ปีที่ 25 ฉบับที่ 1 เดือนมกราคม - มิถุนายน 2560

ISSN 2630-0117 ปที ี่ 25 ฉบบั ท่ี 1 เดอื นมกราคม - มถิ นุ ายน 2560 No. 25 Vol. 1 January - June 2017Ethics inthe Intensive Care Unit5 TSCCM Waveform Clinic 9 Hemodynamic Corner Monitoring Central Venous Pressure (ตอนท่ี 2)15 RRT Tips & Tricks Hypophosphatemia during CRRT17 Palliative Care Pearl A 57 year-old man with generalized muscle contraction23 Palliative Care Consult Ethics in the Intensive Care Unit (part 1)27 TSCCM Journal Watch Is it Time to think about Palliative Care in ICU?31 บอกเลา่ เกา้ สิบ “For the Greatest Benefit to Mankind”33 Critical Care Quiz



3 วารสารเวชบำ� บดั วิกฤต The Thai Journal of Critical Care Medicine โดยสมาคมเวชบ�ำบัดวกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย เจา้ ของและผู้จดั พิมพ์ Publisher สมาคมเวชบำ� บัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทย The Thai Society of Critical Care Medicine บรรณาธกิ าร Editor สุทัศน์ รงุ่ เรอื งหิรญั ญา Suthat Rungruanghiranya รองบรรณาธกิ าร Associate Editor เพชร วชั รสนิ ธุ์ Petch Wacharasint กองบรรณาธกิ าร Editorial Boards กวีศักดิ์ จติ ตวัฒนรตั น์ Kaweesak Chittawatanarat ชายวฒุ ิ สววิบูลย ์ Chaiwut Sawawiboon ณัฐชยั ศรีสวสั ด์ ิ Nattachai Srisawat ณบั ผลิกา กองพลพรหม Napplika Kongpolprom สรุ ัตน์ ทองอยู ่ Surat Tongyoo ภทั รนิ ภิรมยพ์ านิช Pattarin Pirompanich สดดุ ี พีรพรรตั นา Sadudee Peerapornratana อรอมุ า เพง่ พนิ จิ Onuma Pengpinit มนัสนันท์ คงวบิ ูลยวุฒิ Manasnun Kongwibulwut ผู้จดั การ Manager อมรลกั ษณ์ กนั สงิ ห์ Amonluck Kansing ส�ำนักงาน Offfi  ice อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชัน้ 5 5th Floor, Royal Jubilee Building, เลขที่ 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ีตัดใหม่ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310 โทร. 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043 โทรสาร 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255 เว็บไซต์ Website http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] คณะทป่ี รึกษา อ. นพ. วรการ วิไลชนม์ ศ. คลนิ ิกเกียรติคณุ พญ. คณุ หญงิ ส�ำอางค์ คุรรุ ตั นพนั ธ์ รศ. นพ. ไชยรัตน์ เพิม่ พกิ ุล พล.อ.ท. นพ. สญชัย ศริ ิวรรณบุศย์ พ.อ. นพ. ดุสิต สถาวร ศ. พญ. คณุ นันทา มาระเนตร์ พ.อ. นพ. ภษู ิต เฟ่อื งฟู พล.ต.ท. พญ. สวุ ฒั นา โภคสวัสดิ์ พ.ต.ต. นพ. ธรรมศกั ด์ิ ทวิชศรี รศ. พญ. คณุ วรรณา สมบรู ณว์ บิ ูลย์ ศ. นพ. รจุ ภิ ตั ต์ สำ� ราญส�ำรวจกิจ พล.อ.ต. นพ. วบิ ลู ย์ ตระกลู ฮนุ ศ. พญ. สณุ รี ตั น์ คงเสรพี งศ์ พล.ท. นพ. อดิศร วงษา ผศ. พญ. วรรณวมิ ล แสงโชติ ศ. คลินกิ พญ. คุณหญิงพุฑฒิพรรณี วรกจิ โภคาทร อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ ์ รศ. นพ. ฉันชาย สิทธพิ ันธุ์ อ. นพ. รัฐภมู ิ ชามพูนท รศ. นพ. บุญสง่ พจั นสุนทร อ. นพ. วิรัช ตั้งสจุ รติ วิจติ ร ผศ. นพ. สหดล ปุญญถาวร พ.ท. นพ. อมรชยั เลศิ อมรพงษ์ พ.อ. นพ. ครรชติ ปิยะเวชวิรัตน์ ผศ. นพ. รงั สรรค์ ภูรยานนทชัย อ. นพ. สัณฐิติ โมรากุล ผศ. นพ. อตคิ ุณ ล้ิมสุคนธ์ รศ. พญ. อรอุมา ชยั วฒั น์THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4บรรณาธกิ ารแถลง ในทส่ี ดุ วารสารฉบบั แรกสำ� หรบั ปี 2560 กไ็ ดฤ้ กษอ์ อกมาเผยโฉมใหท้ กุ ทา่ นไดอ้ า่ นกันแล้ว วารสารนี้เกิดขึ้นได้ด้วยความเสียสละของคณาจารย์ และแพทย์หลาย ๆ ท่านที่ได้กรุณาสละเวลาตวัดปากกาข้ึนมาขีดเขียน และเรียบเรียงบทความข้ึนมาให้ทุกท่านได้อ่านกัน จึงต้องขอขอบพระคุณคณาจารย์ทุก ๆ ท่านท่ีได้มอบบทความดี ๆ ของแต่ละท่าน ให้เปน็ วิทยาทานแกบ่ คุ ลากรด้านเวชบำ� บดั วกิ ฤตมา ณ ท่ีนีด้ ว้ ย ในฉบับน้ี เราได้ตีพิมพ์บทความที่น่าสนใจหลาย ๆ เร่ือง นิพนธ์โดยคณาจารย์ผู้เชี่ยวชาญรุ่นใหม่ไฟแรงในสาขาน้ัน ๆ เริ่มต้ังแต่คอลัมน์ TSCCM WaveformClinic โดย อ. พญ. ณับผลกิ า กองพลพรหม ก็มภี าพปรศิ นามาให้พวกเราขบคดิ อกี แลว้คราวน้ีหนักหนากว่าเดิม มาลองดูซิว่า พวกเราจะเป็นทายาทเชอร์ล็อคโฮล์มสืบค้นหาต้นตอของความผิดปกติกันได้หรือไม่ ส�ำหรับคอลัมน์ RRT Tips & Tricks ก็จะพูดถึงเรอ่ื ง Hypophosphatemia ซงึ่ เปน็ เรอ่ื งทที่ า้ ทายมาก สำ� หรบั คอลมั น์ HemodynamicCorner เราก็มีบทความเร่ือง Monitoring CVP ตอนท่ีสองมาให้อ่านกันต่อ เพื่อปิดหวั ข้อนีก้ ัน ซึง่ รศ. นพ. สุรัตน์ ทองอยู่ ไดก้ รุณาเรียบเรยี งไว้ไดอ้ ยา่ งถึงพรกิ ถงึ ขิงทีเดยี วนอกจากน้ี เรากย็ ังมคี อลัมน์ Palliative Care Consult ทนี่ ิพนธโ์ ดย อ. พญ. ฉันทนาหมอกเจริญพงศ์ เช่นเคย ซึ่งในฉบับน้ีเป็นเร่ือง Ethical Issues in ICU ซึ่งเป็นเรื่องส�ำคัญมากท่ีไม่รู้ไม่ได้แล้วในยุคนี้ นอกจากน้ี ก็ยังมีคอลัมน์ Journal watch โดยร.ท.หญงิ พญ. นษิ ฐา เอื้ออารีมิตร เลอื ดใหม่ไฟแรง จะมาสรปุ เรือ่ งราวของ Palliativecare in ICU ให้ฟัง รับรองว่าสนุก และน่าติดตามแน่นอนครับ ปิดท้ายด้วย TSCCMQuiz ท่ีเต็มไปด้วยหลุมพรางของความคิด มาท้าทายเชาวน์ปัญญาของพวกเราอีกแล้วโดย ผศ. พญ. ภัทริน ภิรมย์พานิช ทุกท่านสามารถส่งค�ำตอบมาร่วมสนุกกับเราได้แบบง่าย ๆ เลยนะครบั ผ่านทางอเี มล์ หรอื ทาง Facebook กไ็ ด้ เรามรี างวัลให้ครบั สดุ ทา้ ยน้ี หากทา่ นใดมคี ำ� แนะนำ� หรอื ชแ้ี นะในการปรบั ปรงุ วารสารของเรากย็ นิ ดีรบั ค�ำตชิ มเหล่านัน้ ในชอ่ งทางเดียวกนั เลยครบั . รศ. นพ. สทุ ศั น์ รุ่งเรอื งหริ ญั ญา, FCCP บรรณาธิการ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5TSCCM Waveform Clinic อ. พญ. ณับผลิกา กองพลพรหม ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั ผู้ป่วย HIV มีภาวะ ARDS จาก Disseminated Cryptococcosis ได้รับการช่วยหายใจโดยใช้ Volume-control mode และ Lung protective strategy ผปู้ ่วยไดร้ บั ยา Cisatracurium และ High-dose Sedative drugคุมการหายใจได้ดี ไม่มี Spontaneous effort หลังจากนน้ั 1 วนั พบว่า ผปู้ ่วยหายใจแรง มี Ventilator graphicsดงั รปู ท่ี 1 ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยา และ Ventilator settings เท่าเดมิ รูปท่ี 1 ventilator graphicsคำ� ถาม Ventilator graphics ในขณะน้ีของผปู้ ว่ ยเกิดจาก Asynchrony ชนดิ ใด ก. Double triggering ข. Flow starvation ค. Auto triggering ค�ำตอบ ง. Reverse triggering จ. ถูกทั้งข้อ ก. และ ข. ข. Flow starvationTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6ค�ำอธบิ าย Double triggering เป็น Asynchrony ที่เกิดจากการหายใจ 2 จังหวะติดกัน เกิดจากการท่ีผู้ป่วยยังคงต้องการลมเข้าปอดอยู่ แตเ่ ครอื่ งชว่ ยหายใจ Cycling เปน็ ชว่ งหายใจออกแล้ว ท�ำให้กลา้ มเน้อื กะบงั ลม และกลา้ มเนื้อหายใจเขา้ ยังคงหดรดั ตวั คา้ งอยู่ใน Early expiratory phase จนท�ำให้ Flow หรอื Pressure เปลยี่ นแปลงเท่ากับ Trig-ger threshold ท่ตี ้งั ไว้ จึงเกิดการหายใจเขา้ เปน็ 2 จงั หวะติดกนั ดงั รปู ท่ี 2 โดย Double triggering มกั เกิดจากการตงั้Setting ท่ไี ม่เหมาะสม ได้แก่ การตั้ง Flow ไม่พอ Tidal volume ไมพ่ อ หรอื Inspiratory time ท่ีสนั้ ไป รูปท่ี 2 Double triggering Flow starvation มักเกิดในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจชนิด Volume control mode ที่เครื่องจ่าย Flowใหค้ งท่ตี ามทต่ี ั้ง Ventilator setting ไว้ แต่ผปู้ ว่ ยมคี วามต้องการมากกวา่ ที่ตง้ั ไว้ ท�ำให้ Pressure time waveformเปล่ยี นแปลง ดงั รปู ท่ี 3 รูปที่ 3 Flow starvation THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 รูปที่ 4 Auto triggering Autotriggering เกิดจากการท่ีมี Artifact ได้แก่ น�้ำใน Ventilator circuit เสมหะ การเต้นของหัวใจภาวะลมรั่ว หรือภาวะอื่น ๆ ท�ำให้ Flow หรือ Pressure มีการเปลี่ยนแปลงเท่ากับ Trigger threshold ที่ต้ังไว้เคร่อื งจึงจา่ ย Mechanical breath โดยผปู้ ่วยไมไ่ ดม้ กี ารหายใจกระตนุ้ เคร่อื ง ในบางคร้ังอาจเกดิ เปน็ จงั หวะตดิ ๆ กนัคลา้ ย Double triggering ได้ ดังรูปที่ 4 รูปที่ 5 Reverse triggeringTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 Reverse triggering เกิดในคนไข้ท่ีได้รับยา Neuromuscular blockades โดย Controlled mechanicalbreath กระตุ้นการหายใจผ่าน Vagal pathway ท�ำให้มีการหดรัดตัวของกะบังลมเกิดข้ึน เกิดการกระตุ้นเครื่องช่วยหายใจ เกิดการหายใจเขา้ เป็น 2 จงั หวะติดกนั ดงั รปู ท่ี 5 รูปท่ี 5 Reverse triggering จะเห็นว่าผู้ป่วยมีการหายใจเกิดข้ึนเองใน Inspiratory phase หรือ Earlyexpiratory phase ของ Controlled mechanical breath แรก โดยสังเกตได้จาก Esophageal pressureเปน็ Negative ในแถวที่ 2 แลว้ กระตนุ้ ใหเ้ กิดการหายใจ 2 จงั หวะติดกนั ผู้ป่วยรายนี้ มีการหายใจเป็นจังหวะปกติ ไม่ได้หายใจเป็นจังหวะติด ๆ กัน 2 จังหวะ โดยมีการสลับระหว่างControlled breath และ Assisted breath ซ่ึงเกิดจาก Partial effect ของ Neuromuscular blockades ในผู้ป่วยรายนี้เคย Control การหายใจได้จากยาท้ังหมด (complete paralysis) แต่ต่อมาเร่ิมมีการหายใจเอง และมี Flow starvation เกิดข้ึน ซึ่งเป็นจาก Tachyphylaxis หรือ จากการท่ีผู้ป่วยมี Metabolismทเี่ พม่ิ ข้ึน ทำ� ใหป้ ระสทิ ธิผลของยาลดลง หรอื จากผู้ปว่ ยมี Demand ทีเ่ พ่ิมขนึ้ จากการตรวจร่างกายผู้ป่วยมีการหายใจแบบ Central hyperventilation pattern และจากโรคผู้ป่วยท�ำให้สงสัยการเปล่ียนแปลงของพยาธิสภาพในสมอง จึงท�ำ CT brain พบว่า ผู้ป่วยมีสมองบวม และมี Brainherniation เกิดขึ้น ดงั รปู ที่ 6 รูปท่ี 6 CT brain จะเห็นว่า การเปลี่ยนแปลงของ Pattern การหายใจ ช่วยให้สามารถวินิจฉัย และติดตามการเปลี่ยนแปลงของโรคได้ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 Hemodynamic CornerMonitoring Central VenousPressure (ตอนที่ 2/2) รศ. นพ. สรุ ัตน์ ทองอยู่ สาขาวชิ าเวชบำ� บดั วกิ ฤต ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล มหาวิทยาลยั มหิดล (ตอ่ จาก ตอนที่ 1 ฉบบั ที่แล้ว)3. Administration of fluids oxygen) สามารถบ่งบอกว่าเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย and drugs ได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการหรือไม่ โดย ปกติค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดด�ำจะมีค่า การใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางสามารถ ไม่ต่�ำกว่าร้อยละ 70 ในผู้ป่วยที่มีระดับความเข้มข้นของใช้เป็นทางให้สารละลาย หรือยาท่ีมีความเข้มข้นสูง ออกซเิ จนในเลอื ดดำ� ทไ่ี หลกลบั สหู่ วั ใจดา้ นขวาตำ่� กวา่ รอ้ ยซ่ึงหากให้ทางเส้นเลือดด�ำส่วนปลายอาจก่อให้เกิด ละ 65 แสดงวา่ รา่ งกายไดร้ บั ออกซเิ จนไมเ่ พยี งพอตอ่ ความการอักเสบของหลอดเลือดได้ เช่น สารละลายของ ตอ้ งการ ซ่งึ อาจเกิดจากโปแตสเซียมคลอไรด์ ท่ีมีความเข้มข้นของโปแตสเซียมเกิน 40 mEq/L และสารอาหารท่ีให้ทางหลอดเลือดด�ำ 1. เน้ือเยื่อต่าง ๆ มีความต้องการใช้ออกซิเจน(parenteral nutrition) ซึ่งมีความเข้มข้นสูงกว่า 900 มากขนึ้ เชน่ ในภาวะตดิ เชื้อมไี ข้สูง การท�ำงานmOsm/L (5%D solution มคี วามเขม้ ขน้ 253 mOsm/L)6 ของต่อมไทรอยดเ์ ป็นพษินอกจากน้ียาบางชนิดโดยเฉพาะยาท่ีออกฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัวของหลอดเลือด เช่น norepinephrine และ 2. ปริมาณออกซิเจนท่ีอยู่ในเลือดแดงซึ่งถูกสูบฉีดadrenaline หากให้ทางหลอดเลือดด�ำส่วนปลาย ออกจากหวั ใจไมเ่ พยี งพอ (hypoxemia)แล้วเกิดการร่ัวซึมออกนอกหลอดเลือดจะท�ำให้เกิดเน้ือเย่ือใต้ผิวหนังขาดเลือดเน่าตายได้ (subcutaneous 3. เกิดจากหัวใจสูบฉีดโลหิตได้ต�่ำกว่าปกติ (lowtissue necrosis) สารละลายเหล่าน้เี ม่ือให้ผา่ นสายสวน cardiac output)หลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลาง จะถกู เจอื จางดว้ ยเลอื ดดำ� ปรมิ าณมากจึงไม่ก่อให้เกดิ ปัญหาดังกล่าว ในทางตรงข้ามผู้ป่วยที่มีความเข้มข้นของ 1. Assessment of tissue oxygenation ระดับออกซิเจนในเลือดด�ำเกินร้อยละ 70 อาจไม่ได้ การตรวจระดับความเข้มข้นของออกซิเจนใน หมายความว่าเน้ือเย่ือต่าง ๆ ได้รับออกซิเจนเพียงพอหลอดเลอื ดดำ� ทไ่ี หลกลบั สหู่ วั ใจหอ้ งขวา (mixed venous อย่างแท้จริง เน่ืองจากในบางภาวะ เช่น septic shock เน้ือเย่ือจะไม่สามารถน�ำออกซิเจนจากเลือดแดงมาใช้ ประโยชน์ได้ เกิดภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (tissue hypoxemia) ในขณะที่เลือดแดงผ่านเข้าสู่หลอดเลือด ด�ำโดยไม่ได้ไหลผ่านหลอดเลือดฝอย จึงเกิดภาวะTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10Microvascular shunt เลอื ดดำ� ทไี่ หลกลบั สหู่ วั ใจดา้ นขวา จุดศูนย์ (zero point) ระดับน�้ำที่สูงข้ึนจากจุดศูนย์จงึ ยังคงมรี ะดับออกซิเจนทสี่ งู เปน็ ปกตไิ ด้ จึ ง เ ท ่ า กั บ ค ว า ม ดั น ข อ ง ห ล อ ด เ ลื อ ด ด� ำ ส ่ ว น ก ล า ง น่ันเอง เน่ืองจากค่าท่ีวัดได้จะมีหน่วยเป็นเซนติเมตรการวัดความดันหลอดเลือดด�ำ น�้ำ ซ่ึงสามารถแปลงให้อยู่ในหน่วยมิลลิเมตรปรอทได้ดังส่วนกลาง สมการ ปัจจัยส�ำคัญท่ีควรพิจารณาเพื่อให้การวัดความดัน CVP (mmHg)เป็นไปอย่างถกู ต้อง คือ ทา่ นอนของผู้ปว่ ย และต�ำแหน่ง = 0.76 x ค่า CVP (cmH2O)ท่ใี ชเ้ ปน็ จุดศนู ย์ (zero reference) Patient position ถา้ เปน็ ไปได้ควรใหผ้ ู้ป่วยนอนหงาย ไม่หนนุ หมอนจุด Zero reference คอื ต�ำแหน่งกึ่งกลางของเสน้ สมมติ ข้อจ�ำกัดของการวัด CVP โดยที่ลากจากผนังทรวงอกด้านหน้าผ่านช่อง Intercostals อาศัยระดบั น้ำ�space ท่ี 4 ต้ังฉากกับแนวระนาบ ณ จุดนี้ถือเป็นจุดที่มีระดับความดันเท่ากับความดันบรรยากาศ ซ่ึง 1. ไม่สามารถบันทึกเป็นเส้นกราฟของ CVPเคร่ืองจะถูกก�ำหนดให้อ่านค่าความดันเป็นศูนย์ ถ้า ได้ ท�ำให้ไม่สามารถวัดค่าความดันที่ A wave ได้อย่างจ�ำเป็นต้องให้ศีรษะสูงกว่าล�ำตัว ควรท�ำการก�ำหนดจุด แทจ้ รงิท่ีให้เครื่องอ่านค่าความดันเป็นศูนย์ใหม่ และวัด CVP 2. มีความยากล�ำบากในการวัดค่า CVP หากในท่าเดียวกันตลอดเวลา ส�ำหรับการประเมินสารน้�ำ ผู้ป่วยหายใจเขา้ ออกอย่างรวดเรว็ใช้การพิจารณาการเปล่ียนแปลงของ CVP หลังการให้ 3. มักไม่สามารถวัดค่า CVP อย่างต่อเน่ืองได้สารนำ�้ หรือยาขับปสั สาวะเป็นหลัก แทนการใชค้ า่ CVP เป็นเวลานาน ค่าทีว่ ดั ไดจ้ ะเปน็ คา่ ณ เวลาใดเวลาหนง่ึค่าใดค่าหนึ่ง เน่ืองจากวัด CVP ในท่านั่งจะได้ค่า CVP 4. มีความเส่ียงต่อการติดเชื้อสูงขึ้น เน่ืองจากต�่ำกว่าการวัดในท่านอน เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลง การที่ต้องเปิดให้สารน�้ำใน Extension tube สัมผัสตามแนวโน้มถ่วงของโลกเขา้ มาเกี่ยวข้อง กับบรรยากาศ อาจท�ำให้ปลายสายปนเปื้อน เมื่อสารน�้ำ ในกรณีที่ไม่สามารถใช้อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ ไหลมาสัมผัสปลายสายบริเวณท่ีปนเปื้อน และไหลย้อนในการวัดค่า CVP อย่างต่อเนื่อง สามารถอาศัยการ กลับเข้าสู่ตัวผปู้ ่วย ท�ำใหเ้ กดิ การติดเชอ้ื ได้ใช้ระดับน้�ำในสาย Extension tube ที่ต่อมาจาก นอกจากนี้การท่ีมีเลือดไหลย้อนเข้ามาสู่สายสายสวนหลอดเลือดด�ำที่ปลายสายอยู่ในหลอดเลือดด�ำ Extension tube ขณะที่วัด CVP หากไม่ได้รับการฉีดส่วนกลางได้ โดยเม่ือต้องการวัดค่า CVP จะต้องเปิด สารน�้ำไล่เลือดดังกล่าวกลับเข้าสู่ตัวผู้ป่วย เลือดที่ค้างปลายสาย Extension tube ให้สัมผัสกับบรรยากาศ อยู่ในสาย Extension tube จะเป็นแหล่งเพาะเชื้อชั้นดียกสาย Extension tube ให้ต้ังฉากกับแนวราบ หมุน ส�ำหรับเช้ือโรคที่อาจปนเปื้อนจากปลายสาย ExtensionThree way ใหส้ ารน�ำ้ ในสาย Extension tube ตดิ ต่อ tube เข้าไปได้กับสารน้�ำในสายสวนหลอดเลือดโดยตรง และต้องแน่ใจว่าไม่มีฟองอากาศแทรกอยู่ในระบบ ท�ำการวัด ลักษณะกราฟความดัน CVPระดับน�้ำในแนวด่ิง โดยอาศัยจุดกึ่งกลางทรวงอกซึ่งถือว่าเป็นต้นการนับก่ึงกลางของหัวใจห้องบนขวา เป็น ในกรณีท่ีใช้อุปกรณ์อีเล็กทรอนิกส์ในการวัดค่า CVP อย่างต่อเน่ือง เส้นกราฟความดันของ CVP (หรือ ความดันในหลอดเลือดด�ำใหญ่ก่อนที่จะเข้าสู่หัวใจ ได้แก่ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11ความดันของ superior vena cava และ inferior ring เข้าไปหาเอเตรียม ในระหว่างการหดตัวของหัวใจvena cava) จะมีลักษณะเหมือนกราฟความดันในหัวใจ ห้องล่าง โดยระยะระหว่าง A wave ถึง C wave จะห้องบนขวา (Right Atrium, RA) โดยจะประกอบด้วย เท่ากับระยะห่างระหว่าง P wave กับ R wave ของกลุ่มของการเปลี่ยนแปลงความดันที่มีค่าสูง (peak) คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (PR interval) ดังน้ัน จะสังเกตเห็นอยู่ 3 ต�ำแหนง่ ไดแ้ ก่ A wave, V wave และ C wave C wave ได้ชัดเจนในผู้ป่วยที่มี PR prolongationดงั รปู ท่ี 2 (RA pressure) หลังจาก C wave ความดันในเอเตรียมจะลดลง จะพบว่าลักษณะความดันของ CVP มีความ เนอื่ งจากการคลายตัวของกลา้ มเนอื้ ในเอเตรยี มเปล่ียนแปลงอยู่ในช่วงแคบ ๆ โดย A wave เกิดจาก V wave เป็นการเพ่ิมความดันของเอเตรียมการที่กล้ามเน้ือหัวใจของเอเตรียมหดตัว ท�ำให้ความดัน ในช่วงส้ินสุดการหดตัวของเวนตริเคิล เกิดจากเลือดในหัวใจห้องบนเพ่ิมสูงข้ึน ดังนั้น เมื่อเปรียบเทียบกับ ไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนเต็มที่ ก่อนท่ีลิ้นหัวใจระหว่างคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ A wave จึงเกิดข้ึนตามหลัง P wave หัวใจห้องบน และล่างจะเปิดเมื่อเวนตริเคิลคลายตัวใน ECG (A wave ของ RA ตามหลัง P wave ประมาณ ช่วงเวลาดังกล่าวความดันในเอเตรียมจะลดลงเร่ือย ๆ80 millisecond) เกิดลักษณะ Y descent ข้ึน ในขณะที่ความดันของ C wave เป็นคล่ืนเล็ก ๆ ทม่ี าตามหลงั A wave เวนตรเิ คิลจะเพ่ิมขน้ึ ช้า ๆ เลือดส่วนใหญ่ประมาณร้อยละเกิดจากการเคลื่อนตัวขึ้นของ Atrioventricular valve 75 - 80 ของ Stroke volume จะไหลลงสู่เวนตริเคิล รูปที่ 2 แสดงลักษณะของกราฟความดัน CVPTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12ตารางที่ 2: เปรียบเทยี บความแตกตา่ งของกราฟความดนั CVP กับ PCWP CVP PCWPa wave สูงกวา่ v wave v wave ใหญ่กว่าและสูงกว่า a wavepeak a wave ตามหลงั P wave = 80 m/sec อยใู่ น PR interval peak a wave ตามหลงั P wave =240 m/sec อย่ตู รงกบั QRS complexpeak v wave เกิดในชว่ งปลายของ T wave peak ของ v wave เกิดตามหลัง T waveในช่วงนี้ เลือดส่วนนอ้ ยประมาณ 20 - 25 ของ Stroke ช่วยหายใจ ค่า CVP ท่ีจุดสิ้นสุดการหายใจออกจะมีค่าvolume จะไหลลงสู่เวนตริเคิลโดยอาศัยการบีบตัวของ ตำ�่ กว่าในช่วงหายใจเข้าเอเตรยี ม ค่า CVP ที่จะเป็นตัวแทนของ preload ท่ี ข้อจ�ำกัดของการใช้ค่า CVP ในแท้จริงควรใช้ค่าความดัน A wave เนื่องจากเป็น การประเมนิ สารน้ำ� ของรา่ งกายช่วงจังหวะที่ลิ้นไตรคัสปิดยังเปิดอยู่ ท�ำให้ความดันในRA เท่ากบั RVEDP 1. การวัดค่า CVP เพียงค่าเดียวไม่เพียงพอที่จะ ใช้บอกว่าร่างกายมีสารน�้ำมากเกินไป หรือน้อยเกินไปผ ล ข อ ง ก า ร เ ป ล่ี ย น แ ป ล ง ข อ ง ยกเวน้ วา่ คา่ CVP ทีว่ ัดได้มคี ่าสงู กว่า หรอื ต่ำ� กวา่ ค่าปกติค ว า ม ดั น ใ น ท ร ว ง อ ก ต า ม ช ่ ว ง อย่างมาก ควรใช้การวัดติดตามความเปลี่ยนแปลงของจงั หวะการหายใจ CVP หลงั จากการใหส้ ารน�้ำในการประเมนิ ปรมิ าณสารน้ำ� ของรา่ งกาย และใชช้ ว่ ยในการตดั สนิ ใจใหส้ ารนำ้� แกผ่ ปู้ ว่ ย เน่ืองจากหัวใจ และหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง 2. ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยากระตนุ้ การหดตวั ของหลอดเลอื ดเป็นอวัยวะที่อยู่ในช่องทรวงอก ความเปลี่ยนแปลงของ เช่น Dopamine, Norepinephrine และ Epine-ความดันในช่องทรวงอกตามช่วงจังหวะการหายใจ ซ่ึง phrine จะมีการหดตัวของหลอดเลือดด�ำ ท�ำให้ CVPอาจมีความแตกต่างได้ประมาณ 3 - 5 มิลลิเมตรปรอท มีค่าอยู่ในช่วงปกติหรือสูง ท้ัง ๆ ท่ีร่างกายมีภาวะพร่องจึงส่งผลโดยตรงต่อระดับความดันในหัวใจ โดยเฉพาะ สารน�้ำได้ ดังนั้น ผู้ป่วยท่ีได้รับยาดังกล่าวจึงควรได้รับความดันในหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง และ CVP ซึ่ง การทำ� Fluid challenge test เพอ่ื แยกภาวะการขาดสารปกติมีค่าอยู่ในช่วง 0 – 12 มิลลิเมตรปรอท ดังน้ัน น�้ำของรา่ งกายเสมอเพ่ือให้ค่า CVP ท่ีวัดได้เป็นค่าที่ใกล้เคียงกับความ 3. ผู้ป่วยท่ีมีความยืดหยุ่นของหัวใจห้องล่างขวาเป็นจริงมากท่ีสุด และสามารถใช้ในการเปรียบเทียบ ลดลง (decreased right ventricular compliance)ความเปลี่ยนแปลงภายหลังจากการทำ� Fluid challenge เช่น ผู้ที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาขาดเลือดtest ได้ จึงควรท�ำการวัดค่า CVP ณ จุดที่ความดันใน (RV infarction) ผปู้ ว่ ย Restrictive cardiomyopathy,ช่องทรวงอกส่งผลต่อค่า CVP น้อยท่ีสุด ซ่ึงจุดดังกล่าว Constrictive pericarditis, Cardiac tamponade,ตรงกับช่วงสิ้นสุดของการหายใจออก ก่อนที่ผู้ป่วย Severe acidosis ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีระดับ CVP สูงกว่าจะเริ่มหายใจเข้า โดยในผู้ป่วยท่ีหายใจเอง ความดัน ปกติ ทำ� ให้การประเมนิ ปรมิ าณสารน้ำ� ของร่างกายโดยใช้CVP ท่ีจุดส้ินสุดการหายใจออกจะมีค่าสูงกว่าในช่วง คา่ CVP ผดิ พลาดหายใจเข้า ในทางตรงข้ามผู้ป่วยที่หายใจผ่านเครื่อง THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 4. การมีพยาธิสภาพของหลอดเลือดด�ำ ทั้งจาก การจะวัดค่า CVP ให้ได้ค่าท่ีน่าเชื่อถือ และภายในหลอดเลือด หรือจากการกดทับจากภายนอก ส่ง สามารถใช้ในการประเมินสารนำ้� ของรา่ งกายในผปู้ ว่ ยทใี่ ช้ผลให้มีการตีบแคบของหลอดเลือดด�ำ ท�ำให้การใช้ค่า เครื่องช่วยหายใจ ควรเลือกวัดในช่วงของการหายใจCVP ในการประเมินสารน�้ำของร่างกายมีความผิดพลาด ที่ความดันในช่องทรวงอกส่งผลรบกวนต่อระดับ CVPได้ โดยหากท�ำการวัด CVP หลังจากต�ำแหน่งที่มีการ น้อยที่สุด ซ่ึงช่วงเวลาดังกล่าวตรงกับช่วงของการอุดตันจะได้ค่าท่ีต�่ำกว่าความเป็นจริง ในขณะที่หากวัด หายใจออกก�ำลังจะสิ้นสุดลง ก่อนที่ผู้ป่วยจะเริ่มสูดลมณ ต�ำแหน่งก่อนการอุดตนั ค่า CVP จะสงู ผิดปกติ หายใจเข้า ซ่ึงจะเป็นการกระตุ้นให้เครื่องช่วยหายใจเร่ิม 5. ผูป้ ว่ ยท่ีมคี วามผดิ ปกติของลิน้ หวั ใจไตรคสั ปิด เปา่ ลมเขา้ ปอด ซง่ึ หากพจิ ารณากราฟของการเปลยี่ นแปลง 5.1. Tricuspid stenosis เม่ือมีลิ้นหัวใจ ระดับของ CVP จะเห็นว่าช่วงเวลาดังกล่าวเป็นช่วงท่ีมีไตรคัสปิดตีบ ค่า CVP ที่วัดได้จะสูงกว่าค่า RVEDP คา่ CVP ลดลงต�่ำ กอ่ นท่ีจะเริม่ เพ่มิ สงู ขึ้นในขณะที่เครอ่ื งจึงไม่สามารถใช้ในการประเมินการท�ำงานของหัวใจ ช่วยเป่าลมหายใจเข้าให้แก่ผู้ป่วย เม่ือเคร่ืองช่วยหายใจห้องลา่ งขวาได้ เป่าลมเข้าความดันในปอดเพิ่มสูงข้ึน ในขณะเดียวกัน 5.2. Tricuspid regurgitation การมีลิ้น ก็ส่งผลให้ความดันในหัวใจห้องบนขวา และหลอดเลือดหัวใจไตรคัสปิดร่ัว จะท�ำให้ค่าความดันเฉล่ียของ CVP ด�ำส่วนกลางสูงขึ้น ขณะที่เมื่อผู้ป่วยหายใจออกความดันสูงขึ้น และจะพบว่า V wave สูงกว่า A wave ท�ำให้ ในช่องปอดลดลงจนถึงจุดต�่ำสุดเมื่อการหายใจออกการแปลผล CVP ท�ำได้ล�ำบาก และอาจไม่สามารถ ส้ินสุดลง ณ ช่วงเวลาดังกล่าว ความดันในช่องปอดจึงบ่งบอกปริมาณสารน�้ำของรา่ งกายได้ ส่งผลรบกวนต่อความดันในหัวใจ และในหลอดเลือดด�ำ 6. ผู้ป่วยที่มีเลือดจากหัวใจด้านซ้ายไหลเข้าสู่ ส่วนกลางน้อยที่สดุ นัน่ เองหัวใจดา้ นขวาโดยตรง (left to right shunt) โดยเฉพาะAcute ventricular septal defect ท่ีเกิดเป็นภาวะ ตำ� แหนง่ ปลายสายสวนหลอดเลอื ดดำ�แทรกซ้อนของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ส่วนกลางท่ีเหมาะสมจะท�ำให้ CVP มีค่าเฉล่ียสูงข้ึนจนอาจท�ำให้การแปรผลCVP มีความผิดพลาดเน่ืองจากมี V wave สูงข้ึนกว่า หลังการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางปกติ ควรท�ำการตรวจ CXR เพื่อดูต�ำแหน่งปลายสายให้แน่ใจ 7. ผู้ป่วยที่ต้องใช้เคร่ืองช่วยหายใจจะท�ำให้ ว่าอยู่ในต�ำแหน่งที่เหมาะสม คือ อยู่ใน SVC เหนือความดันในช่องทรวงอกสูงข้ึน เนื่องจากหัวใจและ รอยต่อ SVC กับหัวใจห้องบนขวาเล็กน้อย โดยทั่วไปหลอดเลือดด�ำส่วนกลางเป็นอวัยวะท่ีอยู่ในช่องทรวงอก หากท�ำการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำเข้าสู่เส้นเลือดจึงได้รับผลกระทบจากความดันในปอดสูงข้ึนเช่นกัน Subclavian vein หรือ Internal jugular veinค่า CVP ท่ีวัดในขณะที่ผู้ป่วยได้รับการช่วยหายใจด้วย ด้านขวาควรใส่สายลึกประมาณ 13 - 17 เซนติเมตรเครื่องช่วยหายใจจึงมีค่าสูงกว่าปกติ ท้ัง ๆ ที่การเพ่ิม ปลายสายจะอยู่ในต�ำแหน่งที่เหมาะสม หากใส่สายสวนข้ึนของความดันในช่องอกท�ำให้เลือดด�ำไหลกลับเข้าสู่ จากหลอดเลือดเข้าทางด้านซ้าย จะต้องใส่สายยาวหัวใจได้น้อยลงส่งผลให้ Preload ของหัวใจลดลง และ มากขน้ึ คือความยาวประมาณ 15 - 20 เซนตเิ มตรท�ำให้หัวใจสูบฉีดเลือดออกสู่หลอดเลือดแดงใหญ่ลดลง หากปลายสายอยู่ลึกเข้าไปในหัวใจห้องบนขวา(decrease cardiac output) อาจก่อให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะโดยเฉพาะ Atrial fibrillation ในผู้ป่วยที่ตัวเล็กมาก ปลายสาย อาจผ่านเข้าไปในหัวใจห้องล่างขวา เป็นสาเหตุให้เกิดTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14Ventricular arrhythmia ได้ นอกจากน้ันปลายสาย 4. ท�ำการถอนสายสวนหลอดเลือดในจังหวะท่ีสวนหลอดเลือดชนิดแข็งท่ีอยู่ในหัวใจห้องบนขวา ผู้ป่วยหายใจออก หรืออาจขอให้ผู้ป่วยกลั้นลมหายใจซึ่งมีผนังบางอาจท�ำให้เกิดการทะลุของผนังห้องหัวใจ และเบ่ง (valsalva maneuver) หากผู้ป่วยให้ความเกดิ ภาวะ Cardiac tamponade ได้ ร่วมมือได้ขณะถอนสายสวนหลอดเลือดออก ส�ำหรับ ผู้ป่วยที่ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ควรท�ำการถอนสายสวนการถอนสายสวนหลอดเลือดด�ำ ในขณะทเ่ี ครอื่ งชว่ ยหายใจเขา้ ใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ย ซงึ่ จะเปน็ ชว่ งที่ส่วนกลาง (central venous ความดันในทรวงอกเพม่ิ สงู ขนึ้catheter removal) 5. หากเกิดแรงต้านทานขณะถอนสายสวน ออก ควรหยุด และอาจต้องถอนสายสวนภายใต้การ การถอนสายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง Fluoroscopy เนื่องจากอาจเกิดการหักงอของสายโดยเฉพาะสายท่ีใส่ในต�ำแหน่งหลอดเลือดด�ำ Sub- หรือขมวดปมภายในตัวผู้ป่วย หากพยายามดึงอาจท�ำให้clavian และ Internal jugular vein มีความ ปมแน่นขึ้นคลายออกยาก หรือสายขาดค้างอยู่ในตัวส�ำคัญ เนื่องจากอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ผูป้ ว่ ยได้Air embolism ได้ เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะดงั กล่าวควรปฏบิ ตั ิ 6. หลังจากถอนสายแล้ว ใช้มือกดท่ีบริเวณแผลตามขัน้ ตอนตอ่ ไปนี้ ประมาณ 5 - 15 นาที ส�ำหรับสายสวนขนาดเล็กท่ใี ส่ไว้ 1. จดั ใหผ้ ู้ป่วยนอนศีรษะตำ�่ กว่าลำ� ตวั ในระยะเวลาสน้ั หรอื อาจจ�ำเป็นตอ้ งกดนานถึง 20 - 30 2. ปิดปลายสาย Catheter ทกุ ปลาย ไมใ่ ห้มกี าร นาที ส�ำหรับสายขนาดใหญ่ที่ใส่ค้างไว้เป็นเวลานาน เช่นติดต่อระหวา่ งหลอดเลอื ดดำ� และบรรยากาศภายนอก สาย Double lumen ส�ำหรับทำ� Hemodialysis เปน็ ต้น 3. ท�ำความสะอาดผิวหนังบริเวณรอบสายสวน 7. เม่ือแน่ใจว่าเลือดหยุด ท�ำความสะอาดแผลหลอดเลือดด้วย Povidone-iodine หรือ Antiseptic และปิดด้วย Gauze และพลาสเตอร์ใสอน่ื รอจนแหง้ จงึ ทำ� การตดั ไหมทผี่ กู หลอดเลอื ดกบั ผวิ หนงัไว้Reference 1. Leatherman JW, Marini JJ. Clinical use of the pulmonary artery catheter. In: Hall JB, ed. Principles of critical care. Mc Graw-Hill. USA. 2005; 139-64. 2. Walley KR. Shock. In: Hall JB, ed. Principles of critical care. Mc Graw-Hill. USA. 2005; 249-65. 3. Russell JA. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006; 355: 1699-713. 4. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 1333-7. 5. The Thai society of critical care medicine. Guideline for the management of adult patients with septic shock. ใน อดิศร วงษา; บรรณาธิการ. สมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย ประชุมวิชาการประจ�ำปี 2540; 1-7. 6. Marino PL. Parenteral nutrition. In: The ICU book 3rd edition. Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia USA 2007; 859-70. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 RRT Tips and TricksHypophosphatemiaduring CRRT พญ. ณฏั ฐา ล�้ำเลศิ กุล นพ. สดดุ ี พีรพรรัตนา ผศ. นพ. ณฐั ชัย ศรีสวัสด์ิ หน่วยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ภาวะฟอสเฟตในเลอื ดตำ่� (hypophosphatemia) 1. การท�ำ CRRT จะก�ำจัดฟอสเฟตท้ิงออกไปเป็นความผิดปกติของเกลือแร่ท่ีพบได้บ่อยในผู้ป่วย จากเลือดได้อย่างดี (high phosphate clearance)วกิ ฤต โดยเฉพาะผูป้ ่วยที่มภี าวะทุพโภชนาการ หรอื นอน เนื่องจากฟอสเฟตมีน้�ำหนักโมเลกุลเล็ก จึงสามารถโรงพยาบาลมานาน และยิ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยท่ีได้รับ ถกู กำ� จดั ออกไปโดยงา่ ยการท�ำ Continuous Renal Replacement Therapy 2. น�้ำยาฟอกเลือด (dialysate/replacement(CRRT) โดยเฉพาะเม่ือท�ำในขนาดสูง (high/intensive solution) ท่ีใช้ส่วนใหญ่ไม่มีฟอสเฟตเป็นส่วนประกอบdose)1-3 หรือท�ำต่อเนื่องเป็นเวลานาน จากการศึกษาขนาดใหญ่พบได้ถึงร้อยละ 65 ของผู้ป่วยที่ได้รับการท�ำ ดงั นน้ั ในระหวา่ งการทำ� CRRT จงึ ควรตรวจตดิ ตามCRRT3 ระดบั ฟอสเฟตในเลอื ดเปน็ ระยะ โดยควรใหค้ า่ อยใู่ นระดบั ผลเสยี ทเี่ กดิ ขน้ึ กบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะฟอสเฟตในเลอื ด ปกติ และควรป้องกันภาวะฟอสเฟตในเลือดต่�ำโดยให้ต่�ำนั้นมีมากมาย เช่น ท�ำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก ฟอสเฟตเสริมไดห้ ลายรูปแบบ เช่นกล้ามเนื้อออ่ นแรง การหายใจลม้ เหลว หรือทำ� ให้ผ้ปู ่วยที่ 1. ให้ฟอสเฟตเสริมทางหลอดเลือดด�ำ ในใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจหยา่ จากเคร่ืองไดช้ ้าลง เปน็ ตน้ ปัจจุบันมีให้เลือกใช้หลายรูปแบบ เช่น โซเดียมฟอสเฟต, สาเหตขุ องการเกดิ ภาวะฟอสเฟตในเลอื ดตำ่� นนั้ เกดิ โพแทสเซยี มฟอสเฟต, ฟรคุ โตสฟอสเฟต (Esafosfina®),จากหลายปจั จยั ไดแ้ ก่ sodium glycerophosphate pentahydrateTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16(Glycophos®) หรือให้ฟอสเฟตผสมในอาหารท่ีให้ ในปจั จบุ นั มกี ารผลติ นำ�้ ยาฟอกเลอื ดแบบสำ� เรจ็ รปูทางหลอดเลอื ด (parenteral nutrition) ท่ีมีฟอสเฟตเป็นส่วนประกอบโดยแยกถุงน้�ำยาเป็น 2. ผสมฟอสเฟตเข้าไปในน�้ำยาฟอกเลือด (dialy- 2 ส่วน (2 - chamber bag) และผสมกันเมื่อจะเร่ิมใช้sate/replacement solution) ได้ เช่น ผสม sodium โดยจะมีความเข้มข้นของฟอสเฟตประมาณ 1 - 1.2phosphate หรือ potassium phosphate ในน้�ำยา mmol/L มแี คลเซยี ม และไบคารบ์ อเนตเปน็ สว่ นประกอบฟอกเลือดโดยให้มีความเข้มข้นของฟอสเฟตในน้�ำยา ด้วย โดยพบว่า สามารถลดการเกิดภาวะฟอสเฟตต่�ำฟอกเลือด 1 - 1.2 mmol/L4,5 (เทียบเท่ากับ 3 - 3.7 ระหวา่ งทำ� CRRT อยา่ งมีนยั ส�ำคัญ6-8mg/dL) เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเล่ียงการผสมฟอสเฟตในน�้ำยาฟอกเลือดที่มีแคลเซียม เนื่องจากจะมีการตกตะกอนของแคลเซียมฟอสเฟตเกดิ ข้นึเอกสารอ้างอิง 1. Fayad AI, Buamscha DG, Ciapponi A. Intensity of continuous renal replacement therapy for acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10:CD010613. 2. Network VNARFT, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359:7-20. 3. Investigators RRTS, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627-38. 4. Santiago MJ, Lopez-Herce J, Urbano J, Bellon JM, del Castillo J, Carrillo A. Hypophosphatemia and phosphate supplementation during continuous renal replacement therapy in children. Kidney Int. 2009;75:312-6. 5. Troyanov S, Geadah D, Ghannoum M, Cardinal J, Leblanc M. Phosphate addition to hemodiafiltration solutions during continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2004;30:1662-5. 6. Godaly G, Carlsson O, Broman M. Phoxilium((R)) reduces hypophosphataemia and magnesium supplementation during continuous renal replacement therapy. Clin Kidney J. 2016;9:205-10. 7. Pistolesi V, Zeppilli L, Polistena F, Sacco MI, Pierucci A, Tritapepe L, et al. Preventing Continuous Renal Replacement Therapy- Induced Hypophosphatemia: An Extended Clinical Experience with a Phosphate-Containing Solution in the Setting of Regional Citrate Anticoagulation. Blood Purif. 2017;44:8-15. 8. Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L, Vitaliano E, Zeppilli L, Polistena F, et al. Continuous venovenous hemodiafiltration with a low citrate dose regional anticoagulation protocol and a phosphate-containing solution: effects on acid-base status and phosphate supplementation needs. BMC Nephrol. 2013;14:232. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 Palliative Care PearlA 57 year-old manwith generalized muscle contraction อ. นพ. สณั ฐิติ โมรากุล พญ. ปญั ชกิ า ลอื ตระกูล หนว่ ยเวชบ�ำบัดวกิ ฤต ภาควชิ าวิสัญญีวทิ ยา แพทย์ประจ�ำบา้ นต่อยอด อนสุ าขาเวชบำ� บดั วกิ ฤต คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดี ผปู้ ว่ ยชายไทย อายุ 57 ปี อาชีพโค้ชนกั กีฬา ภูมิล�ำเนาจังหวดั กรงุ เทพฯอาการสำ� คัญ รบั ผู้ป่วยมารักษาต่อจากโรงพยาบาลเอกชนประวัตปิ ัจจบุ นั 13 วันก่อนมาโรงพยาบาล เป็นแผลท่ีน้ิวโป้งเท้าขวาบวมแดง มีหนอง ได้ใช้เข็มเย็บผ้าบ่งหนองออกมาเอง เช็ดแผลด้วยน�้ำเกลอื และแอลกอฮอลล์ 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดเกร็งหน้าท้อง และบริเวณหลัง จนเกิดหลังแอ่น กรามแข็งอ้าปากไมค่ ่อยออก ตักอาหารเขา้ ปากไม่ได้ อาการไมด่ ขี ้นึ จงึ ไปท่โี รงพยาบาลเอกชนแหง่ ท ่ี 1 แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น Tetanus ได้รับการรักษาด้วย Human Tetanus Immunoglobulin 500 unit IM & Metronidozole 500mg IV q 6 hr 7 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล ผปู้ ่วยย้ายไปรักษาต่อทโี่ รงพยาบาลเอกชนแหง่ ท่ี 2 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการเกร็งมากข้ึน และมีเสมหะมาก แพทย์ผู้ดูแลจึงตัดสินใจใส่ท่อช่วยหายใจ และส่งมารบั การรกั ษาต่อPhysical examination: นำ้� หนัก 76 กโิ ลกรมั ส่วนสูง 173 เซนติเมตร Good consciousness, well co-operate, RR 20/min, SpO2 (room air) 100% Heart: no murmur, normal S1S2 Lungs: clear & equal breath sounds both lungsTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18คำ� ถามที1่ ขนาดต่าง ๆ Stylet, Frova intubating introducer, Video laryngoscope, Fiberoptic scope และ ถ้าหากท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยท่ีโรงพยาบาล Laryngeal mask airway ในกรณีช่วยหายใจผ่านทางเอกชนแห่งท่ี 2 ท่านมีข้อควรค�ำนึงอะไรบ้างขณะใส่ หน้ากากล�ำบาก ท้ังน้ี ควรปรึกษาผู้เช่ียวชาญล่วงหน้าท่อชว่ ยหายใจในผ้ปู ว่ ยรายนี้ หากเปน็ ไปได้ ประเด็นส�ำคัญเร่ืองของอาการเกร็งในผู้ป่วยค�ำตอบ Tetanus สามารถแก้ไขได้ด้วยการให้ยาหย่อนกล้ามเน้ือ (muscle relaxant) แต่มีประเด็นส�ำคัญอีกเช่นกัน ผู้ป่วยรายน้ีได้รับการวินิจฉัยเป็นโรค Tetanus ในการเลือกใช้ยาหย่อนกล้ามเน้ือ โดยกรณีผู้ป่วยชนิดปานกลางถึงรุนแรง การใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วย ใส่ท่อช่วยหายใจยากท่ัวไปที่ไม่ใช่ Tetanus นิยมเลือกประเภทน้ี มีข้อควรค�ำนึงว่า อาจเกิดกรณีการใส่ท่อ ยา Succinylcholine มาใช้ในการหย่อนกล้ามเนื้อช่วยหายใจด้วย Laryngoscope ได้ล�ำบาก (difficult ก่อนใส่ Laryngoscope แต่กรณีผู้ป่วย Tetanus ที่มีintubation) และเกดิ ความยากลำ� บากในการช่วยหายใจ การเกรง็ ของกลา้ มเนื้อทว่ั รา่ งกาย และต้องมีความรุนแรงผ่านทางหน้ากาก (difficult facemask ventilation) ระดับหนึ่งจึงต้องการการประคับประคองทางระบบทงั้ น้ี สาเหตเุ กดิ จากอาการเกรง็ ทีอ่ วัยวะส่วนต่าง ๆ ของ ทางเดินหายใจ การเกร็งของกล้ามเน้ืออาจส่งผลให้ร่างกาย เช่น ขากรรไกรแข็ง (trismus) ท�ำให้อ้าปากใส่ กล้ามเน้ือสลายตัว (rhabdomyolysis) และท�ำให้ระดับlaryngoscope และเปิดทางเดินหายใจส่วนบนให้โล่ง ของเกลือแร่โพแทสเซียมในเลือดสูงผิดปกติได้ จึงควรได้ล�ำบาก อาการเกร็งแน่นของทรวงอก (chest wall ท่ีจะตรวจสอบก่อนให้ยาน้ีว่า ไม่พบภาวะกล้ามเนื้อrigidity) ท�ำให้ช่วยหายใจผ่านทางหน้ากากได้ล�ำบาก สลายตัว ระดับโพแทสเซียมในเลือดเป็นปกติ และและมีผลท�ำให้ออกซิเจนสะสมในปอดมีน้อย เกิด ผลการตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจไม่พบ Peaked T waves,ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) ได้ง่าย Decreased amplitude of the P waves, andจากการจ�ำกัดการขยายตัวของปอด (restrictive widening of the QRS complex ซึ่งเป็นลักษณะdefect) ทำ� ให้ถุงลมปอดแฟบ (atelectasis) นอกจากน้ี ท่ีต้องสงสัยภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงผิดปกติ จึงยังพบปัญหาสารคัดหลั่งในระบบทางเดินหายใจปริมาณ จะสามารถให้ยา Succinylcholine ในผู้ป่วย Tetanusมากกว่าปกติ เน่ืองจากมีการกระตุ้นของระบบประสาท ได้ อย่างไรก็ตาม ก็ยังต้องให้ยานี้ด้วยความระมัดระวังSympathetic เพ่ิมขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมี เพราะมีรายงานผู้ป่วยอย่างน้อย 2 รายที่เกิดภาวะความเส่ียงต่อการส�ำลัก (aspiration) มากขึ้น เน่ืองจาก โพแทสเซียมในเลือดสูงจนหัวใจหยุดเต้น (hyper-มีการ delayed gastric emptying time อีกท้ัง kalemic arrest) หลังจากได้รับยา Succinylcholineการเกร็งของกล้ามเน้ือหน้าท้อง และคอหอย ท�ำให้ แต่การใช้ยา Succinylcholine มีข้อได้เปรียบตรงที่เพ่ิมความดันในช่องท้อง และกลไกการกลืนของร่างกาย ยาน้ีออกฤทธิ์เร็ว (ภายในเวลาประมาณ 60 วินาที)ผิดปกติไปตามล�ำดับ ท้ังหมดน้ีก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ เหมาะกับการใส่ท่อช่วยหายใจแบบฉุกเฉิน หรือภาวะผู้ป่วย Tetanus จึงต้องมีการเตรียมการก่อนล่วงหน้า ท่ผี ู้ปว่ ย Full stomach เชน่ ในผปู้ ว่ ย Tetanus เพราะโดยเฉพาะอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจชนิดต่าง ๆ เช่นlaryngoscope และ blade ขนาดต่าง ๆ, ทอ่ ชว่ ยหายใจ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19ไม่ต้องช่วยหายใจผ่านทางหน้ากาก หรือช่วยด้วยแรงดัน อีกประเด็นส�ำคัญท่ีควรพิจารณา คือ ช่องทางบวกระดับต�่ำในเวลาไม่นาน ลดความเส่ียงการส�ำลักได้ การใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ โดยแนะน�ำวา่ ควรใส่ทอ่ ช่วยหายใจและระยะเวลาในการออกฤทธิ์ส้ัน จึงเหมาะกับการช่วย ทางจมูกมากกว่าทางปาก เพราะการใส่ท่อช่วยหายใจหย่อนกล้ามเนื้อในกรณีใส่ท่อช่วยหายใจยาก เพราะ ทางปาก ผู้ป่วย Tetanus ซึ่งมีการเกร็งของกล้ามเนื้อถ้าหากยังใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้หลังได้รับยาหย่อน อาจกัดท่อช่วยหายใจ จนไม่สามารถช่วยหายใจผ่านท่อกล้ามเน้ือแล้ว แพทย์ผู้ดูแลสามารถช่วยหายใจผู้ป่วยได้ ช่วยหายใจได้ ท้ังนี้ แนะน�ำว่าถ้าใส่ท่อช่วยหายใจทางด้วยวิธีอนื่ ในระยะเวลาไม่นานนกั (ประมาณ 5 - 7 นาท)ี ปากควรใส่ Oropharyngeal airway ไว้ตลอดเวลา แต่ผู้ป่วยจะสามารถกลับมาหายใจได้ด้วยตัวเอง เนื่องจาก อย่างไรก็ตาม การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกในผู้ป่วยยาหมดฤทธ์ิ Tetanus มีความเสี่ยงท่ีจะเกิดการติดเชื้อที่บริเวณ ยาอื่นท่ีสามารถใช้ได้ในการช่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ทางเดินหายใจ และโพรงอากาศข้างจมูก (sinus) ได้และเป็นยาหย่อนกล้ามเนื้อที่ออกฤทธ์ิเร็ว คือ Rocu- เนื่องจากผู้ป่วย tetanus มักต้องคาท่อช่วยหายใจronium เป็นยาหย่อนกล้ามเน้ือกลุ่ม Aminosteroid เป็นเวลานานหลายสัปดาห์ และการใส่ท่อช่วยหายใจออกฤทธ์ิเร็วภายในเวลาประมาณ 90 วินาที แต่มีข้อ ผ่านทางจมูกมีเทคนิคการใส่ยากกว่าในผู้ที่ไม่ช�ำนาญควรระวัง คือ เป็นยาท่ีออกฤทธิ์นานประมาณ 90 นาที ซ้�ำยังมีโอกาสเสียเลือดขณะใส่มากกว่า และเกิดการดังน้ัน ถ้ายังไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้หลังจาก บาดเจบ็ ต่ออวัยวะขา้ งเคียงได้ฉีดยาแล้ว แพทย์ผู้ดูแลต้องช่วยหายใจผู้ป่วยด้วยวิธีอ่ืนไปอีกเป็นเวลานานกว่ายาจะหมดฤทธิ์ และถ้าหากเป็น • ในขณะทอี่ ยทู่ โ่ี รงพยาบาลเอกชนแหง่ ที่ 2 ผปู้ ว่ ยกรณีช่วยหายใจผ่านทางหน้ากากยากด้วยแล้ว จะยิ่ง ได้รับการรกั ษาดงั น้ีเส่ียงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดจนเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ แต่ถ้าหากอยู่ในสถานพยาบาล Wound care: debride and dressingท่ีมียาแก้ฤทธ์ิของ Rocuronium โดยตรง ชื่อ Sugam- woundmadex จะท�ำให้การใช้ยา Rocuronium ในกรณีใส่ท่อ Cefazolin 1 g iv q 6 hrช่วยหายใจยากและช่วยหายใจผ่านทางหน้ากากมีความ Intubation for securing airway andปลอดภัยมากขึน้ controlled ventilation Pancuronuim เป็นยาหย่อนกลา้ มเนอื้ อกี ตวั หนงึ่ Muscle contraction controlในกลุ่ม Aminosteroid ออกฤทธิ์ใน 2 - 4 นาที Diazepam 300 mg/day: Diazepam (5)ระยะเวลาการออกฤทธิ์นาน 90 - 120 นาที อีกทงั้ ตวั ยา 3 tab po q ชม ค่,ู 2 tab po q ชม ค่ียังมีผล Sympathomimetic ท�ำให้ Catecholamine Midazolam iv drip 2.5 mg/hrหล่ังมากขึ้น ยิ่งเสริมอาการจากการกระตุ้นของระบบ Baclofen (10) 1 x 3 po pcประสาท Sympathetic ในผูป้ ่วย Tetanus จงึ ไมแ่ นะนำ� Cisatracurium 5 mg IV เฉพาะเมอ่ื มอี าการให้ใช้ เกร็งมาก Empirical antibiotic (suspected pneu- monia): Ertapenem 1 gm IV ODTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20• Present illness (ต่อ) • ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติขอย้ายมา CBC: WBC 8,600 N73%, L15%, plt รักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี เน่ืองจาก 179,000 ปัญหาด้านการเงนิ Electrolyte: Na 144 mmol/L, K 3.41 mmol/L, Cl 105 mmol/L, CO2 27• Past illness: mmol/L ปฏิเสธโรคประจ�ำตัวก่อนหน้าน้ี ไม่ทราบ Ca 7.9 mg/dL, In P 4.6 mg/dL, Mg 2.4 ประวัตกิ ารฉีดวัคซีน mg/dL, ป ฏิ เ ส ธ ป ร ะ วั ติ ก า ร สู บ บุ ห ร่ี แ ล ะ ดื่ ม BUN 16 mg/dL, Cr 0.88 mg/dL แอลกอฮอลล์ LFT: AST 100 U/L, ALT 72 U/L, ALP 54 ปฏิเสธประวัติการแพ้ยา และอาหาร ไม่มี U/L, Total Bilirubin 0.9 mg/dL, Direct ยาทร่ี ับประทานประจำ� Bilirubin 0.3 mg/dL, albumin 2.51g/L ABG: pH 7.48, PCO2 43 mmHg, PO2 115• Physical examination mmHg, BE 8.8 mmol/L, SaO2 99% Vital signs: BP 116/56 mmHg, HR 100/ Lactate 1.1 mmol/L min, RR 18/min, Temp 37.3 °c CK: 3943 U/L GA: A Thai male, comatose (on seda- EKG: normal sinus rhythm 89/min, no tive drugs and muscle relaxant) ST-T change HEENT: Not pale, anicteric sclerae CXR: Low lung volume, clear lung, no Heart: regular, normal S1S2, no mur- pneumothorax or effusion, normal mur cardiac silhouette, normal mediastinal Lungs: clear, equal breath sound both contour lungs Abdomen: hyperactive bowel sound, คำ� ถามท่ี 2 soft Extremities: old cut wound at Rt big จงระบุปญั หาในผปู้ ว่ ยรายนี้ toe, no pus, no erythema 1. Generalized tetanus Neurological: 2. Acute respiratory failure - Comatose, pupil 2.5 mm RTLBE, 3. Suspected rhabdomyolysis flaccid tone - No motor movement, DTR gr 0, BBK ค�ำถามท่ี 3 negative ท่านมแี นวทางการดแู ลรกั ษาผปู้ ่วยรายน้ีอยา่ งไร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21คำ� ตอบ - Monitor absence of patellar reflex (upper limit of therapeutic range World Health Organization (WHO) ได้ให้ค�ำ 4 mmol/L)แนะนำ� ในการดแู ลรกั ษาผูป้ ่วยโรค Tetanus เมื่อปี 2010ในประเด็นตา่ ง ๆ ไวด้ ังน้ี Propofol: Infusion (case report) • General: separate location/quiet area Baclofen: 1,000 mcg bolus or • Immunotherapy: continuous intrathecal infusion Human tetanus immunoglobulin (TIG) Dantrolene: 1 - 2 mg/kg IV or po q 500 unit IM or IV as soon as possible 4 hrs Tetanus toxoid (TT) containing Barbiturate: 100 - 150 mg q 1 - 4 hrs vaccine 0.5 ml IM at a separate site - 2nd dose 1 – 2 months after the by any route first dose Chlorpromazine: 50 - 150 mg IM q - 3rd dose 6 – 12 months later 4 - 8 hrs • Antibiotic • Autonomic dysfunction control: Metronidazole 500 mg po or iv q magnesium sulphate 6 hrs x 10 days Penicillin G 2 - 4 million units iv q Morphine: 0.5 - 1 mg/kg/hr 4 - 6 hr* continuous iv infusion Tetracycline, Macrolides, Clindamycin, Cephalosporin, Chloramphenicol ß-blocker: only “esmolol” is recommended - ß-blocker alone with propranolol • Muscle spasm control should be avoided (reports of Benzodiazepine:diazepam,midazolam, sudden death) lorazepam - Titrate to achieve spasm control Labetalol: 0.25 - 1 mg/min (diazepam titrate each 5 mg) Neuromuscular blocking agents - Large doses ≥ 250 mg/day Other supportive treatments may be required, maximum 600 Early tracheostomy mg/day IV or po Nutritional support: enteral feeding Magnesium sulphate: - 5 gm IV loading dose then 2 - 3 is preferred gm/hr Prophylaxis of thromboembolism: heparin, LMWH, other anticoagulants Physical therapyTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22 เมื่อมาถึงโรงพยาบาลแล้ว ผู้ป่วยรายน้ีได้รับยา นานประมาณ 20 วัน ผู้ป่วยสามารถตื่นกลับมาหายใจหย่อนกล้ามเน้ือเป็น Cisatracurium (2 : 1) IV 10 เอง มีการเกร็งลดลงตามล�ำดับ ระหว่างนี้มีการติดเชื้อmg/hr ร่วมกับ Diazepam (10) 8 tab TF q 4 hrs ในกระแสเลือด และระบบทางเดินปัสสาวะแทรกซ้อนในช่วงแรก เพอื่ ควบคมุ อาการเกร็งของกล้ามเน้ือ ใหก้ าร แต่สามารถรักษาได้ด้วยการให้ยาปฏิชีวนะ หลังจากน้ันช่วยหายใจแบบ Full ventilatory support มีการติด ผู้ป่วยได้รับการท�ำกายภาพบ�ำบัดอีกระยะหนึ่ง และBIS เพ่ือประเมินระดับความรู้สึกตัว ใส่สายสวน สามารถเดินกลบั บ้านได้ในท่สี ดุหลอดเลอื ดแดง (arterial line) เพ่อื เฝา้ ติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ระวังภาวะ Autonomic dis- สรุปturbance และไม่เป็นการกระตุ้นผู้ป่วยให้มีอาการเกร็งจากการวดั ความดนั โลหิตผา่ น Cuff pressure พรอ้ มกนั นี้ ในปัจจุบันโรค Tetanus แม้จะพบได้ไม่บ่อยได้มีการเฝ้าระวังการเกิด Rhabdomyolysis โดย เพราะมีวัคซีน แต่เป็นอันตรายต่อหลายระบบส�ำคัญตรวจติดตาม urine pH แต่ไม่พบความผิดปกติ การ ของร่างกาย ท้ังระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจ และปรบั ชนดิ และขนาดยาทใ่ี ชร้ ะหวา่ งผปู้ ว่ ยอยใู่ นหออภบิ าล หลอดเลือด ระบบประสาท และสมอง ด้วยการปรับยาผู้ปว่ ยวกิ ฤต ดงั แสดงในตารางท่ี 1 ที่เหมาะสม การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และครบ หลังจากให้ยาหย่อนกล้ามเน้ือและคุมการเกร็ง องค์รวม สามารถช่วยให้ผู้ป่วยสามารถกลับมามีคุณภาพกระตุกของกล้ามเนื้อด้วยยา Diazepam ขนาดสูง ชีวิตทีด่ ไี ด้อกี คร้ังตารางที่ 1 ชนดิ และขนาดยาท่ใี หแ้ กผ่ ปู้ ่วยระหว่างนอนโรงพยาบาล เอก21ส..า รOCอun้าrdงreอenิงr tErrgeocnouml,mDeenmdeatEiognesli,foBrulterenattKmaehnytaoogfltue,tManouissBdauhrainr,gMhiullmEatineintanreia,nTheommeargseBnlceiecks.. AWnHuOnTeexpchencticeadl tNeotaten;uJasncuaasrey. L2a0n1c0e. t Infect Dis 2016;16:746-52. 3. 3. Pramila Bajaj. Tetanus: Anesthetic management. Indian Journal of Anesthesia 2009;53(3):367-8. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23 Palliative Care ConsultEthics in the Intensive Care Unit(part 1/2) อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจรญิ พงศ์ สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ ไอซียู คือ สถานที่ท่ีผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตมาก บทน�ำทส่ี ุด ดังนั้น ในสภาวการณ์ หรอื สภาพในไอซยี ูย่อมท�ำให้เกิดความขัดแย้งระหว่างผู้ป่วย ญาติ และบุคลากรทาง แพทย์ส่วนมากมักจะมีประสบการณ์ที่เก่ียวกับการแพทย์ได้ง่าย ดังนั้น ทีมแพทย์ไอซียูจึงควรมีความ ปัญหาท่ียุ่งยากซับซ้อนเรื่องจริยธรรม โดยเฉพาะความช�ำนาญในการตัดสินใจด้านจริยธรรม และความขัดแย้ง ขดั แย้งในไอซยี ทู ่มี กั จะเกิดปญั หาไดบ้ อ่ ยเชน่ กันที่เกิดขึน้ สว่ นใหญ่ คือ เรือ่ งพฤติกรรม เช่น การใชค้ �ำพูดที่สบประมาท หรือการส่ือสารท่ีไม่ดีระหว่างแพทย์ และ ผลกระทบของความขัดแย้งด้านพยาบาล การดูแลในระยะท้ายที่ขาดความเคารพใน จริยธรรมในไอซียูตัวตนของผู้ป่วย (patient autonomy) ความขัดแย้งด้านจริยธรรมโดยส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับความกดดัน ในปัจจุบันนี้ สิ่งแวดล้อม และสภาวการณ์ด้านจากงาน และ Burnt-out syndrome ของบุคลากร สุขภาพมีความซับซ้อนมากข้ึน ด้วยความซับซ้อนของทางการแพทย์ และอาจจะส่งผลร้ายต่อคุณภาพของ เทคโนโลยีด้านสุขภาพท่ีเพ่ิมมากขึ้นเป็นตัวผลักดันการดแู ลรักษา การท่ีจะพัฒนาคณุ ภาพของการดแู ลรักษา การดูแลรักษาทางการแพทย์สมัยใหม่ คุณค่าท่ีแตกต่างน้ันต้องมีการจัดการที่ดีในด้านจริยธรรมอย่างเหมาะสม กัน สทิ ธขิ องผปู้ ว่ ย และทางเลือกของแต่ละบุคคล ปจั จัยเพราะเป็นส่ิงท่ีส�ำคัญ และสร้างความเข้าใจในสิ่งเหล่านี้ ที่กลา่ วมาอาจนำ� ไปสู่การตดั สินใจท่ไี มเ่ หมาะสม ทั้ง ๆ ที่หมอไอซียูจ�ำเป็นต้องมีความไวต่อความขัดแย้งด้าน เทคโนโลยีตา่ ง ๆ ในไอซยี ูเจริญก้าวหน้ามากข้ึน แตอ่ ัตราพฤติกรรม และสามารถท่ีจะร่วมตัดสินใจในการดูแล การเสียชีวิตในไอซียูก็ยังคงสูงอยู่ และความขัดแย้งด้านวาระท้ายของชีวิต ในขณะเดียวกันองค์กร และการ จริยธรรมของผู้มีส่วนร่วมก็ยังเกิดขึ้นบ่อย ๆ ส่ิงเหล่านี้บริหารจัดการก็ควรท่ีจะพัฒนากระบวนการต่าง ๆ เพื่อ อาจจะสง่ ผลกระทบทางดา้ นลบตอ่ บคุ ลากรทางการแพทย์ที่จะค้นหา และแก้ไขความขดั แยง้ ด้านจรยิ ธรรมดว้ ย และครอบครัว และทำ� ใหค้ ณุ ภาพของไอซียลู ดลงด้วย มีการศึกษาก่อนหน้าน้ีพบว่า ร้อยละ 70 ของ บุคลากรในไอซียูมีความขัดแย้ง บ่อยคร้ังที่ความขัดแย้งTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24เกิดข้ึนในระดับรุนแรง และมีผลกระทบอย่างมีนัยส�ำคัญ ระบบประสาท (18%), ระบบหัวใจและหลอดเลือดต่อการทำ� งาน วิชาชีพพยาบาลได้รับความกดดนั มากกว่า (17%), multi-organ failure(11%), โรคระบบหายใจวิชาชีพแพทย์ นอกจากน้ีในการส�ำรวจกลุ่มพยาบาล (9%), ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Romano และพบว่า ร้อยละ 45 ของพยาบาลอยากจะออกจากงาน คณะ ในปี ค.ศ. 2009 เช่นกัน (neurologic disease,เนื่องจากมีความไม่สบายใจด้านศีลธรรม / คุณธรรม pulmonary disease, renal disease, gastrointestinalไอซียูเป็นสถานท่ีที่ครอบครัวของผู้ป่วยได้รับความ disease, malignancy, multi-organ system failure,ทุกข์ใจ มากกวา่ 2 ใน 3 ของครอบครวั ผู้ปว่ ยที่มาเยี่ยม psychiatric disease, developmental or geneticผู้ป่วยที่ไอซียูมีความวิตกกังวล หรือซึมเศร้า การศึกษา disease, and miscellaneous.)ในประเทศฝรั่งเศสในปี ค.ศ. 2005 พบว่าร้อยละ 75.5 มีการศึกษาแบบ Cross-sectional ระยะเวลาของครอบครัว และร้อยละ 82.7 ของคูส่ ามภี รรยามคี วาม 1 วนั ใน 397 ไอซยี ูใน 29 ประเทศพบวา่ มรี ายงานความวติ กกงั วล และซมึ เศร้าเช่นกัน ขัดแย้ง 5,268 รายงาน คิดเป็นร้อยละ 71.6 และเป็น ความขัดแย้งระหว่างพยาบาลกับแพทย์พบบ่อยที่สุดแหล่งก�ำเนิดความขัดแย้งด้าน คิดเป็นร้อยละ 32.6 สาเหตุส่วนใหญ่ของความขัดแย้งจริยธรรม ในไอซียูเป็นเรื่องของพฤติกรรม และเร่ืองของวาระท้าย ของชีวติ ผูป้ ว่ ย (End of Life) อุบัติการณ์ของการเกิดความขัดแย้งด้านจริยธรรม ความขดั แยง้ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั พฤตกิ รรมของบคุ ลากรทไ่ี อซยี สู งู กวา่ หอผปู้ ว่ ยทว่ั ไป มขี อ้ มลู การศกึ ษาระยะเวลา ส่วนใหญ่เกยี่ วกับความเกลียดชงั ส่วนตวั ความไมไ่ วว้ างใจ3 ปีของโรงพยาบาลในเมืองที่เป็นโรงเรียนแพทย์พบว่า ช่องวา่ งของการส่ือสาร181,558 คร้ังของการนอนโรงพยาบาล คณะกรรมการ สว่ นความขดั แยง้ ในวาระทา้ ยของชวี ติ ผปู้ ว่ ยมกั เกดิด้านจริยธรรมได้รับค�ำปรึกษาด้านจริยธรรมคิดเป็น การขาดการสนับสนุนดูแลด้านจิตใจ การขาดการพบปะรอ้ ยละ 0.16 ของการรบั คำ� ปรึกษา พบว่า อบุ ตั ิการณ์ของ พูดคุยกับทีมแพทย์ และปัญหาของกระบวนการในการหอผู้ป่วยไอซียูอุบัติเหตุสูงท่ีสุด รองลงมา คือ หอผู้ป่วย ตัดสนิ ใจในช่วงวาระท้ายของชวี ิตไอซียูอายุรกรรม ในอีกการศึกษาระยะเวลา 1 ปี พบว่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้ค�ำพูดท่ีสบประมาทเป็น4,968 ครงั้ ของการนอนในหอผปู้ ว่ ยไอซยี ขู องโรงพยาบาล พฤติกรรมของความขัดแย้ง แพทย์กับพยาบาลที่ขัดแย้งColumbia University Medical Center มีจำ� นวน 168 กันเองก็เป็นสาเหตุท่ีพบได้บ่อย และส่งผลลบต่อความครั้งท่ีเป็นการปรึกษาด้านจริยธรรม คิดเป็นร้อยละ 3.3 ปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยด้วย ซ่ึงสอดคล้องกับการและในการศกึ ษาอ่นื ๆ อีก รอ้ ยละ 2.1 และ 0.5 ศกึ ษาของ Sofield และ Salmond ในเร่อื งของการเกิด ในการศึกษาของ Swetz และคณะ ในปี ค.ศ. ความผิดพลาดต่อผู้ป่วยถึงร้อยละ 51 ท่ีเป็นผลมาจาก2009 ท่ี Mayo Clinic in Rochester, Minnesota การสบประมาท การขัดแย้งของบุคลากร ส่วนสาเหตุในระยะเวลา 10 ปี แสดงใหเ้ หน็ วา่ โรค / ระบบทสี่ ง่ ปรกึ ษา ของความขัดแย้งรวมถึงการไม่เคารพซ่ึงกันและกัน การคณะกรรมการด้านจริยธรรมคือ Malignancy (18%), THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25Table1. The Joint Commission Recommendations for managing disruptive behavior No. Joint Commission Recommendations 1. Educate all team members on appropriate behavior defined by the organizations code of conduct 2. Enforce the code of conduct consistently and equitably among all staff 3. Develop and implement policies that address - “Zero tolerance” for disruptive behavior - Complementary policies for physicians and non-physicians - Non-retaliation clauses - Response to patients and/or families who experience or witness disruptive behavior - Disciplinary actions 4. Develop a process for addressing disruptive behavior with input from medicine, nursing administration, and other employees 5. Provide training in conflict resolution 6. Access staff perceptions of disruptive behavior and threat to patient safety 7. Develop a reporting/surveillance system for identifying disruptive behavior 8. Support surveillance with tiered strategies- move forward discipline if pattern persists 9. Conduct interventions with a commitment to well-being of all staff 10. Encourage interprofessional dialogues 11. Document all attempts to address behaviorติดตอ่ แพทยท์ างโทรศพั ทไ์ ม่ได้ และในอกี หลายการศกึ ษา หรอื คุณธรรมที่เป็นสาเหตขุ องความขัดแย้งดว้ ย มากกวา่อุบัติการณ์ของความขัดแยง้ อยรู่ ะหวา่ งร้อยละ 17 - 41.9 ร้อยละ 45 ของภาวะ Burnout syndrome ที่ส่งเป็นผลของการขัดแย้งกันเองของบุคลากรทางการแพทย์ ผลกระทบต่อแพทย์และพยาบาลมคี �ำแนะนำ� 11 ข้อของ The Joint Commission ทีจ่ ะ ภาวะ Burnout คือ ภาวะทางจิตใจที่ตอบสนองช่วยใหอ้ งคก์ รนำ� ไปสูก่ ารปฏิบัติที่ได้มาตรฐาน ต่อความกดดันทางด้านอารมณ์ และความกดดัน ระหว่างบุคคลที่มาจากงาน สามารถน�ำไปสู่ความไม่คงท่ีBurnout Syndrome and ของอารมณ์ และการตกลงร่วมกันเป็นไปด้วยความMoral Distress of Health ยากล�ำบาก ความรู้สึกว่าล้มเหลว และอาการท่ีรีบเร่งCare Professionals จะออกจากท่ีท�ำงาน ในบุคลากรทางการแพทย์บางคน อาจจะมอี าการนอนไมห่ ลบั กระสับกระสา่ ย และอาการ ผู้ดูแลผู้ป่วยในไอซียูท�ำงานด้วยสภาพแวดล้อม ซึมเศร้าท่ีอาจจะส่งผลกระทบต่อคุณภาพของการท่ีมีความเครียด ความกดดันมากท�ำให้เกิดภาวะ Burn- ดูแลรักษาผู้ป่วย ถ้าเกิดในแพทย์อาจจะแสดงออกด้วยout syndrome ได้ นอกจากนี้ยังมีการไม่ถูกศีลธรรมTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26การดูแลเอาใจใส่ผู้ป่วยที่ลดน้อยลง และอาจจะมีจ�ำนวน ร้อยละ 40.6 รู้สึกว่าล้มเหลว หลังจากท่ีผู้ป่วยเสียชีวิตของข้อผิดพลาดทางการแพทย์ (medical errors) ท่ี ไปแล้ว มีการศึกษา 1 แหง่ พบว่า ร้อยละ 69.1 ของแพทย์มากข้ึน ประจ�ำบ้านที่เผชิญกับภาวะวิกฤตทางด้านจริยธรรมท่ี การสำ� รวจภาวะ Burnout syndrome ของ the รนุ แรงเปน็ ระยะเวลาอยา่ งนอ้ ย 1 ปี แตแ่ พทยป์ ระจำ� บา้ นMaslach ในพยาบาลทท่ี ำ� งานในโรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั ส่วนใหญ่บอกว่าสามารถท่ีจะแก้ปัญหาได้ด้วยตนเองKorean พบว่า มีนัยส�ำคัญของอาการอ่อนเพลีย (ทาง หรือผ่านการพูดคุยปรึกษากับเพื่อนโดยไม่ได้มีค�ำแนะน�ำด้านอารมณ์) และภาวะ Burnout ในระดับทส่ี ูง จากอาจารยแ์ พทย์ ในประเทศแคนาดามกี ารสำ� รวจในแพทยป์ ระจำ� บา้ น อัตราของแพทย์ท่ีฆ่าตัวตายอยู่ในระดับสูง โดยอายุรกรรม พบว่า ในภาวะ Burnout ให้โอกาสที่จะได้ ร้อยละ 40 เป็นนายแพทย์ซึ่งสูงกว่าผู้ชายโดยทั่วไปเรียนรู้จากผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต แต่บ่อยครั้งขาดการดูแล ในขณะที่อัตราการฆ่าตัวตายของแพทย์หญิงสูงถึงร้อยละแนะน�ำจากอาจารย์แพทย์ และอาจจะมีผลต่อสภาวะ 13 ซ่ึงสูงกว่าเพศหญิงโดยทั่วไป เน่ืองจากอาชีพของอารมณ์ โดยที่ส่วนใหญ่ยอมรับว่ามีประสบการณ์ท่ี บุคลากรทางการแพทย์บ่อยคร้ังที่ต้องพบเจอกับภาวะได้เรียนรู้ถึงการดูแลในวาระท้ายของชีวิตท่ีมีคุณค่ามี กดดนั ทางด้านอารมณ์ และความอ่อนลา้ (exhaustion)ความหมายต่อแพทย์ ถึงแม้ร้อยละ 48.1 จะรู้สึกผิดเอกสารอ้างอิง 1. Jae Young M, Ju-Ock K. REVIEW : Ethics in the Intensive Care Unit. Tuber Respir Dis 2015; 78: 175-179. 2. Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ. Ethics consultation from theory to practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2003. 3. Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT; Weissfeld LA, Watson RS, Ricker T, et al. Use of intensive care at the end of life in the United States: and epidemiologic study. Crit Care Med 2004; 32: 638-43. 4. Azoulay E, Timist JF; Sprung CL, Soares M, Rusinova K, Lafabrie A, et al. Prevalence and factors of intensive care unit conflicts; the conflicus study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 853-60. 5. Hamric AB, Blackhall LJ. Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethic climate, Crit Care Med 2007; 35: 422-9. 6. Pochard F, Darmon M, Fassier T, Bollaert PE, Cheval C, Coloigner M, et al. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before discharge or death. A prospective multicenter study. J Crit Care 2005; 20: 90-6. 7. Romano ME, Wahlander SB, Lang BH, Li G, Prager KM. Manadatory ethics consultation policy, Mayo Clin Proc 2009; 84: 581-5. 8. Park DW, Moon JY, Ku EY, Kim SJ, Koo YM, Kim OJ, et al. Ethical issues recognized by critical care nurses in the intensive care units of a tertiary hospital during two separate periods. J Korean Med Sci 2005; 30: 495-501. 9. Swetz KM, Crowley ME, Hook C, Mueller PS. Report of 255 clinical ethics consultations and review of the literature Mayo Clin Proc 2007; 82: 686-91. 10. Tapper EB, Vercler CJ, Cruze D, Sexson W, Ethics consultation at a large urban public teaching hospital, Mayo Clin Proc 2010; 58: 433-8. 11. Saxton R, Hines T, Enriquez M. The negative impact of nurse-physician disruptive behavior on patient safety: a review of the literature. J Patient Saf 2009; 5: 180-3. 12. Kang JH, Kim CW. Evaluating applicability of Maslach burnout Inventory among university hospitals nurses. Korean J Adult Nurs 2012; 24: 31-7. 13. Poghosyan L, Aiken LH, Sloane DM, Factor structure of the Maslach burnout inventory: and analysis of data from large scale cross-sectional surveys of nurses from eight countries. Int J Nurs Stud 2009; 46: 894-902. 14. Yun YH, Kwon YC, Lee WJ, Jung KH, Do YR, et al. Experiences and attitudes of patients with terminal cancer and their family caregivers toward the disclosure of terminal illness. J Clin Oncol 2010; 28: 1950-7. 15. Yun YH, Kwak M, Park SM, Kim S, Choi JS< Lim Hy, et al. Chemotherapy use and associated factors among cancer patients near the end of life. Oncology 2007: 164-71. 16. Yun YH, Lee MK, Kim Sy, Lee WJ, Jung KH, Do YR, et al. Impact of awareness of terminal illness and use of palliative care or intensive care unit on the survival of terminally ill patients with cancer: prospective cohort study, J Clin Oncol 2011; 29: 248-80. 17. Lee JK, Keam B, An AR, Kim TM, Lee SH, Kim DW, et al. Surrogate decision-making in Korean Patients with advanced cancer: a longitudinal study. Support Care Cancer 2013; 21: 183-90. 18. Piers RD, Azoulay C, Ricou B, Dekeyser Ganz F, Decruyenaerd J, Max A, et al. Perceptions of appropriateness of care among European and Israeli intensive care unit nurses and physicians JAMA 2011; 306: 269-703. 19. Hwang KE, Seol CH, Hwang YR, Jo HG, Pard SH, Yoon KH, et al. The prognosis of patients with lung cancer admitted to the medical intensive care unit, Asia Pac J Clin Oncol 2013 Dec 2 [Epub]. http://dx.doi.org/10.111/ajoc.12157. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27 TSCCM Journal WatchIs it Time to think aboutPalliative Care in ICU? ร.ท.หญิง พญ.นษิ ฐา เออ้ื อารีมติ ร แผนกโรคทางระบบทางเดินหายใจและเวชบ�ำบัดวิกฤต กองอายรุ กรรม โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา้ เป็นท่ีทราบดีว่าผู้ป่วยท่ีเข้ารับการรักษาตัวในหอ ผู้ป่วยดีขึ้น ในทางตรงกันข้าม ถ้าหากการรักษาน้ัน ๆผู้ป่วยหนัก จะมีผู้ป่วยส่วนหน่ึงท่ีเสียชีวิตในหอผู้ป่วย เป็นเพียงเพื่อยืดระยะเวลาการเสียชีวิตให้แก่ผู้ป่วย โดยอีกส่วนหน่ึงสามารถรอดชีวิตออกจากหอผู้ป่วยหนัก ไม่ค�ำนึงถึงคุณภาพชีวิตโดยรวม ก็ถือว่าเป็นส่ิงที่ไม่ควรได้ ในผู้ป่วยท่ีรอดชีวิตนี้ยังมีอีกจ�ำนวนหน่ึงท่ีเสียชีวิต กระทำ� 3ในภายหลัง แม้ไม่เสียชีวิตก็จะมีส่วนหน่ึงท่ีไม่สามารถ Hadique และคณะ ได้ท�ำการศึกษาถึงกลับไปใชช้ วี ติ ตามปกตไิ ด้ ซึง่ ขอ้ มลู ตา่ ง ๆ ทางการแพทย์ Prognostic model ท่ีจะใช้ท�ำนายการรอดชีวิตท่ีที่เก่ียวกับการรักษาผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก มักมุ่งเน้น 6 เดือน ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนักไปทก่ี ารรกั ษาทีอ่ ัตราการรอดชวี ิตจากหอผ้ปู ่วย หรอื การ ในประเทศสหรัฐอเมริกา4 โดยการศึกษาท�ำในหอรอดชวี ติ ท่ี 28 วนั เปน็ หลกั แตข่ อ้ มลู ทจ่ี ะบง่ ชถี้ งึ สมรรถนะ ผู้ป่วยหนักอายุรกรรมแบ่งเป็น 2 ช่วงเวลา คือ ช่วงแรกผปู้ ว่ ยในระยะยาวนนั้ มจี ำ� กดั ซง่ึ แทจ้ รงิ แลว้ อตั รารอดชวี ติ ท�ำ Derivation cohort แล้วท�ำการวิเคราะห์โดยระยะยาวเป็นส่ิงส�ำคัญ ท่ีช่วยการวางแผนการรักษาได้ดี ควบคุมตัวแปรเพื่อหาว่าตัวแปรใดท่ีสามารถท�ำนายยิ่งข้ึน รวมถึงการพิจารณาว่าผู้ป่วยสมควรได้รับการดูแล การเสียชีวิตที่ 6 เดือนได้ หลังจากนั้นจึงท�ำการศึกษารกั ษาแบบ Palliative care หรือยัง ช่วงที่สองต่อ เพื่อยืนยันความถูกต้องของตัวแปรต่าง ๆ (validation cohort) โดยการศึกษาน้ีได้เก็บข้อมูล Palliative care นั้นมิได้หมายถึงการยุติ พ้ืนฐานตา่ ง ๆ ของผู้ป่วย รวมถึงข้อมูลโรคเร้อื รังท่ีผู้ป่วยการรักษา แล้วปล่อยให้ผู้ป่วยเสียชีวิต แต่เป็นการรักษา เป็นอยู่โดยใช้ Charlson comorbidity index และผู้ป่วยแบบองค์รวม โดยค�ำนึงถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ท�ำการถาม Surprise question* กับแพทย์เวชบ�ำบัดเป็นส�ำคัญ และมุ่งเน้นที่การจัดการอาการไม่สุขสบาย วิกฤตภายใน 12 - 24 ชม. หลังผู้ป่วยเข้ารับการรักษาต่าง ๆ ให้แก่ผู้ป่วย1 ดังนั้น จะเห็นได้ว่าการท�ำ Pallia- ในหอผู้ป่วยหนัก (*surprise question คือ การtive care นั้นสามารถท�ำควบคู่กับการรักษาภาวะวิกฤต ตั้งค�ำถามว่า จะประหลาดใจหรือไม่ หากผู้ป่วยรายน้ีต่าง ๆ ได้2 ถ้าหากการรักษานั้นส่งผลให้คุณภาพชีวิต เสียชีวิตในอีก 6 เดือนข้างหน้า5) ผู้ป่วยท่ีเข้าร่วมTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28การศกึ ษามีท้งั สน้ิ 1,049 คน (เปน็ derivation cohort เป็น Prognostic model แลว้ ทำ� เป็นกราฟ ROC พบวา่500 คน และ validation cohort 549 คน) พบว่า ได้ค่าพื้นทใ่ี ต้กราฟ 0.832 ใน Derivation cohort และปัจจัยที่มีผลต่อการรอดชีวิตที่ 6 เดือน ได้แก่ อายุ, เมื่อท�ำต่อในอีก 549 คน ใน Validation cohort ก็BMI, Charlson comorbidity index, APACHE III, พบว่า ได้ค่าพ้ืนท่ีใต้กราฟ ROC 0.840 ซ่ึงถือว่าอยู่การใช้เครื่องช่วยหายใจ, การใช้ยาตีบหลอดเลือด และ ในเกณฑ์ดี (ภาพที่ 1) ข้อจ�ำกัดที่ส�ำคัญของการศึกษานี้surprise question คือ การใช้ Surprise question น้ันเป็นข้อมูลที่ข้ึนกับ เมื่อท�ำการวิเคราะห์โดยการควบคุมตัวแปร ตัวบุคคลที่ประเมิน ซ่ึงอาจแตกต่างกันไปตามความรู้ย้อนหลัง (multivariate logistic regression analysis) และประสบการณ์ได้ ถ้าหากจะน�ำมาใช้ในประเทศไทยพบว่า ปัจจัยท่ีมีผลต่อการรอดชีวิตท่ี 6 เดือน คือ ควรตอ้ งทำ� การประเมนิ ทบ่ี คุ คลากรทางการแพทยก์ อ่ นวา่Charlson comorbidity index, APACHE III และ เขา้ ใจการใช้ Surprise question มากนอ้ ยเพยี งใดSurprise question โดยเมื่อคิด Odd ratio พบว่า นอกจากนี้ Detsky และคณะ ได้ท�ำการศึกษาSurprise quiestion มคี ่า Odds ratio สูงทส่ี ุด คือ 7.29 ผู้ป่วยที่เข้ารักษาตัวในหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรมและ(นั่นคือผู้ป่วยท่ีแพทย์คิดว่า surprise question เป็น ศัลยกรรม ว่าหลังจากจ�ำหน่ายออกจากหอผู้ป่วยไปแล้ว“no” คอื “ไมป่ ระหลาดใจถา้ หากผู้ปว่ ยรายนจ้ี ะเสยี ชวี ติ ผู ้ ป ่ ว ย ส า ม า ร ถ ก ลั บ ไ ป ด� ำ ร ง ชี วิ ต ไ ด ้ ใ ก ล ้ เ คี ย ง เ ดิ มในอกี 6 เดอื นขา้ งหนา้ ” นน้ั มโี อกาสเสยี ชวี ติ ในอกี 6 เดอื น หรือไม่6 โดยท�ำการติดตามผู้ป่วยท่ีเข้ารักษาตัวในหอข้างหน้าสูงกวา่ ผู้ปว่ ยท่ี surprise question เปน็ “yes” ผู้ป่วยหนักเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 วัน ร่วมกับถึง 7.29 เท่า) ขณะที่ APACHE III มีค่า Odds ratio จ�ำเป็นต้องใช้อุปกรณ์หรือยาเพื่อพยุงชีพ อันได้แก่ ใช้1.021 และ Charlson comorbidity index มี Odds เครื่องช่วยหายใจนานมากกว่า 48 ชม. และ / หรือใช้ยาratio 1.094 เม่ือน�ำทั้งสามตัวแปรมาค�ำนวณทางสถิติ ตีบหลอดเลือดนานมากกว่า 24 ชม. ศึกษาไปข้างหน้าภาพที่ 1 กราฟแสดง ROC ของ Derivation cohort (รูปซา้ ย) และ Validation cohort (รปู ขวา)4 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29เปน็ ระยะเวลา 6 เดือน ผปู้ ว่ ยทเี่ ขา้ รว่ มการศึกษาทง้ั หมด ท่ีท�ำงานเวชบ�ำบัดวิกฤต กับอีกรูปแบบหนึ่งคือ303 คน เป็นผู้ป่วยที่อยู่ในหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม Consultative7 คือ เข้ามาในรูปแบบการรับปรึกษาร้อยละ 63 และหอผู้ป่วยหนักศัลยกรรมร้อยละ 37 ซ่ึงปัจจุบันโรงพยาบาลหลายแห่งได้ท�ำท้ัง 2 รูปแบบนี้พบวา่ ผ้ปู ว่ ยทรี่ อดชวี ติ ท่ี 6 เดือนอยทู่ ี่ 169 คน (รอ้ ยละ ผสมผสานกันไป แต่พบว่า การท�ำ Palliative care ใน56.5) เป็นผู้ป่วยศัลยกรรมร้อยละ 74 และเป็นผู้ป่วย ผู้ป่วยหนักยังอยู่ต�่ำกว่าที่ควรจะเป็น เนื่องจากโครงสร้างอายุรกรรมร้อยละ 46 สว่ นผ้ปู ว่ ยที่สามารถกลับสู่สภาวะ ทางสาธารณสุข ระบบการดูแลรักษา การตระหนักถึงเดิมอยู่ท่ีร้อยละ 31.1 เป็นผู้ป่วยศัลยกรรมร้อยละ 46 ความส�ำคัญ และบุคคลากรซ่ึงมีอยู่จ�ำกัด นอกจากน้ีและเปน็ ผูป้ ่วยอายรุ กรรมรอ้ ยละ 23 เมอ่ื ทำ� การวิเคราะห์ หลายคร้ังที่แพทย์เองกข็ าดความรู้ และทกั ษะในการดูแลโดยควบคุมตวั แปร พบว่า ปจั จัยทีม่ ีผลกับสมรรถนะของ ผู้ป่วยกลุ่มน้ีด้วย7-11 เมื่อไม่นานมาน้ีจึงมีการศึกษาของผปู้ ว่ ยท่ี 6 เดอื น ไดแ้ ก่ APACHE III score ผปู้ ว่ ยอายรุ กรรม Cox และคณะ ท�ำการศึกษาในหลายโรงพยาบาลในอายุ เชื้อชาติ มปี ระวัติการนอนโรงพยาบาล ผ้ปู ว่ ยทีไ่ ด้รับ ประเทศสหรัฐอเมริกา เป็นการศึกษาถึงการพัฒนาการการปลูกถ่ายอวยั วะ ผปู้ ่วยมะเรง็ โรคระบบประสาท และ ท�ำ Palliative care ในหอผู้ป่วยหนัก โดยมุ่งเน้นท่ีผู้ปว่ ยโรคตับ ค ว า ม เ ห็ น ข อ ง บุ ค ล า ก ร ท า ง ก า ร แ พ ท ย ์ ต ่ อ ก า ร ท� ำ จะเห็นได้ว่า ทั้งสองการศึกษามุ่งเน้นไปท่ี Mor- Palliative care ในหอผู้ป่วยหนัก12 มีบุคลากรทางbidity และ Mortality ในระยะยาวคอื ที่ 6 เดือน ทใ่ี ช้ การแพทย์ 303 คนเข้าร่วมการศึกษา เป็นพยาบาลตัวเลข 6 เดือนเน่ืองจากเป็นเกณฑ์ท่ีใช้ในการพิจารณา ร้อยละ 50 และเป็นแพทย์เวชบ�ำบัดวิกฤตร้อยละ 38การส่งต่อผู้ป่วยไปสู่ Hospice care ดังน้ัน การท่ีเรา ที่เหลือเป็น Advance practice providers ผลการทราบข้อมูลเหล่านี้ ช่วยให้มองเห็นภาพกว้างขึ้นว่ามี ศึกษาพบว่า ร้อยละ 75 รู้สึกว่ามีการท�ำ Palliativeผู้ป่วยคนใดบ้าง ท่ีเราควรเริ่ม Palliative ตั้งแต่รับเข้า care น้อยกว่าท่ีควรเป็น โดยรูปแบบการปรึกษาน้ันมาอยู่ใน ICU รวมไปถึงการส่งต่อผู้ป่วยไปยัง Hospice ร้อยละ 95 คิดว่าควรเป็นเรื่องของกระบวนการทางcare ตอ่ ไป อตั ราการเสยี ชวี ติ ที่ 6 เดอื นของทงั้ 2 การ Electronic health record มากกว่าเป็นการปรึกษาศึกษานี้อยู่ท่ีร้อยละ 36 - 43 แท้จริงแล้วเป็นอัตรา โดยแพทยเ์ จ้าของไข้ กลา่ วคอื ถา้ หากมขี ้อบ่งชต้ี ามเกณฑ์การเสียชีวิตท่ีต�่ำกว่าความเป็นจริง เพราะทั้ง 2 การ ก็สามารถปรึกษา Palliative care service ได้ทันทีศึกษานี้ได้ตัดผู้ป่วยท่ีเป็น End-of-life care และผู้ป่วย โดยอัตโนมัติ เนื่องจากส่วนมากเกรงว่าการรอเจ้าของไข้ท่เี ป็น Palliative care ออกไปจากการศึกษาแลว้ ขอ้ มลู ปรึกษานั้นอาจท�ำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสได้ โดยเกณฑ์ที่เหลา่ นใ้ี นประเทศไทยยงั มจี ำ� กดั มาก จงึ ควรศกึ ษาเพมิ่ เตมิ คิดว่าควรน�ำมาพิจารณา Palliative care service คือต่อไป เพื่อใช้เป็นฐานข้อมูลในการใช้พิจารณาการดูแล มีโรคเรื้อรัง เช่น มะเร็งระยะลุกลาม เป็นผู้ป่วยท่ีมีความผปู้ ่วยหนกั ในประเทศไทยตอ่ ไป เปราะบาง (frailty) การวินิจฉัย และการพยากรณ์โรค อย่างไรก็ตาม การจะน�ำ Palliative care เข้า เช่น โรครุนแรง หรือมีการท�ำงานของระบบต่าง ๆ ในมาเป็นส่วนหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยหนักนั้น อาจมาได้ รา่ งกายลม้ เหลวถาวร ญาติ หรือผู้ป่วยมคี วามเห็นไมต่ รงใน 2 รูปแบบหลัก คือ Integrated palliative กับการพยากรณ์โรค และผู้ป่วยรวมถึงญาติต้องการcare เข้ามาในการท�ำงานของแพทย์และพยาบาล การปรกึ ษา อยา่ งไรก็ดี การศึกษานม้ี ขี ้อมูลชัดเจนว่า การTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30จะเข้าสู่ Palliative care นั้น ควรให้แพทย์ทุก ๆ คน วัฒนธรรมของบุคลากรทางแพทย์ในประเทศสหรัฐรับทราบถึงเกณฑ์การยอมรับเสียก่อน เพ่ือป้องกันการ อเมริกา จะน�ำข้อมูลน้ีมาใช้ในประเทศไทยอาจจะยังขดั แยง้ กนั ของทีมแพทยผ์ ู้รักษา และทมี Palliative care ไม่เหมาะสม เนื่องจากการเข้าถึง Palliative care ที่จากการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าบุคลากรที่ท�ำงานในหอ แตกตา่ งกนั ทรพั ยากรบคุ คลทขี่ าดแคลนของประเทศไทยผู้ป่วยหนัก ล้วนตระหนักถึงความส�ำคัญของ Palliative นอกจากนี้ ค่านิยมองค์กร และสังคม เป็นเรื่องท่ีต้องcare และทราบดีว่า ปัจจุบันมีการท�ำ Palliative care น�ำมาพิจารณาเสมอ13-15น้อยกวา่ ทค่ี วรจะเปน็ แต่การจะปรึกษา Palliative careน้ัน อยากให้เปน็ ระบบอัตโนมตั ทิ างคอมพวิ เตอร์มากกวา่ โดยสรุป ภาวะปัจจุบัน โลกมีความตื่นตัวด้านใหพ้ จิ ารณาเปน็ ราย ๆ ไป ซงึ่ นา่ จะสง่ ผลทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ถงึPalliative care ได้มากขึน้ แต่อยา่ งไรก็ดี เม่ือพจิ ารณา Palliative care มากขึ้น ผู้ป่วยหนักควรมีเกณฑ์ในการถึงเกณฑ์ท่ีบุคลากรในการศึกษานี้เห็นว่าควรน�ำมาใช้ พิจารณาวา่ รายใดควรไดร้ ับการทำ� Palliative care บา้ งน้ัน เป็นเกณฑ์ที่จ�ำเป็นต้องกรอกข้อมูลเพิ่มในระบบ เพื่อลด Medical futility และเพื่อการรักษาผู้ป่วยโดยเป็นส่วนมาก มิใช่เกณฑ์ที่คอมพิวเตอร์สามารถค�ำนวณ องคร์ วม แต่การนำ� ข้อมลู มาใชใ้ นประเทศไทยนน้ั จำ� เปน็ง่าย ๆ ได้ (เชน่ อายุ วนั นอนโรงพยาบาล หรือ scoring ต้องน�ำมาประยุกต์ในหลาย ๆ ด้านเพ่ือให้เข้ากับบริบทsystem ต่าง ๆ) ดังน้ัน จึงเป็นการเพ่ิมภาระงานของ ของประเทศไทย รวมไปถึงการท�ำวิจัยเพ่ิมเติม เพื่อเป็นบุคลากรทางการแพทย์อยู่ดี การศึกษานี้ช้ีให้เห็นถึง ข้อมูลในการพัฒนา Palliative care ในประเทศไทย ตอ่ ไปเอก1.ส ารWอo้าrงlอdิง Health Organization. WHO definition of palliative care. Website: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (accessed Aug 2017). 2. Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, Fahy BF, Hansen-Flaschen J, et al. ATS End-of-Life Care Task Force. An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177: 912-927. 3. Aslakson RA, Curtis JR, Nelson JE. The changing role of palliative care in the ICU. Crit Care Med. 2014;42(11):2418–2428. 4. Hadique DS, Culp DS, Sangani DRG, Chapman DKD, Khan DS, Parker PJE, et al. Derivation and validation of a prognostic model to 5. pDroewdnicatrsJix, -Gmooldnmthamn oRr,tPailnittyoinR,aEnnignlteesnaskiivseMc,aAredhuinkaitripNoKpJu.lTathioen“.sAunrpnriAsemqTuheosrtaiocnS”ofco.r2p0r1e7d:ic[itninpgredsesa].th in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2017;189(13):E484-E93. 6. Detsky DME, Harhay DMO, Bayard DDF, Delman MAM, Buehler MAE, Kent MSA, et al. Six-month morbidity and mortality among ICU patients receiving life-sustaining therapy: A prospective cohort study. Ann Am thorac Soc. 2017:[in press]. 7. Quill TE, Abernethy AP. Generalist plus specialist palliative care-creating a more sustainable model. N Engl J Med. 2013;368(13): 8. 1Fe17rr3a–n1d17E5, .Lemaire F, Regnier B, et al. Discrepancies between perceptions by physicians and nursing staff of intensive care unit end-of-life decisions. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(10):1310–1315. 9. Curtis JR, Back AL, Ford DW, et al. Effect of communication skills training for residents and nurse practitioners on quality of communication with patients with serious illness: a randomized trial. JAMA. 2013;310(21):2271–2281. 10. wHaitrht pJLre, eHxaisrthinagy liMmOit,s Goanblliefer-sNuBs,taeint inagl. tVhaerriaapbiielist.yJAaMmAonIngteUrnS Minetedn. s2i0ve15c; a1r7e5(u6n):i1t0s1i9n–1m0a2n6a. ging the care of patients admitted 11. Nelson JE, Curtis JR, Mulkerin C, et al. Choosing and using screening criteria for palliative care consultation in the ICU: a report from the Improving Palliative Care in the ICU (IPAL-ICU) advisory board. Crit Care Med. 2013; 41(10):2318–2327. 12. Wysham NG, Hua M, Hough CL, Gundel S, Docherty SL, Cox CE et al. Improving intensive care unit-based palliative care delivery: a multi-center, multidisciplinary survey of critical care clinician attitudes and beliefs. Crit Care Med. 2017;45(4):e372-e8. 13. 8N9e–ls9o4n. JE, Cortez TB, Curtis JR, et al. Integrating palliative care in the ICU: The nurse in a leading role. J Hosp Pall Nurs. 2011;13(2): 14. Baldwin MR, Narain WR, Wunsch H, Schluger NW, Cooke JT, Maurer MS, et al. A prognostic model for 6-month mortality in elderly survivors of critical illness. Chest. 2013;143(4):910-9. 15. Hua MS, Li G, Blinderman CD, et al. Estimates of the need for palliative care consultation across United States intensive care units using a trigger-based model. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(4):428–436. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

31บอกเลา่ เก้าสบิ“For the Greatest Benefit toMankind” อ. นพ. ชายวุฒิ สววบิ ูลย์ หน่วยเวชบ�ำบดั วกิ ฤต ภาควชิ าเวชศาสตร์ฉกุ เฉนิ คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช “พฤษภกาสร อีกกุญชรอันปลดปลงโททนต์เสน่งคง สำ� คัญหมายในกายมี นรชาติวางวาย มลายสน้ิ ทั้งอินทรีย ์สถิตทว่ั แต่ช่ัวดี ประดับไว้ในโลกา”(สมเดจ็ พระมหาสมณเจ้า กรมพระปรมานุชิตชิโนรส : กฤษณาสอนน้องคำ� ฉันท์) สวัสดีครับทุก ๆ ท่าน เราได้กลับมาพบกันอีก ดังเช่นบทกลอนท่ียกมากล่าวน�ำน้ี ก็เพื่ออยากให้ก�ำลังใจครั้งหน่ึงแล้วนะครับ ทุกท่านสบายกันดีใช่ไหมครับ ก่อน ทุกท่านที่ต้องปฏิบัติภารกิจต่าง ๆ ถึงแม้จะเหนื่อยยากท่ีผมจะท�ำการบอกเล่าเก้าสิบต่อจากฉบับท่ีแล้ว ได้ เพียงใดเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยให้พ้นจากภาวะวิกฤต และยกบทกลอนข้างต้นนี้มาให้ทุกท่านได้ระลึกถึง เพราะ ยงั ทำ� ใหน้ กึ ถึงบคุ คลท่านหนึ่งทไี่ ดเ้ คยเล่าให้ฟังแลว้ทุก ๆ คร้ังท่ีผมได้อ่านบทกลอนนี้ท�ำให้ต้องได้หยุดคิด ความเดิมจากฉบับที่แล้วเราได้พูดคุยกันถึงทบทวนถึงการใช้ชีวติ ของตวั เองทุกคร้งั ไป วา่ ชีวิตของคน เรื่องราวของอัลเฟรด โนเบล (ภาพที่ 1) นักเคมีชาวเรานั้นแสนส้ัน จะเหลืออะไรไว้บ้างถ้ามีอันต้องจากโลก สวเี ดน ทคี่ ดิ และกอ่ ตงั้ การใหร้ างวลั โนเบลขนึ้ มา จากการนี้ไป ถ้าลองคิดดี ๆ คนเราเมื่อตายไปจะเหลือประโยชน์ พัฒนาองค์ความรู้จากพ่อของเขาคิดค้นระเบิดไดนาไมต์ได้เทียบเท่าววั ควาย กห็ าไดไ้ ม่ รา่ งกายคงมีแตเ่ น่าสลาย ที่มีประสิทธิภาพในการท�ำลายล้างสูงมากขึ้น ถึงแม้ไปตามกาลเวลา และส่ิงที่จะพอมีเหลือไว้อยู่บ้างก็คง จะช่วยปฏิวัติทั้งวงการอุตสาหกรรม และวงการทหารเป็นความดีที่เราท�ำกันมาให้ชนรุ่นหลังได้จดจ�ำไว้น่ันเอง อย่างมากมาย แต่ก็สรา้ งการท�ำลายล้างคร่าชีวติ มนุษย์ไปTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

32เป็นจ�ำนวนมากเช่นกัน ซ่ึงต่อมา อัลเฟรด โนเบล รู้สึก ค.ศ. 1902 เปน็ ตน้ มา โดยผทู้ ่ไี ด้รับรางวัลจะได้รบั เหรียญเสียใจจากการท่ีระเบิดของเขาถูกน�ำไปใช้ในการคร่าชีวิต ตรา (ภาพท่ี 2) และเงินจำ� นวนมาก ถอื เปน็ เกียรติระดบัมนุษย์จ�ำนวนมาก เขาจึงมอบทรัพย์สินเกือบท้ังหมด สูงสุดของผู้ที่ก่อคุณประโยชน์ให้แก่มวลมนุษยชาติเลยมาให้เป็นเงินทุนในการให้รางวัลโนเบล ซ่ึงมี 5 สาขา ทีเดียว โดยรางวัลโนเบลน้ีเป็นความตั้งใจก่อนเสียชีวิตด้วยกนั ได้แก่ เคมี การแพทย์ วรรณกรรม สันติภาพ และ ของเขา ซึ่งถือว่าเป็นการต่อยอด ให้ก�ำลังใจ รวมถึงฟิสิกส์ โดยมีกษัตริย์สวีเดนเป็นผู้มอบรางวัลนี้ตั้งแต่ปี ประกาศเกยี รตคิ ณุ ผทู้ เ่ี สยี สละ หรอื ทำ� ประโยชนด์ า้ นตา่ ง ๆ ท่ีกล่าวมา และด้วยเหตุดังกล่าวท่ี อัลเฟรด โนเบล ได้ ภาพท่ี 1 อลั เฟรด โนเบล คิดถึงประโยชน์ของมวลมนุษย์ในส่วนรวม และได้มอบ ทรัพย์สินเพ่ือก่อตั้งรางวัลโนเบลนี้ จึงท�ำให้ช่ือของเขายัง ภาพท่ี 2 แสดงเหรยี ญรางวัลโนเบล เป็นท่จี ดจ�ำแกช่ าวโลกตราบจนเทา่ ทุกวันนี้ ซ่ึงให้อารมณ์ ได้ตรงกับบทกลอนท่ียกมาพอดิบพอดีเลยทีเดียว โดยเฉพาะในส่วนที่ว่า “นรชาติวางวาย มลายส้ิน  ทั้งอินทรีย์ สถิตทั่วแต่ชั่วดี ประดับไว้ในโลกา” และ ตรงกับสโลแกนของรางวัลโนเบลที่ว่า “For the  Greatest Benefit to Mankind” ส�ำหรับพวกเรา ๆ ท่ีอาจดูห่างไกลรางวัลโนเบลน้ี เสียเหลือเกิน เพราะก็ได้แต่ท�ำงานไปวัน ๆ นั้น ก็ขอให้ คิดเสียว่าการที่เราได้รับรู้ความดี หรือความเสียสละของ บุคคลที่ย่ิงใหญ่ท่ัวโลกนั้น ก็ท�ำให้เรามีความสุขใจได้ ไม่น้อยเลยทีเดียว ใช่หรือไม่ครับ และเราก็รู้กันดีว่า การท�ำงานของแพทย์ พยาบาล ที่คอยช่วยคนให้พ้นจาก ความตาย และความทุกข์ทรมานนั้นก็เป็นเร่ืองท่ียิ่งใหญ่ ท่ีสดุ ไม่แพก้ ัน ไว้มีโอกาส และมีผู้สนใจจะเล่าเกร็ดความรู้อ่ืน ๆ ให้ฟังในฉบับต่อไป และอย่าลืมนะครับ ใครมีเรื่องราว ใด ๆ ท่อี ยากเลา่ ส่กู ันฟงั อยากบอกตอ่ เป็นเรื่องราวดี ๆ ท่ีเกิดขึ้นในการปฏิบัติงาน เป็นนวัตกรรม หรือมุมมอง ต่อการดูแลผู้ป่วยใน ไอ ซี ยู หรือเร่ืองราวอื่น ๆ โปรด ติดต่อสง่ เรือ่ งผา่ นมาทางกองบรรณาธกิ าร หรือที่ e-mail ของผม [email protected] ได้โดยตรง รับรอง ทา่ นจะไมไ่ ดร้ ู้เร่ืองนนั้ คนเดียวแน่นอน สวสั ดี พบกันใหม่ฉบับหน้าครับ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

33Critical Care Quiz ผศ. พญ. ภัทริน ภริ มย์พานชิ ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ 1. ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี Admit ICU ด้วยเร่ือง Acute cholecystitis with septic shock หลังจากนอนโรงพยาบาลได้ 5 วัน ผู้ป่วยอาการดีขึ้น แต่มีอาการปวดท่ีขาด้านซ้าย ตรวจร่างกายพบลักษณะผ่ืนบริเวณเหนือข้อเท้าซ้ายดังรูป ผ่ืนดังกล่าวเกิดจากสาเหตุใด ก. Disseminated intravascular coagulation ข. Extravasation injury by norepinephrine ค. Fixed drug eruption ง. Vasculitisทา่ นผู้ใดทราบค�ำตอบสามารถส่งค�ำตอบของท่านเข้ามาร่วมสนุกลุ้นชิงรางวัลมากมายจากทางสมาคมฯ ได้ท่ี[email protected] หรือส่งมาที่ inbox ของ Facebook : The Thai Society of Critical Care Medicineท่านท่ีตอบค�ำถามได้ถูกต้อง เราจะจัดส่งของรางวัลไปให้แก่ท่านถึงท่ีบ้าน ด่วน! ของรางวลั มีจำ� นวนจ�ำกัดTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

34เฉลยคำ� ถามในฉบับที่ 2 เดือนกันยายน - ธันวาคม 2559 1. ผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปี มีโรคประจ�ำตัวเป็น Valvular heart disease ได้รับการ Admit ICU ด้วย Septicshock เคร่ือง Monitor แสดงดังรูป โรค Valvular heart disease ของผู้ป่วยควรจะเป็นข้อใดต่อไปน้ี ก. Aortic valve stenosis ข. Mitral valve stenosis ค. Mitral valve regurgitation ง. Tricuspid valve regurgitationคำ� ตอบ ง. Tricuspid valve regurgitation จาก monitor ลักษณะ CVP waveform เป็นลักษณะ Giant V waveCVP waveform ปกติจะมีลักษณะท่ีเปล่ียนแปลงตาม Cardiac cycle เป็นลักษณะ Acxvy ซึ่งช่วง V waveจะตรงกับช่วง Atrial diastole เพื่อรับเลือดเข้าสู่ Right atrium ซึ่งจะตรงกับช่วง Ventricular systole ขณะที่Tricuspid valve ปิด ลักษณะของ V wave จึงเป็น Positive waveform ในผู้ป่วยท่ีมี Tricuspid valve regurgitation ช่วง V wave ซึ่งจะตรงกับช่วง Ventricular systole จะมีV wave ขนาดใหญ่มากขึ้นจนเป็นลักษณะ Giant V wave THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

35ค�ำแนะน�ำส�ำหรบั ผู้สง่ บทความเพ่อื ตพี ิมพ์ วารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ตีพิมพ์บทความประเภทต่าง ๆ ประกอบด้วย นิพนธ์ ให้มากท่ีสุด จะคงศัพท์ต้นฉบับ (original article) รายงานผู้ป่วย (case report) บทความปริทัศน์ (review ภาษาอังกฤษไว้ได้ถ้าarticle) บทความพิเศษหรือบทความจากการประชุม ปกิณกะ บทบรรณาธิการ จดหมาย พจิ ารณาเหน็ วา่ สอื่ ความหมายถึงบรรณาธิการ บทความประเภทอ่ืนท่ีเหมาะสม และข่าวสารจากสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ไดด้ กี วา่ การแปลศพั ทอ์ งั กฤษแห่งประเทศไทย โดยพิมพ์เผยแพร่อย่างสม�่ำเสมอทุก 4 เดือน เพ่ือเผยแพร่ผลงาน เป็นไทย หรือการเขียนวิชาการทางการแพทย์ สาขาเวชบ�ำบัดวิกฤต พร้อมข้อมูลใหม่ ๆ ที่ได้จากการศึกษา ทับศัพท์นั้นให้ยึดหลักของวิจัยในรูปแบบต่าง ๆ ราชบัณฑิตยสถาน ศัพท์ ภาษาอังกฤษท่ีปะปนใน บทความท่ีส่งมาเพ่ือการพิจารณา ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน ทาง เนื้อเรื่องภาษาไทยให้ใช้วารสารขอสงวนสิทธ์ิในการตรวจแก้ไขบทความก่อนพิจารณาตีพิมพ์ ท้ังน้ี ข้อความและ ตัวเล็กท้ังหมด ยกเว้นช่ือความคิดเห็นท่ีระบุในแต่ละบทความเป็นของเจ้าของบทความหรือผู้นิพนธ์โดยตรง เฉพาะซึ่งขึ้นต้นด้วยตัว อักษรตัวใหญ่ ไม่ควรขึ้นหลักเกณฑ์ในการเขียนและส่งต้นฉบับ ต้นประโยคด้วยศัพท์ภาษา อังกฤษ การเตรียมต้นฉบับ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใช้กระดาษพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์บรรทัดเว้นบรรทัดพร้อม 4. ตาราง (tables) ให้ใช้ภาษา ใส่ตัวเลขก�ำกับหน้าทุกหน้า พิมพ์หน้าเดียว พิมพ์ให้ห่างจากขอบกระดาษ อังกฤษ ค�ำบรรยายตารางต้อง ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ทุกด้าน ตารางและภาพประกอบให้แยกออกจาก มี ท้ั ง ภ า ษ า อั ง ก ฤ ษ แ ล ะ ไ ท ย บทความ พิมพ์เป็นแผ่นแยกต่างหาก 2. Title pages ให้ส่งทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาต้องประกอบ แผ่นและตารางไม่ต้องมีเส้นดิ่ง ด้วยหัวข้อเรื่องที่เรียงล�ำดับดังต่อไปน้ี ค�ำอธิบายเพ่ิมเติมใส่ข้างใตต้ าราง 2.1 ช่ือเรื่อง ควรต้ังให้กะทัดรัด ชัดเจนและได้ใจความ โดยใช้เครื่องหมายพิมพ์หัวเรื่อง 2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ ทั้งชื่อตัวและชื่อสกุล พร้อมทั้งคุณวุฒิ โดยให้ใช้ตัวย่อ (title) และเชงิ อรรถ (foot note) ตามพจนานุกรม เช่น พ.บ. เป็นต้น ส่วนภาษาอังกฤษน้ันให้เขียน บรรยายค�ำย่อสัญลักษณ์หรือ เป็นตัวย่อท่ีไม่มีจุด เช่น MD, PhD เครื่องหมายท่ีปรากฏในตาราง 2.3 บทคัดย่อ (abstract) ควรเขียนให้ส้ันและได้ใจความ หากบทความเป็น ตลอดจนค่าทดสอบทางสถิติ ภาษาอังกฤษ ความยาวไม่เกิน 150 ค�ำ ในกรณีที่เป็นนิพนธ์ต้นฉบับ ต่าง ๆ ส�ำหรับการใช้เชิงอรรถ ควรจัดให้มีโครงสร้างประกอบด้วย นั้นให้เรียงตามล�ำดับอย่างถูก 2.3.1 วัตถุประสงค์ (Objective) ต้อง ดังน้ี *, †, ±, §, II, ¶,  2.3.2 วิธีด�ำเนินการวิจัย (Material & Methods) **, ††, ‡‡ 2.3.3 ผลการวิจัย (Results) 2.3.4 บทสรุป (Conclusion) 5. รูปภาพ (figures) เป็นภาพถ่าย ส�ำหรับบทความปริทัศน์และรายงานผู้ป่วย ควรเขียนบทคัดย่อแบบปกติย่อหน้า หรือภาพลายเส้นก็ได้ มีหมายเลขเดียวให้สั้นที่สุดแต่ได้ใจความ ก� ำ กั บ พ ร ้ อ ม ทั้ ง ลู ก ศ ร แ ส ด ง 2.4 Key words ไม่ควรเกิน 6 ค�ำ รายละเอียดอยู่ด้านบนของภาพ 2.5 สถานท่ีท�ำงานหรือต้นสังกัด พร้อมเขียนหมายเลขล�ำดับ 3. เนื้อเรื่องและการใช้ภาษา ภาพให้ชัดเจน ส่วนค�ำบรรยาย 3.1 นิพนธ์ต้นฉบับและรายงานผู้ป่วย ใช้ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ และ ภ า พ ใ ห ้ พิ ม พ ์ แ ย ก ต ่ า ง ห า ก ต้องมีบทคัดย่อ (abstract) ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษด้วย ภาพทุกภาพที่ส่งมาควรเป็น 3.2 นิพนธ์ต้นฉบับ ควรประกอบด้วย บทคัดย่อ (abstract) บทน�ำ (introduction) ภาพท่ีจัดท�ำขึ้นเพื่อการตีพิมพ์ วิธีด�ำเนินการวิจัย (methods) ผลการวิจัย (results) วิจารณ์ (discussion) บทความนั้น ๆ โดยเฉพาะและ กิตติกรรมประกาศ (acknowledgement) เอกสารอ้างอิง (references) ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ ตาราง (tables) และภาพ (figures) ท่ีอ่ืนใดมาก่อน 3.3 บทความปริทัศน์ ควรใช้ภาษาไทยให้มากที่สุดยกเว้นค�ำภาษาอังกฤษที่ ไม่มีค�ำแปลภาษาไทยท่ีชัดเจนหรือแปลแล้วใจความผิดเพ้ียนไป 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใช้ระบบ Van- 3.4 บทความประเภทอ่ืนการเรียงหัวข้อของเน้ือเรื่องให้พิจารณาตามความ couver ใส่หมายเลขไว้ท้ายประโยค เหมาะสม โดยพิมพ์ตัวยกสูง และเรียงตาม 3.5 การใช้ภาษาควรใช้อย่างถูกต้องตามหลักไวยากรณ์โดยในกรณีของภาษา ล�ำดับก่อนหลังตามท่ีอ้างอิงใน ไทยให้ยึดตามพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ควรพยายามใช้ภาษาไทยTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

36 เนื้อเรื่องของบทความน้ัน ๆ ไม่ใช่เรียงตามตัวอักษรของ 6.2.5 ผูน้ พิ นธ์เป็นกลุม่ ในหน่วยงาน ผู้นิพนธ์ ส�ำหรับการเขียนเอกสารอ้างอิงตามระบบของ ตวั อยา่ ง: American Medical Association Vancouver น้ันมหี ลักการดังนี้ Department of Drugs. AMA drug evaluations. 3rd ed. Littleton : Publishing Sciences 6.1 ช่ือผู้นิพนธ์ หากเป็นช่ือภาษาอังกฤษให้ใช้นามสกุล Group, 1977:21-30. ตามด้วยอักษรแรกของช่ือต้นและช่ือกลาง ส่วน 6.2.6 การอา้ งองิ เฉพาะบทใดบทหนงึ่ ในหนงั สอื ภาษาไทยน้ันให้เขียนชื่อเต็มท้ังช่ือและนามสกุล ตวั อยา่ ง: Weatherall DJ. The thalassemisa. ใส่ชื่อผู้นิพนธ์ทุกคนคั่นด้วยเคร่ืองหมายจุลภาค In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, หากเกิน 6 คนให้ใส่ชื่อเพียง 3 คนแรกแล้วตาม Kipps TJ, eds. Williams Hematology. ดว้ ย et al หรือและคณะ 5th ed. New York : McGraw-Hill, Inc. 1995:481-615. 6.2 การอ้างอิงวารสาร ให้ระบุชื่อผู้นิพนธ์ ช่ือเร่ือง ชื่อ ตัวอย่าง: สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, How ยอ่ ของวารสารตาม index medicus (หากเปน็ วารสาร to prevent ventilator-associated pneu- ภาษาไทยให้ใส่ชื่อเต็มแทน) ปี ค.ศ. (ปี พ.ศ. ส�ำหรับ monia 2009 ใน : เอกรินทร์ ภูมิพิเชษฐ, วารสารภาษาไทย); ปีท่ี (volume): หน้าแรก- ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล, บรรณาธิการ ต�ำรา หน้าสุดท้าย. โดยไม่ต้องเขียนเลขหน้าที่ซ�้ำกัน เช่น Critical care: the model of holistic หนา้ 241-248 กใ็ หเ้ ขยี น 241-8 กเ็ พยี งพอ approach 2008-2009. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จ�ำกัด,ตวั อยา่ งการเขยี นเอกสารอา้ งอิง 2552:250-63. 6.2.7 การอา้ งองิ จากวิทยานิพนธ์ จากบทความท่ีตีพิมพ์ในวารสาร ตัวอย่าง: Kangvonkit SR. Cephalo- 6.2.1 บทความท่ัวไป metric norms for the adolescent Thai. ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul M.S. Thesis, Saint Louis University, C, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Saint Louis, USA, 1986. Effect of nicotine polyestex gum on 6.2.8 การอ้างอิงจากบทคัดย่อของเร่ืองในการ smoking cessation and quality of life. ประชมุ วิชาการ J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): ตัวอย่าง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul 1656-62. C. Quality of life assessment among ตวั อยา่ ง: วชิ ยั ประยรู ววิ ฒั น,์ ถนอมศรี ศรชี ยั กลุ , those who smoked hand-rolled tobacco, จตุพร พูนเกษ, อุดม จันทรารักษ์ศรี, วิทยา cigarette and secondhand smokers. ตนั สุวรรณนนท.์ การศึกษาขนาดต่าง ๆ ของ Abst. In 14th World Conference on ยาแอสไพรินที่มีผลต่อการท�ำงานของ Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8- เกล็ดเลือดในชายไทยปกติ อายุรศาสตร์ 12:1985:50. 2531;4:141-6. 7. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับ 2 ชุดพร้อม CD บรรจุไฟล์ 6.2.2 ผนู้ พิ นธ์เป็นกลุ่มผรู้ ายงานหรือหนว่ ยงาน ต้นฉบับท่ีต้องการตีพิมพ์ท้ังหมดในรูปแบบของ Micro- ตวั อยา่ ง: The European Atrial Fibrillation soft Word พร้อมระบุชื่อ สถานที่ และหมายเลขโทรศัพท์ TrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulant ของผู้นิพนธ์ท่ีบรรณาธิการสามารถติดต่อกลับได้ พร้อม therapy in patients with nontheumatic จดหมายน�ำส่งบทความตามแบบฟอร์มในหน้าถัดไป atrial fibrillation and recent cerebral โดยมีลายเซ็นของผู้นิพนธ์ทุกคนครบสมบูรณ์ มายัง กอง ischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. บรรณาธิการวารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศ จากหนงั สือ ต�ำรา ไทย ตามท่อี ยู่ต่อไปนี้ 6.2.3 ผู้นพิ นธค์ นเดยี ว กองบรรณาธิการวารสารเวชบ�ำบดั วิกฤต ตัวอย่าง: Bhaskar SN. Synopsis of oral สมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย pathology. 5th ed. Saint Louis : CV อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี Mosby, 1979:180-6. เลขท่ี 2 ซอยศูนย์วจิ ัย ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ 6.2.4 ผนู้ พิ นธ์หลายคน แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 ตัวอย่าง: Ringsven MK, Bond D. หรอื สามารถ E-mail สง่ ไฟลท์ ง้ั หมดมาไดท้ ี่ [email protected] Gerontology and leadership skills for 8. เมื่อบทความของท่านได้รับการแก้ไขและผ่านการ nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; พิจารณารับเร่ืองเพ่ือตีพิมพ์แล้วจึงส่งต้นฉบับท่ีแก้ไขคร้ัง 1996.p.123-8. สุดท้ายพร้อม CD มาอีกครั้งตามท่ีอยู่ข้างต้นหรือ E-mail ตัวอย่าง: สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล, สุทัศน์ สง่ ไฟล์ฉบับแก้ไขมาไดท้ ่ี [email protected] รุ่งเรืองหิรัญญา: Advances in Critical Care Medicine. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE มหาวทิ ยาลัยศรีนครนิ ทรวโิ รฒ, 2547.

37 เขียนที่ ........................................................... วันท่ี ...............................................................เรอ่ื ง ขอน�ำส่งบทความ เร่ือง ................................................................................................................เรียน บรรณาธิการ วารสารเวชบำ� บัดวกิ ฤต ข้าพเจา้ ขอสง่ บทความเร่ือง .........................................................................................................ซงึ่ เปน็ บทความประเภท นพิ นธต์ น้ ฉบบั (original article) บทความฟน้ื วชิ า (review article) รายงานผูป้ ว่ ย (case report) อ่ืนๆ เพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารฯ และขอรับรองว่าบทความดังกล่าวท่ีได้ส่งมานั้นไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใดๆ มาก่อนและสง่ มาเพอื่ พิจารณาตพี มิ พ์เฉพาะในวารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทยเพยี งแห่งเดียวเทา่ นัน้ ขอแสดงความนับถือ ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................)โปรดสง่ แบบฟอรม์ น้กี ลับมาท่ี กองบรรณาธิการวารสารเวชบำ� บัดวิกฤต สมาคมเวชบ�ำบดั วกิ ฤตแห่งประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงบางกะปิ เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 E-mail: [email protected]ท่านสามารถ download แบบฟอรม์ นีไ้ ดท้ ี่ www.criticalcarethai.orgTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

38THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE