ปีที่ 24 ฉบับที่ 2 เดือนพฤษภาคม - สิงหาคม 2559

ปที ่ี 24 ฉบบั ท่ี 2 เดอื นพฤษภาคม - สงิ หาคม 2559Tracheostomy in ICU :What is the evidence ? 5 TSCCM Waveform Clinic 9 Hemodynamic Corner Cardiogenic shock (Part 2)14 RRT Tips & Tricks Regional Citrate Anticoagulation17 Palliative Care Consult Advance Care Planning : A Guide for Health Care Personnels (ตอนที่ 1)25 Critical Care Quiz

NEW แนะนำหนังสอืAll aboutCRITICAL CAREToward critical care excellenceสนใจสง่ั ซอ้ื ไดที่สมาคมเวชบำบัดวกิ ฤตโทร 0 2718 2255, 08 3713 4043หรอื [email protected]

3 วารสารเวชบ�ำ บดั วิกฤต The Thai Journal of Critical Care Medicine โดยสมาคมเวชบำ�บัดวกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย เจ้าของและผูจ้ ดั พมิ พ์ Publisher สมาคมเวชบ�ำ บัดวิกฤตแหง่ ประเทศไทย The Thai Society of Critical Care Medicine บรรณาธกิ าร Editor สุทัศน์ ร่งุ เรอื งหริ ญั ญา Suthat Rungruanghiranya รองบรรณาธิการ Associate Editor เพชร วัชรสนิ ธุ ์ Petch Wacharasint กองบรรณาธิการ Editorial Boards กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ Kaweesak Chittawatanarat ชายวฒุ ิ สววิบูลย ์ Chaiwut Sawawiboon ณัฐชยั ศรสี วัสด ิ์ Nattachai Srisawat ณบั ผลิกา กองพลพรหม Napplika Kongpolprom สรุ ัตน์ ทองอย่ ู Surat Tongyoo ภทั รนิ ภิรมย์พานิช Pattarin Pirompanich สดดุ ี พรี พรรตั นา Sadudee Peerapornratana อรอมุ า เพง่ พนิ ิจ Onuma Pengpinit มนัสนันท์ คงวบิ ูลยวุฒิ Manasnun Kongwibulwut ผู้จดั การ Manager อมรลกั ษณ์ กนั สิงห์ Amonluck Kansing สำ�นักงาน Offfi  ice อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชัน้ 5 5th Floor, Royal Jubilee Building, เลขที่ 2 ซอยศนู ย์วิจยั ถนนเพชรบรุ ีตัดใหม่ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310 โทร. 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043 โทรสาร 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255 เว็บไซต์ Website http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] คณะท่ปี รกึ ษา อ. นพ. วรการ วิไลชนม์ ศ. คลนิ กิ เกยี รตคิ ณุ พญ. คณุ หญงิ สำ�อางค์ คุรรุ ตั นพันธ์ รศ. นพ. ไชยรัตน์ เพิม่ พกิ ุล พล.อ.ท. นพ. สญชยั ศิริวรรณบุศย์ พ.อ. นพ. ดุสิต สถาวร ศ. พญ. คุณนนั ทา มาระเนตร์ พ.อ. นพ. ภษู ิต เฟ่อื งฟู พล.ต.ท. พญ. สวุ ฒั นา โภคสวัสดิ์ พ.ต.ต. นพ. ธรรมศกั ด์ิ ทวิชศรี รศ. พญ. คณุ วรรณา สมบรู ณว์ บิ ูลย์ ศ. นพ. รจุ ภิ ตั ต์ ส�ำ ราญสำ�รวจกิจ พล.อ.ต. นพ. วบิ ูลย์ ตระกลู ฮนุ ศ. พญ. สณุ รี ตั น์ คงเสรพี งศ์ พล.ต. นพ. อดศิ ร วงษา ผศ. พญ. วรรณวมิ ล แสงโชติ ศ. คลินิก พญ. คณุ หญงิ พุฑฒิพรรณี วรกจิ โภคาทร อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ ์ รศ. นพ. ฉนั ชาย สทิ ธิพันธุ์ อ. นพ. รัฐภมู ิ ชามพูนท รศ. นพ. บญุ สง่ พัจนสนุ ทร อ. นพ. วิรัช ตั้งสจุ รติ วิจติ ร ผศ. นพ. สหดล ปญุ ญถาวร พ.ท. นพ. อมรชยั เลศิ อมรพงษ์ พ.อ. นพ. ครรชิต ปยิ ะเวชวิรัตน์ ผศ. นพ. รงั สรรค์ ภูรยานนทชัย อ. นพ. สัณฐิติ โมรากุล ผศ. นพ. อตคิ ุณ ล้ิมสุคนธ์ รศ. พญ. อรอุมา ชยั วฒั น์THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4บรรณาธิการแถลง วารสารฉบับน้ีของเราก็เป็นฉบับท่ีสองของปี 2559 วารสารของสมาคมของเราก็ยังคงอัดแน่นไปด้วยเน้ือหาทางวิชาการที่เข้มข้นเช่นเดิม เพ่ือเป็นแหล่งความรู้แบบจานด่วนเสิร์ฟให้แก่สมาชิกของสมาคมของเราเป็นระยะ ๆ ในฉบับน้ี เราได้ตีพิมพ์บทความท่ีหลากหลาย นิพนธ์โดยผู้เช่ียวชาญระดับปรมาจารย์ในสาขาน้ัน ๆเริ่มต้ังแต่คอลัมน์ TSCCM Waveform Clinic โดย อ. พญ. ณับผลิกา กองพลพรหมก็มีภาพปริศนามาให้พวกเราไขหาค�ำตอบอีกเช่นเดิม ครั้งน้ีมาลองไขปัญหาwaveform ของคนไข้ท่ีใช้ NIV กันดู ส�ำหรับคอลัมน์ RRT Tips & Tricks ก็จะพูดถึงเรื่อง Regional Citrate Anticoagulation ได้อย่างรอบด้าน นอกจากนี้ เรายังมีบทความปริทรรศน์ เรื่อง Cardiogenic Shock ตอนที่สอง ซ่ึงเป็นตอนจบท่ีต่อจากฉบับท่ีแล้ว มาดูกันว่าจะบ�ำบัดภาวะนี้ได้อย่างไร โดย ผศ. นพ. สุรัตน์ ทองอยู่ได้กรุณาสละเวลานิพนธ์ให้พวกเรา นอกจากน้ี เราก็ยังมีคอลัมน์ Palliative CareConsult ที่นิพนธ์ โดย อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ์ ซึ่งเรื่องน้ีเป็นเร่ืองส�ำคัญมากท่ีพบเจอกันบ่อยในเวชปฏิบัติ นอกจากน้ี ก็ยังมีคอลัมน์ Journal watch โดยอ. นพ. เพชร วัชรสินธุ์ จะมาเล่าให้ฟังในประเด็นต่าง ๆ ที่คาใจกันของพวกเราเก่ียวกับ tracheostomy ว่าควรท�ำเมื่อไรดี และท�ำอย่างไรปลอดภัยที่สุด รับรองว่าสนุกและได้ความรู้ ไม่ผิดหวังแน่นอนครับ ปิดท้ายด้วย TSCCM Quiz มาท้าทายเชาวน์ปัญญาของเราอีกแล้ว ทุกท่านสามารถส่งค�ำตอบมาร่วมสนุกกับเราได้แบบง่าย ๆ เลยนะครับผ่านทางอีเมล์หรือทาง Facebook ก็ได้ เรามีรางวัลให้นะครับ สุดท้ายนี้ หากท่านใดมีค�ำแนะน�ำช้ีแนะในการปรับปรุงวารสารของเรา ก็ยินดีรับค�ำติชมเหล่าน้ันในช่องทางเดียวกันเลยนะครับ ผศ. นพ. สุทัศน์ รงุ่ เรอื งหิรัญญา, FCCP บรรณาธิการ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5TSCCM Waveform Clinic อ. พญ. ณบั ผลกิ า กองพลพรหม ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั ผู้ป่วยรายนี้ ได้รับการช่วยหายใจด้วย Noninvasive Ventilation (NIV) ท่านได้สังเกตว่า ใน flow-time waveformช่วง expiratory phase น้ันมีลักษณะดังภาพ ภาวะน้ีเกิดจากสาเหตุใดรูปท่ี 1 ก. เป็นกลไกของเครื่องเพ่ือป้องกันการเกิด auto triggering ข. เกิดจากการใช้เคร่ืองที่ไม่มีโปรแกรม NIV mode มาใช้กับผู้ป่วย ค. ใส่ flow sensor สลับข้าง ง. ผู้ป่วยมี central airway obstruction จ. ไม่มีภาวะที่ท�ำให้เกิด graphics ดังกล่าว เครื่องมีปัญหาTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6ค�ำตอบ ก. เป็นกลไกของเครื่องเพ่ือป้องกันการเกิด auto triggering จาก f inding ท่ีมี increased flow-baseline จนท�ำให้ flow ในช่วง expiratory phase เป็น positive น้ันเกิดจากการท่ีมี leakage ปริมาณมาก เครื่องท่ีมี NIV Mode จะสามารถ compensate ปริมาณลมท่ีร่ัวได้ การเพ่ิมปริมาตรลมเพื่อท่ีจะ maintain PIP และ PEEP โดยเฉพาะการ maintain pressure ในช่วง expiration เพื่อป้องกันไม่ให้ flow หรือ pressure ลดลงมากจนถึง trigger threshold ที่ก�ำหนดไว้ จนเกิด auto triggering ตามมาเราจึงเห็น graphics ลักษณะดังกล่าวรูปท่ี 2 จากรูปที่ 2 กราฟ volume-time จะเห็นว่า มีลมร่ัวมากกว่า 90% และผู้ป่วยออกแรงดึงเครื่อง NIV เพิ่ม เพื่อmaintain targeted pressure และ tidal volume จนเห็นเป็นลักษณะ flow starvation pattern ในช่วง expirationมี tidal volume เพ่ิมขึ้นจาก leakage compensation และหลังจากปรับการสวมหน้ากากให้แนบสนิทมากข้ึนจนปริมาณ leakage น้อยกว่า 50% ก็เร่ิม maintain pressure ได้ดีข้ึน และ flow-time waveform กลับมาเป็นปกติได้ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7รูปท่ี 3 Leakage compensation เพ่ือ maintain pressure ท�ำให้เห็น flow baseline สูงข้ึน ลักษณะ waveform แบบน้ี ไม่พบในเครื่องท่ีไม่มีกลไก leak compensation โดยเฉพาะ ventilator ที่ไม่มีโปรแกรม NIV mode ส่วนในกรณีท่ีใส่ flow sensor สลับข้างหรือมี central airway obstruction จะมี graphics ดังต่อไปนี้รูปที่ 4 ventilator waveforms จากการใส่ external flow sensor สลับข้าง เปรียบเทียบกับ waveforms จากการใส่ external flow sensor ที่ถูกต้องTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 Central airway obstruction ลมไหลออกได้ช้ากว่าปกติ ปริมาตรลมท่ีออกใน 1 วินาทีแรก จะน้อยกว่า 80% ของปริมาณลมท่ีไหลออกท้ังหมด เช่นเดียวกับ  peripheral airway obstruction แต่เนื่องจากต�ำแหน่ง obstruction อยู่ท ี่ บริเวณ central part การเปลี่ยนแปลงของ Raw จึงไม่ข้ึนกับ lung volumn  Raw จึงคงท่ีตลอดช่วงการหายใจออก expiratory flow pattern จึงมีลักษณะ  เป็น horiziontal หรือ linear shapeรูปที่ 5 central airway obstruction จะมี Raw สูงคงที่ตลอดช่วงการหายใจออก expiratory flow pattern จึงมีลักษณะ เป็น horizontal หรือ linear shape THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 Hemodynamic CornerCardiogenic shock (Part 2) ผศ. นพ. สุรตั น์ ทองอยู่ สาขาวชิ าเวชบำ�บดั วกิ ฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล มหาวิทยาลยั มหดิ ล (ต่อจาก ตอนท่ี 1 ฉบับที่แล้ว) จะท�ำให้ความดันโลหิตต�่ำลง โดยไม่ได้ประโยชน์ในการ รักษาภาวะน�้ำท่วมปอดการรักษา cardiogenic shock 1.2 การรักษาเพ่ือปรับภาวะพลศาสตร์การ  ไหลเวียนโลหิต (hemodynamic management) การรักษาภาวะ cardiogenic shock ให้ได้ผลดี 1.2.1 Increase perfusion pressure เพื่อประกอบด้วย1, 13-16 ให้อวัยวะต่าง ๆ โดยเฉพาะหัวใจและสมองได้รับเลือด 1. การรักษาเบื้องต้นเพื่อเพิ่มความดันโลหิต (sta- ในปริมาณที่พอเพียง จึงจ�ำเป็นต้องเพิ่มความดันโลหิตbilizing life-threatening hemodynamic condition) ให้สูงพอ โดยในเบื้องต้นอาศัยยาในกลุ่ม vasopressor 2. การรักษาเพ่ือสลายการอุดตันของเส้นเลือดโคโรนารี (early reperfusion therapy) •เป็นหลัก (แผนภูมิท่ี 1) ดังนี้ 3. การรักษาภาวะแทรกซ้อนเชิงกล (specifictreatment for mechanical complication) Norepinephrine (0.02-2 mcg/kg/min) 4. การป้องกันการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซ�้ำ ออกฤทธิ์ผ่าน alpha-adrenergic receptors(secondary prevention of cardiovascular event) จึงสามารถเพิ่มความดันโลหิตได้มาก ในขณะที่มีฤทธ์ิ กระตุ้น beta-adrenergic receptors เพียงเล็กน้อย จึงมี 1. hคlกifeาวeรmา-รมtohักดdrษันeyาโnaลเบatหeือ้mิตnงiiตc(ns้นgctเaพobn่อื idlเพizit่มิiinogn) ผลเพ่ิมอัตราการเต้นของหัวใจไม่มากนัก ส่งผลให้มีโอกาส เกิด arrhythmia ต่�ำกว่า dopamine และมีรายงานว่า เป็นการรักษาเพ่ือช่วยชีวิตผู้ป่วยในเบ้ืองต้น ก่อนท่ี ผู้ป่วย cardiogenic shock ที่ได้รับยา norepinephrineจะส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาโดยการสลายการอุดตันของ มีอัตราการเสียชีวิตต�่ำกว่ากลุ่มท่ีได้รับยา dopamine17เส้นเลือดโคโรนารีต่อไป 1.1 การรักษาเพ่ือเพิ่มระดับออกซิเจนในเลือด •ในปัจจุบันจึงแนะน�ำให้เลือกใช้เป็นยาชนิดแรก ผู้ป่วยภาวะ cardiogenic shock มักมีภาวะacute pulmonary edema ร่วมด้วย (ยกเว้นผู้ป่วยท่ีมี Dopamine (2-15 mcg/kg/min)การขาดสารน�้ำในหลอดเลือดอย่างรุนแรง) ควรท�ำการ หากเริ่มให้ในขนาดน้อย (ประมาณ 2-5 mcg/ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) และช่วย kg/min) จะออกฤทธิ์ผ่าน beta-adrenergic receptorsหายใจด้วยเคร่ืองช่วยหายใจ (mechanical ventilator) เพิ่ม stroke volume และ cardiac output รวมทั้งเพิ่มในผู้ป่วยท่ีมีภาวะการหายใจล้มเหลว (respiratory failure) renal blood flow ผ่าน dopaminergic receptorsควรหลีกเลี่ยงการให้ยาขับปัสสาวะแก่ผู้ป่วย เน่ืองจาก ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีความดันโลหิตต�่ำ ควรเร่ิมให้ยาในขนาด 8-10 mcg/kg/min ซึ่งยาจะออกฤทธ์ิผ่าน alpha- adrenergic receptors มากข้ึน เพ่ิม SVR และท�ำให้ systolic blood pressure (SBP) เพ่ิมสูงขึ้น เป้าหมาย ของ SBP ควรอยู่ประมาณ 90-100 มิลลิเมตรปรอท ควร เลือกใช้ยาชนิดนี้ในผู้ป่วย cardiogenic shock ที่มีอัตรา การเต้นของหัวใจช้าTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการเลือกใช้ vasopressors และ inotropes ให้เหมาะกับสภาวะของผู้ป่วย (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงท่ี 20) Low output - Cardiogenic shock Check blood pressure Systolic BP Systolic BP Systolic BP Systolic BP> 100 mmhg 70-100 mmhg 70-100 mmhg < 100 mmhg No signs/symptoms of shock Signs/symptoms of shock Signs/symptoms of shock Nitroglycerin Dobutamine Dobutamine Norepinephrine10-20 mcg/min IV 2-20 mcg/kg/min IV 5-15 mcg/kg/min IV 0.5-30 mcg/min IV 1.2.2 Increase cardiac output หาก ยา nitroprusside เพ่ือลด preload ของเวนตริเคิลซ้ายสามารถเพิ่ม SBP จนมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทแล้ว ร่วมกับ dopamine หรือ norepinephrine เพ่ือรักษาอาจเริ่มให้ยา dobutamine ในขนาด 2-5 mcg/kg/min ระดับ SBP ไม่ให้ต�่ำเกินไป หากความดันโลหิตค่อนข้างสูงและปรับเพิ่มขนาดยาทุก 5-10 นาที เพ่ือเพ่ิม cardiac อาจพิจารณาให้ nitroprusside ร่วมกับ dobutamineoutput และอาจเพ่ิมความดันโลหิตได้ จากผลของการ ซ่ึงจะสามารถเพิ่ม cardiac output และลด PCWP ได้ดีเพ่ิม cardiac output น่ันเอง นอกจากนี้ dobutamine กว่า16, 20ยังอาจลด PCWP ได้เล็กน้อย18 ควรหลีกเล่ียงการให้ อย่างไรก็ตาม การใช้ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจdobutamine แก่ผู้ป่วยท่ียังมีระดับความดันโลหิตต�่ำ และหลอดเลือดขนาดสูง ส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจท�ำงานเน่ืองจากอาจท�ำให้ความดันโลหิตต�่ำลงไปอีกได้ หนักข้ึน เพิ่มความต้องการออกซิเจน และเร่งให้เกิดภาวะ 1.2.3 Preload adjustment หากผู้ป่วยมี apoptosis ของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ส่งผลเสียต่อผู้ป่วยค่าความดันในหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง (central venous ในระยะยาว การใช้อุปกรณ์ช่วยในการปรับพลศาสตร์การpressure, CVP) ต�่ำกว่า 8 มิลลิเมตรปรอท หรือ PCWP ไหลเวียนโลหิต เพ่ือประคับประคองผู้ป่วยโดยไม่ต้องอาศัยน้อยกว่า 15 มิลลิเมตรปรอท ควรให้สารน้�ำทางหลอดเลือด ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจและหลอดเลือดในขนาดสูงเพื่อเพ่ิม PCWP ให้อยู่ในช่วง 18-20 มิลลิเมตรปรอท เกินไป จึงมีบทบาทส�ำคัญในการรักษาภาวะ cardiogenicหรือ CVP 12-15 มิลลิเมตรปรอท หากอยู่ในสถานที่ท่ีมี shockความพร้อม การใส่ pulmonary artery catheter (PAC) 1.3 การใช้อุปกรณ์ช่วยในการปรับภาวะพลศาสตร์มีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย cardiogenic shock หลัง การไหลเวียนโลหิต (mechanical circulatory assistโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน19 โดยสามารถ devices)ใช้วินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนเชิงกลชนิด ventricular septal อุปกรณ์ท่ีมีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ intra-aorticrupture จากการตรวจพบการเพิ่มขึ้นของระดับออกซิเจน balloon counterpulsation21 (IABP) และ ventricular-ในเลือดจากหัวใจห้องบนขวา และเลือดจากหลอดเลือดแดง assist device (VADs) ชนิดต่าง ๆ19 เช่น เคร่ือง Tandemปอด (oxygen step up) มากกว่าร้อยละ 8 ส�ำหรับภาวะ heart และ เครื่อง Impella ซ่ึงอุปกรณ์ท้ังสองกลุ่มมีmitral regurgitation วินิจฉัยจากระดับ PCWP สูง ร่วม หลักการท�ำงานแตกต่างกัน โดยเครื่อง IABP จะท�ำงานกับการตรวจพบ giant V-wave สัมพันธ์กับจังหวะการเต้นของหัวใจ และอาศัยแรงบีบตัว 1.2.4 Combine therapy โดยเฉพาะในกรณี ของหัวใจห้องล่างซ้าย ร่วมกับความสามารถในการลดท่ีมี PCWP สูงร่วมกับความดันโลหิตต�่ำ อาจพิจารณาให้ afterload โดยไม่ลดความดันโลหิตของเครื่อง ในขณะท่ี THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11อุปกรณ์กลุ่ม VADs สามารถสูบฉีดเลือดไปเล้ียงร่างกาย แบบ left bundle branch block ท่ีมีอายุไม่เกิน 75 ปีได้โดยไม่อาศัยการท�ำงานของหัวใจ แต่มีข้อจ�ำกัดคือ และมีอาการมาไม่เกิน 18 ช่ัวโมง20 ส�ำหรับวิธีรักษานั้นสายสวนหลอดเลือดที่ใช้มีขนาดใหญ่ ต้องท�ำการใส่และ ผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยการท�ำ PCI มีอัตราการรอดชีวิตถอดโดยศัลยแพทย์ และยังมีการใช้อุปกรณ์กลุ่มน้ีใน ใกล้เคียงกับการท�ำ CABG23 ทั้งในช่วง 30 วันแรกวงจ�ำกัด หลังเกิด acute MI (ร้อยละ 55.6 เทียบกับ 57.4, P= 0.86) และในช่วง 1 ปีแรก (ร้อยละ 51.9 เทียบกับ 46.8, P= 0.71) 2. กขreอาpรงeรเสrกั น้fษuเลาsเือพioด่ือnโสคtลโhราeนยrากaราpีร(yอe)aดุ rตlyนั รวมท้ังอัตราการเสียชีวิตระยะยาวก็ไม่ต่างกัน (ร้อยละ 7 ต่อปี เทียบกับ ร้อยละ 9.3 ต่อปี, P=0.51) ดังนั้น การพิจารณา การสลายการอุดตันของหลอดเลือดโคโรนารี เลือกวิธี reperfusion จึงข้ึนอยู่กับวิจารณญาณของแพทย์อย่างรวดเร็วที่สุด ถือเป็นการรักษาหลักท่ีมีประสิทธิภาพ ผู้ให้การรักษาและความเหมาะสมของผู้ป่วยในแต่ละรายส�ำหรับภาวะ cardiogenic shock ท่ีเกิดจากภาวะ โดยทั่วไปแนะน�ำให้พิจารณาท�ำ CABG ในผู้ป่วยเบาหวานกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน จากรายงานของ shock ผู้ป่วยท่ีมีพยาธิสภาพของเส้นเลือด left main coronarytrial9 ซ่ึงท�ำการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาผู้ป่วย artery หรือมีพยาธิสภาพของเส้นเลือดโคโรนารีทั้ง 3 เส้นcardiogenic shock จ�ำนวน 302 รายด้วยวิธี early และในรายที่ต้องผ่าตัดแก้ไขภาวะล้ินหัวใจไมทรัลรั่วreperfusion therapy (ผู้ป่วย 152 คน โดยร้อยละ 54.6 เฉียบพลัน ผนังก้ันห้องเวนตริเคิลทะลุ หรือผนังเวนตริเคิลได้รับการท�ำ PTCA และร้อยละ 37.5 ได้รับการท�ำ ซ้ายทะลุ เป็นต้นCABG) กับวิธีการให้การรักษาโดยการใช้ยาเป็นหลัก (ผู้ป่วย ส�ำหรับผู้ป่วยสูงอายุ (> 75 ปี) ถึงแม้ข้อมูลจาก150 คน ได้รับยาละลายลิ่มเลือดร้อยละ 63.3 ในภายหลัง shock trial24 จะไม่สนับสนุนการรักษาแบบ early re-ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการท�ำ PCI ร้อยละ 14.0 และท�ำ CABG perfusion therapy ในผู้สูงอายุ แต่จากข้อมูลของ NRMI5ร้อยละ 11.3) เมื่อติดตามไป 6 เดือน พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับ และข้อมูลจากการศึกษาผลการรักษาผู้ป่วยย้อนหลังการรักษาด้วยวิธี early reperfusion therapy จะมีอัตรา พบว่า การท�ำ revascularization สามารถลดอัตราการการเสียชีวิตต�่ำกว่า (ร้อยละ 50.3 เทียบกับ 63.1, P=0.027) เสียชีวิตของผู้ป่วยสูงอายุที่มี cardiogenic shock ได้นอกจากน้ัน ผู้ป่วยท่ีได้รับ early reperfusion therapy เช่นกัน25, 26 การตัดสินใจให้การรักษาแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องยังมีอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวต�่ำกว่าด้วย22 (ร้อยละ พิจารณาเป็นราย ๆ ไป ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับความเหมาะสม8.3 ต่อปี เทียบกับร้อยละ 14.3 ต่อปี, P=0.03) ข้อมูล ของสภาวะผู้ป่วยเป็นหลักจากประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า แนวโน้มของอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะ cardiogenic shock 3. mก(sาepรceรhcกั aiษfniาciภctาarวleะcแaทotรmmกpeซln้อictนaเfชtoiิงorกnล)ลดลงตามล�ำดับในช่วง 10 ปีท่ีผ่านมา จากประมาณร้อยละ60.3 ในปี ค.ศ. 1995 เป็นร้อยละ 47.9 ในปี ค.ศ. 20045 ผู้ป่วย cardiogenic shock ที่เกิดตามหลังโรคทั้งนี้ อาจเป็นผลจากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธี early กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันทุกราย ควรได้รับการreperfusion therapy โดยเฉพาะการท�ำ primary ตรวจด้วยเคร่ืองคล่ืนเสียงสะท้อนความถี่สูง เพ่ือวินิจฉัยpercutaneous coronary intervention (PCI) มากข้ึน ภาวะแทรกซ้อนเชิงกลที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะช็อกจากร้อยละ 51.5 ในปี ค.ศ. 1995 เป็นร้อยละ 74.4 ในปี โดยเฉพาะผู้ป่วยท่ีตรวจได้ยินเสียงหัวใจผิดปกติ ชนิด panค.ศ. 2004 systolic murmur ท้ังน้ี เพ่ือให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาท่ี ในปัจจุบัน สมาคมแพทย์โรคหัวใจของสหรัฐอเมริกา เหมาะสมอย่างทันท่วงที ภาวะแทรกซ้อนเชิงกลที่ส�ำคัญแนะน�ำให้ใช้การรักษาแบบ early reperfusion therapy ได้แก่ ภาวะหัวใจห้องล่างขวาขาดเลือด27 (right ventri-ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมี cardiogenic shock ภายใน 36 ช่ัวโมง cular infarction) ภาวะล้ินหัวใจไมทรัลร่ัวอย่างรุนแรงหลังเกิดภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด เฉียบพลัน28 (acute severe mitral regurgitation)ST-segment elevation หรือมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ ภาวะผนังก้ันหัวใจห้องล่างทะลุ29 (ventricular septalTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12rupture) และภาวะหัวใจถูกบีบรัดจากเลือดในถุงหุ้มหัวใจ ของภาวะแทรกซ้อนเชิงกลและการรักษาได้แสดงไว้ในจากการร่ัวของผนังเวนตริเคิลซ้าย30 (cardiac tamponade ตารางที่ 2due to left ventricular free wall rupture) รายละเอียดตารางท่ี 2 ลักษณะของผู้ป่วยท่ีมีภาวะแทรกซ้อนเชิงกลของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน27-30,31Mechanical Patient characteristics Physical findings Hemodynamic Managementcomplications parametersRV infarction Inferior or posterior wall - Hypotension - RAP > 10 mmHg - Fluid loading- 2-8% of shock Mostly : RCA occlusion - Elevated JVP- Mortality rate ST elevation in V3R, V4R - Kussmaul’s sign : - RAP : PCWP > 0.8 - Target CVP = 10-15 mmHgWithout PCI 65% AV block, bradycardiaWith PCI 23-42% increase JVP during - PCWP- RAP < 5 - Avoid nitrate, diuretic, inspiration - Clear lung mmHg morphine - Revascularization: prefer PCI - AV sequential pacingAcute MR- 8.3% of shock - 2-7 days post MI - Pansystolic murmur - Giant V wave - Afterload reduction - Vasodilator- Mortality rate - Median 13 hours post MI at apex radiate to - Elevated PCWP - IABP for maintain BP - Revascularization:No surgery 95% Inferior and/or posterior left axilla - No O2 step up from RA to PA PCI or CABGWith surgery 55% wall - No thrill - Urgent Sx for mechanical - Risk: female, aging, DM, - Pulmonary edema MR previous MI - Functional: posteromedial papillary muscle dysfunction - Mechanical : rupture chordae or papillary muscleVSR - 2-4 days post MI - Harsh holosystolic - Giant V wave - Afterload reduction- 4.6% of shock - 16-24 hours post MI murmur with - Elevated PCWP - Vasodilator- Mortality rate thrill at lower left - O2 step up - IABP for maintain BPOverall 80-96% Anterior and/or lateral parasternum - Revascularization : wall from RA to PA LAD occlusion 60% - Pulmonary edema more than 8% prefer CABG of cases - Urgent surgical RCA occlusion 20% of cases repair + CABG - Risk : men,1st MI, - Contraindication for previous HT ImpellaLV free wall In first week - Chest pain and - Equalization of - Fluid loading right and left sides - Inotroperupture Anterior, inferior wall sudden collapse diastolic pressure - Emergency surgery- 1.7% of shock- Mortality rate - Risk : female, age > 55, post MI or - RAP = RVEDP =Acute 100% PADP = PCWPSubacute 55% previous HT, large infarct arrest with PEA size, first MI, single vessel - Cardiac disease tamponade : increase JVP, pulsus paradoxus, distance heart sound THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 4. (กcกsaลาeรr้าcdรมoiักเonนษvdอ้ื aาaหเsพrวั yc่อืใuจpปlขarอ้ าerงดvกeeเลนัvnอืeกtnดiาotรซn)เำ�้2กo0ดิ f สรปุ ผู้ป่วย cardiogenic shock จากโรคกล้ามเน้ือหัวใจ ภาวะ cardiogenic shock เป็นภาวะแทรกซ้อนขาดเลือดเฉียบพลันควรได้รับยาต้านเกล็ดเลือด (aspirin ท่ีส�ำคัญ และเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ป่วยหรือยาในกลุ่ม theinopyridine) ยาลดไขมันในเลือด โรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หากสามารถให้โดยเฉพาะยาในกลุ่ม statin และหลังจากได้รับการรักษา การวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมโดยการแก้ไขภาวะอุดตันของเส้นเลือดโคโรนารี รวมทั้ง โดยเฉพาะการรักษาแบบ early reperfusion therapyพลศาสตร์การไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยกลับเข้าสู่สมดุล จะสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ การให้การรักษาเพ่ือปรับโดยไม่ต้องพึ่งการใช้ยา vasopressors แล้วผู้ป่วยควรได้ สมดุลของพลศาสตร์การไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยให้รับยาในกลุ่ม beta-blocker และ ACEI (angiotensin- เพียงพอ ด้วยยากระตุ้นหัวใจและหลอดเลือดร่วมกับconverting enzyme inhibitors) หรือ ARB (angiotensin- เคร่ือง IABP มีความจ�ำเป็นอย่างมากในการรักษาผู้ป่วยreceptor blockers) เพ่ือให้สามารถส่งตัวผู้ป่วยเข้ารับการรักษาโดยการท�ำ PCI หรือ CABG ต่อไปเอกสารอา้ งอิง 221222121121111223211 493848920303785451117262675960.............................. tCABZcNLADNHJGHKiACHTeCpE2sBW2DSGFMTA1p2tTRAEDTBTSnrhaaorouCurpa0009xraaihhehlcnnrrlohoeoizzaioogorfaoaiahieociiueEpnmbc0069musnarspaayoLnmeeautteylrlclcnnloosRailnnnhrdtmmmkr2765cnevv:ArttabmatdehnhedetencnanpmbpeGeaCeesgdnebii;;--Derolarimamgkk2liaatreh72oiiicJrdlRlesrmefdRUtaeae2eZaviuolHenyiaMCf9nnoHs03kaMVVcdaeVrJasEta.aeDnr9rnA2SMmrdJ5a,0.cisaDngwAneD,,nsrayA,nnoDor4DpUc,,TMD0EKE.:nhDt1eSS,loetRd,2TS,:fYeanRRM0NeDHOeHMdR,c,,U4nYHJ.o,lnead,5lJPcEoeFm.sA,J5eordHCSWLeeoBRe.4,aVS.tGevSdc,ac1-,.a.rgmJI;SBes,emarani8eECmlLFone,eiAyaurSshi1nlG,bACHdsaac3npeSord1IC-y,tpidautvgirST.tmn-siSdpnn4nyzihoau6fPltorsae9p1iarteLehr,ReHH-2reDagplve5idlclbbAe6rzrrrnre9noo5eaJAoKsciriPrybele0AeaseaCiaduc,4ae:ie,oilt1nl.LeeamladFlt1aEcHrs0LteptlnaI,ei,P.lorNdrTG’un;gAirJntoipni,nak6.CitA5gs3tievtPsoevDd,aZMgrCnaorfi,etuejG2Utoi;2lJ,neaaCrnBnyacDiaLtTiPcaFSShtlhTlodAo2rs,r51otnPCMrti/phnha,asMol.Lh,,D,FenJaeeCcis-gn,AA:1oitrnlomaed,HLAI3nb,1PnGccvnonCt,AYesPrn,aBm6lwvniWAc2ao2oar1,caPo.y1pdrS.ovn,rrPothaJa7iRakoRtm0rdie.,Yer1lWrri9Acab,eePitniBanetspemde-lrcneoayc,u0hpP7nih7ene2inrArtoWsJl)osaaslee-ainitA4.ape-,JatM3dttlm2osydbtAcsTtMsrrlan2rbo:aSManeei;CMrhit.dt;oJa6ttRennoPo2ncE42oH2b.AraS,TrbcWinoE.ict,u1,5,tyJarmrDJr,nT8o.0nnC,,rhcetnebtcfaaEBA,c1l,teiJJe;hDJaf0giKeg3uaHe.ate5uenrrcy.kw,iGoee.t,tJetnlned3itl2,Ttrt.8hoJPledCl.Sacto.,PAdReemnCoBata;laGiA2aa8Rerac1,lataaimeEJneWaocttilaipetre,.l–Gl,,o-actreAl5lyc,erilai.r.toulyl9obt.ddoeA3ddavarr.o,agse:lfMtreOiCaatfs3d6iToanneCto2inipluelni.efArCctetceothryl.aaf8.dluig.Aro8fiaranialnaJ.aaiasto.otcta2gorltn0alTti.orlantscgrlt.lsditPiuasOEeamMrnc0d2cncdl.a-rciohaelorcroC.cai4iecalno.0k0.svioftuCVniaRlcemetorpSatBronr.arn.:Cbi4m0eMionettgfoio.hlcadlohogaarPsaadcya;oS5AaejendEndvumo1eicernoStef(r.mosnSHsl;nmnCAaiPtieaocri1nrGnplTs-h:ocoImr,ife2eorotOiisrsCCtnnom0piitaicknh-trolpnmeyncgiccsv9peosfayhoI/o-o:rn:Ceosye)ocuta8haehc3isAorwpnenauszsuCfTssnKmkpnr2hlctsaeg:oRoRHyhreianiiaalis.-uccanso-imltuoosmic4oensHefcItaodrT.As2anoauCdnrhglplniact3fvfksdnrDeDigch9oser-snilrhrvesloerkuict7dapaesaogkrialent2eadcphnogertF.e.nouy–slauriotgmipmcoy.itommototiepsaoiaNnciUCntolml4sezis-oat2tmtdfdlrgcafureea6daagaimoiSCoucmtan0cgetEktoemecllopsneetr.lpruArwghgseofaa0.enneissorloeaonrfetoierlert.iatrie7ni.vAngeiin.anmluCmnuaiorrcciodndaMl2za;tcclmMtcpeIenptmaarSrhcnpnaae0tep9eemusJs>ehsibtreHstiuatenla:a0mhoa.0pdeagtuhidiJi7PyoMnotOtieotnca4fnoZuEdrntnireoya5ioreoSupia,Csrnte;denadr2enCrcaifcocprrumigbggsruaney1rtkmmgi0cdgagKuiknaeieplaepoNymre.asho2tttte0nyc:atdfmnakhfsiyiyrsp2untaC7otuteoc8noocd1noAaoritooriee0rltod7ewura;cistDniv3eeruarlsactoemccr0loI-oyrlr13re3sngvmPryilom3daaecipnGr3toSLanul:n6e2n3ayt,h5tormrrivP:i;hcuorOnpoa1b[am0ddsenh3otiee0itSronuCpprociernr-ng0aogep4oeiihrdc.vidyumaoa1feutoaecIwacgic6a9sapeniease4ll.1pnvuntcn-lkmtucg;rrt:oihsaalht5i.n6ioiBaepdSrltieaoieitnmnec9crrnCnrary,ob8rQetrhgflriyt8mpiniufg:rfadrea.z.nfderai4posyamo]5asurtipl1lcauii:rEhtseliiOei-aaorsshlotS2unorvniau3at9cyiunrtocccrnCnc6yimue(lfgyntiyt9rtiw0toShrwtCntcdazpatesi6rfaieintit1ie.oucnaekeeoirycoircHiarr-ioaonttnocw-tfndrnrveSnoemonhiimt8lsrhecfvilitoocfteidi7ecs:tsepotm:iap.etaeis2aoincrvnm4tsa’iipcgalatanaranocs0ethcspnae.chttwyTtanisthtitlcni0almioelno.husti,eioersshutJsdenioim6te.ntidonfAytygdrneicedeeanhic;2AwenaaC:cidiecn1oionanereerktar0ptroaiiagnaci2desrrmaabnmtsm-dtdg0Ciletcftnhsc:cthertpcnges4iwi3ofauonepoofeedyocudpsyooMio3fw;rtlmatdo.inoelm2nesstirdtrar1sRlsiascyeecpticJth4clrtyr.gittie-eenaewdeposuoooasahii:6eNfIoota8r,csvmmdneaenlnttrgcrri.aemitsfoue2neodiactnrcetaSaswElhveayllme8ntdmuSniaerntTeryynaoa2eot.midia-nhdttaitei-iilsog3mu0bncicetcAhtteisprontcmsalyoi7hr0tiyatsyiholnautgcvprolcrSeJ.Sact8erfaeyeeentkefodleocrTachnhv;aaNilaMovo.ma1,eaxamiri1r-aadoSrctarCitctesNv1trnecrei9ydtfcHeeumlczdebdaaeec7titwtw9doairkretOrgiEriasfroiids;gyooee9nadrer6onL.mingedo2toOColnnCgfi8iesEnshngabanG0McikmeKeftmicuo6oiiulooslrotny.t0cunTnc-crem,geocrsJrupio2yfrC9vrlioihntateedaatnodcfeuCtoa;i7imoMpipafv3ongrrcednvedsccalc.dcsSr2liia4einiaelspslaeoioacrahentTAie0clie7tacsodinrlrrnmdoiora-1vgcccyidsv:tnicdKgycesn1itrcnauhu1oaa2oiCeeiAm.aaais4osakHtn;l:otllm0enngtforrJyaiu2,.levotgeud2ftec1rml.inrro6iaNaepAacdPii8nkndnao0iCnzNdo-tsrnrAleme(arg;i3naoiyicfs(E3t3rltomcdcbnrttSaoto2yEhaurn)l6hhaauniDJoytorH:yC-o.nrgmoyl1g2cotfoewitaminiOeeotnogelcste5s:cpaulere7iialslc?ldkocM1adoCJniar2elrs7zrmh:JanMrgi-AneKtyd.0vMnea9Cd6breaiiaaMm).eca1edHnyd-S5aicypelco8mtn1tdoAiay.reemuKaaeidra29gdoH;ptcgnciiadrt2lrecrasen0.eriuaaneadlesdr1o2idelian0dntnrpmrnw1l.a.i9r:ldopctdi6i3moek9rcefcCC2i9ie2teacgioi;Et5eam9oca209iiheyber07nrrlrsJ9nlt3lg7c1;cectonhn0toie3t–heh;2vta:3uumc3Ic13iot4io7ne0cnacoRo.tlleea2c5;1caa0fr0aufu,4iefnPdrosr9coa2k:tt.n5,d1ts1hgt:uiii:Pnr3ce6ootah;6a:i9icsdto1tbs1aiaat–2rro7hnngeth7rte4cmzlter2l9i5eor3no5doiieK9tc7yesa.21-Aim-ley.cnnia:h6lt38no091tC(m(okeedEf.So3T-e209t1ga(.Rcdb9dlHseA4A.ner592JsrEaJ1.ea-.AcCOLer8;;tWAArtlw911pif.tKModv-rcSoCMTi8103ihoiiiaKRanIitterEKnAa8204iAhnnhel))gcr-l).::.:...: 3 1. Mสุรaัตkนe์ iทt อeงaอsยy.ู่. 2M5a5n4a;1g0in4g-1c8a. rdiogenic shock: Medical support and intervention. ใน: ดุสิต สถาวร, อนันต์วัฒนธรรม, เอกรินทร์ ภูมิพิเชฐ, บรรณาธิการ. Critical care medicine:THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 RRT Tips and TricksRegional CitrateAnticoagulation พญ. ณฏั ฐา ล้ำ� เลิศกุล นพ. สดดุ ี พรี พรรตั นา ผศ. นพ. ณฐั ชัย ศรสี วัสด์ิ หนว่ ยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั ปัจจัยหน่ึงท่ีส่งผลต่อความคงทน (patency) ของ มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (anti-inflammatory) ได้อีกด้วยวงจร extracorporeal circuit ใน continuous renal วงจรของ RCA ใน continuous renal replacementreplacement therapy (CRRT) มาจากการเลือกใช้สาร therapy (CRRT)กันการแข็งตัวของเลือดท่ีเหมาะสม การอุดตันในวงจร เมื่อมีการเติมซิเตรตไปท่ีวงจร CRRT ส่วนต้นท�ำให้ประสิทธิภาพของตัวกรองและความสามารถในการ ซิเตรตจะจับ ionized calcium ก่อนเลือดเข้าตัวกรองก�ำจัดของเสียด้อยลง ลดประสิทธิภาพของการบ�ำบัด โดยระดับของซิเตรตในวงจรควรอยู่ท่ี 3 มิลลิโมลต่อลิตรทดแทนไต อีกทั้งยังเพิ่มค่าใช้จ่ายและแรงงาน ตามค�ำแนะน�ำ หลังจากเลือดออกตัวกรอง ต้องมีการเติม calciumของ Kidney Disease Improving Global Outcomes gluconate หรือ calcium chloride เพื่อทดแทน(KDIGO) พ.ศ. 2555 แนะน�ำให้ใช้ regional citrate anti- แคลเซียมที่สูญเสียไปก่อนท่ีเลือดจะเข้าสู่ผู้ป่วย ส�ำหรับcoagulation (RCA) เป็นล�ำดับแรก ตามมาด้วย heparin การตรวจติดตามให้ตรวจ ionized calcium ณ สองและงดสารกันการแข็งตัวของเลือดหากมีข้อห้ามในการใช้ ต�ำแหน่ง ได้แก่ (1) เลือดจากตัวผู้ป่วย หรือจาก arterialในบทน้ี จึงจะได้อธิบายรายละเอียดของ RCA ดังต่อไปนี้ line (systemic ionized calcium) เป้าหมาย 1.1-1.25 มิลลิโมลต่อลิตร เพื่อทดสอบว่าระดับซิเตรตไม่สูงจนเกิดกลไกการออกฤทธิ์ของ RCA ภาวะซิเตรตเป็นพิษ (2) ionized calcium หลังตัวกรอง (post-filter ionized calcium) ควรอยู่ท่ี 0.30-0.50 ซเิ ตรตออกฤทธใิ์ นการกันการแขง็ ตัวของเลือดโดยการ มิลลิโมลต่อลิตร ใช้ในการปรับอัตราการให้ซิเตรต เพ่ือให้จับ (chelate) ionized calcium ซึ่งเป็น cofactor ที่ส�ำคัญ มีประสิทธิภาพในการรักษาความคงทนของวงจร ดังแสดงในระบบการแข็งตัวของเลือด นอกจากนี้ยังพบว่า ซิเตรตมี ในภาพที่ 1ฤทธิ์ยับย้ังการกระตุ้นเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด ส่งผลให้ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 Citrate Replacement fluid CaCl2 or Ca- solution (Post-dilution) gluconate Arterial Line Blood pump Citrate dose Venous Line 3 มิลลโิ มลตอ่ ลติ ร ตําแหนง่ เก็บ systemic Effluent Dialysate ตําแหนง่ เก็บ post-filter (CVVHD) ionized calcium ionized calciumรูปท่ี 1 แสดงวงจรของ regional citrate anticoagulation ในวงจร CRRT CVVHD, continuous venovenous hemodialysis; CaCl2, calcium chlorideประสทิ ธภิ าพของ RCA ซิเตรตท่ีเป็นมาตรฐาน จึงต้องปรับใช้ตามความเหมาะสม ในแต่ละกรณี มีหลายการศึกษาท่ีเปรียบเทียบการใช้ RCA กับเฮปารินในวงจร CRRT พบว่า การใช้ซิเตรตช่วยยืดอายุของ ภาวะ citrate toxicity และตัวกรอง สัมพันธ์กับภาวะเลือดออกที่น้อยกว่า ลดภาวะ กขอารงตRรCวAจติดตามภาวะแทรกซ้อนheparin-induce thrombocytopenia และลดการให้เลือดได้ อย่างไรก็ตาม ไม่พบว่ามีความแตกต่างของ ภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของอัตราการมีชีวิตรอดของผู้ป่วยท่ีได้ซิเตรตและเฮปาริน และ RCA คือ ภาวะซิเตรตเป็นพิษจากปริมาณสะสมท่ีมากเกินพบว่า กลุ่มที่ได้ซิเตรตพบภาวะ hypocalcemia มากกว่า ไป (citrate accumulation) อธิบายได้จากการก�ำจดั ซิเตรต ที่ตับลดลง เช่น ในภาวะตับวายรุนแรง ภาวะช็อกจากRCA-based protocols sepsis หรือจากหัวใจล้มเหลว ซึ่งเมแทบอลิซึมของซิเตรต ท่ีช้าลงท�ำให้การสร้างไบคาร์บอเนตจากซิเตรตลดลง เกิด มีการศึกษาเป็นจ�ำนวนมากที่ศึกษาการใช้ RCA unexplained wide anion gap metabolic acidosisใน CRRT ทั้งรูปแบบ CVVH, CVVHD, CVVHDF รวมถึง นอกจากนี้ การปล่อยแคลเซียมออกจาก calcium-citrateprolonged intermittent RRT (PIRRT) โดยสามารถ complex ท่ีบกพร่องท�ำให้วัด ionized calcium ได้ต�่ำแบ่งรูปแบบของซิเตรตเป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ได้แก่ (1) high- ส่งผลให้ต้องใช้ calcium infusion ที่สูงขึ้น เม่ือตรวจconcentration citrate solutions คือ น้�ำยาซิเตรตที่มี ผลเลือดจะพบ total systemic calcium สูง และปริมาณโซเดียมสูง เช่น trisodium citrate หรือ anti- total-to-ionized calcium ratio สูง โดยระดับท่ี > 2.5coagulant citrate dextrose solution (ACD-A) ซึ่ง สัมพันธ์กับภาวะซิเตรตเป็นพิษ ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้แก่ควรใช้ร่วมกับ dialysate หรือ replacement ท่ีมีโซเดียม metabolic alkalosis จากปริมาณซิเตรตท่ีให้มากเกินไปต�่ำ ไบคาร์บอเนตท่ีต่�ำ เพื่อชดเชย indirect bicarbonate hyper/hypocalcemia จากการให้แคลเซียมทางเส้นเลือดload ที่ได้จากซิเตรต และ (2) low-concentration citrate ด�ำท่ีไม่เหมาะสม hyper/hyponatremia จากการเลือกsolutions ใช้ citrate-buffered replacement fluid ความเข้มข้นของโซเดียมในน้�ำยา dialysate และ/หรือคือใช้ replacement fluid ที่มี citrate ผสมอยู่แล้ว replacement fluid ท่ีไม่เหมาะสมกับสูตรของซิเตรตเป็น pre-dilution replacement fluid ดังน้ัน ขนาด สมการน้ีแสดงให้เห็นถึงวิธีการค�ำนวณ Total-to-ionizedของ citrate จะสัมพันธ์กับขนาดของ CRRT แต่มีข้อดี calcium ratioคือ สามารถใช้น�้ำยา CRRT ท่ีมีปริมาณโซเดียมและไบคาร์บอเนตปกติได้ ในปัจจุบันยังไม่มี protocol ของTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16 Total-to-ionized calcium ratio = Systemic total calcium (mg/dL) x 0.25 Systemic ionized calcium (mmol/L)ตารางท่ี 1 การตรวจติดตามผลเลือดระหว่างการได้ RCA Parameter ความถี่ในการตรวจติดตามPost-filter ionized calcium ภายใน 1 ชั่วโมงหลังเริ่ม RRT และหลังจากนั้นทุก 6-8 ชั่วโมงSystemic ionized calcium ก่อนเริ่ม RRT หลังเริ่ม 1 ช่ัวโมง และหลังจากน้ันทุก 4-6 ชั่วโมงSystemic total calcium ทุก 12-24 ชั่วโมง เพื่อดู Total-to-ionized calcium ratiopH, bicarbonate ก่อนเร่ิม RRT หลังเริ่ม 1 ช่ัวโมง และหลังจากน้ันทุก 4-6 ชั่วโมงMagnesium ทุก 24 ชั่วโมงSodium ทุก 24 ชั่วโมงLactate ก่อนเริ่ม RRT และอย่างน้อยทุก 6-12 ช่ัวโมง เพื่อประเมินผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดซิเตรตเป็นพิษสรุป เฮปาริน จึงแนะน�ำให้ใช้เป็นอันดับแรก แพทย์ควรศึกษา การใช้ซิเตรตในวงจร CRRT และเรียนรู้การตรวจติดตาม Regional citrate anticoagulation เป็นสารกัน ผลเลือดของผู้ป่วยเพ่ือป้องกันภาวะซิเตรตเป็นพิษ รวมถึงการแข็งตัวของเลือดในวงจร continuous renal replace- ภาวะแทรกซ้อนอ่ืน ๆment therapy ท่ีช่วยยืดอายุการใช้งานของตัวกรองและลดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก ฯลฯ เมื่อเทียบกับเ อก1ส.า รLอiา้uงอCงิ , Mao Z, Kang H, Hu J, and Zhou F. Regional Citrate versus Heparin Anticoagulation for Continuous Renal Replacement T20h1e6ra; p2y0 i:n1-C1r3it.ically Ill Patients: a Meta-analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled trials. Critical Care. 2. Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L, and Fiaccadori E. Regional Citrate Anticoagulation for RRTs in Critically Ill Patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9 : 2173-2188. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 Palliative Care ConsultAdvance Care Planning :A Guide for Health Care Personnels(ตอนท่ี 1) พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ์ กลมุ่ งานเวชศาสตรป์ ระคับประคอง สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายนั้นบุคลากรทางการแพทย์ ACP ควรท�ำในผู้ป่วยทุกรายตั้งแต่เร่ิมกระบวนการดูแลเป็นกลุ่มท่ีมีบทบาทมาก โดยอาศัยการสื่อสาร การสนทนา รักษา ในประเทศไทยจะปรากฏอยู่ในมาตรา 8 ซ่ึงกล่าวถึงการพิจารณาวางแผนการดูแลร่วมกัน รวมท้ัง ความสามารถ Advance Care Plan and Autonomy ของผู้ป่วย และในการตัดสินใจของผู้ป่วยและครอบครัว เพ่ือร่วมพิจารณา ในมาตรา 12 เป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะปฏิเสธการรักษาส่ิงท่ีจะเกิดข้ึนในอนาคต การพูดคุยเรื่องนี้ต้องมีทักษะ (refusal of treatment) ทางการแพทย์ที่เป็นไปเพียงแค่การสื่อสารท่ีดี เพราะหลายประเด็นเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อน ยืดชีวิตในผู้ป่วยท่ีเป็น palliative care หรือภาวะที่เป็นผลการพูดคุยจะถูกบันทึกเป็นเอกสารท่ีมีรายละเอียด vegetative state ใน พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550การตัดสินใจของผู้ป่วยและครอบครัว กระบวนการเหล่านี้ แต่ในประเทศไทยน้ันยังไม่ได้มี guideline ท่ีชัดเจนในการเรียกว่า Advance Care Planning (ACP) ท�ำ ACP วัตถุประสงค์ประกอบด้วย 3 อย่างaAdduvlatnscaeffceacrtebpylanning for 1. ต้องการระบุชัดเจนถึงค�ำนิยามของ ACP และa life limiting condition นิยามท่ีเก่ียวข้อง 2. มีหลักและค�ำแนะน�ำในทางปฏิบัติในส่วนที่ 1. บทนำ� และวตั ถุประสงค์ เกี่ยวข้อง เช่น core competences การฝึกอบรมทักษะ ให้บุคลากรทางการแพทย์ จริยธรรม และกฎหมาย ACP จะมีความส�ำคัญและบทบาทมากยิ่งขึ้น 3. แนะน�ำสิ่งที่ควรบันทึกใน ACP งานที่เก่ียวข้องในผู้ป่วย palliative care แต่ก็อาจจะท�ำให้บุคลากร และงานในอนาคตทางการแพทย์และสาธารณชนเกิดความสับสนได้ การท�ำTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18Model of Advance Care Planning ADVANCE DECISION STATEMENT OF WISHES & PREFERENCE ADVANCE CARE PLANNING Advance care planning รักษา ความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรค การพยากรณ์โรค คอื กระบวนการในการพดู คยุ ระหวา่ งผปู้ ว่ ย ครอบครวั โดยเฉพาะแบบ วิธีการดูแลรักษา การรักษาใดจะเป็นและบุคลากรทางการแพทย์โดยไม่ต้องค�ำนึกถึงหลักการ ประโยชน์ในอนาคต และส่ิงใดที่อาจจะเกิดข้ึนได้ในอนาคตมากนัก แต่จะรวม Statement of wishes and Preferences Statement of Wishes and Preferencesและ Advance decision อยู่ด้วย เป็นหัวข้อท่ีบันทึกสิ่งต่าง ๆ เช่น การแสดงออก ความแตกต่างระหว่าง ACP และการวางแผนโดย ความรู้สึก ความเช่ือ คุณค่าของผู้ป่วย การเขียนบรรยายท่ัวไป คือ กระบวนการ ACP เป็นกระบวนการท�ำส่ิงท่ีเป็น เก่ียวกับผู้ป่วยและครอบครัวในสิ่งที่ต้องการ และการความประสงค์ ความต้องการของผู้ป่วย (ถ้าในอนาคต ดูแลรักษาในอนาคต คุณค่าของผู้ป่วยท่ีมีผลต่อการผู้ป่วยมีอาการทรุดลง หรือสูญเสียความสามารถในการ ตัดสินใจ ซ่ึงอาจจะรวมเร่ืองทางการแพทย์และเรื่องที่ตัดสินใจ หรือไม่สามารถส่ือสารกับผู้อื่นได้) ไม่ใช่ทางการแพทย์ ทั้งหมดในหัวข้อน้ีไม่ใช่ข้อผูกพันทาง ในสิ่งที่พูดคุย (ความเห็น ความยินยอม การสนทนา) กฎหมาย แต่อาจจะช่วยในการตัดสินใจที่ดีที่สุดเพื่อควรมีเอกสารบันทึกไว้ และมีการทบทวนเป็นประจ�ำ อีกทั้ง ผลประโยชน์ของผู้ป่วยในอนาคต (ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถการสื่อสารกับบุคคลท่ีเก่ียวข้องในกระบวนการดูแล รวมถึง ตัดสินใจด้วยตัวเอง)ความต้องการของครอบครัวด้วย Advance Decision ยกตัวอย่าง ACP อาจจะรวมถึงสิ่งต่อไปนี้ คือ การตดั สนิ ใจลว่ งหน้าซง่ึ จะสมั พนั ธก์ ับการปฏิเสธการสิ่งที่ผู้ป่วยกังวล คุณค่าหรือเป้าหมายส่วนตัว การดูแล ดูแลรักษาบางอย่างทางการแพทย์ หรือในบางสถานการณ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19ที่เฉพาะเจาะจง และจะมีผลต่อเม่ือผู้ป่วยสูญเสียหรือไม่ • ความพึงใจ ความต้องการของผู้ป่วยที่จะสามารถตัดสินใจได้ หรือการปฏิเสธการดูแลรักษาบางอย่าง สิ่งที่ต้องระมัดระวัง คือ การประเมินท่ีถูกต้อง เลือกชนิด รูปแบบของการดูแลรักษา โดยเหมาะสม และการน�ำ advance decision ไปใช้เป็น พิจารณาถึงข้อดีของการดูแลรักษาที่จะเร่ืองส�ำคัญในทางปฏิบัติ ความถูกต้องของ advance เกิดขึ้น รวมทั้งส่ิงท่ีพอจะจัดหาได้ในอนาคตdecision ในการปฏิเสธการรับบริการทางการแพทย์น้ัน 2.2 Role of ACP ในการดูแลแบบประคับเป็นสิ่งท่ีมีผลทางกฎหมาย ถ้า Advance decision นั้น ประคองแสดงถึงความถูกต้อง และสามารถน�ำไปใช้ได้ในสภาวการณ์ ความต้องการของผู้ป่วยแต่ละรายกับการสถานการณ์ดังกล่าวถึงการย้ือหรือยืดชีวิต ด้วยการใช้ ท�ำ ACP ต้องน�ำกระบวนการดูแลรักษา การส่ือสารเทคโนโลยีหรือวิทยาการทางการแพทย์ โดยต้องมีการ การวางแผนล่วงหน้ามารวมกัน เพื่อวางแผนให้เหมาะสมบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรท่ีต้องมีพยานรู้เห็น และลงนาม กับผู้ป่วยแต่ละราย แต่ความแตกต่างระหว่าง ACP กับในเอกสารด้วย การวางแผนทั่ว ๆ ไป คือ กระบวนการของ ACP น้ัน Lasting Power of Attorney (LPA) จะน�ำสิ่งท่ีอาจจะเกิดข้ึนในอนาคตมาร่วมพูดคุยวางแผน เป็นตัวแทนทางกฎหมาย (ในต่างประเทศ) ที่เกิดขึ้น ด้วย (เพราะถ้าผู้ป่วยอาการทรุดลงและไม่สามารถส่ือสารโดยกฎหมายให้อ�ำนาจอัยการที่จะตัดสินใจแทน ในกรณีท่ี ไม่สามารถตัดสินใจในการดูแลรักษาได้)ผู้ป่วยสูญเสียความสามารถในการตัดสินใจด้วยตนเอง 2.3 Documentation of ACPกฎหมายในประเทศไทยยังไม่มีบทบัญญัติเฉพาะท่ีจะ เป็นสิ่งท่ีไม่มีแบบฟอร์มชัดเจนส�ำหรับการแต่งตั้งหรือให้อัยการด�ำเนินการแทน และส่วนใหญ่ใน บันทึกเอกสารในกระบวนการของ ACP เพียงแต่บันทึกทางปฏิบัติจะให้ญาติของผู้ป่วยด�ำเนินการแทนผู้ป่วย ส่ิงที่ผู้ป่วยต้องการ เพ่ือมองถึงส่ิงท่ีมีประโยชน์ในการ ช่วยพิสูจน์การดูแลรักษาในอนาคตที่จะเกิดข้ึนหรือ 2. Advance care planning เก่ียวข้อง ผู้น�ำกระบวนการท�ำ ACP ควรหลีกเลี่ยง 2.1 ค�ำนิยาม สิ่งที่ต้องเข้มงวดบางอย่าง เช่น วิธีการพูดคุย การสัมภาษณ์ Advance care planning คือ กระบวนการ การบันทึกในกระบวนการพูดคุย การแลกเปล่ียน การที่เกิดขึ้นโดยสมัครใจ ที่จะพูดคุยแลกเปล่ียนในส่ิงที่อาจจะ วิเคราะห์สิ่งท่ีเกิดข้ึนระหว่างช่วงการท�ำ ACP ควรใช้ค�ำถามเกิดข้ึนในอนาคตระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และบุคลากรทาง เปิดจะเหมาะสมกว่าเพ่ือกระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวการแพทย์โดยไม่ค�ำนึกถึงหลักการมากนัก รวมถึงความ กล้าแสดงออกมากขึ้นประสงค์ของผู้ป่วยและครอบครัวร่วมด้วย โดยแนะน�ำว่า 2.4 ACP และพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติก่อนท่ีจะเร่ิมสนทนาควรมีข้อตกลงระหว่างการพูดคุยนี้ พ.ศ. 2550ควรมีการบันทึกเป็นเอกสาร ต้องมีการทบทวนสิ่งต่าง ๆ อย่าง ในผู้ป่วยแต่ละรายน้ันต้องค�ำนึงถึงความสม่�ำเสมอ และสื่อสารกับบุคคลท่ีมีส่วนส�ำคัญในการตัดสินใจ เข้าใจ ความรู้ ความสามารถในการตัดสินใจที่จะดูแล รักษาแบบประคับประคองต่อไปอย่างไร มีบทบัญญัติ••ในกระบวนการดูแลรักษา ซ่ึงอาจจะมีหัวข้อต่าง ๆ ดังนี้ กฎหมายไว้ในมาตรา 8 พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา ๘ ในการบรกิ ารสาธารณสขุ บคุ ลากร สิ่งท่ีกังวล และความต้องการของผู้ป่วย ด้านสาธารณสุขต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพท่ีเกี่ยวข้องกับ ความส�ำคัญ คุณค่า และเป้าหมายของการ• ดูแลรักษา ความเข้าใจในตัวโรค และการพยากรณ์โรคTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20การให้บริการ ให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้รับ ด้านผู้รับบริการหมายถึง right to self-determinationบริการจะใช้ประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไม่รับ หรือ autonomy ของผู้ป่วยนั่นเอง ผลลัพธ์ของการท�ำบริการใด และในกรณีที่ผู้รับบริการปฏิเสธไม่รับบริการใด ACP อาจจะรวมถึงความต้องการและความพอใจของจะให้บริการน้ันมิได้ ผู้ป่วยที่จะรับหรือปฏิเสธการรักษาบางอย่าง น�ำไปสู่การ ในกรณีท่ีเกิดความเสียหายหรืออันตราย ท�ำ Advance decision หรือ Living Will ในท่ีสุด และแก่ผู้รับบริการเพราะเหตุที่ผู้รับบริการปกปิดข้อเท็จจริง ถ้ากรณีท่ีผู้ป่วยไม่สามารถจะตัดสินใจได้เอง สามารถแสดงท่ีตนรู้และควรบอกให้แจ้ง หรือแจ้งข้อความอันเป็นเท็จ เจตนาหรือเจตจ�ำนงของตนเองไว้ก่อนล่วงหน้าได้ ในการผู้ให้บริการไม่ต้องรับผิดชอบในความเสียหายหรืออันตราย ปฏิเสธการรับบริการทางการแพทย์ในมาตรา 12 พ.ร.บ.นั้น เว้นแต่เป็นกรณีที่ผู้ให้บริการประมาทเลินเล่ออย่าง สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เพราะในมาตรา 12 น้ีไม่ใช่ร้ายแรง เป็นส่ิงท่ีบังคับหรืออัตโนมัติว่าต้องท�ำทุกราย เป็นเพียง  ความในวรรคหน่ึงมิให้ใช้บังคับกับกรณีดัง ทางเลือกเท่านั้น ท่ีเป็นความประสงค์ของผู้ป่วย และต่อไปน้ี ผู้ป่วยสามารถตั้งตัวแทน (proxy) ท่ีกระท�ำหรือตัดสินใจ (๑) ผู้รับบริการอยู่ในภาวะที่เส่ียงอันตราย แทนตนเองได้ในการตัดสินใจบางอย่าง ถ้าในขณะน้ันถึงชีวิต และมีความจ�ำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือเป็นการ ผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจเองได้ และยังประกอบด้วยรีบด่วน Statement of wishes and Preferences ท่ีไม่ใช ่ (๒) ผู้รับบริการไม่อยู่ในฐานะท่ีจะรับทราบ ข้อผูกพันทางกฎหมาย แต่ Advance decision เป็น ข้อมูลได้ และไม่อาจแจ้งให้บุคคลซ่ึงเป็นทายาทโดย ส่ิงท่ีมีผลทางกฎหมายธรรม ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ ผู้ปกครอง ในผู้ป่วยทุกรายนั้น ในแต่ละยุคแต่ละสมัยความผู้ปกครองดูแล ผู้พิทักษ์ หรือผู้อนุบาลของผู้รับบริการ สามารถในการตัดสินใจเลือกการรักษาด้วยตนเองอยู่บนแล้วแต่กรณี รับทราบข้อมูลแทนในขณะน้ันได้ หลักพ้ืนฐานของตัดสินใจท่ีต้องคิดถึงความสามารถ มาตรา ๑๒ บุคคลมีสิทธิท�ำหนังสือแสดง (ของผู้ป่วย) ในการเลือกการรักษาทางการแพทย์ที่ไม่เจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียง ซับซ้อนด้วยเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรอื เพอ่ื ยตุ กิ าร 2.5 Considering the use of ACP : timingทรมานจากการเจ็บป่วยได้ and context การด�ำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตาม การท�ำ ACP อาจจะกระตุ้นให้ท�ำโดยผู้ป่วยวรรคหน่ึง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการท่ีก�ำหนด เอง หรือบุคลากรทางการแพทย์ก็ได้ ส่วนเวลาท่ีเหมาะสมในกฎกระทรวง ในการท�ำ ACP ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำตอนท่ีโรคลุกลาม อาจจะ เม่ือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการ •เริ่มท�ำในบางสถานการณ์เหล่านี้ เช่นกระท�ำน้ันเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดท้ังปวง จะเห็นว่าการตัดสินใจของผู้ป่วยนั้น ผู้ประกอบ เหตุการณ์ท่ีมีการเปลี่ยนแปลงของชีวิตวิชาชีพต้องแจ้งข้อมูลกับผู้ป่วยให้เข้าใจอย่างเพียงพอท่ี เช่น พบเห็นความตายของบุคคลใกล้ชิด หรือเพ่ือน หรือผู้ป่วยจะตัดสินใจรับหรือไม่รับบริการทางการแพทย์ และถ้ากรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธไม่รับบริการน้ัน ๆ ผู้ให้บริการด้าน •ลูกหลานสุขภาพก็ไม่สามารถให้บริการน้ันได้ ด้านผู้ให้บริการหมายถึง ผู้ให้บริการต้องท�ำ Advance Care Planning และ หลังจากมีการวินิจฉัยโรคที่มีภาวะ จ�ำกัดบางอย่าง เช่น โรคมะเร็ง หรือโรค motor neurone •disease มีการรักษาท่ีเปลี่ยนแปลงชีวิตคร้ังใหญ่ เช่น โรคไตวายเร้ือรังท่ีต้องมีการทบทวนวิธีการรักษา THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21••ต้องฟอกไตเป็นประจ�ำ ตัวอย่างของสถานการณ์ท่ีเหมาะสมในการท�ำ ACP เช่น การประเมินความจ�ำเป็นส่วนตัว 1. คุณป้าแหม่ม อายุ 55 ปี มะเร็งล�ำไส้มีการ การที่ต้องเข้านอนพักรักษาตัวใน กระจายไปที่ตับ มีอาการเหลืองท่ีไม่สามารถรักษาได้โรงพยาบาลหลายครั้ง และรู้สึกอ่อนเพลีย ไม่มีแรงเพ่ิมมากขึ้น ตอนน้ีผู้ป่วย การเริ่มต้นพูดคุย ACP โดยบุคลากรทางการ รู้ว่าโรคก�ำลังลุกลามมากขึ้น และต้องการท่ีจะพูดคุย ถึงอาการของโรคและการดูแลในอนาคต •แพทย์น้ัน ควรพิจารณาอย่างรอบครอบในประเด็นเหล่าน้ี 2. คุณลุงสงวน อายุ 74 ปี มีโรคหัวใจวายเรื้อร้ัง ACP เป็นความสมัครใจ และไม่ควร และมีอาการเหน่ือยหอบมากข้ึนในช่วงขณะเดิน และ ไม่สามารถอยู่ท่ีบ้านได้เพราะมีอาการเหนื่อยหอบ •เริ่มเป็นประจ�ำโดยการเขียนบันทึกท่ีเป็นการท่ัวไป มากข้ึน ต้องนอนท่ีโรงพยาบาล 2 ครั้งในช่วงปลายปี ทีมท่ีให้การดูแลควรตอบสนองต่อความ ที่แล้ว ก�ำลังกังวลเกี่ยวกับอาการ หรือภาวะฉุกเฉินท่ีจะต้องการรู้เฉพาะในบางเรื่อง เช่น ความวิตกกังวลของผู้ป่วย เกิดขึ้นได้ 3. คุณป้าสมศรี อายุ 84 ปี มีโรคถุงลมโป่งพอง •ต่อการดูแลที่จะมีในปัจจุบันหรือในอนาคต เป็นต้น ท่ีมอี าการของหัวใจวายเรือ้ รงั โรคขอ้ เสือ่ ม และมอี าการ ACP ไม่ควรจะเริ่มภายใต้ความกดดัน หลงลืมมากข้ึน อาศัยอยู่ที่บ้านคนเดียว มีกระดูก สะโพกหักหลังจากล้มเมื่อสองเดือนก่อน กินอาหาร •ความต้องการของญาติ หรือแรงกดดันจากองค์กร ได้น้อยลง และพบว่า เร่ิมมีการเคล่ือนไหวร่างกาย ทีมที่ให้การดูแลควรมีทักษะการสื่อสาร ล�ำบากมากขึ้น คุณป้าต้องการที่จะอยู่ท่ีบ้าน แต่ขณะ เดียวกันไม่สามารถที่จะแก้ปัญหาและช่วยเหลือตนเอง •ท่ีเหมาะสมในแต่ละสถานการณ์ ได้โดยล�ำพัง และต้องเคล่ือนไหวโดยการถัดก้นกับ ทีมที่ให้การดูแลควรจะมีความรู้ความ พื้นในบริเวณบ้าน (ต่อตอนท่ี 2 ฉบับหน้า)เข้าใจในเร่ืองตัวโรค การรักษาท่ีเป็นทางหลักและทางเลือก •และทางสังคมอย่างแจ่มแจ้ง ในการท�ำ ACP น้ันอาจจะมีบุคคลท่ีเหมาะสมเป็นคนน�ำในการพูดคุยแลกเปลี่ยน และวางแผนเพ่ือการท�ำ ACP นั้น เช่น พยาบาลเฉพาะทางในสาขาต่าง ๆ •เป็นต้น เวลาและการจัดเตรียม ควรจัดให้มีสถานท่ีท่ีมีความเป็นส่วนตัว เอกสารอา้ งองิ 1. Advance Statements about Medical Treatment Code of Practice with explanatory notes British Medical Association – 1995. 2. Improving Supportive and Palliative Care Guidance, National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE) – March 2004. 3. MCA Department of Health - 2005. 4. MCA Code of Practice - 2005. 5. MCA Summary Department of Health - 2005. 6. Advance Care Planning : A Guide for Health and Social Care Staff : End of Life Care: NHS ; www.endoflifecareforadults.nhs.uk. 7. พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 8. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22 TSCCM Journal WatchTracheostomy in ICU :What is the evidence ? พ.ท. นพ. เพชร วชั รสินธ์ุ แผนกโรคปอดและเวชบ�ำ บัดวกิ ฤต โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า การพิจารณาเจาะคอให้ผู้ป่วยท่ีอยู่ในไอซียู โดย เทคนคิ ในการเจาะคอเฉพาะผู้ป่วยท่ีใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน มีข้อดี คือท�ำให้ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้นจากการไม่มีท่อช่วยหายใจอยู่ การเจาะคอผ่านทางผิวหนัง หรือ percutaneousในปากหรือจมูก ลดการใช้ยาระงับประสาท (sedative) dilatational tracheostomy (PDT) เป็นหัตถการลดจ�ำนวนวันในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ และจ�ำนวนวันท่ี ท่ีได้รับความนิยมมากข้ึนในไอซียู2 PDT มีข้อดี คือต้องรักษาตัวในไอซียูลงได้1 นอกจากนั้น แพทย์และ ไม่ต้องท�ำการผ่าตัดเปิดแผลหรือที่เรียกว่า surgicalพยาบาลยังสามารถดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วยได้ tracheostomy (ST) ท�ำให้การเจาะคอด้วยวิธี PDTสะดวกข้ึน กล่าวคือ ช่วยดูดเสมหะ หรือต่อเคร่ืองช่วย สามารถท�ำข้างเตียงผู้ป่วยได้สะดวกในผู้ป่วยหนักที่มักหายใจให้แก่ผู้ป่วยในกรณีที่มีภาวะหายใจล้มเหลวได้ มีสาย monitor สายน้�ำเกลือต่าง ๆ มากมาย รวมถึงสายอย่างรวดเร็ว เป็นต้น อย่างไรก็ดี การเจาะคอก็อาจเกิด ที่ต่อกับเครื่องช่วยหายใจ ท�ำให้การเคล่ือนย้ายผู้ป่วยภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ เช่น ภาวะเลือดออกมาก ภาวะ เพ่ือไปเจาะคอยังห้องผ่าตัด มีความยุ่งยากมากกว่าการแผลติดเช้ือ หรือแผลเกิดการอักเสบ เป็นต้น ที่ผ่านมา ท�ำ PDT ข้างเตียงผู้ป่วย จากการศึกษาแบบ meta-มีการศึกษามากมายเกี่ยวกับการเจาะคอให้ผู้ป่วยในไอซียู analysis พบว่า การเจาะคอแบบ PDT มีอัตราการเกิดได้แก่ การศึกษาถึงเทคนิคต่าง ๆ ในการเจาะคอ ระยะ เลือดออกหลังท�ำหัตถการน้อยกว่า และเกิดแผลติดเช้ือเวลาที่เหมาะสมในการเจาะคอ ประโยชน์ของการเจาะ หรือแผลอักเสบน้อยกว่าการเจาะคอแบบ ST อย่างมีคอเร็ว (early tracheostomy) เปรียบเทียบกับการ นัยส�ำคัญ แต่ก็พบว่าการเจาะคอแบบ PDT มีเทคนิคการเจาะคอช้า (late tracheostomy) ซ่ึงพอจะสรุปเป็น ท�ำท่ียากกว่าการเจาะคอแบบ ST3 โดยเทคนิคของการประเด็นต่าง ๆ ที่น่าสนใจได้ ดังน้ี ท�ำ PDT ที่แนะน�ำ คือ เทคนิค single stage dilatation THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23หรือ Ciaglia Blue Rhino ปัจจุบันได้มีค�ำแนะน�ำให้ท�ำ ในปี ค.ศ. 2010 ซึ่งศึกษาในผู้ป่วยไอซียูจ�ำนวน 419 รายPDT โดยทีมแพทย์และพยาบาลท่ีมีความช�ำนาญ ร่วมกับ โดย Terragni และคณะ ท�ำการศึกษาเปรียบเทียบผู้ป่วยการใช้การส่องกล้องทางหลอดลม (bronchoscope)4-6 ที่ได้รับการเจาะคอเร็ว (6-8 วันหลังใส่ท่อช่วยหายใจ)(รูปที่ 1) หรือการใช้อัลตร้าซาวด์7 เพ่ือให้การท�ำ PDT กับผู้ป่วยท่ีได้รับการเจาะคอช้า (13-15 วันหลังใส่ท่อช่วยมีความปลอดภัยมากขึ้น และลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่ หายใจ) พบว่า อัตราการเกิด VAP และอัตราการเสียชีวิตอาจเกิดขึ้นได้ขณะท�ำหัตถการ8 ที่ 28 วัน ของผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มไม่แตกต่างกัน2 อย่างไรก็ดี พบว่า ผู้ป่วยท่ีได้รับการเจาะคอเร็ว มีจ�ำนวนวันที่ไม่ต้องการเจาะคอกับอตั ราการเกิดภาวะ ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ จ�ำนวนวันที่ไม่ต้องรักษาตัวในหอปอดติดเชอ้ื จากการใชเ้ คร่อื งช่วย อภิบาลผู้ป่วยหนัก และอัตราการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจหายใจ (ventilator-associated ส�ำเร็จสูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มท่ีได้รับการเจาะคอช้าอย่างมีpenumonia หรือ VAP) นัยส�ำคัญ ค�ำถามที่น่าสนใจต่อไปคือ ผลของการศึกษานี้ สามารถน�ำไปใช้กับผู้ป่วยไอซียูท้ังหมดหรือไม่ เพราะ แม้การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเวลานานอาจเพ่ิม หากพิจารณาถึงความเป็นไปได้ในการหย่าเครื่องช่วยความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น VAP อย่างไร หายใจของผู้ป่วยไอซียูบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยที่มีระดับการก็ดี จนถึงปัจจุบันยังไม่มีการก�ำหนดถึงตัวเลขที่เหมาะสม รู้สึกตัวลดลงมาก หรือมีภาวะหายใจล้มเหลวที่รุนแรงว่าผู้ป่วยจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจนานเกินก่ีวันจึงจะต้อง อาจได้ประโยชน์จากการเจาะคอเร็วมากกว่าผู้ป่วยทั่วไปได้รับการเจาะคอ9 เพราะจากการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่าง ในไอซียูรูปท่ี 1 ทีม PDT ท่ีประกอบด้วย (จากซ้ายไปขวา) 1) ผู้ช่วยส่งเคร่ืองมือ 2) แพทย์ผู้ท�ำการเจาะคอ 3) ผู้ช่วยท�ำ f iberoptic bronchoscope และ 4) พยาบาลTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24การเจาะคอกับอัตราการเสยี ชวี ิต สรุปในผปู้ ่วยไอซยี ู การเจาะคอด้วยวิธี PDT ถือเป็นหัตถการที่ได้ จากการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างซ่ึงมีประชากร รับความนิยมมากขึ้นในไอซียู จากการศึกษาท่ีผ่านมามากท่ีสุด คือ การศึกษา Tracman (Tracheostomy ไม่พบว่าการเจาะคอเร็วจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและManagement)10 ศึกษาในผู้ป่วย 909 คน ที่คาดว่าจะ อัตราการเกิด VAP ลงได้เมื่อเปรียบเทียบกับการเจาะคอช้าต้องใช้เครื่องช่วยหายใจอย่างน้อย 7 วันขึ้นไป เปรียบเทียบ ปัจจุบันจึงยังไม่ได้มีข้อก�ำหนดท่ีชัดเจนเก่ียวกับระยะระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะคอเร็ว (เจาะคอภายใน เวลาท่ีเหมาะสมในการพิจารณาเจาะคอให้ผู้ป่วย แพทย์4 วันหลังจากที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ) และผู้ป่วยท่ีได้รับ และพยาบาลจ�ำเป็นจะต้องประเมินผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไปการเจาะคอช้า (เจาะคอหลังจากใช้เคร่ืองช่วยหายใจแล้ว โดยอาศัยปัจจัยต่าง ๆ ที่ส�ำคัญ ได้แก่ สภาพของผู้ป่วยอย่างน้อย 10 วัน) ผลพบว่า ผู้ป่วยท้ัง 2 กลุ่ม ซ่ึงส่วนใหญ่ (ระดับความรู้สึกตัว ความสามารถในการไอเพ่ือขับเสมหะได้รับการเจาะคอแบบ PDT มีอัตราการเสียชีวิตท่ี 30 วัน การพยากรณ์โรค) ความพร้อมของผู้ป่วย (ไม่มีภาวะเลือดและอัตราการเสียชีวิตท่ี 2 ปีไม่แตกต่างกัน ซึ่งผลการ ออกง่าย คอส้ัน หรือภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดแดงศึกษา Tracman ก็เป็นไปในทิศทางเดียวกับการศึกษา อย่างรุนแรง) และประโยชน์ท่ีผู้ป่วยจะได้รับจากการเจาะของ Terragni และคณะ ท่ีไม่พบความแตกต่างของอัตรา คอว่ามีมากกว่าความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเสียชีวิตระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะคอเร็วและ การเจาะคอหรือไม่เจาะคอช้า1 โดยอาจอธิบายได้จากสาเหตุการเสียชีวิตในผู้ป่วยไอซียู สามารถเกิดได้จากหลายปัจจัย และการเจาะคอเร็วหรือช้านั้น อาจมีผลกระทบไม่มากต่ออัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยในไอซียูเมื่อเทียบกับปัจจัยอื่น ๆเอกสารอา้ งองิ 1. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303 : 1483-9. 2. Kluge S, Baumann HJ, Maier C, Klose H, Meyer A, Nierhaus A, Kreymann G. Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey. Anesth Analg 2008; 107 : 1639-43. 3. Putensen C, Theuerkauf N, Guenther U, Vargas M, Pelosi P. Percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill adult patients: a meta-analysis. Crit Care 2014; 18 : 544. 4. Simon M, Metschke M, Braune SA, Puschel K, Kluge S. Death after percutaneous dilatational tracheostomy: a systematic review and analysis of risk factors. Crit Care 2013; 17 : R258. 5. Hinerman R, Alvarez F, Keller CA. Outcome of bedside percutaneous tracheostomy with bronchoscope guidance. Intensive Care Med 2000; 26 : 1850-6. 6. Oberwalder M, Weiss H, Nehoda H, Kafka-Ritsch R, Bonatti H, Prommegger R, et al. Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer. Surg Endosc 2004; 18 : 839-42. 7. Alansari M, Alotair H, Aseri ZA, Elhoseny MA. Use of ultrasound guidance to improve the safety of percutaneous dilatational tracheostomy: a literature review. Crit Care 2015; 19 : 229. 8. Casso G, van den Berg JC, Demertzis S, Cassina T. A dangerous percutaneous dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2014; 40 : 260-1. 9. King C, Moores LK. Controversies in mechanical ventilation: when should a tracheostomy be placed? Clin Chest Med 2008; 29 : 253-63. 10. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013; 309 : 2121-9. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25Critical Care Quiz อ. พญ. ภทั รนิ ภริ มยพ์ านิช ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ 1. ผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี มาห้องฉุกเฉินได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute ST elevation myocardial infarction(STEMI) หลังจากได้รับการรักษาโดยอายุรแพทย์โรคหัวใจ จึง admit ผู้ป่วยใน ICU จากเคร่ือง monitor พบคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ Pulse oximeter plethysmograph ดังแสดงในรูป ข้อใดต่อไปนี้อธิบายความสัมพันธ์ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และ Pulse oximeter plethysmograph ในรูปได้ ก. Severe left ventricular systolic dysfunction ข. Right ventricular infarction ค. Intra-aortic balloon pump ง. Left ventricular assist deviceท่านผู้ใดทราบค�ำตอบสามารถส่งค�ำตอบของท่านเข้ามาร่วมสนุกลุ้นชิงรางวัลมากมายจากทางสมาคมฯ ได้ท่ี[email protected] หรือส่งมาท่ี inbox ของ Facebook : The Thai Society of Critical Care Medicineท่านที่ตอบค�ำถามได้ถูกต้อง เราจะจัดส่งของรางวัลไปให้แก่ท่านถึงท่ีบ้านดว่ น! ของรางวลั มจี ำ� นวนจำ� กดัTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26เฉลยคำ� ถามในฉบับท่ี 1 เดือนมกราคม - เมษายน 2559 ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี โรคประจ�ำตัวความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมีอาการเหน่ือยมากข้ึน 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล โดยผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อยเวลาออกแรงและเหนื่อยขณะนอนราบตั้งแต่ 2 เดือนก่อน ผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและ admit ICU โดย ECG เป็น normal sinus rhythm กราฟจาก arterial line แสดงดังรูป ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะใดดังต่อไปน้ี ก. Severe left ventricular diastolic dysfunction ข. Severe left ventricular systolic dysfunction ค. Severe aortic stenosis ง. Severe pulmonary hypertensionคำ� ตอบ ข. Severe left ventricular systolic dysfunction กราฟจาก arterial line แสดง pulsus alternans คือ มีการเปล่ียนแปลงระดับ systolic pressure ในแต่ละจังหวะการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยท่ีเป็น normal sinus rhythm บ่งถึงภาวะ severe left ventricular systolicdysfunction และพยากรณ์โรคไม่ดี THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27คำ�แนะนำ�สำ�หรับผู้ส่งบทความเพอ่ื ตีพมิ พ์ วารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ตีพิมพ์บทความประเภทต่าง ๆ ประกอบด้วย นิพนธ์ ให้มากที่สุด จะคงศัพท์ต้นฉบับ (original article) รายงานผู้ป่วย (case report) บทความปริทัศน์ (review ภ า ษ า อั ง ก ฤ ษ ไว้ ไ ด้ ถ้ าarticle) บทความพิเศษหรือบทความจากการประชุม ปกิณกะ บทบรรณาธิการ จดหมาย พิจารณาเห็นว่าสื่อความถึงบรรณาธิการ บทความประเภทอื่นที่เหมาะสม และข่าวสารจากสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต หมายได้ดีกว่า การแปลแห่งประเทศไทย โดยพิมพ์เผยแพร่อย่างสม่�ำเสมอทุก 3 เดือน เพื่อเผยแพร่ผลงาน ศั พ ท์ อั ง ก ฤ ษ เ ป็ น ไ ท ยวิชาการทางการแพทย์ สาขาเวชบ�ำบัดวิกฤต พร้อมข้อมูลใหม่ ๆ ท่ีได้จากการศึกษา หรือการเขียนทับศัพท์วิจัยในรูปแบบต่าง ๆ นั้ น ใ ห้ ยึ ด ห ลั ก ข อ ง ร า ช บัณฑิตยสถาน ศัพท์ บทความท่ีส่งมาเพื่อการพิจารณา ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน ทาง ภาษาอังกฤษที่ปะปนในวารสารขอสงวนสิทธ์ิในการตรวจแก้ไขบทความก่อนพิจารณาตีพิมพ์ ท้ังนี้ ข้อความและ เนื้อเรื่องภาษาไทยให้ใช้ความคิดเห็นท่ีระบุในแต่ละบทความเป็นของเจ้าของบทความหรือผู้นิพนธ์โดยตรง ตัวเล็กทั้งหมด ยกเว้นชื่อ เฉพาะซึ่งขึ้นต้นด้วยตัวหลักเกณฑ์ในการเขียนและส่งต้นฉบับ อักษรตัวใหญ่ ไม่ควรขึ้น ต้นประโยคด้วยศัพท์ภาษา การเตรียมต้นฉบับ อังกฤษ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใช้กระดาษพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์บรรทัดเว้นบรรทัดพร้อม ใส่ตัวเลขกำ�กับหน้าทุกหน้า พิมพ์หน้าเดียว พิมพ์ให้ห่างจากขอบกระดาษ 4. ตาราง (tables) ให้ใช้ภาษา ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ทุกด้าน ตารางและภาพประกอบให้แยกออกจาก อังกฤษ คำ�บรรยายตารางต้อง บทความ มีทั้งภาษาอังกฤษและไทย 2. Title pages ให้ส่งทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาต้องประกอบ พิมพ์เป็นแผ่นแยกต่างหาก ด้วยหัวข้อเรื่องที่เรียงลำ�ดับดังต่อไปนี้ แผ่นและตารางไม่ต้องมีเส้นดิ่ง 2.1 ชื่อเรื่อง ควรตั้งให้กะทัดรัด ชัดเจนและได้ใจความ คำ�อธิบายเพิ่มเติมใส่ข้างใตต้ าราง 2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ ทั้งชื่อตัวและชื่อสกุล พร้อมทั้งคุณวุฒิ โดยให้ใช้ตัวย่อ โดยใช้เครื่องหมายพิมพ์หัวเรื่อง ตามพจนานุกรม เช่น พ.บ. เป็นต้น ส่วนภาษาอังกฤษนั้นให้เขียน (title) และเชงิ อรรถ (foot note) เป็นตัวย่อที่ไม่มีจุด เช่น MD, PhD บรรยายคำ�ย่อสัญลักษณ์หรือ 2.3 บทคัดย่อ (abstract) ควรเขียนให้สั้นและได้ใจความ หากบทความเป็น เครื่องหมายที่ปรากฏในตาราง ภาษาอังกฤษ ความยาวไม่เกิน 150 คำ� ในกรณีที่เป็นนิพนธ์ต้นฉบับ ตลอดจนค่าทดสอบทางสถิติ ควรจัดให้มีโครงสร้างประกอบด้วย ต่าง ๆ สำ�หรับการใช้เชิงอรรถ 2.3.1 วัตถุประสงค์ (Objective) นั้นให้เรียงตามลำ�ดับอย่างถูก 2.3.2 วิธีดำ�เนินการวิจัย (Material & Methods) ต้อง ดังนี้ *, †, ±, §, II, ¶,  2.3.3 ผลการวิจัย (Results) **, ††, ‡‡ 2.3.4 บทสรุป (Conclusion) สำ�หรับบทความปริทัศน์และรายงานผู้ป่วย ควรเขียนบทคัดย่อแบบปกติย่อหน้า 5. รูปภาพ (figures) เป็นภาพถ่ายเดียวให้สั้นที่สุดแต่ได้ใจความ หรือภาพลายเส้นก็ได้ มีหมายเลข 2.4 Key words ไม่ควรเกิน 6 คำ� กำ�กับพร้อมทั้งลูกศรแสดง 2.5 สถานที่ทำ�งานหรือต้นสังกัด รายละเอียดอยู่ด้านบนของภาพ 3. เนื้อเรื่องและการใช้ภาษา พร้อมเขียนหมายเลขลำ�ดับ 3.1 นิพนธ์ต้นฉบับและรายงานผู้ป่วย ใช้ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ และ ภาพให้ชัดเจน ส่วนคำ�บรรยาย ต้องมีบทคัดย่อ (abstract) ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษด้วย ภ า พ ใ ห้ พิ ม พ์ แ ย ก ต่ า ง ห า ก 3.2 นพิ นธต์ ้นฉบบั ควรประกอบดว้ ย บทคดั ยอ่ (abstract) บทน�ำ (introduction) ภาพทุกภาพที่ส่งมาควรเป็น วิธีดำ�เนินการวิจัย (methods) ผลการวิจัย (results) วิจารณ์ (discussion) ภาพที่จัดทำ�ขึ้นเพื่อการตีพิมพ์ กิตติกรรมประกาศ (acknowledgement) เอกสารอ้างอิง (references) บทความนั้น ๆ โดยเฉพาะและ ตาราง (tables) และภาพ (figures) ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ 3.3 บทความปริทัศน์ ควรใช้ภาษาไทยให้มากที่สุดยกเว้นคำ�ภาษาอังกฤษที่ ที่อื่นใดมาก่อน ไม่มีคำ�แปลภาษาไทยที่ชัดเจนหรือแปลแล้วใจความผิดเพี้ยนไป 3.4 บทความประเภทอื่นการเรียงหัวข้อของเนื้อเรื่องให้พิจารณาตามความ 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใช้ระบบ Van- เหมาะสม couver ใส่หมายเลขไว้ท้ายประโยค 3.5 การใช้ภาษาควรใช้อย่างถูกต้องตามหลักไวยากรณ์โดยในกรณีของภาษา โดยพิมพ์ตัวยกสูง และเรียงตาม ไทยให้ยึดตามพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ควรพยายามใช้ภาษาไทยTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28 เน้ือเร่ืองของบทความนั้น ๆ ไม่ใช่เรียงตามตัวอักษรของ 6.2.5 ผู้นิพนธ์เป็นกลมุ่ ในหน่วยงาน ผู้นิพนธ์ สำ�หรับการเขียนเอกสารอ้างอิงตามระบบของ ตวั อยา่ ง: American Medical Association Vancouver นน้ั มหี ลักการดังน้ี Department of Drugs. AMA drug evaluations. 3rd ed. Littleton : Publishing Sciences 6.1 ชื่อผู้นิพนธ์ หากเป็นช่ือภาษาอังกฤษให้ใช้นามสกุล Group, 1977:21-30. ตามด้วยอักษรแรกของช่ือต้นและช่ือกลาง ส่วน 6.2.6 การอา้ งองิ เฉพาะบทใดบทหนง่ึ ในหนงั สอื ภาษาไทยนั้นให้เขียนช่ือเต็มท้ังชื่อและนามสกุล ตวั อยา่ ง: Weatherall DJ. The thalassemisa. ใส่ช่ือผู้นิพนธ์ทุกคนคั่นด้วยเคร่ืองหมายจุลภาค In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, หากเกิน 6 คนให้ใส่ช่ือเพียง 3 คนแรกแล้วตาม Kipps TJ, eds. Williams Hematology. ดว้ ย et al หรือและคณะ 5th ed. New York : McGraw-Hill, Inc. 1995:481-615. 6.2 การอ้างอิงวารสาร ให้ระบุช่ือผู้นิพนธ์ ช่ือเร่ือง ช่ือ ตัวอย่าง: สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, How ยอ่ ของวารสารตาม index medicus (หากเปน็ วารสาร to prevent ventilator-associated pneu- ภาษาไทยให้ใส่ชื่อเต็มแทน) ปี ค.ศ. (ปี พ.ศ. monia 2009 ใน : เอกรินทร์ ภูมิพิเชษฐ, ส�ำหรับวารสารภาษาไทย); ปีที่ (volume): หน้า ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล, บรรณาธิการ ตำ�รา แรก-หน้าสุดท้าย. โดยไม่ต้องเขียนเลขหน้าที่ซ�้ำกัน Critical care: the model of holistic เชน่ หนา้ 241-248 กใ็ หเ้ ขยี น 241-8 กเ็ พยี งพอ approach 2008-2009. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำ�กัด,ตัวอยา่ งการเขียนเอกสารอา้ งอิง 2552:250-63. 6.2.7 การอ้างองิ จากวิทยานิพนธ์ จากบทความทต่ี ีพิมพใ์ นวารสาร ตัวอย่าง: Kangvonkit SR. Cephalo- 6.2.1 บทความทั่วไป metric norms for the adolescent Thai. ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul M.S. Thesis, Saint Louis University, C, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Saint Louis, USA, 1986. Effect of nicotine polyestex gum on 6.2.8 การอ้างอิงจากบทคัดย่อของเร่ืองในการ smoking cessation and quality of life. ประชุมวิชาการ J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul 1656-62. C. Quality of life assessment among ตัวอย่าง: วิชัย ประยูรวิวัฒน์, ถนอมศรี those who smoked hand-rolled tobacco, ศรชี ัยกุล, จตุพร พนู เกษ, อุดม จันทรา cigarette and secondhand smokers. รักษ์ศรี, วิทยา ตันสุวรรณนนท์. การ Abst. In 14th World Conference on ศึกษาขนาดต่าง ๆ ของยาแอสไพรินที่มี Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8- ผลต่อการทำ�งานของเกล็ดเลือดในชาย 12:1985:50. ไทยปกติ อายรุ ศาสตร์ 2531;4:141-6. 7. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับ 2 ชุดพร้อม CD บรรจุไฟล์ 6.2.2 ผู้นิพนธ์เปน็ กลุ่มผู้รายงานหรือหนว่ ยงาน ต้นฉบับที่ต้องการตีพิมพ์ท้ังหมดในรูปแบบของ Micro- ตวั อยา่ ง: The European Atrial Fibrillation soft Word พร้อมระบุช่ือ สถานท่ี และหมายเลขโทรศัพท์ TrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulant ของผู้นิพนธ์ที่บรรณาธิการสามารถติดต่อกลับได้ พร้อม therapy in patients with nontheumatic จดหมายนำ�ส่งบทความตามแบบฟอร์มในหน้าถัดไป atrial fibrillation and recent cerebral โดยมีลายเซ็นของผู้นิพนธ์ทุกคนครบสมบูรณ์ มายัง กอง ischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. บรรณาธิการวารสารสมาคมเวชบำ�บัดวิกฤตแห่งประเทศ จากหนงั สือ ตำ�รา ไทย ตามทอ่ี ยู่ตอ่ ไปนี้ 6.2.3 ผู้นพิ นธ์คนเดียว กองบรรณาธิการวารสารเวชบ�ำ บัดวิกฤต ตวั อย่าง: Bhaskar SN. Synopsis of oral สมาคมเวชบ�ำ บัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทย pathology. 5th ed. Saint Louis : CV อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี Mosby, 1979:180-6. เลขที่ 2 ซอยศูนยว์ จิ ัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ 6.2.4 ผู้นิพนธ์หลายคน แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 ตัวอย่าง: Ringsven MK, Bond D. หรอื สามารถ E-mail สง่ ไฟลท์ ง้ั หมดมาไดท้ ่ี [email protected] Gerontology and leadership skills for 8. เม่ือบทความของท่านได้รับการแก้ไขและผ่านการ nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; พิจารณารับเร่ืองเพ่ือตีพิมพ์แล้วจึงส่งต้นฉบับท่ีแก้ไขคร้ัง 1996.p.123-8. สุดท้ายพร้อม CD มาอีกคร้งั ตามท่อี ย่ขู ้างต้นหรือ E-mail ตัวอย่าง: สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล, สุทัศน์ ส่งไฟลฉ์ บบั แกไ้ ขมาได้ท่ี [email protected] รุ่งเรืองหิรัญญา: Advances in Critical Care Medicine. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE มหาวทิ ยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ, 2547.

29 เขียนท่ี ........................................................... วันท่ี ...............................................................เรื่อง ขอนำ�ส่งบทความ เร่อื ง ................................................................................................................เรียน บรรณาธิการ วารสารเวชบ�ำ บดั วกิ ฤต ข้าพเจ้าขอส่งบทความเรอื่ ง .........................................................................................................ซง่ึ เปน็ บทความประเภท นพิ นธต์ น้ ฉบบั (original article) บทความฟน้ื วชิ า (review article) รายงานผู้ป่วย (case report) อื่นๆ เพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารฯ และขอรับรองว่าบทความดังกล่าวท่ีได้ส่งมาน้ันไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ท่ีใดๆ มาก่อนและสง่ มาเพ่อื พิจารณาตีพิมพ์เฉพาะในวารสารสมาคมเวชบ�ำ บัดวิกฤตแห่งประเทศไทยเพียงแหง่ เดียวเทา่ น้ัน ขอแสดงความนับถือ ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................)โปรดสง่ แบบฟอรม์ น้ีกลบั มาที่ กองบรรณาธกิ ารวารสารเวชบ�ำ บดั วกิ ฤต สมาคมเวชบ�ำ บัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 E-mail: [email protected]ทา่ นสามารถ download แบบฟอรม์ นไ้ี ดท้ ี่ www.criticalcarethai.orgTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE



At your side in intensive care: Dräger.The intensive care area is one of the most complex and cost-intensive areas in any hospital. Spirallingcosts, rising morbidity and a trend towards individualised therapies are increasing the demand forhigher levels of efficiency. At Dräger, we have a long history of developing solutions that address notonly therapeutics, but also work flow improvement. Our innovative technology can turn an intensivecare unit into a healing environment, where your patients feel more comfortable and your staff arenaturally motivated. LEARN MORE ABOUT OUR SOLUTIONS: WWW.DRAEGER.COM/ICU