Edicion Enero-Marzo 2015 / Volumen 13-Número 1

NANCY PULIDO DÍAZ Y COL. PÉNFIGO VEGETANTE DEL TIPO NEUMANNFigura5. Depósitos de IgG y C3 en el cemento intercelular.variante de Hallopeau. En algunos pacientes se han de- Figura 6. Estado actual: Máculas hiperpigmentadas residuales.tectado anticuerpos contra desmogleína 1, periplaquinasy desmocolinas 1 y 2.7,8 El cuadro clínico de la paciente rresponde aproximadamente a lo publicado en la litera-aquí descrita es consistente con pénfigo vegetante tipo tura mundial. Se observó que el caso aquí descrito tuvoNeumann, ya que desarrolló úlceras iniciales en mucosa una mejor evolución y pronóstico que el pénfigo vulgar.que se diseminaron, y posterior ruptura de ampollas enáreas intertriginosas con la subsecuente formación de ve- BIBLIOGRAFÍAgetaciones papilomatosas.    1. Korman N J. “Pemphigus”. J Am AcadDermatol 1988; 18: 1219-1238.    2. Downie J, Dicostanzo D, Cohen S. “Pemphigus vegetans-Neumann La afección oral está presente en casi todos los casos depénfigo vegetante. Una manifestación clínica del pénfigo associated with intranasal heroin abuse”. J Am Acad Dermatol 1998; 39:vegetante es la lengua cerebriforme, caracterizada por un 872-875.patrón de surcos y circunvoluciones en el dorso de la len-    3. Du Vivier A. “Atlas de Dermatología clínica”. 2ª ed, Madrid. Mosbygua, como en el caso aquí descrito.9 1995: 17.14-17.15.    4. Becker B, Gaspari A. “Pemphigus vulgaris and vegetants”. Dermatol Clin Desde el punto de vista histológico, los hallazgos en 1993; 11(3): 429-452.epidermis y dermis en el Neumann incluyen abundantes    5. Ichimiya M, Yamamoto K, Muto M. “Successful treatment of pemphi-eosinófilos, y las lesiones vegetantes se caracterizan por gus vegetans by addition of etretinate to systemic steroids”. Clin Exppapilomatosis y acantosis considerable. Las pústulas que Dermatol 1998; 23(4): 178-180.acompañan a las lesiones recientes están llenas de eosinó-    6. Ahmed AR, Blose DA. “Pemphigus vegetans. Neumann type and Hal-filos, y también se observa acantólisis suprabasal en las ve- lopeau type”. Int J Dermatol 1984; 23(2): 135-141.sículas intraepidérmicas.10 Los hallazgos de inmunofluo-    7. Cozzani E, Christana K, Mastrogiacomo A, Rampini P. et al. “Pemphigusrescencia en el pénfigo vegetante son indiferenciables del vegetans Neumann type with anti-desmoglein and anti-periplakin au-pénfigo vulgar. Sin embargo, a la inmunofluorescencia toantibodies”. Eur J Dermatol 2007, 17: 530-533.directa se observan depósitos IgG y C3 en la superficie de    8. Hashimoto K, Hashimoto T, Higashiyama M, Nishikawa T. et al. “De-los queratinocitos, como en el caso de esta paciente. tection of anti-desmocollins I and II autoantibodies in two cases of Hallopeau type pemphigus vegetans by immunoblot analysis”. J En cuanto al tratamiento, no hay pautas específicas Dermatol Sci 1994, 7: 100-106.establecidas para la variante Neumann de pénfigo vege-    9. Markopoulos AK, Antoniades DZ, Zaraboukas T. “Pemphigus vege-tante, aunque se ha sugerido que responde bien al uso tans of the oral cavity”. Int J Dermatol 2006; 45: 425-428.de esteroides orales como única medicación o asociados 10. Pearson R, O’Donoghue M, Kaplan S. “Pemphigus vegetans, its rela-con inmunosupresores. También se han obtenido buenos tionship to eosinophilic spongiosis and favorable response to dapso-resultados con la administración de dapsona.11 De no ha- ne.“ Arch Dermatol 1980; 116: 65-68.ber buena respuesta terapéutica, la opción es combinar    11. Fariña MC, Pique E, Olivares M, Espinel M., Sarasa JL, Renedo G, Martinesteroides con etretinato.5 En este caso, la paciente res- L. Requena L. “Pénfigo vegetante de Hallopeau: Dos formas clínicaspondió satisfactoriamente al uso exclusivo de prednisona diferentes”. Med Cutan ILA 1995; 23(5): 253-257.(1 mg/kg/día), lográndose la remisión completa.ConclusiónEl pénfigo vegetante es una forma rara del pénfigo. Ennuestro servicio representa 0.35% de los casos, lo que co-Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 49

DermatologíaCMQ2015;13(1):50-53 PERLA COSMÉTICA Sobre el tratamiento del acné inflamatorio severo On the Treatment of Severe Inflammatory Acne Marcelino Espinosa Tavitas1, Enrique Hernández Pérez2, Hassan Abbas Khawaja3 1 Residente,Cirugía Cosmética, San Salvador, El Salvador 2 Director,Centro de Dermatología y Cirugía Cosmética, San Salvador, El-Salvador 3 Director.Cosmetic Surgery & Skin Center International, Lahore, Pakistan. Member: Meso American Academy of Cosmetic Surgery (MSAACS). Trainining in Cosmetic Surgery, Center for Dermatology and Cosmetic Surgery, San Salvador. Faculty, The European College of Aesthetic Medicine& Surgery. RESUMEN ABSTRACT El acné vulgar puede ser no inflamatorio (comedónico) o infla- Acne vulgaris may be non-inflammatory (comedogenic) and in- matorio. La variedad inflamatoria admite formas muy severas. flammatory, with the latter including severe forms. Since acne Ya que este padecimiento afecta mucho la autoestima, es ne- has deep consequences in self-esteem, it is necessary to treat cesario proceder a un tratamiento preciso y rápido con el ob- rapidly and precisely to order to prevent or minimize residual jetivo de prevenir o minimizar las cicatrices residuales. Si bien el scars. While the advent of isotretinoin has revolutionized acne advenimiento de isotretinoína ha revolucionado el tratamiento treatment, this drug should be used with caution especially in del acné, debe utilizarse con precaución sobre todo en casos de cases of severe inflammation. gran inflamación. Keywords: acne, isotretinoin, trimethoprim-sulfamethoxazole, an- Palabras clave: acné, isotretinoína, trimetoprima/sulfametoxazol, tiandrogenic drugs, prednisolone. antiandrógenos, prednisona SIntroducción nantes en un padecimiento que, hasta hace unos 30 años, i bien el acné vulgar puede manifestarse clínicamen- carecía de tratamientos eficaces. Por supuesto, la sustancia te como inflamatorio o no inflamatorio,1,2 el presente ocasiona algunos efectos colaterales (queilitis, cefalea, ar- artículo está enfocado en el manejo de acné inflamato- tralgias, y modificaciones en algunas enzimas hepáticas)4,5 rio. Aunque hoy existen buenas opciones terapéuticas, las poco comunes y que en buena medida dependen de con- más eficaces utilizan isotretinoína (ISOT),2,3,4 a condición sideraciones geográficas y raciales, sin embargo, conlleva de que se tomen en cuenta todos los factores propios del también una complicación muy temible, que es su poten- paciente para producir resultados óptimos y minimizar cial teratógeno.3 Con todo, el tema del presente artículo no los efectos adversos. son las complicaciones de ISOT, abordadas en infinidad de investigaciones y publicaciones al respecto. El objeti- Utilizado desde 1982 en un número muy importante de vo es describir el tratamiento ISOT en pacientes con acné individuos con acné,4 ISOT es hasta el momento el único inflamatorio severo para lograr buenos resultados, casi fármaco que incide en todos los mecanismos de la géne- desde el principio, evitando el consabido empeoramiento sis de la enfermedad. Es decir: disminuye el tamaño y la inicial de los cuadros que cursan con inflamación severa. actividad de las glándulas sebáceas, normaliza la quera- tinización y adhesividad de los corneocitos en el ostium Acné inflamatorio severo folicular, disminuye el número de P. acnes (al parecer, Las lesiones del acné inflamatorio son nódulos,5 y con- modificando su hábitat) y tiene algún efecto antiinflama- ceptualmente hablando, un nódulo es un granuloma que torio,3acciones todas que podrían considerarse impresio- CORRESPONDENCIA Enrique HernándezPérez n [email protected] Villavicencio Plaza, 3er Piso No.3-1 y 3-2, Paseo General Escalón y 99 Av. Norte, Colonia Escalón, San Salvador, El Salvador Teléfono: 503 2264-2240DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 50

ENRIQUE HERNÁNDEZ PÉREZ Y COLS. ACNÉ INFLAMATORIO SEVEROtiene algún grado de necrosis.1,5 Eso significa que, no obs- rrir estableciendo, inmediatamente, el tratamiento contante su tamaño, pueden dejar cicatrices. Ahora bien, se ISOT.3,4,5,8 Lo recomendable es disminuir la inflamaciónentiende por quiste una lesión que tiene cápsula epite- tanto como sea factible y lo más rápido que sea posible,lial.6 Según esa definición, casi nunca encontraremos ver- para prevenir o evitar las cicatrices a toda costa. ¿Cómo?daderos quistes en el acné inflamatorio, ni siquiera en el Tal vez recurriendo a varias medidas simultáneas. Enmal llamado acné nódulo-quístico.6 casos de nódulos muy grandes, es posible aplicar triam- cinolona intralesional muy diluida, compresas tibias con Sin duda, el mejor tratamiento para el acné inflama- solución de Burow, lavar con jabones y lociones astrin-torio es ISOT, fármaco que FDA aprobó en 1982 para el gentes suaves, e iniciar peelings químicos con resorcinoltratamiento de la enfermedad en Estados Unidos, y a la 24% (Golden Peel® suave).fecha, es la única sustancia conocida que actúa en todaslas fases del acné.3 También desde 1982 se ha utilizado Pero nuestro mejor esquema sistémico es el siguien-en nuestra clínica de El Salvador para el manejo de gran te: Trimetoprima-sulfametoxazol (160/800) una table-número de pacientes con este trastorno.4 Por ello, a lo lar- ta cada 12 horas durante 10 a 15 días, combinado congo de muchos años, hemos desarrollado varias pautas que prednisona (15 a 20 mg/día) en una sola toma, inme-deseamos compartir con nuestros colegas. diatamente después del desayuno y también por 10 a 15 días. Hasta ahora, no conocemos otra combinación más¿Cuándo iniciar ISOT? rápida que ésta contra el acné inflamatorio. Y una vezEn los primeros años, se pensó que el uso de ISOT debía que haya cedido la inflamación, iniciar el tratamientolimitarse a pacientes con cuadros inflamatorios muy seve- con ISOT.ros; en quienes se hubieran probado otros tratamientos,durante por lo menos un año, sin lograr resultados; y que, Es de vital importancia proceder cuidadosamente conademás, presentaran cicatrices.7 No obstante,nuestro cri- mujeres en edad fértil. En todos estos casos, el tratamientoterio ha cambiado. ¿Para qué aguardar a la aparición de debe iniciar siempre después de la última menstruación ycicatrices cuando el principio de la medicina es prevenir luego de haber obtenido un examen de embarazo negati-antes que curar? Así pues, la recomendación es adminis- vo. También en todos estos casos, se agregará siempre untrar ISOT tan pronto como sea posible. anticonceptivo oral, de preferencia alguno que contenga antiandrógenos (sobre todo, ciproterona). Semejante pre-¿Cómo iniciar ISOT? vención es imprescindible, no obstante la edad, profesiónEn casos de acné inflamatorio nodular severo, es crítico o naturaleza del trabajo de la paciente –incluso en el casoevitar el empeoramiento del cuadro, cosa que podría ocu- de las monjas–, debido al potencial teratógeno de ISOT (Figura 1 y 2). Figura 1. Acné inflamatorio severo. Figura 2. Después de cuatro meses de tratamiento.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 51

PERLA COSMÉTICA ISOT se administrará en dosis ponderales completas de Esteroides 0.5 mg/kg/día o más y el esquema persistirá, por lo menos, Los esteroides, tanto orales como intralesionales, son uno durante 4 o 5 meses, según la respuesta terapéutica, pues de los aportes más importantes al tratamiento del acné los periodos más cortos o las dosis más reducidas se corre- inflamatorio moderado a severo.1 No obstante, evitamos lacionan con fallas terapéuticas y recaídas. las formas intramusculares sistémicas de depósito debido a que esta vía es capaz de provocar brotes de acné mo- Medicamentos asociados nomorfo en pacientes jóvenes. La conocida capacidad Por lo anterior, es conveniente realizar una breve revisión de antiinflamatoria de los glucocorticoides se debe a su ac- los fármacos mencionados, a fin de recordar su mecanismo ción sobre los mediadores inflamatorios y vasculares, que de acción y sus efectos,tanto beneficiosos como adversos. bloquea la liberación de enzimas lisosómicas, inhibe la respuesta de los neutrófilos a las prostaglandinas y dis- Trimetoprima/sulfametoxazol minuye la interacción celular con el endotelio vascular, Las sulfonamidas se cuentan entre las primeras sustancias entre otras cosas.14 usadas en procesos infecciosos, aunque con el adveni- miento de la penicilina cayeron prácticamente en desuso. La prednisona se absorbe muy bien por vía oral y tie- A principios de la década de 1970 se introdujo la com- ne una biodisponibilidad de 70 a 80%.15 Los corticoides binación trimetoprima/sulfametoxazol, que ocasionaba intralesionales, como triamcinolona, son otra excelente inhibición selectiva de enzimas bacterianas utilizadas en opción. En concentraciones bajas de 2.5 mg/ml producen la síntesis de ácidos nucleicos.9,10 Igual que otros antibió- respuesta en alrededor de 48 a 72 horas,1,16,17 y a esa con- ticos para tratar el acné,este dúo actúa bloqueando los centración, rara vez ocasionan atrofia cutánea. factores que promueven la comedogénesis.3 Hormonales La actividad antimicrobiana está dirigida contra cocos Administrada conjuntamente con ISOT, una terapia hor- aeróbicos Gram positivos, entre ellos S. aureus, S. pyogenes monal que combine un antiandrógeno y un progestáge- y S. Viridans, y estudios in vitro con P. acnes revelan su efi- no (como espironolactona y etinilestradiol) es de gran cacia contra esta bacteria.3 Sin embargo, es menos eficaz utilidad en mujeres. Acetato de ciproterona (2 mg) y eti- contra microorganismos anaeróbicos.9 nilestradiol (35 μg) reducen los niveles de andrógenos ocasionando la subsecuente disminución en la produc- El fármaco es bien absorbido en el tracto gastroin- ción de sebo,1,3,15 y administrados conjuntamente con ISOT testinal y su vida media en pacientes con función renal su efecto se potencia. El mecanismo de acción de los fár- normal oscila entre 9 y 11 horas. En el campo de la der- macos hormonales consiste en disminuir la producción matología se utiliza como segunda o tercera línea de tra- de hormona luteinizante y la disponibilidad de testos- tamiento antibiótico en algunas piodermitis; en casos de terona libre.1,3 La respuesta a la terapia hormonal, por sí acné vulgaris, puede administrarse a pacientes con resis- sola, se observa después de 2 a 4 meses de uso ininterrum- tencia a las tetraciclinas. pido.1 Es raro que se manifiesten efectos colaterales como cefalea, aumento de peso corporal, melasma, depresión Respecto de las interacciones medicamentosas, cabe y congestión mamaria, pero cuando ocurren suelen ser recordar que el uso concomitante con warfarina puede transitorios, de manera que no es necesario suspender el prolongar el tiempo de protrombina y en pacientes trata- tratamiento.3 En nuestra experiencia, menos de 3 por dos con metotrexato, puede modificar el metabolismo del ciento de nuestra población tratada ha presentado incre- ácido fólico.9 Las reacciones adversas más frecuentes son mento o demora del sangrado menstrual, y el cuadro me- gastrointestinales y de hipersensibilidad, principalmente, joró después de un mínimo ajuste de la dosis.3 El riesgo exantemas maculopapulares.9,12 Existen inquietudes en de tromboembolismo es muy raro en dosis tan pequeñas cuanto a diversos informes sobre síndrome de Stevens- y períodos tan cortos. Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y otras reacciones de hipersensibilidad, así como casos de anemia aplástica, Conclusión trombocitopenia y neutropenia, sobre todo en pacientes Los pacientes que sufren de acné inflamatorio son, en ge- con SIDA.11,12,13 neral, saludables. Sin embargo, como han sido tratados con antibióticos durante períodos prolongados, a menu- Pese a ello, al menos en nuestra experiencia, trimeto- do presentan resistencia bacteriana a múltiples antibióti- prima/sulfametoxazol es muy bien tolerado y no hemos cos. Diversos estudios demuestran que P. acnes y otros es- observado efectos adversos graves. Aun así, conscientes de esos reportes, hemos utilizado el fármaco en pacien- tes jóvenes y sanos, con acné como única patología.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 52

ENRIQUE HERNÁNDEZ PÉREZ Y COLS. ACNÉ INFLAMATORIO SEVEROtafilococos coagulasa negativos desarrollan, rápidamente,    7. Rademaker M. “Adverse effects of isotretinoin: A retrospective re-resistencia a las tetraciclinas y a la eritromicina.18,19 view of 1743 patients started on isotretinoin”. Australas J Dermatol 2010; 51: 248-253. Los autores antes de iniciar la isotretinoína inician conesquema combinado de medicamentos tópicos y alguna    8. Charakida A, Mouser PE, Chu AC. “Safety and side effects on the acnetetraciclina oral (minociclina o doxiciclina). Antes de ini- drugs, oral isotretinoin”. Expert Opin Drug Saf 2004; 3: 119-129.ciar cualquier tratamiento, todos los exámenes de labora-torio deben ser normales. En el caso de mujeres en edad    9. Epstein ME, Amodio-Groton M, Sadick NS. “Antimicrobial agents forfértil, en todos los casos y sin excepción, siempre se añade the dermatologist. II. Macrolides, fluoroquinolones, rifamycins, tetra-un anticonceptivo con antiandrógeno (ciproterona). De cyclines, trimethoprim-sulfamethoxazole, and clindamycin”. J Am Acadno observar mejoría al término de un mes de tratamiento Dermatol 1997 Sep; 37: 365-81; quiz 382-384.convencional y confirmado el hecho de que no hay gesta-ción, se establece la terapia con ISOT. 10. Rubin RH, Schwartz MN. “Trimethoprim-sulfamethoxazole”. N Engl J Med 1980; 303: 426-432. BIBLIOGRAFÍA 11. Tan HH. “Antibacterial therapy for acne. A guide to selection and use   1. Newman M, Bowe W, Heughebaert C, Shalita A. “Therapeutic con- of systemic agents”. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 307-314. sideration for severe nodular acne”. Am J Clin Dermatol 2011; 12: 7-14. 12. Jen SP, Sharma R. “Trimethoprim-Sulfamethoxazole –associated   2. Khawaja HA, Hernández Pérez E, Meda-Alvarez TY. “Acne therapy in rhabdomyolysis in HIV– infected patient”. Int J Std Aids 2011; 22: San Salvador”. Int J Cosmet Surg 1999; 7: 92-97. 411-412.   3. Katsambas A, Papakonstantinou A. “Acne: Systemic treatment”. Clin 13. Jick H. “Adverse reactions to trimethoprim-sulfamethoxazole in hos- Dermatol 2004; 22: 412-418. pitalized patiens”. Rev Infect Dis 1982; 4: 426-428.   4. Hernández-Pérez E, Henríquez A, Marroquin-Burgos R. “Isotretinoin 14. Johnson LK, et al. “Glucocorticoid action: a mechanism involving nu- en el acné vulgar. Experiencia en 4,000 casos”. Dermatol Rev Mex 1994; clear and non-nuclear pathways”. Br J Dermatol 1982; 107 Suppl 23: 38: 263-266. 6-23.   5. Burgos G, Hernández-Perez E. “Isotretinoína oral en el acné y sus po- 15. Jackson S, Gilchrist H, Nesbitt LT Jr. “Update on the dermatologic use sibles efectos adversos: ¿Cuáles son los realmente observados?” Act of systemic glucocorticosteroids”. Dermatol Ther 2007; 20: 187-205. Terap Dermatol 2005; 28: 356-363. 16. Katsambas A, Stefanaki C, Cunliffe W. “Guidelines for treating acne”.   6. Hernández-Pérez E, Khawaja HA, Seijo-Cortés J. “Cystic and nodu- Clin Dermatol 2004; 22: 439-444. locystic acne: Clarifying a misconception”. Cosmet Dermatol 2008; 21: 216-218. 17. Levine RM, Rasmussen JE. “Intralesional corticosteroids in the treat- ment of nodulocystic acne”. Arch Dermatol 1983; 119: 480-481. 18. Leyden JJ, McGinley KJ, Cavalieri S, Webster GF, Mills OH, Kligman AM. “Propionibacterium acnes resistance to antibiotics in acne pa- tients”. J Am Acad Derm 1983; 8: 41-45. 19. Levy RM, et al. “Effect of antibiotics on the oropharyngeal flora in patients with acne”. Arch Dermatol 2003; 139: 467-471.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 53

DermatologíaCMQ2015;13(1):54-64 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Revisión de materiales de relleno Filler Materials: A Review Adriana Aguilar Donis1, Patricia García Gutiérrez2, Natalia Rebollo Domínguez3, Gustavo Segura Moreno4, Javier Ruiz Ávila5 1 Dermatóloga adscrita a Dermédica Altavista 2 Dermatóloga adscrita a Hospital Amerimed México 3 Dermatóloga adscrita a Hospital Ángeles Tijuana 4 Dermatólogo adscrito a Dermédica Altavista 5 Dermatólogo Director Dermédica RESUMEN ABSTRACT Los materiales de relleno tienen más de un siglo en uso. Durante Fillers have been used for more than a century, during this time este período de tiempo se ha aprendido mucho acerca de sus we have learned their uses and risks. This article mentions the riesgos y aplicaciones. Este artículo aborda las principales caracte- main characteristics of fillers , from the non-permanent as hyal- rísticas de la mayoría de los rellenos que hay en el mercado, tanto uronic acid or collagen to the permanent ones as silicone, poly- de materiales de relleno temporales como el ácido hialurónico acrylamide hydrogel, polyalkylimide hydrogel and polymethyl- o el colágeno, materiales de relleno semipermanentes como la methacrylato microspheres. hidroxiapatitia de calcio, o el ácido poliláctico, y materiales de re- lleno permanentes como el silicón, hidrogel de poliacrilamida , hi- Keywords: fillers, risks, types, uses drogel de polialquilimida y microesferas de polimetil-metacrilato. Palabras clave: materiales de relleno, riesgos, tipos, usos Los materiales de relleno tienen más de un siglo uti- y bovino comienza a caer en desuso y queda de manera lizándose, el primer reporte data de 1893, cuando más accesible el de origen porcino.7,12 Neuber utilizó grasa autóloga para aumento de tejidos blandos.1 Posteriormente Robert Gersuny utiliza aceite Desde 1995, el ácido hialurónico inyectable se ha pre- mineral (vaselina) para corregir la ausencia de un tes- sentado como el producto que ha substituido al coláge- tículo en un paciente castrado. El éxito hizo que se comen- no bovino inyectable. En 2006, de los casi 11 millones zará a utilizar la vaselina como un relleno para corregir de procedimientos cosméticos realizados en EUA, el 83% defectos de tejidos blandos, tiempo después comienzan a fueron procedimientos mínimamente invasivos. El creci- reportarse complicaciones como el parafinoma, necrosis miento de estos, fue de 66% del 2000 al 2006, comparado de tejidos, migración de la substancia, embolias, etc.3,4,5 lo con una caída del 3% de procedimientos quirúrgicos.8,9 Y cual hizo que cayeran estos materiales en deshuso.2 del total de los rellenos utilizados el 85% de estos son de ácido hialurónico.10 Esto plasma la alta demanda por par- En 1977 comienza a emplearse colágeno bovino inyec- te del mercado de este tipo de procedimientos, los cuales table convirtiéndose en el estándar de oro por varios años. tiene un buen perfil de seguridad, son efectivos, y menos En 1981 recibe la autorización por parte de la FDA como invasivos que los procedimientos quirúrgicos. el primer material inyectable para aumento de tejidos blandos.1 Después fue substituido por el mismo colágeno, Tipos de rellenos. pero derivada de humanos. En esta época el material con Los rellenos pueden clasificarse de acuerdo a diferentes el que contaban los médicos era reducido y constaba de parámetros. Basados en el origen de producción de los colágeno inyectable, silicón y grasa.6 El colágeno humano rellenos se pueden clasificar como autólogos, biológicos o CORRESPONDENCIA Adriana Aguilar Donis n [email protected] José de Teresa No. 23 Col. San Ángel, C.P. 01000, México D.F. Teléfonos: 5616 1211-5550 4011, Fax:5616 1211DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 54

ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS. REVISIÓN DE MATERIALES DE RELLENOsintéticos; basados en la duración del beneficio cosmético remodelamiento de la nariz y mentón. La grasa se inyec-puede ser cortos (menos de 3 meses), medianos (3-12 me- ta a distintos niveles de profundidad (subdérmico, in-ses), largos (12-24 meses) y muy largo (más de 24 meses). tramuscular, supraperiostico). La duración de la grasa esUsando el criterio de reversibilidad, los rellenos pueden variable entre 8 meses y varios años, aunque se ha vistoser considerados como muy rápidamente reversible, len- aumento en su permanencia cuando se adiciona factortamente biodegradable pero no reversible y no-biodegra- de crecimiento endotelial.7,15,42 Un inconveniente de estadable; o como temporales, semipermanentes (al menos de técnica consiste en que se requiere de uso de quirófano,18 meses hasta 3 años), y permanentes (más de 3 años).6,11,42 con sedación así como material e instrumental específico, y aunque raro se han reportado complicaciones como em- Igualmente pueden clasificarse de acuerdo con la bolias grasas.16,17composición del relleno: colágeno (bovino, porcino y hu-mano), ácido hialurónico (AH) (animal y sintético), ácido Rellenos de ácido hialurónicopoliláctico (APL), hidroxiapatita de calcio (OHA Ca), poli- El ácido hialurónico es ubicuo en el tejido conectivo demetilmetacrilatos (PMMA) y geles de poliacrilamida, entre mamíferos, forma parte de la matriz intercelular y creaotros. En la actualidad hay más de 20 diferentes tipos de una matriz lubricante, hidratante (ya que retiene agua),rellenos aprobados por la FDA. No todos los materiales viscoelástica y da soporte a las células embebidas en ella.de relleno están aprobados para su uso cosmético por la Esta formado por una combinación de unidades de disa-normativa europea y americana, e incluso hay diferen- cáridos de ácido D- glucurónico y N-acetilglucosamina.18cias en las aprobaciones entre las 2 normativas en algunos El ácido hialurónico es poli-aniónico y presenta una partecasos.7 hidrofóbica axial y una parte hidrofílica central.19 Las diferentes composiciones de los rellenos abre una El cuerpo humano adulto contiene entre 7 y 15 gramosposibilidad de combinar diferentes productos para lo- de ácido hialurónico, el 50% (3.5-4.0 gramos) se encuen-grar un efecto sinérgico. Las combinaciones pueden ser tra en la piel, distribuido de la siguiente manera: 0.5 mg/grtemporales o anatómicas. Temporales cuando se utilizan en la dermis y 0.1 mg/gr en la epidermis. El ácido hia-diferentes rellenos en tiempos diferentes y anatómicos en lurónico es muy sensible a las hialuronidasas, esto hacecuanto al uso de diferentes rellenos en diferentes áreas que la vida media del ácido hialurónico nativo vaya de 3de la cara.12 minutos aprox. hasta 2 o 3 semanas. Aproximadamente un tercio del ácido hialurónico total del cuerpo se recambiaPropiedades de los rellenos diariamente.20 No es específico de especie u órgano, porCada relleno difiere no solo en su composición (propie- lo que no presenta riesgos de alergia o reacción a cuerpodades químicas), técnica utilizada para su manufactura, extraño, incluso se le han atribuido propiedades antivi-adición o no de lidocaína, sino también en diferentes rales.14,19,21 En el cuerpo humano se degrada rápidamentecaracterísticas propias (propiedades físicas) de éste como excepto en el ojo.son la estructura tridimensional, tamaño de partícula,grado de entrecruzamiento, porcentaje de ácido hialuró- Su utilidad para indicaciones estéticas requiere de unnico reticulado (en caso de rellenos de ácido hialurónico), entrecruzamiento o modificación de la molécula para in-grado de equilibrio higroscópico, cohesión, elasticidad, crementar su tiempo de permanencia en el tejido. Estosrazón gel:fluido, etc. Todo esto dictamina su indicación, materiales de relleno son producidos por biosíntesis o ex-duración del efecto, modo de operación, profundidad en tracción de tejidos de una fuente no animal.19,22los tejidos en los que se deposita (dérmico, subdérmico ysupraperióstico), técnica de inyección y efectos adversos Hay dos moléculas que se usan ampliamente para lafrecuentes.12,13,14 reticulación o entrecruzamiento, una de ellas es la vi- nil-sulfona; la cual fomenta que los grupos hidroxilo deMateriales de relleno temporales los polisacáridos reaccionen para formar una cadena in- finita a través de enlaces de sulfonil-etilo bis.18,19 El otroGrasa autóloga agente reticulante utilizado es el 1,4-butanodiol diglicilEl empleo de la propia grasa del paciente como relleno éter, el cual es menos tóxico.19,22 El proceso de reticulaciónes un método ampliamente usado en la cirugía plástica incrementa la permanencia del producto en el tejido.23cosmética y no tanto por dermatólogos. Se inyecta en Estos geles reticulados derivados del ácido hialurónicoáreas como la zona periocular, frente, muslos, paranasal, retienen la biocompatibilidad y propiedades biológicasglabelar, bitemporal, surcos nasogenianos, labio inferior, de éste y prácticamente no son inmunogénicos, ya que la cadena de glicosaminoglicanos permanece inaltera-Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 55

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA da después de la modificación química comportándose la zona donde fueron implantados sin mostrar migra- como el polímero natural, por esta propiedad es que no ción. Estos geles se integran al tejido circundante según es necesario hacer la prueba alérgica pretratamiento a di- si son bifásicos o monofásicos, en los geles bifásicos se ferencia del colágeno bovino.18,22 observa un mayor depósito del producto hacia la dermis profunda; en cambio cuando son monofásicos monoden- Las reacciones alérgicas que se llegan a ver, son por sificados se distribuyen en todo el espesor de la dermis en la reticulación de las cadenas ya que éstas contienen re- cantidades similares y los monofásicos polidensificados siduos de cualquiera de los 2 productos reticulantes, los tienen una mayor distribución en la dermis reticular.6,21 cuales son tóxicos para el ser humano, es por eso que en la Otra propiedad importante de los mismos, es la absorción manufactura es muy importante eliminar el mayor grado de agua ya que esto mantiene el volumen por un tiem- de agente reticulante. po a pesar de la degradación del material; sin embargo la absorción de agua en general no es muy elevada porque El porcentaje de reticulación indica cuantas unida- el producto ya está saturado en agua. Los productos con des monoméricas disacáridas de ácido hialurónico están una alta concentración de ácido hialurónico en el rango unidas por el agente reticulante, entre mayor porcentaje de entre 20-24 mg/ml, están por debajo de su equilibrio mayor dureza del gel y mayor duración, sin embargo a de hidratación, por lo que estas fórmulas absorberán más mayor porcentaje de reticulación también hay menor re- agua dando mayor volumen.24 tención de agua y mayor riesgo de rechazo por parte del organismo.24 Los rellenos de ácido hialurónico tienen o un origen bacteriológico o aviar (extraído de las crestas de gallo); Todos los rellenos de ácido hialurónico son o monofá- sin embargo la unidad básica que constituye al ácido hia- sicos o bifásicos. El que un producto sea bifásico significa lurónico permanece sin cambios independientemente del que tiene 2 diferentes tipos de ácido hialurónico, uno re- origen que tenga éste, la principal diferencia dada por el ticulado (donde el tamaño de la partícula puede variar) y origen es la longitud de la cadena de ácido hialurónico; otro no reticulado que se utiliza como vehículo o lubri- que es mayor en la derivada de origen animal, que es de cante.21,25 10000-15000 unidades monoméricas vs 4000-6000 por cadena en la de origen no animal.24,26,27 En el gel monofásico todo el ácido hialurónico es re- ticulado, siendo éste de diferentes pesos moleculares. Los Desde el 2003 se han desarrollado múltiples productos geles monofásicos pueden ser monodensificados o poli- de ácido hialurónico reticulado de origen no animal los densificados. El que sea monodensificado significa que cuales varían en el tamaño de la partícula, la cual puede estos ácidos hialurónicos de diferentes pesos moleculares ser muy pequeña para líneas de expresión finas hasta par- se mezclan o entrecruzan en un solo paso. Como ejemplo tículas grandes para líneas más profundas, redefinición está Juvéderm® (Allergan Inc., Irvine, CA) que utiliza la de contornos o para dar volumen. El tamaño de la par- técnica Hylacross o la familia Surgiderm® (Allergan-Cor- tícula está en relación a el tiempo de permanencia también, neal Industry, Pringy, France) que utiliza una técnica re- entre más pequeña la partícula más rápido se degrada.27 ferida como tecnología avanzada de la matriz hialurónica 3D, que involucra la reticulación de moléculas largas y De los últimos avances en el campo de desarrollo de cortas de ácido hialurónico. Los geles monofásicos poli- los rellenos de ácido hialurónico está la adición de lido- densificados son producto de 2 fases de entrecruzamien- caína al gel con el fin de realizar un efecto anestésico lo- to, la primer fase hace un entrecruzamiento y posterior- cal, mejorando la tolerancia al procedimiento. Ejemplos mente se agrega más ácido hialurónico para un segundo de estos nuevos ácido hialurónicos son Elevess™ (Artes entrecruzamiento. Esta tecnología la realiza Esthélis Ba- Medical, San Diego, CA), Prevelle Silk® (Mentor, Santa sic® (Anteis SA, Geneva, Switzerland) y Belotero® (Merz Barbara, CA), Restylane® lidocaína y Restylane® Perlane Aesthetics, Inc., San Mateo, CA).21 Las partículas con en- lidocaína (Q-Med), Juvéderm® Ultra XC y Juvéderm® trecruzamiento sencillo son útiles para líneas finas mien- Ultra Plus XC® (Allergan).28,29,30 tras que los productos con entrecruzamiento doble son mejores para restaurar volumen. Las indicaciones aprobadas varían según el tipo de producto utilizado. Diferentes compañías producen una Una propiedad muy importante de los geles de áci- familia de rellenos de ácido hialurónico con diferencias do hialurónico es que actúan como una sola unidad, esto en sus productos, desde productos menos viscosos para forma una barrera física y química contra la degradación líneas más finas hasta productos más viscosos para res- enzimática y los radicales libres, siendo esta propiedad tauración de volumen. Cada producto tiene su indicación mayor en los geles cohesivos, los cuales debido a su alta para ser implantado en la dermis en sus diferentes nive- viscosidad tienden a quedarse unidos y permanecen enDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 56

ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS. REVISIÓN DE MATERIALES DE RELLENOles superficial, media o profundo, para la corrección de Las reacciones menores y más frecuentes se manejanritides faciales desde leves a severas. Restylane® y Juvé- con la aplicación de hielo. El eritema y edema suelen re-derm Ultra® están aprobados por la FDA para corrección solverse en uno o dos días. Esteroides sistémicos, intra-de ritides de moderadas a severas especialmente pliegues lesionales, antibióticos o hialuronidasa se recomiendannasolabiales. Su uso es común para tratar ritides en la para el manejo de los nódulos. Las infecciones bacte-zona glabelar, área perioral, pliegues melolabiales, líneas rianas asociadas se manejan con antibióticos e incluso ade marioneta, redefinición del labio, dar volumen en los veces hay que hacer drenaje del material residual comolabios o corregir las líneas verticales. Incluso se han uti- tratamiento definitivo cuando no hay respuesta con loslizado para manejo de cicatrices de acné, lipoatrofia por tratamientos previos.40VIH, melanosis perioculares, dar volumen en lóbulo dela oreja, rejuvenecimiento de manos y cuello. Para dar Colágenomayor volumen o redefinimiento de contornos se puede El colágeno es el constituyente de la dermis en aprox.utilizar el Perlane®, Juvéderm Ultra Plus® que son de áci- 70-80%. Con la edad se fragmenta y disminuye en canti-do hialurónico u otros productos que no son de este como dad formándose pliegues y arrugas. Los rellenos de co-Radiesse®, Sculptra®, Puragen™, etc.11, 22,27 lágeno son temporales y biodegradables. Pueden ser de diferentes orígenes: bovino, humano y porcino. El colá- La duración del producto de geles de ácido hialuró- geno bovino constituido en un 95% por colágeno tipo Inico es variable, hay productos que duran desde 3 meses y 5% por colágeno tipo III, fue aprobado en 1981; fue elhasta casi año y medio. Una pregunta constante es cuando primer material de relleno aprobado por la FDA, para re-volverlo a aplicar, y se ha demostrado que si se reaplica lleno de cicatrices, arrugas y líneas de expresión. El ma-Juvéderm Ultra®, Juvéderm Ultra Plus® o Juvéderm 30® yor riesgo de la aplicación de colágeno bovino (Zyderm®a los 6 o 9 meses de la primera aplicación la cantidad ne- y Zyplast® Allergan Inc. Santa Barbara , CA) es la aler-cesaria para la corrección es 60% menor que la cantidad gia. Se recomienda hacer 2 pruebas de alergia previas a lade producto en la aplicación inicial, por lo que proba- aplicación, sin embargo el que la prueba sea negativa noblemente la reaplicación del producto en este tiempo sea garantiza que haya posteriormente una reacción alérgicabenéfico para los pacientes.31 o efectos adversos serios. El colágeno humano se produce con bioingeniería a partir de una línea celular de fibro-Complicaciones blastos humanos dérmicos (Cosmoderm® y Cosmoplast®Los efectos adversos graves tienen baja prevalencia, de Allergan Inc., Santa Barbara, CA) o del tejido de cadá-menos del 2%;32,33 se ven más frecuentemente con rellenos ver Fascian® (fascia Biosystems LLC, Los Angeles, CA)permanentes a comparación de rellenos de ácido hialu- y Cymetra® (LifeCell Corp., Branchburg, NJ). La eficaciarónico.34 Dentro de los efectos adversos con los rellenos clínica percibida es menor a la de otros rellenos aunquede ácido hialurónico se dividen en las complicaciones histológicamente se ha demostrado persistencia depen-inmediatas y tardías, los efectos adversos inmediatos más diendo del producto por hasta 9 meses, todo esto ha he-frecuentes son el edema, eritema, hematomas y dolor en cho que el colágeno humano y bovino caigan en desuso.el sitio de la inyección presentándose desde un 13 a un Clínicamente el efecto puede ir desde 2 meses a 9 meses50% de los pacientes. Otros raros de los inmediatos es- dependiendo del producto utilizado. Una de las venta-tán anafilaxis, sobrecorreciones, asimetría y erupciones jas de los rellenos de colágeno es su viscosidad reducidaacneiformes.11,35,36,37 Dentro de las reacciones tardías, se por lo cual pueden resultar más útiles para arrugas o lí-han reportado reacciones de hipersensibilidad con un neas finas, ya que producen con menos frecuencia irregu-riesgo global de 0.6%38 y reacciones inflamatorias proba- laridades cuando se inyectan superficialmente.7,41blemente debidas a contaminación de los bioproductoscon fermentación bacteriana en los productos de ácido Los rellenos de colágeno actualmente aprobados sonhialurónico,37 así como nódulos, cambios de pigmenta- de naturaleza porcina. El relleno de colágeno porcino uti-ción (efecto Tyndall), oclusiones vasculares, granulomas, lizado en EUA es Evolence™ Colbar Life Science, LTD,y formación de abscesos.11,39 A partir del año 2000 hubo Ortho Neutrogena, Morris Plains, NJ), este se caracterizauna reducción en las reacciones de hipersensibilidad ya porque el colágeno porcino derivado de un tendón delque se disminuyó 6 veces el contenido de proteínas en el cerdo se reticula con ribosa, la tecnología utilizada se lla-ácido hialurónico primario.38 Se ha visto que en pacientes ma Glymatrix®. Este entrecruzamiento esta libre de es-de fototipos obscuros con una buena técnica no aumenta tructuras químicas que aparecen como agentes extrañosel riesgo de trastornos pigmentarios.35 al sistema inmune. El efecto demostrado es de 6 meses deVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 57

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA duración, aunque se ha visto que puede llegar hasta ser términos de que puede llegar a alterarse la concentración de 9 a 12 meses. Sus características físicas son diferentes, final. La cantidad de agua recomendada para añadir a este producto es opaco, por lo que no se puede aplicar cada botella es de 3 a 5 ml aunque algunos adicionan más en la dermis superficial. Debido a que contiene fibras de (hasta 12 cc) o la diluyen con lidocaína, y se deja reconsti- colágeno es capaz de dar soporte estructural aunque su tuir en agua entre 4 a 24 hrs. Se aplica de 1 a 5 veces en el potencia para esto es menor que otros rellenos de ácido área a tratar dependiendo de la severidad de la pérdida de hialurónico diseñados para esto. Una característica es que tejido, y la reaplicación varía según los autores, algunos tiene menor riesgo de hacer equimosis en su aplicación ya lo aplican tan temprano como a los 20 días y otros pre- que el colágeno tiene propiedades hemostáticas, aunque fieren no menos de 6 semanas para reducir el riesgo de el resto de efectos adversos es muy similar a los del ácido complicaciones. Se ha visto que es más seguro aplicar poca hialurónico, en labios se ha demostrado un mayor ries- cantidad en cada sesión y dar un masaje al terminar.12,47,50 go de desarrollar nódulos por lo que no se recomienda su uso en esta localización.42 Sus usos aprobados son la Las áreas más tratadas con este tipo de relleno son la corrección de surcos nasolabiales y líneas de marioneta, temporal y la malar, aunque también se ha utilizado en aunque también se ha utilizado para tratar cicatrices de pliegues infraorbitario, surcos nasolabiales, reborde man- acné y para corrección de ojeras. También ya hay una ver- dibular y ángulo mandibular, esta aprobado por la FDA sión de Evolence Breeze la cual está diseñada para su uso para corrección de la lipoatrofia en el .VIH 12,48,49,50 en labios. Otros colágenos porcinos utilizados son Fibro- quel (Aspid, México) y Permacol (Tissue Science Labs, El material se aplica en dermis profunda o en la unión Reino Unido).7,43,44 de dermis con tejido celular subcutáneo. Es mejor inyec- tarlo profundo que muy superficial ya que puede resultar Quizá la característica más importante de este relleno en la formación de pápulas y nódulos. Debido a que es a comparación de otros de colágeno, es su baja capacidad una partícula suspendida se puede precipitar en la jerin- para inducir reacciones alérgicas por lo que no necesita ga por lo que es esencial una rápida aplicación. Histo- de prueba de alergia previa.12,45 Los resultados de la eva- lógicamente se da un infiltrado inflamatorio tipo cuerpo luación histológica indican que no se produce respuesta extraño con formación de células gigantes multinucleares inflamatoria al producto y que tiene buena distribución las cuales fagocitan el material. Se ha visto que aproxima- en el tejido. Otra característica es que funciona también damente entre los 6 y 9 meses el material ya desapareció. como una matriz para que haya neovascularización y Su mecanismo de acción va vinculado a una respuesta formación de una red de colágeno y elastina encima de inflamatoria con reparación del tejido conectivo, la cual este.46 al final es la que aumenta el volumen de manera gradual por producción de colágeno con un efecto duradero hasta Rellenos semipermanentes por 2 años.47,48,49,50,51 Ácido Poliláctico Hidroxiapatita de calcio Relleno semipermanente con una duración desde los 9 a La hidroxiapatitia de calcio se ha usado por más de 20 los 24 meses. Esta constituido por un polímero sintético años en el campo de la medicina con diferentes usos. biodegradable de la familia de los poli a-hidroxi-ácidos Radiesse® (Bioform Medical Inc., USA) es un implante que ejerce su efecto al inducir neocolagenesis, a conse- inyectable biocompatible de naturaleza semisólida, co- cuencia de la estimulación en los fibroblastos. Es inmu- hesivo, de origen sintético, no pirogénico, estéril, libre nológicamente inerte, biocompatible, absorbible y degra- de látex, biodegradable. Esta compuesto por un 30% de dado por hidrólisis. Los componentes de la degradación microesferas de hidroxiapatita de calcio de entre 25-45 dan origen a un metabolito que es reducido por el ciclo de micras de diámetro embebidas en un gel compuesto por Krebs a dióxido de carbono y agua que es expulsado por el glicerina, agua estéril y una pequeña cantidad de carboxi- sistema respiratorio. Una de las ventajas es que no requiere metilcelulosa siendo este gel el 70% del total del produc- de pruebas previas al tratamiento. El nombre comercial es to. Se ha visto que estas microesferas son iguales en su Sculptra (EUA) o NewFills (Europa) (Dermik Laboratories, composición que los constituyentes de huesos y dientes, Berwyn, PA); Sanofi Aventis, París, Francia).7,12,47 lo que le da muy buen perfil de seguridad y no hay nece- sidad de prueba de alergia previa ya que no presenta anti- La presentación de este producto es como polvo liofili- genicidad. Ha demostrado ser no tóxica ni mutagénica.52,53 zado, por lo que se debe de hacer una reconstitución final por parte del médico, este paso genera una desventaja en Algo importante del uso de este relleno es la profun- didad a la que va, ya que no debe colocarse a nivel de laDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 58

ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS. REVISIÓN DE MATERIALES DE RELLENOdermis por riesgo de formación de nódulos. Se recomien- borde bermellón o el reborde infraorbitario, por la altada su aplicación a nivel subdérmico.12 incidencia de formación de nódulos en estas zonas.52,57,58,59 Radiesse se puede combinar con otros rellenos de La longevidad del producto depende de varios factoresácido hialurónico, pero no se debe utilizar en presencia como la edad del paciente, su metabolismo, y que tantode cuerpos extraños como el silicón. También se pueden movimiento haya en el área donde se aplicó. El promediorealizar combinaciones para rejuvenecimiento con botox, de efecto clínico es de 12 a 18 meses.peelings, radiofrecuencia o láser.52,54 Una de las ventajas que presenta es que se puede abrir Sus indicaciones aprobadas por la FDA son aumento el material y guardarlo por hasta 3 meses para su reaplica-de volumen en la lipoatrofia por VIH y corrección de lí- ción en el paciente y en varios estudios se ha demostradoneas de expresión y surcos de moderados a severos en la que a largo plazo (3 años o más) tiene buen perfil de segu-zona facial. Se ha utilizado especialmente para el tercio ridad con resultados cosméticos muy buenos.medio de la cara, mandíbula, o zonas donde ha habidoresorción ósea. Recientemente se publicó un artículo donde se utilizó un producto con microesferas de hidroxiapatita de cal- Se ha utilizado para rejuvenecimiento de manos don- cio de mayor tamaño (Coaptite, Merz) que las microes-de en general se agrega lidocaína para facilitar el proce- feras en Radiesse, con el fin de aumentar la permanenciadimiento teniendo excelentes resultados. El volumen de del producto. Aparentemente con buenos resultados; loshidroxiapatita de calcio inyectado así como la cantidad efectos adversos reportados fueron eritema, edema y visi-de lidocaína usada para la mezcla varía, pero usando 1.3 bilidad del producto transitoria; sin embargo la serie demL de hidroxiapatita con 0.5 mL de lidocaína por mano pacientes es pequeña y aún faltan más estudios para veri-da buenos resultados. Actualmente tiene la aprobación ficar su seguridad.60por la FDA también para la incontinencia urinaria de es-trés, reflujo vesicoureteral, aumento de cuerdas vocales y Materiales de relleno permanentescomo marcador radiográfico.12,52,54,55,56 Los materiales de relleno permanentes son las microes- feras de polimetil-metacrilato (PMMA) (disueltas en un Una vez colocado el gel es degradado después de 2 a vehículo de ácido hialurónico como DermaLive/der-3 meses quedando las microesferas, las cuales inducen maDeep o en un vehículo de colágeno no entrecruzadouna fibroplasia a su alrededor. El infiltrado inflamatorio como ArteFill/ArteSense.), formas altamente purificadases mínimo sin reacción a cuerpo extraño la mayoría de de silicón líquido (Silikon® 1000) e hidrogel de poliacri-las veces. Se ha demostrado que sirve como un andamio lamida (Bio-Alcamid).6,61para la formación de neocolágeno sin sufrir calcificación.Las microesferas son biodegradables, siguiendo la misma Microesferas de polimetilmetacrilatovía metabólica de degradación que los restos de fracturas Las microesferas de PMMA se pueden suspender en colá-de hueso varios meses después. Finalmente hay una de- geno bovino, tal como el Artefill, o en ácido hialurónicogradación de las partículas hasta que hay una fagocitosis como el Dermalive y Dermadeep.completa.52,54Complicaciones y contraindicaciones Microesferas de polimetilmetacrilatos con colágeno bovinoEncontramos equimosis o hematomas en un 5%. Eritema, Los predecesores de ArteFill fueron desarrollados enedema son frecuentes pero tienen una duración aprox. Alemania hace más de 20 años, la primera generaciónde 5 días. También se ha reportado prurito y un caso de del producto se llamaba Arteplast, seguido por el Arte-reactivación de herpes zoster. Los nódulos en los labios coll; estos 2 fueron retirados del mercado por los efectosse desarrollan en un 12.4% aproximadamente y en líneas adversos que ocasionaban. Investigaciones posterioresperiorales en un 3.7%. Sin embargo algunos autores como arrojaron que el tamaño de las microesferas es crítico,Godin y colegas reportaron producto visible en los labios produciéndose fagocitosis por los macrófagos y una res-de aspecto nodular hasta en un 33% por lo que la aplica- puesta inflamatoria granulomatosa si las microesferas sonción en esta zona no se recomienda. Incluso se ha reporta- menores a 20 μm de diámetro.62do nódulos a distancia como efecto adverso. No se debe deutilizar en las patas de gallo, en infecciones agudas o cró- En el 2006 es aprobado por la FDA ArteFill, que uti-nicas donde se aplicaría el relleno, cicatrización queloide, liza dos materiales biocompatibles, el colágeno bovinoenfermedades del colágeno, trastornos de coagulación, en (utilizada en suturas, agentes hemostáticos, e implantes)presencia de otros cuerpos extraños como silicón ni en el y PMMA (encontradas en el cemento ortopédico). Las partículas de PMMA transportadas en un vehículo deVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 59

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA colágeno bovino son envueltas posteriormente por co- lico (estas eran un copolímero de hidroxi-etil, metacrila- lágeno autólogo. Las características únicas del ArteFill to (HEMA) y etil-metacrilato (EMA) ) el 60% restante era por lo cual no se han presentado granulomas en más de acido hialurónico reticulado de origen no animal. Era 15,000 px tratados es la uniformidad, superficie lisa y re- considerado un implante permanente, este producto fue dondez de las microesferas y ausencia de partículas me- distribuido primero en Francia y al resto de Europa en nores a 20 μm de diámetro, siendo de 30-50 μm; ideales 1998. El ácido hialurónico se utilizaba como un vehículo para inyección a nivel de la unión dermis-subdermis y el cual era degradado a semanas de haberse colocado. Este suficientemente grandes para escapar de la fagocitosis. producto no necesitaba de pruebas de alergia previa.66,67 Igualmente este tamaño limita la migración de las partí- culas e induce una buena producción de neocolagenesis La tasa de complicación global del Dermadeep/Der- ya que partículas mayores no tienen tanta eficacia.62,63 malive fue de 1.2 por cada mil pacientes. Probablemente la variabilidad en el diámetro de las microesferas fue lo El ArteFill está constituido en un 20% por microes- que produjo el alto índice de reacciones adversas, dentro feras de 30-50 μm de diámetro de polimetilmetacrila- de ellas se encontraban nódulos, granulomas con y sin to, suspendidos en 3.5% solución de colágeno bovino y fístulas, fiebre, artralgia, artritis, rash. Sin embargo en 0.3% de lidocaína. Cada cc de ArteFill contiene aprox. 6 un estudio se demostró que 91.6% de las áreas tratadas millones de microesferas y los estudios histológicos han tenían una reacción adversa de la cual la formación de demostrado que la corrección a largo plazo de las rítides nódulos era la principal en más del 90% de los casos. La consiste en 80% neoformación de tejido conectivo y 20% reacción se presentaba en promedio desde los 6 meses las microesferas. hasta 23.1 ± 22.8 meses después de la inyección. La mayor incidencia de efectos adversos principalmente la forma- ArteFill, al igual que cualquier otro material implan- ción de granulomas frente a los rellenos temporales hizo tado desencadena una respuesta a cuerpo extraño. Los que saliera del mercado.66,67,68 eventos consisten en interacción entre tejido-material donde se deposita fibronectina y fibrinógeno en la super- Silicón ficie de la microesfera. Posteriormente hay presencia de Por más de 5 décadas, se ha utilizado el silicón líquido neutrófilos y monocitos los cuales se diferencian a ma- inyectable para aumento de tejidos. Ha habido confusión crófagos, éstos se pegan a la microesfera y forman una entre el uso de silicón de uso médico inyectado por mé- capa en la superficie. Los espacios intersticiales entre las dicos capacitados en la técnica de la microgota vs el uso microesferas son llenados por tejido de granulación com- de grandes volúmenes por personas no calificadas para puesto por macrófagos, fibroblastos, capilares y colágeno realizarlo. substituyendo el colágeno bovino que era el que permitía la separación entre las micoesferas. Desde 1900 un químico británico acuñó el término de silicón, para describir una gran familia de polímeros Actualmente está aprobado por la FDA para el trata- sintéticos que contienen silicón elemental, el segundo miento de surcos nasogenianos. Otros usos no aprobados elemento más frecuente en la tierra. La viscosidad y ca- son corrección de lipoatrofia por VIH, cicatrices de acné racterísticas de cada uno de estos polímeros están en fun- especialmente atróficas, irregularidades en la nariz, cica- ción de sus características químicas, físicas, mecánicas y trices traumáticas, labios, líneas de marioneta, rejuvene- térmicas así como su pureza, esterilidad y biocompatibili- cimiento de manos, etc. Se requiere de prueba de alergia dad. Pueden existir en forma sólida (elastómeros), geles y previa aunque el reporte de reacciones alérgicas ha sido forma líquida. El nombre científico para el silicón líquido muy bajo alrededor de 0.2%. A pesar de que no se ha re- el cual es el utilizado para aumento de tejidos, es fluido portado formación de granulomas, el riesgo está latente y de polidimetilsiloxano. Los siloxanos son compuestos en se debe tener en cuenta. Igualmente se pueden presentar donde el elemento silicón es conjugado con oxígeno y nódulos, cicatrices hipertróficas y migración del ArteFill. metano. Es un acrónimo nemotécnico derivado de silicón, Uno de los mayores riesgos es la colocación del material oxígeno, y metanos. La viscosidad del fluido de silicón es dentro de un vaso lo cual pudiera ocasionar oclusión medido en centistoques (cS) y está en relación al número vascular.63,64,65 de monómeros de dimetilsiloxano que conforman la ca- dena, entre mayor longitud mayor viscosidad.69,70 Microesferas de polimetil-metacrilato (PMMA) disueltas en un vehículo de ácido hialurónico El SILIKON 1000 (Alcon, Fort Worth, TX, EUA) y ADA- En el 2007 se sacó del mercado Dermalive, estaba com- TO SIL-OL 5000 (Bausch and Lomb, Rochester, NY, EUA) puesto en un 40% por partículas de un hidrogel de acrí- son los únicos fluidos actualmente en EUA de uso médi-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 60

ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS. REVISIÓN DE MATERIALES DE RELLENOco, sin embargo hay un temor para su uso proveniente de do llama la atención otro estudio en donde se ha sugeridograndes errores en la historia del uso de silicón donde se que la morfología micrométrica del implante de silicónaplicó silicón contaminado y en grandes cantidades con probablemente pueda originar fibrosarcomas en roedo-resultados desastrosos. Incluso había una fórmula llama- res, hallazgo que debe ser confirmado y estudiado por susda Sakurai en donde se agregaba aceite de oliva para in- implicaciones médicas.72ducir mayor fibroplasia que impidiera la migración delproducto.69-70 Actualmente usos no aprobados por la FDA del sili- cón líquido son aumento de labios, aumento de volumen El silicón en su forma sólida (elastómeros) y en gel son en barbilla y pómulos, corrección de deformidades pos-ampliamente utilizados en la medicina en forma de pró- trinoplastia, asimetrías faciales congénitas, cicatrices detesis, prótesis mamarias, etc. Sin embargo las diferentes acné, relleno de surcos y líneas de expresión como las deformas no son equivalentes genéricamente, no se pue- marioneta, glabelares, etc. Se ha utilizado con excelen-de comparar el comportamiento biológico de silicones tes resultados con un efecto permanente para cicatriceselastoméricos vs silicones líquidos inyectables; incluso el principalmente de acné y defectos faciales como en la li-lugar donde se implantan genera comportamientos dife- poatrofia por VIH. Aunque también se ha utilizado pararentes; por ejemplo en la planta del pie no se han repor- surcos nasogenianos, líneas de marioneta, líneas glabe-tado reacciones granulomatosas. lares, cicatrices postvaricela, depresiones inframalares y cicatrices postraumáticas.69,70,73,74 Norman Orentreich desarrollo la técnica de microgotaque es la que se utiliza actualmente, disminuyendo drás- Los efectos adversos reportados son de 2 tipos menoresticamente las complicaciones. Esta técnica utiliza gotas y mayores .Entre los menores se encuentran eritema, do-de silicón en mínimas cantidades de 0.01 cc a 0.03 cc en lor, equimosis, edema, cambios de textura de la piel(pielpromedio, algunos aplican hasta 0.1 cc por punción. Otra de naranja), efecto Tindal, pequeños nódulos, síndromecaracterística es que es silicón altamente purificado o de de rosácea granulomatosa like.grado médico. La aplicación del material se tiene que rea-lizar en varias sesiones separadas por un mes o dos de De los efectos adversos mayores están los granulomas,diferencia hasta llegar al volumen requerido. En general neumonitis, hepatitis granulomatosa, nódulos desfigu-los volúmenes requeridos son de 5 a 10 cc dependiendo rantes, induración del tejido, efecto descolorante, ede-del grado de afección. La formación de colágeno se da ma severo, celulitis, ulceración, migración del material,en un 50% a la cuarta semana y en un 100% a la doceava necrosis del área, adenopatías, infección por micobacte-semana. Es muy importante el nivel de colocación sub- riosis al aplicarlo y muerte. Generalmente este tipo dedérmico ya que esto también determinará el comporta- reacciones son resultado de aplicar material adulterado omiento biológico.69,70 contaminado o por gente no capacitada en la técnica.69,70,75 Dentro de sus atributos están su estructura química Las contraindicaciones absolutas son aumento de senoscasi inerte, bajo costo, su permanencia, baja antigenici- o glúteos utilizando grandes volúmenes en inyecciones lí-dad, no permite el crecimiento bacteriano, su consisten- quidas, aplicación en pliegues horizontales como los decia no es afectada por la exposición UV, tiempo, ni por la frente, donde la piel sea delgada y descanse sobre ella mayoría de los químicos y puede ser esterilizado con hueso o en el pliegue mentoniano, pene, huesos, tendonescalor. Sin embargo el silicón mal utilizado, aplicado o o quistes, falta de entrenamiento, enfermedades coláge-adulterado puede tener efectos catastróficos. novasculares y su colocación dentro de los espacios intra- vasculares. Las contraindicaciones relativas son enferme- Se demostró en un estudio en ratas que el silicón in- dades inflamatorias crónicas, múltiples alergias, procesosyectable líquido purificado de alta densidad causa una infecciosos cercanos al sitio de infección y embarazo.69,70,75respuesta inflamatoria bien tolerada y de bajo grado,utilizándolo en poca cantidad. Inicialmente hay un infil- Hidrogel de polialquilimida o alquilimida (Bio-Alcamid)trado neutrofílico con actividad de macrófagos limitada. Este gel de polialquilimida se ha utilizado para aumen-Posteriormente hay fibroplasia con formación de colá- to de tejidos blandos desde 1980. Bio-Alcamid® (Poly-geno y una cápsula fibrótica monocelular alrededor de mekon, Italia) es un gel polimérico gelatinoso, no reab-la gota de silicón evitando su migración, también se vió sorbible compuesto por grupos alquil-imido-amidicaque los silicones sufren una oxidación biológica a silica. (polímero reticulado sintético) 3% y agua en un 97%. EstáSimilar a lo que pasa con los pigmentos de un tatuaje son indicado para la corrección de déficits de tejidos blandos.incorporados al sistema retículo endotelial.71 A pesar de Este agente cosmético ha demostrado ser biocompatible,que se dice que el silicón histológicamente es bien tolera- no mutagénico, atóxico o alergénico, con pH neutro, fá-Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 61

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA cilmente inyectable, moldeable, hipoecógeno, radiotrans- cos nasogenianos, labios, líneas glabelares. La cantidad parente y removible. inyectada varía de entre 0.2 a 12 ml. En un estudio que se realizó en px con lipoatrofia por VIH el resultado era Algunos lo han propuesto como un tipo de endopró- mayor cuando en la primer sesión se aplicaron 8 ml del tesis, el cual se ha utilizado para aumento de tejidos y co- producto y en las subsecuentes reaplicaciones menores rrección de diferentes deficiencias de tejidos como Pectus que si se iba inyectando de 2 ml por sesión, el grado de excavatum, Sx Poland y defectos postraumáticos. Se ha infección local, reacciones a cuerpo extraño y migración visto que este material cuenta con un buen perfil de segu- del producto no se observó en ninguno de los 2 grupos.82 ridad y eficacia. Bio-Alcamid® debe implantarse en hipo- En cicatrices por acné, los resultados al parecer no son dermis, no aconsejándose las inyecciones en músculos y tan buenos.82 mucosas . Una vez implantado se recubre de una cápsula de colágeno aislándolo de los tejidos que lo albergan y La reacción a cuerpo extraño al parecer es generalmen- convirtiéndolo en una endoprótesis moldeable, perma- te mínima y transitoria, con fibrosis demostrada en una nente y extraíble. Viene en 3 presentaciones Bio-alcamid red vascularizada de tejido conectivo, las cuales anclan Lips, Face, Body.76 Dentro de las ventajas de este material el gel y no permiten su migración. Dentro de los efectos es que no requiere de prueba de alergia previa y que in- adversos reportados se ha visto dolor, edema, ardor per- cluso se puede aplicar en grandes volúmenes con buen manente en labios,83 infecciones. En un estudio del 2004 perfil de seguridad. al 2007 de 15 pacientes tratados 5 tuvieron que ser some- tidos a cirugía por migración del material o reacción a En cuanto a efectos adversos se encuentran equimosis, cuerpo extraño.84 hiperpigmentaciones, hematomas, infecciones inmediata o posterior a meses o años de implantación,77 aunque hay En otro estudio de 251 pacientes el 96.5 % dijeron es- un artículo donde se demostró que estos materiales no tar satisfechos con el resultado. Hubo 13 efectos adversos favorecían el crecimiento de E. coli,78 migración del pro- constituidos por induración del gel y 4 casos de infec- ducto que en una serie de 4 pacientes los 4 tuvieron esta ción. Se demostró que la correcta aplicación del producto complicación.79 En un estudio por parte de la Sociedad disminuye mucho el riesgo de una complicación.85 Sin Holandesa de medicina cosmética la tasa de complica- embargo aún hay controversia acerca de su uso, algunos ción reportada fue de 4.8%, siendo la inflamación la más artículos mencionan tasas de complicaciones altas, y con común, sin embargo en este mismo estudio no se reco- frecuencia formación de granulomas por lo que reco- mienda el uso de este producto por la gravedad de las miendan más estudios para apoyar su uso, mientras que complicaciones (endurecimiento, migración y acumula- otros lo apoyan.84,85 ción del producto) y por la dificultad en su manejo.80 Hidrogel de poliacrilamida BIBLIOGRAFÍA El Aquamid® (Contura International, Copenhague, Di-    1. Klein AW. “Techniques for soft tissue augmentation: an ‘a to z’”. Am J namarca) es un relleno permanente compuesto de un hi- drogel de poliacrilamida. El gel de poliacrilamida es un Clin Dermatol 2006; 7(2): 107-120. gel volumétrico como el ácido hialurónico o el colágeno    2. Glicenstein J. “The first ‘fillers’, Vaseline and paraffin. From miracle to donde el efecto de relleno depende del gel y no de la re- acción del cuerpo a éste. disaster”. Ann Chir Plast Esthet 2007; 52(2): 157-161.    3. Rappaport, MJ, Vinnick, C, Zarem, H, “Injectable Silicone: Cause of El Aquamid está formado en un 2.5% de poliacrila- mida reticulada (hidrogel no reabsorbible) y en un 97.5% facial nodules, cellultis, ulceration, and migration”. Aesth Plast Surg 1996; de agua. Es un relleno hidrofílico, estable, no tóxico, no 20(3): 267-276. embriotóxico. Se emplea para defectos profundos pero    4. Wilke TF. “Late development of granulomas after liquid silicone injec- también para uso cosmético. Hay otros productos dentro tions”. Plast and Reconstr Surg 1977; 60(2): 179-188. de este grupo que difieren entre sí por el peso molecular    5. Pónyai K, Marschalkó M, Hársing J, Ostorházy E, Kelemen Z, Nyirády y, por tanto, por su viscosidad: Interfall® (Interfall Ltd., P, Várkonyi V, Kárpáti S. “Paraffinoma”. J Dtsch Dermatol Ges 2010; Kiev, Ucrania), Formacryl & Argiforn® (Bioform, Moscú, 8(9): 686-688. Rusia), Outline® (ProCytech, Burdeos, Francia) y Ama-    6. Smith KC. “Reversible vs. nonreversible fillers in facial aesthetics: con- zing gel® (FuHua Ltd., Censen, China), entre otros.7 cerns and considerations”. Dermatol Online J. 2008; 14(8): 3.    7. Sánchez-Carpintero I, Candelas D, Ruiz-Rodríguez R. “Dermal fillers: Se ha utilizado principalmente para tratar la lipoatro- types, indications, and complications”. Actas Dermosifilogr. 2010; 101(5): fia en pacientes VIH positivos, otros usos han sido sur- 381-393.    8. American Society of Plastic Surgeons. 2000/2005/2006 National Plastic Surgery Statistics. Cosmetic and Reconstructive Procedure Trends. 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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA 56. Bank DE. “A novel approach to treatment of the aging hand with 73. Jacinto SS. “Ten-year experience using injectable silicone oil for soft Radiesse”. J Drugs Dermatol 2009; 8(12): 1122-1126. tissue augmentation in the Philippines”. Dermatol Surg 2005; 31(11 Pt 2): 1550-1554; discussion 1554. 57. Sankar V. Mc Guff HS. “Foreign body reaction to calcium hydroxylap- atite after lip augmentation”. J Am Dent Assoc 2007; 138(8): 1093-1096. 74. Barnett JG, Barnett CR. “Treatment of acne scars with liquid silicone injections: 30-year perspective”. Dermatol Surg 2005; 31(11 Pt 2): 1542- 58. Sires B, Laukaitis S, Whitehouse P. “Radiesse-induced herpes zoster”. 1549. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24(3): 218-219. 75. Duffy DM. “Silicone: A critical review”. Adv. Dermatol 199; 5: 93-107. 59. Beer KR. “Radiesse nodule of the lips from a distant injection site: 76. 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DermatologíaCMQ2015;13(1):65Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2016 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.1. Cómo se clasifican a los materiales de relleno según la du- 6. Cuáles son las complicaciones inmediatas de la colocación ración del beneficio cosmético? de rellenos de ácido hialurónico más frecuentes? a)ºTemporales, semi-permanentes, permanentes. a)ºEdema, eritema, hematomas y dolor en el sitio de la b)ºSólidos, líquidos, acuosos. inyección. c)ºCorto, mediano, largo y muy largo. b)ºHemorragia, reacción granulomatosa, prurito, supura- d)ºNinguno de los mencionados. ción. c)ºAnafilaxia, sobrecorreción, asimetría y erupciones ac-2. Cómo se clasifican a los materiales de relleno según su re- neiformes . versibilidad? d)ºAlergia, nódulos, absceso, pigmentación. a)ºTemporales, semi-permanentes, permanentes. b)ºSólidos, líquidos, acuosos. 7. Dentro de las reacciones tardías a ácido hialurónico encon- c)ºCorto, mediano, largo y muy largo. tramos? d)ºNinguno de los mencionados. a)ºNódulos. b)ºCambios de pigmentación (efecto Tyndall).3. Qué porcentaje del ácido hialurónico de todo el organismo c)ºAbscesos. se encuentra en la piel ? d)ºGranulomas. a)º10% e)ºTodas. b)º20% c)º40% 8. La longevidad del relleno de hidroxiapatita de calcio (Ra- d)º50% diesse) es de? a)º3 meses.4. De los rellenos abajo mencionados cual requiere de prueba b)º6 meses. de alergia previa a su colocación. c)º9 meses. a)ºÁcido hialurónico. d)ºArriba de 12 meses. b)ºColágeno. c)ºHidroxiapatita de calcio. 9. El relleno de hidroxiapatita de calcio (Radiesse) debe co- d)ºSilicón. locarse en ? e)ºNinguno. a)ºDermis superficial. b)ºDermis media.5. El tamaño de la partícula del ácido hialurónico... c)ºDermis profunda. a)ºInfluye en el tiempo de degradación del producto. d)ºSubdérmico. b)ºNo influye en el tiempo de degradación del producto. c)ºNo se sabe. 10. El relleno de hidroxiapatita de calcio (Radiesse) está con- d)ºEs irrelevante. traindicado utilizarse en que zona anatómica de las si- guientes? a)ºSurcos nasogenianos. b)ºReborde infraorbitario. c)ºBorde bermellón. d)ºMentón. e)ºb y c.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 65

DermatologíaCMQ2015;13(1):66-71 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Revisión de técnicas de abrasión cutánea A Review of Skin Abrasion Techniques Etna Laura Guerrero Sánchez1, Leonel Fierro Arias2, Rosa María Ponce Olivera3, Amelia Peniche Castellanos4 1 Residente de especialidad 2 Cirujano dermatólogo y dermato-oncólogo 3 Jefa del Servicio de Dermatología 4 Jefa de la Unidad de Oncología y Cirugía Dermatológica Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Secretaría de Salud, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Dermoabrasión es el proceso de remoción mecánica de dife- Dermabrasion is the mechanical removal of skin layers. It has rentes capas de la piel. Su práctica se ha incrementado en los become increasingly popular because it is a low-risk, minimal in- últimos años debido a que es una técnica poco invasiva, de bajo vasive technique that allows for shorter healing times and lower riesgo, con menor tiempo de recuperación y bajo costo respec- costs than other procedures. to de otros procedimientos. This is a review of current skin abrasion techniques, includ- El presente artículo hace una revisión de distintas técnicas ing therapeutic indications as well as advantages and possible de abrasión cutánea y analiza sus indicaciones terapéuticas, así complications. It is important to know these procedures to pro- como las ventajas y principales complicaciones. Es importante vide patients with treatment options based on their condition conocer los diversos procedimientos para brindar al paciente and a meticuous case-by-case selection. opciones de tratamiento basadas en su patología y una meticu- losa selección de casos. Keywords: Dermabrasion, microdermabrasion, hydrodemabrasion, Palabras clave: Dermoabrasión, microdermoabrasión, hidroder- dermasanding, salabrasion, rotary surgical dermabrasion moabrasión, salabrasión, abrasión manual con papel de lija, abrasión quirúrgica rotatoria EIntroducción leche para producir un efecto exfoliante. También fueron l término abrasión deriva del vocablo latín “abradere”, los primeros en utilizar lijas de arenilla para “suavizar” el que significa desgastar superficies por medio de fric- aspecto de las cicatrices.1,2 ción. Entre sus sinónimos se encuentran: erosión, des- gaste o rozadura. En medicina, el término se refiere a la Las técnicas y los materiales se han perfeccionado a exulceración superficial de la piel o mucosas por roce o través de los siglos para brindar al paciente tratamien- raspado; es decir, es el procedimiento para retirar, me- tos óptimos en diversas condiciones cutáneas. En 1930, cánicamente, diferentes capas del tegumento con fines Kromeyer describió la abrasión con una esfera o cilindro cosméticos y/o terapéuticos.1 rotatorio como método anti-envejecimiento para estimu- lar la producción de fibras colágenas.3 En 1947 se dio a Antecedentes conocer el uso de papel arena para eliminar tatuajes, con Ya en el año 1500 a.C. los egipcios se interesaron en mejo- resultados alentadores.1 rar la textura y el aspecto de la piel. A tal fin, empleaban aceites de origen animal, polvo de alabastro y baños de La creciente aplicación de estos procedimientos es consecuencia de varios factores: son técnicas poco invasi- vas y de bajo riesgo; menos costosas que otras tecnologías; CORRESPONDENCIA Leonel Fierro Arias n [email protected] Departamento de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Dr. Balmis No. 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc CP 06726, México D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 66

LEONEL FIERRO ARIAS Y COLS. TÉCNICAS DE ABRASIÓN CUTÁNEAimplican un menor tiempo de recuperación; y no conlle- y disminuir la potencia mecánica en cierta áreas anatómi-van complicaciones, como la sensibilización por uso de cas como cuello y párpados (Figura 1).7quimioexfoliaciones (peelings).2,3,4 A continuación se describen algunas características Según estadísticas de la Sociedad Internacional de relevantes de cada una de las técnicas revisadas en esteCirugía Plástica Estética (ISAPS, por sus siglas en inglés), artículo.hasta 2013 México ocupaba el tercer lugar mundial en pro-cedimientos cosméticos no quirúrgicos.5 Los tratamientos Microdermoabrasión (Micro-Peel, Power-Peel,de abrasión y sus distintas modalidades se encuentran Crystal-Peel, Lunch-Time Peel)entre el tercero y quinto sitio, después de la aplicación Desarrollada en Italia en 1985 y aprobada por FDA (Es-de toxina botulínica, ácido hialurónico y la depilación. tados Unidos) en 1996, la microdermoabrasión suele serEn Estados Unidos, las intervenciones médicas con fines considerada un procedimiento de rejuvenecimiento, nocosméticos suponen una derrama económica calculada en ablativo y poco invasivo indicado en pacientes de cual-12 mil millones de dólares anuales.6,7 quier fototipo con problemas de dermatoheliosis, riti- des finas no gestuales, piel opaca, seborreica, engrosada, En nuestro país, la dermoabrasión y técnicas relacio- quistes de millium, queratosis pilar, melasma,9 cicatricesnadas son procedimientos difundidos y recurrentes en de acné leves a moderadas, y remoción de comedones.la práctica del cirujano plástico, del dermatólogo y otros Puede aplicarse en diferentes áreas del cuerpo y en com-especialistas. Al cabo de una década de nuestra primera binación con otros medios, se ha utilizado incluso parapublicación sobre el tema,8 consideramos indispensable la remoción de tatuajes y estrías.10,11 Microdermoabrasiónampliar y actualizar la información sobre estas técnicas y ofrece la posibilidad de preparar la piel para combinarsus características, para refrescar el arsenal terapéutico y otras modalidades terapéuticas como quimioexfoliación,utilizarlo en beneficio de los pacientes. láser, luz pulsada intensa y/o ritidectomía, e incluso pue- de ser oportuna para establecer un programa de man-Conceptos generales tenimiento posterior a esas técnicas.12 Puede aumentarLos procedimientos mecánico-abrasivos permiten trabajar la penetración de sustancias tópicas como antioxidantes,sobre irregularidades en epidermis, y dermis superficial y pues potencia sus efectos.13media. Según el nivel de penetración, las intervencionespueden clasificarse como superficiales (microdermoabra- Su aplicación ofrece algunas ventajas, ya que puedesión, hidrodermoabrasión, salabrasión y dermasanding) y realizarse en el consultorio con mínimos requerimientosprofundas (abrasión quirúrgica rotatoria).1,3 de espacio e instalación, con equipos de bajo a mediano costo, e incluso puede aplicarla personal paramédico su- Como en cualquier procedimiento invasivo, se debe pervisado. El riesgo es bajo por ser un procedimiento queobtener un consentimiento informado explicando al pa- ocasiona poco dolor, no requiere de anestesia e implicaciente la técnica a utilizar y describiendo el alcance de la mínima exposición a sangre y/o fluidos.14misma, sus efectos secundarios y las expectativas reales.Hay que tomar en cuenta el fototipo y la escala de Glogau, Hay dos modalidades de microdermoabrasión. La pri-la patología a tratar y la existencia de padecimientos con- mera consiste en la aplicación de partículas estériles, nocomitantes.2,3 Dado el potencial de diseminar infecciones(impétigo, foliculitis, verrugas virales, herpes simple, et- Figura 1. Protección ocular en el paciente.cétera), es preferible diferir el procedimiento hasta que sehayan resuelto. No obstante la técnica y el equipo a utilizar, es indis-pensable observar estrictas normas de seguridad para evi-tar riesgos, tanto para el paciente como del operador. Losprocedimientos deben correr a cargo de personal bien ca-pacitado, utilizando siempre gafas protectoras y mascari-lla debido a la potencial exposición a sales, microcristalesy/o fluidos corporales. El protocolo de aplicación debe incluir: retiro de len-tes de contacto y joyería; gorro; protectores oculares parael paciente; aseo adecuado; prueba en el antebrazo paradeterminar la coincidencia del grado de presión y vacío;Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 67

ARTÍCULOS DE REVISIÓN reutilizables, de óxido de aluminio, corindón, alúmina, Figura 2. Pieza de mano del hidrodermoabrador; microdermoabrador con punta bicarbonato de sodio o bauxita de 100 a 180 μm. La ex- de diamante. posición a la piel ocurre a través de un tubo en la pieza de mano conectado con un sistema neumático, por donde tologías. Por ejemplo, en combinación con 5-fluoruracilo los micro cristales estériles del reservorio se dispersan en como tratamiento para vitíligo, ya que la liberación de las un flujo de aire a alta velocidad. (Figura 2). Las partícu- metaloproteinasas favorece la proliferación y migración las causan una “tormenta local” que remueve el estrato de melanocitos;21 con pimecrolimus en crema 1% para córneo. La recolección de escamas y desechos celulares vitíligo no segmentario de la infancia, combinación que se realiza mediante otro circuito de succión.8 Desarrolla- ha demostrado ser segura y eficaz.22 Un estudio recien- da en 2002, la segunda modalidad consiste en abrasión te publicó su uso conjunto con láseres para el manejo de mecánica directa con puntas de diamante de diferentes queratosis pilar, con buenos resultados.23 También se ha calibres y granulado, las cuales ejercen succión inmedia- sugerido su utilidad en combinación con otras técnicas ta de partículas residuales sin necesidad de exponer las como terapia fotodinámica y luz pulsada intensa.24 sustancias minerales. Esta es la técnica más utilizada en la actualidad. La modalidad de exposición a microcristales ofrece mayores riesgos, como piel fisurada, costras hemáticas La intensidad de la microdermoabrasión puede ser su- lineales por sobre-potencia en la fricción (Figura 3) y perficial, con remoción de capas de epidermis; o profun- eritema, que si bien es la complicación más frecuente, da, con posible extensión a dermis papilar, opción reco- es también transitoria y suele resolverse en 3 a 4 días.9 mendada para el manejo de estrías recientes, eritematosas Otros efectos indeseables incluyen: respiratorios como o en cicatrices de acné, traumáticas o postquirúrgicas. La neumonía intersticial, papilomatosis traqueal y laríngea; intensidad dependerá de la velocidad del aire en la pieza y oculares como irritación, quemosis, epifora, fotofobia, de mano; del número de partículas impactadas por se- queratitis punctata, incrustación corneal.12 En algún mo- gundo; del tamaño de las partículas; del número y ciclo mento se debatió la posibilidad de desarrollar Alzheimer de los pases realizados; y del grosor y la textura de la piel.15 por la exposición crónica a las sales de aluminio, mas el En cualquiera de sus modalidades, se estimula la pro- Figura 3. Costras hemáticas lineales iatrógenas. liferación fibroblástica y la producción de colágeno, res- puestas fisiológicas beneficiosas a un evento adverso.8,16 Los cambios histológicos observados incluyen: menor melanización, aplanamiento de los procesos interpapi- lares, depósito inflamatorio perivascular y aumento en el depósito de fibras de colágeno en dermis papilar. La integridad de la barrera epidérmica se recupera en 5 a 7 días.16,17,18 El incremento en la producción de colágeno se explica porque el daño mecánico ocasionado a la piel aumenta la liberación de citoqueratina-16 y del factor de transcripción AP-1, lo que promueve la activación de IL- 2, 6 y 8 en la dermis, libera neutrófilos e inicia la función de metaloproteinasas, activando moléculas de procolá- geno I y III.19,20 Una de las desventajas de esta modalidad de abrasión es que sus resultados son limitados y pueden ser decep- cionantes para el paciente y el médico al no cumplir las ex- pectativas. Por tratarse de una técnica muy difundida, prac- ticantes mal capacitados o de escasos conocimientos pueden ocasionar complicaciones y desprestigiar este procedimien- to; además, a menudo agravan cuadros de vasculopatías o discrasias con eritema intenso, petequias, telangiectasias y trastornos como rosácea y congestión livedoide.6 Hay informes sobre el uso de microdermoabrasión combinada con terapias farmacológicas para diversas pa-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 68

LEONEL FIERRO ARIAS Y COLS. TÉCNICAS DE ABRASIÓN CUTÁNEAargumento no fue sustentado y con el tiempo, al iniciar el cicatrices medias a profundas. Aunque no existen sufi-uso de equipos sin cristales, perdió su fuerza.25 Como en cientes estudios que apoyen o sustenten esta práctica, ellas demás técnicas de abrasión, los posibles cambios de más relevante y con mayor muestra poblacional fue rea-coloración en la piel tienden más a la híper que a la hipo- lizado en 2003 por Poulos y colaboradores,31 quienes pu-pigmentación, pero aún no se ha establecido si es conse- blicaron los resultados con veinte pacientes intervenidoscuencia del proceso post-inflamatorio de los mecanismos por cáncer cutáneo no melanoma (carcinoma basocelular o espi-de fricción o de la exposición ambiental a la radiación nocelular) sometidos a tres sesiones de lijado en los mesesultravioleta sin adecuada protección.26 postoperatorios 1, 3 y 6 observándose mejoría estética del defecto en 80% de los casos. Los autores informaron que Según la fuente de referencia, las contraindicaciones las principales complicaciones fueron hemorragia, erite-pueden ser relativas o absolutas e incluyen: infecciones ma y pigmentación post-inflamatoria.locales con posibilidad de diseminación, embarazo, acnéinflamatorio, diabetes mellitus no controlada, uso de iso- Las indicación principal es el manejo de cicatrices portretinoína (que se debe suspender 6 a 12 semanas antes quemadura, pero también se ha sugerido su uso en cica-del procedimiento), infección por virus de hepatitis, ci- trices provocadas por acné (deprimidas o hipertróficas),catrización queloide, trastornos de la coagulación, uso de tatuajes y celulitis.32 Este procedimiento se ha utilizadoanticoagulantes orales, quemaduras solares, enfermeda- incluso en zonas sensibles, como nivel periorbitario o pe-des que puedan desencadenar fenómeno de isomorfismo ribucal, combinado con láser ablativo de dióxido de car-(Köebner), colagenopatías, y uso de otras tecnologías que bono para el manejo de ritides.33puedan favorecer eritema persistente.27,28 El proceso infla-matorio intenso podría desencadenar procesos aislados y Salabrasióneventuales, como queratoacantomas eruptivos y auto-re- Procedimiento utilizado ya en la antigua Grecia, fue atri-solutivos.29 buido inicialmente a Aecio de Amida en 594 a.C. y refe- renciado en la literatura médica en forma ocasional desdeHidrodermoabrasión (Hydropeel, Aqua-peel) la década de 1970, de manera que la literatura existenteEs una modalidad de abrasión en que el impacto contra para sustentar la técnica es muy escasa.la piel se realiza mediante emisión de agua sin contami-nantes, combinada con sustancias acuosas o bien, sueros El procedimiento consiste en cubrir la superficie cu-antioxidantes como polifenoles y vitamina C al 10%, uti- tánea con sal y ocasionar abrasión con movimientos rota-lizando sistemas hidroneumáticos de aspersión y succión torios durante 10 o 15 minutos, cubriendo posteriormentesimilares a los antes descritos. En 2005, Freedman publi- la herida con apósitos quirúrgicos. Como es evidente, nocó los resultados de un estudio con 20 mujeres de entre hay control sobre la presión ejercida ni el nivel de pe-44 y 54 años de edad, en el que advirtió mejoría en la tex- netración. Esta técnica se ha empleado, sobre todo, paratura de la piel, disminución de la intensidad del pigmen- remover tatuajes. Los resultados son limitados.35,36,37to en manchas causadas por fotoexposición y ritides finasatenuadas.30 Es una maniobra segura, no invasiva y cuyas Abrasión quirúrgica rotatoriaaplicaciones más importantes son fotoenvejecimiento y Procedimiento mecánico que permite trabajar sobre irre-manejo de ritides. gularidades en epidermis y dermis superficial y media. Indicado para el manejo de rinofimas, angiofibromas, Los equipos disponibles para esta técnica ofrecen una nevo epidérmico verrugoso, cicatrices postquirúrgicas oamplia gama de modalidades en control de presión, tem- traumáticas, adenomas sebáceos y queratosis actínicas,peratura, plataforma de cómputo, puntas desechables o entre otras.3,38reutilizables, así como la posibilidad de combinarse conpuntas de diamante (Figura 4). Las indicaciones, contra-indicaciones, riesgos y efectos terapéuticos e histológicosson similares a los descritos para otras técnicas.Abrasión manual con papel de lija (Dermasanding, Figura 4. Puntas combinadas de hidrodermoabrasión y punta de diamante.Sandpaper-peel)Para esta técnica se requiere de papel lija estéril (fuerte,con vidrio molido, arena o esmeril). Es un método sen-cillo, de bajo costo y se ha utilizado para el manejo deVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 69

ARTÍCULOS DE REVISIÓN El equipo de dermoabrasión funciona con sistemas embargo, como es un evento con mayor reacción inflama- neumáticos o eléctricos que hacen girar la punta a una ve- toria, hay que tomarse en cuenta consideraciones espe- locidad de 10,000 a 85,000 rpm (la estándar recomendada ciales. Por ejemplo: en pacientes con historia de cuadros es de 15,000 a 30,000 rpm).1 Aunque las puntas o fresas recurrentes por herpes virus, es recomendable establecer tienen diferentes formas y tamaños, las más utilizadas un tratamiento profiláctico con aciclovir o valaciclovir son las puntas de diamante. La pieza de mano se emplea antes de la abrasión.2,4 ejerciendo presión suave sobre la piel, con movimientos circulares, de medial a lateral.4 Después del evento se aplicarán compresas de agua inyectable con lidocaína y epinefrina 1% por 15 o 20 mi- Los resultados son dependientes del operador, y la nutos más ungüento de mupirocina, a fin de reducir la presión ejercida y velocidad rotatoria son factores asocia- posible colonización por S. aureus. Es posible cubrir el dos. En ocasiones es necesario trabajar con el paciente sitio tratado con apósitos húmedos, gasas vaselinadas o bajo sedación y para ello, antes del tratamiento, se re- apósitos hidrocoloides.1,3,4 comienda administrar diazepam (10 mg) o clonazepam (0.5 mg) o bien, realizar el procedimiento bajo anestesia Tras el manejo, el paciente deberá evitar la exposición local con lidocaína o bloqueo troncular. solar intensa y el uso de retinoides e hidroquinona podrá iniciarse hasta tres semanas después. Se observará reepi- Es necesario trabajar por unidades cosméticas. Para telización entre 7 y 10 días después del procedimiento y ello, conviene utilizar crioanestesia local con cloruro de a menudo persistirá el eritema durante las primeras ocho etilo (durante 10 a 20 segundos), la cual brinda una su- semanas siguientes al tratamiento. Las manifestaciones perficie más sólida para maniobrar y además, tiene cierto tardías incluyen: discromías, quistes de inclusión, cicatri- efecto vasoconstrictor.2,3,4 zación queloide o hipertrófica, e infecciones.3,4 Una vez marcadas, las unidades cosméticas se dividen Conclusión en sectores de 2 a 3 cm. El asistente congela un cuadro de Los procedimientos de abrasión cutánea son modalida- la superficie cutánea marcada mientras el cirujano aplica la des terapéuticas que impactan la piel a nivel superficial, fresa sin esperar el periodo de descongelación. Esto se re- medio y profundo. Las indicaciones de cada procedi- pite tantas veces como sea necesario hasta alcanzar la pro- miento y sus resultados son variables y mucho dependen fundidad deseada. Debe procederse con cuidado cerca de de la penetración, intensidad y destreza de aplicación. las mucosas ocular y nasal, ya que el contacto o la inhala- En su mayoría, son eventos dependientes del operador; ción accidental puede provocar narcosis e inconsciencia.3,4 sin embargo, son métodos seguros, rentables, con pocas complicaciones y menos riesgosos que otras estrategias Hay diferentes marcadores que pueden indicar el ni- terapéuticas. Es necesario que los especialistas conozcan vel de profundidad alcanzado con el procedimiento: 1. La las diversas técnicas disponibles en la actualidad para así piel se torna clara y presenta un fino rocío hemorrágico. ofrecer las mejores opciones terapéuticas a sus pacientes. 2. Aparecen puntos amarillentos que marcan los límites superficiales de las glándulas sebáceas, indicando que la BIBLIOGRAFÍA dermis papilar se ha eliminado. 3. Dichos puntos se hacen más grandes en dermis media. 4. Los puntos se vuelven    1. Gold MH. “Dermabrasion in dermatology”. Am J Clin Dermatol 2003; manchas amarillas y hay hemorragia en capa que abarca 4: 467-71. dermis profunda. 5. Tejido celular subcutáneo evidente.3    2. Cowan BJ. “Dermabrasion”. Cosmetic Surgery Procedures Guide, Los cambios histológicos incluyen: adelgazamiento de Canada 2014, (Consultado el 07.09.2014 de: http://www.cosmetic- la capa córnea, reducción de elastosis, infiltrado inflama- surgeryguide.ca/dermabrasion.html). torio mononuclear en dermis y ectasias vasculares.3,4    3. Koch RJ, Hanasono MM. “Dermabrasion”. Facial Plast Surg Clin North Coleman y colaboradores demostraron que la abrasión Am 2001; 9: 377-382. quirúrgica rotatoria es un método terapéutico y profilác- tico para queratosis actínicas. Estudiaron 23 pacientes con    4. Papel ID, Frodel JL, Holt GR, et al. Facial plastic and reconstructive surgery. múltiples lesiones de ese tipo y hallaron que, tras la der- 3ª ed. Estados Unidos, Thieme Medical Publishers, 2009: 301. moabrasión quirúrgica, 83% de los pacientes quedó libre de lesiones en un lapso de dos años de seguimiento, 64%    5. ISAPS International Survey on Aesthetic/Cosmetic Procedures Per- no presentó lesiones a cuatro años y 54% no mostró lesio- formed in 2013. The International Society of Aesthetic Plastic Sur- nes en un periodo de cinco años de seguimiento.38 geons 2013. (http://www.isaps.org/Media/Default/global-statistics/ 2014%20ISAPS%20Global%20Stat%20Results.pdf). Esta técnica comparte las mismas contraindicaciones que los procedimientos abrasivos ya mencionados. Sin    6. Small R. “Aesthetic procedures in office practice”. Am Fam Physician 2009; 80: 1231-1237.    7. Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics. The American Society for Aesthetic Plastic Surgery 2013. (http://www.surgery.org/sites/ default/files/Stats2013_4.pdf).DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 70

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DermatologíaCMQ2015;13(1):72 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz Quiz Hilda Carrillo Meléndrez1, Anika Ruíz López1, Claudia Sáenz Corral1, Eduwiges Martínez Luna2, María Elisa Vega Memije2, Sonia Toussaint Caire2 1 Dermatóloga, Departamento de Dermatología 2 Dermatóloga, Departamento de Dermatopatología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México HCaso clínico: A la exploración, se observan lesiones caracterizadas ombre de 42 años de edad, originario de Puebla y por placas eritematosas confluentes y bien delimitadas, residente de Ciudad de México. Presenta dermato- de forma irregular y tamaño variable, con escama blan- sis diseminada en pliegues axilares e inguinales, escroto y quecina pitiriasiforme, fisuras y excoriaciones, de aspecto cara interna de muslos de 6 años de evolución, con brotes húmedo y macerado. En uñas de pulgares de ambas ma- de prurito intenso. Ha utilizado múltiples tratamientos nos se observan estrías longitudinales blanquecinas. tópicos que empeoraron el cuadro. Como antecedente de importancia, refiere que su padre presenta una dermato- sis similar. Ninguno ha recibido un diagnóstico médico. CORRESPONDENCIA Hilda Carrillo Meléndrez n [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, CP 14080, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, Ciudad de México. Tel: (55) 4000 3057.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 72

DERMOSCOPIA DermatologíaCMQ2015;13(1):73-78Lesiones pigmentadas de origen melanocítico en las mucosas ysu evaluación mediante técnicas no invasivasPigmented Mucosal Lesions of Melanocytic Origin and their Evaluation byNon-Invasive TechniquesAlejandra García Hernández1, Rodrigo Roldán Marín2, Blanca Carlos Ortega31 Odontóloga y Especialista en Medicina y Patología Oral, Hospital San Ángel Inn Universidad, Ciudad de México2 Profesor Asociado “C”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México; Dermatólogo asistente, Departamento de Dermatología,Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México3 Médica de base, Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACTLas mucosas no están uniformemente pigmentadas y existen Mucosal pigmentation is not uniform and there are differentdiversos grados de variación cromática, tanto en estado fisioló- grades of chromatic variation both in physiologic and patho-gico como patológico. Las distintas tonalidades de coloración se logical conditions. Such variations are determined by variousdeben a factores como el origen y la localización del pigmento, factors including origin and location of the pigment, keratini-el grado de queratinización, número y actividad de los mela- zation of the epithelium, number and activity of melanocytes,nocitos, la vascularización y el tipo de tejido submucoso (óseo, vascularity and underlying submucosal tissue (bone, cartilagecartilaginoso, muscular). and/or muscle). Las lesiones pigmentadas de las mucosas son un verdadero Pigmented mucosal lesions pose a diagnostic challenge,reto diagnóstico pues su origen es muy diverso. El melanoma since their origin is rather diverse. Mucosal melanoma has amaligno de mucosas se asocia con un mal pronóstico. La der- very poor prognosis. Dermoscopy and reflectance confocalmatoscopia y la microscopía confocal de reflectancia son auxilia- microscopy are useful non-invasive diagnostic techniques forres diagnósticos que, como en la piel, facilitan el reconocimiento the timely diagnosis of benign and malignant mucosal lesions ofoportuno de lesiones benignas y malignas de origen melanocítico. melanocytic origin.Palabras clave: Mucosa, lesión pigmentada, melanocito, derma- Keywords: Mucosal tissue, pigmented lesion, melanocyte, dermosco-toscopia, microscopía confocal de reflectancia py, reflectance confocal microscopyLIntroducción bolsillo” resultan demasiado grandes para el abordaje as mucosas no están uniformemente pigmentadas y de lesiones pigmentadas de ciertas regiones anatómicas, hay diversos grados de variación cromática tanto en como el interior de la cavidad bucal; por ello, su uso estáestado fisiológico como patológico.1-3 Las distintas tona- limitado a lesiones localizadas en el borde bermellón, lalidades de coloración se deben a factores como origen mucosa labial, y las partes dorsal y lateral de la lengua.4y localización del pigmento, grado de queratinización, En cuanto a la mucosa genital, la dermatoscopia resul-número y actividad de los melanocitos, vascularización y ta útil para valorar lesiones en labios mayores, glande ytipo de tejido submucoso (óseo, cartilaginoso, muscular). prepucio. Del mismo modo como se procede en la evaluación de Lesiones pigmentadas de origen melanocíticolas lesiones pigmentadas de la piel, el primer paso es de- Antes de referirnos a las lesiones melanocíticas observa-terminar si la lesión de la mucosa es o no de origen mela- bles en las mucosas, es conveniente hacer una breve des-nocítico. La dermatoscopia es una técnica de diagnóstico cripción de la embriología, fisiología e histología de losno invasivo que permite el estudio in vivo de las lesiones melanocitos en las mucosas.pigmentadas. Sin embargo, hasta los dermatoscopios “deCORRESPONDENCIA Rodrigo Roldán Marín n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología. Calzada de Tlalpan 04800, Col. Sección XVI, 140080, México D.F. Teléfono: 4000-3000Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 73

DERMOSCOPIA En 1927,5 Becker identificó los melanocitos en el epi- ro a oscuro y las áreas más frecuentemente afectadas son telio bucal por primera vez y unos años después, Laidlaw las encías (excepto el borde marginal) y la mucosa bucal. y Cahn lograron aislarlos de muestras de tejido gingival.6 Otros sitios pigmentados pueden incluir labios, paladar y lengua.1-3,15 La pigmentación racial es inocua y el trata- En la primera etapa de la vida intrauterina, los mela- miento solo tiene fines estéticos. noblastos migran de la cresta neural hacia la epidermis y los folículos pilosos para convertirse en células dendríti- Mácula melanótica cas bien diferenciadas.7-9 La región de cabeza y cuello es La mácula melanótica de la cavidad bucal es relativamen- la primera zona anatómica donde aparecen los melano- te frecuente y se debe a mayor producción y depósito de citos, aproximadamente a las 10 semanas de gestación9. melanina en la capa basal, la lámina propia o ambas, sin que haya incremento en el número de melanocitos.1-3 En Los melanocitos se localizan en la capa basal del epi- series grandes se ha observado que la incidencia varía de telio de las membranas mucosas y están distribuidos de 0.4 a 0.7% de todas las biopsias de la cavidad bucal, sien- forma regular, entremezclados con las células basales. Las do el borde bermellón y las encías los sitios más común- dendritas de los melanocitos se extienden para cubrir mente afectados (60%). Las lesiones labiales suelen afec- los queratinocitos vecinos y a través de las dendritas, la tar el labio inferior (Figura 1), mientras que en las encías melanina es transportada a las células epiteliales.10-12 Se ha suelen estar limitadas a la parte anterior de la maxila. La observado un incremento en los melanocitos orales rela- relación hombre-mujer es 1:2 y la mayor incidencia se ob- cionado con la edad.13 serva en la quinta década de la vida.16-17 Hay controversia en cuanto a que la mácula melanótica pueda ser un pro- Desde el punto de vista histológico, los melanocitos ceso fisiológico o reactivo.1 La lesión suele ser única, bien presentan núcleo redondo y pequeño, y citoplasma claro; circunscrita y menor a 1 cm de diámetro. La coloración es y extienden sus dendritas a los queratinocitos adyacentes. marrón oscuro-negro o incluso azul-gris.1,15,18 Las lesiones Para visualizar mejor los melanocitos se utilizan tinciones intraorales a menudo son más grandes que las localiza- especiales como Fontana-Masson. Mediante inmunohis- das en la mucosa labial.1 A la dermatoscopia se observa toquímica, se emplean marcadores como S-100 y HMB-45. predominio del patrón sin estructura (57.9%; Figuras 2 Diversos estímulos pueden aumentar la síntesis de mela- y 3); seguido del patrón con líneas paralelas, reticuladas nina en las mucosas como traumatismos, cambios hormo- y/o curvadas (37.1%; Figura 4); círculos o “anillos” (19.3%; nales, medicamentos y/o radiación.14 Figura 5); y puntos (10%).4,18 Pigmentación racial Desde el punto de vista histológico, la lesión se caracteri- En individuos de fototipo IV-VI puede llegar a observar- za por procesos interpapilares cortos sin marcada actividad se algo conocido como pigmentación racial de la cavidad melanocítica. Suele observarse pigmentación de la capa ba- bucal. Un estudio con 1,300 niños detectó pigmentación sal y melanófagos en la lámina propia.2,19-20 No se detectan racial en 13.5% de esa población.14 La pigmentación racial melanocitos atípicos ni inmunorreactividad a HMB-45.20 suele ser difusa y bilateral, aunque se han identificado algunos patrones.1,15 La coloración varía de marrón cla- Figura 1. Imagen clínica de mácula melanótica en borde bermellón. Figura 2. Imagen clínica de mácula melanótica en glande. Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 74

RODRIGO ROLDÁN MARÍN Y COLS. LESIONES PIGMENTADAS EN MUCOSASFigura 3. Imagen dermatoscópica que muestra coloración homogénea marrón cla- Nevos melanocíticosro y patrón sin estructura u homogéneo. Los nevos melanocíticos orales son tumores benignos de melanocitos, mucho menos frecuentes que las neoplasiasFigura 4. Imagen dermatoscópica que muestra patrón en líneas paralelas. de piel. Un informe holandés cita una incidencia de 4.35 nevos melanocíticos orales extirpados anualmente por cada 10 millones de habitantes.21 Según su morfogénesis, estas proliferaciones mela- nocíticas pueden dividirse en 3 fases: 1) proliferación de melanocitos neoplásicos benignos a lo largo de la unión epitelio-mesénquima (nevo de unión); 2) migración de células hacía el compartimento mesenquimal (nevo com- puesto); y 3) pérdida del componente de unión, de modo que todos los nevomelanocitos remanentes están localiza- dos dentro del compartimento subepitelial (nevo subepi- telial).11, 20,22 Estas fases corresponden a las variantes histo- lógicas de los nevos melanocíticos orales.21 Otras variantes menos frecuentes incluyen nevo azul, nevo combinado y nevo de Spitz.23-27 Los nevos melanocíticos orales suelen ser máculas pequeñas y bien circunscritas, aunque tam- bién pueden tener apariencia papular o polipoide. Las lesiones sobreelevadas suelen ser menos pigmentadas, en tanto que las lesiones planas son intensamente pigmenta- das. La coloración varía de marrón a azul-gris o negro y normalmente, la lesión tiene un color único y uniforme en toda su extensión. Los sitios comúnmente afectados son paladar duro, mucosa bucal y encías.20,28 No hay in- formes de malignización de nevos melanocíticos orales, incluso en pacientes con múltiples nevos cutáneos o ne- vos congénitos.28 Tampoco hay evidencia de que los nevos melanocíticos orales sean marcadores para el desarrollo de melanoma maligno de la cavidad bucal.20 No obstante, ante cualquier lesión nueva o de reciente aparición en la mucosa oral, es recomendable realizar una biopsia esci- sional para descartar un melanoma incipiente.28Figura 5. Imagen dermatoscópica que muestra patrón en círculos o anillos. Melanosis del fumador (pigmentación melánica asociada al tabaco) El tabaquismo ocasiona pigmentación melánica bucal difusa en las poblaciones asiática y europea.30-32 Ha sido descrita en 21.5% de los fumadores y la intensidad de la pigmentación está relacionada con el número de cigarri- llos consumidos.31 La patogénesis parece tener relación directa con un efecto estimulante del tabaco sobre los melanocitos. Las áreas más comúnmente afectadas son encías, paladar duro, mucosa bucal y comisural, piso de boca y mucosa labial, donde suele observarse una colo- ración negro-marrón oscuro. Desde el punto de vista his- tológico, se detecta incremento en la síntesis de melanina en la capa basal del epitelio y puede haber melanófagos en el tejido conectivo subyacente, sin pigmento meláni-Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 75

DERMOSCOPIA co en la capa superficial del epitelio.33 Esta condición no satélite pueden rodear al tumor primario. En la variedad requiere de tratamiento y suele remitir espontáneamente amelánica no hay pigmentación y predomina el compo- después de interrumpir el consumo de tabaco.34 nente vascular. Los sitios más comúnmente afectados son paladar (40%) y encía maxilar (hasta en la tercera parte Melanoacantoma de los casos). Desde el punto de vista histológico, la fase Es una tumoración rara y benigna, caracterizada por de crecimiento radial corresponde a melanoma in situ y la hiperplasia de queratinocitos en la capa espinosa y me- fase de crecimiento vertical, a melanoma nodular o inva- lancitos dendríticos. En la clínica, se observa una placa sor. La estadificación histológica del melanoma maligno pigmentada de color marrón-negro, solitaria, aplanada, de la cavidad bucal según la clasificación de Clark, am- asintomática y bien circunscrita. Su patogénesis es in- pliamente utilizada en los casos de melanoma cutáneo, no cierta, aunque parece corresponder a un proceso tisular ha sido plenamente validada en los casos de melanoma reactivo que suele involucionar de manera espontánea o bucal debido a que en la lámina propia no hay análogos a después de una biopsia incisional. Tiende a manifestarse, la dermis reticular y papilar. Sin embargo, la clasificación sobre todo, en mujeres de raza negra y las áreas más afec- TNM reconoce 3 estadios: I corresponde al tumor prima- tadas de la cavidad bucal son mucosa oral, labio, paladar rio (cualquier T, N0, M0); II equivale al tumor con me- y encías.20,28-29 tástasis en ganglios linfáticos regionales (cualquier T, N1, M0); III corresponde al tumor con metástasis a distancia Melanoma maligno de la cavidad bucal (cualquier T, cualquier N, M1). El melanoma maligno de la cavidad bucal es un tumor melanocítico agresivo y poco frecuente que representa El tratamiento consiste en extirpación quirúrgica radi- 0.5% de todas las neoplasias orales.20,35-36 Es más común cal con márgenes amplios, lo cual suele ser difícil debido en Japón y África que en países occidentales,37-39 con pre- a las limitaciones anatómicas y la proximidad de estruc- dominio entre la cuarta y séptima décadas de la vida, turas vitales. Quimio y radioterapia no son eficaces en el afectando más a hombres que a mujeres. La etiología del tratamiento de este tumor, circunstancia que limita aun melanoma maligno de la cavidad bucal es desconocida. más el manejo. Las metástasis a distancia suelen afectar Suele aparecer de novo, aunque cerca de 30% se desarrolla pulmón, hígado, cerebro o hueso. El pronóstico del me- sobre lesiones pigmentadas previas, de meses o hasta años lanoma maligno de la cavidad bucal suele ser malo y la de evolución.35-41 A la clínica, la fase inicial del melanoma sobrevida a 5 años es de aproximadamente 15%.42-44 maligno de la cavidad bucal puede manifestarse como una pigmentación homogénea y asintomática o bien, po- Igual que en el caso de melanoma cutáneo, el diagnós- licroma con diversos tonalidades de negro, marrón, gris tico temprano es crítico para el pronóstico y calidad de y/o rojo. La variante nodular suele tener un crecimiento vida del paciente. La dermatoscopia ofrece la posibilidad más acelerado y se asocia con ulceración, sangrado, dolor de realizar el diagnóstico oportuno del melanoma ma- y destrucción ósea (Figura 6). En ocasiones, las lesiones ligno de la cavidad bucal.42-43 La presencia de policromía (3 o más colores), detección de tonalidades azul, gris y/o Figura 6. Imagen clínica de melanoma nodular en borde bermellón. blanco y el patrón sin estructura (aunque solo una parte de la lesión muestre el patrón sin estructura) es altamente sugestivo de malignidad (Figura 7). Estos criterios tienen una sensibilidad de 100% y una especificidad de 82.2% en el diagnóstico de melanoma18. Otras técnicas de diagnóstico no invasivo, como mi- croscopía de reflectancia confocal, también son auxiliares prometedores en la evaluación y el diagnóstico temprano de lesiones melanocíticas de la mucosa oral y genital.45-49 Una herramienta diagnóstica no invasiva consiste en la prueba de “frotamiento con gasa”, descrita en 2003.50 Es un procedimiento sencillo, de gran utilidad para la detec- ción de melanomas de la mucosa oral. Consiste en frotar la superficie de una lesión pigmentada con una gasa o torunda de algodón limpia y verificar si se tiñe o no de negro. La comprobación visual de una mancha negra en la superficie de esos materiales establece el diagnóstico deDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 76

RODRIGO ROLDÁN MARÍN Y COLS. LESIONES PIGMENTADAS EN MUCOSASFigura 5. Imagen dermatoscópica que muestra policromía y presencia de colores    5. Becker SW. “Melanin pigmentation”. Archs Dermatol Syphilol 1927; 17:azul, gris y blanco. 259-309.melanoma bucal. La técnica se fundamenta en el hecho    6. Laidlaw GF, Cahn LR. “Melanoblasts in the gum”. J Dent Res 1932; 12:de que los melanocitos tumorales, cargados de melanina, 534-537.invaden las capas del epitelio hasta la superficie. Así, alfrotar una lesión maligna pigmentada, el mecanismo de    7. Takeda Y. “Existence and distribution of melanocytes and HMB-45–exfoliación mecánica hace que numerosas células repletas positive cells in the human minor salivary glands”. Pathol Int 2000; 50:del pigmento se adhieran al material utilizado en la frota- 15-19.ción dando lugar a una mancha negruzca. En cambio, enlas lesiones benignas –como mácula melanótica o nevos-    8. De Luca M, D’Anna F, Bondanza S, Tito Franzi A, Cancedda R. “Humanla gasa o torunda no se tiñe de negro porque las células epithelial cells induce melanocyte growth in vitro but only skin kerati-que componen esas lesiones no invaden el epitelio. Sin nocytes regulates its proper differentiation in the absence of dermis”.embargo, advierten Hicks y Flaitz,51 hasta 30% de los me- Eur J Cell Biol 1988; 46: 176-180.lanomas orales pueden mostrar solo crecimiento verticala partir de la lámina propia; en cuyo caso, la prueba de    9. Bolognia JL, Orlow SJ. “Melanocyte biology”. En: Dermatology, 2ª“frotamiento con gasa” será negativa. edición, Londres, Mosby, 2003: 44.Conclusión 10. Barrett AW, Scully C. “Human oral mucosal melanocytes: a review”.Las lesiones pigmentadas de las mucosas representan J Oral Pathol Med 1994; 23: 97-103.un verdadero desafío diagnóstico. Pueden ser de diversoorigen. El melanoma maligno de mucosas se asocia con 11. Fitzpatrick TB, Breatnach AS. “Das epidermale melanin-einheit-sys-mal pronóstico. La dermatoscopia y la microscopía de re- tem”. Dermatol Wschr 1963; 147: 481-489.flectancia confocal son auxiliares diagnósticos en lesionespigmentadas de las mucosas oral y genital, pues facilitan 12. Hicks MJ, Flaitz CM. “Oral mucosal melanoma: epidemiology andel reconocimiento oportuno de lesiones benignas y ma- pathobiology”. Oral Oncol 2000; 36: 152-169.lignas de origen melanocítico. 13. Yanagy K, Haneji N, Ishimaru N, Hamano H, Hayashi Y. “Immuno- BIBLIOGRAFÍA pathological analysis of mucosal melanocyte distribution in the human   1. Eisen D. “Disorders of pigmentation in the oral cavity”. Clin Dermatol lower lip of the elderly”. Pathobiol 1996; 64: 156-160. 2000; 18: 579-587. 14. Amir E, Gorsky M, Buchner A, Sarnat H, Gat H. “Physiologic pigmen-   2. Lenane P, Powell FC. “Oral pigmentation”. J Eur Acad Dermatol Venereol tation of the oral mucosa in Irsaeli children”. 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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2015;13(1):79¿Cuál es su diagnóstico?What is Your Diagnosis?Julio César Salas Alanís1, Estefanía Caballero Concha1, Abraham Alfaro Sánchez1,María Guadalupe Treviño Moreno1, Marcela Saeb Lima21 Departamento de Dermatología, Universidad de Monterrey, Monterrey, Nuevo León2 Departamento de Patología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de MéxicoPCaso clínico Figura 1. Dermatosis diseminada a muslo y dorso de mano derecha. Placa eritematosa anular de centro aciente femenino de 58 años sin an- claro con borde eritematoso activo bien delimitado tecedentes de importancia, acudea consulta por un cuadro de un año de Figura 2. A-B) La biopsia de piel teñida en HyE, muestra en objetivo panorámico y 10x típica Imagen enevolución, aproximadamente, consis- “centro de plaza de toros” donde se observa un infiltrado inflamatorio crónico que rodea fibras de colá-tente en la aparición simultánea de der- gena. C) Fibras de colágena con infiltrados inflamatorios linfohistiocitarios y la presencia de mucina (40x).matosis diseminada en dorso de mano yparte proximal de quinto dedo derecho,así como en muslo derecho. Caracteriza-da por pápulas pequeñas de 2-6 mm dediámetro, confluyentes, formando placasanulares de 2 a 6 centímetros de diáme-tro, simétricas, eritematosas, con centromás claro; de bordes activos y bien deli-mitados (Figura 1). El inicio fue insidioso, de crecimien-to centrífugo y acompañado de pruritoleve, sin atenuantes ni agravantes. Lapaciente refiere antecedente de lesiónen el muslo afectado hace tres años, queremitió luego de 6 meses y reapareció enel mismo sitio después de unos dos años.Al momento de la consulta, presenta otralesión similar, de un mes de evolución,en la cara lateral del muslo izquierdo,aunque de dimensiones más pequeñas. La biopsia de piel muestra un granu-loma en empalizada en la dermis reticu-lar, rodeando necrobiosis y depósitos demucina asociados con infiltrados infla-matorios de histiocitos y linfocitos.CORRESPONDENCIA Julio César Salas Alanís n [email protected] Departamento de Dermatología, Universidad de Monterrey, Av. Ignacio Morones Prieto 4500 Pte., Jesús M. Garza, 66238 San Pedro Garza García, Nuevo LeónVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 79

IN MEMORIAM Dr. Rafael Andrade Malabehar (1924-2014) Nace el 24 de enero de 1924, en la ciudad de Mérida, tres años, en 1974, cuando inicia el funcionamiento del Yucatán. El Dr. Rafael Andrade contrajo matrimo- Servicio. nio con la Dra. Bárbara Max, de nacionalidad alemana, doctora en Filosofía y Teología, con la que procreó cuatro En 1974 es nombrado miembro de la Academia Na- hijos que son exitosos profesionales. cional de Medicina y en el mismo año participa como co-fundador y Primer Presidente del Consejo Mexicano Realizó sus estudios de medicina en la Antigua Fa- de Dermatología. En 1975 inicia el Curso Anual de Intro- cultad de la Universidad Nacional Autónoma de México ducción a la Dermatopatología para residentes de Der- (1942 a 1946) y continúa sus estudios becado, en la Uni- matología, acudiendo médicos dermatólogos de Centro versidad de París, Francia, hasta 1950. De 1950 a 1956 re- y Sudamérica y un residente europeo. A partir de 1984 cibió su instrucción en histopatología cutánea en el Hos- se establece formalmente el curso de especialización en pital Saint Louis con el Dr. Jean Civatte y Robert Degos. Dermatopatología con duración de 3 años para dermató- En 1953, obtiene el diploma de Serología del Instituto logos diplomados con aval de la Secretaría de Salud y el Alfred Fournier, París y en 1956 el diploma de Estudios Hospital General de México. Gracias al esfuerzo continuo Superiores de Dermatología y Venereología. De 1955 a de la Dra Patricia Mercadillo y el Dr. Rafael Andrade, 1956, el Dr. Andrade es compañero del Profesor Anto- con la colaboración de la Dra. Josefa Novales, es en 1998, nio Poiares Baptista y recibe las enseñanzas del profesor que el curso de especialización en Dermatopatología se Achilles Civatte. De 1956 a 1958, el Dr. Andrade se trasla- vuelve universitario, duración 2 años, y el residente al da al Hospital Universitario, en Frankfurt, Alemania bajo finalizar recibe título de la unam, diploma del Hospital la tutela y enseñanzas del profesor Dr. Oscar Gans,; y se General, Diploma de la ss y cédula de especialidad en desenvuelve ocupando la posición de Fellow de Investi- la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de gación de la Fundación Alexander Von Humboldt, lo que Educación Pública. Participa activamente en la difusión generó su intensa participación en las actividades acadé- de la dermatopatología y es en 2001 que es nombrado micas y su participación en diversas publicaciones con el Consultor Técnico del Servicio de Dermatopatología, en Prof. Dr. Gerd K. Steiggleder. Y en ese tiempo termina la el Hospital General de México tesis denominada “Radiodermitis y cáncer”, obteniendo el Premio Medalla de Bronce. Y posteriormente una tesis Su entusiasmo y pasión por la comprensión de las en- de doctorado en un tema que siempre le apasionó “Las fermedades cutáneas, así como su personalidad amable y anetodermias”. persistente nos harán recordarlo por siempre En 1958 se traslada a Nueva York, al Skin and Cancer, Dra. Patricia Mercadillo Pérez University Medical Center, donde participa como Fellow investigador, instructor de dermatología, profesor de dermatopatología, de 1959 a 1961, y finalmente en 1961, Director del Laboratorio de Dermatopatología. De 1965 a 1970, el Dr. Rafael Andrade Malabehar es editor asociado del Year Book of Dermatology. Desde 1968 inició el proyecto del libro Cancer of the Skin, Biology, Diagnosis and Manage- ment, que fue terminado en 1976. En el año de 1972, el Dr Andrade Malabehar regresa a México al Hospital General de México, en donde inicia la formación de un servicio de Dermatopatología con la donación del equipo e instrumental donado por la Fun- dación Alexander Von Humboldt; y contó con la desig- nación de un área física en el mismo hospital, dentro de la Unidad de Anatomía Patológica, pero es hasta pasandoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 80

IN MEMORIAMDr. Amado Saúl Cano(1931-2015)La noche del día 19 de marzo de 2015 murió Ama- Según sus palabras a un amigo, una semana previa le do Saúl, un icono de la dermatología mexicana y dijo tengo derrame pleural e insuficiencia renal, al límite.un maestro de la dermatología Ibero Latino Americana Así fue su vida, siempre al límite de la honestidad y la(cilad, 2008), pero no se va, su imagen y su personalidad humildad. Ha dejado con su partida un claro ejemploperduraran entre nosotros, como un fiel representante de de su mente preclara, y seguramente partió en paz, con lala dermatología tradicional en nuestro entorno. seguridad del deber cumplido y de haber servido plena- mente a la dermatología. Descanse en paz. Durante mi formación con el Profesor Latapí fue miguía en lo académico y trabajé como su profesor adjunto Roberto Arenasde la cátedra de dermatología. Fue un autor muy prolífi- DCMQco, formó a muchos estudiantes de medicina, destacan-do su libro Lecciones de Dermatología, que al dedicármelome escribió... a nuestro futuro relevo.... no creo haberlodefraudado. Los que en algún momento trabajamos cer-ca de él, siempre nos enorgullecimos de su amistad y desu calidad humana, tuvo la sabiduría de retirarse a tiem-po, dejando la responsabilidad del Servicio de Dermato-logía a sus alumnos y colaboradores que han continuadosu obra. Se inició como dermatólogo en 1956 y fue editor deDermatología Revista Mexicana de 1958 a 1992, en que medejo el cargo, en ese lapso colaboré primero como redac-tor y luego como editor en un total de 20 años. Su vida profesional duró 60 años y fue profesor demuchas generaciones de dermatólogos, Jefe de Serviciode Dermatología del Hospital General de México por17 años y con la inteligencia que lo caracterizó siempre,aceptó ser Consultor Técnico del Pabellón 109 hasta lafecha de su muerte.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 81

CARTA AL EDITOR Sr. Editor: Leí con mucho interés el artículo intitulado “Cirugía e Si sobre esa área se aplicaron únicamente 10 injertos injertos autólogos en el tratamiento de la úlcera de Mar- de 5 mm cada uno, que equivalen a 25 cm2, me deja muy jolin. Informe de un caso”, donde los doctores Jiménez impresionado la velocidad de crecimiento de los injertos Hernández, F., González González, M y Douriet Marín, ya que con los mismos se había cubierto únicamente la F (DCMQ 2014; 12(2): 114-117) informan del caso de una sexta parte del lecho quirúrgico. Si consideramos que en- neoformación neoplásica (Carcinoma epidermoide) en la tre injerto e injerto se dejó una zona sin injertar de 5mm, pierna de un paciente masculino de 76 años de edad que nos daría un total de 25 cm2 que sumados a los 25 cm2 había sufrido una quemadura 66 años antes. que ocuparon los injertos, tenemos un total de 50 cm2, lo que equivale a la tercera parte del área por injertar. Des- Se reporta que la lesión medía 12.2 × 9.1 cm antes del graciadamente, no se menciona cuánto tiempo después tratamiento y que el carcinoma fue extirpado con un mar- de la aplicación del primer conjunto de injertos fue toma- gen de seguridad de 1 cm (me imagino que por lado). Esto da la foto 6 del artículo, como tampoco la foto 7. De igual nos da un diámetro final de la úlcera de 14.2 × 11.1 cm, lo manera, no se menciona cómo se hicieron los vendajes, que matemáticamente corresponde a un área cruenta de ni si se usó algún factor de crecimiento epidérmico o si 157.62 cm2. para la colocación del segundo set de injertos se removió tejido con un sacabocados . Tampoco quedó claro si la reducción del tamaño de la úlcera en 95% se logró antes o después de la colocación del segundo conjunto de in- jertos. Sabemos por experiencia que la cicatrización en piernas, después de cualquier procedimiento quirúrgico, es lenta y más aún en personas de mayor de edad y con antecedente de quemadura muchos años atrás. Es de llamar la atención la poca información que pro- porciona el artículo sobre el tratamiento de una neoplasia tan poco frecuente como ésta (un párrafo de 10 renglo- nes), tanto más el título del artículo, que se refiere a “Ci- rugía e injertos autólogos en el tratamiento de la úlcera de Marjolin. Informe de un caso”. Dr. León NeumannDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 82

NOTICIAS20º Congreso Ibero Latinoamericano de DermatologíaRío de Janeiro, noviembre 15-18, 201420th Ibero Latinoamerican Dermatology MeetingRobert A. Schwartz MD, MPH, DSc (Hon)Médico, Comisionado de Salud, Doctor Honorario en Ciencias, Profesor y Director, Dermatología,Escuela de Medicina de la Universidad de Rutgers Nueva Jersey, Newark, Nueva JerseyDel 15 a 18 de noviembre de 2014 se llevó a cabo el tes honorarios Alice de Oliveira Avelar Alchorne (Brasil) 20o Congreso del Colegio Ibero Latinoamericano y Mauricio Mota de Avelar Alchorne (Brasil) tambiénde Dermatología (CILAD) en la ciudad de Río de Janei- inspiraron a la concurrencia y se hizo un agradecimien-ro, Brasil contando con la participación de alrededor de to público a los invitados internacionales (Figuras 4-6),cinco mil médicos del mundo de habla hispana y por- quienes contribuyeron con numerosos seminarios. En-tuguesa. El presidente y la secretaria general del evento tre ellos: Thomas Ruzicka (Alemania), quien habló del–los dermatólogos brasileños Omar Lupi da Rosa Santos manejo de la dermatitis atópica; Bruce H. Thiers (Esta-y Denise Steiner-, así como la mesa directiva de CILAD dos Unidos), con el tema de síndromes paraneoplásicos;–Presidente, Dr. Jorge Ocampo Candiani (México); Se- Aldo Morrone (Italia), quien dictó una conferencia sobrecretario General, Dr. Ricardo Pérez Alfonso (Venezuela);Tesorero, Dr. Horacio Cabo (Argentina); Directora de Figura 2. La Dra. Denise Steiner, secretaria general del Congreso, expresa su agra-Educación Médica, Dra. Patricia Chang (Guatemala) y el decimiento.ex Presidente, Carlos Fernando Gatti (Argentina)– enca-bezaron un esfuerzo ejemplar para los entusiastas asisten-tes al enorme Centro de Convenciones Riocentro. El Congreso inició con discursos de bienvenida delDr. Omar Lupi da Rosa Santos (Figura 1), la Dra. De-nise Steiner (Figura 2) y el Dr. Jorge Ocampo Candiani(Figura 3), a los cuales siguió un conmovedor homenajeespecial en memoria del profesor Rubem David Azulay(Brasil), quien fue representado por sus hijos, el profesorDavid Azulay y la profesora Luna Azulay. Los presiden-Figura 1. El Dr. Omar Lupi da Rosa Santos, presidente del Congreso, da la bienvenida Figura 3. El Dr. Jorge Ocampo Candiani, Presidente de CILAD, inspira a susa sus colegas. colegas.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 83

NOTICIAS Figura 4. De derecha a izquierda: Los doctores Ricardo Pérez Alfonzo (Secretario Figura 6. De izquierda a derecha: Los doctores Paulo Cuhna, Robert A. Schwartz, General de CILAD), Robert A. Schwartz, Jorge Ocampo, Sonia Ocampo y Jorge Thomas Ruzicka y Antonio Massa. Ocampo Segundo se relajan en la elegante residencia del presidente del Congreso, Omar Lupi. Figura 5. De izquierda a derecha: Los doctores José Barba Gómez, Omar Lupi, Figura 7. De derecha a izquierda: Los doctores Marcellus Fischer, Bruce H. Thiers, Ivonne Arellano, Jorge Ocampo, Andreia Lupi y Robert A. Schwartz admiran el presidenta de sesión María Helena Sandoval y Robert A. Schwartz, después de su guacamayo de la familia Lupi. seminario. problemas dermatológicos en poblaciones desprotegidas; grandes luminarias incluyeron a Gastón Galimberti (Ar- Andreas Wollenberg (Alemania) habló del uso de pro- gentina), quien habló sobre el cáncer de piel en pacientes bióticos en atopias; Robert A. Schwartz (Estados Unidos) inmunosuprimidos; Ricardo Galimberti (Argentina), con discutió el tema de erupciones medicamentosas que ame- el tema de psoriasis y enfermedad cardiovascular; Ricardo nazan la vida; Jerry Shapiro (Estados Unidos) presentó el Romiti (Brasil) abundó en las comorbilidades de la pso- tema del tratamiento de alopecias cicatriciales; Stephen riasis; Carlos Fernando Gatti (Argentina) detalló el uso K. Tyring (Estados Unidos) presentó lo último en vacu- de antibióticos sistémicos en dermatología; Juan Carlos nas preventivas; Jacek C. Szepietowski (Polonia), con su Diez de Medina (Bolivia) describió la terapia hormonal conferencia sobre psicodermatología; Marcellus Fischer en el acné; Mauricio Martins (Brasil) nos habló de urti- (Alemania), habló sobre dermatología tropical y describió carias físicas; Martín Sangueza (Bolivia) abordó el tema los extraordinarios esfuerzos de un campo militar alemán de vasculitis cutáneas; Mercedes Florez-White (Estados en Afganistán para prevenir el contagio de leishmaniosis Unidos) dio una conferencia sobre dermatocosméticos; y entre los soldados; Janis Kisis (Letonia) hizo un análisis David Azulay (Brasil) profundizó en el problema de las sobre la sífilis en antiguas colonias soviéticas; y Jouni Ui- bacterias resistentes en dermatología. El Dr. Jorge Campo tto (Estados Unidos) con el diagnóstico molecular emer- Candiani, Presidente de CILAD, catalogó el tratamiento gente en genodermatosis (Figura 7). Este congreso estelar de los tumores Vasculares y la Dra. Izelda María Carval- incluyó muchos otros oradores de gran renombre y esas ho Costa (Brasil) describió el tratamiento con proprano-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 84

NOTICIASFigura 8. De izquierda a derecha: Los doctores Ricardo Pérez Alfonzo (Secretario Figura 10. De derecha a izquierda: Doctores Miguel Rubén Guarda, Raúl Cabrera,General de CILAD), Robert A. Schwartz y Bruce Thiers toman un descanso entre Robert A. Schwartz y Miguel Martínez.sesiones.Figura 9. De derecha a izquierda: Doctores Thomas Ruzicka, Jouni Uitto, Robert Figura 11. Dra. Rosa María Gutiérrez, Presidenta de la Sociedad Mexicana de Derma-A. Schwartz, Bruce H. Thiers, Stephen K. Tyring, Jacek C. Szepietowski, Patricia Lee, tología, aborda temas contemporáneos en la práctica de la especialidad.Aldo Morrone, María Concepción González González, Ligija Kise y Janis Kasis.lol para hemangiomas infantiles. El Dr. Juan Carlos Diez tas del rejuvenecimiento con láser facial; la Dra. Patriciade Medina enfatizó el tema de la rosácea, y los doctores Chang (Guatemala) detalló las dermatosis peribucales;Paulo Rowilson Cunha y Denise Steiner trataron diestra- y la Dra. Rosa María Gutiérrez (México), Presidenta demente el tema de melasma, en tanto que el Dr. Edgar Ol- la Sociedad Mexicana de Dermatología, hizo énfasis en lamos (Colombia) hizo hincapié en su tratamiento no con- invasión de falsos especialistas en el ámbito de la derma-vencional. El Dr. Luiz Guilherme Martins Castro (São tología (Figura 11). Dr. Roberto Arenas (México) abordóPaulo) coordinó las presentaciones orales sobre derma- el tema de la tricotilomanía y la Dra. Leandra Metsavahttosis cutáneas (Figura 4) y la Dra. Luna Azulay Abulafia (Brasil) habló del costo de los procedimientos dermatoló-(Río de Janeiro) definió nuevas terapias dermatológicas gicos. La Dra. María Helena Sandoval (Brasil) defendióen pediatría. El Dr. Jesús Rodríguez Santamaría (Brasil) la terapia con ácido hialurónico; el Dr. Miguel Martínezdescribió el valor de la fototerapia y el Dr. Omar Lupi da Asuaga (Uruguay) habló de las barreras a la investigaciónRosa Santos habló ampliamente de amiloidosis. Ricardo clínica dermatológica en América Latina; la Dra. Vivia-Pérez Alfonzo, Secretario General de CILAD, habló del na Parra (Argentina) presentó opciones terapéuticas parasíndrome de Raynaud, en tanto que Rubén Guarda (Chi- VPH genital y extragenital; y el Dr. Antonio José Guzmánle) revisó los aspectos sistémicos de la dermatitis atópica. Fawcett (Paraguay) compartió el tratamiento para las úl-Raúl Cabrera (Chile) analizó el tema de lesiones melano- ceras bucales. Dra. Elda Giansante (Venezuela) describiócíticas; la Dra. Tatiana Steiner (Brasil) proclamó las ven- lo más reciente en la terapia de colagenosis y HoracioVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

NOTICIAS Cabo(Argentina) manejó casos dermatoscópicos; la Dra. taron del Pan de Azúcar, Vista Chinesa, Copacabana y Emilia Cohen Sabban (Argentina) compartió los concep- muchos otros sitios memorables (Figuras 13-16). tos más recientes en queratosis actínica y campo de cance- rización; la Dra. Adriana Bassotti (Argentina) explicó la Traducción de José Ignacio Rodríguez Martínez fisiopatología del prurito; la Dra. Patricia Troielli (Argen- tina) dictó un seminario sobre lupus eritematoso y piel; y Figura 14. En Pan de Azúcar. De izquierda a derecha: Doctores Bruce H. Thiers, Aldo por último, la Dra. Alcira Bermejo (Argentina) relacionó Morrone, María Concepción González González y Robert A. Schwartz. sífilis y enfermedad por VIH. El Congreso proclamó los extraordinarios logros del mundo de habla española y portuguesa en el campo de la dermatología (Figura 12). La dermatóloga californiana, Dra. María Concepción (“Cony”) González González – profesora de la Universidad Autónoma de Baja California en Tijuana-, y los doctores Roberto Arenas y Robert A. Schwartz se sumaron a muchos colegas para manifestar su admiración al finado miembro fundador de CILAD y legendario profesor Fernando Latapí, quien formara a tantos dermatólogos del mundo entero y cuya innegable impronta marcó este congreso. Todos los asistentes expe- rimentaron la magnificencia de Río de Janeiro y disfru- Figura 12. De izquierda a derecha: Doctores Bruce H. Thiers, Jacek C. Szepietowski, Figura 15. En Copacabana, con Jacek C. Szepietowski y Aldo Morrone (de izquierda Carlos Fernando Gatti (ex presidente de CILAD), Robert A. Schwartz, Ligija Kise y a derecha). Janis Kasis. Figura 13. La cima del Corcovado, el día antes de un sol espléndido. De izquierda a Figura 16. Vista de la ciudad. De izquierda a derecha: Doctores Jacek C. Szepietows- derecha: Doctores Aldo Morrone, María Concepción González González y Robert ki, Robert A. Schwartz y Aldo Morrone. A. Schwartz.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 86

NOTICIASCongreso Internacional Cosmexchange, Trieste, Italia, 2015Cosmexchange International Meeting, Trieste, Italy, 2015Del 12 al 14 de febrero 2015, tuvo lugar la primera edi- mética. La participación fue “On-Site” y vía internet, con ción del Congreso Internacional Cosmexchange en profesores de países como Estados Unidos, Italia, Francia,Trieste, Italia. Se reunieron expertos mundiales en Der- Inglaterra, Holanda, Argentina, Emiratos Árabes, Kuwaitmatología cosmética del mundo, convirtiendo, durante y México entre otros. La Comunicación con video de alta3 días, a la ciudad de Trieste en la Capital de los procedi- tecnología permitió una coordinación perfecta entre losmientos innovadores en el sector de la dermatología cos- profesores y participantes sin importar que se encontra- ran a miles de kilómetros de distancia. COSMEXCHANGE mostró una forma nueva de organizar y llevar a cabo un Congreso dedicado a difundir la temática siempre cambiante de la medicina y cirugía dermatológica en- caminada a proteger, corregir y mantener una piel sana y bella. Todo el congreso pronto estará disponible en la Cyber-plataforma (www.cosmexchange.com) creada para tal efecto. El próximo congreso será del 16 al 18 de febrero de 2016.Fotografía 1. De izquierda a derecha: Enzo Berardesca, de Italia de pie en el podio;Dr. Jose Silva Siwady, México; Dra. Ines Verner, Israel; y Dr. Torello Loti, Italia.Fotografía 2. De izquierda a derecha: Dr. Anthony Benedetto, Estados Unidos; Dr. Fotografía 3. De izquierda a derecha: Dra. Tania Cestari de Brasil, Dra. Ivonne Are-Leonardo Marini, Italia; Dra. Paula Karam, Líbano; Dr. Neil Walker, Inglaterra; Dra. llano de México, Sra. Ingrid Silva y Dr. José Silva Siwady de México.Alina Fratila, Alemania; Dr. Peter Bjerring, Dinamarca; Dr. Eckart Haneke, Alemania,y Dr. Zois Polizois, Grecia.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

NOTICIAS Este premio fue creado en el año 2007 por el Labo- artículo “Factor de crecimiento epidérmico: aplicación ratorio La Roche-Posay y la revista Dermatología Cos- clínica en dermatología”. mética, Médica y Quirúrgica, con el objetivo de fomentar la investigación científica en México. Este año se entregó De parte del Laboratorio La Roche-Posay estuvieron por octava vez en un acto realizado en el Hotel Presidente presentes Alessandra Delfini, Directora DCA México, Intercontinental de la Ciudad de México. Susana Márquez, Directora La Roche-Posay, Daniel Del- gado, Gerente Nacional visita médica DCA y Alexis Arias, Los participantes este año fueron los siguientes resi- Jefe de producto, Marketing México. dentes: Asistieron los doctores Jorge Ocampo Candiani y • Dra. Marcela Clavellina Miller, Hospital General José Gerardo Silva Siwady, ambos editores de la revista “Dr. Manuel Gea González” Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, el doctor Ro- berto Arenas, co-editor de la misma; las doctoras Blanca • Dra. Ana María Gama Méndez, Hospital General Carlos, Presidenta de la Academia Mexicana de Der- “Dr. Manuel Gea González” matología, Aurora Elizondo, Presidenta de la Sociedad Mexicana de Dermatología, Laura Juárez, Presidenta de • Dr. Julio César Jasso Olivares, Instituto Nacional la Fundación Mexicana de Dermatología, los doctores de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Daniel Alcalá, Vice-presidente de la Sociedad Mexicana Zubirán” de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC, y José Díaz, Médico adscripto en dermatología del Instituto Nacional El premio, consistente en transportación aérea, hos- de Ciencias. Médicas y Nutrición “Dr.Salvador Zubirán”. pedaje y acceso para asistir al congreso de la American Academy of Dermatology a realizarse en Estados Unidos Se invita a todos los residentes a seguir participando, de América, fue para la Dra. Ana María Gama Méndez, como una forma de fomentar la escritura y la Dermatolo- del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, por su gía en México.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 88

NOTICIAS Dra. Marcela Clavellina Miller, Dra. Ana María Gama Méndez y Dr. Julio César Jasso Olivares.José Gerardo Silva Siwady, Laura Juárez, Roberto Arenas, Ana María Gama Méndez, Roberto Arenas, Marcela Clavellina Miller, José Gerardo Silva Siwady, Ana MaríaBlanca Carlos, Jorge Ocampo Candiani, Julio César Jasso Olivares, Aurora Elizondo, Gama Méndez, Jorge Ocampo Candiani y Julio César Jasso Olivares.José Díaz y Daniel Alcalá.Daniel Delgado, Susana Márquez, Au- Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQrora Elizondo, Laura Juárez, Blanca Car-los, Alessandra Delfini. 89Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015

NOTICIAS Libros Books Pasquali P. Cryosurgery. A practical manual. Springer. España. 2015. ISBN 978-3-662-43938-8. Se trata de una nueva contribución a la difusión de la El libro se complementa con cuadros, pantallas con criocirugía, donde vierte su experiencia la venezola- puntos claves y tips de conocimientos esenciales en crio- na Paola Pasquali que funge como editora y actualmente cirugía. desempeña sus actividades en el Departamento de Der- matología del Pius Hospital de Valls en Tarragona, Es- Como se señala en el prólogo las descripciones preci- paña. sas y las ilustraciones servirán sin lugar a dudas para una mayor efectividad y eficiencia de la aplicación de esta for- Este procedimiento nació hace 120 años y es conside- ma de cirugía dermatológica y parafraseando a la editora, rado seguro, versátil y económico, sin embargo poco se ha “el frío esta aquí, para quedarse”. escrito sobre este método. El libro, en su versión en papel, tiene 315 páginas y más de 300 ilustraciones que simpli- Roberto Arenas fican su comprensión; también hay un e-book. Cuenta Ex-Presidente del CILAD con 28 colaboradores de 13 países tanto de Europa como de América. Tiene 26 capítulos y 6 secciones. El prólogo está a cargo de June K. Robinson de Chicago quien señala la utilidad de esta técnica dado el envejecimiento de la población y la extensión de los cuidados médicos y tan accesible tanto en el primer como en el tercer mundo. El libro está dedicado a tratar enfermedades de la práctica dermatológica diaria, como verrugas, cáncer de piel, lesiones específicas, e incluye cuidados paliativos. La parte I es básica y se aborda la historia, criobiología y termodinamia, principios de inmunocriocirugía, equi- po básico, técnicas y cuidados preoperatorios. En la parte II se menciona criobiopsia, crioanestesia y crioanalgesia, y las lesiones comunes benignas, orales, de párpados y vasculares. La parte III está dedicada a técnicas no invasivas de imagen como el ultrasonido de alta frecuencia, la micros- copia confocal y la tomografía de coherencia óptica. La parte IV aborda lesiones premalignas y malignas, inclu- ye el cáncer no melanoma de nariz y orejas, carcinoma basocelular de párpados, consejos prácticos y cuidados paliativos. La parte V incluye los cuidados preoperato- rios, trampas en criocirugía y futuras consideraciones en el manejo. En la parte VI hay dos atlas uno para las crio- lesiones en la histopatología y el otro para la microscopia de reflectancia confocal in vivo.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 90

NOTICIASDermatología. Guías de Actualización Clínica. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQUn libro del CILAD. 91Se trata de una nueva propuesta del Colegio Ibero La- tino Americano de Dermatología. Una mega-produc-ción con motivo del XX Congreso del CILAD en Río deJaneiro, Brasil, un libro con 112 capítulos y alrededorde 120 autores, realizado por muy destacados expertos enlos temas abordados, de prácticamente todos los países deIbero Latino América. Una obra que seguramente mar-cara un hito en la producción científica y en la educaciónmédica continua de esta agrupación Este libro aborda temas de actualidad, y es un manualque servirá en la práctica diaria de la especialidad, inclu-ye dermatosis inflamatorias, tumores, inmunodermatosis,cirugía dermatológica, cosmética, medicina interna, me-dicina tropical y nuevas técnicas en dermatología y en laenseñanza. Su producción estuvo a cargo de GEN: Grupo EditorialNacional y la coordinación de manuscritos por Ana PaulaAquino. El prefacio se encargó a Ana Kaminsky, AliceAlchorne y Roberto Arenas. La obra consta de 600 páginas, está escrita por aca-démicos de habla hispana y portuguesa, cuenta con ilus-traciones clínicas e histopatológicas en color, así comocuadros y estudios de laboratorio. De acuerdo con loseditores el principal objetivo ha sido hacer una profundarevisión de los temas de la especialidad que se encuen-tran en continuo cambio y constante investigación. Mireconocimiento a los autores y sobre todo a los artíficesde esta obra, los doctores Omar Lupi, Fernando Gatti yJorge Ocampo, con lo que sellan de una manera magistralsu compromiso con la educación y la formación de losdermatólogos miembros del CILAD. Roberto Arenas Ex-Presidente del CILADVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015

DermatologíaCMQ2015;13(1):92-93 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz / Diagnóstico: Enfermedad de Hailey-Hailey Quiz / Diagnosis: Hailey-Hailey Illness La enfermedad de Hailey-Hailey (EHH) o pénfigo benig- de estrato espinoso, dando una imagen típica de “pared no familiar crónico es una genodermatosis rara, caracte- de ladrillos derruida” y la apariencia de vellosidades, rizada por episodios recurrentes de ampollas flácidas y ero- conformadas por papilas dérmicas con permanencia de siones dolorosas y/o pruriginosas en zonas intertriginosas. los queratinocitos basales. El infiltrado inflamatorio es perivascular y superficial, compuesto eminentemente de Descrita por primera vez en 1939 por los hermanos linfocitos. Los estudios de inmunofluorescencia directa e Hailey,1 el síndrome es un trastorno autosómico domi- indirecta siempre son negativos a anticuerpos y antíge- nante con penetrancia incompleta y expresión variable nos, lo que ayuda a diferenciar esta entidad de las enfer- debido a múltiples mutaciones en el gen ATP2C1, lo- medades vesiculares autoinmunes.10,11 calizado en el cromosoma 3q21-q24,2 el cual codifica la proteína encargada de regular los niveles de Ca2+ intraci- El diagnóstico diferencial clínico incluye intertrigo, toplasmático. Esto ocasiona que se altere la concentración psoriasis invertida, dermatitis por contacto, eritrasma, del ión entre el aparato de Golgi y el citosol, necesarios enfermedad de Paget e impétigo. El estudio histológico para el mantenimiento de la unión intercelular, condi- debe diferenciar EHH de otras dermatosis que ocasionen cionado por las glicoproteínas transmembrana unidas a ampollas intraepidérmicas acantolíticas como pénfigo, calcio. Estudios ultraestructurales han demostrado menor enfermedad de Darier, enfermedad de Grover y disque- cantidad de tonofilamentos y desmosomas.3,4 ratoma verrugoso.8,9 La mayoría de los pacientes son asintomáticos hasta El tratamiento de EHH es complicado debido a la li- la tercera y cuarta década de vida. Hay antecedentes fa- mitación de opciones terapéuticas. Se recomienda el uso miliares en 70% de los casos, mientras que 30% restante de ropa no oclusiva, que no cause fricción y evitar am- casos de mutaciones de novo.5,6 bientes calurosos que contribuyan a la maceración. Ante todo, habrá de prevenirse una sobreinfección bacteriana EHH se manifiesta con lesiones simétricas en áreas in- o micótica recurriendo a fomentos secantes, antibióticos tertriginosas, sobre todo pliegues axilares, inframamarios, tópicos u ocasionalmente sistémicos, antifúngicos y corti- genitocrurales y frecuentemente, afecta espalda y caras la- costeroides tópicos. También se han utilizado retinoides, terales del cuello.6,7 Las lesiones se caracterizan por placas fototerapia, dermoabrasión y láser ablativo con resultados irregulares eritemato-costrosas con vesículas y ampollas variables.8,12 En casos muy refractarios, se sugiere extirpa- flácidas, poco visibles, que se rompen dejando una super- ción del área afectada y colocación de injertos; sin embar- ficie erosiva y exudativa, con escamas y costras hemáticas. go, esos casos deben evaluarse muy cuidadosamente y de Las lesiones suelen acompañarse de prurito y/o ardor y manera selectiva debido a las complicaciones.13 en general, sanan sin dejar cicatrices, pudiendo ocasionar hiperpigmentación residual.6-9 En 70% de los pacientes BIBLIOGRAFÍA se observan múltiples estrías blanquecinas longitudinales en la lámina ungueal, conocidas como signo de Burge.8    1. Hailey H, Hailey H. Familial benign chronic pemphigus. Arch Dermatol Syphilol 1939; 39: 679-685. El estudio histopatológico revela epidermis con costra, acantosis e hiperqueratosis. Hay acantólisis suprabasal e    2. Fischer H, Nikolowski W. Die Mundschleimhaut beim Pemphigus be- intraepidérmica con formación de hendiduras o ampo- nignus familiaris chronicus. Arch Klin Exp Dermatol 1962; 214: 261-273. llas. La acantólisis suele ser extensa y afectar varias capas    3. Hu Z, Bonifas JM, Beech J, Bench G, Shigihara T, Ogawa H, et al. Mu- tations in ATP2C1, encoding a calcium pump, cause Hailey-Hailey dis- ease. Nat Genet 2000; 24: 61-65.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 92

HILDA CARRILLO MELÉNDREZ Y COLS. QUIZ   4. Dobson-Stone C, Fairclough R, Dunne E, Brown J, Dissanayake M,    9. Vélez A, Medina I, Moreno JC. Enfermedad de Hailey-Hailey. Piel Munro CS, et al. Hailey-Hailey disease: molecular and clinical charac- 2001;16:272-277. terization of novel mutations in the ATP2C1 gene. J. Invest Dermatol 2002; 118: 338-342. 10. Ohata C. Dermatopathology diagnosis discussion: Hailey-Hailey dis- ease. Cutis 2014; 94: 32-34.   5. Zhang XQ, Wu HZ, Li BX, Xu YS, Wu JB, Lin LL, et al. Mutations in the ATP2C1 gene in Chinese patients with Hailey-Hailey disease. Clin Exp 11. De Dobbeleer G, De Graef C, M’Poudi E, Gourdain JM, Heenen M. Dermatol 2006; 31: 702-705. Reproduction of the characteristic morphologic changes of familial benign chronic pemphigus in cultures of lesional keratinocytes onto   6. Chavarría E, Mauleón C, González-Carrascosa M, Bueno C. Casos para dead deepidermized dermis. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 961-965. el diagnóstico. Placas eritematosas erosivas en caras laterales del cuel- lo, axilas e ingles. Actas Dermosifilogr 2004; 95: 467-469. 12. Vanderbeck K, Giroux L, Murugan N, Karbowski L. Combined thera- peutic use of oral alitretinoin and narrowband ultraviolet-B therapy in   7. Galimberti RL, Kowalczuk AM, Bianchi O, Bonino MV, Garcia Garcia the treatment of hailey-hailey disease. Dermatol Reports. 2014; 6(1): 5604. A. Chronic benign familial pemphigus. Int J Dermatol 1988; 27: 495-500. 13. Sánchez MP, Pérez J, Lázaro AC, Grasa MP, Carapeto FJ. Enfermedad   8. Burge SM. Hailey-Hailey disease: the clinical features, response to de Hailey-Hailey y modalidades terapéuticas. Med Cutan Iber Lat Am treatment and prognosis. Br J Dermatol 1992; 126: 275-282. 2005; 33(2): 83-90.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 93

DermatologíaCMQ2015;13(1):94-95 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO ¿Cuál es su diagnóstico? / Granuloma anular generalizado What is Your Diagnosis? / Generalized Anular Granuloma EDiscusión formando un anillo de 1 a 5 cm de diámetro, con cre- l granuloma anular es una dermatosis inflamatoria cimiento centrífugo. Pueden ocasionar prurito leve. de progresión benigna, generalmente autolimitada y Predominan en manos y pies, y superficies extensoras con diferentes formas de presentación. de antebrazos, codos y rodillas. Se resuelven espontá- neamente en meses o pocos años, aunque tienen una Es un padecimiento relativamente común que puede elevada tasa de recidivas. ocurrir en todos los grupos de edad, aunque rara vez se • Granuloma anular generalizado. Poco frecuente, equivale manifiesta en la infancia y afecta sobre todo a las mujeres a 15% de todos los casos y se observa mayormente en en proporción 2:1. pacientes VIH-positivos. Se caracteriza por múltiples lesiones  en tronco, cuello y zonas proximales de las Su etiología es desconocida por tratarse de una reac- extremidades, con distribución simétrica. Su evolu- ción granulomatosa crónica en ausencia de un agente in- ción es más prolongada, puede persistir durante años feccioso identificable, si bien se han aventurado algunas y su resolución espontánea es infrecuente.  Hay dos hipótesis. Una de ellas y la más aceptada propone una subtipos: el granuloma anular generalizado variedad reacción inmunológica de hipersensibilidad de tipo IV a anular, la forma más común (67% de los casos), se ma- un antígeno desconocido que induce una reacción TH1, nifiesta como numerosas pápulas de 1-2 mm de diáme- que consta de liberación de interferón gamma y otras ci- tro, color piel, eritematosas o amarillentas, confluyen- toquinas por parte de los linfocitos, produciendo como tes y formando placas anulares. El granuloma anular resultado una aglomeración de monocitos en la dermis, generalizado variedad no anular es la mas rara (33% de con liberación de enzimas lisosomales que degradarían el los subtipos), se manifiesta con lesiones dispersas en tejido conectivo. También se ha descrito una prevalencia tronco y extremidades, con mayor predisposición en de HLA-BW35 en las formas generalizadas del granuloma zonas foto-expuestas. anular, lo que indicaría una posible predisposición gené- • Granuloma anular subcutáneo, nodular o profundo. Es una tica de la enfermedad. Así mismo, se ha relacionado con entidad muy rara que predomina en niños de 2 a 5 múltiples patologías como la enfermedad tiroidea; casos años de edad. Las lesiones son nódulos asintomáticos, aislados de neoplasias sólidas o hematológicas; con infec- firmes o duros, en la dermis profunda o en tejido sub- ción por virus de hepatitis B y C; y específicamente al gra- cutáneo, cuyo tamaño varía de 0.5 a 4 cm de diámetro, nuloma anular generalizado, con diabetes mellitus tipo 1, de crecimiento rápido y sin signos inflamatorios agre- alteraciones del perfil de lípidos y la infección por VIH. gados. Se localizan en extremidades inferiores, sobre todo región pretibial, pero también en cuero cabelludo En cuanto a su clasificación, los cuatro tipos más fre- y frente, región plantar, palmar y dedos. cuentes son: • Granuloma anular perforante. Poco común, representa 5% de todos los casos. Predomina en niños y adultos jóve- • Granuloma anular localizado. La forma clínica más fre- nes. Se caracteriza por pápulas de color piel o eritema- cuente, representa 80-90% de los casos. Afecta sobre tosas, de 1 a 5 mm de diámetro, algunas umbilicadas, todo a niños y adultos jóvenes. El cuadro clínico se ca- con salida de líquido glutinoso, claro, compuesto de racteriza por la presencia de pápulas eritematoso-vio- láceas de 1 a 5 mm de diámetro, no descamativas y sin bordes activos, firmes, agrupadas en un patrón anular,DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 94

JULIO CÉSAR SALAS ALANÍS Y COLS. ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? colágeno degenerado. Pudiera haber dolor o prurito BIBLIOGRAFÍA asociado con las lesiones. Las pápulas se resuelven de    1. Corigliano, M, Achenbach, RE. “Granuloma anular: un desafío diagnós- manera espontánea, a veces dejando áreas hipo o hi- perpigmentadas. Las lesiones pueden seguir un patrón tico y terapéutico”. Rev Argent dermatol 2012 [http://www.scielo.org.ar/ localizado o generalizado: el primero se sitúa especial- scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2012000400004& mente en miembros superiores y pelvis, mientras que lng=es&nrm=iso] el generalizado puede abarcar miembros superiores e    2. Suárez Fernández, CM, et al. “Granuloma anular generalizado: un reto inferiores, abdomen y tronco. terapéutico”. Piel 2012; 27: 543-548    3. Thornsberry LA, English JC 3rd. “Etiology, diagnosis, and therapeuticEl estudio histopatológico suele revelar inflamación gra- management of granuloma annulare: an update”. Am J Clin Dermatolnulomatosa en empalizada, identificable por una modifi- 2013; (4): 279-290.cación focal del colágeno y de las fibras elásticas, así como    4. Günes P, Göktay F, Mansur AT, Köker F, Erfan G. “Collagen-elasticinfiltrado linfocítico e histiocítico perivascular e intersti- tissue changes and vascular involvement in granuloma annulare: a re-cial. Es característico detectar la presencia de mucina que, view of 35 cases”. J Cutan Pathol 2009; 36(8): 838-844.en tinciones con hierro coloidal y azul alcián, se eviden-    5. Kuwahara RT, Naylor MF, Skinner RB. Treatment of granuloma annu-cia como un material azul claro. lare with topical 5% imiquimod cream. Pediatr Dermatol 2003; 20(1): 90.    6. Looney M, Smith KM. “Isotretinoin in the treatment of granuloma El diagnóstico es clínico e histopatológico, pues no hay annulare”. Ann Pharmacother 2004; 38(3): 494-497.pruebas de laboratorio que ayuden a confirmarlo. Los    7. Piaserico S, Zattra E, Linder D, Peserico A. “Generalized granulomaprincipales diagnósticos diferenciales incluyen: tinea cor- annulare treated with methylaminolevulinate photodynamic therapy”.poris, padecimiento que suele confundirse con granuloma Dermatology 2009; 218(3): 282-284.anular; pitiriasis alba de Gilbert; y eritema polimorfo omultiforme. La resolución espontánea se ha descrito hasta en 80%de los casos en un periodo de 2 años, pero las recidivasson muy frecuentes y ocurren incluso en 40% de los pa-cientes. En cuando al tratamiento, no hay una solucióndefinitiva y abarca desde una conducta expectante porresolución espontánea hasta la escisión quirúrgica, comose sugiere para el granuloma anular subcutáneo. Si se de-cide dejar al paciente en observación, a la expectativa deresolución, es posible indicar un tratamiento de sostén,prescribiendo antihistamínicos para aliviar el prurito yanalgésicos en caso de dolor. Algunos autores han ob-tenido buenos resultados utilizando corticosteroides tó-picos durante 4 a 6 semanas o bien, corticosteroides in-tralesionales en dosis variadas. También se ha sugerido eluso de la crioterapia con nitrógeno, la cual ha sido eficazpara las lesiones del granuloma anular localizado, si bientiene el efecto adverso de ocasionar discromía secundaria.En casos de granuloma anular generalizado se ha aplica-do con éxito la terapia fotodinámica con aminolevulinatode metilo, así como isotretinoína o fototerapia con pso-ralenos orales y UV-A (PUVA). Para el tratamiento tantode granuloma anular localizado como generalizado se hademostrado la eficacia de tacrolimus y pimecrolimus, asícomo la aplicación de imiquimod tópico al 5%. El pronóstico de la enfermedad es bueno, con una tasarelativamente alta de recidivas, pero sin complicacionesa futuro.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 95

Fe de erratas Por un error en el proceso de edición de Dermatología Cos- mética, Médica y Quirúrgica, Vol. 12(4), 272-281, en el artícu- lo “Foto-protección: mecanismos bioquímicos, punto de partida hacia mejores filtros solares”, el nombre del autor que aparece en las cornisas dice: Juan Camilo Mejía Ga- llardo, y debe decir Juan Camilo Mejía Giraldo.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 96