การซกั ประวัติ 48 เจบ็ ป่วย การสงั เกต/การตรวจร่างกาย 7.5 การยอมรับกบั ความเจ็บปว่ ย 7.4 ส่งิ ทที่ ำให้เกดิ ความภมู ใิ จในตนเอง 7.5 ส่งิ ท่ที ำใหค้ วามภูมิใจในตนเองลดลง สรปุ ผลการประเมิน 8. แบบแผนการมีบทบาทและสมั พนั ธภาพ 8.1 การมาเยีย่ มของบคุ คลในครอบครวั / บคุ คลอน่ื 8.1 จำนวนสมาชกิ ในครอบครัว 8.2 ปฏิสัมพนั ธก์ บั ผ้มู าเยยี่ ม 8.2 บทบาทและสมั พนั ธภาพกบั สมาชิกใน ครอบครวั 8.3 บทบาทและสมั พันธภาพในสังคม 8.4 การเปลย่ี นแปลงบทบาทหน้าที่ สมั พนั ธภาพ 8.3 อปุ สรรคของการสือ่ สาร เช่น การใส่ท่อชว่ ย กบั คนในครอบครัวขณะป่วย หายใจ การผา่ ตดั กลอ่ งเสยี ง 8.5 การเปลี่ยนแปลงบทบาทหนา้ ที่ สมั พนั ธภาพ 8.4 สมั พันธภาพของผู้ป่วยและบุคลากรในทีม สขุ ภาพ ในสังคมขณะปว่ ย 8.6 ผู้มีอำนาจในการตดั สนิ ใจ 8.7 ผ้มู าเย่ยี ม สรุปผลการประเมิน 9. แบบแผนเกย่ี วกับเพศและการเจริญพันธุ์ 9.1 พฤติกรรมตามเพศชาย/ หญงิ 9.1 การพฒั นาการตามเพศและการเจริญพนั ธุ์ การแตง่ กาย (เฉพาะรายทีม่ ขี อ้ บ่งชีว้ า่ อาจผิดปกติ)
49 การซักประวตั ิ การสังเกต/การตรวจรา่ งกาย การแสดงออกทางสีหน้า ท่าทางคำพดู เพศหญงิ - มปี ระจำเดอื นครงั้ แรกอายุ ปี ปฏิสัมพันธ์กบั บุคคลเพศเดียวกนั และตา่ งเพศ -จำนวนวนั วนั - อาการผิดปกติ 9.2 การตรวจร่างกาย (เฉพาะรายที่มีข้อบง่ ชี้วา่ อาจ มี ความผดิ ปกติ) - ประจำเดอื นครง้ั สดุ ทา้ ย (LMP/ Menopause) - เต้านม (เฉพาะเพศหญงิ ) 9.2 การรับรใู้ นบทบาททางเพศ -อวยั วะเพศ (ทง้ั เพศหญงิ และเพศชาย) ลกั ษณะ สี กล่นิ จำนวนของสงิ่ คดั หล่ังทอ่ี อกมา (Discharge) 9.3 เพศสมั พันธ์ คน - จำนวนบตุ ร 9.3 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจ - วธิ กี ารคมุ กำเนิด พเิ ศษ (เช่น Mammogram, Tumor marker) - อาการข้างเคยี ง - ความถ่ีของการมเี พศสัมพันธ์ ปัญหาเรือ่ งเพศสมั พนั ธ์ขณะปว่ ย การปอ้ งกนั โรคทางเพศสัมพนั ธ์ สรปุ ผลการประเมิน 10. แบบแผนการเผชญิ ปญั หา และความทนทานตอ่ ความเครยี ด 10.1 ลกั ษณะพื้นฐานของอารมณ์ 10.1 ลกั ษณะท่วั ไป/ สีหนา้ ท่าทางที่แสดงออกถงึ ความเครียด 10.2 สง่ิ ทท่ี ำให้ไมส่ บายใจ กงั วล กลวั ในปจั จุบัน 10.2 พฤติกรรมทแ่ี สดงถึงการปรับตัวต่อ ความเครยี ด
50 การซักประวตั ิ การสงั เกต/การตรวจร่างกาย 10.3 ผู้ให้คำปรกึ ษา ชว่ ยเหลอื ให้กำลงั ใจ 10.3 การตรวจพิเศษ / การตรวจทาง 10.4 ผลกระทบของการเจบ็ ป่วยในปัจจุบันต่อ หอ้ งปฏบิ ตั ิการ ตนเอง ครอบครวั และ สงั คม (งาน เพอ่ื น รว่ มงาน) 10.5 วธิ กี ารระบายความเครียด สรปุ ผลการประเมิน 11. แบบแผนค่านิยมและความเช่ือ 11.1 ส่งิ ท่ีนับถอื บชู า/ สิ่งทย่ี ึดเหนยี่ ว เชน่ หอ้ ยพระ 11.1 สงิ่ ท่มี คี ่า/ มคี วามสำคญั ที่สดุ ในชีวิต 11.2 คณุ ค่า และสิ่งยดึ เหนยี่ วดา้ นจติ ใจ 11.2 การปฏิบตั ิกิจกรรมทางศาสนาหรอื พฤติกรรม ที่ 11.3 ความตอ้ งการปฏิบัตกิ ิจกรรมทางศาสนา/ ปฏบิ ตั ติ ามความเชอื่ ความเช่อื ขณะอยใู่ นโรงพยาบาล 11.4 ความเช่อื เก่ยี วกบั สขุ ภาพและการเจ็บป่วย 11.3 การกล่าวถงึ ศาสนา/ ความเช่ือ 11.5 ความขดั แย้งระหว่างความเชือ่ เกี่ยวกบั การ เจ็บปว่ ยและการรักษาพยาบาล สรุปผลการประเมนิ
51 ส่วนที่ 4 ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการและการตรวจพเิ ศษ (ระบวุ ันที่ ชนดิ ของการตรวจที่ เก่ียวขอ้ งกับการเจ็บปว่ ยปัจจุบนั โดยระบผุ ลการตรวจลา่ สุด พร้อมทัง้ ค่าปกติ และการวเิ คราะห์ แปล ผลการตรวจ) ชนดิ ของการตรวจ ค่าปกติ (หน่วย) ผลการตรวจ วเิ คราะหผ์ ลการตรวจ (วันที่ เวลา ทต่ี รวจ)
52 ชนดิ ของการตรวจ คา่ ปกติ (หนว่ ย) ผลการตรวจ วเิ คราะห์ผลการตรวจ (วนั ที่ เวลา ทต่ี รวจ) สว่ นท่ี 5 อาหาร การรกั ษา ยาและสารน้ำท่ีผ้ปู ว่ ยไดร้ บั ในปจั จุบนั (ระบวุ ันที่ให้การรกั ษา/ ยา ช่ือยา ขนาด เวลา ทางที่ให้ ข้อบ่งชี้ กลไกการออกฤทธ์ิ อาการข้างเคยี ง และการพยาบาล) สว่ นที่ 6 สรุปปัญหา อาการ และการรักษา (ตงั้ แต่แรกรบั ถึงปจั จุบัน)
53 ส่วนท่ี 7 พยาธสิ ภาพของโรค (ระบสุ าเหตกุ ารเกิด อาการและอาการแสดง ปจั จยั การเกิดโรค พฤติกรรมและส่ิงแวดลอ้ มที่มผี ลเกีย่ วขอ้ ง และกลไกการเกดิ โรค)
54
ส่วนที่ 8 การวางแผนการพยาบาล กลไกการเกดิ ปญั หา วัตถ ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล และเกณ และขอ้ มูลสนบั สนนุ
55 ถปุ ระสงค์ กิจกรรมการพยาบาลและเหตผุ ล การประเมินผลและข้อมลู ณฑ์การประเมิน สนับสนุนการประเมนิ ผล
ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล กลไกการเกดิ ปญั หา วัตถ และขอ้ มูลสนับสนนุ และเกณ
56 ถปุ ระสงค์ กิจกรรมการพยาบาลและเหตผุ ล การประเมินผลและข้อมลู ณฑ์การประเมิน สนับสนุนการประเมนิ ผล
ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล กลไกการเกดิ ปญั หา วัตถ และขอ้ มูลสนับสนนุ และเกณ
57 ถปุ ระสงค์ กิจกรรมการพยาบาลและเหตผุ ล การประเมินผลและข้อมลู ณฑ์การประเมิน สนับสนุนการประเมนิ ผล
ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล กลไกการเกิดปญั หา วัตถ และขอ้ มูลสนบั สนนุ และเกณ ส่วนที่ 9 สรปุ และวเิ คราะหก์ ารพยาบาล ส่วนท่ี 10 บรรณานุกรม
58 ถปุ ระสงค์ กิจกรรมการพยาบาลและเหตผุ ล การประเมินผลและข้อมลู ณฑ์การประเมิน สนับสนุนการประเมนิ ผล
59
60 รปู แบบการเขยี นรายงานการศกึ ษาเฉพาะกรณี 1. ปกรายงาน 2. ปกใน 3. คำนำ 4. สารบัญ 5. บทนำ 6. เนอ้ื หา รายละเอียดของการศึกษาเฉพาะกรณี ประกอบดว้ ย 6.1 ขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของผ้ปู ่วย 6.2 ขอ้ มลู ภาวะการเจ็บป่วยของผู้ปว่ ย 6.3 ขอ้ มูลผู้ปว่ ยตามแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน 6.4 สภาพส่ิงแวดล้อมของผูป้ ่วย 6.5 สภาพทว่ั ไปแรกรบั ไวใ้ นความดแู ล และการตรวจร่างกาย 6.6 ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการและการตรวจพเิ ศษต่างๆ 6.7 แนวทางการรกั ษาของแพทย์ และเภสชั วทิ ยาของยาทผี่ ูป้ ่วยได้รบั 6.8 พยาธสิ รรี ภาพของโรคและการสรปุ เปรยี บเทียบขอ้ มูลทางทฤษฎีกบั ขอ้ มลู ผู้ป่วย 6.9 สรปุ อาการ อาการแสดง และการรกั ษาผปู้ ว่ ยตั้งแต่แรกรบั ถงึ ปจั จบุ ัน 6.10 สรปุ ข้อวินิจฉัยการพยาบาล (เรียงตามลำดบั ความสำคญั ของปญั หาทง้ั หมด) 6.11 การวางแผนการพยาบาล 6.12 สรปุ กรณีศกึ ษาและขอ้ เสนอแนะ 7. บรรณานุกรม 8. ภาคผนวก (ถ้ามี) 9. ใบรองปกหลัง 10. ปกหลงั
61 รายงานกรณศี ึกษา ส่วนที่ 1 ขอ้ มูลสว่ นบุคคลของผปู้ ว่ ย ชื่อผูป้ ่วย....................................................................... HN ………………………………….. AN ………………………. เตยี ง .................. หอผปู้ ว่ ย ............................................. โรงพยาบาล .......................................................... เพศ..........อาย.ุ .............. สถานภาพสมรส .............................. เช้ือชาติ ...........................สญั ชาติ..................ศาสนา ...................... การศึกษา.................................................. อาชีพ.......................................................... รายไดค้ รอบครัว/เดือน ................................... ภมู ลิ ำเนา ............................ ทอ่ี ยปู่ ัจจุบัน ............................ ......................................................................................................................................................................... สิทธกิ ารรกั ษา ……………………………………………………………………….…………………………………………..…………… วนั ทเี่ ขา้ รบั การรักษา ............................................................. วันที่เรม่ิ ดูแล ................................................... แหล่งข้อมลู ...................................................................................................................................................... ส่วนท่ี 2 ขอ้ มลู ภาวะการเจบ็ ป่วยของผ้ปู ่วย การวนิ จิ ฉัยแรกรบั ………………………………….……………. การวินิจฉยั ปจั จบุ ัน……………………..……..……………..... การผ่าตัด.............................................................................วันท…่ี ……………………………………………………....... อาการสำคัญนำส่ง (Chief Complaint: C.C.)……………………………………………………….………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... ประวัติการเจ็บปว่ ยปจั จุบัน (Present Illness: P.I.) …………….……………………………………………….…………..... …………………………………………………………………..…………………………………………………………..…..………………… …………………………………………………………………..…………………………………………………………..…..………………… …………………………………………………………………..…………………………………………………………..…..………………… ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยในอดีต (Past History: P.H.)……………………………………………………………………….......... ………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………....... ประวัตกิ ารแพย้ า อาหาร หรอื สารเคมี…………………….………………………………………………………………….......... ประวัติการใช้ยาและสงิ่ เสพติด…………………..………….………………………………….…………………………………....... ประวัติสุขภาพครอบครัว (Family History: F.H.) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... สว่ นที่ 3 ข้อมลู ผปู้ ว่ ยตามแบบแผนสขุ ภาพ 11 แบบแผน 1. แบบแผนการรบั รูส้ ขุ ภาพและการจดั การสุขภาพ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. แบบแผนการขับถ่าย ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. แบบแผนกจิ วัตรประจำวัน และการออกกำลงั กาย ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
62 5. แบบแผนการนอนหลับและการพักผ่อน ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. แบบแผนด้านสติปญั ญาและการรับรู้ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. แบบแผนการรับรูเ้ ก่ียวกับตนเองและอตั มโนทศั น์ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. แบบแผนการมีบทบาทและสัมพนั ธภาพ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. แบบแผนเพศและการเจริญพันธ์ุ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. แบบแผนการเผชิญปัญหา และความทนต่อภาวะความเครยี ด ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11. แบบแผนค่านยิ มและความเชอื่ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ส่วนท่ี 4 สภาพสิ่งแวดล้อมของผปู้ ่วย 4.1 สภาพทีอ่ ยู่อาศัย …………………………………………………………………………………………………….. 4.2 แหลง่ ประโยชนข์ องครอบครัว …………………………………………………………………………………… 4.3 ผังเครอื ญาติและสุขภาพ …………………………………………………………………………………………… สว่ นที่ 5 สภาพท่ัวไปแรกรบั ไว้ในความดูแลและการตรวจรา่ งกาย (จำแนกตามระบบต่างๆ ของร่างกาย) 5.1 สัญญาณชีพ (วนั ท่ีประเมนิ ...........................................) อณุ หภูมิ ........................................... องศาเซลเซยี ส อตั ราการหายใจ .......................................... ครง้ั /นาที อตั ราการเต้นของหัวใจ .............................คร้ัง/นาที ความดนั โลหติ ............................................. มม.ปรอท 5.2 การตรวจร่างกาย (วนั ที่ประเมิน ...........................................) ลกั ษณะสภาพท่ัวไป ...................................................................................................................................... ผวิ หนัง …………………………………………….…………………………………………………………………………………………… ศรี ษะ ใบหนา้ และลำคอ ............................................................................................................................... ทางเดินหายใจ ทรวงอก และเตา้ นม ………………………………………………………………..……………………… หวั ใจและหลอดเลือด .............................................................................................................................. หน้าท้องและทางเดินอาหาร ................................................................................................................. ระบบประสาท ............................................................................................................................................. กลา้ มเน้ือและกระดกู ............................................................................................................................... ทางเดนิ ปัสสาวะและอวยั วะสบื พันธ์ุ.............................................................................................................. สว่ นที่ 6 ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการและการตรวจพเิ ศษตา่ งๆ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… สว่ นที่ 7 แนวทางการรักษาของแพทย์ และเภสัชวิทยาของยาที่ผปู้ ่วยได้รับ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
63 สว่ นที่ 8 พยาธิสรีรภาพของโรคและการสรปุ เปรยี บเทียบขอ้ มลู ทางทฤษฎีกบั ขอ้ มลู ผู้ปว่ ย ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ส่วนท่ี 9 สรปุ อาการ อาการแสดง และการรักษาผู้ป่วยต้ังแตแ่ รกรบั ถึงปัจจบุ ัน ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ส่วนท่ี 10 สรปุ ข้อวนิ จิ ฉัยการพยาบาล (ระบุวัน เดอื น ป/ี ชว่ งเวลาท่ีศึกษาโดยเรยี งตามลำดบั ความสำคัญของปญั หา ท้ังหมด) ปัญหาที่ 1.................................................................................................................................................... ปญั หาที่ 2..................................................................................................................................................... ฯลฯ ส่วนท่ี 11 การวางแผนการพยาบาล ปัญหาที่ 1 …………………………………………………………………………………………………………………………………… ข้อมูลสนับสนนุ .............................................................................................................................................. วตั ถปุ ระสงค์.................................................................................................................................................. เกณฑก์ ารประเมินผล..................................................................................................................................... กิจกรรมการพยาบาล..................................................................................................................................... การประเมนิ ผล (ระบวุ นั ทีแ่ ละเวลา)............................................................................................................... ฯลฯ สว่ นที่ 12 สรุปกรณศี ึกษา และข้อเสนอแนะ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… บรรณานกุ รม ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
64 ตวั อยา่ งปกรายงาน การศกึ ษาเฉพาะกรณ:ี การพยาบาลผปู้ ่วย .............................................................. เสนอ อาจารย์ .............................................. โดย ………………………………………………………………………………… รหัสนักศึกษา ................................................... รายงานนเี้ ป็นสว่ นหนงึ่ ของวชิ า ....................................................... ภาคการศกึ ษาที่ ....... ปีการศึกษา .............. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภัฏนครปฐม
65 คำแนะนำในการทำรายงานการศึกษาผ้ปู ว่ ยเฉพาะกรณี (Case Study) ในการทำรายงานการศกึ ษาผู้ป่วยเฉพาะราย ต้องมสี ่วนประกอบดงั ต่อไปนี้ 1. ปกนอก ระบุช่อื โรคและ/หรอื วิธีการทำการผ่าตัด นำเสนออาจารยป์ ระจำหอผ้ปู ว่ ย... (ระบุชื่อ อาจารย์ประจำหอผูป้ ่วย) โดย...(ระบชุ อ่ื นักศึกษา) รายงานน้เี ปน็ สว่ นหนงึ่ ของวชิ า... ภาค การศกึ ษา....ปีการศึกษา...คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยราชภัฏนครปฐม ท้ังปกนอกและปก ใน (ภาคผนวก ก) 2. ปกใน ไมต่ อ้ งมีตราสัญลกั ษณ์ 3. คำนำ แสดงให้เห็นถงึ ความสำคญั และความนา่ สนใจทศ่ี ึกษาผปู้ ว่ ยเฉพาะราย โดยบอกวัตถุประสงค์ ในการศึกษาครงั้ น้ี 4. สารบัญ 5. เนอ้ื หา ได้แก่ ส่วนท่ี 1 ขอ้ มลู ส่วนบุคคลของผ้ปู ่วย ชื่อผปู้ ่วย ระบชุ ่ือ-สกุลผู้ปว่ ยทเ่ี ป็นนามสมมตุ ิ หรือไมต่ ้องระบนุ ามสกลุ HN (Hospital No.) ระบุหมายเลขประจำตัวของผปู้ ่วยท่ีโรงพยาบาลออกให้ (ดไู ดจ้ าก OPD Card หรือใบ admit) AN (Admission No.) ระบหุ มายเลขประจำตัวผ้ปู ่วยในของผปู้ ่วยท่ีโรงพยาบาลออกใหใ้ นการเขา้ รกั ษา ตวั ในโรงพยาบาลครง้ั น้ี เตยี ง ระบุหมายเลขเตยี งทีผ่ ปู้ ่วยนอนรักษาในหอผปู้ ว่ ย หอผู้ปว่ ย ระบุช่ือหอผู้ปว่ ยในโรงพยาบาลทีผ่ ปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรักษาพยาบาล โรงพยาบาล ระบชุ ่ือโรงพยาบาลท่ผี ปู้ ว่ ยเข้ารับการรักษาพยาบาล เพศ ระบเุ พศชาย/ หญิง อายุ ระบุอายเุ ตม็ ของผู้ปว่ ยเป็นปี สถานภาพสมรส ระบุสถานภาพสมรสวา่ โสด คู่ หม้าย หย่า หรอื แยกกันอยู่ เช้ือชาติ ระบเุ ช้อื ชาตขิ องผปู้ ว่ ย สัญชาติ ระบสุ ัญชาติของผู้ป่วย ศาสนา ระบุศาสนาทีผ่ ้ปู ว่ ยนับถือ การศกึ ษา ระบุการศึกษาสูงสดุ ของผู้ป่วย หรอื การศึกษาท่ผี ปู้ ่วยกำลังศกึ ษาอยใู่ นปัจจุบนั อาชพี ระบุอาชพี หลักของผู้ป่วยท่ปี ระกอบเพื่อการเลย้ี งชพี และมีรายได้ อาจมีมากกว่า 1 อาชพี ก็ได้ รายได้ครอบครวั /เดือน ระบุรายไดโ้ ดยรวมของครอบครวั / เดือน ภมู ลิ ำเนา ระบุภูมลิ ำเนา บา้ นเกิดของผปู้ ่วย
66 ท่ีอยู่ปจั จบุ ัน ระบชุ อ่ื หมบู่ า้ น (ไม่ตอ้ งระบเุ ลขทีบ่ ้าน) ตำบล อำเภอ และจงั หวดั ทผ่ี ู้ปว่ ยพกั อาศัยอยใู่ น ปัจจบุ ันก่อนเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล (ไม่จำเปน็ ว่าต้องเปน็ ท่อี ยตู่ ามบตั รประชาชน หรอื สำเนาทะเบียน บา้ น) สทิ ธิการรักษา ระบสุ ทิ ธใิ นการรกั ษาพยาบาลของผูป้ ว่ ย เช่น ชำระเงินเอง สทิ ธิบตั รประกนั สุขภาพ (บตั รทอง) สิทธิประกนั สงั คม สิทธิข้าราชการ สทิ ธพิ นักงานรัฐวิสาหกิจ ฯลฯ วนั ทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษา ระบวุ นั ที่ผู้ปว่ ยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลครง้ั น้ี (ดูไดจ้ ากใบ Admit) วนั ทเี่ ร่ิมดูแล ระบุวันทีน่ ักศกึ ษาได้รบั มอบหมายดแู ลผู้ป่วย แหลง่ ขอ้ มูล ระบแุ หลง่ ท่นี กั ศกึ ษาได้ขอ้ มลู เชน่ Chart แพทย์ พยาบาล ผู้ป่วย ญาติ (ระบคุ วาม เกี่ยวขอ้ งกับผ้ปู ว่ ยดว้ ย) เปน็ ตน้ สว่ นท่ี 2 ข้อมลู ภาวะการเจ็บป่วยของผปู้ ว่ ย การวนิ จิ ฉัยโรคแรกรบั ระบชุ ือ่ โรค/ อาการและอาการแสดงทไี่ ด้รับการวินจิ ฉยั คร้งั แรกที่เขา้ มารบั การ รักษาคร้ังนี้ (ดไู ด้จาก OPD Card หรอื การเขียนไว้ในใบคำสงั่ การรกั ษา) การวินิจฉัยโรค ณ ปัจจุบัน ระบุชื่อโรค/อาการและอาการแสดงที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ท่ีรักษา ท้ังน้ีอาจจะเป็นโรค/ อาการและอาการแสดงอย่างเดียวกันกับการวินิจฉัยโรคแรกรับก็ได้ ถ้ายังไม่มีการ วินิจฉยั ใหร้ ะบวุ ่า “ยังไม่ไดร้ บั การวินิจฉัยโรค ณ ปัจจบุ นั ” การผ่าตัด (ถา้ มี) ระบุชื่อการผ่าตัดในการเข้ารับการรักษาครั้งน้ี พร้อมระบุวันที่ทำผ่าตัด ถ้าผู้ป่วย ไดร้ ับการผ่าตัดมากกว่า 1 ครั้ง ต้องระบุให้ครบวา่ คร้ังที่ 1 เป็นการผ่าตัดอะไร คร้ังที่ 2 เป็นการผ่าตัด อะไร คร้ังที่....เป็นการผ่าตัดอะไร ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการผ่าตัดให้ใส่เครื่องหมาย “-” เพื่อแสดงถึงการ ไมไ่ ดร้ ับการผ่าตัด วันที่ทีผ่ ่าตดั ระบุวันท่ี ท่ีผปู้ ว่ ยไดร้ ับการผ่าตัดในแตล่ ะครั้ง อาการสำคญั นำส่ง (Chief Complaint: C.C.) ระบอุ าการและอาการแสดง ท่ีทำใหต้ อ้ งมาโรงพยาบาล ครั้งน้ี พร้อมท้ังระยะเวลาที่เกดิ อาการ ถ้าเปน็ กรณีส่งตัวเพือ่ มารบั การรักษาตอ่ ใหร้ ะบุวา่ “รบั Refer จาก........ ด้วยอาการ .............................” ใหช้ ัดเจน ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present Illness: P.I.) ระบุอาการและอาการแสดง พร้อมท้ังระยะเวลาท่ีเร่ิม เป็นในการเจ็บป่วยคร้ังนี้ เช่ือมโยงให้เห็นอาการ และอาการแสดง ระยะเวลา การจัดการกับความเจ็บป่วยท่ี เกิดข้นึ และผลของการจดั การ จนถึง CC. ถ้าเป็นการเจบ็ ปว่ ยเฉียบพลัน เชน่ เกิดอุบตั ิเหตุ PI. อาจจะเปน็ อย่าง เดยี วกับ CC. ได้ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past History: P.H.) ระบุการเจ็บป่วยท่ีเกิดข้ึนในอดีต ท่ีเคยเป็น อาจจะ ได้รับการรักษาให้หายขาด หรือควบคุมได้ ที่ไม่ได้เช่ือมโยงกับการเจ็บป่วยในคร้ังน้ี ถ้าเป็นโรคเดิมที่ ควบคุมได้ ตอ้ งระบุวา่ กำลงั ได้รบั การรักษาอยา่ งต่อเนอ่ื งจนถึงปจั จบุ นั น้ีดว้ ย
67 ประวัติการแพย้ า อาหาร หรอื สารเคมี ระบุช่ือยา อาหาร หรอื สารเคมที ่ผี ูป้ ่วยแพ้ พร้อมท้งั อาการ อาการแสดง และการแกไ้ ข ประวัติการใชย้ าและส่ิงเสพติด ระบุยา และ/ หรอื สงิ่ เสพติดทผี่ ปู้ ่วยใช้เปน็ ประจำ พร้อมท้ัง รายละเอยี ด เช่น ปริมาณ ความถี่ในการใช้ ระยะเวลาทใี่ ช้ ฯลฯ ประวัตสิ ขุ ภาพครอบครัว (Family History: F.H.) ระบปุ ระวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย และภาวะสุขภาพของคนในครอบครัว เชน่ บดิ า มารดา พนี่ ้อง คู่สมรส บตุ ร ธดิ า สว่ นที่ 3 ข้อมลู ผปู้ ่วยตามแบบแผนสขุ ภาพ 11 แบบแผน 1. แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการจัดการสุขภาพ (Health perception - health management pattern) เปน็ การรบั รขู้ องบุคคลหรือกล่มุ บคุ คลเกย่ี วกับภาวะสุขภาพของตนเอง เป้าหมายสุขภาพที่อยากจะ เป็น ความรู้ ความเชื่อท่ีหล่อหลอมสู่การปฏิบัติหรือพฤติกรรมสุขภาพ แบบแผนหรือวิถีชีวิต พฤติกรรม การแสวงหาการดแู ลรกั ษาสขุ ภาพทผี่ ่านมา การดแู ลสขุ ภาพหรือการปฏบิ ตั ิตามแนวทางการดูแลรักษาของ แพทย์ และพยาบาลในแผนปัจจุบัน การแสวงหาและการดูแลสุขภาพทางเลือก การเสริมการรักษาอน่ื ๆ ท่เี ป็นอยู่ การป้องกนั และการส่งเสรมิ สุขภาพเพอ่ื นำไปสสู่ ขุ ภาวะ 2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญ (Nutrition – metabolism pattern) เป็นการประเมินการได้รับสารอาหารและน้ำของผู้ป่วย เพื่อให้เข้าใจถึงแบบแผนเดิม และแบบ แผนที่เปล่ียนแปลงไปในด้านการรับประทานอาหารและน้ำ ตลอดจนกระบวนการเผาผลาญของ ร่างกาย ทั้งในภาวะปกติและเจ็บป่วย การเปล่ียนแปลงการได้รับสารอาหารและน้ำทั้งชนิด ลักษณะ ปริมาณ และคุณภาพ อาหารท่ีชอบ ความอยากอาหาร รวมท้ังการทำงานของอวัยวะที่เกี่ยวข้องท้ังท่ีเป็น สาเหตุโดยตรง และโดยอ้อม และผลของการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว การเผาผลาญของร่างกายที่ เปลี่ยนแปลงไปอันเนอื่ งมาจากปญั หาการเผาผลาญ การควบคมุ อุณหภมู ิของร่างกาย 3. แบบแผนการขับถ่าย (Elimination pattern) เป็นการประเมินแบบแผนการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ และเหงื่อ การเปล่ียนแปลงจากแบบแผน เดิม ความสามารถในการควบคุมการขับถ่าย การใช้อุปกรณ์ในการขับถ่าย การใช้วิธีการและยาที่มีผลต่อ การขับถา่ ย 4. แบบแผนกจิ วตั รประจำวัน และการออกกำลงั กาย (Activity - exercise pattern) เป็นการประเมินแบบแผนการทำกิจวัตรประจำวัน การออกกำลังกาย และการเปลี่ยนแปลงของ แบบแผนดังกล่าว ซ่ึงหมายถึงพลังและความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ ความต้องการ โอกาสใน
การเลือก ความเป็นไปได้ในการทำกิจกรรมท่ีเลือกและต้องการ ไม่ว่าจะเป็นงานอดิเรก การสังสรรค์ อาชีพ การออกกำลังกาย การดูแลตนเอง เช่น การอาบน้ำทำความสะอาดร่างกาย การแต่งกาย การไป ตลาด การทำอาหาร การรับประทานอาหาร การไปขับถ่าย และการไปที่ต่างๆ เป็นต้น นอกจากน้ี นักศึกษายังต้องประเมินการทำงานของอวัยวะหรือโครงสร้างของอวัยวะที่เกีย่ วข้อง ตลอดจนปจั จัยที่มี ผล และผลของการทำกิจกรรมและการออกกำลังกายที่เกิดขึ้น เช่น การกำซาบเน้ือเย่ือ (Tissue perfusion) ปริมาณเลือดบีบออกจากหัวใจ (Cardiac output) แบบแผนการหายใจ และการ แลกเปลย่ี นกา๊ ซ เปน็ ตน้ 5. แบบแผนการนอนหลับและการพักผ่อน (Sleep - rest pattern) เป็นแบบแผนในการนอนหลับและการพักผ่อนของผู้ป่วย และการรับรู้ของผู้ป่วยเก่ียวกับการนอน หลับ และการพกั ผ่อน ท้ังในด้านคุณภาพและปริมาณ การเปล่ยี นแปลงของแบบแผน การใช้ยา หรือกจิ กรรม ชว่ ย ในการนอนหลบั ปัจจยั ทีเ่ ปน็ สาเหตุ ผลของการนอนหลบั และการพกั ผ่อนที่เปล่ยี นแปลงไป 6. แบบแผนดา้ นสติปญั ญาและการรับรู้ (Cognitive - perceptual pattern) เป็นการประเมินความสามารถในการรับความรู้สึกของประสาทสัมผัสทั้ง 5 ได้แก่ ตา หู จมูก ล้ิน และ กาย ซ่ึงหมายถงึ ความสามารถในการมองเหน็ ไดย้ นิ ได้กลิ่น รับรรู้ ส และการสัมผสั การใชอ้ ุปกรณ์ ช่วยในการรับรู้ของอวัยวะต่างๆ รวมไปถึงความสามารถของการรับรู้ การวิเคราะห์หรือแปลผล และ ความสามารถของการส่อื สาร ทงั้ ด้านการพดู การแสดงออก ความจำ การเรยี นรู้ กระบวนการคดิ ความ เขา้ ใจ ความสนใจ การอนุมาน ความตัง้ ใจ สมาธิ การตดั สินใจ การรับรแู้ ละการตอบสนองต่อสงิ่ กระตุ้น ภายใน และภายนอก ทง้ั ในดา้ นคณุ ภาพ ความถูกต้องเหมาะสม ตลอดจนการตัดสนิ ใจเกย่ี วกบั การดูแล สุขภาพ การจัดการตนเองทั้งในด้านการปฏิบัติและความรู้ รวมถึงการรับรู้ความเจ็บปวดที่มี และการ จัดการกบั ความเจ็บปวดนน้ั ๆ 7. แบบแผนการรบั รตู้ นเองและอัตมโนทัศน์ (Self-perception and Self-concept pattern) เป็นการรับรู้เก่ียวกับตนเอง เช่น ความสามารถ ภาพลักษณ์ ลักษณะเฉพาะ หรือเอกลักษณ์ของ ตนเอง แนวคิดหรือทัศนคติท่ีมีต่อตนเอง ความรู้สึกมีคุณค่าแห่งตน ตลอดถึงการแสดงออกทางด้าน อารมณ์ เชน่ ความโศกเศรา้ ความกังวล ความสิน้ หวงั ความท้อแท้ หรือหมดพลัง เป็นตน้ 8. แบบแผนบทบาทและสมั พนั ธภาพ (Role-relationship pattern) เป็นความตอ้ งการและการมปี ฏสิ มั พันธก์ บั บุคคลอืน่ ๆ ในครอบครวั ที่ทำงาน และชุมชน บทบาท หน้าท่ี และความรับผิดชอบในระดบั ต่างๆ เช่น ครอบครัว อาชีพ สังคม รวมถึงความสามารถและความ พงึ พอใจตอ่ การทำหน้าท่ีตามบทบาทและสัมพนั ธภาพนน้ั
68 9. แบบแผนเพศสัมพนั ธ์และการเจรญิ พนั ธ์ุ (Sexuality-reproductive pattern) เป็นการรับรู้ถึงความพึงพอใจในความสามารถในการมีเพศสัมพันธ์และการเจริญพันธ์ุ หรือ ความสามารถมีบุตร การเจริญเติบโต และความสามารถของการทำหน้าท่ีของอวัยวะที่เก่ียวข้องทางเพศ และการแสดงออกของความเปน็ เอกลักษณข์ องเพศที่ถูกต้องตามพฒั นาการ การมีประจำเดือน ปัญหาท่ี เกิดขึ้นจากภาวะหมดประจำเดือน การมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องเพศที่ถูกต้อง ความปลอดภัย และ ปจั จยั เสี่ยงทางเพศ 10. แบบแผนการเผชญิ ปัญหา และความทนตอ่ ความเครยี ด (Coping-stress tolerance pattern) เป็นความสามารถของบุคคล ครอบครัว หรือชุมชนในการเผชิญต่อปัญหา หรือเหตุการณ์สำคัญ หรือวิกฤตการณ์ของชีวิต ครอบครัวหรือชุมชน การใช้กลยุทธ์ หรือวิธีการจัดการกับปัญหาหรือ ความเครียด จำนวนเหตุการณ์ และการรับรู้ถึงความรุนแรงของเหตุการณ์ หรือวิกฤติการณ์ของชีวิต ในช่วงท่ีผ่านมา และปัจจุบัน การใช้แหล่งช่วยเหลือในการเผชิญความเครียด ความทนต่อความเครียด ความรู้และทักษะในการจดั การกับความเครยี ด 11. แบบแผนค่านยิ มและความเชื่อ (Value-belief pattern) เป็นความเชื่อ ความศรัทธา ศาสนา ค่านิยม ความหวัง ปรัชญาหรืออุดมการณ์ สิ่งยึดเหน่ียวใน ชีวิต การให้ความหมาย และเป้าหมายของชีวติ ซ่ึงนำไปส่กู ารเลอื กวถิ ีชีวติ และการปฏิบตั ศิ าสนาและจิต วญิ ญาณ การรบั รถู้ งึ ความขัดแยง้ ในคุณคา่ ความหมาย เปา้ หมายในชีวติ และอดุ มการณ์นำไปสู่ปญั หาท่ี พยาบาลตอ้ งให้ความช่วยเหลอื ส่วนที่ 4 สภาพสง่ิ แวดลอ้ มของผปู้ ว่ ย 4.1 สภาพท่ีอยู่อาศัย.ระบุสภาพบ้านที่อยู่อาศัย สภาพแวดล้อมรอบบ้านและในชุมชนท่ี ผู้ป่วยอยู่ 4.2 แหล่งประโยชน์ของครอบครัว.ระบุว่าผู้ป่วยได้รับความช่วยเหลือด้านต่างๆ (เช่น ด้าน การเงิน ด้านส่ิงของเคร่ืองใช้ต่างๆ ด้านข้อมูลข่าวสาร การได้รับการปรึกษา ฯลฯ) จากแหล่งใด ผู้ป่วย ไปใช้บริการสุขภาพจากแหล่งใดบ้าง เช่น ซื้อยาที่ร้านค้าในชุมชน คลินิก ร้านขายยาเมื่อเจ็บป่วย เล็กน้อย และเมื่อเจ็บป่วยมากข้ึนมีการจัดการอย่างไร เพราะอะไรจึงจัดการเช่นนั้น ความพึงพอใจจาก การได้รับบรกิ ารสุขภาพจากแหล่งตา่ งๆ เป็นอยา่ งไร 4.3 ผังเครือญาติและสุขภาพ …เขียนผังเครือญาตโิ ดยใช้สัญลักษณ์ และอธบิ ายประวัติชวี ิต ของผปู้ ว่ ย ดงั ตัวอยา่ ง
69 66 ปี 64 ปี 62 ปี 60 ปี 58 ปี 56 ปี 50 ปี 48 ปี 45 ปี 42 ปี A/W A/W A/W A/W A/W A/W CHF 53 ปี A/W 29 ปี 24 ปี A/W A/W สัญลักษณ์ = เพศชาย = เพศหญิง = เพศชายเสียชวี ิต = เพศหญิงเสยี ชวี ิต = แต่งงานกนั ┬ = แตง่ งานและมีบตุ รดว้ ยกนั = สมาชกิ ทอ่ี าศยั อยใู่ นครอบครัวเดยี วกัน = ผู้ป่วย A/W = ยงั มชี ีวติ อยแู่ ละแข็งแรงดี (Alive & Well) คำอธบิ าย ผู้ปว่ ยเป็นบตุ รชายคนท่ี 11 โดยมีพีน่ ้องทั้งหมด 14 คน ปัจจุบันอายุ 50 ปี เป็นโรค Congestive Heart Failure ยงั ไมไ่ ดแ้ ตง่ งาน อยู่กับพ่สี าวอายุ 53 ปี ซง่ึ มีสขุ ภาพแขง็ แรงดีและมีบุตรท้ังหมด 2 คน คนโต เปน็ บตุ รสาวอายุ 29 ปี สุขภาพแข็งแรงดี และคนเล็กเป็นบตุ รชายอายุ 24 ปี สขุ ภาพแข็งแรงดี สว่ นพี่เขย เสยี ชวี ิตแล้ว
70 ส่วนที่ 5 สภาพทว่ั ไปแรกรบั ไวใ้ นความดแู ลและการตรวจร่างกาย (จำแนกตามระบบต่างๆ ของ ร่างกาย) 5.1 สัญญาณชีพ ระบวุ นั เวลาทปี่ ระเมิน ระบอุ ุณหภมู ริ า่ งกาย (BT) อตั ราการเต้นของชีพจร (PR) อัตราการหายใจ (RR) และความดันโลหติ ส่วนสูงและนำ้ หนัก ระบุสว่ นสงู และน้ำหนกั ทว่ี ัดได้ หรือชงั่ ได้ หรือกะประมาณได้ ถ้า เป็นการกะประมาณ ในกรณีทีไ่ มส่ ามารถวดั หรือชง่ั ได้ ให้ใสเ่ คร่อื งหมาย “~” ไวห้ นา้ ตัวเลขดว้ ย BMI คำนวณคา่ ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index) จากสตู ร BMI = นำ้ หนกั ตวั (Kg) / ส่วนสงู (เมตร)2 5.2 การตรวจรา่ งกาย เปน็ การตรวจร่างกายตามระบบ พร้อมระบวุ ันที่ประเมิน ดงั น้ี ลกั ษณะสภาพทว่ั ไป ระบุสภาพแรกพบท่นี กั ศกึ ษาพบเห็นผู้ป่วย เช่น ชายไทย วยั สูงอายุ ผวิ สีดำแดง พดู คุยรู้เรอ่ื ง ถามตอบได้ บอกวัน เวลา สถานที่ ไดถ้ ูกตอ้ ง เป็นตน้ ผิวหนัง …เช่น …ผิวสีสองสี ซีดตามปลายมือปลายเท้า การกระจายตัวของขนไม่สม่ำเสมอ ผิวหนังแห้ง poor skin turgor อุณหภูมิจากการสัมผัสผิวหนังค่อนข้างอุ่น ไม่มี pitting edema เล็บมือหนา มีสี ค่อนข้างซีด ไม่มี lesion มมุ ของเล็บประมาณ 160 องศา มีรอยสักบริเวณหลงั และตน้ แขนด้านขวา…… ศีรษะ ใบหนา้ และลำคอ .....เช่น............. ศรี ษะ มผี มสีดำแซมผมขาว หนงั ศรี ษะไม่มีรอยแผล ไม่มีกอ้ น กะโหลกศรี ษะสมมาตรกัน ใบหนา้ ใบหน้าทงั้ 2 ดา้ นสมมาตรกัน ไมม่ กี ้อน ไม่มคี ้ิว ไม่มรี อยแผลเปน็ หู หทู ั้ง 2 ข้างอยู่ในระดบั สายตาเท่ากนั ทั้ง 2 ขา้ ง ไมม่ ี lesion คลำไมพ่ บก้อน ไม่มีกด เจบ็ ไมม่ ีหนองหรือเลอื ดออกมาจากรหู ู แกว้ หปู กติ ตา ไม่มกี ารอักเสบ conjunctiva ค่อนขา้ งซีด เลนสต์ าใส สายตายาว สายตาสนั้ จมกู สมมาตรไดร้ ูปดี ไมม่ ี discharge septum อย่ใู นแนวกลาง mucosa มสี ชี มพู ไมม่ ี การบวมแดง การรับกลนิ่ สามารถบอกไดถ้ ูกตอ้ งว่าเปน็ กลิ่นอะไร ปาก ริมฝีปากซีด แห้งเลก็ น้อย ไม่มี lesion pink buccal mucosa เหงือกสชี มพูไม่มฝี ้า ขาว ไมม่ กี อ้ น ไม่มเี ลอื ดออกตามรอ่ งเหงอื ก ล้ินรูปรา่ งปกติ เคลอ่ื นไหวได้ดี ลำคอ ลำคอ Symmetry ไมม่ ีรอยแผลเป็น และไมม่ ี lesion ไม่พบก้อน ไมม่ ีกดเจ็บ ไมม่ ี ต่อมนำ้ เหลืองโต trachea อยูใ่ นแนว midline สามารถหนั ซ้าย ขวา ก้มเงยได้ ทางเดินหายใจ ทรวงอก และเต้านม ……….. เช่น ...........ผิวหนังบริเวณทรวงอกสีอ่อนกว่าลำตัว เลก็ น้อย Flat Chest Shape หน้าอกไม่มีก้อน ไม่มีกดเจ็บ การขยายตวั ของทรวงอกเท่ากันท้ังสองข้างสม่ำเสมอ ดี
71 การส่ันสะเทือนของปอดเท่ากันท้ังสองข้าง ฟังเสียงหายใจเสียงปอดไม่มี Crepitation Wheezing และ Rhonchi อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที จังหวะการหายใจสม่ำเสมอ ไม่มีหายใจลำบาก ไม่มีหอบ เหนื่อย หัวใจและหลอดเลอื ด .....เช่น.....หัวใจเต้นจังหวะสม่ำเสมอ ไม่มีเสียง Murmur ชีพจรบริเวณ Carotid, Brachial, Radial, Femeral, Popitial, Dorsalis pedis artery เท่ากันท้ังสองข้าง ไม่มี อาการตัวเขยี ว สีผิวปกติ ไม่มเี ขยี วตามปลายมอื ปลายเท้า. หนา้ ทอ้ งและทางเดนิ อาหาร .....เช่น....ท้องแบนเรียบ สีผิวบริเวณท้องมีสีเดียวกับบริเวณทรวงอก ไม่มีรอยแผลเป็น หน้าท้องสมมาตรเท่ากันท้ังสองข้าง ไม่มกี ้อน ไม่มี Guarding ไม่มีกดเจ็บ ไม่มีตับและ มา้ มโต bowel sound = 7 ครั้ง/นาที ระบบประสาท ....เชน่ ....รู้สึกตัวดี พดู คยุ รูเ้ รอื่ งดี ไม่สับสน GCS = 15 กลา้ มเน้อื และกระดูก .....เช่น.... แนวของกระดูกสันหลังมีลักษณะเป็น S shape สามารถ เคลือ่ นไหวแขนขาไดด้ ี สามารถออกแรงต้านกบั ผูต้ รวจได้ดี Muscle strange เกรด 5 ทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพนั ธุ์ .....เช่น....ปสั สาวะออกดี ไมม่ เี ลอื ดปน ส่วนที่ 6 ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการและการตรวจพิเศษตา่ งๆ ระบกุ ารตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ และการตรวจพเิ ศษต่างๆ ของผู้ป่วย คา่ ปกตขิ องผลการตรวจแต่ ละค่า และการแปลผลวา่ อาจเกิด หรือเกิดภาวะใดกบั ผู้ปว่ ย หรือมสี าเหตมุ าจากภาวะใด โดยอาจ นำเสนอในรูปแบบตารางดังนี้ ชนดิ ของการตรวจ คา่ ปกติ (หนว่ ย) ผลการตรวจ วิเคราะห์ผลการตรวจ (วนั ท่ี เวลา ทต่ี รวจ)
72 ส่วนท่ี 7 แนวทางการรกั ษาของแพทย์ และเภสัชวทิ ยาของยาทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั แบ่งเปน็ 2 ส่วน ไดแ้ ก่ 1) ระบุแผนการรกั ษาของแพทย์ท่ีเป็นคำสงั่ การรักษา (Doctor’s order sheet) และระบุ ขอ้ มูลคำส่งั การรักษา ดังนี้ - Order for one day: คำส่ังการรกั ษาเฉพาะวนั ให้ระบขุ ้อมูลการรักษาของแพทยก์ อ่ น วนั ทีน่ ักศกึ ษาข้นึ ฝกึ ปฏิบตั งิ าน 1-2 วนั - Order for continuation: คำส่ังการรกั ษาตอ่ เนื่อง ใหร้ ะบุขอ้ มูลการรักษาท่ียังใช้อยู่ ในชว่ งทน่ี กั ศกึ ษาฝึกปฏิบตั ิงาน ถ้ามีคำสัง่ งดการรักษาใดๆ ในชว่ งท่ีนักศึกษาฝึก ปฏิบตั งิ าน ให้ระบุวันทที่ ีง่ ดใช้คำสั่งการรักษานน้ั ดว้ ย 2) ระบขุ อ้ มูลเกยี่ วกับยาที่ไดร้ บั ทง้ั ชื่อยา (Trade name) ชอื่ ทวั่ ไปของยา (Generic name) การ ออกฤทธ์ิ ผลขา้ งเคยี งของยา และการพยาบาล/บริหารยา (การผสม,การให้ยารับประทานทางปาก, การให้ยาทางหลอดเลือดดำ) ดังตัวอย่างการรายงานต่อไปนี้ วนั ที่ Order for one day Order for continuation เดอื น ปี เภสัชวทิ ยาของยาทีผ่ ปู้ ่วยไดร้ ับ
73 สว่ นที่ 8 พยาธิสรรี ภาพของโรคและการสรปุ เปรยี บเทียบขอ้ มูลทางทฤษฎีกบั ข้อมลู ผปู้ ่วย โดยนักศกึ ษาตอ้ งเปรยี บเทียบพยาธิสภาพของโรคตามทฤษฎีกับผ้ปู ่วยที่นกั ศึกษารับไว้ในความ ดแู ล ซง่ึ อาจนำเสนอในรูปแบบของตารางเปรยี บเทยี บดงั น้ี พยาธสิ ภาพทางทฤษฎี พยาธสิ ภาพของผู้ปว่ ย สว่ นที่ 9 สรุปอาการ อาการแสดง และการรักษาของผปู้ ว่ ยตง้ั แต่แรกรับถงึ ปัจจบุ นั เปน็ การสรปุ อาการของผปู้ ว่ ยตง้ั แตเ่ ขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลจนถึงปจั จุบัน แผนการรกั ษา ท่ผี ู้ป่วยได้รับโดยสรปุ และความสามารถในการดูแลตนเองของผ้ปู ่วยตั้งแตแ่ รกรบั จนถงึ ปจั จุบนั ส่วนที่ 10 สรปุ ข้อวินจิ ฉัยการพยาบาล ระบุวัน เดือน ปี/ ชว่ งเวลาทศี่ ึกษา โดยเรียงตามลำดบั ความสำคญั ของปัญหาทั้งหมด เชน่ ปัญหาที่ 1.................................................................................................................................................... ปญั หาที่ 2..................................................................................................................................................... ฯลฯ สว่ นที่ 11 การวางแผนการพยาบาล ให้เขยี นแผนการพยาบาล โดยระบุขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล (เรยี งตามลำดับความสำคัญของ ปัญหา) ข้อมูลสนับสนนุ (ระบุขอ้ มูลอตั นยั หรือปรนัย) วตั ถุประสงคก์ ารพยาบาล เกณฑ์การประเมินผล กจิ กรรมการพยาบาลพรอ้ มทั้งเหตุผล รวมทงั้ การประเมนิ ผลการพยาบาล ดังนี้ ปญั หาท่ี 1 …………………………………………………………………………………………………………………………………… ข้อมลู สนบั สนนุ .............................................................................................................................................. วัตถุประสงค.์ .................................................................................................................................
74 เกณฑก์ ารประเมินผล ..................................................................................................................................... กจิ กรรมการพยาบาล ..................................................................................................................................... การประเมินผล (ระบวุ นั ท่แี ละ เวลา)............................................................................................................... ฯลฯ ส่วนที่ 12 สรปุ กรณศี กึ ษา และข้อเสนอแนะ โดยสรปุ ตัง้ แต่ขอ้ มลู ทว่ั ไปเกยี่ วกับประวัติผู้ปว่ ย การวินิจฉัยโรค การรักษาทไ่ี ดร้ บั อาการและ อาการแสดงภายหลงั ได้รบั การรักษาพยาบาลแล้ว และปญั หาทางการพยาบาลของผปู้ ่วยขณะอยู่ใน ความดแู ลพรอ้ มทง้ั ระบวุ า่ ปัญหาน้ันๆ ยังคงอยหู่ รอื ไม่ และสรปุ อาการและอาการแสดงกอ่ นส้ินสุดการ ดแู ล ข้อเสนอแนะ เป็นขอ้ คดิ เห็นและแนวทางการพยาบาลที่ได้ จากการศึกษาผปู้ ว่ ยเฉพาะราย ราย น้ี เพ่ือกอ่ ให้เกดิ ประโยชนใ์ นการดูแลผู้ปว่ ยในโอกาสต่อไป บรรณานุกรม (เขยี นตามแบบAPA)… ดังน…ี้ … การเขยี นเอกสารอา้ งองิ และการอ้างโดยใชร้ ะบบ APA มีหลักเกณฑด์ งั นี้ · ชื่อวารสาร ชอ่ื หนังสอื และปที ่ี (volume) ใช้ตัวเอน และไม่ใชช้ ่อื ย่อ · เขียนชอื่ ผู้แตง่ โดยขน้ึ ตน้ ด้วย Last name ตามด้วยจลุ ภาค (,) และชอ่ื ย่อตามด้วยมหัพภาค (.) · ชอ่ื ไทยข้นึ ตน้ ด้วยชอื่ ตัว ตามด้วยนามสกุล · กรณีผ้แู ตง่ มากกวา่ หนงึ่ คน ให้เขยี นช่อื ผู้แต่งทงั้ หมดทกุ คน คนั่ ระหวา่ งชอ่ื ด้วยจลุ ภาค (,) และ ใส่ เครอ่ื งหมาย & หรือ คำว่า และ ก่อนชอ่ื สดุ ทา้ ย · ถา้ ไม่มชี ่อื ผแู้ ตง่ ใหข้ ้ึนต้นดว้ ยชื่อเรือ่ ง หรือชือ่ วารสาร หรอื ชอ่ื หนังสือ ตามด้วยปีที่พมิ พ์ · ถา้ ผู้แตง่ เปน็ หนว่ ยงาน หรือองค์กร ให้ใชช้ ่ือหนว่ ยงานหรอื องค์กรแทนชื่อผ้แู ตง่ · เรยี งลำดบั รายการตามตัวอกั ษรชือ่ ผแู้ ต่ง · รายการท่ีมีทั้งเอกสารภาษาไทยและอังกฤษ ให้นำข้อมูลภาษาไทยขึ้นก่อน · รายการภาษาอังกฤษพมิ พ์โดยใช้ Single space · บรรทดั ทส่ี องและบรรทดั ตอ่ ๆ ไปของแต่ละรายการให้ย่อหน้าเข้ามา 5-7 ตวั อักษร หรอื ประมาณครึ่ง นว้ิ · การอ้าง-อ้างโดย (ชื่อผแู้ ตง่ , ปที พ่ี มิ พ์) หรอื ช่ือผู้แตง่ (ปที ่ีพมิ พ)์
75 · ไมอ่ า้ งโดยใช้คำว่า “และคณะ” หรอื “และคนอนื่ ๆ” หรือ et al. ไม่วา่ จะมีผ้แู ต่งกี่คน ยกเวน้ กรณี อา้ งในเนอื้ เรอ่ื งทม่ี ผี ู้แต่งตงั้ แต่สามถึงหา้ คนขนึ้ ไปและหลังจากไดม้ กี ารอ้างคร้ังแรกไว้ก่อนหน้าน้ันแล้ว หรือการอ้างทม่ี ีชอื่ ผแู้ ต่ง ตงั้ แตห่ กคนข้นึ ไป · การอ้างจากวารสารและนิตยสารให้ระบุหน้าแรกถงึ หนา้ สุดทา้ ย โดยไม่ใชค้ ำย่อ “p.” หรอื “pp.” นอกจาก หนงั สือ · การตดิ ต่อส่วนตัวโดยสือ่ ใดๆ กต็ าม สามารถอา้ งองิ ไดใ้ นเนื้อเรื่อง แต่ต้องไมม่ กี ารระบุไวใ้ นรายการ เอกสารอา้ งอิง เพราะผ้อู ื่นไมส่ ามารถตดิ ตามขอ้ มลู เหล่านีไ้ ด้ · การอ้างจาก website ใหร้ ะบวุ นั เดอื น ปที ี่พิมพ์ ถา้ ไมป่ รากฎใหอ้ า้ งวันทีท่ ำการสืบคน้ และระบุ URL ใหช้ ัดเจน ถกู ตอ้ ง เม่อื จบ URL address หา้ มใส่จุด (.) ข้างท้าย · website ไม่บอกวนั ท่ี ใหร้ ะบุ n.d. รปู แบบและตวั อย่างการอ้างอิงจากสงิ่ พมิ พ์ต่างๆ 1. วารสารและนิตยสาร ก. วารสารเรียงลำดบั หน้าโดยขนึ้ ต้นหน้าหน่งึ ทุกคร้งั เมอ่ื ข้ึนฉบบั ใหมใ่ ห้ระบุ (ฉบบั ท)ี่ รปู แบบ: ชอ่ื ผู้แต่ง. (ปีที่พิมพ)์ . ชือ่ เรอื่ ง. ชือ่ วารสาร, ปที ี่ (ฉบับท่ี), หน้าแรก-หนา้ สดุ ท้าย. Author(s). (Year of publication). Title of article. Title of periodical or journal, Volume (issue), First–last page. ตวั อย่าง: ขวญั ฤทัย คำขาว และเตือนใจ สามห้วย. (2530). สีธรรมชาต.ิ วารสารคหเศรษฐศาสตร์, 30(2), 29-36. Acton, G. J., Irvin, B. L., & Hopkins, B. A. (1991). Theory-testing research: building the science. Advance in Nursing Science, 14(1), 52-61. ข. วารสารเรียงลำดับหน้าหน่ึงถึงหนา้ สุดทา้ ยตอ่ เนื่องกันตลอดปี ไมต่ ้องระบุ (ฉบับท)่ี ตวั อย่าง: ขวัญฤทยั คำขาว และเตอื นใจ สามหว้ ย. (2530). สธี รรมชาต.ิ วารสารคหเศรษฐศาสตร์, 30, 29-36. Dzurec, L. C., & Abraham, I. L. (1993). The nature of inquiry linking quantitative and qualitative research nursing. Journal of Advanced Nursing, 18, 298-304. 2. หนังสือ รปู แบบ: ช่ือผแู้ ต่ง. (ปที พ่ี มิ พ)์ . ชื่อหนังสือ. เมอื งทีพ่ มิ พ:์ สำนักพมิ พ.์ ตวั อย่าง: จารุวรรณ ธรรมวตั ร. (2538). วิเคราะหภ์ ูมปิ ัญญาอีสาน. อบุ ลราชธาน:ี ศริ ิธรรมออฟเซท็ .
Okuda, M., & Okuda, D. (1993). Star Trek chronology: The history of the future. New York: Pocket Book. James, N. E. (1988). Two sides of paradise: The Eden Meet according to Kirk and Spock. In D. Palumbo (Ed.), Spectrum of the fantastic (pp. 219- 223). Westport, CT: Greenwood. หนังสือท่ไี ม่ปรากฎชือ่ ผูแ้ ตง่ หรือบรรณาธิการ ใหข้ ึน้ ตน้ ดว้ ยชอื่ หนังสือ ตวั อยา่ ง: Merriam-Webster’s collegiate dictionary (10 th ed.). (1993). Springfield, MA: Merriam- Webster. 3. รายงานการประชมุ หรอื สมั มนาทางวิชาการ รูปแบบ: ชื่อผแู้ ตง่ . ปที ่พี ิมพ.์ ชอ่ื เรอื่ ง. ชอ่ื เอกสารรวมเร่ืองรายงานการประชุม, วัน เดือน ปี สถานทจี่ ดั . เมืองทพ่ี มิ พ:์ สำนักพิมพ.์ ตวั อยา่ ง: กรมวิชาการ. 2538. การประชมุ ปฏบิ ัตกิ ารรณรงคเ์ พ่ือสง่ เสรมิ นสิ ัยรกั การอา่ น, 25-29 พฤศจกิ ายน 2528 ณ วทิ ยาลัยครมู หาสารคาม จังหวดั มหาสารคาม. กรงุ เทพฯ: ศูนยพ์ ัฒนาหนงั สอื กรมวิชาการ กระทรวงศึกษาธกิ าร. Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1991). A motivational approach to self: Integration in personality. In R. Dienstbier (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation: Vol. 38. Perspectives on Motivation (pp. 237-288). Lincoln: University of Nebraska Press. 4. บทความจากหนังสอื พมิ พ์ รปู แบบ: ชื่อผแู้ ต่ง. (ปีท่พี ิมพ,์ เดือน, วันท)ี่ . ช่อื เรือ่ ง. ชื่อหนงั สอื พิมพ,์ หน้าทีน่ ำมาอา้ ง. ตวั อย่าง: สายใจ ดวงมาล.ี (2548, มิถนุ ายน 7) มาลาเรียลาม 3 จว. ใต้ตอนบน สธ. เรง่ คมุ เขม้ กนั เช้ือแพรห่ นัก. คม-ชดั -ลึก, 25. Di Rado, A. (1995, March 15). Trekking through college: Classes explore modern society using the world of Star Trek. Los Angeles Time, p. A3. 5. วทิ ยานพิ นธ์ รปู แบบ: ชื่อผแู้ ตง่ . ปีทพี่ ิมพ.์ ชือ่ วิทยานิพนธ์. ระดับปริญญาของวทิ ยานิพนธ์, สถาบนั การศึกษา. เมอื ง ที่พิมพ:์ สำนกั พมิ พ.์ ตวั อยา่ ง: พันทพิ า สังขเ์ จริญ. 2528. วเิ คราะห์บทร้อยกรองเนอ่ื งในวโรกาสวันเฉลมิ พระชนม-พรรษา 5 ธันวาคม. ปรญิ ญานพิ นธ์การศึกษามหาบัณฑติ , มหาวทิ ยาลยั ศรีนครนิ ทรวโิ รฒ. กรงุ เทพฯ.
Darling, C. W. (1976). Giver of due regard: the poetry of Richard Wilbur. Unpublished doctorial dissertation, University of Conecticut, Storrs, CT. 6. พจนานุกรม ตัวอย่าง: พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2542. (2546). กรงุ เทพๆ: นานมีบุ๊คพบั ลิเคชนั . Shorter Oxford English dictionary (5 th ed.). (2002). New York: Oxford University Press. 7. ส่อื อเิ ล็กทรอนกิ ส์ รูปแบบ: ชื่อผแู้ ตง่ . (ปีท่พี ิมพ)์ . ช่อื เร่ือง, วนั ท่ที ำการสืบคน้ . ชอื่ ฐานขอ้ มลู . URL Author(s). (date-or “n.d.”). Title of work. (Online), date retrieved. Name of Database or Internet address of the specific document. Specify URL exactly. ตัวอย่าง: สำนักงานคณะกรรมการวฒั นธรรมแหง่ ชาติ กระทรวงวฒั นธรรม. (2545). ประเพณีใส่กระจาดชาวไทย พวนสอนใหร้ ู้จักแบ่งปัน มีน้ำใจ, 7 มถิ ุนายน 2548. http://www.m- culture.go.th/culture01/ highlight/highlightdetail. php? highlight_id=114&lang=th Lynch, T. (1996). DS9 trials and tribble-ations review. Retrieved October 8, 1997, from Psi Phi: Bradley’s Science Fiction Club Website: http://www.bradley.edu/psiphi/ DS9/ep/503r.html เอกสารอา้ งองิ
76 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภฏั นครปฐม แบบประเมินการเขียนแผนการพยาบาล รายวชิ าปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผูใ้ หญ่และผูส้ ูงอายุ 1 ช่อื นกั ศึกษา....................................................... รหัสประจาตวั ........................................ ชื่ออาจารย์...................................... ฝึกปฏบิ ตั ิงานระหว่างวนั ท่ี....................................กลุ่มท.่ี .......หอผ้ปู ่วย...................................โรงพยาบาล............................. คาชแ้ี จง การประเมนิ ระดบั ความสามารถแต่ละรายการประเมิน จะมคี า่ คะแนนในแตล่ ะความสามารถ ดงั น้ี 4 คะแนน หมายถงึ ระบขุ ้อมลู ได้ถกู ตอ้ ง ครบถว้ นด้วยตนเอง และสามารถบอกเพ่ือนต่อได้ 3 คะแนน หมายถงึ ระบุข้อมูลได้ถูกตอ้ ง ครบถว้ นด้วยตนเอง 2 คะแนน หมายถงึ ระบุขอ้ มลู ได้ถูกตอ้ ง เม่ือศึกษาตัวอย่างจากเพอ่ื น หรอื ได้รับคะแนะนำจาก ผู้สอน 1 คะแนน หมายถงึ ระบุข้อมลู ไดถ้ กู ตอ้ ง แตต่ ้องได้รับคำแนะนำจากผสู้ อน รายการประเมนิ นา้ หนัก คะแนนท่ี ได้ 1. รวบรวม วเิ คราะหข์ ้อมลู ของผปู้ ่วยได้ถกู ต้อง ครอบคลุม ครบถว้ น (7) 1 1.1.ขอ้ มลู ทว่ั ไป และข้อมลู พนื้ ฐานเก่ียวกบั สุขภาพ 2 1.2.การประเมินตามแบบแผนสขุ ภาพ 1 1.3.ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจพิเศษตา่ งๆ 2 1.4.การรักษา และยาทผ่ี ู้ป่วยได้รบั 2 1.5.พยาธิสภาพของโรค 2 2. ระบุขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาลได้ถกู ตอ้ ง ครอบคลุม สอดคลอ้ งกบั ข้อมูลทรี่ วบรวมได้ และ 2 เรยี งลาดับความสาคัญของปัญหา 3. กาหนดเป้าหมายการพยาบาลและเกณฑป์ ระเมนิ ผลได้ถกู ตอ้ ง ครอบคลมุ และสอดคลอ้ ง 3 2 กบั ขอ้ วินจิ ฉยั การพยาบาล 2 4. ระบุกจิ กรรมการพยาบาลไดค้ รอบคลุมและเรยี งลาดบั ความสาคญั 1 5. อธิบายเหตุผลของกิจกรรมการพยาบาลได้ถกู ตอ้ ง 6. ประเมนิ ผลการพยาบาลไดถ้ กู ตอ้ ง ครอบคลมุ และตรงกับเกณฑ์การประเมินผลท่ีต้ังไว้ 7. สรปุ ผลการดแู ลผู้ปว่ ยได้ถกู ต้องครอบคลุมและให้ขอ้ เสนอแนะในการดแู ลตอ่ เนือ่ งท่ีเป็น ประโยชน์ รวมคะแนนที่ได้ คะแนนเต็ม 80 คะแนน (คดิ เป็น 15%) คะแนนเฉลยี่ ทไี่ ด้ ………………..…….… คะแนน คิดเปน็ ……….……% ข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะ ................................................................................................................................................................................................. ลงชื่อ......................................................ผปู้ ระเมนิ
77 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม แบบประเมินผลรายงานกรณศี ึกษา (Case Study) รายวิชาปฏิบัติการพยาบาลผูใ้ หญ่และผสู้ ูงอายุ 1 ชอ่ื นักศกึ ษา.............................................................รหสั ประจำตัว......................................ช่ืออาจารย.์ ................................................. ภาคเรยี นท่.ี ................ปกี ารศกึ ษา........................ฝึกปฏิบตั ิงานระหวา่ งวนั ท่ี...............................................................กล่มุ ท.่ี ................ คำชีแ้ จง การประเมนิ ระดบั ความสามารถแตล่ ะรายการประเมนิ จะมีคา่ คะแนนในแต่ละความสามารถ ดังน้ี 4 คะแนน หมายถงึ ระบุข้อมูลได้ถูกตอ้ ง ครบถว้ นด้วยตนเอง และสามารถบอกเพ่อื นตอ่ ได้ 3 คะแนน หมายถงึ ระบุขอ้ มลู ได้ถูกตอ้ ง ครบถว้ นด้วยตนเอง 2 คะแนน หมายถงึ ระบุข้อมลู ได้ถูกตอ้ ง เม่อื ศกึ ษาตวั อย่างจากเพอื่ น หรอื ไดร้ ับคะแนะนำจาก ผสู้ อน 1 คะแนน หมายถงึ ระบุขอ้ มูลได้ถกู ตอ้ ง แตต่ ้องได้รบั คำแนะนำจากผู้สอน รายการประเมนิ นำ้ หนกั คะแนนท่ไี ด้ หมายเหตุ 1. การรวบรวมข้อมูลครบถว้ น ครอบคลมุ กาย จติ สงั คม วัฒนธรรม/จิตวญิ ญาณ (8) 1.1. ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล และแหล่งที่มาของข้อมูลครบถ้วน ถูกต้อง 0.5 1.2. การวินจิ ฉยั โรคทงั้ แรกรบั และปัจจุบันถูกต้อง ตรงตามสภาพ เวลา 0.5 1.3. อาการสำคญั ที่นำผู้ปว่ ยมาโรงพยาบาล ชัดเจน ถกู ต้องตามหลกั การ 1 1.4. ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยในปัจจบุ ัน และประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยในอดีต ครบถว้ น 0.5 ถกู ตอ้ ง 0.5 1.5. ประวัติการแพย้ า อาหาร และสารอ่ืนๆ พรอ้ มระบคุ วามผดิ ปกต/ิ วธิ กี ารแก้ไข 1.6. ประวัตกิ ารใชย้ า และสารเสพตดิ ครบถ้วน ถูกตอ้ ง 0.5 1.7. ประวัตคิ รอบครวั ถกู ตอ้ ง ครอบคลมุ 0.5 1.8. ข้อมลู เกี่ยวกบั ผูใ้ ช้บรกิ ารตามแบบแผนสขุ ภาพ 11 แบบแผน ครบถว้ น 2 ถกู ต้อง 1.9. สภาพสิ่งแวดล้อม แหล่งประโยชน์ และผงั เครือญาติ ครบถว้ น ถูกตอ้ ง 0.5 1.10. สภาพท่วั ไปที่พบและขอ้ มูลการตรวจร่างกายตามระบบครอบคลุม ครบถว้ น 1.5 2. การวเิ คราะห์และใหเ้ หตุผลเชิงคลนิ กิ ถูกต้อง (6) 1 2.1 ขอ้ มูลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร และอนื่ ๆ พร้อมวเิ คราะหผ์ ลถูกต้อง 2.2 แนวทางการรกั ษา และเภสัชวิทยาของยาที่ผู้ป่วยได้รับครบถว้ น ถกู ต้อง 2 2.3 พยาธสิ ภาพของโรคและการเปรียบเทียบทฤษฎกี ับกรณีศกึ ษา 2 2.4 สรุปอาการ อาการแสดง และการรักษาตั้งแต่แรกรับถงึ ปจั จุบันถูกตอ้ ง 1 ชดั เจน 3. การวางแผนการพยาบาลครอบคลุมและสอดคลอ้ ง (13) 3.1 ข้อวินจิ ฉัยการพยาบาลถกู ต้อง ครอบคลุมองค์รวม และจัดลำดับความสำคัญ 2 ได้ 2 3.2 ข้อมลู สนบั สนนุ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลครบถ้วน ถกู ต้อง 3.3 วตั ถุประสงคก์ ารพยาบาลสอดคล้องกับขอ้ วนิ ิจฉยั และครบถ้วน 2 3.4 เกณฑ์การประเมินผลครบถ้วน ถูกต้อง และเหมาะสม 2 3.5 กจิ กรรมการพยาบาลและเหตุผล ถูกต้องครอบคลมุ สอดคลอ้ งกับข้อวินจิ ฉัย 3
รายการประเมิน นำ้ หนัก คะแนนท่ไี ด้ หมายเหตุ 3.6 ประเมินผลการพยาบาลชัดเจน ครบถ้วน มคี วามต่อเน่ืองสอดคลอ้ งกบั เกณฑ์ 2 4. การวิเคราะหป์ ระเดน็ คณุ ธรรม จรยิ ธรรม (3) 4.1 ประเดน็ สทิ ธิผู้ปว่ ย (1) 1 4.2 การพิทักษ์สทิ ธิผ์ ู้ใชบ้ ริการ (1) 1 4.3 การไดร้ บั ขอ้ มูลท่ีเปน็ ประโยชน์ (1) 1 5. การบูรณาการผลงานวิจัย / ผลงานวชิ าการ (5) 2 5.1 นำผลการวิจยั หรือบทความวชิ าการมาบูรณาการในรายงานกรณีศกึ ษาได้ ถูกตอ้ ง 1 5.2 งานวิจัย หรอื บทความวิชาการมีความทันสมยั (ไม่เกนิ 5 ป)ี 2 5.3 ใช้ผลการวิจัย หรือบทความวิชาการทเ่ี ป็นภาษาอังกฤษอย่างน้อย 1 เรื่อง 0.5 6. สรปุ กรณีศึกษากระชบั ชัดเจน 0.5 7. ข้อเสนอแนะและคำแนะนำถูกต้องชดั เจน 1 8. บรรณานกุ รม/ เอกสารอ้างองิ ถกู ต้องตามแบบแผน รวมคะแนนท่ีได้ คะแนนเตม็ 148 คะแนน (คดิ เป็น 10%) ผู้ประเมิน คะแนนทไี่ ดร้ วม …………….… คะแนน คิดเป็น ................................................................................ ………% วนั ที่................................................................................
78 แบบประเมินการฝึกปฏิบตั กิ ารพยาบาล (TQF 1, 4, 5, 6) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม รายวิชา ...................................................... รหัสวชิ า............................ ชอ่ื นกั ศึกษา.............................................................................................................................รหสั ประจำตัว............................ ภาคเรยี นที.่ ................ปีการศึกษา....................ฝกึ ปฏิบตั งิ านระหว่างวันท่ี......................................................กลุ่มที่............ หอผู้ป่วย/หนว่ ยงาน....................................................โรงพยาบาล...................................................................................... ชือ่ อาจารยป์ ระจำกลมุ่ /อาจารย์นิเทศ ..................................................................................................................... ........... คำชี้แจง การประเมนิ ระดับความสามารถแต่ละพฤตกิ รรม/ กิจกรรม จะมีค่าคะแนนในแต่ละความสามารถ ดังนี้ 4 คะแนน หมายถึง ปฏบิ ัตไิ ดด้ ้วยตนเอง ได้รบั คำแนะนำ 1-2 คร้งั และเปน็ แบบอยา่ งให้แก่ผอู้ ่ืน 3 คะแนน หมายถึง ปฏบิ ัตไิ ด้ด้วยตนเอง ได้รับคำแนะนำ 3-4 คร้ัง และชกั ชวนผ้อู ื่นให้ปฏิบตั ิตาม และพัฒนาตนเองดีขนึ้ 2 คะแนน หมายถงึ ปฏบิ ตั ิไดด้ ้วยตนเอง แตต่ ้องได้รับคำแนะนำมากกวา่ 4 ครัง้ และพัฒนาตนเองดีขึน้ 1 คะแนน หมายถึง ปฏิบตั ไิ ด้ แตต่ ้องอยภู่ ายใตค้ ำแนะนำทุกคร้ัง และติดตามอย่างใกลช้ ิด 0 คะแนน หมายถงึ ไม่มพี ฤตกิ รรมในการประเมินน้ันๆ พฤติกรรมทีป่ ระเมนิ น้ำหนัก ระดบั คะแนน หมาย 43210 เหตุ TQF 1 : คุณธรรมและจรยิ ธรรมทางวชิ าชพี (112 คะแนน = 10%) (5) 1. พทิ กั ษส์ ิทธิผู้ป่วย 1 - ตรวจสอบความถกู ต้องก่อนการให้การพยาบาล 1 - แจ้งผู้ป่วย/ญาติกอ่ นและหลงั การใหก้ ารพยาบาล 1 - แจ้งขอ้ มูลทจ่ี ำเปน็ ที่เกย่ี วกบั การพยาบาลแก่ผปู้ ว่ ย/ญาติ ใหม้ สี ่วนร่วม 1 ในการตัดสนิ ใจ 1 - สอบถามความตอ้ งการและอาการของผ้ปู ่วย/ญาตอิ ย่างต่อเน่อื ง - ให้คำแนะนำและการปฏบิ ัตติ ัวที่ถกู ตอ้ งแกผ่ ้ปู ว่ ย/ญาตไิ ด้ (3) 2 2. มคี วามซือ่ สตั ย์ 1 - พูดความจรงิ หรือปฏิบตั ิในสง่ิ ทพี่ ูด ไมป่ กปิดความเมอื่ กระทำ ความผดิ (2) - รายงานข้อมลู อาการผปู้ ว่ ยตามสภาพความเปน็ จริง 1 1 3. มีความเออ้ื อาทร และมคี วามเสียสละ (1) - เอาใจใส่ผูป้ ว่ ย เหน็ ใจ และมเี มตตาต่อผ้ปู ว่ ย 1 - มนี ้ำใจต่ออาจารย์ เพือ่ น และผรู้ ่วมงาน 4. ปฏิบตั กิ ารพยาบาลโดยไม่หวังสง่ิ ตอบแทน - ดแู ลผู้ป่วย/ญาติ โดยไม่เรียกร้องสง่ิ ตอบแทน
พฤติกรรมทป่ี ระเมนิ นำ้ หนัก ระดบั คะแนน หมาย 4 3 2 1 0 เหตุ 5. มรี ะเบียบวินัย (5) - ตรงต่อเวลา ขน้ึ ฝกึ ปฏิบัตงิ านกอ่ นเวลาอย่างนอ้ ย 15-30 นาที และ 1 ประเมนิ อาการผู้ป่วยท่ไี ด้รับมอบหมายเสมอ - แตง่ กายสะอาด ถกู ระเบียบ 1 - เคารพกฎระเบียบในการฝกึ ปฏบิ ตั ิของคณะ มหาวทิ ยาลยั และหนว่ ยงาน 1 ฝกึ ปฏิบตั ิงาน - จดั เกบ็ อุปกรณ์ในการพยาบาลหลงั การใชเ้ ป็นระเบียบ 1 - จดั สงิ่ แวดลอ้ มผู้ป่วยเปน็ ระเบยี บ หยิบใชไ้ ด้ง่าย และสะอาด 1 6. ดูแลผ้ปู ่วยอย่างเท่าเทยี มและไม่เลอื กปฏบิ ัติ (2) - ดูแลผปู้ ่วยเทา่ เทียมและทว่ั ถงึ โดยใช้มาตรฐานเดียวกนั 1 - เคารพคณุ ค่าความเปน็ มนุษยข์ องผู้ป่วย 1 7. มีความรบั ผดิ ชอบ (6) - รบั ผดิ ชอบดแู ลผปู้ ่วยทีไ่ ดร้ ับมอบหมาย 1 - ตดิ ตามผลของการปฏิบัติการพยาบาลอยา่ งตอ่ เนือ่ ง 1 - มงุ่ ม่ันในการปฏิบัติงานให้สำเร็จ 1 - มคี วามละเอียดรอบคอบในการทำงาน 1 - ยอมรบั ในผลลพั ธท์ ่เี กดิ ขนึ้ จากการกระทำ 1 - พัฒนาตนเองอย่างตอ่ เนื่อง 1 8. การรกั ษาความลบั และไม่เปดิ เผยข้อมลู ของผู้ป่วย (4) - ไม่ถ่ายรูปผู้ป่วย/ญาติ รวมถงึ เอกสารข้อมูลท่ีเก่ียวขอ้ งกับผปู้ ่วย/ญาติ 2 ตลอดการใหก้ ารดูแลผู้ป่วย - ไมเ่ ปดิ เผยข้อมลู ทสี่ ามารถระบุตวั ตนของผปู้ ว่ ย/ญาติ เช่น ท่อี ยอู่ าศัย 2 ช่อื พรอ้ มนามสกุล เปน็ ตน้ สรปุ คะแนน TQF 1 (112 คะแนน = 10%) = (………….. x 10 ) / 112 = ………. % TQF 4 : ทกั ษะความสัมพันธร์ ะหว่างบคุ คลและความรบั ผิดชอบ (40 คะแนน = 5%) 1. สามารถทำงานเปน็ ทีมในบทบาทผู้นำและสมาชกิ ทมี ได้ 2 2. แสดงออกถงึ ภาวะผู้นำในสถานการณ์ท่ีเปล่ียนแปลงได้ / เหตุการณ์ 2 เฉพาะหน้าได้ 3. มที กั ษะในการส่ือสารและประสานงานกบั ผ้เู ก่ยี วขอ้ งได้อย่างเหมาะสม 2 4. เคารพและยอมรบั ในความแตกต่างระหวา่ งบุคคล และวฒั นธรรม 2 5. รับผิดชอบในการพัฒนาตนเอง และมสี ่วนรว่ มในกจิ กรรมขององค์กร 2 วชิ าชพี สรปุ คะแนน TQF 4 (40 คะแนน = 5%) = (………….. x 5 ) / 40 = ……………. %
พฤติกรรมทีป่ ระเมนิ นำ้ หนกั ระดบั คะแนน หมาย เหตุ 43210 TQF 5 : ทกั ษะการคดิ วเิ คราะห์เชงิ ตวั เลข การสอื่ สารและเทคโนโลยี (40 คะแนน = 5%) 1. คำนวณตวั เลขที่เก่ียวขอ้ งกบั การพยาบาลได้ถูกตอ้ ง เช่น จำนวนหยด 3 สารนำ้ ขนาดยา เปน็ ต้น 2. นำขอ้ มลู ท่ีได้จากการสบื คน้ มาใช้ในการพยาบาลอยา่ งเหมาะสม ไม่ 2 คดั ลอกผลงานวชิ าการ 3. ส่อื สารได้อย่างมปี ระสิทธภิ าพทัง้ การพดู การฟังและการเขยี น 2 4. ใชเ้ ทคโนโลยใี นการค้นควา้ และนำเสนอขอ้ มลู ได้อยา่ งถกู ตอ้ งและ 1 ทันสมยั 5. ถ่ายทอดขอ้ มูล และใช้ศพั ทเ์ ทคนิคเฉพาะทางได้อย่างถกู ตอ้ ง 2 เหมาะสมกบั สถานการณ์ สรุปคะแนน TQF 5 (40 คะแนน = 5%) = (………….. x 5 ) / 40 = ……………. % TQF 6 : ทักษะการปฏิบัติทางวชิ าชพี (160 คะแนน = 40%) 1. ปฏิบตั ิการพยาบาลโดยยดึ หลกั กระบวนการพยาบาล ประกอบด้วย (10) -ประเมินสภาพผปู้ ่วย ถูกตอ้ ง ครบถว้ น 2 -วนิ ิจฉัยปัญหาผปู้ ่วยสอดคลอ้ งกับขอ้ มูลสนับสนุนและจดั ลาดับ 2 ความสาคัญ -วางแผนการพยาบาลถูกตอ้ ง มเี หตผุ ลตามหลักวิชาการ 2 -ปฏบิ ัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาลได้ถูกตอ้ งตามเทคนิคและ 2 หลักการ -ตดิ ตามประเมนิ ผลการพยาบาลให้เกิดความต่อเนือ่ ง 2 2. การใชเ้ ทคนคิ กีดกั้นการตดิ เช้ือและการแพรก่ ระจายของเช้อื โรค 3 3. การจัดเตรยี มผู้ปว่ ย/การจดั ท่าในการใหบ้ รกิ ารอยา่ งเหมาะสม 2 4. การจัดเตรยี มส่ิงแวดลอ้ ม วสั ดุ อุปกรณ์ และใช้อุปกรณ์ไดถ้ กู ตอ้ ง 2 5. ปฏิบัติการพยาบาลได้ถกู ต้องตามเทคนคิ และหลกั วิชาการ 3 6. ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลครอบคลุมด้านร่างกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คมและจติ 2 วิญญาณ 7. ปฏิบัติการพยาบาลอยา่ งน่มุ นวล คลอ่ งแคลว่ ประหยัด ใช้เวลา 2 เหมาะสม 8. ชว่ ยเหลอื แพทย์ตามแผนการรกั ษาครบถว้ น 2 9. เขียนบันทึก รายงานการดแู ลผปู้ ว่ ยไดถ้ กู ตอ้ ง ครบถ้วน ชัดเจน 2 10. ติดตาม เฝา้ ระวงั อาการเปลีย่ นแปลงของผู้ป่วยอยา่ งตอ่ เน่ือง 2 11. คานึงถึงความปลอดภยั ในการปฏิบตั ิกจิ กรรมการพยาบาล 2 12. สอน ใหค้ วามรู้ คาปรกึ ษา แนะนาแก่ผปู้ ว่ ยและญาติ 2
พฤติกรรมท่ีประเมนิ นำ้ หนกั ระดับคะแนน หมาย 4 3 2 1 0 เหตุ 13. การจดั การความเส่ยี ง จัดสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม ปลอดภัยสาหรับ 3 ผู้ป่วยและตนเอง 1 14. การบนั ทึกในสมดุ บันทกึ ประสบการณ์ 15. การฟ้ืนฟสู ภาพผู้ปว่ ยและการวางแผนจาหนา่ ยผู้ป่วย 2 สรุปคะแนน TQF 6 (160 คะแนน = 40%) = (………….. x 40 ) / 160 = ……………. % สรุปคะแนนการฝกึ ปฏิบัติการพยาบาล (352 คะแนน คิดเปน็ 60%) รวมคะแนนดบิ คดิ เป็น .... % ขอ้ คิดเหน็ อ่นื ๆ เพม่ิ เตมิ .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ....... อาจารย์ผปู้ ระเมิน (………………………………………………………………………) .................../................../...............
Search
