ปีที่ 23 ฉบับที่ 1-2 เดือนมกราคม - มิถุนายน 2558

2558นยานุถิม - มคารกมนอืดเ 1-2 ่ีทบับฉ 23 ่ีทีป Waveform Tutors 5 TSCCM Waveform Tutors 9 RRT Tips & Tricks Anticoagulant for RRT in AKI patients 12 Original Articles กอ็ชะวาภยว่ปู้ผลาบายพรากนางยาร ดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตรากกาจ วลหเม้ลจใยาหะวาภบักมว่ร 21 Special Article Welcome to Bedside Lung Ultrasound : Part 1 25 Critical Care PEARL A 18-year-old man with high peak airway pressure บิสา้กเา่ลเกอบ34 นยีขเู้ผจใมาต วารงอ่ืรเา่ลเกอบ  ..-. 290159.indd 1 1/29/2016 10:49:34 AM

...ปไนอกวไูร ...ปไนอกวไูร ICU ICU ูรงอต่ีทรากะรป 12 งิรจมาวค ่ีทดไอ้ืซง่ัสจในส ตฤกิวดับำบชวเมคามส 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ [email protected]อืรห ทาบ 119 อืลหเดล ทาบ 199 มิดเกาจษศเิพาคารนใ  ..-. 290159.indd 2 1/29/2016 10:49:44 AM

3 ตฤกิวดับาำบชวเราสราว The Thai Journal of Critical Care Medicine ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสยดโ Publisher์พมิพดัจู้ผะลแงอขา้จเ The Thai Society of Critical Care Medicineยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส Editorรากิธาณรรบ Suthat Rungruanghiranyaาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส Associate Editorรากิธาณรรบงอร Petch Wacharasint์ุธนิสรชัว รชพเ Editorial Boardsรากิธาณรรบงอก Kaweesak Chittawatanarat์นตัรนฒัวตติจ ์ิดกัศีวก Chaiwut Sawawiboon์ยลูบิววส ิฒุวยาช Nattachai Srisawat์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ Napplika Kongpolpromมหรพลพงอก ากิลผบัณ Surat Tongyooู่ยองอท ์นตัรุส Pattarin Pirompanichชินาพ์ยมริภ นิรทัภ Managerรากดัจู้ผ Amonluck Kansing์หงิสนัก ์ณษกัลรมอ Offif iceนางกันาำส th 5 5 Floor, Royal Jubilee Building,น้ัช ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road,่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ . 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 713 4043รทโ 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255ราสรทโ Website์ตซไบ็วเ http:// www.criticalcarethai.org http:// www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] ...ปไนอกวไูร ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ. พน. ศร าษกึรป่ีทะณค... ปไนอกวไูร ์ธนัพนตัรุรุค ์คงาอาำสงิญหณุค. ญพ ณุคิตรยีกเกินิลค. ศ ์ยศุบณรรวิริศ ยัชญส. พน. ท.อ.ลพ รวาถส ติสุด. พน. อ.พ ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ. พน. ศร ์รตนเะราม าทนันณุค. ญพ. ศICU ICU ์ิดสัวสคภโ านฒัวุส. ญพ. ท.ต.ลพ ูฟงอ่ืฟเ ติษูภ. พน. อ.พ ีรศชิวท ์ิดกัศมรรธ. พน. ต.ต.พ ์ยลูบิว์ณรูบมส าณรรวณุค. ญพ. ศร จิกจวราำสญาราำส ์ตตัภิจุร. พน. ศ นุฮลูกะรต ์ยลูบิว. พน. ต.อ.ลพ าษงว รศิดอ. พน. ต.ลพ ิตชโงสแ ลมิวณรรว. ญพ. ศผ ์ศงพีรสเงค ์นตัรีณุส. ญพ. ศ รทาคภโจิกรว ีณรรพิฒฑุพงิญหณุค. ญพ กินิลค. ศ ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ. อ ์ุธนัพิธทิส ยาชนัฉ. พน. ศร ูรงอต่ีทรากะรป 12 งิรจมาวค ทนูพมาช ิมูภฐัร. พน. อ รทนุสนจัพ ง่สญุบ. พน. ศร รติจิวติรจุสง้ัต ชัริว. พน. อ รวาถญญุป ลดหส. พน. ศผ ์ษงพรมอศิลเ ยัชรมอ. พน. ท.พ ์นตัริวชวเะยิป ติชรรค. พน. อ.พ ยัชทนนายรูภ ์ครรสงัร. พน. ศผ ลุการมโ ิติฐณัส. พน.อ ่ีทดไอ้ืซง่ัสจในส ์นฒัวยัช ามุอรอ. ญพ. ศร ์ธนคุสม้ิล ณุคิตอ. พน. ศผ ์มนชลไิว รากรว. พน.อ ตฤกิวดับำบชวเมคามส 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ [email protected] THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINEอืรห ทาบ 119 อืลหเดล ทาบ 199 มิดเกาจษศเิพาคารนใ  ..-. 290159.indd 3 1/29/2016 10:49:52 AM

4 งลถแรากิธาณรรบ มิดเนอืมหเ้วไรากาชิวงาทน้ขม้ขเมาวคงคงัย็ก้ีนบับฉารเงอขราสราวบัรหาำส น็ปเ่ีทยว่ปู้ผลาบายพรากนางยารน็ปเบับฉน้ต์ธนพินมาวคทบ์พมิพีต้ดไารเ ้ีนบับฉนใ ะจา่ว่มไ ๆ งา่ตาำจะรปงอขนว่ส นักาษกึศ้ดไารเกวพ้หใบยีทเบยีรปเงิชเseptic shock งคงัย็ก มหรพลพงอก ากิลผบัณ.ญพ.อ ยดโ TSCCM Waveform Tutor ์นมัลอคน็ปเ Anticoagulantงอ่ืรเงึถดูพะจ็ก RRT Tips & Tricks ์นมัลอคบัรหาำส มาตดิตา่นกุนส ้ีนกาจกอน น้ึขง่ิยีดจใา้ขเงา่ยอ้ดไ RRT นาง้ชใารเ้หใอ่ืพเfor RRT in AKI patients ์ธนพินาลวเะลสาณุรก้ดไ ์ษงพรมอศิลเ ยัชรมอ.อ ยดโ ์นศรรทิรปมาวคทบีมงัยารเ รากนใ้ชใิตับิฏปงอลปไบัลกาำน้ดไารเกวพ้หใ Bedside lung ultrasound งอ่ืรเ Critical Care Pearl์นมัลอคีมงัย็การเ ้ีนกาจกอน นัการเกวพงอขยว่ปู้ผลแูด suddenีมะลแยอ่ืนหเบอหจใยาหงอ่ืรเยว้ดาม่ีทยว่ปู้ผลแูดราก์ณรากบสะรปา่ลเาม A 45-year-งอ่ืรเอ่ืช้ตใยาภ นักงึถดิคมืละจกัมารเกวพ่ีทุตหเาสกาจpneumothorax ู้รมาวค้ดไะลแกุนสา่วงอรบัรold man with high peak airway pressure าณุรกมาวคบัร้ดไ้ีนบับฉนใง่ึซ TSCCM Quiz ยว้ดยา้ทดิป บัรคนอน่นแงัวหดิผ่มไ Quizบัรหาำสบอตาำคีมนา่ทกาห ยคเน่ชเ้หใลแูดยว่ช ชินาพ์ยมริภ นิรทัภ.ญพ.อ กาจ อืรห์ลมเีองาทนา่ผบัรคะนยลเๆยา่งบบแ้ดไารเบักกุรสมว่รามบอตาำคง่ส ารเงอข รากนใะนแ้ีชาำนะนแาำคีมดในา่ทกาห บัรคะน้หใลัวงารีมารเ ้ดไ็ก Facebook งาท .บัรคะนยลเนักวยีดเงาทงอใน้ันา่ลหเมชิตาำคบัรีดนิย็การเงอขราสราวงุรปบัรป , FCCPาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน. ศผ รากิธาณรรบ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 4 1/29/2016 10:49:52 AM

5 TSCCM Waveform Tutors มหรพลพงอก ากิลผบัณ. ญพ. อ ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ มำถำ�ค recent ิตัวะรปีมะลแ post-cardiac arrest ยว่ปู้ผ ?รไงา่ยอ้ีนยารยว่ปู้ผนใจใยาหยว่ชรากบัรปะจนา่ท จใยาหยว่ชรากบัร้ดไbasal ganglion hemorrhage pressure control modeน็ปเนย่ีลปเ. ก วัตกึสู้ร่มไยว่ปู้ผ pressure support ventilation ้ชใยดโ PRVCน่ชเ closed-loop ventilation น็ปเบัรป. ข fluctuated ีมจใยาหราก ีด่ีทงค hemodynamic ะวาภีม volume supportอืรห ราการตัอ 250-650 ml. งา่วหะรงว่ชนใtidal volume pressure supportบัดะรม่ิพเ. ค ventilator waveforms ีมะลแ 25-30 /min จใยาห sedation้หใ. ง 1 ่ีทปูรนใงดสแงัด T-piece้ชใ. จ RRะลแ fluctuated tidal volume ีม่ีทยว่ปู้ผงอข 1 ventilator waveforms ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 5 1/29/2016 10:49:53 AM

6 ่ีท flow ยว้ดจใยาห่ีทยว่ปู้ผนิมเะรปรากงาทวนแ ยำบิธอำ�ค mechanical breathะล่ตแนใกามนักงา่ตกตแ mechanical breath ะล่ตแนใ flow งึดจใยาห้ีนยารยว่ปู้ผ ้ีนปไอ่ตงัด ๆ อ้ขน็ปเาณราจิพ้หใ mechanical นใ crescendo ะณษกัลน็ปเ นักา่ทเ่มไ บบแน็ปเจใยาหรากงอข patterns า่วูดาณาจิพ pressure-time 1. า่ว้ดไน็หเะจกาม flow งึด่ีทbreath จใยาหรากงอข : patterns ่มไอืรห periodic breathing ยว่ปู้ผนใ flow starvation pattern ยา้ลคwaveform cheyne stokes respiration, ataic่กแ้ดไ วา่ลกงัดบบแ ้ีนยารยว่ปู้ผ่ตแ 2 ่ีทปูรงัด volume control mode ้ชใ่ีท apneustic respirationอืรห pressure target respiration น็ปเง่ึซ pressure support mode ้ชใ ดในว่สนใน้ึขดิกเ abnormal movement ีม 2. ะวาภกาจดิกเงึจ วา่ลกงัดflow starvation pattern ยากงา่รงอข : abnormal movement ่มไอืรหยากงา่รงอข น้ึขม่ิพเ tidal volume รากงอ้ตยว่ปู้ผอืคhigh demand hiccup, seizure, myoclonusน่ชเ งา่ยอยาลห้ดไีม น้ึขม่ิพเ pressure support รากงอ้ตอืรห Flow Paw starvation กามปไยอ้นกาจ flow งดสแ Pressure time flow starvation patternะณษกัลีม่ีท 2 pressure-time waveform ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 6 1/29/2016 10:49:53 AM

7 ้ีนยารยว่ปู้ผงอขจใยาหรากตกเงัสอ่ืมเ ้ีนยารยว่ปู้ผบัรหาำส มาตะวหงัจน็ปเน้ึขม่ิพเ flow งึดรากดิกเ้หใาำทจาอง่ึซ ะณษกัลีมจใยาหราก า่วบพะจ 5) ่ีทปูร (น้ึขนานวาย้หใ 3 ่ีทปูรงัด ๆ น้ันabnormal movement cheyne-บัก้ดไา้ขเ crescendo-decrescendo น็ปเ อืรหงรแนอ่อจใยาหอ้ืนเมา้ลกะวาภีมยว่ปู้ผ3. ะจน้ึขดิกเ่ีทว็รเจใยาหราก stokes respiration ่มไ้ดไ flow งึด้หใาำทงรแนอ่อจใยาหอ้ืนเมา้ลกะวาภ : ่มไ น็ปเา่วดัจง่ึซ ยว้ดปไน้ึขม่ิพเ flow งึดรากีม้หใาำท ดล tidal volume ้หใลผง่ส งา้บยอ้นงา้บกาม อมสเา่ำมส อ้ืนเมา้ลกกาจดิกเ้ดไ่มไ งอเยว่ปู้ผงอขจใยาหราก pattern ามมาต double triggering ดิกเ้หใลผง่ส งลยอ้น respiratory supportรากงอ้ต่มไงึจ ดใงา่ยอ่ตแงรแนอ่อ 4 ่ีทปูรงัด ้ชใยดโยว่ปู้ผ weaning รวคงึจ้ีนยารนใ น้ึขม่ิพเ่ีท ่ีท flow ยว้ดจใยาหรากงอขุตหเาสาหาณราจิพอ่ืมเ นทแ T- piece น้ัข 3 งาทวนแมาต breath ะล่ตแนใกามนักงา่ตกตแ ปไอ่ตุตหเาสมาตขไ้กแรากนินเาำด็ก ว้ลแน้ตงา้ขวา่ลกงัด กึอะส่ีทยว่ปู้ผ 3 ventilator waveforms ่ีทปูร ่ีทงค่มไ้ดไ flow งึด้หใลผง่ส งรแนอ่อจใยาหอ้ืนเมา้ลกะวาภีม่ีทยว่ปู้ผ 4 ่ีทปูร ามมาต double triggering ดิกเ้หใาำท งลา่ำตดลtidal volume THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 7 1/29/2016 10:49:54 AM

8 cheyne-stokesบัก้ดไา้ขเ crescendo-decrescendo ะณษกัลีม้ีนยารยว่ปู้ผ 5 Ventilator waveforms ่ีทปูร respiration centralกาจรากงอ้ตยว่ปู้ผ่ีท demand งอข pressure control variability อืรห pressure support ้ชใราก น้ึขม่ิพเ่ีท cheyne-stokes chemosensitivity บบแจใยาห่ีทยว่ปู้ผนใventilation volume-control mode้ชใยว่ปู้ผ่ีทีณรกนในว่ส prolonged apnea time ดิกเ้หใาำทจาอrespiration closed-loop้ชใราก ้ดไามมาต flow starvation ดิกเะจ งา่วหะรนใ support นัดงรแบัร้ดไรากกาจลผน็ปเนัอ ้ดไ guaranteedบัร้ดไยว่ปู้ผ้หใ feedback ีมง่ึซ ventilation งึดรากีม้หใลผง่ส ปไนิกเงูส่ีทmechanical breath รากกาจงอ่ืนเ นักวยีดเน่ชเ้ดไาหญัปดิกเ็ก tidal volume า่วกา่ำตงลดลงึจ PaCO2 บัดะร ยว้ดปไมาตน้ึขงูสflow ่ชใ่มไ 4-10 breaths ๆ กุทกาจนิมเะรป่ญหในว่ส feedback นจดุส่ีทนใปไจใยาหดุยหะลแapnea threshold นว่ส้ดไดาลพดิผนิมเะรปราก้หใาำทงึจ thres- breath by breath งึถน้ึขม่ิพเมสะส ๆ ยอ่ค PaCO2 งอขบัดะรง่ัทะรก ยว่ปู้ผ้หใาำท central drive ดลยว่ชจาอ sedation ราก pressure นในว่ส กีอจใยาหามบัลกม่ิรเงึจง้ัรคกีอ้ีนhold ดิกเ้หใลผง่สจาอะลแน็ปเาำจมาวคีม่มไ่ตแ น้ึขกาม่ีทงคจใยาห dyssynchrony ะวาภดิกเจาอcontrol ventilation .้ดไามมาตรวค่ีทา่วกา้ชา่ล่ีท weaning กาจามงอ่ืนเนัอ ยว้ดมว่ร ventilatory cycling งว่ชนใ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 8 1/29/2016 10:49:55 AM

9 RRT Tips & Tricks Anticoagulant for RRT in AKI patients านตัรรพรีพ ีดุดส. พน ์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ. พน. อ ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ตไครโาชิวาขาส ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ ์รตสาศยทพแะณค Partialา่คีม้หใายดานขบัรป งมโว่ัชอ่ตตินูย 500-750 งอ่ืรเน็ปเงอรกวัตนใดอืลเงอขวัตง็ขแรากาหญัป 1 งอขา่ทเ 1.4 ณามะรป Thromboplastin Time (PTT) ะาพฉเยดโ hemodialysis าำทรากนใงึถงึนาำคงอ้ต่ีทญัคาำส ิตกปา่ค Continuous Renal Replacement Therapy าำทราก ีม้หใาำท งมโว่ัช 24 า่วกนานงอ่ืนเอ่ตาำทงอ้ตง่ึซ(CRRT) 3. Heparin-free dialysisลผง่ส กาม้ดไงอรกวัตนใดอืลเงอขนัตดุอรากดิกเสากอโ ยา่จ้ชใา่คยีสเญูสะลแอพงยีพเ่มไ่ีทาษกัรรากบัร้ดไยว่ปู้ผ้หใ กออดอืลเีมงัลาำก่ีทยว่ปู้ผนใดุส่ีทกามมยิน่ีทีธิวน็ปเ ีม่ีทยว่ปู้ผ มาต็กรไงา่ยอ ์ณรกปุอนย่ีลปเรากนใาลวเะลแ งอรกวัตมยีรตเยดโ กออดอืลเีมรากอ่ตงูสงย่ีสเมาวคีมอืรห ดอืลเงอ่ืรเาหญัปีมะจกัมยอ้น่มไนวนาำจนัลพบัฉยาวตไะวาภ 2 heparinีม่ีท normal saline ยว้ด blood line ะลแ ิตกปดิผ่ีทดอืลเงอขวัตง็ขแรากงอ่ืรเาหญัปีมอืรหกออ ยว้ดกอองา้ลงอ้ตน้ันกาจงัลห ตินูย 2,000-5,000 ู่ยอมสผ รากกัลหีมปไว่ัทยดโ งรแนุรอ้ืชเดิตอืรหา่ำตดอืลเด็รกเกาจ นาง้ชในอ่กง้ัรคกีอ heparin ีม่มไ่ีท normal saline ้ีนงัดดอืลเงอขวัตง็ขแรากนา้ตาย้ชใาณราจิพ งอขลหไราการตัอม่ิพเถรามาสา้ถดอืลเกอฟงา่วหะรนใ ราการตัอดลยว่ชะจ ีทาน./ลม 250-300 ้ดไ้หใดอืลเ1. Standard heparinization ะลง้ัรค flush saline รากีมรวคะลแงอรกวัตงอขนัตดุอ ดอืลเกอฟงา่วหะรนใีทาน 30 กุท. ลม systemic heparinization, routine regimen 100-200 ้ชใ ้หใรวค ยลเกออดอืลเะวาภอ่ตงย่ีสเมาวคีม่มไ่ีทยว่ปู้ผนใ้ดไ 4. Regional citrate 3รวค่มไ่ตแ งมโว่ัชอ่ตตินูย 800-1,000 ารตัอ่ีทงอ่ืนเอ่ตงา่ยอ Partial Thrombo-า่คีม้หใายดานขบัรป ตินูย 4,000 นิกเ กอฟรากน็ปเ่ีทดอืลเกอฟรากนใ้ชใามาำนรากีมม่ิรเ ิตกปา่คงอขา่ทเ 1.5-1.8 ณามะรปPlastin time (PTT) วัตงอขนัตดุอรากีมกาจงอ่ืนเ (CRRT) งอ่ืนเอ่ตบบแดอืลเ Intermittentบบแดอืลเกอฟรากนในว่ส า่วกยอ่บ้ดไงอรก อืรห2. Low-dose ะยะรกาจงอ่ืนเ มยินยอ่ค่มไงัยminimal heparinization Hemodialysis (IHD) มาตดิตรากาำทงัยะลแา่วกน้ัส่ีทดอืลเกอฟรากนใาลวเ มิตเม่ิพเลูมอ้ขอรงอ้ตงค กาย้ดไ ionized calcium บัดะร กออดอืลเีมรากอ่ตงย่ีสเมาวคีมยว่ปู้ผ่ีทีณรกนใ้ชใ ปไอ่ต ารตัอ่ีทงอ่ืนเอ่ต้หใะลแตินูย 500 กรแง้ัรค้หใาำนะนแ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 9 1/29/2016 10:49:55 AM

10 งอ่ืนเอ่ตบบแตไนทแดทดับาำบรากีณรกนใ anticoagulation ้ดไ. 2555 ศ.พ ีป KDIGO งอขาำนะนแาำคนใ ะล่ตแวัตง็ขแดอืลเนักราสงอขยีสเอ้ขีดอ้ขปุรส้ดไ low (CRRT) อืรห unfractionated heparin ้ชใ้หใาำนะนแ งาราตนใดินช ตไนทแดทดับาำบรากีณรกmolecular weight heparin regional citrate้ชใ้หใาำนะนแะลแ (IHD) งอ่ืนเอ่ต่มไบบแ Anticoagulation Advantage Disadvantage Unfractionated heparin - Wide availability - Narrow therapeutic index - Large experience (increased risk of bleeding) - Short half life - Unpredictable kinetics - Antagonist available (monitoring required) - Monitoring with routine tests - HIT (aPTT or ACT) - Heparin resistance - Low costs Low-molecular weight - More predictable kinetics - Risk of accumulation in kidney failure heparin - no monitoring required - Monitoring with non-routine test - Single predialysis dose may (anti-Factor Xa) be sufficient in HD - Different drugs not interchangeable - Reduced risk of HIT - Incomplete reversible by protamine - More expensive than heparin Citrate - Strict regional anticoagulation - Risk of accidental overdose with reduced bleeding risk potentially fatal consequences - Insufficient citrate metabolism in patients with reduced liver function and shock states resulting in accumulation with metabolic acidosis and hypocalcemia - Other metabolic complication (acidosis, alkalosis, hypernatremia, hypocalcemia, hypercalcemia) - Increased complexity - Required strict protocol HIT: Heparin Induced Thrombocytopenia THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 10 1/29/2016 10:49:55 AM

11 งิองา้อราสกอเ 1. Owen WF Jr, Lazarus JM. Dialytic management of acute renal failure. In: Lazarus JM, Brenner BM, des. Acute Renal Failure, third edition. New York: Churchill Livingstone, Inc., 1993: 487-525. 2. Caruana RJ, Raja RM, Bush VG, et al. Heparin free dialysis: comparative data and results in high risk patients. Kidney Int 1987; 31: 1351. 3. Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Skofic N, Ponikvar R. Regional citrate anticoagulation for intermittent predilution online hemofiltration. Ther Apher Dial. 2009 Aug;13(4):306-9. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 11 1/29/2016 10:49:56 AM

12 Original Articles กอ็ชะวาภยว่ปู้ผลาบายพรากนางยาร ดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตรากกาจ วลหเม้ลจใยาหะวาภบักมว่ร (Septic Shock with Acute Respiratory Failure) .บ.ยพ รากะรปยโญุบ าภาญชัช ตฤกิวยว่ปู้ผอหนาง ีรุบทนัจ า้ลกเกปะรพลาบายพงรโ ยว่ปบ็จเรากงอขงรแนุรมาวคบัดะรKidney Injury (AKI) นอ้ซกรทแะวาภดิกเ่มไ 27 บักา่ทเ (Apache II score) อ่ยดัคทบ อหนใาษกัรลแูดรากนใาลวเ้ชใ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรากกาจ นัว 13 น้ิสง้ัทมวรลาบายพงรโนอนะลแนัว 9 ตฤกิวยว่ปู้ผ ลแูดรากาษกึศีณรกบยีทเบยีรปเาษกึศอ่ืพเ : ์คงสะรปุถตัว ะวาภบักมว่รดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตรากกาจกอ็ชะวาภยว่ปู้ผ รากบัรา้ขเ่ีทยว่ปู้ผบยีทเบยีรปเาษกึศีณรกกาจ : ปุรสทบ (septic shock with acute respiratory วลหเม้ลจใยาห pneumo-กาจดิกเ่ีทยาร septic shock 2 ะวาภยว้ดาษกัร ลาบายพงรโมรรกรุยาอตฤกิวยว่ปู้ผอหนใfailure) นอ้ซกรทแะวาภดิกเราก า่วตกเงัสา่น่ีทน็ปเ นักนอืมหเ nia ยาร 2 นวนาำจ ีรุบทนัจดัวหงัจ า้ลกเกปะรพ ้หใาำท tension pneumothorax ยว้ดามมาตะลแARDS รากนใาลวเ้ชใะลแ า่วกกามยว่ปู้ผลแูดรากนใกายงุ่ยมาวคีม 1 ่ีทยารยว่ปู้ผนางยารบยีทเบยีรปเ : าษกึศรากบบแปูร นอ้ซกรทแะวาภีม่มไ่ีทยว่ปู้ผา่วกนานยว่ปู้ผาษกัรลแูด าษกึศีณรกบบแปูรนใ 2 ะลแ คอ็ชะยะรกาจน้พะจา่วกยอ้นงรแนุรมาวคีม่ีทยว่ปู้ผ วา่ลกงัด ดิกเ่ีทยว่ปู้ผา่วกยา่ง้ดไจใยาหยว่ชงอ่ืรคเา่ยหะลแา่วกว็รเ้ดไ บสเกัอดอปยว้ดยว่ปม่ิรเยารงอสง้ัทยว่ปู้ผ : าษกึศรากลผ น้ึข ARDS ะวาภ จใยาหะวาภะลแ septic shock ะวาภดิกเน้ันกาจ อ้ืชเดิต บัดะรีม่ตแ (acute respiratory failure) นัลพบยีฉเวลหเม้ล วลหเม้ลจใยาหะวาภ septic shock, ะวาภ ญัคา�สา�ค นักงา่ตกตแน้ึขดิกเ่ีทนอ้ซกรทแะวาภงอขงรแนุรมาวค ,ตฤกิวะยะรนใยว่ปู้ผลาบายพราก, นัลพบยีฉเ ดอืลเสแะรกนใ S.aureus (MSSA) อ้ืชเดิต 1 ่ีทยารยว่ปู้ผ Acute Respiratory Distress Syndrome Apache II scoreะวาภดิกเ มา้ลกยาลคาย้ชใบักมว่รจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใงอ้ต(ARDS) ำ�นทบ กีอน้ึข tension pneumothorax ะวาภดิกเงัยามอ่ต อ้ืนเ A.อ้ืชเกาจลาบายพงรโนใอ้ืชเดิตรากบพ็กงัลหยาภ ยว้ด รากุตหเาสน็ปเ (sepsis) ดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตะวาภ 19 งึถนานตฤกิวยว่ปู้ผอหนใาษกัรลแูดาลวเ้ชใbaumanii ์ณรากิตับุอ กลโว่ัทลาบายพงรโกุทนใยว่ปู้ผงอข ๆ น้ตบัดนัอยาต 2 ่ีทยารบัรหาำส นัว 28 มวรลาบายพงรโนอนงอ้ตะลแนัว ลูมอ้ขาษกึศรากีม ดอลตยดโน้ึขกามม่ิพเม้นโวนแีม ะวาภยว้ดาม นาวหาบเครโน็ปเา่วยัฉจินิวรากบัร้ดไง่ิพเน็ปเ 1 ยทไศทเะรปนใดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตะวาภงอขายทิวดาบะร Acute ะวาภดิกเบักมว่รDiabetic Ketoacidosis (DKA) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 12 1/29/2016 10:49:56 AM

13 2 กาจาษกึศรากลูมอ้ขมวรบวรยดโ ยาร 2 นวนาำจ score ดิตยว่ปู้ผยว่ปู้ผา่วบพ 2550 ีปงว่ชนใชาริริศลาบายพงรโ่ีท รากบัรา้ขเงา่วหะรยว่ปู้ผนยีบเะรชวเะลแลแูดู้ผิตาญ ยว่ปู้ผ ะลแ 34.3 ะลยอ้รติวีชยีสเราการตัอีมดอืลเสแะรกนใอ้ืชเ มรรกรุยาอตฤกิวยว่ปู้ผอหนใาษกัร น้ันดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิต่ีทยว่ปู้ผอ่ืมเ 52.6 ะลยอ้รน็ปเม่ิพเ มาวคู้รมาวคนับุจจัป้มแ (septic shock) คอ็ชะวาภดิกเ มายินา�ค พีชลุจนา้ตายีม น้ึขม่ิพเีม้ีนะวาภดิกเรากกไลกบักวย่ีกเจใา้ขเ บักมว่รอ้ืชเดิตรากีมจาออืรหีม่ีทะวาภ งึถยามห Sepsis ่ตแ น้ึขกามา้นหวา้ก็กตฤกิวยว่ปู้ผลแูดรากียลโนโคทเ น้ึขีด่ีท งอขบบะรยาลหนใอ้ืชเดิตะวาภกาจลผน็ปเง่ึซงดสแรากาอ 1,3 งูสบัดะรนใู่ยองคงัย็ก้ีนะวาภกาจยว่ปู้ผงอขยาตารตัอ Systemic Inflamma-งึถยามห sepsis มิดเง่ึซ ยากงา่ร นักมุ้คิมูภบบะรนุ้ตะรกรากกาจดิกเวา่ลกงัดอ้ืชเดิตรากกไลก อ้ืชเดิตรากบักมว่ร tory Response Syndrome (SIRS) ยากงา่รว่ัทงรแนุรงา่ยอบสเกัอรากดิกเ้หใาำท่ซโกูลน็ปเลผง่ส บักมว่ร sepsis ะวาภีมราก งึถยามห Systemic Inflammatory Response Severe sepsis า่วกยีรเ่ีท hypoten-ีมอืรหบบะร 1 ยอ้นงา่ยอ organ failure ีมราก นจงย้ีลเปไดอืลเดาข ๆ งา่ตะวยัวอ้หใาำทSyndrome (SIRS) 1,3 ะวาสสัปอืรห น้ึขงูสดอืลเนใ lactate บัดะรีมบักมว่ร sion กัลหกาจ น้ึข (organ failure) วลหเม้ละวยัวอะวาภดิกเ ยา่สะรกบัสะรก งลมึซ ยอ้นกออ ว็รเดวรงา่ยอ้ีนะวาภยัฉจินิวราก า่วบพ ์ษกัจะรปงิชเนาฐ นัดมาวคีมงคงัยยว่ปู้ผ่ีท sepsis ะวาภน็ปเ Septic shock บักมว่รมสะามหเะลแอพงยีพเ่ีทา้ำนราสยว้ดาษกัรราก้หใะลแ งัย็ก่ตแอพงยีพเงา่ยอา้ำนราสยว้ดาษกัรรากบัร้ดไ้มแา่ำตติหลโ ่ีทงมโว่ัช 6 นใยาภ้ดไ้ีชง่บอ้ขมาต vasopressor าย้หใราก า่ำตติหลโนัดมาวคีมงค Early Goal Directed Therapy (EGDT) า่วกาปดิตนักกยีรเ 1,4้ดไวลหเม้ละวยัวอะวาภงอขงรแนุรมาวคดลถรามาส บยีทเบยีรปเำษกึศรำก ะวาภยว่ปู้ผีม ีรุบทนัจ.จ า้ลกเกปะรพลาบายพงรโ ยว่ปู้ผนำงยำรsepsis/severe sepsis/septic shock (A419 , R572) ีปนใยาร 971, 1258, 939 นวนาำจน็ปเ าษกัรรากบัรา้ขเ 1่ีทยาราษกึศีณรก รากบัรา้ขเ้ดไยดโ บัดาำลมาต 2556 ะลแ2554, 2555 กาจอ่ตง่สรากบัร้ดไ ีป 32 ุยาอ ยทไยาชยว่ปู้ผ ยาร 789, 985, 723 นวนาำจ มรรกรุยาอกนผแ่ีทาษกัรลแูด 1บอหยอ่ืนหเจใยาห อไ ้ขไรากาอยว้ดนชมุชลาบายพงรโ นใ บัดาำลมาต 76.99% ะลแ 81.25%, 78.29%, น็ปเดิค ์หาดปัส 1 ้ขไีมิตัวะรป้หใยว่ปู้ผยดโ ลาบายพงรโามนอ่กนัว มรรกรุยาอตฤกิวยว่ปู้ผอหนใาษกัรรากบัรา้ขเ้ดไ้ีนนวนาำจ าษกัรรากบัรปไ ยอ่ืนหเจใยาหม่ิรเามอ่ต วาขีสะหมสเีมอไ ีปนใ 24.46% น็ปเดิค ยาร 219 ะลแ 193, 211 งยีพเ จใยาหีมบพน้ันะณขยากงา่รจวรต นชมุชลาบายพงรโ่ีท 2556 ีปนใ 30.29 % ะลแ 2555 ีปนใ2554 , 21.42% ยว้ดาษกัรรากบัร้ดไ า่ำตติหลโนัดมาวคีมบักมว่ร บอหยอ่ืนหเ ม่ิรเะลแ 55.63-58.23% ย่ีลฉเงูสยาตราการตัอบพยดโ นุ้ตะรกายบัร้ดไะลแะนวีชิฏปาย าำดดอืลเดอลหงาทา้ำนราส 2556 ีปนใ 36.1% ะลแ 2555 ีปนใ 36.96% น็ปเงลดล ะรพลาบายพงรโ่ีทอ่ตาษกัรามอ่ตง่สน้ันกาจ ติหลโนัดมาวค งอขงรแนุรมาวคบัดะรีม่ญหในว่สยว่ปู้ผ บัดาำลมาต septic shock withน็ปเยัฉจินิวรากบัร้ดไยว่ปู้ผ า้ลกเกป กรแงมโว่ัช 24 ะยะรนใ (APACHE II SCORE) ยว่ปบ็จเราก ลผ้ีนง้ัท (ครโณัวอ้ืชเกาจยัสงส acute respiratory failure งา่ยอลแูดรากบัร้ดไงอ้ต้ีนา่ลหเยว่ปู้ผ นนแะค 26 ่ีทย่ีลฉเ รากบัร้ดไามอ่ต) บลลผ้หใง้ัรค sputum for AFB 3 จวรต รากงาทะาพฉเยดโ บบะรน็ปเะลแงอ่ืนเอ่ต งอ้ตกูถ ว็รเดวร น็ปเา่วยัฉจินิว์ยทพแ มรรกรุยาอตฤกิวยว่ปู้ผอห่ีทามยา้ย ลาบายพ staphylococcal Pneumonia with ARDS & septic ยว้ดาษกัรรากบัร้ดไงึจ า่ำตติหลโนัดมาวคีมยว่ปู้ผ shock นำงนินเำ�ดรำกีธิว ะลแ CVP า่คนิมเะรปบักมอ้รพ าำดดอืลเดอลหงาทา้ำนราส .มช./ลม 10 ม่ิรเ levophed (1:25) ดอืลเดอลหบีตาย้หใ ตฤกิวยว่ปู้ผอหนใรากิรบบัรา้ขเ่ีทยว่ปู้ผกอืลเดัค ้หใบักมอ้รพ., มช./ลม 20 งึถนจ ๆ ยอ่ืรเน้ึขม่ิพเบัรป septic shock with ยัฉจินิว์ฑณกเยว้ด มรรกรุยาอ บัดะรน้ันกาจงัลห. มช./ลม 5 ดานขนใ Dopamine (4:1) บัดะรีมะลแนอ้ซบัซรากาอีม่ีทacute respiratory failure .ทอรป.มม 110/70-130/90 ่ีทงคม่ิรเติหลโนัดมาวค APACHE II ยว้ดยว่ปบ็จเรากงอขงรแนุรมาวคนิมเะรปราก THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 13 1/29/2016 10:49:56 AM

14 มาตจใยาหม่ิรเยว่ปู้ผ 97-100% น็ปเน้ึขีด O sat บัดะร งลายดลบัรป้ดไงึจ์ยทพแ. มช./ลม 30-60 ีดกออะวาสสัป 2 อืลหเงลดลจใวัหงอขน้ตเราการตัอ ีทาน/ง้ัรค 35 งอ่ืรคเ รากลผ ทอรป.มม MAP >65 ่ีทยามหา้ปเ้ดไ้หใาษกัรอ่ืพเ dormicumาย้หใงคงัย์ยทพแ ีทาน/ง้ัรค 110-120 บัร้ดไยว่ปู้ผ S.aureus (MSSA) บพดอืลเนใอ้ืชเะาพเจวรต . Cisatra-มช./ลม.,. fentanyl (5:1) 10 มช./ลม (1:2) 10 ดอลหงาทมัรก 2 ดานข ceftriaxone ยว้ดาษกัรราก นัว 5 าษกัรรากบัรงัลห.มช./ลม curium (1:1) 9 มัรก 2 ดานข cloxacillin บักมว่ร ง้ัรค 1 ะลนัว าำดดอืลเ ครโงาทะาพฉเ์ยทพแาษกึรปง่สงึจ ดอลตงูส้ขไีมงคงัยยว่ปู้ผ งมโว่ัช 4 กุทาำดดอืลเดอลหงาท meropenemน็ปเะนวีชิฏปายบัรปรากีม้ดไน้ันกาจ อ้ืชเดิต ดอปกาจนจเิซกอองอ่รพะวาภีมยว่ปู้ผ ้ีนกาจกอน งคงัย็กลผ ง้ัรคกีอา้ำซอ้ืชเะาพเง่ส้ดไ์ยทพแ. มช 8 กุท มัรก 1 อ่ท่สใรากบัร้ดไงึจ กามบอหยอ่ืนหเจใยาห อ้ืชเดิตบสเกัอ clox-าย้หใจในิสดัต้ดไงึจ์ยทพแ มิดเน่ชเ S.aureus อ้ืชเบพ PCV mode, Pinsp 22 จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใะลแจใยาหยว่ช งอ่ืนเอ่ต งมโว่ัช 4 กุท าำดดอืลเดอลหงาทมัรก 2 ดานขcmH O, Ti 0.85 Sec, RR 35/min, PEEP 13 cmH O, acillin 2 2 ะาพเง่ส อ้ืชเะาพเรากลผ งลดลม่ิรเงึจ้ขไ นัว 11 บรคนจ O sat งอขบัดะร กามบอหยอ่ืนหเจใยาหงัย็ก่ตแFiO 1.0 2 2 ะหมสเจวรต่ตแ กีอ S.aureus อ้ืชเบพ่มไา้ำซดอืลเนใอ้ืชเ/ ง้ัรค 120-130 จใวัหงอขน้ตเราการตัอ 84-88% บักา่ทเ บัรป้ดไงึจ์ยทพแ A.baumanii (PDR-GNR) อ้ืชเบพบัลก ายบัร้ดไยว่ปู้ผ ีทาน/ง้ัรค 40-46 จใยาหราการตัอ ีทาน กุท าำดดอืลเดอลหงาทมัรก unasyn 3 ยว้ดาษกัรรากนย่ีลปเ บักมอ้รพ cisatracurium ะลแdormicum, fentanyl, รากาอบพจวรต าษกัร้วไบัรงา่วหะร นัว 10 บรคนจ. มช 6 าำทงัลห ง้ัรค 9 งึถ lung recruitment maneuver าำท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 14 1/29/2016 10:49:56 AM

15 ิตัวะรปีมยคเ่มไ่ีทยดโ. ลด/กม 539 งูสดอืลเนใลาตา้ำนบัดะร ม่ิพเจใวัหงอขน้ตเราการตัอ ยา่สะรกบัสะรก ยอ่ืนหเจใยาห urineบพะวาสสัปจวรตลผ นอ่กามนาวหาบเครโน็ปเ จใยาห ีทาน/ง้ัรค 100-120 น็ปเม่ิพเ ีทาน/ง้ัรค 70-80 กาจ 6.97บักา่ทเ serum pH บพจวรตบักมว่ร ketone 2+ พาภ งลดล tidal volume บพจวรต จใยาหยว่ชงอ่ืรคเนา้ต diabetic ketoacidosisะวาภน็ปเา่วยัฉจินิว้ดไ์ยทพแ ยาส่สใงึจ์ยทพแ าวขนา้ด pneumothorax บพกองวรทีสงัร ้ดไะลแ า้ำนราส้หใรากยว้ดาษกัรลแูดราก้หใะลแ (DKA) น้ึขกามน่ืตยว่ปู้ผ น้ันกาจงัลห ดวข 2 ดวขงลอ่ตมอ้รพICD 7.28น็ปเน้ึขีด pH ง่ัทะรกนจ acidemia ะวาภขไ้กแรากาำท บพจวรต งลดล tidal volume กีอบอหยอ่ืนหเจใยาห่ตแ regular insulinยว้ดาษกัรรากบัร้ดไงัยยว่ปู้ผ ้ีนกาจกอน ยา้ซงา้ข ICD ่สใงึจ ยา้ซนา้ดา่วกงัดาวขนา้ดBreath sound ยดโ ายบัรปรากนใ protocol มาตาำดดอืลเดอลหงาทดยห บพกองวรทีสงัรพาภ งลดลม่ิรเ็กยอ่ืนหเจใยาหรากาอ ยว้ด งมโว่ัช/ตินูย 5 นิกเ่มไ้วไดุสงูส RI งอขดานขดนหาำก บัรปม่ิรเงึจ์ยทพแ น้ึขีด pneumothorax ะลแinfiltration น้ึขีดจใยาหรากีมยว่ปู้ผามอ่ต ้ดไลาตา้ำนบัดะรมุคบวคงึจ น้ันกาจ งล dormicum , fentanyl, cisatracurium ายดล ้ดไจใยาหยว่ชอ่ทดอถะลแจใยาหยว่ชงอ่ืรคเา่ยหถรามาสนจ กอืลเงาทลาบายพาษกึรป ีดจใยาห น้ึขกามน่ืตม่ิรเยว่ปู้ผ าษกัรรากงา่วหะรนใ มาต็กรไา่ยอ าษกัรรากงอข 6 ่ีทนัวนใ อ่ทดอถถรามาส จใยาหยว่ชงอ่ืรคเา่ยหรากนวบะรกม่ิรเอ่ืพเ acute kidneyะวาภีมบักมวว่รวลหเยา่ถรากาอีมยว่ปู้ผ ยว่ปู้ผอห่ีทอ่ตลแูดปไกออยา้ยะลแจ็รเาำส้ดไจใยาหยว่ช 1.45กาจม่ิพเ serum creatinine า่ค injury (AKI) ะลแีด้ดไงอเนตอืลหเยว่ชถรามาสยว่ปู้ผ ดุส่ีทนใ้ดไญัมาส รากงาทวนแบัรปรากีมงอ้ต้หใาำท. ลด./กม 3.3 น็ปเ.ลด./กม น็ปเลาบายพงรโนใวัตาษกัร่ีทกาจงัลหนา้บบัลกยา่นหาำจ งอขดานขบัรปรากีม้ดไน้ันนักมอ้รพ ยว่ปู้ผ่กแ้หใา้ำนราส้หใ นัว 28 าลวเ ยว่ปู้ผ า่วบพ creatinine clearance า่คมาตะนวีชิฏปาย า่ำตงลดล serum creatinine า่คมาตดิต ีดกออะวาสสัปีม 2 ่ีทยาราษกึศีณรก ยดโ ดีซะวาภีมยว่ปู้ผ า่วยว้ดกีอบพงัย ้ีนกาจกอน มิดเา่วก นชมุชลาบายพงรโกาจวัตง่สกูถ ีป 61 ยทไงิญหยว่ปู้ผ ดูด่ีทวลหเงอข ราหาอนิดเงาทนใกออดอืลเีม่ีทรากกาจดิกเ 1 กามบอหยอ่ืนหเจใยาห ้ขไงอ่ืรเยว้ดอ่ตาษกัรรากบัราม ้ดไยว่ปู้ผ coffee ground น็ปเะณษกัลีม NG ยาสกาจ้ดไ บอหยอ่ืนหเจใยาห ้ขไรากาอีมยว่ปู้ผ ลาบายพงรโามนอ่กนัว ดอืลเดอลหงาท. กม Omeprazole 40 ายยว้ดาษกัรรากบัร 38.1 ้ขไีม บพยากงา่รจวรต กินิลค่ีทาษกัรรากบัรปไกาจงัลห ะาพเะรกนใกออดอืลเีมบพ่มไายบัรงัลห ง้ัรค 1 ะลนัวาำด ีทาน/ง้ัรค 36 จใยาห ีทาน/ง้ัรค 140 รจพีช สยีซเลซเาศงอ บัระลแงายยาสงาทราหาอ้หใม่ิรเถรามาสะลแกีอราหาอ ่ีทวัตาษกัรรากบัรา้ขเ ทอรป.มม 120/80 ติหลโนัดมาวค serum hema-ีมบพ CBC ลผมาตดิต ิตกปมาต้ดไราหาอ ะลแ wheezing บพยากงา่รจวรต นชมุชลาบายพงรโ packed redดอืลเบัร้ดไงึจ 27% บักา่ทเ, SpO tocrit (Hct) าวขนา้ด lower lung fields ณวเิรบ่ีทcrepitation 2 ้พแรากาอีม่มไดอืลเ้ดไงา่วหะร 2 unit มวร patchy blood cell บพกองวรทีสงัรพาภ 93%, บักา่ทเ room air ่ีท 32%น็ปเ ดอืลเบัร้ดไงัลห Hct า่ค มว่ร pneumonia น็ปเา่วยัฉจินิว์ยทพแ RLL ่ีทinfiltration า่วบพ ว้ลแ่ีทงครากาอยว่ปู้ผอ่ืมเนิมเะรปรากกาจ รากยว้ดาษกัรรากบัร้ดไ acute respiratory failure ีมบัก งึจ อ้ืชเดิตครโบักวย่ีกเงอเนตลแูดรากนใู้รมาวคดาขงัยยว่ปู้ผ ลาบายพงรโ่ีทาษกัรรากบัรามอ่ตง่สว้ลแจใยาหยว่ชอ่ท่สใ ยว่ปบ็จเรากงอขน้ตงอ้ืบเรากาอตกเงัสรากนใู้รมาวค้หใ้ดไ ู้ผอหนใลแูด้วไบัรกูถ้ดไยว่ปู้ผามอ่ต ีรุบทนัจ.จ า้ลกเกปะรพ จวรตราก ลาบายพนาถสนใาษกัรจวรตรากบัรา้ขเบีระลแ จใยาห septic shock ะวาภยว้ดมรรกรุยาอตฤกิวยว่ป ดลยว่ชะจมสะามหเ่ีทาษกัรลแูดราก้หใะลแน้ตงอ้ืบเนิมเะรป ยว้ดจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใะลแจใยาหยว่ชอ่ท่สใ บอหยอ่ืนหเ ะวาภดิกเราการตัอดละลแยว่ปบ็จเรากงอขงรแนุรมาวค, ีทาน/ง้ัรค, f 12-16 า้ำน.มซPCV mode, Pinsp 16-22 ้ดไยว่ปู้ผ ้ดไติวีชยีสเราการตัอดละลแงรแนุร่ีทนอ้ซกรทแ ายบัร้ดไยว่ปู้ผ ีทานิว,Ti 1.0 า้ำน.มซFiO 0.4, PEEP 5 2 อืลหเยว่ช ้ดไจใยาหยว่ชอ่ทดอถถรามาสนจลแูดรากบัร 8 กุทาำดดอืลเดอลหงาท มัรก meropenem 1 ะนวีชิฏป บัดะรมุคบวคถรามาสนจนาวหาบเายบัรป ีด้ดไงอเนต ดอลหงาทา้ำนราส้หใรากยว้ดาษกัรรากบัร้ดไะลแ งมโว่ัช DMบบะรนใลแูดรากบัรา้ขเวัตง่สกูถ้ดไน้ันกาจ ้ดไลาตา้ำน ม่ิรเ้ดไงึจน้ึขีด่มไ่ตแ shock ะวาภขไ้กแอ่ืพเาำดดอืลเ ่ีทกาจงัลห้ดไนา้บบัลก้หใตาญุนอบัร้ดไยว่ปู้ผ care map ดานข่ีทม่ิรเ norepinephrine (1:25) ดอืลเดอลหบีตาย นัว 13 น้ิสง้ัทาลวเน็ปเว้ลแลาบายพรโนใวัตาษกัร ะวาสสัป น้ึขีดงอนสบอตติหลโนัดมาวคบัดะร. มช./ลม10 ามดัถนัวนใ ้ดไายดุยหนจงลายดลบัรปถรามาสะลแีดกออ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 15 1/29/2016 10:49:57 AM

16 ำษกึศรำกลผ ยว่ปู้ผบยีทเบยีรปเาษกึศรากลผงาราต ์หะารคเิวราก 2 ่ีทยาราษกึศีณรก 1 ่ีทยาราษกึศีณรก septicะวาภดิกเยาร 2 ง้ัทยว่ปู้ผ septic shock & ยัฉจินิวราก septic shock ยัฉจินิวราก ยัฉจินิวราก1. 1่ีทยาร่ตแ pneumonia กาจ acute respiratory failure, shock กาจดิกเุตหเาส & ARDS ุตหเาสาหน้คะลแ อ้ืชเบพกาจงอ่ืนเ า่วกงรแนุรมาวคีม กาจดิกเุตหเาส DKA อ้ืชเบพะลแ pneumonia กอ็ชะวาภงอข 5,6 ะลแ ยว้ดดอืลเสแะรกนใStaphylcoccus aureus pneumonia ง้ัทกีอ 2 ่ีทยารา่วกนาน ะวาภดิกเ ดอืลเสแะรกนใ(MSSA) งอ้ตนจ ARDS ะวาภยว้ดนอ้ซกรทแ ยารยว่ปู้ผนว่ส จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใ มว่รครโีมะลแุยาองูสู้ผน็ปเา่ว้มแ 2 ่ีท นใอ้ืชเบพ่มไจวรต่ตแ นาวหาบเอืค ะวาภดิกเะจ้ีนยาร้มแ ดอืลเสแะรก รากาอ่ตแ บบะรยาลหนในอ้ซกรทแ งรแนุร่มไ รากาอยว้ดม่ิรเยาร 2 ง้ัทยว่ปู้ผ วาขีสะหมสเีม อไ ้ขไ วาขีสะหมสเีม อไ ้ขไ ะลแรากาอ2. นอ่ก ๆ ยอ้น ๆ ก็ลเยว่ปบ็จเ บอหยอ่ืนหเจใยาห บอหยอ่ืนหเจใยาห งดสแรากาอ นอ่ก ๆ ยอ้น ๆ ก็ลเยว่ปบ็จเ บพยากงา่รจวรต บพยากงา่รจวรต า้ำซาษกัรจวรตามบัลกอ่ืมเ สยีซเลซเาศงอ 38.1 ้ขไีม สยีซเลซเาศงอ 38 ้ขไีม บอหยอ่ืนหเรากาอีมม่ิรเ็ก ีทานอ่ตง้ัรค 140 รจพีช ีทาน/ง้ัรค 100 รจพีช งอขงดสแรากาอบพจวรตะลแ ีทาน/ง้ัรค 36 จใยาหราการตัอ. มม 90/60 ้ดไติหลโนัดมาวค ยาร 2 ง้ัท. severe sepsis มม 120/80 ติหลโนัดมาวค 89% บักา่ทเ SpO ทอรป 2 นอ้ซกรทแะวาภีมยดโ septic shock ะวาภดิกเ ทอรป กาจคอ็ชะวาภดิกเ acute respiratory acute respiratory failureะลแ acute ะลแpneumonia าษกัรรากบัรา้ขเกรแ่ตแง้ัตrespiratory failure failure ลแูดรากบัร้ดไยาร 2 ง้ัทยว่ปู้ผ พีชลุจนา้ตายบัร้ดไ - มาตพีชลุจนา้ตายบัร้ดไ - าษกัรราก3. .พร งอข้วไดนหาำก่ีทงาทวนแมาต ุตหเาสน็ปเะจา่น่ีทอ้ืชเมุลคบอรค บพจวรต่ีทอ้ืชเ า่วกกามงรแนุรมาวคีม 1 ่ีทยารยดโ ีซีซ 3,000 มวรา้ำนราสบัร้ดไ - ีซีซ 3,000 า้ำนราสบัร้ดไ- ะวาภขไ้กแลแูดรากนใาลวเ้ชใ งอนสบอต่มไงัย่ตแ มาตกรแงมโว่ัช 6 งว่ชนใ บัดะรงึถนจ septic shock ดอืลเดอลหบีตาย้หใม่ิรเ - ้วไดนหาำก.พร ่ีทงาทวนแ นัว 3 งึถนานยามหา้ปเ ้วไดนหาำก.พร ่ีทงาทวนแมาต า้ำนราสนิมเะรปรากบัร้ดไ- งอคะรปบัคะรปบบแาษกัรงอ้ตะลแ ๆ ะยะรน็ปเ ScvO นิมเะรป - งาลกนว่สดอืลเดอลหงาท 2 นัว 11 น้ิสง้ัทมวร รากาอนจจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใ - ายยว้ดาษกัรรากบัร้ดไ- นอ้ซกรทแะวาภดิกเ้ดไยดโ าลวเมวรตฤกิวะวาภน้พะลแาลเุท กาจดอืลเดอลหบีต 5,6น้ึข ARDS นัว 6 น้ิสง้ัท นชมุชลาบายพงรโ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 16 1/29/2016 10:49:57 AM

17 ์หะารคเิวราก 2 ่ีทยาราษกึศีณรก 1 ่ีทยาราษกึศีณรก ะวาภีม 2 ่ีทยารนว่ส AKI นอ้ซกรทแะวาภีม - บัดะราษกัรงาทวนแมาต septic shock & acuteติหลโนัดมาวคงอข ScvO respiratory failureนิมเะรปรากบัร้ดไ- 2 ะวาภขไ้กแลแูดรากนใาลวเ้ชใ ๆ ะยะรน็ปเ septic shockจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใ- นัว 1 งยีพเยามหา้ปเบัดะรงึถนจ ตฤกิวะวาภน้พนจ บักมว่รวลหเยา่ถรากาอดิกเ้ดไ่ตแ ้ชใ่ีทาลวเะยะรมวร- น้ึข DKA & AKI นอ้ซกรทแะวาภ นัว 17 จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ าษกัรงา่วหะร APACHE IIนนแะค 1 ่ีทยาร APACHE II นนแะคบัดะรีม APACHE II นนแะคบัดะรีม/ ครโ์ณรกายพราก4. ิธายพีมกาจงอ่ืนเ 2 ่ีทยารา่วกงูส 27 บักา่ทเมวรพาภนใ 37 บักา่ทเมวรพาภนใ งรแนุรมาวคบัดะร ะวาภีม า่วกงรแนุรดอป่ีทพาภส นนแะคีม บัรกรแนอตยดโ นนแะคีม บัรกรแนอตยดโ ยว่ปบ็จเรากงอข งลปแนย่ีลปเรากีมะลแ hypoxemia น็ปเงลดละลแ SOS = 11 งลดละลแ APACHE II SOS = 11 ยว้ด ีมงึจ า่วกกามพีชณาญญัสงอข ามดัถงมโว่ัช 8 กีอนใ 6 ามดัถนัว 9 กีอนใ 8-10 น็ปเscore นใาลวเ้ชใ า่วกงูสติวีชยีสเสากอโ นานวายลาบายพงรโนใาษกัรราก 10า่วก ยาร 2 ง้ัทยว่ปู้ผลแูดรากกาจ กาจ septic shock ะวาภีม 1.กาจseptic shock ะวาภีม 1. ะลแาหญัป5. ยัฉจินิวอ้ขะลแาหญัปบพ pneumonia อ้ืชเบพะลแ pneumonia ยัฉจินิวอ้ข กันนักงา่ตกตแ่มไ่ีทลาบายพรากงาท acute respiratory ะวาภีม 2.ดอืลเสแะรกนใ S.aureus ลาบายพรากงาท กรแยารยว่ปู้ผนใลแูดราก่ตแ pneumonia กาจ(MSSA) failure า่วกกามนอ้ซบัซกายงุ่ยมาวคีม acidemia ะวาภีม ARDS 3.ะวาภีม2. า่วกกามงรแนุรมาวคีม DKA ะวาภกาจ นอ้ซกรทแะวาภดิกเ3. ลแูดรากนใะษกัทะลแู้รมาวค้ชใงอ้ต sepsis & DKA กาจ AKI ะวาภีมpneumothorax 4. ยว่ปู้ผรากาอนิมเะรปมอ้รพ งูสติวีชยีสเสากอโีม 5.จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรากกาจ งอ่ืนเอ่ตะลแดิช้ลกใงา่ยอ งรแนุรยว่ปบ็จเรากกาจงอ่ืนเ กาจยารตนัอบัร้ดไสากอโีม4. าย้ชใรากีมอ่ืมเะาพฉเยดโ APACHE II score = 27 ีมยดโ กาจงอ่ืนเ ดุลหนอ่ืลเ์ณรกปุอ ลาบายพ อ้ืนเมา้ลกนอ่ยห ะวาภกาจดีซะวาภีม 6.งอขลผกาจวัตกึสู้ร่มไ นิมเะรปรากนใะษกัท้ชใงอ้ตลแูดู้ผ ราหาอนิดเงาทนใกออดอืลเ ะลแบัลหนอนาย าษกัรรากลผมาตดิตะลแ งอเนตลแูดรากนใู้รมาวคดาข 7.อ้ืนเมา้ลกนอ่ยหาย งลปแนย่ีลปเรากนิมเะรปมอ้รพ ครโบักวย่ีกเวัรคบอรคะลแ ะวาภกาจดีซะวาภีม5. ลแูดรากลผนางยารจในิสดัตะลแ ราหาอนิดเงาทนใกออดอืลเ ีมงอ้ตง้ัทกีอ มสะามหเงา่ยอ งูสติวีชยีสเสากอโีม6. นอ้ซกรทแะวาภงัวะรา้ฝเราก งรแนุร่ีทยว่ปบ็จเรากกาจงอ่ืนเ ยว้ดกีอน้ึขดิกเจาอ่ีท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 17 1/29/2016 10:49:57 AM

18 ์หะารคเิวราก 2 ่ีทยาราษกึศีณรก 1 ่ีทยาราษกึศีณรก APACHE II score = 37ีมยดโ งอเนตลแูดรากนใู้รมาวคดาข7. ครโบักวย่ีกเวัรคบอรคะลแ กายงุ่ยมาวคีม 2 ่ีทยารยว่ปู้ผ นาวหาบเครโีม ุยาองูสยว่ปู้ผ ถรามาสยว่ปู้ผ ยา่นหาำจนอ่ก นผแงาวราก7. า่วกกามงอ่ืนเอ่ตลแูดรากนใ วัรคบอรคกาจลแูดรากบัร้ดไงอ้ต ครโีม่มไ ้ดไงอเนตอืลหเยว่ช ลแูดรากะลแยา่นหาำจ ะลแุยาองูสู้ผน็ปเกาจงอ่ืนเ งอ่ืนเอ่ตงา่ยอาษกัรจวรตรากะลแ ะลแยว่ปู้ผาำนะนแ วัตาำจะรป นา้บ่ีทงอ่ืนเอ่ต ยว่ปู้ผง่ึซวัตาำจะรปครโีม อ่ตง่สรากนผแงาวงอ้ต ง้ัทกีอ ตกเงัสรากนใวัรคบอรค น็ปเาำจ นอ่กามบารทยคเ่มไ งอ่ืนเอ่ตาษกัรลแูดรากบัรปไยว่ปู้ผ า้ขเรากะลแยว่ปบ็จเรากาอ วัรคบอรคะลแยว่ปู้ผนอสงอ้ต ปไอ่ต่ีทน้ืพนในชมุชลาบายพงรโ่ีท น้ตม่ิรเ่ตแง้ัตาษกัรรากบัร นาวหาบเ ครโงอ่ืรเู้รมาวคีม้หใ รากาอีม ดิกเ้หใ่มไอ่ืพเงอเนตลแูดรากะลแ ะลแนาวหาบเงอขนอ้ซกรทแะวาภ า้ำซอ้ืชเดิตรากนักงอ้ปอ่ืพเลแูดราก THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 18 1/29/2016 10:49:59 AM

19 นาสะรปราก พีชาชิวาขาสหสมีทน็ปเนางาำทราก3. อ้ขมาตรากนินเาำดรากีม้หใบักาำกมาตดิตา้ฝเรากะลแนาง ์ณรำจิว าลวเนัทนว้ถบรคงา่ยอญัคาำส่ีทาษกัรรากงาทวนแดนหาำก ่ีทน้ืพะล่ตแงอขทบิรบมาตมสะามหเ้หใรากิรบดัจยดโ ยีสเสากอโีม งรแนุรมาวคีมน้ัน septic shock ะวาภ ้ีนปไอ่ตน็ดเะรป 4 น้นเงอ้ตะจง่ึซ บอชดิผบัร่ีทตขเนใ าษกัรลแูดรากนในอ้ซบัซกายงุ่ยมาวคีมะลแ งูสติวีช ้ีน sepsis ะวาภบักวย่ีกเนชาชะรป่กแู้รมาวค้หใ 1. น้ึข multiorgan dysfunction ดิกเ่ีทยารนใะาพฉเยดโ ดิผรากาอนิมเะรปถรามาส้หใอ่ืพเ อพงยีพเะลแงึถว่ัทงา่ยอ นใพาภยกัศีม่ีทลาบายพนาถสนใลแูดรากบัร้ดไงอ้ตน็ปเาำจ ๆ กรแะยะร่ตแง้ัต้ดไวัรคบอรคะลแงอเนตงอขิตกป รากบักวย่ีกเาษกึศรากลูมอ้ขกาจ งูสบัดะรยว่ปู้ผลแูดราก ยว่ปู้ผ้หใอ่ืพเ รากิรบบบะรงอขพาภณุคงุรปบัรป 2. ้ดไยาห้หใาษกัรถรามาส่ญหในว่ส า่วบพ ้ีนมุ่ลกยว่ปู้ผลแูด ะามหเ่ีท sepsis ะวาภาษกัรรากรากิรบบบะรงึถา้ขเถรามาส นัอาลวเนใงอ้ตกูถงา่ยอาษกัระลแนิมเะรปรากบัร้ดไกาห ว็รเดวรงา่ยอ้ดไงอ้ตกูถมส รากบัร้ดไงัลหกรแงมโว่ัช 6 นิกเ่มไนใยาภะาพฉเยดโ ว็รเดวร ยดโ พาภขุสพีชาชิวรกาลคุบงอขพาภยกัศม่ิพเ 3. งา่ยอาษกัรม่ิรเะลแยัฉจินิวราก sepsis ะวาภีมา่วยัฉจินิว ้ีนมุ่ลกยว่ปู้ผบพงอ้ตะจ่ีทา้นหนา่ดน็ปเง่ึซ ลาบายพะาพฉเ ะลแนอ้ซกรทแะวาภดล งรแนุรมาวคดลยว่ชะจ้ีนว็รเดวร 1-3 มาวคู้รมาวคีมรกาลคุบ้หใยว่ชงอ้ต้ีนง้ัท ๆ น่ือาขาสนอ่ก งอ้ขวย่ีกเ่ีทญัคาำสยัจจัปีม้ีนง้ัท ้ดไงลติวีชยีสเสากอโดล ่ีทน้ตงอ้ืบเาษกัรลแูดรากะลแยว่ปู้ผนิมเะรปรากนใถรามาส 11 ่กแ้ดไ นอตน้ัข 3 ู่ยอ รากนใิตับิฏปงาทวนแดิกเ้หใานฒัพรากีมงอ้ตยดโ มสะามหเ ะยะรนใ่ตแง้ัตยว่ปู้ผบพน้ครากนใกไลกงา้รสราก1. ยว้ดงอเามน้ึข ๆ น้ันลาบายพนาถสงอข sepsis ะวาภลแูด (early recognition) น้ตม่ิรเ ว็รเดวระลแมสะามหเ่ีทอ่ตง่สรากบบะรานฒัพ 4. ลหไบบะรูฟน้ืฟรากะลแอ้ืชเดิตะวาภาษกัรราก2. รากะลแรากิพมาวค ติวีชอ่ตง้ัท ยีสเญูสมาวคดลยว่ชอ่ืพเ รากงอคะรปบัคะรปบักมว่ร ว็รเดวรงา่ยอติหลโนยีวเ ปไอ่ตวายะยะรนใจิกฐษรศเงาทยีสเญูส (early infection control, ๆ งา่ตะวยัวองอขนางาำท early resuscitation, and organ support) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 19 1/29/2016 10:50:00 AM

20 งิองา้อราสกอเ .นางนาสะรปู้ผลาบายพบบะร้ชใงัลหิตับิฏปชวเงาทวนแมาตดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตยว่ปู้ผาษกัรรากลผ. ลุกสิตาชพุบีรต ศิพรพ, งว้ดนอ่ืถเ าญญัป, งา่วสาำค ายตาน1. ; 2552; 26: 29-36.ราสชวเชารนิชธทุพ ;ขุสณราธาสรากาชิวราสาว .์ณรูบรชพเลาบายพงรโนใกอ็ชะวาภีม ดินชะลแงรแนุรดินชดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตะวาภยว่ปู้ผาษกัรลแูดรากงอข์ธพัลลผ. ดิครทนัจ ะนชยัช2. 2556: 22: 842-849. 3. River E, Nguyen B, Havsstad S, Ressler J, Muzzin A, et.al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77. ; 2550 ;ราสชวเชารนิชธทุพ.ิตับิฏปชวเงาทวนแ้ชใงัลหดอืลเสแะรกนใอ้ืชเดิตยว่ปู้ผาษกัรรากลผ. งว้ดนอ่ืถเ าญญัป, งา่วสาำค ายตาน, ลุกสิตาชพุบีรต ศิพรพ4. 24: 33-47. . Form Globalรากิธาณรรบ. รวาถญญุป ลดหส , รวาถส ติสุด นใ. Update Pathophysiology in Sepsis and Septic Shock. ยัชทนนายธูภ ์ครรสงัร5. 41-53.า้นห; 2556. ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส : ฯพทเงุรกPerspective to Everyday Practices. ติสุด, ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ: นใ. Early goal directed management of shock and early goal directed management of septic shock. ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ6. 292-311.า้นห; 2548. ดักาำจ์ชรพไ์รอทเน็อเ์ดนอยีบ: ฯพทเงุรก. Disasters: Roles of Critical Care. รากิธาณรรบ, รวาถส ีณมงวดะลแ ์ศงพีรสเงค ์นตัรีณุส: นใ severe sepsis/septic shock.ะวาภีม่ีท่ญหใู้ผยว่ปู้ผลาบายพราก. ์ธนิสนจญาก ์รติจ์พมิพ ะลแ ์ฐษรศเีจวีดริภอ รพาภน7. ลาบายพชาริริศ์รตสาศยทพแะณค ชาริริศลาบายพงรโ severe sepsis/septic shock ะวาภีม่ีท่ญหใู้ผยว่ปู้ผาษกัรรากงาทวนแ. รากิธาณรรบ. รพิธทิสะรปหาลเ 42-53.า้นห ; 2554. ลดิหมยัลายทิวาหม ิธทิสะรปหาลเ ีณมงวดะลแ ์ศงพีรสเงค ์นตัรีณุส: นใ severe sepsis/septic shock. ะวาภีม่ีท่ญหใู้ผยว่ปู้ผาษกัรรากงาทวนแ. ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ, ู่ยองอท ์นตัรุส8. ยัลายทิวาหม ลาบายพชาริริศ์รตสาศยทพแะณค ชาริริศลาบายพงรโ severe sepsis/septic shock ะวาภีม่ีท่ญหใู้ผยว่ปู้ผาษกัรรากงาทวนแ. รากิธาณรรบ.รพ 14-19.า้นห; 2554. ลดิหม :ฯพทเงุรก;The Smart ICU. รากิธาณรรบ.์นตัริวชวเะยิป ติชรรค,รวาถส ติสุดนใ Surviving Sepsis Campaign Guideline 2012:Overview.ฐชเิพิมูภ ์รทนิรกอเ9. 9-29.า้นห; 2557. ์ชรพไ์รอทเน็อเ์ดนอยีบ 10. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985 Oct;13(10): 818-29 [Medline] ); 2557.งา่รบับฉ septic shock (ะลแ severe sepsis ยว่ปู้ผาษกัรลแูดรากิตับิฏปชวเงาทวนแ. ตฤกิวดับาำบชวเมคามส11. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 20 1/29/2016 10:50:00 AM

21 Special Article Welcome to Bedside Lung Ultrasound : Part 1 ์ษงพรมอศิลเ ยัชรมอ ตฤกิวดับาำบชวเยว่นห า้ลกเฎุกงมะรพลาบายพงรโ phased-้ชใะจกัม มสะามหเ่ีท probe ้ชใกอืลเราก bedside non-in- น็ปเดัจLung ultrasound echocardiogramาำท้ชใ่ีท probe อืรห array probe รากงอขุตหเาสาหยัฉจินิวยว่ช่ีทvasive technique นจเดัช้ดไพาภน็หเงอม้หใยว่ช low frequency ีมกาจงอ่ืนเ ยว่ปู้ผลแูดรากนใง้ัทน้ึขกามมยิน่ีทน็ปเม่ิรเ วลหเม้ลจใยาห small foot printีมะลแ (high penetration) กึลนว่สนใ าลวเ้ชใกาจงอ่ืนเ ตฤกิวยว่ปู้ผอหนใะลแนิฉเกุฉกนผแ่ีท ีด้ดไ intercostal spaces นา่ผพาภูดรากนใกวดะสงึจ งูสา�ยน่มแมาวคีมะลแวัตบ็จเ่มไ น้ัสนิมเะรปรากนใ longitudinal scanะณษกัลนใาำทกัม scan รากนใคินคทเ กามนวนาำจน็ปเมลยว้ดบอกะรปดอปอ้ืนเกาจงอ่ืนเ posterior chestะลแ anterior, lateral วนแนใาำทกาห งอม่ีท specific artifacts จใา้ขเมาวคีมงอ้ตะจลผลปแราก scanาำทราก งา้ขงอสง้ัทกองวรทนบ งา่ลงลนบกาจ solid wall งอข ultrasound าำทรากบักนอืมหเ่มไง่ึซ น็หเ งึถว่ัทะลแน้ัสาำทรากนใาลวเ้ชใ้หใยว่ชะจบบะรน็ปเงา่ยอ electrical จใา้ขเงอ้ตะจารเ่ีทบักวยีดเน่ชเ ๆ น่ือorgans 1่ีทปูรงัด งอ้ตกูถงา่ยอ้ดไ ECG ลผลปแะจ่ีทอ่ืพเ ๆ งา่ตartifacts oblique Anterior scan longitudinallongitudinal scan scan Lateral Posterior THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 21 1/29/2016 10:50:00 AM

scan scan scan Lateral oblique longitudinallongitudinal Anterior oblique Posterior Anterior scan longitudinallongitudinal 22 scan scan Lateral Posterior probeงาวรากง่นหแาำต 1 ่ีทปูร “Bat sign”น่ชเ นจเดัชน็หเ้หใ ๆ น้ืตู่ยอ่ีทง่ิสูดรากงอ้ตกาห lung ultrasoundจวรตราก า่วบพาษกึศรากกาจ linear probe ้ชใกอืลเจาอ Pleural sliding ูดรากงอ้ต จใยาหรากีมะลแยอ่ืนหเบอหรากาอยว้ดาม่ีทยว่ปู้ผนใ high frequency ีมกาจงอ่ืนเ vascular probe อืรห งดสแงัด ุตหเาสาหยัฉจินิวรากนใงูสาำยน่มแมาวคีม วลหเม้ล normal งดสแง่ึซ น้ืตนว่สนในจเดัชพาภน็หเงอม้หใาำท 1่ีทงาราตนใ วาคงา้คนอืมหเะณษกัลพาภีม pleura งอขfinding THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 22 1/29/2016 10:50:01 AM

23 Sensitivity Specificity 1 Occult pneumothorax 79 100 Large pneumothorax 2 100 91 Interstitial syndrome 3 93 93 Consolidation 4 90 98 5 Pleural effusion 97 94 ๆ งา่ติตกปดิผมาวคยัฉจินิวรากนใ lung ultrasound ้ชใรากงอขพาภิธทิสะรปงดสแ 1 ่ีทงาราต 4. alveolar consolidationบัดาำลมาตน้ึขม่ิพเมยินมาวคบัร้ดไlung ultrasound lung 5. pleural effusionงอขพาภิธทิสะรปาษกึศรากาำทู้ผีม้ดไง่ัทะรกนจ “blue้ชใ า่วกยีรเนักมว่รวา่ลกงัดรากกัลห้ชใอ่ืมเ 6 วลหเม้ลจใยาหรากงอขุตหเาสยัฉจินิวอ่ืพเultrasound protocol” (bedside lung ultrasound in emergency)ตฤกิวยว่ปู้ผอหนใ้วไบัร่ีท ยาร 260 น้ิสง้ัทนวนาำจยว่ปู้ผนใ bluา่วบพะารพเ ยอ้น่มไจในสา่นมาวคีมาษกึศรากลผ รากกัลห้ชใยดโ นัลพบยีฉเวลหเม้ลจใยาหรากาหญัปยว้ด จใยาหรากงอขุตหเาสยัฉจินิวยว่ชถรามาส eprotocol ยว้ดบอกะรปนัอ“5 ultrasound signature” นวนาำจงอข 90.5 ะลยอ้รงึถงูสงอ้ตกูถ้ดไนัลพบยีฉเวลหเม้ล1. horizontal A lines 1่ีทิมูภนผแงัด ดมหง้ัทยว่ปู้ผ2. vertical B lines indicating interstitial “5 ultrasoundนิมเะรปรากีธิวงึถวา่ลกะจา้นหบับฉนใsyndrome ดยีอเะลยดโ3. lung sliding signature” Lung sliding The BLUE present any abolished protocol A/B or B profif ile A profif ile C profif ile B’profif ile A lines PULMONARY Venous analysis PNEUMONIA PNEUMONIA plus without EDEMA lung point lung point Thrombosed vein Free veins PNEUMOTHORAX Need for other diagnosis PULMONARY Stage modalities 3 EMBOLISM PLAPS no PLAPS This decision tree does not aim at providing the diagnosis It indicates a way for reaching a 90.5 % accuracy when using lung ultrasound PNEUMONIA COPD or ASTHMA งลปแดัด (นัลพบยีฉเวลหเม้ลจใยาหรากงอขุตหเาสยัฉจินิวรากนใ lung ultrasound ้ชใ 1 : BLUE protocol ่ีทิมูภนผแ 6)ขลเยามห งิองา้อราสกอเกาจ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 23 1/29/2016 10:50:01 AM

24 งิองา้อราสกอเ 1. Lichtenstein D, Mezie` re G, Lascols N, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med 2005;33:1231–1238 2. Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest 1995;108:1345–1348 3. Lichtenstein D, Mezie` re G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact, an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640–1646 4. Lichtenstein D, Lascols N, Mezie` re G, et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:276–281 5. Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, et al. Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999; 25:955–958 6. Lichtenstein D, Gilbert A , Mezie` re G, et al. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure:The BLUE Protocol; Chest 2008;134;117-125 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 24 1/29/2016 10:50:01 AM

25 Critical Care PEARL A 18-year-old man with high peak airway pressure รติม์ยีราออ้ือเ าฐษิน. ญพ. อ า้ลกเฎุกงมะรพ.พร ตฤกิวดับาำบชวเะลแจใยาหนิดเงาทบบะรครโกนผแ ามปูทนัจ ิฒุวธทัพ. พน า้ลกเฎุกงมะรพ.พร ตฤกิวดับาำบชวเาขาสุนอ ดอยอ่ตนา้บาำจะรป์ยทพแ นยีรเกันพีชาอ รคนาหมพทเงุรก านเา�ลิมูภ ีป 18 ุยาอ ยทไยาชยว่ปู้ผ ลาบายพงรโามนอ่ก. มช 1 วัตว่ัทกุตะรกง็รกเกัช : ญัคา�สรากาอ :นับุจจัปิตัวะรป ณามะรปนานน็ปเ วัตกึสู้ร่มไกยีรเ ยอลอ่มหเรากาอีมยว่ปู้ผา่วน็หเตกเงัสู้ผีม อืสงันหนยีรเงัลาำกะณข งอเดุยห ีทาน 5-10 ณามะรปนาน นบน้ึขงา้คงอมาต วัตว่ัทกุตะรกง็รกเกัชรากาอีมน้ันกาจ ีทานิว10 ถราำจะรปลาบายพ งึถามลาบายพถรอ่ืมเ า้ำซกัชรากาอีม่มไ่ีทยดโ วัตกึสู้ร่มไงคงัยยว่ปู้ผ กัชดุยหกาจงัลห งึถามอ่ืมเ ้ดไจใยาหยว่ชอ่ท่สใถรามาส่มไ้หใาำท กามง็รกเรากาอีมยว่ปู้ผ่ตแ จใยาหยว่ชอ่ท่สใมายายพ้ดไ ้หใ้ดไ์ยทพแ ีทาน 10 ณามะรปนาน ง่ึนหง้ัรคกีอวัตว่ัทกุตะรกง็รกเกัชรากาอีมยวปู้ผ นิฉเกุฉกนผแ มายายพ้ดไ์ยทพแ ้ดไยว่ปู้ผงอขกัชรากาอดุยหถรามาสงึจ าำดดอืลเดอลหงาทมัรกิลลิมdiazepam 10 ดอืลเดอลหงาทดอยห มัรกิลลิม phenytoin 750 ายบัร้ดไยว่ปู้ผ จ็รเาำสงึจง้ัรคยาลหู่ยอจใยาหยว่ชอ่ท่สใ รากาอีม่ตแ วัตกึสู้ร่มไงัยยว่ปู้ผ ตฤกิวยว่ปู้ผลาบิภออห่ีทตฤกิวยว่ปู้ผลาบิภออหา้ขเยว่ปู้ผ admit ะลแ าำด ยา่สะรกบัสะรก ดอลตามีดงรแง็ขแ นอ่กามกัชิตัวะรปีมยคเ่มไ วัตาำจะรปครโธสเิฏป : ตีดอิตัวะรป :วัตนว่สิตัวะรป าย้ชใิตกป รากาอดิกเ่ีทนัวงอขา้ชเงว่ชอ่ืมเยา้ทดุสง้ัรค นัวกุทาำจะรปน็ปเ “4x100” ายพสเิตัวะรปีม นอืดเ 3-4 นานงอ่ืนเอ่ตาม้ชใ. น 22.00 ณามะรปะลแ. น 10.00 ณามะรปาลวเ อืค ง้ัรค 2 ะลนัว ยว้ดมว่ร ๆ น่ือดินชดิตพสเาย้ชใรากธสเิฏป้ีนง้ัท ดวข 2-3 ะลง้ัรค ง้ัรค/นัว 2-3 นอ่ืพเบัก์รยีบเม่ืด ีป 4 นาน นัวอ่ตนวม 10 ่ีรหุบบูส นอืดเ 6-7 นานว้ลแปไกิลเ นอืดเ 1 ณามะรปนาน าชญัก้ชใิตัวะรปีม Physical examination V/S: T 37.5°C, BP 160/100 mmHg, HR 132/min, RR 30/min GA: mild agitation, subcutaneous emphysema at neck and chest wall, mild diaphoresis HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 25 1/29/2016 10:50:01 AM

26 CVS: limited examination due to subcutaneous emphysema RS: limited examination due to subcutaneous emphysema Abdomen: no distension, soft, not tender, liver and spleen cannot be palpated Ext: no needle-mark Neuro: E1VTM5, motor grade 5 (Rt=Lt), pupils 3 mm RTL both, stiff neck negative, no rigidity, DTR 2+ all, clonus negative 1่ีทมำถำ�ค (N 80%, L 13%, M 6%, E 1%), platelet้ีนยารยว่ปู้ผนใ problem lists ุบะรงจ : 210,000/ulบอตาำค Status epilepticus BUN 26.2 mg/dL, Cr 1.3 mg/dL Subcutaneous emphysema Na140 mEq/L, K 4.8 mEq/L, Cl 90 mEq/L, History of drug abuse HCO 19 mEq/L 3 History of difficult airway management Calcium: 8.1 mg/dL, Mg 2.5 mg/dL, Phosphate 4.7 mg/dL 2 ABG: pH 7.311, pCO 31 mmHg, pO 74.3่ีทมำถำ�ค 2 2 mmHg, SaO 93.7%, HCO 17.6mmol/L,รไงา่ยอมิตเม่ิพเลูมอ้ขน้คบืสรากา�ทะจนา่ท 2 3 : BE -8.9 mmol/L, FiO 0.4บอตาำค 2 1่ีทพาภงัดCBC: Hb 15.2 g/dL, Hct 45%, WBC 12,000/ul CXR : ตฤกิวยว่ปู้ผลาบิภออห่ีทงึถามยว่ปู้ผอ่ืมเ ยว่ปู้ผงอข 1: CXR ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 26 1/29/2016 10:50:01 AM

27 น็ปเ่ีทยว่ปู้ผนใงัวะรงอ้ต่ีทจใยาหยว่ชงอ่ืรคเดมหโ 3 ่ีทมำถำ�ค pressure supportอืค bronchopleural fistular ้ีนยารยว่ปู้ผงอข CXR นใ positive finding กอบงจ flowน็ปเงอ่ืรคเงอขนางาำทรากกาจงอ่ืนเ : ventilation บอตาำค ราก ้ีนกาจกอน กาม้ดไว่ัรมลีม้หใาำทจาอ น้ันงัด1. Subcutaneous emphysema cycling ีณรกนใ pressure trigger น็ปเาำทงอ้ตจาอ น้ัน trigger ง้ัต2. Deep sulcus sign both lungs จาอ flow trigger น็ปเกาหา้ถกาจงอ่ืนเ กามว่ัรมลีม่ีท left lung ่ีท3. Pleural white-line น็ปเ่ีทยว่ปู้ผนใ ้ีนกาจกอน ้ดไ auto triggering ดิกเ้หใาำท4. Pneumomediastinum ยว่ชงอ่ืรคเา่ยหรากาำทรวค น้ันbronchopleural fistula pressureดลอ่ืพเ ้ดไาำทะจ่ีทา่ทเว็รเดวรงา่ยอจใยาห 4 ่ีทมำถำ�ค pleural pres-บัก alveolar pressure งา่วหะร gradient งอสง้ัทดอป่ีท ICD ยาส่สใรากยว้ดาษกัรรากบัร้ดไยว่ปู้ผ ้ดไงลดลว่ัรมล้หใาำทง่ึซ sure ้ีนยารยว่ปู้ผนใรไงา่ยอจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตะจนา่ท งา้ข ้ดไจใยาหยว่ปู้ผ ีด้ดไมุคบวคกัชรากาอ ามอ่ตนัว : 2 บอตาำค า่ยหรากา�ทงึจาษกัรรากา�ทู้ผ์ยทพแ ว่ัรมลีม่มไ ICD ีดงอเ ง้ัท pneumothorax งอ่ืรเาหญัปีม้ีนยารยว่ปู้ผนใ จใยาหยว่ปู้ผ กออจใยาหยว่ชอ่ทาอเะลแจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ งา่ตกตแ่ีทรากกัลหีมงอ้ตงึจจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตราก งา้ขงอส งาทว่ัรมล ยอ้นก็ลเงา้บอไ ยอ้นก็ลเยอ่ืนหเรากาอีม งอเ้ดไ 1 ่ีทงาราตงัด ปไว่ัทยว่ปู้ผกาจ bronchopleural fistularีมอืรห air leak ีม่ีทยว่ปู้ผนใจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตรากกัลห 1 : ่ีทงาราต 1 า�นะนแอ้ข รปแวัต ้ดไ็ก PCV อืรหMode ACV/ VCV Rate 10-30/min Tidal volume 4-8 ml/kg ideal body weight ว่ัรมลณามิรปบักน้ึขInspiratory time 0.5-0.8S oxygenationบัดะรบักน้ึข ้ดไปไน็ปเะจ่ีทา่ทเดุส่ีทา่ำตPEEP PEEP)ม่ิพเนอ่ก FiO ม่ิพเาณราจิพจาอยดโ oxygenation (มาตบัรปFiO 2 2 permissive hypoxemiaาำทาณราจิพจาอะลแ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 27 1/29/2016 10:50:02 AM

28 5่ีทมำถำ�ค ดัถนัวนใ 2 ่ีทพาภงัดบพ CXR ยา่ถ้ดไะลแ ยอ้นก็ลเีมICD VCVยว้ดจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตะลแ จใยาหยว่ชอ่ท่สใงัลห ยอ่ืนหเรากาอีม็ก งยีตเนบะราจจุอยา่ถงัลา�กยว่ปู้ผะณขาม subcutaneous emphysema mode, V 500 cc, decelerating waveform,ีมบักมว่ร ดในัทีทนัทน้ึข T ดิกเจใยาหยว่ชงอ่ืรคเา่วบพ peak flow 80 LPM อ่ท่สใ้ดไงึจาษกัรรากา�ทู้ผ์ยทพแ ว็รเดวรงา่ยอน้ึขกามม่ิพเ ., P 40-50 cmH O)ลม (V 300 น้ึข alarm งา้ข ICD ่ีทา่วน็หเตกเงัสะลแ ง้ัรคกีอปไา้ขเบัลกจใยาหยว่ช TE 2 aw high peakงอขุตหเาส differential diagnosis งจ กออจใยาหะลแา้ขเจใยาหงว่ชง้ัท กามณามิรปว่ัรมลีมาวข ้ีน airway pressure ยอ้นก็ลเงยีพเว่ัรมลีม ยา้ซงา้ข ICD ่ตแ ว้ลแจใยาหยว่ชอ่ทดอถงัลหา้ำซยอ่ืนหเบอหรากาอดิกเอ่ืมเ ยว่ปู้ผงอข 2 : CXR ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 28 1/29/2016 10:50:02 AM

29 resis-อืรห compliance ณวนาำคามาำนว้ลแ : pressure บอตาำค ะลแุตหเาสาหน้คบืสะจ่ีทอ่ืพเ รไา่ทเบักา่ทเ้ดไา่ว tance ้ดไง่บแ high peak air way pressure งอขุตหเาส ้ดไปไอ่ตขไ้กแรากาำท อืรห resistance งอขน้ึขม่ิพเรากีม อืค กัลหุตหเาส 2 น็ปเ inspiratory holdาำท้ดไ่มไ้ีนยารยว่ปู้ผนใ ีด็กรไงา่ยอ respiratory system งอข compliance งอขงลดลรากีม งึถดิคมวรยดโ clinical กาจ่ตแ Plateau pressure ดัวอ่ืพเ 2) ่ีทงาราต( high airway pressure 1ดิกเ้หใาำท่ีทุตหเาส 2 : ่ีทงาราต น้ึขม่ิพเ Resistance งลดลCompliance Lung effects Mechanical factors o Congestive heart failure o Bronchospasm o ARDS o Secretions o Consolidation o Small endotracheal tube o Low lung volume o Mucosal edema o Overdistension o Low lung volume o Fibrosis o Mainstem intubation Pleural effects o Pneumothorax o Pleural effects Chest wall effects o Abdominal distention o Morbid obesity o Chest wall deformity น้ันะณขาษกัรรากาำทู้ผ์ยทพแ า่วกกาม compliance กาจ อืรห resistance กาจาหญัปน็ปเา่วกยแะจราก arterial blood gasบักมว่ร ง้ัรคกีอ chest x-ray ง่ส้ดไ ยากงา่รจวรตรากะลแิตัวะรป้ชใกาจกอน น้ันcompliance plateau analysisบัดะรดัวอ่ืพเ inspiratory hold าำทราก ว้ลแ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 29 1/29/2016 10:50:03 AM

30 งอส่ีทง้ัรคนใดในัทีทนัทามน้ึขยอ่ืนหเบอหรากาอีมะณขยว่ปู้ผงอข 3 : CXR ่ีทพาภ ABG: pH 6.997, PaCO 115 mmHg, PaO 295 mmHg, mopericardium, bilateral ICD were in placed. 2 2 SaO 99.9%, HCO 28.5 mmol/L, BE -3.1 mmol/l, ABG: severe acidosis due to severe hypoven- 2 3 FiO 1.0 tilation, P/F ratio 295 2 ยว่ปู้ผนใ hypoventilation ดิกเ้หใาำท่ีทุตหเาสยดโ งลดล่ีท alveolar ventilation กาจดิกเา่วงึถดิค้ีนยาร 6 ่ีทมำถำ�ค น้ึขกามม่ิพเ dead-space volume กาจามงอ่ืนเนัอ arterial blood gas ะลแ chest x-ray ลผลปแงจ air leakีมกาจามงอ่ืนเงลดล่ีท tidal volume บักมว่ร ่ีทุตหเาส differential diagnosis ง้ัทมอ้รพanalysis งอเน่ันกามณามิรปู่ยอ ้ีนยารยว่ปู้ผนใ้ดไปไน็ปเจาอ massive air leakะวาภีมยว่ปู้ผ้หใาำท่ีทุตหเาส : บอตาำค งอ้ต ๆ ยาห ๆ น็ปเ atelectasis ีม่ีทดอปบักมว่ร าวขงา้ข collapse right lung with บพChest x-ray ลผง่สว้ลแ main bronchial obstruction ีม่ีทะวาภงึถดิคshifting of mediastinum to right side, pneumotho- completeบักบัลส ball valve effect ดิกเ้หใrax right lung, subcutaneous emphysema, pneu- THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 30 1/29/2016 10:50:03 AM

31 ดานข ง่ึนหนา้ดดิปยาลปน็ปเ่ีท CXR tubular structure ปูรนใูดปไบัลกนอ้ยาณราจิพอ่ืมเะลแobstruction 2.5ณามะรปวายะลแ. มซ 1 ณามะรปงาลก์ยนูศนา่ผน้สเ abrupt loss of ีม right main bronchus า่ว้ดไตกเงัสะจ mechan-งาทาหญัปดิกเ้หใอ่ก้ีน foreign body ะลแ. มซ CT scan ง่สรากาำท้ดไงึจair in right main bronchus ีธิวง่ึซ กออาอเงอ้ตน็ปเาำจ งรแนุรงา่ยอ ical obstruction ลผ้ดไ CT scan ปไอ่ตยัฉจินิวรากนัยนืยะลแุตหเาสาหอ่ืพเ rigid bron-ยดโ้ดไาำทจาอน้ันกออ foreign body าอเราก 4 ่ีทปูรงัด right main bronchusะลแ trachea นใู่ยอ foreign body ีมบพ coronal plain chest CT งดสแ 4 : ่ีทปูร าำทาณราจิพงึจ ้ดไ็ก open thoracotomy อืรห 7 choscopy ่ีทมำถำ�ค emergency rigid bronchoscopy for foreign bodyปไอ่ตาษกัรรากงาทวนแกอบงจ รไงา่ยอ่ตแ intervention pulmonologist ยดโ : removal บอตาำค ้วไมยีรตเงอราำสนผแีมงอ้ตน็ปเาำจ้ีนน่ชเรากถตัหาำทราก ีด็ก น็ปเะณษกัลีม่ีท foreign body บพกาจงอ่ืนเ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 31 1/29/2016 10:50:03 AM

32 nasal piece)บักดิตุ่ยอาฝวัต น้ันามกออาำน่ีทะณขง่ึซ (มดายาฝน็ปเบพ 5 : ่ีทปูร ปุรสทบ ้ดไามกออ foreign body าำนถรามาส่มไ่ีทีณรกนใา้นหงว่ล งาทรากาอยว้ดามะจ้มแ ้ีนยารยว่ปู้ผาษกึศีณรกกาจ ยว่ช cardiothoracic surgeon ีมรวคงึจ ้ีนรากีธิวยว้ด ้ดไยว้ดู่ยอนอ่ซบลหน่ือาหญัปีมจาอ็ก่ตแ ทาสะรปบบะร ยว้ด้วไstand by substanceกาจลผน็ปเ้ีนยารยว่ปู้ผนใกัชรากงอ่ืรเาหญัป ้ดไกออ foreign body าอเถรามาส ้ีนยารยว่ปู้ผนใ neuro-excitableน็ปเง่ึซ 4x100 ดิตพสเราส abuse (มดายาฝน็ปเ า่วบพ rigid bronchoscopy าำทรากกาจ กัชนักาย้หใกาจงัลหยลเกีอา้ำซกัชรากาอีม่มไะลแ drug) า่วบารท ยว่ปู้ผงอขิตาญกาจมิตเม่ิพเิตัวะรปกัซ 5 ่ีทพาภงัด จใยาหรากบบะรงาทาหญัปนว่ส ว้ลแ 4x100 ราสดุยหะลแ มดายดอลห้ชใ้ดไนอ่ืพเ กุตะรกง็รกเกัชรากาอีม่ีทะณขนใ foreign body obstructionะวาภยัสงสงอ้ต์ยทพแ น้ัน า่น้ีนมดายาฝ ิตสดมหอ่ืมเ น้ิลดักรากนักงอ้ปอ่ืพเกาปดัง าหญัปดิกเ้หใอ่กว้ลแ ามิตสดมหิตัวะรปีม่ีทยว่ปู้ผนใอมสเ ยว่ชอ่ท่สใ่ีทะณขนใามอ่ต oropharynx ณวเิรบู่ยอดิตะจ atelectasis, pneumothorax,น็ปเะจา่ว่มไ จใยาหรากงาท มลดอลหนใู่ยอาคดิตปไงลนัดกูถจาอ้ีนมดายาฝ จใยาห ยว้ด ventilator alarm อืรห multiple attempt of bronchopleural fistula ีม้หใาำท่ีทุตหเาสน็ปเจาอะลแ .้ีนยารยว่ปู้ผน่ชเงัด high airway pressure งอ่ืรเ ้ดไน็ปเ็กintubation THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 32 1/29/2016 10:50:05 AM

33 งิองา้อราสกอเ rd 1 Kacmarek RM, Hess DR, (2014), Essentials of mechanical ventilation, 3 ed, McGraw-Hill, United State 2014, p.258, 305. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 33 1/29/2016 10:50:07 AM

34 บิสา้กเ า่ลเกอบ ์ยลูบิววส ิฒุวยาช. พน นิฉเกุฉดับาำบชวเยว่นห ชาริธารทนิมวนยัลายทิวาหม ์รตสาศยทพแะณค ยอ้นก็ลเงยีพเกัจู้ราขเ่ีทายยา่จ่ีทนคอืคอมห“ า่วกง่ิยกัจู้ร่มไาขเ่ีทครโาษกัรอ่ืพเ ”ยลเกัจู้ร่มไะจบทแาขเ่ีทนคบัก้หใ ยาลหง้ัท ูย ีซ อไ าดรรบนใ า่ว่มไอืรหยัสงสยคเนา่ท งา้บามนิย้ดไยคเงคนา่ทยาลห้ีนวา่ลกงัดดูพาำค MICU SICU CCU HDUน่ชเ ้ีนนับุจจัปนใีม่ีท ู้รบัรรากงึถนักยุคดูพ้ดไารเว้ลแ่ีทบับฉกาจ ยอ้น็กกาม่มไ กาลหมาวคนใง่ัทะรก้มแอืรห NICU PICU NSICU EMICU ู้รมาวค์คงอน็ปเอืรหารเวัตน็ปเามบอกะรป่ีท ราสวา่ขลูมอ้ข มีท น่ชเ ้ีนตฤกิวดับาำบชวเมีทน็ปเาม่ีทพีชาชิวงอขยาลห งอขปไ่ีทาม่ีทู้ร่มไอืรหว้ลแปไมืละจบทแารเง้ัรคงาบ่ีท ารเงอข ์ยทพแงอขมีทอืรหีญญัสิวมีท มรรกรุยาอมีท มรรกยลัศ ามงอ้ตารเ้หใาำท่ีท ้ีนน้ตงา้ขมาวคอ้ขน่ชเกฉเ า้ำซยว้ดยลเนัม ะารพเ ูย ีซ อไ นในางาำทรากงอขบัราำตน้ตอืคดใมีท นิฉเกุฉ อืรหอมห่ีท่มไอืรหงิรจมาวคน็ปเา่วง่ึนหง้ัรคกีองอเวัตมาถ ู้รมาวคงอขนาฐน้ืพกาจนางาำทรากีมารเ า่ว้ดไน็หเะจารเ ยว่ปู้ผาษกัร้ชใาขเ่ีทายบักวย่ีกเลูมอ้ขู้รนา่ทงาบลาบายพ น็ปเามะจ่ีท์ยทพแะาพฉเยดโง่ิย นักงา่ตกตแ่ีทงาทะาพฉเ งอขครโนินเาำดรากอืรหครโกัจู้ร่มไะจบทแะลแ กามยอ้น นใ์ยทพแ า่วมาถาำคดิกเงึถง้ัรคงาบ ว้ลแตฤกิวดับาำบชวเอมห ตฤกิวะวาภนใา่วะารพเน็ปเจาอง้ัรคงาบง่ึซ ยลเยว่ปู้ผ กีอ็ก่ตแ นักา่วกง่กเะจตฤกิวดับาำบชวเอมหน็ปเาม่ีทดใาขาส ะวาภนใู่ยองัยอืรหกาย้ดไาำทน้ันงอ้ตกูถ่ีทครโยัฉจินิวราก งยีถเกถ้หในวช่ีทงอ่ืรเน็ปเงค็ก ้ีนงอ่ืรเนักยุคดูพะจา้ถะลหแน่ัน ่ตแ ้ดไบัรมอยอพ่ีทง่ิสน็ปเ็ก้ีนงัดยาบิธออ่ืมเ มวกาำก่ีท อข่มไะจงึจา้จเพา้ข า่วกกามยีสเนักะาลเะทนวชะลแ รคใิตาญ่ชใ่มไา้ถา่วยลเ้ดไอ่ืชเว้ลแงอเยว่ปู้ผวัตบัรหาำส งอข ตีดอนใปไบัลกนอ้ยนา่ทกุทนวชะจ่ตแ ้ีนน็ดเะรปนใดูพ ์ยทพแ่ีทสากอโญัคาำสนคน็ปเ่ีทยว่ปู้ผน็ปเอืรหง่ึนหนคกัส อ่ืพเตฤกิวยว่ปู้ผลแูดรากดินเาำกน้ตะลแ ูย ีซ อไ ดินเาำกราก ารเ้หใาำท ยอ้นงา้ขนอ่ค็กน้ัน้ดไ้ขไนคอ่ืชาำจอืรหกัจู้ระจ าหน้คงอลารเา้ถ น้ึขกามนักงอเวัตกัจู้ร้ดไารเกวพ้หใาำทะจ่ีท ะ่ลารเกวพว้ลแา่วูดมาถาำคง้ัตงอลว้ลแูดดิคนอ้ยามบัลกงอ้ต ะจ็ก ต็นเ์รอทเนิอะลแอืสงันหกาจง้ัท ๆ งา่ต่ีทกาจลูมอ้ข ยาลหง้ัท ูย ีซ อไ วาชะาพฉเยดโ นหไ่คแีดนักงอเวัตกัจู้ร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 34 1/29/2016 10:50:07 AM

35 Walter Edward Dandy Bjørn Aage Ibsen Peter Josef Safar ์รอมิตลับงอืมเ Johns Hopkins Hospital ่ีท งยีตเ 3 ยว่ปู้ผลแูดรากม่ิรเิรู้ผน็ปเา่วอืถง่ึซู้ผ ้ีนา่ลหเลคคุบพาภบพ งาทะาพฉเลาบายพ้ชใรากีมยดโากิรมเอฐัรหสศทเะรป กวพกัจู้รมาวคาำทามงอลารเ ้ีนบใกลโนบ ูย ีซ อไ นใตฤกิว ้ชใรากะลแยว่ปู้ผลแูดรากนใษศเิพมรบอรากนา่ผ่ีท นหไาขาส์ยทพแน็ปเ นักรคใน็ปเา่ว า่วกีดนัก้ีนา่ลหเนา่ท Bjørnงอส่ีทนา่ท. 1923 ศ.ค ีปนใ ๆ งา่ต์รอตเินอมงอ่ืรคเ ง้ัตอ่กรากะลแตฤกิวยว่ปู้ผลแูดรากงอขวารงอ่ืรเกึทนับีมะลแ . 1952ศ.ค ีปนใ ่ีทญัคาำสนค์ยทพแีญญัสิว Walter Edward Aage Ibsen กรแนา่ทกาจม่ิรเ รไงา่ยอ ูย ีซ อไ นกเฮเนปเคโงุรก่ีท อโิลปโครโงอขดาบะรรากีม่ีทะณขนใ น็ปเา่ว้วไกึทนับีม่ีททาสะรปบบะร์ยทพแยลัศDandy ะวาภีม่ีทยว่ปู้ผีม้หใาำท งรแนุรงา่ยอค์รามนดเศทเะรป นวนาำจงอมสดัตา่ผงัลหยว่ปู้ผลแูดอ่ืพเ ูย ีซ อไ ง้ัตดัจู้ผ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 35 1/29/2016 10:50:08 AM

36 ่ีทบัรคะนปไจใยอ้น้ดไา่ยอ็กลาบายพบัรหาำส งา้บรไงา่ยอ ์หาดปัสอ่ตนค 300 งึถกามนวนาำจวลหเม้ลจใยาหราก ดยีอเะลยดโตฤกิวลาบายพงอข์รตสาศิตัวะรปงึถวา่ลก้ดไมไ ดินชจใยาหยว่ชงอ่ืรคเีมน้ันะณขลาบายพงรโ่ีทะณขนใ กรแง้ัรคน็ปเตฤกิวยว่ปู้ผลแูดรากกิบเกุบ่ีทู้ผว้ลแงิรจมาวคง่ึซ ยว่ปู้ผีม้หใาำท งอ่ืรคเ 3 งยีพเู่ยอ iron lung อืรหบลนัดงรแ ์ยทพแ่ชใ่มไบัรคะนลาบายพน็ปเน้ัน กามนวนาำจน็ปเงลติวีชยีสเงอ้ต ะลแสากอโีม้วไ รคใน็ปเา่วมหไกออกึนอพนา่ท Bjørn อพงยีพเ่มไีมจใยาหยว่ชงอ่ืรคเกาจงอ่ืนเ รคใ บัรคะนมืลา่ยอะลแ ปไอ่ตบับฉนใงัฟ้หใา่ลเะจจในสู้ผีม อืค น้ันะณขนใกาม่มหใ่ีทกอืลเงาทอนสเงึจAage Ibsen วารอ่ืรเน็ปเ อ่ตกอบกายอ งัฟนักู่สา่ลเกายอ่ีท ๆ ดใวารงอ่ืรเีม รกาลคุบงา้จว้ลแยว่ปู้ผอคะาจเรากะลแกวบนัดงรแ้ชใราก งอมมุมอืรหมรรกตัวนน็ปเ นางิตับิฏปรากนใน้ึขดิกเ่ีท ๆ ีด ์ยทพแติสิน ์ยทพแน็ปเะจา่ว่มไ ีม่ีทา่ทเ์ยทพแรากงาท ดรปโ ๆ น่ือวารงอ่ืรเอืรห ูย ีซ อไ นใยว่ปู้ผลแูดรากอ่ต รวเา้ขเอ่ืพเนคนัพบัน ๆ น่ือะลแลาบายพ ์ยทพแะตนัท email่ีท อืรห รากิธาณรรบงอก งาทามนา่ผงอ่ืรเง่ส อ่ตดิต ้หใ้ีนยัมสนใ ambu bag ยา้ลคมลงุถบีบนืยามนักนย่ีลปเบัส นา่ทงอรบัร งรตยดโ้ดไ [email protected] มผงอข อหง้ัตดัจ้ดไนา่ท. 1953 ศ.ค ีปนในจาลวเดอลตยว่ปู้ผ่กแ บับฉ่มหในักบพ ีดสัวส นอน่นแวยีดเนคน้ันงอ่ืรเู้ร้ดไ่มไะจ นจรากงาทน็ปเงา่ยอน้ึข้ีนมุ่ลกยว่ปู้ผลแูดอ่ืพเกันหยว่ปู้ผ บัรคา้นห นานขบัร้ดไนจ กามนวนาำจน็ปเติวีชดอรยว่ปู้ผีม้หใาำท มาส่ีทนา่ท father of intensive care น็ปเา่วมาน รากาำท้ดไ่ีท์ยทพแีญญัสิวน็ปเPeter Josef Safar ่ีทกลโงอขกรแง้ัรคน็ปเ multidisciplinary ICU ง้ัตดัจ .ศ.ค ีปนใากิรมเอฐัรหสศทเะรปBaltimore City Hospital father of cardiopulmonaryน็ปเงัยนา่ทะลแ1958 ะจงค้ีนามบิสา้กเา่ลเกอบ่ีท ยว้ดกีอresuscitation าม่ีทีมน้ัน critical care medicine า่วบารทนา่อู้ผ้หใาำท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 36 1/29/2016 10:50:09 AM

37 Critical Care Quiz ชินาพ์ยมริภ นิรทัภ. ญพ. อ ์รตสาศมรรธยัลายทิวาหม ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ วัตบัยข่มไ ดูพ่มไ งอ่ืรเยว้ด ICU า้ขเ admit รากบัร้ดไ HIV infection น็ปเวัตา�จะรปครโีม ีป 48 ุยาอยาช1. ปูรนใงดสแงัด ยว่ปู้ผงอข ECG ลาบายพงรโามนอ่กนัว1 งอ้ตกูถงา่ยอ้ดไยว่ปู้ผงอข ECG ะลแรากาอยาบิธอ้ีนปไอ่ตดใอ้ข . Intracerebral hemorrhageก . Heroin overdoseข . Hypokalemiaค . Hypocalcemiaง ่ีท้ดไ ฯมคามสงาทกาจยามกามลัวงารงิชนุ้ลกุนสมว่รามา้ขเนา่ทงอขบอตาำคง่สถรามาส บอตาำคบารทดใู้ผนา่ท Facebook: The Thai Society of Critical Careงอข inbox ่ีทามง่สอืรห[email protected] ดักาำจนวนาำจีมลัวงารงอข! นว่ด นา้บ่ีทงึถนา่ท่กแ้หใปไลัวงารงอขง่สดัจะจารเ งอ้ตกูถ้ดไมาถาำคบอต่ีทนา่ทMedicine THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 37 1/29/2016 10:50:11 AM

38 :ว้ลแ่ีทบับฉนใมำถำ�คยลฉเ น้วเกย ้ีนปไอ่ตงัดยว่ปู้ผนใ ้ดไดิกเ ventilator wave form ปูรนใงดสแงัดิตกปดิผมาวค ineffective triggeringบบแ patient-ventilator dyssynchrony งดสแพาภกาจ prone : า่ทนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผ. ง า่วงดสแ กออจใยาหงว่ชนใู่ยอ่ีทะณขงลดล่ีท pressure ะณษกัลีม) ดุสนบ pressure-time waveform (ฟารกกาจ้ดไน็หเ อ้ืนเมา้ลก่ีทยว่ปู้ผนใ้ดไบพ จ็รเาำส่มไงอ่ืรคเ trigger ยว่ปู้ผา่วงดสแ ยว่ปู้ผ้หใมลยา่จ่มไงอ่ืรคเ่ตแ งอ่ืรคเ trigger ม่ิรเยว่ปู้ผ ศากาอดิปเยดโายน่พรากีม่ีทยว่ปู้ผนใ น่ชเ รจงวู่สา้ขเกอนยาภกาจศากาอีม่ีทู้ผอืรห autoPEEP ีม่ีทยว่ปู้ผ งรแนอ่อา้ขเจใยาห น้ตน็ปเ กอนยาภกาจ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 38 1/29/2016 10:50:12 AM

39 ์พมิพีตอ่ืพเมาวคทบง่สู้ผบัรหาำสาำนะนแาำค ์ทพัศงคะจ ดุส่ีทกาม้หใ ์ธนพิน ยว้ดบอกะรป ๆ งา่ตทภเะรปมาวคทบ์พมิพีต ตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราว า้ถ้ดไ้วไษฤกงัอาษาภ (review ์นศัทิรปมาวคทบ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร (original article) บับฉน้ต มาวคอ่ืสา่วน็หเาณราจิพ ยามหดจ รากิธาณรรบทบ ะกณิกป มุชะรปรากกาจมาวคทบอืรหษศเิพมาวคทบarticle) ลปแราก า่วกีด้ดไยามห ตฤกิวดับาำบชวเมคามสกาจราสวา่ขะลแ มสะามหเ่ีทน่ือทภเะรปมาวคทบ รากิธาณรรบงึถ ยทไน็ปเษฤกงัอ์ทพัศ นางลผ่รพแยผเอ่ืพเ นอืดเ 3 กุทอมสเา่ำมสงา่ยอ่รพแยผเ์พมิพยดโ ยทไศทเะรปง่หแ ์ทพัศบัทนยีขเรากอืรห าษกึศรากกาจ้ดไ่ีท ๆ ่มหใลูมอ้ขมอ้รพ ตฤกิวดับาำบชวเาขาส ์ยทพแรากงาทรากาชิว ชารงอขกัลหดึย้หใน้ัน ๆ งา่ตบบแปูรนใยัจิว ์ทพัศ นาถสยติฑณับ งาท นอ่กาม ๆ ดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต าณราจิพรากอ่ืพเามง่ส่ีทมาวคทบ นในปะป่ีทษฤกงัอาษาภ ะลแมาวคอ้ข ้ีนง้ัท ์พมิพีตาณราจิพนอ่กมาวคทบขไ้กแจวรตรากนใ์ิธทิสนวงสอขราสราว ้ชใ้หใยทไาษาภงอ่ืรเอ้ืนเ งรตยดโ์ธนพินู้ผอืรหมาวคทบงอขา้จเงอขน็ปเมาวคทบะล่ตแนใุบะร่ีทน็หเดิคมาวค อ่ืชน้วเกย ดมหง้ัทก็ลเวัต บับฉน้ตง่สะลแนยีขเรากนใ์ฑณกเกัลห วัตยว้ดน้ตน้ึขง่ึซะาพฉเ บับฉน้ตมยีรตเราก น้ึขรวค่มไ ่ญหใวัตรษกัอ มอ้รพดัทรรบน้วเดัทรรบ์พมิพ A4 ดานข์พมิพษาดะรก้ชใ บับฉน้ต์พมิพราก1. าษาภ์ทพัศยว้ดคยโะรปน้ต ษาดะรกบอขกาจงา่ห้หใ์พมิพ วยีดเา้นห์พมิพ า้นหกุทา้นหบักาำกขลเวัต่สใ ษฤกงัอ กาจกออกยแ้หใบอกะรปพาภะลแงาราต นา้ดกุท รตมเิตนซเ 2.5 ณามะรป าษาภ้ชใ้หใ (tables) งาราต 4. มาวคทบ งอ้ตงาราตยายรรบาำค ษฤกงัอ บอกะรปงอ้ตาษาภะล่ตแยดโ ษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัทง่ส้หใ2. Title pages ยทไะลแษฤกงัอาษาภง้ัทีม ้ีนปไอ่ตงัดบัดาำลงยีรเ่ีทงอ่ืรเอ้ขวัหยว้ด กาหงา่ตกยแน่ผแน็ปเ์พมิพ มาวคจใ้ดไะลแนจเดัช ดัรดัทะก้หใง้ัตรวค งอ่ืรเอ่ืช2.1 ง่ิดน้สเีมงอ้ต่มไงาราตะลแน่ผแ อ่ยวัต้ชใ้หใยดโ ิฒุวณุคง้ัทมอ้รพ ลุกสอ่ืชะลแวัตอ่ืชง้ัท ์ธนพินู้ผอ่ืช2.2 งาราต้ตใงา้ข่สใมิตเม่ิพเยาบิธอาำค นยีขเ้หใน้ันษฤกงัอาษาภนว่ส น้ตน็ปเ. บ.พ น่ชเ มรกุนานจพมาต งอ่ืรเวัห์พมิพยามหงอ่ืรคเ้ชใยดโ MD, PhD น่ชเ ดุจีม่มไ่ีทอ่ยวัตน็ปเ (foot note)ถรรองิชเะลแ (title) น็ปเมาวคทบกาห มาวคจใ้ดไะลแน้ัส้หในยีขเรวค (abstract) อ่ยดัคทบ2.3 อืรห์ณษกัลญัสอ่ยาำคยายรรบ บับฉน้ต์ธนพินน็ปเ่ีทีณรกนใ าำค 150 นิกเ่มไวายมาวค ษฤกงัอาษาภ งาราตนใฏการป่ีทยามหงอ่ืรคเ ยว้ดบอกะรปงา้รสงรคโีม้หใดัจรวค ิติถสงาทบอสดทา่คนจดอลต (Objective) ์คงสะรปุถตัว2.3.1 ถรรองิชเ้ชใรากบัรหาำส ๆ งา่ต (Material & Methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว2.3.2 กูถงา่ยอบัดาำลมาตงยีรเ้หใน้ัน (Results) ยัจิวรากลผ2.3.3 *, †, ±, §, II, ¶,้ีนงัด งอ้ต (Conclusion) ปุรสทบ2.3.4 **, ††, ‡‡า้นหอ่ยิตกปบบแอ่ยดัคทบนยีขเรวค ยว่ปู้ผนางยาระลแ์นศัทิรปมาวคทบบัรหาำส ยา่ถพาภน็ปเ (figures) พาภปูร 5. มาวคจใ้ดไ่ตแดุส่ีทน้ัส้หใวยีดเ าำค 6 นิกเรวค่มไ2.4 Key words ขลเยามหีม ้ดไ็กน้สเยาลพาภอืรห ดักงัสน้ตอืรหนางาำท่ีทนาถส2.5 งดสแรศกูลง้ัทมอ้รพบักาำก าษาภ้ชใรากะลแงอ่ืรเอ้ืนเ3. พาภงอขนบนา้ดู่ยอดยีอเะลยาร ะลแ ้ดไ็กษฤกงัอาษาภอืรหยทไาษาภ้ชใ ยว่ปู้ผนางยาระลแบับฉน้ต์ธนพิน3.1 บัดาำลขลเยามหนยีขเมอ้รพ ยว้ดษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัท (abstract) อ่ยดัคทบีมงอ้ต ยายรรบาำคนว่ส นจเดัช้หใพาภ (introduction) าำนทบ (abstract) อ่ยดัคทบ ยว้ดบอกะรปรวค บับฉน้ต์ธนพิน3.2 กาหงา่ตกยแ์พมิพ้หใพาภ (discussion) ์ณราจิว (results) ยัจิวรากลผ (methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว น็ปเรวคามง่ส่ีทพาภกุทพาภ (references) งิองา้อราสกอเ (acknowledgement) ศากะรปมรรกิตติก ์พมิพีตรากอ่ืพเน้ึขาำทดัจ่ีทพาภ (figures) พาภะลแ (tables) งาราต ะลแะาพฉเยดโ ๆ น้ันมาวคทบ ่ีทษฤกงัอาษาภาำคน้วเกยดุส่ีทกาม้หใยทไาษาภ้ชใรวค ์นศัทิรปมาวคทบ3.3 ์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต ปไนย้ีพเดิผมาวคจใว้ลแลปแอืรหนจเดัช่ีทยทไาษาภลปแาำคีม่มไ นอ่กามดใน่ือ่ีท มาวคมาตาณราจิพ้หใงอ่ืรเอ้ืนเงอขอ้ขวัหงยีรเรากน่ือทภเะรปมาวคทบ3.4 Van-บบะร้ชใ้หใ งิองา้อราสกอเ 6. มสะามหเ คยโะรปยา้ท้วไขลเยามห่สใ couver าษาภงอขีณรกนใยดโ์ณรกายวไกัลหมาตงอ้ตกูถงา่ยอชใรวคาษาภ้ชใราก3.5 มาตงยีรเะลแ งูสกยวัต์พมิพยดโ ยทไาษาภ้ชใมายายพรวค นาถสยติฑณับชารบับฉ มรกุนานจพมาตดึย้หใยทไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 39 1/29/2016 10:50:12 AM

40 นางยว่นหนใมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ 6.2.5 งอขรษกัอวัตมาตงยีรเ่ชใ่มไ ๆ น้ันมาวคทบงอขงอ่ืรเอ้ืนเ : American Medical Associationงา่ยอวัต งอขบบะรมาตงิองา้อราสกอเนยีขเรากบัรหาำส ์ธนพินู้ผ Department of Drugs. AMA drug evaluations.้ีนงัดรากกัลหีมน้ันVancouver 3 rd ed. Littleton : Publishing Sciencesลุกสมาน้ชใ้หใษฤกงัอาษาภอ่ืชน็ปเกาห ์ธนพินู้ผอ่ืช6.1 Group, 1977:21-30.นว่ส งาลกอ่ืชะลแน้ตอ้ืชงอขกรแรษกัอยว้ดมาต อืสงันหนใง่ึนหทบดใทบะาพฉเงิองา้อราก 6.2.6 ลุกสมานะลแอ่ืชง้ัทม็ตเอ่ืชนยีขเ้หใน้ันยทไ าษาภ : Weatherall DJ. The thalassemisa.งา่ยอวัต คาภลุจยามหงอ่ืรคเยว้ดน่ัคนคกุท์ธนพินู้ผอ่ืช่สใ In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,มาตว้ลแกรแนค 3 งยีพเอ่ืช่สใ้หในค 6 นิกเกาห Kipps TJ, eds. Williams Hematology.ะณคะลแอืรห et al ยว้ด 5 th ed. New York : McGraw-Hill, Inc.อ่ืช งอ่ืรเอ่ืช ์ธนพินู้ผอ่ืชุบะร้หใ ราสราวงิองา้อราก6.2 1995:481-615.ราสราวน็ปเกาห index medicus (มาตราสราวงอขอ่ย , Howาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส: งา่ยอวัต. ศ.พ ีป. (ศ.ค ีป) นทแม็ตเอ่ืช่สใ้หใยทไาษาภ to prevent ventilator-associated pneu-า้นห (volume): ่ีทีป); ยทไาษาภราสราวบัรหาำส ,ฐษชเิพิมูภ ์รทนิรกอเ : นใ monia 2009 นักาำ้ซ่ีทา้นหขลเนยีขเงอ้ต่มไยดโ. ยา้ทดุสา้นห-กรแ าราำต รากิธาณรรบ, ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ อพงยีพเ็ก 241-8 นยีขเ้หใ็ก 241-248 า้นห น่ชเ Critical care: the model of holisticงิองา้อราสกอเนยีขเรากงา่ยอวัต :ฯพทเงุรกapproach 2008-2009. ,ดักาำจ ์ซรพไ์รอทเน็อเ ์ดนอยีบ ทัษิรบ ราสราวนใ์พมิพีต่ีทมาวคทบกาจ 2552:250-63.ปไว่ัทมาวคทบ6.2.1 ์ธนพินายทิวกาจงิองา้อราก: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul 6.2.7 งา่ยอวัต : Kangvonkit SR. Cephalo-งา่ยอวัตC, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Effect of nicotine polyestex gum on metric norms for the adolescent Thai. smoking cessation and quality of life. M.S. Thesis, Saint Louis University, J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): Saint Louis, USA, 1986. รากนใงอ่ืรเงอขอ่ยดัคทบกาจงิองา้อราก1656-62. 6.2.8 รากาชิวมุชะรป ีรศมอนถ, ์นฒัวิวรูยะรป ยัชิว: งา่ยอวัต : Rungruanghiranya S, Ekpanyaskulงา่ยอวัต ารทนัจ มดุอ, ษกเนูพ รพุตจ, ลุกยัชีรศ C. Quality of life assessment amongราก. ์ทนนณรรวุสนัต ายทิว, ีรศ์ษกัร those who smoked hand-rolled tobacco,ีม่ีทนิรพไสอแายงอข ๆ งา่ตดานขาษกึศ cigarette and secondhand smokers.ยาชนใดอืลเด็ลกเงอขนางาำทรากอ่ตลผ 2531;4:141-6. Abst. In 14 World Conference on์รตสาศรุยาอ ิตกปยทไ th Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8-นางยว่นหอืรหนางยารู้ผมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ6.2.2 : The European Atrial Fibrillation 12:1985:50.งา่ยอวัต ์ลฟไุจรรบ CD มอ้รพดุช 2 บับฉน้ตง่ส บับฉน้ตง่สรากTrial Study Group. Optimal oral anticoagulant 7. Micro-งอขบบแปูรนใดมหง้ัท์พมิพีตรากงอ้ต่ีทบับฉน้ตtherapy in patients with nontheumatic ์ทพัศรทโขลเยามหะลแ่ีทนาถส อ่ืชุบะรมอ้รพatrial fibrillation and recent cerebral soft Word มอ้รพ ้ดไบัลกอ่ตดิตถรามาสรากิธาณรรบ่ีท์ธนพินู้ผงอขischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. ปไดัถา้นหนใม์รอฟบบแมาตมาวคทบง่สาำนยามหดจ ารา�ต อืสงันหกาจ งอก งัยาม ์ณรูบมสบรคนคกุท์ธนพินู้ผงอขน็ซเยาลีมยดโ วยีดเนค์ธนพินู้ผ6.2.3 ศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวรากิธาณรรบ: Bhaskar SN. Synopsis of oral งา่ยอวัต th ้ีนปไอ่ตู่ยอ่ีทมาต ยทไpathology. 5 ed. Saint Louis : CV ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอกMosby, 1979:180-6. ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส นคยาลห์ธนพินู้ผ6.2.4 ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ: Ringsven MK, Bond D. งา่ยอวัต ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเGerontology and leadership skills for nd 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแnurses. 2 ed. Albany: Delmar Publishers; [email protected]่ีท้ดไามดมหง้ัท์ลฟไง่ส E-mail ถรามาสอืรห1996.p.123-8. รากนา่ผะลแขไ้กแรากบัร้ดไนา่ทงอขมาวคทบอ่ืมเ 8. ์นศัทุส, ลุกยัชิริศนฒัว ิตรยีกเมส: งา่ยอวัต ง้ัรคขไ้กแ่ีทบับฉน้ตง่สงึจว้ลแ์พมิพีตอ่ืพเงอ่ืรเบัราณราจิพ: Advances in Critical าญญัริหงอืรเงุ่ร E-mailอืรหน้ตงา้ขู่ยอ่ีทมาตง้ัรคกีอาม CD มอ้รพยา้ทดุส ์พมิพงรโ: ฯพทเงุรกCare Medicine. [email protected]่ีท้ดไามขไ้กแบับฉ์ลฟไง่ส, 2547. ฒรโิวรทนิรคนีรศยัลายทิวาหม THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 40 1/29/2016 10:50:12 AM

41 ...........................................................่ีทนยีขเ ...............................................................่ีทนัว ................................................................................................................งอ่ืรเ มาวคทบง่สาำนอข งอ่ืรเ ตฤกิวดับาำบชวเราสราว รากิธาณรรบ นยีรเ .........................................................................................................งอ่ืรเมาวคทบง่สอขา้จเพา้ข (review article)าชิวน้ืฟมาวคทบ (original article) บับฉน้ต์ธนพิน ทภเะรปมาวคทบน็ปเง่ึซ ๆน่ือ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร ะลแนอ่กาม ๆดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไน้ันามง่ส้ดไ่ีทวา่ลกงัดมาวคทบา่วงอรบัรอขะลแ ฯราสราวนใ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเ น้ันา่ทเวยีดเง่หแงยีพเยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวนใะาพฉเ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเามง่ส อืถบันมาวคงดสแอข ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอก ่ีทามบัลก้ีนม์รอฟบบแง่สดรปโ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ E-mail: [email protected] www.criticalcarethai.org่ีท้ดไ้ีนม์รอฟบบแ download ถรามาสนา่ท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 41 1/29/2016 10:50:12 AM

42 รากิตับิฏปงิชเมุชะรปรากมวราขเจในสูผญิชเอข ยัลายทิวาหมณรกงลาฬุจ. รปอ กึต ณ st The 1 Advanced BREathing Assistance in THailand (BREATH) & Beyond BREATH : Practical Approach to the “ECMO” for Intensivist ตฤกิวดับำบชวเมคามสอตดิต . 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ E-mail: [email protected] THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE  ..-. 290159.indd 42 1/29/2016 10:50:17 AM

รากิตับิฏปงิชเมุชะรปรากมวราขเจในสูผญิชเอข ยัลายทิวาหมณรกงลาฬุจ. รปอ กึต ณ st The 1 Advanced BREathing Assistance in THailand (BREATH) & Beyond BREATH : Practical Approach to the “ECMO” for Intensivist ตฤกิวดับำบชวเมคามสอตดิต . 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ E-mail: [email protected]  ..-. 290159.indd 43 1/29/2016 10:50:17 AM

 ..-. 290159.indd 44 1/29/2016 10:50:19 AM