ปีที่ 24 ฉบับที่ 1 เดือนมกราคม - เมษายน 2559

2559นยาษมเ - มคารกมนอืดเ 1 ่ีทบับฉ 24 ่ีทีป Cardiogenic shock (Part 1) 5 TSCCM Waveform Clinic 13 RRT Tips & Tricks The Dialyzer 21 Palliative Care Consult Medical Futility 26 TSCCM Journal Watch Is early-goal directed therapy dead ? 29 Critical Care Quiz



3 ตฤกิวดับาำบชวเราสราว The Thai Journal of Critical Care Medicine ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสยดโ Publisher์พมิพดัจู้ผะลแงอขา้จเ The Thai Society of Critical Care Medicineยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส Editorรากิธาณรรบ Suthat Rungruanghiranyaาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส Associate Editorรากิธาณรรบงอร Petch Wacharasint์ุธนิสรชัว รชพเ Editorial Boardsรากิธาณรรบงอก Kaweesak Chittawatanarat์นตัรนฒัวตติจ ์ิดกัศีวก Chaiwut Sawawiboon์ยลูบิววส ิฒุวยาช Nattachai Srisawat์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ Napplika Kongpolpromมหรพลพงอก ากิลผบัณ Surat Tongyooู่ยองอท ์นตัรุส Pattarin Pirompanichชินาพ์ยมริภ นิรทัภ Sadudee Peerapornratanaานฒัพรพรีพ ีดุดส Onuma Pengpinitจินิพง่พเ ามุอรอ Manasnun Kongwibulwutิฒุวยลูบิวงค ์ทนันสันม Managerรากดัจู้ผ Amonluck Kansing์หงิสนัก ์ณษกัลรมอ Offif iceนางกันาำส 5 5 Floor, Royal Jubilee Building,น้ัช ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ th 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road,่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ . 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255ราสรทโ Website์ตซไบ็วเ http:// www.criticalcarethai.org http:// www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] าษกึรป่ีทะณค ์มนชลไิว รากรว. พน. อ ์ธนัพนตัรุรุค ์คงาอาำสงิญหณุค. ญพ ณุคิตรยีกเกินิลค. ศ ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ. พน. ศร ์ยศุบณรรวิริศ ยัชญส. พน. ท.อ.ลพ รวาถส ติสุด. พน. อ.พ ์รตนเะราม าทนันณุค. ญพ. ศ ูฟงอ่ืฟเ ติษูภ. พน. อ.พ ์ิดสัวสคภโ านฒัวุส. ญพ. ท.ต.ลพ ีรศชิวท ์ิดกัศมรรธ. พน. ต.ต.พ ์ยลูบิว์ณรูบมส าณรรวณุค. ญพ. ศร จิกจวราำสญาราำส ์ตตัภิจุร. พน. ศ นุฮลูกะรต ์ยลูบิว. พน. ต.อ.ลพ ์ศงพีรสเงค ์นตัรีณุส. ญพ. ศ าษงว รศิดอ. พน. ต.ลพ ิตชโงสแ ลมิวณรรว. ญพ. ศผ รทาคภโจิกรว ีณรรพิฒฑุพงิญหณุค. ญพ กินิลค. ศ ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ. อ ์ุธนัพิธทิส ยาชนัฉ. พน. ศร ทนูพมาช ิมูภฐัร. พน. อ รทนุสนจัพ ง่สญุบ. พน. ศร รติจิวติรจุสง้ัต ชัริว. พน. อ รวาถญญุป ลดหส. พน. ศผ ์ษงพรมอศิลเ ยัชรมอ. พน. ท.พ ์นตัริวชวเะยิป ติชรรค. พน. อ.พ ยัชทนนายรูภ ์ครรสงัร. พน. ศผ ลุการมโ ิติฐณัส. พน. อ ์ธนคุสม้ิล ณุคิตอ. พน. ศผ ์นฒัวยัช ามุอรอ. ญพ. ศร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4 งลถแรากิธาณรรบ มคามสงอขราสราว 2559 ีปงอขกรแบับฉน็ปเบัน้ีนบับฉารเงอขราสราวบัรหาำส ์พมิพีต้ดไารเ ้ีนบับฉนใ น้ขม้ขเ่ีทรากาชิวงาทาหอ้ืนเยว้ดปไน่นแดัองคงัย็การเงอข ะจา่ว่มไ ๆ น้ันาขาสนใ์ยราจามรปบัดะรญาชวย่ีชเู้ผยดโ์ธนพิน ยาลหกาลห่ีทมาวคทบ มหรพลพงอก ากิลผบัณ. ญพ. อ ยดโ TSCCM Waveform Clinic ์นมัลอคน็ปเ ะจ็ก RRT Tips & Tricks ์นมัลอคบัรหาำส บอตาำคาหขไารเกวพ้หใามานศิรปพาภีม็ก งา่ยอ้ดไ RRT นาง้ชใารเ้หใอ่ืพเ นักรไอ่ืมเรไงา่ยอ้ชใะจ รไะอีมา่ว Dialyzer งอ่ืรเงึถดูพ ู่ยองอท ์นตัรุส. พน. ศผ ยดโ ์นศรรทิรปมาวคทบีมงัยารเ ้ีนกาจกอน น้ึขง่ิยจใน่ัม รากนใ้ชใปไบัลกาำน้ดไารเกวพ้หใ Cardiogenic Shock งอ่ืรเ์ธนพินาลวเะลสาณุรก้ดไ Palliative Care Consult์นมัลอคีมงัย็การเ ้ีนกาจกอน น้ึขีด้หใารเกวพงอขยว่ปู้ผลแูด งอขงอ่ืรเนใ ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ. อ ยดโ์ธนพิน่ีทมาวคทบ้ดไารเ ้ีนง้ัรคนใง่ึซ ้ีนวารค ิตับิฏปชวเนใยอ่บนักอจเบพ่ีทกามญัคาำสงอ่ืรเน็ปเ้ีนงอ่ืรเง่ึซMedical Futility ยดโ Journal watch ์นมัลอคีมงัย็ก ้ีนกาจกอน งิรจวัต expert กาจงัฟ้ดไนิย้ดไะจารเ early goal directedงอขคุยดมหรากบักวย่ีกเงัฟ้หใา่ลเามะจ ์ุธนิสรชัว รชพเ. พน. อ วารงอ่ืรเ ยว้ดยา้ทดิป บัรคนอน่นแงัวหดิผ่มไ ู้รมาวค้ดไะลแกุนสา่วงอรบัร นักtherapy าญญัป์นวาชเยาทา้ทาม TSCCM Quiz ะลแ บิสา้กเา่ลเกอบ ์นมัลอคนใ ิฒุวยาช. อ กาจ บัรคะนยลเ ๆ ยา่งบบแ้ดไารเบักกุนสมว่รามบอตาำคง่สถรามาสนา่ทกุท ว้ลแกีอารเงอข ดในา่ทกาห ้ีนยา้ทดุส บัรคะน้หใลัวงารีมารเ ้ดไ็ก Facebook งาทอืรห์ลมเีองาทนา่ผ งาทงอ่ชนใน้ันา่ลหเมชิตาำคบัรีดนิย็การเงอขราสราวงุรปบัรปรากนใะนแ้ีชาำนะนแาำคีม บัรคะนยลเนักวยีดเ , FCCPาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน. ศผ รากิธาณรรบ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5 TSCCM Waveform Clinic มหรพลพงอก ากิลผบัณ. ญพ. อ ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ มำถำ�ค pressure ยว้ดจใยาหยว่ชรากบัร้ดไ AECOPD ยว่ปู้ผ ?่มไอืรหงอ่ืรคเบัก synchronize จใยาห้ีนยารยว่ปู้ผ neuro- อืรห sedation าย้ดไ่มไ้ีนยารยว่ปู้ผcontrol mode . Synchronizeก respiratory parameters บพจวรตmuscular blockade Synchronize่มไ. ข 1 ่ีทปูรงัด ventilator graphics ะลแ อพงยีพเ่มไลูมอ้ข. ค ้ีนยารยว่ปู้ผงอข ventilator graphics ะลแ 1 respiratory parameters ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6 PCV mode, Pinsp 10 cmH O, RR 12/min, Ti 1.7 sec, PEEP 5 cmH O,ยว้ดจใยาหยว่ชรากบัร้ดไ้ีนยารยว่ปู้ผ 2 2 trigger phaseบพ่มไะลแ ีดอพ้วไ set ่ีท RR บักา่ทเ mechanical breath ยา่จงอ่ืรคเ waveforms กาจFiO 30% 2 sedationรากบัร้ดไ่มไยว่ปู้ผ่ีทยดโ 2) ่ีทปูร pressure waveform (นใ PCV Machine trigger pressure waveformนใ trigger phase บพ่มไ 2 ่ีทปูร บีบรากกาจ hyperventilate รากบัร้ดไยว่ปู้ผ 1) ง้ัตบัรป้ดไลแูดู้ผ์ยทพแ ้ีนVentilator setting กามปไงอเยว่ปู้ผงอขิตกปา่วกา่ำต PaCO ้หใาำทนจ disconnect ambu งอ้ต severe air trapping ีมยว่ปู้ผกาจงัลห 2 น้ึข apnea ดิกเนจ นทแ ambu bag บีบามนย่ีลปเะลแ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ air trappingกาจกามงา่ยอง่ัค CO ีมยว่ปู้ผ 2) าณราจิพอ่ืมเ ง้ัรคยาลห release autoPEEP อ่ืพเ 2 respiratoryงอขนางาำทรากดกงึจ) งูส (dead space น็ปเ น้ัน Ti 1.7 sec. วา่ลกงัดventilator setting severe centerะวาภนใะลแ กามวาย่ีทinspiratory time ้ดไยว่ปู้ผ่ีทรากกาจ CO narcosis ะวาภดิกเ 3) ง่ิยะจา่น ๆ วาย Ti ง้ัตราก ้ีน autoPEEP ีม่ีทobstruction 2 hypoxic driveงอขนางาำทรากดกงึจ ปไนิกเงูส่ีท FiO บัร expiratory า่ว้มแ น้ึขกามม่ิพเ autoPEEP ะวาภ้หใมิตเา้ำซ 2 ามมาต apnea ดิกเ inspiratory tidal (peripheral chemoreceptor) บักา่ทเะจน้ันะณขtidal volume ้หใาำท severe air trapping ีม่ีทรากกาจดิกเ 4) นใดมห้ดไดอปกาจกออลหไมล า่วงดสแง่ึซvolume inspiratory้ชใงอ้ตบักมว่ร diaphragmatic fatigue ดิกเ volume-time กาจ tidal volume ่ตแ มาต็กน้ันะณข ะนชาอเอ่ืพเ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเงึดอ่ืพเ น้ึขม่ิพเ effort ่ีท autoPEEP งึถกอบง่บถรามาส่มไ วา่ลกงัดwaveform ถรามาส่มไงึจยว่ปู้ผ trigger threshold ะลแ auto PEEP ้ดไมิดเู่ยองา้คงคงัย (ineffective triggering)้ดไงอ่ืรคเ trigger ง้ัต่ีท RR บักา่ทเว็รเารตัอยว้ดจใยาหยว่ปู้ผ่ีทราก นางาำทงอ่ืรคเ า่วงดสแ trigger phase บพ่มไะลแ ้วไงอ่ืรคเ กาจดิกเจาอง่ึซ control ventilation น็ปเ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 AutoPEEP 10 10 cmH2O B 8 A IDT IDT 0 auto PEEPะวาภกาจ ineffective triggering ดิกเรากกไลก 3 ่ีทปูร ดิกเา่น่มไงึจวา่ลกงัดะวาภ SpO 90% ีม้ีนยารยว่ปู้ผ ะวาภกาจ ineffective triggering ดิกเรากกไลก 2 ยว่ชงอ่ืรคเนย่ีลปเอ่ืมเะลแ ดกกูถ hypoxic drive กาจ 3) ่ีทปูรauto PEEP ( า่วบพ 4) ่ีทปูร diaphragmatic activity (ดัวอ่ืพเจใยาห บักา่ทเงึดงรแกออะจยว่ปู้ผ (A) ิตกปจใยาหรากนใ ู่ยอ diaphragm งอข electrical activity ีมงคงัยยว่ปู้ผ gas flow ยา่จรากดิกเ้หใอ่ืพเTrigger pressure (TP) ้ีนนุ่รจใยาหยว่ชงอ่ืรคเนใ (งอเงอ่ืรคเ trigger ้ดไ่มไ่ตแ า่วกา่ำต่ีท pressure น็ปเะจ TP ยดโ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเกาจ ่ีท น้ึขูพมชีส์ณษกัลญัสีมะจ งอเงอ่ืรคเ trigger ยว่ปู้ผา้ถ ้วไง้ัต่ีทPEEP า่วงดสแ 4) ่ีทปูรงัด flow time graph อืรห pressure งรแกอองอ้ตะจยว่ปู้ผ autoPEEP (B) ีม่ีทีณรกนใ control breathน็ปเน้ันน้ึขดิกเ่ีท autoPEEP mechanical breath ีมา้ถยดโ autoPEEP + TP บักา่ทเน้ึขกามงึด machine’s triggeringกาจ งึดงรแกอองอ้ตะจยว่ปู้ผ10 cmH2O TP = - 2 cmH2O severe airกาจดิกเะจา่นงึจวา่ลกงัดะวาภ น้ันงัด งึจงอ่ืรคเ 12 cmH2O งลดล circuit นใ pressure้หใ ีมอืรห น้ึข diaphragmatic fatigue ดิกเนจ trapping ้ชใ้หใาำท น้ึขม่ิพเงึดงรแกอองอ้ต่ีทราก gas flow ยา่จะจ มาตงอ่ืรคเ trigger อ่ืพเงรแกออราก้หใาำท (Inspiratory delay time; IDT) air trapping งอ่ืรคเ trigger รากนใาลวเ ้วไดนหาำกง้ัต่ีท trigger threshold งึถ่มไ ยว่ปู้ผงอขิตกป น็หเะจ pressure time waveform นใ ยว้ดน้ึขนาน จใยาหอ่ืพเงอ่ืรคเ trigger รากีมยว่ปู้ผา่วู้รบัร่มไงึจงอ่ืรคเ ะลแงา้วก negative deflection น็ปเ่ีท trigger งอขนว่ส pressure (ineffective triggering)้หใงึดงรแกออถรามาส่มไยว่ปู้ผา้ถ ้ดไน้ึขกึล ้หใาำท gas flow ยา่จรากดิกเ่มไะจ ้ดไ 12 cmH2O งลดล น้ึข ineffective triggering ดิกเ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 diaphragmงอข electrical activity นิมเะรปอ่ืพเจใยาหยว่ชงอ่ืรคเนย่ีลปเงัลห ventilator graphics งดสแ 4 ่ีทปูร )าวขปูร (งอเงอ่ืรคเ trigger ้ดไ่มไ่ตแ ู่ยอ diaphragm งอข electrical activity ีมงคงัยยว่ปู้ผ) ยา้ซปูร (า่วบพ งอข์ณษกัลญัสงดสแ ูพมชีสฟารกน้สเ งอเ้ดไงอ่ืรคเ trigger รากีม่ีทน่ือยารยว่ปู้ผงอข ventilator graphics งดสแ flow triggering THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 Hemodynamic Corner Cardiogenic shock (Part 1) ู่ยองอท ์นตัรุส. พน. ศผ ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ตฤกิวดับาำบชวเาชิวาขาส ลดิหมยัลายทิวาหม ลาบายพชาริริศ์รตสาศยทพแะณค (left ventricularยา้ซงา่ลงอ้หจใวัหอ้ืนเมา้ลกงอข ง่ิยยาทา้ท่ีทนางน็ปเอืถกอ็ชะวาภยว่ปู้ผลแูดราก ู่สปไดอืลเง่สถรามาส่มไ้หใาำท systolic dysfunction) งอ้ต์ยทพแ่ีทง้ัรคยอ่บ าลวเนา้ดงาทดักาำจมาวคกาจงอ่ืนเ นัดมาวคีมกัมยว่ปู้ผ อพงยีพเ้ดไยากงา่รงอข ๆ งา่ตะวยัวอ ุตหเาสาหจวรตรากบัก ๆ มอ้รพปไยว่ปู้ผาษกัรราก้หใม่ิรเ น้ึขกามยา้ซงา่ลงอ้หจใวัหนใู่ยองา้คดอืลเีมะลแ า่ำตติหลโ กอ็ชะวาภงอขายทิวรีรสิธายพนใจใา้ขเมาวค กอ็ชะวาภงอข (leftยา้ซงา่ลงอ้หจใวัหงอขวัตยาลคงว่ชนัดมาวคนจ ะวาภงอขุตหเาสยัฉจินิวราก้หใรากนใกามงา่ยอ์นชยโะรปีม ะลแ น้ึขงูส ventricular end diastolic pressure, LVEDP) ยว่ชถรามาสะลแมสะามหเ่ีทาษกัรรากู่สปไาำนะจนัอ กอ็ช (acute pulmonary edema)ดอปมว่ทา้ำนะวาภดิกเจาอ มาวคกาจุตหเาสีมจาอกอ็ชะวาภปไว่ัทยดโ ้ดไยว่ปู้ผติวีช นิฉเกุฉะวาภน็ปเอืถ cardiogenic shock ะวาภ ยว้ดมว่ร ้ีนงัด ยัจจัปยาลหอืรหง่ึนหยัจจัปดใยัจจัปงอขิตกปดิผ 1 2-8 กาห่ตแ 77 งึถ 48 ะลยอ้รงูสติวีชยีสเราการตัอนางยารีม่ีท า้ำนราสดาขราก1. ็กว็รเดวรงา่ยอ้ดไงอ้ตกูถ่ีทาษกัรราก้หใะลแยัฉจินิวถรามาส(hypovolemic shock) นักน่ชเ้ดไยว่ปู้ผติวีชยว่ชถรามาส ิตกปดิผจใวัหงอขนางาำทราก2. ้ชใ่ีท cardiogenic shock ะวาภยัฉจินิวราก์ฑณกเ(cardiogenic shock) 1้ีนปไอ่ตงัดะณษกัลีมนับุจจัปนใู่ยอ ยาลปนว่สดอืลเดอลหงอขวัตยายขราก3. (systolic blood pressureา่ำตติหลโนัดมาวค(distributive shock) 1. าย้หใงอ้ตอืรห ีทาน 30 า่วกนานาลวเน็ปเ < 90 mmHg) นยีวเลหไบบะรงอขดในว่สง่ึนหนว่สนใน้ักดุอราก4. นใะาพฉเยดโ ติหลโนัดมาวคบัดะรม่ิพเอ่ืพเ (obstructive shock) vasopressors ติหลโ มาวคีม่ีท acute myocardial infarction ะวาภีม่ีทยว่ปู้ผ กอ็ชะวาภงอขดยีอเะลยารงึถวา่ลกะจ้ีนมาวคทบ ST-segment elevationดินชจใวัหา้ฟฟไน่ืลคงอขิตกปดิผ กัลหน็ปเจใวัหงอขิตกปดิผมาวคกาจดิกเ่ีท งยีพเ่มไดอืลเบัร้ดไยาลปนว่สะวยัวอา่วนาฐกัลหีม2. รากยัศาอยดโ (inadequate tissue perfusion) อพ กอ็ชะวำภงอขมำวคดักำ�จำ�ค ่ีทรจพีชาำลค น็ยเา้ทเยาลปอืมยาลป น่ชเ ยากงา่รจวรต จใวัหงอขิตกปดิผมำวคกำจดิกเ่ีท งลยอ้นกออะวาสสัปีม นจเดัช่มไ้ดไาขยาลปนขแยาลป(cardiogenic shock) งลดลิตสู้รมาวคบัดะรีม(urine output < 0.5 ml/kg/hr) serum lactateบัดะรบพมิตเม่ิพเน้คจวรตรากกาจอืรห นยีวเลหไบบะร่ีทะวาภ อืคCardiogenic shock ยาบิธอน่ือุตหเาสีม่มไยดโ (> 2 mmol/l) น้ึขงูส จใวัหงอขิตกปดิผมาวคกาจงอ่ืนเอพงยีพเ่มไนางาำทติหลโ วัตบีบรากนใถรามาสมาวคยีสเญูสราก งึถยามหปไว่ัทยดโ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 ำยทิวรีรสิธำยพ ราก์รตสาศลพงอขงลปแนย่ีลปเมาวคา่คดัวราก3. ้ดไา้ขเ (hemodynamic parameters) ติหลโนยีวเลหไ 9 อ้ืนเมา้ลกดิกเราก า่วบพายทิวิธายพงาทนางยารกาจ cardiac index า่ค ่กแ้ดไ cardiogenic shock ะวาภบัก cardiogenicะวาภู่สปไาำนนจ ดอืลเดาขรากกาจยาตจใวัห pulmonary capillary wedge า่คะลแ2.2 l/min/m2 extension of infarctionา่วกยีรเ่ีทะณษกัลีม น้ัน shock งอขะณษกัลีมอืรหpressure [PCWP] 15 mmHg น้ึขกามม่ิพเยาตจใวัหอ้ืนเมา้ลกีมราก อืค ่ญหในว่สน็ปเ กาจอืรหยากงา่รจวรตรากกาจpulmonary edema 11 ยาบิธอง่ึซ มิดเู่ยอดอืลเดาขรากดิกเยคเ่ีทณวเิรบ ๆ บอร กองวรทีสงัรยา่ถพาภ acute myocardial infarctionดิกเรากงัลหยาภกาจ จใวัห้หใลผง่ส งลดลมวรยดโจใวัหงอขวัตบีบราก้หใาำทะจ งอขุตหเำสน็ปเ่ีทครโ วัตบัรปยากงา่ร มิดเา่วกงลยอ้นณามิรปนใ้ดไติหลโดีฉบูสcardiogenic shock (sympatheticิตัมนโตัอทาสะรปบบะรนุ้ตะรกรากยดโ ยาลปนว่สดอืลเดอลหงอขวัตดหรากีม้หใ stimulation) ะวาภน็ปเดิกเ่ญหในว่ส cardiogenic shock ะวาภ ม่ิพเะลแ ปไนิกเนจา่ำต้หใ่มไติหลโนัดมาวคบัดะราษกัรอ่ืพเ นัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกยว่ปู้ผงอขนอ้ซกรทแ วัตยาลคจใวัหงว่ชาลวเะยะร้หใาำท จใวัหงอขน้ตเราการตัอ ST segment elevation myocardial infarction ดินชง้ัท 2-8 ะณขนัดมาวค้หใลผง่ส งลน้ัส (diastolic filling time) ดินชะลแ 9 งึถ 4 ะลยอ้ร้ดไบพนางยารีมยดโ(STEMI) นจน้ึขงูส (LVEDP) ยา้ซลิคเิรตนวเงอขวัตยาลครากดุสน้ิสnon ST segment elevation myocardial infarction 3, 8 ้ดไ (acute pulmonary edema) ดอปมว่ทา้ำนะวาภดิกเจาอ นางยารีมงัลหะยะรนใ 2.5 ะลยอ้รนางยารีมง่ึซ(NSTEMI) กาจงอ่ืนเ จใวัหอ้ืนเมา้ลกอ่ตยีสเลผง่สวา่ลกงัดวัตบัรปราก ครโยว่ปู้ผนในอ้ซกรทแะวาภน็ปเcardiogenic shock ยาลปนว่สนาทนา้ตงรแะนชาอเงอ้ตะลแน้ึขว็รเน้ตเจใวัหอ่ืมเ 4 10 ะลยอ้รวาร้ดไstress related cardiomyopathy ีมงึจน้ึขงูส่ีท cardio- (systemic vascular resistance, SVR) งอขุตหเาสน็ปเา่วนางยารีม่ีท ๆ น่ือครโบัรหาำส นจเิซกออณามิรป่ีทะณขนใ น้ึขม่ิพเนจเิซกออรากงอ้ตมาวค 1 ่ีทงาราตนใ้วไงดสแ้ดไgenic shock cardiogenic shockงอขุตหเาสงดสแ 1 ่ีทงาราต ยอ้นบพ่ีทุตหเาส ยอ่บบพ่ีทุตหเาส Stress related cardiomyopathyะวาภีม่ีท STEMI ดินชนัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกครโ - Left ventricular systolic dysfunction Myocarditis - Acute mitral regurgitation Decompensated dilated cardiomyopathy - Acute ventricular septal rupture Decompensated ischemic cardiomyopathy - Right ventricular infarction Hypertrophic obstructive cardiomyopathy - Left ventricular free wall rupture Cardiac contusion End stage valvular heart diseaseะวาภีม่ีท NSTEMI ดินชนัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกครโ - Left ventricular systolic dysfunction - Ischemic mitral regurgitation THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 จใวัหา้ฟฟไน่ืลคจวรตรากาำทรวค บีตจใวัหดอืลเดอลห (myocardial oxygen supply) จใวัหอ้ืนเมา้ลกงย้ีลเปไ่ีท งอขิตกปดิผมาวคบพจวรตราก ยัฉจินิวรากนใยว่ชอ่ืพเ ีรานรโคโงดแดอืลเดอลหงอขน้ักดุอรากีมกาจงอ่ืนเ งลดลบัลก น้ึขงูสกย ST segment ีมรากะาพฉเยดโ จใวัหา้ฟฟไน่ืลค ะวาภดิกเนจน้ึขงา้วกณวเิรบดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลก้หใาำท อืรห บ็จเรากาอีม่ีทยว่ปู้ผนใะาพฉเยดโ 2) ะลแ 1 ่ีทปูรงัด (ดิกเ่ีทดอืลเน้สเบัรหาำส ดุส่ีทนใcardiogenic shock อ้ืนเมา้ลกะวาภีมยว่ปู้ผา่วกอบง่บ ยว้ดมว่รกอนใน่นแกุจ ะวาภู่สปไาำนนจ (infarct-related artery) นัตดุอราก ่ีทกอ็ชะวาภะลแ STEMI ดินชนัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัห left ดอืลเน้สเน็ปเ่ญหในว่ส น้ันcardiogenic shock ้ดไรวคยว่ปู้ผ cardiogenic shock กาจน็ปเะจา่นน้ึขดิกเ ะลยอ้รณามะรปanterior descending artery (LAD) นว่ดง่รเงา่ยอาษกัรรากบัร right coronary artery (RCA) อืคามงลงอร40-45 5-15,ะลยอ้ร 35-40, circumflex artery (LCX) ะลยอ้ร cardiogenic shockำษกัรรำก graft ะลแ 2-6 ะลยอ้รleft main coronary artery (LM) 2 3-12ะลยอ้รocclusion ีดลผ้ดไ้หใ cardiogenic shock ะวาภาษกัรราก 1, 13-16ยว้ดบอกะรป ะวำภยัฉจินิวรำก ติหลโนัดมาวคม่ิพเอ่ืพเน้ตงอ้ืบเาษกัรรากcardiogenic shock 1. (stabilizing life-threatening hemodynamic condition) ดอืลเน้สเงอขนัตดุอรากยาลสอ่ืพเาษกัรราก 2. รากาอิตัวะรปกัซรากาำทรวค กอ็ชะวาภยว่ปู้ผบพอ่ืมเ (early reperfusion therapy)ีรานรโคโ ยว่ปู้ผงอขมิดเวัตาำจะรปครโิตัวะรป กอ็ชะวาภดิกเนอ่กาำน (specif icลกงิชเนอ้ซกรทแะวาภาษกัรราก 3. ยว่ปู้ผ า่วบพกาห วัรคบอรคิตัวะรปะลแ ่ีรหุบบูสรากิตัวะรป treatment for mechanical complication)งรแกออาลวเยอ่ืนหเ งรแนุรงา่ยอกอา้นหน่นแรากาอีม า้ำซดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกดิกเรากนักงอ้ปราก 4. บีตจใวัหดอืลเดอลหครโงอขงย่ีสเยัจจัปีมบักมว่ร นอ่กามาำน (secondary prevention of cardiovascular event)งูสติหลโนัดมาวค นาวหาบเ น็ปเวัตาำจะรปครโีม ่กแ้ดไ )า้นหบับฉ 2 ่ีทนอต อ่ตนา่อ (ครโน็ปเดิช้ลกใิตาญีมอืรห ่ีรหุบบูส งูสดอืลเนในัมขไ anterolateral wall STEMIะวาภบัก้ดไา้ขเ lead I, aVL นใ ะลแ lead V -V นใน้ึขกย ST segment งดสแ 1 ่ีทปูร 6 2 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 ารตัอีมยว่ปู้ผ า่วตกเงัส inferior wall STEMI ะวาภบัก้ดไา้ขเ aVF ะลแ lead II, III นใน้ึขกย ST segment งดสแ 2 ่ีทปูร junctional rhythmะวาภบัก้ดไา้ขเง่ึซ P wave บพ่มไะลแ ีทานอ่ตง้ัรค 55 งยีพเจใวัหงอขน้ตเราก งิองา้อราสกอเ 1. Antman EM. ST-elevation myocardial infarction: management. In: Zipes DP, ed. Braunwald’s heart disease. A textbook of cardiovascular medicine 7th edition. Elsevier saunders. USA. 2005; 1167-226. 2. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N Engl J Med 1991; 325 : 1117-22. 3. Holmes DR, Berger PB, Hochman JS, et al. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST-segment elevation. Circulation 1999; 100 : 2067-73. 4. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329 : 673-82. 5. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005; 294 : 448-454. 6. The CREATE-ECLA Trial Group. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA Randomized Controlled Trial. JAMA 2005; 293 : 437–46. 7. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction : randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366 : 1622-32. 8. Srimahachota S, Kanjanavanit R, Boonyaratavej S, et al. Demographic, management practices and in-hospital outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): the difference from the Western world. J Med Assoc Thai 2007; 90 Suppl 1 : 1-11. 9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999; 341 : 625-634. 10. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. European Heart Journal 2006; 27 : 1523-9. 11. Alonso DR, Scheidt S, Post M, Killip T. Pathophysiology of Cardiogenic Shock Quantification of Myocardial Necrosis, Clinical, Pathologic and Electrocardiographic Correlations. Circulation 1973; 48; 588-96. 12. Zeymer U, Vogt A, Zahn R, et al. Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI) Results of the primary PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). European Heart Journal 2004; 25, 322-328. 13. Reynolds HR and Hochman JS. Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation 2008; 117; 686-97. 14. Mann HJ, Nolan PE. Update on the management of cardiogenic shock. Curr Opin Crit Care 2006; 12 : 431-6. 15. Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36[Suppl.] : S66-S74. 16. Tharmaratnam D, Nolan J, Jain A. Acute coronary syndromes. Management of cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. Heart 2013. Publish before printed. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 RRT Tips & Tricks The Dialyzer านตัรรพรีพ ีดุดส. พน ์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ. พน. ศผ ์รตสาศยทพแะณค ตไครโยว่นห ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ modif iedอืรห 2. Substituted cellulose งอรกวัตน็ปเยาลห่รพแนัก้ชใีม่ีทงอรกวัต นับุจจัปนใ membrane celluloseงอขดินช ดมหง้ัท hollow f iber น็ปเ่ีทดินช าำนรากยดโ cellulose งอขงา้รสงรคโงุรปบัรป งา่วหะรายิริกิฏปดิกเรากงอขงอ่ืรเนใกามงา่ยอญัคาำสมาวคีม น่ชเิทาอ hydroxyl group ่ีทนทแปไา้ขเน่ือลุกลเมโาอเ งา่วหะรนใงรตยดโนักสัผมัสรากีมอ่ืมเ membrane บักดอืลเ hydroxyl group่ีทนทแปไา้ขเ acetate งอขลุกลเมโ่สใราก กาจงอ่ืนเ (blood-membrane reaction) ดอืลเกอฟ ้หใาำทะจกาจกอน้ีนงุรปบัรปราก esterif ication ีธิวยว้ด ด็มเนุ้ตะรกะจ ยากงา่รงอขมอลปกลปแง่ิสน็ปเmembrane ลผีมงัยว้ลแน้ึขีด biocompatibility ีม membrane น่ชเิทาอ ๆ งา่ต mediator ราสง่ัลหรากีม้หใา่ำตวาขดอืลเ พาภิธทิสะรป้หใาำท น้ึข่ญหใ (pore size) งอรกูรดานข้หใาำท อ่ตยีสเลผีมดิกเ้หใาำทpro-inflammatory cytokine วัต regenerated cellulose บักบยีทเอ่ืมเน้ึขีดงอรกรากนใ ตไงอขวัตน้ืฟรากงอขนา้ดนในัลพบัฉยาวตไะวาภีม่ีทยว่ปู้ผ hemophanะลแ cellulose acetate ่กแ้ดไ ้ีนมุ่ลกนใงอรก ติวีชยีสเราการตัอะลแ 3. Synthetic membrane้ีนงัด ๆ ่ญหใมุ่ลก 3 น็ปเ้ดไ membrane งอขดินชง่บแ นว่สีม่มไยดโน้ึข์หะารคเงัส่ีท membrane น็ปเ ่กแ้ดไ ้ีนมุ่ลกนใงอรกวัต1. Cellulose base synthetic membraneยดโ ยลเ cellulose งอขบอกะรป. Cuprophan (Regenerated cellulose) ก synthetic membraneปไว่ัทยดโ ‘AN 69’ อืค กรแดินช าำน่ีทกรแดินช membrane น็ปเCuprophan ะณษกัลีม cellulose membrane า่วกานหงันผีมะจ งา้รสงรคโกาจงอ่ืนเ่ตแ hollow f iber dialyzer น็ปเาำทาม AN 69,น่ชเ symmetrical บบแ อืค บบแ 2 กัลหงา้รสงรคโ polysaccharide ยว้ดบอกะรปง่ึซ cellulose งอข บบแกีอนว่ส น้ตน็ปเ polymethylmethacrylate (PMMA) ยีรเีทคบแงอขงันผบักยา้ลค้หใาำท นักอ่ตามงวยาลห polysulphone, poly-น่ชเ asymmetrical บบแน็ปเ บบะรนุ้ตะรกะจงอรกวัตวิผบักสัผมัสดอืลเอ่ืมเ บลมัรก น้ึขกาม membrane านฒัพรากีมอ่ืมเ ามอ่ต amide า่ำตวาขดอืลเด็มเ้หใาำท (complement) ์ทนมเีลพมอค ม่ิพเ diffusion บบแยีสเงอขดัจขรากนใพาภิธทิสะรป้หใาำท กาจ cytokine งอขง่ัลหรากนุ้ตะรก(leucopenia) อ่ืมเ synthetic membrane น็ปเกาจงอ่ืนเะลแ น้ึขกาม ะวาภกยีรเ lymphocyte ะลแ monocyte วาขดอืลเด็มเ bio-incompatibilityะวาภดิกเะจ็กดอืลเสัผมัสงอรกวัต ‘bio-incompatibility’ า่ว้ีน ยาลห่รพแงา่ยอนักวา่ลกงัดงอรกวัต้ชใมยิน้หใาำท งลดล. Cupramonium cellulose complex ข high eff iciency hemo-ีธิวยว้ดดอืลเกอฟอ่ืมเะาพฉเยดโ ammonia ม่ิพเ่ีท cellulose membrane น็ปเ dialysis (high-flux hemodialysis, on-line hemodi-งลดล membrane งอขานหมาวค้หใาำท งา้รสงรคโนใปไา้ขเ ่กแ้ดไ ้ีนมุ่ลกนใงอรกวัตงอขงา่ยอวัต af iltration) ราการตัอะลแ (diffusion) ่รพแรากยว้ดยีสเงอขดัจขราก . Polysulphoneก นุ้ตะรกรากายิริกิฏป่ตแ น้ึขีด (ultraf iltration) า้ำนงึด นุ้ตะรก งูส biocompatibility ีม่ีทงอรกวัตน็ปเ cuprophan บักนอืมหเงัย bio-incompatibility ะวาภ mem-้ชใถรามาส า่ำต coagulation ะลแ complement งลยอ้น้ชใรากีมนับุจจัป้หใาำท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 ALTERNATIVE PATHWAYS CLASSIC PATHWAYS Angiotensinogen Non-renin Renin Bradykinin, enzymes substance P, • t-PA Angiotensin l enkephalins • Cathepsin G • Tonin • CAGE • Cathepsin G and A ACE • Chymase • ACE2 Angiotensin ll Inactive products Angiotensin receptors (AT , AT , AT , AT ) 3 4 1 2 © 2004, 2000, 1996, 1991, 1986, 1981, 1976, Elsevier Inc. All rights reserved. bradykininะลแ renin-angiotensin บบะรงดสแ 1 ่ีทปูร heparin-coated membrane (AN 69-ST)งอรกวัต high- ะลแ low-flux ดินชง้ัท้ดไงอรกวัตาำทรากนใ้ีนbrane วัตง็ขแรากนา้ตาย้ชใรากอ่ตงย่ีสเะวาภีม่ีทยว่ปู้ผนใ้ชใอ่ืพเflux ีมะจกัม่ีท นัลพบัฉยาวตไยว่ปู้ผนใะาพฉเยดโ ดอืลเงอข. Polymethylmethacrylate (PMMA) ข อ้ืชเดิตะวาภกาจดอืลเงอขวัตง็ขแรากนใิตกปดิผมาวค peritoneal ยา้ลคงา้รสงรคโีม่ีท membrane น็ปเ ดัตา่ผงัลหยว่ปู้ผอืรห งรแนุร วัต่ตแ งูส biocompatibility ีม ดุส่ีทกามmembrane ารตัอ า่วบพ meta-analysis น็ปเ่ีทาษกึศรากกาจ mem- บักดิตปไดอืลเกาจนีตรปโาอเบัซดูดะจmembrane ตไงอขวัตน้ืฟรากะลแ งลดละจยว่ปู้ผงอขติวีชยีสเราก ้ชใรวค่มไงึจ งลดลงอรกรากพาภิธทิสะรป้หใาำทbrane modif iedยว้ดดอืลเกอฟรากบัร้ดไยว่ปู้ผอ่ืมเน้ึขีดะจ วัตาำทรากนใ้ีน membrane ้ชใถรามาส (reuse) า้ำซงอรกวัต บักบยีทเอ่ืมเ synthetic membrane ะลแ high-flux cellulose ะลแ low-flux ดินชง้ัท้ดไงอรก งา่ตกตแมาวคบพ่มไ่ตแ cellulose membrane ้ชใราก. Polyamide ค syntheticบัก modif ied cellulose ้ชใรากงา่วหะร า่วกน้ึขีด้หใานฒัพรากบัร้ดไ่ีท membrane น็ปเ ะวาภีม่ีทยว่ปู้ผนใดอืลเกอฟราก น้ันงัด synthetic membrane membrane งอขมุ่ลกนใน่ือดินชmembrane cellulose mem-้ชใรากงย่ีลเกีลหรวค นัลพบัฉยาวตไ งอข back-f iltration ีม งลยอ้นนีตรปโบัซดูดรากีม้หใาำท braneง้ัท้ดไาำท้ชใถรามาส งลดล endotoxin ะลแbacteria กอืลเรากนใ้ชใามาำน่ีท์ฑณกเกัลหีม ปุรสยดโ high-flux ะลแlow-flux งูส biocompatibility ีม่ีทงอรกวัต้ชใรวค ้ีนงัดงอรกวัต. Polyacrylonitrile ง ะลแ ดอืลเกอฟะณขนใยว่ปู้ผู่สา้ขเษิพราสยอ่ลปรากีม่มไ ดิกเ้หในุ้ตะรกถรามาส่ีท membrane น็ปเAN 69 นา้ตาย้หใรากนใมา้หอ้ขีมอืรหงย่ีสเะวาภีมยว่ปู้ผา้ถ กาจงอ่ืนเ ACEI ายบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผนใ้ดไ anaphylactoid ะวาภ heparin-coated้ชใาณราจิพจาอ ดอืลเงอขวัตง็ขแราก กามงา้ขนอ่คบลุจะรปีม่ีทบอกะรปนว่สีม้ีนดินชmembrane งพแ่มไาคารีม่ีทงอรกวัตกอืลเรวค ้ีนกาจกอน 1) membrane ่ีทปูรงัด bradykinin (งอขบบะรนุ้ตะรกงึจ รากนใยา่จ้ชใา่คดลอ่ืพเ ยา่ง้ดไา้ำซ้ชใามาำนถรามาสะลแ ิตับมสณุคีมงัย้ีนดินช membrane ้ีนกาจกอน ดอืลเกอฟ น็ปเานฒัพามาำนรากีมงึจ ีด้ดไ heparin บัซดูดรากนใ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 บิสา้กเ า่ลเกอบ พีชาชิวง่หแงยีกเะต ์ยลูบิววส ิฒุวยาช. พน ์รตสาศยทพแะณค นิฉเกุฉดับาำบชวเยว่นห ชาริธารทนิมวนยัลายทิวาหม ้ชใราก ฟไถร้ชใราก น่ชเ ๆ ่มหใีธิวธทุย้ชใรากงอขงา่ยอบบแ ้หใาำทมารคงสาำทรากนใ ๆ งา่ตียลโนโคทเะลแ ขลเรทโ งา่วสงสแงอข์ณษกัลญัสน็ปเ ้ีนงวดงยีกเะต“ กามนวนาำจน็ปเราหทอ่ตบ็จเดาบะลแ ยีสเญูสมาวคดิกเ งวปง้ัทง่ิสง่หแงิรจมาวคนัทา่ทเู้ร้ดไ น็หเ้ดไารเ้หใงอ่ส มารคงสาำทรากงอขยา้รดหโมาวคงาลกมา่ทนใ่ตแ 1) ่ีทปูร (ๆ ดใรากาำทน้ึขน่ืตารเ้หใกุลป่ีทงา่วสงสแน็ปเ ะณคีมบัลกว่ัทปไวัลกดาวห่ีทน็ปเะลแ ยาตม้ลนคู้ผ่ตแีม่ีท ิตับิฏปงอ้ตะจ่ีทจิกราภะลแ ่ีทา้นหนใกึนาำสารเ้หใกุลป บรวนแงัยปไาสาอ นค 38 งิญหรคัมสาสาอลาบายพงาน บงส้หใารเจใติจวา้นม้นโ่ีทงา่วสงสแน็ปเ ชารหสงอขกัลหพัทนาฐน็ปเ่ีท ีกรุตศทเะรป ยีมเรคไ งวปง้ัท์ยษุนมนอ่ืพเอ่ต์ยีราออ้ือเะลแ นวนาำจราหทงอขยาตรากบักา้นหญิชผเ้ดไะลแ รกัจาณาอ งิรจมาวคาห่ฝใรากะลแาญญัปงา้รส่ีทงา่วสงสแน็ปเ ์ณรกปุอะลแรกาลคุบดาข ดัออแมาวคะารพเยว้ดงอ่ืนเ กาม” นา่ท่กแ้ีนงวดงยีกเะตบอมอขารเ ะารพเ ยว้ด ๆ น่ือะลแ้ขไนคบัรหาำสราหาอ ์ยทพแรากงาท กึทนับมาต งอเน่ันมารคงสงอขา้นหนา่ดน็ปเ่ีทบรวนแนใู่ยอ ีดงา่ยอน็ปเน้ตงา้ขวา่ลกาำคบักยคเนุ้คงคนา่ทยาลห รากีม้หใอขงอ้รรากาำท้ดไง่ึนหนควาสลาบายพงานีม้ดไ ะจจาอ์ยทพแบัรหาำส ยาลหง้ัทลาบายพงอ้น่ีพะาพฉเยดโ กันหรากาอีม่ีทยว่ปู้ผ้หใอขยดโ ่มหใยว่ปู้ผลแูดรากบบะรดัจ รไะองึถอ่ืสะจรากงอ้ตงัลาำกนยีขเู้ผ า่วยอ้นก็ลเงงนุงกึสู้ร ์ยทพแะลแลาบายพงอขนางาำทะ๊ตโ้ลกใู่ยอ่ีทนอนงยีตเีม้ดไ critical care งอขาม่ีทงึถวา่ลก้ดไารเว้ลแ่ีทบับฉาหอ้ืนเกาจ ง่ึซ ดิช้ลกใงา่ยอ้ดไยว่ปู้ผลแูดรากาำทถรามาส้ดไะจอ่ืพเ รากะาพฉเยดโ งา้บรไงา่ยอามน็ปเมาวคีมา่วmedicine ลแูดรากบบะรดัจรากีม้ดไ า่วกึทนับีม่ีทกรแง้ัรคน็ปเบัน ลคคุบน็ปเ่ีทนา่ท ๆ ยาลห์ยทพแีมง่ึซ ๆ กรแคุยนใ ICU ง้ัตดัจ ยว่ปู้ผงอขงรแนุรมาวคบัดาำลมาตตฤกิวยว่ปู้ผ า่ว้วไบิสา้กเา่ลเกอบยา้ทง้ิทะลแ น้ันาลวเงว่ชนใญัคาำส ลกเงิตนไ ์ซนรเอลฟ า่วอ่ืชีมน้ันนควาสลาบายพ กรแง้ัรคน็ปเตฤกิวยว่ปู้ผลแูดรากกิบเกุบ่ีทู้ผว้ลแงิรจมาวค ่มหใคุย์รตสาศลาบายพนา้ดกิบเกุบู้ผน็ปเา่วอืถง่ึซ 2) ่ีทปูร (ว้ลแ ๆ งิรจน้ันน่ชเน็ปเ็กง่ึซ ์ยทพแ่ชใ่มไลาบายพน็ปเน้ัน ง่หแีรตสพาภุส “า่วกัจู้ร่ีทน็ปเนจมานนานขรากบัร้ดไะลแ ยดโ นอน่นแกัจู้รงอ้ตนา่ทกุทอ่ืชย่อเา้ถง่ึซ นักรคใอืคอธเ ์ณษกัลพาภกาจงอ่ืนเ” (Lady of the Lamp) ปีทะรปงวด มารคงสดิกเ่ีทงว่ช. 1853 ศ.ค ีปนใปไบัลกาลวเนอ้ยารเา้ถ น็หเ่ีทนคู้ผงอขาตดิต บักยีซเสัริดรรวรกัจงา่วหะรมารคงสน็ปเง่ึซ ยีมเรคไ นืคา่ำคมาย้มแบ็จเดาบบัร้ดไู้ผลแูดจวรตรากรตัวจิก ยดโ รติมธนัพะลแ ษฤกงัอิดรรวรกัจ สศเง่ัรฝิดรรวรกัจ กรแง้ัรคน็ปเตฤกิวยว่ปู้ผลแูดรากกิบเกุบู้ผน็ปเ า่วอืถงึจอธเ กึทนับรากีม่ีท ๆ กรแง้ัรคมารคงสนใง่ึนหน็ปเยีมเรคไมารคงส ีม่ีทู้ผน็ปเ ลาบายพรากพีชาชิวดินเาำกอ่กู้ผน็ปเอืถะลแ ่ีทยา่ถพาภะลแรษกัอ์ณษกัลยาลน็ปเง้ัท งาวขงา้วกงา่ยอ ์ยษุนมลวมอ่ืพเ์นชยโะรปณราธาสญ็พเาำบะจจใง้ัต์ณรากมดุอ น็ปเมาวคบักวย่ีกเลูมอ้ขบารทบัร้ดไนชณราธาส่ีทน่ดเดดโ กลโว่ัทปไกัจู้ร่ีทน็ปเะลแงอ่ยกยรากบัร้ดไนจ งิรจ้ทแงา่ยอ น็ปเ่ีทมารคงสน็ปเา่วอืถะลแ นัวอ่ตนัวบบแมารคงสงอขปไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16 . 1856ศ.ค ์ธนัพาภมุก. 1853 - ศ.ค มคาลุต งว่ชนใยีมเรคไมารคงสนใบรู้สรากาำทราหทพาภงดสแ 1 ่ีทปูร ์ซนรเอลฟ งอขดิกเนัวน็ปเ มคาภษฤพ 12 ่ีทนัวกาจงอ่ืนเ ้ีนง้ัท (Internationalศทเะรปงา่วหะรลาบายพาภส ลกเงิตนไ ลาบายพพีชาชิวรก์คงอน็ปเง่ึซCouncil of Nurses, ICN) ลาบายพนัวน็ปเ ีปกุทงอขมคาภษฤพ 12 ่ีทนัว้หใดนหาำก้ดไงึจ กรแง้ัรคม่ิรเยดโ (International Nurses Day) ลกาส ามน้ตน็ปเ. 1971) ศ.ค. 2514 (ศ.พ ีปอ่ืมเ ้หใ ๆ น่ือู้รมาวคด็รกเา่ลเะจจในสู้ผีมะลแสากอโีม้วไ ๆ ดใวารงอ่ืรเีมรคใ บัรคะนมืลา่ยอะลแ ปไอ่ตบับฉนใงัฟ น้ึขดิกเ่ีท ๆ ีดวารงอ่ืรเน็ปเ อ่ตกอบกายอ งัฟนักู่สา่ลเกายอ่ีท ลแูดรากอ่ตงอมมุมอืรหมรรกตัวนน็ปเ นางิตับิฏปรากนใ ง่สอ่ตดิตดรปโ ๆ น่ือวารงอ่ืรเอืรห ูย ีซ อไ นใยว่ปู้ผ มผงอข email ่ีทอืรห รากิธาณรรบงอกงาทามนา่ผงอ่ืรเ ู้ร้ดไ่มไะจนา่ทงอรบัร งรตยดโ้ดไ[email protected] นอน่นแวยีดเนคน้ันงอ่ืรเ บัรคา้นหบับฉ่มหในักบพ ีดสัวส ลกเงิตนไ ์ซนรเอลฟ 2 ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

ีรามุกชารมรบมายส ฯาดุสชารนตัรพทเะรพจ็ดเมส จ็ดสเบัรมวรญิชเอข ๙๑ ่ีทง้ัรค ตฤกิวดับำบชวเงาทกฟิซปแยีชเอเน้ืพคาภรากาชิวมุชะรปรากดปเีธิพนในาธะรปนปเงรท .น ๐๓.๘๑ - ๐๐.๗๑ าลวเ ๙๕๕๒ มคาลุต ๒๑ ่ีทธุพนัวนใ ลริวเลัรทนซเทอแ ดนรกแาราทนซเมรแงรโ รอตเนซเน่ัชนวเนอคกอกงาบงอห ณ 19th APCCCM 2016 combined with 2nd Joint Meeting of JSICM & TSCCM 7th Critical Care Conference in Thailand 24th TSCCM Annual Meeting 2016 ‘ALL ABOUT CRITICAL CARE’ TOWARD CRITICAL CARE EXCELLENCE October 12-15, 2016 Bangkok Convention Centre at CentralWorld Bangkok, THAILAND [email protected] Pre-congress Lecture & Workshop Meet the Expert October 12, 2016 October 13, 2016 (07.30 - 08.15 hr.) Room I Monitoring during sepsis resuscitation Workshop (8.00 - 12.00 hr.) Room II Energy supply to sepsis patients f icult Airway Management (Soft Cadaveric)fi- Dif Venue: King Chulalongkorn Memorial Hospital October 14, 2016 (07.30 - 08.15 hr.) Room I How do I monitor intravascular volume? Pre-congress Lecture (Free of charge) (13.00 - 16.00 hr.) Room II Update in serious tropical infection - Practical respiratory care - Best practices in critical care October 15, 2016 (07.30 - 08.15 hr.) Venue: Bangkok Convention Centre@CentralWorld Room I Essential tips in ECMO Room II How to set up home ventilation Room III Improving “End of Life Care” in ICU Room IV Pediatric Nutrition: Best practice and importance of outcomes in nutritional therapy in PICU

PROGRAM October 13 - 15, 2016 Bangkok Convention Centre at CentralWorld APCCCM and TSCCM-JSICM program (English Language) Room : World Ballroom, Flr. 23 Thursday - October 13, 2016 Friday - October 14, 2016 Saturday - October 15, 2016

PROGRAM October 13 - 15, 2016 PROGRAM October 13 - 15, 2016 Bangkok Convention Centre at CentralWorld Bangkok Convention Centre at CentralWorld )ยทไาษาภงอหAPCCCM and TSCCM-JSICM program (English Language) TSCCM 2016 program ( Room : World Ballroom, Flr. 23 Room : Lotus Suite, Flr. 22 Thursday - October 13, 2016 Thursday - October 13, 2016 Friday - October 14, 2016 Friday - October 14, 2016 Saturday - October 15, 2016 Saturday - October 15, 2016



21 Palliative Care Consult Medical Futility ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ งอคะรปบัคะรป์รตสาศชวเนางมุ่ลก ิตาชง่หแง็รเะมนับาถส ญิรจเ์ยทพแรากงาทียลโนโคทเ่ีทนับุจจัปคุยนใ ะลแ ติวีชลแูดราก อืค งอคะรปบัคะรปบบแลแูดราก รากงาทรากีธิวะลแ์ณรกปุอีม ง้ัยดุยห่มไงา่ยอปไา้นหวา้ก ดืย่มไะลแ ง่รเ่มไ ิตาชมรรธงอ่ืรเน็ปเา่วยาตรากบัรมอย น่ชเ ๆ งา่ต Life Sustaining Technology น็ปเ่ีท์ยทพแ ๆ งา่ตนามรท์ขกุทรากาอะลแดวปบ็จเมาวคลแูด ยาตมาวค ยว่ชงอ่ืรคเะลแจใยาหยว่ชอ่ท่สใราก ติวีชู้กรากา�ทราก จใติจ มคงัส ยากงา่รนา้ดลแูดรากนาสผมสผรากน็ปเง้ัทกีอ extracorporeal membrane oxygenationงอ่ืรคเ จใยาห ิตาญะลแยว่ปู้ผ้หใติวีชพาภณุคม่ิพเอ่ืพเ ณาญญิวติจะลแ ดอืลเงอข์ฑณัภติลผะลแดอืลเ้หใราก ตไงา้ลราก (ECMO) ้หใยว่ปู้ผลแูดอืลหเยว่ชนว่สีม์ยทพแรากงาทรกาลคุบ ดอลหงาทราหาอราส้หใรากอืรหงายยาสงาทราหาอ้หใราก ้ดไา�ทถรามาสะจ่ีทา่ทเดุส่ีทีด้ดไปไอ่ตติวีชนินเา�ดถรามาส ยว่ปู้ผอหนใาษกัรรากบัรา้ขเราก ะนวีชิฏปาย้หใราก า�ดดอืลเ ยว้ดติวีชยีสเยว่ปู้ผงัลหะลแนอ่กิตาญลแูดราก้หใะลแ ลาบายพงรโนใอืรหตฤกิว(bereavement) พีชงุยพ์ณรกปุอ้ชใรากงาทวนแ ะลแยาห่มไาษกัร่ีทครโน็ปเ ยว่ปบ็จเม่ิรเ ๆยอ่ืรเน้ึขกามรากาอ พีชงุยพ์ณรกปุอ้ชใราก ่มไอืรหา�ทรวค ้ีนะยะรนใ ีด่ีทติวีชพาภณุคีม่มไ พาภขุส ้ดไู่ยอติวีชีมถรามาส่มไ ติวีชยีสเ ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ ์รตสาศยทพแะณค ์ธนัพิธทิส ยาชนัฉ. พน. ศร กาจปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22 น้ันกอืลเ่ีทง่ิส กีอ้ดไปไอ่ตู่ยอติวีชดืยยว่ปู้ผ้หใยว่ชะจน้ันกอืลเ งอคะรปบัคะรปบบแลแูดรากงอ้ต่ีทยว่ปู้ผปไว่ัทยดโ ่มไอืรหนามรท์ขกุทะจ ยาตมาวคบัรมอยราก น้ันติวีชงอขยา้ทดุสะยะรนใอืรห ์นชยโะรป้รไ่ีทง่ิสน็ปเดใาษกัรรากา่วมายินราก กาย่ีทง่ิสน็ปเ งำทรกำลคุบงำ่วหะรรำสอ่ืสรำกนำ้ด นักน่ชเกาย่ีทง่ิสน็ปเ็ก น้ัน่มไอืรห(Medical Futility) วัรคบอรคะลแยว่ปู้ผบัก์ยทพแรำก ยว่ปู้ผ น่ชเ ยว้ดบอกะรป้ีนา่ลหเยัจจัปาณราจิพงอ้ตะารพเ ราสอ่ืสะจะลแ ปไอ่ตรไงา่ยอาำทะจาษกัรลแูดราก าษกัรราก งัรอ้ืรเอืรหนัลพบยีฉเบบแครโงอขะวาภ ยาระล่ตแ ่ีท ๆ ง้ัท (ยว่ปู้ผบัก์นชยโะรปดิกเ่มไน้ันาษกัรรากา้ถรไงา่ยอ ยว่ปู้ผงอขติวีชพาภณุค ่มไอืรหปไนิกเยอ้นอืรหกามะจ ๆ ดใ กามงูส่ีทงัวหดาคมาวคะลแ งัวหมาวคีมงัยิตาญะลแยว่ปู้ผ ะลแ งัวหดาคมาวค ะนาฐษรศเ ุยาอ ่มไอืรหีดะจอืลหเ่ีท )้ดไ้หใาำทะจ์ยทพแรากงาทงิรจมาวคา่วกนิกเ ์ณรกายพราก ติวีชงอขยา้ทะยะรนใง้ิทดอทรากวัลกมาวค จใติจพาภส ติวีชงอขู่ยออืลหเ่ีทาลวเะยะร ่มไอืรหีด่ีทครโ รกำลคุบงำ่วหะร์ธนัพมัสมำวคนำ้ด ครโอ่ตดิคมาวค าธทัรศมาวค อ่ืชเมาวค ิตาญะลแยว่ปู้ผงอข วัรคบอรคะลแยว่ปู้ผบัก์ยทพแรำกงำท ญิชผเรากนใบัรมอยรากะลแ มอ้รพมาวค ติวีชยีสเรากอ่ต มาวคดิกเะจ์ยทพแกาจาษกัรรากธสเิฏป่ีทีณรกนใ ยีสเญูสงอ้ต่ีทราก ิตาญะลแยว่ปู้ผง้ัทงอขยาตมาวคบักา้นห ่มไอืรหง้ยแดัข ์ยทพแรากงาทรกาลคุบมีทงอขน็หเมาวคะลแ ปไกัร่ีทลคคุบ น้ตน็ปเ ยำมหฎกนำ้ด กอืลเราก น้ันงอคะรปบัคะรปบบแลแูด่ีทยว่ปู้ผนใ อืรห ่มไอืรหยามหฎกดิผะจน้ันพีชู้กรากาำท่มไ่ีทราก อืมงอ่ืรคเ พีชงุยพ์ณรกปุอ้ชใาณราจิพะจ่ีทจในิสดัตรากอืรห ่มไอืรห Euthansia น็ปเ ง้ัทกีอ นา้ดบอรลูมอ้ขรากงอ้ต น้ัน ๆ ดใรกายทิวอืรห าย งาทรกาลคุบ้หใดนหาำกน้ันยามหฎกนา้ดงอมมุม ะลแยว่ปู้ผบัก ราสอ่ืสราก งัวหดาคมาวค งัวหมาวคงึถงึนาำค ์ยทพแรากงาทลูมอ้ขง้จแงอ้ตะจ่ีท่ีทา้นหน็ปเ์ยทพแราก น่ชเ ยาลหกาลห่ีทงอมมุมีมง่ึซ ยว้ดิตาญ ิตาชง่หแพาภขุสิตัญญับชาระรพนใ้วไุบะรง่ึซ อพงยีพเงา่ยอ า่ว้วไิตัญญับ. 2550 ศ.พ ์ยทพแรำกงำทรกำลคุบนำ้ด นา้ดรกาลคุบ ขุสณราธาสรากิรบรากนใ ๘ ารตาม งาบนใงอม่ีท์ยทพแรากงาทรกาลคุบงอขงอมมุมน็ปเ รากบักงอ้ขวย่ีกเ่ีทพาภขุสนา้ดลูมอ้ขง้จแงอ้ตขุสณราธาส า่วาญญัสรากงอ้ต่ีท์ยทพแรากงาทนาฐกัลห น่ชเ ้ีนงัดมุม่งแ รากิรบบัรู้ผ่ีทอพงยีพเงา่ยอบารทรากิรบบัรู้ผ้หใรากิรบ้หใ จในิสดัตรากา่วอ่ืชเมาวค” น้ึขีดติวีช้หใาำทะลแ ยัภดอลป“ ดใรากิรบบัร่มไอืรหบัรรากนใจในิสดัตรากบอกะรป้ชใะจ จในิสดัตงอ้ติตาญ่ีทง่ิสน็ปเ้ดไ่มไ “ดใงาทาษกัรรากกอืลเ รากิรบ้หใะจ ดใรากิรบบัร่มไธสเิฏปรากิรบบัรู้ผ่ีทีณรกนใะลแ งอขพีชาออืมน็ปเมาวค” ้หใจในิสดัต่ีทน้ันา่ทเอมหน็ปเงอ้ต ้ดไิมน้ัน งอขติวีชยีสเราก า่วงอมะจจาอ ์ยทพแรากงาทรกาลคุบ งอขาษกัรรากนใู้รบัระจ่ีทยว่ปู้ผงอขิธทิสน็ปเง่ึซ บัรมอย่ีท (์ยทพแรากงาทรกาลคุบงอขูรตัศ “อืคน้ันยว่ปู้ผ งาทรกาลคุบงอข่ีทา้นหน็ปเะลแ ์ยทพแรากงาทรกาลคุบ ด้คโศากะรปราก อืค ดิคมาวคอ่ตมาคกุค่ีทง่ิสะลแ)” ้ดไ่มไ จในิสดัตรากอ่ตอพงยีพเงา่ยองจแ้ีช ง้จแงอ้ตะจ่ีท์ยทพแราก (CPR) พีชู้กรากาำทรากีมงอ้ต งึถยามหBlue บบแลแูดรากบัร้ดไงอ้ตยว่ปู้ผ่ีทีณรกนใะลแ ยว่ปู้ผงอข Advancedาำทรากงึถยามหะจรวค น้ันงอคะรปบัคะรป วัรคบอรคนำ้ด ยว้ด Care Plan า้ถดิผกึสู้ระจจาอ่ีทวัรคบอรคงอขรากงอ้ตมาวค านตจเงดสแอืสงันหาำทิธทิสีมลคคุบ ๒๑ ารตาม ดิกเราก มิตเม่ิพเรไะอาำท่มไอืรหติวีชยีสเยว่ปู้ผ้หใยอ่ลป ดืยอ่ืพเงยีพเปไน็ปเ่ีทขุสณราธาสรากิรบบัระจ์คงสะรป่มไ Syndrome) ูญญัตก (Acute นัลพบยีฉเูญญัตกะวาภ นามรทรากิตุยอ่ืพเอืรห นตติวีชงอขยา้ทดุสะราวนใยาตราก จใยาหยว่ชอ่ท่สใงอ้ต ตไงา้ลงอ้ต น่ชเ นคงาบิตาญบัรหาำส ้ดไยว่ปบ็จเรากกาจ ะจ ๆ น้ันาษกัรราก ยีสเญูสรากอ่ตวัลกะลแ จใวัหม๊ัปงอ้ต ่ีทง่ิส ่มไอืรหกอืลเจในิสดัตรวค ่มไอืรห์นชยโะรปดิกเ้หใอ่ก THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23 . 2000ศ.ค ีปนใ Zerzan J, Stearns S, Hanson L งอเนตยว้ดจในิสดัตรากนใยว่ปู้ผงอขิธทิสน็ปเง่ึซ End ofะวาภนใ า่วบพ nursing home นใยว่ปู้ผาษกึศ ิตาญ Autonomy) อืรห(Right to Self Determination ์ขกุทยว่ปู้ผ้หใาำทนวกบร่ีทรากาอน็ปเดวปมาวค น้ัน Life จในิสดัตรากนใพราคเะจ่ีทรวค์ยทพแรากงาทรกาลคุบะลแ withdrawal andะจ่ีทจในิสดัตรากง่ึซ กามนามรท ลคคุบงอข์ยษุนมน็ปเมาวคนใีรศ์ิดกัศพราคเอ่ืพเ ยว่ปู้ผงอข งัยจในิสดัตู้ผน็ปเะจรวครคใน้ัน withholding treatment จาองา่ยองาบจในิสดัตราก่ตแ ติวีชงอขยา้ทะราวนใู่ยอ่ีท นจเดัช่ีทบอตาำคีม่มไ ์ยทพแรากงาทรกาลคุบงา่วหะร ้ดไง้ยแดัขมาวคง่ึซามาำนะจ ีปนใ ะณคะลแ Christ M, Liebeton J, Breker IM ิตาญะลแ ยว่ปู้ผ ลาบายพงรโนในิฉเกุฉงอ้หกนผแ่ีทาษกึศ. 2015 ศ.ค น็ปเ่ีทง้ยแดัขมาวคู่สปไาำนจาอดมหง้ัทามวา่ลก่ีทง่ิส Living Willนยีขเรากีม่ีทยว่ปู้ผนวนาำจ า่วบพง่ึนหง่หแ ์ยทพแรากงาทนาฐกัลหงอขนจเดัชมาวคดาขรากกาจลผ น้ันา่ทเ 3.2 ะลยอ้รงยีพเีม่ตแ 27.8 ะลยอ้รงยีพเีมน้ันว้ลแ้วไ งา่ตกตแมาวค ยา่ฝกุทงอขนักงา่ตกตแ่ีทจใา้ขเมาวคู้รมาวค ุยาอมุ่ลกยดโ นิฉเกุฉงอ้ห่ีทยว้ดามวัตดิต Living Will าำน่ีท มรรธนฒัว าธทัรศมาวค อ่ืชเมาวค านสาศ มรรธลีศนา้ด า่วบพ Living Will นยีขเรากนวนาำจอ่ตลผีมนักงา่ตกตแ่ีท ง้ิทดอทกูถรากวัลกมาวค งัวหมาวค ะนาฐษรศเ มรรธยิรจ ะลยอ้ระลแ ีป 50 า่วกยอ้นุยาอีม่ีทยว่ปู้ผน็ปเ 4.3 ะลยอ้ร รกาลคุบกาจบอต้ตโรากวัลกราก ติวีชงอขยา้ทะยะรงว่ชนใ า่ว้ดไน็หเะจง่ึซ ปไน้ึขีป 50 า่วกกามุยาอีม่ีทยว่ปู้ผน็ปเ 35.1 ลแูดรากงาทวนแกอืลเรากจในิสดัตา้ถ์ยทพแรากงาท น้ึขกามุยาอ่ีทู้ผนใบพะจน้ัน Living Will ีม่ีทู้ผ รากนใจในิสดัตรากนใจานาำอีม่ีทู้ผ ปไอ่ต cure บบแาษกัร . 2013ศ.ค ีปนใ CPR าำทรากนใจ็รเาำสมาวคารตัอ ามวา่ลก่ีทยาลหง้ัทยัจจัป ้ชใบัคงับ่ีทยามหฎก ยว่ปู้ผลแูด Out-of-Hospital Cardiac Arrestยว่ปู้ผมุ่ลกนใ า่วบพ า้ชา่ลจในิสดัตราก้หใาำท งย่ีสเมาวคดิกเ้หใลผง่สน้ตงา้ข ะลยอ้ร Bystander CPR (overall) น็ปเ ยาร 359,400 าษกัรรากอืรหามอ่ตาลวเนใติวีชยีสเรากู่สปไาำนะลแ ปไกออ Survivor rate (overall)ติวีชดอรราการตัอะลแ 40.1 อืรหยารตนัอดิกเ่ีทาษกัรรากอืรหรากงอ้ต่มไ่ีทงา่ยองาบ นวนาำจีม In-Hospital Cardiac Arrest นในว่ส 9.5 ะลยอ้ร ยว่ปู้ผอ่ตนอ้ซกรทแะวาภดิกเ ยว่ปู้ผะลแ 23.9 ะลยอ้ร่ญหใู้ผยว่ปู้ผน็ปเ ยาร 209,000 รากนใยว่ชะจจาอ ้ีนา่ลหเ์ณรากนาถสงาบนใลูมอ้ข 40.2%ะลยอ้รก็ดเ งา่ยองาบยัจิวาษกึศรากนใงา่ยอวัตกยอข ้ดไจในิสดัต ะณคะลแ Myke S., Van Gljn, Dionne Frijns, ยว่ปู้ผนใาษกึศ. 2001 ศ.ค ีปนใSusan D. Block ุยาองูสู้ผงอขติวีชดอรสากอโงึถาษกึศ. 2014 ศ.ค นใ นใดิกเติวีชยีสเรากงอข 60 ะลยอ้ร า่วบพ hospice นใู่ยอ่ีท 38.6ะลยอ้ร า่วบพลาบายพงรโนใ CPR รากีมกาจงัลห 74 ะลยอ้ระลแ งัรอ้ืรเครโยว่ปู้ผน็ปเ่ญหในว่สง่ึซลาบายพงรโ งอข Return of Spontaneous Circulation (ROSC) ีมะจ ยว้ดมว่รพีชงุยพ์ณรกปุอ้ชใรากีมปไติวีชยีสเ่ีทยว่ปู้ผงอข 50ะลยอ้รา่วกกามะลแ ีป 70 า่วกกามุยาอ่ีทยว่ปู้ผมุ่ลก นใาษกึศ. 1998 ศ.ค ีปนใ ะณคะลแDowdy MD กออะจ่ีทนอ่กติวีชยีสเะจ่ตแน้ตนอตนใามบัลก ROSC ีม่ีท ยา้ทะยะรนใู่ยอครโ่ีทยว่ปู้ผะลแ ตฤกิวะวาภนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผ ดอระจยว่ปู้ผงอขุยาอมุ่ลกะล่ตแนใะลแ ลาบายพงรโกาจ ยว่ปู้ผอหนในอนะจง็รเะมน็ปเ่ีทยว่ปู้ผงอข 85 ะลยอ้ร า่วบพ ะลยอ้ร ีป 70-79 งา่วหะรุยาอยว่ปู้ผนใ 18.7 ะลยอ้รติวีช น้ันตฤกิวยว่ปู้ผอหนใติวีชยีสเะลแตฤกิว 11.6ะลยอ้ร ะลแ ีป 80-89 งา่วหะรุยาอยว่ปู้ผนใ 15.4 นใาษกึศ. 2000 ศ.ค ีปนใ ะณคะลแChristakis NA ีป 90 า่วกามุยาอ่ีทยว่ปู้ผนใ น้ันครโ์ณรกายพรากกอบรากนใ ยา้ทะยะรนใู่ยอครโ่ีทยว่ปู้ผ O’Connor NR, Dougherty M, Harris PS,า่วบพ terminally ill ่ีทยว่ปู้ผนใ(median survival) ่ีทตไครโยว่ปู้ผนใาษกึศ. 2013 ศ.ค ีปนใ Casarett DJ. ะลยอ้ร งอ้ตกูถ้ดไครโ์ณรกายพรากกอบถรามาส 20 ะลยอ้ร ะจตไกอฟดุยหา้ถ ESRD น็ปเ่ีทยว่ปู้ผ า่วบพ ESRD น็ปเ 17 ะลยอ้ระลแ งิรจน็ปเมาวคา่วกนิกเครโ์ณรกายพ63 ะจตไกอฟงคงัย่ีทยว่ปู้ผบักบยีทเอ่ืมเ นัว 7.4 ย่ีลฉเ้ดไู่ยอ รากงอขาำยน่มแมาวค งิรจน็ปเมาวคา่วกา่ำตครโ์ณรกายพ นัว 54.4 ย่ีลฉเ้ดไู่ยอ ์ธนัพมัสมาวคงอขาลวเะยะรบักนัผกผะจครโ์ณรกายพ ยว่ปู้ผะลแ์ยทพแงา่วหะร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 พีชู้กรากาำทะจ่ีทกอืลเ 41 ะลยอ้ร า่วบพ acute illness ะณคะลแHamel MB, Phillips Rs, Davis RB ลูมอ้ขู้ร้ดไ่ีทกาจงัลห) ติวีชดอรสากอโงึถู้ระจ่ีทนอ่ก acute renal failure (CPR) (ะวาภีม่ีทยว่ปู้ผนใ. 1997 ศ.ค ีปนใ CPRาำทรากงัลห (ติวีชดอรสากอโา่วว้ลแติวีชดอรรากงอข นใ withdrawal dialysis อืรห withholding ราก า่วบพ งลดลพีชู้กะจ่ีทกอืลเราก้หใาำท 17) งึถ 10 ะลยอ้รงยีพเีม ีดอ้ข ยา่จ้ชใา่คงา่วหะรง่ัชงอ้ตตฤกิวะวาภนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผ ีป 86 า่วกกามุยาอ่ีทยว่ปู้ผ่ีทะณขนใ 22 ะลยอ้รงยีพเอืลหเ า่วบพ SUPPORT trial นใติวีชพาภณุคะลแ ตไงา้ลรากนใ มาถกูถา้ถะลแ 6 ะลยอ้รงยีพเพีชู้กรากาำทะจ่ีทกอืลเน้ัน ตไงา้ลรากม่ิรเงอ้ตะลแ ยาวตไะวาภีม่ีทยาร 490 ยว่ปู้ผ ีป 1 นิกเ่มไู่ยออืลหเ่ีทาลวเีม่ีท chronic illness ะวาภนใ (medical ตไงา้ลรากงอข cost effectiveness ดิครากีม งึถู้ระจ่ีทนอ่ก (พีชู้กรากาำทะจ่ีทกอืลเ 11 ะลยอ้ร า่วบพ cost per quality-adjusted ยา่จ้ชใา่คณามะรปะลแcost) ว้ลแติวีชดอรสากอโงึถลูมอ้ขู้รกาจงัลหะลแ) ติวีชดอรสากอโ ยดโ นค 1 ยว่ปู้ผอ่ต ฐัรหส์รา่ลลอดlife-year 128,200 5ะลยอ้รงยีพเอืลหเพีชู้กะจ่ีทกอืลเราก 274,100 ยา่จ้ชใา่คีม worst prognosis ีม่ีทยว่ปู้ผมุ่ลก Achterberg W, Pot AM, Kerkstra A, Ribbe Mยา่จ้ชใา่คีม best prognosis นค 1 ยว่ปู้ผอ่ต ฐัรหส์รา่ลลอด ีม nursing home นใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผ า่วบพ. 2006 ศ.ค ีปนใ นค 1 ยว่ปู้ผอ่ต ฐัรหส์รา่ลลอด61,900 26.9ะลยอ้รงึถา้รศเมึซรากาอLenzer J., Riley G, Lubitz J., Jennings B, ะณคะลแ Rovner BW, German PS, Brant LJ ีปาำจะรปนางยาร. 2012-2010 ศ.ค ีปนใMorrissey MB ยว่ปู้ผนใจใติจนา้ดาหญัปีมยว่ปู้ผ า่วบพ. 1991 ศ.ค ีปนใ ดิกเากิรมเอฐัรหสนใติวีชยีสเ่ีทยว่ปู้ผงอข 65 ะลยอ้ร า่วบพ ะลแ 12.6 ะลยอ้รา้รศเมึซครโน็ปเ nursing home นใู่ยอ่ีท งึถ ลาศาหม่ีทยา่จ้ชใา่คู่สามาำนะลแ ลาบายพงรโนใน้ึข งย่ีสเยัจจัปน็ปเา้รศเมึซครโง่ึซ 18.1 ะลยอ้รา้รศเมึซรากาอีม นใปไยีสเงอ้ต่ีท Medicare นุทงอกนในิงเงอข 25 ะลยอ้ร 59ะลยอ้รงึถีป 1 า่วกกาม่ีทาลวเนใติวีชยีสเะจยว่ปู้ผ่ีท รกายพัรทรากดัจรากงึถมาถาำคู่สปไาำน ติวีชงอขยา้ทดุสีปงว่ช ยว้ดติวีชยีสเราการตัอม่ิพเ่ีทงย่ีสเยัจจัปน็ปเะลแ พาภขุสบบะรนใ ๆ งา่ต ีม end of life ะวาภนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผนใราหาอ้หใราก นใาษกึศ. 2000 ศ.ค ีปนใHall RI, Rocker GM งอขงย่ีสเมาวคดล้ดไ่มไงายยาสงาทราหาอ้หใราก า่วลูมอ้ข withholding รากีม่ีทกามนว่สยว่ปู้ผ า่วบพตฤกิวยว่ปู้ผ า้ำนราส้หใรากนว่ส ติวีชยีสเราการตัอดลอืรหกัลาำสราก งมโว่ัชยาลห้ดไู่ยอะจกัมlife-sustaining treatment งอขยา้ทะราวนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผะลแ ง้หแกาปรากาอดล้ดไ่มไ ่ีท palliative care บบแงอ่ืนเอ่ตลแูด่ีทรากงอ้ตะจจาอะลแ บงสงา่ยอติวีชยีสเะจกัมติวีช ง่ึซยารงาบยว่ปู้ผนใตกเงัสา่น่ีทง่ิสะลแ ตฤกิวยว่ปู้ผอห งัยติวีชงอขยา้ทะยะรนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผนใ า่วน็หเะจ อืรหนัว 1 ้ดไอ่ตู่ยอติวีชีมถรามาสงัย่ีท 10 ะลยอ้รา่วกกาม ู่ยองอ้ตะลแ งอเนตอืลหเยว่ชราก นางาำทราก่ีทา้นหยีสเญูส ว้ลแกออจใยาหยว่ชงอ่ืรคเาอเ่ีทกาจงัลหา่วกกาม จในิสดัตรากนใถรามาสมาวคยีสเญูส ลแูดู้ผาพง่ึพะวาภนใ de Boer ะลแHuynh TN, Kleerup EC, Wiley JF นาถส่ีทรากิรบ้ชใปไรากนใยากงา่รวหไนอ่ืลคเรากดักาำจ า่วบพ. 2013 ศ.ค ีปนในางยาร้ดไMJ, van der Wall EE ะลแยากงาทง้ัท์ขกุทงอ้ติตาญะลแยว่ปู้ผ้หใาำทง่ึซ ลาบายพ 11 ะลยอ้ร ตฤกิวยว่ปู้ผอหนใู่ยอาษกัร่ีทยาร 1136 ยว่ปู้ผ จใงาท ์นชยโะรปดิกเอ่ก่มไ่ีทาษกัรรากน็ปเตฤกิวยว่ปู้ผนวนาำจงอข ฐัรหส์รา่ลลอดญยีรหเนา้ล 2.6 ยา่จ้ชใา่คน็ปเดิคง่ึซ(Futile) รำกงอขดักำ�จอ้ขะลแงำวขดัข่ีทง่ิส งอขดมหง้ัทมวรยา่จ้ชใา่คนวนาำจงอข 3.5 ะลยอ้รน็ปเดิค( รำกนใยำ้ทะยะรยว่ปู้ผำษกัรลแูด the Institute งอขมวรพาภนใดิคา้ถ) น้ันง่หแลาบายพงรโ Do Not Attempt Re-จในิสดัต ่ีทาษกัรรากนใยา่จ้ชใา่ค า่ว้วไ์ณรากดาคof Medicine 30 suscitation (DNAR)ะลยอ้รา่วกกามะจา่นน้ัน (Futile) ์นชยโะรปดิกเอ่ก่มไ ถรามาส่มไนคงาบิตาญะลแยว่ปู้ผ ิตคะนศัทนา้ด ากิรมเอฐัรหสงอขพาภขุสบบะรนใยา่จ้ชใา่คงอข รกาลคุบมีท่ีทงัวหมาวคีมงัยกาจงอ่ืนเ ้ดไยาตมาวคบัรมอย าษกึศรากาำท. 1994 ศ.ค ีปนใ ะณคะลแMurphy DJ ปไบัลก่ีทดิคมาวค ้ดไยว่ปู้ผยว่ชถรามาสะจ่ีท์ยทพแรากงาท มาวคงึถมาถอ่ืมเ) ีป 60 า่วกกามุยาอ (ุยาองูสยว่ปู้ผนใ รากบักยากงาทนามรท์ขกุทรากาอกีลหบลหะจ่ีทามบัลก ะวาภนใน้ตเดุยหจใวัหะวาภดิกเ่ีทีณรกนใา้ถ ์คงสะรป THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25 ะจ่ีทยาบยโนีมลาบายพงรโะล่ตแ้หใมิรสเง่ส • นใยว่ปู้ผอ่ตพราคเะลแญัคาำสมาวค้หใราก ปไอ่ตู่ยอติวีชีม hospiceะลแ early palliative care ดิกเ้หในุนสบันส Do not attempt resuscitation บัร่มไะจ่ีทจในิสดัตราก referral์ณรกายพรากนใจใา้ขเมาวคู้รมาวคดาข ู้รมาวคนา้ด ์ฑณกเงอขงอ่ืรเนใพาภขุสรากิรบบบะรนุนสบันส • ยว่ปู้ผงอขวัตน็ปเ่ีทง่ิสนใู้รบัรรากจใา้ขเมาวคดาข ครโ นุทงอกะล่ตแนใยา่จกิบเราก hospice นใู่ยอรากบัรหาำส(patient preferences) ะลแ มคงัสนา้ดกันหะรตมาวคีม้หใมิรสเง่ส • นจเดัช่มไ่ีทราสอ่ืสรากน็ปเะจกัม ราสอ่ืสรากนา้ด ลแูดราก า่ว Palliative Care บบแลแูดรากนใมรรธนฒัว ่มไ่ีทาลวเ้หใราก ิตาญะลแยว่ปู้ผง้ัทพาภิธทิสะรปีม่มไ Activeน็ปเงคงัย ปไอ่ตลแูด่มไ่ชใ่มไ Palliative Care บบแ ่ีทงอเพาภขุสรกาลคุบมีทนใยาภน็หเดิคมาวค อพงยีพเ Palliative Careงอขิติมนใลแูด่ตแ do not Care ่ีทยว่ปู้ผุบะรรากนในจเดัช่มไมาวค นักงรต่มไ attempt resuscitation ปุรส ะลแ ยาทา้ท่ีทง่ิสน็ปเติวีชงอขยา้ทะราวนใลแูดราก medical งอ่ืรเำนฒัพรำกนใสำกอโ งัวหมาวคง้ัท ้ดไน้ึขง้ยแดัขมาวคดิกเถรามาส่ีทง้ัรคยอ่บfutility กามงา่ยอลผง่สะจยว่ปู้ผงอขง้ิทดอทกูถรากวัลกมาวค รกาลคุบมีทงอขาษกึศราก มรบอกึฝรากงอ่ืรเนใ• นใ medical futility น็ปเ่ีทาษกัรรากนใจในิสดัตรากอ่ต medical futility งอ่ืรเนใจใา้ขเมาวคู้รมาวคีมพาภขุสนา้ด ่ีทถรามาสน้ัน Palliative Care บบแลแูดรากนักวยีดเะณข ้ีนนา้ดนใกันหะรตมาวคงา้รสราก ราสอ่ืสรากงอ่ืรเนใมิรสเง่ส Curative treatmentบบแน็ปเ่ีทลแูดรากบักปไู่คบวค้ชใะจ Advance งอ่ืรเนใราสอ่ืสรากดิกเ้หใมิรสเง่ส• ิตาญ ยว่ปู้ผงา่วหะรีด่ีท์ธนัพมัสมาวคีมราก ีด่ีทราสอ่ืสราก นา้ดดิคมาวควนแ้ชใะลแ ิตาญะลแยว่ปู้ผงอขCare Plan ู่สปไาำนะลแ กามญัคาำสง่ิสน็ปเน้ันพาภขุสนา้ดรกาลคุบมีท ยว้ดมว่รามา้ขเงอคะรปบัคะรปบบแลแูดรากะลแ มรรธยิรจ ๆ น่ินเ่ตแง้ัตมรรธยิรจมีทาษกึรปรวคง้ัทกีอ ีด่ีท์ธพัลลผ พาภขุสนา้ดรกาลคุบมีทงอขนางาำทรากนใ ยว้ดยว่ปู้ผลแูดมว่รอ่ืพเ งิองา้อราสกอเ 1. Block SD. Perspectives on care at the close of life: psychological considerations, growth, and transcendence at the end of life: the art of the possible.JAMA. 2001; 285(22) : 2898-2905. 2. Dowdy MD, Robertson C, Bander JA. A Study of practice ethics consultation for critically and terminally ill patients with extended lengths of stay. Crit Care Med. 1998; 26 : 252-259. 3. Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors’ prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ. 2000; 320: 469-472. PMID: 10678857. 4. Zerzan J, Stearns S, Hanson L. Access to Palliative Care and Hospice in Nursing Homes JAMA. 2000; 284 : 2489-2494. 5. Christ M, Liebeton J, Breker IM, Grett M, von Auenmüller KI, Trappe HJ. The availability of living wills in an interdisciplinary emergency department: results of a patient survey. Dtsch Med Wochenschr. 2015 Nov; 140(22) : e231-6. doi : 10.1055/s-0041-106869. Epub 2015 Nov 4. 6. www.heart.org : http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/General/UCM_477263_Cardiac-Arrest-Statistics.jsp site date 4 July 2016 7. Myke S., Van Gljn, Dionne Frijns, et. al. SYSTEMATIC REVIEW The chance of survival and the functional outcome after in-hospital cardio- pulmonary resuscitation in older people: a systematic review. Age and Ageing 2014; 0 : 1-8 doi: 10.1093/ageing/afu035. 8. O’Connor NR1, Dougherty M, Harris PS, Casarett DJ. Survival after dialysis discontinuation and hospice enrollment for ESRD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Dec; 8(12) : 2117-22. doi : 10.2215/CJN.04110413. Epub 2013 Nov 7. 9. Hamel MB, Phillips Rs, Davis RB, et al. Outcomes and cost -effectiveness of initiating dialysis and continuing aggressive care in seriously ill hospitalized adults. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Ann Intern Med 127 : 195-202, 1997. 10. Lenzer J. Unnecessary care: are doctors in denial and is pro!t driven healthcare to blame? BMJ. 2012; 345 : e6230. 11. Riley G, Lubitz J. Long-term trends in Medicare payments in the last year of life. Health Serv Res. 2010; 42(2) : 565-576. 12. Jennings B, Morrissey MB. Health care costs in cnd-of-life and palliative care: the quest for ethical reform. J Soc Work End Life Palliat Care. 2011; 7(4) : 300-317. 13. Hall RI, Rocker GM : End-of-life care in the ICU: Treatments provided when life support was or was not withdrawn. Chest 2000 : 118: 1424-1430. 14. Huynh TN, Kleerup EC, Wiley JF, et al. The frequency and cost of treatment perceived to be futile in critical care. JAMA Intern Med. 2013; 173(20) : 1887-1894. 15. de Boer MJ, van der Wall EE. Choosing wisely or beyond the guidelines. Neth Heart J. 2013; 21(1) : 1-2. 16. Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, et al. The influence of the probability of survival on patients’ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 1994 Feb 24; 330(8) : 545-9. 17. Achterberg W, Pot AM, Kerkstra A, Ribbe M. Depressive symptoms in newly admitted nursing home residents. Int J Geriatr Psychiatry. 2006 Dec; 21(12) : 1156-62. 18. Rovner BW, German PS, Brant LJ, Clark R, Burton L, Folstein MF. Depression and mortality in nursing homes. JAMA. 1991 Feb 27; 265(8) : 993-6. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 TSCCM Journal Watch Is early-goal directed therapy dead ? ์ุธนิสรชัว รชพเ. พน. ท.พ ตฤกิวดับาำบชวเะลแดอปครโกนผแ า้ลกเฎุกงมะรพลาบายพงรโ (clinical practice guide-ิตับิฎปชวเงาทวนแู่สปไาำน้ดไ็ก ้ดไง่ึซ septic shock อืรห severe sepsis ยว่ปู้ผ septicอืรห severe sepsis ยว่ปู้ผาษกัรรากนใ Early-Goal Directed line) งาทวนแมาต resuscitate รากบัร 2 า่วบพะลแ Surviving Sepsis Campaign ยดโ resuscitate shock รากีธิวา่วกีด่ีทาษกัรรากลผีมTherapy (EGDT) ราการตัอดลถรามาส วา่ลกงัดาำนะนแาำคมาติตับิฏปราก น้ึขดิกเ้ีนมาถาำค ่มไอืรห “usual care” อืรห ปไว่ัทบบแ 3ญัคาำสยันีมงา่ยอ้ดไงลยว่ปู้ผงอขติวีชยีสเ าษกึศรากีม่ีทกาจงัลห ๆ ยอ่ืรเน้ึขกามยัสงสอ้ขง้ัตกูถะลแ 1 าษกึศรากน็ปเ่ีทาษกึศรากีม้ดไ ้ีนามนาน่มไอ่ืมเนจ ยว่ปู้ผนใาษกึศ ะณคะลแ Rivers ยดโ.2001 ศ.ค ีปนใ าษกึศราก 3 ดมหง้ัท multicenter ดินช ่ญหใดานข มุ่ลก อืค มุ่ลก 2 น็ปเกออยว่ปู้ผง่บแยดโsevere sepsis อืค นักวยีดเ์คงสะรปดุจีมง่ึซ (trio of EGDT studies) อืคน่ัน EGDT งาทวนแมาต resuscitate รากบัร้ดไ่ีท งาทวนแมาต resuscitate ราก า่วนาฐิตุมมสบอสดทอ่ืพเ central venous pressure (CVP) า่คีม้หใยดโresuscitate usualบบแ resuscitate รากา่วกปไีดลผีม่มไจาอ mean arterial pressure EGDT า่ค ทอรป.มม 8-12 ยอ้นงา่ยอ ProCESS (Proto-าษกึศราก อืค กรแาษกึศรากยดโ care นจเิซกอองอขวัตม่ิอมาวคา่คะลแ ทอรป.มม(MAP) 65-90 31นใาษกึศ coized Care for Early Septic Shock) จ็รเาำส้หใ 70 ะลยอ้รยอ้นงา่ยอ (ScvO2) าำดดอืลเดอลหนใ septicยว่ปู้ผง่บแยดโ ากิรมเอฐัรหสศทเะรปนใ centers อืรหดอืลเดอลหบีตาย ดอืลเ า้ำนราส้หใยดโ. มช 6 นใยาภ ้ชใยดโ resuscitate ่ีทมุ่ลก ่กแ้ดไ มุ่ลก 3 น็ปเ resuscitate shock รากบักบยีทเบยีรปเ จใวัหงอขวัตบีบรากม่ิพเาย ยดโ standard protocol ้ชใ่ีทมุ่ลก EGDT protocol, ีธิวยดโ resuscitate รากบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผ า่วบพ EGDT ้ชใ่มไยดโ central venous catheterยาส่สใงอ้ตะจา่วบัคงับ่มไ า่วกยอ้น นัว 60 ะลแ นัว 28 ่ีท ติวีชยีสเราการตัอีมEGDT รากลผ (usual care) ปไว่ัทบบแ resuscitate ่ีทมุ่ลกะลแ ญัคาำสยันีมงา่ยอ EGDT ้ชใยดโ resuscitate ้ดไ่มไ่ีทมุ่ลก งา่วหะรติวีชยีสเราการตัองอขงา่ตกตแมาวคบพ่มไาษกึศ อืค ดักาำจอ้ขีมะจ Rivers งอขวา่ลกงัดาษกึศราก้มแ resuscitateรากบัร้ดไ่ีทมุ่ลก า่วบพงัยะลแ มุ่ลก 3 ง้ัทยว่ปู้ผ (single center) วยีดเง่หแลาบายพงรโนใาษกึศรากน็ปเ มุ่ลก 2 กีอยว่ปู้ผา่วกกามูยีซอไา้ขเราการตัอีม EGDT ้ชใยดโ ยารกุท EGDT าำทะจ่ีทยว่ปู้ผมุ่ลกะลแ ากิรมเอศทเะรปนใ ญัคาำสยันีมงา่ยอ (central ่ญหใาำดดอืลเดอลหนวสยาส่สใรากบัร้ดไงอ้ต 4 ARISE (Australasianาษกึศราก อืค ามอ่ตาษกึศราก งอ่ืนเอ่ตงา่ยอ ScvO า่คจวรตอ่ืพเvenous catheter) 2 าษกึศรากาำทง่ึซ Resuscitation in Sepsis Evaluation) นวสยาส่สใรากกาจนอ้ซกรทแะวาภดิกเรากอ่ตงย่ีสเจาอง่ึซ 5 ์ดนลแีซวินะลแยีลเรตเสออศทเะรปงอข 51 centers นใ Rivers งอขาษกึศรากลผ ีด็กรไงา่ยอ ้ดไาำดดอืลเดอลห THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27 ้ชใ้หใาำนะนแ่มไะลแ usual care าำทรากา่วกกาม์นชยโะรป ยว้ด resuscitate ่ีท septic shock ยว่ปู้ผบยีทเบยีรปเ severe sepsisยว่ปู้ผาษกัรรากนใงาทวนแน็ปเาม EGDT ่มไติวีชยีสเราการตัอ า่วบพลผ usual care บักEGDT septic shockอืรห ะยะรีม EGDT มุ่ลกนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผา่วบพะลแ นักงา่ตกตแ ตีดอนใอืรหงิรจ์นชยโะรปีม่มไ EGDT า่วมาถกาห ยว่ปู้ผงอขนว่สารตัอีมะลแ า่วกน้ัสนิฉเกุฉงอ้ห่ีทู่ยอาลวเ EGDTะารพเ กามงา่ยอ์นชยโะรปีม EGDT า่ว้ดไวา่ลกจาอ ีมงา่ยอ usual care มุ่ลกา่วกงูสดอืลเดอลหบีตายบัร้ดไ่ีท นผแบบแีม่ีท severe sepsis ยว่ปู้ผ resuscitate รากน็ปเ (p < 0.001) ญัคาำสยัน ีม่มไงัยตีดอนใง่ึซ นจเดัช่ีทยามหา้ปเีมะลแ าลวเบอรกีม ProMISe (Proto- าษกึศราก อืค ยา้ทดุสาษกึศราก Riversงอขาษกึศราก วา่ลกงัด resuscitate รากบบแปูร 56 นใาษกึศง่ึซcolised Management In Sepsis) ติวีชยีสเราการตัอดลยว่ช EGDT า่วน็หเ้หใงดสแงัยตีดอนใ resuscitate รากบยีทเบยีรปเ ษฤกงัอศทเะรปนใcenters 6 trioาษกึศรากมไาำท่ตแ ญัคาำสยันีมงา่ยอ้ดไงลยว่ปู้ผงอข ลผ usual care บัก EGDT ยว้ด septic shock ยว่ปู้ผ า่วบพ่มไงึจ ้ีนามนาน่มไอ่ืมเ์พมิพีตกูถง่ึซ าษกึศราก 3 ง้ัท มาวคบพ่มไ อืคน่ัน น้ตงา้ขาษกึศราก 2 บักยา้ลคาษกึศราก บอตาำค usual care บักบยีทเบยีรปเอ่ืมเ ์นชยโะรปีม EGDT มุ่ลก 2 ง้ัทยว่ปู้ผงา่วหะร ติวีชยีสเราการตัองอขงา่ตกตแ งา่ตกตแ่ีทยัจจัปยาลหีม trio าษกึศราก่ีทกาจยาบิธอจาอ นใวัตาษกัรรากาลวเะยะรีม EGDT ้ดไ่ีทมุ่ลกา่วบพะลแ รากงอข์ธพัลลผาำนราก้หใาำท Rivers งอขาษกึศรากกาจ ดอืลเดอลหบีตาย า้ำนราส้หใรากบัร้ดไะลแ า่วกนานูยีซอไ น่ชเงา่ยอวัต กาย้ดไาำทจาอ นักบยีทเบยีรปเามวา่ลกงัดาษกึศ usual ้ดไ่ีทมุ่ลกา่วกกาม กรแ.มช 6 นใ dobutamine ะลแ รากนใาษกึศามาำนกูถ่ีท septic shock ยว่ปู้ผ 1. มุ่ลก 2 ง้ัทยว่ปู้ผ า่วบพ่มไีด็กรไงา่ยอ ญัคาำสยันีมงา่ยอcare (APACHE IIา่วกกามครโงอขงรแนุรมาวคีม Rivers งอขาษกึศ นักงา่ตกตแ่ีทลาบายพงรโนใวัตาษกัรรากกาจยา่จ้ชใา่คีม าษกึศรากนใยว่ปู้ผา่วกงูส่ีทติวีชยีสเราการตัอีมะลแ score) ะลแ ProCESS, PROMISE าษกึศราก่ีทกาจงัลห น็ปเ่ีทมุ่ลกนใะาพฉเยดโ ProMISe ะลแ meta- ARISE, ProCESS น็ปเ่ีทยัจิวนางีม็ก นาน่มไ์พมิพีตกูถ 3 ง้ัทARISE 1)่ีทงาราต control (้ชใยดโ resuscitate รากบยีทเบยีรปเามกออanalysis 7 ProMISeาษกึศรากนใ usual care มุ่ลกยว่ปู้ผ 2. ้ชใราก า่วบพ็กาษกึศรากลผง่ึซ usual care บักEGDT central venous catheterยาส่สใรากบัร้ดไง่ึนหง่ึรคนิกเ บยีทเอ่ืมเ ยว่ปู้ผงอขติวีชยีสเราการตัอดลยว่ช้ดไ่มไEGDT รากบัร้ดไยว่ปู้ผ าษกึศราก 3 ง้ัท trio าษกึศราก 3. กันจใกลปแา่น่มไ็กง่ึซ usual care บบแาษกัรรากบัก ะจยว่ปู้ผ่ีทนอ่ก่ตแง้ัต ว็รเดวร่ีทะนวีชิฏปายะลแา้ำนราส้หใ ดานขาษกึศรากงอขลูมอ้ขาอเาำน้ดไ้ีนาษกึศรากกาจงอ่ืนเ าษกึศรากนใามา้ขเมุ่สกูถ meta- ้หใาำท ยว้ด์หะารคเิวามา้ขเาษกึศราก 3 ง้ัท่ญหใ ีม่มไ EGDT ้ชใราก า่วาษกึศรากลผปุรส้ีนanalysis าษกึศราก 4 ง้ัทาษกึศรากงอข usual care มุ่ลกนใยว่ปู้ผงอขะณษกัลบยีทเบยีรปเ 1 ่ีทงาราต ProCESS ARISE ProMISeะณคะลแParameters Rivers Baseline APACHE II score 20.4 20.7 15.8 18 Baseline SAPS II score 48.8 NA NA NA (%) 49.2 NA 15.9 24.5นัว 28 ่ีทติวีชยีสเราการตัอ (%) 56.9 18.9 NA NAนัว 60 ่ีทติวีชยีสเราการตัอ (%) NA NA 18.8 NAนัว 90 ่ีทติวีชยีสเราการตัอ (NA : not applicable) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28 ปุรส ตีดอกาจปไนย่ีลปเ่ีทยว่ปู้ผาษกัรลแูดรากีธิว4. ยว่ปู้ผลแูดะลแาษกัรราก นับุจจัปงึถนจตีดอ่ตแง้ัต ่ีทีธิว้ชใ่มไยดโดอืลเนใลาตา้ำนบัดะรมุคบวคราก ่กแ้ดไ งอ่ืนเอ่ตงา่ยองุรปบัรปะลแานฒัพรากีม้ดไ septic shock บัรมอยราก (tight glucose control) ปไนิกเดวงม้ขเ “usualา่วาำคกาห งลดล่ีทติวีชยีสเราการตัอีมยว่ปู้ผ้หใอ่ืพเ. ลด/มัรก 7 า่วกา่ำต่ีทนิบลกโมโีฮบัดะรีมอ่ืมเดอืลเ้หใราก ลาบายพะลแ์ยทพแ่ีทราก งึถยามหนับุจจัปนใ care” ้ชใยดโ ARDS ะวาภีม่ีท sepsis ยว่ปู้ผจใยาหยว่ชรากอืรห น้ตม่ิรเะยะร่ตแง้ัต้ดไ sepsis ะวาภบพจวรตถรามาส วา่ลกงัด ๆ งา่ตีธิว lung protective strategies งาทวนแ าย้หใรากยดโาษกัรราก้หใถรามาส (early detection) วา่ลกงัดีธิว่ตแ sepsis ยว่ปู้ผนใ์นชยโะรปีม า่วบพนับุจจัปนใ ะลแมสะามหเงา่ยอ้ดไ source control าำท/ะนวีชิฏป ตีดอนใยาลห่รพแงา่ยอนัก้ชใ้ดไ่มไงัย ติหลโนยีวเลหไบบะรงอคะรปบัคะรปรากบักมว่ร ว็รเดวร นจ. 2001 ศ.ค ีป่ตแง้ัต EGDT งาทวนแ้ชใราก5. นจเิซกออีม้หใอ่ืพเ ิตกป์ฑณกเนใู่ยอ้หใจใยาหบบะระลแ น็ปเ่ีทมุ่ลกนใยว่ปู้ผนิมเะรปราก้หใาำทจาอ นิชยคเมาวคดิกเ ้ชใราก อพงยีพเงา่ยอยากงา่รงอข ๆ งา่ตนว่สอ่ืยเอ้ืนเู่สปไ วัตู้ร่มไยดโปไ EGDT บบแนิมเะรปรากบัร้ดไ“usual care” ์นชยโะรปีม่มไะจจาอ EGDT ้ชใยดโ resuscitate งาทวนแ า่คูดอ่ืพเ central venous catheter ่สใราก น่ชเ( “usual care”บบแ resuscitate รากา่วกปไกาม ทอรป.มม 65 า่วกกาม้หใ MAP นิมเะรปรากอืรหCVP ่ีทยว่ปู้ผ่ชใ่มไ “usual care” มุ่ลกนใยว่ปู้ผ้หใาำท) น้ตน็ปเ ตีดอนในอืมหเ usual care บบแ resuscitate รากบัร้ดไ งิองา้อราสกอเ 1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muezzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345 : 1368-77. 2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guideline for management of severe sepsis and septic shock : 2012. Crit Care Med 2013; 41 : 580-637. 3. Rhodes A, Phillips G, Beale R, Cecconi M, Chiche JD, De Backer D, et al. The Surviving Sepsis Campaign bundles and outcome : results from the International Multicentre Prevalence Study on Sepsis (the IMPreSS study). Intensive Care Med 2015; 41 : 1620-8. 4. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370 : 1683-93. 5. ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellow R, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371 : 1496-506. 6. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372 : 1301-11. 7. Angus DC, Barnato AE, Bell D, Bellow R, Chong CR, Coats TJ, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med 2015; 41 : 1549-60. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29 Critical Care Quiz ชินาพ์ยมริภ นิรทัภ. ญพ. อ ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ์รตสาศมรรธยัลายทิวาหม ีม บีตจใวัหดอืลเดอลหครโะลแ งูสดอืลเนในัมขไ นาวหาบเ งูสติหลโนัดมาวควัตาำจะรปครโ ีป 70 ุยาอยาชยว่ปู้ผ1. ่ตแง้ัตบารนอนะณขยอ่ืนหเะลแงรแกออาลวเยอ่ืนหเรากาอีมม่ิรเยว่ปู้ผยดโ ลาบายพงรโามนอ่กนัว 2 น้ึขกามยอ่ืนหเรากาอ admit ICUะลแจใยาหยว่ชอ่ท่สใรากบัร้ดไยว่ปู้ผ นอ่กนอืดเ2 ้ีนปไอ่ตงัดดใะวาภีม้ีนยารยว่ปู้ผ ปูรงัดงดสแ arterial line กาจฟารก normal sinus rhythm น็ปเECG . Severe left ventricular diastolic dysfunctionก . Severe left ventricular systolic dysfunctionข . Severe aortic stenosisค . Severe pulmonary hypertensionง บอตำ�คบำรทดใู้ผนำ่ท ่ีท้ดไ ฯมคามสงาทกาจยามกามลัวงารงิชนุ้ลกุนสมว่รามา้ขเนา่ทงอขบอตาำคง่สถรามาส Facebook : The Thai Society of Critical Care Medicineงอข inbox ่ีทามง่สอืรห[email protected] นา้บ่ีทงึถนา่ท่กแ้หใปไลัวงารงอขง่สดัจะจารเ งอ้ตกูถ้ดไมาถาำคบอต่ีทนา่ท ดักำ�จนวนำ�จีมลัวงำรงอข! นว่ด THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30 2558มคำวนัธ - มคำฎกรกนอืดเ 1-2 ่ีทบับฉนใมำถำ�คยลฉเ admitิตัวะรปีมลาบายพงรโามนอ่ก ์หาดปัส 1 งรแกออะณขยอ่ืนหเงอ่ืรเยว้ดาม ีป 54 ุยาองิญหยว่ปู้ผ1. นัว 3 นานจใยาหยว่ชอ่ท่สใ acute myocardial infarction with congestive heart failure ยว้ดICU ะวาภบักวย่ีกเงอ้ตกูถ่มไดใอ้ข ปูรงัด subglottic ณวเิรบบพ bronchoscopy า�ทรากบัร้ดไยว่ปู้ผนอ่กนอืดเ 2 อ่ืมเ ยว่ปู้ผงอขครโอืรห ดิกเรากดลอ่ืพเยว่ปู้ผงอขวัตกันหา้�นมาตจใยาหยว่ชอ่ทดานขกอืลเรวค. ก นัว 1 ่คแงยีพเจใยาหยว่ชอ่ท่สใรากบัร้ดไะจ้มแ้ดไดิกเ. ข ีป 1 นใยาภรากาอีมกัมกามนว่สยว่ปู้ผ. ค (asthma)ดืหครโน็ปเดิผยัฉจินิวรากบัร้ดไนว่สงาบยว่ปู้ผ. ง บอตำ�ค ดิกเรากดลอ่ืพเยว่ปู้ผงอขวัตกันหา้�นมาตจใยาหยว่ชอ่ทดานขกอืลเรวค. ก จใยาหยว่ชอ่ทงอข cuff งอขดกรากกาจดิกเง่ึซ post-intubation subglottic stenosis อืค ยว่ปู้ผงอขะวาภ ดอืลเดาขรากดิกเน้ันณวเิรบอ้ืยเอ้ีนเ้หใา�ท tracheal mucosa งอข mean capillary pressure นิกเงูสนัดมาวคีม่ีท ณวเิรบบคแบีตรากดิกเ้หใา�ทบ็จเดาบรากงัลหมาตามน้ึข granulation tissue งา้รสะจยากงา่ร ามมาตบ็จเดาบรากดิกเะลแ ะลแ ีป 1 นใยาภรากาอีมกัม่ญหในว่สยว่ปู้ผ จใยาหยว่ชอ่ท่สใงัลหกรแนัว่ตแง้ัต้ดไดิกเถรามาสบ็จเดาบรากยดโsubglottic น้ตน็ปเ ดืหครโอืรหบีตจใวัหดอืลเดอลหครโ น่ชเ น่ืองา่ยอยัฉจินิวรากบัร้ดไจาอ ยว่ปู้ผงอขงูสมาวคะลแ ศพเมาตาณราจิพรวคง่ึซ จใยาหยว่ชอ่ทดานข ่กแ้ดไ ้ีนะวาภดิกเรากนใงย่ีสเมาวค THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

31 ์พมิพีตอ่ืพเมาวคทบง่สู้ผบัรหาำสาำนะนแาำค ์ทพัศงคะจ ดุส่ีทกาม้หใ ์ธนพิน ยว้ดบอกะรป ๆ งา่ตทภเะรปมาวคทบ์พมิพีต ตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราว า้ถ้ดไ้วไษฤกงัอาษาภ (review ์นศัทิรปมาวคทบ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร (original article) บับฉน้ต มาวคอ่ืสา่วน็หเาณราจิพ ยามหดจ รากิธาณรรบทบ ะกณิกป มุชะรปรากกาจมาวคทบอืรหษศเิพมาวคทบarticle) ลปแราก า่วกีด้ดไยามห ตฤกิวดับาำบชวเมคามสกาจราสวา่ขะลแ มสะามหเ่ีทน่ือทภเะรปมาวคทบ รากิธาณรรบงึถ ยทไน็ปเษฤกงัอ์ทพัศ นางลผ่รพแยผเอ่ืพเ นอืดเ 3 กุทอมสเา่ำมสงา่ยอ่รพแยผเ์พมิพยดโ ยทไศทเะรปง่หแ ์ทพัศบัทนยีขเรากอืรห าษกึศรากกาจ้ดไ่ีท ๆ ่มหใลูมอ้ขมอ้รพ ตฤกิวดับาำบชวเาขาส ์ยทพแรากงาทรากาชิว ชารงอขกัลหดึย้หใน้ัน ๆ งา่ตบบแปูรนใยัจิว ์ทพัศ นาถสยติฑณับ งาท นอ่กาม ๆ ดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต าณราจิพรากอ่ืพเามง่ส่ีทมาวคทบ นในปะป่ีทษฤกงัอาษาภ ะลแมาวคอ้ข ้ีนง้ัท ์พมิพีตาณราจิพนอ่กมาวคทบขไ้กแจวรตรากนใ์ิธทิสนวงสอขราสราว ้ชใ้หใยทไาษาภงอ่ืรเอ้ืนเ งรตยดโ์ธนพินู้ผอืรหมาวคทบงอขา้จเงอขน็ปเมาวคทบะล่ตแนใุบะร่ีทน็หเดิคมาวค อ่ืชน้วเกย ดมหง้ัทก็ลเวัต บับฉน้ตง่สะลแนยีขเรากนใ์ฑณกเกัลห วัตยว้ดน้ตน้ึขง่ึซะาพฉเ บับฉน้ตมยีรตเราก น้ึขรวค่มไ ่ญหใวัตรษกัอ มอ้รพดัทรรบน้วเดัทรรบ์พมิพ A4 ดานข์พมิพษาดะรก้ชใ บับฉน้ต์พมิพราก1. าษาภ์ทพัศยว้ดคยโะรปน้ต ษาดะรกบอขกาจงา่ห้หใ์พมิพ วยีดเา้นห์พมิพ า้นหกุทา้นหบักาำกขลเวัต่สใ ษฤกงัอ กาจกออกยแ้หใบอกะรปพาภะลแงาราต นา้ดกุท รตมเิตนซเ 2.5 ณามะรป าษาภ้ชใ้หใ (tables) งาราต 4. มาวคทบ งอ้ตงาราตยายรรบาำค ษฤกงัอ บอกะรปงอ้ตาษาภะล่ตแยดโ ษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัทง่ส้หใ2. Title pages ยทไะลแษฤกงัอาษาภง้ัทีม ้ีนปไอ่ตงัดบัดาำลงยีรเ่ีทงอ่ืรเอ้ขวัหยว้ด กาหงา่ตกยแน่ผแน็ปเ์พมิพ มาวคจใ้ดไะลแนจเดัช ดัรดัทะก้หใง้ัตรวค งอ่ืรเอ่ืช2.1 ง่ิดน้สเีมงอ้ต่มไงาราตะลแน่ผแ อ่ยวัต้ชใ้หใยดโ ิฒุวณุคง้ัทมอ้รพ ลุกสอ่ืชะลแวัตอ่ืชง้ัท ์ธนพินู้ผอ่ืช2.2 งาราต้ตใงา้ข่สใมิตเม่ิพเยาบิธอาำค นยีขเ้หใน้ันษฤกงัอาษาภนว่ส น้ตน็ปเ. บ.พ น่ชเ มรกุนานจพมาต งอ่ืรเวัห์พมิพยามหงอ่ืรคเ้ชใยดโ MD, PhD น่ชเ ดุจีม่มไ่ีทอ่ยวัตน็ปเ (foot note)ถรรองิชเะลแ (title) น็ปเมาวคทบกาห มาวคจใ้ดไะลแน้ัส้หในยีขเรวค (abstract) อ่ยดัคทบ2.3 อืรห์ณษกัลญัสอ่ยาำคยายรรบ บับฉน้ต์ธนพินน็ปเ่ีทีณรกนใ าำค 150 นิกเ่มไวายมาวค ษฤกงัอาษาภ งาราตนใฏการป่ีทยามหงอ่ืรคเ ยว้ดบอกะรปงา้รสงรคโีม้หใดัจรวค ิติถสงาทบอสดทา่คนจดอลต (Objective) ์คงสะรปุถตัว2.3.1 ถรรองิชเ้ชใรากบัรหาำส ๆ งา่ต (Material & Methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว2.3.2 กูถงา่ยอบัดาำลมาตงยีรเ้หใน้ัน (Results) ยัจิวรากลผ2.3.3 *, †, ±, §, II, ¶,้ีนงัด งอ้ต (Conclusion) ปุรสทบ2.3.4 **, ††, ‡‡า้นหอ่ยิตกปบบแอ่ยดัคทบนยีขเรวค ยว่ปู้ผนางยาระลแ์นศัทิรปมาวคทบบัรหาำส มาวคจใ้ดไ่ตแดุส่ีทน้ัส้หใวยีดเ ยา่ถพาภน็ปเ (figures) พาภปูร 5. าำค 6 นิกเรวค่มไ2.4 Key words ขลเยามหีม ้ดไ็กน้สเยาลพาภอืรห ดักงัสน้ตอืรหนางาำท่ีทนาถส2.5 งดสแรศกูลง้ัทมอ้รพบักาำก าษาภ้ชใรากะลแงอ่ืรเอ้ืนเ3. พาภงอขนบนา้ดู่ยอดยีอเะลยาร ะลแ ้ดไ็กษฤกงัอาษาภอืรหยทไาษาภ้ชใ ยว่ปู้ผนางยาระลแบับฉน้ต์ธนพิน3.1 บัดาำลขลเยามหนยีขเมอ้รพ ยว้ดษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัท (abstract) อ่ยดัคทบีมงอ้ต ยายรรบาำคนว่ส นจเดัช้หใพาภ (introduction) าำนทบ (abstract) อ่ยดัคทบ ยว้ดบอกะรปรวค บับฉน้ต์ธนพิน3.2 กาหงา่ตกยแ์พมิพ้หใพาภ (discussion) ์ณราจิว (results) ยัจิวรากลผ (methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว น็ปเรวคามง่ส่ีทพาภกุทพาภ (references) งิองา้อราสกอเ (acknowledgement) ศากะรปมรรกิตติก ์พมิพีตรากอ่ืพเน้ึขาำทดัจ่ีทพาภ (figures) พาภะลแ (tables) งาราต ะลแะาพฉเยดโ ๆ น้ันมาวคทบ ่ีทษฤกงัอาษาภาำคน้วเกยดุส่ีทกาม้หใยทไาษาภ้ชใรวค ์นศัทิรปมาวคทบ3.3 ์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต ปไนย้ีพเดิผมาวคจใว้ลแลปแอืรหนจเดัช่ีทยทไาษาภลปแาำคีม่มไ นอ่กามดใน่ือ่ีท มาวคมาตาณราจิพ้หใงอ่ืรเอ้ืนเงอขอ้ขวัหงยีรเรากน่ือทภเะรปมาวคทบ3.4 Van-บบะร้ชใ้หใ งิองา้อราสกอเ 6. มสะามหเ คยโะรปยา้ท้วไขลเยามห่สใ couver าษาภงอขีณรกนใยดโ์ณรกายวไกัลหมาตงอ้ตกูถงา่ยอชใรวคาษาภ้ชใราก3.5 มาตงยีรเะลแ งูสกยวัต์พมิพยดโ ยทไาษาภ้ชใมายายพรวค นาถสยติฑณับชารบับฉ มรกุนานจพมาตดึย้หใยทไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

32 นางยว่นหนใมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ 6.2.5 งอขรษกัอวัตมาตงยีรเ่ชใ่มไ ๆ น้ันมาวคทบงอขงอ่ืรเอ้ืนเ : American Medical Associationงา่ยอวัต งอขบบะรมาตงิองา้อราสกอเนยีขเรากบัรหาำส ์ธนพินู้ผ Department of Drugs. AMA drug evaluations.้ีนงัดรากกัลหีมน้ันVancouver 3 rd ed. Littleton : Publishing Sciencesลุกสมาน้ชใ้หใษฤกงัอาษาภอ่ืชน็ปเกาห ์ธนพินู้ผอ่ืช6.1 Group, 1977:21-30.นว่ส งาลกอ่ืชะลแน้ตอ้ืชงอขกรแรษกัอยว้ดมาต อืสงันหนใง่ึนหทบดใทบะาพฉเงิองา้อราก 6.2.6 ลุกสมานะลแอ่ืชง้ัทม็ตเอ่ืชนยีขเ้หใน้ันยทไ าษาภ : Weatherall DJ. The thalassemisa.งา่ยอวัต คาภลุจยามหงอ่ืรคเยว้ดน่ัคนคกุท์ธนพินู้ผอ่ืช่สใ In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,มาตว้ลแกรแนค 3 งยีพเอ่ืช่สใ้หในค 6 นิกเกาห Kipps TJ, eds. Williams Hematology.ะณคะลแอืรห et al ยว้ด 5 th ed. New York : McGraw-Hill, Inc.อ่ืช งอ่ืรเอ่ืช ์ธนพินู้ผอ่ืชุบะร้หใ ราสราวงิองา้อราก6.2 1995:481-615.ราสราวน็ปเกาห index medicus (มาตราสราวงอขอ่ย , Howาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส: งา่ยอวัต. ศ.พ ีป. (ศ.ค ีป) นทแม็ตเอ่ืช่สใ้หใยทไาษาภ to prevent ventilator-associated pneu-า้นห (volume): ่ีทีป); ยทไาษาภราสราวบัรหาำส ,ฐษชเิพิมูภ ์รทนิรกอเ : นใ monia 2009 นักาำ้ซ่ีทา้นหขลเนยีขเงอ้ต่มไยดโ. ยา้ทดุสา้นห-กรแ าราำต รากิธาณรรบ, ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ อพงยีพเ็ก 241-8 นยีขเ้หใ็ก 241-248 า้นห น่ชเ Critical care: the model of holisticงิองา้อราสกอเนยีขเรากงา่ยอวัต :ฯพทเงุรก approach 2008-2009. ราสราวนใ์พมิพีต่ีทมาวคทบกาจ ,ดักาำจ ์ซรพไ์รอทเน็อเ ์ดนอยีบ ทัษิรบ 2552:250-63.ปไว่ัทมาวคทบ6.2.1 ์ธนพินายทิวกาจงิองา้อราก: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul 6.2.7 งา่ยอวัต : Kangvonkit SR. Cephalo-งา่ยอวัตC, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Effect of nicotine polyestex gum on metric norms for the adolescent Thai. smoking cessation and quality of life. M.S. Thesis, Saint Louis University, J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): Saint Louis, USA, 1986. รากนใงอ่ืรเงอขอ่ยดัคทบกาจงิองา้อราก1656-62. 6.2.8 รากาชิวมุชะรป ีรศมอนถ, ์นฒัวิวรูยะรป ยัชิว: งา่ยอวัต : Rungruanghiranya S, Ekpanyaskulงา่ยอวัต ารทนัจ มดุอ, ษกเนูพ รพุตจ, ลุกยัชีรศ C. Quality of life assessment amongราก. ์ทนนณรรวุสนัต ายทิว, ีรศ์ษกัร those who smoked hand-rolled tobacco,ีม่ีทนิรพไสอแายงอข ๆ งา่ตดานขาษกึศ cigarette and secondhand smokers.ยาชนใดอืลเด็ลกเงอขนางาำทรากอ่ตลผ 2531;4:141-6. Abst. In 14 World Conference on์รตสาศรุยาอ ิตกปยทไ th Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8-นางยว่นหอืรหนางยารู้ผมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ6.2.2 : The European Atrial Fibrillation 12:1985:50.งา่ยอวัต ์ลฟไุจรรบ CD มอ้รพดุช 2 บับฉน้ตง่ส บับฉน้ตง่สรากTrial Study Group. Optimal oral anticoagulant 7. Micro-งอขบบแปูรนใดมหง้ัท์พมิพีตรากงอ้ต่ีทบับฉน้ตtherapy in patients with nontheumatic ์ทพัศรทโขลเยามหะลแ่ีทนาถส อ่ืชุบะรมอ้รพatrial fibrillation and recent cerebral soft Word มอ้รพ ้ดไบัลกอ่ตดิตถรามาสรากิธาณรรบ่ีท์ธนพินู้ผงอขischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. ปไดัถา้นหนใม์รอฟบบแมาตมาวคทบง่สาำนยามหดจ ารา�ต อืสงันหกาจ งอก งัยาม ์ณรูบมสบรคนคกุท์ธนพินู้ผงอขน็ซเยาลีมยดโ วยีดเนค์ธนพินู้ผ6.2.3 ศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวรากิธาณรรบ: Bhaskar SN. Synopsis of oral งา่ยอวัต ้ีนปไอ่ตู่ยอ่ีทมาต ยทไpathology. 5 ed. Saint Louis : CV th ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอกMosby, 1979:180-6. ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส นคยาลห์ธนพินู้ผ6.2.4 ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ: Ringsven MK, Bond D. งา่ยอวัต ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเGerontology and leadership skills for 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแnurses. 2 ed. Albany: Delmar Publishers; nd [email protected]่ีท้ดไามดมหง้ัท์ลฟไง่ส E-mail ถรามาสอืรห1996.p.123-8. รากนา่ผะลแขไ้กแรากบัร้ดไนา่ทงอขมาวคทบอ่ืมเ 8. ์นศัทุส, ลุกยัชิริศนฒัว ิตรยีกเมส: งา่ยอวัต ง้ัรคขไ้กแ่ีทบับฉน้ตง่สงึจว้ลแ์พมิพีตอ่ืพเงอ่ืรเบัราณราจิพ: Advances in Critical าญญัริหงอืรเงุ่ร E-mailอืรหน้ตงา้ขู่ยอ่ีทมาตง้ัรคกีอาม CD มอ้รพยา้ทดุส ์พมิพงรโ: ฯพทเงุรกCare Medicine. [email protected]่ีท้ดไามขไ้กแบับฉ์ลฟไง่ส, 2547. ฒรโิวรทนิรคนีรศยัลายทิวาหม THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

33 ...........................................................่ีทนยีขเ ...............................................................่ีทนัว ................................................................................................................งอ่ืรเ มาวคทบง่สาำนอข งอ่ืรเ ตฤกิวดับาำบชวเราสราว รากิธาณรรบ นยีรเ .........................................................................................................งอ่ืรเมาวคทบง่สอขา้จเพา้ข (review article)าชิวน้ืฟมาวคทบ (original article) บับฉน้ต์ธนพิน ทภเะรปมาวคทบน็ปเง่ึซ ๆน่ือ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร ะลแนอ่กาม ๆดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไน้ันามง่ส้ดไ่ีทวา่ลกงัดมาวคทบา่วงอรบัรอขะลแ ฯราสราวนใ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเ น้ันา่ทเวยีดเง่หแงยีพเยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวนใะาพฉเ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเามง่ส อืถบันมาวคงดสแอข ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอก ่ีทามบัลก้ีนม์รอฟบบแง่สดรปโ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ E-mail: [email protected] www.criticalcarethai.org่ีท้ดไ้ีนม์รอฟบบแ download ถรามาสนา่ท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

34 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

อืสงันห ำนะนแ บักบพมยีรตเ The Essential Guide on BREATH 2560นยานุถิม

At your side in intensive care: Dräger. The intensive care area is one of the most complex and cost-intensive areas in any hospital. Spiralling costs, rising morbidity and a trend towards individualised therapies are increasing the demand for higher levels of efficiency. At Dräger, we have a long history of developing solutions that address not only therapeutics, but also work flow improvement. Our innovative technology can turn an intensive care unit into a healing environment, where your patients feel more comfortable and your staff are naturally motivated. LEARN MORE ABOUT OUR SOLUTIONS: WWW.DRAEGER.COM/ICU