ปีที่ 24 ฉบับที่ 3 เดือนกันยายน - ธันวาคม 2559

ปที ่ี 24 ฉบบั ท่ี 3 เดอื นกนั ยายน - ธนั วาคม 2559Monitoring CentralVenous Pressure(ตอนท่ี 1) TSCCM Waveform Clinic 5 Hemodynamic Corner 7 Monitoring Central Venous Pressure (ตอนท่ี 1) RRT Tips & Tricks 13 Clotting in a CRRT circuit Palliative Care Consult 15 The perfect time to change : The science of soothing TSCCM Journal Watch 20 PRC Transfusion : Is Fresh Blood Better than Old Blood ? บอกเลา่ เกา้ สบิ 23 “My home is where I work and I work everywhere.” Critical Care Quiz 25



3 วารสารเวชบ�ำ บดั วิกฤต The Thai Journal of Critical Care Medicine โดยสมาคมเวชบำ�บัดวกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย เจ้าของและผูจ้ ดั พมิ พ์ Publisher สมาคมเวชบ�ำ บัดวิกฤตแหง่ ประเทศไทย The Thai Society of Critical Care Medicine บรรณาธกิ าร Editor สุทัศน์ ร่งุ เรอื งหริ ญั ญา Suthat Rungruanghiranya รองบรรณาธิการ Associate Editor เพชร วัชรสนิ ธุ ์ Petch Wacharasint กองบรรณาธิการ Editorial Boards กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ Kaweesak Chittawatanarat ชายวฒุ ิ สววิบูลย ์ Chaiwut Sawawiboon ณัฐชยั ศรสี วัสด ิ์ Nattachai Srisawat ณบั ผลิกา กองพลพรหม Napplika Kongpolprom สรุ ัตน์ ทองอย่ ู Surat Tongyoo ภทั รนิ ภิรมย์พานิช Pattarin Pirompanich สดดุ ี พรี พรรตั นา Sadudee Peerapornratana อรอมุ า เพง่ พนิ ิจ Onuma Pengpinit มนัสนันท์ คงวบิ ูลยวุฒิ Manasnun Kongwibulwut ผู้จดั การ Manager อมรลกั ษณ์ กนั สิงห์ Amonluck Kansing สำ�นักงาน Offfi  ice อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชัน้ 5 5th Floor, Royal Jubilee Building, เลขที่ 2 ซอยศนู ย์วิจยั ถนนเพชรบรุ ีตัดใหม่ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310 โทร. 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043 โทรสาร 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255 เว็บไซต์ Website http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] คณะท่ปี รกึ ษา อ. นพ. วรการ วิไลชนม์ ศ. คลนิ กิ เกยี รตคิ ณุ พญ. คณุ หญงิ สำ�อางค์ คุรรุ ตั นพันธ์ รศ. นพ. ไชยรัตน์ เพิม่ พกิ ุล พล.อ.ท. นพ. สญชยั ศิริวรรณบุศย์ พ.อ. นพ. ดุสิต สถาวร ศ. พญ. คุณนนั ทา มาระเนตร์ พ.อ. นพ. ภษู ิต เฟ่อื งฟู พล.ต.ท. พญ. สวุ ฒั นา โภคสวัสดิ์ พ.ต.ต. นพ. ธรรมศกั ด์ิ ทวิชศรี รศ. พญ. คณุ วรรณา สมบรู ณว์ บิ ูลย์ ศ. นพ. รจุ ภิ ตั ต์ ส�ำ ราญสำ�รวจกิจ พล.อ.ต. นพ. วบิ ูลย์ ตระกลู ฮนุ ศ. พญ. สณุ รี ตั น์ คงเสรพี งศ์ พล.ต. นพ. อดศิ ร วงษา ผศ. พญ. วรรณวมิ ล แสงโชติ ศ. คลินิก พญ. คณุ หญงิ พุฑฒิพรรณี วรกจิ โภคาทร อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ ์ รศ. นพ. ฉนั ชาย สทิ ธิพันธุ์ อ. นพ. รัฐภมู ิ ชามพูนท รศ. นพ. บญุ สง่ พัจนสนุ ทร อ. นพ. วิรัช ตั้งสจุ รติ วิจติ ร ผศ. นพ. สหดล ปญุ ญถาวร พ.ท. นพ. อมรชยั เลศิ อมรพงษ์ พ.อ. นพ. ครรชิต ปิยะเวชวิรัตน์ ผศ. นพ. รงั สรรค์ ภูรยานนทชัย อ. นพ. สัณฐิติ โมรากุล ผศ. นพ. อตคิ ุณ ล้ิมสุคนธ์ รศ. พญ. อรอุมา ชยั วฒั น์THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4บรรณาธกิ ารแถลง ตอนนี้วารสารของเราก็เป็นฉบับท่ีสามซ่ึงเป็นฉบับสุดท้ายของปี 2559 กันแล้วนะครับ เนื่องด้วยเราปรับตารางการออกวารสารของสมาคมของเราเป็นทุก ๆ 4 เดือนวารสารของสมาคมของเราก็ยังคงเข้มข้นและอัดแน่นไปด้วยเนื้อหาทางวิชาการต่าง ๆ ท่ีรอบด้านเช่นเดิม เพ่ือเป็นแหล่งความรู้แบบจานด่วนเสิร์ฟให้แก่สมาชิกของสมาคมของเราเป็นระยะ ๆ ในฉบับน้ี เราได้ตีพิมพ์บทความท่ีหลากหลาย นิพนธ์โดยคณาจารย์ผู้เชี่ยวชาญรุ่นใหม่ไฟแรงในสาขานั้น ๆ เริ่มต้ังแต่คอลัมน์ TSCCMWaveform Clinic โดย อ. พญ. ณับผลิกา กองพลพรหม ก็มีภาพปริศนามาให้พวกเราขบคิดหลาย ๆ ชั้นและไขปัญหาเพื่อหาค�ำตอบอีกเช่นเดิม ส�ำหรับคอลัมน์RRT Tips & Tricks ก็จะพูดถึงเรื่อง Circuit clotting ซ่ึงเป็นไม้เบื่อไม่เบากันมาตลอดเรายังมีบทความปริทรรศน์ เร่ือง Monitoring CVP ตอนที่หน่ึง ซึ่งเป็นตอนแรกของเร่ืองน้ี ซ่ึง รศ. นพ. สุรัตน์ ทองอยู่ ได้เรียบเรียงไว้ได้อย่างถึงพริกถึงขิงทีเดียวและเราก็ยังมีคอลัมน์ Palliative Care Consult ท่ีนิพนธ์โดย อ. พญ. ฉันทนาหมอกเจริญพงศ์ ซ่ึงเรื่องนี้เป็นเรื่องส�ำคัญมากที่พบเจอกันบ่อยในเวชปฏิบัติ และสุดท้ายคอลัมน์ Journal watch โดย อ. นพ. เพชร วัชรสินธุ์ จะมาเล่าให้ฟังเกี่ยวกับBlood transfusion ว่าเลือดเก่ากับเลือดใหม่ ใครดีกว่ากัน รับรองว่าสนุกและได้ความรู้ ไม่ผิดหวังแน่นอนครับ ปิดท้ายด้วย TSCCM Quiz ที่เต็มไปด้วยหลุมพรางของความคิด มาท้าทายเชาวน์ปัญญาของพวกเราอีกแล้ว โดย อ. พญ. ภัทรินภิรมย์พานิช ทุกท่านสามารถส่งค�ำตอบมาร่วมสนุกกับเราได้แบบง่าย ๆ เลยนะครับผ่านทางอีเมล์หรือทาง Facebook ก็ได้ เรามีรางวัลให้นะครับ สุดท้ายนี้ หากท่านใดมีค�ำแนะน�ำชี้แนะในการปรับปรุงวารสารของเราก็ยินดีรับค�ำติชมเหล่าน้ันในช่องทางเดียวกันเลยนะครับ. รศ. นพ. สุทัศน์ รุ่งเรอื งหิรัญญา, FCCP บรรณาธิการ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5TSCCM Waveform Clinic อ. พญ. ณบั ผลิกา กองพลพรหม ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ acute respiratory failure จาก severe ARDS ได้รับยา sedation และ neuromuscularblockade ร่วมกับปรับ ventilator setting ไม่นานหลังจากปรับต้ังเครื่องแล้ว เกิดภาวะ asynchrony (รูปที่ 1)รูปท่ี 1 แสดงภาวะ Asynchrony ท่ีเกิดในผู้ป่วยรายน้ี ค�ำถาม ผู้ป่วยรายนี้ มี asynchrony ชนิดใด ก. Double triggering ข. Flow starvation ค. Autotriggering ง. Reverse triggering จ. ถูกทั้งข้อ ก. และ ข.THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6 คำ� ตอบ ง. Reverse triggering คำ� อธบิ าย ก่อนที่จะตอบค�ำถามดังกล่าว ลองพิจารณารูปท่ี 2 หรือกราฟแถวท่ี 2 ของรูปที่ 1 แสดง esophageal pressure(Paux) ท่ีบ่งถึง pleural pressure มีลักษณะเป็น negative deflection แสดงถึง inspiratory effort ที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเน้ือกะบังลม ท่ีท�ำให้ intrathoracic pressure เป็น negative มากข้ึน ช่ึงปกติ negativepressure น้ีจะเกิดข้ึนก่อนการจ่ายลมของเคร่ืองช่วยหายใจ (รูปที่ 3) แต่ในผู้ป่วยรายนี้ inspiratory effort ดังกล่าวเกิดหลัง controlled mechanical breath. (time-triggering breath) และกระตุ้นเครื่องให้จ่ายลม assistedmechanical breath ใน breath ที่ติดกันตามมาคล้ายกับ double triggering ภาวะน้ีเรียกว่า reverse triggeringหรือ ventilator induced triggeringรูปท่ี 2 ภาพขยาย ventilator waveforms ของผู้ป่วย รูปท่ี 3 Reverse triggering ถูกพบและรายงานครั้งแรกโดย E. Akoumianaki และคณะ1 โดยพบในผู้ป่วยที่ได้รับsedation โดยพบว่า ventilator (controlled breath) กระตุ้นให้เกิด diaphragmatic contraction (neural breath)โดยยังไม่ทราบกลไกการเกิดท่ีชัดเจน ผู้เช่ียวชาญบางท่านเชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้นผ่าน vagal mechanismเอกสารอา้ งองิ 1. E. Akoumianaki, N. Rey, A. Lyazidi, N. Perez-Martinez, L. Brochard , J.C.M. Richard Mechanical ventilation-induced reverse-triggered breaths: a frequently unrecognized form of neuromechanical coupling Chest 2013 Apr;143(4):927-38. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 Hemodynamic CornerMonitoring Central VenousPressure (ตอนที่ 1/2) รศ. นพ. สุรตั น์ ทองอยู่ สาขาวิชาเวชบ�ำ บัดวิกฤต ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล การท�ำ Bedside Central Venous Pressure (CVP) 2. การประเมินการท�ำงานของหัวใจ (Assessmentmonitoring ถือเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินการท�ำงาน cardiac function)ของหัวใจและการวัดปริมาณสารน้�ำในร่างกายของผู้ป่วย 3. ใช้เป็นทางให้ยาหรือสารน้�ำบางชนิด (Fluid andระยะวิกฤต ท�ำได้โดยการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำจาก drugs administration)เส้นเลือดด�ำส่วนปลายหรือหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง จน 4. ประเมนิ ระดบั ออกซิเจนในเลือดด�ำท่ไี หลกลบั เขา้ปลายสายเข้าไปอยู่ในส่วนต้นของหลอดเลือด Superior สู่หัวใจ (Assessment of tissue oxygenation)Vena Cava (SVC) และเน่ืองจากหลอดเลือด SVC เปิดเข้าสู่หัวใจห้องบนขวาโดยตรง ดังน้ัน การวัดความดันเลือด 1. Assessment andในหลอดเลือดด�ำ Superior Vena Cava จึงเป็นการวัด management of intra-ความดันของหัวใจห้องบนขวาโดยตรง ซึ่งในคนปกติจะมี vascular volume statusค่าความดันอยู่ในช่วง 0-8 มิลลิเมตรปรอท ในบทความนี้จะได้กล่าวถึงการใช้สายสวนหลอด ระดับความดันในหลอดเลือดด�ำส่วนกลางอันได้แก่เลือดด�ำส่วนกลางในการวัด CVP และการน�ำค่า CVP ไปใช้ หลอดเลือด Superior Vena Cava (SVC) และ Inferiorประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย โดยจะแยกกล่าวในรายละเอียด Vena Cava (IVC) นั้นแปรผันตามปริมาณเลือดด�ำที่ไหลตามประโยชน์ของการใช้งานสาย CVP ส�ำหรับวิธีการใส่ กลับเข้าสู่หัวใจ ซ่ึงปริมาณเลือดท่ีไหลกลับเข้าสู่หัวใจก็สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ย่อมเท่ากับปริมาณเลือดท่ีถูกสูบฉีดออกจากหัวใจน้ันเองท่ีอาจเกิดขึ้น ได้กล่าวแยกไว้ในบทความเรื่อง vascular ในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องสารน้�ำในร่างกายจนมีปริมาณเลือดaccess ที่สูบฉีดออกจากหัวใจลดลง จะพบว่ามี CVP ต�่ำกว่าปกติ ในทางตรงข้ามผู้ป่วยท่ีมีสารน�้ำในหลอดเลือดมากเกินcCelinnitcraall avpepnolicuasticoanthoef ter พอดีจะมี CVP ท่ีสูงกว่าปกติ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีภาวะ ขาดสารน�้ำในหลอดเลือดเพียงเล็กน้อย ยังสามารถวัด 1. การประเมินสารน�้ำในหลอดเลือด (Assessment CVP ได้ค่าท่ีอยู่ในช่วงปกติ (2-8 มิลลิเมตรปรอท)1 ได้and management of intravascular volume status) ทั้งนี้เน่ืองจากระบบหลอดเลือดในร่างกายโดยเฉพาะ หลอดเลือดด�ำ มีความสามารถในการปรับตัวเพื่อตอบสนอง ต่อการขาดสารน�้ำได้ในระดับหน่ึง โดยเม่ือมีการขาดสารน้�ำTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8ในระยะแรกจะมีการลดลงของปริมาณเลือดด�ำที่ไหลกลับ โดย Blood pressure = CO x SVRเข้าสู่หัวใจห้องบนขวา ท�ำให้ CVP ลดลงเล็กน้อย ต่อมาจะเกิดการหดตัวของหลอดเลือดด�ำ โดยเฉพาะหลอดเลือดด�ำ ในภาวะช็อกน้ันร่างกายจะได้รับออกซิเจนหรือภายในช่องท้อง (splanchnic venous system) และ สารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการ ส�ำหรับผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดบริเวณกล้ามเนื้อของแขนและขา ท�ำให้ปริมาณ ภาวะช็อกจากการขาดสารน�้ำหรือเลือด (hypovolemicเลือดด�ำท่ีไหลกลับสู่หัวใจเพิ่มขึ้นจน CVP มีค่าอยู่ใน shock) และผู้ป่วยที่ช็อกเนื่องจากการติดเช้ือ (septicช่วงปกติได้ หากการขาดสารน�้ำยังคงด�ำเนินต่อไป ปริมาณ shock) นั้น การลดลงของ SVR เนื่องจากมีการขยายของเลือดไหลกลับสู่หัวใจจะลดลงอย่างต่อเน่ืองจน CVP ต่�ำลง หลอดเลือดส่วนปลายร่วมกับ vascular permeabilityร่วมกับความดันโลหิตที่ลดลงอย่างชัดเจน (hypovolemic เพิ่มข้ึน จึงเปรียบเสมือนมีการขาดสารน้�ำในหลอดเลือดshock) ในทางตรงข้าม หากผู้ป่วยมีปริมาณสารน�้ำใน ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเกิดภาวะช็อกดังกล่าว ดังนั้นหลอดเลอื ดเพมิ่ ขน้ึ หลอดเลอื ดด�ำจะขยายตวั เพอื่ รบั ปรมิ าณ การรักษาโดยการให้สารน�้ำจึงเป็นวิธีท่ีเหมาะสมในการเลือดท่ีเพ่ิมขึ้น CVP จึงยังคงอยู่ในช่วงปกติได้ระยะหนึ่ง รักษาภาวะ septic shock3 ดังนั้น การจะใช้ CVP เพ่ือเป็นแนวทางในการให้ ส�ำหรับการท�ำ fluid challenge4 น้ัน คือการให้สารน�้ำแก่ผู้ป่วย จึงควรพิจารณาปัจจัยต่าง ๆ โดยเฉพาะ สารน้�ำแก่ผู้ป่วยท่ีมีภาวะความผิดปกติของระบบไหลเวียนประวัติของการเจ็บป่วย อาการ และอาการแสดงสัญญาณ โลหิต โดยมุ่งหวังให้ชีพต่าง ๆ โดยเฉพาะอัตราการเต้นของชีพจร และค่าความ 1. สามารถเพ่ิมปริมาณเลือดไหลออกจากหัวใจได้ดันโลหิต ร่วมไปกับการติดตามความเปลี่ยนแปลงของ CVP อย่างรวดเร็วหลังการให้สารน�้ำ ในกรณีท่ีประวัติและการตรวจร่างกาย 2. สามารถแก้ไขภาวะการขาดสารน�้ำของร่างกายได้บ่งช้ีอย่างชัดเจนว่าผู้ป่วยมีภาวะพร่องสารน�้ำสามารถ 3. เกิดผลเสียจากการได้รับสารน�้ำ (ปริมาณมากพิจารณาให้สารน้�ำทดแทนได้อย่างรวดเร็ว ส�ำหรับผู้ป่วย อย่างรวดเร็ว) น้อยที่สุดท่ีแพทย์ไม่แน่ใจว่าจะมีปริมาณสารน้�ำเพียงพอหรือไม่ หากสามารถตรวจวัดระดับ Central Venousหรือมีภาวะเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายจากการได้รับสารน�้ำมาก Pressure (CVP) ได้ จะช่วยในการท�ำ fluid challengeเกินพอดีสามารถท�ำการให้สารน้�ำด้วยวิธี fluid challenge เป็นอย่างมาก ส่ิงท่ีส�ำคัญในการท�ำ fluid challenge คือtest ควรให้สารน้�ำผ่านทางหลอดเลือดด�ำขนาดใหญ่รวมท้ัง catheter ท่ีใช้เป็นทางให้สารน้�ำควรมีขนาดใหญ่พอสมควร Fluid challenge และควรจะเป็นคนละเส้นกับท่ีใช้ท�ำการ monitor CVP5 ส�ำหรับอัตราเร็วของการให้สารน้�ำอาจพิจารณาตามระดับ เน่ืองจากความสามารถในการสูบฉีดโลหิตของหัวใจ CVP หรือ PCWP ก่อนท�ำ fluid challenge (ตารางท่ี 1)เพื่อให้เพียงพอต่อความต้องการใช้ของร่างกายน้ัน ข้ึนอยู่กับปัจจัยหลัก 3 ประการ2 ได้แก่ CVP (cmH2O) PCWP (mmHg) Fluid Therapy 1. Preload หรือปริมาณเลือดท่ีไหลกลับเข้าสู่ < 8 < 10 200 ml in 10 minหัวใจนั้นเอง 8-12 10-14 100 ml in 10 min 2. Contractility คือ ความสามารถในการบีบตัว > 15 > 15 50 ml in 10 minของหัวใจ ตารางที่ 1 แสดงอัตราเร็วเร่ิมต้นของการให้สารน�้ำแก่ผู้ป่วยท่ี 3. Afterload หรือแรงต้านทานของหลอดเลือด อยู่ในภาวะช็อก แยกตามระดับ CVP และ PCWPส่วนปลาย (Systemic Vascular Resistance, SVR) ซ่ึงปัจจัยหลักน้ีจะเป็นตัวก�ำหนดระดับความดันโลหิต ร่วมกับปริมาณเลือดท่ีไหลออกจากหัวใจใน 1 นาที (cardiacoutput, CO) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 ในขณะท�ำการให้สารน้�ำอย่างรวดเร็วน้ัน ควรติดตาม mmHg หรือ PCWP เพิ่มข้ึนมากกว่า 7 mmHg ดังในข้อความเปลี่ยนแปลงของ CVP หรือ PCWP ไว้ตลอดเวลา 1.1 หรือ 2.1] ให้หยุดการให้สารน�้ำประมาณ 10 นาที และโดยอาศัยหลัก 2-5 ส�ำหรับ CVP และ 3-7 ส�ำหรับ PCWP3 ประเมิน CVP หรือ PCWP ซ�้ำซึ่งมีรายละเอียดดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 3.1 หาก CVP ยังคงสูงกว่าจุดเริ่มต้นเกิน 1. ขณะให้สารน้�ำ 5 mmHg แสดงว่าระบบไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยมีสารน�้ำ 1.1 ขณะท�ำการให้สารน้�ำด้วยอัตราเร็วตาม มากเกินพอแล้ว การเติมสารน�้ำเข้าไปในระบบอาจก่อให้เกิดตารางที่ 1 หากพบว่า CVP เพ่ิมข้ึน > 5 mmHg [เทียบ การเพิ่มข้ึนของ CVP หรือ PCWP โดยไม่สามารถเพิ่ม COเท่ากับ 7 cmH2O หาก monitor ในหน่วย cmH2O] หรือ ให้ผู้ป่วยได้ (ต�ำแหน่ง B ตามรูปท่ี 1)PCWP เพ่ิมข้ึน > 7mmHg ให้หยุดการให้สารน้�ำไว้ก่อนและประเมิน CVP หรือ PCWP หลังเวลาผ่านไป 10 นาที Stoke(ดังข้อ 3) volume 1.2 ถ้าระดับ CVP หรือ PCWP เพิ่มข้ึนเพียงเล็กน้อยสามารถให้สารน�้ำต่อไปจนครบตามก�ำหนด แล้ว A B LVEDPท�ำการประเมิน CVP หรือ PCWP ซ้�ำ 2. หลังให้สารน้�ำครบตามก�ำหนดในเวลา 10 นาที LVEDP หรอื PCWPท�ำการประเมินอีกครั้ง 2.1 ถ้า CVP เพ่ิมข้ึนจากเดิมเกิน 5 mmHg LVEDV(7 cmH2O) หรือ PCWP เพิ่มข้ึนจากเดิมเกิน 7 mmHgให้หยุดการให้สารน�้ำประมาณ 10 นาที แล้วประเมิน CVP ABหรือ PCWP ซ�้ำ 2.2 ถ้า CVP เพ่ิมขึ้นจากเดิมน้อยกว่า 2 mmHg รูปที่ 1 แสดงความเปล่ียนแปลงของ Stroke Volume (SV)(3 cmH2O) หรือ PCWP เพิ่มข้ึนจากเดิมไม่เกิน 3 mmHg เม่ือ LVEDP หรือ PCWP เพิ่มข้ึน (บน) และความสามารถให้สารน้�ำต่อไปได้ด้วยอัตราเร็วเท่าเดิม หรือมาก สัมพันธ์ของ LVEDP กับ LVEDVขึ้นกว่าเดิม ท้ังนี้ขึ้นกับการตอบสนองของผู้ป่วย หากยังคง ท่ีต�ำแหน่ง A เม่ือให้สารน้�ำเพิ่มขึ้นในขณะท่ีร่างกายต้องการ cardiac output เพ่ิมข้ึนและพบว่าการให้สารน�้ำ ยังขาดสารน้�ำ พบว่า SV เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ในขณะที่สามารถเพิ่มความดันโลหิตของผู้ป่วย ท�ำให้ความรู้สึกตัวดี สารน�้ำที่ได้รับน้ันมิได้ท�ำให้มีการเพ่ิมขึ้นของ LVEDPขึ้นหรือปัสสาวะมากข้ึนควรให้สารน�้ำต่อไป (ต�ำแหน่ง A อย่างชัดเจนในรูปที่ 1) ท่ีต�ำแหน่ง B พบว่า LVEDP เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว 2.3 ถ้า CVP เพ่ิมข้ึนจากเดิมระหว่าง 2-5 mmHg เมื่อได้รับสารน�้ำในขณะที่ร่างกายมีสารน้�ำเพียงพอ(3-7 cmH2O) หรือ PCWP เพิ่มขึ้นระหว่าง 3-7 mmHg หรือมากเกินพอ ซ่ึง ณ จุดนี้ การให้สารน�้ำแก่ผู้ป่วยพิจารณาให้สารน้�ำต่อไปในอัตราท่ีช้าลงกว่าเดิม หากผู้ป่วย นอกจากจะไม่สามารถเพ่ิม SV และ CO ของผู้ป่วยมีการตอบสนองในทางที่ดีขึ้นหลังได้รับสารน้�ำ เช่น ตรวจ ได้แล้ว ยังอาจก่อให้เกิด volume overload ได้พบความดันโลหิตสูงข้ึน ผู้ป่วยมีความรู้สติดีข้ึน ปัสสาวะออกมากข้ึน หรือคล�ำชีพจรท่ีบริเวณปลายมือปลายเท้าได้ชัดเจนขึ้น เป็นต้น 3. ในกรณีท่ีหลังสิ้นสุดการให้สารน�้ำแล้ว CVPหรือ PCWP สูงข้ึนจากเดิมมาก [CVP เพิ่มขึ้นมากกว่า 5THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 3.2 หาก CVP เพ่ิมข้ึนจากจุดเริ่มต้นไม่เกิน 2. Assessment of cardiac5 mmHg หรือ PCWP เพิ่มข้ึนไม่เกิน 7 mmHg แสดงว่า functionระบบยังอาจสามารถรับปริมาณสารน�้ำเพิ่มเติมได้ แต่การให้สารน้�ำด้วยอัตรารวดเร็วอาจท�ำให้ left ventricle การวัดความดันของหลอดเลือดด�ำ SVC เป็นการไม่สามารถปรับตัวเพ่ือรับ volume ได้ทัน โดยเฉพาะใน วัดความดันจากหัวใจห้องบนขวา (right atrial pressure)ผู้ป่วยท่ีมีภาวะ diastolic dysfunction ซึ่งจะส่งผลให้มี ซึ่งในคนปกติที่ไม่มีการตีบของล้ินหัวใจไตรคัสปิด ค่า CVPpulmonary edema ได้ ดังน้ัน หากจะพิจารณาให้สารน้�ำ จะสามารถใช้เป็นตัวแทนของความดันในหัวใจห้องล่างขวาต่อไปควรให้ด้วยอัตราเร็วน้อยลงกว่าเดิม นอกจากน้ี ควร ช่วงส้ินสุดของการคลายตัวได้ (Right Ventricular Endพิจารณาการตอบสนองต่อการได้รับสารน�้ำของผู้ป่วยด้วย Diastolic Pressure, RVEDP) หรืออีกนัยหน่ึงคือการ ประเมินการท�ำงานของหัวใจห้องล่างขวานั้นเอง นอกจากน้ีแผนภูมิที่ 1 แสดงการปรับการให้สารน�้ำแก่ผู้ป่วยในภาวะช็อค (Fluid challenge: ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงฉบับท่ี 4 และ 5) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11ในคนปกติท่ีไม่มีโรคของปอดและล้ินหัวใจผิดปกติ ค่า เนื่องจาก CVP ของผู้ป่วยบางกลุ่มจะไม่มีความความดันของหลอดเลือดด�ำนี้ยังมีความสัมพันธ์กับระดับ สัมพันธ์กับค่า LVEDP จึงไม่สามารถใช้ในการประเมินleft ventricular end diastolic pressure เป็นอย่างดี การท�ำงานของกล้ามเน้ือหัวใจห้องล่างซ้ายได้ ผู้ป่วยกลุ่มจึงสามารถใช้ประเมินการท�ำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายได้ ดังกล่าวได้แก่ ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกล้ามเน้ือหัวใจทางอ้อม หรือล้ินหัวใจด้านขวา ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อ 2.1 Assessment of right ventricular function หัวใจหรือลิ้นหัวใจด้านซ้าย โดยเฉพาะล้ินหัวใจไมทรัล หัวใจห้องบนขวาหรือ right atrium นั้นมีผนัง และผู้ป่วยที่มีภาวะความดันในหลอดเลือดแดงของปอดสูงบาง และท�ำหนา้ ทร่ี บั เลอื ดด�ำทกี่ ลบั มาจากล�ำตวั สว่ นบนผา่ น ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม เป็นต้นหลอดเลือด SVC และจากล�ำตัวส่วนล่างผ่านหลอดเลือด 2.2.1 ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกล้ามเน้ือInferior Vena Cava (IVC) ก่อนท่ีจะส่งผ่านลิ้นหัวใจ หัวใจด้านขวาหรือมีความผิดปกติของล้ินหัวใจ ได้แก่ ผู้ป่วยไตรคัสปิดลงสู่หัวใจห้องล่างขวาต่อไป ระดับความดันของ ท่ีมีความผิดปกติของลิ้นหัวใจไตรคัสปิค ลิ้นหัวใจพุลโมนิคหัวใจห้องบนขวาในคนปกติอยู่ในช่วง 2-8 มิลลิเมตรปรอท หรือลิ้นหัวใจไมทรัล และผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจด้านขวาซ่ึงเป็นระดับเดียวกับความดันสุดท้ายในช่วงหัวใจคลายตัว ท�ำงานผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเน้ือหัวใจด้านของหัวใจห้องล่างขวา ซ่ึงความดันดังกล่าวใน RV จะเท่ากับ ขวาขาดเลือด (right ventricular myocardial infarction)ใน RA เน่ืองจากในขณะท่ีล้ินไตรคัสปิดยังไม่ปิด ดังนั้น ผู้ป่วยเหล่านี้จะมี RVEDP สูงกว่าปกติ โดยท่ี LVEDPเลือดท่ีอยู่ใน RA ซ่ึงติดต่อกับเลือดใน RV จึงเสมือนอยู่ ไม่ได้สูงตามไปด้วย ดังน้ัน จึงส่งผลให้ CVP มีค่าสูง โดยไม่มีในช่องว่างเดียวกัน หากหัวใจห้องล่างขวามีความสามารถ ความสัมพันธ์กับ LVEDPในการคลายตัวคงที่ (constant compliance) การเพ่ิมขึ้น 2.2.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องกลา้ มเนอ้ื หวั ใจของ CVP จะบ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวหรือ ด้านล่างซ้าย ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดการมีภาวะน้�ำในหลอดเลือดมากเกินพอดี เฉียบพลัน (acute myocardial infarction) ผู้ป่วย 2.2 Assessment of left ventricular function ท่ีมีกล้ามเนื้อหัวใจท�ำงานผิดปกติ (dilated cardio- ในคนปกติค่าความดันสุดท้ายในช่วงหัวใจ myopathy) หัวใจห้องล่างซ้ายของผู้ป่วยกลุ่มน้ีจะสามารถคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายจะมีความสัมพันธ์กับ สูบฉีดเลือดออกไปสู่เส้นเลือดแดงเอออร์ต้าได้น้อยกว่าความดันในหัวใจห้องล่างขวา ดังสมการ ปกติ (decrease stroke volume) และมี LVEDP ท่ีสูงข้ึน ส่งผลให้ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายสูงข้ึนและท�ำให้ [2 x CVP] + 2 = LVEDP หัวใจห้องล่างขวาต้องท�ำงานหนักขึ้น เพ่ือจะสูบฉีดเลือด จากหลอดเลือดแดงปอดกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายให้ได้ ตราบใดที่หัวใจห้องล่างขวายังท�ำงานได้ดี ความดัน RVEDP หากผู้ป่วยมี CVP = 4 มิลลิเมตรปรอท เขา จะยังคงปกติและ CVP จะยังมีค่าปกติ ทั้ง ๆ ที่ LVEDP สูงน่าจะมี LVEDP ประมาณ 10 มิลลิเมตรปรอท เป็นต้น ข้ึนแล้ว จนกระท่ังเม่ือใดท่ีหัวใจห้องล่างขวาไม่สามารถปรับการประมาณค่า LVEDP ด้วยวิธีนี้ใช้ได้ในผู้ป่วยอายุน้อย ตัวต่อสู้กับการเพิ่มข้ึนของ LVEDP และ LA pressure ได้ท่ีไม่มีโรคของกล้ามเนื้อหัวใจ โรคลิ้นหัวใจผิดปกติหรือ จะเกิดภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว (right ventricularโรคของปอด จึงสามารถใช้ CVP ประเมินการท�ำงานของ failure) ตามมา ส่งผลให้ RVEDP (CVP) สูงขึ้นตามไปด้วยหัวใจห้องล่างซ้ายและใช้ช่วยในการปรับปริมาณสารน้�ำ ในภาวะดังกล่าวจะสามารถตรวจพบว่าผู้ป่วยมีภาวะน้�ำท่วมท่ีจะให้แก่ผู้ป่วยได้ ปอด (pulmonary edema) เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของ ความดันในหัวใจห้องล่างซ้าย (LA pressure) ได้ชัดเจนTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 2.2.3 ผู้ป่วยที่มีความต้านทานของหลอดเลือด เอาชนะแรงต้านทานของหลอดเลือดแดงในปอด อาจท�ำให้แดงทปี่ อดสงู ขน้ึ ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะความดนั ในหลอดเลอื ด เกิดภาวะหัวใจด้านขวาล้มเหลวและมีการเพ่ิมขึ้นของแดงของปอดสูงทั้งชนิดเร้ือรัง เช่น ผู้ป่วยโรค primary RVEDP และ CVP ได้ ผู้ป่วยกลุ่มน้ีจึงไม่สามารถใช้ CVPpulmonary artery hypertension, ผู้ป่วยโรคถุงลม เป็นตัวแทนในการประเมินการท�ำงานของหัวใจด้านล่างโป่งพอง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, ซ้ายได้COPD) และชนิดเฉียบพลัน เช่น ผู้ป่วยลิ่มเลือดอุดตัน ในผู้ป่วยกลุ่มเหล่าน้ีอาจจ�ำเป็นต้องอาศัย pulmo-ในหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary emboli) ผู้ป่วยที่มี nary artery catheter ในการประเมินการท�ำงานของภาวะปอดอักเสบอย่างรุนแรง (severe pneumonia) ซ่ึง หัวใจด้านซ้ายโดยตรงมากกว่าการอาศัยแต่เพียง CVPผู้ป่วยกลุ่มหลังจะมีภาวะหลอดเลือดแดงของปอดหดตัว เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม พึงระลึกไว้เสมอว่าหากเนื่องจากการขาดออกซิเจน (hypoxic pulmonary ผู้ป่วยไม่มีความผิดปกติของหัวใจและปอดดังที่กล่าวมาvasoconstriction) ท�ำให้ความดันในหลอดเลือดแดง สามารถเลือกใช้ CVP ในการประเมินการท�ำงานของหัวใจของปอดสูงข้ึน ในขณะที่ความดันในหัวใจด้านซ้ายไม่ได้ และปรับการให้สารน้�ำแก่ผู้ป่วยได้เพ่ิมขึ้น เมื่อหัวใจด้านล่างขวาต้องท�ำงานหนักขึ้นเพ่ือ (อ่านต่อ ตอนที่ 2 ฉบับหน้า)R ef1e. reLnecaetherman JW, Marini JJ. Clinical use of the pulmonary artery catheter. In: Hall JB, ed. Principles of critical care. Mc Graw-Hill. 2. WUSaAll.e2y0K0R5.; S1h3o9-c6k4. .In: Hall JB, ed. Principles of critical care. Mc Graw-Hill. USA. 2005; 249-65. 3. Russell JA. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006; 355: 1699-713. 4. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 1333-7. 5. The Thai society of critical care medicine. Guideline for the management of adult patients with septic shock. ใน อดิศร วงษา; บรรณาธิการ. สมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย ประชุมวิชาการประจ�ำปี 2540; 1-7. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 RRT Tips and TricksaClCotRtiRnTg cinircuit พญ. ณัฏฐา ล�ำ้ เลิศกลุ นพ. สดุดี พีรพรรตั นา ผศ. นพ. ณฐั ชัย ศรีสวสั ดิ์ หนว่ ยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยักรณศี ึกษา ส�ำหรับ right internal jugular vein, 19-24 ซม. ส�ำหรับ femoral vein และ 15-20 ซม. ส�ำหรับ left internal ท่านได้รับปรึกษาเก่ียวกับการดูแลผู้ป่วยในหอวิกฤต jugular vein พบว่า ความยาวของ catheter แปรผกผันที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน พบว่า ผู้ป่วยติดเช้ือในกระแส กับปริมาณ blood flow rate ดังน้ัน ถ้าหากความยาวเลือดและมีภาวะช็อก พบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดท่ีไม่ ส้ันเกินไปจะเพ่ิมโอกาส malfunction ได้ ต�ำแหน่งในตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ท่านได้พิจารณาแล้วว่า การใส่สายฟอกเลือดควรเลือกบริเวณ right internalผู้ป่วยรายนี้มีข้อบ่งช้ีในการเริ่มบ�ำบัดทดแทนไตต่อเนื่อง jugular vein ก่อน femoral vein และ left internal(Continuous Renal Replacement Therapy; CRRT) jugular vein ตามล�ำดับ และหลีกเลี่ยงการใช้ subclavianด้วยรูปแบบ อย่างไรก็ตาม 24 ช่ัวโมงต่อมา ท่านได้รับแจ้ง vein และบริเวณปลายสายควรอยู่ใน right atrium ส�ำหรับว่ามีการอุดตันวงจรถึง 3 คร้ัง jugular vein หรือ inferior vena cava ส�ำหรับ femoral vein นอกจากนี้ สายที่หักพับหรือคดงอท�ำให้เกิดเลือดสาเหตุของการอุดตัน ไหลเวียนไม่ดี เพ่ิมการอุดตันของตัวกรอง และท�ำให้ในวงจร CRRT ประสิทธิภาพในการฟอกเลือดลดลง 2. Anticoagulant ตามแนวทางการปฏิบัติของ แบ่งเปน็ 4 ขอ้ ไดแ้ ก่ Line, Anticoagulant, Machine, Kidney Disease Improving Global OutcomesPatient (LAMP) ดังจะกล่าวในรายละเอียด ดังนี้ (KDIGO) พ.ศ. 2555 ได้แนะน�ำว่า ถ้าหากผู้ป่วยมีความ 1. Line คือ สายฟอกเลือด (vascular access) ที่ ผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดให้งดการใช้สารกันการใช้ในการทดแทนไต สายฟอกเลือดท่ีดีควรมีขนาดและ แข็งตัวของเลือด หรือถ้าหากผู้ป่วยมีความจ�ำเป็นต้องได้ความยาวท่ีเหมาะสม เส้นผ่านศูนย์กลางของ catheter ควร รับสารกันการแข็งตัวของเลือดอยู่แล้ว ให้ใช้ตามข้อบ่งช้ีมีขนาดประมาณ 1 ใน 3 ของเส้นผ่านศูนย์กลางเส้นเลือด เช่น มีล่ิมเลือดอุดตันที่เส้นเลือดในปอด (pulmonaryด�ำ คือ ประมาณ 11-14 French ความยาว 12-15 ซม. embolism) จ�ำเป็นต้องได้เฮปาริน (heparin) เป็นต้นTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14ถ้าหากผู้ป่วยไม่มีข้อบ่งช้ีเหล่าน้ี ให้พิจารณาใช้ regional จะเหน็ ไดว้ า่ ถา้ หาก f iltration fraction สงูcitrate anticoagulant เป็นอันดับแรก heparin เป็นล�ำดับ อาจพิจารณาลดปริมาณดึงสารน�้ำที่ดึงออกจากตัวกรองต่อมา และหากมีข้อห้ามของการใช้ citrate และ heparin หรือเพ่ิมปริมาณ blood flow rate นอกจากนี้ รูปแบบจึงบ�ำบัดทดแทนไตโดยไม่ใช้สารกันการแข็งตัวของเลือด ในการท�ำ CVVH ที่เป็น pre-dilution จะสามารถลดอย่างไรก็ตามพบว่า การท�ำ intermittent flush ด้วย f iltration fraction ได้มากกว่า post-dilution เน่ืองจากnormal saline ไม่ช่วยลดการอุดตันของตัวกรอง มีการเติม replacement fluid เข้าไปท่ีบริเวณก่อน 3. Machine ในท่ีนี้หมายถึง การเตรียมวงจรของ ตัวกรองเคร่ือง CRRT และการตั้งรูปแบบของการท�ำ RRT โดยส่ิงที่ 4. Patient ในผู้ป่วยวิกฤต มักมีแนวโน้มในการต้องค�ำนึงถึงได้แก่ เกิดการอุดตันของเลือดได้ง่าย เช่น จากการนอนติดเตียง 3.1 รูปแบบของการท�ำ CRRT ซึ่งรูปแบบ Con- (stasis of blood flow) ภาวะ Disseminated Inflam-tinuous Venovenous Hemodialysis (CVVHD) พบว่า matory Coagulation (DIC) หรือ antiphospholipidสัมพันธ์กับอายุของวงจรท่ีนานกว่า Continuous Veno- syndrome ภาวะ sepsis ซึ่งมกี ารกระตุ้น proinflammatoryvenous Hemof iltration (CVVH) และการใช้ Continuous cytokines ซ่ึงกระตุ้น coagulation cascade และยังยั้งVenovenous Hemodiaf iltration (CVVHD) เป็นการ สารต้านการแข็งตัวของเลือด นอกจากนี้ วงจร CRRTรวมข้อดีของการขจัด middle molecules และลดความ ท�ำให้ เกิดการสัมผัสของเลือดผู้ป่วยกับตัวกรอง เกิดเข้มข้นของเลือดในตัวกรองได้ (hemoconcentration) bioincompatibility reaction และการสัมผัสของเลือด 3.2 Filtration fraction หมายถึง สัดส่วนของ ผู้ป่วยกับอากาศใน air-detection chambers ท่ีน้อยกว่าอัตราการกรองของสารน�้ำผ่านตัวกรองและอัตราการไหล 2 ใน 3 เป็นการกระตุ้นการอุดตันของเลือดได้ส่วนหนึ่งของพลาสมาเข้าสู่ตัวกรอง โดยค่าที่น้อยกว่าร้อยละ 25 ในผู้ป่วยรายนี้ ท่านได้ไปตรวจสอบพบว่า ผู้ป่วยใช้สามารถลดโอกาสเกิด hemoconcentration ได้ เส้นฟอกเลือดขนาด 12 French ความยาว 16 ซม. บริเวณ การค�ำนวณ Filtration Fraction (FF) สามารถ right internal jugular vein และต�ำแหน่งของสายอยู่ในใช้สูตรดังนี้ บริเวณ right atrium รูปแบบของ CRRT ที่ใช้เป็น pre- dilution CVVH ใช้ blood flow rate 200 ซีซีต่อนาทีFF = QP + replacement QUF rate (pre-dilution) และค�ำนวณ f iltration fraction ได้ร้อยละ 16 ท่านได้ fluid ตรวจสอบพบว่า ในตัวกรองระดับของเลือดอยู่มากกว่า 2 ใน 3 ของ air-detection chambers แล้ว ผู้ป่วย เม่ือ QUF (effluent flow rate) หมายถึง รายน้ีเกล็ดเลือดปริมาณปกติ ไม่มีความผิดปกติของ อัตราการไหลของสารน้�ำท่ีกรองออกจากตัวกรอง การแข็งตัวของเลือด ท่านจึงเลือกใช้ regional citrate anticoagulant เป็นสารกันการแข็งตัวของเลือด เม่ือ QP (plasma flow rate) หมายถึง โดย ติดตามอาการของผู้ป่วย พบว่า อายุของตัวกรองอยู่ได้นาน อัตราการไหลของพลาสมาขาเข้าตัวกรอง ขึ้นเป็น 60 ช่ัวโมง จนผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงท่ี ตอบสนอง( ) QP = BFR × 1 – hem1a0t0ocrit ; ต่อยาฆ่าเชื้อ และหยุดการบ�ำบัดทดแทนไตได้ในท่ีสุด BFR (blood flow rate) หน่วยเป็น ml/hrเอกสารอ้างอิง 1. Joannidis M and Straaten M. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2007;11:218. 2. Nickson C. Prevention of Clotting in a CRRT Circuit. Retrieved July 12, 2016, from http://lifeinthefastlane.com/ccc/prevention- of-clotting-in-a-crrt-circuit/ 3. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 Palliative Care ConsultThe perfect time to change :The science of soothing พญ. ฉนั ทนา หมอกเจรญิ พงศ์ กลมุ่ งานเวชศาสตรป์ ระคบั ประคอง สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ การดูแลผู้ป่วยในไอซียูน้ันมีผลกระทบมากมายต่อ ผปู้ ว่ ยและครอบครวั ฟน้ื ตวั ไดด้ ขี นึ้ กวา่ ปกติ เพม่ิ ความพงึ พอใจผู้ป่วย ครอบครัว และบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องจาก ลดความวติ กกงั วล ความเครียด และเป็นสิ่งส�ำคัญในการดูแลปัจจัยต่าง ๆ ที่มีความยุ่งยากซับซ้อน เช่น สภาพแวดล้อม ผู้ป่วยในวาระสุดท้ายของชีวิต (end-of-life care)ในไอซียู ภาวะวิกฤตของการเจ็บป่วย ภาวะทางจิตใจเศรษฐกิจ สังคม จิตวิญญาณ จริยธรรม กฎหมาย ต่างมี ปัจจัยที่มผี ลกระทบต่อความเกี่ยวข้องกัน และอาจน�ำไปสู่ความไม่พึงพอใจต่อ ความพงึ พอใจของครอบครัวผู้ป่วย ครอบครัว และบุคลากรทางการแพทย์ด้วย ผู้ปว่ ยในไอซยี ู ในอีกมิติของการดูแลผู้ป่วย คือ การดูแลด้านจิตวิญญาณน้ันก็เป็นสิ่งส�ำคัญเช่นกัน โดยที่ Joint มีการศึกษามากมายทั้งท่ีเป็นการทบทวนวรรณกรรมCommission’s 2001 ได้ปรับปรุงมาตรฐานของระบบ การสัมภาษณ์ การเก็บข้อมูลในงานวิจัยถึงผลกระทบต่อสุขภาพซึ่งได้ระบุว่า การให้บริการในโรงพยาบาลควรมีการ ความพึงพอใจของครอบครัวผู้ป่วยที่รอดชีวิต และที่เสียชีวิตประเมินด้าน spiritual care ด้วย และในปี ค.ศ. 2008 พบว่า การสื่อสารกับครอบครัวและผู้ดูแลหลักเป็นปัจจัยแนะน�ำให้มีการตั้งค�ำถามดังน้ี “What does suffering ส�ำคัญ ยังมีปัจจัยอื่น ๆ ท่ีมีผลกระทบต่อความพึงพอใจmean to the patient ?” ในการประเมินผู้ป่วย ยังมีหลาย ของครอบครัว เช่น การสนับสนุนดูแลครอบครัวด้านต่าง ๆการศึกษาท่ีแสดงให้เห็นว่าศาสนาและจิตวิญญาณมีบทบาท บทบาทของการท�ำ family meeting และครอบครัวมีในการรับมือ กับความเจ็บป่วย และมีผลต่อการตัดสินใจ สว่ นรว่ มตดั สินใจเร่อื งการรกั ษา การดูแลในช่วง End of lifeทางการแพทย์รวมถึงผลลัพธ์ด้วย พบว่า ในผู้ป่วยท่ีได้รับ โครงสร้างของไอซียูด้วยการดูแลด้านศาสนาและจิตวิญญาณด้วยนั้น มีผลท�ำให้THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16ตารางท่ี 1 แสดงปัจจัยที่มีผลกระทบต่อความพึงพอใจของครอบครัว ปัจจัยบวก ปัจจัยลบการส่ือสารกับครอบครัว และผู้ดูแลหลักความซ่ือสัตย์ ส่วนทักษะการส่ือสารท่ีไม่ดีมีการส่ือสารในเร่ืองการวินิจฉัย การพยากรณ์โรค ข้อมูลท่ีไม่ครบถ้วนการฟังอย่างตั้งใจ การไม่สามารถแปลผล หรืออธิบายข้อมูลต่าง ๆ ได้ความเห็นอกเห็นใจ การให้ครอบครัวผู้ป่วยต้องรอคอยในช่วงจะบอกข่าวร้ายความสม�่ำเสมอการให้ข้อมูลท่ีชัดเจนโดยแพทย์ที่มีอาวุโสการให้ค�ำปรึกษา การสนับสนุนดูแลครอบครัวผู้ป่วยการสนับสนุนดูแลครอบครัวด้านต่าง ๆการให้ความเคารพ การขาดการดูแล ขาดการสนับสนุนด้านอารมณ์ และจิตวิญญาณต่อครอบครัวผู้ป่วยความเห็นอกเห็นใจ การไม่มีส่วนร่วมในการดูแลทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และแพทย์ร่วมกันการมีมารยาทการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายท่ีเฉพาะเจาะจงการทราบความต้องการของครอบครัว เคารพในความประสงค์ของครอบครัวการดูแลด้านอารมณ์และจิตวิญญาณ การบรรเทาต่อภาวะเครียดและวิตกกังวลการให้ความมั่นใจการมีทักษะการสื่อสารท่ีดี และครอบครัวผู้ป่วยสามารถท่ีจะเข้าใจและเผชิญในสถานการณ์นั้น ๆ ได้บทบาทของการท�ำ family meeting ในการมีส่วนร่วมตัดสินใจเรื่องการรักษาการอธิบายข้อมูลอย่างมีความหมาย ความขัดแย้งที่เกิดขึ้นระหว่างการท�ำ family meetingการทราบความต้องการของครอบครัว การให้เวลาพบปะพูดคุยน้อยเกินไปความถี่ของการพบปะกับนักสังคมสงเคราะห์ และทีมให้ค�ำปรึกษา THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17ตารางที่ 1 แสดงปัจจัยที่มีผลกระทบต่อความพึงพอใจของครอบครัว (ต่อ) ปัจจัยบวก ปัจจัยลบครอบครัวมีส่วนร่วมตัดสินใจเรื่องการรักษาครอบครัวมีส่วนร่วมและแบ่งปันในการตัดสินใจการรักษาด้วยและการตัดสินใจ limitation of life supportEnd of life care supportครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจช่วง end of life การ CPR ในช่วง end of lifeการไม่ละทิ้งผู้ป่วย การใส่เคร่ืองช่วยหายใจในวันท่ีเสียชีวิตการตัดสินใจเร่ือง life- sustaining intervention withdrawal ผู้ป่วยสูงอายุท่ีต้องเสียชีวิตในไอซียูof life supportการพูดคุยประเด็น do not resuscitation รวมถึงการหยุด life Prolong use of life-sustaining treatment• sustaining intervention การอธิบายถึงความหมายของการท�ำ Unfamiliar techonology CPRครอบครัวอยู่ด้วยในช่วงท่ีมีการท�ำหัตถการ และตอน CPRICU stay, infrastructure and otherการผ่อนผันเวลาในการเข้าเย่ียมของครอบครัว ขาดความร่วมมือประสานส่งต่อระหว่างไอซียูต่าง ๆสภาพแวดล้อมของโรงพยาบาลดูปลอดภัย นโยบายท่ีจ�ำกัดการเข้าเย่ียมของครอบครัวที่เข้มงวดการควบคุมความปวด และอาการรบกวนได้ดี การขอพบแพทย์ไอซียูเป็นไปด้วยความยากล�ำบากการยึดครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ครอบครัวที่ปฏิเสธ (ยอมรับไม่ได้) ถึงการที่ต้องเสียชีวิตของผู้ป่วยการมีทีมปรึกษาด้าน palliative careในกรณีไอซียูเด็ก• ทีมบุคลากรทางการแพทย์ดูแลและใส่ใจครอบครัวของผู้ป่วย อย่างผ่อนคลาย• ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแล• ครอบครัวอยู่ด้วยตอนท�ำหัตถการ และตอน CPR ด้วยTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18 จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นว่าการส่ือสารมีส่วนอย่างมาก ขาดการดูแลในภาวะท่ีผู้ป่วยก�ำลังเผชิญกับความตายในในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวโดยทีมสหสาขา มีการศึกษา ไอซียู และส่วนใหญ่เป็นประสบการณ์ที่เลวร้ายของครอบครัวของ Sandhu G. และคณะ ในปี ค.ศ. 2016 ถึงการถ่ายทอด (ถ้ามีค�ำเหล่าน้ีเกิดข้ึน)ข้อมูลของผู้ป่วยไอซียูในแต่ละวัน พบว่า ความรู้สึกของ แต่ถ้ามีการดูแลด้าน spiritual care ด้วยน้ัน มีครอบครัวในการเชื่อมต่ออาการของผู้ป่วย และความรู้สึกที่ดี ตัวอย่างให้เห็นในการศึกษาของ Berning JN. และคณะของระบบการสื่อสารนี้ ท�ำให้เกือบร้อยละ 50 นั้นลดความ ใน ค.ศ. 2016 พบว่า ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและเครียดของครอบครัวลงได้ ใช้รูปภาพเป็นส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยด้วย ซึ่งมีความ ส่วนผู้ป่วยท่ีรอดชีวิตจากไอซียูไปได้นั้นมีการฟื้นตัว สัมพันธ์ถึงร้อยละ 90 มีการลดลงของ spiritual pain ลดและเกิด PICS มากน้อยขนาดใด มีการศึกษาของ Maley JH. ความวิตกกังวลลงได้ร้อยละ 31 และลดความเครียดลดลงและคณะในปี ค.ศ. 2016 พบว่า ผู้ป่วย Post-intensive Care ได้ 49 คะแนน (จาก 100 คะแนน)Syndrome (PICS) น้ัน นิยามของ PICS คือ a new or ส่วนใหญ่ผู้ป่วยและครอบครัวเห็นว่า มิติทางด้านworsening impairment in cognition, mental health, ศาสนาและจิตวิญญาณมีความส�ำคัญมากในช่วงเวลาphysical function หลังจากที่ผู้ป่วยผ่านภาวะวิกฤตใน ท้ายของชีวิต และจะมีบทบาทมากในระหว่างการสนทนาไอซียูมาได้ โดยมีการประเมิน neuropsychological, ถึงเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยในไอซียู การศึกษาของphysical function and contextualize ด้วย พบว่า Ernecoff NC. และคณะใน ค.ศ. 2015 พบว่า ร้อยละ 77ผู้ป่วยท่ีมีภาวะ PICS นั้นร้อยละ 83 ยังสามารถมีชีวิต ของครอบครัวที่มองว่าศาสนาและจิตวิญญาณเป็นส่ิงส�ำคัญอยู่รอดได้ แต่ในจ�ำนวนน้ีร้อยละ 53 มีอาการแย่ลงด้าน และญาติจะเป็นฝ่ายที่เร่ิมพูดคุยก่อนในระหว่างการสนทนาneuropsychological, physical function ส่วนผู้ที่ เป้าหมายของการรักษา โดยครอบครัวมองเร่ืองนี้ 5 ด้าน คือมีชีวิตรอดแล้วจะมีการฟื้นคืนด้าน neuropsychological, ศาสนา จิตวิญญาณ รวมไปถึงความเชื่อในเร่ืองส่ิงมหัศจรรย์physical function ดังน้ี คือ ร้อยละ 28 อยู่ในกลุ่มท่ีต�่ำกว่า การปฏิบัติในทางศาสนา ศาสนากับชุมชน ความคิดท่ีมองว่าเดิม ร้อยละ 63 อยู่ในกลุ่มที่เท่าเดิม และร้อยละ 9 อยู่ใน หมอ คือ เครื่องมือของพระเจ้าท่ีช่วยในการเยียวยา (เป็นกลุ่มที่สูงกว่าเดิม ปัจจัยที่ท�ำให้การฟื้นคืนของผู้ป่วยจะ ความคิดของฝรั่งที่นับถือพระเจ้า) การตีความหมายในวาระเป็นสัดส่วนท่ีผกผันกับการเสียการท�ำงานของร่างกาย ภาวะ ท้ายของชีวิต คือ การเร่ิมต้นใหม่ของบุคคลอันเป็นท่ีรัก แต่มีเครยี ด ภาวะซึมเศร้า และ post-traumatic stress disorder, การพูดคุยถึงเร่ืองนี้เพียงร้อยละ 16 ในการสนทนา (ระหว่างการช่วยเหลือตนเองได้น้อย ความปวดอย่างมีนัยส�ำคัญทาง ท่ีมีการประชุมในกลุ่มบุคลากรทางด้านสุขภาพ) มีจ�ำนวนน้อยสถิติ การท่ีมี spiritual care และการดูแลจากครอบครัว ที่ในบางการประชุมบุคลากรทางการแพทย์ได้ปรับเปลี่ยนมีส่วนส�ำคัญอย่างมากในการฟื้นคืนด้านต่าง ๆ ของผู้ป่วย และพยายามท�ำความเข้าใจในการสนทนาด้านจิตวิญญาณและจะเห็นว่า สิ่งที่ท้าทายทีมบุคลากรทางการแพทย์จะ ศาสนาตามความเชื่อของแต่ละครอบครัวฟื้นฟูผู้ป่วยต่อไปอย่างไร เพ่ือให้ผู้ป่วยสามารถคืนกลับมา ความวิตกกังวล และ spiritual distress เป็นปัญหาด้านร่างกายและจิตใจให้มากที่สุด ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยในไอซียู โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุท่ีนอน ส่วนประสบการณ์ของครอบครัวที่มีต่อ end of life รักษาตัวใน Coronary Care Unit เพราะผู้ป่วยสูงอายุมักin intensive care unit น้ัน มีการศึกษาของ Kisorio LC. จะมีปัญหาเน่ืองจากการปรับตัวจึงท�ำให้เกิดความวิตกกังวลและคณะในปี ค.ศ. 2016 ถ้าพบ 5 ด้านท่ีเกี่ยวข้อง คือ มีการศึกษาของ Elham H. และคณะใน ค.ศ. 2015 พบว่า“most of the time we are in darkness”, “emotional การน�ำ spiritual/religious มาใช้ลดความวิตกกังวล โดยsupport”, “involvement”, “family presence” and วัด Spiritual well-being (SWB) พบว่า ค่าเฉล่ียของ SWB“spiritual support”. สะท้อนให้เห็นว่าครอบครัวนั้น มีค่าเพ่ิมข้ึนอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ และมีความสัมพันธ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19กับการลดภาวะความวิตกกังวลอย่างมีนัยส�ำคัญด้วย ผล ความเข้าใจของทีมบุคลากรทางการแพทย์ในการดูแลของศาสนาและจิตวิญญาณสามารถช่วยลดความวิตกกังวล ผู้ป่วยและครอบครัว ด้านอารมณ์และจิตวิญญาณ รวมถึงในผู้ป่วยสูงอายุท่ีรักษาในไอซียูหัวใจได้ ความเชื่อ ความศรัทธา การมีคุณค่าความหมายของผู้ป่วย กล่าวโดยสรุป ในการดูแลผู้ป่วยด้านจิตวิญญาณน้ัน และครอบครัว โดยการฟังอยู่เคียงข้าง การวางเป้าหมายมีผลดีต่อผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีวัตถุประสงค์ คือ ท�ำให้ ในการดูแล การพูดคุยถึงเร่ืองจริยธรรม การสวดมนต์ และสงบ สบาย การเชื่อมต่อถึงความเชื่อความศรัทธา และ พิธีกรรมทางศาสนา (ถ้าเหมาะสม) มีส่วนอย่างมากในการค�ำสรรเสริญต่าง ๆ ซ่ึงแสดงออกถึงความเห็นอกเห็นใจ ดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม “To cure .. sometimes To relieve … often To comfort …. always” Dr. Edward Livingston Trudeau “ในยามท่ีไม่มีความหวังจากการรักษา แต่ความหวังในการดูแลไม่มีท่ีส้ินสุด” ผศ. นพ. พรเลิศ ฉัตรแก้ว จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เอกสารอ้างอิง 1. The Joint Commission. Spiritual assessment. http://www.jointcommission.org/mobile/standards_information/jcfaqdetails.aspx? StandardsFAQId=290. Updated November, 24, 2008. Accessed April 20, 2012. 2. PthuechCaolnsksienCs,uFseCrroenllfeBre, nVcirea.nJi PRa,lleiattaMl.eIdm. p2r0o0v9in; g12t(h1e0):q8u8a5l-i9ty04o. f spiritual care as a dimension of palliative care: the report of 3. Sandhu G, Colon J, Barlow D, Ferris D. Daily Informal Multidisciplinary Intensive Care Unit Operational Debriefing Provides Effective Support for Intensive Care Unit Nurses. Dimens Crit Care Nurs. 2016 Jul-Aug;35(4):175-80. doi: 10.1097/DCC.0000000000000190. (Abstract) 4. Kisorio LC, Langley GC. End-of-life care in intensive care unit: Family experiences. Intensive Crit Care Nurs. 2016 Aug;35:57-65. doi: 5. M10a.l1e0y16J/Hj.,icBcrne.w20st1e6r.0I,3.M00a3yo. ErapluIb, e2t01a6l. MReasyil1ie8n.c(eAbinstrSaucrtv)ivors of Critical Illness in the Context of the Survivors’ Experience and Recovery. Ann Am Thorac Soc. 2016 Aug;13(8):1351-60. doi: 10.1513/AnnalsATS.201511-782OC. (Abstract) 6. Berning JN, Poor AD, Buckley SM, et al. A Novel Picture Guide to Improve Spiritual Care and Reduce Anxiety in Mechanically Ventilated Adults in theIntensive Care Unit. Ann Am Thorac Soc. 2016 Aug;13(8):1333-42. doi: 10.1513/AnnalsATS.201512-831OC. 7. N(AabvseteranctS)alins, Jayita Deodhar, and Mary Ann Muckaden. Intensive Care Unit death and factors influencing family satisfaction of Intensive Care Unit care. Indian J Crit Care Med. 2016 Feb; 20(2): 97–103. doi: 10.4103/0972-5229.175942. (Abstract). 8. Ernecoff NC, Curlin FA, Buddadhumaruk P, et al. Health Care Professionals’ Responses to Religious or Spiritual Statements by Surrogate Decision Makers During Goals-of-Care Discussions. JAMA Intern Med. 2015 Oct;175(10):1662-9. doi: 10.1001/jamaint ernmed.2015.4124. (Abstract). 9. EanlhxaiemtyHo,fHealdzreartliyMp,eMopolme.eHnonlaisstabNuMrs, Pertaaclt.. T2h01e5eMffeacyt-Joufn;n2e9e(3d)-:1b3a6se-4d3.spdioriit:u1a0l/.1re0l9ig7i/oHuNsPin.0t0e0rv0e0n0t0i0o0n0o0n00s0p8i3ri.tu(Aabl swtrealcl-tb).eing andTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20 TSCCM Journal WatchPRC Transfusion :Is Fresh Blood Better than Old Blood ? พ.ท. นพ. เพชร วัชรสินธุ์ แผนกโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบ�ำ บัดวิกฤต โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา้ Packed Red Cells (PRC) คือ ส่วนประกอบของเลือด เลือดฝอยได้ช้าลง มีการสร้าง superoxide, free iron และท่ีประกอบด้วยเม็ดเลือดแดงเป็นส่วนใหญ่ ได้จากการเตรียม สารชักน�ำการอักเสบมากขึ้น ส่งผลให้เกิดภาวะ vascularwhole blood และก�ำจัดเอาพลาสมาส่วนใหญ่ออกไป และ dysfunction และ thrombosis ตามมาได้2, 3 นอกจากน้ันเก็บรักษาไว้ท่ีอุณหภูมิ 2 oC ถึง 6 oC โดยอายุของ PRC ที่ เป็นท่ีทราบกันดีว่า เลือดเก่าจะมีปริมาณ 2,3-diphospho-จะเก็บไว้ใช้ได้ (shelf life) จะยาวหรือสั้นข้ึนอยู่กับสารท่ี glycerate (2,3-DPG) ลดลง ท�ำให้กราฟ O2-dissociationใช้ในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด และให้พลังงานแก่ เล่ือนไปทางซ้าย กล่าวคือ ออกซิเจนจะจับกับฮีโมโกลมากข้ึนเม็ดเลือดแดง ตัวอย่างเช่น ถ้าใช้ Citrate-Phosphate- และถูกปล่อยไปให้เซลล์น้อยลง4 จากข้อเสียต่าง ๆ ของDextrose (CPD) เลือดจะมีอายุได้นาน 21 วัน ถ้าใช้ เลือดเก่าท่ีกล่าวมา จึงเริ่มท�ำให้มีการตั้งค�ำถามว่า “การให้Citrate-Phosphate-Dextrose-Adenine (CPDA-1) เลือด เลือดใหม่แก่ผู้ป่วยดีกว่าการให้เลือดเก่า (ท่ียังไม่หมดอายุ)จะมีอายุได้นาน 35 วัน และถ้าใช้ additive solution เช่น จริงหรือไม่ ?”Adsol เลือดจะมีอายุได้นานถึง 42 วัน เป็นต้น1 การน�ำ ในปี พ.ศ. 2551 มีการศึกษาแบบสังเกตการณ์PRC ออกมาใช้จากธนาคารเลือด โดยท่ัวไปจะพิจารณา (observational study) ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจน�ำเลือดที่ได้รับบริจาคก่อนหรือเลือดเก่าที่ยังไม่หมดอายุ ที่ Cleveland clinic ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดท�ำทางเบี่ยง(old blood) ออกมาใช้ก่อน (“first in, first out”) เพ่ือ หลอดเลือดหัวใจ (coronary-artery bypass grafting)ป้องกันเลือดหมดอายุโดยไม่ได้ใช้งาน (standard practice) และ/หรือผ่าตัดลิ้นหัวใจ (heart-valve surgery) ผลการอย่างไรก็ดีมีการศึกษาพบว่า การน�ำเลือดเก่ามาใช้อาจมี ศึกษาพบว่า ผู้ป่วยท่ีได้รับเลือดใหม่กว่า (เลือดอยู่ในธนาคารข้อเสียจากเลือดที่ถูกเก็บเอาไว้นานหรือที่เรียกว่า “storage เลือดไม่เกิน 14 วัน) มีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้lesion” ได้แก่ มีการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของเม็ดเลือด รับเลือดเก่ากว่า (เลือดอยู่ในธนาคารเลือดนานกว่า 14 วัน)แดงท�ำให้มีความยืดหยุ่นลดลง เม็ดเลือดแดงไหลผ่านหลอด อย่างมีนัยส�ำคัญ (อัตราการเสียชีวิตร้อยละ 1.7 และ 2.8 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21ตามล�ำดับ, p=0.004)5 และยังพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับเลือด อัตราการเสียชีวิต ได้แก่ อายุ APACHE II score โรคเก่ากว่าจะมีอัตราการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว ภาวะไตวาย ประจ�ำตัว หรือการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือใช้เคร่ืองฟอกภาวะ sepsis และภาวะอวัยวะต่าง ๆ ท�ำงานล้มเหลว ไตเทียมมาวิเคราะห์ร่วม ก็ไม่พบว่าอายุของเลือดจะสัมพันธ์(multiorgan failure) สูงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับเลือดใหม่กว่า กับอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยไอซียู การศึกษา ABLEอย่างมีนัยส�ำคัญด้วย อย่างไรก็ตามการศึกษานี้พบว่า ผู้ป่วย มีจุดแข็ง คือ เป็นการศึกษาชนิด multicenter ซึ่งมีกลุ่มที่ได้รับเลือดเก่ามีค่า ejection fraction เร่ิมต้นท่ี adherence ต่อ protocol ที่สูงถึงร้อยละ 95.4 แต่มีข้อด้อยต่�ำกว่า และมีอัตราส่วนของผู้ป่วยที่มี mitral regurgitation ตรงท่ี protocol ในการให้เลือดของแต่ละโรงพยาบาลท่ีและ peripheral vascular disease สูงกว่าผู้ป่วยท่ีได้ เข้าร่วมในการศึกษาไม่ได้เป็น uniform ท�ำให้การพิจารณารับเลือดใหม่อย่างมีนัยส�ำคัญ และเป็นเพียงการศึกษา ให้ PRC อาจแตกต่างกันไปตามแต่ละโรงพยาบาล แบบสังเกตการณ์ ไม่ใช่การศึกษาแบบสุ่มตัวอย่าง ต่อมา นอกจากน้ันยังมีความกังวลว่า การน�ำเลือดเก่ามาใช้ในปี พ.ศ. 2555 จึงมีการศึกษา RECESS (REd-Cell Storage อาจส่งผลให้มีการขนส่งออกซิเจนไปยังเซลล์ได้น้อยลง และduration Study)6 ซึ่งเป็นการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างใน อาจท�ำให้เกิดการคั่งของ lactate ในเลือดข้ึน อย่างไรก็ดีผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ ซึ่งผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับเลือด ได้มีการศึกษา TOTAL (Tissue Oxygenation by Trans-ใหม่ (อยู่ในธนาคารเลือดไม่เกิน 10 วัน) มีดัชนีท่ีบ่งถึง fusion in severe Anemia with Lactic acidosis study)9อวัยวะต่าง ๆ ท�ำงานล้มเหลว (multiple organ dys- ศึกษาในผู้ป่วยเด็กท่ีมีภาวะซีด (ฮีโมโกลบิน < 5 ก./ดล.)function score) ตลอดจนอัตราการเสียชีวิตท่ี 7 วัน และ ร่วมกับมี lactate ในเลือดสูงกว่า 5 mmol/L การศึกษานี้28 วัน ไม่แตกต่างกับผู้ป่วยที่ได้รับเลือดเก่า (อยู่ในธนาคาร เป็นการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างชนิด non-inferiority trialเลือดนานอย่างน้อย 21 วัน) ซึ่งตรงข้ามกับผลการศึกษาก่อน เปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยเด็กท่ีได้รับเลือดใหม่ (อยู่ในหน้าน้ีโดยส้ินเชิง5 ธนาคารเลือดไม่เกิน 10 วัน) กับผู้ป่วยเด็กที่ได้รับเลือดเก่า ในผู้ป่วย premature infant มีการศึกษาแบบสุ่ม (อยู่ในธนาคารเลือด 25-35 วัน) ว่ามีอัตราส่วนของผู้ป่วยตัวอย่างช่ือ การศึกษา ARIPI (Age of Red blood cells In เด็กท่ีมี lactate ลดลงเหลือ < 3 mmol/Lท่ี 8 ชม. หลังPremature Infants trial)7 ศึกษาเปรียบเทียบภาวะ ให้เลือดแตกต่างกันหรือไม่ ผลการศึกษาพบว่าไม่แตกต่างกันแทรกซ้อนต่าง ๆ ท่ีเกิดข้ึนระหว่างผู้ป่วยเด็กท่ีได้รับเลือด และค่า lactate ในเลือดท่ี 0, 2, 4, 6, 8, และ 24 ชม. หลังใหม่ (อยู่ในธนาคารเลือดไม่เกิน 7 วัน) กับผู้ป่วยเด็กท่ีได้ จากให้เลือด ก็ไม่แตกต่างกัน รับการให้เลือดแบบปกติ ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเด็กทั้ง ล่าสุดในปีนี้ได้มีการศึกษาขนาดใหญ่ ศึกษาในผู้ป่วย2 กลุ่มมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ท่ีเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล 6 แห่งจาก 4 ประเทศ ในปี พ.ศ. 2558 มีการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างใน ช่ือว่า การศึกษา INFORM (INforming Fresh versus Oldผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวในไอซียูจากโรงพยาบาล 64 แห่ง Red cell Management)10 ศึกษาโดยการสุ่มตัวอย่างท่ัวประเทศแคนาดาและทวีปยุโรป จ�ำนวนผู้ป่วยท้ังหมด ผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม (อัตราส่วน 1:2) กลุ่มแรกจ�ำนวน2,412 ราย ช่ือการศึกษา ABLE (Age of BLood Evaluation 6,936 คน เป็นกลุ่มท่ีได้รับเลือดใหม่ท่ีสุดท่ีธนาคารเลือดtrial)8 ศึกษาโดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม เปรียบเทียบระหว่าง ของแต่ละโรงพยาบาลมี (freshest available blood) และผู้ป่วยท่ีได้รับการให้เลือดใหม่ (อยู่ในธนาคารเลือดไม่เกิน กลุ่มท่ี 2 คือผู้ป่วยจ�ำนวน 13,922 คน ที่ได้รับเลือดตาม8 วัน) กับการให้เลือดแบบปกติ (ระยะเวลาอยู่ในธนาคาร มาตรฐานทั่วไปของโรงพยาบาล น่ันคือ จะได้รับเลือดเก่าเลือดเฉลี่ยประมาณ 22 วัน) ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยท้ัง ท่ีสุดท่ีมี (longest stored duration) ผลการศึกษาใน2 กลุ่มมีอัตราการเสียชีวิตท่ี 90 วันไม่แตกต่างกัน (ร้อยละ เบ้ืองต้นไม่พบความแตกต่างของลักษณะทั่วไป (baseline37 และร้อยละ 35.3 ตามล�ำดับ) แม้น�ำปัจจัยท่ีมีผลต่อ characteristics) ระหว่างผู้ป่วยท้ัง 2 กลุ่ม แต่กลุ่มที่ได้รับTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22เลือดใหม่ที่สุดพบว่าได้รับเลือดซ่ึงอยู่ในธนาคารเลือดเฉลี่ย กรุ๊ป B หรือ AB มาวิเคราะห์ร่วมด้วยก็ยังคงได้ผลเช่นเดิมนาน 13 วัน ในขณะท่ีกลุ่มท่ีได้เลือดเก่าท่ีสุดพบว่า ได้รับ การศึกษา INFORM นี้จึงให้ข้อสรุปว่า การให้เลือดใหม่ท่ีสุดเลือดซ่ึงอยู่ในธนาคารเลือดเฉล่ียนาน 23.6 วัน (p < 0.001) ที่มีแก่ผู้ป่วยท่ีเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เปรียบเทียบแต่เมื่อเปรียบเทียบอัตราการเสียชีวิตกลับพบว่าไม่มีความ กับการให้เลือดตามปกติคือให้เลือดเก่าก่อน ไม่ได้มีอัตราแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตระหว่างผู้ป่วยท้ัง 2 กลุ่ม การเสียชีวิตท่ีแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญ การศึกษา(กลุ่มที่ได้เลือดใหม่มีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 9.1 และ INFORM นี้จึงเป็นการศึกษาที่ยืนยันการศึกษาต่าง ๆ ท่ีกลุ่มที่ได้เลือดเก่ามีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 8.7, p = 0.34) ผ่านมาว่า การให้เลือดใหม่ไม่ได้ท�ำให้ผู้ป่วยมีอัตราการแม้จะน�ำปัจจัยต่าง ๆ ที่อาจมีผลต่ออัตราการเสียชีวิต เสียชีวิตที่ลดลงกว่าการให้เลือดเก่าแบบปกติมาวิเคราะห์ด้วย เช่น ชนิดของสถานพยาบาล กรุ๊ปเลือดจ�ำนวนเลือดที่ให้ และอายุของเลือด ก็ยังได้ผลการศึกษา บทสรปุเช่นเดิม คือ อายุของเลือดท่ีผู้ป่วยได้รับไม่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย (hazard ratio 1.0; 95% CI 0.99-1.0, จากข้อมูลในปัจจุบันพบว่า เม่ือเปรียบเทียบกับการให้p = 0.54) นอกจากนั้น เม่ือวิเคราะห์เพิ่มเติมโดยท�ำ sub- เลือดเก่า (ท่ียังไม่หมดอายุ) การให้เลือดใหม่นั้นก็ไม่ได้group analysis ในผู้ป่วยกลุ่ม high risk เช่น ผู้ป่วยท่ีผ่าตัด มีผลช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวหัวใจ ผู้ป่วยไอซียู หรือผู้ป่วยโรคมะเร็ง ก็ยังคงพบว่า ผู้ป่วย ในโรงพยาบาล หากแพทย์หรือพยาบาลต้องการหลีกเลี่ยงทุกกลุ่มดังกล่าวไม่ได้มีอัตราการเสียชีวิตลดลงเมื่อให้เลือด ภาวะแทรกซ้อนหรือผลเสียต่าง ๆ ท่ีเกิดจากการให้เลือดใหม่เปรียบเทียบกับการให้เลือดเก่า การศึกษาน้ีแม้จะศึกษา จริง ๆ วิธีที่ดีท่ีสุด คือ การงดให้เลือดในผู้ป่วยท่ีไม่จ�ำเป็นจะในผู้ป่วยที่ได้เลือดกรุ๊ป A หรือ O เป็นหลัก (เนื่องจากมีเลือด ต้องได้เลือด กล่าวคือ ไม่ควรให้เลือดแก่ผู้ป่วยท่ีไม่มีข้อบ่งชี้กรุ๊ป B หรือ AB น้อยกว่า) แต่เม่ือน�ำผู้ป่วยท่ีได้รับเลือด ในการให้เลือดเอกสารอ้างอิง 1. Tobian AA, Ness PM. Red cells - Aging gracefully in the blood bank. N Engl J Med 2016;375:1995-7. 2. Hod EA, Spitalnik SL. Harmful effects of transfusion of older stored red blood cells: iron and inflammation. Transfusion 2011;51:881-5. 3. WanadngseDv,eCriotyrtoéfs-pPnuecuhmI,oSnuian. JT,raent saflu.sTiorann2sf0u1s4io;5n4:o1f71o2ld-4e.r stored blood worsens outcomes in canines depending on the presence 4. Valeri CR, Collins FB. The physiologic effect of transfusing preserved red cells with low 2,3-diphosphoglycerate and high affinity for oxygen. Vox Sang 1971;20:397-403. 5. Koch CG, Li L, Sessler DI, et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:1229-39. 6. S2t0e1i5n;e3r7M2:1E,41N9e-s2s9P. M, Assmann SF, et al. Effect of red-cell storage duration on patients undergoing cardiac surgery. N Engl J Med 7. Fergusson DA, Hébert P, Hogan DL, et al. Effect of fresh red blood cell transfusions on clinical outcomes in premature, very low- birth-weight infants: the ARIPI randomized trial. JAMA 2012;308:443-51. 8. Lacroix J, Hébert PC, Fergusson DA, ABLE Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Age of transfused blood in critically ill adults. N Engl J Med 2015;372:1410-8. 9. DduhraabtiaonngionA,elAeinvaotmedugbilsohoadBl,acCtsaetertli-eGvaezlsdeinwcichhildCre, newt iathl. sEefvfeecret aonfetmraian:stfhuesioTnOToAfLrreadndbolmooizdedcecllilnsicwailtthrialol.nJAgeMrAv2s0s1h5o;3r1te4r:2s5t1o4r-a2g3e. 10. Heddle NM, Cook RJ, Arnold DM, et al. Effect of short-term vs. long-term blood storage on mortality after transfusion. N Engl J Med 2016;375:1937-45. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23บอกเลา่ เกา้ สิบ“My home is where I work and I work everywhere.” นพ. ชายวุฒิ สววบิ ูลย์ หน่วยเวชบ�ำ บดั วิกฤต ภาควชิ าเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช ท่านคุ้นเคยกับค�ำกล่าวข้างต้นนี้กันบ้างหรือไม่ เดียวกันนั้นเองก็มีเหตุการณ์ส�ำคัญอันหนึ่งเกิดขึ้นที่ ครับ ถึงไม่เคยได้ยินกันมาก่อนแต่เชื่อได้ว่าคงอ่าน เซนต์ปีเตอร์สเบิร์ก ประเทศรัสเซีย นั่นคือ มีการทดลอง และเข้าใจความหมายได้โดยง่าย และเช่ือเป็นอย่าง และพัฒนาการใช้ดินปืนท�ำทุ่นระเบิดที่ใช้ในสงครามทาง ยิ่งว่าหลายท่านก็อยากท�ำได้ตามค�ำกล่าวนี้ คือ การ เรือ เพ่ือเอาชนะกองทัพเรืออังกฤษได้ส�ำเร็จ (รูปที่ 1) และ ที่เราสามารถท�ำงานท่ีบ้านได้ หรือในทางตรงกันข้าม นี่เป็นจุดเริ่มต้นของก้าวที่ยิ่งใหญ่ของมวลมนุษยชาติ ถ้าเรารู้สึกว่าท่ีท�ำงานเปรียบเสมือนบ้านได้ก็คงดีไม่น้อย ไม่เฉพาะแก่วงการทหารหรือวงการอุตสาหกรรมที่ต้องใช้ เพราะหลาย ๆ ท่านอาจยังต้องมีภาระหน้าที่ในการอยู่ การระเบิดแทนการขุดเจาะเท่านั้น แต่เป็นก้าวที่ยิ่งใหญ่ เวรในท่ีต่าง ๆ ท้ังความเป็นอยู่ การเดินทาง คงล�ำบาก ส�ำหรับวงการวิทยาศาสตร์และวงการแพทย์ด้วย เล่ามาถึง กันไม่มากก็น้อยใช่ไหมครับ ตอนน้ีหลายท่านคงแปลกใจกันว่า ดินปืน หรือการระเบิด อย่างไรก็ตามเหมือนเช่นเคย ทุกท่านคงงุนงงกัน จะมีผลต่อส่ิงต่าง ๆ ได้มากมายถึงเพียงนี้เลยหรือเล็กน้อยว่าผู้เขียนก�ำลังต้องการจะสื่อถึงอะไร จากเนื้อหาฉบับท่ีแล้วเราได้กล่าวถึงผู้ที่บุกเบิกการดูแลผู้ป่วยวิกฤต รูปท่ี 1 แสดงภาพการทดสอบทุ่นระเบิดในสงครามไครเมียในช่วงเป็นครั้งแรกนั้นไม่ใช่แพทย์ แต่กลับเป็นเป็นพยาบาลที่มี ตุลาคม ค.ศ. 1853 - กุมภาพันธ์ ค.ศ. 1856ช่ือว่า ฟลอเรนซ์ ไนติงเกล และเราได้ย้อนเวลากลับไปในปี ค.ศ. 1853 ช่วงที่เกิดสงครามไครเมีย ซึ่งเป็นสงครามระหว่างจักรวรรดิรัสเซีย กับจักรวรรดิฝร่ังเศส จักรวรรดิอังกฤษ และพันธมิตร และได้มีเหตุการณ์ตามบันทึกว่ามีการร้องขอให้มีการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยใหม่โดยมีการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยวิกฤตตามล�ำดับความรุนแรงของผู้ป่วย จึงถือว่า ฟลอเรนซ์ ไนติงเกล เป็นผู้บุกเบิกการดูแลผู้ป่วยวิกฤตเป็นคร้ังแรก และถือว่าเป็นผู้บุกเบิกด้านพยาบาลศาสตร์ยุคใหม่ดังท่ีกล่าวมาแล้ว ในช่วงเวลาTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 ค�ำตอบคือท่านคิดถูกต้องแล้วไม่ใช่เพราะดินปืน รูปท่ี 3 แสดงภาพห้องทดลองและภาพจ�ำลองของอัลเฟรด โนเบลแน่ ๆ ครับ แต่เป็นเพราะคนท่ีคิดค้นมันขึ้นมาต่างหาก และถ้าจะบอกว่าเขามีช่ือว่า เอ็มมานูเอล โนเบล พอคุ้น ๆ กัน อัลเฟรด โนเบล ตระหนักถึงอานุภาพและอันตรายไหมครับ แต่ไม่ใช่ครับเป็นลูกชายของเขา อัลเฟรด โนเบล ของไนโตรกลีเซอรินเป็นอย่างมาก เขาเดินทางไปท่ัวโลกต่างหากท่ีคิดและก่อต้ังการให้รางวัลโนเบลขึ้นมา เรื่องราว เพ่ือต้ังโรงงานผลิตระเบิด และใช้ชีวิตส่วนใหญ่อยู่ในห้องของตระกูลน้ีเป็นเรื่องที่สนุก ท้าทาย น่าตื่นเต้นในการศึกษา ทดลองหรือโรงงาน (รูปที่ 3) โดยเขาแทบจะท�ำธุรกรรมติดตามเป็นอันมาก ถ้าจะให้เล่าคงใช้เวลาหลายวันทีเดียว ต่าง ๆ ด้วยตัวเองเกือบทั้งหมดและไม่มีบ้าน เขาจึงเป็นท่ีต้องมาบอกเล่าเก้าสิบกันฟังเพราะเห็นว่าเป็นยุคเดียวกับ ตัวอย่างของบุคคลที่ประสบความส�ำเร็จจากการท�ำงานหนักฟลอเรนซ์ ไนติงเกล ท่ีได้กล่าวถึงมาก่อน ในขณะท่ีคนหนึ่ง อย่างแท้จริง โดยสิ่งที่เขามักพูดเสมอคือ “My home isเป็นผู้ช่วยเหลือ อีกคนกลับเป็นผู้ท�ำลายในยุคเดียวกันนี้เอง where I work and I work everywhere.” ซ่ึงท�ำให้ ชีวิตของ อัลเฟรด โนเบล น้ันไม่ได้โรยด้วยกลีบ ผู้เขียนได้คิดถึงพวกเรา แพทย์ และพยาบาลท้ังหลาย โดยกุหลาบ โดยในขณะที่เขาเกิดมาน้ันพ่อของเขา เอ็มมานูเอล เฉพาะชาวไอซียูทุกท่านท่ีต้องนอนเวรและท�ำงานหนักโนเบล ถูกบังคับให้ต้องล้มละลาย ต้องเดินทางไป เหมือนอยู่ในห้องทดลองหรือโรงงานของ อัลเฟรด โนเบลเซนต์ปีเตอร์สเบิร์ก เพ่ือที่จะหาเงินเลี้ยงครอบครัวและ มีอีกเร่ืองหน่ึงที่ถือว่าเป็นเกร็ดส�ำคัญท่ีอยากเล่าให้ฟังก็คือหาช่องทางท�ำธุรกิจใหม่ ถึงแม้ต่อมาธุรกิจใหม่น้ีจะประสบ ในชว่ งปลายของชีวติ อัลเฟรด โนเบล ทกุ ขท์ รมานกบั อาการความส�ำเร็จและสร้างความม่ังคั่งให้แก่ครอบครัวน้ีเป็น เจ็บหน้าอกจากโรคหัวใจขาดเลือดอย่างมาก และเขาไม่เชื่ออันมากแต่ไม่นานธุรกิจก็ล้มละลายอีกและต้องอพยพ เลยว่า ไนโตรกลีเซอริน ท่ีเขาเองยังหวาดกลัวกลับมาใช้กลับสวีเดนบ้านเกิด อย่างไรก็ตาม ด้วยความท่ีพ่อของเขา รักษาอาการดังกล่าวได้เป็นอย่างดี ถึงแม้ว่าในสมัยนั้นยังให้ความส�ำคัญกับการศึกษาแก่ลูก ๆ เป็นอย่างมาก ในขณะที่ ไม่ทราบกลไกการออกฤทธ์ิของมันก็ตามอัลเฟรด โนเบล มีอายุได้เพียง 17 ปี เขาจึงสามารถพูดได้ถึง 5 ภาษาและมีความเชี่ยวชาญในอีกหลายด้าน ไว้มีโอกาสและมีผู้สนใจจะเล่าเกร็ดความรู้อื่น ๆ ให้ฟังและท้ายสุดได้ไปศึกษาด้านวิศวเคมี เพ่ือน�ำความรู้มา ในฉบับต่อไป และอย่าลืมนะครับ ใครมีเรื่องราวใด ๆพัฒนาธุรกิจของครอบครัว ซึ่งต่อมาเขาให้ความสนใจ ที่อยากเล่าสู่กันฟัง อยากบอกต่อเป็นเรื่องราวดี ๆ ท่ีสาร ไนโตรกลีเซอริน และพัฒนาเป็นระเบิดไดนาไมต์ได้ เกิดข้ึนในการปฏิบัติงาน เป็นนวัตกรรม หรือมุมมองต่อส�ำเร็จ ซึ่งมีประโยชน์ต่องานทางอุตสาหกรรมและงาน การดูแลผู้ป่วยใน ไอซียู หรือเรื่องราวอื่น ๆ โปรดติดต่อทางทหารเป็นอันมาก แต่ก็อีกนั่นแหละทุกอย่างไม่มีอะไร ส่งเรื่องผ่านมาทางกองบรรณาธิการ หรือที่ email ของได้มาเปล่า ๆ เขาต้องท�ำการทดลองท่ีเสี่ยงอันตรายเป็น ผม [email protected] ได้โดยตรง รับรองท่านจะจ�ำนวนมากและจากการทดลองของเขาเพื่อพัฒนาการ ไม่ได้รู้เรื่องน้ันคนเดียวแน่นอน สวัสดี พบกันใหม่ฉบับท�ำระเบิดน้ี ในปี ค.ศ. 1864 เขาต้องสูญเสียพ่ีน้องและ หน้าครับญาติหลายคนไปจากการระเบิด (รูปที่ 2)รูปที่ 2 แสดงภาพจ�ำลองเหตุการณ์โรงงานผลิตระเบิดที่ได้เกิด ระเบิดขึ้น THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25Critical Care Quiz อ. พญ. ภัทริน ภิรมยพ์ านิช ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ 1. ผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปี มีโรคประจ�ำตัวเป็น valvular heart disease ได้รับการ admit ICU ด้วย septic shockเครื่อง monitor แสดงดังรูป โรค valvular heart disease ของผู้ป่วยควรจะเป็นข้อใดต่อไปน้ี ก. Aortic valve stenosis ข. Mitral valve stenosis ค. Mitral valve regurgitation ง. Tricuspid valve regurgitationท่านผู้ใดทราบคำ� ตอบสามารถส่งค�ำตอบของท่านเข้ามาร่วมสนุกลุ้นชิงรางวัลมากมายจากทางสมาคมฯ ได้ที่[email protected] หรือส่งมาท่ี inbox ของ Facebook : The Thai Society of Critical Care Medicineท่านท่ีตอบค�ำถามได้ถูกต้อง เราจะจัดส่งของรางวัลไปให้แก่ท่านถึงท่ีบ้านด่วน! ของรางวลั มีจำ� นวนจำ� กัดTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26เฉลยค�ำถามในฉบับท่ี 2 เดอื นพฤษภาคม - สงิ หาคม 2559 1. ผู้ป่ายชายอายุ 50 ปี มาห้องฉุกเฉินได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute ST elevation myocardial infarction (STEMI)หลังจากได้รับการรักษาโดยอายุรแพทย์โรคหัวใจ จึง admit ผู้ป่วยใน ICU จากเครื่อง monitor พบคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ Pulseoximeter plethysmograph ดังแสดงในรูป ข้อใดต่อไปน้ีอธิบายความสัมพันธ์ของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจและ Pulse oximeter plethysmograph ในรูปได้ ก. Severe left ventricular systolic dysfunction ข. Right ventricular infarction ค. Intra-aortic balloon pump ง. Left ventricular assist deviceคำ� ตอบ: ค. Intra-aortic balloon pump (IABP): จากรูปแสดงให้เห็นว่า Pulse oximeter plethysmograph มีความสัมพันธ์กับคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แบบ 1:2 หมายความว่า หัวใจมีการบีบตัว 2 คร้ัง จะแสดง Pulse oximeter plethysmograph 1 คร้ังเน่ืองจากผู้ป่วยได้รับการใส่ Intra-aortic balloon pump โดย trigger ตาม ECG แบบ 1:2 (รูปท่ี 1) กราฟ Pulseoximeter plethysmograph ท่ีเห็นเกิดในช่วง systole ตามหลังการมี diastolic augmentation จาก IABP ท�ำให้ strokevolume ใน beat น้ันมีค่าสูงกว่า beat ที่ไม่ได้รับ diastolic augmentation อย่างมากจนถูกบดบังไป แต่ถ้าสังเกตให้ดีจะพบมี Pulse oximeter plethysmograph เล็ก ๆ อยู่จาก beat ท่ี ไม่ได้รับ diastolic augmentation (รูปท่ี 2)รูปท่ี 1 แสดงหน้าจอ monitor IABP และการต้ังค่า รูปที่ 2 แสดง Pulse oximeter plethysmograph ใน beat ที่ไม่ได้ รับ augmentation THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27คำ�แนะนำ�ส�ำ หรับผสู้ ่งบทความเพ่อื ตพี ิมพ์ วารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ตีพิมพ์บทความประเภทต่าง ๆ ประกอบด้วย นิพนธ์ ให้มากที่สุด จะคงศัพท์ต้นฉบับ (original article) รายงานผู้ป่วย (case report) บทความปริทัศน์ (review ภ า ษ า อั ง ก ฤ ษ ไว้ ไ ด้ ถ้ าarticle) บทความพิเศษหรือบทความจากการประชุม ปกิณกะ บทบรรณาธิการ จดหมาย พิจารณาเห็นว่าสื่อความถึงบรรณาธิการ บทความประเภทอ่ืนที่เหมาะสม และข่าวสารจากสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต หมายได้ดีกว่า การแปลแห่งประเทศไทย โดยพิมพ์เผยแพร่อย่างสม�่ำเสมอทุก 4 เดือน เพ่ือเผยแพร่ผลงาน ศั พ ท์ อั ง ก ฤ ษ เ ป็ น ไ ท ยวิชาการทางการแพทย์ สาขาเวชบ�ำบัดวิกฤต พร้อมข้อมูลใหม่ ๆ ที่ได้จากการศึกษา หรือการเขียนทับศัพท์วิจัยในรูปแบบต่าง ๆ นั้ น ใ ห้ ยึ ด ห ลั ก ข อ ง ร า ช บัณฑิตยสถาน ศัพท์ บทความท่ีส่งมาเพื่อการพิจารณา ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน ทาง ภาษาอังกฤษที่ปะปนในวารสารขอสงวนสิทธิ์ในการตรวจแก้ไขบทความก่อนพิจารณาตีพิมพ์ ทั้งนี้ ข้อความและ เนื้อเรื่องภาษาไทยให้ใช้ความคิดเห็นที่ระบุในแต่ละบทความเป็นของเจ้าของบทความหรือผู้นิพนธ์โดยตรง ตัวเล็กทั้งหมด ยกเว้นชื่อ เฉพาะซึ่งขึ้นต้นด้วยตัวหลักเกณฑ์ในการเขียนและส่งต้นฉบับ อักษรตัวใหญ่ ไม่ควรขึ้น ต้นประโยคด้วยศัพท์ภาษา การเตรียมต้นฉบับ อังกฤษ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใช้กระดาษพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์บรรทัดเว้นบรรทัดพร้อม ใส่ตัวเลขกำ�กับหน้าทุกหน้า พิมพ์หน้าเดียว พิมพ์ให้ห่างจากขอบกระดาษ 4. ตาราง (tables) ให้ใช้ภาษา ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ทุกด้าน ตารางและภาพประกอบให้แยกออกจาก อังกฤษ คำ�บรรยายตารางต้อง บทความ มีทั้งภาษาอังกฤษและไทย 2. Title pages ให้ส่งทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาต้องประกอบ พิมพ์เป็นแผ่นแยกต่างหาก ด้วยหัวข้อเรื่องที่เรียงลำ�ดับดังต่อไปนี้ แผ่นและตารางไม่ต้องมีเส้นดิ่ง 2.1 ชื่อเรื่อง ควรตั้งให้กะทัดรัด ชัดเจนและได้ใจความ คำ�อธิบายเพิ่มเติมใส่ข้างใตต้ าราง 2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ ทั้งชื่อตัวและชื่อสกุล พร้อมทั้งคุณวุฒิ โดยให้ใช้ตัวย่อ โดยใช้เครื่องหมายพิมพ์หัวเรื่อง ตามพจนานุกรม เช่น พ.บ. เป็นต้น ส่วนภาษาอังกฤษนั้นให้เขียน (title) และเชงิ อรรถ (foot note) เป็นตัวย่อที่ไม่มีจุด เช่น MD, PhD บรรยายคำ�ย่อสัญลักษณ์หรือ 2.3 บทคัดย่อ (abstract) ควรเขียนให้สั้นและได้ใจความ หากบทความเป็น เครื่องหมายที่ปรากฏในตาราง ภาษาอังกฤษ ความยาวไม่เกิน 150 คำ� ในกรณีที่เป็นนิพนธ์ต้นฉบับ ตลอดจนค่าทดสอบทางสถิติ ควรจัดให้มีโครงสร้างประกอบด้วย ต่าง ๆ สำ�หรับการใช้เชิงอรรถ 2.3.1 วัตถุประสงค์ (Objective) นั้นให้เรียงตามลำ�ดับอย่างถูก 2.3.2 วิธีดำ�เนินการวิจัย (Material & Methods) ต้อง ดังนี้ *, †, ±, §, II, ¶, 2.3.3 ผลการวิจัย (Results) **, ††, ‡‡ 2.3.4 บทสรุป (Conclusion) สำ�หรับบทความปริทัศน์และรายงานผู้ป่วย ควรเขียนบทคัดย่อแบบปกติย่อหน้า 5. รูปภาพ (figures) เป็นภาพถ่ายเดียวให้สั้นที่สุดแต่ได้ใจความ หรือภาพลายเส้นก็ได้ มีหมายเลข 2.4 Key words ไม่ควรเกิน 6 คำ� กำ�กับพร้อมทั้งลูกศรแสดง 2.5 สถานที่ทำ�งานหรือต้นสังกัด รายละเอียดอยู่ด้านบนของภาพ 3. เนื้อเรื่องและการใช้ภาษา พร้อมเขียนหมายเลขลำ�ดับ 3.1 นิพนธ์ต้นฉบับและรายงานผู้ป่วย ใช้ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ และ ภาพให้ชัดเจน ส่วนคำ�บรรยาย ต้องมีบทคัดย่อ (abstract) ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษด้วย ภ า พ ใ ห้ พิ ม พ์ แ ย ก ต่ า ง ห า ก 3.2 นิพนธ์ตน้ ฉบบั ควรประกอบดว้ ย บทคดั ยอ่ (abstract) บทน�ำ (introduction) ภาพทุกภาพที่ส่งมาควรเป็น วิธีดำ�เนินการวิจัย (methods) ผลการวิจัย (results) วิจารณ์ (discussion) ภาพที่จัดทำ�ขึ้นเพื่อการตีพิมพ์ กิตติกรรมประกาศ (acknowledgement) เอกสารอ้างอิง (references) บทความนั้น ๆ โดยเฉพาะและ ตาราง (tables) และภาพ (figures) ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ 3.3 บทความปริทัศน์ ควรใช้ภาษาไทยให้มากที่สุดยกเว้นคำ�ภาษาอังกฤษที่ ที่อื่นใดมาก่อน ไม่มีคำ�แปลภาษาไทยที่ชัดเจนหรือแปลแล้วใจความผิดเพี้ยนไป 3.4 บทความประเภทอื่นการเรียงหัวข้อของเนื้อเรื่องให้พิจารณาตามความ 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใช้ระบบ Van- เหมาะสม couver ใส่หมายเลขไว้ท้ายประโยค 3.5 การใช้ภาษาควรใช้อย่างถูกต้องตามหลักไวยากรณ์โดยในกรณีของภาษา โดยพิมพ์ตัวยกสูง และเรียงตาม ไทยให้ยึดตามพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ควรพยายามใช้ภาษาไทยTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28 เน้ือเร่ืองของบทความนั้น ๆ ไม่ใช่เรียงตามตัวอักษรของ 6.2.5 ผู้นิพนธ์เป็นกลมุ่ ในหน่วยงาน ผู้นิพนธ์ สำ�หรับการเขียนเอกสารอ้างอิงตามระบบของ ตวั อยา่ ง: American Medical Association Vancouver นน้ั มหี ลักการดังน้ี Department of Drugs. AMA drug evaluations. 3rd ed. Littleton : Publishing Sciences 6.1 ชื่อผู้นิพนธ์ หากเป็นช่ือภาษาอังกฤษให้ใช้นามสกุล Group, 1977:21-30. ตามด้วยอักษรแรกของช่ือต้นและช่ือกลาง ส่วน 6.2.6 การอา้ งองิ เฉพาะบทใดบทหนง่ึ ในหนงั สอื ภาษาไทยนั้นให้เขียนช่ือเต็มท้ังชื่อและนามสกุล ตวั อยา่ ง: Weatherall DJ. The thalassemisa. ใส่ช่ือผู้นิพนธ์ทุกคนคั่นด้วยเคร่ืองหมายจุลภาค In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, หากเกิน 6 คนให้ใส่ช่ือเพียง 3 คนแรกแล้วตาม Kipps TJ, eds. Williams Hematology. ดว้ ย et al หรือและคณะ 5th ed. New York : McGraw-Hill, Inc. 1995:481-615. 6.2 การอ้างอิงวารสาร ให้ระบุช่ือผู้นิพนธ์ ช่ือเร่ือง ช่ือ ตัวอย่าง: สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, How ยอ่ ของวารสารตาม index medicus (หากเปน็ วารสาร to prevent ventilator-associated pneu- ภาษาไทยให้ใส่ชื่อเต็มแทน) ปี ค.ศ. (ปี พ.ศ. monia 2009 ใน : เอกรินทร์ ภูมิพิเชษฐ, ส�ำหรับวารสารภาษาไทย); ปีที่ (volume): หน้า ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล, บรรณาธิการ ตำ�รา แรก-หน้าสุดท้าย. โดยไม่ต้องเขียนเลขหน้าที่ซ�้ำกัน Critical care: the model of holistic เชน่ หนา้ 241-248 กใ็ หเ้ ขยี น 241-8 กเ็ พยี งพอ approach 2008-2009. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำ�กัด,ตัวอยา่ งการเขียนเอกสารอา้ งอิง 2552:250-63. 6.2.7 การอ้างองิ จากวิทยานิพนธ์ จากบทความทต่ี ีพิมพใ์ นวารสาร ตัวอย่าง: Kangvonkit SR. Cephalo- 6.2.1 บทความทั่วไป metric norms for the adolescent Thai. ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul M.S. Thesis, Saint Louis University, C, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Saint Louis, USA, 1986. Effect of nicotine polyestex gum on 6.2.8 การอ้างอิงจากบทคัดย่อของเร่ืองในการ smoking cessation and quality of life. ประชุมวิชาการ J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul 1656-62. C. Quality of life assessment among ตัวอย่าง: วิชัย ประยูรวิวัฒน์, ถนอมศรี those who smoked hand-rolled tobacco, ศรชี ัยกุล, จตุพร พนู เกษ, อุดม จันทรา cigarette and secondhand smokers. รักษ์ศรี, วิทยา ตันสุวรรณนนท์. การ Abst. In 14th World Conference on ศึกษาขนาดต่าง ๆ ของยาแอสไพรินที่มี Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8- ผลต่อการทำ�งานของเกล็ดเลือดในชาย 12:1985:50. ไทยปกติ อายรุ ศาสตร์ 2531;4:141-6. 7. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับ 2 ชุดพร้อม CD บรรจุไฟล์ 6.2.2 ผู้นิพนธ์เปน็ กลุ่มผู้รายงานหรือหนว่ ยงาน ต้นฉบับที่ต้องการตีพิมพ์ท้ังหมดในรูปแบบของ Micro- ตวั อยา่ ง: The European Atrial Fibrillation soft Word พร้อมระบุช่ือ สถานท่ี และหมายเลขโทรศัพท์ TrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulant ของผู้นิพนธ์ที่บรรณาธิการสามารถติดต่อกลับได้ พร้อม therapy in patients with nontheumatic จดหมายนำ�ส่งบทความตามแบบฟอร์มในหน้าถัดไป atrial fibrillation and recent cerebral โดยมีลายเซ็นของผู้นิพนธ์ทุกคนครบสมบูรณ์ มายัง กอง ischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. บรรณาธิการวารสารสมาคมเวชบำ�บัดวิกฤตแห่งประเทศ จากหนงั สือ ตำ�รา ไทย ตามทอ่ี ยู่ตอ่ ไปนี้ 6.2.3 ผู้นพิ นธ์คนเดียว กองบรรณาธิการวารสารเวชบ�ำ บัดวิกฤต ตวั อย่าง: Bhaskar SN. Synopsis of oral สมาคมเวชบ�ำ บัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทย pathology. 5th ed. Saint Louis : CV อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี Mosby, 1979:180-6. เลขที่ 2 ซอยศูนยว์ จิ ัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ 6.2.4 ผู้นิพนธ์หลายคน แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 ตัวอย่าง: Ringsven MK, Bond D. หรอื สามารถ E-mail สง่ ไฟลท์ ง้ั หมดมาไดท้ ่ี [email protected] Gerontology and leadership skills for 8. เม่ือบทความของท่านได้รับการแก้ไขและผ่านการ nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; พิจารณารับเร่ืองเพ่ือตีพิมพ์แล้วจึงส่งต้นฉบับท่ีแก้ไขคร้ัง 1996.p.123-8. สุดท้ายพร้อม CD มาอีกคร้งั ตามท่อี ย่ขู ้างต้นหรือ E-mail ตัวอย่าง: สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล, สุทัศน์ ส่งไฟลฉ์ บบั แกไ้ ขมาได้ท่ี [email protected] รุ่งเรืองหิรัญญา: Advances in Critical Care Medicine. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE มหาวทิ ยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ, 2547.

29 เขียนที่ ........................................................... วนั ที่ ...............................................................เรอ่ื ง ขอน�ำ สง่ บทความ เร่อื ง ................................................................................................................เรียน บรรณาธิการ วารสารเวชบำ�บัดวกิ ฤต ข้าพเจ้าขอส่งบทความเรื่อง .........................................................................................................ซง่ึ เปน็ บทความประเภท นพิ นธต์ น้ ฉบบั (original article) บทความฟน้ื วชิ า (review article) รายงานผปู้ ว่ ย (case report) อื่นๆ เพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารฯ และขอรับรองว่าบทความดังกล่าวท่ีได้ส่งมาน้ันไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ท่ีใดๆ มาก่อนและส่งมาเพอื่ พิจารณาตีพมิ พ์เฉพาะในวารสารสมาคมเวชบำ�บดั วิกฤตแห่งประเทศไทยเพยี งแห่งเดยี วเท่านนั้ ขอแสดงความนับถอื ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................)โปรดสง่ แบบฟอร์มนก้ี ลับมาท ่ี กองบรรณาธกิ ารวารสารเวชบ�ำ บดั วกิ ฤต สมาคมเวชบำ�บดั วิกฤตแห่งประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 E-mail: [email protected]ท่านสามารถ download แบบฟอร์มนีไ้ ดท้ ่ี www.criticalcarethai.orgTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE