ปีที่ 25 ฉบับที่ 2 เดือนกรกฎาคม - ธันวาคม 2560

ISSN 2630-0117 ปที ี่ 25 ฉบบั ท่ี 2 เดอื นกรกฎาคม - ธนั วาคม 2560 No. 25 Vol. 2 July - December 2017High-FlowNasal Cannula O2 therapy5 TSCCM Waveform Clinic 7 RRT Tips & Tricks การฟนื้ ตวั ของไต ภายหลงั ภาวะไตวายเฉียบพลัน Acute Kidney Injury and Renal Recovery10 Critical Care Pearl A 61-year-old woman with hemoptysis14 Palliative Care Consult Ethics in the Intensive Care Unit (part 2/2)18 TSCCM Journal Watch High-Flow Nasal Cannula O2 therapy23 บทความ ปริทศั น์ ภาวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ (Cardiogenic Shock)37 Critical Care Quiz



3 วารสารเวชบำ� บดั วิกฤต The Thai Journal of Critical Care Medicine โดยสมาคมเวชบ�ำบัดวกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย เจา้ ของและผู้จดั พิมพ์ Publisher สมาคมเวชบำ� บัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทย The Thai Society of Critical Care Medicine บรรณาธกิ าร Editor สุทัศน์ รงุ่ เรอื งหิรญั ญา Suthat Rungruanghiranya รองบรรณาธกิ าร Associate Editor เพชร วชั รสนิ ธุ์ Petch Wacharasint กองบรรณาธกิ าร Editorial Boards กวีศักดิ์ จติ ตวัฒนรตั น์ Kaweesak Chittawatanarat ชายวฒุ ิ สววิบูลย ์ Chaiwut Sawawiboon ณัฐชยั ศรีสวสั ด์ ิ Nattachai Srisawat ณบั ผลิกา กองพลพรหม Napplika Kongpolprom สรุ ัตน์ ทองอยู ่ Surat Tongyoo ภทั รนิ ภิรมยพ์ านิช Pattarin Pirompanich สดดุ ี พีรพรรตั นา Sadudee Peerapornratana อรอมุ า เพง่ พนิ จิ Onuma Pengpinit มนัสนันท์ คงวบิ ูลยวุฒิ Manasnun Kongwibulwut ผู้จดั การ Manager อมรลกั ษณ์ กนั สงิ ห์ Amonluck Kansing ส�ำนักงาน Offfi  ice อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชัน้ 5 5th Floor, Royal Jubilee Building, เลขที่ 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ีตัดใหม่ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310 โทร. 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043 โทรสาร 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255 เว็บไซต์ Website http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] คณะทป่ี รึกษา อ. นพ. วรการ วิไลชนม์ ศ. คลนิ ิกเกียรติคณุ พญ. คณุ หญงิ ส�ำอางค์ คุรรุ ตั นพนั ธ์ รศ. นพ. ไชยรัตน์ เพิม่ พกิ ุล พล.อ.ท. นพ. สญชัย ศริ ิวรรณบุศย์ พ.อ. นพ. ดุสิต สถาวร ศ. พญ. คณุ นันทา มาระเนตร์ พ.อ. นพ. ภษู ิต เฟ่อื งฟู พล.ต.ท. พญ. สวุ ฒั นา โภคสวัสดิ์ พ.ต.ต. นพ. ธรรมศกั ด์ิ ทวิชศรี รศ. พญ. คณุ วรรณา สมบรู ณว์ บิ ูลย์ ศ. นพ. รจุ ภิ ตั ต์ สำ� ราญส�ำรวจกิจ พล.อ.ต. นพ. วบิ ลู ย์ ตระกลู ฮนุ ศ. พญ. สณุ รี ตั น์ คงเสรพี งศ์ พล.ท. นพ. อดิศร วงษา ผศ. พญ. วรรณวมิ ล แสงโชติ ศ. คลินกิ พญ. คุณหญิงพุฑฒิพรรณี วรกจิ โภคาทร อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ ์ รศ. นพ. ฉันชาย สิทธพิ ันธุ์ อ. นพ. รัฐภมู ิ ชามพูนท รศ. นพ. บุญสง่ พจั นสุนทร อ. นพ. วิรัช ตั้งสจุ รติ วิจติ ร ผศ. นพ. สหดล ปุญญถาวร พ.ท. นพ. อมรชยั เลศิ อมรพงษ์ พ.อ. นพ. ครรชติ ปิยะเวชวิรัตน์ ผศ. นพ. รงั สรรค์ ภูรยานนทชัย อ. นพ. สัณฐิติ โมรากุล ผศ. นพ. อตคิ ุณ ล้ิมสุคนธ์ รศ. พญ. อรอุมา ชยั วฒั น์THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4บรรณาธกิ ารแถลง ตอนนว้ี ารสารฉบบั ทส่ี องสำ� หรบั ปี 2560 กเ็ สรจ็ สมบรู ณ์ และออกมาเผยโฉมให้ทุกท่านได้อ่านกันแล้วเช่นเคย วารสารนี้ก็มีบทความที่น่าสนใจหลาย ๆ เรื่องอัดแน่นเต็มพ้ืนที่ โดยคณาจารย์ผู้เช่ียวชาญรุ่นใหม่ไฟแรง ๆ ในสาขาน้ัน ๆ เร่ิมต้งั แต่คอลัมน์ TSCCM Waveform Clinic โดย อ. พญ. ณับผลิกา กองพลพรหมครั้งน้ีท่านอาจารย์ก็มีภาพปริศนาประลองปัญญามาให้พวกเราขบคิดกันอีกแล้วคราวนี้หนกั หนากว่าเดิม มาลองดูซิวา่ พวกเราจะคิดกันออกไหม ส�ำหรับคอลมั น์RRT Tips & Tricks ก็จะพูดถึงเร่ือง AKI & Renal recovery ซ่ึงเป็นเร่ืองท่ีกำ� ลงั ฮอ็ ตและรอ้ นแรงอยทู่ ุกวันน้ี นอกจากนี้ เรากย็ ังมีคอลมั น์ Palliative CareConsult ท่ีนิพนธ์โดย อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ์ เช่นเคย ซึ่งในฉบับนี้ก็เป็นตอนต่อเน่ืองจากฉบับที่แล้ว นอกจากน้ี ก็ยังมีคอลัมน์ Journal watchโดย อ. นพ. เพชร วัชรสินธุ์ หนุ่มหน้าตาดี ความรู้เย่ียม จะมาสรุปเร่ืองราวของ High-Flow Oxygen Nasal Cannula ให้เราฟังว่าแนวโน้มในปัจจุบันเปน็ อย่างไร จะไดไ้ มต่ กเทรนด์ รบั รองว่าสนกุ และนา่ ติดตามแน่นอนครับ ปิดทา้ ยด้วย TSCCM Quiz ท่เี ตม็ ไปดว้ ยหลมุ พรางของความคดิ มาท้าทายเชาวน์ปญั ญาของพวกเราอีกแล้ว โดย อ. พญ. ภัทริน ภิรมย์พานชิ ทุกท่านสามารถสง่ ค�ำตอบมารว่ มสนกุ กับเราไดแ้ บบงา่ ย ๆ เลยนะครบั ผา่ นทางอเี มล หรือทาง Facebookก็ได้ เรามรี างวัลใหน้ ะครับ สดุ ทา้ ยนี้ หากท่านใดมคี �ำแนะนำ� ชีแ้ นะในการปรบั ปรงุวารสารของเรา กย็ ินดีรบั คำ� ตชิ มเหลา่ นัน้ ในช่องทางเดยี วกนั เลยนะครบั รศ. นพ. สทุ ศั น์ รุ่งเรอื งหริ ัญญา, FCCP บรรณาธิการ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5TSCCM Waveform Clinic อ. พญ. ณับผลกิ า กองพลพรหม ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั รูปท่ี 1 จาก Ventilator graphics ของผู้ป่วยรายน้ี เพิ่งได้รับการท�ำ maneuver อย่างหนึ่งเสร็จส้ิน อยากทราบว่าmaneuver ดังกลา่ วใช้ทำ� เพ่ือประเมนิ ส่ิงใดต่อไปน้ี ก. Static respiratory compliance ข. Dynamic respiratory compliance ค. Airway resistance ง. Static auto PEEP จ. Dynamic auto PEEP คำ� ตอบ ง. Static auto PEEPTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6ค�ำอธบิ าย : จาก ventilator graphics ข้างต้นนี้ แสดงถึงการท�ำ expiratory hold maneuver เพ่ือวัด static autoPEEP โดยทำ� ให้ผปู้ ว่ ยไมม่ ีการหายใจเกดิ ข้ึนเลยท้งั เขา้ และออกในระหวา่ งการทำ� ดังรปู ท่ี 2 และ 3 รูปท่ี 2 แสดงการวัด auto PEEP โดยใช้ expiratory hold maneuver หรือ rapid occlusion maneuver expiratory hold maneuver หรือ rapid occlusion maneuver คอื การปดิ expiratory valve ในชว่ งหายใจออกสุด ไมใ่ หม้ ี gas flow ไหล เพอ่ื ไม่ใหม้ ี resistance เกดิ ขึน้ ใน circuit จะท�ำให้ airway pressure ที่วดั ได้เทา่ กบั alveolar pressure รูปท่ี 3 แสดงการวัด auto PEEP โดยใช้ expiratory hold maneuver โดยช่วงที่ expiratory valve ปิด เพื่อไม่ให้มี gas flow ไหลใน circuit ต้องนานพอ และผู้ป่วยต้องไม่มีrespiratory effort ในขณะท�ำ maneuver ผู้ป่วยท้งั 2 ราย มกี ารหายใจในระหวา่ งการทำ� maneuver ทำ� ใหเ้ คร่ืองterminate maneuver แตบ่ างกรณี (รูปขวา) เครื่องยังท�ำการวดั ตอ่ แมม้ ี respiratory effort คา่ ที่วัดได้จะเปน็ ค่าที่เช่อื ถอื ไม่ได้ อาจจะสงู หรือตำ�่ กวา่ จรงิ ก็ได้ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 RRT Tips and Tricksการฟนื้ ตวั ของไตภายหลังภาวะไตวายเฉียบพลนัAcute Kidney Injury and Renal Recovery พญ. ณฏั ฐา ล้�ำเลิศกลุ ผศ. นพ. ณฐั ชัย ศรีสวัสดิ์ หนว่ ยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลยับทน�ำ การท�ำงานของไตในช่วง 7 - 90 วัน (acute kidney dysfunction; AKD) ซ่งึ รวมไปถงึ เกณฑ์การฟื้นตวั ของไต ภาวะไตวายเฉียบพลัน พบได้ประมาณร้อยละ (renal recovery) ภายหลังภาวะไตวายเฉียบพลัน ยังมี7 - 18 ของผู้ป่วยท่ีนอนโรงพยาบาล และประมาณ คนศกึ ษานอ้ ย ในปี พ.ศ. 2560 The 16th Acute Diseaseร้อยละ 50 ของผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งส่งผลให้เกิด Quality Initiative (ADQI) จงึ ไดเ้ สนอเกณฑก์ ารวินจิ ฉัยภาวะทุพพลภาพ เพิ่มอัตราการเป็นโรคไตเรื้อรัง เพ่ิม AKI ภาวะ renal recovery เพื่อให้เป็นแนวทางในการอัตราการเสียชีวิตท้ังในโรงพยาบาลและในระยะยาว ศกึ ษา วิจัย และสื่อสารให้ตรงกันในอนาคตสง่ ผลกระทบทงั้ ดา้ นเศรษฐกิจ สังคม ทั้งในระดับจลุ ภาคและมหภาค แม้ว่าจะมีการก�ำหนดนิยามของภาวะไต สรุปนยิ ามของภาวะ AKI และ AKDวายเฉียบพลัน โดยคณะทำ� งาน The Kidney Disease: จากคำ� แนะน�ำโดย 16th ADQIImproving Global Outcomes (KDIGO) ปี พ.ศ. 2555หมายถึง การลดลงของค่าการท�ำงานของไตภายในเวลา 1A: Persistent AKI หมายถึง ภาวะ7 วัน และนิยามของภาวะไตวายเร้ือรัง หมายถึง ความผิดปกติของโครงสร้าง หรือการท�ำงานของไตที่เป็น AKI ที่เป็นมากกว่า 48 ช่ัวโมงนับตั้งแต่เกิด AKI โดยมากกว่า 90 วัน แต่การศึกษาท่ีเกี่ยวกับการลดลงของ การฟื้นตัวของ AKI อยา่ งสมบูรณ์ (complete reversal) คือ การท่ี creatinine ลดลงมาน้อยกว่า 1.5 เท่า และTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8การฟืน้ ตวั ของภาวะ AKI อย่างรวดเรว็ ภายใน 48 ชวั่ โมง ระยะของ AKI และ AKD ตามความคือ rapid reversal of AKI (นิยามของ AKI ยึดตาม รนุ แรงของโรค (รปู ที่ 1)KDIGO staging) ระยะของ AKD คล้ายคลึงกับระยะของ AKI โดย 1B: Distinct AKI หมายถึง AKI ท่ีเกิดคนละ ดูจากอัตราการเพ่ิมขึ้นของซีร่ัมครีอะตินินเมื่อเทียบกับ ค่าเดิม จะเห็นได้ว่าผู้ป่วย AKI, AKD และ CKD เป็นepisode ใช้เกณฑ์ 48 ช่ัวโมงเป็นเกณฑ์ในการแยก ส่วนหน่ึงของกลุ่มโรคเดียวกัน นอกจากนี้ ยังได้มีการในแต่ละครงั้ เพ่ิมนิยามของ subacute AKD (AKD stage 0) ได้แก่ stage 0A ท่ีค่าการท�ำงานของไตกลับมาสู่เกณฑ์ปกติ 1C: Acute Kidney Disease และไม่มีหลักฐานอื่น ๆ ว่ายังมีการบาดเจ็บของไต; 0B(AKD) หมายถึง การลดลงของการท�ำงานของไต พบว่า มีความผิดปกติของตัวช้ีวัดทางชีวภาพ หรือการ ลดลงของ renal reserve; และ 0C คือ คา่ creatinineแบบเฉียบพลนั หรอื กง่ึ เฉยี บพลันท่เี กดิ ภายหลงั AKI โดย ลดลงน้อยกวา่ 1.5 เท่า แตย่ ังไม่กลับสคู่ า่ ปกติมีการเพ่ิมขึ้นของซีรั่มครีอะตินิน (creatinine) เทียบเท่ากับ AKI ระยะท่ี 1 หรือมากกว่าเป็นระยะเวลา 7 วัน ตัวอย่างรูปแบบของการด�ำเนินโรคแต่นอ้ ยกว่า 90 วนั ของ Acute Kidney Injury (AKI) - Acute Kidney Disease (AKD) 2A: ผลในระยะยาวของภาวะ AKI ได้แก่ การ (รูปที่ 2)ฟื้นตัวของไต (renal recovery), การเป็นซ้�ำของ AKI การฟื้นตัวจากภาวะไตวายเฉียบพลันมีหลาย(recurrence of AKI), การด�ำเนินโรคของ AKD รูปแบบ โดยอาจฟื้นตัวอย่างรวดเร็วภายใน 48 ช่ัวโมง(progression of AKD) และ/หรอื เสยี ชวี ิต (rapid reversal) หรือมี AKI มากกว่า 48 ช่ัวโมง (persistent AKI) AKI อาจเปน็ ครง้ั เดียว หรอื หลายครัง้ 2B: นิยามของการฟื้นตัวของ AKD คือ การ ระยะของ AKD มีต้ังแต่ระยะ 0 จนระยะท่ี 3 หรือยังลดลงของระยะของ AKI ท่ีสูงสุด (peak AKI stage)น้อยกว่าระยะตั้งต้น โดยใช้ creatinine, อัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate), ตัวชี้วัดทางชีวภาพ และ/หรือการกลับมาของ renal reserveเปน็ ตัวช่วยประเมนิรูปท่ี 1 แสดงระยะต่าง ๆ ของ Acute Kidney Disease (AKD) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 รูปท่ี 2 แสดงการด�ำเนินโรคแบบต่าง ๆ ของ acute kidney injury และ acute kidney diseaseต้องการการบ�ำบัดทดแทนไตอยู่ ยกตัวอย่างรูปแบบของ บทสรุปการดำ� เนินโรคของ AKI-AKD เชน่ 1. AKI ระยะที่ 3 รุนแรงลดลงเหลอื ระยะท่ี 2 และ เมื่อ พ.ศ. 2560 เป็นครั้งแรกท่ีมีการก�ำหนดกลายเป็น AKD ระยะที่ 2 นิยามการฟื้นตัวของไตอย่างชัดเจน และเป็นรูปธรรม 2. AKI ระยะท่ี 1 กลายเป็นระยะท่ี 3 และลดลงสู่ ซึ่งนอกจากจะท�ำให้แพทย์สื่อสารได้เข้าใจตรงกันแล้ว ยังระยะท่ี 1 และคงอยูท่ ี่ AKD ระยะที่ 1 ช่วยช้ีแนะแนวทางการติดตามและรกั ษาผปู้ ว่ ยต่อไป เชน่ 3. เกิด Persistent AKI (AKI > 48 ชั่วโมง) ตาม การให้ค�ำแนะน�ำผู้ป่วย การทบทวนยาท่ีใช้และปรับยาดว้ ยการฟื้นตวั ของในระยะหนึง่ ก่อนจะมกี ารเกิด AKI ซำ้� ตามการท�ำงานของไต ลดการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต การเป็นครง้ั ท่ี 2 ท�ำใหเ้ กิด AKD ระยะท่ี 1 ตามมา บันทึกภาวะ AKD ให้เป็นลายลักษณ์อักษร การตรวจ 4. การฟื้นตัวอย่างรวดเร็วของ AKI (Rapid ติดตามการท�ำงานของไตบ่อยขนึ้ และนดั พบอายุรแพทย์reversal of AKI) โรคไตหากผู้ป่วยมีภาวะไตวายเร้ือรัง เพ่ือให้การดูแลใน 5. AKD ที่การท�ำงานของไตค่อย ๆ แย่ลงจน ระยะยาวอยา่ งเหมาะสมกลายเป็น AKD ระยะที่ 3 (มักเกิดในผู้ป่วยท่ีได้ยาท่ีเปน็ พิษตอ่ ไต) บรรณานุกรม Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-257.THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 Critical Care Pearl นพ. พีรพล ประทปี อมรกลุA 61-year-old woman หนว่ ยเวชบ�ำบัดฉกุ เฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราชwith hemoptysis อ. นพ. ชายวุฒิ สววิบลู ย์ หน่วยเวชบำ� บดั ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธริ าช ผู้ปว่ ยหญงิ ไทย อายุ 61 ปี ไมไ่ ด้ท�ำงาน ภูมิลำ� เนา กรงุ เทพมหานครอาการสำ� คัญ ไอเปน็ เลือด 2 วันก่อนมาโรงพยาบาลประวัตปิ จั จุบัน 5 วัน กอ่ นมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ต่ำ� ๆ ไอมเี สมหะเลก็ น้อย ไมม่ เี ลอื ดปน ไม่มีหอบเหนือ่ ย น�ำ้ หนกั ลด3 กิโลกรมั ใน 1 เดอื น ไม่มเี จบ็ แน่นหนา้ อก นอนราบได้ ไปซื้อยามาทานเอง อาการดีข้นึ 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ยังมีไข้ต�่ำ ๆ เริ่มไอเป็นเลือดปนเสมหะ เจ็บซี่โครงขวา ไม่มีหน้ามืด ไม่มีเวียนศรี ษะ ไม่มหี นา้ มดื เป็นลม 1 วนั ก่อนมาโรงพยาบาล เร่ิมมีไขส้ ูง ไอเป็นเลือดปรมิ าณคร่งึ แกว้ น้�ำ หายใจหอบเหนอ่ื ย นอนราบไมไ่ ด้จงึ มาโรงพยาบาลประวตั ิอดีต Alcoholic hepatitis ด่มื สรุ าทกุ วันวันละ 1 แบน นาน 10 ปี ไมม่ ปี ระวตั ิสบู บหุ ร่ี ปฏิเสธประวัติแพ้ยาและแพ้อาหาร มีประวตั ิทานยาสมนุ ไพร ยาต้มยาหมอ้Physical examination: V/S: T 36 C BP 80/50 mmHg HR 118/min RR 44/min O2 sat (Room air) 90% GA: A Thai Female, agitation HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae, no lymphadenopathy, flat JVP CV: normal S1S2, no murmur, tachycardia Lung: decreased breath sounds at RLL fields THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 Abdomen: tender at RUQ, with voluntary guarding , no rebound tenderness, normoactivebowel sounds Ext: 1+ pitting edema both legs, delayed capillary refill, cold extremitiesLaboratory investigations CBC: 12.3 g/dl, Hct 36.9 % WBC 3,300 cells/ml3 (N 15 %, L 9 %, E 1 %, atypicallymphocytes 2 %, band form 54 %) FBS 83 mg/dl, BUN 20 mg/dl, Cr 0.83 mg/dl, Na 132 mmol/dl, K 3.11 mmol/dl, Cl94 mmol/dl, HCO3 26 mmol/dl Total protein 5.5 g/dl, alb 2.9 g/dl, glo 2.6 g/dl, total bilirubin 3.2 mg/dl (direct 2.09mg/dl, indirect 1.11 mg/dl) AST 225 U/L, ALT 183 U/L, ALP 155 U/L PT 13.2 sec (normal 10.6 - 13.4), aPTT 33.1 sec (normal 21.3 – 31.2), INR 1.13 Lactate 4.4 mmol/L EKG: regular rhythm, sinus tachycardia, no ST-T change รูปท่ี 1 CXR ของผูป้ ว่ ยทีแ่ ผนกฉกุ เฉนิ ABG: PH 7.43, PCO2 16.1 mmHg, PO2 154 mmHg, HCO3 10.8 mmol/L (FiO2 1.0) Bronchoscop at bedside: Diffuse swelling of tracheobronchial tree, more on right side shallow ulcer at left main bronchus, no active bleeding rersidual blood from right middle lobe bronchus, no oozing normal left bronchial tree เบือ้ งตน้ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่า เป็น Massive hemoptysis from RML, likely from severe coagulopathy ขณะนอนโรงพยาบาล ได้เกิดการ เปลย่ี นแปลงตามล�ำดับเวลาในวนั เดยี วกนั ดังน้ี เวลา 16.00 น. BP 120/68 mmHg, HR 120 bpm, RR 18 /min (totally mandatory breath), CVP 14 mmHgTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 รปู ท่ี 2 CXR ผูป้ ว่ ยขณะนอนโรงพยาบาล เวลา 17.00 น. มี delayed cap. refill และ cold extremities และ ค่า lactate 4.4 mmol/l จึงให้การวินิจฉัยว่า ผู้ป่วย เวลา 17.00 น. BP 84/59 mmHg, HR 110 มีภาวะ shock และจากประวัติ มีไอเป็นเลือดสดbpm, RR 18 /min (total mandatory breath), CVP มาประมาณ 2 อาทิตย์ ตรวจร่างกาย มี narrow pulse20 mmHg pressure บอกถึงภาวะ low output shock ร่วมกับ การตรวจพบ delayed capillary refill บอกถึงการมีการตรวจร่างกายเพ่มิ เติม การเพ่ิมขึ้นของ SVR ซ่ึงพบได้ในภาวะ low output shock และการตรวจพบมี flat JVP บอกได้ถึงภาวะ HEENT: not pale, no jaundice, distended Pre load น้อย จากประวัติและการตรวจร่างกายJVP ทั้งหมด คดิ ถงึ shock จากภาวะ hypovolemic shock CV: silent heart sound มากท่ีสุด แต่จากประวัติท่ีผู้ป่วยมีประวัติมีไข้สูงก่อนมา Lungs: generalized bilateral crepitation รพ. ท�ำใหไ้ มส่ ามารถตัดภาวะ distributive shock จาก Abdomen: soft, not tender, no guarding, sepsis ได้ ซึ่งอาจมีภาวะ shock แบบร่วมกันทั้งhypoactive bowel sound hypovolemic และ septic shock ได้ วิธีการแยก Extremities: delayed capillary refill เบ้ืองต้นท�ำได้โดยการให้สารน�้ำให้เพียงพอ แล้วดู pulse pressure อีกครั้งนึง ถ้าการให้สารน�้ำท�ำให้ ภาวะ hypovolemic shock ดีข้ึน จะเห็น pulse pressure กว้าง จะบอกว่า ผู้ป่วยมีภาวะ shock จาก distributive shock ร่วมด้วย ผู้ป่วยรายน้ี ได้รับการรักษาเบื้องต้นโดยการให้สารน้�ำเป็น 0.9 % NaCl 1,000 ซีซี ใน 30 นาที สองครงั้ (รวมได้ 2,000 ซีซี ในหน่ึง ชม.) ตรวจ BP ซ�้ำได้ 90/40 mmHg (พบเป็น wide pulse pressure) ท�ำให้คิดว่าผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ septic shock รว่ มด้วยคำ� ถามที่ 1 คำ� ถามท่ี 2 จง approach สาเหตุท่ีท�ำให้เกิดภาวะความดัน จง approach ภาวะ hemoptysis ในผปู้ ว่ ยรายนี้โลหิตตำ�่ ในผู้ป่วยรายน้ี คำ� ตอบค�ำตอบ ผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหา hemoptysis นั้น ใน ผปู้ ว่ ยรายนม้ี ปี ระวตั ไิ อเปน็ เลอื ด หายใจหอบเหนอ่ื ย ขั้นตอนแรกให้แยกก่อนว่าเป็น massive หรือ non-ร่วมกับมีไข้ ก่อนมา รพ. ตรวจร่างกายพบ BP 80/50 massive hemoptysis โดยดจู ากปริมาณเลอื ดทีอ่ อกมาmmHg, tachycardia, flat JVP, delayed cap. refill, ว่าไอออกมาคร้ังละ > 200 ซีซีต่อครั้ง หรือรวมแล้วcold extremities จากการตรวจร่างกายผู้ป่วยรายนี้ มีปริมาตรมากกว่า 600 ซีซีต่อวันหรือไม่ หลังจากน้ันพบมี hypotension (Systolic < 90 mmHg) ร่วมกบั ให้ดูว่าเลือดท่ีออกมาน้ัน เป็นจาก lower respiratory THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13tract หรือเป็นจาก upper respiratory tract ในผู้ป่วยรายนี้จาก chest x-ray พบมี left(pseudohemoptysis) หรือ gastrointestinal lower lung infiltrate คิดถงึ ภาวะ lobar pneumonia(hematemesis) ซึ่งเป็นเลือดที่ไม่ได้ออกมาจากปอด มากทสี่ ุด ทั้งน้ี ประมาณ 60 - 70%1 ของผ้ปู ว่ ยที่มภี าวะหรือ bronchial tree hemoptysis มาจากการตดิ เชื้อท่ปี อด ในผปู้ ว่ ยรายทม่ี ภี าวะ non-massive hemoptysisให้ทำ� การตรวจ chest x-ray เพ่อื ดวู า่ มรี อยโรคในปอด คำ� ถามที่ 3หรอื ไม่ ถา้ มรี อยโรคในปอด แนะน�ำใหท้ �ำ high-resolu-tion CT ซึ่งหากผลปกติ ให้รอดูว่า hemoptysis ดีข้ึน จง approach สาเหตุที่ท�ำให้เกิดภาวะความดันหรอื ไม่ ถา้ ยังมีเลือดออกอยู่ ใหท้ ำ� bronchoscopy ต่อ โลหติ ต�่ำ ในผปู้ ่วยรายนี้ในขณะที่นอนโรงพยาบาลเพ่ือวนิ ิจฉยั ค�ำตอบแผนภมู ิท่ี 1 การวินจิ ฉยั แยกโรคผปู้ ่วยท่มี ภี าวะ hemoptysis2 ผู้ป่วยรายน้ีมี hypotension, tachycardia ร่วมกับ delayed capillary refill คิดถึงภาวะ shock โดยสาเหตุนั้น จากการที่มี narrow pulse pressure ซ่ึงบอกว่ามีภาวะ low-output shock จากการที่มีการ เพ่ิมข้ึนอย่างรวดเร็วของ CVP ท�ำให้คิดว่า ภาวะ low- output shock นั้นมสี าเหตุมาจาก ภาวะ cardiogenic shock หรือ obstructive shock และจาก chest x-ray พบมี ภาวะ pneumopericardium สาเหตุของ ความดันโลหิตในผู้ป่วยรายน้ีขณะนอนโรงพยาบาล คือ ภาวะ obstructive shockตารางที่ 2 แสดงการหาสาเหตผุ ู้ปว่ ยทีม่ ภี าวะความดนั โลหติ ตำ�่ 3Type of shock MAP CO CVP Ppao SVR DO2Hypovolemic ↓→ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓Cardiogenic ↓→ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓Obstructive ↓ ↓ ↑ ↑→ ↑→ ↓Distributive ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↑MAP, mean arterial pressure; CO, cardiac output; CVP, central venous pressure; Ppao, pulmonary artery occlusionpressure; SVR, systemic vascular resistance; DO2, tissue oxygen delivery.เอกสารอ้างอิง 1. Harrison TR, Braunwald E. Hemoptysis. In: Harrison’s Principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:203-6. 2. Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309 3. Curr Opin Crit Care 13:318–323.THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 Palliative Care ConsultEthics in the Intensive Care Unit(part 2/2) อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจรญิ พงศ์ สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์(ตอ่ จากฉบบั ทแี่ ล้ว) ไอซียู คือ สถานที่ที่ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตมาก ชนิดของปัญหาทางด้านจริยธรรมที่สุด ดังนั้น ในสภาวการณ์ หรอื สภาพในไอซียยู ่อมทำ� ให้ และการให้ความรูท้ างดา้ นจรยิ ธรรมเกิดความขัดแย้งระหว่างผู้ป่วย ญาติ และบุคลากรทางการแพทย์ได้ง่าย ดังน้ัน ทีมแพทย์ไอซียูจึงควรมีความ เม่ือได้ตรวจสอบพฤติกรรมของบุคลากรทางช�ำนาญในการตัดสินใจด้านจริยธรรม และความขัดแย้ง การแพทยแ์ ลว้ จะเหน็ วา่ สามารถแบ่งชนดิ ของพฤติกรรมที่เกดิ ขนึ้ ส่วนใหญ่ คอื เรอ่ื งพฤติกรรม เชน่ การใชค้ ำ� พดู ทางด้านศลี ธรรม / คุณธรรม ดังตารางท่ี 2ท่ีสบประมาท หรือการส่ือสารท่ีไม่ดีระหว่างแพทย์ และพยาบาล การดูแลในระยะท้ายที่ขาดความเคารพใน Table 2. Various types of moral behavior of healthตัวตนของผู้ป่วย (patient autonomy) ความขัดแย้ง professionalsด้านจริยธรรมโดยส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับความกดดันจากงาน และ Burnt-out syndrome ของบุคลากร No. Typeทางการแพทย์ และอาจจะส่งผลร้ายต่อคุณภาพของการดแู ลรักษา การท่จี ะพัฒนาคณุ ภาพของการดูแลรักษา 1 Problems caused by knowledge deficitsนั้นต้องมีการจัดการที่ดีในด้านจริยธรรมอย่างเหมาะสม 2 Problems caused by authorityเพราะเป็นสิ่งที่ส�ำคัญ และสร้างความเข้าใจในสิ่งเหล่าน้ี 3 Problems arising from “groupie” moral stan-หมอไอซียูจ�ำเป็นต้องมีความไวต่อความขัดแย้งด้านพฤติกรรม และสามารถท่ีจะร่วมตัดสินใจในการดูแล dardsวาระท้ายของชีวิต ในขณะเดียวกันองค์กร และการ 4 Problems caused by moral insensitivityบริหารจัดการก็ควรท่ีจะพัฒนากระบวนการต่าง ๆ เพื่อ 5 Problems caused by amoral behaviorทจี่ ะคน้ หา และแกไ้ ขความขัดแยง้ ดา้ นจรยิ ธรรมด้วย 6 Problems caused by differences of opinion 7 Problems caused by oppositional views การขาดความรู้ หรือการฝึกฝนด้านจริยธรรม ทางการแพทย์ เป็นสาเหตุท่ีพบบ่อยในไอซียู และมัก จะเกิดในบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่เคยเจอกับปัญหา THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15ทางด้านจริยธรรม / หรือทางศลี ธรรม ตวั อย่างเชน่ การ พยากรณ์โรคจากแพทย์จะมีผลลัพธ์ที่ดีกว่า เช่น emo-เขียนค�ำส่ังการรักษา Do Not Resuscitate (DNR) ใน tional distress ในอตั ราทต่ี ำ�่ กวา่ และคณุ ภาพชวี ติ ทด่ี กี วา่ผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรัง ปัญหามักเกิดจากการขาดความรู้ แต่อัตราส่วนของผู้ป่วยท่ีไม่ได้รับข้อมูลจากแพทย์ยังมีท�ำใหก้ ารพิจารณาปญั หาดา้ นศลี ธรรม และจะท�ำอย่างไร จ�ำนวนมาก ทงั้ ๆ ทผี่ ู้ป่วยส่วนมากที่เปน็ มะเรง็ ระยะทา้ ยในการดูแลผู้ปว่ ยเหลา่ น้ีใหไ้ ด้มาตรฐาน และใกลจ้ ะเสยี ชวี ติ มกั จะดอ้ื ตอ่ ยาเคมบี ำ� บดั แตก่ ย็ งั พบวา่ คุณค่าของแพทย์ และผู้ป่วยบ่อยคร้ังท่ีมีความ มกี ารใหย้ าเคมบี �ำบัดอยู่บ่อย ๆ อยา่ งไรก็ตาม การศึกษาแตกต่างกัน และอาจจะท�ำให้การตัดสินใจทางการแพทย์ จากหลายศนู ยใ์ นผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ มะเรง็ ระยะทา้ ย แสดงใหเ้ หน็ยุ่งยากซับซ้อน เพราะต้องใช้หลักการจริยธรรมทาง วา่ มกี ารตนื่ ตวั ของผปู้ ว่ ยทใี่ ชก้ ารดแู ลแบบประคบั ประคองการแพทยม์ าเพ่ือแก้ปัญหา ในการตัดสนิ ใจทางจริยธรรม เข้ามาในการดแู ลร่วมด้วย และการเขา้ ไอซยี นู ้นั ไมไ่ ดม้ ีผลสามารถฝึกฝนได้ในตอนที่ดูแลผู้ป่วยโดยค�ำนึงถึงส่ิงท่ีดี จากอตั ราการอยรู่ อดของผู้ป่วยทีเ่ ปน็ ระยะทา้ ยท่ีสดุ ส�ำหรับผปู้ ่วย และคุณคา่ ของบุคลากรทางการแพทย์ การตัดสินใจของตัวแทนผู้ป่วย (ญาติ) บ่อยครั้งท่ีทีส่ อดคลอ้ งกบั พน้ื ฐานของคุณคา่ ทางสังคมรว่ มดว้ ย ได้จากเฝ้าดูอาการของผู้ป่วยมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างย่ิง เมอื่ ผปู้ ว่ ยใกลจ้ ะเสยี ชวี ติ และสมั พนั ธก์ บั คณุ ภาพชวี ติ ดว้ ยEthical Issues of End of Life in อัตราส่วนของผู้ป่วยท่ีตัดสินใจเองล่วงหน้า (Advancethe ICU Directive) ที่ปฏิเสธการช่วยเหลือทางการแพทย์ (DNR) มจี ำ� นวนนอ้ ยมาก และมกั จะเปน็ ผปู้ ว่ ยทใี่ กลจ้ ะเขา้ สวู่ าระ ในการดูแลระยะท้ายของชวี ิต มกั จะมีปญั หาความ ท้ายแล้ว และการค�ำนึงถึงด้านจริยธรรมยังมีจ�ำนวนน้อยขัดแย้งด้านจริยธรรมเกิดข้ึนเสมอ ถึงความไม่เหมาะสม มีรายงานประจ�ำปีผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายที่ใกล้เสียชีวิตของการดูแล การขาดการสนับสนุนช่วยเหลือทางด้าน จำ� นวน 1,000 คน ก็ยังตัดสินใจทำ� หัตถการกู้ชีพ (CPR)จิตใจ รวมถงึ ปญั หาของกระบวนการตัดสนิ ใจ ในประเทศ ในไอซียูอยู่ดี ส่วนในยุโรปแพทย์และพยาบาลไอซียู มีเกาหลี ผปู้ ว่ ยสว่ นมากทเ่ี ปน็ มะเรง็ ระยะทา้ ยมกั จะเสยี ชวี ติ ความเขา้ ใจในการดแู ลทไ่ี มเ่ หมาะสมพบเจอไดบ้ อ่ ยเชน่ กนัท่ีโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม คุณภาพของการดูแลใน เหตุผลสว่ นใหญ่ คอื ความไมไ่ ด้สัดส่วนระหว่างระดบั ของวาระทา้ ยในไอซียู ไมแ่ น่ใจในการคำ� นึงถึง patient auto- การดแู ล และความคาดหวงั ของผปู้ ว่ ย บ่อยครง้ั ทที่ ศิ ทางnomy และศักด์ศิ รีของผ้ปู ว่ ยในวาระท้ายของชีวิต ของการยอมรับมักจะเกนิ กว่าระดบั ของการดแู ล หนง่ึ ในสง่ิ ทส่ี ำ� คญั ของการดแู ลระยะทา้ ย คอื บคุ ลากร การวิเคราะห์ถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งทางการแพทยจ์ ะตอ้ งสอ่ื สารกบั ผปู้ ว่ ยถงึ การพยากรณโ์ รค ระยะท้าย หรือนอนรักษาในไอซียูมีจ�ำนวนไม่มาก ในการพยากรณ์โรคที่แม่นย�ำจะช่วยผู้ป่วยและแพทย์ที่จะ ประเทศสหรัฐอเมริกาข้อมูลของ Medicare ในปี ค.ศ.ตัดสินใจทางการแพทย์ และเลือกทางเลือกของการดูแล 1993 - 2002 พบว่า มีอัตราส่วนทีเ่ พมิ่ มากขึ้นของผปู้ ว่ ยรักษาดว้ ย ที่เป็นมะเร็งปอดในระยะลุกลาม และเข้ารับการรักษา ในการศึกษาในประเทศเกาหลีของ Yum และ ในไอซียูในวาระท้ายของชีวติ 2 ใน 3 ของผูป้ ว่ ยเสยี ชีวติคณะในปี ค.ศ. 2010 พบว่า ผู้ป่วยท่ีได้รับทราบในการTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16ในระหวา่ ง หรอื ภายใน 1 เดอื นหลงั จากการนอนโรงพยาบาล สิง่ ส�ำคญั ท่ีตอ้ งทำ� คือ การส่ือสารท่มี ปี ระสิทธิภาพการศึกษาของ Hwang และคณะ ในปี ค.ศ. 2013 พบว่า กบั เพื่อนร่วมงาน ผ้ปู ่วย และครอบครวั ในขณะเดียวกันอตั ราเสียชวี ติ ในไอซียูอายรุ กรรม และในโรงพยาบาลของ การฝึกอบรมด้านจริยธรรมส�ำหรับแพทย์ประจ�ำบ้านผ้ปู ่วยมะเรง็ ปอดเป็นร้อยละ 53.6 และ 61.8 ตามลำ� ดับ พยาบาลไอซียู เป็นสิ่งจ�ำเป็นท่ีต้องบรรจุไว้เป็นนโยบาย ของโรงพยาบาล และการฝึกอบรมให้บุคลากรที่ท�ำงานShared Decision Making ไอซียูดว้ ย มีหลายการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า ในทาง จ�ำนวนเตียงไอซียู มักจะไม่เพียงพอส�ำหรับผู้ป่วย ปฏิบัติ การให้ความรู้ การจัดประชุมครอบครัว (familyท่ีเป็นโรคระยะท้าย เพราะว่าไม่ได้ออกแบบมาเพื่อดูแล conferences) และการสร้างแนวทางปฏิบัติเป็นในผู้ป่วยในวาระท้ายของชีวิต ถ้าโรคของผู้ป่วยไม่หาย ส่ิงจ�ำเป็นในการแก้ปัญหาความขัดแย้ง และน�ำไปสู่การบุคลากรทางการแพทย์จะตัดสินใจอย่างไรในการวาง พัฒนาคุณภาพของการดแู ลรักษาเป้าหมายการรักษาท่ีดีที่สุดส�ำหรับผู้ป่วย แพทย์ควรตัดสินใจดีที่สุดที่สะท้อนถึงผลดีท่ีสุดส�ำหรับผู้ป่วย บทสรปุอย่างไรก็ตาม มักจะมีความไม่ลงตัวระหว่างคุณค่าของแพทย์ กับของผู้ป่วย ควรมีการแลกเปลี่ยนการตัดสินใจ บ่อยคร้ังท่ีแพทย์จะต้องเผชิญหน้ากับปัญหาร่วมกันระหว่างแพทย์ท่ีท�ำงานร่วมกัน ผู้ป่วย และ ทางด้านจริยธรรม โดยเฉพาะอย่างย่ิงในไอซียู อย่างไรครอบครัวทีค่ ำ� นงึ ถึงส่ิงเหล่าน้ี คือ คุณค่า ความเชื่อ การ ก็ตาม ประสบการณ์ สัญชาตญาณ และการเป็นคนดีดูแลรักษา เปา้ หมายของผู้ป่วยร่วมดว้ ย ไมไ่ ดร้ ับประกันท่จี ะสามารถคน้ หา และแก้ปญั หาได้ การมีการตัดสินใจท่ีดีทั้งทางด้านการแพทย์ และบทบาทของแพทย์ไอซยี ู ทางจริยธรรมเป็นส่ิงท่ีต้องสมดุลกัน ความรู้ท่ีเกี่ยวกับ จริยธรรม และการฝึกฝนในการตัดสินใจด้านจริยธรรม มีอุปสรรคมากมายท่ีต้องเอาชนะ เช่น ปัญหา เป็นสิ่งท่ีส�ำคัญ ในขณะเดียวกันผู้น�ำไอซียู และนโยบายด้านจริยธรรมท่ีมีความแตกต่างของวัฒนธรรม ผู้น�ำ ของโรงพยาบาล ควรทจ่ี ะเตรยี มแนวทางปฏบิ ตั ทิ สี่ ามารถของไอซียู หรือมืออาชีพต้องชี้น�ำถึงการค้นหา การแก้ คน้ หา และแกป้ ัญหาด้านจริยธรรมให้กับโรงพยาบาลได้ปัญหาที่เป็นอุปสรรคที่แอบซ่อนไว้ และเป็นสาเหตุของความขัดแย้งนั้น อาจจะน�ำไปสู่การลดลงของคุณภาพการดแู ลด้วย THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 เอกสารอ้างอิง 1. Jae Young M, Ju-Ock K. REVIEW : Ethics in the Intensive Care Unit. Tuber Respir Dis 2015; 78: 175-179. 2. Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ. Ethics consultation from theory to practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2003. 3. Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT; Weissfeld LA, Watson RS, Ricker T, et al. Use of intensive care at the end of life in the United States: and epidemiologic study. Crit Care Med 2004; 32: 638-43. 4. Azoulay E, Timist JF; Sprung CL, Soares M, Rusinova K, Lafabrie A, et al. Prevalence and factors of intensive care unit conflicts; the conflicus study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 853-60. 5. Hamric AB, Blackhall LJ. Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethic climate, Crit Care Med 2007; 35: 422-9. 6. Pochard F, Darmon M, Fassier T, Bollaert PE, Cheval C, Coloigner M, et al. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before discharge or death. A prospective multicenter study. J Crit Care 2005; 20: 90-6. 7. Romano ME, Wahlander SB, Lang BH, Li G, Prager KM. Manadatory ethics consultation policy, Mayo Clin Proc 2009; 84: 581-5. 8. Park DW, Moon JY, Ku EY, Kim SJ, Koo YM, Kim OJ, et al. Ethical issues recognized by critical care nurses in the intensive care units of a tertiary hospital during two separate periods. J Korean Med Sci 2005; 30: 495-501. 9. Swetz KM, Crowley ME, Hook C, Mueller PS. Report of 255 clinical ethics consultations and review of the literature Mayo Clin Proc 2007; 82: 686-91. 10. Tapper EB, Vercler CJ, Cruze D, Sexson W, Ethics consultation at a large urban public teaching hospital, Mayo Clin Proc 2010; 58: 433-8. 11. Saxton R, Hines T, Enriquez M. The negative impact of nurse-physician disruptive behavior on patient safety: a review of the literature. J Patient Saf 2009; 5: 180-3. 12. Kang JH, Kim CW. Evaluating applicability of Maslach burnout Inventory among university hospitals nurses. Korean J Adult Nurs 2012; 24: 31-7. 13. Poghosyan L, Aiken LH, Sloane DM, Factor structure of the Maslach burnout inventory: and analysis of data from large scale cross-sectional surveys of nurses from eight countries. Int J Nurs Stud 2009; 46: 894-902. 14. Yun YH, Kwon YC, Lee WJ, Jung KH, Do YR, et al. Experiences and attitudes of patients with terminal cancer and their family caregivers toward the disclosure of terminal illness. J Clin Oncol 2010; 28: 1950-7. 15. Yun YH, Kwak M, Park SM, Kim S, Choi JS< Lim Hy, et al. Chemotherapy use and associated factors among cancer patients near the end of life. Oncology 2007: 164-71. 16. Yun YH, Lee MK, Kim Sy, Lee WJ, Jung KH, Do YR, et al. Impact of awareness of terminal illness and use of palliative care or intensive care unit on the survival of terminally ill patients with cancer: prospective cohort study, J Clin Oncol 2011; 29: 248-80. 17. Lee JK, Keam B, An AR, Kim TM, Lee SH, Kim DW, et al. Surrogate decision-making in Korean Patients with advanced cancer: a longitudinal study. Support Care Cancer 2013; 21: 183-90. 18. Piers RD, Azoulay C, Ricou B, Dekeyser Ganz F, Decruyenaerd J, Max A, et al. Perceptions of appropriateness of care among European and Is- raeli intensive care unit nurses and physicians JAMA 2011; 306: 269-703. 19. Hwang KE, Seol CH, Hwang YR, Jo HG, Pard SH, Yoon KH, et al. The prognosis of patients with lung cancer admitted to the medical intensive care unit, Asia Pac J Clin Oncol 2013 Dec 2 [Epub]. http://dx.doi.org/10.111/ajoc.12157.THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18 TSCCM Journal WatchHigh-FlowNasal Cannula O2 therapy พ.ท. นพ. เพชร วัชรสนิ ธ์ุ แผนกโรคทางระบบทางเดินหายใจและเวชบำ� บดั วกิ ฤต กองอายรุ กรรม รพ.พระมงกฎุ เกล้า การรักษาโดยการให้ออกซิเจน (O2 therapy) สูดหายใจเข้า ช่วยให้ชั้น mucociliary ที่อยู่ในเย่ือบุเป็นการรักษาที่ส�ำคัญในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลว ผนังหลอดลมท�ำงานดขี ้ึน เน่ืองจาก HFNC จา่ ย flow ได้ฉับพลัน โดยเฉพาะชนิดท่ีสาเหตุเกิดจากภาวะพร่อง คอ่ นขา้ งสงู จงึ ลดโอกาสทผี่ ปู้ ว่ ยจะสดู เอาอากาศภายนอกออกซิเจนในเลือด (acute hypoxemic respiratory เข้ามาผสมท�ำให้ FiO2 เจือจางลงได้ ข้อดีอีกข้อหนึ่ง คือfailure) ชว่ ยรกั ษาระดบั ความดนั ในทางเดนิ หายใจขณะหายใจออก อย่างไรก็ดี การรักษาโดยการให้ออกซิเจนน้ัน ให้เป็นบวกในขนาดต�ำ่ (PEEP effect) ประมาณ 3 ซม.น้ำ�การตอบสนองของผู้ป่วยจะข้ึนอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ หากอ้าปากหายใจและเปิด flow 60 ลิตร/นาที และความเข้มข้นของออกซิเจนท่ีให้ (FiO2) ความรุนแรงของ 6 ซม.น้�ำ หากใช้ flow 60 ลิตร/นาที และปิดปากโรคทางระบบหายใจ อัตราการหายใจของผู้ปว่ ย ความเร็ว หายใจ1 อย่างไรกด็ ี แม้ HFNC จะมขี อ้ ดีดังกลา่ ว แตก่ ารในการสูดอากาศเข้าของผู้ป่วย ความเร็วที่เครื่องจ่าย รักษาด้วย HFNC สามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีผลการรักษาอากาศ (flow) ให้แก่ผู้ป่วย และความสัมพันธ์ระหว่าง ทางคลินิก (เช่น อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ ระยะเวลาการสูดอากาศเข้าของผู้ป่วย และการจ่ายอากาศจาก การรกั ษาตัวในไอซียู อัตราตาย) ดีกวา่ การรักษาโดยการเคร่ือง เป็นต้น ปัจจุบันมีวิธีให้ออกซิเจนโดยที่เครื่อง ให้ออกซิเจนทั่วไป (conventional O2 therapy; COT)สามารถจ่าย flow และ FiO2 ได้ในขนาดสูงผ่านจมูก เช่น O2 nasal cannula, O2 face mask หรือการใช้หรือเรียกว่า high-flow nasal cannula (HFNC) O2 Non-invasive Positive Pressure Ventilation (NPPV)therapy ซ่งึ HFNC ถกู นำ� มาใชใ้ นผู้ป่วยเดก็ เปน็ เวลานาน หรือไม่ยังเปน็ ที่ถกเถียงอยใู่ นปจั จบุ ัน2, 3แล้ว และภายหลังจงึ ถกู นำ� มาใชใ้ นผ้ปู ว่ ยหนักทเ่ี ปน็ ผู้ใหญ่มากขนึ้ ขอ้ ดีของ HFNC นอกจากจะสามารถจ่าย flow การใช้ HFNC เพอ่ื รักษา (curative)และ FiO2 ในขนาดสูงผ่านจมูกได้แล้ว ยังสามารถลด ภาวะหายใจลม้ เหลวในผปู้ ่วยไอซยี ูanatomical dead space ได้ จากการลดการหายใจเข้าเอาคาร์บอนไดออกไซด์ท่ีค้างอยู่ในทางเดินหายใจ ในปี 2558 ได้มีการศึกษาแบบสังเกตการณ์ย้อนสว่ น nasopharyngeal กลับเข้าสู่ปอดซ�ำ้ (rebreathing) หลัง4 ในผู้ป่วยไอซียูอายุรกรรม-ศัลยกรรม ซึ่งมีภาวะเพ่ิมความชุ่มช้ืน และความอบอุ่นของอากาศท่ีผู้ป่วย หายใจล้มเหลว และไดร้ ับ HFNC (หลงั จากได้ O2 face mask ท่ี flow มากกวา่ 9 ลติ ร/นาทีแลว้ ยังไม่ดขี นึ้ ค่า SpO2 ยงั ตำ�่ กวา่ รอ้ ยละ 92) เปน็ การรกั ษาหลกั จำ� นวน 51 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19ราย โดยใน 51 ราย มผี ปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะ Acute Respiratory (n = 94) ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการวิจัยนี้Distress Syndrome (ARDS) จ�ำนวน 45 ราย ซึ่งสาเหตุ ภาวะหายใจล้มเหลวส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อในปอดของ ARDS ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเช้ือในปอด และ และกว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยท้ังหมดในการศึกษานี้มีมีค่า PaO2/FiO2 เร่ิมต้นเฉล่ียอยู่ท่ี 137 ผลการศึกษา ภาพถ่ายรังสีปอดทีผ่ ิดปกตทิ ง้ั 2 ขา้ ง และมี PaO2/FiO2พบว่า เม่ือเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ใช้ HFNC ได้โดยไม่ต้อง เรมิ่ ตน้ เฉลีย่ อย่ทู ่ี 150 - 160 ในแง่ของผลการศึกษาหลักใส่ท่อช่วยหายใจ (HFNC success, n = 27) กับผู้ป่วย คอื อตั ราการใส่ท่อช่วยหายใจ แมจ้ ะไมพ่ บความแตกตา่ งท่ีไม่ดีขึ้นหลังใช้ HFNC จนต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (HFNC ของอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจระหว่างผู้ป่วยท้ัง 3 กลุ่มfailure, n = 18) พบวา่ ผปู้ ่วยท้ัง 2 กลุ่มมี PaO2/FiO2 แต่เม่ือแยกวิเคราะห์เฉพาะผู้ป่วยที่มีค่า PaO2/FiO2เริ่มต้นไม่ต่างกัน ระยะเวลาท่ีใช้ HFNC ไม่ต่างกัน แต่ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 200 พบว่า ผู้ป่วยท่ีใช้ HFNC มีกลุ่ม HFNC failure มีจ�ำนวนวันทน่ี อนในไอซียนู านกวา่ อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจที่ 28 วันน้อยท่ีสุด (ร้อยละและมีอัตราตายท่ี 28 วันสูงกว่ากลุ่ม HFNC success 35) รองลงมา คือ COT (รอ้ ยละ 53) และ NPPV (ร้อยละอย่างมีนัยส�ำคัญ โดยตัวแปรส�ำคัญที่เพิ่มโอกาสในการ 58) ตามล�ำดบั (p = 0.009) ส่วนผลการศึกษารอง ได้แก่ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ คอื คา่ SAPS II score ทสี่ งู ขนึ้ การศกึ ษา อัตราตายที่ 90 วัน และจ�ำนวนวันท่ีไม่ต้องใช้เครื่องน้สี รปุ ว่า HFNC อาจพจิ ารณาใชเ้ ป็น first-line therapy ช่วยหายใจ พบว่า ผ้ปู ่วยทใ่ี ช้ HFNC มอี ัตราตายท่ี 90 วันในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะ ARDS อยา่ งไรกด็ ี การศกึ ษานมี้ ขี อ้ จำ� กดั และจ�ำนวนวันท่ีไม่ต้องใช้เคร่ืองช่วยหายใจต่�ำกว่าผู้ป่วยต่าง ๆ ได้แก่ การใช้ Berlin criteria มาช่วยวินิจฉัย อกี 2 กลุ่มอย่างมีนัยสำ� คัญ (อตั ราตายท่ี 90 วันในกลุม่ARDS5 จะต้องทราบระดับของ PEEP ท่ใี ช้ แต่การศึกษา HFNC, NPPV และ COT เทา่ กับรอ้ ยละ 12, 28 และ 23น้ไี มม่ ขี อ้ มูลของ PEEP ในผู้ปว่ ยท่ีใช้ HFNC นอกจากน้ัน และจ�ำนวนวันที่ไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ คือ 24 วัน,การศกึ ษานเี้ ปน็ การศกึ ษาในสถานพยาบาลเพยี งแหง่ เดยี ว 19 วัน และ 22 วัน ตามลำ� ดับ) (p = 0.02) การศึกษานี้และศึกษาแบบสังเกตการณ์ย้อนหลัง ความน่าเช่ือถือ แสดงใหเ้ หน็ ถงึ ประโยชนข์ องการใช้ HFNC ในผปู้ ว่ ยไอซยี ูของการศึกษานี้จึงลดลง ต่อมาในปีเดียวกัน Frat และ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวจากปอดติดเชื้อคณะ ได้รายงานผลการศึกษาแบบสมุ่ ตัวอยา่ งไปขา้ งหนา้ อยา่ งไรก็ดี เร็ว ๆ น้ีได้มกี ารศึกษาแบบ meta-analysisขนาดใหญ่ ชอื่ วา่ FLORALI trial (non-invasive ventila- ซึ่งน�ำเอาการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่าง รวมทั้ง FLORALItion and high flow nasal oxygen therapy in re- trial มาวิเคราะห์ด้วย ผลกลับพบว่า HFNC ไม่ได้ช่วยsuscitation of patients with acute lung injury)6 ซ่ึง ลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ2 ซึ่งอาจต้องการการศึกษาศึกษาในไอซียู 23 แห่งในประเทศฝรั่งเศสและเบลเย่ียม แบบสมุ่ ตวั อยา่ งขนาดใหญม่ ากขนึ้ ตอ่ ไป เพอ่ื ยนื ยนั ผลสรปุผู้ป่วยท้ังหมดจ�ำนวน 310 รายที่มีภาวะหายใจล้มเหลว ดังกลา่ วจากภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (แต่ไม่ได้น�ำผู้ป่วยท่ีมีภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเลือดเปน็ กรด หรอื มคี ารบ์ อน- การใช้ HFNC เพือ่ ปอ้ งกัน (preven-ไดออกไซด์ค่ังในเลือดเข้าร่วมในการศึกษาน้ี) ผู้ป่วยถูก tive strategy) ภาวะหายใจล้มเหลวแบง่ ออกเปน็ 3 กลมุ่ ตามวิธีการให้ออกซเิ จน ได้แก่ กล่มุ หลงั ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจในผปู้ ว่ ยไอซยี ูทใ่ี ช้ HFNC 50 ลิตร/นาที นานตดิ ตอ่ กนั อยา่ งน้อย 2 วนั(n = 106) กลุ่มท่ีใช้ NPPV ผ่านทางหน้ากาก โดยต้ัง จากการศึกษาในผู้ป่วยไอซียูในผู้ป่วยศัลยกรรมpressure support จนได้ tidal volume 7 - 10 มล./กก. และอายุรกรรม ท่ีพร้อมจะถอดท่อช่วยหายใจแล้ว แต่มีตง้ั FiO2 จนได้ SpO2 อยา่ งน้อย 92% รว่ มกบั ตั้ง PEEP ปัจจัยเสี่ยงของการใส่ท่อช่วยหายใจซ้�ำ7 ได้แก่ อายุเกิน2 - 10 ซม.น้�ำ (n = 110) และกลุ่มที่ใช้ COT คือ ได้ 65 ปี APACHE II score มากกว่า 12 แต้ม (ก่อนถอดnonrebreather face mask อย่างนอ้ ย 10 ลติ ร/นาที ทอ่ ชว่ ยหายใจ) มี BMI เกนิ 30 หรอื มีภาวะทางเดินหายใจ อดุ กน้ั มภี าวะหวั ใจลม้ เหลว เปน็ ตน้ เมอ่ื นำ� ผปู้ ว่ ยดงั กลา่ วTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20มาศึกษาโดยแบ่งเป็น 2 กลุม่ คอื กลุ่มท่รี ักษาโดยการใช้ และอตั ราตายที่ 90 วนั ไมแ่ ตกตา่ งกัน แตก่ ลุ่มท่ใี ช้ COTHFNC หลังถอดท่อช่วยหายใจทันที กับกลุ่มที่รักษาโดย มีแนวโน้มท่ีผู้ป่วยจะมี Glassgow coma score ต�่ำลงใช้ NPPV ทันที พบว่า กลุ่มที่ใช้ HFNC ไม่ได้มีผลการ จากการมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือดสูงกว่าผู้ป่วยรักษาที่ด้อยกว่าการใช้ NPPV ในแง่ของการป้องกันการ กลุม่ ทีใ่ ช้ HFNC อย่างไรก็ดี การศึกษานม้ี ขี อ้ จ�ำกัดสำ� คญัใส่ท่อช่วยหายใจซ้�ำ และการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว คือ ขนาดตัวอย่างที่สุ่มเข้ามาในการศึกษานี้ไม่เพียงพอหลังถอดท่อช่วยหายใจ การศึกษาน้ีจึงสรุปผลการศึกษา (underpower) ทจี่ ะวิเคราะห์หาความแตกต่างของอตั ราว่า การใช้ HFNC อาจมีประโยชน์ในการป้องกันการใส่ การใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจระหวา่ งผูป้ ว่ ยทง้ั 2 กลมุ่ จงึ อาจท่อช่วยหายใจซ�้ำในผูป้ ว่ ยท่มี ีปัจจยั เสีย่ งดงั กล่าว ตอ้ งการการศึกษาขนาดใหญ่เพ่ิมเตมิ ตอ่ ไปการใช้ HFNC ในผู้ป่วยท่ีมารักษาท่ี การใช้ HFNC ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหอ้ งฉกุ เฉิน major surgery อาการหอบเหน่ือยของผู้ป่วยท่ีมารักษาตัวที่ห้อง ภายหลงั การดมยาสลบเพอ่ื ผา่ ตัด major surgeryฉุกเฉิน เกิดได้จากหลายสาเหตุ ปี 2558 นพ. นัฐพล เช่น ศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก หรือศัลยกรรมในฤทธ์ิทยมัย และคณะ ได้ท�ำการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างท่ี ช่องท้อง การผ่าตัดดังกล่าวถือเป็นการผ่าตัดที่มีความหอ้ งฉุกเฉิน ณ รพ.ศิริราช8 โดยศกึ ษาในผูป้ ่วยท่ีมอี าการ เส่ียงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจหอบเหน่ือยจากภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด จ�ำนวน ภายหลังการผ่าตัด (postoperative pulmonary40 ราย เปรียบเทียบการรักษาโดยใช้ HFNC (n = 20) complication; PPC) ซึ่งกลไกหน่ึงท่ีน�ำไปสู่ PPC คือกับ COT (n = 20) การศึกษานส้ี าเหตขุ องอาการเหนอื่ ย การมีภาวะปอดแฟบ (atelectasis) หลังการผ่าตัดพบว่า เกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว (รูปท่ี 1)10 ดังนั้น จึงมกี ารต้งั สมมตุ ฐิ านวา่ การใช้ HFNCภาวะหอบหืด ถงุ ลมโปง่ พองก�ำเริบ หรือการติดเชอื้ ท่ปี อด อาจมีประโยชน์ช่วยลด PPC ในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวได้เป็นต้น โดยผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่ใช้ HFNC จะมี ในปี 2558 ได้มีการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่าง ช่ือ BiPOPอาการหอบเหนื่อยลดลง และรู้สึกสบายข้ึนมากกว่า ทำ� การศกึ ษาในไอซียู 6 แห่งในประเทศฝรั่งเศส11 ศึกษาผู้ป่วยกลุ่มท่ีใช้ COT อย่างมีนัยส�ำคัญ นอกจากนั้น เพ่อื พิสูจน์วา่ HFNC ไมด่ อ้ ยไปกวา่ การใช้ NPPV (non-ยงั พบวา่ ผู้ปว่ ยทีใ่ ช้ HFNC สามารถทนต่อการใช้ HFNC inferiority trial) ในผู้ปว่ ยหลงั ผา่ ตัดหวั ใจ และมภี าวะใดได้ดีโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ HFNC ต่อมา ภาวะหน่ึงต่อไปน้ี 1) มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะในปี 2559 มกี ารศกึ ษาขนาดใหญข่ น้ึ ชอื่ การศกึ ษา HOT- หายใจล้มเหลวหลังถอดท่อช่วยหายใจ (BMI >30, leftER9 ศึกษาในผู้ป่วยจ�ำนวน 303 ราย ที่มีภาวะหายใจ ventricular ejection fraction <40%, เคยถอดท่อวายฉับพลัน (อัตราหายใจมากกว่าหรือเท่ากับ 22 คร้ัง/ ช่วยหายใจไม่ส�ำเร็จ) หรือ 2) ทดลองให้หายใจเองแล้วนาที ร่วมกับมี SpO2 ต�่ำกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 92 ที่ ไมส่ �ำเรจ็ (failed spontaneous breathing trial) หรอืroom air หรือ SpO2 ต่�ำกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 90 3) ถอดท่อช่วยหายใจแล้วเหน่ือยมากขึ้น โดยท�ำการในกรณีมีประวัติคาร์บอนไดออกไซด์ค่ังในเลือดเรื้อรัง) ศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างไปข้างหน้าในผู้ป่วย 830 รายและมารับการรักษาท่ีห้องฉุกเฉิน ณ โรงพยาบาลระดับ ภายหลังผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก เปรียบเทียบตติยภูมิประเทศนิวซีแลนด์ ศึกษาเปรียบเทียบการรักษา การใช้ HFNC โดยเปดิ flow 50 ลติ ร/นาที และใช้ FiO2โดยใช้ HFNC (n = 165) กับการรักษาโดยใช้ COT 0.5 (n = 414) กับผู้ป่วยที่ใช้ NPPV ผ่าน full-face(n = 138) ผลการศึกษาพบวา่ ผู้ปว่ ยท้งั 2 กลุ่มมีอัตรา mask อยา่ งนอ้ ย 4 ชม./วนั โดยใช้ pressure supportการใช้เครื่องช่วยหายใจ (ชนิด NPPV หรือใส่ท่อช่วย 8 ซม.นำ้� และ PEEP 4 ซม.นำ�้ (n = 416) ผลการศกึ ษาหายใจ) ใน 24 ชม.แรก ระยะเวลาทร่ี กั ษาตวั ในหอ้ งฉกุ เฉนิ พบว่า การใช้ HFNC ไม่ไดด้ ้อยไปกว่า NPPV ในแงต่ ่าง ๆ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21ได้แก่ อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจซ้�ำ การเปลี่ยนไปรักษา ซ่ึงเป็นการศึกษาแบบ meta-analysis ศึกษาในผู้ป่วยด้วยวิธีอ่ืน การหยุดการรักษาเพราะเกิดภาวะแทรกซ้อน ท่ีมาผ่าตดั ศัลยกรรมหวั ใจและทรวงอก12 แต่เปรยี บเทียบหรอื อตั ราตาย เป็นตน้ ประเด็นที่นา่ สนใจ คือ การศึกษา ระหว่างการใช้ HFNC กับการใช้ COT ผลการศึกษานี้พบว่า กลุ่มท่ีใช้ NPPV มีอัตราการเกิดผิวหนังถลอก พบว่า การใช้ HFNC สามารถใช้ไดอ้ ย่างปลอดภยั ในผูป้ ว่ ย(รอ้ ยละ 10) มากกวา่ กลมุ่ ทใ่ี ช้ HFNC (ร้อยละ 3) อยา่ ง หลังผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก แม้อัตราการใส่มนี ยั สำ� คญั การศกึ ษา BiPOP นจี้ งึ สนบั สนนุ การใช้ HFNC ท่อช่วยหายใจซ�้ำจะไม่แตกต่างกัน แต่ผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก ทมี่ คี วาม HFNC สามารถลดการช่วยหายใจลงได้อย่างมีนัยส�ำคัญเส่ียงจะเกิดภาวะหายใจล้มเหลวหลังถอดท่อช่วยหายใจ เม่ือเปรียบเทียบกับการใช้ COT อย่างไรก็ดี ในปี 2559ซึ่งผลการศึกษาน้ีเป็นไปในทิศทางเดียวกับการศึกษาหน่ึง มีการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างไปข้างหน้า ในผู้ป่วยท่ีมารับ รูปท่ี 1 พยาธสิ ภาพของปอดที่แตกตา่ งกนั ระหว่างผู้ปว่ ยหนกั และผูป้ ว่ ยหลงั ผ่าตดั ซ่ึงอาจตอบสนองตอ่ การรกั ษาด้วย HFNC แตกตา่ งกนั ได้ (HFNC = high-flow nasal cannula, nCPAP = non-invasive continuous positive airway pressure, NPPV = non-invasive positive pressure ventilation, PEEP = positive-end expiratory pressure, PPC = postoperative pulmonary complication)THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22การผ่าตัดศัลยกรรมช่องท้อง และได้รับการช่วยหายใจ บทสรุปแบบ lung-protective ventilation ในขณะผ่าตัด การศึกษาน้ีชื่อ OPERA trial13 ศึกษาเปรียบเทียบการใช้ จากหลกั ฐานเชิงประจักษต์ ่าง ๆ ขา้ งตน้ สงิ่ สำ� คัญHFNC ทนั ทหี ลงั จากถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ (n = 108) กับ ซ่ึงท�ำให้ผลการศึกษาหลายการศึกษาออกมาขัดแย้งกันการใช้ COT ทันทีหลังถอดท่อช่วยหายใจ (n = 112) เกิดได้จากตัวแปรที่แตกต่างกันในแต่ละการศึกษา ได้แก่ผลการศกึ ษาพบว่า ผ้ปู ่วยท้งั 2 กลุ่มมีอัตราการเกิดภาวะ ลกั ษณะพยาธิสภาพของผู้ป่วย การใช้ protocol ในการพร่องออกซิเจนท่ี 1 ชม. หลังถอดท่อช่วยหายใจ และ เรมิ่ และหยดุ ใช้ HFNC รวมถงึ อปุ กรณท์ น่ี ำ� มาเปรยี บเทยี บภาวะ PPC ไมแ่ ตกตา่ งกนั ผลการศกึ ษานจี้ งึ สรปุ วา่ การใช้ กับ HFNC ซึ่งมีผลต่อสรีรพยาธิวิทยาของระบบทางเดินHFNC เป็นประจำ� (routine) หลงั ถอดท่อชว่ ยหายใจใน หายใจท่แี ตกต่างกันอย่างมาก (O2 cannula, O2 faceผู้ป่วยท่ีมารับการผ่าตัดช่องท้องไม่มีประโยชน์มากกว่า mask, NPPV) อย่างไรก็ตาม การใช้ HFNC พบว่า อาจการใช้ COT อย่างไรก็ดี การศึกษา OPERA ต่างจาก ไม่ดอ้ ยไปกวา่ การใช้ NPPV ในแง่ของการป้องกันการเกิดBiPOP11 ตรงท่ีการศึกษา OPERA13 ไม่ได้น�ำผู้ป่วยท่ีมี ภาวะหายใจล้มเหลวหลังถอดท่อช่วยหายใจ โดยเฉพาะภาวะอ้วนเขา้ มาร่วมศึกษาด้วย ซ่ึงเป็นทท่ี ราบดีวา่ ภาวะ ในผู้ป่วยท่ีพร้อมจะถอดท่อช่วยหายใจ แต่มีปัจจัยเสี่ยงอ้วนเป็นปัจจัยเส่ียงส�ำคัญปัจจัยหน่ึงของการเกิด PPC ของการเกิดการใส่ท่อช่วยหายใจซ้�ำ นอกจากนั้น ผู้ป่วยนอกจากน้ัน การศึกษา OPERA ได้เลือกเฉพาะผู้ป่วย ทอี่ าจได้ประโยชนจ์ ากการใช้ HFNC คอื ผปู้ ว่ ยที่มีภาวะหลังผ่าตัดช่องท้องท่ีได้รับการช่วยหายใจแบบ lung- พร่องออกซิเจนในเลือด (โดยไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวprotective ventilation ซ่ึงการช่วยหายใจดังกล่าว หรือคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดคั่ง) ผู้ป่วยระยะสุดท้ายพบว่า มีประโยชน์ช่วยลดการเกิด PPC ได้อย่างมี ท่ีไม่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจ แต่ใช้ HFNC เพื่อลดงานนัยส�ำคัญ14 ดังน้ัน การน�ำ HFNC มาใช้ในผู้ป่วยกลุ่ม ในการหายใจ เปน็ ตน้ ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยกลมุ่ อนื่ ยงั คงตอ้ งรอท่ีได้การช่วยหายใจด้วยวิธีดังกล่าวอยู่แล้ว อาจไม่ได้ การศึกษาเพ่มิ เติมเพอื่ ยืนยันถึงประโยชน์ของ HFNC เช่นประโยชนม์ ากนักในแงข่ องการลด PPC ผู้ปว่ ยทมี่ ีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลอื ดคง่ั หรือผู้ป่วย ทมี่ ภี าวะหวั ใจลม้ เหลว เป็นต้นเอก51942863171111....032..1.4..ส .....า รMAZRINsBFZpSMddFPIFtmyvJHTdCnniouอseurutaaihoReoaiohhettteesaéeiEnrnlpttt้าotspDeenmraurtestdlpciiianlne.rtaeeงeonnmaasSeehLiyhJigYásJzอiilrrnrl2nss:yknPs,aaaltHapn,iiit0ิงCaaEaEasPvvmo,BnmtnJsYAds,h1lni,,eerGxoTi.ooii1J,Wiecen7MaynPCsFty,hs,Cnn-aLCCRznpiu;g,ayoa4CeiAKotlH,LiaaltNeroueBocBhnn3Glda.aghcDCrrv,nexk,gaaTneg:eeserm,hRme1,Zoeaaerr2tT,rAreVrHtn1PaermrmrMMhyso0aeoCuhdeWls2na9tecm,.a1enndcbhpeiee-ii0q-htllSncnN5By,Ceaa2oasiarddie1ueunrtKg;auMneM1tmps3r7uADEeiSnpiBCg22rirkd.oR7Ja;eb,n,trv,aeb3,yu00PaMoz,2tnFrAaagHtBnD8e11rin.Gc,:Wealtto,eiC2,:ecr66HoaotaCaiiL1bnsooPnJk1yP,es;;tnrui,2y244atgeJasnna8eiGRMsud0A3d,Cs22hhnun5iaJtCoDne1r-,a::Peoey-ai.gl-S11y8t,fd5tL,n9GprpOfdalHl,S83su.taiL;PoMe6dFSmonia6teyA,i38rbpig2,tw.ur,ruaax0s,r86nSaahpht-0RdtauTMs:BJm--sact1-roKn1é49eYoyl,ieRfuuawiLo3t3Daslze.98g.mhKrerreo,t7n;astuCd...ntHRn3hevtewJa7iziCeAti,aekg6isFoxroll-g:u2liuatlscRCt98,tynh-tcoiTup0etuiMna:2h,-FFaaa-eN4nh1Ebnitgf.or,Pr-nso:2le,a7eapoDaaaoraAWnC8anrt;Ktaatle5swrH,ui-RatciteLoicJl3sc:SjalBlirO,cCpiP,ysaesnaa7cen,nalphiDG,slRTnn.anaPeritsr2ieGn0o-ontJunsryeeesuEs0,ar1aznuexoumrsrtRt1RElbe0pgtziMhalcotS5tau,a1necáefhsiter,r.t;otra7RltrActya6aoeieiyMupRnn2wcna,ti0Sxr.zddoao.fnéFS:,yadraAM1CimynrsuerdPs.gjetoy6ga.t,dtel,v,aUrtaoira2sCRae:oifnSNrejC1eespaa-doen,tmo,s9ee0rwailetsrdlSs.Dxa.hu.nAupJri1ozoyzlHaaeFseasa,ri.t0efgmrbytec,anibrrDgUie0danyhhdvlCedahiei2ynpmszdewniotalg-lc/eeymrfarJmtha1afpoAolhedMhnonlo-4veen,Bmii.fengnws6d,2flctrt,eHhrooiaar5e0leeahocetoi-iw-lyo1.1ntrgopridatlgai8x6hNislnysaAnB:chnaelyu5;-kl.vaIa,,6-fligdas.E8rslf.ell1eEepgesolnE.ypnoU:efsttattanfsw2gfrourtfwlrteisalia9ieisyaiaspteoccleln.1Jh:cill..entnat.n-aCtroiaMHAr9noavaoJtsorifoso.AiselnifaeuFgtft:afhrlMuohdrgrhplACpieeichtlxa-guAraoafco2naaylehlrmarnr0socnga2sf-oeclntoefah1nsynwi0oelfdunsn7ro2du1xnpaiimru;0nfnwao5lt3etivloalue1cath;mu7ea3ecsrtu7dsbne7lanta1hait;toaaorzf:o2tni3eel5haoctsexipp1o:ni6paoiery2odpgde:enu2l1yngx3rhnhryrea-leyc8atc3a-a7siarlsglnfn4tah1tpei2nlpienio.inaov-ivnn.ctgi9nitxenwrroeceahi.aayoauamrva-hntgldcnfllnsooelidauaigoatorawnnionthrynswocfieo-mdaa-txtstfnshIllilhhuyCn.diuhoisegoeynpUaJareywrepAxgvsplapdOniayaoaMpocvonglPsdxacryotxAaeiEteculvhoelsnbRmaueliep2namntAunml0rtasfipatrncoi:a1tcatoeopiurrdn6aaerlisyilea;onluvnnai3aentlsenltcti?1idtnaptvsnuuvt6hr:Ieiiosnttlrrnst:eAaieaa1rutltanniatte5eaebvmioirootrv6nnlesmjwirnneoe5essys(ciaciiO-eniptvnnv7roafytrieePeavvs4rgi-nnavaipaaEe.lCvwctinussRrneeaoaaeiiiaArvvcwtbnrrreslheeee)yy----... THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23 บทความ ปรทิ ัศน์ภาวะช็อกจากเหตหุ ัวใจ(Cardiogenic Shock) นพ. อนแุ สง จิตสมเกษม ภาควิชาเวชศาสตร์ฉกุ เฉิน คณะแพทยศาสตร์ วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าชบทนำ� ภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ คอื ภาวะช็อกท่ีเกดิ จากหวั ใจไมส่ ามารถสูบฉดี เลอื ดไปเล้ยี งเน้ือเย่อื ส่วนตา่ ง ๆ ของรา่ งกายได้อย่างเพียงพอตามความต้องการ ท�ำให้เกิดความดันโลหิตต่�ำที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน�้ำ และอาจจ�ำเป็นต้องท�ำการรักษาโดยการท�ำการสวนหวั ใจ, การใชย้ า หรือจำ� เป็นต้องใช้เคร่ืองพยุงหวั ใจเกณฑ์การวินจิ ฉยั ภาวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ1 ภาวะชอ็ กจากเหตุหัวใจ มีเกณฑก์ ารวินจิ ฉัย (diagnostic criteria) จากหลายการศึกษาหรอื แนวทางการรักษา ดังน้ี 1. เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั จากการศกึ ษา SHOCK: เกณฑท์ างคลนิ กิ (clinical criteria) ความดนั โลหิตซิสโตลกิ นอ้ ยกว่า 90 มลิ ลเิ มตรปรอท นานต่อเนือ่ งมากกวา่ 30 นาที หรือทีต่ อ้ งการการรกั ษาเพอ่ื ให้ความดันโลหิตซิสโตลกิ มากกวา่ 90 มลิ ลิเมตรปรอท รว่ มกับมอี าการแสดงทีบ่ ง่ บอกถึงการขาดเลือดไปเลี้ยงเนื้อเย่อื ตามอวยั วะต่าง ๆ (hypoperfusion) ได้แก่ ปสั สาวะออกน้อยกว่า 30 ซีซีต่อชัว่ โมง หรอื มภี าวะรยางคเ์ ยน็ (cool extremities) เกณฑ์ภาวะไหลเวียนโลหติ (hemodynamic criteria) ค่าปริมาณเลือดที่บบี ออกจากหวั ใจตอ่ ดชั นีมวลกาย (cardiac index, CI) นอ้ ยกวา่ 2.2 ลติ รตอ่ นาทตี อ่ ตารางเมตรและคา่ ความดนั เลือดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) มากกวา่ 15 มิลลิเมตรปรอท 2. เกณฑ์การวินิจฉยั จากการศกึ ษา IABP-SHOCK II: เกณฑท์ างคลนิ กิ ความดนั โลหติ ซิสโตลกิ นอ้ ยกว่า 90 มิลลเิ มตรปรอท นานตอ่ เนื่องมากกว่า 30 นาที หรอื มกี ารใชย้ ากระตุ้นความดันโลหิต (vasopressor) เพ่ือให้ความดันโลหิตซิสโตลิกมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท และมีอาการแสดงถึงภาวะน�้ำท่วมปอด(clinical pulmonary congestion) และมีภาวะท่ีแสดงถึงการขาดเลือดไปเล้ียงเนื้อเยื่อตามอวัยวะต่าง ๆ ได้แก่ ระดับความร้สู กึ ตัวเปลยี่ น (altered mental status), รยางค์ และผวิ หนงั เย็น (cold/clammy skin and extremities), ปัสสาวะออกนอ้ ยกวา่ 30 ซซี ีตอ่ ช่ัวโมง หรือระดับแลคเตทในเลือด (lactate level) มากกว่า 2 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ ร 3. เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั จากแนวทางการรกั ษาภาวะหวั ใจวายของสมาคมโรคหวั ใจแหง่ ยโุ รป (European society ofCardiology, ESC)2THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 ความดนั โลหติ ซิสโตลิก นอ้ ยกวา่ 90 มิลลเิ มตรปรอท แมม้ กี ารให้สารน�้ำอยา่ งเพยี งพอแลว้ รว่ มกบั มีอาการทางคลนิ ิกหรือผลเลือดท่ีแสดงถึงการขาดเลือดไปเลี้ยงเนื้อเย่ือตามอวัยวะต่าง ๆ ได้แก่ ภาวะรยางค์เย็น, ปัสสาวะออกน้อย (oliguria),ภาวะสับสน, เวยี นศีรษะ, มผี ลต่างของความดันซสิ โตลิก และความดันไดแอสโตลกิ (pulse pressure) แคบ มผี ลเลอื ดท่แี สดงถึงการขาดเลอื ดไปเลยี้ งเน้อื เยือ่ ตามอวยั วะต่าง ๆ ได้แก่ ภาวะเลอื ดเปน็ กรด (metabolic acidosis), ระดบั แลคเตทในเลือดสูงข้นึ , ระดับครีเอตนิ ินในเลือด (creatinine) สงู ข้ึนพยาธสิ รีรวิทยาของการเกดิ ภาวะชอ็ กจากเหตุหัวใจ3 สาเหตุหลกั ของการเกดิ ภาวะชอ็ กจากเหตุหวั ใจ คอื มภี าวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลัน ทำ� ใหก้ ารบบี และการคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง เกิดภาวะความดันโลหิตต่�ำซึ่งมีผลให้ปริมาณเลือดท่ีไปเล้ียงกลา้ มเน้อื หวั ใจลดลง และเกดิ ภาวะกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลือดมากขนึ้ ตามล�ำดบั จนกระทง่ั มีภาวะหวั ใจลม้ เหลวและเสียชวี ติ การคลายตัวของหัวใจท่ีลดลง ส่งผลให้ความดันในห้องหัวใจล่างซ้ายช่วงคลายตัว (left ventricular end diastolicpressure) สูงข้นึ เกดิ การท้นกลบั ของเลอื ดไปยังปอด ท�ำใหเ้ กิดภาวะน้ำ� ทว่ มปอดเฉยี บพลัน ภาวะเนอ้ื เยือ่ ขาดออกซิเจน และอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ปฎิกิริยาดังกล่าวจะกระตนุ้ การท�ำงานของสารอักเสบ ท�ำให้เกดิ ความตา้ นทานของหลอดเลือด (systemic vascular resistance) ลดลง และเกิดภาวะความดันโลหติ ตำ�่ ตามลำ� ดบั ดังแผนภาพท่ี 13 แผนภาพที่ 1 ดัดแปลงจาก contemporary management of cardiogenic shock, circulation 2017;136:00-00 และ Reynolds HR, Hochman JS. Circulation. 2008;117(5):686-97 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25ลักษณะการไหลเวียนโลหิตในผู้ป่วยภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ1 (hemodynamicphenotypes of cardiogenic shock) สามารถแบง่ ผปู้ ว่ ยภาวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ ตามลกั ษณะของความตา้ นทานของหลอดเลอื ด และคา่ ความดนั หลอดเลอื ดฝอยในปอด โดยลกั ษณะของผปู้ ่วยภาวะช็อกจากเหตหุ วั ใจ ท่ีพบได้บ่อย คอื ลักษณะการก�ำซาบของเลือดสู่เน้อื เย่ือสว่ นตา่ ง ๆ ของร่างกายลดลงร่วมกับมภี าวะนำ�้ เกิน (cold and wet) ซึง่ พบได้ประมาณ 2 ใน 3 ของผปู้ ่วยท่ีมาดว้ ยภาวะ ภาวะช็อกจากเหตุหวั ใจทเ่ี กิดจากหัวใจขาดเลอื ด ส่วนลักษณะอืน่ พบไดน้ ้อยกว่า ดงั ตารางท่ี 1ตารางที่ 1 ลกั ษณะการไหลเวยี นโลหติ ในผ้ปู ว่ ยภาวะชอ็ กจากเหตหุ ัวใจการก�ำซาบเลอื ดสู่เนื้อเยอื่ ปริมาณน�ำ้ ในรา่ งกาย (volume status) (perfusion)  ไมด่ ี (cold) มาก (wet) นอ้ ย (dry) classic cardiogenic shock euvolemic cardiogenic shock (CI ต�่ำ, SVR สูง, PCWP สูง) (CI ตำ่� , SVR สูง, PCWP ปกต)ิดี (warm) vasodilatory cardiogenic shock or mixed shock Vasodilatory shock (CI ตำ�่ , SVR ปกตหิ รอื ต่�ำ, PCWP สูง) (ไมใ่ ช่ cardiogenic shock) (CI สูง, SVR ตำ่� , PCWP ต่ำ� )ดัดแปลงจาก contemporary management of cardiogenic shock, circulation 2017;136:00-00สาเหตขุ องการเกิดภาวะชอ็ กจากเหตุหัวใจ1 เกิดจากหลายสาเหตุ สามารถแบ่งตามลกั ษณะกายวภิ าคของหัวใจ ดังนี้ 1. กล้ามเน้อื หัวใจผดิ ปกติ 1.1 กล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั 1.1.1 กล้ามเนอ้ื หัวใจหอ้ งล่างซ้ายขาดเลือด 1.1.2 กลา้ มเนอื้ หัวใจห้องลา่ งขวาขาดเลือด 1.1.3 ภาวะแทรกซ้อนจากกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด ได้แก่ papillary muscle ขาด, ผนังก้ันห้องหัวใจ ทะลุจากการขาดเลอื ด (ventricular septal rupture), ผนังหัวใจแตก (free wall rupture) 1.2 ภาวะหวั ใจวายเฉียบพลัน 1.2.1 ภาวะหัวใจวายเรื้อรงั ทอ่ี าการเปน็ มากขึน้ (chronic heart failure with decompensate) 1.2.2 ภาวะหัวใจวายเฉียบพลันที่เป็นครั้งแรก ซึ่งอาจมีสาเหตุจากการขาดเลือดของหัวใจชนิดเรื้อรัง (chronic ischemia), ภาวะกลา้ มเน้อื หวั ใจยืด (dilated cardiomyopathy), กลา้ มเนื้อหวั ใจอกั เสบ (myocarditis), กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติจากความเครียด (stress induced cardiomyopathy), กล้ามเนอื้ หวั ใจผดิ ปกตจิ ากการต้ังครรภ์ (pregnancy associated heart disease – peripartum cardioymyopathy), โรคทางต่อมไร้ท่อ เช่น ภาวะไทรอยด์เป็นพิษหรือไทรอยด์ต่�ำ (hyper/ hypothyroidism), โรคเน้อื งอกท่ีต่อมหมวกไตชนิด pheochromocytoma 1.3 ภาวะชอ็ กหลงั การผ่าตดั ทางหัวใจ 1.3.1 ใชเ้ วลาในการท�ำ cardiopulmonary bypass นานTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 1.3.2 ไมไ่ ด้ท�ำ cardioprotection อยา่ งเพยี งพอ 1.4 ภาวะอดุ กน้ั ของทางออกหัวใจ (dynamic outflow tract obstruction) 1.5 การหยุดทำ� งานของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจหลังจากภาวะหวั ใจหยุดเตน้ เฉียบพลัน (post cardiac arrest stunning) 1.6 การท�ำงานของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติจากการติดเช้ือในกระแสเลือด หรือกลุ่มอาการตอบสนองต่อการ อักเสบทั่วรา่ งกาย (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 1.7 ภาวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจช้�ำ (myocardial contusion) เช่น จากอุบตั ิเหตกุ ระแทก 2. ล้นิ หัวใจผิดปกติ (valvular cause) 2.1 ลน้ิ หวั ใจด้ังเดมิ 2.1.1 ล้ินหัวใจตบี รนุ แรง (valvular stenosis) 2.1.2 ลน้ิ หัวใจรั่วเฉียบพลัน (acute regurgitation) 2.1.3 ลน้ิ หัวใจอดุ กน้ั (valvular obstruction) เช่น ภาวะล้นิ หัวใจบวมจากไข้รูมาตกิ (acute rheumatic fever) 2.2 ลน้ิ หัวใจเทียม 2.2.1 ลิ้นหวั ใจเทียมติด หรืออดุ กั้น (valve obstruction) 2.2.2 ลนิ้ หวั ใจล้มเหลว (leaflet failure) 2.2.3 ลิ้นหวั ใจมกี ารเลอ่ื นหลดุ (valve dehiscence) 3. กระแสไฟฟ้าในหวั ใจผดิ ปกติ 3.1 ห้องหัวใจบนเต้นผิดจังหวะ (atrial arrhythmia) เช่น Atrial Fibrillation (AF), atrial flutter (Aflut), supraventricular tachycardia (SVT) 3.2 หอ้ งหัวใจล่างเต้นผิดจงั หวะ (ventricular arrhythmia) เชน่ Ventricular Tachycardia (VT) 3.3 ภาวะหวั ใจเตน้ ช้า (bradycardia) 4. สาเหตทุ ่ีเกิดนอกหัวใจ และสาเหตอุ นื่ ๆ 4.1 ภาวะหัวใจบบี รดั (cardiac temponade) 4.2 ภาวะเยือ่ หมุ้ หัวใจอกั เสบบบี รัด (constrictive pericarditis) 4.3 ภาวะลมิ่ เลือดอุดกัน้ ในปอด (pulmonary embolism) 4.4 การได้รบั สารพษิ ต่าง ๆ ทมี่ ผี ลต่อการท�ำงานของหัวใจ (toxidromes) 4.5 การท�ำงานของหัวใจลดลง จากการอยู่ในสิ่งแวดล้อมท่ีมีอุณหภูมิที่ต�่ำกว่าอุณหภูมิกาย (hypothermic myocardial depression)อาการและอาการแสดงของผูป้ ่วยทมี่ ภี าวะชอ็ กจากเหตุหวั ใจ2 ผู้ป่วยจะมีอาการได้ตามลักษณะการไหลเวียนโลหิตที่พบได้บ่อย คือ ผู้ป่วยที่มีลักษณะของภาวะน�้ำเกิน (volumeoverload) ร่วมกับมีลักษณะของการขาดเลือดไปเลี้ยงเนื้อเย่ือส่วนต่าง ๆ ในร่างกาย (hypoperfusion) ผู้ป่วยมักจะมีอาการเหน่ือย นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะเป็นฟอง เจ็บแน่นหน้าอก และตรวจพบความดันโลหิตต่�ำ มีรยางค์เย็น ตรวจปอดพบเสยี ง pulmonary crackles หรอื อาจมี wheezings แตใ่ นผูป้ ่วยท่มี ลี กั ษณะการไหลเวยี นโลหติ แบบอ่นื ๆ อาจพบอาการและอาการแสดงแคเ่ พยี งบางอย่าง2 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27การส่งตรวจทางห้องปฎิบตั ิการ (laboratory evaluation)1 การวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ มีความจ�ำเป็นที่ต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพ่ือช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุ และภาวะแทรกซ้อน ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. Chest X-ray เพื่อประเมินภาวะนำ้� เกินในปอด และขนาดหัวใจ และเพ่ือการวินจิ ฉัยแยกโรคท่พี บได้บอ่ ย เช่นภาวะหลอดเลอื ดแดงใหญฉ่ ีกขาด, ภาวะนำ�้ ในเย่อื หุม้ หวั ใจ, ภาวะลมรัว่ ในปอด หรอื ภาวะหลอดอาหารทะลุ และภาวะลิม่ เลอื ดในปอด 2. คล่ืนไฟห้าหัวใจ เพื่อวินิจฉัยสาเหตุของการเกิดภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ เช่น ภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนดิ ST elevation MI (STEMI), non ST elevation MI (NSTEMI), ภาวะกลา้ มเนือ้ หวั ใจอักเสบ (myocarditis),ภาวะลม่ิ เลือดอดุ กั้นในปอด เปน็ ต้น 3. ค่า Troponin เพ่ือใช้ประเมินภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลอื ด และความรุนแรงของการขาดเลือด และในบางครง้ัอาจช่วยการพยากรณ์โรคหลังการให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytics) หรือการท�ำการเปิดหลอดเลือดหัวใจ(revascularization) ได้ 4. ค่า NT-pro BNP ใชใ้ นการพยากรณโ์ รคในภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ โดยค่า NT-proBNP ทีส่ ูงขน้ึ บอกถึงอัตราการตายในผ้ปู ่วยกลมุ่ นไ้ี ด้ 5. ผลเลือดอ่นื ๆ ทางหอ้ งปฎิบตั ิการ เชน่ ค่าคริเอตินินทบ่ี อกถงึ ภาวะการท�ำงานของไต, คา่ การท�ำงานของตบั (liver function test, LFT), คา่ แลคเตททแี่ สดงถงึ ภาวะเนือ้ เยื่อขาดเลอื ดจากการทม่ี ภี าวะการไหลเวยี นโลหิตล้มเหลว คา่ทางหอ้ งปฎบิ ตั ิการอ่ืน ๆ ดงั แสดงในตารางที่ 2ตารางท่ี 2 การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฎบิ ตั ิการและการตรวจติดตามในคนไข้ภาวะช็อกจากเหตุหวั ใจ ตวั แปรสำ� หรับการตรวจตดิ ตาม ความถี่ในการตดิ ตาม ข้อแนะน�ำหรอื เหตผุ ล (monitoring parameters) (frequency)ชนิดไมร่ กุ ล้�ำ (noninvasive monitoring)เครื่องตรวจอัตราการเตน้ ของหวั ใจ (telemetry), ตลอดเวลา เน่ืองจากมีความเสย่ี งสงู ในการเกดิ ภาวะหัวใจเตน้อตั ราการหายใจ (respiratory rate), ค่าความ ผิดจังหวะ (arrhythmias), ภาวะหายใจล้มเหลวอิม่ ตัวออกซิเจนท่ีปลายนิว้ (pulse oximetry) (ventilation failure), ภาวะน�้ำท่วมปอดการดแู ลในหอผู้ป่วยวกิ ฤต อตั ราสว่ นพยาบาลตอ่ คนไข้ เนอื่ งจากมคี วามเส่ยี งในการเกิดภาวะการไหล (1:1) เวยี นโลหิตล้มเหลว และภาวะอวัยวะล้มเหลว (organ failure)ชนิดรกุ ลำ�้ (noninvasive monitoring)ความดันโลหิตของหลอดเลอื ดแดง (arterial ตลอดเวลา พิจารณาใหใ้ ช้จนกวา่ สามารถหยุดการใช้ยาบบีblood pressure monitoring) กระตนุ้ ความดันโลหติ (vasoacitve mecications) 12 - 24 ชว่ั โมงความดันโลหิตของหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ตลอดเวลา พิจารณาใชเ้ ป็นเส้นเลือดทใี่ หย้ ากระต้นุ ความดัน(central venous pressure) โลหติ และประเมนิ ความดนั ในเสน้ เลอื ดดำ� สว่ น กลางในระยะยาวคา่ ความอมิ่ ตวั ของออกซเิ จนในหลอดเลือดดำ� ทกุ 4 ชัว่ โมง พิจารณาใช้เพ่อื ประเมนิ ปรมิ าณเลือดทบ่ี บี ออกส่วนกลาง ( central venous oxygen จากหวั ใจตอ่ นาที (cardiac output monitoring)saturation)THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28ตารางที่ 2 การส่งตรวจทางหอ้ งปฎบิ ตั กิ ารและการตรวจติดตามในคนไข้ภาวะช็อกจากเหตุหวั ใจ (ตอ่ )ตวั แปรส�ำหรับการตรวจติดตาม ความถใ่ี นการตดิ ตาม ข้อแนะน�ำหรอื เหตุผล(monitoring parameters) (frequency)ปริมาณปสั สาวะ ทกุ 1 ช่วั โมง พิจารณาใชเ้ พื่อประเมินภาวะไตวายเฉยี บพลนั และปรมิ าณท่เี ลือดที่เล้ียงไตคา่ สายสวนหวั ใจด้านขวา (pulmonary artery พจิ ารณาเปน็ กรณีพเิ ศษ พิจารณาใชใ้ นกรณที ผี่ ู้ป่วยไม่ตอบสนองตอ่ การcatheter) หรือค่าดัชนีของหวั ใจชนดิ ไม่รุกล�้ำ รกั ษาเบอ้ื งตน้ หรือไมแ่ น่ใจในการวนิ จิ ฉัย(non invasive cardiac output monitor)ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ (laboratory investigation)การตรวจความสมบรู ณ์ของเม็ดเลือด ทุก 12 - 24 ชัว่ โมง ใชป้ ระเมนิ ภาวะเลือดออกเนือ่ งจากมีความเสย่ี ง(complete blood count;CBC) สงู (high bleeding risk)คา่ เกลอื แรใ่ นเลอื ด (electrolytes) ทุก 6 - 12 ชวั่ โมง เน่อื งจากผ้ปู ่วยมีภาวะไตวายเฉยี บพลัน และมี ความเส่ยี งตอ่ เกลอื แรท่ ่ผี ดิ ปกติในเลอื ดคา่ คริเอตินนี (creatinine) ทกุ 12 - 24 ชวั่ โมง พิจารณาใชเ้ พอื่ ประเมินภาวะไตวายเฉียบพลนั และปริมาณทเี่ ลือดท่เี ลี้ยงไตคา่ การทำ� งานของตับ (liver function test) ทุกวนั ประเมินภาวะตับบวมจากสารน�้ำ (congestive hepatopathy) และการขาดเลือด (hypoperfusion)ค่าแลคเตทในเลอื ด (lactate) ทุก 1 - 4 ชั่วโมง เป็นค่าชีว้ ดั (marker) ส�ำหรบั การประเมินภาวะ ขาดเลอื ดของอวยั วะตา่ ง ๆ ในกรณที ่รี ะดับของ แลคเตทสูงสัมพนั ธก์ บั อัตราการตายทม่ี ากขึ้นค่าการแขง็ ตัวของเลือด (coagulation ทกุ 4 - 6 ชวั่ โมงจนระดับยา เนอื่ งจากมีการใช้ยาต้านการแขง็ ตวั ของเลอื ด และlaboratories) ถงึ ระดบั รกั ษา และทกุ 24 อปุ กรณ์พยงุ หัวใจจึงจำ� เปน็ ต้องมกี ารติดตาม ชว่ั โมงในกรณที ไี่ ม่ไดย้ าต้าน ระดบั การแขง็ ตัวของเลอื ดการรักษาภาวะช็อกจากเหตหุ วั ใจ1,4,5 การรักษาภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ โดยทั่วไป คือ การรักษาประคับประคองไม่ให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ ซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นหลักส�ำคัญ โดยการรักษาข้ึนอยู่กับสาเหตุท่ีท�ำให้เกิดภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ ดงั ตารางที่ 3 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29ตารางท่ี 3 ข้อพจิ ารณาในการให้การรกั ษาผู้ป่วย cardiogenic shock ในภาวะต่าง ๆสาเหตหุ รอื ลักษณะของผปู้ ่วย ขอ้ พิจารณาในการรักษา เหตุผลในการใหก้ ารรักษา cardiogenic shockคนไขม้ ีภาวะน�้ำเกนิ และตัวเย็น ใช้ยา norepinephrine หรอื เนอ่ื งจากในคนไขก้ ลมุ่ น้มี ีภาวะ cardiac index ต�่ำ(classic wet and cool) dopamine, ยากระตุ้นการบีบตัวของ และมคี วามตา้ นทานหลอดเลอื ด (SVR) สูง การให้ หวั ใจ (inotropic agents) norepinephrine ชว่ ยลดการเกิดหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะมากกวา่ dopamine อาจพจิ ารณาใหส้ าร กระตุ้นการบบี ตวั ของหวั ใจหลังทำ� การสวนหัวใจคนไข้มีปรมิ าณน�ำ้ ในรา่ งกายปกตแิ ต่ ใช้ยา norepinephrine หรือ พจิ ารณาให้ norepinephrine หรือ dopamineตวั เย็น (euvolemic cold and dopamine, ยากระตุ้นการบบี ตวั ของ และผ้ปู ่วยในกลุ่มน้ีมคี วามดนั ในห้องหัวใจล่างซา้ ยdry) หวั ใจ (inotropic agents) หรืออาจให้ ช่วงคลายตวั (LV end diastolic pressure; LVED) น้อยกว่าปกตจิ ึงสามารถให้สารนำ�้ ได้ สารน้ำ� เพ่ิมเตมิ ไดเ้ ลก็ นอ้ ย (small fluid boluses)คนไข้มภี าวะช็อกแตต่ รวจพบตัวอ่นุ พจิ ารณาใชย้ า norepinephrine หรอื เน่อื งจากคนไข้ในกลุม่ นมี้ กั มคี ่าความตา้ นทานและมภี าวะน�้ำเกิน หรือเป็นลักษณะ ประเมินภาวะการไหลเวียนโลหิตเพอ่ื การ หลอดเลือด (SVR) ต�่ำผสม (vasodilatory warm and รักษาwet or mixed cardiogenic andvasadilatory)คนไข้มภี าวะช็อกจากสาเหตุ พจิ ารณาให้สารน้ำ� , ใชย้ า เป้าหมายในการรักษาภาวะไหลเวียนโลหิต ไดแ้ ก่ห้องหัวใจดา้ นขวามปี ญั หา norepinephrine, dopamine หรือ การให้สารน�ำ้ อย่างเพียงพอ ลด RV afterload vasopression, ยากระตุ้นการบีบตัวของ และรักษาภาวะ atrioventricular synchrony หัวใจ (inotropic agents) ตัวอน่ื ๆ, ยา ขยายเสน้ เลือดในปอดชนิดพ่น (inhaled pulmonary vasodilators)ล้ินหวั ใจเอออร์ติกตบี พจิ ารณาใชย้ า phenylephrine หรือ ภาวะชอ็ กทเี่ กิดจากลน้ิ หวั ใจเอออรต์ ิกตบี ขึน้ กับ(aortic stenosis) vasopression, ในคนไข้ทม่ี ภี าวะการบีบ ภาวะ afterload-dependent state ตัวของหัวใจหลอดเลือด (LV ejection fraction) ลด หรืออาจใช้ PAC-guided dobutamine infusionล้ินหัวใจเอออรต์ กิ รั่ว พจิ ารณาใช้ยา dopamine หรอื ใสส่ าย เพม่ิ อัตราการเตน้ ของหวั ใจใหม้ ี diastolic filling(aortic regurgitation) กระตุน้ หัวใจชว่ั คราว (temporary time สัน้ ลง และลดความดนั ในหวั ใจหอ้ งลา่ งชว่ ง pacing) คลายตวั สว่ นการรกั ษาทส่ี ำ� คญั ทส่ี ดุ คอื การผา่ ตดั เปลย่ี นล้นิ หัวใจลน้ิ หวั ใจไมทรลั ตบี (mitral พจิ ารณาใชย้ า phenylephrine หรอื ภาวะช็อกจากล้ินหวั ใจไมทรลั ตีบข้นึ กับภาวะstenosis) vasopression, พจิ ารณาใช้ยา esmolol preload-dependent state, หลีกเลย่ี งการให้ หรอื amiodarone ยาทกี่ ระตุ้นหัวใจ การรักษาทส่ี ำ� คัญ คือ การ ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหวั ใจ หรือการซ่อมลน้ิ หัวใจลนิ้ หัวใจไมทรัลรวั่ ใชย้ า norepinephrine หรอื opamine,(mitral regurgitation) ยากระตุ้นการบบี ตวั ของหวั ใจ (inotropic agents) หรือใชเ้ ครอื่ งพยุง หัวใจชนิดชวั่ คราว (temporary MCS) รวมถึง Intraaortic Balloon Pump (IABP)THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30 เน่ืองสาเหตุท่ีส�ำคัญและพบได้บ่อย คือ ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 90 การรักษาจึงมุ่งเน้นการเปิดหลอดเลือดหัวใจเป็นส�ำคัญ ร่วมกับการประคับประคองภาวะการไหลเวียนโลหิต ไม่ให้เกิดภาวะขาดเลือดไปเลยี้ งเนือ้ เยอ่ื สว่ นต่าง ๆ ของร่างกาย การรักษาจากข้อแนะนำ� ของสมาคมโรคหัวใจแหง่ สหรัฐอเมรกิ า ปี ค.ศ. 2017 ได้แนะน�ำการรกั ษา ดังตอ่ ไปน้ี 1. การรักษาโดยการเปดิ หลอดเลือดหัวใจ (reperfusion and revascularization) การรักษาโดยการเปดิ หลอดเลอื ดหัวใจโคโรนารี (coronary reperfusion) เป็นการรักษาหลักทีส่ ำ� คัญทีส่ ุดในผู้ปว่ ยท่ีมีภาวะชอ็ กจากเหตุหัวใจ จากการมีหลอดเลือดหวั ใจตีบเฉยี บพลัน โดยตอ้ งมแี นวทางการรกั ษาตอ่ เน่อื ง ดงั แผนภาพท่ี 2 แผนภาพท่ี 2 แนวทางการรกั ษาภาวะช็อกจากเหตหุ ัวใจทีม่ ีสาเหตจุ ากกล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ดัดแปลงจาก Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Jun;4(3):278-97 การเปิดหลอดเลือดหัวใจมีหลายวิธี โดยข้ึนกับระยะเวลาท่ีผู้ป่วยมีอาการจนมาถึงโรงพยาบาล หรือความสามารถของโรงพยาบาลในการรักษา โดยแบ่งเปน็ 1.1 การให้ยาสลายล่มิ เลือดทางหลอดเลอื ดด�ำ (fibrinolytic therapy) เป็นทางเลือกในการเปิดหลอดเลือดหัวใจ ในกรณีที่ไม่สามารถท�ำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจได้ แต่จาก หลักฐานการศึกษาในผู้ป่วยภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ ได้ประโยชน์น้อยกว่าการทำ� หัตถการเปิดหลอดเลือด หวั ใจ ทางสมาคมโรคหวั ใจแหง่ สหรฐั อเมรกิ า จงึ แนะนำ� ใหย้ าสลายลม่ิ เลอื ดไดใ้ นกรณที ไี่ มส่ ามารถทำ� หตั ถการ เปิดหลอดเลือดหัวใจได้ทันภายในเวลาตามมาตรฐานที่ก�ำหนด โดยพิจารณาการให้ยาสลายล่ิมเลือดตาม ประโยชนท์ ่ีจะได้รับ, ความเสี่ยงในการตกเลือด (bleeding risks), และความลา่ ชา้ ของการท�ำหตั ถการเปดิ หลอดเลอื ดหวั ใจ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

31 1.2 การทำ� หัตถการเปดิ หลอดเลอื ดหัวใจ (early invasive strategy) ควรทำ� หัตถการเปดิ หลอดเลือดหวั ใจในผูป้ ่วยที่มภี าวะช็อกจากเหตหุ ัวใจ ทเ่ี กิดจากกล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลือด เฉียบพลัน ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีภาวะไม่รู้สึกตัว ได้รับยาสลายลิ่มเลือดมาก่อน เนื่องจากมีความล่าช้าในการท�ำ หัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจ โดยผู้ป่วยท่ีมีภาวะช็อกจากเหตุแห่งหัวใจจะได้ประโยชน์จากเปิดหลอดเลือด หัวใจมากกว่าการให้ยาสลายลิ่มเลือด ดังน้ัน การท�ำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจจึงเป็นการรักษาที่ส�ำคัญ ทีส่ ุด โดยมีรายละเอยี ดในการทำ� หตั ถการเปิดหลอดเลอื ดหวั ใจ ดงั น้ี 1.2.1 เทคนิคการเปดิ หลอดเลอื ดหวั ใจ ควรมกี ารเปดิ หลอดเลอื ดหวั ใจดว้ ยการท�ำบอลลนู หลอดเลือดหวั ใจ และใส่ขดลวด (stent) หรอื การ ท�ำบายพาสหัวใจขึ้นกับตามข้อบ่งชี้ โดยให้เปิดหลอดเลือดหัวใจในต�ำแหน่งหลอดเลือดท่ีเป็นสาเหตุ ของการเกิดหลอดเลือดหัวใจตีบเฉยี บพลัน (culprit lesion) และหลอดเลือดสว่ นอนื่ ได้ 1.2.2 แนะน�ำให้ท�ำการเปิดหลอดเลือดหัวใจผ่านทางหลอดเลือดแดงเรเดียล (radial access) เนื่องจากมี ภาวะแทรกซอ้ นจากเกิดเลอื ดออกต�่ำกว่าการเปิดหลอดเลือดหัวใจผา่ นทางหลอดเลอื ดบรเิ วณอืน่ 1.2.3 การใชย้ าต้านการแขง็ ตวั ของเลือดรว่ มกับการท�ำหัตถการเปิดหลอดเลอื ดหวั ใจ แนะนำ� ใหใ้ ชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ดเชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ท่ีไม่มีภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ ในกรณีที่ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังการท�ำ หตั ถการเปดิ หลอดเลอื ดหัวใจแลว้ แนะน�ำใหเ้ ปน็ Intravenous Unfractionated Heparin (UFH) เนือ่ งจากผูป้ ่วยทมี่ ภี าวะช็อกจากเหตหุ ัวใจ มกั จะมภี าวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะไตวายเฉยี บพลนั และ ตบั วายเฉยี บพลัน 2. การรกั ษาร่วมอน่ื ๆ นอกเหนอื จากการรกั ษาดว้ ยการเปดิ หลอดเลอื ดหวั ใจแลว้ การรกั ษารว่ ม เชน่ การสงั เกตอาการและภาวะไหลเวยี นโลหติการรักษาด้วยยา หรือการใช้เคร่ืองพยุงหัวใจ การประสานงานของทีมผู้รักษาทั้งในเรื่องของการติดตามอาการของผู้ป่วย การรักษาดว้ ยยา โดยมีข้อแนะนำ� ดังน้ี 2.1 การสงั เกตอาการและภาวะไหลเวียนโลหิต ในหออภิบาลผ้ปู ว่ ยวิกฤต (critical care unit monitoring and hemodynamic goals) จากขอ้ มลู การรกั ษาในอดตี ยงั ไมม่ คี ำ� แนะนำ� เครอ่ื งมอื เพอื่ ตดิ ตามภาวะไหลเวยี นโลหติ ของผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะชอ็ ก จากเหตหุ ัวใจทเ่ี ปน็ มาตรฐาน แตเ่ นื่องจากผู้ปว่ ยมักจะมีภาวะการไหลเวยี นโลหิตทไี่ มป่ กติ และจ�ำเป็นต้องใช้ ยากระต้นุ ความดันโลหติ ดงั น้ัน การใช้สายสวนหลอดเลอื ดด�ำส่วนกลาง (central venous catheter) เพ่มิ ความปลอดภัยต่อการให้ยา และสามารถตดิ ตามระดบั ออกซิเจนในสายสวนหลอดเลอื ดด�ำสว่ นกลาง ซ่งึ เปน็ ตวั แทนของภาวะการไหลเวียนโลหิตทั้งร่างกายได้ สว่ นการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดแดงพลั โมนารี (pulmonary artery catheter) เพอื่ วดั คา่ ความดนั หลอดเลอื ด ฝอยในปอด และปริมาณเลอื ดท่ีบีบออกจากหวั ใจตอ่ ดชั นีมวลกาย ขอ้ มูลในปจั จุบันไม่ได้สนบั สนนุ ถึงการใส่ ใหพ้ ิจารณาในผปู้ ว่ ยทไ่ี มต่ อบสนองต่อการรกั ษาภาวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ หรือในผปู้ ่วยทคี่ ิดวา่ สาเหตกุ ารช็อก เกดิ จากหลายปจั จยั การติดตามระดับแลคเตทในเลือดด�ำอย่างต่อเนื่อง เป็นระยะตั้งแต่แรกรับจนกระท่ังภาวะการไหลเวียน โลหิตกลบั ส่ปู กติ ก็สามารถบอกถงึ การพยากรณ์โรคไดเ้ ช่นกันTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

32 ข้อแนะน�ำในการติดตามภาวะไหลเวยี นโลหิตรายละเอยี ด ดังตารางท่ี 22.2 การใชย้ าเพอื่ รักษาภาวะหวั ใจลม้ เหลว (nonvasoactive pharmological management) การรกั ษาภาวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ โดยการใหย้ า beta blocker หรอื ยาตา้ น renin-angiotensin-aldosterone system ในชว่ งทผ่ี ปู้ ว่ ยมภี าวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ มคี วามเสยี่ งทจี่ ะเกดิ ความดนั โลหติ ตำ่� และภาวะแทรกซอ้ น จากการศกึ ษาชื่อ TRIUMPH พบว่า อัตราการตายใน 30 วนั แรกเพมิ่ ขนึ้ อยา่ งมนี ัยสำ� คัญ จงึ ไม่แนะนำ� ให้ยา เพือ่ รักษาภาวะหัวใจลม้ เหลวทนั ที สว่ นการใช้ยา statin ในช่วงแรกกลบั ลดอตั ราการตายใน 30 วันแรกอย่างมนี ัยส�ำคญั ดังน้นั ทางสมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแหง่ สหรัฐอเมริกา จึงแนะนำ� ให้ใช้ยา beta blocker และยาต้าน RAAS เมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะน้�ำเกิน และสามารถหยุดยากระตุ้นความดันโลหิตหัวใจได้ส�ำเร็จ ส่วนการให้ยา statin ถอื เป็นมาตรฐานในการรักษาภาวะชอ็ กจากเหตุหัวใจ ท่ีมีสาเหตจุ ากหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลัน2.3 การใชย้ ากระตนุ้ ความดันโลหติ และยากระตุน้ การบีบตัวของหวั ใจ (vasopressors and inotropes) การใช้ยากระตุ้นความดันโลหิต และยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ สามารถเพ่ิมความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มี ภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ เพื่อคงภาวะไหลเวียนโลหิตให้กลับสู่ปกติท�ำให้สามารถส่งออกซิเจนเลี้ยงเน้ือเย่ือได้ อยา่ งต่อเน่อื ง โดยยาทใ่ี ช้ออกฤทธิ์ในต�ำแหนง่ ตา่ ง ๆ ดังตารางที่ 4ตารางที่ 4 ชนิดของยากระตุ้นความดนั โลหิต และยาเพ่มิ การบบี ตวั ของหวั ใจยา ปรมิ าณยาท่ใี ช้ รเี ซบเตอร์ท่ีโดน ผลทางภาวะไหลเวียนโลหติ ที่ กระตนุ้ แสดงเม่อื ไดร้ บั ยา alpha beta-1 beta-2 Dopamineยากระตนุ้ ความดันโลหิต (vasopressors) / ยาเพ่ิมการบบี ตวั ของหวั ใจ (inotropes)Dopamine 0.5 - 2 ug/kg/min - + - +++ CO เพิ่ม 5 - 10 ug/kg/min + +++ + ++ CO เพมิ่ มาก, SVR เพ่ิม 10 - 20 ug/kg/min +++ ++ - ++ CO เพ่ิม, SVR เพิม่ มากNorepinephrine 0.05 - 0.4 ug/kg/min ++++ ++ + - CO เพิม่ , SVR เพ่ิมมากEpinephrine 0.01 - 0.5 ug/kg/min ++++ ++++ +++ - CO เพมิ่ มาก, SVR เพิ่มมากPhenylephrine 0.1 - 10 ug/kg/min +++ - - - SVR เพ่ิมมากVasopressin 0.02 - 0.04 ug/kg/min กระตุ้น V1 receptors ในกล้ามเน้ือของ SVR เพม่ิ มาก, PVR ไม่ หลอดเลือด เปลย่ี นแปลงยาเพิม่ การบบี ตัวของหัวใจและขยายหลอดเลอื ด (inodilators)Dobutamine 2.5 - 20 ug/kg/min + ++++ ++ - CO เพม่ิ มาก, SVR ลด, PVR ลดIsoproterenol 2.0 - 20 ug/kg/min - ++++ +++ - CO เพม่ิ มาก, SVR ลด, PVR ลดMilrinone 0.125 - 0.75 ug/kg/min PD-3 inhibitor CO เพม่ิ , SVR ลด, PVR ลดEnoximone 2 - 10 ug/kg/min PD-3 inhibitor CO เพ่ิม, SVR ลด, PVR ลดLevosimendan 0.05 - 0.2 ug/kg/min เพม่ิ ความไวตอ่ การใช้ Ca ของกลา้ มเน้ือ CO เพ่ิม, SVR ลด, PVR ลด หัวใจ, PD-3 inhibitor THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

33 จากการศึกษา SOAP II พบว่า การให้ยา dopamine ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ มีอุบัติการณ์ การเสียชีวิตมากกว่าการให้ยา norepinephrine แต่ยังไม่สามารถสรุปได้ เน่ืองจากการศึกษามีข้อจ�ำกัด ดงั นนั้ ทางสมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแห่งสหรฐั อเมริกา ไดแ้ นะน�ำใหใ้ ช้ยาชนิดใดกไ็ ด้ 2.4 การดแู ลและป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นในหอผปู้ ่วยวกิ ฤต (care bundles and the prevention of critical care complications) ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ เมื่อได้เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตมักจะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดอกั เสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ (ventilator associated pneumonia), การติดเชอ้ื จากการใส่สาย สวนหลอดเลอื ดด�ำ (central line-associated bloodstream infection), แผลจากความเครยี ด (stress ulcer) และภาวะหลอดเลือดดำ� อดุ ตนั (venous thromboembolism) ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวมีผลเพ่ิมอัตราการตาย และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ดังน้ัน การป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต โดยชุดการดูแลที่แสดงตามตารางจึงมีความส�ำคัญเป็น อย่างย่ิงในผู้ปว่ ยทมี่ ีภาวะชอ็ กจากเหตหุ ัวใจ รายละเอียดดังตารางที่ 5ตารางที่ 5 ชุดการดูแลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนวิกฤตในผู้ป่วย cardiogenic shock (critical care complication prevention bundles in patient with CS) การดแู ล เป้าหมาย รายละเอยี ดในการดูแลABCDEbundle ลดภาวะสบั สน (Delirium), ลดอาการออ่ น กระต้นุ ใหม้ ีการตน่ื รสู้ ึกตวั ทุกวัน, กระตุ้นการหายใจดว้ ยตัวเอง,ventilator แรงของกล้ามเนอ้ื (weakness), หยา่ เครอ่ื ง ประเมนิ ภาวะสบั สน, กระตุ้นใหก้ ารกายภาพตอ่ เนอ่ื งbundle ช่วยหายใจ (ventilation liberation)Central line ป้องกนั ภาวะตดิ เชอ้ื จากเครื่องช่วยหายใจ ยกหวั สูง, ใชย้ าระงบั ความรูส้ กึ เพียงพอให้อย่รู ะดับไม่สงู มากเกินbundle (ventilator-associated pneumonia) ไป, มีการหยดุ ยาช่วยระงับความรู้สึกทุกวันเพื่อประเมนิ , ใช้นำ้� ยา chlorhexidine ท�ำความสะอาดชอ่ งปาก, ใชท้ อ่ หายใจชนดิ ท่มี ีทอ่stress ulcer ดูดเสมหะใตต้ ่อกลอ่ งเสยี งprophylaxisdeep vein ปอ้ งกันการติดเชอื้ จากสายสวนหลอดเลอื ด มีมาตรการล้างมอื ก่อนตรวจคนไข้, มกี ารใช้อุปกรณป์ อ้ งกนั การติดthrombosis (central-line associated bloodstream เช้อื , ใช้ chlorhexidine ทาผิวหนงั กอ่ นทำ� หัตถการ, มีการเลือกprophylaxis infection; CRBSI) ต�ำแหน่งการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดอยา่ งเหมาะสม, มกี ารใชเ้ คร่ือง ตรวจคล่นื เสยี งความถีส่ งู (ultradsound) เพอ่ื ใสส่ ายสวนหลอด เลอื ด, มีการประเมินความจ�ำเปน็ ในการใชส้ ายสวนหลอดเลือด เพอื่ ปอ้ งกนั แผลในกระเพาะอาหารจาก มีการใชย้ า proton pump inhibitor หรอื H2 blocker ในคนไข้ ความเครียด (stress ulcer) ทีไ่ มไ่ ดร้ ับการให้อาหารทางปาก เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะล่มิ เลอื ดอดุ ตันในหลอดเลอื ด มมี าตรการปอ้ งกันภาวะลิม่ เลอื ดอดุ ตนั ในหลอดเลือด ในคนไข้ที่ (venous thromboembolism) ไมม่ ียาป้องกันการแข็งตัวของเลอื ดTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

342.5 การใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ (mechanical ventilation) การใสเ่ ครอื่ งชว่ ยหายใจในผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ มปี ระโยชน์ คอื เมอ่ื ผปู้ ว่ ยหายใจดว้ ยแรงดนั บวก จะท�ำให้การแลกเปล่ียนแก๊สในปอดจะดีขึ้น และเน้ือปอดขยายอย่างเหมาะสม สามารถช่วยป้องกันภาวะ น�้ำร่ัวออกจากหลอดเลือดในปอดเข้าสู่ถุงลม จึงลดภาวะน้�ำท่วมปอดได้ ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะหัวใจห้องล่างซ้าย บบี ตวั ลดลง จะชว่ ยลด transthoracic pulmonary pressure ลดปรมิ าณเลอื ดทก่ี ลบั เขา้ สหู่ วั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย (preload) ทำ� ให้งานของการหายใจ (work of breathing) ลดลง กรณผี ู้ป่วยท่ีมภี าวะหวั ใจหอ้ งลา่ งขวาบีบ ตัวลดลง จะช่วยลดความต้านทานของหลอดเลือดในปอด (pulmonary vascular resistance) เพิ่มค่า ปริมาณเลือดทบ่ี บี ออกจากหัวใจต่อดัชนมี วลกาย และสามารถลดภาวะนำ�้ ท่วมปอดได้ แต่ในกรณที ่คี วามดัน บวกมากเกินไป อาจท�ำให้ภาวะปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจห้องล่างซ้ายลดลง และแรงต้านการบีบตัว ของหัวใจ (afterload) มากขึน้ ส่งผลใหป้ ริมาณเลอื ดจากห้องหัวใจดา้ นขวา ไม่สามารถส่งผา่ นไปหอ้ งหวั ใจ ด้านซ้ายได้ ทำ� ให้ความดันโลหติ ต่�ำลง จากการศึกษาเกย่ี วกบั เครอื่ งชว่ ยหายใจในผ้ปู ่วยทีม่ ภี าวะช็อกจากเหตหุ ัวใจ ไม่มขี ้อมลู ของการตัง้ เครอ่ื งชว่ ย หายใจ หรือการต้ังระดับแรงดันบวกในช่วงหายใจออกสุด (positive end expiratory pressure, PEEP) อย่างเหมาะสม ดังนั้น การพิจารณาใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ยังให้เป็นไปตามข้อบ่งช้ีของภาวะหายใจล้มเหลว เพอ่ื ปอ้ งกันภาวะขาดออกซิเจนของเนื้อเย่ือ โดยตอ้ งมภี าวะการไหลเวียนโลหติ เหมาะสม2.6 การบ�ำบัดทดแทนไตต่อเนื่อง (continuous renal replacement therapy) ในผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะชอ็ กจากเหตุหัวใจ มักมีภาวะไตวายเฉียบพลนั ประมาณรอ้ ยละ 20 ของผู้ป่วยจำ� เปน็ ตอ้ ง ท�ำการบำ� บัดทดแทนไต (renal replacement therapy) โดยมักจะต้องท�ำโดยการบ�ำบัดทดแทนต่อเนื่อง (continuous renal replacement therapy) มากกว่า เนอ่ื งจากผูป้ ว่ ยมีภาวะการไหลเวยี นโลหติ ไมป่ กติ ข้อบ่งชี้ในการพิจารณาบ�ำบัดทดแทนไตตาม KDIGO พิจารณาท�ำการบ�ำบัดเม่ือเข้าสู่ภาวะไตวายเฉียบพลัน ระยะที่ 2 หรอื มภี าวะคกุ คามต่อชวี ติ เช่น ภาวะน�้ำเกนิ , ภาวะเกลอื แร่ผิดปกติ หรอื สมดลุ กรดดา่ งผดิ ปกติ2.7 เครื่องพยุงหัวใจ (mechanical cardiac support) ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะชอ็ กจากเหตหุ วั ใจ ทม่ี อี าการหนกั จนไมส่ ามารถใชก้ ารรกั ษาตามมาตรฐานทวั่ ไปได้ การรกั ษา ท่ีจ�ำเป็นต่อเนื่อง คือ การใช้เครื่องพยุงหัวใจเพอื่ ประคับประคองผปู้ ว่ ย เครือ่ งพยงุ หัวใจ (mechanical circulatory support, MCS) แบ่งไดเ้ ป็นชนิดชัว่ คราว (temporary) และ ถาวร (permanent or durable) ในบทความน้ีจะกล่าวถงึ เพยี งการรกั ษาดว้ ยเครือ่ งพยงุ หัวใจชนิดชว่ั คราว เพยี งอยา่ งเดียว ลกั ษณะการใช้เครอ่ื งพยุงหวั ใจ แบ่งได้ดงั น้ี bridge to recovery คือ การใช้เคร่ืองพยุงหัวใจชนิดช่ัวคราว เพื่อรอการฟื้นตัวของหัวใจหลังจากได้ท�ำ หตั ถการเปดิ หลอดเลือดหัวใจ หรอื ผา่ ตัดบายพาส bridge to a bridge คือ การใช้เครอ่ื งพยุงหวั ใจชนิดชัว่ คราว เพื่อรอการใส่เครื่องพยุงหวั ใจแบบถาวร bridge to transition or bridge to decision คือ การใช้เคร่ืองพยุงหัวใจชนิดชั่วคราวในผู้ป่วยมีภาวะ อวยั วะล้มหลายอวยั วะ (multiple organ failure) ทไ่ี ม่สามารถใส่เครือ่ งพยุงหัวใจชนดิ ถาวรได้ตามขอ้ บ่งชี้ และรอการตัดสินใจจากทีมผูร้ ักษา และญาตผิ ปู้ ว่ ย THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

35 จากข้อแนะน�ำของสมาคมหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา แนะน�ำให้มีการใช้เครื่องพยุงหัวใจ เมื่อผู้ป่วยท่ีมีภาวะ ช็อกจากเหตุหัวใจ โดยหลังการรักษาแล้วยังมีอาการไม่ดีขึ้น หรืออาจมีภาวะเน้ือเยื่อขาดเลือดร่วมด้วยก็ได้ โดยขึ้นอย่กู ับทีมผรู้ ักษาเปน็ ผ้กู ำ� หนด 2.7.1 การเลือกเคร่ืองพยงุ หัวใจ (device selection in cardiogenic shock) การเลือกการใช้เคร่ืองพยุงหัวใจในเบ้ืองต้น เมื่อผู้ป่วยมีข้อบ่งช้ีต่อการใช้เครื่องพยุงหัวใจ ควรใช้ เครื่องพยุงหัวใจชนิดชั่วคราวเป็นล�ำดับแรก เพื่อช่วยพยุงภาวการณ์ไหลเวียนโลหิต โดยเฉพาะ อยา่ งยงิ่ ในกรณที ตี่ อ้ งทำ� หตั ถการเปดิ หลอดเลอื ดหวั ใจ หรอื บายพาส แตผ่ ปู้ ว่ ยยงั มภี าวะการไหลเวยี น โลหิตท่ีไม่ม่ันคง ส่วนการใช้เครื่องพยุงหัวใจชนิดถาวร ให้เป็นไปตามข้อบ่งชี้เม่ือได้ท�ำการรักษาด้าน อ่นื ๆ อยา่ งเหมาะสมแล้วแต่อาการผปู้ ่วยยังคงไม่ดขี ้นึ 2.7.2 ชนดิ ของเคร่อื งพยงุ หวั ใจ 2.7.2.1 เคร่ืองปม๊ั บอลลูนในหลอดเลอื ดเอออร์ต้า (intraaortic balloon pump) เปน็ เครือ่ งพยุงหวั ใจชนิดชั่วคราว โดยการทำ� งานเป็นแบบ passive หลกั การ คอื การใส่ บอลลูนเข้าหลอดเลือดหัวใจเอออร์ต้า ตัวบอลลูนจะขยายและหุบตามจังหวะหัวใจ เพื่อ ช่วยเพิ่มปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู้เส้นเลือดหัวใจ และสามารถช่วยการส่งผ่านเลือดไป เล้ียงเน้อื เย่ือตามอวัยวะต่าง ๆ ให้สะดวกยงิ่ ขึน้ จากการศึกษา IABP SHOCK II ในปี ค.ศ. 2012 พบว่า การใช้เครื่องปั๊มบอลลูนใน หลอดเลือดเอออร์ต้า ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับผู้ป่วยท่ีไม่ได้ใช้ ดังนั้น ทางสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา จึงแนะน�ำให้พิจารณาใช้เฉพาะราย เช่น ในผู้ป่วยที่มีภาวะล้ินหัวใจไมทรัลรั่วเฉียบพลัน (acute mitral regurgitation) หรือ ผนังกน้ั ห้องหัวใจลา่ งรั่ว ซ่ึงเกิดจากการขาดเลอื ด (ventricular septal rupture) 2.7.2.2 เครอื่ งพยุงหวั ใจชนิดสอดผ่านจากผวิ หนัง (percutaneous MCS) เปน็ เครอ่ื งพยงุ หวั ใจชนดิ ชว่ั คราว แบบ active กลา่ วคอื ผปู้ ว่ ยไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งมภี าวะไหลเวยี น โลหิตท่ีดีแบบเดียวกับท่ีใช้ในเครื่องปั๊มบอลลูนในหลอดเลือดเอออร์ต้า ในปัจจุบันมี หลายชนดิ เชน่ tandem heart, micro axial impella, iVAC บางชนิดอาจใสเ่ ขา้ ไป ในหัวใจห้องลา่ งซ้าย หรืออาจใสผ่ า่ นจากหวั ใจห้องบนซ้าย ในบทความนี้จะไม่ได้กล่าวถึง รายละเอียด 2.7.2.3 เครอ่ื งพยงุ การท�ำงานของหวั ใจและปอด (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) เป็นเคร่ืองพยุงการท�ำงานของหัวใจและปอด ชนิดชั่วคราว แบบ active โดยหลักการ คือ การน�ำเลือดด�ำท่ียังไม่ผ่านห้องหัวใจล่างขวา ออกมาแลกเปล่ียนออกซิเจนท่ีเครื่อง และน�ำเลือดแดงที่ฟอกจากเคร่ืองกลับเข้าสู่หัวใจทางเส้นเลือดแดง (venoarterial ECMO)THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

36 ทางสมาคมโรคหวั ใจแห่งสหรฐั อเมรกิ า แนะนำ� การใชเ้ ครอื่ งพยุงการท�ำงานของหัวใจและ ปอด ในผู้ป่วยที่มีภาวะออกซิเจนในเลือดต�่ำ เน่ืองจากในผู้ป่วยท่ีไม่สามารถใช้เคร่ือง พยุงหัวใจชนิดอื่นได้ หรืออาจมีข้อบ่งใช้ในระหว่างการท�ำการช่วยฟื้นคืนชีพ (cardio- pulmonary resuscitation) 2.8 การรกั ษาอน่ื ๆ เชน่ การเปลยี่ นถา่ ยหวั ใจ และการรกั ษาแบบประคบั ประคอง เมอ่ื คนไขม้ ภี าวะอวยั วะลม้ เหลว และมีภาวะไหลเวยี นโลหติ ทแ่ี ยล่ ง ในบทความนีจ้ ะไม่ไดก้ ล่าวถึงบทสรปุ ภาวะชอ็ กจากเหตุหวั ใจ เป็นภาวะช็อกทีเ่ กิดจากการทห่ี ัวใจไม่สามารถส่งออกซเิ จนไปเล้ยี งเน้อื เยอ่ื ในอวัยวะตา่ ง ๆ ได้จึงท�ำให้เกิดภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเป็นสาเหตุหลักของภาวะช็อกจากเหตุหัวใจทท่ี ำ� ใหผ้ ปู้ ่วยมอี าการของการขาดเลอื ดไปเลยี้ งเนอ้ื เย้ือ รว่ มกับภาวะนำ้� เกิน ดงั นนั้ การรักษาหลกั ที่สำ� คัญ คอื การท�ำการเปิดหลอดเลือดหัวใจ โดยเฉพาะการท�ำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจ และนอกเหนือจากน้ีการดูแลติดตามการท�ำงานของสัญญาณชีพ และการท�ำงานของอวัยวะต่าง ๆ ก็เป็นสิ่งส�ำคัญในการเพิ่มอัตราการรอดชีวิต สุดท้ายผู้ป่วยท่ีไม่ตอบสนองต่อการรกั ษาในเบ้ืองตน้ ควรพจิ ารณาใช้เครอ่ื งพยุงหัวใจรวมทง้ั การดูแลประคับประคองก่อนการเสยี ชวี ิต เอกสารอ้างอิง 1. Van Diepen S, Katz JN, Albert NM, Henry TD, Jacobs AK, Kapur NK, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock :scienctific statement from the American Heart Association. Circulation. 2017 Oct 17;136(16):e232-e268. 2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ,et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chron- ic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975. 3. Reynolds HR1, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation. 2008 Feb 5;117(5):686-97. 4. Van Herck JL, Claeys MJ, De Paep R, Van Herck PL, Vrints CJ, Jorens PG. Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial in- farction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Jun;4(3):278-97. 5. Shana Tehrani, Abdul Malik, Derek J Hausenloy. Cardiogenic Shock and the ICU Patient. Journal of the intensive care society. 2013 July;14(3):pp. 235–243. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

37Critical Care Quiz ผศ. พญ. ภัทรนิ ภิรมยพ์ านิช ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ 1. ผู้ป่วยชายอายุ 20 ปี ได้รับการวินิจฉัย community acquired pneumonia Chest x-ray ดังแสดงในรูป ข้อใดต่อไปนี้ไม่ใช่ลักษณะท่ีพบได้ใน ventilator-induced lung injury ก. Continuous diaphragm sign ข. Deep sulcus sign ค. Extrapleural air sign ง. Golden S sign จ. Naclerio’s V signทา่ นผู้ใดทราบค�ำตอบสามารถส่งค�ำตอบของท่านเข้ามาร่วมสนุกลุ้นชิงรางวัลมากมายจากทางสมาคมฯ ได้ที่[email protected] หรอื ส่งมาท่ี inbox ของ Facebook: The Thai Society of Critical Care Medicineท่านที่ตอบค�ำถามได้ถูกต้อง เราจะจัดส่งของรางวัลไปให้แก่ท่านถึงท่ีบ้านดว่ น! ของรางวลั มีจ�ำนวนจำ� กัดTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

38เฉลยคำ� ถามในฉบับที่ 1 เดือนมกราคม - เมษายน 2559 1. 1. ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี admit ICU ด้วยเรื่อง acute cholecystitis with septic shock หลังจากนอนโรงพยาบาลได้ 5 วัน ผู้ปว่ ยอาการดขี ึ้น แต่มอี าการปวดทีข่ าดา้ นซ้าย ตรวจรา่ งกายพบลักษณะผื่นบรเิ วณเหนือข้อเทา้ ซ้ายดังรปู ผื่นดังกล่าวเกิดจากสาเหตุใด ก. Disseminated intravascular coagulation ข. Extravasation injury by norepinephrine ค. Fixed drug eruption ง. Vasculitisค�ำตอบ ข. Extravasation injury by norepinephrine ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ norepinephrine ความเข้มข้น40 มคก./มล. เข้าทาง Great saphenous vein บริเวณข้อเท้าซ้าย ท�ำให้เกิด tissue necrosis จากการมีextravasation ของยา norepinephrine ภาวะนี้เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้บ่อย สัมพันธ์กับความเข้มข้นในการบริหารยา ท�ำให้เกิด vasoconstriction และเพิ่ม vascular permeability ดังน้ัน ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ของการให้ยา norepinephrine จึงควรให้ยาทาง central line การรักษาภาวะน้ีจะต้องหยุดยาทันที พร้อมกับดูดเลือดและยาออกให้มากที่สุด ขณะถอด catheter อาจพิจารณาให้ vasodilator และการท�ำแผลท่ีดี THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

39ค�ำแนะน�ำสำ� หรับผู้ส่งบทความเพ่ือตพี มิ พ์ วารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ตีพิมพ์บทความประเภทต่าง ๆ ประกอบด้วย นิพนธ์ ให้มากท่ีสุด จะคงศัพท์ต้นฉบับ (original article) รายงานผู้ป่วย (case report) บทความปริทัศน์ (review ภาษาอังกฤษไว้ได้ถ้าarticle) บทความพิเศษหรือบทความจากการประชุม ปกิณกะ บทบรรณาธิการ จดหมาย พจิ ารณาเหน็ วา่ สอื่ ความหมายถึงบรรณาธิการ บทความประเภทอ่ืนท่ีเหมาะสม และข่าวสารจากสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ไดด้ กี วา่ การแปลศพั ทอ์ งั กฤษแห่งประเทศไทย โดยพิมพ์เผยแพร่อย่างสม�่ำเสมอทุก 4 เดือน เพื่อเผยแพร่ผลงาน เป็นไทย หรือการเขียนวิชาการทางการแพทย์ สาขาเวชบ�ำบัดวิกฤต พร้อมข้อมูลใหม่ ๆ ท่ีได้จากการศึกษา ทับศัพท์นั้นให้ยึดหลักของวิจัยในรูปแบบต่าง ๆ ราชบัณฑิตยสถาน ศัพท์ ภาษาอังกฤษท่ีปะปนใน บทความที่ส่งมาเพ่ือการพิจารณา ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ท่ีใด ๆ มาก่อน ทาง เนื้อเร่ืองภาษาไทยให้ใช้วารสารขอสงวนสิทธิ์ในการตรวจแก้ไขบทความก่อนพิจารณาตีพิมพ์ ท้ังนี้ ข้อความและ ตัวเล็กทั้งหมด ยกเว้นชื่อความคิดเห็นท่ีระบุในแต่ละบทความเป็นของเจ้าของบทความหรือผู้นิพนธ์โดยตรง เฉพาะซ่ึงขึ้นต้นด้วยตัว อักษรตัวใหญ่ ไม่ควรขึ้นหลักเกณฑ์ในการเขียนและส่งต้นฉบับ ต้นประโยคด้วยศัพท์ภาษา อังกฤษ การเตรียมต้นฉบับ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใช้กระดาษพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์บรรทัดเว้นบรรทัดพร้อม 4. ตาราง (tables) ให้ใช้ภาษา ใส่ตัวเลขก�ำกับหน้าทุกหน้า พิมพ์หน้าเดียว พิมพ์ให้ห่างจากขอบกระดาษ อังกฤษ ค�ำบรรยายตารางต้อง ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ทุกด้าน ตารางและภาพประกอบให้แยกออกจาก มี ท้ั ง ภ า ษ า อั ง ก ฤ ษ แ ล ะ ไ ท ย บทความ พิมพ์เป็นแผ่นแยกต่างหาก 2. Title pages ให้ส่งทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาต้องประกอบ แผ่นและตารางไม่ต้องมีเส้นดิ่ง ด้วยหัวข้อเร่ืองท่ีเรียงล�ำดับดังต่อไปนี้ ค�ำอธิบายเพิ่มเติมใส่ข้างใตต้ าราง 2.1 ชื่อเร่ือง ควรต้ังให้กะทัดรัด ชัดเจนและได้ใจความ โดยใช้เครื่องหมายพิมพ์หัวเร่ือง 2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ ท้ังชื่อตัวและชื่อสกุล พร้อมท้ังคุณวุฒิ โดยให้ใช้ตัวย่อ (title) และเชงิ อรรถ (foot note) ตามพจนานุกรม เช่น พ.บ. เป็นต้น ส่วนภาษาอังกฤษน้ันให้เขียนเป็นตัวย่อ บรรยายค�ำย่อสัญลักษณ์หรือ ท่ีไม่มีจุด เช่น MD, PhD เครื่องหมายที่ปรากฏในตาราง 2.3 บทคัดย่อ (abstract) ควรเขียนให้ส้ันและได้ใจความ หากบทความเป็น ตลอดจนค่าทดสอบทางสถิติ ภาษาอังกฤษ ความยาวไม่เกิน 150 ค�ำ ในกรณีที่เป็นนิพนธ์ต้นฉบับ ต่าง ๆ ส�ำหรับการใช้เชิงอรรถ ควรจัดให้มีโครงสร้างประกอบด้วย น้ันให้เรียงตามล�ำดับอย่างถูก 2.3.1 วัตถุประสงค์ (Objective) ต้อง ดังนี้ *, †, ±, §, II, ¶,  2.3.2 วิธีด�ำเนินการวิจัย (Material & Methods) **, ††, ‡‡ 2.3.3 ผลการวิจัย (Results) 2.3.4 บทสรุป (Conclusion) 5. รูปภาพ (figures) เป็นภาพถ่าย ส�ำหรับบทความปริทัศน์และรายงานผู้ป่วย ควรเขียนบทคัดย่อแบบปกติย่อหน้า หรือภาพลายเส้นก็ได้ มีหมายเลขเดียวให้สั้นท่ีสุดแต่ได้ใจความ ก� ำ กั บ พ ร ้ อ ม ท้ั ง ลู ก ศ ร แ ส ด ง 2.4 Key words ไม่ควรเกิน 6 ค�ำ รายละเอียดอยู่ด้านบนของภาพ 2.5 สถานที่ท�ำงานหรือต้นสังกัด พร้อมเขียนหมายเลขล�ำดับ 3. เนื้อเร่ืองและการใช้ภาษา ภาพให้ชัดเจน ส่วนค�ำบรรยาย 3.1 นิพนธ์ต้นฉบับและรายงานผู้ป่วย ใช้ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ และ ภ า พ ใ ห ้ พิ ม พ ์ แ ย ก ต ่ า ง ห า ก ต้องมีบทคัดย่อ (abstract) ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษด้วย ภาพทุกภาพที่ส่งมาควรเป็น 3.2 นิพนธ์ต้นฉบับ ควรประกอบด้วย บทคัดย่อ (abstract) บทน�ำ (introduction) ภาพท่ีจัดท�ำขึ้นเพ่ือการตีพิมพ์ วิธีด�ำเนินการวิจัย (methods) ผลการวิจัย (results) วิจารณ์ (discussion) บทความนั้น ๆ โดยเฉพาะและ กิตติกรรมประกาศ (acknowledgement) เอกสารอ้างอิง (references) ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ ตาราง (tables) และภาพ (figures) ที่อ่ืนใดมาก่อน 3.3 บทความปริทัศน์ ควรใช้ภาษาไทยให้มากท่ีสุดยกเว้นค�ำภาษาอังกฤษท่ี ไม่มีค�ำแปลภาษาไทยท่ีชัดเจนหรือแปลแล้วใจความผิดเพ้ียนไป 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใช้ระบบ Van- 3.4 บทความประเภทอื่นการเรียงหัวข้อของเนื้อเรื่องให้พิจารณาตามความ couver ใส่หมายเลขไว้ท้ายประโยค เหมาะสม โดยพิมพ์ตัวยกสูง และเรียงตาม 3.5 การใช้ภาษาควรใช้อย่างถูกต้องตามหลักไวยากรณ์โดยในกรณีของภาษา ล�ำดับก่อนหลังตามท่ีอ้างอิงใน ไทยให้ยึดตามพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ควรพยายามใช้ภาษาไทยTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

40 เนื้อเรื่องของบทความน้ัน ๆ ไม่ใช่เรียงตามตัวอักษรของ 6.2.5 ผูน้ พิ นธ์เป็นกลุม่ ในหน่วยงาน ผู้นิพนธ์ ส�ำหรับการเขียนเอกสารอ้างอิงตามระบบของ ตวั อยา่ ง: American Medical Association Vancouver น้ันมหี ลักการดังนี้ Department of Drugs. AMA drug evaluations. 3rd ed. Littleton : Publishing Sciences 6.1 ช่ือผู้นิพนธ์ หากเป็นช่ือภาษาอังกฤษให้ใช้นามสกุล Group, 1977:21-30. ตามด้วยอักษรแรกของช่ือต้นและช่ือกลาง ส่วน 6.2.6 การอา้ งองิ เฉพาะบทใดบทหนงึ่ ในหนงั สอื ภาษาไทยน้ันให้เขียนชื่อเต็มท้ังช่ือและนามสกุล ตวั อยา่ ง: Weatherall DJ. The thalassemisa. ใส่ชื่อผู้นิพนธ์ทุกคนคั่นด้วยเคร่ืองหมายจุลภาค In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, หากเกิน 6 คนให้ใส่ชื่อเพียง 3 คนแรกแล้วตาม Kipps TJ, eds. Williams Hematology. ดว้ ย et al หรือและคณะ 5th ed. New York : McGraw-Hill, Inc. 1995:481-615. 6.2 การอ้างอิงวารสาร ให้ระบุชื่อผู้นิพนธ์ ช่ือเร่ือง ชื่อ ตัวอย่าง: สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, How ยอ่ ของวารสารตาม index medicus (หากเปน็ วารสาร to prevent ventilator-associated pneu- ภาษาไทยให้ใส่ชื่อเต็มแทน) ปี ค.ศ. (ปี พ.ศ. ส�ำหรับ monia 2009 ใน : เอกรินทร์ ภูมิพิเชษฐ, วารสารภาษาไทย); ปีท่ี (volume): หน้าแรก- ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล, บรรณาธิการ ต�ำรา หน้าสุดท้าย. โดยไม่ต้องเขียนเลขหน้าที่ซ�้ำกัน เช่น Critical care: the model of holistic หนา้ 241-248 กใ็ หเ้ ขยี น 241-8 กเ็ พยี งพอ approach 2008-2009. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จ�ำกัด,ตวั อยา่ งการเขยี นเอกสารอา้ งอิง 2552:250-63. 6.2.7 การอา้ งองิ จากวิทยานิพนธ์ จากบทความท่ีตีพิมพ์ในวารสาร ตัวอย่าง: Kangvonkit SR. Cephalo- 6.2.1 บทความท่ัวไป metric norms for the adolescent Thai. ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul M.S. Thesis, Saint Louis University, C, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Saint Louis, USA, 1986. Effect of nicotine polyestex gum on 6.2.8 การอ้างอิงจากบทคัดย่อของเร่ืองในการ smoking cessation and quality of life. ประชมุ วิชาการ J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): ตัวอย่าง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul 1656-62. C. Quality of life assessment among ตวั อยา่ ง: วชิ ยั ประยรู ววิ ฒั น,์ ถนอมศรี ศรชี ยั กลุ , those who smoked hand-rolled tobacco, จตุพร พูนเกษ, อุดม จันทรารักษ์ศรี, วิทยา cigarette and secondhand smokers. ตนั สุวรรณนนท.์ การศึกษาขนาดต่าง ๆ ของ Abst. In 14th World Conference on ยาแอสไพรินที่มีผลต่อการท�ำงานของ Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8- เกล็ดเลือดในชายไทยปกติ อายุรศาสตร์ 12:1985:50. 2531;4:141-6. 7. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับ 2 ชุดพร้อม CD บรรจุไฟล์ 6.2.2 ผนู้ พิ นธ์เป็นกลุ่มผรู้ ายงานหรือหนว่ ยงาน ต้นฉบับท่ีต้องการตีพิมพ์ท้ังหมดในรูปแบบของ Micro- ตวั อยา่ ง: The European Atrial Fibrillation soft Word พร้อมระบุชื่อ สถานที่ และหมายเลขโทรศัพท์ TrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulant ของผู้นิพนธ์ท่ีบรรณาธิการสามารถติดต่อกลับได้ พร้อม therapy in patients with nontheumatic จดหมายน�ำส่งบทความตามแบบฟอร์มในหน้าถัดไป atrial fibrillation and recent cerebral โดยมีลายเซ็นของผู้นิพนธ์ทุกคนครบสมบูรณ์ มายัง กอง ischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. บรรณาธิการวารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศ จากหนงั สือ ต�ำรา ไทย ตามท่อี ยู่ต่อไปนี้ 6.2.3 ผู้นพิ นธค์ นเดยี ว กองบรรณาธิการวารสารเวชบ�ำบดั วิกฤต ตัวอย่าง: Bhaskar SN. Synopsis of oral สมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย pathology. 5th ed. Saint Louis : CV อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี Mosby, 1979:180-6. เลขท่ี 2 ซอยศูนย์วจิ ัย ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ 6.2.4 ผนู้ พิ นธ์หลายคน แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 ตัวอย่าง: Ringsven MK, Bond D. หรอื สามารถ E-mail สง่ ไฟลท์ ง้ั หมดมาไดท้ ี่ [email protected] Gerontology and leadership skills for 8. เมื่อบทความของท่านได้รับการแก้ไขและผ่านการ nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; พิจารณารับเร่ืองเพ่ือตีพิมพ์แล้วจึงส่งต้นฉบับท่ีแก้ไขคร้ัง 1996.p.123-8. สุดท้ายพร้อม CD มาอีกครั้งตามท่ีอยู่ข้างต้นหรือ E-mail ตัวอย่าง: สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล, สุทัศน์ สง่ ไฟล์ฉบับแก้ไขมาไดท้ ่ี [email protected] รุ่งเรืองหิรัญญา: Advances in Critical Care Medicine. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE มหาวทิ ยาลัยศรีนครนิ ทรวโิ รฒ, 2547.

41 เขยี นที่ ........................................................... วันท่ี ...............................................................เรอ่ื ง ขอน�ำสง่ บทความ เร่ือง ................................................................................................................เรียน บรรณาธิการ วารสารเวชบำ� บดั วกิ ฤต ขา้ พเจา้ ขอสง่ บทความเร่ือง .........................................................................................................ซงึ่ เปน็ บทความประเภท นพิ นธต์ น้ ฉบบั (original article) บทความฟน้ื วชิ า (review article) รายงานผปู้ ่วย (case report) อ่นื ๆ เพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารฯ และขอรับรองว่าบทความดังกล่าวท่ีได้ส่งมานั้น ไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน และสง่ มาเพอื่ พจิ ารณาตพี ิมพ์เฉพาะในวารสารสมาคมเวชบ�ำบดั วิกฤตแหง่ ประเทศไทย เพยี งแห่งเดียวเทา่ นั้น ขอแสดงความนบั ถอื ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................)โปรดสง่ แบบฟอรม์ นกี้ ลบั มาท ี่ กองบรรณาธกิ ารวารสารเวชบ�ำบัดวิกฤต สมาคมเวชบ�ำบดั วกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 E-mail: [email protected]ท่านสามารถ download แบบฟอรม์ นี้ไดท้ ี่ www.criticalcarethai.orgTHAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

42THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE