Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

GUADALUPE BESTINA TAPIA AMADOR Y COLS. NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA Tabla 1. Clasificación de la enfermedad injerto contra huésped de acuerdo con el Consenso de 1994. Órgano Estadio i Estadio ii Estadio iii Estadio iv Piel Exantema morbiliforme Exantema morbiliforme Exantema morbiliforme Eritrodermia y formación de (sca <25%) (sca 25%-50%) (sca >50%) ampollas Hígado Bilirrubina 2-3 mg/dl Bilirrubina 3-6 mg/dl Bilirrubina 6-15 mg/dl Bilirrubina >15 mg/dl Tracto gastrointestinal Diarrea 500-1000 ml/día Diarrea 1000-1500 ml/día Diarrea >1500 ml/día Dolor abdominal severo, íleo intestinal sca: superficie corporal afectada. Adaptada de Kavand S, Lehman J, Hashmi S et al., Cutaneous manifestations of graft-versus-host disease: role of the dermatologist, Int J Dermatol 2017; 56(2):131-40. Tabla 2. Datos histológicos observados de acuerdo con el estadio de la enfermedad injerto contra huésped aguda. Grado Datos histológicos 0 Epidermis normal 1 Vacuolización focal o difusa de la membrana basal 2 Vacuolización de la membrana basal, con disqueratosis de queratinocitos en la epidermis o folículo piloso e infiltrado linfocitario 3 Vesículas subepidérmicas 4 Separación completa de la epidermis con la dermis Adaptada de Brufau C, Fernández G y Vallejo JC, Enfermedad injerto contra huésped en el trasplante hematopoyético, Piel 2004; 19(8):431-41; y Hymes S, Alousi A y Cowen E, Graft-versus-host disease: Part I. Pathogenesis and clinical manifestations of graft-versus-host disease, J Am Acad Dermatol 2012; 66(4):515.e1-515 e18. Conclusión BIBLIOGRAFÍA La enfermedad injerto contra huésped es un síndrome    1. Kavand S, Lehman J, Hashmi S et al., Cutaneous manifestations of común en pacientes con trasplante de células hemato- poyéticas. La forma aguda típicamente se presenta con graft-versus-host disease: role of the dermatologist, Int J Dermatol exantema morbiliforme, sin embargo, existen formas atí- 2017; 56(2):131-40. picas las cuales son severas y condicionan alta mortalidad,    2. Brufau C, Fernández G y Vallejo JC, Enfermedad injerto contra como el tipo net. El principal diagnóstico diferencial son huésped en el trasplante hematopoyético, Piel 2004; 19(8):431-41. las farmacodermias. La biopsia de piel es útil para confir-    3. Hymes S, Alousi A y Cowen E, Graft-versus-host disease: Part I. Patho- mar el diagnóstico. El tratamiento de primera línea para genesis and clinical manifestations of graft-versus-host disease, J Am los casos leves son los esteroides tópicos, y para los casos Acad Dermatol 2012; 66(4):515.e1-515 e18. graves son los esteroides sistémicos y diferentes tipos de    4. Cornejo CM, Kim EJ, Rosenbach M y Micheletti RG, Atypical mani- inmunosupresores. El pronóstico dependerá del estadio festations of graft-versus-host disease, J Am Acad 2015; 72(4):690-5. de la eich, la mortalidad se incrementa de acuerdo con el    5. Strong-Rodrigues K, Olivera-Ribeiro C, Fiuza-Gomes S y Knobler R, estadio, siendo de 80 a 100% en los casos tipo net. Cutaneous graft-versus-host disease: diagnosis and treatment, Am J Clin Dermatol 2018; 19:33-50. Generalmente el dermatólogo es el primer médico    6. Rashidi A, DiPersio JF, Sandmaier B, Colditz GA y Weisdort DJ, Steroids consultado para el diagnóstico y manejo multidisciplina- versus steroids plus additional agent in frontline treatment of acute rio de la eich, por lo que es fundamental el conocimiento graft-versus-host disease: a systematic review and meta-analysis of ran- de todas sus variantes clínicas, y realizar medidas diag- domized trials, Biol Blood Marrow Transplant 2016; 22:1133-44. nósticas y terapéuticas oportunas encaminadas a mejorar el pronóstico y calidad de vida del paciente. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 205

DermatologíaCMQ2020;18(3):206-208 CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Tiña negra plantar: un caso en Costa Rica Tinea Nigra Plantaris: A Case Report in Costa Rica Alexander Gómez-Sáenz Microbiólogo, Hospital Manuel Mora Valverde, Golfito, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica. RESUMEN ABSTRACT La tiña negra es una dermatomicosis superficial causada por Tinea nigra is a superficial dermatomycosis caused by Hortaea Hortaea werneckii, un hongo levaduriforme, dematiáceo y halofí- werneckii a yest-like, dematiaceous and halophilic fungus. Le- lico. En general las lesiones son asintomáticas y se pueden ubicar sions are usually asymptomatic and can affect palms and less en las palmas, y con menor frecuencia en las plantas. frequently soles. Se presenta una tiña negra plantar bipodal en una niña de A case of bipodal tinea nigra plantaris is presented in a sev- siete años de edad en Golfito, Costa Rica, como predisponentes en year-old female with hyperhidrosis and living near the beach tiene hiperhidrosis y vive cerca de la playa. in Golfito, Costa Rica. Palabras clave: tiña negra plantar, Hortaea werneckii, halofílico. Keywords: tinea nigra plantaris, Hortaea werneckii, halophilic. LIntroducción de se puede encontrar como comensal, colonizando los a tiña negra es una dermatomicosis superficial, cró- queratinocitos muertos y permanecer durante largos pe- nica, poco frecuente, que afecta solamente el estrato riodos, ya que se beneficia por niveles altos de humedad córneo de la piel. Es causada por el hongo levaduriforme y salinidad.2,3 y dematiáceo, Hortaea werneckii.1 Las lesiones se caracte- rizan por la presencia de máculas hiperpigmentadas, La mayoría de los casos se han reportado en países de asintomáticas, generalmente localizadas en las palmas, y climas húmedos y cálidos (que oscilan entre los 20 °C) con menor frecuencia en las plantas; y existen reportes ubicados en zonas tropicales y subtropicales; de hecho, su menos comunes en otros sitios anatómicos como el cuello mayor incidencia se ha informado en Centro y Sudamé- y el tronco.2 rica, Asia, Polinesia y las costas de África. Además, existe un predominio de los cuadros en mujeres, con una rela- Dado que H. werneckii es halofílico extremo y resiste ción 2:1, y es más frecuente en niños y adultos jóvenes.5-7 bajos niveles de pH,3 la vía de infección es por contacto directo o por pequeños traumatismos con superficies que A continuación se describe un caso de tiña negra plan- en general tienen una concentración muy alta de sal, ya tar diagnosticado en la zona costera de Golfito, Puntare- que su nicho ecológico principal son las aguas hipersali- nas, Costa Rica. nas, como el agua de mar, y sustratos como la arena de las playas; de hecho, se puede aislar de manera consistente Caso clínico en las aguas profundas del mar Mediterráneo.4 Al laboratorio del Hospital Manuel Mora Valverde de Golfito, Puntarenas, Costa Rica, acude una paciente fe- El microorganismo tiene la capacidad de adherirse al menina de siete años de edad, estudiante, presenta dos estrato córneo de la piel de forma hidrofóbica, en don- manchas cafés de bordes definidos, una de 2.5 cm de diá- CORRESPONDENCIA Dr. Alexander Gómez Sáenz n ago2591@gmail.com Hospital Manuel Mora Valverde, Golfito, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 206

ALEXANDER GÓMEZ SÁENZ TIÑA NEGRA PLANTAR metro en la planta izquierda, y la otra de 0.5 cm en la observaron los aneloconidios (figura 4) característicos de planta derecha (figura 1), y con descamación fina. La ma- H. wernekii, lo que permitió realizar el diagnóstico de tiña dre de la paciente menciona que notó las manchas desde negra plantar. hace tres meses, que no presenta prurito ni dolor; viven en una casa junto a la playa, por donde a menudo camina Discusión descalza. H. werneckii es un hongo que tiene gran capacidad osmó- tica y que está acostumbrado a ambientes húmedos,8 por En el examen directo con koh 20% se observó micelio ello el clima tropical típico de la zona y su cercanía al mar pigmentado y septado (figura 2). Se realizó un cultivo en el medio Sabouraud glucosado sin antibióticos. A las tres semanas se logró observar el crecimiento de colonias ne- gras y brillantes (figura 3), que días después tomaron un aspecto velloso, de hongo filamentoso. En microscopía se ab Figura 3. Cultivo de H. werneckii en medio agar Sabouraud sin antibióticos, a tres semanas de sembrado. Figura 1. Tiña negra plantar, lesión de 2.5 cm de diámetro en planta izquierda (a), y otra de 0.5 cm en la planta derecha (b). Figura 2. Micelio pigmentado en examen directo con koh 40% (40x). Figura 4. Micelio pigmentado y aneloconidios de H. werneckii (40x). Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 207

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA (ambiente salino) son las condiciones perfectas para que BIBLIOGRAFÍA se puedan desarrollar las lesiones, que posiblemente fue-    1. Chávez MG, Estrada G, Estrada R y Bonifaz A, Tiña negra. Comuni- ron causa del contacto constante con la playa y el mar, e incluso un pequeño trauma con una superficie o sustrato cación de cinco casos en Acapulco, Dermatol Rev Mex 2013; 57:473-8. donde se encontraba el microorganismo.    2. Bonifaz A, Badali H, De Hoog GS, Cruz M, Araiza J, Cruz MA, Fierro L Las lesiones suelen ser crónicas y tienden a pasar des- y Ponce RM, Tiña negra by Hortaea werneckii, a report of 22 cases from apercibidas por los pacientes, sin embargo, es muy im- Mexico, Studies in Mycology 2008; 61:77-82. portante tanto su diagnóstico como la diferenciación con    3. Gunde-Cimerman N, Ramos J y Plemenitaš A, Halotolerant and halo- otras entidades clínicas, por ejemplo el melanoma, que philic fungi, Mycological Research 2009; 30:1-11. es el diagnóstico diferencial más importante. Además, la    4. Plemenitaš A, Vaupotič T, Lenassi M, Kogej T y Gunde-Cimerman acción del laboratorio en este caso puede evitar la imple- N, Adaptation of extremely halotolerant black yeast Hortaea werneckii mentación de métodos invasivos de mayor complejidad, to increased osmolarity: a molecular perspective at a glance, Studies in como una biopsia.9,10 Mycology 2008; 61:67-75.    5. Cabrera R, Sabatini N, Urrutia M y Sepúlveda R, Tiña negra (tiña neg- Estos cuadros, a pesar de que son de diagnóstico senci- ra): comunicación de un caso alóctono en Chile, Rev Chilena Infectol llo, evidencian la trazabilidad que debe tener la muestra 2013; 30(1):90-3. a lo largo de su análisis en el laboratorio; de manera con-    6. Pérez C, Colella MT, Olaizola C, Hartung de Capriles C, Magaldi S y cordante, el micelio pigmentado observado en el estudio Mata-Essayag S, Tiña negra: Report of twelve cases in Venezuela, My- al fresco con koh al 20%, se acompañó del cultivo de un copathologia 2005; 160:235-8. hongo negro, que en un inicio fue levaduriforme y final-    7. Gupta AK, Chaudhry M y Elewski B, Tiña corporis, tiña cruris, tiña mente presentó una colonia filamentosa (comportamien- negra, and piedra, Dermatol Clin 2003; 21:395-400. to típico de las colonias de H. werneckii).10    8. Elsayed A, Mowafy AM, Soliman HM, Gebreil A y Magdy NI, Charac- terization of new strains of Hortaea werneckii isolated from salt marsh- En Costa Rica son muy pocos los casos reportados en es of Egypt, Egyptian Journal of Basic and Applied Sciences 2016; 3:350-6. la literatura. Es posible que a nivel epidemiológico se    9. Maldonado I, Fernández L, Leitner R y Vitale RG, Tiña negra palmaris: maneje un subregistro de las lesiones debido al carácter presentación de un caso clínico en la República Argentina, Revista Ar- benigno de los mismos, e incluso se debe tener presen- gentina de Microbiología 2007; 39:218-20. te que muchos cuadros pueden llegar a la resolución 10. Romero M, Castillo A, Sánchez AF y Arenas R, Tiña negra. Revisión espontánea, o que el paciente los considere de poca im- de la literatura internacional y énfasis de casos publicados en México, portancia por ser asintomáticos y por ello no asiste a la Dermatología cmq 2012; 10(3):205-11. consulta médica.7,10,11 11. Giordano MC, De la Fuente A, Lorca MB y Kramer D, Tiña negra: reporte de tres casos pediátricos, Rev Chil Pediatr 2018; 89(4):506-10. A pesar de que la tiña negra es un cuadro benigno poco común, y que tiene presentaciones atípicas como la que mostramos en este trabajo, es necesario que a nivel de laboratorio se tenga en cuenta su diagnóstico, para poder resolver el cuadro y no confundirlo con otra posibilidad de mal pronóstico.2,7 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 208

CASOS CLÍNICOS / ONCODERMATOLOGÍA DermatologíaCMQ2020;18(3):209- Cilindroma solitario: uso de la dermatoscopía como auxiliar diagnóstico Solitary Cylindroma: A Case Report with Dermatoscopic Findings Marco Antonio Bolaños Aguilar,1 Moisés Láscari Jiménez,2 Ana Elena Domínguez Espinosa,3 Luz María de la Sancha Mondragón4 y Esther Guadalupe Guevara Sanginés5 1 Residente de segundo año de Dermatología. 2 Residente de segundo año de Anatomía Patológica. 3 Dermatóloga y dermatopatóloga adscrita, Hospital General de Zona Núm. 8, imss, Ciudad de México. 4 Patóloga, Jefe del Departamento de Patología. 5 Dermatóloga adscrita al Servicio de Dermatología del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT El cilindroma solitario es una neoplasia benigna poco frecuente Solitary cylindroma is a rare and slow-growing benign neoplasm, y de crecimiento lento, se origina a partir de los anexos de la originated from the appendage of the skin face and head. Soli- piel de la cara y la cabeza. Mientras que los cilindromas solita- tary cylindromas are sporadic and, multiple characterize Brook- rios son esporádicos, los cilindromas múltiples caracterizan al Spiegler syndrome. It is characterized by a neoformation from síndrome de Brook-Spiegler. Clínicamente se manifiestan como 2-8 mm in diameter, exophytic, firm and reddish. There are una neoformación que va de 2 a 8 mm de diámetro, exofítica, few case reports regarding dermoscopic characteristics. Der- de color rosa o rojo y de consistencia firme. En la literatura moscopic patterns associated with the cylindromas include ar- médica existen pocos reportes de caso que documenten las borescent vessels on a homogenous white-salmon background, características dermatoscópicas del cilindroma. Los patrones globules, and ulceration. dermatoscópicos asociados a los cilindromas incluyen: vasos ar- borizantes sobre un fondo homogéneo blanco-rosado, puntos Keywords: solitary cylindroma, dermoscopy, dermatoscopy. azules, glóbulos y ulceración. Palabras clave: cilindroma, tumor de anexos, dermatoscopía. PPresentación de caso noma basocelular nodular, en el que se encontró una pro- aciente masculino de 92 años de edad, acudió a con- liferación celular bien delimitada que abarcaba casi todo el sulta porque presentaba dermatosis localizada en la espesor de la dermis (figura 2a), la cual está constituida por región preauricular izquierda, constituida por una neofor- múltiples islotes de células basaloides que se encuentran mación de 8 mm de diámetro, cupuliforme, de color rosa- rodeados por una capa de material hialino y adquieren do, lisa, brillante, bien delimitada y de consistencia sólida configuración de “rompecabezas” (figura 2b). Las células (figura 1a), asintomática y con una evolución aproximada que se encuentran en la periferia de los islotes tienen un de un año. Durante la exploración dermatoscópica se ob- núcleo pequeño hipercromático, mientras que las células servó una lesión no melanocítica, con múltiples telangiec- centrales presentan un núcleo más grande y claro. Con lo tasias arborizantes en su superficie que se asientan sobre que se hizo el diagnóstico de cilindroma solitario. un fondo blanco-rosado (figura 1b). Sin antecedentes rele- vantes relacionados con el padecimiento actual. Discusión El cilindroma fue descrito por primera vez por Ancell en Se realizó biopsia escisional de la lesión y se envió a 1842, y Billroth le dio el nombre de cilindroma en 1859. estudio histopatológico con diagnóstico probable de carci- CORRESPONDENCIA Dr. Marco Antonio Bolaños Aguilar n marcoant27@hotmail.com n Teléfono: 55 7161 4917 Av. Universidad 1321, ColoniaFlorida, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 209

CASOS CLÍNICOS / ONCODERMATOLOGÍA B A Figura 1. A) Neoformación rosada en la región preauricular. B) Imagen dermatoscópica en la que se observa una lesión no melanocítica con múltiples telan- giectasias arborizantes en su superficie que se asientan sobre un fondo blanco rosado. A Es un tumor raro y de crecimiento lento, que se origina a partir de los anexos de la piel de la cara y la cabeza.1 Los cilindromas solitarios son más frecuentes en mujeres que en hombres.2 Los cilindromas solitarios son espo- rádicos, los cilindromas múltiples caracterizan al síndro- me de Brook-Spiegler, que es de herencia autosómica dominante.3 El término cilindroma surge por la apariencia cilíndri- ca que toma cuando se observa de manera transversal.2,4 B Se reconocen tres formas clínicas de los cilindromas: 1) ci- lindroma cutáneo benigno, el cual puede aparecer como una lesión aislada; 2) cilindroma maligno de glándula sa- lival; y 3) cilindroma maligno que se desarrolla en el con- texto del síndrome de Brooke-Spiegler. Dependiendo del tipo cilindroma de que se trate, tanto el comportamiento clínico como el pronóstico varían drásticamente.2 Figura 2. A) Atrofia epidérmica y por debajo una proliferación celular bien deli- Cuadro clínico mitada que abarca casi todo el espesor de la dermis (h-e 10x). B) Proliferación de El cilindroma solitario se caracteriza por una neoforma- múltiples islotes de células basaloides rodeados por una capa de material hialino y ción que varía entre 2 a 8 mm de diámetro, exofítica, de co- adquieren configuración de “rompecabezas”. Las células en la periferia de los islo- lor rosa o rojo, de consistencia firme y crecimiento lento.2,5 tes tienen un núcleo pequeño hipercromático, mientras que las células centrales presentan un núcleo más grande y claro (pas 40x). La mayoría de los cilindromas cutáneos son benignos, aunque en algunos casos pueden tener diferenciación y comportamiento clínico maligno. Desde que Ancell des- cribió el primer cilindroma maligno, sólo se han reporta- do otros 30 casos de éste.2 Cuando estas lesiones aparecen en el contexto de una cilindromatosis múltiple como par- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 210

MARCO ANTONIO BOLAÑOS AGUILAR Y COLS. CILINDROMA SOLITARIO te del síndrome de Brooke-Spiegler, los tumores son de basocelular, que usualmente presenta vasos con ramifica- rápido crecimiento con presencia de úlceras y dolor. Estas lesiones pueden alcanzar un tamaño de hasta 20 cm, así ción importante e irregular que atraviesan el centro de la como alto riesgo de recurrencia e incluso posibilidad de metástasis.3 lesión.1,8 Además el carcinoma basocelular nodular tiene El diagnóstico clínico y dermatoscópico diferencial otras características dermatoscópicas particulares. se debe hacer con carcinoma basocelular, neurofibroma, nevo intradérmico y melanoma amelánico.4 El tratamiento del cilindroma solitario es quirúr- Histopatológicamente el cilindroma cutáneo tiene su gico, pero en el caso del síndrome de Brooke-Spiegler origen en las glándulas sudoríparas, y se caracteriza por- que presenta múltiples islotes de células basaloides rodea- dependerá principalmente del número y tamaño de las das por una vaina hialina eosinofílica pas+ que pueden adquirir configuración de “rompecabezas” o “mosaico”.3,6 lesiones.4 En caso de lesiones múltiples las opciones te- Existen dos tipos de células que conforman a este tumor: células periféricas en empalizada con núcleo pequeño rapéuticas son electrocirugía, dermoabrasión, láser CO2, hipercromático y células más diferenciadas centrales que crioterapia y radioterapia.9 tienen un núcleo más grande y pálido.2 El manejo de los casos de tumor en turbante es com- La inmunohistoquímica puede ser útil para diferenciar el cilindroma del hidradenoma nodular utilizando los plicado y puede ocasionar deformidad grave.6 marcadores cd15 y p63, los cuales tienden a ser positivos para los cilindromas.7 BIBLIOGRAFÍA    1. Cohen Y y Elpern D, Dermatoscopic pattern of a cylindroma, Dermatol En la literatura médica existen algunos reportes de caso que documentan las características dermatoscópicas Pract Concept 2013; 4(1):67-8. del cilindroma.1 Los patrones asociados a los cilindromas    2. Jordao C, Canedo T, Cuzzi T y Ramos M, Cylindroma: an update, Int J incluyen vasos arborizantes más pronunciados en la peri- feria sobre un fondo homogéneo blanco-rosado, puntos Dermatol 2015; 54(1):275-8. azules, y en algunos casos ulceración.8,9    3. Kazakov D, Brooke-Spiegler syndrome and phenotypic variants: an Debido a que los vasos arborizantes son una caracte- update, Head Neck Pathol 2016; 10(2):125-30. rística dermatoscópica importante del carcinoma basoce-    4. Bosio M, Garay I, Ruiz A y Kurpis M, Cilindroma solitario, Arch Argent lular nodular, la diferenciación entre estos dos tumores es difícil. Sin embargo, en nuestro paciente los vasos no Dermatol 2015; 65(1):16-8. tenían tantas ramificaciones y se localizaban sobre todo    5. Zaballos P, Gómez I, Martin J y Bañuls J, Dermoscopy of adnexal tu- en la periferia de la lesión, a diferencia del carcinoma mors, Dermatol Clin 2018; 36(4):397-412.    6. Singh D, Naujoks C, Depprich R, Schulte K, Jankowiak F, Kübler N et al., Cylindroma of head and neck: review of the literature and report of two rare cases, J Craniomaxillofac Surg 2013; 41(6):516-21.    7. Canedo T, De Almeida M, Cuzzi T y Ramos-Silva M, Immunophe- notypic aspects of cylindroma and nodular hidradenoma, J Eur Acad Dermatol 2010; 24(2):178-85.    8. Lallas A, Apalla Z, Tzellos T y Lefaki I, Dermoscopy of solitary cylindro- ma, Eur J Dermatol 2011; 21(4):645-6.    9. Cabo H, Pedrini F y Cohen Sabban E, Dermoscopy of cylindroma, Der- matol Res Pract 2010; 2010:1-2. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 211

DermatologíaCMQ2020;18(3):212-214 CASOS CLÍNICOS / ONCODERMATOLOGÍA Radiodermitis secundaria a fluoroscopía. Reporte de un caso Radiodermatitis Secondary to Fluoroscopy. A Case Report Rosalba Muñoz Muñoz,1 Leticia Paulina Alfaro Orozco2 y Melissa Martínez Félix3 1 Residente de tercer año de Dermatología. 2 Dermatólogo adscrito. 3 Pasante de Servicio Social. Departamento de Dermatología y Micología, Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Sinaloa RESUMEN ABSTRACT La radiodermitis es un conjunto de lesiones cutáneas que apa- Radiodermatitis includes skin lesions that appear after pro- recen tras la exposición prolongada o repetida de la piel a ra- longed or repeated exposure of the skin to ionizing radiation. diaciones ionizantes y se manifiesta con inflamación, atrofia, This can be manifested by: inflammation, atrophy, partial or pérdida parcial o completa de anexos, telangiectasias, cambios complete loss of appendages, telangiectasia, pigmentary chang- pigmentarios, fibrosis, ulceración y neoplasias. Los factores que es, fibrosis, ulceration and tumors. Factors contributing to skin contribuyen a la toxicidad de la piel son dosis altas de radiación, toxicity are high radiation doses, repeated interventions, short intervenciones repetidas, intervalos cortos entre una exposición intervals between exposures, irradiated site size, nutritional y otra, tamaño del sitio irradiado, estado nutricional, fototipos status, low phototypes, systemic diseases and drugs. Radiation- cutáneos claros, enfermedades sistémicas y uso de fármacos. Las induced lesions after fluoroscopically guided procedures are lesiones cutáneas inducidas por fluoroscopía son poco frecuen- infrequent because the doses of radiation received are low and tes ya que las dosis de radiación recibida son bajas y no rebasan don’t damage the skin. We report a case of radiodermatitis el umbral necesario para dañar la piel. Se presenta un caso de ra- secondary to fluoroscopy in a 74-year-old male patient with diodermitis secundaria a fluoroscopía en un paciente masculino multiple hemodynamic interventions. de 74 años, con múltiples intervenciones hemodinámicas. Keywords: radiodermatitis, fluoroscopy. Palabras clave: radiodermitis, fluoroscopía. LIntroducción teterización cardiaca con fluoroscopía se emiten de 2.5 a radiodermitis es un conjunto de lesiones cutáneas a 6.4 Gy. que aparecen tras la exposición prolongada o repeti- da de la piel a radiaciones ionizantes y se manifiesta con Los factores que contribuyen a la toxicidad de la piel inflamación, atrofia, pérdida parcial o completa de ane- son altas dosis de radiación, intervenciones repetidas, in- xos, telangiectasias, cambios pigmentarios, fibrosis, ulce- tervalos cortos entre una exposición y otra, tamaño del ración y neoplasias. Puede ser aguda si aparece durante sitio irradiado, estado nutricional, fototipos cutáneos cla- los primeros 90 días después de la exposición, o crónica ros, enfermedades sistémicas y uso de fármacos.2,4 si se manifiesta después.1,2 Los cambios agudos de la piel radiada están clasifica- El daño inducido en la radiodermitis se correlacio- dos en reacciones de primer, segundo y tercer grado. Las na directamente con la dosis de radiación y varía desde de primer grado comienzan de dos a siete días después isquemia temprana transitoria y eritema permanente de la exposición y alcanzan su máxima severidad entre (2-7 Gy) hasta necrosis y úlceras (18-20 Gy). En una ca- los 10 y los 14 días, las lesiones se caracterizan por erite- ma y edema acompañados de leve ardor y prurito, Pos- CORRESPONDENCIA Dra. Rosalba Muñoz Muñoz n rosalbamumu88@gmail.com n Teléfono: 66 7713 2606 Departamento de Dermatología y Micología, Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Sinaloa, Eustaquio Buelna y Josefa Ortiz de Domínguez núm. 91, Colonia Gabriel Leyva, Culiacán, Sinaloa DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 212

ROSALVA MUÑOZ MUÑOZ Y COLS. RADIODERMITIS SECUNDARIA A FLUROSCOPÍA teriormente se presenta una mancha hipopigmentada o Figura 1. Región escapular izquierda con eritema, pigmentación, esclerosis y fisuras. café-rojiza que resuelve espontáneamente en cuatro se- manas.3,4 La radiodermitis de segundo grado se caracteri- za por eritema intenso, edema, vesículas y úlceras super- ficiales, generalmente resuelve sin dejar marca entre las seis y 12 semanas. La radiodermitis aguda de tercer grado ocurre cuando existen úlceras más profundas y necrosis, y puede involucrar tejido celular subcutáneo, hueso e in- cluso vísceras.2-4 La radiodermitis crónica se presenta de meses a años después de la exposición y se pueden encontrar una va- riedad de hallazgos clínicos, los cuales incluyen atrofia, telangiectasias, cambios en la pigmentación, fibrosis y úlceras.4-5 La radiodermitis secundaria a fluoroscopía es poco frecuente, ya que las dosis de radiación recibida son bajas y no rebasan el umbral necesario para dañar la piel. Caso clínico Figura 2. Placa de radiodermitis secundaria a fluoroscopía. Se trata de un paciente masculino de 74 años que acude porque presentaba cambios en la coloración de la piel de El tratamiento indicado al paciente fue clobetasol, sul- la espalda, así como una úlcera dolorosa. Comenzó dos fadiazina argéntica, emolientes y superóxido dismutasa. meses después de cateterismo cardiaco. Después de seis meses de tratamiento el paciente presen- tó mejoría parcial de la lesión y una cicatriz atrófica en el Durante la exploración dermatológica se observó der- centro con hiperpigmentación en la periferia de la lesión. matosis localizada en el tronco, del cual afectaba la región El paciente continúa en seguimiento por el riesgo que escapular izquierda constituida por escama, costras he- existe de desarrollar un carcinoma espinocelular o baso- máticas, fisuras y esclerosis que confluían formando una celuar en el sitio de la radiación meses o años después de placa sobre una piel con eritema y telangiectasias, de for- haber recibido radiación ionizante.11 ma cuadrada, de aproximadamente 9 × 10 cm, con bordes precisos, de evolución crónica y dolorosa (figuras 1 y 2). Discusión Los primeros reportes de radiodermitis asociada a explo- Como antecedentes de importancia, el paciente pade- raciones cardiológicas con fluoroscopio los hicieron Lich- cía hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y cardio- tenstein y colaboradores en 1996. Desde entonces se han patía isquémica de evolución crónica, con tres interven- informado alrededor de 20 casos en donde predominan ciones hemodinámicas, con intervalos de dos años y seis los hombres con enfermedad aterotrombótica.3,6 meses, respectivamente, en las cuales estuvo expuesto a fluoroscopía como parte del abordaje terapéutico, donde La topografía se correlaciona con el sitio de entrada presentó un eritema que sanó espontáneamente. del rayo; en los procedimientos coronarios las partes cor- porales afectadas son el tórax anterolateral, la axila y la Para estudiar la lesión se realizó una biopsia incisional de la placa donde se tomaron áreas de esclerosis y fisuras (figuras 3 y 4). Los cortes histológicos teñidos con hema- toxilina y eosina mostraron una epidermis con ulceración superficial, presencia de fibrina y detritus celulares, acan- tosis irregular con atrofia de manera focal. En la dermis superficial y media se observó aumento del grosor de las fibras de colágeno, extravasación eritrocitaria e infiltra- do linfocitario disperso, así como fibroblastos atípicos estrellados. Se hizo diagnóstico de radiodermitis cróni- ca. Durante el seguimiento del paciente no se reportaron cambios que sugirieran malignidad en las biopsias subse- cuentes, hechas para descartar carcinoma espinocelular. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 213

CASOS CLÍNICOS / ONCODERMATOLOGÍA El tratamiento recomendado incluye el uso de esteroi- des tópicos junto con apósitos con hoja de plata, emolien- tes con ácido hialurónico y reductores de radicales libres, como amifostina o superóxido dismutasa, para reducir los efectos secundarios de la citotoxicidad por radiaciones ionizantes en casos de radiodermitis aguda. No hay sufi- cientes estudios que evalúen este tratamiento en casos de radiodermitis crónica.13-14 Conclusión A pesar de que es un padecimiento poco frecuente, se debe sospechar de radiodermitis secundaria por fluoros- copía cuando se tenga el antecedente de procedimientos fluoroscópicos en un paciente con manifestaciones cutá- neas características.14 Figura 3. Biopsia de piel teñida con hematoxilina y eosina. Epidermis con ulceración BIBLIOGRAFÍA superficial, acantosis irregular con atrofia de manera focal. Aumento del grosor de    1. Lyons AB, Harvey V y Gusev J, Fluoroscopy-induced chronic radia- las fibras de colágeno, extravasación eritrocitaria e infiltrado linfocitario disperso. tion dermatitis. (ficrd) after endovascular abdominal aortic aneurysm Figura 4. Biopsia de piel teñida con hematoxilina y eosina. Fotomicrografía a ma- endoleak repair, jaad Case Reports 2015; 1:403-5. yor aumento de la figura 3, donde se aprecia con más detalle la ulceración super-    2. Spiker A, Zinn Z, Carter W, Powers R y Kovach R, Fluoroscopy-in- ficial, la presencia de fibrina y detritus celulares y acantosis irregular. duced chronic radiation dermatitis, Am J Cardiol 2012; 110:1861-63.    3. Rodríguez I, Fernández D, Rovira I y Fuentes ME, Radiodermitis crónica región escapular. Morfológicamente se caracteriza por secundaria a cateterismo cardiaco, Actas Dermosifiliogr 2001; 92:291-5. eritema, esclerosis, telangiectasias, cambios en la pigmen-    4. Herz-Ruelas ME, Gómez-Flores M, Moxica-del Ángel J, Miranda-Mal- tación, úlceras y escaras que confluyen formando placas, donado I, Gutiérrez-Villarreal I, Guerrero-González G et al., Ulcerated en ocasiones dolorosas, como se observó en el caso que radiodermatitis induced after fluoroscopically guided stent implanta- presentamos.7-8 tion angioplasty, Case Rep Dermatol Med 2014; 2014:768624.    5. Wei KC, Yang KC, Mar GY, Chen LW, Wu CS, Lai CC, Wang WH et al., El diagnóstico se realizó al correlacionar el anteceden- strobe: radiation ulcer: an overlooked complication of fluoroscopic te de un procedimiento guiado por fluoroscopía, aunado intervention: a cross-sectional study, Medicine 2015; 94(48):e2178. a la localización de la lesión cutánea y los hallazgos his-    6. Lichtenstein DA, Klapholz L, Vardy DA, Leichter I, Mosseri M, Klaus SN tológicos.8-12 y Gilead LT, Chronic radiodermatitis following cardiac catheterization Arch Dermatol 1996; 132(6):663-7.    7. Aerts A, Decraene T, Van den Oord JJ, Dens J, Janssens S, Guelinckx P et al., Chronic radiodermatitis following percutaneous coronary interven- tions: a report of two cases, J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17:340-3.    8. Reichman E, Fluoroscopy-induced radiation dermatitis, The Journal of Emergency Medicine 2014; 47(5):e117-e9.    9. Ramírez A, Farías E, Silva AM, Oyarzún C, Leyton F et al., Radiación ioni- zante secundaria generada en equipos de cineangiografía coronaria digital y analógica: influencia de los sistemas externos de protección radiológica, Rev Méd Chil 2000; 128:853-62. 10. Balter S y Miller D, Patient skin reactions from interventional fluoros- copy procedures, Am J Roentgenol 2014; 202(4):W335-42. 11. Frazier TF, Richardson J, Fabré V y Callen J, Fluoroscopy-induced chronic radiation skin injury: a disease perhaps often overlooked, Arch Dermatol 2007; 143(5):637-40. 12. Koenig TR, Mettler FA y Wagner LK, Skin injuries from fluoroscopically guided procedures: part 2, review of 73 cases and recommendations for minimizing dose delivered to patient, Am J Roentgenol 2001; 177:13-20. 13. Villanueva-Ramos TI, Alcalá-Pérez D, Vega-González MT, Peralta-Pe- drero ML et al., Guía de práctica clínica para prevención y tratamiento de la radiodermatitis aguda, Dermatol Rev Mex 2012; 56(1):3-13. 14. Salvo N, Barnes E, Van Draanen J, Stacey E, Mitera G, Breen D, Giotis A, Czarnota G, Pang J y De Angelis C, Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature, Curr Oncol 2010; 17:94-112. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 214

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2020;18(3):215-227 Virus del papiloma humano y condilomatosis anogenital Human Papillomavirus and Condyloma Anogenital Infections Alejandro Eduardo de Aguinaga Inurriaga,1 Patricia Ruiz López2 y Marisol Ramírez Padilla1 1 Servicio de Dermatología, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco, México. 2 Dermatóloga adscrita al Servicio de Infecciones de Transmisión Sexual y Dermatología, Clínica Especializada Condesa, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT La infección genital por el virus del papiloma humano (vph) es Human papillomavirus (hpv) genital infections are the main la principal infección de transmisión sexual en la actualidad, y su sexually transmitted infections today and continues to increase incidencia continúa aumentando en todo el mundo. Entender its incidence worldwide. It is crucial for the physician to under- el ciclo celular del vph y su papel en la formación de lesiones stand the cell cycle in which the virus acts for the formation benignas (verrugas y condilomas), así como malignas (cáncer of benign lesions (warts and condylomas) as well as malignan- cervicouterino, de ano y pene) es de suma importancia para el cies (cervical, anal and penile cancer). The aim of this review médico que las evalúa. Nuestro objetivo es otorgar al personal is to provide health professionals the tools to understand the de salud las herramientas para comprender la fisiopatología, las physiopathology, clinical characteristics and different treatment características clínicas y las distintas opciones de tratamiento options for warts and condylomas, along with a correct com- para verrugas genitales y condilomas acuminados; así como en- prehension of the psychosocial environment of the patient. tender el entorno psicosocial del paciente con condilomatosis. Keywords: condyloma, condylomatosis, human papilloma virus, geni- Palabras clave: condiloma, condilomatosis, virus del papiloma hu- tal warts. mano, verrugas genitales. LIntroducción En la mayoría de los casos la infección es asintomáti- as infecciones de transmisión sexual (its) siguen ca, sin predilección de sexo y puede pasar desapercibida. incrementando su incidencia en todo el mundo, y En otros, las manifestaciones clínicas pueden ser desde representan problemas de salud pública con consecuen- verrugas en los genitales externos (sobre todo en hom- cias económicas y sociales. El virus del papiloma humano bres) y condilomas (cuando afectan las mucosas) hasta el (vph) es la infección de transmisión sexual más frecuente desarrollo de neoplasias intraepiteliales de cérvix, pene y en el mundo desde hace más de una década.1-3 ano, cuya incidencia también va en aumento. A su vez, los cánceres localizados en zonas genitales han aumentado su En los últimos 25 años el número de personas con in- tasa anual en 3%, y los de la cavidad oral en 1%. Debido fección por vph aumentó 700%, según los datos de vigi- a lo anterior, diversos estudios han considerado y demos- lancia de enfermedades de transmisión sexual del Centro trado la presencia del virus de manera asintomática en para el Control de Enfermedades en 2011. Su incidencia hombres en edad reproductiva, y sólo 1% de ellos experi- ha aumentado en diversos países (Canadá, Estados Uni- mentará algún signo o síntoma clínico.1,3,6-8 dos, Reino Unido, Países Bajos y los países nórdicos) en el periodo previo a la implementación de los programas na- La presente revisión bibliográfica pretende otorgar cionales de vacunación frente al vph (años 2007-2008).4-5 al personal de salud las herramientas para entender la CORRESPONDENCIA Dr. Alejandro Eduardo de Aguinaga Inurriaga n alexdeaguinaga@hotmail.com n Teléfono celular: 311 112 8665 Calle Hospital 278, Colonia El Retiro, Guadalajara, Jalisco Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 215

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA fisiopatología de las verrugas genitales y los condilomas gen de la replicación del virus. Esto inicia la replicación acuminados, así como su diagnóstico y tratamiento, o de- del adn viral en forma extracromosómica partiendo con rivar al paciente con un especialista, pero también y muy la fase s del ciclo celular. Una vez terminada la transcrip- importante, comprender el entorno psicosocial de estos ción de e6 y e7 debido a la regulación de e2, las proteínas enfermos, asegurándonos de darles información clara, p53 y rb pueden continuar con su función normal. precisa y actualizada. La importancia de los tipos virales y el desarrollo de Virus del papiloma humano y fisiopatología los distintos tipos de cáncer radican en la capacidad del Este virus pertenece a la familia Papillomaviridae y al gé- virus de alto riesgo para integrar su genoma en la célula nero Papillomavirus. Tiene un adn circular de doble he- humana, y como éste presenta gran afinidad (gracias a las bra con 7 900 pares de bases, asociado con histonas que proteínas e6 y e7) por las proteínas p53 y rb. En el vph forman un complejo similar a la cromatina. No posee de bajo riesgo la tasa de integración de adn es menor y envoltura. Su cápside icosahédrica está compuesta por 72 existe poca afinidad por las proteínas p53 y rb.3,11-12 capsómeros.2-3 Genotipificación El vph penetra el queratinocito después de un micro- El vph no crece en medios de cultivo y los estudios de se- trauma ocasionando que éste introduzca viriones en la rología no son específicos, por lo que para el diagnóstico capa basal del epitelio y así inicie la transcripción-repli- etiológico se utilizan técnicas que detecten ácidos nuclei- cación de su genoma por medio de inmunogenes que le cos, como la reacción en cadena de la polimerasa (pcr), permiten alterar el sistema inmune del hospedador.3,9 la cual brinda un diagnóstico certero de la presencia o ausencia de dicho virus y su subtipo viral.10 Su genoma contiene aproximadamente ocho open rea- ding frame (orf) importantes que son expresados a través Existen varios géneros de vph, de éstos, los que afec- de arnm policistrónicos, transcritos de una sola hebra tan a humanos son: Alpha-papillomavirus, Beta-papillo- de adn. Su adn se puede dividir en tres secciones: re- mavirus y Gamma-papillomavirus. Se han descrito apro- gión de control (lcr, long control region), región temprana e ximadamente más de 200 genotipos de vph, los cuales (early) y una región tardía l (late).3 tienen afinidad por epitelios escamosos estratificados. Se estima que aproximadamente de 30 a 40 de éstos se pue- A partir de la región e se transcriben las proteínas e1 den encontrar en las áreas genital y anal. El adn del vph y e2, las cuales son responsables de la replicación viral se detecta en alrededor de 90% de los condilomas, con y la expresión génica, y las proteínas e6 y e7 son las en- tipos 6 y 11 que representan el 95%.6,9,10,13,14 cargadas de paralizar el ciclo celular de la célula hos- pedera y del proceso carcinogénico. La región l codifica Las manifestaciones benignas como los condilomas o las proteínas l1 y l2, componentes de 95% y 5% de la cáp- las verrugas genitales las producen los genotipos no on- side viral.10 cogénicos, donde los tipos 6 y 11 son los más comunes, seguidos de los 42, 43 y 44.1,2,6 Cuando la célula se va diferenciando el virus aumenta su replicación y produce las proteínas l1 y l2 que codifi- Las manifestaciones malignas, como neoplasias in- can las principales proteínas de la cápside del virus. traepiteliales o carcinoma de células escamosas invasoras, son dadas por vph oncogénicos como el 16 y el 18 (los más Los genes virales e6 y e7 son los primeros transcritos y comunes en un 50% y los más relacionados con carcino- son esenciales para la proliferación celular mejorada. La mas de cérvix uterino en un 70%) asociados con displasias proteína e6 se une con la “proteína asociada a e6” logran- junto con tipos 31, 35 y 58.1,2,11 do así afinidad por p53 y la proteína retinoblastoma (rb), las cuales degrada rápidamente (mediante un complejo Los vph cutáneos, entre ellos los tipos 1, 2, 3, 7 y 10, se enzimático de ubiquitinización), así detiene las funciones ven principalmente en manos y pies, formando verrugas del ciclo celular e impide la apoptosis. típicas de la infección.10 Posterior a esto se produce la transcripción de la pro- La prevalencia de la infección por vph puede variar de teína E5 que incrementa la actividad de las cinasas de un estudio a otro, esto se debe a las técnicas de detección proteínas, aumentando la cantidad de factores de creci- realizadas, la zona topográfica de la muestra, el tipo de mues- miento y diferenciación. Siguiendo con el ciclo, se produ- tra y la población estudiada. Se estima una tasa de infección ce la transcripción de e1 y e2. e1 posee una actividad de entre 1.4 y 25.6% de la población general, las tasas más al- helicasa que separa las hebras de adn y permite la unión tas se encuentran en África subsahariana y Sudamérica.3,10 del complejo de replicación. La proteína e2 bloquea la transcripción de e6 y e7, permitiendo que e1 se una al ori- En 2011 Blanco y colaboradores realizaron el primer estudio de detección y tipificación de vph en lesiones DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 216

ALEJANDRO E. DE AGUINAGA INURRIAGA Y COLS. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO condilomatosas anogenitales en hombres cubanos sero- simple genital tipo 2, Chlamydia trachomatis y trichomo- positivos con resultado de la tipificación de vph 6 y 11 de nas pueden actuar de manera sinérgica en la acción bajo riesgo en la población cubana, lo anterior concuer- oncogénica del vph. da con datos publicados por otros autores que realizaron • Número de parejas sexuales: algunos estudios demues- tipificación en pacientes inmunocompetentes.1 A su vez, tran mayor cantidad de actividad sexual en la adoles- los serotipos de alto riesgo que más se aislaron o tipifi- cencia y en adultos jóvenes infectados, esto aunado al caron fueron vph 16 y 18, a pesar de que ninguna lesión gran número de compañeros sexuales o promiscuidad tenía características atípicas que indicaran malignidad.1 de al menos un miembro de la pareja sin uso correcto del condón o preservativo. La mayoría de los estudios en mexicanos se han reali- • Multiparidad: se ha encontrado mayor número de le- zado en población heterosexual y en muestras diferentes a siones intraepiteliales con características malignas du- la región anal utilizando métodos de cepillado.37-41 rante el embarazo debido a la inmunosupresión propia de dicho estado, junto con los efectos hormonales de la Recientemente Torres-Ibarra y colaboradores42 estu- progesterona, déficit de folatos y los cambios vascula- diaron muestras intraanales de una población mexicana res; lo anterior ocasiona una menor respuesta inmuno- de hombres que tienen sexo con hombres (hsh) vih po- lógica frente al vph. sitivos, en 72.2% de los casos se detectó vph oncogénico, • Edad: a mayor edad disminuye la prevalencia de in- donde el vph 16 y/o 18 se presentó en 30.7% de ellos.14 fección por vph. Esto se debe al “aclaramiento” que realiza el sistema inmune dentro de la quinta y sexta En el Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, décadas de vida eliminando sistemáticamente los tipos en la Ciudad de México (2014), se realizó la determina- virales y las células infectadas del cuerpo. ción de los genotipos de vph por reacción de cadena por • Tabaquismo: la acción carcinogénica se explica debido la polimerasa (pcr) en condilomas acuminados de pa- a la nicotina y la cotinina que se encuentran disueltas cientes hombres atendidos en ese centro. Con 48 biopsias en la sangre y que se han detectado en el cuello uterino se logró determinar el predominio de vph 6 y 11, donde el y el moco cervical, las cuales participan en la acción primero fue el de mayor frecuencia, pero sin corroborar la del vph (de predominio oncogénico) sobre las célu- coinfección con varios genotipos. Sin embargo, el método las del cérvix e inducen (por la inmunodepresión local con el que realizó dicho estudio no fue definido.15 que produce) la aparición de dichas lesiones. • Circuncisión: en un metaanálisis hecho por Zhu y co- En Chihuahua, Hinojosa y colaboradores14 detecta- laboradores43 con 4 103 pacientes circuncidados y 5 916 ron vph en muestras anales de hsh sin diagnóstico de no circuncidados, se llegó a la conclusión de la fuerte condilomatosis, con cepillo muy parecido al utilizado en asociación en la reducción de la prevalencia de vph ge- métodos de prevención para cáncer cervicouterino (papa- nital, por lo que se sugiere dicha intervención en países nicolaou). De un total de 104 muestras, 34% fueron positi- donde las vacunas contra el vph no están disponibles. vas para vph; mediante pcr y secuenciación se determinó • Deficiencias nutricionales y de alimentación: falta de que 28.6% eran genotipos oncogénicos y 71.4% eran de antioxidantes en la dieta, como alimentos con alto con- bajo riesgo.13 tenido en vitamina a, folatos, vitamina b, vitamina b12 y metionina Infección y clínica por vph • Factores hormonales: uso de anticonceptivos durante más de cinco años. Factores de riesgo • Factores genéticos: como la susceptibilidad genética o, La alta incidencia de esta infección está directamente re- al contrario, el déficit de alfa 1 antitripsina, que tiene lacionada con factores como conductas sexuales de alto un efecto protector ante esta patología.2,5,6-11,17-19 riesgo, pero también existen otros aspectos que favorecen la adquisición de la infección: Transmisión En general la transmisión del vph se da por el contacto • Inicio precoz de relaciones sexuales: la edad del co- directo con fluidos corporales o epitelios previamente da- mienzo de la vida sexual activa antes de los 20-30 años, ñados (microtrauma) ya sea de manera sexual, por sangre, y sobre todo antes de los 18 años, se considera como por vía perinatal, por infección vertical, entre otros. A factor de riesgo debido a la susceptibilidad y a las ca- continuación comentamos los principales: racterísticas del epitelio que propician mejor ambiente para el virus. • Coinfección con otras its: la coexistencia de infeccio- nes por el virus de inmunodeficiencia humana, herpes Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 217

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA • Sexual: mediante contacto directo de la piel o mucosas que presenten condilomas acuminados subclínicos o visibles. La principal vía es por medio del coito va- ginal, seguido por el anal receptivo que se encuentra asociado con la aparición de condilomas anales en hsh y en menor medida en mujeres; sexo oral por el contacto directo de mucosas • Vertical: transmisión producida a través del canal de parto e incluso posnatal. La cesárea está indicada para finalizar la gestación únicamente cuando el canal del parto está obstruido o si el parto por vía vaginal puede provocar un sangrado. El tiempo de incubación de este virus es variable, algunos Figura 1. Condiloma en forma de cuerno cutáneo en hombre adulto que histoló- autores mencionan desde semanas (un promedio de tres) gicamente mostró atipia celular. a meses (de seis a ocho en promedio). La infección afecta principalmente a hombres que tienen sexo con hombres (hsh) y mujeres heterosexuales, con una edad entre los 20 a 29 años aproximadamente.2,5,9 Clínica Condilomatosis acuminata Figura 2. Condilomas en la región del glande y el surco balanoprepucial en pacien- La forma clínica de la infección es variable, incluso en te adolescente con vida sexual activa. 30% de los casos las lesiones pueden resolver espontá- neamente, es posible que permanezcan sin cambios o au- Figura 3. Verrugas genitales en la base del pene caracterizadas por su vegetación menten en número y/o tamaño. Generalmente el motivo asociada a estrías inguinales por uso crónico de corticoesteroides tópicos. de consulta es la aparición de lesiones en la piel que la persona nota durante la higiene personal.2,5,9 La lesión elemental del condiloma acuminado es la vegetación. Dichas lesiones presentan diversos tamaños, en ocasiones se observan a simple vista como placas mi- limétricas de color blanco o blanquecino-grisáceo, y con menos frecuencia como máculas o pápulas hiperpigmen- tadas friables al tacto, que ocasionan sintomatología leve. Posteriormente las lesiones suelen crecer en forma radial y tienden a confluir formando placas y extendiéndose en forma superficial de acuerdo con factores del huésped y del ambiente en el que se desarrolla, como la humedad de la mucosa, la temperatura y la carga viral. El tracto anoge- nital es el principal reservorio de los vph, y son más co- munes en la zona anal debido a la humedad y al epitelio escamoso presente en esta región.1,2,5 Hay cuatro tipos morfológicos de condilomas genita- les: en forma de coliflor, papular lisa, queratósica y plana.4 En los hombres el condiloma acuminado comúnmen- te se localiza en lesiones en el pene, con predominio en el prepucio y la zona balanoprepucial (figuras 1-3); en la mujer se asocia a lesiones en la vagina, la vulva, la uretra y el cérvix (figuras 4 y 5). En la mucosa del cérvix y la DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 218

ALEJANDRO E. DE AGUINAGA INURRIAGA Y COLS. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Figura 4. Verrugas genitales en la vulva. vagina raramente ocasionan dolor, ardor, prurito, dispa- reunia, leucorrea o sangrado durante el coito. En el área vulvar, los condilomas pueden presentar prurito o datos de hipersensibilidad como ardor, dolor o incluso sangra- do. Cuando se localizan en el meato uretral (con mayor frecuencia en el hombre, entre 4 y 8%) pueden llegar a causar obstrucción y disuria secundaria. En el ano existe leve sintomatología en los pacientes con mayor número de lesiones como prurito, humedad en la zona o inclu- so pueden presentar dificultades para la higiene o para la defecación cuando las lesiones son grandes (figura 6). En áreas extragenitales –como la boca, la conjuntiva o la cavidad nasal– los síntomas dependen del tamaño de la lesión (figura 7). Generalmente los pacientes presentan alteración del estado psicológico y acuden a la consulta con preocupación, vergüenza, y problemas tanto de auto- estima como de la esfera sexual. En etapas avanzadas las lesiones pueden evolucionar a cáncer cervicouterino in- vasivo en mujeres; y cáncer epidermoide anal (en especial la neoplasia intraepitelial anal en pacientes hsh con vih) y de pene en hombres.2,5,9,13 Figura 5. Verrugas genitales en la vulva. Pápulas hiperpigmentadas ligeramente Figura 6. Lesiones vegetantes en la región anal con presencia de humedad en la zona y dificultad para la higiene. hiperqueratósicas en mujer adulta. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 219

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA realizar resección abdomino-perineal con énfasis en la resección perianal amplia. Siempre teniendo en cuenta los márgenes de la lesión.2,5,19 Figura 7. Condilomatosis extragenital. Papulosis bowenoide Se presenta como pápulas semiesféricas de color marrón En pacientes inmunodeprimidos por vih/sida, aun oscuro, pardo o negro, de superficie aperlada o brillante, con las mejoras con la terapia antirretroviral en las cifras de manera aislada o confluyendo en placas. Se considera de cd4, hay enfermedades cutáneas que no han dismi- un carcinoma in situ que puede progresar a carcinoma nuido en frecuencia e incluso han aumentado, como es el invasor, por lo que es indicativo de biopsia sobre todo caso del vph, que ocurre más comúnmente en pacientes en lesiones extensas y en mujeres de edad avanzada. con cuentas de cd4 menores a 200 cel/mm3 (hasta 86%) y En los genitales los cambios se pueden denominar co- postoperados de trasplante renal (hasta 4%).3,19 mo neoplasia intraepitelial vulvar (vin) iii o neoplasia intraepitelial del pene (pin) iii, las cuales son más fre- En niños, el hallazgo de condilomas acuminados debe cuentes en la región perianal en pacientes coinfectados ser causa de sospecha de abuso sexual, por lo que es obli- por vih.5,20 gación del personal de salud dar aviso a las autoridades correspondientes para la asistencia legal, realizar estudios Las características histológicas demuestran atipia epi- moleculares y manejo integral al paciente con un equipo dérmica similar al carcinoma in situ de células escamosas interdisciplinario.2,5,19 (enfermedad de Bowen). La membrana basal permanece intacta. Las mitosis son frecuentes sobre todo en metafa- Otras formas clínicas se. Las disqueratosis y los coilocitos típicos son raros. A menudo el estrato córneo y la capa granular contienen in- Carcinoma gigante o tumor de Buschke-Löwenstein clusiones basófilas, redondeadas y con un halo. Los cuer- Esta forma clínica es una variante de la condilomatosis pos basófilos junto con las numerosas mitosis en metafase anal que se presenta generalmente en hombres de la cuar- son características que apoyan a papulosis bowenoide en ta y quinta décadas de vida, se caracteriza por una lesión lugar de una enfermedad de Bowen. exofítica, blanco-grisácea, suave al tacto y de crecimiento rápido de hasta 10 cm o más, que se extendiende por con- Generalmente presenta comportamiento benigno e in- tinuidad y causa necrosis de los tejidos adyacentes con cluso casos de regresión espontánea; sin embargo, se debe gran capacidad de invasión a la fosa isquioanal, los tejidos hacer seguimiento estrecho por la tendencia a evolucionar perirrectales o incluso dentro de la cavidad pélvica, con hacia un carcinoma epidermoide invasor. El tratamiento desarrollo de carcinoma de células escamosas en hasta es el mismo que se utiliza para un condiloma.20 50% de los casos y mortalidad de hasta 30%. Neoplasia intraepitelial anal (nia) Microscópicamente no existe mucha diferencia con Existe una relación entre condilomas con vph oncogéni- el condiloma acuminata común, sólo la proliferación co (generalmente 16 y 18) con nia de hasta 37 por cada 100 de epitelio escamoso bien diferenciado altamente que- mil casos de condilomatosis anogenital en hsh. El riesgo ratinizado. en pacientes inmunosuprimidos con infección por vih es 84 veces mayor. En general el tratamiento es quirúrgico y depende- rá de la invasión. Si éste llega a los esfínteres, se debe El estándar de oro es el tratamiento quirúrgico con uso de terapias adicionales, como rotación de colgajos o deri- vación intestinal, sin embargo, sigue siendo un tratamien- to agresivo, con recurrencia alta y con niveles elevador de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, el seguimiento del paciente debe ser estrecho debido al riesgo de evolución a carcinoma de células escamosas.2-20 Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante la exploración física y las características clínicas en la consulta médica. Hacerlo oportunamente nos permite llevar a cabo un tratamiento DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 220

ALEJANDRO E. DE AGUINAGA INURRIAGA Y COLS. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO inmediato y efectivo que disminuya las complicaciones, la A capacidad de transmisión a las parejas sexuales y reducir la morbilidad y la mortalidad. B Anteriormente el uso del ácido acético en la vulva, la Figura 8. Condiloma perianal. pcr positivo +++ (infección moderada) para ge- vagina y/o el cérvix se utilizaba para poner de manifiesto notipo de virus vph 11 (riesgo bajo). A) Neoformación exofítica con epidermis condilomas acuminados de menor tamaño con el tinte anfractuosa, con paraqueratosis e hipergranulosis (he 10x). A mayor aumento se blanquecino que mostraban secundario a la aplicación. observan macrogránulos de queratohialina y queratinocitos con vacuola para- Sin embargo, actualmente no es una práctica estandariza- nuclear y núcleos picnóticos (coilocitos) (he 40x). B) En la dermis papilar, vasos da puesto que puede conducir a falsos positivos. capilares sanguíneos congestivos y leve infiltrado inflamatorio perivascular por linfocitos (he 40x). En general no está indicada la biopsia a menos que exista la sospecha de patología preneoplásica o neoplá- Figura 9. Condiloma perianal. pcr positivo +++ (infección moderada) para geno- sica, así como el empeoramiento de las lesiones durante tipo de virus vph 6 (riesgo bajo). Neoformación exofítica con epidermis papilo- el tratamiento. matosa, hiperqueratosis y paraqueratosis (he 10x). A mayor aumento se reconoce hipergranulosis con macrogránulos de queratohialina, así como queratinocitos El diagnóstico molecular no está indicado debido a con vacuola paranuclear y núcleos picnóticos (coilocitos) (he 40x). que no modifica la clínica ni el tratamiento de la lesión. En la población pediátrica se puede indicar para descar- tar o confirmar la existencia del vph debido a la posible asociación con maltrato sexual. En los pacientes hombres se ha utilizado la técnica de reacción de polimerasa en cadena (pcr) y sus variaciones, esto ha permitido detectar hasta 3.9 copias del adn viral. Actualmente las medidas de cribado, que se define como la medida de prevención para el diagnóstico de la enfermedad en una población sana, deben tener como diana la detección de una meoplasia intraepitelial.2,5,9 Histología Se pueden presentar distintas alteraciones histológicas, muchas de las cuales pueden coexistir. El cambio cito- lógico característico es la atipia coilocítica o coilocitosis (atipia nuclear y vacuolización perinuclear). Otros cam- bios que se observan son papilomatosis (crecimiento ver- tical de las papilas dérmicas), acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis. Se considera que la presencia de papilo- matosis y acantosis son suficientes para hacer diagnóstico histopatológico (figuras 8 y 9). El diagnóstico diferencial histológico se debe realizar con pólipos fibroepiteliales, pliegues de la mucosa vagi- nal distal o del introito, xantoma verruciforme, disquera- tosis acantolítica, atipia celular asociada a cambios infla- matorios no específicos y neoplasia vulvar intraepitelial de tipo verrucoso.5 Diagnóstico diferencial raciones benignas como acrocordones, queratosis se- El diagnóstico diferencial clínico se debe hacer con borreicas, angioqueratomas, pliegues hemorroidales y estructuras anatómicas normales como papilomatosis hemorroides; y tumoraciones malignas del conducto vestibular, gránulos de Fordyce o pápulas perladas; e anal o fístulas complejas cuando se localiza en la región histopatológicamente con lesiones secundarias a otras anal, con ayuda de estudios de imagen como tomografía infecciones de transmisión sexual como molusco con- o resonancia magnética.2 tagioso, condilomas planos (sífilis secundaria); tumo- Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 221

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Prevención para producir una respuesta en contra del vph y el ciclo Para la prevención primaria existen tres vacunas aproba- de producción de la lesión. Popularmente se encuentra en das por la Food and Drug Administration (fda). La bi- crema con concentración al 5%. En la actualidad encon- valente, que protege contra los tipos 16 y 18, se utiliza en tramos formulaciones de 2.5 y 3.75%. nuestro país en serie de tres vacunas (en los meses cero, dos y seis); la tetravalente protege contra el vph 6 y 11, La aplicación la hace el propio paciente tres veces por que son los implicados en la infección por verrugas; y las semana (en formulaciones de 5%) o diaria (en formulacio- nonavalentes, que permiten la presentación lenta del an- nes de 2.5 o 3.75%) hasta la resolución de la lesión, con un tígeno viral de los monocitos a los linfocitos .b 2,9,21 máximo de ocho a 16 semanas. Un estudio en Australia encabezado por Leval y co- Las formulaciones con menor porcentaje hacen me- laboradores demostró un descenso de 92.6% en la inci- nos probable la aparición de reacciones adversas como la dencia de condilomas acuminados en mujeres menores dermatitis por citosinas (eritema, erosión y alteraciones de 21 años, cuatro años después de iniciada la campaña de la pigmentación postinflamatoria), que es la principal de vacunación sistemática con Gardasil® (para prevenir queja de los pacientes al tratamiento. En fase iii ambos cepas del vph 6, 11, 16 y 18).23 porcentajes (2.5% y 3.75%) han tenido mejores resultados en mujeres y una menor cantidad de efectos adversos. En México la vacuna contra el vph se da gratis para mujeres entre los 10 a 25 años que no hayan iniciado vida En comparación con electrocauterio, el aclaramiento sexual activa. Actualmente no hay políticas para incluir a histológico o degradación histológica de lesiones intraa- los hombres en la vacunación a pesar de que está demos- nales y perianales fue menos frecuente con imiquimod trada la presencia de vph subclínico en hombres sexual- que con electrocauterio, pero no a un nivel estadística- mente activos, la fda sólo la recomienda para su uso en mente significativo; en cuanto a la respuesta a corto plazo, hombres de 16 a 26 años. Existen controversias en cuanto el imiquimod fue inferior estadísticamente significativo al perfil de eficacia y seguridad de las vacunas comerciali- para el tratamiento intraanal. Los abandonos del trata- zadas, así como respecto de su costo-efectividad.2,9,21 miento debido a eritema, irritación y dolor no difirieron entre los grupos de tratamiento. Tratamiento Debido a que en ocasiones las lesiones resuelven de for- En el mismo estudio se investigó un tercer grupo apli- ma espontánea o raramente producen sintomatología cando crema de fluoracilo al 2% vs. imiquimod en parti- con complicaciones importantes, la causa por la que se cipantes con lesiones intraanales o perianales. A pesar de tratan son para erradicar las lesiones, ya que actualmente las tasas de respuesta a corto plazo, la degradación de las no existe un medicamento específico contra el vph y hay lesiones y los abandonos debido a las reacciones locales altas tasas de recurrencia (de 20 a 50%).12 por imiquimod, no hay diferencias estadísticamente sig- nificativas entre el tratamiento.2,4,5,11,14,24,27 El objetivo del médico será dar una mejor calidad de vida al paciente. El manejo depende de la forma clíni- Tratamiento escisional: consiste en la anestesia (local, re- ca de presentación, localización, tamaño, la extensión de gional o general) y la posterior escisión con bisturí o pro- la enfermedad, si existe embarazo, si el tratamiento será cedimientos electroquirúrgicos (bisturí eléctrico o aguja aplicado por el paciente o por el médico según las opcio- de diatermia), cuidando de realizar hemostasia de la base nes terapéuticas adaptadas, las preferencias y las adheren- de la lesión sin que la cauterización se extienda a la grasa cia al tratamiento. subcutánea o submucosa para evitar secuelas como cica- trices antiestéticas, dolorosas o incluso estenosis.2,5,27 Se dispone de múltiples opciones de tratamiento: tópi- cos, como el ácido tricloroacético (tca) y los antimetabo- Ácido tricloroacético (tca): es efectivo y relativamente litos que incluyen el 5-fluoracilo y agentes antimitóticos barato. Éste es un agente cáustico que destruye tejido por (como la podofilina y la podofilotoxina); métodos que coagulación de proteínas y daño directo al adn viral. Esta destruyen el tejido dañado, como crioterapia, electrocoa- solución la aplica personal de salud de manera localizada gulación diatérmica, termocoagulación, vaporización con (no debe aplicarse sobre la piel sana que rodea la lesión) láser de CO2; así como antivirales e inmunorreguladores con hisopo mojado con la formulación magistral a satu- como el interferón-alfa, el imiquimod y el ácido glicirricí- ración (100%) o, dependiendo de la bibliografía, desde nico, que actúan mediante citotoxicidad.9,11-12,14,23-25 70 a 90% de concentración. La lesión toma un aspecto blanquecino y el paciente puede ser enviado a su domici- Imiquimod: su mecanismo de acción regula los mediado- lio (figura 10). Se recomienda la aplicación semanal hasta res inmunes como factor de necrosis tumoral e interferón un máximo de 10 a 12 semanas (con respuesta media entre cuatro a seis semanas). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 222

ALEJANDRO E. DE AGUINAGA INURRIAGA Y COLS. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Figura 10. Blanqueamiento después de la aplicación de ácido tricloroacético a une a los microtúbulos y detiene la mitosis en metafase e saturación o 100%. inhibe la síntesis de adn de manera semejante al meca- nismo de la colchicina. Está contraindicada en el emba- Presenta mínimos efectos secundarios, como irrita- razo. El tratamiento se hace localmente en la lesión con ción, dolor y descamación en el sitio de aplicación. Su estancia durante seis a ocho horas, la dosis se repite cada eficacia va desde 56 a 81%, con recurrencias de 36%.2,4,5,27,28 semana y muestra una respuesta parcial o total a partir de la cuarta semana. Se trata de una opción más económica Podofilotoxina: es un agente citotóxico cuyo mecanismo en comparación con la podofilotoxina, y su tasa de efica- de acción consiste en interrumpir la mitosis a través los cia va de 44 a 76%.2,5 microtúbulos durante la replicación del ciclo celular. Cantaridina: se trata de un terpenoide que secretan es- Tiene dos presentaciones en crema (0.15 y 0.5%) y una carabajos de la orden Meloidae coleoptera, tiene propie- en solución (0.5%), ésta la aplica el propio paciente dos dades acantolíticas y crea una ampolla entre la epidermis veces al día durante tres días seguidos a la semana con re- y la dermis debido a la absorción de los lípidos cerca de poso posterior de cuatro días y con un máximo de cuatro a los queratinocitos y a la activación de proteasas que con- seis semanas. Las tasas de eliminación son variables, des- ducen a dicho efecto. de 56 hasta 70% de las verrugas basales, y las recurrencias van de 38 a 79%, dependiendo de la población estudiada. En su estudio, Maurice y colaboradores44 compararon la cantaridina con el tca y mostraron que la cantaridina Entre sus efectos adversos encontramos reacciones cu- es efectiva, segura y requiere menos aplicaciones de tca táneas en el lugar donde se aplicó y raras veces toxicidad en el tratamiento de las verrugas cuando se usan lo sufi- neurológica sistémica si se aplica en lesiones ulceradas o cientemente lejos de las áreas mucosas e intertriginosas. en mucosas. Su alto precio hace poco viable su uso y el Las tasas de curación son elevadas, por encima del 80% apego al tratamiento. para verrugas comunes, plantares y periungueales, así como para condilomas. Algunos estudios compararon las dos formulaciones de podofilotoxina (0.5% en solución vs. 0.15% en crema) y También han surgido terapias combinadas como la no se observaron diferencias estadísticamente significati- formulación magistral compuesta por 1% de cantaridina, vas a mediano plazo para eritema, inflamación, irritación 5% de podofilotoxina y 30% de ácido salicílico (cps), su y recurrencia. tasa de curación es muy elevada y es útil sobre todo en el tratamiento de verrugas plantares; sin embargo, falta A su vez, otro estudio comparó el imiquimod al 5% bibliografía que evidencie dicho efecto terapéutico en crema frente a la podofilotoxina al 0.5% solución, tampo- condilomas anogenitales. co se encontraron diferencias estadísticamente significa- tivas.2,5,11,14,25-27 Como efectos adversos secundarios encontramos que se puede formar una ampolla, así como eritema, prurito e Podofilina: es una resina extraída de la raíz de la man- irritación.4,5,25-27 drágora o manzana de mayo (Podophyllum peltatum) cuyo componente importante (10 a 40%) es la podofilotoxina. Sinecatequinas (polifenon e): se caracterizan por su acti- La presentación es en suspensión con 25 g en 100 ml. Se vidad antivírica y antineoplásica, son un extracto de las hojas del té verde (Camellia sinensis) descubiertas como reguladoras de la expresión de diversas vías celulares, activan la vía de caspasas e inhiben la telomerasa con el objetivo de activar la apoptosis e inhibir la transcripción del vph. Se encuentra en formulaciones de 10 o 15% (en países como Estados Unidos) y se aplica tres veces al día durante máximo 16 semanas. A pesar de que es una terapia de alta calidad com- probada y un grado de recomendación fuerte, el efecto terapéutico se logra a partir de las tres semanas de uso, con algunas reacciones adversas propias de medicamen- tos tópicos, como eritema y prurito en 80%. Debido a que es un tratamiento largo y que debe aplicarse múltiples ve- ces al día, puede afectar en el cumplimiento o el apego al Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 223

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA tratamiento, por lo que en ocasiones se ha asociado a otras disueltas en el aire, pero sirve para reducir las molestias terapéuticas con buenos resultados. asociadas a este procedimiento.5,33 Las tasas de respuesta son de 47 a 65% vs. placebo a Electrocoagulación diatérmica: es parecida a la electrocoa- 35%. La recurrencia es baja: entre 6 y 12% a las 12 semanas gulación común, pero produce menos lesión subdérmica. de seguimiento. Requiere anestesia local. De preferencia la escisión se rea- liza con bisturí de punta fina de diatermia. En un estudio se comparó el uso de polifenon e (sine- catequinas) 10 vs. 15%, no se detectaron diferencias esta- Su tasa de eficacia oscila entre 94 y 100% y tiene un dísticamente significativas para ninguno de los resultados nivel de recurrencia de 22% a los tres meses de realizarse evaluados.5,11,14,23,30 el tratamiento.5,26 Complejo nitri-zinc: es un fármaco que contiene ácido Terapia fotodinámica: se ha comprobado la presencia nítrico 65%, zinc, cobre y ácidos orgánicos y ejerce un de ácido 5-aminolevulínico (ala) en mayor cantidad de efecto cáustico en la verruga a niveles físico y del adn células infectadas por vph en la piel normal adyacen- del virus. Aun cuando hay pocos estudios al respecto, se te. Con base en esta respuesta inmune por destrucción ha comprobado su eficacia como tratamiento tópico cada tisular, aparentemente esta terapia estimula las células tres semanas, mostrando menos dolor durante su aplica- dendríticas y los linfocitos cd4 en la lesión, por lo que ción, a diferencia de otros productos. Este fármaco sólo se considera una opción con alto nivel de evidencia para lo debe administrar personal de salud. Cuando se aplica aquellas lesiones resistentes a tratamiento, recalcificantes forma una capa blanquecina sobre las lesiones, entonces o aquellas que se encuentran ya con datos de neoplasia el paciente es egresado inmediatamente.31 intraepitelial cervical y vulvar. Crioterapia: también está indicada con evidente calidad Sin embargo, en la mayoría de los estudios se han eva- alta por diversos metaanálisis con base en la destrucción luado lesiones palmoplantares o periungueales. Pocas de tejidos mediante necrosis epidérmica y dérmica con investigaciones en verrugas genitales sugieren que una o nitrógeno líquido a baja temperatura. Esta terapia se sue- dos sesiones de terapia fotodinámica con ala puedan ser le aplicar una vez por semana realizando de dos a tres igual de efectivas que la exéresis o el láser en cuanto a secuencias de congelación/reposo por sesión. Se repite tasas de recurrencia bajas. cada dos a tres semanas hasta un máximo de tres a cuatro meses. Se producen ampollas que después de su apertura/ Las principales reacciones adversas reportadas son el erosión reepitelizan en pocos días. Rara vez produce cica- dolor y las ulceraciones o erosiones encontradas después trices o cambios pigmentarios como secuela. de la terapia. La crioterapia se podría utilizar como terapia de pri- Algunos estudios informan acerca de las regiones de mera línea. Su eficacia es de 44 a 75% con remisión com- difícil acceso, en donde se ha necesitado infiltrar el foto- pleta a partir de la tercera sesión. Las tasas de recurrencia sensibilizante en las lesiones grandes o gruesas.5,11 son altas, desde 21 hasta 42% entre uno a tres meses. La combinación con sinecatequinas ha resultado en mejor Inmunoterapia intralesional: buscando intencionalmente respuesta. Bertolotti y colaboradores recomiendan la va- la manera de producir citosinas que activan linfocitos cd8 loración de las lesiones de cuatro a doce semanas después y células natural killer, con este método se han podido del tratamiento, en lugar de tres meses, como indican erradicar verrugas tratadas y lesiones cutáneas a distancia, muchas guías. a diferencia de otros fármacos. No hay evidencia que confirme que la crioterapia sea Agentes como el antígeno de Candida (candidina), superior o inferior al ácido tricloroacético, el imiquimod antígeno del virus de parotiditis e incluso la tuberculina o la podofilina. Sin embargo, sí existe evidencia para infe- (ppd) y otras vacunas, como la triple vírica y contra mico- rir que es menos eficaz que la electrocirugía.5,24,29-33 bacteria w, han tenido buena respuesta. Láser CO2: su mecanismo de acción es a través de la ab- Las infiltraciones se hacen cada una a tres semanas con sorción por parte del agua de los tejidos de la energía que 0.1 a 0.3 ml, con máximo de tres a cinco lesiones por sesión. llega en forma de láser, lo cual consigue la vaporización Debido al precio y a la disponibilidad del producto, se pre- del tejido. Se lleva a cabo en el quirófano o en un cen- fiere como terapia alternativa en condilomas recidivantes, tro de cirugía ambulatoria. Requiere anestesia y un apren- resistentes al tratamiento o lesiones recalcitrantes.5,11,26 dizaje previo específico. Se deben utilizar máscaras pro- tectoras y aspirador de humos, aunque no está demostrada Cidofovir: se trata de un nucleótido análogo del mono- la efectividad de éstos y la cantidad de partículas virales fosfato de deoxicitidina que actúa mediante la inducción de la apoptosis de las células infectadas por el vph. Este fármaco reduce la expresión de e6 y e7 permitiendo la expresión de las proteínas supresoras p53 y pRb in vitro. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 224

ALEJANDRO E. DE AGUINAGA INURRIAGA Y COLS. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Existen presentaciones en gel, crema o intralesional al genital extenso no especificado. Dicho estudio se evaluó 1 o 3 %. Se aplica una o dos veces al día hasta un máximo como de “alto riesgo” por sesgo, ya que se recopilaron los de 10 semanas, aunque existen estudios que recomien- datos de 17 pacientes con vih positivo y más de 50% tu- dan dicha terapia en pacientes inmunodeprimidos con vieron displasia cervical concurrente. Aun así, no hubo condilomas recalcitrantes y refractarios, en comparación diferencia estadísticamente significativa y ninguno de los con otras terapias con posología cinco días seguidos en participantes con vih se retiró del estudio.26 semanas alternas durante un máximo de seis semanas o cinco días a la semana durante dos semanas, seguido de Tratamiento combinado vs. monoterapia: en un pequeño es- dos semanas de observación. tudio se realizó tratamiento combinado de verrugas in- traanales con coagulación con plasma argón e imiquimod La eficacia del cidofovir frente al placebo ha sido su- crema al 5% vs. coagulación plasmática de argón sola, no se perior, de acuerdo con estudios que reportan remisiones encontraron diferencias estadísticamente significativas en la completas de hasta 47 a 58% de los pacientes. Sin embar- respuesta a corto plazo ni recurrencia a largo plazo. Ningún go, no se encuentra disponible en México. participante experimentó dolor o abandonó el tratamiento. En un estudio realizado por Werner y colaboradores45 En un par de estudios realizados por Snoeck y colabo- se comparó cidofovir al 1% vs. electrocauterio, y se en- radores compararon cidofovir gel al 1% con electrocau- contró que la recurrencia a corto plazo fue menor en el terio. El ensayo no demostró diferencia estadísticamente grupo de cidofovir que en el de electrocauterio, pero no significativa, pero la terapia combinada tuvo mejor res- a un nivel estadísticamente significativo. Sin embargo, en puesta a corto plazo en comparación con la monoterapia. esos pacientes las recurrencias fueron más frecuentes con electrocauterio.5,26,34 Asimismo evaluaron un tratamiento combinado con aplicación intralesional de interferón alfa 2b con solución Vacunas profilácticas como tratamiento: basados en la admi- de podofilina al 25% y podofilina sola. El grupo que reci- nistración de partículas sin material genético con proteí- bió el interferón presentó síntomas similares a la influen- na l1 del virus purificada por recombinación genética, la za, las tasas de recurrencia a seis meses fue menor en el aplicación de esta terapia ha producido niveles elevados grupo del tratamiento combinado.5,28 de anticuerpos tanto sistémicos como locales en mucosas genitales que han remitido verrugas recalcitrantes pal- Consideraciones especiales moplantares en pacientes multitratados. De acuerdo con Gestación: como tratamiento se prefiere la actitud expec- los antecedentes, esta respuesta terapéutica podría estar tante con el objetivo de disminuir la carga viral, reducir relacionada con la participación de citosinas a nivel local la exposición perinatal y evitar el crecimiento y prolife- que inducen la producción de linfocitos cd8 citotóxicos ración de lesiones que puedan dificultar o imposibilitar e interferón. el parto vaginal. Las principales opciones de tratamiento médico están contraindicadas. La podofilotoxina es em- En un estudio no aleatorio se evaluó la infusión de briotóxica; el imiquimod y las sinecatequinas tienen po- proteína de vph16 e7 con proteína 65 de Mycobacterium cos datos en gestantes. bovis heatshock en tres soluciones diferentes (alta, media y baja concentración). No había control de placebo dis- Los tratamientos autorizados son: láser CO2, criotera- ponible. La reducción en el grado de displasia se observó pia, ata, escisión y electrocoagulación diatérmica.5,27 en dos de los cinco participantes que recibieron las con- centraciones bajas y medias, y en uno de los cinco parti- Inmunodepresión: los pacientes presentan un mayor ta- cipantes que recibieron la concentración alta. Todos los maño de las lesiones, localizaciones infrecuentes y son participantes experimentaron reacciones en el lugar de la resistentes a los tratamientos. En las guías internacionales inyección, pero ninguno abandonó el tratamiento.26 no se recomiendan las terapias que activan el sistema in- mune (imiquimod y sinecatequinas), a pesar de que en la Se siguen buscando vacunas contra las oncoproteínas última década se ha demostrado que el imiquimod ha re- e6 y e7 de los vph oncogénicos y moléculas inhibidoras sultado eficaz en esta población. El tca y los tratamientos de las proteínas del vph, como la E1 con actividad en la destructivos son eficaces en estos pacientes, y la escisión helicasa, e2 o con la unión de proteínas celulares que pue- podría ser importante en estos casos para realizar el estu- dan romper el ciclo de transcripción del virus y así impe- dio histológico para descartar neoplasia. dir su reproducción.11 Internacionalmente se ha demostrado que la estabili- Sistémicos: en el mencionado estudio de Werner y co- dad de la respuesta inmune (conteo de cd4) y la carga laboradores se comparó la aplicación intramuscular de viral baja en el vih representan una ayuda para el control interferón alfa vs. interferón beta en mujeres con vph de esta patología.2,5,26 Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 225

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Infancia: debido a las altas tasas de regresión espontá- Los condilomas tienen un gran efecto en la población nea, se puede tomar una actitud expectante en su trata- debido a la vergüenza y al tabú que existe en torno a esta miento. Lo que se recomienda son procedimientos ablati- patología, aunado a que su causa muchas veces viene vos, crioterapia y láser de CO2.2,5,30 acompañada del comportamiento sexual del paciente, éste no acude a consulta y deja pasar tiempo esencial para Tratamiento en áreas especiales tratar la enfermedad y evitar complicaciones. Vagina: se recomiendan tratamientos destructivos (criote- rapia, láser de CO2, y electrocoagulación diatérmica) o Un médico preparado en el tema logra realizar un tratamientos citotóxicos (tca). El imiquimod y las sine- diagnóstico adecuado incluso en las distintas formas catequinas no se aconsejan por el riesgo de mucositis y clínicas de la infección, así como dar seguimiento en el absorción sistémica, como la podofilotoxina (la cual se manejo de its (exámenes serológicos para descartar coin- encuentra contraindicada por dicha característica).5,26 fección, papanicolaou anual en pacientes con vida sexual activa, entre otros), y sobre todo, evita la frustración del Cuello uterino: se debe realizar una colposcopia antes de paciente, mejora su calidad de vida, autoestima y su esfera tratarse. Una vez descartada la neoplasia, se puede tratar sexual, haciendo de su área de trabajo una consulta médi- con medidas destructivas o ácido tricloroacético. No se ca sin prejuicios, sin tabúes y con un tratamiento efectivo. recomiendan la podofilotoxina, el imiquimod y las sine- catequinas.5,26 BIBLIOGRAFÍA    1. Blanco O, Soto Y, Blanco B, Acosta S, Capo V y Toledo M, Detección Ano: el tratamiento de elección es la terapia destructi- va. En lesiones pequeñas y escasas se podría utilizar tca y tipificación de papilomavirus humano en lesiones condilomatosas localizado o crioterapia. A pesar de que no está aprobado anogenitales de hombres cubanos seropositivos al vih-1, Rev Biomed su uso en mucosas, el imiquimod ha tenido buena res- 2011; 22:21-30. puesta en series de casos y ensayos clínicos como coadyu-    2. Secretaría de Salud, Diagnóstico y tratamiento de la condilomatosis en vante a la cirugía.2,5,27,34-36 pacientes pediátricos y adultos en los tres niveles de atención, México, 27 de junio de 2013. Seguimiento    3. Silva R, León D, Brebi P, Ili C, Roa J y Sánchez R, Diagnóstico de la Algunas guías y artículos recomiendan realizar visitas infección por virus papiloma humano en hombre, Rev Chilena Infectol de control mínimo cada cuatro semanas mientras se en- 2013; 30(2):186-92. cuentren en terapia de erradicación, y a los tres, seis y    4. Recanati M, Kramer K, Maggio J y Chao C, Cantharidin is superior doce meses después de la remisión completa. Una vez to trichloroacetic acid for the treatment of non-mucosal genital pasado este tiempo sin aparición de lesiones, únicamen- warts: a pilot randomized controlled trial, Clin Exp Obstet Gynecol 2018; te se enviará a cribado para prevenir cáncer en la región 45(3):383-6. tratada.    5. aepcc-Guía, Condilomas acuminados, Publicaciones aepcc, noviembre de 2015. El paciente puede retomar la actividad sexual cuan-    6. Yi Z, Zhong J, Bo D, Ding Y, Yun K et al., Relationship between cir- do lo desee, utilizando preservativo. Si no quiere usarlo, cumcision and human papillomavirus infection: a systemic review and debe esperar por lo menos tres meses libres de enferme- meta-analysis, Asian Journal og Andrology 2017; 19:125-31. dad (evidencia baja).    7. Mateos M, Pérez S, Pérez M y Rodríguez M, Diagnóstico microbio- lógico de la infección por el virus del papiloma humano, Sociedad Es necesario informar al paciente que posterior a la Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (seimc), erradicación, en el transcurso de tres a seis meses es pos- 2016; 6-16. ble que aparezcan nuevas lesiones. En caso de que suce-    8. González L, Flores M, Aguilar A, Quintanilla K, Martín F, Ramos M et al., da esto, dichas lesiones recidivantes se deben atender de hpv genotypes detected by linear array and nextgeneration sequen- nuevo con los tratamientos que mostraron efectividad, sin cing in anal samples from hiv positive men who have sex with men in olvidar los criterios de elección con otras terapias. No es Mexico, Archives of Virology 2017. necesario realizar la evaluación de la pareja.2,5,26    9. Vásquez W, Rotela V y Ortíz Y, Virus del papiloma humano: revisión de la literatura, Paraguay cimel 2017; 22(1) 72-6. Conclusiones 10. Suárez A, Esquivias J, Vidart J y Picazo J, Detección y tipificación me- Las infecciones de transmisión sexual son frecuentes en- diante biología molecular del vph en muestras genitales, Rev Esp Qui- tre la población sexualmente activa (desde niños, ado- mioterap 2006; 19(2):161-6. lescentes y adultos mayores). La elevada prevalencia que 11. Muñoz C, Pigem R y Alsina M, Nuevos tratamientos en la infección está teniendo la infección por vph se ha convertido en un por virus del papiloma humano, Actas Dermosifiliogr 2013; 104(10): serio problema de salud. 883-9. 12. Niklas R, Westfechtel L, Dressler C y Nast A, Self-administered inter- ventions for anogenital warts in immunocompetent patients: a sys- tematic review and meta-analysis, Sex Transm Infect 2016; 0:1-7. 13. Artaza C, Flores MG, Olszqwski D, Magaña M, López MG, Leal YA, Piña P et al., Genetic variability in e6, e7 and l1 genes of human papillo- mavirus 62 and its prevalence in México, Infect Agent Cancer 2017; 12:15. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 226

ALEJANDRO E. DE AGUINAGA INURRIAGA Y COLS. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 14. Hinojosa D, Palma L, Moreno V, Licón A, Lora N, Carrera N et al., 31. Cusini M y Canalizo S, El complejo nitri-zinc, un tratamiento efectivo Prevalencia de tipos de virus del papiloma humano en hombres que y bien tolerado del condiloma acuminado, aedv 2015, Sevilla, 16 de tienen sexo con hombres, en Chihuahua, México, Acta Universitaria mayo de 2013. 2016; 26(5): 62-9. 32. Cranston RD, Baker JR, Liu Y, Wang L, Elishaev E y Ho KS, Topical application of trichloroacetic acid is efficacious for the treatment of 15. González E, Alonzo L, Pérez S, Viveros M, Ramírez R, Fuentes L et internal anal high-grade squamous intraepithelial lesions in hiv-positive al., Genotipificación del virus del papiloma humano en hombres con men, Sex Transm Dis 2014; 41:420-6. condilomas acuminados del centro dermatológico Dr. Pascua, Rev Der- 33. On SC, Linkner RV, Haddican M, Yaroshinsky A, Gagliotti M, Singer G matol Mex 2014; 58:10-7. et al., A single-blinded randomized controlled study to assess the ef- ficacy of twice daily application of sinecatechins 15% ointment when 16. Mendoza L, Arbiza J, Páez M, Kasamatsu E, Castro A, Giménez G et used sequentially with cryotherapy in the treatment of external geni- al., Características clínico demográficas y tipificación del virus de pap- tal warts, J Drugs Dermatol 2014; 13:1400-5. iloma humano en mujeres paraguayas con citologías negativas para 34. Kofoed K, Norrbom C, Forslund O, Møller C, Frøding LP, Pedersen lesión escamosa intraepitelial, Mem Inst Investig Cienc Salud 2012; 10(1): AE et al., Low prevalence of oral and nasal human papillomavirus in 46-55. eelmecptlrooydeeesepxceirsfioonrmpirnogcCedOu2r-elasoefr evaporation of genital warts or loop 2015; 95(2):173-6. cervical dysplasia, Acta Derm Venereol 17. Rodríguez D, Pérez J y Sarduy M, Infección por el virus del papiloma humano en mujeres de edad mediana y factores asociados, Rev Cuba 35. Matteelli A, Beltrame A, Graifemberghi S, Forleo MA, Gulletta M, Cira- Obstet Ginecol 2014; 40(2):218-32. volo G et al., Efficacy and tolerability of topical 1% cidofovir cream for the treatment of external anogenital warts in hiv-infected persons, 18. Kaderli R, Schnuriger B y Brugger LE, The impact of smoking on hpv Sex Transm Dis 2001; 28:343-6. infection and the development og anogenital warts, Int J Colorectal Dis 36. Dianzani C, Pierangeli A, Avola A, Borzomati D, Persichetti P y Degen- 2014; 29(8):899-908. er AM, Intra-anal condyloma: surgical or topical treatment?, Dermatol Online J 2008; 14. 19. Nuno A, Losa J, López J, Martín M, Dermatosis por virus de papiloma 37. Aguilar-Lemarroy A, Vallejo-Ruiz V, Cortés-Gutiérrez EI, Salgado-Ber- humano (vph) en pacientes infectados por el virus de la inmunodefi- nabé M, Ramos-González NP et al., Human papillomavirus infections ciencia humana (vih): estudio retrospectivo de 965 pacientes durante in Mexican women with normal cytology, precancerous lesions, and 14 años, Med Clin Barc 2017; 148(9):401-4. cervical cancer: type-specific prevalence and hpv coinfections, Journal of Medical Virology 2015; 87(5):871-84. 20. Mancia S, Di Martino B, Rodríguez M, Knopfel O y Bolla L, Papulosis 38. Lajous M, Mueller N, Cruz-Valdez A, Aguilar LV, Franceschi S et al., bowenoide: una entidad subdiagnosticada, Medicina Clínic y Social 2017; Determinants of prevalence, acquisition, and persistence of human 1(1):49-53. papilomavirus in healthy Mexican military men, Cancer Epidemiol Bio- markers Prev 2005; 14:1710-16 21. Ahsaini M, Tahiri Y, Tazi MF, Elammari J, Mellas S, Khallouk A et al., 39. Morales J, Lloret Rivas M et al., Cáncer cervicouterino y virus del pap- Verrucous carcinoma arising in an extended giant condyloma acumi- iloma humano, Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(4):315-21. natum (Buschke-Löwenstein tumor): a case report and review of the 40. Vaccarella S, Franceschi S, Herrero R, Muñoz N, Snijders PJ et al., Sex- literature, J Med Case Rep 2013; 19(7):273. ual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the iarc human papillomavirus prevalence surveys, Cancer Epidemiol 22. Pinto J, La vacuna contra el virus del papiloma humano: estado de la Biomarkers Rev 2006; 15(2):326-33. cuestión, principio de proporcionalidad y consentimiento informado, 41. Torres-Ibarra L, Conde-González CJ, Salmerón J, Palefsky J, Hernán- Acta Bioeth 2016; 22(2):251-61. dez-Nevares P et al., Risk factors for anal hpv-16/18 infection in Mexican hiv-infected men who have sex with men, Preventive Medicine 23. Leval A, Herweijer E, Ploner A, Eloranta S, Fridman Simard J, Dillner 2014; 69:157-64. J et al., Quadrivalent human papillomavirus vaccine effectiveness: a 42. Zhu YP, Zhong WJ, Dai B, Ye DW y Kong YY, Relationship between Swedish national cohort study, J Natl Cancer Inst 2013; 105(7):469-74. circumcision and human papillomavirus infection: a systematic review and meta-analysis, Asian Journal of Andrology 2017; 19:125-31. 24. Stockfleth E y Meyer T, The use of sinecatechins (polyphenon e) 43. Maurice AR, Kramer KJ, Maggio JJ y Chao CR, Cantharidin is supe- ointment for treatment of external genital warts, Expert Opin Biol Ther rior to trichloroacetic acid for the treatment of non-mucosal genital 2012; 12:783-93. warts: a pilot randomized controlled trial, Clin Exp Obstet Gynecol 2018; 45(3): 383-6. 25. Niklas R, Westfechtel L, Dressler C y Nast A, Anogenital warts and 44. Werner RN, Westfechtel L, Dressler C y Nast A, Anogenital warts and other hpv-associated anogenital lesions in the hiv-positive patient: a other hpv-associated anogenital lesions in the hiv-positive patient: a systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of inter- systematic review and meta-analysis off the efficacy and safety of ventions assessed in controlled clinical trials, Sex Transm Infect 2017; 0:1-8. intervations assessed in controlled clinical trials, Sex Transm Infect 2017; 0:1-8. 26. Workowski KA y Bolan GA, Centers for Disease Control and Pre- vention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, mmwr Recomm Rep 2015; 5,64(RR-03):1-137. 27. López D, Agrasar C, Bautista A y Álvarez C, Aplicación de cantaridina- podofilotoxina-ácido salicílico en las verrugas plantares recalcitrantes. Un estudio preliminar, Gac Med Mex 2015; 151:14-9. 28. Snoeck R, Bossens M, Parent D, Delaere B, Degreed H et al., Phase ii double-blind, placebo-controlled study of safety and efficacy of cido- fovir topical gel for the treatment of patients with human papilloma- virus infection, Clin Infect Dis 2001; 33:597-602. 29. Bertolotti A, Dupin N, Bouscarat F, Milpied B y Derancourt C, Cryo- therapy to treat anogenital warts in non-immunocompromised adults: systematic review and meta-analysis, J Am Acad Dermatol 2017; 1-9. 30. Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A y Ross J, 2012 European guide- line for the management of anogenital warts, J Eur Acad Dermatol Ve- nereol 2013; 27(3):263-70. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 227

DermatologíaCMQ2020;18(3):228 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2021 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Virus del papiloma humano y condilomatosis anogenital 1. ¿Cuáles genotipos de vph no oncogénicos son los más co- 4. Selecciona cuál de las siguientes patologías es un diagnós- munes para expresar manifestaciones benignas como con- tico diferencial a descartar en el diagnóstico de verrugas dilomas o verrugas genitales? genitales: a)º1 y 2 a)ºPapilomatosis vestibular b)º3 y 4 b)ºPápulas perladas c)º6 y 11 c)ºGránulos de Fordyce d)º16 y 18 d)ºQueratosis seborreicas e)ºtodas las anteriores e)ºTodas las anteriores 2. ¿Cuáles genotipos de vph oncogénicos son los más comu- 5. Medicamento utilizado en el tratamiento domiciliario, acti- nes para expresar manifestaciones malignas como neopla- vador de los receptores Toll like 7 y 8, con respuesta parcial sias intraepiteliales o carcinoma de células escamosas in- a las ocho semanas y en presentaciones de 5, 2.5 y 3.75%: vasoras? a)ºÁcido tricloroacético a)º6 y 11 b)º5-fluoracilo b)º16 y 18 c)ºImiquimod c)º3 y 4 d)ºComplejo nitri-zinc d)º1 y 2 e)ºTodos los anteriores e)ºtodas las anteriores 6. Medicamento permitido durante el embarazo para el trata- 3. Cuál de las siguientes manifestaciones histológicas no es miento de condilomas o verrugas genitales: característica de la verruga genital o del condiloma acumi- a)ºImiquimod nata: b)ºPodofilina a)ºAtipia coilocítica c)ºÁcido tricloroacético b)ºPapilomatosis d)ºSinecatequinas c)ºHiperqueratosis e)ºTodos los anteriores d)ºAcantosis e)ºInfiltrado linfocítico en banda DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 228

PERLA QUIRÚRGICA DermatologíaCMQ2020;18(3):229-231 Hipertricosis palpebral y malar por latanoprost en una paciente con glaucoma. Reporte de un caso en la consulta médica dermatológica Hypertrichosis of the Eyelid and Malar area Induced by Latanoprost in a Patient with Glaucoma. A case Report in Dermatologic Office Practice Juan Ramón Trejo Acuña1 y Mario Rodríguez y Silva2 1 Dermatólogo, médico adscrito. 2 Residente de tercer año de Dermatología. Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”. RESUMEN ABSTRACT El latanoprost es un análogo de prostaglandinas que puede cau- Latanoprost is a prostaglandin analog that can cause hypertri- sar hipertricosis adquirida por fármacos. Reportamos el caso de chosis secondary to drugs. We report an 83-year-old woman una mujer de 83 años de edad con hipertricosis en los párpados with hypertrichosis of the eyelids and malar regions, as a sec- y las regiones malares, como efecto secundario de tratamiento ondary effect of chronic treatment with latanoprost for open- crónico con latanoprost para glaucoma de ángulo abierto. angle glaucoma. Palabras clave: hipertricosis, latanoprost, efectos secundarios, glau- Keywords: hypertrichosis, latanoprost, secondary effects, glaucoma. coma. EIntroducción Recientemente se ha descrito que tanto el latanoprost n la actualidad existe una amplia cantidad de medi- como otros análogos de prostaglandinas favorecen el camentos de aplicación oftálmica para el tratamiento crecimiento del pelo y son capaces de causar hipertri- del glaucoma, éstos incluyen: agonistas alfa-adrenérgicos, cosis de la piel periocular, triquiasis y tricomegalia. A antagonistas beta-adrenérgicos, parasimpaticomiméticos, pesar de que la hipertricosis periocular se considera un anticolinérgicos y análogos de prostaglandinas; todos efecto secundario infrecuente y poco reportado, puede pueden producir efectos secundarios y adversos, y de tener implicaciones cosméticas e interferir en la adhe- acuerdo con éstos depende en gran medida la elección rencia al tratamiento.2,6-15 La hipertricosis se define como de uno u otro fármaco. Se estima que dos tercios de pa- el aumento excesivo de pelo (ya sea lanugo, velloso o cientes manifiestan efectos secundarios que pueden ser terminal) en topografías que no dependen de estímulos oculares, locales o sistémicos.1 androgénicos.16 Los análogos de prostaglandinas son eicosanoides que En 1997 Johnstone fue el primero en reportar la esti- actúan como agonistas del receptor de prostaglandina mulación del crecimiento del pelo por el latanoprost;4 la F2a. Su efecto hipotensivo los ha convertido en la primera hipertricosis como efecto secundario se ha informado con línea de tratamiento para el glaucoma de ángulo abier- mayor frecuencia con el uso de este medicamento, proba- to. Se consideran fármacos con buen perfil de seguridad, blemente debido que fue el primero de los análogos de porcentaje bajo de efectos sistémicos, efectividad alta, uso prostaglandinas en aparecer, pero se ha reportado que el fácil y son prácticos.2-5 Desde la introducción del lata- bimatoprost, al no ser un metabolito inactivo, tiene mayor noprost en 1997 han surgido otros productos del mismo capacidad de inducir hipertricosis.2,12,13 grupo de fármacos y con ello se han descrito nuevos efec- tos secundarios y adversos relacionados con su uso. Si bien es un efecto poco reportado y se considera po- co visible, la hipertricosis se manifiesta en la porción CORRESPONDENCIA Dr. Juan Ramón Trejo Acuña n hermesjuanderma@hotmail.com n Teléfono: 55 1385 1475 Silos 73, Col. Minerva, C.P. 09810, Alcaldía Iztapalapa, Ciudad de México Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 229

PERLA QUIRÚRGICA cutánea de los párpados inferiores y en las regiones mala- Figura 1. Hipertricosis con predominio en el párpado inferior, así como tricomegalia. res. El tiempo que pasa entre el inicio del tratamiento con análogos de prostaglandinas y la aparición de la hipertri- cosis es variable y se ha visto que ocurre más rápido y es más severo con el uso de bimatoprost.14,15 El cese del uso de bimatoprost resuelve la hipertricosis en un periodo de cuatro a catorce meses.12,13 El mecanismo involucrado en el crecimiento excesivo del pelo no está del todo definido. Los análogos de pros- taglandinas activan receptores situados en la vaina radi- cular externa y en el bulbo. El rol de las prostaglandinas en la estimulación del crecimiento del pelo es un meca- nismo compartido con el minoxidil; por su efecto mitogé- nico y estimulación de la melanogénesis incrementan la longitud, el grosor, el número, la curvatura y la pigmen- tación del pelo.9,10,12,14 Se reporta un caso de hipertricosis palpebral inferior y cigomática como efecto secundario del tratamiento de glaucoma de ángulo abierto con latanoprost. Caso clínico Se trata de una mujer de 83 años de edad en quien se observó una dermatosis localizada en la cabeza que afec- taba los párpados y las regiones malares, constituida por hipertricosis con predominio de pelo velloso (figuras 1-3). También se observó tricomegalia (figura 1). Durante el interrogatorio dirigido refirió diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto en tratamiento con lata- noprost en gotas oftálmicas, con aplicación diaria durante 10 años, suspendido por indicación médica un mes antes de la consulta. El manejo fue conservador, en espera de la resolución paulatina de la hipertricosis ante el cese del estímulo implicado. Comentario Figura 2. Hipertricosis en el área malar. Los análogos de prostaglandinas son una de las causas far- macológicas de hipertricosis adquirida. Es poco frecuente que el dermatólogo sea testigo de los efectos secundarios de estos medicamentos, la mayoría de los casos reporta- dos en la literatura están publicados en revistas de espe- cialidad en oftalmología. En el caso de nuestra paciente el motivo de consulta fue una dermatosis cenicienta; la hipertricosis y la tricomegalia se encontraron durante la exploración física. Si bien la hipertricosis y la tricomegalia por análogos de prostaglandinas no constituyen efectos adversos sino secundarios, pueden limitar el apego al tratamiento de glaucoma de ángulo abierto por el efecto cosmético que producen, ya que los cambios perioculares son mayores en las mujeres. La mala técnica de aplicación del fármaco DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 230

JUAN RAMÓN TREJO ACUÑA Y COL. HIPERTRICOSIS PALPEBRAL Figura 3. Imagen dermatoscópica del área malar, se observa predominio de pelos BIBLIOGRAFÍA vellosos.    1. Detry MM, Side effects of glaucoma medications, Bull Soc Belge Oph- lleva a la aparición de los efectos secundarios menciona- talmol 2006; 299:27-40. dos, debido al contacto breve pero innecesario y diario    2. Karslioglu MZ, Hosal MB y Tekeli O, Periocular changes in topical bi- con la piel de los párpados inferiores y de las áreas mala- res. Por otro lado, gran parte de los pacientes son adultos matoprost and latanoprost use, Turk J Med Sci 2015; 45(4):925-30. mayores, en quienes no son infrecuentes los defectos de    3. Lee HE, Lim SK, Im M et al., Hypertrichosis and hyperpigmentation in la agudeza visual. the periocular area associated with travoprost treatment, Ann Derma- tol 2015; 27(5):637.    4. Johnstone MA, Hypertrichosis and increased pigmentation of eye- lashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost, Am J Ophthalmol 1997; 124(4):554-7.    5. Ortiz-Pérez S y Olver JM, Hypertrichosis of the upper cheek are as- sociated with travoprost treatment of glaucoma, Ophthal Plast Reconstr Surg 2010; 26(5):376-7.    6. Law SK, Bimatoprost in the treatment of eyelash hypotrichosis, Clin Ophthalmol 2010; 4:349-58.    7. Mukhopadhyay R y Plumb A, A rare complication from prostaglandin analogue therapy, Clin Exp Optom 2009; 92:137-8.    8. Ozyurt S y Cetinkaya GS, Hypertrichosis of the malar areas and po- liosis of the eyelashes caused by latanoprost, Actas Dermosifiliogr 2015; 106(1):74-5.    9. Herane MI y Urbina F, Acquired trichomegaly of the eyelashes, and hypertrichosis induced by bimatoprost, J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18:644-5. 10. Monselise A, Shapiro J y Lui H, Inner canthus hypertrichosis: a side ef- fect of prostaglandin analogue treatment for glaucoma, J Cutan Med Surg 2011; 15:298-9. 11. Alm A, Grierson I y Shields MB, Side effects associated with prosta- glandin analog therapy, Surv Ophthalmol 2008; 53(11):S93-S105. 12. Hart J y Shafranov G, Hypertrichosis of vellus hairs of the malar region after unilateral treatment with bimatoprost, Am J Ophthalmol 2004; 137(4):756-7. 13. Shaikh MY y Bodla AA, Hypertrichosis of the eyelashes from pros- taglandin analog use: a blessing or a bother to the patient?, J Ocul Pharmacol Ther 2006; 22:76-7. 14. Inoue K, Shiokawa M, Higa R et al., Adverse periocular reactions to five types of prostaglandin analogs, Eye 2012; 26:1465-72. 15. Tosti A, Pazzaglia M, Voudouris S y Tosti G, Hypertrichosis of the eyelashes caused by bimatoprost, J Am Acad Dermatol 2004; 51:S77-8. 16. Wendelin DS, Pope DN y Mallory SB, Hypertrichosis, J Am Acad Der- matol 2003; 48(2):161-79. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 231

DermatologíaCMQ2020;18(3):232 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz Quiz Heidi Hernández-Ramírez,1 Ilse Yolanda Osorio-Aragón,1 Sonia Toussaint-Caire,1 María Elisa Vega-Memije,1 María Josefina Carbajosa-Martínez2 y Roberto Arenas-Guzmán3 1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 2 Dermatóloga, práctica privada. 3 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Se trata de una paciente de cuatro meses de edad, ori- ticular profunda se observan vasos dilatados y tejido adi- ginaria de Chiapas, que es llevada a consulta porque poso maduro dispuesto en lóbulos, con cartílago rodeado desde el nacimiento presenta una dermatosis localizada de pericondrio situado en el centro de la lesión (figura 2). en la mejilla izquierda, constituida por una neoformación pediculada de 1 cm de longitud y medio centímetro de espesor, del color de la piel, de evolución crónica y asin- tomática (figura 1). La histología del corte de piel mostró una neoforma- ción exofítica, polipoide, cubierta por una epidermis con estrato córneo en red de canasta, acantosis irregular a expensas de los procesos interpapilares e hiperpigmen- tación focal de la capa basal, la dermis papilar y reticular superficial con un infiltrado inflamatorio perivascular constituido por linfocitos, histiocitos, escasos neutrófilos y eosinófilos, en la dermis reticular superficial y media hay presencia de múltiples pelos vellosos, en la dermis re- Figura 1. Aspecto clínico de la lesión en la mejilla izquierda. Figura 2. En la histología se observa una epidermis con acantosis irregular. En la dermis reticular superficial y media hay presencia de múltiples pelos vellosos. Presencia de cartílago con pericondrio situado en el centro de la lesión, vasos sanguíneos dilatados y tejido adiposo maduro dispuesto en lóbulos, por arriba y debajo del cartílago (h-e, 20x). CORRESPONDENCIA Dra. Heidi Hernández-Ramírez n heidi_dc@hotmail.com n Teléfono: 55 4000 3000, ext. 1419 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, Alcaldía Tlalpan, C.P. 14080, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 232

CARTA AL EDITOR Biopsia diagnóstica en dermatooncología Diagnostic Biopsy in Dermatooncology Yuriko Calderón Ponce de León,1 Sonia Torres González2 y Armando Medina Bojórquez3 1 Dermatóloga y dermatooncóloga. 2 Dermatóloga y dermatooncóloga. 3 Jefe de la Clínica de Dermatooncología, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”. Señor editor: de la parte más representativa dermatoscópicamente de crecimiento vertical. En tal caso, describir la presencia “La biopsia de piel es uno de los exámenes comple- de: asimetría, colores (diversos tonos de café, negro, rojo, mentarios más valiosos con que cuenta el der- azul, rosa, blanco), ausencia de red de pigmento o una red matólogo, completa la exploración dermatológica y es atípica, velo azul, glóbulos y puntos de pigmento atípicos, insustituible en el estudio de los tumores, precisa la áreas de regresión y vasos atípicos.3 estirpe histológica y valora a su vez si éste ha sido o no extirpado en su totalidad”.1 Biopsia diagnóstica dermatooncológica De manera general, para el diagnóstico de neoplasias, No es lo mismo tomar una biopsia diagnóstica de una ya sean benignas o malignas, no se recomienda el uso de dermatosis no neoplásica, que tomar una biopsia de una biopsia por punch.2 lesión neoplásica que seguramente requerirá una segun- da intervención para su completa extirpación, y que de- Se debe tomar en cuenta que la mayoría de las neo- pendiendo de la estirpe histológica, requerirá ampliar plasias conformadas por cáncer de piel no melanoma son márgenes de diversa extensión, incluso hasta varios cen- más frecuentes en zonas fotoexpuestas, y de éstas, la cabe- tímetros. En ello radica la importancia de elegir la mejor za y el cuello son las más importantes, sobre todo las áreas orientación de la biopsia, tamaño y profundidad ade- periocular, perinasal y auriculares, que se consideran de cuada, para asegurar el diagnóstico histopatológico y po- alto riesgo debido a que tienen mayor tasa de recidiva, der realizar un plan de extirpación y reconstrucción más más reportes de extirpaciones incompletas y reparaciones adecuado. más complejas.4,5 En la solicitud de la biopsia no se debe olvidar anotar Ante la sospecha de un carcinoma basocelular, si la datos importantes como: topografía, morfología, tamaño topografía y el tamaño de la lesión lo permiten, se puede de la lesión, tiempo de evolución y progresión. Ideal- considerar una biopsia escisional en huso con margen de mente se debe incluir un esquema donde se explique de 3 mm, (probabilidad de 85% de extirpación completa),6 manera clara la orientación de la toma de biopsia. Esto siguiendo las líneas de expresión en las distintas áreas último es particularmente significativo en caso de lesio- corporales, excepto en partes especiales como la región nes sospechosas de melanoma, así como en aquellas que supraciliar, la frente y los párpados, donde se prefieren se encuentren cercanas a estructuras importantes, como husos en orientación vertical para disminuir la probabi- en la región periocular.2 lidad de retracción y asimetría facial. Si la topografía o el tamaño no lo permiten, siempre se debe realizar un Por otra parte, se debe realizar una cuidadosa evalua- biopsia incisional de la lesión, tomando el área más infil- ción dermatoscópica de toda lesión en la que se vaya a trada, o en una parte periférica al área de necrosis en caso hacer biopsia, describiendo los colores, los patrones y las de que ésta formara parte de la neoplasia, y el espesor la estructuras observadas, ya que en el caso de melanoma biopsia debe ser hasta el tejido celular subcutáneo.2 el patólogo se guiará para reportar el índice de Breslow CORRESPONDENCIA Dra. Yuriko Calderón Ponce de León n yuriko--@hotmail.com n Teléfono: 55 5038 1700 Doctor José María Vertiz 464, Colonia Buenos Aires, C.P. 06720, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 233

CARTA AL EDITOR Idealmente, se debe marcar la orientación del huso ex- la neoplasia, por ejemplo, si la lesión está en el lecho se tirpado para que el dermatopatólogo realice una lectura puede considerar una biopsia por punch; por otra parte, adecuada de los márgenes.2 el examen dermatoscópico permite determinar si el pig- mento se origina en la matriz proximal (pigmento en la En el caso de las queratosis actínicas, se estima que de región dorsal del borde libre ) o distal (pigmento en 1 a 16% evolucionan a carcinoma epidermoide, por tanto, la región ventral de borde libre), pero la que brinda ma- al realizar una biopsia de una queratosis actínica, sobre yor información de toda la unidad ungueal es la biopsia todo si se encuentra infiltrada, se debe sospechar un cec longitudinal, que incluye parte de la matriz, el lecho y y se deben evitar las biopsias superficiales o por rasurado. la lámina.2 De cualquier forma, el papel más importante La misma situación ocurre con los queratoacantomas, ya de la dermatoscopia ungueal será detectar signo de mi- que muchos autores consideran que se trata de un cec in cro-Hutchinson (pigmentación periungueal no visible al situ bien diferenciado, aquí la biopsia deberá ser transle- ojo desnudo) y orientar al clínico para el manejo de la sional y que abarque los bordes de la lesión para apreciar melanoniquia y así evitar biopsias inecesarias.9 la histología de la lesión.2 Una vez que se obtuvo el diagnóstico histopatológico, Ante una queratosis seborreica que amerite biopsia, a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico de un sobre todo si está muy pigmentada o tiene un aspecto ve- tumor cutáneo no debemos olvidar los objetivos a consi- rrugoso, no se debe descartar la posibilidad de melano- derar, por orden de importancia: ma, por lo que de igual manera se deben evitar biopsias superficiales y tomar en cuenta la dirección del drenaje • Oncológico: extirpar la lesión obteniendo bordes qui- linfático.2,7 rúrgicos libres de tumor, siempre que sea posible. Ante una lesión melanocítica siempre se deberá seguir • Funcional: preservar la funcionalidad de las áreas in- la dirección del drenaje linfático, y cuando el tamaño y la tervenidas quirúrgicamente, de manera importante en topografía de la lesión lo permitann, será necesario reali- ciertas zonas faciales como los párpados, el área perio- zar una biopsia escisional con 2 mm de margen, y en esta ral, las alas nasales, entre otras. situación no se respetarán las líneas de distensión.8 • Estético: obtener un resultado lo más aceptable posi- En el caso de las lesiones ungueales, el tipo de biop- ble.10 sia estará determinado por el sitio donde se encuentre A BC Figura 1. Ejemplos de toma de biopsias en carcinoma basocelular. En la región facial se debe respetar la dirección de las líneas de distención. A) Frente y dorso nasal (como las tumoraciones son grandes, se realiza biopsia incisional de la porción más representativa de la lesión). B) Dorso y punta nasal (en tono más claro se delimitó dermatoscópicamente la tumoración y en color más oscuro se marcó la porción de donde se tomará la biopsia, la cual es la región más exofítica). C) Frente en su subunidad derecha y región preauricular (en este caso ambas lesiones son milimétricas y la distención de la piel permite la extirpación completa de las tumoraciones con biopsia escisional, dando un margen de 3 mm). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 234

CARTA AL EDITOR Figura 2. A) Biopsia incisional en la porción más representativa de una lesión sospechosa de melanoma en la mejilla derecha. B) biopsia escisional con margen de 3 mm de una lesión sospechosa de carcinoma basocelular siguiendo las líneas de distención en la subunidad derecha de la frente. C) Biopsia incisional en lesión sospechosa de malignidad en la región paramedial izquierda del mentón. En el tratamiento quirúrgico posterior se deben evitar BIBLIOGRAFÍA intervenciones complejas siempre que sea posible obte-    1. Novales J, Biopsia de piel, Rev Fac Med unam 2003; 46(4):167-8. ner resultados equivalentes con procedimientos más sim-    2. Harvey NT y Chan JWB, Skin biopsy in the diagnosis of neoplastic skin ples. Tomando en cuenta esta premisa, se aconsejan, en orden de frecuencia, los siguientes procedimientos para disease, R Aust Coll Gen Pract 2017; 46(5):289-94. reconstrucción: cierre directo, injerto, colgajo, cierre por    3. Malvehy J, Aguilera P, Carrera C, Salerni G, Lovatto L, Scope A et al., Ex segunda intención y cierre por tercera intención.10,11 vivo dermoscopy for biobank-oriented sampling of melanoma, jama El cierre directo es el método más sencillo, siempre Dermatology 2013; 149(9):1060-7. que sea posible se debe preferir esta técnica, ya que ofrece    4. López M y Pasquali P, Manejo de carcinoma basocelular de alto riesgo, menor tasa de complicaciones con infección y reduce el Dermatología Venez 2006; 44(3). tiempo de curación de la herida.10    5. Ortega Portillo R, Peniche Castellanos A, Fierro Arias LO y Ponce Oli- vera RM, Estudio epidemiológico y clínico de carcinoma epidermoide Técnicamente los injertos son más sencillos respecto de alto riesgo en un solo centro hospitalario, Dermatol Rev Mex 2018; de los colgajos, ya que permiten un control oncológico 62(2):92-100. más adecuado en caso de requerir en el futuro una rein-    6. Alcalá-Pérez D, García-Arteaga DA, Torres-González S, Trejo-Acu- tervención quirúrgica. Tienen menor morbilidad, aun- ña JR, Medina-Bojórquez A y Cardona-Hernández MA, Elección de que los resultados cosméticos suelen ser menos agrada- márgenes quirúrgicos para el tratamiento de carcinoma basocelular, bles que en los colgajos.10 Dermatología Rev Mex 2015; 59(4):294-302.    7. Carrera C, Segura S, Aguilera P, Scalvenzi M, Longo CB et al., Der- Los colgajos dificultan el control oncológico, por lo moscopic clues for diagnosing melanomas that resemble seborrheic que se deben evitar en caso de que no haya seguridad en keratosis, jama Dermatology 2017; 153(6):544-51. cuanto a extirpar completamente la neoplasia. Se utilizan    8. nccn Guidelines National Comprehensive Cancer Network, Cuta- en defectos quirúrgicos grandes o en defectos localizados neous melanoma (version 2.2019). en áreas complejas (pabellón auricular, pirámide nasal,    9. Starace M, Alessandrini A, Brandi N y Piraccini BM, Use of nail der- párpados, zona perioral, entre otras).10 moscopy in the management of melonychia: review, Dermatol Pract Concept 2019; 9(1):38-43. El cierre por segunda intención es el método más 10. González MC, Reparación cutánea de lesiones oncológicas, Enferm simple de reparación tras la exéresis de lesiones cutáneas Dermatol, 2017; 11(30):12-20. neoplásicas, pero sólo se reserva para defectos menores 11. Caballero CA, Alcalá PD, Torres GS, Vences CM, Medina BA y En- de 2 cm localizados en zonas cóncavas (sienes, concha au- ríquez MJ, Técnicas quirúrgicas de reparación cutánea nasal en pa- ricular, canto interno orbitario, etcétera).10 cientes con cáncer de piel no melanoma, Dermatología Rev Mex 2011; 55(5):277-82. Lo anterior pretende orientar al médico que requiere tomar una biopsia cutánea diagnóstica en el caso de lesio- nes potencialmente neoplásicas. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 235

IN MEMORIAM Roberto A. Cervantes Olivares (1952-2020) El doctor Roberto Arnulfo Cervantes Olivares nació el Aspergillus fumigatus, dermatofitosis y criptococosis en ani- 27 de mayo de 1952 en la ciudad de Córdoba, Vera- males domésticos; otitis por Malassezia pachidermatis en cruz, y murió el 21 de abril del presente año en la Ciudad perros; Saccharomyces cerevisiae como probiótico; pitiosis de México, a la edad de 68 años. en equinos; Batrachochyntrium dendrobatidis en anfibios; es- tudios de factores de virulencia de levaduras en mastitis Sus padres fueron Estela Olivares y Luis Cervantes, bovina y caprina, entre otros. De estos estudios y a lo lar- fue el menor de tres hermanos. En 1974 inició su entrena- go de 45 años dedicados a la micología médica y vete- miento en micología en la Escuela Nacional de Ciencias rinaria, el doctor Cervantes publicó más de 50 artículos Biológicas del Instituto Politécnico Nacional (ipn) con la científicos a nivel nacional e internacional. maestra Amanda Trujillo González y el doctor Antonio González Ochoa, uno de los pioneros de la micología en Su trabajo fue reconocido por la Academia Veterinaria México. Se graduó de médico veterinario zootecnista Mexicana y la Asociación Mexicana de Micología, esta en 1977 y realizó sus estudios de doctorado en Glasgow, última solicitando su apoyo en cada uno de sus eventos, Escocia, de 1979 a 1983, ahí conoció y trabajó con la doc- en los cuales además de mostrar los estudios acerca de tora Christine D. Dawson. la micología veterinaria, impulsaba el desarrollo de sus alumnos promoviendo su participación. En el ámbito in- En 1983, en la entonces Escuela Nacional de Estudios ternacional, fue miembro de la International Society for Profesionales Cuautitlán (hoy fes-Cuautitlán), estableció Human and Animal Mycology (isham), siendo el primer el primer laboratorio de investigación y diagnóstico en micólogo veterinario en difundir los resultados de sus in- micología médica y veterinaria, el cual estuvo funcionan- vestigaciones en México a nivel mundial. do hasta 1991. En abril del mismo año el doctor Cervan- tes instauró el Laboratorio de Micología Veterinaria en El doctor Cervantes fue colaborador de los grupos la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia (fmvz) de micología médica de la Facultad de Medicina de la de la unam, en funcionamiento hasta la fecha. A lo largo de ese tiempo y producto de su arduo trabajo, dirigió 65 tesis de licenciatura, 17 tesis de maestría y cinco de doctorado. El doctor Cervantes se caracterizaba por su apego a la docencia, pues consideraba que los productos de investi- gación y/o diagnóstico micológico debían apoyar la ense- ñanza. Como resultado de este pensamiento, la mayoría de los alumnos que realizaron sus tesis de licenciatura y de grado fueron aquellos que tomaron clases con él tan- to en la fes-Cuautitlán como en la fmvz. Entre los temas más relevantes de investigación llevados a cabo durante su trayectoria académica se encuentran: identificación de la microflora micótica y cuantificación de aflatoxinas en diversas variedades de chiles secos; aspergilosis en del- fines, perros y aves; presencia de gliotoxina en cepas de DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 236

IN MEMORIAM unam, y desde el año 2000 se le invitó a participar en démica y emocional, también procuraba su bienestar eco- todas las emisiones del Diplomado de Micología Médica nómico, para que no tuvieran ese tipo de preocupación que se realizan en dicha institución cada dos años. Parti- y no interrumpieran su desarrollo profesional. Muchas cipó de manera constante en los congresos de la Asocia- veces su oficina fungió como consultorio psicológico. ción Mexicana de Micología Médica y coordinó eventos conjuntos con la Sociedad y Academia Mexicanas de En su tiempo libre gustaba de escuchar música, leer Dermatología. un buen libro, convivir con sus amigos y ver deporte por televisión. Sin duda, su mayor afición era asistir a todos Por su vasta experiencia en la micología, fue evaluador los partidos de los Pumas cuando jugaban en el estadio de proyectos Conacyt y parte del comité científico de las olímpico universitario, pero también en muchas ocasio- revistas Veterinaria-México, Técnica Pecuaria y la Revista Ibe- nes ir a verlos jugar en otras sedes dentro y fuera de la roamericana de Micología. Ciudad de México. El reconocimiento en México al doctor Cervantes Como amigo era excepcional, siempre con una palabra como “El Pionero en la Micología Veterinaria” se plasmó de aliento, pero sobre todo y una vez más, demostrando en libros como Actualidades en micología médica y Enfermeda- su congruencia y calidad humana, cuántas veces al ente- des emergentes. rarse de que sus amigos estaban enfermos, era el primero en acudir a visitarlos, y no sólo eso, en ayudar y apoyar en Derivado de su incansable labor docente y de inves- todo lo que estaba a su alcance, sufrir cuando lamentable- tigación, durante su carrera académica fue responsable mente perdía a alguno. de varios proyectos de investigación financiados por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt), así Una prenda que lo caracterizaba cuando debía acudir como el Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación a eventos formales era su clásica corbata de moño. Aun e Innovación Tecnológica (papiit de la unam) y Proyec- con las múltiples actividades académicas, siempre se daba tos de Apoyo a la Innovación y Mejoramiento de la Ense- tiempo para todo, para el trabajo, para enseñar y atender a ñanza (papime de la unam). sus alumnos, pasar tiempo con su familia y amigos. Todo aquel que se acercaba a él, en busca de apoyo, consuelo Trabajar al lado del doctor Cervantes o formar parte y consejo, lo recibía a manos llenas y con total desinterés de su equipo fue y será siempre motivo de orgullo y satis- de su parte. facción para cada uno de sus alumnos, y esperamos que su legado se transmita a futuras generaciones. El doctor Cervantes perdió a su madre siendo muy niño, y a su padre y hermana, siendo un adulto. Le sobre- Una de sus principales virtudes fue ser congruente viven su esposa y familiares cercanos. con sus pensamientos y acciones, decía lo que pensaba, aunque no siempre fuera conveniente, estaba convenci- Fue un hombre brillante, inteligente, sensato, pacien- do de que era importante decir las cosas. Además de su te, perspicaz, congruente, valiente y con una calidad hu- congruencia entre su pensar y su decir, otras virtudes a mana fuera de serie. Su partida es una pérdida irreparable resaltar del doctor Cervantes fueron su tolerancia y pa- para sus familiares, amigos y alumnos, así como para la ciencia, que lo ayudaron a transmitir en sus alumnos el micología en México y el mundo. Así que para aquellos gusto por los hongos, y como él decía: “Lo primero son que tuvieron la fortuna de ser formados por el doctor mis alumnos, ellos me estimulan día con día a estudiar Cervantes, “Pionero de la Micología Veterinaria en Mé- más, sugiriendo ideas sobre lo que ha de investigarse”. xico”, es un deber transmitir sus conocimientos y seguir su ejemplo de dedicación y trabajo. Con los alumnos que trabajaban en su laboratorio, más allá de ser el guía, el asesor, para muchos fue un padre Carolina Segundo Zaragoza académico, se preocupaba tanto por cada uno de ellos, era Centro de Enseñanza, Investigación y Extensión en muy intuitivo, descifraba qué era lo que cada uno necesi- Producción Animal en el Altiplano, fmvz, unam. taba, y siempre trataba de sacar lo mejor de cada uno de ellos, en infinidad de ocasiones, además de la ayuda aca- Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 237

AGENDA ACADÉMICA DE LA SMD Agenda deBAI cEtiNviIdOad2es0 A1c9a-d2é0m2ic0as PROGRAMA 2020 Sesiones Ordinarias Jueves 7 de mayo Navarrete Franco. María Teresa sesión virtual. Zambrano Díaz y Roberto Arenas Crowne Plaza Hotel de México, Las pandemias en la historia. Guzmán Dakota 95, Col. Nápoles, Dr. Pablo Campos Macías Ciudad de México, 16:00 h ¿Qué hace esta pandemia diferente Jueves 3 de septiembre a las otras en lo médico 84º Aniversario de la Sociedad Jueves 9 de enero y en lo social? Mexicana de Dermatología Mi caso clínico más atractivo Dr. Alejandro Macías Hernández Dra. Angélica Beirana Palencia en micología. Después de esta pandemia, ¿qué? Coordinador: M. en C. Alexandro Dr. Juan Luis Mosqueda Gómez Tratamientos combinados de Bonifaz Trujillo y la participación dermatología, desde lo estructural de las doctoras Cristina Jaramillo Jueves 4 de junio hata calidad de piel. Manzur, Adriana Valencia Herrera y Dermatología comunitaria en Dra. Ingrid López Gehrke Deborah Palacios Reyes. Chiapas, Guerrero, Puebla y Estado Melasma y PPI, ¿por qué bloquear de México. la luz azul? Jueves 6 de febrero Dra. Ivonne Arellano Mendoza Los maestros de la Escuela Coordinador: Dr. Roberto Arenas Militar de Medicina. Guzmán. Jueves 1 de octubre Controversias en dermatología. Chiapas: Dra. Josefina Carbajosa Sesión de trabajos de ingreso. Dra. Laura Juárez Navarrete Martínez - Dr. Roberto Arenas Jueves 5 de noviembre Guzmán. Guerrero: Dr. Aureliano Reseña del XXIX Congreso Paradigma del virus papiloma Castillo Solana - Dra. Marina Romero Mexicano de Dermatología y humano. Navarrete Puebla: Dr. Iván Lobato Perlas de las sesiones 2019-2020. Dra. Rosa Elba Benuto Aguilar Urcid - Dr. Eder Rodrigo Juárez Jueves 3 de diciembre Estado de México: Dra. Julieta Ruiz Sesión de fin de bienio. Dermatosis del área genital. Esmenjaud - Dra. Silvia Mora Ruiz Dra. Angélica Beirana Palencia Dr. Clemente Moreno Collado Jueves 2 de julio Sesiones Clínicas Jueves 5 de marzo Dermatología del sureste. Trabajo de ingreso. Con la participación de los doctores Centro Dermatológico Dr. Ladislao Dra. Yuriko Calderón Ponce de León Beatriz Cobos de Campeche, de La Pascua, Dr. José María Vertiz Marcelino Espinosa de Veracruz, 464, Buenos Aires, Cuauhtémoc, La Dermatología pediátrica Caren Aquino de Chiapas, Marco Ciudad de México, 11:00 h en México. Quintanilla, Ludivina Milla de Jueves 16 de enero Coordina: Dra. Mirna Eréndira Quintana Roo y Héctor Proy de Dra. Silvia Mora Ruiz Toledo Bahena; con la participación Yucatán. de los doctores: Marian Rivas Jueves 20 de febrero Calderón, Daniela Andrea Mendoza Jueves 6 de agosto Dra. Carolina Palacios López Silva, Eliel Antonio Orozco Pichardo y Los consejos de los indispensables. Jorge Alejandro López Gamboa. Sesión virtual, con la participación de A partir de marzo las sesiones los doctores:Guadalupe Ibarra Durán, clínicas del CDP han tenido que ser Viernes 10 de abril Octavio Flores Alonso, Silvia Ortiz canceladas, atendiendo las medidas El microbioma y la piel. Carranco, Guadalupe Chávez López, de emergencia sanitaria para Roberto Estrada Castañón, Gisela contener y mitigar el contagio por Dra. María Teresa García Romero Covid-19. sesión virtual. Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C. Torre WTC, Montecito 38, piso 35, oficina 20, Col. Nápoles, Benito Juárez. C.P. 03810. Ciudad de México. Teléfonos: +52 (55) 9000-5551 / 52. Correo electrónico: sociedad@smdac.org.mx / www.smdac.org.mx

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2020;18(3):239-240 Quiz / Trago accesorio Quiz / Cartilaginous Nevus Heidi Hernández-Ramírez,1 Ilse Yolanda Osorio-Aragón,1 Sonia Toussaint-Caire,1 María Elisa Vega-Memije,1 María Josefina Carbajosa-Martínez2 y Roberto Arenas-Guzmán3 1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 2 Dermatóloga, práctica privada. 3 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. ERevisión músculo esternocleidomastoideo6 y, de forma extraordi- l trago accesorio, también llamado nevo cartilagino- naria, la glabela5 y el vestíbulo nasal.7 Los diagnósticos so o apéndice auricular, es una anomalía congénita diferenciales en la clínica incluyen: fibromas blandos, del oído externo, benigna, con una incidencia global de fístulas auriculares, pólipos fibroepiteliales, quistes bran- 0.47%.1 La prevalencia de las lesiones unilaterales es quiales, tiroglosos y epidermoides.3,8 de 1.7 por mil habitantes, y de las bilaterales es de 9-10 por 10 mil.2 Otras denominaciones menos comunes son En la histopatología del trago accesorio se observa una poliotia, oído externo accesorio, atrio accesorio y trago capa delgada de estrato córneo ortoqueratósico, con una supernumerario.3 epidermis anfractuosa, es frecuente que haya glándulas écrinas y numerosos folículos vellosos, que pueden es- Fue descrito por primera vez en 1958 por Birket.3 Em- tar acompañados de glándulas sebáceas, teniendo como briológicamente, el trago es una parte del oído externo rasgo distintivo principal un componente prominente que proviene del primer arco faríngeo;2 el origen del tra- de tejido conectivo y lóbulos de tejido adiposo maduro go accesorio se desarrolla por la falla en la fusión de los rodeando el cartílago elástico central, lo que sustenta el seis montículos auriculares que provienen del primer y diagnóstico definitivo.2,7 segundo arco faríngeo que normalmente ocurre entre la cuarta a sexta semanas de vida intrauterina. Una hipótesis El diagnóstico diferencial histológico lo constituyen más reciente se basa en la observación de ratones en los el tricofoliculoma y el nevo de folículos pilosos, ya que que se expresa de manera forzada la proteína codificada ambos contienen abundantes folículos vellosos, incluso por el gen hoxa2 en las células del primer arco faríngeo, en el segundo también se puede observar tejido adipo- lo que las lleva a transformarse, siguiendo el destino del so superficial, sin embargo, ninguno de éstos presenta el segundo arco faríngeo que da como resultado estructuras componente cartilaginoso central que característicamente duplicadas de todo el pabellón auricular, por lo que se conforma al trago accesorio, sin mencionar la evidente di- propone que el trago accesorio es un rudimentario oído ferencia en el aspecto clínico.7-9  externo duplicado.4 El desarrollo del primer y segundo arco faríngeo explicaría también las localizaciones más El trago accesorio generalmente es una anomalía ais- frecuentes del trago accesorio a lo largo de la línea migra- lada, sin embargo, se ha asociado con algunos síndro- toria que une la base del cuello con la mandíbula hasta mes congénitos que tienen relación con alteraciones del llegar al pabellón auricular.3,5 desarrollo del primer y segundo arco faríngeo denomi- nados “síndromes de anomalías congénitas múltiples”, Esta anomalía está presente durante el nacimiento y las cuales hay que sospechar cuando tenemos apéndices generalmente es unilateral y solitaria, pediculada o sésil, auriculares múltiples, bilaterales o mayores a 1 cm.3,10 Una de 3 a 10 mm de longitud, del color de la piel, con o sin de las asociaciones más importantes se ha hecho con el folículos pilosos en la superficie y de consistencia firme, síndrome de Goldenhar, el cual tiene una herencia auto- la localización más común es la región preauricular,3 an- sómica recesiva y pertenece a un grupo de enfermedades terior al trago, también existen otras ubicaciones menos conocidas como microsomía hemifacial, este síndrome frecuentes que incluyen las mejillas a lo largo de la línea se caracteriza por tumores lipodermoides, anomalías media mandibular, la región cervical lateral delante del vertebrales y defectos auriculares.9 Otros síndromes rela- cionados, aunque menos comunes, son disostosis mandi- Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 239

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO bulo-facial (síndrome de Treache-Collins), síndrome de BIBLIOGRAFÍA Townes-Brocks, síndrome de vacterl y deleción parcial    1. Yin X, Shi J, Hua Z, Miao X y Zhou B, Case series of neck accessory del cromosoma 4p (síndrome de Wolf-Hirschhorn)2. tragus, J Cosmetic Dermatol 2019; 18(6):1800-02. A pesar de la creencia popular, no hay estudios que    2. Bahrani B y Khachemoune A, Review of accessory tragus with high- respalden la asociación de estas anomalías con malfor- maciones renales, ya que se ha encontrado una prevalen- lights of its associated syndromes, Int J Dermatol 2014; 53(12):1442-6. cia similar de malformaciones de la vía urinaria en estos    3. Manríquez-Robles A, Franco AM, Castañeda-Zárraga A, López-Orne- pacientes en comparación con la población general. Al contrario, un porcentaje significativo (15-30) ha presenta- las AF, Toussaint-Caire S y Vega-Memije ME, Clavicular skin-colored do diferentes grados de disminución de la audición, por nodule, Indian J Paediatr Dermatol 2019; 20:169-71. lo que se aconseja un examen de audición temprano en    4. Cohen PR y Gilbert-Barness E, Pathological cases of the month: acces- estos niños.11 sory tragus, Am J Dis Child 1993; 147:1123-4.    5. Ban M, Kamiya H, Yamada T y Kitajima Y, Hair follicle nevi and ac- La escisión quirúrgica es el manejo terapéutico más cessory tragi: variable quantity of adipose tissue in connective tissue utilizado para esta alteración, el cual en general se realiza framework, Pediatr Dermatol 1997; 14:433-6. con fines estéticos. La lesión se debe extirpar mediante    6. Stoll C, Viville B, Treisser A et al., A family with dominant oculoauricu- una incisión en huso removiendo el cartílago subyacente, lovertebral spectrum, Am J Med Genet 1998; 78:345-9. que comúnmente se encuentra en la hipodermis, para ob-    7. Karabulut Y, Şenel E, Karabulut H y Dölek Y, Three different clinical tener mejores resultados cosméticos.1 Durante el procedi- faces of the same histopathological entity: hair follicle nevus, trichofol- miento de extirpación en zonas atípicas se debe evitar el liculoma and accessory tragus, An Bras Dermatol 2015; 90(4):519-22. daño a estructuras subyacentes, como el nervio facial, la    8. Hodges FR, Sahouria JJ y Wood AJ, Accessory tragus: a report of 2 glándula parótida y los conductos parotídeos.2 cases, J Dent Child 2006; 73:42-4.    9. Sayama S y Tagami H, Cartilaginous nevus on the glabella, Acta Derm En conclusión, el trago accesorio es una anomalía con- Venereol 1982; 62:180-1. génita rara, que generalmente se presenta de forma asin- 10. Moradi S, Castiglione C y Ehrig T, Accessory tragus: report of a case tomática con un curso benigno, sin embargo, su presencia in a rare location on the nasal vestibule, Pediatr Dermatol 2020; 37(2): requiere una examinación física completa y multidisci- 383-4. plinaria para descartar alguna asociación con síndromes 11. Novoa A y Garrido G, Niños con apéndices y fositas preauriculares, congénitos como los mencionados. enfoque práctico para el pediatra, Arch Arg Pediatr 2006; 104(2):185-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 240

P R O D U CN TU EOV OSSMARÍA ELISA VEGA MEMIJE Y COLS. HISTOPLASMOSIS CUTÁNEA Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 241

Índice de anunciantes Cantabria Labs HELIOCARE 360º 3ª de forros viii CDM Labs Genocután / Mousse Limpiador Facial x CDM Labs Pilopeptan / Pilopeptan Woman Gatefold iv CDM Labs Fluidbase vi i Cesaretti PHARMA G. DERM FACTOR BOMBA ANTIAGING 2ª de forros Cesaretti PHARMA IMMUNO® ELIOS, Protector solar ix Dermatotec Cosméticos Profesionales Medik8 Super C30 Intense 242 ii-iii ISDIN Fotoprotector Fusion Water v La Roche-Posay Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología 2019 4ª de forros Medipiel Únete a nuestra familia de dermatólogos vii Skin Ceuticals Antioxidantes de Vitamina C: PHLORETIN CF / C E FERULIC / SERUM 10 Pierre Fabre Dermatologie Eau Thermale Avène CLEANANCE COMEDOMED Vichy Laboratoires NORMADERM PHYTOSOLUTION Sociedad Mexicana de Dermatología XXIX Congreso Mexicano de Dermatología DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 242