Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

CASOS CLÍNICOS / PÚRPURA DermatologíaCMQ2018;16(3):219-222Dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot yBlum, capilaritis infrecuente: reporte de un caso en PanamáPigmented Purpuric Dermatitis of Gougerot and Blum. A Case Report in PanamaYizhak Turgeman Levy,1 Melissa Velilla Contreras,2 Franz Barnes Saldaña,2 Jaime Ávila Cárdenas3 y José Manuel Ríos-Yuil41 Residente de segundo año de dermatología, Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá.2 Residente de tercer año de dermatología, Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá.3 Médico dermatólogo, jefe de docencia, Servicio de Dermatología, Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá.4 Médico dermatólogo y dermatopatólogo. Doctor en Investigación en Medicina, MSc. Inmunología, MSc. Parasitología, D. Micología. Investigador Nacional II del Sistema Nacionalde Investigación (SNI-SENACYT). Profesor de Dermatología de la Universidad de Panamá, Universidad Latina de Panamá y Universidad Interamericana de Panamá. Delegado AdjuntoCILAD Panamá 2017-2020 y Coordinador del Capítulo de Dermatólogos Jóvenes del CILAD. Caja de Seguro Social de Panamá, Clínica Hospital San Fernando y Costa del Este. RESUMEN ABSTRACTLas dermatosis purpúricas pigmentadas son un grupo de en- Pigmented purpuric dermatoses are a group of dermatosesfermedades cutáneas caracterizadas por petequias y púrpura characterized by petechiae and purpura over a brown, red orsobre una base marrón, roja o amarilla. Existen cinco variantes yellow background. There are five clinical variants, of whichclínicas, siendo la dermatitis liquenoide purpúrica y pigmentada the purpuric pigmented lichenoid dermatitis of Gougerot andde Gougerot y Blum una de las menos frecuentes. Blum’s is one of the less frequent. Presentamos el caso de una mujer de 62 años con hallazgos We present a 62-year-old female with clinical and patholog-clínicos y patológicos propios de esta entidad, que considera- ical findings characteristic to this entity. It has a low frequencymos de gran interés por la baja incidencia de esta dermatosis, and most be differentiated of purpuric phenomena of diversela diferenciación de fenómenos purpúricos de variada etiopa- etiopathogenesis, and most important, the recent findings of atogenia y, sobre todo, por su posible vinculación actual con la possible link with mycosis fungoides.micosis fungoides. KEYWORDS: pigmented purpuric eruption, dermatitis, lichenoid erup-PALABRAS CLAVE: erupción purpúrica pigmentada, dermatitis, erup- tion, purpura.ción liquenoide, púrpura.LIntroducción Caso clínico as dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP) represen- Se trata de una paciente de 62 años, procedente de Ciu- tan un grupo de enfermedades de etiología descono- dad de Panamá, con antecedentes patológicos de dislipi-cida, caracterizadas por petequias debidas a extravasación demia tratada con simvastatina 10 mg cada noche e insu-de eritrocitos en la piel y, como consecuencia, la presencia ficiencia venosa crónica sin tratamiento, quien presentade marcados depósitos de hemosiderina. Existen cinco una dermatosis diseminada a los miembros inferiores yvariantes morfológicas principales, entre las cuales la der- a la cara volar de los antebrazos, caracterizada por pete-matitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y quias, máculas hiperpigmentadas en diversas tonalidadesBlum representa sólo el 5%. Se trata de una enfermedad de marrón y pápulas violáceas de superficie ligeramenteinfrecuente que afecta principalmente los miembros infe- descamativa, algunas confluentes en placas. Las lesionesriores de hombres de edad mediana y mayor.1,2 iniciaron en el dorso de ambos pies y ascendieron progre-Exponemos el caso en una mujer adulto mayor con lesio- sivamente de manera bilateral y simétrica (fotografías 1-3).nes diseminadas en los miembros superiores e inferiores, Se asocian a prurito intermitente de alrededor de un añoque consideramos interesante para su difusión dada la de evolución. No hay síntomas sistémicos.baja frecuencia de esta enfermedad y su reciente posiblevinculación con la micosis fungoides. Este cuadro clínico sugirió como diagnósticos de tra- bajo la dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada deCORRESPONDENCIA José Manuel Ríos-Yuil Q [email protected] Q Teléfono: (507) 305-6351 Dirección Postal: 0834-2476 (Zona 9A), Ciudad de Panamá, PanamáVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 219

CASOS CLÍNICOS / PÚRPURA Fotografía 3. Manchas irregulares de color rojo-marrón de varias tonalidades, con petequias a su alrededor. Fotografía 1. Dermatosis diseminada a los miembros inferiores y a la cara volar de alrededor de vasos capilares dilatados, asociado a impor- los antebrazos. tante extravasación de eritrocitos y a la presencia de algu- nos hemosiderófagos (figura 1). Dichos hallazgos fueron reportados como compatibles con: Dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum. Indicamos tratamiento con pentoxifilina 400 mg tres veces al día, bioflavonoides + vitamina C y corticoides tópicos, con reevaluaciones periódicas para verificar la evolución. Fotografía 2. Pápulas aplanadas de colores rojo-marrón y violáceas, de superficie ligeramente descamativa, algunas confluentes en placas. Gougerot y Blum y la enfermedad de Schamberg. Se rea- Figura 1. Biopsia de piel (H&E, 100x): en la epidermis se observa vacuolización de la lizaron biopsias de una mancha del muslo derecho y de capa basal y en la epidermis un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular una placa de la pierna derecha mediante sacabocados. En asociado a extravasación de eritrocitos. ambas muestras la epidermis presentaba ortoqueratosis laminar, acantosis leve con tendencia al aplanamiento de los procesos interpapilares, espongiosis focal, exocitosis de linfocitos y eritrocitos y algunas áreas de vacuoliza- ción de la capa basal. En la dermis superficial y media se observó un moderado infiltrado inflamatorio de tipo linfohistiocitario que se disponía predominantementeDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018220

JOSÉ MANUEL RÍOS-YUIL Y COLS. DERMATITIS LIQUENOIDE PURPÚRICA PIGMENTADADiscusión rivascular en dermis papilar y/o media asociado a extra-La dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gou- vasación de eritrocitos y a la presencia de una cantidadgerot y Blum es una rara variante clínico-patológica variable de hemosiderófagos. En su mayoría, el infiltradodentro del espectro de las enfermedades purpúricas pig- está compuesto por células CD4+, CD3+ y CD11a+ asociadomentadas o capilaritis, que representa sólo el 5% de los a la presencia de células de Langerhans. Estos hallazgoscasos.1,2 Las capilaritis son un grupo de dermatosis que son la base para sustentar la participación de los linfoci-se caracterizan histopatológicamente por extravasación tos T y una posible reacción de hipersensibilidad tipo IVde eritrocitos, depósito de hemosiderina e inflamación le- en la etiopatogenia de esta enfermedad. Además, en lave a nivel de la dermis superficial y media. Clínicamen- variante de Gougerot y Blum, se observa un leve infil-te se manifiestan por brotes de petequias sobre un fondo trado linfocítico en disposición liquenoide, a veces re-hiperpigmentado y, en ocasiones, se asocian a la presen- lacionado con exocitosis de linfocitos y glóbulos rojos,cia de telangiectasias. El grupo incluye cinco variantes usualmente con o sin vacuolización focal de la basal que,principales:2 cuando se observa, se asocia a leve paraqueratosis.4-6 Este fenómeno, que puede observarse raramente, ocurrió en • Púrpura pigmentaria progresiva (enfermedad de nuestra paciente. Schamberg) Recientemente se han publicado informes que relacio- • Liquen aureus nan la púrpura liquenoide de Gougerot y Blum con la • Púrpura eccematoide de Doucas y Kapetanakis micosis fungoides (MF).7,8 En 2002 Lor y colaboradores • Púrpura anular telangiectoide de Majocchi reportaron el reordenamiento monoclonal de la cadena • Dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de gama del receptor de células T (TCR) y la eficacia del tra- tamiento con corticoides tópicos en la púrpura liquenoi- Gougerot y Blum de, y mencionan que esta variante es la más asociada a la MF.7 Otros autores han detectado MF en pacientes conEsta última se destaca por sus características liquenoides antecedentes de púrpura liquenoide (19/56) y notaron va-tanto a nivel clínico como histológico. Descrita por pri- rias similitudes histopatológicas entre dichas entidades,mera vez en 1925 por Gougerot y Blum en París, Francia,3,4 incluyendo la escasa espongiosis, patrón de marcadoresse caracteriza por el solapamiento en ciertas áreas de una celulares y la ausencia de efecto citopático local.8dermatosis purpúrica con manifestaciones parecidas a laenfermedad de Schamberg, presentando parches irregu- La terapéutica de la dermatitis liquenoide purpúricalares con diferentes tonalidades de marrón, con petequias pigmentada de Gougerot y Blum está descrita de formainmersas, y en la periferia tiene aspecto de “pimienta variada en la literatura. Hasta ahora no existe un trata-de cayena”; con otras áreas que presentan pápulas poli- miento estandarizado, y en algunos casos resulta ineficazgonales planas de color que varía entre anaranjado, ro- el que se aplica. En las lesiones pigmentadas, aunque losjo-marrón o púrpura, a veces ligeramente descamativas, esteroides tópicos podrían ayudar a mejorar su aspecto,de apariencia liquenoide, que pueden confluir formando no son recomendables en todos los casos.4placas de diferentes tamaños.1-5 Tiene predilección porlos miembros inferiores, pero se han descrito casos en los Se han reportado casos con resultados favorables tra-que afecta también los miembros superiores (como en el tados con griseofulvina (500 a 750 mg/día durante unanuestro) e incluso el tronco. semana), ciclosporina, ácido ascórbico (1 g/día por cuatro semanas), bioflavonoides (rutósido, 50 mg cada 12 o 24 h La evolución es insidiosa y crónica, con episodios de durante cuatro semanas), fototerapia con psoralenos, luzexacerbación y remisión ondulantes. Generalmente es ultravioleta A (con dosis de 96 a 99 J/cm2), sin que se hayaasintomática, pero puede asociarse a prurito.1-5 comprobado su verdadera utilidad.9 La dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de En cuanto a la fototerapia con luz ultravioleta B deGougerot y Blum predomina en varones adultos y, aun- banda estrecha, se informó un caso con buena respues-que todavía se desconoce su etiología, parece mostrar ta: tres sesiones por semana, con una dosis acumulada decierta asociación con factores como aumento de presión 27 J/cm2, con notable mejoría después de la vigésimavenosa, comorbilidad (presente en nuestra paciente), sesión y desaparición completa en la trigésima sesión,fragilidad capilar, infecciones, trauma y con ciertos permaneciendo sin recidiva luego de ocho meses demedicamentos.4,5 seguimiento.10 En la histopatología se encuentran los rasgos típicos La pentoxifilina (400 mg, tres veces al día, durante dosde las capilaritis: ligero infiltrado linfohistiocitario pe- a tres semanas) se ha reportado como efectiva en variosVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 221

CASOS CLÍNICOS / PÚRPURA casos, ya que ejerce un efecto sobre la adherencia de las BIBLIOGRAFÍA células T al endotelio y a los queratinocitos.11 1. Piette WW, Purpura: mechanism and differencial diagnosis, en Bolog- Conclusión nia JL, Jorizzo JL y Schaffer JV (eds.), Dermatology, 3ª ed., Nueva York, La dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gou- Elsevier 2012, pp. 357-67. gerot y Blum es una dermatosis infrecuente con predo- 2. Leslie TA, Purpura, en Griffiths Ch, Barker J, Bleiker T, Chalmers R y minio en los miembros inferiores, simétrica y de difícil Creamer D (eds.), Rook’s textbook of dermatology, 9ª ed., Londres, Wiley manejo. El dermatólogo debe tener presente este diag- Blackwell 2016, pp. 101.8-101.110. nóstico en el diferencial de las capilaritis ante los recien- 3. Thomas EWP y Rook A, Pigmented purpuric lichenoid dermatitis of tes hallazgos que muestran una posible relación con la Gougerot and Blum, Proc R Soc Med 1948; 41:530-1. micosis fungoides, así como las implicaciones terapéuti- 4. Díaz Molina VL, Tirado Sánchez A y Ponce Olivera RM, Dermatosis cas y pronósticas que esto pueda conllevar. purpúricas y pigmentarias. Revisión, DCMQ 2009; 7:171-80. 5. Allevato MA, Dermatosis purpúricas pigmentarias (capilaritis), Act Agradecimiento Terap Dermatol 2007; 30:222-31. El Dr. José Manuel Ríos-Yuil agradece al SNI de la SENACYT 6. Weedon D, Strutton G y Rubin AI, Weedon’s skin pathology, 4ª ed., Ed- por el apoyo a su actividad académico-investigativa. imburgo, Churchill Livingstone/Elsevier 2016. 7. Lor P, Krueger U, Kempf W, Burg G y Nestle FO, Monoclonal re- arrangement of the T cell receptor gamma-chain in lichenoid pig- mented purpuric dermatitis of Gougerot-Blum responding to topical corticosteroid therapy, Dermatology 2002; 205:191-3. 8. Toro JR, Sander Ch y LeBoit P, Persistent pigmented purpuric derma- titis and mycosis fungoides: simulant, precursor, or both? A study by light microscopy and molecular methods, Am J Dermatopathol 1997; 19:108-10. 9. Ballén JF y Nova JA, Dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot-Blum: presentación de un caso con localización y distribu- ción inusuales, Rev Asoc Colomb Dermatol 2014; 22:333-5. 10. Kocaturk E, Kavala M, Zindanci I, Zemheri E, Sarigul S y Sudogan S, Narrowband UVB treatment of pigmented purpuric lichenoid der- matitis (Gougerot-Blum), Photodermatol Photoimmunol Photomed 2009; 25:55-6. 11. Mun JH, Jwa SW, Song M, Kim HS, Ko HC, Kim BS et al., Extensive pig- mented purpuric dermatosis successfully treated with pentoxifylline, Ann Dermatol 2012; 24:363-5.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018222

PERLA QUIRÚRGICA DermatologíaCMQ2018;16(3):223-226Necrosis facial por aplicación de material de relleno.Un caso manejado con apósitos y fibroblastos cultivadosFacial Necrosis Due to Temporary Fillers. A Case Treated with Dressings andCultured FibroblastsFabiola Jiménez Hernández,1 Heidi Hernández Ramírez2 y Karla Viridiana López Ortiz31 Dermatóloga, jefe de Clínica de Tratamiento Integral de Úlceras.2 Residente de tercer año de dermatología.3 Residente de segundo año de dermatología. RESUMEN ABSTRACTLa aplicación de materiales de relleno faciales con fines estéti- The use of facial fillers for cosmetic purposes is a practicecos es una práctica con amplia difusión en la sociedad actual, su widely spread in today’s society. The growing demand allowscreciente demanda y la poca ética ha llevado a su aplicación por its application by untrained people with lack of knowledge onpersonal no capacitado, por lo que las complicaciones secun- skin and facial anatomy, which leads to several complications,darias por la falta de conocimiento de la piel y de la anatomía improper techniques and delayed detection and management.facial son frecuentes en la práctica médica. We report a 52 years old man with facial necrosis second- Presentamos el caso de un hombre de 52 años de edad, con ary to arterial blockage due to application of temporary fillers.necrosis facial secundaria a obstrucción arterial por aplicación Treatment consisted in surgery debridement, cutaneous dress-de material de relleno temporal. El tratamiento consistió en ings, oral fibrinolytic and application of cultured fibroblasts,desbridar quirúrgicamente, después se colocaron apósitos cutá- achieving remission after 20 days of therapy.neos, fibrinolítico oral y se aplicaron fibroblastos cultivados, conlo que se logró la curación del cuadro a los 20 días de abordar KEYWORDS: facial filler, tissue necrosis, skin dressings, fibroblastel caso de forma multidisciplinaria. culture.PALABRAS CLAVE: relleno facial, necrosis tisular, apósitos cutáneos,cultivo de fibroblastos.LIntroducción punción. La primera, la región glabelar donde se encuen- os materiales de relleno se han utilizado desde finales tra la arteria supratroclear, es el área afectada con mayor del siglo XIX para satisfacer la necesidad de rejuvene- frecuencia y la más peligrosa por la posibilidad de em-cimiento y mejora de la apariencia personal de los indi- bolizar la arteria central de la retina, con la secundariaviduos, sin embargo, el estilo de vida, las redes sociales y pérdida de visión; la segunda son los surcos paranasalesla creciente demanda con fines estéticos favorece su apli- y, por último, los pliegues nasolabiales, donde se encuen-cación por personal no capacitado, y como consecuencia tran las arterias angular y supraorbitaria.nos encontramos cada vez más con el aumento de compli-caciones. La más grave de éstas es la necrosis tisular por Otro aspecto esencial es el dominio de la técnica, seobstrucción arterial, debido a la falta de preparación en la recomienda el uso de cánulas si se tiene poca experienciapráctica y al desconocimiento de la anatomía facial. en la aplicación, ya que su punta roma reduce las posibi- lidades de punción de un vaso. Podemos mencionar las tres zonas consideradas peli-grosas por la presencia de vasos arteriales accesibles a la Saber reconocer de forma oportuna los signos clínicos de obstrucción arterial haría posible instaurar un trata-CORRESPONDENCIA Fabiola Jiménez Hernández Q drajimé[email protected] Q Teléfono: 5519 6351 Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF, Dr. Vértiz. 464, esq. Eje 3 Sur, Col. Buenos Aires, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06780, Ciudad de MéxicoVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 223

PERLA QUIRÚRGICA miento rápido y eficaz cuando se presenta esta complica- micina ámpulas de 600 mg con aplicación intramuscular ción. Inicialmente, ésta se manifiesta por blanqueamiento cada 24 horas durante seis días, mupirocina e italdermol de la piel durante la introducción de la sustancia de re- tópicos por tres días. lleno, con posterior dolor agudo y eritema en la región aplicada. Esta complicación se aborda con el uso de hia- Como no presentó mejoría, doce días después solicitó luronidasa en caso de haber inyectado ácido hialurónico, consulta en este centro. Durante la exploración física se vasodilatadores tópicos como nitroglicerina en crema, y encontró dermatosis localizada en la cabeza, que también esteroides para evitar la evolución a necrosis, también se afectaba la cara, y de ésta, la mejilla derecha de forma uni- ha descrito el empleo de heparina de bajo peso molecular lateral, constituida por una úlcera de 3 w 2.6 cm de diáme- de forma subcutánea en casos graves. tro, de base necrótica, bordes irregulares, no socavados, con eritema perilesional, y en el área central profundidad Caso clínico al SMAS (fotografía 1). Presentamos el caso de un hombre de 52 años de edad, quien 12 días antes acudió con un médico general para Tras diagnosticar necrosis arterial de la arteria angular, que le aplicara material de relleno Restylane© para tra- se realizó desbridación quirúrgica y se le aplicó apósito tar cicatrices atróficas postacné. Cuatro horas después del de hidrocoloide y se dio seguimiento al tercer día con procedimiento presentó eritema en la zona donde se le apósito con colágena, así como tabletas de serratiopepti- puso el relleno, por lo que por vía telefónica consultó con dasa por vía oral (fotografías 2 y 3). este médico, quien le diagnosticó alergia. Decidió acu- dir al día siguiente con segundo médico general, ya que Se revaloró al paciente seis días después, se observó a lo anterior se agregó cambio de coloración violácea en que presentaba una úlcera de 0.8 w 9.5 cm de diámetro, la región. Este último le prescribió antibiótico oral a base con tejido de granulación en la totalidad de la superficie, de ofloxacino tabletas de 400 mg cada 24 horas, clinda- por lo que se procedió a aplicar fibroblastos cultivados. En la tercera, cita a los 12 días, la úlcera había reducido su tamaño a 0.2 w 0.3 cm de diámetro, con tejido cicatri- zal perilesional ligeramente atrófico. En esta ocasión se le Fotografía 1. Tejido necrótico después de la aplicación de material de relleno. Fotografía 2. Aspecto clínico posterior a desbridamiento. Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica224

FABIOLA JIMÉNEZ HERNÁNDEZ Y COLS. NECROSIS FACIALadministró alginato de calcio, y dos días después fibro- cial, tanto de origen animal como sintética, pero es muyblastos. costosa.3-5 Entre los sustitutos de piel de origen animal se encuentra el producto comercial Apligraf®, que es una Con tres aplicaciones de fibroblastos cultivados pre- bicapa constituida por colágeno bovino tipo I, fibro-sentó epitelización y cicatriz, por lo que se decidió el en- blastos humanos alogénicos y queratinocitos. Tambiénvío del paciente al Servicio de Cirugía donde se propuso se cuenta con AlloDerm®, el cual es una matriz proteicaremodelación de la cicatriz, sin embargo, el paciente de- formada por dermis de donante criopreservada y liofili-cidió que no se le realizaran procedimientos estéticos. No zada, que permite la revascularización normal y la repo-acudió a citas posteriores (fotografía 4). blación celular.6Discusión En la ingeniería de tejidos es importante tomar enCuando se aborda una herida lo más importante es deter- cuenta las interacciones epitelio-mesénquima. Así, se haminar y tratar la etiología, para posteriormente realizar observado que la interacción entre los fibroblastos y losuna evaluación exhaustiva de la herida y la piel perilesio- queratinocitos es esencial para el establecimiento de unanal, y se debe considerar la topografía, la morfología (ta- membrana basal funcional.3-5 Dentro de la piel artificialmaño, lecho, exudado) y los síntomas que le acompañan.1 sintética tenemos una bicapa llamada Biobrane®, cons- tituida por una película de silicona que funciona como El primer paso es el desbridamiento, ya que la presen- epidermis y filamentos de nylon que se adhieren al colá-cia de tejido necrótico inhibe la migración de queratino- geno tipo I que toma el papel de la dermis, conduciendo acitos y fibroblastos impidiendo la formación del sincitio una herida protegida y su rápida reepitelización.7 En esteque provoca la contracción del tejido cicatrizal.2 grupo también tenemos otros dos sustitutos “biestratifica- dos”: Integra® y Transcyte®. El primero conformado por Los primeros hitos en ingeniería de tejidos cutánea una dermis acelular de colágena/glucosaminoglucanos. Elfueron la separación enzimática de la epidermis y de la segundo está constituido por una capa de silicón y unadermis, así como el cultivo in vitro de los queratinocitos.En la actualidad existe gran diversidad de piel artifi-Fotografía 3. Evolución después de apósito hidrocoloide. Fotografía 4. Resultado final después de tres aplicaciones de apósito de fibroblas-Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 tos semanal. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 225

PERLA QUIRÚRGICA malla de nylon por donde se introducen los fibroblastos Conclusiones neonatales. Esto ha generado un campo fascinante de in- El uso de los materiales de relleno con fines estéticos vestigación; sin embargo, la realidad ha demostrado que es una práctica muy difundida en la actualidad, lo que la epidermis cultivada sobre Integra no se adhiere bien.7,8 ha llevado a su aplicación por personal no capacitado. En el caso que aquí presentamos, la técnica utilizada no La invención de la piel artificial íntegra ha sido sin fue la idónea para la corrección deseada, y consecuente- duda un paso importante en la ingeniería de tejidos de mente tampoco se detectó a tiempo para evitar o limitar el piel. En la actualidad se ha logrado fabricar sustitutos daño tisular, lo que es fundamental para abordar y tratar de piel bioingenierizada por cultivo de células a partir de de forma adecuada esta complicación. Proponemos que piel autóloga, lo que evita el rechazo inmunológico. Estos este tipo de casos sean atendidos por dermatólogos ex- sustitutos constituidos por queratinocitos y fibroblastos se pertos en el manejo avanzado de heridas y fibroblastos incluyen en una matriz extracelular hecha a base de co- cultivados. lágeno, silicón, diversos polímeros o fibrina, con el único fin de que el paciente pueda ser tratado de una manera BIBLIOGRAFÍA eficaz y adecuada. Por otra parte, es importante el desa- 1. Fletcher J, Development of a new wound asessment form, Wounds rrollo de una base dérmica (compuesta por una matriz extracelular que contenga fibroblastos dérmicos) sobre UK 2010; 6:92-9. la que el cultivo clásico de queratinocitos consiga gran 2. Schultz GS, Sibbald FG, Falanga B, Ayello EA, Dowsett C, Harding K et expansión, diferenciación completa, y éxito después del trasplante.5 al., Wound bed preparation: a systematic approach to wound man- agement, Wound Repair Regen 2003; 11 Suppl 1:S1-28. En la actualidad están descritas distintas superficies 3. Böttcher-Haberzeth S, Biedermann T y Reichmann E, Tissue engineer- sobre las que los queratinocitos pueden desarrollarse, ing of skin, Burns 2010; 36:450-60. mismos que se han utilizado en el tratamiento de úlceras 4. Karasek M, In vitro culture of human skin epithelial cell, J Invest Derma- cutáneas crónicas, nevos gigantes, epidermólisis bullosa, tol 1966; 47:533-40. lesiones en la mucosa oral y uretral, así como en hipome- 5. Martínez-Santamaría L, Guerrero-Aspizua S y Del Río M, Bioingeniería lanosis extensa.9-11 cutánea: aplicaciones preclínicas y clínicas, Actas Dermosifiliogr 2012; 103:5-11. En el Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pas- 6. William H, Eaglstein WH y Falanga V, Tissue engineering and the de- cua, la doctora Fabiola Jiménez Hernández trabaja en velopment of Apligraf a human skin equivalent, Adv Wound Care 1997; varios protocolos en colaboración con el doctor Castell 19:894-905. y colaboradores en la Universidad Nacional Autónoma 7. Demling Robert H, Leslie DeSanti RN y Dennis P, Biosynthetic skin de México (UNAM), cuyo equipo ha desarrollado un sus- substitutes: purpose, properties and clinical indications. Disponible en: tituto cutáneo con una base dérmica de fibrina, la cual se http://www.burnsurgery.org. ha empleado tanto en pacientes con quemaduras, úlceras 8. Pandya AN, Woodward B y Parkhouse N, The use of cultured autolo- venosas y pie diabético. La fibrina es la base para la repa- gous keratinocytes with Integra in the resurfacing of acute burns, Plast ración de heridas, produciendo factores de crecimiento y Reconstr Surg 1998; 102:825-30. elementos de la matriz extracelular (vitronectina, coláge- 9. Earle SA y Marshall DM, Management of giant congenital nevi with no y glucosaminoglucanos), además de que actúa como artificial skin substitutes in children, J Craniofac Sur 2005; 16:904-7. hemostático, y en un primer momento es la matriz extra- 10. Carter DM, Lin AN, Varghese MC, Caldwell D, Pratt LA y Eisinger M, celular provisional necesaria para que las células inicien Treatment of functional epidermolysis bullosa with epidermal auto- el proceso reparador.12 Este método permite disminuir grafts, J Am Acad Dermatol 1987; 17:246-50. costos. 11. Atala A, Technology Insight: applications of tissue engineering and biological substitutes in urology, Nature Clinical Practice Urology 2005; 2:143-9. 12. Delvoye P, Pierard D, Noel A, Nusgens B, Foidart JM y Lapiere CM, Fibroblasts induce the assembly of the macromolecules of the base- ment membrane, J Invest Dermatol 1988; 90:276-82.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018226

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2018;16(3):227-228QuizQuizGenaro Briseño Gascón,1 Rosa María Lacy Niebla,2 María Elisa Vega Memije3 y Sonia Toussaint Caire31 Médico pasante de servicio social, Departamento de Dermatopatología.2 División de Dermatología3 Departamento de Dermatopatología.Hospital General Dr. Manuel Gea GonzálezMCaso clínico laterales y posteriores, no hay daño en las plantas, está ujer de 40 años originaria y residente de Puebla, constituida por múltiples placas bien delimitadas que mi- dedicada al campo. Presenta una dermatosis di- den de 0.5 a 6 cm de diámetro, de superficie anfractuosa yseminada bilateral y simétrica en las extremidades infe- verrugosa, color marrón, con descamación fina.riores, en las que afecta el dorso de los pies y las caras Menciona que tiene seis meses de evolución: inicia- ron como una pequeña placa en el dorso de los pies y se diseminaron en forma centrífuga. Como único síntoma presenta prurito ocasional. En múltiples ocasiones fueron tratadas con cremas comerciales compuestas por esteroi- des de alta potencia, antibióticos y antifúngicos, no tuvo mejoría. Figura 2. Placa bien delimitada de superficie anfractuosa y verrugosa, color marrón,Figura 1. Dermatosis diseminada bilateral y simétrica en las extremidades inferiores. con descamación fina.CORRESPONDENCIA Sonia Toussaint Caire Q [email protected] Q Teléfono: (55) 4000 3000 ext. 3718 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, C.P. 14080, Delegación Tlalpan, Ciudad de MéxicoVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 227

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO La paciente tiene el antecedente de ser trasplantada re- Además padece hipertensión arterial sistémica tratada nal de donador vivo relacionado 18 años antes de la apa- con enalapril 10 mg/día, infección por virus de hepatitis C rición de la dermatosis. Está en tratamiento con mofetil y tiene sobrepeso. micofenolato 500 mg cada 12 horas y prednisona 5 mg/día. Figura 3. Histopatología. Figura 4. Histopatología.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018228

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2018;16(3):229-236Inmunología de la alopecia areata. Pérdida del privilegioinmunológico (parte I)Immunology of Alopecia Areata. Lost of the Immune Orivilege (Part I)Israel Sánchez Álvarez,1 Wendy Carolina González Hernández2 y Rosa María Ponce Olivera31 Residente de Dermato-Oncología y Cirugía Dermatológica, Hospital General de México.2 Residente de primer año de dermatología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua.3 Profesor adjunto al Servicio de Dermatología, Hospital General de México. RESUMEN ABSTRACTEl folículo piloso constituye un modelo inmunológico no total- The hair follicle is considered an immunological model notmente elucidado. Desde los modelos clínicos hasta los avances completely elucidated. From the clinical models to the nowmoleculares actuales, seguimos sin comprender del todo la ma- a days molecular advances, we continue without completelyquinaria inmunológica de este anexo. Las características anató- understanding the immunological machinery. The anatomicalmicas, la baja o nula expresión del MHC-II y el microambiente characteristics, the low to null expression on MHC-II and theprovisto por hormonas, neuropéptidos y citocinas inmunomo- microenvironment provided by hormones, neuropeptides andduladoras favorecen este ambiente de privilegio inmunológico immunomodulatory cytokines enhance this immunologicalcuya pérdida va más allá del balance entre inmunidad innata privileged environment. This lost goes further than the balancey adquirida. La autorreactividad frente a antígenos propios y between innate and acquired immunity. The auto reactivitydesconocidos, la inducción contra antígenos melánicos, la inhi- against own and unknown antigens, the induction against me-bición del control inmunitario y el estatus del microbioma intes- lanic antigens, the inhibition of immune control and the intesti-tinal son novedosas piezas clave de este rompecabezas. nal microbiome status are novel key pieces of this puzzle.PALABRAS CLAVE: folículo piloso, alopecia areata, inmunidad, autoin- KEYWORDS: hair follicle, alopecia areata, immunity, autoimmunity.munidad.LIntroducción lidad tipo II (MHC-II), junto con moléculas inmunosupre- a alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinfla- soras como la hormona estimulante de los melanocitos-F matoria de etiología desconocida hasta el momento. (MSH-F), IL-10 y el factor de crecimiento transformante GMuchos son los factores implicados en el desarrollo de (TGF-G). Por otra parte, el microambiente folicular des-esta enfermedad; hasta ahora la evidencia muestra una provisto de red capilar linfática y el tejido conjuntivo pe-fuerte tendencia a la alteración de la inmunidad celular, rifolicular especializado constituyen auténticas barrerassin embargo, diversos estudios han demostrado nuevas que dificultan el tráfico de células inmunes.2,3 Original-asociaciones en la inmunopatogenia de esta enfermedad. mente el término “privilegio inmunológico” se usó para explicar la protección relativa hacia las células de un teji-Privilegio inmunitario do, en específico de ser rechazadas por el sistema inmu-El folículo piloso es un órgano excepcional, su porción nológico de huéspedes alotrasplantados.4 Actualmente seproximal en fase anágena es conocida porque es un área sabe que el privilegio inmunológico protege a órganos es-de privilegio inmunológico,1 la función inhibidora cito- pecíficos, a nivel cutáneo hablamos de la matriz unguealtóxica restringe la actividad linfocitaria Th1 debido a la y el folículo piloso.3,5 Durante la fase de transformaciónfalta de expresión del complejo mayor de histocompatibi- anágeno-catágeno, el folículo piloso presenta cambios aCORRESPONDENCIA Israel Sánchez Álvarez Q [email protected] Q Teléfono: 01 55 5269 5054, ext. 1055 Hospital General de México, Dr. Balmis, Col. Doctores, C.P. 06720, Ciudad de MéxicoVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 229

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA nivel epitelial relacionados con la expresión de MHC-I, sente de expresión. Esta proteína reconoce al ligando de y aunque no parece ser el determinante para la activa- ción de macrófagos y linfocitos CD4+ y CD8+, los cuales los receptores KLRK1/NKG2D (natural killer group 2 D member) presentan antígenos mediante MHC-II, sí pueden generar pérdida del privilegio.2 Esta transformación es controla- presentes en células NK y células L; esta activación inicia da por medio de cambios en la señalización del entorno local basándose en la expresión y actividad de citocinas, diversas vías de transducción como JAK2, STAT5 y ERK en hormonas, neurotransmisores, factores de transcripción, enzimas y receptores que son mediadores clave en el ciclo células CD3+ y CD8+,10 pero además se expresa intensa- del folículo piloso.1 mente en el tejido conjuntivo perifolicular y papila dér- Pérdida del privilegio inmunitario Se ha postulado que el colapso inmunitario puede indu- mica de pacientes con AA.11 cir el desarrollo de patologías citotóxicas autoinmunes como la AA o alopecias cicatrizales.3,6 Algunas teorías Esta activación de NKG2D mediante UL16 también esti- sugieren que la propensión se presenta durante la fase mula la producción de IFN-L y TNF-F, amplificando la catágena desencadenada por superantígenos bacterianos, partículas virales, estrés emocional y microtraumas que respuesta inmune e induciendo la activación citotóxica teóricamente inducirían la expresión ectópica de interfe- rón gamma (INF-L), respuesta Th1 y activación de células de las células NK.12 Esto se ha comprobado en modelos CD8+ en presencia de genes y/o autoantígenos melánicos expresados en la papila dérmica (PD).2,7 murinos donde las células CD8+ en conjunto con NKG2D Recientemente se ha analizado más a fondo la res- son necesaris para la inducción de AA. La expresión de puesta Th17 en diversas enfermedades autoinmunes, esta respuesta colaboradora relacionada mayormente contra KLRK1/NKG2D en el infiltrado de células CD8+ produ- bacterias y hongos permite la comunicación entre la res- puesta inmune innata y adaptativa, presentando funcio- cen como respuesta la producción de IFN-L, regulando nes colaboradoras y supresoras de manera simultánea.8 positivamente múltiples citocinas de cadena-L conoci- En un análisis retrospectivo realizado en 331 biopsias de pacientes con diversos grados y variedades de AA, se das porque promueven la activación y perpetuación de encontró que el grado de infiltrado de tipo Th17 corre- lacionaba directamente con la cronicidad y severidad IFN-L, produciendo linfocitos CD8+, NKG2D+ y células T del cuadro.7 Aún más recientemente se ha investigado la importancia de factores genéticos en la disrupción inmu- efectoras que se infiltran en la periferia del folículo piloso nitaria que conlleva a esta respuesta autoinmune, lo an- terior se basa en la alta asociación familiar de individuos humano actuando como efectores citolíticos responsables afectados con AA, como se observa en gemelos monoci- gotos. Asociaciones menos contundentes relacionan los del ataque autoinmune del folículo piloso.13 antígenos leucocitarios humanos (HLA) DQ3, DRB1 con la predisposición a desarrollar AA.5 Por otra parte, se ha observado que las células infec- Petukhova y colaboradores, mediante un estudio com- tadas por citomegalovirus (CMV) presentan un patrón de pleto de asociación de genoma 139, describieron po- limorfismos localizados en varias regiones genómicas elixmporerfsiisómnodseaUsoLc1i6addiofesraenlatee,xpprroebsiaóbnledmeegnetneedsevbiirdaolesa po- que controlan la proliferación, activación de células T, que producción de citocinas y expresión de algunos genes localizados únicamente en el folículo piloso. Entre ellos bloquean la unión con NKG2D o internalizando proteínas destaca el gen ULBP que codifica una glicoproteína de su- perficie llamada UL16,9 esta glicoproteína forma parte de importantes para su interacción con el mismo.14 De este la familia de MHC nkI en células natural killer (NK), y que bajo circunstancias normales presenta un nivel bajo o au- modo, en individuos genéticamente susceptibles, la regu- lación positiva de ULBP3 puede tener un efecto desenca- denante de la respuesta inmunológica participando en la inducción de la cascada inflamatoria. Se ha evidenciado la regulación a la alza de ULBP3 en los folículos pilosos de pacientes con AA que presentan actividad, mostrando también un alto nivel de expresión en etapas tempranas de esta enfermedad.15 Gracias a los avances en el campo de la genética, se han descubierto nuevas asociaciones genéticas en las pa- tologías autoinmunitarias. CTLA-4 es un gen que codifica para el antígeno citotóxico de linfocitos T; esta molécula tiene funciones en linfocitos T reguladores (Treg), inhi- biendo los linfocitos B y monocitos, además bloquea la producción de IL-2. Estudios en modelos murinos (CTLA4 knockout mice) exhiben un patrón linfoproliferativo con infiltración policlonal de linfoblastos T.16 Mutaciones en este gen se han asociado a varios padecimientos autoin- munes, como la enfermedad de Graves, diabetes melli- tus tipo 1 (DM1), artritis reumatoide (AR), cirrosis biliar primaria (CBP) y la enfermedad inflamatoria intestinal.17 Karsten y colaboradores realizaron un análisis de asocia- ción del gen CTLA-4, y encontraron una fuerte asociaciónDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018230

ISRAEL SÁNCHEZ ÁLVAREZ Y COLS. INMUNOLOGÍA DE LA ALOPECIA AREATAcon AA directamente proporcional con la severidad del en el epitelio de la vaina radicular externa (VRE) y el in-cuadro clínico.18 Actualmente se evalúan terapias dirigi- fundíbulo. Por el contrario, la papila dérmica (PD) y la vai-das contra este blanco en pacientes con AA. na radicular interna (VRI) no expresan MHC-I.3 El INF-L, TNF-F e IL-1 inducen la expresión ectópica de MHC-IComplejo mayor de histocompatibilidad en el folículo piloso, por lo que se les considera inmu-El MHC, también llamado antígeno leucocitario humano nomoduladores selectivos de MHC.21 Esto lo demuestran(HLA), juega un papel importante en el privilegio inmune. estudios in vitro en modelos foliculares humanos cultiva-Estas moléculas glicoproteicas son codificadas por al me- dos con INF-L en los que se demostró expresión ectópi-nos 200 genes ubicados en el cromosoma 6, son proteínas ca de MHC-I y regresión al anágeno dosis dependiente.22con estructura de F-hélice transmembrana que forman También se ha observado en estudios in vivo que el IFN-Ltres dominios unidos a una subunidad G2-microglobulina. inhibe la proliferación, incrementa la apoptosis y desac-Participan en la inducción de la respuesta inmune especí- tiva la melanogénesis folicular en los queratinocitos delfica a través del procesamiento y presentación de los antí- bulbo piloso, en donde los mayores efectos se presen-genos.19,20 Se han descrito dos grandes variantes de MHC: tan en fase anágena ya que estos folículos muestran másMHC-I se encuentra presente en casi todas las células nu- receptores para IFN-L, lo que se traduce en una mayorcleadas, tiene como principal función presentar péptidos inmunorreactividad.23antigénicos endógenos a los linfocitos CD8+; a su vez sesubdivide en MHC-Ia o clásico y Ib o no clásico. Los com- La baja expresión de MHC-I en el folículo piloso separtimentos que presentan privilegio inmunológico no observa desde la morfogénesis;4,24 de hecho, en modelosexpresan MHC-Ia. El segundo es MHC-II, éste se encuentra murinos el MHC-I es negativo a las tinciones inmunohis-únicamente en los macrófagos, y su función es la presenta- toquímicas, volviéndose levemente positivo en la VRE yción de los antígenos procesados a los linfocitos CD4+, así PD en estadios finales de la misma, esto tiene como fun-como la inhibición de la función de las células NK.1,3 ción dificultar la presentación de antígenos a las células CD8+ autorreactivas.3,25 No obstante, el folículo piloso ex- A nivel cutáneo, el MHC-I está presente en queratino- presa MHC-I en la porción infundibular, tal vez por el fácilcitos de la capa basal y espinosa de la epidermis, así como acceso de bacterias, hongos y virus, por lo que también TRP-2 y gp100 MHC-I MHC-I MHC-II CDP TH17 MHC-II CD4+ CD123+ HLA-DRFoxp3 CD4 MHC-I NKG2A JAK-STAT UL16 Æ NKG2D CD8 IL-2 TGF-ß1 IFN-γ, TNF-α, IL-1 MHC-IFigura 1. El folículo piloso se caracteriza por la ausencia de expresión de MHC-I en PD y VRE. Algunas interleucinas infeccionesbacterianas, virales y mutaciones pueden estimular su expresión. La expresión de MHC-II en células dendríticas es más intensa enla subpoblación de células dendríticas plasmocitoides, las cuales pueden inducir expresión de MHC-I a través de la producción decitosinas proinflamatorias hasta en mil veces más.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 231

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA se pueden encontrar células de Langerhans, las cuales Algunas teorías sugieren que la disfunción en el timo no expresan MHC-I, al menos en tinciones inmunohis- puede contribuir al desarrollo de AA debido a una de- toquímicas monomórficas y polimórficas. Por otra parte, leción incompleta de células T autorreactivas y/o a una su expresión a nivel bulbar se reconoce en melanocitos educación inapropiada de las células T reguladoras.6 No identificados por doble marcaje con TMH1 y W6/32, éstos obstante, las células T poseen la capacidad de procesar presentan una expresión aumentada de MHC-I en patolo- señales fuera de las estructuras linfoides. Algunas teorías gías como nevo con halo, nevo displásico y melanoma; en sugieren que la autorreactividad se debe principalmente a este ultimo la pérdida de MHC-I se observa con la fase de la pérdida de la función protectora, expresión de epítopes crecimiento vertical,26 y aunque también se presenta ex- y autoantígenos de novo asociados a la melanogénesis, la presión ectópica de MHC-II y MHC-III,27 existe una supre- fibra capilar o células madre del folículo piloso en aná- sión funcional en la parte proximal del epitelio folicular.1 geno con la subsecuente expansión clonal autorreactiva.27 En modelos murinos se ha observado que la depleción De esta manera se ha propuesto que el IFN-L actúa de linfocitos CD4+ conduce un reordenamiento de los como el factor responsable de la expresión aberran- epítopes contra antígenos de diferenciación melanocítica te de HLA-DR en pacientes con AA. Por otro lado, mu- TRP-2 y gp100 por linfocitos CD8+, presentado también un chas de sus otras acciones repercuten directamente sobre fenotipo efector Th1 que aumenta la expresión de MHC la unidad pilosa, por ejemplo, al regular positivamente en el folículo.29 la expresión del factor de crecimiento transformante G2 (TGF-G2), induce la fase catágena en el folículo piloso hu- Células T reguladoras mano, razones por las que se integra al IFN-L dentro de Las células Treg son clave para la tolerancia inmunoló- los factores que están reconocidos como inductores de la gica. Estas células expresan el inmunofenotipo CD4+ y fase catágena o inhibidores de la fase anágena del folículo CD25+; la inducción de linfocitos T por medio de la pro- piloso en modelos murinos y/o humanos: factor neurotró- teína Foxp3 estimula la expresión del mismo,30 sin embar- fico derivado de cerebro (BDNF), proteína morfogenética go, Foxp3 es inducida por múltiples vías todavía no del ósea 4 (BMP4), factor de crecimiento epidérmico (EGF), todo esclarecidas, entre ellas, la inducción de JAK-STAT factores de crecimiento de fibroblastos (FGF-2 y FGF-5), mediante IL-2 y el TGF-G1. Se ha demostrado que TGF-G1 neurotrofinas (NT-3, NT-4), TNF-F, TGF-G1, TGF-G2, in- estimula una respuesta proinflamatoria de tipo Th17, su terleucinas (IL-1a, IL-1b, IL-6), glucocorticoides, estróge- expresión en la vaina radicular externa induce un infiltra- nos y paratohormona.23 do por Th17 a nivel peribulbar.7 Por otra parte, la presen- cia de polimorfismos en Foxp3 se observa en patologías Alteraciones de la inmunidad celular autoinmunes como cirrosis biliar primaria (CBP), enfer- Una vez originado el proceso de linfopoyesis a nivel medad de Crohn, esclerosis múltiple y algunos trastornos medular, los linfocitos migran hacia el timo, donde las linfoproliferativos.31 subpoblaciones celulares son seleccionadas mediante los principios de autorrestricción y autotolerancia; de Otras asociaciones descritas en este contexto son la esta manera la maduración y activación se realiza median- artritis reumatoide (AR), diabetes mellitus tipo 1 (DM1), te procesos complejos a través de los cuales son seleccio- enfermedad celiaca, lupus eritematoso sistémico (LES), nados para reconocer epítopes antigénicos presentados psoriasis, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves por parte de las moléculas MHC y para ignorar autoan- y vitíligo.6 tígenos.6 Este proceso de maduración inicia un fenóme- no llamado “proceso de reordenamiento de genes” que Muchos de los factores de crecimiento, citocinas y re- produce clonas específicas de linfocitos T con receptores ceptores que se expresan en los linfocitos Treg también se únicos. Dicho proceso está diseñado con el fin de obtener presentan en queratinocitos del epitelio folicular, uno de un gran número de exones que codifiquen para la región ellos es GATA3, su función principal a nivel inmunológico variable con una pequeña cantidad de genoma; uno de consiste en la diferenciación hacia Th231 y cuya presencia los procesos de diferenciación incluye la división en dos a nivel epitelial, especialmente en estrato espinoso y vaina linajes principales: FG y LI dependiendo de la confor- radicular interna, es crucial para el desarrollo y diferen- mación de las subunidades de cadena del receptor MHC. ciación de estas estructuras.32 La subpoblación FG se encuentra en sangre circulante, mientras que la subpoblación LI está principalmente a Células natural killer nivel epitelial.28 Parte del sistema inmune innato está constituido por las células NK, las cuales provienen de la medula ósea y ra-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018232

ISRAEL SÁNCHEZ ÁLVAREZ Y COLS. INMUNOLOGÍA DE LA ALOPECIA AREATAramente se encuentran alrededor de los folículos pilosos, expresan MHC-II en comparación con la parte distal delpor el contrario, se hallan infiltrando los folículos en le- folículo piloso.3 Su mecanismo inductor de células T re-siones de AA. Entre sus principales funciones destacan: la guladoras depende de su estado de madurez, las célulasproducción de citosinas proinflamatorias, particularmen- inmaduras se han identificado como potentes agentes to-te IL-12, cuyo estímulo es un potente inductor de la pro- lerogénicos debido a la falta de expresión de moléculasducción de INF-L por las mismas células NK y linfocitos presentadoras de antígeno (MCH-I, MHC-II, CD40, CD80CD4+ y CD8+, de este modo se genera una respuesta Th1.33 y CD86).6,36 Con estas bases, Ito y colaboradores realizaron estudios Un subgrupo relativamente nuevo, conocido comoen pacientes con AA, y observaron un aumento del número células dendríticas plasmocitoides, constituye una pobla-de células NK CD56+ que también presentaban un defecto ción altamente especializada de células dendríticas queen el control de su actividad.3 Más recientemente, Gutt- expresan CD4+, CD123+ y HLA-DR, BDCA2, TLR7 y TLR9,man y colaboradores hicieron pruebas sobre 27 pacientes cuando se activan producen grandes cantidades de TNF-Fcon AA a quienes se administró ustekinumab (anticuerpo y TNF-G hasta mil veces más que otras estirpes celulares.monoclonal antiL-12/IL-23p40), llevaron a cabo análisis Su presencia se observa en la piel en patologías autoin-por microarreglos y análisis de variación de grupos de munes, virales, infecciosas y neoplásicas, no obstante, sugenes (GSVA), se evaluó la mejoría mediante el índice habilidad como células presentadoras de antígeno es defi-de severidad de AA (ALADIN) y encontraron un perfil in- ciente.37 En AA la producción elevada de TNF-F estimulaflamatorio alto en pacientes con mayor extensión y severi- la respuesta Th1 y produce una sobreexpresión del MHC-Idad del cuadro clínico, reportando mejorías de hasta 85% activando la respuesta CD4+, CD8+ y NK. En un estudiotras la administración del anticuerpo monoclonal.34 realizado por Abou y colaboradores en el que se incluyó a 19 pacientes con AA contra 10 controles con tricotilomania Desde otro ángulo, las reacciones citotóxicas sobre cé- y siete con alopecia androgenética (AGA), se encontró quelulas tumorales o infectadas por virus, bacterias y otros la expresión de BDCA-2 en muestras de AA fue de 100% ypatógenos son características importantes de células NK. prácticamente nula en los controles; además, la expresiónEsta citotoxicidad puede ser natural y/o dependiente de de proteína A de mixovirus (MxA) en los pacientes con AAanticuerpos, sin embargo, la acción inhibitoria mediada fue más alta comparados con los pacientes con AGA corre-por el MHC-I, CD94/NKG2A y los receptores killer inhibitory lacionando con el infiltrado peribulbar. Sumado a esto, la(KIR) parece que son más importantes en el proceso in- presencia de células dendríticas plasmocitoides en otrasmunomodulador que la citotoxicidad per se.33 enfermedades, como lupus eritematoso discoide (LED) y psoriasis, presenta una importante relación con AA que Diversos estudios demuestran que la expresión de sugiere un fuerte vínculo en la inmunopatogenia mediadaMICA se presenta de manera importante en la porción por este reciente eslabón.37,38proximal del folículo piloso, favoreciendo de esta manerala activación y ataque por células NK. Mayor evidencia se Barrera intestinalsuma al observar un incremento de NKG2A en células NK La barrera intestinal está formada por el epitelio columnarde sangre periférica de pacientes con AA y otras enfer- que regula el tránsito de diversas sustancias de la luz ha-medades inflamatorias comparados con controles sanos, cia la porción contraluminal de manera selectiva, ademáslo que sugiere una sensibilidad aumentada en este tipo de incorporar nutrimentos, la mucosa intestinal tambiénde pacientes.35 se encuentra en contacto con diferentes microorganismos y moléculas extrañas. Las células M son enterocitos ca-Células dendríticas rentes de glucocalix que permiten el paso de antígenosLas células dendríticas son un grupo heterogéneo de cé- para transmitirlos a las APC que migran hacia los ganglioslulas presentadoras de antígeno (APC), su función consiste linfáticos regionales (mesentéricos) o interactúan direc-en fagocitar material potencialmente antigénico mediante tamente con linfocitos interfoliculares de las placas dereceptores endocíticos de superficie, complemento, inte- Peyer (PP), en donde se observan linfocitos CD4+ y CD8+,grinas, receptores tipo lectina C y langerina que se expre- aunque la mayor parte presenta un inmunofenotipo su-san mayormente en células inmaduras.36 A nivel cutáneo, presor atípico caracterizado por la expresión de CD4+ ylas células de Langerhans se encuentran distribuidas en CD8FG+ con función efectora, de memoria y con capa-el tercio medio de la epidermis y expresan marcadores cidad inmunorreguladora capaz de tolerar algunos antí-de superficie como CD1a, S100 y langerina; a nivel folicu- genos bacterianos propios de la microbiota y reconocerlar, en la porción proximal del folículo piloso se observaun número reducido de células de Langerhans, que noVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 233

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA patógenos creando un ambiente de exclusión y tolerancia sistema inmune saludable requiere de un microbioma in- inmunológica.39 Varios estudios apoyan la teoría de que testinal bien regulado. un insulto a la barrera epitelial intestinal podría indu- cir inflamación local, remota y desencadenar respuestas Van de Wiele y colaboradores reportaron que Faecali- autoinmunes. bacterium prausnitzii produce ácidos grasos de cadena cor- ta, los cuales tienen la función de inducir una respuesta Interesantemente, varios padecimientos autoinmunes regulatoria en células T vírgenes. Bacteroides fragilis, por (enfermedad de Crohn, DA, AR, síndrome de intestino otro parte, induce la producción de IL-10 mediante la irritable y espondilitis anquilosante) presentan aumento estimulación de células Treg a través de un polisacárido de la permeabilidad intestinal exponiendo autoantígenos; de membrana tipo A. Estas funciones epigenéticas inmu- otra teoría consiste en que la predisposición genética y norreguladoras influyen en el desarrollo del sistema in- el mimetismo molecular juegan un papel importante en mune innato y adaptativo mediante patrones moleculares la reacción cruzada entre los antígenos bacterianos y los asociados a patógenos induciendo una respuesta de tipo propios, como sucede en la enfermedad celiaca, en donde Th1.43 Recientemente se reportaron dos casos de pacientes un aumento de la permeabilidad intestinal sumado a una con antecedente de AA universal, los cuales fueron some- fuerte predisposición genética desencadenan la formación tidos a trasplante fecal de microbiota debido a infeccio- de autoanticuerpos.40 De esta manera se refuerza la hipó- nes intestinales recurrentes por Clostridium difficile, ambos tesis de que el compromiso de la barrera intestinal y, por presentaron repoblación importante de la piel cabelluda tanto, el daño de los mecanismos de tolerancia intestinal y otras zonas corporales posterior a dicho trasplante.44 De contribuyen a desarrollar enfermedades autoinmunes.6 esta manera el microbiota y microbioma se colocan como un punto clave en el desarrollo de la inmunopatogénesis Las infecciones por helmintos son comunes en países de la AA que bien podría ser una de las piezas faltantes en vías de desarrollo. Como parte de su naturaleza cróni- para comprender el desarrollo de la misma. ca, uno de los mecanismos por los que los helmintos per- manecen por largos periodos, se debe a su capacidad para Conclusión inducir tolerancia inmunológica habilitando su estancia Compleja es la interacción entre el sistema inmunológico en el huésped, este mecanismo de tolerancia generalmen- y los procesos que desencadenan la pérdida de la tole- te está asociado con un cambio de la respuesta inmunoló- rancia a nivel folicular; dilucidar los diversos mecanismos gica de Th1 a Th2, inhibición de las células dendríticas y ha sido un proceso lento, si bien en la actualidad el de- la activación de las células T reguladoras.41 Esta respues- sarrollo de nuevas tecnologías y el creciente interés por ta Th2 está dada por el patrón de expresión de citosinas la biología de este órgano miniatura han logrado avances IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, la inhibición de IFN-F, IL-1G consistentes. También es gracias al cada vez mayor nú- e IL-17. También se ha observado un aumento del infil- mero de adeptos que ha ganado la tricología con base en trado por linfocitos T con fenotipo CD4+, CD25+ y Foxp3+ la formidable riqueza y fuente de información que cons- productores de IL-10 y TGF-G; esto además de servir en tituye no sólo un modelo inmunológico, sino también un pro de la supervivencia de los helmintos, puede benefi- modelo de células madre y neuroendocrino entre muchos ciar al huésped en otros aspectos al amortiguar respuestas otros más por descubrir. inmunológicas y alérgicas aberrantes. BIBLIOGRAFÍA Ensayos realizados en modelos murinos de artritis inducida y parasitados por Schistosoma mansoni, Schistoso- 1. Pi LQ, Jin XH, Hwang ST y Lee WS, Effects of calcitonin gene-related peptide on the immune privilege of human hair follicles, Neuropeptides ma japonicum, Ascaris suum, Heligmosomoides polygyrus bakeri 2013; 47:51-7. y Hymenolepsis diminuta, pero sobre todo Schistosoma japo- nicum, han demostrado una reducción de la severidad de 2. Paus R, Ito N, Takigawa M e Ito T, The hair follicle and immune privi- la clínica.42 Recientemente se ha investigado en modelos lege, J Investig Dermatol Symp Proc 2003; 8:188-94. humanos y murinos el efecto protector de la infección por helmintos en varias enfermedades autoinmunes; es inte- 3. Lemos M, Díaz C y Moreno L, El inmunoprivilegio del folículo piloso, resante que dichos estudios remarcan el hecho de que los Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42:109-16. helmintos intestinales son capaces de provocar respuestas inmunológicas no sólo de manera local, sino también sis- 4. Islam N, Leung P, Huntley A y Gershwin M, The autoimmune basis of témica.6 Se sabe que el microbioma intestinal a través de alopecia areata, Autoimmun Rev 2015; 14:81-9. su interacción con factores genéticos, ambientales, dieta y fármacos puede jugar un papel inmunomodulador, un 5. Dainichi T y Kabashima K, Alopecia areata. What’s new in epidemiol- ogy, pathogenesis, diagnosis and therapeutic options?, J Dermatol Sci 2016; 86:3-12. 6. Skogberg G, Jackson S y Astrand A, Mechanisms of tolerance and potential therapeutic interventions in alopecia areata, Pharmacol Ther 2017; 179:102-10.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018234

ISRAEL SÁNCHEZ ÁLVAREZ Y COLS. INMUNOLOGÍA DE LA ALOPECIA AREATA 7. Hong J, Lee C, Ha SM, Choi SH, Kim TH, Song KH y Kim KH, The 31. Zhang Y, Zhang Y, Gu W, He L y Sun B, Th1/Th2 cell’s function in im- contributory roles of Th17 lymphocyte and cytotoxic T lymphocyte mune system, en Sun B (ed.), T helper cell differentiation and their function. at the hair bulge region as well as the hair bulb area in the chronic advances in experimental medicine and biology, Dordrecht, Springer, 2014, alopecia areata patients, Ann Dermatol 2017; 29:156-66. pp. 45-65. 8. Serrano A, Células colaboradoras (TH1, TH2, TH17) y reguladoras (Treg, 32. Chikh A, Sayan E, Thibaut S et al., Expression of GATA-3 in epidermis TH3, NKT) en la artritis reumatoide, Reumatol Clínica 2009; 5:1-5. and hair follicle: relationship to p63, Biochem Biophys Res Commun 2007; 361:1-6. 9. Petukhova L, Duvic M, Hordinsky M et al., Genome-wide association study in alopecia areata implicates both innate and adaptive immunity, 33. 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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA 55. Akar A, Orkunoglu E, Tunca M, Tas‚tan B y Kurumlu Z, Vitamin D 61. Ito T, Immune checkpoint inhibitor-associated alopecia areata, Br J receptor gene polymorphisms are not associated with alopecia areata, Dermatol 2017; 176:1444-5. Int J Dermatol 2007; 46:927-9. 62. Zarbo A, Belum VR, Sibaud V et al., Immune-related alopecia (areata 56. Kechichian E y Ezzedine K, Vitamin D and the skin: an update for and universalis) in cancer patients receiving immune checkpoint in- dermatologists, Am J Clin Dermatol 2018; 19:223-35. hibitors, Br J Dermatol 2017; 176:1649-52. 57. Erpolat S, Sarifakioglu E y Ayyildiz A, 25-hydroxyvitamin D status in 63. Rivera N, Boada A, Bielsa MI et al., Hair repigmentation during immu- patients with alopecia areata, Postepy Dermatol Alergol 2017; 34:248-52. notherapy treatment with an anti-programmed cell death 1 and anti- programmed cell death ligand 1 agent for lung cancer, JAMA Dermatol 58. Prietl B, Treiber G y Pieber R, Amrein K. Vitamin D and immune func- 2017; 153:1162-5. tion, Nutrients 2013; 5:2502-21. 64. Collin C, Gautier B, Gaillard O et al., Protective effects of taurine on 59. Esebanmen E y Langridge R, The role of TGF-beta signaling in den- human hair follicle grown in vitro, Int J Cosmet Sci 2006; 28:289-98. dritic cell tolerance, Immunol Res 2017; 65:987-94. 60. Jelinek T, Mihalyova J, Kascak M, Duras J y Hajek R, PD-1/PD-L1 in- hibitors in haematological malignancies: update 2017, Immunology 2017; 152:357-71.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018236

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2018;16(3):237Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2019 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Inmunología de la alopecia areata. Pérdida del privilegio inmunológico (parte I)1. ¿Qué factores anatómicos confieren privilegio inmunológi- 4. Con base en la nomenclatura internacional, ustekinumab co al folículo piloso? es: a) Barrera hematofolicular, microambiente con carga eléc- a) Proteína de unión anti IL-17 tricamente positiva b) Anticuerpo monoclonal quimérico anti IL-17 b) Matriz extracelular con carga eléctricamente negativa, c) Anticuerpo monoclonal humanizado anti IL-12, 23 ausencia de red linfática y tejido conjuntivo perifolicu- d) Anticuerpo monoclonal humano anti IL-12, 23 lar especializado e) Proteína de unión anti IL-12, 23 c) Bloqueo de metaloproteinasas por glucosaminoglica- nos, alta concentración de ácido hialurónico 5. Se sabe que las infecciones crónicas por helmintos inducen d) Enlaces covalentes decorino-versicano y membrana una respuesta inflamatoria tipo: basal a) Respuesta Th1 a Th2 con expresión de IL-4, IL-5 e) Ninguna de las anteriores b) Inhibición de IFN-F, IL-1G e IL-17 c) Infiltrado T CD4+, CD25+ con producción de IL-10 y2. El microambiente folicular está influenciado por múltiples TGF-G moléculas, entre las implicadas en la inducción de catágeno d) a, b y c son correctas se encuentran: e) Ninguna de las anteriores a) IFN-L, BDNF y BMP4 b) EGF, FGF-2,5 y NT-3,4 c) TNF-F, TGF-G1,2 e IL-1a,b d) Glucocorticoides, estrógenos y paratohormona e) Todas las anteriores3. En el folículo piloso la restricción Th1 se presenta princi- palmente en fase anágena debido a la acción de las siguien- tes moléculas: a) JAK-STAT, IL-2 y TGF-G1 b) Melanina, EGF e INF-L c) MSH-F, IL-10 y TGF-G d) MHC-II, IL-17 y PDGF e) Taurina, IL-10 y TNF-FVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 237

NOTICIAS D^/Zd/sϮϬϭϵͳϮϬϮϬ Dra. Angélica M. Beirana Palencia Dermatología Revista Mexicana Presidente Dra. Lourdes Alonzo Romero Pareyón Editora Dr. José Alberto Ramos Garibay Dr. Luis Miguel Moreno López Vicepresidente Coeditor Dra. Araceli Alvarado Delgadillo Comité de Honor y Justicia Secretaria Dra. Yolanda Columba Ortiz Becerra Dra. Gisela Navarrete Franco Dra. Jose na De Peña Ortiz Dra. Alicia Venegas Rodríguez Tesorera Dra. María Jose na Carbajosa Martínez Dra. Angélica Beirana Dr. José Alberto Ramos Comité de Educación Médica Continua Dra. Carolina Guadalupe Palacios López Dra. Araceli Alvarado Dra. Jose na De Peña Dr. Pablo Campos Macías Dra. Elisa Vega Memije Vocales de la Ciudad de México Dra. Guadalupe Silvia Mora Ruiz Dr. Roberto Arenas Guzmán Dr. Rodrigo Roldán Marín Comité de Finanzas Vocales de Provincia Dra. Jose na de Peña Ortiz Dr. Marcelino Espinosa Tavitas Dra. Julieta Ruiz Esmenjaud Dr. Héctor Leal Silva Dra. Diana Elizabeth Medina Castillo Comité de Admisión Dra. Angélica M. Beirana Palencia Dr. José Alberto Ramos Garibay Dra. Patricia Mercadillo Pérez Dr. Fermín Jurado Santa Cruz Dr. Jesús Manuel Ruíz Rosillo Comisión de Historia, Cultura y Arte Dra. Rosa María Gutiérrez Vidrio Dr. Julio Salas Alanis Dr. María de los Ángeles Serrano Espinosa Dr. Héctor Leonel Oswaldo Fierro Arias Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C. Torre WTC, piso 35, Of. 20, Col. Nápoles, Benito Juárez, C.P. 03810, Ciudad de México. Teléfonos: +52 (55) 9000-5551 / 52. Correo electrónico: [email protected] / www.smdac.org.mxDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018238 8/16/18 5:30 PMUntitled-1.indd 1

NOTICIASLibrosBooksSánchez-Navarro LM, Matadamas-Zárate C y Rey- En el libro de 153 páginas, después de la introducciónna-González W, Atlas de manifestaciones cutáneas de enferme- se analizan 19 enfermedades o síndromes con manifes-dades hematólogicas, 1a ed., Corporativo Intermédica, Méxi- taciones cutáneas asociadas con enfermedades hemato-co, 2018, ISBN 978-607-9061-56-2. lógicas específicas. En cada uno de los padecimientos se aborda la definición, incidencia, etiología, patogénesis,El doctor Luis Manuel Sánchez Navarro, médico der- cuadro clínico, diagnóstico por laboratorio, diagnóstico matólogo de Oaxaca, en mayo de 2018 fue nombrado diferencial y tratamientodirector de la Facultad de Medicina de la UniversidadAutónoma Benito Juárez de Oaxaca (UABJO), y al mismo Las enfermedades que se incluyen son: anemia ferro-tiempo nos presenta la publicación de su Atlas en coau- pénica, anemia drepanocítica, síndrome purpúrico portoría con Cuauhtémoc Matadamas Zárate, internista y trombocitopenia, crioglobulinemia mixta, púrpura fulmi-hematólogo, y con Wendy Reyna González, médico ci- nante, coagulación intravascular diseminada, piodermarujano y maestra en ciencias. Forman parte del Comité gangrenoso, leucemia cutánea, linfoma cutáneo de célu-Editorial los doctores Guilebaldo Cruz Cortés, Eduardo las T, linfoma de células T/NK tipo nasal o extranodal, lin-L. Pérez Campos y Conrado Robles Vásquez. foma cutáneo tipo hidroa vacciniforme, linfoma cutáneo primario de células B, papulosis linfomatoide, mastocito- En esta obra se aborda de manera específica e integral sis, histiocitosis de células de Langerhans, granulomatosisla descripción de las alteraciones dermatológicas, y se linfomatoide, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos yrealiza la correlación con el cuadro clínico, el diagnóstico de Chediak-Higashi.y el tratamiento de la enfermedad hematológica. En elprólogo se puntualiza que esta obra pretende ser un re- También incluye un capítulo de referencias bibliográ-ferente para estudiantes de pregrado, posgrado, médicos ficas y un índice alfabético, además de 52 fotografías engenerales y especialistas afines a las enfermedades hema- color que ilustran el libro.tológicas y dermatológicas. DR. ROBERTO ARENAS Editor DCMQVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 239

NOTICIAS Comentario al Atlas de manifestaciones cutáneas de El Comité Editorial estuvo integrado por el propio doctor enfermedades hematólogicas Cruz y los doctores Eduardo L. Pérez Campos, coordina- dor de posgrado, y Conrado Robles Vásquez, coordinador Con mucho gusto recibí la noticia del nombramiento del administrativo. En el prólogo, el doctor Sánchez Navarro doctor Luis Manuel Sánchez Navarro como director de la puntualiza que esta obra pretende ser un referente para Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma Beni- estudiantes de pregrado, posgrado, médicos generales to Juárez de Oaxaca (UABJO) y de su ceremonia de investi- y especialistas afines a las enfermedades hematológicas y dura. Para mí no es un acto protocolario más, sino un re- dermatológicas. conocimiento a la trayectoria ascendente que he tenido la oportunidad de seguir a través del tiempo, primero como En el libro de 153 páginas, después de la introducción estudiante de dermatología, luego como iniciador de su se analizan 19 enfermedades o síndromes con manifes- carrera, su consolidación como maestro en la Facultad de taciones cutáneas asociadas con enfermedades hema- Medicina y ahora en un cargo que le llega naturalmente tológicas específicas, entre las que se incluyen: anemia por su dedicación y constancia. ferropénica, anemia drepanocítica, síndrome purpúrico por trombocitopenia, crioglobulinemia mixta, púrpura Al mismo tiempo, como autor, me congratulo de tener fulminante, coagulación intravascular diseminada, pio- un par en el área con la publicación de su Atlas de manifes- derma gangrenoso, leucemia cutánea, linfoma cutáneo taciones cutáneas de enfermedades hematológicas. En este libro de células T, linfoma de células T/NK tipo nasal o extra- nos comparte las imágenes de pacientes atendidos a lo nodal, linfoma cutáneo tipo hidroa vacciniforme, linfo- largo de sus 27 años de ejercicio profesional en el Hospi- ma cutáneo primario de células B, papulosis linfomatoi- tal General Dr. Aurelio Valdivieso, y es producto de dos de, mastocitosis urticaria pigmentosa, histiocitosis de años en su preparación para la colección de la Facultad de células de Langerhans, granulomatosis linfomatoide, Medicina y Cirugía, en coautoría con Cuauhtémoc Ma- síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y síndrome de tadamas Zárate, internista y hematólogo, y con Wendy Chediak-Higashi. Reyna González, médico cirujano y maestra en ciencias. Consta de un capítulo de referencias bibliográficas y Como se señala en la presentación del Atlas, se aborda un índice, y todos los capítulos están ilustrados con un de manera específica e integral la descripción de las alte- total de 51 fotografías en color. En cada enfermedad se raciones dermatológicas, y se realiza la correlación con el aborda la definición, incidencia, etiología, patogénesis, cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la enfer- cuadro clínico, diagnóstico por laboratorio, diagnóstico medad hematológica. diferencial y tratamiento. Debo resaltar la dedicatoria a su esposa, la doctora Como un gran amigo de Luis Manuel y de su familia, Balbina Delgado Velázquez, y a sus hijos, así como el me congratulo por la edición de este libro, lo felicito por su reconocimiento a la pasada gestión administrativa de la dedicación y su esfuerzo y le deseo lo mejor en su gestión Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Beni- como director de la Facultad de Medicina. Enhorabuena. to Juárez, dirigida por el doctor Guilebaldo Cruz Cortés, quien señala que el conocimiento se tiene que compartir. ROBERTO ARENAS GUZMÁNDCMQ240

NOTICIASToma de protesta de la mesa directiva delColegio de Dermatólogos de TabascoSwearing of the board of the Colegio de Dermatólogos de TabascoEl doctor Roberto Arenas toma protesta a la nueva Mesa Directiva del Colegio de Dermatológos de Tabasco:• Dr. Jesús S. Osorio Marenco, presidente• Dr. Alfredo Jakes Pérez, vicepresidente;• Dr. Marco Antonio Herrera Cámara, secretario;• Dr. Sergio Aníbal Orueta Madrigal, tesorero; y• Dr. Luciano Góngora Baeza, vocal.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 241

DermatologíaCMQ2018;16(3):242-243 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz / Verrugas vulgares Quiz / Vulgar warts Genaro Briseño Gascón,1 Rosa María Lacy Niebla,2 María Elisa Vega Memije3 y Sonia Toussaint Caire3 1 Médico pasante de servicio social, Departamento de Dermatopatología. 2 División de Dermatología 3 Departamento de Dermatopatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González Las verrugas son padecimientos cutáneos frecuentes den existir variantes morfológicas de las verrugas, como en niños y adultos, y es el virus del papiloma huma- la “mirmecia” (frecuentemente por VPH-1), en la que las no (VPH) el responsable de las mismas. En las manos y lesiones están agrupadas, son dolorosas y presentan un en los pies, los subtipos más frecuentes son el 1, 2, 4, 27 y collarete particular alrededor; la forma en mosaico (por 57.1 Se ha descrito que el VPH-1 predomina en pacientes VPH-2), en la cual se observan varias lesiones que con- menores de 12 años, el VPH-2 en verrugas palmares, y el fluyen formando áreas extensas queratósicas y poligona- 27 y 57 en las plantas.2,3 Para la proliferación de estos virus les; las lesiones endofíticas (por VPH-4), con una franca se requiere una abrasión epidérmica y un sistema inmu- depresión central; y las verrugas de los carniceros (por ne transitoriamente alterado. Estos virus tienen tropismo VPH-7), que se presentan en personas que manipulan por las células basales del epitelio.1-3 cárnicos.4 Cerca de 30% de las verrugas desaparecen espontánea- La reacción en cadena de polimerasa de la paciente mente, las que permanecen ocasionan molestias cosméti- cuyo caso presentamos, demostró positividad (++) para cas, dolor o irritación al traumatizarse con algún objeto.4 VPH-11 de bajo riesgo oncogénico. En general las verrugas cutáneas muestran una distribu- ción genotípica similar en pacientes inmunocomprometi- Durante la exploración por dermatoscopía se observó dos e inmunocompetentes.5,6 interrupción franca de los dermatoglifos, múltiples papi- las densas agrupadas, la cuales contenían un punto rojo Los pacientes inmunocomprometidos se encuentran central y estaban rodeadas por un halo blanquecino, que en un riesgo mayor de infecciones cutáneas por VPH,7 lo daba un aspecto de “hueva de rana”.4 cual se ha descrito sobre todo en pacientes postrasplan- tados, en quienes se ha visto que cerca de 80% padece Histopatológicamente las lesiones mostraban hiper- verrugas en los siguientes cinco años tras el trasplante,8 queratosis marcada, en general como columnas por arriba así como aquéllos en tratamiento crónico con inmunosu- de las proyecciones papilomatosas, había hiperplasia de presores, como la azatioprina, por lo que el control puede la capa granular y espinosa donde característicamente se ser difícil.7-9 Schmook y colaboradores señalan que en pa- encuentran los coilocitos (queratinocitos con núcleo ex- cientes con tratamiento inmunomodulador las verrugas céntrico rodeado por un halo claro). son un reto terapéutico, por lo que de forma automática entran en el grupo de verrugas refractarias a tratamientos Si la verruga está en fase de regresión, se puede ob- convencionales.10 servar trombosis de vasos superficiales, hemorragia y necrosis en la epidermis. Ocasionalmente se presenta Clínicamente las verrugas se encuentran como lesio- infiltrado inflamatorio mixto. En las verrugas pigmenta- nes queratósicas bien circunscritas. Cuando se retira la hi- das puede haber falla de transferencia de melanosomas a perqueratosis se puede encontrar puntilleo hemorrágico los queratinocitos, por lo que los melanocitos presentan e interrupción de los dermatoglifos, también es caracte- mayor número y grosor de las dendritas.11 En pacientes rístico un collarete de escama. Es posible que haya dolor postrasplantados renales se ha observado que expresan durante la deambulación o si hay presión lateral.4 citoqueratina 13 en mayor medida que los pacientes in- munocompetentes.12 La mayor parte de las lesiones acrales producidas por VPH se diagnostican por sus características clínicas. Pue- El tratamiento se enfoca en eliminar los signos y sín- tomas por la infección, ya que es imposible erradicar laDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018242

SONIA TOUSSAINT CAIRE Y COLS. DermatologíaCMQ2018;16(3):241-242totalidad de dicho virus. Entre los más utilizados están BIBLIOGRAFÍAlas cremas saliciladas, crioterapia, 5-fluorouracilo tópico, 1. Vlahovic T y Khan M, The human papillomavirus and its role in plantarbleomicina, láser o escisión quirúrgica.1,10 warts: a comprehensive review of diagnosis and management, Clin Mrad y colaboradores utilizaron mebutato de ingenol Podiatr Med Surg 2016; 33:337-53.tópico en un paciente postrasplantado renal en trata- 2. De Planell-Mas E, Martínez B et al., Human papillomaviruses geno-miento inmunosupresor con azatioprina y ciclosporina, typing in plantar warts, J Med Virol 2017; 89:902-7.lograron una remisión completa de las lesiones a las ocho 3. Bruggnik S, De Koning M et al., Cutaneous wart-associated HPV types:semanas y con un seguimiento durante un año, sin que prevalence and relation with patients characteristics, J Clin Virol 2012;aparecieran nuevas lesiones.13 55:250-5. 4. Fierro L, Armas A et al., Verrugas plantares recalcitrantes, Piel 2017; Padilla y colaboradores reportaron el uso de cidofo- 32(10):623-8.vir tópico en dos grupos: uno con concentración al 1% 5. Porro AM, Alchorne MM, Mota GR et al., Detection and typing of(niños, una vez al día y oclusivo) y otro al 3% (adultos, human papillomavirus in cutaneous warts of patients infected withdos veces al día, no oclusivo) y obtuvieron resultados si- human immunodeficiency virus type 1, Br J Dermatol 2003; 149:1192-9.milares, con una remisión completa en la mayoría de los 6. King C, Johnston J et al., Human papillomavirus types 2, 27 and 57pacientes con seguimiento a seis meses, sin recaídas.14 Lo identified in plantar verrucae from HIV-positive and HIV-negative indi-mismo describen Henrickson y Treat con este producto al viduals, J Am Podiatr Med Assoc 2014; 104(2):141-6.3%15 y Cleary y colaboradores al 1%.16 7. Leiding J, Holland S et al., Warts and all: human papillomavirus in pri- mary immunodeficiencies, J Allergy Clin Immunol 2012; 130:1030-48. Cuando nos encontramos con un cuadro de verrugas 8. Lally A, Casabonne D, Imko-Walczuk B et al., Prevalence of benign cu-plantares sin respuesta adecuada al tratamiento habitual, taneous disease among Oxford renal transplant recipients, J Eur Acaddebemos considerar ciertos diagnósticos diferenciales Dermatol Venereol 2011; 25:462-70.como tilosis, molusco contagioso, nevo epidérmico verru- 9. Timmer M y Van Ooteghem N, Recalcitrant plantar warts during aza-goso, carcinoma epidermoide (subtipo verrugoso) y acro- thioprine therapy for Crohn’s disease, Ann Gastroenteol 2013; 26(2):queratosis verruciforme, por mencionar algunos.4,11 173-4. 10. Schmook T, Nindl I, Ulrich C et al., Viral warts in organ transplant recip- La descripción de este caso tiene la finalidad de mos- ients: new aspects in therapy, Br J Dermatol 2003; 149 (Suppl 66):20-4.trar el reto diagnóstico de las verrugas en el paciente 11. Egawa K, Honda Y, Inaba Y et al., Pigmented viral warts: a clinical andinmunosuprimido, así como la falta de respuesta al tra- histopathological study including human papillomavirus typing, Br Jtamiento convencional que presentan y las posibles alter- Dermatol 1998; 138:381-9.nativas para la remisión de las mismas. La paciente de 12. Blokx WA, Smit JV, De Jong EM et al., Retinoids strongly and selective-nuestro caso clínico mostró resistencia a la resolución ly correlate with keratin 13 and not keratin 19 expression in cutane-de las lesiones con ácido retinoico al 0.1% tópico (dos ous warts of renal transplant recipients, Arch Dermatol 2002; 138:61-5.veces al día durante cuatro meses), 5-fluorouracilo al 5% 13. Mrad M, Ayoub N et al., Topical ingenol mebutate is effective againsttópico (dos veces al día por cuatro meses), imiquimod 5% plantar warts in immunocompromised patients, J Am Acad Dermatoltópico (tres veces por semana durante cuatro meses), fi- 2018; 4:53-4.nalmente resolvieron con la combinación de tratamien- 14. Padilla L, Del Boz J et al., Topical cidofovir for plantar warts, Dermatolto quirúrgico con electrorrasurado y crema salicilada al Ther 2014; 27:89-93.30%-40% en el transcurso de dos años. 15. Henrickson S y Treat J, Topical cidofovir for recalcitrant verrucae in individuals with severe combined immunodeficiency after hemato- poietic stem cell transplantation, Ped Dermatol 2016; 34(1):24-5. 16. Cleary A, Watson R y McMahon C, Successful treatment of refrac- tory cutaneous warts using topical 3% cidofovir in a child after heart transplant, J Heart Lung Transplant 2014; 33:971-2.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 243

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PRODUCTOSN U E V O SVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 245

Normas para autores Información general ciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pue- debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego den incluirse los siguientes tipos de artículos: a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda- das por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución • Editoriales en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser • Artículos originales incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, apa- • Casos clínicos y reportes de casos ratos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos • Artículos de revisión con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los • Reportes de la industria resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son • Cartas al editor bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitacio- la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro nes. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos so- artículos se envían a una revisión previa. bre estudios en animales. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo electrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observacio- número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008). nes importantes. El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustra- ciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las sec- extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos ciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, in- clínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar cluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las las 15 hojas. conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resu- generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas men estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, hipótesis cuando haya justificación para ello. resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el or- En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar den de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado acadé- los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la mico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviatu- orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o ras que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la mis- ma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no con guiones sino con espacio. los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el án- gulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemen- Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y to, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de re- apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior vista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. Complicaciones tardías de la de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-9. acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben numeración completa. realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjun- tarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernán- Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y te- dez RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-9. ner un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abrevia- turas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del los cuadros deben estar citados en el texto. capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (sal- ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. vo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. Der- conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limi- matophyte infection in ichthyosis vulgaris. Mycoses 1992; 35: 197-9. tarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen debe- rán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, Tindall, 1988: 22-25. procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. Onychomycosis: prev- resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un alence of clinical types and pathogens. En: Kushwaha RS. Fungi in Human resumen (abstract, no summary) en inglés. and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-54. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, Legal. resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publi- Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el cado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las institucio- fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estric- nes a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el tamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos trabajo realizado. ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. 2)Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes Material y método. Describa claramente la forma de selección de los cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, inclui- su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsa- dos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investiga- bilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspon- dencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018246

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