marcela clavellina miller y col . da p s o na : su us o en dermat o l o g í aUsos clínicos de dapsona Cuadro 2. Primera elección.Múltiples esquemas terapéuticos asocian dapsona con ri-fampicina para tratar la lepra multibacilar y paucibacilar.10,12 • Dermatitis herpetiforme • Pustulosis subcorneal Las sulfonas, solas o en combinación con otros an- • Eritema elevatum diutinumtibióticos, se utilizan como tratamiento profiláctico para • Acropustulosis infantilP. jiroveci y toxoplasmosis en individuos con VIH.10,12 • Prurigo pigmentoso • Actinomicetoma Debido a su efecto antiinflamatorio, dapsona se considerala primera elección para el tratamiento de dermatitis herpe- Cuadro 3. Segunda elección.tiforme, pustulosis subcorneal, eritema elevatum diutinum,acropustulosis infantil y prurigo pigmentoso (Cuadro 2). • Dermatosis lineal por IgA • Penfigoide ampolloso Dapsona se emplea como adyuvante en pacientes con • Pénfigo vulgarescasa o mala respuesta terapéutica a corticosteroides; en • Síndrome de Sweetquienes es necesario reducir la dosis de esteroides; o en • Pioderma gangrenosoindividuos con intolerancia o contraindicación para otros • Vasculitis leucocitoclásticafármacos de primera línea (Cuadro 3). • Vasculitis urticarial • Picadura de araña (loxoscelismo) En un tercer grupo se incluyen enfermedades en las • Foliculitis eosinofílica (enfermedad de Ofuji)que, de manera anecdótica, dapsona ha dado buenos re- • Lupus eritematoso cutáneosultados. Su uso estará justificado en casos recalcitranteso totalmente refractarios a otros tratamientos (Cuadro 4). Cuadro 4. Indicaciones de dapsona para casos recalcitrantes. Debido a los posibles efectos adversos hematológicos • Alopecia areataasociados con la administración sistémica, se ha desarro- • Urticaria por presiónllado una formulación tópica (dapsona gel 5%) para el • Dermatosis neutrofílica febril agudatratamiento del acné vulgar. Dos estudios en gran escala • Celulitis eosinofílica celulitis (síndrome de Wells)informan que las lesiones inflamatorias disminuyeron 8% • Enfermedad de Behçetal cabo de 12 semanas de tratamiento (respecto de place- • Lupus miliar diseminado facialbo).28 Los autores sugieren que el mecanismo de acción en • Granuloma facialel caso del acné podría ser la inhibición directa de PMN. • Granuloma anular • Síndrome hipereosinofílico La administración de dapsona tópica 5% en lesiones • Papulosis linfomatoidede psoriasis en placas no mostró gran eficacia, de allí que • Nocardiosisla terapéutica actual excluya el uso de la sulfona en dicho • Mucinosis folicularpadecimiento.29 • Enfermedad de Grover • Herpes gestacionalDosificación • Acrodermatitis continua supurativa (enfermedad de Hallopeau)La dosis inicial en adultos es 50-100 mg/día, mientras que • Pitiriasis rosadaen pacientes pediátricos se sugiere 2 mg/kg/día.30 Si no • Sarcoma de Kaposise logra el objetivo terapéutico al cabo de unas pocas se- • Psoriasismanas, habrá que valorar la administración de una dosis • Liquen plano erosivomayor (150-300 mg/día); por supuesto, dependiendo de latolerancia y los resultados de las pruebas de laboratorio. trastornos respiratorios graves; individuos con deficien- cia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD); pacientes Si se obtiene una respuesta favorable, se reducirá la con falla hepática; y durante el embarazo y la lactancia.dosis al mínimo necesario para mantener un estado clí-nico satisfactorio. La evaluación previa debe incluir: biometría hemáti- ca con diferencial, recuento de glóbulos blancos y de La administración profiláctica de ácido ascórbico, áci- reticulocitos; pruebas de función hepática y renal; y de-do fólico, hierro y vitamina E puede prevenir, en cierta terminación de G6PD. También deben practicarse unamedida, los efectos hematológicos adversos asociados coneste medicamento.10ContraindicacionesDebe evitarse la administración de dapsona en pacien-tes alérgicos a las sulfonamidas; enfermos cardiacos o conVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 49
ARTÍCULOS DE REVISIÓN determinación de metahemoglobina (Met-Hb) y examen Cuadro 5. Esquema de seguimiento con pruebas de laboratorio. general de orina.16 Biometría hemática • Cada 2 semanas (3-6 meses) Las visitas de seguimiento deben incluir las siguientes • Luego cada 2 meses pruebas de laboratorio: Pruebas de funcionamiento hepático, función renal y EGO • Mensual (3-6 meses) • Biometría hemática con diferencial – cada 2 sema- • Luego cada 2 meses nas durante los primeros 3 a 6 meses y posterior- mente, cada 2 meses. morbiliforme, exantema escarlatiniforme y necrólisis epi- dérmica tóxica. Estas reacciones, poco frecuentes, no son • Pruebas de funcionamiento hepático, función renal y dependientes de la dosis.35 examen general de orina – cada mes durante los pri- meros 3 a 6 meses y luego, cada 2 meses (Cuadro 5). Es necesario tener particular cuidado en pacientes trata- Sistema nervioso dos con fármacos que puedan inducir met-Hb o hemó- Son pocos los casos conocidos de neuropatía periférica lisis. Se ha informado de graves incrementos de met-Hb con pérdida de función motora. Si el paciente desarro- en individuos que recibieron, de manera concomitante, lla debilidad muscular, será necesario interrumpir el tra- fármacos amino aromáticos para anestesia local.31 tamiento con dapsona. En general, el efecto adverso es reversible, pero la recuperación puede demorar varios Efectos adversos meses o incluso, años.36,37 En general, las respuestas de toxicidad a la dapsona se clasifican como dependientes de la dosis o independien- Hepáticos tes de la dosis. La mayor parte de las reacciones adversas 1. Alteraciones en las pruebas de función hepática (au- son dependientes de la dosis, de allí que sean infrecuen- tes con el uso de dosis bajas (50 a 100 mg/d). Los efectos mentan bilirrubina, aspartato aminotransferasa, ala- adversos pueden ser: 10,12,16,32 nina aminotransferasa y deshidrogenasa láctica), sin signos de hepatitis. Al detectarse alguna anormalidad, • Hematológicos será necesario reducir la dosis o interrumpir el trata- • Dermatológicas miento. • Alteraciones del sistema nervioso 2. Ictericia prehepática inducida por anemia hemolítica. • Hepáticos Es común encontrar hiperbilirrubinemia en pacientes • Renales con deficiencia de G6PD. • Síndrome de hipersensibilidad. 3. Hepatitis tóxica colestásica o conjuntamente con sín- drome de hipersensibilidad. Hematológicos Renales Los efectos más comunes son anemia hemolítica y pro- Se ha reportado raramente la inducción de necrosis papi- ducción de Met-Hb, ambas inevitables y con un amplio lar renal y síndrome nefrótico. 38,39 espectro de manifestaciones. Algunas personas presentan efectos hematológicos leves mientras que en otras, la he- Síndrome de hipersensibilidad mólisis y/o producción de met-Hb son muy significativas. Es una reacción adversa rara y potencialmente grave que Met-Hb suele ser bien tolerada y con la administración se presenta durante los primeros 5 meses de tratamiento. de dapsona 100 mg/día, sólo unos cuantos pacientes desa- Al parecer, este síndrome depende de la dosis. rrollan cianosis clínica. Met-Hb puede ser grave con dosis > 200 mg/día o en individuos expuestos, de manera conco- R e f erenc i as mitante, a medicamentos como anestésicos o que conten- 1. Fromm E, Wittmann J. “Derivate des p-nitrothiophenols”. Berichte gan nitritos o nitratos.33,34 Así como la hemólisis, la gene- ración de met-Hb es un proceso dependiente del tiempo. Deutsch ChemGes 1908; 41: 2264-2273. 2. Doull JA. “Sulfone therapy of leprosy. Background, early history and Dermatológicos Las reacciones cutáneas incluyen: dermatitis exfoliativa, present status”. Int J Lepr 1963; 31: 143-160. eritema multiforme, urticaria, eritema nudoso, exantema 3. Boyer H, Nitti F, Tréfouel J. “Note preliminaire sur l’action de la para- diacetyl-aminodiphenyl-sulfone (1399F) dans la blennorragie”. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1937; 44:1889.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 50
marcela clavellina miller y col . da p s o na : su us o en dermat o l o g í a 4. Palazzoli M, Bovill D. “Action de la di (paracetyhiminophenyl) sulfone 23. Altagracia M, Monroy Noyola A, Osorio Rico L, et al. “Dapsone at- (1399F) dans les uretrites gonococciques aigues et chroniques”. tenuates kainic acid-induced seizures in rats”. Neurosci Lett 1994; 176: Dermatol Syphiligr 1900-1910 (1937): 44. 52-54. 5. Buttle GAH, Stephenson D, Smith S, et al. “The treatment of strepto- 24. Díaz Ruiz A, Zavala C, et al. “Antioxidant, Antiinflammatory and An- coccal infections in mice with diaminodiphenylsulfone”. Lancet 1937; tiapoptotic Effects of Dapsone in a Model of Brain Ischemia/Reper- 1: 1331-1334. fusion in Rats”. Journal of Neuroscience Research 2008; 86: 3410-3419. 6. Fourneau E, Tréfouel J, Nitti F, et al. “Action anti-streptococcique deri- 25. Schumacher K. Humane “In-vivo-Untersuchungen zur antientzünd- vés sulfurés organiques”. 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DermatologíaCMQ2014;12(1):52-57 artículos de revisión Pitiriasis versicolor y Malassezia spp: una revisión Pityriasis versicolor and Malassezia spp: A review Biol. Alma Laura Sánchez Casillas1, Ramón F. Fernández Martínez2, Gabriela Moreno Coutiño2, Roberto Arenas3 1 Hospital General de Zona 42, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF 2 Médico adscrito, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF RESUMEN ABSTRACT Las levaduras del género Malassezia son parte de la flora nor- Yeasts of the Malassezia genus are present in the normal skin mal de la piel y hasta ahora, se han identificado 14 especies: flora. So far, 14 species have been identified: Malassezia furfur, M. Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis, M. M. yamatoensis, M. caprae, M. equina y M. cuniculi. caprae, M. equina and M. cuniculi. Pitiriasis versicolor es una infección superficial caracterizada Found worldwide, with a higher incidence in tropical and por lesiones maculares, discrómicas y descamativas; su distribu- subtropical regions, pityriasis versicolor is a superficial infection ción es mundial, aunque tiene mayor prevalencia en regiones consisting of hypochromic scaly macules. The gold standard in tropicales y subtropicales; y el estándar de oro para su diagnós- diagnosis is direct observation of spores and short filaments. tico es el examen directo. Keywords: Malassezia, pitiriasis versicolor, epidemiology. Palabras clave: Malassezia, pitiriasis versicolor, epidemiología. LIntroducción de salud del infante.1,9 Las especies M. pachydermatis, as levaduras del género Malassezia son parte de la mi- M. caprae, M. equina. M. nana y M. cuniculi son parte de crobiota normal de la piel humana y de numerosos la flora normal de la piel de animales homeotermos10 y animales homeotermos,1,7,8 pero a veces pueden volverse en ocasiones, se han detectado en humanos que están en patógenos oportunistas que han sido relacionados con contacto con dichos animales (en particular, M. pachyder- diversas dermatosis como dermatitis seborreica, pitiriasis matis), de modo que forman parte de la microbiota cutá- versicolor, algunas formas de foliculitis, psoriasis, der- nea humana sólo transitoriamente. matitis atópica, papilomatosis reticulada confluente de Gougerot y Carteaud, eritema anular centrífugo, blefari- La epidemiología de Malassezia como agente etiológico tis seborreica marginal, intertrigo, acné neonatal y otras de pitiriasis versicolor (PV) ha sido muy variable pues, a enfermedades sistémicas en humanos, así como otitis ex- la fecha, de las 14 especies descritas, ocho han sido aisla- terna y dermatitis seborreica en animales, sobre todo en das de las escamas de pacientes con pitiriasis versicolor, perros.2,3,4,5 a veces en asociaciones de dos o hasta tres especies del género. Sin embargo, según la literatura mundial, la ma- El índice de colonización en niños es menor que en yor parte de los estudios han aislado M. globosa, M. furfur y adultos. De hecho, la piel de los recién nacidos sanos y M. sympodialis,4,5,7,8,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21 aunque en casos esporá- a término se coloniza durante el primer mes de vida me- dicos se obtuvo M. pachydermatis de todos los sitios con diante un proceso asintomático que no depende del estado lesión en pacientes con pitiriasis versicolor, confirmando CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080 Tlalpan, México D.F. Teléfono y fax (55) 4000-3000 Ext. 3058DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 52
A lma L aura S ánchez C asillas y cols . P i t i r i as i s v ers i c o l o r y m a l a s s e z i a s p psu papel de agente causal por transferencia, incluso en re- tada.6 La mayoría de los pacientes desarrolla máculascién nacidos.11,12 de un mismo color y sólo unos pocos tienen lesiones de distintas tonalidades: rosada o marrón (localizadas, pre-Historia y taxonomía ferentemente, en zonas cubiertas) o blanca (presentes enEn 1846, Eichstedt describió, por primera vez, la asocia- superficies fotoexpuestas).13ción de un hongo con lesiones de pitiriasis versicolor; en1853, Robin lo llamó Microsporon furfur; y para 1889, Baillon Es una dermatosis de distribución mundial con mayorclasificó al hongo dentro del género Malassezia. prevalencia en regiones tropicales y subtropicales, donde el clima húmedo y caliente favorece la colonización del Muchos investigadores creyeron que la levadura y hongo en la piel, hiperhidratación de la capa córnea porla forma micelial eran organismos distintos, por lo que sudoración, y menor recambio celular como consecuen-los incluyeron en géneros diferentes: Pityrosporum para la cia del calor, todo lo cual podría explicar su mayor inci-forma levaduriforme y Malassezia para la forma micelial. dencia en los meses de verano.3,9,27Después, Sabouraud fue el primero en relacionar am-bas formas y en 1927, Panja las clasificó como un mismo También se han descrito factores predisponentes quegénero. incluyen: aspectos extrínsecos como humedad y tempe- ratura de la piel, oclusión (tipo de ropa), hiperhidrosis, La primera clasificación taxonómica oficial fue la del desnutrición, uso de aceites, corticoterapia sistémica ogénero Pityrosporum, integrado por dos especies, P. ovale y inmunosupresores; e intrínsecos que abarcan la genética,P. pachydermatis. En 1977, diversos investigadores lograron infecciones crónicas (como tuberculosis), embarazo, dia-que las levaduras produjeran hifas in vitro y sus estudios betes mellitus y otras formas de inmunosupresión.3,12,13permitieron unificar los dos géneros en 1986, incluyendolas especies Malassezia furfur y M. pachydermatis1,22,23 y así, Se han propuesto varias teorías para explicar la hipo-durante mucho tiempo, el género Malassezia permaneció pigmentación de la piel. Una menciona el bloqueo delimitado a dos especies, una lipodependiente (M. furfur) la transferencia del melanosoma al queratinocito y otra, lay otra lipofílica no lipodependiente (M. pachydermatis).24 inhibición de melanina mediante producción de ácido azelaico y la acción de filtro UV de los productos indólicos Ya en 1939, Benham explicó las dificultades para culti- del hongo. En cambio, se sugiere que la hiperpigmenta-var Malassezia al detectar que se necesitaba que el medio ción de las lesiones es consecuencia de inflamación, adel-de cultivo debía contener una sustancia que favoreciera gazamiento de la piel o una elevada concentración deel crecimiento.23 Años después, entre 1960 y 1970, otra organismos en el sitio de la lesión.1,23investigación reveló que, para desarrollarse, M. furfur re-quería de ácidos grasos saturados con más de 12 carbonos, El estudio histopatológico revela grandes cantidadespero menos de 20.25 del hongo en la capa córnea de las lesiones, con mínima respuesta inflamatoria. También puede haber escasa hi- En 1996, luego de comparar la secuenciación genética perqueratosis y acantosis o un poco de infiltrado linfocí-de la unidad grande de rRNA y realizar estudios comple- tico perivascular superficial, ambos más evidentes en lasmentarios de ADN nuclear, Guillot y Guého hicieron una lesiones hiperpigmentadas.26revisión taxonómica del género en la que nombraron 7especies de Malassezia.2,24 El tratamiento inicial es tópico; de varias semanas de duración; y consistente de lociones, cremas o jabones con A la fecha, el género Malassezia está incluido en el ácido salícilico y azufre 1-3%, ketoconazol 2%, terbinafi-filo Basidiomycota, subfilo Ustilaginomycotina, clase Exoba- na 1%, imidazoles tópicos en cremas o solución (1-2%),sidiomycetes, orden Malasseziales, familia Malasseziaceae, e butenafina o derivados de piridona como cliclopiroxola-incluye 14 especies: Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. mina y griseofulvina tópicos. También se han propuestosympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, tratamientos orales cuando son muchas las regiones afec-M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis, M. caprae, tadas o bien, cuando la respuesta al tratamiento tópico esM. equina y M. cuniculi.6,10 mala.28,29Pitiriasis versicolor: generalidades Las recaídas son comunes: 60% antes de un año y 80%PV es una infección fúngica superficial, benigna y recidi- en un periodo de dos años. Las manchas hipocrómicasvante que se caracteriza por lesiones maculares, discrómi- residuales pueden persistir aun después de la curación.28cas y finamente descamativas distribuidas, sobre todo, entronco y miembros superiores,3 y que puede manifestarse Diagnósticoen dos formas clínicas: hiperpigmentada e hipopigmen- El diagnóstico de PV en consultorio requiere de la luz de Wood, que sirve incluso para detectar lesiones subclíni-Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 53
ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 2. M. globosa, en cultivo. Figura 1. M. globosa, aspecto microscópico. Malassezia y se ha utilizado para evaluar la concordancia de los métodos fenotípicos y moleculares en la identifica- cas al producir una fluorescencia de color dorado o ama- ción de especies de Malassezia.2,31 rillo verdoso.13,28 El polimorfismo de longitud de fragmento amplifica- No obstante, el estándar de oro es el examen directo, do o AFLP es una técnica útil para la identificación rápida para lo cual se obtendrá una muestra pegando un trozo y fidedigna de especies de Malassezia. Esta técnica tiene la de cinta adhesiva sobre la lesión y luego de retirarla, co- capacidad de ensayar un mayor número de loci para poli- locar la biopsia de inmediato en un portaobjetos con tinta morfismos que los estudiados con técnicas basadas en PCR Parker® azul (prueba de Scotch tape®). El análisis micros- y además, permite descubrir patrones epidemiológicos cópico revelará esporas de 4 a 8 micrómetros y filamentos importantes entre las especies de Malassezia, así como dis- fragmentados cortos, de 2 a 4 micrómetros.4,,8,14,15,28 criminar entre las distintas cepas de este género cuando no es posible identificarlas con pruebas fisiológicas.34 El El cultivo, que no es una prueba de rutina, suele lle- análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de varse a cabo en investigaciones. A tal fin, se obtienen restricción amplificados por PCR o PCR-RFLP, permite di- escamas por raspado con bisturí o portaobjetos y se ino- ferenciar varias especies entre sí o incluso poblaciones culan en medios enriquecidos con ácidos grasos, como dentro de una misma especie.33 Por último, se han utiliza- Dixon modificado, Leeming y Notman, o Agar Dextro- do las técnicas de electroforesis en gel de campo pulsado sa Sabouraud con aceite de oliva (algunos laboratorios (PFGE) y análisis de secuencia para determinar variabili- utilizan el medio CHROMagar Malassezia). La muestra se dad genética intraespecífica del género Malassezia.35 incuba a 32oC durante 10 días,4,14,15,30 y las cepas se dife- rencian por sus características bioquímicas y fisiológi- Fisiología, bioquímica y patogenia de Malassezia cas.4,7,8,15,16,21,22,25,30,31,32 (Figuras 1 y 2) El género Malassezia utiliza lípidos como única fuente de carbono. Este organismo no fermenta azúcares, no requie- También se han desarrollado métodos moleculares re vitaminas, oligoelementos ni electrolitos; usa metioni- para una mejor identificación de las especies, pero por su na como única fuente de sulfuro; y utiliza aminoácidos alto costo se emplean, sobre todo, en proyectos de inves- y sales de amonio como fuente de nitrógeno. Malassezia tigación. Entre los métodos desarrollados se cuentan PCR no es capaz de formar ácidos grasos de cadena larga de- fingerprinting, cariotipificación, DGGE (electroforesis en gel bido al bloqueo de novo de la síntesis de ácido mirístico, con gradiente de desnaturalización), RAPD-PCR (amplifi- por lo que requiere de la adición de ácidos grasos prefor- cación aleatoria de ADN polimórfico), AFLP (polimorfismo mados para su desarrollo in vitro.23,26 de longitud de fragmento amplificado), y PCR-REA.22,24,31 Este último sistema, basado en PCR y análisis con endo- Malassezia posee una gran capacidad queratolítica y nucleasa de restricción, permite distinguir 7 especies de produce una enzima con actividad lipoxigenasa con pro- ducción de lipoperóxidos que pueden dañar las mem-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 54
A lma L aura S ánchez C asillas y cols . P i t i r i as i s v ers i c o l o r y m a l a s s e z i a s p pbranas celulares e interferir con la actividad celular.1 manos; también se ha señalado al indol malassezin comoM. furfur, produce alcaloides indólicos capaces de dismi- inductor de la apoptosis en melanocitos humanos.6nuir la cascada inflamatoria, como el indol pityriarubins,que inhibe el estallido respiratorio de los neutrófilos hu- Metaboliza ácidos grasos –como araquidónico y vac- cénico– liberando ácido azelaico como uno de los meta-Cuadro 1. Estudios epidemiológicos de pitiriasis versicolor.Autor/Año Población estudiada No. de Métodos utilizados Malassezia Especiespublicación y clima cultivos globosa sympo- furfur slooffiae obtusa restricta dermatis pachi- mezcladas positivos dialis dermatis identificadosCrespo y cols. / Málaga, España 96 mDixon 60% 3% 0 0 0 0 0 0 M. globosa / M. sympodialis 29%2000 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (1,2) M. globosa / M. furfur 7%Gupta y cols. / Ontario, Canadá 111 Lemming-Notman 25% 50% 11% 0 0 0 0 0 02001 (continental húmedo) Pruebas fisiológicas (1) y molecularesHernández y cols. / México, D.F., México 11 mDixon, 45% 18% 9% 0 0 0 0 0 M. sympodialis / M. globosa 9%2003 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (1) M. furfur / M. restricta 9% M. sympodialis / M. restricta / M. globosa 9%Salah y cols. / Túnez (templado) 82 mDixon, 47% 4% 10% 1% 0 2% 0 0 M. globosa / M. furfur 13%2004 M. globosa / M. sympodialis 5% Pruebas fisiológicas (1,2)Tarazooie y cols. / Teherán, Irán 75 mDixon, 53% 9% 25% 4% 8% 0 0 0 02004 (templado) Pruebas fisiológicas (1,3)Gaitanis y cols. / Atenas, Grecia 71 mDixon, 77% 0 0 0 0 0 0 0 M. globosa / M. slooffiae y2005 (templado, húmedo) PCR-SSCP (4) M. furfur / M. sympodialis 13% (entre ambas asociaciones)Prohic y cols. / Bosnia y Herzegovina 90 mDixon, 63% 14% 10% 4% 8% 0 0 0 02006 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (5)Karakas y cols. / Adana, Turquía 44 mDixon, 48% 0 36% 16% 0 0 0 0 02009 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (1)Rasi y cols. / Teherán, Irán 116 mDixon, 45% 0 29% 5% 0 10% 0 10% 02009 (templado) Pruebas fisiológicas (1,3)Trabelsi y cols. / Túnez 21 ADS con aceite de oliva, 76% 5% 9% 5% 0 0 0 5% 02010 (templado) Pruebas fisiológicas (1)Lyakhovitsky y cols. / Israel 75 PCR 97% 0 0 0 0 0 0 0 M. globosa / M. restricta 1%2013 (templado húmedo)Dutta y cols. / Allahabad, India 250 mDixon, 54% 0 30% 0 0 0 0 0 M. globosa / M. sympodialis 5%2002 (subtropical húmedo) Pruebas fisiológicas (1) M. globosa / M. furfur 4% Otras 7%Carvalho y cols. / Goiania-Go, Brasil 95 mDixon, 2% 11% 78% 0 8% 0 0 0 02006 (tropical) Pruebas fisiológicas (1)Ochoa / Panamá 95 mDixon, 8% 7% 56% 8% 1% 0 0 0 M. furfur / M. slooffiae 4%2006 (tropical) Pruebas fisiológicas (1,2) M. furfur / M. globosa 1% M. furfur / M. sympodialis 4%Krisanty y cols. / Jakarta, Indonesia 91 Lemming-Notman 13% 27% 43% 7% 7% 2% 0 002009 (tropical) Pruebas fisiológicas (2,3,6)Tango y cols. / Santa Cruz, Bolivia 179 mDixon, 29% 40% 6% 2% 6% 3% 0 0 M. sympodialis / M. globosa 10%2009 (subtropical) Pruebas fisiológicas (1,3) M. sympodialis / M. furfur 2% M. sympodialis / M. slooffiae 0.5% M. globosa / M. furfur 0.5% M. globosa / M. slooffiae 0.5%Guisiano y cols. / Resistencia, Argentina 239 PCR-RFLP 37.2% 37.3% 21.3% 1.7% 0 1.3% 0.4% 0.4% Especies mezcladas 7.5%2010 (subtropical)Framil y cols. / Sao Paulo, Brasil 41 mDixon, 27% 39% 29% 5% 0 0 0 0 02010 (subtropical húmedo) Pruebas fisiológicas (1,3) PCR-RFLPPetry y cols. / Río Grande, Brasil 66 Dixon y ADS con aceite 23% 30% 26% 1% 8% 12% 0 002011 (subtropical húmedo) de oliva, Pruebas fisiológicas (1)Ramadán y cols. / Rosario, Argentina 200 mDixon y ADS con aceite 40% 51% 7% 1% 1% 0 0 0 M. sympodialis / M. globosa 2%2011 (subtropical húmedo) de oliva, M. sympodialis / M. furfur 1% Pruebas fisiológicas (1,2,3,7) M. furfur / M. globosa 1%(1) Técnica de Guého y Guillot; (2) Cremophor EL; (3) Esculina (D-glucosidasa); (4) PCR-single-strand conformational polymorphism; (5) Modificación técnica de Guého y Guillot por Gupta; (6) Modificación técnica de Guého yGuillot por Fergemann; (7) Medio modificado de CHROMagar Malassezia.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 55
ARTÍCULOS DE REVISIÓN bolitos. Este ácido inhibe la acción de la enzima dopa-ti- En regiones con clima tropical y subtropical, los resul- rosinasa, la cual bloquea el paso de tirosina a melanina, tados son muy variados. El aislamiento de M. globosa como lo cual conduce al desarrollo de manchas de aspecto primer agente etiológico de pitiriasis versicolor se logró hipocrómico. Estudios histopatológicos de la piel de las solamente en Allahabad, India, con una diferencia de 24% áreas afectadas revelan la presencia de melanosomas más entre el primero y segundo agente aislado (M. furfur). pequeños que los encontrados en la piel normal.37 Se ha sugerido que la variación metodológica para la El crecimiento de las levaduras de Malassezia es inhibido determinación de la especie no influye de manera im- por la luz UV, por lo que Pityriacitrin actúa como filtro UV. portante en los resultados de estudios epidemiológicos Este compuesto indólico reduce la sensibilidad de Malas- de Malassezia en pitiriasis versicolor, y que las diferencias sezia furfur a la radiación UV, ayudando a que el hongo so- dependen más de aspectos regionales y climáticos –sobre breviva en su hábitat natural (la dermis superior humana) todo a la luz de una serie de estudios realizados en cli- cuando se encuentra expuesto a la luz;39 es posible que esto mas templados, que produjeron un notable porcentaje de contribuya también a la disminución de la sensibilidad UV aislamientos de M. globosa como el principal agente etio- de las áreas despigmentadas en pitiriasis versicolor.38 lógico de pitiriasis versicolor, mientras que los resultados obtenidos en los nueve estudios incluidos en esta revi- Pityrialactone es otro indol que podría contribuir a la to- sión, realizados en regiones tropicales y subtropicales, se nalidad verde fluorescente que se observa en la piel afec- identificaron tres agentes etiológicos principales: M. glo- tada cuando las lesiones son expuestas a la luz de Wood.38 bosa4,18,44,47, M. furfur16 y M. sympodialis8,15,17,42. Epidemiología Conclusiones Desde 1996, a partir de la revisión taxonómica de Guého y Guillot, diversos investigadores han implementado una A partir de la literatura revisada, es posible concluir que serie de estudios basados en la nueva clasificación del gé- el principal agente etiológico de pitiriasis versicolor en re- nero y en las más recientes técnicas de identificación,13 y giones con clima templado es Malassezia globosa, mientras las variaciones de sus resultados se deben a las distintas que en regiones de clima tropical y subtropical las especies poblaciones y regiones climáticas estudiadas, amén de más comunes son M. sympodialis, M. furfur y M. globosa. Sin la técnica empleada para la identificación. El Cuadro 1 embargo, para llegar a una conclusión definitiva, es necesa- muestra algunos de los estudios realizados. rio llevar a cabo un exhaustivo estudio epidemiológico de escala global, donde la toma de muestras e identificación Malassezia sympodialis y M. furfur han sido descritas se fundamente en una metodología y protocolo únicos, como los principales agentes etiológicos de pitiriasis ver- abarcando las distintas regiones climáticas y con estrecha sicolor en lugares de clima tropical y subtropical.16,19,20 En colaboración entre los equipos de investigación. México, un equipo de investigación aisló M. globosa en 46% de su población de estudio (con M. sympodialis en se- R e f erenc i as gundo lugar: 18%), detectando también asociaciones en 27% de los aislamientos, en particular: M. sympodialis con 1. Giusiano GE. “Malassezia Estado del conocimiento y perspectivas en su M. restricta y M. globosa; M. globosa con M. sympodialis; y estudio”. 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Hernández F, Méndez LJ, Bazán E, Arévalo A, Valera A, López R. “Es- do, con porcentajes que oscilan de 45% a 97%, y marcadas pecies de Malassezia asociadas a diversas dermatosis y a piel sana en diferencias entre el primero y el segundo agente aislado población mexicana”. Rev Iberoam Micol 2003; 20: 141-144. (que, en buena medida, fueron M. furfur y M. sympodialis). Dos estudios que utilizaron la tipificación molecular su- 5. Rincón S, Celis A, Sopó L, Motta A, Cepero MC. “Malassezia yeast spe- gieren que el porcentaje de aislamiento de M. globosa es cies isolated from patients with dermatologic lesions”. Biomédica 2005; marcadamente más alto que en esa metodología que con 25: 189-195. pruebas fisiológicas (77%-97%). 6. Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, Bassukas ID, Velegraky A. “The Malassezia Genus in Skin and Systemic Diseases”. Clinical Microbiology Reviews 2012; 25: 106-141. 7. 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DermatologíaCMQ2014;12(1):58-71 educación médica continua Cáncer de piel en pacientes con trasplante de órgano sólido Skin Cancer in solid-organ transplant recipients Ivonne Arellano Mendoza1, Carlos García2, Claudia Baños Segura3 1 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 2 Cirujano dermatólogo, Dawson Medical Group, Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos 3 Residente de tercer año, Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” RESUMEN ABSTRACT En los últimos años se ha incrementado el número de trasplan- The number of organ transplant recipients (OTR) has increased tes de órgano sólido (TOS), así como la supervivencia de esos steadily over the last few years. While survival of these patients pacientes. Sin embargo, el uso de inmunosupresores para evitar has improved significantly, the use of immunosuppressive drugs rechazos aumenta el riesgo de desarrollar cánceres de piel y to prevent organ rejection has resulted in an increased risk of de ellos, el más común es el carcinoma cutáneo no melanoma skin cancer, most frequently non-melanoma types that tend to (CCNM), que suele tener un comportamiento más agresivo y be more aggressive than equivalents affecting the general pop- mayor morbimortalidad que los tumores equivalentes observa- ulation. Since dermatologists play a critical role in prevention, dos en la población general. Dado que el dermatólogo desem- diagnosis, and treatment of skin cancers in transplant patients, peña un papel fundamental en la prevención y el diagnóstico this paper is intended as an update on the subject. temprano de estas entidades, el presente artículo pretende ofrecer una actualización en el tema. Keywords: Solid organ transplant (SOT), skin cancer non-melanoma Palabras clave: Trasplante de órgano sólido (TOS), cáncer cutáneo (SCNM) no melanoma (CCNM) EIntroducción 1995, han extendido la sobrevida a 5 años (90% en tras- n 1962 se realizó el primer trasplante en un paciente plante de riñón; <50% para pulmón).2-4 que recibió un riñón de donador cadavérico; luego, en 1967, se llevó a cabo el primer trasplante de corazón y No obstante, esos logros han derivado en un incre- en 1982, el de pulmón. Sin embargo, en todos los casos, mento significativo de la morbimortalidad del cáncer la sobrevida fue inferior a 1 año (en el caso del trasplante cutáneo en los pacientes trasplantados. Es por ello que el cardiaco, el paciente sobrevivió apenas 18 días). Cuadro 1. Sobrevida a 5 años de acuerdo al órgano trasplantado Hoy día, hay más de 170 mil pacientes que viven con trasplantes de órgano sólido (TOS) en Estados Unidos, Trasplante de órgano Sobrevida a 5 años país donde se practican alrededor de 25 mil nuevos tras- Riñón 80-90% plantes anuales.1 Los órganos trasplantados con mayor Hígado 70-85% frecuencia son los riñones (60%), seguidos por hígado, Corazón 75% corazón, pulmón y otros; y la supervivencia se ha incre- Pulmón 42% mentado notablemente (Cuadro 1) gracias a nuevas técni- cas quirúrgicas y fármacos inmunosupresores que, desde CORRESPONDENCIA Ivonne Arellano Mendoza n [email protected] Servicio de Dermatología - Hospital General de México”Dr. Eduardo Liceaga”, Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, 06720, México, D.F. Teléfono: 27 80 20 00; extensión 1055DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 58
I V O N N E A R E L L A N O M E N D O Z A y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l antedermatólogo desempeña un papel crítico en la educación, le consistir de tumores múltiples y 75% se desarrolla enel diagnóstico y tratamiento de esa población, donde el cán- zonas foto-expuestas (cabeza, cuello y dorso de manos).cer de piel se considera una entidad maligna prevenible. En la clínica, los tumores semejan queratoacantomas o verrugas que crecen rápidamente7,14-15 y muestran un com-Epidemiología del cáncer de piel en pacientes portamiento más agresivo (especialmente CEC, melanomatrasplantados. y carcinoma de células de Merkel), lo que incrementa elEl cáncer de piel no melanoma (CCNM) es la malignidad riesgo de invasión local y metástasis regionales (tanto almás frecuente en pacientes trasplantados, el carcinoma momento del diagnóstico como después de tratamiento) ybasocelular (CBC) y el carcinoma epidermoide o espino- obliga a un manejo más extenso y radical (márgenes qui-celular (CEC), constituyen 90-95% de todas las neoplasias rúrgicos amplios, radiación, quimioterapia, etcétera).15cutáneas,1,6-8 siendo CEC la neoplasia más común en TOS.Esta población tiene, además, mayor riesgo de desarrollar La mayoría de las recurrencias ocurre dentro de los pri-neoplasias cutáneas menos frecuentes, incluidos tumores meros 6 meses después del tratamiento y las metástasis oca-mucocutáneos (37%), linfomas (17%), sarcoma de Kaposi sionan 27% de las muertes después del cuarto año post-tras-(SK), carcinoma de células de Merkel (CCM), angiosarco- plante17 (el riesgo de metástasis ganglionares luego de unama, carcinoma verrugoso, leiomiosarcoma, y fibroxan- recurrencia local es de 25-45%). En pacientes inmunosupri-toma atípico.1,8 midos con carcinoma epidermoide metastásico, la sobrevida es de alrededor de 56% a los 3 años y de 34% a los 5 años. Según la latitud geográfica, la incidencia del CCNM va-ría de 1.7 a 71%,9,10-11 observándose con mayor frecuencia El carcinoma basocelular es menos frecuente que CEC.en zonas tropicales o soleadas. La incidencia también es Mougel y colaboradores, en un estudio con 3,520 pacien-proporcional al número de años post-trasplante, llegando tes, publicaron una incidencia de CBC de 0.34%,21 10-16a ser de 20-70% a los 20 años (Cuadro 2). El riesgo de CEC veces más alta que en la población general. Las metástasises mayor en TOS de corazón/pulmón, seguido de riñón y por CBC, que en la población general son extremadamen-en menor porcentaje, hígado cuya complicación maligna te raras, pueden alcanzar cifras de hasta el 12% en pacien-más frecuente es CBC.7,12 En un estudio multicéntrico rea- tes trasplantados. Así mismo, alrededor de 30-50% de loslizado en Italia con 1,934 pacientes (1,476 con trasplante pacientes trasplantados con CEC puede desarrollar CBC.22de riñón y 458 con trasplante de corazón), 200 individuos(10%) desarrollaron CCNM durante el periodo de segui- Los pacientes trasplantados tienen mayor riesgo de pre-miento de 6.8 años y de ellos, 45.5% (91pacientes) presen- sentar carcinoma espinocelular (50-250 veces) y carcinomató un segundo CCNM 1-4 años después del primario.13 basocelular (10-20 veces) que la población general.1 La fre- cuencia de recurrencia local del carcinoma espinocelular es Mientras que la proporción CEC/CBC en la población de 13.4%,1,16 en tanto que el riesgo de metástasis es de 7-8%.1,18general es de 1:4, la relación se invierte (4:1) en pacientestrasplantados.1,10-11 Por otra parte, el intervalo entre diag- A decir de diversos estudios, la incidencia de mela-nóstico y tiempo post-trasplante es, en promedio, 8 años noma es variable. En general, se sugiere que el riesgo deen pacientes menores de 40 y 3 años en mayores de 60.8 melanoma es 3 veces mayor en TOS que en la poblaciónEl cáncer de piel en pacientes con TOS tiende a mani- general.7,14 Una investigación con 786 trasplantados y se-festarse 30 años antes que en la población general, sue- guimiento a 10 años estableció una incidencia de 3.6%. El tiempo promedio para desarrollar melanoma pos-tras-Cuadro 2. Incidencia de CCNM en diferentes regiones a 5, 10 y plante es de 3 años7,23-24 y alrededor de 69% de los casos20 años tiene Breslow > 0.76 mm. (comparado con 15% en la po- blación general).20-23 En un análisis de 164 pacientes con Incidencia de CCNM melanoma cutáneo, 20% presentó metástasis gangliona- res y 75% de esa población falleció (la supervivencia a un País 5 años 10 años 20 años año posterior al diagnóstico fue de 88%; a 3 años, 66%; y aItalia 5 años, 59%). La sobrevida a 5 años en la población gene-Australia 5.8% 10.8% — ral con melanoma es de 89%24 mientras que, en pacientesEstados Unidos trasplantados, la mortalidad es de 30%.23-24Norte de Europa 25-30% 43-45% 70-82%Este de Europa La incidencia de Sarcoma de Kaposi (SK) en TOS varía 21% 11-35% 40-60% de 0.2 a 11%.25 En el oeste de Estados Unidos es de 0.14 a 0.5% y en el norte de Italia, 1.5%. El riesgo de SK en 10% 11-35% 40% trasplantados es 85-500 veces mayor que en la población general25,26,27 y es 2.7 veces mayor en trasplante hepático — 10-27% 40-60%Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 59
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA que en renal, con tiempo promedio de presentación El virus del papiloma humano (VPH) desempeña una post-trasplante de 29-31 meses.27 Según el registro Cincin- función hasta ahora desconocida en la patogénesis del nati de tumores en pacientes trasplantados (356 pacien- CCNM, aunque se sabe que participa en la carcinogénesis tes), la edad de presentación de SK fue de 43 años, con una contribuyendo al desarrollo del carcinoma epidermoide relación hombre-mujer 3:1, desarrollándose en 46% de los cutáneo (CEC). Clasificados como alfa, beta, gamma, mu individuos al año del trasplante.27-28 y nu, se ha sugerido que VPH (VP-Beta) y algunos gamma son los más estrechamente relacionados con CEC. VP-Beta El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neo- incluye los tipos 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, plasia cutánea neuroendocrina de comportamiento agre- 36, 37, 38, 47, 49, 75, 76, 80, 92, 93 y 96, todos ellos detecta- sivo que, en pacientes trasplantados, tiene una incidencia dos en 30-90% de CEC y lesiones precursoras, como quera- 5-10 veces mayor que en la población general.7 Es más fre- tosis actínicas. Incluso se han identificado múltiples tipos cuente en trasplantes de riñón, seguido en frecuencia por de VP-Beta en biopsias de pacientes trasplantados, sobre corazón e hígado. Hasta el momento se han dado a cono- todo en el bulbo piloso (que es el reservorio principal), cer 67 casos de CCM en individuos trasplantados, con in- siendo las cejas las que muestran infección persistente. La cidencia de 69% en varones y edad promedio de 47 años carcinogénesis se atribuye a la interacción entre VP-Beta y al momento del diagnóstico (menor que en la población radiación UV. Estudios in vitro demuestran que la proteína general, que es de 68 años). CCM tiende a desarrollarse viral E6 reduce la reparación del ADN, induciendo daño 6.9-8 años post-trasplante, con metástasis a ganglios lin- por alteración en el ciclo celular y por apoptosis posterior fáticos en 68% de los pacientes.7,22,29 El pronóstico es malo a la radiación UV.37 La incidencia de verrugas está aumen- y su mortalidad a 2 años es de 50-56%.7,22 tada en el 59% de pacientes trasplantados y varios estu- dios retrospectivos han demostrado una correlación entre Los síndromes linfoproliferativos post-trasplante (SLPT) el número de verrugas y el desarrollo de cáncer cutáneo. son un grupo de enfermedades caracterizadas por una Las oncoproteínas VPH E6 y E7 son patogénicas: E6 in- proliferación anormal linfoide que ocurre después del activa al gen p53 e inhibe la apoptosis independiente de trasplante. El término SLPT fue introducido por Starzl et p53, mientras que E7 inhibe la proteína del retinoblasto- al. en 1984 y abarca 4 categorías: lesiones tempranas, po- ma (pRb). La radiación ultravioleta activa VPH directa e limórfico, monomórfico y linfoma no Hodgkin/linfoma indirectamente mediante activación de p53.40 Hodgkin clásico.30 La entidad inicia como una prolife- ración descontrolada del virus Epstein-Barr (VEB) en los Estudios experimentales sugieren que la expresión linfocitos (60-80% de los casos). La mayoría de los SLPT de EGFR (siglas en inglés del receptor del factor de creci- origina en las células B (15% en células T y 1% en células miento epidérmico) aumenta la génesis tumoral y su so- NK o “Natural Killer”)31-34 y pueden derivar del donador en breexpresión produce una sobrerregulación en las vías de cerca de 10-15% de los casos.35 En 80% de los individuos, señalización, incrementando la proliferación, invasión y SLPT se presenta durante el primer año posterior al tras- plante, con mayor frecuencia en TOS de pulmón/corazón Cuadro 3. Factores de riesgo para cáncer cutáneo en pacientes e intestino delgado, donde el riesgo supera 10%, mientras trasplantados que la incidencia es de 1-3% para riñón.31-32 La enferme- dad es extranodal en 75-85% de los casos, con 15-30% de • Radiación ultravioleta acumulada (UVB) afectación del injerto.30-31 Se observa afectación cutánea en • Duración de la inmuosupresión (tiempo, dosis, tipo) 10-15% de todos los pacientes con SLPT, existiendo hasta el • Fototipo (I-III) momento 20 casos publicados en la literatura.31,33 • Edad al tiempo del trasplante • Trasplante previo Pacientes pediátricos trasplantados • Historia previa de Qas, CPNM, melanoma, linfoma, leucemia A diferencia de los adultos, los niños trasplantados tienen • Tipo de trasplante (>corazón/pulmón, >riñón >hígado) mayor riesgo de linfoma (52% vs. 15%) y menor riesgo de • Edad (12 veces más alta en >55 que en <35 años) cáncer de piel (19% vs. 39%). No obstante, el riesgo de me- • Cuenta de CD4 linfopenia lanoma es mayor en niños que en adultos (12% vs. 5%).36 • Infecciones virales: VPH (VP-Beta), VEB, VHH8 • Fármacos: inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, tacroli- Factores de riesgo asociados con el cáncer de piel Igual que en la población general, el desarrollo de cáncer mus), voriconazol de piel en pacientes trasplantados depende de diversos • Expresión del EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) factores (Cuadro 3).8,14,16,37,38,39 • Polimorfismos genéticos (Glutation-S.Transferasa GST)DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 60
I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l antemetástasis celular, de allí que su expresión se correlacione celular mediante un mecanismo independiente del efec-con un mal pronóstico.41 to inmunosupresor de ciclosporina.42 Azatioprina es una tiopurina que produce metabolitos como 6-tiogua- Voriconazol se ha asociado con fototoxicidad, displasia nina-nucleótidos, responsables de la mayor parte de losde queratinocitos y CEC.7 efectos biológicos de citotoxicidad y daño cromosómico. Dichos metabolitos actúan también como fotosensibiliza- Estudios recientes han identificado polimorfismos en dores al incrementar el daño oxidativo que la radiaciónalgunos genes del grupo glutatión-S-transferasa (GST), los UVA ocasiona en el ADN.8cuales codifican enzimas que actúan en la desintoxicaciónde compuestos potencialmente mutagénicos –incluida la Micofenolato de mofetilo detiene la síntesis de puri-radiación ultravioleta–, lo que favorece un mayor riesgo nas por inhibición reversible de la enzima inosina mono-de cáncer de piel.42 fosfato deshidrogenasa, responsable de la hiperprolifera- ción celular de algunos tumores. Algunos investigadores Al parecer, factores como género, tipo de órgano tras- sugieren que micofenolato de mofetilo ofrece un riesgoplantado (cadáver vs. donador vivo), trasplante repetido, 27% menor para el desarrollo de CCNM respecto de la aza-duración de la diálisis e incompatibilidad HLA-B, no in- tioprina.8,11crementan el riesgo de cáncer de piel.1 Tacrolimus se considera menos oncogénico, aunqueFármacos inmunosupresores estudios in vitro han demostrado que promueve el creci-Los fármacos inmunosupresores son indispensables para miento de células tumorales por estimulación de TGF-B.evitar el rechazo del órgano trasplantado, pero su uso se En un modelo murino se observó un efecto dosis-depen-ha asociado a una mayor incidencia del cáncer de piel. diente como promotor de metástasis.8 Tanto ciclosporinaEstudios en animales y humanos han demostrado su ca- como tacrolimus tienen capacidad de transformar célulaspacidad oncogénica y también que disminuyen la vigilan- no invasivas a invasivas además de ser nefrotóxicas y neu-cia inmunológica, dificultando la detección y destrucción rotóxicas.de células malignas. Es por ello que ITSCC (InternationalTransplant Skin Cancer Collaborative) y SCOPE (Skin Care in Sirolimus (SRL) se une a la proteína citosólica especí-Organ Transplant Patients Europe), recomiendan limitar el fica FKPB-12 para formar el complejo FKPB-12-sirolimus,número de fármacos inmunosupresores, utilizando sólo que inhibe la activación del mTOR disminuyendo el ries-los necesarios para evitar el rechazo de injerto, particular- go de CCNM respecto de los inhibidores de la calcineurinamente en pacientes con riesgo para CCNM y melanoma.20 (ciclosporina/tacrolimus). Un estudio aleatorizado con pacientes de trasplante renal refirió disminución en el Los esquemas de inmunosupresión han cambiado con desarrollo de lesiones premalignas, regresión de lesionesel tiempo. En los años noventa los medicamentos más usa- preexistentes y menor incidencia de nuevas lesiones.42 Losdos eran esteroides (100%), ciclosporina (96%), azatioprina efectos adversos de SRL incluyen hiperlipidemia, mielo-(90%), tacrolimus (3%), y micofenolato de mofetilo (1%); supresión, proteinuria, neumonitis y diversas respuestaspara el año 2000, los esquemas incluían esteroides (97%), cutáneas, como reacciones acneiformes (46%), edemamicofenolato de mofetilo (80%), ciclosporina (53%), tacro- (55%), aftas (60%) y retraso en la cicatrización.16limus (52%), sirolimus (16%) y azatioprina (10%).14 Hoydía, la mayoría de las estrategias se basa en esteroides Aunque la mayoría de pacientes trasplantados recibey ciclosporina, utilizando tacrolimus y sirolimus con ma- una combinación de dos o más fármacos inmunosupre-yor frecuencia. sores, se ha sugerido que el uso de tres sustancias au- menta el riesgo de cáncer cutáneo.37,41 La combinación de La prednisona es el medicamento más comúnmente azatioprina y ciclosporina, en particular, se ha asociadoadministrado ya que no hay pruebas de que tenga un con una mayor incidencia de cáncer cutáneo, por lo queefecto mutagénico o carcinogénico directo. Con todo, al- se recomienda evitar esa mezcla o utilizarla en dosisgunos estudios de casos y controles apuntan a un incre- reducidas. Un estudio prospectivo con seguimiento amento en el riesgo de CCNM cuando la sustancia se utiliza 5 años que comparó el uso de dosis bajas de ciclospori-durante más de un mes.8-42 na (75-125ng/mL) contra dosis normales (150-250ng/mL), reveló que había menor riesgo de cáncer cutáneo con la En cambio, hay pruebas contundentes de que ciclos- dosis baja, sin que se afectara la supervivencia del órganoporina, ciclofosfamida y azatioprina producen tumores trasplantado.12,42 El efecto de los fármacos inmunosupre-en ratones.42-43 Ciclosporina inhibe la reparación del ADN sores se revierte al descontinuar el tratamiento o al redu-y promueve la carcinogénesis a través de la interacción cir la dosis.36,44con el receptor (TGF)-B, el cual induce la producción deTFG-B en las células tumorales y promueve la invasiónVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 61
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Carcinoma espinocelular tudios de gabinete para descartar metástasis a distancia. CEC presenta comportamiento más agresivo en los pacien- En casos avanzados, está indicado reducir el uso de fár- tes trasplantados. Las ubicaciones más frecuentes en pa- macos inmunosupresores y/o la radioterapia adyuvante cientes menores de 40 años son labio superior, dorso de en el sitio del tumor y ganglios linfáticos regionales (Cua- mano y antebrazos, mientras que en pacientes mayores se dro 6). 47 Los pacientes con enfermedad metastásica pue- observa más frecuentemente en cabeza.45 Las lesiones de den tratarse con cetuximab, un anticuerpo monoclonal bajo riesgo suelen ser pequeñas, de crecimiento lento o del receptor EGFR.11 estáticas, tienen bordes bien definidos e histológicamente están bien diferenciadas, de suerte que es posible tratarlas Carcinoma basocelular (CBC) con curetaje, electrodesecación, criocirugía (–50oC) o es- CBC representa 0.34-1% de CCNM por TOS. Estas lesiones cisión con márgenes de 4-6 mm (Cuadro 4). Los tumores rara vez amenazan la vida y el riesgo de metástasis es de alto riesgo se caracterizan por un rápido crecimiento muy raro, por lo que casi todos los individuos con an- y mayor tamaño; suelen localizarse en orejas, piel cabe- tecedentes de CBC son candidatos a TOS.20 Con todo, la lluda, labios, región centrofacial, dorso de manos, pies, localización en región centrofacial, CBC infiltrante o de genitales o uñas; son recurrentes pese al tratamiento; y subtipo morfeiforme deben considerarse de alto riesgo se acompañan de lesiones satélite en piel cabelluda y debido a la morbilidad local. Los CBC menores de 2 cm frente (Cuadro 5). 22 El tratamiento consiste en cirugía mi- pueden tratarse por diversos métodos. La tasa de control crográfica de Mohs o escisión quirúrgica con márgenes local para la escisión es de (90-95%) y la cirugía de Mohs de 6-10mm a partir del eritema perilesional, y resección es la primera elección para tumores en “zona H” facial hasta el tejido celular subcutáneo. 1,6,11,12,46 Además del tra- (periocular, nariz, perioral, orejas), tumores recurrentes tamiento quirúrgico temprano y agresivo, se recomienda o lesiones de gran tamaño (> 0.6 cm en zona “H”, > 1 cm realizar biopsia de ganglio centinela. Si ésta es positiva, en cara/ cuello/ piel cabelluda o > 2 cm en tronco y extre- debe practicarse linfadenectomía regional y realizar es- midades). La radioterapia puede ser una opción cuando Cuadro 4. Características clínicas de CEC de bajo riesgo CEC con menor riesgo de Crecimiento lento o estático In-situ recurrencia o metástasis Bordes clínicos bien definidos Bien diferenciado Tipo queratoacantoma Sin ulceración Ausencia de neurotropismo Invasión limitada a dermis papilar Histología Ausencia de invasión perivascular Tamaño de lesiones o intravascular < 0.6 cm en zona “H” de cara < 1 cm en piel cabelluda, frente, mejillas y cuello < 2 cm en tronco y extremidadesDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 62
I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l anteCuadro 5. Características clínicas de CEC de alto riesgoCEC con mayor riesgo de Tumores múltiples recurrencia y metástasis Recurrencia en el sitio después de tratamiento Aparición en áreas de inflamación >0.6 cm en la zona “H” de la cara crónica, cicatrices, regiones radiadas >1 cm en piel cabelluda, frente, Tamaño de lesiones mejillas y cuello >2 cm en tronco y extremidades Bordes clínicos mal definidos Piel cabelluda Crecimiento rápido Genitales Ulceración Orejas (región preauricular Presencia de lesiones satélites y retroauricular) Localización de tumores Centro facial (párpados, perlocular, naríz, labios, mentón) Zonas de fusión embrionaria Histología Pobremente diferenciados Evidencia clínica radiológica o histólica de involucro linfático Invasión perineural Invasión perivascular o intravascular Extensión profunda >4mm a tejido celular subcutáneoCuadro 6. Recomendaciones para el manejo de CEC de alto riesgo exista contraindicación quirúrgica, particularmente en tumores localizados en el ala o la punta nasal pues, enCEC local de alto Cirugía ± radiación ± biopsia ganglio ocasiones, el cierre primario no es factible y es necesarioriesgo centinela utilizar injertos o colgajos.48Metástasis en tránsito Cirugía o radioterapia ± biopsia de ganglio MelanomaMetástasis regionales centinela ± linfadenectomía electiva Hay pocos estudios de seguimiento sobre el desarrollo dea parótida melanoma en pacientes trasplantados. Algunas investiga-Metástasis regionales Cirugía + parotidectomía + radioterapia ciones con individuos trasplantados de riñón y pacientesa cuello de cuello pediátricos, han revelado un aumento en la cantidad deMetástasis axilares o nevos melanocíticos respecto de la población general yinguinales Cirugía + disección de cuello + mayormente localizados en palmas y plantas, lo cual pue-Metástasis a distancia radioterapia de cuello de deberse al uso de fármacos inmunosupresores.24 El Cirugía + linfadenectomía terapéutica + radioterapia Cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapiaVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 63
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA tiempo de aparición del melanoma varía en las distintas descontinuar la terapia con ciclosporina hay regresión de series, abarcando de 14 a 236 meses. A diferencia de la las lesiones, las cuales recrudecen al reiniciar la terapia. población general, las localizaciones más frecuentes son Ciclosporina es el fármaco más frecuentemente relacio- tronco, cabeza, cuello y miembros superiores (incluso nado con desarrollo de SK, pues disminuye la respuesta más que en extremidades inferiores).24 El melanoma pue- inmunológica, favorece la reactivación latente de VHH8 de ser transferido del órgano donado, aunque esto sucede e induce la expresión de factores de crecimiento (TGF-B) en raras ocasiones. Se estima que el riesgo de que el do- y (VEGF), los cuales son importantes en la fase prolifera- nador presente un tumor maligno es de 1.3% y el riesgo tiva.27,35 En casos de SK localizado el tratamiento es con de transmitirlo es de 0.2%.22,46-47 Igual que en los pacientes cirugía, crioterapia y láser. También se ha propuesto la te- inmunocompetentes, el tratamiento del melanoma en in- rapia tópica con alitretinoína e inyecciones intralesiona- dividuos TOS consiste en la escisión quirúrgica, con már- les (vinblastina, bleomicina, interferón-a).11,28 En lesiones genes definidos según el índice de Breslow: 22,24,47,49-50 más diseminadas se recomiendan altas dosis de radiotera- pia (40Gy en 20 fracciones), cuya eficacia ha sido demos- • Melanoma in-situ 0.5- 1cm trada, sobre todo, en pacientes con VIH. La quimioterapia • Breslow hasta 2 mm 1 cm sistémica consiste de vinblastina, vincristina, bleomicina, • Breslow > 2 mm 2 cm etopósido28 y doxorrubicina (sola o combinada con vin- cristina/bleomicina). Esta última produce una respuesta La biopsia de ganglio centinela estará indicada en lesio- de 80% en pacientes con VIH.11,27 Algunos estudios han nes > 1mm de profundidad o bien, < 1 mm + mitosis o incluido la terapia antiviral (cidofovir, ganciclovir, fos- ulceración. Esta procedimiento permite identificar pa- carnet, aciclovir) y fármacos antiproliferativos como ra- cientes que podrían beneficiarse con terapias adyuvantes pamicina o sirolimus, que tiene efecto angiogénico.26,27 El o modificando su medicación inmunosupresora. En indi- pronóstico depende de la afección visceral.45 viduos con biopsia de ganglio centinela positiva se reco- mienda proceder con linfadenectomía regional, suspen- Carcinoma de Células de Merkel (CCM) sión o reducción de medicamentos inmunosupresores, y En pacientes trasplantados CCM presenta un comporta- administración de terapias adyuvantes,24 realizando estu- miento más agresivo, rápido crecimiento y ulceración. La dios adicionales de estadificación, incluidos PET, PET/TC, topografía incluye cabeza/cuello (49% de los casos), extre- TAC, RM.47 Debido a la falta de un tratamiento eficaz y el midades (45%) y tronco (15%).24,29 Casi siempre hay lesio- mal pronóstico, es indispensable que la intervención qui- nes satélite o metástasis a ganglios linfáticos al momento rúrgica sea agresiva. En pacientes con historia personal de del diagnóstico. El tratamiento depende de la extensión melanoma se recomienda un periodo de espera antes de de la enfermedad. En tumores localizados, se procederá a proceder al trasplante: 2 años en pacientes con escala de realizar una escisión con márgenes de 2-3cm o una cirugía Breslow < 1mm y 5 años para Breslow > 2mm.22,24 micrográfica de Mohs.29 En caso de involucramiento lin- fático, se indicará disección linfática acompañada de te- Sarcoma de Kaposi (SK) rapia adyuvante con radioterapia, quimioterapia (cisplati- SK es más agresivo en pacientes trasplantados y se observa no, fluoracilo, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida con mayor frecuencia en TOS de hígado y corazón. Sue- o epirubicina) y reducción de la inmunosupresión.22 La le involucrar piel, ganglios linfáticos, mucosa y órganos recurrencia en pacientes con ganglio centinela positivo es internos, aunque la piel es el órgano más comúnmente de 60%, con 20% para individuos con biopsia de ganglio afectado. La mayoría de los casos se debe a la reactivación centinela negativa. de VHH8.25-28 Un estudio con pacientes trasplantados de riñón halló que la cuarta parte de la población que desa- Otras neoplasias rrolló SK era seropositiva a VHH8 antes del trasplante. SK En más de la mitad de los pacientes con TOS, CCNM cur- también puede transmitirse con el órgano donado, más sa con tumores acompañantes como cáncer de ovario y a menudo en trasplantes no renales,26,28 y aunque es próstata.29 más frecuente en pacientes con VIH que en pacientes tras- plantados, el riesgo es alto en ambos casos.27-28 Síndromes linfoproliferativos post-trasplante (SLPT) En pacientes trasplantados, la mayoría de los linfomas El manejo incluye reducción de fármacos inmunosu- cutáneos es de tipo B, mientras que en la población in- presores, lo que permite la regresión de las lesiones, sobre munocompetente esa variedad representa sólo 20% de todo en estadios tempranos (I y II).28 Se ha visto que alDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 64
I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l antelos casos.51 Para determinar el linaje celular se solicitan solares y mangas largas.1,12 Se ha demostrado que la edu-marcadores inmunohistoquímicos CD2 y CD3 para célu- cación en foto-protección, aunada a la aplicación regularlas T; CD19, CD20, CD72 y CD79 para células B; CD45, que de protector solar, reduce la incidencia de QA y CCNMse encuentra en ambos; y CD30 para linfoma anaplásico en pacientes trasplantados.38 Es importante educar al pa-de células grandes.33 Los métodos diagnósticos incluyen ciente en el auto-examen de piel y realizar una revisiónradiografía de tórax, ultrasonido, endoscopia, resonan- de ganglios linfáticos cada 1- 3 meses. Algunos autorescia magnética, tomografía y PET/CT.31 El tratamiento de señalan que sólo 54% de los pacientes recordaba haberprimera línea consiste en reducir la inmunosupresión, lo recibido consejos sobre el cáncer de piel y únicamenteque resulta en la regresión de 10-20% de los casos,32,51 con 30% sabía que la fotoprotección era necesaria.54 Esos datosun tiempo promedio de respuesta de 3-4 semanas. Si fraca- confirman la importancia del dermatólogo en la educa-sa la reducción de inmunosupresión, puede utilizarse la te- ción de la población en riesgo, sobre todo en los nivelesrapia con anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab; institucional y hospitalario, y en quienes van a someterseconduce a una remisión completa en 34-42% de los casos a TOS (Cuadros 7 y 8).después del primer ciclo de terapia),34 y quimioterapia (so-bre todo en pacientes con TLPT CD20 negativo). La cirugía Quimioprofilaxis con retinoidesy la radiación se han utilizado en casos localizados, pero Los estudios con pacientes no trasplantados han demos-la terapia antiviral no ha mostrado su eficacia, si bien se trado que los retinoides sistémicos pueden reducir el ries-han descrito casos anecdóticos tratados con interferón-a, go de cáncer de piel y lesiones premalignas.6,55 La accióninmunoglobulina intravenosa y anticuerpos anti-IL6.32 sistémica de los retinoides promueve la maduración de los queratinocitos, la apoptosis de las células dañadas yImportancia del dermatólogo en el manejo del la queratinización. Este efecto dosis- dependiente se ob-paciente trasplantado serva, de manera particular, en el carcinoma epidermoideEl dermatólogo desempeña un papel fundamental en cutáneo, y se pierde al descontinuar el medicamento.12,13la prevención de cáncer cutáneo en pacientes con TOS.La evaluación y la revisión antes del trasplante ofrecen Las indicaciones para quimioprofilaxis con retinoidesventajas para el manejo oportuno previo al tratamiento sistémicos son:1,47inmunosupresor. La historia clínica debe poner énfasisen antecedentes de cáncer de piel, historia familiar y ex- • Más de 5 cánceres de piel por añoposición solar; y el examen físico habrá de asentar el daño • Desarrollo de múltiples CEC en ubicaciones de altoactínico y las lesiones premalignas, como queratosis ac-tínicas (QA), verrugas vulgares, fototipo, lentigos solares riesgo (cabeza, cuello, oreja)y número de nevos melanocíticos. Es aconsejable tratar • Pacientes con CEC e historia de linfoma/leucemia.el fotodaño y las lesiones pre-cancerosas con 5-fluoracilo, • CEC con alto riesgo de metástasisterapia fotodinámica o imiquimod, y promover la vacu- • Queratoacantomas eruptivosnación para VPH.20 • Desarrollo súbito y extenso de CEC Un estudio demostró que 41% de los pacientes tras- Un estudio que incluyó 44 pacientes con trasplante re-plantados no recuerda haber recibido educación sobre nal demostró que acitretin (30mg/día/6 meses) redujo elel cáncer de piel, y sólo 14% acudía con regularidad a la número de cánceres de piel (47%), ocasionando mínimasconsulta dermatológica.53 reacciones adversas.56 Por ello, es importante que el dermatólogo sea parte Los efectos adversos con retinoides sistémicos inclu-del equipo pre-trasplante y que se formen clínicas mul- yen piel seca, queilitis, uñas frágiles, pérdida de pelo ytidisciplinarias para lograr la educación preventiva del teratogenicidad. Esta terapia debe vigilarse en la clínicapaciente con programas que incluyan información sobre con estudios de laboratorio (perfil de lípidos y pruebas decáncer de piel, protección solar y auto-examinación.20 función hepática) practicados cada 3 meses.12,43Como primera estrategia de manejo, se aconseja evitarla exposición intencionada al sol, uso de fotoprotección Las ventajas de los retinoides sistémicos en pacientessolar de amplio espectro (mayor a 50; incluyendo bálsamo trasplantados abarcan: disminución de carcinomas baso-para labios), cambios en el estilo de vida (realizar activi- celulares y espinocelulares; y prevención de recurrenciasdades al aire libre antes de las 9 de la mañana o después y metástasis. Las desventajas son: un efecto preventivode las 5 de la tarde), y uso de sombrero o gorra, lentes más que terapéutico; el efecto se pierde al suspender el medicamento; y mayor riesgo de hiperlipidemia, angio- patía coronaria e hiperostosis.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 65
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Cuadro 7. Guías de evaluación dermatológica en pacientes trasplantados Guías de evaluación Exploración física de cuerpo dermatológica en completo incluyendo genitales pacientes transplantados antes del transplante para establecer una línea de Interrogatorio por sistemas para detectar síntomas sugestivos comparación con exploraciones de metástasis posteriores. Revisión de áreas afectadas por cáncer cutáneo previo Visitas subsecuentes por lo menos buscando recurrencias. una vez al año. En visitas Palpación de ganglios linfáticos regionales posteriores se pueden realizar Tratamiento agresivo de exámen de piel expuesta queratosis actínicas, verrugas y poroqueratosis únicamente. Durante cada visita, se debe incluir lo siguiente: Biopsia de cualquier lesión sospechosa o recurrente Educación para el paciente: fotoprotección, auto-examen de piel y ganglios, ABCDE de melanoma, detección de cáncer de piel no melanoma. Cuadro 8. Recomendaciones de seguimiento clínico en pacientes trasplantados Factores de riesgo Frecuencia de examen dermatológico Solamente inmunosupresión Examen inicial + visita cada 1 -2 años Factores de riesgo sin historia de cáncer de piel o lesiones premalignas Examen inicial + visita cada año Queratosis actínicas o verrugas Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses Un carcinoma basocelular Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses Un carcinoma espinocelular Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses CCNM múltiples Examen inicial + tratamiento + visita cada 3 meses CEC de alto riesgo o melanoma Examen inicial + tratamiento + visita cada 3 meses CEC metastático o melanoma Examen inicial + tratamiento + visita cada 1-3 meses Aunque los retinoides tópicos han demostrado su ca- 5-fluorouracilo (considerado el más efectivo en quera- pacidad para reducir la aparición de queratosis actínicas, tosis actínicas), diclofenaco en gel, imiquimod o terapia no hay estudios a largo plazo que confirmen su efecto fotodinámica con metil aminolevulinato (MAL), agente protector contra CCNM en pacientes trasplantados.12 de acción más selectiva en las células neoplásicas que el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA 5).57 La combinación de Tratamiento de lesiones premalignas (queratosis 5-FU e imiquimod ofrece una respuesta rápida con me- actínicas, verrugas vulgares y poroqueratosis) nos efectos adversos.1 Otros tratamientos adyuvantes in- Precursoras de CEC, las queratosis actínicas –igual que cluyen retinoides tópicos, exfoliación química (“peelings”), las verrugas y la poroqueratosis- deben tratarse agresiva- dermoabrasión y ablación con láser (Nd,Erbio o CO2).12 mente con técnicas destructivas como crioterapia y elec- Mebutato de ingenol es un nuevo medicamento tópico trodesecación con curetaje. El tratamiento debe abarcar aprobado por FDA para las queratosis actínicas de piel un terreno de cancerización que permita combatir lesio- cabelluda, tronco y extremidades. Si bien todavía no se nes precancerosas subclínicas con agentes tópicos como ha probado en TOS, ha producido resultados alentadoresDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 66
I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l anteen pacientes inmunocompetentes.11 La mayor parte de las R e f erenc i as .verrugas y queratosis actínicas responde a la criocirugía.12 1. Greenberg JN. Zwald FO. “Management of skin cancer in solid-organEn caso de verrugas virales, pueden utilizarse interferón,cidofovir, ácido salicílico y bleomicina intralesional.46 Si trasplant recipients: A multidisciplinary approach”. Dermatol Clin. 2011.las lesiones se resuelven, se hará seguimiento cada 3-6 29: 231-241.meses. Las lesiones de aspecto atípico, que no respondan 2. Hariharan S, Johnson CP, Bresnahan BA, Taranto SE, McIntosh MJ,a la terapia usual y sean persistentes, obligan a realizar Stablein D. “Improved graft survival after renal trasplantation in theuna toma de biopsia para su evaluación histopatológica y United States, 1988 to 1996”. N Engl J Med. 2000; 342: 605-612.descartar CEC.47 3. Takemoto SK, Terasaki PI, Gjertson DW, Cecka JM. “Twelve years’ experience with national sharing of HLA-matched cadaveric kidneysConsideraciones para reducir los fármacos inmu- for trasplantation”. N Engl J Med. 2000; 343: 1078-1084.nosupresores 4. Edwards NM, Rajasinghe HA, John R, Chen JM, Itescu S, Mancini DM.La estrategia adyuvante de fármacos inmunosupresores “Cardiac trasplantation in over 1000 patients: a single institution expe-debe reducirse en pacientes con SK, SLPT, cáncer cutáneo rience from Columbia University”. Clin Transpl. 1999: 249-261.múltiple que afecte la calidad de vida, o individuos con 5. Nguyen TH, Ho DQ. “Nonmelanoma skin cancer”. Curr Treat Optionsalto riesgo de cáncer cutáneo que pueda hacer metástasis Oncol. 2002; 3: 193-203.y causar la muerte. La decisión de disminuir la inmuno- 6. Stasko T, Brown MD, Carucci JA, Euvrard S, Johnson T, Sengelmannsupresión debe ser tomada conjuntamente por el equipo RD. “Guidelines for management of squamous cell carcinoma in or-terapéutico, donde el dermatólogo valorará la severidad gan trasplant recipients”. Dermatol Surg. 2004; 30: 642-650.del cáncer cutáneo, su afectación de la calidad de vida y el 7. Zwald FO, Brown M. “Skin cancer in solid organ trasplant recipients:potencial de mortalidad, considerando también el riesgo/ Advances in therapy and management. Part I Epidemiology of skinbeneficio que conlleva el rechazo del injerto.1,58 cancer in solid organ trasplant recipients”. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 253-261.Radioterapia. 8. Ho WL, Murphy GM. “Update on the pathogenesis of post-trasplantLa radioterapia estará indicada cuando, después de la skin cancer in renal trasplant recipients”. Br J Dermatol. 2008; 158: 217-resección, los márgenes sean positivos, haya pruebas de 224.invasión perineural y metástasis linfáticas; o bien, cuando 9. Euvrard S, Kanitakis J, Cochat P, Claudy A. “Skin cancers followingse esté considerando como tratamiento primario de tu- pediatric organ trasplantation”. Dermatol Surg. 2004; 30: 616-621.mores inoperables, cirugías extensas o de alto riesgo anes- 10. Tessari G, Girolomoni G. “Nonmelanoma skin cancer in solid organtésico para pacientes con múltiples comorbilidades.12,48 Se trasplant recipients: update on epidemiology, risk factors, and man-considerará como tratamiento adyuvante en pacientes agement”. Dermatol Surg. 2012; 38: 1622-1630.con tumores invasivos en quienes la cirugía no dejará 11. Bangash HK, Colegio OR. “Management of non-melanoma skin can-márgenes libres; en casos de invasión/inflamación peri- cer in immunocompromised solid organ trasplant recipients”. Currneural; o para erradicar lesiones microscópicas residuales Treat Options Oncol. 2012; 13: 354-376.y prevenir recurrencias.6,12 En individuos con metástasis 12. Lewis KG, Jellinek N, Robinson-Bostom L. “Skin cancer after trasplan-estará indicado un tratamiento agresivo con microcirugía tation: a Guide for the general Surgeon”. Surg Clin N Am. 2006; 86:de Mohs o resección amplia seguida de radioterapia. 1257-1276. 13. Tessari G, Naldi L, Boschiero L, Nacchia F, Fior F, Forni A et al. “In-Tratamiento de carcinomas cutáneos múltiples o cidence and Clinical Predictorsof a Subsequent Nonmelanoma Skincatastróficos Cancer in Solid Organ Trasplant Recipients With a First Nonmela-Se recomienda el uso de retinoides sistémicos y reduc- noma Skin Cancer. A Multicenter Cohort Study”. Arch Dermatol. 2010;ción de la inmunosupresión, así como terapias adyuvan- 146: 294-299.tes con radiación y/o linfadenectomía.59 También pueden 14. Berg D, Otley CC. “Skin cancer in organ trasplant recipients: Epide-realizarse “mega- sesiones” para tratar lesiones múltiples miology, pathogenesis, and management”. J Am Acad Dermatol. 2002;(con extirpación y/o curetaje, y electrofulguración), y ex- 47: 1-17.tirpación total e injerto de piel del dorso de las manos.60 15. Winkelhorst JT, Brokelman WJ, Tiggeler RG, Wobbes T. “Incidence and clinical course of de-novo malignancies in renal allograft recipi- ents”. Eur J Surg Oncol. 2001; 27: 409-413. 16. Leblanc KG, Hugues MP, Sheehan DJ. “The role of sirulimus in the prevention of cutaneous squamous cell Carcinoma in organ trasplant recipients”. Dermatol Surg. 2011; 37: 744-740. 17. Ong CS, Keogh AM, Kossard S, Macdonald PS, Spratt PM. “Skin cancer in Australian heart trasplant recipients”. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: 27-34. 18. Sheil AG. “Patterns of malignancies following renal trasplantation. Trasplant Proc”. 1999; 31: 1263-1265 19. 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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA 22. Kovacha BT, Staskob T. “Skin cancer after trasplantation”. Trasplanta- 42. Perrett CM, Harwood CA, McGregor JM, Karran P. “Carcinogenic tion Reviews. 2009; 23: 178–189. mechanisms related to immunosuppressive therapy”. Cancer Treat Res. 2009; 146: 123-132. 23. Penn I. “Malignant melanoma in organ allograft recipients”. Trasplanta- tion. 1996; 61: 274-278. 43. Kelly GE, Meikle W, Sheil AG. “Effects of immunosuppressive therapy on the induction of skin tumors by ultraviolet irradiation in hairless 24. Dinh QQ, Chong AH. “Melanoma in organ trasplant recipients: The mice”. Trasplantation. 1987; 44: 429-434. old enemy finds a new battleground”. Australas J Dermatol. 2007; 48; 199-207. 44. Otley CC, Coldiron BM, Stasko T, Goldman GD. “Decreased skin can- cer after cessation of therapy with trasplant-associated immunosup- 25. Muñoz P, Alvarez P, De Ory F, Pozo F, Rivera M, Bouza E. “Incidence pressants”. 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Am J Trasplant. 2011; 11: 1584-1591.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 68
cuest i o nar i o de recert i f i cac i ó nConteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2015 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cáncer de piel en pacientes con trasplante de órgano sólido Skin Cancer in solid-organ transplant recipients Elaboró: Dr. Carlos García1. La neoplasia más común en pacientes con trasplante de ór- 5. La relación carcinoma espinocelular/carcinoma basocelular gano sólido es: en la población general es 1:4. ¿Cuál es dicha relación en a)ºCarcinoma basocelular pacientes trasplantados? b)ºCarcinoma espinocelular a)º1:3 c)ºSarcoma de Kaposi b)º1:2 d)ºLinfoma de células B c)º1:1 e)ºLinfoma de células T d)º2:1 e)º4:12. El riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular es mayor en pacientes con trasplante de: 6. El intervalo entre el diagnóstico de cáncer de piel y el tiem- a)ºHígado po post-trasplante es: b)ºRiñón a)º8 años en pacientes menores de 40 años c)ºCorazón b)º1 año en pacientes de cualquier edad d)ºPáncreas c)º3 años en pacientes mayores de 60 años e)ºCórnea d)ºSólo A y C e)ºNinguna de las anteriores3. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular en pacientes trasplantados respecto de la población general? 7. En pacientes trasplantados, la recurrencia local de carcino- a)º1-5 veces mayor ma espinocelular es: b)º10-50 veces mayor a)º1-2% c)º50-250 veces mayor b)º5-10% d)º100-500 veces mayor c)º>10% e)º100-5000 veces mayor d)º>20% e)º>40%4. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar carcinoma basocelular en pacientes trasplantados respecto con la población general? 8. En pacientes trasplantados, el riesgo de metástasis por car- a)º1-2 veces mayor cinoma espinocelular es: b)º2.5-5 veces mayor a)º1-2% c)º5-10 veces mayor b)º5-10% d)º10-20 veces mayor c)º>10% e)º20-40 veces mayor d)º>20% e)º>40%Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 69
E D U C A C IÓ N M É D I C A C O N T I N U A 9. Las metástasis por carcinoma basocelular son extremada- 15. Los siguientes fármacos inmunosupresores tienen una ac- mente raras en la población general. Sin embargo, en pa- ción mutagénica o carcinogénica directa, excepto: cientes trasplantados dicho riesgo es: a)ºPrednisona a)º1-2% b)ºAzatioprina b)º5-10% c)ºCiclosporina c)º>10% d)ºCiclofosfamida d)º>20% e)ºNinguna de las anteriores e)º>40% 16. Este fármaco disminuye el riesgo de cáncer de piel no 10. Respecto de la población general, el riesgo de melanoma en melanoma en pacientes trasplantados: pacientes trasplantados es: a)ºPrednisona a)º50 veces mayor b)ºAzatioprina b)º20 veces mayor c)ºCiclosporina c)º10 veces mayor d)ºCiclofosfamida d)º5 veces mayor e)ºRapamicina e)º3 veces mayor 17. Los efectos adversos de rapamicina (sirolimus) incluyen: 11. Respecto de la población general, el riesgo de sarcoma de a)ºMielosupresión Kaposi en pacientes trasplantados es: b)ºNeumonitis a)º85-500 veces mayor c)ºHiperlipidemia b)º40-80 veces mayor d)ºTodas las anteriores c)º20-40 veces mayor e)ºSólo A y C d)º10-20 veces mayor e)º5-10 veces mayor 18. Todas las siguientes son localizaciones de alto riesgo para recurrencia/metástasis de carcinoma espinocelular, excepto: 12. Respecto de la población general, el riesgo de carcinoma de a)ºLabios células de Merkel en pacientes trasplantados es: b)ºCuello a)º25-50 veces mayor c)ºOrejas b)º10-20 veces mayor d)ºPiel cabelluda c)º5-10 veces mayor e)ºDorso de manos d)º2-4 veces mayor e)º1-2 veces mayor 19. ¿Cuál de los siguientes tipos de carcinoma basocelular se con- sidera de alto riesgo para recurrencia y morbilidad local? 13. Respecto de los adultos, los pacientes pediátricos trasplan- a)ºInfiltrante tados pediátricos tienen: b)ºNodular pigmentado a)ºMayor riesgo de linfoma c)ºMorfeiforme b)ºMayor riesgo de cáncer de piel no melanoma d)ºTodos los anteriores c)ºMayor riesgo de melanoma e)ºSólo A y C d)ºTodas las anteriores e)ºSólo A y C 20. Las siguientes son indicaciones para tratar el carcinoma ba- socelular con cirugía de Mohs: 14. Todo lo siguiente es cierto acerca del virus del papiloma a)ºTumores recurrentes humano (VPH) en la patogenia del cáncer de piel: b)ºTamaño >0.6 cm en “zona H” de la cara a)ºLa oncoproteína E6 inactiva al gen p53 c)ºLocalización en región periocular b)ºLa radiación ultravioleta activa al VPH directamente d)ºTodas las anteriores c)ºLa oncoproteína E7 inhibe la proteína de retinoblasto- e)ºSólo A y C ma (pRb) d)ºTodas las anteriores e)ºNinguna de las anterioresDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 70
cuest i o nar i o de recert i f i cac i ó n21. Un paciente trasplantado desarrolla melanoma maligno en 24. En pacientes trasplantados, el carcinoma de células de la espalda. El informe histopatológico revela profundidad Merkel tiene todas las siguientes características excepto: Breslow de 1.7 mm, sin ulceración ni mitosis. ¿Cuál es el a)ºComportamiento más agresivo manejo? b)ºUlceración a)ºExtirpación con 1 cm de margen c)ºCrecimiento lento b)ºExtirpación con 1 cm de margen + biopsia de ganglio d)ºLesiones satélite al momento del diagnóstico centinela e)ºMetástasis ganglionares al momento del diagnóstico c)ºExtirpación con 2 cm de margen d)ºExtirpación con 2 cm de margen + biopsia de ganglio 25. Una de estas afirmaciones sobre los síndromes linfoprolife- centinela rativos post-trasplante es falsa: e)ºExtirpación con 3 cm de margen a)ºLa mayoría de los linfomas cutáneos es de tipo T b)ºLa mayoría de los linfomas cutáneos es de tipo B22. Un paciente trasplantado desarrolla melanoma maligno en c)ºEl tratamiento de primera línea es reducir la inmuno- la mejilla. El informe histopatológico revela profundidad supresión Breslow de 0.80 mm, con ulceración y mitosis anormales. d)ºSi la reducción de inmunosupresión falla, se pueden ¿Cuál es el manejo? utilizar los anticuerpos monoclonales anti CD20 (ritu- a)ºExtirpación con 0.5 cm de margen ximab) b)ºExtirpación con 0.5 cm de margen + biopsia de ganglio e)ºEn casos aislados se han utilizado cirugía y radiación centinela c)ºExtirpación con 1 cm de margen d)ºExtirpación con 1 cm de margen + biopsia de ganglio centinela e)ºExtirpación con 2 cm de margen23. El virus implicado en la patogenia del sarcoma de Kaposi en pacientes trasplantados es: a)ºVHH8 b)ºEpstein-Barr c)ºVHH1 d)ºPapiloma humano e)ºCoxsackieVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 71
DermatologíaCMQ2014;12(1):72-74 Hiperqueratosis subungueal Subungual hyperkeratosis Patricia Chang Dermatóloga, Hospital Ángeles y Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala El aparato ungueal puede presentar signos clínicos la piel secundarias a dermatosis inflamatorias que afectan que modifican la configuración de la unidad: su su- el sitio, incluyendo psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, ec- perficie; trastornos del plato, del tejido subungueal, de cema e infecciones fúngicas.4 El engrosamiento normal los pliegues o de la consistencia de las uñas; y cambios de las uñas de las manos es de 0.5 mm, aunque puede de coloración. aumentar por diversas causas, entre ellas: ictiosis congé- nita, psoriasis, enfermedad de Darier, traumatismo repe- Entre las alteraciones del plato y el tejido subyacente titivo y en personas que desempeñan trabajos manuales. se cuenta la hiperqueratosis subungueal, trastorno congé- A nivel podal intervienen, además, factores como tipo de nito o adquirido que se manifiesta como hiperplasia del calzado y micro traumatismos.2 hiponiquio y lecho de la uña;1 es decir, un crecimiento por debajo de la lámina que corresponde al engrosamiento del Las causas frecuentes de hiperqueratosis subungueal lecho ungueal o hiponiquio,2 cuyo epitelio es similar al de incluyen onicomicosis, psoriasis, eccema de contacto la piel plantar o volar, y queratiniza formando una capa (agentes como aceite mineral, cemento, codeína, formal- granular de células de hiponiquio que se acumulan en el dehido, resinas, químicos para el cabello), micro trauma- espacio subungueal, sobre todo en los ortejos.3 tismos repetidos y con menor frecuencia, enfermedad de Bowen, liquen plano, sarna noruega, paquioniquia con- La hiperplasia del tejido subungueal tiene dos oríge- génita, pitiriasis rubra pilaris, acroqueratosis paraneoplá- nes: traumatismos constantes y alteraciones exudativas de sica de Bazex, síndrome de Reiter, enfermedad de Darier, Figura 1. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. Figura 3. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. Figura 2. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. Figura 4. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. CORRESPONDENCIA Dra. Patricia Chang n [email protected] Paseo Plaza Clinic Center, Hospital Los Ángeles, of. 404. 3ª Av. 12-38, zona 10, 01010 Guatemala. Tel.: (502) 2375-7363 / 7364.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 72
PATRICIA CHANG carta al editoreritrodermia e ictiosis. Otras causas abarcan radiodermi- queratodermia plantar (difusa y punctata) e histiocitosis detis, queratosis actínicas, alopecia areata,4 queratoacan- células de Langerhans, por mencionar algunas.5toma, verruga vulgar, queratosis seborreica subungueal,carcinoma epidermoide, tumores de incontinentia pigmen- La hiperqueratosis subungueal debe diferenciarse deti, síndrome de Sézary, liquen estriado, paraqueratosis la hipertrofia de uña, que es un engrosamiento del platopustulosa, penfigoide, fibroma periungueal de Koenen, ungueal que afecta la matriz, pero respeta el hiponiquio y el lecho ungueal.2 Sin embargo, el diagnóstico diferencial a veces es muy difícil debido a que algunas onicopatías combinan signos de las dos entidades; ejemplo de ello es la psoriasis de las uñas.2 La hiperqueratosis subungueal puede manifestarse sola o asociada con onicolisis, como sucede en la onicomi- cosis,4 donde la actividad enzimática de los dermatofitos que afectan la queratina citoplasmática de la células de las uñas causa destrucción ungueal y produce una reacción inflamatoria del lecho de la uña que se manifiesta comoFigura 5. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subunguealmoderada.Figura 6. Onicomicosis distal lateral subungueal con onicolisis e hiperqueratosis Figura 9. Onicodistrofia secundaria a encajamiento distal e hiperqueratosissubungueal. subungueal.Figura 7. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subunguealprominente. Figura 10. Onicogrifosis con hiperqueratosis subungueal.Figura 8. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal Figura 11. Onicolisis con hiperqueratosis subungueal en una paciente con cáncer deprominente. mama tratada con paclitaxel.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 73
carta al editor hiperqueratosis.6 Cabe señalar que la hiperqueratosis su- Figura 12. Onicolisis con hiperqueratosis subungueal en una paciente con cáncer de bungueal está presente en casi todos los pacientes con mama tratada con paclitaxel. onicolisis,7 y es frecuente en individuos con psoriasis.7 En conclusión, la hiperqueratosis subungueal es un signo clínico común que, debido a que suele estar aso- ciado con una patología subyacente, es difícil de evaluar por sí solo, excepto asociado con onicomicosis, psoriasis y micro traumatismos con onicolisis. Se incluye una pequeña serie iconográfica de la expe- riencia de la autora con hiperqueratosis subungueal. R e f erenc i as Figura 13. Aspecto dermatoscópico de onicolisis traumática con hiperqueratosis 1. Domínguez Cherit, Fonte Ávalos V, Gutiérrez Mendoza D. Uñas. subungueal. Elsevier, 2011: 31. 2. Baran R, Dawber R, Haneke E, Tosti A, Bristow I. A Text Atlas of Nail Disorders. Reino Unido, Martin Dunitz, 2001: 72. 3. Baran R, Haneke E. The Nail in Differential Diagnosis. Reino Unido, Infor- ma, 2007: 15. 4. Baran R, Dawber R, Haneke E, Tosti A, Bristow I. A Text Atlas of Nail Disorders. Reino Unido, Martin Dunitz, 2001: 75, 78, 80 5. Holzberber M. Appendix, Differential Diagnosis of Nail Findings. En: Baran R. Dawber´s Disease of the Nails and their Management. Londres, Wiley Blackwell, 2012: 764. 6. Baran R, Hay R, Haneke E, Tosti A. Onychomycosis: The Current Approach to Diagnosis and Therapy. Reino Unido, Taylor & Francis Group, 2006: 120 7. Baran R, Haneke E. The Nail in Differential Diagnosis. Reino Unido, Infor- ma, 2007: 61, 132.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 74
Índ i ce g enera l dcmq ( v o l umen X I ) Índice general DCMQ Índice general DCMQ (volumen XI) AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓNDaniel Alcalá Rellenos faciales: efectos adversos Rellenos faciales, efectos adversosElena Martínez Guerra 1 Perla cosméticaMiguel Ángel Aquino Juan Centro Dermatológico del Sureste 2 EditorialRafael Arteaga Covarrubias “Dr. Fernando Latapí”, TuxtlaRamón Felipe Fernández Martínez Gutiérrez, Chiapas Papilomatosis reticulada y 2 Artículos originalesRoberto Arenas Guzmán Papilomatosis confluente y reticulada confluente, Gougerot-CorteaudFabiola Arvizu Ramírez de Gougerot y Carteaud: correlación Quemaduras, cicatrices, láser 4 Artículos originalesAlfonsina Ávila Romay micológica e histopatológica de 5 casosTania Padilla Benítez Tratamiento láser en niños conVirginia Núñez Luna cicatrices postquemaduraMarianela Chávez ChávezClaudia Baños Segura Síndrome de Rowell: a propósito de Síndrome de Rowell, lupus 2 Casos clínicosAndrés Tirado Sánchez un caso eritematoso sistémico, eritema DermatopatológicoRosa María Ponce Olivera Perspectiva actual en el tratamiento multiformeZamira Faride Barragán Estudillo de la alopecia areata Alopecia areata, tratamiento tópico, 1 Artículos deNancy Pulido Díaz tratamiento sistémico revisiónMaría Magdalena López IbarraZamira Faride Barragán Estudillo Linfoma cutáneo primario de células Linfoma no Hodgkin, linfoma 3 Casos clínicosNancy Pulido Díaz grandes B: informe de un caso cutáneo DermatopatológicoMarissa de Jesús Quintal Ramírez Escleromixedema: informe de un caso primario de células B, CD 20+,Ma. Magdalena López Ibarra clínico Rituximab 4 Casos clínicosZamira Faride Barragán Estudillo Escleromixedema, mucinocis, Medicina internaRosa María Guevara Castillo gammapatía monoclonalMaría Magdalena López IbarraMarissa de Jesús Quintal Ramírez Tricomegalia asociada con SIDA: SIDA, tricomegalia 1 Carta al editorPatricia Chang presentación de un casoRoger Gil 1 Carta al editorDavid Arreaza Hematoma del lóbulo de la oreja por Onicomadesis, uñas de manos y pies 2 Artículos originalesPatricia Chang oxímetro 2 Carta al editor Onicomadesis: descripción de 12 Superficie del plato ungueal, 2 Carta al editorPatricia Chang pacientes piqueteado, surcos de Beau, surcos 3 Artículos originalesKaren Escalante Hematoma de pliegue proximal transversales, estrías longitudinales,Patricia Chang ungueal en niños: informe de 5 casos coiloniquia, uñas de chevrón 3 Casos clínicos Pseudomelanoniquia podal secundaria Melanodermia, melanoniquia, tumor Medicina internaPatricia Chang a clinodactilia hipofisiario, Síndrome de Cushing Las alteraciones de la superficie delPatricia Chang plato ungueal en niñosCecilia Rodas Díaz Síndrome de Nelson. Reporte de unPatricia Chang casoVíctor RománMaría Alejandra Monterroso Dermatosis de los pliegues unguales Pliegues unguales laterales 4 Artículos originalesMaría Lisette Castro Benincasa laterales 4 Artículos originalesCarlos Cordón Onicosquicia: informe de 20 casos Onicorrexis, uñas quebradizas,Sivia Rivera onicosquicia, uñas de mano, uñas 4 Casos clínicosPatricia Chang Metástasis de un adenocarcinoma de pie Medicina interna ductal invasivo al aparato ungueal Adenocarcinoma ductal invasivo,Patricia Chang aparato ungueal, metástasisPatricia ChangDavid RosalesGylari CalderónLuis Fernando García AceitunoVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 75
Índice general DCMQ AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓN Patricia Chang Poro dilatado de Winer Poro dilatado de Winer, Tumor del 4 Casos clínicos David Rosales folículo intraepidérmico, infundíbulo Dermatopatológico Gylari Calderón de la unidad pilo sebácea, comedón Claudia Gallardo solitario grande Patricia Chang Dermatosis del hiponiquio 4 Carta al Editor Ismael Cheng Flores Carcinoma sebáceo: informe de un Carcinoma sebáceo, dermatoscopia, 4 Dermatoscopía María Eugenia Karina Sánchez Alva caso síndrome de Muir Torre Valeria Díaz Molina Onicomicosis de mano causada por Onicomicosis, Candida, C. albicans, 1 Casos clínicos Yareni Salas Espíndola tres especies de Candida C. parapsilosis, C. tropicalis, uñas Micología médica Armando Sánchez de la Paz postizas Antonio Sanabria Deseuza Rosa María Ponce Olivera Javier Araiza Alexandro Bonifaz Anahí Echauri Enfermedad de Fox-Fordyce: caso Enfermedad de Fox-Fordyce, 1 Casos clínicos Elisa Cubilla clínico y revisión de la literatura glándulas apocrinas Dermatopatología Antonio Guzmán Mary Esquivel Gloria Mendoza Luis Celias Roberto Arenas Ma. Elisa Vega Memije Salvador A. Escobar Francisco Tratamiento de surcos, depresiones Defectos cutáneos, bioimplante, 2 Artículos originales Ximena Cecilia Rodríguez Ruiz cutáneas y líneas de expresión con colágeno -PVP-perhidroescualeno, perhidroescualeno y CLG-PVP bioseguridad Julie Yamile Fonseca Reyes Siringoma eruptivo: informe de un Siringoma eruptivo, acrosiringio, 2 Casos clínicos Juan José Mancilla caso neoplasia benigna Dermatopatológico Helga María Sarti Ana García Gil La vitamina D en dermatología: una Vitamina D, dermatología 4 Artículos de Karen Sánchez Armendáriz revisión de la literatura revisión Judith Domínguez Cherit Carlos García Rementería Open journals: otro punto de vista 4 Carta al Editor Rosa María Guevara Castillo Adenocarcinoma de próstata asociado Cáncer, próstata, acantosis, 3 Casos clínicos Ana Ivvet Quintos Ramírez con acantosis nigricans maligna, palmas paraneoplásico Medicina interna Alfredo Alvaro Mejía en tripa y papilomatosis cutánea Enoe Quiñones Urrego florida: informe de caso y revisión de Marissa de Jesús Quintal Ramírez la literatura Héctor Lara Torres María Magdalena López Ibarra Minerva Gómez Flores La investigación en dermatología 4 Editorial Diana González Cabello Siringomas vulvares y prurito genital en Tumor de anexos, siringoma vulvar, 4 Casos clínicos Concepción Carrillo Riquelme una niña de 11 años prurito genital Dermatopatológico Julio César Sánchez Venegas Patricia Gutiérrez Ortega Terapia fotodinámica en Terapia fotodinámica, queratosis 3 Artículos originales Jessica Fernanda González Gutiérrez queratosis actínicas múltiples y actínica, fotorejuvenecimiento fotorejuvenecimiento Tamar Hajar Serviansky Utilidad de la tinción PAS para el PAS, hongos, glucógeno, tinciones 1 Artículos originales Nicole S. Kresch Tronik, diagnóstico histopatológico especiales Gabriela Moreno Coutiño Roberto Arenas Guzmán Ma. Elisa Vega Memije Amparo Hernández Salazar Uso de fármaco anticomicial 3 Carta al Editor Judith Domínguez Cherit Juan Basilio López Zaldo Dermatitis herpetiforme con patrón Dermatitis herpetiforme, enfermedad 2 Casos clínicos Conrado Romo Sánchez fibrilar en inmunofluorescencia: reporte celíaca, inmunofluorescencia directa, Inmunológico de un caso y revisión de literatura patrón fibrilar María del Carmen Magaña Ramírez Prevalencia de micosis superficiales en Trasplante renal, onicomicosis, 1 Artículos originales Verónica Susana Hurtado Montiel pacientes con trasplante renal micosis Ramón Felipe Fernández Martínez Roberto Arenas GuzmánDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 76
Índ i ce g enera l dcmq ( v o l umen X I ) AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓN Índice general DCMQDiana E. Medina Castillo Síndrome de inmunodeficiencia Síndrome de inmunodeficienciaGabriela González Rivera humana (SIDA) y pénfigo vulgar: a adquirida, autoinmunidad, pénfigo 3 Casos clínicosJosé Ángel Pérez López propósito de un caso vulgar Medicina internaGuadalupe Rodríguez PatiñoNancy M. Herrera García Perhidroescualeno y colágeno-polivinil- Perhidroescualeno, colágeno 1 Artículos originalesYadhira Y. Gómez Cárdenas pirrolidona:un nuevo material de relle- polivinilpirrolidona 3 Casos clínicosAlma Marcial Méndez no. Ensayo clínico con 20 pacientes Rabdomiosarcoma,Julio Enríquez Merino Rabdomiosarcoma genitourinario rabdomiosarcoma embrionario, Dermatopatológico variedad botrioides: informe de un sarcoma botrioidesGisela Abigail Monroy Prado casoMirna Eréndira Toledo BahenaAdriana Valencia Herrera Éxito rotundo del XIX Congreso CILAD Reacción por drogas, 1 EditorialErika Ramírez Cortés en Sevilla hipersensabilidad a las drogas, 2 Artículos deCarlos Mena Cedillo Reacción por drogas con eosenofilia: eosinofiliaJorge Ocampo Candiani Síndrome DRESS, un gran simulador revisiónJulieta Osuna Osuna Patología dermatológica genital Patologia genital, piel 4 Educación MédicaMirna Eréndira Toledo Bahena ContinuaAdriana Valencia HerreraErika Ramírez Cortéz Escabiosis: una revisión Escabiosis, artrópodos , parasitosis 3 Artículos deCarlos Mena Cedillo revisiónAdriana Guadalupe Peña RomeroJosé Manuel Díaz González Melanoma nodular y carcinoma Úlcera, carcinoma de célu- 2 Casos clínicosJudith Domínguez Cherit epidermoide en cicatrices de las escamosas, quemadura DermatopatológicoLuciano Domínguez Soto quemadura melanoma, cictriz, tejidoAntonio Plascencia Gómez Penfigoide ampollar atípico: cicatricial 1 Casos clínicosHéctor Proy Trujillo presentación de tres casos Penfigoide ampollar, atípico, vulvar, InmunopatologíaNixma Eljure López vesicular, eritrodermiaCarlos Atoche DiéguezClaudia Calderón Rocher Terapia con larvas de mosca para Larva, Lucilia sericata, heridas, 2 Artículos deAna Ivvet Quintos Ramírez heridas crónicas: alternativa en una desbridamiento; lucifensina revisiónNancy Pulido Díaz época de creciente resistencia a los Oncocercosis, Onchocerca valvulus,Marissa de Jesús Quintal Ramírez antimicrobianos Wolbachia, receptor tall-like, 4 Artículos deMaría Magdalena López Ibarra Oncocercosis: la delicada danza de ivermectina revisiónJulia Riganti un parásito, un endosimbionte y laMariana Franco respuesta inmune del hospedero 2 Casos clínciosGisela Vaglio Giors DermatopatológicoMaría Valeria Pinotti Quiste velloso eruptivo y nevo Quiste velloso eruptivo, nevoMaría Carolina Baztán Piñero melanocítico intradérmico adquirido: melanocitico intradérmico adquirido 3 EditorialVictoria Inés Volonteri una rara asociación 4 Dermatología yRicardo Luis GalimbertiJosé Manuel Ríos Yuil Open Journals. Lo inevitable del acceso Xoloitzcuintle culturaPatricia Mercadillo Pérez público y gratuito 1 Artículos deEmma Yuil de Ríos El xoloitzcuintle y la pielManuel Ríos Castro revisiónJosé Manuel Ríos Yuil Vitamina D3 en dermatitis atópica: Dermatitis atópica, vitamina D3Manuel Ríos Castro ¿Una nueva opción terapéutica?Emma Yuil de RíosPatricia Mercadillo PérezLeticia Rubio GarcíaRosa María Guevara CastilloMaría de Jesús QuintalMaría Magdalena López IbarraJulieta Ruiz EsmenjaudRoberto Arenas GuzmánElizabeth Salazar RojasMaría Elisa Vega MemijeKaren Sánchez ArmendárizMarcia Káram OrantesJudith Domínguez CheritAlma Angélica Rodríguez CarreónJosé Contreras RuizVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 77
Índice general DCMQ AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓN Martha Patricia Solís Arias Prolactina y autoinmunidad en piel Autoinmunidad, prolactina, piel Georgina Rodríguez Gutiérrez 2 Educación Médica María Elisa Vega Memije Hidradenoma de células claras en Hidradenoma, reconstrucción Continua Juan Ramón Trejo Acuña surco nasogeniano: Extirpación y quirúrgica Daniel Alcalá Pérez reconstrucción quirúrgica con colgajo 2 Perla quirúrgica Maribet González González en isla Dermatitis por contacto, dermatitis Alma Angélica Rodríguez Carreón Utilidad de las pruebas epicutáneas en atópica, pruebas epicutáneas 3 Artículos originales Patricia Vara Arredondo pacientes pediátricos con dermatitis Diana Elizabeth Medina Castillo atópica :experiencia del Centro de Intervención educativa, 2 Artículos originales María del Socorro Romero Figueroa Salud Urbano “Cáritas el Ranchito” conocimientos, actitudes, prácticas, Intervención educativa en los exposición solar, cáncer de piel, Diana S. Vera Izaguirre conocimientos , actitudes y prácticas protector solar Pablo César González Sánchez sobre la protección solar en Judith Domínguez Cherit estudiantes de educación secundaria Academia Mexicana de Dermatología, A.C. CALENDARIO DE ACTIVIDADES 2014 LX Congreso Anual de Terapéutica Dermatológica Sesión Mensual “Terapéutica basada en evidencia” Presentación de trabajos de ingreso Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC Hotel Marquís Reforma México, D.F. México, D.F. 9 al 12 de abril 16 de agosto Sesión Mensual XXI Congreso-Jornadas en Provincia Maestros de la dermatología nacional Centro Expositor Puebla Puebla Hotel Marquís Reforma 10-13 de septiembre México, D.F. 17 de mayo Foro de Residentes Hotel Marquís Reforma IV Congreso Internacional de Dermatoscopia y Dermatopatología México, D.F. Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC 18 de octubre México, D.F. Sesión Mensual 18-21 de junio Hotel Marquís Reforma Sesión Mensual México, D.F. Talleres de redacción 8 de noviembre Hotel Marquís Reforma Sesión Cultural y México, D.F. Bienvenida a Miembros de Nuevo Ingreso 19 de julio México, D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 6 de diciembre 78 Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014
Información general con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito Normas para autoresNormas para autoresDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apegode la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pue- a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda-den incluirse los siguientes tipos de artículos: das por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser • Editoriales incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, apa- • Artículos originales ratos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos • Casos clínicos y reportes de casos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los • Artículos de revisión resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son • Reportes de la industria bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, • Cartas al editor manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitacio- El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para nes. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicosla revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatologíamedio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos so-rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los bre estudios en animales.artículos se envían a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. 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Establezca el nexo de lasclínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmacioneslas 15 hojas. generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resu- hipótesis cuando haya justificación para ello.men estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método,resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el or-cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. den de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando lalos 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado acadé- redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después demico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviatu-datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente ras que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus.orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/onúmero de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la mis- No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio,ma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no(1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas.con guiones sino con espacio. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el án- Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más segulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemen-en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. to, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco ynegro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de re-con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, vista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de laapellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe 229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas yacompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. la numeración completa. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones debenrealizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjun- Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernán-tarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. dez RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y te-ner un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abrevia- Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores delturas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas,los cuadros deben estar citados en el texto. ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (sal-vo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Der-que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y matophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199.conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limi-tarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen debe- • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliererán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y Tindall, 1988: 22-25.acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos,procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. “Onychomycosis:y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi inresumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-resumen (abstract, no summary) en inglés. 54. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, Legal.resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo queOtro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión yeditoriales no utilizarán este formato. pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publi- Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el cado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las institucio-fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estric- nes a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente eltamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos trabajo realizado.ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes Material y método. Describa claramente la forma de selección de los cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales parasujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, inclui- su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsa-dos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investiga- bilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos.ciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspon- dencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico [email protected] 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 79
Índice de anunciantes Cesaretti Pharma DerMask iv Cesaretti Pharma G.Derm Factor v Cosméticos Dermatológicos Pilopeptan xvi, 3ª de forros Fedele Endocare Tensage ampolletas ii Fedele NeoStrata iii ISDIN Eryfotona® AK-NMSC 2ª de forros La Roche-Posay Anthelios XL Fluido Ultra-Ligero 50+ 4ª de forros La Roche-Posay Rosalic AR Intenso x La Roche-Posay Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología xiii Medik8 Gama de vitamina C ix Pierre Fabre / Avène XeraCalm a.d. vi Pierre Fabre Dermatologie Trevissage® vii Pierre Fabre / Ducray Melascreen viii SkinCeuticals Advanced Pigment Corrector i Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Dermatología xii VIII Congreso de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, Guadalajara xiv, xv XX Congreso Ibero Latinoamerica de Dermatología, CILAD Río 2014 xi Congresos 2 0 1 4 72 Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. IX Curso de Actualización en Dermatología “María M Durán”, 21 al 25 de marzo, 2014 Regional Meeting Denver, Colorado, EEUU 30 de mayo al 1 de junio, 2014 LX Congreso Anual de Terapéutica Dermatológica. Hotel Dann Carlton, Cali, Colombia 9 al 12 de abril, 2014 42º Congreso Nacional de Dermatología y Venereología de la AEDV Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC, 4 al 7 de junio, 2014 México, D.F. Maspalomas, Gran Canaria, España IX Jornadas de Dermatología en Lenguaje Pediátrico. Simposio CILAD 11 y 12 de abril de 2014 12º Congreso Europeo de Dermatitis por Contacto (ESCD) 25 al 28 de junio, 2014 Palais Rouge – J. Salguero 1440, Buenos Aires, Argentina IV Iberolatinoamerican Meeting. XXXII Reunión Anual de Dermatólogos Latino Americanos (RADLA) 25 de junio, 2014 2 al 5 de mayo, 2014 Barcelona, España Santiago de Chile, Chile Congreso Anual de Dermatólogos 2014 Congreso de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica “Dermatología Clínica, Quirúrgica y Cosmética” y Oncológica 10 al 12 de julio, 2014 21 al 24 de mayo de 2014 Expo Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México Guadalajara, Jalisco, México Congreso Ecuatoriano de Dermatología 2014 II Latinaderm Excellence 2014 17 al 20 de julio, 2014 29 al 31 de mayo de 2014 Cuenca, Ecuador Playa del Carmen, Cancún, MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 80
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