ข้อเสนอ กทม. เขตสุขภาพพื้นที่พิเศษ

ข้อเสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพ้ืนที่พิเศษ

รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจดั การระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพ้นื ที่กรงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ท่พี ิเศษ” 0

รายงานขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพืน้ ทกี่ รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ทีพ่ เิ ศษ สถาบนั วิจัยระบบสาธารณสขุ และ สานักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ สาขาเขตพ้นื ที(่ กรงุ เทพมหานคร) การประชุมเชิงปฏิบัตกิ าร การจัดทาข้อเสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพน้ื ทกี่ รุงเทพมหานคร: เขตพื้นท่ีพเิ ศษคร้งั ท่ี 1 วันที่ 5 กุมภาพนั ธ์ 2561 ณ หอ้ งประชุมวายุภักษ์ 7 ช้ัน 5โรงแรมเซ็นทรา บายเซน็ ทารา ศนู ยร์ าชการและคอนเวนชัน่ เซนเตอร์ ถนนแจง้ วฒั นะ เขตหลกั สี่ กรุงเทพมหานครรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพ้ืนท่กี รงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ทพ่ี เิ ศษ” 1

2 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพ้นื ท่กี รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ที่พเิ ศษ”

...เขตสุขภาพพเิ ศษ กทม...“ประชาชนในกทม.และหน่วยบรกิ ารได้อะไร” ประชาชนเข้าถงึ บรกิ ารด้านสาธารณสุขดีขน้ึ สะดวกขึ้น ได้รบั บรกิ ารท่ีมีคณุ ภาพมาตรฐานหน่วยบรกิ ารได้รบั การชดเชยการดูแลประชาชนอยา่ งเหมาะสม มีผลลพั ธด์ ้านการบรกิ ารและด้านระบบสขุ ภาพทพี่ งึ ประสงค์รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพื้นท่กี รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ท่ีพเิ ศษ” 3

This page intentionally left blank4 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพื้นที่กรงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ทพ่ี เิ ศษ”

คานา สืบเนื่องจากการประชุมหารือของหน่วยบริการภาคเอกชนในระบ บหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร โดยมีศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณ นายแพทย์ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็นประธานในการประชุมคร้งั ที่ 2/2560 วันที่ 8 ธนั วาคม 2560 จากประเดน็ ปัญหาปีงบประมาณ 2560 อัตราการจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยในลดลงส่งผลให้หน่วยบริการภาคเอกชนในกรุงเทพมหานครขอถอนตัวออกจากระบบฯส่งผลกระทบต่อจานวนหน่วยบริการรับส่งต่อไม่เพียงพอนอกเหนือจากมติข้อเสนอเรื่องการเงินการคลัง ที่ประชุมได้มีมติให้สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติร่วมกับกรุงเทพมหานครจัดทาข้อเสนอการเป็นเขตพิเศษของกรุงเทพมหานครว่า “กทม. มีบริบทที่แตกต่างจากเขตอ่ืนเรอ่ื งอะไร จะพเิ ศษเรือ่ งอะไร และจะเกดิ อะไรทีด่ ีข้ึนจากการเปน็ เขตพิเศษรวมถึงมขี ้อเสียอะไร” สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาขาเขตพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร (สปสช.กทม.) จึงได้จัดดาเนินการจัดประชุมเพื่อจัดทาข้อเสนอ “เขตพื้นท่ีพิเศษ” จานวน 2 ครั้ง คร้ังแรก วันที่ 18 มกราคม 2561สปสช.กทม.จัดประชุมหารือรูปแบบ “เขตพิเศษ” ร่วมกับกรุงเทพมหานคร และต่อมาในครั้งท่ีสอง วันท่ี5 กุมภาพันธ์ 2561 สปสช.และกรุงเทพมหานคร จัดประชุมวิชาการในรูปแบบของการประชุมเชิงปฏิบัติการเพ่ือการจัดทาข้อเสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพเขตพ้ืนที่กรุงเทพม หานคร: เขตพื้นท่ีพิเศษ ผู้ร่วมประชุม ประกอบด้วย ประธานคณะอนุกรรมการรวมท้ังคณะทางานฯ ชุดต่างๆ ภายใต้คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสขุกรงุ เทพมหานคร รพ.มหาวิทยาลยั รพ.รัฐต่างๆ รพ.เอกชนและคลินิกเอกชน รวมทง้ั ยังมผี ู้แทนภาคประชาชนด้วย สถาบันวจิ ัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้มโี อกาสรับเชิญเข้าร่วมในกระบวนการดังกล่าวของกรุงเทพมหานครและสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพ่ือทาหน้าท่ีเสนอสรุปผลงานวิชาการและสังเคราะห์ความรู้ความคิดเห็นจากการประชุมเชิงปฏิบัติการมาเป็นข้อเสนอแนะเพื่อการเปล่ียนแปลงต่อเอกสาร ข้อเสนอแนวทางการพัฒ นาการบริหารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร : เขตสขุ ภาพพน้ื ท่ีพิเศษ” ฉบับน้ซี งึ่ เปน็ เอกสารเพื่อเตรียมนาเสนอต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานครต่อไป โดยเนื้อหาไดค้ านึงถึงปัจจัยต่างๆ อย่างครอบคลุมรอบด้าน ไดแ้ ก่ การดูแลประชากรท้ังปวงในกรุงเทพมหานครกว่าแปดล้านคนการเชื่อมโยงภารกิจของกระทรวงสาธารณสุขและกรุงเทพมหานครซ่ึงเป็นองค์กรปกครองท้องถิ่นพิเศษท่ีมีกฎหมายเฉพาะ บทบาทการบริหารการเงินและอ่ืนๆ ของสปสช. บทบาทของหน่วยบรกิ ารภาครฐั และภาคเอกชนบทบาทการสรา้ งเสริมคุณภาพชีวิตของสสส. การบริหารองค์กรภาครัฐแบบใหม่ ฯลฯ โดยหวังวา่ มาตรการท่ีเสนอท้ังสามด้าน ๑๖ ข้อ น่าจะสามารถประยุกต์ไปดาเนินการ ให้เป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบสุขภาพ เขตพื้นท่ีกรงุ เทพมหานคร : เขตสขุ ภาพพน้ื ที่พิเศษ ตอ่ ไป คณะผ้จู ดั ทา มนี าคม 2561รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพ้ืนทก่ี รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ท่ีพเิ ศษ” 1

บทสรปุ ผูบ้ ริหาร รายงาน “ข้อเสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร:เขตสุขภาพพน้ื ที่พิเศษ” ฉบบั นี้ เปน็ การสงั เคราะหค์ วามรู้ความคิดเหน็ จากการประชมุ เชิงปฏบิ ัติการเพ่ือการจัดทาข้อเสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพเขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร : เขตพ้ืนท่ีพิเศษในวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2561 ณ โรงแรมเซ็นทรา บายเซ็นทารา ศูนย์ราชการและคอนเวนช่ันเซนเตอร์ ถนนแจ้งวัฒนะเขตหลกั สี่ กรงุ เทพมหานคร ผู้ร่วมประชุม ประกอบดว้ ย คณะทางานภายใต้คณะอนุกรรมการหลกั ประกันสุขภาพระดับเขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร ผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุข ผู้บริหารโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยโรงพยาบาลรัฐนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลเอกชน คลินิกชุมชนอบอุ่น ผู้แทนภาคประชาชนผู้บริหารสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและผู้บริหาร บุคลากรสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขตพ้นื ทก่ี รุงเทพมหานคร จากการประชุมดังกล่าวสามารถสรุป “ข้อเสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสุขภาพเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร : เขตสุขภาพพื้นที่พิเศษ” ได้เป็น “ข้อเสนอ 3 ด้าน 16 มาตรการ” คือ ด้านอภิบาลระบบสขุ ภาพ ดา้ นการเงินการคลัง และดา้ นระบบบริการ ดังน้ี 1. ขอให้คณะกรรมการเขตสุขภาพเพ่ือประชาชนในกรุงเทพมหานคร (กขป.เขต 13) เป็นกลไกการอภิบาลระบบสุขภาพในกรุงเทพมหานคร ถือเป็น Area Health board รองรับ/เช่ือมโยงกับ NationalHealth Board ทงั้ นขี้ อให้ใช้แนวคิดประชารัฐและหลกั การ Public Private Partnership ร่วมดว้ ย 2. ขอให้กระทรวงสาธารณสุขในฐานะ National Health Authority ซ่ึงรับผิดชอบเรื่องสุขภาพทุกพ้ืนท่ีรวมถึงกรุงเทพมหานครทางานร่วมกันอย่างใกล้ชิดกับกรุงเทพมหานคร ( Bangkok MetropolitanAdministration: BMA) ซ่ึงมีหน้าที่และอานาจรับผิดชอบดาเนินการกิจการทุกประเภทรวมท้ังด้านสาธารณสุขภายใต้พระราชบัญญตั ิกรุงเทพมหานคร 3. เสริมสร้างกลไกความร่วมมือให้เข้มแข็งย่ิงข้ีน ทั้งระหว่างกทม. (BMA) กับกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเป็นไปด้วยดีในช่วง 2ปีท่ีผ่านมา เช่น การหารือร่วมมือกันจัดการข้อมูลร่วมกันกับสปสช. และระหว่าง สปสช.กับกทม. (BMA) ซึ่งมีกลไกความร่วมมือผ่าน อปสข.กทม.และคณะกรรมการเขตสุขภาพเพ่ือประชาชนเขตกรุงเทพมหานคร และความเห็นจากความร่วมมือเหล่าน้ีสามารถส่งข้อเสนอต่างๆ ไปยังคณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ และหรอื คณะกรรมการเขตสุขภาพเพือ่ ประชาชน 4. ขอให้กระทรวงสาธารณสุข มอบอานาจเพ่ิมเติมให้ศูนย์บริการสาธารณสุข กทม.(ศบส.) ดังเช่นการมอบอานาจให้นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดในภูมิภาค เช่น การอนุญาต/ต่ออายุ/การตรวจคุณภาพสถานพยาบาลเอกชนในกทม. 5. ขอให้คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวติ ระดับเขต (พชข.) ของกทม.ทางานร่วมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานครทั้ง 50 เขต เพ่ือให้มีกิจกรรมเกี่ยวกับการพัฒนาคุณภาพชีวิตและการสร้างเสริมสุขภาพเพิ่มเติมจากการบริการได้ภายใต้บริบทแต่ละเขตของกทม. เช่น การส่งเสริมให้มีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ท้ังท่ีบ้านและท่ีทางาน คนตาบอดสามารถพง่ึ พาตนเองได้โดยใช้ไม้เทา้ ขาว การส่งเสรมิ การออกกาลงั กาย 6. สนับสนุนให้มีระบบแพทย์ใช้ทุน พยาบาลใช้ทุน เพ่ือไปทางานใน remote area และสาขาท่ีจาเป็นซ่งึ ปัจจบุ ันมหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าชเร่ิมดาเนนิ การแลว้ 7. ขอให้มีการศึกษาวิจัยพิจารณารูปแบบสหการการสาธารณสุข กรุงเทพมหานคร ซ่ึงจะเป็นนิติบุคคลของกทม. (BMA) จะสามารถเชื่อมโยงการทางานกับหน่วยงานต่างๆ ในกทม. ได้อย่างคล่องตัวกว่าราชการและมีความชัดเจนกว่าในการประสานงานเพื่อให้เป็นทางเลือกดาเนินการต่อไปในอนาคต โดยมีตัวอย่างการศึกษา2 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพืน้ ทีก่ รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ที่พิเศษ”

ของศ.ดร.สุรพล นิติไกรพจน์ จากความต้องการของกระทรวงคมนาคม กรณี สหการ ขสมก. (โครงการศึกษาความเหมาะสมในการกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการและแผนการดาเนินงานในการโอนกิจการขององค์การขนส่งมวลชนกรงุ เทพให้ กรุงเทพมหานคร โดย สถาบันวิจยั และให้คาปรกึ ษาแห่งมหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร)์ 8. ขอใหส้ านกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) มอบอานาจให้ สานักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขตพืน้ ท่ีกรงุ เทพมหานคร (สปสช.กทม.) ในการบริหารจดั การและบรหิ ารงบประมาณอย่างเปน็ พิเศษ ได้แก่ - สามารถเกล่ียเงินข้ามประเภท ท้ังน้ีโดยไม่กระทบวัตถุประสงค์การเข้าถึง/ความครอบคลุมของการบริการแต่ละประเภท เช่น เม่ือส่งเสริมการเข้าถึงรวมทั้งการจัดบริการเชิงรุกสาหรับการบริการ PP ได้เต็มท่ีแล้วจะสามารถเกลี่ยวงเงนิ ที่เหลือไปสนับสนนุ การบริการผู้ปว่ ยนอกและ/หรือผปู้ ่วยในเฉพาะกรณีทจี่ าเป็น - ปรับเกลย่ี ค่าเสื่อมไปเปน็ ค่าบริการผู้ป่วยนอกค่าบริการผปู้ ่วยในให้สอดคล้องกับภาระการบริการ - ปรับปรุงการชดเชยบริการเด็กทารกแรกเกิด ซึง่ เปน็ ประชากรยังไมม่ ีท่ีอยู่ขณะแรกเกิด แต่สว่ นใหญ่มาเกิดที่รพ.พ้ืนที่ในกทม. ให้เป็นภาระการชดเชยของกองทุนสปสช. ระดับประเทศและไม่ใช่ภาระของกองทุนเขตใดเขตหนง่ึ รวมท้ังไม่ใชภ่ าระการชดเชยของกองทนุ สปสช.เขตกทม.ดว้ ย - ปรับปรุงการชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอก ให้ชดเชยด้วย fee schedule โดยเร่ิมต้นรองรับบริการฉุกเฉินและรองรับการบริการที่เกินความสามารถของหน่วยบริการปฐมภูมิ ซ่ึง fee schedule จะกาหนดท้งั มาตรฐานการบริการเง่อื นไขการบริการและอัตราชดเชย 9. ส่งเสริมการขยายการบริการภาครัฐให้เลิก/ลดภาระ โดยยกเลิกการนาตัวเลขค่าแรงมาหักจากคา่ ชดเชยบริการของหน่วยบริการภาครัฐในกทม. ซงึ่ ปจั จุบนั มีการหักค่าแรงมากน้อยตามปริมาณบริการ (ปี 2561จานวนทน่ี ามาหักคอื 1,042 ลา้ นบาท) 10. มงี บกลาง hardship สาหรับ remote area ของกทม.เพ่ือพัฒนาหน่วยบริการภาครฐั หรือมีการจูงใจให้เอกชนตดั สนิ ใจลงทนุ บรกิ าร 11. ขอให้กรุงเทพมหานคร (BMA) สนับสนุนเงินเพื่อการสาธารณสุขเพิ่มเติมเช่นเดียวกับกรณีการสนบั สนุนการศึกษา 12. ขอให้สานักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สนับสนุนงบประมาณแก่คณะกรรมการคุณภาพชีวิตระดับเขต (พชข.) เพ่ือจะได้บูรณาการงานกับคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสขุ ภาพเขตกรุงเทพมหานครขับเคล่ือนให้ประชาชนเกดิ ความตระหนักรู้ (Health literacy) เกดิ พฤติกรรมสุขภาพควบคู่ไปกับการบริการ PP เช่น รณรงค์ลดความอ้วนควบคู่ไปกับการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่เพื่อให้มีผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่มีจานวนลดน้อยลงและผู้ป่วยเบาหวานลด/เลิกการใช้ยาได้ การส่งเสริมคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ/คนพิการ การส่งเสริมให้มีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ท้ังที่บ้านที่ทางาน คนตาบอดสามารถพ่ึงพาตนเองได้โดยใชไ้ มเ้ ทา้ ขาว การสง่ เสริมการออกกาลังกาย 13. ขอให้พัฒนา สปสช.เขตกทม. ให้มีขีดความสามาถในการทาหน้าที่ในการคานวณงบขาข้ึนเองจนถึงการกระจายงบขาลงทกุ ประเภท 14. กาหนดให้มีโรงพยาบาลประจาเขตปกครองของกทม.เพื่อทาหน้าที่รับผิดชอบในการให้บริการผู้ป่วยในสาหรับประชาชนในพ้ืนท่ีนั้นๆและเป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อของหน่วยบริการปฐมภูมิโดยมีมติคณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชนรองรับรวมท้ังขอให้ BMA ให้การสนับสนุน/อุดหนุนภารกิจตามความรับผิดชอบโดยอาจกาหนดความรบั ผิดชอบต่อ catchment citizen เช่น ตัวอย่าง UCEP ซึ่งแบง่ เปน็ 9 โซนรับผดิ ชอบชัดเจนสาหรับกรณีทั่วไป อปสข. กทม.เคยมีการแบ่งเป็น 14 กลุ่มเขต (โซน) ซ่ึงอาจนามาพิจารณาใช้ในการแบ่งพื้นท่ีรบั ผิดชอบได้รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพน้ื ท่กี รุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทพี่ ิเศษ” 3

15. กาหนดนโยบายรัฐและเอกชนร่วมมือเป็นหน่ึงเดียวในการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรค (PP) เพื่อจัดบริการ PP ให้ครอบคลุมมากข้ึน ได้แก่ การปรับระเบียบให้ภาคเอกชน เช่น รพ. เอกชนคลินิกเอกชน ร้านยาคุณภาพ สามารถจัดบริการเชิงรกุ ในสถานประกอบการและเบิกได้ การจัดสิทธิประโยชน์ PPให้เชื่อมโยงกับประกันสังคม การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรสู้ ิทธิ PP การพัฒนารายละเอียดและเงื่อนไขสาหรบัหนว่ ยบรกิ ารท่ีรับOPประกันสงั คมต้องรบั ใหบ้ รกิ าร PP ด้วย 16. เพม่ิ หนว่ ยบริการในลักษณะ Primary Care Cluster (PCC) ใหค้ รอบคลมุ 50 เขตปกครองภายในกทม.โดย BMA สนับสนุนเช่นเดียวกับที่สนับสนุนการศึกษา ท้ังน้ีในการเพิ่มบุคลากรในศูนย์บริการสาธารณสุขนั้นควรถอดบทเรียนจากกรณีการมีนักจิตวิทยาคลินิกในศูนย์บริการสาธารณสุข ซ่ึงเร่ิมต้นจากการให้สปสช.กทม.ซอื้ บรกิ ารจากสถาบันราชานกุ ลู4 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพื้นท่ีกรงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ทพี่ ิเศษ”

สารบัญ หนา้คานา 1บทสรปุ ผบู้ รหิ าร 2ท่ีมาของการจัดทาข้อเสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสุขภาพ 6 เขตพ้นื ที่กรุงเทพมหานคร : เขตพน้ื ท่ีพเิ ศษ 7รูปแบบ แนวทาง และระบบบรหิ ารจัดการเขตสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 12การกระจายอานาจและการบรหิ ารราชการท้องถน่ิ พิเศษ 18สรปุ ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสุขภาพ เขตพนื้ ทก่ี รงุ เทพมหานคร : เขตสุขภาพพ้ืนที่พเิ ศษภาคผนวก 22รายชอ่ื ผรู้ ว่ มประชมุ วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2561 25รายชื่อผรู้ ว่ มประชมุ วันท่ี 18 มกราคม 2561 27ข้อเสนอจากการประชุมร่วมกันระหวา่ งกรุงเทพมหานครและสปสช.กทม.วันท่ี 18 มกราคม 2561 30ข้อเสนอการพัฒนาระบบบริการปฐมภมู ิ เขตกทม. (กล่มุ ท่ี 1) วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2561 33ขอ้ เสนอการพัฒนาระบบบริการทตุ ิยภมู แิ ละตติยภมู ิ เขตกทม. (กลมุ่ ท่ี 2) วันท่ี 5 กุมภาพนั ธ์ 2561 35ข้อเสนอการพฒั นางานสรา้ งเสรมิ สุขภาพและป้องกนั โรค (กลมุ่ ท่ี 3) วันท่ี 5 กมุ ภาพนั ธ์ 2561 37ข้อเสนอการบริหารจัดการกองทนุ สานักงานสาขากรุงเทพมหานคร (กลุ่มท่ี 4) วนั ที่ 5 กุมภาพนั ธ์ 2561 41รายชอ่ื คณะผู้จัดทารายงานรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพ เขตพื้นทกี่ รงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ทีพ่ ิเศษ” 5

ทีม่ าของการจดั ทาข้อเสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพืน้ ทก่ี รุงเทพมหานคร : เขตสขุ ภาพพ้ืนทพ่ี เิ ศษ ศ.เกียรติคุณ พญ.สมศรี เผ่าสวสั ดิ์ ประธานอนกุ รรมการหลกั ประกันสุขภาพระดบั เขตพ้นื ท่กี รุงเทพมหานคร (อปสข.เขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร) สืบเนื่องจากการประชุมหารือของหน่วยบริการภาคเอกชนในระบบ UC กทม. คร้ังที่ 2/2560 วันที่8ธนั วาคม 2560 โดยมศี .คลนิ กิ เกียรติคุณ นายแพทย์ปิยะสกล สกลสัตยาทร รฐั มนตรีวา่ การกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน ได้มีมติเห็นชอบให้ สปสช. และกรุงเทพมหานครจัดทาข้อเสนอการเป็น “เขตพิเศษ”ของกรุงเทพมหานครเพ่ือนาเสนอในวาระการประชุมคร้ังต่อไปในเดือนมีนาคม 2561 และต่อมามติที่ประชุมคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร (อปสข.กทม.) ครั้งที่ 9/2560 วันท่ี26 ธนั วาคม 2560 เหน็ ชอบแนวทางการจดั ทาขอ้ เสนอการเปน็ “เขตพิเศษ” ดงั น้ี 1. ให้สปสช.กทม. จัดประชุมหารอื รปู แบบฯรว่ มกบั กรงุ เทพมหานครในเดือนมกราคม 2561 2. จดั ประชมุ วชิ าการคณะทางานฯชดุ ต่างๆภายใตอ้ ปสข.กทม. เพ่อื จดั ทารายละเอียดข้อเสนอ “เขตพิเศษ”ชว่ งเดือนมกราคม-กมุ ภาพันธ์ 2561 3. นาเสนอ “ร่างขอ้ เสนอเขตพื้นทพ่ี เิ ศษ” ตอ่ อปสข.กทม. เดือนกุมภาพันธ์ 2561 4. นาเสนอ “ข้อเสนอเขตพนื้ ทพ่ี ิเศษ” ตอ่ รฐั มนตรวี ่าการกระทรวงสาธารณสขุ ในการประชมุ หารอื ของหนว่ ยบริการภาคเอกชนในระบบ UC กทม. ครัง้ ที่ 3 ในเดอื นมีนาคม 2561 จึงเป็นที่มาของการจัดประชุมวิชาการในวันนี้ โดยมีนักวิชาการและคณะทางาน 4 คณะ ได้แก่1) คณะทางานพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ เขตกทม. 2) คณะทางานพัฒนาระบบบริการทุติยภูมิและตติยภูมิเขตกทม. 3) คณะทางานพัฒนางานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 4) คณะทางานกองทุนสานักงานสาขากรุงเทพมหานคร (CFO) ระดมความคิดเหน็ เพื่อพัฒนาข้อเสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจดั การระบบบริการสุขภาพเขตพนื้ ทีก่ รงุ เทพมหานคร: เขตพ้นื ท่ีพเิ ศษ6 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพนื้ ท่ีกรงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ท่พี เิ ศษ”

รูปแบบ แนวทาง และระบบบรหิ ารจดั การเขตสุขภาพในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพถว้ นหนา้ ผศ.นพ.วนิ ัย ลีสมทิ ธิ์ ทีป่ รกึ ษาสถาบนั โรคไตภมู ิราชนครนิ ทร์1. Area Health Paradigm ความเป็นมาของเขตสุขภาพเร่ิมขึ้นก่อนปีค.ศ.1991 โดยประเทศอังกฤษจัดต้ังเขตสุขภาพเพื่อวางแผนพัฒนาระบบบริการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (National Health Service) เพราะงบประมาณมจี ากัดไดจ้ ัดตง้ั ระบบสุขภาพแห่งชาติ (NHS) ซ่ึงแยกผู้ซ้ือและจัดบริการออกจากกันเขตสุขภาพรับบทบาทบริหารการจัดบริการและการคลังสุขภาพ ถือเป็นการปฏิรูประบบสุขภาพ (health system reform) และจัดการภาครัฐแนวใหม่ (New PublicManagement หรือ NPM) แนวคิดเขตสุขภาพแพร่ไปสู่ประเทศนิวซีแลนด์ แคนาดา ออสเตรเลีย แนวคิดเขตสุขภาพกาหนดให้จัดตั้งคณะกรรมการสุขภาพระดับพ้ืนท่ี (area health board) ขึ้นเพ่ือบริหารและอภิบาลระบบ (governance) โดยหวังว่าสามารถเพ่ิมประสิทธิภาพคุณภาพและสร้างความเป็นธรรมของบริการสุขภาพอังกฤษได้ปรับเขตสขุ ภาพให้เกิดการบรู ณาการมีบริการผสมผสานท้ังบริการส่วนบคุ คลการสาธารณสขุ และบรกิ ารสังคมให้ใกล้ชิดผู้รับบริการมีการซื้อและจัดบริการระดับพ้ืนท่ี (locality purchasing and provision) เรียกว่าเป็นการกาหนดใหท้ า commissioning โดยคณะกรรมการที่มีอิสระบรหิ ารจัดการเขตสุขภาพ แนวคิดเขตสุขภาพยังแพรก่ ระจายไปสกู่ ลมุ่ ประเทศนอร์ดิกที่มกี ารกระจายอานาจแก่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่นิ บทบาทดา้ นสขุ ภาพจึงเป็นบทบาทสาคัญขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แนวคิดเขตสุขภาพจึงได้ถูกนาไปพัฒนาระบบสุขภาพในประเทศประเทศนอร์เวย์อย่างชัดเจน โดยนอร์เวย์ปฏิรูประบบสุขภาพจากเดิมที่เป็นบทบาทสาคัญขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินมานานเปล่ียนแปลงการกระจายอานาจเดิมเป็นสู่การกระจายอานาจให้กลุ่มคณะกรรมการอสิ ระในกากับของรัฐ ส่วนสวีเดนได้รวมเขตบริการของอปท.มาเปน็ จดั เขตสขุ ภาพโดยอปท.หลายๆแห่งมารวมกันในเขตสุขภาพเดียวกัน เห็นได้ชัดเจนว่าเขตสุขภาพมีการพัฒนาจากแนวคิดของการจัดระบบบริการสุขภาพที่บูรณาการแบบ Integrated Health Services ร่วมกับแนวคิดการกระจายอานาจด้านสุขภาพและการอภิบาลระบบ (system governance) แนวคิดเขตสุขภาพยังแพร่กระจายไปสู่ประเทศระบบประกันสังคมอย่างเช่นประเทศเกาหลใี ตก้ าหนดใหจ้ ัดระบบบรกิ ารและการสง่ ตอ่ ให้เปน็ เขตพ้ืนทีก่ ารแพทยป์ ฐมภูมิกบั เขตพนื้ ท่กี ารแพทย์ตตยิ ภูมิ สาหรับประเทศไทย เขตสุขภาพ คือ ระบบสุขภาพระดับพ้ืนที่โดยมีพื้นท่ีและประชากรรับผิดชอบชัดเจนมีระบบซื้อและจัดบริการท่ีสามารถตอบสนองความต้องการท่ีจาเป็นของประชาชนในพ้ืนที่ และจัดบริการผสมผสานท้ังส่วนบุคคล (Personal Care) โรงพยาบาล (Hospital Care) การสาธารณสุข(Public Health) และสงั คม (Social Care)2. แนวคิดการดาเนินงานเขตสุขภาพ แนวคิดพ้ืนฐานสาคัญ 3 ประการท่ีประกอบกันสาหรับการบริหารจัดการระบบสุขภาพระดับพื้นท่ีหรือท่ีเรียกว่า เขตสุขภาพ คือ การกระจายอานาจด้านสาธารณสุข (health care decentralization) การอภิบาลระบบ (system governance) และการจัดการภาครัฐแนวใหม่ (New Public Management หรือ NPM)ทั้ง ๓ แนวคดิ มีรายละเอียด ดังนี้ 1) การกระจายอานาจด้านสาธารณสุขมีความหมายเข้าใจแตกต่างกันเป็นทั้งเป้าหมาย (end) และกลวิธี(mechanism) การกระจายอานาจมีความหมายว่า“เป็นการโอนอานาจการวางแผนการตัดสินใจและการจัดการเก่ยี วกบั กจิ กรรมรัฐจากระดับชาติสู่องค์กรหรือหน่วยงานทอี่ ยู่ระดับตา่ กวา่ รวมถึงการโอนอานาจจากขา้ ราชการรัฐรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพืน้ ท่ีกรุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ทพ่ี ิเศษ” 7

ส่คู ณะกรรมการอสิ ระและยงั หมายความถึงการท่ีรฐั ยอมให้ประชาชนเข้ามามีสว่ นร่วมจนถงึ กากับดูแลเพื่อจะบรรลุสุขภาพและคุณภาพชีวิตท่ีดีกวา่ โดยมีส่วนในการตัดสินใจทางการเมืองและการจดั สรรทรัพยากรท่ีดี” ความหมายของการกระจายอานาจมุ่งเน้นท่ีกระจายอานาจด้านกระบวนการ (functional decentralization) มากกว่าการกระจายอานาจเชงิ ภมู ศิ าสตร์แบบการปกครอง (areal decentralization) การกระจายอานาจมีหลายรูปแบบท่ีพบได้ในการดาเนินงานเขตสุขภาพพบได้ 2 รูปแบบคือการกระจายอานาจสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินท่ีเรียกว่า Devolution และการกระจายอานาจไปสู่องค์กรอิสระในกากับของรัฐ (semi-autonomous body) รูปแบบคณะกรรมการเขตสุขภาพหรือบอร์ดที่ชื่อว่า Delegation หรือเป็นระบบเขตสุขภาพเรียกช่ือเจาะจงว่า Regionalization Devolution เป็นการกระจายอานาจเชิงแนวดิ่ง (verticaldecentralization) ออกนอกภาครัฐเดิมไปสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นแต่ Delegation หรือ Regionalizationนั้นยังคงอยู่ในองค์กรเดิมแต่กระจายอานาจเชิงระนาบ (horizontal decentralization) สายบังคับบัญชาจะเปล่ียนแปลงไปเป็นการประสานงานแทนการสั่งการแบบบังคับบัญชาสายต รง ซึ่งต่างกับรูปแบบDeconcentration ทเ่ี ป็นการกระจายอานาจแกห่ นว่ ยงานในสังกัดตนเองเชิงแนวด่ิง(vertical decentralization)ดังเช่น กระทรวงสาธารณสุขเองท่ีมอบอานาจให้แก่หน่วยงานเช่นโรงพยาบาลมากข้ึนกว่าเดิมยังคงเป็นการกระจายอานาจรปู แบบ Deconcentration เพราะอานาจการตดั สินใจยงั คงดารงในกระทรวงสาธารณสขุ ส่วนรูปแบบ Privatization น้ันเป็นการขายโอนให้เอกชนดาเนินการซึ่งอังกฤษเป็นประเทศแรกท่ีได้นามาใชก้ บั หน่วยงานรัฐบางหน่วยงานเพื่อลดภาระการดูแลแต่สาหรับระบบสุขภาพที่พบบ่อยได้แกก่ ารจ้างเอกชนดาเนินการในบริการท่ีเป็นลักษณะสนับสนุนเช่นการจ้างทาอาหารและซักรีดโดยภาคเอกชนหรือที่เรียกว่าcontract out หรอื out-source3. ข้อดีขอ้ เสียของระบบเขตสุขภาพ เขตสุขภาพ สามารถสร้างข้อดีแก่ระบบสุขภาพหลายประการ คือ ในด้านการบริการสามารถจัดบริการแก่ประชาชนได้ครอบคลุมทุกบริการแบบบูรณาการตั้งแต่บริการส่วนบุคคล เช่น การรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การอนามัยแม่และเด็ก เป็นต้น บริการโรงพยาบาลท้ังผู้ป่วยนอกและในการสาธารณสุขโดยเฉพาะการป้องกันโรคระบาดและภัยพิบัติรวมท้ังบริการสังคมที่สนับสนุนเก่ียวข้องกับด้านสุขภาพ เช่น การดูแลผู้พิการผู้สูงอายุ การบริการท่ีจัดในเขตสุขภาพสามารถสะท้อนความต้องการประชาชนเพราะการจัดบริการใกล้ชิดประชาชนใช้ปัญหาในพ้ืนท่ีเป็นตัวต้ัง การจดั บริการท่ีมีในเขตสุขภาพจะทาให้ประชาชนเข้าใจและมีส่วนรว่ มเปดิ โอกาสใหป้ ระชาชนสามารถเขา้ ถึงบริการไดโ้ ดยเฉพาะการสรา้ งหลักประกนั สุขภาพในพ้ืนท่ีที่ครอบคลมุ ทุกคนเขตสุขภาพที่มีคณะกรรมการดูแลจะสามารถวางแผนการบริการและการคลังได้จึงควบคุมค่าใช้จ่ายและต้นทุนบรกิ ารได้ดีข้นึคณะกรรมการทีป่ ระกอบดว้ ยตัวแทนจากกลมุ่ คนในพ้นื ทีย่ ่อมตอบสนองและมีพนั ธะความรับผิดชอบต่อประชาชนในพื้นที่มากกว่าส่วนกลางเพราะมาจากการเลือกตั้งคณะกรรมการเขตสุขภาพมีอิสระทาให้มีความยืดหยุ่นและการปรับตัวของการทางานได้ดีกว่าเน่ืองจากไม่ต้องถูกกากับอย่างเข้มงวดด้วยระเบียบราชการที่ข้ันตอนซับซ้อนการวางแผนในเขตพ้นื ที่สามารถนาข้อมูลที่มจี ริงมาดาเนนิ การและการร่วมมือจากฝา่ ยต่างๆทาให้เกดิ การนาเข้ามูลมาประสานและตรวจทานความแม่นยาได้ดีข้ึนโดยเฉพาะไม่มีการนาข้อมูลไปแย่งชิงงบประมาณรายได้จึงไม่มีการกีดกันการเข้าถึงข้อมูล การจัดสรรงบประมาณในเขตสุขภาพลดการแย่งชิงทรัพยากรทาให้ลดความขัดแย้งทางการเงินได้มากเนื่องจากระบบเขตสุขภาพเน้นกระบวนการจัดบริการท่ีมีผลลัพ ธ์ชัดเจนจึงสร้างกระบวนการตดิ ตามกากบั ประเมนิ ผลทีต่ ้องมีตัวชีว้ ัดการทางานและผลลัพธ์การบริการตามพนั ธะสัญญาท่ผี ู้จ่ายค่าบริการทากับผ้จู ดั บรกิ าร8 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพ เขตพ้นื ท่ีกรงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ทพ่ี เิ ศษ”

ขณะเดียวกันระบบเขตสุขภาพก็มีข้อเสียหลายประการ เช่น การจัดการเขตสุขภาพต้องการความรู้ความเข้าใจและผู้มีความเช่ียวชาญในการเป็นตัวแทนคณะกรรมการเขตสุขภาพซึ่งหาได้ยากในเขตพื้นท่ีห่างไกลและยากจนในชนบทเขตสุขภาพจึงเป็นการจัดการระดับพ้ืนท่ีซ่ึงมีการเมืองท้องถิ่นเข้ามาเกี่ยวข้อง ดังนั้นปัจจัยทางการเมืองระดับพ้ืนที่จึงมีอิทธิพลต่อการดาเนินงานและพัฒนาสูงมากอาจเป็นโอกาสใหก้ ารเมืองท้องถิ่นใชเ้ ปน็ฐานเสียงและเกิดการแทรกแซงไดร้ ะดบั พืน้ ทห่ี ากไมม่ ีการอภบิ าลระบบที่ดี การจัดบรกิ ารในพน้ื ที่ท่ีขาดแคลนทรัพยากรสุขภาพและสถานบรกิ ารท่ีจากัดรวมทัง้ การแทรกแซงด้วยผู้มีอิทธิพลท้องถ่ินอาจสร้างระบบผูกขาดและการรวมศูนย์อานาจในเขตสุขภาพ การท่ีเขตสุขภาพมีอิสระในการดาเนินงานและคณะกรรมการเป็นองค์อิสระจะทาให้ความสัมพันธ์ระหว่างส่วนกลางและเขตสุขภาพอ่อนแอลงสายบงั คับบญั ชาเปลี่ยนแปลงไปนโยบายที่กาหนดอาจไม่ได้รับการตอบสนองเช่นเดิมซง่ึ เปน็ ข้อกงั วลของส่วนกลางที่จะกระจายอานาจแก่เขตสุขภาพว่าเพียงไรจึงจะเหมาะสม เขตสุขภาพที่แยกการจัดการจะมีสภาพเหมือนการกระจายอานาจแก่อปท.ที่สร้างการกีดกันบริการข้ามเขตและรอยต่ออาจเกิดปัญหาบริการที่ไม่สะดวกเพราะเขตสุขภาพยงั อิงการแบง่ ตามภูมิศาสตรซ์ ง่ึ อาจไม่สอดคลอ้ งกบั สภาพการเดนิ ทางเพ่ือรับบริการเป็นปญั หาทางการบริการที่ไม่สามารถรับบริการใกล้ท่ีอาศัยได้ตามท่ีควรจะเป็นหากพื้นที่มีความแตกต่างทางฐานะความร่ารวยย่อมสร้างความไม่เท่าเทียมทางการบริการแก่ประชาชนท่ีอยู่ใกล้เคียงหรอื รอยต่อ เขตสุขภาพท่ีติดต่อกันจานวนเขตสขุ ภาพทม่ี ากเกินความจาเป็นอาจเป็นภาระการจดั การทีไ่ มเ่ กิดการประหยัดต่อขนาด ยิง่ ประชาชนรบั ผิดชอบจานวนน้อยย่อมกระทบสภาพการคลังสุขภาพเพราะงบประมาณท่ีได้รับเป็นการจ่ายรายหัวประชาชนซึ่งจานวนหากน้อยเกินย่อมสร้างปัญหางบประมาณท่ีไม่เพียงพอ เขตสุขภาพ ประกอบด้วย ภาครัฐ เอกชน อปท.และประชาชนที่เข้ามามีส่วนร่วม กลุ่มต่างๆย่อมมีวิสัยทัศน์พันธะกิจท่ีแตกต่างกันตามบริบทขององค์กรที่สังกัดการสร้างแนวร่วมและพันธมิตรในการดาเนินงานเขตสุขภาพต้องการความร่วมมือประสานงานที่สูงมากย่อมเป็นปัญหาอุปสรรคสาคัญหากเกิดความคิดเห็นที่ไม่สอดคล้อง เขตสุขภาพภาพรวมจึงต้องการเงื่อนไขการจัดสรรทรัพยากรที่กระจายอย่างเป็นธรรมซึ่งเป็นปัญหาสาคัญเพราะการกระจายบุคลากรทางการแพทย์เขตชนบทย่อมขาดแคลนมากกว่าเขตเมือง หากการจดั ตง้ั เขตสุขภาพไมส่ ามารถสร้างแรงจูงใจในการจดั สรรงบประมาณและกระจายบุคลากรให้เกิดความเท่าเทียมกันทั้งประเทศเขตสุขภาพท่ีขาดแคลนย่อมไม่สามารถประสบผลสาเรจ็ เขตสุขภาพท่ีงบประมาณน้อยบุคลากรน้อยย่อมประสบปัญหาการบริการที่ไม่ครอบคลุมและคุณภาพไม่ดี เขตสุขภาพต้องการระบบข้อมูลสารสนเทศท่ีดีแม่นยาและเป็นปัจจบุ ันสาหรบั วางแผนดาเนินการและพัฒนาซ่ึงเปน็ ปัญหาสาคัญ หากระบบข้อมูลไม่ดีเพราะจะส่งผลให้การวางแผนดาเนินงานและพัฒนาระบบสุขภาพล้มเหลวเช่นการควบคุ มโรคระบาดและภัยพบิ ตั ิ (รายละเอยี ดดงั ตารางท่ี 1)ตารางท่ี 1 เปรยี บเทียบขอ้ ดีและข้อเสียของระบบเขตสุขภาพข้อดี ข้อเสยี• บริการสุขภาพบูรณาการท้ังบรกิ ารส่วนบุคคล • ผู้ความรู้ความเชย่ี วชาญสูงหายากในพนื้ ทยี่ ากจนและโรงพยาบาลสาธารณสุขและสังคม ห่างไกล• ตอบสนองความต้องการสุขภาพของประชาชนในพนื้ ที่ • มีปัจจยั ทางการเมืองทอ้ งถิน่ มาเก่ยี วข้อง• เพ่มิ การเข้าถึงบริการท่ดี ี • เปิดโอกาสใหร้ วมศูนยใ์ นพ้นื ที่แบบผูกขาดการบริการ• ควบคุมตน้ ทนุ ค่าบรกิ ารไดด้ ี • ความสัมพนั ธ์ระหว่างสว่ นกลางกับพนื้ ทอ่ี ่อนแอลง• เพ่ิมพันธะความรบั ผิดชอบต่อประชาชน • เกดิ การกีดกันบริการระหว่างเขตสุขภาพ• สรา้ งการปรับตวั และยดื หยุ่นในการจดั การ • สร้างความไม่เท่าเทียมระหว่างพ้ืนที่ยากจนและร่ารวยรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพนื้ ท่ีกรงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ทพ่ี ิเศษ” 9

ข้อดี ขอ้ เสีย• ระบบสารสนเทศมีการประสานงานมากข้นึ • ไมป่ ระหยัดต่อขนาดหากจานวนเขตสุขภาพมากเกิน• เพ่มิ การประสานงานระบบส่งตอ่ • ตอ้ งการความร่วมมือจากหลายฝา่ ยมากขน้ึ• ระบบการคลังสุขภาพไม่แย่งชงิ ทรพั ยากร • ตอ้ งมีระบบกระจายทรัพยากรทดี่ ี• การวดั ผลลพั ธท์ างสขุ ภาพชัดเจนเพราะมตี ัวชี้วดั ท่ี • ต้องการระบบข้อมลู ทีด่ ีมากในการติดตามประเมนิ ผลกาหนดไดช้ ดั4. Area Health Development Strategies and Performance KPI ปัจจัยท่ีมสี ามารถนามาเปน็ ตวั ชี้วัดเพื่อตดิ ตามประเมนิ ผลการพัฒนาเขตสขุ ภาพ ไดแ้ ก่ 1) Local politicsand Leadership ปัจจัยทางการเมืองท้องถิ่น โดยเฉพาะการสร้างพันธมิตรด้านสุขภาพต้องอาศัยปัจจัยทางการเมืองทั้งในส่วนสาธารณสุขและนอกส่วนสาธารณสุขพร้อมๆ กัน ภาวะผู้นาเป็นปัจจัยสาคัญในการชักจูงผู้มีสว่ นไดส้ ่วนเสยี ใหม้ ีความเข้าใจยอมรับและร่วมดาเนินงาน 2) Policy Implementation and DecentralizedAuthority กระบวนการเปลี่ยนแปลงนโยบายเขตสุขภาพสู่การปฏบิ ัติ ที่สามารถตอบคาถามว่าประชาชนได้ผลลัพธ์ท่ีดีข้ึนจากเขตสุขภาพซึ่งเกิดจากการแปลงนโยบายท่ีกาหนดไปสู่การดาเนินงานในพื้นท่ี 3) Governance andNPM การกาหนดแนวทางอภิบาลระบบที่ต้องการการพิจารณาหาตัวช้ีวัดที่เหมาะสมและสามารถใช้วัดผลลัพธ์ที่ต้องการไดจ้ ริง โดยเฉพาะการตอบสนองความต้องการทางสุขภาพท่ีแท้จริงของประชาชนและการแสดงถึงพันธะความรับผิดชอบที่มีต่อประชาชนในพื้นที่ การจัดการภาครัฐแนวใหม่เป็นกลไกสาคัญท่ีจะนาไปสู่การจัดการเขตสุขภาพที่สร้างประสิทธิภาพและคุณภาพโดยเน้นการนากลไกตลาดและอานาจการซ้ือบริการมาสร้างประสิทธิภาพและคุณภาพบริการท่ีแท้จริงในพ้ืนท่เี ขตสุขภาพ การจัดการภาครัฐแนวใหม่ยงั รวมถึงการกระจายอานาจที่เก่ียวข้องกับการตัดสินใจที่สปสช. หรือกระทรวงสาธารณสุขมอบแก่หน่วยงานระดับพ้ืนที่โดยเฉพาะสปสช.สาขาเขตในการซ้ือบริการและจัดการระบบการออกแบบระบบบริการระดับพื้นที่ให้สามารถตอบสนองความต้องการประชาชนที่แท้จริงรวมทั้งการออกแบบระบบส่งต่อและการติดตามประเมินผลด้านคุณภาพบริการเพราะเป็นปัจจัยที่กระทบประชาชนโดยตรงต้ังแต่การเข้าถึงบริการความเท่าเทียมของบริการท่ีจัดต้ังและคุณภาพบริการทไ่ี ด้รบั หลังการเกดิ เขตสุขภาพซ่ึงการตดิ ตามประเมินผลอาจต้องอาศัยระบบข้อมลู ทีด่ ี 4) Financing and Healthresource management ปัจจัยระบบการคลังสุขภาพ 5) Monitoring and Evaluation Design การติดตามประเมนิ ผลโดยเฉพาะการพัฒนาระบบขอ้ มลู สารสนเทศ 6) Health Services Design ทัง้ หมดน้เี ปน็ ปัจจยั สาคัญทม่ี อี ิทธพิ ลต่อความสาเร็จหรอื ล้มเหลวของเขตสขุ ภาพ5. ขอ้ จากัดของ สปสช.สาขากทม. พื้นท่ีกรุงเทพมหานครเป็นพื้นที่เขตสุขภาพท่ีมีสปสช.สาขากทม.เป็นผู้ซ้ือบริการแทนประชาชนในกทม.และสานักงานสาขามีบทบาทหน้าท่ีความรับผิดชอบแยกออกมาจากสปสช.ส่วนกลางชัดเจน สปสช.สาขากทม.มคี ณะกรรมการทจ่ี ัดตั้งเข้ามารว่ มให้คาปรึกษาการดาเนนิ งานนบั ว่าเปน็ จดุ แข็งการซื้อบริการในพื้นที่กทม. เพราะสร้างการมีส่วนร่วมของภาคส่วนอื่นๆและสะท้อนปัญหาสุขภาพท่ีแท้จริง อย่างไรก็ตามสปสช.สาขากทม.ยังมีข้อจากัดในการดาเนินงาน เช่น Area and number of population : too large กทม.มีประชากรที่รับผิดชอบจานวนมากเกินกว่าสปสช.สาขากทม.จะดูแลได้อย่างท่ัวถึงอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นจุดอ่อนของการซื้อบริการในพ้ืนที่กทม. Health system : too complex , service network : insufficient, PCU : mal-distribution, Referral system : poor coordinated, Admission beds : inadequate การซื้อบริการของ10 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพน้ื ทก่ี รงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ที่พเิ ศษ”

สปสช.สาขากทม.ท่ีผ่านมาไม่สามารถสร้างกลไกตลาดได้ดีเพราะขาดเครือข่ายบริการท่ีจานวนมากพอสาหรับเข้ามาแข่งขันการจัดบริการและภาคเอกชนก็ไม่มีแรงจูงใจที่จะให้เข้ามาร่วมจัดบริการเพราะค่าบริการต่อหัวประชากรไม่มากพอจะสร้างแรงจูงใจ พื้นที่กทม.มีสถานบริการเอกชนที่ขนาดใหญ่หลายแห่งประชาชนมีจานวนมากและไม่นิยมการเข้ารับบริการภาครัฐหากเลือกได้โดยเฉพาะกลุ่มผู้มีรายได้ระดับกลางหรือสูง สถานบริการภาครัฐเองก็ไม่เพียงพอที่จะให้บริการเพราะผู้รับบริการแออัดอย่างมาก หน่วยบริการปฐมภูมิเป็นของสานักอนามัย กรุงเทพมหานครเป็นส่วนใหญ่และไม่ได้มีความสนใจหรือกระตือรือร้นท่ีจะเข้ามาสร้างการแข่งขันหรือมีแรงจูงใจให้เกิดการพัฒนาเครือข่ายบริการปฐมภมู ิ แพทย์เวชปฏิบัตทิ ่ัวไปเป็นภาคเอกชนที่ไม่มีความต้องการทีจ่ ะมาร่วมแข่งขันบริการเพราะประชาชนพร้อมท่ีจะจ่ายค่าบริการด้วยตนเอง การเข้าถึงบริการท่ีไม่สะดวกเพราะการเดินทางท่ีจราจรคับค่ังรถติดและการเข้ารับบริการที่แออัด นอกจากนั้นยังมีประเด็น health policy :uncertain, conflict of interest/local politics : local voters/board committee : lack of local expertiseรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพ้ืนทก่ี รงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ทพ่ี เิ ศษ” 11

การกระจายอานาจและการบริหารราชการท้องถ่นิ พเิ ศษ ศ.ดร.สุรพล นิติไกรพจน์ นายกสภามหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช นพ.พีรพล สุทธิวิเศษศักด์ิ ผูอ้ านวยการสถาบนั วิจัยระบบสาธารณสขุ นพ.วรี ะพนั ธ์ ลธี นะกุล ผอู้ านวยการสปสช.เขตกทม.บริบท สปสช. เขตกทม.(นพ.วีระพันธ์ ลธี นะกลุ ) ภายหลังจากท่ีได้มีการประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เมื่อวันที่18 พฤศจิกายน พ.ศ. 2545 ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เริ่มดาเนินการอย่างเป็นทางการ และในปีถัดมา(พ.ศ.2546) สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้เริ่มจัดต้ังสานักงานสาขาแห่งแรกคือ สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาขาเขตพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร (สปสช.กทม.) ทั้งน้ีเพราะกรุงเทพมหานครเป็นท้องถิ่นพิเศษที่มีพระราชบัญญัติเป็นการเฉพาะ มีประชาชนอาศัยอยู่เป็นจานวนมากท่ีสุด และมีบริบทต่างๆ ท่ีซับซอ้ น ทา้ ทายตอ่ การจดั ระบบบริการสาธารณสุข กรงุ เทพมหานคร เป็นเขตปกครองพิเศษมบี ริบทท่ีแตกตา่ งจากจังหวัดอื่นๆของประเทศไทยเปน็ อย่างมากเนื่องมาจากความเป็นเมืองหลวงและความเป็น “มหานคร” มีประชากรหนาแน่นที่สุดเมื่อเทียบกับจังหวัดอ่ืนๆของประเทศไทย โดยมีประชากรประมาณหน่ึงในหกของประชากรทั้งหมดของประเทศไทย จานวนประชากรในกทม.เทียบได้หกจังหวัดแต่มีพื้นท่ีเพียงแค่หน่ึงในสามร้อยของพ้ืนที่ทั้งหมดของประเทศไทยเท่านั้น บริบทของกทม.มีความเป็นชุมชนเขตเมืองกว่าเขตชนบท ประชากรมีการเคลื่อนย้ายสูงท่ีสุดและมีประชากรอยู่อาศัยหรือทางานโดยทท่ี ะเบียนราษฎรอ์ ยู่นอกกรุงเทพมหานครเป็นจานวนมาก และประชากรผ้สู งู อายุมแี นวโน้มสงู ขน้ึ เรื่อยๆ นอกจากน้นั กรงุ เทพมหานครยังมคี วามแตกตา่ งจากจังหวดั อืน่ ๆ คอื ไมม่ ี “สานักงานสาธารณสุขจังหวัด”มีเพียง “กรุงเทพมหานคร” ในฐานะองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นรูปแบบพิเศษ ดังน้ัน สปสช.จึงได้จัดต้ัง“สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาขาเขตพื้นที่ (กรุงเทพมหานคร)” ตั้งแต่ยุคแรกของการก่อต้ังสปสช.ตามประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเร่ืองการแบ่งส่วนงานของสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 8 มกราคม พ.ศ. 2546 โดยกาหนดบทบาทให้สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาขาเขตพื้นท่ี (กรุงเทพมหานคร) มีหน้าที่หลักคือ บริหารงานประกันสุขภาพและประสานเครือข่ายหน่วยบริการในพ้ืนทีก่ รุงเทพมหานคร ภารกจิ ท่ีสาคัญภารกจิ หน่ึงของ สปสช.กทม. คือ การบรหิ ารกองทุนจากการที่กรุงเทพมหานคร มหี น่วยบริการหลากหลายสังกัดทั้งภาครัฐและภาคเอกชน และมีการส่งต่อออกนอกเขตกรุงเทพมหานครน้อยมาก สปสช.กทม.จึงได้รับมอบอานาจให้สามารถออกแบบการบริหารกองทุนตามสภาพปัญหาของพื้นที่ได้เอง ทั้งนี้ต้องอยู่ภายใต้ระเบียบและแนวทางท่ีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกาหนด กองทุนที่บริหารจัดการภายใต้เขตกรงุ เทพมหานคร เชน่ กองทุนผู้ปว่ ยใน กองทุนผู้ป่วยนอก งบบริการสร้างเสริมสุขภาพและปอ้ งกนั โรค การแสวงหาความร่วมมือ เชน่ การมสี ว่ นร่วมของกรุงเทพมหานคร ผ่านสานักอนามัยและสานักการแพทย์ที่ดูแลโรงพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานคร 9 แห่ง และศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่ง ร่วมทาหน้าที่“หน่วยบริการประจา / หน่วยบริการรับส่งต่อ” รวมถึง รพ.สังกัดกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 3 แห่ง12 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจดั การระบบบริการสขุ ภาพ เขตพ้นื ที่กรุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทพี่ ิเศษ”

รพ.สังกัดกรมอนามัย 1 แหง่ รพ.สังกดั กรมสขุ ภาพจติ 1 แหง่ รพ.รร. แพทย์ 5 แห่ง รพ.รฐั สงั กัดอ่นื ๆ 5 แห่ง และการมสี ่วนร่วมของภาคเอกชน เขตพื้นทก่ี ทม.มหี นว่ ยบรกิ ารภาคเอกชนเขา้ มามสี ว่ นร่วมเปน็ อยา่ งมากเพ่ือเพ่ิมการเข้าถึงบริการของประชาชนกทม.ให้ครอบคลุมทั้ง 50 เขตปกครอง คือ คลินิกชุมชนอบอุ่น 171 แห่ง และโรงพยาบาลเอกชน 18 แห่ง ซึ่งการบรหิ ารจัดการต่างๆจาเป็นต้องรองรับ/สอดคล้องกบั การทางานกบั ภาคเอกชนเป็นอย่างมาก เครื่องมือท่ีสาคัญในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพในพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร คือ ระบบข้อมูลสารสนเทศ สปสช.และสปสช.กทม. ได้พัฒนาระบบข้อมูลการให้บริการรายบุคคลของผู้มาใช้บริการในหน่วยบริการกรุงเทพมหานคร ข้อมูลจากฐานข้อมูลดังกล่าวเป็นประโยชน์ในการใช้วางแผนและประเมินผลการบริหารระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพในพนื้ ทก่ี รงุ เทพมหานคร ภาพรวมการเข้าถึงบริการปีงบประมาณ 2560 ผู้ใช้บริการท้ังหมด 1,890,044 คน แบ่งเป็น 1) บริการผู้ป่วยนอก (OP) 1,107,840 คน คิดเป็น 7.19 ล้านคร้ัง 2) บริการผู้ป่วยใน (IP) 156,623 คน บริการสร้างเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค (PP) 1,326,881 คน คิดเปน็ 3.79 ลา้ นครัง้ สถานการณป์ ัญหาที่พบในปัจจุบนั กรณผี ูป้ ว่ ยนอก เช่น 1) การเบกิ จ่ายเงินกองทนุ แบบ fee for serviceทาให้ไม่สามารถควบคุมรายจ่ายได้ในกองทุน OP Refer, OP พิการ 2) รูปแบบการบริหารกองทุน OP Referแบบเครือข่ายและคลินิกเดี่ยวมีความยุ่งยากในการ clearing house และกองทุน OP Refer คลินิกเดี่ยวจานวน160 บาท/ปชก. ไมเ่ พยี งพอต้องหักเงินเพมิ่ ขึ้นทุกปี 3) ภาระการตรวจ Pre audit และ Post audit มปี ริมาณมากทาให้ตรวจไม่ทนั รอบ ส่วนสถานการณ์กรณีผู้ปว่ ยในปีงบประมาณ 2560 เช่น 1) งบ IP รวมคา่ บรกิ ารเดก็ แรกเกิดทั้งหมด ซึ่งเขตได้รับงบประมาณน้อยกว่าผลงานทาให้กระทบต่อวงเงินระดับเขตของแต่ละเขต 2) ผลงานบริการเดก็ แรกเกดิ มีจานวนสูงสุด รอ้ ยละ 13 อยู่ท่เี ขตกทม. 3) อัตราการจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยในลดลงมีผลกระทบให้เกิดสถานการณ์หน่วยบริการภาคเอกชนขอถอนตัวออกจากระบบ 4) จานวนหน่วยบริการรับส่งต่อไม่เพียงพอ5) จานวนเตียงไม่เพียงพอเนื่องจากต้องรับทุกสิทธิและรับส่งต่อจากนอกเขต ส่วนสถานการณ์กรณีบริการสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกนั โรค พบวา่ 1) การเข้าถงึ บรกิ ารสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระบบ UC 33%2) ไม่มีขอ้ มลู สถานะสุขภาพของคนกรงุ เทพ 3) ผลงานให้บริการยังไม่เป็นไปตามเป้าหมายการเบกิ จา่ ยงบประมาณลดลง 4) สภาพสังคมเมืองลักษณะที่อยู่อาศัยทาให้การจัดบริการเชิงรุกในบางพื้นที่ทาได้ยาก 5) กฎหมายกฎระเบียบที่ไมเ่ อ้อื ตอ่ การดาเนินงานบริการของหนว่ ยบริการและมีข้อจากัดในการใช้งบประมาณเขตสุขภาพพน้ื ทีพ่ ิเศษและอปท.พิเศษ : กรงุ เทพมหานคร (นพ.พีรพล สุทธิวเิ ศษศกั ด์ิ) การกระจายหน้าที่สู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นรูปแบบพิเศษ (Bangkok Metropolitan: BMA)ยึดหลักการกระจายอานาจ คือ การบริหารจัดการคล่องตัวอิสระ ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชน และประชาชนมสี ว่ นรว่ ม ซงึ่ กทม. มีพระราชบญั ญัตริ ะเบยี บบริหารราชการกรงุ เทพมหานคร จากการประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อการพัฒนาระบบสุขภาพพ้ืนท่ี กทม. เม่ือวันที่ 19 ธันวาคม 2560 ซ่ึงจัดโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับสานักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)กรุงเทพมหานคร (กทม.) กระทรวงสาธารณสุข สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สานักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และคณะกรรมการเขตสุขภาพเพ่ือประชาชนเขตพ้ืนที่ 13 กทม. พบว่าการพัฒนาระบบสุขภาพกทม. ต้องให้ความสาคัญกับการทางานอย่างมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน เชื่อมโยงระบบข้อมูลและการดาเนินงานต่างๆ โดยมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง ภายใต้การทางานของคณะกรรมการเขตสุขภาพรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพื้นทก่ี รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทพี่ ิเศษ” 13

เพ่ือประชาชน (กขป.) เขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานครและคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขต (พชข.) และหน่วยงานท่ีเก่ียวข้องท้ังภาครัฐ เอกชน ประชาสังคม ซึ่งนายทวีศักด์ิ เลิศประพันธ์ รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร กล่าวว่า กทม. ต้ังเป้าการพัฒนาคุณภาพชีวิตของคนกรุงเทพฯ : ภายในปี 2575 คนกรุงเทพฯ จะปลอดโรคยอดฮิตของคนเมือง เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ หลอดเลือดสมองปัญหาสุขภาพจิต ทั้งการฆ่าตัวตาย ความเครียด โรคซึมเศร้า มีอาหารปลอดภัยสาหรับการบริโภค และมีความปลอดภัยทางถนน เพ่ือนาไปสู่การพัฒนาเมืองที่มีฐานการดูแลสุขภาพประชาชนในระดับปฐมภูมิเขม้ แขง็ และมปี ระสทิ ธภิ าพ จากผลสารวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขพบว่า ผู้ชายในกทม.มีภาวะอ้วนสูงสุด ขณะท่ีผู้หญิงมีสัดส่วนไม่ต่างกับผู้หญิงในภูมิภาคอื่นๆ คนกทม.บริโภคผักและผลไม้อย่างเพียงพอต่อวันเพียง 22% ซ่ึงเป็นสัดส่วนท่ีน้อยที่สุดรองจากภาคเหนือ 13% ความชุกของโรคความดนั โลหติ สงู อยู่ที่ 23% และโรคเบาหวานอยู่ที่ 8% การประชมุ เชงิ ปฏบิ ตั กิ ารดงั กล่าว เห็นวา่ ควรมี 4 แนวทางการพัฒนาระบบสขุ ภาพพืน้ ท่ีกรุงเทพมหานครได้แก่ 1) การพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพกทม. เพื่อเห็นภาพรวมของปัญหาสุขภาพคนกทม.สาหรับจัดทาแผนให้สอดคล้องกับสภาพปัญหาสุขภาพจริง 2) การมีระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิท่ีกระจายตัวครอบคลุมเขตพื้นที่3) การลดพฤติกรรมเส่ียงทางสุขภาพท้ังการบริโภคผักผลไม้ที่ต่ากว่าเกณฑ์ ออกกาลังกายน้อย ส่งผลให้เกิด NCD4) การลดอบุ ัตเิ หตุทางถนน จากงานวิจัยเรื่อง การสังเคราะห์ข้อเสนอเพ่ือพัฒนารูปแบบการบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานครโดย รศ.ดร.ชะนวนทอง ธนสุกาญจน์ ซ่ึงได้รับทุนสนับสนุนจาก สวรส. ผลการศึกษาเบ้ืองต้น พบว่ากทม.ยังมีข้อจากัดเกี่ยวกับ 1) ระบบข้อมูล ระบบจัดเก็บข้อมูลยังไม่เช่ือมต่อกัน (มีท้ัง medical record ท่ีเป็นข้อมูลของ hospital setting และระบบข้อมูลของ health record ที่เป็นข้อมูลเกี่ยวกับการสาธารณสุข) ยังแยกเคร่ืองแยกคน แยกชนิดข้อมูล วัตถุประสงค์ของการเก็บและใช้ข้อมูลไม่ตรงกัน เช่น เก็บเพ่ือการตัดสินใจของผู้บริหารหรือเพ่ือการกากับประเมินคุณภาพ 2) ระเบียบการใช้เงิน : ระเบียบที่ต้องใช้หน่วยงานภายในของกทม. ระเบียบการจ่ายเงินให้คนทางานท่ีช่วยทากิจกรรมหลายอย่างแต่รับได้อย่างเดียว การไม่มีระเบียบในการใช้เงินบางกิจกรรมบริการ การมี พรบ.การแพทย์ปฐมภูมิ อาจเป็นโอกาสในการแก้ปัญหาเรื่องระเบียบการใช้เงิน3) รูปแบบการจัดบริการหน่วยบริการเอกชนในเครือข่ายสามารถทา PP ได้สะดวกกว่าศูนย์บริการสาธารณสุขมีเวลาทาการเชิงรกุ ในวนั เสาร์ อาทิตย์ มกี ารคดั กรองได้กว้างขวาง (เข้าถึงประชากรแฝง ตามบ้านเช่า อพารท์ เมนท์) ภาพรวมโดยสรุป กทม. เป็นเขตพิเศษ ท่ีมีฐานประชากรมาใช้บริการหลากหลาย (ตามการทางาน /ตามที่อยู่อาศัย / คนต่างด้าว / นักท่องเท่ียว) กทม.มีประเด็นแตกต่างจากจังหวัดอ่ืนๆ ในประเทศไทย เช่นระบบบริการและการบริหาร การผลิตกาลังคนด้านสุขภาพ ซึ่งในภูมิภาคมีระบบแพทย์ใช้ทุนและโครงการผลิตแพทย์เพ่ิมเพื่อชาวชนบทที่ทาให้ขณะน้ีแนวโน้มการผลิตมีเพียงพอ แต่ยังคงมีประเด็นในเร่ืองของการกระจายความไม่เปน็ ธรรม กทม.ไมม่ นี พ.สาธารณสุขจงั หวดั ท่รี ับผิดชอบดูแลทัง้ จงั หวัดเป็นกลไกบรหิ ารงานและมโี ครงสร้างสถานพยาบาลและคนของตัวเอง ดังน้ัน กลไกสหการการสาธารณสุขกทม. อาจพอเป็นทางเลือกในการจัดการแกป้ ัญหาดงั กลา่ วได้ กลไกท่ีน่าจะช่วยได้ ได้แก่ การท่ีเดิมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพให้มีการต้ังกองทุนท้องถิ่นแต่กองทุนสุขภาพ 50 เขตในกทม.เพิ่งจะเร่ิมมี ซึ่งจะสามารถเช่ือมโยงคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตเพ่ือทางาน PP ในพ้ืนท่ไี ด้14 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจดั การระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ทีพ่ เิ ศษ”

การอภิบาลระบบที่ต้องการในระยะยาว คือ “สหการการสาธารณสุข กทม.” เพ่ือเป็นหน่วยงานcounterpart กับกทม.(BMA) เพ่ือเช่ือมโยงการทางานกับหน่วยงานต่างๆในกทม. ปัจจุบันมีแต่รูปแบบคณะกรรมการ แต่ไม่มหี น่วยงานจัดการเป็นการเฉพาะ เพื่อทาหน้าทส่ี นับสนนุ หน่วยปฐมภูมิอ่ืนๆและระบบส่งต่อ,พัฒนารูปแบบบริการ เชน่ การบรกิ ารเวลาราษฎร การบริการระดับพรีเมี่ยม ฯลฯ สนับสนนุ เรอื่ งกาลังคนทงั้ การเพิ่มและการพัฒนาให้มีพนักงานสหการเข้าไปในระบบบริการ ขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากแหล่งต่างๆเพ่ือดาเนินการ ทั้งน้ีมีผลงานวิจัยที่เก่ียวข้องอย่างน้อย 2 เรื่องเก่ียวกับ “สหการ” ได้แก่ 1) แนวทางการจัดต้ังสหการในประเทศไทย และ 2) การจัดทาบริการสาธารณะท้องถ่ินในประเทศไทย : ศึกษาจากปัญหาท่ีเกิดข้ึนในกรณเี ทศบาลและกรงุ เทพมหานคร รูปแบบสหการการสาธารณสุขกทม.น้ันอ้างอิงจาก พรบ.กทม. มาตรา๘๙ (๑๖) ซึ่งกาหนดให้ กทม.มีอานาจหน้าที่ดาเนินกิจการในเขตกรุงเทพมหานครเกี่ยวกับการสาธารณสุขการอนามัยครอบครัวและการรักษาพยาบาล และมาตรา ๙๕ ระบุว่า ถ้ากิจการใดอยู่ภายใต้อานาจหน้าท่ีของกรุงเทพมหานครกทม.อาจดาเนินการนั้นร่วมกับส่วนราชการหน่วยงานของรัฐรัฐวิสาหกิจหรือราชการส่วนท้องถิ่นอ่ืนได้โดยจัดต้ังเป็นองค์การเรียกว่าสหการมีฐานะเป็นนิตบิ ุคคลและมีคณะกรรมการบริหารการจดั ต้ังสหการจะกระทาได้โดยตราเปน็พระราชกฤษฎกี าเขตกทม. เป็นเขตพิเศษ จรงิ หรือไม่ (ศ.ดร.สรุ พล นิตไิ กรพจน)์ เขตพิเศษ เขตกทม.มีอะไรสะท้อนความเป็นพิเศษกว่าท่ีอ่ืนๆ สะท้อนความเป็นมหานคร หากมุ่งประเด็นเขตพ้ืนที่กทม. มี BMA ท่ีมีความเป็นอิสระ มีงบประมาณมาก มีกิจกรรมเก่ียวกับชีวิตคน มีผู้ว่าราชการกทม.มีการไฟฟ้านครหลวง การประปานครหลวง มีองค์การขนส่งมวลชน เป็นการเฉพาะ การบริหารงานของตารวจนครบาล แยกจัดการไม่เหมือนกับจังหวัดอ่ืนๆ เขตกทม.จึงมีความสาคัญพิเศษ ต้องมีระบบบริหารจัดการแบบพิเศษจากท่ีอ่ืนๆ และหากมุ่งประเด็นระบบงานสาธารณสุข งานแตกต่างจากท่ีอ่ืนๆ เขตทั้ง 12 เขตและจังหวัดท่ีดูแลผ่าน สสจ. เขตอื่นอาจจะทางานงา่ ยกวา่ กทม. โครงสรา้ งและการทางานของเขตอ่ืนที่เป็นอยู่จึงตอบโจทย์ได้ตามจานวนประชากร แตก่ ทม.จาเปน็ ต้องมีโครงสรา้ งและวิธีการทางานท่พี ิเศษกว่าท่อี ืน่ ๆ เม่ือคาตอบตอบว่า กทม. เป็นเขตพิเศษ คนกทม.มีรายได้สูงกว่าจังหวัดอื่นๆ มีทางเลือกสถานพยาบาลมากกว่าจังหวัดอื่นๆ มีปัญหาในการจัดการและต้องการความเป็นพิเศษในการจัดการ หาก สปสช.เขตกทม.ขออานาจในการวางหลักเกณฑ์ในการปรึกษาหารือกับหน่วยงานอื่นๆ เชน่ รพ.เอกชน (ไม่ใช่ขอให้สมัครใจเข้าร่วมหรอื ถอนตวั เม่อื ไรก็ได้) หรอื ปรึกษาหารอื กับรพ.รร.แพทย์ หรือปรกึ ษากบั BMA ก็อาจพบกบั ปญั หาในวธิ กี ารทางานเนื่องจาก BMA มีความเปน็ อสิ ระ (sensitive กับอานาจรฐั ) เหน็ ไดช้ ดั จากกรณีน้าทว่ มกทม. (การตดั สินใจระหว่างผู้ว่าราชการกทม.กับนายกรัฐมนตรี) ดังน้ันการเสนอนโยบายควรคานึง “อย่าพูดเรื่องยากเกินกว่าจะทาได้ และเป็นประเด็นนโยบายทางการเมือง” ตัวอย่างเช่น ประเด็น co-payment ซึ่งสปสช.เขตกทม.ควรคิดจากกรอบอานาจกฎหมายของสปสช. ไม่ควรไปเกี่ยวพันกับเร่อื งท่ีนอกขอบเขต เช่น การจัดทามาตรฐาน ซึ่งเป็นเร่ืองของกระทรวงสาธารณสุข สปสช.เขตกทม.ควรมุ่งเน้นเร่ืองการบริหารจัดการและการบริหารงบประมาณ หากจะให้ กทม.เป็นเขตพิเศษ ต้องคิดรายได้ ขอบเขต อานาจ และกฎหมายท่ีสามารถทาได้ภายใต้ พรบ. สปสช. คือการบริหารจัดการทางด้านการเงิน เงินท่ีลงมาจาก สปสช. (เงินท่ีสปสช.เขตกทม.ได้รับ) และเงินท่ีสปสช.เขต กทม. จะจ่ายออกไป ขออานาจในการบริหารงบประมาณอย่างอิสระ โดยให้บอร์ดสปสช.มอบอานาจให้สปสช.เขตกทม.เช่น เมื่อเงินเหลือไม่ต้องคืน (บนความพิเศษของพื้นท่ี) โดยทาระเบียบ ข้อบังคับ กฎเกณฑ์ รองรับบนความจริงเพ่ือให้สปสช.เขตกทม. สามารถบริหารจัดการได้เอง ทั้งเงินที่จ่ายและเงินท่ีรับมา (ซ่ึงมีเงินมากพอในการบริหาร)รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพนื้ ท่กี รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ทพี่ ิเศษ” 15

และไม่ควรใช้กติกาเดียวกับอีก 12 เขต เพราะคนไทยท่ีอยู่ในเขตนครหลวง มีต้นทุนค่าใช้จ่ายสูงกว่าคนท่ีอยู่ในภูมิภาค ซ่ึงในพื้นที่ภูมิภาค มีรพ.เอกชนน้อยกว่า มีความซับซ้อนของระบบส่งต่อน้อยกว่า มีเคร่ืองมือทางการแพทย์ท่ีราคาสงู น้อยกวา่ ค่าตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารน้อยกว่า และการส่ังตรวจในกรณี defensive medicineน้อยกว่า ดังนั้น สปสช.เขตกทม. ขอควร Authority จากบอร์ด สปสช. ในการคุยกับ กทม. เองในการตกลง (counterpart) และอะไรก็ตามท่ี สปสช.เขตกทม.ทาความตกลงกับ BMA ขอให้ผูกพันกับบอร์ด สปสช. ด้วย อาจเป็นตัวอย่างของการจัดการบนความเป็นเขตพิเศษ ส่วนประเด็นสหการเคยวิจัยไว้ในโครงการศึกษาความเหมาะสมในการกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และแผนการดาเนินงานในการโอนกิจการขององค์การขนส่งมวลชนกรุงเทพให้กรุงเทพมหานคร เป็นงานวิจัยเสนอต่อกระทรวงคมนาคม ปี 2540 และได้รับรางวัลผลงานวิจัยดีเยี่ยมสาขานิติศาสตร์ ประจาปี 2541 จากสภาวิจัยแห่งชาติ งานวิจัยดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพ่ือเสนอภาพทั่วไปและการวิเคราะห์การดาเนินกิจการขนส่งมวลชนโดยองค์การขนส่งมวลชนกรุงเทพ (ขสมก.) และพิจารณาหารูปแบบที่เหมาะสมและเป็นไปได้ในทางปฏิบัติในการโอนกิจการ ขสมก.ไปยังกทม. ผลการศึกษา พบว่า การจัดตั้งสหการขนส่งมวลชนกรุงเทพขึ้นตามพระราชบญั ญัตริ ะเบียบบริหารราชการกรงุ เทพมหานคร พ.ศ.2528 มาตรา 95 โดยกาหนดใหส้ หการขนสง่ มวลชนกรุงเทพรับโอนพนักงานขสมก. ท้ังหมด การจัดโครงการลาออกโดยสมัครใจของพนักงานเพื่อได้สิทธิการรับคา่ ตอบแทนที่สูงจากองค์กร มรี ะบบการประเมินประสิทธิภาพการทางานของพนักงาน ใช้โครงสร้างบรหิ ารคล้ายกับที่เป็นอยู่ใน ขสมก. สาหรับการจัดระบบการเดินรถ โดยให้โครงสร้างพ้ืนฐานในการเดินรถมารวมอยู่ในระบบและองค์กรเดียวกัน ใช้แนวทางการจัดวางระบบบัญชีขององค์กรใหม่ที่จะต้องมีการระบบบัญชีต้นทุนค่า พันธะการให้บรกิ ารเชงิ สังคม ออกจากบัญชดี าเนินการปกติของสหการ การจัดระบบประกนั ภัยตนเองของสหการขนส่งมวลชนกรุงเทพ ข้อเสนอแนะ คือ ควรโอนกิจการ ขสมก.ให้แก่กรุงเทพมหานครโดยเร็ว เพื่อให้สอดคล้องกับหลักการการกระจายอานาจและการปกครองตนเองของส่วนท้องถิ่น แต่ปัจจุบันผ่านมาหลายปีแล้วก็มิได้มีการดาเนนิ การดงั กล่าวในรูปแบบของสหการ กรณีดังกล่าวแสดงให้เห็นว่า การกระจายอานาจโดยให้ออกมาในรูปของนิติบุคคลมิได้ทาได้โดยง่ายกทม.มีรูปแบบพิเศษในการบริหารซึ่งปัจจุบันมีเพียงรัฐวิสาหกิจแห่งเดียวท่ีสามารถออกมาได้คือบริษัทกรุงเทพธนาคม จากดั เดมิ ใช้ชอื่ ว่า บริษัท สหสามคั คีค้าสตั ว์ จากัด ไดจ้ ดทะเบยี นตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ เป็นนิติบุคคลประเภทบริษัทจากัด เมื่อปี2498 ซึ่งการท่ีกรุงเทพมหานครถือหุ้นในบริษัทเกินกว่าร้อยละห้าสิบดังกล่าว ทาให้การดาเนินงานท้ังปวงของบริษัทอยู่ในอานาจควบคุมหรือกากับของกรุงเทพมหานครไม่ต่างจากรฐั วิสาหกิจของรัฐบาลทจ่ี ดั ต้ังเป็นบริษัททถ่ี อื เป็นวสิ าหกจิ ของรัฐ เพียงแตบ่ รษิ ัททกี่ รุงเทพมหานครหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอื่นจัดตั้งไม่มีช่ือเรียกตามกฎหมายดังเช่นรัฐวิสาหกิจที่มีชื่อเรียกตามพระราชบัญญัติวิธีการงบประมาณ พ.ศ.2502 เท่านั้น จึงถือว่าบริษัท กรุงเทพธนาคม จากัด เป็นวิสาหกิจของกรุงเทพมหานค รส่วนมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช มีพระราชบัญญัติมหาวิทยาลัยกรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2553 มีสาระสาคัญคือ กาหนดให้จัดต้ังมหาวิทยาลัยกรุงเทพมหานคร เป็นสถาบันอุดมศึกษาในกากับของกรุงเทพมหานครมีฐานะเป็นนิติบุคคลที่ไม่เป็นส่วนราชการตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน และกฎหมายว่าด้วยการ ปรบั ปรุงกระทรวง ทบวง กรม และไมเ่ ป็นรฐั วสิ าหกิจตามกฎหมายวา่ ด้วยวธิ ีการงบประมาณและกฎหมายอื่นโดยให้ผูว้ า่ ราชการกรุงเทพมหานครมีอานาจหน้าท่กี ากับดแู ลโดยทั่วไปซึ่งกจิ การของมหาวทิ ยาลยั อาจกล่าวได้ว่า ท้ังบริษัทกรุงเทพธนาคมและมหาวิทยานวมินทราธิราช เกิดจากนโยบายและผู้นามีภาวะเข้มแข็งมาก ซึ่งอาจเกิดได้ยากในภาวะปัจจบุ ัน ดังนัน้ แนวคิดสหการเป็นแนวทางที่เป็นไปได้ในทางกฎหมายพอมีทางเปน็ ไปได้ แต่อาจเปน็ ไปได้ยากในทางปฏบิ ัติ ดังนัน้ วิธที ดี่ ที ี่สดุ ในขณะน้ีคือแนวทางประชารัฐ ให้มกี ารคุยกัน16 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสุขภาพ เขตพนื้ ที่กรงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ท่ีพิเศษ”

ทุกฝ่าย วางหลักเกณฑ์การใช้เงิน อุดหนุนเครือข่ายบริการและอื่นๆที่คล่องตัว โดยทาภายใต้กรอบกฎหมายของสปสช.อยา่ งไรกต็ าม“แนวคิดสหการ การสาธารณสขุ กทม.” หลายภาคสว่ นทเ่ี ก่ียวขอ้ งต้องมีการหารือกนั แต่อาจติดระเบียบของกระทรวงมหาดไทย ซึ่งเป็นสังกัดดูแลกทม. ทางออกน่าจะทาออกมาในรูปแบบของประชารัฐโดยใหส้ ปสช. เป็นผรู้ เิ ริ่ม ส่วนประเด็นเรื่องความแตกต่างของ กทม. กับต่างจังหวัดเรื่องกาลังคน ปีนี้ กทม.จะเริ่มมีแพทย์ใช้ทุนประมาณ 10 คน และปีหน้าพยายามทาให้ได้ 30 คน และวิทยาลัยพยาบาลเก้ือการุณย์ ก็มีการผลิตพยาบาลให้กทม. ประมาณ 160 คนในปี 60 โดยคดั คนทีอ่ าศัยอยใู่ นพนื้ ท่ีขอ้ เสนอเพม่ิ เตมิ จากผูอ้ ภิปรายและผู้รว่ มประชุม 1) การปรบั เรือ่ งกฎหมาย ในสว่ นของภูมิภาคอานาจจะอย่ทู ่ีสสจ. แตก่ ทม.ไมม่ ีสสจ. จงึ ดาเนนิ การได้เพียงบางเร่ืองเทา่ น้ัน ดังนั้นจะทาอย่างไรให้กทม.ดาเนินการได้บนความเป็นพิเศษของนครหลวง ทม่ี ีผูว้ ่าราชการมาจากการเลอื กต้ัง ภายใตก้ ระทรวงมหาดไทย จงึ ตอ้ งแตกตา่ งและอาศัยวิธีการบริหารจดั การแบบพเิ ศษโดย - ถา้ สว่ นไหนท่มี กี ฎหมายเดิมและมเี จ้าของอาจจะไมย่ ่งุ หรือถ้ามีการปรบั ก็ตอ้ งมกี ารพูดคยุ กนั - หารือระหว่างหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้อง ดูว่ามีงบประมาณส่วนไหนท่ีสามารถทาได้และเอ้ือต่อการเกิด ประโยชนต์ อ่ ประชาชน หาทางออกในแต่ละระยะ และในประเด็นทเ่ี ป็นไปไดก้ อ่ น 2) กระทรวงสาธารณสุข/กรุงเทพมหานคร สนับสนุนให้รพ.จัดระบบบริการตาม catchment areaเช่น การทาหน้าท่ีเป็น รพ.ประจาเขต ให้มี accountability อาจจะให้ออกเป็น มติครม.จัด catchment area(รพ.ประจาเขต) ใหโ้ รงพยาบาลในเขตต่างๆ ของกทม.ดูแลประชากรในเขตที่รับผิดชอบ เปน็ โรงพยาบาลประจาเขตเช่น ให้รพ.ตารวจ เป็นรพ.ประจาเขตที่ดูแลเขตพ้ืนที่ปทุมวัน เป็นต้น ถ้าไม่มีโรงพยาบาลในภาครัฐ ก็อาจให้โรงพยาบาลเอกชนเป็นโรงพยาบาลประจาพ้ืนที่ และดึงทุกภาคส่วนเก่ียวข้องมามีส่วนร่วม ร่วมระดมทรัพยากร(ทั้งคนและเงิน) ในการทางานและต้องมี Unit ที่ดูแลอย่างจริงจังในระยะยาว ต้องผลักดันให้มี unit ofcommand ไมว่ ่าจะเปน็ สหการ หรอื กรงุ เทพธนาคม 3) เริ่มดาเนินการโดยใชแ้ นวทางประชารัฐ 4) อื่นๆ เช่น อาจพิจารณาปรับเปล่ียนวิธีการจัดสรรงบประมาณ โดยให้สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงสร้างความเช่ือมั่นให้หน่วยบริการเอกชน เช่น คลินิกชุมชนอบอุ่นขอให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวสามารถทางานนอกพ้ืนที่ท่ีรับผิดชอบของคลินิกได้โดยเฉพาะงาน PP, Health literacy ต้องทาให้เกิดขึ้นได้จริง การคิดค่าเสื่อมราคาต้องสะท้อนความเป็นจริง พัฒนาระบบความเชื่อมโยงของข้อมูล เช่น ข้อมูลของผู้ท่ีพักอาศัยในคอนโดทาอย่างไรให้มีการส่งข้อมูลมายังส่วนกลาง การเชื่อมโยงแพทย์ในคลินิกชุมชนอบอุ่นในเครือข่ายท้ังภาครัฐและเอกชน รวมถึงบคุ ลากรส่วนขาด เช่น การจ้างแพทย์ดูแลบริการฝากครรภ์ (ANC) อย่างต่อเนื่องความเช่ือมโยงของเคร่ืองมอื ทางการแพทย์รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพนื้ ที่กรุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทีพ่ เิ ศษ” 17

สรปุ ข้อเสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสุขภาพ เขตพืน้ ทก่ี รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพื้นที่พิเศษ1. ขอ้ เสนอด้านการอภบิ าลระบบ 1.1.ขอให้คณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชนในกรุงเทพมหานคร (กขป.เขต 13) เป็นกลไกการอภิบาลระบบสุขภาพในกรุงเทพมหานคร ถือเป็น Area Health board รองรับ/เชื่อมโยงกับ NationalHealth Board ทงั้ นข้ี อให้ใช้แนวคิดประชารัฐและหลักการ Public Private Partnership รว่ มด้วย 1.2 ขอใหก้ ระทรวงสาธารณสขุ ในฐานะ National Health Authority ซง่ึ รบั ผดิ ชอบเรอ่ื งสุขภาพทุกพื้นท่ีรวมถึงกรุงเทพมหานครทางานร่วมกันอย่างใกล้ชิดกับกรุงเทพมหานคร ( Bangkok MetropolitanAdministration: BMA) ซึ่งมีหน้าที่และอานาจรับผิดชอบดาเนินการกิจการทุกประเภทรวมท้ังด้านสาธารณสุขภายใตพ้ ระราชบัญญตั ิกรุงเทพมหานคร 1.3 เสริมสร้างกลไกความร่วมมือให้เข้มแข็งยิ่งขี้นท้ังระหว่างกทม.(BMA) กับกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเป็นไปด้วยดีในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา เช่น การหารือร่วมมือกันจัดการข้อมูลร่วมกันกับสปสช. และระหว่างสปสช.กับกทม. (BMA) ซ่ึงมีกลไกความร่วมมือผ่านอปสข.กทม.และคณะกรรมการเขตสุขภาพเพ่ือประชาชนและความเห็นจากความร่วมมือเหล่านี้สามารถส่งข้อเสนอต่างๆ ไปยังคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและหรอื คณะกรรมการเขตสขุ ภาพเพอ่ื ประชาชนในกรุงเทพมหานคร 1.4 ขอให้กระทรวงสาธารณสุข มอบอานาจเพิ่มเติมให้ศูนย์บริการสาธารณสุข กทม. (ศบส.) ดังเช่นการมอบอานาจให้นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดในภูมิภาค เช่น การอนุญาต/ต่ออายุ/การตรวจคุณภาพสถานพยาบาลเอกชนในกทม. 1.5 ขอให้คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขต (พชข.) ของกทม.ทางานร่วมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานครทั้ง 50เขต เพ่ือให้มีกิจกรรมเก่ียวกับการพัฒนาคุณภาพชีวิตและการสร้างเสริมสุขภาพเพิ่มเติมจากการบริการได้ภายใต้บริบทแต่ละเขตของกทม. เช่น การส่งเสริมให้มีการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ทั้งท่ีบ้านและทีท่ างานคนตาบอดสามารถพึง่ พาตนเองไดโ้ ดยใชไ้ ม้เทา้ ขาว การสง่ เสริมการออกกาลงั กาย 1.6 สนับสนุนให้มีระบบแพทย์ใช้ทุน พยาบาลใช้ทุน เพ่ือไปทางานใน remote area และสาขาที่จาเป็นซ่ึงปจั จุบันมหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าชเรม่ิ ดาเนินการแลว้ 1.7 ขอให้มีการศึกษาวิจัยพิจารณารูปแบบสหการการสาธารณสุข กรุงเทพมหานคร ซึ่งจะเป็นนิติบุคคลของ กทม. (BMA) จะสามารถเช่ือมโยงการทางานกับหน่วยงานต่างๆในกทม. ได้อย่างคล่องตัวกว่าราชการและมีความชัดเจนกว่าในการประสานงานเพ่ือให้เป็นทางเลือกดาเนินการต่อไปในอนาคต โดยมีตัวอย่างการศึกษาของศ.ดร.สรุ พล นติ ไิ กรพจน์ จากความตอ้ งการของกระทรวงคมนาคม กรณี สหการขสมก. (โครงการศึกษาความเหมาะสมในการกาหนดหลักเกณฑ์ วธิ กี ารและแผนการดาเนนิ งานในการโอนกิจการขององค์การขนส่งมวลชนกรุงเทพให้ กรุงเทพมหานคร โ ดย สถาบันวิจัยและให้คาปรึกษาแห่ งมหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร)์18 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจดั การระบบบริการสขุ ภาพ เขตพน้ื ทก่ี รุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ท่ีพิเศษ”

2. ข้อเสนอด้านการการเงิน 2.1 ด้านการบรหิ ารการเงนิ ของ สปสช.กทม. ขอให้สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มอบอานาจให้ สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขตพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร (สปสช.กทม.) ในการบริหารจัดการและบริหารงบประมาณอย่างเป็นพิเศษได้แก่ - สามารถเกล่ียเงินข้ามประเภทท้ังน้ีโดยไม่กระทบวัตถุประสงค์การเข้าถึง/ความครอบคลุมของการบริการแต่ละประเภท เช่น เมื่อส่งเสริมการเข้าถึงรวมท้ังการจัดบริการเชิงรุกสาหรับการบริการ PP ได้เต็มที่แลว้ จะสามารถเกลย่ี วงเงนิ ท่ีเหลอื ไปสนับสนุนการบริการผปู้ ว่ ยนอกและ/หรอื ผูป้ ่วยในเฉพาะกรณีทจี่ าเป็น - ปรบั เกล่ยี คา่ เสอ่ื มไปเปน็ ค่าบริการผู้ปว่ ยนอกค่าบริการผูป้ ่วยในใหส้ อดคลอ้ งกับภาระการบริการ - ปรับปรุงการชดเชยบริการเด็กทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นประชากรยังไม่มีที่อยู่ขณะแรกเกิด แต่ส่วนใหญ่มาเกิดท่ีรพ.พ้ืนที่ในกทม. ให้เป็นภาระการชดเชยของกองทุนสปสช. ระดับประเทศและไม่ใช่ภาระของกองทุนเขตใดเขตหนงึ่ รวมทงั้ ไมใ่ ช่ภาระการชดเชยของกองทุนสปสช.เขตกทม. ดว้ ย - ปรับปรงุ การชดเชยค่าบริการผู้ปว่ ยนอก ใหช้ ดเชยดว้ ย fee schedule โดยเริม่ ตน้ รองรับบริการฉุกเฉินและรองรับการบริการที่เกินความสามารถของหน่วยบริการปฐมภูมิซึ่ง fee schedule จะกาหนดท้ังมาตรฐานการบริการเงื่อนไขการบริการและอตั ราชดเชย 2.2 ส่งเสริมการขยายการบริการภาครัฐให้เลิก/ลดภาระ โดยยกเลิกการนาตัวเลขค่าแรงมาหักจากค่าชดเชยบริการของหน่วยบริการภาครัฐในกทม. ซง่ึ ปจั จุบนั มีการหักค่าแรงมากน้อยตามปริมาณบริการ (ปี 2561จานวนที่นามาหักคอื 1,042 ลา้ นบาท) 2.3 มีงบกลาง hardship สาหรบั remote area ของกทม.เพ่ือพัฒนาหน่วยบริการภาครฐั หรือมีการจูงใจให้เอกชนตัดสนิ ใจลงทุนบรกิ าร 2.4 ขอให้กรุงเทพมหานคร (BMA) สนับสนุนเงินเพ่ือการสาธารณสุขเพิ่มเติมเช่นเดียวกับกรณีการสนับสนนุ การศกึ ษา 2.5 ขอให้สานักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ ( สสส.) สนับสนุนงบประมาณแก่คณะกรรมการคุณภาพชีวิตระดับเขต (พชข.) เพ่ือจะได้บูรณาการงานกับคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเขตกรุงเทพมหานครขับเคลื่อนใหป้ ระชาชนเกดิ ความตระหนักรู้ (Health literacy) เกดิ พฤติกรรมสุขภาพควบคู่ไปกับการบริการ PP เช่น รณรงค์ลดความอ้วนควบคู่ไปกับการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่เพื่อให้มีผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่มีจานวนลดน้อยลงและผู้ป่วยเบาหวานลด/เลิกการใช้ยาได้ การส่งเสริมคุณภาพชีวิตผูส้ ูงอายุ/คนพิการ การสง่ เสริมให้มีการเลีย้ งลกู ด้วยนมแมท่ ั้งที่บา้ นที่ทางาน คนตาบอดสามารถพึ่งพาตนเองได้โดยใชไ้ ม้เทา้ ขาว การสง่ เสรมิ การออกกาลงั กาย 2.6 ขอให้พัฒนา สปสช.เขตกทม. ให้มีขีดความสามารถในการทาหน้าที่ในการคานวณงบขาขึ้นเองจนถึงการกระจายงบขาลงทุกประเภทรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพื้นทีก่ รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ที่พิเศษ” 19

3. ขอ้ เสนอด้านระบบบริการ 3.1 กาหนดให้มีโรงพยาบาลประจาเขตปกครองของกทม. เพื่อทาหน้าที่รับผิดชอบในการให้บริการผู้ปว่ ยในสาหรับประชาชนในพื้นที่น้ันๆและเป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อของหน่วยบริการปฐมภูมิ โดยมีมติคณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชนรองรับรวมทั้งขอให้ BMA ให้การสนับสนุน/อุดหนุนภารกิจตามความรับผิดชอบ โดยอาจกาหนดความรับผิดชอบต่อ catchment citizen เช่น ตัวอย่าง UCEP ซ่ึงแบ่งเป็น 9 โซนรับผิดชอบชัดเจนสาหรับกรณีท่ัวไปอปสช. กทม.เคยมีการแบ่งเป็น 14 กลุ่มเขต (โซน) ซ่ึงอาจนามาพิจารณาใช้ในการแบ่งพ้ืนที่รบั ผดิ ชอบได้ 3.2 กาหนดนโยบายรัฐและเอกชนร่วมมือเป็นหน่ึงเดียวในการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรค (PP) เพ่ือจัดบริการ PP ให้ครอบคลุมมากขึ้น ได้แก่ การปรับระเบียบใหร้ พ.เอกชน สามารถจัดบรกิ ารเชิงรุกในสถานประกอบการและเบิกได้ การจัดสิทธิประโยชน์PP ให้เชื่อมโยงกับประกันสังคม การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรู้สิทธิ PP การพัฒนารายละเอียดและเงื่อนไขสาหรับหน่วยบริการที่รับOPประกันสังคมต้องรับให้บรกิ าร PP ดว้ ย 3.3 เพ่ิมหน่วยบริการในลักษณะ Primary Care Cluster (PCC) ให้ครอบคลุม 50 เขตปกครองภายในกทม.โดย BMA สนับสนุนเช่นเดียวกับท่ีสนับสนุนการศึกษา ท้ังน้ีในการเพ่ิมบุคลากรในศูนย์บริการสาธารณสุขน้ัน ควรถอดบทเรียนจากกรณีการมีนักจิตวิทยาคลินิกในศนู ย์บริการสาธารณสุข ซ่งึ เร่ิมต้นจากการให้สปสช.กทม.ซอื้ บริการจากสถานบันราชานกุ ูล20 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทพี่ เิ ศษ”

ภาคผนวกรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพืน้ ทก่ี รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ท่ีพเิ ศษ” 21

ประชมุ วันท่ี 5 กุมภาพนั ธ์ 2561ณ โรงแรมเซนทรา บายเซนทารา ศูนยร์ าชการฯ แจง้ วัฒนะ1 ศ.เกียรตคิ ุณ พญ.สมศรเี ผา่ สวัสด์ิ ประธานคณะอนุกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพระดบั เขตพน้ื ที่ กรุงเทพมหานคร2 ศ.คลินิกเกียรติคณุ พญ.วบิ ูลพรรณ ฐติ ะดลิ ก ประธานคณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐาน เขตกรงุ เทพมหานคร3 พญ.วนั ทนีย์ วฒั นะ รองปลดั กรุงเทพมหานคร4 นพ.ประจักษวิช เลบ็ นาค5 นพ.การณุ ย์ คุณติรานนท์ รองเลขาธิการสปสช.6 นพ.รฐั พล เตรยี มวิชานนท์7 พล.ต.ต.นพ.ทรงชยั สิมะโรจน์ รองเลขาธกิ ารสปสช.8 นพ.สุรนิ ทร์ กู้เจิญประสทิ ธิ์ ผู้ช่วยเลขาธิการสปสช.9 พล.ร.ต.นพ.โสภณ รตั นสมุ าวงศ์10 นพ.ชาลี วชริ ศรีสนุ ทรา ประธานคณะทางานกองทนุ สาขากรงุ เทพมหานคร11 นพ.ชวินทร์ ศิรนิ าค12 นพ.วงวฒั น์ ล่ิวลักษณ์ ประธานคณะทางานพัฒนาระบบบริการทตุ ยิ ภมู ติ ตยิ ภูมิ13 นพ.สุนทร สนุ ทรชาติ เขตพ้ืนทกี่ รุงเทพมหานคร14 พญ.ภาวณิ ี ร่งุ ทนต์กจิ ประธานคณะทางานตรวจประเมนิ หน่วยบรกิ ารกทม.15 นพ.ธรี วยี ์ วีรวรรณ16 นพ.พินยั ล้วนเลิศ ผอู้ านวยการสานักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร17 นพ.โชคชัย งามไทรทอง18 นพ.เมธิพจน์ ชาตะเมธกี ลุ ผู้อานวยการสานกั อนามัย กรุงเทพมหานคร19 นส.วาณีรตั น์ รุ่งเกยี รติกุล20 นพ.สมชาย ตรที ิพย์สถติ ย์ รองผ้อู านวยการสานกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร21 นางเสาวลกั ษณ์ บุญณรงค์22 นพ.พสิ ิฐ ศรปี ระเสรฐิ รองผูอ้ านวยการสานักอนามัย กรงุ เทพมหานคร23 นพ.ปานเนตร ปางพุฒิพงศ์24 นพ.อากาศ พฒั นเรืองไล ผู้อานวยการสานกั พฒั นาระบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร25 นางศิรินทร สนธศิ ริ ิกฤตย์26 นางนิติรัตน์ พลู สวสั ด์ิ ผู้อานวยการศนู ยบ์ ริการสาธารณสขุ ท่ี 56 ทบั เจรญิ27 พญ.จติ รา อยูป่ ระเสริฐ28 นอ.นพ.นภ ตูจ้ นิ ดา สานกั อนามยั กรุงเทพมหานคร ผ้อู านวยการศนู ย์บริการสาธารณสุขที่ 29 ช่วง นุชเนตร ผอู้ านวยการกองควบคมุ โรคติดต่อ สานกั อนามัย ผูอ้ านวยการกองการพยาบาลสาธารณสขุ สานักอนามยั ผู้อานวยการกองสร้างเสรมิ สุขภาพ สานกั อนามยั สานักอนามัย กรุงเทพมหานคร ผตู้ รวจราชการ เขต 13 กระทรวงสาธารณสุข กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ สถาบนั ปอ้ งกันควบคุมโรคเขตเมอื ง สถาบนั ปอ้ งกันควบคุมโรคเขตเมือง โรงพยาบาลเลิดสนิ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช22 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพืน้ ทกี่ รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ทพี่ เิ ศษ”

29 นายชูศักดิ์ จนั ทยานนท์ อปสข.กทม.30 คุณแววดาว เขียวเกษม อปสข.กทม.31 นางชุลีพร ดว้ งฉิม อปสข.กทม.32 นายแพทย์ศักดา เมอื งคา คลนิ กิ ชมุ ชนอบอ่นุ33 นายแพทยป์ ระพจน์ เภตรากาศ อปสข.กทม.34 ผศ.สนั่น วสิ ทุ ธิศกั ด์ิชัย โรงพยาบาลศริ ริ าช35 พ.ต.อ.ดนุกฤต กลัมพากร นายแพทย์ใหญ่โรงพยาบาลตารวจ36 พ.อ.หญงิ อุษา ตันตแิ พทยางกูร ผู้อานวยการโรงพยาบาลพระมงกุฏเกลา้37 น.อ.จตรุ งค์ ตันติมงคลสขุ ผอู้ านวยการโรงพยาบาลสมเดจ็ พระปน่ิ เกล้า38 นพ.ณัฐพล สนั ตระกลู คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล39 พญ.ปยิ ะธดิ า หาญสมบูรณ์ โรงพยาบาลราชวถิ ี40 นพ.ธาราทิพย์ วนาวณชิ ยก์ ลุ โรงพยาบาลเพชรเกษม241 นพ.จอมศักด์ิ สุรกจิ บวร ผอู้ านวยการโรงพยาบาลเพชรเกษม 242 นพ.เพชรพงษ์ กาจรกิจการ ผอู้ านวยการโรงพยาบาลหลวงพ่อทวศี กั ด์ิ ชุตินฺธโรอุทิศ43 นพ.กมลรัชฎ์ จงธนากร โรงพยาบาลเจริญกรงุ ประชารักษ์44 นพ.กมล ศรจี นั ทึก โรงพยาบาลหลวงพ่อทวีศกั ดิ์ ชุตินฺธโร อุทศิ45 นส.ยพุ ยง แหง่ เชาวนิช ประธานมลู นิธินมแม่แห่งประเทศไทย46 นายบุญส่ง ระหว่างบา้ น ผู้อานวยการโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี47 นพ.จริ ัตน์ ตั้งฐิตวงศ์ ผอู้ านวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศนู ย์อนามยั ที่ 1348 นพ.สภุ กจิ ฉัตรไชยาเลศิ โรงพยาบาลกลาง49 นางดวงดาว เพชรคง โรงพยาบาลกลาง50 นพ.ร่งุ เรอื ง กจิ ผาติ ผอู้ านวยการสถาบันป้องกนั ควบคมุ โรคเขตเมือง51 นพ.ทวศี ักด์ิ สิรริ ตั นเ์ รขา ผู้อานวยการศูนยส์ ุขภาพจติ ท่ี 13 กรมสขุ ภาพจิต52 นพ.ยุทธศักดิ์ ธนะธนติ ผ้อู านวยการนวมินทร์โรงพยาบาลทัว่ ไปขนาดใหญ่53 นพ.กมลรชั ฎ์ จงธนากร โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์54 นางกรวยี ์ ตันตระกลู ประธานอาสาสมัครสาธารณสุข55 นพ.วรี ะกิตต์ หาญปริพรรณ์ ผู้อานวยการโรงพยาบาลราชทณั ฑ์56 นพ.ณรงฤทธ์ิ มัศยาอานนท์ ผู้อานวยการโรงพยาบาลรามาธบิ ดี57 นพ.ชัยยศ เดน่ อรยิ ะกลู ผูอ้ านวยการโรงพยาบาเวชการุณย์รัศม์58 นพ.เกรียงไกร ตัง้ จติ รมณศี ักดา ผู้อานวยการโรงพยาบาลลาดกระบงั กทม.59 นพ.ยลชยั จงจิระศริ ิ ผู้อานวยการโรงพยาบาลสิรินธร60 นพ.ศรชยั วีรมโนมยั ผู้อานวยการโรงพยาบาลเลดิ สนิ61 นางปยิ วรรณ ค้าพันธ์ โรงพยาบาลเลดิ สินรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพ้นื ทก่ี รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ที่พเิ ศษ” 23

62 นพ.พงษ์ศกั ด์ิ ศรีมุกสิกโพธ์ คลนิ ิกชุมชนอบอุน่63 พญ.นนั ทวนั ชอุ่มทอง คลนิ กิ ชมุ ชนอบอุ่น64 นพ.พุฒพิ ฒั น์ โชตวิ ิทยาพงษ์ คลนิ ิกชุมชนอบอุ่น65 นายศภุ วฒั น์ รกั ซ้อน คลนิ ิกชุมชนอบอุ่น66 นส.วณชิ าภา อุบลศรี รพ.ราชพิพัฒน์67 นส.มณีคณุ สมาธิ รพ.ราชพพิ ฒั น์68 นพ.ชยั ยศ เสยี งประเสรฐิ กิจ รพ.ตากสิน69 พญ.ทัสนีย์ จนั ทร์นอ้ ย ทปี่ รึกษาคณะทางานกองทนุ ฯ70 ผศ.ดร.อังสนา บญุ ธรรม คณะสาธารณสุขศาสตร์ ม.มหิดล71 ผศ.ดร.เกสร สาเภาทอง คณะสาธารณสุขศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์72 นส.ภคอร สายพันธ์ สถาบนั สริ ิธรเพื่อการฟนื้ ฟูสมรรถภาพทางการแพทยแ์ ห่งชาติ73 นางธญั หหัย จันทะโยธา สถาบันราชานกุ ูล74 พญ.กฤตยา ศรปี ระเสรฐิ ผู้อานวยการอาวุโส สปสช.75 นางเบญจมาศ เลิศชาคร ผู้อานวยการสานกั บรหิ ารการจัดสรรและชดเชยค่าบรกิ าร76 นางอัญชลี หอมหวน สานกั บรหิ ารการจดั สรรและชดเชยค่าบรกิ าร สปสช.77 นายธวัชชยั เรอื งโรจน์ สานักบรหิ ารการจัดสรรและชดเชยค่าบริการ สปสช.78 นพ.ปริญญา ชมวงษ์ สปสช.กทม.79 นางสุพิศ จนั ทะพิงค์ สปสช.กทม.80 นายประเทือง เผา่ ดิษฐ สปสช.กทม.81 นส.อมาวศรี เปาอนิ ทร์ สปสช.กทม.82 นางบญุ สง่ ชีวเรอื งโรจน์ สปสช.กทม.83 นางกฤตพร จันคณา สปสช.กทม.84 นางบญุ สงิ ห์ มมี ะโน สปสช.กทม.85 นส.ภัทรภร กาญจโนภาส สปสช.กทม.86 นท.หญิงจไุ รพร นรนิ ทร์สรศักด์ิ สปสช.กทม.87 นางภทั รภร ธนธญั ญา สปสช.กทม.88 นางวภิ ารตั น์ ศริ ิผลหลาย สปสช.กทม.89 นางพรนาวี ทิมเกิด สปสช.กทม.90 นส.อภวิ รรณ พลอยฉาย สปสช.กทม.91 นายชขล มงคลชู สปสช.กทม.92 นายกฤษณ์ สมานตั ต์ สปสช.กทม.93 นส.สุธญั ญา กรกมลชยั กลุ สปสช.กทม.24 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสุขภาพ เขตพ้ืนท่กี รงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ท่พี เิ ศษ”

รายชือ่ ผ้รู ่วมประชุมวนั ที่ 18 มกราคม 2561ณ โรงแรม เดอะทวิน ทาวเวอร์ ถนนรองเมือง เขตปทุมวัน กรงุ เทพมหานคร1. นายแพทย์ชาลี วชริ ศรีสุนทรา ผู้อานวยการสานักการแพทย์2. นายแพทยว์ งวัฒน์ ลิว่ ลักษณ์ รองผู้อานวยการสานกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร3. นางสาวชรัญญา อมรวงศ์ สานักการแพทย์4. แพทยห์ ญิงภาวณิ ี รุ่งทนตก์ จิ ผอู้ านวยการสานกั งานพัฒนาระบบสาธารณสุข5. นายแพทย์พินัย ลว้ นเลศิ สานักอนามยั กรุงเทพมหานคร6. นางเสาวลกั ษณ์ บุญณรงค์ สานักงานพฒั นาระบบสาธารณสขุ7. แพทย์หญิงสุภาพร กรลกั ษณ์ ผอู้ านวยการโรงพยาบาลกลาง8. นายแพทยส์ ุภกิจ ฉัตรไชยาฤกษ์ โรงพยาบาลกลาง9. นายแพทย์กมลรัชฎ์ จงธนากร โรงพยาบาลเจริญกรงุ ประชารักษ์10. แพทยห์ ญิงสริ ินาถ เวทยะเวทิน ผ้อู านวยการโรงพยาบาลตากสิน11. นางศิริรตั น์ ชชู ่วย โรงพยาบาลตากสนิ12. นายแพทย์ณฐั พล สนั ตระกูล คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช13. นายแพทยว์ ศิ ิษฐ์ แซ่ลอ้ โรงพยาบาลสริ ินธร14. นายแพทยเ์ กรียงไกร ต้งั จติ รมณศี ักดา ผู้อานวยการโรงพยาบาลลาดกระบงั กรุงเทพมหานคร15. พ.จ.อ. ยงยุธ เจริญผล โรงพยาบาลลาดกระบงั กรงุ เทพมหานคร16. นายแพทย์ชยั ยศ เดน่ อริยะกูล ผู้อานวยการโรงพยาบาลเวชการุณยร์ ัศมิ์17. นางมะณี ฉาสนิท โรงพยาบาลเวชการณุ ยร์ ศั มิ์18. นายแพทยเ์ พชรพงษ์ กาจรกิจการ ผอู้ านวยการโรงพยาบาลหลวงพ่อทวีศกั ดิ์ ชุตนิ ฺธโร อุทศิ19. นายแพทย์กมล ศรีจนั ทึก โรงพยาบาลหลวงพอ่ ทวีศักด์ิ ชตุ นิ ฺธโร อุทศิ20. นางณฐั พร จุ่นแพ โรงพยาบาลหลวงพ่อทวศี ักดิ์ ชตุ นิ ฺธโร อุทิศ21. นางวรรวดี พลอนิ ทร์ โรงพยาบาลเจริญกรงุ ประชารักษ์22. คณุ กนกพร พลธร โรงพยาบาลราชพพิ ฒั น์23. คุณศรินทิพย์ เอ่ียมอารมณ์ โรงพยาบาลราชพิพฒั น์24. นายแพทย์ประจกั ษวชิ เล็บนาค รองเลขาธกิ ารสานักงานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ25. นายแพทยว์ รี ะพันธ์ ลธี นะกลุ ผู้อานวยการ สปสช. เขต 13 กทม.26. นายแพทย์ปริญญา ชมวงษ์ รองผอู้ านวยการ สปสช. เขต 13 กทม.27. นางสาวบุษกร สรุ รังสรรค์ ผู้ช่วยผูอ้ านวยการ สปสช. เขต 13 กทม.28. นางกฤตพร จนั คณา สปสช. เขต 13 กทม.รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจดั การระบบบริการสขุ ภาพ เขตพืน้ ทีก่ รุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ท่ีพเิ ศษ” 25

29. นางวิภารตั น์ ศริ ผิ ลหลาย สปสช. เขต 13 กทม.30. นางสาวอมาวศรี เปาอินทร์ สปสช. เขต 13 กทม.31. นาวาโทหญิงจุไรพร นรินทร์สรศักดิ์ สปสช. เขต 13 กทม.32. นางสาวภทั รภร กาญจโนภาส สปสช. เขต 13 กทม.33. นางบุญสิงห์ มีมะโน สปสช. เขต 13 กทม.34. นางภทั รภร ธนธญั ญา สปสช. เขต 13 กทม.35. นางสาวกรภัทรณ์ บวั สังข์ สปสช. เขต 13 กทม.36. นายขชล มงคลชู สปสช. เขต 13 กทม.37. นายกฤษณ์ สมานัตต์ สปสช. เขต 13 กทม.38. นางสาวสุธัญญา กรกมลชยั กุล สปสช. เขต 13 กทม.26 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพื้นท่กี รุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ที่พเิ ศษ”

ข้อเสนอจากการประชมุ รว่ มกันระหวา่ งกรุงเทพมหานครและสปสช.กทม.“แนวทางการพฒั นาการบริหารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพ้ืนท่กี รุงเทพมหานคร :เขตสุขภาพพนื้ ที่พิเศษ” 18 มกราคม 2561 นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล ผู้อานวยการสปสช.กทม. นาเสนอเป็นข้อมูลเบ้ืองต้นสาหรับกลุ่ม 4 กลุ่มก่อนดาเนินการอภปิ ราย วันท่ี 18 มกราคม 2561 ณ โรงแรมเดอะทวิน ทาวเวอร์ กรุงเทพมหานคร กรุงเทพมหานครและสปสช.กทม.ได้ร่วมกันประชุมหารือเพื่อพิจารณาแนวทางการกาหนดให้ กทม.เป็นเขตพ้ืนที่พิเศษ ผู้ร่วมประชุมประกอบด้วย นพ.ชาลี วชิรศรีสุนทรา ผู้อานวยการสานักการแพทย์ นายแพทย์วงษ์วัฒน์ ล่ิวลักษณ์รองผู้อานวยการสานักอนามัย นพ.ประจักษวิช เล็บนาค รองเลขาธิการสปสช. ผู้อานวยการและผู้บริหารโรงพยาบาลในสงั กดั สานักการแพทย์ทกุ แห่งและผ้บู ริหารสานักอนามัย กรงุ เทพมหานคร ในช่วงแรก นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล นาเสนอข้อมูลเบื้องต้นของผลการดาเนินการหลักประกันสุขภาพในเขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร และประเด็นที่แตกต่างจากเขตสุขภาพพ้ืนท่ีอื่นๆ หลังจากนั้นจึงได้เปิดการอภิปรายเพ่อื จดั ทาขอ้ เสนอเบอื้ งต้น ทปี่ ระชุมได้มีการอภปิ รายอย่างกวา้ งขวาง สรปุ ได้ดังนี้ความตา่ ง (what) Evidences (what) ขอ้ เสนอมาตรการ (how)กรุงเทพมหานครเป็นเขตปกครอง -ประชาชนทีม่ ีสทิ ธริ ักษาในกทม. 1. การบริหารจดั การท่ีอาจแตกตา่ ง กันในแตล่ ะโซนพิเศษของประเทศไทย มิไดม้ ีสถานะ (ทุกสทิ ธ)ิ มีประมาณ 8 ลา้ นคน 2. การคานวณงบประมาณต่างๆทีค่ ิด ระดบั จังหวดัเป็นจังหวัด เป็น “องค์กรปกครอง -สดั ส่วนจานวนประชากร UC กทม. กติกาการลงทะเบียนสิทธิ UCสว่ นท้องถิน่ รูปแบบพเิ ศษ”และมแี หง่ และต่างจงั หวัด (เทียบกับจานวนผูม้ ี หามาตรการแบ่งเตียง จากรพ.non UCเดียว (BMA Data center) สิทธิรกั ษาพยาบาลในจังหวดั นั้นๆ) มารองรับประชากร UC กทม. ประมาณ 48% ภมู ภิ าค ประมาณ 70-90%จานวนประชากรในแต่ละโซน โซนกรุงธนกลาง ประชากร 8 แสนคนเทยี บเคียงระดบั จังหวดั 6 จังหวดั เทียบเทา่ ลาปาง นครพนม ลพบุรี กาญจนบรุ ี ดังนน้ั 6 โซน เทยี บเท่า 6 จังหวดั ประชากรแต่ละโซน อาจมีความแตกต่างกันในด้านต่างๆมปี ระชากร migrant มจี านวนมาก ทะเบยี นราษฎร์ 6 ลา้ น คาดวา่ มาอยู่ท่ีมาลงทะเบยี นสิทธิ uc กทม. และมี จริง 8-10 ลา้ น) อนั ดับ 1การใชบ้ รกิ ารตามสิทธิ สมทุ รปราการ นนทบุรี ร้อยเอ็ดเตียงเต็ม -รพ.รฐั รับดแู ลประชากรทัง้ ประเทศภาระการใหบ้ ริการรพ.รฐั ในกทม. -เตียงรองรบั ประชากรทุกสิทธิ จานวนเตยี งรพ.ทุกแห่งในกทม. ประมาณ 30,000เตยี ง เตียงรพ. UC = 16,000 เตียง แต่รองรับประชากรรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพนื้ ท่กี รุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ที่พิเศษ” 27

ความต่าง (what) Evidences (what) ข้อเสนอมาตรการ (how) ทุกสิทธิ (ข้อมลู การพจิ ารณาอตั ราการ ครองเตยี งไม่สมบรู ณ์ เน่ืองจากมแี ต่ ข้อมลู วนั นอนของสิทธิ uc และหน่วย บรกิ ารไม่ได้กาหนดว่า เตยี งทั้งหมด รองรบั แต่ละสทิ ธจิ านวนเท่าไร)-ระบบบรกิ ารไมส่ ามารถรองรับปชก. -จานวนหนว่ ยบริการภาคเอกชน -หาหน่วยบริการเพ่ิมที่ใช้สิทธิในกทม.ที่มีมากขึน้ มากกว่าภาครฐั โดยเฉพาะหนว่ ย -หางบประมาณเพิ่มเติม-อัตราการใชบ้ ริการเพิ่มมากขึ้นกว่า บริการระดบั ปฐมภมู ิคา่ ใช้จา่ ยท่ีไดร้ ับ -หน่วยบรกิ ารบางโซนการกระจายตัว-หน่วยบรกิ ารเกือบทงั้ หมด มี ไมด่ ี หนว่ ยบริการรบั ส่งต่อไมเ่ พียงพอเครือข่ายหน่วยบรกิ ารมีมากกว่า 1 -เครือข่ายหนว่ ยบริการกทม.มปี ระมาณเครือข่าย 700 เครือขา่ ย-รพ.รบั ส่งตอ่ มจี านวนนอ้ ย ทาให้เครือข่ายหน่วยบรกิ ารประจาและรับส่งตอ่ ซบั ซ้อน ขา้ มเขต ข้ามโซนไมส่ ะดวกremote area ที่ยงั มีหนว่ ยบริการ Remote area เช่น เขตทม่ี หี นว่ ย remote area ควรมงี บ hardshipกระจายตัวไม่ท่วั ถึง เช่น เขตหนอง บริการกระจายตวั ไม่ดี เช่น เขตหนอง ดว้ ยจอก บางขุนเทียน จอก ลาดกระบงังบประมาณสาหรบั ปชก. UC -การบรหิ ารกองทุน uc ภายใต้อานาจ 1. ทม่ี าของเงินเหมือนเดมิ แต่นาเงิน-การใหอ้ านาจอปสข. ในการบรหิ าร อปสข. ตามที่กาหนดในประกาศฯ แต่ ทกุ รายการมาบริหารจดั การเองงบกองทุน uc แตล่ ะรายการ ไม่ไดท้ ้งั หมดของทุกรายการ ทัง้ หมด 11 แถว โดย commit-งบประมาณบางกองทนุ ไม่เพียงพอ -อัตราชดเชยคา่ บริการ IP ลดลง ผลงาน และมอบใหค้ ณะทางานต่างๆเชน่ IP OP -หน่วยบริการอตั ราจัดสรร OP CAP ไม่ ไปหาวธิ ดี าเนนิ การให้ได้ผลงาน-บริการ IP บางรายการย้ายจาก CR สะทอ้ นตน้ ทุน 2. ท่มี าของเงิน ใหม้ ีคา่ K สาหรบั เขตมาอย่ใู นกองทนุ กทม.ส่งผลกระทบ - OP Cap ได้ตาม age adjust กทม. พิเศษดว้ ยตอ่ งบประมาณ ไดเ้ กนิ คา่ เฉล่ีย แต่ไม่ได้สูงสดุ 3 หนว่ ยงานที่เก่ยี วข้องขอ-งบกองทนุ uc บางรายการ กทม. -CR ของสปสช.กทม. หนว่ ยบรกิ ารใน งบประมาณจากสานักงบประมาณไม่ไดร้ ับเหมือนต่างจังหวดั ได้แก่ งบ กทม.มสี ัดส่วนการใชเ้ งนิ สูงสุด เพม่ิ เติม และนาเงินมาแชรร์ ่วมกันเพื่อhardship -IP รวมเด็กแรกเกิดท่มี าคลอดสูงสดุ ใน ให้บรกิ ารคนกทม.ทั้งหมด กทม. (เดิม กทม.มสี ดั ส่วนการใช้ CR 4 มอบอานาจและหนา้ ท่ี ใหก้ ทม. เดก็ แรกเกิดสูงสดุ ) ทาให้อัตราจ่าย IP เป็น autonomy ในการคานวณงบขา ลดลง รพ.เอกชนลาออก ขึน้ เอง จนถึงการกระจายงบขาลงทกุ ประเภท 5 เหมอื นเดิมแต่นาเงิน op pp มา รวมกัน 6 การเพ่ิมเงนิ บางเรื่องอาจไม่ใช่28 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพ้นื ที่กรงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ที่พเิ ศษ”

ความต่าง (what) Evidences (what) ขอ้ เสนอมาตรการ (how) คาตอบทีจ่ ะทาให้ผลงานบรกิ ารเพิ่ม มากข้ึนเชน่ pp นา่ จะใชว้ ธิ กี ารอนื่ 7 นาเดก็ แรกเกิดกลับไปเปน็ CR เหมือนเดมิ 8. นารองจ่ายอตั ราพเิ ศษทีส่ ะทอ้ น ตน้ ทุน เฉพาะบางรายการที่มี CMI สูงๆ หรอื มีคา่ ใช้จ่ายสูงท่ีกทม.ทาได้ที่ ศักยภาพรพ. ตจว.ยังทาไม่ได้ (ยัง ไมไ่ ด้ตอ้ งทกุ ทั้งหมดเลือกเรื่องมาทา) 9. remote area ในกทม.ควรได้รบั งบhardship 10. Copayment x% เหมอื นกนั ทงั้ สามกองทุน เชน่ ขรก.ตจว.ที่มารักษา ในรพ.กทม. ตอ้ งร่วมจ่าย x% ยกเว้น ในกลมุ่ ที่มีบัตรคนจนรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพน้ื ที่กรงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ทพี่ ิเศษ” 29

ขอ้ เสนอการพัฒนาระบบบรกิ ารปฐมภมู ิ เขตกทม. (กล่มุ ท่ี 1) วันที่ 5 กมุ ภาพนั ธ์ 2561 คณะทางานพฒั นาระบบบรกิ ารปฐมภมู ิ เขตกทม. ข้อมูลเบ้ืองต้นนาเข้าท่ีประชุม ได้แก่ 1) กองทุนท้องถิ่น : กองทุนหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานคร 2)ร่างระเบียบสานกั นายกรฐั มนตรวี ่าดว้ ยคณะกรรมการพฒั นาคุณภาพชวี ิตระดับอาเภอ / เขต 3) ร่างพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. ....กองทนุ ทอ้ งถิ่น : กองทุนหลักประกันสขุ ภาพกรงุ เทพมหานคร • เพ่ือสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ หรือสถานบริการ หรือหน่วยงาน สาธารณสุข หรือหน่วยงานอ่ืนของรัฐ หรือสนับสนุนและส่งเสริมให้องค์กรหรือกลุ่มประชาชนดาเนิน กจิ กรรมด้านสาธารณสุขในพื้นที่ เพือ่ ใหบ้ คุ คลในพ้ืนที่สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างท่ัวถึงและ มีประสิทธิภาพมากข้ึน โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วมตามความพร้อม ความเหมาะสม และ ความตอ้ งการของประชาชนในพ้ืนที่ • มคี ณะอนุกรรมการ 3 ชุด • คณะกรรมการกองทุน • ผู้วา่ ราชการกรงุ เทพมหานคร เป็นประธาน • รองผ้อู านวยการสานักอนามัยที่ได้รบั มอบหมายจากผ้อู านวยการสานกั อนามยั เปน็ เลขานุการ • คณะอนกุ รรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเขต • ผูอ้ านวยการเขต เป็นประธาน • หวั หน้ากลุ่มงานการพยาบาลและการบรหิ ารทัว่ ไป ศูนยบ์ ริการสาธารณสุขในพื้นที่ ที่ได้รบั มอบหมาย เปน็ เลขานุการ • คณะอนกุ รรมการสนับสนุนการจัดบรกิ ารดูแลระยะยาวสาหรับผู้สงู อายทุ มี่ ภี าวะพึ่งพิง กรงุ เทพมหานคร • ปลดั กรุงเทพมหานคร เป็นประธาน • ผูอ้ านวยการกองการพยาบาลสาธารณสขุ สานกั อนามัย เป็นเลขานุการร่าง คณะกรรมการพฒั นาคุณภาพชีวิตระดับอาเภอ / เขต • เพื่อให้เกิดการขับเคล่ือนการพัฒนาคุณภาพชวี ิตในระดับพ้ืนทท่ี ่ีอยู่ใกล้ชดิ กับประชาชน เกิดการบูรณาการ เป้าหมาย ทิศทางและยุทธศาสตร์ร่วมกันระหว่างหน่วยงานของรัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาชนอย่าง เป็นองคร์ วม เนน้ การมีส่วนรว่ มของทุกภาคส่วน โดยมีพืน้ ทเ่ี ปน็ ฐานและประชาชนเปน็ ศูนย์กลาง มีความเป็น เจา้ ของและภาวะการทางานรว่ มกัน โดยบรู ณาการและประสานความร่วมมือในการนาไปสู่การสร้างเสริม ให้บุคคล ครอบครวั และชมุ ชน มสี ขุ ภาวะทางกาย จติ และสงั คมเพ่ือคุณภาพชีวิตที่ดีและเกดิ ความย่ังยืน สืบไป”30 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจดั การระบบบริการสขุ ภาพ เขตพ้ืนทก่ี รงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ที่พเิ ศษ”

• ข้อ 15 ในกรุงเทพมหานคร ให้แตล่ ะเขตมีคณะกรรมการพฒั นาคุณภาพชีวิตระดับเขตคณะหน่งึ เรยี กโดย ยอ่ วา่ “พชข.” โดยมี ปลัดกรุงเทพมหานครและสมาชิกสภากรุงเทพมหานครในเขตนั้น เป็นที่ปรกึ ษา • ให้ พชข. ประกอบด้วย ผู้อานวยการเขต เป็นประธานกรรมการ และกรรมการอ่ืนอีกจานวนไม่เกินย่ีสิบสอง คนซึ่งผูอ้ านวยการเขต แตง่ ตง้ั จากบคุ คลดังตอ่ ไปน้ี • ผู้แทนหน่วยงานของรัฐในเขต จานวนไม่เกินเจ็ดคน ผู้แทนภาคเอกชนในเขต จานวนไม่เกินหกคน ผู้แทนภาคประชาชนในเขต จานวนไมเ่ กินเจ็ดคน หัวหนา้ ฝา่ ยพฒั นาชุมชนและสวสั ดิการสงั คม สานกั งาน เขต เป็นกรรมการ และเลขานุการ และให้หัวหน้าพยาบาล ศูนย์บริการสาธารณสุขท่ีได้รับมอบหมาย เปน็ กรรมการและเลขานกุ ารรว่ มรา่ ง พระราชบญั ญัตริ ะบบสุขภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. .... • มาตรา 258 ช. (5) ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยไดก้ าหนดให้ดาเนนิ การปฏิรูปประเทศโดยให้มี ระบบการแพทย์ปฐมภูมิท่ีมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม ดังน้ัน สมควรมีกฎหมายเพื่อให้เป็นไปตามบทบัญญัติดังกล่าว โดยการจัดสุขภาพปฐมภูมิท่ีเป็นระบบ ด้วยการ มีคณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิเป็นองค์กรกากับดูแลที่ดาเนินการโดยการมีส่วนร่วมกันระหว่าง ภาครัฐ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคเอกชน และภาคประชาชน ท้ังน้ีเพื่อให้การบริหารจัดการระบบ สุขภาพปฐมภูมิมีประสิทธิภาพท้ังประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับบริการสุขภาพปฐมภูมิ ที่เป็นธรรม มคี ุณภาพ และมมี าตรฐานดว้ ยกันทกุ คน จงึ จาเป็นตอ้ งตราพระราชบญั ญัติน้ี • “ระบบสุขภาพปฐมภูมิ” หมายความว่า กลไกและกระบวนการที่มีประสิทธิภาพในการประสาน ความร่วมมือ เพ่อื จดั บริการสุขภาพปฐมภูมิ โดยการมีสว่ นรว่ มกันระหว่างภาครัฐ องค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่น ภาคเอกชน และภาคประชาชน รวมท้ังการสง่ ต่อผู้รบั บริการและการเช่ือมโยงข้อมลู ระหวา่ งหนว่ ยบริการ ทัง้ ระดบั ปฐมภมู ิ ทุติยภมู ิ และตติยภมู ิ • “คณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิ” ประกอบด้วย รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสขุ เป็นประธาน กรรมการ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็น เลขานุการ กรรมการอื่นๆ ได้แก่ ปลัดกระทรวงการพม. ปลัดกระทรวงมหาดไทย ปลัดกระทรวงศึกษาธิการ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข อธิบดีกรมบัญชีกลาง เลขาธิการสานักงานประกันสังคม และเลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้แทนองค์กร ปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน ผู้แทนหนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู ิ (รฐั และเอกชน) ผู้แทนอสม. อสส. สสจ. สสอ.การอภปิ รายประเด็น“ประชาชนกทม.ได้อะไรจากการเป็น “เขตพเิ ศษ”1.ทิศทาง สถานการณ์ ประเดน็ ปญั หา 1. คณะกรรมการทก่ี าลงั จะเกดิ ข้ึนตามรา่ งระเบยี บสานักนายกรฐั มนตรวี ่าด้วยพชข. อาจช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการดขี ้ึน 2. ข้อมูลไม่เพียงพอสาหรับการจัดระบบบริการ P&P เช่นฐานข้อมูลการลงทะเบียนประชาชนในเขตทรี่ บั ผดิ ชอบ 3. รพ.รบั สง่ ตอ่ ไมเ่ พยี งพอทาใหเ้ พ่ิมคลนิ กิ ชมุ ชนอบอ่นุ ให้ครอบคลมุ พ้ืนท่ีไม่ได้ 4. หน่วยบริการภาคเอกชนเข้ามารว่ มเป็นเครือขา่ ยบริการน้อยลงรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจดั การระบบบริการสขุ ภาพ เขตพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร: เขตสุขภาพพนื้ ท่ีพเิ ศษ” 31

5. งบ OP ท่ไี ม่เพียงพออตั ราการใช้บริการ OP ตา่ 6. คลินิกเอกชนไม่มีเงินอุดหนุนและการดาเนินงานมีต้นทุนสูงกว่าคลินิกเอกชนท่ีอยู่ต่างจังหวัด และคา่ จา้ งแพทยส์ งู ในกทม. รวมถงึ ทัศนคตขิ องประชาชนในการเข้ารบั บรกิ ารในกรุงเทพมหานคร 7. OP Refer ขาดทุนเกิดจากการเรยี กเก็บในระบบ 8. ต้นทนุ การรักษาสูงจาก defensive medicine2. ข้อเสนอเพ่ือการพฒั นา 1. สรา้ งความเข้มแข็งของคณะกรรมการฯ: พชข. และกองทุนทอ้ งถน่ิ 2. กองทุนท้องถิ่น: การบรหิ ารควรมคี วามแตกตา่ งในแตล่ ะเขต 3. ใช้หลักการ“ลดรายจ่ายเพิ่มรายได้”แก้ปัญหาด้านการเงินการคลัง (ค่าใช้จ่าย OP ในกทม. สูงกว่าจังหวดั อ่นื , OP refer ขาดทนุ ) 4. ศึกษาต้นทุนเพ่ือกาหนดอัตราการจ่ายชดเชยที่เหมาะสมหรือ รูปแบบ copayment หรือco-insurance หรอื Premium 5. หารือกับผู้บริหาร กทม. ในการสนบั สนุนงบประมาณ (subsidize) และกทม.ขอไมใ่ หห้ ักเงินเดือน 6. เพม่ิ งบประมาณและควรมีคา่ K 7. ควบคุมรายจา่ ย OP refer โดยทาให้เปน็ กองทุนปลายปิด (Global budget) 8. เพ่ิมรายได้โดยหารูปแบบsuper PCU (Non-profit Organization) เช่นศูนย์แพทย์พัฒนารับส่งต่อเฉพาะผปู้ ่วย OP 9. พฒั นา Center Lab ทางานรว่ มระหวา่ งรัฐและเอกชน32 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพ้นื ทีก่ รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ทพ่ี เิ ศษ”

ข้อเสนอการพฒั นาระบบบรกิ ารทตุ ยิ ภมู แิ ละตตยิ ภูมิ เขตกทม. (กลมุ่ ที่ 2)วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2561 คณะทางานพัฒนาระบบบริการทุติยภูมิและตตยิ ภูมิ เขตกทม.การอภปิ รายประเด็น “ประชาชนกทม.ไดอ้ ะไรจากการเป็น “เขตพเิ ศษ”ทศิ ทาง/ความแตกตา่ ง/สภาพปญั หา ขอ้ เสนอ1. การรับและการส่ง มีสถานการณ์วิกฤต ต้องหามาตรการเรง่ ด่วน ให้หนว่ ยบรกิ ารทางานไดอ้ ย่างเน่ืองจาก รพ.เอกชนลาออกในเดือนเมษายน ตอ่ เนอ่ื งทาให้เกิดปัญหาภาระหนักในภาครัฐรับภาระ - การแก้ปัญหาระยะส้ัน การจา่ ยคา่ ชดเชยใหเ้ พยี งพอเพ่ือหนัก ควรหาทางเร่งแก้ไข เพื่อให้โรงพยาบาล จูงใจในหน่วยเอกชนไม่ลาออกระดบั ทตุ ิยภมู ิ สามารถดาเนินการตอ่ ไปได้ - จดั ระบบภาษเี พื่อให้จงู ใจภาคเอกชนมกี ารลงทุนหรือใช้ รปู แบบประชารัฐรว่ มกัน - ขยายการรับบรจิ าคเงินจากประชาชนสามารถนาไป ลดหยอ่ นภาษไี ด้ - ลดหย่อนภาษเี งนิ ได้ของรพ.เอกชน UC 5-10 ปีนี้ - ลดหย่อนภาษีอุปกรณ์การแพทย์ท่ีมกี ารนาเขา้ - สร้างความรว่ มมือระหว่างรพ.เอกชนให้เปน็ เครอื ข่าย รว่ มกนั2. การจัดการโครงสร้างทางการเงิน เร่ืองนต้ี ้องใช้ เสนอให้มกี าร Copayment หรือประกนั สุขภาพเอกชนเข้าเวลา ควรแก้ปัญหาเฉพาะหน้า หากมี มามสี ่วนร่วมงบประมาณเพิ่มเติมในระบบเพยี งพอจะทาให้หนว่ ยบริการทางานต่อไปได้3. งบประมาณมีจากดั โดยแบง่ กระจายไปตาม -ควรกาหนดนโยบายให้โรงพยาบาล,สปสช.กทม.และเขตตา่ งๆ เท่ากนั การมีเขตพิเศษอาจเปน็ ผรู้ ับบริการ กทม.ได้รบั ประโยชน์ทางออกให้กบั เขตกทม. เนอื่ งจากมรี ูปแบบ -ต้องแก้ไขทีร่ ะบบการจ่ายเงิน Adjust RW ที่เปน็ ธรรมกบัพนื้ ที่ ประชากร ต่างจากพน้ื ที่อืน่ ปจั จบุ นั หนว่ ยบริการและหน่วยบรกิ ารอยไู่ ด้ ควรคานงึ ถงึ การพบวา่ เงิน IP น้อยลง สาเหตุเกิดจากมีการนา ส่งกลบั รพ.ทม่ี ีศกั ยภาพท่ตี ่ากว่าดว้ ยการดแู ลคนไข้ระดบัNew bornออกจาก CR หน่ึงท่ีสามารถส่งกลบั ไปยงั รพ.ตน้ สังกัดดว้ ย4. การส่งตอ่ จากทตุ ิยภมู ิ ไปสู่ตติยภูมิ การ การแชรท์ รัพยากรระหวา่ งโรงพยาบาลทตุ ยิ ภูมิกบัInvestigate กับคา่ ยาแตกตา่ งกนั อาจจะมี โรงพยาบาลเอกชน เพ่ือประหยัดงบประมาณได้การใช้ทรัพยากรรว่ มกนั ระหวา่ ง รพ.เอกชน5. สร้างแรงจงู ใจให้ภาคเอกชนเขา้ มารว่ มใน ภาครัฐสนบั สนุนสถานท่ี กาลงั คนระบบบริการ - มกี ารลดหย่อนภาษีเงินได้ - สถานพยาบาลสามารถลดภาษีเงินได้ของ สถานพยาบาลรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพน้ื ท่ีกรงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ท่ีพิเศษ” 33

ทศิ ทาง/ความแตกตา่ ง/สภาพปญั หา ขอ้ เสนอ - ลดภาษีการนาเข้าของอุปกรณเ์ ครอ่ื งมือทางการแพทย์ เพอื่ ลดตน้ ทุน - สร้างคลินิกประชารัฐ - ให้รพ.เอกชนสามารถสรา้ งมลู นิธิ - สร้างเครอื ข่ายระหว่างโรงพยาบาลเอกชน ใชท้ รัพยากร รว่ ม - One City One Hospital one CPU6. การดูแลคนไขร้ ะดับหนึ่ง หากโรงพยาบาลตน้ ต้องมีการทาความเข้าใจระหว่างคนไข้ และญาตใิ ห้ชัดเจนสงั กดั สามารถดูแลได้ ก็ให้มีการ refer กลบั ไป7. การดูแลผปู้ ่วย Intermediate care เมือ่ มีการ สรา้ งโมเดลใหม้ เี งินกองกลาง ในการดแู ลผู้ปว่ ยกลมุ่ น้ีออกจากโรงพยาบาล สามารถดูตัวอย่างจาก home care และ รพ.เจรญิ กรุง8. การสง่ ใหผ้ ู้ปว่ ยกลับไปอยู่สถานพยาบาลใกล้ การประสานงานร่วมกนั ระหว่าง สปสช. ขอใหภ้ าครฐั มกี ารบ้านใกลใ้ จ ส่งเสริมการดูแลให้เทียบเท่ากับ BOI เพื่อแบง่ เบาภาระของ โรงพยาบาล9. การใชส้ ทิ ธิประกันส่วนบคุ คลกับระบบ UC ควรใชก้ ลไกประกันสุขภาพสว่ นบคุ คลกับบตั รทอง เพ่ือลดและระบบสุขภาพเสรมิ แบบต่างๆ ภาระของประชาชนโดยคณะกรรมการต้องมีการพิจารณา กาหนดให้เป็นรปู ธรรมสาหรบั กรณีดว้ ย10. อตั ราค่าบริการ Doctor Fee ของแพทย์ ให้มีการกาหนดเป็นราคากลางร่วมกนั11. การเป็นเขตพเิ ศษสามารถทาได้ ซงึ่ ตวั อยา่ งมี บริหารจัดการได้อย่ทู ี่บอรด์ สปสช.ใหอ้ านาจในการจดั การอยูแ่ ล้วขณะนี้ คือ กรมแพทย์ทหารเรือ กรม เกล่ยี งบประมาณ ท้ัง OP,IP ค่าเสื่อม และอ่ืนๆทหารอากาศ12. ระบบการเช่ือมต่อ it ยังไมม่ ีการเช่ือมข้อมลู สนบั สนุนให้เอกชนลงทุน โดยผ่านกลไก BOI/EEC ในพ้ืนท่ีผู้ป่วยท่ีต่อเน่อื ง กทม. จดั ตัง้ รพ. Hospice Care (คลา้ ย Nursing Home) มี สถานบริการอีกแบบมารองรับผู้ป่วย มตี ้นทนุ ในการ ใหบ้ รกิ ารไม่สงู ทางรัฐบาลให้การสนบั สนุน ส่งเสรมิ จัดต้งั ใน เขตกทม. ทมี่ ีจน.ผู้สูงอายกุ บั ผู้พกิ ารเพม่ิ ข้นึ13. รพ.สงั กดั กรมการแพทย์มีการบริหารจัดการ ให้มีระบบบริหารเตยี งใหช้ ัดเจนขน้ึการครองเตยี งโดยใช้ Application และใช้ รพ.นพรตั นฯมีการเพมิ่ ศักยภาพในการรบั Refer รพ.ทว่ั ไปทรพั ยากรร่วมกัน ด้วย และมีการสรา้ งรพ.เพิม่ เตมิ คอื รพ.ราชวถิ ี 214 ผปู้ ่วยโรคเร้อื รังย้ายเข้าพื้นที่กทม เพื่อรกั ษา ไม่แนะนาใหค้ นไข้ย้ายสิทธิ ควรใชร้ ะบบส่งตอ่ ระหว่างเขต ตามปกติ34 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพืน้ ทกี่ รงุ เทพมหานคร: เขตสุขภาพพน้ื ท่พี เิ ศษ”

ขอ้ เสนอการพฒั นางานสร้างเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกนั โรค (กลมุ่ ท่ี 3) วันที่ 5 กุมภาพนั ธ์ 2561 คณะทางานพัฒนางานสรา้ งเสรมิ สุขภาพและป้องกันโรคขอ้ มูลเบ้ืองต้นนาเข้าที่ประชมุ ได้แก่ กรอบการบริหารและแนวทางการดาเนินงานสรา้ งเสรมิ สุขภาพและป้องกันโรค(P&P)เขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานครปงี บประมาณ 2561 และสถานการณป์ จั จบุ นัสรุปสถานการณ์ปจั จบุ นั 1. การเข้าถงึ บริการสรา้ งเสรมิ สุขภาพและป้องกันโรค 61.9% (ในระบบUC ) 2. ไมม่ ขี ้อมูลสถานะสขุ ภาพของคนกรุงเทพฯ 3. ผลงานใหบ้ ริการยังไม่เป็นไปตามเป้าหมายการเบิกจา่ ยงบประมาณ 4. สภาพสังคมเมอื ง ลักษณะท่ีอยูอ่ าศัย ทาใหก้ ารจดั บรกิ ารเชิงรกุ ในบางพื้นทีท่ าไดย้ าก 5. กฎหมาย กฎระเบียบท่ีไม่เอื้อต่อการดาเนินงานบริการของหน่วยบริการและมีข้อจากัดในการใช้ งบประมาณกรอบการบริหารและแนวทางการดาเนินงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกั นโรค(P&P)เขตพ้ืนท่ีกรงุ เทพมหานครปงี บประมาณ 2561 การบริหารงบประมาณโดยอ้างอิงตามประกาศการบริหารงบกองทุนของสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ืองประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสขุ ดา้ นบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกันโรค แนวคดิ การบริหารงบสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกนั โรค ปงี บประมาณ 2561 35 • การเพิ่มการเข้าถึงบริการและคุณภาพการบรกิ าร - การปรับเพ่ิมกจิ กรรมบรกิ าร P&P ใหค้ รอบคลุม - บรหิ ารจดั การใหเ้ กิดการบริการเชงิ รกุ ในชมุ ชนใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพ - การกากับ ตดิ ตาม ผลงานและคณุ ภาพการบริการรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบริหารจดั การระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพ้ืนท่กี รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทพี่ ิเศษ”

การอภปิ รายประเดน็ “ประชาชนกทม.ไดอ้ ะไรจากการเปน็ “เขตพเิ ศษ”1. ทิศทาง/ความแตกต่าง/สภาพปัญหา 1. การให้บริการ PPB มงี บประมาณเหลือ เขา้ ถงึ น้อย (61.9%) 2. ไมม่ ฐี านข้อมลู การใหบ้ ริการPP กลางของกรงุ เทพมหานคร 3. ข้อจากดั ในการใหบ้ ริการเชงิ รกุ ของคลินิกเอกชน 4. ไม่มีการวางแผนร่วมกันในการกาหนดสิทธิประโยชน์ด้าน PPในแต่ละกองทุน เช่น UC และประกันสังคม2. ขอ้ เสนอการบรหิ ารจดั การงานสร้างเสริมสุขภาพในรปู แบบเขตพิเศษเป้าหมาย เพิ่มการเข้าถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพของประชาชนกรุงเทพมหานคร ทุกสิทธิ (single andexcellence) 1. เพม่ิ การบริการเชิงรุก 2. ปรับระเบยี บให้โรงพยาบาลเอกชนเชิงรกุ เข้าสถานประกอบการและเบกิ ได้ 3. ประกาศของสปสช. ต้องสอดคล้องกบั การดาเนนิ งานและเบกิ จา่ ย 4. เพิ่มกิจกรรมรณรงค์ เช่น กล่มุ taxi 5. จดั สิทธิประโยชน์PPไมใ่ ห้ซ้าซอ้ นกับประกนั สงั คม 6. ประชาสัมพันธ์ใหป้ ระชาชนร้สู ิทธิ PP 7. เง่อื นไขใหห้ นว่ ยบรกิ ารทรี่ ับ OP ประกนั สังคมตอ้ งรบั ให้บริการ PP ด้วย 8. ต้องมีงบสนบั สนนุ กิจกรรมควบคมุ โรค ให้กบั ทุกหนว่ ยบรกิ าร ทุกระดับ รวมคลนิ ิกเอกชน 9. เสนอให้ออกข้อบัญญตั /ิ กฎหมาย ใหร้ ายงานจานวนข้อมูลสุขภาพที่จาเป็นของสถานพยาบาล นิติบุคคลของหมบู่ ้าน คอนโดมิเนยี ม เชน่ ประวตั ิการได้ได้รบั วคั ซีน 10. ใหม้ กี ารจัดpackage กิจกรรมใหเ้ ปน็ มาตรฐานเดยี วกันใน 3 สิทธิ (ประกันสุขภาพ ประกันสังคมและข้าราชการ) 11. ปรับแก้ พรบ.หลักประกันสุขภาพให้มสี ว่ นของการควบคมุ โรคด้วย 12. งบPPที่เหลือจากการดาเนินการให้บริการสามารถปรับเกล่ียไปใช้ในงบกองทุนท่ีมีงบประมาณไม่เพยี งพอให้การบริการจัดการในพื้นท่ี เชน่ OP/IP เปา้ หมาย ใช้งบประมาณอยา่ งมีประสิทธภิ าพและกระจายสู่หน่วยบริการ หน่วยงาน 13.เสนอใหม้ ีการกระตนุ้ ใหห้ น่วยบริการหรอื หน่วยงาน เช่นมหาวิทยาลยั ร่วมดาเนินงาน PPA36 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจดั การระบบบริการสุขภาพ เขตพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทพี่ เิ ศษ”

ขอ้ เสนอการบรหิ ารจดั การกองทนุ สานกั งานสาขากรุงเทพมหานคร (กลุ่มที่ 4)วันที่ 5 กมุ ภาพนั ธ์ 2561 คณะทางานกองทนุ สานักงานสาขากรงุ เทพมหานครการอภิปรายประเดน็ “ประชาชนกทม.ไดอ้ ะไรจากการเป็น “เขตพเิ ศษ”ประเดน็ การใช้จา่ ยเงนิ  แนวทางในการศกึ ษา เพ่อื พัฒนาแนวทางการใชจ้ ่ายเงนิ เสนอแบง่ เปน็ 2 ระยะ o ระยะสั้น : การมี พรบ. เฉพาะ เพ่ือที่จะสามารถทางานได้ ซ่ึงมาตรา 89 มี catchment area ทช่ี ดั เจน แลว้ แตต่ อ้ งจัดการในเร่ือง  การกากับการยา้ ยถิ่นทอี่ ยู่  ทาคล้ายเดมิ ทีม่ ี unit อยู่แล้วในเร่อื งของเงินให้สามารถจา่ ยได้เพยี งพอมากขึ้นโดยการจ่าย ตามต้นทุนของกทม.  ดแู ล population เดมิ ของ รพ. o ระยะยาว : การศึกษากฎหมาย และระเบียบขอ้ บังคบั ต่างๆ พฒั นาให้เกิดโมเดลทเี่ หมาะสม  การจัดต้งั กทม.เป็นเขตพเิ ศษแล้วให้เกิดอะไร จะทาอะไร และสว่ นกลางจะให้ไดห้ รอื ไม่ ตอ้ งพิจารณา o ประเด็นเรื่องของเงิน ทั้งจาก OP, IP ที่จะต้องเสนอขอสนับสนุนเพ่ิม เนื่องจากท่ีได้รับอยู่ไม่ เพียงพอ โดยอาจจะต้ังเสนอต้ังแต่ขาเข้า และมากกว่าเขตอื่น (เน่ืองจากต้นทุนของกทม.จะสูง กว่าเขตอ่ืน) ท้ังนี้จะต้องมีคาอธิบายถึงความต่างจากเขตอื่นๆ โดยอาศัยข้อมูลเพ่ือเสนอประกอบ กบั การเสนอขอเงินสนบั สนนุ เพ่มิ เติมดังกล่าว โดยอาจจะตอ้ งอาศัย  มาตรฐานการบรกิ าร หรอื out come  ระบบการสง่ ต่อ (referral system) ทีแ่ ตกตา่ ง ท่ีทาให้ outcome แตกต่าง  แนวทางการจา่ ย o เสนอให้จา่ ยคา่ หวั ท้งั หมด ท้งั PP และงบอนื่ ๆ ไม่ต้องกนั ไวท้ ี่สปสช.และยกเว้นการคนื เงนิ ยกเลิก กฎการคนื เงินและจา่ ยแบบรายหวั และไมต่ ้องเสนอผลงานแต่สามารถชี้แจงการใชเ้ งนิ ได้ o เสนอให้มีการศึกษาเพื่อคานวณต้นทุนใหม่ พร้อมทั้งเสนอประเด็นดังกล่าวไปยังรัฐบาลเพ่ือขอ ทางออก o ทาไมต้องจ่ายเพิม่ และทาไมตา่ งจากเขตอื่น คาตอบคือ  ตน้ ทุนต่างๆ โดยเฉพาะค่าแรงในเขตกทม. สงู กว่าทีอ่ ื่น  สดั ส่วนคนไข้ทม่ี ารบั การรกั ษาทีท่ าใหภ้ าระค่าใชจ้ ่ายที่เพิม่ ขน้ึ เช่น สัดสว่ นคนไขโ้ รคมะเรง็ ทย่ี ้ายสทิ ธมิ ารักษา ตัวอยา่ งจากรพ.ศิริราช พบวา่ คนไข้กลุ่มนี้คิดเปน็ 30%ของ Member ทั้งหมด  Catchment Area ในกทม. มกี ารทา PCC แล้ว 4 เขต เสนอให้กทม.เป็นเจ้าภาพจัดการ สมทบเงินเพ่ิม เพื่อจัดบริการ รวมทั้งดึงอีก 46 เขตมาร่วม และพิจารณาว่าจะจัดต้ังเป็นสหการการสาธารณสุข กทม. หรอื ดึงภาคเอกชนมาจัดการอย่างไรได้บ้างอกี ครงั้  แหล่งงบประมาณ มี 2 แหล่งท่ีสาคัญ คือจากสปสช. ประมาณ 360 ล้านบาท และกทม. 260 ล้าน ซึ่ง เป็นงบที่ใช้สาหรับงาน PP จัดบริการสาหรับ vulnerable group, ใช้ในกรณีภัยพิบัติในกทม. หรือใช้รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพนื้ ทีก่ รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ทพี่ ิเศษ” 37

สาหรับงาน Long-Term Care กทม. งบดังกล่าวมีระเบียบการใช้จ่ายเงิน หากจะทามาใช้อาจจะต้อง เสนอเป็นรา่ ง เสนอผา่ นสภา เพอ่ื ขอใช้เงนิ สมทบ  การให้ข้อมูลและประชาสัมพันธ์ ให้ประชาชนเข้าใจและรับรู้ปัญหา เพ่ือให้เกิดการมีส่วนร่วม การร่วม จ่ายจากภาคประชาชนประเดน็ เรอ่ื งของการย้ายสทิ ธิเขา้ มารบั การรกั ษา ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในการบริการสูงข้ึน ทั้งน้ีอาจจะพิจารณามาตรการเพ่ือควบคุมหรือป้องกันการย้ายถ่ินเข้ามารับสทิ ธกิ ารรักษา  อนุมัติให้ย้ายได้ แต่ใช้การรอรับสิทธิเป็นเวลา 6 เดือน โดยในช่วงระยะเวลารอสิทธิให้ใช้สิทธิท่ีเดิม จนกว่าจะถึงระยะเวลาแล้วยา้ ยได้  ตอ้ งมีการ Identify ให้ชัด มจี านวนการย้ายถน่ิ เพื่อเข้ามารับสิทธกิ ารรักษา เปน็ จานวนเท่าไหร่ และมา ดว้ ยโรคอะไรบ้างรวมทั้งต้องมีความชัดเจนในการยา้ ยถิ่น เพ่ือท่ีจะทาให้เกิดกลไกการป้องกนั เช่น ขอ้ มูล ปัจจุบันให้ย้ายได้ 4ครั้ง/ปี และควรท่ีจะได้รับข้อมูลสม่าเสมอเพ่ือป้องกันการจ่ายเงินผิดพลาดและควร หาระบบมาคัดกรองในการใชส้ ทิ ธิการรกั ษาแบบยา้ ยถ่ิน  การห้ามยา้ ยเขา้ มาอาจจะบังคบั ห้ามยา้ ยทาไดย้ าก ทาอย่างไรให้เปน็ การย้ายอย่างสมเหตผุ ล “หา้ มมามี สทิ ธใิ นกทม. แตไ่ ม่ได้หา้ มมารกั ษา”ระบบการสง่ ตอ่  ต้อง Identify คนไข้ต้องการยา้ ยเพราะอะไร  ถา้ ใชว้ ิธกี ารสง่ ต่อแทนการยา้ ยเข้ามากทม. จะช่วยแก้ปัญหาหรอื ไม่  การกาหนดใหร้ อ 3เดือน (Raise period) จะเปน็ ไปได้หรอื ไม่ ต้องมเี หตผุ ลมาอธิบาย และหากมกี ารส่ง ต่อผปู้ ว่ ยมายงั กทม. โรงพยาบาลต้นสังกัดที่ refer ต้องรบั ผดิ ชอบคา่ ใชจ้ า่ ย  คนไข้ที่ย้ายเข้ามาและมีข้อมูลที่ชัดเจน และเสนอให้จ่ายเงินค่าบริการด้วยอัตราค่าบริการ ในอัตรา เดยี วกับกรมบัญชกี ลาง หรอื เพ่ิมวงเงนิ เหมาจ่ายรายหวั ให้ทีเ่ พยี งพอ  การจัดการแบบพิเศษสาหรับคนท่ีย้ายเข้ามาจะต้องจ่ายแบบพิเศษ โดย base rate ท้ัง OPD IPD ต้อง เปน็ อตั ราพเิ ศษและมีระบบส่วนกลางทาหน้าทใ่ี นการตรวจสอบ  การดูแลคนไข้แบบปลายทาง จะต้องมีการจ่ายแบบ 2 แบบ โดยมีแบบ base rate ธรรมดาและพิเศษ โดยเริม่ ตน้ case ทีม่ คี า่ ใช้จ่ายไมเ่ พียงพอข้อเสนอ 1. สปสช.กทม.บริหารงบประมาณเองหากมีงบเหลอื ไมต่ ้องสง่ คนื และสามารถนาไปใชส้ นับสนนุ ข้ามหมวด 2. ของบประมาณประจาเพิ่มจากงบปกติเพ่ือให้สปสช.เขตกทม. ใช้สนับสนุนบริการของกทม. ที่เป็นลกั ษณะพเิ ศษกว่าเขตสุขภาพอน่ื 3. จัดบรกิ ารในรูปแบบ PCC ใหค้ รอบคลมุ ทกุ เขต38 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจัดการระบบบริการสขุ ภาพ เขตพน้ื ที่กรุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ท่ีพเิ ศษ”

4. เสนอให้มีการกาหนดระยะเวลาที่จะใช้สิทธิได้เช่นรอระยะเวลา 3เดือนจึงใช้สิทธิในกทม.ได้ส่วนในชว่ งเวลาทร่ี อใหใ้ ช้ระบบสง่ ตอ่ จากหนว่ ยเดิม 5. ในอนาคตพิจารณาจัดตั้งสหการการสาธารณสุข ซึ่งต้องใช้เวลาในการศึกษากฎหมายที่เก่ียวข้องและอาจต้องแก้ไขกฎหมายให้รองรับการดาเนินงานรว่ มกับภาคเอกชน และสามารถเชื่อมโยงการทางานกับหน่วยงานต่างๆใน กทม. ได้อย่างคล่องตัวกว่าระบบราชการ และมีความชดั เจนกว่าในการประสานงานรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบริหารจดั การระบบบรกิ ารสุขภาพ เขตพื้นทกี่ รงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพนื้ ที่พเิ ศษ” 39

40 รายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพัฒนาการบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพื้นท่กี รุงเทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ที่พเิ ศษ”

คณะผู้จัดทารายงาน สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ นพ.พีรพล สทุ ธิวิเศษศักดิ์ ผศ.ดร.จรวยพร ศรศี ศลกั ษณ์ นางฉตั รทิพย์ วงษ์ปนิ่ แก้ว นางธนภร ชยั จิตร นายภาสกร สวนเรือง นางสาวเขมจรยี ์ โรจนพรทพิ ย์ นางสาวปิยะฉตั ร สมทรง นางสาวพัฒนาวิไล อินใหมสานกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ สาขาเขตพื้นที่กรงุ เทพมหานคร นพ.วรี ะพนั ธ์ ลีธนะกุล นพ.ปรญิ ญา ชมวงษ์ นางสุพิศ จนั ทะพิงค์ นางสาวบุษกร สุรรงั สรรค์ นายประเทือง เผา่ ดษิ ฐ นางสาวภทั รภร กาญจโนภาส นางสาวอมาวศรี เปาอินทร์ นางจุไรพร นรินทรส์ รศักดิ์ นางบญุ สงิ ห์ มีมะโน นางภัทรภร ธนธัญญา นางบญุ ส่ง ชวี เรอื งโรจน์ นางกฤตพร จันคณา นางวภิ ารัตน์ ศริ ผิ ลหลายรายงาน “ขอ้ เสนอแนวทางการพฒั นาการบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เขตพน้ื ที่กรงุ เทพมหานคร: เขตสขุ ภาพพน้ื ท่ีพิเศษ” 41





\"การทาความดีเป็นสุขเสมอ ให้ประชาชนมีความสุขมากข้ึน เราก็จะมีความสุขด้วย\" นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ สานกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร 120 หมู่ 3 อาคารบี โซนทิศใต้ ชนั้ 5 (ฝ่ ังลานจอดรถ)ศูนย์ราชการเฉลมิ พระเกียรตฯิ ถ.แจ้งวฒั นะ แขวงท่งุ สองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพมหานคร 10210 โทรศัพท์ 02-142-1000 โทรสาร 02-143-8772-3