเฉพาะ ข. วงเงนิ งบท่ีไดร้ บั การประมาณการรายรับเงินเหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป ค่าบริการสร้าง เสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพื้นฐาน (P&P basic services) และค่าบริการ 84

ผู้ป่วยใน ก่อนที่จะมีการกันเงินตามเกณฑ์ของ สป.สธ. และจัดสรรภายใต้เง่ือนไขของ สป.สธ. (Step ladder และการก�ำหนดค่า K) ค�ำนวณดังนี้ 1. เงินค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ ค�ำนวณวงเงินแบบ เหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิให้กับหน่วยบริการประจ�ำ ด้วยอัตราเหมาจ่ายในระดับจังหวัดที่ค�ำนวณมาจาก หลักเกณฑ์กลางทั้งประเทศ โดยใช้จ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2562 เป็นตัวแทน ในการจ่ายค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่ายท้ังปี ส�ำหรับกรณีหน่วยบริการท่ีขึ้นทะเบียนใหม่ในปีงบประมาณ 2563 หรือกรณีการโอนย้ายประชากร จะปรับข้อมูลจ�ำนวนผู้มีสิทธิตามท่ี สปสช.เขตแจ้ง โดยให้ อยู่ในกรอบของผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2562 2. เงนิ คา่ บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพนื้ ฐาน (P&P basic services) 2.1. ค�ำนวณวงเงินแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิให้กับหน่วยบริการประจ�ำ ด้วยอัตราเหมาจ่าย ในระดับจังหวัดท่ีค�ำนวณมาจากหลักเกณฑ์กลางท้ังประเทศ โดยใช้จ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2562 เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่ายทั้งปี ส�ำหรับกรณีหน่วยบริการ ท่ีข้ึนทะเบียนใหม่ในปีงบประมาณ 2563 หรือกรณีการโอนย้ายประชากร จะปรับข้อมูลจ�ำนวนผู้มี สิทธิตามท่ี สปสช.เขตแจ้ง โดยให้อยู่ในกรอบของผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2562 2.2. ค�ำนวณวงเงินตามผลงานบริการเป็นรายหน่วยบริการประจ�ำหรือสถานบริการ ด้วยหลักเกณฑ์กลางทั้งประเทศ โดยเป็นข้อมูลผลงานบริการตั้งแต่เดือนเมษายน 2561 ถึงเดือน มีนาคม 2562 3. ประมาณการรายรับเงินค่าบริการผู้ป่วยในท่ัวไป ตามค่าน�้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามวันนอน (adjRW) โดยประมาณการผลงาน adjRW ที่คาดว่าจะเกิดข้ึนในปีงบประมาณ 2563 ด้วยข้อมูล ผลงานบริการเดือนมกราคม 2561 - ธันวาคม 2561 3.1. กรณีที่หน่วยบริการให้บริการรักษาผู้ป่วยภายในเขตเดียวกันประมาณการเงินรายรับ ท่ีอัตรา 8,250 บาทต่อ adjRW 3.2. กรณีที่หน่วยบริการให้บริการรักษาเด็กแรกเกิดท่ีน้�ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือ เด็กแรกเกิดท่ีป่วย ประมาณการเงินรายรับที่อัตรา 9,000 บาทต่อ adjRW 3.3. กรณีที่หน่วยบริการให้บริการรักษาผู้ป่วยนอกเขตประมาณการเงินรายรับท่ีอัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW 4. ปรับลดค่าแรงในระบบท่ีระดับหน่วยบริการ (CUP) โดยใช้ตัวเลขการเบิกจ่ายงบบุคลากร จากระบบของกรมบัญชีกลางและระบบ GFMIS เป็นตัวเลขอ้างอิงระดับจังหวัด และกระจาย เป็นราย CUP ด้วยข้อมูลงบบุคลากรท่ีปฏิบัติงานจริงจากการส�ำรวจของกองเศรษฐกิจสุขภาพและ หลักประกันสุขภาพ สป.สธ. 85

บทท่ี 2 การบริหารค่าใชจ้ า่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ค. แนวทางการบรหิ ารจดั การค่าใช้จา่ ยบริการ 1. การกันเงินไว้ปรับเกลี่ย ไม่เกินร้อยละ 10 ของประมาณการรายรับที่หน่วยบริการสังกัด สป.สธ.จะได้รับปีงบประมาณ 2563 ส�ำหรับบริหารจัดการระดับประเทศ/เขต/จังหวัด และส�ำหรับ การปรับเกลี่ยรายรับของแต่ละหน่วยบริการ (CUP) ภายใต้เง่ือนไขการจ่ายแบบขั้นบันได (Step ladder) ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปและค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและ ป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน และการเพิ่มค่าถ่วงน้�ำหนักบริการผู้ป่วยใน (ก�ำหนดค่า K) ตาม กลุ่มระดับหน่วยบริการ 2. การค�ำนวณจัดสรรแบบขั้นบันได (Step ladder) ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิส�ำหรับบริการ ผู้ป่วยนอกทั่วไปท่ีจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ และค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกัน โรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน ใช้จ�ำนวนประชากรผู้มีสิทธิ ณ 1 เมษายน 2562 3. การค�ำนวณการเพิ่มค่าถ่วงน�้ำหนักบริการผู้ป่วยใน (ก�ำหนดค่า K) ตามกลุ่มประเภท หน่วยบริการและจ�ำนวนเตียง 4. การประกันรายรับค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ส�ำหรับบริการพื้นฐาน และค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป ปีงบประมาณ 2563 เป็นไปตามแนวทางและ เงื่อนไข ท่ีคณะอนุกรรมการก�ำหนดหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด 5. แนวทางการปรับเกลี่ยเงินกันส�ำหรับบริหารจัดการระดับเขต 5.1. ให้ความส�ำคัญกับการสนับสนุนการปฏิบัติของหน่วยบริการ เพื่อไม่ให้กระทบกับการ ใช้บริการของประชาชนโดยเฉพาะหน่วยบริการท่ีมีความจ�ำเป็นต้องให้บริการประชาชนในพ้ืนท่ี กันดารและพ้ืนที่เสี่ยงภัย จึงจ�ำเป็นต้องติดตามสถานะทางการเงินอย่างใกล้ชิด 5.2. ให้ใช้ข้อมูลรายรับรายจ่ายจากทุกแหล่งมาประกอบการพิจารณารายจ่ายและรายรับท่ี เหมาะสมของหน่วยบริการ ข้อมูลทุนส�ำรองสุทธิ และหรือต้นทุนบริการ โดยข้อมูลที่ใช้ประกอบ การค�ำนวณ ให้มีการตรวจทานจากหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ทุกระดับในเขต 5.3. กลไกการปรับเกลี่ย ให้ด�ำเนินการโดยคณะทำ� งานร่วมฯ ระดับเขต และให้เสนอ อปสข. พิจารณา 86

6. การบริหารจัดการเงินกันแบบบัญชีเสมือน (Virtual account) หากจงั หวดั ใดมคี วามประสงคท์ จ่ี ะกนั เงนิ ไวแ้ บบบญั ชเี สมอื นระดบั จงั หวดั (Virtual account) ส�ำหรับการหักช�ำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) เพ่ือลดภาระในการตามจ่ายของ หน่วยบริการและเป็นการกระจายความเส่ียง (Risk Sharing) ให้จังหวัดหารือร่วมกับ สปสช.เขต เพื่อจัดท�ำข้อเสนอกันเงิน Virtual account โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. โดยเงินกัน Virtual account จะกันเงินจากรายรับเงินค่าบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป ที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มี สิทธิของหน่วยบริการ 6.1. การกันเงิน Virtual account สามารถกันได้ 2 วัตถุประสงค์ 6.1.1. เพ่ือใช้ส�ำหรับหักช�ำระบัญชีระหว่างหน่วยบริการกรณีค่าบริการผู้ป่วยนอก รับส่งต่อข้ามจังหวัด โดย สปสช.จะหักช�ำระบัญชีระหว่างหน่วยบริการ จากข้อมูลที่เรียกเก็บผ่าน โปรแกรม e-Claim โดยหักค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการประจ�ำต้องร่วมจ่ายไม่เกินเพดานที่ก�ำหนด จากเงินกัน Virtual account 6.1.2. เพ่ือใช้ส�ำหรับหักช�ำระบัญชีระหว่างหน่วยบริการกรณีค่าบริการผู้ป่วยนอก รับส่งต่อ และบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและป่วยฉุกเฉินในจังหวัด โดยให้ส�ำนักงาน สาธารณสุขจังหวัด รวบรวมและตรวจสอบข้อมูลค่าใช้จ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อ และบริการ ผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและป่วยฉุกเฉินในจังหวัดและแจ้งการจัดสรรเงินท่ีต้องจ่ายให้กับ หน่วยบริการที่รักษามายัง สปสช.เขตในพ้ืนที่ เพื่อตรวจสอบและแจ้งให้ สปสช.โอนเงินให้กับ หน่วยบริการท่ีรักษาต่อไป 6.2. การบริหารการจ่ายเงิน Virtual account 6.2.1. กรณีเงิน Virtual account คงเหลือน้อย และอาจไม่พอต่อการหักช�ำระบัญชี สปสช.จะประสานแจ้งให้ สปสช.เขตและส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทราบ เพ่ือที่จะหักช�ำระบัญชี ไปยังหน่วยบริการประจ�ำที่ส่งต่อแทน 6.2.2. กรณีหากเงิน Virtual account รายจังหวัดมีเงินเหลือ หลังจากหักช�ำระ ค่าใช้จ่ายเสร็จส้ินแล้ว ให้ส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด พิจารณาจัดสรรเงินส่วนท่ีเหลือให้กับ หน่วยบริการประจ�ำในจังหวัดโดยประสานแจ้งมาท่ี สปสช.เขตในพ้ืนที่ เพ่ือตรวจสอบและแจ้งให้ สปสช.โอนเงินให้กับหน่วยบริการต่อไป ปีงบประมาณ 2564 จะมีการทบทวนและปรับปรุงแนวทางการปรับลดค่าแรง หน่วยบริการของรัฐในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยจะด�ำเนินการในขั้นตอนการขอรับ งบประมาณประจ�ำปีงบประมาณ 2564 87

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ทง้ั น ี้ หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ย เปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 ง. การก�ำกบั ติดตาม ประเมนิ ผล การก�ำกับติดตามและประเมินผล การจัดสรรเงินและการปรับประสิทธิภาพด้านการเงิน การคลังของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ.ด�ำเนินการผ่านกลไกของคณะทำ� งานร่วมฯ ระดับเขต และ รายงาน อปสข.ทุกไตรมาส 88

11 การจดั สรรเงนิ เหมาจ่ายรายหวั สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารภาครฐั นอกสังกดั สำ� นักงานปลดั กระทรวง สาธารณสขุ และหนว่ ยบริการเอกชน ก. วัตถปุ ระสงค/์ ขอบเขตบรกิ าร/เป้าหมาย ตามท่ีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีมติเห็นชอบหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและ การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ปีงบประมาณ 2563 สปสช.จึงจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัว (ค่าบริการทางการแพทย์) ส�ำหรับกรณีค่าบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการ พื้นฐาน และค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป ภายใต้หลักการดังนี้ 1. ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่จ�ำเป็นและมีคุณภาพได้อย่างเท่าเทียมกัน 2. หน่วยบริการได้รับงบประมาณเหมาะสมเพียงพอต่อการจัดบริการทางการแพทย์ให้กับ ประชาชนผู้มีสิทธิ ข. วงเงนิ งบท่ีได้รับ หน่วยบริการภาครัฐนอกสังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยบริการเอกชน จะได้รับการจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัว ดังน้ี 1. ค่าบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป ประเภทบริการท่ีจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ ตามจ�ำนวน การลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิรายเดือน (Point) ของปีงบประมาณ 2563 คูณด้วยอัตรา เหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิท่ีค�ำนวณในระดับจังหวัดเฉล่ียต่อเดือน 2. ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน (P&P basic services) จัดสรรตามจ�ำนวนการลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิรายเดือน (Point) ของปีงบประมาณ 2563 และผลงานการให้บริการโดยใช้ข้อมูลผลงานบริการต้ังแต่เดือนเมษายน 2561 ถึงเดือนมีนาคม 2562 ในการค�ำนวณจัดสรร รวมท้ัง การจ่ายชดเชยตามรายการบริการ (Fee Schedule) ตาม หลักเกณฑ์ วิธีการและเง่ือนไขท่ี สปสช.ก�ำหนด 3. งบบริการผู้ป่วยในท่ัวไป จัดสรรตามผลงานการให้บริการที่ส่งมาในแต่ละเดือน ใน ปีงบประมาณ 2563 ด้วยราคากลางที่ก�ำหนด และจ่ายด้วยอัตราจ่ายภายในเขต 89

บทที่ 2 การบริหารค่าใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ค. แนวทางการบรหิ ารจัดการคา่ ใช้จ่ายบริการ 1. หน่วยบริการท่ีข้ึนทะเบียนหน่วยบริการ ในพ้ืนท่ีเขต 1-12 มีหลักเกณฑ์ในการจัดสรร ดังนี้ 1.1. งบบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป ประเภทบริการท่ีจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ จะจัดสรร เงินให้กับหน่วยบริการประจ�ำ ตามจ�ำนวนการลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิรายเดือน (Point) ของ ปีงบประมาณ 2563 คูณด้วยอัตราเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิที่ค�ำนวณในระดับจังหวัดเฉล่ียต่อเดือน 1.2. งบบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพน้ื ฐาน (P&P basic services) 1.2.1. จัดสรรแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ ตามจ�ำนวนการลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิ รายเดือน (Point) ของปีงบประมาณ 2563 คูณด้วยอัตราเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิที่ค�ำนวณในระดับ จังหวัดเฉลี่ยต่อเดือน 1.2.2. จัดสรรตามผลงานบริการโดยใช้ข้อมูลผลงานบริการตั้งแต่เดือนเมษายน 2561 ถึงเดือนมีนาคม 2562 ในการค�ำนวณจัดสรร 1.2.3. จ่ายชดเชยตามรายการบริการ (Fee Schedule) ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและ เง่ือนไขที่ สปสช.ก�ำหนด 1.3. งบบริการผู้ป่วยในทั่วไป โดยจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อมูลท่ีส่งมาในแต่ละเดือน ด้วย ราคากลางท่ีก�ำหนด และจ่ายด้วยอัตราจ่ายเบื้องต้น 8,250 บาทต่อ adjRW กรณีรักษาภายในเขต 1.4. การปรับลดค่าแรงส�ำหรับหน่วยบริการภาครัฐสังกัดอื่นในพ้ืนท่ี สปสช.เขต 1 - 12 จะ แยกการปรับลดค่าแรงเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ 1.4.1. กลุ่ม Uhosnet จะหักเงินเดือนภายใต้เพดาน โดย สปสช.จะแจ้งยอดเงินเดือน ที่ต้องหักให้ทราบตอนต้นปี 1.4.2. กลุ่มภาครัฐอื่นๆ ท่ีเหลือ (ยกเว้น Uhosnet) จะปรับลดค่าแรงจากรายรับ บริการผู้ป่วยนอกท่ัวไปที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกัน โรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน (P&P Basic Services) ในสัดส่วนร้อยละ 32 ของรายรับ และปรับ ลดค่าแรงส�ำหรับบริการผู้ป่วยในเฉพาะบริการภายในเขตในสัดส่วนร้อยละ 28 ของรายรับ 2. ส�ำหรับหน่วยบริการที่ข้ึนทะเบียนหน่วยบริการ ในพื้นท่ีเขต 13 กรุงเทพมหานคร 2.1. งบบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป สามารถปรับอัตราจ่ายได้ในระดับหน่วยบริการประจ�ำ (CUP) ตามโครงสร้างอายุและหรือปัจจัยอื่นๆ รวมทั้งก�ำหนดการจ่ายตามรายการบริการและหรือ ตามผลงานบริการได้ และอาจกันเงินค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปไว้จ�ำนวนหน่ึงแบบบัญชีเสมือน (Virtual account) ส�ำหรับหน่วยบริการร่วมให้บริการเพ่ือเพิ่มการเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. และให้ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร ท�ำหน้าที่หักช�ำระ บัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจ�ำ 90

2.2. งบบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพน้ื ฐาน (P&P basic services) จ่ายตามหลักเกณฑ์ท่ีผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 2.3. งบบริการผู้ป่วยในบริหารเป็น Global budget ระดับเขต โดยจ่ายค่าใช้จ่ายตาม ข้อมูลท่ีส่งมาในแต่ละเดือนด้วยราคากลางท่ีก�ำหนด และจ่ายด้วยอัตราจ่ายเบ้ืองต้น 8,250 บาท ต่อ adjRW กรณีรักษาภายในเขต 2.4. การปรับลดค่าแรงจะปรับลดตามที่ก�ำหนด โดยผ่านความเห็นชอบของ อปสข. ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 ปีงบประมาณ 2564 จะมีการทบทวนและปรับปรุงแนวทางการปรับลดค่าแรงหน่วยบริการ ของรัฐในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยจะด�ำเนินการในข้ันตอนการขอรับงบประมาณ ประจ�ำปีงบประมาณ 2564 91



บทท่ี 3 การบรหิ าร ค่าใชจ้ า่ ยบริการ ผูต้ ิดเชือ้ เอชไอวี และผ้ปู ว่ ย เอดส์

บทท่ี 3 การบริหารคา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์ บทที่ 3 การบริหารค่าใช้จ่ายบริการผู้ตดิ เชื้อเอชไอวีและผูป้ ว่ ยเอดส์ ก วตั ถุประสงค์ 1. ลดอัตราการป่วยและเสียชีวิตเน่ืองจากโรคเอดส์ 2. ลดการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ 3. ลดการติดเช้ือเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก 4. ป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายเช้ือเอชไอวีส�ำหรับประชากรกลุ่มเสี่ยงผู้ติดเช้ือ และผู้ป่วยเอดส์เพ่ิมการเข้าถึงการบริการของกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเช้ือสูง และการเข้าถึงการรักษา ด้วยยาต้านไวรัสของผู้ติดเช้ือแต่เน่ินๆ ซึ่งจะช่วยให้เพ่ิมคุณภาพการรักษาและป้องกันการแพร่เชื้อ โรคให้กับผู้อ่ืน ข วงเงินงบท่ีไดร้ บั งบบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ เป็นงบประมาณที่ได้รับแยกจากระบบบริการ ทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว วงเงินงบประมาณตามบทที่ 1 ในปีงบประมาณ 2563 จัดสรรเป็น งบประมาณเพื่อบริการ ประเภทบริการต่างๆ ดังนี้ 1. บริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการท่ีเกี่ยวข้อง 2. บริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี 3. การสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการส�ำหรับผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ท้ังน้ี ให้ สปสช. สามารถเกลี่ยเงินระหว่างประเภทบริการได้ตามศักยภาพของระบบบริการ 94

ค แนวทางการบริหารจัดการ ค่าใชจ้ า่ ยบริการ กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการ ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ 1. บริการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการที่เกี่ยวข้อง 2. บริการป้องกัน 3. การสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ การติดเชื้อเอชไอวี ส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ กลุ่มเป้าหมาย/ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย 1) บริการตามชุดบริการ: จ่าย ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย 1) การรักษาด้วยยาต้านไวรัส และยาลดไข สนับสนุนในรูปแบบของยาจากเครือข่าย เหมาจ่ายค่าบริการ ตาม พัฒนาคุณภาพการ จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพ มัน หน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ กลุ่มเป้าหมายและชุดบริการ ดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ ผ ล ง า น บ ริ ก า ร ห ลั ก ต า ม ห ลั ก เ ก ณ ฑ ์   วิ ธี ก า ร เอชไอวีและผู้ป่วย เกณฑ์ เง่ือนไข เป็นไป 2) การตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการให้บริการ เง่ือนไข และอัตราท่ี สปสช. เอดส์ (Quality ตามที่ สปสช.ก�ำหนด ก�ำหนด และตามค�ำสั่ง คสช. Improvement: QI) 3) การให้ค�ำปรึกษาและตรวจหาเช้ือเอชไอวี ที่ 37/2559 (HIV) โดยสมัครใจ 3.1) ตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี (HIV) จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการให้บริการ 2) บริการโดยกลุ่มผู้ติดเช้ือเอช 3.2) บริการให้ค�ำปรึกษาฯ จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการให้บริการ ไอวีที่ปฏิบัติงานในศูนย์องค์ 3.3) ถุงยางอนามัย สนับสนุนในรูปแบบของยาจากเครือข่าย รวมร่วมกับหน่วยบริการ หน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ การจ่ายค่าใช้จ่ายให้จ่ายตาม ห ลั ก เ ก ณ ฑ ์   วิ ธี ก า ร แ ล ะ 4) สนับสนุนค่าบริการรักษาและ เง่ือนไขท่ี สปสช.ก�ำหนด ให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี และตามค�ำส่ัง คสช. ที่ 37/ และผู้ป่วยเอดส์ 2559 4.1) บริการรักษาและให้ค�ำปรึกษาแก่ จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการให้บริการ ผู้ติดเชอ้ื เอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ 3) น�ำร่องบริการยาป้องกันการ 4.2) ถุงยางอนามัย สนับสนุนในรูปแบบของถุงยางจากเครือข่าย ติดเชื้อเอชไอวี ก่อนการ หน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ สัมผัสเชื้อ Pre-Exposure 95 Prophylaxis: PrEP) 5) ตรวจคัดกรองและตรวจยืนยันไวรัส หลักเกณฑ์ วิธีการ เง่ือนไข และอัตราที่ ตับอักเสบซี (Hep C) สปสช. ก�ำหนด

บทท่ี 3 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบรกิ ารผตู้ ิดเช้อื เอชไอวีและผูป้ ่วยเอดส์ การบริหารจัดการ การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ แบ่งเป็น 3 ประเภท ดังนี้ 1. บริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการท่ีเก่ียวข้อง วัตถุประสงค์ เพ่ือลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ลดการติดเชื้อ เอชไอวีจากมารดาสู่ทารก และลดความเส่ียงในการแพร่กระจายเชื้อให้แก่ผู้อื่น กลุ่มเป้าหมาย ได้แก่ ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสิทธิว่าง หรือประชาชนกลุ่ม เฉพาะที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ตามแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี พ.ศ. 2560 (Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017) ขอบเขตบริการ ประกอบด้วย 1. บริการการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัส และยารักษาภาวะไขมันในเลือดสูงจากการ รับประทานยาต้านไวรัส ส�ำหรับบริการดังน้ี 1.1 ยาต้านไวรัสสูตรพ้ืนฐานและสูตรดื้อยา 1.2 ยาต้านไวรัสเพ่ือป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก (Prevention of Mother to Child Transmission: PMTCT) 1.3 ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีภายหลังสัมผัสโรคในกรณีสัมผัสเช้ือ เอชไอวีจากการท�ำงานการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ติดเช้ือเอชไอวี (HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV oPEP) 1.4 ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการท�ำงานเฉพาะ กรณีเป็นผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV nPEP) 1.5 ยารักษาภาวะไขมันในเลือดสูงจากการรับประทานยาต้านไวรัส 1.6 บริการการตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยหรือติดตามการรักษา เป็นไป ตามแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี พ.ศ. 2560 (Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017) รวมทั้งวัสดุอุปกรณ์ ในการเจาะเลือด และค่าขนส่งเพ่ือส่งตัวอย่างตรวจ 96

2. บริการให้ค�ำปรึกษา และตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีโดยสมัครใจ (Voluntary counseling and testing: VCT) ส�ำหรับบริการ ดังน้ี 2.1 การตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี (Anti-HIV antibody testing) 2.2 การให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ท่ีมาขอรับบริการให้ค�ำปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี โดยสมัครใจ (Voluntary counseling) 3. สนับสนุนการให้บริการรักษาและให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ที่มา รับบริการติดตามการรักษาท่ีหน่วยบริการ 4. สนับสนุนถุงยางอนามัยแก่ผู้ท่ีเข้ารับบริการให้ค�ำปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี โดยสมัครใจ และกลุ่มผู้ติดเช้ือเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ที่มารับบริการติดตามการรักษาที่หน่วยบริการ 5. บริการตรวจคัดกรอง และตรวจยืนยันไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วย เอดส์ และผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดที่มารับบริการ VCT ท้ังนี้ การจ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช.ก�ำหนด แนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการ 1. แนวทางการรับยาและเวชภัณฑ์ กรณีรายการท่ีก�ำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หน่วยบริการได้รับจากเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ยกเว้นหน่วยบริการท่ีไม่อยู่ ในเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ได้รับเป็นค่าชดเชยค่ายาและเวชภัณฑ์ ตามอัตราที่ สปสช. ก�ำหนด ส�ำหรับรายการที่ก�ำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หลักเกณฑ์การจ่าย เป็นไปตามบทท่ี 8 2. แนวทางการจ่ายค่าบริการให้ค�ำปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีโดยสมัครใจ (Voluntary counseling and testing: VCT) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเอชไอวี ไวรัส ตับอักเสบซี จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการให้บริการ อัตราการชดเชย ตามที่ สปสช.ก�ำหนด หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการ สาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 2. บริการป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี วัตถุประสงค์ เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี และชักน�ำให้เข้าสู่ระบบ บริการของกลุ่มประชากรหลัก (Key Population) ลดอัตราการติดเช้ือเอชไอวีรายใหม่ในกลุ่ม ประชากรหลัก และป้องกันการแพร่กระจายเชื้อฯ ในกลุ่มผู้ติดเช้ือเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ รวมการ น�ำร่องบริการยาป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีก่อนการสัมผัสเช้ือ (Pre-Exposure Prophylaxis: PrEP) 97

บทท่ี 3 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบรกิ ารผู้ติดเชอ้ื เอชไอวีและผปู้ ว่ ยเอดส์ กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนไทยทุกสิทธิประกันสุขภาพ และอยู่ในกลุ่มท่ีมีพฤติกรรมเสี่ยงสูง ต่อการติดเชื้อเอชไอวี เช่น กลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย สตรีข้ามเพศ พนักงานบริการหญิง พนักงานบริการชาย ผู้ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีด ผู้ต้องขัง หญิงตั้งครรภ์ เยาวชน พนักงานในสถาน ประกอบการ ประชาชนในชุมชนท่ีมีความเสี่ยง (พ่อบ้านแม่บ้าน) เป็นต้น ซึ่งก�ำหนดกลุ่มเป้าหมาย และพื้นท่ีเป้าหมาย โดยคณะท�ำงานร่วมระหว่าง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ศูนย์วิจัย โรคเอดส์สภากาชาดไทย ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และหน่วยงานท่ีเก่ียวข้อง ทั้งนี้ การก�ำหนดชุดบริการเป็นไปตามบริบทของพ้ืนท่ี จ�ำนวนกลุ่มประชากรเป้าหมาย และ ความรุนแรงของสถานการณ์ปัญหา ขอบเขตบริการ ประกอบด้วย 1. บรกิ ารปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอว ี เปน็ การบรกิ ารเพอื่ ใหม้ กี ารเขา้ ถงึ และชกั นำ� ประชากรหลกั (Key Population) ที่มีพฤติกรรมเส่ียงให้เข้ารับบริการ การสร้างความต้องการในการรับบริการ ผ่านเครอื ขา่ ยสงั คมและเครอื ขา่ ยสขุ ภาพ การขยายบรกิ ารเชงิ รกุ การตรวจเอชไอวี และบรกิ ารถงุ ยาง อนามัยส�ำหรับใช้ในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งบริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี มีกิจกรรม หลัก ดังนี้ 1.1 บริการค้นหากลุ่มเส่ียง (Reach) 1.2 บริการส่งต่อกลุ่มเสี่ยงเข้าสู่ระบบบริการ VCT (Recruit) 1.3 บริการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี (Test) 1.4 บริการส่งต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าสู่ระบบบริการ (Treat) 1.5 บริการติดตามผู้ติดเชื้อเอชไอวีและกลุ่มเสี่ยง (Retain) 2. บริการป้องกันการแพร่กระจายเช้ือเอชไอวี เป็นบริการส�ำหรับการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีส�ำหรับคู่ของผู้ติดเช้ือและกลุ่มเส่ียงอ่ืน การติดตามผู้ติดเช้ือเอชไอวี/ ผู้ป่วยเอดส์ เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเอชไอวี เช่น การให้ ค�ำปรึกษา การคัดกรอง การค้นหาผู้มีภาวะเส่ียง การใช้ยาอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง การเยี่ยมบ้าน การพบปะประชุมกลุ่มย่อยและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น โดยกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ี ปฏิบัติงานในศูนย์องค์รวมร่วมกับหน่วยบริการ 3. น�ำร่องบริการยาป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัสเช้ือ (Pre-Exposure Prophylaxis: PrEP) ครอบคลุมการให้ค�ำปรึกษาการให้ยาป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี การตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำเพื่อการปรับเปล่ียนพฤติกรรม และติดตามเพ่ือรับ บริการอย่างต่อเน่ือง โดยน�ำร่องบริการในกลุ่มเส่ียงสูงทุกกลุ่มในพ้ืนที่ท่ีมีความพร้อม ท้ังน้ี ควรมีการรณรงค์การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสนับสนุนให้มีการใช้ถุงยางอนามัยอย่างกว้างขวาง 98

รวมถึงและการตรวจและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควบคู่ไปกับการรณรงค์สร้างความเข้าใจ ที่ถูกต้องเกี่ยวกับการให้ยาป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อประสิทธิภาพของการป้องกัน และ ไม่ท�ำให้พฤติกรรมการใช้ถุงยางอนามัยลดลง หรือพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศเพ่ิมข้ึน แนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการ การจ่ายค่าใช้จ่ายให้จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขท่ี สปสช.ก�ำหนด และตาม ค�ำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจ�ำเป็น ต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับเงิน การจ่ายเงินการรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่าย ที่เกี่ยวข้องและจ�ำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น พ.ศ. 2559 ลงวันที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2559 (ประกาศกระทรวงสาธารณสุขฯ ตามค�ำส่ัง คสช.) โดยประกอบด้วย 3 รายการ ดังน้ี 1. บริการป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี จัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการ/หน่วยงาน ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข ตามค�ำสั่ง คสช.คู่สัญญาท่ีรับด�ำเนินงาน ตามข้อตกลง/สัญญา ด�ำเนินงานตามโครงการ/โครงการ 2. บริการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเอชไอวี จัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการ/ หนว่ ยงานตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ  ตามคำ� สง่ั  คสช.ค่สู ญั ญาทรี่ บั ดำ� เนนิ งาน ตามข้อตกลง/ สัญญาด�ำเนินงานตามโครงการ 3. น�ำร่องบริการยาป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีก่อนการสัมผัสเช้ือเอชไอวี (PrEP) สปสช. พิจารณาจัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการที่ผ่านการประเมินความพร้อมการให้บริการตามท่ี กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับ สปสช.ก�ำหนด ท้ังน้ี หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือ บริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2563 3. การสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการส�ำหรับผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ วัตถุประสงค์ สนับสนุนให้ผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ และผู้ท่ีเข้ารับการบริการให้การ ปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีโดยสมัครใจ ได้รับการบริการการดูแลรักษาที่มีคุณภาพและ ประสิทธิภาพมากข้ึน 99