พฤติกรรมการใช้ยาและโอกาสเสี่ยงในการเกิดพิษ ในประชาชนจังหวัดเชียงใหม่

พฤตกิ รรมการใชยาและโอกาสเส่ยี งในการเกดิ พิษตอตบั กรณศี ึกษาพาราเซตามอล ในประชาชนจังหวดั เชียงใหม ปาจรีย ศรอี ุทธา, พักตรวภิ า สุวรรณพรหม, กนกพร นิวฒั นนันท* ภาควิชาบรบิ าลเภสชั กรรม คณะเภสชั ศาสตร มหาวิทยาลยั เชยี งใหม เชยี งใหม * ติดตอผน!ู พิ นธ: [email protected] บทคดั ยอ พาราเซตามอลเป5นยาลดไข!บรรเทาปวดท่ีใช!กันมาก จัดวามีความปลอดภัยในการใช! จึงได!จัดเป5นยาสามัญ ประจําบ!าน มีจําหนายท่ัวไปในร!านยาและร!านสะดวกซื้อ อยางไรก็ตามมีรายงานความไมปลอดภัยในการใช!ยา พาราเซตามอลมากขึ้น ทําให!ประชาชนมโี อกาสเสย่ี งตอการใชย! า งานวิจัยน้ีมวี ตั ถปุ ระสงคเพอ่ื สํารวจพฤตกิ รรมการใช!และ โอกาสเส่ียงในการเกิดพิษตอตับจากยาพาราเซตามอล ของประชาชนในจังหวัดเชียงใหม เพื่อสะท!อนภาพการใช!ยาที่คน สวนใหญรู!จักและเข!าถึงงายวาเป5นอยางไร โดยใช!ระเบียบวิธีวิจัยเชิงพรรณนาแบบตัดขวาง ณ จุดเวลาใดเวลาหนึ่ง เก็บขอ! มลู โดยใชแ! บบสมั ภาษณในปD พ.ศ. 2557 กลุมตวั อยาง คือประชาชนท่ีอาศัยในเขตจังหวัดเชียงใหมที่มีอายุระหวาง 18 - 80 ปD เป5นผู!ที่เคยใช!ยาพาราเซตามอลหรือกําลังใช!ยาพาราเซตามอลและยินดีเข!ารวมการศึกษา จากกลุมตัวอยาง จํานวน 416 คน ผลการศึกษาพบวาสวนใหญใช!ยาพาราเซตามอลสําหรับอาการไข!และปวดศีรษะ คิดเป5นร!อยละ 85.3 และ 75.2 ตามลําดบั โดยผ!ูใชย! าสวนใหญ (ร!อยละ 51.9) กินยาขนาด 500 มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด ในระยะหางหลาย ๆ แบบ เชน กนิ เว!นระยะหางเปน5 จาํ นวนชว่ั โมง หรือกินตามม้ืออาหาร ฉลากหรือเอกสารกํากับยาเป5นแหลงข!อมูลการใช!ยา พาราเซตามอลท่ีสําคัญ ผ!ูใช!ยาร!อยละ 40.4 อานข!อมูลทุกคร้ังและร!อยละ 47.6 อานเป5นบางครั้ง ในสวนของพฤติกรรม การซ้อื ยาผใู! ช!ยาสวนใหญร!อยละ 77.9 ซื้อคร้งั ละน!อยกวา 30 เมด็ โอกาสเส่ียงในการเกิดพิษตอตับจากยาพาราเซตามอล ทพ่ี บมากที่สดุ ได!แก การได!รับยาขนาดสงู เกนิ 4 กรมั ตอวัน (รอ! ยละ 29.8) รองลงมา ไดแ! ก การใชย! ารวมกบั ยาสูตรผสมที่ มีพาราเซตามอลเป5นองคประกอบ (ร!อยละ 26.7) โอกาสเสี่ยงที่พบน!อย ได!แก การใช!พาราเซตามอลรวมกับการด่ืม เคร่ืองดื่มที่มีแอลกอฮอล (ร!อยละ 6.3) และภาวะทุพโภชนาการ (ร!อยละ 1.0) โดยสรุปจากการศึกษาพบวา แม!ยา พาราเซตามอลเป5นยาพื้นฐานที่คนไทยสวนใหญคุ!นเคยแตผู!ใชย! าพาราเซตามอลบางสวนใช!ยาไมถูกต!องอาจทําให!เสี่ยงตอ การเกิดพษิ ตอตบั จากยา ดังน้ันบุคลากรทางการแพทย ไดแ! ก แพทย เภสชั กร ควรให!ความสําคัญในการให!ข!อมูลการใช!ยา แกผูใ! ชย! าอยางสม่ําเสมอเพอื่ ความปลอดภยั ในการใชย! าพาราเซตามอล คาํ สาํ คัญ: พาราเซตามอล, พฤติกรรมการใช!, โอกาสเส่ยี งในการเกดิ พษิ ตอตับ Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |25|

DRUG USE BEHAVIORS AND POTENTIAL RISK OF HEPATOTOXICITY: A CASE STUDY OF PARACETAMOL IN CHIANG MAI Pajaree Sriuttha, Puckwipa Suwannaprom, Kanokporn Niwatananun* Department of Pharmaceutical Care, Faculty of Pharmacy, Chiang Mai University, Chiang Mai * Corresponding author: [email protected] ABSTRACT Paracetamol is an antipyretic and analgesic medication commonly used and considered to be safe. It is therefore classified as a nonprescription drug and is available in drugstores and convenience stores. However, reports regarding unsafe use of paracetamol are increasing, leading to risks for people using this medication. This research aimed to survey the behavior of use and potential risks of hepatotoxicity from paracetamol among people in Chiang Mai in order to reflect the pattern of use of this well-known and easily accessible drug. A cross-sectional descriptive study design was used, and data were collected from interviews in 2014. The subjects were people living in Chiang Mai aged between 18-80, who had taken or were currently taking paracetamol, and who were willing to participate in the study. Out of the 416 people included, most used paracetamol for the relief of fever or headaches, accounting for 85.3 and 75.2 percent respectively. Most of the subjects (51.9 percent) took 2 tablets of 500 milligrams of paracetamol each time. Regarding intervals of administration, the subjects used various methods including every so many hours, or at meal times. Labels or leaflets are important sources of information about paracetamol. 40.4 percent of users read the label every time they bought the drug, whereas 47.6 percent read the label occasionally. In terms of purchasing behavior, most users (77.9 percent) purchased less than 30 tablets at a time. The potential of hepatotoxicity from paracetamol were mostly found among those consuming greater than 4 grams per day (29.8 percent), followed by concomitant use with other drugs containing paracetamol (26.7 percent). Minimal potential included the use of paracetamol in combination with alcoholic beverages (6.3 percent) and malnutrition (1.0 percent). In conclusion, even though paracetamol is a common medication with which most Thais are familiar, some users still take it incorrectly leading to potential of hepatotoxicity. Healthcare professionals, in particular pharmacists, should therefore provide patient education on the safe use of the medication regularly. Keywords: paracetamol, use behavior, potential risk of hepatotoxicity |26| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40

Sriuttha P. บทนาํ ประเทศไทย มีการศึกษาความชุกพบวามีผู!ปjวยได!รับยา พ า ร า เ ซ ต า ม อ ล ห รื อ อ ะ ซี ต า มิ โ น เ ฟ น พาราเซตามอลเกินขนาดจากการส่ังใช!ยาในโรงพยาบาล ระดบั ทตุ ยิ ภูมสิ งู ถึงร!อยละ 26.310 (paracetamol, acetaminophen) เป5นยาที่มีข!อบงใช! สําหรับแก!ปวดและลดไข!1 เป5นยาสามัญประจําบ!านที่ ปkจจยั เสีย่ งในการเกิดพิษตอตับจากพาราเซตามอล คนสวนใหญรู!จักและใช!กันอยางแพรหลาย ยาเม็ด มีหลายปkจจัยด!วยกัน ได!แก การด่ืมเคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล เป5นประจํา11,12,13 ภาวะทุพโภชนาการ14 การกินยาเกิน พาราเซตามอลขนาด 500 มิลลิกรัม เป5นยาที่มีปริมาณ 4 กรัมตอวัน การกินยาติดตอกันเป5นระยะเวลานาน15 การกินยาสูตรผสมท่ีมีพาราเซตามอลเป5นสวนประกอบ16 การใช!สูงถึง 616,467,459 patient-day ในปD พ.ศ. 2558 ปkจจัยเสี่ยงอ่ืน ๆ ได!แก การสูบบุหร่ี17 และการเกิด อนั ตรกริ ิยากับยาทใ่ี ช!รวมกนั 7 (จํานวนวันที่มีการบริโภคตอคน) สูงกวายาบรรเทาปวด ชนิดอ่ืน ๆ2 หากผู!ใช!มีพฤติกรรมการใช!ยาไมเหมาะสม โ อ ก า ส เ ส่ี ย ง ข อ ง ก า ร เ กิ ด พิ ษ ต อ ตั บ จ า ก ตัวอยางเชน กินยาในขนาด 500 มิลลิกรัมตอเม็ด พาราเซตามอลในผ!ูที่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอลเป5นประจํา เกินขนาดที่กําหนดสูงสุดคือ 8 เม็ดตอวัน หรือมีชวงเว!น เกิดจากการเพ่ิมขึ้นของเอนไซม CYP2E1 ทําให!เกิด ระยะหางในการกินยาส้ันเกินไป หรือมีการใช!ยาติดตอกัน เมแทบอไลตที่เป5นพิษมากข้ึนรวมกับการพรองของ กลูตาไธโอน (glutathione)15 จึงทําให!ลดประสิทธิภาพใน นาน หรือใช!ยารวมกับยาสูตรผสมท่ีมีพาราเซตามอลเป5น การกําจัดความเป5นพิษของเมแทบอไลตท่ีเกิดขึ้น โอกาส องคประกอบก็อาจทําให!ได!รับยาเกินขนาดจนเกิดพิษจาก เส่ียงของการเกิดพิษตอตับจากพาราเซตามอลในผ!ูท่ีมี ยาได!เชนกัน พิษจากการใช!พาราเซตามอลท่ีพบมากที่สุด ได!แกพิษตอตับแตก็มีรายงานการเกิดพิษตอไตบ!าง3 ภาวะทุพโภชนาการอาจเกิดจากการที่มีระดับกลูตาไธโอน ในประเทศไทยรายงานอาการไมพึงประสงคท่ีเกิดจาก ในพลาสมาน!อยกวาผ!ูที่มีดัชนีมวลกาย (Body Mass พาราเซตามอล พบวามีการรายงานอาการไมพึงประสงค Index, BMI) ปกติ โดยการลดลงของกลูตาไธโอนน้ัน เกีย่ วกบั ตับและถงุ น้าํ ดีสงู ทีส่ ุด2 สามารถเกิดได!หลายกลไก คือ การได!รับกรดอะมิโนจาก พิษตอตับจากพาราเซตามอลเกิดจากการท่ียา อาหารนอ! ย การท่ีมีระดับของซีสเทอีน (cysteine) ซ่ึงเป5น แปรสภาพท่ีตับโดยผานเอนไซมไซโตโครมพี 450 (CYP) สารต้ังต!นในการสังเคราะหกลูตาไธโอนลดลง การขาด ชนิด 2E1 เป5นหลัก นอกจากนี้เอนไซม CYP1A2 และ โฟเลททําใหเ! กดิ การยับยัง้ กระบวนการ trans-sulfuration CYP3A4 อาจมีบทบาทรวมด!วยเชนกันแตน!อยเม่ือเทียบ ซง่ึ เป5นปฏกิ ริ ิยาหน่ึงในการสงั เคราะหกลูตาไธโอน14 กับ CYP2E14 การแปรสภาพจะได!เมแทบอไลต คือ โ อ ก า ส เ สี่ ย ง ข อ ง ก า ร เ กิ ด พิ ษ ต อ ตั บ จ า ก N-acetyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI) ท่ีทําให! พาราเซตามอลอาจเกิดจากการกินยาสูตรผสมหลายตํารับ เนื้อตับตายได! กระบวนการนี้จะเกิดขึ้นเม่ือระดับ พาราเซตามอลในเลือดสูง1,5,6 ซึ่งมักเกิดจากการกินยาเกิน ทมี่ พี าราเซตามอลเปน5 สวนประกอบโดยที่ผูก! ินไมทราบวามี ขนาดท่ีแนะนํา คือ 4 กรัมตอวัน7 โดยทั่วไปแล!วเป5นที่ พาราเซตามอลในสวนประกอบของแตละตํารับจึงเป5น เข!าใจวาพาราเซตามอลเปน5 ยาท่ีมีความปลอดภัยสูงหากใช! การเพ่ิมโอกาสเสี่ยงในการได!รบั พาราเซตามอลเกนิ ขนาด18 ในขนาดรักษา แตมีรายงานวาแม!ในขนาดรักษาอาจเกิด ดังนั้นในปD พ.ศ. 2554 องคการอาหารและยาของ พิษตอตับได!ในผ!ูปjวยบางราย8 จากการศึกษาของ สหรัฐอเมริกาจึงประกาศให!ตํารับยาแก!ปวดท่ีประกอบไป องคการอาหารเเละยาของประเทศสหรัฐอเมริกาพบวา ด!วยพาราเซตามอลและโอปsออยด (opioid) ต!องมี ร!อยละ 20 ของผู!ท่ีเกิดพิษตอตับจากพาราเซตามอล กินในขนาดตํ่ากวาขนาด 4 กรัมตอวัน9 การศึกษาใน Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |27|

Sriuttha P. เพื่อการบริหารจัดการด!านสาธารณสุขใน 2556 มีจํานวน 1,752,645 คน) กลุมตัวอยาง คือ ประชาชนจํานวน 420 พาราเซตามอลไมเกิน 325 มิลลิกรัม19 เพื่อลดโอกาสเสี่ยง คน ท่ีอาศัยในเขตจังหวัดเชียงใหม โดยขนาดของตัวอยาง ของการเกิดพษิ ตอตบั จากการใช!ยาซา้ํ ซ!อน กําหนดจากการเปsดตารางของยามาเน (Taro Yamane) คัดเลือกกลุมตัวอยางแบบหลายข้ันตอน (multi-stage- จากการศึกษานํารอง (pilot study) เก่ียวกับ sampling) โดยแบงอําเภอในจังหวัดเชียงใหมเป5น 3 เขต ความร!ูและโอกาสเส่ียงของประชาชนในเขตอําเภอเมือง ตามการแบงเขตสาธารณสุขตามสภาพภูมิศาสตรของงาน จังหวัดเชียงใหม20 เกี่ยวกับการใช!ยาแก!ปวดทั่วไปรวมถึง คุ!มครองผ!ูบริโภคและเภสัชสาธารณสุข สํานักงาน พาราเซตามอล พบวาประชาชนในอําเภอเมือง จังหวัด สาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม ได!แก เชียงใหมตอนเหนือ เชียงใหม สวนใหญร!อยละ 66.9 กินพาราเซตามอลขนาด เชยี งใหมตอนกลาง และเชยี งใหมตอนใต! หลังจากนั้นใช!วิธี 500 มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด และมีกลุมตัวอยางร!อยละ เลือกอําเภอตามความสะดวก (convenience sampling) 16.6 ท่ีกินยา 2,600-4,000 มิลลิกรัมตอวัน นอกจากนี้ โดยการสัมภาษณผู!ท่ีสะดวกในการให!ข!อมูลที่เข!ามารับ กลุมตัวอยางร!อยละ 21.7 ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอลด!วย บรกิ ารหรอื ติดตอธุระกบั โรงพยาบาล ได!ตวั แทนอาํ เภอจาก ในดา! นความรู!เรื่องการใช!พาราเซตามอล พบวาสวนใหญมี ทั้ง 3 เขต เขตละ 2 อาํ เภอ โดยสัดสวนของกลุมตัวอยางที่ ความรใ!ู นระดับปานกลาง โดยมีความรู!ในเร่อื งวิธีการกินยา เก็บในแตละเขตแปรผันตามจํานวนประชากรในเขตน้ัน ระยะเวลาในการกินยาและอาการไมพึงประสงคจากการใช! เกณฑในการคัดเลือกตัวอยาง คือ 1) ผ!ูที่มีอายุระหวาง พาราเซตามอลมากกวาร!อยละ 50 แตก็พบวากลุมตัวอยาง 18 – 80 ปD 2) ผ!ูที่เคยใช!พาราเซตามอลหรือกําลังใช! น้ีสวนใหญยังไมทราบเรื่องปkจจัยเส่ียงตาง ๆ ที่ทําให!เกิด พาราเซตามอล 3) ผ!ูท่ียินยอมเข!ารวมการศึกษาคร้ังน้ี พิษจากพาราเซตามอลและขนาดยาท่ีเหมาะสม การศึกษา เกณฑการคัดเลือกกลุมตัวอยางออกจากการศึกษา ได!แก นํารองน้ี นําเสนอภาพของเขตเมือง งานวิจัยน้ีจะขยายให! 1) ผู!ท่ีมีปkญหาด!านการส่ือสารภาษาไทย 2) ผู!ท่ีไมตอบ เหน็ ภาพรวมของจงั หวัด นอกจากนก้ี ารศกึ ษากอนหนา! เป5น วธิ ใี ช!ยา การศึกษาท่ีเกิดขึ้นในโรงพยาบาลซึ่งพบโอกาสเส่ียงสูง10 การใช!ยาพาราเซตามอลเองในประชากรท่ัวไปเพื่อดูแล วิธีการเก็บรวบรวมข!อมูลใช!วิธีการสัมภาษณ โดย รั ก ษ า ต น เ อ ง มี สั ด ส ว น ที่ สู ง เ น่ื อ ง จ า ก ส า ม า ร ถ ซื้ อ ย า ผู!ชวยวิจัยที่ผานการฝyกอบรมให!เข!าใจเปzาหมายของ พาราเซตามอลได!จากหลาย ๆ แหลง งานวิจัยน้ีต!องการ การสัมภาษณ ค!ุนเคยกับข!อคําถามและเตรียมทาที ศึกษาพฤติกรรมการใช!ยาและโอกาสเส่ียงในการเกิดพิษ อวจนภาษาในการสัมภาษณด!วยการซ!อมกับผ!ูวิจัยกอน ตอตับจากพาราเซตามอลของประชาชน โดยจะศึกษาใน (Moc-interview) จากนั้นแยกย!ายไปสัมภาษณในแตละ จังหวัดเชียงใหม เพื่อสะท!อนภาพการใช!ยาในผู!บริโภค อําเภอ ผู!สัมภาษณเก็บรวบรวมข!อมูลจากการสัมภาษณ ภาพรวมการใช!ยาที่มโี อกาสเส่ียงน้ี ประชาชนท่ัวไปที่เข!ามารับบริการหรือติดตอธุระกับ โรงพยาบาลประจําอําเภอที่ได!รับการสุมเลือก จนกวา วธิ ีการศึกษา จะครบจาํ นวนตามโควต!า การศึกษานี้เป5นเชิงพรรณน าแบบตัดขวา ง การศึกษานี้ผานการพิจารณาจริยธรรมการวิจัยใน ณ จุดเวลาใดเวลาหน่ึง (cross-sectional descriptive มนุษย โดยคณะกรรมการจริยธรรมของคณะเภสัชศาสตร study) เก็บข!อมูลจากประชาชนในจังหวัดเชียงใหม มหาวิทยาลัยเชียงใหม การวิเคราะหข!อมูลใช!โปรแกรม ปD 2557 โดยใชแ! บบสัมภาษณ สําเร็จรูป Statistical Package for the Social Sciences ประชากร คือ ประชาชนจังหวัดเชียงใหม ในปD พ.ศ. 2557 ทั้งเพศชายและเพศหญิง (จํานวนประชากร ของจังหวัดเชียงใหมจากแหลงข!อมูลของระบบสารสนเทศ |28| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40

(SPSS) for Windows Version 17.0 โดยใช!สถิติเชิง Sriuttha P. พรรณนา ลักษณะข!อมูลท่ีเก็บ ได!แก ข!อมูลทั่วไปของกลุม ตัวอยาง ขอ! มลู สวนบุคคลด!านโอกาสเส่ียงตอการเกิดพิษตอ การมดี ัชนีมวลกายน!อยกวา 17 กก./ม2 ตับจากยาพาราเซตามอล พฤติกรรมการใช!ยา เชน สาเหตุ ในการหาความสมั พันธระหวางปkจจยั สวนบคุ คลและ การใช!ยา วธิ กี ารใช!ยาและพฤตกิ รรมอนื่ ๆ ทเี่ กยี่ วขอ! ง พฤติกรรมการใช!ยา ใช!สถิติ chi-square โดยระดับ เกณฑในการพิจารณาความถูกต!องและโอกาสเส่ียง นัยสําคญั กาํ หนดไวท! ่ี p < 0.05 ในผู!ใช!ยา ผ!ูวิจัยอ!างอิงขนาดและวิธีใช!ยาจากแหลงข!อมูลท่ี เป5นสากลและตํารามาตรฐาน1,21 และโอกาสเสี่ยงการเกิด ผลการศึกษา พิษตอตับจากยาจากการทบทวนวรรณกรรม11-15 โดยได! ขอมูลทว่ั ไปของกลุมตวั อยาง กาํ หนดคาํ นยิ ามศพั ทเฉพาะดงั น้ี จากแบบสัมภาษณของกลุมตัวอยางทั้งหมดจํานวน วธิ ใี ชถูกตอง เม่ือใช!ขนาด 500 มิลลิกรัม 1 เม็ด ทุก 420 คน มีผู!ไมตอบในสวนวิธีการใช!ยา 4 คนจึงคัดออก 4 - 6 ช่ัวโมง หรอื ขนาด 500 มิลลิกรัม 2 เม็ด ทุก 6 ช่ัวโมง ดังนั้นข!อมูลท่ีจะนํามาวิเคราะหคือจํานวน 416 คน ซ่ึงมี หรือกินตามมื้ออาหารครั้งละ 1 - 2 เม็ดวันละ 4 ครั้ง (เว!น ข!อมูลทั่วไปแสดงตามตารางที่ 1 พบวากลุมตัวอยางท่ีเป5น ระยะหางประมาณทุก 4 ชั่วโมง) ถ!ากลุมตัวอยางตอบมา เพศหญิงและเพศชายมีจํานวนใกล!เคียงกัน (ร!อยละ 56.5 หลายแบบ โดยมีการตอบวิธีใช!ยาผิดมา 1 วิธี จะถือวามี และร!อยละ 43.5 ตามลําดับ) สวนใหญมีอายุไมเกิน 50 ปD วิธีใช!ยาไมถกู ตอ! ง (ร!อยละ 63.2) ข!อมูลท่ีได!มาจากเขตที่พักอาศัยในเชียงใหม ตอนเหนือ ตอนกลาง และตอนใต! คิดเป5นร!อยละ 24.3, วิธีการใชยาท่ีทําใหเส่ียงตอการไดรับยาเกินขนาด 52.2 และ 23.6 ตามลําดับ กลุมตัวอยางสวนใหญมี คือ วิธีการใช!ที่เม่ือคํานวณขนาดยารวมตอวันแล!วผู!ใช!มี การศึกษาระดับอนุปริญญาขึ้นไป (ร!อยละ 45.7) ประกอบ โอกาสเสี่ยงได!รับยามากกวา 4 กรัม เชน กินยาขนาด 500 อาชีพรับราชการหรอื ทํางานรัฐวสิ าหกิจหรือพนักงานบริษัท มิลลิกรัม 2 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง หรือการเว!นระยะหาง (ร!อยละ20.9) มีผู!สูบบุหร่ีร!อยละ 12.5 มีโรคประจําตัวร!อย นอ! ยกวา 4 ชวั่ โมง ละ 39.9 ซึ่งในจํานวนน้ีมีผ!ูที่ปjวยเป5นโรคตับ 7 คน (รอ! ยละ 1.7) วิธีการใชยาเวนระยะหางในการกินยามากเกินไป เชน การเว!นระยะหางมากกวา 6 ช่ัวโมง การกินยาเพียง พฤตกิ รรมการใชยา ครั้งเดียวตอวัน หรือการกินยาตามมื้ออาหารวันละ 2 ครั้ง จะพิจารณาในสวนของสาเหตุการใช!ยา (ข!อบงใช!) (เว!นระยะหางประมาณทุก 12 ช่ัวโมง) หรือ 3 คร้ัง (เว!น วิธีการใช!ยา (จํานวนเม็ด ระยะหางของการกินยา ระยะหางประมาณทุก 8 ชว่ั โมง) ระยะเวลาท่ีใช!ยาติดตอกัน) ดังแสดงในตารางที่ 2 และ พฤตกิ รรมอ่นื ๆ ที่เกยี่ วขอ! ง เชน พฤติกรรมการได!รับข!อมูล โอกาสเส่ียงในการเกิดพิษตอตับจากยา ด!านขนาด เก่ยี วกับยา พฤตกิ รรมการซ้ือยา (ปรมิ าณยาทซ่ี อื้ ใชใ! นแตละ และวิธีการใช!ยา พิจารณาจากการคํานวณขนาดสูงสุดตาม ครัง้ เทาใด) พฤตกิ รรมการอานฉลากกอนการใชย! า วิธีใช!ยาของผ!ูปjวย ด!านการใช!ยารวม ได!แก การใช!ยาท่ีเกิด สาเหตุการใชยา (ขอบงใช) ท่ีกลุมตัวอยางตอบมาก อันตรกิริยากับพาราเซตามอลแล!วมีผลเพิ่มพิษตอตับหรือ ที่สุด ได!แก ลดอาการไข! (ร!อยละ 85.3) รองลงมา ได!แก ก า ร ใ ช! ย า ร ว ม กั บ ย า สู ต ร ผ ส ม ท่ี มี พ า ร า เ ซ ต า ม อ ล เ ป5 น อาการปวดศีรษะ (รอ! ยละ 75.2) พบวามีผใ!ู ชพ! าราเซตามอล องคประกอบ ด!านการดื่มแอลกอฮอล ได!แก เพศหญิงท่ีดื่ม จํานวน 119 ราย (ร!อยละ 28.6) ใช!ยาเพื่อปzองกันอาการ มากกวา 2 ด่ืมมาตรฐาน/วัน และเพศชายท่ีด่ืมมากกวา 3 ตาง ๆ เชน อาการไข! ปวดศรี ษะ ปวดประจาํ เดือน ดื่มมาตรฐาน/วัน ด!านมีภาวะทุพโภชนาการ ได!แก Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |29|

Sriuttha P. ตารางที่ 1 ขอ! มลู ทั่วไปของกลมุ ตัวอยาง (n=416) ขอมูลทวั่ ไป จาํ นวน (รอยละ) เพศ 181 (43.5) ชาย 235 (56.5) หญงิ อายุ 263 (63.2) ไมเกิน 50 ปD 107 (25.7) 51 - 60 ปD 35 (8.4) 61 - 70 ปD 11 (2.6) 71 - 80 ปD 101 (24.3) เขตท่ีพกั อาศัย 217 (52.1) เชยี งใหมตอนเหนอื (อาํ เภอฝาง, เวยี งแหง) 98 (23.6) เชียงใหมตอนกลาง (อาํ เภอเมือง, ดอยสะเก็ด) เชยี งใหมตอนใต! (อาํ เภอจอมทอง, สนั ปjาตอง) 111 (26.7) 115 (27.6) การศึกษา 190 (45.7) ประถมหรือไมได!ศกึ ษา มัธยม 87 (20.9) ระดับอนปุ ริญญาขน้ึ ไป 64 (15.4) อาชพี รบั ราชการ/ รัฐวิสาหกิจ/ พนักงานบริษทั ทํานา / ทําไรสวน ค!าขาย 62 (14.9) นักเรียน/ นกั ศกึ ษา 61 (14.7) ไมไดท! ํางาน /งานบ!าน 57 (13.7) ประวัตสิ บู บหุ ร่ี สบู 52 (12.5) ไมสบู 364 (87.5) โรคประจาํ ตวั ไมมี 250 (60.1) มี* 166 (39.9) * ในจํานวนนี้มโี รคตบั แข็ง 3 รายและโรคไวรสั ตับอักเสบชนดิ บี 4 ราย |30| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40

Sriuttha P. วิธีการใชยา กลุมตัวอยางสวนใหญ ร!อยละ 51.9 ไมทราบขนาดความแรงของพาราเซตามอลที่ใช! ด!าน กินพาราเซตามอล เม็ดละ 500 มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด แหลงข!อมูลเกี่ยวกับวิธีการกินยากลุมตัวอยางทราบจาก และมีผู!ที่กินยาในขนาดที่ไมถูกต!อง 3 คน (ร!อยละ 0.7) การอานวิธีใช!ยาจากฉลากยามากท่ีสุด (ร!อยละ 58.7) โดยกินจํานวนคร้ังละ 3 เม็ด 2 คน (วิธีกินคือ 3 เม็ดคร้ัง รองลงมาได!แกการได!รับคําแนะนําจากเภสัชกร (ร!อยละ เดียว จํานวน 1 คน และ 3 เม็ด ทุก 3 ช่ัวโมง จํานวน 48.1) ในด!านปริมาณยาท่ีซื้อ มีผ!ูใช!ยาร!อยละ 21.6 ซื้อยา 1 คน) และมีผู!ใช!ยาท่ีมีนํ้าหนักตัว 57.5 กิโลกรัม กินยาใน ใช!คร้ังละ 100 เม็ดขึ้นไป ด!านการอานฉลากยาน้ันกลุม ขนาดครง่ึ เมด็ (วธิ ีกิน คือ คร้งั ละครึง่ เม็ด ทุกครง่ึ ชัว่ โมง) ตัวอยางสวนใหญจะอานเปน5 บางครงั้ (รอ! ยละ 47.6) และมี ผูท! ไี่ มเคยอานฉลากยาเลยร!อยละ 12.0 สํ า ห รั บ ร ะ ย ะ ห า ง ข อ ง ก า ร กิ น พ า ร า เ ซ ต า ม อ ล เน่ืองจากผู!ถูกสัมภาษณอาจจะมีประสบการณการใช!ยาท่ี จากพฤติกรรมวิธีการใช!ยา แสดงในตารางที่ 3 ห ล า ก ห ล า ย จึ ง ส า ม า ร ถ ต อ บ ม า ไ ด! ห ล า ย แ บ บ ต า ม ที่ มผี ร!ู ะบวุ ธิ ีการใชย! าไมถกู ต!องเสี่ยงตอการไดร! ับยาเกนิ ขนาด เคยใช!จริง มีผู!ท่ีตอบวาใช!ยาเพียงคร้ังเดียวจํานวน 87 คน 124 ราย (ร!อยละ 29.8) สวนร!อยละ 18.8 สามารถระบุ (ร!อยละ 20.9) ผู!ท่ีตอบวิธีกินยาโดยเว!นระยะหางเป5น วิธีใช!ได!ถูกต!อง สําหรับการเว!นชวงระยะหางในการกินยา จํานวนชั่วโมง มี 155 คน (ร!อยละ 37.3) มีผู!ที่ตอบวิธีกิน พบวาผ!ูใชย! าสวนใหญเว!นชวงระยะหางเกินไปจํานวน 214 ยาหลังมื้ออาหารจํานวน 43 คน (ร!อยละ 10.3) และมีผู!ที่ ราย (ร!อยละ 51.4) เมื่อนําข!อมูลการประเมินวิธีใช!ยา ตอบวิธีกินยาหลากหลายวิธีรวมกันจํานวน 131 คน มาวิเคราะหในด!านเพศ อายุ เขตท่ีพักอาศัย ระดับ (ร!อยละ 31.5) การศกึ ษา และการอานฉลากกอนการใชย! า พบวาเพศชาย และหญิงจะมีความแตกตางกัน (p = 0.031) โดยผ!ูใช! ในจํานวนผู!ที่ตอบวิธีกินยาโดยเว!นระยะหางเป5น เ พ ศ ห ญิ ง มี สั ด ส ว น ผ!ู ท่ี ใ ช! ย า ถู ก ต! อ ง ม า ก ก ว า เ พ ศ ช า ย จํานวนชั่วโมงน้ัน มีผู!ตอบวิธีกินครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4 (ร!อยละ 23.0 และ 13.0) นอกจากนี้เมื่อแบงตาม ชั่วโมง จํานวนรวม 107 คน (ร!อยละ 25.7) มีผ!ูตอบ เขตอาํ เภอกม็ คี วามแตกตางในวิธใี ช!ยาเชนกัน (p < 0.001) การกินยาโดยเว!นชวงน!อยกวา 4 ช่ัวโมง จํานวน 19 คน โดยผทู! ม่ี เี ขตที่พกั อาศยั เชยี งใหมตอนลางมีสัดสวนผ!ูที่ใช!ยา (ร!อยละ 4.6) และเว!นชวงหางมากกวา 6 ชั่วโมง จํานวน ถูกต!องมากกวาเขตเชียงใหมตอนกลางและตอนเหนือ 24 คน (ร!อยละ 5.8) สําหรับระยะเวลาในการใช!ยาน้ัน (ร!อยละ 33.7, 15.2 และ 11.9 ตามลําดับ) ในสวนของ สวนใหญกลุมตัวอยางไมได!ระบุวาใช!ยาเป5นระยะเวลา วิธีการใช!ยาไมถูกต!องเส่ียงตอยาเกินขนาด ผ!ูใช!ยาในทุก ติดตอกันก่ีวัน ในจํานวนของผู!ที่มีการระบุระยะเวลาใน เขตมสี ัดสวนท่ใี กลเ! คียงกนั (รอ! ยละ 29.7, 30.0 และ 29.6 การใช!ยานั้น มีผ!ูใช!ยานานมากกวา 5 วัน จํานวน 4 คน ตามลําดับ) ผู!ใช!ยาในเขตเชียงใหมตอนเหนือเป5นเขตท่ีมี (รอ! ยละ 0.9) ซึ่งในจํานวนน้ีมีหนึ่งคนที่ใช!ยาติดตอกันนาน วิธใี ช!ยาโดยเวน! ระยะหางมากเกินไปเม่ือเทียบกับเขตอื่น ๆ 14 วนั และอกี หน่ึงคนใช!ยาเกอื บทุกวัน (ร!อยละ 58.4, 54.8 และ 36.7 ตามลําดับ) ในการศึกษา เม่ือวิเคราะหความสัมพันธระหวางการอานฉลากกอน พฤติกรรมการไดรับขอมูลเก่ียวกับยา ด!านขนาด การใชย! ากับวธิ ใี ชย! า พบวาไมสมั พันธกัน ความแรงของพาราเซตามอลท่ีใช! กลุมตัวอยางสวนใหญ ทราบวาใช!พาราเซตามอลในขนาดความแรง 500 มิลลิกรัม (ร!อยละ 82.9) และมีผู!ใช!ยาร!อยละ 17.1 Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |31|

Sriuttha P. ตารางที่ 2 พฤติกรรมการใชพ! าราเซตามอล พฤติกรรมการใชยา จํานวน (รอยละ) สาเหตุการใช!ยา (ขอ! บงใช!) † 355 (85.3) แก!ไข! 313 (75.2) แก!ปวดศีรษะ 200 (68.2) อ่ืน ๆ เชน ปวดกลา! มเน้อื , แก!ปวดข!อ/กระดูก,ปวดประจําเดอื น 119 (28.6) ปzองกันอาการตาง ๆ เชนปวดศรี ษะ, ไข,! ปวดประจําเดือน 158 (38.0) วธิ กี ารใชย! า 39 (9.4) จาํ นวนเมด็ ที่กนิ ในแตละคร้ัง 216 (51.9) กินครง้ั ละ 1 เมด็ 3 (0.7) กนิ คร้งั ละ 1 - 2 เมด็ กนิ ครงั้ ละ 2 เมด็ 87 (20.9) กินขนาดไมถูกต!อง 155 (37.3) ระยะหางในการกนิ ยา 138 กินเพยี งครั้งเดียว 10 กินโดยเว!นระยะหางเป5นจํานวนชว่ั โมง 7 กินยาอยใู นชวง 4 - 6 ชัว่ โมง‡ 43 (10.3) กนิ ยาโดยเวน! ชวงนอ! ยกวา 4 ช่ัวโมง£ 131 (31.5) กินยาโดยเว!นชวงหางมากกวา 6 ชั่วโมง££ 105 กนิ ตามม้ืออาหาร 9 กินหลายวธิ ี (ม้ืออาหารและเว!นระยะเปน5 จาํ นวนช่ัวโมง) 17 กนิ ยาอยใู นชวง 4 - 6 ชวั่ โมง‡ กินยาโดยเว!นชวงน!อยกวา 4 ชวั่ โมง 183 (44.0) กนิ ยาโดยเว!นชวงหางมากกวา 6 ช่ัวโมง 229 (55.1) 4 (0.9) ระยะเวลาท่ใี ชย! าตดิ ตอกนั ไมระบุ น!อยกวา 5 วนั มากกวา 5 วนั † ผ!ูถกู สัมภาษณตอบมากกวา 1 ข!อบงใช! ‡ ในจํานวน 416 คน มีผตู! อบ กินครัง้ ละ 2 เมด็ ทุก 4 ชั่วโมงจํานวนท้งั หมด 107 คน (รอ! ยละ 25.7) £ ไดแ! ก ทุกครง่ึ ชั่วโมง, ทุก 1 ช่ัวโมง, ทุก 2 ช่วั โมง, ทกุ 3 ชว่ั โมง ££ ไดแ! ก ทกุ 7 ชว่ั โมง, ทกุ 8 ช่ัวโมง |32| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40

Sriuttha P. ตารางท่ี 2 พฤติกรรมการใช!พาราเซตามอล (ตอ) พฤติกรรมการใชยา จํานวน (รอยละ) การไดร! บั ขอ! มลู เก่ียวกับยา 345 (82.9) ขนาดความแรงของพาราเซตามอลท่ีใช!ตอครง้ั (มลิ ลิกรมั ) 71 (17.1) 500 ไมทราบขนาดความแรง 244 (58.7) แหลงขอ! มูลวธิ ีการกินยา§ 200 (48.1) ฉลาก / เอกสารกํากบั ยา 142 (34.1) คาํ แนะนาํ จากเภสัชกร 110 (26.4) บคุ ลากรทางการแพทยอืน่ คําแนะนําจากคนในครอบครัว 324 (77.9) พฤตกิ รรมการซอื้ ยา ปริมาณยาทซ่ี ้ือใชใ! นแตละครง้ั 90 (21.6) น!อยกวา 30 เมด็ 2 (0.5) มากกวาหรอื เทากับ 100 เมด็ ไมระบุ 168 (40.4) พฤติกรรมการอานฉลากยากอนการใชย! า 198 (47.6) อานทุกครั้งหรือเกือบทุกครั้ง 50 (12.0) อานเปน5 บางครงั้ ไมเคยอานเลย § ผู!ถกู สัมภาษณตอบมากกวา 1 วธิ ี โอกาสเสย่ี งในการเกดิ พษิ ตอตับจากพาราเซตามอล วิธีการใช!ยาพาราเซตามอลที่มากเกินไป (ร!อยละ 29.8) ในการศึกษานี้พิจารณาโอกาสเส่ียง 4 ด!าน ได!แก รองลงมา ได!แก การใช!พาราเซตามอลรวมกบั ยาสูตรผสมท่ี มพี าราเซตามอลเป5นสวนประกอบ (ร!อยละ 26.7) สําหรับ ด!านการใช!ยาเกินขนาด คือ มากกวา 4 กรัมตอวัน โอกาสเส่ียงด!านการดื่มแอลกอฮอลพบจํานวน 26 คน ด!านการใช!รวมกับยาอื่น ได!แก ยาที่เกิดอันตรกิริยากับ (ร!อยละ 6.3) และโอกาสเสี่ยงท่ีพบน!อยท่ีสุด ได!แก พาราเซตามอลแล!วมีผลเพิ่มพิษตอตับ หรือการกิน การใช!ยาพาราเซตามอลในผู!มีภาวะทุพโภชนาการ จาก พาราเซตามอลรวมกับยาสูตรผสมที่มีพาราเซตามอลเป5น กลุมตัวอยางในการศึกษาน้ี พบผ!ูท่ีมีภาวะทุพโภชนาการ องคประกอบทําให!ได!รับยาซ้ําซ!อน ด!านการกินยารวมกับ จํานวน 4 คน (ร!อยละ 1.0, ชวงดัชนีมวลกายระหวาง การดื่มแอลกอฮอลและด!านการกินยาโดยผ!ูใช!ยามีภาวะ 15.2 – 16.9 กก./ม2) ทพุ โภชนาการ จากตารางที่ 4 สรุปข!อมูลโอกาสเส่ียงตาง ๆ ท่ีพบ โอกาสเสี่ยงด!านท่ีพบมากที่สุด ได!แก ด!านขนาดและ Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |33|

Sriuttha P. ตารางท่ี 3 ความสัมพนั ธระหวาง เพศ อายุ เขตทีพ่ ักอาศัย การศกึ ษา การอานฉลากกอนการใชย! า กับวิธีการใช!ยา จาํ นวนผูใชยา (คน) วธิ ีใชยา วิธีใชยาไม วิธใี ชยาเวน รวม p-value ถกู ตอง ถกู ตองเส่ยี งตอ ระยะหาง 0.031* ยาเกนิ ขนาด เกินไป 416 (100.0) 0.297 78 (18.8) 124 (29.8) 214 (51.4) 181 (100.0) <0.001* 235 (100.0) เพศ 24 (13.3) 61 (33.7) 96 (53.0) 0.119 ชาย 54 (23.0) 63 (26.8) 118 (50.2) 263 (100.0) 0.317 หญงิ 107 (100.0) 48 (18.3) 85 (32.3) 130 (49.4) 35 (100.0) อายุ 24 (22.4) 30 (28.1) 53 (49.5) 11 (100.0) ไมเกนิ 50 ปD 4 (11.4) 8 (22.9) 23 (65.7) 51 - 60 ปD 2 (18.2) 1 (9.1) 8 (72.7) 101(100.0) 61 - 70 ปD 217 (100.0) 71 - 80 ปD 12 (11.9) 30 (29.7) 59 (58.4) 98 (100.0) 33 (15.2) 65 (30.0) 119 (54.8) เขตทพ่ี กั อาศยั 33 (33.7) 29 (29.6) 36 (36.7) 111 (100.0) เชยี งใหมตอนเหนอื 115 (100.0) เชียงใหมตอนกลาง 190 (100.0) เชียงใหมตอนใต! 168 (100.0) การศกึ ษา 13 (11.7) 37 (33.3) 61 (55.0) 198 (100.0) ไมได!ศึกษาหรอื ระดบั ประถม 20 (17.4) 37 (32.2) 58 (50.4) 50 (100.0) ระดบั มธั ยม 45 (23.7) 50 (26.3) 95 (50.0) ระดบั อนปุ ริญญาขน้ึ ไป 27 (16.1) 58 (34.5) 83 (49.4) การอานฉลากยากอนการใช!ยา 40 (20.2) 56 (28.3) 102 (51.5) อานทกุ คร้ังหรือเกือบทกุ ครงั้ 11 (22.0) 10 (20.0) 29 (58.0) อานเปน5 บางครัง้ ไมเคยอานเลย ทดสอบความแตกตางทางสถติ ิดว! ย Chi-square test โดย * = p < 0.05 อภิปรายผลการศกึ ษา สําหรับปzองกันอาการในบางกรณีเทาน้ัน เชน ปzองกัน จากการสํารวจพฤติกรรมการใช!ยาและโอกาสเสี่ยง อาการไข!ภายหลังเด็กได!รับวัคซีน22 หรืออาการปวดหลัง ผาตดั ในโรงพยาบาล23 ในการเกิดพิษตอตับจากพาราเซตามอลของประชาชนใน จังหวัดเชียงใหม ในด!านพฤติกรรมการใช!ยาพบวา พฤติกรรมด!านวิธีใช!ยานั้น พบวาจํานวนเม็ดยา กลมุ ตัวอยางสวนใหญมกี ารใชย! าไดถ! ูกตอ! งตามขอ! บงใช! คือ ใช!สําหรับแก!ปวดและแก!ไข! แตมีผ!ูใช!ยาประมาณ 1 ใน 3 พาราเซตามอลที่ผู!ใช!ยากินแตละคร้ังและตอบมากท่ีสุด ท่ีใช!ยาเพ่ือปzองกันอาการท่ีจะเกิดขึ้น เชน ปzองกันไข!หรือ อาการปวดประจําเดือน ซ่ึงพาราเซตามอลมีข!อบงใช! ไดแ! ก การกินขนาด 500 มิลลิกรัม คร้ังละ 2 เม็ด (ร!อยละ 51.9) ซึ่งเป5นโอกาสเสี่ยงตอการเกิดพิษตอตับ เรียกร!อง ให!มีการจัดการหลายรูปแบบ ในเดือนตุลาคม พ.ศ. 2557 |34| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40

Sriuttha P. ตารางท่ี 4 สรุปโอกาสเส่ยี งในการเกดิ พษิ ตอตบั จากพาราเซตามอลในด!านตาง ๆ โอกาสเส่ยี ง มโี อกาสเสี่ยง ไมมีโอกาสเส่ยี ง (รอยละ) (รอยละ) ด!านขนาดและวิธีการใช!ยา 124 (29.8) 292 (70.2) ด!านการใชย! ารวม 111 (26.7)* 305 (73.3) ด!านการดม่ื แอลกอฮอล 390 (93.7) ด!านมภี าวะทพุ โภชนาการ 26 (6.3) 412 (99.0) 4 (1.0) * เปน5 ผูใ! ช!ยาทีเ่ กิดอนั ตรกริ ิยากบั พาราเซตามอลแล!วมผี ลเพมิ่ พิษตอตบั 1 คน โดยใชย! า phenytoin และผท!ู ีใ่ ช!ยา รวมกับยาสตู รผสมที่มีพาราเซตามอลเปน5 องคประกอบจาํ นวน 110 คน คณะกรรมการพัฒนาระบบยาของประเทศไทย มีมติให!มี ในตางประเทศมีข!อมูลน!อยเกี่ยวกับขนาดการใช! ก า ร ป รั บ ก า ร ใ ช! พ า ร า เ ซ ต า ม อ ล ต า ม คํ า แ น ะ นํ า ข อ ง พาราเซตามอลตามนํ้าหนักตัวในผู!ใหญ เชน ในประเทศ คณะทํางานด!านฉลากยาเพ่ือการใช!ยาอยางสมเหตุผล ออสเตรเลียแนะนําขนาดการใช!พาราเซตามอลในผู!ใหญท่ี (Rational drug use Label Working Group)24 คือ ไมมปี จk จัยเส่ยี งตอการเกิดพิษตอตับจากพาราเซตามอล คอื พาราเซตามอลขนาดความแรง 500 มิลลิกรัมตอเม็ดให!กิน ขนาด 500 มิลลิกรัม กิน 1 - 2 เม็ด ทุก 4 - 6 ช่ัวโมง และ ครั้งละ 1 เม็ด หางกันทุก 6 ชั่วโมง วันละไมเกิน 8 เม็ด ไมเกิน 4 กรัมตอวัน ในขณะผ!ูท่ีมีปkจจัยเสี่ยงอยางน!อย เมื่อมีอาการปวดหรือมีไข!คําแนะนํานี้จะใช!กรณีผู!ใหญ 1 อยางและนํ้าหนักตัวน!อยกวา 50 กิโลกรัมให!ใช! เทานั้น สวนกรณีเด็กหรือผ!ูใหญที่มีน้ําหนักน!อยให!ยึดตาม พาราเซตามอลในขนาด 15 มิลลกิ รัมตอกิโลกรัม ทุก 4 - 6 คําสั่งแพทย ซึ่งการปรับฉลากน้ีอาจดําเนินการเฉพาะ ชั่วโมง โดยในหนึ่งวันกินได!ไมเกิน 4 ขนาด อยางไรก็ดี โรงพยาบาลท่ีอยูในโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใช!ยา สํานักงานอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา อยางสมเหตุผล นอกจากนี้ในเดือนเมษายน พ.ศ. 2560 (United States Food and Drug Administration, US กระทรวงสาธารณสุขได!พิจารณาทบทวนข!อมูลการใช! FDA) ได!กําหนดความแรงปกติ (regular strength) ของ พาราเซตามอลและได!ออกประกาศกระทรวงสาธารณสุข พาราเซตามอล คือ 325 มิลลิกรัม โดยกินครั้งละ 2 เม็ด เรื่องยาสามัญประจําบ!านแผนปkจจุบัน (ฉบับท่ี 7) (650 มิลลิกรัม) ทุก 4 – 6 ช่ัวโมงและขนาดสูงสุดไมเกิน พ.ศ. 2560 เพื่อให!มีการปรับข!อมูลฉลาก เอกสารกํากับยา 3,250 ตอวัน หรืออาจใช!น!อยกวา 4 กรัมตอวัน ภายใต! และคําเตือนของพาราเซตามอลขนาดบรรจุ 4 และ 10 คําแนะนําของแพทย สวนความแรงพิเศษ (extra เม็ด (ยาสามัญประจําบ!านแผนปkจจุบัน) โดยหากผ!ูใช!ยามี strength) มีความแรง 500 มิลลิกรัมตอเม็ด วิธีใช! คือ นา้ํ หนักตวั มากกวา 67 กิโลกรัมให!ใช!พาราเซตามอลขนาด 2 เม็ด (1000 มิลลิกรัม) ทุก 6 ชั่วโมง ขนาดสูงสุดไมเกิน 500 มลิ ลิกรมั กินคร้ังละ 2 เม็ด ถ!ามีน้ําหนักในชวง 50 - 67 3000 มิลลิกรัมตอวัน หรืออาจใช!น!อยกวา 4 กรัมตอวัน กิโลกรัม ในฉลากให!ระบุให!กินยาคร้ังละ 1 เม็ดคร่ึง และ ภายใต!คําแนะนําของแพทย1,21,27 จะเห็นวาคําแนะนํา ถ!ามนี ้าํ หนักตง้ั แต 34 ถึง 50 กิโลกรัมให!กินคร้ังละ 1 เม็ด25 เกี่ยวกับขนาดของพาราเซตามอลท่ีใช!ตอวัน มีแนวโน!ม มีการศึกษาพบวานํ้าหนักตัว ภาวะตั้งครรภและการใช!ยา ลดลงต่ํากวา 4 กรัมตอวัน สําหรับเรื่องน้ําหนักตัว คุ ม กํ า เ นิ ด มี ค ว า ม สั ม พั น ธ กั บ ก า ร เ พิ่ ม ก า ร กํ า จั ด ต!องมีการศึกษาตอไปเพ่ือให!ได!ข!อสรุปที่ชัดเจนย่ิงขึ้น พาราเซตามอลในหญิงสาว26 Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |35|

Sriuttha P. การให!คําแนะนําของเภสัชกรควรคํานึงถึงปkจจัยเส่ียงใน กลุมตัวอยางสวนใหญท่ีตอบจะใช!น!อยกวา 5 วัน (ร!อยละ การเกดิ พิษตอตับจากยาในแตละบุคคลรวมด!วย 55.1) ซ่งึ เป5นไปตามคําแนะนําของสํานักงานคณะกรรมการ อ า ห า ร แ ล ะ ย า ข อ ง ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ท่ี แ น ะ นํ า ไ ม ใ ห! กิ น ย า ใ น ด! า น ร ะ ย ะ ห า ง ใ น ก า ร กิ น ย า น้ั น ส ว น ใ ห ญ มี ตดิ ตอกันเกนิ 5 วันเพื่อปzองกันโอกาสเสี่ยงจากการได!รับยา การกินยาโดยเว!นระยะหางเป5นจํานวนช่ัวโมงจํานวน 155 เป5นเวลานานและเกินขนาด29 คน (ร!อยละ 37.3) แตมีผู!ใช!ยาสวนหนึ่งจํานวน 43 คน (ร!อยละ 10.3) กินพาราเซตามอลหลังมื้ออาหาร สําหรับพฤติกรรมการใช!ยาในด!านอ่ืน ๆ น้ัน นอกจากนี้มีผู!ตอบวิธีใช!ยาหลาย ๆ แบบรวมกันทั้ง ในสวนของพฤติกรรมการซ้ือยา ผ!ูใช!ยาสวนใหญร!อยละ กินเว!นระยะหางเป5นจํานวนชั่วโมงหรือกินตามมื้ออาหาร 77.9 ซื้อครั้งละน!อยกวา 30 เม็ด การซื้อยาในปริมาณ จํานวน 131 คน (ร!อยละ 31.5) สําหรับวิธีกินยาที่ถูกต!อง นอ! ย ๆ อาจลดโอกาสเส่ียงตอการใช!ยาเกินขนาดโดยไมได! โดยท่ัวไปจะระบุให!หางกันทุก 4 - 6 ชั่วโมง1,21 ไมจําเป5น ตั้งใจได! ในสหราชอาณาจักรได!กําหนดขนาดบรรจุสูงสุด ต!องกินยาหลังอาหารเน่ืองจากยาไมได!มีผลระคายเคือง ของพา ราเซตา มอลไ ว!เพียง 16 เม็ด และพบ วา ทางเดนิ อาหาร จากการศึกษาน้ีพบวายังมีผ!ูที่ไมทราบวิธีที่ กา รลดขน า ดบ รรจุนี้มีผลลดกา รตา ยจา กกา รใช! ถู ก ต! อ ง ใ น ก า ร รั บ ป ร ะ ท า น ย า โ ด ย เ ข! า ใ จ ว า ย า ต! อ ง พาราเซตามอลเกินขนาดได!อยางมีนัยสําคัญ30 สําหรับ รับประทานหลงั มอ้ื อาหาร ดังน้ันเภสัชกรควรจะอธิบายให! ประเทศไทยมีการกําหนดเฉพาะยาสามัญประจําบ!าน ผู!ใช!ยาเข!าใจ ในสวนของการเว!นระยะหางนั้นมีทั้งเว!นชวง แผนปkจจบุ นั ให!พาราเซตามอลมีขนาดบรรจุแผงละ 4 และ หางได!เหมาะสม คือ ทุก 4 - 6 ชั่วโมง และมีการเว!น 10 เม็ด25 ในดา! นพฤติกรรมการอานฉลากยากอนการใช!ยา ระยะหางไมเหมาะสม คือ นอ! ยกวา 4 ชั่วโมง (รอ! ยละ 4.6) พบวามีผู!ใช!ยาอานฉลากเป5นบางคร้ัง (ร!อยละ 47.6) ซึ่งทําให!เสี่ยงตอการได!รับยาเกินขนาดได! นอกจากนี้มี มากกวาอานทุกคร้ังหรือเกือบทุกครั้ง (ร!อยละ 40.4) แตมี ผ!ูตอบวิธีใช! กินครั้งละ 2 เม็ดทุก 4 ชั่วโมง จํานวน 107 ผ!ูใช!ยาที่ไมเคยอานฉลากกอนการใช!ยาเลย ร!อยละ 12.0 คน (ร!อยละ 25.7) ทําให!ผ!ูใช!ยาเสี่ยงตอการได!รับยาเกิน แหลงข!อมูลที่สําคัญ คือ ฉลากยา แตฉลากยามีข!อจํากัด ขนาด คือ 6 กรัมตอวัน โดยที่ขนาดสูงสุดตอวันกินได!ไม มีการศึกษาพบวาความสามารถท่ีดีในการมองเห็นฉลากยา เกิน 8 เม็ด หรือ 4 กรัมเทาน้ัน ในขณะเดียวกันมีผ!ูใช!ยา มีความสัมพันธกับพฤติกรรมในการอานฉลากทุกครั้งกอน ตอบ วิธีการใช!ยาโดยเว!นชวงหางของการกินยามากกวา ใช!ยา31 จากการสาํ รวจฉลากพาราเซตามอลท่ีวางจําหนาย 6 ชว่ั โมง หรือกินยาเพยี งวนั ละหนงึ่ ครั้งเทานั้น จํานวน 87 พบวาบางผลิตภัณฑขา! งขวดมตี วั หนังสือเล็กมากไมสะดวก คน (รอ! ยละ 20.9) กรณีน้ีแม!วาจะไมเสี่ยงตอการใช!ยาเกิน แกการอาน และมีข!อมูลไมครบถ!วน เชน หลาย ๆ ขนาด แตในข!อบงใชบ! างโรค เชน แก!ปวดศีรษะ การกินยา ผลิตภัณฑไมมีการระบุวาห!ามกินเกิน 8 เม็ดตอวัน ในขนาดท่ีตํ่าเกินไปและเว!นชวงหางเกินไปอาจทําให!ได!รับ นอกจากนี้พาราเซตามอลในรูปแบบแผง 10 เม็ด ซึ่งเป5น ยาขนาดต่ํากวาขนาดการรักษา (subtherapeutic) รูปแบบสวนใหญที่มจี าํ หนายและเป5นรูปแบบท่มี คี ําแนะนํา นําไปสูการใช!ยาแก!ปวดอื่น ๆ ท่ีมีฤทธิ์แรงกวาเดิมและ ในการใชย! าพิมพอยกู บั แผงยา เมื่อผ!ูใช!ฉีกแผงยาแล!วทําให! มีอาการไมพึงประสงคที่มากกวา เชน กลุมยาต!านอาการ อานคําแนะนําไมได!หรือผู!ใช!ไมทันได!สังเกตคําแนะนําบน อักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด (nonsteroidal anti- แผงยา นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยที่พบวาขนาดยาและวิธี inflammatory drugs, NSAIDs)28 รบั ประทานผลติ ภณั ฑยาพาราเซตามอลชนดิ น้าํ สาํ หรับเด็ก ยังไมเป5นไปตามคาํ แนะนาํ ของเอกสารอา! งอิงทางวชิ าการที่ ในด!านระยะเวลาในการใช!ยานั้น ตัวอยางร!อยละ เปน5 ปจk จุบนั 32 แตอยางไรกด็ ีเม่อื ประเมินพฤติกรรม การใช! 44.0 ไมได!ระบุวาใช!ยาเป5นระยะเวลากี่วัน สําหรับ |36| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40

Sriuttha P. ยาและการอานฉลากกอนการใช!ยาพบวาไมสัมพันธกัน 8 – 12 เม็ดตอวันซึ่งเกินขนาดท่ีแนะนํา คือ ไมเกิน 8 เม็ด เชน ผ!ูท่ีใช!ยาอยางถูกต!องเป5นผ!ูท่ีไมเคยอานฉลากยาเลย ตอวัน แม!วาในปkจจุบันฉลากพาราเซตามอลของบางบริษัท (ร!อยละ 22.0) และผู!ที่ตอบวาอานฉลากยาทุกครั้งหรือ มีคําระบุวาห!ามใช!ยาเกิน 8 เม็ดตอวันอาจมีผ!ูใช!ยา เกือบทุกคร้ังมีวิธีการใช!ยาไมถูกต!องเสี่ยงตอยาเกินขนาด จาํ นวนหนงึ่ ยงั ไมรับรขู! อ! มูลจากฉลากยา ร!อยละ 34.5 และมีวธิ ีใช!ยาโดยเวน! ระยะหางเกินไปร!อยละ 49.4 ซึ่งอาจส่ือให!เห็นวาฉลากยาปkจจุบันยังไมมี ด! า น โ อ ก า ส เ สี่ ย ง ก า ร ใ ช! ย า ร ว ม กั บ ย า สู ต ร ที่ มี ความชัดเจน ทําให!เข!าใจผิดพลาด ปkจจุบันประกาศ พาราเซตามอลเป5นองคประกอบพบร!อยละ 26.7 ดังน้ัน กระทรวงสาธารณสุข ฉบับท่ี 7 พ.ศ.2560 ได!กําหนด เมื่อมีการจายยาทีม่ พี าราเซตามอลเป5นองคประกอบรวมกับ กา รแสดงข!อควา มบ น ฉ ลา กพา รา เซตา มอลให! มี ยาอื่น ๆ เภสัชกรควรต!องแจ!งผู!ใช!ยาทุกครั้งวายาน้ีมี ความถกู ตอ! งและชัดเจนมากยงิ่ ขน้ึ 25 พาราเซตามอลอยู สําหรับผลของยาหรือผลิตภัณฑ เสริมอาหารอื่น ๆ ท่ีอาจเกิดอันตรกิริยากับพาราเซตามอล ในการศึกษานี้เมื่อประเมินวิธีการใช!ยา พบวา แล!วมีผลเพิ่มพิษตอตับ ในการศึกษานี้มีผู!ใช!ยา 1 คนที่ใช! เพศชายและหญิงมีความแตกตางกัน (p = 0.031) โดย พาราเซตามอลรวมกับ phenytoin ซ่ึงอาจเพ่ิมโอกาสเส่ียง เพศหญิงมีสัดสวนของผ!ูท่ีใช!ยาถูกต!องมากกวาเพศชาย ค ว า ม เ ป5 น พิ ษ ต อ ตั บ จ า ก พ า ร า เ ซ ต า ม อ ล ไ ด! จ า ก (ร!อยละ 23.0 และ 13.0 ตามลําดับ) ซึ่งสอดคล!องกับ การที่ phenytoin เหน่ียวนําการสร!าง CYP3A4 จึงทําให!มี การศึกษาท่ีสนับสนุนวาเพศหญิงจะมีพฤติกรรมการดูแล การแปรสภาพพาราเซตามอลไปเป5นเมแทบอไลตท่ีมีพิษ ตนเองท่ีดีกวาเพศชาย33-35 นอกจากน้ีเม่ือแบงตาม เพิ่มมากขึ้น พบรายงานกรณีศึกษาในตางประเทศถึง เขตอาํ เภอก็มีความแตกตางในวิธใี ช!ยาเชนกนั (p < 0.001) การใชย! ารวมกันสองตวั น้แี ลว! เพม่ิ ระดับ ALT37 โดยผ!ูท่ีมีเขตที่พักอาศัยในเชียงใหมตอนใต!มีสัดสวน ผ!ูที่ใช!ยาถูกต!องมากกวาเขตเชียงใหมตอนกลางและ สวน ผลของการกิน พาราเซตามอลรวมกั บ ตอนเหนือ (ร!อยละ 33.7, 15.2 และ 11.9 ตามลําดับ) การดื่มแอลกอฮอลน้ัน พบวามีผู!ดื่มอยางสม่ําเสมอใน อาจเน่ืองจากความเป5นเขตเมืองกับความเป5นชนบท ปริมาณที่จัดเป5นโอกาสเส่ียงคือการใช!พาราเซตามอลใน สงผลตอพฤติกรรมสุขภาพโดยคนที่อยูในเขตชนบท เพศชายท่ีมีการด่ืมเคร่ืองดื่มท่ีมีแอลกอฮอลเกินกวา แ ม! จ ะ เ ข! า ถึ ง บ ริ ก า ร ท า ง สุ ข ภ า พ ไ ด! น! อ ย ก ว า แ ต มั ก มี 3 ด่ืมมาตรฐาน/วัน หรือการใช!พาราเซตามอลในเพศหญิง พฤตกิ รรมการดแู ลตนเองด!านสุขภาพท่ีดีกวา36 ท่ีมีกา รดื่มเคร่ืองดื่มที่มี แอลกอฮอล มากเกินกว า 2 ด่ืมมาตรฐาน/วันจํานวน 26 คน (ร!อยละ 6.3) มีรายงาน ด!า นโ อก า ส เส่ี ยง ใน ก า ร เกิ ดพิ ษต อตั บ จ า ก ว า ผ!ู ปj วย ที่ ติ ดแอ ลกอฮ อ ล มั กขา ดอา หา รแม! ว า มี พาราเซตามอลในการศึกษานี้ โอกาสเส่ียงที่พบมากที่สุด ดัชนมี วลกายปกติ38 การขาดอาหารมีผลเพ่ิมโอกาสเสี่ยงใน ไดแ! ก โอกาสเสยี่ งดา! นขนาดและวิธีการใช!ยาทําให!เส่ียงตอ การเกิดพิษตอตับของพาราเซตามอล การได!รับยาขนาดสูงเกิน 4 กรัมตอวัน โดยพบวาผ!ูใช!ยา ร!อยละ 29.8 มีโอกาสเส่ียงในการใช!ยาเกินขนาดเมื่อ ในการศึกษานี้พบผ!ูใช!ยาท่ีเป5นโรคตับอยูแล!ว ได!แก คาํ นวณตามวิธีการใช!ยา โดยเกิดจากผ!ูใช!ยาที่ตอบวิธีใช!วา เป5นโรคตับแข็ง 3 คน และตับอักเสบเร้ือรังชนิดบี 4 คน กิน 2 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง ทําให!เส่ียงตอการได!รับยาเกิน จากข!อมลู ปจk จบุ ันถือวาพาราเซตามอลยังเป5นยาที่ปลอดภัย ขนาด 6 กรัมตอวัน วิธีการกินยานี้ถูกระบุในฉลาก และมีประสิทธิภาพในผู!ปjวยโรคตับทุกชนิด ยกเว!นกรณี พาราเซตามอลที่มีจําหนายทั่วไปในประเทศไทยคือ 1 - 2 โรคตับรุนแรงหรือโรคตับระยะท!าย (decompensated เม็ด ทุก 4 - 6 ช่ัวโมง หากกินตามฉลากยาอาจกินถึง hepatic disease) โดยเฉพาะรายที่กินอาหารได!น!อย มีภาวะทุพโภชนาการและน้ําหนักน!อยกวา 50 กิโลกรัม Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |37|

Sriuttha P. สรุปผลการศกึ ษา จากการสํารวจพฤติกรรมการใช!และโอกาสเส่ียง จึงควรลดขนาดของพาราเซตามอลลง39 ในผู!ท่ีเป5นตับแข็ง ร ะ ย ะ แ ร ก ที่ ตั บ ยั ง ทํ า ง า น ไ ด! ดี อ ยู ( compensated ในการเกิดพิษตอตับจากพาราเซตามอลของประชาชนใน cirrhosis) หากใช!พาราเซตามอลในระยะสั้น สามารถใช!ได! จังหวัดเชียงใหม พบวาผู!ใช!ยาสวนใหญมีพฤติกรรม ในขนาดไมเกิน 4 กรัมตอวัน แตเมื่อต!องใช!นานมากกวา การใช!ยาไมถูกต!องโดยผ!ูใช!ยาสวนหนึ่งกินยาในขนาดท่ีสูง 14 วัน ในผ!ูท่ีเป5นตับแข็งจากแอลกอฮอล (alcoholic เกิน 4 กรัมตอวัน สําหรับโอกาสเส่ียงในการเกิดพิษตอตับ cirrhosis) แนะนาํ ให!ขนาดสงู สดุ ที่ใช!อยูในชวง 2 - 3 กรัม40 ด!านท่ีพบมากท่ีสุด ได!แก การใช!ยาในขนาดที่สูงเกินและ อยางไรก็ดีการท่ีฉลากยามีคําเตือนผู!ที่เป5นโรคตับ โรคไตวา วิธีการใช!ยารวมกับยาสูตรผสมที่มีพาราเซตามอลเป5น ควรปรึกษาแพทยหรือเภสัชกรกอนใช!ยาน้ีน าจะ สวนประกอบซงึ่ จะทําให!มีความเส่ียงตอการได!รับยาขนาด มีความเหมาะสมกวาคําเตือนวาห!ามใช!พาราเซตามอลใน สูง ดังนั้นแม!วาพาราเซตามอลจะเป5นยาพื้นฐานสําหรับ โรคตบั เน่ืองจากผ!ูปjวยโรคตับท่ีอาการไมรุนแรงยังสามารถ ประชาชนทัว่ ไป บุคลากรทางการแพทยโดยเฉพาะเภสชั กร ใช!ยาได!โดยกําหนดขนาดยาสูงสุดไว! แตถ!าเป5นตับแข็ง ควรให!ความสําคัญกับการให!ข!อมูลการใช!ยาอยางถูกต!อง ชนิดรุนแรงควรหลีกเลี่ยงการใช!พาราเซตามอล หรือลด และควรมีการปรบั ปรงุ ฉลากยาให!มีข!อมลู ทช่ี ดั เจนและเป5น ขนาดการใชย! าลง ประโยชนตอผ!ูท่ีซ้ือยามาใช!เองเพื่อให!สามารถใช!ยาได! อยางปลอดภัย การศึกษาน้ีมีข!อจํากัดดังน้ี 1) การเลือกกลุม ตัวอยางท่ีมาตอบแบบสอบถาม ใช!วิธีสุมตัวอยางแบบตาม กิตตกิ รรมประกาศ สะดวกและเก็บข!อมูลจากผ!ูท่ีมาโรงพยาบาลเทาน้ัน ขอขอบคุณคณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม ซึ่งอาจจะเป5นข!อจํากัดท่ีสําคัญที่ทําให!ขาดข!อมูลของผ!ูใช! ยากลุมอน่ื จงึ อาจไมเป5นตวั แทนท่ีดีของประชากร 2) อาจมี ทใ่ี ห!ทนุ ในการสนับสนุนการวจิ ัย อคติท่ีเกิดจากการลืม (recall-bias) เน่ืองจากเป5นการ สอบถามย!อนหลังถึงประสบการณในการใช!ยาท่ีผานมา เอกสารอางอิง 3) การคํานวณขนาดยาท่ีผู!ปjวยได!รับ ใช!ข!อมูลจากวิธี การใช!ยาอาจทําให!เกิดการประมาณคาท่ีสูงหรือตํ่าจาก 1. Corbett AH, Dana WJ, Fuller MA, Gallagher JC, ความเป5นจริงได! 4) ลักษณะของการศึกษาเป5นแบบ cross- Golembiewski JA, Gonzales JP, et al. Drug Information sectional study อาจเป5นข!อจํากัดในการหาความสัมพันธ Handbook with International trade Names Index 2015- ของวธิ ีใชย! ากบั เพศ หรือเขตพ้ืนทีอ่ าศยั ของผ!ูใช!ยา 2016. 24 th ed. Ohio: Lexi-comp; 2015-2016.32-5. ขอ! เสนอแนะในการศึกษาตอไป เนื่องจากการศึกษานี้ 2. Angtrakool P, Yoongthong W, Wongpoowarak P, ได!ทํากอนท่ีจะมีการรณรงคการใช!ยาพาราเซตามอลอยาง Thanawuth N, Kitikannakorn N, Assawamakin A, et al. The สมเหตุผล คือ ใช!พาราเซตามอลคร้ังละ 1 เม็ด หรือ development of risk management of medicines in ตามขนาดนํ้าหนักตัว ดังนั้นหลังจากที่มีการรณรงคน้ี Thailand: A case study of Paracetamol. FDA Journal. อ า จ จ ะ ทํ า ใ ห! พ ฤ ติ ก ร ร ม ก า ร ใ ช! ย า พ า ร า เ ซ ต า ม อ ล 2017;61-74. (in Thai) เปลี่ยนแปลงไปในทางทีด่ ีขน้ึ การศึกษาตอไปอาจจะศึกษา เ กี่ ย ว กั บ ป ร ะ สิ ท ธิ ผ ล ข อ ง น โ ย บ า ย ดั ง ก ล า ว นี้ ต อ 3. Mazer M, Perrone J. Acetaminophen-induced ความปลอดภยั ในการใช!ยาพาราเซตามอลในประเทศไทย nephrotoxicity: pathophysiology, clinical manifestations, and management. J Med Toxicol. 2008;4:2-6. 4. McGill MR, Jaeschke H. Metabolism and disposition of acetaminophen: recent advances in relation to hepatotoxicity and diagnosis. Pharm Res. 2013;30:2174-87. |38| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40

Sriuttha P. 5. James LP. Acetaminophen pathology and clinical 16. Drug Safety and Risk Management Advisory Committee. presentation of hepatotoxicity. In Neil Kaplowitz N, Acetaminophen overdose and liver injury-background and DeLeve LD, editors. Drug-Induced Liver Disease. 3 rd ed. options for reducing injury [monograph on the Internet]. Elsevier Inc, 2013;331-41. USFDA; 2010[cited2016 June 16]. Available form : http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/Com 6. James LP, Mayeux PR, Hinson JA. Acetaminophen-induced mitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManage hepatotoxicity. Drug Metab Dispos. 2003;31:1499-506. mentAdvisoryCommittee/UCM164897.pdf 7. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, Davern TJ, Lalani E, 17. Schmidt LE, Dalhoff K. The impact of current tobacco use Hynan LS. Acetaminophen-induced acute liver failure: on the outcome of paracetamol poisoning. Aliment results of a United States multicenter, prospective study. Pharmacol Ther. 2003;18:79-85. Hepatology. 2005;42:1364-72. 18. Boudreau DM, Wirtz H, Von Korff M, Catz SL, St John J, 8. Ging P, Mikulich O, O'Reilly K.M. Unexpected paracetamol Stang PE. A survey of adult awareness and use of (acetaminophen) hepatotoxicity at standard dosage in medicine containing acetaminophen. Pharmacoepidemiol two older patients: time to rethink 1 g four times daily? Drug Saf. 2013;22:229-40. Age Ageing. 2016:1-2. 19. US Food and Drug Administration. Joint Meeting of the 9. Kurtovic J, Riordan SM. Paracetamol-induced Drug Safety and Risk Management Advisory Committee hepatotoxicity at recommended dosage. J Intern Med. with the Anesthetic and Life Support Drugs Advisory 2003;253:240-43. Committee and the Nonprescription Drugs Advisory Committee: Meeting Announcement. [monograph on the 10. Chuaychai A, Saetan A, Apiromruck N, Kwuatong N, Internet] 2009. [cited 2016 June 16]. Available from: Kaewmanee W. Prevalence of patients with the risk of http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm14 receiving overdosed paracetamol from dosage instruction 3083.htm. in a 250 bed hospital in the south. Thai Journal of Pharmacy Practice. 2016;8:303-8. (in Thai) 20. Kawmune P, Chattakul W. Knowledge and risk of people in Muang District, Chiang Mai Province regarding analgesics 11. Zimmerman HJ, Maddrey WC. Acetaminophen [special problem]. 2012 Chiangmai University. (in Thai) (paracetamol) hepatotoxicity with regular intake of alcohol: analysis of instances of therapeutic 21. Micromedex® Healthcare Series, [Database on the misadventure. Hepatology. 1995;22:767-73. internet]. Colorado:Thomson Reuters (Healthcare). DRUGDEX® system, Acetaminophen; [cited 2016 June 16]. 12. Lauterburg BH, Velez ME. Glutathione deficiency in Available from: http://www.thomsonhc.com alcoholics: risk factor for paracetamol hepatotoxicity. Gut. 1988;29:1153-7. 22. Manley J, Taddio A. Acetaminophen and ibuprofen for prevention of adverse reactions associated with 13. Kuffner EK, Dart RC, Bogdan GM, Hill RE, Casper E, Darton childhood immunization. Ann Pharmacother. L. Effect of maximal daily doses of acetaminophen on the 2007;41:1227-32. liver of alcoholic patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Intern Med. 2001;161:2247- 23. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, McCarthy RJ. Single- 52. dose systemic acetaminophen to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin 14. Zenger F, Russmann S, Junker E, Wuthrich C, Bui MH, J Pain. 2015;31:86-93. Lauterburg BH. Decreased glutathione in patients with anorexia nervosa. Risk factor for toxic liver injury? Eur J 24. HFocus [monograph on the Internet]. 2014 [cited 2016 Clin Nutr. 2004;58:238-43. June 16]. Available from: https://www.hfocus.org/ content/2014/10/8324 (in Thai) 15. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, Harris SC. Aminotransferase elevations in 25. Notification of the Ministry of Public Health (No 7) B.E. healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: 2560 (2017). [cited 2016 May 10]. Available from: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:87-93. http://203.157.72.106/fulltext2/. (in Thai) Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40 |39|

Sriuttha P. 26. Beleyn B, Vermeersch S, Kulo A, Smits A, Verbesselt R, de 33. Li G, Hu H, Dong Z, Xie J, Zhou Y. Urban and suburban Hoon JN, et al. Estradiol and weight are covariates of differences in hypertension trends and self-care: three paracetamol clearance in young women. Gynecol Obstet population-based cross-sectional studies from 2005-2011. Invest. 2014;77:211-6. PLoS ONE 10: e0117999. 27. FDA Drug Safety Communication: Prescription 34. Heo S, Moser DK, Lennie TA, Riegel B, Chung ML. Gender Acetaminophen Products to be Limited to 325 mg Per differences in and factors related to self-care behaviors: a Dosage Unit; Boxed Warning Will Hightlight Potential for cross-sectional, correlational study of patients with heart Severe Liver Failure [monograph on the Internet]. failure. Int J Nurs Stud. 2008;45:1807-15. 2011[cited 2016 June 13]. Available from: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm23982.htm. 35. Bertakis KD, Azari R, Helms LJ, Callahan EJ, Robbins JA. Gender difference in the utilization of health care 28. Stephen G, Derry S, Moore RA. Paracetamol services. J Fam Prac. 2000;147. (acetaminophen) for acute treatment of episodic tension- type headache in adults. [database on the Internet]. 36. Joni LS, Cheryl PL, Leonard EE. Rural/Urban variation in Cochrane Database Syst Rev 2016. [cited 2016 May 10]. diabetes self-care and quality of care in a national Available from: www.cochranelibrary.com sample of US adults with diabetes. Diabetes Educ. 2011;37:254-62. 29. Ponpol P. Fact sheet: paracetamol [monograph on the Internet] FDA Thailand; 2009 [cited 2017 May 10]. 37. Brackett CC, Bloch JD. Phenytoin as a possible cause of Available from: https://db.oryor.com/databank/data/ acetaminophen hepatotoxicity: case report and review of printing//521120_Factsheet (in Thai) the literature. Pharmacother. 2000;20:229-33. 30. Hawton K, Bergen H, Simkin S, Dodd S, Pocock P, Bernal 38. Teixeira J, Mota T, Fernandes JC. Nutritional evaluation of W, et al. Long term effect of reduced pack sizes of alcoholic inpatients admitted for alcohol detoxification. paracetamol on poisoning deaths and liver transplant Alcohol Alcohol. 2011;46:558-60. activity in England and Wales: interrupted time series analyses. BMJ 2013;346:f403. 39. Hayward KL, Powell EE, Irvine KM, MartinJH. Can paracetamol (acetaminophen) be administered to 31. Putkong S, Panpakdee O, Malathum P, Kawamatawong T. patients with liver impairment? Br J Clin Pharmacol. Factors related to self-care behavior for medication use 2016;81:210-22. and perceived asthma control in older persons with asthma. Rama Nurse J.2011;17:309-27. (in Thai) 40. Chandok N, Watt KD. Pain management in the cirrhotic patient: the clinical challenge. Mayo Clin Proc. 32. Kingthong K, Treesak C, Sangjam P. A comparison of dose 2010;85:451-8. of paracetamol syrup products with references. Dialogue Pharm Health Care Pract. 2014;1:13-9. (in Thai) |40| Thai Bull Pharm Sci. 2018;13(2):25-40