DIEGO FERNANDO URIARTE MAYORGA Y COLS. PORFIRIAS Tabla 3. Clasificación de las porfirias desde el punto de vista Tabla 4. Clasificación de las porfirias en sus formas cutáneas y clínico, bioquímico, enzimático y genético no cutáneas l. Eritropoyéticas Formas cutáneas Formas no cutáneas a) Porfiria eritropoyética (PPE) • Porfiria cutánea tarda • Porfiria aguda intermitente • Protoporfiria eritropoyética • Plumboporfiria o porfiria por b) Porfiria eritropoyética congénita • Porfiria variegata • Coproporfiria hereditaria deficiencia de ALA deshi- c) Coproporfiria hepatoeritropoyética • Porfiria congénita eritropo- dratasa II. Eritrohepáticas yética • Porfiria hepatoeritropoyética a) Porfiria hepatoeritropoyética • Protoporfiria dominante III. Hepáticas ligada al cromosoma a) Porfiria cutánea tarda (PCT) mínimos, acompañados de quistes de milium, comedones, quistes foliculares, hiperpigmentación reticular difusa poi- b) Porfiria agua intermitente quilodérmica, hipertricosis de tipo lanugo (figura 1), uñas distróficas pigmentadas, cicatrices y costras (figura 2); otras c) Coproporfiria hereditaria menos características son lesiones esclerodermiformes, alo- pecia difusa y telangiectasias centro-faciales. Existe afección d) Porfiria variegata a otros órganos, como sistema nervioso, ocular, osteo- muscular y gastrointestinal.1,4,12-14 Elaboración de los autores a partir de Arenas R.1 Pseudoporfiria zima uroporfirinógeno decarboxilasa localizada en el cro- Así se denomina cuando existen datos clínicos de porfiria mosoma 1p34; es de distribución mundial, con predominio cutánea tarda sin ninguna alteración a nivel laboratorial en varones de mediana edad.1,7,10 Tiene herencia autosó- (porfirinas normales); en general se asocian con el con- mico dominante y existen factores precipitantes para su sumo de fármacos (naproxeno, ácido mefenámico, ácido desarrollo, como el alcohol, productos químicos, fármacos nalidíxico, doxiciclina, ciprofloxacino, furosemida, hidro- (estrógenos, naproxeno, tetraciclinas, sulfonilureas, amio- clortiazada, triamtereno, isotretinoína, amiodarona, entre darona, dapsona), hemodiálisis e infecciones virales (vih los más importantes).4,15,16 y vhc).4,8 Actualmente se describen subtipos clínicos: tipo 1 o esporádica en frecuencia (75-80%), sin historia familiar Protoporfiria eritropoyética ni mutaciones enzimáticas; tipo 2 (15-20%), con historia fa- Denominada también protoporfiria eritrohepática, es la miliar y mutación enzimática; y la tipo 3 (menos de 5%), segunda porfiria más frecuente, producto de la mutación con historia familiar. En todos los subtipos clínicos existe una disminución de actividad enzimática nivel hepático y en glóbulos rojos es normal.9 Clínicamente, en zonas fo- toexpuestas se pueden observar formación de vesículas y ampollas de base eritematosa que se forman por fragilidad cutánea desencadenada por luz solar, calor o traumatismos Figura 1. Eritema, ampolla e hipertricosis en el dorso de la mano izquierda (mani- Figura 2. Cicatrices y costras de una porfiria cutánea tarda. festaciones clínicas de una porfiria cutánea tarda). Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 363
ARTÍCULOS DE REVISIÓN en la enzima de la ferroquelatasa localizada en el cro- lesiones a nivel cutáneo; los pacientes cursan de forma mosoma 18q21.3, suele observarse durante la infancia con intermitente con fiebre, sudoración profusa, taquicar- ligero predominio en varones.1,4 Tiene herencia autosó- dia, alteraciones urinarias (retención o incontinencia), mica dominante y otra forma más rara con alteración a dolor abdominal acompañado de signos neurológicos nivel de δ-ácido aminolevulínico que es la ligada al cro- (principalmente convulsiones) y psiquiátricos que em- mosoma x.17 Clínicamente es de evolución crónica, se peoran con el embarazo y con la ingesta de fármacos caracteriza porque presenta edema acompañado de am- metabolizados a nivel hepáticos dependientes del cito- pollas, vesículas, lesiones hiperqueratósicas de aspecto cromo p450.4,23,24 verrugoso en los dedos de las manos (figura 3); en las uñas se puede observar falta de lúnula y es posible encontrar Porfiria variegata afección ocular y gastrointestinal, principalmente a nivel También se le conoce como porfiria mixta, protocopro- hepato-bilio-pancreático.4,18-20 porfiria hereditaria o porfiria cutánea tarda hereditaria, es producto de la mutación en la enzima protoporfirinóge- Porfiria eritropoyética congénita no oxidasa localizada en el cromosoma 1p22-23;4 es rara y Conocida en la literatura como porfiria de Günther, se ca- predomina en la etapa adulta. Tiene herencia autosómico racteriza por una mutación en el gen que codifica la enzi- dominante y puede desencadenarse por factores como ma uroporfirinógeno iii sintasa localizada en el cromosoma fiebre, fármacos, infecciones, alcohol o embarazo. Clíni- 10q25.2-q26.3.10,21 Es una entidad rara de herencia autosó- camente se observan manifestaciones cutáneas similares mica recesiva que inicia sobre todo en la niñez y afecta a a las de una porfiria cutánea tarda acompañadas de dolor ambos sexos. Clínicamente se pueden observar vesículas, abdominal y signos neurológicos.25-27 ampollas que son producidas por traumatismos mínimos o fotosensibilidad; también existen lesiones esclerodermi- Coproporfiria eritropoyética formes, poiquilodermia, hipertricosis de tipo lanugo (figu- Es una porfiria sumamente rara, de herencia autosómico ra 4), eritrodoncia (dientes deciduos de color rojo) y orina dominante, con manifestaciones cutáneas inducidas por de color marrón; entre otros hallazgos es posible observar fotosensibilidad; en general se observa aumento de proto- pérdida de las uñas, anquilosis, resorción de las falanges, porfirinas y coproporfirinas en la sangre.1 mutilación y, en casos más raros, neoplasias.1,22 Coproporfiria hereditaria Porfiria aguda intermitente También se conoce como coproporfiria idiopática, y es Es la porfiria más frecuente de las formas agudas no cu- resultado de la mutación que codifica el gen de la enzima táneas, resultado del defecto de mutación genética que se produce en la enzima porfobilinógeno deamidasa lo- calizada en el cromosoma 11q23.3.2 Sobre todo se puede observar en personas de Escandinavia;1 tiene herencia autosómica dominante. Clínicamente no se observan Figura 3. Manifestaciones clínicas en una paciente con protoporfiria eritropoyética. Figura 4. Manifestaciones clínicas de una porfiria eritropoyética (Günther). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 364
DIEGO FERNANDO URIARTE MAYORGA Y COLS. PORFIRIAS coproporfirinógeno oxidasa localizada en el cromosoma 3q12.4 Es poco frecuente, de herencia autosómico domi- nante y se encuentra sobre todo en mujeres de 30 a 40 años; clínicamente afecta las zonas fotoexpuestas induci- das por la fotosensibilidad, acompañada de alteraciones en los niveles hepático y neurológico.1,28,29 Porfiria hepatoeritropoyética Figura 5. Estudio histológico. Ampolla subepidérmica con un infiltrado inflamato- Es una de las porfirias menos frecuentes, con pocos casos rio mínimo y depósitos de material hialino (HE 40X). reportados en todo el mundo; ésta se produce por la mu- tación de la enzima que codifica la uroporfirinógeno des- 3. Análisis de laboratorio especializados en medir la ac- carboxilasa localizada en el cromosoma 1p34; en general tividad enzimática. comienza durante la infancia y es de herencia autosómica dominante y recesiva. Clínicamente se pueden observar 4. Análisis genético especializado en buscar mutaciones vesículas, cicatrices, lesiones esclerodermiformes, hiper- de adn. tricosis, eritrodoncia, anemia hemolítica y cicatrices. En los estudios paraclínicos es similar a una porfiria cutánea Datos histopatológicos tarda.1,10 Suelen ser útiles para complementar el diagnóstico, sin embargo no son específicos. Se puede observar hiperque- Plumboporfiria o porfiria de Doss ratosis, acantosis (protoporfiria eritropoyética), ampollas Es una porfiria extremadamente rara, de herencia auto- subepidérmicas con escaso infiltrado inflamatorio (porfi- sómica recesiva resultado de cinco tipos de mutaciones ria cutánea tarda y porfiria eritropoyética) y depósitos de diferentes, principalmente de la alteración en el gen que material hialino en la dermis (protoporfiria eritropoyética, codifica la enzima δ-ácido aminolevulínico deshidratasa porfiria cutánea tarda, porfiria eritropoyética)1 (figura 5). localizado en el cromosoma 9p3; la actividad de esta enzi- ma suele alterarse cuando existe intoxicación por plomo.30 Datos bioquímicos y de laboratorio Clínicamente empieza con manifestaciones neurológicas Éstos son indispensables para el diagnóstico, en el caso y ausencia de fotosensibilidad.1,10 del estudio bioquímico es preciso solicitar en sangre, plas- ma, orina y heces (dependiendo de la porfiria) (figura 6). Protoporfiria dominante ligada al cromosoma x En cuanto a los datos de laboratorio, se pueden observar Porfiria rara que resulta de la mutación en el gen que co- alteraciones en la biometría hemática y el perfil hepático. difica la enzima δ-ácido aminolevulínico sintasa ii loca- Se muestran los aspectos bioquímicos más importantes lizada en el cromosoma xp11.21; es bastante rara e inicia encontrados en las porfirias (tablas 5 y 6).1-4 por lo general en la infancia; clínicamente es imposible de diferenciar de la protoporfiria eritropoyética.1,4 Diagnóstico Es difícil y complicado por los múltiples diagnósticos di- ferenciales que existen en los diferentes tipos de porfirias, sin embargo, además de los hallazgos clínicos que pueden ser sugerentes y nos podrían orientar al diagnóstico, es necesario realizar pruebas complementarias. En la eva- luación de una porfiria se deben tomar en cuenta cuatro pasos importantes:3,4,11 1. Una evaluación clínica detallada que incluya antece- Figura 6. Porfirinuria, presencia de porfirinas en orina que dan un color rojo (la luz dentes familiares y realizar exploración física, sobre de Wood nos permite mostrar flourescencia roja de la orina). todo en zonas fotoexpuestas. 2. Solicitar medición bioquímica de porfirinas y sus pre- cursores en sangre, plasma, orina y heces. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 365
ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 5. Aspectos bioquímicos de las porfirias no agudas (cutáneas) Tipo de Orina Heces Eritrocitos porfiria ALA PGB URO COPRO URO COPRO PROTO URO COPRO PROTO Plasma Porfirias agudas (no cutáneas) Porfiria aguda ++ a ++++ ++ a ++++ +++ ++ Na+ Na+ Na+ N N N N intermitente Porfiria variegata ++ a ++++ ++ a ++++ +++ +++ N +++ ++++ N N N 624-626 nm* Coproporfiria N a ++ N a ++ ++ ++++ ++ ++++ Na+ N N N 619 nm* hereditaria Plumboporfiria +++ N + ++ N + + N ++ N ↑ ALA, CORPO, PROTO * Emisión fluorométrica máxima. ala, ácido aminolevulínico; copro, coproporfirina; isocopro, isocoproporfirina; pbg, porfobilinógeno; proto, protoporfirina; uro, uroporfirina; n, normal; –, no disponible; +, encima del rango normal; ++, levemente elevado; +++, altamente elevado; ++++, muy altamente elevado; ↑, incrementado. Tabla 6. Aspectos bioquímicos de las porfirias agudas (no cutáneas) Tipo de Orina Heces Eritrocitos porfiria ALA PGB URO COPRO URO COPRO PROTO URO CO- PROTO Plasma PRO Porfirias no agudas (cutáneas) Porfiria cutánea tarda N N ++++ ++ ++ ISOCOPRO + N N N ↑ URO Porfiria eritropoyética NNN N N ++ ++ a ++++ N Na+ +++ ↑ PROTO Porfiria eritropoyética N N ++++ ++ + +++ + ++++ +++ +++ ↑ URO, congénita PROTO Porfiria hepatoeritropoyética N N +++ ISOCOPRO N ISOCOPRO N N + ++++ ↑ URO Porfiria dominante ligada al N N N N – – – – – ++++ ↑ PROTO cromosoma X ala, ácido aminolevulínico; copro, coproporfirina; isocopro, isocoproporfirina; pbg, porfobilinógeno; proto, protoporfirina; uro, uroporfirina; n, normal; –, no disponible; +, encima del rango normal; ++, levemente elevado; +++, altamente elevado; ++++, muy altamente elevado; ↑, incrementado. Datos genéticos identificar factores desencadenantes como el alcohol; se Se pueden realizar estudios de las enzimas por detección recomienda realizar flebotomías cada dos semanas con de expresión y técnica de cristalografía de rayos x, en los extracciones de 400 a 500 ml por un lapso de tres a seis que se puede observar el procesamiento intracelular de meses;4,10 también se ha observado que es útil el uso de las mutaciones enzimáticas y acumulación de porfirinas antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina dos veces en diferentes líneas celulares.7,31-33 por semana durante seis a 12 meses), quelantes de hierro (deferoxamina), inmunomoduladores (talidomida),1,2,4 in- Diagnóstico diferencial terferón y antirretrovirales en casos de asociación con pa- Es amplio y depende del tipo de porfiria, incluye des- cientes que cursen con vhc y vih positivo.34-37 En general de genodermatosis (xeroderma pigmentoso), dermatosis el pronóstico es favorable. Los pacientes que cursan con fotosensibilizantes, urticaria solar, prurigo actínico, psi- pseudoporfiria mejoran cuando se suspende el fármaco codermatosis (escoriaciones neuróticas), enfermedades que desencadenó el problema.1,15,16 En el caso de la proto- ampollares (epidermólisis ampollar, pénfigo, penfigoide) porfiria eritropoyética y de la porfiria dominante ligada y enfermedades infecciosas producidas por bacterias (tu- al cromosoma x, también es importante cumplir con las berculosis luposa).1,2,4,10 medidas generales de fotoprotección; en la literatura exis- ten casos en los que se ha intentado controlar esta entidad Tratamiento con antimaláricos, betacarotenos, vitaminas (c y e), he- El tratamiento es preventivo, multidisciplinario y su ob- matina, colestiramina, carbón activado, afamelanotida4,34 jetivo es eliminar las porfirinas acumuladas en los tejidos. y, en casos extremos, trasplante de médula ósea e híga- En el caso de la porfiria cutánea tarda, se debe cumplir do.1,2,4,10 En la porfiria eritropoyética congénita, además con las medidas generales de fotoprotección, además de de las mencionadas medidas de fotoprotección solar, se DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 366
DIEGO FERNANDO URIARTE MAYORGA Y COLS. PORFIRIAS pueden agregar antimaláricos, betacarotenos y, en casos 19. Granata F, Duca L, Graziadei G, Brancaleoni V, Missineo P, De Luca G severos, esplenectomía y trasplante de médula ósea. et al., Inflammatory involvement into phototoxic reaction in erythro- poietic protoporphyria (epp) patients, Immunol Res 2019; 67(4-5):382-9. La esperanza de vida suele ser breve aun con los trata- doi: 10.1007 / s12026-019-09097-5. mientos.4,10 En la porfiria hepatoeritropoyética las medi- das de fotoprotección son obligatorias y algunas terapias 20. Arenas R, Protoporfiria eritropoyética: estudio de dos casos, Derma- similares a las de la porfiria cutánea tarda.1 En la porfiria tología Rev Mex 1975; 19(1):3-18. aguda intermitente normalmente se desencadenan ata- ques, los cuales están asociados a una alta mortalidad si 21. Podlipnik S, Guijarro F, Combalia A, To-Figueras J, Badenas C, Costa D no se tratan a tiempo, es necesario identificar los factores et al., Acquired erythropoietic uroporphyria secondary myelodisplasic precipitantes, manejo en cuidados intensivos con control syndrome with chromosome 3 alterations: a case report, Br J Dermatol a base de analgésicos, antieméticos, infusiones de hem ar- 2018; 179:256-7. ginato (no está disponible en todo el mundo), así como otras combinadas con glucosa y siempre realizar la medi- 22. Erwin A, Balwani M y Desnick R, Porphyrias Consortium of the nih- ción de porfirinas en orina.2,4,35-38 Sponsored Rare Diseases Clinical Research Network. Congenital erythropoietic porphyria. Disponible en: https://www.ncbi.nlm. nih. BIBLIOGRAFÍA gov/books/NBK154652. 1. Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7ª ed., México, 23. 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DermatologíaCMQ2021;19(4):368 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2022 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Porfirias: una revisión 1. ¿Qué tipo de herencia tiene la porfiria cutánea tarda? 6. ¿Qué enzima se encuentra deficiente en la plumboporfiria? a)ºAutosómico recesiva a)ºÁcido δ-aminolevulínico deshidratasa b)ºAutosómico dominante ligada al cromosoma x b)ºCoproporfirinógeno sintasa c)ºAutosómico dominante c)ºUporfirinógeno decarboxilasa d)ºAutosómica recesiva ligada al cromosoma x d)ºÁcido δ-aminolevulínico oxidasa 2. ¿Qué tipo de herencia tiene la porfiria de Günther? 7. ¿Cuál de las siguientes es una porfiria de origen eritropo- a)ºAutosómico recesiva yético según la clasificación clínica, bioquímica, enzimática b)ºAutosómico dominante ligada al cromosoma x y genética? c)ºAutosómico dominante a)ºPorfiria cutánea tarda d)ºAutosómica recesiva ligada al cromosoma x b)ºPorfiria hepatoeritropoyética c)ºPorfiria de Günther 3. ¿Cuál de los siguientes fármacos induce pseudoporfiria? d)ºPorfiria variegata a)ºRosuvastatina b)ºTriamtereno 8. ¿Qué tipo de estudio es útil para el diagnóstico de las por- c)ºVitamina b3 firias? d)ºDutasterida a)ºHibridación in situ b)ºTécnica de cristalografía con rayos x 4. ¿Qué tipo de virus está asociado mayormente a la porfiria c)ºTécnica de Wranne cutánea tarda? d)ºReacción en cadena de polimerasa en tiempo real a)ºVirus del herpes simple tipo 1 b)ºPoxvirus 9. ¿Cuáles son las características más comunes en la porfiria c)ºVirus de la hepatitis c aguda intermitente? d)ºParamixovirus a)ºDolor abdominal y convulsiones b)ºDolor abdominal y bradicardia 5. ¿En qué entidad se produce una mutación en el gen que c)ºDolor lumbar y cefalea intermitente codifica la enzima ferroquelatasa? d)ºDolor precordial y convulsiones a)ºPorfiria cutánea tarda b)ºProtoporfiria eritropoyética 10. ¿Qué fármacos suelen ser de utilidad en la porfiria cutánea c)ºPorfiria variegata tarda? d)ºPorfiria aguda intermitente a)ºCobalamina b)ºAntimaláricos c)ºAnticonvulsivantes d)ºAntihipertensivos DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 368
ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2021;19(4):369-375 Alopecia androgenética: revisión de tratamientos y nuevas opciones terapéuticas Androgenetic Alopecia: Review of Treatments and New Therapeutic Options Víctor Hugo Ávila López,1 Nelly Alejandra Espinoza González2 y Cristina Serrano Falcón3 1 Residente de tercer año de la especialidad de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Monterrey, Nuevo León 2 Profesora adjunta de residencias médicas en dermatología 3 Dermatóloga, responsable del Área de Dermatología, hla Inmaculada Granada, Clínica Dermatológica Serrano RESUMEN ABSTRACT La alopecia androgenética (aga) se caracteriza por una miniaturi- Androgenetic alopecia (aga) is characterized by a progressive zación progresiva sin cicatrices del folículo piloso, con una distri- miniaturization without scars of the hair follicle with a patterned bución de patrón en hombres y mujeres predispuestos. Es una de distribution in predisposed men and women. It is one of the las causas más habituales de consulta en tricología. La etiopatoge- most common causes of hair consultation. The etiopathogenesis nia se basa en una miniaturización progresiva del folículo piloso is based on a progressive miniaturization of the hair follicle that que conduce a la transformación vellosa del cabello terminal, y leads to the hairy transformation of the terminal hair and is medi- es mediada genéticamente y por estímulo androgénico. Existen ated genetically and by androgenic stimulation. There are specific datos tricoscópicos específicos para facilitar su diagnóstico. El ob- trichoscopic data to facilitate its diagnosis. The goal of treatment jetivo del tratamiento es evitar el proceso de miniaturización y, is to avoid the miniaturization process and, if possible, reverse it. si es posible, revertirlo; debe ser individualizado en cada paciente It must be individualized for each patient and depends on sev- y depende de varios factores, incluida la eficacia, la viabilidad, los eral factors, including efficacy, feasibility, risks and also costs since riesgos y los costos, ya que son tratamientos a largo plazo debido it is for life. Existing and some emerging therapies such as oral a que se trata de una enfermedad progresiva y crónica. Se anali- minoxidil, dutasteride, platelet-rich-plasma (prp), cortexolone 17 zan las terapias que ya existen y algunas nuevas, como el minoxidil α-propionate, spironolactone, cyproterone acetate, flutamide, oral, dutasterida, prp, cortexolona 17 α-propionato, espironolac- bicalutamide, activators of the Wnt/β-catenin pathway and mi- tona, acetato de ciproterona, flutamida, bicalutamida, activadores croneedling are analyzed in order to offer personalized treat- de la vía Wnt/β-catenina y microneedling. ments that improve the quality of life of patients. Palabras clave: alopecia androgenética, tricoscopía, minoxidil oral, du- Keywords: androgenetic alopecia, trichoscopy, oral minoxidil, dutaste- tasterida, espironolactona, vía Wnt/β-catenina, bicalutamida, microneedling. ride, spironolactone, Wnt/β-catenin pathway, bicalutamide, microneedling. LIntroducción 50 años y el 80% a los 70 años. La prevalencia en la pobla- a alopecia androgenética (aga) se caracteriza por una ción asiática es menor: se observó aga en 14.1% de los hom- miniaturización progresiva del folículo piloso, con una bres coreanos de todas las edades. De manera similar, un distribución de patrón en hombres y mujeres predispues- estudio reveló que la prevalencia de aga en la población tos. Es una de las causas más comunes de consulta en tri- africana era de 14.6% en hombres y de 3.5% en mujeres.1 cología. La incidencia y la prevalencia de aga dependen de la edad y la raza. Con base en los pocos datos de preva- Etiopatogenia lencia disponibles, sabemos que hasta 30% de los hombres La aga presenta una miniaturización progresiva del fo- blancos tendrán aga a la edad de 30 años, hasta 50% a los lículo piloso que conduce a la transformación vellosa del CORRESPONDENCIA Dr. Víctor Hugo Ávila López n [email protected] n Teléfono: 66 8160 5738 Avenida Fidel Velázquez s/n, Colonia Nueva Morelos, CP 64180, Monterrey, Nuevo León Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 369
ARTÍCULOS DE REVISIÓN cabello terminal. Esto resulta de una alteración en la diná- vías: a) aumenta la circulación sanguínea porque indu- mica del ciclo del cabello: la duración de la fase anágena ce vasodilatación por apertura de los canales de potasio disminuye gradualmente y la de la fase telógena aumenta. y la sobreexpresión del factor de crecimiento endotelial A medida que la duración de la fase anágena determina el vascular; b) aumenta la mitosis de los queratinocitos de crecimiento del cabello, el nuevo cabello anágeno se vuel- la matriz del cabello promoviendo un crecimiento más ve más corto y más fino, lo que eventualmente conduce a rápido del cabello y un cabello más grueso; c) prolonga la menor densidad y una apariencia calva.2 La etiopatogenia fase anágena; y d) estimula los folículos de kenógeno para de la aga más estudiada es la genética y la miniaturiza- iniciar un nuevo ciclo de crecimiento del cabello. En el ción folicular mediada por andrógenos.3 análisis de un ensayo clínico en hombres se descubrió que la edad era el factor pronóstico más importante del éxito La vía Wnt/β-catenina se ha propuesto como la prin- del tratamiento con minodixil, es decir, en personas más cipal vía involucrada, ya que el receptor de andrógenos jóvenes los resultados fueron mejores.3,6 interactúa con la β-catenina de una manera dependiente de andrógenos y su unión puede inhibir la señalización Diversos estudios demostraron que la actividad enzi- de Wnt. El tratamiento con andrógenos indujo una dis- mática de la sulfotransferasa en los folículos pilosos arran- minución significativa en la proporción de proteína cito- cados predice la respuesta del paciente al minoxidil tópi- plasmática/β-catenina total y la inhibición de la Wnt en co. Roberts y colaboradores demostraron que la actividad las células de la papila dérmica. Estos resultados sugieren de la sulfotransferasa en los folículos pilosos arrancados que los andrógenos desregulan los factores secretados por predijo la respuesta al tratamiento con minoxidil tópico las células de la papila dérmica implicados en la diferen- con una sensibilidad de 93% y una especificidad de 83%.6,7 ciación normal de las células madre del folículo piloso mediante la inhibición de la vía de señalización Wnt.4,5 En otro estudio que fue posible gracias al ensayo en- zimático de sulfotransferasa, se estudió a pacientes con Tratamiento alopecia androgenética en patrón femenino identificados La elección del tratamiento para aga depende de varios como que no respondieron al minoxidil tópico al 5%. En factores: la eficacia, la viabilidad, los riesgos y los costos. este estudio los sujetos fueron tratados con una nueva so- El objetivo es frenar el proceso de miniaturización y, si es lución tópica de minoxidil al 15% (grupo de tratamiento) y posible, revertirlo. Los tratamientos incluyen farmacote- una solución tópica de minoxidil al 5% (grupo de control). rapia, cirugía y ayudas cosméticas. A pesar de la deman- En el grupo de tratamiento, 60% de los sujetos lograron da, sólo hay dos medicamentos aprobados por la Food una respuesta clínicamente significativa basada en los re- and Drug Administration (fda) para tratar la aga: el mi- cuentos de cabello del área objetivo y no se informaron noxidil y el inhibidor de la síntesis de dihidrotestosterona eventos adversos cardiacos; sin embargo, en el grupo de (dht), finasterida. Sin embargo, son costosos, requieren control ninguno de los sujetos tuvo una respuesta clínica- un tratamiento continuado y pueden tener efectos secun- mente significativa. Es importante señalar que es probable darios. La terapia médica es más eficaz cuando se inicia que los sujetos con baja actividad enzimática de sulfo- en las primeras fases de la enfermedad, así se puede evitar transferasa no experimenten eventos adversos cardiacos, llegar a la fase final cicatricial en la que sólo sería via- ya que el efecto vasodilatador del minoxidil está mediado ble tratamiento quirúrgico mediante trasplante capilar. por el sulfato de minoxidil; por lo tanto, es poco probable En este caso, la terapia médica desempeñaría un papel que un sujeto que es un metabolizador bajo de minoxidil central como complemento del tratamiento quirúrgico al responda a dosis bajas de éste, y que no experimente even- prevenir la pérdida del cabello nativo circundante y me- tos adversos cardiacos en dosis más altas (hasta un 15%).8 jorar así el resultado estético general.4 Actualmente el minoxidil aplicado tópicamente está Minoxidil tópico disponible como preparación de venta libre en una solu- El minoxidil tópico está autorizado por la fda en el tra- ción al 2 o al 5% o como una espuma al 5%. La respuesta al tamiento de la pérdida de cabello de patrón femenino y tratamiento se debe evaluar idealmente al final de los seis masculino. Es un profármaco convertido a su forma ac- meses. Un efecto secundario común es la reacción local tiva, sulfato de minoxidil, por la enzima sulfotransferasa de tipo eczematoso que quizá se deba a la irritación por expresada en la vaina de la raíz externa de los folículos formulación (propilenglicol), que inicialmente se puede pilosos. El sulfato de minoxidil es el metabolito activo que tratar cambiando a una solución al 2% o al preparado promueve el crecimiento del cabello mediante distintas de espuma, que carece de propilenglicol, o a la sensibi- lización por minoxidil, menos frecuente, y que se puede diagnosticar mediante la prueba del parche. El tratamien- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 370
VÍCTOR HUGO ÁVILA LÓPEZ Y COLS. ALOPECIA ANDROGENÉTICA to con minoxidil ha demostrado su mayor eficacia con dos plasmática después de siete días de tratamiento en ambos aplicaciones diarias de forma indefinida para mantener grupos, lo que provocó inquietudes acerca de la absorción los resultados.4 sistémica de la solución tópica. Recientemente los mis- mos autores analizaron el efecto de finasterida al 0.25% Minoxidil oral en un nuevo vehículo tópico en diferentes dosis sobre el El minoxidil oral (mo) en dosis bajas se ha empleado tam- cuero cabelludo y la dht sérica, y demostraron que cuan- bién como una terapia eficaz. En un estudio se evaluó a 41 do esta solución se aplica una vez al día en dosis de 100 pacientes que recibieron mo en una dosis diaria de 2.5 mg y 200 ll, hay una disminución significativa en el nivel de (10 pacientes) y 5 mg (31 pacientes). En total, 25 pacientes dht en el cuero cabelludo, pero sólo una reducción de 24 (61%) se habían sometido previamente a otras terapias, un a 26% en la dht sérica. Según estos autores, la absorción total de 16 pacientes (39%) recibieron mo en monotera- reducida de la aplicación tópica puede, teóricamente, dis- pia. Se observó mejoría clínica en 37 pacientes (90.2%), minuir la incidencia de posibles efectos adversos.13 11 de los cuales (26.8%) presentaron una mejoría marca- da. Cuatro pacientes (9.8%) mostraron estabilización y El principal inconveniente de la finasterida son los efec- ninguno empeoró. Todos los del subgrupo que recibie- tos secundarios sobre la función sexual, los cuales han sido ron mo en monoterapia tuvieron mejoría clínica, en seis muy debatidos. Éstos incluyen disfunción eréctil, disminu- (37.5%) se obtuvo una mejoría marcada. En 13 pacientes se ción de la libido y disfunción eyaculatoria. En un metaa- observaron efectos adversos: hipertricosis en 10 pacientes, nálisis se revisaron 15 estudios en los que se examinó si el edema de miembros inferiores en dos y descamación en tratamiento con inhibidores de 5-alfa reductasa incremen- un paciente.9 taba el riesgo de efectos sexuales, se encontró que el ries- go de disfunción eréctil fue casi el doble con finasterida Inhibidores de 5-alfa reductasa 1 mg/día, el riesgo de disminución de la libido o dificultad para eyacular también tendió a aumentar, aunque no de Finasterida manera significativa. Por el contrario, con el uso de du- La finasterida está autorizada por la fda en el tratamien- tasterida 0.5 mg/día el riesgo general de efectos sexuales to de la pérdida de cabello de patrón masculino. Es un adversos y el riesgo individual de disminución de la libido inhibidor selectivo de la 5-alfa reductasa tipo ii. Se ha de- mostraron una tendencia mayor, aunque sin significancia mostrado que su uso durante cinco años reduce la proba- estadística. Para la disfunción eréctil y la dificultad en la bilidad de que se desarrolle una mayor pérdida de cabello eyaculación sólo se encontraron asociaciones mínimas.14,15 visible. Un estudio en 270 hombres con niveles altos de 5-alfa dihidrotestosterona en suero mostró que comenzar El síndrome posfinasterida es un síndrome mal defini- con el fármaco en pacientes más jóvenes tuvo una mejor do y controvertido asociado a diversos síntomas sexuales, respuesta. Otro estudio evaluó su eficacia durante un pe- físicos y psicológicos que se desarrollan durante o des- riodo de diez años y encontró que la eficacia no se redu- pués de la exposición a finasterida y persisten después de jo con el tiempo. De hecho, una gran proporción de los la interrupción. Se desconoce la incidencia del síndrome sujetos que no presentaron cambios después de un año posfinasterida, al igual que los mecanismos biológicos. La mejoraron más tarde al mantener una tendencia positiva evidencia de alta calidad sobre los eventos adversos per- con el uso a largo plazo. Estos estudios muestran que el sistentes es escasa, pero existen algunos datos sobre los fármaco es eficaz en dosis de 1 mg una vez al día.10,11 eventos adversos sexuales. En un ensayo de cuatro años, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo los El uso de finasterida tópica también ha demostrado su eventos adversos sexuales persistieron seis meses después eficacia en aga. Un estudio doble ciego mostró que los del retiro del fármaco, fueron más comunes en el grupo efectos terapéuticos del gel de finasterida al 1% aplicado dos de placebo (59%) que en el grupo de tratamiento activo veces al día y de finasterida oral 1 mg al día fueron relativa- (50%), lo cual indica que estos efectos pueden no estar mente similares. Se puede considerar la finasterida tópica relacionados con la finasterida. Se necesitan más estudios para el mantenimiento de la densidad del cabello después bien diseñados para encontrar la verdadera prevalencia de la mejora inicial con finasterida oral, evitando así la ne- del síndrome, así como la posibilidad de su predicción, cesidad de usar finasterida oral de manera indefinida.12 prevención y tratamiento.16 En un estudio clínico aleatorizado (eca) se comparó Dutasterida el efecto terapéutico de la finasterida tópica y la oral, se Este fármaco no está autorizado por la fda para el tra- observó una inhibición similar y significativa de la dht tamiento de la aga, a pesar de su uso clínico y de que Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 371
ARTÍCULOS DE REVISIÓN ha demostrado una eficacia mayor que el finasteride y el cabello y que se sabe que está elevado en la piel cabe- mismo perfil de seguridad. Inhibe las isoenzimas tipos i lluda de pacientes con aga. Setipiprant (kith-105) es un y ii de la 5-alfa reductasa (5ar). La dutasterida es aproxi- inhibidor del receptor gpr44 que se administra por vía madamente tres veces más potente que la finasterida para oral, se encuentra en fase de ensayo clínico para el asma inhibir la 5ar tipo i y 100 veces más potente para inhibir pero podría tener una aplicación potencial en aga. Se el 5ar tipo ii. Se ha demostrado que la dutasterida en do- está realizando un ensayo clínico de fase ii para evaluar el sis de 0.5 mg/día reduce los niveles séricos de dht en más uso de setipiprant oral en comparación con placebo y con del 90%, mientras que la finasterida en una dosis de 5 mg/ finasterida, 1 mg/d, en hombres de 18 a 41 años con aga día reduce la dht sérica en 70%.17 (nct02781311).21 En un estudio de 24 semanas, doble ciego, controla- Plasma rico en plaquetas do con placebo y de rango de dosis realizado por Olsen La terapia con plasma rico en plaquetas (prp) es una y colaboradores, la dutasterida aumentó el crecimiento atractiva modalidad terapéutica mínimamente invasiva del cabello de una manera dependiente de la dosis. La emergente para mejorar la cicatrización de los tejidos. Por dutasterida 0.5 mg y 2.5 mg mejoró significativamente el definición, el prp contiene una concentración de plaque- recuento de cabello después de 24 semanas en compara- tas incrementada (1 millón por ul), una cantidad entre ción con finasterida 5 mg. Jung y colaboradores trataron tres y ocho veces superior en comparación con la sangre a 31 hombres coreanos con alopecia androgenética que periférica normal (rango 150 mil-350 mil ul). Tras la ac- no habían mostrado una mejoría significativa cuando se tivación las plaquetas experimentan desgranulación y les aplicó finasterida 1 mg. Emplearon dutasterida 0.5 mg rápidamente se libera una serie de factores de crecimien- durante al menos seis meses, con lo que mostraron un au- to de los alfa-gránulos de las plaquetas. El prp también mento en densidad y en grosor del cabello de 10.3 y 18.9%, contiene plasma y más de 20 factores de crecimiento, que respectivamente.18,19 incluyen factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas (pdgf), factor de crecimiento transformante b La mesoterapia capilar con dutasterida es otra opción (tgf-b), factor de crecimiento de fibroblastos 2 (fgf-2), terapéutica utilizada ampliamente en la práctica clínica. factor de crecimiento endotelial vascular (vegf), factor de Sin embargo, hay pocas referencias bibliográficas al res- crecimiento epidérmico, factor de crecimiento similar a la pecto. Saceda y colaboradores evaluaron su efectividad y insulina-1 (igf-1) y además trombina, que tiene propieda- seguridad en mesoterapia con inyecciones intradérmicas des biológicas y adhesivas. Aunque se desconoce su me- de 1 ml de dutasterida al 0.01% durante seis meses, con canismo de acción exacto, podría estimular el crecimiento un tratamiento de una sesión cada tres meses y un total de al promover la quimiotaxis regenerativa, la proliferación tres sesiones. Se observó una mejora de aga con dutaste- celular, la angiogénesis, la formación de matriz extracelu- rida en mesoterapia en todos los casos, con un aumento lar y la síntesis de colágeno.22 en la densidad y el diámetro del cabello en la tricoscopía. No se registraron efectos adversos durante las sesiones En la revisión de Mao y colaboradores la mayoría de de tratamiento y el periodo de seguimiento. Las prue- artículos revisados (8/11) sugieren que el prp es eficaz en bas de laboratorio no mostraron diferencias entre los el tratamiento de aga, y es probable que reduzca la caída niveles de hormonas séricas antes y después del trata- del cabello, aumente el diámetro y la densidad del mis- miento. En todos estos estudios el programa implica se- mo. Sin embargo, la mayoría de los estudios no fueron siones de tratamiento intensivo, con inyecciones semana- estudios clínicos controlados, con tamaños de muestra les durante el primer mes a todos los pacientes.20 pequeños, diferentes métodos de preparación de prp, dis- tintos regímenes de tratamiento (intervalos y frecuencias Prostaglandinas de tratamiento) y diferentes grupos de control.23 Entre las prostaglandinas (pg) los análogos de pgf2 la- tanoprost y bimatoprost han demostrado eficacia en el Otro estudio realizado en el Instituto de Ciencias Mé- crecimiento del cabello al prolongar la fase anágena. Sin dicas de la India demostró que el grado avanzado de alo- embargo, la concentración de estos fármacos necesaria pecia se asocia con una mejoría más leve en comparación para mejorar la densidad pilosa en aga es muy alta (0.1% con la enfermedad temprana, aunque la diferencia no de latanoprost), lo que genera limitaciones debido a su fue significativa. La mejora en la densidad del cabello se elevado costo. Investigaciones recientes están analizan- atribuyó al aumento del grosor del tallo del cabello, así do otros medicamentos que bloquean el receptor pgd2 como al incremento del número de folículos pilosos. La (gpr44), con un efecto inhibidor sobre el crecimiento del respuesta terapéutica máxima se observó después de un DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 372
VÍCTOR HUGO ÁVILA LÓPEZ Y COLS. ALOPECIA ANDROGENÉTICA mes de la tercera aplicación y a los seis meses se mostró tró que el minoxidil 2% fue más eficaz para aumentar el una reversión de la respuesta, aunque se concluye que son recuento de cabello en pacientes sin hiperandrogenismo, necesarios más ensayos mejor diseñados.24 mientras que el acetato de ciproterona fue más eficaz en pacientes con evidencia de hiperandrogenismo.28 Cortexolona 17a-propionato La cortexolona 17a-propionato en solución al 5% (cb-03- El riesgo de desarrollo de meningioma asociado al uso 01) es un nuevo antiandrógeno tópico para el tratamiento prolongado de ciproterona (androcur) se conoce hace de aga. Actualmente se encuentra en ensayo de fase ii tiempo, las situaciones que incrementan el riesgo son su aplicación dos veces al día durante un máximo de 26 dosis mayores de 25 mg al día o dosis altas por tiempo semanas en 90 pacientes varones con aga. Este fármaco prolongado. Los datos no muestran riesgo de meningio- actúa bloqueando las interacciones de la dht con los re- ma con tratamientos que incluyen acetato de ciproterona ceptores de andrógenos del folículo piloso y disminuyen- en dosis bajas (1 o 2 mg) combinado con etinilestradiol o do los niveles de prostaglandina d2, pero todavía no se estradiol valerato. No obstante, por precaución, estos tra- dispone de resultados preliminares.25 tamientos se deben evitar en pacientes con meningioma o con antecedentes.29 Espironolactona Anticonceptivos orales La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio. Éstos se utilizan en caso de que la alopecia esté relaciona- Tiene acción antiandrogénica al disminuir los niveles de da con hiperandrogenismo de etiología ovárica. Actúan testosterona y bloquear los receptores de andrógenos en inhibiendo la secreción de gonadotropinas, incrementan- los tejidos diana. Se ha utilizado para tratar la aga patrón do la producción hepática de globulina transportadora femenino en dosis de 50-200 mg al día durante más de de hormonas sexuales y reduciendo las concentraciones 20 años y tiene un buen perfil de seguridad a largo plazo.26 séricas de testosterona total y libre. Para la elección del Sinclair y colaboradores evaluaron el efecto de la espiro- anticonceptivo oral en estos casos se prefiere uno que nolactona vs. ciproterona y encontraron que los antian- contenga un estrógeno (etinilestradiol) combinado con drógenos orales produjeron una mejora en el crecimiento un progestágeno, de éstos se deben elegir aquellos que del cabello en 44% de los pacientes, ningún cambio en tengan una acción antiandrogénica como drospirenona y el 44% y persistencia de la caída del cabello en 10%. En acetato de ciproterona o, en su defecto, que tengan andro- cuanto a la seguridad, la espironolactona puede producir genicidad baja o nula como noretindrona o norgestimato, efectos adversos dependiendo de las dosis tanto por sus pero se deben evitar los que tengan una actividad andro- efectos diuréticos como por su efecto antiandrogénico, génica elevada como el levonorgestrel, debido a que esto los más frecuentes son hiperpotasemia, hipotensión, fa- empeoraría la alopecia.30 tiga, pérdida de peso, aumento de la frecuencia urinaria, sensibilidad mamaria e irregularidades menstruales.27 Flutamida La flutamida es un antiandrógeno que bloquea fuertemen- Acetato de ciproterona te la unión de los andrógenos a su receptor. Hasta aho- El acetato de ciproterona es un antagonista del receptor ra no hay estudios aleatorizados controlados con placebo de andrógenos que bloquea directamente la unión de que apoyen su uso en aga patrón femenino. Un estudio dht a sus receptores y reduce los niveles de testosterona prospectivo de 101 pacientes con aga patrón femenino que al disminuir la liberación de la hormona estimulante del comparó flutamida (250, 125 o 62.5 mg/día) con flutamida folículo y luteinizante. Los efectos adversos de este fár- combinada con un anticonceptivo documentó una leve maco incluyen hepatotoxicidad, aumento de peso, dismi- mejoría en las puntuaciones de alopecia que duró hasta nución de la libido, sensibilidad mamaria y feminización dos años. Algunos pacientes (4%) abandonaron el estu- del feto masculino.1 Vexiau y colaboradores realizaron un dio debido a una disfunción hepática. Aunque dosis bajas eca de 12 meses en 66 mujeres comparando 50 mg de como 62.5 mg/día podrían ser eficaces y bien toleradas, se- acetato de ciproterona en combinación con un anticon- gún el informe, el riesgo de hepatotoxicidad grave (3/10 mil ceptivo oral (aco) (etinilestradiol 35 μg y acetato de ci- usuarios), que depende de la dosis, limita su uso.31 proterona 2 mg) y minoxidil tópico al 2% en combinación con otro aco (etinilestradiol 30 lg y gestodeno 75 lg). Los Bicalutamida datos generales arrojaron un mejor resultado en el grupo La bicalutamida es un antagonista selectivo del receptor de de solución de minoxidil al 2%. Su estudio también mos- andrógenos con mayor afinidad y mejor perfil de seguri- Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 373
ARTÍCULOS DE REVISIÓN dad que la flutamida. Ismail y colaboradores realizaron un to similar a insulina y pdgf, y puede ser una opción tera- estudio retrospectivo en donde evaluaron la seguridad del péutica emergente en aga.1,21,36 uso de bicalutamida, se incluyó a 316 mujeres con una do- sis estándar de 10 mg diarios, la duración media del trata- Micropunciones en piel cabelluda miento fue de 6.21 meses (rango 2-69 meses). Se prescribió Las micropunciones en piel cabelluda se informaron por bicalutamida junto con minoxidil oral en 308 pacientes y primera vez en 2012, cuando dos estudios mostraron una espironolactona en 172. Seis pacientes recibieron monote- mayor expresión de genes relacionados con el cabello rapia con bicalutamida. El efecto adverso más común fue después de las micropunciones en ratones. Se propusie- una leve elevación de las transaminasas hepáticas en nueve ron los siguientes posibles mecanismos de acción: a) li- (2.85%) de ellas, lo cual se resolvió sin un cambio de dosis beración del factor de crecimiento derivado de plaquetas en cuatro de nueve pacientes. La eficacia fue una mejo- (pdgf) a través de la activación plaquetaria y los mecanis- ría de hasta 28.9% a los dos años. Además, la bicalutamida mos de regeneración de heridas en la piel; b) activación puede ser útil para disminuir el riesgo de hipertricosis, que de células madre foliculares en condiciones de cicatriza- es el efecto adverso más frecuente del minoxidil oral.32 ción de heridas; y c) sobreexpresión de genes relacionados con el crecimiento del cabello, incluidos vegf, β-cateni- Activadores de la vía Wnt/β-catenina na, Wnt3α y Wnt10β. En un estudio comparativo, aleato- La vía Wnt/β-catenina regula la activación de células ma- rizado y ciego Dhurat y colaboradores analizaron a 100 dre localizadas en la protuberancia folicular, proceso ne- pacientes con aga, un grupo recibió tratamiento durante cesario para el inicio y mantenimiento de la fase anágena 12 semanas con microagujas y minoxidil tópico al 5% dos folicular y cuya inhibición se ha relacionado con la pérdi- veces al día, mientras que al otro grupo sólo se le indicó da de densidad pilosa en la aga. También se han publi- minoxidil tópico al 5% dos veces al día. Los resultados cado los primeros resultados sobre la utilidad y seguridad mostraron que el recuento medio de cabello fue significa- en aga de fármacos tópicos activadores de la vía Wnt/ tivamente mayor en el grupo de microagujas. Aunque la β-catenina: metilvanilato, ácido valproico y sm04554.33 El microaguja en el cuero cabelludo parece una alternativa ácido valproico activa la vía Wnt/β-catenina, y de manera prometedora, se necesitan más estudios para estandarizar tópica fue capaz de inducir el recrecimiento del cabello el procedimiento, incluido el tamaño y la longitud de las mediante la inducción de anágeno tan eficazmente como agujas, los intervalos entre sesiones, la duración del tra- el minoxidil en ratones.34 tamiento y la intensidad del sangrado que se debe lograr. También se requieren estudios que utilicen microagujas Actualmente se encuentra en ensayos clínicos una pe- como único tratamiento.37 queña molécula, sm04554, que se ha demostrado que acti- va la vía Wnt. En un ensayo clínico de fase i esta solución Terapia láser tópica pareció ser segura, bien tolerada y potencialmente Se ha planteado la hipótesis de que la luz puede activar eficaz. Según el informe, en los ensayos de fase ii la solu- los folículos pilosos inactivos, aumentar el flujo sanguí- ción tópica sm04554 (0.15 y 0.25%) produjo un aumento neo e incrementar la producción de factores de creci- estadísticamente significativo para ambas medidas de re- miento y trifosfato de adenosina que estimulan el cabello sultado objetivas: recuento de cabello no velloso y densi- anágeno. La terapia de luz de bajo nivel (lllt) es una dad del cabello.35 técnica bastante nueva utilizada en el tratamiento de aga con diferentes tipos de dispositivos, como un peine, ca- Terapia con células madre pucha y casco. En 2007 la fda aprobó un dispositivo con Las modalidades de terapia con células madre se han estu- una longitud de onda de 655 nm, HairMax LaserCombo diado en diferentes campos de la medicina, como terapia para el tratamiento de aga, con posterior aprobación para regenerativa en casos de órganos dañados por enfermeda- patrón femenino en 2011. Sin embargo, se desconocen los des, lesiones o envejecimiento. Básicamente existen dos mejores parámetros del láser para tener un efecto sobre tipos: clonación capilar (inyección de células madre fo- la actividad de las células madre y el ciclo del cabello, ya liculares previamente expandidas in vitro, que produce el que algunos de los resultados observados con altos pará- crecimiento de nuevos folículos) y lipoaspirado de células metros de energías y densidades de haz fueron lesiones madre mesenquimales. Estas células derivadas de tejido térmicas, úlceras y cicatrización del folículo piloso. Se adiposo tienen abundantes células mesenquimales que deben realizar más estudios para establecer los mejores pueden producir factores de crecimiento, incluido vegf, parámetros e intervalos de tratamiento.38 factor de crecimiento de hepatocitos, factor de crecimien- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 374
VÍCTOR HUGO ÁVILA LÓPEZ Y COLS. ALOPECIA ANDROGENÉTICA Conclusiones 18. Jung J et al., Effect of dutasteride 0.5 mg/d in men with androgenetic Mediante esta revisión acerca de los tratamientos para alopecia recalcitrant to finasteride, Int J Dermatol 2014; 53:1351-7. doi: alopecia androgenética podemos valorar las múltiples op- 10.1111/ijd.12060. ciones que existen y ofrecer terapias más personalizadas y de mayor efecto en la calidad de vida de los pacientes en 19. Shanshanwal S y Dhurat R, Superiority of dutasteride over finaste- la consulta dermatológica. Aun así, es importante consi- ride in hair regrowth and reversal of miniaturization in men with an- derar que faltan estudios de investigación para sustentar drogenetic alopecia: a randomized controlled open-label, evaluator- eficacia, calidad y seguridad, con los cuales se podrían blinded study, Indian J Dermatol Venereol Leprol 2017; 83:47-54. doi: considerar avances en el campo de la tricología. 10.4103/0378-6323.188652. 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DermatologíaCMQ2021;19(4):376-381 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Colgajo frontal en cirugía dermatológica Forehead Flap in Dermatologic Surgery César Jair Ramos-Cavazos,1 Diego Olin Pérez-Rojas,1 Osvaldo Vázquez-Martínez,2 Arturo Regalado-Briz3 y Jorge Ocampo-Candiani4 1 Médico residente del Curso de Alta Especialidad en Cirugía Dermatológica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl, Monterrey, Nuevo León 2 Coordinador del Curso de Alta Especialidad en Cirugía Dermatológica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl, Monterrey, Nuevo León 3 Cirujano plástico, estético y reconstructivo, práctica privada 4 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl, Monterrey, Nuevo León RESUMEN ABSTRACT La reconstrucción de la región nasal es compleja debido a que Reconstruction of the nasal region is complex, as the nose is a la nariz es un elemento clave en la estética facial. Asimismo, la key element for facial aesthetics. Likewise, the frequency with frecuencia con que se presentan neoplasias cutáneas en esta which cutaneous neoplasms occur in this topography, approxi- topografía, aproximadamente 40%, hacen imperativa la revisión mately 40%, makes it imperative to review the multiple recon- de las múltiples modalidades de reconstrucción disponibles. struction modalities available. El colgajo frontal paramedial, fronto-nasal o colgajo de la The paramedial frontal, fronto-nasal or forehead flap is an frente es un colgajo miocutáneo axial basado en la arteria su- axial myocutaneous flap based on the supratrochlear artery, pratroclear, que se utiliza para defectos nasales grandes. Este which is used for large nasal defects. This flap is recommended colgajo se recomienda para tumores mayores a 1.5 cm2 de diá- for tumors greater than 1.5 cm2 in diameter in any anatomical metro en cualquier subunidad anatómica de la nariz. subunit of the nose. Para la reconstrucción de esta región se deben tomar en For the reconstruction of this region, the principles of re- cuenta los principios de reconstrucción por subunidades cos- construction by cosmetic subunits must be taken into account, méticas, considerando que si falta más del 50% de alguna subu- considering that if more than 50% of any subunit is missing, it nidad se debe de reconstruir por completo. must be completely reconstructed. Antes de la cirugía es importante tomar en cuenta algunos Prior to surgery, it is important to take into account some factores de la historia clínica como tabaquismo, uso de lentes, factors in the medical history such as smoking, use of glasses, radioterapia previa en el sitio donador o receptor y la inhabilidad previous radiation therapy at the donor or recipient site, and del paciente para tolerar un procedimiento en múltiples estadios. the patient’s inability to tolerate a multi-stage procedure. Las complicaciones secundarias más frecuentemente repor- The most frequently reported complications with this pro- tadas con este procedimiento son necrosis, infección y resulta- cedure are necrosis, infection, and unfavorable cosmetic results. do estético poco favorable. Keywords: paramedial frontal flap, skin cancer, dermatological Palabras clave: colgajo frontal paramedial, cáncer de piel, cirugía surgery. dermatológica. LIntroducción y que además juega un rol predominante en la estética a reconstrucción de la región nasal es un reto com- facial. plejo para el cirujano dermatólogo y el cirujano plás- tico, así como para los otorrinolaringólogos debido a que Asimismo, es una de las topografías afectadas con fre- la nariz es una estructura tridimensional que mantiene cuencia por neoplasias cutáneas. Se considera que hasta relación con múltiples estructuras anatómicas en la cara, 40% de las cirugías dermatológicas por cáncer cutáneo involucran la nariz. Este tipo de lesiones requieren un CORRESPONDENCIA Dr. Jorge Ocampo Candiani n [email protected] n Teléfono: +52 81 8389 1111 Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Servicio de Dermatología, Facultad de Medicina, uanl, Av. Francisco I. Madero s/n, Mitras Centro, C.P. 64640 Monterrey, Nuevo León DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 376
JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. COLGAJO FRONTAL EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA tratamiento quirúrgico particular porque comúnmente ble solicitar al paciente suspender el tabaquismo cuatro resultan en defectos de tamaño variable.1,2 semanas antes.2 Entre las herramientas para la reconstrucción se encuen- Planeación preoperatoria tran los colgajos de mucosa, injertos de cartílago o piel, col- En la tabla 1 se resumen algunos factores que hay que so- gajos locales y diferentes variedades de colgajos axiales. pesar antes de realizar un colgajo frontal paramedial. El colgajo frontal, también conocido como colgajo pa- Descripción de la técnica quirúrgica ramedial, fronto-nasal o colgajo de la frente, es un colgajo miocutáneo con un pedículo vascular axial derivado de la Preparación y posicionamiento del paciente arteria supratroclear. Ésta ha sido la técnica quirúrgica de Se recomienda mantener al paciente en posición supina, elección, incluso, durante décadas se ha considerado el con colocación de vía área con sujeción al labio superior estándar de oro para la reconstrucción de defectos nasales con líquido adhesivo y parche Tegaderm® para ocluir la grandes. cavidad oral sin distorsionar la posición de los labios y las mejillas. Se debe considerar el uso de protectores cornea- Antecedentes históricos les y realizar antisepsia de toda la región con solución de El uso del tejido frontal para la reconstrucción de la re- yodopovidona al 10% u otros agentes antimicrobianos.4 gión nasal data desde los años 700 a.C. en India. Poste- Usualmente se recomienda realizar el procedimiento bajo riormente la técnica fue llevada a Europa en los años 1500 anestesia general y lidocaína sin epinefrina, sin embargo, y luego a Estados Unidos en 1830 por JM Warren. Millard durante más de 20 años uno de los autores lo ha realizado lo describió por primera vez en los años 1970, reportó ca- con sedación y anestesia local con lidocaína al 1% y epine- sos en los que el colgajo se tomó de una posición parame- frina al 1:400 000 sin inconvenientes. dial; pero se le acredita a Labat el diseño del colgajo fron- tal medial basado en una arteria supratroclear unilateral. Abordaje quirúrgico El abordaje quirúrgico lo establece el cirujano, quien Fue perfeccionado por Menick y Burget, quienes también define el número de estadios que tendrá el pro- propusieron un pedículo más estrecho que permitía una cedimiento (tabla 2). mayor rotación y elongación, facilitando así el cierre de defectos nasales extensos o distales.1-3 Procedimiento por estadios Más recientemente, Shumrick y Smith demostraron la po- Estadio i4,5 sición y trayectoria de la arteria supratroclear a 1.7-2.2 cm 1. Marcar apropiadamente al paciente, definir subuni- laterales a la línea media. Asimismo, Mangold y colabo- radores estudiaron las bases anatómicas del colgajo y dades anatómicas incluyendo las partes convexas para describieron múltiples anastomosis de la arteria supratro- evitar efecto de trampa o deformidades y así obtener clear con otras arterias, como la supraorbitaria, la dorsal mejor resultado cosmético. nasal, angular e infraorbitaria, las cuales forman un plexo 2. Los defectos centrales de la nariz se pueden recons- que aumenta y asegura la irrigación del colgajo.2,3 truir con colgajos de base derecha o izquierda. 3. Los defectos laterales de la nariz se deberán recons- Indicaciones y selección del paciente truir con un colgajo de base ipsilateral, para disminuir Recomendado por expertos como una excelente opción la distancia del punto pivote al defecto distal. para reconstruir tumores de más de 1.5 cm2 en la pared 4. Desarrollar la plantilla del colgajo: la plantilla permite lateral, el dorso, la punta y el ala nasal ya que se obtienen determinar el tamaño, la forma y la dimensión o posición buenos resultados cosméticos y funcionales. del colgajo. Se recomienda utilizar el empaque metáli- co de sutura como molde. En caso de defectos laterales, Para la reconstrucción de esta región se deben tomar se puede utilizar el lado contralateral sano como modelo. en cuenta los principios de reconstrucción por subunida- 5. El tamaño del tejido donador deberá ser del mismo des cosméticas, considerando que si falta más del 50% de tamaño que el molde. alguna subunidad se debe de reconstruir por completo. a. Tejido donador muy grande: tejido que sobresale El paciente puede ser incluso de edad avanzada e lateralmente sobre el defecto con pérdida del con- idealmente sin pelo, con laxitud cutánea y rítides. Asi- torno ideal. mismo, en la valoración se debe tener en cuenta el uso de medicamentos antiagregantes o anticoagulantes previos a la cirugía, y se considera una opción de reconstrucción incluso en pacientes fumadores. Aun así, es recomenda- Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 377
ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 1. Aspectos relevantes de la historia clínica y la exploración física para la planeación preoperatoria Tabaquismo Historia clínica Incentivar la suspensión del consumo de tabaco antes de la cirugía Cicatriz en el sitio donador Puede limitar el adelgazamiento del colgajo durante la transferencia del mismo Las cicatrices transversales en el territorio de la arteria supratroclear Uso de lentes Realizar ultrasonido Doppler para asegurar un aporte sanguíneo adecuado Radioterapia previa Asegurar funcionalidad postoperatoria adecuada, sobre todo en pacientes que requieren lentes Inhabilidad para tolerar un procedimiento Interrogar sobre el antecedente de radioterapia en el sitio donador y receptor y considerar una en múltiples estadios cirugía en múltiples estadios Individualizar al paciente y considerar alternativas más conservadoras en quienes se considera Defectos en el revestimiento nasal o en el poco conveniente este procedimiento en múltiples estadios cartílago nasal Análisis de subunidades anatómicas Exploración física Asegurar la integridad de otras estructu- Planear un procedimiento en múltiples estadios para incluir injerto de cartílago en caso necesa- ras centrales rio para asegurar funcionalidad nasal adecuada Si el defecto es mayor al 50% de una subunidad anatómica, considere resecar la piel adyacente Línea de inserción del pelo/tamaño de la para asegurar la reconstrucción de la subunidad completa frente La forma y el contorno son más importantes que la calidad de la piel Defecto óseo asociado Si hay compromiso labial, se recomienda reconstruir primero éste, en el mismo tiempo quirúrgi- co, para asegurar la base de la nariz Líneas de implantación del pelo bajas o frentes estrechas con estigmas de cirugías previas pue- den requerir expansión del tejido previo a la cirugía El defecto óseo subyacente deberá corregirse antes del defecto cutáneo en el mismo tiempo quirúrgico Se recomienda un estudio de imagen (tomografía computarizada) para evaluar la estructura ósea antes del procedimiento Tabla 2. Indicaciones para cirugía por estadios Números Indicación de estadios Pacientes con diversas comorbilidades y que no pueden ser sometidos a múltiples intervenciones con anestesia 1 Pacientes que desean un procedimiento en un solo tiempo La cirugía con un estadio puede tener abultamiento excesivo en el sitio receptor, compromiso en la perfusión a nivel de la 2 región glabelar y bajo resultado estético en general Ideal para defectos pequeños de la punta, el dorso o el ala nasal, que no son de espesor total o que no requieren recons- 3 trucción con colgajo de espesor total. • Estadio 1: transferencia y adelgazamiento completo de la parte distal del colgajo • Estadio 2 (tres a cuatro semanas después): división, inserción y adelgazamiento en la parte distal del colgajo (punta, ala, columela) • Recientemente se ha descrito que se puede realizar tempranamente (siete a 10 días después del estadio 1) con buenos resultados* Ideal para defectos grandes, de espesor completo (incluyendo columela y ala). Considerar tres estadios en pacientes fuma- dores o con cicatrices en la región donadora que pudiesen comprometer la vascularidad del colgajo • Estadio 1: transferencia de espesor total y adelgazamiento mínimo de la parte distal del colgajo, sólo para aproximar bordes quirúrgicos • Estadio 2 (tres semanas después): elevación del colgajo con conservación del plexo subdérmico y remodelado del tejido subyacente. El colgajo se ancla con suturas subcutáneas para definir la base del ala nasal, dar forma a la punta y definir el dorso nasal. En caso necesario se puede considerar el uso de injertos suplementarios de cartílago • Estadio 3 (tres semanas después): división e inserción final del colgajo con posterior definición del contorno de la parte distal (punta, ala y columela) DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 378
JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. COLGAJO FRONTAL EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA b. Tejido donador muy pequeño: contractura y colap- f. El ancho del pedículo deberá ser de 12-14 mm, con so de estructuras subyacentes. la arteria supratroclear justo en el medio del mismo. I. Pedículo delgado: se asocia a pérdida en la viabi- 6. Posicionar la plantilla diseñada sobre el sitio donador lidad del colgajo. (región frontal), diseñar el pedículo y confirmar el ta- II. Pedículo ancho: limita la rotación del mismo. maño en todas sus dimensiones (figura 1). a. La base de la plantilla, y que corresponde a la parte 7. Confirmar la rotación adecuada del colgajo antes de inferior del defecto, se localiza paralela y directa- posicionarlo. mente sobre la línea del pelo, justo por encima de a. Para ello se puede auxiliar del uso de un fragmento la arteria supratroclear. de gasa o sutura que deberá cubrir la distancia entre b. Respecto del pedículo, éste se posiciona aproxima- el punto pivote o de rotación (justo por encima del damente 1.7 a 2.2 cm lateral a la línea mediosagital, borde medial de la ceja) hasta el punto más distal lo cual coincide con el borde medial de la ceja. Otro del colgajo en la región frontal y posteriormente punto guía es 2 mm lateral al surco vertical genera- hasta la parte más inferior del sitio receptor. do por el músculo corrugador. b. En ocasiones será necesario extender el colgajo c. El pedículo deberá estar no más de 3 mm medial o justo por encima de la línea de inserción del pelo lateral a una línea vertical que se extiende desde el o extender el pedículo a través de la ceja hacia el canto medio. canto medial. d. Se puede auxiliar de ultrasonido Doppler para evi- denciar la arteria supratroclear. 8. La incisión deberá ser profunda, a través de la piel, del e. La arteria supratroclear es superficial al reborde or- tejido celular subcutáneo y del músculo frontal y llegar bitario en su origen, pasa a través de los músculos justo por encima del periostio. corrugador y frontal; luego se desplaza superficial- a. Justo por encima del reborde orbitario (1 cm aproxi- mente a nivel del tejido celular subcutáneo, aproxi- madamente), la disección es supraperióstica (entre madamente 3.5 cm por encima de su origen. el músculo corrugador y el frontal). b. Ocasionalmente se podrá liberar el músculo corru- Figura 1. Planeación del colgajo. La base de la plantilla se localiza paralela y directa- gador para ampliar el arco de rotación. mente sobre la línea del pelo. Respecto del pedículo, éste se posiciona aproxima- damente 1.7 a 2.2 cm lateral a la línea mediosagital, lo cual coincide con el borde 9. En el sitio donador se recomienda realizar disección medial de la ceja. amplia de toda la región frontal en plano subgaleal, para tratar de cerrar lo más que se pueda el defecto. a. En caso de que el cierre completo no sea posible, se recomienda dejar cicatrizar por segunda intención, con cuidados generales de la herida y/o la colocación de una gasa con vaselina o antibiótico en ungüento. 10. El remodelado del colgajo se hace adelgazando el mis- mo removiendo cuidadosamente el exceso de tejido celular subcutáneo y músculo frontal para asegurar una adaptación adecuada en el sitio receptor. a. Se recomienda conservar de 2 a 3 mm de tejido celu- lar subcutáneo en los dos centímetros más caudales in situ, o la mitad distal del colgajo para asegurar la integridad del plexo vascular subdérmico. La parte distal se esculpirá en un segundo tiempo quirúrgico. b. Se recomienda conservar más tejido celular subcu- táneo en pacientes fumadores (colgajo de espesor total), de modo que el procedimiento se realice en tres tiempos. Es importante tener en cuenta el “bajo riesgo en fumadores” o excluir a fumadores en este tipo de colgajo. c. Se aconseja hacer disección en el sitio receptor para evitar el efecto de trampa, poder establecer un surco nasolabial apropiado y definir la base del ala nasal. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 379
ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 2. Rotación del colgajo. Se recomienda rotar en dirección medial de mane- Figura 3. Paciente en segundo tiempo quirúrgico, tres a cuatro semanas después ra tal que la piel esté próxima al reborde orbitario y evitar así el sangrado hacia el del estadio i. ojo. El colgajo se sutura de distal a proximal utilizando preferentemente una sola capa de puntos simples. 4. Se incentiva la revisión del defecto frontal y, si es nece- sario, se puede realizar un colgajo de avance bilateral. 11. Rotación del colgajo: se recomienda rotar en direc- ción medial de manera tal que la piel esté próxima al El resultado final del colgajo frontal paramedial se reborde orbitario y evitar así el sangrado hacia el ojo aprecia en la figura 4. (figura 2). a. El colgajo se sutura de distal a proximal utilizando Limitaciones de la técnica preferentemente una sola capa de puntos simples con Algunas de las limitaciones de esta técnica son el tamaño polipropileno de 6-0 con aguja cortante de 11-12 mm. de la base, la cual es ancha y produce un defecto signifi- b. Si el colgajo palidece inmediatamente, se reco- cativo en el área donadora; la dificultad es al momento mienda retirar los puntos y permitir cerrar por se- de rotar el colgajo y que con frecuencia es insuficiente gunda intención. la longitud del colgajo, sobre todo en los defectos más distales. En pacientes con frente estrecha puede ser ne- Estadio II 4,5 cesario diseñar el colgajo incluyendo un área pilosa que Se realiza tres a cuatro semanas después del primer esta- posteriormente se podrá depilar.1,2 dio (figura 3). Consideraciones especiales 1. Marcaje del paciente: se recomienda marcar tanto la En el periodo posquirúrgico, sobre todo en pacientes jó- porción proximal del colgajo (a nivel del borde supe- venes con líneas bajas de implantación de pelo, se puede rior de la ceja en forma de “v” invertida) y la porción presentar elevación de la ceja. Otro aspecto que se debe proximal del colgajo (que será la porción superior en considerar es la cicatriz del área donadora y el crecimien- el sitio receptor). to de pelo en el área receptora, que puede requerir un método de depilación posterior.1 2. Se hace la incisión en esos dos sitios marcados, permi- tiendo hacer cierre primario en el sitio de corte proximal. Complicaciones En la figura 5 se resumen las complicaciones más frecuen- 3. Se recomienda retirar el exceso de tejido celular sub- tes asociadas a este procedimiento. cutáneo en el sitio de corte distal del colgajo, para ase- gurar mejores resultados estéticos. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 380
JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. COLGAJO FRONTAL EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA • Existen factores importantes en la historia clínica y la exploración física que hay que tomar en consideración previo a la realización del procedimiento. • El número de tiempos depende de la decisión del ci- rujano y la presencia de comorbilidades que limiten la realización de múltiples tiempos quirúrgicos. • Las complicaciones más frecuentes son necrosis, infec- ción y mal resultado estético posquirúrgico. • Algunas limitaciones del procedimiento son las carac- terísticas anatómicas, sobre todo pacientes de frente estrecha y con defectos en el sitio donador o receptor. Figura 4. Resultado final del paciente de las figuras 1-3 (una a dos semanas des- BIBLIOGRAFÍA pués de la liberación del colgajo en segundo tiempo quirúrgico). 1. Correa BJ, Weathers WM, Wolfswinkel EM y Hornton JF, The fore- Conclusiones head flap: the gold standard of nasal soft tissue reconstruction, Semin • El colgajo frontal paramedial es un colgajo axial ba- Plast Surg 2013; 27, 96-103. 2. Belmar P, De Eusebio E, Sánchez C, Vergara A, Martín A, Juanez A et sado en la arteria supratroclear que se utiliza para la al., Paramedian forehead flap for the reconstruction of extensive nasal reconstrucción de defectos grandes en cualquier subu- defects, Actas Dermosifiliogr 2011; 102:187-92. nidad anatómica de la nariz. 3. Sánchez-Wals L, Gómez-Ruíz S, Portales-Hernández MJ, Palmero-Ál- varez RE, Martínez-Fernández A et al., Versatilidad del colgajo frontal en la reconstrucción facial, Revista Cubana de Cirugía 2019; 58:1-10. 4. Hammer D, Williams F y Kim R, Paramedian forehead flap, Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020; 28: 23-28. 5. Ugur MB, Savranlar A, Uzun L, Küçüker H y Cinar FA, Reliable surface landmark for localizing supratrochlear artery: medial canthus, Otolaryn- gol-Head Neck Surg 2008; 138:162-5. Complicaciones más frecuentes Necrosis Infección Resultado estético poco favorable Causas Causas Causas • Dimensión inapropiada del colgajo • Asepsia inadecuada • Mal marcaje o planeación del colgajo. • Cierre con tensión • Necrosis de estructuras subyacentes • Falla en la definición de tamaño, • Daño en el pedículo Manejo Manejo • Desbridación del tejido infectado volumen, contorno, simetría o función • Desbridación inmediata para limitar del colgajo tratando de preservar el colgajo Manejo la afección de estructuras profundas • Si el origen de la infección es el • Realizar incisiones directamente sobre como el cartílago las subunidades anatómicas • Uso de vasodilatador tópico cartílago, se recomienda elevar el • Adelgazamiento del colgajo colgajo, desbridar, dar antibiótico • Realizar un segundo colgajo regional de amplio espectro (y tomar cultivo si es posible) y hacer nuevo injerto de cartílago 6 a 8 semanas después Figura 5. Complicaciones frecuentes del procedimiento colgajo frontal paramedial. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 381
DermatologíaCMQ2021;19(4):382-391 ARTÍCULOS DE REVISIÓN sars-cov-2: la piel y sus anexos a un año del inicio de la pandemia sars-cov-2: Skin and its Annexes One Year Into the Pandemic Luis Enrique Cano Aguilar,1 Genaro Briseño Gascón,1 Carlos Augusto Barrera Ochoa,1 Carolina Hernández Zepeda,1 Ximena Milián Solís2 y María Elisa Vega Memije3 1 Residente del Servicio de Dermatología 2 Residente de Medicina Interna 3 Departamento de Dermatopatología Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT La pandemia por el nuevo betacoronavirus comenzó el 11 de The pandemic caused by the new beta-coronavirus began on marzo de 2020. Este virus es capaz de afectar al sistema respi- March 11, 2020. This virus is capable of affecting the respiratory, ratorio, digestivo, neurológico, hepático, cardiaco y cutáneo. En digestive, neurological, liver, heart and skin systems. In relation relación con la afección mucotegumentaria se han reportado to skin involvement, multiple clinical cases of altered skin, nails, múltiples casos clínicos en piel, uñas, mucosa oral y genital, así oral and genital mucosa, as well as hair and scalp have been re- como en el pelo y la piel cabelluda en adultos y pacientes pediá- ported in adults and pediatric patients. The published evidence tricos. Se revisó la evidencia publicada de las manifestaciones en of the manifestations on the skin and adnexa related to the la piel y anexos relacionadas con la infección por sars-cov-2 en infection by sars-cov-2 in the PubMed database was reviewed la base de datos PubMed. En esta revisión se plantean nuevos up to February 24, 2021. In this review, new concepts are pro- conceptos en comparación con publicaciones previas, como las posed compared to previous publications, such as the multiple múltiples hipótesis de afectación vasculocutánea, los hallazgos hypotheses of vascular-cutaneous involvement, the reported histopatológicos reportados, daño de anexos cutáneos, pruebas histopathological findings, involvement of skin attachments, de diagnóstico, tratamiento y las secuelas cutáneas. El estudio and diagnostic tests, treatment, and skin sequelae. The study of de la piel ha sido un protagonista esencial durante la observa- the skin has been an essential protagonist during the observa- ción de las manifestaciones clínicas de la infección por sars- tion of the clinical manifestations of sars-cov-2, so knowing the cov-2, por lo que conocer la literatura publicada alrededor del literature published around the world is of vital importance in mundo es de vital importancia en nuestra práctica médica para our medical practice to identify potential skin markers of diag- identificar marcadores cutáneos potenciales de diagnóstico o nosis or that appear during the course of the disease. que se presenten durante la evolución de la enfermedad. The main objective is to review the international publica- El objetivo principal es revisar las publicaciones internacio- tions of skin alterations and adnexa related to sars-cov-2 in- nales de las alteraciones de la piel y anexos relacionadas con fection one year after its declaration of pandemic, in order to la infección por sars-cov-2 a un año de su declaración como increase the threshold of suspicion of infection and to be able pandemia, con el fin de aumentar el umbral de sospecha de to refer the patient of early professional healthcare infección y poder referir al paciente de manera temprana para la atención médica profesional. Keywords: covid-19, sars-cov-2, primary dermatoses, histopathol- ogy, skin adnexa. Palabras clave: covid-19, sars-cov-2, dermatosis primarias, histo- patología, anexos cutáneos. CORRESPONDENCIA Dr. Luis Enrique Cano Aguilar n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 382
LUIS ENRIQUE CANO AGUILAR Y COLS. SARS-CoV2: LA PIEL Y SUS ANEXOS EIntroducción Resultados l coronavirus del síndrome agudo respiratorio grave 2, Se encontraron 29 artículos de revisión de las manifes- o sars-cov-2, forma parte de la familia Coronaviri- taciones cutáneas de la enfermedad, seis artículos sobre dae, grupo integrado por virus que presentan una apa- la fisiopatología de las alteraciones dermatológicas, 18 ar- riencia de corona en la microscopía electrónica, debido a tículos sobre los hallazgos histopatológicos relacionados las proteínas spike de su envoltura, las cuales proveen de con sars-cov-2, así como 21 reportes de caso de dermato- especificidad para la infección de la célula blanco.1 Este sis poco mencionadas que fueron relacionadas a covid-19 virus fue identificado en China en pacientes con neu- por temporalidad de aparición y resolución al término de monía atípica desde diciembre de 2019. La enfermedad las alteraciones en otros órganos, que frecuentemente son causada por sars-cov-2 es llamada covid-19 y continúa afectados por sars-cov-2. Como alteraciones de anexos declarada como pandemia por la Organización Mundial cutáneos, se encontraron cuatro reportes de caso de alte- de la Salud (oms) desde el 11 de marzo de 2020. Es el raciones ungueales, 23 casos de alteraciones tricológicas y reto epidemiológico más importante de las últimas déca- 20 casos de alteraciones de mucosa oral y/o genital. das.2 A un año de este suceso, en todo el mundo se han reportado 112 millones de casos nuevos, 2.48 millones de Discusión y revisión de la literatura fallecimientos y 63.2 millones de personas recuperadas de Actualmente se reconoce que el sars-cov-2 presenta tro- covid-19, sin especificar secuelas a corto y largo plazo.3 pismo por diversos tejidos, como el respiratorio, gastroin- En México, se han registrado 2.05 millones de casos nue- testinal, neurológico y cutáneo, entre otros, por lo que sus vos, reportando 231 mil fallecimientos y 1.96 millones de manifestaciones clínicas son variadas en presentación y personas recuperadas de dicha enfermedad hasta junio en gravedad. Existe una prevalencia de signos cutáneos de 2021.3 Las manifestaciones clínicas del covid-19 con- en covid-19 que varía desde 0.2 hasta 20.4% de los pa- tinúan siendo un tema de estudio en múltiples disciplinas cientes estudiados, presentándose en distintos estadios de médicas, y la dermatología es una de las especialidades la enfermedad y relacionados con diversos pronósticos.4,5 con más publicaciones científicas hasta la actualidad. En este sentido, la enfermedad por covid-19 se ha relacio- Fisiopatología de las alteraciones cutáneas nado con distintas dermatosis, onicopatías, enfermedades La fisiopatología de las dermatosis asociadas a la infec- tricológicas y estomatosis, por temporalidad de apari- ción por sars-cov-2 es un tema controvertido. Existen ción, remisión y la serología o estudios de extensión para múltiples teorías que tratan de explicar la diseminación sars-cov-2. del virus al sistema vasculocutáneo. Gianoti y colabora- dores6 refieren que la introducción del virus en el cuerpo El objetivo del presente artículo es resumir las publi- humano y su unión a la enzima convertidora de angioten- caciones internacionales acerca de alteraciones de la piel sina 2 (eca 2) plantea una activación y movilización de y anexos, la presentación de lesiones bucales relacionadas células inflamatorias hacia el sistema linfático-cutáneo.7 con la infección por sars-cov-2 durante el último año, En los ganglios linfáticos se activan linfocitos t cd4+ que así como su asociación con la infección sintomática o producen il-1, interferón gamma y factor de necrosis tu- asintomática y el pronóstico de los pacientes afectados. moral alfa. Estas citocinas promueven el reclutamiento de eosinófilos, linfocitos t cd8, células plasmáticas y linfoci- Material y método tos natural killer. Esta cascada de inflamación conlleva a la Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed de aparición de arteritis trombofílica linfocítica y destrucción publicaciones internacionales del 1 de mayo de 2020 a ju- de queratinocitos. Estos hallazgos se han observado en nio de 2021, utilizando los siguientes términos mesh: co- algunos estudios histopatológicos de los pacientes con in- vid-19 dermatology, coronavirus dermatology, coronavirus tes- fección por sars-cov-2. Xue y colaboradores7 mencionan ting, sars-cov-2 treatment, sars-cov-2 sequelae y sars-cov-2 que la expresión y la distribución de la eca 2 podrían re- dermatology, sars-cov-2 Nails, sars-cov-2 Mouth; manera flejar las rutas de infección del sars-cov-2 y, por lo tanto, “sars-cov-2” and “Alopecia”, “covid-19” and “Alopecia”, podrían explicar las manifestaciones clínicas cutáneas y “covid-19” and “Telogen Effluvium”, “sars-cov-2” and no cutáneas presentadas. Los autores demuestran la pre- “Telogen Effluvium”, “covid-19” and “Anagen Effluvium”, sencia de esta enzima en queratinocitos basales diferen- “sars-cov-2” and “Anagen Effluvium”, “covid-19” and ciados, fibroblastos, células endoteliales, folículos pilosos “Androgenetic Alopecia” y “sars-cov-2” and “Androge- y melanocitos de pacientes con covid-19 y plantean que netic Alopecia”. Se seleccionaron estudios en los idiomas podría ser una ruta de transmisión. De la misma manera, inglés y español publicados en revistas indexadas. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 383
ARTÍCULOS DE REVISIÓN proponen al queratinocito como una célula blanco para la cientes con dermatosis provocadas por la infección por infección viral durante la viremia sistémica inicial. Bes- sars-cov-2 tienen mayor probabilidad de presentar un sis8 refiere que la pseudoperniosis, en específico, es con- pcr nasofaríngeo positivo, ya sea su única manifestación secuencia de la respuesta incrementada de interferón tipo clínica o que forme parte de un complejo sintomático 1 en los pacientes con covid-19 al inicio de la infección. mayor.12 De la misma manera, 17% de los pacientes con Esta respuesta produce un intenso infiltrado plasmocitoi- pcr positivo para sars-cov-2 muestran alguna alteración de y lesiones vasculares características en esta dermatosis. cutánea sincrónica.12 Galván Casas y colaboradores13 ca- Otra teoría de la aparición de dermatosis en el contexto tegorizaron en cinco patrones las dermatosis asociadas a de covid-19 es una interacción entre la respuesta celular covid-19. Dichos hallazgos, correlacionados con el cono- y humoral. Garg y colaboradores 9 encontraron que las cimiento investigado en el último año se resumen en la dermatosis que se presentan de manera temprana en la tabla 2. infección son resultado de la respuesta inicial mediada por células, mientras que el exantema varioliforme, que Alteraciones en anexos cutáneos aparece durante la evolución de la enfermedad, se atri- buye a la viremia secundaria o al efecto citopático de la Uñas misma. Por otro lado, los mismos autores refieren que el Hasta ahora se han registrado cuatro casos clínicos de livedo reticularis y la pseudoperniosis son resultado de la alteraciones ungueales asociadas por temporalidad a la oclusión de vasos de pequeño y mediano calibre debido infección por sars-cov-2. Fernández-Nieto y colabora- a los complejos inmunes antígeno anticuerpo formados, dores14 reportaron un caso de leuconiquia transversa, o lo que acelera la producción de microtrombos durante la líneas de Mee’s, que apareció cuando el paciente estaba viremia9 (tabla 1). hospitalizado por covid-19. Las líneas de Mee’s son un tipo de leuconiquia verdadera producida por una que- Alteraciones cutáneas ratinización anormal de la lámina ungueal debido a una Actualmente se reconoce que las alteraciones cutáneas no alteración transitoria de la matriz.14 Esta alteración se aso- predicen la evolución ni el pronóstico de la enfermedad cia a condiciones sistémicas, enfermedades infecciosas y covid-19, a excepción de la pseudoperniosis y el livedo agentes quimioterapéuticos.14 reticularis. Antes de este coronavirus, los exantemas no se habían relacionado con este grupo viral.10,11 Los pa- Ide y colaboradores15 informaron el caso de un paciente japonés que, un mes después de la infección por sars-cov-2, Tabla 1. Teorías de la fisiopatología de las alteraciones cutáneas asociadas a COVID-19.7-9 Interleucina (IL), interferón (INF), natural killer (NK), factor de necrosis tumoral (FNT) Fisiopatología Teorías Unión ECA 2 Viremia Respuesta Linfocitos T inflamatoria CD4 Queratinocito Complejos INF 1 inmunes IL-1 INF gamma FNTa Celular Humoral Oclusión vasos + células Dermatosis Viremia sanquíneos plasmocitoides tempranas secundaria Vasos pequeños y lesión vascular Exantema y medianos Eosinófilos, Linfocitos T CD8, varioliforme células plasmáticas y linfocitos T NK Arteritis trombofílica linfocítica Pseudoperniosis Pseudoperniosis Livedo reticularis DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 384
LUIS ENRIQUE CANO AGUILAR Y COLS. SARS-CoV2: LA PIEL Y SUS ANEXOS Tabla 2. Clasificación de las dermatosis relacionadas a COVID-19 Clasificación Edad Duración Topografía Fisiopatología Histopatología Especificidad Exantema Tronco Diseminación sistema Escasa maculopapular6,13,44,61 media promedio cutáneo vascular Queratinocitos disque- 8.6 días Dedos de ratósicos, células multi- Alta 55 años manos y pies Daño vascular endo- nucleadas balonizantes No telial con isquemia y queratinocitos ne- Escasa Pseudopernio- 14 años especificada Tronco secundaria cróticos con satelitosis Baja sis10,42,62-72 Diseminada linfocítica, y un infiltrado No No especificada perivascular linfocítico Urticaria No especificada No especificada rico en eosinófilos, diseminada13, 73-75 especificada localizado alrededor de Exantema 10.5 días las células endoteliales varioliforme13,76,77 45 años edematosas Livedo Edema de dermis reticularis13,32,78-83 63.1 años papilar, infiltrado linfocítico perivascular y periglandular superficial y profundo, vasculitis linfocítica, queratinoci- tos necróticos y daño vacuolar en capa basal No especificada No especificada 24 horas Miembros Reducción del aporte Infiltrado linfocítico pe- Alta inferiores sanguíneo al sistema rivascular con leucocito- tegumentario por clasia en dermis papilar y trombosis, embolismo vasculopatía trombótica o vasoespasmo en dermis profunda desarrolló leuconiquia y líneas de Beau. Dichos autores Las cuatro investigaciones mencionadas concluyen relacionan esta onicopatía con la respuesta inflamatoria que el daño al aparato ungueal está infradiagnosticado y grave de la infección.15 poco reportado hasta ahora; sugieren que podría ser de ayuda para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con Otro hallazgo reportado en la literatura es el signo de antecedente de infección por sars-cov-2, incluso en en- media luna roja ungueal observada por el equipo de Neri16 fermos asintomáticos.14-17 en una paciente que, luego de dos semanas de comenzar el cuadro clínico y diagnóstico de covid-19, desarrolló Pelo una banda roja en media luna distal al margen de la lúnu- A la fecha no se ha reconocido un patrón único de alope- la de todas las uñas, referida asintomática. Estos autores cia en pacientes con manifestaciones agudas, tardías o se- sugieren que la lesión microvascular secundaria al proce- cuelas crónicas derivadas de la infección por sars-cov-2. so inmune y al estado procoagulante de la infección por Los pocos estudios que relacionan las patologías de pelo sars-cov-2 podría explicar la etiología del signo. y piel cabelluda a esta infección vírica se enfocan en en- fermedades ya existentes o que se exacerban, por ejemplo, Por último, Senturk y colaboradores17 expusieron el la presencia de alopecia androgenética, efluvio telógeno, caso de la aparición de onicomadesis en las 20 uñas de alopecia areata y efluvio anágeno.18-21 una paciente tres meses después del internamiento por covid-19. La onicomadesis se caracteriza porque pre- Por su parte, la alopecia androgenética se ha conside- senta la separación del plato ungueal de la matriz, pero rado como factor pronóstico en la gravedad clínica de esta manteniendo su adherencia al lecho ungueal. Al igual enfermedad, ya que se encuentra relacionada con los di- que la leuconiquia, la onicomadesis está asociada a en- ferentes polimorfismos de los receptores de andrógenos fermedades sistémicas críticas, condiciones autoinmunes y con la enzima convertidora de angiotensina 2, así como y medicamentos. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 385
ARTÍCULOS DE REVISIÓN con las posibles terapias adyuvantes durante la hospitali- Tabla 3. Alteraciones en la mucosa oral reportadas por Nuño y zación. Se ha reportado que los pacientes con este patrón colaboradores33 de alopecia, sean hombres o mujeres, están predispuestos a formas más graves de covid-19.18-21 Estomatosis Porcentaje Papilitis lingual transitoria 11.5 Sin embargo, el patrón de pérdida de pelo más estudiado Glositis con indentación lateral 6.6 durante la pandemia por sars-cov-2 es el efluvio telógeno, Estomatitis aftosa 6.9 una patología asociada a infecciones agudas y crónicas gra- Síndrome de lengua dolorosa 5.3 ves, deficiencia de nutrientes y parámetros séricos. En el Glositis con depapilación en parche 3.9 curso de esta pandemia no sólo se registraron pacientes con Mucositis 3.9 efluvio telógeno de nueva aparición, también los pacientes con efluvio crónico presentaron una exacerbación impor- Aghazedeh y colaboradores34 reportaron el caso de una tante.22 La pérdida de pelo significativa entre el diagnós- paciente pediátrica de nueve años con aparición de vesí- tico de infección por sars-cov-2 con prueba serológica o culas y erosiones orales en los labios, la lengua y la mu- pcr y el episodio agudo de caída de pelo fue de 60 días cosa bucal, así como pseudoperniosis acral como signos en promedio. Se relacionó en mayor medida con pacientes de presentación de covid-19. Esta estomatosis apareció que presentaron fiebre durante el cuadro infeccioso.23 Otros antes del inicio de la sintomatología respiratoria y de la factores de riesgo asociados a la caída de pelo son el per- confirmación diagnóstica por pcr nasofaríngeo. tenecer a una raza no caucásica o latinos y padecer alguna enfermedad autoinmune.24 La alopecia se puede presentar Por su parte, el equipo de Carreras-Presas31 informó en pacientes que tengan otros factores de riesgo para eflu- una serie de tres casos con desarrollo de lesiones vesícu- vio telógeno, pensando que la relación con sars-cov-2 no lo-ampollosas durante el curso de la enfermedad en pa- se encuentran totalmente establecida en la actualidad. Sin cientes adultos. embargo, existe la teoría de que la cascada de citocinas pro- inflamatorias resultado de la infección produce una altera- Soares y colaboradores35 publicaron el caso de un hom- ción en el privilegio inmunológico del folículo piloso que bre brasileño de 42 años que presentó una úlcera dolorosa produce la pérdida aguda del mismo. Esta cascada inflama- en la línea media del paladar duro, con pcr positivo para toria se podría presentar en todo paciente con covid-19, covid-19.35 tanto sintomático como no sintomático, ya que incluso se ha reportado que uno de cada diez pacientes asintomáticos Binois y sus colegas36 reportaron el caso de un pacien- presentó pérdida activa de pelo.25-27 te de 57 años quien, cinco días posteriores al inicio de sintomatología gripal, comenzó con gingivoestomatitis La información encontrada en relación con la alopecia con úlceras orales, genitales, fiebre, ageusia y anosmia. areata corresponde, en su mayoría, a reportes de caso de Mediante clínica, se diagnosticó covid-19 por pcr naso- personas jóvenes sin comorbilidades, donde la alopecia faríngeo y eritema multiforme mayor. Estos autores con- se presenta de forma localizada o placa única, dos a seis cluyeron que la implicación de mucosas se debió a una semanas luego de la infección por dicho virus, y algunos respuesta inmune deteriorada contra los tejidos propios estudios sólo mencionan el aumento de prevalencia de del paciente. esta enfermedad en comparación con otros años, pero no describen la localización o si se encuentra asociada a la En Madrid, Domínguez-Santás y colaboradores37 ex- infección por sars-cov-2.28-30 pusieron una serie de cuatro casos con aftas menores de 1 cm cubiertas de fibrina blanca y eritema periférico du- Mucosa oral rante la evolución de la infección por sars-cov-2 confir- La mucosa oral se debe explorar en todo paciente con esta mada por pcr nasofaríngeo. infección, siempre y cuando se presenten las condiciones de protección necesarias para quien hace la exploración.31 Por otro lado, el equipo de Soares38 reportó el primer Hasta ahora se han reportado 20 casos clínicos con in- caso de lesiones orales con proteínas spike de sars-cov-2 fección de sars-cov-2 y alteraciones de la mucosa oral, mediante imnunohistoquímica, y trombos microvascula- así como un estudio transversal en 666 pacientes, de los res por histopatología. cuales 78 presentaron alteraciones orales, descritos por Nuño y colaboradores.33 Los hallazgos de este estudio se Asimismo se han informado otras alteraciones: apa- resumen en la tabla 3.33 rición de petequias y congestión en adultos (n = 1), así como mucositis de mucosa oral (n = 7) y labio bermellón (n = 5), y papilitis en lengua (n = 3) de pacientes pediátri- cos con síndrome multisistémico inflamatorio.39,40 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 386
LUIS ENRIQUE CANO AGUILAR Y COLS. SARS-CoV2: LA PIEL Y SUS ANEXOS La mayoría de los pacientes con alteraciones en la mu- se encontraron queratinocitos disqueratósicos basales, es- cosa oral también presentan alteraciones cutáneas rela- pongiosis, células de Langerhans en nidos, dermatitis de cionadas con la infección por sars-cov-2.3 interfaz vacuolar con infiltrado perivascular compuesto por neutrófilos e histiocitos y algunos eosinófilos, con Pruebas de laboratorio diagnósticas de covid-19 satelitosis linfocítica mínima. En la dermis papilar y reti- En relación con el daño cutáneo, en un estudio realizado cular se observaron microtrombos y extravasación de eri- por Freeman y colaboradores41 se revisó a 163 pacientes trocitos en vasos dilatados. 4) Lesiones urticariformes con con manifestaciones tegumentarias relacionando el re- dermatitis vacuolar con queratinocitos necróticos ocasio- sultado de pcr nasofaríngeo o el estudio de anticuerpos. nales, infiltración perivascular de linfocitos, así como eo- Como media, los pacientes presentaron un pcr positivo a sinófilos y edema dérmico. los seis días, con resultado negativo de éste a los 14 días. En el caso de los anticuerpos, los pacientes con dermato- Secuelas sis relacionadas con covid-19 dieron positivo a los 30 días Las secuelas de la enfermedad por sars-cov-2 son va- del inicio de los síntomas cutáneos. riadas y dependen directamente de la presentación clí- nica del covid-19, así como la gravedad de las mismas Diagnóstico de covid-19 e histopatología y la necesidad de hospitalización.46 Hasta el 50% de los en tejidos cutáneos pacientes hospitalizados por covid-19 requerirán alguna Actualmente ya existen técnicas de laboratorio capaces de especie de cuidado posterior para disminuir la morbili- demostrar la infección de sars-cov-2 en el tejido cutá- dad asociada.46 neo. En el estudio del equipo de Colmenero42 se demos- tró la existencia del coronavirus en células endoteliales Actualmente las secuelas de la enfermedad se dividen mediante inmunohistoquímica en siete pacientes con hi- en dos: 1) una fase intermedia y 2) una fase crónica. La sopado nasofaríngeo negativo. Jamiolkowski y colabora- primera se define como el tiempo comprendido entre los dores43 reportaron el caso de un paciente con clínica res- tres y seis meses luego de la infección, mientras que la piratoria de covid-19, diagnóstico por pcr y serológico fase crónica es posterior a los seis meses.46 negativo, sin embargo, el pcr en biopsia de lesión cutánea relacionada con covid resultó positiva. En el sistema respiratorio, las pruebas de función pul- monar a las seis semanas del alta hospitalaria muestran Los cambios histopatológicos de las manifestaciones un patrón restrictivo de leve a moderado asociado con cutáneas por covid-19 tienden a ser leves e inespecíficos. debilidad muscular respiratoria hasta en 60% de los pa- De forma característica se observa una dermatitis de in- cientes, y en el seguimiento a un año, se han reportado terfaz vacuolar leve asociada a espongiosis con presencia alteraciones de la función pulmonar hasta en un tercio de un infiltrado perivascular por linfocitos. Estos hallaz- de los pacientes, así como disminución en la tolerancia gos se pueden observar de igual manera en otros exante- al ejercicio.46 mas virales y en farmacodermias.44 En su investigación, Li y colaboradores45 revisaron 39 estudios histopatológicos En el sistema cardiaco, las complicaciones reportadas cutáneos de pacientes infectados con sars-cov-2, donde son arritmia y lesión miocárdica importante, asociada al 20 de ellos (51%) presentaron: 1) pseudoperniosis, en la virus y al tratamiento médico y hospitalario.46 que observaron una vesícula intraepidérmica, degenera- ción vacuolar de las células de la capa basal, queratinoci- Relacionado con la piel, Temiz y colaboradores47 tos necróticos, edema de dermis superficial con un infil- informan un aumento en la incidencia de herpes zós- trado perivascular superficial y profundo, con un intenso ter, pitiriasis rosada, urticaria, efluvio telógeno, alope- patrón periglandular ecrino y vasos dilatados; la inmuno- cia areata y herpes labial posterior a la recuperación histoquímica resultó negativa. 2) Las lesiones livedoides y por covid-19 con pcr positivo, con una fuerte rela- necróticas se presentaron en pacientes graves y ancianos, ción temporal. donde se observó una dermis necrótica, vasos dilatados en la dermis superficial ocluidos por un material hialino El sistema musculoesquelético es uno de los más afec- trombótico. En la dermis reticular se describió necrosis tados en pacientes con estancia intrahospitalaria pro- fibrinoide, endotelitis y leucocitoclasia perivascular. En longada o necesidad de terapia intensiva, por la inmo- las lesiones similares a livedo reticularis se observó acu- vilidad asociada. Se observa polineuropatía, miopatía y mulación de microtrombos. 3) En lesiones eritematosas neuromiopatía, así como atrofia muscular, osteonecrosis y pérdida de masa muscular importante. Se estima que cada paciente que ingresa a hospitalización por covid-19 pierde entre 9 a 18% de peso durante su estancia en tera- pia intensiva. 46 Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 387
ARTÍCULOS DE REVISIÓN Vacunación patológico es la unión y el bloqueo de los receptores de El desarrollo de vacunas efectivas contra el sars-cov-2 la enzima convertidora de angiotensina 2 (ace2) con la ha sido un gran reto a nivel científico ya que, en una ca- proteína spike del virus sars-cov-2, lo que favorece una rrera contra el tiempo, distintos laboratorios comenzaron cascada th1 proinflamatoria, que promueve una reacción a realizar análisis de resultados y de forma acelerada en- mediada por células t cd8+ a granulomas incipientes, sayos clínicos fases i, ii y iii, incluso algunos de ellos de que se formaron previamente alrededor de partículas forma paralela, todo esto con el objetivo de iniciar con la residuales del ácido hialurónico.54,55 Por esta razón el tra- producción y pronta inmunización de la población.48 A tamiento de elección es con lisinopril, un inhibidor de pesar de que las vacunas pasaron por los protocolos perti- la hormona convertidora de angiotensina que aumenta la nentes, se han observado efectos secundarios posteriores excreción de sodio y disminución del edema.54 a su aplicación que no se encontraban lo suficientemente descritos y clasificados en el periodo preclínico.48 La reactivación del virus de varicela zóster puede ocurrir de forma espontánea o desencadenado por res- La inoculación de la vacuna provoca un estímulo in- puesta a trauma, estrés, fiebre o estados de inmunosu- mune, el cual puede causar una manifestación cutánea de presión.56 En el caso de los reportes de esta reactivación la respuesta inflamatoria desencadenada por los macrófa- por vacunación, se cree que es provocada por defectos en gos y mastocitos por medio de citocinas.49 Esta alteración la regulación del sistema inmune relacionado las células se puede presentar como una reacción local en el punto cd8+ específicas de vzv que no son capaces de controlar de inyección (dolor, calor, enrojecimiento, hinchazón, la replicación del virus. Esto se ha relacionado en pa- induración) y/o con la presencia de síntomas sistémi- cientes con mayor edad debido a la inmunosenescencia cos (fiebre, mialgia, dolor de cabeza).49 Generalmente adaptativa.57,58 La vacuna sars-cov-2 de Moderna provo- las reacciones cutáneas descritas tras la vacunación para có una fuerte respuesta de citocinas cd4 que involucra- sars-cov-2 han sido leves y muy similares a las reporta- ba células t auxiliares tipo 1 entre participantes mayores das en los estudios clínicos, con una resolución frecuen- de 55 años.14 Esta reacción se ha observado dentro de los temente autolimitada y favorable.50 primeros cinco a 20 días después de la vacuna, en espe- cial luego de la primera dosis, con buena respuesta al El brazo-covid (covid-arm) es una reacción en la que valanciclovir.57,58 aparecen placas eritematosas y edematosas de tamaño va- riable alrededor del sitio de la vacuna, se ha reportado Por último, la trombosis y trombocitopenia inducida alrededor de los siete a 10 días después de la primera do- por vacuna es una entidad potencialmente mortal descrita sis de Moderna®.49 Los estudios histopatológicos sugieren en personas que recibieron las vacunas AstraZeneca, Jo- que se trata de una reacción de hipersensibilidad retarda- hnson & Johnson, así como Moderna.59 En este síndrome da porque presenta un patrón de infiltrado perivascular se presentan anticuerpos tipo igg al factor de plaquetas 4 con predominio de linfocitos t cd4 y eosinófilos.50 La en la superficie plaquetaria, produciendo una activación mayoría de estos casos se han resuelto de forma espontá- trombótica importante. El tratamiento se basa en inmu- nea. Sin embargo, se ha descrito el uso de esteroides tópi- noglobulina intravenosa y anticoagulantes sin heparina.60 cos y antihistamínicos orales para el control sintomático.51 Conclusiones La aparición de una erupción eccematiforme difusa se El covid-19 continúa siendo un tema de relevancia mun- ha relacionado con la aplicación de la vacuna de Pfizer. dial a un año de declarada la pandemia. Actualmente Esta dermatosis presenta máculas y placas eritematoesca- se conoce que afecta el sistema mucotegumentario en la mosas pruriginosas a los ocho días de haber recibido la piel, las uñas, la piel cabelluda, el pelo, la mucosa oral, primera dosis de dicha vacuna y nuevamente a los cuatro genital, tanto en la infección activa como posterior a la días de la segunda dosis.52 Uno de los pacientes reportados resolución de ésta. presentó las lesiones en el tronco y las cuatro extremida- des, abarcando aproximadamente 20% de la superficie cor- El sars-cov-2 es un virus de rna con receptor en los poral. Este tipo de lesiones pueden ocurrir horas después queratinocitos basales y diferenciados que podría expli- de la vacunación y evolucionan de forma favorable.52,53 car la aparición sincrónica de dermatosis diseminadas que se relacionan con el pronóstico y estado protrombó- Se han descrito reacciones inflamatorias en las áreas tico del paciente. con rellenos dérmicos de ácido hialurónico tras la va- cunación, con la aparición de eritema, edema y nódulos Se plantea agrupar las alteraciones cutáneas en cinco dolorosos en las zonas que anteriormente fueron inyecta- grupos: exantema maculopapular, pseudoperniosis, urti- dos rellenos dérmicos.49 Se cree que el mecanismo fisio- caria, exantema varioliforme y livedo o necrosis. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 388
LUIS ENRIQUE CANO AGUILAR Y COLS. SARS-CoV2: LA PIEL Y SUS ANEXOS El exantema varioliforme y la pseudoperniosis son dos (Mee’ lines) nail alterations in a covid-19 patient, Dermatol Ther 2020; dermatosis relacionadas a sars-cov-2 que podrían ser 33(6):e13863. específicas de la enfermedad. Los autores sugieren el es- 15. Ide S, Morioka S, Inada M y Ohmagari N, Beau’s lines and leukonychia tudio dirigido para descartar o confirmar el diagnóstico in a covid-19 patient, Intern Med 2020; 59(24):3259. de sars-cov-2. 16. Neri I, Guglielmo A, Virdi A, Gaspari V, Starace M y Piraccini BM, The red half-moon nail sign: a novel manifestation of coronavirus infec- Los hallazgos histopatológicos reportados hasta junio tion, J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34(11):e663-5. de 2021 son poco específicos, inconclusos y difíciles de 17. Senturk N y Ozdemir H, Onychomadesis following covid-19 infec- diferenciar de otras infecciones virales y farmacodermia. tion: is there a relationship?, Dermatol Ther 2020; 33(6):e14309. 18. Goren A, Vaño-Galván S, Wambier CG, McCoy J, Gómez-Zubiaur A, La vacunación es un medio biológico eficaz para pre- Moreno-Arrones OM et al., A preliminary observation: male pattern venir la infección grave por sars-cov-2. Como otras hair loss among hospitalized covid-19 patients in Spain: a potential vacunas, éstas se han relacionado con diversas manifes- clue to the role of androgens in covid-19 severity, J Cosmet Dermatol taciones cutáneas menores que no comprometen la vida 2020; 19(7):1545-7. del paciente. 19. McCoy J, Wambier CG, Vaño-Galván S, Shapiro J, Sinclair R, Ramos PM et al., Racial variations in covid-19 deaths may be due to andro- BIBLIOGRAFÍA gen receptor genetic variants associated with prostate cancer and 1. 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DermatologíaCMQ2021;19(4):392-393 MEDICINA Y CULTURA Reflexiones sobre la formación en las especialidades médicas durante la pandemia Reflection on Educational Training in Medical Specialties During the Pandemic Dr. Pablo Campos Macías1 y Dr. Luis Humberto López Salazar2 1. Dermatólogo, académico y exdirector de la Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato 2. Cirujano general con especialidad de tracto digestivo, académico de la Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato, doctor en innovación educativa por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey En una pandemia tan devastadora como la actual, aparte dados intensivos y número de ventiladores–, observamos, de la medicina científica, la que se practica con el ce- con los ojos húmedos, cómo innumerables integrantes de rebro, debe ejercerse también esa otra medicina que se los sistemas de salud, compañeros, amigos, heroicamente practica con el corazón. encontraban su destino final en esas trincheras infernales. José Antonio Sacristán, Jesús MiIlán La mayoría de hospitales escuela, sedes de programas de formación en posgrados médicos, se tuvieron que Lejos aparecen en nuestra memoria las noticias sur- transformar en “hospitales covid”, los programas acadé- gidas en diciembre de 2019, los primeros casos de micos suspendidos, la prioridad: prestar atención al nú- una neumonía de etiología desconocida en un grupo de mero interminable de pacientes que ingresaban. Se can- pacientes ingresados en hospitales de Wuhan, la capital celó la atención médica en todos los servicios, así como de la provincia de Hubei, en China central. Poco tiempo las cirugías programadas. Los residentes en formación, al se requirió para identificar el agente causal, sars-cov-2, igual que los médicos de base, dejaron se ser parte de un menos tiempo necesitó el nuevo coronavirus para intré- departamento específico para integrar, junto con el per- pidamente atravesar las fronteras, cruzar los océanos, ha- sonal de enfermería y servicios de apoyo, un solo frente; cerse evidente en todos los continentes, una nueva pan- equipos de trabajo para tratar de apoyar en su sufrimiento demia en la historia de la humanidad. a los enfermos infectados, brindarles los mejores recursos terapéuticos a su alcance, y ante los casos en que aun con Teníamos evidencias históricas de eventos similares los mayores esfuerzos el proceso era imposible de revertir, en siglos pasados, incluso más catastróficos, cuántas ve- tratar de acompañar al paciente para que tuviera un final ces leímos, sin el menor impacto emocional, los millones menos doloroso, acompañando más de cerca a la familia. de seres humanos infectados y los millones que vieron terminados sus proyectos e ilusiones de forma súbita, por Los residentes de posgrado vieron truncada parte de demás inesperada. Ésta es, dentro del marco histórico, su formación académica, por lo menos un año dedicarse sólo otra pandemia, la diferencia es que ahora nosotros a atender a pacientes covid, un año de no atender enfer- somos los protagonistas de la historia, los que al no po- mos de su especialidad, de no enriquecerse de su prác- der contener el proceso infeccioso, hemos sucumbido, tica clínica, y qué decir de las rotaciones que perdieron los números fríos ahora tienen un rostro y un nombre en por ciertos sectores, sobre todo en los que se desarrolla el nuestra memoria, eso hace que para nosotros sea la mayor adiestramiento en habilidades quirúrgicas o de interven- hecatombe de todos los tiempos. ción, rotaciones imposibles de recuperar. Ser residentes en época de pandemia Una generación de egresados de posgrado que no pu- Hemos sido testigos presenciales de cómo la llegada del dieron completar el programa académico establecido, virus a cada país significaba, ante su capacidad demoledo- quizá con vacíos en conocimientos y desarrollo de habili- ra de contagio, un resquebrajamiento de sus sistemas de dades que tratarán de recuperar, con mayor grado de difi- salud, su capacidad hospitalaria rápidamente rebasada, la cultad, en su práctica médica posterior. Sin embargo, ad- insuficiencia de apoyos básicos –como unidades de cui- quirieron una gran experiencia en el manejo del paciente grave, con afección multiorgánica y, dicho sea de paso, retomar el manejo integral, el paciente como un todo. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 392
PABLO CAMPOS MACIAS Y LUIS LÓPEZ SALAZAR FORMACIÓN ESPECIALIDADES EN LA PANDEMIA Es una generación cuya formación se ha visto afectada La del bien que procura, la del dolor que alivia, la de por los signos de los tiempos, las experiencias vividas in- la vida que salva. En ninguna profesión como la nues- dudablemente se verán reflejadas en su práctica médica. tra es ese goce tan cabal y tan íntimo. Es que ninguna Pocas veces la historia pone a prueba a los médicos como está colocada tan cerca del dolor y la tragedia y ninguna lo está haciendo en este tiempo, y si se puede definir el puede llegar, como la nuestra, hasta la entraña misma reto, éste fue resiliencia. Pero es en circunstancias como del sufrimiento de los hombres. Y si es cierta la frase las actuales cuando probablemente brota con más fuerza de que la medicina cura a veces, alivia otras, y consuela la vocación, cuando mayor es el orgullo de dedicar la vida siempre, el médico es un hombre que tiene el privilegio a servir y ayudar a los demás, ese ideal que todo aspirante de los dioses, de trocar su vida en una dádiva eterna de a estudiante de medicina vivió con máxima intensidad en consuelo. algún momento de su adolescencia y juventud. Son muchas las lecciones que los médicos en forma- Estamos ante una generación de residentes que han te- ción pueden aprender de esta pandemia. Son momentos nido la oportunidad de experimentar de manera intensa, de generosidad, de humildad e incertidumbre, pero tam- vivencial, lo que es ser médico, de sentir en su vocación bién de confianza, de que trabajando en equipo los logros el dolor del sufrimiento humano, de palpar las limitacio- se intensifican y que en el ejercicio de la medicina no hay nes de la medicina, de empaparse de la finitud corporal, límites, ya que como dijo el doctor Gregorio Marañón: experiencia que, por otro lado, ha tenido una recompensa “hasta donde no puede llegar el saber, puede llegar el más honda y más humana, la que mencionó el doctor Ig- amor”. nacio Chávez: Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 393
DermatologíaCMQ2021;19(4):394-396 PERLA QUIRÚRGICA Vitiligo palpebral tratado con latanoprost: presentación de un caso Eyelid Vitiligo Treated with Latanoprost: A Case Report Luis Gerardo Vega González,1 María Kareli Hernández Cendejas2 y Santiago S. Hernández Zamora2 1 Hospital Vasco de Quiroga, issste, Morelia, Michoacán; Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio Chávez, umsnh, Morelia, Michoacán 2 Alumnos de la cátedra de Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio Chávez, umsnh, Morelia, Michoacán RESUMEN ABSTRACT El latanoprost es un análogo de prostaglandina f2α utilizado Latanoprost is a prostaglandin f2 analogue used for the treat- para el tratamiento del glaucoma con el fin de disminuir la pre- ment of glaucoma in order to decrease intraocular pressure, sión intraocular, sin embargo, se han reportado series de casos however some cases have been reported with improvement of con mejoría en la pigmentación del vitiligo palpebral y pocos depigmentation in eyelid vitiligo, and few side effects. efectos secundarios. We report a 12-year-old female with eyelid vitiligo with Presentamos el caso de una paciente de 12 años de edad multiple previous treatments without adequate response, con diagnóstico de vitiligo en ambos parpados, ha recibido but latanoprost showed important improvement after three múltiples tratamientos sin respuesta adecuada; se inició mane- months. jo con latanoprost, con mejoría en la pigmentación a los tres meses. Keywords: prostaglandin analogue f2α, vitiligo, pigmentation. Palabras clave: análogo de prostaglandina f2α, vitiligo, pigmen- tación. EIntroducción ción, mutaciones, ambiente celular alterado y migración l vitiligo es una enfermedad crónica que involucra un de melanocitos dañados.9 trastorno de pigmentación adquirido en la piel y las mucosas, se caracteriza por manchas hipocrómicas o acró- La topografía predominante del vitiligo incluye la cara micas cuya evolución clínica es variable; además se desa- (periorificial), la superficie dorsal de las manos, los pezo- rrolla la pérdida en el funcionamiento de los melanocitos nes, las axilas, el ombligo, así como las regiones inguinal, del folículo capilar y epidérmico. Afecta a entre 0.5 y 1% anogenital o sacra; junto con sitios de flexión como co- de la población a nivel mundial.1-3 No se ha encontrado dos, rodillas, dedos y muñecas. El fenómeno de Koebner predilección por sexo, tipo de piel o raza.4-6 es común y es posible que se presente poliosis. Son lesio- nes que se pueden localizar en un área delimitada, seg- Existen diversas teorías que han tratado de explicar su mentarias, generalizada e incluso universales.10 fisiopatología, las más mencionadas se refieren a un me- canismo autoinmune, neurohumoral y autocitotóxico.7-8 Por la complejidad de la patogenia, el manejo sigue Ninguno es exclusivo, y es probable que varios coexistan. siendo un desafío. El tratamiento de primera línea son También se habla de una teoría convergente en cuanto a corticoesteroides (metilprednisolona, mometasona y clo- patogénesis, en la que además de los mecanismos antes betasol) e inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y pi- señalados, también contribuyen estados de estrés, infec- mecrolimus); los tópicos que son muy eficaces en zonas expuestas al sol, estos últimos se recomiendan para un CORRESPONDENCIA Luis Gerardo Vega González n [email protected] Hospital Vasco de Quiroga, Trabajadores de Agricultura S/N, FOVISSSTE Morelos, 58120 Morelia, Michoacán DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 394
LUIS GERARDO VEGA GONZÁLEZ Y COLS. VITILIGO PALPEBRAL tratamiento prolongado tanto en niños como en adultos. Figura 2. Durante el tratamiento con latanoprost. El tratamiento de segunda línea lo conforman la uvb de banda estrecha, puva terapia (psoralenos con exposición Ante la falta de respuesta terapéutica se decidió dar a rayos uva), kuva terapia (kellina con exposición a ra- manejo con la aplicación tópica de gotas oftálmicas de yos uva), minipulsos de esteroides orales (betametasona, latanoprost 50 mcg/ml: poniendo una gota de solución dexametasona), biológicos como ciclofosfamida, ciclos- en el pulpejo de su dedo y frotándola en cada párpado, porina y anti-tnf. dos veces al día. El tratamiento se mantuvo durante tres meses, luego de los cuales en la valoración se observó una Otras alternativas de tratamiento son antioxidantes mejoría sustancial de casi 90% (figuras 2 y 3). La paciente tópicos o sistémicos en combinación con fototerapia, tras- no mencionó ningún evento adverso durante o posterior plante autólogo de piel, camuflaje o despigmentación.11 al tratamiento. Además del tratamiento convencional, existen repor- Discusión tes de casos clínicos en los que se ha documentado el uso El vitiligo es una enfermedad adquirida de la piel, con del latanoprost, que es un análogo de prostaglandina f2α implicaciones estéticas, psicológicas y relacionadas con utilizado para el tratamiento de glaucoma, el cual dis- otros desórdenes de predominio endocrinológico.15,16 El minuye la presión intraocular, sus efectos adversos son, uso de latanoprost se ha utilizado previamente con res- entre otros, hipertricosis e hiperpigmentación, razón de puestas significativas en la producción de pigmento, fren- utilidad para el tratamiento de la alopecia areata y tras- te a placebo, como lo reportan Anbar y colaboradores, tornos hipopigmentantes.12-14 quienes evaluaron a 22 pacientes con vitiligo bilateral y Caso clínico Presentamos el caso de una paciente de 12 años de edad, originaria y residente de Puruándiro, Michoacán, sin an- tecedentes personales de importancia, presentaba una dermatosis localizada, bilateral y simétrica que afectaba los párpados superiores, constituida por dos manchas acrómicas, aisladas, de 2.5 × 2 cm, de límites bien defini- dos, con algunos puntos de repigmentación en la perife- ria (figura 1). La paciente refirió dos años de evolución de dicho padecimiento, recibió tratamiento durante varios meses con aceponato de hidrocortisona, ácido retinoico tópico y metilprednisolona vía oral, tacrolimus, pimecrolimus y calcipotriol, sin que se observara algún cambio en la dermatosis. Figura 1. Vitiligo palpebral, antes del tratamiento. Figura 3. A tres meses de latanoprost. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 395
PERLA QUIRÚRGICA simétrico, y concluyeron que el tiempo de evolución con BIBLIOGRAFÍA la enfermedad era inversamente proporcional al procen- 1. Taieb A y Picardo M, The definition and assessment of vitiligo: a con- taje de producción de pigmento.17 sensus report of the Vitiligo European Task Force, Pigment Cell Res Por su parte, Kiomars y colaboradores evaluaron a 2007; 20:27-35. 31 pacientes con vitiligo vulgar y focal con daño en los 2. Zhang Y, Cai Y, Shi M, Jiang S, Cui S, Wu Y et al., The prevalence of párpados, a quienes indicaron tratamiento con lata- vitiligo: a meta-analysis, plos One 2016; 11(9): e0163806. noprost gel dos veces al día durante 12 semanas, encon- 3. Dwivedi M, Laddha NC, Shajil EM, Shah BJ y Begum R, The ace gene traron una clara mejoría en la pigmentación respecto del i/d polymorphism is not associated with generalized vitiligo suscepti- grupo control, aunque no determinan el tiempo de evo- bility in Gujarat population, Pigment Cell Melanoma Res 2008; 21:407-8. lución del tratamiento y de la enfermedad.18 4. Kyriakis KP, Palamaras I, Tsele E, Michailides C y Terzoudi S, Case detec- tion rates of vitiligo by gender and age, Int J Dermatol 2009; 48:328-9. En ninguno de estos estudios se reportaron efectos 5. Tamer E, Ilhan MN, Polat M, Lenk N, Alli N, Prevalence of skin diseases adversos o complicaciones, lo cual fue uno de los moti- among pediatric patients in Turkey, J Dermatol 2008; 35:413-8. vos para tomar la decisión para dar tratamiento con lata- 6. Gawkrodger DJ, Ormerod AD, Shaw L, Mauri-Sole I, Whitton ME, noprost a nuestra paciente. Watts MJ et al., Guideline for the diagnosis and management of vit- iligo, Br J Dermatol 2008; 159:1051-76. En su estudio, Korobko y Lomonosov mencionan una 7. Alikhan A, Felsten LM, Daly M y Petronic-Rosic V, Vitiligo: a com- mejor respuesta de latanoprost respecto del tacrolimus en prehensive overview. Part i. Introduction, epidemiology, quality of life, ungüento, sin ser estadísticamente significativo.19 diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up, J Am Acad Dermatol 2011; 65:473-91. El uso de análogos de prostaglandinas se basa en el es- 8. Speeckaert R y Van Geel N, Vitiligo: an update on pathophysiology tudio de Choi y colaboradores de los melanocitos de la piel and treatment options, American Journal of Clinical Dermatology 2017; humana, los cuales mostraron que la presencia de recep- 18(6):733-44. tores de prostaglandina f es un blanco de los análogos de 9. Le Poole IC, Das PK, Van den Wijngaard RM, Bos JD y Westerhof W, pgf2µ. La activación de los receptores es un estimulante Review of the etiopathomechanism of vitiligo: a convergence theory, potente para las células dendríticas de los melanocitos.20 Exp Dermatol 1993; 2:145-53. 10. Halder RM y Taliaferro SJ, Vitiligo. En Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Comentarios Gilchrest B, Paller A y Lefell D (eds.), Fitzpatrick’s dermatology in general El uso de los análogos de prostaglandina –específicamen- medicine, Nueva York, McGraw-Hill, 2008, p. 72. te en este caso de latanoprost–, en especial en la variante 11. Taieb A, Alomar A, Böhm M, Dell’Anna ML, De Pase A, Eleftheriad- de vitiligo periocular, se ha visto como un manejo bas- ou V, Ezzedine K, Gauthier Y, Gawkrodger DJ, Jouary T, Leone G, tante prometedor, como se refiere tanto en los estudios Moretti S, Nieuweboer-Krobotova L, Olsson MJ, Parsad D, Passeron citados como en el caso que presentamos aquí. Se ha ob- T, Tanew A, Van der Veen W, Van Geel N, Whitton M, Wolkerstor- servado un perfil de seguridad relativamente bueno, con fer A y Picardo M, Guidelines for the management of vitiligo: the un riesgo bajo de complicaciones, la mayoría de tipo local, European Dermatology Forum consensus, British Association of Derma- sólo en interacción con otros análogos de prostaglandina tologists 2013; 168:5-19. oftálmicos. Sin embargo, aún se encuentran pocos estu- 12. Alm A, Latanoprost in the treatment of glaucoma, Clinical Ophthalmol- dios del manejo de vitiligo con este tipo de medicamen- ogy (Auckland, Nueva Zelanda) 2014; 8:1967-85. tos, son necesarias investigaciones en poblaciones más 13. Dams I, Wasyluk J, Prost M y Kutner A, Therapeutic uses of prosta- grandes, con mayor duración de tratamiento, así como en glandin f2α analogues in ocular disease and novel synthetic strategies, otro tipo de presentaciones de vitiligo para llegar a una Prostaglandins & Other Lipid Mediators 2013; 104:109-21. conclusión de la respuesta a más largo plazo. 14. Russo A, Riva I, Pizzolante T, Noto F y Quaranta L, Latanoprost oph- thalmic solution in the treatment of open angle glaucoma or raised intraocular pressure: a review, Clinical Ophthalmology 2008; 2(4):897. 15. Picardo M et al., Vitiligo, Nature Reviews 2015; 1:1-16. 16. Dell’Anna ML y Picardo MA, Review and a new hypothesis for non- immunological pathogenetic mechanisms in vitiligo, Pigment Cell Res 2006; 5:406-11. 17. Anbar TS, El‐Ammawi TS, Abdel‐Rahman AT y Hanna MR, The effect of latanoprost on vitiligo: a preliminary comparative study, In- ternational Journal of Dermatology 2015; 54(5):587-93. 18. Kiumars N, Azita H, Ghasem R et al., Efficacy of topical latanoprost in the treatment of eyelid vitiligo: a randomized, double-blind clinical trial study, Dermatol Ther 2020; 33(1):e13175. 19. Korobko IV y Lomonosov KM, A pilot comparative study of topi- cal latanoprost and tacrolimus in combination with narrow‐band ultraviolet b phototherapy and microneedling for the treatment of nonsegmental vitiligo, Dermatologic Therapy 2016; 29(6):437-41. 20. Choi YM, Diehl J y Levins PC, Promising alternative clinical uses of prostaglandin f2α analogs: beyond the eyelashes, Journal of the Ameri- can Academy of Dermatology 2015; 72(4):712-6. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 396
COMUNICACIONES BREVES SMCDC DermatologíaCMQ2021;19(4):397-401 Evaluación de la eficacia en el diagnóstico clínico del melanoma: el número necesario a extirpar (nne) Evaluating Accuracy in Melanoma Clinical Diagnosis: The Number Necessary to Excise (nne) Fernando de la Barreda,1 Karen Sánchez-Armendáriz,1 Larissa Zárate-Flores,2 Ramón García-Galaviz3 y Sonia Toussaint-Caire4 1 Dermatólogo, Hospital Ángeles Lomas 2 Residente de Dermatología, Centro Dermatológico Pascua 3 Dermatólogo, práctica privada, San Luis Potosí 4 Jefa del Servicio de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT Introducción: el número necesario a extirpar (nne) es un con- Introduction: the number necessary to excise (nne) is a con- cepto que se utiliza para medir la eficacia en el diagnóstico clínico cept used for evaluating clinical accuracy in melanoma diagno- del melanoma. Se puede expresar como el número de lesiones sis. It measures how many pigmented lesions have to be excised pigmentadas que deben extirparse para diagnosticar un mela- to diagnose one melanoma. A low nne means that fewer be- noma. Se han reportado nne tan altos como 83 para médicos nign lesions are unnecessarily removed. This number has been generales y entre 2.7 y 15 para dermatólogos. La proporción de reported as high as 83 for general practitioners and between melanoma/melanoma in situ (mm/mis) es una medida adicional 2.7 and 15 for experienced dermatologists. The melanoma to cuyo objetivo es fomentar el diagnóstico de lesiones tempranas. melanoma in situ (mm/mis) ratio is an additional measure de- Pacientes y métodos: investigamos el nne y el mm/mis en un signed to encourage clinicians to detect melanoma at an early grupo de pacientes atendidos en un consultorio particular en un stage. lapso de un año. El nne se calculó también para tres subgrupos de Patients and methods: We investigated the nne and mm/mis pacientes de acuerdo con el motivo de consulta: pacientes que in a group of patients seen by a dermatologist in a private office querían hacer un tamizaje para detección temprana de melanoma from February 1 2018 to February 1 2019. nne was also evalu- y en quienes se efectuó un examen completo de piel (ecp); pa- ated separately in three subsets of patients according to reason cientes que acudieron por una lesión pigmentada específica (lpe); for consulting: patients who came for cancer screening and had y aquellos que consultaron por un problema diferente de piel y en a total body skin examination (tbse), patients who consulted for quienes la lesión pigmentada fue un hallazgo incidental (hi). a specific pigmented lesion (spl) and patients that consulted for Resultados: en un lapso de un año 341 pacientes fueron eva- a different skin problem but in whom a suspicious pigmented luados por una lesión pigmentada, a 23 de ellos (6.7%) se les lesion was found during clinical exam as an incidental finding (if). tomaron biopsias, en seis se diagnosticó melanoma; el nne fue Results: in the time frame of one year, 341 patients were de 3.8 y el mm/mis de 3. En el grupo de ecp se tomaron siete evaluated for pigmented lesions. Biopsies were performed in biopsias en 216 pacientes, ninguna de ellas fue melanoma, por lo 23 (6.7%), melanoma was diagnosed in six. Our nne was 3.8, the tanto el nne no se pudo calcular, pero hubiera sido al menos de mm/mis ratio was 3. In the tbse group seven biopsies were taken siete. Noventa pacientes consultaron por una lpe, se tomaron to 216 patients and none of them was melanoma, so the nne 12 biopsias y se encontraron cinco melanomas; el nne fue de could not be calculated, but it would be at least seven. Ninety 2.4. En el grupo de hi se llevaron a cabo cuatro biopsias en 36 patients consulted for a spl, 12 biopsies were taken and five pacientes, y se diagnosticó mm en uno de ellos, el nne fue de 4. melanomas were found. The nne in this group was 2.4. In the if Discusión: el nne tiene el grave inconveniente de que no mide group, four biopsies were performed in 36 patients. Melanoma la sensibilidad, sin embargo, es una medida útil para evaluar was diagnosed in one, the nne = 4. nuestra eficacia en el diagnóstico de melanoma. En este estudio Discussion: the nne has several drawbacks, the most impor- encontramos que nuestros nne y mm/mis son similares a otros tant is that it does not measure sensitivity and, furthermore, CORRESPONDENCIA Dr. Fernando de la Barreda n [email protected] Hospital Ángeles Lomas, Vialidad de la Barranca 565, Col. Valle de las Palmas, C.P. 52763, Huixquilucan, Estado de México Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 397
COMUNICACIONES BREVES SMCDC publicados en la literatura. En el estudio de subgrupos descubri- trying to achieve a low nne might result in a decreased sensitiv- mos que en los pacientes que consultaron por una lpe o aque- ity. However, it is the only measure of our clinical skill to diag- llos en quienes la lesión pigmentada fue un hallazgo fortuito se nose melanoma and it can be a good method to evaluate our tomaron, proporcionalmente, más biopsias y se diagnosticaron performance. The mm/mis ratio is a useful tool to avoid that the más melanomas, que en aquellos que fueron sometidos a un aim of a low nne results in decreased sensitivity. ecp para tamizaje de cáncer de piel. Conclusions: our nne of 3.8 and mm/mis ratio of 3 are in Conclusiones: evaluar nuestro desempeño en el diagnóstico the lower range of the average reported by other groups or de melanoma nos permite conocer nuestra precisión y com- clinicians. Our analysis of subsets of patients suggest that lower pararla con la de otros clínicos. A pesar de sus limitaciones, el nne are obtained in patients that consult for a spl or in those nne es la única forma disponible de hacerlo. Aunque depende in which the suspicious lesion was discovered as an if than in principalmente de la habilidad clínica del médico, hay factores patients who underwent a tbse for cancer screening. atribuibles a la población estudiada y a las características del paciente que influyen en el resultado. Keywords: Melanoma, diagnosis, number needed to excise (NNE) Palabras clave: Melanoma, diagnóstico, número necesario a extir- par (NNE) EIntroducción una forma matemática para conocer la proporción de le- n las últimas décadas la incidencia de melanoma ma- siones benignas y malignas extirpadas. Es análoga al nú- ligno (mm) se ha incrementado hasta alcanzar pro- mero necesario a tratar (nnt) que se utiliza para medir el porciones epidémicas.1 El melanoma avanzado es una efecto de las intervenciones médicas. Se puede expresar enfermedad devastadora y fatal. En contraste, en sus fases como el número de lesiones benignas que tienen que ser tempranas se puede tratar mediante una resección simple, extirpadas para identificar un melanoma.6 con tasas de curación de hasta 95%, con mínima morbili- dad.2 Por estas razones, en todo el mundo los dermatólo- El nne se obtiene al dividir el total de lesiones extir- gos intentamos, utilizando nuestras habilidades clínicas y padas, nevos comunes (nc), nevos displásicos (nd) y me- dermoscópicas, identificar esta neoplasia en sus etapas ini- lanomas (mm) entre el número de mm.7 ciales y extirparlas para examen histopatológico. Al hacer esto, es inevitable la remoción de lesiones melanocíticas NNE = NC + ND + MM de riesgo bajo o nulo, como nevos displásicos y comunes, MM causando a los pacientes riesgos, molestias y gastos inne- cesarios. Por lo tanto, es muy importante detectar tantas Se espera que los clínicos experimentados diagnostiquen lesiones tempranas como sea posible y, al mismo tiempo, las lesiones pigmentadas con un grado aceptable de pre- evitar biopsias inútiles. La experiencia y el buen juicio clí- cisión y, por lo tanto, extirpen un mayor número de lesio- nico son fundamentales para hacer un diagnóstico eficaz.3,4 nes malignas y pocas benignas, con la finalidad de tener un nne bajo. Medir nuestra precisión en la detección del mm es im- portante para saber cómo lo estamos haciendo, identifi- Se ha publicado un rango muy amplio de nne en dife- car posibles fallas e intentar mejorarlas. Esto implica una rentes contextos clínicos. Un estudio retrospectivo de mé- mayor calidad en la atención a nuestros pacientes. Con dicos generales en Australia tuvo un nne de 83,8 mientras el objetivo de evaluar correctamente una prueba o pro- que dermatólogos experimentados pueden tener un nne cedimiento diagnóstico, incluido el diagnóstico clínico, tan bajo como 2.74.6 Se han establecido diferencias en el debemos medir la sensibilidad, especificidad, así como los nne entre clínicas especializadas y no especializadas, con valores predictivos positivos y negativos. Desafortunada- resultados de 8.7 y 29.4, respectivamente.4 mente esto no es posible, ya que el estándar de oro es la histopatología, sólo podemos analizar las lesiones que fue- Los valores de nne para dermatólogos también son ron extirpadas, es decir, los falsos y verdaderos positivos.5 variables, pero más uniformes. En una clínica privada en Austria fue de 7.54,7 mientras que nueve dermatólogos Para resolver este problema se ha diseñado una estra- en Inglaterra fluctuaron entre 4.9 y 11.3, con un promedio tegia que nos permite evaluar la eficacia del diagnóstico de 6.3.9 Un grupo de dermatólogos australianos tuvieron un clínico del mm. El número necesario a extirpar (nne) es nne promedio de 4 en un periodo de un año.10 En un estu- dio en Estados Unidos encontraron que un grupo de der- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 398
URIEL VILLELA-SEGURA Y COL. CÁNCER DE PIEL AURICULAR matólogos tuvieron un nne de 2.22 para cáncer de piel en NNE = NC + ND + MM general, 1.6 para cáncer de piel no melanoma y 15 para mm.11 MM Diferentes informes muestran que el valor del nne El índice mm/mis sólo se calculó para el grupo total. puede disminuir con el tiempo, lo que sugiere un proceso Se excluyó del estudio a los pacientes que por razones de aprendizaje. En un estudio6 el nne se redujo de 3.46 a 2.74 en un periodo de cinco años, y en otro de 8.2 a 4.8 estéticas consultaron para remoción de nevos no sospe- en un lapso de cuatro años.12 Argenziano y colaboradores chosos. observaron una disminución de 12.8 a 6.8 en un periodo de diez años en clínicas especializadas, pero ninguna re- Resultados ducción en clínicas no especializadas.4 En el periodo de estudio, en el consultorio se atendió a 3 482 pacientes, de los cuales 341 (9.7%) tuvieron al menos La proporción de melanoma maligno y melanoma in una lesión pigmentada que fue evaluada. De los pacientes situ (mm/mis) es una fórmula que nos permite identificar que se estudiaron, 192 (56%) fueron mujeres y 149 (44%) el grado de detección de lesiones tempranas. Un índice hombres. La edad promedio fue de 39 años, con un rango bajo muestra una mayor selección de melanomas in situ de 4-82 años. En estos 341 pacientes se realizaron 23 biop- respecto del mm invasor, con la finalidad de fomentar el sias (6.7%) y en ninguno se efectuó más de una biopsia. diagnóstico de lesiones en fases tempranas y, de esta ma- De las biopsias tomadas, 16 fueron benignas y seis mela- nera, aumentar la sensibilidad.6 nomas. En un paciente la lesión extirpada no fue mela- nocítica y se diagnosticó clínica e histológicamente como Con el objetivo de examinar el nne y el mm/mis se un carcinoma basocelular pigmentado (cbcp), se inclu- realizó un estudio a lo largo de un año en un hospital yó en el estudio porque en el diagnóstico diferencial se privado de Ciudad de México. consideró la posibilidad de melanoma. Los diagnósticos histopatológicos se muestran en la tabla 1. Pacientes y métodos Para evaluar nuestro desempeño en el diagnóstico clínico El nne para el grupo total se calculó utilizando la fór- de melanoma realizamos un estudio prospectivo, obser- mula ya descrita: vacional, transversal, no aleatorizado (secuencial). Se in- cluyó a todos los pacientes que fueron evaluados por una NNE = NC(9) + ND(7) + CBCP(1) + MM(6) = 23 =3 o más lesiones pigmentadas entre el 1 de febrero de 2018 MM 6 al 1 de febrero de 2019. El contexto clínico fue un con- sultorio de dermatología dentro de un hospital privado La proporción mm/mis se calculó para el grupo total: de tercer nivel. Aunque habitualmente en nuestro sitio de trabajo hay residentes de dermatología y dermatólogos MM = 6 =3 recién egresados que contribuyen a efectuar diagnósticos, MIS 2 en todos los casos la decisión final de tomar una biopsia recayó en el investigador principal (fb). El diagnóstico Tabla 1. Diagnósticos histopatológicos Número fue tanto clínico como dermoscópico. Las lesiones sos- 17 pechosas se extirparon para análisis histopatológico me- Diagnóstico 7 diante un sacabocado o una escisión elíptica. Lesiones benignas 2 Nevo común 5 En un subanálisis, de acuerdo con el motivo de consul- Nevo de Spitz 1 ta, la población del estudio se dividió en tres subgrupos. Nevo displásico 1 Grupo i: pacientes que deseaban una revisión para detec- Nevo displásico con atipia moderada 6 ción de cáncer cutáneo y a quienes se efectuó un examen Nevo displásico con atipia severa 2 completo de la piel (ecp); grupo ii: pacientes que con- Melanoma 4 sultaron por alguna lesión pigmentada específica (lpe); Melanoma in-situ y grupo iii: pacientes que consultaron por cualquier otro Melanoma invasor 1 problema dermatológico pero en quienes, durante el exa- Lesiones no melanocíticas 23 men clínico, se encontró una lesión sospechosa como ha- Carcinoma basocelular pigmentado llazgo incidental (hi). El nne se calculó para la totalidad Total de los pacientes y para estos tres subgrupos. Como se estableció previamente, la fórmula utilizada para calcular el nne fue Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 399
COMUNICACIONES BREVES SMCDC Los hallazgos en los tres subgrupos de pacientes fueron Tabla 2. Resultados en subgrupos de pacientes los siguientes: en el grupo i (ecp), conformado por 215 pa- cientes, se tomaron siete biopsias (3.2%), todas ellas fue- Grupo Núm. Biopsias Melanomas nne ron benignas, de modo que el nne no se pudo calcular, pero hubiera sido al menos de siete. En el grupo ii (lpe), pacientes en 90 pacientes se tomaron 12 biopsias (13.3%), cinco de ellas melanomas, para un nne de 2.4. Finalmente, en el i. ecp 215 7 0 nd grupo iii (hi), se hicieron cuatro biopsias en 36 pacientes (11%), una fue un mm, el nne fue 4 (tabla 2). ii. lpe 90 12 5 2.4 Los factores de riesgo para melanoma no se evaluaron iii. hi 36 4 14 prospectivamente, sin embargo, en el grupo i al menos 47 pacientes tenían historia personal o familiar de melanoma. Total 341 23 6 3.8 Discusión ecp: examen completo de piel; lpe: lesión pigmentada específica; hi: hallazgo inci- Dado que no es posible calcular la sensibilidad, especifi- dental; nd: no disponible. cidad y valores predictivos, el nne es, al menos por aho- ra, la única forma de conocer nuestra eficacia en el diag- Es frecuente que a nuestro consultorio acudan pa- nóstico de melanoma. Sin embargo, existe considerable cientes que solicitan un examen de piel con el objetivo controversia respecto de esta evaluación, principalmente de hacer detección temprana de cáncer, específicamente debido a que no sólo no mide la sensibilidad, sino que melanoma. En la actualidad no existe evidencia que apo- ésta puede ser sacrificada en el intento de obtener un nne ye o refute el tamizaje de población adulta para detec- bajo.13 Considerando lo anterior, Esdaile y colaboradores ción de melanoma en estudios controlados, no obstante, establecieron el concepto de la relación mm/mis como éste se lleva a cabo de forma rutinaria.14 En una encuesta, una medida para tratar de diagnosticar lesiones tempra- 81% de dermatólogos, 60% de médicos generales y 56% nas mientras se busca un nne bajo.6 de internistas reportaron que lo hacen.15 Sin embargo, se ha calculado que tendría que examinarse a 25 mil sujetos En efecto, un nne bajo implica una tasa menor de para evitar una muerte por melanoma.16 lesiones benignas diagnosticadas incorrectamente como melanomas. Ello supone una reducción de la morbilidad En tanto que el tamizaje masivo no parece recomen- y menores costos de atención, pero no significa una ma- dable, llevarlo a cabo en poblaciones de alto riesgo puede yor detección de lesiones malignas. lograr una mayor detección de mm. Los sujetos de riesgo son adultos de 35 a 75 años de edad, con historia personal A pesar de esta considerable desventaja, pensamos que o familiar de melanoma u otras formas de cáncer de piel, la medición del nne es un indicador útil para evaluar queratosis actínicas, piel y pelo claro, una cuenta total nuestra habilidad respecto de otros clínicos u otros gru- de más de 40 nevos, síndrome de nevo displásico, dos o pos y puede servir de cifra base como parte de un proceso más nevos atípicos, fotodaño considerable e historia de de aprendizaje que podemos obtener con el tiempo y la quemaduras solares o uso de salones de bronceado.17,18 experiencia.4,6,12 En poblaciones de muy alto riesgo en Australia, el país con mayor prevalencia de mm, se ha visto que con un El valor del nne obtenido en este estudio es similar tamizaje estructurado y frecuente se logran altas tasas a los publicados por otros grupos.4,6,7,9-11 La proporción de detección de melanoma, con una fuerte proporción mm/mis de 3 es parecida a la única que encontramos pu- de lesiones en fases tempranas (Breslow <1 mm) y un blicada,6 en la que este número disminuyó de 3.18 a 1.74 nne de 2.4.19 después de un periodo de cinco años. En nuestro estudio no se evaluaron prospectivamente En este estudio llevamos a cabo un subanálisis en el que estos factores de riesgo y el grupo de ecp no se seleccionó separamos a nuestros pacientes en tres grupos de acuerdo por ningún criterio específico, por lo tanto, es un grupo con el motivo de consulta. Los resultados son interesantes muy heterogéneo. Al menos 47 de los 215 sujetos estudia- porque el nne es diferente para cada uno de ellos. En los dos en este grupo tenían historia personal o familiar de pacientes que consultaron por una lesión pigmentada es- melanoma, pero algunos no tenían los factores de ries- pecífica, o incluso en aquellos en que la lesión se detectó go mencionados anteriormente. Veinticinco menores de de manera incidental, proporcionalmente se tomaron más edad fueron llevados por sus padres para un examen de biopsias y se diagnosticaron más melanomas que en aque- tamizaje, y aunque no nos negamos a hacerlo, no encon- llos que acudieron para tamizaje de cáncer de piel. tramos en ellos ninguna lesión relevante o sospechosa y recomendamos no hacer mas evaluaciones hasta la vida adulta. El riesgo de melanoma en niños es muy bajo y se ha reportado un nne de 2.59 en ellos.20 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 400
URIEL VILLELA-SEGURA Y COL. CÁNCER DE PIEL AURICULAR El número reducido de pacientes en el grupo i y su 5. Antonio JR, Soubhia RM, D’Avila SC, Caldas AC, Trídico LA y Alves FT, heterogeneidad explican el hecho de que no se detectaran Correlation between dermoscopic and histopathological diagnoses of lesiones malignas. Probablemente habría sido necesario atypical nevi in a dermatology outpatient clinic of the Medical School examinar un volumen mucho mayor de pacientes y selec- of São José do Rio Preto, SP, Brazil, Anais Brasileiros de Dermatologia cionar a aquéllos con un riesgo significativo para detectar 2013; 88(2):199-203. más mm. 6. Esdaile B, Mahmud I, Palmer A y Bowling J, Diagnosing melanoma: how De lo anterior podemos concluir que, aunque el nne do we assess how good we are?, Clin Exp Dermatol 2014; 39(2):129-34. depende de la experiencia y capacidad del clínico, hay diversos factores que lo pueden modificar y que son in- 7. Kofler R, Egger M y Kofler H, Suspicious melanocytic lesions: number herentes a la población estudiada, a las características del needed to treat to identify a melanoma, Clinical Dermatol 2014; 2:73-6. paciente como su edad, sus factores de riesgo y el contexto clínico en que se presentan. 8. English DR, Del Mar C y Burton RC, Factors influencing the number needed to excise: excision rates of pigmented lesions by general prac- Es probable que en el futuro dispongamos de técnicas titioners, Med J Aust 2004; 180(1):16-9. como la microscopía confocal21 o el análisis genético de células de la epidermis obtenidas mediante una biopsia 9. Sidhu S, Williams N y Roberts DL, The number of benign moles ex- superficial con cinta adhesiva,22 que reduzcan o eviten la cised for each malignant melanoma: the number needed to treat, Clin necesidad de tomar biopsias de espesor total de la piel. Exp Dermatol 2012; 37:6-9. Sin embargo, éstas no están disponibles aún a gran escala y las escisiones para examen histopatológico son necesa- 10. Chia A, Simonova G, Dutta B, Lim A y Shumack S, Melanoma diagno- rias para el diagnóstico de melanoma. sis: Australian dermatologists’ number needed to treat, Australasian J Dermatol 2008; 49:12-5. Conclusiones Evaluar nuestra eficacia diagnóstica nos hace mejores 11. Wilson RL, Yentzer BA, Isom SP, Feldman SR y Fleischer AB, How clínicos e incrementa la calidad de nuestra atención. A good are US dermatologists at discriminating skin cancers? A num- pesar de sus limitaciones, actualmente el nne es la mejor ber-needed-to-treat analysis, J Dermatol Treat 2012; 23:65-9. forma de conocer nuestro desempeño en el diagnóstico del melanoma. La proporción mm/mmis mide nuestra 12. Ahnlide I, Nielsen K y Biellerup M, Diagnosis of pigmented skin tu- capacidad para detectar melanomas en fase temprana. mours in a dermatological setting: different aspects of the number Además de la experiencia y la habilidad del dermatólogo, needed to excise as a measure of efficiency, Acta Derm Venereol 2014; las características de la población estudiada y de cada pa- 94:683-6. ciente influyen en el resultado. 13. Gilmore S, Melanoma screening: informing public health policy with BIBLIOGRAFÍA quantitative modelling, plos One 2017; 12(9): e0182349. 1. American Cancer Society, Cancer facts and figures 2020, Atlanta, Ameri- 14. Johansson M, Brodersen J, Gøtzsche PC y Jørgensen K, Screening for can Cancer Society, 2020. Disponible en línea. reducing morbidity and mortality in malignant melanoma, Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016(9):cd012352. 2. Balch CM, Soong S, Ross MI et al., Long-term results of a multi-insti- tutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical 15. Oliveira SA, Heneghan MK, Cushman LF, Ughetta EA y Halpern AC, Skin results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm), Inter- cancer screening by dermatologists, family practitioners, and internists: group Melanoma Surgical Trial, Ann Surg Oncol 2000; 7(2):87-97. barriers and facilitating factors, Arch Dermatol 2011; 147(1):39-44. 3. Rolfe HM, Accuracy in skin cancer diagnosis: a retrospective study 16. Rembold CM, Number needed to screen: development of a statistic of an Australian public hospital dermatology department, Australas J for disease screening, bmj 1998; 317:307. Dermatol 2012; 53:112-7. 17. Rat C, Quereux G, Grimault C, Gaultier A, Khammari A, Dreno B y 4. Argenziano G, Cerroni L, Zalaudek I, Staibano S, Hoffmann-Wellenhof Nguyen JM, Melanoma incidence and patient compliance in a target- R, Aroaia N et al., Accuracy in melanoma detection: a 10-year multi- ed melanoma screening intervention. One-year follow-up in a large center survey, J Am Acad Dermatol 2012; 67:54-9. French cohort of high-risk patients, European Journal of General Practice 2015; 21(2):1-7. 18. Watts CG, Cust AE, Menzies SW, Mann GJ y Morton RL, cost-effec- tiveness of skin surveillance through a specialized clinic for patients at high risk of melanoma, J Clin Oncol 2017; 35(1):63-71. 19. Guitera P, Menzies SW, Coates E, Azzi A, Fernández-Penas P, Lilley- man A, Badcock C, Schmid H, Watts CG, Collgros H, Liu R, Van Ke- menade C, Mann GJ y Cust AE, Efficiency of detecting new primary melanoma among individuals treated in a high-risk clinic for skin sur- veillance, jama Dermatol 2021; 157(5):521-30. 20. Sgubbi P, Savola F, Dika E, Neri I, Fanti PA y Patrizi A, Melanoma and melanocytic nevi in pediatric patients: a single institution experience, G Ital Dermatol Venereol 2019; 154:14-7. 21. Alarcón J, Carrera C, Palou J, Alos L, Mavehy J y Puig S, Impact of in vivo reflectance confocal microscopy on the number needed to treat melanoma in doubtful lesions, Br J Dermatol 2014; 170:802-8. 22. Rivers JK, Copley MR, Svoboda R y Rigel DS, Non-invasive gene ex- pression testing to rule out melanoma, Skin Therapy Lett 2018; 23(5):1-4. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 401
DermatologíaCMQ2021;19(4):402-403 IMAGEN CLÍNICA Nevo sebáceo de Jadassohn con verrugas y nitrizinc complex* Nevus Sebaceous with Filiform Warts and Nitrizinc Complex Jesús Valdez1 1 Dermatólogo, práctica privada, Guadalajara Jalisco Paciente masculino de 18 años años de edad, desde el nacimiento presentó en la ca- beza una placa alopécica centrada de neoformación verrugosa lineal, amarillenta, superficie rugosa con un área de granulación. Sobre la superficie se observan lesiones verrugosas filiformes, con aspecto de verrugas vulgares. * Verrutop®, ISDIN. CORRESPONDENCIA Jesús Valdez n [email protected] Jesus García 2600, Col. Providencia, CP 44600 Guadalajara, Jalisco DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 402
JESÚS VALDEZ NEVO SEBÁCEO Tratamiento: solución de nitrizinc complex (ácido nítrico, ácidos orgánicos (láctico, oxálico y acético), sales de Zn y Cu), dos noches por semana durante dos meses. A las dos semanas de suspender el tratamiento. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 403
IN MEMORIAM Dra. Obdulia Rodríguez Rodríguez (1921-2021) Nació en Los Naranjos, Veracruz, el 11 de septiembre de 1921 y murió en Ciudad de México el 28 de noviembre del año 2021. La mayor parte de su vida la dedicó a la atención de enfermos en el Centro Dermatológico Pascua donde trabajó funda- mentalmente en lepra, y cuando el maestro Latapí se retiró de la dirección ella ocupó este puesto durante muchos años. Este año cumplió 100 años de vida y fue reconocida en una sesión especial por la Sociedad Mexicana de Dermatología y también tuvo un festejo sorpresa en su casa familiar en el Opus Dei. Entre sus múltiples reconocimientos destacamos el premio Dr. Eduardo Liceaga por su desempeño profesional impecable. También fue reconocida como la mujer del año y como maestra del cilad Quien esto escribe y la doctora Rodríguez organizamos el homenaje del jubileo pro- fesional del maestro Latapí en 1978, y posteriormente, en 2005, le entregué su diploma de reconocimiento del cilad como maestra de la dermatología Ibero Latinoamerica- na. Sin embargo, nunca mantuve una relación personal cercana, sino sólo profesional. Dada mi cercanía con Latapí, heredé algunas cartas personales que la doctora Rodrí- guez escribió al maestro durante su estancia en Europa y donde evidencia su admira- ción y afecto hacia éste, así como su entrega a su comunidad religiosa. Seguramente sus colaboradores y discípulos cercanos se encargarán de hacer una biografía detallada de este baluarte de la dermatología mexicana. Por este conducto, dcmq expresa al Centro Dermatológico Pascua y a la Sociedad Mexicana de Dermatología su más sentido pésame. Descanse en paz la maestra Obdu- lia Rodríguez. Siempre será recordada por su rectitud, firmeza de carácter y capacidad de trabajo. Dr. Roberto Arenas Editor dcmq DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 404
Dr. Horacio Luna Álvarez IN MEMORIAM Dr. Miguel Allevato El 8 de octubre de 2021 murió el doctor Horacio Luna El 20 de octubre de 2021 murió el destacado dermató- Álvarez, un dermatólogo exitoso con sus pacientes, logo argentino Miguel Allevato, fue jefe del Servicio egresado del Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la de Dermatología del Hospital de Clínicas de Buenos Ai- Pascua y con subespecialidad en dermatopatología en res y presidente de la Sociedad Argentina de Dermato- el Hospital General de México. También trabajó en el logía, entre muchos cargos y participaciones académicas Hospital General La Perla Nezahualcóyotl. Era una per- en diversos países de la región. Una gran pérdida para la sona muy amigable y un caballero, muy respetuoso de sus dermatología latinoamericana. Descanse en paz. maestros y muy condescendiente con sus compañeros y alumnos. Su partida deja en una etapa de tristeza a sus amigos y a sus hermanos: Sagrario, Mara e Yves Octavio, a quienes expresamos nuestro sentido pésame. Descanse en paz. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 405
IN MEMORIAM Remembranzas fotográficas con la doctora Yolanda Canales Photographic reminiscences with Dr. Yolanda Canales DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 406
NOTICIAS Finaliza el bienio de la mesa directiva de la Sociedad Mexicana de Tricología The Biennium of the Board of Directors of the Sociedad Mexicana de Tricología Ends La mesa directiva que comprendió el bieno 2019-2021 También se realizó una sesión acerca de trastornos ca- estuvo integrada por los siguientes miembros: docto- pilares e infección por covid con 400 asistentes. res Hugo Vicente Martínez Suárez, presidente; Daniela Guzmán Sánchez, secretaria; Nelly Alejandra Espinoza Tuvimos participación en redes sociales, en las cuales González, tesorera; y Araceli Alvarado Delgadillo, vocal. también se hizo una campaña de concientización sobre El cambio de mesa directiva se llevó a cabo en el mes de los cuidados capilares. La participación fue masiva por septiembre de 2019 en Ciudad de México al finalizar el parte de los miembros de la sociedad. Se dio de alta una 2o Congreso Internacional de Pelo y Uñas. página en Instagram y se creó un directorio con el nom- bre y datos de contacto de cada unos de los miembros Como consecuencia de la pandemia mundial que es- activos de la sociedad. tamos viviendo, durante este periodo nos vimos en la ne- cesidad de llevar a cabo sesiones virtuales. Iniciamos con Nuestro compromiso fue con la enseñanza y la orien- la primera sesión en el mes de marzo de 2020. El total tación hacia la sociedad, siempre tuvimos claro nuestro de sesiones impartidas fue de 17: seis con ponentes inter- objetivo académico y nos esforzamos por dar más y mejor nacionales, seis de trabajos de ingreso y cinco sesiones información a nuestros colegas y al público en general. impartidas por miembros de la Sociedad. La parte financiera también salió adelante con la mayoría de miembros al corriente en el pago de sus aportaciones Participaciones de la smt: seis en congresos naciona- anuales y con un saldo favorable en la cuenta bancaria. les, 10 en congresos internacionales, y dos en organización de simposia o talleres. Se contó con la participación de La Sociedad la formamos todos con nuestras aporta- ponentes de talla internacional, como los doctores Lidia ciones y entusiasmo. Rudnicka (Polonia), Cristina Serrano (España), Isabella Dolche (Brasil), John Gaviria (Colombia), Gisela D’Atri Dr. Hugo V. Martínez Suárez y Eugenia Capetta (Argentina) y Jorge Larrondo (Chile). Se llevó a cabo el primer taller interactivo de tricología en conjunto con la Sociedad Poblana de Dermatología, en donde se registraron más de 500 asistentes. Figura 1. Sociedad Mexicana de Tricología, mesa directiva 2019-2021. Figura 2. Doctores Hugo Vicente Martínez y Luis Enrique Sánchez, pasado y ac- Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 tual presidentes de la smt. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 407
NOTICIAS Nueva mesa directiva de la Sociedad Mexicana de Tricología (2021-2023) New Board of Directors of the Sociedad Mexicana de Tricología (2021-2023) El mes de agosto de 2021, el doctor Hugo V. Martínez, • Sergio Enrique Leal Osuna (Ciudad de México) actual presidente de la Sociedad Mexicana de Tricolo- Secretario gía, convocó a elección de la nueva mesa directiva para el bienio 2021-2023, la cual quedó integrada de la siguiente • Adalid Yakelin Morales Miranda (Estado de México) manera: Vocal • Luis Enrique Sánchez Dueñas (Guadalajara) • Roxana Castañeda Yépiz (Baja California) Presidente Vocal • Daniela Gutiérrez Mendoza (Baja California) • Araceli Alvarado Delgadillo (Hidalgo) Vicepresidenta Medios digitales • Marcia Karam Orantes (Sonora) Expresamos nuestra felicitación y les deseamos muchos Tesorera éxitos en esta nueva gestión. Luis Enrique Sánchez Dueñas Daniela Gutiérrez Mendoza Marcia Karam Orantes Sergio Enrique Leal Osuna PRESIDENTE VICEPRESIDENTA TESORERA SECRETARIO Adalid Yakelin Morales Miranda Roxana Castañeda Yépiz Araceli Alvarado Delgadillo VOCAL VOCAL MEDIOS DIGITALES DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 408
NOTICIAS Jornada dermatológica Fundación Dr. Roberto Arenas, a.c., en Acapulco, Guerrero Dermatological Day Dr. Roberto Arenas Foundation, a.c., in Acapulco, Guerrero Con el propósito de dar cumplimento a dos de los ob- Figura 1a. 1ª Jornada dermatológica en Guerreo de la Fundación Dr. Roberto jetivos de la Fundación Dr. Roberto Arenas, A.C., Arenas. los días 30 y 31 de agosto se realizó un curso de actuali- zación para médicos de la Dirección General de Salud Se otorgaron 62 consultas a pacientes de los munici- Municipal de Acapulco, así como una jornada dermato- pios de Acapulco, Xochistlahuaca y San Marcos enviados lógica de atención a pacientes de áreas marginadas. a través del sistema de referencia por personal médico de los centros de salud, 38 (61%) del sexo femenino y 24 El primer día contamos con una asistencia de 22 mé- (39%) del masculino, con intervalo de edad de tres a 85 dicos, se impartieron los temas “Signos dermatológicos”, años. Esta jornada estuvo orientada a referir pacientes “Casos clínicos de interés en dermatología pediátrica” e con cáncer de piel y otras enfermedades por médicos de “Importancia de la telemedicina en dermatología”, a car- primer contacto. Las 10 principales dermatosis fueron: go de los doctores Roberto Arenas, Angélica Beirana Pa- lencia y Josefina Carbajosa Martínez. Antes de finalizar el evento, entre los asistentes se rifaron siete ejemplares del libro Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento (figuras 1a-b y 2). Al siguiente día, en la Unidad Quirúrgica de la Direc- ción General de Salud Municipal, se proporcionó consul- ta, cirugía dermatológica y toma de muestras a cargo de los doctores Roberto Arenas, Angélica Beirana Palencia, Josefina Carbajosa Martínez, Éder R. Rodríguez Juárez, Valerie Dafne Alcántara Ramírez, Salvador Alonso Gu- tiérrez Ávila, Marina Romero Navarrete, Balfre Torres Bibiano, Aureliano Castillo Solana y Abraham de Jesús García (figura 3). Figura 1b. Fundación Dr. Roberto Arenas A.C. Jornada de actualización en dermatología, Acapulco, Guerrero. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 409
NOTICIAS Figura 2. Curso de actualización en dermatología a médicos de primer contacto, rifa de libros. Figura 3. Consulta dermatológica y grupo de trabajo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 410
NOTICIAS Figura 4. Diez principales dermatosis. carcinoma basocelular, queratosis seborreica, pitiriasis al Instituto Estatal de Cancerología; en la tercera se realizó versicolor, lentigo solar, dermatitis atópica, acné, nevos, cirugía. hiperplasia sebácea, melasma y foliculitis (figura 4). Es importante mencionar que el estado de Guerrero y, Se tomaron muestras para examen directo y cultivo. En por ende, Acapulco, estaban en semáforo epidemiológico nueve pacientes se realizó retiro de queratosis seborreicas color naranja, por lo que en ambos eventos se tomaron y verrugas (figura 5). todas las medidas recomendadas por la Secretaría de Sa- lud (sana distancia, cubrebocas doble, lavado de manos). Se identificaron tres casos especiales confirmados por estudio histopatológico que correspondieron a melanoma El trabajo en equipo fue fundamental para el éxito de acral amelánico en una mujer de 60 años, carcinoma epi- la jornada, nuestro reconocimiento y agradecimiento al dermoide invasor de pene bien diferenciado en un hom- equipo de enfermeras quirúrgicas y al personal médico y bre de 75 años y neurofibroma plexiforme en una mujer administrativo de la Dirección General de Salud de Aca- de 32 años; los dos primeros fueron referidos al issste y pulco (figura 6). Figura 5. Biopsia, toma de muestra y electrofulguración. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 411
NOTICIAS Figura 6. Trabajo en equipo: dermatólogos, medicos, enfermeras quirúrgicas De esta manera, la Fundación Dr. Roberto Arenas, aso- proporcionar sin fines de lucro la atención de enferme- ciación civil no lucrativa, plural, independiente, sin afilia- dades dermatológicas a la población e impartir cursos de ción partidista, cumple dos de sus principales objetivos: actualización en dermatología a médicos de primer nivel. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 412
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