ปีที่ 22 ฉบับที่ 1-4 เดือนมกราคม - ธันวาคม 2557

2557มคาวนัธ - มคารกมนอืดเ 1-4 ่ีทบับฉ 22 ่ีทีป Ventilator Room Ventilator Waveforms : Made Easy (Part 4) 5 Ventilator Room Ventilator Waveforms : Made Easy (Part 4) 11 RRT Tips & Tricks How to Calculate Filtration Fraction? 14 TSCCM research clinic ูยีซอไนใยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผลแูดราก 24 CCM Pearl A 45-year-old man with ARDS who developed worsening dyspnea บิสา้กเา่ลเกอบ28 นยีขเู้ผจใมาต วารงอ่ืรเา่ลเกอบ 34 Critical Care Quiz



3 ตฤกิวดับาำบชวเราสราว The Thai Journal of Critical Care Medicine ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสยดโ Publisher์พมิพดัจู้ผะลแงอขา้จเ The Thai Society of Critical Care Medicineยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส Editorรากิธาณรรบ Suthat Rungruanghiranyaาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส Associate Editorรากิธาณรรบงอร Ratapum Champunotทนูพมาช ิมูภฐัร Editorial Boardsรากิธาณรรบงอก Lady Sum-ang Kururatapun์ธนัพนตัรุรุค ์คงาอาำสงิญหณุค AM.Sonchai Sirivunnabood์ยศุบณรรวิริศ ยัชญส.ท.อ.ลพ Suparee Suwanjuthaะฑูจณรรวุส ีรภุส Lady Nanta Maranate์รตนเะราม าทนันณุค Lt. Gen.Narong Rodwannaะณรรวดอร ์คงรณ.ท.ลพ Pol. Lt. Gen.Suwatana Poksawad์ิดสัวสคภโ านฒัวุส.ท.ต.ลพ Lady Wanna Somboonviboon์ยลูบิว์ณรูบมส าณรรวณุค AVM.Vibul Trakulhoonนุฮลูกะรต ์ยลูบิว.ต.อ.ลพ Col.Adisorn Wongsaาษงว รศิดอ.อ.พ Lady Puttipunnee Vorrakitpokatornรทาคภโจิกรว ีณรรพิฒฑุพงิญหณุค Chairat Permpikulลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ Col.Dusit Stawornรวาถส ติสุด.อ.พ Col.Pusit Fuengfooูฟงอ่ืฟเ ติษูภ.อ.พ Wanawimol Saengchoteิตชโงสแ ลมิวณรรว Thananchai Bunburaphong์ศงพรูบญุบ ยัชนันท Warakarn Vilaichone์มนชลไิว รากรว Onuma Chaiwat์นฒัวยัช ามุอรอ Prasert Sawasdiwipachaiยัชาภิว์ิดสัวส ฐิรสเะรป Col.Kunchit Piyavechviratana์นตัริวชวเะยิป ติชรรค.อ.พ Songkran Junmuneeีณุม์รทนัจ ์ตนารกงส Sahadol Poonyathawonรวาถญญุป ลดหส Phornlert Chatrkawว้กแรตัฉ ศิลเรพ Sunthiti Morakulลุการมโ ิติฐณัส Chanchai Sittipunt์ุธนัพิธทิส ยาชนัฉ Patiparn Toomtongงอทมุ่ต ณาภิฏป Kaweesak Chittawatanarat์นตัรนฒัวตติจ ์ิดกัศีวก Norawee Chuachamsaiสใม่จแว่ัจ ์รีวรน Boonsong Patjanasoontornรทนุสนจัพ ง่สญุบ Chaicharn Pothirat์นตัริธพโ ญาชยาช Rungsun Bhurayanontachaiยัชทนนายรูภ ์ครรสงัร Managerรากดัจู้ผ Amonluck Kansing์หงิสนัก ์ณษกัลรมอ.ส.น Offif iceนางกันาำส th 5 5 Floor, Royal Jubilee Building,น้ัช ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road,่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ . 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255ราสรทโ Website์ตซไบ็วเ http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail : [email protected] E-mail : [email protected] THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4 งลถแรากิธาณรรบ น้ึขกามจในสา่นะลแีด้หใมิตเม่ิพเาหอ้ืนเบัรป้ดไ้ีนบับฉารเงอขราสราวบัรหาำส ง่สญุบ. พน.ศร กาจาณุรกมาวคบัร้ดไง่ึซ ษศเิพมาวคทบมิตเม่ิพเ้ดไารเ้ีนบับฉนใ นใยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผลแูดรากงอ่ืรเมาวคทบ์ธนพิน้ดไ์ยราจาอนา่ทยดโ รทนุสนจัพ กีอ่มหใ์นมัลอคม่ิพเ้ดไงัยารเ ้ีนกาจกอน นักู้รมาวคนูพม่ิพเาษกึศ้ดไารเกวพ้หใ ูยีซอไ ่กแู้รมาวคด็รกเ้หใยว่ชอ่ืพเ TSCCM Waveform Tutor ์นมัลอค ่กแ้ดไ ์นมัลอค2 .ญพ.อ ีมยดโ น้ึขีด้ดไ ventilator waveform ลผลปแะลแนา่อรากนในา่ทกุท บิสา้กเา่ลเกอบ์นมัลอค อืคง่ึนห์นมัลอคกีอ ลแูดยอคู้ผน็ปเ มหรพลพงอก ากิลผบัณ ยว่ช้ดไ ์ยลูบิววส ิฒุวยาช. พน.จอ นา่ทง่ึซ นคกุทารเวัตๆบอระกณิกปวารงอ่ืรเน็ปเง่ึซ าำจะรป์นมัลอคนว่ส ู้รมาวค้ดไะลแนานสกุนสงา่ยอนักนา่อ้ดไารเกวพ้หใงยีรเบยีรเ ะจ้ีนบับฉนใ Ventilator Room ์นมัลอคน็ปเะจา่ว่มไ มิดเนอืมหเน้ขม้ขเงคงัย็การเงอข ์นมัลอคบัรหาำส loops งอขงอ่ืรเงึถดูพะจยดโ waveform ลผลปแรากงอขบจนอตน็ปเ ้หใอ่ืพเ how to calculate filtration fraction? งอ่ืรเงึถดูพะจ็กRRT Tips & Tricks Critical Care Pearl์นมัลอคีมงัย็การเ ้ีนกาจกอน น้ึขง่ิยีดจใา้ขเงา่ยอ้ดไ RRT นาง้ชใารเ ดอืลเกอออไะลแงอืลหเวัต ้ขไงอ่ืรเยว้ดาม่ีทยว่ปู้ผลแูดราก์ณรากบสะรปา่ลเาม A 45-year-old man with ARDS who developed worseningงอ่ืรเอ่ืช้ตใยาภ TSCCMยว้ดยา้ทดิป บัรคนอน่นแงัวหดิผ่มไ ู้รมาวค้ดไะลแกุนสา่วงอรบัรdyspnea ้หใลแูดยว่ช ชินาพ์ยมริภ นิรทัภ. ญพ.อ กาจาณุรกมาวคบัร้ดไ้ีนบับฉนใง่ึซQuiz ยลเๆ ยา่งบบแ้ดไารเบักกุนสมว่รามบอตาำคง่ส ารเงอข Quiz บัรหาำสบอตาำคีมนา่ทกาห ดในา่ทกาห บัรคะน้หใลัวงารีมารเ ้ดไ็ก Facebook งาทอืรห์ลมเีองาทนา่ผ บัรคะน งอเน้ันา่ลหเมชิตาำคบัรีดนิย็ก ารเงอขราสราวงุรปบัรปรากนใะนแ้ีชาำนะนแาำคีม .บัรคะนยลเนักวยีดเงาท , FCCPาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน.ศผ รากิธาณรรบ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5 Ventilator Room Ventilator Waveforms : Made Easy (Part 4) , FCCPาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน.ศผ ตฤกิวดับาำบชวเะลแจใยาหนิดเงาทครโยว่นห ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ฒรโิวรทนิรคนีรศยัลายทิวาหม )ว้ลแ่ีทนอตกาจอ่ต( Volume Pressure-Volume Loop กออจใยาห นกแ (นัดงรแงา่วหะร์ธนัพมัสมาวคงดสแ่ีทฟารกน็ปเ ้หใะจง้ัรคะล่ตแจใยาหรากยดโ Y) นกแ (รตามิรปบักX) “Hysteresis”งยีฉเวนแนใวัตงาวยวสะรกยา้ลคปูรน็ปเฟารกดินเาำก งอขงา่ลบอขน็ปเ่ีทฟารกน้สเยดโ นา้ดงอสง้ัทวยีรเยาลปีม า้ขเจใยาห น้สเ่ีทะณขนใ า้ขเจใยาหรากกาจฟารกน้สเน็ปเะจยวสะรก กออจใยาหรากกาจน้ึขดิกเนบนา้ดฟารก Pressure ฟารกงอขคาภิวยาก Lower Inflection piont (LIP)น้สเ 2 ง้คโน้สเยว้ดบอกะรป้ีนดินชฟารกงอขงา่รปูร อ่ืมเ า้ขเจใยาหรากกาจดิกเงา่ลน้สเฟารกยดโ นักบจรรบ pressure-volume loopงอขะณษกัลงดสแ 15 : ่ีทปูร ดอปงอขรตามิรปะลแนัดงรแง้ัท ดอปู่สา้ขเลหไศากาอ ิตกปะวาภนใ น้ึขยางหง้คโน้สเน็ปเน็หเ exponential งา่ยอน้ึขม่ิพเะจ็ก จใยาหรากงอข tidal volume นทแฟารกงอขดุสงูสดุจ จใยาหรากะลแา้ขเจใยาหรากงอขฟารกน้สเ่ีทุตหเาส กออลหไม่ิรเะจศากาอ ดุสน้ิสา้ขเจใยาหรากอ่ืมเ น้ันง้ัรคนใ กาจดิกเ นักวยีดเน้สเน็ปเบัทนอ้ซ่มไง้ัรคะล่ตแนใกออ ดิกเบัดาำลมาตงลดลรตามิรปะลแนัดงรแ้หใาำท ดอปกาจ hysteresisา่วกยีรเ่ีทดอปงอขง่ึนหงา่ยอญัคาำส่ีทิตับมสณุค ะจ็กกออจใยาหรากงอขฟารกน้สเ กออจใยาหรากน็ปเ รากบบะระลแดอปงอข compliance กาจลผน็ปเง่ึซ รากงอขดุสน้ิสดุจบักนักวยีดเดุจ่ีทู่ยอน้ตม่ิรเดุจีมยดโน้ึขดิกเ กออจใยาหะลแา้ขเจใยาหรากงว่ชนใง้ัท นักา่ทเ่มไ่ีทจใยาห น้ตม่ิรเดุจ่ีทบจรรบปไงลง้คโะจฟารกน้สเน้ันกาจ า้ขเจใยาห น้ึขกามนางงัลพ้ชใงอ้ตะจิตกปยดโ น้ันา้ขเจใยาหรากนใ จใยาหรากงอขบอรงวบรครากน็ปเอืถมิดเา้ขเจใยาหรากงอข มิตเม่ิพเวัตยายขะลแดิปเ้หใดอปมลงุถ recruit รากนใ ง้คโน้สเน็ปเน็หเงึจกออจใยาหรากงอขฟารกน้สเ น้ันง้ัรค กออจใยาหนอตา่วกงลา่ำตดล compliance ้หใาำท า้ขเจใยาหรากงอขน้ึขยางหฟารกน้สเบักบกะรปงลยางห งอขนุ่ยหดืยมาวคอืรห compliance ปไว่ัทยดโ 9 ว้ลแปไวา่ลก้ดไ่ีทงัดงยีฉเวนแนใยวสะรกยา้ลคปูรน็ปเน็หเ ยว่นหง่ึนหอ่ตรตามิรปงอขงลปแนย่ีลปเราก งึถยามห ดอป 15) ่ีทปูร( THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6 น็หเารเกาห น้ันงัด งอเน่ัน้ีนดินชฟารกงอข slope อืค็ก ๆ ยา่ง์ณษกัลญัสน็ปเนยีขเจาอืรหนย่ีลปเ่ีทนัดงรแ จใยาหรากบบะร า่วงดสแมอ่ย็กงูสนัชดาลมาวคีมฟารก ้ีนงัดว้ลแู่ยอีดนักบารท่ีทงัด ีดนุ่ยหดืยมาวคีมน้ันะณขนใ) งอ้ท + กองวรทงันผ + ดอป( ยอ้นนัชดาลมาวคีมฟารก า่วบพารเกาห มา้ขนักงรต นุ่ยหดืยมาวคีมน้ันะณขนใจใยาหรากบบะร า่ว้ีชง่บมอ่ย็กCompliance = ∆Volume / ∆Pressure มาต็ก ๆ ดใุตหเาสยว้ดปไ้ีนิตับมณุคยีสเญูสงัลาำกอืรหยอ้น งา่ตกตแ่ีทงา่รปูรีมจาอ้ีนดินชฟารกปูร ิตกปะวาภนใ งาราตงัด ๆ น้ันจใยาหรากงอขดินชบักู่ยอน้ึขงา้บ้ดไปไนัก pressure- ่ีทาณราจิพามบัลกนอ้ยงอมกาห 4่ีท compliance งิรจ่ีทนัอ า่ว้ดไน็หเะจารเว้ลแvolume loop 3,7,9ๆ งา่ตบบแปูรจใยาหรากกาจดิกเ่ีทิตกป pressure-volume loop ฟารกงอขะณษกัล 4 : ่ีทงาราต ฟารกปูรงอขงา่ยอวัต ฏการป่ีทฟารกงอขะณษกัล จใยาหรากงอขดินช ีม่มไยดโ าวขนา้ดน้ึขงยีฉเะจฟารกMachine breaths without Volumeบลนัดงรแดิกเ้หใงึดรากinspiratory effort (negative pressure deflection) น้ตม่ิรเงว่ชนใ Pressure าวขนา้ดน้ึขงยีฉเะจฟารกPressure-supported Volumeยอ้นก็ลเบลนัดงรแดิกเ้หใ งึดรากีมยดโbreaths with inspiratory effort (negative pressure deflection) น้ตม่ิรเงว่ชนใ Pressure อืรหนานขง้ัตวนแนใน้ึข้ีชะจฟารกSpontaneous breaths Volumeบลนัดงรแดิกเ้หใงึดรากีมยดโ Y นกแบัท (negative pressureยอ้นก็ลเ Pressure THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 กินิลคงาท้ชใ์ตกุยะรปราก มาตดิตะลแยัฉจินิวรากนใยว่ชจาอ้ีนดินชฟารก Volumeน่ชเ งา่ยอยาลห้ดไกินิลคงาท ๆ งา่ตะวาภ าหณวนาำคอืรหนิมเะรป บยีทเบยีรปเ้ชใ1. 9 (C ) :จใยาหรากบบะรงอขcompliance RS Rawงอข compliance า่วน้ตงา้ข้วไวา่ลก้ดไ่ีทมาต ้ีนดินชฟารกงอข slope อืค็กจใยาหรากบบะร “Hysteresis”า่ว้ีชง่บมอ่ยา่วกนัช่ีท slope ีม่ีทฟารก น้ันงัด Rawีด่ีท compliance ีมน้ันะณขนใจใยาหรากบบะร ลูมอ้ข้ชใจาอ ้ีนกาจกอน 16) ่ีทปูร (งอเน่ันา่วก Pressureา่คาหณวนาำคามฟารกนใฏการป่ีทขลเวัต Compliance =รตูสกาจ้ดไcompliance ยว้ดกีอ∆Volume / ∆Pressure บบะรอ่ืมเ pressure-volume loop งดสแ 17 : ่ีทปูร น้ึขม่ิพเ resistance ีมจใยาหราก งูสC งลปแนย่ีลปเ่มไะจ็กรตามิรป ู่ยอดอปู่สา้ขเลหไrs ยา้ทงว่ชฟารก งอ่ืนเอ่ต้ดไน้ึขม่ิพเงคงัยนัดงรแ่ตแVolume plateauน็ปเะณษกัลีมงึจา้ขเจใยาหรากงอข า่�ตC rs กนงอขกาปยองจยา้ลคูดนจ X นกแบักนานข 2,7งอเน่ัน Volume “Bird’s beak” Pressure บยีทเบยีรปเ pressure-volume loop งดสแ 16 : ่ีทปูร นักงา่ตกตแ compliance ีม่ีทจใยาหบบะร ยดโ airway resistance (Raw) นิมเะรป้ชใ2. งอขฟารก้ตใ่ีทน้ืพอืรหงา้วกมาวคกาจาณราจิพ Pressureอืรหน้ึขม่ิพเฟารกงอขงา้วกมาวคกาหloop 8-9 น้ึขม่ิพเ Raw า่วงดสแ มิดเา่วกน้ึขงอ่ปฟารก ะวาภดิกเอ่ืมเ pressure-volume loop งดสแ 18 : ่ีทปูร 17) ่ีทปูร( น้ึข alveolar overdistension : alveolar overdistension ะวาภยัฉจินิว้ชใ3. ะจปไนิกเกามวัตยายขรากดิกเดอปนใมลงุถอ่ืมเ ะลแจใยาหรากบบะรนใว่ัรมละวาภยัฉจินิว้ชใ 4. ะณษกัลีมา้ขเจใยาหรากงอขยาลปงว่ชฟารก้หใาำท บบะรนใว่ัรมละวาภดิกเราก (bird’s PEEPi 2,4-5,7 : กนกาปยา้ลคบานะรวนแนใกออน่ืย ะณษกัลีมน้ัน PEEPi ดิกเรากะลแจใยาหราก มลงุถ่ีทรากกาจามลผน็ปเ้ีนง้ัทbeak pattern) ลหไ่ีทศากาอ อืค็กน่ัน งา่ยอง่ึนหู่ยอนักงึลคยา้ลค ศากาอีมงคงัยะจ้มแ ว้ลแ่ีทม็ตเงา่ยอวัตยายข้ดไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 ามกออลหไะจกออจใยาหรากงว่ชดอปกาจกออ Volume ปไา้ขเ่ีทรตามิรปบักบยีทเบยีรปเอ่ืมเดมห่มไ้ดไ งว่ชฟารกน้สเน็หเะจ น้ันงัด า้ขเจใยาหนอต น้ตม่ิรเ่ีทมิดเดุจงลบจรรบปไ่มไ้ีนกออจใยาหราก กออจใยาห X นกแนบ์ยนูศดุจ่ีทะตแปไบัลก่มไะจฟารกน้สเ ดลนัดงรแ 19) ่ีทปูร( ว็รเดวรงา่ยอ Volume Incomplete exp.limb า้ขเจใยาห PEEP Pressure ารตัอ้ชใอ่ืมเ pressure-volume loop งดสแ 20 : ่ีทปูร อพงยีพเ่มไ่ีทศากาองอขลหไราก ยว้ดมิตเม่ิพเ์หะารคเิวราก ดุยหอ่ืพเPEEP Pressure maneuvers ซา๊กงอขวหไนอ่ืลคเราก ะณขว่ัช ะวาภดิกเอ่ืมเ pressure-volume loop งดสแ 19 : ่ีทปูร Inspiratory-Hold Maneuverน้ึขดิกเ PEEPi ีมอ่ืมเอืรหจใยาหรากบบะรนใว่ัรมล ่ีทงว่ชน็ปเิตกปมาต น้ันา้ขเจใยาหรากดุสน้ิสงว่ชนใ ู่ยอดิปยคเ่ีทจใยาหยว่ชงอ่ืรคเงอข expiratory valve งอขลหไราการตัอบัรปะลแนิมเะรปรากนใ้ชใ5. ดิปรากนใาลวเะยะรดืยารเกาห่ตแ กออดิปเะจงัลาำก ้ชใกอืลเราก 2,5,7,9 : า้ขเจใยาหรากงว่ชนใศากาอ ีทานิว 0.3-1 วาริตกปา่วกน้ึขนาน้หใ้วไ้ีน expiratory valve อืรหปไนิกเกาม่ีทศากาองอขลหไราการตัอ ะจน้ัน inspiratory hold maneuver าำทราก า่วกยีรเ่ีท จใยาหยว่ชราก้หใาำท ยว่ปู้ผ่กแปไนิกเยอ้น กาจกออลหไมละลแา้ขเลหไมลง้ัทีม่มไ่ีทาลวเงว่ชดิกเ้หใาำท ารตัอ น้ันงัด จ็รเาำสมาวคบสะรป่มไงอ่ืรคเยว้ด บบะรงอขนัดงรแ วา่ลกงัดาลวเงว่ชนใ นจเดัชงา่ยอบบะร ญัคาำสง่ิสน็ปเงึจมสะามหเ่ีทศากาองอขลหไราก 5-6 น้ึขดิกเ่ีทนัดงรแกาจงอ่ืนเงลดลวัตบัรปะจจใยาหราก นใยว่ช้ชใะจ่ีทง่ึนหอืมงอ่ืรคเน็ปเP-V loop ะลแดอปยายข้ชใ่ีทนัดงรแงยีพเ่คแอืลหเน้ันะณข ณ ารตัอ้ชใกาห ้ดไศากาองอขลหไราการตัอบัรปราก า่วกยีรเ้ีนดุจ ณ นัดงรแ น้ันา่ทเ (static CRS) กองวรทงันผ ปไนิกเงูสา้ขเจใยาหงว่ชนใศากาองอขลหไราก นัดงรแ่ีทะณขนใ 21) ่ีทปูร Pplat (อืรห plateau pressure รากงว่ชนใฟารกน้สเ้หใาำทงูส Raw ้หใาำทมอ่ย maneuverาำทะจ่ีทนอ่กา้ขเจใยาหะณขนใน้ึขดิกเ่ีทดุสงูส งาทนใ 17) ่ีทปูร (มิดเา่วกน้ึขงอ่ปา้ขเจใยาห บัดะรน็ปเง่ึซ Peak Inspiratory Pressure (PIP) า่วกยีรเ้ีน ศากาองอขลหไราการตัอ้ชใกาห มา้ขนักงรต (Raw)จใยาหรากบบะรงอขนาทดยีสเงรแาอเมวร่ีทนัดงรแ รากงอขยา้ทงว่ชนใศากาอนัดงรแ ปไนิกเา่ำต กตแมาวคะลแ PIP, Pplat งอขบัดะรตกเงัสราก ยว้ด้วไา้ขเ งอขยาลปนว่ส้หใาำท ิตกปา่วกงลดละจา้ขเจใยาห CRSะลแ Raw งึถกอบยว่ชะจน้ัน PIP & Pplat งา่วหะรงา่ต Y นกแาหา้ขเบัลกกวง้คโา้ขเจใยาหงว่ชฟารกน้สเ งรแีม่ีทะวาภยัฉจินิวรากนใยว่ช้ชใถรามาสยดโ มอ้องาท้ดไ จใยาหงว่ชนใ X นกแาหา้ขเงลบัลกนว้มงึจน้ันกาจ งลดลจใยาหรากบบะรงอขนุ่ยหดืยมาวคะลแม่ิพเนาทดยีสเ ฟารกนใา้ขเจใยาหรากงอขยาลปนว่ส ปไอ่ตกออ 5่ีทงาราตงัด ้ดไ 20) ่ีทปูร 8 (ขลเยา้ลคะณษกัลน็ปเน็หเงึจ้ีนบบแ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 ดิผมาวคงอขุตหเาสาหยว่ชรากนใ้ชใปไ inspiratory hold maneuver า�นรากนใๆยา่งบบแงาทวนแ 5 : ่ีทงาราต จใยาหยว่ชรากนใิตกป ดลนุ่ยหดืยมาวค ม่ิพเนาทดยีสเงรแ งาทญัคา�สมาวค ( ↑R ) (↑C )ายทิวิธายพรีรส รปแวัต aw RS C aw RS ↑ ↑ะลแ R ง้ัทบัก์ธนัพมัสPIP ↑ิตกป น้ันา่ทเ static C ะาพฉเบัก์ธนัพมัสPplat RS ิตกป C aw RS ↑ ะลแ R ง้ัทบัก์ธนัพมัส∆PIP-Pplat PIP PIPฟารกปูร Pressure Pplat Pressure Pplat PEEP PEEP Time Time จใยาหยว่ชอท่สใราก, นัตดุอจใยาหยว่ชอ่ท ิตกป งา่ยอวัต นใปไงล (ปไนิกเกึล secretion ีม, อ่ทนใกาม ๆ งา่ตะวาภ mainstem bronchusจใยาหยว่ชอ่ท ณามิรป กินิลคงาท ), pneumothorax,าวขนา้ด, อ่ทดักยว่ปู้ผ, องกัห bronchospasm atelectasis, pneumonia, pulmonary edema, abdominal distension จใยาหรากงอขยา้ทงว่ชนอต expiratory valve งอ่ชดุอExpiratory-Hold Maneuver งา่วหะร์ยลุดมสบัรปรากดิกเ้หใลผง่สะจ้ีนน่ชเาำทราก กออ static PEEPi าหจวรตรากะาพฉเงึถวา่ลกะจ้ีน่ีทนใ 5-7 น้ันงัด airway pressure ะลแ alveolar pressure ยว้ดจใยาหงอ้ตะจยว่ปู้ผ ้ีน maneuver าำทรากนใ น้ันา่ทเ ลผน็ปเะจ้ีน maneuver าำท่ีทะณขนใ้ดไดัว่ีทนัดงรแบัดะร ะลแบัลหนอนายบัร้ดไงอ้ตะจ อืควา่ลก ์ณรูบมสยดโงอ่ืรคเ (total PEEP)จใยาหรากบบะรนใดมหง้ัท PEEP งอขมวร รากนใงรแีม่มไ้หใาำทะจ่ีทอพงยีพเงา่ยออ้ืนเมา้ลกยาลคาย ์ธพัลลผ้ดไะจ็กกออบล้วไงอ่ืรคเง้ัต่ีท PEEP งอขา่คาำนกาห ดมหง้ัทจใยาหราก ยลเงอเ้ดไจใยาหรากนุ้ตะรกอืรหจใยาห 4,6-9งอเน่ัน PEEPi น็ปเ น้ันา่ทเงอ่ืรคเกาจน็ปเงอ้ตะจ้ีน maneuver าำท่ีทะณข รากาำทว้ลแ controlled mode น็ปเงอ่ืรคเบัรปน้ันกาจ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 Pressure Expiratory Hold PEEP } PEEPi } Totel PEEP Time expiratory hold maneuverาำท่ีทะณขนใ pressure-time curve นบบพ่ีท PEEPi งดสแ 21: ่ีทปูร งิองา้อราสกอเ 1. Dean RH, Richard DB. Mechanical ventilation. In: Dean RH, ed. Respiratory Care: Priniciples of Practice. W.B. Saunders USA 2002;782-809. 2. Holt TBO. Ventilator monitoring: Understanding the essentials of waveform analysis. AARC Times 1999;7:7-12. 3. Ouellet P. Waveform and Loop Analysis in Mechanical Ventilation. Solna, Sweden: Siemens-Elema; 1997. 4. Waugh J, Deshpande V, Harwood R. Rapid Interpretation of Ventilator Waveforms. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall; 1999. 5. Pilbeam S. Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Applications. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1998. 6. A Nahum. Use of pressure and flow waveforms to monitor mechanically ventilated patients. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1995, 89-114. 7. Rittner F, Döring M. Curves and Loops in Mechanical Ventilation. Telford, Pa: Draeger Medical; 1996. 8. Jurban A, Tobin MJ. Use of flow-volume curves in detecting secretions in ventilator dependent patients. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:766-9. 9. Haas C. Volume-pressure curves during mechanical ventilation. AARC Times. 2000;24:64-68. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 RRT Tips & Tricks How to Calculate Filtration Fraction? านตัรรพรีพ ีดุดส. พน ์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ. พน.อ ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ตไครโาชิวาขาส ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ ์รตสาศยทพแะณค า่ค อืคงอรกวัตนใดอืลเงอขน้ขม้ขเมาวคอ่ตลผีม่ีทญัคาำส CRRT อืรหงอ่ืนเอ่ตบบแตไนทแดทดับาำบราก ราการตัองอขนว่สดัส งึถยามหง่ึซ “filtration fraction” งมโว่ัชยาลหนานงอ่ืนเอ่ตาำทงอ้ตกัม น้ันตฤกิวยว่ปู้ผนใ า่มสาลพงอขลหไราการตัอะลแงอรกวัตนา่ผา้ำนราสงอขงอรก วัตง็ขแราก อืคิตับิฏปชวเนใยอ่บบพ่ีทาหญัป นัวยาลหอืรห ดลถรามาส 30 ะลยอ้รา่วกยอ้น่ีทา่คยดโ งอรกวัตู่สา้ขเ ้หใาำท น่ชเ รากะรปยาลหยีสเลผีมง่ึซ งอรกวัตนใดอืลเงอข (hemo-น้ึขงูสงอรกวัตนใดอืลเงอขน้ขม้ขเมาวคดิกเสากอโ รากดุยหงอ้ตกาจงอ่ืนเพาภิธทิสะรปีม่มไ CRRT าำทราก ้ดไ concentration) งอืลปเน้ิสงัย น้ันกาจกอน ะยะรน็ปเตไนทแดทดับาำบ ่ีทยัจจัป ๆ ยอ่บงอรกวัตนย่ีลปเรากนใาลวเะลแ์ณรกปุอ ้ีนงัด รตูส้ชใถรามาส filtration fraction (FF) ณวนาำคราก Q FF = UF Q P งอรกวัตกาจกอองอรก่ีทา้ำนราสงอขลหไราการตัอ งึถยามห Q (effluent flow rate) อ่ืมเ UF ยดโ งอรกวัตา้ขเาขามสาลพงอขลหไราการตัอ งึถยามหQ (plasma flow rate) P ml/hrน็ปเยว่นหQP = BFR × 1 –hematocrit ; BFR 100 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 ้ีนงัด ๆ งา่ตบบแปูร CRRT งอข FF ณวนาำครากงา่ยอวัตกยอขะจ้ีน่ีทนใ post-dilution CVVHีณรก blood flow rate (BFR) = 100 ml/min, hematocrit 30%,้หใดนหำ�ก Replacement fluid (effluent) rate = 1500 ml/hr, ultrafiltration 100 ml/hr FF = 1500+100รตูสนทแ (100×60) × (1-0.3) = 0.38 น้ึขกาม hemoconcentration ดิกเ 30 ะลยอ้รา่วกกาม FF า่ค ลผลปแ BFRม่ิพเ - ขไ้กแงำทวนแ ยว้ดมสะามหเ่ีท (dose) ดานขงึถงึนาำคงอ้ต replacement flow rate (ดล- )อพงยีพเ่มไยีสเงอขดัจาำกราก้หใาำทจาอะารพเ pre-dilution CVVHีณรก blood flow rate (BFR) = 100 ml/min, hematocrit 30%,้หใดนหำ�ก replacement fluid (effluent) rate = 1500 ml/hr, ultrafiltration 100 ml/hr 1500+100 [(100×60) × (1-0.3 )]+1500 FF =รตูสนทแ = 0.28 ยว้ด QP บักมวราม replacement flow rate า�นงอ้ต pre-dilution ีณรกณวนา�ครากนใ ตกเงัสอ้ข นักวยีดเน่ชเงอรกวัตา้ขเลหไ่ีท flow น็ปเะารพเ ยอ้น hemoconcentration ดิกเสากอโ 30 ะลยอ้รา่วกยอ้น FF า่ค ลผลปแ CVVHDีณรก FFา่คณวนาำครากีม่มไงึจ (convection) าพรากนวบะรกีม่มไน้ัน CVVHD บบแปูรนใ CRRT าำทรากกาจงอ่ืนเ post-dilution CVVHDFีณรก blood flow rate (BFR) = 100 ml/min, hematocrit 30%,้หใดนหำ�ก replacement fluid (effluent) rate = 1500 ml/hr, ultrafiltration 100 ml/hr, dialysate flow rate = 1500 ml/hr FF = 1500+100รตูสนทแ (100×60) × (1-0.3) = 0.38 น้ึขกาม hemoconcentration ดิกเ 30 ะลยอ้รา่วกกาม FF า่ค ลผลปแ นว่สะาพฉเา�นกาจงอ่ืนเ post-dilution CVVH ีณรกบักนอืมหเะจณวนา�คราก ตกเงัสอ้ข dialysate flow rateนว่สา�น่มไ น้ันา่ทเณวนา�คาม (convection) าพรากนวบะรกน็ปเ่ีท ณวนา�คาม THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 BFRม่ิพเ - ขไ้กแงำทวนแ ยว้ดมสะามหเ่ีท (dose) ดานขงึถงึนาำคงอ้ต replacement flow rate (ดล- )อพงยีพเ่มไยีสเงอขดัจาำกราก้หใาำทจาอะารพเ pre-dilution CVVHDFีณรก blood flow rate (BFR) = 100 ml/min, hematocrit 30%,้หใดนหำ�ก replacement fluid (effluent) rate = 1500 ml/hr, ultrafiltration 100 ml/hr, dialysate flow rate = 1500 ml/hr 1500+100 [(100×60) × (1-0.3)] + 1500 FF =รตูสนทแ = 0.28 ยอ้น hemoconcentration ดิกเสากอโ 30 ะลยอ้รา่วกยอ้น FF า่ค ลผลปแ าพรากนวบะรกน็ปเ่ีทนว่สะาพฉเา�นกาจงอ่ืนเ pre-dilution CVVH ีณรกบักนอืมหเะจณวนา�คราก ตกเงัสอ้ข ณวนา�คาม dialysate flow rate นว่สา�น่มไ น้ันา่ทเณวนา�คาม(convection) ถรามาสตฤกิวยว่ปู้ผอหนใยว่ปู้ผลแูดู้ผ์ยทพแ นอ้ซบัซกายงุ่ย้ดไ่มไน้ัน filtration fraction ณวนาำครากา่วน็หเะจ ยว่ปู้ผอ่ตดุสงูสพาภิธทิสะรปีม CRRT าำทราก้หใาำทยว่ชะจง่ึซ ้ดไิตับิฏปชวเนใ้ชใปไาำน THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 TSCCM research clinic ยว่ปู้ผลแูดราก ูยีซอไนใยา้ทดุสะยะร รทนุสนจัพ ง่สญุบ. พน.ศร ตฤกิวดับาำบชวเะลแจใยาหรากบบะรครโาชิวาขาส น่กแนอขยัลายทิวาหม ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ตฤกิวยว่ปู้ผลาบิภออหนใิตับิฏปชวเ ดิกเีม งย่ีทเ่มไน้ันราขงัส าราขงัส ะฏฎัว งัจจินอ น็ปเงา่วหะรู้รนยีรเราก ้ีนน่ชเปไนยีวเยา่ว ยาต บ็จเ ่กแ ะลแ์รตสาศง้ัทน็ปเมรรกชวเพีชาชิวบอกะรปราก ญาชวย่ีชเู้ผน็ปเมรบอกึฝรากงา่วหะระลแาษกึศกัน-ติสิน งูสน้ัขพีชาชิวงาทะษกัทะลแู้รมาวค้ชใงอ้ตะารพเ ์ปลิศ ่กแราก ดิกเรากงอ่ืรเู้รนยีรเรากนวบะรกนา่ผ มิตเม่ิพเ ่ีท์ยทพแราก์รตสาศายทิวงาทู้รมาวค์คงอลวมะรปอ่ืพเ นใู้รนยีรเรากนวบะรก่ตแ ีดงา่ยอน็ปเยว่ปบ็จเรากะลแ ยว่ปู้ผงอขมอ้ลดวแพาภสะลแายทิวิธายพบักงอ้ขวย่ีกเ า่วกยีรเะาพเาำจ์ทพัศาำคีม่ีทยาตมาวคบักงอ้ขวย่ีกเ่ีท์รตสาศ า่วกยีรเารเ่ีทยว่ปู้ผาษกัรลแูดจในิสดัตรากบอกะรปอ่ืพเ า่วษฤกงัอาษาภนใ์ทพัศาำคบักงรตง่ึซ” ายทิวณรม“ (evidence-based medicine)์ษกัจะรปงิชเิตับิฏปชวเ าษาภนใ “thanatos” กาจาม์ทพัศการีม“Thanatology” ว้ลแีดงา่ยอน็ปเ์ยทพแรากงาทู้รมาวคีมงอ้ตกาจกอน นับุจจัปนใยาตมาวค ยาตราก งึถยามห มานาำคน็ปเ กีรก ยว่ปู้ผงอขรากงอ้ตมาวคะลแอ่ืชเมาวคนิมเะรปงอ้ตงัย์ยทพแ นา้ดรกาลคุบงอขรตูสกัลหะลแ์รตสาศยทพแรตูสกัลห อ่ืชเมาวคนิมเะรป ยว่ปู้ผกัรพราคเ่ีทู้ผง้ัทมวริตาญะลแ น็ปเงา่ยอู้รนยีรเรากนวบะรกีม่ญหในว่สพาภขุส์รตสาศายทิว ยว่ปู้ผมอลหอ่ลห่ีทนชมุชมรรธนฒัวะลแานสาศงาท บพ่ีทงอ่ืรเน็ปเ่ีทง้ัท ดักาำจงา้ขนอ่คยาตรากบักวย่ีกเมรรธปูร ่ีทยว่ปู้ผงอขรากงอ้ตมาวคบักงอ้ลคดอส่ีทาษกัรราก้หใอ่ืพเ ่ีทรกาลคุบมุ่ลกะาพฉเยดโ ขุสณราธาสรกาลคุบงอขยอ่บ (value-basedา่คณุคงิชเิตับิฏปชวเ า่วกยีรเารเ กยีรเารเ่ีท ตฤกิวะยะรยว่ปู้ผลาบิภออหนใาำจะรปนางิตับิฏป งอ้ขวย่ีกเ่ีทงรตยดโ์ษกัจะรปงิชเลูมอ้ข่ีทีณรกนใ Intensive Care Unit medicine) กาจามอ่ย (I.C.U. ูยีซอไ า่วนัก จาอ์ยทพแ อพงยีพเ่มไีมยว่ปู้ผาษกัรรากงาทวนแะลแครโบัก) ตฤกิวะยะรยว่ปู้ผลาบิภออหงึถยามหง่ึซ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 มุ่ลกรกาชะรปมุ่ลกนใาษกัรรากลผกาจนามุนอราก้ชใงอ้ตะจ ลาบิรบรากบักายทิวณรม บอตรากลผกาจูด ยว่ปู้ผกาจงา่ตกตแมาวคีมจาอง่ึซ น่ือ ติวีชยีสเ้ลกใยว่ปู้ผ อืรห/ะลแงอลดทงิชเนใาษกึศรากลผ รากิตับิฏปงอ้หงาทงอนส นใ้ชใ์ตกุยะรปามาำนว้ลแ งอลดท์วตัสนใาษกึศรากลผ ยว่ปู้ผอืรหยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผลแูดรากงาทวนแ นามุนองิชเิตับิฏปชวเ า่วกยีรเารเ่ีท มสะามหเงา่ยอยว่ปู้ผ )๑ (่ตแง้ัตีมจาอว้ลแมวรพาภนใ ูยีซอไนใติวีชยีสเ้ลกใ(inference-based medicine) ้ีชง่บง่ิสงึถมวรติวีชีมยว่ปู้ผ้หใาำทยดโาษกัรลแูดมายายพราก ่ีทงา่ยอวัตีณรกน็ปเบันูยีซอไนใยว่ปู้ผลาบิรบราก ราก) ๒ (ดุส่ีทนาน้ดไู่ยองค้หใพีชณาญญัส่กแ้ดไติวีชีมราก ิตับิฏปชวเ้ชใงอ้ตะจาษกัรลแูดราก้หใู้ผ์ยทพแมีท่ีทดัช้ดไน็หเ บัคะรปาษกัรรากบักมว่ร้ดไาษกัรอพ่ีทพาภสิธายพาษกัร รากลผ้หใอ่ืพเลุดมสงา่ยอนาสผมสผ น้ตงา้ขงาทวนแมาสง้ัท าษกัรรากะาพฉเ้หใ) ๓ (นามรท์ขกุทมาวคดลอ่ืพเงอคะรป ีม ดุสงูสติวีชดอรสากอโีมยว่ปู้ผ้หใอ่ืพเีดามกออาษกัร (supportiveนามรทกุทมาวคดละลแงอคะรปบัคะรปบบแ บัร้ดไยว่ปู้ผะลแยว่ปบ็จเรากงัลหีด่ีทติวีชพาภณุคบัดะร ยอ้นนามรท์ขกุทมาวคีมยว่ปู้ผ้หใอ่ืพเ and palliative care) รากงอ้ติตาญะลแงอเยว่ปู้ผวัต่ีทบักงอ้ลคดอสาษกัรลแูดราก าษกัรรากน้นเงุ่ม่มไ ติวีชงอขยา้ทดุสงว่ชนใ้ดไาำท่ีทา่ทเดุส่ีท มาตูยีซอไนใงาทวนแมาสง้ัทิตับิฏปชวเงา่วหะร์ธนัพมัสมาวค )๔ (าษกัรรากอ่ตงอนสบอต่มไว้ลแามาษกัรยคเ่ีทครโวัต 1 ่ีทปูร นใิมูภนผแ รากงอ้ต่มไา่ว้วไุบะรยว่ปู้ผ่ีทพีชงุยพาษกัรรากน้วเะลราก า่คณุคงิชเิตับิฏปชวเ นามุนองิชเิตับิฏปชวเ ์ษกัจะรปงิชเิตับิฏปชวเ Humanistic Eol Care in ICUs Boonsong Patjanasoontom, MD, FCCP, FCCM ูยีซอไนใงาทวนแมาสง้ัทิตับิฏปชวเงอข์ธนัพมัสมาวคะลแบอกะรป์คงอ 1 : ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

ยว่ปู้ผ้หใาำทงอเวัตยว้ดรากาำทะรก์ยทพแ่ีทราก) ๗ (งึถนจปไ รากมาตติวีชยีสเยว่ปู้ผ้หใ(withholding life support) ตาฆีณารป “อืรห” กุรงิชเตาฆยณุราก “า่วกยีรเ่ีท ติวีชยีสเ าษกัรรากนอถดอถอืรหิตุยราก) ๕ (ิตาชมรรธมาตครโนินเาำด ยว้ดยาต้หใา�ทราก อืค” (active euthanasia) กุรงิชเ) ๖ (withdrawal life support) (ว้ลแปไม่ิรเ้ดไ่ีทพีชงุยพ มคงัสะลแงอเวัตอ่ตลผุตหเ้หใยดโ (mercy killing) าตตมเ าำทะรกรากนุนสบันสอืรหอืลหเยว่ชาำนะนแาำค้หใ์ยทพแ ะลแตขเบอข นามรท์ขกุทมาวคกาจน้พยว่ปู้ผ้หใยว่ชา่ว า่วกยีรเะาพเาำจ์ทพัศีม่ีท น้ึขว็รเติวีชยีสเยว่ปู้ผ้หใยว่ช่ีท [1] ิมูภนผแงัดงาทวนแ 7 ง้ัทติวีชยีสเ้ลกใยว่ปู้ผลแูดรากงาทวนแ (physician-assisted suicide)” ตาฆหะารคเุนายทพแ“ 2่ีทปูร นใ จ็รเาำสนจยาตวัตา่ฆยว่ปู้ผ้หใอืลหเยว่ช์ยทพแงึถยามห Passive Euthanasia Active Euthanasia Withdrawal of Fluid & Nutritional Support Palliative & Withdrawal Merrcy Killing Hospice Care Life Support Do everything possible Withholding Physician-Assisted to sustained life Life Support Suicide Humanistic Eol Care in ICUs Boonsong Patjanasoontom, MD, FCCP, FCCM ูยีซอไนใติวีชยีสเ้ลกใยว่ปู้ผาษกัรลแูดราก้หใรากงาทวนแะลแตขเบอข 2 : ่ีทปูร

(passive euthanasia)บัรงิชเตาฆยณุราก) ๒( (nega-าษกัรรากดัตยดโตาฆยณุราก อืรห ตาฆยณุรากอืรหตาฆีณารป ยอ่ลป่ีทตาฆยณุราก อืค tive euthanasia) ายทิวณรม บัก ยดโ บงสงา่ยอติวีชยีสเยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผ้หใ าษกัรลแูดรากงยีพเ้หใ พีชงุยพาษกัรราก้หใ่มไ (euthanasia) ตาฆยณุรากอืรหตาฆีณารป ์ขกุทมาวคะลแดวปบ็จเมาวคดลอ่ืพเปไว่ัท (mercy killing) าตตมเมาวคยว้ดยาต้หใาำทรากงึถยามห วัตกาจงอเปไติวีชยีสเะจยว่ปู้ผา่วกนจนามรท” ตาฆณุราก “์รตสาศยทพแงาท์ทพัศน็ปเ” ตาฆีณารป“ บัรงิชเตาฆยณุราก งอเยว่ปู้ผงอขนาฐน้ืพครโ งา่ยอยาตราก า่วยามหมาวคีม ์รตสาศิตินงาท์ทพัศน็ปเ บัรมอยราก้หใ่ญหในว่ส์ยทพแรากงว่ีทง่ิสน็ปเ รากีธิวยว้ดานตจเยดโยาตลคคุบ้หใาำทราก งึถยามห ขุสน็ปเ พาภขุสิตัญญับชาระรพงอข 12 ารตามงึถมวร ยว่ชรากน้วเดงรากอืรหบงสอืรหกวดะสงา่ยอยาต้หใาำท่ีท ิธทิสน็ปเา่วน็หเะลแ ๐๕๕๒. ศ.พิตาชง่หแ มาตบงสงา่ยอยาต้หใยอ่ลปยดโพีชงุยพาษกัรอืรหอืลหเ น็ปเยว่ปู้ผ่ีทีณรกนใาษกัรรากธสเิฏปะจ่ีทยว่ปู้ผ ทภเะรปกนแาำจรากีม” ตาฆยณุราก “ครโงอขิตาชมรรธ าษกัรรากอ่ตงอนสบอต่มไ่ีทยา้ทดุสะยะรครโ ่กแ้ดไบบแยาลห าษกัรรากกาจน้ึขวายดืย่ีทติวีชีมรากะลแ กามนามรท์ขกุทมาวคีมยว่ปู้ผ้หใาำทพีชงุยพ น็ปเ้ดไง่บแ ติวีชยีสเ่ีทรากีธิวมาตกนแา�จราก. ก ะจา่วกนิกเา่ำตติวีชพาภณุคีมน้ึขนานะลแ ่กแ้ดไ มุ่ลก3 ้ดไบัรมอย (active euthanasia) กุรงิชเตาฆยณุราก) ๑( (non-aggressiveบงสบบแกุรงิชเตาฆยณุราก) ๓ (positive (ยาต้หใง่รเยดโตาฆยณุรากอืรห ่ีทตาฆยณุราก อืค active euthanasia) รากาำทะรก่ีทตาฆยณุราก อืคeuthanasia) ่กแติวีชงราำดรากยัจจัป้หใดุยหรากยดโาำทะรก ง่รเ่ีทดในัอรากาำทะรกอืรหุถตัวอืรหราส้หใยดโ ง่ึซ ราหาอะลแา้ำนราส้หใดุยหราก น่ชเ ยว่ปู้ผ ์ยทพแ่ีทราก ่กแ้ดไ ยาตมาวค่กแงึถยว่ปู้ผ้หใ ศทเะรปยาลหนในักงยีถเกถงัย่ีทน็ดเะรปน็ปเ ติวีชยีสเยว่ปู้ผ้หใาำทงอเวัตยว้ดรากนินเาำด านสาศ มรรธยิรจ ยามหฎกงาทน็ดเะรปง้ัท Dr. Jack งอขีณรกนใงัด(mercy killing) Mrs.Terriงอขีณรกงัด มรรธยษุนมะลแ ้หใอืรหงอเวัตยว้ดรากนินเาำด่ีทKevorkian Tampa Bayงอืมเนใน้ึขดิกเ่ีท Schiavo ยีสเนามรท์ขกุท่ีทยว่ปู้ผ้หใาำทอืลหเยว่ชราก งอ้ตง่ึซ ากิรมเอฐัรหสศทเะรปาดิรอลฟฐัร ้ดไนจ ากิรมเอฐัรหสศทเะรปนใยารยาลหติวีช ศทเะรปะลแฐัร งอืมเงอขลาศง้ัทนักาณราจิพ งาทวนแน็ปเะารพเ “Dr. Death” า่วายาฉบัร อ้ืยเดืยงา่ยอนักาภสฐัรนใาณราจิพรากงึถมวร กลโว่ัท่ญหในว่สศทเะรปงอขยามหฎกดิผ่ีท ดอถถรามาสะจ่ีทนอ่กา่วกีป 5 า่วกนานวาย ะลแ านสาศกัลหดิผ ยทไศทเะรปนใง้ัทมวร [2] กีอนใติวีชยีสเยว่ปู้ผะลแา้ำนะลแราหาอ้หใยาส พีชาชิวมรรธยิรจอ่ตดิผ ามดัถ์หาดปัส 2 ุนายทพแ “งึถมวร้ีนกุรงิชเตาฆยณุราก (physician-assisted suicide)”ตาฆหะารคเ ้ดไง่บแ ยว่ปู้ผงอขจใง้ัตมาวคมาตกนแา�จราก. ข อืรหาษกึรปาำค้หใ นุนสบันส์ยทพแ่ีทรากอืค มุ่ลก 2 น็ปเ ยว้ดจ็รเาำสยาตวัตา่ฆยว่ปู้ผ้หใอืลหเยว่ช (voluntaryงนา�จตจเยดโตาฆยณุราก) ๑ (่ญหในว่ส์ยทพแงอขดิควนแจวราำสรากกาจ น็ปเกออยอ่ยง่บแงัย euthanasia) กลโกีซะลแกตนัวะตกลโกีซนใศทเะรปกาจง้ัท ะลแงนา�จตจเยดโตาฆยณุราก ๑.๑ ะลแกุรงิชเตาฆีณารปบัรมอย่มไงัยกออนัวะต (direct voluntary euthanasia)งรตยดโ รากา่วน็หเมาวคีมะลแตาฆหะารคเุนายทพแ น่ชเ งอเนตติวีชงลปกอืลเยว่ปู้ผ่ีทราก อืค ปไม่ิรเ้ดไ่ีทพีชงุยพาษกัรรากนอถดอถอืรหิตุย บัลหนอนายอืรหดวป้กแายดัจพีชาชิวบอกะรปู้ผ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรากิตุยราก น่ชเ ว้ลแ ษิพีมจาอนัอายอืรหกาม่ีทณามิรปนใ้หใ นักน่ชเยว้ด กุรงิชเตาฆยณุราก นใู่ยอดัจ

18 ุตหเาส า่วบพพศรตูสนัชจวรตรากลผ ติวีชยีสเ ยว่ปู้ผ ยว่ปู้ผ้ลกใ้วไษิพน็ปเงยีคเงา้ขลผอืรห นามุนอง่ึซ ดานขนิกเาย้ดไกาจดิกเติวีชยีสเราก อืรหะลแดานขนิกเนิกายบิยหจในิสดัตกอืลเ าำทะรกู้ผน็ปเนคงาบงอ้ขวย่ีกเ่ีทรกาลคุบา่ว้ดไ ติวีชยีสเนจงอเนิกษิพน็ปเบัดะรนใาย ดิผ่ีทาำทะรกรากน็ปเ่ตแ ตาฆยณุรากราก ่ตแงนา�จตจเยดโตาฆยณุราก ๒.๑ นค 2 ลาบายพบักนค 1 ์ยทพแีม ยามหฎก (indirect voluntary euthanasia) มอ้อยดโ ยดโยาตนคา่ฆนาฐนใาญาองาทีดคนินเาำดกูถ า้ถา่วว้ลแา้นหงว่ลจในิสดัตยว่ปู้ผ่ีทราก อืค านตจเ ขุสณราธาสพีชิวบอกะรปู้ผ้หใอข็กดอรสากอโีม่มไ งดสแยดโ ยีสเงอเนตอ่ตตาฆยณุรากาำทะรก า่วกยีรเรไงา่ยอยาต มรรกยันิพอืรหา้นหงว่ลอืสงันห น็ปเงนาำจตจเ (Euthanasia)ีดยาต ้วไติวีช มอ้อยดโะลแงนา�จตจเ้รไยดโตาฆยณุราก) ๒( ยว่ปู้ผ่ีทรากงึถ ยามห (euthanasia) ีดยาตราก น็ปเ(indirect involuntary euthanasia) ้หใาำทราก ดุส่ีทยอ้นนามรท์ขกุทมาวคีมยดโติวีชยีสเ ่ตแ ยาตมาวคอขงอ้ร้ดไ่มไยว่ปู้ผ่ีทตาฆยณุราก ่กแ้ดไ มุ่ลก 2 น็ปเง่บแรากีม (euthanasia) ีดยาตยว่ปู้ผ ์หะารคเงสขุสณราธาสนา้ดพีชาชิวบอกะรปู้ผ ยอ่ลปรากะลแ (active euthanasia) ตาฆณุรากาำทราก นใน้ึขดิกเ่ีทีณรกงัด ราสงสมาวคะารพเ้หใ (passive euthanasia)าษกัรราก้หใ่มไยดโติวีชยีสเ้หใ ยว่ปู้ผะลแุยาองูสู้ผลแูดง่ึซง่ึนหง่หแลาบายพงรโ (active euthanasia)กุรงิชเตาฆณุรากงา่วหะรง่บแน้สเ- ฐัรหสศทเะรปนใ นีล์รออวินงอืมเงอขงัรอ้ืรเ (passiveบัรงิชเตาฆยณุรากอืรหยาต้หใยอ่ลปรากะลแ Katrina นคเิรอฮเุยาพ่ีทงา่วหะร ากิรมเอ นใง้ัทน็หเมาวคะลแอ่ืชเมาวคอนสเาำนรากีม euthanasia) ยาลทงัพ้ีปปิซสิสสิมา้ำน่มแน้ักงันพ ง่ัฝา้ขเดัพ งา่ยอ์รตสาศมคงัสงาทมาวคทบะลแ์ยทพแรากงาทมาวคทบ นาถสมว่ทา้ำนดิกเะลแงอืมเมว่ทา้ขเกัลทา้ำน น็ดเะรปงาบนใงา่ตน็หเะลแนักงรตน็หเ่ีทง้ัทีม ยาลหกาลห ง่ึนหนวนาำจุยาองูสยว่ปู้ผ นัลพบัฉงา่ยอลาบายพ ้หใรากาำทะรกอืมงล์ยทพแ่ีทราก อืคนักงรตน็หเ่ีท า่วบพะลแนัท้ดไยา้ยนอ่ืลคเถรามาส่มไ่ีท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19 (mercy killing) …….……I will use my power to help the sick toาตตมเยว้ดาำทะรกะจา่ว้มแติวีชยีสเยว่ปู้ผ the best of my ability and judgment, I willรากนวบะรกอืรหาำทะรกรากาำนะนแอืลหเยว่ช์ยทพแ่ีทรากะลแ abstain from harming and wrong-doing anyตาฆหะารคเุนายทพแ า่วกยีรเ่ีทน้ึขว็รเติวีชยีสเยว่ปู้ผ้หใาำท่ีท man by it.าำทะรกรากน็ปเา่วอืถ(physician-assisted suicide) ………….I will not give a fatal drug to anyone ifงอ่ืรเน็ปเง่ึซ (active euthanasia) กุรงิชเตาฆณุราก I am asked, nor will I suggest any such thing….กัลหดิผ กลโนใศทเะรปกุทบอืกเงอืมเนา้บยามหฎกดิผ่ีท [2] [3] ………….Whenever I go into the house, I will goพีชาชิวมรรธยิรจดิผะลแ านสาศกุทานสาศ to help the sick, and never with the intentionพีชงุยพาษกัรรากาำท่มไยดโติวีชยีสเ้หใยอ่ลปราก of doing harm or injury…………ะยะรยว่ปู้ผน็ปเ่ีทีณรกนใ(withholding life support) ยว่ปู้ผ่ีท าษกัรรากอ่ตงอนสบอต่มไ่ีทครโยว้ดยว่ปยา้ทดุส ์ดนลแ์รอธเนเ อืคกลโว่ัทศทเะรป 4 งยีพเีม้ีนนับุจจัป าษกัรรากรากงอ้ต่มไา่ว้วไ์ยทพแง้จแอืรหงอเวัตยว้ดุบะร ยามหฎกีม่ีท ก์รอบเมซเกัละลแมย่ียเลบเ ์ดนลแ์รอซเสิวส (passive บัรงิชเตาฆณุรากาำทะรกรากน็ปเอืถ พีชงุยพ ปไม่ิรเ้ดไ่ีทพีชงุยพาษกัรรากิตุยราก/นอถดอถรากบัรงอร [4] บัรมอยกลโว่ัท่ญหในว่ส์ยทพแ่ีทeuthanasia) ากิรมเอฐัรหสศทเะรปนใ กุรงิชเตาฆยณุรากะลแว้ลแ นินเาำด้ดไ่ีทพีชงุยพาษกัรรากิตุยอืรหนอถดอถราก ดิผาำทะรกรากยา่ขา้ขเกุรงิชเตาฆยณุรากา่วอืถ่ญหในว่สฐัร งอขงอมมุม (withdrawal life support) ว้ลแปไราก านาตนอมฐัระลแนัตงิชอวฐัร นอกรเอโฐัรงยีพเีมาญาองาท นใง้ัท่ญหในว่สศทเะรปนใมรรกชวเพีชาชิวบอกะรปู้ผ Death with Dignity Act้ชใศากะรปรากีม่ีทน้ันา่ทเฐัร 3 น็ปเา่วน็หเมาวคีม [5-7] กออนัวะตะลแกตนัวะตศทเะรป ถรามาสกุรงิชเตาฆยณุรากะลแพีชงุยพาษกัรรากิตุยราก น็หเมาวคจวราำสราก ยว่ปู้ผงอขติวีชยีสเรากนวบะรกง่รเราก งอขา้จเ์ยทพแ่ีทยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผะาพฉเู่ยอดักาำจยดโ้ดไาำท าษกัรรากนอถดอถรากา่วงอม่ญหในว่ส์ยทพแงอข นามรท์ขกุทงา่ยอู่ยอยว่ปู้ผา่วงอ้พน็หเาษกึรป่ีท์ยทพแะลแ้ขไ สิตรคเปโปิฮณาญิฏปาำคอ่ตดัขว้ลแปไม่ิรเ้ดไ่ีทพีชงุยพ นา่ผงอ้ตยว่ปู้ผะลแ้ดไบัรมอย่ีท์ฑณกเา่วกา่ำตติวีชพาภณุค ้ีนงัดนอตงาบูด้หใามดัคง่ึซ(hippocrates oath) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20 ดมหง้ัทงอ้ขวย่ีกเู้ผ่ีทาษกัรรากงาทวนแปุรสอ้ขาหรากน็ปเ ว้ลแายทิวติจกันอืรห/ะลแ์ยทพแติจะณคกาจนิมเะรปราก ขุสมาวคง่หแ่ีทน้ืพ “าหน้ครากน็ปเา่วกยีรเนักงอ้พน็หเ ะวาภีม่มไะลแติจงาทยว่ปบ็จเมาวคะวาภนใู่ยอ่มไยว่ปู้ผา่ว อืรห่ญหในว่สงอ้ขวย่ีกเู้ผนในักมว่ร (comfort zone)” น้ันา่ทเว้ลแา้รศเมึซ พีชาชิวาขาสหสรกาลคุบะลแิตาญ ยว่ปู้ผยา่ฝง้ัท ดมหง้ัท าหดัจนุนสบันสู้ผะลแาษกัรลแูดราก้หใมว่ร่ีทพาภขุสนา้ด นาฐน้ืพบอกะรป์คงอ งาลกยาสงาทน็ปเบัน้ดไ่ีทปุรสอ้ข จใอพงึพพาภขุสรกายพัรท กินิลคงาทจในิสดัตราก จาอารเ ้ดไบัรมอยมุ่ลกมาสง้ัทงอ้ขวย่ีกเู้ผ่ีทิตับิฏปชวเงอข งาทวนแกอืลเะจ์ยทพแ่ีทราก าทปิฏปามิฌชัม า่วกยีรเ ่ีทยว่ปู้ผมุ่ลกน็ปเบัน ูยีซอไนใยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผ ิตาญ ยว่ปู้ผอืรหรากงอ้ต่มไิตาญะลแยว่ปู้ผ่ีทาษกัรราก ิตับิฏปชวเง้ัท บอกะรป์คงอ 3 ง้ัทนิมเะรปราก้ชใงอ้ต์ยทพแ บัคงับะจพาภขุสรกายพัรทรากดัจ่ีทลคคุบมุ่ลกอืรหรก์คงอ นามุนองิชเิตับิฏปชวเะลแา่คณุคงิชเิตับิฏปชวเ ์ษกัจะรปงิชเ มรรธยิรจอ่ตดิผ่ีทง่ิสนใาำทพาภขุสนา้ดรกาลคุบอืรห์ยทพแ้หใ ยว่ปู้ผบัรหาำสมสะามหเะลแลุดมสมาวคีม่ีทงาทวนแาหอ่ืพเ ง่หแ่ีทน้ืพนใู่ยอ่มไงึจลคคุบนว่สมรรธนโมอ่ตดิผอืรหพีชาชิว งาทลูมอ้ขบักงอ้ลคดอสยว่ปู้ผลแูดราก้หใอ่ืพเ ๆ น้ันยาร ขุสมาวค ะลแนามุนอรากกาจลูมอ้ขอืรหะลแ์ษกัจะรปงิชเ์รตสาศชวเ ารเ้ีนิตับิฏปวนแยดโ รากงอ้ติตาญะลแยว่ปู้ผ่ีทง่ิสบักงรต Inputs for Clinical Decision Making Patient & Family preferences & Knowledge values services Benefits VS Hams Scientific Choices Evidences Decision (ISCDEM) Clinical conditions & Associated diagnosis Instituto System & Clinicians & Training HCWs experiences Humanistic Eol Care in ICUs Boonsong Patjanasoontom, MD, FCCP, FCCM าษกัรลแูดราก้หใู้ผมีทะลแยว่ปู้ผงา่วหะรนักมว่รจในิสดัตรากงอขบอกะรป์คงอ 3 : ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21 Spectrums of End-of-Life Care Withdrawal of Fluid & Nutritional Support Palliative & Withdrawal Active Euthannasia Hospice Care Life Support Do everything possible Withholding Physician-Assisted to sustained life Life Support Suicide (PAS) Comfort Zone Humanistic Eol Care in ICUs Boonsong Patjanasoontom, MD, FCCP, FCCM ูยีซอไนใยว่ปู้ผลาบิรบรากนใขุสมาวคง่หแ่ีทน้ืพ 4 : ่ีทปูร ยว่ปู้ผ่ีทง่ิสา้ถะารพเ ...” ำ้จเพำ้ขงอขยำ้ทดุสะรำวน็ปเ ราก งอ้ลคดอส่มไน็หเมาวคีมพีชาชิวบอกะรปู้ผน้ัน้วไุบะร ขุสมาวคง่หแ่ีทน้ืพ ดิคมรรกชวเพีชาชิวบอกะรปู้ผน้ันอขงอ้รยว่ปู้ผง่ิสมาติตับิฏป ยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผลาบิรบรากนใ ยามหฎกดิผอืรหพีชาชิวมรรธยิรจอ่ตดัข่ีทาำทะรกรากน็ปเา่ว [9] ามิฌชัม ่ชใ่มไ ขุสมาวคง่หแ่ีทน้ืพน็ปเา่วอืถ่มไงค งอืมเนา้บ ่ีทน้ืพ “ว้ลแ ๆ งิรจยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผลาบิรบรากนใ ูยีซอไนใิตับิฏปชวเงอข าทปิฏป นหไงรตู่ยอดุส่ีทยอ้น์ขกุทมาวคีม่ีทณวเิรบอืรห” ขุสมาวคง่หแ ครโยว่ปู้ผนใพีชณาญญัสอ่ตอืรหดืยมายายพราก งอนสบอตราก ครโงอขะยะร ยว่ปู้ผงอขนาฐน้ืพครโบักู่ยอน้ึข งอนสบอต่มไว้ลแ่ีทม็ตเาษกัรรากนา่ผ่ีทยา้ทดุสะยะรง็รเะม ลูมอ้ข ยว่ปู้ผงอขมวรยดโติวีชพาภณุค าษกัรรากอ่ต ่ีทา่ทเดุส่ีทนานอ่ตู่ยอ้หในามรท์ขกุทงา่ยอู่ยอยว่ปู้ผะลแ าษกัรู้ผ์ยทพแงอข์ณรากบสะรป งอ้ขวย่ีกเ่ีท์ษกัจะรปงิชเ งอ้พน็หเงค่ญหในว่ส์ยทพแ ้ดไาำท์ยทพแรากงาทียลโนโคทเ นักมวรลวมะรป ิตาญะลแยว่ปู้ผงอขรากงอ้ตมาวคะลแ [8] นานนามรท์ขุทยว่ปู้ผ้หใาำทะารพเมสะามหเ่มไงอ่ืรเน็ปเ า่วนัก งอ้ขวย่ีกเู้ผะลแยว่ปู้ผ่ีทาษกัรลแูดรากนวบะรก น็ปเดนหาำก (with-รากงอ้ต่มไยว่ปู้ผ่ีทพีชงุยพาษกัรราก้หใ่มไราก น้ึข บัรมอยราก้หใ่ญหในว่ส ยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผนใ holding life support) ยอ้น์ขกุทมาวคีม่ีทณวเิรบอืรหขุสมาวคง่หแ่ีทน้ืพ มรรกชวเพีชาชิวบอกะรปู้ผะลแยทไ์ยทพแ่ีทง่ิสน็ปเ ๆ งิรจ ง่ึนหนา้ดดในา้ดง่ตโดุส่มไนักมว่รจในิสดัตรากน็ปเดุส่ีท ามิตับิฏปชวเงอขง่ึนหนว่สน็ปเรากนินเาำด้ดไกามนวนาำจ วยีดเนคงยีพเยว่ปู้ผงอขดิคกึนกึสู้รมาวคมาตกอบราก ่ชใ่มไ [10]๐๕๕๒. ศ.พ ีป พาภขุสิตัญญับชาระรพีมนอ่ก่ตแง้ัต ิตาชง่หแพาภขุสรากมรรกะณคศากะรปาำคนใงา่ยอวัตงัด (withdrawalว้ลแปไม่ิรเ้ดไ่ีทาษกัรรากิตุยรากน็ดเะรป ฯขุสณราธาสรากิรบนาถสงอขนางิตับิฏปรากงาทวนแงอ่ืรเ งอขกึนาำสนโมอ่ตดัข่ีทน็ดเะรปน็ปเงัย life support) อืสงันหงา่ยอวัต 12 ารตาม พาภขุสิตัญญับชาระรพมาต ่ญหในว่สขุสณราธาสรกาลคุบะลแ์ยทพแ ปไว่ัทนชาชะรป ีณรกนใ “ขุสณราธาสรากิรบบัระจ์คงสะรป่มไานตจเงดสแ ์ยทพแีมจาอา่ว้มแ พีชาชิวมรรธยิรจอ่ตดัขา่วน็หเมาวคีม ำ่วอืถ้หใ ้ีนปไอ่ตง่ึนหะวำภดใะวำภสนใู่ยอกตำ้จเพำ้ข่ีท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

ยว่ปู้ผ่ีทง่ิสบักงอ้ลคดอสาษกัรลแูดรากนวบะรก้หใาำทยว่ช กาจงา่ตกตแ่มไยา้ทดุส์ธพัลลผา่วน็หเมาวคีมนว่สงาบ ง้ยแดัขมาวคดลยว่ช่ีทงาทวนแน็ปเบันรากงอ้ติตาญะลแ ติวีชยีสเ่ตแงยีพเ มาต็กพีชงุยพาษกัรราก้หใม่ิรเ่มไราก รากกอืลเงาทู่สุลรรบถรามาส ิตาญะลแ์ยทพแมีทงา่วหะร น้ันา่ทเาลวเะลนค [11] ะาพฉเยดโยาระล่ตแยว่ปู้ผนใดุส่ีทมสะามหเ่ีทาษกัรลแูด ะลแ (mercy killing) าตตมเยว้ดยาต้หใา่ฆราก ง่หแ่ีทน้ืพ “า่วกยีรเ่ีทติวีชงอขยา้ทดุสะยะรนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผ ติวีชยีสเยว่ปู้ผ้หใาำทะรกรากนใอืลหเยว่ช์ยทพแ่ีทราก ่ญหในว่สอืรหดมหง้ัทงอ้ขวย่ีกเ่ีทู้ผงอข” ขุสมาวค าำทรากน็ปเอืถ (physician-assisted suicide) น้ึขว็รเ บัรหาำสน็ปเาำจ่ีทาขาสกัลห์รตสาศน็ปเ ายทิวณรม ดิผ่ีทงอ่ืรเน็ปเง่ึซ (active euthanasia) กุรงิชเตาฆณุราก พาภขุสนา้ดรกาลคุบะลแมรรกชวเพีชาชิวบอกะรปู้ผ อ่ตดิผ านสาศกุทานสาศกัลหดิผ งอืมเนา้บยามหฎก าขาสกุทพาภขุสนา้ดรกาลคุบะลแ์ยทพแ่ีทง่ิสน็ปเะารพเ ปไว่ัทลคคุบงอขกึนาำสนโมะลแพีชาชิวมรรธยิรจ ้วไุจรรบรากบัร้ดไรวค ายทิวณรม ิตับิฏปชวเนใบสะรปงอ้ต กุทพาภขุส์รตสาศายทิว ติฑณับ์รตสาศยทพแรตูสนใ ปุรสทบ ์ยทพแ้หใอ่ืพเ าญญิรปงัลหบัดะรมรบอกึฝรากนใะลแาขาส าษกัรลแูดรากนวบะรกจใา้ขเถรามาสพาภขุสรกาลคุบะลแ ์ยทพแูยีซอไนใยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผาษกัรลแูดราก มสะามหเงา่ยอ้ดไยา้ทดุสะยะรยว่ปู้ผาษกัรลแูดราก้หใะลแ- ชวเะลแ์ษกัจะรปงิชเ์รตสาศชวเนา้ด (์รตสาศง้ัท้ชใงอ้ต มาวค ์ษกัจะรปงิชเ์ยทพแรากนาฐกัลหบักงอ้ลคดอส) า่คณุคงิชเ์รตสาศชวเนาสผ (์ปลิศะลแ) นามุนองิชเ์รตสาศ พีชาชิวมรรธยิรจมาตงอ้ตกูถ ิตาญะลแยว่ปู้ผงอขรากงอ้ต ยว่ปู้ผ้หใราก าษกัรลแูดราก้หใะลแนผแงาวรากนวบะรกนใ ยามหฎกะลแนชมุชมรรธนฒัว านสาศ ลคคุบนว่สมรรธนโม าษกัรลแูดงาทวนแจในิสดัตนวบะรกนใมว่รนว่สีมิตาญะลแ งอืมเนา้บ ยว่ปู้ผลแูดรากนใมว่รนว่สีม่ีทพีชาชิวาขาสหสมีทบักมว่ร

23 งิองา้อราสกอเ 1. Camhi, S.L., et al., Deciding in the dark: advance directives and continuation of treatment in chronic critical illness. Crit Care Med, 2009. 37(3): p. 919-25. 2. Ankeny, R.A., et al., Religious perspectives on withdrawal of treatment from patients with multiple organ failure. Med J Aust, 2005. 183(11-12): p. 616-21. 3. News. Assisted suicide, euthanasia, mercy killing. Ann Oncol, 2002. 13(6): p. 811-2. 4. Azoulay, E., et al., End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database. Intensive Care Med, 2009. 35(4): p. 623-30. 5. Cook, D., et al., Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the intensive care unit. N Engl J Med, 2003. 349(12): p. 1123-32. 6. Aita, K. and I. Kai, Physicians’ psychosocial barriers to different modes of withdrawal of life support in critical care: A qualitative study in Japan. Soc Sci Med. 70(4): p. 616-22. 7. Collins, N., et al., End-of-life care in the intensive care unit: the Irish Ethicus data. Crit Care Resusc, 2006. 8(4): p. 315-20. 8. Counsell, C. and P. Guin, Exploring family needs during withdrawal of life support in critically ill patients. Crit Care Nurs Clin North Am, 2002. 14(2): p. 187-91, ix. 9. Baron, C.H., Why withdrawal of life-support for PVS patients is not a family decision. Law Med Health Care, 1991. 19(1-2): p. 73-5. 10. Bito, S. and A. Asai, Attitudes and behaviors of Japanese physicians concerning withholding and withdrawal of life-sustaining treatment for end-of-life patients: results from an Internet survey. BMC Med Ethics, 2007. 8: p. 7. 11. Beck, S., A. van de Loo, and S. Reiter-Theil, A “little bit illegal”? Withholding and withdrawing of mechanical ventilation in the eyes of German intensive care physicians. Med Health Care Philos, 2008. 11(1): p. 7-16. ๐๕๕๒. ศ.พ ิตาชง่หแพาภขุสิตัญญับชาระรพ12. ะราวนใยาตรากดืยอ่ืพเงยีพเปไน็ปเ่ีทขุสณราธาสรากิรบบัระจ์คงสะรป่มไานตจเงดสแอืสงันหมาตรากนินเาำดรากีธิวะลแ์ฑณกเกัลหดนหาำกงวรทะรกฎก13. ๓๕๕๒. ศ.พ ยว่ปบ็จเรากกาจนามรทรากิตุยอ่ืพเอืรหติวีชงอขยา้ทดุส ขุสณราธาสนา้ดพีชาชิวบอกะรปู้ผ ขุสณราธาสรากิรบนาถสงอขนางิตับิฏปรากงาทวนแ งอ่ืรเิตาชง่หแพาภขุสรากมรรกะณคนางกันาำสศากะรป14. รากิรบบัระจ์คงสะรป่มไานตจเงดสแอืสงันหมาตรากนินเาำดรากีธิวะลแ์ฑณกเกัลหดนหาำกงวรทะรกฎกมาตขุสณราธาสรากิรบนาถสงอข่ีทา้นหา้จเะลแ ๓๕๕๒. ศ.พ ยว่ปบ็จเรากกาจนามรทรากิตุยอ่ืพเอืรห ติวีชงอขยา้ทดุสะราวนใยาตรากดืยอ่ืพเงยีพเปไน็ปเ่ีทขุสณราธาส 15. http://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Documents/Statues.pdf 16. http://www.healthlaw.nl/wtlovhz_eng.pdf 17. http://www.admd.be/Legislation.html 18. http://www.legilux.public.lu/leg/a/archives/2009/0046/a046.pdf 19. http://www.doh.wa.gov/dwda 20. http://www.wnd.com/2005/03/29516; the whole Terri Schiavo story. 21. http://www.bookrags.com/biography/jack -kevorkian-cri/ 22. http://www.nytimes.com/2009/08/30/magazine/30doctors.html THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 Critical Care PEARL A 45-year-old man with ARDS who developed worsening dyspnea ะตชัรนจญาก ิตรยีกเดิชเ. พน ตฤกิวดับาำบชวเาขาสุนอ ดอยอ่ตนา้บาำจะรป์ยทพแ ีดบิธามารลาบายพงรโ ์รตสาศยทพแะณค ณามะรปนานามงอซ 1 ะลนัว่ีรหุบบูส ดใวัตาำจะรปครโิตัวะรปีม่มไ จวราำตพีชาอ ีป 45 ุยาอู่คยทไยาช ดอปยาช่ีท fine crepitation บพยากงา่รจวรต ยอ่ืนหเจใยาห กามะหมสเ อไ ้ขไรากาอยว้ด์ยนูศ.พรปไ ีป20 Augmentinน็ปเะนวีชิฏปายบัร้ดไะลแลาบายพงรโนอน้หใ อ้ืชเดิตบสเกัอดอปน็ปเา่วยัฉจินิวรากบัร้ดไ ยา้ซนา้ด ้ขไีมงัย น้ึขีด่มไงัยรากาอ นัว 2 ้ดไ.พรนอนกาจงัลห Azithromycin 500 mg IV OD ะลแ2.2 g IV q 12 h Acinetobacter baumaniiอ้ืชเน็ปเา่วบพดอืลเนใะลแะหมสเนใอ้ืชเะาพเรากลผ น้ึขกามยอ่ืนหเ กามะหมสเ ลาบายพงรโามวัตง่สะลแจใยาหยว่ชอ่ท่สใบักมอ้รพ Meropenem 1 g IV q 8 h น็ปเอ้ืชเา่ฆายนย่ีลปเ้ดไงึจ ีดบิธามาร งอ่ืรคเบัก์ธนัพมัส่มไจใยาห งรแนุรยอ่ืนหเบอหรากาอีม ีดวัตกึสู้รยว่ปู้ผ กันหยว่ปู้ผลาบิภออห่ีทบัรกรแ fine crepitationบพมิตเม่ิพเจใยาหบบะรงาทยากงา่รจวรต ิตกปพีชณาญญัสบพยากงา่รจวรต จใยาหยว่ช า่วบพดอปีสงัรม์ลิฟกาจ ง่รปโะาคเรากบักมว่รงลดลยา้ซดอปงอขจใยาหงยีสเ่ีทะณขนใ ยว้ดมว่ราวขดอป่ีท ่ีท alveolar infiltration and multiple lung blebs ีมบักมว่ร ยา้ซดอปณวเิรบ tension pneumothorax ีม severe pneumonia, acute respiratory distress syndromeน็ปเา่วยัฉจินิวบัร้ดไงึจ ๆ ว่ัทปไาวขนา้ดดอป าษกัรราก้หใ้ดไะลแ(ARDS), left side tension pneumothorax with multiple lung blebs on right side ยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรากบักมว่รปไงอ่ืนเอ่ตมิดเดินชอ้ืชเา่ฆาย้หใ ยา้ซนา้ดดอป่ีท Tntercostal Drainage (ICD) ่สใยดโ วลหเม้ลจใยาหะวาภงอคะรปบัคะรปอ่ืพเจใยาห pressure controlled ventilation : PIP 20ยว้ดจใยาหยว่ชรากบัร้ดไยว่ปู้ผ จใยาหยว่ชรากงอขกรแงว่ช กาจกออว่ัรมลีมงัย่ตแ ีทานอ่ตง้ัรค, RR 20 ีทานิวcmH O, PEEP 8 cmH O, FiO 0.6, TI 0.9 2 2 2 ABG : pH 7.145, PaCOจวรตลผ. ลม 275 ณามะรป tidal volume (VT) ้ดไ าลวเดอลตะลแกามณามิรปICD 2 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25 hypoxemiaบักมว่รกามู่ยอ respiratory acidosis ะวาภีมงัย า่วบพ85.5, PaO 56.5, HCO 29.7 3 2 ะวาภา่วบพ ีทานอ่ตง้ัรค 28 น็ปเจใยาหราการตัอม่ิพเ อ้ืนเมา้ลกนอ่ยหายบักมว่รทาสะรปบงสาย้หใงึจ ABG : pH 7.294, PaCO 55, PaO 90.8, HCO 26.9อืคน้ึขกาม้ดไบัรมอย่ีทงว่ชนใู่ยอrespiratory acidosis 2 3 2 ่ีทกรแนืคนใง้ัรคกีอามน้ึข tension pneumothorax ะวาภดิกเนจ าลวเดอลตู่ยอ ICD กาจกออว่ัรมลีมงัย่ตแ าษกัรรากบัรา้ขเ บักมว่ร มัรกลโิกน็ปเวัตกันหา้ำนอ่ต.ลม 6 บักา่ทเอืรหา่วก 1 ่ีทมาถา�ค มาต็กรไงา่ยอ (optimized PEEP) มสะามหเ่ีท PEEP ้ชใราก ? ปไอ่ตรไงา่ยอ้ีนยารยว่ปู้ผาษกัรราก้หใะจนา่ท PEEP้ชใราก า่วบพ metaanalysis บบแาษกึศรากกาจ กีอม่ิพเ ICD ่สใยดโาษกัรราก้หใ้ดไ้ีนยารยว่ปู้ผนใ 3 ะยะระลแติวีชยีสเราการตัอดลยว่ชนว่สีมงูสบัดะรนใ รากาอ wall suction at 10 cmH O อ่ตะลแน้สเ1 2 บัดะร ARDS ยว่ปู้ผนใจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรากนใาลวเ น้ึขีดงึจ ะวาภีม้ีนยารยว่ปู้ผนใ่ตแ กามงรแนุรงึถงาลกนาปงรแนุร ะวาภีมยว่ปู้ผ กามู่ยอ ICD กาจว่ัรมลีมงัยามอ่ตนัว จาองูสบัดะร่ีท PEEP ้ชใราก ยว้ดู่ยอมว่ร pneumothorax งอขน้ขม้ขเมาวคม่ิพเงอ้ตนจน้ึขกามม่ิพเhypoxemia นใ ้ดไน้ึขดิกเ่มไอืรหงลา้ช spontaneous healing ้หใาำท 30 cmH O งึถ wall suction ้ชใ นจเิซกออ 2 บัดะราษกัรอ่ืพเงยีพเปไนิกเา่ำต่ีท PEEP ้ชใา้ถ นักวยีดเะณข มาวค้ชใยดโ 60 cmH O า่วกกาม PaO ้หในจเิซกออ 2 ่ีทมาถา�ค 2 2 งอ้ปกปยว่ชถรามาส่มไจาอ 0.6 นิกเ่มไนจเิซกอองอขน้ขม้ขเ าษกัรรากนใจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตรากนใงาทวนแีมนา่ท ้ดไ ventilator induced lung injury ะวาภกาจดอป ? ปไอ่ตรไงา่ยอ้ีนยารยว่ปู้ผ ะวาภีม่ีทยว่ปู้ผนใจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรากยามหา้ปเ น้ันงัด จใยาหบบะรงาทนอ้ซกรทแาหญัปีม้ีนยารยว่ปู้ผ าษกัรรากนใอพงยีพเ้หใจใยาหยว่ชราก้หใ อืคนักมว่ร้ีนา่ลหเ ่ีทน้ตม่ิรเ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตรากอ่ตลผง่ส่ีทงา่ยอยาลห ventilatorะวาภกาจดอปงอ้ปกป ดอืลเนในจเิซกออบัดะร นใง่ึซ ARDS ะวาภดิกเนจงรแนุรอ้ืชเดิตบสเกัอดอปะวาภ นา่ผลหไ่ีทมลดิกเ้หใาำท่ีทะณขนใ induced lung injury ยว่ชะจ่ีท ARDS ะวาภนใจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตราก ิตกปงาท ้ดไวัตดิปว่ัรมลดุจ้หใอ่ืพเ ดุส่ีทยอ้น้หใ (fistula flow) ว่ัรูร protective lung าำทราก อืค้ดไติวีชยีสเราการตัอดล ดิกเ้หใาำท่ีท inspire pressure ้ชใยดโ้ดไาำทถรามาสง่ึซ ยอ้น tidal volume ยว้ดปไบอกะรปนัอventilation 1,2 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 incremental PEEP titrationาำท้ดไ้ีนยารยว่ปู้ผนใ ราการตัอบัรป , มัรกลโิกอ่ต.ลม 6 ณามะรปtidal volume ะณขนใ 60 cmH O า่วกกาม PaO ยามหา้ปเีมยดโ ่ตแ ์ดซไกออดไนอบ์ราคบัขรากบักอพงยีพเ้หใจใยาห 2 2 บักมว่ร 0.6 นิกเ่มไนจเิซกอองอขน้ขม้ขเมาวค้ชใ่ีท ดมหกออจใยาหมล้หใะจ่ีทอพงยีพเงอ้ตexpiratory time บัรป้ดไยา้ทดุส ดุส่ีทยอ้น่ีท V งอข (permissive percent-leakage ิตกปา่วกงูส่ีท PaCO บัดะรบัรมอยะลแ 2 T PCV : PIP 30, PEEP14, FiO 0.6,น็ปเจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ กาม่ีท plateau pressure บัรมอย่มไ่ตแhypercapnia) 2 อ้ืนเมา้ลกนอ่ยหายะลแทาสะรปบงสายบักมว่ร Ti 1, RR 26 ่ีทบัดะร้ดไ้หใอ่ืพเ PEEP บัดะรบัรปราก 30 cmH O า่วก 2 ABG : pH 7.417, PaCO 2า่ค 320 ml ณามะรป VT ้ดไ static respiratory compliance ดัวรากยดโมสะามหเ น้ึขีดรากาอีมยว่ปู้ผน้ันกาจ 42.7, PaO 70.2, HCO 27.7 รากาำท้ดไงึจ าลวเดอลตดอปกาจว่ัรมลีมกาจงอ่ืนเ กาย้ดไาำท 2 3 ายดุยหถรามาส น้ึขม่ิพเ pneumothorax ีม่มไ บัดาำลน็ปเ กาจูดยดโ PEEP บัดะรบัรปะลแ cardiac output ดัว นัว 7 ลาบายพงรโนอนกาจงัลห้ดไกอออ้ืนเมา้ลกนอ่ยห นัวนใ น้ันงัด มลงอขว่ัรรากณามิรปะลแoxygen delivery mode pressure supportยว้ดจใยาหยว่ปู้ผ้หใม่ิรเ incremental PEEP าำท้ดไงึจ. พรนอนรากงอขงอส่ีท ถรามาสะลแ นัว. 10 พรนอนกาจงัลห้ดไ ventilation ่ีทู่ยอ PEEP บัดะร่ตไรากงอขยามหา้ปเีมยดโtitration นัว 16 ลาบายพงรโนอนกาจงัลห้ดไจใยาหยว่ชอ่ทดอถ ะลแนจเิซกออบัดะรบักมว่ร ดุส่ีทยอ้น่ีทว่ัรมลงอข์ตน็ซเ์รอปเ ดอลตู่ยอ ICD กาจว่ัรมลาหญัปีมงัย็ก่ตแ บัดะรูดีธิว้ชใถรามาส่มไกาจงอ่ืนเ ดุส่ีทีด่ีทcardiac output นในอืมหเ้ดไดุส่ีทีด่ีท compliance กาจมสะามหเ่ีทPEEP 3่ีทมาถา�ค pneumothorax ะวาภกาจนวกบรกูถะารพเ ิตกปะวาภ ?ปไอ่ตรไงา่ยอ้ีนยารยว่ปู้ผาษกัรราก้หใะจนา่ท ว้ลแ้ีนะณษกัลนใจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตราก้ชใา้ถ่ตแ งอเน่ัน ีมจาอ bronchopleural fistula ะวาภาษกัรราก ้ดไมสะามหเ่ีทดอืลเนในจเิซกออบัดะราษกัรถรามาส่มไงัย 4-6 7ิมูภนผแงัดงาทวนแ independent น่ชเ ้ดไๆน่ือบบแปูรนใจใยาหยว่ชราก้ชใะจจาอ ่ตแ high frequency ventilation อืรหlung ventilation ะจ้ีนา่ลหเ ๆ งา่ตีธิวา่วนัยนืย่ีท่ญหใดานขาษกึศรากีม่มไงัย็ก ีด่ีทลผ้หใ Bronchopleural fistula Management of life threatening complications : Tension pneumothorax, aspiration, respiratory failure ?Pleural space infection No Yes Pleural space drainage Size of fistula Prolonged IV antibiotics ≤5mm >5mm Bronchoscopic management Surgical management THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27 บัดาำลมาตงลยอ้นจใยาหยว่ชถรามาสะลแน้ึขดิกเ่มหใ left thoracotomy ดัตา่ผรากบัร้ดไ้ีนยารยว่ปู้ผ าหญัปีมงัย่ตแ ดุส่ีทนใ้ดไจใยาหยว่ชอ่ทดอถถรามาสนจwith decortication and thoracoplasty and นัว 7 นิกเาลวเะยะรน็ปเาลวเดอลตู่ยอดอปกาจว่ัรมล นอนกาจงัลหlatissimus dorsi myocutaneous flap ้ดไะลแลแูดมว่รกองวรทครโบบะร์ยทพแยลัศาษกึรป้ดไงึจ ยอ้นว่ัรมลน้ึขีดรากาอยว่ปู้ผ น้ันกาจอ่ต นัว 25 ลาบายพงรโ นจเดัชว่ัรมลดุจบพ่มไ่ตแ thoracotomy ดัตา่ผรากบัร งัลห้ดไนา้บบัลกะลแ นัว 13 ดัตา่ผงัลห้ดไกออ ICD ดอถ งล กาจงัลห alveolopleural fistula น็ปเงึจยา้ทดุสยัฉจินิว นัว 14 ดัตา่ผ นา้บบัลกถรามาสนจ ๆ ยอ่ืรเน้ึขีดรากาอีมยว่ปู้ผ ดัตา่ผ บบแจใยาหยว่ชรากอ่ตีดงอนสบอต้ีนยารยว่ปู้ผ ดุส่ีทนใ้ดไ บสเกัอดอปะวาภ อืควา่ลกprotective lung ventilation pneumothoraxีม่มไยดโ ๆ ยอ่ืรเน้ึขีด ARDS ะลแอ้ืชเดิต งิองา้อราสกอเ 1. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-54. 2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308 3. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:865-873. 4. Elankumaran P, Andrew B. Air leaks, pneumothorax, and chest drains. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2008 Oct;8(6):204-9. Available from: http://www.ceaccp.oxfordjournals.org/content/8/6/204.full. 5. David JP, Andrew ML, et al. Management of bronchopleural fistula in patients on mechanical ventilation. Up To Date. 2012 Sep. Available from: http://www.uptodate.com/contents/management-of-bronchopleural-fistula-in-patients-on-mechanical-ventilation. 6. Andrew MD, Anthony A, Harvey L, et al. Management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii18-ii31. 7. Sarkar P, Chandak T, Shah R, Talwar A. Diagnosis and management bronchopleural fistula. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010;52(2):97-104. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28 บิสา้กเ า่ลเกอบ นยีขเู้ผจใมำต วำรงอ่ืรเำ่ลเกอบ“ ำษรรหงอ่ืรเน้นเ นยีรเงอ่ืรเน้นเ่มไ ำญญัปนวทบทดิคมำวคมิตเอ่ืพเ ...”ยอเยอ้รม็ตเ่มไำมำ่วบิสำ้กเ ์ยลูบิววส ิฒุวยาช. พน ะลแารเงอขง้ัทดิควนแะลแอ่ืชเมาวค ู้รมาวค ์ณรากบสะรป น็ปเยว้ดงงงค็ก้ีน ์นมัลอคน็หเนา่ทยาลหนา่อู้ผ มาถะจ่ีทมืลารเ่ีทง้ัรคยาลหะารพเ งึถวา่ลการเ่ีทคุยนในคู้ผ ยว้ดปไม็ตเ่ีทศากายรรบนใ ๆ กลปแูดะจจาอ่ีท่มหใ์นมัลอค งอล้ดไมผ น่ชเงา่ยอวัต รไงา่ยอ้ดไนัก้ีนดุจงึถามารเา่วงอเวัต ยายรรบนอลกทบ้ชใ้ดไมผ่ีท มาต็ก้ีนบับฉราสราวนใรากาชิว ยาลหง้ัท์ยษิศกูละลแ ๆ งอ้นบักมาถาำคง้ัตะลแตกเงัส า่วดิควนแีม รากิธาณรรบมีทยว้ด น้ตงา้ขปไกึสู้รมาวค งอขอ้ืสเนบู่ยอ่ีท์ณษกัลญัสา่ว้ีนามีปา่วกบิสาลวเงว่ชนใ ๆ ยาบสูด่ีท ๆ งา่ตวารงอ่ืรเยุคดูพรากน็ปเ่ีท์นมัลอคีมะจา่น า่ว่มไอืรหอ่ืชเ รไงา่ยอา่วยามหมาวคีมะลแรไะออืคน้ันนา่ท าหอ้ืนเง่ึซ อ่ตกอบงอ่ืรเน็ปเ า่ลเงอ่ืรเน็ปเ รากาชิวน้นเ่มไ ์ยทพแอืรห ีป 6 งึถ ้ีน์ณษกัลญัสีม่ีทอ้ืสเ่สใงอ้ต่ีท ๆ ง้ัท ยอ้รม็ตเ่มไงคมาวคจใ งอขยามหมาวคู้ร่มไบัลก่ตแีปบิสยาลหาลวเ้ชใ นา่ทงาบ ุตหเยว้ด งัฟนักู่สา่ลเรากน็ปเะารพเามวา่ลก่ีทงา่ยอ ดิกเ้หใอ่ืพเมาวคยายขา่ลเงอละจา้ถ วยีดเดินกัสยลเนัม ้ีน์นมัลอคงอขา้จเน็ปเนักมว่รนา่ทกุท นวชญิชเอขกายองึจ้ีน นัการเงอขกอา้นห่ีทูดามม้กงอลารเ น้ึขกามจใา้ขเมาวค น็ปเ อ่ตกอบกายอ งัฟนักู่สา่ลเกายอ่ีท ๆ ดใวารงอ่ืรเีมรคใ งา้บ งิลพเบคนัพูง์ณษกัลญัสบพะจนา่ทงาบ งึนดินกัส อืรหมรรกตัวนน็ปเ นางิตับิฏปรากนใน้ึขดิกเ่ีท ๆ ีดวารงอ่ืรเ ว้ลแ วัต 2 อจเงา้บ วัตง่ึนหูงอจเงา้บ คานาญพน็ปเ็ก ดรปโ ๆ น่ือวารงอ่ืรเอืรห ูย ีซ อไ นใยว่ปู้ผลแูดรากอ่ตงอมมุม จใะอเะจ็ก ๆ ีดูดดิคง่ันามงอลา้ถ นักรไะออืคนัมยามหมาวค email ่ีทอืรหรากิธาณรรบงอก งาทามนา่ผงอ่ืรเง่ส อ่ตดิต ์ณษกัลญัสา้ถา่ว นา่ทงอรบัร งรตยดโ้ดไ [email protected] มผงอข บอตาำคู้รงึถ้ีนนัอ ่มไอืรหดิผะจงา่ยอกีอกูถง่ึนหงา่ยอ รากบัร้ดไะจ้ีนงอ่ืรเ …. นอน่นแวยีดเนคน้ันงอ่ืรเู้ร้ดไ่มไะจ นักง้ยแดัขมาวคดิกเ้หใาำน้ีชะจวย๋ีดเบอตา้ลก่มไ็ก่ตแ า่ลเกอบราก วยีดเีทยลเบิสา่ลเา้กเกอบงอ่ืรเน็ปเนาขวา่ลก ม่ิพเู้รมาวคาหปไงอล็กจในสอืรหยัสงสนา่อู้ผา้ถ า่วกกามะซ าลวเงว่ชนวทบทยว่ชรากน็ปเา่วอืถ็ก น้ัน้ีน ๆ งา่ตวารงอ่ืรเ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29 นักงา่ตกตแ่ีทรก์คงองอสงอข์ยทพแรากงาท์ณษกัลญัสงอขงา่ยอวัตงดสแปูร ง้ัท 3.ามนักาำทาขเน็หเ้ดไ 2.ามนักดูพาขเนิย้ดไ 1.นหไ ๆ งอ้นมาถงอล้ดไ้ีนามีปบิสยาลหนใะารพเ า่วกีดะจงอเูดมิตเ อธเ่ีทง่ิสกอืลเ็กอธเว้ลแ ่ีท ๆ ยาลหกาจามงัฟ้ดไน็หเ้ดไ นยีขเปไาำนะลแบอตาำคาหน้คปไาขเนจนุ่รกุท์ยษิศกูละลแ ามาราำตอืรหอืสงันหนา่อ 4.งอเอธเงอขีธิวน็ปเดุส่ีทบอช งา่ยอนัก ๆ งา่ต website อืรห blog นใงลบอตาำค ีธิวน็ปเนหไีธิวา่วดิคกุฉ้ดไนคยาลห้หใาำท่ีทงอเ้ีนมาถาำคกาจ ยาลห่รพแ บอตะ่ลนา่ทว้ลแ...ู้รมาวคาหรากนใดุส่ีทีดะลแงอ้ตกูถ่ีท ง่ึนหงา่ยอา่ลเงอ่ืรเน็ปเด็รกเน็ปเ็ก้ีนามงา่ยอวัตกย่ีท บอตงคนา่ทยาลห า่วอ่ืชเ... ดุส่ีทีด่ีทีธิวน็ปเดใีธิวา่ว่มไอืรห้ดไ วารงอ่ืรเีมะจ้ีนารเงอขนัวาำจะรปติวีชนใา่วน็หเ้หในอ้ทะส่ีท าหีธิวน็ปเาราำตอืรหอืสงันหนา่อรากอืค 4 ่ีทอ้ขา่ว อืรห งอ้ตกูถะลแ้ทแงอ่ถงา่ยอนัมจใา้ขเารเ่ีทนักงา่ยอ่ีก ดุส่ีทีด่ีทู้รมาวค ปไนัก ๆ มาตอ่ืชเะลแามนัก ๆ อ่ตา่ลเ่ีทงอ่ืรเงยีพเน็ปเะจ มืลา่ยอดรปโ่ตแง่ิยงา่ยอน็ปเยว้ดน็หเ็กมผ้ีนนัอ นใ้ขไนคาษกัร้ชใารเ่ีท์ยทพแรากงาทู้รมาวค์คงอ น่ชเกฉเ ยัจิวาำทรากกาจาม้ดไ่ีทู้รมาวค อืคน่ันง่ึนหอ้ขกีอ 5 ่ีทอ้ข ารเา่วงัยอืรหว้ลแงอเวัตมาถงอลารเ นัว ๆ กุทนใิตับิฏปชวเ ดุส่ีทงอ้ตกูถ่ีทบอตาำคน็ปเะจน่ันะารพเ งอเา่ทงอข ู้รมาวค์คงอาดรรบนใา่ว่มไอืรหอ่ืชเ รไงา่ยอามน้ันู้รมาวค้ดไ ๆ กุท้หใกายอ้ีนดุสยา้ท ู่ยอญิชผเ้ดไนา่ท่ีทาหญัปบัรหาำส นิย้ดไยคเนา่ท่ีทงอ่ืรเงยีพเน็ปเะจยอ้น็กกาม่มไน้ันา่ลหเ นวทบทกึนงัวะรดัมะรมาวคยว้ด ๆ งา่ตู้รมาวค้ชในา่ท ยว้ดยีสเกออ่มไกึน็กง้ัรคงาบ ง่ึนหง่หแกัสนหไ่ีทกาจามงัฟ้ดไ ยว่ปู้ผาษกัร้ชใอืรหนักงยีถเกถามาำนนอ่ก ๆ ีดปไ่ีทาม่ีท น็ปเามยาลกนัม่ตแ นหไ่ีทอืรหรคใกาจามนิย้ดไา่วา้ำซ .บัรคีดสัวส มาถะจกัมมผ่ีทนอืมหเ ว้ลแยีสเปไนา่ทงอขนตวัตน็ปเู้รมาวค กาจาม้ดไอธเ ้ีนามบอตอธเ่ีทบอตาำค า่วอมสเ์ยษิศกูล THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30 TSCCM Waveform Tutors มหรพลพงอก ากิลผบัณ.ญพ.อ ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ ดใง่ิสา�ทรวค ปไดัถนอตน้ัขนใยว่ปู้ผาษกัรราก า่วดิคนา่ท ายน่พ กามยอ่ืนหเบอหรากาอีม AECOPD ยว่ปู้ผ ?กรแบัดนัอน็ปเ ยว่ชรากบัร้ดไ น้ึขีด่มไรากาอว้ลแbronchodilator . Sedationก Noninvasive Ventilation (NIV) ีธิวยว้ดจใยาห invasive mechanical้ชใะลแ. Intubation ข ะลแงลดล SpO ีมบักมว่ร น้ึขม่ิพเง่ิยยอ่ืนหเบอหรากาอ 2 ventilationะจงึจ 60% น็ปเน้ึข FiO ม่ิพเบัรปงอ้ต agitation ม่ิรเ 2 NIV-STน็ปเ NIV กาจ mode นย่ีลปเ. ค ventilator waveform ้ดไ hypoxemia ะวาภ้กแถรามาส pressure supportม่ิพเ. ง 1 ่ีทปูรงัดน็ปเ ะลแ mask งอขดินชมอ้รพ interface บอสจวรต. จ ventilator circuit NIVยว้ดจใยาหยว่ชรากบัร้ดไ่ีท AECOPD ยว่ปู้ผ 1 ventilator waveform ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

31 อืรห cycling รากกาจงอ่ืนเ 1.) Delayed cycling : ยาบิธอา�ค กออจใยาหน็ปเา้ขเจใยาหงว่ชกาจ phase นย่ีลปเราก น้ันงัด air leakage ะวาภงึถกอบงดสแ่ีทWaveform flow cycling้ชใ pressure support mode นใ น็ปเงึจ.) จ (ว่ัรมลดิกเ้หใาำท่ีทง่นหแาำตาหจวรตรวคงึจ flowา้ถ อืค % flow cycling (%E sens) น็ปเดนหาำกยดโ ม่ิพเยว่ช pressure support ม่ิพเรากาำทรวค่ีทกรแง่ิส mechanicalนใ peak inspiratory flow กาจงลดล ้หใาำท่ตแ ้ดไ minute ventilation ะลแtidal volume งอ่ืรคเ ดนหาำก่ีท % flow บักา่ทเอืลหเนจ น้ัน breath ยว้ดปไน้ึขกามม่ิพเair leakage airีม่ีทีณรกนใ กออจใยาหงว่ชน็ปเนย่ีลปเ cycling ะจ inspiratory effortม่ิพเะจยว่ปู้ผ กามณามิรป pressure support mode leakage ้ชใ อืรห NIV ้ชใ่ีทยว่ปู้ผ ้ดไ้หใะลแ้วไง้ัต่ีท target งึถ้หใ maintain pressure อ่ืพเ air leak- ีมะลแ invasive mechanical ventilation นใ rate of inspiratory้หใาำท รากงอ้ตมาต tidal volume ้ดไ ventilator dyssynchrony ดิกเะจ กามณามิรปage % flowงึถะจา่วกน้ึขนานาลวเ้ชใ งลดล flow decline ้ีนงัด บบแยาลห 2่ีทปูรงัด ้วไดนหาำก้ดไ่ีทcycling Flow Leak Slow rate of Flow decline 10% Esens 10 % Time T1 T2 T3 prolonged inspiratory timeีมะลแ leakage าหญัปีม่ีท NIV ้ชใ่ีทยว่ปู้ผ 2 ventilator waveform ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

32 4ะลแ 3 ่ีทปูรงัด นทแ time cycling ้ชใยดโ งลดล่มไจาอ flow กาม air leakage ีม่ีทีณรก prolongedดิกเ้หใาำท delayed cycling ีมราก time ้ชใยดโ Ti max ง้ัตรวคงึจ ยลเดนหาำก่ีท % งึถนจ air-ดิกเ reverse I:E ratio ะลแ 3 sec. inspiratory phase วาย inspiratory phase ้ีนยารยว่ปู้ผ นทแcycling ้ดไามมาต ineffective triggering ะลแ trapping งึถงลดล่มไงัย flow ่ตแ ว้ลแ้วไง้ัต่ีท Ti max บักา่ทเ กออจใยาหงว่ชู่สา้ขเมลยา่จรากดัตงึจงอ่ืรคเ ้วไง้ัต่ีท% flow Flow Termination Sensitivity Cycie-off Criteria Peak Flow (100%) Set Ti max Leak Esens 5 % Ti max Time Tinsp. Ti max Ti maxยว้ด cycling ะลแ leakage าหญัปีม่ีท NIV ้ชใ่ีทยว่ปู้ผ 3 ventilator waveform ่ีทปูร ้ีนยารยว่ปู้ผงอข 4 ventilator waveform ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

33 งลดลราก detect รากยดโ leak compensation ีมะจ ดิกเ้หใาำทกามณามิรปว่ัรมล2.) Auto-triggering : expiratory ventilatorนใบัลกลหไ่ีท base flow งอข flow า้ถยดโ บบะรนใ flow rate งอขงลปแนย่ีลปเราก base flowบักา่ทเปไว่ัร่ีทมลยชเดช flow ้หใะลแ trigger circuit บักา่ทเอืรหา่วกงูสา่คีมน้ันงลปแนย่ีลปเ่ีทrate ์คงสะรปดุจีม วา่ลกงัดนทแดท flow ้หใราก ปไยาห่ีท ะลแ trigger ยว่ปู้ผา่ว misinterpret ะจงอ่ืรคเthreshold delay cyclingะลแ auto-triggering ดิกเรากดลอ่ืพเ auto- ะวหงัจา้ถะลแ้หใmechanical breath ยา่จ maintain minuteอ่ืพเ ดมหง้ัทว่ัรมลยชเดช้หใ้ดไ่มไ่ตแ ีดอพา้ขเจใยาหยว่ปู้ผ่ีทะวหงัจบักtriggering overlap ยชเดชถรามาส ้ชใยว่ปู้ผ่ีท Benette 840 งอ่ืรคเ ventilation กาจงอ่ืนเ ยว้ดามมาต ineffective triggering ดิกเะจ็ก กามณามิรปว่ัรมลีม้ีนยารยว่ปู้ผา่วงดสแ 65 LPM ้ดไ flow flow งอขงลปแนย่ีลปเราก detect ถรามาส่มไะจงอ่ืรคเ .ดมห้ดไยชเดชถรามาส่มไงอ่ืรคเนจ ้ดไยว่ปู้ผงอขจใยาหรากกาจน้ึขดิกเ่ีท ้ดไ NIV mode ้ชใ่ีทจใยาหยว่ชงอ่ืรคเปไว่ัทยดโ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

34 Critical Care Quiz ชินาพ์ยมริภ นิรทัภ. ญพ.อ ์รตสาศมรรธยัลายทิวาหม ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ น้วเกย ้ีนปไอ่ตงัดยว่ปู้ผนใ้ดไดิกเ ventilator wave form ปูรนใงดสแงัดิตกปดิผมาวค1. . Cobra biteก . Acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbationข nebulizerบบแ ายน่พรากบัร้ดไงัลาำก่ีทยว่ปู้ผ. ค proneา่ทนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผ. ง ่ีท้ดไ ฯมคามสงาทกาจยามกามลัวงารงิชนุ้ลกุนสมว่รามา้ขเนา่ทงอขบอตาำคง่สถรามาส บอตาำคบารทดใู้ผนา่ท Facebook: The Thai Society of Critical Careงอข inbox ่ีทามง่สอืรห[email protected] นา้บ่ีทงึถนา่ท่กแ้หใปไลัวงารงอขง่สดัจะจารเ งอ้ตกูถ้ดไมาถาำคบอต่ีทนา่ทMedicine ลัวงารงอข! นว่ด ดักา�จนวนา�จีม THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

35 ์พมิพีตอ่ืพเมาวคทบง่สู้ผบัรหาำสาำนะนแาำค ์ทพัศงคะจ ดุส่ีทกาม้หใ ์ธนพิน ยว้ดบอกะรป ๆ งา่ตทภเะรปมาวคทบ์พมิพีต ตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราว า้ถ้ดไ้วไษฤกงัอาษาภ (review ์นศัทิรปมาวคทบ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร (original article) บับฉน้ต มาวคอ่ืสา่วน็หเาณราจิพ ยามหดจ รากิธาณรรบทบ ะกณิกป มุชะรปรากกาจมาวคทบอืรหษศเิพมาวคทบarticle) ลปแราก า่วกีด้ดไยามห ตฤกิวดับาำบชวเมคามสกาจราสวา่ขะลแ มสะามหเ่ีทน่ือทภเะรปมาวคทบ รากิธาณรรบงึถ ยทไน็ปเษฤกงัอ์ทพัศ นางลผ่รพแยผเอ่ืพเ นอืดเ 3 กุทอมสเา่ำมสงา่ยอ่รพแยผเ์พมิพยดโ ยทไศทเะรปง่หแ ์ทพัศบัทนยีขเรากอืรห าษกึศรากกาจ้ดไ่ีท ๆ่มหใลูมอ้ขมอ้รพ ตฤกิวดับาำบชวเาขาส ์ยทพแรากงาทรากาชิว ชารงอขกัลหดึย้หใน้ัน ๆงา่ตบบแปูรนใยัจิว ์ทพัศ นาถสยติฑณับ งาท นอ่กาม ๆดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต าณราจิพรากอ่ืพเามง่ส่ีทมาวคทบ นในปะป่ีทษฤกงัอาษาภ ะลแมาวคอ้ข ้ีนง้ัท ์พมิพีตาณราจิพนอ่กมาวคทบขไ้กแจวรตรากนใ์ิธทิสนวงสอขราสราว ้ชใ้หใยทไาษาภงอ่ืรเอ้ืนเ งรตยดโ์ธนพินู้ผอืรหมาวคทบงอขา้จเงอขน็ปเมาวคทบะล่ตแนใุบะร่ีทน็หเดิคมาวค อ่ืชน้วเกย ดมหง้ัทก็ลเวัต บับฉน้ตง่สะลแนยีขเรากนใ์ฑณกเกัลห วัตยว้ดน้ตน้ึขง่ึซะาพฉเ บับฉน้ตมยีรตเราก น้ึขรวค่มไ ่ญหใวัตรษกัอ มอ้รพดัทรรบน้วเดัทรรบ์พมิพ A4 ดานข์พมิพษาดะรก้ชใ บับฉน้ต์พมิพราก1. าษาภ์ทพัศยว้ดคยโะรปน้ต ษาดะรกบอขกาจงา่ห้หใ์พมิพ วยีดเา้นห์พมิพ า้นหกุทา้นหบักาำกขลเวัต่สใ ษฤกงัอ กาจกออกยแ้หใบอกะรปพาภะลแงาราต นา้ดกุท รตมเิตนซเ 2.5 ณามะรป าษาภ้ชใ้หใ (tables) งาราต 4. มาวคทบ งอ้ตงาราตยายรรบาำค ษฤกงัอ บอกะรปงอ้ตาษาภะล่ตแยดโ ษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัทง่ส้หใ2. Title pages ยทไะลแษฤกงัอาษาภง้ัทีม ้ีนปไอ่ตงัดบัดาำลงยีรเ่ีทงอ่ืรเอ้ขวัหยว้ด กาหงา่ตกยแน่ผแน็ปเ์พมิพ มาวคจใ้ดไะลแนจเดัช ดัรดัทะก้หใง้ัตรวค งอ่ืรเอ่ืช2.1 ง่ิดน้สเีมงอ้ต่มไงาราตะลแน่ผแ อ่ยวัต้ชใ้หใยดโ ิฒุวณุคง้ัทมอ้รพ ลุกสอ่ืชะลแวัตอ่ืชง้ัท ์ธนพินู้ผอ่ืช2.2 งาราต้ตใงา้ข่สใมิตเม่ิพเยาบิธอาำค นยีขเ้หใน้ันษฤกงัอาษาภนว่ส น้ตน็ปเ. บ.พ น่ชเ มรกุนานจพมาต งอ่ืรเวัห์พมิพยามหงอ่ืรคเ้ชใยดโ MD, PhD น่ชเ ดุจีม่มไ่ีทอ่ยวัตน็ปเ (foot note)ถรรองิชเะลแ (title) น็ปเมาวคทบกาห มาวคจใ้ดไะลแน้ัส้หในยีขเรวค (abstract) อ่ยดัคทบ2.3 อืรห์ณษกัลญัสอ่ยาำคยายรรบ บับฉน้ต์ธนพินน็ปเ่ีทีณรกนใ าำค 150 นิกเ่มไวายมาวค ษฤกงัอาษาภ งาราตนใฏการป่ีทยามหงอ่ืรคเ ยว้ดบอกะรปงา้รสงรคโีม้หใดัจรวค ิติถสงาทบอสดทา่คนจดอลต (Objective) ์คงสะรปุถตัว2.3.1 ถรรองิชเ้ชใรากบัรหาำส ๆ งา่ต (Material & Methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว2.3.2 กูถงา่ยอบัดาำลมาตงยีรเ้หใน้ัน (Results) ยัจิวรากลผ2.3.3 *, †, ±, §, II, ¶,้ีนงัด งอ้ต (Conclusion) ปุรสทบ2.3.4 **, ††, ‡‡า้นหอ่ยิตกปบบแอ่ยดัคทบนยีขเรวค ยว่ปู้ผนางยาระลแ์นศัทิรปมาวคทบบัรหาำส มาวคจใ้ดไ่ตแดุส่ีทน้ัส้หใวยีดเ ยา่ถพาภน็ปเ (figures) พาภปูร 5. าำค 6 นิกเรวค่มไ2.4 Key words ขลเยามหีม ้ดไ็กน้สเยาลพาภอืรห ดักงัสน้ตอืรหนางาำท่ีทนาถส2.5 งดสแรศกูลง้ัทมอ้รพบักาำก าษาภ้ชใรากะลแงอ่ืรเอ้ืนเ3. พาภงอขนบนา้ดู่ยอดยีอเะลยาร ะลแ ้ดไ็กษฤกงัอาษาภอืรหยทไาษาภ้ชใ ยว่ปู้ผนางยาระลแบับฉน้ต์ธนพิน3.1 บัดาำลขลเยามหนยีขเมอ้รพ ยว้ดษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัท (abstract) อ่ยดัคทบีมงอ้ต ยายรรบาำคนว่ส นจเดัช้หใพาภ (introduction) าำนทบ (abstract) อ่ยดัคทบ ยว้ดบอกะรปรวค บับฉน้ต์ธนพิน3.2 กาหงา่ตกยแ์พมิพ้หใพาภ (discussion) ์ณราจิว (results) ยัจิวรากลผ (methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว น็ปเรวคามง่ส่ีทพาภกุทพาภ (references) งิองา้อราสกอเ (acknowledgement) ศากะรปมรรกิตติก ์พมิพีตรากอ่ืพเน้ึขาำทดัจ่ีทพาภ (figures) พาภะลแ (tables) งาราต ะลแะาพฉเยดโ ๆ น้ันมาวคทบ ่ีทษฤกงัอาษาภาำคน้วเกยดุส่ีทกาม้หใยทไาษาภ้ชใรวค ์นศัทิรปมาวคทบ3.3 ์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต ปไนย้ีพเดิผมาวคจใว้ลแลปแอืรหนจเดัช่ีทยทไาษาภลปแาำคีม่มไ นอ่กามดใน่ือ่ีท มาวคมาตาณราจิพ้หใงอ่ืรเอ้ืนเงอขอ้ขวัหงยีรเรากน่ือทภเะรปมาวคทบ3.4 Van-บบะร้ชใ้หใ งิองา้อราสกอเ 6. มสะามหเ คยโะรปยา้ท้วไขลเยามห่สใ couver าษาภงอขีณรกนใยดโ์ณรกายวไกัลหมาตงอ้ตกูถงา่ยอชใรวคาษาภ้ชใราก3.5 มาตงยีรเะลแ งูสกยวัต์พมิพยดโ ยทไาษาภ้ชใมายายพรวค นาถสยติฑณับชารบับฉ มรกุนานจพมาตดึย้หใยทไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

36 นางยว่นหนใมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ 6.2.5 งอขรษกัอวัตมาตงยีรเ่ชใ่มไ ๆ น้ันมาวคทบงอขงอ่ืรเอ้ืนเ : American Medical Associationงา่ยอวัต งอขบบะรมาตงิองา้อราสกอเนยีขเรากบัรหาำส ์ธนพินู้ผ Department of Drugs. AMA drug evaluations.้ีนงัดรากกัลหีมน้ันVancouver 3 rd ed. Littleton : Publishing Sciencesลุกสมาน้ชใ้หใษฤกงัอาษาภอ่ืชน็ปเกาห ์ธนพินู้ผอ่ืช6.1 Group, 1977:21-30.นว่ส งาลกอ่ืชะลแน้ตอ้ืชงอขกรแรษกัอยว้ดมาต อืสงันหนใง่ึนหทบดใทบะาพฉเงิองา้อราก 6.2.6 ลุกสมานะลแอ่ืชง้ัทม็ตเอ่ืชนยีขเ้หใน้ันยทไ าษาภ : Weatherall DJ. The thalassemisa.งา่ยอวัต คาภลุจยามหงอ่ืรคเยว้ดน่ัคนคกุท์ธนพินู้ผอ่ืช่สใ In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,มาตว้ลแกรแนค 3 งยีพเอ่ืช่สใ้หในค 6 นิกเกาห Kipps TJ, eds. Williams Hematology.ะณคะลแอืรห et al ยว้ด 5 th ed. New York : McGraw-Hill, Inc.อ่ืช งอ่ืรเอ่ืช ์ธนพินู้ผอ่ืชุบะร้หใ ราสราวงิองา้อราก6.2 1995:481-615.ราสราวน็ปเกาห index medicus (มาตราสราวงอขอ่ย , Howาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส: งา่ยอวัต. ศ.พ ีป. (ศ.ค ีป) นทแม็ตเอ่ืช่สใ้หใยทไาษาภ to prevent ventilator-associated pneu-า้นห (volume): ่ีทีป); ยทไาษาภราสราวบัรหาำส ,ฐษชเิพิมูภ ์รทนิรกอเ : นใ monia 2009 นักาำ้ซ่ีทา้นหขลเนยีขเงอ้ต่มไยดโ. ยา้ทดุสา้นห-กรแ าราำต รากิธาณรรบ, ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ อพงยีพเ็ก 241-8 นยีขเ้หใ็ก 241-248 า้นห น่ชเ Critical care: the model of holisticงิองา้อราสกอเนยีขเรากงา่ยอวัต :ฯพทเงุรก approach 2008-2009. ราสราวนใ์พมิพีต่ีทมาวคทบกาจ ,ดักาำจ ์ซรพไ์รอทเน็อเ ์ดนอยีบ ทัษิรบ 2552:250-63.ปไว่ัทมาวคทบ6.2.1 ์ธนพินายทิวกาจงิองา้อราก: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul 6.2.7 งา่ยอวัต : Kangvonkit SR. Cephalo-งา่ยอวัตC, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Effect of nicotine polyestex gum on metric norms for the adolescent Thai. smoking cessation and quality of life. M.S. Thesis, Saint Louis University, J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): Saint Louis, USA, 1986. รากนใงอ่ืรเงอขอ่ยดัคทบกาจงิองา้อราก1656-62. 6.2.8 รากาชิวมุชะรป ีรศมอนถ, ์นฒัวิวรูยะรป ยัชิว: งา่ยอวัต : Rungruanghiranya S, Ekpanyaskulงา่ยอวัต ารทนัจ มดุอ, ษกเนูพ รพุตจ, ลุกยัชีรศ C. Quality of life assessment amongราก. ์ทนนณรรวุสนัต ายทิว, ีรศ์ษกัร those who smoked hand-rolled tobacco,ีม่ีทนิรพไสอแายงอข ๆ งา่ตดานขาษกึศ cigarette and secondhand smokers.ยาชนใดอืลเด็ลกเงอขนางาำทรากอ่ตลผ 2531;4:141-6. Abst. In 14 World Conference on์รตสาศรุยาอ ิตกปยทไ th Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8-นางยว่นหอืรหนางยารู้ผมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ6.2.2 : The European Atrial Fibrillation 12:1985:50.งา่ยอวัต ์ลฟไุจรรบ CD มอ้รพดุช 2 บับฉน้ตง่ส บับฉน้ตง่สรากTrial Study Group. Optimal oral anticoagulant 7. Micro-งอขบบแปูรนใดมหง้ัท์พมิพีตรากงอ้ต่ีทบับฉน้ตtherapy in patients with nontheumatic ์ทพัศรทโขลเยามหะลแ่ีทนาถส อ่ืชุบะรมอ้รพatrial fibrillation and recent cerebral soft Word มอ้รพ ้ดไบัลกอ่ตดิตถรามาสรากิธาณรรบ่ีท์ธนพินู้ผงอขischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. ปไดัถา้นหนใม์รอฟบบแมาตมาวคทบง่สาำนยามหดจ ารา�ต อืสงันหกาจ งอก งัยาม ์ณรูบมสบรคนคกุท์ธนพินู้ผงอขน็ซเยาลีมยดโ วยีดเนค์ธนพินู้ผ6.2.3 ศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวรากิธาณรรบ: Bhaskar SN. Synopsis of oral งา่ยอวัต th ้ีนปไอ่ตู่ยอ่ีทมาต ยทไpathology. 5 ed. Saint Louis : CV ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอกMosby, 1979:180-6. ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส นคยาลห์ธนพินู้ผ6.2.4 ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ: Ringsven MK, Bond D. งา่ยอวัต ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเGerontology and leadership skills for 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแnurses. 2 ed. Albany: Delmar Publishers; nd [email protected]่ีท้ดไามดมหง้ัท์ลฟไง่ส E-mail ถรามาสอืรห1996.p.123-8. รากนา่ผะลแขไ้กแรากบัร้ดไนา่ทงอขมาวคทบอ่ืมเ 8. ์นศัทุส, ลุกยัชิริศนฒัว ิตรยีกเมส: งา่ยอวัต ง้ัรคขไ้กแ่ีทบับฉน้ตง่สงึจว้ลแ์พมิพีตอ่ืพเงอ่ืรเบัราณราจิพ: Advances in Critical าญญัริหงอืรเงุ่ร E-mailอืรหน้ตงา้ขู่ยอ่ีทมาตง้ัรคกีอาม CD มอ้รพยา้ทดุส ์พมิพงรโ: ฯพทเงุรกCare Medicine. [email protected]่ีท้ดไามขไ้กแบับฉ์ลฟไง่ส, 2547. ฒรโิวรทนิรคนีรศยัลายทิวาหม THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

37 ...........................................................่ีทนยีขเ ...............................................................่ีทนัว ................................................................................................................งอ่ืรเ มาวคทบง่สาำนอข งอ่ืรเ ตฤกิวดับาำบชวเราสราว รากิธาณรรบ นยีรเ .........................................................................................................งอ่ืรเมาวคทบง่สอขา้จเพา้ข (review article)าชิวน้ืฟมาวคทบ (original article) บับฉน้ต์ธนพิน ทภเะรปมาวคทบน็ปเง่ึซ ๆน่ือ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร ะลแนอ่กาม ๆดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไน้ันามง่ส้ดไ่ีทวา่ลกงัดมาวคทบา่วงอรบัรอขะลแ ฯราสราวนใ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเ น้ันา่ทเวยีดเง่หแงยีพเยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวนใะาพฉเ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเามง่ส อืถบันมาวคงดสแอข ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอก ่ีทามบัลก้ีนม์รอฟบบแง่สดรปโ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ E-mail: [email protected] www.criticalcarethai.org่ีท้ดไ้ีนม์รอฟบบแ download ถรามาสนา่ท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

38 ................... ่ีทขลเ ..... ...................กิชามสน็ปเบัริตัมุนอ ........................................................กิชามสน็ปเบัร่ีทนัว .......................................................่ีทขลเนิงเบัรจ็รสเบใ กิญญัรหเ .......................... ฯาขลเ............................ ........../............./............ .........../............../............. ....................../................../........................../................../ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับา บชวเมคามสกิชามสรคัมสบใ ............... ) ...........................................................................................................................ศย, งิญห์ยทพแ, ์ยทพแยาน, วาสงาน, งาน, ยาน (อ่ืชา้นหา นา ค ) .................................................................................................................................................................................ยทไาษาภ (ลุกสมาน-อ่ืช ) ...........................................................................................................................................................................ษฤกงัอาษาภ( . ....................ศ.พ .................................... นอืดเ ............ ่ีทนัวดิกเ ีป ................. ุยาอ งิญห O ยาช O ศพเ .........................................................................................................................................................................รตับยีนศากะรป / าญญิรป ิฒุว ..................................................................งาทะาพฉเญาชวย่ีชเ .............................................. ๆ น่ือ O ลาบายพ O ์ยทพแ O พีชาชิว ................................................................พีชาชิวบอกะรปตาญุนอบใ่ีทขลเ วัตนว่สจิกรุธ O นชกอเ O รากชารบัรO นางา ท่ีทนาถส ....................................................................................................................................................................................................ง่นหแา ต ) ................................................................................................................................................................ยว่ปู้ผอห, าชิวคาภ (นางยว่นห ................................. ่ีทขลเ ..................................................................................................... .................................กินิลค / ลาบายพงรโ ..................................................................ลบา ต ............................................................... นนถ ................................................... ยอซ ......................................... ์ยีณษรปไสัหร .............................................................. ดัวหงัจ ................... .........................................อภเา อ .............................................................................................................. FAX .............................................................................์ทพัศรทโ ............................. ่ีทขลเ ............................................................................................................... .............................ราคาอ / นา้บู่มห ู่ยอ่ีทนา้บ ..................................................................ลบา ต ............................................................. นนถ ..................................................... ยอซ ........................................ ์ยีณษรปไสัหร ................................................................... ดัวหงัจ ................ ........................................อภเา อ .............................................................................................................. FAX ............................................................................์ทพัศรทโ ้ีนงา่ลงา้ขา้นหา่จ่ีทมาต O นางา ท่ีท O นา้บ่ีท O ราสกอเง่ส้หใรากงอ้ต่ีท่ีทนาถส ............................................................ ยอซ ............................... ่ีทขลเ ....................... ............................................................่ีทนาถสอ่ืช ................................................................อภเา อ .......................................................... ลบา ต .......................................................... นนถ ......................................... ์ยีณษรปไสัหร .......................................................... ............................................................................ดัวหงัจ ..........................................................................................................................................................................วัตมาตดิตุยทิว / อืถอืม์ทพัศรทโ E-mail .............................................................................................................................................................................................................. )นว้ถทาบนัพง่ึนห (ทาบ 1,000 พีชดอลตกิชามสา่ค) ์ยทพแ (ญัมาส O กิชามสทภเะรป )นว้ถทาบยอ้รกห (ทาบ 600 พีชดอลตกิชามสา่ค) ๆ น่ือะลแ ลาบายพ (บทมสO ..........................................................................................................................ิตัณานธ/ค็ชเ O ดสนิงเ O กิชามสา่คยา่จราก า้ลกเฎุกงมะรพ.พร าขาส) นชาหม (ดักา จ ยทไราหทราคานธ ์ยพัรทมออีชญับา้ขเนิงเนอโO )ว้ลแยว้ดามนิงเนอโบใบนแ (ทาบ ...................... นวนา จ ................................. ่ีทนัวอ่ืมเ 038-2-67132-9 ่ีทขลเ ............... / ................. / ................รคัมส่ีทนัว .......................................................... อ่ืชอืมยาล THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE