Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

CASOS CLÍNICOS / TUMORES DermatologíaCMQ2020;18(1):41- Siringoma condroide. Un caso geriátrico con resolución quirúrgica Chondroid Dyringoma. A Geriatric Case with Surgical Resolution Edgardo Rodríguez Reséndiz,1 Juan José Salazar del Valle,2 Gloria I. León-Quintero,2 María Elisa Vega-Memije,3 ER Juárez-Durán1 y Roberto Arenas4 1 Médico pasante, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 2 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital San Javier, Guadalajara Jalisco. 3 Sección de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 4 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT El siringoma condroide es un tumor benigno de la piel The chondroid syringoma is a rare skin tumor with an approxi- poco frecuente, con una incidencia aproximada de 0.01 a mate incidence of 0.01 to 0.98% of the skin tumors. We present 0.98% de los tumores de la piel. Se presenta una mujer de 87-year-old woman with a neoformation in the nose, removed 87 años con una neoformación en la nariz, la cual fue re- by surgery and showed a chondroid stroma, limited glandular movida quirúrgicamente y en el estudio histológico mos- ducts and epithelial cords in the histological study. tró estroma condroide que limitaba ductos glandulares y cordones epiteliales. Keywords: chondroid syringoma, geriatric, surgery. Palabras clave: siringoma condroide, geriatría, cirugía. EIntroducción cedente de hipertensión arterial de 15 años de evolución l siringoma condroide, también llamado tumor mixto en tratamiento con enalapril. Se le hizo colecistectomía cutáneo, es un tumor benigno, poco frecuente, que hace 30 años. Acudió a consulta dermatológica por una se presenta como una neoformación única en la cabeza, dermatosis localizada en la cabeza que afectaba cara, y de histológicamente muestra una combinación de estructu- ésta la nariz, en la pared lateral izquierda. Estaba consti- ras epiteliales y mioepiteliales, de la estructura glandular tuida por una neoformación de 1.5 cm de base por 2 cm sudorípara de donde se origina, dentro de un estroma de diámetro, de bordes bien limitados, hemiesférica, de condromixoide. Se ha clasificado dentro de las neoplasias superficie lisa, con telangiectasias, del color de la piel, mioepiteliales de la piel y los tejidos blandos junto con móvil, pediculada, no adherida a planos profundos (fi- el mioepitelioma y carcinoma mioepitelial.1 Es la contra- gura 1). Evolución asintomática de 18 meses. La lesión se parte cutánea del adenoma pleomorfo que se origina de resecó con anestesia local sin complicaciones. El estudio las glándulas salivales. La transformación a maligno es histológico mostró la epidermis con acantosis irregular e excepcional.2 hiperpigmentación de las células de la capa basal (figu- ra 2). La dermis reticular está ocupada por cordones de Esta neoplasia fue descrita por Billroth en 1859. Hirsh epitelio secretor rodeados de estroma hialino, y en otras y Helwing le llamaron siringoma condroide y describie- áreas por estroma condroide que limitan los ductos glan- ron las variedades histológicas en 1961.3 dulares y cordones epiteliales, constituidos por células cúbicas y cilíndricas con citoplasma amplio, inmersos en Caso clínico estroma mesenquimal con diferenciación condromixoide Presentamos el caso de una paciente de 87 años origina- (figuras 3 y 4). ria y residente de Silao, Guanajuato. Soltera, con ante- CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n Correo: [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, 14080 Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

CASOS CLÍNICOS / TUMORES Figura 3. Se observa un estroma condroide limitado por ductos glandulares y cordones epiteliales (h-e 10x). Figura 1. Neoformación pediculada que corresponde a siringoma condroide. Figura 4. Acercamiento de los ductos glandulares y cordones epiteliales rodeados de estroma hialino (h-e 40x). Por los hallazgos anteriores se emitió el diagnóstico histopatológico de siringoma condroide benigno. Figura 2. Se observa la epidermis con acantosis irregular e hiperpigmentación de Discusión las células de la capa basal. La dermis reticular está ocupada por cordones de El siringoma condroide es un tumor benigno, raro en epitelio secretor rodeados de estroma hialino (h-e 4x). la piel, que surge de las glándulas sudoríparas con una incidencia de aproximadamente 0.01-0.98% de todos los tumores primarios de piel.4 La etiología y los factores de riesgo aún no se han identificado claramente, aunque al- gunos autores han sugerido el antecedente de trauma en el sitio del tumor.5 Se presentan en pacientes de mediana edad o, como se describe en este caso, en ancianos. El siringoma condroide benigno aparece más comúnmente en hombres, al contrario de su contraparte maligna que es más frecuente en mujeres,4,6 sin que lo anterior sea una DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 42

ROBERTO ARENAS Y COLS. SIRINGOMA CONDROIDE regla pues en este caso se describe a una mujer con un ponina.11 Otros autores describen que en general son po- siringoma condroide benigno. sitivos a citoqueratina, antígeno de membrana epitelial, antígeno carcinoembrionario, enolasa neuronal específi- El caso que presentamos es un cuadro clínico clásico, ca y a vimentina. Algunos casos de siringoma condroide pues estos tumores tienden a manifestarse como neofor- tanto benigno como maligno han sido positivos para la maciones nodulares no dolorosas. En general son solita- proteína fibrilar ácida glial.12 rios y aparecen en la región craneofacial (nariz, labios, cejas) y con más frecuencia en el cuello, pero se han re- En el estudio genético estos tumores muestran un portado en las extremidades, el tronco, la axila, la ingle rearreglo en el gen plag1 en 37 a 72% de los casos, lo que y el canal auditivo. Por lo general son lesiones dérmicas sugiere una relación genética con sus contrapartes de las pequeñas bien circunscritas, menores de 1 cm, aunque glándulas salivales, puesto que hasta 88% de los adenomas pueden extenderse hasta el tejido subcutáneo sin relación pleomorfos salivales y entre 63 y 75% de los carcinomas ex epidérmica.4,6 En contraste con su contraparte benigna, adenoma pleomorfo presentan alteraciones en dicho gen.1 los malignos tienen predilección por las extremidades y el torso. La forma maligna se caracteriza por crecimiento Debido a que son raros, con frecuencia son diagnos- rápido, tamaño mayor de 3 cm, invasión local y metástasis ticados clínicamente como otros tumores tanto benignos en ganglios linfáticos, pulmones, hígado, cerebro o hue- como malignos, por ejemplo, quiste dermoide, quiste sos.2,6 Los hallazgos en ultrasonido y resonancia magnéti- epidermoide, quiste pilar, quiste sebáceo, pilomatrixoma, ca resultaron no específicos.4,7 tricoepitelioma, schwannoma, nevo amelánico, neuro- fibroma o carcinoma basocelular.4,6 En nuestro caso, los En cuanto al estudio histológico, el siringoma con- diagnósticos diferenciales que se consideraron fueron droide se caracteriza por componentes mesenquimales y quiste epidérmico y dermoide. epiteliales. Los primeros pueden mostrar particularida- des mixoides, condroides, osteoides, adiposas, mucinosas El siringoma condroide muestra un curso clínico be- o fibrosas que encierran grupos de células epiteliales con nigno, con una recurrencia de hasta 20% (típicamente diferenciación glandular variable. El componente epite- secundaria a escisión incompleta) y no metastatizan.1 Son lial contiene glándulas sudoríparas ecrinas o apocrinas. de buen pronóstico y para su tratamiento, aunque se han Cuando el origen es de esta última, se puede observar descrito la dermoabrasión y la ablación con láser argón, la decapitación celular y diferenciación folicular y/o sebá- escisión completa –como se realizó en el tratamiento de cea.6 Es posible reconocer dos tipos: uno con luces trabe- nuestra paciente– sigue siendo muy recomendada debido culares ramificadas y otro con luces tubulares pequeñas. al riesgo de desarrollo de un siringoma condroide malig- El primero es mucho más común y muestra una marcada no a partir de uno benigno resecado de forma incomple- variación en el tamaño y la forma del lumen tubular en ta.6,13 Las indicaciones comunes para remover el tumor in- adición a dilataciones quísticas. Embebido en un abun- cluyen una masa mayor de 2 cm, que crezca rápidamente dante estroma, el lumen tubular estará cubierto por dos o que se vuelva doloroso un tumor que antes no lo era.7 El capas de células epiteliales: una capa luminal de células tratamiento del siringoma condroide maligno es la esci- cuboides y una capa periférica de células planas.7 Incluso sión amplia con la confirmación de márgenes negativos. la forma benigna puede mostrar características atípicas y, La cirugía micrográfica de Mohs también puede ser útil. por lo tanto, a menudo se requieren biopsias profundas La pertinencia de la linfadenectomía aún no es clara y la que incluyan la lesión completa para evaluar caracterís- eficacia de la quimioterapia y/o radioterapia todavía no se ticas malignas como la infiltración.8 Las características ha demostrado.2,6,9 celulares en la tinción de hematoxilina-eosina que su- gieren malignidad son gran tamaño, actividad mitótica BIBLIOGRAFÍA incrementada, mitosis atípicas, márgenes infiltrativos, atipia citológica, necrosis e invasión capsular, perineural    1. Jo VY y Fletcher CDM, Myoepithelial neoplasms of soft tissue: an y/o linfovascular con disrupción de estructuras vecinas y updated review of the clinicopathologic, immunophenotypic, and ge- lesiones satélites.6,8-10 netic features, Head Neck Pathol 2015; 9(1):32-8. La inmunohistoquímica por sí sola no es útil para es-    2. Morrell TJ, Cunningham M, Cornejo KM, Levin NA, OʼDonnell P y clarecer el diagnóstico. En un estudio de 50 siringomas Lal K, A case of a malignant cutaneous mixed tumor (chondroid syrin- condroides benignos, todas las muestras fueron positivas goma) of the scapula treated with staged margin-controlled excision, a proteína S100 y citoqueratina 7, con negatividad a p63, Am J Dermatopathol 2018; 40(9):679-81. antígeno de membrana epitelial, citoqueratina 5/6 y cal-    3. Hirsch P y Helwig EB, Chondroid syringoma: mixed tumor of skin, salivary gland type, Arch Dermatol 1961; 84(5):835-47.    4. Krishna Y y Meara N, Dermal chondroid syringoma, Diagnostic Histo- pathol 2018; 24(5):189-90. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 43

CASOS CLÍNICOS / TUMORES    5. Ka S, Gnangnon F, Diouf D, Dieng MM, Thiam J, Gaye M et al., Malig- 10. Sriharan A y Shalin SC, Chondroid syringoma. Disponible en: Patholo- nant chondroid syringoma in a West African cancer institute: a case gyOutlines.com.website.http://www.pathologyoutlines.com/topic/ report, Int J Surg Case Rep Surgical Associates 2016; 25:137-8. skintumornonmelancyticcondroissyringoma.html.    6. Chauvel-Picard J, Pierrefeu A, Harou O, Breton P y Sigaux N, Unusual 11. Kazakov DV, Kacerovska D, Hantschke M, Zelger B, Kutzner H, Re- cystic lesion of the eyebrow: a case report of malignant chondroid quena L et al., Cutaneous mixed tumor, eccrine variant: a clinicopath- syringoma, J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2018; 119(3):232-5. ologic and immunohistochemical study of 50 cases, with emphasis on unusual histopathologic features, Am J Dermatopathol 2011; 33(6):    7. Madi K, Attanasio A, Cecunjanin F, García RA, Vidershayn A y Lucido 557-68. JV, Chondroid syringoma of the foot: a rare diagnosis, J Foot Ankle Surg 2016; 55(2):373-8. 12. Takahashi H, Ishiko A, Kobayashi M, Tanikawa A, Takasu H y Tanaka M, Malignant chondroid syringoma with bone invasion: a case report    8. Nguyen CM y Cassarino DS, Local recurrence of cutaneous mixed tu- and review of the literature, Am J Dermatopathol 2004; 26(5):403-6. mor (chondroid syringoma) as malignant mixed tumor of the thumb 20 years after initial diagnosis, J Cutan Pathol 2017; 44(3):292-5. 13. Saxena A, Kamath N y Malik R, A rare case of malignant chondroid syringoma of scalp, Indian Dermatol Online J 2013; 4(3):236.    9. Sánchez Herreros C, Belmar Flores P, De Eusebio Murillo E, Díez Recio E y Cuevas J, A case of cutaneous malignant mixed tumor treated with Mohs micrographic surgery, Dermatologic Surg 2011; 37(2):267-70. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 44

CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS DermatologíaCMQ2020;18(1):45-47 Onicomicosis por Neoscytalidium dimidiatum: un examen directo atípico Onychomycosis Caused by Neoscytalidium dimidiatum: An Atipical Direct KOH Examination Alexander Gómez-Sáenz1 y Javier Araiza-Santibáñez2 1 Microbiólogo, Hospital de Golfito, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica. 2 Químico, Departamento de Micología, Servicio de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT Las onicomicosis son infecciones en uñas que pueden ser ge- Onychomycosis are nail infections that can be generated by neradas tanto por hongos dermatofitos como por levaduras, y dermatophyte, yeasts, and non-dermatophyte molds. N. dimid- por hongos no dermatofitos. N. dimidiatum es un hongo que aun iatum is a non-dermatophyte mold that produce keratinases, cuando no es dermatofito produce queratinasas, factor de vi- virulence factor that allows it to affect the nail. We present a rulencia que le permite afectar el lecho subungueal. Se presenta case of a 41-year-old male with total dystrophic onychomycosis el caso de un paciente de 41 años con onicomicosis distrófica in feet, with melanonychia, caused by N. dimidiatum. The patient total en los pies, con melanoniquia, causada por N. dimidiatum. El was treated with itraconazole pulse therapy, however there paciente fue tratado con terapia de pulsos con itraconazol, sin was no improvement. embargo, no hubo mejoría. Keywords: Neoscytalidium dimidiatum, onychomycosis, non-der- Palabras clave: Neoscytalidium dimidiatum, onicomicosis, mo- matophyte molds. hos no dermatofitos. LIntroducción India, Pakistán, Tailandia, Hong Kong y muchos países de as onicomicosis son infecciones en uñas generadas Latinoamerica. Por otra parte, en algunas zonas endémicas, por hongos. Alrededor de 10% de los casos existen- como el sudeste asiático, las infecciones por N. dimidiatum tes en la actualidad se asocian a hongos filamentosos no son más significativas que las causadas por dermatofitos.3 dermatofitos, que en la mayoría de los casos actúan como oportunistas por la ausencia de queratinasas. N. dimidia- A continuación se describe un caso de onicomicosis tum es un hongo negro no dermatofito que produce que- por N. dimidiatum diagnosticado y tratado en Costa Rica. ratinasas, por lo que su capacidad de generar infección es mayor que otros oportunistas, debido a esto se considera Caso clínico patógeno primario en onicomicosis y dermatomicosis.1 En el Laboratorio del Hospital Manuel Mora Valverde, Golfito, se recibió a un hombre de 41 años, oficinista, resi- Clínicamente, los cuadros de onicomicosis por N. di- dente en Golfito, Puntarenas, Costa Rica. Presentaba una midiatum son indistinguibles de otras infecciones micóti- dermatosis localizada en las diez uñas de ambos pies, ca- cas ungueales, aunque con frecuencia pueden presentar racterizada por onicodistrofia y melanoniquia (figura 1), melanoniquia debido al pigmento del microorganismo con una evolución de dos años, refiere un proceso pau- melanizado.2 latino con cambio en la coloración de la uñas, engrosa- miento y pérdida de brillo, posterior a un traumatismo Se han descrito casos de dermatomicosis y onicomicosis mientras practicaba deporte. por N. dimidiatum en pacientes que provienen de África, CORRESPONDENCIA Dr. Alexander Gómez Sáenz n Correo: [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Hospital de Golfito, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica. 45 Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020

CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS Figura 1. Onicomicosis en los pies con onicodistrofia total y melanoniquia. En el examen directo con koh al 40% y dimetilsulfóxi- Figura 3. Crecimiento de colonia negruzca, con un pigmento negro, en agar Sabou- do se observaron estructuras fúngicas, compuestas por mi- raud glucosado, tras cinco días de cultivo. celio fuliginoso y artrosporado (con presencia de algunas artrosporas septadas) (figura 2). Se realizaron cultivos en medios de agar Sabouraud glucosado y agar Sabouraud glucosado con cicloheximida y cloranfenicol. A los cinco días se logró observar en el agar Sabouraud glucosado el crecimiento de un hongo negruzco, el cual era algodono- so-velloso en el anverso y totalmente negro en el reverso (figura 3). En el microscopio se observó micelio grueso dematiáceo, septado, con cadenas de artroconidios septa- dos (figura 4), característico de N. dimidiatum. El estudio se realizó por triplicado con tres muestras diferentes, con lo que se confirmó el diagnóstico de onicomicosis distrófica total por N. dimidiatum. Figura 4. Micelio fuliginoso con artroconidios septados característicos de N. dimidia- tum (azul de metileno, 40x) Se inició manejo terapéutico a base de itraconazol 200 mg dos veces al día, solamente durante la primera semana del mes, por tres meses, sin embargo tanto en sus valoraciones mensuales y cuatro meses después de com- pletar el esquema terapéutico, el paciente no presentó mejoría evidente. Figura 2. Micelio dematiáceo con artrosporas septadas en muestra de uñas (koh Discusión al 40%, 40x). En general las onicomicosis por mohos no dermatofitos son cuadros clínicos de difícil diagnóstico. N. dimidia- tum es un moho negro que puede presentar formas clí- nicamente indistinguibles de otras afecciones ungueales DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 46

ALEXANDER GÓMEZ-SÁENZ Y COL. ONICOMICOSIS POR N. DIMIDIATUM micóticas, y que por sus características estructurales se En los últimos años en Costa Rica se han reportado considera patógeno primario para cuadros de onicomi- otros casos de onicomicocosis por N. dimidiatum que no cosis y dermatomicosis, pero que también puede ser un han tenido éxito terapéutico,7 los cuales evidencian la potencial contaminante de laboratorio.1 Es por ello que presencia de los casos en el país, con frecuencia desco- el evento traumático comentado por el paciente sugiere nocida, respaldan el hallazgo del comportamiento frente que propició la entrada del microorganismo que tiene la a la terapia y coinciden en la dificultad que existe en su capacidad de ubicarse en el lecho subungueal y generar diagnóstico, lo que ocasiona un posible subregistro por la lesión.3 una interpretación inadecuada de los cultivos, debido a que el microorganismo puede ser confundido con un Es interesante la presentación microscópica presenta- contaminante.1 da por el microorganismo en el examen directo con koh al 40%, compuesto por micelio dematiáceo, acompañado Finalmente, es importante tomar en cuenta a N. dimi- de artrosporas septadas, muy similares a las que común- diatum como un agente de onicomicosis de diagnóstico mente se observan en la microscopía del cultivo, no así en complicado, y que representa un reto en cuanto al tra- el examen directo, y que orienta desde este primer estu- tamiento.4-6 dio la sospecha de un moho no dermatofito.1 Es necesa- rio tener en cuenta que no todos los exámenes directos BIBLIOGRAFÍA de este microorganismo evidencian su pigmentación, y    1. Ramírez L, Gómez-Sáenz A, Vega DC y Arenas R, Onicomicosis por en estos casos podría tornarse confusa la asociación del micelio hialino con el cultivo de un hongo negro. mohos no dermatofitos. Una revisión, dcmq 2017; 15(3):184-94.    2. Urán ME y Cano LE, Melanina: implicaciones en la patogénesis de al- En la actualidad no existe un tratamiento establecido que demuestre efectividad verdadera frente a estos casos gunas enfermedades y su capacidad de evadir la respuesta inmune del de onicomicosis, una situación que ha sido justificada por hospedero, Infectio 2008; 12(2):357-77. la melanina que conforma la estructura del hongo, y que    3. Arenas R, Reyes-Montes MR, Duarte-Escalante E, Frías-de León MG actúa como factor de virulencia que le otorga resistencia y Martínez-Herrera E, Current progress in medical mycology, Springer a los antimicóticos.2 Nature, Ginebra, 2017, pp. 381-386.    4. Leverone AP, Guimarães DA, Bernardes-Engemann AR y Orofino- El paciente evidenció una falla terapéutica y la nece- Costa R, Laser treatment of onychomycosis due to Neoscytalidium sidad de incursionar en nuevos esquemas de tratamiento, dimidiatum: an open prospective study, Med Mycol 2018; 56(1):44-50. con el fin de buscar mejores resultados. Leverone y cola-    5. Bunyaratavej S, Leeyaphan C, Rujitharanawong C, Surawan TM, boradores presentaron la posibilidad de utilizar terapia Muanprasat C y Matthapan L, Efficacy of 5% amorolfine nail lacquer láser de 1 064nm Nd:yag en cuatro sesiones, con interva- in Neoscytalidium dimidiatum onychomycosis, J Dermatolog Treat 2016; los de seis semanas en onicomicoisis por N. dimidiatum, sin 27(4):359-63. embargo, en su estudio los resultados mostraron que no    6. Cursi I, Teixeira R, Brasil I, Bernerdes-Engermann A y Orofino-Costa tiene una utilidad verdadera y los cuadros persisten.4 Se R, Onychomycosis due to Neoscytalidium dimidiatum treated with oral han implementado otras opciones, como el tratamiento terbinafine, ciclopirox nail lacquer and nail abrasion: a pilot study of 25 con amorolfina al 5% (laca)5 o terapéuticas combinadas de patients, Mycopathologia 2013; 175:75-82. lacas tópicas con ciclopirox, y orales como terbinafina,6    7. Cob-Delgado M y Valverde-Brenes J, Dermatomicosis por Neoscytali- pero los resultados que siguen siendo dudosos e imponen dium dimidiatum. Reporte de un caso, Rev Colegio de Microb Quim Clin de un reto para los clínicos. Costa Rica 2018; 24(3):192-8. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

DermatologíaCMQ2020;18(1):48-50 CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS Onicomicosis mixta. Un caso por Trichophyton rubrum, Fusarium sp. y Candida albicans Mixed Onychomycosis. A Case Report Caused by Trichophyton rubrum, Fusarium sp. and Candida albicans Alexander Gómez-Sáenz1 y Roberto Arenas2 1 Microbiólogo, Hospital Manuel Mora Valverde, Golfito, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica. 2 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT Las onicomicosis mixtas son generadas por dos o más agentes Mixed onychomycosis are nail infections caused by two or fúngicos, sean dermatofitos, levaduras o mohos no dermato- more fungal agents, dermatophytes, yeasts or non-dermato- fitos. Se presenta un caso en Costa Rica de un paciente de 83 phyte molds. We report an 83-year-old male with a 30 years años, con 30 años de evolución, donde se determinó una onico- history with a mixed onychomycosis caused by Trichophyton ru- micosis mixta por Trichophyton rubrum, Fusarium sp. y Candida albi- brum, Fusarium sp. and Candida albicans. Treated with itraconazole cans. Se dio tratamiento con itraconazol en pulsos durante tres pulses therapy for three months and topical ciclopirox. The real meses y ciclopirox tópico. Se desconoce la frecuencia de estos frequency of these mixed onychomycosis is uncertain. casos debido a la interpretación inadecuada de los cultivos. Keywords: dermatophytes, non-dermatophytes molds, ony- Palabras clave: dermatofitos, no dermatofitos, onicomicosis, uñas, chomycosis, nails, Trichophyton rubrum, Candida sp., Fusarium sp. Trichophyton rubrum, Candida sp., Fusarium sp. Introducción matofitos o levaduras) se llama onicomicosis mixta, y los Las onicomicosis son infecciones en uñas causadas por casos de este tipo han sido poco documentados en todo dermatofitos, mohos no dermatofitos y levaduras. Re- el mundo.4 presentan cerca de 50% del total de lesiones en uñas,1,2 y tienen fuerte prevalencia (entre 15 y 40%), así como alta La importancia de reconocer las distintas especies en tasa de fracaso terapéutico debido a la mala elección del el diagnóstico de las onicomicosis es de relevancia no tratamiento, ya sea por su uso empírico, sin el apoyo del solamente en la decisión terapéutica, sino también en la laboratorio, o por un mal seguimiento del esquema de prevención de reinfecciones.3-5 aplicación.3,4 A continuación se describe un caso geriátrico de oni- A nivel mundial, el principal agente causal de onico- comicosis mixta diagnosticado y tratado en Costa Rica. micosis es Trichophyton rubrum, seguido de levaduras, sobre todo del género Candida spp., y finalmente por mohos no Caso clínico dermatofitos como Neoscytalidium dimidiatum, Scopulariopsis En el laboratorio del Hospital Manuel Mora Valverde de spp., Fusarium spp. Aspergillus sp. y Acremonium sp., entre Golfito, Puntarenas, Costa Rica, se presentó un paciente otros, que en los últimos años han aumentado en fre- de 83 años, camionero de profesión, pero ya pensionado, cuencia, con asociación de resistencia a las terapéuticas con onicodistrofia total en todas las uñas de los pies, con existentes.3 Cuando se aíslan dos o más agentes micóticos hiperqueratosis subungueal, leuconiquia en parches en que generan daño a nivel ungueal (dermatofitos, no der- algunas uñas, y melanoniquia longitudinal ancha en el primer dedo del pie izquierdo (figura 1). Refiere que des- CORRESPONDENCIA Dr. Alexander Gómez Sáenz n [email protected] Hospital Manuel Mora Valverde, Golfito, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 48

ALEXANDER GÓMEZ-SÁENZ Y COL. ONICOMICOSIS MIXTA Figura 1. Onicomicosis con onicodistrofia total en los pies, con leuconiquia y al- Figura 2. Micelio hialino artrosporado septado y algunas blastosporas en la mues- guna zona de melanoniquia. tra de uñas (koh 40%, 40x). de hace alrededor de 30 años tiene las uñas de esa mane- Figura 3. Crecimiento de colonia blanquecina, con un pigmento ligeramente vio- ra, y no asocia el problema con ningún evento especial láceo, en medio glucosado de Sabouraud, en seis de los 10 puntos inoculados, tras como golpes, deportes o historial familiar. cinco días de cultivo. Se le realizó tomaron las muestras mediante recorte y Figura 4. Micelio hialino con macroconidios fusiformes característicos de Fusarium raspado de las uñas, las cuales se sembraron en agar glu- sp. (azul de metileno, 40x). cosado de Sabouraud y en Sabouraud con antibióticos. En el examen directo con koh 40% y dimetilsulfóxido se observaron estructuras fúngicas, específicamente mi- celio hialino artrosporado septado (figura 2), y algunas blastosporas. A los cinco días de cultivo se logró observar en el agar Sabouraud el crecimiento de un hongo fila- mentoso de colonia blanquecina, con un pigmento lige- ramente violáceo, en seis de los 10 puntos inoculados (fi- gura 3), que en microscopía presentó micelio hialino con macroconidios fusiformes característicos de Fusarium sp. (figura 4). Se aisló el mismo agente al repetir por tripli- cado. En el microscopio se observó una levadura que fue confirmada como Candida albicans mediante la técnica del tubo germinativo, y utilizando la herramienta vitek®2 (BioMérieux). En el agar Sabouraud con cicloheximida y cloranfe- nicol, a los 10 días de cultivo se observó el crecimiento de una colonia blanca algodonosa en el anverso, con un pigmento rojo al reverso, el cual fue identificado como T. rubrum. El paciente recibió tratamiento con itraconazol en pul- sos durante tres meses y ciclopirox tópico. Tras el trata- miento presentó una mejora parcial (figura 5), ya que al segundo mes de tratamiento se le detectó una alteración en las enzimas hepáticas, por lo que se le suspendió éste y continuó solamente el tratamiento tópico, que no produjo ninguna mejoría evidente tras el tiempo establecido. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 49

CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS Figura 5. Seguimiento del cuadro de onicomicosis a dos meses de tratamiento nismos implicados con el examen directo es clave para con itraconazol en pulsos y ciclopirox tópico. presumir cuáles son patógenos, aunque esto depende del tiempo y la experiencia del analista.6,8 Discusión Las onicomicosis mixtas son aceptadas teniendo en cuen- Ante la problemática presentada surge una duda ma- ta que un microorganismo capaz de generar la lesión per yor: el tratamiento del paciente, para lo cual las terapias se infecte primero, o ante la asociación con un evento pre- orales son las que mejores resultados generan, principal- disponente.7 Ante esta norma, la infección puede ser co- mente con itraconazol y terbinafina, en combinación con menzada por el dermatofito que genera el microambiente tratamientos tópicos, sobre todo cuando se tienen casos necesario para que los mohos no dermatofitos tengan la tan complejos, más aún si se tienen mohos no dermato- oportunidad de estar presentes, aunque Fusarium sp., al fitos que por sí solos son difíciles de tratar, asociados a tener queratinasas, es por sí solo capaz de provocar oni- fracasos terapéuticos.4 comicosis.2 En este caso no se puede obviar la avanzada edad del El diagnóstico de estas lesiones es complejo, mientras paciente, la cual evidencia una mala decisión terapéutica T. rubum es un patógeno antropofílico, Fusarium sp. es un al usar un tratamiento hepatotóxico para curar una lesión hongo oportunista y típico contaminante de laboratorio, de más de 30 años “benigna”.3 y C. albicans es biota normal en la cavidad oral, la vagina y en el tracto gastrointestinal, aunque puede producir daño Ya se han reportado casos de este tipo donde partici- bajo ciertas condiciones. Es por ello que la detección y paron tres microorganismos, como en el estudio de Sáez definición de éstos como agentes infecciosos se vuelve y colaboradores en el que mencionan la poca frecuencia controversial; sumado a esto, los medios de cultivo y los de los mismos;8 sin embargo, es posible que las estadís- tiempos de crecimiento pueden llevar a un diagnóstico ticas actuales sean erróneas debido a una interpretación incompleto o erróneo.5 inadecuada de los cultivos, lo que llevaría a resultados incompletos que posiblemente tengan fallos terapéuticos Ante estas situaciones lo adecuado es realizar el es- dirigidos hacia el tratamiento de los dermatofitos y dejan- tudio por triplicado para confirmar los agentes causales, do de lado los mohos no dermatofitos.3,4 considerando que los medios con y sin antibióticos son indispensables.2 Además la asociación de los microorga- BIBLIOGRAFÍA:    1. Bonifaz A, Micología médica básica, 5ª ed., México, McGraw-Hill, 2015, pp. 415-8.    2. Mora-Montes H y Lopes-Bezerra L, Current progress in medical mycology, Basilea, Springer Nature Swizerland, 2017.    3. Gross-Martínez N, Ureña-Sánchez M y Chaves-Madrigal O, Sensibi- lidad al fluconazol de aislamientos de Trichophyton rubrum, Acta Méd Costarric 2014; 56(1):23-6.    4. Baudraz-Rosselet F, Ruffieux C, Lurati M, Bontems O y Monod M, Onychomycosis insensitive to systemic terbinafine and azole treat- ments reveals nondermatophyte moulds as infectious agents, Derma- tology 2010; 220:164-8.    5. Padilla MC, Micosis superficiales, G Rev Fac Med unam 2003; 46:134-7.    6. Arenas, R, Dermatofitosis en México, Rev Iberoam Micol 2002; 19:63-7.    7. Martínez-Herrera E, Schlager-Ospino H, Torres-Guerrero E, Porras- López C, Ramos L, Arroyo S y Arenas R, Frequency of mixed onycho- mycosis with total nail dystrophy in patients attended in a Guatema- lan Dermatology Center, Revista Infectio 2018; 105-9.    8. Sáez M, Monroy E y Arenas R, Onicomicosis mixtas: comunicación de 26 casos, Dermatología Rev Mex 1999; 43(5):208-12. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 50

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2020;18(1):51-52 ¿Cuál es su diagnóstico? What is Your Diagnosis? Jorge Felipe Flores Ochoa,1 María Teresa Alonso de León2 y María Elisa Vega Memije3 1 Médico pasante de Servicio Social, Departamento de Dermatopatología, Servicio de Dermatología. 2 Médico residente de primer año de Dermatología, Servicio de Dermatología. 3 Médico adscrito al Departamento de Dermatopatología, Servicio de Dermatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. PCaso clínico Histopatología resentamos el caso de un paciente de 47 años de edad, Se observó una cavidad quística que se extendía de la originario y residente de la Ciudad de México, quien dermis superficial a la reticular, simétrica, bien delimi- acudió a consulta de dermatología porque presentaba un tada, cubierta por una epidermis con estrato córneo en “barrito” en la ceja izquierda, de tres años de evolución, red de canasta y con escasas láminas laxas en su interior. que fue aumentando de tamaño, con secreción oleosa. En la pared quística, la pared es de epitelio escamoso con lóbulos sebáceos adyacentes, con presencia de infiltrado Durante la exploración física se observó un dermatosis inflamatorio perilesional constituido por linfocitos (figu- localizada en la cabeza, que afectaba la cara en la porción ras 2 y 3). distal de la ceja izquierda, caracterizada por una neofor- mación exofítica cupuliforme, de 1 × 0.7 cm de diámetro, (Respuesta en página 70) consistencia blanda, bordes bien delimitados, de super- ficie lisa, poro central y pelos dentro del poro (figura 1). Se envió a estudio histológico con la sospecha diagnós- tica de tricofoliculoma vs. quiste epidermoide. Figura 1. Lesión que afecta la cara en la porción externa de la ceja izquierda. CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n elisavega50gmail.com n Teléfono: 4000 3000, ext. 1419 Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 51

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Figura 2. Histopatología de la lesión (h-e 10x). Figura 3. Cavidad quística que se puede observar vacía, recubierta por una pared de epitelio escamoso, junto a la misma se observan pequeños lóbulos sebáceos (h-e 40x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 52

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2020;18(1):53-60 Pitiriasis rubra pilar: una revisión Pityriasis rubra pilaris: a review Pamela M. Mancilla-Gudiel1 y Roberto Arenas2 1 Médica y cirujana, Ciudad de Guatemala, Guatemala. 2 Dermatólogo, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez. RESUMEN ABSTRACT La pitiriasis rubra pilar (prp) es una enfermedad poco frecuen- Pityriasis rubra pilaris (prp) is a rare disease of unknown etiol- te de causa desconocida que ocurre en la primera, segunda y ogy that occurs in the first, second and sixth decades of life. sexta décadas de la vida. Las características clínicas son muy The clinical characteristics are very variable, but in general, it variables, pero en general se manifiesta con pápulas foliculares presents erythematous follicular papules and salmon squamous eritematosas y placas escamosas de color salmón que se unen y plaques that come together and leave patches of unaffected dejan islas de piel no afectada, la cual es una característica muy skin, which is a very distinctive feature of this disease; prp is distintiva de esta enfermedad; con frecuencia la prp se asocia often associated with palmoplantar keratoderma. Dermoscopy a queratodermia palmoplantar. La dermatoscopía ayuda en la supports the clinical evaluation and makes possible the distinc- precisión de la evaluación clínica y permite distinguirla de su tion with the most common differential diagnosis, psoriasis. The diagnóstico diferencial más común, la psoriasis. El diagnóstico diagnosis is clinical and is confirmed by histopathological find- es clínico y se confirma mediante hallazgos histopatológicos ings like the “chessboard” pattern, typical of prp, although it is como el patrón en tablero de ajedrez, típico de la prp, aunque not pathognomonic. Topical treatments are the basis of man- no es patognomónico. Los tratamientos tópicos son la base y agement systemic medications and should be added in severe deben adicionarse a los medicamentos sistémicos en casos se- cases. Systemic retinoids are considered first-line treatment, veros. Los retinoides sistémicos se consideran de primera línea, methotrexate as second-line, and due to their high costs and el metotrexato es de segunda línea, y debido a sus altos cos- still limited clinical evidence, biological agents have been left as tos y evidencia clínica aún limitada, se han dejado los agentes the third line of treatment. To date, all the available medica- biológicos como tercera línea del tratamiento. Hasta la fecha, tions used to treat this disease is based on case reports or series todo el conjunto de medicamentos utilizados para tratar esta of published clinical cases.1-6 enfermedad se basa únicamente en reportes o series de casos clínicos publicados.1-6 Keywords: pityriasis rubra pilaris, palmoplantar keratoderma, reti- noids, methotrexate, biologics. Palabras clave: pitiriasis rubra pilar, queratodermia palmoplantar, retinoides, metotrexato, biológicos. LIntroducción por primera vez por Claudius Tarral en 1828; casi treinta a pitiriasis rubra pilar (prp), también conocida como años después, en 1856, Alphonse Devergie la llamó “piti- liquen ruber acuminatus o enfermedad de Devergie, es riasis pilar” y, en 1889, Besnier le adjudicó el nombre de una enfermedad inflamatoria papuloescamosa rara con pitiriasis rubra pilar luego de haber descrito varios casos. manifestaciones clínicamente heterogéneas. Fue descrita Las características clínicas que se presentan en la prp son CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n Correo: [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, 14080 Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 53

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA muy variables, así como el pronóstico en cada paciente. La prp comparte muchas características genéticas, clí- Con base en la edad de inicio de la enfermedad y las ca- nicas e histopatológicas con la psoriasis, e incluso se men- racterísticas clínicas, Griffiths la clasificó en cinco tipos: i ciona que la prp familiar es una posible variante alélica clásica del adulto, ii atípica del adulto, iii clásica juvenil, de la psoriasis familiar debido a que también se encuen- iv circunscrita juvenil, y v atípica juvenil. Recientemente tran las mutaciones del gen card14 en este tipo de pso- se agregó el tipo vi, el cual está asociado a la infección riasis; además, muchos agentes biológicos aprobados para por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih). Los la psoriasis se han convertido en una opción terapéutica hallazgos clinicopatológicos son el estándar de oro para el para la prp ya que también se encuentran niveles aumen- diagnóstico de la enfermedad.1,4,7-10 tados de citocinas proinflamatorias (tnf-α, il-12 e il-23) y citocinas de las células t adaptativas (especialmente de Epidemiología las citocinas de th17, il-17a e il-22) en la piel de estos La prp se considera una enfermedad rara que correspon- pacientes, asimismo se demuestra su posible papel en la de a 0.03% de todas las consultas dermatológicas, y su patogénesis de esta enfermedad. 5,10,14,15 incidencia se estima en uno en 400 mil. Afecta a ambos sexos por igual y a cualquier raza. En general la edad de Características clínicas inicio de la enfermedad presenta tres picos que corres- El diagnóstico es principalmente clínico y se apoya y con- ponden a la primera, segunda y sexta décadas de la vida. firma con los hallazgos histopatológicos, aunque no son La forma clásica juvenil y clásica del adulto son los tipos patognomónicos de la prp. El diagnóstico es difícil, en más frecuentes.2,4,11. especial en las etapas iniciales de la enfermedad, cuando aún no se observa la imagen clínica completa. La carac- Etiopatogenia terística clínica fundamental es la presencia de pápulas La prp es una dermatosis inflamatoria de etiología desco- foliculares hiperqueratósicas de aproximadamente 1 mm nocida producida por una alteración de la queratinización de diámetro que tienen forma de cono, conos de Besnier, debida a un aumento en el recambio de los queratinoci- que dan una textura áspera a la piel. También se obser- tos. Se ha planteado el posible papel de la vitamina a y van placas eritematoescamosas de color rojo ladrillo o alteraciones en su metabolismo y transporte, una respues- rojo-naranja que se unen y dejan áreas focales redondas ta inmune no regulada de los superantígenos, las células bien delimitadas de piel normal o sana (islas de piel no dendríticas plasmocitoides, niveles aumentados del factor afectada), las cuales son una característica muy distintiva de necrosis tumoral-alfa (tnf-α) en la piel y alteraciones y de gran ayuda para el diagnóstico clínico de la enferme- en los ejes de las interleucinas (il) il-12/il-23.1,9,10,12. dad; no miden más de 1.5 cm de diámetro y se observan también en las formas eritrodérmicas (figuras 1-4). La prp puede ser hereditaria o adquirida, esta última forma constituye la mayor parte de casos. Los casos fami- Casi todas las formas de prp pueden evolucionar a liares son formas autosómicas dominantes con mutacio- eritrodermia en dos a tres meses, excepto la forma cir- nes heterocigotas en la familia del reclutamiento de las cunscrita juvenil. En las formas del adulto, las lesiones caspasas, en el gen card14, el cual se expresa fuertemente aparecen primero en la cara y el cuero cabelludo, y se en la piel de los pacientes con prp y es un activador del extienden en sentido cefalocaudal; las formas juveniles factor de transcripción nuclear kappa b (nf-κb), que se ha usualmente inician en el hemicuerpo inferior. En su ma- visto implicado en múltiples trastornos inflamatorios y en yoría las lesiones son asintomáticas y muy pocas veces son cáncer. Estas mutaciones no se han encontrado en la piel pruriginosas. La enfermedad no afecta el estado general de los pacientes con casos adquiridos, pero se han descri- de los pacientes, aun cuando se presentan lesiones muy to varios factores asociados o desencadenantes como las difusas. La descamación es frecuente y tiende a ser fina infecciones virales o bacterianas, el imiquimod, algunas y pitiriasiforme en la parte superior del cuerpo, mientras neoplasias como hepatocarcinoma, cáncer colorrectal, que en el área inferior de éste las escamas son gruesas y leucemia o síndrome de Sézary, incluso se ha sugerido laminares.1,2,7,10,11 que la prp podría constituir un marcador cutáneo; enfer- medades autoinmunitarias; traumas, y el hipotiroidismo, La hiperqueratosis folicular en la parte dorsal del hue- ya que se han reportado algunos casos en los que la prp se so del primer y segundo dedos se conoce como síntoma resolvió al corregir los niveles de hormonas tiroideas, así de Besnier. Habitualmente se acompaña de queratodermia como una incidencia aumentada de hipotiroidismo en la palmoplantar, que puede resultar con fisuras dolorosas en prp con respecto a la población general.1,4,5,9-13 las manos y los pies, así como alteraciones ungueales como estrías longitudinales, hiperqueratosis subungueal y dis- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 54

PAMELA M. MANCILLA-GUDIEL Y COL. PITIRIASIS RUBRA PILAR Figura 3. Fuerte hiperqueratosis palmar en prp infantil. Figura 1. Lesiones faciales en prp infantil. Figura 2. Pápulas foliculares en saliente óseas. trofia ungueal (figuras 5-7). La afectación de las mucosas Figura 4. Hiperqueratosis laminar plantar en prp infantil. es rara, aunque en la mucosa oral puede haber erosiones y placas blanquecinas. En casos extremos es posible que corresponde a la forma clásica del adulto, el ii a la atípica presente ectropión. Se muestran variaciones entre cada del adulto, el iii es la forma clásica juvenil, el iv represen- tipo de prp, así como la edad de inicio de la enfermedad, ta la circunscrita juvenil, el v es la atípica juvenil, y el tipo la distribución de las lesiones, la evolución, el pronóstico vi se relaciona con la infección por vih.5,8,11 y las condiciones subyacentes asociadas.1,3,4,7,10,11,16 Tipo I: clásico del adulto Clasificación Es la forma más frecuente. Presenta un inicio agudo con En 1980 Griffiths clasificó la prp en cinco tipos. Los ti- afectación generalizada de la piel que comúnmente em- pos i y ii corresponden a los del adulto, donde el tipo pieza en la cara o el cuero cabelludo, propagándose así, en i es el más frecuente de todos (50%); y los tipos iii a v sentido cefalocaudal. En 80% de los casos la enfermedad corresponden a las formas juveniles. Después, en 1995 se puede remitir de forma espontánea a los tres años. La que- propuso el tipo vi, el cual se asocia con la infección por ratodermia palmoplantar es de color naranja-amarillento vih. Las características clínicas de la prp son muy varia- y se presentan alteraciones ungueales. La eritrodermia es bles, y la estratificación en diferentes tipos es necesaria para valorar el pronóstico de cada tipo de prp y adaptar estrategias de tratamiento individuales (tabla 1). El tipo i Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 55

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Figura 5. prp del adulto con queratodermia palmar. Figura 7. prp con queratodermia plantar. Tipo iii: clásico juvenil Esta forma de prp es similar al tipo i en cuanto a su presentación clínica, pero difiere en que ocurre en los primeros años de vida. El curso clínico de la enferme- dad es más favorable en los niños, con un pronósti- co excelente, es frecuente la resolución espontánea en un año.5,10,17 Tipo iv: circunscrito juvenil Es el más común de los tipos juveniles. Aparece con pla- cas eritematosas y pápulas foliculares hiperqueratósicas bien delimitadas en los codos y las rodillas. Es caracterís- tica su relación con queratodermia palmoplantar y afecta el dorso de las manos y los pies. El pronóstico es impre- decible y puede haber recaídas.1,5,10,17,18 Figura 6. prp del adulto con pápulas foliculares. Tipo v: atípico juvenil La mayoría de los casos de prp hereditaria pertenecen a este tipo, el cual es el más raro en las formas juveniles, y se presenta en los primeros años de vida. Se manifiestan lesiones de aspecto esclerodermiformes en las manos y los pies, hiperqueratosis folicular y eritema no tan promi- nente. Es crónica y resistente al tratamiento.1,5,10,14,17 una complicación común en este tipo de prp y presenta las Tipo vi: asociada a vih típicas islas de piel no afectada.5,10 Es similar al tipo i o clásico del adulto, pero con un curso más grave, una incidencia que va en aumento y tiende Tipo ii: atípico del adulto a ser refractario al tratamiento convencional de la prp, Tiene distribución generalizada de las lesiones de aspec- aunque se ha reportado que muestra una buena respuesta to ictiosiforme, especialmente en los miembros inferiores, clínica con la terapia antirretroviral. En estos pacientes no sigue la evolución cefalocaudal y presenta un curso se acompaña de otras manifestaciones foliculares como crónico de hasta 20 años. Se asocia con queratodermia acné noduloquístico, hidrosadenitis supurativa y liquen palmoplantar, así como con pelo escaso en la piel cabe- espinuloso. En este tipo, la eritrodermia también es una lluda.1,5,10,16 complicación frecuente.1,5,10 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 56

PAMELA M. MANCILLA-GUDIEL Y COL. PITIRIASIS RUBRA PILAR Tabla 1. Clasificación de la pitiriasis rubra pilar5,7,10 Tipo % de casos Características clínicas Pronóstico Tipo i: clásico del adulto 50 80% presenta remisión Placas eritematoescamosas difusas con evolución cefalocaudal e espontánea en tres años Tipo ii: atípico del adulto 5 islas de piel sana, hiperqueratosis folicular, queratodermia palmo- Tipo iii: clásico juvenil 10 plantar (qdpp), eritrodermia Crónico Tipo iv: circunscrito juvenil 25 Tipo v: atípico juvenil 5 Lesiones ictiosiformes sobre todo en las piernas, hiperqueratosis En general resuelve en Tipo vi: asociada a vih Aumentando folicular, qdpp, alopecia un año Incierto, hay remisiones y Presentación clínica similar al tipo i, pero con edad de inicio de la exacerbaciones enfermedad en los primeros años de vida Crónico Placas eritematoescamosas y/o pápulas foliculares hiperquerató- Crónico, mal pronóstico sicas localizadas en codos y rodillas, qdpp Lesiones esclerodermiformes en manos y pies, hiperqueratosis folicular y qdpp. Aparece en los primeros años de vida Similar al tipo i pero más grave. Se relaciona con acné nodulo- quístico y liquen espinuloso. La eritrodermia es una complicación frecuente Modificada de Stephen CPT, Stacey K, Novek SJ, Craig LTC y Maddox L, Pityriasis rubra pilaris in a 3-year-old male, Mil Med 2016; 181(3):e300, tabla 1. El desarrollo súbito de la prp en un adulto mayor de de embarazo en el caso de mujeres en edad fértil, por el 50 años, especialmente si la enfermedad muestra una pre- riesgo teratogénico de algunos medicamentos utilizados sentación atípica o es refractaria al tratamiento con reti- en el tratamiento. Además, debido a la asociación del tipo noides sistémicos, debe levantar sospechas de que pueda vi con la infección del vih, es recomendable realizar una coexistir una neoplasia maligna oculta.19 prueba rápida para la detección del virus.7,10 Dermatoscopía Datos histopatológicos La dermatoscopía puede utilizarse como una herra- El diagnóstico de la prp se hace clínicamente y se confir- ma con la histopatología, en la cual se revela hiperquera- mienta adicional para mejorar la precisión de la evalua- tosis irregular con alternancia de ortoqueratosis y para- ción clínica. En la prp se observan múltiples áreas ama- queratosis en direcciones vertical y horizontal, formando rillentas redondas u ovaladas con tapones queratósicos el típico patrón en tablero de ajedrez (figuras 8 y 9). Otros centrales y vasos periféricos lineales y puntiformes.3,20-25 hallazgos frecuentes son hipergranulosis, taponamiento folicular, crestas amplias, papilas dérmicas estrechas, in- Además, se observan características muy distintivas filtrado linfocítico perivascular superficial leve y vasodi- en la prp con respecto a las placas de psoriasis, que es latación.1,4-6,9,10,12,14 el diagnóstico diferencial más común. A diferencia de la prp, en estas placas se observan vasos puntiformes distri- Un hallazgo ocasional, pero distintivo, es la “paraque- buidos uniformemente en un fondo rojo claro con esca- ratosis en hombros” dado por la paraqueratosis en ambos mas blancas difusas.3,10,21,23 lados del folículo taponado con queratina; además de la disqueratosis acantolítica focal, la cual fue descrita por Datos de laboratorio primera vez en 1989 por Kao y Sulica, quienes pensaron No existen marcadores serológicos para la prp, sin em- inicialmente que era un hallazgo incidental.5,9 bargo, se pueden obtener pruebas de laboratorio para evaluar posibles enfermedades coexistentes, como neo- Diagnóstico diferencial plasias o hipotiroidismo. También es de ayuda para esta- El diagnóstico diferencial incluye psoriasis, queratosis blecer los parámetros de base para el monitoreo de estos pilar, dermatitis atópica, ictiosis, eccemátides folicula- exámenes de laboratorio durante el tratamiento. Estos res, liquen espinuloso, frinoderma, linfoma de células estudios deben incluir el recuento de glóbulos blancos t, liquen plano pilar, así como otras causas de eritro- con diferencial, un perfil metabólico completo, pruebas dermia. Ante el diagnóstico diferencial con psoriasis, es hepáticas y perfil lipídico en caso de que se utilicen reti- de ayuda la ausencia del signo de Auspitz y del signo noides como la isotretinoína. Se puede hacer una prueba Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 57

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Figura 8. Histopatología de prp, crestas amplias y papilas estrechas, infiltrados lin- focitarios escasos (h-e 10x). de la vela, además de la presencia de islas de piel no Figura 9. Hiperqueratosis con alternancia de ortoqueratosis y paraqueratosis (h-e afectada.1,5,7,10 40x). Tratamiento hacerse una reevaluación en caso de que el tratamiento No existen protocolos específicos o tratamientos univer- tópico no sea suficiente.1,2,5,9,10,26 salmente efectivos para la prp debido a la baja incidencia de esta enfermedad y que con frecuencia es refractaria al Los retinoides sistémicos se consideran de primera tratamiento convencional. El tratamiento utilizado en la línea en la terapia sistémica. Se prefiere la isotretinoína actualidad proviene sobre todo de series o reportes de por vía oral en dosis de 1 mg/kg/día, ya que parece ser casos, ya que hasta la fecha no se han realizado ensayos más efectiva que la acitretina y presenta una vida media controlados aleatorios para observar la eficacia de los más corta. Además, dada la evidencia clínica limitada de múltiples tratamientos existentes.6,7,10 la alitretinoína, se sugiere como primera elección la iso- tretinoína. La respuesta clínica a los retinoides sistémi- Se pueden utilizar tratamientos tópicos, sobre todo en cos es evidente luego de los primeros tres a seis meses de las formas localizadas, que con frecuencia son suficientes. tratamiento, pero se sugiere seguir el tratamiento hasta En muchos casos pueden usarse de igual forma aunados la remisión de los síntomas, y continuar con una dosis a los tratamientos sistémicos. Por vía tópica se recomien- de sostén de 5 a 10 mg de isotretinoína. Respecto a las dan, en primer lugar, emolientes con urea o incluso con formas juveniles, se ha reportado el caso de un niño de ácido salicílico, los cuales deben ser la base del tratamien- tres años con prp que evidenció una respuesta altamente to para todos los pacientes con prp. En segundo lugar, efectiva al tratamiento con isotretinoína en la dosis inicial se pueden aplicar corticoesteroides tópicos de potencia antes mencionada, aunque este medicamento sólo ha sido media a alta, inhibidores de calcineurina, calcipotriol, aprobado por la fda en pacientes mayores de 12 años para tretinoína y tazaroteno, que deben aplicarse antes de es- el tratamiento de acné. Con frecuencia ocurren los efectos calar a los retinoides sistémicos y/o fototerapia en caso de adversos de los retinoides, en especial la resequedad de que esté indicada. Los retinoides tópicos, como tretinoína la piel y las mucosas. En niños, los retinoides en dosis al 0.05%, en crema han sido reportados con una buena altas pueden inducir hiperostosis y cierre prematuro del respuesta, y la aplicación de tazaroteno al 0.1% en gel dos cartílago epifisario. Debido a que estos medicamentos veces al día ha presentado una mejora significativa en pa- cientes con tipo iv de prp. Después de seis semanas debe DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 58

PAMELA M. MANCILLA-GUDIEL Y COL. PITIRIASIS RUBRA PILAR son teratogénicos, se deben evitar durante el embarazo y pero no todos mostraron una respuesta clínica significa- hasta tres años o seis semanas después de haber utilizado tiva. En una serie de siete casos en la que se evaluó la efi- acitretina o isotretinoína, respectivamente.1,2,5-7,9-11,15,17 cacia del infliximab y el etanercept se observó que éstos lograron un aclaramiento significativo a la semana 12 de Aun cuando los retinoides son de primera elección, tratamiento; sin embargo, el infliximab se ha asociado con existe recurrencia en 17% de los casos y algunas veces la una respuesta más rápida que el etanercept. Por último, el prp es refractaria al tratamiento; también en caso de con- adalimumab es un anticuerpo igg-1 monoclonal con una traindicación a los retinoides sistémicos, se ha propuesto gran afinidad al tnf humano; en algunos reportes mostró como segunda línea el metotrexato (mtx). Se ha obser- una respuesta exitosa y en otros ha demostrado fracaso o vado la eficacia del mtx en dosis de 5 a 25 mg semanales únicamente una respuesta parcial de las lesiones con este dividida en tres partes, administrada cada 12 horas. Los tratamiento. Los efectos adversos de los inhibidores del efectos adversos más frecuentes del metotrexato son los tnf incluyen reacciones en el sitio de inyección, cefalea, gastrointestinales, aunque existen otros más graves como aumento de la creatincinasa y una inmunosupresión, lo la pancitopenia, hepatotoxicidad, teratogenicidad y neu- que causa una susceptibilidad a adquirir una variedad de monitis. En estudios recientes se ha visto potencialmente infecciones, así como la ocurrencia de neoplasias.5,8,12,15 efectiva la combinación de metotrexato y retinoides ora- les, pero con notables efectos adversos como una hepato- Los agentes biológicos anti-il-12/il-23 e il-17a estu- toxicidad incrementada y mielosupresión.1,2,9,10,15,27 diados para el tratamiento de la prp son secukinumab y ustekinumab. El secukinumab es un anticuerpo mo- En caso de contraindicación al mtx se pueden utilizar noclonal anti-il-17a, el cual está aprobado desde el año otros agentes inmunosupresores como ciclosporina o aza- 2015 para el tratamiento de placas moderadas a severas de tioprina. Estos medicamentos se han mostrado efectivos psoriasis. De acuerdo con casos reportados, el secukinu- en algunos reportes de casos, especialmente en formas mab ha mostrado ser efectivo con una rápida respuesta en refractarias al tratamiento. La ciclosporina presenta un pacientes con tipos i y ii de prp. Recientemente, el uste- inicio de acción rápido y puede ser usada en las formas kinumab, que es un anticuerpo monoclonal que ataca la juveniles y del adulto; sin embargo, presenta una menor subunidad p40 de il-12 e il-23, ha mostrado efectividad eficacia que el mtx y un perfil de seguridad desfavorable, para el tratamiento de prp, en especial en pacientes re- sobre todo en pacientes mayores, lo cual limita su uso en fractarios al tratamiento convencional e incluso tratados el tratamiento de la prp.5,10 previamente con otros agentes biológicos. Es interesante mencionar que también han mostrado respuesta las for- La siguiente reevaluación se debe llevar a cabo en no mas familiares de prp.5,26,28 más de 12 semanas. Si no existe respuesta clínica signi- ficativa, puede considerarse el tratamiento con medica- Los biológicos son herramientas prometedoras en el mentos biológicos como alternativa de tercera línea para tratamiento de la prp; sin embargo, se necesitan ensayos la prp, teniendo en cuenta la experiencia clínica limitada clínicos para evaluar mejor su eficacia y seguridad.12 y los altos costos de estos medicamentos.5 Otros agentes, como el apremilast, se han utilizado en Se desconoce el papel exacto que juega el tnf-α en los casos de prp con neoplasias concomitantes como al- la prp, pero se ha planteado la hipótesis de que es una ternativa terapéutica.5,6 citocina clave en la patogénesis de esta enfermedad. Por lo tanto, se han utilizado los medicamentos biológicos, La fototerapia es uno de los tratamientos sistémicos anti-tnf-α, para el tratamiento de la prp. Entre ellos se más utilizados; no obstante, existe una respuesta muy va- encuentran el infliximab, etanercept y adalimumab. El riable frente a las lesiones de prp. Se han documentado infliximab es una alternativa efectiva cuando otras opcio- casos exitosos con puva (psoralenos más luz ultravioleta nes terapéuticas han fallado o en casos graves. También a), repuva (retinoides orales, normalmente acitretina, se ha descrito la combinación de infliximab y mtx o aci- más luz uva) y uvb-be (luz ultravioleta b de banda es- tretina como una posibilidad adicional. El infliximab es trecha). De igual manera se han visto casos con exacer- el anticuerpo monoclonal anti-tnf más utilizado para el baciones de las lesiones luego del tratamiento, por lo que tratamiento de prp en una dosis de 5 mg/kg y ha presen- siempre es importante realizar la fotoevaluación previa a tado un alto porcentaje de aclaramiento de las lesiones, este tipo de terapia.1,2,9,10 mayor a 75%. El etanercept es un agente biológico que actúa como receptor uniéndose al tnf-α y al tnf-β y Se debe considerar como medida terapéutica estándar convirtiendo al tnf en su estado inactivo. Se han repor- el uso de antirretrovirales en los pacientes con tipo vi de tado sólo algunos casos con tratamiento con etanercept, prp debido a su asociación con la infección por vih, ya que muchas veces son refractarios al tratamiento conven- Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 59

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA cional de la prp, pero responden muy bien frente a los 11. Curi M, Del Puerto C y Vera C, Pitiriasis rubra pilaris, Rev Chilena Der- antirretrovirales.1,5 matol 2014; 30(2):189-96. Es muy poco común que los pacientes con prp pre- 12. Napolitano M, Abeni D y Didona B, Biologics for pityriasis rubra pi- senten prurito, y en estos casos muchas veces no resultan laris treatment: a review of the literature, J Am Acad Dermatol 2018; útiles los antihistamínicos sistémicos, por lo que se reco- 79(2):353-9. mienda una solución tópica de capsaicina al 0.03% para este síntoma.5 13. Kelly A y Lally A, Pityriasis rubra pilaris: a rare inflammatory dermato- sis, bmj Case Rep 2018; 1-2. El tratamiento de la prp sigue siendo de difícil manejo y es un desafío debido a los efectos adversos que estos me- 14. Al-Hage J, Akel R, Kurban M y Abbas O, Plasmacytoid dendritic cells in dicamentos poseen y las contraindicaciones que pueden pityriasis rubra pilaris, Ann Dermatol 2019; 31(1):87-90. presentar los pacientes, sobre todo los que se encuentran en los extremos de la vida. Por lo tanto, se necesitan más 15. Kaminetsky JR, Feit EJ y Ungar JP, Treatment of pityriasis rubra pilaris estudios clínicos aleatorios y controlados para evaluar la with adalimumab: a case report, J Cutan Med 2018; 2(5):336-9. seguridad y la eficacia de las terapias sistemáticas utiliza- das actualmente en esta enfermedad.2,18 16. MacGillivray ME y Fiorillo L, Recurrent pityriasis rubra pilaris: a case report, J Cutan Med Surg 2018; 22(6):624-6. BIBLIOGRAFÍA    1. Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7ª ed., México, 17. Alazemi A, Balakirski G, Al Shehhi F, Lehmann S, Tenbrock K y Mega- hed M, Juvenile pityriasis rubra pilaris: successful treatment with McGraw-Hill Interamericana, 2019. methotrexate, Clin Exp Dermatol 2017; 43:110-12.    2. Kubanov A y Gallyamova Y, Diagnosis and treatment of pityriasis ru- 18. Yun CH, Kim JS, Ryu HR, Kim JH, Baek JO, Lee JR et. al., Circumscribed bra pilaris, Serb J Dermatovenereol 2014; 6(4):167-73. juvenile pitiriasis rubra pilaris responsive to alitretinoin, Dermatol Ther    3. Lallas A, Apalla Z, Karteridou A y Lefaki I, Dermoscopy for discriminat- 2016; 29: 81-3. ing between pityriasis rubra pilaris and psoriasis, J Dermatol Case Rep 19. Bar-Ilan E, Gat A, Sprecher E y Zeeli T, Paraneoplastic pityriasis ru- 2013; 1:20-2. bra pilaris: case report and literature review, Clin Exp Dermatol 2016;    4. Ross NA, Chung HJ, Li Q, Andrews JP, Keller MS y Uitto J, Epide- 42:54-7. miologic, clinicopathologic, diagnostic, and management challenges of pityriasis rubra pilaris: a case series of 100 patients, jama Dermatol 2016; 20. Jha AK, Lallas A, Sonthalia S, Jhakar D, Udayan UK y Chaudhary RKP, 152(6):670-5. Differentiation of pityriasis rubra pilaris from plaque psoriasis by der-    5. Roenneberg S y Biedermann T, Pityriasis rubra pilaris: algorithms moscopy, Dermatol Pract Concept 2018; 8(4):299-302. for diagnosis and treatment, J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 2018(32):889-98. 21. Balevi A, Türkmen I, Uc, ar Y y Özdemir M, Dermoscopy may be a    6. Kromer C, Sabat R, Celis D y Mössner R, Systemic therapies of pity- valuable additional tool in diagnosis of pityriasis rubra pilaris: letter to riasis rubra pilaris: a systematic review, J Dtsch Dermatol Ges 2018; the editor, Turkiye Klinikleri J Dermatol 2016; 26(1):69-70. 17(3):243-59.    7. Stephen CPT, Stacey K, Novek SJ, Craig LTC y Maddox L, Pityriasis 22. López-Gómez A, Vera-Casaño Á, Gómez-Moyano E, Salas-García T, rubra pilaris in a 3-year-old male, Mil Med 2016; 181(3):298-301. Dorado-Fernández M, Hernández-Gil-Sánchez J et al., Dermoscopy of    8. Lora V, De Felice C, Cota C, Graceffa D, Morrone A y Bonifati C, A circumscribed juvenil pityriasis rubra pilaris, J Am Acad Dermatol 2015; case of juvenile pitiriasis rubra pilaris tipe iii successfully treated with 72:S58-9. etanercept, Dermatol Ther 2017; 31(1):e12577.    9. Carvajal C, Acosta A y Álvarez M, Pitiriasis rubra pilaris atípica en pe- 23. Abdel-Azim NE, Ismail SA y Fathy E, Differentiation of pityriasis rubra diatría: a propósito de un caso, Arch Pediatr Urug 2017; 88(5):279-83. pilaris from plaque psoriasis by dermoscopy, Arch Dermatol Res 2017; 10. Moretta G, De Luca EV y Di Stefani A, Management of refractory 309(4):311-4. pityriasis rubra pilaris: challenges and solutions, Clin Cosmet Investig Der- matol 2017; 10:451-7. 24. Nair PA y Sheth N, Dermoscopy of juvenile circumscribed pityriasis rubra pilaris, Indian Dermatol Online J 2018; 9(6):474-6. 25. Kumar S, Vinay K y Radotra BD, Dermoscopy of erythrodermic pity- riasis rubra pilaris, Indian Dermatol Online J 2019; 10(4):500-1. 26. Schuster D, Pfister-Wartha A, Bruckner-Tuderman L y Schempp CM, Succesful treatment of refractory pityriasis rubra pilaris with secukinumab, jama Dermatol 2016; 152(11):1278-80. 27. Koch L, Schöffl C, Aberer W y Massone C, Methotrexate treatment for pityriasis rubra pilaris: a case series and literature review, Acta Derm Venereol 2018; 98:501-5. 28. Matsuda T, Yamazaki F, Ueda-Hayakawa I, Kambe N y Okamoto H, Case of pityriasis rubra pilaris progressed to generalized erythroderma following blockade of interleukin-17A, but improved after blockade of interleukin-12/23 p40, J Dermatol 2019; 46:70-2. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 60

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2020;18(1):61 Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2021 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Pitiriasis rubra pilar: una revisión 1. ¿Cuál es la característica clínica fundamental de la pitiriasis 4. ¿Qué representa el patrón en tablero de ajedrez, típico de rubra pilar? la prp? a)ºPlacas eritematoescamosas a)ºHiperqueratosis alternada con ortoqueratosis en direc- b)ºQueratodermia palmoplantar ciones vertical y horizontal c)ºPápulas foliculares hiperqueratósicas b)ºOrtoqueratosis alternada con paraqueratosis en direc- d)ºIslas de piel no afectada ciones vertical y horizontal c)ºOrtoqueratosis alternada con paraqueratosis a ambos 2. ¿Con qué nombre se conoce a la hiperqueratosis folicular lados del folículo taponado con queratina en la parte dorsal del hueso del primer y segundo dedos? d)ºHiperqueratosis alternada con paraqueratosis en direc- a)ºConos de Besnier ciones vertical y horizontal b)ºSíntoma de Besnier c)ºPápulas de Besnier 5. ¿Cuál se considera la primera línea de tratamiento en la d)ºHiperqueratosis dorsal prp? a)ºAcitretina 3. ¿Qué tipo de prp presenta lesiones de aspecto ictiosiforme, b)ºUstekinumab sobre todo en las piernas, no muestra una evolución cefalo- c)ºMetotrexato caudal, tiene un curso crónico de la enfermedad y se asocia d)ºIsotretinoína a queratodermia palmoplantar y alopecia? a)ºTipo ii b)ºTipo iv c)ºTipo v d)ºTipo iii Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 61

IN MEMORIAM Dr. Assad Atala Freyat (1935-2020) El doctor Assad Atala Freyat nació el 20 de febrero de la Universidad Autónoma de Morelos, presidente del xi 1935 y murió en Cuernavaca, Morelos, el 13 de enero Congreso Mexicano de Dermatología, fundador de la So- de 2020, a un mes de cumplir 85 años de edad. Formó ciedad Morelense de Dermatología Dr. Fernando Latapí un matrimonio increíble con Carmen Rodríguez Rivera, en julio de 1963, jefe de la jurisdicción sanitaria número quien falleció de forma prematura en 2012, pero siempre uno en Morelos y miembro de la Academia Mexicana de la recordaba y convivió intensamente con sus hijos As- Dermatología. Daba gracias a Dios por su vida unido a la sad, Lourdes, Alejandra y Suad, con sus nietos y con otros medicina, se consideraba un médico de cuerpos y almas, familiares. en esta última etapa de su vida fue muy religioso, siempre como amigo de Jesús, y realmente cumplió su cometido al Más que escribir sobre una persona, trataré de trans- señalar que no era jubilable. cribir mucho de lo que él decía o escribía, pues a través del correo electrónico o el Facebook, lo hacía casi a diario. Siempre estuvo muy ligado a la Sociedad Mexicana de Dermatología, y con relativa frecuencia recordaba: “Fui Se refería a Fernando Latapí como su papá dermato- aceptado en la Sociedad como miembro correspondiente lógico, y como hermanos dermatológicos, a Roberto Are- en 1963 con el tema ‘Panorama dermatológico de More- nas, Blanca Carlos, Jaime Piquero y todos los dermatólo- los’, con cena en el Chalet Suizo en la Plaza Miravalle de gos, así como a los grupos de dermatólogos en Facebook la Ciudad de México que me hizo el favor de organizar mi “Dermatólogos” y “Amigos que quieren al cilad”. Solía querido amigo el maestro Manuel Malacara”. El doctor decir: “Mis hijos dermatológicos son mis ex alumnos de Assad Atala mencionaba que a sus 28 años de edad se dermatología en 16 años en la Facultad de Medicina de la sentía realizado junto a importantes personalidades de la Universidad Autónoma de Morelos. ¡Ah!, y mi padrino dermatología mexicana: el maestro Latapí, Saúl, Novales, dermatológico: Jorge Ocampo-Candiani”. Malacara, Peniche, Luis Beirana, Concepción Estrada, Eduardo Castro, Dominique Verut y Pedro Lavalle. Escribió que desde niño decidió ser médico, que pasó 61 años como médico y 59 atendiendo enfermos de la piel. En octubre de 1983, “el mes de la luna más bella”, fue Médico interno, se graduó en la unam en 1958, trabajó en el presidente del xi Congreso Mexicano de Dermatología servicios médicos de gobierno, participó en la campaña en el Centro Vacacional Oaxtepec, cerca de Cuernavaca. para el control de las enfermedades crónicas de la piel, En ese tiempo, quien esto escribe estaba como presidente en especial lepra, ahí se enamoró de la dermatología. Fue de la Sociedad, me consideró de gran ayuda al encargar- fundador del Servicio de Dermatología en el centro de me del programa científico. salud de Cuernavaca, de la Secretaría de Salud, médico familiar en el imss en Cuernavaca, jefe de enseñanza en En la clausura del Congreso el maestro Latapí dijo que dicho Instituto en Morelos, auditor y evaluador médico, había sido muy bueno, organizado sólo por una peque- director de la clínica hospital del imss en Zacatepec y en ña familia. Fue el último Congreso al que asistió Latapí. Cuernavaca, creador de sistema médico familiar, asesor Reconoció siempre la inolvidable relación con el maestro de los servicios médicos del imss en Tamaulipas y en el que le enseñó la dermatología clínica y humanitaria, di- Valle de México, dermatólogo en consultorio particular, rectamente, enseñanza tutelar. Recordaba como regalos miembro de la Sociedad Mexicana de Dermatología, muchos “tips” dermatológicos, por ejemplo, “el mejor ja- profesor de dermatología en la Facultad de Medicina de bón es la palabra”. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 62

IN MEMORIAM A mí me consideró públicamente como un gran der- Asistió al vi Congreso Ibero Latinoamericano de Der- matólogo y micólogo, itinerante, y decía: “Me apoya cada matología en Barcelona en julio de 1967, y lo honraron día, no importa en qué lugar del mundo se encuentre, con la vicepresidencia de una sesión científica. En esa dando respuesta a mis preguntas, comentando las foto- oportunidad conoció la bellísima ciudad de Barcelona. grafías que le envío, me sigue siendo de enorme ayuda Con Ernesto Macotela y el doctor González Ochoa, reco- y sigo aprendiendo con él. Su Atlas es mi Biblia, la tengo rrió las ramblas y visitaron Montjuic y el Paseo Cataluña. en mi escritorio para consulta y para explicarles a mis pa- De Barcelona siguieron a Múnich, al Congreso Mundial cientes la naturaleza de su enfermedad”. Para quien esto de Dermatología. Fue presidente y fundador el 23 de julio escribe, siempre fue un placer hacerlo, aunque nunca fui de 1993 de la Sociedad Morelense de Dermatología. Nos capaz de leer todos sus correos, sólo los pequeños, con- consideró sus padrinos al presentar un Simposio sobre cretos, o los que me enternecían. De hecho, el primero de Micología con Amado Saúl, Alexandro Bonifaz y con un enero de este año escribió en una receta sobre el libro de servidor, que inauguró su amigo el gobernador Antonio dermatología, Rx Amor, y anotó: “Es mi primera receta del Riva Palacio. Éste comentó que no había conocido una 2020”. Tuvo también la delicadeza de escribirme: “Ade- sociedad que en su inauguración empezara a trabajar. lante con tu hermosa vida en el 2020, un abrazo fraterno. Desde entonces Assad fue asiduo de su sesión mensual, Besito a mi querida Estelita y mis saludos a Edgardo”. señalando siempre que ha sido dirigida por compañe- ras inteligentes y muy trabajadoras, como Leonor Trejo, Sostuvo una relación epistolar con Jaime Piquero Mar- Patricia Sepúlveda, Dulce María Ortiz, Jennifer Pérez y tín de Venezuela, y éste luego lo invitó a tener una sec- Zoraida López. En julio de 2013 celebraron los 20 años ción en la revista Piel Latinoamericana, que llamaron “Der- de su existencia con la presencia de sus amigos Amado matología con amor”, y Jaime en esta misma publicación Saúl y Roberto Arenas. En esa ocasión, en una noche in- escribió que era un ejemplar ser humano y que pudo co- olvidable, Amado tocó la guitarra y cantó. Por mi parte, nocer a su querida familia, a sus perritas, a su ciudad, a he tenido la fortuna de estar en las cenas de fin de año su Popocatépetl, a su iglesia y a sus pacientes a través de patrocinadas por la compañía Fedele en la Casa Azul, y esas notas. Como a él, a mí y a otros enviaba muchos casos en la celebración de los 25 años; en esta última ocasión clínicos para preguntar o sencillamente compartir. En el dijo unas estimulantes palabras a sus compañeros. La cilad fue miembro efectivo desde Lisboa, 29 de abril de Mesa Directiva de la Academia, encabezada por su pre- 1965, a los 30 años de edad. Esta organización, y en espe- sidente, Gilberto Adame, estuvo en Cuernavaca para que cial Carlos F. Gatti, reconoció su trayectoria y lo premió ingresaran miembros de la Sociedad Morelense, el 13 de en 2016 con la medalla de la amistad, por ser el miembro diciembre de 2007. El doctor Atala fue miembro vitali- más antiguo de la asociación. cio de la Academia Mexicana de Dermatología (amd) y estuvo muy ligado a la agrupación en estos últimos años, señalando un desarrollo científico. Consideró a Blanca Carlos su maestra de dermatoscopía. Tenía una conciencia plena de que la muerte se acer- caba porque padecía una insuficiencia renal grave con he- modiálisis dos veces a la semana. Quienes lo conocimos, y sobre todos sus pacientes, lamentamos su partida, pero sabemos que ahora descansa en paz. Entrega de la “Medalla de la amistad“. Roberto Arenas Ex presidente Sociedad Mexicana de Dermatología Academia Mexicana de Dermatología Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 63

NOTICIAS Primera Jornada Dermatológica en San Marcos, Guerrero First Dermatological Day in San Marcos, Guerrero La Sociedad Mexicana de Dermatología A.C., en coor- Figura 1. Hospital de San Marcos, Guerrero. dinación con la Facultad de Medicina de la Univer- sidad Autónoma de Guerrero, la Secretaría de Salud de 1. San Marcos 9. Juchitán dicho estado y el Ayuntamiento de San Marcos, el 25 de 2. Tecoanapa 10. Cuajinicuilapa mayo de 2019 llevaron a cabo la Primera Jornada Derma- 3. Florencio Villareal 11. Azoyú tológica en el Hospital Básico Comunitario en esa cabe- 4. Ayutla de los Libres 12. Ometepec cera municipal (figura 1). 5. Cuatepec 13. Igualapa 6. Copala 14. Tlacoachistiahuaca La ciudad de San Marcos se encuentra a 59 km de 7. San Luis Acatlán 15. Xochitlahuaca Acapulco. El municipio está integrado por 131 localida- 8. Marquelia des en donde habitan 49 499 personas. Su infraestructura de salud consta de un hospital básico comunitario con Figura 2. Municipios de la región Costa Chica de Guerrero. 10 camas que proporciona atención de ginecoobstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía, también cuatro uni- nuevo de lepra lepromatosa, confirmado después por la- dades de medicina familiar y 16 centros de salud. En este boratorio e histopatología (gráfica 1). municipio, ni en los otros 14 que integran la región de la Costa Chica, no se cuenta con dermatólogos de manera institucional ni privada (figura 2). Por parte de la Sociedad Mexicana de Dermatolo- gía participaron su presidenta, doctora Angélica Beirana Palencia, y los doctores Roberto Arenas, María Josefina Carbajosa, María Elisa Vega Memije, Marina Romero Na- varrete y Aureliano Castillo Solana. Por la Universidad Autónoma de Guerrero, los doctores Bulfrano Pérez Eli- zalde, director de la Facultad de Medicina; Balfré Torres Bibiano, catedrático de Dermatología; y Carolina Jaimes Pita, coordinadora de Servicio Social. También contamos con la presencia de la otorrinolaringóloga Gloria Eugenia Reyes López (medicina privada) y los pasantes del Servi- cio de Micología del Hospital Dr. Manuel Gea González Eder Rodrigo Juárez Durán e Iván Lobato Urcid. Previo a la campaña, ésta se difundió por televisión y prensa men- cionando los servicios que se tenía planeado otorgar; el día las actividades se hizo el registro de pacientes (figura 3). Se realizaron 105 consultas dermatológicas, represen- tadas principalmente por dermatosis reaccionales, acné, fotodermatosis, tumores cutáneos benignos y enfermeda- des del metabolismo y por depósito. Se identificó un caso DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 64

NOTICIAS Previa valoración de los pacientes quirúrgicos, se extir- La realización de estas jornadas interdisciplinarias ha paron dos carcinomas basocelulares nodulares (figuras 4 permitido la vinculación con los niveles estatal y munici- y 5), un angioleiomioma, un nevo intradérmico, una que- ratosis seborreica acantósica y una hiperplasia seborreica. En el área de otorrinolaringología fueron atendidos 68 pacientes, los principales motivos de consulta fueron hipoacusia en personas de la tercera edad, otitis media, cerumen impactado y rinitis. Un día antes de las jornadas médicas interdisciplina- rias, en Acapulco la doctora Angélica Beirana Palencia impartió un curso a médicos generales acerca de las cinco principales dermatosis en pediatría; y la doctora Josefina Carbajosa dio otro curso sobre casos clínicos, con asisten- cia de 60 personas (figura 6). Figura 3. Registro de pacientes. Figura 4. Valoración prequirúrgica. 25 20 Casos 15 10 Dermatosis reaccionales 5 Acné 0 Fotodermatosis Tumores cutáneos benignos Del metabolismo y por depósito Discromías Genodermatosis Micosis superficiales Eritemato papulo escamosas Alopecia Virosis Enfermedades difusas tejido conectivo Tumores cutáneos malignos Misceláneas Gráfica 1. Dermatosis diagnosticadas en la Jornada Médica en San Marcos, Guerrero. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 65

NOTICIAS Figura 5. Carcinoma basocelular. Figura 6. Sesión académica a médicos generales. pal de Guerrero y con diferentes agrupaciones médicas, favoreciendo la suma de esfuerzos para la detección opor- tuna de dermatosis y padecimientos otorrinolaringológi- cos, en sinergia con la actualización al personal de primer nivel. Queremos expresar un agradecimiento muy especial para el personal del Hospital Básico Comunitario de San Marcos, así como a su directora, la doctora Ana Victoria Gallegos Flores, quienes participaron de manera muy ac- tiva para que esta Jornada fuera un éxito, que benefició a la mayor parte de la población de éste y otros municipios. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 66

NOTICIAS Toma de protesta de la nueva mesa directiva del Colegio Tabasqueño de Dermatologia Swearing of the New Board of Directors of the Tabasco Dermatology College Dr. Alfredo Jacques Pérez ( Presidente)., Dr. Marco Antonio Herrera Cámara (Vicepresidente), Dr. SErgio Orueta Madrigal (Secretario), Dr. Luciano Góngora Baeza (Tesorero), al fondo el Dr. Roberto Arenas. DCMQ 67

NOTICIAS El Consejo Mexicano de Dermatología, A.C., convoca a los médicos que hayan terminado la especialidad en Dermatología, Dermatología Pediátrica y Dermatopatología, a presentar el examen de certificación en la convocatoria 2020, el cual se llevará a cabo el sábado 14 de marzo de 2020 a las 9.00 horas, en el Centro Cultural Tlatelolco en el edificio de Vinculación Académica, ubicado en Ave. Ricardo Flores Magón 1, Col. Nonoalco-Tlatelolco en la ciudad de México. Presentarse a las 8:00 a.m. con identificación oficial. Para los médicos que se certificarán en Dermatología, Dermatopatología y Dermatología Pediátrica, recertificación en Dermatología y Dermatología Pediátrica, así como certificación especial, la recepción de documentos inicia el 1 de enero de 2020 y la fecha límite será el 28 de febrero de 2020. No habrá prórroga. Para más información ingresar a: www.consejomexicanodermatologia.org.mx DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 68

AGENDA ACADÉMICA DE LA SMD NOTICIAS BIENIO 2019-2020 PROGRAMA 2020 Sesiones Ordinarias Jueves 7 de mayo Sesiones Clínicas El maestro en la dermatología. Crowne Plaza Hotel de México, Dr. Pablo Campos Macías Centro Dermatológico Dr. Ladislao Dakota 95, Col. Nápoles, Jueves 4 de junio Ciudad de México, 16:00 h Dermatología comunitaria en 464, Buenos Aires, Cuauhtémoc, Jueves 9 de enero Chiapas, Guerrero, Puebla y Estado Ciudad de México, 11:00 h de México. Jueves 16 de enero en micología. A cargo de la Dra. Silvia Mora Ruiz. Coordinador: M. en C. Alexandro Coordinador: Dr. Roberto Arenas Jueves 20 de febrero Bonifaz Trujillo Guzmán A cargo de la Dra. Carolina Palacios de las Chiapas: López. Manzur, Adriana Valencia Herrera y Jueves 19 de marzo Deborah Palacios Reyes. Guzmán. Guerrero: Dr. Aureliano A cargo de la Dra. Fabiola Jiménez Jueves 6 de febrero Hernández. Los maestros de la Escuela Navarrete. Puebla: Dr. Iván Lobato Jueves 16 de abril Militar de Medicina. Urcid - Dr. Eder Rodrigo Juárez A cargo de la Dra. Lourdes Alonzo Controversias en dermatología. Estado de México: Dra. Julieta Ruiz Romero Pareyón. Dra. Laura Juárez Navarrete Esmenjaud - Dra. Silvia Mora Ruiz. Jueves 21 de mayo Paradigma del virus papiloma Jueves 2 de julio A cargo de la Dra. Sonia Torres humano. A cargo de sociedades hermanas González. Dra. Rosa Elba Benuto Aguilar del sureste. Jueves 18 de junio Dermatosis del área genital. A cargo de la Dra. Elisa Vega Dr. Clemente Moreno Collado Beatriz Cobos de Campeche, Memije. Jueves 5 de marzo Marcelino Espinosa de Veracruz, Jueves 16 de julio La dermatología pediátrica Caren Aquino de Chiapas, Marco en México. Quintanilla de Quintana Roo y Héctor Jueves 20 de agosto Coordina: Dra. Mirna Eréndira Proy de Yucatán. Jueves 6 de agosto Ángeles. Los consejos de los indispensables. Jueves A cargo de la Dra. Paulina Corona Dermatológico de Jalisco, Hospital Dra. Ingrid López Gehrke Jueves 15 de octubre Civil de Guadalajara “Fray Antonio Jueves 1 de octubre Suspendida por el XXIX Congreso A cargo de sociedades hermanas. Mexicano de Dermatología. “Federico Gómez” Jueves 5 de noviembre Jueves 19 noviembre Jueves 2 de abril A cargo de sociedades hermanas. El microbioma en pacientes con Jueves 3 de diciembre Dra. María Teresa García Romero Dra. Angélica Beirana Palencia Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C. DCMQ . 69 Teléfonos: +52 (55) 9000-5551 / 52. Correo electrónico: [email protected] / www.smdac.org.mx Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DermatologíaCMQ2020;18(1):72 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO ¿Cuál es su diagnóstico? / Esteatocistoma simple What is Your Diagnosis? / Simple steatocistomas Jorge Felipe Flores Ochoa,1 María Teresa Alonso de León2 y María Elisa Vega Memije3 1 Médico pasante de Servicio Social, Departamento de Dermatopatología, Servicio de Dermatología. 2 Médico residente de primer año de Dermatología, Servicio de Dermatología. 3 Médico adscrito al Departamento de Dermatopatología, Servicio de Dermatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. Discusión borde luminal cuticular y contienen elementos pilosebá- El esteatocistoma simple fue descrito por Brownstein en ceos prominentes. Otro diagnóstico diferencial incluye a el año 1982 como una neoformación nevoide benigna de los quistes vellosos eruptivos, clínicamente se asemejan la zona de unión del conducto pilosebáceo, en una serie a esteatocistomas múltiples, pero tienen una definida re- de casos de 30 pacientes.1 lación histológica con el folículo velloso.10 Los esteatocistomas pueden constituir lesiones solita- En la literatura los casos de esteatocistoma simple se rias (esteatocistoma simple) o múltiples (esteatocistoma han diagnosticado erróneamente como quiste epidermoi- múltiple).2 Tienen patrones histológicos idénticos.3 de, quiste dermoide, chalazión e incluso como lipoma. Probablemente esto se debe a la baja incidencia de esta En su forma múltiple puede heredarse con un patrón condición, así como a información insuficiente. El trata- autosómico dominante, y se debe a mutaciones en el gen miento recomendado es la escisión quirúrgica.1-11 krt17,2 mientras que los esteatocistomas simples no guar- dan relación con la herencia. BIBLIOGRAFÍA    1. Brownstein M, A solitary steatocystoma, Arch Dermatol 1982; 118: Son lesiones bien circunscritas y en general asintomá- ticas. Suelen medir algunos milímetros de diámetro, aun- 409-11. que en 2014 Yonekura y colaboradores reportaron el caso    2. Bolognia, Schaffer y Cerroni, Quistes. En Dermatología, 4ª ed., Madrid, de un esteatocistoma simple gigante con un diámetro de 6 × 6.5 cm;4 se manifiesta en forma de quiste localizado en Elsevier, 2019, pp. 1917-29. la dermis, que drena un líquido oleoso al puncionarlo,2,5    3. Lima M et al., Steatocystoma simplex in penile foreskin: a case report, puede aparecer en la cara, el tronco o las extremidades,5 e incluso en la mucosa oral.6 J Med Case Reports 2016; 10:49.    4. Yonekura K, Takeda K, Koura S y Kanzaki T, Giant steatocystoma Muestra igual incidencia entre sexos y usualmente afecta a adultos.7 Sin embargo, en el año 2012 Sonohara simplex, J Dermatol 2005; 32(4):309-10. y colaboradores reportaron dos casos de esta entidad en    5. William D et al., Epidermal nevi, neoplasms, and cysts. En Andrews’ dis- pacientes pediátricos.8 eases of the skin, 12ª ed., Pekín, Elsevier, 2016, pp. 636-85. En el estudio histológico esta lesión se localiza en la    6. Koshkareva YA, Weinstein GS, Feldman M, Moonis G, Steatocystoma dermis como una cavidad quística, que se puede observar vacía o con escasas láminas de queratina laxa, recubierta simplex of the infratemporal fossa: an uncommon location for a rare por una pared de epitelio escamoso, junto a la misma se entity, Ear Nose Throat J 2011; 90(1):16-8. observan pequeños lóbulos sebáceos. Es característica la    7. Calonje E, Brenn T, Lazar A y Billings S, Tumors and related lesions of presencia de cutícula eosinofílica festonada.9 the sebaceous glands. En McKee’s pathology of the skin, 5ª ed., Madrid, Elsevier, 2019, pp. 1589-1610. Son similares a quistes dermoides, pero estos quistes    8. Sunohara M, Ozawa T, Morimoto K, Tateishi C e Ishii M, Two cases son más grandes, ocurren a lo largo de líneas de cierre of steatocystoma simplex in infants, Dermatol Online J 2012; 18(7):2. embrionarias, tienen paredes más gruesas, carecen del    9. Kazakov, DV et al., Cutaneos adnexal tumors, 1ª ed., Pekín, Wolters Klu- wer, Lippincott Williams & Wilkins, 2012, pp. 368-372. 10. Procianoy F et al., Steatocystoma simplex of the eyelid, Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25(2): 147-8. 11. Araujo KM y Denadai R, Clinical misdiagnosis of steatocystoma sim- plex of eyebrow in a pediatric patient, Chin Med J 2016; 129:377-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 70

PRODUCN TU EOV OSS Gel despigmentante H Hidroquinona 2% ● Corrige y elimina las manchas de la piel causadas por la exposición solar, embarazo o envejecimiento ● Homogeneiza el tono de la piel Aviso Resp. Pub. COFEPRIS No. 143300202D0367 Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 71

Normas para autores Información general ciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pue- debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego den incluirse los siguientes tipos de artículos: a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda- das por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución • Editoriales en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser • Artículos originales incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, apa- • Casos clínicos y reportes de casos ratos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos • Artículos de revisión con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los • Reportes de la industria resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son • Cartas al editor bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, El idioma oficial de la revista es español. Se aceptarán artículos en inglés manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitacio- previa aprobación de los editores. Los artículos son exclusivos para la revista, nes. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. De- utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología ben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será rechazado, Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos so- dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los artículos se bre estudios en animales. envían a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el electrónico, indicando el título del artículo y el nombre del autor principal texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observacio- (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza). El archivo sólo debe contener la nes importantes. versión final del artículo. El texto y las ilustraciones deben enviarse en archi- vos separados. Las fotografías y otras imágenes digitalizadas deben incluirse Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La extensión máxima de los repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las sec- artículos originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas, y cua- ciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, in- tro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar las 15 hojas. Todos los cluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las archivos deben enviarse a través de nuestra Plataforma Editorial Electrónica, conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones publicada en https://editorial.dcmq.com.mx/index.php/DCMQ/login. El acce- generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas so a la plataforma está restringido a usuarios registrados, por lo que aquellos hipótesis cuando haya justificación para ello. autores que utilicen la plataforma por primera ocasión deberán registrarse en: https://editorial.dcmq.com.mx/index.php/DCMQ/user/register. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el or- El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resu- den de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando men estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviatu- En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar ras que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado acadé- mico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la mis- los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. ma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemen- con guiones sino con espacio. to, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el án- gulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de re- en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. vista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. Complicaciones tardías de la Todo material gráfico debe enviarse archivo electrónico con calidad 300 diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-9. dpi y tamaño mínimo de 9 cms de ancho. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben numeración completa. realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjun- tarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernán- Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y te- dez RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-9. ner un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abrevia- turas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del los cuadros deben estar citados en el texto. capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, Resumen. La segunda hoja incluirá el título, el resumen en español y en ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. inglés, de no más de 250 palabras, que deberá estar estructurado en antece- dentes, material y método, resultados y conclusiones. Los resúmenes de los • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. Der- textos demostrativos o estadísticos se limitarán a 150-200 palabras. Todas las matophyte infection in ichthyosis vulgaris. Mycoses 1992; 35: 197-9. abreviaturas empleadas en el resumen deberán estar explicadas en el conteni- do del artículo; limite el uso de abreviaturas y acrónimos. Con esta estructura • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, me- Tindall, 1988: 22-25. todología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el resumen contendrá de 3 a 10 • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. Onychomycosis: prev- palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract, no sum- alence of clinical types and pathogens. En: Kushwaha RS. Fungi in Human mary) en inglés. and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-54. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, Legal. resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publi- Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el cado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las institucio- fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estric- nes a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el tamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos trabajo realizado. ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes Material y método. Describa claramente la forma de selección de los cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, inclui- su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsa- dos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investiga- bilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Toda correspondencia re- lacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico buzon@ dcmq.com.mx DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 72

Cantabria Labs Heliocare 360º Water Gel 3ª de forros Índice de anunciantes CDM Labs Fluidbase® Rederm xii CDM Labs Pilopeptan® Gatefold Cesaretti PHARMA IMMUNO® ELIOS, Protector solar vi Cesaretti PHARMA OLEO® CUT DS, OLEO® CUT AC i Academia Mexicana de Dermatología 7º Congreso Continental de Dermatología ix International Society of Dermatology 66º Congreso Internacional de Diagnóstico y Tratamiento en Dermatología ISDIN SI-NAILSl® 2ª de forros Italmex Pharma Umbrella® iv La Roche-Posay Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología 2019 viii Medipiel Únete a nuestra familia de dermatólogos vii Sinax Corp. Bio-Oil® v Skin Ceuticals Advanced Brightening UV Defense Sunscreen SPF 50 ii-iii Sociedad Mexicana de Dermatología XXIX Congreso Mexicano de Dermatología x UNAM XIII Diplomado Teórico Práctico de Micología Médica xi Vichy Laboratoires Capital Soleil SPF 50+ 4ª de forros Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ vii









RENUEVA TU PIEL Estimula la síntesis de colágeno y elastina Ayuda a combatir los signos del envejecimiento de forma integral Ácido Glicólico al 10% ● Ideal para pieles secas, rugosas y ásperas como rodillas. Codos, brazos y espalda Ácido Glicólico al 8% ● Gel no graso para el tratamiento de pieles secas o con exceso de queratinización Crema facial Ácido Glicólico al 15% ● Reduce la profundidad de las arrugas ● Hidratante para pieles grasas ● Estimula la microcirculación con tendencia acnéica Aviso Resp. Pub. COFEPRIS No. 143300202D0367