Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

JUAN MANUEL RUIZ MATTA Y COLS. FOLICULITIS PSEUDOLINFOMATOSA A B CD Figura 4. Inmunomarcación positiva: a) CD20; D) CD68; c) CD1a, positivo en células de Langerhans con agregación perifolicular; d) Ki-67. Figura 5. Se realizó exitosamente la extirpación quirúrgica de la lesión, la cual hasta filtrado está separado de la epidermis por una zona de ahora no ha reportado recidiva. Grenz. De acuerdo con Arai6 y colaboradores, se describen cuatro patrones de organización linfocitaria: a) predomi- nio de células b, b) predominio de células b con numero- sas células t, c) predominio de células t con numerosas células b, y d) predominio de células t. El infiltrado linfocítico consiste en una población mix- ta de linfocitos b (cd20+ y cd79+) y t (cd3 y cd5+).4 Las células dendríticas perifoliculares son positivas para la proteína s-100 y cd1a, e histiocitos epitelioides cd68.2 Tiene bajo índice de proliferación.4 No hay consenso en cuanto a si la foliculitis pseudolin- fomatosa es una entidad diferente del pseudolinfoma de células t o de otras hiperplasias linfoides, en las que no Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 113

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS hay involucro folicular. Sin embargo es importante distin- BIBLIOGRAFÍA guirla de casos en que se ha descrito hiperplasia folicular, como en los linfomas cutáneos primarios o secundarios    1. McNutt NS, Cutaneous lymphohistiocytic infiltrates simulating malig- de células t y b.6 La ausencia de un fenotipo aberrante, nant lymphoma. En Lymphoproliferative disorders of the skin, Boston, 1986, la policlonalidad y la presencia de una única lesión de- pp. 256-85. ben orientar al diagnóstico de foliculitis pseudolinfoma- tosa. Asimismo, en la histología es necesario considerar    2. Granados-López SL, Tousaint-Caire S, Moreno-Collado C, Brindis-Za- rosácea granulomatosa para el diagnóstico diferencial, ya baleta M y Ortiz-Hidalgo C, Pseudolymphomatous folliculitis: a study que presentan morfologías similares, muestra infiltrado of the clinicopathologic and immunohistochemical characteristics of linfohistiocítico alrededor de la unidad pilosebácea, y se 19 cases and their diagnostic differential, Gac Med Mex 2014; 150 Suppl diferencian debido al infiltrado de células dendríticas en 2:232-41. foliculitis pseudolinfomatosa.2,8    3. Nakamura M, Kabashima K y Tokura Y, Pseudolymphomatous fol- Entre las modalidades de tratamiento se encuentra liculitis presenting with multiple nodules, Eur J Dermatol 2009; 19(3): la extirpación quirúrgica de las lesiones, también son 263-4. comunes los reportes de caso donde la lesión presenta regresión después de la realización de una biopsia inci-    4. Horikiri M, Abe N y Ueda K, Multiple nodules on the left cheek sional sin señal de recurrencia.5,9 Algunos otros informes represented pseudolymphomatous folliculitis, Clin Case Rep 2016; 4(6): mencionan que se ha utilizado exitosamente metotrexa- 568-71. te e hidroxicloroquina vía oral,10 así como inyección de triamcinolona intralesional, el uso de tracolimus al 0.1%,    5. 5. Fujimura T, Hidaka T, Hashimoto A y Aiba S, Dermoscopy find- así como otro caso de lesiones múltiples tratado con ci- ings of pseudolymphomatous folliculitis, Case Rep Dermatol 2012; 4(2): closporina vía oral en una dosis de 2.5 mg/kg.2 154-7. Conclusión    6. Arai E, Okubo H, Tsuchida T, Kitamura K y Katayama I, Pseudolym- La foliculitis pseudolinfomatosa es una reacción linfopro- phomatous folliculitis: a clinicopathologic study of 15 cases of cuta- liferativa benigna que puede simular linfomas cutáneos, neous pseu-dolymphoma with follicular invasion, Am J Surg Pathol sin embargo, durante su curso no hay dolor y el compor- 1999; 23:1313-19. tamiento es benigno. La correlación clínico-patológica es un recurso fundamental para su diagnóstico y tratamiento    7. Dargent JL, Debois J, Sass U, Theunis A, André J y Simonart T, Unusual adecuados. t cell pseudolymphoma with features of so-called pseudolymphoma- tous folliculitis, Dermatology 2002; 204:159-61.    8. Kwon EJ, Kristjansson AK, Meyerson HJ, Fedele GM, Tung RC, Sell- heyer K, Tuthill RJ, Honda KS, Gilliam AC y McNiff JM, A case of recurrent pseudolymphomatous folliculitis: a mimic of cutaneous lymphoma, J Am Acad Dermatol 2009; 60(6):994-1000.    9. Lee HW, Ahn SJ, Lee MW, Choi JH, Moon KC y Koh JK, A case of pseudolymphomatous folliculitis, J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20(2):230-2. 10. Kakizaki A, Fujimura T, Numata I, Hashimoto A y Aiba S, Pseudo- lymphomatous folliculitis on the nose, Case Rep Dermatol 2012; 4(1): 27-30. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 114

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS DermatologíaCMQ2020;18(2):115-117 Asociación de sarcoma histiocítico limitado a piel y tricoleucemia: reporte de caso Histiocytic Sarcoma Associated with Tricholeukemia: A Case Report Diana Durón-Vázquez,1 Guadalupe Tapia-Amador,1 Alicia Lemini-López,2 Guillermo Castellanos-Pacheco3 y Nancy Delgado-López4 1 Residente de segundo año de Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología Médica 2 Médico adscrito a Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología 3 Médico adscrito al Departamento de Anatomía Patológica 4 Médico adscrito al Departamento de Hematología Hospital de Especialidades Centro México Nacional Siglo xxi, imss RESUMEN ABSTRACT El sarcoma histiocítico (sh) es una neoplasia maligna infrecuente Histiocytic sarcoma (hs) is an infrequent and aggressive neoplasm. y agresiva. Representa menos de 1% de las neoplasias hemato- It represents less than 1% of all malignancies of the hematopoi- lógicas; la variedad cutánea corresponde a 7% de los casos, se etic system, and 7% of the cases corresponds to the cutane- caracteriza por eritema máculo-papular o nódulos que pueden ous variety. It is characterized by maculo-papular erythema or ulcerarse. Reportamos el caso de un hombre de 59 años, con nodules that can ulcerate. We report a 59-year-old male with an dermatosis de ocho meses de evolución, diseminada en las ex- eight-month history of asymptomatic, disseminated dermatosis tremidades y el tórax, caracterizada por cuatro nódulos violáceos in limbs and thorax, characterized by four violaceous nodules of de crecimiento progresivo, asintomáticos. Mediante biopsia de progressive growth. A bone marrow biopsy was performed and médula ósea se demostró tricoleucemia. La tricoleucemia es una tricholeukemia was demonstrated discarding neuroendocrine leucemia b poco frecuente; se manifiesta con esplenomegalia y carcinoma and concluding hs limited to skin and tricholeukemia. células “vellosas”. Inmunofenotipo: cd45, cd4, cd68, lisozima (+); Later manifests splenomegaly and “hairy” cells. Immunopheno- s100, cd1a, mieloperoxidasa (–) y Ki 67 (20%). Se descartó carci- type: cd45, cd4, cd68, lysozyme (+); s100, cd1a, myeloperoxidase noma neuroendócrino y se concluyó sh limitado a la piel. Existen (–); Ki 67 (20%). There are isolated reports on its association with informes aislados sobre su asociación con tricoleucemia, donde tricholeukemia, where identical molecular and cytogenetic altera- se han documentado idénticas alteraciones moleculares y citoge- tions have been documented. The diagnosis is clinical and immu- néticas. El diagnóstico es clínico e inmunohistoquímico. En este nohistochemical with cd45+ and two markers of histiocytes. In caso el tratamiento curativo de elección para el sh fue quirúrgico. this case treatment of choice for hs was surgical excision. Palabras clave: sarcoma histiocítico asociado a tricoleucemia, sarco- Keywords: histiocytic sarcoma associated with tricholeukemia, histio- ma histiocítico, tricoleucemia, transdiferenciación. cytic sarcoma, tricholeukemia, transdifferentiation. HPresentación del caso de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi y ombre de 59 años de edad, originario del Estado valorado en el área de Hematología, por esplenomegalia de México y residente en la Ciudad de México. de 20 cm y pancitopenia. Mediante biopsia de médula Sin enfermedades crónico-degenerativas ni antecedes de ósea y citometría de flujo se demostró tricoleucemia y se relevancia. Inicia una dermatosis hace ocho meses, con comenzó tratamiento con interferón pegilado 90 mcg se- cuatro nódulos violáceos en la cara interna del antebrazo manal. Se envió al Departamento de Dermatología para y en el hemitórax anterior derecho, asintomáticos, de cre- descartar infiltración cutánea leucémica. cimiento paulatino. En un hospital privado se le diagnos- ticó carcinoma neuroendócrino. Fue enviado al Hospital Durante la exploración física se encontró dermatosis diseminada en el tronco anterior, en la región lumbar iz- CORRESPONDENCIA Dra. Diana Durón Vázquez n [email protected] n Teléfono: 55 5627 6900 Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores; C.P. 06720, Ciudad de México Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 115

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS quierda, en la pierna izquierda y el antebrazo derecho, ca- Discusión racterizada por cuatro neoformaciones ovoides violáceas, El sarcoma histiocítico (sh) es una neoplasia maligna superficie lisa de 0.7 a 2.8 cm de diámetro (figuras 1 y 2). Se poco descrita en el área de dermatología por su reducida realizaron estudios de extensión y nueva biopsia, se des- frecuencia de presentación a nivel cutáneo.1-3) Derivada cartó carcinoma neuroendócrino y se concluyó sh limita- de macrófagos maduros, la Organización Mundial de la do a la piel. Ante el crecimiento paulatino de las neofor- Salud (oms) la clasificó dentro del grupo de neoplasias maciones, se decidió la escisión de las mismas. hematológicas de histiocitos y células dendríticas.1,2 Re- presenta menos de 1% de las neoplasias hematológicas; Histopatología: tumor cubierto por epidermis atrófica, su mayor incidencia se da en la quinta década de la vida, en la dermis bordes infiltrantes, constituido por mantos aunque puede afectar todos los grupos de edad; no tiene de células epitelioides que alterna con fascículos cortos de predilección de sexo.3-4 Clínicamente puede afectar los células fusiformes asociados a colágena hialinizada (figu- ganglios linfáticos, las regiones extraganglionares como ras 3 y 4). el aparato gastrointestinal, el sistema nervioso central, los huesos y la piel.2,4 Las manifestaciones clínicas dependen Inmunofenotipo: cd45 (3+/3+), cd4 (3+/3+), cd68 (1+/3+), del sitio anatómico involucrado y puede cursar con sínto- lisosima (3+/3+), Ki 67 (20%), s100, cd1a, mieloperoxi- mas inespecíficos como fiebre, anorexia, astenia, pérdida dasa (–). de peso, pancitopenia y hepatoespenomegalia. La afec- Figura 3. Epidermis atrófica, dermis con bordes infiltrantes, con células epitelioides y fusiformes asociadas a colágena hialinizada (HE 20x). Figura 1. Neoformaciones ovoides violáceas en el tronco anterior. Figura 2. Acercamiento a la neoformación del tronco anterior. Figura 4. Células epitelioides/fusiformes asociadas a colágena hialinizada (HE 40x). Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 116

DIANA DURÓN-VÁZQUEZ Y COLS. SARCOMA HISTIOCÍTICO Y TRICOLEUCEMIA ción cutánea se encuentra en 7% de los casos y se carac- Conclusión teriza por eritema máculo-papular o nódulos que pueden Este reporte de caso se trata de un paciente con tl y sh necrosarse y ulcerarse.4-5 con afección limitada a la piel y cuya asociación es extre- madamente rara. Sólo hay algunos informes de casos y se- Se asocia de manera sincrónica o metasincrónica con ries en la literatura. En la mayoría de los casos reportados, otras neoplasias hematológicas como linfoma linfoblásti- la afección es sistémica con mal pronóstico y muerte.11 Es co, leucemia mielomonocítica crónica y tumor de células importante descartar otras neoplasias que pueden seme- germinales mediastinal; así como a algunas neoplasias de jar clínica e histopatológicamente al sh, como melanoma, células b como linfoma folicular, tricoleucemia y linfoma carcinomas, sarcomas y principalmente neoplasias lin- de la zona marginal (tipo malt).6 foproliferativas. Existen informes aislados sobre asocia- ción de sh y tl en los que se han documentado idénticas El diagnóstico es de exclusión y se realiza con inmu- alteraciones moleculares y citogenéticas. En tales casos nohistoquímica (ihq), con cd45 positivo más dos mar- se sugiere que el precursor linfoide b de la tricoleucemia cadores específicos de histiocitos (cd68, cd163, cd14 y experimenta transdiferenciación mieloide, lo cual origina lizosima). Se debe hacer diagnóstico diferencial con me- .sh 6,8,9,11 Dada la afección limitada a la piel en este caso, lanoma, carcinoma metastásico y linfoma.1 El sh es una el tratamiento de elección para el sh fue quirúrgico. El neoplasia agresiva en su forma extracutánea, con poca pronóstico del paciente es bueno, ya que la afección del respuesta al tratamiento de elección con poliquimiote- sh está localizada y la tl tiene buena respuesta al trata- rapia (chop, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y miento, sin embargo, continúa en vigilancia estrecha. prednisona) y mal pronóstico, ya que entre 60 y 80% de los pacientes se encuentran en estadios avanzados con BIBLIOGRAFÍA una alta mortalidad. La forma cutánea localizada se ha    1. Vos J, Abbondanzo S, Barekman, C et al., Histiocytic sarcoma: a study relacionado con mejor pronóstico y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica con márgenes libres.4 of five cases including the histiocyte marker cd163, Modern Pathology 2005; 18(5):693-704. Respecto de la tricoleucemia (tl), es una leucemia    2. Takahashi E y Nakamura S, Histiocytic sarcoma: an updated literature de linfocitos b poco común, representa menos de 2% de review based on the 2008 who classification, J Clin Exp Hematop 2013; todas las leucemias, se manifiesta con pancitopenia, es- 53(1). plenomegalia y células “vellosas”. La edad media de pre-    3. Trevisan F, Xavier C, Pinto C et al., Case report of cutaneous histiocytic sentación es de 50 años, con mayor prevalencia en el sexo sarcoma: diagnostic and therapeutic dilemmas, Anais Brasileiros de Der- masculino (5:1). El diagnóstico se realiza mediante in- matología 2013; 88(5):807-810. munofenotipo. El tratamiento de la tricoleucemia es con    4. Magro C, Kazi N, Sisinger A et al., Primary cutaneous histiocytic sar- análogos de purinas como pentostatina y cladribina (no coma: a report of five cases with primary cutaneous involvement and disponible en nuestro país), aunque también es sensible review of the literature, Annals of Diagnostic Pathology 2018; 32: 56-62. a interferón alfa, consiguiendo una remisión completa y    5. Gutiérrez M y Ortiz H, Sarcoma histiocítico. Criterios diagnósticos his- duradera de la enfermedad. La supervivencia a 10 años es topatológicos e inmunohistoquímicos y sus diagnósticos diferenciales, de 90% aproximadamente.7,8 Gaceta Mexicana de Oncología 2011; 10(6): 373-83.    6. Mori M, Matsushita A, Takiuchi Y et al., Histiocytic sarcoma and un- La asociación entre sarcoma histiocítico y tricoleuce- derlying chronic myelomonocytic leukemia: a proposal for the devel- mia de manera metacrónica/sincrónica es excepcional. opmental classification of histiocytic sarcoma, International Journal of Feldman y colaboradores reportaron siete casos de sh re- Hematology 2010; 92(1):168-73. lacionados con linfoma folicular, e indicaron tres proba-    7. Topp Z y Saven A, Hairy cell leukemia: “a hair-raising update”, Expert bles vías de origen: 1) transformación maligna de los his- Rev Hematol 2014; 7(5): 659-69. tiocitos tisulares (sarcoma histiocítico primario), 2) origen    8. Robak T, Matutes E, Catovsky D, et al., Hairy cell leukaemia: esmo Clini- a partir de células de la misma estirpe celular, como en las cal Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals neoplasias monocíticas, y 3) origen a partir de neoplasias of Oncology 2015; 26: 100-7. de diferente línea celular, proceso llamado transdiferen-    9. Feldman A, Arber D, Pittaluga S et al., Clonally related follicular lym- ciación, descrito cuando una célula madre ya diferencia- phomas and histiocytic/dendritic cell sarcomas: evidence for trans- da vira su linaje a uno distinto del ya establecido;9 se ha differentiation of the follicular lymphoma clone, Blood 2008; 111(12): descrito esta vía in vitro en células pro-b que adquieren 5433-39. plasticidad para convertirse a macrófagos e incluso dife- 10. Shao H, Xi L, Raffeld M et al., Clonally related histiocytic/dendritic cell renciarse a células t, por activación o inactivación de fac- sarcoma and chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lym- tores de transcripción como c/ebp, pax-5 o en presencia phoma: a study of seven cases, Modern Pathology, 2011; 24(11):1421-32. de interferón alfa.9,10 11. Michonneau D, Kaltenbach S, Derrieux C et al., brafv600e mutation in a histiocytic sarcoma arising from hairy cell leukemia, Journal of Clinical Oncology 2014; 32(35):117-21. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 117

DermatologíaCMQ2020;18(2):118-120 CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Hiperpigmentación difusa como manifestación de mastocitosis cutánea: presentación de un caso Diffuse Hyperpigmentation as a Manifestation of Cutaneous Mastocytosis: A Case Report Alicia Corella-Márquez,1 Josefina Navarrete-Solís2 y Marcela Saeb-Lima3 1 Residente de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss 2 Jefe del Servicio de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss 3 Dermatopatóloga, Departamento de Patología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán RESUMEN ABSTRACT Las mastocitosis son un grupo de trastornos que se caracterizan Mastocytosis is a group of disorders that are characterized by por la acumulación excesiva de mastocitos. Cuando ésta se li- the accumulation of mast cells. It is a cutaneous mastocyto- mita a la piel se trata de una mastocitosis cutánea. Presentamos sis when this is limited to the skin. We present the case of a el caso de un paciente de 17 meses de edad con dermatosis 17-month-old male with disseminated dermatosis consisting of diseminada constituida por múltiples máculas y lesiones mácu- multiple macules and dark brown maculo-papular lesions. The lo-papulares de color marrón oscuro. La biopsia de piel mostró skin biopsy showed hyperpigmentation of the basal layer, in- hiperpigmentación de la capa basal, infiltrado inflamatorio en flammatory infiltrate in the papillary and reticular dermis, with la dermis papilar y reticular, con células de citoplasma claro y clear and granular cytoplasm cells suggestive of mast cells. It granular que sugieren mastocitos. Con positividad para Giemsa was positive for Giemsa and immunohistochemistry c-kit. The e inmunohistoquímica c-kit. La serie ósea metastásica y aspirado metastatic bone series and bone marrow aspirate showed no de médula ósea sin alteraciones. La mutación de c-kit resultó alterations. The c-kit mutation was negative. negativa. Keywords: cutaneous mastocytosis, cutaneous hyperpigmentation. Palabras clave: mastocitosis cutánea, hiperpigmentación cutánea. LIntroducción de gestación, con retraso psicomotor. Fue hospitalizado al as mastocitosis constituyen un grupo heterogéneo de año de edad por megaesófago con obstrucción esofágica trastornos caracterizados por la acumulación excesiva distal, que requirió plastia esofágica, funduplicatura an- de mastocitos en uno o múltiples tejidos; se subdividen en terior y piloroplastia, así como transfusión de un paquete dos grades grupos: mastocitosis cutánea, cuando se limita globular. a la piel; y sistémica, en la que los mastocitos infiltran múltiples órganos extracutáneos.1,2 Presentamos el caso de A los 45 días de nacido comenzó con dermatosis dise- un paciente con mastocitosis cutánea que mostraba una minada en la cara, el tronco y las extremidades, pero sin intensa y llamativa hiperpigmentación en la piel. daño en las palmas y las plantas; constituida por máculas hipercrómicas de color marrón oscuro, de límites bien Presentación del caso definidos e irregulares, de distintos diámetros, así como Paciente masculino de 17 meses de edad, con antecedente múltiples lesiones máculo-papulares de 2-4 mm, bordes de consanguinidad de los padres, producto de primera bien definidos, de color marrón obscuro. gestación, consumo de tóxicos durante el embarazo, na- ció por cesárea debido a preeclampsia a las 40 semanas La biopsia de piel mostró hiperpigmentación de la capa basal, infiltrado inflamatorio en la dermis papilar y reticular, con células de citoplasma claro y granular que CORRESPONDENCIA Alicia Corella-Márquez n [email protected] DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 118

ALICIA CORELLA-MÁRQUEZ Y COLS. HIPERPIGMENTACIÓN DIFUSA Figura 2. A: Hiperpigmentación de la capa basal, infiltrado inflamatorio en la der- mis papilar y reticular, con células de citoplasma claro y granular que sugieren mastocitos. B: inmunohistoquímica c-kit positiva. Figura 1. A: Dermatosis diseminada en la cara, el tronco y las extremidades cons- melanocitos, de esta manera se explica la hiperpigmenta- tituida por máculas hiperpigmentadas de color marrón oscuro, de límites bien ción que puede estar presente en las lesiones cutáneas.7 definidos e irregulares, de distintos diámetros. B y C: Múltiples lesiones máculo-pa- pulares de 2-4 mm, bordes bien definidos, de color marrón oscuro. La Organización Mundial de la Salud (oms) divide la mastocitosis cutánea en cuatro grupos dependiendo sugieren mastocitos, con positividad para Giemsa e in- de las manifestaciones clínicas: urticaria pigmentosa, munohistoquímica c-kit. En el protocolo de estudio serie difusa, mastocitoma y telangiectasia macularis eruptiva ósea metastásica y aspirado de médula ósea no se obser- perstans.1,8-10 varon alteraciones. La tomografía computarizada reportó hepatomegalia y dilatación del esófago intratorácico, y en La urticaria pigmentosa es la forma de presentación el ultrasonido pélvico se evidenció criptorquidia bilate- más común, se caracteriza por máculas y pápulas cuyo ral. La mutación de c-kit en suero resultó negativa. color va de amarillo a marrón, las cuales tienen predilec- ción por las cuatro extremidades, el tórax y el abdomen; Con base en los hallazgos obtenidos llegamos al diag- se puede observar el signo de Darier. La forma cutánea nóstico de mastocitosis cutánea y se inició tratamiento difusa es poco común, generalmente ocurre en la etapa con doble antihistamínico ketotifeno 0.2 mg 3.15 ml cada neonatal y se caracteriza por ampollas que pueden llegar 12 horas y loratadina 5 mg 2.8 ml cada 24 horas, así como a ser hemorrágicas; y existe la tendencia a referirse a esta medidas preventivas. forma sólo cuando se presenta de manera eritrodérmi- ca. El mastocitoma o mastocitosis nodular (lesión única Discusión o varias lesiones) se localiza predominantemente en las La mastocitosis es un trastorno poco común cuya inci- extremidades y presenta el signo de Darier. Por último, dencia exacta no se conoce; aunque se estiman de cinco a la forma telangiectásica, más común en adultos que en diez casos nuevos por millón de personas al año y afecta a niños, presenta telangiectasias eritematosas o marrones hombres y mujeres por igual.3 El 80% se manifestará du- de predominio en el tronco.3,10 rante el primer año de vida, y la mayoría corresponde a la forma cutánea. Pero si se desarrolla en la adultez, 95% co- Las manifestaciones clínicas se relacionan con la libe- rresponde a formas sistémicas.4,5 Esta enfermedad es el re- ración masiva o crónica de los mediadores mastocitarios. sultado de la liberación crónica y episódica de mastocitos, Entre éstos se encuentran prurito, enrojecimiento, palpi- así como su acumulación excesiva en uno o más tejidos, es taciones, cefalea, dolor abdominal, diarrea, hipotensión producto de alteraciones en la estructura y la actividad de y anafilaxia. La aparición de éstos es producida por di- la tirosin cinasa (kit), receptor trasmembrana expresado versos desencadenantes, entre los más importantes están: en la superficie de los mastocitos, cuya activación provo- la picadura por heminópteros, el ejercicio, el consumo de ca crecimiento de éstos y previene la apoptosis celular.6 condimentos, picantes y alcohol; el estrés físico y mental Además se encarga de la producción de melanina por los y los cambios de temperatura.5,7 El estudio histopatológico en piel demuestra un infil- trado mastocitario en la dermis con alguno de los cuatro diferentes patrones: perivascular en la dermis papilar y reticular superior; y difuso en la dermis superior, intersti- Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 119

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA cial y nodular. El diagnóstico definitivo se establece por la BIBLIOGRAFÍA triada de lesión cutánea típica, confirmación histopatoló-    1. Valent P, Akin C y Metcalfe D, Mastocytosis: 2016 updated who gica y ausencia de criterios de afección sistémica.10 classification and novel emerging treatment concepts, Blood 2017; El tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas, en el 129(11):1420-7. que el pilar son las medidas preventivas, y como primera    2. Valent P, Akin C, Hartmann K, Nilsson G, Reiter A, Hermine O et al., línea los antihistamínicos H1. Otras opciones incluyen: Advances in the classification and treatment of mastocytosis: cur- antihistamínicos H2, cromoglicato, antagonistas de leu- rent status and outlook toward the future, Cancer Research 2017; cotrienos y fototerapia. Otra alternativa de tratamiento es 77(6):1261-70. el imatinib, pero aún no están bien establecidos los bene-    3. Méni C, Bruneau J, Georgin-Lavialle S, Le Saché de Peufeilhoux L, ficios de dicha terapia en mastocitosis cutánea sin daño Damaj G, Hadj-Rabia S et al., Paediatric mastocytosis: a systematic re- sistémico; sin embargo, se podría considerar en casos view of 1747 cases, British Journal of Dermatology 2015; 172(3):642-51. selectos. Es importante destacar que antes se debe reali-    4. Frieri M y Quershi M, Pediatric mastocytosis: a review of the literature, zar un estudio genético que permita identificar el tipo de Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology 2013; 26(4):175-80. mutación, debido a que la mutación kit-d816v muestra    5. González-Díaz SN, Palma-Gómez S, Pérez-Vanzzini R y Arias-Cruz A, resistencia a dicho fármaco.4,5,10,11 Mastocitosis, Revista Alergia México 2015; 62:60-74.    6. Molina-Garrido MJ, Mora A, Guillén-Ponce C, Guirado-Risueño M, Conclusión Molina MJ, Molina MA et al., Mastocitosis sistémica: revisión sistemáti- La mastocitosis constituye una entidad rara cuya forma ca, An Med Interna 2008; 25(3):134-40. cutánea tiene un pronóstico favorable, sin embargo, se    7. Maldonado-Colín G, Campos-Cabrera B y García-Romero M, Mastoc- recomienda abordarla para descartar afección sistémi- itosis cutánea: lo que el pediatra debe saber, Alergia, Asma e Inmunología ca. En este caso en particular el diagnóstico fue difícil 2015; 24(3):78-85. debido a que las manifestaciones clínicas no fueron las    8. Horny H, Metcalfe D, Benett J et al., who classification of tumors of habituales; la presencia de hiperpigmentación, como su- hematopoietic and lymphoid tissues, iarc 2008; 54-63. cedió en nuestro paciente, es una presentación raramen-    9. Azaña J, Torrelo A y Matito A, Actualización en mastocitosis. Parte te descrita. 1: fisiopatología, clínica y diagnóstico, Actas Dermo-Sifiliográficas 2016; 107(1):5-14. 10. Azaña J, Torrelo A, Matito A, Actualización en mastocitosis. Parte 2: categorías, pronóstico y tratamiento, Actas Dermo-Sifiliográficas 2016; 107(1):15-22. 11. Morren M, Hoppé A, Renard M, Debiec Rychter M, Uyttebroeck A, Dubreuil P et al., Imatinib mesylate in the treatment of diffuse cutane- ous mastocytosis, The Journal of Pediatrics 2013; 162(1):205-7. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 120

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA DermatologíaCMQ2020;18(2):121-123 Síndrome de nevo de Becker: reporte de un caso Becker Nevus Syndrome: A Case Report Beatriz García de Acevedo Chávez,1 Josefina Carbajosa Martínez2 y Adriana Cecilia Gallegos Garza3 1 Dermatóloga, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México 2 Dermatóloga, Hospital Médica Sur, Ciudad de México 3 Patóloga, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Becker asocia un nevo de Becker con hipo- Becker nevus syndrome is defined by the presence of a Becker plasia de mama ipsilateral y otros trastornos osteomusculares. nevus in association with ipsilateral breast hypoplasia and other Presentamos el caso de una paciente de 14 años de edad, con muscular or skeletal defects. We present a 14-year-old female dermatosis congénita localizada en el tórax izquierdo caracte- with a congenital dermatosis on to left thorax characterized by rizada por una mancha hiperpigmentada irregular, al llegar a la a hyperpigmented macule. At puberty, she developed breast pubertad se agregó hipoplasia de mama ipsilateral y aumento asymmetry with left side hypoplasia. del tamaño e intensidad de la hiperpigmentación. Keywords: Becker nevus syndrome. Palabras clave: síndrome de nevo de Becker. Introducción osteomusculares. Fue valorada en el área de ortopedia El nevo de Becker pertenece a los nevos epidérmicos or- con estudios de radiología, donde se corroboró que no ganoides.1 Fue descrito por S. William Becker en 1949 existía patología osteomuscular. como una hiperpigmentación e hipertricosis circunscrita. El término síndrome de Becker fue propuesto en 1997 por En la dermatoscopia se observó pigmentación perifoli- Happle al asociarse a la lesión clásica de nevo de Becker cular (figura 2). En los cortes histológicos de la biopsia en hipoplasia de mama ipsilateral y otros trastornos osteo- sacabocado realizada se mostraron cambios histológicos musculares. sutiles, hiperqueratosis y acantosis, alargamiento de las crestas interpapilares asociadas a hiperpigmentación de Caso clínico la basal y mínimo infiltrado inflamatorio crónico perivas- Exponemos el caso de una paciente de 14 años de edad, cular superficial (figuras 3 y 4). aparentemente sana, con dermatosis congénita localiza- da en el tórax izquierdo caracterizada por una mancha Discusión hiperpigmentada de bordes irregulares, asintomática. A En el nevo de Becker se ha reportado un predominio en los trece años de edad, al entrar en la pubertad, notaron el sexo masculino con una relación de 4:1 a 6:1 atribuido aumento de tamaño e intensidad de la hiperpigmenta- a su dependencia androgénica. Se piensa que existe un ción, a lo que se agregó hipoplasia de la mama ipsilateral sesgo y que la relación real es de 1:1 con un subdiagnósti- (figura 1). co en las mujeres, ya que las alteraciones son más sutiles, sin hipertricosis, que no son motivo de consulta o pa- Durante la exploración física, además de la dermatosis san desapercibidos.1-3 Lo contrario sucede con el síndro- descrita sin hipertricosis, no se evidenciaron alteraciones me de nevo de Becker, en el que la relación es de 1.5:1 CORRESPONDENCIA Dra. Beatriz García de Acevedo Chávez n [email protected] n Teléfono: 55 5652 3591 Hospital Ángeles del Pedregal; Camino a Santa Teresa 1055, consultorio 635; C.P. 10700, Alcaldía Tlalpan, CDMX Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 121

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Figura 3. Panorámica del corte histológico, con cambios sutiles caracterizados por leve hiperqueratosis y el patrón de las crestas epidérmicas acentuado (HE 4x). Figura 1. Dermatosis localizada en la cara anterior del tórax izquierdo caracteri- zada por una mancha hiperpigmentada irregular, acompañada de hipoplasia de mama ipsilateral. Figura 4. Leve acantosis e incremento del número de melanocitos basales (HE 20x). Figura 2. Dermatoscopia con pigmentación perifolicular. En la descripción clásica de nevo de Becker, éste se ma- nifiesta en la segunda década de la vida con la pubertad, con predominio en mujeres, probablemente también sin embargo, existen casos congénitos como el que presen- porque la hipoplasia de mama, que es la asociación más tamos aquí. La topografía clásica es el tórax, aunque tam- frecuente a síndrome de nevo de Becker, es más evidente bién se ha descrito en las extremidades inferiores.3 en mujeres.4, 5 La hipoplasia de mama es la alteración más frecuente a la que se asocia el síndrome de nevo de Becker, en los hombres puede ser tan sutil que sólo involucra la areola o pezón, incluidos pezones extranumerarios. Otros defec- tos musculoesqueléticos relacionados son escoliosis, pectus excavatum o carinatum, costillas fusionadas o accesorias, al- teraciones vertebrales o en extremidades, como asimetría e hipoplasia muscular.1 Tanto el nevo de Becker como el síndrome de nevo de Becker suelen ocurrir de manera esporádica. Existen DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 122

BEATRIZ GARCÍA DE ACEVEDO CHÁVEZ Y COLS. SÍNDROME DE NEVO DE BECKER reportes de casos de padres e hijos en los que se ha pro- sia de la areola en hombre, por lo que se invita a una ex- puesto un patrón de herencia paradominante.1 ploración más exhaustiva, principalmente osteomuscular. La dermatoscopia de la parte central muestra una red BIBLIOGRAFÍA de pigmento confluente y engrosado, en la periferia la    1. Happle R, The group of epidermal nevus syndromes. Part i. well de- pigmentación es perifolicular, como se observa en nues- tro caso.6 fined phenotypes, J Am Acad Dermatol 2010; 63:1-22.    2. Cosendey FE, Bernhard GA, Azulay DR et al., Becker nevus syndrome, En el microscopio hay acantosis, hiperpigmentación de la basal, hiperplasia del músculo erector del pelo que An Bras Dermatol 2010; 85:380-4. da la apariencia histopatológica indistinguible de un ha-    3. Alfadley A, Hainau B, Robaee AA et al., Becker’s melanosis: a report of martoma de músculo liso.2,7 En nuestro caso, como en otros reportes, no se observó la hiperplasia del músculo. 12 cases with atypical presentation, Int J Dermatol 2005; 44:20-4. No hay melanocitos aumentados o agregados en la epi-    4. Schäfer K, Bauer B, Donhauser J et al., Becker naevus syndrome of dermis o la dermis.3,5 the lower body: a new case and review of the literature, Acta Derm Conclusiones Venereol 2017; 97:499-504. Es probable que algunos casos considerados como nevo    5. Danarti R, König A, Salhi A et al., Becker’s nevus syndrome revisited, J de Becker tengan alteraciones sutiles y en realidad se tra- Am Acad Dermatol 2004; 51:965-9. te de síndrome de nevo de Becker, por ejemplo hipopla-    6. Ghosh SK, Majumder B y Agarwal M, Becker nevus syndrome: a re- port of a rare disease with unusual associations, Int J Dermatol 2017; 56:458-60. 7. Poletti-Vázquez ED, Hernández-Collazo AA, Pedroza Cepeda CE et al., Síndrome de nevo de Becker, Dermatol Rev Mex 2016; 60:247-52. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 123

DermatologíaCMQ2020;18(2):124-128 CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Atrofodermia lineal de Moulin, reporte de un caso Linear Atrophoderma of Moulin, A Case Report Talissa Fernanda Garza Tovar,1 Alina Briseida Ramos Espinoza,1 Josefina Navarrete Solís,2 Diana González Cabello3 y Óscar Antonio Garza Tovar4 1 Residente de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Monterrey, Nuevo León 2 Jefe del Servicio de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Monterrey, Nuevo León 3 Anatomía patológica, Monterrey Nuevo León 4 Médico pasante en Servicio Social, Centro de Investigación Biomédica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Coahuila, Torreón RESUMEN ABSTRACT La atrofodermia lineal de Moulin (alm) es un trastorno derma- Linear atrophoderma of Moulin (lam). It is a self-limited and tológico autolimitado y poco frecuente, hasta ahora sólo se han rare dermatological disorder. There are only about 36 reported descrito alrededor de 36 casos en la literatura. Se manifiesta en cases to this day. It usually manifests during childhood or ado- la infancia o la adolescencia, pero se ha demostrado que la edad lescence, but it has been demonstrated that is not limited by de inicio no se limita a estos rangos. La alm se caracteriza por- these age ranges. lam is characterized by unilateral, hyperpig- que presenta lesiones cutáneas unilaterales, hiperpigmentadas, mented and depressed, band-like atrophic skin lesions, that fol- atróficas y deprimidas, en forma de banda que siguen las líneas lows Blaschko’s lines. It has been postulated that it is the result de Blaschko. Se postula que es el resultado de un mosaicismo of a somatic mosaicism. The differential diagnosis includes the somático. El diagnóstico diferencial incluye la atrofodermia de atrophodermia of Pasini and Pierini. Histopathologically is char- Pasini y Pierini. La histopatología se caracteriza por una hiperpig- acterized by an irregular and moderate hyperpigmentation of mentación irregular y moderada de la capa basal de la epidermis the basal layer of the epidermis and normal dermis. There is no y la dermis sin alteraciones. No existe un régimen de tratamien- established treatment regimen for lam. The progression of le- to, sin embargo, el pronóstico es excelente porque se trata de sions usually stops within a few months, with aesthetics remain- una enfermedad autolimitada. La principal preocupación sigue ing as the major concern. We present a 14-year-old female with siendo estética. Presentamos el caso de una paciente de 14 años all the clinical and histopathological characteristics described by que cumple con todas las características clínicas e histopatológi- Moulin cas descritas por Moulin. Keywords: linear atrophoderma of Moulin, Blaschko’s lines. Palabras clave: atrofodermia lineal de Moulin, líneas de Blaschko. LIntroducción Reporte de caso a atrofodermia lineal de Moulin (alm) es una afec- Se trata de una paciente de 14 años de edad, referida a la ción cutánea poco frecuente, adquirida y autolimita- consulta de Dermatología porque presentaba hipercro- da. Se caracteriza por lesiones cutáneas unilaterales, hi- mía de cuatro años de evolución. La paciente no con- perpigmentadas, atróficas, en forma de banda que siguen taba con antecedentes heredofamiliares, perinatales ni las líneas de Blaschko. Esta patología se nombró en honor personales patológicos relevantes para su padecimiento a Moulin, quien en 1992 reportó cinco casos de pacientes actual. con esta dermatosis.1 En la exploración física se observó una dermatosis diseminada, con topografía inicial en el muslo derecho, extensión local hacia el pie ipsilateral, y posterior disemi- CORRESPONDENCIA Dra. Josefina Navarrete n [email protected] n [email protected] n Teléfono: 87 1111 5020 Departamento de Dermatología; Centro Médico Nacional del Noreste 25; Monterrey, Nuevo León DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 124

TALISSA FERNANDA GARZA TOVAR Y COLS. ATROFODERMIA LINEAL DE MOULIN nación al tronco, la extremidad superior derecha y la me- Se realizaron paraclínicos incluyendo biometría he- jilla ipsilateral; constituida por placas lineales siguiendo mática completa, química sanguínea, pruebas de funcio- las líneas de Blaschko hipercrómicas color marrón, con namiento hepático, perfil tiroideo, examen general de atrofia, sin presencia de induración o inflamación (figu- orina, panel viral (vih, vhc, vhb), vdrl, anticuerpos ras 1 y 2). La paciente dijo no tener síntomas asociados ni antipéptido citrulinado, antiperoxidasa, antitiroglobu- tratamientos previos. lina, antiestreptolisina o, anti-adn, anti-rnp, anti-ro, antimitocondriales, anticardiolipina igm, anti-scl 70, an- Se consideró como posible diagnóstico mosaicismo tinucleares, antifosfolípidos y anti-b2-glicoproteína, los tipo atrofodermia lineal de Moulin, para descartar escle- cuales se encontraron dentro de parámetros normales. Se rodermia lineal. realizó biopsia de piel de la lesión del muslo derecho, la cual mostró epidermis con hiperpigmentación de la capa basal, dermis con presencia de escaso infiltrado infla- matorio crónico linfocítico perivascular, sin afección de anexos (figura 3). Se hizo tinción de Verhöeff para fibras elásticas, no se encontró alteración (figura 4). Con base en los hallazgos clínicos e histopatológicos se determinó el diagnóstico de atrofodermia lineal de Mou- lin. Se indicó fotoprotección estricta y suplemento a base de calcitriol y ácido fólico. Figura 1. Placas unilaterales, hipercrómicas y atróficas que siguen las líneas de Blaschko. Figura 2. Placas hipercrómicas en la pierna derecha. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 125

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Figura 3. La tinción con hematoxilina y eosina (40x) muestra hiperpigmentación de la capa basal e infiltrado inflamatorio crónico perivascular. Etiología y patogenia Figura 4. La tinción Verhoeff-van Gieson (40x) para fibras elásticas no mostró La etiología y la patogénesis de la alm permanecen in- alteraciones. ciertas. Puede reflejar el mosaicismo causado por una mutación postcigótica que ocurrió en una etapa temprana fibras de colágeno.5 A pesar de la apariencia atrófica de del desarrollo.1 Como muchas otras enfermedades que si- las lesiones, no se han encontrado datos de atrofia en la guen las líneas de Blaschko, se postula que la alm es el dermis y las fibras elásticas son normales.6 resultado del mosaicismo somático por el cual una muta- ción en la embriogénesis temprana da lugar a dos o más Aun cuando el cuadro clínico de la alm es bastante poblaciones celulares genéticamente distintas en el mis- característico, los hallazgos histopatológicos difieren en mo individuo. Este estado de mosaico con enfermedad ciertos casos que se han reportado.7 Algunas de las ca- es probable que resulte de la exposición subsiguiente a racterísticas histopatológicas de casos informados como un factor desencadenante,2 aunque hasta ahora no se ha alm son: hiperqueratosis, hipogranulosis,4 atrofia epidér- identificado claramente ningún factor desencadenante.3 mica leve, acantosis, presencia de melanófagos en la der- Las mutaciones postcigóticas exactas y los eventos secun- mis papilar, fibras elásticas disminuidas o fragmentadas, darios que dan lugar a los cambios cutáneos asociados vasos sanguíneos dérmicos dilatados, atrofia dérmica, con la alm y la esclerodermia lineal todavía son descono- infiltración de células plasmáticas,6-8 edema a nivel de la cidos, y la relación nosológica entre la alm, la escleroder- dermis,3 entre otros hallazgos; así como casos reportados mia lineal y la atrofodermia de Pasini y Pierini aún está con evolución sin nueva biopsia de piel, lo que pone en por determinarse.2 duda que se trate de verdaderos casos de alm. Dada esta discrepancia en los hallazgos histológicos, se plantea la Histología posibilidad de que algunos de estos casos diagnosticados Histopatológicamente la alm se caracteriza por la hiper- como alm en realidad pertenezcan a alguna de las otras pigmentación de la capa basal de la epidermis, acompa- enfermedades listadas en los diagnósticos diferenciales. ñada de un ligero engrosamiento de las fibras de colágeno en la dermis y la presencia de un escaso infiltrado linfocí- En 2011 Norisugi y colaboradores9 reportaron el caso tico perivascular. Aunque la alteración del tejido conecti- de un paciente con alm a quien se le realizó ultrasonido vo no se describe en el documento original, la mayoría de de tejidos blandos para evaluar el grosor de la piel que los casos reportados describen un engrosamiento de las presentaba lesiones. Obtuvieron como resultado que el espesor del tejido celular subcutáneo de estas zonas se encontraba reducido en comparación con el de la piel normal, por lo que concluyeron que la posible causa de DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 126

TALISSA FERNANDA GARZA TOVAR Y COLS. ATROFODERMIA LINEAL DE MOULIN la atrofia clínica presente en la alm podría ser una re- En nuestro caso decidimos únicamente fotoprotec- ducción del tejido celular subcutáneo, y que la ecografía ción estricta y suplemento con calcitriol por su efecto podría ser, por lo tanto, una evaluación útil y no invasiva inmunomodulador, ya que se trata de una paciente pe- para el diagnóstico de alm. diátrica, además tomando en cuenta el buen pronóstico de la enfermedad y la falta de sustento de efectividad de Diagnósticos diferenciales los tratamientos reportados, así como los posibles efectos El diagnóstico diferencial de esta patología cutánea inclu- secundarios de los esteroides tópicos (atrofia epidérmi- ye principalmente atrofodermia de Pasini y Pierini (app) ca, telangiectasias, estrías, acné o erupciones acneifor- y esclerodermia lineal. Entre otros diagnósticos diferen- mes, dermatitis rosaceiforme, síndrome de abstinencia ciales se pueden incluir otras dermatosis pigmentarias a esteroides, entre otros), metotrexato (náusea, diarrea, que siguen las líneas de Blaschko, como la incontinencia anorexia, leucopenia y elevación de enzimas hepáticas) pigmentaria (síndrome de Bloch-Sulzberger), el liquen y puva terapia (efectos secundarios gastrointestinales y estriado, la hipermelanosis nevoide o la hipoplasia dér- fototoxicidad). mica focal.1 Discusión y conclusión La atrofodermia de Pasini y Pierini es clínica e histo- La atrofodermia lineal de Moulin (alm) es un trastorno lógicamente similar a la alm, siendo la principal diferen- dermatológico autolimitado que se caracteriza porque cia clínica la distribución característica de la alm, la cual presenta lesiones cutáneas adquiridas, unilaterales, hi- es unilateral y sigue las líneas de Blaschko, mientras que perpigmentadas y deprimidas en forma de banda que la app se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, siguen las líneas de Blaschko, sin afectar anexos cutá- pero la zona más común es la región lumbosacra, y no neos.3 En nuestro caso, la biopsia mostró epidermis con sigue las líneas de Blaschko.8 hiperpigmentación de la capa basal, dermis con presen- cia de escaso infiltrado inflamatorio crónico linfocítico Tratamiento perivascular y fibras elásticas sin alteraciones, lo que Debido a la rareza y la característica autolimitante de la concuerda con los hallazgos histopatológicos clásicos de enfermedad, no existe un régimen de tratamiento eficaz esta enfermedad. comprobado para la alm. Se han descrito diferentes lí- neas de tratamiento como penicilina en dosis alta, penici- En la tabla 1 se muestran los criterios diagnósticos lina intravenosa junto con terapia puva, corticosteroides de la alm, los cuales han sido publicados por diferen- tópicos, heparina, paraaminobenzoato oral de potasio,6 tes autores a lo largo de la literatura; pero lo importante vitamina e en dosis altas (400 ui/día), y propionato de a destacar de nuestro reporte de caso es que nuestro clobetasol tópico.7 Estos regímenes de tratamiento han te- paciente cumple con los cinco criterios diagnósticos nido resultados parcialmente efectivos en algunos casos, establecidos. pero ineficaces en la mayoría.6 En la literatura se han reportado alrededor de 36 casos En 2013 Zaouak y colaboradores1 reportaron el primer de alm, de acuerdo con los datos clínicos e histológicos caso de alm tratado con metrotexato, justificado por la documentados por los diferentes autores, creemos que al- evolución del cuadro, y concluyeron que el metrotexato gunos de estos casos realmente no son una alm y que la puede ser una opción terapéutica para los pacientes con prevalencia de esta enfermedad puede estar sobrestima- alm, ya que observó mejoría de las manifestaciones clí- nicas de la enfermedad, especialmente de la hipercromía, Tabla 1. Criterios de diagnóstico1,4 sin embargo, no se obtuvo una resolución completa del cuadro y no se tomó nueva biopsia para diferenciar de es- 1. Desarrollo durante la infancia o la adolescencia cleroderma, por lo que se requieren estudios controlados 2. Aparición de lesiones hiperpigmentadas, levemente atróficas, para considerar el metrotexato como un tratamiento para una patología autolimitada. unilaterales, en el tronco o las extremidades y con un patrón de distribución blaschkoide A pesar de que las lesiones de alm no responden a 3. Ausencia de inflamación previa o esclerosis sucesiva las opciones de tratamiento, el pronóstico es excelente7 ya 4. Cuadro estable no progresivo sin tendencia a la remisión que la alm es típicamente una enfermedad autolimitada. 5. Histológicamente: hiperpigmentación focal de la membrana En general la evolución de las lesiones se detiene en po- basal y la dermis normal, sin daño del tejido conectivo ni de las cos meses sin ninguna implicación de órganos internos, fibras elásticas por lo que el principal problema es de tipo estético.3 Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 127

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA da, ya que parte de los casos publicados a nivel histológi- BIBLIOGRAFÍA co presentan datos propios de entidades clínicas distintas,    1. Zaouak A, Ghorbel HH, Benmously O, Mlika R, Koubaa W, Badri T, lo que concuerda con López y colaboradores,4 quienes en 2008 informaron que es posible que el número total de Fenniche S et al., A case of linear atrophoderma of Moulin successfully casos compatibles con un diagnóstico estricto de alm sea treated with methotrexate, Dermatologic Therapy 2013; 27. más reducido, dada la discrepancia en los hallazgos clíni-    2. Zahedi-Niaki O, Sissons W, Nguyen VH, Zargham R y Jafarian F, Linear cos e histopatológicos de algunos de ellos. atrophoderma of Moulin: an underrecognized entity, Pediatr Rheuma- tol Online J 2015; 13(1):39. En este reporte de caso destacamos la importancia de    3. Villani AP, Amini-Adle M, Wagschal D, Balme B y Thomas L, Linear reconocer la presentación clínica de esta enfermedad, ya atrophoderma of Moulin: report of 4 cases and 20th anniversary case que puede confundirse fácilmente con otras entidades review, Dermatology 2013; 227(1):5-9. que muestran patrones similares de distribución, atrofia e    4. López N, Gallardo M, Mendiola M, Bosch R y Herrera E, Atrofodermia hiperpigmentación, existiendo grandes diferencias en el lineal de Moulin: presentación de un caso, Actas Dermo-Sifiliográficas pronóstico y tratamiento de cada una de ellas. 2008:165-7.    5. Patsatsi A, Kyriakou A, Chaidemenos G y Sotiriadis D, Linear atropho- derma of Moulin: a case report and review of the literature, Dermatol Pract Concept 2013; 3(1):7-11.    6. Emre S, Metin A, Sungu N, Kilinç F y Demirseren D, Linear atropho- derma of Moulin located on the face, Our Dermatology Online 2016; 7:204-6.    7. Wongkietkachorn K, Intarasupht J, Srisuttiyakorn C, Aunhachoke K, Nakakes A y Niumpradit N, Linear atrophoderma of Moulin: a case report and review of the literature, Case Rep Dermatol 2013; 5(1):11-4.    8. De Golian E, Echols K, Pearl H y Davis L, Linear atrophoderma of Mou- lin: a distinct entity?, Pediatr Dermatol 2014; 31(3):373-7.    9. Norisugi O, Makino T, Hara H, Matsui K, Furuichi M y Shimizu T, Evalu- ation of skin atrophy associated with linear atrophoderma of Moulin by ultrasound imaging, J Am Acad Dermatol 2011; 65(1):232-3. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 128

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2020;18(2):129-135 Manifestaciones cutáneas primarias por el virus de síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 (sars cov-2). Revisión de la literatura Primary Skin Manifestations by the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (sars cov-2). Review of Literature Luis Enrique Cano Aguilar,1 Carolina Hernández Zepeda1 y María Elisa Vega Memije2 1 Residente de la División de Dermatología 2 Adscrito al Departamento de Dermatopatología Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT El nuevo betacoronavirus es un virus arn monocatenario, de The new beta coronavirus is a spherical shaped single-stranded forma esférica, que observado por microscopia electrónica, rna virus that projects protein spicules in a pattern similar to proyecta espículas proteicas en un patrón semejante a la coro- the solar corona observed by electron microscopy. This virus na solar. La Organización Mundial de la Salud (oms) nombró a was named new coronavirus 2019 (2019 ncov) by the World este virus nuevo coronavirus 2019 (2019 ncov), y posteriormen- Health Organization (who) and was later termed sars cov-2 by te, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus lo denomi- the International Committee on Virus Taxonomy. It has a high nó sars cov-2. Cuenta con una elevada tasa de transmisión human-to-human transmission rate and a reported mortality of humano a humano y una mortalidad reportada de 6.94% a ni- 6.94% worldwide. The disease caused by this virus is covid-19, vel mundial. A la enfermedad que produce se le llama covid-19, currently it is recognized that it affects the respiratory, diges- y actualmente se reconoce que afecta a los sistemas respirato- tive, neurological and cutaneous systems. rio, digestivo, neurológico y cutáneo. The published evidence of primary skin manifestations re- En la base de datos PubMed se revisó la evidencia publicada lated to sars cov-2 infection until April 29, 2020 was reviewed sobre las manifestaciones cutáneas primarias relacionadas con la in the PubMed database. Varicella-like eruption and pseudo- infección por sars cov-2 hasta el 29 de abril de 2020. La erup- chilblain are the dermatoses most associated with coronavirus ción variceliforme y la pseudoperniosis son las dermatosis más infection and they are referred to as specific skin markers of asociadas a la infección por coronavirus y son referidas como the disease. Other dermatoses that have been associated with marcadores cutáneos específicos de la enfermedad. Otras der- covid-19 but are not considered specific to the same virus are matosis que se han asociado al covid-19, pero que no se con- disseminated maculopapular exanthem, urticaria, and livedo re- sideran específicas del mismo virus, son el exantema maculopa- ticularis, among others. Until the last days of April, we have not pular diseminado, la urticaria y el livedo reticularis, entre otras. found records of Mexican patients with skin involvement, so Hasta los últimos días de abril no hemos encontrado registros de knowing the literature published around the world is of vital im- pacientes mexicanos con daño cutáneo, por lo que conocer la portance to identify potential skin markers that are diagnosed literatura publicada alrededor del mundo es de vital importancia early or that occur during the course of the disease to try to para identificar marcadores cutáneos potenciales de diagnóstico reduce the spread of the virus or to know its behavior in the temprano o que se presenten durante la evolución de la en- Mexican territory. fermedad, para tratar de disminuir la diseminación del virus o conocer su comportamiento en el territorio mexicano. Keywords: covid-19, varicella-like eruption, sars cov-2, dermatology, dermatoses. Palabras clave: covid-19, erupción variceliforme, sars cov-2, der- matología, dermatosis. CORRESPONDENCIA Dr. Luis Enrique Cano Aguilar n [email protected] n Teléfono: 4000 3000, ext. 1430 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 129

ARTÍCULOS DE REVISIÓN EIntroducción 148 pacientes l 31 de diciembre de 2019 se reportó un brote de neu- SARS CoV-2 (+) monía atípica en 27 pacientes de la provincia de Hu- bei, en China, los cuales tenían como antecedente común 60 pacientes la visita al mercado marino de Huanan, en Wuhan. Pos- excluidos teriormente el virus que se identificó en esos pacientes se consideró como un nuevo integrante de la familia de 88 pacientes estudiados coronavirus.1 18 pacientes 70 pacientes La Organización Mundial de la Salud (oms) declaró con dermatosis sin dermatosis emergencia sanitaria global los últimos días de enero de 2020.2 El 27 de febrero se confirmó el primer caso im- 8 dermatosis portado de coronavirus en el territorio mexicano.3 Final- intrahospitalaria mente se anunció el estado de pandemia el 11 de marzo de 2020.2 10 dermatosis extrahospitalaria El interés por encontrar marcadores cutáneos tem- pranos de infección y pronóstico en los pacientes con Figura 1. Recalcati reclutó a 148 pacientes con pcr nasofaríngeo u orofaríngeo sars cov-2 llevó al doctor Recalcati, dermatólogo ita- sars cov-2 positiva. Motivo de exclusión: ingesta de medicamento nuevo en los liano, a explorar la piel de 88 pacientes con pcr positivo 15 días previos. para coronavirus en exudado nasofaríngeo u orofarín- geo, y concluyó que hasta 20.4% de estos enfermos pue- (figura 1).4 Galván-Casas y colaboradores5 observaron a de presentar manifestaciones cutáneas relacionadas con 375 pacientes (100%) con diagnóstico de covid-19 que el covid-19.4 presentaron alteraciones cutáneas, y las clasificaron en cinco categorías5,6 (figura 2). El 29 de abril de 2020, Galván-Casas y colaboradores5 publicaron la serie de casos más extensa en la literatu- Hasta el día 29 de abril de 2020 se había registrado a ra: 375 pacientes con diagnóstico clínico o confirmado de 429 pacientes (100%) con manifestación cutánea relacio- sars cov-2 que se acompañaban de alteraciones cutáneas. nada con sars cov-2 (tabla 1). La edad de presentación es Este grupo español describió cinco patrones distintos: desde los dos meses de edad hasta 90 años.5,7 La dermato- pseudoperniosis, erupción vesicular, urticaria, exantema sis más observada fue el exantema maculopapular en 192 maculopapular y livedo o necrosis.5,6 % Dermatosis El objetivo del presente artículo es revisar las publica- ciones internacionales acerca de las manifestaciones cu- táneas primarias relacionadas con la infección por sars cov-2, con el fin de conocerlas y poder identificarlas en los pacientes que se infecten con este nuevo virus que ocasiona alta mortalidad. Material y método 6% E MP Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed 9% utilizando los criterios: “covid-19 dermatology” y “sars Urt cov-2 dermatology”, donde se encontraron 132 publica- 19% 47% PsP ciones relacionadas con las entidades. Sólo 15 artículos se referían a dermatosis asociadas a la infección por sars EV cov-2: siete eran cartas al editor y ocho se trataba de re- portes de casos registrados alrededor del mundo. No se LR encontró literatura mexicana. 19% Resultados El doctor Recalcati concluyó que hasta 20.4% de los en- Figura 2. Galván-Casas y colaboradores clasificaron los hallazgos cutáneos de 375 fermos presentaron manifestaciones cutáneas relaciona- pacientes en cinco categorías: 1) exantema maculopapular (E MP) 47%, 2) urticaria das con el covid-19, respecto de los 88 casos que estudió (Urt) 19%, 3) pseudoperniosis (PsP) en 19%, 4) erupción vesicular (EV) en 9%, y 5) livedo reticularis (LR) en 6%. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 130

LUIS ENRIQUE CANO AGUILAR Y COLS. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR SARS COV-2 Tabla 1. Artículos publicados por país, tipo de publicación y dermatosis encontrada. País Tipo de publicación Autor principal Dermatosis asociada España Carta al editor Estébanez et al. Pápulas eritematosas Carta al editor Morey-Olivé et al. Exantema maculopapular y urticaria Italia Reporte de caso Jiménez-Cauhe et al. Exantema macular Reporte de caso Fernández-Nieto et al. Urticaria Estados Unidos Serie de casos Galván-Casas et al. Dermatosis acral eritematoedematosa, erupción vesicular, Francia urticaria, exantema maculopapular y livedo o necrosis Kuwait Reporte de caso Mazzotta et al. Acroisquemia aguda Bélgica Carta al editor Marzano et al. Erupción variceliforme Tailandia Carta al editor Recalcati et al. Exantema maculopapular, urticaria y erupción variceliforme Reporte de caso Manalo et al. Livedo reticularis Carta al editor Henry et al. Urticaria Carta al editor Mahé et al. Exantema maculopapular Reporte de caso Alramthan et al. Perniosis Carta al editor Kolivras et al. Perniosis Reporte de caso Joob et al. Petequias Carta al editor Mungmungpuntipantip et al. No dermatosis casos (44.75%) (imagen 1). La edad media de presentación bla 2).4,5,8 Otras dermatosis descritas con menor frecuencia fue de 55 años, con duración promedio de 8.6 días.4,5 Sin fueron livedo reticularis en 23 pacientes (5.36%),5,14 exan- embargo, las manifestaciones cutáneas más relacionadas tema macular en axilas en 0.23% (n = 1),15 acroisquemia en con el covid-19 fueron la erupción variceliforme (ima- dedos de los pies en 0.23% (n = 1),16 pápulas eritematosas gen 2) y la pseudoperniosis (imagen 3).4,5,8-10 en el tobillo en 0.23% (n = 1)17 y petequias diseminadas en 0.23% (n = 1)18 (figura 2). La urticaria fue la segunda dermatosis en 79 pacientes con coronavirus (18.4%) (imagen 4).4,5,7,9,11 La tercera der- Discusión matosis más frecuente fue la pseudoperniosis con 74 ca- La Comisión de Salud de la Ciudad de Wuhan en la pro- sos registrados (17.24%).5,12,13 La erupción variceliforme fue vincia de Hubei, en China, el 31 de diciembre de 2019 la cuarta dermatosis descrita en 57 pacientes (13.28%) (ta- Imagen 1. Exantema morbiliforme. Acercamiento de las lesiones. Archivo fotográfico de la División de Dermatopatología, Hospital Dr. Manuel Gea González. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 131

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Imagen 2. Erupción variceliforme. Archivo fotográfico de la División de Dermato- patología, Hospital Dr. Manuel Gea González. anunció un brote de 27 pacientes con neumonía atípica de Imagen 3. Pseudoperniosis. Acercamiento de las lesiones. Archivo fotográfico de etiología viral caracterizada clínicamente por hipoxemia la División de Dermatopatología, Hospital Dr. Manuel Gea González. y alteración de la función renal y hepática. Este cuadro respiratorio se asociaba con cambios radiológicos pul- Imagen 4. Urticaria. Archivo fotográfico de la División de Dermatopatología, Hos- monares en patrón de vidrio esmerilado y linfocitopenia. pital Dr. Manuel Gea González. Las autoridades de la República de China reportaron que el agente etiológico era un nuevo coronavirus, y en prin- cipio lo nombraron la nueva neumonía por coronavirus (ncp).19,20 Después de que el virus fuera aislado en el lí- quido bronquioalveolar de tres pacientes del Hospital de Wuhan, se confirmó que se trataba de un nuevo miembro de la familia betacoronavirus, compartiendo esta clasi- ficación con el coronavirus de síndrome respiratorio de Medio Oriente (mers cov) y el coronavirus de síndro- me respiratorio agudo grave (sars cov-2). Esta familia se conforma por virus de arn monocatenario, que en su superficie proyectan espículas proteicas, que en micros- copia electrónica son similares a la corona solar.2 La oms llamó a este virus el nuevo coronavirus 2019 (2019 ncov),2 y posteriormente el Comité Internacional de Taxonomía de Virus lo nombró sars cov-2.21 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 132

LUIS ENRIQUE CANO AGUILAR Y COLS. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR SARS COV-2 Tabla 2. Características médicas y dermatosis de los pacientes estudiados en los artículos publicados hasta el 29 de abril de 2020 Dermatosis Prurito Pacientes Topografía Adulto Pediátrico Hombre Mujer Pápulas eritematosas + 1 Talón bilateral 1 0 0 1 Exantema maculopapular nd 192 Diseminado nd nd nd Exantema macular + 1 Axila bilateral 1 0 0 nd Urticaria +/– 79 Diseminado nd nd nd Acroisquemia - 1 Dedos de ambos pies 0 1 1 1 Erupción variceliforme +/– 57 Diseminado nd 1 31 nd Livedo reticularis – 23 Miembro inferior derecho 2 0 12 0 Pseudoperniosis + 74 Dedos de mano y pies nd 0 24 26 Petequias nd 1 Diseminado nd nd nd 11 50 nd Se agrupan pacientes por dermatosis presentada. Existen datos incompletos por falta de descripción en la publicación citada. nd: no descrito. Al agente se le llama coronavirus por la conformación se encuentra presente en gran parte del territorio nacio- y localización proteica s, e, n, m en patrón de corona nal, por lo que se espera un aumento exponencial en el radiada que presenta la envoltura viral. La proteína s es número de casos y muertes por sars cov-2.23 la más importante en la patogénesis de la enfermedad, debido a que se une de manera intensa al receptor de la La aparición de un nuevo virus con alta mortalidad enzima convertidora de angiotensina 2 presente en los y tropismo por diversos tejidos ha llamado la atención neumocitos tipo 2 pulmonares.21 Gracias a su capacidad de dermatólogos y dermatólogos pediatras alrededor del patogénica y al número de reproducción básico de 2.68 a mundo, ya que la piel no ha quedado exenta de este pa- 4, el nuevo coronavirus puede causar pandemia con ma- decimiento, por lo que comenzaron la publicación de nifestaciones respiratorias, entéricas, hepáticas, neuroló- manifestaciones cutáneas en pacientes con diagnóstico se- gicas y cutáneas.1,21Al realizar el estudio epidemiológico rológico o por pcr de exudado positivo para sars cov-2 del brote, la mayoría de los casos se relacionaban con la y casos relacionados tanto epidemiológica como tem- exposición del mercado marino de Huanan, en donde se poralmente. El propósito de describir las características encontraban en venta animales exóticos con higiene in- dermatológicas es encontrar alguna correlación diagnós- apropiada y zoonosis importante. Sin embargo, aunque tica y pronóstica entre la piel y el coronavirus. se sabe que el coronavirus tiene como reservorio al mur- ciélago, actualmente se desconoce la fuente animal que El país que ha informado más alteraciones cutáneas cruzó la barrera de la especie e infectó a los humanos.20 es España,5,9,15,17 que actualmente presenta 213 024 casos El mercado mencionado fue clausurado el 1 de enero confirmados con 22 157 muertes reportadas.22 Después se de 2020.21 encuentran Italia,4,8,16 Estados Unidos,14 Francia,10,11 Tailan- dia12,13 y otros países que han comenzado a comunicar el La oms declaró emergencia sanitaria global a fines de aumento de casos de pacientes confirmados.18,24 enero de 20202 y anunció el estado de pandemia el 11 de marzo de dicho año, cumpliendo con los siguientes dos El estudio observacional realizado por Recalcati4 en criterios: “La enfermedad se encuentra en más de un con- Italia fue el pionero en la búsqueda de dermatosis prima- tinente y los casos positivos nuevos son transmitidos de rias asociadas a sars cov-2, donde se reportó que hasta manera comunitaria”.2 20.4% (n = 18) de los pacientes estudiados (n = 88) presen- taron manifestaciones cutáneas durante el internamiento Hasta el día 29 de abril de 2020 se había reportado una (n = 8) o después (n = 10). Este autor informó tres derma- incidencia global de 2 556 909 casos sars cov-2 positivos, tosis asintomáticas diferentes: exantema maculopapular con una mortalidad de 6.95%.22 diseminado (n = 14), urticaria diseminada (n = 3) y erup- ción variceliforme (n = 1). Todas las dermatosis afectaban Oficialmente, en México se reporta una incidencia de característicamente al tronco. Sin embargo, el estudio no 9 501 casos positivos con una letalidad de 9.02%.23 El 21 de se documentó fotográficamente por el riesgo de contagio abril de 2020 se confirmó que la pandemia pasaba a fase 3 y el autor concluyó indicando que los cambios cutáneos en el territorio mexicano, es decir, que el principal medio no son específicos de sars cov-2 y no se relacionaron con de contagio es la transmisión comunitaria y la infección el pronóstico del paciente.4 Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 133

ARTÍCULOS DE REVISIÓN El equipo español de Fernández-Nieto7 expone la linfocitos en patrón liquenoide, perivascular y periécri- necesidad de fotografiar y documentar con biopsias las no asociado a necrosis de queratinocitos, evidenciando lesiones observadas, sugiere utilizar bolsas de polietileno el daño inflamatorio producido por sars cov-2.5,12,13 El para cubrir el equipo fotográfico y quirúrgico necesario, y artículo de Galván-Casas y colaboradores5 concluyó que luego desinfectarlo con alcohol al 70%. la pseudoperniosis, en conjunto con la erupción variceli- forme, pueden ser utilizados como marcadores cutáneos En Tailandia, Joob y colaboradores18 observaron un específicos de covid-19. exantema macular eritematovioláceo con trombocitope- nia similar al dengue, con posterior sintomatología respi- La erupción variceliforme es la cuarta dermatosis des- ratoria y prueba positiva para coronavirus. crita en 57 casos (13.28%), reportada en pacientes de edad media de 45 años y una duración promedio de 10.5 días. El grupo español liderado por Galván-Casas5 reportó Esta dermatosis predominó en el sexo masculino (54.38%) 375 pacientes (100%) con diagnóstico clínico o confirmado y se relacionó con el inicio de sintomatología de covid-19 (sin especificar método) de covid-19. Los pacientes fue- y con un pronóstico intermedio.4,5,8 ron reclutados del 3 al 16 de abril de 2020. Dichos autores clasificaron las manifestaciones cutáneas por sars cov-2 Marzano y colaboradores8 publicaron una serie de 22 en cinco categorías: exantema maculopapular perifolicu- pacientes con erupción variceliforme, y concluyeron que lar y con escama en 47% (n = 176), urticaria localizada en esta dermatosis es específica de infección por coronavirus el tronco o diseminada en 19% (n = 73), dermatosis acral con la posibilidad de ser un marcador cutáneo temprano eritematoedematosa asimétrica o pseudoperniosis en 19% para la sospecha de infección en pacientes asintomáticos (n = 71), erupción vesicular localizada en el tronco en 9% o paucisintomáticos. (n = 34) y livedo o necrosis truncal y acral en 6% (n = 21).5,6 La quinta dermatosis más frecuente fue el livedo re- Hasta el día 29 de abril de 2020 existía el registro de ticularis en 23 pacientes (5.36%) con evidencia de enfer- 429 pacientes (100%) con manifestación cutánea relacio- medad vascular oclusiva. Esta dermatosis se presentó en nada con sars cov-2. La edad de presentación va desde pacientes con edad media de 63.1 años y se asoció a com- los dos meses de edad hasta los 90 años.5,8,9 La dermatosis plicaciones vasculares y un peor pronóstico.5,14 Las derma- más observada fue el exantema maculopapular prurigi- tosis reportadas sólo en casos aislados fueron el exantema noso en 192 casos (44.75%). La edad media de presenta- macular en axilas en 0.23% (n = 1),15 acroisquemia en los ción fue de 55 años con duración promedio de 8.6 días. La dedos de los pies en 0.23% (n = 1),16 pápulas eritematosas dermatosis se localizaba más frecuentemente en el tronco en el tobillo en 0.23% (n = 1)17 y petequias diseminadas en y su aparición coincidía con el inicio de los síntomas res- 0.23% (n = 1) (figura 3).18 piratorios.4,5,9 Galván-Casas y colaboradores5 relacionaron esta dermatosis con mayor gravedad de covid-19. Sin Hasta ahora, la erupción variceliforme y la pseudoper- embargo, el mismo grupo concluyó que es una manifesta- niosis son las únicas dermatosis que se relacionan o se ción poco específica para el diagnóstico debido a su etio- pueden considerar específicas del covid-19, a pesar de logía múltiple y el difícil diagnóstico diferencial con las que no son las más frecuentes; es necesario el reporte farmacodermias.5 5.36 13.28 La segunda dermatosis más frecuente fue la urticaria 17.24 diseminada pruriginosa reportada en 79 pacientes con co- ronavirus (18.4%) con una duración promedio de 6.8 días. 18.4 EV Al igual que el exantema maculopapular, aparece en con- 44.75 E MP junto con el inicio de síntomas respiratorios y se asocia a Urt mayor gravedad de la enfermedad.4,5,7,9,11 PsP LR La tercera dermatosis más común fue la pseudopernio- sis asimétrica con 74 casos registrados (17.24%), con pre- Figura 3. Dermatosis reportadas hasta el día 29 de abril de 2020. EV: erupción domino en el sexo femenino (67.5%)5,12,13 Dicha dermatosis variceliforme, EMP: exantema maculopapular, urt: urticaria, PsP: pseudoperniosis, afectó característicamente a pacientes jóvenes con edad LR: livedo reticularis, PE: pápulas eritematosas (0.23%), EM: exantema macular media de 32.5 años. Ésta inicia de manera tardía en la (0.23%), AI: acroisquemia (0.23%) y PT: petequias (0.23%). evolución de la enfermedad y se relacionó con un cur- so de covid-19 más benigno. Se reportó como dolorosa o pruriginosa.5 En algunos de estos pacientes se realizó biopsia por sacabocado, donde se reportó infiltrado de DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 134

LUIS ENRIQUE CANO AGUILAR Y COLS. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR SARS COV-2 de las lesiones dermatológicas en los pacientes afecta- tive. Safety concerns of clinical images and skin biopsies, J Eur Acad dos en esta pandemia para confirmar o cambiar este Dermatol Venereol 2020, 15 de abril, doi: 10.1111/jdv.16470. concepto.    8. Marzano AV, Genovese G, Fabbrocini G et al., Varicella-like exanthem as a specific covid-19-associated skin manifestation: multicenter case Conclusiones series of 22 patients, J Am Acad Dermatol 2020, 16 de abril, S0190- El sars cov-2 es un virus de rna con receptor en los neu- 9622(20)30657-5. mocitos tipo 2 que causa patología respiratoria, entérica,    9. Morey-Olivé M, Espiau M, Mercadal-Hally M et al., Manifestaciones hepática y neurológica. cutáneas en contexto del brote actual de enfermedad por corona- virus 2019, An Pediatr 2020, 17 de abril, doi.org/doi:10.1016/j.anpe- El doctor Recalcati es el pionero en la búsqueda de di.2020.04.013. manifestaciones cutáneas de sars cov-2. 10. Mahé A, Birckel E, Krieger S et al., A distinctive skin rash associated with coronavirus disease 2019?, J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, 15 Se plantea la dificultad en el diagnóstico diferencial de abril, doi: 10.1111/JDV.16471. dermatológico entre una farmacodermia y un exantema 11. Henry D, Ackerman M, Sancelme E et al., Urticarial eruption in co- viral (coronavirus o no coronavirus) que son clínicamente vid-19 infection, J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, 15 de abril, doi: similares, agregando la falta de evidencia fotográfica de 10.1111/JDV.16472. las lesiones y el estudio histopatológico. 12. Alramthan A y Aldaraji W, A case of covid-19 presenting in clinical pic- ture resembling chilblains disease. First report from the Middle East, La erupción variceliforme y la pseudoperniosis son las Clin Exp Dermatol 2020, doi: 10.1111/ced.14243. únicas dermatosis que los autores afirman que se relacio- 13. Kolivras A, Dehavay F, Delplace D et al., Coronavirus (covid-19) infec- nan con la infección primaria por coronavirus, e incluso tion induced chilblains: a case report with histopathological findings, reconocen estas dermatosis como marcadores que puede Am Acad Dermatol 2020, doi.org/10.1016/j.jdcr.2020.04.011. ayudar al diagnóstico temprano. 14. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J et al., A dermatologic manifestation of covid-19: transient livedo reticularis, J Am Acad Dermatol 2020, 10 de BIBLIOGRAFÍA abril, S0190-9622(20)30558-2    1. Ng OT, Marimuthu K, Chia PY et al., sars cov-2 infection among tra- 15. Jiménez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Prieto-Barrios M et al., Reply to “covid-19 can present with a rash and be mistaken for dengue”: pe- velers returning from Wuhan, China, N Engl J Med 2020, 12 de marzo, techial rash in a patient with covid-19 infection, J Am Acad Dermatol doi: 10.1056/NEJMc2003100. 2020, 10 de abril, S0190-9622(20)30556-9.    2. Organización Mundial de la Salud, covid-19: cronología de la actua- 16. Mazzotta F y Troccoli T, Monday’s case, Acute acro-ischemia in the ción de la oms. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/ child at the time of covid-19, doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.04.013. detail/08-04-2020-who-timeline---CoVid-19. 17. Estébanez A, Pérez-Santiago L, Silva E et al., Cutaneous manifestations    3. Secretaría de Salud, Se confirma en México caso importado de coro- in covid-19: a new contribution, J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, 15 navitus covid-19, Gobierno de México. Disponible en: https://www. de abril, doi: 10.1111/jdv.16474. gob.mx/salud/prensa/077-se-confirma-en-mexico-caso-importa- 18. Joob B y Wiwanitkit V, covid-19 can present with a rash and be mis- do-de-coronavirus-covid-19. taken for dengue, J Am Acad Dermatol 2020, mayo;82(5):e177.    4. Recalcati S, Cutaneous manifestations in covid-19: a first perspective, 19. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J et al., A familial cluster J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, 26 de marzo, doi: 10.1111/JDV.16387. of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating    5. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, Rodríguez-Jiménez person-to-person transmission: a study of a family cluster, Lancet P, Fernández Nieto D, Rodríguez-Villa Lario A et al., Classification of 2020, 15 de febrero; 395(10223):514-52. the cutaneous manifestations of covid-19: a rapid prospective na- 20. Yuen KS, Ye ZW, Fung SY, Chan CP y Jin DY, sars-cov-2 and co- tionwide consensus study in Spain with 375 cases, Br J Dermatol 2020, vid-19: the most important research questions, Cell Biosci 2020; 10:40. 29 de abril, doi: 10.1111/bjd.19163. 21. Jin Y, Yang H, Ji W et al., Virology, epidemiology, pathogenesis, and    6. European Centre for Disease Prevention and Control, Case defini- control of covid-19, Viruses 2020, 27 de marzo; 12(4):E372. tion and European surveillance for covid-19, as of 2 March 2020, 22. covid-19 coronavirus pandemic. Disponible en: https://www.worldo- 2020. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/case-defi- meters.info/coronavirus/. nition-and-european-surveillance-humaninfection-novel-coronavi- 23. Gobierno de México, Coronavirus. Disponible en: chttps://corona- rus-2019-ncov. virus.gob.mx.    7. Fernández-Nieto D, Ortega-Quijano D, Segurado-Miravalles G et al., 24. Mungmungpuntipantip R y Wiwanitkit V, covid-19 and cutaneous Comment on: cutaneous manifestations in covid-19: a first perspec- manifestations, J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, 15 de abril, doi: 10.1111/JDV.16483. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 135

DermatologíaCMQ2020;18(2):136 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO ¿Cuál es su diagnóstico? What is Your Diagnosis? Priscila Nohemí Verdugo Castro,1 Jade Castellanos Castro,2 Carlos Augusto Barrera Ochoa,3 Selina Marioni Manríquez3 y María Elisa Vega Memije4 1 Residente de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González 2 Residente de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez 3 Residente de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González 4 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González PCaso clínico aciente masculino de 32 años de edad, con anteceden- te de infección por vih y quien hace poco comenzó tratamiento antirretroviral, presentó una dermatosis dise- minada en todos los segmentos corporales, bilateral con tendencia a la simetría, con afección palmo-plantar sin daño a las mucosas, aspecto polimorfo, conformada por placas eritematosas, violáceas, algunas con centro más os- curo y otras con escama fina, manchas violáceas aisladas y confluentes, de tres semanas de evolución, asintomáticas (figura 1a y b). El estudio histopatológico mostró múlti- ples levaduras pequeñas, intracelulares y extracelulares, hipercromáticas, halo claro birrefrigente (figura 2) y vas- culitis leucocitoclástica. Figura 2. Estudio histopatológi- co, teñido con PAS, donde se observan múltiples levaduras intra y extracelulares, las cuales son pequeñas, circulares, hiper- cromáticas y halo claro birrefri- gente (60x). Figura 1 A y B. Dermatosis diseminada, constituida por manchas y placas eritematovioláceas, con escama superficial, de diferentes tamaños CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n [email protected] n Teléfono: 4000 3000, ext. 1419 Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 136

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2020;18(2):137-140 Reportes de caso en dermatología: recomendaciones para su diseño y elaboración Case Reports in Dermatology: Recommendations for its Design and Elaboration Marco Antonio Bolaños Aguilar1 y Sergio Enrique Leal Osuna2 1 Residente de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste 2 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Español de México RESUMEN ABSTRACT Los reportes de casos (rc) clínicos son narrativas detalladas que Case reports are detailed narratives that illustrate a diagnostic ilustran un problema diagnóstico-terapéutico, el cual han expe- problem, which is experienced by one or more patients. They rimentado uno o varios pacientes. Pueden carecer de valor en may lack on value in the context of evidence based in medicine el contexto de la medicina basada en evidencias, pero sirven but they serve as a very useful tool in the training of resident como una herramienta de gran utilidad en la formación de los physicians of different specialties, especially in dermatology. médicos residentes de distintas especialidades, sobre todo en Clinical case reports seek to share information relatively eas- dermatología. Los reportes de casos clínicos buscan compartir ily for medical, scientific or educational purposes. This article de manera relativamente sencilla información con fines médi- reviews its characteristics, objectives and limitations, and also cos, científicos o educacionales. Este artículo revisa de manera provides information on how to prepare them according to general sus características, objetivos y limitaciones, además pro- international quality standards. vee la información sobre cómo elaborarlos de acuerdo con los estándares de calidad internacionales. Keywords: case reports, adverse events, continuous medical educa- tion. Palabras clave: reportes de caso, evento adverso, educación médica continua. LIntroducción padecimientos poco frecuentes o manifestaciones clínicas os reportes de caso (rc) y las series de casos represen- inusuales, y pueden ser el único modo mediante el cual tan un apartado importante de muchas revistas cien- podemos informarnos de dichos padecimientos. Algunos tíficas. Logran hacer que el lector especule y reflexione rc exponen padecimientos frecuentes que se aparecen sobre distintos padecimientos, además son relativamente de manera inusual; otros se centran sólo en los hallaz- fáciles de redactar y leer.1 Sin embargo han sido objeto gos poco comunes, haciendo énfasis en presentaciones o de múltiples críticas, entre otras, se dice que las ideas diagnósticos extraordinariamente raros.3 propuestas en los casos clínicos no están respaldadas por nuevos estudios, que se enfocan en lo extremadamente También pueden informar sobre nuevos diagnósticos raro y poco frecuente, y que además pueden contener in- a través de la descripción de una serie de hallazgos clíni- formación incompleta o engañosa.2 cos y de laboratorio no descritos previamente.4 Existen reportes de caso que describieron nuevos padecimientos Los rc tienen múltiples funciones: ayudan a los médi- y que aún destacan como puntos de referencia de ex- cos clínicos a reforzar información que ya ha sido descri- celencia dentro de la dermatología clínica. Por ejemplo, ta, amplían el conocimiento destacando y describiendo la serie de casos de cuatro pacientes con epidermólisis CORRESPONDENCIA Dr. Marco Antonio Bolaños Aguilar n [email protected] n Teléfono: 55 7706 6734 Av. Universidad 1321, Col. Florida, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01030, Ciudad de México Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 137

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA asociada a “toxemia” que fueron descritos por Lyell en utilidad. El mejor modo de reducir el efecto del azar es 1956 y a los que denominó “necrólisis epidérmica tóxica”, aumentar el número de la población, por lo que nos de- una denominación que se mantiene hasta la actualidad.5 bemos hacer la siguiente pregunta: ¿puedo incluir a más pacientes y transformar mi rc en una serie de casos o en Algunos ejemplos de cómo los rc informan sobre nue- un estudio de cohorte?11 vas terapias son: el reporte de caso sobre propanolol para el tratamiento de hemangiomas infantiles,6 o el omalizu- Existen herramientas más sofisticadas para aumentar mab para el tratamiento de urticaria crónica.7 Los repor- la validez de los rc. En el caso de tratamientos tópicos tes de caso también informan acerca de efectos adversos que no tengan absorción sistémica, se puede realizar un poco frecuentes pero importantes, como el sarcoma de estudio de comparación de cuerpo dividido (por ejemplo, Kaposi que se presenta de manera temprana en pacientes usar el tratamiento sólo en un lado del cuerpo), lo cual postrasplantados.8 aumenta la validez de los resultados.1 Escribir un reporte de caso o serie de casos es un arte La obtención de fotografías clínicas adecuadas es una que se aprende con la práctica y se perfecciona con el habilidad especial que forma parte importante del traba- tiempo y, al mismo tiempo, mejora nuestras habilidades jo diario del médico dermatólogo. Las buenas fotografías de comunicación médico-científicas. El ejercicio actual clínicas que nos servirán para la elaboración del rc tam- de la medicina no puede estar aislado, ni ser unidireccio- bién son útiles para ver la evolución del paciente y pue- nal y tampoco debe ser totalmente basado en la experien- den tener utilidad en la enseñanza.12 cia personal. El desarrollo actual de la medicina requiere médicos profesionales que sepan cómo comunicarse en- Algunas recomendaciones generales al momento de tre ellos.9 tomar fotografías clínicas son: iluminación adecuada con luz blanca, eliminar fondos con distractores, evitar Limitaciones de los reportes de caso mostrar la ropa, joyería, relojes, lentes, etc., y conside- Los hallazgos y la información que encontramos en los rc rar la exposición y el foco de la imagen sin hacer uso son susceptibles a los efectos negativos del azar y los ses- de filtros.12 gos, particularmente sesgos de selección, de información y de publicación.4 Redacción del reporte Tener las metas claras: ¿qué mensaje quiero transmitir Los sesgos de información se refieren a cuando surge con el reporte de caso? Y cuestionarnos: cuando mi rc un error como consecuencia de un análisis inadecuado de se publique, ¿qué utilidad tendrá para el lector? (tabla los resultados de un reporte de caso, usualmente se ma- 1). Tomando en cuenta esto, se procederá a organizar nifiesta como optimismo no justificado.4 Es más probable el reporte de manera acorde. Al tener en cuenta lo an- que exista este tipo de sesgo cuando informamos nuestros terior se podrá redactar la introducción explicando en resultados mediante unidades no estandarizadas, en lu- primer lugar un problema que será resuelto con el caso gar de utilizar medidas de salida más reproducibles como clínico, después se redactará una pequeña discusión que “resolución completa de la enfermedad”, “muerte” o es- calas validadas.1,4 Tabla 1. Utilidad de los reportes de caso Es importante reconocer que los rc no se pueden to- • Estrategia de aprendizaje utilizando casos clínicos clásicos mar como una guía para tratar o diagnosticar de la misma • Para profundizar en el conocimiento de la dermatología clínica manera a otros pacientes, sobre todo cuando las circuns- tancias o el contexto clínico son distintos.9 Pero pueden mediante imágenes de calidad ser de utilidad como un punto de referencia para pensar • Para destacar presentaciones inusuales de padecimientos derma- en la misma dirección y tener abierta nuestra capacidad crítica y científica, así como para la elaboración de estu- tológicos habituales dios de mayor rigor científico.10 • Para describir condiciones extraordinarias o muy raras • Para describir padecimientos dermatológicos nuevos Elaboración de los reportes de caso • Para reportar el uso de nuevas terapias para el tratamiento de Antes de la redacción: cómo mejorar los reportes de caso desde padecimientos dermatológicos la atención clínica • Para informar acerca de efectos adversos de tratamientos Tan pronto se valore a un paciente y se considere realizar un rc, existen algunas medidas que pueden ser de gran dermatológicos • Para proveer nuevos puntos de vista respecto de las ciencias básicas con implicaciones clínicas (medicina traslacional) DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 138

MARCO ANTONIO BOLAÑOS AGUILAR Y COL. DISEÑO DE REPORTES DE CASO EN DERMATOLOGÍA exponga la credibilidad y valor del caso, y finalmente un espacio en el cual se deben anotar las limitaciones y una frase con el mensaje principal del caso que se quiere describir el significado de cada una.17 transmitir.1 En este apartado el autor puede sugerir a los lectores la El tener claro el mensaje que se quiere transmitir tam- elaboración de hipótesis que posteriormente pueden dar bién hará fácil la tarea de seleccionar a qué revista cien- lugar al desarrollo de otros trabajos de investigación.14 tífica conviene enviar el manuscrito. Esto aumentará las posibilidades de que el rc sea publicado.13 Redacción de la conclusión Trata de sintetizar todo el manuscrito en cuanto a impor- Selección del título tancia o relevancia de la publicación y lo que se ha apren- El título deberá ser breve y ayudar a los lectores e inves- dido del caso, debe ser una redacción breve centrada en tigadores a identificar claramente el enfoque del rc (por el caso clínico y el mensaje final del autor.9,16 ejemplo, padecimiento poco frecuente, manifestación o asociación inusual, tratamiento novedoso, entre otros). Uso de tablas Se recomienda especificar que se trata de un “reporte de Las tablas no deberán repetir la información contenida en caso” o “serie de casos”. Esto facilita su accesibilidad en el cuerpo del documento, deben explicar por sí mismas su las bases de datos científicas y mejora los resultados de contenido, sin que sea necesaria la lectura del documento búsqueda.14 para comprenderlas.9 Descripción del caso: asegurarse de redactar la información Figuras necesaria Se deberán utilizar las más representativas de lo que se Existen múltiples herramientas para la redacción adecua- quiere transmitir, es importante conocer los requerimien- da de casos clínicos: se encuentran las plantillas y listas tos que las revistas solicitan para su publicación, que pue- de requerimientos publicados junto con las guías inter- den ser calidad, peso, nitidez, entre otros. Siempre que nacionales care de recomendaciones para la publicación sea posible se debe proteger la integridad de los pacien- de rc.14,15 Es importante tener presente que las guías no tes. Se pueden acompañar de un pie de foto en el que se son reglas fijas, sino que representan pautas que es reco- aclare lo que se intenta mostrar en ellas.9,16 mendable tomar en cuenta para evitar omitir información importante y caer en sesgos.13 Autoría El autor principal es quien realiza la mayor cantidad de Se deben incluir las características demográficas del trabajo del proyecto, y por lo tanto se debe anotar al ini- paciente, como edad, peso, sexo y ocupación. Para respe- cio. Existen criterios establecidos por el Comité Interna- tar la privacidad del paciente no se debe utilizar el nom- cional de Editores de Revistas Médicas para considerar a bre, fecha de nacimiento o fechas precisas de atención. alguien como autor de un trabajo científico: La exploración física debe contener una descripción 1. Ha contribuido considerablemente en la concepción, detallada de la dermatosis y utilizar imágenes como apo- diseño, adquisición de datos, análisis o interpre- yo. También se deben agregar imágenes de estudios pa- tación. raclínicos que respalden el caso y descarten otros diag- nósticos diferenciales. En los casos en que la biopsia de 2. Ha redactado el artículo o lo ha revisado críticamente. piel sea necesaria para el diagnóstico, idealmente se debe 3. Ha dado su aprobación final para su publicación.9 adjuntar la imagen con una descripción breve, así como si se realizaron tinciones especiales, de inmunohistoquími- Privacidad de los pacientes ca o inmunofluorescencia.17 Se debe obtener el consentimiento por escrito por par- te del paciente para la publicación del caso. El paciente Idealmente se debe elaborar una línea del tiempo en tiene derecho de retirar la autorización en cualquier mo- la que se especifiquen los sucesos relevantes, estudios e mento y sin impedimentos.9,17 intervenciones del paciente.17 La información que identifica al paciente no se debe Discusión: ¿qué información novedosa aporta mi rc? publicar por medio de descripciones escritas, fotografías Este apartado es el lugar para resaltar la contribución de y genealogías, a menos que la información resulte esen- tu rc a la literatura médica. Es una parte esencial del ar- cial para los fines científicos, y que el paciente (o sus pa- tículo en la cual se debe trabajar para sintetizar lo que deseas transmitir a los lectores. De la misma manera, es Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 139

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA dres o tutores), una vez informado, haya dado por escrito BIBLIOGRAFÍA su consentimiento para estos fines. Se deben omitir los    1. García-Doval I, Albrecht J, Flohr C, Batchelor J e Ingram J, Optimizing detalles identificativos si no son esenciales, pero los datos de los pacientes no se deben alterar o falsificar en un in- case reports and case series: guidance on how to improve quality, Br J tento por lograr el anonimato.17 Dermatol 2018; 178(6):1257-62.    2. Vandenbroucke J, In defense of case reports and case series, Ann In- Extensión tern Med 2001; 134:330-4. Los rc suelen ser breves, sin embargo, esto no deberá im-    3. Florek A y Dellavalle R, Case reports in medical education: a platform pedir exponer adecuadamente la evolución clínica de los for training medical students, residents, and fellows in scientific writ- pacientes. Es importante organizar la información de ma- ing and critical thinking, J Med Case Rep 2016; 10(1):1-3. nera que se transmita un solo mensaje de manera clara.9,16    4. García-Doval I, Ingram J, Naldi L y Anstey A, Case reports in dermatol- ogy: loved by clinicians, loathed by editors, and occasionally important, Proceso de publicación Br J Dermatol 2016; 175(3):449-51. Se debe tomar en cuenta a qué revista se quiere enviar    5. Lyell A, Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of el rc debido a que no todas las revistas dermatológicas the skin, Br J Dermatol 1956; 68:355-61. aceptan este tipo de trabajos.9,16    6. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T et al., Propranolol for severe hemangiomas of infancy, N Engl J Med 2008; 358:2649-51. Existen revistas con reglas muy estrictas para su publi-    7. Spector SL y Tan RA, Effect of omalizumab on patients with chronic cación, otras ni siquiera las especifican. Por ello, se debe urticaria, Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99:190-3. seleccionar la que reúna los objetivos deseados.    8. Siegal JH, Janis R, Alper JC et al., Disseminated visceral Kaposi’s sarco- ma. Appearance after human renal homograft operation, jama 1969; Algunos aspectos que se deben tomar en cuenta son el 207:1493-6. idioma, número de rc que se publican en cada edición,    9. Villatoro M, Importancia de los reportes de casos. Guía para su diseño factor de impacto y los requisitos específicos de cada re- y elaboración, Rev Sanid Milit Mex 2017; 71(6):552-8. vista científica.9 10. Cotter C, Maybury C y Hunter H, Reopening the case for case re- ports, Brit J Dermatol 2020; 182(1):3-4. Conclusiones 11. Dekkers O, Egger M, Altman D y Vandenbroucke J, Distinguishing Un rc bien redactado tiene muchos beneficios. Puede case series from cohort studies, Ann Intern Med 2012; 156(1):37. ayudar a conocer mejor un padecimiento común o pro- 12. Muraco L, Improved medical photography: key tips for creating im- veer de un nuevo punto de vista cuando se está tratando a ages of lasting value, jama Dermatol. Disponible en: doi:10.1001/jama- un paciente que no ha respondido a una terapia conven- dermatol.2019.3849. cional. Generalmente son cortos y fáciles de analizar, esto 13. Miguel D, González N, Illing T y Elsner P, Reporting quality of case re- les confiere la capacidad de transmitir conocimiento de ports in international dermatology journals, Br J Dermatol 2017; 178(1). manera rápida. 14. Riley D, Barber M, Kienle G, Aronson J, Von Schoen-Angerer T, Tug- well P et al., care guidelines for case reports: explanation and elabora- Su papel y relevancia no se deben subestimar, en la tion document, J Clin Epidemiol 2017; S0895-4356(17):30037-9. actualidad existe una amplia variedad de herramientas 15. Hoffmann T, Glasziou P, Boutron I, Milne R, Perera R, Moher D et para mejorar sus estándares de calidad, los cuales están al al., Better reporting of interventions: template for intervention alcance de los médicos dermatólogos. description and replication (tidier) checklist and guide, bmj 2014; 348(3):g1687-g1688. 16. Cohen H, How to write a patient case report, Am J Health-Syst Pharm 2006; 63(19):1888-92. 17. Kayaalp M, Patient privacy in the era of big data, Balkan Med J 2018; 35(1):8-17. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 140

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2020;18(2):141 Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2021 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Reportes de caso en dermatología: recomendaciones para su diseño y elaboración 1. Recomendaciones al redactar el título del reporte de caso a)ºTítulo breve y se recomienda especificar que se trata de un “reporte de caso” o “serie de casos”. b)ºTítulo extenso, en el cual no es necesario especificar el enfoque del artículo. c)ºTítulo breve que especifique el grupo etario del paciente o del grupo de pacientes. d)ºTítulo breve en el que no se recomienda mencionar el diagnóstico principal o in- tervención. 2. ¿Cómo se llaman las guías internacionales que especifican los requerimientos para la publicación de casos clínicos? a)ºGuías report. b)ºGuías health. c)ºGuías wonder. d)ºGuías care. 3. Características importantes de los reportes de caso: a)ºÚnicamente tienen utilidad clínica con impacto en la toma de decisiones. b)ºSon comunicaciones breves y relativamente fáciles de analizar. c)ºSon sencillos y están dirigidos exclusivamente a médicos con algún posgrado. d)ºSon breves y permiten extrapolar su enseñanza a cualquier tipo de paciente. 4. Son tipos de sesgos a los que están más propensos los reportes de caso. a)ºSesgos de redacción y de memoria. b)ºSesgos de selección y de publicación. c)ºSesgos de publicación y del experimentador. d)ºSesgos de adaptación y de información. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 141

CARTA AL EDITOR Hallazgos tricoscópicos en un paciente con dermatomiositis Tricoscopic Findings in a Patient with Dermatomiositis Patricia Chang,1 Rosmin Marroquín Remón2 y Estuardo Anzueto Fortuny3 1 Dermatóloga 2 Electiva del Servicio de Dermatología 3 Reumatólogo Hospital General de Enfermedades igss PSeñor editor: puede afectar a adultos y niños.1 Entre los síntomas más resentamos el caso de un paciente de 33 años de edad, comunes encontramos los cutáneos, caracterizados por el con dermatomiositis (dm), en tratamiento y control eritema heliotropo, telangiectasias periungueales, manos por la consulta externa del Servicio de Reumatología des- de mecánico, pápulas y signo de Gottron, poiquiloder- de el año 2016. En la actualidad se encuentra en trata- mia, lesiones ampollosas y debilidad muscular; y entre los miento con prednisona 15 mg al día, metotrexato 15 mg síntomas menos estudiados están la alopecia y el prurito cada siete días, hidroxicloroquina 400 mg cada 24 horas, en el cuero cabelludo. De ahí la importancia de realizar azatioprina 50 mg cada 12 horas, y por refractariedad al una evaluación completa y minuciosa de los pacientes tratamiento, en ese mismo año de 2016 se le agregó ritu- para detectar alteraciones a este nivel, que si bien es cierto ximab cada seis meses (ciclos de 1 gr día 0 y 1 gr día 15). El que la alopecia y el prurito forman parte de las manifesta- motivo de consulta fue prurito y enrojecimiento del cuero ciones clínicas reportadas de la dermatomiositis, muchas cabelludo, los cuales no había presentado con anteriori- veces pueden pasar desapercibidas o aparecen en el trans- dad, por lo que se hizo interconsulta con el Servicio de curso del desarrollo de la enfermedad. Dermatología. Stonecipher y colaboradores y Sontheimer propusie- Durante el examen físico sistémico se encontró eritema ron un sistema de clasificación que subdivide la aparición en ambas mejillas, el resto dentro de los límites normales. Figura 1. Alopecia y eritema en el cuero cabelludo. En el examen dermatológico se observó eritema y alopecia del cuero cabelludo (figura 1), en este nivel la dermatoscopia mostró la presencia de megacapilares, te- langiectasias y arborescencia de capilares (figuras 2-4), y a nivel del pliegue proximal la dermatoscopia mostró ca- pilares tortuosos, megacapilares y capilares arborescentes (Figuras 5-6). Llama la atención que durante los últimos cuatro años el paciente no había presentado manifestaciones en el cuero cabelludo, lo que da lugar a cuestionarse si se trata de una manifestación secundaria a una exacerbación de la enfermedad o a una reacción medicamentosa que no ha sido descrita. La dermatomiositis (dm) es una enfermedad autoin- mune, incluida en las miopatías inflamatorias cuyos síntomas pueden ser cutáneos, musculares o sistémicos, CORRESPONDENCIA Dra. Patricia Chang n Correo: [email protected] DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 142

CARTA AL EDITOR Figura 4. La dermatoscopia muestra un megacapilar en el cuero cabelludo. Figura 2. En la dermatoscopia se observan vasos tortuosos y agrandados en el cuero cabelludo. Figura 5. En la dermatoscopia del pliegue periungueal se observa la presencia de megacapilares y vasos tortuosos. Figura 3. Vasos arborescentes y telangiectásicos en la dermatoscopia del cuero cabelludo. en adultos de dm en dos entidades: dm clásico (cdm) y Figura 6. Vasos arborescentes y capilares tortuosos en el pliegue proximal. dm amiopática (cadm). Tanto la cdm como la cadm tie- nen características cutáneas que sirven como criterios de clasificación, incluida la dermatomiositis del cuero cabe- lludo (sdm). Hasta la fecha, la sdm con o sin alopecia ha sido mal caracterizada.1 La frecuencia del daño en el cuero cabelludo en la dm varía de 28 a 82%, y a menudo se encuentra como parte de una exacerbación de esta enfermedad.2 Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 143

CARTA AL EDITOR Por otro lado, se han estudiado muy poco otras posi- ciencia cierta cuál es el mecanismo por el que se presen- bles causas que desencadenen estas manifestaciones en tan tales lesiones en el cuero cabelludo. Sin embargo, en los pacientes con dermatomiositis, además de una exacer- la dermatomiositis el prurito del cuero cabelludo se ha bación de la enfermedad. asociado con la neuropatía de fibras de tamaño peque- ño. Imágenes de inmunotinción de biopsias de piel del La alopecia en los pacientes con dermatomiositis clíni- cuero cabelludo en casos de dermatomiositis con prurito camente se caracteriza por placas atróficas, eritematosas y severo han revelado una disminución de la densidad y escamosas, con frecuencia acompañadas de alopecia difu- la formación de complejos de nervios epidérmicos en el sa no cicatricial.2 mismo, lo que podría explicar el mecanismo de prurito en los pacientes con dermatomiositis.5 Una técnica que nos permite realizar una evaluación minuciosa a nivel del cuero cabelludo es la tricoscopía, Debido a que no es muy común, algunos diagnósti- la cual se define como la obtención de imágenes derma- cos diferenciales pueden confundir el diagnóstico de un toscópicas del cuero cabelludo y el cabello. Esta novedo- cuadro de alopecia y prurito en un paciente con derma- sa técnica de diagnóstico, simple y no invasiva, se puede tomiositis, especialmente cuando los pacientes no pre- utilizar como una herramienta práctica al alcance de la sentan las manifestaciones cutáneas típicas o los síntomas mano para diagnosticar trastornos comunes del cabello y asociados con la enfermedad; entre otras se mencionan la el cuero cabelludo.3 dermatitis de contacto y la psoriasis.1 Las principales características tricoscópicas descritas Hacemos hincapié en la importancia de realizar una en la dm del cuero cabelludo son capilares agrandados evaluación completa y minuciosa de los pacientes con y cilindros periféricos.2 Asimismo, en la tricoscopía de la dermatomiositis para poder identificar hallazgos de im- alopecia en pacientes con dermatomiositis del cuero ca- portancia en los mismos, entre ellos los cambios en el belludo se han descrito vasos alargados y tortuosos con cuero cabelludo. persistencia de aberturas foliculares, vasos gigantes irre- gularmente agrandados con aspecto de raíz y vasos arbo- Asimismo, hacer un seguimiento estricto para de esta rizantes gruesos con extravasaciones,1 hallazgos compati- manera llevar una secuencia de los hallazgos clínicos y bles con el reporte de caso que presentamos. sus posibles asociaciones durante el transcurso de la en- fermedad y el tratamiento. En un estudio realizado en la Ciudad de México se re- portaron hallazgos clínicos y tricoscópicos en 31 pacientes Particularmente en el caso de la alopecia y la derma- con dermatomiositis a lo largo de un año. De éstos, en el tomiositis, es importante seguir realizando estudios, con- examen clínico se encontró que 24 tenían daño del cuero troles e identificar factores para determinar la etiología y cabelludo, con una prevalencia de 77.4%. Los hallazgos a evolución de estas manifestaciones clínicas. este nivel fueron eritema en todos los casos, escamas en 20 (83.3%), alopecia no cicatricial en 21 (87.5%), prurito BIBLIOGRAFÍA en 17 (70.8%), y poiquilodermia del cuero cabelludo en 16 (51.6%) pacientes.    1. Jasso-Olivares J, Tosti A, Miteva M y Domínguez J, Clinical and der- moscopic features of the scalp in 31 patients with dermatomyositis, Veintiocho de los 31 pacientes presentaban cambios en Skin Appendage Disord 2017; 3:119-24. la tricoscopía, con la presencia de capilares agrandados en 71.4% de los casos.1 Sin embargo, en este reporte no se    2. Vastarella M, Gallo L, Cantelli M y Nappa P, An undetected case of menciona el tiempo de evolución de la enfermedad o el tinea capitis in an elderly woman affected by dermatomyositis: how tratamiento que se aplicó a los pacientes estudiados. trichoscopy can guide to the right diagnosis, Skin Appendage Disord 2019; 5:186-8. También se menciona que el daño del cuero cabelludo y la alopecia no cicatricial pueden surgir después de un    3. Jain N, Doshi B y Khopkar U, Trichoscopy in alopecias: diagnosis sim- brote de dermatomiositis.4 plified, Int J Trichology 2013; 5(4):170-8. La alopecia y el prurito se reportan como signos im-    4. Hurliman E, Groth D y Wendelschafer-Crabb G, Small-fibre neuro- portantes en los pacientes con dermatomiositis, así como pathy in a patient with dermatomyositis and severe scalp pruritus, Br la afección del cuero cabelludo, manifestaciones no muy Dermatol 2017; 176:(1)209-11. frecuentes y poco estudiadas.1 Hasta ahora no se sabe a    5. Rattanakaemakorn P y Suchonwanit P, Scalp pruritus: review of the pathogenesis, diagnosis and management. Hindawi, BioMed Research International, 2019; 1-11. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 144

CARTA AL EDITOR El vuelo de la cirugía cosmética. Una historia de más de 50 años The Flight of Cosmetic Surgery. A History of More than 50 Years Dr Enrique Hernández-Pérez American Board of Cosmetic Surgery (abcs) Director del Centro de Dermatología y Cirugía Cosmética, San Salvador Ex Presidente del Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Certificado por la American Board of Cosmetic Surgery Caminante, no hay camino, te su residencia fueron mejor entrenados en traumas y se hace camino al andar defectos congénitos que en cirugía estética. Lamentable- mente –continúan Baker y Gordon– nuestro programa Antonio Machado formal de entrenamiento en las universidades de Texas e Illinois fueron muy deficientes en cirugía estética, como Es difícil no pensar en la propia formación personal al lo fueron la mayor parte de los programas de la época. hablar de este tema. Los sentimientos y las emocio- Eran días en que la sola mención de las palabras cirugía nes se entrelazan convirtiéndose en un entramado único, estética a nuestros profesores, de inmedito iban seguidas que trae a cuento las vicisitudes que afrontaron quienes por un frío gesto de desdén. Como resultado, fuimos for- se abrieron camino hacia una especialidad aún naciente. zados a educarnos por nuestra cuenta en los tempranos Así, mucho de lo que menciono aquí lo hago en prime- años de práctica privada, ya que tanto entonces como ra persona. Considero que así lo pongo en contexto. Mis ahora, el público asumía que el cirujano plástico era el disculpas anticipadas por ello. máximo experto en cirugía estética. En cambio, recibimos con entusiasmo cualquier libro de cirugía estética que ex- Los inicios plicara how-to-do-it. Ése era el modo de pensar sobre la Comencé mi residencia en dermatología en el Centro cirugía en dermatología y cosmética en la mente de aque- Dermatológico Pascua, de la Ciudad de México, en la se- llos profesores. gunda mitad del pasado siglo. El director era el recordado maestro Fernando Latapí, un caballero rígido y extrema- La palabra cosmética deriva de la raíz griega cosmés, que damente honesto, de quien aprendí no sólo dermatología significa decorar, adornar o embellecer; de esta manera, sino principios éticos casi inflexibles, sobre todo al tratar el término cirugía cosmética fue totalmente condenado (un con pacientes delicados. Tan estricto como era, resulta término completamente prohibido e impronunciable en fácil comprender su férrea oposición a la cirugía. El der- el servicio del maestro Latapí, así como en cualquier ser- matólogo es un clínico, nos decía, y debe ser un experto vicio “serio” de dermatología); tal término debería quedar en el diagnóstico de las enfermedades cutáneas; el trata- sólo para “cosmetólogas y en salas de belleza, pero nunca miento debía limitarse a medicamentos orales y tópicos. por médicos respetables”. Entre mis compañeros residen- Los procedimientos quirúrgicos los debían practicar otros tes se comentaba que si alguien estaba interesado en cos- especialistas. Incluso las biopsias de piel tenían que ser mética, corría el riesgo de ser expulsado de nuestro hospi- referidas al cirujano general o al cirujano plástico. Difícil, tal. El interés por lo prohibido avivó la búsqueda de más ¿no? Pero esas eran las ideas que prevalecían y no sólo información. En mi caso, creció mi interés, primero en la en México, sino en todos los servicios de dermatología cirugía dermatológica y después por la cirugía cosmética. alrededor del mundo. Mientras tanto, continuaba con mi interés quirúrgico En el Prefacio de su libro Surgical rejuvenation of the face,1 y recibía enseñanza de un extraordinario profesor en on- Thomas Baker y Howard Gordon recuerdan que duran- cología cutánea, el doctor Jorge Peniche. Una vez por CORRESPONDENCIA Dr Enrique Hernández-Pérez 99 Avenida Norte y Paseo General Escalón, Plaza Villavicencio, tercer nivel, Local 3-1 3-2, San Salvador, El Salvador Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 145

CARTA AL EDITOR semana, los miércoles, asistía toda la mañana a su servicio cer sobre cosmética. Pronto cayeron en mis manos libros en el Hospital General y veíamos los casos de cáncer de sobre cosmética y me hicieron avistar un nuevo mundo: la piel, en lo cual el doctor Peniche era un gran experto la cosmética médica. Quizá el primero y más importante y nos maravillaba con sus conocimientos más que enci- para mí en ese momento fue Cosmética dermatológica prácti- clopédicos. Aprendimos que la biopsia era imprescindi- ca,2 de los maestros argentinos Marcial Quiroga y Carlos ble, así como el conocimiento general de la microscopía. Guillot. Si profesores de su talla científica y prestigio po- Cuando algo no encajaba plenamente con su hipótesis, lo dían escribir sobre estos temas, entonces se trataba de una discutía con la jefe de patología hasta aclararlo. Eso nos especialidad científicamente reconocida. Eso también confirmó que un cirujano de piel tenía que ser primero expandió mis horizontes y comencé a pensar en Buenos un excelente clínico y dermatopatólogo. Aires como mi siguiente destino científico. Sin embargo, todo dependía de la decisión del profesor Latapí, quien Más tarde, ese mismo día, llegaba el doctor Enrique creyó más conveniente enviarme primero a São Paulo con Margarit para operar los casos programados. El doc- el profesor Sebastião Sampaio. tor Margarit era no sólo un habilísimo cirujano plástico, sino un médico muy simpático y ocurrente. Siempre co- El profesor Sebastião Sampaio (figura 1) no practicaba menzaba su día diciendo: “La cirugía es una ciencia cara cirugía dermatológica, pero apoyaba totalmente a quienes y desperdiciada” (nunca supe por qué). Luego agregaba: se interesaran en ese campo. Los siguientes dos años los “Deben tratar muy cortésmente a sus pacientes. En mi caso pasé en el Hospital das Clínicas, el más grande de Brasil, –proseguía–, yo nunca recuerdo los nombres, pero las ca- trabajando en cirugía de piel; aprendí que la dermatolo- ras –hacía una pausa– ¡Ah! Ésas sí que siempre las olvido”. gía quirúrgica implicaba conocer también dermatopato- logía. Aprendí además una nueva palabra, cosmiatría, y Con el doctor Margarit las técnicas más complejas se su significado. simplificaban. Todo lo hacíamos con anestesia local y en un quirófano que no era más que una pequeña habitación El término cosmiatría fue acuñado por el profesor desprovista de todo. Los resultados siempre eran muy Auriel Voina, en 1959, durante el XIX Congreso Interna- buenos por la pericia del cirujano. cional de Dermatología en Estocolmo. La palabra deriva de dos raíces griegas, cosmés, que significa embellecer, y Con el doctor Margarit aprendí a simplificar los col- iatrós, es decir, médico. En otras palabras, implica la cos- gajos; recuerdo especialmente el Imre, con su maestría y mética practicada por un médico o bajo su supervisión. Y por seguridad. Aún no existía otro tipo de anestesia, así que aprendimos a manejar el sangramiento y a minimizar el edema postquirúrgico usando vendajes compresivos. Nunca comprendí de dónde saqué la fortaleza necesa- ria (o la imprudencia) para platicarle mis deseos en este sentido al maestro. Mi sorpresa fue mayor aún cuando el profesor Latapí no sólo estuvo de acuerdo con ello, sino que me recomendó para que fuese aceptado como resi- dente vespertino (de las 16:00 a las 21:00 horas, siguiendo con las guardias) en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital General; en ese entonces el jefe era el profesor Fernando Ortiz Monasterio, de sólida reputación mun- dial por sus técnicas. Esto fue especialmente valioso para mí, ya que aunque había tenido una buena formación quirúrgica durante mi pregrado, nunca había tenido un entrenamiento formal en cirugía plástica. Definitivamen- te aprendí mucho de las enseñanzas del maestro Ortiz Monasterio, pero quizá mucho más del grupo de residen- tes con quienes compartí largas horas de apretado trabajo en los turnos vespertinos o nocturnos. El inicio de la cirugía cosmética Figura 1. Profesor Sebastião Sampaio, jefe del Departamento de Dermatología y Al mismo tiempo que avanzaba en dermatología, mi inte- Enfermedades Tropicales, Hospital das Clínicas, São Paulo, Brasil. Un caballero muy rés continuó creciendo en técnicas quirúrgicas y en cono- gentil y un brillante dermatólogo. Fue presidente del Colegio Ibero Latinoameri- cano de Dermatología. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 146

CARTA AL EDITOR supuesto no existe ninguna razón para condenarla si se En un lapso no muy largo, los demás dermatólogos ad- usa bien. virtieron la clase de cosmética de altura que desarrollaba el profesor, y se volcaron hacia ello. Pronto casi todos sus En ese tiempo también aprendí que Buenos Aires era antiguos detractores se convirtieron en sus admiradores la ciudad en la cual la cosmiatría estaba más desarrolla- y contaban con sus propios departamentos de cosmiatría da. Felizmente, el profesor Sampaio tuvo la gentileza de dentro de sus servicios. “Cosas veredes, amigo Sancho.” recomendarme con el profesor Aarón Kaminsky, jefe de Dermatología y Cosmiatría del Hospital Tancredo de Al mismo tiempo que avanzaba en dermatología y Alvear, nada menos que con el más reconocido profesor cosmiatría, varios colegas hacían su residencia en cirugía en ese campo. El paso de la dermatología cosmética a la plástica. Entre ellos, hice una estrecha amistad con el doc- cirugía cosmética fue un cambio obligado. tor Abel Chajchir, quien años después hizo una brillante carrera en la especialidad. Incidentalmente, fue Abel una Aarón Kaminsky fue un dermatólogo excepcional (fi- de las primeras personas de quienes escuché sobre “ese gura 2) y poseía una memoria prodigiosa. Cuando lo es- procedimiento para extraer grasa del cuerpo a través de cuchaba discutiendo casos, me daba la impresión de que cánulas”. Como en ese tiempo era difícil obtener bombas toda la dermatología estaba grabada en su mente. No sólo de succión, el doctor Chajchir usaba una de su invención. sabía de la patología en sí, sino que conocía perfectamen- Para ello la adaptó a partir del motor de un camión, el te los nombres de los médicos que las describieron y las cual hacia un ruido horrible, pero aspiraba la grasa. fechas en que lo hicieron. Pero también fue muy grande su admiración por la cosmética médica y quirúrgica. En De nuevo en San Salvador todo caso, insistía en los principios éticos y el trato digno Pronto, después de mi regreso a San Salvador, fui nom- y compasivo para los pacientes. brado profesor de dermatología en la Facultad de Medi- cina de la Universidad de El Salvador. Ciertamente no En ese tiempo aún allí persistía el rechazo hacia la fue por mis escasos méritos, sino porque yo disponía de cosmética médica. El propio profesor se lamentaba con- todo el tiempo necesario para la docencia. Debido a mi tándome que muchos de sus colegas le llamaban, des- interés de siempre por la cirugía dermatológica y cosmé- pectivamente, “el peluquero Kaminsky”. Las mentiras y tica, orienté mis programas de pre y postgrado hacia un calumnias a veces se revierten contra quien las propala. enfoque quirúrgico. Fue una época de trabajo sumamente intenso pero muy productivo, operando un enorme nú- Figura 2. Profesor Aarón Kaminsky, jefe del Departamento de Dermatología del mero de casos de cáncer de la piel. A mis pacientes pri- Hospital Tancredo de Alvear, en Buenos Aires, Argentina. Fue el auténtico padre vados los comenzaba a operar después de las 7:00 p.m. o de la cosmiatría. Un verdadero privilegio verlo durante su consulta privada. los fines de semana. El interés por la cirugía dermatológica fue creciendo alrededor del mundo. Los nombres de varios cirujanos cosméticos aparecen firmemente impresos en la historia de la cirugía cutánea. Unos pocos entre ellos: L. Field, H. Roenigk, N. Orentreich, W. Coleman, S. Stegman… En los años que siguieron hubo numerosos cursos, muchos del tipo hands-on con pacientes en vivo en dermabrasión quirúrgica, transplantes de pelo, peeling profundo y láse- res, entre muchos otros. El autor tuvo el privilegio no sólo de asistir a varios de ellos, sino de participar como expositor. A este respecto es digno de mencionar la aparición de mi golden peel, el cual se ha usado satisfactoriamente en varios problemas cosméticos, como rejuvenecimiento facial, cicatrices pos- tacné, estrías distensas, acné activo, e incluso en el trata- miento de la alopecia androgenética. En el año 1981 fue el turno de la liposucción. De nue- vo tuve el honor de asistir a varios de tales cursos teó- ricos y prácticos sobre esta “nueva” cirugía, incluyendo Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 147

CARTA AL EDITOR aquellos excelentes programas de rotación por diferentes Figura 3. El doctor Hernández-Pérez con los profesores Giorgio Fisher y Pierre “surgicenters” dirigidos por distinguidos miembros de la Fournier. Fisher y Fournier son los verdaderos padres de la liposucción. Academia Americana de Cirugía Cosmética. Allí conocí e hice amistad con personalidades como Julius Newman Figura 4. En el centro, de traje azul pálido, el profesor Julius Newman, Filadelfia. El (figura 3), Gary Fenno, Richard Webster y Howard Tobin. profesor Newman (“Dr. Nose”) fue el verdadero motor de la cirugía cosmética y Excelentes colegas e incansables maestros. Fue sin duda uno de los fundadores de la American Academy of Cosmetic Surgery un alto honor trabajar con ellos y recibir sus enseñanzas. Pronto yo estuve operando más y más casos de “lipo” y Figura 5. El doctor E. Hernández-Pérez con el profesor P. Fournier durante un obteniendo muy gratificantes resultados. De esa manera break entre conferencias, en un crucero entre Marsella y Córcega, en el Medi- mi experiencia creció cada vez más, y pronto fui solicitado terráneo. como expositor en los magníficos cursos presentados en el Departamento de Cirugía Cosmética del Hospital de Gra- duados de Filadelfia. En aquel tiempo, nuestra principal preocupación era determinar la cantidad total (máxima) de anestesia local para hacer más grandes y seguras nues- tras aspiraciones de grasa. Hasta ese momento, la cantidad máxima del aspirado rara vez excedía 1.5 litros en total. Un día, el viernes 7 de junio de 1986, durante uno de aquellos cursos en Filadelfia, yo estaba en la primera fila, entre Richard Webster y Pierre Fournier (figura 4), listo para presentar un trabajo sobre aspiración de “grandes” volúmenes, cuando un dermatólogo poco conocido –has- ta ese momento– caminó hacia el pódium para presen- tar una disertación sobre su “nueva técnica tumescente”. Hasta ese día, la máxima cantidad “segura” de lidocaína era de 7 mg/kg. Cuando Klein explicó que él pudo admi- nistrar sin problemas hasta 35 mg/kg, yo y mis dos com- pañeros nos miramos horrorizados, creyendo que aquel colega por lo menos estaba muy mal informado. Los he- chos que siguieron, sin embargo, probaron que los equi- vocados éramos nosotros y Jeffrey tenía absoluta razón. Sin la menor duda, la técnica tumescente de Klein marcó un antes y un después en liposucción y constituyó la auténtica piedra angular en lo que respecta a la aneste- sia local en cirugía dermatológica. A raíz de estos acontecimientos se suscitó una enorme cantidad de congresos y cursos sobre lipo en diferentes partes del mundo. Para nuestra suerte, pudimos partici- par como expositores en muchos de ellos. Cannes, Hawái, Londres, París y Berlín están entre los muchos sitios don- de se conocieron los avances en cirugía cosmética. A ve- ces se trataba de sitios muy especiales, por ejemplo, en un crucero en el Mediterráneo, navegando entre Marsella y Córcega (figura 5). Los grandes maestros de la cirugía cosmética también fueron muy humildes. Al participar en los cursos de Fila- delfia, tuve la oportunidad de hacer una amistad bastante estrecha con muchos de ellos. Pierre Fournier fue grande también en el sutil arte de simplificar las técnicas que pa- recían muy complicadas. Temprano en el desarrollo de la DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 148

CARTA AL EDITOR lipo, yo estaba listo para comprar una máquina muy cara fresco o cursos con pacientes en vivo. para aspirar e infiltrar grasa, cuando Pierre me llamó apar- te. “Enrique –me dijo–, en vez de comprar ese aparato, La cosmética… ¿ángel o demonio? mejor compra una sencilla y barata jeringa descartable de Como médicos es imprescindible aceptar que los pacien- 20 cc y tendrás mejores resultados. Trata la grasa muy de- tes constituyen el principio y el fin de nuestra práctica. licadamente y tus resultados serán mucho más duraderos.” Jamás deberán prevalecer los intereses económicos. Sus consejos resultaron realmente inapreciables. Hasta La cirugía cosmética es la cirugía del embellecimiento, la fecha continúo usando jeringas de 20 cc en mis cirugías. es decir, de la autoestima. Y en este sentido aconsejamos a las pacientes que no nos pidan determinado procedi- Despegue y avance de la cirugía cosmética miento porque así lo quiere su esposo o una amiga. Le En 1989 fui elegido presidente del Colegio Ibero Lati- explicamos que debe “sentir” que lo necesita, que al verse noamericano de Dermatología y por supuesto aproveché al espejo sienta por sí misma que se verá mejor. esta oportunidad para fomentar la cirugía dermatológica y cosmética en nuestras áreas de influencia. Aunque no hay una clara diferencia idiomática estric- ta entre cosmética y estética, tradicionalmente se usa el Ese mismo año publiqué el primer libro en español término de cirujano cosmético para un médico especia- sobre el tema Cirugía dermatológica práctica,3 que tuvo una lista en alguna de las disciplinas señaladas, quien adicio- buena aceptación (no había otro) y vio varias ediciones. nalmente ha cumplido un entrenamiento completo, de Aparecieron además publicaciones de excelente calidad al menos un año, exclusivamente en cirugía cosmética. científica y amplia difusión. En Buenos Aires, Actualiza- Además, luego de haber aceptado sus credenciales, se le ciones Terapéuticas Dermatológicas y Cosméticas, dirigida por el exige aprobar un examen oral y escrito por sus pares en profesor Miguel Allevato, fue un referente obligado de la especialidad. Estos son los criterios exigidos estricta- estos temas, principalmente en Centro y Sudamérica. En mente por la Academia Americana de Cirugía Cosmética Monterrey, México, el empuje del profesor Jorge Ocampo (el autor los aprobó en 1990), y se considera que son los propició el nacimiento de Dermatología Cosmética, Médica adecuados para ser seguidos en otras latitudes. y Quirúrgica, que constituyó una lectura más que obliga- da para todos los interesados en estos temas. Y continúa Un médico estético es aquel colega que, luego de gra- siendo indispensable, no sólo en Norteamérica. duarse como médico general, realiza cursos de estética. Ambos expertos son muy importantes. Lo que falla a ve- Varios libros de gran calidad4,5 apoyaron ampliamente ces es la información adecuada a los pacientes, así como la posición de la cirugía dermatológica y cosmética como el tipo de procedimientos que dominan. Muchos de ellos auténticas y respetables especialidades, constituyendo, en se apoyan, para su práctica, en cosmetólogas o trabajan en nuestro criterio, el brazo que le faltaba a la dermatología. spas. Tanto los médicos como las expertas son extrema- damente importantes en sus respectivos campos. En esto Para entonces, el avance de la cirugía dermatológica y pueden ser de mucha importancia las sociedades médi- cosmética ya era imparable, y lo mejor, ahora desprovista cas, las universidades o los organismos estatales. de esa antigua y errónea creencia de que carecía de un au- téntico soporte científico y que debía ser practicada sólo En fin… ¿Hay que combatir a la cirugía dermatológi- en salas de belleza. Reconocida ahora como una verdade- ca o cosmética? No, absolutamente no. Todos, cirujanos ra especialidad de la dermatología, se enfocaba en nuevos cosméticos, dermatólogos, médicos esteticistas y cosme- horizontes reales. tólogas tenemos papeles bien definidos y necesarios. Pero debemos reconocer y respetar nuestras posiciones y ha- Todos estos hechos hicieron posible el nacimiento de cerlo así del conocimiento de los pacientes. la Meso American Academy of Cosmetic Surgery, filial de la American Academy, así como de su revista en línea BIBLIOGRAFÍA Meso American Journal. Esta sociedad, orientada exclusiva- mente hacia la cirugía cosmética, ha llevado a cabo varios    1. Baker T J y Gordon H, Surgical rejuvenation of the face, Mosby, St Louis, congresos de alta calidad científica. La sociedad tiene su 1986. sede en la ciudad de San Salvador y proporciona entrena- miento a médicos que llenen los requisitos, similares a los    2. Quiroga MI, Guillot CE, Cosmética dermatológica práctica, 2ª ed., El Ate- del American Board of Cosmetic Surgery (abcs). Entre neo, Buenos Aires, 1955. sus actividades destacan reuniones para leer y comentar capítulos de los libros más importantes en anatomía y téc-    3. Henández-Pérez E, Cirugía dermatológica práctica, Universidad Centroa- nicas quirúrgicas, así como realizar prácticas en cadáver mericana José Simenón Cañas, San Salvador, 1982.    4. Stegman SL, Tromovitch TA y Glogau R, Cosmetic dermatologic surgery, Year Book Med Pub, Chicago, 1984.    5. Salasche SJ, Berstein G y Senkrarik M, Surgical anatomy of the skin, Apple- Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 149

CARTA AL EDITOR Terapia de heridas con presión negativa en la hidradenitis supurativa Wound Therapy with Negative Pressure in Suppurative Hidradenitis Sandra Martínez Pizarro Enfermera, Hospital comarcal de Huércal Overa, España. orcid: https://orcid.org /0000-0003-3070-8299 RESUMEN ABSTRACT La hidradenitis supurativa es una patología inflamatoria crónica y Hidradenitis suppurativa is a chronic and recurrent inflamma- recurrente cuyo manejo es un desafío para los profesionales sani- tory pathology whose management is a challenge for health- tarios. En los casos graves es necesaria la escisión quirúrgica. Dicha care professionals. In severe cases, surgical excision is neces- escisión a menudo se complica por el cierre difícil y las altas tasas sary. Such splitting is often complicated by difficult closure and de recurrencia. En los estudios de los últimos años, realizados en high recurrence rates. In studies of recent years, conducted in diversos países (Colombia, Estados Unidos, Portugal, China y Japón) various countries (Colombia, United States, Portugal, China and se ha sugerido la terapia de heridas con presión negativa, ya que se Japan), negative pressure wound therapy has been suggested, ha observado que proporciona las condiciones adecuadas para la since it has been observed to provide adequate conditions for curación de heridas, promueve la granulación, aumenta la efectivi- wound healing, promotes granulation, increases the effective- dad del cierre quirúrgico y ayuda a controlar la infección. Además, ness of surgical closure and helps control infection. In addition, se pueden disminuir los gastos sanitarios y aumentar la calidad de healthcare costs can be reduced and the patient’s quality of life vida del paciente. Sin embargo, aunque la evidencia revisada parezca increased. However, although the revised evidence seems to mostrar que se pueden esperar resultados positivos de esta tera- show that positive results can be expected from this therapy, pia, la pequeña cantidad de investigaciones realizadas en humanos the small amount of research conducted in humans and the y el escaso número de muestras no es suficiente para establecer small number of samples is not sufficient to establish general recomendaciones generales. Por ello, se necesita incrementar la can- recommendations. Therefore, it is necessary to increase the tidad de ensayos clínicos aleatorizados. Con ello se podrá examinar number of randomized clinical trials. This will examine the ef- la eficacia y posibles complicaciones a corto y largo plazo. De esta fectiveness and possible complications in the short and long manera los profesionales sanitarios podrán ofrecer a sus pacientes term. In this way, healthcare professionals can offer their pa- los mejores cuidados basados en las últimas evidencias demostradas. tients the best care based on the latest evidence. Palabras clave: hidradenitis supurativa, terapia de presión negativa, Keywords: hidradenitis suppurativa, negative pressure therapy, treat- tratamiento, heridas. ment, wounds. La hidradenitis supurativa (hs) es una patología in- En los estudios de los últimos años se ha sugerido la tera- flamatoria crónica y recurrente. Se caracteriza por la pia de heridas con presión negativa (npwt), ya que se ha presencia de nódulos subcutáneos que pueden dar lugar observado que dicha terapia proporciona las condiciones a abscesos dérmicos profundos, fibrosis e induración cu- adecuadas para la curación de heridas, promueve la gra- tánea. El manejo de esta patología es un desafío para los nulación, aumenta la efectividad del cierre quirúrgico y profesionales sanitarios. En los casos graves es necesaria ayuda a controlar la infección.1 la escisión quirúrgica. Dicha escisión a menudo se com- plica por el cierre difícil y las altas tasas de recurrencia. En el estudio de Parrado y colaboradores,1 realizado en 2017 en Colombia, se expone el caso clínico de un paciente CORRESPONDENCIA Sandra Martínez Pizarro n [email protected] n Teléfono: 6776 47379 Av. Murcia km 175, frente al hotel Robemar, 18800 Baza, Granada, España DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 150

CARTA AL EDITOR con hs perineal grave tratado con escisión radical y npwt tiples nódulos y placas grandes, rígidas y pigmentadas en como complemento. El paciente sólo tuvo una recurrencia las nalgas y el muslo posterior de forma bilateral. Se ob- tres años después del tratamiento primario y fue tratado servó secreción purulenta y maloliente de múltiples fístu- quirúrgicamente por razones estéticas, sin complicaciones. las. Primero se realizó la escisión y posteriormente se hizo Se pudo observar que la npwt aceleró la curación. un injerto de piel. Para garantizar la coherencia de la piel injertada en el cuerpo, se aplicó npwt usando una uni- En el trabajo de Ge y colaboradores,2 llevado a cabo en dad de terapia vac y un apósito con 125 mmHg de succión 2018 en Estados Unidos, cuatro pacientes con un total de de presión negativa, además del refuerzo convencional. 12 heridas complejas de hs fueron tratados durante un pe- Después de una semana, se retiró el refuerzo de amarre riodo de tres años. Las lesiones se ubicaron en las nalgas y el cierre npwt. La mayoría de las áreas de injerto se (n = 5), el tórax (n = 1), perianal (n = 2), perineal (n = 2) y implantaron con éxito. Además, se continuó con npwt las axilas (n = 2). Se hizo escisión local amplia, seguida de durante una semana. El caso demostró un curso postope- terapia de heridas con presión negativa con instilación y ratorio sin incidentes y un resultado exitoso a largo plazo. tiempo de permanencia (npwti-d) para disminuir la carga biológica y promover la angiogénesis de la base expuesta, Tras analizar los estudios científicos de los últimos y se usó un injerto de piel posterior. El área original de la años realizados en los países mencionados, se puede ob- herida varió de 210-540 cm2. Se tomaron injertos de piel servar el potencial de la npwt tras la escisión quirúrgica de tamaños comparables de sitios donantes. La duración en la hidradenitis supurativa. La npwt genera un am- promedio de la colocación de npwti-d fue de 3.5 días y el biente favorable para la curación exitosa de las heridas, de tiempo promedio desde la escisión hasta la cobertura de la la adherencia del injerto y del cierre quirúrgico. Además, herida fue de 4.3 días. El porcentaje de absorción del injer- se pueden disminuir los gastos sanitarios y aumentar la to osciló entre 70 y 90. Todos los pacientes fueron resueltos calidad de vida del paciente. de su enfermedad local sin complicaciones. El manejo qui- rúrgico de hs puede ser complicado por cierres difíciles. Sin embargo, se debe resaltar que aunque la evidencia Esta serie de casos demuestra que la escisión local amplia, revisada parece mostrar que se pueden esperar resultados seguida de npwti-d y el injerto de piel pueden lograr la positivos de esta terapia, la pequeña cantidad de inves- resolución local de la enfermedad en pacientes con hs que tigaciones realizadas en humanos y el escaso número de han fallado en múltiples terapias mínimamente invasivas. muestras no es suficiente para establecer recomendacio- nes generales. Por ello, se necesita incrementar la canti- En la investigación de Ribeiro y Guerra,3 realizada en dad de ensayos clínicos aleatorizados. Con ello se podrá 2018 en Portugal, se describe el caso clínico de un paciente examinar la eficacia y posibles complicaciones, evaluar su con hs axilar bilateral severa. En el primer paso quirúrgico efecto a largo plazo y analizar su posible efecto sinérgico se le extirparon las lesiones y se aplicó la dermis artificial con otros tratamientos. De esta manera, los profesiona- asegurada con npwt. En el segundo paso, se usó un injer- les sanitarios podrán ofrecer a sus pacientes los mejores to de piel de grosor dividido para cerrar la herida y nueva- cuidados basados en las últimas evidencias demostradas. mente se aplicó npwt. La toma del injerto fue muy buena, sin complicaciones. El resultado cosmético es aceptable y BIBLIOGRAFÍA la movilidad del hombro no se vio comprometida. No se detectó recurrencia en nueve meses de seguimiento.    1. Parrado R, Cadena M, Vergara A, Cadena D y Chalela JG, The role of negative pressure wound therapy in the management of hidradeni- En el trabajo de Huang y colaboradores,4 hecho en tis suppurativa: a case report and literature review, Int Wound J 2017; 2017 en China, se expone el caso de un hombre de 60 14(1):35-9. años con hs que desarrolló una úlcera en el glúteo dere- cho después de 15 años. Se realizó resección radical, des-    2. Ge S, Orbay H, Silverman RP y Rasko YM, Negative pressure wound pués de lo cual se aplicó npwt seguida de injerto de piel therapy with instillation and dwell time in the surgical management of de espesor dividido. En un seguimiento de un año, no severe hidradenitis suppurativa, Cureus 2018; 10(9):e3319. hubo recurrencia de malignidad. La función de la npwt consistió en ofrecer un entorno favorable para la supervi-    3. Ribeiro LM y Guerra AS, Hidradenitis suppurativa: combined treat- vencia del injerto de piel. ment with dermal template, skin graft and negative pressure wound therapy, a case study, Acta Med Port 2018; 31(1):59-62. En el estudio de Kinoshita-Ise y colaboradores,5 reali- zado en 2017 en Japón, se analizó el caso de un paciente    4. Huang C, Lai Z, He M, Zhai B, Zhou L y Long X, Successful surgi- con hs en el glúteo, el cual se trató con escisión e injerto cal treatment for squamous cell carcinoma arising from hidrad- de piel reforzado por npwt. El paciente presentaba múl- enitis suppurativa: a case report and literature review, Medicine 2017; 96(3):e5857.    5. Kinoshita-Ise M, Nakamura Y, Kumagai Y, Kubo A, Nagao K y Funakoshi T, Successful treatment of widespread chronic gluteal hidradenitis sup- purativa with combination of recycled skin graft and negative-pressure wound therapy, J Dermatol, 2017; 44(8):973-5. 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CARTA AL EDITOR Comentarios sobre el artículo “Reconstrucción de defectos quirúrgicos por subunidades estéticas en pacientes con cáncer de piel no melanoma” Comments on the Article “Reconstruction of Surgical Defects due to Aesthetic Subunits in Patients with Non-Melanoma Skin Cancer” Leí con interés el artículo de los doctores González elevación importante del ala nasal. Por otro lado, a pesar Gutiérrez y Alcalá Pérez [dcmq 2019; 17(4):240-3] y del gran colgajo, se tuvo que utilizar un injerto para cerrar considero pertinente hacer algunos comentarios: el defecto nasal. Se podía haber utilizado un injerto para el cierre y prescindir del colgajo Rintala. Se supone que los autores de dicho artículo son ci- rujanos dermatólogos y no cirujanos plásticos. Para el Caso 3: es el caso de un carcinoma basocelular en el que esto escribe, la diferencia estriba en que el cirujano pliegue retroauricular tratado con un doble colgajo de plástico cuenta únicamente con su habilidad quirúrgica rotación, así, lo que parecía un problema sencillo de ma- para realizar su trabajo. En cambio, el cirujano derma- nejar, se convirtió en una gran intervención. La piel de la tólogo tiene un espectro terapéutico mucho más amplio, región retroauricular es prácticamente inelástica, lo que como la criocirugía, la electrocirugía, la radioterapia, la hace que cualquier resección requiera un gran despega- cirugía de Mohs, la cirugía con láser, etc. Lo que nos per- miento de piel vecina para poder afrontar bordes. En este mite escoger la mejor opción terapéutica para el caso en caso podía haberse hecho un curetaje y electrodesecación, particular. o bien una extirpación en bloque y dejar cerrar por se- gunda intención. Debido a que es una zona de conver- En el artículo en cuestión se presentan los resultados a gencia de dos planos embrionarios, quizá el caso debería corto plazo del tratamiento quirúrgico de seis casos, cinco tratarse con cirugía de Mohs. con carcinomas basocelulares y un carcinoma epidermoide. Caso 4: en este caso, como en todos los demás, no se De antemano cabe mencionar que en ningún caso se menciona el tamaño del tumor. En la mejilla tenemos la menciona el tamaño de la neoplasia, el tiempo de evolu- ventaja de que la piel es bastante laxa y con un buen des- ción, etcétera. pegamiento de bordes podemos lograr un cierre prima- rio. Los autores mencionan que el resultado fue bueno Haré algunos comentarios sobre los casos tratados. estética y funcionalmente, aunque lo que se ve en la foto Caso 1: en la fotografía clínica no se observa ninguna es una gran deformación de la cara por edema. lesión en la región paranasal derecha. Por la edad del pa- ciente, yo pondría como otra alternativa de tratamiento Caso 5: en la primera foto de este caso se observa que una resección en cuña y un cierre a-v con dos colgajos la neoplasia se extiende discretamente hacia la zona de de avance. la semimucosa labial. El tratamiento que se empleó en Caso 2: el carcinoma del ala nasal se podría manejar de este caso fue colgajo en isla y cierre por segunda inten- varias formas: una sería un colgajo de rotación bilobulado, ción en la zona del labio. En mi opinión, se usó una so- otra sería una resección simple y colocación de un injerto lución muy complicada y se dejó cicatrizar por segunda tomado de la base de la nariz, y otra sería el colgajo en isla intención el defecto del labio, lo que hace suponer que pediculado en forma de gota, como lo describen Howe, quedará una cicatriz retráctil y poco estética. Quizá ha- Chen y Holmes (Dermatol Surg 2019; 45:1163-70), técnica bría sido mejor una resección en cuña y cierre con dos mucho más sencilla y con menos problemas estéticos. En colgajos de avance. el caso presentado con un gran colgajo de tipo Rintala, se menciona que no hubo cambios en la anatomía de la fosa Caso 6: como en todos los casos anteriores no se men- nasal, pero la última fotografía de este caso muestra una ciona el tamaño de la neoformación, pero por la foto DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 152

CARTA AL EDITOR clínica no parece tener arriba de 5-7 mm. En una persona Respuesta a los comentarios del de 73 años con piel laxa, lo más sencillo hubiera sido una escisión simple en huso, siguiendo las líneas de tensión, ADr. León Neumann lo cual dejaría una cicatriz lineal poco visible. En la forma gradecemos sus comentarios sobre el artículo “Re- como se resolvió el caso se dejaron dos cicatrices, quizá la construcción de defectos quirúrgicos por subunida- inferior menos visible, pues sigue en forma irregular las des estéticas en pacientes con cáncer de piel no melano- líneas de tensión, pero la línea superior será muy visible ma”. Sabemos que existen múltiples tratamientos para ya que atraviesa en forma tangencial dichas líneas. este padecimiento, pero este artículo se enfocó solamente en el tratamiento quirúrgico, el cual en los últimos años Sirvan estos comentarios para llamar la atención de los ha cambiado y se hacen cirugías cada vez más grandes en dermatólogos jóvenes en el sentido de que hay diferentes diferentes hospitales, siempre y cuando sean hasta tejido opciones para corregir un problema oncológico cutáneo, celular subcutáneo. En caso de invadir músculo o cartí- y como siempre la solución más sencilla será la mejor. lago, se envía al Servicio de Cirugía Plástica y Recons- tructiva. Dr. León Neumann Dermatólogo y cirujano dermatólogo Dra. Jessica González Dermatóloga y cirujana dermatooncóloga en práctica privada Ciudad de México en práctica privada Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 153

IN MEMORIAM Dr. Oliverio Welsh Lozano Entrañable maestro, compañero y amigo quien en su trayectoria de vida enseñó siempre con el ejemplo Loving teacher, companion and friend who always taught by example in his life journey El doctor Oliverio Welsh nació en Montemorelos, sonalidad firme pero empática, lector incansable no sólo Nuevo León, el 17 de diciembre de 1939, fue el mayor de medicina, tenía siempre una conversación interesante de cinco hermanos. A muy temprana edad quedó huér- y enriquecedora. fano de padre, lo que obligó a la familia a luchar por la subsistencia. Siempre a la vanguardia en todas las áreas de la der- matología, le interesaban las enfermedades huérfanas Con su esposa Esperanza formó una bella y unida fa- como la lepra y los micetomas que afectan sobre todo a la milia de cinco hijos y diez nietos, todos ellos grandes y población menos favorecida económicamente. Sus inves- buenas personas, por quienes sentía gran amor y orgullo. tigaciones y tratamientos son aplicados en todo el mundo para estos padecimientos. A lo largo de todos sus estudios sobresalió por su des- empeño académico trabajando arduamente. Su paso por En vida recibió múltiples reconocimientos, desde so- la Facultad de Medicina estuvo marcado por sus contri- ciedades locales, como la Medalla al Mérito Ciudadano buciones académicas: fue nombrado jefe del Departa- del Estado de Nuevo León; hasta nacionales, como la mento de Dermatología, esto lo llevó a la vanguardia en Academia Mexicana de Dermatología; el curso de mico- los aspectos docentes, tecnológicos y asistenciales, asegu- logía de la Universidad Nacional Autónoma de México rando la formación de especialistas del más alto nivel y (unam) del año pasado llevó su nombre; y el Premio Mi- conformando un grupo de profesores e invitados expertos guel Otero Arce que recibió de manos del presidente de en los diferentes temas. la República Mexicana en 2018. Cuando fungió como subdirector de Posgrado de la Hasta la fecha de su deceso fungía como profesor emé- Facultad de Medicina y del Hospital de la Universidad rito activo de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Autónoma de Nuevo León (uanl), implementó una serie de procesos organizacionales que formaron las bases de lo Su gran legado y ejemplo perdurará durante muchas que actualmente está vigente. generaciones. Investigador nato, durante toda su vida buscaba res- Descanse en paz Dr. Welsh. ponder a preguntas científicas mediante el método ade- cuado. Dr. Jorge Ocampo Candiani Jefe del Servicio de Dermatología Como profesor siempre dio lo mejor de sí a todo aquel que como alumno o colega se cruzara en su camino, con Dra. Minerva Gómez Flores su bonhomía y alegría características. Dueño de una per- Profesora del Servicio de Dermatología DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 154

IN MEMORIAM Carta a mi querido maestro Letter to my dear teacher PMi muy estimado Dr. Welsh bendecido con tantos talentos! Y recuerdo su gusto tan fino arece que fue ayer cuando lo veía llegar al hospital, por la ópera que siempre escuché cuando fui con usted a se retiraba los lentes y se limpiaba los ojos con ese pa- trabajar a su casa. ñuelo que siempre cargaba. Cómo me gustaba ver sus lar- gas pestañas. Llegaba cada mañana con toda la actitud. Me Siempre lo voy a recordar tan caballero, tan respetuoso saludaba y me decía: “¿Cómo estás hijita?”, nadie nunca para dirigirse a todos nosotros, aun en esos momentos en me había llamado así. Y aunque para usted lo habitual era que lo desesperábamos. Además tenía otras grandes vir- dirigirse así a sus alumnas… yo me sentía muy especial. tudes, como ser paciente y saber escuchar. Así lo recuer- do sentado, recargado en la silla con sus brazos cruzados Siempre llegaba contento, entregado, apasionado por escuchándome. la docencia y la investigación. Le preguntaba: “¿Cómo está doctor?” Y usted me respondía: “Estoy, que ya es Es fuerte saber que llega ese día en que personas muy ganancia”. Admirables siempre sus ganas de vivir y su amadas se van de este mundo, pero para mí es un orgullo pasión por la vida y la dermatología. Recuerdo que me y un honor haber compartido con usted esta vida profesio- decía: “Ahora sí hijita, voy a dedicarme a hacer lo que nal, ya que nos ha dejado un legado que siempre recordaré. a mí más me gusta hacer: escribir”. Siempre queriendo compartir con el mundo su experiencia, con esas ganas de Agradezco a Dios su larga vida, 80 años, años en los que trascender y dejarnos un gran legado. explotó todos los dones que tenía. Derramó infinitos cono- cimientos en múltiples generaciones, además de ser una ins- Nunca olvidaré sus frases: “Más sabe el diablo por vie- piración para muchos alumnos. Fue un hombre apasionado jo, que por diablo”, “Yo como Santo Tomás, hasta no ver, en la vida, siempre actualizándose hasta su último aliento. no creer”, “Una golondrina no hace verano”… y así tantas y tantas, todas certeras llevando un mensaje. Gracias por ser pilar de nuestra dermatología mexi- cana, además de impulsarla a nivel internacional, y por Ahora analizo lo que deseaba transmitirnos: no todo ser un gran investigador. ¡Qué afortunados somos los que es sólo estudiar y leer, nos hacía saber lo valiosa que es la pudimos aprender de usted! experiencia en nuestra profesión; realidad que hoy en día los jóvenes no aprecian. Ahora mi gran maestro, usted ha cumplido en esta vida terrenal. Tuvo una vida plena y admirable, y ahora Quería que tuviéramos nuestro criterio personal, que es tiempo de ir a descansar y disfrutar de una vida eterna. no creyéramos todo lo publicado, y además que tomára- mos con reserva lo que no nos consta, buscando tener una Estoy segura de que siempre perdurará en los corazo- evidencia, y nos hacía saber que si bien existen las excep- nes de nosotros, sus alumnos. Nos deja ahora un gran com- ciones a la regla, nunca debemos generalizarlas. promiso, el de continuar transmitiendo sus enseñanzas. Mi maestro siempre tan prudente, recuerdo cuando Gracias por siempre, y hasta donde se encuentre le me decía: “Hijita, pero qué tanto te mortificas, si con le- mando todo mi amor y reconocimiento. Gracias por todo chita se cura tu paciente, dale lechita”, ¡cómo me hacía lo que me enseñó de la vida y de la ciencia, por ense- reír! ¡Pero cuánta razón tenía!, enseñarnos que en oca- ñarme a hacer las cosas bien. Sé que algún día nos vol- siones las cosas son simples y que tampoco es necesario veremos a encontrar y deseo volver a escuchar “touché” aplicar tanta ciencia. ¡Cómo lo admiraba! Siempre tan cul- cuando le conteste acertadamente. to, tan sabio de la vida. Cantaba muy hermoso. ¡Usted fue Lo quiero y lo voy a extrañar por siempre. Maira Herz Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 155

NOTICIAS XIII edición del Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología XIII Edition of the National Award for Authors of Review Articles in Dermatology Con motivo de la décima tercera edición del Premio señanza del Hospital Adolfo López Mateos; y Teresa Ba- Nacional para Autores de Artículos de Revisión en rrón, del Hospital Adolfo López Mateos. Dermatología, se llevó a cabo el desayuno de premiación correspondiente el pasado 10 de febrero del presente año Invitamos a toda la comunidad médica a seguir parti- en el Hotel Camino Real de la Ciudad de México. cipando en esta iniciativa pensada en y para la dermato- logía de México. La Roche-Posay, en estrecha colaboración con la re- vista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, en el año 2007 crearon dicho reconocimiento y estímulo con el objetivo de fomentar la investigación científica en temas dermatológicos en nuestro país. Para el primer lugar, este premio consta de transportación aérea, hospedaje y beca de inscripción al congreso de la American Academy of Dermatology. Nos complace compartir los nombres y títulos de los trabajos de los finalistas de este año: • Dra. Samantha Cruz Meza, “Ectoparásitos increí- bles y dónde encontrarlos”. • Dr. César Jair Ramos, “Dermatitis herpetiforme”. • Dra. Anabella Watts Santos, “Manifestaciones der- matológicas en dengue, zika y chikungunya. • Dr. Juan Antonio Zavala, “Dermatoporosis”. La ganadora fue la doctora Samantha Cruz Meza, a quien Samantha Cruz Meza (ganadora), Esther Guevara y Juan Antonio Zavala. felicitamos y esperamos continúe activamente su colabo- ración con la investigación en México. A este evento asistieron, por parte del Laboratorio La Roche-Posay, Susana Márquez, directora de La Ro- che-Posay México; Daniel Delgado, director de Rela- ciones Médicas dca; y Alexis Arias, Relaciones Médicas dca. Asimismo contamos con la grata presencia de los doc- tores Jorge Ocampo Candiani y José Gerardo Silva Siwa- dy, editores de la revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica; los doctores Roberto Arenas, coeditor de di- cha revista; Angélica Beirana, presidente de la Sociedad Mexicana de Dermatología; Esther Guevara, jefa de en- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 156

NOTICIAS Juan Antonio Zavala, Teresa Barrón, Susana Márquez, Angélica Beirana, José Gerardo Silva Siwady, Roberto Arenas, Samantha Cruz Meza, Alexis Arias, Jorge Ocampo y Daniel Delgado. La tradicional selfie: Daniel Delgado, Susana Márquez, Roberto Arenas, Angélica Beirana, Samantha Cruz Meza, Juan Antonio Zavala, Jorge Ocam- po, Alexis Arias, César Jair Ramos, Teresa Barrón, José Gerardo Silva Siwady y Esther Guevara. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 157

NOTICIAS Libro: Micología médica básica, sexta edición Book: Micología médica básica, sixth edition Del “Prólogo” de la sexta edición: […] De manera personal, me he hecho la pregunta de ¿cuál es el tiempo adecuado de hacer una nueva edición? Aún no tengo la respuesta, pero anteriormente hicimos algunas cer- canas y no hubieron tantos cambios, creo que el tiempo más adecuado quizá es un lustro, sí, cinco años es la fecha que considero que en la micología médica es el tiempo en que se acumulan nuevos conocimientos; sin duda algunos serán efímeros y sólo la prueba del tiempo los definirá. Recuerdo que mi maestro Amado Saúl, con su habitual sapiencia re- petía constantemente: “¿Qué hay de cierto en lo nuevo?”, y sin duda tiene toda la carga de verdad, cuando uno deja pasar tiempo, las técnicas de diagnóstico se hacen obsoletas, los nombres de los hongos cambian o los tratamientos se hacen inservibles. Por eso, siempre hay que sopesar eclécti- camente lo nuevo, y sin duda sólo el tiempo pondrá el cono- cimiento en su justo lugar[…] Repetiré por convencimiento lo que escribí para esta obra anteriormente, sigue siendo mi máxima preocupación que ésta sea accesible, sencilla para el lector. Afirmar que lo hemos logrado no nos corresponde, más bien es a los lectores, a los estudiantes, los profesionistas, los especia- listas, ellos serán quienes den o no su aval. Nosotros, yo en particular, trataré de ser solamente “la voz fácil de los hongos”. La sexta edición de Micología médica básica (McGraw-Hi- ll, México, 2020) viene con una renovación y actualiza- ción en sus 870 páginas y con un apoyo iconográfico de: 1 004 imágenes, 126 esquemas, 168 cuadros y 132 dibujos. Alexandro Bonifaz Ciudad de México, primavera de 2020 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 158

AGENDA ACADÉMICA DE LA SMD NOTICIAS BIENIO 2019-2020 PROGRAMA 2020 Sesiones Ordinarias Jueves 7 de mayo Sesiones Clínicas El maestro en la dermatología. Crowne Plaza Hotel de México, Dr. Pablo Campos Macías Centro Dermatológico Dr. Ladislao Dakota 95, Col. Nápoles, Jueves 4 de junio Ciudad de México, 16:00 h Dermatología comunitaria en 464, Buenos Aires, Cuauhtémoc, Jueves 9 de enero Chiapas, Guerrero, Puebla y Estado Ciudad de México, 11:00 h de México. Jueves 16 de enero en micología. A cargo de la Dra. Silvia Mora Ruiz. Coordinador: M. en C. Alexandro Coordinador: Dr. Roberto Arenas Jueves 20 de febrero Bonifaz Trujillo Guzmán A cargo de la Dra. Carolina Palacios de las Chiapas: López. Manzur, Adriana Valencia Herrera y Jueves 19 de marzo Deborah Palacios Reyes. Guzmán. Guerrero: Dr. Aureliano A cargo de la Dra. Fabiola Jiménez Jueves 6 de febrero Hernández. Los maestros de la Escuela Navarrete. Puebla: Dr. Iván Lobato Jueves 16 de abril Militar de Medicina. Urcid - Dr. Eder Rodrigo Juárez A cargo de la Dra. Lourdes Alonzo Controversias en dermatología. Estado de México: Dra. Julieta Ruiz Romero Pareyón. Dra. Laura Juárez Navarrete Esmenjaud - Dra. Silvia Mora Ruiz. Jueves 21 de mayo Paradigma del virus papiloma Jueves 2 de julio A cargo de la Dra. Sonia Torres humano. A cargo de sociedades hermanas González. Dra. Rosa Elba Benuto Aguilar del sureste. Jueves 18 de junio Dermatosis del área genital. A cargo de la Dra. Elisa Vega Dr. Clemente Moreno Collado Beatriz Cobos de Campeche, Memije. Jueves 5 de marzo Marcelino Espinosa de Veracruz, Jueves 16 de julio La dermatología pediátrica Caren Aquino de Chiapas, Marco en México. Quintanilla de Quintana Roo y Héctor Jueves 20 de agosto Coordina: Dra. Mirna Eréndira Proy de Yucatán. Jueves 6 de agosto Ángeles. Los consejos de los indispensables. Jueves A cargo de la Dra. Paulina Corona Dermatológico de Jalisco, Hospital Dra. Ingrid López Gehrke Jueves 15 de octubre Civil de Guadalajara “Fray Antonio Jueves 1 de octubre Suspendida por el XXIX Congreso A cargo de sociedades hermanas. Mexicano de Dermatología. “Federico Gómez” Jueves 5 de noviembre Jueves 19 noviembre Jueves 2 de abril A cargo de sociedades hermanas. El microbioma en pacientes con Jueves 3 de diciembre Dra. María Teresa García Romero Dra. Angélica Beirana Palencia Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C. DCMQ . 159 Teléfonos: +52 (55) 9000-5551 / 52. Correo electrónico: [email protected] / www.smdac.org.mx Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DermatologíaCMQ2020;18(2):160-161 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO ¿Cuál es su diagnóstico? / Histoplasmosis cutánea What is Your Diagnosis? / Cutaneous histoplasmosis Priscila Nohemí Verdugo Castro,1 Jade Castellanos Castro,2 Carlos Augusto Barrera Ochoa,3 Selina Marioni Manríquez3 y María Elisa Vega Memije4 1 Residente de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González 2 Residente de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez 3 Residente de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González 4 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González La histoplasmosis es una micosis sistémica causada por con bordes infiltrados, duros e irregulares, lesiones ac- la inhalación de partículas infectantes del hongo di- neiformes, formas verrugosas,8 vasculíticas, lesiones tipo mórfico térmico Histoplasma capsulatum.1 H. capsulatum var. pioderma gangrenoso o más raro como eritrodermia.9 capsulatum es endémico en el valle de Ohio y el río Missis- Las áreas afectadas comúnmente son el cuello, el tórax, la sippi, así como en América Central y del Sur, pero tam- cara, la espalda y las extremidades.8 bién se han reportado microfocos en el oriente de Estados Unidos, el sur de Europa, África y el sudeste de Asia.2 En El diagnóstico se realiza por medio de cultivo de te- México, H. capsulatum se presenta principalmente en esta- jido o líquidos corporales, identificación del hongo en dos del centro (Morelos), seguido por Guerrero, en el Pa- estudios histopatológicos, donde se observan levaduras cífico Sur, y en Veracruz, en la zona del Golfo de México.3 pequeñas, hipercromáticas, con un halo claro birrefrin- Se considera una enfermedad ocupacional asociada con gente; técnica de inmunohistoquímica, pruebas seroló- la exploración de cuevas o minas, casas o construcciones gicas, citología por aspiración con aguja fina de fluidos abandonadas con excretas de murciélago y de aves.4 corporales, pcr y pruebas de antígeno anticuerpo.8 En el medio ambiente se encuentra en su forma fila- Los organismos se tiñen con las técnicas habituales mentosa (saprófita-geofílica), caracterizada por la for- para hongos, como ácido periódico de Schiff (pas), plata mación de esporas que son transportadas en el aire e metenamina de Gomori (gms) o inmunohistoquímica.10 inhaladas por el huésped, dentro del cual las esporas se transforman en levaduras y son fagocitadas por macró- En pacientes inmunocomprometidos se ha descrito fagos que ayudan a propagar el organismo a varias partes una respuesta perivascular neutrofílica con vasculitis leu- del cuerpo. Los pacientes que desarrollan la forma pro- cocitoclástica, necrosis dérmica focal, levaduras peque- gresiva y diseminada de histoplasmosis generalmente ñas y redondeadas en el citoplasma de los macrófagos y tienen una alteración en la capacidad de defensa contra fuera de ellos, de 2 a 12 µm de diámetro. En pacientes estos patógenos intracelulares.1 inmunocompetentes se desarrolla una respuesta granu- lomatosa con o sin necrosis caseosa. Los factores de riesgo para la forma diseminada de histoplasmosis incluyen los extremos etarios de la vida, El tratamiento se debe iniciar rápidamente debido sida, neoplasias hematológicas, receptores de trasplante, a la alta mortalidad de la enfermedad diseminada.11 Se tratamiento con inmunosupresores e inmunodeficiencias requiere de una fase de inducción para producir una primarias.1 remisión clínica, y una fase de mantenimiento supresor para evitar recaídas. La anfotericina b es el agente tera- En 75% de los casos la histoplasmosis cutánea es la péutico de elección, seguido de itraconazol. En la fase de primera manifestación de infecciones oportunistas en pa- mantenimiento el itraconazol (200 mg diario) puede ser cientes con sida.5 La forma cutánea puede ser polimorfa, necesario en pacientes inmunodeprimidos, así como en presentándose como manchas, pápulas similares a mo- pacientes con recaída aun con el tratamiento apropiado.12 lusco, pápulas con costras, nódulos, lesiones nódulo ul- cerativas,6 áreas semejantes a celulitis,7 erupciones macu- La mortalidad por histoplasmosis diseminada progre- lopapulares con petequias o equimosis, pústulas, úlceras siva es de entre 85 y 100% sin tratamiento, y se reduce a menos de 25% con tratamiento.12 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 160

MARÍA ELISA VEGA MEMIJE Y COLS. HISTOPLASMOSIS CUTÁNEA BIBLIOGRAFÍA    6. Kauffman CA, Histoplasmosis: a clinical and laboratory update, Clin    1. Khan HN, Hines SL y Hunter L, Rash decisions can be life-saving: a case Microbiol Rev 2007; 20:115-32. of disseminated histoplasmosis in an immunocompromised patient” J    7. Vishesh P y Kuhlenschmidt MS, Unusual case of cellulitis due to pri- Community Hosp Intern Med Perspect 2019; 9:330-2. mary cutaneous histoplasmosis, bmj Case Rep 2018; 11:e226621.    2. Gutiérrez-Casillas S, Flores-Rivera OI, Alonso-Martínez D, Macías RF y Espino-López E, Enfermedad del viajero. Histoplasmosis diseminada    8. Chang P y Meaux T, Progressive disseminated histoplasmosis and hiv/ en paciente inmunocompetente, Med Int Méx 2014; 30:335-8. aids: a dermatological perspective, Curr Fungal Infect Rep 2015; 9:213-9.    3. Corcho-Berdugo A, Muñoz-Hernández B, Palma-Cortés G, Ramírez- Hernández A, Martínez-Rivera M, Frías-de León M et al., Brote inusual    9. Lin MJ, Mazzoni D y Gin D, Disseminated cutaneous-only histoplas- de histoplasmosis en residentes del Estado de México, Gac Med Méx mosis in a patient with aids, Australas J Dermatol 2019; 60:e330-2. 2011; 147:377-84.    4. Taylor ML, Pérez-Mejía A, Yamamoto-Furusho JK y Granados J, Im- 10. Fernández-Flores A, Saeb-Lima M y Arenas-Guzmán R, Morphologi- munologic, genetic and social human risk factors associated to histo- cal findings of deep cutaneous fungal infections, Am J Dermatopathol plasmosis: studies in the State of Guerrero, Mexico, Mycopathologia 2014; 36:531-56. 1997; 138(3):137-42.    5. Hajjeh R, Disseminated histoplasmosis in persons infected with human 11. Chang P y Rodas C, Skin lesions in histoplasmosis, Clinics in Dermatology immunodeficiency virus, Clin Infect Dis 1995; 21(Suppl. 1):S108-10. 2012; 30:592-8. 12. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB et al., Clinical practical guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 2007; 45:807-8. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 161

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