Ebook Prof Laila Nuranna edited

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Laila Nuranna Pidato pada Upacara Pengukuhan Sebagai Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kedokteran Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 24 April 2021

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Laila Nuranna Pidato pada Upacara Pengukuhan Sebagai Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kedokteran Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 24 April 2021

Fa inna ma’al-‘usri yusro Inna ma’al-‘usri yusro Maka sesungguhnya bersama kesulitan ada kemudahan Sesungguhnya bersama kesulitan ada kemudahan (QS 94: 5-6) Kupersembahkan bagi kesehatan kaum perempuan, sebagian pendidik awal generasi penerus Bangsaku

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Bismillahirahmanirrohim Assalammulaikum Warahmatullahi Wabarakatuh, Yang terhormat, Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Menteri Riset dan Teknologi Republik Indonesia/Kepala Badan Riset dan Inovasi Nasional Menteri Kesehatan Republik Indonesia Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Direktur Jenderal Sumber Daya Ilmu Pengetahuan, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Ketua dan Anggota Majelis Wali Amanat Universitas Indonesia Rektor dan Wakil Rektor Universitas Indonesia Ketua dan Anggota Dewan Guru Besar Universitas Indonesia Para Dekan dan pimpinan sekolah di lingkungan Universitas Indonesia Dekan, Wakil Dekan, dan seluruh jajaran pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ketua dan Anggota Senat Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ketua dan Anggota Dewan Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Direktur Utama dan jajaran Direksi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Para Direktur Rumah Sakit yang tergabung dalam Academic Health System Universitas Indonesia 1

Laila Nuranna Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI-RSCM serta seluruh Staf Departemen Para Ketua Departemen dan Ketua Program Studi di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Para Staf Pengajar, Peserta Program Doktor, Magister, Dokter Spesialis I dan II, para sejawat, para mahasiswa, serta seluruh karyawan FKUI/RSCM Pemirsa dan hadirin yang saya muliakan, Alhamdulillahirabbil’alamin, segala puji dan syukur hanyalah milik Allah Subhanahu Wa Ta’ala yang melimpahkan Rahmat dan Karunianya kepada kita bersama, memberikan pula kesehatan dan kesempatan sehingga acara ini terlaksana. Perkenankan, saya menyampaikan ucapan terima kasih kepada Pemerintah Republik Indonesia melalui Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, yang telah memberikan kepercayaan untuk mengemban amanah sebagai Profesor dalam bidang ilmu Onkologi Ginekologi. Ucapan terima kasih pula kepada Rektor Universitas Indonesia yang mengizinkan saya menyampaikan Pidato Pengukuhan. Pemirsa dan hadirin yang saya muliakan, Saya mengawali uraian hari ini dengan topik Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA- DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” dengan kesadaran penuh, telah memasuki fase: “Ujian yang berlaku setiap saat seumur hidup untuk memberi manfaat seluas mungkin bagi masyarakat, terutama melalui pengembangan bidang ilmu Onkologi Ginekologi”, dan akhirnya penuh harap dapat menjadi sumbangsih bagi kesehatan warga perempuan, beserta keluarganya yang menjadi tumpuan kekuatan bangsa. Dalam pekerjaan saya sehari-hari saya merasa sangat prihatin menyaksikan penderitaan dan kepiluan pasien perempuan yang mengidap kanker serviks uteri, yang tentu berdampak pada keprihatinan di dalam 2

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” keluarga. Kanker Serviks menempati peringkat kedua kanker perempuan setelah kanker payudara di Indonesia.1,2 Pemecahan masalah yang telah berhasil di-negara-negara maju berdasar skrining tes Pap, sulit diterapkan di Indonesia. Penerapan konsep skrining tes Pap di Amerika Serikat, sebagai contoh, membutuhkan 50 juta tes Pap setahun dengan estimasi biaya US$ 1,5 billion,3,4 yang bila dirupiahkan l.k. Rp 21 triliun, berarti l.k. sepertiga anggaran Kementerian Kesehatan R.I. 2020.5 Anggaran penanggulangan kanker serviks yang telah disediakan pemerintah Indonesia untuk tahun 2020 adalah persiapan untuk pembelian vaksin HPV sebanyak $49 million, setara Rp 704 milyar.6 Untuk memeriksa tes Pap sebanyak tersebut di atas, tersedia di Amerika Serikat 18.640 dual spesialis Patologi Anatomik dan Patologi Klinik, serta 5.720 spesialis Patologi Anatomik (saja), berarti seluruh spesialis Patologi yang berhak memeriksa tes Pap adalah 24.360.7 Dan masih ditambah bantuan l.k. 10.000 sitoteknologis (Certified Associate Bachelor of Science, kira- kira setara Diploma IV).8 Diterapkan dengan penyesuaian populasi kedua negara, berarti kebutuhan spesialis Patologi Anatomik untuk tes Pap setara kebutuhan Amerika Serikat sebanyak 19.800.9,10 Sampai tahun 2016, di Indonesia memiliki spesialis Patologi Anatomik sebanyak 681.11 Dengan mengkaji kekuatan biaya, sumber daya ahli, serta situasi geografi Indonesia, sangat sulit bagi Indonesia jika akan mencontoh kebijakan seperti di Amerika dengan menerapkan basis program skrining kanker serviks dengan tes Pap. Penerapan Tes Pap sebagai program skrining di Indonesia “Belum Mampu Laksana”, dan dengan perkembangan masa, ada alternatif lain, ada jalan keluar lain. Pemirsa dan hadirin yang saya muliakan, Setelah pemberian hadiah Nobel tahun 2008 untuk Harald zur Hausen atas penemuannya bahwa penyebab kanker serviks adalah infeksi Virus Papiloma Humanus (disingkat HPV).12 Terdapat kesepakatan internasional bahwa salah satu faktor risiko dominan kanker serviks berkaitan dengan perilaku seksual perempuan (dan tentu pria pasangan seksualnya).13–15 Berkaitan dengan hal tersebut, sering juga terdengar 3

Laila Nuranna adagium “Muslim dibolehkan berpoligami”, namun mengkaji sejarah hidup Nabi Muhammad/Rasulullah S.A.W. dua puluh lima tahun awal kehidupan pernikahan monogami bahagia dengan Sayidah Siti Khadijah binti Khuwailid, Setelah Sayidah Siti Khadijah wafat selama setahun Rasulullah menyendiri sebagai duda. Atas desakan para Shahabat barulah Nabi Muhammad menikahi Saudah binti Zam’ah, seorang janda dari Sakran bin Amr bin Abd Syams yang wafat saat kembali dari Hijrah pertama di Abyssinia dan akan kembali ke Makkah. Setahun kemudian Rasulullah menikahi Aisyah binti Abu Bakar yang belum pernah menikah, inilah istri Rasulullah yang dinikahi masih gadis. Kehidupan Poligami Rasulullah S.A.W selama dua belas tahun, sebagian besar setelah Hijrah ke Yatsrib/Madinah, bersamaan dengan terjadinya perubahan sosial- politik, banyaknya Syuhada yang meninggalkan janda dan yatim (- piatu), serta kepentingan mengikat para sahabat utama, yaitu putri Abu Bakar dan Umar bin Chatab, serta putri Rasulullah menikah dengan sahabat Rasulullah lainnya yaitu Utsman bin Affan dan Ali bin Abi Thalib.16 Disimpulkan ‘Poligami dalam Islam” dengan tujuan keluhuran kehidupan bermasyarakat, terutama jika mengkaji situasi pada masa itu yang mana seorang laki-laki dapat menikahi perempuan dengan jumlah tanpa batas. Pemirsa dan hadirin yang mulia, Indonesia yang memiliki kekayaan hayati nabati, memberi kesempatan luas untuk mengeksplorasi bahan pencegahan kanker serviks. Perlu ditinjau lebih mendalam peran nutrisi pada Cervical Intraephitelial Neoplasia (CIN) yang terinduksi oleh virus papiloma humanus (HPV).17 Konsumsi tinggi buah dan sayur tampaknya bersifat melindungi atau mencegah terjadinya CIN. Penemuan ini mendorong agar mengkonsumsi sejumlah besar kadar nutrien spesifik, vitamin dan mineral, khususnya yang mengandung sifat antioksidan dan antivirus, mencegah progresi infeksi transien dan persisten HPV menjadi CIN 2 dan 3 (HSIL).17 Beberapa uji klinik antara lain fase 3 uji klinik terhadap fungsi kemopreventif asam folat (terkandung dalam bayam, kubis, brokoli, sereal untuk sarapan),18 curcumin (kunir, kunyit) pada fase 2 penyakit lain 4

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” (neoplasia kolorektal),19 Indole-3-Carbinol (crucifers: brokoli, kembang kol, sawi dll).20 Sebagai tambahan aksi anti oksidan, polifenol ditemukan memaparkan variasi luas fungsi biologik termasuk induksi apoptosis, penghambatan sintesis DNA dan modulasi perkembangan jalur transduksi sinyal. Senyawa tersebut dapat memengaruhi tiap tahap servikokarsinogenesis, inisiasi, promosi, dan progresi untuk mencegah perkembangan kanker.21 Curcumin {1,7 bis (4-hydroxy 3-methyl phenyl)-1,6-heptadiene- 3,5-dione} adalah senyawa polifenolat alamiah terekstraksi dari batang tumbuhan medis Curcuma longa Linn (disebut juga turmeric, Indonesia: kunyit). Epigallocatechin-3-gallat (EGCG) banyak terkandung dalam teh hijau, yang merupakan salah satu minuman yang paling banyak dikonsumsi. Zat itu sudah terbukti juga berperan sebagai zat anti karsinogenik dan sifat antiproliferative, yang merupakan sifat biologik teh hijau yang mengandung senyawa polifenolik. Resveratrol (trans-3,5,4’- trihydroxy-trans-stilbene) adalah polifenolik fitoalexin alamiah sering terkandung pada kacang-kacangan (nuts), buah beri (a.l. stroberi), anggur, dan red wine (minuman anggur merah). Pada beberapa tumbuh-tumbuhan, termasuk grapevine (keluarga anggur), sintesis resverastrol terjadi sebagai respons terhadap stress/jejas, irradiasi ultraungu, dan infeksi jamur.21 Namun untuk suatu program pencegahan kanker serviks menilai perubahan nutrien serta kemudian dampaknya pada program tersebut ada kesulitan, program ini di masyarakat terkesan abstrak. Mengkaji sejarah pemeriksaan deteksi dini kanker serviks dengan Tes Pap yang diperkenalkan di Amerika Serikat sesudah dasawarsa 1940an oleh Georgios N Papanikolaou. Dari rekam jejak, tercatat beberapa dosen/spesialis Patologi Anatomik yang belajar di Armed Force Institute of Pathology (AFIP) USA di Washington, antara lain Dr. Rukmono, secara tidak resmi ikut mempelajari sitologi di luar bidang kekhususannya. Sitologi secara resmi dikembangkan setelah program WHO dasawarsa 1970an,22 membantu mengirim dosen/spesialis Patologi Anatomik belajar di Australia antara tahun 1978-1980, antara lain: Dr. Wagini Ambarwati, Dr. Johanna Wirasmi, dan Dr. Supardiman (Obstetri-Ginekologi), serta Dr. Roemwerdiniadi dari Surabaya. Sejak itu mulailah dilaksanakan pelayanan 5

Laila Nuranna Sitologi rutin sebagai ranting keilmuan Patologi Anatomik, antara lain dalam upaya deteksi dini kanker serviks. Karena pada dasawarsa 1970-1990an peminat spesialiasi Patologi Anatomik belum banyak, mayoritas pelayanan sitologi di beberapa sentra Pendidikan/Pelayanan/Laboratorium Patologi Anatomik dikerjakan merangkap dengan Histopatologi. Pengecualian adalah Jakarta (Bagian/Departemen Patologi Anatomik serta Obstetri-Ginekologi FKUI) dan Surabaya (Bagian Patologi Anatomik FK Universitas Airlangga) sebagai subbagian, yang lebih bersifat khusus. Oleh Prof. Roem (Roemwerdiniadi) dan Dr. Wagini, diselenggarakan juga pendidikan skriner, namun berbeda dengan Amerika Serikat dimana sitoteknologis berfungsi profesi maupun finansial semi-otonom, skriner di Indonesia sangat bergantung pada Spesialis Patologi Anatomik. Sehingga skriner di Indonesia tidak pernah mencapai jumlah lebih dari 100 orang, berbeda dengan jumlah sitoteknologis di Amerika Serikat kini l.k. 10.000 (dengan pendidikan rata-rata 2 tahun, sertifikasi Associate Bachelor of Science, kira-kira setara Diploma IV), sebagian besar memeriksa sediaan tes Pap (∼ 85% dari 60-80 kasus/hari, 5% abnormal, dan 10% normal at random diperiksa ulang Pathologist Certified).8 Prof. Roem Sudoko dan Dr. Wagini sangat giat memasarkan tes Pap didukung oleh Yayasan Kanker Indonesia, Lembaga Swadaya Masyarakat. Berbeda dengan Amerika Serikat yang telah membuat Undang-Undang mewajibkan Perusahaan Komersial memeriksakan karyawannya, serta dukungan subsidi melalui Medicare & Medicaid untuk anggota masyarakat yang finansial-sosial sebagai karyawan perusahaan dan juga segmen masyarakat yang tidak mampu.3,8 Sampai kedua beliau wafat (Almarhum Dr. Wagini, 2004, Prof. Roem Sudoko, 2017) belum terlihat jelas peningkatan kegiatan Sitologi, walaupun Prof. Roem beberapa kali diundang ke WHO, Jenewa, atas jasa beliau yang dianggap aktif mengembangkan tes Pap sebagai upaya pencegahan kanker serviks di Indonesia. Prof. Roem juga aktif memprakarsai Program PKTP (Pencegahan Kanker Terpadu Paripurna) di Kabupaten Sidoardjo Jawa Timur dengan dukungan Pemerintah Provinsi Jawa timur, ketika itu 6

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” dengan Gubernur Basofi Soedirman.23 Hal ini menunjukkan, bahwa kegiatan pencegahan kanker serviks sangat membutuhkan kerja sama dan dukungan pemerintah daerah setempat. Pemirsa dan hadirin yang mulia, Tantangan Kanker Serviks bagi Kesehatan Perempuan Indonesia Pada pembahasan berikut, lebih mendalam dimulai dengan kajian tantangan kanker serviks di Indonesia. Akan lebih memberikan dorongan positif dengan menyebut masalah sebagai tantangan. Demikian yang dimaksud kata tantangan pada subjudul ini untuk melihat tingginya kejadian kanker serviks, lebih sebagai tantangan dari pada melihatnya sebagai masalah. Beberapa pokok pikiran terkait dengan tantangan kanker serviks di Indonesia 1. Tantangan kanker serviks bagi kesehatan perempuan Indonesia 2. Perlunya memberikan pendidikan sejak siswa, berupa kurikulum Bab Kesehatan Reproduksi, Kanker pada Organ Reproduksi 3. Penyuluhan pada masyarakat yang to the point: Cegah Kanker Serviks, lakukan Deteksi Dini dengan periksa IVA, atau Tes Pap, atau Tes HPV DNA. Lakukan Deteksi Dini, Jangan Menunggu Keluhan. 4. Pelatihan Tenaga Kesehatan untuk mampu melakukan Deteksi Dini Kanker Serviks dengan basis kompetensi 5. Untuk program, pilih metode skrining yang relative mudah, murah, mampu laksana secara luas, akurat yaitu IVA 6. Penerapan See and Treat (Lihat dan Terapi). Pilihan Terapi yang mampu laksana, al krioterapi, sedang dikembangkan pulasan TCA (Trichloroacetic Acid). 24 dan cold coagulation25 7. Perlu penerapan regulasi: WAJIB SKRINING bagi perempuan Indonesia yang telah menikah. Di mulai pada wilayah-wilayah yang telah mampu melaksanakan program deteksi dini, hal ini terkait dengan kesiapan SDM pemeriksa 7

Laila Nuranna Berdasarkan data survei GLOBOCAN tahun 2020, diperkirakan terdapat 604.127 kasus baru kanker serviks dan terdapat 341.831 kematian, sebagian terbesar kasus terjadi di negara low income dan medium-low income.26 Di Indonesia, pada tahun 2020 terdapat 36.633 kasus baru kanker serviks, dan lebih dari separuhnya, yaitu 21.003 kematian akibat kanker serviks, Diperkirakan dalam 10 tahun ke depan, angka kasus baru kanker serviks akan meningkat menjadi 700.000 dengan angka kematian mencapai 400.000 orang. Di tingkat global kanker serviks menjadi penyebab kematian kanker ke-4 terbanyak pada perempuan.26 Untuk Indonesia sebagai salah satu negara berkembang, tingkat insidensi dan mortalitas akibat kanker serviks bahkan ditemukan lebih tinggi 2-3 kali lipat jika dibandingkan dengan negara-negara maju.26 Sangat mengejutkan angka ini hampir 2 kali meningkat dibandingkan tahun 2012. Pada tahun 2012 kejadian kanker serviks di Indonesi sekitar 20.000.27 Kanker serviks adalah penyebab ke-2 terbanyak kematian perempuan akibat kanker setelah kanker payudara.26 Tingkat kematian akibat kanker serviks yang tinggi di Indonesia berkaitan dengan fakta bahwa sebagian besar (70%) kasus ditemukan pada stadium lanjut, keberhasilan terapi menjadi rendah dan tingkat mortalitas tinggi.28 Upaya deteksi dini dan terapi lesi pra kanker menjadi upaya penting dalam penanggulangan kanker serviks di Indonesia. Pada tanggal 21 April 2015 sebenarnya telah mencanangkan Gerakan Nasional Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker pada Perempuan dalam acara yang diresmikan oleh Ibu Negara Iriana Joko Widodo di Puskesmas Nanggulan, Kabupaten Kulonprogo, Yogyakarta.29 Pelaksanaan program ini selanjutnya dituangkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2015 dengan perubahannya Nomor 29 Tahun 2017 tentang Penanggulangan Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim. Deteksi dini dengan Inspeksi Visual Asetat (IVA) atau pap smear dan penanganan lesi pra kanker dengan krioterapi digalakkan melalui program ini, khususnya untuk pencegahan kanker perempuan di Indonesia, khususnya kanker serviks. Pendekatan deteksi dini kanker servik dengan IVA dan mengupayakan terapi secepatnya, dikenal dengan istilah see and treat, di Indonesiakan menjadi Lihat dan Terapi. 8

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Pelaksanaan program deteksi dini kanker serviks di Indonesia, berdasarkan Permenkes no.34 tahun 2015 adalah ditujukan kepada perempuan usia 30-50 tahun. Pemerintah menargetkan untuk tahun 2019, Puskesmas yang telah melaksanakan kegiatan deteksi dini kanker mencapai 50% dari seluruh Puskesmas di Indonesia. Menurut laporan kinerja terakhir, target tersebut sudah berhasil dicapai. Persentase Puskesmas yang melakukan kegiatan deteksi dini kanker bahkan terus mengalami peningkatan setiap tahun, mulai 2016 (16,1%), 2017 (26,8%), dan bahkan pada tahun 2018 sudah melebih target yaitu 51 persen. Jika melihat pencapaian ini, pertanyaan yang akan muncul adalah kenapa dengan deteksi dini yang terus meningkat di satu sisi, kematian akibat kanker serviks masih tetap meningkat. Dari segi jumlah puskesmas yang terlibat, atau yang sudah dilatih menggembirakan, namun mengapa jumlah pencapaian yang di skrining masih rendah, baru mencapai 12,2 persen.30 Selain itu, dari temuan IVA positif, yang mendapat kesempatan dilakukan krioterapi masih rendah. Penelitian tentang evaluasi program deteksi dini kanker serviks di salah satu wilayah percontohan program nasional kanker serviks menunjukkan hanya sekitar 30% dari semua hasil IVA tes positif yang dilanjutkan dengan tindakan krioterapi. Data FCP- FKUI (Female Cancer Program FKUI), dengan segala upaya pun, terapi temuan IVA positif baru 60 persen.31 Padahal, menurut WHO, untuk mencapai target eliminasi kanker serviks, jumlah kasus lesi pre-kanker yang mendapatkan terapi seharusnya 90 persen.32 Seperti negara-negara berkembang lainnya, kendala yang dihadapi Indonesia disamping kurangnya SDM adalah keterbatasan sarana dan prasarana pendukung serta bahan habis pakai krioterapi (gas N2O/CO2) di beberapa daerah. Pada kondisi seperti ini, alternatif selain krioterapi yang tidak tergantung pada persediaan gas untuk pelaksanaannya tentu bisa dijadikan solusi. Salah satu zat yang juga dikenal bisa dipakai untuk terapi lesi pre-kanker serviks adalah Trichloroacetic Acid (TCA), suatu analog dari asam asetat. Zat ini menurut sejarahnya lebih dulu dikenal sebagai bahan kosmetik untuk chemical peeling.33 Sementara itu, penggunaan TCA dalam bidang medis lebih sering ditemukan dalam pengobatan condyloma accuminata (genital warts). Konsentrasi yang sering digunakan untuk pengobatan lesi pra kanker serviks adalah larutan TCA 85 %. 9

Laila Nuranna Dengan bimbingan Prof Andrijono, Suwartono H (2019) juga melakukan penelitian kuasi-eksperimental tentang efikasi TCA (n=36) dibandingkan dengan krioterapi (n=36) pada tatalaksana IVA positif. Pemantauan terapi dilakukan pada bulan ke-1 dan bulan ke-3 pasca-terapi. Hasil penelitian ini menunjukkan 97,2% pasien dengan TCA mengalami konversi menjadi IVA negatif pada bulan ke-tiga. Sementara itu, seluruh (100%) pasien yang ditatalaksana dengan krioterapi mengalami konversi menjadi IVA negatif. Hasil penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan hasil yang signifikan antara penggunaan TCA dibandingkan dengan krioterapi pada kasus IVA positif.24 Namun demikian, dalam penelitian- penelitian mengenai efikasi TCA, masih perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan waktu follow up yang lebih panjang dan desain prospektif, serta kajian dengan power yang lebih baik. Perlu kajian-kajian yang dilakukan untuk menentukan efikasi jangka panjang dari penggunaan TCA pada kasus lesi pra-kanker serviks. Pemirsa serta hadirin yang mulia, Untuk menyusun strategi pencegahan Kanker serviks, perlu dipaparkan juga konsep dasar serta target pencegahan kanker serviks. Konsep Dasar dan Target Pencegahan Kanker Serviks GOAL Pencegahan PRIMER EDUKASI: Training: • Vaksinasi HPV (90%) Mencegah kontak karsinogen • Promosi Fokus pada Komunitas (HPV) • Vaksin HPV (90%)* • Cakupan skrining (70%)*) Pencegahan SEKUNDER Training Skrining/Deteksi Dini & Terapi SKRINING / DETEKSI DINI (70%) Pada Dokter, Bidan dan • Terapi Temuan Lesi Pra Lesi Pra Kanker atau Kanker • Pap-Smear Perawat kanker (90%) Invasif Awal • IVA • Tes HPV-DNA Training • Kanker Servik stadium Pencegahan TERSIER • Terapi dini (90%) Pada SpOG, SpOG lanjut menurun Terapi kanker invasif positif, Krioterapi atau lainnya: Konsultan, rehabilitasi & palliative care Cold Coagulation, TCA Sp Radiologi, SpPA dan • Kematian akibat Kanker Spesialis lain terkait Serviks menurun TERAPI: • Operasi • Radiasi • Kemoterapi Gambar 1. Konsep dan Target *) Sesuai dengan Target WHO untuk 2030.32 10

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Tujuan Program: Bagi institusi- institusi yang bertanggung jawab untuk melakukan upaya pencegahan kanker serviks, ini perlu menyatukan tujuan, sebenarnya WHO juga telah memberikan arahan. Namun, karena kita yang bertanggung jawab terhadap kesehatan dan kesejahteraan bangsa Indonesia, tidak harus kita mengikuti 100 % apa yang diarahkan oleh WHO, kita dapat menetapkan tujuan, serta prioritas perjuangan melakukan penanggulangan Kanker serviks di Indonesia. Kata penanggulangan, yang memang di tingkat internasional lebih sering digunakan kata pencegahan kanker serviks. Kita perlu menyatukan tujuan pencegahan kanker serviks di Indonesia. Tujuan Jangka Panjang Untuk Indonesia, dengan menyesuaikan tujuan target WHO untuk tahun 2030 :32 1. Terlaksananya Vaksinasi HPV (90%) 2. Tercapainya 70% cakupan skrining 3. Terapi pada temuan skrining positif (90%). Pada perjalanan penyakit kanker serviks, mempunyai kekhususan dalam perjalanan alamiah penyakit, yaitu adanya fase lesi pra kanker, dan dari tahap ini untuk menuju tahap kanker invasif cukup lama, yaitu 3 hingga 17 tahun. Konsep perjalanan penyakit yang lama ini memberikan tantangan : kenalilah aku pada tahap pra kanker, karena jika penyakit diketahui pada tahap lesi pra kanker ini, maka pengobatan juga relatif mudah, serta memberikan tingkat kesembuhan yang sangat baik, bahkan dapat dikatakan hampir mencapai kesembuhan 100%. Dari 3 tujuan pencegahan yang ditetapkan WHO tersebut di atas, dapat kita tambahkan tujuan berikut: 4. Menurunnya temuan kanker serviks stadium lanjut. Saat ini sebagian besar (70%) pasien kanker serviks datang pada stadium lanjut.28 5. Menurunnya tingkat kematian akibat kanker serviks. 6. Terjaganya kesinambungan program 11

Laila Nuranna 7. Terwujudnya data surveilance skrining kanker serviks di Indonesia 8. Terbentuk jejaring pencegahan kanker serviks nasional Jika kasus ditemukan pada tahap lesi pra kanker, maka lebih baik diobati, dari pada hanya di observasi, sekalipun dalam perjalanan alamiah kanker serviks, dikenal juga proses remisi spontan, namun menyerahkan keadaan pada remisi alamiah spontan, kiranya kurang bijak, karena hal ini membutuhkan kepatuhan pasien untuk datang periksa secara berkala, pun juga memberikan beban psikologik bagi pasien yang patuh sekalipun, adapun yang tidak patuh, karena ketidak tahuan, atau karena faktor lain, karena kurangnya biaya untuk pergi ke pusat layanan kesehatan, dapat menimbulkan sikap ”masa bodo”, dan dapat berdampak proses penyakit berlanjut terus ke arah kanker invasif tanpa disadari. Dan baru disadari karena adanya keluhan, misalnya perdarahan kontak, dan saat itu keadaan penyakit sudah pada tahap kanker invasif. Dengan ditemukannya kasus pada tahap lesi pra kanker dan cepat diobati, maka diharapkan akan terjadi penurunan kanker serviks stadium lanjut. Selama ini pasien yang datang ke Rumah Sakit, umumnya sudah berada pada stadium IIB atau lebih, pada stadium ini sulit atau pilihan terapi sudah bukan pembedahan lagi, pilihan terapinya radiasi atau kombinasi dengan kemoterapi. Setelah kita satukan tujuan yang akan kita capai, kita petakan mana yang mungkin dilakukan dengan memperhatikan biaya, kemampuan laksana juga faktor psikologik. Pemirsa dan hadirin yang mulia, Sangat penting dirancang STRATEGI PENCEGAHAN KANKER SERVIKS di Indonesia, TANTANGAN dan usulan PEMECAHAN. Dari gambaran konsep dasar pencegahan kanker serviks, dikenal upaya pencegahan, dan dibagi atas tiga tahap pencegahan: 12

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” 1. Pencegahan Primer, yang dimaksud adalah mencegah agent virus HPV masuk pada target organ pejamu, yaitu serviks. Pada tahap ini beberapa upaya pencegahan dilakukan; Dengan Penyuluhan untuk mewujudkan pola didup sehat mencegah kanker serviks. Memberi pengetahuan pada masyarakat agar menghindari virus HPV yaitu dengan pola hidup sehat, aktivitas seksual sehat, tidak berganti pasangan, tidak merokok, konsumsi makanan sehat, tinggi antioksidan. Perihal jangan menikah pada usia muda, ada kontroversi pendapat. Negara kita telah menetapkan batas usia menikah ditingkatkan dari usia 16 tahun menjadi 19 tahun (Undang-Undang Perkawinan tahun 2019 no 16). Pengetahuan dasar ini perlu dimiliki oleh seluruh warga masyarakat. Namun pesan yang tajam dan to the point adalah: 1. Semua perempuan yang sudah menikah (tepatnya yang sudah melakukan aktifitas seksual) harus melakukan deteksi dini kanker serviks. 2. Lakukan deteksi dini, jangan menunggu keluhan. Karena itu ada gagasan, agar pengetahuan pencegahan Kanker serviks ini telah diajarkan secara resmi di tingkat sekolah sebagai siswa (di Sekolah Lanjutan Pertama dan Sekolah Lanjutan Atas), diresmikan sebagai bagian kurikulum. Organisasi profesi yang mendalami ilmunya perlu memberikan asupan subtansinya. Di dunia telah tersedia Vaksin HPV sejak 2006. Vaksin HPV yang telah ada yaitu vaksin Bivalent (terhadap HPV tipe 16, 18) dan HPV quadrivalent (terhadap HPV tipe 16, 18 juga terhadap tipe low risk HPV 6,11). Dan kini telah tersedia vaksin HPV ninevalent (terhadap tipe HPV tipe 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).34 Upaya penerapan program vaksinasi HPV bagi siswa, telah dimulai dengan dicanangkannya program BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) pada 4 Oktober 2016. Penggunaan vaksinasi HPV sebagai salah satu cara pencegahan kanker serviks adalah konsekuensi logis dari penetapan HPV sebagai penyebab kanker serviks.12 Mekanisme vaksinasi: kini lisensi vaksin HPV dikembangkan berbasis pada VLP (Virus-like Particle) dari protein kapsid 13

Laila Nuranna mayor papillomavirus L1. VLPs terdiri atas rekombinan protein kapsid HPV. Karena VLP adalah protein dan tidak mengandung genom virus, zat itu dipikirkan non-infeksius dan non-onkogenik, jadi lebih aman dari vaksin berasal HPV yang dilemahkan.34,35 Vaksin Bivalent terdiri atas VLP HPV 16 dan 18, MPL (monophosphoryl lipid A), dan aluminium hidrhoksida (bersama disebut AS04, sistem adjuvant 04) sebagai adjuvant. MPL adalah agonis TLR4 (toll-like receptor 4) yang dapat menginduksi tingkat antibodi lebih tinggi dibandingkan Vaksin Quadrivalent dan Ninevalent, keduanya hanya mengandung aluminium hidroksida sebagai adjuvant dan diproduksi melalui jamur Saccharomyces cerevisiae. Vaksin Quadrivalent mengandung VLPs HPV 6, 11, 16, 18, seraya Vaksin Ninevalent 9 mengandung VLPs HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.34,35 Jenis vaksin HPV yang tersedia selain Quadrivalent dan Nanovalent, ialah vaksin Bivalent (HPV 16,18 GlaxoSmithKline, FDA Approved 2009). Quadrivalent (Merck, FDA Approved 2006), Nanovalent (FDA Approved 2014).36-39 Protection rate kanker serviks Bivalent: 70%; Quadrivalent 70-75%; Ninevalent 90%.34 Lama perlindungan vaksin, tidak terlalu jelas l.k. 5½ tahun untuk mencegah lesi CIN2+, dan juga memperlihatkan cross-protection terhadap tipe 31 dan 45. Kesesuaian usia belasan tahun antibodi lebih tinggi dari dewasa muda ∼ 25 tahun. Hal ini menunjukkan tingkat yang lebih tinggi pada sebaran usia lebih muda menghasilkan proteksi lebih lama/panjang. Keterbatasan pemasaran HPV vaksin terutama pada negara dengan sumber daya terbatas adalah aspek biaya yang masih relatif tinggi. Karena pentingnya pemasaran dan harga vaksin HPV dalam upaya akselerasi eliminasi kanker serviks, WHO membentuk “Global Market Study HPV” untuk mempelajari pemasaran pada berbagai negara, yang terdiri atas LICs (Low Income Countries), MICs (Medium Income Countries), HICs (High Income Countries), dengan berbagai kendala pasokan dan preferensi produk bagi negara tersebut. Empat belas tahun setelah registrasi vaksin HPV 57% (110) negara anggota WHO memperkenalkan vaksin HPV dalam susunan imunisasi nasionalnya.40 WHO juga membentuk MI4A (Market Information for Access Vaccines) dengan Grup Penasehat Teknis terdiri atas UNICEF SD, PAHO RF (Pan American Health Organization Re Fund), GAVI 14

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” (Global Alliance for Vaccine), WHO SAGE (Strategic Advisory Group of Expert on Immunization). Dalam laporan WHO, terdapat sebaran harga yang sangat lebar (US$4.50 – 178.00 = ± Rp. 60.000 – Rp 2.500.000/dosis), harga vaksin HPV dipengaruhi kondisi negara, jenis vaksin, dan adanya pendukung e.g. GAVI.40 Gambar 2. Sebaran harga vaksin sesuai kondisi negara & jenis vaksin HPV, WHO40 Keterangan: MIC (Medium Income Countries); HIC (High Income Countries) Untuk vaksinasi HPV sebagai salah satu cara pencegahan kanker serviks Kementerian Kesehatan RI mengalokasikan dana sebesar $ 49 juta.5 Penting sekali menyatukan tujuan yang dipahami secara bersama, agar tujuan program tajam dan tidak terpecah yang dapat mengakibatkan pemecahan hakikat masalah tak terpenuhi. Secara bertahap dapat disampaikan, bahwa untuk upaya pencegahan Kanker serviks, tujuan perlu dicapai secara bertahap. Vaksin HPV selain dapat juga digunakan untuk pencegahan, dapat pula untuk pengobatan.41 Vaksin HPV untuk terapi berbeda dengan vaksin untuk pencegahan, karena bertujuan menimbulkan imunitas seluler (cell- mediated), sedangkan pencegahan bertujuan menimbulkan antibodi yang menetralkan virus. Walaupun vaksin pencegahan menurunkan infeksi dan lesi prakanker, lesi berkaitan-HPV tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat karena berbagai sebab40: a). hanya 8% negara berpendapatan rendah dan menengah yang menerapkan program vaksinasi HPV, b). tipe HPV pada vaksin belum mencakup penyebab prakanker/kanker, c). biaya 15

Laila Nuranna cold chain distribusi logistik vaksin belum tersedia pada negara sedang berkembang, d). vaksin direkomendasikan untuk usia 9-26 tahun, sementara dan perempuan berusia lebih tua terlanjur sudah terinfeksi HPV dan pemberian vaksin HPV tidak seefektif jika diberikan pada usia yang lebih muda. 2. Pencegahan Sekunder Pada upaya pencegahan sekunder, yaitu upaya mengenali dini, pada kelompok yang masih tak tercegah virus HPV, yaitu dengan melakukan skrining atau deteksi dini. 1). Cakupan Skrining, idealnya dapat mencapai 70% dari target. Adapun target cakupan skrining di Indonesia adalah 80 juta. Hal ini ditujukan pada perempuan berisiko terhadap kanker serviks, yaitu warga perempuan yang telh menikah, berusia utamanya 30-50 tahun, walaupun dari perhimpunan profesi (HOGI)bermaksud mengusulkan usia skrining lebih diperluas yaitu 25 hingga 65 tahun, mengingat kejadian kanker pada usia lebih dari 50 tahun masih cukup tinggi.42,43 Untuk dapat mencapai cakupan skrining yang menjadi target, diperlukan juga pertimbangan pemilihan metode skrining yang relative mudah, murah, terjangkau, dan mampu laksana, serta tidak meninggalkan sensitivitas dan spesifisitas. Pilihan Metode Skrining Saat ini telah dikenal berbagai metode skrining kanker serviks, yaitu Pap smear, Tes HPV DNA, pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat), Kolposkopi, dalam sejarahnya juga dikenal Ginescopi (menggunakan loop untuk pembesaran 2,5 kali), Cervicografi (melakukan foto serviks dengan kamera yang dilengkapi ring lihgt). Demikian pula untuk sitologi mengalami berbagai perkembangan dari sitologi konvensional, sitologi berbasis cairan, dan pemeriksaan pada etiologi kanker serviks yaitu identifikasi HPV. Dapat dilihat pada daftar berikut: 16

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Tabel 1. Pemeriksaan Berbagai Metode Skrining Kanker Serviks Metode Studi Urban Rural Tes PAP ++ +++ + Konvensiol ++ + - Berasis cairan (al Thin Prep) + + - Pap Net (tinggal sejarah) ++ ++ ++ IVA + +- + +- Gineskopi + +/- - Kolposkopi + +- Servikografi Tes HPV DNA Di awal, telah diuraikan, bahwa penerapan Tes Pap sebagai program skrining di Indonesia, dengan melihat ketersediaan SDM, saat ini “Belum Mampu Laksana”, dan dengan perkembangan masa, ada alternatif lain, ada jalan keluar lain. Perubahan kecenderungan basis skrining menjadi HPV Genotyping primer dipelopori Amerika Serikat, yang sebagian besar pelaku skriningnya menyetujui perubahan aturan skrining dari berbasis sitologi menjadi secara primer berbasis HPV (Genotyping-HR HPV).44 Dasar awal pemikiran adalah ketidakpastian lesi prakanker yang akan progresi menjadi kanker serviks. Banyak CIN2 regresi secara spontan, dan hanya sekelompok tertentu CIN3 yang progresi menjadi kanker. Sehingga program skrining dipersepsi terlalu banyak biaya karena over treatment untuk mencapai hasil yang efektif. Selanjutnya konsep serupa berlaku di Belanda dan Itali. Banyak negara lain di Eropa juga tertarik dengan konsep ini.44 Konferensi Eurogin di Eropa tahun 2015 menyepakati skrining berbasis HPV dan meningkatkan vaksinasi HPV. Introduksi vaksin HPV dasawarsa 2000an (awal abad XXI) yang lalu menunjukkan bila cakupan 17

Laila Nuranna vaksinasi luas terjadi penurunan infeksi HPV dan lesi prakanker. Beban kanker berkaitan-HPV tetap lebih tinggi pada perempuan daripada laki- laki sekalipun pada negara yang memiliki efektif program skrining kanker serviks berbasis sitologi, mendesak perlunya dipertimbangkan strategi skrining lainnya.45,46 Algoritma skrining kanker serviks berbasis tes HPV secara primer kebanyakan berakhir dengan kolposkopi-biopsi baik disertai atau tidak dengan tes Pap.46 Biaya pendekatan tersebut untuk terapi HSIL (CIN 2+) rata-rata € 1,533.02 = ± Rp. 26 juta, dengan bergeser antara € 1,226.41 – 1,839.62; untuk terapi kanker serviks invasif rata-rata € 20,572.60 = ± Rp. 349 juta, bergeser antara € 16,458.08 – 24,687.12.47 Di antara berbagai pemeriksaan tersebut di atas, untuk Indonesia, diperlukan metode yang mudah, murah, dapat diterapkan luas, dapat diterima warga perempuan, tentu tidak boleh melupakan aspek sensitivitas dan spesifisitas. Di antara metode yang ada kini dikenal pemeriksaan IVA, yang awalnya seolah inferior, namun dalam perkembangannya ternyata pemeriksaan melihat serviks dengan IVA ini berkemampuan menjadi pemeriksaan untuk konfirmasi sebelum pemeriksaan akhir yang pada kondisi diduga kelainan lesi derajat tinggi, dinilai oleh pemeriksaan baku emas, yaitu pemeriksaan histopatologi. Tidak ada alat khusus yang diperlukan karena hanya membutuhkan alat yang seyogianya tersedia di seluruh pusat layanan primer di Indonesia. Alat-alat itu adalah spekulum, lampu sorot dan larutan asam asetat 3-5%. Selain murah, salah satu kelebihan metode ini adalah hasilnya langsung, segera setelah selesai diperiksa. Telah dibuktikan bahwa pemeriksaan IVA, dengan kemampuan melihat serviks sebelum dan setelah dipulas dengan larutan asam asetat 3- 5%, menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang baik (Sn 94%, - Sp 95%).48 Di awal, pemeriksaan IVA diketahui tidak ada dokumentasinya, sehingga sukar untuk dikonfirmasi. Pada masa berupaya mencari alat untuk dokumentasi, Gatot Purwoto berkreasi membuat Ring Light agar 18

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” pencahayaan ke arah serviks lebih fokus dan lebih terang, upaya mendokumentasikan pemeriksaan serviks dengan IVA ini disebutnya Modified Cervicografi.49 Dalam perjalanannya ternyata dengan menggunakan kamera yang terdapat hampir di semua telpon genggam dengan sedikit trick, mampu menyinari serviks dengan jelas sehingga serviks dapat di foto dan didokumentasikan, disebut DoIVA (Dokumensi IVA) yang menunjukkan ketajaman dokumentasi setara dengan yang dihasilkan kolposkopi.50 Dengan kemajuan teknologi, bahkan sering foto dokumentasi cara ini menunjukkan hasil dokumentasi yang setara atau lebih baik dari kolposkopi. Dengan adanya dokumentasi berupa foto, dapat dijadikan bahan untuk komunikasi dan konsultasi dengan cara mengirimkan foto dokumentasi serviks dengan IVA (DoIVA) menggunakan aplikasi WhatsApp, terjadilah Telemedisin DoIVA (TeleDoIVA).51 Dengan pendekatan ini dapat dilakukan konsultasi foto dokumentasi serviks dari jarak jauh. Gambar dokumentasi IVA dapat dikirim dari Ambon, Fakfak Papua, daerah yang pernah dilatih oleh tim kami, dan jawaban dapat diberikan secepatnya, kurang dari satu jam, bahkan dalam hitungan menit.51 Perlu dibedakan pengertian kata SKRINING dan kata DETEKSI DINI Program skrining dapat diberlakukan pada kasus yang memenuhi syarat berikut: 1. Kasusnya banyak di masyarakat 2. Ada metode skrining yang cost efective secara luas/massal 3. Jika ditemukan masih dapat diobati (terutama tahap lesi pra kanker) Bagi masyarakat awam mereka lebih mengenal kegiatan deteksi dini kanker serviks dari pada kegiatan skrining kanker serviks. Untuk Kanker serviks seyogianya penggunaan kata skrining adalah tepat secara ilmiah, namun untuk komunikasi di lapangan tim kami mempergunakan kata deteksi dini. Melakukan skrining kanker serviks, telah ada beberapa metode skrining. Agar tujuan dapat mencapai cakupan skrining, metode yang diaplikasikan perlu dipilih dan ditentukan metode yang mampu 19

Laila Nuranna laksana, mudah murah, diterima, terjangkau. Pemeriksaan yang memenuhi kriteria tersebut, adalah pemeriksaan IVA. 1. Skrining IVA dengan Dokumentasi (DoIVA) Satu langkah lagi kelebihan IVA yang didokumentasikan (DoIVA), adalah manfaat untuk melakukan komunikasi dan konsultasi jarak jauh. Seorang pemeriksa, misal bidan atau seorang dokter umum dapat mengirim foto dokumentasi serviks yang tinggal di Merauke Papua ke Jakarta dengan apikasi WA (What’sApp), dan dalam waktu singkat dapat memperoleh jawaban, terwujudlah telemedicine dokumentasi IVA (TeleDoIVA). Dengan pendekatan TeleDoIVA bermanfaat untuk monitor dan evaluasi pasca pelatihan deteksi dini IVA, untuk konsultasi jarak jauh. Dalam pengalaman kami ternyata kemampuan untuk mendokumentasikan serviks dapat diajarkan dalam pelatihan dengan waktu yang singkat, satu atau dua hari. Kesempatan ini dapat mengatasi keraguan penilaian yang sering terjadi pada pemeriksa pemula. Telah dilakukan kajian, bahwa melengkapi pemeriksaan IVA dengan dokumentasi (DoIVA). Gambar 3. Perbandingan dokumentasi DoIVA (kiri) dengan Kolposkopi (kanan) pada DoVIA, masih dapat melihat gambaran “mosaic pattern” pada jam 2-4 (Koleksi “Female Cancer Program, Jakarta”) 20

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” 2. Temuan Skrining Positif, Segera Lakukan Terapi, LIHAT dan TERAPI Untuk tingkat klinis, protokol tindakan lanjut pada temuan IVA positif harus dilakukan terapi pada 90% temuan,29 antara lain dengan metode Krioterapi, namun salah satu kendala pelaksanaan krioterapi adalah ketidak ketersediaan gas N2O atau CO2, saat ini dipertimbangkan terapi lesi pra kanker dengan metode lain yaitu dengan pulasan TCA (Trichlooracetic acid),24 atau dengan cold coagulation. Hal ini merupakan penerapan See and Treat ~ “Lihat dan Terapi”. Menjadi suatu kesia-siaan jika kasus temuan skrining positif tidak dilanjutkan dengan pengobatan. Karena itu hal ini menjadi tantangan tersendiri. Hal yang menguntungkan pada temuan skrining kanker serviks, jika ditemukan temuan positif, dari temuan itu sebagian besar (90 hingga 95%) adalah lesi pra kanker, yang relatif mudah diterapi dengan memberikan hasil kesembuhan mendekati 100%, dan mencegah proses menjadi kanker serviks invasif. Metode yang ditrerapkan di Indonesia, untuk di layanan primer adalah dengan krioterapi. Metode ini relatif mudah, namun tetap efektif. Pengobatan dengan krioterapi, yaitu dengan pembekuan serviks menggunakan gas CO2 atau N2O, dengan waktu pengobatan tidak lebih dari 20 menit (3’-5’-3’), cukup sederhana, alatnya juga cukup mudah di bawa/dipindahkan dari satu tempat ke tempat lain. Namun demikian masih banyak kendala di lapangan, terutama terjadi di daerah, karena tidak cukup tersedianya gas CO2 atau N2O yang diperlukan. Dengan semangat menerapkan konsep “Lihat dan Terapi”, Nuranna, melakukan kajian ini di tingkat kelurahan di Jakarta Utara, dengan konsep yang hampir sama yaitu mekakukan skrining dengan IVA dan berharap dapat dilanjutkan dengan krioterapi, menyebut pendekatan ini dengan Proaktivo, artinya secara proaktif melakukan skrining dengan IVA dan terapi krioterapi.48 21

Laila Nuranna Pencegahan Tersier Pada tahap ini sudah memasuki penanganan kasus kanker serviks invasif. Pencegahan dimaksudkan adalah pencegahan terjadinya kematian akibat kanker serviks. Pada tahap ini tatalaksana pada kasus kanker serviks sudah invasif, diharapkan terapi dapat dilakukan adekuat, berharap meningkatkan tingkat kesembuhan. Terapi utamanya meliputi pembedahan, radiasi atau kombinasi dengan kemoterapi. Pada naskah ini tidak diuraikan secara rinci. Menjawab Tantangan Kanker Serviks di Indonesia. Untuk mencapai keberhasilan skrining di lapangan kiranya perlu dipertimbangkan beberapa catatan: 1. Penentuan goal, jika awalnya ditetapkan sasaran usia perempuan 30 – 50 tahun (± 1/6 populasi), ini memang sesuai dengan arahan WHO, namun data kejadian kanker serviks itu telah dapat terjadi tiga tahun setelah aktifitas seksual, dan di Indonesia kejadian kanker serviks pada usia di atas 50 tahun itu cukup tinggi, maka jika sasaran usia skrining 25 – 65 tahun, artinya ±1/3 populasi. Karena metode yang digunakannya relatif mudah dan murah, peningkatan target cakupan dengan usia 25 – 65 tahun masih dapat dipertanggungjawabkan. 2. Pada pemeriksaan IVA, disadari ada kalanya terjadi hambatan dalam melakukan interpretasi. Untuk itu ada usul pemecahannya dengan diajarkan membuat dokumentasi IVA (DoVIA), kemudian mengrimkan foto dokumentasi tersebut pada portal TeleDoVIA (Telemedisine Dokumentasi IVA) yang terdiri para ahli, maka di Portal TeleDoIVA akan membantu interpretasi, dan memberi jawaban dari jarak jauh. 3. Tantangan berikutnya adalah bagaimana warga perempuan sadar akan perlunya pemeriksaan skrining ini dan mau datang ke Pusat Layanan Kesehatan untuk memeriksakan diri. Penentuan kebijakan, pembuatan regulasi lebih tegas, menuju pembuatan Rancangan 22

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Undang- Undang dan Peraturan Pemerintah (tingkat DPRD/DPR). Untuk memulai penetapan di seluruh Indonesia, kemungkinan sukar, karena kemampuan layanan kesehatan tiap tiap daerah berbeda. Dapat dimulai di provinsi yang telah siap, terkhusus kesiapan dengan tenaga kesehatan, dalam hal ini dokter dan bidan yang telah dilatih dan memiliki kompetensi untuk melakukan pemeriksaan IVA. 4. Membangun jaringan data Nasional Pencegahan Kanker Serviks, penentuan sistem pencatatan lesi prakanker, data berdasarkan hasil pemeriksaan IVA memadai, terapi yang dilakukan dan hasil pengamatan lanjut. Adakah kekambuhan serta kejadian kasus yang tetap berjalan menjadi kanker serviks invasif. Sebaik apapun disusun program, ditentukan tujuan, metode, serta dilakukan pelatihan, juga penyegaran, namun jika pelaksanaan di lapangan tidak ada koordinasi, agaknya masih akan sukar mencapai tujuan. Dari berbagai aktifitas yang kami lakukan bersama dengan tim Female Cancer Program FKUI, perlu dilakukan koordinasi dalam suatu model, disebut MODEL LIMA PILAR untuk PENCEGAHAN KANKER SERVIKS.52 23

Laila Nuranna PENERAPAN PROGRAM PENCEGAHAN KANKER SERVIKS DENGAN MODEL LIMA PILAR52 Gambar 4. Model Lima Pilar untuk Pencegahan Kanker Serviks Perlu dipertimbangkan dukungan legalitas untuk memperluas cakupan secara berkesinambungan. Rekayasa sosial-psikologis menunjang pendekatan kemanusiaan secara personal atau kelompok. Dukungan dengan kaitan BPJS Kesehatan – Jaminan Kesehatan Nasional meneguhkan sistem/program skrining Wawasan Nasional (Nationalwide Program). Akhirnya saya menutup pidato hari ini dengan simpulan yang merupakan take home message: SIMPULAN 1. Banyak cara untuk skrining kanker serviks, antara lain IVA, tes Pap (sitologi konvensional dan sitologi berbasis cairan), serta tes DNA HPV. Dari kajian lebih satu dekade, kiranya metode deteksi dini yang mampu laksana tanpa meninggalkan akurasi, adalah IVA. 2. Untuk meningkatkan nilai pemeriksaan skrining dengan IVA, sangatlah perlu dan saat ini memungkinkan dilakukan 24

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” dokumentasi IVA (DoIVA), dengan alat yang semua tenaga kesehatan miliki yaitu telepon genggam. Lebih lanjut, dengan DoIVA dapat dimanfaatkan untuk Telemedisin DoIVA (TeleDoIVA) 3. Temuan dari skrining dengan IVA, harus ditindak lanjuti dengan krioterapi. Untuk Indonesia pendekatan “Lihat & Terapi” menjadi pilihan. Saat ini dikembangkan pendekatan terapi selain krioterapi yaitu dengan TCA (Trichloroacetic Acid). 4. Pesan kepada masyarakat, terkhusus warga perempuan adalah: 1. Semua perempuan berisiko (yang sudah menikah/sudah melakukan aktifitas seksual), harus melakukan deteksi dini kanker serviks: pemeriksaan IVA, atau Tes Pap, atau tes HPV DNA 2. Pemeriksaan deteksi dini kanker serviks harus dilakukan tanpa menunggu keluhan. 5. Untuk keberhasilan program pencegahan kanker serviks, sebagai tujuan awal, adalah mencapai cakupan skrining, idealnya minimal 70% dari target. Dalam hal ini keterlibatan Pemerintah sangatlah penting. Diperlukan regulasi, menghimbau dan lebih tegas mengharuskan perempuan untuk memeriksakan diri secara rutin, tidak saja tergiatkan pada masa pemilihan pemimpin daerah. 6. Sebagai seorang guru, merasakan keinginan untuk saling mengingatkan, bahwa pada akhirnya dalam pelayaran di samudra ilmu dan kehidupan, serta berada di Institusi Pendidikan yang terpandang Universitas Indonesia, ingin memesankan kepada diri saya dan peserta didik: Your Knowledge and your skill are important, but your character is more. Dengan karakter yang baik, maka akan terus belajar, dan akan ada peningkatan knowledge dan skill yang bermanfaat. Karena seindah-indahnya kehidupan adalah hidup yang bermanfaat. 25

Laila Nuranna Ucapan Terima Kasih Pemirsa dan Hadirin yang saya hormati, Sebelum saya mengakhiri pidato ini, perkenankan saya mengucapkan puji syukur kehadirat Illahi Rabbi atas segala karunia nikmat yang telah dilimpahkan kepada kami sekeluarga. Dengan penuh rasa ketulusan, perkenankan pula saya untuk mendoakan dan mengucapkan terima kasih semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung sehingga saya dapat menjadi Guru Besar dalam bidang ilmu Obstetri dan Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Bapak Nadiem Anwar Makarim, B.A, M.B.A beserta jajarannya yang telah menetapkan dan mengangkat saya sebagai Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Terima kasih saya juga sampaikan pada Menteri Kesehatan Republik Indonesia saat ini Bapak Ir. Budi Gunadi Sadikin, CHFC, CHU, dan Menteri Kesehatan Republik Indonesia sebelumnya Dr. dr. Terawan Agus Putranto, Sp. Rad(K), serta Prof. Dr. dr. Nila Moeloek, Sp.M(K) atas perkenannya memberikan dukungan untuk pengusulan saya memperoleh jabatan Guru Besar ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Rektor Universitas Indonesia, Prof. Ari Kuncoro, S.E., M.A., Ph.D., juga kepada Rektor Universitas Indonesia terdahulu, Prof. Dr. Ir. Muhammad Anis, M. Met. yang telah mengusulkan pengangkatan saya kepada Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi terdahulu dan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan saat ini. Terima kasih untuk Dewan Guru Besar Universitas Indonesia yang diketuai oleh Prof. Dr. Harkristuti Harkrisnowo, S.H., M.A., berserta seluruh anggota yang telah menyetujui dan menerima saya menjadi salah satu anggota dewan yang terhormat ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Prof. Dr. dr. Ari Fahrial Syam, Sp.PD- KGEH, MMB, FINASIM, FACP, bersama Prof. Dr. dr. Dwiana Ocviyanti, 26

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” SpOG(K), MPH, Wakil Dekan Bidang Pendidikan, Riset dan Kemahasiswaan, dr. Anis Karuniawati, Sp.MK(K), PhD, Wakil Dekan Bidang Sumber Daya, Ventura, dan Administrasi Umum serta jajaran dekanat Prof. Dr. dr. Rini Sekartini, Sp.A(K), Dr. dr. Yuli Budiningsih, Sp.F, Dr. dr. Murti Andriastuti, Sp.A(K), Dr. dr. Em Yunir, Sp.PD-KEMD, Dr. dr. Rahyussalim, Sp.OT(K), dan Dr. dr. Andon Hestiantoro, Sp.OG(K), MPH. Tidak terhingga dukungan yang diberikan oleh seluruh jajaran dekanat selama proses pengusulan guru besar saya. Terima kasih juga saya sampaikan pada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia sebelumnya Prof. Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M(K), dan wakil Dekan Prof dr Pratiwi Sudarmono, PhD, SpMK(K), beserta jajarannya yang sudah memberikan dukungan sejak proses awal pengusulan Guru Besar saya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dewan Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang diketuai oleh Prof. Dr. dr. Siti Setiati, Sp.PD, KGer, M.Epid., dan ketua sebelumnya Prof. dr. Rainy Umbas, Sp.U(K), Ph.D., dan sekretaris dewan Guru Besar Prof Dr. dr. Jenny Bashiruddin, SpTHT-KL yang telah mendukung pengusulan saya untuk menjadi Guru Besar, terima kasih setulusnya pada Ketua Tim Pengusul Guru Besar FKUI Prof. dr. Saleha Sungkar, DAP&E, MS, Sp.Par(K) dan seluruh anggota tim khususnya ibu Dini Trisnowati, SE, dan Ibu Dini Iswandari yang sudah mendedikasikan waktunya membantu proses pengusulan saya sebagai Guru Besar. Terima kasih tiada terhingga dan rasa hormat sebesar-besarnya saya sampaikan kepada Prof. Dr. dr. Ichramsyah A Rachman, Sp.OG(K) yang telah memberikan perhatian serta dukungan yang luar biasa selama proses pengusulan Guru Besar saya. Juga saya sampaikan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Wachyu Hadisaputra, Sp.OG(K), beliau sebagai penilai dan mendukung, serta sangat mendorong proses pengajuan Guru Besar saya, serta telah menginspirasi dan melibatkan saya bergiat di UPMA (Unit Peningkatan Mutu Akademi) Fakultas. Terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Andrijono, Sp.OG(K) sebagai guru, senior saya di Divisi Onkologi Ginekologi, juga sebagai pengusul usulan Guru Besar saya, bersama Prof. Dr. dr. Budi Iman Santoso, Sp.OG(K), MPH 27

Laila Nuranna Terima kasih yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, dr. Lies Dina Liastuti, Sp.JP(K), MARS beserta jajarannya, juga kepada Direktur Utama Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo periode sebelumnya Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono, Sp.PD-KGer, M. Epid, MPH beserta jajarannya, yang telah mendukung dan membantu proses pengusulan Guru Besar saya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI-RSCM saat ini, Dr. dr. Suskhan Djusad, SpOG(K), serta kepada para Guru Besar Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI-RSCM saat ini. Khususnya kepada almarhum Prof. Dr. dr. Agus Firmansyah, SpA (K), sebagai Ketua Penguji disertasi S3 saya, almarhum Prof. Dr. dr. Gulardi Wiknjosastro, SpOG(K), sebagai promotor, serta penggagas ide pemeriksaan IVA pada disertasi saya, dan Prof. Dr. dr. M Farid Aziz, SpOG(K), sebagai ko-promotor dan penguji disertasi S3 saya bersama almarhum Prof. Dr. dr. Bambang Sutrisna MHSc., Prof. Dr. dr. Djamhoer Martaadisoebrata, MSPH, SpOG (K), Prof. dr. Bastaman Basuki, MPH, Prof. dr. Mpu Kanoko, PhD, SpPA, Prof Dr Ir Aida Vitayala S. Hubeis. Ucapan terima kasih serta doa yang tulus bagi para Guru, sejawat yang telah Kembali kehadiratNya: almarhum Prof. dr Sarwono Prawirohardjo, SpOG, almarhum Prof. dr. Hanifa Wiknjosatro, SpOG, almarhumah Prof. dr Ratna Suprapti Samil, SpOG, yang menerima dan mendukung saya untuk menjadi staf saat beliau menjadi Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI, almarhum Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, SpOG, almarhum Prof. Dr.dr. Sudradji Sumapradja, SpOG, almarhum dr. Iyan Sutia Wiraatmadja, SpOG(K), almarhum Prof. Dr. dr. Biran Affandi, SpOG(K), almarhum dr. Rusdi Samin, SpOG, almarhum dr. Hatma Tunggul Manik Sukirna, Sp.OG(K), almarhum dr Yanto Kadarusman, SpOG(K), almarhum dr Siti Dhyanti Wisnuwardani, SpOG(K), dan Dr. Roy Sianturi, SpOG. 28

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Terima kasih Prof. dr. Nugroho Kampono, Sp.OG(K), yang sebagai Ketua Divisi Onkologi Ginekologi saat itu menerima saya sebagai staf di divisi Onkologi Ginekologi, dan selanjutnya membimbing dan terus menginspirasi serta mendukung saya untuk turut mengembangkan divisi dan keilmuan Onkologi Ginekologi, Saya ucapkan terima kasih pada almarhum Prof. dr. Junizaf, Sp.OG(K), sebagai guru yang memberikan teladan dan berkesempatan berdiskusi untuk memperkuat keimanan. Juga pada Prof. Dr. dr. Faried Anfasa Moeloek, Sp.OG (K), Prof. Endy M. Moegni, SpOG(K), Prof. Dr. dr. TZ. Jacoeb, Sp.OG(K), Prof. Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, Sp.OG(K), sebagai guru-guru yang memberikan teladan bagi saya. Prof. Dr. Med Ali Baziad, Sp.OG(K), Prof. Dr. dr. Budi Wiweko, Sp.OG(K), MPH, dan Prof. Dr. dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG(K) yang selalu memberikan inspirasi untuk terus bersemangat mengembangkan ilmu Obstetri dan Ginekologi. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada ketua dan staf Divisi Onkologi Ginekologi, FKUI-RSCM, Dr. dr. Gatot Purwoto, Sp.OG (K), MPH, Dr. dr. Sigit Purbadi, Sp.OG(K), saya selalu rindu dengan kritiknya yang tajam dan membangun, dr. Andi Darma Putra, Sp.OG(K), Dr. dr. Hariyono Winarto, Sp.OG(K), Dr. dr. Fitriyadi Kusuma, Sp.OG(K), dr. Kartiwa Hadi Nuryanto, Sp.OG(K), dr. T. Dewi Anggraeni, Sp.OG(K), Dr. dr. Tofan Widya Utami, Sp.OG(K), dr. Danny Maesadatu Syaharutsa, SpOG, mereka adalah keluarga kedua saya dalam kiprah berprofesi. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada almarhum Dr. Lukito Husodo SpOG, yang mensponsori saya ikut aktif sebagai anggota Tim dokter Presiden pada tahun 1988-1999, dan 2004-2014, almarhum Dr. dr. Rustam Effendi Harahap SpOG, sebagai pelopor di bidang Onkologi Ginekologi yang dilanjutkan oleh Prof. dr Nugroho Kampono SpOG(K), dan Prof. Dr. dr. Farid Aziz, SpOG (K), serta almarhum dr. Sjahrul Sjamsuddin, SpOG(K), pembimbing tesis saya sebagai tugas akhir Pendidikan spesialis Obspetri dan Ginekologi. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. H Muki Reksoprodjo, Sp.OG, sebagai KPS masa PPDS saya, dr. H. Lastiko 29

Laila Nuranna Bramantyo, Sp.OG, dr. Mas Supardiman, Sp.OG(K), dr. H. Budianto Barnas, Sp.OG. Kepada seluruh staf Departemen Obstetri dan Ginekologi, dr. Surjono S.I. Santoso, Sp.OG, dr. Bambang Karsono, Sp.OG(K), dr. Djajadilaga, Sp.OG(K), Dr. dr. Julianto Witjaksono, SpOG(K), Dr. dr. Eka Rusdianto G, Sp.OG(K), M.PH, Dr.dr. Omo Abdul Madjid, SpOG(K), dr. Azen Salim, Sp.OG(K), Dr. Med. dr. Damar Prasmusinto, Sp.OG(K), Dr. dr. Ali Sungkar SpOG(K), Dr. dr. Seno Adjie, SpOG(K), Dr.dr IPG Kayika, SpOG(K), MPH, Dr. dr. Junita Indarti Sp.OG(K), dr. Yudianto Budi Saroyo, Sp.OG (K), MPH, Dr. dr. R. Muharam, SpOG (K), Dr. dr. Kanadi Sumapradja, Sp.OG(K), M.Sc, dr. Aria Wibawa, Sp.OG(K), dr. Surahman Hakim, Sp.OG(K), MPH., dr. Fernandi Moegni, Sp.OG(K), dr. Tyas Priyatini, Sp.OG(K), Dr. dr. Yuditya Purwosunu, Sp.OG(K), PhD, dr. Herbert Situmorang, Sp.OG(K), dr. Achmad Kemal Harzif, Sp.OG(K), dr. Gita Pratama, Sp.OG(K), M.Rep.Sc, Dr. dr. Rima Irwinda, Sp.OG(K), dr. Mila Maidarti, Sp.OG(K), dr. Cepi Teguh Pramayadi, Sp.OG, dr. Alfa P. Meutia, Sp.OG(K), dr. M. Adya F. Dilmy, Sp.OG, dr. Riyan Hari Kurniawan, Sp.OG, dr. M.Dwi Priangga, Sp.OG, dr. Vita Silvana, Sp.OG, dr. Gita Nurul Hidayah, Sp.OG, dr. Ilham Utama Surya, Sp.OG, dan dr. Amanda Rumondang, Sp.OG. Terima kasih atas kerja samanya selama ini dan semoga terus terjalin dengan baik di masa mendatang, karena sungguh keberuntungan bagi saya dapat bekerja di lingkungan Departemen yang sudah merupakan rumah kedua dan sekaligus keluarga besar dalam upaya pengabdian untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi masyarakat dan dalam menjalankan Tri Dharma Perguruan Tinggi. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Prof. dr. Herman Santoso, SpOG(K), Prof. dr. Suhatno, SpOG(K), almarhum Prof. dr. Herman Susanto, SpOG(K), Prof. dr. Fauzi Sahil SpOG(K), Prof. Dr. dr. Syahrul Rauf, SpOG(K), Prof. Dr. dr. Heru Pradjatmo, SpOG(K), M.Kes, Dr. dr. Pudjo Hartono, SpOG(K), Dr. dr. Brahmana Askandar, SpOG(K), dr. Yudi Mulyana Hidayat, SpOG(K) serta semua rekan anggota HOGI, yang tak mungkin saya sebutkan semua di naskah pidato ini, yang selama 30

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” ini telah bekerja sama, berjuang membatu kaum perempuan Indonesia dalam upaya pencegahan Kanker Serviks, khususnya sejawat yang tergabung dalam Satgas Lesi Pra Kanker Serviks. Ucapan terima kasih disertai penghargaan yang tinggi saya sampaikan pada dr. Ari K. Januarto, Sp.OG(K) dan seluruh pengurus POGI sebelum ini dari seluruh Indonesia yang telah pernah bekerja sama dengan saya, atas dedikasinya yang begitu tinggi, serta semangat kebersamaan untuk kemajuan Profesi Obstetri dan Ginekologi. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Dr. Joke Bouma, Prof. Barrens, Prof Yan Aalders, MD., almarhum Prof. H Boonstra gynecologic oncologist yang telah memberi kesempatan, dan membimbing saya selama fellowship di Belanda pada tahun 1988, khususnya untuk bidang Onkologi Ginekologi. Hubungan baik selanjutnya dengan berlanjut dengan Prof. APM. Heintz yang memberi kesempatan kepada saya dan banyak dokter Indonesia mengikuti fellowship bidang onkologi Ginekologi di Belanda. Yang kemudian dilanjutkan oleh Prof. Rene HM Verheije’n. Terkhusus saya sampaikan terima kasih kepada Prof. Alexander AW Peter, yang sejak 2004 memberikan dukungan pada kegiatan Female cancer Program-FKUI dalam program skrining kanker serviks di Indonesia. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada almarhum Prof. dr. Santoso Cornain, DSc serta almarhumah dr. Setyawati Budiningsih, MPH, Ir. Drajat Imam Santoso dan kawan-kawan sejawat dokter, bidan dan anggota tim Female Cancer Program Jakarta, yang bersama-sama kita bergiat melakukan training dan kegiatan skrining Kanker Serviks. Kepada Panitia Pengukuhan, dari Departemen Obstetri dan Ginekologi diketuai oleh dr. Kartiwa Hadi Nuryanto Sp.OG(K), dibantu dr. Danny Maesadatu Syaharutsa, SpOG, dan dr. Hanni Dayang Puspitasari, serta seluruh anggota sekretaris dan seluruh peserta program studi dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi serta para dokter asisten yang telah membantu kelancaran acara pengukuhan ini, saya sampaikan penghargaan dan terima kasih yang setinggi-tingginya, semoga semua kebaikan dan jerih payah ini diberi balasan terbaik oleh Allah SWT. 31

Laila Nuranna Ayahanda tercinta almarhum Let. Jendral (Purn) Soedirman dan ibunda Masrikah, saya tidak pernah berhenti untuk merasa bersyukur tiada tara telah dilahirkan dan dibesarkan serta dididik oleh bapak dan ibu berdua, terutama atas nilai-nilai agama, untuk bersikap jujur, dan hidup secara sederhana, serta sensitif pada nilai-nilai kebenaran. Rasanya tidak ada satu haripun tanpa sentuhan, limpahan kasih sayang dan doa bapak ibu berdua. Semoga bapak dan ibu mendapatkan tempat yang terbaik di sisiNya. Aamiin yaa rabbal ‘aalamiin. Terima kasih kepada suami tercinta Dr. dr. Chairil Hamdani, SpPA(K), sebagai pendamping juga guru untuk keilmuan kedokteran, teman berdiskusi serta tempat curah hati. Allah memberikan ujian sakit yang cukup berat pada suami 13 tahun yang lalu, namun tetap ada hikmah bersama ujian tersebut. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan keberkahanNya, sehingga kami berdua tetap dapat memberikan kebaikan dan teladan pada anak dan cucu serta insan sekitar kami, pun semoga bagi masyarakat. Ananda tercinta, Muchamad Fajar Firdausi, ST, MM, dan Ananda menantu Galuh Pramesti Dayshiaputri, SH, MKn, tak putus kami bersyukur ananda berdua telah menunjukkan segagai anak yang qurota a’yuun, anak yang menyenangkan hati karena perhatian dan hormat ananda berdua pada orang tua. Telah pula hadir melalui ananda berdua cucunda Deva Paramitha Nurul Khairina, sungguh karunia Allah bagi keluarga kami yang tiada tara. Ibunda mertua almarhumah Hasnah binti Muhammad, yang wafat tepat satu tahun yang lalu, dan ayahanda mertua almarhum Drs. Zikri Djakfar, beliau wafat saat berhaji 40 tahun yang lalu. Terima kasih untuk teladan, dukungan, serta doanya selalu pada keluarga kami. Kami merasakan keakraban pada besan yang erat, terima kasih pada Prof. Dr. Ir. Tony Atyanto Dharoko, M.Phil, dari Universitas Gajah Mada, dan istri beliau almarhumah Endang Sukorini Khairul Astuti, SH yang selama hidupnya kami berkomunikasi hangat. 32

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Kakanda tercinta almarhumah mbak Noerhaida, dan suami Mas Drs. Soendjojo Dirdjosoemarto MP.d, almarhum Mas Mohamad Ansar Soedirman, SE. dan istri ayunda Amiati Kramadibrata SH, almarhum Mas May, Jendral (Purn) Mohamad Basofi Soedirman dan istri almarhum ayunda Mariani Isnomo, Mbak Ir. Lilla Noerhayati dan suami Sarido Panggabean, serta Adinda tersayang tempat curah hati Ir. Laeli Nuraeni, MM, dan suami almarhum Ir. Rachmat Sulaeman. Suasana kekompakan untuk saling mendukung, menguatkan, sungguh sangat sesuatu dan semoga menjadi teladan bagi putra putri dan cucu kita. Tak mungkin saya tak sebutkan rasa terima kasih saya kepada para keponakan yang selama ini selalu memberikan dukungan dan kehangatan, serta rasa bahagia tersendiri, ketika mereka berada bersama ataupun berada jauh. Mohon maaf tante Anna/bude Anna tidak menyebutkan nama-nama lengkap dengan gelar kalian. Terima kasih Mbak Mitha Soendjojo, dengan akang Sulaeman, Mas Wiwid dan mbak Fina, mbak Lintang, mas Iwan dan Mbak Lupi, Mas Teduh dan Mbak Dini, Mbak Linda, dan Mas Jendral Gadang Pambudi, Mas Ayis, Mas Fiar dan mbak Iik, Arya dan Zsazsa. Pun tidak mungkin saya tak mencantumkan nama-nama yang mendukung setiap hari di ruang kerja. Terima kasih pada Ibu Purwaningrum, Ibu Sudaryanti, Mas Hendriyanto, Ibu Diah Anggraini, dan mbak Luci, juga mbak Jumiatun yang selalu siap jika dimintai bantuan, mencatat dan menjaga file serta ikut prihatin, karena proses mengangkatan saya sebagai Guru Besar ini memang cukup lama. Kepada seluruh mahasiswa pendidikan Dokter, peserta program studi spesialis serta subspesialis, profesi dokter di masa mendatang memerlukan dokter-dokter yang mampu bersaing dan memiliki kemampuan yang tinggi. Karena itu, tetaplah bersemangat untuk belajar dan berlatih untuk meraih kompetensi yang terbaik dengan tetap mempertahankan kepribadian dan standar etika tertinggi. Namun tetap untuk menjaga, meningkatkan Ahlakul Kharimah dalam berprofesi. Kepada seluruh hadirin yang yang telah meluangkan waktunya untuk dapat menghadiri acara pengukuhan saya sebagai Guru Besar pada hari ini, seluruh staf pengajar FKUI-RSCM, sejawat anggota Perhimpunan 33

Laila Nuranna Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI), sejawat Pengurus dan anggota Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia (HOGI), sejawat ILUNI FKUI 1979, teman-teman semasa pendidikan di SMA Negri VI, Bulungan, SMP Negri V Bandung, SD Persit Kartika Chandra Kirana Bandung, perkenankan saya mengucapkan terima kasih tiada terhingga atas kehadirannya walaupun hanya melaui daring, karena situasi pandemi Covid 19 yang masih belum usai, namun demikian saya berharap hakikat pesan dari upacara pengukuhan ini tak berkurang maknanya, bahkan ada hikmah bersama bagi kita semua. Terima kasih untuk kebersamaan yang begitu berarti. Akhir kata, perkenankan saya menyampaikan permohonan maaf kepada seluruh pihak yang telah membantu hingga terlaksananya acara pengukuhan namun tidak tercantum dalam narasi pidato saya hari ini. Semoga Allah SWT yang akan memberikan balasan yang terbaik. Billahittaufiq Walhidayah, Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh 34

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” DAFTAR PUSTAKA 1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia: Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan Penatalaksanaan Kanker Serviks. 2019 2. Sunanti N. Deteksi dini kanker serviks: studi cross sectional pada ibu rumah tangga di pedesaan. J Kesehat “Samodra Ilmu. 2016;7:133–41. 3. Insinga R, Glass A, Rush B. Pap screening in U.S. health plan. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13:355–60. 4. University of Pittsburgh Medical Center. Pap test cost. Health & Personal Care Information. A Conventional Pap test $25 to $40, liquid – based (ThinPrep) $ 45 to $60. 5. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2020 6. Setiawan D, Andriyono, Hadinegoro S, Meyta H, Sitohang R, Tandy G. Cervical cancer prevention in Indonesia: an updated clinical impact, cost-effectiveness and budget impact analysis. PLoS One. 2020;15. 7. American Medical Board of Specialties Certification Report 2016- 2017 AP/CP 18.640 AP 5.720. 8. Stevens S. Maping the literature of cytotechnology. Bull Med Libr Assoc. 2000;88:172–7. 9. Badan Pusat Statistik. Sensus Kependudukan Indonesia. 2020. 10. Worldometer US Population. United States Population [Internet]. [cited 2021 Apr 12]. Available from: www.worldometers.info 11. Badan PPSDM Kesehatan. Informasi SDM Kesehatan. 2016. 12. Nobelförsamlingen. The Nobel Assembly at Karolinska Institutet. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008. Is awarded with one half to Harald zur Hausen for his discovery of “human papilloma viruses causing cervical cancer”. 13. Burk R, Ho G, Beardsley L, Lempa M, Peters M, Bierman R. Sexual behaviour and partner characteristics are the predominant risk factors for genital human papillomavirus infection in young women. J Infect Dis. 1996;174:679–89. 35

Laila Nuranna 14. Bosch F, Qiao Y, Castellsagué X. The epidemiology of humanpapilloma virus infection and its association with cervical cancer. Int J Gynecol Obs. 2006;94:S8–21. 15. Gladden P, Tedesco A. Encyclopaedia of Personality and Individual Difference: Chapter Sexual promiscuity. In: Ziegler- Hill V, Shackelford TK eds. New York Springer Int. 2018; 16. Thohir A. Sirah Nabawiyah. Marja; 2014. 17. Chih H, Lee A, Colville L, Binns C, Xu D. A review of dietary prevention of human papillomavirus-related infection of cervix and cervical intrepithelial neoplasia. Nutr Cancer. 2013;65:317– 28. 18. Childers J, Chu J, Voight L, Feigl P, Tamimi H, Franklin W. Chemoprevention of cervical cancer with folic acid: A phase III Southwest Oncology Group Intergroup Study. Cancer Epid Biomark Prev. 1995;4:155–9. 19. Park W, Amin A, Chen Z, Shin D. New perspective of curcumin in cancer prevention. Cancer Prev Res. 2013;6:387–400. 20. Bell M, Crowley-Nowick P, Bradlow H, Sepkovic D, Schmidt- Grimminger D, Howell P, et al. Placebo-controlled trial of indole- 3-carbinol in the treatment of CIN. Gyn Oncol. 2000;78(123–9). 21. Domenico F Di, Foppoli C, Coccia R, Perluigi M. Antioxidant in cervical cancer: chemopreventive effects of polyphenols. Biochim Biophys Acta. 2012;1822:737–47. 22. Himawan S. The history of pathology in Indonesia. Med J Indones.1995;4:4–11. 23. Tim PKTP Kabupaten Sidoardjjo. Materi Loka Karya Nasional Uji Coba Penanggulangan Kanker Terpadu Paripurna di Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur, Surabaya. Buku I. 24. Herdhana S, Andrijono. Eficacy of Trichloroacetic Acid (TCA) Compared to Cryotherapy in Treating Patients with Positive IVA Result. INAJOG. 2020;8(4):249–53. 25. L. Dolman, C. Sauvaget, R. Muwonge, and R. Sankaranarayanan. Meta-analysis of the efficacy of cold coagulation as a treatment method for cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review 36

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” BJOG, 2014 ; 121: pages 929–942; DOI: 10.1111/1471- 0528.12655) 26. Cancer TIA for R on. GLOBOCAN 2020 : New Global Cancer Data [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 12]. Available from: UICC.org/news/globocan-2020 27. Internatioanal Agency for Research on Cancer For Worldh Health Organization. Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) : Indonesia 2012 [Internet]. Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/online.aspx 28. Nuranna L, Fahrudin A. Survival Rate of Cervical Cancer in National Referral Hospital in 2012-2014. Acta Med Indones [Internet]. 2019; 51(2). Available from: http://www.actamedindones.org/index.php/ijim/article/view/1058 29. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Buletin Jendela Data Dan Informasi Kesehatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2015. 30. Ditjen P2P, Kemenkes RI. Laporan Kinerja: Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular. 2020. 31. Female Cancer Foundation. Female Cancer Program, Indonesia : Report. 2019. 32. World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. 2020. 33. Yonei N, Kanazawa N, Ohtani T, Furukawa F, Yamamoto Y. Induction of PDGF-B in TCA-treated epidermal keratinocytes. Arch Dermatol Res. 2007;299(9):433–40. 34. Cheng L, Wang Y, Du J. Human papillomavirus vaccines: an update review. Vaccines. 2020;391(8). 35. Sangar V, Ghongane B. Development of prophylactic bivalent and quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccines: a review. Int J Pharm Sci Rev Res. 2013;23:247–53. 36. Monie A, Hung C-F, Roden R, Wu T-C. Cercarix TM: a vaccine for the prevention of HPV 16, 18-associated cervical cancer. Biol Target Ther. 2008;(2):107–13. 37

Laila Nuranna 37. Wlaknine Y. Medscape : FDA Approves Cervarix for Cervical Cancer Prevention [Internet]. 2009. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/710807#:~:text=October1 6%2C 2009 (UPDATED) October, aged 10 through 25 years. 38. FDA. HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION These highlights do not include all the information needed to use GARDASIL safely and effectively. See full prescribing information for GARDASIL. 2006. 39. FDA. Gardasil 9 Pediatric Safety and Utilization Review for the Pediatric Advisory Committee (PAC). 2014. 40. World Health Organization. Global Market Study HPV: Market Information for acces Vaccines. 2020. 41. Garbuglia A, Lapa D, Sias C, Capbianchi M, Porto P. The use of both therapeutic and prophylactic vaccines in the therapy of papillomavirus disease. Front Immunol. 2020;188(11). 42. Nuranna L, Donny N, Purwoto G, Winarto H, Utami T, Anggaraeni T, et al. Prevalence, Age Distribution, and Risk Factors of Visual Inspection With Acetic Acid-Positive From 2007 to 2011 in Jakarta. J Cancer Prev. 2017;22(6):103–7. 43. Anggraeni T, Nuranna L, Sobur C, Al E. Distribution of Age, Stage, and Histopathology of Cervical Cancer: A Retrospective Study on Patients at Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia, 2006-2010. Obs Gynecol. 2011;35(1). 44. Wentzensen N, Arbyn M, Berkhof J, Bower M, Al E. Eurogin 2016 Roadmap: how HPV knowledge is changing screening practice. Int J Cancer. 2016;140:2192–200. 45. Giuliano AR, Nyitray AG, Kreimer AR, Pierce Campbell CM, Goodman MT, Sudenga SL, et al. EUROGIN 2014 roadmap: Differences in human papillomavirus infection natural history, transmission and human papillomavirus-related cancer incidence by gender and anatomic site of infection. Int J Cancer. 2015;136(12):2752–60. 46. Chrysostomou AC, Kostrikis LG. Methodologies of primary HPV testing currently applied for cervical cancer screening. Life. 38

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” 2020;10(11):1–12. 47. Skroumpelos A, Agorastos T, Constantinidis T, Chatzistamatiou K, Kyriopoulos J. Economic evaluation of HPV DNA test as primary screening method for cervical cancer: A health policy discussion in Greece. PLoS One. 2019;14(12):1-23. 48. Nuranna L. Penaggulangan Kanker Serviks yang Sahih dan Andal dengan Model ProAktif-Vo (Proaktif, Koordinatif dengan Skrining IVA dan Terapi KRIO). Disertasi. 2005. 49. Purwoto G, Dianika HD, Putra A, Purbadi S, Nuranna L. Modified Cervicography and Visual Inspection With Acetic Acid as an Alternative Screening Method for Cervical Precancerous Lesions. J Cancer Prev. 2017;22(4):254–9. 50. Nuranna L, Wardany RS, Purwoto G, Utami TW, Peters L. Agreement Test of Documentation of visual Inspection with Acetic Acid “DoVIA” and Colposcopy findings as a Screening Tool for Cervical Cancer. Indones J Obstet Gynecol. 2020;8(1):61–5. 51. Nuranna L, Purwoto G, Sukana A, Peter A. TeleDoVIA Meeting the Challenge of Early Detection on Cervical Cancer: A Pilot Study in Indonesia. Scitepress. 2020;13–6. 52. Tim Penerima Hibah Kajian Strategis Universitas Indonesia, HOGI DOGF, Female Cancer Program. Model Lima Pilar Menjawab Tantangan Pencegahan Kanker Serviks. DRPM. Universitas Indonesia; 2018. 39

Laila Nuranna DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI : Laila Nuranna Nama : 195404101980032004 NIP : Pembina Utama/IVe Pangkat/Golongan : Guru Besar Ilmu Obstetri dan Ginekologi FKUI Jabatan terakhir : Surabaya, 10 April 1954 Tempat/Tgl. Lahir : Islam Agama : Menikah Status Pernikahan : Jl. Salemba Raya No.6, Kenari, Kec. Senen, Alamat Kantor Jakarta Pusat, 10430 Telepon Kantor : (021) 3160493 Alamat Rumah : Jl. Bumiputera No.8, Rt.015/018, Kel. Cipinang, Email Kec. Pulogadung, Jakarta Timur, 13240 : [email protected], Nama Suami [email protected] Nama anak : Dr. dr. Chairil Hamdani, Sp.PA(K) : Muchamad Fajar Firdausi, S.T., M.M. Galuh Prameswari Dayshiaputri, SH, MKn (anak menantu) Deva Paramitha Nurul Khairina (cucu) 40

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL 1960-1966 SD Persit Kartika Chandra Kirana, Bandung 1966-1969 1969-1972 SMP Negri V, Bandung 1972-1979 SMU Negri VI, Jakarta 1986 Program Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran 2000 Universitas Indonesia, Jakarta 2005 Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Program Konsultan Onkologi Ginekologi, Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta RIWAYAT PENDIDIKAN TAMBAHAN 1986 Kursus Kolposkopi, Jakarta 1988 Pendidikan Lanjutan Onkologi Ginekologi Academisch Ziekenhuiz Groningen, Netherland 1991 Kursus Kolposkopi, Jakarta 1991 Laparoscopy Course, Philadelphia 1995 Laparoscopy Course, Singapore 1997 Kursus CBT, Jakarta 2000 Kursus Epidemiologi, Jakarta 2005 Cervical Cancer Screening Course,Bangkok 2007 Pelatihan Skill Presentasi, Jakarta 2015 WHO: Training Cervical Cancer Screening, Chandigarh, India RIWAYAT KEPEGAWAIAN 1979-1981 Dokter Umum RSU Biak, Papua Barat 1981-1983 Dokter Umum RS Persahabatan 1 Juli 1981 Penata Muda Gol. III/a 1 April 1985 Penata Muda Tingkat I Gol. III/b 41

Laila Nuranna Penata Gol. III/c Pembina Gol. IV/a 1 April 1989 Pembina Tingkat I Gol. IV/b 1 Oktober 1996 Pembina Utama Muda Gol. IV/c 1 Juli 2001 Pembina Utama Madya Gol. IV/d 1 Agustus 2006 Pembina Utama Gol. IV/e 18 Januari 2012 Lektor Kepala 1 April 2015 Guru Besar 1 Januari 2017 1 Desember 2020 RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL 1986-sekarang Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi 1997- 2000 FKUI/RSCM 2004-2012 Koordinator Administrasi dan Keuangan Departemen 2014-2017 Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM Kepala Divisi Onkologi Ginekologi Dept. Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM Anggota Unit Penjamin Mutu Akademik FKUI KEPENGURUSAN DALAM ORGANISASI PROFESI DAN SEMINAT 1979-sekarang Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 1988-2000 Yayasan Kanker Indonesia (Pengurus Pusat) 1988-1999 Anggota Tim Dokter Ahli Presiden (TDAP) 2004-2014 Anggota Tim Dokter Kepresidenan (TDK) 1989-1996 Pengurus Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi 1989-sekarang Anggota Pengurus Indonesian Cancer Foundation 1990-sekarang 1992-1997 Pengurus Yayasan Kanker Indonesia Wilayah 2000-sekarang Anggota Perhimpunan Onkologi Indonesia 2001-2004 Pengurus/anggota Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia 2004-2006 Sekertaris Jenderal PB POGI (Perkumpulan Obstetri dan 2006-sekarang Ginekologi) Bendahara PB POGI (Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi) Koordinator Female Cancer Programme Jakarta 42

2011-2016 Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Ketua Koperasi Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (KOPOGI) 2012-2016 Wakil Ketua Himpunan Dokter Obstetri dan Ginekologi 2013-2014 Indonesia (HOGI) 2014-2018 Konsultan Program Female Cancer Programme See and Treat Lombok Pengurus Task Force Research on Cancer PP. POI 2015-2019 Pengurus POI Cabang DKI Jakarta (penasehat) 1988-sekarang Pengurus YKI (Yayasan Kanker Indonesia) 2000-sekarang Pengurus YKI-DKI KEANGGOTAAN DALAM MAJALAH 2011-2014 Anggota Editor Majalah Obstetri dan Ginekologi 2014-2016 (MOGI) Ketua Editor Majalah Obstetri dan Ginekologi (MOGI) KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI INTERNASIONAL 1997-2010 Anggota Asia Pacific Cervical Cancer Prevention Advisory Board 1991 - sekarang Anggota International Gynaecological Cancer Society 1993 - 1995 Anggota Asean-Oceanian Clinical Oncology Association 2008-sekarang Anggota Asian Oceania Research Organization in 2016- sekarang Genital Infection and Neoplasia (AOGIN) 2015 - sekarang Anggota European Society of Gynecology Oncology Anggota Asian Society of Gynecology Oncology KARYA ILMIAH HASIL PENELITIAN YANG DIPUBLIKASIKAN NASIONAL 1. Sjamsuddin S, Nuranna L. Multidiciplinary Approach in Cancer Chemotherapy. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1984, vol 10, no.3 2. Nuranna L, Moegni EM, Lubis M. \"Giant Condylomata in Pregnancy with malignancy transformation\". 3th Scientific annual meeting of the Indonesian Society of Obstetrics and Gynaecology. Medan, July 1984 43

Laila Nuranna 3. Aziz MF, Kampono N, Sjamsuddin S, Hendrawan D, Andrijono, Nuranna L, Utomo B. Sociodemographic and Survival Characteristics of patients with cervical cancer at the Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital. 7th Asia Pacific of Cancer Conference, Jakarta, September 1985 4. Nuranna L, Sjamsuddin S. \"Endometrioid tumour of borderline malignancy of the ovary\" 4th Scientific annual meeting of the Indonesian Society of Obstetrics and Gynaecology. Padang, July 1986 5. Nuranna L. Tumour markers (CEA, AFP and subsunit Beta -hCG) of ovarian cancer. Thesis, Department of Obstetrics and Gynaecology. Faculty of Medicine University of Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta 1986 6. Sjamsuddin S, Nuranna L, Aziz MF, Kampono N, Andrijono, Moegni EM. Recurrence of cervical cancer after Radical Hysterectomy. 7th Indonesia Congress at Obstetrics and Gynaecology. Semarang, 1987 7. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Combination of chemotherapy on high risk of malignant trofoblastic tumor. 7th Indonesian Congress of Obstetrics and Gynaecology. Semarang, 1987 8. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Combination of chemotherapy cyclophosphamide, adriamycin, cis- platinum for therapy of cancer of the ovarii epithelial type. 3th. Indonesia Congress of Indonesia Association of tumour surgeons. Jakarta, 1987 9. Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Andrijono, Nuranna L. Priority on Gynecological Cancer Chemotherapy. Indonesia Congress of Obstetrics and Gynaecology. Semarang, 1987 10. Aziz MF, Sukarja A, Kampono N, Sjamsuddin S, Andrijono, Nuranna L. The Influence of Depo Medroxy Progesteron Acetate Contraceptives in Patients with Post-Evacuative Hydatidiform Moles. Indonesia Congress of Obstetrics and Gynaecology. Semarang, 1987 11. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Khemoterapi kombinasi CAP pada karsinoma ovarium jenis epithelial stadium lanjut. KOGI V Semarang, 1987 12. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Pengobatan Karsinoma Ovarium Jenis Epithel dengan Kombinasi Cyclophosphamide, Adriamycin, Cis-platinum. Muktamar PABTI, Jakarta, 1987 13. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Pengobatan Methotrexate, Actinomycin D dan Chlorambucil pada PTG Bermetastasis Resiko Tinggi. KOGI V Semarang, 1987 14. Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Andrijono, Nuranna L, Djakaria M. The Combined Treated of the Carcinoma of the Cervix with 44

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” Mitomycin-C and Irradiation. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Juli 1988 15. Sjamsuddin S, Kampono N, Aziz MF, Andrijono, Nuranna L. Current status of cervical cancer at Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Indonesia J. Oncol 1989; 1: 37 16. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Khemoterapi Tunggal (MMC) Pada Karsinoma Serviks Residif pasca Radiasi. KONAS POI I Jakarta, 11-14 September 1989 17. Aziz MF, Kampono N, Sjamsuddin S, Andrijono, Nuranna L, Badri C. Pengobatan Kemoterapi Kombinasi Epirubicin dan Cis-platinum pada Kanker Ginekologik. KONAS POI I Jakarta, 11-14 September 1989 18. Kampono N, Andrijono, Nuranna L, Sjamsuddin S, Aziz MF. Pengobatan Gabungan Cyclophosphamide Adriamycin, Cis- platinum (CAP) pada Tumor Ganas Ovarium Jenis Epitel Stadium Lanjut. KONAS POI I Jakarta, 11-14 September 1989 19. Nuranna L. Penyakit radang pelvik. Disampaikan pada kursus Penyegar Bidang Obstetri dan Ginekologi untuk Bidang Lapangan Jakarta, FKUI, Maret 1990. 20. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Khemotherapi Intraperitoneal melalui Katheter Tenkoff. KOGI VIII Palembang, 1990 21. Andrijono, Kampono N, Aziz MF, Sjamsuddin S, Nuranna L. Eksenterasi pada Kanker Ginekologi. KOGI VIII Palembang, 1990 22. Nuranna L, Penyuluhan tentang: Pencegahan, Penemuan Dini Kanker Payudara, Leher Rahim Tingkat Awal pada Remaja di DKI Jakarta 23 Mei 1990 23. Sjamsuddin S, Kampono N, Aziz MF, Andrijono, Nuranna L. Prognostic factors with radical hysterectomy failure. The eight Indonesian Congress of Obstetrics and Gynaecology, Palembang, July 7- 12, 1990 24. Sjamsuddin S, Kampono N, Aziz MF, Andrijono, Nuranna L. Early detection of cervical cancer as a part of family planning program. Symposium of oncology. The eight Indonesian Congress of Obstetrics and Gynaecology, Palembang, July, 7-12, 1990 25. Sjamsuddin S, Kampono N, Aziz MF, Andrijono, Nuranna L. Lymphocyte Infiltration as a Host Immune Response to Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: Correlation with Tumor Recurrence After Radical Hysterectomy. Indonesian Journal of Oncology, April 1990 (Pemenang I Penelitian Ilmiah Terbaik tingkat FKUI) 26. Sjamsuddin S, Sjuib A, Kampono N, Aziz MF, Andrijono, Nuranna L, Setyawan S. Hubungan antara Sebukan Limfosit di Sekitar Kelompok Sel Tumor dan Kejadian Residif pada Penderita Kanker Serviks Stadium Ib 45

Laila Nuranna yang Dilakukan Operasi Radikal. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Vol.16, No.3, Juli 1990 27. Nuranna L, Soemanadi, Kampono N, Aziz MF, Kampono N, Kresno SB. Pemeriksaan Kadar Carcinoembryonic Antigen (CEA), dan Ca 125 pada penderita Karsinoma Sel Skuamosa Serviks dan Hubungannya dengan respons radioterapy. Indonesia Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1991; 17: 123 28. Sjamsuddin S, Chaldun MT, Nuranna L, Andrijono, Aziz MF, Kampono N, Kresno SB. Pemeriksaan Kadar Carcinoembryonic Antigen (LEA), dan Ca 125 pada penderita Karsinoma Sel Skuamosa Serviks dan Hubungannya dengan respons radioterapy. Indonesia Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1991; 17: 123 29. Nuranna L, Aziz MF. Upaya \"Downstaging\"sebagai pilihan lain uuntuk skrining Kanker Serviks di Indonesia. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1992; 18: 32-38 30. Nuranna L, Tindak Lanjut Tes Pap Abnormal dan Permasalahan Pelaksanaannya di Indonesia. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1992; 18: 47 – 54 31. Nuranna L, Skrining Kanker Serviks dengan Metode Skrining Alternatif IVA. Cermin Dunia Kedokteran Jilid 132 hal 22-24. 2001 32. Nuranna L, GH Wiknjosastro, B Sutrisna, MF Aziz, B Basuki, M Kanoko, D Martaadisoebrata, AV Hubeis. Penanggulangan kanker serviks dengan model proaktif-VO (proaktif, koordinatif dengan skrining IVA dan krioterapi) untuk meningkatkan cakupan skrining. MOGI, Vol. 30, No. 3, Juli 2006 33. O Khonsa, Nuranna L, B Sutrisna. Kesintasan pasien karsinoma ovarium dan faktor-faktor yang mempengaruhinya di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. MOGI, vol. 31, no. 2, April 2007 34. AM Sirait, Nuranna L, Deteksi dini kanker serviks dengan metode inspeksi visual asam asetat di Depok. MOGI, vol. 31, no. 4, Oktober 2007 35. Nuranna L, The burden of disease of HPV infection as a cause of cervical cancer. Simposium SINAS, November 2010 36. F Kusuma, Nuranna L, PD Rustamadji, B Sutrisna, Caspase 3 and survivin expressions as a predictor of response to radiation therapy in advanced stage cervical cancer. MOGI, vol.35. no.3, July 2011 37. TD Anggraeni, Nuranna L, Catherine, CS Sobur, F Rahardja, CW Hia, TW Utami, KH Nuryanto, AD Putra, H Winarto, G Purwoto, S Purbadi, Andrijono, MF Aziz, Distribution of age, stage, and histopathology of cervical cancer: a retrospective study on patients at Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia, 2006-2010. MOGI, vol 35, No.1, January, 2011 46

Strategi Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia dengan Skrining IVA-DoIVA serta Terapi Segera “Lihat & Terapi” 38. TW Utami, Nuranna L, G Purwoto, CW Hia, L Susanti, AAW Lex Peters, Distribution of contraceptive methods among VIA test positive findings in Jakarta Oral Presentation PIT POGI XIX Jakarta, 2011 39. AD Putra, Nuranna L, CW Hia, RA Julianti, TD Anggraeni, H Winarto, KH Nuryanto, Andrijono, S Purbadi, G Purwoto, Incidence, distribution of age, parity and histopathology data of ovarian cancer patients at Ciptomangunkusumo General Hospital (RSCM), JAkarta-Indonesia from 2005-2009. Oral Presentation PIT POGI XIX Jakarta, 2011 40. R Gunawan, Nuranna L, N Supriana, B Sutrisna, KH Nuryanto, Acute toxicity and outcomes of radiation alone versus concurrent chemoradiation for locoregional advanced stage cervical stage. Indonesian Journal of Obstetri and Gynecology (MOGI), Vol.36 No.1 Hal.37-42, Januari 2012 41. AD Putra, Nuranna L, RA Julianti, CW Hia, TD Anggraeni, H Winarto, KH Nuryanto, Andrijono, S Purbadi, G Purwoto, Chief complaints and FIGO Staging of ovarian cancer patients in Cipto Mangunkusumo General Hospital from 2005-2009, Poster Presentation PIT POGI XIX Jakarta, 2012 42. Nuranna L, Peran Penting Dokter Dalam Deteksi Dini Kanker Serviks, Perhimpunan Dokter Umum Indonesia, 2012 43. Nuranna L, J Indarti, AD Putra, Renny, A Julianti, S RAhayu, S Maengkon, AAW Peters, DI Santoso, Prediction of expenses budget for see and treat program of cervical cancer prevention in Jakarta, Oral Presentation PIT POGI XIX Jakarta, 2012 44. Nuranna L, Perubahan genetik dan epigenetik pada kanker ginekologi. The 1st Advanced basic science of oncology. Jakarta, 28-29 November 2013 45. TW Utami, Andrijono, Nuranna L, Human Papillomavirus Genotypes and its Prevalence in Normal Papulation. MOGI, vol.2, no.4, October 2014 46. Nuranna L, R Prastasari, B Sutrisna, Survival of cervical cancer patients and its prognostic factors at Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta. Medical Journal of Indonesia, vol.23, no.3, August 2014 47. W Utami, Nuranna L, Visual inspection of acetic acid (VIA) as a promising standard for cervical cancer sreening, MOGI, vol.2, no.4, October 2014 48. Nuranna L, The role of tumor marker in ovarian cancer management, JIGOM and Conjunction with Fetal DNA Diagnosis from Maternal Blood Worls Wide Researchers Conference. Jakarta, 20-22 Januari 2014 49. Nuranna L, Papsmear Examination for Diagnosting Pre Cancer Lesion in Invisible Squamo Columnar Junction. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume,4, No.3, Page 117-176 July 2016 47