Panduan pengkajian intensitas nyeri

PANDUAN DIGITAL PENGKAJIAN INTENSITAS NYERI Oleh: Isman Susanto, S.Kep., Ners

PENGERTIAN NYERI Nyeri merupakan suatu gabungan dari pengalaman yang bersifat sensorik (aspek fisiologi nyeri), emosional dan psikologis akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan.

KLASIFIKASI NYERI 1. Berdasarkan timbulnya nyeri a. Nyeri akut: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. b. Nyeri kronik: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan. 2. Berdasarkan derajat nyeri a. Nyeri ringan: nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas sehari-hari dan menjelang tidur b. Nyeri sedang: nyeri terus-menerus, aktivitas terganggu yang hanya hilang bila penderita tidur c. Nyeri berat: nyeri terus-menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat tidur dan sering terjaga akibat nyeri

MENILAI INTENSITAS NYERI Beberapa metode untuk menilai intensitas nyeri: 1. Verbal Rating Scale (VRS) 2. Numerical Rating Scale (NRS) 3. Visual Analogue Scale (VAS) 4. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale 5. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) 6. FLACC Behavioral Pain Scale 7. CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)

Verbal Rating Scale (VRS) Metode ini menggunakan kata-kata untuk mendeskripsikan nyeri yang dirasakan. Pasien diminta memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan karaktersitik nyeri yang dirasakan. Penilaian menjadi beberapa kategori nyeri: 1. Tidak nyeri (none) 2. Nyeri ringan (mild) 3. Nyeri sedang (moderate) 4. Nyeri berat (severe) 5. Nyeri sangat berat (very severe) Numerical Rating Scale (NRS) Digunakan pada pasien anak berusia >8 tahun dan dewasa. Pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dalam angka 1 – 10. Penilaian menjadi beberapa kategori nyeri: 1. 0: Tidak nyeri 2. 1-3: Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari) 3. 4-6: Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) 4. 7-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Visual Analogue Scale (VAS) Metode ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Digunakan pada anak >8 tahun dan dewasa. Pasien menandai angka pada garis yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale Digunakan pada pasien anak >3 tahun dan dewasa yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Pasien diminta menunjuk/memilih gambar yang paling sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakan. Penilaian menjadi beberapa kategori nyeri: 0-1: tidak merasakan nyeri sama sekali 6-7: lumayan nyeri 2-3: sedikit nyeri 8-9: sangat nyeri 4-5: cukup nyeri 10 : amat sangat nyeri (tidak tertahankan)

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus kurang bulan dan cukup bulan. Penilaian menjadi beberapa kategori nyeri: 1. 0-2: tidak nyeri atau nyeri ringan 2. 3-4: nyeri ringan sampai sedang 3. > 4: nyeri berat Kriteria/Nilai Assesmen Nyeri Ekspresi Wajah Wajah tenang, ekspresi netral 0- Otot relaks Otot wajah tegang, berkerut 1- Meringis Tenang, tidak menangis Tangisan Mengerang lemah intermiten 0- Tidak menangis Menangis kencang, melengking terus menerus 1- Merengek 2- Menangis keras Bernafas biasa Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, Pola nafas tersedak 0- Relaks 1- Perubahan nafas Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa Tegang kaku Tungkai 0- Relaks Tenang tidur lelap atau bangun 1- Fleksi/ektensi Sadar atau gelisah Tingkat kesadaran 0- Tidur/bangun 1- Gelisah

FLACC Behavioral Pain Scale (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) Digunakan pada anak usia <3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain. Penilaian skala FLACC adalah: 1. 0: relaks dan nyaman 2. 1-3: ketidaknyamanan ringan 3. 4-6: ketidaknyamanan sedang 4. 7-10: ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya Kriteria 0 1 2 Face Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih (wajah) perubahan ekspresi berkerut, menarik sering, tangan (senyum) diri, tidak tertarik mengepal, menggigil, gemetar Legs Posisi normal atau Tidak nyaman, Mengejang/tungkai (tungkai) dinaikkan ke atas relaksasi gelisah, tegang Activity Posisi nyaman dan Menggeliat, Posisi badan (aktivitas) normal, gerakan tegang, badan melengkung, kaku atau ringan bolak balik, menghentak tiba-tiba, bergerak pelan, tegang, menggesekkan terjaga dari tidur badan Cry Tidak Mengerang, Menangis keras, (tangisan) menangis/merintih merengek, menjerit, mengerang, (posisi terjaga atau kadangkala terisak, menangis tertidur pulas) menangis, rewel rewel setiap saat Consolability Tenang, relaks, Dapat ditenangkan Sulit/ tidak dapat (kemampuan ingin bermain dengan sentuhan, ditenangkan dengan ditenangkan) pelukan, atau elukan, sentuhan atau berbicara, dapat distraksi dialihkan

CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) Digunakan pada pasien kritis, baik yang terintubasi ataupun tidak terintubasi. CPOT terdiri dari 4 indikator yaitu ekpresi wajah, gerakan tubuh, ketegangan otot, dan penyesuaian terhadap penggunaan ventilator (pasien terintubasi) atau vokalisasi (pasien tidak terintubasi). Rentang skor minimum 0 (tidak ada nyeri) dan skor maksimum 8 (sangat nyeri). Indikator Kondisi Skor Keterangan Ekpresi Relaks 0 wajah 1 Tidak ada ketegangan otot Kaku Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit Gerakan 2 menegang (misalnya membuka mata atau menangis tubuh Meringis selama prosedur nosiseptif) Semua gerakan wajah sebelumya ditambah kelopak Aktivasi Tidak ada gerakan mata tertutup rapat (pasien dapat mengalami mulut alarm abnormal terbuka, menggigit ETT) ventilator Lokalisasi nyeri mekanik 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (pasien Gelisah terintubasi) 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokalisasi nyeri, Vokalisasi Pasien kooperatif terhadap mencari perhatian melalui gerakan (pasien tidak kerja ventilator mekanik terintubasi) Alarm aktif tapi mati Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak sendiri Ketegangan Alarm selalu aktif 2 mengikuti perintah, mencoba keluar dari tempat otot Berbicara dalam nada tidur normal atau tidak ada suara 0 Alarm tidak berbunyi Mendesah, mengerang Manangis 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara Tidak ada ketegangan otot spontan Tegang, kaku Sangat tegang atau kaku 2 Alarm sering berbunyi ATAU 0 Bicara dengan nada pelan 1 Mendesah, mengerang 2 Menangis, berteriak 0 Tidak ada ketegangan otot 1 Gerakan otot pasif 2 Gerakan sangat kuat

Asesmen Nyeri Lanjutan dan Intervensi Nyeri Kriteria Waktu asesmen nyeri lanjutan Sesuai tingkat nyeri 8 jam -Nyeri ringan 2 jam -Nyeri sedang 1 jam -Nyeri berat Post pemberian obat 2 jam -Oral 30 menit -IM 15 menit -IV/intra lumbal 1 jam -Obat continue Post tindakan operasi 15 menit pada 1 jam pertama, Post intervensi non-farmakologi 30 menit pada 2 jam selanjutnya, 1 jam pada 4 jam selanjutnya 15 menit

Referensi Riyandi, Kadek dan Aryasa, Tjahya. 2017. Penilaian Nyeri. Denpasar: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. RSUP Sanglah RSUP Dr. Sardjito. Form Asesmen Nyeri Lanjutan dan Intervensi Nyeri. SNARS. 2017. Panduan Managemen Nyeri. Standart Nasional Akreditasi RS Indonesia. Diakses tanggal 2 Juni 2022. Melalui https://snars.web.id/rs/panduan-manajemen-nyeri/ Wardani, Putu. 2014. Managemen Nyeri Akut. Denpasar: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. RSUP Sanglah