Edicion Abril-Junio 2014 / Volumen 12-Número 2

ana maría gama méndez y cols . factor de crecimiento epidérmicoceptor (rEGF) formando un complejo que la célula in- Cuadro 1.ternaliza. Nivel molecular5 aumento en El rEGF es una proteína transmembranal de la cual se Transporte de K+han encontrado, por lo menos, cuatro variantes. Es satu- Activación de glucólisisrable y tiene actividad de cinasa de tirosina. En un am- Producción de óxido nítricobiente de inflamación prolongada, como el de las heridas Síntesis de ácido hialurónicocrónicas, el gen del rEGF sufre una regulación a la baja Síntesis de RNA y DNA(down-regulation). Fibronectina Reorganización de microfilamentos En la piel, dicho receptor es más abundante en la capa Fosforilización de proteínas citoesqueléticasbasal de la epidermis y disminuye de manera progresiva Prostaglandinashacia los estratos espinoso y córneo. Así mismo, su distri-bución predice la actividad de crecimiento en las lesiones Cuadro 2.epidérmicas.6 Nivel celular: acción sobre queratinocitos5,6 Son múltiples las funciones bioquímicas y morfológi-cas que resultan de la cascada de señalización molecular Activacion por medio de que- Proliferación y migraciónque desencadena este factor (Cuadros 1-4). ratinas k6 y k16 (marcadores de queratinocitos activos) Es importante destacar que EGF, por sí solo, no inducemalignidad. No obstante, se recomienda excluir pacien- Intercambio de señales con Adhesión celulartes con lesiones premalignas o malignas cuando se em- integrinasplee terapéuticamente. 7,8,9 Activación cadherina RacEGF en úlceras de pie diabético (UPD)Los estudios más numerosos sobre las aplicaciones clíni- Regulación positiva de péptidos Perpetuación de inmunidadcas de EGF han analizado su uso en la cicatrización de antimicrobianos secretados por innataúlceras en pacientes con diabetes mellitus. receptores Toll-like Dos de las alteraciones escritas son la ubicación citoplás- Aumento en puentes disulfuromicas del mismo la cual impide su función y la inactivaciónque sufre secundario a la presencia de metaloproteasas y Aumento en la producción deproductos de la glucosilación no enzimática.11 escamas Estas características junto con las ya conocidas anorma- Cuadro 3.lidades isquémicas, neurológicas, anatómicas, metabólicase inmunológicas derivadas de la hiperglucemia, coloca a la Efecto en cito-protector5población diabética en el grupo con mayor riesgo de com- Estimula la diferenciación celularplicaciones en miembros inferiores, úlceras con afección Síntesis de tejido vascular endotelialde tejidos profundos y retraso en la cicatrización. Estimulación de regeneración de nervios periféricos EGF se ha utilizado en el tratamiento del pie diabético Cuadro 4.por vía tópica e intralesional. Nivel celular: acción sobre fibroblastos5Administración tópicaEl EGF se ha usado en el tratamiento de úlceras grado II Multiplicación Aumento de fuerza tensily III ( de la clasificación de Wagner) en crema (concen-tración: 0.02% a 0.04%)12 o gel (150 mg/g).13 Ambas pre-sentaciones aceleraron el proceso de cicatrización (9 vs. 13semanas del grupo control). Otros autores utilizaron unaformulación de spray (0.005%).14,15 El efecto adverso máscomún fue irritación local.16,17,18,19Administración intralesionalEn 2006, se realizó un estudio aleatorio con 41 pacien-tes que recibieron 75 µg (grupo I: 23 pacientes) o 25 µgVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 129

ARTÍCULOS DE REVISIÓN (grupo II: 18 pacientes) de EGF en aplicación intralesional, EGF en mucositis oral por tratamiento oncológico 3 veces por semana, durante un periodo de 5-8 semanas La mucositis oral, consecuencia del tratamiento combina- y cuidados de herida habituales. Al cabo de 5-8 sema- do de radioterapia y quimioterapia en pacientes con cán- nas de tratamiento, se observó que el tejido de granu- cer de cabeza y cuello, es un efecto adverso que a menudo lación cubría más de 98% de la herida en 83% de los limita la dosis máxima y la continuidad terapéutica. A la pacientes del grupo I y 61% del grupo II. No fue necesario fecha, sólo se dispone de un tratamiento sintomático para recurrir a la amputación en 65% y 66.7% de los grupos, este trastorno, pero ningún radio-protector efectivo. respectivamente.20 Radiation Therapy Oncology Group llevó a cabo un En 2009, Fernández-Montequín et al. realizaron un estudio En pacientes con mucositis oral grave (grado 3 estudio piloto aplicando 75 µg de EGF, tres veces por se- y 4) la administración de EGF tópico en spray, a dosis de mana, en 20 pacientes con úlceras de pie diabético de más 25 µg, directamente sobre la mucosa oral, aumentó la re- de 4 semanas de evolución y heridas con tamaño prome- epitelización y permitió continuar con la radioterapia.21 dio de 16.3 cm2. Luego de 23 días, se logró granulación Además de mostrar la efectividad del EGF en el trata- completa en todos los pacientes, con cierre total en 85% miento de la mucositis, el grupo destacó que no hubo de la población al cabo de 44 días. progresión neoplásica con la administración. 21 Aunque ambos estudios informaron resultados favora- EGF en la prevención de lesión intestinal por bles, ninguno contó con grupo de control placebo.17 isquemia-reperfusión Aunque no se ha probado en humanos, los modelos mu- También en 2009, Fernández-Montequín et al. imple- rinos han demostrado que EGF protege contra el daño de mentaron un ensayo clínico para evaluar la infiltración la mucosa intestinal inducido por la radioterapia y dis- intralesional de EGF en úlceras grado 3 o 4 de la clasifica- minuye la lesión por isquemia-reperfusión intestinal. 22 ,23 ción de Wagner. El protocolo incluyó 149 pacientes que Este hallazgo abre la puerta al estudio de EGF en pacien- recibieron cuidado estándar de las heridas y placebo o tes con radiodermitis. EGF (75 o 25 µg), 3 veces por semana, durante un total de 8 semanas. La principal variable de respuesta fue cober- EGF en Pioderma Gangrenoso (PG) tura con tejido de granulación en 50% o más de la úlce- El uso sistémico de esteroides en PG localizado y sistémi- ra, en un periodo de 2 semanas de aplicación. Conclui- co es, actualmente, la primera línea de tratamiento, pese do dicho lapso, si se encontraba que algún paciente no a la variabilidad de respuesta y la severidad de los efectos mostraba mejoría, la condición de doble-ciego se rompía adversos. En casos refractarios se ha utilizado micofeno- y se reubicaba al paciente en el siguiente nivel. El obje- lato de mofetilo, dapsona, tacrolimus, talidomida, ciclos- tivo principal se cumplió a las 2 semanas en 19/48 (39%) porina e infliximab, con los potenciales efectos adversos pacientes del grupo control vs. 34/48 (70%) del grupo de de esas sustancias. 25 µg y 44/53 (83%) del grupo de 75 µg. El cierre completo de las heridas, después de un año de seguimiento, fue 52% En 2007, Kim Tae et al. informaron de una paciente de para el grupo placebo, 52% para el de 25 µg de EGF y 38 años de edad con antecedentes de colitis ulcerativa de 75% para los que recibieron 75 µg de EGF. El inconvenien- 15 años de evolución (en remisión) que había desarrolla- te de esta investigación es que, debido al diseño del estu- do una lesión compatible con PG. Se indició tratamiento dio, la condición de doble-ciego no se conservó hasta el con hidrocortisona (300 mg/día) seguido de prednisona final del tratamiento.16 oral y azatiopirina (100 mg/día), así como EGF (0.005%) vía tópica sobre la lesión. Transcurridas pocas semanas, A pesar de que los efectos pueden ser dependientes fue posible descontinuar por completo el tratamiento con de la dosis, no hubo estudios diseñados, específicamente, esteroides, lográndose la cicatrización completa en 5 me- para determinar la dosis óptima del EGF.11 ses. Debido a la baja incidencia de PG, son escasos los estudios comparativos con poblaciones control y signifi- Otras aplicaciones en piel cancia estadística que permiten evaluar la respuesta a la El campo clínico de EGF no se encuentra limitado al pie administración exclusiva de EGF, sin el efecto de la aza- diabético. También se ha utilizado en pacientes con úl- tiopirina. Sin embargo, la literatura informa de un caso de ceras hipertensivas y venosas, quemaduras de segundo éxito terapéutico utilizando EGF como agente inductor grado, mucositis oral, pénfigo, pioderma gangrenoso y de la cicatrización en PG.24 síndrome de Stevens-Johnson.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014130

ana maría gama méndez y cols . factor de crecimiento epidérmicoEGF en enfermedades ampollosas: pénfigo y encuentran en investigación capaces de promover estaspenfigoide ampolloso características son sistemas de base proteica como el co-En el 2007, Tabrizi et al. realizaron un estudio aleatori- lágeno, ya sea de diferentes orígenes en presentación dezado y controlado en 20 pacientes hospitalizados en tra- matrices esponjosas; biotinilado, en presencia de avidi-tamiento inmunosupresor por mas de dos semanas para na tetramédica o con fibrina, cuya modificación es capazpénfigo vulgar. Aplicaron 10 µg/día de EGF crema con de soltar los ritmos de liberación del mismo brindando0.1% de sulfazadiazina de plata vs. crema con 0.1% de sul- utilidad en diferentes etapas de la cicatricación. En matri-fazadiazina de plata sola y observaron que el tiempo de ces de polisacáridos como quitosano en terapia genéticacuración era menor en el grupo tratado con EGF (9 días vs. con adenovirus que permita integrar el factor a la célula15 días; p=0.0003).26 banco.10EGF en Stevens-Johnson Las patologías que conllevan la interrupción de laEn 2004, Wo Tsang M. y colaboradores informaron del continuidad epitelial han sido el principal objetivo de lascaso de un paciente con síndrome de Stevens-Johnson in- investigaciones publicadas, de allí que la literatura sobreducido por antiinflamatorios no esteroideos, quien pre- la eficacia de EGF en otros trastornos sea escasa. Sin em-sentaba lesiones exfoliativas en pene, escroto y región axi- bargo, existe un amplio campo de trabajo para estudios delar izquierda y después de recibir tratamiento oftálmico, riguroso diseño metodológico.hidratación, esteroides, piritionato de zinc y EGF recom-binante en crema (0.002%), presentó reducción del dolor Referenciasen las áreas afectadas y cicatrización de las heridas.27    1. Cohen S. “Origins of Growth Factors: NGF and EGF”. J Biol Chem 2008;EGF en úlceras venosas 283: 3379-3397.En un estudio aleatorio y doble ciego, realizado en 1992,    2. Cohen S. “Purification of a Nerve-Growth Promoting Protein fromFalanga et al. aplicaron EGF (10 µg/ml) en solución acuosa,dos veces al día, durante 10 semanas. Cada semana eva- the mouse salivary gland and its neuro-cytotoxic antiserum”. Proc Natlluaron el tamaño de las úlceras (tamaño inicial promedio: Acad Sci USA 1960; 46: 302-311.18.5 cm2), así como la presencia de tejido de granulación,    3. Cohen S, Elliott GA. “The stimulation of epidermal keratinization bysin que hubiera efectos secundarios. La vía y dosis uti- a protein isolated from the submaxillary gland of the mouse”. J Investlizadas, a pesar de ser seguras, no mostraron diferencia Dermatol 1963; 1-5 .estadísticamente significativa para la reepitelización de    4. Cohen S. “Isolation of a mouse submaxillary gland protein acceleratingúlceras venosas.28 incisor eruption and eyelid opening in the new-born animal”. J Biol Chem 1962; 237: 1555-1562.Discusión    5. Carpenter G, Cohen S. “Epidermal Growth Factor”. Ann. Rev. Biochem.A partir de las observaciones de Cohen sobre el efecto de 1979; 193-216.EGF en los queratinocitos, fue posible establecer vínculos    6. Freedberg I, Tomic-Canic M, Komine M, Blumenberg M. “Keratins andcon la compleja fisiopatología de las heridas crónicas. the Keratinocyte Activation Cycle”. J Invest Dermatol 2001; 633-640.    7. Berlanga-Acosta J, Gavilondo-Cowley J, García D, Martín-Machado J, Las investigaciones confirman que EGF acelera el de- Guillen-Nieto G. “Epidermal Growth Factor (EGF) and Platelet-Deri-sarrollo de tejido de granulación, así como el cierre de las ved Growth Factor (PDGF) as Tissue Healing Agents: Clarifying Con-heridas del pie diabético. Además, su administración es se- cerns about their Possible Role in Malignant Transformation and Tu-gura aun en pacientes con úlceras profundas y en riesgo mor Progression”. J Carcinogene Mutagene 2011; 1: 3-11.de amputación. Sin embargo, se requieren ulteriores es-    8. Berlanga J. “Heberprot-P: antecedentes experimentales y bases far-tudios multicéntricos y doble ciego que evalúen y compa- macológicas”. Biotecnología Aplicada 2010; 27: 83-87.ren la eficacia de EGF y su relación costo-beneficio.20    9. Zong X, Jiang D, Wang J, Liu J, Liu Z, Zhen-z, et al. “Keratinocyte grow- th factor phage model peptides can promote epidermal cell prolifera- La capacidad de EGF de restaurar tejidos agredidos por tion without tumorigenic effect”. Chin Med J. 2010; 123(9): 1195-1200.quimio y radioterapia, sin promover el desarrollo de neo- 10. Demidova-Rice T, Hamblin R, Herman I. “Acute and Impaired Woundplasias, constituye otro campo clínico crucial. Healing: Pathophysiology and Current Methods for Drug Delivery, Part 2: Role of Growth Factors in Normal and Pathological Wound Uno de los retos se encuentra en desarrollar un sistema Healing: Therapeutic Potential and Methods of Delivery”. Adv Skinde administración del EGF que prolongue su disponibili- Wound Care 2012; 25: 349-370.dad y actitud local, con un mínimo de absorción sistemá- 11. Tiaka E, Papanas N, Manolakis A, Georgiadis G. “Epidermal Growthtica. Algunos ejemplos de materiales que actualmente se Factor in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers: An Update”. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2012;XX(X): 2-7 12. Tsang MW, Wong WK, Hung CS, et al. “Human epidermal growth factor enhances healing of diabetic foot ulcers”. Diabetes Care. 2003; 26: 1856-1861. 13. Viswanathan V, Pendsey S. “A phase III study to evaluate the safe- ty and efficacy of recombinant human epidermal growth factor (REGEN-DTM 150) in healing diabetic foot ulcers”. Wounds. 2006; 18: 186-196.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 131

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 14. Tuyet HL, Nguyen Quynh TT, Vo Hoang Minh H, et al. “The efficacy 21. Hong JP, et al. “Recombinant human epidermal growth factor treat- and safety of epidermal growth factor in treatment of diabetic foot ment of radiation-induced severe oral mucositis in patients with head ulcers: the preliminary results”. Int Wound J. 2009; 6: 159-166. and neck malignancies”. Eur J Cancer Care 2009; 18: 636-641. 15. Hong JP, Jung HD, Kim YW. “Recombinant human epidermal growth 22. Haejin OH, et al. “Recombinant Human Epidermal Growth Factor factor (EGF) to enhance healing for diabetic foot ulcers”. Ann Plast Surg. (rhEGF) Protects Radiation-Induced Intestine Injury in Murine System”. 2006; 56: 394-398. J. Radiat. Res. 2010; 535-541. 16. Fernández-Montequin J, Valenzuela-Silva C, Gonzalez-Silva O, Savigne 23. Berlanga J, et al. “Prophylactic use of epidermal growth factor reduces W, Sancho-Soutelo L, Rivero-Fernandez F, et al. “Intralesional injection ischemia/reperfusion intestinal damage”. Am J Pathol 2002; 373-379. of recombinant human epidermal growth factor promote granula- tion and healing in advanced diabetic foot ulcer: a multicenter, ran- 24. Kim T, Soo Han D, Soo Eun Ch, Woo Chung Y. “Recombinant Human domized, placebo-controlled, double-blind study”. Int Wound J 2009; Epidermal Growth Factor Enhances Wound Healing of Pyoderma 6: 432-443. Gangrenosum in a Patient with Ulcerative Colitis”. Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 725-727. 17. Fernández-Montequin J, et al. “Intralesional administration of epider- mal growth factor-based formulation (Heberprot-P) in chronicdiabe- 25. Singh S. “Evidence-based treatments for pemphigus vulgaris, pemphi- tic foot ulcer: treatment up to complete wound closure”. Int Wound gus foliaceus, and bullous pemphigoid: A systematic review”. Indian J J 2009; 6: 67-72. Dermatol Venereol Leprol 2011; 77: 456-469. 18. Fernández-Montequin JI, Infante-Cristia E, Valenzuela-Silva C, et al. 26. Tabrizi MN, Chams-Davatchi C, Esmaeeli N, Noormohammadpoor “Intralesional injections of Citoprot-P (recombinant human epidermal P, Safar F, Etemadzadeh H, et al. “Accelerating effects of epidermal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of amputa- growth factor on skin lesions of pemphigus vulgaris: A double-blind, tion”. Int Wound J 2007;4,333-343. randomized, controlled trial”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 79-84. 19. O’Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. “Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic 27. Tsang M, Tsang K.Y, Keung W, Wong R. “The use of recombinant wounds; (4) diabetic foot ulceration”. Health Technol Assess 2000; 4(21): human epidermal growth factor (RhEGF) in a gentleman with drug-in- 1-3. duced Steven Johnson Syndrome”. Dermatol Online J 2004; 10. 20. Acosta JB, Valdez C, Franco N, Alba JS, et al. “Epidermal growth factor 28. Falanga V, Eaglstein WH, Bucalo B, Katz MH, Harris B, Carson P. ”To- intralesional infiltrations can prevent amputation in patients with ad- pical use of human recombinant epidermal growth factor (h-EGF) in vanced diabetic foot wounds”. Int Wound J. 2006; 3: 232-239. venous ulcers”. J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18(7): 604-606.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 132

desaf Í o clínico - patol ó gico DermatologíaCMQ2014;12(2):133-134QuizQuizG Rodríguez Gutiérrez, E Martínez Luna, Roberto Arenas, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint CaireDepartamento de Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Distrito FederalPCaso clínico tronco y extremidades, sin afectación de palmas, plantas aciente femenino, de 10 años de edad, acude a con- y mucosas. Las lesiones consisten de pápulas y placas eri- sulta por un cuadro de cinco años de evolución, que tematoescamosas, algunas violáceas, confluyentes, conse acompaña de prurito ocasional. A la exploración físi- distribución lineal y geográfica de figuras arciformes.ca se observa dermatosis diseminada de predominio enVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 133

desafío clínico-patológico LDiagnóstico: queratosis liquenoide crónica lesiones, sugiriendo como mecanismo de acción a la in- a queratosis liquenoide crónica, también conocida munomodulación de los linfocitos T.8 como enfermedad de Nekam,1 es una entidad rara de la cual son pocos los casos publicados en la literatura. Referencias Descrita por Kaposi en 1895, recibió la denominación de    1. Konstantinov KN, Sondergaard J, Izuno G, Obreshkova E. “Keratosis liquen rojo verrugoso y reticular, aunque también dio en conocerse como liquen rubra acuminatus y poroqueratosis lichenoides chronica”. J Am Acad Dermatol 1998; 38(2 Pt 2): 306-309. estriada liquenoide. Sin embargo, en 1972, Margolis et al.    2. Ruiz-Maldonado R, Duran-McKinster C, Orozco-Covarrubias L, Saez acuñaron la denominación queratosis liquenoide cróni- ca,2 nombre que resume, claramente, las características de de Ocariz M, Palacios-López C. “Keratosis lichenoides chronica in pe- la entidad, pues se trata de una dermatosis queratósica, diatric patients: A different disease?” J Am Acad Dermatol 2007; 56(2): liquenoide y de curso crónico.3 S1-S5.    3. Grunwald MH, Hallel-Halevy D, Amichai B. “Keratosis lichenoides Respecto de su epidemiología, puede afirmarse que es chronica: Response to topical calcipotriol”. J Am Acad Dermatol 1997; un padecimiento muy raro, ya que sólo se conocen unos 37 (2 Pt 1): 263-264. 70 casos, en su mayoría adultos de 20 a 50 años y contados    4. García-Salces I, Güezmes A, Moro F. “Variante purpúrica de querato- niños, con ligero predominio masculino.1,2,6 sis liquenoide crónica”. Actas Dermosifilogr 2010; 101(3): 272-273.    5. Oyama N, Mitsuhashi Y, Yamamoto T. “Juvenile-onset keratosis li- El cuadro clínico consiste de pápulas eritemato-vio- chenoides chronica treated successfully with topical tacrolimus: a safe láceas de aspecto liquenoide que confluyen en placas de and favourable outcome”. Euro J Dermatol 2011; 21(4): 595-596. distribución lineal y reticular. Las regiones más afectadas    6. Martins LC, Horne M, Moreira Junior DN, Follador I, Almeida VR. “Ke- son las zonas flexoras de antebrazos, abdomen y muslos,3 ratosis lichenoides chronica – case report”. An Bras Dermatol 2011; 86 si bien se han descrito casos con involucramiento facial (4 Suppl 1): S148-S151. consistente de lesiones semejantes a las de dermatitis se-    7. Demirci E, Boyvat A, Arica IE, Kocyigit P, Ozdemir E, Heper AO. “Ke- borreica y rosácea.8 ratosis Lichenoides Chronica: Marked Response to PUVA in Combina- tion with Acitretin”. Acta Derm Venereol. 2005; 85(6): 552-553. Además del característico cuadro clínico, pueden ob-    8. Muñoz-Santos C, Yébenes M, Romaní J, Luelmo J. “Response of kera- servarse xantoniquia, distrofia ungueal y ocasional afec- tosis lichenoides chronica to efalizumab therapy”. Arch Dermatol. 2009; tación oral, genital y ocular.1 Las lesiones observadas en 145(8): 867-869. la mucosa oral incluyen estrías reticulares y úlceras;5,6 en genitales masculinos se han descrito úlceras de pene y es- croto, balanitis crónica y fimosis; y en ojos puede haber blefaritis, conjuntivitis, uveitis e iridociclitis.6 Los hallazgos histopatológicos incluyen acantosis pso- riasiforme, hiperqueratosis difusa y folicular con para- queratosis, y áreas focales de degeneración vacuolar en la capa basal, con infiltrado liquenoide en la unión dermoe- pidérmica compuesto de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos.1 El curso de la enfermedad es crónico y progresivo,2 y su tratamiento, difícil y desafiante. Se han empleado que- ratolíticos, esteroides, análogos de la vitamina D3 y al- quitrán de hulla, sin lograr mejoría, aunque la literatura informa que la mayoría de los casos responde a fototera- pia y retinoides orales.2,5,7 Algunos autores afirman que las lesiones mejoran con el empleo de isotretinoina en dosis de 40 mg/día;1 otros proponen el uso de calcipotriol debi- do a que su mecanismo de acción puede producir resulta- dos deseables.3 Por último, en la literatura hay un reporte de caso, de paciente tratado con efalizumab, que había sido refractario a tratamientos tópicos con corticoeste- roides, fototerapia y acitretín, en este paciente se observó una mejoría importante, logrando remisión del prurito yDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014134

educación médica continua DermatologíaCMQ2014;12(2):135-141Dermatitis seborreica: una revisiónSeborrheic dermatitis: A reviewDiana E. Medina CastilloDermatóloga, Hospital General Regional 220 “Lic. Vicente Villada”, Instituto Mexicano del Seguro Social; profesora de posgrado, Medicina Familiar y Geriatría,Universidad Autónoma del Estado de México; profesora de pregrado, Clínica de Dermatología, Universidad Autónoma del Estado de México RE S U M EN AB S TRA C TLa dermatitis seborreica es una enfermedad eritematoescamo- Seborrheic dermatitis is a chronic inflammatory, erythrosqua-sa, inflamatoria, de etiología multifactorial y evolución crónica. mous disorder affecting scalp, face, torso and/or groin. It isPuede estar localizada, con afectación de piel cabelluda, cara, present in all age groups and often associated with immuno-tórax, axilas e ingles o bien, generalizada. Se presenta en todos suppression and Parkinson’s disease. This is a review of existinglos grupos etarios y es común en pacientes con inmunodefi- literature.ciencia y enfermedad de Parkinson. El presente artículo haceuna revisión de la literatura existente. Keywords: Seborrheic dermatitis.Palabras clave: Dermatitis seborreica.LIntroducción las bacterias anaerobias que descomponen los triglicéri- a producción del sebo cutáneo está a cargo de las dos y esto podría contribuir al desarrollo de la dermatitis glándulas sebáceas, estructuras multilobuladas o mul- seborreica, entidad que se caracteriza por un aumento entiacinares que forman parte del folículo piloso y que si la secreción de triglicéridos en el conducto sebáceo.1bien no existen en palmas, plantas ni prepucio, son abun-dantes en las llamadas “áreas seborreicas” de cara, piel La dermatitis seborreica es una enfermedad comúncabelluda y tórax, donde hay hasta 900 unidades por de la piel y dependiendo de la edad de presentación, secm2. Las glándulas sebáceas –las estructuras con mayor caracteriza por afectar zonas ricas en glándulas sebáceascantidad de receptores de andrógenos en el cuerpo–, sin- como piel cabelluda, cara y las regiones retroauricular,tetizan lípidos o “queratinizan” cerca del lumen de un preesternal, axilar e inguinal. Su aspecto macroscópicoconducto sebáceo, produciendo una secreción holocrina consiste de eritema, escama amarillenta untuosa y ocasio-compuesta de casi 60% de triglicéridos y ácidos grasos nalmente furfurácea.libres; 26% de ésteres de cera; y lo demás, una mezcla deescualeno, colesterol y ésteres de colesterol. Se han identificado muchos factores causales y de ellos depende el tratamiento que, a la fecha, más que curativo Las glándulas sebáceas tienen la mayor cantidad de re- es, meramente, paliativo.2ceptores de andrógenos en todo el cuerpo y estos provie-nen del eje hipotálamo-pituitario-adrenal-gonadal. Fisiopatología Se han propuesto diversos factores para explicar el meca- En condiciones normales, la secreción sebácea no de- nismo fisiopatológico de esta entidad, entre otros:biera ocasionar acné o dermatitis seborreica. Sin embargo,en la fisiopatología del acné se ha observado una mayor 1. Factores genéticos: Se ha demostrado la presencia y pe-producción de ácidos grasos libres debida a la acción de netrancia de un gen de dermatitis seborreica en modelosCORRESPONDENCIA Diana E. Medina Castillo n [email protected] Av. Ignacio Comonfort #100, Residencial Providencia, Barrio Coaxustenco, Metepec, Estado de México. Telefonos: (722) 232 4265; (722) 213 0071Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 135

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA animales, el cual se asocia con deficiencia medular de 3. Estrés: Se ha reconocido que los episodios de derma- linfocitos T CD4, que intervienen en el combate de or- titis seborreica son precipitados por la tensión, pues ganismos. Eso explicaría, de cierta manera, porqué la generalmente se asocia con episodios agudos de estrés dermatitis seborreica puede heredarse y se presenta o agudizaciones del estrés crónico. Se han estudiado con más frecuencia en individuos con síndrome de in- pacientes con dermatitis seborreica usando la escala de munodeficiencia adquirida.3,4 depresión y ansiedad hospitalaria HAD de Beck y la 2. Factores biológicos: Se ha postulado que la causa de la en- escala de ansiedad STAI-PSS de Cohen y Williamson, fermedad es la respuesta inmunológica de la piel ante demostrando que la depresión esta relacionada con le- un agente biológico, pues en la flora cutánea normal siones seborreicas de cara, mientras que la ansiedad hay levaduras que pueden volverse patógenas cuando es percibida como un factor que agrava la dermatitis la inmunidad celular sufre algún deterioro o cambio. seborreica de piel cabelluda.17,18 Diversos autores5,6,7,8,9,10,11,12,13 han investigado la presen- Un estudio multicéntrico español demostró que cia del Malassezia (antes Pityrosporum ovale) y entre los 98% de los pacientes con dermatitis seborreica facial estudios está el realizado por el Instituto Nacional de y de piel cabelluda, en una media de edad de 40 años, Pediatría de la Ciudad de México,14 donde se compa- relacionaban su padecimiento con trastornos de ansie- raron cuatro poblaciones pediátricas de 1 a 24 meses dad, depresión y fatiga postraumática, por lo que la de edad, con dermatitis seborreica, dermatitis atópica conclusión fue que el impacto en la calidad de vida en y otras dermatosis, contra un control de niños sanos. pacientes con dermatitis seborreica se observa discre- Las muestras fueron tomadas de piel cabelluda, cara, tamente deteriorada19 región preesternal, e inguinal y al examen directo, la levadura fue detectada en 73% de los casos de dermati- 4. Otros factores: El invierno es la época del año que exacer- tis seborreica, 33% de dermatitis atópica y otras derma- ba enfermedades como dermatitis atópica, psoriasis y tosis, y en 53% de infantes sanos. dermatitis seborreica. Algunos estudios realizados con guías de montaña en Austria, Alemania y Suiza propo- Otro estudio analizó especies de Malassezia spp. con nen que la altitud, la nieve y la radiación ultravioleta la de técnica de ADN polimórfico amplificado aleato- tienen un efecto inmunosupresor cutáneo que empeora rio (RAPD, por sus siglas en inglés), con los iniciadores los cuadros de dermatitis seborreica, pues la población OPA 3, 4 y 13. Obtuvieron las muestras de la superficie expuesta padece dermatitis seborreica con más fre- cutánea de pacientes con dermatitis seborreica, piti- cuencia que quienes no desempeñan esas profesiones.20 riasis versicolor, VIH, dermatitis atópica e individuos Por otra parte, en condiciones normales; la secre- sanos y observaron heterogeneidad genética para M. ción de sebo en un adulto es 100-200 μg por cm2 (aun- furfur, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae y M. obtusa, con que en varones suele ser mayor), y se ha observado que homogeneidad para M. sympodialis. En otras palabras, en pacientes tratados con levodopa y neurolépticos esta técnica no permitió determinar patrones genéticos para enfermedad de Parkinson, síndromes extrapira- específicos para relacionar las especies en estudio con midales y esquizofrenia, la secreción de sebo es mayor alguna entidad dermatológica.15 a 200 μg. La hipótesis más aceptada es que aumenta la actividad del sistema parasimpático, lo cual induce la Crespo-Erchiga y cols. analizaron una población si- secreción de hormona estimulante de los melanocitos milar a los estudios antes mencionados y encontraron y del cortisol; no obstante, también se piensa que los que M. restricta era la especie más frecuente en pacien- fármacos podrían estimular la producción de sebo en tes con dermatitis seborreica. Sin embargo, señalaron esos pacientes, aunque aún no hay estudios que confir- que el reducido tamaño y el escaso crecimiento de las men esta suposición.21,22 colonias pueden hacerlas pasar inadvertidas u ocultar- En pacientes con síndrome de inmunodeficiencia se entre especies vecinas de desarrollo más notable, adquirida (SIDA), la disminución de CD4 se ha asocia- como M. globosa, M. sympodialis y M. slooffiae. Por úl- do con el aumento de Malassezia spp.; por consiguiente, timo, puntualizaron que M. globosa ocupó el segundo la dermatitis seborreica se considera un marcador cu- lugar entre las especies detectadas en el estudio.16 táneo de inmunodeficiencia, bien en etapas tempranas o tardías, cuando el conteo celular es inferior a 200 En resumen, a pesar de la controversia actual, se células.23,24,25,26 acepta que Malassezia es un patógeno importante en el Investigadores italianos han tratado de esclarecer la desarrollo de dermatitis seborreica, y la evidencia que fisiopatología de la dermatitis seborreica comparando apoya esta teoría estriba en la eficacia terapeutica de los antifúngicos orales y tópicos.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014136

diana e . medina castillo dermatitis seborreica grupos de pacientes sanos y enfermos con SIDA, lle- 4. Eritrodermia seborreica de Leinner-Moussos: Enfermedad gando a la conclusión de que hay un desequilibrio en rara y grave que afecta a los lactantes de dos a cua- el cociente de PL-PUFA (componentes fundamentales tro meses de vida. Se ha sugerido que la causa es de membranas celulares), vitamina E y glutatión pe- una deficiencia del complemento, concretamente, el roxidasa, agentes que evitan la inflamación cutánea factor C5. Se trata de una dermatitis seborreica, di- y cuya deficiencia es más acentuada en enfermos con seminada en más de 85% de la superficie corporal, SIDA.27 consistente de escamas sobre fondo eritematoso y predominio en tronco y extremidades. El cuadro seCuadro clínico acompaña de dificultad para aumentar de peso, malLa entidad puede clasificarse según la localización de las estado general, diarrea, adenopatías, trastornos de ter-lesiones. morregulación, queratitis y úlceras corneales. Si no se instituye tratamiento puede haber complicaciones1. Dermatitis seborreica infantil: Puede afectar la piel cabe- respiratorias, renales, meníngeas e infecciosas. Las lluda, manifestándose con costras untuosas o grasas, características de las lesiones y su distribución son de color amarillento, distribuidas típicamente sobre la suficientes para establecer el diagnóstico clínico. No región parietal. Se presenta sobre todo en recién naci- obstante, a veces es difícil diferenciarla de dermatitis dos y lactantes, y el pronóstico es bueno si se adminis- atópica. tra el tratamiento adecuado. Suele iniciar al momento del nacimiento y desaparecer entre el cuarto u octavo 5. Dermatitis seborreica del adulto: Pitiriasis capitis o “caspa mes de vida (Figura 1). El pronóstico de las formas común” puede cursar con escamas furfuráceas disemi- crónicas y graves depende de las manifestaciones nadas en la piel cabelluda, con predomino en la zona sistémicas.28 temporal y occipital. Sin embargo, puede abarcar toda la cabeza y amén de las escamas furfuráceas. Manifes-2. Dermatitis seborreica de las pestañas o blefaritis seborreica: Es tarse como placas eritematosas, con escamas y prurigi- común en preescolares y escolares. Se observan esca- nosas (Figura 3). mas furfuráceas y amarillentas, a veces asentadas en piel eritematosa; son pruriginosas y pueden involucrar 6. Dermatitis seborreica centro-facial: La topografía habitual la región supraciliar. Su evolución es crónica y recidi- es en región supraciliar, surco nasogeniano y mentón. vante, por lo que el tratamiento suele ser prolongado Consiste de placas eritematoescamosas, pruriginosas o (Figura 2).29 asintomáticas, que motivan la consulta porque afectan la imagen corporal del paciente (Figuras 4 y 5).3. Dermatitis seborreica de los pliegues: Afecta a lactantes y se presenta como manchas eritematosas y zonas de mace- 7. Eczemátides figurada mediotorácica de Brocq o dermatitis se- ración en cuello, axilas e ingle. Pueden acompañarse borreica petaloide: Suele localizarse en la región prees- de afectación de piel cabelluda y a menudo se con- ternal. Se caracteriza por placas ovaladas evocativas funde con psoriasis invertida, aunque ésta no es co- de pétalos de rosa, eritematosas y con tenues escamas. mún en dicho grupo etario.Figura 1. Dermatitis seborreica del lactante. Figura 2. Blefaritis seborreica.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 137

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Puede confundirse con pitiriasis versicolor variedad ro- sada (Figura 6). Hallazgos histopatológicos La diferenciación entre dermatitis seborreica y psoriasis puede ser difícil. En general, se observa hiperqueratosis en red de canasta, con acantosis a expensas de procesos Figura 3. Pitiriasis capitis – dermatitis seborreica de piel cabelluda o caspa común. Figura 5. Dermatitis seborreica del adulto con inmunosupresión. Figura 4. Dermatitis seborreica centro-facial del adulto. Figura 6. Dermatitis seborreica petaloide o medio-torácica de Brocq. Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica138

diana e . medina castillo dermatitis seborreicainterpapilares, vasos dilatados y congestivos. A nivel dér- salientes óseas u onicopatía psoriasica sugieren el diag-mico suele encontrarse un infiltrado linfohistocitario.30 nostico diferencial (Figura 7).Diagnosticos diferenciales TratamientoEs importante tener presentes los siguientes diagnósticos Existe una gran variedad de medicamentos que, solos opara implementar el tratamiento oportunamente. combinados, mejoran a la dermatitis seborreica. El trata-1. Dermatitis por contacto alérgica e irritativa: Es frecuente miento tópico se apoya en algunos medicamentos conside- rados inespecíficos (disulfuro de selenio, alquitrán de hulla confundir estas dos entidades, pero el interrogatorio y succinato de litio) y otros fármacos que han demostrado dirigido apuntará a la dermatitis por contacto cuando su especificidad (derivados azolicos, alilaminas, hidroxipi- exista un antecedente importante de uso/aplicación de ridonas, corticosteroides e inhibidores de la calcineurina). sustancias exógenas. El uso de medicamentos sistémicos, como antimicóticos y2. Dermatitis atópica: En el caso de los niños este es el diag- esteroides, está reservado a casos graves o recalcitrantes. nóstico de más importancia, ya que suele acompañar- se o confundirse con dermatitis seborreica. En ambos A. Tópicos casos la evolución es crónica y la topografía, similar. 1. Miel: Por el efecto antimicótico de su aplicación tópica, No obstante, la dermatitis atópica se manifiesta con pápulas, liquenificación y prurito intenso, su pronósti- debe utilizarse caliente y en condiciones estériles. Se ha co es mejor y puede remitir con la edad. propuesto que una aplicación de tres horas mejora la3. Psoriasis: Dermatitis seborreica puede confundirse con dermatosis, mas no hay suficientes estudios al respecto.31 psoriasis de pliegues o invertida. Sin embargo, la se- 2. Sulfuro de selenio: En formulación de champú 2.5%. Se bopsoriasis cursa con signos y síntomas muy semejan- considera un agente queratolítico porque forma puen- tes a la psoriasis verdadera, a veces afectando la región tes de hidrógeno entre los queratinocitos. facial. La presencia de placas eritematoescamosas en 3. Alquitrán de hulla: Considerado uno de los agentes que- ratolíticos por excelencia. Tiene poca aceptación cos-Figura 7. Sebopsoriasis. mética, pero su eficacia clínica es adecuada. 4. Ácido salicílico: Según el porcentaje de la preparación, actúa como queratoplástico y queratolítico. La res- puesta es satisfactoria, pero lenta. 5. Piritionato de cinc: Por su efecto antimicótico, reduce la multiplicación de los queratinocitos. 6. Succinato y gluconato de litio: Útiles por sus efectos antiin- flamatorios y antifúngicos. El mercado europeo ofrece presentaciones en aceite y gel. 7. Zileutón: Inhibidor de la lipooxigenasa, impide direc- tamente la síntesis del sebo de una manera transitoria, efecto similar al de isotretinoina oral en dosis bajas. 8. Tacalcitol: Derivado sintético de la vitamina D3, actúa sobre la piel modulando el crecimiento epidérmico, la queratinización y la inflamación35 9. Keluamida: Utilizada como queratolítico y antiinflama- torio, facilita la eliminación de escamas por su efecto anfifílico. Éste se debe a que la molécula de keluamida tiene un polo hidrófilo y otro hidrófobo que le confieren propiedades surfactantes; es decir, humecta la superficie cutánea y emulsifica , dispersa y solubiliza el sebo. 10. Metronidazol: Gracias a su tolerancia cutánea y posible efecto antiinflamatorio, se ha propuesto el uso de me- tronidazol 0.75% en gel. 11. Alfahidroxiácidos: Su efecto es queratolítico y están dis- ponibles en gel, lociones y champús.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 139

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA B. Antimicóticos tópicos y sistémicos 12. Wikler JR, Nieboer C, Willemze R. “Quantitative skin cultures of Disponibles en tabletas, cápsulas, champú, cremas y un- Pityrosporum yeasts in patients seropositive for the human immuno- güentos: ketoconazol; miconazol; bifonazol; itraconazol; flu- deficiency virus with and without seborrheic dermatitis”. J Am Acad conazol (champú no disponible en México); terbinafina; ci- Dermatol 1992; 27: 37-39. clopiroxolamina; pramiconazol (no disponible en México). 13. Bergbrant IM “Seborrheic dermatitis and Pityrosporum ovale: cultural, C. Corticosteroides tópicos immunological and clinical studies”. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) Se utilizan por su actividad antiinflamatoria de baja y de 1991; 167: 1-36. mediana potencia como hidrocortisona 1% y betametaso- na 0.05%, solos o combinados, dependiendo de la presen- 14. Ruíz MR, LopezMR, Perez ChEL, Rocio CL, Tamayo L, “Pityrosporum tación del medicamento en cada país. ovale in infantile seborrheic dermatitis”. Pediatr Dermatol 1989; 6: 16-20. D. Inhibidores de calcineurina 15. Celis AM, Cepero de García MC, “Polimorfismos genéticos de aisla- De comprobada eficacia antiinflamatoria y con menos miento de Malassezia spp”. Biomédica 2005; 25: 481-487. efectos colaterales que los esteroides, pimecrolimus 1% y tacrolimus crema 0.01% o 0.03% se han utilizado cada vez 16. Crespo-Erchiga V, Gómez-Moyano E, Crespo M, “Pitiriasis versicolor con más frecuencia y buena tolerancia cutánea.32,33,34 y las levaduras del género Malassezia”. Actas Dermo-sifiliográficas 2008; 99: 764-771. Conclusión La dermatitis seborreica es una enfermedad compleja y 17. Picardi A, Abeni D. “Stressful life events and skin diseases: disentan- multifactorial para la cual aún no se ha desarrollado un tra- gling evidence from myth”. Psychother Psychosom. 2001; 70: 118-136. tamiento definitivo. Además, su comportamiento clínico es imprevisible, por lo que está indicado controlar, en lo 18. Misery L, Touboul S, Vinçot C, Dutray S, Rolland-Jacob G, Consoli SG, posible, todos los factores que puedan exacerbar el cuadro. Farcet Y, et al. “Pour le Groupe Psychodermatologie. Stress and sebo- rrheic dermatitis”. Ann Dermatol Venereol 2007; 134: 833-837. REFEREN C IA S    1. Falabella FR, Victoria Ch J. Barona CMI, Dominguez SL “Acné vulgar”, 19. Peyrí J, Lleonart M, Grupo español del Estudio SEBDERM. “Clinical and therapeutic profile and quality of life of patients with seborrheic der- en: Fundamentos de Medicina Dermatología, 6ª Edición. Bogotá Colombia matitis”. Actas Dermosifiliogr 2007; 98: 476-482. Corporación para Investigaciones Biológicas, 2002, pp. 38-47    2. Gupta AK, Bluhm R. “Seborrheic dermatitis”. J Eur Acad Dermatol Ve- 20. Moehrle M, Dennenmoser B, Schlagenhauff B, Thomma S, Garbe C. nereol 2004; 18: 13-26. “High prevalence of seborrheic dermatitis on the face and scalp in    3. Begbrant IM, Johansson S,Robbins D, Scheynus A, Faergemann J, Sö- mountain guides”. Dermatology 2000; 201: 146-147. derström T. “An immunological study in patients with seborrheic der- matitis”. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 331-338. 21. Fischer M, Gemende I, MarschWC, Fischer PA. “Skin function and skin    4. Collett E, Hsieh M, Ambjørn M, Law J, Dutz J, et al. “A novel T cell disorders in Parkinson’s disease”. J Neural Transm 2001; 108: 205-213. receptor transgenic animal model of seborrheic dermatitis-like skin disease”. J Invest Dermatol 2005; 124: 151-159. 22. Binder RL, Jonelis FJ. “Seborrheic dermatitis: a newly reported side    5. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. “Malassezia species in patients with seborr- effect of neuroleptics”. J Clin Psychiatry 1984; 45: 125-126. heic dermatitis and atopic dermatitis”. 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cuestionario de recertificaciónConteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2015 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.Dermatitis seborreica: una revisión Seborrheic dermatitis: a review1. Es la glándula con más receptores de andrógenos en el or- 6. Fármacos que pueden aumentar la secreción sebácea: ganismo: a)ºisotretinoína a)ºglándula sudorípara b)ºperóxido de benzoilo b)ºglándula tiroides c)ºacido salicílico c)ºglándula sebácea d)ºneurolépticos d)ºtodas las anteriores e)ºketoconazol e)ºninguna de las anteriores 7. Son tres enfermedades neurológicas relacionadas con der-2. Mencione la topografía característica de la dermatitis sebo- matitis seborreica: rreica del adulto: a)ºbotulismo, rabia y epilepsia a)ºcara, palmas y plantas b)ºparálisis cerebral infantil, meningioma y neuroblastoma b)ºglúteos, región vulvar y pene c)ºEnfermedad de Parkinson, sindromes extrapiramidales c)ºpiel cabelluda, cara, tórax y esquizofrenia d)ºmucosa oral, vaginal y anal d)ºtodas las anteriores e)ºmucosa nasal, conjuntival y dorso nasal e)ºninguna de las anteriores3. Célula inmunológica cuya deficiencia se ha vinculado con 8. Forma grave de dermatitis seborreica en lactantes, acompa- la dermatitis seborreica: ñada de diarrea queratitis y úlceras corneales a)ºeritrocito a)ºHistiocitosis de células indeterminadas b)ºlinfocito T CD4 b)ºReticulohistiocitosis c)ºlinfocito T CD8 c)ºSíndrome de piel escaldada d)ºlinfocito B d)ºSindrome de Lyell e)ºeosinófilo e)ºSíndrome de Leinner-Moussos4. Levadura implicada en la fisiopatología de la dermatitis se- 9. No es diagnóstico diferencial para dermatitis seborreica borreica: a)ºPsoriasis a)ºCandida tropicalis b)ºDermatitis atópica b)ºMalassezia furfur c)ºDermatitis por contacto c)ºTrichosporon beigellii d)ºEnfermedad granulomatosa periorificial de la infancia d)ºMalassezia globosa e)ºSíndrome de Klippel-Trenaunay e)ºCandida albicans 10. Son tratamientos tópicos para dermatitis seborreica5. No son factores asociados con la dermatitis seborreica: a)ºbezafibrato y pravastatina a)ºestrés emocional, laboral y traumático b)ºgemfibrosil y clofibrato b)ºcomidas condimentadas e irritantes c)ºclobetasol y halobetasol c)ºmeses de invierno o clima frío d)ºinhibidores de calcineurina tópicos, esteroides de baja d)ºSíndrome de Inmunodeficiencia Adquirida potencia, acido salicílico e)ºEnfermedad de Parkinson e)ºestatinas y niacinaVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 141

DermatologíaCMQ2014;12(2):142-148 DERMATOSCOPIA Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de lesión melanocítica y melanoma cutáneo Dermoscopic criteria for the diagnosis of melanocytic lesions and cutaneouos melanoma Rodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos Ortega2 1 Médico asistente. Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México 2 Médico de base. Departamento de Dermatología. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México RE S U M EN AB S TRA C T La dermatoscopia ha incrementado sustancialmente la capa- Dermoscopy has increased the ability to distinguish between cidad para distinguir entre lesiones melanocíticas benignas y benign and malignant melanocytic lesions. Based on observed malignas, gracias a que permite identificar sus patrones. Según features, a new classification divides melanocytic nevi into four las características observadas, se ha propuesto una nueva clasi- categories: reticular, globular, “starburst” and homogeneous ficación que divide los nevus de origen melanocítico en cuatro blue. categorías: reticular, globular, en “estallido de estrella” y azul homogéneo. This paper discusses the dermoscopic criteria for the diag- nosis of melanocytic lesion and cutaneous melanoma, providing Este artículo describe los criterios dermatoscópicos para evidence of the usefulness of dermoscopy in the early diagnosis el diagnóstico de lesión melanocítica y melanoma cutáneo y of the latter. proporciona evidencias de la utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico precoz del melanoma. Keywords: Dermoscopy, melanocytic lesion, melanoma, nevi, pattern. Palabras clave: Dermatoscopia, lesión melanocítica, melanoma, nevus, patrón. CIntroducción Figura 1. Lesión melanocítica que muestra patrón globular con glóbulos de dis- on excepción de regiones anatómicas especia- tribución simétrica en toda la lesión. Los glóbulos son homogéneos en tamaño y les, como cabeza y zonas acrales, la dermatoscopia coloración. identifica patrones de distribución regular y uniforme que permiten detectar lesiones de origen melanocítico e identificarlas con base en los hallazgos dermatoscópicos. A tal fin, se ha propuesto una nueva clasificación que divide los nevus melanocíticos en cuatro categorías: re- ticular, globular, en “estallido de estrella” y azul homo- géneo.1,2 Según esta nomenclatura, los nevus congénitos pe- queños, compuestos y dérmicos se incluyen en el patrón globular (Figura 1), pues las características dermatoscó- picos-histológicas de estas lesiones corresponden a nidos melanocíticos en la dermis. El patrón reticulado se observa en nevus junturales de la unión dermoepidérmica o nevus lentiginosos, con CORRESPONDENCIA Rodrigo Roldán Marín n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología. Calzada de Tlalpan 04800, Col. Sección XVI, 140080, México D.F. Teléfono: 4000-3000DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014142

rodrigo roldán marín y col . lesión melanocítica y melanoma cutáneoexcepción de los nevus congénitos en extremidades infe- Figura 2. Lesión melanocítica que muestra patrón reticulado típico.riores (Figura 2).3,4 La categoría “estallido de estrella” (starburst, en inglés)incluye tanto el nevus pigmentado de Spitz como el ne-vus de Reed, debido a sus características dermatoscópicasprominentes (proyecciones periféricas regulares).5 Sin más hallazgos o características dermatoscópicas, lapigmentación azul homogénea (Figura 3) es el patrón co-múnmente observado en los nevus azules.6 Cabe señalarque los nevus con pigmentación homogénea color ma-rrón no caen dentro del mismo grupo de los nevus azu-les, pues la correlación histopatológica es similar a la delnevus con patrón reticulado.5 A pesar de que las proliferaciones melanocíticas atípi-cas pueden mostrar cualquiera de estos 4 patrones, ya seade forma individual o en combinación, su arquitectura ydistribución del pigmento suele ser mucho más asimétri-ca en comparación a los nevus banales. Por tanto, la reglade “a mayor número de colores, más sospecha de ma-lignidad”; puede extenderse “a mayor número de colo-res y más estructuras o patrones, mayor sospecha demalignidad”7-9.Algoritmos diagnósticos Figura 3. Lesión melanocítica aplanada de coloración azul homogéneo.Se han diseñando algoritmos dermatoscópicos para au-xiliar al clínico a distinguir entre una lesión benigna y ejemplo, los nevus de patrón globular predominan enun melanoma.9-11 Dichos algoritmos (método de Menzies, la infancia y adolescencia, y suelen localizarse en cara,regla de los 7 puntos, regla del ABCD) se fundamentan en cuello y parte superior del tronco. Los nevus de patrónun abordaje puramente analítico, lo cual podría conside- reticular son más frecuentes en adultos y se distribuyenrarse una limitante si se toma en cuenta que los pacientes en el tronco.3,4,15,16,17con múltiples nevus presentan diversos grados de atipiaclínica y dermatoscópica en sus lesiones. Por ello, el abor- También se ha sugerido que el fototipo ocasiona di-daje comparativo resulta mucho más útil. ferencias en el patrón de los nevus.18,19 Scope y cols.15 es- tablecieron una diferencia significativa en la frecuencia Como demostraron dos grupos de investigadores,12,13 de nevus pequeños de patrón reticulado en niños de 10más que en el proceso analítico de una lesión única, la y 11 años con piel oscura (fototipos IV-VI) respecto delopinión diagnóstica inmediata estriba en una compara- mismo grupo etario de piel clara (fototipos I-III). Por sución inconsciente del patrón lesional contra nevus bana- parte, Zalaudek y cols.18 observaron diferencias impor-les (análisis de patrones) y otros nevus que pueda presen- tantes de color y distribución pigmentaria relacionadastar el paciente (“signo del patito feo”). El aspecto crítico con el fototipo de una población adulta (edad promedio:para el abordaje y la evaluación de pacientes con múlti- 34 años). Cabe resaltar el nevus estereotípico del foto-ples nevus es identificar el patrón predominante (defini- tipo IV suele ser hiperpigmentado; por ello, a menudodo como el que prevalece en más del 30% de las lesiones), semeja una lesión sospechosa de malignidad. Sin em-para identificar las lesiones atípicas que se apartan de di- bargo, al dermatoscopio, estos nevus suelen presentar uncho patrón.13,14 patrón reticulado marrón oscuro, con hiperpigmentaciónFactores relacionados con el patrón dominantePatrón globular y reticularHay factores asociados con el patrón de los nevus, comoedad y/o localización de las lesiones melanocíticas. PorVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 143

DERMATOSCOPIA central ocasionada por una mancha oscura central (“black jo de Kittler y cols.,24,25 los nevus en crecimiento pueden lamella”) la cual, histopatológicamente, corresponde a pa- ser fácilmente identificados debido al hallazgo derma- raqueratosis pigmentada. Si bien esa mancha oscura cen- toscópico de puntos y glóbulos de distribución simétrica tral puede ocultar el patrón reticulado subyacente y difi- y regular en la periferia de la lesión (Figura 4). Dichos cultar el diagnóstico, es fácil retirarla con cinta adhesiva puntos y glóbulos correlacionan, histopatológicamente, para revelar el típico patrón reticulado típico y confirmar con pequeños nidos de melanocitos en la unión dermoe- que se trata de una lesión benigna.18,19 pidérmica en la periferia de la lesión y son indicativos de crecimiento simétrico horizontal en el seguimiento der- Debido a que el fototipo influencia el patrón predo- matoscópico digital. Durante el seguimiento, esos nevus minante de nevus, una sola lesión con características dis- muestran crecimiento simétrico, mientras que los puntos tintas a las demás, aún sin signos claros y/o específicos y glóbulos de la periferia desaparecen y se estabiliza el de melanoma, debe crear la sospecha de malignidad y en tamaño de la lesión. De tal manera, la presencia de una caso de ser completamente plana, mantenerse en estrecha lesión en crecimiento con puntos y glóbulos en la perife- vigilancia a corto plazo o bien, extirparse para enviarla a ria debe considerarse altamente sospechosa de maligni- estudio histopatológico.20 dad en la población mayor de 50 años, y es recomendable su extirpación y estudio histopatológico. Durante el embarazo, es frecuente que los nevus pre- senten cambios reversibles que, a veces, dificultan el diag- Nevus en “estallido de estrella” nóstico, como hipo e hiperpigmentación, disminución Los nevus de Reed y Spitz pueden mostrar diferentes pa- progresiva del grosor, prominencia del patrón reticulado, trones, según el estadio de crecimiento de la lesión. Des- aparición súbita de puntos y/o glóbulos, incremento en pués del patrón globular inicial, los nevus de Reed y Spitz la vascularización y aumento de tamaño (independiente- tienden a mostrar el característico patrón en “estallido de mente de la localización, aunque es más notorio en el ab- estrella”, que representa una etapa intermedia en su evo- domen).21 Se ha demostrado que los cambios incrementan lución (Figura 5).26 Es fácil diferenciarlos de los nevus con de forma lineal con la progresión del embarazo y se ha- patrón globular debido a que los glóbulos del patrón en cen más evidentes en el tercer trimestre y al momento del “estallido de estrella” suelen ser irregulares en tamaño y parto.22 No obstante, revierten espontáneamente hacia los color. La información epidemiológica apunta a una ele- 3-6 meses posparto, por ello se recomienda una reevalua- vada incidencia de nevus de Spitz en la infancia y hasta la ción en esa época.23 tercera década de la vida, con una significativa disminu- ción en etapas posteriores.27 La fase final en la evolución Además de su gran utilidad como auxiliares diagnós- ticos, los equipos de dermatoscopia y seguimiento digital han permitido estudiar la dinámica de crecimiento de los nevus melanocíticos respecto en tiempo. Según el traba- Figura 4. Lesión melanocítica que presenta patrón globular con presencia de múl- Figura 5. Lesión melanocítica con patrón característico en \"estallido de estrellas\" tiples puntos y glóbulos en periferia, de distribución simétrica y regular, compatible compatible con nevus de Reed o Spitz. Es importante recordar que el melanoma con nevus en crecimiento. maligno cutáneo puede también presentar el \"patrón en estallido de estrellas\"; por tanto, las lesiones que aparecen en edad adulta con este patrón es preferible extir- parlas y enviarlas a estudio histopatológico.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014144

rodrigo roldán marín y col . lesión melanocítica y melanoma cutáneoestá representada por el patrón homogéneo, aunque algu- 8%,33 un dato epidemiológico relevante, aunque difícil denos nevus de Reed y Spitz desaparecen por completo.27,28 extrapolar a la población mexicana debido a la diferenciaEn ocasiones, el melanoma cutáneo puede presentar un de fenotipos. No obstante, es evidente que no se ha dadopatrón en “estallido de estrella”29 y como no existe un cri- a esta neoplasia la importancia que merece, considerandoterio que permita distinguir, con certeza, entre un mela- que la incidencia de melanoma se ha incrementado 300%noma spitzoide y el nevus de Spitz o Reed, la conducta en los últimos 40 años.34recomendada es la extirpación de cualquier lesión de ca-racterísticas spitzoides en pacientes adultos.30,31,32 En nuestro país no se han llevado a cabo estudios per- tinentes a los costos que esta forma de cáncer tiene paraPatrón azul homogéneo el sistema de salud nacional, mas es bien sabido que unLos nevus azules suelen ser lesiones muy estables6 y su diagnóstico precoz no sólo incide en el pronóstico de ca-estabilidad es un indicio importante, aunque subjetivo, lidad de vida y sobrevida, sino en los costes terapéuti-para el diagnóstico pues la coloración azul, por sí sola, es cos. Se calcula que, en EUA, el costo del tratamiento deuna característica inespecífica que también se observa en melanomas in situ es de unos 4 648 dólares, contra 159 808melanoma nodular, metástasis de melanoma y carcinoma dólares para los melanomas metastásicos.35basocelular intensamente pigmentado.2 Por ello, el diag-nóstico de nevus azul debe fundamentarse siempre en la Quizás el peor obstáculo que enfrenta el dermatólo-combinación del patrón dermatoscópico azul homogéneo go al evaluar lesiones pigmentadas es la incapacidad dey un antecedente convincente de estabilidad (Figura 6), reconocer un melanoma en estadios iniciales.36 La prácti-mientras que la presencia del color azul aunada a cam- ca clínica habitual consiste en extirpar y enviar a estudiobios en la lesión exige extirpación quirúrgica y estudio histopatológico cualquier lesión, pigmentada o no, quehistopatológico.20 semeje un melanoma, previa evaluación de criterios clíni- cos como morfología y cambios a lo largo del tiempo (cri-Melanoma cutáneo maligno terio del ABCD) o el contexto clínico general del pacienteEl melanoma es la forma menos frecuente de cáncer de (“signo del patito feo”). Pese a que, en la mayoría de lospiel, pero también la más mortífera. Es una enfermedad casos, los melanomas reúnen criterios clínicos suficien-multigénica compleja producto de la transformación ma- tes para justificar una biopsia, a veces la neoplasia seme-ligna de los melanocitos, con o sin capacidad de producir ja lesiones cutáneas benignas como nevus melanocíticospigmento, localizados sobre todo en la unión dermoepi- banales, queratosis seborreicas y granuloma piógeno, pordérmica. nombrar algunas. Se calcula que la cifra de melanomas clínicamente no sugestivos de malignidad y consiguien- Se ha señalado que la incidencia anual del melanoma temente, no tratados, entre 1.5% y 15%.37,38,39.en la raza blanca ha experimentado un incremento de 4 a El uso de la dermatoscopia ha incrementado sustancial-Figura 6. Lesión melanocítica apalanada de coloración azul homogéneo, que ha per- mente la capacidad para distinguir entre lesiones melano-manecido estable durante su evolución, por lo cual es compatible con el diagnóstico cíticas benignas y malignas. Como se señaló antes, diversosde nevus azul. algoritmos dermatoscópicos como el análisis de patrones, el método de Menzies, la lista de los 7 puntos, o la regla del ABCD son particularmente útiles para evaluar y analizar le- siones individuales. Según las conclusiones de la Reunión Virtual de Consenso en Dermatoscopia (Consensus Net Mee- ting on Dermoscopy), la sensibilidad de los 4 métodos fue si- milar para el diagnóstico de melanoma, pero el método de análisis de patrones mostró mayor especificidad.40 El Cuadro 1 resume los hallazgos y criterios derma- toscópicos más frecuentemente identificados en el mela- noma maligno cutáneo. Con todo, la dermatoscopia no es infalible ni exacta, de manera que debe extirparse un porcentaje de lesiones sospechosas, pero benignas, para que el melanoma no pase inadvertido pues, como se dijo, en ocasiones semeja lesiones melanocíticas y no melano- cíticas benignas. A fin de evitar procedimientos innece- sarios, es importante que haya una adecuada correlaciónVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 145

DERMATOSCOPIA Cuadro 1. Hallazgos y criterios dermatoscópicos más frecuentes del melanoma cutáneo. Criterios dermatoscópicos Definición Patrón multicomponente Combinación de 3 o más estructuras dermatoscópicas distintivas (retículo pigmentado, glóbulos, proyec- ciones, manchas). Patrón inespecífico Lesión pigmentada sin criterios suficientes para catalogar su patrón como reticulado, globular, homogé- neo o en estallido de estrella por definición. Retículo pigmentado atípico Retículo pigmentado negro, marrón o gris, con orificios irregulares y líneas gruesas. Puntos/glóbulos irregulares Estructuras redondas u ovales de diversos tamaños y distribución irregular, de coloración marrón o negro. Líneas irregulares (pseudópodos Líneas y proyecciones irregulares, de aspecto bulboso o digitiforme, de color marrón o negro, situadas en y proyecciones radiales) el borde de la lesión. Derivan de estructuras reticuladas o del cuerpo del tumor. Velo azul-blanquecino Área irregular, desestructurada, de pigmentación azul, confluente, con un manto o velo blanquecino de aspecto de “vidrio esmerilado”. La pigmentación no abarca la totalidad de la lesión y en general, corres- ponde a un área clínicamente elevada de la lesión. Estructuras de regresión Despigmentación blanquecina de aspecto pseudo-cicatrizal y/o gránulos azul-grisáceos (en pimienta). Suele corresponder, clínicamente, a un área aplanada de la lesión. Estructuras vasculares Vasos sanguíneos de distribución irregular, de apariencia lineal, puntiforme o en “horquilla”, y/o eritema dentro de las estructuras de regresión. clínico-dermatoscópica; es decir, la imagen dermatoscó- pues, si por cualquier motivo no hay una adecuada co- pica debe apoyar y corresponder la sospecha clínica diag- rrelación clínico-dermatoscópica, se recomienda reali- nóstica. Cuando no sea así, lo mejor será extirpar la lesión zar una biopsia escisional y estudio histológico. y enviarla a estudio histopatológico. 3. MDD que simula lesiones melanocíticas benignas: Estos mela- nomas son frecuentes en pacientes con múltiples nevus, El melanoma difícil de diagnosticar (MDD) puede ca- y pueden detectarse mediante seguimiento dermatos- tegorizarse en 3 grupos:41 cópico digital.42,43 En general, se hace seguimiento di- gital en pacientes con múltiples nevus y/o síndrome de 1. MDD de patrón inespecífico: Las lesiones que no reúnen nevus clínicamente atípicos; la razón de este abordaje criterios específicos para clasificarla como melanocí- es que la extirpación de múltiples o todos los nevus no tica o no melanocítica, deben considerarse de origen disminuye su riesgo de melanoma. Es bien sabido que melanocítico y sospechosas. Al dermatoscopio, la pre- el melanoma suele aparecer “de novo” en piel clínica- sencia de vasos sanguíneos atípicos y polimorfos, de mente normal más que sobre una lesión melanocítica aspecto puntiforme, lineal, irregular, y/o estructuras preexistente;44 por ello, es conveniente adoptar una rojo-lechosas, son sugestivos de lesión maligna. Lo an- conducta expectante y de vigilancia estrecha en estos terior se complementa con hallazgos como restos de pacientes. Se ha demostrado ampliamente la utilidad e pigmento en áreas de regresión, ulceración y/o un importancia de los programas de seguimiento digital componente nodular. Con frecuencia, las lesiones tie- para la detección precoz de melanomas en poblaciones nen el antecedente de haber sufrido cambios morfoló- de alto riesgo, como los individuos con múltiples ne- gicos o estructurales. vus, síndrome de nevus clínicamente atípicos (SNCA), antecedentes personales y/o familiares de melano- 2. MDD que simula tumores no melanocíticos: Estas lesiones se ma, portadores de mutaciones genéticas (en CDKN2A, acompañan de hallazgos clínicos o dermatoscópicos CDK4 o BAP-1).42,43,45 Según los resultados de un estu- sugestivos de hemangioma, carcinoma basocelular, dio relativamente reciente,42 durante el seguimiento granuloma piógeno o queratosis seborreica/lentigo so- digital se identificaron melanomas con patrón mul- lar. Es necesario realizar estudio histopatológico para ticomponente (Figura 7) en 16% de los casos vs. 60% instituir un tratamiento, que puede consistir de crio- de las neoplasias identificadas por médicos de aten- cirugía, curetaje y electrofulguración, láser o terapias ción primaria o especialistas que derivaron pacientes tópicas sin extirpación quirúrgica y estudio histoló- a un centro oncológico especializado. En contraste, gico. El diagnóstico/tratamiento tardío o inadecuado del melanoma puede tener consecuencias fatales. AsíDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014146

rodrigo roldán marín y col . lesión melanocítica y melanoma cutáneoFigura 7. Lesión melanocítica que presenta patrón multicomponente (presencia de Figura 8. Lesión melanocítica detectada en un paciente de alto riesgo monitorizadoretículo pigmentado atípico, manchas, puntos y glóbulos de distribución asimétri- mediante seguimiento digital que presenta patrón reticulado y presencia de un áreaca) y más de 3 colores; compatible con melanoma maligno cutáneo de extensión con \"retículo negativo\". Por este motivo, la lesión fue extirpada y el resultado histo-superficial. patológico fue compatible con melanoma in situ. el patrón predominante de los melanomas detecta- and assessment of melanocytic nevi”. Arch Dermatol. 2007; 143: dos mediante seguimiento digital fue el patrón reti- 1007-1014. culado (Figura 8). Resulta evidente que este método    5. Ahlgrimm-Siess V, Massone C, Koller S, Fink-Puches R, Richtig E, Wolf de vigilancia con fotografía corporal total y dermatos- I, et al. “In vivo confocal scanning laser microscopy of common naevi copia digital permite la identificación del melanoma with globular, homogeneous and reticular pattern in dermoscopy”. Br en estadios mucho más tempranos, permitiendo ofre- J Dermatol. 2008; 158: 1000-1007. cer a los pacientes mejor pronóstico y mejor calidad    6. Ferrara G, Soyer HP, Malvehy J, Piccolo D, Puig S, Sopena J, et al. “The de vida. many faces of blue nevus: a clinicopathologic study”. J Cutan Pathol. 2007; 34: 543-551.Es importante destacar que, una vez que un paciente in-    7. Blum A, Soyer HP, Garbe C, Kerl H, Rassner G, Hofmann-Wellenhof R.gresa en un programa de seguimiento digital, debe ser “The dermoscopic classification of atypical melanocytic naevi (Clarkreevaluado cada 6 meses y permanecer en el programa naevi) is useful to discriminate benign from malignant melanocyticde seguimiento de forma indefinida, pues esto permite lesions”. Br J Dermatol. 2003; 149: 1159-1164.identificar melanomas de lento crecimiento. Se han do-    8. Teban L, Pehamberger H, Wolff K, Binder M, Kittler H. “Clinical valuecumentado casos de nuevos melanomas a partir de lesio- of a dermatoscopic classification of Clark nevi”. J Dtsch Dermatol Ges.nes que inicialmente eran “banales” luego de más de 96 2003; 1: 292-296.meses de seguimiento digital. De hecho, este sistema de    9. Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP, Corona R, Sera F, Blum A, et al.monitoreo o vigilancia permite detectar hasta 30% de los “Three-point checklist of dermoscopy: an open internet study”. Br Jmelanomas que aparecen como lesiones nuevas o que no Dermatol. 2006; 154: 431-437.tenían registro dermatoscópico previo.45 10. Henning JS, Dusza SW, Wang SQ, Marghoob AA, Rabinovitz HS, Pols- ky D, et al. “The CASH (color, architecture, symmetry and homogenei- REFEREN C IA S ty) algorithm for dermoscopy”. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 45-52. 11. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, Sammarco E, Delfino   1. Argenziano G, Zalaudek I, Ferara G, Hofmann-Wellenhof R, Soyer HP. M. “Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful mela- “Proposal of a new classification system for melanocytic naevi”. Br J nocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy Dermatol. 2007; 157: 217-227. and a new 7-point checklist based on pattern analysis”. Arch Dermatol. 1998; 134: 1563-1570.   2. Zalaudek I, Manzo M, Ferrara G, Argenziano G. “A new classification 12. Gachon J, Beaulieu P, Sei JF, Gouvernet J, Claudel JP, Lemaitre M, of melanocytic nevi based on dermoscopy”. Exp Rev Dermatol. 2008; et al. “First prospective study of the recognition process of melanoma 3: 477-489. in dermatological practice”. Arch Dermatol. 2005; 141: 434-438. 13. Scope A, Dusza SW, Halpern AC, Rabinovitz H, Braun RP, Zalaudek I,   3. Seidenari S, Pellacani G, Martella A, Giusti F, Argenziano G, Buccini P, et al. “The ‘ugly duckling’ sign: agreement between observers”. Arch et al. “Intrument-, age- and site-dependent variations of dermoscopic Dermatol. 2008; 144: 58-64. patterns of congenital melanocytic naevi: a multicentre study”. Br J 14. Carli P, De Giorgi V, Crocetti E, Mannone F, Massi D, Chiarugi A, Dermatol. 2006; 155: 56-61. et al. “Improvement of malignant/benign ratio in excised melanocytic lesions in the ‘dermoscopy era’: a retrospective study 1997-2001”. Br   4. Changchien L, Dusza SW, Agero AL, Korzenko AJ, Braun RP, Sachs J Dermatol 2004; 150: 687-692. D, et al. “Age- and site-specific variation in the dermoscopic patter- 15. Scope A, Marghoob AA, Dusza SW, Satagopan JM, Agero AL, Ben- ns of congenital melanocytic nevi: an aid to accurate classification venuto-Andrade C, et al. “Dermoscopic patterns of naevi in fifth gra- de children of the Framingham school system”. Br J Dermatol. 2008; 158: 1041-1049.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 147

DERMATOSCOPIA 16. Zalaudek I, Grinschgl S, Argenziano G, Marghoob AA, Blum A, Richtig 32. Brunetti B, Nino M, Sammarco E, Scalvenzi M. “Spitz naevus: a propo- E, et al. “Age-related prevalence of dermoscopy patterns in acquired sal for management”. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19: 391-393. melanocytic naevi”. Br J Dermatol. 2006; 154: 299-304. 33. Káram-Orantes M, Toussaint-Caire S, Domínguez-Cherit J, Veja-Me- 17. Aguilera P, Puig S, Guilabert A, Julià M, Romero D, Vicente A, et al. mije E. “Clinical and histopathological characteristics of malignant me- “Prevalence study of nevi in children from Barcelona: dermoscopy, lanoma cases seen at ‘Dr. Manuel Gea González’ General Hospital”. constitutional and environmental factors”. Dermatology. 2009; 218: Gac Med Mex. 2008; 144: 219-223. 203-214. 34. Carlos-Ortega B, Ángeles-Garay U, Gómez G. “Claves dermatoscó- 18. Zalaudek I, Argenziano G, Mordente I, Moscarella E, Corona R, Sera picas del melanoma acral lentiginoso”. 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Duff CG, Melsom D, Rigby HS, Kenealy JM, Townsend PL. “A 6-year pregnancy-related changes in melanocytic nevi”. J Eur Acad Dermatol prospective analysis of the diagnosis of malignant melanoma in a pig- Venereol. 2007; 21: 1086-1090. mented-lesion clinic: even the experts miss malignant melanoma, but not often”. Br J Plast Surg 2001; 54: 317-321. 22. Zampino MR, Corazza M, Costantino D, Mollica G, Virgili A. “Are me- lanocytic nevi influenced by pregnancy? A dermoscopic evaluation”. 38. Carli P, Nardini P, Crocetti E, De Giorgi V, Giannotti B. “Frequency and Dermatol Surg. 2006; 32: 1497-1504. characteristics of melanomas missed at a pigmented lesion clinic: a registry-based study”. Melanoma Res 2004; 14: 403-407. 23. Rubegni P, Sbano P, Burroni M, Cevenini G, Bocchi C, Severi FM, et al. “Melanocytic skin lesions and pregnancy: digital dermoscopy analysis”. 39. Lindelof B, Hedblad MA, Sigurgeirsson B. “Melanocytic nevus or ma- Skin Res Technol. 2007; 13:143-147. lignant melanoma? 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Nino M, Brunetti B, Delfino S, Panariello L, Russo D. “Spitz nevus: fo- llow-up study of 8 cases of childhood starburst type and proposal for 42. Salerni G, Lovatto L, Carrera C, Puig S, Malvehy J. “Melanomas detec- management”. Dermatology. 2009; 218: 48-51. ted in a follow-up program compared with melanomas referred to a melanoma unit”. Arch Dermatol 2011; 147: 549-555. 27. Argenziano G, Zalaudek I, Ferrara G, Lorenzoni A, Soyer HP. “Involu- tion: the natural evolution of pigmented Spitz and Reed nevi?” Arch 43. Salerni G, Carrera C, Lovatto L, Puig-Butille JA, Badenas C, Plana E, et al. Dermatol. 2007; 143: 549-551. “Benefits of total-body photography and digital dermatoscopy (“two- step method of digital follow-up”) in the early diagnosis of melanoma 28. Pizzichetta MA, Argenziano G, Grandi G, de Giacomi C, Trevisan G, in patients at high risk for melanoma”. 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NOTICIAS5ª edición del libro Micología médica ilustradaMicología médica ilustrada, 5th editionDCMQ se congratula por la presentación de la 5a y peculiaridades en piel pigmentada”, de la Dra. Blanca edición del libro Micología médica ilustrada, del Dr. Carlos Ortega.Roberto Arenas, durante el Congreso anual de Terapéu-tica Dermatológica, realizado en el WTC de la Ciudad de Dos médicos dermatólogos mexicanos, autores de dosMéxico, con el auspicio de McGraw-Hill, y el anuncio de libros que, estamos seguros, serán de gran utilidad parala próxima aparición del libro “Dermatoscopia. Utilidad todos sus colegas latinoamericanos. Felicitaciones.Roberto Arenas.Blanca Carlos Ortega. Horacio CaboVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 149

Noticias Premio La Roche-Posay La Roche-Posay Prize Una vez más, el pasado 10 de marzo se llevó a cabo en el Hotel W, la entrega del “Premio nacional de auto- res de artículos de revisión en Dermatología”, que otorga La Roche-Posay, Laboratoire Dermatologique, México, como parte de su apoyo al desarrollo y crecimiento aca- démico de la Dermatología en México. Este premio fue creado en 2007 por La Roche-Posay y la revista Dermato- logía Cosmética, Médica y Quirúrgica. La Dra. Julieta Osuna Osuna, del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, obtuvo el premio –con- sistente en transportación aérea, hospedaje y acceso para asistir al congreso de la American Academy of Dermato- logy efectuado en Estados Unidos de América– al mejor trabajo con su artículo “Reacción por drogas con eosinofi- lia: Síndrome de DRESS, un gran simulador”. En representación de La Roche-Posay estuvieron pre- sentes Alessandra Delfini, Directora DCA México; Aidé Cerón, Directora La Roche-Posay; Daniel Delgado, Ge- rente nacional, visita médica DCA; y Alexis Arias, Jefe de producto, Marketing Médico. Asistieron los editores de la revista Dermatología Cos- mética, Médica y Quirúrgica, doctores Jorge Ocampo Candiani, José Gerardo Silva Siwady y Roberto Arenas Guzmán, Coordinador editorial. También hicieron acto de presencia las doctoras Judith Domínguez Cherit, Jefe del Servicio de dermatología del Instituto Nacional de Ccias. Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”; Ma. Ivonne Arellano Mendoza, Tesorera Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica; Rosa Ma. Gutié- rrez Vidrio, Presidenta Sociedad Mexicana de Dermato- logía; María Emilia del Pino, Vice-Presidenta Academia Mexicana de Dermatología; Blanca Carlos Ortega, Pre- sidenta Academia Mexicana de Dermatología y el Dr. Carlos Mena Cedillos, Jefe de Servicio de dermatología Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Invitamos a todos los residentes a seguir participando, como una forma de fomentar la escritura y la Dermatolo- gía en México.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014150

NOTICIAS Alessandra Delfini, Jorge Ocampo Candiani y Aidé Cerón.Adriana Guadalupe Peña Romero, Martha Patricia Solís Árias    y Karen Sánchez Armendáriz.Daniel Delgado, Rosa María Gutiérrez Vidrio, María Emilia del Pino, Ivonne Arellano, Carlos Mena Cedillos, Jorge Ocampo Candiani, Adriana Guadalupe Peña Romero, MarthaPatricia Solís Árias, Karen Sánchez Armendáriz, Judith Domínguez Cherit, Aidé Cerón, Alessandra Delfini, Alexis Árias, Roberto Arenas y José Gerardo Silva Siwady.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 151

Noticias Nueva publicación, Medicina y patología bucal. Una visión práctica New book release, Medicina y patología bucal. Una visión práctica Scully C, de Almeida OP, Bagán J, Diz-Dios P, Mosqueda-Taylor A. Medicina y patología bucal. Una visión práctica México, PyDESA, 2014. Cinco reconocidos maestros americanos y europeos su objetivo primordial es educar al clínico para llegar al son los autores de este práctico libro sobre enferme- diagnóstico y establecer el tratamiento adecuado. Con dades de la mucosa bucal. El texto abarca padecimientos una extensión de 119 páginas en papel de primera cali- comunes, importantes y graves, y señala la relevancia de dad, el texto está complementado con ilustraciones muy la historia clínica y la exploración física complementadas didácticas, cuadros, figuras de línea y algoritmos. con estudios de laboratorio. Este libro es una lectura obligada para estomatólogos, Como explica Crispian Scully en el prefacio, la obra odontólogos, dermatólogos y estudiantes de dichas espe- de 60 capítulos describe en detalle el espectro de las pa- cialidades. tologías bucales y si bien pone énfasis en la prevención, R. ArenasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 152

IN MEMORIAMDra. Josefa Novales Santa Coloma (1926-2014) El día 9 de abril del año en curso, a las 22:15 hrs., en la ciudad de México, dejó de existir la Dra. Josefa Nova- les Santa Coloma, primera dermatopatóloga de nuestro país, maestra ejemplar de tantas generaciones, mujer excepcional y admirable tanto en el aspecto profesional como en su vida personal. Nació en Naucalpan, Edo. De México, el 27 de octubre de 1926. Hija de don Juan Novales y doña Celedonia Santa Coloma, oriundos de Valle de Mena, provincia de Burgos, en Castilla la Vieja, España. Realizó sus estudios en la Escuela Nacional de Medicinade la Universidad Nacional Autónoma de México, presentó su examen profesionalen 1951, con la tesis :”Vacunacion de Mantoux en el Valle del Yaqui, Sonora”, dondeejerció su servicio social. En ese mismo año obtuvo el nombramiento de Dermatolepróloga con adscrip-ción al centro Dermatológico “Ladislao de la Pascua”, donde se destacó como “in-teligente, estudiosa, muy trabajadora, seria y respetuosa” lo refiere textualmentela Dra. Obdulia Rodríguez, con quien trabajó inicialmente en dicho centro. Enese entonces, también acudía una vez a la semana, como médico externo adscrito,al pabellón de Dermatologia del Hospital General de México “Eduardo Liceaga”,cuyo Jefe de Servicio era el Maestro Latapí. En 1952, se fue a España, gracias a una beca del Instituto de Cultura Hispánicaque obtuvo para realizar estudios de postgrado en Dermatologia con el Prof. JoséGay Prieto, en el Hospital de San Juan de Dios, en Madrid, y Dermatopatología conel prof. Rodríguez Puchol. Regresa a México en 1953, al Centro Dermatológico “Ladislao de la Pascua”,donde se hace cargo del laboratorio de Dermatopatología trabajando oficialmentedesde entonces hasta 1969,despues en forma voluntaria durante 17 años, sin percep-ción de salario alguno, mas que la satisfacción de servir. Es hasta 1987, al jubilarsedel IMSS, donde laboró durante 30 años, cuando regresa nuevamente de maneraoficial al Centro Dermatológico “Ladislao de la Pascua”, para continuar en la Jefa-tura del Servicio de Dermatopatología. En 1954, se inicia en la docencia oficial, como instructor de la cátedra de Derma-tología del maestro Latapí, alternando sus actividades con las del laboratorio ya quese encargaba personalmente de todo lo concerniente al mismo, incluso de la técnicahistológica, la cual se realizaba por congelación. En 1957, ingresó a la Sociedad Mexicana de Dermatología, con el trabajo: “En-fermedad de Darier, comunicación de un caso”. En 1960, es instructora del curso de adiestramiento en Dermatoleprología,en elprograma para el control de las enfermedades crónicas de la piel. Fue profesora del primer curso de Dermatopatología, organizado por la Univer-sidad de Nuevo León, en 1968. Sus publicaciones, son numerosas y variadas,prácticamente de todos los temas,destacando en especial: las micosis superficiales y profundas, la lepra, tumores cu-táneos, leishmaniasis, tuberculosis cutánea, micobacteriosis atípicas, entre muchosVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 153

IN MEMORIAM otros, circunstancia que le permitió trabajar y convivir Como dermatóloga, siempre fue excelente clínica junto a los grandes maestros de la Dermatología, como el como dermatopatóloga; muy observadora y cuidadosa. Dr. Fernando Latapí, Dra. Obdulia Rodríguez, Dr. Amado Saúl, Dr. Pedro Lavalle, Dra. Yolanda Ortíz, entre otros. Como maestra muy exigente, pero a la vez muy ge- nerosa, ella siempre decía: “es preferible dar que re- Su gran pasión fue la Dermatopatología, al igual que cibir” y que “el que más da, más tiene.” Además de brin- el Dr. Rafael Andrade, con quien luchó varios años para dar sus conocimientos, siempre se preocupó por sus que esta disciplina fuera reconocida como una subespe- alumnos y gente que la rodeaba, desde el vestir, pasan- cialidad, aceptándose en 1999 oficialmente por la UNAM, do por el comer y el beber, corrigiendo inclusive hasta sin embargo, ella ya la había iniciado como tal, pero de el lenguaje. manera informal. Siempre dispuesta a ayudar y sin que se lo solicitaran, Por otro lado, sus contribuciones son numerosas en di- no solo se interesaba en las dermatosis, sino en los pa- versos aspectos: docencia (dermatología y dermatopatolo- cientes que la padecían, los valoraba desde el punto de gía) investigación (asesora de inumerables tesis y trabajos vista clínico y humano; les preguntaba aspectos persona- de publicación en dermatología y dermatopatología) y les y entorno familiar para ayudarles mas allá de la pato- asistencia ( consulta en el Centro Pascua, IMSS, Hospital logía que presentaban. General y medicina privada) asi como interconsultante de diversas instituciones. Por otro lado, siempre fue modesta, no le gustaban las alabanzas ni los honores, incluso le molestaba que la Fue integrante del Consejo editorial de Dermatología, atendieran mucho, decía que “el que bien servido quiere revista mexicana, desde 1966 y de Medicina Cutánea Iberolati- ser, mientras lo manda, lo puede hacer”. namericana ,desde 1974. Gustaba de los animales domésticos, la buena comida, Miembro del Consejo Mexicano de Dermatologia has- la buena bebida y el buen café. Sabía cocinar muy bien y ta 2013. aprendió alta costura. Perteneció a varias sociedades nacionales e interna- Le encantaba el mar, las reuniones, las fiestas y los cionales: Sociedad Mexicana de Dermatología, de la amigos. Disfrutaba de charlar, de la música en general, cual, incluso, fue tres veces presidente de la misma: 1972- pero lo que más le gustaba era bailar. 1974,1986-1988 y 1992-1994 y también miembro honorario, asi como de otras agrupaciones. Era una mujer sencilla y sin dobleces, directa y de ca- rácter fuerte, pero siempre sincera. Se adaptaba a todo y Fue miembro de la Academia Americana de Derma- con todos, sabía convivir y compartir en cualquier plano, tologia, de la Asociación Mexicana de acción contra la pero nunca perdía el estilo. lepra, de la que fue Secretaria y posteriormente Vicepre- sidenta; de la Asociación Internacional de lepra, de la Mujer inteligente, generosa, apasionada y disciplina- Internacional de Dermatología, de Argentina, de la Aca- da, que sabía y enseñaba a disfrutar la vida en todos sus demia española; del Colegio Iberolatinamericano; de la aspectos. Sociedad Mexicana de Dermatopatología, de la cual fue miembro fundador y Presidenta. Descanse en paz maestra. Con admiración, respeto y mucho cariño Fue Jefe del servicio de Dermatopatología, del Centro Dermatológico Pascua, desde su fundación hasta el año Gisela Navarrete Franco 2009, fecha en la que se jubiló.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014154

IN MEMORIAMDr Jacinto Convit (1913-2014)Cada vez que nos lancen una piedra, debemos devolverles una rosa, porque el amor es el único antídoto del odio. J. Convit Nació en Caracas, Venezuela, el 11 de septiembre de 1913 y falleció el 12 de mayode 2014. Fue alumno del humanista Rómulo Gallegos y del Profesor Martín Vegas. Considerado un hombre tímido e introvertido dedicó poco tiempo al ejerciciode la medicina privada, sin embargo se dedicó de tiempo completo a su trabajohospitalario, docente y de investigación. En 1932 ingresó a la Escuela de Medicina de la Universidad Central de Venezue-la, se graduó de médico, con honores, en 1938. Inicia como médico dermatólogo enel Hospital Vargas en Caracas, primero de manera asistencial y después como do-cente ; en 1950 es nombrado Jefe de la Clínica Dermatológica. También se destacasu carrera administrativa en la División de Dermatología Sanitaria del Ministeriode Salud de Venezuela. En 1967, bajo su dirección, se creó el programa de la Cátedra de Clínica Der-matológica de la Escuela de Medicina “José María Vargas”, así como el postgradoMicrobiología Médica. En 1972 fundó y fue director hasta su muerte del Institu-to de Biomedicina que cuenta con tres postgrados universitarios: Dermatología,Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 155

IN MEMORIAM Dermatopatología y Microbiología Médica, una Maestría el Título de Doctor honoris causa en varias universidades. en Epidemiología Tropical, y donde funcionan 22 labo- Fue postulado al premio Nobel de Medicina en 1988. ratorios de investigación y una consulta dermatológica. Este Instituto inicialmente se llamó Instituto Nacional de Sus estudios en enfermedades de la pobreza y sus Dermatología de Venezuela, luego se transformó en Ins- aportaciones a la medicina lo convierten en un prócer de tituto Universitario de la Universidad Central, y también la medicina y en un orgullo para Venezuela. fue Centro Internacional de la OMS. Con motivo de su centenario se escribieron emotivas Sus aportes han sido a la investigación, a la salud pú- semblanzas por los doctores Antonio Rondón Lugo, Jai- blica y fundamentalmente en lepra en el área de derma- me Piquero Martin y Francísco Kerdel Vegas. topatología, inmunología y epidemiología, así como al intento de vacunación con empleo de BCG, Mitsuda, BCG La gratitud de sus pacientes y el respeto de sus colegas más M. leprae. lo convirtieron en un ícono de la medicina. Fue un estudioso de otras enfermedades tropicales, la Tuve la fortuna de conocerlo en 1977 durante el Con- clínica, inmunología y terapéutica de la leishmaniasis y el greso Internacional de la Lepra en México, posteriormen- eritema discromico perstans. te lo visité en su oficina del Instituto e incluso participé en la conferencia anual que lleva su nombre. Entre sus reconocimientos se cuentan: en EUA, en 1965, el American Board of Dermatology. Premio Príncipe de A nombre de DCMQ expresamos nuestras condolen- Asturias de Investigación Científica y Técnica, Premio cias a la comunidad médica de Venezuela. Descanse en Nacional de Medicina; Premio Ciencia y Tecnología de paz. México, los Premios Panamericanos Soopr y Horowitz y Roberto Arenas Coordinador editorial DCMQDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014156

Información general con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito Normas para autoresNormas para autoresDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apegode la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pue- a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda-den incluirse los siguientes tipos de artículos: das por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser • Editoriales incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, apa- • Artículos originales ratos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos • Casos clínicos y reportes de casos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los • Artículos de revisión resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son • Reportes de la industria bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, • Cartas al editor manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitacio- El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para nes. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicosla revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatologíamedio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos so-rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los bre estudios en animales.artículos se envían a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en elelectrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observacio-del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el nes importantes.número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008).El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustra- Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. Nociones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las sec-digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La ciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, in-extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos cluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de lasclínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmacioneslas 15 hojas. generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resu- hipótesis cuando haya justificación para ello.men estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método,resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el or-cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. den de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando lalos 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado acadé- redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después demico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviatu-datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente ras que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus.orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/onúmero de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la mis- No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio,ma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no(1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas.con guiones sino con espacio. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el án- Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más segulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemen-en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. to, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco ynegro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de re-con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, vista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de laapellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe 229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas yacompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. la numeración completa. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones debenrealizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjun- Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernán-tarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. dez RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y te-ner un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abrevia- Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores delturas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas,los cuadros deben estar citados en el texto. ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (sal-vo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Der-que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y matophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199.conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limi-tarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen debe- • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliererán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y Tindall, 1988: 22-25.acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos,procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. “Onychomycosis:y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi inresumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-resumen (abstract, no summary) en inglés. 54. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, Legal.resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo queOtro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión yeditoriales no utilizarán este formato. pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publi- Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el cado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las institucio-fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estric- nes a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente eltamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos trabajo realizado.ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes Material y método. Describa claramente la forma de selección de los cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales parasujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, inclui- su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsa-dos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investiga- bilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos.ciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspon- dencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico [email protected] 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 157

Authors guidelines General information lines of ethics dictated in the declaration of Helsinki of 1975 and endorsed by Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publishes articles on all fields of der- the Human Rights Committee of the institution in which the research was matology. The journal is published four times a year (quarterly). The type of carried out. This declaration must be included in the section of material and articles and manuscripts that can be included are as follows: methods. Identify the method, equipment (supplierís name and address in pa- renthesis) and procedures in detail enough as to let other researchers repro- • Editorials duce the results. Briefly explain the methods that are already published but not • Original research reports well-known; describe new methods or methods substantially modified, explain • Case reports and short reports the reasons for their use, and evaluate their limitations. Identify exactly each • Review articles drug and chemical product used, including generic name, dosage and way of • Pharmaceutical reports administration. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica will not consider for • Letters to the editor publication research reports on animals. The official language of the journal is Spanish. Manuscripts must be sub- mitted exclusively to the journal on the understanding that they have not been Results. A logical sequence must be followed. Do not repeat in the text published elsewhere. Peer review is mandatory for all submitted papers. data from tables or illustrations; just emphasize or summarize important ob- Manuscripts, should be submitted as computer files (CD, DVD or sent servations. by e-mail), indicating title of paper, name of the main author, and the num- ber of the version for the program (e.g.: Skin: diagnosis. Juan Pedroza. Word Discussion. Emphasize new and important issues of the work. Do not re- 2008). Files must only contain the final version of the article. Texts and graphics peat particular details of data or other information already explained in previ- should be sent in separate sets. Photographs and other digital images must be ous sections. Explain the meaning of the results and their limitations, including sent in an adequate compressed format (e.g.: “file.jpeg”). Maximum length for repercussions for further research studies. Link the conclusions with the main original articles is 15 pages, clinical cases 8 pages, and four images or objectives of the study, and avoid statements and conclusions without founda- tables. Reviews must not exceed 15 pages. tions. Suggest new hypothesis when there are solid basis. Manuscripts should be organized as follows: title page, abstract, introduc- tion, materials and method, result, discussion, conclusions, acknowledgements References must be cited in the same order as they appeared in the text (if any), references, tables, figures, including their proper foot notes. (identify references in the text using super index, no parenthesis and no spaces First page should contain full title with no more than 85 characters, the in between). Whenever punctuation marks are needed, references should be names of all authors, highest academic degrees, the institution of origin, name written after the marks. They should appear numerically in the text, e.g.3 Refer- and address for correspondence of the main author, including fax number, tele- ences to articles should include: surname of authors followed by initials, title of phone number and e-mail address. If all authors work for the same institution the paper in the original language, name of the journal (abbreviated according and are assigned to different departments, the name of the institution should to Index Medicus), year of publication, volume and first and last page. be written only once at the end. Authors’ names should be identified by asterisks up to four (, , , ); if there The term personal communication must be avoided. In press, though, is admit- are more than four authors, asterisks must be repaced by super index numbers ted when a manuscript has already been accepted for publication in a journal; (1, 2, 3, 4, 5). but It must be quoted as observations not published yet when it has been taken from For identification purposes, every sheet must have the main authorís initial texts that have not yet been approved for publication. name and complete surname in the upper left corner, and the progressive page number on the upper right corner. All authors are quoted when there are six or less. Whenever there are more All graphic material sent in slides, color or black and white, must be than six, use et al. for the following. If the quoted article is part of a supplement, clear and well defined. In every frame, a key word identifying the article, Suppl x must be added between volume and first page. number of slide, and main author’s surname must be written in ink, as well as an arrow indicating the upper view of the slide. If the slide contains pre- Bibliographic quotations in this journal will be ordered as follows: viously published materials, the copyright owner should Include a written Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la diabe- authorization. tes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. All graphics and illustrations must be done professionally or elabo- rated in a computer program, and submitted with the text file, indicating the Books or monographs will be written as follows: Hernández RF. computer program used. Manual de anatomía. 2a ed. México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Tables must be cited in Arabic numbers. Each one must have a short title; foot-notes will include explanation notes clarifying abbreviations not com- Reference to a complete book or to a chapter in a book should be typed as monly used. No horizontal or vertical lines will be used inside the tables. All follows: surnames of authors followed by initials, chapter in quotation marks, tables must be mentioned in the text. title of book must be written in Italics, place of publication, name of publisher, Abstract (not Summary). The second sheet will include an abstract in first and last page. spanish and english (or only english if it is a non spanish manuscript), limited to 250 words, mentioning background, material and method, results, and con- • Articles: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Dermato- clusions. Abstracts of demonstrative and statistical manuscripts should limit phyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. to 150-200 words. All abbreviations used have to be explained in the article; the use of abbreviations and acronyms must be limited. Within this structure, • Books: Odds FC. Candida and Candidacies. London, Bailliere Tindall, purposes, basic procedures, methodology, main findings (precise data and sta- 1988: 22-25. tistical relevance), as well as main conclusions must be stated. At the end, 3 to 10 keywords or phrases must be added. • Book chapters: Szepietowski JC. “Onychomycosis: prevalence of Body of the text. It must contain Introduction, Material and methods, clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Results and Discussion, in all cases of experimental or observational articles. Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers 2004: 39-54. Other type of articles, such as case reports, reviews and editorials will not use this format. Legal Introduction. Briefly express the main objective of the article. Summa- 1) It is mandatory for the authors to disclose any commercial or other af- rize the logic basis of the study or observation. State strictly pertinent refer- ences, avoid excessive reviews of the subject. filiation that might involve a conflict of interests in connection with the Material and method. Describe clearly the selective process in order submitted article. All funding sources supporting the work, and insti- to observe subjects or individuals who took part in the experiments (patients, tutional and corporate affiliations of the authors must be acknowledged including witnesses). Data collected from research carried out in humans must on the title page. include the evidence of the informed consent from each patient. They must 2) Authors should guarantee that material taken from other sources is show as well that the test protocol was carried out in observance of the guide- accompanied by clear written statements from the original author and publisher giving permission for the material to be reproduced in Der- matología Cosmética, Médica y Quirúrgica. It is the authorís responsibility to guarantee that authorizations are obtained. Copyright transfer. A letter must be sent with the manuscript, signed by all the authors, containing the following paragraph: “The signer(s) transfer all copyrights to the journal Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, which will be the owner of all submitted material for publication”. This transfer will only be valid in case the article is published by the journal. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica reserves the right to change or modify the text, for the sake of better comprehension, without changing the meaning of its contents. Articles and every communication related to this pub- lication should be sent to [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014158