การพยาบาลผู้ป่วยระบบต่อมไร้ท่อ

หนา้ ท่ขี อง Thyroid hormone  ควบคุมการเผาผลาญของร่างกาย  ควบคุมmetabolic ของโปรตีน  เพิม่ basal metabolic rate  ช่วยในการเจริญเติบโตของร่างกายและ คาร์โบไฮเดรต และไขมนั พฒั นาการทางดา้ นจิตใจ  เพมิ่ การเจริญของกระดูก  ช่วยตา้ นทานการติดเช้ือต่าง ๆ  เป็น insulin antagonists

ควบคุมการหลงั่ Thyroid hormone ใช้กลไก TSH จาก Pituitary gland กระตุน้ Thyroid gland ให้ สงั เคราะห์ Thyroid hormone ออกมา ทาให้ Thyroid hormone ในกระแสเลือดเพ่ิมสูงข้ึนจะส่ง สญั ญาณไปยงั Pituitary gland ใหย้ บั ย้งั การหลง่ั TSH ในทางตรงกนั ขา้ ม Thyroid hormone ในกระแสเลือดมี จานวนนอ้ ยลง จะกระตุน้ ให้ Pituitary gland หลงั่ TSH ออกมามากข้ึนเพ่ือกระตนุ้ Thyroid gland ใหส้ งั เคราะห์ Thyroid hormone ออกมามากข้ึน

 ต่อมธัยรอยด์โต มีดงั น้ี ความผดิ ปกตขิ อง 1 2 3 thyroid gland Simple goiter Endermic goiter Sporadic goiter ภาวะที่ต่อมธยั รอยดโ์ ต ภาวะต่อมธยั รอยดโ์ ตใน ผดิ ปกติทางพนั ธุกรรม โดยไม่เกี่ยวกบั การหลงั่ ทอ้ งท่ีใดท่ีหน่ึง เกิดจาก ทานอาหารท่ีมี goitrogens ฮอร์โมนที่ผดิ ปกติ อาจ การขาดสารไอโอดีนใน พวกกระหล่าปลี ผกั กาด พบในคนต้งั ครรภว์ ยั รุ่น อาหารและน้าท่ีบริโภค ยา thiocarbamides  hyperthyroidism : ต่อมธยั รอยดท์ าหนา้ ท่ีมากเกินไป หรือ thyrotoxicosis : ต่อมธยั รอยดเ์ ป็นพิษ  hypothyroidism : ต่อมธยั รอยดท์ าหนา้ ท่ีนอ้ ยเกินไป

Hyperthyroidism & Thyrotoxicosis เป็นภาวะท่ีต่อมธยั รอยด์ ทาหนา้ ท่ีมากเกินไป จากการหลง่ั ธยั รอยดฮ์ อร์โมนออกมามาก เป็นผล ใหร้ ่างกายมีการเผาผลาญสูง  สาเหตุเกิดจาก Graves disease, toxic multinodular goiter, toxic adenoma, thyroiditis, thyroid cancer, T3 thyrotoxicosis, iodine-induce

Hyperthyroidism โรคเกรฟ (Graves’ disease) เกิดจาก autoimmune disease มีอาการแสดงดงั น้ีอยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ ง คือ ต่อมธยั รอยดโ์ ต ตาโปน (exophthalmos) (diffuse goiter) ภาวะท่ีมีน้าและสาร glycosaminoglycan คง่ั บริเวณ connective tissue และกลา้ มเน้ือ มีธยั รอยดฮ์ อร์โมนสูง ลูกตา

Thyroiditis แบ่งเป็น 3 ชนิด Hyperthyroidism ๏ acute thyroiditis เป็น autoimmune disease ๏ subacute thyroiditis ต่อมธยั รอยดม์ ีขนาดโตและถูกแทรกซึม ๏ chronic thyroiditis ดว้ ยเซลล์ lymphocytes และ antibodies antibodies ทาลายต่อมธยั รอยด์ ทาให้ ไดแ้ ก่ Hashimoto’s thyroiditis ระดบั T4 และ T3 ต่า TSH สูง

Hyperthyroidism Toxic multinodular goiter หรือ โรคพลมั เมอร์ (Pulmmer’s disease) พบกอ้ น (nodules) หลายกอ้ น เป็นตะป่ ุมตะป่ าที่ต่อมธยั รอยด์ ไม่ใช่ autoimmune disease ต่อมธยั รอยดม์ กั โตมาเป็นเวลา นาน 20-30 ปี และเกิดเป็นพิษ ในภายหลงั

Hyperthyroidism : SIGNS & SYMTOMS ๐ ร่างกายมีเมตาบอลิสมสูง ๐ cardiac output ๐ HR เจบ็ หนา้ อก (angina) ใจสน่ั ๐ หวั ใจอาจเตน้ ผดิ จงั หวะและเกิดAF หากเป็นมานาน อาจเกิดภาวะ HF ๐ ความดนั SBP pulse pressure กวา้ ง ๐ ชีพจรขณะหลบั (sleeping pulse) >80 bpm ๐ กลา้ มเน้ืออ่อนแรง เหง่ือออกมาก ๐ ผวิ หนงั ช้ืนละเอียดนุ่ม(silky skin) ๐ เสน้ ผมละเอียดนุ่ม บางคร้ังมีผมร่วงร่วมดว้ ย ๐ ทานอาหารมากแต่น้าหนกั ลด ๐ คลื่นไส้ อาเจียน ทอ้ งเสีย ตื่นเตน้ ตกใจง่าย อารมณ์ แปรปรวน ประจาเดือนนอ้ ยลงหรือไม่มีเลย ความ ตา้ นทานโรคต่า

DIAGNOSIS + ซกั ประวตั ิและตรวจร่างกาย + ตรวจทางหอ้ งปฎิบตั ิการ - การตรวจ serum T3, T4, freeT3 - TSH level จะมีคา่ ต่า

Hyperthyroidism : Propythiouracil (PTU) และ methimazone (tapazole) ToREเพAอ่ื คTวบMคุมEกาNรหTลงั่ ธยั รอยดฮ์ อร์โมนที่มากเกินไปใหอ้ ยู่ ออกฤทธ์ิยบั ย้งั การสงั เคราะห์ ธยั รอยด์ ในภาวะ Euthyroid และป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น ฮอร์โมนและยบั ย้งั การเปลี่ยน T4 เป็น T3 ตอ้ ง ซ่ึงมีวธิ ีการรักษา 3 วธิ ี คือ ทานติดต่อกนั 2-4 สปั ดาห์ ขนาดที่ใหป้ กติ 50- 100 มก. ทุก 8 ชวั่ โมง เม่ือผปู้ ่ วยอยใู่ นภาวะ 1การใหย้ าตา้ นธยั รอยด์ euthyroid แพทยจ์ ะพิจารณาให้ PTU ในขนาด maintenance (antithyroid drug therapy) ผลข้างเคยี งของ PTU คือเป็นผนื่ คนั ตามตวั มกั เกิดหลงั ทานยา1 เดือนใหห้ ยดุ และปรึกษาแพทย์ ทาใหเ้ มด็ เลือดขาวต่า ติดเช้ือง่าย ดงั น้นั ควรเจาะ CBC ก่อนไดร้ ับยาและระหวา่ งไดร้ ับยา

Hyperthyroidism : ยาปิ ดก้นั อดรีเนอจคิ (adrenergic blocking agents) 1TREAกาTรใMหEย้ าNตTา้ นธยั รอยด์ ยบั ย้งั การออกฤทธ์ิของธยั รอยดฮ์ อร์โมนต่อเน้ือเยอ่ื ส่วน รักษาด้วยไอโอดนี (iodine therapy) ปลาย ไดผ้ ลใน 1-2 ชวั่ โมง มกั ใชร้ ่วมกบั ยาตา้ นธยั รอยดเ์ พ่ือ ควบคุมการทางานของซิมพาเทติคที่มากเกินไป ช่วยลดอตั ราการ ออกฤทธ์ิโดยลดจานวนเลือดท่ีไปเล้ียงตอ่ มธยั รอยด์ เตน้ ของหวั ใจ ความดนั โลหิต และลดการใชอ้ อกซิเจนของ และยบั ย้งั การปล่องฮอร์โมนออกมาจากต่อม กลา้ มเน้ือหวั ใจ ยาท่ีใชไ้ ดแ้ ก่ propanolol (inderal) ควรประเมิน ธยั รอยด์ ใชค้ วบคุมอาการ hyperthyroid ก่อนการผา่ ตดั การเตน้ ของชีพจรก่อนใหย้ า ถา้ นอ้ ยกวา่ 60 คร้ัง/นาที ควรหยดุ และใชใ้ นเวลาอนั ส้นั ประมาณ 10-14 วนั เทา่ น้นั เพราะ ยาและรายงานแพทย์ เกิดปัญหา thyroid escape ได้ คือไอโอดีนจะไม่ ผลขา้ งเคียงของยาคือ มือส่นั กระสบั กระส่าย วติ กกงั วล สามารถเกบ็ ฮอร์โมนไวใ้ นต่อมไดอ้ ีก หา้ มใชใ้ นผปู้ ่ วย congestive failure ทาใหเ้ กิดภาวะตอ่ มธยั รอยดเ์ ป็นพษิ ท่ีรุนแรงกวา่ ที่เคย เป็นได้ ยาไอโอดีน ท่ีใชก้ นั อยคู่ ือ สารละลายเขม้ ขน้ ของโปแตสเซียมไอโอดาย (saturated solution to potassium iodide = SSK) 1 หยด มีไอโอดีน 50 มก. หรือ Lugol’s solution 1 หยด มีไอโอดีน 10 มก. ควร ผสมในนมหรือน้าผลไมก้ ่อนรับประทาน เพราะยาจะ จบั ที่ฟันทาใหส้ ีของฟันเปลี่ยน

Hyperthyroidism : 3 การใหส้ ารกมั มนั ตภาพรังสีไอโอดีน (1311) TRE2ATMกาEรผNา่ ตTดั เอาต่อมธยั รอยดอ์ อก ซ่ึงอาจผา่ ตดั ออกบางส่วน (subtotal thyroidectomy) ต่อมธยั รอยดจ์ ะจบั กบั 1311 เช่นเดียวกบั ไอโอดีนธรรมดา หรือผา่ ตดั ออกท้งั หมด (total thyroidectomy) ภาวะแทรกซอ้ น ดงั น้นั 1311 จึงส่งกมั มนั ตภาพรังสีออกมาทาลายเน้ือเยอื่ ของ คือ ทาใหเ้ กิด hypoparathyroidism ต่อมธยั รอยด์ พบภาวะแทรกซอ้ นหลงั การรักษาคือ และเสียงแหบ (recurrent laryngeal nerve palsy) hypothyroidism ซ่ึงพบมากกวา่ การรักษาวธิ ีอื่น 1311 ใหโ้ ดยการ รับประทาน ขบั ออกจากร่างกายทางปัสสาวะ น้าลาย เหง่ือ และ ซ่ึงเกิดนอ้ ย อุจจาระ ไม่ใชใ้ นหญิงต้งั ครรภ์ เพราะทาใหเ้ กิดความพิการในเดก็ ได้ (teratogenic) ในระหวา่ งท่ีรักษาดว้ ย 1311 ควรงดการใหน้ ม บุตร

Hyperthyroidism : ปัญหาท่มี กั พบใน ผู้ปว่ ย cardiac output ต่าจากระบบ ผปู้ ่ วยต่ืนตกใจง่าย ตอ้ งไดร้ ับสารอาหารอยา่ ง ปัญหาเกี่ยวกบั การมองเห็น ประสาทซิมพาเทติคทางานมาก จากเมตาบอลิสมในร่างกายสูง เพียงพอในภาวะท่ีร่างกายมี และสุขภาพตาในภาวะท่ีตาโปน การเผาผลาญมาก อุณหภูมิในร่างกายสูง ตอ้ งดูแลในเร่ืองกิจวตั ร แนะนาการดูแลสุขภาพ ปัญหาการเกิดภาวะ ตนเองเม่ือกลบั บา้ น hypothyroidism ในกรณีท่ี ประจาวนั ในภาวะท่ีกลา้ มเน้ือ อ่อนแรง รักษาดว้ ย 1311

1 บนั ทึกสญั ญาณชีพทุก 4 ชวั่ โมง บนั ทึกชีพจร ในขณะท่ีผปู้ ่ วยนอนหลบั (sleeping pulse) 2 แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยบอกอาการผดิ ปกติแก่ พยาบาล เช่น รู้สึกใจสน่ั มึนงง เจบ็ หนา้ อก หายใจไม่สะดวก เป็นตน้ 3 ประเมินภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะ pulmonary congestion โดย 4 ใหย้ าตา้ นธยั รอยดต์ ามแผนการรักษา สงั เกตอาการหอบเหน่ือยขาดออกซิเจน ประเมินเสียงปอด อาการ บวม ความสมดุลของสารน้าเขา้ และออก

5 จดั ส่ิงแวดลอ้ มใหเ้ งียบสงบ เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดพ้ กั ผอ่ น 6 ชง่ั น้าหนกั สปั ดาห์ละ 2 คร้ัง ถา้ ลดลงตอ้ งเพมิ่ ปริมาณอาหารให้ 7 จดั อาหารใหผ้ ปู้ ่ วยอยา่ งเพียงพอ หลีกเล่ียงอาหารท่ีทาใหเ้ มตาบอลิสมในร่างกายสูง เช่น อาหารรสจดั ชา กาแฟ แอลกอฮอล์ เป็นตน้ รวมแลว้ ควรไดร้ ับอาหาร 6 ม้ือต่อวนั 8 ควบคุมอุณหภูมิภายในหอ้ งในระดบั ท่ีทาใหผ้ ปู้ ่ วยสุขสบาย กระตุน้ ใหผ้ ปู้ ่ วยดื่มน้ามาก ๆ เพราะจะสูญเสียไปทางเหงื่อมาก บนั ทึกสารน้าเขา้ และออกทุก 8 ชว่ั โมง

9 ควรจดั กิจกรรมท่ีช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยประหยดั พลงั งาน รวมท้งั ประเมินความสามารถในการทากิจกรรมของผปู้ ่ วยดว้ ย 10 ดูแลและบรรเทาความไม่สุขสบายทางตาจากภาวะตาโปน โดย - แนะนาใหส้ วมแวน่ ตาเมื่อตอ้ งปะทะลมหรือฝ่ นุ - ใชน้ ้าตาเทียมช่วยใหต้ าชุ่มช้ืน เพ่ือป้องกนั การบาดเจบ็ ท่ีกระจกตา - นอนศีรษะสูงเพื่อลดอาการบวมเพ่ิมข้ึนและงดอาหารเคม็ - ถา้ หลบั ตาไม่สนิท เวลานอนควรใชผ้ า้ ก๊อสที่อ่อนนุ่มและสะอาดปิ ดเปลือก ตาลงมาและใชพ้ ลาสเตอร์ปิ ด หรือใช้ eye shields ปิ ดตาไว้ - แนะนาใหบ้ ริหารกลา้ มเน้ือตาโดยกลอกตาไปมา 11 สงั เกตและประเมินอาการ hypothyroid ในขณะ ท่ีรักษาดว้ ย 1311 คือ อาการเช่ืองชา้ อว้ นข้ึน ข้ี หนาว หลงลืมง่าย ฯลฯ

12 รับฟังสิ่งที่ผปู้ ่ วยกงั วล ใหข้ อ้ มูลเกี่ยวกบั โรค การรักษา การดูแลตนเอง ปลอบโยน ใหก้ าลงั ใจและ ช่วยผปู้ ่ วยปรับตวั ในการดาเนินชีวิตต่อไปไดอ้ ยา่ งปกติและมีความสุข 13 แนะนาวธิ ีการดูแลตนเองแก่ผปู้ ่ วยท้งั ขณะที่ 14 เฝ้าระวงั อาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดปัญหาหลงั ผา่ ตดั ดงั น้ี อยใู่ นโรงพยาบาลและเมื่อกลบั บา้ น ดงั น้ี คือ - แนะนาเรื่องการรับประทานยา คุณสมบตั ิ - ทางเดินหายใจอุดตนั จาก glotti บวม laryngeal ผลขา้ งเคียง ของยา การทานยาอยา่ งต่อเน่ือง nerve ถูกทาลาย เลือดออกมาก จนกดหลอดลม ทาใหท้ างเดินหายใจอุดตนั - การสงั เกตอาการ hypothyroidism ในกรณีท่ี - เสียงแหบ รักษาดว้ ย 1311 หรือการผา่ ตดั - มือจีบ (tetany) จากแคลเซียมในเลือดต่า - การรับประทานอาหาร การพกั ผอ่ น และการ - เสียเลือดมาก - เกิด thyroid crisis มาตรวจตามนดั

เป็นภาวะวกิ ฤตท่ีตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลืออยา่ งรีบด่วน ผปู้ ่ วยจะมีอาการไขข้ ้ึนสูง มือสนั่ มืออุ่นช้ืน อ่อนเพลีย หงุดหงิด ข้ีร้อน เหงื่อออกมาก ชีพจรเตน้ เร็ว กระวนกระวาย อาจเกิดอาการหวั ใจลม้ เหลวและน้าท่วมปอด สบั สน ชกั และหมดสติ บางคร้ังมีอาการปวด ทอ้ ง ตวั เหลืองตาเหลือง คลื่นไส้ อาเจียน ทอ้ งเสีย ความดนั โลหิตข้ึนสูง อตั ราการหายใจเร็ว ปัจจยั ชกั นาที่ทาใหเ้ กิดอาการ thyroid storm คือ ภาวะเครียดจากการติดเช้ือ การบาดเจบ็ อยา่ งรุนแรง หลงั การผา่ ตดั ต่อมธยั รอยด์ ภาวะ thyroid escape จาก ยาไอโอดีน

Thyroid crisis การพยาบาล บันทกึ สัญญาณชีพ จดั สิ่งแวดล้อมให้เงยี บสงบ ซ่ึงมกั จะพบภาวะไขส้ ูง ควรลด ใหข้ อ้ มูลแก่ผปู้ ่ วยและญาติ ไขโ้ ดยการเชด็ ตวั ดว้ ยน้าเยน็ ใหย้ าลด อยา่ งเพยี งพอเพือ่ ลดความวติ ก ไขช้ นิดacetaminophen หา้ มให้ กงั วล salicylate เพราะยบั ย้งั การจบั กนั ของธยั รอยดฮ์ อร์โมนกบั โปรตีน ให้ยาตามแผนการรักษา เปิ ดเส้นให้สารนา้ ไดแ้ ก่ PTU ใหท้ างปาก, sodium iodide ใหท้ างหลอดเลือดดา แกไ้ ขภาวะขาดน้า Dexamethasone และ propanolol ให้ ในขนาดสูงเพื่อยบั ย้งั การกระตุน้ ระบบซิมพาเทติคและลด cardiac output

Hypothyroidism

Hypothyroidism ความอยากอาหารลดลงแต่น้าหนกั เพม่ิ ข้ึน อว้ นฉุ บวมกดไม่บุ๋ม เนื่องจากมี SIGNS & SYMTOMS การสะสมของ hydrophilic mucopoly อตั ราการเผาผลาญของร่างกายชา้ saccharide ใตผ้ วิ หนงั เป็นคนเช่ืองชา้ บุคลิกภาพเปล่ียนไป ข้ีหลงข้ีลืม พูดชา้ ลิ้นโตคบั ปาก เน้ือเยอ่ื กลา้ มเน้ือเปล้ียไม่มีแรง เสียงแหบพร่า ความจาไม่ดี ปวดเมื่อยกลา้ มเน้ือโดยไม่มีสาเหตุ มีประจาเดือนเป็นเวลานาน เป็นหมนั อุณหภูมิในร่างกายต่า ข้ีหนาว ผวิ หนงั และผมแหง้ หยาบ เลบ็ แตก ความตอ้ งการทางเพศลดลง ความดนั ต่า ชีพจรเตน้ ชา้ จงั หวะการ เป็นหนุ่มเป็นสาวชา้ (decrease libido) ติด เตน้ ของหวั ใจผดิ ปกติ หวั ใจโต หวั ใจลม้ เหลวได้ เช้ือไดง้ ่าย reflex ลดลง เกิด atherosclerosis ไดใ้ นผปู้ ่ วยท่ีเป็นมา นาน

Hypothyroidism - ตรวจระดบั T3, T4, freeT4 - ตรวจ basal metabolic rate จะต่ากวา่ 30% - ระดบั ไขมนั โคเลสเตอรอลมกั สูง - ทา biopsy ใน chronic thyroiditis

Hypothyroidism ใหฮ้ อร์โมนทดแทนตลอดชีวติ ไดแ้ ก่ ๐ sodium L-thyroxine ๐ sodium L-triiodothyronine ผปู้ ่ วยท่ีเป็นโรคหวั ใจร่วมดว้ ย การใหธ้ ยั รอยดฮ์ อร์โมนตอ้ งใหข้ นาด นอ้ ย ๆ ก่อน เพราะการใหข้ นาดสูง ทาใหเ้ กิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้

ปัญหาทม่ี กั พบในผู้ป่ วย hypothyroidism ทากิจกรรมต่าง ๆ ไม่ไหวจาก cardiac outputต่า การ เคล่ือนไหวเช่ืองชา้ อุณหภูมิในร่างกายต่า สูญเสียภาพลกั ษณ์ ทอ้ งผกู ไดร้ ับสารอาหารมากเกินไป

การพยาบาล วางแผนในเร่ืองการทากิจกรรมของผปู้ ่ วยและใหก้ ารช่วยเหลือตามความเหมาะสม เม่ือผปู้ ่ วยทากิจกรรมใด ๆ ควรใจเยน็ และรอคอยเวลาเพราะผปู้ ่ วยมกั จะเชื่องชา้ ควรพูดใหก้ าลงั ใจแก่ผปู้ ่ วยอยา่ งสม่าเสมอ ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยอบอุ่นอยเู่ สมอ เตรียมน้าอุ่นสาหรับอาบน้าให้ ไม่จดั ผปู้ ่ วยอยใู่ กล้ เตียงผปู้ ่ วยท่ีข้ีร้อน ชง่ั น้าหนกั ผปู้ ่ วยเพ่ือประเมินการเพ่ิมของน้าหนกั ผปู้ ่ วยมกั ไดร้ ับการจากดั แคลอรี่ หลีกเลี่ยงการใหย้ านอนหลบั เพราะเกิดปัญหาการหายใจถูกกดหรือหมดสติจาก คาร์บอนไดออกไซดค์ งั่ ไดง้ ่าย ดูแลผวิ หนงั ใหส้ ะอาดและแหง้ อยเู่ สมอ ควรทาโลชน่ั ถา้ ผวิ แหง้ แตก

การพยาบาล ดูแลไม่ใหท้ อ้ งผกู โดยกระตุน้ ใหด้ ่ืมน้ามาก ๆ และรับประทานอาหารมีกาก บนั ทึกสญั ญาณชีพทุก 4 ชม. รวมท้งั บนั ทึกปริมาณสารน้าเขา้ และออกทุก 8 ชม. ใหฮ้ อร์โมนทดแทนตามแผนการรักษา สงั เกตอาการของผปู้ ่ วยหลงั ไดร้ ับยาวา่ ดีข้ึน หรือไม่สงั เกตอาการ hyperthyroidism จากการไดร้ ับยาเกิน กระตุน้ ใหผ้ ปู้ ่ วยมีกิจกรรมเพื่อบริหารกลา้ มเน้ือ ประเมินระบบหลอดเลือดและ หวั ใจเม่ือผปู้ ่ วยมีกิจกรรมเพิ่มข้ึน รับฟังสิ่งที่ผปู้ ่ วยระบายความรู้สึก ใหข้ อ้ มูลแก่ผปู้ ่ วยในเรื่องโรค การรักษา และ การดูแลตนเอง เป็นสื่อกลางระหวา่ งผปู้ ่ วยและญาติเพื่อส่งเสริมความเขา้ ใจต่อกนั

เบาหวาน หมายถึง โรคท่ีมีความผิดปกติ เกี่ยวกบั เมตาบอลิสม (Diabetes Millitus : DM) แสดงอาการโดยมีระดบั น้าตาล ในเลือดสูง ซ่ึงเป็นผลมาจาก ความผดิ ปกติของการหลงั่ อินซูลิน และ/หรือการออกฤทธ์ิ ของอินซูลิน

DM. DIAGNOSIS - น้าตาลหลงั อดอาหารขา้ มคืน (มากกวา่ 8 ชว่ั โมง) มากกวา่ หรือ เท่ากบั 126 มก/ดล - น้าตาล 2 ชวั่ โมง หลงั ทดสอบความทนของกลูโคส (oral glucose tolerance test) มากกวา่ หรือเท่ากบั 200 มก/ ดล - น้าตาลเวลาใดเวลาหน่ึง มากกวา่ หรือเท่ากบั 200 มก/ ดล ร่วมกบั มีอาการของเบาหวาน เช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้าบ่อย ตามวั อ่อนเพลีย นน.ลด - น้าตาลสะสม (HbA1c) มากกวา่ หรือเท่ากบั 6.5 % ท่ีมา : Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes

การควบคุมอาหาร การใช้ยา ตอ้ งใหเ้ หมาะสมกบั พลงั งานท่ีไดร้ ับในแต่ละวนั มีท้งั ชนิดทาน และชนิดฉีด ออกกาลงั กาย ควบคุมน้าหนกั

การใช้ยาชนิดรับประทาน ยากลุ่ม Alpha-Glucosidase inhibitor ในปัจจุบนั มี 4 กลุ่ม ทาใหก้ ารดูดซึมน้าตาลกลูโคสจากลาไส้ชา้ และลดลง เป็นผลใหร้ ะดบั น้าตาลหลงั ยากล่มุ Sulfonylurea อาหารลดลง ควรรับประทานยาพร้อม อาหารทาใหย้ าออกฤทธ์ิไดด้ ี ไดแ้ ก่ Glibenelamide (Daonil) ยาน้ีดูดซึมไดด้ ีเม่ือรับประทาน ยากล่มุ Thiazolidinedion ก่อนอาหาร ยาจะกระตุน้ การหลงั่ อินซูลินจากเซลลข์ องตบั อ่อน Avandia ออกฤทธ์ิลดภาวะด้ือต่ออินซูลิน เพิ่มความไวต่ออินซูลิน ทาใหน้ ้าตาลเขา้ สู่เซลล์ ยากลุ่มBiguanides(Metformin) กลา้ มเน้ือไดเ้ ร็วข้ึน ใชไ้ ดผ้ ลในผปู้ ่ วยที่ด้ือต่อ อินซูลิน อาการขา้ งเคียงอาจเป็นพษิ ต่อตบั ลดการดูดซึมกลูโคสที่ลาไส้ ลดการสร้าง น้าตาลจากตบั ทาใหน้ ้าตาลเขา้ สู่เซลลไ์ ด้ มากข้ึน S/E ทาใหค้ ล่ืนไส้ อาเจียน ทอ้ งเสีย จึงควรรับประทานหลงั อาหารทนั ที

การใช้  แบ่งตามระยะเวลาการออกฤทธ์ิเป็น 3 กลุ่ม อนิ ซูลนิ ออกฤทธ์ิส้ัน ออกฤทธ์ินานปานกลาง ออกฤทธ์ินานมาก (Rapid Acting insulin) (Intermediate Acting (Long Acting insulin) เช่น Regular insulin, insulin) เช่น NPH, Lente, เช่น Ultratard ออก Semilente Monotard, ฤทธ์ิหลงั ฉีดเขา้ ใต้ ออกฤทธ์ิ 1/2-1 ชวั่ โมง Rapitard ผวิ หนงั 4-6ชม. ออกฤทธ์ิ หลงั ฉีดเขา้ ใตผ้ วิ หนงั ออกฤทธ์ิหลงั ฉีดเขา้ ใต้ สูงสุด 14-24ชม. ออกฤทธ์ิสูงสุด2-4 ชม. มี ผวิ หนงั 2-4 ชวั่ โมง มีฤทธ์ินาน 24-36 ชม. ฤทธ์ินาน 6-8 ชม. ออกฤทธ์ิสูงสุด 6-12ชม. มีฤทธ์ินาน 18-24 ชม.

การตดิ ตามควบคุมเบาหวาน วธิ ีท่ีสามารถบ่งช้ีการควบคุม เบาหวานระยะยาวได้ คือการวดั ระดบั Glycosylated hemoglobin (HbA1C) จะบอกการควบคุมเบาหวาน ยอ้ นหลงั 1-2 เดือน ผปู้ ่ วยที่ควบคุม เบาหวานไดด้ ีควรมีค่า HbA1C ตา่ กว่า 6%

คือ ภาวะที่ระดบั น้าตาลในเลือดน้อยกว่า 60 mg% เป็น ภาวะวกิ ฤตที่ตอ้ งการการแกไ้ ขอยา่ งรีบด่วนเน่ืองจากถา้ เกิดอาการน้าตาลในเลือดต่านาน ๆ หรือบ่อย ๆ ทาให้ สมองถูกทาลายและถึงแก่กรรมได้ และถึงแมจ้ ะไดร้ ับการ แกไ้ ขในระยะต่อมากไ็ ม่ทาใหส้ มองกลบั มาเป็นปกติดงั เดิม ในภาวะปกติสมองไม่สามารถเกบ็ กลูโคสไวใ้ นรูปไกลโค เจนเพ่ือเกบ็ ไวใ้ ชใ้ นภาวะที่ขาดพลงั งาน ดงั น้นั สมองจึงไว ต่อการขาดกลูโคสอยา่ งมาก เม่ือร่างกายมีระดบั น้าตาลใน เลือดต่า สมองจึงขาดน้าตาลไปดว้ ยก่อใหเ้ กิดอาการ ผดิ ปกติท้งั ระบบ ANS และ CNS พบไดบ้ ่อยในผปู้ ่ วย เบาหวานที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยอินซูลินชนิดฉีดมากกวา่ ยา ชนิดรับประทาน

1 2 สาเหตุ 3 4 การใชอ้ ินซูลินหรือยาควบคุม การดื่มสุราและไม่ได้ ระดบั น้าตาลในเลือดเกินขนาด รับประทานอาหาร การรับประทานยาหรือฉีดอินซูลิน การออกกาลงั กายมากกวา่ ปกติหรือ ไม่ถูกเวลา การทางานอยา่ งหนกั และ รับประทานอาหารนอ้ ยลงหรือไม่ได้ การขาดอาหารหรือรับประทานอาหารนอ้ ยลง รับประทาน ในบางม้ือ ในขณะท่ีไดร้ ับอินซูลินหรือยาลด ระดบั น้าตาลในเลือดในปริมาณเท่าเดิม และ การรับประทานอาหารไม่เป็ นเวลา

อาการและอาการแสดง Hypoglycemia อาการแสดงของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) คือ มึนงง สบั สน ปวดศีรษะ ความจาเสื่อม ไม่มีสมาธิ หาวบ่อย ตาพร่ามวั ซึมลง ชกั และหมดสติ ซ่ึง เป็นอาการท่ีบอกถึงภาวะสมองขาดพลงั งาน อาจพบอาการ หงุดหงิด หวาดระแวง พฤติกรรมเปล่ียนไปจากเดิม เอะอะ โวยวาย พดู คุยสบั สน ผปู้ ่ วยบางคนจะแสดงอาการเฉพาะ ดงั น้นั จึงตอ้ งคอยสงั เกตอาการและแนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยและ ญาติจดจาอาการไวเ้ พ่ือจะไดแ้ กไ้ ขไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว

อาการและอาการแสดง Hypoglycemia อาการแสดงทางระบบประสาทอตั โนมัติ (ANS) คือ มีการหลง่ั epinephrine และ nonepinephrine ออกมา รวมท้งั เกิดการกระตุน้ การหลง่ั counter regulatory hormone ไดแ้ ก่ glucagons growth hormone และ corticosteroid ทาใหม้ ีอาการของระบบ sympathetic คือ มีอาการชีพจรเตน้ เร็ว ตวั เยน็ เหง่ือออก ใจสน่ั หิว กระวนกระวาย ชาบริเวณรอบปาก ชาปลายมือปลายเทา้ ถา้ เกิดอาการในขณะหลบั จะมีอาการฝันร้าย เหงื่อออก มาก ดงั น้นั ในเวรดึกขณะที่ผปู้ ่ วยหลบั พยาบาลควรสงั เกต อาการเหล่าน้ีดว้ ย

TREATMENT ถา้ ผปู้ ่ วยยงั รู้สึกตวั ใหผ้ ปู้ ่ วยรับประทานกลูโคสในรูปของ น้าหวาน น้าอดั ลม ลูกอม น้าตาลทราย หรือขนมหวาน ถา้ ผปู้ ่ วย ซึมมากจนไม่รู้สึกตวั ให้ 50% glucose 50 cc. ฉีดเขา้ ทางหลอด เลือดดา ตามดว้ ย 10% dextrose v drip 100 cc/hr เมื่อรู้สึกตวั แลว้ ใหร้ ับประทานอาหารพวกแป้งหรือน้าตาลเพื่อเพ่ิมระดบั น้าตาลในเลือดใหอ้ ยนู่ าน เมื่อไดร้ ับการแกไ้ ขผปู้ ่ วยจะรู้สึกตวั ในเวลา 5-15 นาที ถา้ ใหก้ ลูโคสทางหลอดเลือดดา จะรู้สึกตวั ใน 1-2 นาที

NURSING หมน่ั สอบถามอาการน้าตาลในเลือด เตรียมน้าหวานหรือกลูโคส ไวใ้ หเ้ พราะ คน้ หาสาเหตุท่ีทาใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดอาการ ต่าจากผปู้ ่ วยวา่ มีอาการหรือไม่ สังเกต ผปู้ ่ วยเกิดอาการสามารถแกไ้ ขไดท้ นั ที น้าตาลในเลือดต่า เช่น ผปู้ ่ วยรับประทาน อาการผปู้ ่ วย สัมผสั ผวิ หนงั วา่ เยน็ อาหารไดน้ อ้ ย คล่ืนไส้ อาเจียน ไดร้ ับ ผดิ ปกติ เหง่ือออกมากกวา่ ปกติ อินซูลินมากเกินไป เป็นตน้ และร่วมกบั พฤติกรรมผปู้ ่ วยเปล่ียนไปหรือไม่ ผปู้ ่ วยในการแกไ้ ขสาเหตุรวมท้งั ร่วมกบั โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่ยารักษา แพทยใ์ นการปรับการรักษา โรคเบาหวานออกฤทธ์ ิสู งสุ ด

NURSING - ควรรับประทานอาหารใหต้ รงเวลา ปริมาณควรใกลเ้ คียงกนั ในทุกวนั สอนผปู้ ่ วยและญาติใหส้ งั เกตอาการ - เมื่อมีกิจกรรมท่ีตอ้ งใชแ้ รงงานมากกวา่ ปกติท่ีเคยปฏิบตั ิ น้าตาลในเลือดต่า วธิ ีป้องกนั และ หรือออกกาลงั กายมากกวา่ เดิม แกไ้ ขเม่ือเกิดอาการ ควรรับประทานอาหารเพิม่ ข้ึน โดยสอนผปู้ ่ วยและญาติดงั น้ี - ควรมีน้าตาลกอ้ นหรือลูกอมพกติดตวั ไวต้ ลอดเวลา เมื่อเกิด อาการใหร้ ับประทานทนั ที - ควรมีบตั รพกติดตวั วา่ เป็นโรคเบาหวานและวธิ ีการช่วยเหลือเมื่อเกิดอาการ ขอ้ ควรระวงั คือปริมาณที่รับประทานเพอื่ แกไ้ ขอาการน้าตาล น้าตาลในเลือดต่า ในเลือดต่าควรมีปริมาณพอเหมาะ ไมม่ ากเกินไปเพราะจะเกิด - แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยทราบถึงภาวะแทรกซอ้ นจากการรับประทานยาหรือฉีดยายา ภาวะน้าตาลในเลือดสูงตามมาในภายหลงั เช่น รักษาโรคเบาหวานวา่ ทาใหเ้ กิดอาการน้าตาลในเลือดต่าได้ ดงั น้นั จึงไม่ควร รับประทานเกินขนาด น้าตายทราย 2-4 ชอ้ นชา หรือ 1 ชอ้ นโตะ๊ - แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยจดจาอาการของตนเองเมื่อเกิดอาการน้าตาลในเลือดต่า เพอื่ จะได้ น้าตาลกอ้ น 2 กอ้ น เฝ้าระวงั ทอ๊ ฟฟ่ี 2 เมด็ ในคร้ังตอ่ ไปถา้ เกิดอาการอีก และควรบอกแพทยเ์ ม่ือมาตรวจตามนดั วา่ ระหวา่ งอยู่ น้าหวาน นม น้าผลไม้ น้าอดั ลมคร่ึงแกว้ บา้ นเกิดอาการกี่คร้ัง ระกวา่ งเกิดอาการทากิจกรรมใดอยหู่ รือมีสาเหตุใดท่ีทาให้ ส้ม หรือกลว้ ยน้าวา้ 1-2 ผล เกิดอาการ เพอ่ื แพทยจ์ ะไดป้ รับการรักษาไดเ้ หมาะสม

Test ความรู้

ผปู้ ่ วย Known case DM ประวตั ิรักษาไม่ต่อเนื่อง มาโรงพยาบาลดว้ ยเร่ือง ปัสสาวะบ่อยและมาก กระหายน้า คลื่นไส้ อาเจียน ผล DTX ท่ีหอ้ งตรวจอายรุ กรรม เท่ากบั 600 mg% เวลา 9.00 น. แพทยใ์ ห้ Admitted และใหก้ ารรักษาโดยให้ 0.9% NSS + RI 10 Unit ทุก 1 ชวั่ โมง รับผปู้ ่ วยไวใ้ นความดูแล 1 ชว่ั โมงต่อมาเจาะ DTX เวลา 10.00 น. ไดเ้ ท่ากบั 290 mg% และเวลา 11.00 น. ได้ เท่ากบั 240 mg% ผล Lab ก่อน Admitted ไดค้ ่า BS 685 mg%, Na 128 mEq/L, K 3 mEq/L, Urine sugar 4+, Urine ketone 4+

จากสถานการณ์ข้างต้น ตอบคาถามข้อ 1-4 1. พยาบาลควรใหก้ ารดูแลผปู้ ่ วยรายน้ีอยา่ งไรจึงถูกตอ้ ง ก. รายงานแพทยใ์ หท้ ราบเกี่ยวกบั ค่า DTX คร้ังล่าสุดท่ีลดลง เพ่อื แพทยจ์ ะไดเ้ ปลี่ยน IV.Fluid และปรับขนาดของอินซูลิน ข. เจาะ DTX ทุก 1 ชว่ั โมง ไปเรื่อย ๆ และดูผลวา่ BS ลดลงมาถึง 120 mg% ก่อน แลว้ จึงรายงานแพทย์ เพื่อป้องกนั การเกิด Hypoglycemia ค. กระตุน้ ใหด้ ื่มน้ามาก ๆ และรับประทานอาหารที่มีโปตสั เซียมสูงเพ่อื ทดแทนน้าและโปตสั เซียมที่สูญเสียไป ง. รายงานระดบั โซเดียมและโปตสั เซียมในเลือดใหแ้ พทยท์ ราบเพ่ือใหก้ ารรักษาโซเดียมและโปตสั เซียมท่ีต่าน้นั 2. ภายหลงั การไดร้ ับ 0.9% NSS + RI 10 Unit เขา้ เส้น เป็นเวลา 3 ชว่ั โมง ผปู้ ่ วยบอกวา่ รู้สึกเพลีย และ ใจสั่น วดั ความดนั โลหิตได้ 130/80 mmHg, P 100 m/min ปลายมือปลายเทา้ อุน่ ปัสสาวะออก 900ซีซี ผล DTX 12.00 น. 350 mg%, Urine sugar 2+ ปัญหาท่ีสาคญั ท่ีสุดของผปู้ ่ วยขณะน้ีคือขอ้ ใด ก. เกิดภาวะช็อค ข. เกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า ค. เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่าลง ง. เกิดภาวะโปตสั เซียมในเลือดต่าลง

3. การแนะนาที่สาคญั ที่สุดของผปู้ ่ วยรายน้ีเม่ือแพทยอ์ นุญาตให้ 4. ทาไมผปู้ ่ วยเบาหวานท่ีมีภาวะ HHNK จึงไมม่ ีอาการหอบเหนื่อย กลบั บา้ น เนื่องจากควบคุมอาการต่าง ๆ ไดด้ ีแลว้ คือขอ้ ใด ก. เพราะร่างกายไม่เกิดภาวะกรด ก. มาพบแพทยต์ ามนดั ข. งดรับประทานอาหารหวาน ข. เพราะร่างกายไมเ่ กิดภาวะด่าง ค. เพราะการหอบเหนื่อยช่วยใหร้ ่างกายเกิดความสมดุล ค. ด่ืมน้าใหม้ ากถา้ ปัสสาวะมาก ง. ตอ้ งฉีด Insulin สม่าเสมอทุกวนั ตามแพทยส์ ่ัง ง. เพราะเซลลข์ องร่างกายตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนนอ้ ยกวา่ ผปู้ ่ วยที่ มีภาวะ DKA

โจทย์สถานการณ์ ตอบคาถามข้อ 5-6 5. ปัญหาท่ีสาคญั ท่ีสุดของผปู้ ่ วยรายน้ีคือขอ้ ใด ญาติผปู้ ่ วยใหป้ ระวตั ิวา่ ผปู้ ่ วยเป็นโรคเบาหวานมา ก. มีน้าตาลในเลือดสูงมาก ข. มีภาวะการติดเช้ือที่รุนแรง ประมาณเกือบ 10 ปี รักษามาตลอดดว้ ยการใชย้ าสมุนไพรไทย ยา ค. มีภาวะการขาดน้าอยา่ งรุนแรง จีน และยาจากแพทยแ์ ผนปัจจุบนั วนั น้ีญาติพบวา่ ผปู้ ่ วยไม่ ง. ไตสูญเสียหนา้ ท่ีในการขบั ของเสีย รู้สึกตวั เรียกไม่ลืมตา จึงนาส่งโรงพยาบาล แรกรับมีอาการซึม เรียกลืมตา ส่งเสียงอือออ มีแผลที่ฝ่ าเทา้ ส่งกล่ินเหมน็ ผวิ หนงั แหง้ 6. กิจกรรมการพยาบาลท่ีสาคญั ควรกระทาเป็นอนั ดบั แรกคือ ขอ้ ใด ปากแหง้ T = 39, P = 110 คร้ัง/นาที, R = 24 คร้ัง/นาที, BP = 80/60 มิลลิเมตรปรอท ผลการตรวจเลือด ก. ทาแผลท่ีปลายเทา้ ไดค้ ่า BS 630 mg%, Na+ 160 mEq/L, Cl- 110 mmol/L, K+ 3 ข. ใส่สายสวนปัสสาวะไวก้ ่อน ค. เจาะเลือดปลายนิ้วมือและใหส้ ารน้าชนิด mEq/L, BUN 162.4 mg%, Cr 8.4 mg% 0.9% NSS ไวก้ ่อน ง. จดั ผปู้ ่ วยใหน้ อนตะแคงหนา้ ไปขา้ งใดขา้ ง หน่ึง ป้องกนั ลิ้นตกอุดก้นั ทางเดินหายใจ