ปีที่ 26 ฉบับที่ 1 เดือนมกราคม - มิถุนายน 2561

ISSN 2630-0117 ปที ่ี 26 ฉบบั ที่ 1 เดอื นมกราคม - มถิ นุ ายน 2561 No. 26 Vol. 1 January - June 2018Short-Term and Long-TermConsequences of RRT5 TSCCM Waveform Clinic9 RRT Tips & Tricks Short-Term and Long-Term Consequences of RRT ผลลัพธร์ ะยะสน้ั และระยะยาว หลงั การบ�ำบดั ทดแทนไตต่อเนอ่ื ง11 Critical Care Pearl A 29-year old woman G1P0, GA 35 weeks with progressive dyspnea17 Palliative Care Consult Critical Care of Patients with Cancer (ตอนที่ 1)26 TSCCM Journal Watch Steroid for Sepsis: Friend or Foe?30 บอกเลา่ เกา้ สบิ “ทำ� เพราะว่ามันสนุก และเช่อื ว่าสิ่งทีเ่ ราทำ� นั้นสำ� คญั ”33 Critical Care Quiz



3 วารสารเวชบำ� บัดวกิ ฤต The Thai Journal of Critical Care Medicine โดยสมาคมเวชบำ� บัดวิกฤตแหง่ ประเทศไทย เจา้ ของและผู้จัดพิมพ์ Publisher สมาคมเวชบำ� บดั วกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย The Thai Society of Critical Care Medicine บรรณาธกิ าร Editor สุทัศน์ ร่งุ เรืองหริ ญั ญา Suthat Rungruanghiranya รองบรรณาธกิ าร Associate Editor เพชร วชั รสนิ ธุ์ Petch Wacharasint ชายวฒุ ิ สววิบลู ย ์ Chaiwut Sawawiboon กองบรรณาธกิ าร Editorial Boards กวศี กั ดิ์ จติ ตวัฒนรตั น์ Kaweesak Chittawatanarat ณัฐชยั ศรีสวัสด์ ิ Nattachai Srisawat ณบั ผลิกา กองพลพรหม Napplika Kongpolprom สรุ ตั น์ ทองอย ู่ Surat Tongyoo ภัทริน ภิรมย์พานชิ Pattarin Pirompanich สดดุ ี พีรพรรตั นา Sadudee Peerapornratana อรอุมา เพ่งพนิ ิจ Onuma Pengpinit มนสั นนั ท์ คงวบิ ลู ยวุฒิ Manasnun Kongwibulwut ผจู้ ดั การ Manager อมรลกั ษณ์ กนั สงิ ห์ Amonluck Kansing ส�ำนักงาน Ofiff ice อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชั้น 5 5th Floor, Royal Jubilee Building, เลขท่ี 2 ซอยศูนยว์ ิจยั ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, แขวงบางกะปิ เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310 โทร. 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043 โทรสาร 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255 เวบ็ ไซต์ Website http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] คณะท่ีปรกึ ษา อ. นพ. วรการ วไิ ลชนม์ ศ. คลนิ กิ เกยี รติคุณ พญ. คณุ หญิงสำ� อางค์ คุรุรตั นพันธ์ รศ. นพ. ไชยรตั น์ เพิ่มพิกลุ พล.อ.ท. นพ. สญชัย ศิรวิ รรณบศุ ย์ พ.อ. นพ. ดุสิต สถาวร ศ. พญ. คุณนนั ทา มาระเนตร์ พ.อ. นพ. ภูษิต เฟอื่ งฟู พล.ต.ท. พญ. สุวฒั นา โภคสวัสดิ์ พ.ต.ต. นพ. ธรรมศกั ดิ์ ทวิชศรี รศ. พญ. คณุ วรรณา สมบูรณ์วบิ ูลย์ ศ. นพ. รุจภิ ัตต์ สำ� ราญสำ� รวจกจิ พล.อ.ต. นพ. วิบลู ย์ ตระกลู ฮุน ศ. พญ. สุณรี ัตน์ คงเสรพี งศ์ พล.ท. นพ. อดิศร วงษา ผศ. พญ. วรรณวิมล แสงโชติ ศ. คลนิ กิ พญ. คุณหญงิ พุฑฒิพรรณี วรกิจโภคาทร อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจรญิ พงศ ์ รศ. นพ. ฉนั ชาย สิทธิพนั ธุ์ อ. นพ. รฐั ภมู ิ ชามพนู ท รศ. นพ. บญุ ส่ง พัจนสนุ ทร อ. นพ. วริ ัช ตัง้ สุจรติ วจิ ิตร ผศ. นพ. สหดล ปญุ ญถาวร พ.อ. นพ. อมรชยั เลิศอมรพงษ์ พ.อ. นพ. ครรชิต ปยิ ะเวชวริ ตั น์ รศ. นพ. รังสรรค์ ภรู ยานนทชัย อ. นพ. สัณฐติ ิ โมรากุล ผศ. นพ. อติคุณ ล้ิมสุคนธ์ รศ. พญ. อรอุมา ชยั วัฒน์THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4บรรณาธิการแถลง ตอนน้ีวารสารฉบบั แรกสำ� หรับปี พ.ศ. 2561 กเ็ สร็จสมบรู ณ์ทันเวลาที่จะมาให้ทุกทา่ นได้อ่านกนั แล้ว เช่นเคย วารสารของสมาคมเรานกี้ ็จะมคี วามเขม้ ข้นมากขน้ึ เรอื่ ย ๆ ตามอายขุ ยั ของเรา ไม่น่าเชอื่ วา่ วารสารเวชบำ� บัดวิกฤตของสมาคมเราจะมีอายุยา่ งเข้าปีที่ 11 แลว้ แนน่ อนวา่ คณุ ภาพก็ตอ้ งมากขน้ึ ดว้ ย ในฉบับใหมน่ ี้ เราก็มีบทความท่นี า่ สนใจอัดแน่นเต็มพ้ืนที่ เรม่ิ ตงั้ แตค่ อลมั น์TSCCM Waveform Clinic โดย อ. พญ. ณบั ผลกิ า กองพลพรหม ครงั้ นท้ี า่ นอาจารย์ก็มีภาพปริศนาชวนขนลุกขนพองประลองปัญญามาให้พวกเราลับมันสมองกันอีกแลว้ คราวน้ลี องดูซิวา่ พวกเราจะตอบได้ถกู ไหม ส�ำหรับคอลมั น์ RRT Tips& Tricks ก็จะพูดถึงเร่ืองของ Short-Term & Long-Term Consequencesof RRT ซึ่งเป็นเร่อื งท่นี า่ สนใจมาก ๆ สว่ นเคสปรศิ นาของเราในฉบบั นี้ จะมผี ้ปู ว่ ยสตรีตงั้ ครรภ์มาใหเ้ ราไดเ้ รยี นรวู้ ิธกี าร approach ผปู้ ่วยกลมุ่ พิเศษนใ้ี หค้ ล่องแคลว่มากยิ่งข้นึ นอกจากนี้ เราก็ยังมคี อลมั น์ Palliative Care Consult ทีน่ ิพนธโ์ ดยอ. พญ. ฉนั ทนา หมอกเจริญพงศ์ เชน่ เคย ซึ่งในฉบบั น้ีกเ็ ปน็ เรื่อง Critical careในผ้ปู ว่ ย cancer แค่ไดฟ้ ังช่อื เรอื่ งกอ็ ดไม่ได้ทจี่ ะตอ้ งรีบพลกิ ไปอ่านเลยครับ นอกจากน้ี กย็ งั มคี อลัมน์ Journal watch โดย อ. นพ. เพชร วชั รสินธ์ุ หนมุ่หนา้ ตาดี รา่ งลำ�่ บกึ้ ความรเู้ ยย่ี ม อนาคตไกล จะมาสรปุ เรอื่ งราวทกี่ ำ� ลงั เปน็ ประเดน็ในการดูแลผู้ป่วย sepsis อยู่ก็คือ เร่ือง steroids ที่กลับคืนชีพมาได้ยังไงก็ไม่รู้ให้เราลองอ่านดูว่าเราควรคิดอย่างไรกับการใช้ steroids ใน sepsis กัน จะได้ไม่ตกเทรนด์ ปิดท้ายด้วย TSCCM Quiz ท่ีเต็มไปด้วยหลุมพรางของความคิดมาท้าทายเชาวน์ปัญญาของพวกเราอีกแล้ว โดย อ. พญ. ภัทริน ภิรมย์พานิชทุกท่านสามารถส่งค�ำตอบมาร่วมสนุกกับเราได้แบบง่าย ๆ เลยนะครับ ผ่านทางอีเมล หรือทาง Facebook ก็ได้ เรามีรางวัลให้นะครับ สุดท้ายน้ี หากท่านใดมีค�ำแนะน�ำช้ีแนะในการปรับปรุงวารสารของเรา ก็ยินดีรับค�ำติชมเหล่าน้ันในชอ่ งทางเดยี วกนั เลยนะครบั รศ. นพ. สทุ ศั น์ รุ่งเรืองหริ ัญญา, FCCP บรรณาธกิ าร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5TSCCM Waveform Clinic อ. พญ. ณบั ผลิกา กองพลพรหม ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย รูปท่ี 1 ผู้ป่วยรายนี้มี ventilator graphics ขณะที่ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ดังรูป ข้อใดไม่ถูกต้องตาม waveforms ที่แสดงในรูปนี้ ? ก. Bilevel mode ข. Too high % P rise ค. Increased inspiratory trigger effort ง. Air trapping จ. มกี ารท�ำ maneuver กับผู้ปว่ ย คำ� ตอบ ก. ผปู้ ว่ ยหายใจดว้ ย SIMV ไมใ่ ช่ Bilevel modeTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6ค�ำอธบิ าย: จาก ventilator graphics รูปที่ 1 จะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยรายนี้ มีการหายใจ 2 รูปแบบ ได้แก่ mandatorybreath (mechanical breath ท่ี 1, 6) และ spontaneous breath (mechanical breath ที่ 2 - 5, 7) โดยใน mandatory breath มีการ cycling ดว้ ย inspiratory time สว่ น spontaneous breath มกี าร cycling ดว้ ยflow (% Esens) การหายใจรูปแบบนี้เข้าไดก้ ับ PC-SIMV ดงั รูปท่ี 2 รูปท่ี 2 รปู ที่ 2 PC-SIMV SIMV เป็นการช่วยหายใจทจ่ี ะมีท้งั mandatory breath สลบั กับ spontaneous breathโดยจะมีการก�ำหนด respiratory rate ที่จะเป็นตัวก�ำหนดว่าจะมีการช่วยหายใจโดย mandatory breath ท้ังหมดก่ีคร้ังใน 1 นาที ถ้าผู้ป่วยไม่หายใจ หรือหายใจด้วยอัตราการหายใจท่ีน้อยกว่า rate ท่ีต้ังไว้ ผู้ป่วยก็จะได้รับการช่วยหายใจท่ีเป็น mandatory breath เท่ากับอัตราการหายใจที่ตั้งไว้ แต่ถ้าผู้ป่วยหายใจด้วยอัตราการหายใจทีเ่ รว็ กวา่ ท่ีเครือ่ งก�ำหนดไว้ สว่ นท่เี กินกจ็ ะเป็น spontaneous breaths ใน PC-SIMV mandatory breath จะช่วยหายใจเหมอื นกบั pressure control สว่ น spontaneous breath ช่วยหายใจแบบ CPAP with or without PSV ส่วน Bilevel mode จะเปน็ การหายใจดว้ ย spontaneous breath บน PEEP 2 ระดับ ดงั รปู ท่ี 3 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 รปู ที่ 3 Bilevel mode จะสังเกตได้ว่า ใน mechanical breath ที่ 6 มี inspiratory time ที่ยาวมากข้ึน และมี flow เป็น 0 ท่ีend inspiratory phase ซึ่งเกิดจากการท�ำ inspiratory hold maneuver เพื่อวัด respiratory complianceแต่ผู้ป่วยรายน้ียังมี respiratory effort จึงมีการหายใจในขณะที่ท�ำ maneuver ท�ำให้ไม่เกิด plateau pressureและไม่สามารถเช่อื ค่า alveolar pressure ได้ ดงั รูปที่ 4 รูปท่ี 4 รูปท่ี 4 แสดง waveform จากการท�ำ inspiratory hold โดยการวัด plateau pressure (alveolarpressure) วัดโดยการต้ังเคร่อื งชว่ ยหายใจใหม้ ี inspiratory pause เพ่อื ไม่ให้มีการไหลของ gas flow เขา้ สู่ alveoli ในช่วงท้ายของการหายใจเข้า เพื่อให้ได้ pressure ที่เกิดจาก elastic recoil ของปอดท่ีแท้จริง ระยะเวลา pauseที่เหมาะสมที่จะใช้วัด plateau pressure จะต้องมี plateau phase เกิดขึ้น ถ้าส่วนท่ีตั้ง inspiratory pauseไม่เกิด plateau แสดงว่ายังมีการไหลของ gas flow เข้าสู่ alveoli จากการต้ังระยะเวลา pause ท่ีสั้นเกินไปนอกจากน้ี การไมเ่ กิด plateau อาจเกดิ จากผปู้ ่วยยังคงมี respiratory effort ตา้ นการปดิ ของ inspiratory valveคา่ P plat ท่ีได้จะไม่สามารถเชือ่ ถอื ได้THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 นอกจากน้ี มี early peak pressure เกดิ ขนึ้ ใน pressure time waveform ซง่ึ เกดิ จากการตงั้ Prise ไวส้ นั้ เกนิ ไปท�ำให้ flow ไหลเข้าเร็วใน early inspiratory phase จึงมี overshoot ของ pressure เกิดขน้ึ ในชว่ งแรก ดังรูปที่ 5 รูปที่ 5 รปู ท่ี 5 แสดงการเปลย่ี นแปลง pressure time waveform จากการปรบั rise time ใน pressure target modeโดยตัง้ pressure target ไว้เท่ากนั แต่ rise time (P rise) แตกต่างกัน และในช่วงปลายการหายใจออก expiratory flow ยังไม่เป็น 0 แต่ผู้ป่วยหายใจเข้าไปแล้ว ท�ำให้เกิดลมค้าง(air trapping) ขึ้น และมี delayed triggering จากการท่ีผู้ป่วยต้องออกแรง trigger เครื่องเพ่ิมขึ้นจาก intrinsicPEEP ทเี่ กดิ ขน้ึ ดังรูปท่ี 6 รูปที่ 6 รปู ท่ี 6 ภาวะ auto PEEP ท�ำให้เกิด asynchrony ได้หลาย phase โดยจะสังเกตเห็น expiration asynchronyจาก expiratory flow ยังไมล่ ดลงเป็น 0 แตม่ กี ารเริ่มของ inspiratory cycle แล้ว (actual expiratory time สัน้ กว่าavailable expiratory time) แสดงว่ายังมีอากาศส่วนหน่ึงค้างอยู่ในปอด หรือเกิดภาวะ air trapping ขึ้น ท�ำให้ผูป้ ่วยต้องออกแรงในการหายใจเขา้ เพ่มิ ขนึ้ เพอ่ื ใหถ้ ึง trigger pressure จึงใช้เวลา trigger นานขึ้น (long inspiratorydelay time) ถา้ ผู้ป่วยหมดแรง หรือมีแรงดงึ เคร่อื งไม่พอ จะเกิด missed triggering ข้นึ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 RRT Tips and TricksShort-Term and Long-TermConsequences of RRTผลลพั ธ์ระยะส้ันและระยะยาว หลังการบ�ำบดั ทดแทนไตต่อเนอื่ ง อ. พญ. ณฏั ฐา ลำ�้ เลิศกลุ ผศ. นพ. ณฐั ชยั ศรสี วัสด์ิ หน่วยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย หลายทา่ นอาจเขา้ ใจวา่ ภายหลงั การบำ� บดั ทดแทน โรงพยาบาลซ�้ำภายใน 90 วัน นอกจากน้ี ยังเพิ่มอัตราไตต่อเนื่อง อวัยวะที่จะได้รับผลกระทบมีเพียงเฉพาะไต การเสียชีวิตทั้งในผู้ป่วยหลังผ่าตัด อุบัติเหตุ หรือผู้ป่วยเท่าน้ัน ในบทความน้ี จะแสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ที่ ในหอผูป้ ่วยวกิ ฤตอายรุ กรรม ไม่เพยี งแคน่ ัน้ ระยะตา่ ง ๆเกิดขึ้นหลังการบ�ำบัดทดแทนไต ท่ีท�ำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ ของภาวะไตวายเฉียบพลนั (AKI staging) ยงั สัมพันธ์กบัทุพพลภาพ ไตวายเร้ือรัง และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตท้ัง อัตราการเสียชีวิตท่ีเพิ่มขึ้น โดยมีอัตราการเสียชีวิตสูงสุดในโรงพยาบาล และในระยะยาว ในผู้ป่วยท่ไี ดร้ ับการบ�ำบัดทดแทนไตสูงถึงรอ้ ยละ 60 ปจั จยั เสยี่ งทส่ี มั พนั ธก์ บั การเสยี ชวี ติ ไดแ้ ก่ ระยะเวลาผลลพั ธร์ ะยะสั้น ที่เกิดไตวายเฉียบพลัน ไตวายเฉียบพลันท่ีเกิดข้ึนใน โรงพยาบาล การล้มเหลวของอวัยวะหลายระบบ ภาวะ ภาวะไตวายเฉยี บพลนั กอ่ ใหเ้ กดิ อวยั วะลม้ เหลวตอ่ ติดเช้ือรุนแรง การใช้ยาปฏิชีวนะและยาที่เป็นพิษต่อไตเนื่องหลายระบบ ที่รู้จักกันในนามท่ีเรียกว่า “organ ลักษณะของผ้ปู ่วย เชน่ อายมุ าก ท่อี ยู่อาศัยอยใู่ นประเทศcrosstalk” นอกเหนือจากภาวะน�้ำเกิน สารพษิ ยูรีมิกคง่ั ก�ำลังพัฒนา การใช้เคร่ืองช่วยหายใจ การใช้ยากระตุ้นอิเล็กโทรไลต์ และความเป็นกรดด่างผิดปกติแล้ว พบว่า ความดนั โปรตนี รวั่ ในปสั สาวะ คา่ APACHE II score และภาวะไตวายเฉียบพลันส่งผลให้นิวโตรฟิลท�ำงานลดลง มภี าวะนำ้� เกนิ อยเู่ ดมิ สาเหตขุ องการเสยี ชวี ติ ในโรงพยาบาลและก�ำจัด cytokine ได้น้อยลง ท�ำให้เกิดการติดเช้ือ ไดแ้ ก่ การตดิ เชอื้ (41.1%) ภาวะหลอดเลอื ดหวั ใจ (19.2%)ซ�้ำซ้อนขึ้นได้โดยง่าย ภาวะไตวายเฉียบพลันยังสัมพันธ์ มะเร็ง (12.9%) และจากโรคไตวายเฉยี บพลัน (3.1%)กับจ�ำนวนวันที่ใส่เคร่ืองช่วยหายใจ จ�ำนวนวันที่รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต และโรงพยาบาลที่เพ่ิมขึ้น การรับไว้ในTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 อย่างไรก็ตาม แม้อุบัติการณ์ของภาวะไตวาย ผปู้ ว่ ยจะฟน้ื ตวั จากภาวะไตวายเฉยี บพลนั กอ่ นออกจากโรงเฉียบพลันจะเพิ่มข้ึนอย่างต่อเนื่องทุก ๆ ปี ซึ่งอาจ พยาบาลแล้วก็ตาม โดยที่ความเส่ียงต่อการเสียชีวิตจะอธิบายได้จากวิธีการบันทึกการวินิจฉัยท่ีละเอียดถ่ีถ้วน สูงสดุ ในชว่ ง 1 ปีแรก จากนนั้ จะลดลงเรอื่ ย ๆ ตามเวลาที่มากข้ึน (code creep) แต่อัตราการเสียชีวิตกลับลดลง ผา่ นไปเชอ่ื ว่าเปน็ เพราะการวินจิ ฉยั ไตวายเฉยี บพลันตัง้ แตเ่ น่ิน ๆ นอกจากการเสียชวี ติ ทเี่ พมิ่ ขน้ึ ผปู้ ว่ ยทีเ่ คยมีไตวายกว่าเดิม ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาประคับประคอง เฉียบพลันยังมีความสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดและการรกั ษาแบบจำ� เพาะอยา่ งเหมาะสมกวา่ เดิม โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะติดเช้ือ วัณโรค เลือดออก ในทางเดินอาหาร มะเร็ง และกระดูกหักท่ีเพิ่มขึ้น ซ่ึงผลลพั ธร์ ะยะยาว กลไกของโรคเหล่านี้ เชื่อว่าเกิดจากผลในระยะยาวของ การคั่งของสารยูรีมิก ภาวะอักเสบที่คงเหลืออยู่ ผลของ ภายหลงั ออกจากโรงพยาบาล พบวา่ ภาวะไตวาย ไตวายเฉียบพลันต่อการท�ำงานของอวัยวะอื่น ๆ ที่เฉียบพลันสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตท่ีเพิ่มข้ึนได้ บกพร่องในระยะยาว และผลจากการบำ� บัดทดแทนไตจนถึง 14 ปี แม้ว่าไตวายเฉียบพลันน้นั เปน็ ระยะท่ี 1 หรอืเอกสารอ้างอิง 1. Shiao CC, Wu PC, Huang TM, Lai TS, Yang WS, Wu CH, et al. Long-term remote organ consequences following acute kidney injury. Crit Care 2015;19: 438. PMID 26707802. 2. Srisawat N and Kellum JA. Acute kidney injury: definition, epidemiology, and outcome. Curr Opin Crit Care 2011;17:548-555. PMID 22027404. 3. Srisawat N, Sileanu FE, Murugan R, Bellomo R, Calzavacca P, Cartin-Ceba et al. Variation in risk and mortality of acute kidney injury in critically ill patients: a multicenter study. Am J Nephrol 2015;41: 81-88. PMID 25677982. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 Critical Care PearlA 29-year old womanG1P0, GA 35 weeks with progressive dyspnea พญ. จริยา เสรีโยธนิ พญ. ปวนี ุช บตุ รเจียมใจ อ. พญ. มนสั นันท์ คงวบิ ลู ยวฒุ ิแพทยป์ ระจำ� บา้ นตอ่ ยอด อนสุ าขาเวชบ�ำบดั วิกฤต แพทยป์ ระจ�ำบา้ นต่อยอด อนสุ าขาเวชบ�ำบดั วิกฤต หน่วยเวชบำ� บัดวิกฤต ภาควิชาวิสญั ญวี ทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย ผปู้ ว่ ยหญิงไทยค่อู ายุ 29 ปี G1P0, GA 34 week อาชีพ​เดิมท�ำงานกอ่ สรา้ ง (ปูพื้นกระเบ้อื ง) ภูมลิ ำ� เนา จังหวัดชลบุร​ี status เดมิ ท�ำงานได้ปกติ อาการส�ำคญั เหน่อื ยมากขนึ้ 1 สปั ดาหก์ อ่ นมาโรงพยาบาล ประวัตปิ ัจจบุ นั 5 เดือนกอ่ นมาโรงพยาบาล ผู้ปว่ ยไดร้ บั การตรวจ พบว่า ต้ังครรภ์ โดยขณะนั้นอายคุ รรภ์ 14 สัปดาห์ ขณะนน้ั เร่ิมสงั เกตวา่ เหนื่อยงา่ ยขนึ้ หลงั เดินได้เพยี ง 50 เมตร หรือขนึ้ บนั ได 1 ชน้ั (10 ขน้ั ) ก็จะเริม่ มอี าการ เหน่อื ย จงึ พกั งานกอ่ สรา้ ง​ 1 สัปดาห์ก่อน เหน่ือยมากขึ้น เดินได้ประมาณ 25 เมตร ก็ต้องหยุดพัก นอนราบแล้วหายใจล�ำบาก ตอ้ งนอนหนุนหมอนสองใบ หรอื นั่งหลบั สังเกตว่าขาทั้งสองข้างบวมขึน้ ปัสสาวะออกน้อยลง ​ไม่มีไข้ ไมม่ อี าการ ปวดศรี ษะ ตามวั หรือจุกแน่นลิน้ ปี่​ วนั กอ่ น น่ังพักร้สู ึกเหนอ่ื ยหายใจเรว็ ญาติสงั เกตว่า ปากเขียว จึงน�ำสง่ โรงพยาบาล ประวตั อิ ดีต: • ผนงั หวั ใจร่วั ตรวจพบเมอ่ื อายุ 5 ปี ไปตรวจเนอ่ื งจากมีไข้ และแพทย์ตรวจไดย้ ินเสยี งหัวใจผิดปกติ แนะน�ำใหผ้ ่าตดั รกั ษา แตผ่ ูป้ ว่ ยไม่ได้ไปตรวจตดิ ตามการรักษา • G1P0, GA 34 week ฝากครรภไ์ ม่สม�่ำเสมอ ​น�้ำหนกั ระหว่างตง้ั ครรภ์เพ่มิ ข้นึ 18 กโิ ลกรัม (จากเดิม 58 กิโลกรมั เพิ่มขึน้ เป็น 76 กิโลกรัม)​ • ไม่มปี ระวตั สิ บู บุหร่ี หรือด่ืมสรุ า ปฏเิ สธประวตั ิการใช้สารเสพติดTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12Physical examination : At emergency department Vital signs: Temp 36.8oc, BP 104/63 mmHg , PR 110/min, RR 24/min, SpO2 (RA) 60%​ • General appearance: An adult Thai female, cyanotic, appeared restless & tachypneic​ • HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae, central cyanosis​ • Heart: engorged neck vein up to mandible, apical impulse at 6th ICS, 1 cm lateral toMCL, (+) RV and LV heaving, no thrill, normal S1, loud P2, PSM gr III/VI at LLPSB, Carvallo’s signpositive, no S3/S4 gallop.​ • Lung: equal chest wall expansion, normal and equal breath sounds, fine crepitationat both lower lung fields​ • Abdomen: FH ¾ above the umbilicus, FHR 140/min, no uterine contraction​ • Extremities: pitting edema 3+ both legค�ำถามที่ 1 บ่งบอกวา่ มี tricuspid regurgitation อาจเปน็ ผลจาก pulmonary hypertension รว่ มกับ right ventricular จงบอกแนวทางการหาสาเหตุท่ีท�ำให้เกิดภาวะ failure นอกจากนี้ ขณะตั้งครรภ์ systemic vascularออกซเิ จนในเลือดตำ�่ ในผปู้ ว่ ยรายนี้ resistance ลดลง ทำ� ใหจ้ ากเดมิ VSD ทเ่ี ปน็ left-to-right s h u n t เ ป ลี่ ย น เ ป ็ น r i g h t - t o - l e f t s h u n t ผปู้ ว่ ยรายนี้มภี าวะ hypoxemia ในขณะตั้งครรภ์ ผปู้ ว่ ยจงึ มาดว้ ยอาการเหนอื่ ยหอบมากขนึ้ และมี oxygenพึงคิดถึงสาเหตุที่มาจากหัวใจมากท่ีสุด เนื่องจากมี desaturationประวัติเดิมเคยเป็นโรคหัวใจ ร่วมกับการตรวจร่างกายที่ สาเหตุอ่ืน ๆ ที่อาจเป็นไปได้ เช่น pulmonaryพบ sign ของ right และ left-sided heart failure จาก embolism เน่ืองจากคนท้องมภี าวะ hypercoagulableประวตั โิ รคผนงั หวั ใจรวั่ รว่ มกบั การตรวจรา่ งกายพบ PSM state หากมี PE จะเพ่ิม afterload ต่อ right ventri-grade III/VI at LPSB นึกถึงโรค Ventricular Septal cular เกิด right ventricular failure และ right-to-leftDefect (VSD) เม่ือเป็นมานานอาจท�ำให้ผู้ป่วยมีภาวะ shunt ได้เช่นกัน หรืออาจเป็นจาก congestive heartpulmonary hypertension ซ่ึงเข้าได้กับการตรวจพบ failure เนอื่ งจากใน 3rd trimester คนท้องจะมี bloodloud P2 volume เพ่ิมขึ้นถึง 45% และจากการตรวจร่างกาย เม่ือผู้ป่วยต้ังครรภ์ total blood volume เพ่ิม ก็พบ มี crepitation ที่ปอดทั้งสองข้าง นอกจากน้ี ยังมากขึ้น โดยเฉพาะใน 3rd trimester ท�ำให้ right อาจมีสาเหตุจากปอดท่ีผิดปกติ เช่น aspirationventricular workload เพม่ิ สูงมาก ทง้ั volume และ pneumonitis/pneumonia แตข่ อ้ ขดั แยง้ คอื ไมม่ ปี ระวตั ิpressure load จงึ เกิดภาวะ right ventricular failure aspiration หรือมีไข้นำ� มาก่อนมีอาการเหน่ือยมากข้ึน Carvallo’s sign positive THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13Lab investigation: คำ� ถามท่ี 2 CBC: Hb14.3 g/dL, Hct 44.2%, WBC 14,800 ผู้ป่วยรา ยน้ีได้รับการวินิจฉัยเป็น VSD withcell/ml3 (N 83.4%, L 11%), Platelet 184,000 /ml3 ​ pulmonary hypertension with Eisenmenger’sPT 11.7/12.3 sec, PTT 24.6/24.6 sec INR 0.96​ physiology in pregnancy ท่านจะให้การรักษาผู้ป่วย BUN 37 mg/dL, Cr 1.29 mg/dL​ รายนอ้ี ย่างไร ? Na 137 mEq/L K 3.7 mEq/L, Cl 102 mEq/L,HCO3 20 m​ Eq/L ผู้ป่วยรา ยนี้เดิมเป็น VSD with pulmonary LFT: Total bilirubin 0.48 mg/dL direct bili- hypertensi on อยู่แล้ว และท่ีมีอาการแย่ลงจนเกิดrubin 0.23mg/dL, SGOT 37 IU/ml, SGPT 34 IU/ml, right ventricular heart failure with Eisenmenger’sAlkaline phosphatase 117 U/L physiology เกดิ จากภาวะต้ังครรภ์ ดงั น้ัน จึงต้องแกไ้ ข CXR: mar ked cardiomegaly, enlarged สาเหตุหลัก โดยพิจารณาร่วมกับ multidisciplinarypulmonary trunks, blunt left costophrenic angle team เรอื่ งยุติการตั้งครรภ์ ระหวา่ งนใ้ี ห้การรกั ษา ตรวจ EKG: nor mal sinus rhythm, rate 86/min, ติดตามการดูแลท้ังมารดาและบุตรในครรภ์right axis deviation, no significant ST-T changes 1. แก้ไขภ าวะ hypoxemia ด้วยการใส่ท่อช่วย Transtho racic Echocardiogram: Large หายใจ และช่วยหายใจด้วยเคร่ืองช่วยหายใจ โดยการmembranous VSD size 1.9 cm with bidirectional ต้ังเคร่ือ งช่วยหายใจเพ่ือให้ออกซิเจนเพียงพอ ในกรณีที่shunt. Left ventricle is mildly dilated. Systolic and แกไ้ ขดว้ ยการตง้ั PEEP สงู มาก ๆ อาจทำ� ใหเ้ พมิ่ afterloaddiastolic LV-D shape. Left ventricular systolic ตอ่ right ventricle อาจพจิ ารณาเพมิ่ ดว้ ยความระมดั ระวงัfunction is normal. LVEF 72% by Teicholz’s meth- หรอื เพม่ิ FiO2 รว่ มดว้ ย อยา่ งไรกต็ าม การเพมิ่ PEEP หรอืod. Right ventricle is borderline dilated. Moderate FiO2 อาจไม่มผี ลต่อ PaO2 มากนกั หากมี right-to-leftright ventricular hypertrophy. The right ventricular shunt ปริม าณมาก ผู้ป่วยรายน้ี วันแรกต้ังเครื่องช่วยsystolic function is normal. Moderate to severe หายใจเปน็ PCV : Pi 20 PEEP 5 FiO2 0.5 ผล ABG : pHtricuspid regurgitation 7.367 PaO2 97 mmHg PaCO2 30 mmHg หลังจากน้นั วันท่ี 2 มี desaturation เพมิ่ ขึน้ จึงเพมิ่ FiO2 เป็น 0.7 รูปที่ 1 ในช่วง per ipartum พบว่า มี desaturation มาก จึง ต้องใช้ Fi O2 1.0 เพ่ือ maintain PaO2 ให้ได้มากกว่า 95 mmHg 2. รักษา PaCO2 ไม่ให้สูงเกินไป เพราะท�ำให้ PVR สูงขนึ้ มีผลต่อ right ventricular afterload 3. รักษาสมดุลกรดเบสให้ปกติ ไม่ให้มีภาวะเลือด เป็นกรด 4. ให้สารน้�ำให้เพียงพอ (euvolemia) หากมีTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14ภาวะสารน�้ำเกินจะท�ำให้ความสามารถในการบีบตัวของ จากการประเมินผู้ป่วยมีอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ เด็กหัวใจลดลง พจิ ารณาให้ยาขับปสั สาวะ ในครรภ์เจริญเติบโตดี ชีพจรทารกปกติสามารถสิ้นสุด 5. หลีกเหลี่ยงภาวะ hypotension เน่ืองจาก การตง้ั ครรภไ์ ด้ แตข่ ณะนผี้ ปู้ ว่ ยมปี ญั หา คอื ความดนั เลอื ดfetal circulation ขนึ้ กับ maternal circulation ในปอดสูง ท�ำให้มีค่าออกซิเจนในเลือดต�่ำ สิ่งกระตุ้น 6. หลีกเล่ียงสิ่งกระตุ้นให้ Eisenmenger’s ความเครียดใดก็ตามที่เกิดในระหว่างคลอด หรือหลังphysiology แย่ลง เช่น ภาวะท่ีท�ำให้ SVR ลดลง คลอด จะยิง่ ท�ำใหเ้ กิดภาวะ pulmonary hypertensivevasodilatation hypotension หลีกเล่ียงสิ่งที่กระตุ้น crisis ได้ จากการศกึ ษาที่ผา่ นมา พบอัตราการเสยี ชวี ติ ในให้ pulmonary hypertension รุนแรงขึ้น เช่น hypo- ผู้ตั้งครรภ์ท่ีมี Eisenmenger’s syndrome สูงมากกว่าxemia, hypercarbia, acidosis, higher PEEP, higher 50% โดย 70% ของการเสยี ชวี ติ เกดิ ชว่ งหลงั คลอดภายในintrathoracic pressure พิจารณาให้ยา pulmonary 2 - 30 วนั แรก ดงั นนั้ ตอ้ งใหก้ ารรกั ษาเพอ่ื ลดความดนั เลอื ดvasodilator เพอ่ื ลดภาวะ pulmonary hypertension ในปอดกอ่ น ผปู้ ่วยรายน้ีจงึ ได้รับยา iloprost nebulizerเฝ้าระวังขณะให้ยากลุ่มน้ีอาจท�ำให้เกิด systemic และ dobutamine intravenous infusion และได้มีhypotension ได้ พิจารณาให้ยากระตุ้นการบีบตัวของ การวางแผนเพ่อื ส้ินสุดการต้ังครรภ์ตอ่ ไปหัวใจท่ีมีฤทธิ์ลด PVR เช่น dobutamine milrinone 3.2 มแี นวทางการสน้ิ สดุ การตงั้ ครรภโ์ ดยวธิ ใี ดเพือ่ เพ่มิ การบีบตวั ของ right ventricle และจะเลอื กวธิ กี ารใหก้ ารระงบั ความรสู้ กึ ในผปู้ ว่ ยรายนี้คำ� ถามที่ 3 อย่างไร จงอภิปรายข้อดขี อ้ เสยี พรอ้ มเหตผุ ลประกอบ จากกรณีศึกษาที่ผ่านมา มีท้ังวิธีการให้คลอดทาง จงบอกแนวทางการดูแลภาวะต้ังครรภ์ในผู้ป่วย ช่องคลอด และการผ่าตัดคลอด ปัจจุบันจึงยังเป็นที่รายน้ี ถกเถยี งกนั อยไู่ มม่ ขี อ้ สรปุ แนช่ ดั ในผปู้ ว่ ยรายน้ี systemic venous pressure สูงจะท�ำให้มีความเสี่ยงต่อการ 3.1 ผู้ป่วยรายนี้มีความจ�ำเป็นต้องส้ินสุดการ  เสียเลือดมากข้ึน การผ่าตัดคลอดมีข้อดี คือ สามารถต้งั ครรภ์หรอื ไม่ ? กำ� หนดเปน็ elective case เพอื่ ใหท้ มี แพทยเ์ ตรยี มพรอ้ ม จากการตงั้ ครรภท์ ที่ ำ� ใหม้ กี ารเปลยี่ นแปลงสรรี วทิ ยา ไดม้ ากกวา่ แตข่ อ้ เสยี คอื โอกาสเสยี เลอื ดมากกวา่ ซง่ึ หากของร่างกาย คือ มีการลดลงของ systemic vascular intravascular blood volume ไม่พอท่ีจะ maintainresistance ในขณะท่ี pulmonary vascular resistance ความดันในหัวใจห้องล่างขวา จะท�ำให้ไม่มีแรงดันในการคงท่ี หรือมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยผลรวมเกิดเป็น บีบเลือดไปสู่เส้นเลือดปอดได้ เป็นสาเหตุหน่ึงของการright to left shunt หรือ Eisenmenger’s physiology เสยี ชวี ิตเฉยี บพลัน ในขณะท่กี ารใหค้ ลอดทางช่องคลอดมีนั่นเอง เป็นสาเหตุท�ำให้เลือดไปปอดน้อยลง และเกิด ขอ้ ดี คอื เสยี เลือดนอ้ ยกวา่ และมกี าร shift in bloodอาการเขียวตามมา ดังนั้น การจะแก้ไขภาวะดังกล่าว volume นอ้ ยกวา่ แตจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งทำ� หตั ถการเพอ่ื shortenจึงจ�ำเป็นต้องส้ินสุดการตั้งครรภ์ ซ่ึงต้องมีการวางแผน second stage of labor และมีการให้การระงับความเป็น multidisciplinary team approach ระหว่าง รู้สึกที่เหมาะสม เพ่ือไม่ให้ผู้ป่วยต้องออกแรงเบ่ง หรือสูติแพทย์ กุมารแพทย์ อายุรแพทย์ และวิสัญญีแพทย์ เจ็บปวดมาก อันจะส่งผลให้ความดันเลือดในปอดสูง THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15เฉียบพลันได้เช่นกัน ดังนั้น จึงสามารถเลือกได้ทั้งสองวิธี ทันที ปริมาตรเลือดดังกล่าวประมาณ 300 - 500 mlข้ึนกบั ความชำ� นาญของสตู ิแพทย์และวสิ ัญญแี พทย์ อาจสงู ไดถ้ งึ 1,500 ml ทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะ acute RV failure การให้การระงับความรูส้ กึ โดยวธิ ี epidural anes- กลไกที่สองเกิดจากภาวะใดก็ตามที่ท�ำให้มีการเพ่ิมสูงขึ้นthesia เป็นวิธที ป่ี ลอดภยั แตจ่ ำ� เปน็ ต้องระวงั การใชย้ าชา ของ Pulmonary vascular resistance ไม่ว่าจะเป็นขนาดสูง เพราะทำ� ให้ systemic vascular resistance stress, pain during labor, amniotic embolismลดลง right to left shunt เพม่ิ มากขนึ้ ผปู้ ่วยยิ่งแยล่ ง ส่งผลให้ right to left shunt ยิ่งแย่ลง มีเลือดไปปอดจึงควรเลือกใช้ combined opioid with low dose น้อยลง กลไกที่สาม คือ มีการลดลงของ systemiclocal anesthesia ส�ำหรบั การระงับความรสู้ ึกท่ัวตัวต้อง vascular resistance ซงึ่ อาจเกดิ จาก amniotic embo-พงึ ระวงั วา่ ยานำ� สลบจะทำ� ให้ systemic vascular resis- lism ทำ� ใหเ้ กดิ การกระตนุ้ proinflammatory cytokinetance ลดลง right to left shunt เพิ่มมากขึ้น หลง่ั vasodilate mediators เป็นต้นเช่นกนั จงึ ควรเลือกยาทไ่ี ม่ทำ� ให้ความดันโลหิตตำ่� ลงมาก เพ่ือพิสูจน์กลไกดังกล่าวจึงจ�ำเป็นต้องแทง เชน่ etomidate และตอ้ งระวงั ยาท่ีจะกระตุ้นการเพม่ิ ขึน้ pulmonary arterial catheter เพอื่ วดั ความดนั เลอื ด ของ pulmonary vascular resistance คือ nitrous ในปอดว่าสูงจริงอย่างที่คาดการณ์ไว้หรือไม่ ผู้ป่วย oxide, ketamine ภาวะ hypoxia hypercarbia acido- รายนห้ี ลังแทง PAC วดั hemodynamic monitoringsis hypovolemia over positive pressure ventilation ไดด้ ังน้ีรวมถงึ inadequate depth of anesthesia • PASP/PADP 139/67 mmHg, mPAP 88 ในระหว่างให้การรักษาเพื่อลดความดันในปอด  mmHg, PCWP 22 mmHg, CVP 12 mmHgผปู้ ว่ ยมนี ำ�้ เดนิ และเรม่ิ มอี าการเจบ็ ครรภ์ จงึ ไดว้ างแผน • SVR 411dyn.s.cm-5, PVR 475 dyn.s.cm-5,ทำ� การผ่าตดั คลอดฉกุ เฉิน แตห่ ลังจากนั้นไม่นานผ้ปู ่วย CO 11.1 L/min, CI 6.42 L/min/m2ไดค้ ลอดบตุ รบนเตียงในขณะท่นี อนอยู่ใน ICU จงึ ได้ท�ำ   (ขณะนน้ั SBP/DBP 108/50 mmHg, HR 110/min)breech assistant delivery at ICU ได้ male newborn BW 2,055 g ในขณะทำ� คลอด พบวา่ เริ่มม ี ค�ำถามที่ 5desaturation O2saturation 99% -> 95%, PFratio 228 -> 125 -> 80 และผปู้ ว่ ยมอี าการหอบเหนอ่ื ย จงแปลผลและให้การดูแลรกั ษามากขึ้น หลังคลอดทนั ที พบวา่ ค่า mPAP > 25 mmHg และมากเกนิ 50%คำ� ถามที่ 4 ของคา่ MAP จดั วา่ ผปู้ ว่ ยอยใู่ นภาวะ severe pulmonary hypertension ส�ำหรับค่า parameter อื่นท่ีได้จากการ จงบอกสาเหตุของ worsening hypoxemia ค�ำนวณรวมถึงค่า cardiac output โดยวิธี thermo-during peripartum period ที่เปน็ ไปได้ในผ้ปู ่วยรายนี้ dilution technique ไม่สามารถเช่ือถือได้ เนื่องจาก ผู้ป่วยมี VSD และเป็น bidirectional shunt การ หลังการคลอดจะมีการไหลเวียนของ uteropla- ไหลเวียนเลือดจึงไม่เป็นไปตามสรีรวิทยาปกติ ส่งตรวจcental circulation กลับเข้าสู่ systemic circulation เพิ่มเติมทางรงั สีวินจิ ฉยั ดงั นี้THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16 • CXR: increase pulmonary vascular ไปมาก จนอาจเป็นอันตรายต่อท้ังชีวิตมารดาและบุตรcongestion, left pleural effusion ดังน้ัน จึงควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด การดูแลรักษา • CTPA: markedly enlarged pulmonary ต้องอาศัย multidisciplinary team approach แพทย์trunk 5.8 cm, no intraluminal filling defect และพยาบาลต้องมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับพยาธิ จึงใหก้ ารรกั ษาโดยยาขบั ปัสสาวะเพ่อื ลด pulmo- สรีรวิทยาท่ีเปล่ียนแปลง และปัจจัยท่ีกระตุ้นให้อาการnary congestion ยาลดความดนั เลอื ดปอด คอื iloprost, รุนแรงข้ึน เพ่ือให้สามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างmilrinone หลังให้การรักษาผู้ป่วยอาการดีขึ้น ค่าความ ถูกต้องและปลอดภยัดนั เลอื ดปอดลดลง สามารถถอดทอ่ ช่วยหายใจได้ในท่ีสดุบทสรปุ ผู้ป่วยท่ีมีภาวะหัวใจผิดปกติต้ังแต่ก�ำเนิด ร่วมกับการตง้ั ครรภ์ ทำ� ใหส้ รรี วทิ ยาของรา่ งกายมกี ารเปลย่ี นแปลงReferences 1. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:3147-97. 2. Kholdani CA, Fares WH. Management of Right Heart Failure in the Intensive Care Unit. Clin Chest Med 2015;36:511-20. 3. Kahn, Mark L.Eisenmenger’s syndrome in pregnancy.NEng J Med.1993;329(12):887. 4. MukhopadhyavPartha, Bhattacharya Popli and Begun Nilofur.Successful Pregnancy Outcome with Eisenmengersyndrome.The Journal of Obsterics and Gynecology of India.2012;62(1):68-69. 5. Shi-Min Yuan.Eisenmenger Syndrome in Pregnancy.Barz J Cardiovasc Surg.2016;31(4):325-9. 6. P.G.Pieper.E.S.Hoendermis. Pregnancy in women with pulmonary hypertension. Neth Heart J.2011;19:504- 508. 7. Pollack KL,ChestnutDH,Wenstrom KD, Anesthetic management of a parturient with Eisenmenger’ssyn- drome.Anes Analg.1990;70(2):212-5. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 Palliative Care ConsultCritical Care of Patients with Cancer(ตอนท่ี 1) อ. พญ. ฉนั ทนา หมอกเจริญพงศ์ กลมุ่ งานเวชศาสตร์ประคบั ประคอง สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติบทคัดย่อ • การพยากรณ์โรคในผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในภาวะ โรคมะเร็งยังเป็นปัญหาของระบบสาธารณสุข วิกฤตมกี ารพัฒนาอย่างมากในชว่ ง 10 ปีท่ผี า่ นมาทั่วโลก ในประเทศท่ีพัฒนาแล้ว โรคมะเร็งเป็นสาเหตุ • การดูแลท่ีดีที่สุด คือ การดูแลผู้ป่วยท่ีต้องการการเสียชีวิตที่ส�ำคัญ ประเทศไทยก็เช่นเดียวกัน ปัจจุบัน ผู้ที่มีความรู้ความเช่ียวชาญเฉพาะทาง และเป็นสหสาขาอุบัติการณ์ของผู้ป่วยท่ีรอดชีวิตจากมะเร็งมีมากข้ึน วิชาชพีเน่อื งจากการรกั ษามะเรง็ กา้ วหน้าไปอยา่ งรวดเรว็ นำ� ไปสู่ • โรคประจ�ำตัว หรือลกั ษณะของผูป้ ว่ ยทมี่ ีมะเรง็จ�ำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาแบบเข้มข้น (intensive care) เป็นโรคประจ�ำตัวนั้น เช่น ชนิดของโรคมะเร็ง ระยะของโชคดีที่การพัฒนาการรักษามะเร็งมีประสิทธิภาพมากข้ึน โรค หรือการกลับมาของโรคมะเร็ง ซ่ึงมีผลกระทบต่อความรู้ด้านเวชบ�ำบัดวิกฤตก้าวหน้ามากขึ้นชัดเจน น�ำ การรอดชีวติ ของผปู้ ่วยมะเร็งท่ีอยูใ่ นภาวะวิกฤตน้นั ด้วยไปสู่การรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะ (อาการ) มีการศึกษาท่ีแสดงให้เห็นว่า แนวโน้มของผลลัพธ์วิกฤตดีข้ึน ท�ำให้การแพทย์ในยุคน้ี “การดูแลรักษา  ในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งท่ีอยู่ในภาวะวิกฤต ในผู้ป่วยภาวะวิกฤตจึงเป็นสิ่งส�ำคัญ” ในระบบการดูแลต่อเน่ือง ท่ีมี hematologic หรือ solid tumor นั้นมีผลลัพธ์ของผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะวิกฤต ถึงแม้ว่าผู้ป่วยมะเร็ง ที่ดีขนึ้ อัตราการรอดชีวิตของผปู้ ว่ ยกลมุ่ นี้จากเดิมมเี พียงท่ีอยู่ในภาวะวิกฤตในการดูแล จึงไม่ได้แตกต่างจาก ร้อยละ 20 - 30 เพิ่มขนึ้ เปน็ รอ้ ยละ 50 - 60 และบางผ้ปู ว่ ยวกิ ฤตอนื่ ๆ แตก่ ม็ ีหลายประเด็นทเ่ี ปน็ ความทา้ ทาย การศึกษาพบวา่ อตั ราการเสยี ชวี ติ ลดลงจากรอ้ ยละ 70.4และเฉพาะเจาะจงส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในภาวะวิกฤต เป็นร้อยละ 52 ถึงแม้ผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะวิกฤตยังคงมีนัน้ ๆ ทตี่ อ้ งนำ� ความรูใ้ นศาสตร์ และความช�ำนาญทกั ษะ อัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นมะเร็งในภาวะทีเ่ ฉพาะเจาะจง การบริหารจัดการ การดูแลผู้ปว่ ยมะเรง็ วิกฤตก็ตาม แต่ก็ควรมีความยุติธรรม และจริยธรรมท่ีอยู่ในภาวะวิกฤต และจ�ำเป็นต้องเป็นสหสาขาวิชาชีพ ท่ีจะไม่ปฏิเสธผู้ป่วยมะเร็งท่ีจะต้องเข้ามาดูแลรักษาในในสาขามะเร็งวิทยา เวชบ�ำบัดวิกฤต และการดูแลแบบ intensive care unit เชน่ กนัประคับประคอง ฉะน้ัน การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังคงต้องยดึ หลกั การของการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ซง่ึ เปน็ “ the state- Introductionof-the-art” ในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในภาวะวิกฤต โรคมะเร็งยังเป็นปัญหาของระบบสาธารณสุขท่ีตอ้ งคำ� นงึ ถงึ ปจั จยั เหล่านี้ ทั่วโลก ในประเทศที่พัฒนาแล้ว ส่วนมากโรคมะเร็งTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่ส�ำคัญ ความก้าวหน้าของการ เป็นไปได้ที่บางโรคมะเร็งที่ไม่หาย แต่อาจจะเปลี่ยนเป็นรักษาโรคมะเร็งมากขึ้นส�ำหรับผู้ที่ไม่หายขาด แต่ก็อยู่กับ โรคเร้อื รังแต่สามารถจัดการได้มะเรง็ ไปดว้ ยกนั เพราะจำ� นวนผปู้ ว่ ยทอ่ี ยรู่ อดไปพรอ้ มกบั มีการประมาณร้อยละ 5 - 10 ของผู้ป่วยมะเร็งมะเร็งมีมากขึ้น จึงคาดว่าผู้ป่วยมะเร็งอาจจะต้องรับการ จะมีภาวะคุกคามที่อันตรายถึงชีวิต ซึ่งจ�ำเป็นต้องเข้ารับรักษาในไอซยี ูมากข้ึนเปน็ เงาตามตัว การรักษาในไอซียู มีการศึกษาในประเทศฝรั่งเศส พบว่า โรคมะเร็งถูกมองว่าเป็นโรคท่ีถึงตายได้ ถ้าต้องเข้า อัตราของผู้ป่วยมะเร็งท่ีต้องเข้ารับการรักษาในไอซียูไอซียูยากที่จะแสดงให้เห็นว่าโรคจะรักษาหาย หรือ อยู่ระหว่างร้อยละ 0.7 - 12 และมักเป็นผู้ป่วยมะเร็งถูกบริหารจัดการเทียบเท่ากับโรคเรื้อรัง และหลายโรค หลอดอาหาร มะเร็งเม็ดเลือดขาว (acute leukemia)ที่ไม่ใช่มะเร็ง ก็ได้รับการดูแลเทียบเท่ากับโรคที่มีการ และผู้ป่วยท่เี ป็น allogeneic stem cell transplanta-พยากรณ์โรคที่แย่เช่นกัน อีกทั้งผู้ป่วยมะเร็งที่มีวิกฤต tion ท่ีต้องเข้ารับการรักษาในไอซียูถึงร้อยละ 30 และยังจำ� เปน็ ทต่ี อ้ งการการดูแลท่เี ฉพาะเจาะจงเช่นเดยี วกนั คิดเป็นร้อยละ 13.5 – 21.5 ของจ�ำนวนคร้ังท้ังหมดที่ เขา้ รับการรกั ษาในไอซยี ูEvolution of Critical Care for ในอดีตผู้ปว่ ยมะเร็งที่เป็น solid tumor บ่อยครั้งPatients With Cancer ที่จะถูกปฏิเสธในการเข้ารับการรักษาในไอซียู อย่างไร ก็ตาม ในปัจจุบันนี้การรักษามะเร็งก้าวหน้าไปมากขึ้น ในปัจจุบัน จ�ำนวนโรงพยาบาลท่ีมีผู้เชี่ยวชาญ และการดูแลในไอซียูท�ำให้การพยากรณ์ผู้ป่วยมะเร็งที่ดา้ นเวชบำ� บดั วกิ ฤตมจี ำ� นวนมากขน้ึ ในปี ค.ศ. 1950 สาขา วิกฤตดีข้ึน อีกทั้งมีการศึกษามากมายที่แสดงให้เห็นว่างานด้านเวชบ�ำบัดวิกฤตยังเพียงแค่เร่ิมต้น ต่อมา ผู้ป่วยมะเรง็ ไดป้ ระโยชน์จากการดูแลในไอซียดู ว้ ยมีการพัฒนาหลายอย่างท่ีนับว่าเป็นการก้าวกระโดด มีการศึกษาหลายที่แสดงให้เห็นว่า การดูแลผู้ป่วยหลายดา้ นของงานด้านเวชบำ� บัดวกิ ฤต อกี ทงั้ นวตั กรรม ที่เป็นทีมสหสาขาวิชาชีพในหอผู้ป่วยไอซียู สามารถช่วยและเทคโนโลยีใหม่มีความก้าวหน้ามากข้ึน เพ่ือท่ีจะ รักษาชีวิตผู้ป่วยมะเร็งท่ีอยู่ในภาวะวิกฤตไว้ได้ ถึงแม้ว่าท�ำ organ support system เช่น renal dialysis การดูแลผู้ป่วยวิกฤตที่ไม่มีโรคมะเร็งร่วมด้วยน้ัน จะไม่และ extracorporeal membrane oxygenation ซ่ึง แตกตา่ งกันในไอซยี กู ็ตาม แตใ่ นผู้ปว่ ยมะเร็งท่ีอยู่ในภาวะสามารถทดแทนอวัยวะของร่างกายมนุษย์ได้ชั่วคราว วกิ ฤตกย็ งั มหี ลายแงม่ มุ ทห่ี ลากหลาย และตอ้ งการการดแู ลในตอนที่อวัยวะนั้นท�ำงานล้มเหลว นอกจากนี้ ผลงาน แบบมะเร็งท่ีเฉพาะเจาะจงในการรักษาภาวะแทรกซ้อนวิจัยทางด้านเวชบ�ำบัดวิกฤตพัฒนาไปอย่างไม่หยุดย้ัง และในบางภาวะ เช่น leukostasis, superior venaท�ำให้เข้าใจพยาธิสรีระของร่างกายมนุษย์ในภาวะวิกฤต cava syndrome, paraneoplastic autoimmuneมากขึ้น ซ่ึงเป็นผลจากการศึกษาวิจัยมากมาย ท�ำให้ phenomena เป็นต้น ซ่ึงในภาวะดังกล่าวนั้น ต้องการผลลัพธ์ของผู้ปว่ ยที่มีภาวะวกิ ฤตดีขน้ึ ชดั เจน ความรทู้ เ่ี ฉพาะเจาะจงในดา้ นมะเรง็ ทไ่ี กลเกนิ กวา่ ขอบขา่ ย การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่า การรอดชีวิตของ ของแพทยเ์ วชบำ� บดั วิกฤตท่ัวไปผู้ป่วยมะเร็งดีขึ้น เหตุผลมาจากการคัดกรองที่ดีขึ้น มีวรรณกรรมท่ีแสดงให้เห็นแนวโน้มการพัฒนาการวินิจฉัยได้ในระยะต้นของโรค และการรักษาที่ ผลลพั ธข์ องผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ hematologic หรอื solid cancerเฉพาะเจาะจงมากขึ้น ในขณะท่ีการดูแลผลข้างเคียง ดงั ในรูปที่ 1ของการรักษาดีขึ้น ยาต้านมะเร็งที่เฉพาะเจาะจง และมี จนกระทั่งมีจุดเปล่ียนในศตวรรษน้ี มีการศึกษาประสิทธิภาพมากขึ้นในการรักษามะเร็ง ซึ่งมีผู้คาดการณ์ อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งท่ีวิกฤตจากร้อยละว่าโรคมะเร็งอาจจะหายได้ในบางโรคมะเร็ง และอาจจะ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19A 20 - 30 และในเรว็ ๆ นี้มีการศกึ ษาถึงอัตราการรอดชวี ิต ของผู้ป่วยมะเร็งท่ีวิกฤต ได้เพิ่มข้ึนถึงประมาณร้อยละB 50 - 60 ในประเทศฝรั่งเศสมีการศึกษาย้อนหลังเก็บ ข้อมูลในผู้ป่วย 3,437 รายที่เป็นผู้ป่วยมะเร็งท่ีวิกฤต C แสดงให้เห็นว่า อัตราการเสียชีวิตมีการลดลงชัดเจน จากร้อยละ 70.4 ไปจนถึงร้อยละ 52.5 ในช่วง 12 ปีรูปท่ี 1 Improvement in Survival of Critically Ill Patients (ค.ศ. 1997 - 2008) ท่ีผ่านมา ถึงแม้ว่าจะยังคงมีอัตราWith Cancer During the Last Decades. (a) Intensive care การเสยี ชวี ติ ทสี่ งู อยกู่ ต็ าม เมอ่ื เทยี บกบั ผปู้ ว่ ยทไ่ี มใ่ ชม่ ะเรง็unit (ICU) survival, (b) hospital survival, and (c) 1-year ท่ีอยู่ในภาวะวิกฤต ซึ่งท�ำให้มองดูเหมือนว่าผลลัพธ์ไม่ดีsurvival are illustrated. The results shown are from และผปู้ ว่ ยอาจจะถกู ปฏเิ สธในการเขา้ รบั การรกั ษาในไอซยี ูpublications that reported the survival of critically ill อย่างไรก็ตาม ต้องระวังในการแปลผล เพราะในpatients with cancer who required ICU admission. Each แต่ละการศึกษาน้ัน มีความหลากหลายและแตกต่างcolor represents the mean survival reported in one มากมาย ซึ่งมีทั้งข้อมูลที่ขัดแย้งกันในแง่ของอัตราการstudy, and the color of the dots represents the patient รอดชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ว่าเป็นจากความก้าวหน้าของpopulation. Green denotes studies that reported the การรักษาโรคมะเร็ง และความก้าวหน้าของการดูแลsurvival of patients with hematologic malignancies (HM), ในภาวะวิกฤต ซึ่งอาจจะเกิดจากการมีอคติในการเลือกblue denotes studies that reported the survival of patients ผปู้ ว่ ย หรอื การเข้าในไอซียูตั้งแตเ่ นน่ิ ๆ นอกจากนี้ ยังมีwith solid tumors (ST), and red denotes studies that ความหลากหลายของแพทย์ โรงพยาบาล ประเทศ ระดบัreported the survival of mixed patient populations, which อาการความหนกั เบาของผปู้ ว่ ย ดงั นนั้ ขอ้ มลู การรอดชวี ติincluded patients with HM and those with ST. (Alexander ของผปู้ ว่ ยอาจจะเกดิ จากความแตกตา่ งในทางคลนิ กิ หรอืS., Boris B., Matthias K., et al. Critical Care of Patients With ประเภทผู้ป่วยท่ีผสมกัน และนโยบายของโรงพยาบาลCancer. CA CANCER j CLIN. 2016; 66: 496-517.) Interdisciplinary Care for Critically Ill Patients การดูแลที่ดีท่ีสุดในผู้ป่วยมะเร็งต้องการความรู้ เร่ืองในโรค และการรักษาภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดจากการ รักษา รวมไปถึงผลข้างเคียงของยา การเกิดปฏิกิริยา ระหว่างยาด้วยกัน ส่ิงเหล่าน้ีจะเพ่ิมความยาก เพราะ ยาต้านมะเร็งมีจ�ำนวนมากข้ึน และผลข้างเคียงของ ยาต้านมะเร็งก็มีความก้าวหน้าไปอย่างรวดเร็ว ในความ ซับซ้อนของภาวะต่าง ๆ ท่ีกล่าวมาท�ำให้ผู้ป่วยมะเร็ง ที่มีภาวะวิกฤตต้องการการดูแลแบบทีมสหสาขาวิชาชีพ และมีหลักฐานที่ชัดเจนว่า การดูแลแบบทีมสหสาขา วิชาชีพนั้นน�ำไปสู่อัตราการเสียชีวิตในไอซียูลดลง ท่ี ประกอบไปด้วยแพทย์สาขามะเร็งวิทยา เวชบำ� บัดวิกฤตTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20และดูแลแบบประคับประคอง ในขณะที่แพทย์ไอซียูเองก็อาจจะคัดค้านการให้ ส�ำหรับแพทย์สาขามะเร็งวิทยาต้องสามารถท่ี ผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะวิกฤตเข้ามารักษาในไอซียู เพราะวินจิ ฉัยโรคไดแ้ ต่เนน่ิ ๆ (ถ้าอาการของผู้ปว่ ยจะแย่ลง) ที่ ความรู้ในการพยากรณ์โรค และการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการการดูแลท่ีเข้มงวดมากขึ้น โดยต้องมีแพทย์ ข้อมูลยังไม่เพียงพอ มีบางการศึกษาในแพทย์ไอซียูที่เวชบ�ำบัดวิกฤตเป็นส่วนหนึ่งของทีมดูแลผู้ป่วย หลาย แสดงให้เห็นว่าการวินิจฉัยมะเร็งสัมพันธ์กับการปฏิเสธโรงพยาบาลอาจจะมีทีม “rapid response team” การรบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ เขา้ ไอซยี ู หรอื มขี อ้ จำ� กดั ของการรกั ษาซ่ึงประกอบด้วยกลุ่มของแพทย์ แพทย์เวชบ�ำบัดวิกฤต เป็นแบบ aggressive treatment ถึง 6 เท่าและพยาบาลเวชบำ� บัดวกิ ฤต รวมอยู่ดว้ ยท่จี ะสง่ ต่อผูป้ ่วย ในการดแู ลแบบประคบั ประคอง คอื การดแู ลทเี่ ปน็ไปดูแลท่ีไอซียู ซึ่งทีม rapid response team น้ันเป็น ส่วนประกอบหลักส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็ง มีข้อมูลท่ีแสดงทีมค้นหาผู้ป่วยที่มีความเส่ียงก่อนที่อาการจะแย่ลง ให้เห็นว่า การท่ีเร่ิมน�ำเอาการดูแลแบบประคับประคองหรือก่อนท่ีจะเกิดอวัยวะล้มเหลว มีการศึกษาย้อนหลัง เข้าไปร่วมในระยะแรกของการดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ต้ังแต่ที่ดูบทบาทของการมีทีม rapid response team ใน เร่ิมวินิจฉัยโรคได้นั้นท�ำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลน้ัน พบว่า อัตราการเสียชีวิตลดลงใน ดีข้ึน และลดการใช้ aggressive end – of – life careโรงพยาบาลเป็นร้อยละ 32 ซึ่งจากเดิมร้อยละ 73 และ ด้วย ท�ำให้ช่วยลดการเข้าไอซียู และการใช้ aggressiveมีการศึกษาขนาดเล็ก (ผู้ป่วย 77 รายที่มีภาวะวิกฤต) therapy ในช่วงสัปดาห์สุดท้ายของชีวิตโดยไม่จ�ำเป็นพบว่า ทีม rapid response team สามารถทีจ่ ะพัฒนา และการดูแลแบบประคับประคอง ยังมีบทบาทที่ส�ำคัญในการบริหารดูแลผู้ป่วยมะเร็งท่ีมีภาวะวิกฤตในหอผู้ป่วย ในระหว่างท่ีดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่วิกฤตในไอซียูอีกด้วยทั่วไป ท�ำให้อัตราการรอดชีวิตเพ่ิมขึ้นจากร้อยละ 60 การน�ำการดูแลแบบประคับประคองไปเป็นส่วนหน่ึงของไปเป็นร้อยละ 68 (เมื่อเทียบกับถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษา การดูแลในไอซียูน้ัน สามารถท�ำให้ผู้ป่วยและครอบครัวจากแพทย์มะเร็งวิทยาทีมเดียว) เพราะข้อดีของการมีทีม มีประสบการณ์ท่ีดีข้ึน และช่วยในช่วงเวลาที่เปลี่ยนผ่านrapid response team คอื สามารถที่จะรเิ รม่ิ วเิ คราะห์ จากการรักษาท่ีมีความหวังว่าจะหาย ไปสู่การดูแลแบบเกี่ยวกับเป้าหมายการรักษาท่ีเหมาะสม และสามารถลด ประคับประคองให้สามารถผ่านไปได้ง่ายข้ึน ฉะน้ัน การอตั ราการเข้าไอซยี ูอย่างไม่เหมาะสมได้ ดูแลแบบประคับประคองควรท่ีจะท�ำคู่ขนานไปกับการ น่าเสียดายท่ียังคงมีองค์กร หรือวัฒนธรรมองค์กร รักษาแบบ life-sustaining therapyที่เป็นอุปสรรคในการดูแลผู้ป่วยแบบทีมสหสาขาวิชาชีพอีกทั้งยังเป็นแหล่งก�ำเนิดของความขัดแย้ง และต้องการ ICU Referral of Critically Illความเข้าใจกันและกัน ในความแตกต่างในแต่ละมุมมอง Patients With Cancerของวชิ าชพี หลายครง้ั ทแ่ี พทยม์ ะเรง็ วทิ ยามมี มุ มองในการคาดคะเนการพยากรณ์โรค และประสิทธิภาพของการ • Indication for ICU Admissionรักษามะเร็งที่ดีกว่าความเป็นจริง ซึ่งควรจะเปิดเผยต่อ of Patients with Cancerผู้ป่วยให้ได้รับรู้อย่างตรงไปตรงมา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยมะเร็งอาจจะต้องการดูแลในไอซียู ซ่ึงผู้ป่วยการใชย้ ากลมุ่ targeted therapies น้ันมขี อ้ มูลเล็กน้อย ส่วนมากท่ีต้องดูแลในไอซียูเพราะภาวะแทรกซ้อนของในผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในภาวะวิกฤต ข้อจ�ำกัดในข้อมูลที่มี มะเร็ง ดังในตารางท่ี 1เล็กนอ้ ยเปน็ สง่ิ ทชี่ วี้ ่ายาใหม่ ๆ และยาต้านมะเรง็ บอ่ ยครง้ั มีบางปัจจัยที่เกิดข้ึนโดยบังเอิญในไอซียู และทผ่ี ลลพั ธข์ องการรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทมี่ ภี าวะวกิ ฤตไมด่ ขี นึ้ ในสถาบันทางการแพทย์ อัตราส่วนของไอซียูอายุรกรรม หรือศัลยกรรม โดยทั่วไปผู้ป่วยท่ีเป็น hematologic THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21ตารางที่ 1 Cause for Intensive Care Unit Admission of Patients with CanceraInfections Adverse drug reactions • Pneumonia • Anaphylaxis • sepsis • Cytokine release syndrome • ATRA syndromeOncologic emergencies • Thrombotic microangiopathy • Superior vena cava syndrome • Tumor lysis syndrome Neurologic complications • Hypercalcemia • Seizures • PRESNoninfectious ARF • TRALI Cardiovascular disease • TACO • Myocardial infarction • Pneumonitis • Congestive heart failure • Alveolar hemorrhage • Arrhythmias • Engraftment syndrome • Pulmonary thromboembolismSurgery • Regular postsurgical care • Postsurgical complications, eg. BleedingA RF indicates acute respiratory failure; ATRA, all-trans retinoic acid; ICU, intensive care unit; PRES, posteriorreversible encephalopathy syndrome; TRALI, transfusion-associated lung injury; TACO, transfusion-associatedcirculatory overload. aThe list summarizes some of the most frequent causes for ICU admission of patientswith cancer. (Alexander S., Boris B., Matthias K., et al. Critical Care of Patients With Cancer. CA CANCER j CLIN.2016; 66: 496-517.)malignancy จะถูกส่งต่อไปไอซียูมากว่าผู้ป่วยท่ีเป็น เทียบกับผู้ที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง และผู้ป่วยมะเร็งทุก 10 คนsolid tumor นอกจากนั้น ผู้ป่วยบางรายต้องการดูแล จะเสียชีวิตจาก sepsis 1 คน และความเสี่ยงที่จะเกิดในไอซียูในตอนที่มีภาวะแทรกซ้อนจากมะเร็ง ตัวอย่าง severe sepsis มมี ากกวา่ 9 เทา่ ในผู้ปว่ ย hematologicเช่น ผู้ป่วยมะเร็งท่ีมีภาวะ hypercalcemia, tumor malignancy เม่ือเทียบกับผู้ป่วย solid tumor และlysis syndrome, superior vena cava, pulmonary มากกว่า 15 เท่าเม่ือเทียบกับผู้ป่วยทั่วไป ส่วนตัวอย่างembolism บ่อยคร้ังข้อบ่งช้ีในการเข้าไอซียูเป็นผล อ่ืน ๆ ที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่นจากภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดจากการรักษามะเร็ง เช่น การ anaphylaxis, cytokine release syndrome, drug-ติดเช้ือเน่ืองมาจากการให้ยาเคมีบ�ำบัด แล้วมีภาวะ induced organ failure ก็เกดิ ขึ้นไดเ้ ช่นกันneutropenia การพัฒนาเพ่ือป้องกัน และการจัดการ Acute respiratory failure เป็นสาเหตุหลักกับ nosocomial infection ซ่ึงผู้ป่วยมะเร็งเป็นกลุ่ม ในผู้ป่วยมะเร็งเข้ามารักษาในไอซียู ความเสี่ยงของการที่มีความเสี่ยงสูงกว่าที่จะเกิดภาวะ sever sepsis เม่ือ เกิด acute respiratory failure จะสูงกว่าในผู้ป่วยTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22hematologic malignancy เม่อื เทียบกับ solid tumor ส่วนกลาง อาจจะเกิดจากมะเร็งที่กระจายไปสมองโดยเฉพาะในผู้ป่วยท่ีมีภาวะ neutropenic และผู้ป่วย intracranial hemorrhage, treatment-relatedท่ีเป็น allogeneic stem cell transplantation มี toxicity, posterior reversible encephalopathyความเส่ียงสูงมากที่จะเกิด acute respiratory failure syndrome หรือการตดิ เชื้อสาเหตุส่วนมากของการเกิด acute respiratory failure ในบางโอกาสของการเข้ารับการรักษาในไอซียูคอื การตดิ เช้ือท่ีมปี ระมาณรอ้ ยละ 65 ของผปู้ ว่ ยทง้ั หมด อาจจะเกิดจากผู้ป่วยท่ีมะเร็งเป็นมาก และไม่มีทางอ่ืนทเ่ี กิด acute respiratory failure ในผู้ป่วยทเ่ี ปน็ มะเรง็ ในการรกั ษาโรคมะเรง็ ถงึ แมว้ า่ การรกั ษาแบบ aggressiveสว่ นภาวะ neutropenic ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ สามารถเกดิ ขน้ึ ใน treatment น้ันอาจจะไม่แนะน�ำส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งลกั ษณะทแี่ ตกตา่ งจากผปู้ ว่ ยทวั่ ไป เพราะอาจจะเกดิ ขน้ึ ได้ ก็ตาม แต่การดูแลในไอซียใู นชว่ งระยะเวลาส้นั ๆ (acuteในชว่ งทฟ่ี น้ื คนื จากชว่ ง neutropenic ทเ่ี ปน็ pneumonia care) อาจจะเหมาะสมสำ� หรบั การรกั ษาในภาวะ (สาเหต)ุและในตอนที่ได้ Granulocyte-Colony-Stimulating ท่ีสามารถคืนกลับมา (reversible cause) ได้ เช่นFactor (G-CSF) และสาเหตุอ่ืน เช่น treatment- cardiac tamponade หรือมีปัญหาระบบการหายใจassociated respiratory toxicities, pulmonary ซ่ึงสามารถท่ีจะดูแลโดยใช้ noninvasive ventilationcomorbidities, lung involvement ที่เป็นมะเร็ง (NIV) และในบางสภาวะท่ีพบได้น้อย คือ ผู้ป่วยท่ีดูแลcardiogenic pulmonary edema, diffuse alveolar แบบประคบั ประคองโดยไมม่ กี ารรกั ษาอน่ื อาจจะถกู รกั ษาhemorrhage, noninfectious pneumonia, trans- ในไอซียูส�ำหรับการจัดการบางอาการ ที่ไม่สามารถท่ีจะfusion-associated acute lung injury ในผู้ป่วย ดแู ลไดใ้ นหอผปู้ ว่ ยทว่ั ไป เชน่ การทำ� palliative sedationทเ่ี ป็น leukemia, respiratory failure สามารถนำ� ไปสู่ for intractable pain เปน็ ตน้leukemia infiltration, leukostasis, หรือ acute lysis • Prognosis of Critically Illpneumopathy. Patients With Cancer Acute kidney failure เกิดขน้ึ ได้ร้อยละ 12 - 36 อัตราการเสียชีวิตจากผู้ป่วยมะเร็งท่ีรักษาในไอซียูในผู้ป่วยมะเร็ง และเป็นสาเหตุส�ำคัญของอัตราการเกิด มีความแตกต่างมากมาย ซ่ึงอาจเกิดจากความแตกต่างโรค และอัตราการเสียชีวิตในไอซียู ส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ของการพยากรณ์โรคมะเร็งในภาวะวิกฤต และสะท้อนท่ีเข้ารักษาในไอซียูเกิด severe renal failure และ ให้เห็นถึงเกณฑ์ส�ำหรับรับผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในไอซียูตอ้ งการ renal replacement therapy ถงึ รอ้ ยละ 16 - 23 มีการใช้เกณฑ์ในการพยากรณ์โรค การคัดกรองระดับสาเหตุของการเกิด renal failure ในผู้ป่วยมะเร็งเกิดได้ ของผู้ปว่ ยทีเ่ ขา้ รบั การรักษาในไอซียูท่แี ตกตา่ งกนั ไปจากหลายปัจจัย และสามารถเกิดจากตัวมะเร็ง หรือ ในหลายการศึกษา พบว่า ผู้ป่วย hematologicเกดิ จากพิษของยา ซงึ่ สาเหตทุ พ่ี บบ่อย คอื ยาเคมบี �ำบัด malignancy จะมีอัตราการรอดชีวิตในไอซียูที่แย่กว่าและ tumor lysis syndrome ส่วนในผู้ป่วยท่ีเป็น ผู้ป่วยท่ีเป็น solid tumor สาเหตุเกิดจากหลายปัจจัยhematologic malignancy จะมีความเสี่ยงท่ีสูงกว่า เช่น เกณฑ์ในการคัดเลือก โรคประจ�ำตัวของผู้ป่วย และในการเกิด acute renal failure มากกว่าผู้ป่วยท่ีเป็น ข้อบ่งชี้ในการรักษาในไอซียู ส่วนความแตกต่างกันของsolid tumor ชนดิ ของโรคมะเรง็ ระยะของโรค ภาวะ remission status Neurological Symptoms เชน่ อาการ confu- ซึ่งมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยต่ออัตราการรอดชีวิตsion, coma seizure ซ่ึงเป็นข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการ ในช่วงส้ัน (short term) ของผู้ป่วยหลังจากออกจากรกั ษาในไอซยี ู หรอื ภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ กบั ระบบประสาท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23ไอซียูไปแล้ว แต่จะมีกระทบต่อการพยากรณ์โรคใน tation ในอดีตมักจะมีการพยากรณ์โรคท่ีไม่ดีในผู้ป่วยระยะยาว มะเร็งที่ต้องรักษาในไอซียู อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยท่ีโรค ส่วนสาเหตุของการเข้ารับการรักษาในไอซียู จะมี อย่ใู นระยะที่เปน็ มากผลลัพธ์ก็ดีข้ึนได้ ก่อนปี ค.ศ. 2000ผลกระทบต่อการพยากรณ์โรคมะเร็ง โดยที่ผู้ป่วยท่ี มีการรายงานอัตราการรอดชีวิตส�ำหรับผู้ป่วยหลังท�ำเป็น solid tumor ที่รับการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคมะเร็ง autologous stem cell transplantation ดีข้ึนอย่างจะมีความถี่ของการเข้ารักษาในไอซียูบ่อยกว่า ในการ ชดั เจน เพราะฉะนัน้ ในปัจจบุ ันผปู้ ว่ ยท่เี ปน็ autologousวิเคราะห์ของ Dutch National Intensive Care stem cell transplantation การพยากรณ์โรคท่ีไม่ดีEvaluation Registry พบว่า ผู้ป่วยมะเร็งท่ีมาผ่าตัดนั้น อาจจะไม่ได้มผี ลในทางลบอกี ต่อไปมีร้อยละ 9 ของจ�ำนวนผู้ป่วยไอซียูท้ังหมด ซึ่งผู้ป่วย ท้ัง ๆ ท่ีความกา้ วหน้าในทางไอซยี มู ีมากข้ึน ปจั จัยกลุ่มน้ีจะมีการพยากรณ์โรคท่ีดี และมีอัตราการเสียชีวิต ที่เป็นตัวท�ำนายในทางลบยังมีอยู่ คือ อายุ และผู้ป่วยที่ในโรงพยาบาลที่ต่�ำกว่า แม้แต่การที่ต้องเข้าไอซียูซ้�ำ สภาพร่างกายไม่แข็งแรง (poor performance) อวัยวะเน่ืองจากภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับผ่าตัด ผลลัพธ์ ภายในท่ีล้มเหลวยังคงเป็นปัจจัยท่ีเกี่ยวกับผลลัพธ์ การก็ยังเป็นท่ีน่าพอใจ ในทางตรงข้าม ผู้ป่วยที่เข้าในไอซียู เพมิ่ ขึน้ ของจ�ำนวนอวยั วะทลี่ ม้ เหลว สมั พันธก์ บั การลดลงเพราะด้วยเหตุผลทางอายุรกรรม จะมีผลลัพธ์ท่ีแย่กว่า ของอตั ราการรอดชีวิต และถา้ คะแนนทสี่ ูงของ Sequen-ผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดมะเร็ง และในการศึกษาร่วมกัน tial Organ Failure Assessment (SOFA) เป็นปัจจัยใน 28 ไอซยี ปู ระเทศบราซิล ผปู้ ่วยท่ีเขา้ ไอซียดู ว้ ยเหตผุ ล ท่ีท�ำให้ผลลัพธ์ไม่ดี จ�ำนวน ชนิด และเวลาของอวัยวะทางอายุรกรรม มีอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลเป็น ที่ล้มเหลวเป็นตัวตัดสินที่ส�ำคัญของการด�ำเนินโรคในช่วงร้อยละ 58 เมื่อเทียบกับร้อยละ 37 และร้อยละ 11 ระหวา่ งทอี่ ยู่ในไอซยี ูส�ำหรับผู้ป่วยท่ีเข้าไอซียูด้วยภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม Acute respiratory failure เป็นสาเหตุหลักที่หรือการผ่าตัดทางศัลยกรรม ตามล�ำดับ และวันนอน ผปู้ ว่ ยตอ้ งเขา้ ไอซยี ู และบอ่ ยครง้ั ทต่ี อ้ งใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจเฉล่ียในไอซียู คือ 2 วัน และอัตราการเสียชีวิตเป็น ถ้าใช้เคร่ืองช่วยหายใจท่ียาวนานขึ้น จะเป็นปัจจัยหลักร้อยละ 6 ส�ำหรับผู้ป่วยผ่าตัดท่ัวไป เมื่อเทียบกับผู้ป่วย ในแง่ลบท่ีสัมพันธ์กับการเพ่ิมขึ้นของอัตราการเสียชีวิตผ่าตัดฉุกเฉินวันนอนในไอซียูเฉล่ีย 5 วัน และอัตราการ อตั ราการรอดชวี ติ ของผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจเสยี ชีวติ รอ้ ยละ 23 ท่เี ปน็ การผ่าตดั ฉกุ เฉนิ จะดีขนึ้ ในชว่ ง 20 วัน แต่การรอดชวี ติ ยงั คงแย่อยู่ การพัฒนางานด้านเวชบ�ำบัดวิกฤตในหลายด้าน ในท�ำนองเดียวกัน Acute renal failure เป็นท�ำให้บางปัจจัยซึ่งในอดีตเป็นปัจจัยที่ส่งผลต่อการคาด ปัจจัยที่พยากรณ์ผลลัพธ์ที่ไม่ดี โดยเฉพาะอย่างย่ิง ถ้าคะเนผลลัพธ์ในทางที่ไม่ดี เช่น neutropenia ที่ ต้องมีการล้างไต แม้แต่การเพ่ิมขึ้นของ creatinine จะในอดีตเคยเป็นปัจจัยส�ำคัญในการคาดคะเนผลลัพธ์ สัมพันธ์กับการเพ่ิมขึ้นของอัตราการเกิดโรค และอัตราในทางลบ แต่ในปัจจุบันยาปฏิชีวนะ และ G-CSF มี การเสียชีวติ Acute kidney injury ในผ้ปู ่วยท่ีเป็นมะเรง็ประสิทธิภาพดีข้ึน ท�ำให้ภาวะ neutropenia มีผลต่อ มีความสัมพันธ์กับการนอนโรงพยาบาลที่ยาวกว่าปกติการคาดคะเนลดลง ส่ิงท่ีเห็นได้ชัดเจนในการเข้าไอซียู 3 วัน และมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า 42,671 ดอลลาร์คือ ภาวะติดเชื้อแบคทีเรียสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรค สหรัฐอเมรกิ า และมอี ัตราการเสยี ชีวติ ที่เพม่ิ ขึ้น 4.7 เท่าที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับภาวะแทรกซ้อนอื่น (ท่ีเป็นสาเหตุ มีข้อมูลที่ตีพิมพ์ถึงอัตราการรอดชีวิตส�ำหรับผู้ป่วยทท่ี ำ� ใหต้ ้องมาอยู่ในไอซียู) ทต่ี อ้ งการ renal replacement therapy รอ้ ยละ 20 - 50 ประวัติของ autologous stem cell transplan- โดยเฉพาะอยา่ งยิ่ง ในผู้ปว่ ยทเ่ี ป็น active hematologicTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 รูปที่ 2 Changes in Survival of Patients With Cancer Who recipients ทต่ี อ้ งเขา้ ไอซยี ผู ลลพั ธอ์ อกมาไมด่ ี ใน ค.ศ. 1990 Required Mechanical Ventilation. Each color represents น้ันอัตราการเสียชวี ติ ของผูป้ ว่ ยกลุม่ น้มี ากกว่ารอ้ ยละ 90 the mean hospital survival reported in one study. การศกึ ษาในปจั จบุ ัน พบวา่ อัตราการรอดชีวิตเพิม่ ข้ึนแต่ The color of the dots represents the patient population. ก็ยังคงสูงอยู่ หลังจากปี ค.ศ. 2010 มีการศึกษา พบว่า Green denotes studies that reported the survival of อัตราการเสียชีวิตร้อยละ 63 - 83 อัตราการรอดชีวิต patients with hematologic malignancies (HM), blue ในระยะยาวยังคงต�่ำอยู่ ในขณะที่อัตราการรอดชีวิตใน denotes studies that reported the survival of patients 1 ปอี ยู่ทร่ี อ้ ยละ 15 - 19 มีการศึกษา 1 การศกึ ษาของ with solid tumors (ST), and red denotes studies that ประเทศอังกฤษในผู้ป่วยกลุ่มน้ีที่อยู่ในไอซียูผลลัพธ์ไม่ดี reported the survival of mixed patient populations, ในขณะที่อัตราการรอดชีวิตในไอซียูใน 1 ปี และ 5 ปี which included patients with HM and those with ST. อยู่ท่ีร้อยละ 61 และ 51 ตามล�ำดับ ซึ่งเท่ากับผู้รับ (Alexander S., Boris B., Matthias K., et al. Critical Care of การปลูกถ่ายอวัยวะอื่นท่ีไม่ได้เข้ารักษาในไอซียู การ Patients With Cancer. CA CANCER j CLIN. 2016; 66: 496-517.) นอนโรงพยาบาล และความรุนแรงของอาการจะไปใน ทางเดียวกับอัตราการเสียชีวิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีmalignancies และการท�ำงานของไตที่บกพร่องจะมี ภาวะที่รุนแรงของ acute graft-versus-host และมีการพยากรณ์ของโรคที่ไม่ดี เพราะผู้ป่วยที่มีการท�ำงาน อาการของระบบหายใจล้มเหลว ที่จ�ำเป็นต้องใช้เครื่องของไตที่บกพร่อง จะมีผลกระทบในทางลบต่อการรักษา ช่วยหายใจจะท�ำให้อัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น ส�ำหรับด้วยยาเคมีบ�ำบดั (โดย Benoit และคณะ พบวา่ ผ้ปู ่วย hematopoietic cell transplantation-specific10 รายทีโ่ รคกำ� ลัง active และตอ้ งการการลา้ งไตมเี พยี ง comorbidity index (HCT-CI) ถกู นับว่ามกี ารคาดคะเน1 รายเท่านั้นท่ีรอดชีวิต จนกระท่ังออกจากโรงพยาบาล อัตราการรอดชีวิตที่ดีหลังจากท่ีผู้ป่วยท�ำ allogeneicและเสียชีวิตใน 80 วันหลังจากที่เข้าไอซียู เพราะโรค stem cell transplantation แล้ว HCT-CI score ท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษา) ผู้ป่วยท่ีเข้าไอซียูเพราะภาวะ 1, 2, 3, และ 4 มีความสัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตแทรกซ้อนทางด้านระบบประสาท มีการพยากรณ์โรค รอ้ ยละ 54, 33, 37, 30 ตามลำ� ดบั และอตั ราการรอดชวี ติเหมือนกับผู้ป่วยมะเร็งท่ีเข้าไอซียู โดยไม่มีอาการทาง ท่ี 1 ปมี ีรอ้ ยละ 22, 17, 18 และ 9 ตามล�ำดบัระบบประสาท มีการศึกษาเร็ว ๆ น้ี พบว่า อัตราการ เพราะการศกึ ษาสว่ นใหญจ่ ะประเมนิ การพยากรณ์เสียชีวิตในไอซียูร้อยละ 28 และอัตราการเสียชีวิต โรคในระยะสน้ั จงึ รเู้ รอื่ งผลลพั ธใ์ นระยะยาวเลก็ นอ้ ย ทำ� ให้ในโรงพยาบาลร้อยละ 37 ในผู้ป่วย hematologic มีความจ�ำเป็นต้องศึกษาผลลัพธ์ในระยะยาวด้วย ข้อมูลmalignancy ท่ีเข้าไอซียูเพราะปัญหาทางด้านระบบ ทม่ี กี ารศึกษาผลลพั ธ์ในระยะส้นั นั้น พบว่า อัตราการรอดประสาท นอกจากน้ี ในผู้ป่วยที่ต้องใช้ยา vasopressor ชีวิตจนถึงผู้ป่วยออกจากไอซียูดังในรูปท่ี 1 c ซึ่งอัตรามีการพยากรณโ์ รคในทางลบ การเสยี ชวี ติ ในระยะสนั้ นนั้ ปจั จยั ทเี่ ปน็ ตวั กำ� หนดผลลพั ธ์ ผลลพั ธข์ อง allogeneic stem cell transplant ในระยะสน้ั คอื ระดบั ความรุนแรงของปัญหา/ภาวะน้ัน ๆ ในขณะทก่ี ารพยากรณผ์ ลลพั ธใ์ นระยะยาวมกั จะขนึ้ อยกู่ บั โรคมะเรง็ มกี ารศกึ ษาทป่ี ระเมนิ อตั ราการรอดชวี ติ ระยะยาว คือ การรอดออกจากไอซียูได้ แต่ก็ยังคงมีความเส่ียงสูง ท่ีจะเสียชีวิตได้มากเช่นกัน มีการศึกษาในประเทศสเปน จากหลายไอซยี ู พบวา่ อตั ราการเสยี ชวี ติ หลงั จากทอ่ี อกจาก THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25ไอซียมู ีถงึ รอ้ ยละ 61 (ทีร่ ะยะเวลา 18 เดือน) ถ้าผปู้ ว่ ยท่มี ี และ 2.4 ตามล�ำดับ ในผ้ปู ่วยมะเร็งผทู้ ร่ี อดชีวติ จากไอซยี ูpoor performance (Eastern Cooperative Oncology มาได้น้ัน ในระยะยาวคุณภาพชีวิตเป็นส่ิงส�ำคัญท่ีต้องGroup performance: ECOG) status > 2 ในตอนที่ ตระหนกั ซึ่งผปู้ ่วยกลมุ่ นมี้ ักจะมีคณุ ภาพชวี ิตท่ีลดลงผู้ป่วยย้ายออกจากไอซียูจะท�ำให้อัตราการรอดชีวิตแย่ลง กลา่ วโดยสรปุ จะเหน็ วา่ ระดบั ความรนุ แรงของโรคในขณะท่ี Staudinger และคณะ ได้ศึกษาอัตราการ เป็นปัจจัยหลัก ที่ก�ำหนดผลลัพธ์ของผู้ป่วยวิกฤตท่ีเป็นรอดชีวิตออกจากไอซียูได้อยู่ที่ร้อยละ 53 และอัตรา มะเร็ง การพยากรณ์ของโรคทีแ่ ย่ลง แต่ยังไม่เพยี งพอที่จะรอดชีวิตร้อยละ 23 ท่ีเวลา 1 ปี ขณะที่ Oeyen และ ก�ำหนดการพยากรณ์ของผู้ป่วย และความเหมาะสมของคณะศึกษา พบว่า การรอดชีวิตในระยะยาวของผู้ป่วย การเข้าไอซียูในแต่ละรายได้ ฉะน้ัน การพยากรณ์โอกาสมะเร็งที่มีการกระจายของ solid tumor แล้วอัตราการ รอดชีวิตในผู้ป่วยวิกฤตที่เป็นมะเร็งยังคงท้าทาย และมีอยรู่ อดใน 1 ปี และ 2 ปจี ะมีอัตราการรอดชวี ติ ร้อยละ 12 ความไม่แนน่ อนอย่มู าก (อ่านตอนท่ี 2 ในฉบับหนา้ )เอกสารอ้างอิง et al. Survival of hematological 2013;39:138-143. 1. Alexander S., Boris B., Matthias K., patients after discharge from the 13. Darmon M, Thiery G, Ciroldi M, et et al. Critical Care of Patients With intensive care unit: a prospective Cancer. CA CANCER j CLIN. 2016; observational study [serial online]. al. Intensive care in patients with 66: 496-517. Crit Care. 2013;17:R302. newly diagnosed malignancies and 2. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, 8. Benoit DD, Depuydt PO, Vande- a need for cancer chemotherapy. Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global woude KH, et al. Outcome in se- Crit Care Med. 2005;33: 2488-2493. cancer statistics, 2012. CA Cancer verely ill patients with hematolog- 14. Reisfield GM, Wallace SK, Munsell J Clin. 2015;65: 87-108. ical malignancies who received MF, Webb FJ, Alvarez ER, Wilson 3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. intravenous chemotherapy in the GR. Survival in cancer patients Cancer statistics, 2016. CA Cancer intensive care unit. Intensive Care undergoing in-hospital cardiopul- J Clin. 2016;66:7-30. Med. 2006; 32:93-99. monary resuscitation: a metaanal- 4. Trinkaus MA, Lapinsky SE, Crump M, 9. Wohlfarth P, Staudinger T, Sperr ysis. Resuscitation. 2006;71:152- et al. Predictors of mortality in WR, et al. Prognostic factors, long- 160. patients undergoing autologous term survival, and outcome of 15. Tian J, Kaufman DA, Zarich S, et al. hematopoietic cell transplantation cancer patients receiving chemo- Outcomes of critically ill patients admitted to the intensive care unit. therapy in the intensive care unit. who received cardiopulmonary Bone Marrow Transplant. 2009; 43: Ann Hematol. 2014;93:1629-1636. resuscitation. Am J Respir Crit Care 411-415. 10. Pitello N, Treon M, Jones KL, Kiel Med. 2010;182: 501-506. 5. Huynh TN, Weigt SS, Belperio JA, PJ. Approaches for administering 16. Champigneulle B, Merceron S, Territo M, Keane MP. Outcome and chemotherapy in the intensive Lemiale V, et al. What is the out- prognostic indicators of atients care unit. Curr Drug Saf. 2010;5:22- come of cancer patients admitted with hematopoietic stem cell 32. to the ICU after cardiac arrest? transplants admitted to the inten- 11. Song JU, Suh GY, Chung MP, et al. Results from a multicenter study. sive care unit. J Transplant 009: Risk factors to predict outcome in Resuscitation. 2015;92:38-44. 917294, 2009. critically ill cancer patients receiv- 17. Zhang B, Nilsson ME, Prigerson HG. 6. Kerhuel L, Amorim S, Azoulay E, ing chemotherapy in the intensive Factors important to patients’ Thieblemont C, Canet E. Clinical care unit. Support Care Cancer. quality of life at the end of life. features of life-threatening compli- 2011;19:491-495. Arch Intern Med. 2012;172: 1133- cations following autologous stem 12. Schnell D, Besset S, Lengline E, et 1142. cell transplantation in patients al. Impact of a recent chemother- 18. Voigt LP, Rajendram P, Shuman AG, with lymphoma. Leuk Lymphoma. apy on the duration and intensity et al. Characteristics and outcomes 2015;56:3090-3095. of the norepinephrine support of ethics consultations in an onco- 7. Bernal T, Pardavila EV, Bonastre J, during septic shock. Shock. logic intensive care unit. J Intensive Care Med. 2015;30: 436-442.THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 TSCCM Journal WatchSteroid for Sepsis:Friend or Foe? พ.อ. นพ. เพชร วัชรสนิ ธ์ุ แผนกโรคทางระบบทางเดินหายใจและเวชบำ�บัดวิกฤต กองอายรุ กรรม รพ.พระมงกฎุ เกล้า ผู้ป่วยในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก โดยเฉพาะผู้ป่วย อ่อนแรง (neuromuscular weakness) เป็นต้นsepsis มกั มีภาวะพร่องฮอร์โมนคอรต์ ิโคสเตียรอยด์ หรือ ประโยชน์ทแ่ี ท้จรงิ ของการใหส้ เตยี รอยด์ในผู้ป่วย sepsisCritical-Illness Related Corticosteroid Insufficiency จงึ ยงั เป็นทถ่ี กเถียงกันมาตลอด3(CIRCI)1 เกิดจากกลไกต่าง ๆ ได้แก่ Hypothalamic- ในปี พ.ศ. 2545 มีการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างPituitary-Adrenal (HPA) axis dysfunction, cytokine- โดย Annane และคณะ4 ศกึ ษาในผปู้ ่วยจ�ำนวน 300 รายinduced HPA axis activation และ adrenal cortisol ท่ีมีภาวะ septic shock เปรียบเทียบการให้ hydro-synthesis impairment ต่อมาจึงมีแนวคิดในการให้ cortisone ทางหลอดเลือดด�ำขนาด 50 มิลลิกรัม ทุกยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ เพ่ือรักษาภาวะ CIRCI ในผู้ป่วย 6 ชม. รว่ มกบั ให้ fludrocortisone ผ่านสายยางทางจมกูseptic shock โดยเชอื่ วา่ สเตยี รอยดอ์ าจชว่ ยลดกระบวนการ เขา้ สูก่ ระเพาะอาหาร ในขนาด 50 ไมโครกรมั วันละครัง้อักเสบได้ และเพ่ิมความไวของหลอดเลือดต่อการให้ เปน็ เวลา 7 วนั กบั การใหย้ าหลอก พบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ย septicยาตีบหลอดเลือด (vascular reactivity) ได้ ปัจจุบัน shock ทีไ่ ดร้ บั ยา hydrocortisone รว่ มกบั ให้ fludro-สมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตของสหรัฐอเมริกาและยุโรป cortisone มีอัตรารอดชีวิตภายในระยะเวลา 28 วันแนะน�ำวา่ ควรใหส้ เตยี รอยดเ์ ฉพาะในผปู้ ว่ ย septic shock สูงกว่า และสามารถหยุดยาตีบหลอดเลือดได้เร็วกว่าท่ีได้รับสารน้�ำมากพอแล้ว แต่ยังมีความดันโลหิตต่�ำอยู่ กลุ่มท่ีได้ยาหลอกอย่างมีนัยส�ำคัญ และเมื่อวิเคราะห์จนต้องให้ยาตีบหลอดเลือด เพื่อรักษาความดันโลหิต เพิ่มเติม พบว่า ผลการศึกษาเป็นเช่นเดียวกันในผู้ป่วยให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และมีแนวโน้มว่าจะต้องเพ่ิมขนาด septic shock ทม่ี ภี าวะ relative adrenal insufficiencyยาตีบหลอดเลือดมากขึ้นเรื่อย ๆ (rerfactory septic (คือ ไม่ตอบสนองต่อการทำ� short corticotropin test)shock)2 อย่างไรกด็ ี การให้ยาในกลมุ่ สเตียรอยด์อาจเกดิ ในขณะที่ผู้ป่วยซ่ึงไม่มีภาวะ relative adrenal insuffi-ผลขา้ งเคยี งขนึ้ ได้ ไดแ้ ก่ การตดิ เชอื้ ใหม่ (new infection) ciency มีอัตรารอดชีวิต และระยะเวลาที่สามารถหยุดการมีระดับน้�ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ระดับ ยาตีบหลอดเลือด ไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มท่ีได้โซเดยี มในเลอื ดสงู (hypernatremia) หรอื ภาวะกลา้ มเนอ้ื hydrocortisone กับ fludrocortisone เปรยี บเทยี บกับ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27กลุ่มที่ได้ยาหลอก โดยท่ีอัตราการติดเชื้อใหม่ไม่แตกต่าง มผี ลตอ่ การแปลผลการศึกษา CORTICUS ได้อีกด้วยกัน (ยกเวน้ กลุ่มที่ไดย้ าหลอก พบว่า มอี ัตราการเกิดแผล ตอ่ มาในปี พ.ศ. 2559 มีการศึกษาแบบสมุ่ ตวั อยา่ งผ่าตัดติดเชื้อสูงกว่ากลุ่มท่ีได้สเตียรอยด์) จุดที่น่าสังเกต Hydrocortisone for Prevention of Septic Shockของการศกึ ษาน้ี คอื ผูป้ ว่ ยท่เี ขา้ ร่วมในการศกึ ษานม้ี ีความ (Hypress)7 ในผู้ป่วย sepsis ที่ยังไม่มีภาวะ septicรุนแรงของโรคท่ีสูง (อัตราการเสียชีวิตของกลุ่มท่ีได้ shock จากหออภิบาลผปู้ ว่ ยทั้งหมด 34 แห่งในประเทศยาหลอกร้อยละ 69) ต่อมาในปี พ.ศ. 2551 Sprung เยอรมัน โดยมีจ�ำนวนผู้ป่วยทั้งส้ิน 380 คน มาแบ่งและคณะ ท�ำการศกึ ษาแบบสุ่มตัวอย่าง Corticosteroid เป็น 2 กลุ่ม เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับการรักษาโดยให้Therapy of Septic Shock (CORTICUS)5 ในผู้ป่วย hydrocortisone ขนาด 200 มิลลิกรัมต่อวัน ทางseptic shock ท้ังหมด 499 ราย ศึกษาเปรียบเทียบ หลอดเลอื ดด�ำแบบหยดตอ่ เนื่องเปน็ เวลา 5 วนั กบั ผู้ป่วยระหว่างผู้ป่วยที่รักษาโดยการให้ยา hydrocortisone กลุ่มที่ได้ยาหลอก ผลการศึกษา พบว่า การให้ hydro-ทางหลอดเลือดด�ำ 50 มิลลิกรัม ทุก 6 ชม. เป็นเวลา cortisone นอกจากจะไม่สามารถช่วยลดความเส่ียงของ5 วัน (การศึกษานี้ไม่ได้ให้ fludrocortisone) กับกลุ่ม การเกิดภาวะ septic shock และไม่ช่วยลดอัตราการท่ไี ดย้ าหลอก ผลการศึกษาคล้ายกับการศกึ ษาก่อนหน้านี้ เสียชีวิตทั้งในหออภิบาลผู้ป่วย และอัตราการเสียชีวิตในของ Annane4 คือ พบว่า การให้ hydrocortisone โรงพยาบาลแล้ว ยังท�ำให้มีอัตราการเกิดภาวะน้�ำตาลช่วยลดระยะเวลาในการให้ vasopressor ลงได้ แต่ ในเลือดสูงมากกว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกอย่างมีนัยส�ำคัญแตกต่างกันตรงที่การศึกษา CORTICUS พบว่า การให้ ดว้ ย การศึกษานีจ้ งึ ไมส่ นบั สนุนการให้ hydrocortisonehydrocortisone ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตใน ในผ้ปู ่วย sepsis ทย่ี งั ไมม่ ีภาวะ septic shockผู้ป่วย septic shock ทั้งในผู้ป่วยที่มีหรือไม่มีภาวะ ล่าสุดในปีน้ีมีการศึกษาขนาดใหญ่ 2 การศึกษาrelative adrenal insufficiency ก็ตาม โดยผู้ป่วย คอื การศกึ ษา Adjunctive Corticosteroid Treatmentในการศึกษา CORTICUS มีความรุนแรงของโรคต�่ำกว่า in Critically Ill Patients with Septic Shock(อัตราการเสียชีวิตของกลุ่มที่ได้ยาหลอกร้อยละ 41) (ADRENAL)8 และการศึกษา Activated Protein Cการศึกษาก่อนหน้านี้ของ Annane และคณะ4 ซึ่งอาจ and Corticosteroids for Human Septic Shockท�ำให้ประโยชน์ของการให้สเตียรอยด์ในแง่ของการลด (APROCCHSS)9 ทง้ั 2 การศกึ ษานม้ี จี ดุ ประสงคเ์ หมอื นกนัอัตราการเสียชีวิตอาจไม่ชัดเจนเท่าการศึกษาของ คือ ต้องการศึกษาผลของการให้ยาสเตียรอยด์ต่ออัตราAnnane และคณะ4 ซึ่งศึกษาในผู้ป่วย septic shock การเสียชีวิตของผู้ป่วย septic shock ในหออภิบาลท่มี อี ัตราการเสยี ชีวิตท่สี งู กว่ามาก ผปู้ ่วยวกิ ฤต โดยการศกึ ษาแรก คือ การศกึ ษา ADRENAL นอกจากน้ัน ยังพบว่า ผู้ป่วยในการศึกษา COR- แบ่งผู้ป่วย septic shock ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจTICUS นั้นผู้ป่วยที่มีภาวะ sepsis และตรวจพบเช้ือ ทัง้ หมดจำ� นวน 3,800 คน ออกเป็น 2 กลุม่ คือ กลมุ่ ท่ีก่อโรคจากผลเพาะเช้ือ (culture-positive sepsis) ได้ hydrocortisone 200 มลิ ลิกรมั ต่อวัน เป็นระยะเวลาไม่ได้รับการรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม 7 วัน (หรอื สัน้ กวา่ หากผปู้ ว่ ยเสียชวี ติ ก่อน หรือออกจากสูงถึงร้อยละ 24 ซ่ึงเป็นที่ทราบกันดีว่าความเร็วในการ หออภิบาลผู้ป่วยหนักก่อนครบ 7 วัน) เปรียบเทียบกับให้ยาปฏิชีวนะท่ีเหมาะสม มีผลโดยตรงต่ออัตราการ กลุ่มทีไ่ ด้ยาหลอก ผลการศกึ ษา พบวา่ ผปู้ ว่ ยท้ัง 2 กลุ่มรอดชีวิตในผู้ป่วย sepsis6 และอาจท�ำให้ปัจจัยดังกล่าว มอี ตั ราการเสียชวี ติ ท่ี 28 วนั และ 90 วัน ไม่แตกตา่ งกนัTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28แต่กลุ่มที่ได้ hydrocortisone มีระยะเวลาของการ การให้ยาสเตียรอยด์ไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในมีภาวะช็อคส้ันกว่า ระยะเวลาการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ผู้ป่วย septic shock) ส่วนหน่ึงอาจอธิบายจากความส้ันกวา่ และอตั ราการรักษาโดยการให้เลือดนอ้ ยกว่ากลุ่ม รุนแรงของโรค และลักษณะของผู้ป่วยที่น�ำมาศึกษาท่ีได้ยาหลอกอย่างมีนยั สำ� คัญ อยา่ งไรก็ตาม ไมพ่ บความ ซงึ่ แตกตา่ งกัน โดยผูป้ ่วยกลุ่มท่ีได้ยาหลอกของการศกึ ษาแตกต่างกันของจ�ำนวนวันท่ีรอดชีวิตได้โดยไม่ต้องใช้ APROCCHSS มีอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วันสูงกว่าเครอื่ งชว่ ยหายใจ อตั ราการเกดิ ชอ็ คซำ�้ อตั ราการรกั ษาโดย (ร้อยละ 49) การศึกษา ADRENAL (ร้อยละ 29) มากการบ�ำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy) นอกจากน้ัน ผู้ปว่ ยในการศึกษา ADRENAL มอี ตั ราส่วนและอัตราการเกิดภาวะติดเช้ือแบคทีเรีย หรือเช้ือราใน ของผปู้ ว่ ยศลั ยกรรม (surgical admission) และอตั ราสว่ นเลือดระหว่างผปู้ ่วยท้งั 2 กลมุ่ ผู้ป่วยติดเชื้อในช่องท้องสูงกว่า แต่มีอัตราส่วนของผู้ป่วย ส่วนการศึกษาท่ี 2 คือ การศึกษา APROCCHSS ตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด, ตดิ เชอื้ ในทางเดนิ หายใจ และตดิ เชอ้ืทำ� การศกึ ษาแบบสมุ่ ตวั อยา่ งในผปู้ ว่ ย septic shock โดย ในทางเดินปัสสาวะต่�ำกว่าผู้ป่วยท่ีเข้าร่วมในการศึกษาช่วงแรกท่ีท�ำการศึกษา ผู้วิจัยต้องการเปรียบเทียบ APROCCHSS ดงั นน้ั การศึกษาตอ่ ไปในอนาคตทน่ี า่ จะมีผูป้ ว่ ย 4 กลุ่ม ได้แก่ 1) ผู้ป่วยทไ่ี ด้ยา hydrocortisone ประโยชน์ คือ การศึกษาวิเคราะห์การให้สเตียรอยด์ตามกับ fludrocortisone, 2) ผู้ป่วยที่ได้ Activated ระดับความรุนแรงของผู้ป่วย (patient-level analysisProtein C (APC), 3) ผู้ปว่ ยท่ีได้ทง้ั ยา hydrocortisone of outcome adjusted for illness severity) เพื่อfludrocortisone และ APC, และ 4) ผปู้ ่วยท่ไี ดย้ าหลอก ยืนยันถึงประโยชน์ของการให้สเตียรอยด์ในแง่ของการแตภ่ ายหลงั ที่ APC ถกู ยกเลกิ ใหใ้ ชใ้ นผปู้ ว่ ย septic shock เพม่ิ อตั ราการรอดชีวติ ในผปู้ ว่ ย septic shock ท่ีมโี อกาสการศึกษานี้จึงท�ำการวิเคราะห์เปรียบเทียบผู้ป่วยเพียง เส่ียงสูงที่จะเสียชีวิต อีกประเด็นที่ส�ำคัญ คือ การให้ยา2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้ hydrocortisone (50 มิลลิกรัม fludrocortisone ร่วมด้วยในการศึกษา APROCCHSSทุก 6 ชม.) ร่วมกับ fludrocortisone (50 ไมโครกรัม ซงึ่ เปน็ ทท่ี ราบกนั ดวี า่ ยา fludrocortisone มี mineralo-ผ่านสายยางทางจมูกเข้าสู่กระเพาะอาหารวันละคร้ัง) corticoid effect ทม่ี ากกวา่ hydrocortisone ซึง่ อาจมีเป็นเวลา 7 วันแล้วจึงหยุดให้ยาโดยไม่ปรับลดขนาดยา ส่วนช่วยให้ผลการรักษาดีข้ึน เม่ือเปรียบเทียบกับการให้เปรียบเทียบกับผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ยาหลอก ผลการศึกษา hydrocortisone ทางหลอดเลือดด�ำเพียงอย่างเดียวพบว่า ผปู้ ว่ ยกลุ่มที่ได้ hydrocortisone รว่ มกบั fludro- อย่างไรก็ดี สมมุติฐานน้ีคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเพ่ือcortisone มีอัตราการเสียชีวิตตำ่� กว่า และมีจำ� นวนวันที่ ยนื ยันต่อไปรอดชีวิตโดยไม่ต้องใช้ยาตีบหลอดเลือด (vasopressor-free days) และจ�ำนวนวันที่รอดชีวิตโดยไม่มีอวัยวะ บทสรุปท�ำงานล้มเหลว (organ-failure free days) มากกว่าผู้ปว่ ยกลุม่ ทไ่ี ดย้ าหลอกอยา่ งมนี ยั ส�ำคัญ อยา่ งไรก็ดี การ จากการศึกษาต่าง ๆ ในอดีตจนถึงปัจจุบันศึกษานี้ พบว่า กลุ่มที่ได้สเตียรอยด์มีอัตราการเกิดภาวะ ค่อนข้างเป็นท่ีชัดเจนแล้วว่า การให้สเตียรอยด์ในน�้ำตาลในเลือดสูงกว่ากลุ่มท่ีได้ยาหลอกอย่างมีนัยส�ำคัญ refractory septic shock ช่วยลดระยะเวลาในการค�ำถามส�ำคัญต่อไป คือ ท�ำไมการศึกษา APROCCHSS ให้ยาตีบหลอดเลือดลงได้ ส่วนการให้ hydrocortisoneจึงได้ผลที่แตกต่างจากการศึกษา ADRENAL (ท่ีพบว่า ทางหลอดเลือดด�ำร่วมกับ fludrocortisone ทาง ทางเดินอาหารในผู้ป่วย septic shock ที่มีอัตรา THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29การเสียชีวิตสูงอาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ อกี ดว้ ย ดงั นนั้ ทกุ ครงั้ ทจ่ี ะพจิ ารณาใหส้ เตยี รอยดใ์ นผปู้ ว่ ยในขณะที่การให้สเตียรอยด์ในผู้ป่วย sepsis ซึ่งยังไม่มี septic shock ควรค�ำนึงถึงผลดีและผลเสียที่ได้อย่างภาวะ septic shock น้ันไม่ควรให้ เพราะนอกจาก รอบคอบก่อนเสมอ เพ่ือประโยชน์และความปลอดภัยจะไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตแล้ว ยังเพิ่มความเสี่ยง สงู สุดของผปู้ ว่ ยต่อการเกิดภาวะติดเชื้อใหม่ และภาวะน้�ำตาลในเลือดสูง เอกสารอ้างอิง 1. Annane D, Pastores SM, Arlt W, Balk RA, Beishuizen A, Briegel J, et al. Critical illness-related corticoste- roid insufficiency (CIRCI): a narrative review from a Multispecialty Task Force of the Society of critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Crit Care Med 2017;45:2089-98. 2. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt W, Balk RA, Beishuizen A, et al. Guidelines for the dingosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med 2017;43:1751-63. 3. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2015;12:CD002243. 3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Fer- rer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77. 4. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-71. 5. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111-24. 6. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, et al. Time to Treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. N Engl J Med 2017;376:2235-44. 7. Keh D, Trips E, Marx G, Wirtz SP, Abduljawwad E, Bercker S, et al. Effect of hydrocortisone on develop- ment of shock among patients with severe sepsis. The HYPRESS Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:1775-1785. 8. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, et al. Adjunctive glucocorticoidticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med 2018;378:797-808. 9. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot J-P, Siami S, et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med 2018;378:809-18.THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30บอกเลา่ เกา้ สบิ“ท�ำเพราะวา่ มันสนุก และเช่ือว่าสงิ่ ทเ่ี ราท�ำนนั้ ส�ำคญั ” อ. นพ. ชายวุฒิ สววิบูลย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉกุ เฉนิ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช “In a way, no researcher’s career path is 100% guaranteed. Yet, they continue their research because they enjoy it, which I believe is very important.” (Yoshinori Ohsumi รางวัลโนเบล สาขาการแพทย์ ปี 2016) สวัสดีครับชาวเวชบ�ำบัดวิกฤตทุก ๆ ท่าน ฉบับน้ี คนก็คงมีเหตุผลหลายอย่างท่ีแตกต่างกันออกไป และเรากลับมาพบกันอีกครั้งหน่ึงอาจจะช้าไปบ้าง เหตุด้วย ด้วยเหตุน้ีเราก็คงจะต้องให้เวลาเป็นเคร่ืองพิสูจน์ ดังพวกเราตา่ งกต็ ดิ ภารกจิ ส�ำคัญในการดแู ลผ้ปู ว่ ย ไม่เว้นแต่ คำ� พดู ทวี่ า่ “หนทางจะพสิ จู นม์ า้ กาลเวลาจะพสิ จู นค์ น”ผู้เขียนท่ีต้องท�ำงานเดิมซ�้ำ ๆ ตลอดสิบกว่าปีท่ีผ่านมา ดังเร่ืองราวบางเร่ืองอาจต้องอาศัยความเชื่อ หรือความเช้าดูผู้ป่วย กลางวันดูผู้ป่วย เย็นดูผู้ป่วย กลางคืนอยู่เวร ศรัทธาที่มีมาต้ังแต่อดีตในการประพฤติปฏิบัติ กว่าจะเวลาในชีวิตแทบจะใช้ไปกับการดูแลผู้ป่วยเกือบทั้งหมด พิสูจน์ว่าเป็นจริงได้ก็ต้องรอให้มีผู้ค้นพบ ผู้ที่สามารถกเ็ ลยเกดิ คำ� ถามในใจขน้ึ มาคำ� หนง่ึ วา่ แลว้ ดว้ ยเหตผุ ลอะไร อธิบายด้วยเหตุผลที่มีหลักฐานอันเป็นที่น่าเชื่อถือได้เราถงึ ยงั ไดท้ ำ� มนั อยทู่ กุ วนั กนั เลา่ งาน งาน งาน แลว้ กง็ าน ดังเช่นเร่ืองราวท่ีจะเล่าให้ฟังในวันน้ี ใครจะไปเชื่อว่าแล้วผมก็ได้ค�ำตอบจากค�ำพูดที่เคยได้ยินมาว่า “ถ้าชอบ  การทานอาหารม้ือเดียว ท่ีพระสงฆ์ยึดถือปฏิบัติมาตามจะอยู่ได้สกั พัก แตถ่ ้ารกั จะอยู่ไดน้ าน” คำ� กลา่ วนี้กค็ งจะ ค�ำสั่งสอนของพระศาสดานั้น จะมีประโยชน์มากมายเปน็ จริง เพราะใคร ๆ กร็ กู้ ันอยใู่ ชไ่ หมครบั ว่า ถา้ เราได้อยู่ ได้ถึงเพียงนี้กับสิ่งท่ีเรารัก เราก็คงจะมีความสุขไม่น้อย และน่าจะอยู่ ความเดิมท่ีเราพูดคุยกันเรื่องรางวัลโนเบลในกันไปได้นาน ๆ แต่ในความเป็นจริงน้ันอะไรก็ไม่แน่นอน ฉบับกอ่ น ๆ ในปี ค.ศ. 2016 นี้ มีการมอบรางวลั โนเบลคนเราจะอยู่หรือจะท�ำสิ่งหนึ่งสิ่งใดนาน ๆ ได้นั้น แต่ละ สาขาการแพทย์ให้แก่ Yoshinori Ohsumi (ภาพท่ี 1) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

31นักวิทยาศาสตร์ชาวญ่ีปุ่น ท่ีค้นพบกลไกการกินตัวเอง ภาพท่ี 1 Dr. Yoshinori Ohsumiของเซลล์ โดย Dr. Ohsumi ทำ� การศึกษาเกีย่ วกับกลไกการกินตัวเองของเซลล์ ท่ีเราเรียกว่า Autophagy และ หรือภาวะเครยี ด และตอ่ สไู้ ดไ้ ม่ไหว เซลล์จะถกู เหน่ยี วน�ำส่ิงท่ีท�ำให้งานของ Dr. Ohsumi มีความส�ำคัญจนได้รับ ใหเ้ กดิ การตายของเซลลแ์ บบ apoptosis คอื กระบวนการรางวัลโนเบลน้ี ก็เนื่องจากเป็นส่ิงที่จะช่วยให้เราเข้าใจ ตายของเซลล์ตามที่ถูกต้ังโปรแกรมไว้ (programmedเก่ียวกับโรคพาร์กินสัน และโรคมะเร็งหลายชนิด ซ่ึงเกิด cell death) ได้อกี ที การตายของเซลล์แบบ apoptosisมาจากความผิดปกติของยีนท่ีท�ำหน้าที่ในการกินตัวเอง เป็นกลไกป้องกันท่ีจะช่วยให้เซลล์ที่ตายไม่ปลดปล่อยการท่ีร่างกายท�ำลายเซลล์ตัวเองนี้ ฟังดูแล้วไม่น่าจะเป็น เอม็ ไซม์ และสารท่จี ะก่อใหเ้ กิดอนั ตรายตอ่ เซลลข์ า้ งเคียงเร่อื งดเี ลย แต่จรงิ ๆ การกินตัวเอง (autophagy) เกิดขึ้น ทเ่ี ลา่ มายดื ยาวนี้ กเ็ พอ่ื จะใหพ้ วกเราเหน็ ความสำ� คญัเปน็ ปกติในธรรมชาตอิ ย่แู ล้ว การกนิ ตวั เอง หรอื การยอ่ ย ของรางวัลโนเบล และเพ่ือชื่นชมนักวิทยาศาสตร์เหล่านี้สลายสารภายในเซลล์นี้ เป็นการป้องกันไม่ให้ร่างกาย ที่ช่วยให้วงการแพทย์มีความรู้ความเข้าใจการท�ำงานของของสิ่งมีชีวิตน้ัน ๆ ถูกโจมตีจากแบคทีเรีย หรือไวรัส ร่างกายมากขึ้น แต่ก็มีประเด็นที่ต้องอธิบายเพ่ิมเติมอีกกล่าวคือ ถ้ามีเซลล์ใดเซลล์หนึ่งติดเช้ือจากไวรัส มันจะ เพราะมคี นน�ำงานวิจัยดงั กลา่ วไปอ้างว่า เรอ่ื งการอดหรอืท�ำการจัดการตวั เอง จนเซลล์ตัวเองตายไปพร้อมกับไวรสั ขาดอาหารน้ีพระพุทธเจ้าทรงรู้มาตั้งแต่เกือบ 2,600 ปีและทำ� ใหเ้ ซลลอ์ นื่ ๆ ไมไ่ ดร้ บั ผลกระทบนน่ั เอง อกี ทง้ั กลไก ก่อนแล้ว เห็นได้จากการท่ีพระองค์บัญญัติห้ามภิกษุฉันการกินตัวเอง หรือการย่อยสลายสารภายในเซลล์นี้ มื้อเย็น แต่ในความเป็นจริงน้ัน สาเหตุที่พระองค์บัญญัติยังเป็นการก�ำจัดเซลล์ท่ีหมดอายุแล้ว เน่ืองจากเซลล์ ห้ามภิกษุฉันม้ือเย็นนั้น เกิดจากการที่พระไปบิณฑบาตรท่ีหมดสภาพการท�ำงานแล้วถ้ายังปล่อยไว้ในร่างกาย จะ ตอนพลบค่�ำ ไปยืนรอขออาหารท่ีหน้าบ้านของชาวบ้านสง่ ผลตอ่ การทำ� งานของเซลลอ์ น่ื ๆ และเกดิ เปน็ เซลลม์ ะเรง็ ในเวลาท่ีพวกเขาเพ่ิงกลับจากการท�ำงานในไร่นามาไดใ้ นท่สี ุด เหน่ือย ๆ ท�ำให้ชาวบ้านบ่นร�ำคาญจนเร่ืองทราบถึง โดยสรปุ autophagy เปน็ กระบวนการปกตภิ ายใน พระพุทธเจ้า แล้วจึงเรียกประชุมสงฆ์และบัญญัติวินัยเซลล์ ในการยอ่ ยสลายออรแ์ กนเนล (organelles) ทไ่ี ดร้ บั ห้ามพระฉันอาหารเวลาวิกาล นอกจากนี้ หลายคนยังไปความเสียหาย หรือโปรตีนจับตัวเป็นก้อน (aggregated แปลผลงานวิจัยนี้ว่าให้อดอาหารมาก ๆ เพ่ือจะได้มีชีวิตprotein) เพื่อรีไซเคิล (recycle) เอาน�ำกลับมาใช้อีก ที่ยืนยาวขน้ึ อันน้เี ห็นจะไม่จรงิ แนน่ อน และเชื่อว่าทกุ คนท�ำให้เซลล์มีวัตถุดิบและพลังงานใช้ เหมือนการรีไซเคิล คงทราบเหตผุ ลดี วา่ เราตอ้ งรบั ประทานอาหารใหพ้ อเพยี งขยะเพ่ือเอาองค์ประกอบย่อย ๆ กลับมาใช้ประโยชน์ใหม่เป็นกระบวนการที่มีประโยชน์ ช่วยให้เซลล์อยู่รอดจะเกิดขึ้นได้เมื่อเซลล์เกิดภาวะขาดอาหาร (starvation)หรอื เกิดเพ่มิ ข้ึนเมอื่ เซลล์มภี าวะเครยี ด (stress) ในภาวะทเ่ี ซลล์เกดิ การติดเช้ือ เช่น เชือ้ ไวรัส หรือเกดิ ความเครยี ดท�ำให้เซลล์ต้องใช้พลังงาน หรือสังเคราะห์โปรตีนเพิ่มขึ้นเพอ่ื แกไ้ ข หรอื ตอ่ สกู้ บั การตดิ เชอื้ และความเครยี ด (ภาพที่2) เซลล์จะเพิ่มกระบวนการ autophagy ข้ึน แต่หากภาวะ autophagy เกิดมากเกินไป เพราะสูก้ บั การตดิ เชอ้ืTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

32Role of autophagy in human health and disease Infection and immunity CancerHeart Disease Liver DiseaseHousekeeping Aging Development Neurodegenerationภาพท่ี 2 แสดงปจั จยั และกลไกต่าง ๆ ท่ที �ำให้เกิดการกนิ ตัวเองของเซลล์ (autophagy) (adapted from Mizushima N, Levine B, Cuervo AM, Klionsky DJ. Autophagy fights disease through cellular self-digestion. Nature 2008;451:1069-75.)และพอดี โดยเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤตใช่ไหมครับ ส�ำหรับ ท่ีต้องใช้ความอดทน และมุ่งมั่นอย่างมากในการดูแลการฉนั อาหารมอ้ื เดียวของพระนัน้ ไม่วา่ พระองคจ์ ะทรงรู้ ผู้ป่วยวิกฤตให้ปลอดภัย ผู้เขียนจึงอยากให้ก�ำลังใจชาวเรอ่ื งราวประโยชนข์ องการกนิ ตวั เองของเซลลห์ รอื ไมก่ ต็ าม เวชบ�ำบัดวิกฤตทุกท่าน ให้ได้รับพรอันประเสริฐน้ีไปพระสงฆแ์ ละประชาชนต่างกไ็ ดป้ ระโยชนอ์ ย่างชัดเจน ทุก ๆ คนเช่นกัน ไว้มีโอกาสและมีผู้สนใจ จะเล่าเกร็ด ก่อนที่จะจากกันไปในฉบับน้ี ผมอยากที่จะช่ืนชม ความรู้อื่น ๆ ใหฟ้ งั ในฉบับตอ่ ไป และอย่าลมื นะครับ ใครและพดู ถงึ ความวริ ยิ ะอตุ สาหะ และความอดทนของผวู้ จิ ยั มีเรื่องราวใด ๆ ท่ีอยากเล่าสู่กันฟัง อยากบอกต่อ เป็นในการที่จะท�ำงานวิจัยเพื่อให้ได้ความรู้ใหม่ ๆ เหล่านี้ เร่ืองราวดี ๆ ท่ีเกิดข้ึนในการปฏิบัติงาน เป็นนวัตกรรมท�ำไมเขาเหล่าน้ีต้องเฝ้ารอและลองผิดลองถูกอยู่กับผล หรือมุมมองต่อการดูแลผู้ป่วยในไอซียู หรือเรื่องราวของการทดลองนบั ครง้ั ไมถ่ ว้ น ทา่ นทราบคำ� ตอบกนั ไหมครบั อื่น ๆ โปรดติดต่อส่งเรื่องผ่านมาทางกองบรรณาธิการผมจะเฉลยใหท้ ราบ นน่ั กเ็ พราะวา่ เขาไดร้ บั พรอนั ประเสรฐิ หรือท่ี e-mail ของผม [email protected] ได้โดยตรงใหม้ คี วามรกั ในงานทท่ี ำ� รสู้ กึ สนกุ และเหน็ ความสำ� คญั ของ รับรองท่านจะไม่ได้รู้เรื่องนั้นคนเดียวแน่นอนงานท่ีท�ำอย่างแท้จริง ในการท�ำงานของพวกเราก็เช่นกัน สวัสดี พบกันใหม่ฉบบั หนา้ ครับ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

33Critical Care Quiz ผศ. พญ. ภัทรนิ ภริ มยพ์ านิช ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี ได้รับการวินิจฉัย COPD with acute exacerbation ได้รับการใส่ท่อทางเดินหายใจ ก�ำลังอยู่ในขั้นตอนการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจด้วย spontaneous mode ventilator setting; pressure support 8 ซม.น้�ำ, PEEP 5 ซม.น�้ำ, FiO2 0.4 ลักษณะ ventilator waveform เป็นดังรูป ความผิดปกติที่เกิดข้ึนใน ventilatorwaveform เกิดจากอะไร ? ก. expiratory time ไม่เพียงพอ ท�ำให้เกิด air trapping ข. มีการ release air trapping ออกมา เน่ืองจากผู้ป่วยอาการดีขึ้น ค. การพ่นยา nebulizer โดยใช้ flow จากนอก ventilator circuit ง. ผู้ป่วยเร่ิมหมดแรงท�ำให้เกิด delayed triggeringท่านผู้ใดทราบค�ำตอบสามารถส่งค�ำตอบของท่านเข้ามาร่วมสนุกลุ้นชิงรางวัลมากมายจากทางสมาคมฯ ได้ที่[email protected] หรอื สง่ มาท่ี inbox ของ Facebook: The Thai Society of Critical Care Medicineท่านท่ีตอบค�ำถามได้ถูกต้อง เราจะจัดส่งของรางวัลไปให้แก่ท่านถึงท่ีบ้านดว่ น! ของรางวัลมจี ำ� นวนจ�ำกัดTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

34เฉลยคำ� ถามในฉบบั ที่ 1 เดือนกรกฎาคม - ธันวาคม 2560 1. ผู้ป่วยชายอายุ 20 ปี ได้รับการวินิจฉัย community acquired pneumonia Chest x-ray ดังแสดงในรูป ข้อใดต่อไปนี้ไม่ใช่ลักษณะที่พบได้ใน ventilator-induced lung injury ก. Continuous diaphragm sign ข. Deep sulcus sign ค. Extrapleural air sign ง. Golden S sign จ. Naclerio’s V signคำ� ตอบ ง. Golden S sign พบลักษณะของก้อนกดบริเวณ right upper lobe bronchus ท�ำให้เกิด right upperlobe atelectasis ท�ำให้เส้นท่ีลากขอบของ minor fissure จนถึงตัวก้อนเป็นลักษณะ S แบบกลับด้าน ไม่ใช่ลักษณะท่ีเกิดจาก ventilator-induced lung injury • Continuous diaphragm sign คอื ลกั ษณะทีเ่ หน็ กะบงั ลมตอ่ กนั จากซ้ายไปขวา ซ่ึงพบไดใ้ น pneumo-mediastinum หรือ pneumopericardium ถ้าเห็นต่อกันเหนือต่อกะบังลม หรือใน pneumoperitoneumถ้าเห็นต่อกันใต้ต่อกะบังลม (ภาวะปกติส่วนกลางของกะบังลมจะมี cardiac silhouette ท�ำให้ไม่สามารถเห็นเส้นท่ีเชื่อมกะบังลมซ้ายกับขวาได้) • Deep sulcus sign พบใน CXR ท่านอนในผู้ป่วย pneumothorax บริเวณด้านหน้าส่วนฐานของช่องอกจะเป็นบริเวณที่สูงท่ีสุดในท่านอน จึงมีลมมาค้างอยู่บริเวณน้ีมากท่ีสุด พบเป็นลักษณะท่ีมี costophrenicangle ลึกกว่าปกติ • Extrapleural air sign พบใน pneumomediastinum มีลมอยู่ระหว่าง parietal pleura กับกะบังลม • Naclerio’s V sign พบใน pneumomediastinum ลักษณะท่ีมีลมล้อมรอบ descending aortaด้านนอก ไปจนถึงระหว่าง parietal pleura กับกะบังลมซ้ายด้านใน ท�ำให้เห็นลักษณะคล้ายตัว V THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

35คำ�แนะนำ�ส�ำ หรับผ้สู ง่ บทความเพ่อื ตีพิมพ์ วารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ตีพิมพ์บทความประเภทต่าง ๆ ประกอบด้วย นิพนธ์ ให้มากท่ีสุด จะคงศัพท์ต้นฉบับ (original article) รายงานผู้ป่วย (case report) บทความปริทัศน์ (review ภาษาอังกฤษไว้ได้ถ้าarticle) บทความพิเศษหรือบทความจากการประชุม ปกิณกะ บทบรรณาธิการ จดหมาย พจิ ารณาเหน็ วา่ สอื่ ความหมายถึงบรรณาธิการ บทความประเภทอ่ืนที่เหมาะสม และข่าวสารจากสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ไดด้ กี วา่ การแปลศพั ทอ์ งั กฤษแห่งประเทศไทย โดยพิมพ์เผยแพร่อย่างสม�่ำเสมอทุก 4 เดือน เพ่ือเผยแพร่ผลงาน เป็นไทย หรือการเขียนวิชาการทางการแพทย์ สาขาเวชบ�ำบัดวิกฤต พร้อมข้อมูลใหม่ ๆ ท่ีได้จากการศึกษา ทับศัพท์นั้นให้ยึดหลักของวิจัยในรูปแบบต่าง ๆ ราชบัณฑิตยสถาน ศัพท์ ภาษาอังกฤษท่ีปะปนใน บทความท่ีส่งมาเพื่อการพิจารณา ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน ทาง เน้ือเรื่องภาษาไทยให้ใช้วารสารขอสงวนสิทธ์ิในการตรวจแก้ไขบทความก่อนพิจารณาตีพิมพ์ ทั้งน้ี ข้อความและ ตัวเล็กท้ังหมด ยกเว้นชื่อความคิดเห็นท่ีระบุในแต่ละบทความเป็นของเจ้าของบทความหรือผู้นิพนธ์โดยตรง เฉพาะซ่ึงข้ึนต้นด้วยตัว อักษรตัวใหญ่ ไม่ควรขึ้นหลักเกณฑ์ในการเขียนและส่งต้นฉบับ ต้นประโยคด้วยศัพท์ภาษา อังกฤษ การเตรียมต้นฉบับ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใช้กระดาษพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์บรรทัดเว้นบรรทัดพร้อม 4. ตาราง (tables) ให้ใช้ภาษา ใส่ตัวเลขก�ำกับหน้าทุกหน้า พิมพ์หน้าเดียว พิมพ์ให้ห่างจากขอบกระดาษ อังกฤษ ค�ำบรรยายตารางต้อง ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ทุกด้าน ตารางและภาพประกอบให้แยกออกจาก มี ทั้ ง ภ า ษ า อั ง ก ฤ ษ แ ล ะ ไ ท ย บทความ พิมพ์เป็นแผ่นแยกต่างหาก 2. Title pages ให้ส่งทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาต้องประกอบ แผ่นและตารางไม่ต้องมีเส้นดิ่ง ด้วยหัวข้อเร่ืองท่ีเรียงล�ำดับดังต่อไปนี้ ค�ำอธิบายเพ่ิมเติมใส่ข้างใตต้ าราง 2.1 ชื่อเร่ือง ควรต้ังให้กะทัดรัด ชัดเจนและได้ใจความ โดยใช้เครื่องหมายพิมพ์หัวเร่ือง 2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ ท้ังชื่อตัวและช่ือสกุล พร้อมท้ังคุณวุฒิ โดยให้ใช้ตัวย่อ (title) และเชงิ อรรถ (foot note) ตามพจนานุกรม เช่น พ.บ. เป็นต้น ส่วนภาษาอังกฤษน้ันให้เขียนเป็นตัวย่อ บรรยายค�ำย่อสัญลักษณ์หรือ ท่ีไม่มีจุด เช่น MD, PhD เคร่ืองหมายท่ีปรากฏในตาราง 2.3 บทคัดย่อ (abstract) ควรเขียนให้ส้ันและได้ใจความ หากบทความเป็น ตลอดจนค่าทดสอบทางสถิติ ภาษาอังกฤษ ความยาวไม่เกิน 150 ค�ำ ในกรณีท่ีเป็นนิพนธ์ต้นฉบับ ต่าง ๆ ส�ำหรับการใช้เชิงอรรถ ควรจัดให้มีโครงสร้างประกอบด้วย นั้นให้เรียงตามล�ำดับอย่างถูก 2.3.1 วัตถุประสงค์ (Objective) ต้อง ดังน้ี *, †, ±, §, II, ¶,  2.3.2 วิธีด�ำเนินการวิจัย (Material & Methods) **, ††, ‡‡ 2.3.3 ผลการวิจัย (Results) 2.3.4 บทสรุป (Conclusion) 5. รูปภาพ (figures) เป็นภาพถ่าย ส�ำหรับบทความปริทัศน์และรายงานผู้ป่วย ควรเขียนบทคัดย่อแบบปกติย่อหน้า หรือภาพลายเส้นก็ได้ มีหมายเลขเดียวให้ส้ันที่สุดแต่ได้ใจความ ก� ำ กั บ พ ร ้ อ ม ทั้ ง ลู ก ศ ร แ ส ด ง 2.4 Key words ไม่ควรเกิน 6 ค�ำ รายละเอียดอยู่ด้านบนของภาพ 2.5 สถานที่ท�ำงานหรือต้นสังกัด พร้อมเขียนหมายเลขล�ำดับ 3. เนื้อเร่ืองและการใช้ภาษา ภาพให้ชัดเจน ส่วนค�ำบรรยาย 3.1 นิพนธ์ต้นฉบับและรายงานผู้ป่วย ใช้ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ และ ภ า พ ใ ห ้ พิ ม พ ์ แ ย ก ต ่ า ง ห า ก ต้องมีบทคัดย่อ (abstract) ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษด้วย ภาพทุกภาพท่ีส่งมาควรเป็น 3.2 นิพนธ์ต้นฉบับ ควรประกอบด้วย บทคัดย่อ (abstract) บทน�ำ (introduction) ภาพที่จัดท�ำข้ึนเพื่อการตีพิมพ์ วิธีด�ำเนินการวิจัย (methods) ผลการวิจัย (results) วิจารณ์ (discussion) บทความน้ัน ๆ โดยเฉพาะและ กิตติกรรมประกาศ (acknowledgement) เอกสารอ้างอิง (references) ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ ตาราง (tables) และภาพ (figures) ที่อ่ืนใดมาก่อน 3.3 บทความปริทัศน์ ควรใช้ภาษาไทยให้มากท่ีสุดยกเว้นค�ำภาษาอังกฤษท่ี ไม่มีค�ำแปลภาษาไทยที่ชัดเจนหรือแปลแล้วใจความผิดเพ้ียนไป 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใช้ระบบ Van- 3.4 บทความประเภทอื่นการเรียงหัวข้อของเนื้อเรื่องให้พิจารณาตามความ couver ใส่หมายเลขไว้ท้ายประโยค เหมาะสม โดยพิมพ์ตัวยกสูง และเรียงตาม 3.5 การใช้ภาษาควรใช้อย่างถูกต้องตามหลักไวยากรณ์โดยในกรณีของภาษา ล�ำดับก่อนหลังตามท่ีอ้างอิงใน ไทยให้ยึดตามพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ควรพยายามใช้ภาษาไทยTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

36 เนื้อเรื่องของบทความน้ัน ๆ ไม่ใช่เรียงตามตัวอักษรของ 6.2.5 ผูน้ พิ นธ์เป็นกลุม่ ในหนว่ ยงาน ผู้นิพนธ์ ส�ำหรับการเขียนเอกสารอ้างอิงตามระบบของ ตวั อยา่ ง: American Medical Association Vancouver น้ันมหี ลักการดังนี้ Department of Drugs. AMA drug evaluations. 3rd ed. Littleton : Publishing Sciences 6.1 ช่ือผู้นิพนธ์ หากเป็นช่ือภาษาอังกฤษให้ใช้นามสกุล Group, 1977:21-30. ตามด้วยอักษรแรกของช่ือต้นและช่ือกลาง ส่วน 6.2.6 การอา้ งองิ เฉพาะบทใดบทหนงึ่ ในหนงั สอื ภาษาไทยน้ันให้เขียนชื่อเต็มท้ังช่ือและนามสกุล ตวั อยา่ ง: Weatherall DJ. The thalassemisa. ใส่ชื่อผู้นิพนธ์ทุกคนคั่นด้วยเคร่ืองหมายจุลภาค In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, หากเกิน 6 คนให้ใส่ชื่อเพียง 3 คนแรกแล้วตาม Kipps TJ, eds. Williams Hematology. ดว้ ย et al หรือและคณะ 5th ed. New York : McGraw-Hill, Inc. 1995:481-615. 6.2 การอ้างอิงวารสาร ให้ระบุชื่อผู้นิพนธ์ ช่ือเร่ือง ชื่อ ตัวอย่าง: สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, How ยอ่ ของวารสารตาม index medicus (หากเปน็ วารสาร to prevent ventilator-associated pneu- ภาษาไทยให้ใส่ชื่อเต็มแทน) ปี ค.ศ. (ปี พ.ศ. ส�ำหรับ monia 2009 ใน : เอกรินทร์ ภูมิพิเชษฐ, วารสารภาษาไทย); ปีท่ี (volume): หน้าแรก- ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล, บรรณาธิการ ต�ำรา หน้าสุดท้าย. โดยไม่ต้องเขียนเลขหน้าที่ซ�้ำกัน เช่น Critical care: the model of holistic หนา้ 241-248 กใ็ หเ้ ขยี น 241-8 กเ็ พยี งพอ approach 2008-2009. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จ�ำกัด,ตวั อยา่ งการเขยี นเอกสารอา้ งอิง 2552:250-63. 6.2.7 การอา้ งองิ จากวิทยานิพนธ์ จากบทความท่ีตีพิมพ์ในวารสาร ตัวอย่าง: Kangvonkit SR. Cephalo- 6.2.1 บทความท่ัวไป metric norms for the adolescent Thai. ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul M.S. Thesis, Saint Louis University, C, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Saint Louis, USA, 1986. Effect of nicotine polyestex gum on 6.2.8 การอ้างอิงจากบทคัดย่อของเร่ืองในการ smoking cessation and quality of life. ประชมุ วิชาการ J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): ตัวอย่าง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul 1656-62. C. Quality of life assessment among ตวั อยา่ ง: วชิ ยั ประยรู ววิ ฒั น,์ ถนอมศรี ศรชี ยั กลุ , those who smoked hand-rolled tobacco, จตุพร พูนเกษ, อุดม จันทรารักษ์ศรี, วิทยา cigarette and secondhand smokers. ตนั สุวรรณนนท.์ การศึกษาขนาดต่าง ๆ ของ Abst. In 14th World Conference on ยาแอสไพรินที่มีผลต่อการท�ำงานของ Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8- เกล็ดเลือดในชายไทยปกติ อายุรศาสตร์ 12:1985:50. 2531;4:141-6. 7. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับ 2 ชุดพร้อม CD บรรจุไฟล์ 6.2.2 ผนู้ พิ นธ์เป็นกลุ่มผรู้ ายงานหรือหนว่ ยงาน ต้นฉบับท่ีต้องการตีพิมพ์ท้ังหมดในรูปแบบของ Micro- ตวั อยา่ ง: The European Atrial Fibrillation soft Word พร้อมระบุชื่อ สถานท่ี และหมายเลขโทรศัพท์ TrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulant ของผู้นิพนธ์ท่ีบรรณาธิการสามารถติดต่อกลับได้ พร้อม therapy in patients with nontheumatic จดหมายน�ำส่งบทความตามแบบฟอร์มในหน้าถัดไป atrial fibrillation and recent cerebral โดยมีลายเซ็นของผู้นิพนธ์ทุกคนครบสมบูรณ์ มายัง กอง ischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. บรรณาธิการวารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศ จากหนงั สือ ต�ำรา ไทย ตามทีอ่ ยู่ต่อไปนี้ 6.2.3 ผู้นพิ นธค์ นเดยี ว กองบรรณาธิการวารสารเวชบ�ำบดั วิกฤต ตัวอย่าง: Bhaskar SN. Synopsis of oral สมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย pathology. 5th ed. Saint Louis : CV อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี Mosby, 1979:180-6. เลขท่ี 2 ซอยศูนย์วจิ ัย ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ 6.2.4 ผนู้ พิ นธ์หลายคน แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 ตัวอย่าง: Ringsven MK, Bond D. หรอื สามารถ E-mail สง่ ไฟลท์ ง้ั หมดมาไดท้ ี่ [email protected] Gerontology and leadership skills for 8. เมื่อบทความของท่านได้รับการแก้ไขและผ่านการ nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; พิจารณารับเร่ืองเพ่ือตีพิมพ์แล้วจึงส่งต้นฉบับท่ีแก้ไขคร้ัง 1996.p.123-8. สุดท้ายพร้อม CD มาอีกครั้งตามท่ีอยู่ข้างต้นหรือ E-mail ตัวอย่าง: สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล, สุทัศน์ ส่งไฟล์ฉบบั แก้ไขมาไดท้ ่ี [email protected] รุ่งเรืองหิรัญญา: Advances in Critical Care Medicine. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE มหาวทิ ยาลัยศรีนครนิ ทรวโิ รฒ, 2547.

37 เขยี นที่ ........................................................... วันท่ี ...............................................................เรอ่ื ง ขอน�ำสง่ บทความ เร่ือง ................................................................................................................เรียน บรรณาธิการ วารสารเวชบำ� บดั วกิ ฤต ขา้ พเจา้ ขอสง่ บทความเร่ือง .........................................................................................................ซงึ่ เปน็ บทความประเภท นพิ นธต์ น้ ฉบบั (original article) บทความฟน้ื วชิ า (review article) รายงานผปู้ ่วย (case report) อ่นื ๆ เพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารฯ และขอรับรองว่าบทความดังกล่าวท่ีได้ส่งมานั้น ไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน และสง่ มาเพอื่ พจิ ารณาตพี ิมพ์เฉพาะในวารสารสมาคมเวชบ�ำบดั วิกฤตแหง่ ประเทศไทย เพยี งแห่งเดียวเทา่ นั้น ขอแสดงความนบั ถอื ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................)โปรดสง่ แบบฟอรม์ นกี้ ลบั มาท ี่ กองบรรณาธกิ ารวารสารเวชบ�ำบัดวิกฤต สมาคมเวชบ�ำบดั วกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 E-mail: [email protected]ท่านสามารถ download แบบฟอรม์ นี้ไดท้ ี่ www.criticalcarethai.orgTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

38THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE