นางสาวนติยา ตาเดอิน เลขที่ 40 Sec.2 รหัส 6117701001084

-สาเหตุ เกิดจากเลือดไปอุดตนั บริเวณหลอดเลือดขาหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด และบางคร้ังอาจ เกิดจากการอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอ่ื ฟองอากาศในหลอดเลือดปอด -ปัจจัยทีท่ าให้เส่ียงต่อการเกดิ โรค 1.อายุ 2.พนั ธุกรรม 3.อุบตั ิเหตุ 4.การประกอบอาชีพ 5.การเจบ็ ป่ วย 6.การสูบบุหรี่ 7.อว้ น 8. การต้งั ครรภ์ 9.การใชฮ้ อร์โมน

-การวนิ ิจฉัย 1.การตรวจเลือดเพอ่ื หาค่า d-dimer 2.การเอกซเรยท์ รวงอก CXR 3.การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ CT-Scan 4.การตรวจดว้ ยเคร่ืองแม่เหลก็ ไฟฟ้า 5.อลั ตร้าซาวด์ 6. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 7.คล่ืนเสียงสะทอ้ นหวั ใจ 8.การฉีดสีดูดหลอดเลือดปอด -พยาธิสภาพ เกิดการหลุดเส้นเลือด inferior และ superior ส่งไปยงั หวั ใจหอ้ งบนขวา right ventricle และส่งไปยงั ปอด ทาใหเ้ กิดการขาดออกซิเจน และทาใหแ้ รงตา้ นภายในสูงข้ึนแรงดนั หวั ใจหอ้ งล่างขวา สูงข้ึนเกิดการลดั ทาใหเ้ ลือดในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยลดลง ทาให้ cardiac output ลดลงเกิดอาการช็อกและ เสียชีวติ ได้

-แนวทางการรักษา 1.ใชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด 2.การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลือดเพอ่ื กาจดั ล่ิมเลือด 3.การผา่ ตดั -ภาวะแทรกซ้อน หวั ใจตอ้ งทางานหนกั ข้ึน เพอื่ ใหเ้ ลือดไหลเวยี นเขา้ หลอดเลือดท่ีมีลิ้มเลือดอุดตนั จึงอาจทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นคือความดนั เลือดในปอดหรือหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยสูง ส่งผลใหห้ วั ใจ ออ่ นกาลงั ได้ และเมื่อเวลาผา่ นไปผปู้ ่ วยอาจเกิดภาวะความดนั ในปอดสูงเร้ือรังซ่ึงการใดต่อชีวติ

Trauma กลไกการบาดเจบ็ MOI เป็นการประเมินเพื่อพจิ ารณาถึงความรุนแรงของอาการในการช่วยเหลือผปู้ ่ วย ฉุกเฉินโดยแบ่งออกเป็นผบู้ าดเจบ็ Trauma และผเู้ จบ็ ป่ วย Medical -การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลมและเลือดในช่องปอด Pneumo / Hemo thorex Pneumothorax หมายถึง ภาวะท่ีมีลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด 1. Spontaneous Pneumothorax ภาวะลมร่ัวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดข้ึนเองในผปู้ ่ วยท่ีไม่มีพยาธิสภาพท่ี ปอดมาก่อน 2. latrogenic Pneumothorax ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การทาหตั ถการทางการแพทย์ 3. Traumatic Pneumothorax ภาวะลมรั่วในช่วงเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับอุบตั ิเหตุ

-อาการและอาการแสดง แตกตา่ งกนั ข้ึนอยกู่ บั ปัจจยั หลายดา้ น เช่น ปริมาณของลมท่ีร่ัวในเยอ่ื หุม้ ปอด ความผดิ ปกติของปอด อตั ราเร็วในการสะสมของลมที่รั่ว โดยอาการท่ีอาจพบ ไดแ้ ก่ เจบ็ หนา้ อกขา้ ง เดียว เหน่ือยหายใจไม่สะดวก และการขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งท่ีมีลมรั่ว ไดย้ นิ เสียงหายใจ เบา ๆ เคาะปอดไดย้ นิ เสียงโปร่งมากกวา่ ปกติ ภาวะ tension Pneumothorax เกิดจากการมีลมอยใู่ นช่องปอดปริมาณมาก ความดนั สูง ทาใหเ้ กิด การฉีกขาดของปอดหรือ หลอดลม ทาให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงขา้ มกดขา้ งน้นั แฟบลง เส้น เลือดดา superior interior พบั บิดงอ ทาใหเ้ ลือดกบั เซลลห์ วั ใจนอ้ ยลง ทาใหเ้ กิด hypotension -การวนิ ิจฉัย - การรักษา 1.การเอกซเรยท์ รวงอก 1.ระบายลมออกจากช่องเย้อื หุม้ ปอด 2.การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ 2.การเจาะดูดลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด 3.การอลั ตร้าซาวด์

-Hemothorax หมายถึง ภาวะที่มีเลือดในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด ภาวะเลือดออกในช่องเย้อื หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั มีบาดแผลและชนิดถูกกระแทกโดยมกั เกิดร่วมกบั กระดูกซี่โครงหกั มี การฉีกขาดของหลอดเลือดระหวา่ งซี่โครงบาดแผลทะลุ เช่น ถูกยงิ หรือถูกแทงมกั ทาใหเ้ ลือดออกและตอ้ งแกไ้ ข โดยการผา่ ตดั ความดนั ลบระหวา่ ง 10-20 mmHg -Massive Hemothorax คือ ภาวะเลือดออกปริมาณมากในช่องปอด ออกมากกวา่ 1.5 ลิตร และออกตอ่ เน่ืองมากกวา่ 2000 ซีซีตอ่ ชว่ั โมง -การวินิจฉยั 1.การเอกซเรยท์ รวงอก 2. การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ 3. การอลั ตร้าซาวด์ -การรักษา 1.การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุม้ 2.การเจาะดูดเลือดในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด 3.การผา่ ตดั 4.การปิ ดพลาสเตอร์ 3 ดา้ น

หน่วยท่ี 5 การพยาบาลผู้ป่ วยระบบหายใจ

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ีภาวะอกรวน Flail chest Flail chest เป็นภาวะท่ีมีกระดูกซ่ีโครงหกั 3 ซี่ ซ่ึง 145 มากกวา่ 1 ตาแหน่งผนงั ทรวงอกจะยบุ เมื่อหายใจเขา้ และโป่ งเม่ือหายใจออก ออกซิเจนลดลงคาร์บอนไดออกไซดเ์ พม่ิ -หายใจแบบ Paradoxical Respiratory สวนลอยทาใหก้ ลไกการหายใจผดิ ปกติ หายใจเขา้ ผนงั ทรวง อกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจบ็ จะยบุ ลง และหายใจออกผนงั ทรวงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจบ็ จะโป่ งพองข้ึน -อาการและการดูแล 1.เจบ็ หนา้ อกรุนแรง ดูแลการหายใจใหอ้ อกซิเจน 2.หายใจลาบาก ดูแลโดยการยดึ ตรึงผนงั ทรวงอกไม่ใหเ้ คล่ือนไหว 3.การหายใจเร็วต้ืน ดูแลโดยการบรรเทาอาการปวด

การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ส่ทอ่ ระบายทรวงอก ICD -ข้อบ่งชี้ เพอ่ื ระบายอากาศสารน้าหรือเลือดในโพรงเยอื่ หุม้ ปอด -ระบบการทางานระบบการตอ่ ขวดละใบมีไดห้ ลายแบบท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั วตั ถุประสงคว์ า่ ตอ้ งการระบายอากาศ หรือสารน้ามี 4 แบบ คือ 1.ระบบขวดเดียวใชส้ าหรับระบายอากาศอยา่ งเดียว 2.ระบบ 2 ขวดใชส้ าหรับระบายอากาศและสารน้าแต่ไม่มีแรงดูดจากภายนอก 3.ระบบ 3 ขวดเหมือนระบบ 2 ขวดแต่เพิ่มแรงดูดจากภายนอก 4.ระบบ 4 ขวดเพ่ือมีการระบายอากาศไดถ้ า้ เคร่ืองดูดสุญญากาศไม่ทางานหรือมีอาการออกมามาก -การฟื้ นฟูสภาพปอด 1.การจดั ท่านอน และเปลี่ยนท่าบ่อย ๆ 2.กระตุน้ ใหล้ ุกนง่ั ลุกเดิน 3.พลิกตะแคงตวั 4.ฝึกการเป่ าลูกโป่ ง 5.การกระตุน้ ใหไ้ ออยา่ งมีประสิทธิภาพ

การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวการณห์ ายใจล้มเหลว respiratory failure หมายถึง ภาวะที่ปลอดไม่สามารถรักษาแรงดนั ปกติของออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซดไ์ ด้ ซ่ึงระดบั ปกติคือ ต่ากวา่ 60 และมากกวา่ 50 ตามลาดบั -สาเหตุของการหายใจล้มเหลว 1. โรคทางระบบประสาท เช่น หลอดเลือดสมองแตก ตีบ ตนั สมองบาดเจบ็ ไขสนั หลงั บาดเจบ็ ยาสลบ ยาพิษ ยา ฆ่าแมลง เช้ือบาดทะยกั โปลิโอ เกอร์แรงค์ เบอเรย์ 2. โรคทางปอดและทางเดินหายใจ เช่น ปอดไดร้ ับบาดเจบ็ ทางเดินหายใจอุดก้นั หอบหืดรุนแรง จมน้า ไดร้ ับการ ใหเ้ ลือดจานวนมาก แต่สาเหตุหลกั เกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั ARDS -พยาธิสภาพ ประกอบด้วย 2 ประการคือ 1. failure of oxygenation คือภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดแดงต่ากวา่ 60 เนื่องจากการหายใจขดั ขอ้ งหรือหายใจ ลดลงการซึมผา่ นของน้าลดลงทาใหก้ ารไหลเวยี นของเลือดลดั ไปโดยไม่ผา่ นถุงลมเลือดจึงไม่ไดร้ ับออกซิเจน 2.failure of ventilation or perfusion คือการกาซาบหรือกระบวนการกระจายของอากาศผา่ นถุงลมไปหลอด เลือดแดงที่ไหลผา่ นปอดไม่ได้

การระบายอากาศลดลงทาใหม้ ีการคงั่ ของคาร์บอนไดออกไซดท์ าใหร้ ่างกายเป็นกรดการกาซาบของ ออกซิเจนลดลงทาใหเ้ กิดภาวะหายใจลม้ เหลว V = ventilation ปริมาณอากาศที่หายใจเขา้ ออก 1 นาทีประมาณ 4 ลิตร Q = perfusion ค่าปกติของเลือดท่ีไหลผา่ นปอด 1 นาทีประมาณ 5 ลิตร ค่าปกติเท่ากบั 0.8 แต่ถา้ V/Q เท่ากบั 0 เรียกวา่ มี ventilation perfection mismatch จึงเกิดภาวะขาด ออกซิเจนในเลือดซ่ึงสาเหตุมกั เกิดจากความผดิ ปกติของเน้ือปอดเยอื่ บุทางเดินหายใจบวมถุงลมอุดก้นั เร้ือรัง ถุงลมโป่ งพอง -ภาวะ hypoxemia ภาวะทม่ี กี ารลดลงของความดนั แก๊สออกซิเจนในเลือดแดง PaCO2 < 80 mild hypoxemia PaCO2 < 60 moderate hypoxemia PaCO2<40 severe hypoxemia

-อาการหรือลกั ษณะทางคลนิ ิก 1.ทางสมอง : กระสบั กระส่าย แขนขาอ่อนแรง เวยี นศีรษะ ม่านตาขยาย หยดุ หายใจ 2.ระบบหวั ใจและหลอดเลือด : ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว ความดนั สูง ตอ่ มาหวั ใจเตน้ ชา้ และผดิ จงั หวะ ความดนั ต่า และอาจจะหยดุ หายใจ 3.ระบบหายใจ : หายใจเร็วต้ืน 4.ระบบผวิ หนงั และหลอดเลือด : เขียว - การประเมิน 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจร่างกาย 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 4. การเอกซเรย์ 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ

- การตรวจทางห้องปฏิบัติ 1. การการตรวจหาระดบั อิเลก็ โทรไลท์ ช่วยบอกระดบั ความสมดุลของอิเลก็ โทรไลทท์ ่ีสาคญั คือ โซเดียมปกติ 135-145 ถา้ นอ้ ยจะทาใหอ้ ่อนเพลียกลา้ มเน้ืออ่อนแรง เป็นตะคริวคล่ืนไส้อาเจียนและ โพแทสเซียมปกติ 3.5 ถึง 5.5 ถา้ นอ้ ยจะทาใหอ้ ่อนเพลียซึมสบั สนกลา้ มเน้ือออ่ นแรงหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 2. การตรวจหาระดบั ยาในพลาสมาและปัสสาวะเพ่ือดูวา่ มีสาเหตุจากการไดร้ ับยาหรือสารพิษ หรือไม่ 3. การตรวจเสมหะ เพอ่ื เพาะเช้ือดูวา่ มาจากการติดเช้ือในทางเดินหายใจหรือไม่ - การประเมนิ 1.การซกั ประวตั ิ ควรซกั ถามเก่ียวกบั ความเจบ็ ป่ วยท่ีเกิดเกี่ยวกบั โรคหรือสาเหตุ เพ่อื ใชเ้ ป็นขอ้ บ่งช้ี หรือปัจจยั เสี่ยงที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกาสเกิดภาวะหายใจลม้ เหลว ไดแ้ ก่ ภาวะการติดเช้ือ ประวตั ิการ เป็นโรคปอดประวตั ิการเป็นโรคหวั ใจและหลอดเลือด ประวตั ิการไดร้ ับบาดเจบ็ ที่เป็นสาเหตุของ การเปล่ียนแปลงของการระบายอากาศ ประวตั ิการดื่มสุรา ยาเสพติด ประวตั ิการแพย้ า หรืออาหาร

2. การตรวจร่างกายโดยการดูฟังเคาะคลา Composure C = conciousness ประเมินระดบั ความรู้สติ O = Oxygenation ประเมินการหายใจวา่ ไดร้ ับออกซิเจนเพียงพอหรือไม่ M = motor function ประเมินการเคล่ือนไหวความแขง็ แรงแขนขาในแตล่ ะซีกเปรียบเทียบกนั P = pupils ตรวจดูปฏิกิริยาตอ่ แสงของรูม่านตา O = ocular movement ประเมินการกรอกตา S = signs การตรวจวดั สัญญาณชีพ U = urinary output บนั ทึกวา่ มีปัสสาวะมากผิดปกติหรือไม่ R = reflexes ดูวา่ มี reflex ผดิ ปกติหรือไม่ E = Emergency วนิ ิจฉยั สภาพผปู้ ่ วยหลงั จากการประเมินดงั กล่าวขา้ งตน้ แลว้ วา่ มีปัญหาที่จาเป็นตอ้ ง ช่วยเหลือเร่งด่วนหรือไม่

3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ - การการตรวจหาระดบั อิเลก็ โทรไลท์ ช่วยบอกระดบั ความสมดุลของอิเลก็ โทรไลทท์ ่ีสาคญั คือโซเดียมปกติ 135-145 ถา้ นอ้ ยจะทาใหอ้ ่อนเพลีย กลา้ มเน้ือออ่ นแรง เป็นตะคริว คล่ืนไส้อาเจียน (hyponatremia) และ โพแทสเซียมปกติ 3.5 ถึง 5.5 ถา้ นอ้ ยจะทาใหอ้ อ่ นเพลีย ซึม สบั สน กลา้ มเน้ืออ่อนแรง หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (hypokalemia) - การตรวจหาระดบั ยาในพลาสมาและปัสสาวะเพือ่ ดูวา่ มีสาเหตุจากการไดร้ ับยาหรือสารพษิ หรือไม่ - การตรวจเสมหะ เพอื่ เพาะเช้ือดูวา่ มาจากการติดเช้ือในทางเดินหายใจหรือไม่ 4. การการถา่ ยภาพรังสีทรวงอกช่วยบอกสาเหตุของการเกิดการหายใจลม้ เหลววา่ มาจากระบบทางเดินหายใจ หรือไม่ 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศใชส้ ไปโรมิเตอร์เพื่อดูวา่ กลา้ มเน้ือเก่ียวกบั การหายใจมี ความสามารถพอในการช่วยระบายอากาศหรือไม่ ซ่ึงปกติจะมีคา่ 5-8 ML ต่อน้าหนกั 1 กิโลกรัม

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลันในผู้ใหญ่ Acute respiratory distress syndrome หมายถึง ภาวะที่หายใจท่ีไม่เพียงพออยา่ งรุนแรง ภาวะออกซิเจนในเลือดต่าอยา่ งรวดเร็วเนื่องจากปอดมีการ อกั เสบจึงมีการซึมผา่ นของเหลวที่ผนงั หลอดลมและหลอดเลือดฝอย ถุงลมเตม็ ไปดว้ ยของเหลวขดั ขวางการ แลกเปล่ียนแกส๊ ผปู้ ่ วยมกั มีอาการหายใจหอบเหนื่อย -สาเหตุ เกิดจากการบาดเจบ็ ของปอด การไหลเวยี นเลือดลดลง การแลกเปลี่ยนแกส๊ และระบายลดลง -การประเมนิ สภาพผู้ป่ วยภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลนั 1.ระยะแรก เกิดข้ึนภายหลงั 6 - 48 ชวั่ โมง เมื่อปอดไดร้ ับบาดเจบ็ กระสับกระส่ายหงุดหงิดหายใจหอบเหนื่อยให้ หายใจลดลงออกซิเจนสูงร่วมกบั ภาวะการหายใจเป็นกรดแรงดนั สูงในขณะหายใจเขา้ หวั ใจเตน้ เร็วคุณภูมิสูง 2.ระยะหลงั ออกซิเจนลดลงหายใจหอบเหนื่อยอยา่ งรุนแรงคาร์บอนไดออกไซดล์ ดลงร่วมกบั หายใจเป็นด่างจากการ หายใจ หวั ใจเตน้ เร็ว ซีด เขียว เสียงปอดมีแครเกิล และรอนไค -การรักษาและการป้องกนั 1.การระบายอากาศ 2.การกาซาบ

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดบวมนา้ pulmonary edema หมายถึง การท่ีมีภาวะสารน้าซึมออกจากหลอดเลือดในปอดเขา้ ไปคา้ งอยใู่ นถุงลมปอดและช่องวา่ ง ระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ งเฉียบพลนั ทาใหป้ อดทาหนา้ ที่ลดลงอยา่ งกะทนั หนั -พยาธิสภาพ ปกติแรงดนั น้าในหลอดเลือดแดงเลก็ จะมีความดนั มาก ดงั น้นั สารน้าจึงถูกดนั ออกนอก หลอดเลือด ฝอยเขา้ สู่ช่องวา่ งระหวา่ งเซลลใ์ นปอดและหลอดเลือดดาเลก็ จะมีแรงดึงน้ามากดึงน้าเขา้ สู่หลอดเลือดฝอย เพราะฉะน้นั แรงดนั และแรงดึงจึงตอ้ งมีการทางานสมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบางมากและสารบางอยา่ งผา่ นออกไปการเคล่ือนยา้ ยดงั กลา่ วข้ึนอยกู่ บั แรงดนั 2 อยา่ งคือ แรงดนั น้าในหลอดเลือด และแรงดึงน้าในหลอดเลือด -สาเหตุ 1. จากหวั ใจ ventricle ซา้ ยลม้ เหลวลิ้น mitral ปริมาณน้ามากกวา่ ปกติ 2. ไม่ใช่จากหวั ใจ มีการแลกเปลี่ยนของหลอดเลือดฝอยของปอดทาใหส้ ารน้าซึมผา่ นออกมาแรงดึงของ plasma ลดลง fundamental ท่อน้าเหลืองอุดตนั

-ปัจจยั ชักนา ซ่ึงเป็นผลจากการเปล่ียนแปลงจนหวั ใจปรับตวั ไม่ทนั ที่พบบ่อย ไดแ้ ก่ ภาวะ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ และกลา้ มเน้ือหวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว มีปริมาณน้าและ สารละลายในร่างกายเพิ่มข้ึนอยา่ งรวดเร็ว การหยดุ ยาที่ช่วยทางานของหวั ใจและภาวะท่ีหวั ใจ ตอ้ งทางานเพิม่ ข้ึนจนสูไ้ ม่ไหว -การประเมินสภาพ 1. การซกั ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยเพอื่ บ่งช้ีถึงภาวะปอดบวมน้าเช่นหายใจลาบากกค็ ือเช่นลดลง หายใจเร็วไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพูฟังเสียงปอดพบเสียงราลและว๊ีด ผวิ หนงั เยน็ ซีดหวั ใจเตน้ เร็ว BP สูงวติ กกงั วล 2. ภาพรังสีทรวงอกแสดงลกั ษณะปอดบวมน้าเช่นเห็นหลอดเลือดดาในปอดชดั เจนในบริเวณ ปอดส่วนบนเป็นรูปคลา้ ยเขากวาง อาจเห็นเงาหวั ใจใหญ่กวา่ ปกติ

โรคอุบัตใิ หม่โควดิ 19 -การติดต่อ ติดตอ่ จากการสัมผสั กบั ละออง ไอ จาม หรือสิ่งของ อาหาร ร่างกายท่ีปนเป้ื อนน้ามูกเสมหะ น้าลายของผตู้ ิดเช้ือโดยตรงทนั ที -อาการท่ัวไปมดี งั นี้ มีไข้ ไอแหง้ ออ่ นเพลีย -อาการที่พบไม่บ่อยนักมีดงั นี้ ปวดเมื่อยเน้ือตวั เจบ็ คอ ทอ้ งเสีย ตาแดง ปวดศีรษะ สูญเสียความสามารถในการดมกล่ินและ รับรส ผน่ื บนผวิ หนงั หรือนิ้วมือนิ้วเทา้ เปลี่ยนสี -อาการรุนแรงมดี งั นี้ หายใจลาบากหรือหายใจถ่ี เจบ็ หนา้ อกหรือแน่นหนา้ อก สูญเสียความสามารถในการพดู และ เคล่ือนไหว โปรดพบแพทยเ์ พอื่ รับการรักษาทนั ทีหากมีอาการรุนแรง และติดต่อก่อนที่จะไปพบ แพทยห์ รือไปสถานพยาบาล

การอ่าน Arterial Blood gas (ABG) Ph : 7.35-7.45 Paco2 : 45-35 Respirarory Hco3 : 22-26 Metabolic การแปลผล 1. pH normal เป็น acidosis หรอื alkalosis 2. CO2 normal เพ่ือดวู า่ เป็น Respiratory ถา้ > 45 น่าจะเป็น acidosis และหาก < 35 -->alkalosis 3. HCO3 normal เพ่ือดวู า่ เป็น Metabolic ถา้ > 26 นา่ จะเป็น alkalosis และถา้ < 22 น่าจะเป็น acidosis 4. ดคู วามสอดคลอ้ งกนั ระหวา่ ง pH กบั CO2 หรอื HCO3 -> คา่ ไปทศิ ทางเดียวกนั ตรงขา้ มกนั เช่น 1. หาก pH ต่าํ (เป็นกรด) และ CO2 สงู (เป็นกรด) แต่ HCO3 normal/ต่าํ เลก็ นอ้ ย อาจเป็น Respiatory acidosis หาก pH สงู (เป็นดา่ ง) และ HCO3 สงู (ดา่ ง) แต่ CO2 normal อาจเป็น Metabolic Alkalosis 5. ดู pO2 วา่ ปกติ หรอื มี Hypoxemia และ Level of Hypoxemia

บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ช้เครื่องช่วยหายใจ เคร่ืองช่วยหายใจเป็นอุปกรณ์ทางการแพทยซ์ ่ึงใชใ้ นการช่วยหายใจ ทาใหเ้ กิดการไหลของอากาศเขา้ และออกจากปอด ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไดแ้ ต่ไม่เพียงพอต่อความตอ้ งการ ของร่างกาย

หลกั การทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ ใชห้ ลกั การทางานพ้ืนฐานของเคร่ืองจกั รกลอยา่ งหน่ึง ซ่ึงไดร้ ับพลงั งานจากไฟฟ้าและมีแบตเตอรีสารอง และได้ แรงดนั จากก๊าซรวม เรียกวา่ พลงั งานช่วงขาเขา้ (power input) และมีกลไกขบั เคลื่อน (drive mechanism) เปลี่ยน รูปเป็ นพลงั งานช่วงส่งออก (power output) เพอื่ ทาใหเ้ กิดความดนั ปริมาตร การไหล และเวลา (pressure , volume, flow, time) โดยมีลิ้นปิ ดเปิ ด (output control valve) เป็นขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก มีหลกั การเช่นเดียวกบั การเป่ าปาก หรือเป่ าอากาศ เขา้ ไปในปอดของผปู้ ่ วยเม่ือปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จึงปล่อยใหอ้ ากาศระบายออก วงจรการทางานของเครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 4 ระยะ (phase) 1.Trigger คือ กลไกกระตุน้ แหลง่ จ่ายก๊าซทาใหเ้ กิดการหายใจเขา้ เกิดไดจ้ าก ความดนั ปริมาตร การไหล และเวลา 2.Limit คือ กลไกที่ดารงไว้ โดยเครื่องมีการจากดั ค่าความดนั ปริมาตร การไหล ไม่ใหเ้ กิดอนั ตรายต่อปอดของผปู้ ่ วย 3.Cycle คือ กลไกท่ีเปลี่ยนจากระยะหายใจเขา้ เป็ นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั (pressure cycle) หรือ ปริมาตร (volume cycle) 4.Baseline คือ กลไกที่ใชใ้ นการหยดุ จ่ายก๊าซ ไม่วา่ จะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เม่ือสิ้นสุดการหายใจ เขา้ การหายใจออกจะเริ่มตน้ จนสิ้นสุดการหายใจออก baseline จึงมีคา่ เป็น 0 (ศูนย)์

ชนิดการทางานของเครื่องช่วยหายใจ จาแนกตามตวั ควบคุมการหายใจเขา้ (control variable) แบ่งเป็ น 4 ชนิด 1. เครื่องกาหนดอตั ราการไหลตามที่กาหนด (flow control variable) 2. เครื่องกาหนดปริมาตรตามท่ีกาหนด (Volume control variable) 3. เคร่ืองกาหนดความดนั ถึงจุดที่กาหนด (Pressure control variable) 4. เคร่ืองกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ขอ้ บ่งช้ีในการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ จะใชใ้ นกรณีผปู้ ่ วยมีภาวะวกิ ฤตของร่างกาย ซ่ึงเป็นผปู้ ่ วยที่มีอวยั วะสาคญั ของ ร่างกายทางานลม้ เหลว และมีปัญหาซบั ซอ้ นในการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ปัญหาท่ีนาเขา้ สู่ภาวะเสี่ยงท่ีจะเกิด การหายใจลม้ เหลว มีรายละเอียดดงั น้ี 1. ผ้ปู ่ วยมปี ัญหาระบบหายใจ - ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) - มีโรค asthma หรือ COPD ที่มีอาการรุนแรง - มีภาวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลม หรือปอดไดร้ ับบาดเจบ็ รุนแรง เช่น มีเลือดออกท่ีช่องเยอื่ หุม้ ปอด เลือดออกในทรวงอก ซ่ีโครงหกั 3-4 ซ่ี ท้งั 2 ขา้ ง เกิดภาวะ flail chest (อกรวน) - มีการอุดก้นั ของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจบ็ / เน้ืองอก/ มะเร็ง

2. ผู้ป่ วยมปี ัญหาระบบไหลเวยี น - มีภาวะชอ็ ครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรือสัญญาณชีพไม่คงที่ (vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ าช่วยเพิ่มความดนั โลหิต (vasopressure ) - มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) 3. ผู้ป่ วยบาดเจบ็ ศีรษะ มเี ลือดออกในสมอง มีพยาธิสภาพในสมองรุนแรง หรือผปู้ ่ วยมีคา่ GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผู้ป่ วยหลงั ผ่าตดั ใหญ่และได้รับยาระงบั ความรู้สึกนาน เช่น ผา่ ตดั ปอด /หวั ใจ /ผา่ ตดั ทรวงอก หรือผา่ ตดั ช่องทอ้ ง ซ่ึงผปู้ ่ วยอาจหายใจเองไดไ้ ม่เพียงพอ 5. ผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ มีค่า arterial blood gas ผดิ ปกติ เช่น - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25

ส่ วนประกอบของเครื่ องช่ วยหายใจ 1. เป็นระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ ซ่ึงสามารถปรับต้งั คา่ ใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ่ วยได้ : เม่ือ เปิ ดเคร่ืองช่วยหายใจในส่วนที่ 1 เป็นระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจสามารถต้งั ค่าโหมดช่วย หายใจชนิดต่าง ๆ และสามารถเซ็ตติ้งใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ่ วยได้ 2. เป็นระบบการทางานของผปู้ ่ วย : อยใู่ นแถบดา้ นบนของหนา้ จอในขอบเสน้ สีเหลือง เป็นส่วนที่แสดงคา่ ตา่ ง ๆ สามารถวดั ไดจ้ ากผปู้ ่ วยและจากเครื่องช่วยหายใจ 3. เป็นระบบสัญญาณเตือนท้งั การทางานของเครื่อง : ประกอบดว้ ย alarm system เป็นระบบสัญญาณ เตือนท้งั การทางานของเคร่ือง และของผปู้ ่ วยท่ีไม่ไดอ้ ยใู่ นขอบเขตท่ีต้งั คา่ ไว้ เช่น มีเสียงเตือนเม่ือความดนั ในทางเดินหายใจของผปู้ ่ วยสูงกวา่ คา่ ที่กาหนดไว้ หรือต่ากวา่ คา่ ท่ีกาหนดไว้ 4. เป็นส่วนที่ใหค้ วามชุ่มช้ืนแก่ทางเดินหายใจ : มีระบบพน่ ละอองฝอยโดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกบั ก๊าซ ประกอบดว้ ย nebulizer or humidifier

คาศัพท์หรือความหมายของแต่ละพารามเิ ตอร์ (parameter) ทใ่ี ช้ในการต้งั ค่าเครื่องช่วยหายใจ 1. F หรือ rate หมายถึง คา่ อตั ราการหายใจ ควรต้งั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้ัง/ นาที 2. Vt หรือ tidal volum เป็นค่าปริมาณอากาศที่ไหลเขา้ หรือออกจากปอดผปู้ ่ วยหรือถา้ การหายใจเขา้ ออกในหน่ึงคร้ังของ การหายใจมีหน่วยเป็ น ml ค่าปกติประมาณ 7-10 ML ตอ่ กิโลกรัม เช่น ผปู้ ่ วยหนกั 50 กิโล = 50*7ml = 350 50*10 = 500 คาตอบที่ได้ จะอยปู่ ระมาณ 350 ถึง 500 ml 3. Sensitivity / trigger effort เป็ นค่าความไวของเคร่ืองที่ต้งั ไวเ้ พ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยออกแรงนอ้ ยท่ีสุดต้งั ประมาณ 2 lit/min 4. Fio เป็นคา่ เปอร์เซ็นตอ์ อกซิเจนท่ีเปิ ดใหผ้ ปู้ ่ วยต้งั คา่ ประมาณ 0.4 ถึง 0.5 หรือ 40 ถึง 50 เปอร์เซ็นตแ์ ต่ถา้ มีพยาธิสภาพ รุนแรงเช่นปอดอกั เสบรุนแรงจะต้งั ออกซิเจน 1 หรือ 100% และคอ่ ยปรับลดลงมา 5. PEEP เป็นค่าท่ีทาใหค้ วามดนั ในช่วงหายใจออกสุดทา้ ยมีแรงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลาช่วยลดแรงในการ หายใจป้องกนั ปอดแฟบและเพม่ิ พ้ืนท่ีแลกเปลี่ยนกา๊ ซปกติจะต้งั 3-5 เซนติเมตรน้า 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึงอตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุดในการหายใจแตล่ ะคร้ัง 7. I:E (inspiratory : expiratory)อตั ราส่วนระหวา่ งเวลาท่ีใชใ้ นการหายใจเขา้ ตอ่ เวลาที่ใชใ้ นการหายใจออก 8. minute volume (MV) / VE ปริมาณอากาศท่ีหายใจเขา้ ออกท้งั หมดใน 1 นาทีมีคา่ เท่ากบั Tidal volum คูณกบั อตั ราการหายใจ

หลักการตงั้ เครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 2 ชนิด หลกั ๆ คือ 1. ชนิดช่วยหายใจ (full support mode) แบ่งเป็ น 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเครื่องช่วยหายใจจะควบคุมการหายใจหรือช่วยหายใจเอง ท้งั หมดตามท่ีถูกกาหนด ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤต เช่น มีภาวะชอ็ ครุนแรง และสัญญาณชีพไม่คงท่ี (vital signs unstable) ไม่รู้สึกตวั สมองบาดเจบ็ รุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธิสภาพรุนแรง หรือหลงั ผา่ ตดั ใหญ่ และผปู้ ่ วยยงั หายใจไม่เพียงพอ นิยมใชบ้ ่อย 2 วิธี คือ 1) การควบคุมดว้ ยปริมาตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2) การควบคุมดว้ ยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็ นวธิ ีท่ีใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจกระตุน้ เครื่อง (patient trigger) เคร่ืองจึงจะ เร่ิมช่วยหายใจ โดยกาหนดเป็นความดนั หรือปริมาตรตามท่ีไดก้ าหนดไว้ แต่อตั ราการหายใจจะกาหนดโดยผปู้ ่ วย ถา้ ผปู้ ่ วยไม่หายใจ เครื่องจะช่วยหายใจตามอตั ราการหายใจที่ต้งั คา่ ไว้ ใชใ้ นกรณี เช่น ผปู้ ่ วยรู้สึกตวั สัญญาณชีพ คงท่ี และเริ่มหายใจเองไดบ้ า้ ง

2. ชนิดหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (weaning mode) ใช้สาหรับผปู้ ่ วยท่ีหายใจเองไดแ้ ลว้ เช่นผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี สัญญาณชีพคงที่ มีพยาธิสภาพของโรคดีข้ึน แบ่งเป็น 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เคร่ืองช่วยหายใจตามปริมาตร (V- SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ที่ต้งั คา่ ไว้ และตามเวลาท่ีกาหนด ไม่วา่ ผปู้ ่ วยหายใจเองหรือไม่ เช่น ถา้ ผปู้ ่ วยไม่ หายใจใน 1 นาที เคร่ืองจะช่วยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การต้งั ค่า จึงมี Tidal volume ใน V-SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และตอ้ งต้งั คา่ FiO2 , rate (อตั ราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คือ เคร่ืองช่วยเพ่ิมแรงดนั บวก เพื่อช่วยเพ่มิ ปริมาตรอากาศ ขณะผปู้ ่ วยหายใจเอง ซ่ึงจะช่วยลดการทางานของกลา้ มเน้ือหายใจ การต้งั คา่ (setting) จึงไม่กาหนด rate (อตั รา การหายใจ) แตต่ อ้ งต้งั FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือ ผปู้ ่ วยกาหนดการหายใจเอง โดยเครื่องไม่ต้งั ค่า (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเครื่องช่วยเพ่มิ แรงดนั บวกต่อเนื่องตลอดเวลา เพื่อใหม้ ี แรงดนั บวกคา้ งในปอด ช่วยเพมิ่ ปริมาตรของปอด การต้งั CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ้งั PEEP นน่ั เอง

การพยาบาลผู้ป่ วยขณะคาท่อช่วยหายใจ และใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1. การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1. 1 ตรวจวดั สัญญาณชีพ ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ และคา่ ความอ่ิมตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สัญญาณชีพและบนั ทึกทุก 1-2 ชว่ั โมง หรือข้ึนกบั สภาพผปู้ ่ วย 1.2 จดั ท่านอนศีรษะสูง 45- 60 องศา เพอ่ื ใหป้ อดขยายตวั ดี 1.3 ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอร์อะไร และขีดตาแหน่งความลึกที่เท่าไหร่และลงบนั ทึกทุกวนั ดูการผกู ยดึ ท่อช่วยหายใจ ดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ น่นเพ่ือไม่ใหเ้ ล่ือนหลุด 1.4 ฟังเสียงปอด (Breath sound ) เพ่ือประเมินวา่ มีเสียงผิดปกติหรือไม่ เช่น wheezing , crepitation -ประเมินลกั ษณะการหายใจ และดูวา่ มีภาวะขาดออกซิเจนหรือไม่ เช่น ริมฝีปากเขียว กระสบั กระส่าย 1.5 ติดตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไม่กม้ หรือแหงนหนา้ เพื่อดูความผดิ ปกติของปอด และดูตาแหน่งความลึกของท่อช่วยหายใจท่ีเหมาะสม ปกติปลายท่ออยเู่ หนือ carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2) ถา้ ท่อช่วย หายใจลึกลงในหลอดลมขา้ งเดียว (one lung) จะทาใหป้ อดอีกขา้ งไม่มีลมเขา้ และเกิดภาวะปอดแฟบ

1.6 ตรวจสอบความดนั ในกระเปาะของท่อช่วยหายใจ ค่าปกติ 25-30 หรือ 20-25 mmHg เพือ่ ป้องกนั การติดแคข่ องเสียงวธิ ีการวดั ความดนั ลมในกระเพาะช่วยหายใจ คือ แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบวา่ จะวดั ความ ดนั ลมในกระเปาะช่วยหายใจ จากน้นั ใชอ้ ุปกรณ์วดั ความดนั มาต่อเขา้ กบั สายที่ใส่ลมเขา้ กระเปาะได้ ดู คา่ ความดนั ท่ีหนา้ ปัดเครื่องวดั ถา้ นอ้ ยกวา่ ปกติใหบ้ ีบลูกบีบใส่ลมเขา้ ไปในบอลลูน ถา้ มากกวา่ ปกติให้ บีบน้าออกแลว้ วดั ใหม่จนไดค้ ่าปกติแลว้ จึงถอดอุปกรณ์ออก 1.7 เคาะปอดและดูดเสมหะเพ่ือใหท้ างเดินหายใจโล่งและประเมินการหายใจและฟังเสียงปอดหลงั ดูด เสมหะ 1.8 ทาความสะอาดช่องปากดว้ ยน้ายา 0.12% chlorhexidine ทุก 8 ชว่ั โมงหรืออยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง

2. การพยาบาลขณะใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 2.1 ดูแลสายท่อวงจรเคร่ืองช่วยหายใจไม่ใหห้ กั พบั หรือหลุดและมนั เติมน้าในหมอ้ น้าเพอื่ ใหค้ วามช้ืนอยเู่ สมอหมอ้ น้าควรมีอุณหภูมิ 37 องศา 2.2 ดูแลใหอ้ าหารทางสายยาง 2.3 ติดตามค่าอนั บูมิน 2.4 ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับสารน้าและอิเลก็ โทรไลตท์ างหลอดเลือดดา 2.5 ติดตาม urine output คา่ ปกติ 0.5 ถึง 1 cc และบนั ทึก 2.6 ติดตามผล arterial blood gas ในหลอดเลือดแดงเพื่อดูคา่ ความผดิ ปกติของกรดด่างในร่างกาย 2.7 ดูแลดา้ นจิตใจเนื่องจากผปู้ ่ วยมกั มีปัญหาเกี่ยวกบั ความกลวั วติ กกงั วลเครียด แพทยพ์ ยาบาลควรพดู คุยให้ กาลงั ใจตอบขอ้ สงสัยบอกวา่ เวลาใหผ้ ปู้ ่ วยและอ่านใหผ้ ปู้ ่ วยส่ือสารดว้ ยการเขียนหรือใชภ้ าพ

ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ ผปู้ ่ วยท่ีคาท่อช่วยหายใจและใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ มีโอกาสเกิดปัญหา หรือภาวะแทรกซอ้ นตอ่ ระบบต่าง ๆ ดงั น้ี 1. ผลตอ่ ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือด อาจทาใหค้ วามดนั เลือดต่า เน่ืองจากใหp้ ositive pressure สูง เช่น ต้งั คา่ TV หรือ PEEP สูง จึงทาใหเ้ ลือดไหลกลบั สู่หวั ใจนอ้ ยลง 2. ระบบหายใจ อาจเกิดการบาดเจบ็ บริเวณกล่องเสียงและหลอดลมและอาจเกิดแผลอาจทาใหห้ ลอดลมตีบแคบจากความ ดนั ในกระเปาะท่ีสูงกวา่ ปกติ และอาจทาใหถ้ ุงลมปอดแตก อาจเกิดภาวะปอดแฟบ ภาวะพิษจากออกซิเจน ภาวะเลือดไม่ สมดุลของกรดหรือด่างภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 3. ระบบทางเดินอาหาร ผทู้ ี่ใชเ้ ครื่องช่วยหายใจอาจมีแผลหรือเลือดออกในทางเดินอาหารจากภาวะเครียดหรือขาด ออกซิเจนจึงใหย้ าลดการหลง่ั กรด 4. ระบบประสาท เนื่องจากเคร่ืองช่วยหายใจใหแ้ รงดนั บวกทาใหเ้ ลือดดาไหลกลบั จากสมองนอ้ ยลงอาจทาใหผ้ ปู้ ่ วยมี ความดนั ในกะโหลกสูงจึงควรจดั ท่านอนศีรษะสูงไม่ใหค้ อพบั และป้องกนั การไอและการตา้ นเคร่ือง 5. ปัญหาดา้ นจิตใจ ผปู้ ่ วยอาจมีความเครียดกลวั วติ กกงั วลสาหรับผปู้ ่ วยท่ีอยใู่ นหอผปู้ ่ วยวกิ ฤตเกิน 3 วนั อาจมีอาการ ICU syndrome พยาบาลจึงควรทกั ทายบอกวนั เวลาและใหผ้ ปู้ ่ วยรับรู้ทุกวนั และดูแลกิจวตั รต่าง ๆ ใหผ้ ปู้ ่ วย

การพยาบาลผู้ป่ วยทห่ี ย่าเครื่องช่วยหายใจ หมายถึง กระบวนการลดหรือเลิกใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ หรือใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองทาง T-piece หายใจ เองโดยไม่พ่งึ พาเครื่องช่วยหายใจ หลกั การหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ : เมื่อผปู้ ่ วยมีประสิทธิภาพดีข้ึนแพทยป์ ระเมินอาการแลว้ พจิ ารณา ใหย้ าเคร่ืองช่วยหายใจ ซ่ึงมีเกณฑห์ ลกั ๆ ดงั น้ี 1. พยาธิสภาพของโรคดีข้ึน 2. กาลงั สารองของปอดเพยี งพอ tidal volum >5ml 3. ผปู้ ่ วยหายใจเองไดอ้ ยา่ งปลอดภยั และไม่มีการทางานของระบบอื่น ๆ ลม้ เหลว

การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจแบ่งเป็น 4 ระยะ 1 การพยาบาลก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ คือ ประเมินสภาพทวั่ ไปผปู้ ่ วยควรจะรู้สึกตวั ดี พยาธิสภาพดีข้ึนและควรมีสญั ญาณชีพคงท่ี เช่นอตั รา เตน้ ของหวั ใจ 50 ถึง 100 คร้ังต่อนาที และเป็ นไม่ผดิ จงั หวะความดนั โลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 peep ไม่เกิน 5-8 cc Fio >40 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์ Osat มากกวา่ 90% ผปู้ ่ วยหายใจเองได้ คา่ RSBI < 105 คา่ อิเลก็ โทรไลต์ โพแทสเซียมมากกวา่ 3 ผปู้ ่ วยมีเมตาบอลิกปกติ อนั บูมินมากกวา่ 2.5 ไม่มีภาวะซีดไมใ่ ชย้ านอนหลบั ประเมิน cuff leak test ควรใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหลบั ติดต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 2 ถึง 4 ชว่ั โมง ประเมินความพร้อมดา้ น จิตใจเช่นผปู้ ่ วยกงั วลหรือกลวั หายใจเองไม่ได้ ควรอธิบายใหเ้ ขา้ ใจเพ่ือเกิดความมน่ั ใจ 2. การพยาบาลระยะหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ พดู คุยใหก้ าลงั ใจ จดั ท่านอนศีรษะสูง ดูดเสมหะสงั เกตอาการเหง่ือ แตก ซึม กระสับกระส่าย วดั สญั ญาณชีพทุก 15 นาทีถึง 1 ชวั่ โมง

ข้อบ่งชี้ทตี่ ้องยุติการหย่าเครื่องช่วยหายใจ 1. ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงหรือเปลี่ยนแปลงเช่นเหง่ือออกซึมสบั สน 2. อตั ราการหายใจมากกวา่ 35 คร้ังต่อนาทีและใชก้ ลา้ มเน้ือในการหาย 3. ความดนั โลหิตค่า diastolic เพ่มิ หรือลดจากเดิมมากกวา่ 20 4. HR เพิ่มหรือลดจากเดิมมากกวา่ 20 คร้ังหรือมากกวา่ 120 คร้ังต่อนาที 5. มีการเปล่ียนแปลง total volume นอ้ ยกวา่ 200 6. oxygen SAT นอ้ ยกวา่ 90% arterial blood gas ความดนั ของออกซิเจนนอ้ ยกวา่ 60 7. ถา้ พดู ป่ วยไม่ผา่ นการอยา่ ใหด้ ูสาเหตุ เช่น เสมหะมาก หรือเสมหะอุดก้นั ใหซ้ กั ชน่ั และช่วยหายใจ 3. ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ ผปู้ ่ วยท่ีอยา่ สาเร็จ เพ่ือจะดูอาการแลว้ ข้นั ตอนต่อไปจะถอดท่อช่วย หายใจให้ ผู้ป่ วยจะมกี ารประเมนิ และเตรียมอุปกรณ์ก่อนถอดท่อช่วยหายใจได้แก่ 1.ประเมินวา่ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั ดีมีรีเฟลก็ การกลืนการไอดี 2. ประเมินปริมาณเสมหะของผปู้ ่ วย 3. วดั cuff lesk test 4.ใหผ้ ปู้ ่ วยงดน้างดอาหาร 4 ชวั่ โมงเพือ่ ป้องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลมและปอด 5. เตรียมอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน เช่น mask 6. เช็คอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจใหม้ ีพร้อมใช้

4. ระยะถอดท่อช่วยหายใจและการดูแลหลงั ถอดท่อช่วยหายใจ 1. บอกใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ 2. suction 3. หลงั ถอดท่อช่วยหายใจใหอ้ อกซิเจนแมสและบอกผปู้ ่ วยหยดุ หายใจเขา้ ออกลึกๆ 4. จดั ท่านอนใหผ้ ปู้ ่ วยศีรษะสูง 5. เช็ค vital signs oxygen SAT สงั เกตลกั ษณะการหายใจและบนั ทึกทุก ๆ 15 ถึง 30 นาทีใน ช่วงแรกถา้ ผปู้ ่ วยหายใจเหนื่อยมีเสียงหายใจดงั ตอ้ งรายงานแพทย์

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน สาเหตุของทางเดนิ หายใจส่วนบนอุดกัน้ (Upper airway obstruction) 1. บาดเจบ็ จากสาเหตตุ า่ ง ๆ เชน่ ถกู ยิง ถกู ทาํ รา้ ยรา่ งกาย ไดร้ บั อบุ ตั ิเหตรุ ถมอเตอรไ์ ซด์ รถยนต์ ไฟไหม้ (thermal burn) / กลนื หรือสาํ ลกั นา้ํ กรดหรอื สารเคมี (chemical burn) 2. มีการอกั เสบติดเชือ้ บรเิ วณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เช่น กลอ่ งเสียงอกั เสบ อวยั วะในช่องปากอกั เสบ (Ludwig Angina) 3. มีกอ้ นเนือ้ งอก มะเรง็ เช่น มะเรง็ ท่ีคอหอย มะเรง็ กลอ่ งเสยี ง 4. สาํ ลกั ส่งิ แปลกปลอม เช่นเศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรยี ญ 5. ชอ็ คจากปฏกิ ิรยิ าการแพ้ (anaphylactic shock) 6. โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอดุ กนั้ เรอื้ รงั ( chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7. มีภาวะกลอ่ งเสียงบวม (laryngeal edema) เน่ืองจากการคาทอ่ ช่วยหายใจนาน (prolong intubation) และเม่ือ ถอดทอ่ ช่วยหายใจ เกิดหลอดลมตีบแคบ

อาการ และอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กนั้ ( signs and symptom) 1.หายใจมีเสียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2.ฟังดว้ ยหฟู ังมีเสียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3.เสียงเปล่ยี น (voice change) 4.หายใจลาํ บาก (dyspnea) 5.กลืนลาํ บาก (dysphagia) 6.นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal) 7.รมิ ฝีปากเขียวคลา้ํ (hypoxia) ออกซเิ จนต่าํ (oxygen saturation< 90%)

วธิ ีทาให้ทางเดนิ หายใจโล่งจากการอุดกั้นของสง่ิ แปลกปลอมในช่องปากและ ทางเดนิ หายใจ (Methods of Airway Management) 1.การจดั ทา่ (positioning) จดั ทา่ นอนตะแคงเกือบคว่าํ หนา้ 2. ใชม้ ือเปิดทางเดนิ หายใจ (airway maneuvers) ถา้ เหน็ สง่ิ แปลกปลอมในคอ ใหใ้ ชน้ ิว้ ลว้ ง ลงในคอและกวาดส่งิ แปลกปลอมออกมา 3. กาํ จดั สิง่ แปลกปลอมในปากและคอ โดยการใชค้ ีมหยบิ ออก (forceps/ Magill forceps) 4. การบบี ลมเขา้ ปอด (positive pressure inflation) 5. การใชอ้ ปุ กรณใ์ สท่ อ่ ทางเดินหายใจ (artificial airway) 6. การปอ้ งกนั เสมหะอดุ ตนั (bronchial hygiene therapy) 7. ทาํ หตั ถการเอาส่งิ แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ เชน่ ทาํ abdominal

การสาลกั สิ่งแปลกปลอมและมกี ารอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจส่วนบนแบ่งเป็ น 2 ชนิด คือ 1. การอุดก้นั แบบไม่สมบูรณ์ incomplete obstruction 2. การอุดก้นั แบบสมบูรณ์ complete obstruction อาการและอาการแสดงคือ เอามือกุม คอ ไม่พดู ไม่ไอไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เลก็ นอ้ ย หรือไม่ไดย้ นิ เลย ริมฝีปากเขียวหนา้ เขียว และอาจลม้ ลงได้ การรักษาพยาบาล ซกั ประวตั ิตรวจร่างกาย เชค็ vital sign ใหอ้ อกซิเจนเปอร์เซ็นตส์ ูงชนิดท่ีไม่มีอากาศ ภายนอกเขา้ มาผสม และดูแลแผนการรักษาของแพทย์

การช่วยเหลอื ผู้ป่ วยสาลักสงิ่ แปลกปลอมหรือมกี ารปิ ดกัน้ ทางเดนิ หายใจส่วนบน ชนิดสมบูรณ์ - Abdominal thrust กรณีไมม่ ีคนช่วยเหลือใหโ้ นม้ ตวั พาดเกา้ อีแ้ ลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขา้ หา พนกั งานเกา้ อี้ - Abdominal thrust ชว่ ยใหผ้ ปู้ ่ วยยืนกางขาออกเลก็ นอ้ ย และใชม้ ือกดเสียงขนึ้ ดา้ นบน - Chest thrust ชว่ ยในกรณีท่ีผปู้ ่ วยเป็นคนอว้ นหรอื ทอ้ ง - Back Blow รายการยืนบรเิ วณดา้ นขา้ งของผปู้ ่ วยและผปู้ ่ วยกลมุ่ ใชม้ ือตบระหวา่ งสมคั รทงั้ สองขา้ ง -กรณีท่ีชว่ ยเหลือเบือ้ งตน้ แลว้ สง่ิ อดุ กนั้ ไมห่ ลดุ ออกหรอื หลดุ ออกแต่ผปู้ ่วยมีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ใหร้ บี ทาํ การกดนวดหวั ใจหรอื CPR หลงั จากกดหนา้ อกใหช้ ว่ ยหายใจแตใ่ หเ้ ปิดปากดู ถา้ พบส่งิ แปลกปลอม ตอ้ งเอาออกและรบี ชว่ ยหายใจ การเปิ ดทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง โดยใช้อุปกรณ์ oropharyngeal airway โดยการเลอื กขนาด oropharyngeal airway โดยการวดั ท่ีบรเิ วณมมุ ปากเป็นต่งิ หขู องผปู้ ่ วย โดยตอนใสจ่ ะหงายขนึ้ แลว้ คอ่ ยๆหมนุ ตามสรีระของปากเพราะถา้ หากใสต่ รง ๆ ลนิ้ จะกนั้ อยู่

การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่งโดยใส่ Nasopharyngeal airway การแจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบและจดั ท่าศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง หล่อล่ืนอุปกรณ์ดว้ ย k y gel เพอื่ ป้องกนั การบาดเจบ็ ของ ผนงั จมูกและสอดเขา้ ไปในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหน่ึงอยา่ งนุ่มนวลระวงั เลือดออก -การเตรียมอปุ กรณ์ช่วยหายใจด้วยหน้ากาก mask ventilation เป็ นการช่วยหายใจกรณีผปู้ ่ วยมีภาวะ hypoxia และหายใจ เฮือกหรือหยดุ หายใจเพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ -อปุ กรณ์ oropharyngeal airway /nasal , ambu,mask no 3-4 ,อุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน,เครื่อง สาย suction -ข้นั ตอนการช่วยหายใจทางหน้ากาก 1. จดั ท่าผปู้ ่ วยโดยวางใบหนา้ ผปู้ ่ วยแนวตรง 2. จดั ทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง 3. มือท่ีไม่ถนดั ทาC/E โดยเอานิ้วกลางนางกอ้ ยจบั ที่ขากรรไกรและนิ้วช้ีกบั นิ้วหวั แม่มือวางบนหนา้ กากและครอบหนา้ กาก ใหแ้ น่นไม่ใหม้ ีลมร่ัวและใชม้ ือท่ีถนดั จบั ambu 4. ตรวจดูหนา้ อกวา่ มีการขยายและขยบั ข้ึนลงแสดงวา่ มีลมเขา้ ทรวงอก 5. ดูสีผวิ ปลายมือปลายเทา้ 6. หลงั บีบแอมบูช่วยหายใจถา้ ผปู้ ่ วยทอ้ งป่ องมากแสดงวา่ บีบลมเขา้ ทอ้ งใหใ้ ส่สายซคั ชนั่ ทางปากไปในกระเพาะและดูดลม ออก

การช่วยหายใจด้วยการใส่ Laryngeal mask airway กรณีผปู้ ่ วยมีปัญหาร่างกายขาดออกซิเจนหรือไม่รู้สึกตวั และหยดุ หายใจและไม่มีแพทยใ์ ส่ท่อช่วยหายใจ หรือกรณีใส่ยากหรือท่อช่วยหายใจไม่ได้ ข้นั ตอนการใส่ lma 1. ช่วยหายใจทาง mask เพอื่ ใหอ้ อกซิเจนสารองก่อน size lme 2. ใชม้ ือขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกาและเอาดา้ นหลงั ของหนา้ กากใส่ปากผปู้ ่ วย 3. เม่ือเสร็จแลว้ ใชไ้ ซริ้ง 10 ml ใส่ลมเขา้ กระเปาะ การช่วยเหลือผปู้ ่ วยท่ีมีปัญหาภาวะวกิ ฤตทางเดินหายใจส่วนบน โดยการใส่ท่อช่วยหายใจฃ ขอ้ บ่งช้ี ผปู้ ่ วยท่ีมีทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั และหายใจเหนื่อย หายใจลาบาก /ร่างกายขาดออกซิเจน / หยดุ หายใจ

สาเหตุ เช่น บาดเจบ็ บริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดินหายใจอกั เสบ หอบหืดรุนแรงไดย้ าขยาย หลอดลมแลว้ อาการไม่ดีข้ีน และร่างกายขาดออกซิเจน การเตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ Endotracheal tube เชค็ อุปกรณ์ใหพ้ ร้อมอยา่ งเช่น Endotracheal tube no 7,7.5,8 , Laryngoscope เชค็ ไฟใหส้ วา่ งดี , ambu , mask no 4-5 , stylet , syring 10cc, KY jelly , suction , อุปกรณ์ชุดใหอ้ อกซิเจน ข้ันตอนปฏบิ ตั ิ แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ เตรียมอุปกรณ์ใหพ้ ร้อม ช่วยหายใจเพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนเพียงพอ suction และเม่ือแพทยเ์ ปิ ดปากใหพ้ ยาบาลส่ง E.T ใหแ้ พทยใ์ นมือดา้ นขวา จากน้นั แพทยจ์ ะให้ ดึง stylet ออก จากน้นั ใชไ้ ซริงคข์ นาด 10 ซีซี ใส่ลมเขา้ ที่กระเปาะประมาณ 5-6 ml และใชน้ ิ้ว คลาดูจากน้นั เอาสายออกซิเจนต่อกบั ambu บีบช่วยหายใจดูการขยายตวั ของหนา้ อก ใหส้ อง ขา้ งเท่ากนั ฟังเสียงปอดจากน้นั ดูตาแหน่งท่อช่วยหายใจ ท่ีมุมปากลึกก่ีเซนติเมตรแลว้ ปิ ดพตั เตอร์

บทที่ 7 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ

โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (CORONARY ARTERY DISEASE : CAD) Acute Coronary Syndrome หมายถงึ กลมุ่ อาการโรคหวั ใจขาดเลอื ดท่ีเกิดขนึ้ เฉียบพลนั มีสาเหตจุ ากหลอด เลอื ดแดงโคโรนารอี ดุ ตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) รว่ มกบั มีลิ่มเลอื ดอดุ ตนั ประกอบดว้ ยอาการท่ีสาํ คญั คือ เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉียบพลนั หรอื เจ็บขณะพกั (rest anging) นานกวา่ 20 นาที หรอื เจบ็ เคน้ อกซง่ึ เกิดขนึ้ ใหม่ Acute coronary syndrome มี 2 ชนิด 1. ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ท่ีพบความผดิ ปกตขิ องคล่นื ไฟฟ้า หวั ใจมีลกั ษณะ ST segment ยกขนึ้ อยา่ งนอ้ ย 2 leads ท่ีตอ่ เน่ืองกนั หรอื เกิด left bundle branch block (LBBB) ขนึ้ มาใหม่ ซง่ึ เกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดเลือดหวั ใจเฉียบพลนั 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ชนิดท่ีไมพ่ บ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจเป็น ST segment depression หรอื T wave inversion รว่ มดว้ ย หากมีอาการ นานกวา่ 30 นาที อาจจะเกดิ กลา้ มเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลนั ชนดิ non-ST elevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave Ml) หรอื ถา้ อาการไมร่ ุนแรงอาจเกิดเพียงภาวะเจบ็ เคน้ อกไมค่ งท่ี (unstable anging; UA) การแบง่ ระหวา่ ง UA กบั NSTEMI ขนึ้ อยกู่ บั ระดบั เอน็ ไซมข์ องหวั ใจ

สาเหตุของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Coronary spasm - Dissecting - Circulation disorder (shock, heart failure) - Embolism - Arteritis ปัจจัยเสี่ยงทท่ี าใหเ้ กดิ โรคหลอดเลือดหวั ใจ ยีนส,์ อาย,ุ ความอว้ น, โรคเบาหวาน, สบู บหุ ร,่ี ไขมนั ในเลือด, ความดนั โลหติ สงู , ความเครยี ด, และเพศ Angina pectoris อาการเจบ็ หน้าอกชนิดคงที่ (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหน่ียวนา เช่น การออกกาลงั กาย เกิดอารมณร์ ุนแรง - อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ีจะดขี นึ้ ถา้ ไดน้ อนพกั - ระยะเวลาท่ีเจบ็ ประมาณ 0. 5-20 นาที - เกิดจากรูหลอดเลือดแดงโคโรนารแี คบเกินกว่า 75% อาการเจ็บหนา้ อกชนิดไม่คงท่ี (Unstable angina) - เจ็บนานมากกวา่ 20 นาที - อมยาใตล้ นิ้ 3 เมด็ แลว้ ไม่ดีขนึ้ - เกิดจาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction)

Heart attack signs and symptoms ระดบั ความรุนแรงของการเปลยี่ นแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจบริเวณที่ขาดเลือดมาเลยี้ ง 1.กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดไปเล้ียง (Ischemia) - เซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะเร่ิมแรกของกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย - คลื่น T ลกั ษณะหวั กลบั 2.กลา้ มเน้ือหวั ใจไดร้ ับการบากเจบ็ (Injury) - เซลลก์ ลา้ มเน้ือของหวั ใจ ขาดออกซิเจนพอทางานไดแ้ ต่ไมส่ มบูรณ์ - ST ยกข้ึน(ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression) 3. กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย (Infarction) - กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดมาก -คลื่น Q ที่กวา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าทu EKG changed in MI - ST-segment elevation มากกวา่ หรือเท่ากบั 2.5 mm ในผชู้ ายที่อายุ นอ้ ยกวา่ 40 ปี และมากกวา่ หรือเท่ากบั 2 mm ในผชู้ ายอายมุ ากกวา่ 40 ปี - มากกวา่ หรือเท่ากบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง - ST segment elevation มากกวา่ หรือเท่ากบั 1 mm ใน Lead อื่น ๆ

การวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจ 1.การซกั ประวตั ิอยา่ งละเอียดรวมท้งั ปัจจยั เสี่ยงต่าง ๆ 2.จากการตรวจร่างกาย - กลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 25% จะมีอาการของหวั ใจซีกซา้ ยลม้ เหลว น้าท่วมปอด หายใจลาบาก หายใจ เหนื่อย เขียว เป็ นตน้ - กลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 40% จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะชอ็ กจากหวั ใจ เหง่ือออก ตวั เยน็ เป็นลม 3.ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) - กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะห่างระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) (ตอ้ งงสามารถวนิ ิจฉยั ไดภ้ ายใน 10 นาที)

การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ หลกั การรักษาผู้ป่ วยโรคหลอดเลือด หัวใจ - ลดการทางานของหวั ใจ Absolute bed rest - ลดปัจจยั เส่ียงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก - ลดการทางานของหวั ใจ 1. การรักษาทางยาชนิดตา่ งๆ - ยากลุม่ ไนเตรต (Nitrates) - ยาปิ ดก้นั เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) - ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหวั ใจขยายเส้นเลือดหวั ใจโคโรนารี - Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA - Coronary atherectomy - Intracoronary stent - Eximer laser coronary angioplasty