Edición Enero-Marzo 2003 / Volumen 1-Número 1

DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 1 • Número 1 enero-marzo, 2003



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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Editores Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Coordinación Editorial Roberto Arenas Guzmán Consejo Editorial José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando De la Barreda Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer María Teresa Hojyo Clemente Moreno Collado León Neumann Yolanda Ortiz Jorge Peniche Ramón Ruiz Maldonado Oliverio Welsh Dirección Comercial Graciela Ponzoni Diseño y Formación Electrónica Pedro Molinero Angélica Castrejón Quinta del Agua Ediciones, SA de CV Redacción Rodrigo González OchoaDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica es una publicación trimestral de Medipiel, SC. Editor respon-sable: Dr. José Gerardo Silva Siwady. Número de certificado de reserva otorgado por el Instituto Nacional delDerecho de Autor: 04-2003- 022111301900-102. Número de certificado de licitud de título en trámite. Númerode certificado de licitud de contenido en trámite. Autorizada por SEPOMEX como publicación periódica.Realizada, comercializada y distribuida por Medipiel Servicios Administrativos, SC Río Churubusco 316, Of.15, Col. del Carmen, Coyoacán, CP 04100, México, DF, Tel 52 (55) 5659 9416 Fax 52 (55) 5659 4824. E mail:[email protected]. El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores. Todos los derechos estánreservados. Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, nitraducida a otros idiomas sin autorización escrita de sus editores. Toda correspondencia deberá dirigirse alcoordinador editorial, Dr. Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, México, DF, CP 14000, Tel / fax52 (55) 5665 7791. E-mail: [email protected]. Para suscripciones llamar a los teléfonos 52 (55) 5659 4824,52 (55) 5659 9416. Impresa en Wonder Prints SA de CV, Av. 1º de Mayo no. 6, Col. Higuera, Atizapán deZaragoza, 52940 Edo. de México, Tels 5822 0010, 5822-0041, 5824 1817, fax 5824 1942.Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 5

Comité EditorialMéxico Canadá FranciaAdame, Gilberto Carruthers, Alastair Bouhanna, PierreAlanís, Atalo Carruthers, Jean Fournier, PierreAnides, Adriana Pollack, Sheldon Letesier, SergeArellano, YvonneBeirana, Angélica Chile GreciaBenuto, Rosa Elba Cabrera, Raúl Dasio Plakida, DimitraBoeta, Leticia Guarda, RubénDomínguez, Judith Honeyman, Juan GuatemalaDurán, Carola Hasson, Ariel Cordero, CarlosEstrada, Roberto Chang, PatriciaFrías, Gabriela Colombia Villanueva, CarlosFuentes, Ludivina Acosta, ÁlvaroGómez, Minerva Chalela, Guillermo InglaterraGonzález, Sergio Falabella, Rafael Barlow, RichardGutiérrez, Rosa María Páez, Elías Hay, RoderickJaramillo Moreno, Gildardo McGrath, JohnMoreno, Jorge Costa RicaMosqueda Taylor, Adalberto Hidalgo, Harry IsraelOrozco, Rocío Ginzburg, AlejandroPoletti, Eduardo Jaramillo, OrlandoSalas, Julio ItaliaVázquez, Heriberto Ecuador Gelmetti, CarloVidrio, Norma Ollague, Klever Landi, Giorgio Ollague Torres, José Ruciani, LuigiInternacional El Salvador NoruegaAlemania Carpio, Orlando Haneke, EckartFratila, Alina Hernández Pérez, EnriquePodda, Mauricio PanamáSattler, Gerhard España Arosemena, Reynaldo Alomar, AgustínArgentina Camacho, Francisco ParaguayAllevato, Miguel Camps Fresneda, Alejandro Guzmán Fawcett, AntonioCabrera, Hugo Ferrandiz, CarlosCordero, Alejandro Ferrando, Juan PerúCosta Córdoba, Horacio Grimalt, Ramón Bravo, FranciscoGalimberti, Ricardo Sánchez Conejo-Mir, Julián Lazarte, Juan JoséGatti, Carlos Fernando Sánchez Viera, Miguel Magill, FernandoKaminsky, AnaPierini, Adrián Estados Unidos Portugal Benedetto, Anthony Picoto, AntonioBolivia Brauner, GaryDe la Riva, Johnny Field, Larry RepúblicaZamora, Juan Manuel Florez, Mercedes García, Carlos DominicanaBrasil Goldberg, Leonard González de Bogaert, LuisaCosta, Izelda Hanke, William Guzmán de Cruz, EmmaHexsel, Doris Kerdel, Francisco Isa Isa, RafaelKadunc, Bogdana Victoria Monheit, GaryLe Voci, Francisco Pandya, Amit UruguayMachado, Carlos Pérez, Maritza Arévalo Brum, AldaPerez Rosa, Ival Rendón, Martha Macedo, NéstorPonzio, Humberto Rigel, DarrelRamos e Silva, Marcia Robins, Perry VenezuelaTeiseira Gontijo, Gabriel Ruiz Esparza, Javier González, Francisco Zaiac, Martín Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón, Antonio Trujillo, Benjamín6 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Índice Index9-10 Editorial 9-10 From the Editors El futuro de la dermatología cosmética, médica y The future of surgical, medical and cosmetic quirúrgica dermatology Jorge Ocampo Candiani, José Gerardo Silva Siwady Jorge Ocampo Candiani, José Gerardo Silva Siwady11-35 Artículos Originales 11-31 Original Articles11 Tratamiento de tiña seca de la cabeza con dosis 11 Treatment of tinea capitis with weekly oral intermitentes (semanales) de fluconazol fluconazole Alexandro Bonifaz, Eugenio Carrasco-Gerard, Carolina Palacios-López, Javier Araiza Alexandro Bonifaz, Eugenio Carrasco-Gerard,20 Ivermectina oral: cinco años de experiencia. Carolina Palacios-López, Javier Araiza Presentación de 34 parasitosis cutáneas: escabiasis, sarna costrosa, larva migrans, gnathostomiasis, 20 Oral ivermectin: a five years experience. Report pediculosis y demodecidosis of 34 cases of cutaneous parasitosis: scabies, Roberto Arenas, Julieta Ruiz-Esmenjaud, Carlos E. crusted scabies, larva migrans, gnathostomiasis, Morales-Chávez, Yuria Ablanedo-Terrazas, Mauricio pediculosis and demodecidosis Rodríguez-Álvarez Roberto Arenas, Julieta Ruiz-Esmenjaud, Carlos E. Morales-Chávez, Yuria Ablanedo-Terrazas, Mauricio31 La ciclosporina en la dermatología: nuestra Rodríguez-Álvarez experiencia ilustrada a través del reporte de casos seleccionados 31 Cyclosporine in dermatology: our own Joanna Salomon, Jacek C. Szepietowski, Eugeniusz Baran experience illustrated by selected case reports Joanna Salomon, Jacek C. Szepietowski, Eugeniusz Baran36-43 Casos Clínicos 36-43 Clinical Cases36 Carcinoma espinocelular de la oreja: un caso con 36 Squamous cell carcinoma of the auricle: multiple recurrencias múltiples después de escisión recurrences after surgical excision, radiation quirúrgica, radioterapia y cirugía de Mohs Carlos García treatment and Mohs surgery40 Cromoblastomicosis. Un caso por Fonsecaea pedrosi Carlos García con filamentación in vivo y tratamiento combinado con itraconazol y criocirugía 40 Chromoblastomycosis. A case due to Fonsecaea Guadalupe Estrada-Chávez, Roberto Arenas, pedrosoi with filamentation in vivo and treated Elisa Vega-Memije, Alexandro Bonifaz with itraconazole and cryosurgery Guadalupe Estrada-Chávez, Roberto Arenas, Elisa Vega-Memije, Alexandro Bonifaz46-51 Novedades en Cirugía 46-51 Surgical News Uso del colgajo bipediculado de avance para la The use of advanced bipediculated flap to reconstrucción de defectos en la nariz y el reconstruct nasal and upper lid defects, after the párpado superior, posteriores a la extirpación de excision of basal cell carcinomas. A modified epiteliomas basocelulares. Modificación de la technique and other uses técnica y otras aplicaciones Antonio Guzmán Antonio Guzmán 54 Therapeutical Pearl54 Perla Terapéutica Perilesional, intralesional and sublesional Infiltración tumescente perilesional, intralesional tumescent infiltration for determination of y sublesional para determinar operabilidad del tumor operability tumor Lawrence M. Field Lawrence M. Field 55 Necrology55 Necrológica In memoriam Jorge Vega Núñez (1919-2002) In memoriam Jorge Vega Núñez (1919-2002) 58 Abstracts58 Resúmenes 66-67 Instructions for Authors64-65 Normas para AutoresVolumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 7



El futuro de la dermatología cosmética, médica y quirúrgica The future of surgical, medical, and cosmetic dermatology Jorge Ocampo Candiani, José Gerardo Silva Siwady La tarea de presentar una nueva revista médica siempre es difícil, y más en esta era de acceso a información de calidad mediante diversas opciones, alcanza- bles para la mayor parte de los médicos. Para las revistas y boletines electrónicos, los noticiarios médicos, la televisión, en fin, casi para todos los medios de comu- nicación resulta atractivo disponer de actualidades médicas para ofrecer a su pú- blico. Se plantea entonces una pregunta trascendental: ¿por qué otra revista de dermatología? Intentaremos dar una explicación razonada. En los últimos veinte años hemos sido testigos de la unificación, en una sola gran especialidad que es la dermatología, de los campos de acción de la dermato- logía médica, la cirugía dermatológica y la dermatología de la apariencia, estética o cosmética. No podemos soslayar una realidad: en la actualidad muchos derma- tólogos utilizan las diferentes opciones de tratamiento médico o quirúrgico para tratar pacientes tanto con problemas de salud cutánea como con manifestaciones predominantemente cosméticas o de estética. Las líneas divisorias entre la dermatología médica, la cirugía dermatológica y la dermatología cosmética o estética prácticamente se han borrado, mezclándose todo en una sola dermatología. Estamos convencidos de que la práctica y la ense- ñanza de la dermatología han cambiado irremediablemente para bien. Los dermatólogos actuales y los del futuro deberán combinar diferentes habilidades y capacidades para hacer una dermatología de alta calidad. Lo anterior conlleva una responsabilidad ineludible: si hacemos más, si sabe- mos más, adquirimos el compromiso de estar actualizados en más temas. Dar fármacos, lo mismo que practicar procedimientos invasivos, nos compromete a mantenernos en forma. A estar enterados de los avances internacionales sin dejar de poner atención a los resultados de nuestros colegas nacionales. Esto nos con- duce a plantear nuestros objetivos: w DCMQ explotará un área de oportunidad que existe actualmente en las pu- blicaciones médicas en español sobre revisiones de avances en esta área. w DCMQ se erigirá como un pilar más de apoyo a la unión indivisible en una sola especialidad que tome a su cuidado por igual a pacientes con problemas dermatológicos médicos, quirúrgicos o cosméticos. w DCMQ publicará artículos de alta calidad sobre investigación clínica, revi- siones, reporte de casos y medicamentos, entre otros, relacionados con la derma- tología médica, quirúrgica y cosmética; esos artículos serán previamente revisados por un comité editorial de expertos con reconocimiento nacional e internacional en diversas áreas de la especialidad. w DCMQ se compromete a mantener el más alto nivel científico y editorial, con la intención de ser, en un futuro no lejano, indexada como una publicación científica.Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 9

Editorial Les pedimos se tomen el tiempo de ver en este primer número quiénes for- man parte de nuestro comité, así como las características editoriales de nuestra re- vista; estamos seguros de que mostrará los estándares de calidad y reputación que desde un principio nos hemos fijado. Para una revista como la nuestra es muy importante que sus lectores se ex- presen e intercambien ideas, esquemas terapéuticos y modificaciones tecnológi- cas. Por ello les pedimos nos escriban, llamen o contacten por correo electrónico para hacernos sugerencias y comentarios, intercambiar experiencias o enviarnos trabajos libres, mini-casos y toda la información que crean pueda ser de interés en nuestra área. Con sus contribuciones y apoyo, esta revista tendrá una gran aceptación, no sólo por su enfoque único, sino por la amplitud de sus puntos de vista y sus criterios. Estamos seguros de que de esta manera alcanzaremos nuestra meta: poner al servicio de nuestros lectores una revista con la más confiable, reciente e interesan- te información acerca de la dermatología del presente y del futuro. No queremos dejar pasar esta oportunidad para agradecer a todos nuestros co- legas, así como a nuestros patrocinadores –cuyos anuncios están plasmados en este primer número–, por su apoyo para la realización de este proyecto de más de dos años de planeación, que finalmente ha cristalizado en una realidad que esperamos será, para los médicos interesados, un instrumento efectivo y valioso en el intercam- bio de información en esta altamente evolutiva especialidad de la Medicina.10 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Tratamiento de tiña seca de la cabeza con dosis intermitentes (semanales) de fluconazol Alexandro Bonifaz, Eugenio Carrasco-Gerard, Carolina Palacios-López, Javier Araiza Servicio de Dermatología y Departamento. de Micología, Hospital General de México.ODResumenSe presenta un estudio prospectivo abierto y no comparativo de 18 casos de tiña seca de la cabeza, para evaluar la eficacia y seguridad del fluconazol en dosis intermitente (semanal). A todos los casos se les administró fluconazol oral en dosis ponderal de 3-6 mg/kg/semana. Los 18 casos se dieron en niños con unpromedio de edad de 7.3 años; 10 niños y 8 niñas. A todos se les comprobó la tiña micológicamente: catorce casospresentaron imagen parasitaria ecto-endótrix; tres endótrix y uno microide., de los cuales se aislaron, respecti-vamente, catorce casos de M. CANIS, tres de T. TONSURANS y uno de T. MENTAGROPHYTES. 7/18 (38%) de los casos habían fracasado con tratamientos previos. 17/18 recibieron dosis de 50 mg/semana y uncaso 100 mg/semana. De los esquemas de tratamiento: 14/18 casos (77.7%) curaron con cuatro dosis semanales; 3/18casos con seis dosis (16.6%) y un solo caso requirió ocho dosis. Al seguimiento (un mes después de la última dosis),todos los casos (100%) presentaron curación clínica y micológica. Un solo caso refirió cefalea moderada alinicio del tratamiento y no se requirió suspensión del tratamiento. En conclusión, el tratamiento de la tiñaseca de la cabeza con fluconazol es efectivo, con un tiempo de tratamiento de 4-6 dosis semanales se obtuvocuración clínica y micológica en el 94.3% de los casos. El medicamento fue bien tolerado, y presentó un soloefecto colateral moderado (cefalea). El fluconazol oral en forma intermitente o semanal se considera unaexcelente alternativa de terapia en el tratamiento de la tiña de la cabeza.Palabras clave: TIÑA DE LA CABEZA, FLUCONAZOL, M. CANIS, T. TONSURANS, INTERMITENTE, DOSIS SEMANAL.AbstractAn open-design, prospective, non-comparative study was conducted to evaluate the efficacy and safety of fluconazole intermittent treatment of black-dot TINEA CAPITIS. Treatment consisted of oral flucona- zole at doses of 3-6 mg/kg/week. Clinical and mycological control examinations were performed atbaseline and the end of treatment (4, 6, or 8 weeks); a follow-up visit took place at 30 days after the last me-dication. All cases were children, 10 boys and 8 girls with an average of 7.3 years old. All cases were confirmedmicologically: 14 had ecto-endothrix hair-parasitation; 3 endothrix and 1 microide; corresponding to 14 cases dueto M. CANIS, 3 to T. TONSURANS and 1 to T. MENTAGROPHYTES.7/18 (38%) cases had failed to different treatments. 17/18 cases were administrated 50 mg/week and one 100mg/week. Of the treatment’s schemes: 14/18 cases (77.7%) cured with 4 doses; 3/18 cases (16.6%) with 6 doses andonly one required 8 doses. At the final follow-up visit (30 days), all the cases (100%) cured clinical and mycolo-gical. We concluded that the administration of intermittent fluconazole (weekly) was effective, achieving clin-ical and mycological cure of 94.3%. The medication was well tolerated, and only one case presented side effectattributable to fluconazole with a moderate headache and not required discontinuation of the medication. Weconsider that the fluconazole intermittent treatment is an excellent alternative of therapy to TINEA CAPITIS.Key words. Tinea capitis, FLUCONAZOLE, M. canis, T. tonsurans, INTERMITTENT, WEEKLY DOSES.Correspondencia: Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 11A. Bonifaz, Zempoala 60-101, Narvarte, 03020. México, DF.E-mail: [email protected] 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Artículos OriginalesIntroducción tratamientos previos (fracasos) y vírgenes a la terapéutica en estudio. Se consideraron los criterios de curación cuando se La tiña de la cabeza es una micosis superficial que afec- presentó curación clínica y micológica, mejoría al cambiota básicamente el cuero cabelludo y el área pilosa. Es una clínico sin cultivos positivos, y fracaso cuando no hubo cam-entidad casi exclusiva de niños y excepcional en adultos, bios clínicos y los cultivos micológicos quedaron positivos.debido a una serie de factores como pH y depósitos de áci-dos grasos. Su etiología cambia en cada región, en nuestro Resultadosmedio son dos los agentes etiológicos más comunes: Micros-porum canis (80-85%) y Trichophyton tonsurans (10-15%). Existen Los dieciocho casos estudiados fueron de tiña seca de lados formas clínicas, la tiña seca, que es la más frecuente (85- cabeza, todos niños en edad escolar con un promedio apro-90%), y la inflamatoria, llamada también querión de Celso. ximado de siete años de edad. Diez casos fueron en niños yEn general el diagnóstico de la tiña de la cabeza es clínico y ocho en niñas. Catorce (77%) casos refirieron haber tenidose apoya en pruebas sencillas de laboratorio, como exáme- contacto con animales domésticos (gatos, perros y conejos)nes directos de los pelos, fluorescencia a la luz ultravioleta y cuatro no refirieron ningún contacto con animales (Cua-y cultivos.1-5 dro 1). El tratamiento de la tiña de la cabeza debe ser sistémi- Cuadro 1co y se considera que el de elección es a base de griseoful-vina; aunque con esta terapia curan la mayoría de los casos, Datos demográficosexiste un porcentaje que va de 5-15% que no responde; au-nado a esto hay que mencionar que este medicamento pue- Variables Casosde generar efectos colaterales hasta en un 20% de los casos, Edad Menor de 5.5 añosprincipalmente gástricos (náuseas, vómito y dispepsia), ce-faleas y fotosensibilidad. Otras opciones terapéuticas pue- Mayor de 12 añosden consistir en ketoconazol, itraconazol y terbinafina.5,6 Promedio: 7.3 años El objetivo del presente trabajo es comprobar la efecti-vidad y tolerancia del uso del fluconazol oral en forma in- Sexo Masculinos 10termitente (semanal) en casos de tiña seca de la cabeza. Femeninos 08Material y métodos Contacto con animales 13 casos (8 gatos y 5 perros) El presente es un estudio prospectivo, abierto y nocomparativo del tratamiento de tiña seca de la cabeza con 01 caso (conejo)fluconazol oral. Se seleccionaron dieciocho casos de tiña se-ca de la cabeza, comprobados mediante exámenes directos 04 Sin contacto con animalescon hidróxido de potasio al 10%, para diagnóstico y clasifi-cación de la forma de parasitación; fluorescencia a la luz de Medio ambiente 14 casos del medio urbanoWood de baja intensidad y cultivos en los medios habi-tuales de Sabouraud agar y Mycosel agar (Sabouraud más 04 casos del medio ruralantibióticos). Una vez comprobada la tiña de la cabeza (me-diante exámenes directos) se les administró el fluco- Total 18 casosnazol oral en dosis de tres a seis mg/semana, utilizando lapresentación de cápsulas de 50 mg/semana, durante cuatro A los dieciocho casos se les comprobó la tiña mediantesemanas, y si se mantenía positivo (examen directo) se ad- la observación de exámenes directos y aislamiento de losministró el fármaco en las semanas seis y ocho. Los pacien- dermatofitos. De las parasitaciones, catorce casos fueron ec-tes fueron estudiados micológicamente al inicio (basal); al to-endótrix y todos correspondieron a M. canis (Foto 1); enfinal del tratamiento (cuatro, seis y ocho semanas de trata- tres casos más se observaron parasitaciones endótrix por T.miento), y un mes después de la última medicación (segui- tonsurans y un caso microide causado por T. mentagrophytes.miento). Se incorporaron pacientes que hubiesen recibido La fluorescencia a la luz de Wood fue positiva en 13/14 ca- sos por M. canis y negativo en el resto de los casos causados por Trichophyton sp (Cuadro 2). Una vez comprobada la tiña de la cabeza se seleccionó el esquema en cuanto a dosis ponderal (3-6 mg/kg/semana). Con base en lo anterior se administró en 17 casos en dosis de 50 mg/semana y en un caso de 100 mg/semana. 7/18 casos (38%) habían recibido previamente tratamientos en tiempo12 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Tratamiento de tiña seca de la cabeza Cuadro 3 Tratamientos previos y dosificación de fluconazol Previos: 04 casos con griseofulvina (M. canis) 02 casos con griseofulvina y terbinafina (M. canis) 01 ketoconazol (M. canis) Total 7 casos (38.8%) Con fluconazol 14 casos 4 dosis (17 casos con 50 mg/día 03 casos 6 dosis y 1 con 100 mg/día) 01 caso 8 dosisFoto 1. Microsporum canis (Tinción azul de algodón 60X) Positividad al final 4 semanas: 14 casos (77.7 %)y dosis adecuadas y fracasaron clínica y micológicamente; del tratamiento 6 semanas 03 casos (16.6 %)cuatro de ellos recibieron griseofulvina y dos casos másrecibieron griseofulvina y terbinafina, y uno más, ketocona- y del seguimiento 8 semanas 01 caso (5.5 %)zol. Todos los casos de fracasos en tratamiento previos fue-ron ocasionados por M. canis (Cuadro 3). 1 mes de seguimiento 18 casos (100%) Las curaciones clínica y micológica con las dosis sema- mente se sigue considerando como la primera opción tera-nales de fluconazol se obtuvieron con las siguientes dosis: péutica; sin embargo, se ha retirado del mercado mexicano14/18 (77.7%) recibieron sólo cuatro dosis de 50 mg/sem; 3/18 su presentación pediátrica o en solución, lo que es un in-(16%) recibieron seis dosis y 1/18, ocho dosis. En el segui- conveniente debido a que con la presentación de adultos esmiento (un mes después de la última dosis) todos los casos difícil administrarla por dosis ponderal. No todos los casosfueron clínica y micológicamente negativos (Cuadro 3, Fo- curan con este medicamento, y se calcula que entre untos 2 y 3). 10-20% no responden o requieren tiempos más prolon- gados hasta por tres meses. Otro inconveniente es queDiscusión comparativamente con los nuevos antimicóticos orales, la griseofulvina presenta más efectos colaterales, particular- La griseofulvina ha sido el tratamiento de elección de mente gástricos, cefaleas y fotosensibilidad. Debido a lola tiña de la cabeza desde el inicio de los años sesenta; se ha anterior es importante contar con alternativas de terapiaestablecido como el estándar de oro en esta micosis. Actual- efectivas y seguras.2, 5, 6 Cuadro 2 Es importante remarcar que el tratamiento de la tiña de la cabeza debe ser obligatoriamente sistémico; además de la Datos micológicos griseofulvina se han empleado los siguientes tratamientos: ketoconazol, que es un imidazol oral, efectivo contra la ma-Variables Casos yoría de agentes de la tiña de la cabeza, tiene presentaciónTipo de 14 casos ecto-endótrix (77.7%) pediátrica, pero sus inconvenientes son sus altos efectos co-parasitación laterales, particularmente hepáticos, lo que impide su uso.1, 5 03 casos endótrix La terbinafina es un medicamento que también tiene granEtiología actividad, en especial para los casos ocasionados por espe- 01 caso microide cies de Trichophyton, particularmente por T. tonsurans; sinFluorescencia embargo, para los casos ocasionados por M. canis su respues-a luz de Wood Microsporum canis 14 casos (77.7%) ta es muy variable y es importante remarcar que éste es el principal agente etiológico en nuestro medio (85%).6-9 El Trichophyton tonsurans 03 casos (16.6%) itraconazol es un triazol oral sumamente efectivo y seguro, pero el inconveniente radica en que en nuestro medio no Trichophyton mentagrophytes 01 caso (5.5%) 13 casos positivos (M. canis) 05 casos negativosVolumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 13

Artículos OriginalesFoto 2. Tiña seca de la cabeza. Inicial (causada por M. canis). Con respecto al presente trabajo, todos los casos inclui- dos fueron de tiña seca de la cabeza, debido a que es laFoto 3. Al final del seguimiento. (1 mes después de la última forma clínica más frecuente. Prácticamente no hubo dife-dosificación). rencias en cuanto al sexo y todos estaban en edad escolar. La mayoría de los casos tuvieron contacto con animales domés-existe presentación pediátrica, aunque en algunos países ya ticos, sobre todo gatos y perros, y todos fueron por M. canis;hay una suspensión oral ideal para el tratamiento de la tiña y un caso con conejo que correspondió a T. mentagrophytes.de la cabeza y otras micosis pediátricas.6, 9-12 La mayoría provino del medio urbano. En cuanto a los aspectos micológicos, todos fueron diagnosticados por exá- Fluconazol es un triazol sistémico que se distribuye rá- menes directos y cultivos. Debido al predominio de M. canis,pidamente en piel y sudor; tiene una farmacocinética muy la mayoría de los casos presentaron fluorescencia, lo queparticular, debido a que tiende a depositarse y eliminarse representa una arma útil para el diagnóstico.1-5lentamente, su permanencia en capa córnea es de más dediez días; debido a lo anterior es un medicamento que se Los pacientes fueron seleccionados al azar, sin impor-puede manejar por dosis intermitentes, es decir que una ad- tar los tratamientos previos, incluso 7/22 (38%) habían fraca-ministración semanal mantiene dosis mínimas inhibitorias sado ante diversas terapias (Cuadro 3). La selección de laque permiten su uso semanal. Esta propiedad se ha utiliza- dosis fue con base en la dosis ponderal (3-6 mg/kg). Debidodo dando dosis semanales en tiñas del cuerpo, uñas y cabe- a que el fluconazol utilizado no fue en suspensión, en 17/18za, con las que se alcanza una efectividad considerable con casos la dosis fue calculada en 50 mg/semana y sólo a un pa-un mínimo uso del fármaco, lo que repercute también en la ciente de doce años y con sobrepeso se dio 100 mg/semana;disminución de efectos colaterales.13 ninguno presentó problemas con la administración de la cápsula de 50 mg. Los resultados de eficacia con curación clínica y micológica obtenidos fueron: con cuatro dosis se- manales (un mes de tratamiento) se obtuvo 77% de cura- ción; tres casos más requirieron hasta seis dosis (16%) y sólo en un caso se necesitó llegar hasta ocho dosis. De acuerdo a lo anterior se puede concluir que con entre 4-6 dosis sema- nales se obtuvo curación en 94.3% de los casos. Es impor- tante remarcar que la mayoría de casos fueron ocasionados por M. canis. Todos los casos que provenían de fracasos an- teriores respondieron a las cuatro dosis de fluconazol. El empleo del fluconazol en edad pediátrica ha sido bien estudiado, con buenos resultados y mínimos efectos colaterales. El primer estudio de fluconazol en tiña de la ca- beza fue por Solomon y cols.,14 los cuales manejaron tres dosificaciones: 1.5, 3.0 y 6.0 mg/kg; obtuvieron mejores re- sultados con la dosis más alta, con una curación de 89%, muy similar a la respuesta de nuestro estudio. Se han reali- zado otros trabajos con resultados similares.15 Es importante remarcar que se han empleado dos es- quemas diferentes, todos tomando como referencia la dosis ponderal que va entre 3-6 mg/kg, y con un promedio de 5 mg/kg. Por supuesto que la mejor dosificación se obtiene con el uso de fluconazol suspensión, en vez de cápsulas. Uno de los esquemas utilizados por Gupta et al16,17 es con la administración diaria de medicamento por dos semanas y con una semana más de reforzamiento; aunque este esque-14 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Tratamiento de tiña seca de la cabezama da excelentes resultados, el número de dosis utilizadas Referenciases muy superior a cuando se emplea la terapia semanal y 1. Elewski BE. Tinea capitis: A current perspective. J Am Acad Dermatolprácticamente se obtienen los mismo resultados. Nosotrosconsideramos que justamente por la particular farmacoci- 2000; 42: 1-20nética del fluconazol es posible usar dosis semanales, con 2. Gupta AK, Summerbell RC. Tinea capitis. Med Mycol 2000; 38: 255-287las que se obtienen buenos resultados y menores efectos co- 3. Frieden IJ, Howard R. Tinea capitis: epidemiology, diagnosis, treatment andlaterales con un mínimo número de dosis. control. J Am Acad Dermatol 1994; 34: 542-546 Por lo que respecta a la tolerancia, sólo obtuvimos un 4. Bonifaz A, Perusquía A, Saúl A. Estudio clínico-micológico de 125 casos deefecto colateral mínimo que no hizo necesario retirar elmedicamento. En general el fluconazol es un medicamento tiña de la cabeza. Bol Med Hosp Infant Mex 1996; 53 (2): 72-78altamente seguro, con mínimos efectos colaterales; en una 5. Higgins EM, Fuller LC, Smith TH. Guidelines for management of tineaserie de estudios los más reportados son problemas gástri-cos como náusea, vómito y dispesia, así como cefaleas mo- capitis. Br J Dermatol 2000; 143: 53-58deradas. En general los efectos secundarios no superan el 6. Elewski BE. Treatment of tinea capitis: beyond griseofulvin. J Am Acad5% de los casos y se considera que son mucho menorescuando se utiliza en dosis semanales que en terapia conti- Dermatol 1999; 527-530nua, de aquí que se considere que este esquema de trata- 7. Cáceres-Ríos H, Rueda M, Ballona R, Bustamante B. Comparison ofmiento también disminuye de forma importante los efectossecundarios del fármaco. terbinafine and griseofulvin in the treatment of tinea capitis. J Am Acad 2000; 42: 80-84Conclusiones 8. Gruseck E, Splanemann V, Bleck O et al. Oral terbinafine in tinea capitis in children. Mycoses 1996; 39: 237-240 El fluconazol en dosis intermitentes o semanales es 9. Gupta AK, Adam P, Dlova N et al. Therapeutic options for the treatment ofefectivo en la tiña seca de la cabeza producida por M. canis tinea capitis caused by Trichophyton species: griseofulvin versus the newy T. tonsurans. A las dosis de 4-6 semanas se obtuvo una cu- oral antifungal agents terbinafine, itraconazole and fluconazole. Pediatrración de 94.3%. Es un medicamento seguro, pues presentó Dermatol 2001; 5: 433-438un solo efecto colateral. Se considera como una nueva alter- 10. Mohrenschlager M, Schnopp C, Fesq H et al. Optimizing the therapeuticnativa, cómoda, efectiva y segura de terapia en la tiña de la approach in the tinea capitis of childhood with itraconazole. Br J Dermatolcabeza. 2000; 143: 1011-1015 11. Gupta A, Hofstader SL, Summerbell RC et al. Treatment of tinea capi- tis with itraconazole capsule pulse therapy. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 216-219 12. Gupta AK, Solomon RS, Adam P. Itraconazole oral solution for the treat- ment of tinea capitis. Br J Dermatol 1998; 139: 104-106 13. Faergemann J. Pharmacokinetics of fluconazole in the skin and nails. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 514-520 14. Solomon BA, Collins R, Sharma R et al. Fluconazole for the treatment of tinea capitis in children. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 274-275 15. Gupta AK, Adam P, Hofstader SLR et al. Intermittent short duration ther- apy with fluconazole is effective for tinea capitis. Br J Dermatol 1999; 141: 304-306 16. Gupta AK, Dlova N, Taborda P et al. Once weekly fluconazole is effective in children in the treatment of tinea capitis: a prospective, multicentre study. Br J Dermatol 2000; 142: 965-968 17. Montero Gei. Fluconazole in the tretment of tinea capitis. Int J Dermatol 1998; 37: 870-873Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 15

Ivermectina oral: cinco años de experiencia. Presentación de 34 parasitosis cutáneas: escabiasis, sarna costrosa,larva migrans, gnathostomiasis, pediculosis y demodecidosis Oral ivermectin: A five years experience. Report of 34 cases of cutaneous parasitosis: scabies, crusted scabies, larva migrans, gnathostomiasis, pediculosis and demodecidosis Roberto Arenas*, Julieta Ruiz-Esmenjaud*, Carlos E Morales-Chávez*, Yuria Ablanedo-Terrazas**, Mauricio Rodríguez-Álvarez*** *Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, DF. **Médico pasante en servicio social. ***Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Cancerología, México.ResumenANTECEDENTES: la ivermectina es un medicamento antiparasitario, seguro, efectivo y fácil de administrar en parasitosis cutáneas como escabiasis, síndrome LARVA MIGRANS, demodecidosis y pediculosis. OBJETIVOS: Confir- mar la eficacia y seguridad de la ivermectina en diferentes parasitosis cutáneas. METODOLOGÍA: Entre juniode 1997 y julio de 2002 se estudiaron 34 casos: con escabiasis (once), de éstos, tres con sarna costrosa; con síndromeLARVA MIGRANS (nueve), de éstos, siete con gnathostomiasis; con demodecidosis (dos), y con pediculosis (doce), quienesfueron tratados con ivermectina por vía oral en dosis calculada a 200 μg/kg de peso corporal en dosis única. Se con-formó una base de datos y se hizo análisis descriptivo de la información. RESULTADOS: De los 34 pacientes, 16 (47%)fueron hombres y 18 (53%) mujeres. Las edades oscilaron entre 5 y 61 años (promedio 30.7). La evolución de lasdermatosis fue de 13.4 meses en promedio. La dosis inicial promedio fue de 12.8 mg. de ivermectina. Presentaronremisión total de la dermatosis 27 pacientes (79.4%), cinco remisión parcial (14.7%) y dos falla (5.8%). Diecinuevepacientes (55.8%) mostraron remisión de su enfermedad con una sola dosis; nueve (27.3%) necesitaron una segundaadministración; de éstos, ocho pacientes (88.9%) presentaron curación. CONCLUSIONES: La ivermectina demostró serefectiva y segura en el tratamiento de escabiasis, incluyendo sarna costrosa, pediculosis y síndrome LARVA MIGRANS.No encontramos efectos secundarios importantes.PALABRAS CLAVE: IVERMECTINA; ESCABIASIS; larva migrans; SARNA COSTROSA; GNATHOSTOMIASIS; DEMODECIDOSIS; PEDICULOSIS.AbstractBACKGROUND: Ivermectin is a safe, effective and easily administrated antiparasitic drug in skin diseases, such as scabies, LARVA MIGRANS syndrome and pediculosis. OBJECTIVE: To corroborate the efficacy and safety of ivermectin in different cutaneous parasitosis. METHODS. From June 1997 till July 2002, we studied 34cases with cutaneous parasitic infections: scabies (11), 3 with crusted scabies; LARVA MIGRANS syndrome (9), 7 withgnathostomiasis; demodecidosis (2) and pediculosis (12), all of which were treated with a single dose of oral iver-mectin, 200 μg/kg of body weight. RESULTS: Of the 34 patients, 16 (47%) were men, and 18 (53%) were women. Ageranged from 5 to 61 years (average 30.7). The average time of onset was 13.4 months. The average initial dose ofivermectin was 12.8 mg. A complete remission was observed in 27 patients (79.4%), five partial remission (14.7%)and failure in two (5.8%). Nineteen patients (55.8%) had remission with one dose, and 9 (27.3%) needed a secondone; from these patients, 8 (88.9%) had total remission of the skin disease. CONCLUSIONS: Ivermectin is an effec-tive and safe drug in the treatment of scabies, including crusted scabies, LARVA MIGRANS syndrome and pediculo-sis. We didn’t find any important secondary effects.KEY WORDS: IVERMECTIN, SCABIES, larva migrans, CRUSTED SCABIES, GNATHOSTOMIASIS, DEMODECIDOSIS, PEDICULOSIS. Correspondencia: Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Calzada de Tlalpan 4800, México, DF, CP 14000 E-mail: [email protected] Dermatología cosmética, médica y quirúrgica

Ivermectina oral: cinco años de experiencia Ivermectina adultos) para el tratamiento de larva migrans sin complicacio- La ivermectina es un derivado semisintético de la aver- nes.18 A pesar de que no hay estudios en los que se demues-mectina-B 1 Se obtiene a partir del actinomiceto Streptomy- tre teratogenicidad, se recomienda no emplearla durante el embarazo ni la lactancia.5 Se ha estudiado su utilidad por 1a. vía tópica; en dos reportes, uno de Egipto y el otro de Israel, se corrobora la utilidad de la ivermectina por esta vía en pe-ces avermitilis. Tiene un buen índice de absorción por vía diculosis y en escabiasis, respectivamente.19, 20oral, alcanzando niveles terapéuticos de 38.2 ± 5.8 ng/ml en4.7 ± 0.5 horas; su vida media es de 19 a 60 horas; el 93% se Escabiasisfija en proteínas plasmáticas y se metaboliza en el hígado La escabiasis es una dermatosis pruriginosa, altamentepor la enzima CYP3A4, en por lo menos diez metabolitos transmisible y de distribución mundial, originada por Sar-diferentes. Su eliminación principalmente es biliar; < 1% se coptes scabiei var. hominis. Los escabicidas más utilizados en elelimina por vía urinaria.2 mundo son el benzoato de bencilo, las piretrinas y el linda- no.13 Existen reportes clásicos de series de pacientes con es- En invertebrados (nemátodos y artrópodos), su princi- cabiasis tratados con ivermectina. Uno de los principales espal efecto farmacológico es producido por la apertura de los el de Meinking y cols., en el cual concluyen que el uso decanales de cloro mediados por glutamato, lo que conlleva ivermectina por vía oral en pacientes con escabiasis, y enuna hiperpolarización de las células musculares, producien- pacientes con infección por HIV y escabiasis, demostró serdo una parálisis progresiva que conduce a la muerte.3, 4, 5 En altamente efectivo.3 Otro es el realizado por Macotela-Ruizmamíferos interactúa con el ácido gama-amino-butírico y cols. en la ciudad de México, con 55 pacientes, que encon-(GABA) en las neuronas; su afinidad por estos receptores es tró diferencia significativa entre el uso o no de ivermectinacien veces menor que en los invertebrados.2 por vía oral en el tratamiento de la escabiasis.21 En otro estudio, Chouela y cols., en Argentina, determinaron que la En los años setenta, la ivermectina comenzó a usarse ivermectina por vía oral es igualmente efectiva que la locióncon seguridad en animales, principalmente en grandes de lindano al 1% para el tratamiento de la escabiasis huma-especies. En 1982 se comenzaron los primeros estudios en na.22 En una serie de 120 pacientes, Elmogy y cols. encon-humanos y en 1987 Merck & Co. anunció el inicio del Mecti- traron que el 88.1% de los pacientes se encontraba libre dezan Donation Programme, con lo que este fármaco alcanzó escabiasis dos semanas después del tratamiento con ivermec-distribución mundial. Para 1997, alrededor de 20 millones tina oral.9 Yeruham empleó ivermectina al 1.87% en crema dede personas se habían beneficiado de este programa para el uso veterinario, aplicándola semanalmente a un grupo detratamiento y control de la oncocercosis.6 Ese mimo año la diez pacientes, y obtuvo una significativa mejora sintomáti-oficina para el control de medicamentos y alimentos de ca en todos los pacientes 2-3 días después de la aplicaciónEstados Unidos (FDA) aprobó su uso en humanos exclusi- inicial; ocho pacientes curaron después de la tercera aplica-vamente en oncocercosis y estrongiloidosis.7 ción, y el resto, luego del cuarto tratamiento.20 Del Guidice señala importantes ventajas de la ivermec- La ivermectina es uno de los medicamentos más efecti- tina sobre los escabicidas tópicos: rapidez, seguridad, buenavos para el tratamiento de la oncocercosis (ceguera de los tolerancia, baja toxicidad y alto porcentaje de apego al tra-ríos).5, 8 Debido a sus efectos tóxicos sobre los invertebrados, tamiento.23 Es notable que en ninguno de los ensayos revi-la ivermectina se emplea también para el tratamiento de la sados se haya comparado la eficacia del medicamento enescabiasis,3, 9 larva migrans (Ancylostoma braziliense),10, 11 sarna diferentes dosis. Sólo un estudio ha informado que doscostrosa (Sarcoptes scabiei var. hominis),12, 13 gnathostomiasis dosis fueron 100% eficaces en escabiasis ordinaria.24(Gnathostoma spingerum),14 demodecidosis (Demodex folliculorumy D. brevis)15 y pediculosis (Pediculus corporis, P. capitis16 y Sarna costrosa o noruegaPthirus pubis). En un comunicado breve, Aubin y Humbert relatan dos casos interesantes de pacientes con sarna costrosa que La principal vía de administración de la ivermectina es recibieron ivermectina por vía oral. El primero, una mujerla oral y no se dispone del medicamento para uso parente- de 48 años de edad con síndrome de Down, y el segundo,ral en humanos. La dosis recomendada para oncocercosis esde 150 μg/kg y para estrongiloidosis de 200 μg/kg de pesocorporal.7 Existe un reporte en el que se documentó buenatolerancia a 800 μg/kg.8 Aun cuando se recomienda que nosea administrada en menores de cinco años de edad o docekilos de peso,3, 17 existe un reporte del uso de ivermectina endos menores de dos años de edad (en la misma dosis que enVolumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 21

Artículos Originalesuna mujer de 82 años de edad con antecedente de uso cró- retiniana y vítrea).31 El tratamiento habitual es con tiaben-nico de corticosteroides por polimialgia reumática, ambas dazol o albendazol. En las memorias de la Primera Reunióncon infección por S. scabiei var. hominis; recibieron 12 mg en Internacional en Gnathostomiasis, realizada en México enuna sola dosis, junto con la aplicación de ungüento de áci- marzo de 2002, se registraron los trabajos de una mesa re-do salicílico al 3%. Los dos casos mostraron mejoría clínica donda sobre el tratamiento de esta enfermedad con alben-a las 48 horas y en el seguimiento a tres y ocho meses, res- dazol e ivermectina, en los cuales se habla de equivalenciapectivamente; ninguno presentó recurrencia de la enferme- en la eficacia con ambos tratamientos y disminución de losdad ni efectos secundarios.25 Jaramillo y cols. reportaron un riesgos de toxicidad, ya que se trata de estudios que compa-caso similar en una niña de once años con sarna costrosa in- ran una sola dosis de ivermectina contra dosis múltiples deducida por esteroides tópicos que curó con dos dosis de 6 albendazol.32mg de ivermectina oral cada una, con un intervalo de tressemanas entre las dosis.26 En un caso reportado en Suiza de un paciente que ad- quirió la infección luego de hacer un viaje a Perú, Chappuis Larva migrans y cols. utilizaron ivermectina oral (200 μg/kg/día, durante Es la dermatosis más frecuente en pacientes que regre- dos días) luego de haber completado sin éxito un tratamien-san a sus países luego de permanecer en zonas tropicales to con albendazol por tres semanas; los autores considera-donde la infección por Ancylostoma braziliense es considerada ron curado al paciente y, en el seguimiento a doce meses, noendémica (principalmente en Latinoamérica, Asia y África encontraron signos de reactivación de la enfermedad oseptentrional); el síntoma cardinal es el prurito (100%) y la efectos secundarios al medicamento.14 De acuerdo conobservación del rastro serpenteante o lineal del parásito en nuestra búsqueda, no encontramos otros estudios en los quela piel (99%).27 Anteriormente el tratamiento era con un- se compare el uso de ivermectina contra los medicamentosgüento de tiabendazol o tiebendazol oral.28 Posteriormente convencionales ni en los que se reporte un mayor númeroel albendazol (400 mg en una sola dosis o 100 mg al día por de casos tratados con ivermectina.tres días) demostró tener menos efectos adversos y mayoreficacia.18 Durante la década de los noventa, la ivermectina Pediculosisoral comenzó a demostrar mayor efectividad y buena tole- Hay tres opciones básicas de tratamiento para la pedi-rabilidad, lo que condujo a estudios serios para documen- culosis con evidencias científicas de eficacia: insecticidas tó-tar su uso en esta entidad. En 1992, en París, Caumes y cols. picos, el cepillado húmedo y la terapia oral. Los primerosreportaron doce pacientes que fueron tratados de forma incluyen permetrina, piretrina sinergizada y malatión (deexitosa con ivermectina oral.10 Posteriormente, en el año los cuales, el último tiene los mejores rangos de curación),2000, el equipo de Caumes encontró 67 pacientes con esta así como el uso de soluciones con ivermectina al 0.8%;13 laenfermedad, de los cuales 58 recibieron una sola dosis de tendencia actual es eliminar el uso de lociones con lindanodoce mg de ivermectina oral; 14, albendazol 400 mg en una y DDT debido a su toxicidad.33 En 1991, Dunne y cols.sola toma; y dos, albendazol 100 mg al día por tres días. notaron una reducción significativa en la frecuencia deEl éxito fue de 98%, 50% y 100%, respectivamente, con lo pediculosis en pacientes tratados con ivermectina para elcual concluyeron que la ivermectina oral era más efectiva manejo de oncocercosis.16 Los dos medicamentos sistémicos(P=.017) que el albendazol en el tratamiento de la larva empleados en el tratamiento de la pediculosis son el trime-migrans.29 troprim con sulfametoxazol y la ivermectina. Existe un reporte de Pérez, Chávez y Arenas con escolares con pedi- Gnathostomiasis culosis, en el que encontraron curación de la enfermedad También conocida como larva migrans profunda, esta en 82% de los pacientes tratados con este medicamento;34infección es causada por la ingesta de larvas de nemátodos debido a los efectos secundarios de las sulfamidas, su uso esdel género Gnathostoma, principalmente G. spinigerum.30 Las limitado.35 Se ha incrementado el empleo de ivermectinamanifestaciones pueden ser dermatológicas (superficial, por vía oral en las infestaciones por Pediculus humanus en suspseudofurunculosa e hipodérmica), neurológicas (radiculo- variedades capitis y corporis, así como de Pthirus pubis, causan-mielitis, hemorragias subaracnoideas, meningitis eosinofíli- tes de la pediculosis de la cabeza, el cuerpo y el pubis, res-ca, entre otros) y oculares (uveítis, glaucoma, hemorragia pectivamente. En 1994, Glaziou y cols. evaluaron su eficacia contra la infestación por P. capitis en 26 pacientes de dife-22 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Ivermectina oral: cinco años de experienciarentes edades (de 5 a 17 años). Encontraron buenos resulta- La ivermectina utilizada fue obtenida de diferentes labo-dos con una dosis única, pero concluyeron que una segun- ratorios farmacéuticos: dieciocho pacientes recibieronda dosis de ivermectina al décimo día es apropiada para IVEXTERM (ICN), tabletas de 6 mg; quince, MECTIZANevitar reinfestaciones.16 Aún existe controversia sobre el uso (MSD), tabletas de 6 mg; y uno, QUANOX (Dermacare),de la ivermectina oral en pediculosis; algunos autores argu- gotas al 0.6%.mentan sobre el alto riesgo de reinfestación que tienen lospacientes, lo que llevaría al uso frecuente del medicamento Se explicó a los pacientes las características del trata-y aumentaría el riesgo de toxicidad, además del difícil con- miento que recibirían y se obtuvo consentimiento informa-trol de los parásitos.36 do verbal. Durante un interrogatorio e historia clínica se recabó información que fue consignada en el expediente En su más reciente publicación sobre pediculosis, Ri- clínico. Al mismo tiempo se alimentó una base de datos enchard asevera que la ivermectina, tanto sistémica como tó- la que se incluyó: sexo, edad, tiempo de evolución, diagnós-pica, ha sido reportada como eficaz para el tratamiento de la tico, otros diagnósticos, otros tratamientos, dosis de ivermec-pediculosis, pero justifica su empleo únicamente en casos tina, seguimiento 1, condiciones clínicas 1, dosis ivermectinade infestaciones severas cuando no se dispone de tratamien- 2, seguimiento 2, condiciones clínicas 2, complicaciones yto tópico eficaz.33 Sin lugar a duda son necesarios futuros comentarios.ensayos clínicos. Se supervisó en la mayoría de los casos que los pacien- Demodecidosis tes tomaran la dosis de ivermectina en presencia del médi- Está documentado el papel fundamental que juega el co tratante. Se revaloró a los pacientes entre siete y treintaectoparásito Demodex folliculorum en la patogenia de la fase días posteriores a la toma. Se consideró curación cuando alpápulopustular de la rosácea,37, 38 además de algunas otras interrogatorio la sintomatología había desaparecido porenfermedades debidas a la colonización de la piel por el pa- completo y clínicamente las lesiones comenzaban a sanarrásito.15 El tratamiento convencional para dicha infestación o habían terminado de sanar. En los casos en que no hubosuele ser tópico (a base de lindano, crotamitón, disulfuro de mejoría a la primera entrevista de seguimiento, se les pro-selenio al 2% o metronidazol al 2%) y, en algunos casos, se porcionó una segunda dosis (igual a la primera) y unarecomienda el tratamiento sistémico con metronidazol.39 segunda revaloración a los ocho o quince días. No se admi-De acuerdo con nuestro conocimiento, no existe ninguna nistraron más de dos dosis a ningún paciente. Cualquierserie publicada en la que se evalúe el uso de ivermectina en complicación o comentario fue consignado en los expedien-esta enfermedad, ni tampoco ninguna en la que se compare tes clínicos. Se conformó una base de datos que fue analizadala ivermectina contra otros tratamientos. Hay un reporte de con Paradox 9 (Corell, USA). Se realizó análisis descriptivocaso de un paciente de 32 años con demodecidosis tratado de la información.con ivermectina oral, seguido de crema de permetrina tópi-ca, en el cual Forstinger y cols. lo describen como altamen- Resultadoste efectivo.15 Se incluyeron 34 paciente en este estudio, todos ellosPresentación de los casos mayores de 5 y menores de 70 años de edad. Los datos demo- gráficos se presentan en el cuadro 1. Pacientes y metodología Se trata de 34 pacientes que acudieron a la consulta ex- Cuadro 1terna del Departamento de Dermatología del Hospital Ge-neral Dr. Manuel Gea González, o fueron vistos en una clínica Características demográficas de los 34 pacientesperiférica suburbana, entre el 30 de junio de 1997 y el 31 dejulio de 2002. El diagnóstico dermatológico se estableció Característica No. de pacientes (%)con base en la historia clínica y la exploración física. Se des- Hombres 16 (47)cartó embarazo y lactancia por medio de interrogatorio. Entodos los pacientes la dosis de ivermectina se calculó a 200 Mujeres 18 (53)μg/kg de peso corporal por dosis; en el caso de las gotasla dosis fue similar, administrándose una gota/kg de peso. TOTAL 34 (100) Edad 5-61 años (Prom: 30.7)Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 23

Artículos Originales Cuadro 2Diagnósticos dermatológicos por entidad clínicaDiagnóstico Común No. pacientesEscabiasis 8 Sarna noruega 3Sx. Larva migrans Larva migrans 2 Gnathostomiasis 7Demodecidosis 2Pediculosis 12 En el cuadro 2 se muestra el número de pacientes que hubo para cada entidad. Foto 1. Sarna noruega, con lesiones eSiete pacientes presentaron algún diagnóstico adicional al dermatológico y sólo hiperqueratosis en surco interglúteo.cuatro de ellos se encontraban bajo tratamiento para el mismo (Cuadro 3). Como se aprecia en el cuadro 4, veinticinco pacientes recibieron doce mg deivermectina en la primera dosis; cuatro recibieron dieciocho mg; uno recibióveinticuatro mg; dos recibieron nueve mg; y dos pacientes, seis mg. Nueve pa-cientes ameritaron una segunda dosis igual a la primera debido a una remisiónparcial. Dos de los tres pacientes con sarna costrosa ameritaron una segunda do-sis, y uno de ellos no presentó remisión total hasta que se agregó benzoato de ben-cilo al tratamiento (paciente con síndrome de Down); sin embargo, se observóuna mejoría impresionante de la distrofia ungueal por el Sarcoptes (Fotos 1 a 4);otro paciente con sarna común presentó remisión después de la segunda dosis; se-ñalamos que éste se había automedicado con albendazol tres días por parasitosisintestinal, entre ambas dosis de ivermectina. Curaron con una sola dosis dieci-nueve (55.8%), requirieron una segunda dosis nueve (27.3%), y de éstos curaronocho (23.5%), tuvieron remisión parcial con una dosis cinco (14.7%) y hubo dosfallas (5.8%). De los siete pacientes con gnathostomiasis, cinco (71%) ameritaron una se-gunda dosis por remisión parcial; en cambio, los dos de larva migrans curaron Cuadro 3 Diagnósticos y tratamientos adicionalesDiagnóstico Diagnóstico adicional Tratamiento adicionalEscabiasis Psoriasis MetrotrexateEscabiasisEscabiasis Hipertensión arterial sistémica EnalaprilEscabiasis Infección por HIV –Sarna noruegaSarna noruega Gastritis por H. pylori Metoclopramida,Sarna noruega omeprazol, metronidazolDemodecidosis Diabetes mellitus Insulina NPH Síndrome de Down – Dermatosis psoriasiforme Corticosteroides tópicos previos Foto 2. Mismo caso después de una dosis Pénfigo Prednisona de ivermectina.24 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Foto 3. Lesiones ungueales en sarna noruega. Ivermectina oral: cinco años de experienciaFoto 4. Mejoría después de recibir dos dosis de ivermectina. con una sola dosis; de los ocho pacientes con escabiasis común, sólo uno (13%) requirió dos dosis. De los doce pacientes con pediculosis, cinco (5/6) con pediculosis pubis presentaron remisión de los síntomas (45%); de los casos con pediculosis de la cabeza, tres cura- ron y dos presentaron mejoría importante con desaparición de los parásitos adultos y persistencia de parásitos en fase de larvas. Un paciente se descontinuó del estudio porque no se logró hacer el seguimiento adecuado. La remisión global en pediculosis fue de 72%. El único efecto secundario probablemente atribuible al uso de ivermectina se encontró en una paciente con larva migrans, que presentó eritema multiforme. La paciente úni- camente recibió una dosis de doce mg y el eritema remitió con antihistamínicos sistémicos y medidas sintomáticas lo- cales. En cambio, el otro paciente de larva migrans, un caso con lesiones múltiples incontables, respondió con una sola dosis. Independientemente del número de dosis recibidas, de los 34 pacientes, 27 (79.4%) presentaron remisión total de su enfermedad, mientras que cinco presentaron remisión par- cial (14.7%) y dos falla (5.8%) (Cuadro 5). No se encontró ninguna relación entre el sexo del paciente y la evolución y respuesta al tratamiento. Sólo estudiamos dos casos con demodecidosis; la pa- ciente con pénfigo y manejo con prednisona recibió una so- la dosis y presentó un excelente resultado un mes después y permaneció asintomática dos meses más tarde; por otra par- te, una paciente inmunocompetente con manifestaciones faciales de rosácea no presentó mejoría después de recibir dos dosis con intervalo de un mes, y en cambio mejoró lue- go de la administración tópica de metronidazol. Cuadro 4 Cuadro 5 Dosis ponderal única de ivermectina Características de la dosificaciónNo pacientes Dosis Característica No. (%)25 12 mg Remisión total 27 (79.4)4 18 mg Remisión parcial 5 (14.7)1 24 mg Falla 2 (5.8)2 9 mg2 6 mgVolumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 25

Artículos OriginalesDiscusión Glaziou y cols., en un estudio ciego, locales,48 además de que puede repre- administrando 100 μg/kg de ivermec- sentar una ventaja en el tratamiento A partir de 1980 se comprobó la tina vía oral en una sola dosis, encon- de epidemias.49 Otra indicación po-eficacia de la ivermectina para el trata- traron que un mes después 70% de sus drían ser los pacientes con dificulta-miento de ectoparasitosis en perros y pacientes habían sanado.3, 16 Macotela- des para el tratamiento tópico, asíanimales de granja. En humanos se Ruiz y Peña-González21 efectuaron un como los que presentan enfermedadesutiliza en el tratamiento de la oncocer- estudio clínico doble ciego adminis- asociadas o dermatitis por contacto.cosis y se ha documentado que ofrece trando 200 μg/kg de ivermectina por Las ventajas de la ivermectina sobreuna terapia alternativa en escabiasis y vía oral en una sola dosis en 55 pacien- los escabicidas tópicos son su buenapediculosis, ya que se ha reportado re- tes, obteniendo un 74% de curación; tolerancia, baja toxicidad y alto por-sistencia y toxicidad al lindano y a las este porcentaje es similar al encontra- centaje de apego al tratamiento.23 Aúnpiretrinas.40, 41 Sin embargo, no hay do por nosotros en el presente estudio. es controversial si se tiene que tratar aestudios extensos suficientes y no se personas asintomáticas relacionadasha precisado claramente su dosis ópti- Meinking realizó un estudio con los enfermos,24 y la informaciónma y sus indicaciones.42 En el año abierto administrando 200 μg/kg de vertida en el presente estudio no es2001 le fue otorgada licencia en Fran- ivermectina a once pacientes con esca- concluyente al respecto.cia para su uso en escabiasis, pero biasis sin enfermedad concomitante, ytodavía no lo hace la FDA en los EU a once pacientes VIH positivos, siete Otros autores han utilizado lapara esta indicación.24 En México, de los cuales presentaban sida. Ningu- ivermectina tópica de uso veterinariocomo en otras partes del mundo, se no de los pacientes del primer grupo al 1.87%, aplicándola semanalmente, yusa también para el control de la on- tenía evidencia de escabiasis cuatro han obtenido una significativa mejo-cocercosis; como lo hemos señalado semanas después del tratamiento.3 En ría 2-3 días después de la aplicaciónen la metodología, nosotros la hemos nuestra experiencia, los pacientes con inicial; ocho pacientes curaron des-utilizado desde hace cinco años en di- escabiasis vulgar curaron con una sola pués de la tercera aplicación y dos, trasferentes parasitosis cutáneas, coinci- dosis, aun cuando algunos casos te- el cuarto tratamiento.20 Youseff em-diendo con la aprobación de la FDA nían alguna enfermedad de base y to- pleó ivermectina en solución al 0.8%en los Estados Unidos para usarse en maban otro tratamiento concomitante; en aplicación tópica en un grupo deoncocercosis y estrongiloidosis.7 Sin incluso, el paciente con infección por cincuenta pacientes, reportando cura-embargo, su uso comercial en nuestro VIH sólo necesitó una dosis. Por el ción completa.13, 19 Chouela comparópaís se inició en el año 2001 (IVEX- contrario, los pacientes con sarna cos- la eficacia de la ivermectina contra laTERM, Tabs. 6 mg. Laboratorio ICN; trosa requirieron dos dosis, y en un del lindano, y concluyó que la iver-registro SSA 56M2001). caso se agregó benzoato de benzilo mectina es tan eficaz como este último dada la presencia de lesiones unguea- con una sola administración.22 El presente trabajo muestra la uti- les, y aunque las uñas estaban libreslidad de la ivermectina en las diferen- de parásitos, se consideró necesario La pediculosis es una dermatosistes parasitosis cutáneas, observándose para evitar una recidiva, por la posibi- pruriginosa que muestra una respues-excelentes resultados en 79.4% de los lidad de un reservorio subungueal. ta rápida y por lo general con unacasos. Recientemente se ha señalado Es probable que dos o tres dosis con dosis única remiten tanto la sintoma-que el tratamiento estándar de la esca- intervalo de una o dos semanas sean tología como la presencia de parásitosbiasis sigue siendo el tópico.24, 43, 48 En necesarias en pacientes con escabiasis adultos. Ya en 1991 Dunne y cols. no-una revisión sobre la ivermectina en es- severa o en aquéllos con inmunosu- taron una reducción significativa en lacabiasis y pediculosis,24 mencionamos presión, tal y como lo comentan Cho- prevalencia de pediculosis en pacien-estudios comparativos con lindano y sidow y Giudice en sus respectivas tes tratados con ivermectina para elpermetrina en los cuales los resultados publicaciones.13, 24 manejo de oncocercosis, en los cualesson estadísticamente semejantes en había utilizado una sola dosis de 200eficacia; también encontramos varios Diferentes estudios han mostrado μg/kg en un grupo de 26 pacientes, yestudios en la literatura que han mos- la eficacia de la ivermectina en sarna observó una respuesta de 77% y 27%trado la efectividad de la ivermectina, nodular así como en sarna costrosa, ya de eficacia.16 Desde entonces se hatanto tópica como sistémica.3, 19, 20, 21 sea sola o asociada a queratolíticos documentado sobre el uso de dicho26 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Ivermectina oral: cinco años de experienciafármaco para el tratamiento de las in- En 1995 Youseff empleó ivermec- este tratamiento podría implementar-festaciones por Pediculus humanus y Sar- tina en solución al 0.8% de forma tó- se en los programas de desparasitacióncoptes scabiei.45 Más recientemente, pica en una sola aplicación para tratar en población abierta o en escolares,diversos autores mencionan de su a un grupo de veinticinco pacientes dado que el medicamento es útil tam-posible utilidad y reportan ensayos exi- con pediculosis de la cabeza; obtuvo la bién en parasitosis intestinales.tosos.33, 46 La ivermectina es, pues, un curación clínica y parasitológica eneficaz tratamiento en pediculosis; actúa todos ellos.19 Sin lugar a dudas son No se cuenta con experiencia sufi-preferentemente sobre parásitos adul- necesarios más ensayos clínicos, pero ciente en el uso de ivermectina contratos, y al parecer no es capaz de matar al Richard asevera que la ivermectina, Demodex folliculorum; es pertinente recor-total de los huevos viables, por lo que tanto sistémica como tópica, ha sido dar que este ácaro se comporta comose ha sugerido que una segunda dosis reportada como eficaz para el trata- saprobio y sólo bajo ciertas condicionesmejoraría el índice de curación.13 En el miento de la pediculosis y justifica su puede actuar como patógeno oportu-caso de pediculosis se deben identificar empleo únicamente en casos de infes- nista y causar demodecidosis; en otrosy tratar los niños con infección activa, y taciones severas cuando no se dispone casos puede ser coadayuvante en lala remoción de huevecillos viables es de tratamiento tópico eficaz.33, 47 Nos- patogenia de la rosácea. Una de las di-una parte importante del tratamiento.36 otros encontramos en pediculosis un ficultades en estos casos es la falta de unEn este caso es importante considerar 72% de remisión total, 45% de mejoría método estandarizado para poder com-medidas tópicas y mecánicas como ad- en pediculosis del pubis y un 27% en probar la participación del ácaro.38 Noyuvantes al tratamiento. pediculosis de la cabeza, por lo que hay suficiente experiencia en la litera- tura ni guías para su utilización ante NOTICIASEN SAN SALVADOR, EL SALVADORTendrá lugar, del 1° al 3 de mayo de 2003, la reunión denominada Compartiendo con los expertos III,un enfoque práctico a los más recientes avances en cirugía cosmética. Con el patrocinio de The MesoAmerican Academy of Cosmetic Surgery (MSAACS), The Center for Dermatology & Cosmetic Surgery(CDCS) y Fundaderma. Contactos: [email protected] BANGKOK, TAILANDIADel 12 al 15 de julio de 2003 se desarrollará el Congreso Internacional Innovación terapéutica en der-matología y dermatocosmetología, organizado por la Sociedad Internacional de Dermatología y la ThaiSociety of Cosmetic Dermatology and Surgery. E-mail: [email protected], CHINASerá la sede del IX Congreso Internacional de Dermatología, organizado por la Sociedad China deDermatología y la Asociación Médica China. Más informes: [email protected] BUENOS AIRES, ARGENTINATendrá lugar del 6 al 9 de mayo de 2005 la XXIV Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos.E-mail: [email protected] en la misma capital argentinaDel 25 al 30 de septiembre de 2007 se llevará a cabo el XXI Congreso Mundial de DermatologíaCongressus Mundi Dermatologiae, con la participación de las principales sociedades y asociaciones dedermatología de América Latina. Contactos: [email protected] 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 27

Artículos Originalesdemodecidosis. En los dos casos que nosotros estudiamos la Conclusionesrespuesta fue ambivalente: un paciente con inmunosupre-sión y manejo con corticosteroides presentó buena respues- De acuerdo con nuestros resultados en diferentes pa-ta; en cambio, otro con lesiones rosaceiformes y presenciaabundante de Demodex no mejoró ni con la repetición de la rasitosis cutáneas, la ivermectina demostró ser altamentedosis, y en cambio sí con metronidazol tópico. efectiva y segura. La consideramos como un tratamiento Nosotros sólo tratamos dos casos con larva migrans;uno presentó como un probable efecto colateral eritema excelente en escabiasis, especialmente en la forma costrosa;multiforme menor y curó con una sola dosis del medica-mento; el otro caso, con lesiones múltiples e incontables, también es efectiva en pediculosis, pero es necesario imple-presentó una respuesta espectacular también con una soladosis. En gnathostomiasis se ha discutido su efectividad, mentar medidas tópicas adyuvantes (insecticidas, cepilladopues la tasa de anticuerpos disminuye más lentamente coneste tratamiento que con albendazol.50 Sin embargo, noso- húmedo, etc.) para la eliminación de los huevecillos. Dadatros observamos una respuesta razonablemente buena, perosiempre repitiendo la dosis o usando el doble de la misma. la difícil respuesta a otros antiparasitarios, la ivermectina, alA algunos pacientes los hemos observado meses o añosdespués del tratamiento y aparentemente están libres de la doble de la dosis convencional, es recomendable en elparasitosis; otros, que presentaron buena adherencia duran-te el tratamiento, no han regresado a consulta seguramente tratamiento de gnathostomiasis, pero es un excelente trata-por remisión de la enfermedad. miento en larva migrans. Continúa siendo controversial su La Food and Drug Administration (FDA) señala comoprincipales efectos secundarios en dosis de 200 μg/kg uso en demodecidosis.la diarrea, náusea, vértigo, erupción cutánea y prurito.7Sin embargo, los efectos secundarios son raros, leves y Las principales ventajas encontradas con el uso del me-pasajeros; los más reportados son cefalea, náusea, vómito,hipotensión, dolor abdominal, rash, prurito, mialgias y dicamento son la buena tolerabilidad y la facilidad para elartralgias.22 apego al tratamiento; consideramos que representa una he- Únicamente se ha reportado una serie en la que se in-forma que en un grupo de 47 pacientes adultos mayores con rramienta de mucha utilidad para el tratamiento de gruposescabiasis, quienes presentaban alteraciones del comporta-miento y recibían tratamiento con medicamentos psicoacti- extensos de enfermos, así como de contactos.vos, se registraron quince fallecimientos durante los seismeses posteriores a la administración de una dosis única de REFERENCIASivermectina, cifra muy por encima de lo esperado para ese 1. Pearson RD. “Agents active against parasites and Pneumocystis carinii”.grupo.51-53 Aunque no se ha confirmado la relación de lasmuertes con la ivermectina, no se recomienda en pacientes En: Mandell GL, Benett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglasque se encuentren bajo el efecto de medicamentos que mo- and Benett’s Principles and practice of infectous diseases. 4th ed. Newdifiquen sus condiciones médicas.8 York. Churchill Livingstone. 2000: 505-539 2. Tracy JW, Webster LTJ. “Drugs used in the chemotherapy or helmint- En Colombia se indicó a un grupo de 47 pacientes ma- hiasis”. En: Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman’s Theyores de 65 años y en el seguimiento por seis meses se en- pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York. McGraw-Hill,contró sólo un deceso durante el periodo estudiado.52 En 2001: 1121-1140otro grupo de 220 pacientes de un hospital geriátrico, en los 3. Meinking TL, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, Kerdel FA. The treat-seis meses siguientes a la administración de ivermectina la ment of scabies with ivermectin. N Engl J Med 1995;333[1]: 6-7, 26-30mortalidad general no mostró diferencias estadísticamente 4. Njoo FL, Beek WMJ, Keukens HJ, Van Wilgenburg H, Oosting J,significativas.53 Stillma JS et al. Ivermectin detection in serum of onchocerciasis patients: relationship to adverse reactions. Am J Trop Med Hyg 1995; 52 (1): 94-97 5. Lui LX, Weller PF. Antiparasitic drugs. N Engl J Med 1996; 334 (18), 1178-1184 6. Dull HB, Meredith SEO. The Mectizan Donation Programme-a 10-year report. Ann Trop Med Paras 1998; 92 (Supp. 1): S69-S71 7. Stuart L. Ivermectin approved for strongyloidiasis and onchocerciasis. JAMA 1997; 277 (9), 703 8. Awadzi K, Opoku NO, Addy ET, Quartey BT. The chemotherapy of onchocerciasis XIX: the clinical and laboratory tolerance of high dose ivermec- tin. Trop Med Parasitol 1995; 46: 131-137 9. Elmogy M, Fayed H, Marzok H, Rashad A. 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La ciclosporina en la dermatología: nuestra experiencia ilustrada a través del reporte de casos seleccionados Cyclosporine in dermatology: own experience illustrated by selected case reports Joanna Salomon, Jacek C. Szepietowski, Eugeniusz Baran Department of Dermatology and Venereology, University of Medicine, Wroclaw, Poland.ResumenLa ciclosporina es un potente agente inmunosupresor utilizado para controlar los trasplantes de órganos desde1978. Su mecanismo de acción está basado principalmente en la inhibición de linfocitos T cooperadores. Actual-mente se la utiliza en diferentes ramas de la medicina, incluyendo la dermatología. En este estudio se ofreceuna revisión del uso de la ciclosporina en una variedad de entidades dermatológicas. Además, ilustramos nuestrapropia experiencia con ciclosporina presentando casos seleccionados.Palabras clave: CICLOSPORINA, TERAPIA INMUNOSUPRESIVA, PSORIASIS, DERMATITIS ATÓPICA.SummaryCyclosporin is a potent immunosuppressive agent introduced to control organ transplantation in 1978. The me-chanism of its action is mainly based on inhibition of T helper 1 cells. Nowadays it is widely used in differentbranches of medicine, including dermatology. In the present paper the review of cyclosporin use in variety ofdermatological condition is given. Moreover own experience with cyclosporin illustrated by selected case re-ports is presented.Key words: CYCLOSPORINE, IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY, PSORIASIS, ATOPIC DERMATITIS.Introducción sajero para interleucina-2 (IL-2), interferon-gamma y factor de necrosis tumoral, y reduce la expresión de los receptores La ciclosporina es un polipéptido cíclico aislado de ex- de la IL-2.4 Con estas propiedades, la ciclosporina afecta latractos del hongo del suelo Tolypocladium infantum gams.1 Ini- activación y proliferación de las células T de ayuda y de loscialmente se esperaba que fuera un antifúngico, pero pron- clones de células T citotóxicas. Al influir en la producciónto se demostraron sus propiedades inmunosupresoras y de muchas linfocinas, la ciclosporina tiene también efectosantiinflamatorias. La ciclosporina fue usada por primera aditivos en el sistema inmune. Impide la función de las cé-vez en trasplantes de órganos en 1978.2 Desde entonces ha lulas presentadoras de antígeno e inhibe la fosfolipasa A2,sido usada con éxito en numerosas enfermedades inflama- la cual resulta de un incremento en los niveles de PGE2 ytorias crónicas, incluyendo artritis reumatoide, uveítis, sín- tromboxano.5 También inhibe la migración de los macrófa-drome de Graves, enfermedad de Crohn, miastenia gravis y gos y disminuye la expresión de las moléculas de adhesióncirrosis biliar primaria.3 Tambien se ha comprobado su del ICAM-1.efectividad en el tratamiento de algunas enfermedades cu-táneas y autoinmunes. La ciclosporina ha sido usada en dermatología durante más de 20 años. Las indicaciones de tales tratamientos in- El principal mecanismo de acción de la ciclosporina es cluyen muchas entidades en las cuales los mecanismos in-la influencia en la etapa temprana de activación de células munológicos y la actividad de varios clones de células TT. Inhibe la transcripción de la codificacion del RNA men- juegan un importante papel patogénico. Muchos años de experiencia han demostrado la eficacia de la ciclosporina enCorrespondencia: el tratamiento de algunas dermatosis crónicas tales como laJacek Szepietowski, MD, PhD, University of Medicine, psoriasis o la dermatitis atópica. Hay muchos reportes sobreWroclaw, Poland. Phone: +48-71-7842288, Fax: +48-71-3687105 la terapia con ciclosporina en pacientes con pioderma gan-E-mail: [email protected] 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 31

Artículos Originalesgrenoso, enfermedad de Behçet, liquen plano, alopecia La mejoría clínica se mantuvo durante un mes, despuésareata, fotodermatosis, enfermedades del tejido conectivo y del cual la paciente se redujo la dosis de ciclosporina a 1.5otras.1-3, 6 En este artículo presentamos nuestra propia expe- mg/kg/día. En julio de 2002 la paciente fue nuevamente in-riencia en el tratamiento de varias entidades dermatológicas ternada con exacerbación de la psoriasis e infección purulen-y la ilustramos con reportes de casos seleccionados. ta del pie. Se dio antibioticoterapia y ciclosporina en dosis de tres mg/kg/día y nuevamente se le dio de alta con mejoría Psoriasis clínica. Ha sido manejada como paciente externa hasta el Como la estimulación del sistema inmune y la produc- momento actual, con una condición estable.ción de citoquinas por linfocitos y queratinocitos juegan unpapel esencial en la patogénesis de la psoriasis, la eficacia Dermatitis atópicadel tratamiento de ciclosporina en esta entidad está justifi- La ciclosporina es altamente efectiva en el tratamientocada. La ciclosporina está indicada primeramente en todos de la dermatitis atópica para el curso grave y refractario delos casos severos y recalcitrantes de psoriasis, especialmente la terapia convencional. Esto se debe a la inhibición de laen la psoriasis artropática. Se recomienda una dosis inicial activación de las células T (las células T-cooperadoras sonde 2.5-3 mg/kg/día y se puede aumentar a 5 mg/kg/día, de- el principal componente del infiltrado cutáneo) y la supre-pendiendo de la respuesta clínica.7 El efecto terapéutico sión de la formación de IgE. La dosis recomendada de ci-máximo se obtiene generalmente después de 2-3 meses de closporina fue similar a la administrada en psoriasis.8, 9tratamiento y debe ser continuado hasta por seis meses condosis más bajas. Caso 2 Paciente femenino de 56 años de edad, admitida a nue- Caso 1 stro hospital debido a exacerbación de su dermatitis Paciente femenino de 28 años de edad con anteceden- atópica. La enfermedad tenía 16 años de evolución. La pa-tes familiares de psoriasis, con una psoriasis artropática re- ciente tenía también la sintomatología de la conjuntivitiscalcitrante y severa; fue hospitalizada en muchas ocasiones alérgica primaveral. Sus antecedentes familiares de atopiaen nuestro departamento debido a las exacerbaciones de la eran negativos. La paciente fue hospitalizada en muchasenfermedad. La psoriasis se le diagnosticó hace veinte años. ocasiones en nuestro departamento, cada vez que su piel es-Al inicio de la enfermedad, el tratamiento clásico fue sufi- taba involucrada en un alto grado y las lesiones cutáneas seciente para mantener una mejoría clínica. Hace cinco años acompañaban de prurito muy intenso. Los niveles plasmá-empezó a ser tratada periódicamente con metotrexate. Por ticos de IgE fueron siempre altos. Los tratamientos previosaproximadamente tres años, la ciclosporina ha sido agrega- usados fueron antihistamínicos, hidroxicina, doxepina, aza-da para tratar las exacerbaciones de esta enfermedad. En tioprina y PUVA, con mejoría temporal solamente.marzo de 2002 se internó en nuestro departamento con pso- La paciente desarrolló sintomatología gastrointestinalriasis eritrodérmica que se desarrolló después de una infec- después del tratamiento con azatioprina, la cual tuvo queción del tracto respiratorio superior. ser descontinuada. A su ingreso tenía lesiones eritematosas Al ser internada presentaba inflamación que involucra- y pequeñas pápulas localizadas casi en toda su piel. Se ob-ba toda la piel: lesiones eritematosas e infiltrativas de la piel servaba una gran área de liquenificación que cubría su cara,con descamación, mezclándose pápulas solitarias y placas cuello, muñecas, manos y tronco. La piel estaba muy seca.psoriasiformes. Las distrofias ungueales por psoriasis se ob- También tenía excoriaciones diseminadas secundarias alservaron en todas las láminas ungueales. La paciente sufría rascado. Los niveles plasmáticos de IgE fueron de 28 333de artralgias de las articulaciones de manos y pies y de do- U/ml. La eosinofilia periférica era muy alta: 1136/μl.lor lumbar. Se administró antibioticoterapia y ciclosporina La paciente inicialmente fue tratada con antihistamíni-en dosis inicial de 5 mg/kg/día. Mejoró clinicamente des- cos y PUVA, terapia con resultados pobres. Entonces la ci-pués de 2 semanas y la dosis se disminuyó a 3.5 mg/kg/día. closporina fue dada en dosis de 4 mg/kg/día. Se obtuvo unaTambién se le dio tratamiento tópico con UVB de banda regresión rápida de las lesiones de la piel y remisión delestrecha (311 nm). Gradualmente mejoró y después de un prurito, y la paciente fue dada de alta después de una sema-mes fue dada de alta con ciclosporina con dosis de mante- na de tratamiento. Los niveles de eosinofilia disminuyeronnimiento de tres mg/kg/día. a 658/μl. Ahora está con cuidados de paciente externa.32 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Tratamiento de tiña seca de la cabeza Pioderma gangrenosum Por la historia de diabetes, la terapia con corticosteroi- Hay reportes que demuestran la utilidad de la ciclospo- des no fue instituida y a la paciente se le dio ciclosporina enrina en casos que previamente no responden a corticoste- una dosis inicial de 4 mg/kg/día. Además se le administróroides, azatioprina o ciclofosfamida.10, 11 Se requieren en el hidroxicina 25 mg dos veces al día e insulina humana entratamiento dosis de 6–10 mg/kg/día. La mejoría de las le- dosis adecuadas. Se usaron corticoides tópicos de medianasiones cutáneas generalmente ocurre dentro de las semanas potencia. El prurito remitió después de 3-4 días de trata-de terapia, con completa curación en 1–3 meses. miento, y después de una semana se observó la regresión de los síntomas de la mucosa, así como también mejoría de las Caso 3 manifestaciones cutáneas. Después de dos semanas de tra- Paciente femenino de 35 años de edad, hospitalizada tamiento la dosis de ciclosporina fue reducida a 3 mg/kg/díapor pioderma gangrenoso recurrente. La enfermedad tenía y después de 1.5 meses de tratamiento nuevamente reducida11 años de evolución, con última recaída hace un año. a dosis de 2 mg/kg/día. Después de 3.5 meses de tratamien-Había sido previamente tratada con corticosteroides, ciclo- to, las lesiones cutáneas desaparecieron completamente y lafosfamida, azatioprina y sulfonas. A su ingreso tenía una ciclosporina se suspendió. No hubo recurrencia en un añoulceración no muy profunda localizada en la pierna dere- de seguimiento posterior al tratamiento.cha, región inferior externa. El diámetro de la lesión era de5 cm aproximadamente. El paciente refería dolor intenso Pénfigo vulgarde la pierna afectada. Se administró ciclosporina en dosis Tambien se ha informado la buena respuesta del pénfi-de 6 mg/kg/día. Hubo mejoría clínica, la inflamación dis- go vulgar al tratamiento con ciclosporina.13 Aunque la mo-minuyó y la granulación se inició en la úlcera. Además la noterapia tiene eficacia limitada, una significante remisiónpaciente mejoró del dolor. Después de 12 días de trata- de lesiones cutáneas se observa cuando se usa la ciclospori-miento la dosis de ciclosporina fue reducida y mantenida a na con corticosterioides orales, permitiendo reducir la dosis4 mg/kg/día. La paciente está ahora manejándose ambula- de estos últimos, o con otros agentes inmunosupresores. Latoriamente. dosis más frecuentemente recomendada es de 4-6 mg/kg/día. Liquen plano Caso 5 El mecanismo de acción de la ciclosporina en liquen Paciente masculino de 44 años de edad, con pénfigoplano no es bien conocido. La explicación de los buenos re- vulgar desde hace 6 años. Desde entonces ha sido tratadosultados en el tratamiento de liquen plano con ciclosporina continuamente con corticosteroides orales y, periódica-A pueden ser por la influencia de la proliferación de las cé- mente, metotrexate. Se ha hospitalizado repetitivamentelulas T, así como la inhibición de la expresión de las molé- por exacerbaciones de su enfermedad. En la última oca-culas de adhesión.12 sión presentaba grandes bulas y erosiones principalmente en tronco y extremidades. Caso 4 Debido a las complicaciones causadas por el tratamien- Paciente femenino de 56 años, con diabetes mellitus, to crónico de corticosteroides (osteoporosis y fracturas pato-fue ingresada a nuestro departamento con liquen plano lógicas), el tratamiento con ciclosporina fue administradoatípico. Las lesiones cutáneas comenzaron a presentarse en dosis de 5 mg/kg/día. Se suspendieron gradualmente losdesde hacía medio año y estaban acompañadas por un corticosteroides, y se administró al paciente metotrexateprurito muy intenso. La paciente había sido tratada previa- 7.5 mg/semana. Al obtenerse la remisión de las lesionesmente con corticosteroides tópicos y antihitamínicos ora- cutáneas se continuó esta terapia combinada durante tresles, con pobre respuesta clínica. A su ingreso numerosas meses, después de lo cual se suspendió el metotrexate. Cua-pápulas rojo oscuras multilaterales afectaban la piel del tro meses más tarde la dosis de ciclosporina fue reducida.tronco y de las extremidades inferiores. Algunas pápulas Durante la terapia fueron observados algunos efectos ad-eran del tipo inflamatorio agudo, con centros exudativos. versos, tales como hiperplasia gingival leve e incrementoEstas lesiones morfológicamente simulaban eritema multi- periódico de los niveles de creatinina plasmática y disminu-forme. En la mucosa oral se encontraron pápulas blancas ción de la depuración de la creatinina; sin embargo, no fueagrupadas. necesario descontinuar la ciclosporina.Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 33

Artículos Originales Necrolisis epidérmica tóxica (NET) menre recomendado es la reducción gradual de la dosis y la Es una enfermedad rara relacionada con los medica- administración de dosis de mantenimeinto por lo menosmentos y puede ser mortal. La etiopatogénesis no es clara, durante algunos meses. Sin embargo, la ciclosporina pareceaunque se ha encontrado similaridad con la enfermedad de ser benéfica en el control del curso de severidad o en con-injerto contra huésped. La ciclosporina tiene efectos bené- diciones recalcitrantes, y es efectiva en el manejo de algunasficos en NET, y debe ser considerada como el tratamiento exacerbaciones de entidades crónicas.de elección en la etapa temprana para frenar el proceso in-munopatológico primario. Aunque la ciclosporina es mucho menos mielotóxica y causa menos suceptibilidad a las infecciones que otros in- Caso 6 munosupresores, su administración no está libre de varios Paciente masculino de 48 años de edad, ingresado a efectos adversos. Uno de los más frecuentes es la nefrotoxi-nuestro departamente por un rash extenso. Dos días antes cidad, generalmente reversible con dosis de reducción.de su ingreso tomó tabletas de 500 mg de paracetamol por Otro efecto adverso puede ser la inducción de hipertensióndolor de muelas. Tres horas después de la última dosis de o empeorar la preexistente, hiperlipidemia, hiperplasiaparacetamol el paciente notó el inicio de un prurito genera- gingival e hipertricosis. Generalmente, la incidencia de in-lizado y las primeras lesiones cutáneas. El examen físico de- fecciones es más baja en los pacientes tratados con ciclospo-mostró una erupción eritematosa diseminada con ampollas rina que con otras drogas inmunosupresoras; sin embargo,grandes y tensas en el tronco y las extremidades, involu-crando un 70% de la superficie corporal, signo de Nikolsky Cuadro 1positivo y necrosis epidérmica evidente en algunas áreas. Dermatosis tratadas con ciclosporina En la mucosa oral se observaron erosiones múltiples y Dermatosis que responden biendolorosas. La biopsia de piel mostró ampollas supepidér- psoriasis grave o artropáticamicas y edema importante de la dermis con un infiltrado pioderma gangrenosumde linfocitos e histiocitos, características todas compatibles dermatitis atópicacon NET. Además del tratamiento antimicrobiano con liquen plano diseminadodoxiciclina y cuidados de terapia intensiva, incluyendo la re- enfermedad de Behçetmoción de la epidermis necrótica, limpieza y secado de las fotodermatosis crónicasáreas erosionadas, el paciente fue tratado con 10 mg/kg/día necrolisis epidérmica tóxicade ciclosporina aunado a prednisona 40 mg/día. Después dedos días las ampollas dejaron de progresar y en los siguien- Dermatosis tratadas con efecto moderadotes días sus condiciones generales mejoraron importante- alopecia areatamente. Al séptimo día de tratamiento con ciclosporina la arteriolisis severa alérgicadosis fue reducida a 8 mg/kg/día y se suspendió tres días penfigoidemás tarde. El tratamiento con prednisona se continuó en síndrome de Sweetdosis reducidas por una semana más. Después de este pe-riodo todas las lesiones de piel y mucosas habían sanado Dermatosis de respuesta impredeciblecompletamente. lupus eritematoso sistémico enfermedad mixta del tejido conectivoDiscusión pitiriasis rubra pilar granuloma anular La introducción de la ciclosporina en el cuidado der-matológico ha creado nuevas posibilidades de tratamiento, Dermatosis con uso adicional de ciclosporinaespecialmente en entidades con patoetiología inmunológi- pénfigo vulgarca. Las dosis bajas de ciclosporina, como se usan en derma- dermatomiositistología, parecen seguras y rara vez causan efectos adversos. penfigoideUn problema clínico importante es el hecho de que muchas epidermolisis bulosa adquiridadermatosis crónicas tienen relapsos al suspender la ciclos-porina. Debido a esto, el método terapéutico más frecuente-34 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Tratamiento de tiña seca de la cabezapuede presentarse alta frecuencia de infecciones por virus ReferenciasEbstein-Barr, citomegalovirus y Pneumocystis carinii. No hay 1. Kauvar AB, Stiller MJ. Cyclosporine in dermatology: pharmacology andinformación convincente a corto plazo de que dosis bajas deciclosporina incrementen el riesgo de malignidad, aunque clinical use. Int J Dermatol 1994; 33: 86-96se aconseja tener precaución. 2. Calne RY, White DJG, Thiru S et al. Cyclosporin A in patients receiving Debido a que el tratamiento con ciclosporina puede renal allografts from cadaver donors. Lancet 1978; ii: 1323-1327causar varias alteraciones metabólicas, es esencial el moni- 3. Biren CA, Barr RJ. Dermatologic applications of cyclosporine. Arch Derma-toreo cuidadoso de estos pacientes. Para iniciar la terapiadeben practicarse las siguientes evaluaciones físicas y de la- tol 1986; 122: 1028-1032boratorio: presión arterial, peso corporal, BH, con diferen- 4. Borel JF, DiPadova F, Mason J et al. Cyclosporine. Pharmacol Rev 1989;cial, electrolitos séricos, creatinina, ácido úrico, pruebas defunción hepática y de depuración de creatinina. La presión 41: 239-439arterial y los niveles de creatinina plasmática deben ser mo- 5. Hess AD, Esa AH, Colombani PM. Mechanism of action of cyclosporine:nitoreados cada dos semanas, y los demás exámenes cadacuatro semanas durante el tratamiento con ciclosporina en effects on cells of the immune system and on subcellular events in T cell activa-enfermedades dermatológicas.1, 2, 6 La ciclosporina debe ser tion. Transplant Proc 1988; 20: 29-40descontinuada cuando los niveles de creatinina plasmática 6. Wasik F, Wasik A. Indications to cyclosporine therapy in dermatology. Medi-sean mayores de 30% del nivel base o en el caso de hiper- press 1999; suppl. 4: 4-6tensión que no responda a tratamiento farmacológico.6 7. Finzi AF, Ippolito F, Paonesi E et al. Cyclosporine therapy in psoriasis: recommendations for treatment. Dermatology 1993; 187 (suppl 1): 38-40 Basándonos en los datos de la literatura y de nuestra 8. Logan RA, Camp RDR. Severe atopic eczema: response to oral cyclosporine A.experiencia, podemos dividir las dermatosis en grupos, de- J R Soc Med. 1988; 81: 417-418pendiendo de su respuesta al tratamiento con ciclosporina 9. Taylor RS, Cooper KD, Headington JT et al. Cyclosporin therapy for(Cuadro 1). El primer grupo consiste en enfermedades que severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 580-583responden bien a la ciclosporina. El segundo grupo, entida- 10. Curley RK, MacFarlane AW, Vickers CFH. Pyoderma gangrenosumdes tratadas con ciclosporina con respuesta moderada. treated with cyclosporine A. Br J Dermatol 1985; 113: 601-604En el tercer grupo, las dermatosis con respuesta incierta a 11. Matis WL, Ellis CN, Griffiths CE, Lazarus GS. Treatment of pyodermala ciclosporina. Hay también enfermedades en las cuales la gangrenosum with cyclosporine. Arch Dermatol 1992; 128: 1519-1529ciclosporina juega un importante papel adicional, permi- 12. Ho VC, Gupta AK, Ellis CN et al. Treatment of severe lichen planus withtiendo reducir la dosis de corticosteroides y acortando el cyclosporine. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 64-68periodo de tratamiento.6, 15 13. Barthelemy H, Frappaz A, Cambazard F et al. Treatment of nine cases of pemphigus vulgaris with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1262-1266 14. Szepietowski J, Wasik F, Szybejko-Machaj G, Maj J. Toxic epidermal necrolysis successfully treated with cyclosporin. Report of three cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 9: 169-172 15. Wasik F, Kolodziej T. Indications to cyclosporine therapy in immunologic skin diseases. Medipress 1999; suppl 4: 15-17Volumen 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 35

Carcinoma espinocelular de la oreja: un caso con recurrencias múltiples después de escisión quirúrgica, radioterapia y cirugía de Mohs Carlos García Director, Cirugía Dermatológica y Oncología Cutánea, Universidad de Oklahoma, Estados Unidos de AméricaResumen.Se presenta el caso de un paciente blanco de 90 años de edad con un carcinoma espinocelular del surco post- auricular derecho que había recurrido tres veces después de escisión quirúrgica tradicional, radioterapia y cirugía de Mohs. El tratamiento consistió en cirugía de Mohs con escisión de un corte adicional para aná-lisis de secciones permanentes. Se discuten las múltiples opciones terapéuticas para carcinomas auriculares y losíndices de recurrencia basados en una revisión de la literatura pertinente.Palabras clave: CARCINOMA ESPINOCELULAR, TUMORES DE OREJA, NEOPLASIAS AURICULARES, CARCINOMAS NO-MELANOMA.Abstract.We present the case of a 90 year-old white male patient with a squamous cell carcinoma on the right post-auricular sulcus, which had recurred three times after surgical excision, radiotherapy and Mohs micrographic surgery. Treatment consisted of Mohs surgery to achieve tumor-free margins fo-llowed by excision of an additional layer for examination on paraffin permanent sections. We discuss the mul-tiple therapeutic options for treatment of auricular squamous cell carcinomas and the recurrence rates foreach technique based on review of pertinent literature.Key-words: SQUAMOUS CELL CARCINOMA, AURICULAR TUMORS, NON-MELANOMA CARCINOMAIntroducción cional, radioterapia y cirugía de Mohs. Discutimos, además, los resultados de las múltiples opciones terapéuticas para Los carcinomas espinocelulares de la oreja son con- carcinomas auriculares, con base en una revisión de la lite-siderados como de alto riesgo por su mayor tendencia a ratura pertinente.recurrencias y metástasis. Aunque la gran mayoría de estostumores son bien diferenciados y pequeños, su manejo Presentación del casopuede ser complicado. En general, se reconoce que lostratamientos quirúrgicos y de radioterapia ofrecen curas Se trata de un paciente masculino de 90 años de edad,superiores a 90-95%, pero hay casos en los que el compor- raza blanca y previamente sano, al que dos años antes se letamiento biológico del tumor es agresivo y hay recurrencia diagnosticó un carcinoma espinocelular del surco post-auri-pese a terapias múltiples. Además, la morfología y anato- cular derecho. Fue tratado con escisión quirúrgica tradi-mía quirúrgicas de la oreja ofrece dificultades especiales cional con reporte de patología que demuestra escisiónpara la efectividad de las diversas modalidades terapéuticas. completa. En esta comunicación presentamos un caso muy intere- Dos meses después presentó recurrencia clínica e histo-sante de carcinoma espinocelular del surco post-auricular patológica en el mismo sitio, y fue tratado esta vez con ra-que recurrió tres veces después de escisión quirúrgica tradi- dioterapia fraccionada en una dosis total de 5 000 rads. La lesión desapareció pero volvió a recurrir y se le realizó ciru-Correspondencia: gía de Mohs. Se obtuvo escisión completa con márgenesCarlos García, MD, 619 NE 13th street, Oklahoma City, OK 73104 quirúrgicos libres de tumor después de tres estadios y laE-mail: [email protected] herida se cerró en forma simple.36 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Carcinoma espinocelular de la oreja Varios meses después, el paciente se presentó con una Conley y Schuller describieron 32 casos de carcinomalesión cutánea en el sitio de la cirugía. En el examen físico espinocelular en su serie de 187 pacientes con tumores auri-se documentó una lesión nodular eritematosa, firme, de 2.5 culares.2 Un 71.4% fueron sintomáticos, y se reportaroncm de diámetro, localizada en el surco post-auricular dere- dolor, sangrado y ulceración como signos y síntomas máscho (Foto 1). Dicha lesión tenía una superficie queratósica, frecuentes. En 3.7% de los pacientes había parálisis facialestaba bien delimitada, era móvil e indolora a la palpación. debida a metástasis a hueso temporal, pero no hubo casosNo había evidencia de linfadenopatía retroauricular, paro- con metástasis a distancia. Es interesante que 30% de lostídea ni cervical. La biopsia demostró un carcinoma espino- carcinomas espinocelulares se presentaron clínicamentecelular bien diferenciado e invasor. con borde perlado y ulceración, que sugieren el diagnósti- co de carcinoma basocelular. En cuanto al tamaño de las El paciente fue tratado con cirugía de Mohs en marzo lesiones, 56.3% era mayor de 1 cm y sólo se diagnosticaronde 2002, y se alcanzaron márgenes libres de tumor después 42.9% de los casos en el primer año de evolución.de dos estadios. Debido a la historia previa de múltiples re- El riesgo de metástasis para carcinoma espinocelular en Foto 1. Lesión hiperqueratósica en surco post-auricular de- general es de sólo 2-3%, pero los tumores de oído son de recho, medía 2.5 cm de diámetro y había recurrido después más alto riesgo. En cinco estudios con un total de 720 pa- de la cirugía de Mohs inicial. cientes se reporta una incidencia de metástasis del 6% al 18 %.3 Los factores de riesgo para metástasis identificados encurrencias, se envió un corte adicional para análisis de sec- esas series incluyeron invasión de cartílago, Nivel de Clarkciones permanentes en parafina, que también fue reportado IV y tamaño >4 cm. Sin embargo, en una serie más recien-como negativo para tumor. La herida post-quirúrgica medía te de 147 pacientes, Lee no encontró relación de metástasis3.5 cm de diámetro y fue reparada con cierre primario. El con tamaño, sexo, edad, patrón histológico ni invasión depaciente ha permanecido asintomático y libre de recurren- cartílago.4cia durante siete meses. Existen múltiples opciones terapéuticas para manejarDiscusión los tumores auriculares (Cuadro 1). Las más empleadas in- cluyen el curetaje y electrofulguración, criocirugía, escisión La oreja es el sitio más frecuente de afección en casos quirúrgica, radioterapia, cirugía de Mohs y 5-fluorouracilode carcinoma espinocelular de la cabeza. Aproximadamen-te 60% de los tumores se desarrollan a partir de queratosis Cuadr0 1actínicas y 91% son histológicamente bien diferenciados. Ensu revisión de 780 pacientes con tumores de oído, Bumsted Tratamientos de carcinoma espinocelular cutáneoy cols.1 reportaron que el carcinoma espinocelular es el tu-mor más frecuente: ocurre en 55% de los casos, seguido por Modalidad Terapéutica Recurrencia Recurrenciael carcinoma basocelular con 45%. Escisión quirúrgica 5 años 10 años 5.7 % 8.1 % Criocirugía 3.2 % N/A Curetaje electrofulguración 1.3 % 3.7 % Radioterapia 6.7 % 10.0 % Modalidades No-Mohs 4.0 % 7.9 % Cirugía de Mohs N/A 3.1 % Tumores primarios de la oreja 16.1 % 18.7 % Modalidades No-Mohs N/A 5.3 % Cirugía de Mohs Tumores recurrentes de la oreja 17.3 % 23.3 % Escisión quirúrgica 15 % 10 % Cirugía de MohsAño 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 37

Casos Clínicostópico. Este último sólo se recomienda para queratosis actí- severas de la colágena no deben ser tratados con esta técni-nicas y carcinoma espinocelular in situ (enfermedad de Bo- ca. Las ventajas de la criocirugía son múltiples e incluyen suwen), ya que el carcinoma invasor requiere terapias más bajo costo, su disponibilidad y una efectividad superior alagresivas. 90% en tumores primarios y recurrentes. En general, se acepta que la cirugía de Mohs es la técni- 3. Escisión quirúrgicaca más efectiva y debe utilizarse cuando sea posible. La cura- La escisión quirúrgica ofrece curación a diez años ención a diez años de tumores auriculares primarios es aproxi- 91% de tumores primarios pero sólo 76.7% en casos recu-madamente 96% para cirugía de Mohs y 81.3% para terapias rrentes.5 Se recomiendan un margen quirúrgico de 6 mm7 yconvencionales. Los tumores recurrentes son más difíciles de curetaje de la lesión clínica antes de la escisión. Las venta-manejar, y se reportan curas a diez años de 90% con cirugía jas de la técnica incluyen su efectividad probada para tumo-de Mohs y 76.7% con escisión quirúrgica tradicional.5 res primarios, su disponibilidad y la rapidez de su ejecución bajo anestesia local o general. Las desventajas son relativa- 1. Curetaje y electrofulguración (CE) mente pocas, incluyendo la deformación cosmética, el sacri- Para ser adecuadamente realizado, el CE requiere una ficio excesivo de piel no afectada (márgenes quirúrgicos), ysuperficie plana, regular, firme e inmóvil, por lo que la ore- las limitaciones inherentes al examen histopatológico de lasja, con su topografía irregular y bordes libres (lóbulo, helix) muestras usando técnicas convencionales. La escisión de tu-ofrece dificultades significativas. Esta técnica es muy mores recurrentes requiere examen transoperatorio de már-dependiente de la experiencia del operador y no se reco- genes quirúrgicos (secciones congeladas), para eliminarmienda como tratamiento primario de tumores auriculares, extensiones subclínicas que ocasionan fallas terapéuticasexcepto en casos selectos. En otras localizaciones anatómi- (Foto 2).cas los resultados son excelentes, pues se obtiene curaciónde hasta 96% en espinocelulares primarios.6 4. Radiación ionizante La radioterapia es una técnica muy efectiva, y se repor- 2. Criocirugía tan curaciones de 93.3% a cinco años y 90% a diez años en La criocirugía es una técnica barata y efectiva para la tumores primarios.5 Se requiere que las lesiones sean biengran mayoría de los carcinomas auriculares. La curación se delimitadas y que no haya afección ósea o cartilaginosa, yalogra en aproximadamente 96% de los casos.6 Se utiliza que entonces se puede provocar necrosis intensa. Los can-nitrógeno líquido (-196° C) para congelar el tumor a una didatos ideales son pacientes de edad avanzada (mayores detemperatura de -50° C. Se pueden utilizar criopuntaspara medir la temperatura intratumoral, pero la experien- Foto 2. Aspecto de la herida quirúrgica después de la se-cia ha demostrado que esto no es esencial. Se pueden obte- gunda cirugía de Mohs. Un corte adicional examinado conner temperaturas tumoricidas efectivas congelando el tumor secciones permanentes en parafina fue reportado tambiéncon un halo adicional de 5 mm. Se recomiendan dos ciclos como negativo para tumor.de congelación rápida y descongelamiento lento, y un tiem-po de descongelamiento del halo (halo thaw-time) de noven-ta segundos como mínimo. El daño celular ocurre por formación de cristales elec-trolíticos intracelulares y por necrosis vascular. Las lesionestratadas sufren inflamación y necrosis en los primeros días,seguidos de drenaje abundante de líquido serosanguinolen-to y cicatrización por segunda intención en un periodo decuatro a ocho semanas. Las desventajas de la criocirugía in-cluyen el dolor y la inflamación, el prolongado periodo decicatrización y la formación de una cicatriz hipocrómica entodos los casos. También, el hecho de que es una técnica cie-ga y no se puede documentar la curación oncológica. Lospacientes con crioglobulinemia, Raynaud y enfermedades38 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Carcinoma espinocelular de la oreja60 años) y aquéllos que la rechazan o son malos candidatos Conclusiónpara cirugía. Los rayos de electrones producen tratamientosmás uniformes y mayor conservación de tejido sano que los Los carcinomas espinocelulares de la oreja se compor-rayos X superficiales. Se utilizan las dosis fraccionadas para tan de una manera agresiva y deben ser considerados deminimizar el daño tisular colateral y para sensibilizar las cé- alto riesgo. Su manejo debe realizarse en forma temprana ylulas neoplásicas en tratamientos subsecuentes. La radiote- con el convencimiento de que el tratamiento inicial es elrapia también se usa como adyuvante de la cirugía en casos más importante. La cirugía de Mohs es de elección, logracon afección nodal o perineural y para tumores invasores curación en 96% de tumores primarios y en 92% de casosprofundos. Los efectos adversos de la radiación incluyen recurrentes. Otras terapias son menos efectivas, pues se re-eritema, inflamación, ampollas, necrosis y dolor. A largo porta curación en aproximadamente 81.3% de los tumores.plazo se pueden observar alopecia, fibrosis, hipopigmenta- Aun así, no hay ninguna técnica infalible y algunos tumorescion, telangiectasias, atrofia y pobre cicatrización. recurren pese a tratamientos adecuados en manos de médi- cos experimentados. Nuestro caso recurrió después de haber 5. Cirugía de Mohs utilizado terapias que se reconocen como las más efectivas: La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento de la escisión quirúrgica, la radioterapia y la cirugía deelección para carcinomas auriculares de alto riesgo (recu- Mohs.rrentes, >2 cm, histología agresiva, persistentes después deescisión, etcétera). Con esta técnica se documenta el 100% REFERENCIASde los márgenes quirúrgicos y se obtienen curaciones en 1. Bumsted RM. Auricular malignant neoplasms. When is chemotherapy (Mohs97% de casos primarios y 92% de tumores recurrentes.6Otras ventajas incluyen la mayor preservación de tejido sa- technique) necessary? Arch Otolaryngol 1981; 107 (11): 721-724no y su relación costo-efectividad, ya que la técnica de 2. Conley J, Schuller DE. Malignancies of the ear. Laryngoscope 1976; 86 (8):Mohs es sólo 7% más cara que la escisión tradicional conexamen de secciones permanentes, y 11% más barata que la 1147-1163cirugía con examen de secciones congeladas transoperato- 3. Afzelius LE, Gunnarsson M, Nordgren H. Guidelines for prophylactic ra-rias.8 Las recurrencias después de la cirugía de Mohs sonmenores que con otras técnicas, pero ocurren en aproxima- dical lymph node dissection in cases of carcinoma of the external ear. Headdamente 4-8% de tumores primarios y recurrentes. Hruza Neck Surg 1980; 2 (5): 361-365describió que 77% de las recurrencias obedecen a fallas téc- 4. Lee D, Nash M, Har-El G. Regional spread of auricular and periauricular cu-nicas del cirujano de Mohs y su laboratorio, pero en 23% de taneous malignancies. Laryngoscope 1996; 106 (8): 998-1001los casos no se pudo identificar un factor responsable.9 5. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factor for local recurrence, metas-Otras desventajas de la técnica incluyen la necesidad de la- tasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. Jboratorio y equipo especiales, entrenamiento especializado Am Acad Dermatol 1992; 26: 976-990del médico y lo tedioso y lento del evento quirúrgico. 6. Nguyen TH, Quynh-Dao Ho D. Non-melanoma skin cancer. Current treat- ment options. Oncology 2002; 3: 193-203 7. Wolf DJ, Zittelli JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Derma- tol 1987; 123: 340-344 8. Cook J, Zittelli JA. Mohs micrographic surgery: a cost analysis. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 698-703 9. Hruza GJ. Mohs micrographic surgery local recurrences. J Dermatol Surg On- col 1994; 20: 573-577Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 39

Cromoblastomicosis. Un caso por Fonsecaea pedrosoi con filamentación in vivo y tratamiento combinado con itraconazol y criocirugía. Chromoblastomycosis. A case due to Fonsecaea pedrosoi with filamentation in vivo and treated with itraconazole and cryosurgeryGuadalupe Estrada-Chávez,1 Roberto Arenas,2 Elisa Vega-Memije,2 Alexandro Bonifaz3 1 Sección de Micología del Servicio de Dermatología. Hospital General de Acapulco, Guerrero, SS 2 Sección de Micología del Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SS 3 Departamento de Micología del Servicio de Dermatología. Hospital General de México, ODResumenSe comunica el caso de una paciente de sexo femenino de 64 años de edad con cromoblastomicosis en su forma verrrugosa de 15 años de evolución, en un inicio confundida con tuberculosis verrugosa. Se diagnosticó me- diante examen directo con KOH, donde se observaron múltiples células fumagoides de las que emergen grancantidad de hifas pigmentadas que forman un micelio denso; el cultivo mostró FONSECAEA PEDROSOI. Se trató a basede itraconazol 200 mg/día durante 6 meses y tres sesiones de criocirugía, presentando una discreta mejoría.Se hacen algunas consideraciones acerca del diagnóstico diferencial con feohifomicosis.Palabras clave: CROMOBLASTOMICOSIS, Fonsecaea pedrosoi, FILAMENTACIÓN in vivo.SummaryWe report a 64 year-old woman with a history of 15 years of a verrucous lesion of Chromoblastomyco- sis. Initially it was confused with warty tuberculosis. Diagnosis was supported by a KOH showing “sclerotic cells” and pigmented hyphae and the causal agent was FONSECAEA PEDROSOI. She presents so-me improvement with itraconazole 200mg/day during 6 months and cryosurgery.Some considerations about differential diagnosis with phaeohyphomycosis are made.Key words: CHROMOBLASTOMYCOSIS, Fonsecaea pedrosoi, in vivo FILAMENTATION.Introducción localizan más en miembros superiores; se observa por lo ge- neral en campesinos. Se diagnostica mediante estudios mi- La cromoblastomicosis, llamada también cromomico- cológicos como exámenes en fresco y cultivos. Las biopsiassis, es una micosis subcutánea que se presenta en regiones son sumamente útiles y son las que permiten descartar otrostropicales y húmedas; en México se observa con más fre- padecimientos verrugosos. La cromoblastomicosis no tienecuencia en los estados de Veracruz, Tabasco, Oaxaca y tratamiento de elección; los más útiles son el itraconazol yGuerrero. Se inicia a partir de traumatismos con diversos la 5-fluorocitosina, así como la cirugía convencional y lavegetales, su etiología se debe a hongos negros o dematiá- criocirugía.1-5ceos y son tres los más importantes: Fonsecaea pedrosoi, Phia-lophora verrucosa y Cladophialophora carrionii (Cladosporium). El presente es un típico caso de cromoblastomicosis limi- tado, con una gran cantidad de formas filamentosas in vivo. Es un padecimiento que se limita a piel y tejido subcu-táneo, de desarrollo crónico y por lo regular se presenta en Caso clínicouna sola forma clínica como nódulos verrugosos que se Paciente femenina de 64 años, originaria y residente deCorrespondencia: Alpoyeca, Guerrero, en la región de la Montaña; presentaDra. G. Estrada-Chávez, Médica Papagayo, Sebastián Elcano una dermatosis localizada en el tercio superior del muslo y222-10, Fracc. Hornos, Acapulco, Gro. 39350. porción inferior del glúteo derecho, en forma de placa cir- cular de aproximadamente 20 cm de diámetro, de aspecto40 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Cromoblastomicosisverrugoso en la periferia, una zona central atrófica y acró-mica, descamación moderada y costras sanguíneas, y con es-casa secreción purulenta. La paciente refiere discreto dolory prurito a la palpación (Foto 1). Foto 3. Examen directo. Múltiples hifas pigmen- tadas. (KOH 30%), 40X) Foto 1. Cromoblastomicosis en fase inicial bouraud adicionado de antibióticos (Mycosel agar), en los cuales desarrollaron cepas negras, vellosas, limitadas y de Como antecedente de importancia refiere la paciente crecimiento lento. El agente aislado fue identificado comohaberse traumatizado con un lazo o reata; posteriormente le Fonsecaea pedrosoi.aparecieron las lesiones, que crecieron gradualmente hastallegar al estado actual en una evolución de 15 años. Se le practicó biopsia de piel y se encontró en los cor- tes histológicos la siguiente descripción: hiperqueratosis en Inicialmente fue tratada (en forma privada) como tu- red de canasta con restos celulares, hiperplasia seudoepite-berculosis, debido a una biopsia que se le reportó como tu- liomatosa que llega hasta la dermis media, con microabsce-berculosis verrugosa; el tratamiento instituido fue a base de sos de polimorfonucleares en su interior; en uno de éstos serifampicina 300 mg/día e isoniazida 15 mg/kg/día durante observan estructuras redondas sobrepuestas de color cafécuatro meses, y estreptomicina 1 gr/día por un mes más, sin amarillento que corresponden a células fumagoides; en laobtener ningún resultado satisfactorio. dermis superficial y media hay microabcesos de polimorfo- nucleares, linfocitos, histiocitos epitelioides con formación Posteriormente la paciente acudió al Servicio de Der- de células gigantes y granulomas entremezclados con proli-matología del Hospital General de Acapulco, donde se le feración vascular y fibrosis (Foto 4). Con el diagnósticopracticó un estudio micológico en el que, al examen directo micológico e histológico se inició el tratamiento con itraco-con KOH al 30%, se encontraron células fumagoides de co- nazol 200 mg/día durante 6 meses, más criocirugía en zonaslor café, de las cuales emergen abundantes filamentos de co- de actividad, durante tres sesiones. Actualmente continúalor café-ocre formando un micelio denso (Fotos 2 y 3). Se con el mismo tratamiento.practicó cultivo de las escamas en agar de Sabouraud y Sa- Foto 2. Examen directo. Se observa célula fumagoi- Foto 4. Biopsia. Proceso granulomatoso con célu- de y múltiples hifas pigmentadas (KOH 30%, 40X) las fumagoides (H&E, 40X)Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 41

Casos ClínicosDiscusión sencia de un verdadero granuloma tuberculoide, en esta mi- cosis subcutánea se observan con gran facilidad las formas La cromoblastomicosis es una micosis subcutánea que parasitarias.1, 5, 9, 10predomina en áreas rurales de climas tropicales, de distribu-ción mundial pero más frecuente en Brasil, Centroamérica y En 1991 la feohifomicosis fue definida por el subcomitéMéxico. En nuestro país se ha reportado con más frecuencia de nomenclatura de micosis de la Sociedad Internacionalen Veracruz, Oaxaca, Tabasco, Sinaloa y la zona de la Huas- de Micología Humana y Animal (ISHAM) como toda in-teca por sus características climáticas.4, 5 fección humana o animal causada por hongos dematiáceos, con excepción de los que dan origen a cromoblastomi- La tuberculosis cutánea y la cromoblastomicosis son cosis.5,11 La diferenciación entre cromoblastomicosis y feo-padecimientos crónicos en los que signos clínicos como las hifomicosis no siempre es fácil, pues ambas entidadesverrugosidades, nódulos agrupados en placas que se cubren pueden ser causadas por los mismos agentes y a veces tenerde una escama abundante, son en la mayoría de las ocasio- el mismo aspecto clínico, pero en la primera es privativa lanes indistinguibles clínicamente, situación que muchas ve- presencia de células fumagoides.5, 11, 12ces nos plantea un reto diagnóstico, principalmente si no secuenta con las facilidades para realizar un estudio micológi- El quiste micótico es la forma clínica más frecuente deco.1, 6-8 feohifomicosis; se origina por implantación traumática de los hongos y se manifiesta por un nódulo subcutáneo de al- El presente caso es característico de cromoblastomico- rededor de 2 cm de diámetro encapsulado y asintomático.sis, con lesiones nodulares de aspecto verrugoso, de larga Es una infección cosmopolita rara que se presenta en cual-evolución y prácticamente indistinguible de la tuberculosis quier raza, edad y sexo; predomina en varones adultos. Enverrugosa, la cual es altamente endémica en Guerrero. Cabe la mitad de los casos se ha ligado a inmunosupresión.1, 5, 11citar la importancia que reviste el estudio micológico, que En la histopatología se encuentra un absceso con polimor-aporta el diagnóstico confirmatorio, independientemente fonucleares o una imagen granulomatosa con células gigan-de ser una prueba sencilla, barata y casi inmediata pero que tes, una banda periférica de tejido fibroso y la presenciadebe ser realizada por personal capacitado. de filamentos pigmentados, de 2 a 6 micras de diámetro; también se encuentran células levaduriformes, solitarias o En este caso se observaron múltiples células fuma- en cadenas cortas, seudohifas o hifas septadas, a menudogoides o esclerotes de Medlar, que dan la certeza en el diag- irregularmente torcidas, ramificadas o no, y cualquier com-nóstico; sin embargo, venían acompañadas de una gran binación de éstas.13cantidad de hifas gruesas, pigmentadas y tabicadas, que ha-cen prácticamente un micelio; esta imagen puede generar En una comunicación en la República Dominicana deconfusión con la feohifomicosis subcutánea o quiste micóti- ocho pacientes inmunocompetentes con este diagnóstico, laco. Este fenómeno de la observación de células con abun- edad varió de 15 a 87 años y la localización fue en extremi-dantes hifas se presenta poco in vivo, sobre todo en casos dades, pero predominó en el pie. La histopatología mostróverrugosos y con gran cantidad de escamas. un granuloma con necrosis y la presencia de estructuras mi- cóticas variadas como seudohifas, filamentos toruloides y Min-Wei et al.9 han reportado este fenómeno en un par levaduras, y en dos casos, presencia de una astilla vegetal.14de casos muy crónicos (de 10-15 años de evolución), en loscuales consideran que a escala de capa córnea las células Los agentes causales en feohifomicosis han sido clasifi-fumagoides prácticamente “germinan” formando nuevas hi- cados en los géneros Exophiala, Phialophora, Wangiella, Alterna-fas. En nuestro medio este fenómeno ha sido también ob- ria, Exserohilum, Cladosporium, Bipolaris, Curvularia; las especiesservado y de hecho se menciona en textos micológicos como implicadas son E. jeanselmei, E. spinifera, W. dermatitidis, P.un hecho común.5, 8 Podría explicarse por la abundante pre- parasitica, P. richardsiae y A. alternata,15, 16 y también se han im-sencia de escamas que hacen las veces de un medio de cul- plicado hongos patógenos de plantas como Geniculosporium.17tivo similar a uno in vitro, que provoca la formación de hifasa partir de las células fumagoides pero sin que se presenten Recientemente se ha considerado que los informes deformas de fructificación. Esto sólo se observa en los exáme- casos clínicos causados por hongos negros en ocasiones sonnes directos y nunca en los estudios histopatológicos. clasificados sin hacer muchas veces una diferenciación clara entre cromoblastomicosis y feohifomicosis, especialmente Es importante remarcar la utilidad de las biopsias en la ante lesiones verrugosas o pleomórficas. Estas enfermeda-mayoría de las lesiones de tipo verrugoso, pues aunque la des se pueden considerar dos extremos de una infecciónimagen histológica es similar en la tuberculosis por la pre-42 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Cromoblastomicosisfúngica que dependen del desarrollo del microrganismo en 6. Elgart GW. Chormoblastomycosis. Dermatol Clin 1996. 15: 77-83los tejidos, condicionado seguramente por la respuesta in- 7. Uitto J, Santa-Cruz DJ. Chromomycosis J Cutan Pathol 1979; 6: 77-85munitaria.11 Matsumoto publicó en 1984 una revisión de 26 8. Bonifaz A, Carrasco E, Saúl A. Chromablastomycosis: clinical and mycosiscasos de cromomicosis ocasionados por E. dermatitidis; sinembargo, muchos autores los han puesto en duda, ya que las experience of 51 cases. Mycoses 2001; 44: 1-7características de las células fumagoides no están perfecta- 9. Min-Wei CL, Sylvian Hsu, Rosen T. Spores and mycelia in cutaneousmente definidas.18 chromomycosis. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 850-852 Desde el punto de vista terapéutico, la cromoblastomi- 10. Rosen T, Overholt M. Persistent viability of the Medlar body. 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Dermatología Rev Mex 2002; 46 (3): 127-129 II Reunión Nacional de Micología Médica Ciudad de México, 28 al 30 de agosto de 2003La segunda Reunión Nacional de Micología Médica, bajo el auspicio de la UNAM, llevará a cabo un pro-grama científico que incluye simposios, conferencias magistrales, trabajos libres, comunicaciones cortas,sesión de avances en micología, carteles. El temario abarca clínica, diagnóstico, terapéutica, micotoxicosisy micetismo, educación en micología, micología veterinaria, alergias, taxonomía, actinomicetos, bioquími-ca y fisiología, inmunología y biología molecular.Comité organizador: presidente ejecutivo, Dr. Rubén López Martínez; vicepresidente, Dr. Roberto Arenas;secretario, MC Alexandro Bonifaz; Tesorera, Dra. Ma. del Carmen Padilla.Comité científico: Dr. Luis Javier Méndez Tovar, Dr. Oliverio Welsh, Biól. Jorge Mayorga, Dra. FranciscaHernández, Dra. Dora Molina de Soschin, QFB Javier Araiza, QFB Laura Rocío Castañón; Dra. PatriciaManzano; eventos sociales, Lic. Romeo Montesinos, Silvia Benítez de López y Estela Arenas.Informes: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de Medicina, UNAM, Departamento de Microbiología yParasitología, circuito Ciudad Universitaria, CP 04510 México, DF. Tel. 5623 2458, Fax 5623 2459Agencia oficial: COPHA, 56736376, e-mail: [email protected]ño 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 43

Uso del colgajo bipediculado de avance para la reconstrucción de defectos en la nariz y el párpado superior, posteriores a la extirpación de epiteliomas basocelulares. Modificación de la técnica y otras aplicaciones The use of advanced bipediculated flap to reconstruct nasal and upper lid defects, after the excision of basal cell carcinomas. A modified technique and other uses Antonio Guzmán Dermaclínica, Asunción, ParaguayResumenAntecedentes: El colgajo bipediculado de piel glabelar descrito por Field es un excelente método para cerrar de-fectos del puente nasal.Objetivos: Utilizar este aporte en la misma área de la descripción original y aplicarlo en otras localizaciones co-mo en zonas alejadas de la punta nasal y también en el tratamiento de tumores del párpado superior.Metodología: Se describe la técnica original con una modificación personal enunciando ventajas y desventajas.Resultados: Preferimos el diseño de dos triángulos iguales en tamaño, que apoyan su base a cada lado del círculoanteriormente trazado y dibujados con una disposición que permite realizar un huso posterior y la sutura corres-pondiente. La técnica es ilustrada en casos localizados en el dorso nasal, lejos de la punta y en párpado superior.Se recomienda evitar usar el colgajo en mención en ala nasal o disecar mucho tejido.Conclusiones: El colgajo bipediculado se realiza mediante una técnica quirúrgica ambulatoria, de poca morbili-dad, sencilla, con una cicatrización final insignificante y resultados cosméticos excelentes. Las complicacionespueden ser infección, cicatriz hipertrófica, dehiscencia, necrosis y retracción tisular.SummaryBackground. The bipediculated flap from the glabelar skin described by Field is an excelent method to close na-sal bridge defects.Objective. To use this tissue in the same area from the original description and to apply it in other parts suchas in areas away from the nasal tip and also in the treatment of upper lid tumors.Methods. An original technique is described with a personal modification, pointing out its advantages and disad-vantages.Results: We prefer the design of two identical triangles, same size, that support their base in each side of thecircle previously designed and draw with a disposition that allows us to make an spindle afterwards and the co-rresponding suture. The technique is illustrated in the cases localized to the nasal dorsum, far away from thetip and in the upper lid. We recommend it to avoid the flap use in the involved nasal area or to dissecated toomuch tissue.Conclusions. The bipediculated flap is an ambulatory surgery, with slight morbidity and its technique is simple,the final scar is insignificant and the cosmetic results are excellent. The complications can be infection, hy-pertrophic scar, suture dehiscence, necrosis and tissue retraction.Correspondencia:Dr. Antonio Guzmán, Dermaclínica, Asunción, Paraguay,Fax: 595-21-228-369. E-mail: [email protected] Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Uso del colgajo bipediculadoIntroducción y afrontar los bordes del defecto y de la zona escindida. Po- seen la ventaja de una buena irrigación por tener un pedí- Entre los tumores malignos de la piel, el carcinoma ba- culo vascular a cada lado.20socelular representa más del 70% de los casos;1 su localiza-ción es preferentemente centro-facial en un 94%,2 en áreas El objetivo del presente trabajo consiste en rescatar yde la piel expuestas a la luz solar y sobre todo en individuos utilizar el aporte de Field, en la misma área de la descrip-de piel clara.3, 4, 5 Por ser esta neoplasia originada en las ca- ción original de dicho procedimiento, y además aplicarlopas más inferiores de la epidermis (capa basal) y un peque- en otras localizaciones de la nariz, como el dorso, pero enño porcentaje en la unidad pilosebácea,6, 7 su tratamiento zonas alejadas de la punta nasal. También consideramosideal y más eficaz es el quirúrgico, ya que garantiza la pro- de importancia su empleo en el tratamiento quirúrgico defundidad de resección necesaria, permite el estudio histopa- tumores del párpado superior.tológico posterior y la determinación de sus márgenes deseguridad, que según estén libres de células neoplásicas Material y métodoso comprometidos por ellas, definen el pronóstico de estaneoplasia.8 Hay, sin embargo, para su manejo, otras modali- Describimos en este artículo detalles de la técnicadades terapéuticas bien ilustradas en las Guías de Trata- original con una modificación personal, y enunciamos susmiento de la Academia Americana de Dermatología.9 ventajas y desventajas. Dentro de las variantes terapéuticas quirúrgicas, preva- Técnica quirúrgica:lece entre todas las otras técnicas, en cuanto a mayor por- A continuación describimos la técnica original de for-centaje de curación, la cirugía micrográfica, sobre todo en mación del colgajo pediculado nasal paso a paso:los carcinomas basocelulares morfeiformes, metatípicos, y 1. Se marcan en un círculo los márgenes preoperatoriosen las recurrencias.10 Para corregir los defectos consecuen- de incisión de la lesión a extirpar, ya sea ésta lateralizadates a la extirpación de la lesión, se dispone del cierre por se- hacia la derecha o hacia la izquierda del puente nasal. Des-gunda intención,11 la incisión en huso con sutura directa,12 de este círculo se extienden y se trazan dos líneas fusiformesel empleo de colgajos de distintos tipos,13, 14 y el uso de in- hacia el canto medial y a ambos lados de la nariz (Foto 1).jertos;15, 16 en cada caso la elección de la técnica depende,entre otros muchos factores, del sitio anatómico, del tama- Foto 1.ño y tipo histológico del tumor y de la formación y expe- 2. Superiormente, se marca otra línea paralela a lasriencia del cirujano.17 arrugas naturales del entrecejo, extendida hacia la parte Las reconstrucciones nasales posteriores a la elimina- Foto 2.ción de tumores malignos cutáneos son un reto quirúrgicopor la posibilidad de dejar secuelas importantes. En los pár-pados, al tratar tumores, además de secuelas estéticas puedenoriginarse defectos funcionales importantes.18 El colgajo bipediculado de piel glabelar aparece descri-to por primera vez por Lawrence Field, de San Francisco,California, y fue presentado en el Primer Congreso Inter-nacional de Cirugía Dermatológica, Lisboa, Portugal, octu-bre de 1979. Este procedimiento es un excelente métodopara cerrar defectos del puente nasal.19 Sin embargo, según Francisco Camacho y Felipe deDulanto, este tipo de colgajo está considerado como una va-riante de los colgajos de deslizamiento, conocidos tambiéncomo colgajos de avance. Al diseñarlos se incluyen en su espe-sor epidermis, dermis y a veces hipodermis. Correspondena los llamados colgajos simples de doble pedículo, que consistenen escindir la piel paralela a un defecto a cubrir, con anchu-ra determinada sobre la superficie cutánea, y luego disecarAño 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 47

Novedades en Cirugía Figura 1. media y final de las cejas. Esta maniobra define una línea de relajación necesaria para construir y avanzar el colgajo bipediculado en el sitio del defecto a cubrir (Foto 2). 3. Luego, hacia arriba de este trazo diseñamos una línea punteada que demarca los límites de disección de la piel glabelar, la cual se debe liberar, para su subsiguiente avan- ce descendente. 4. En la parte inferior del diseño se dibuja otra línea punteada demarcando el tejido que debe disecarse para el avance óptimo de la piel vecina hacia arriba. 5. Posteriormente, el tejido neoplásico se extirpa y el colgajo bipediculado del puente nasal es disecado y movili- zado (Foto 3). Foto 3. Figura 2. sutura correspondiente (Figura 2). Las medidas de estas figuras geométricas de resección dependen del tamaño de la lesión y deben ser calculadas en cada caso en particular.6. Luego se coloca el colgajo sobre el defecto y se prue- Contribución personalba si su tamaño y alcance son adecuados; para ello debe Las modificaciones y nuevas aplicaciones de esta téc- nica, propuestas por nosotros, se ilustran en diferentes foto-recordarse que la disección de la piel glabelar debe ser tan grafías seleccionadas de algunos casos localizados en el dorso nasal, lejos de la punta (Fotos 5, 6, 7 y 8) y en párpa-adecuada que permita avanzar suficientemente el borde do superior (Fotos 9, 10, 11 y 12). superior de la herida a Foto 5. cerrar. 7. Al iniciar la sutura es recomendable que el margen inferior del col- gajo se deba ubicar en su lugar y hay que empezar a realizar los puntos des- de ese borde inferior del defecto (Foto 4). 8. Nosotros preferi- mos el diseño de dos triángulos iguales en ta- maño, que apoyan su ba-Foto 4. se a cada lado del círculo anteriormente trazado,dibujados con una disposición horizontal paralela al en-trecejo o cejas según el sitio anatómico donde trabajemos(Figura 1). Esto nos permite realizar un huso posterior y la48 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Uso del colgajo bipediculado Foto 6. Discusión Foto 7. Existen numerosas técnicas quirúrgicas que pueden ser empleadas en cirugía oncológica cutánea para la extir- Foto 8. pación y reconstrucción de defectos faciales, cuya elección Nosotros observamos una ligera desviación del ala na- depende del tamaño de la neoplasia extirpada y de su de-sal, por lo que recomendamos evitar usar el colgajo en men- fecto subsiguiente, de su localización, de la edad, sexo y es-ción en esa zona anatómica, o disecar mucho tejido en tado de salud del paciente, de la laxitud cutánea del área atodos los lados para evitar esa deformidad. tratar, de la necesidad de hacer la reconstrucción final en Otras opciones para reparar la punta no aportan mejo- el mismo acto quirúrgico, de la posibilidad de dejar secue-res resultados estéticos: el injerto de espesor total es a veces las estéticas y funcionales permanentes por una técnica se-de difícil aceptación por el lecho; el colgajo frontal o hindú leccionada inadecuadamente, y de manera fundamental,requiere un alto conocimiento anatómico y de la técnica de la habilidad manual y experiencia del cirujano.17, 20, 21quirúrgica, además de ser muy deformante y de necesitardos tiempos; el colgajo bilobulado tiene alto riesgo de ne- Toda elección de un procedimiento quirúrgico debecrosis y su diseño es difícil de calcular; en cambio, el colga- tener también en cuenta, como un factor importante, la po-jo de Limberg es probable que sea la mejor opción. Por lo sibilidad de acortar el tiempo de permanencia en el quiró-tanto, a pesar de ese pequeño defecto, el colgajo bipedicu- fano. El evitar secuelas funcionales es finalmente otrolado de avance no deja de ser una aplicación interesante en factor primordial al decidirnos por una técnica quirúrgicadicha área. determinada. Por su localización centrofacial y su estructura pirami- dal tridimensional, la nariz requiere una atención especial en cirugía reconstructiva. Sus problemas y secuelas post- quirúrgicas son más estéticos que funcionales. A pesar de lo anterior, la nariz admite perfectamente el cierre por segunda intención, con excelentes resultados cosméticos, más que ningún otro sitio anatómico facial.18 En las lesiones tumorales nasales existen muchas posi- bilidades de reparar defectos con modalidades terapéuticas diversas, como los injertos libres de espesor total, con bue- nos resultados, pero requieren de un tiempo mayor de mor- bilidad y hay ciertos riesgos de necrosis, incompatibilidad con el color de la piel vecina y cicatrices inestéticas impor- tantes que pueden ocurrir a pesar de emplear una técnica depurada.22 La realización de colgajos requiere un conocimiento de la anatomía y la geometría de la piel y un entrenamiento qui- rúrgico más riguroso y apropiado, demanda tiempos quirúr- gicos muy largos, en ocasiones más de uno, y se efectúa por lo regular bajo anestesia general; hay más morbilidad, a veces en mayor proporción que en los injertos, y no garanti- za tampoco un resultado cosmético final ideal ni la ausencia de la posibilidad de sangrado, hematomas y necrosis tisular. En la nariz, la zona de la punta es un sitio anatómico donde se debe evitar realizar suturas a tensión, debido a la poca posibilidad de disección relajante y por la gran proba- bilidad de retracción tisular, con el consiguiente levanta- miento de las alas nasales y la aparición de una deformidad estética relativamente difícil de corregir.Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 49

Novedades en Cirugía En la zona palpebral predominan los defectos o secuelas funcionales sobre Foto 9. los estéticos. La resección de tumores malignos en los párpados conlleva por lo Foto 10. general la extirpación de un margen de tejido sano perilesional de entre 3 a 6 mm o más. El riesgo de queratitis por exposición conjuntival debida a la incapacidad del cierre palpebral, el lagoftalmos, ectropión, entropión, la epifora y las fallas en la visión periférica por cierre excesivo de la fisura palpebral son complicaciones estéticofuncionales importantes ligadas al tratamiento del cáncer de localización palpebral. Las incisiones paralelas a las líneas de Langer y al músculo orbicular de los párpados se acompañan de una cicatriz final mínima. El cierre de defectos en el párpado inferior admite más el injerto de espesor total, a diferencia del párpado superior, donde por su mayor movilidad e importancia en el cierre y apertura de los ojos, los defectos se corrigen mejor con colgajos cutáneos, debido a la menor retracción de éstos, lo que evita el riesgo de queratitis por exposición originada por los efectos directos en el cierre palpebral.18, 22, 23 La posibilidad de infección está presente en toda modalidad de terapia qui- rúrgica, incluso en la que proponemos. Los defectos del tercio superior de la na- riz, ya sean centrales o lateralmente situados, pueden por sí mismos ser cerrados por un colgajo bipediculado y el subsiguiente avance de la piel glabelar. Para defectos en el resto de la nariz, pero en zonas retiradas de la punta nasal y en lesiones ubicadas en el párpado superior que no comprometan la mucosa ocu- lar, proponemos la misma técnica, con la disección y avance de la piel vecina. En resumen: el colgajo bipediculado de avance permite una cirugía ambula- toria; se realiza bajo anestesia local; es de bajo costo y poca morbilidad; su técni- ca es relativamente sencilla; es superior cosméticamente a un injerto de espesor total y a un colgajo frontal o por deslizamiento; el desplazamiento de las cejas y pestañas no ocurre; no compromete estructuras vitales; la cicatriz final es insigni- ficante y el resultado cosmético final es, a nuestro criterio, excelente. En los casos tratados hasta ahora no hemos tenido complicaciones, pero éstas pueden ser la infección, la cicatriz hipertrófica, la dehiscencia, la necrosis y la re- tracción tisular, ligadas a todo tipo de intervención quirúrgica.Foto 11. Foto 12.50 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

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Hruza G. “Cirugía en dermatología. Cirugía dermatológica: Introduc- ción y enfoques”. En: Freedberg I, Fitzpatrick T et al. Dermatología en medicina general. Tomo III. Buenos Aires. Editorial Médica Paname- ricana, SA. 2001, pp 3111-3126Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 51

Perla Terapéutica Infiltración tumescente perilesional, intralesional y sublesional para determinar operabilidad del tumorPerilesional, intralesional and sublesional tumescent infiltration for determination of tumor operability Lawrence M. Field La determinación de la operabilidad de un tumor es Foto 2. Infiltración con solución tumescentecrítica para la planeación quirúrgica y para referir pacien-tes. Este tumor grande, exuberante, que involucra la par-te medial del párpado inferior derecho presentaba retospara determinar su manejo. Por medio de inyección desolución salina debajo, alrededor y dentro del tumor sedeterminó por hidrodisección tumescente que el tumorno estaba fijo en planos profundos, había involucramien-to mínimo del párpado y no se afectaba el canalículo me-dio. Esta técnica permitió comprobar la operabilidad porcirujanos dermatólogos. Determination of the operability of a tumor is critical Foto 3. Reconstrucción con un colgajo deto operative planning and to referral patterns. This large, rotaciónexuberant tumor involving the right medial lower lid pre-sented a problem in determining management. By injec-ting saline solution beneath, into, and around this tumor,it was determined by the tumescent hydrodissection for-ces involved that the tumor was not fixed, minimally in-volved the eyelid margin itself, and did not involve themedial canaliculus. Operability by dermatologic surgeonswas assured. Foto 4. Después de la reconstrucción Foto 1. Tumoración en párpado Referencias. 1. Field L, Leventer M. “Delineation of tumor extension and depth utili- Correspondencia: 700 Promontory Point Lane 1103, Foster City, California, zing superficial and deep tumescence”. Book of abstracts, XXIII Con- 94404 gress of the International Society for Dermatologic Surgery and the E-mail: [email protected] National Meeting of Portuguese Group of Dermatologic Surgery. Porto, Portugal, September 200254 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 2. Field L, Leventer M. “Tumescent Infiltration- A useful tool in deter- mination of tumor depth, its lateral extension and fixation”. Euro- pean Academy of Dermatology & Venereology. Prague, Czech Re- public, October 2002 Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

NecrológicaIn memoriam Jorge Vega Núñez (1919-2002) Nació el 18 de abril de 1919 en Puruándiro, Michoacán, y murió el 6 de febrero de 2002. Realizó sus primeros estudios en Morelia y posteriormente en la Escuela Nacional Preparatoria, en la ciudad de México. En la capital estudió medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México, cuyo título de médi- co cirujano recibió en 1946. En 1947 estudió dermatología bajo la dirección del profesor Fernando Latapí, y en 1949 en la Universidad Central de Madrid, con el profesor José Gay Prieto. Desde sus inicios ejerció la dermatología en Morelia y fue profesor de la cátedra de dermatología en la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo; fundó el Servicio de Dermatología del Hospital General Dr. Miguel Silva, y fue jefe del servicio en el programa para el control de enfermedades crónicas de la piel, de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, de donde se jubiló en 1981. En 1995 cofundó un centro dermatológico con el patrocinio de la Orden Militar Hospitalaria de San Lázaro de Jerusalén, cuya finalidad principal es la atención de pacientes de lepra; dirigió ese centro hasta poco antes de su muerte. Fue un entusiasta de la enseñanza, en especial de los tumores malignos, en los que era experto. Como tal, tuvo participación en numerosos cursos y congresos. Además, publicó varios trabajos sobre lepra, pústula maligna, coccidioidomicosis y rinosporidiosis, por mencionar algunos. En 1974 fue miembro fundador del Consejo Mexicano de Dermatología, AC. En 1973 organizó el inolvidable VII Congreso Mexicano de Dermatología. En ese año fundó la Sociedad Dermatológica Dr. Salvador González Herrejón, con la finalidad de fomentar la enseñanza de la dermatología y estrechar los lazos de amistad entre sus integrantes. Esta Sociedad –ahora en su honor llamada Socie- dad Dermatológica Dr. Jorge Vega Núñez, AC– cuenta con miembros en los estados de Michoacán, Guanajuato y Querétaro, y ha funcionado sin interrupción desde que él la fundó. Su hijo Luis Gerardo, también dermatólogo en Morelia, en su obituario (Dermatología Rev Mex 2002; 46 (5)) citó una frase de su padre que el doctor Vega Núñez cumplió cabalmente: no dejaremos huella en la vida por lo que tengamos o logremos tener, ni tan sólo por lo que seamos o logremos ser, sino, sobre todo, por lo que seamos capaces de dar en servicio de nuestros semejantes. Don Jorge Vega Núñez fue un distinguido médico mexicano y un increíble ser humano. Los que tuvimos la fortuna de conocerlo y tratarlo, lo recordaremos siempre con cariño y como un gran constructor de la dermatología en provincia. Descanse en paz. Dr. Roberto Arenas.Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 55

Resúmenes Imiquimod 5% para el tratamiento de carcinoma Terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulíni- basocelular: estudio doble ciego, aleatorio, vehícu- co para pénfigo benigno familiar recalcitrante. lo-controlado. (Imiquimod 5% for the treatment of (Photodynamic therapy with 5-aminolevulinicsuperficial basal cell carcinoma, a double-blind, randomi- acid for recalcitrant familial benign pemphigus (Hailey-zed, vehicle-controlled study.) Geisse J, Rich P, Pandya A. Hailey disease). Ruiz Rodríguez R, Álvarez JG, Jaén P et al.J Am Acad Dermatol 2002; 47: 390-398. J Am Acad Dermatol 2002, Nov part 1, 47 (5) El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más fre- Introducción: el pénfigo benigno familiar es una enfer-cuente, un millón de nuevos casos por año. El CBC nodu- medad bulosa de transmisión autonómica dominante, quelar es el subtipo dominante de todos los sitios anatómicos. suele tratarse con corticoesteroides sistémicos, antibióticosEl CBC superficial es común en tronco y extremidades, y y antifúngicos. En casos recalcitrantes se ha usado derma-aparece en edades tempranas. El Imiquimod 5% en crema brasión y láser de CO2. En este estudio se utilizaron ácidoes un medicamento aprobado en EU, de nombre comercial 5-aminolevulínico y fototerapia con 590-700 nm para el tra-Aldara, usado en genitales externos (verrugas perianales); tamiento de casos recalcitrantes.induce una respuesta inmune modificada que produce in-terferón por monocitos y macrófagos. Imiquimod ha indu- Material y Métodos: se les aplicó a dos pacientes concido actividad inmunológica en piel humana infectada por enfermedad de Hailey-Hailey una emulsión de ácido 5VPH. aminolevulínico al 20%, oclusivo, en las zonas afectadas (ingles y vulva), previa aplicación de lidocaína al 2% para El objetivo de este estudio fue establecer un régimen de evitar el ardor y prurito en el área. Posteriormente se lestratamiento efectivo y seguro, usando Imiquimod 5% en aplicó fototerapia con luz 590-700 nm por treinta minutos.crema en una serie de pacientes para el tratamiento de Se llevaron a cabo dos sesiones, una basal y otra a los dosCBC. Se incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años, meses.con diagnóstico de CBC confirmado por patología, el tumordebía estar alejado un cm de línea del pelo, ojos, nariz, bo- Resultados: después de las dos sesiones las pacientesca, área anogenital, manos y pies, ser primario, no infecta- presentaron remisión clínica completa de sus lesiones, ydo, de 0.5 a 2 cm; el tratamiento duró doce semanas. permanecieron asintomáticas por 19 meses y 25 meses, res- pectivamente. Los efectos adversos como ardor y prurito se El régimen del tratamiento fue dos veces al día, una vez evitaron inyectando previamente xilocaína y los resultadosal día, cinco veces a la semana, tres veces a la semana. Las cosméticos fueron excelentes, pues no dejaron cicatrices.reacciones locales fueron: eritema, induración, edema, vesí-culas, erosión, ulceración, excoriación y costras. Discusión: este estudio es el primero en lograr una res- puesta benéfica del ácido animolevulínico para la enferme- Resultados: 128 pacientes (82 hombres y 46 mujeres, de dad de Hailey-Hailey; se cree que la terapia fotodinámica35 a 85 años). Este estudio demostró que 87.1% y 80.8% de los logra el control de la enfermedad actuando directamentepacientes que recibieron imiquimod 1xd y 5xsem a los doce sobre los organelos celulares, pero aún se desconoce el me-meses estuvieron histológicamente sin tumor. El imiqui- canismo exacto. Sin embargo, deberán realizarse estudiosmod fue efectivo en el tratamiento de CBC en todas las do- con más pacientes y controlados por placebo para determi-sis usadas en este estudio; sin embargo, 1xd y 5xsem tuvieron nar la eficacia real de este tratamiento.las más alta eficacia. Es una opción potencial no quirúrgica enuna enfermedad tradicionalmente tratada con cirugía. M. Carrillo M. Carrillo58 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica Año 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003

Resúmenes Topiramato en el tratamiento de psoriasis: un estudio pi- Tratamiento del eccema dishidrótico de manos loto (Topiramato in the treatment of psoriasis: a pilot con toxina botulínica intradérmica (Treatment study). Ryback R. Br J Dermatol 2002;147:130-135 of dishidrotic hand dermatitis with intradermal botulin toxin). Swartling C., Naver H., Lindberg M. J Am La psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria, Acad Dermatol 2002: 47: 667-671.caracterizada por placas con escama plateada. El objetivodel tratamiento es mantener el control de la enfermedad sin Pomphilox o eccema dishidrótico de las manos es unaafectar la calidad de vida del paciente. El topiramato es un erupción vesicular recurrente de las manos y los pies queantiepiléptico con propiedades farmacológicas y caracterís- con mayor frecuencia no tiene eritema. La hiperhidrosis esticas moleculares que no son claras aún. Es biodisponible y un factor agravante en cerca del 40% de estos casos. La to-rápidamente distribuible en los tejidos después de su toma xina botulínica ha sido usada desde hace seis años para tra-oral. Posee propiedades estabilizantes del humor, se usa en tar hiperhidrosis. La toxina actúa en las terminaciones deel tratamiento de trastornos bipolares. A una paciente de 48 los nervios periféricos inhibiendo la liberación de acetilco-años con psoriasis y trastorno bipolar se le administró el lina. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de inyec-medicamento y se observó que estabilizó su carácter y las ciones intradérmicas de Btx A en pacientes con dermatitislesiones de psoriasis. vesicular de manos. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia del Material y métodos: 10 pacientes con dermatitis vesicu-topiramato en el tratamiento de la psoriasis. Se estudió a lar de ambas manos (cinco hombres y cinco mujeres).siete pacientes con diagnóstico de psoriasis que acudieron ala consulta relacionada con depresión, carácter inestable y Parámetros: autovaloración por los pacientes del efectotrastorno bipolar, todos tratados previamente con poco be- de las inyecciones de Btx A en una escala de 5 puntos (muyneficio. Se evaluó a los siete pacientes antes y después de la bien, bien, moderado, leve o ninguno) y una escala análogaadministración de topiramato usando el área de psoriasis y visual para el prurito de antes y después de la inyección. Seel índice de severidad (PASI). valoró actividad de la enfermedad, así como la extensión de manera objetiva semicuantitativa. Resultados: la dosis máxima fue de 56 mg durante cua-tro meses; hubo mejoría de las lesiones en dos semanas; si la Procedimiento de inyección: anestesia regional del ner-dosis era arriba de 50 mg las lesiones empeoraban, si era vio cubital y mediano y administración de 20 microlitos dearriba de 100 mg había franco deterioro. Las placas más an- Botox 100 U/ml intradérmicamente cada 15 mm sólo en unatiguas de los pacientes que no mejoraban fueron las prime- mano, la otra fue de control.ras en sanar. Resultados: 7 de los 10 pacientes experimentaron efecto Discusión: a todos los pacientes se les inició 15 a 25 mg/d. de muy bueno a bueno. Comparando con la mano no trata-La dosis es más baja que la recomendada para epilepsia, da hubo mejoría al disminuir la actividad de la enfermedad,puede ser porque alcanza más altas concentraciones en der- presencia de vesículas, infiltración, eritema y extensión demis que en SNC. Hay evidencia de que la farmacología mo- la enfermedad. No hubo cambios o fueron mínimos en loslecular del topiramato está relacionada con la regulación de parámetros objetivos de escamas, costras y excoriaciones.la fosforilación de las proteínas. Los resultados que se pre-sentaron sugieren un papel potencial del topiramato. Faltan Conclusión: la Btx A es una modalidad de tratamientoestudios adicionales para definir la dosis terapéutica. fácil y puede ser una alternativa para pacientes con eccema vesicular de manos refractario al tratamiento, especialmen- M. Carrillo te con hiperhidrosis o que empeoran durante el verano. M. CarrilloAño 1 / Número 1 / enero-marzo, 2003 Dermatología cosmética, médica y quirúrgica 59