Chapter 6 Epi Sheet

การส่งเสริม ป้องกนั และแก้ไขปญั หาสุขภาพโดยใช้หลักระบาดวิทยา อ.พีระ เรอื งฤทธิ์ และ อ.วรศิ า จันทรังสวี รกุล* วิทยาการระบาด หรือแต่เดิมเรียกว่า “ระบาดวิทยา” มาจากศัพท์ภาษาอังกฤษว่าEpidemiology (อา่ นว่า Ep–pi–de-mi-o-lo-gy ) ซง่ึ มรี ากศพั ท์จากภาษากรกี ดงั นี้ Epi = upon or among Demos = people Logos = knowledge , doctrine , science (แปลว่า ศาสตรห์ รือวิทยาการท่ีว่าด้วยปจั จัยต่างๆ ท่มี ผี ลตอ่ ประชากร)ความหมายของวิทยาการระบาด Epidemeology is the study of the distribution of states of health and thedeterminants of deviations from health in human populations. “วิทยาการระบาดเปน็ วิชาท่ีศกึ ษาเก่ยี วกับการเกดิ การกระจาย และปัจจยั ทม่ี อี ทิ ธิพลหรอื เปน็ ตัวก าห น ด ก ารเกิ ด โร ค ก ารบ าด เจ็ บ แ ล ะ ภ าวะ ต่ างๆ ที่ มี ผ ล เก่ี ย วข้ อ งกั บ สุ ขภ าพ ขอ งม นุ ษ ย์ ” เน้ือความของนิยามวิทยาการระบาดได้มีการเปล่ียนแปลงเรื่อยมา เร่มิ ต้ังแต่ก่อนปี ค.ศ. 1952นิยามมักจะเก่ียวข้องกับโรคตดิ เช้อื ต่างๆ มีแนวคิดที่ใช้อธิบายการเกิดโรคตดิ เช้ือและการกระจายของโรคติดเชื้อในชุมชน แต่หลังจากปี ค.ศ. 1952 เป็นต้นมา ความคิดเห็นต่างๆได้เปลี่ยนแปลงไป มีการมองเห็นประโยชนข์ องวิทยาการระบาดกวา้ งขวางออกไปอีกนอกเหนือไปจากโรคติดเชื้อ แตร่ วมถึงโรคไร้เช้อื ตา่ งๆ และภาวะที่เป็นปัญหาสุขภาพอ่ืนๆ ที่ไม่ใช่โรค เช่น การติดสารเสพติด สุขภาพจิต และปัญหาการบาดเจ็บจากสาเหตตุ ่างๆ เป็นต้น ความหมายในนิยามกม็ ิใชเ่ ป็นเพียงแนวคดิ อย่างเดยี ว แต่รวมถงึ วธิ ีการศึกษา ภาวะต่างๆเหล่านด้ี ้วยแนวคิดทางวิทยาการระบาด การศกึ ษาทางโรคในดา้ นคลินิกน้ัน จะมงุ่ ไปทีร่ ายละเอียดของคนไข้แต่ละคนเปน็ สว่ นใหญ่ เพื่อให้ได้การวินจิ ฉัยโรคของคนไข้ผู้นัน้ ที่ถูกต้องที่สุด แต่วทิ ยาการระบาดจะเช่อื มโยงการเกิดโรคในแตล่ ะคนเข้าไปกับการเกิดโรคในชุมชนทั้งหมด เพื่อหาสาเหตุของการเกิดโรคซ่ึงอาจจะกว้างขวางมากกว่าสาเหตุในแต่ละบุคคล นอกจากจะสนใจเชื้อที่เป็นสาเหตุแล้ว ยังพยายามท่ีจะศึกษาให้ครอบคลุมถึงปัจจัยต่าง ๆทงั้ ในส่วนบคุ คล และสง่ิ แวดลอ้ มทีเ่ อ้อื อานวยใหเ้ ชอื้ โรคสามารถเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ได้ ดงั น้ันวิทยาการระบาดจงึ เปน็ ประโยชนม์ ากในด้านสาธารณสขุ เกี่ยวกบั การปอ้ งกนั โรค* วทม.สาธารณสุขศาสตร์(สาขาพยาบาลสาธารณสุข) / อาจารย์ประจาภาควิชาการพยาบาลอนามัยชุมชนวทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สวรรคป์ ระชารักษ์ นครสวรรค์

2ประโยชนข์ องวทิ ยาการระบาด 1. ศึกษาธรรมชาติของการเกิดโรค (Natural history of disease) ซ่ึงอธิบายเก่ียวกับกระบวนการในการเกิดโรค รวมถึงกลไกการเกิด ลักษณะทางคลนิ ิกเมอื่ เกดิ โรคขึ้นแลว้ และการดาเนินไปของโรคจนสิน้ สุดลงด้วยการหาย การตาย หรอื ความพิการ ท้งั นโ้ี ดยไมม่ ีอิทธิพลของการรกั ษามาเกยี่ วขอ้ ง 2. ทราบสาเหตุของโรค หรือปัจจัยเส่ียง (risk factors) ซ่ึง คือ ปัจจัยที่ถ้าผู้ใดมีอยู่จะทาให้โอกาสทจ่ี ะเกิดโรคเพิม่ ขนึ้ เช่น ผทู้ ี่สูบบหุ รี่จะเส่ยี งตอ่ การเป็นมะเรง็ ปอด หรอื โรคหัวใจมากกวา่ ผทู้ ี่ไมส่ ูบ 3. ใช้ในการจัดประเภทของโรค (Disease classification) จากการทราบสาเหตุ และการอธิบายลักษณะต่าง ๆ ของการเกิดโรคทาให้สามารถจัดแบ่งกลุ่มของโรคได้ตามลักษณะต่าง ๆ ท่ีอานวยประโยชนก์ ารรกั ษาหรอื การควบคุมโรค เช่น โรคท่ีเกดิ จากแมลงเปน็ พาหะ หรือโรคที่เกดิ จากพฤติกรรม ฯลฯ 4. ประโยชน์ในการวนิ ิจฉัยและเลอื กการรักษาพยาบาลทมี่ ีประสิทธิภาพ 5. พฒั นาระบบเฝา้ ระวงั โรค หรอื สถานภาพทางอนามัยของชุมชน 6. ประโยชนใ์ นการวนิ จิ ฉยั ชมุ ชน 7. ประโยชน์ในการวางแผนควบคุมหรือป้องกันโรค รวมท้ังประเมินผลโครงการต่าง ๆที่เก่ยี วข้ององค์ประกอบของการเกิดโรค(ปจั จัยสาม ทางระบาดวิทยา) ปจั จัยท่ีเกี่ยวข้องในการเกิดโรคมี 3 ประการ หรอื เรียกว่าองค์ประกอบสามเสา้ ทางระบาดวิทยาซ่งึ ได้แก่ - Agent สง่ิ ที่ทาใหเ้ กิดโรค - Human Host มนษุ ย์ - Environment สง่ิ แวดลอ้ มAgent Factor สงิ่ ทท่ี าใหเ้ กดิ โรคแบ่งไดเ้ ป็น 1. ส่ิงที่ทาให้เกิดโรคทางชีวภาพ (Biological agent) ได้แก่ เช้ือโรคต่าง ๆ, พยาธิ, แมลง,เชอื้ รา ฯลฯ 2. ส่งิ ทที่ าใหเ้ กิดโรคทางเคมี (Chemical agent) ได้แก่ สารเคมีตา่ ง ๆ, ยารกั ษาโรค, มลพิษ 3. ส่ิงท่ีทาให้เกดิ โรคทางกายภาพ (Physical agent) ได้แก่ แสง, เสียง, ความร้อน, ความเย็น,รังสี, แรงกลไกทาให้เกดิ การบาดเจ็บ 4. สิ่งที่ทาให้เกิดโรคทางสรีรวิทยา (ปัจจัยภายในตัวมนุษย์ที่ทาให้เกิดโรค) เช่น ปัจจัยด้านอาหาร (ขาดสารอาหาร หรือได้รับสารอาหารเกิน), ปัจจัยด้านพันธุกรรม, สารเคมีในร่างกายมีมากเกินก่อใหเ้ กดิ พิษHuman Host Factor ได้แก่ 1. กรรมพันธ์ุ คนบางลักษณะจะไวต่อการเกิดโรคมากกว่าปกติ และลักษณะเหล่าน้ีอาจถา่ ยทอดทางกรรมพนั ธุ์ เชน่ โรคเบาหวาน 2. องค์ประกอบทางสรีรวิทยา เชน่ เด็กเล็กหรอื ผูใ้ หญ่ จะไวต่อการรับโรคตดิ เช้ือ ความเครยี ดทาให้เป็นโรคจติ ภาวะความเหนื่อยล้าทาให้ภมู ิร่างกายต่าเกิดโรคได้ง่าย

3 3. องคป์ ระกอบด้านจิตใจ ลักษณะด้านจติ ใจแตกต่างกนั กม็ ีผลใหเ้ กิดโรคตา่ งกนั 4. องค์ประกอบด้านพฤตกิ รรม เชน่ การดมื่ เหล้า, สบู บหุ ร่ี, พฤตกิ รรมจากความเชื่อ ประเพณีค่านยิ ม ฯลฯ 5. การมีภูมิคุ้มกันเฉพาะโรคมาก่อน เช่น ภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติ, ภูมิคุ้มกันท่ีสร้างขึ้นโดยมนุษย์Environment Factor องค์ประกอบของส่ิงแวดล้อมท่ีทาให้เกิดโรค คือ สภาวะทีเ่ หมาะสมสาหรบั การเจริญเติบโตของAgent การสนบั สนนุ ให้ Host สัมผัสกบั Agent 1. สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ เชน่ สภาพภมู ิศาสตร์ 2. สง่ิ แวดลอ้ มทางชวี ภาพ เชน่ มนุษย,์ พชื ที่เปน็ อาหาร, สตั ว์ทเ่ี ปน็ พาหะนาโรค 3. ส่งิ แวดล้อมทางเศรษฐกิจและสงั คม ได้แก่ 3.1 การกระจายประชากร (ชมุ ชนเมืองจะแออัด) 3.2 รายได้ประชากร (รายได้ดี กนิ อาหารแพง) 3.3 อาชพี (ต่างกันเกิดโรคไมเ่ หมอื นกัน) 3.4 การศกึ ษา (ทาใหร้ บั ข้อมูลขา่ วสารด้านสขุ ภาพต่างกนั ) 3.5 การคมนาคมขนส่ง (นา Agent แพรจ่ ากท่ีหน่ึงไปอีกท่หี นงึ่ ) 3.6 สถานบรกิ ารทางการแพทย์ (ในเมอื งได้รับการรกั ษาดีกวา่ )ปฏิกิริยาต่อกันของ agent host และ environment ในระบบนิเวศวิทยา (ecologicmodels) Dr John Gordon เสนอแนวความคิดว่า ปฏิกิริยาระหว่าง agent host และ environmentเปรียบได้กบั คาน น้าหนกั และจดุ หมนุ ดังต่อไปน้ี 1. ปัจจัยท้ัง 3 ตัว อยู่กันอย่างสมดุล โดย agent มีน้าหนักถ่วงดุลกับ host และมีenvironment เป็นจดุ หมุนอยูต่ รงกลาง AH Eภาวะสมดลุ ระหวา่ ง agent host และ environment น้ี อาจจะนาไปใชไ้ ด้ทงั้ ในแง่ปัจเจกบคุ คล (individual)และในแงข่ องการเกิดโรคในชมุ ชน (community) ในแง่ของปัจเจกบคุ คล หมายถึง ภาวะทเี่ ชอื้ โรคและมนุษย์อยู่ร่วมกัน ภายใต้สิ่งแวดล้อมหน่ึงอย่างเป็นปกติ ไม่มีโรคเกิดข้ึนในบุคคลน้ัน ในแง่ของชุมชน หมายถึงประชาชนท่ีอยใู่ นชมุ ชนมีสุขภาพอนามัยทด่ี ี ไม่มีการระบาดหรือการแพร่กระจายของโรค (ไม่ไดห้ มายความว่าจะไม่มีผ้ปู ว่ ยในชุมชนเลย แตห่ ากมีผปู้ ว่ ยดว้ ยโรคนน้ั ๆ แต่การเกิดโรคอยู่ในระดบั ปกติและสามารถควบคุมได)้สุขภาพอนามัยของชมุ ชน หมายถงึ ภาวะท้ังทางดา้ นรา่ งกาย จิตใจ และสังคมด้วย

4 2. ปจั จัยทง้ั 3 ตวั อยู่กนั อย่างไม่สมดลุ ผลกค็ ือ มีโรคเกิดขึน้ ซึ่งเป็นไปไดห้ ลายรปู แบบ คอื H A E ก. agent มีการเปล่ียนแปลงไป ในทางท่ีมีจานวนเพ่ิมข้ึน หรือการมี agent ชนิดใหม่เกดิ ขึน้ หรอื agent ชนิดเกา่ เกิดการผ่าเหลา่ (Mutation) ทาให้เชอื้ มคี วามรนุ แรงมากข้ึน A H E ข. host มีการเปล่ียนแปลงไป ในทางที่เส่ียงตอ่ การเป็นโรคมากขึ้น ได้แก่ การมีเด็กเล็ก ๆอยู่เป็นจานวนมากในชุมชน จะเสี่ยงต่อการติดเช้ือและเจ็บป่วยด้วยโรคต่าง ๆ มากกว่ากลุ่มอายุอ่ืน หรือในปัจจุบันความรดู้ ้านการแพทย์เจริญข้ึน ประกอบกบั คนได้รับข้อมูลข่าวสารต่าง ๆ ในการดูแลสุขภาพของตนเองดีข้นึ จึงทาให้คนส่วนใหญ่มีอายุขัยเฉลยี่ ยาวนานข้ึนและทาให้มีคนสูงอายุเพ่ิมมากขนึ้ ซ่ึงคนเหล่าน้ีจะเสย่ี งตอ่ การเปน็ โรคต่าง ๆ เชน่ โรคหวั ใจ ความดนั โลหติ สงู มะเร็ง เบาหวาน ฯลฯ ค. environment มกี ารเปล่ียนแปลงไป ซึ่งอาจเกดิ ได้ใน 2 กรณี คือกรณีที่ 1 ส่งิ แวดลอ้ มทีส่ นับสนุนให้ agent มกี ารเพมิ่ มากขนึ้ ผลก็คอื มี host ปว่ ยมากขึน้ H A Eตัวอย่าง เชน่ 1. อากาศแหง้ แล้งในฤดรู ้อน กับการระบาดของโรคอุจจาระรว่ งจากเชอ้ื อหวิ าตกโรค 2. ฝนตกชุกในฤดูฝน กับการระบาดของโรคไขเ้ ลอื ดออก ไขส้ มองอกั เสบ หรอื ไข้มาลาเรยี 3. สภาพสงั คมสิง่ แวดลอ้ มท่ีเปล่ียนรูปแบบไปจากเกษตรกรรมสอู่ ตุ สาหกรรม มีโรงงาน

5ต่าง ๆ เพมิ่ มากขึน้ ทาให้เกดิ มลพิษและของเสยี ทีป่ ล่อยจากโรงงานสบู่ รรยากาศกรณที ่ี 2 สิ่งแวดล้อมที่สนับสนุนให้มี susceptible host เพ่ิมมากขึ้น ผลก็คือมีการป่วยเป็นโรคมากขึ้นเชน่ การเกดิ อุทุกภยั วาตภัย ทาให้ประชาชนขาดอาหาร ท่ีอยูอ่ าศัยและอ่ืน ๆ ทจี่ าเป็นในการดารงชพี A H Eตวั อย่าง เชน่ 1. ภยั พบิ ัติทเ่ี กิดขนึ้ จากสงคราม หรอื ภยั ธรรมชาตติ ่าง ๆ ทาใหเ้ สยี สมดุลของสงิ่ แวดลอ้ ม มนษุ ย์ขาดปจั จยั 4 และสภาพรา่ งกายมคี วามอ่อนแอเพ่ิมข้ึน จงึ เสีย่ งตอ่ การเกดิ โรคต่าง ๆ 2. ความเจริญทางเศรษฐกิจของเมืองหลวง เช่น กรุงเทพมหานคร ทาให้ประชากรจากภาคตา่ ง ๆ หล่งั ไหลกันเขา้ มาประกอบอาชพี ในเมอื งหลวง จึงเปน็ ทีม่ าของการเกดิ โรคต่าง ๆ เพม่ิ ขึน้ เช่น โรคท่เี กดิจากการประกอบอาชีพ อุบตั ิเหตุ เอดส์ หรือโรคจิตโรค ประสาท เป็นต้นธรรมชาตกิ ารเกดิ โรค/การบาดเจ็บ (Natural history of diseases/injury) หมายถึง กลไกโรคและการดาเนินไปของโรคหรือการบาดเจ็บ ถา้ หากไม่มีการรกั ษาพยาบาลเข้ามาเกีย่ วข้อง เราสามารถศึกษาธรรมชาตกิ ารเกิดโรคและการบาดเจ็บไดอ้ ย่างชัดเจนจะทาใหก้ ารควบคุมและป้องกนั โรค/การบาดเจบ็ มีผลดยี ่งิ ขน้ึ โดยทั่วไปจะแบง่ การเกดิ โรค/การบาดเจ็บไดเ้ ปน็ 2 ระยะ คือ 1. ระยะก่อนเกิดโรค/การบาดเจ็บ (Prepathogenesis period) เป็นระยะท่ีมีปฏิสัมพันธ์(interaction) ระหว่างปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับการเกิดโรค 3 อย่างด้วยกัน คือ Host (บุคคลท่ีเป็นโรค) Agent(ปจั จัยท่ีก่อให้เกิดโรคซึ่งอาจจะเป็นได้ท้ังส่งิ มีชีวติ และไม่มีชีวติ ) และ Environment (ส่งิ แวดล้อมชนิดต่าง ๆทงั้ ทางกายภาพ ชีวภาพ สังคม ฯลฯ) โรคจะเกิดข้ึนเม่ือมีการขาดสมดลุ ในระหว่างปัจจยั ทั้ง 3 นี้ ทาให้ agentสามารถเข้าสู่รา่ งกาย host หรือ agent ทวคี วามรุนแรงจนเกิดโรค/การบาดเจ็บได้ ในระยะนีเ้ ป็นระยะที่คนมีแนวโน้มท่ีจะเกิดโรค เช่น คนมีภูมิไวรับ (Susceptible หรือภาวะท่ีไม่มีภูมิคุ้มกัน) ต่อเช้ือหรือปัจจัยก่อโรค(Agent) เพิ่มขน้ึ เรียกวา่ เป็นระยะแหง่ การมภี ูมิไวรบั (Susceptibility stage) สาหรับโรคไรเ้ ช้ือ จะเป็นภาวะทีค่ นมีปัจจัยเส่ียง (Risk factors) ต่าง ๆ มากข้ึน แตย่ ังไม่เกดิ พยาธิสภาพ (คือการเปล่ียนแปลงของร่างกายท่ีตอบสนองตอ่ Risk factor น้นั ๆ) เชน่ คนทมี่ ีระดับไขมันในเลอื ดสงู และมีไขมนั ไปเกาะท่ผี นังภายในเสน้ เลอื ดนบั วา่ อยู่ในภาวะ prepathogenesis ของการเกิดโรคหลอดเลอื ดหัวใจอุดตัน คนทีด่ ื่มเหล้า หรือสูบบุหร่ี จะมีการสะสมของสารพิษต่าง ๆ ภายในร่างกาย เป็นต้น สาหรบั โรคติดเชื้อระยะนี้มักจะได้แก่ คนท่ีอยู่ในภาวะออ่ นเพลีย มีการอดนอน ขาดการออกกาลังกาย มีความเครยี ด ป่วยด้วยโรคใดโรคหนึ่งอยกู่ ่อนแล้ว ได้รับยาบางชนิด เช่น ยากดภมู ิคมุ้ กัน (immunosuppressant) ขาดอาหาร ฯลฯ ส่งิ เหล่านจ้ี ะทาให้ร่างกายสามารถต้านทานต่อเชื้อโรคได้นอ้ ยกวา่ เวลาร่างกายปกติ 2. ระยะเกิดโรค/การบาดเจ็บ (Pathogenesis period) เป็นระยะภายหลังที่ agent เข้าไปในร่างกาย host แล้วกอ่ ใหเ้ กดิ พยาธสิ ภาพต่าง ๆ แลว้ แต่ชนดิ ของ agent และการตอบสนองของ host และ

6จะปรากฎอาการและการแสดงของโรคข้ึนเมื่อผ่านพ้นระยะฟักตัวของโรค (incubation period or latencyperiod) ไปแล้ว โรคจะดาเนินไปโดยส้ินสุดด้วยการหายขาด กลายเป็นโรคเรือ้ รัง มีความพิการ หรือตาย ซึ่งเป็นระยะที่มีการเสียสมดุลระหว่าง Agent Host และ Environment และเกิดพยาธิสภาพภายในร่างกายแบ่งได้ 3 ระยะด้วยกัน ดงั น้ี 2.1 ระยะก่อนมีอาการของโรค (Presymptomatic stage หรือ Stage of preclinicaldisease) ในระยะน้ี เป็นระยะท่ีหลังจากเช้ือเข้าสู่รา่ งกายและมีการเปลย่ี นแปลงของเน้ือเยอ่ื และชีวเคมีของรา่ งกาย เราจะเรียกว่าโรคได้เกิดข้ึนแลว้ แตย่ ังไม่มีอาการ (symptoms) หรอื อาการแสดง (signs) ออกมาให้เห็นและเกิดมีขบวนการต่อต้านเชื้อโรคของร่างกายข้ึน (Defense mechanism) ได้แก่ การมีเม็ดเลือดขาวเพ่ิมข้ึน เป็นต้น หากร่างกายสามารถตอ่ สูก้ ับเชอ้ื โรคได้ ก็จะกลบั ไปสู่ภาวะไวรับเช่นเดมิ แต่หากร่างกายตอ่ สู้ไม่ได้ เช้ือก็จะทวีจานวนมากขนึ้ หรือเซลล์ทีผ่ ดิ ปกติในรา่ งกายมจี านวนมากข้ึน ก็จะก่อใหเ้ กดิ อาการซ่งึ จะเป็นระยะที่สองต่อไป ระยะท่ีเช้ือโรคทวีจานวนจนกระท้ังถึงอาการเร่ิมปรากฏ เรียกว่า ระยะฟักตัวของโรค(Incubation period) ในโรคไร้เช้ือ มกั จะเรยี กวา่ Latent period ตัวอย่าง เชน่ - ระยะที่มีการเปล่ียนแปลงของเซลล์ปากมดลูกเป็นเซลล์มะเร็ง ซ่ึงจะตรวจพบได้โดย การทา pap smear - การมีก้อนเนื้องอก (Premalignant) เล็ก ๆ เกิดข้ึนท่ีเต้านมโดยที่ยังไม่สามารถคลาได้ จะตรวจพบได้ดว้ ยการทา mammogram - การมีเช้ือไวรัสเอดส์อยู่ในร่างกายแล้ว แต่ยังไม่มีอาการหรือแสดงปรากฏให้เห็น แต่ถ้า เจาะเลอื ดตรวจ จะไดผ้ ลบวก 2.2 ระยะปรากฏอาการของโรค/การบาดเจ็บ (Stage of symptomatic disease หรือClinical disease) ในระยะนี้จะมีทั้งอาการและอาการแสดงให้เห็นได้ ท้ังนี้ เนื่องจากร่างกายมีการเปลีย่ นแปลงทางสรรี วทิ ยา เช่น เมอ่ื ไขมนั ไปเกาะที่ผนงั หลอดเลอื ดหัวใจจนเกือบตบี ตนั ทาให้เลือดไม่สามารถไหลไปเล้ยี งหัวใจได้เพยี งพอ และทาใหก้ ลา้ มเนือ้ หวั ใจตายเปน็ หย่อม ๆ และมีอาการเจ็บรา้ วหน้าอกตอ่ เนอ่ื งไปถงึ แขน ถา้ เปน็ มากอาจถงึ หัวใจวายได้ หรือการท่เี ชอ้ื บิดทวจี านวนมากข้นึ ในลาไส้และทาให้ผนังลาไสเ้ ป็นแผลการดดู ซมึ อาหารของลาไส้เสียไป เกิดอาการท้องเสีย ปวดท้อง เป็นตน้ ระยะทม่ี อี าการและอาการแสดงนี้ แบง่ ออกตามระดบั ความรนุ แรงได้ 3 ระดบั ดงั นี้ - เลก็ น้อย (Mild) - ปานกลาง (Moderate) - รุนแรง (Severe) ท้ังน้เี พื่อสะดวกต่อการรกั ษาพยาบาล และควบคุมปอ้ งกันโรค ระยะปรากฏอาการของโรค หรือ 5D’s น้ี ประกอบไปดว้ ย - Discomfort : การร้สู ึกไมส่ บาย ครนั่ เนอ้ื ครน่ั ตวั ปวดเมอ่ื ยรา่ งกาย - Disease : มีภาวะความเจ็บป่วย/การบาดเจบ็ แสดงออกมาให้เหน็ - Disability : มีการสูญเสียสมรรถภาพการทางานของร่างกาย จิตใจ และสังคม หรือ ลดสมรรถภาพการทางานของรา่ งกายลง จากปกติท่ีเคยเปน็ - Defect : มีความพิ การ หรือสูญ เสียห น้ าท่ี การท างานของอวัยวะต่าง ๆ - Death : เสยี ชวี ติ จากการเปน็ โรค/การบาดเจบ็ ในรายทีม่ ีอาการมาก

7 2.3 ระยะสูญเสียสมรรถภาพของรา่ งกาย (Stage of disability) การสญู เสยี สมรรถภาพของร่างกายหลงั การเกดิ โรค/การบาดเจบ็ อาจเปน็ ได้ทงั้ แบบชวั่ คราวและแบบถาวร บางโรคเมอ่ื เป็นแล้ว สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องรับการรักษา แต่บางโรคต้องการการรักษาจึงจะหาย ไม่เช่นนั้นโรคจะดาเนินต่อไปจนผ้ปู ่วยเสยี ชีวิตได้ แต่ทั้งนี้ในโรคส่วนมาก/การบาดเจ็บ แม้จะรักษาหายแล้ว จะยงั มีความพกิ ารปรากฏให้เห็นซงึ่ อาจเปน็ ทงั้ ในระยะส้ัน ๆ หรอื เป็นความพกิ ารในระยะยาว หรือตลอดชวี ิต ความพิการทเ่ี กิดขนึ้ น้ี อาจไปในดา้ นของการสูญเสยี หนา้ ทข่ี องอวัยวะหรอื การสูญเสียโครงสร้างของอวยั วะ ตวั อย่าง เชน่ - การป่วยด้วยโรคไข้สมองอักเสบจากเชื้อหัด จะมีผลให้ผู้ป่วยบางรายเกิดความพิการ ทางสมอง และระบบประสาทได้ จากการทเี่ ชอื้ เขา้ ไปทาลายเซลล์ประสาททาให้มี อาการเป็นอมั พาต สูญเสยี ความทรงจา และหนา้ ท่กี ารทางานของกล้ามเนือ้ แขน ขา ตา่ ง ๆ ตลอดจนในเร่อื งของการขบั ถ่าย - การป่วยด้วยโรคเร้ือนทีท่ าใหเ้ กดิ การสูญเสยี อวัยวะ เช่น น้วิ มือ แขน ขา เปน็ ตน้ ผลทเ่ี กิดข้ึนภายหลงั จากการปว่ ย/การบาดเจ็บ - การหายขาดจากทุกโรค (Cured) ทง้ั จากการหายขาดเอง หรอื หายได้เพราะการรักษา - การเจ็บป่วยเร้ือรัง (Chronic) ไม่หายแม้ว่าจะรักษา หรือไม่รักษา เช่น ผู้ป่วย โรคเบาหวาน - การหายไม่ขาด (Relapse) แม้ว่าจะรักษาหรือไม่รักษา เช่น ผู้ป่วยด้วยไข้มาเลเรีย จากเช้อื P.falciparum - การสูญเสียสมรรถภาพการทางานของร่างกายรวมทั้งความพิการของอวัยวะต่าง ๆ (Disability & Defect) - การเสียชวี ิต (Death) เนือ่ งจากมีอาการมาก จนไม่สามารถรกั ษาใหร้ อดชวี ิตได้ตัวอยา่ งขอ้ สอบบุคคลในขอ้ ใดอย่ใู นระยะท่ีมีภูมิไวรบั ( Stage of Susceptibility) ตามหลกั ของธรรมชาตกิ ารเกดิ โรค ก. สมชายมี BMI=25.5 Kg/m2 ข. สมสวยมไี ข้ 38.5 องศาเซลเซียสมา 3 วัน ค. สมหญงิ มีความดนั โลหติ ระดบั 160/100 mmHg ง. สมศรีเป็นเบาหวานมีอาการชาตามปลายมอื ปลายเท้าข้อใดเปน็ การปอ้ งกันโรคระดบั ทุติยภูมิ ก. ให้คนงานแผนกสารเคมีอันตรายหมนุ เวียนงานทุก 6 เดือน ข. ใหค้ นงานออกกาลงั กายกอ่ นทางานทกุ ๆเช้า ค. จัดระบบหมนุ เวยี นอากาศในท่ีทางานให้บริสทุ ธิ์ ง. ใหค้ นงานใชห้ นา้ กากป้องกันสารพิษการป้องกันโรค/การบาดเจบ็ (Prevention of Diseases/Injury) การป้องกันโรค/การบาดเจ็บ คือ การขดั ขวางมิใหก้ ารเกิดโรค/การบาดเจ็บ ดาเนินไปจนถึงจุดที่เกดิ พยาธสิ ภาพ หรือเม่ือเกิดพยาธสิ ภาพแลว้ ก็ขัดขวางมใิ หโ้ รคดาเนินมากไปจนปรากฏอาการหรอื ก่อความไม่สบายตา่ ง ๆ หรือถ้ามอี าการและอาการแสดงชดั เจนแล้ว ก็ขัดขวางมิให้โรคดาเนินไปจนเกดิ ระยะรนุ แรงหรือลกุ ลาม หากการปอ้ งกันดงั กลา่ วไมส่ ามารถหยดุ ย้ังการดาเนินของโรค/การบาดเจบ็ ได้จนถึงระยะลุกลาม การ

8ปอ้ งกันการพกิ าร กย็ ังเป็นอกี ระดับหน่งึ ซ่ึงสามารถกระทาได้ เพื่อมิให้เกิดการสญู เสียสมรรถภาพของรา่ งกายอย่างช่ัวคราวหรอื ถาวร ดงั นนั้ การปอ้ งกนั โรค/การบาดเจ็บ จงึ แบ่งได้เป็น 3 ระยะ ดังนี้ ระยะท่ี 1 การปอ้ งกันโรค/การบาดเจบ็ ล่วงหนา้ ( Primary Prevention ) ระยะที่ 2 การป้องกนั ในระยะเกดิ โรค/การบาดเจ็บ แล้ว ( Secondary Prevention ) ระยะที่ 3 การป้องกนั ความพกิ ารและการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ ( Tertiary Prevention )ระยะท่ี 1 การป้องกันโรค/การบาดเจ็บ ล่วงหน้า หรือการป้องกันก่อนเกิดโรค/การบาดเจ็บ( PrimaryPrevention ) คือการป้องกันโรค/การบาดเจ็บ ก่อนระยะที่โรคเกิด เป็นวิธีการท่ียอมรับกันทั่วไปว่ามีประสิทธิภาพมากท่ีสุด ประหยัดที่สุด และได้ผลมากที่สุดกว่าการป้องกันและควบคุมโรคระดับอื่น ๆวัตถุประสงคห์ ลกั ของการป้องกันโรค/การบาดเจบ็ ล่วงหน้า คอื การปรับสภาพความเป็นอยขู่ องมนุษย์ หรือการปรับปรงุ ภาวะแวดลอ้ มหรอื ท้ังสองประการร่วมกัน เพ่ือให้เกดิ ภาวะทีโ่ รคต่าง ๆ ไมส่ ามารถเกิดหรือคงอยู่ไดโ้ ดยการใชม้ าตรการและวธิ กี ารต่าง ๆ เพื่อส่งเสริมสขุ ภาพอนามัยของประชาชนใหส้ มบูรณ์ท้งั ร่างกายและจิตใจ มีความต้านทานต่อโรคต่าง ๆ ให้มากท่ีสุดเท่าท่ีจะทาได้ โดยสามารถประยุกต์ใช้ในกระบวนการพยาบาล ผ่านทางวินิจฉัยการพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ และวินิจฉัยการพยาบาลท่ีเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพ การปอ้ งกันระยะแรกเกย่ี วข้องกบั การดาเนนิ การหลกั 2 วธิ ีการคอื 1) การส่งเสรมิ สุขภาพ เพ่ือปรับปรุงความสามารถของบุคคลและชมุ ชนทจ่ี ะปอ้ งกันโอกาสทจ่ี ะ เกดิ โรคหรือการบาดเจบ็ เช่น - การใหค้ วามรแู้ กส่ าธารณชน เกย่ี วกับพฤตกิ รรมและสิ่งแวดลอ้ มทีเ่ ปน็ อนั ตราย เพือ่ ใหเ้ กิด การเปลย่ี นแปลงพฤติกรรม - การปรับเปลยี่ นส่งิ แวดลอ้ ม เช่นปรับถนนใหม้ ีแสงสว่างเพยี งพอ มรี ้วั กน้ั สระว่ายนา้ - การบงั คับใชก้ ฎหมาย เชน่ การจากัดความเร็ว การหา้ มขับรถขณะเมาสรุ า การลดภาษี โรงงานทีผ่ ลติ อปุ กรณ์เพอื่ ความปลอดภัย 2) การป้องกันเฉพาะ เป็นการใช้อุปกรณ์หรือวิธีการเฉพาะ สาหรับการป้องกันโรค และการ บาดเจบ็ เฉพาะที่ เช่น ใสแ่ ว่นตาเมื่อเช่ือมโลหะ ใส่ถงุ มือและเสอื้ ผ้าเม่ือสัมผัสสารเคมีระยะที่ 2 การป้องกันในระยะเกิดโรค/การบาดเจ็บ แล้ว( Secondary Prevention ) การป้องกนั ระยะท่ี 2 ในระยะทีม่ ีโรค/การบาดเจ็บเกดิ ข้นึ หมายถึงการกระทาเพือ่ จากัดหรือลดความก้าวหน้าของโรคในระยะเริ่มแรก เป็นการป้องกัน ในกรณีที่การดาเนินงานป้องกันโรค/การบาดเจ็บล่วงหน้าไม่ได้ผล และมโี รค/การบาดเจ็บ เกิดข้ึน ดังนนั้ ความมงุ่ หมายที่สาคัญของการป้องกันโรคในระดับนี้คอื การระงับกระบวนการดาเนนิ ของโรค/การบาดเจ็บ การป้องกันการแพร่เชื้อและระบาดของโรคไปยงั บคุ คลอนื่ ในชุมชนและการลดการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในชุมชนให้น้อยลงและหายไปให้เร็วที่สุดมาตรการต่าง ๆ ท่ีใช้เพื่อให้บรรลุวตั ถุประสงค์ดังกลา่ วท่ีสาคญั และตอ้ งดาเนินการได้เรว็ ทส่ี ดุ เท่าท่ีจะทาได้ โดยสามารถประยุกตใ์ ช้ผา่ นทางวนิ จิ ฉยั การพยาบาลทเ่ี กิดปญั หาสุขภาพ มดี ังนี้ 1. การค้นหาผู้ป่วยให้ได้ในระยะเร่ิมแรก (Early detection) การปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุการขนสง่ และการดูแลผู้บาดเจบ็ ท่ีโรงพยาบาลอย่างครอบคลุม 2. การวินจิ ฉัยโรค และใหก้ ารรักษาไดท้ นั ที (Prompt treatment) 3. การป้องกนั การแพร่เชื้อ 4. การเพ่ิมความตา้ นทานหรอื การป้องกันโรคให้แกบ่ ุคคลหรอื ชมุ ชน

9 5. การใชก้ ฎหมายสาธารณสขุระยะท่ี 3 การป้องกันการเกิดความพิการและการไร้สมรรถภาพและการบาบัดความพิการและฟื้นฟูสมรรถภาพรา่ งกาย( Tertiary Prevention ) การป้องกันโรค/การบาดเจ็บ ระดับท่ี 3 เป็นการป้องกันก ารเกิดความพิการหรือการไร้สมรรถภาพทจ่ี ะประกอบอาชีพตามปกติได้ ไดแ้ ก่ การรกั ษาผ้ปู ว่ ยท่มี ีอาการให้หายโดยเร็ว เพอื่ ลดผลเสียและโรคแทรกซอ้ นที่จะเกิดข้ึนตามมาภายหลงั การเกิดโรค โดยพยาบาลสามารถให้การพยาบาลประยุกต์ใชผ้ ่านทางวินิจฉยั การพยาบาลท่ีเกดิ ปัญหาสขุ ภาพ กลยุทธในการป้องกนั โรคและการบาดเจ็บ (5E) a. วิศวกรรม (Engineering) หมายถึงการผลิตหรือดัดแปลงผลิตภัณฑ์ เพ่ือให้เกิดความ ปลอดภัยจากโรคหรอื การบาดเจ็บสาหรับประชาชน รวมทั้งการใช้หลักทางวิศวกรรมและ เทคโนโลยีในการป้องกันบุคคลจากสถานการณ์ท่ีทาให้เกิดการถ่ายโอนพลงั งาน เช่นหมวก นริ ภยั เขม็ ขดั นริ ภยั b. การปรับเปล่ียนสิ่งแวดล้อม (Environmental Modifications) หมายถึงการกระทาท่ีมี จุดม่งุ หมายเพือ่ ลดโอกาสในการเกดิ โรคและการบาดเจ็บ โดยการลดภาวะเส่ียงท่เี กย่ี วขอ้ งกบั สงิ่ แวดล้อม c. การบงั คบั ใช้ (Enforcement) หมายถงึ การกาหนดและการบงั คบั ใชก้ ฎหมายและกฎระเบยี บ ที่ปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมของบคุ คล หรือกาหนดมาตรฐานสาหรบั ผลติ ภณั ฑ์ เช่นกฎหมายทีม่ ี การบังคับใช้เข็มขัดนิรภัย กฎหมายในการจากัดความเร็ว มาตรฐานความปลอดภัยใน โรงเรียน/โรงงาน/สถานเลย้ี งเด็ก d. การศึกษา (Education) และการเสริมสร้างพลังอานาจ (Empowerment) หมายถึง โปรแกรมท่มี จี ดุ มงุ่ หมายเพอื่ เปล่ยี นทศั นคติ ความเช่ือ และพฤตกิ รรมของประชาชนที่มีภาวะ เสยี่ งสูง e. การประเมินผล (Evaluation) หมายถึงการกระทาที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อกาหนดว่า การ ปฏิบัตกิ ารวิธีใดดีทีส่ ุดสาหรับการป้องกันโรคและการบาดเจ็บ ซ่ึงจะเป็นประโยชนส์ าหรับผู้ กาหนดนโยบายหรือแนวปฏิบตั ิที่ดที ส่ี ุดในการปอ้ งกันควบคมุ โรคและการบาดเจ็บ บทบาทของพยาบาลในการป้องกันโรคและการบาดเจ็บ 1) บทบาทของพยาบาลในการเปน็ ผูป้ ฏบิ ัติการพยาบาล(Practitioner) - ในการป้องกันระยะที่1 พยาบาลควรเป็นผ้รู ิเริม่ และพัฒนากลยุทธ์ในการป้องกันโรคและการบาดเจบ็ เพ่อื ลดจานวนและความรนุ แรงของโรคและการบาดเจ็บ รวมท้งั มสี ่วนรว่ มในการป้องกนั โรค และการบาดเจ็บ เชน่ การสนับสนุนเครอื ขา่ ยในชุมชนและระดบั ชาติเก่ียวกับการป้องกนั โรคและการบาดเจบ็ เปน็ ต้น - ในการป้องกันระยะที่ 2 และ3 พยาบาลมีบทบาทในการเป็นผู้ดูแลผู้ปว่ ยและผู้บาดเจ็บโดยใช้กระบวนการพยาบาล เพ่ือส่งเสริมการทาหน้าท่ีที่สาคัญของร่างกาย การปรับตัวด้านร่างกายและจิตสังคมรวมทัง้ การฟน้ื ฟูสภาพ - พยาบาลต้องพัฒนาสัมพันธภาพเชิงวิชาชีพกับพยาบาลและวิชาชีพอ่ืนๆ และต้องมีความสามารถในการประสานงานและทางานร่วมกบั ทมี สหสาขาวชิ าชีพ และภาคส่วนอ่นื ๆ ทีเ่ กย่ี วข้องกับการปอ้ งกันโรคและการบาดเจ็บ ตลอดจนการดแู ลผปู้ ่วยและผบู้ าดเจ็บ ไดแ้ ก่ บคุ ลากรทางสาธารณสุข ผแู้ ทนจากชมุ ชน วชิ าชีพทางดา้ นกฎหมาย วิศวกร ฯลฯ เพราะการป้องกันโรคและการบาดเจ็บต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายฝ่ายท่เี ก่ียวขอ้ ง

10 2) บทบาทของพยาบาลในการเปน็ ผู้ให้ความรู้ (Educator)มีบทบาทในการเปน็ ผใู้ หค้ วามรู้ และผทู้ ี่ทาให้เกิดการเปล่ยี นแปลงพฤติกรรม โดยการใชข้ อ้ มลู เปน็ ฐาน 3) บทบาทของพยาบาลในการเปน็ นกั วจิ ยั (Researcher)พยาบาลควรสรา้ งมาตรฐานในการดแู ลผูป้ ่วยและผ้บู าดเจ็บโดยใช้วจิ ยั เป็นฐานในการสร้างมาตรฐานต่างๆ 4) บทบาทของพยาบาลในการดาเนนิ งานระบบเฝ้าระวงั โรคและการบาดเจ็บ(officer in injury and disease Surveillance) พยาบาลในโรงพยาบาลหลายแห่งเป็นผ้มู ีบทบาทสาคัญในการดาเนินงานของระบบการเฝ้าระวงั โรคและการบาดเจบ็ เช่น เปน็ ผู้จัดการและประสานงานระบบเฝา้ ระวงั ฯ 5) บทบาทของพยาบาลในการเป็นผูแ้ ทน(Advocate)พยาบาลมีบทบาทในการเป็นผู้ปกปอ้ งบุคคล ครอบครัวและชุมชน เพอ่ื ไม่ให้เกิดปัญหาสุขภาพ พยาบาลควรพฒั นาทกั ษะของการเป็นผ้แู ทน ท่ีจะทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางกฎหมายหรอื กฎระเบียบของหน่วยงานเพือ่ ป้องกันโรคและการบาดเจบ็ ทกั ษะเหล่าน้ีประกอบด้วย การแกป้ ัญหา การสอื่ สาร การมอี ิทธิพลตอ่ ผ้อู ื่นและการร่วมมือเพื่อที่จะทาให้การแก้ปัญหาสขุ ภาพบรรลุความสาเร็จ และพยาบาลควรเป็นตัวแทนที่มีส่วนร่วมกบั องคก์ รตา่ ง ในการกาหนดนโยบาย ทางด้านการป้องกนั โรคและการบาดเจ็บ การเฝา้ ระวงั ทางระบาดวทิ ยา (Epidemiological Surveillance) การเฝ้าระวงั ทางระบาดวิทยาเปน็ กิจกรรมเรม่ิ แรกในการนาระบาดวทิ ยามาใชใ้ นการดาเนนิ งานแก้ปัญหาสาธารณสุขทัง้ ทางด้านการปอ้ งกันและควบคมุ โรค การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การรกั ษาพยาบาล การฟืน้ ฟูสภาพ โดยเรมิ่ มาจากกิจกรรมทม่ี ีผลสืบเนอ่ื งมาจากการสงั เกต ติดตาม บนั ทกึ รวบรวมขอ้ มูลต่าง ๆ ทเี่ กยี่ วกบัปญั หาน้ัน ๆ ไวอ้ ยา่ งสมา่ เสมอ เพื่อนามาดาเนินการแกไ้ ขปญั หาต่าง ๆ องค์การอนามัยโลก (WHO) ให้ความหมายของ “การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา” ดังนี้“Surveillance is the continuous scrutiny of the factors that determine of disease the controland prevention and includes the collection analysis interpretation and distribution ofrelevant data for action” สรปุ ไดว้ ่า “การเฝา้ ระวงั ทางระบาดวิทยา” คอื “กระบวนการติดตามสงั เกตและพินิจพจิ ารณาอย่างสม่าเสมอ และตอ่ เนื่อง ถึงลักษณะการเกิด การกระจายของโรคและภัยอย่างมีระบบ ซึ่งรวมทั้งปัจจัยต่าง ๆ ที่มีอิทธิพลต่อการเปล่ียนแปลงการเกิด การกระจาย (Dynamic Process) โดยประกอบด้วยข้ันตอนของการบันทึก รวบรวม เรียบเรยี ง นาเสนอ วิเคราะห์ และแปลผลการกระจายข้อมูลข่าวสารตา่ ง ๆ (Data information) ทง้ั ในสภาวะปกติและสภาวะผดิ ปกติของเหตกุ ารณ์ตา่ ง ๆ เหล่านนั้ แล้วนาไปสูก่ ารดาเนนิ งาน ปอ้ งกันและควบคมุ ตามสภาพของปญั หาต่อไป”ขอบเขตของการเฝา้ ระวงั ทางระบาดวิทยา การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาน้ัน ไดม้ ีการใช้กันอยา่ งกว้างขวางนอกเหนือไปจากโรคติดเช้อื คือยงั ได้นาไปใชก้ ับปญั หาอนามัยต่าง ๆ ซง่ึ ไดแ้ ก่ 1. มลภาวะในอากาศ 2. อนั ตรายจากรังสี 3. โรคมะเรง็ 4. โรคจิต 5. โรคเสน้ โลหิตแข็งตีบตนั

11 6. โรคทเี่ กิดจากการเสื่อมของเนอ้ื เย่ือต่าง ๆ 7. ปญั หาทางสังคม เช่น 7.1 ยาเสพตดิ 7.2 เด็กเกเร 7.3 โสเภณี เป็นต้นจดุ ประสงคข์ องการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา 1. เพอื่ ทราบถึงการเกดิ โรคและภัยไดท้ ันท่วงที 2. เพื่อทราบถงึ แนวโน้มและการเปล่ียนแปลงของการเกิดโรคและภัย 3. เพื่อทราบถงึ ลกั ษณะการกระจายของโรคและภยั ทั้งเวลา สถานที่ และกลมุ่ ประชากร 4. เพือ่ ทราบถึงวิธีการป้องกนั และควบคุมโรคและภยัประโยชนข์ องการเฝา้ ระวังทางระบาดวทิ ยา 1. ประโยชนใ์ นด้านการสาธารณสุข 1.1 ทาให้สามารถตรวจพบปัญหาโรคภัยไข้เจ็บท่ีเป็นอันตรายต่อสุขภาพของประชาชนได้ทันท่วงที 1.2 เขา้ ใจและอธบิ ายไดถ้ ึงสภาวะสุขภาพของชุมชน 1.3 ชว่ ยในการตดิ ตามการเปล่ียนแปลงแนวโน้มของสถานะสุขภาพของชมุ ชน 1.4 ทาให้ทราบปัญหาและสามารถจัดลาดบั ความสาคญั ของปญั หาสาธารณสขุ 1.5 ใช้เปน็ ขอ้ มูลพน้ื ฐานสาหรบั วางแผนสาธารณสุขอย่างมีหลกั เกณฑ์และเหตุผล 1.6 ชว่ ยให้ทราบปญั หาและขอ้ บกพรอ่ งในการป้องกนั หรือควบคมุ โรคในทอ้ งถน่ิ 1.7 ชแี้ นวทางที่ถกู ตอ้ งเหมาะสมในการควบคุมป้องกันโรค 1.8 ทาใหส้ ามารถค้นพบการปนเปอื้ นของสิง่ แวดล้อม 1.9 เปน็ แนวทางในการรกั ษาพยาบาลผ้ปู ว่ ยอยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ 1.10 ช่วยเรง่ รดั การดาเนินงานสาธารณสขุ ให้ไดผ้ ลดที สี่ ุด 2. ประโยชน์ในวงการอน่ื และประชาชน 2.1 ประโยชน์สาหรับประชาชนผู้รับบริการสาธารณสุขโดยตรง ช่วยให้ประชาชนทราบสถานการณ์การเกิดโรคในทอ้ งถิ่น รวมทั้งเขา้ ใจถึงความจาเป็นของมาตรการควบคุมป้องกันโรค เชน่ การเพ่ิมคลอรีนในน้าประปาเพ่ือปอ้ งกนั การแพร่ระบาดของอหิวาตกโรคในชมุ ชน การป้องกนั ตนเองและครอบครัวให้พน้ จากโรคภัยทม่ี รี ายงานเพ่มิ ขึน้ จากการเฝา้ ระวงั โรค การแจ้งข่าวสารเกิดโรคใหเ้ จา้ หน้าท่ีสาธารณสุขทราบ 2.2 ประโยชน์สาหรับผู้ประกอบกิจการต่าง ๆ ข้อมูลข่าวสารที่ได้จากการเฝ้าระวังโรคจะช่วยให้เจ้าของกิจการทราบปัญหาโรคภัยไข้เจ็บที่เกิดขึ้น และสามารถดาเนินการป้องก้นโรคได้อย่างทันทว่ งที เชน่ ปญั หาสุขภาพท่ีเกิดข้นึ กบั คนงานในโรงงาน เพื่อป้องกันความเสียหายที่อาจเกิดขน้ึ 2.3 ประโยชน์สาหรับการประชาสัมพนั ธ์ เช่น การประชาสัมพันธ์ให้นักท่องเท่ียวทราบข่าวการระบาดของโรคในท้องถนิ่ เพอ่ื เตรยี มมาตรการการป้องกนั โรค หรอื การปฏบิ ตั ิตามกฎหมายควบคุมโรค 2.4 ประโยชน์สาหรับการพัฒนาบุคลากร ข้อมูลการเกิดโรค การกระจาย รวมทั้งแนวโน้มของการเกิดโรคในท้องถิ่น มีความสาคัญต่อการควบคุมป้องกันโรค บุคลากรในสาขาวิชาชีพต่าง ๆ ควรได้รบั ทราบ เพ่ือให้สามารถให้คาแนะนาแก่ผู้ร่วมวิชาชีพ และผู้ท่ีเก่ียวข้อง ในการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้อง และทราบสถานการณก์ ารเกดิ โรคในท้องถ่นิ

12 2.5 ประโยชน์สาหรับการประกอบภารกิจบางอย่าง ได้แก่ การเคล่ือนย้ายกองทหารการจัดต้งั นิคมเกษตรกรรม การบุกเบิกถ่ินที่อยู่ใหม่ ควรได้ทราบถึงลักษณะการเกิดโรคภัยไข้เจ็บในท้องถ่ินและในชว่ งเวลานนั้ ๆ เพอ่ื เตรียมการในการปอ้ งกันการเจ็บป่วยได้อยา่ งถูกต้องเหมาะสมขน้ั ตอนการเฝา้ ระวงั ทางระบาดวทิ ยา การเฝา้ ระวงั ทางระบาดวทิ ยา มีขั้นตอนการดาเนนิ งานดังน้ี 1. การเก็บรวบรวมข้อมูล (Collection of releveant) ได้แก่ การเก็บหรือการทบทวนข้อมูลต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น รายงานผู้ปว่ ย รายงานทางห้องปฏิบัติการ รายงานการตาย รายงานการสอบสวนโรคและการสอบสวนผ้ปู ว่ ยเฉพาะรายเพ่มิ เติม เป็นต้น 2. การเรียบเรียงขอ้ มลู (Consolidation Collection) รวมถงึ การนาเสนอขอ้ มลู ดว้ ย ได้แก่ 2.1 การกาหนดหลกั เกณฑแ์ ละวิธกี ารจัดหมวดหมตู่ ามลกั ษณะของบคุ คลและสถานที่ 2.2 การคานวณ อัตรา อตั ราส่วน สดั ส่วน คา่ เฉลีย่ ค่ามัธยฐาน เปน็ ต้น 2.3 การจดั ทาตาราง กราฟ และแผนภูมติ ่าง ๆ 3. การวิเคราะห์ข้อมูลและการแปลผล (Analysis of data) หมายถึง การนาข้อมูลท้ังหมดแยกแยะและพิจารณาเป็นตัวแปร แล้วเรียบเรียงหรือทดสอบ หรือหาความสัมพันธ์ของตัวแปรนั้น ๆการวเิ คราะห์โรคแบ่งเป็นการวิเคราะห์การเกดิ โรค (Disease occurrence analysis) โดยดูจากการเทยี บกับค่ามาตรฐาน การเรียงลาดับความสาคัญ ส่วนการวิเคราะห์การกระจายของโรค (Disease distributionanalysis) ดูจากเวลา (Time) สถานท่ี (Place) และบุคคล (Person) และการวิเคราะห์สาเหตุการเกิดโรค(Disease causation analysis) ส่วนการประมวลผลหรือการแปลความหมาย (Interpretation) หมายถึงการสรปุ และการลงความเหน็ จากค่าที่เปน็ เลขทางสถติ ิ ประกอบกับการนาเสนอข้อมลู ตา่ ง ๆ 4. การกระจายข้อมลู นาไปใชป้ ระโยชน์ (Dissemination) ไดแ้ ก่ การจัดทาและเผยแพรร่ ายงานทางระบาดวิทยาให้กับบุคคล และหน่วยงานต่าง ๆ ที่เกีย่ วขอ้ งกบั การควบคุมป้องกันโรค เนื้อหาของรายงานควรมีสรุปและแปลผลข้อมูล มีการคาดประมาณแนวโน้มของการเกิดโรค และข้อเสนอแนะที่เหมาะสมกับสถานการณ์ขณะน้ันแหลง่ ขอ้ มูลการเฝา้ ระวงั ทางระบาดวิทยา ประกอบดว้ ย 10 องคป์ ระกอบดงั น้ี 1. รายงานการป่วย (Morbidity Report) เป็นองคป์ ระกอบสาคัญท่ีจะสามารถทราบถึงปัญหาและแนวโน้มของการเกิดโรค เชน่ รายงานโรคติดตอ่ อันตรายตาม พ.ร.บ. โรคติดต่อ พ.ศ. 2523 และโรคตดิ ต่อทต่ี ้องแจง้ ความ ซ่ึงจาเป็นตอ้ งรายงานทนั ที การรายงานการเฝ้าระวงั จากสถานบรกิ ารสาธารณสุขตา่ ง ๆ อาจพ บ ข้ อ บ ก พ ร่ อ ง คื อ ผู้ ให้ ก ารวินิ จ ฉั ย โรคมี ค วาม รู้ความ ส าม ารถแ ต ก ต่ างกั น ห รื อ ร าย งา นไม่ครบถ้วน เพราะผูป้ ว่ ยบางสว่ นไมไ่ ดม้ ารับบรกิ ารทสี่ ถานบรกิ ารสาธารณสขุ เปน็ ต้น 2. รายงานการตาย (Mortality Report) ถือได้ว่าเป็นส่ิงสาคัญของการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา เพราะการตายเป็นเคร่ืองบ่งชบ้ี อกปรากฎการณ์ที่รุนแรงที่สุดของการเกิดโรคและภัยที่จะบอกสาเหตุการตายได้ แหล่งท่รี ายงานการตายกฎหมายมี 3 แหล่ง คือ เจา้ ของบ้านของผตู้ าย สานักงานทะเบียนท้องถ่ินเช่น กานนั ผ้ใู หญบ่ ้าน เทศบาล และสานักงานสาธารณสขุ จังหวัด 3. รายงานการระบาด (Epidemic Report) การรายงานการระบาดนอกจากจะได้รับรายงานโรคท้ังท่ีทราบสาเหตุแล้ว ยงั ตอ้ งการทราบเรื่องราวตา่ ง ๆ ของโรคด้วย จงึ ต้องสอบสวนให้ทราบรายละเอียดต่าง ๆ เชน่ โรคอะไร ติดตอ่ ได้อย่างไร สอ่ื ทีส่ าคัญทส่ี ดุ คอื อะไร หรอื ผเู้ สี่ยงต่อโรคคอื กลมุ่ ใด เป็นต้น

13 4. รายงานการชันสูตรโรค (Report of Laboratory Utilization) จะเป็นตวั บง่ ชี้ถงึ สาเหตุของโรคติดเช้ือ รวมทั้งสาเหตุของโรคไร้เช้ือและปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคจากสิ่งแวดล้อมได้ด้วย และสามารถบอกความผิปกติของตัวอย่างส่ิงท่ีส่งตรวจจากผ้ปู ่วย หรือผู้สงสัยได้อย่างละเอียด แต่กม็ ีข้อจากัดคือตอ้ งใชเ้ วลา อปุ กรณ์ และบคุ ลากรทชี่ านาญ เปน็ ต้น 5. รายงานการสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual or Case investigation Report) เป็นข้อมูลท่ีให้รายละเอียดเกี่ยวกับผู้ป่วยท่ีจะนามาประกอบในการวินิจฉัยโรคได้ มักใช้กับโรคติดต่ออันตราย(Quarantinable) เชน่ คอตีบ โปลิโอ บาดทะยัก โดยศกึ ษาถึงประวตั ิการให้ภูมิคมุ้ กัน เป็นต้น เพ่ือจะค้นหาปัจจยั ทเ่ี ป็นสาเหตขุ องปัญหาไดเ้ ร็วข้ึน และสามารถแยกแยะแหล่งโรค และวิธีการถา่ ยทอดโรคได้ 6. รายงานการสอบสวนการระบาดในท้องถิ่น (Epidemic investigation Report) จะช่วยให้ทราบปัญหาการเกิดโรคที่แท้จริง ทาให้ทราบชนิดของโรคท่ีมีการระบาด ขอบเขตและความรุนแรงของการระบาด สาเหตุและปัจจัยของการระบาด และวิธีการถ่ายทอดโรค ในการสอบสวนโรคจึงจาเป็นต้องมีผู้เช่ยี วชาญหลาย ๆ สาขารว่ มกัน 7. รายงานการสารวจทางระบาดวิทยา (Epidemiological Survey Report) เป็นการสารวจพเิ ศษเพิ่มเติมเพอื่ ค้นหาปจั จยั ท่ีเปน็ สาเหตุตา่ ง ๆ เช่น การสารวจความชุกของพยาธใิ บไม้ในตับ (Prevalence)การสารวจหาผ้ทู ่เี ป็นพาหะของอหวิ าตกโรค (Healthy Carrier) จงึ ต้องใชผ้ เู้ ชี่ยวชาญและค่าใช้จ่ายสูง แต่เป็นประโยชนใ์ นการเฝ้าระวงั การวางแผนควบคุมปญั หา และประเมนิ ผลโครงการต่าง ๆ ได้ 8. รายงานการศึกษารงั โรคในสัตว์และการกระจายของแมลงนาโรค (Animal reservoir andVector distribution Report) การเฝ้าระวังโรคท่ีเนื่องมาจากโรคของสัตว์หรือแมลงเป็นพาหะนาโรคนั้นควรทราบถงึ ข้อมูลต่าง ๆ ทเี่ ป็นบ่อเกิดโรคและแมลงซึ่งอาจมีปัญหาเก่ียวกับการเกิดโรคและอาจเป็นสาเหตุบางประการก่อนการเกิดโรคได้ 9. รายงานการใช้วัคซีน ซีร่ัม และยา (Report of Biological and Drugs Utilization) เป็นขอ้ มูลที่ใชว้ ิเคราะห์และช่วยบ่งช้ีถงึ ปัญหาการเกิดโรคได้ ทาให้สามารถคาดคะเนระดับภมู ิคุ้มกันของชุมชนได้(Herd immunity) และช่วยบอกลักษณะความรุนแรงของปัญหาได้ เช่น ถ้าประชาชนในชนบทนิยมรบั ประทานยาแก้ปวด อาจพบปัญหาของโรคกระเพาะอาหารได้ เปน็ ต้น 10. ข้อมูลเกี่ยวกับประชากรและสิ่งแวดล้อม (Demographic and Environment Data)ประชากร เปน็ องค์ประกอบของการเกิดโรคที่สาคัญ เช่น โครงสรา้ งของประชากร การเคล่ือนยา้ ยประชากรเป็นตน้ ส่วนสงิ่ แวดล้อมตา่ ง ๆ ทอี่ าจมผี ลตอ่ การเกดิ โรคทตี่ อ้ งเฝ้าระวังเช่นกันวิธกี ารดาเนินงานเฝ้าระวังทางระบาดวทิ ยา การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา แบง่ ได้เปน็ 2 ลกั ษณะ คือ 1. การเฝ้าระวังเชงิ รกุ (Active Surveillance) เป็นการดาเนินงานเฝ้าระวังโดยผรู้ วบรวมขอ้ มูลเข้าไปติดตามปัญหาที่ทาการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา เมื่อพบก็ทาการบันทึกรวบรวมข้อมูลทันทีจะทาให้ทราบลักษณะปัญหาได้อย่างรวดเร็วและควบคุมคุณภาพข้อมูลได้ด้วยตนเอง ซ่ึงมักจะได้ผลดีในการเฝ้าระวงั ระยะส้ัน ๆ และพื้นทีไ่ ม่กวา้ งนัก 2. การเฝ้าระวังเชิงรับ (Passive Surveillance) เป็นวิธีการดาเนินงานเฝ้าระวังท่ีกาหนดให้เจ้าหน้าท่ีผู้ให้บริการตามสถานบรกิ ารสาธารณสุขทงั้ ของรัฐและเอกชน เปน็ ผบู้ ันทึกและรวบรวมข้อมูล แล้วส่งไปให้ผู้รับผิดชอบเป็นลาดับต่อไป ซ่ึงผู้รับผิดชอบก็มีห น้าที่ต้องคอยตรวจสอบคุณภาพของข้อมูลอยู่ตลอดเวลา รวมท้ังต้องคอยควบคุมการรายงานให้สม่าเสมอดว้ ย จะได้ผลดีกบั การตดิ ตามปัญหาสาธารณสุขท่ัวไป และกินพ้ืนท่ีกว้าง เช่น การเฝ้าระวังปัญหาสาธารณสุขของประเทศ หรือของจังหวัดต่าง ๆ เป็นต้น

14จึงไม่มีข้อจากัดในด้านเวลาในการดาเนินการ ดังน้ัน จึงเหมาะในการติดตามลักษณะการเปลี่ยนแปลงของปัญหาตามช่วงฤดกู าลหรือรอบปี แตถ่ ้าหากแบง่ การเฝา้ ระวังโรคในลกั ษณะของกิจกรรม จะสามารถแบง่ การเฝา้ ระวงั โรคเพิม่ ข้นึ มาได้อกี สองลักษณะคือ 3. การเฝ้าระวงั เฉพาะพ้ืนท่ี (Sentinel Surveillance) จะเปน็ การรวบรวมขอ้ มลู จากผ้ปู ฏิบัติงานท่ีเก่ียวข้องกับลักษณะปัญหาที่ต้องการเฝ้าระวังในพ้ืนท่ีท่ีกาหนดเฉพาะ เพ่ือใช้ในการวิเคราะห์ คาดการแนวโน้มในปัญหาน้ัน เช่น การเฝ้าระวังโรคเฉพาะพ้ืนท่ีของการติดเชื้อเอดส์ในประเทศไทย เพื่อเป็นการพยากรณส์ ถานการณเ์ อดส์ แตจ่ ะเปน็ ประโยชนน์ อ้ ยกับโรคท่ตี อ้ งมกี ารติดตามการระบาด 4. การเฝา้ ระวังเฉพาะ (Special System Surveillance) การเฝา้ ระวงั แบบน้ีจะใช้ประโยชน์ได้แนน่ อนกับปัญหาทเ่ี ฉพาะ โดยมปี ระโยชนใ์ นการ เฝา้ คุม(monitor) การตรวจ(sceening) เชน่ -ตรวจมะเร็งเต้านม มะเรง็ ปามดลูก -การเฝา้ ระวังในสถานประกอบการท่ีมคี วามเสี่ยงต่อการเกิดปญั หาเฉพาะ เช่นโรงพยาบาลเส่ียงโรคติดเชอ้ื การเฝ้าระวงั ในการแข่งกีฬา การเฝา้ ระวังการใชย้ า และวคั ซนีเครอ่ื งมือในการดาเนนิ งานเฝ้าระวงั ทางระบาดวทิ ยา กระทรวงสาธารณสขุ มรี ะบบเฝ้าระวังทางระบาดวทิ ยา เพ่ือติดตามสถานการณ์โรคที่สาคัญและต้องเฝ้าระวัง โดยวิธีการรายงานจากสถานบริการสาธารณสุข ตั้งแต่ระดับตาบล อาเภอ จังหวัด มายังศูนยก์ ลาง คอื กองระบาดวทิ ยา จึงจาเปน็ ต้องอาศยั ระบบบนั ทกึ ในลักษณะตา่ ง ๆ เปน็ เครื่องมือดังน้ี 1. แบบรวบรวมขอ้ มูลทางระบาดวทิ ยาของผปู้ ่วยแตล่ ะราย ได้แก่ 1.1 บัตรรายงานผู้ป่วย (แบบ รง.506) เป็นรายงานท่ีใช้บันทึกข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละรายที่ป่วยด้วยโรคท่ีอยู่ในข่ายงานเฝ้าระวัง 70 รายการ และยังมีข้อมูลผู้ป่วยในด้านลักษณะบุคคล สถานท่ีเรม่ิ ป่วยและวันท่เี ร่ิมป่วยและอ่นื ๆ อีกด้วย หลักการสาคัญในการบันทกึ แบบรายงานนี้ คือ แม้แต่สงสัยกใ็ ห้รายงาน ไม่จาเป็นต้องรอผลชนั สตู ร เพ่อื ยนื ยันการวนิ จิ ฉยั 1.2 บัตรเปลยี่ นแปลงการรายงานผู้ป่วย (แบบ รง.507) ใช้หลังจากส่ง รง.506 ไปแลว้ อาจมีการเปล่ียนแปลงภายหลงั เกย่ี วกบั ผูป้ ่วย ซ่ึงมีความสาคัญมาก เพราะเป็นเคร่ืองมอื ที่จะช่วยใหข้ ้อมูลเฝา้ ระวังโรคนา่ เช่ือถอื และมคี วามถกู ตอ้ งสงู 2. แบบเรยี บเรียงข้อมูล แบง่ เปน็ 2.1 แบบเรยี บเรียงข้อมลู โดยแยกเป็นรายโรค(แบบE.1) 2.2 แบบเรียบเรียงข้อมูลโดยแยกจานวนผู้ป่วยออกตามสถานที่เริ่มป่วยในช่วงเวลาแต่ละเดือนในรอบปี(แบบE.2) 2.3 แบบเรยี บเรียงขอ้ มลู โดยแยกจานวนผู้ปว่ ยออกตามกลมุ่ อายแุ ละเพศในช่วงเวลาแต่ละเดอื นในรอบป(ี แบบE.3) 2.4 แบบบันทึกผู้ป่วยประจาวัน (Daily record) ใช้เรียบเรียงข้อมูลโดยแยกจานวนผู้ป่วยออกตามสถานทีเ่ ร่ิมป่วยแต่ละวันในรอบ 1 เดอื น 2.5 แบบเรยี บเรยี งข้อมลู โดยแยกจานวนผ้ปู ่วยออกตามโรคทเี่ ปน็ ปัญหาอย่ใู นขา่ ยงานเฝา้ระวงั ตามพืน้ ทต่ี า่ ง ๆ (แบบE.4) นอกจากน้ียังมีแบบบันทึกอื่น ๆ ท่ีเก่ียวข้อง แต่ไม่ใช่เป็นเคร่ืองมือในการเฝ้าระวังทางระบาดวทิ ยาของโรงพยาบาล ได้แก่ 1. รายงานการปฏบิ ัติงานประจาเดอื น (E.7)

15 2. ระเบยี นรับบตั ร รง.506 ของงานระบาดวทิ ยาจงั หวัดเปน็ รายวัน (E.8) 3. ระเบียนรับบัตร รง.506 และบัตร รง.507 ของงานระบาดวทิ ยาเป็นรายเดือน (E.8.1) 4. แบบบนั ทกึ กิจกรรมการใช้ประโยชนข์ อ้ มูลข่าวสารทางระบาดวิทยา (E.9)บทบาทของพยาบาลกบั การเฝ้าระวงั ทางระบาดวิทยา การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา เป็นกระบวนการที่มีความสัมพันธ์อย่างต่อเนื่องในการป้องกันมใิ ห้มกี ารแพร่กระจายของโรคไปในชุมชน พยาบาลเป็นบุคลากรคนหนึ่งในทีมสาธารณสุขที่ต้องมีบทบาทท้ังทางตรงและใหก้ ารสนบั สนุนระบบงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาดังนี้ 1. การรวบรวมข้อมูลอย่างมีระบบ คือ การรวบรวมข้อมูลเก่ียวกับการป่วย การ ตายการชนั สตู รทางห้องปฏบิ ตั ิการ การระบาด การสืบสวนแหล่งโรค การรกั ษาพยาบาล ประชากรและสงิ่ แวดลอ้ มเป็นต้น การรวบรวมข้อมูลของโรคต่าง ๆ ทที่ าการเฝา้ ระวังท่ไี ด้จากการบันทกึ ไว้ใน รง.506 และบัตรรายงานการเปลยี่ นแปลงโรค (รง.507) รวมทั้งรายงานของโรคตดิ ต่ออันตรายและโรคตดิ ตอ่ ต้องแจ้งความ (รง.504, รง.505) ของชมุ ชนท่ีรับผดิ ชอบ และทารายงานการเฝ้าระวังโรคประจาสัปดาห/์ เดือน แลว้ สง่ ตอ่ ตามลาดบั 2. ตดิ ตามสถานการณ์ของโรค เม่ือสง่ รายงานแล้ว รีบดาเนินการติดตามสถานการณ์ของโรคโดยทาการวิเคราะห์เบือ้ งต้น เช่น จาแนกจานวนผูป้ ่วย – ตาย ตามกลุ่มอายุ เพศ เป็นต้น เพื่อเป็นประโยชน์ตอ่ การประเมินสถานการณ์ของโรคท่ีเกิดขนึ้ ในชมุ ชนทีร่ ับผิดชอบได้ 3. การกระจายขา่ วสาร เพ่ือลดโอกาสการเกิดโรคและกาจัดการแพร่กระจายของโรคไดด้ ี ทัง้ น้ีและทัง้ นั้นการกระจายข่าวสารต้องรวดเร็ว และถูกตอ้ ง การกระจายข่าวมีหลายชนดิ ดังน้ี 3.1 รายงานข่าวประจาวัน เป็นการกระจายข่าวสารเกี่ยวกับสถานการณ์ของโรคติดต่ออนั ตราย โรคภยั รา้ ยแรง และภยั ตา่ ง ๆ 3.2 รายงานขา่ วประจาสปั ดาห์ เปน็ การเผยแพร่ข่าวสารทม่ี ขี ้อมูลมากกวา่ รายงานประจาวันส่วนใหญ่เป็นข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยที่ได้ข้ อมูลมาจากเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข ซึ่งข้อมูลอาจไม่ครบถว้ น 3.3 รายงานข่าวประจาเดอื น เพอ่ื ประโยชนใ์ นดา้ นการวางแผนป้องกนั และควบคมุ โรค 3.4 รายงานข่าวประจาปี เป็นการรวบรวมข้อมูลการเฝ้าระวังโรคทั้งปี มักทาเป็นรูปเล่มมปี ระโยชน์ในการวางแผนปอ้ งกันและควบคุมโรคใหก้ ับชุมชนท่ีรบั ผดิ ชอบ อกี ทั้งยังมปี ระโยชน์ตอ่ ประเทศดว้ ย การสอบสวนการระบาดการสอบสวนการระบาด (Investigation of Outbreak) คือ กิจกรรมเชื่อมต่อระหว่างระบาดวิทยาเชิงพรรณนา และเชิงวิเคราะห์แต่ลักษณะของงานสอบสวนโรค เป็นท้ังงานระบาดวิทยาเชิงพรรณนาและงานระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ในขณะเดียวกันการสอบสวนโรค มี 2 แบบ คือ 1. การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual investigation) เป็นการหาข้อมูลเกี่ยวกับการป่วยของแต่ละบุคคล โดยมุ่งรายละเอียดเกี่ยวกับบุคคล เวลา สถานท่ี ของการป่วย รวมท้ังประวัติ อาการการรักษาเบอ้ื งตน้ และเหตุการณต์ ่าง ๆ ท่ีมีความสัมพันธ์กบั การป่วยคร้งั นี้ 2. การส อ บ ส วน ใน ท้ อ งท่ี (Community investigation) เป็ น ก ารห าข้อ มู ลเก่ี ยวกั บความสัมพันธ์ของผู้ป่วยกับบุคคล เวลา สถานที่ในชุมชน โดยอาศัยการสังเกต ซักถาม เก็บวัตถุตัวอย่างส่งตรวจ จากท้ังมนุษย์และส่ิงแวดล้อมที่สงสยั วา่ จะมีความสัมพันธ์กบั การเกดิ โรคหรือภัยครง้ั น้ี

16วตั ถปุ ระสงคข์ องการสอบสวนโรค เพื่อปอ้ งกันมิใหม้ กี ารถ่ายทอดโรคจากแหลง่ โรคหรือสาเหตุของโรคเพิ่มข้นึ หลักในการสอบสวนโรค (Principle of outbreak investigation) คือ แนวทางการดาเนินการที่กาหนดไว้ให้ผู้ที่เก่ียวข้องยึดถือและนาไปปฏิบตั ิ มี 5 ประการ คือ 1. รวบรวมและจัดหาข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนาท่ีเก่ียวข้องกับการระบาดครั้งนี้ให้ครบถว้ น 2. วเิ คราะหแ์ ละสรปุ ผลจากการวเิ คราะห์ข้อมลู ดงั กลา่ ว 3. จากข้อสรปุ นามาตง้ั สมมตฐิ านของการระบาดครงั้ นี้ 4. หาข้อมลู จาเพาะบางประการเพิม่ เติมเพอื่ พิสจู น์สมมตฐิ านน้ัน 5. ดาเนนิ การพสิ ูจน์สมมตฐิ านใหไ้ ด้ การสอบสวนการระบาดจะมขี ึน้ หลงั การเกิดปญั หาสุขภาพ ซ่งึ เราตอ้ งมาทาความเข้าใจกับลักษณะของการเกดิ ปัญหาสุขภาพไดแ้ ก่ Disease outbreak : คือการเกดิ โรคชนดิ หนึง่ ชนดิ ใดกับบคุ คลต้ังแต่สองคนข้ึนไป โดยลักษณะของการเกิดโรคมคี วามสัมพันธ์กนั ในลักษณะ 1. เวลาของการไดร้ บั เชือ้ และเวลาปรากฎอาการใกลเ้ คยี งกนั 2. ไดร้ ับสาเหตุของโรค เช่น เชอ้ื โรค หรือสารเคมี จากสถานท่หี รอื ส่งิ แวดล้อมเดยี วกัน เช่น งานเลย้ี งเดียวกัน หรือทางานอยใู่ นแผนกเดียวกนั 3. สาเหตุของโรคน้ันมักมาจากแหล่งเดียวกัน เช่น จากอาหารชนิดหน่ึงท่ีรบั ประทานร่วมกันการไดร้ บั สารเคมชี นิดเดยี วกัน Outbreak จะเกดิ ข้นึ ไดเ้ มอื่ มีองคป์ ระกอบตา่ ง ๆ ตอ่ ไปนี้ 1. มีเช้อื โรค หรือสารก่อโรค(Agent)ในปริมาณท่เี พียงพอท่จี ะมผี ลตอ่ กลมุ่ คนหลาย ๆ คน 2. เช้ือสามารถกระจายไปสู่กลุ่มคนด้วยวิธีการแพร่โรค (mode of transmission) อย่างใดอย่างหนึง่ (Environment) 3. มจี านวนของกล่มุ บุคคลท่ีไวต่อการตดิ เชอ้ื (susceptible persons) จานวนหน่งึ (Host) บางครั้ง การระบาดของโรคสามารถหยุดได้ด้วยตัวของมันเอง เช่น ไม่มี susceptible hostคงเหลอื หรอื มีจานวนน้อยและไม่มีโอกาสสมั ผัสกบั แหล่งเชือ้ โรค หรือแหล่งเชื้อโรคหมดไปเองตามธรรมชาติแตบ่ างครัง้ การควบคุมการระบาดตอ้ งอาศัยมาตรการหรอื วิธกี ารทจี่ ะหยดุ ย้งั การกระจายของเช้ือ เชน่ การเพ่ิมภูมคิ ุ้มกันแก่ host การขัดขวางการแพร่กระจายของเชื้อโรคด้วยการทาลายพาหะหรือแยกผู้ปว่ ย การทาลายแหล่งเช้ือโรคเป็นต้น (นั่นคือการขาดปัจจัยสาม ทางระบาดตัวใดตัวหนึ่งหรือท้ังสามตัวก็จะมีผลให้องคป์ ระกอบของการระบาดของโรคไมค่ รบ)การสอบสวนการระบาดของโรค คอื การรวบรวมข้อมูลจากบุคคลทร่ี ่วมอยใู่ นเหตกุ ารณ์ ข้อมูลส่ิงแวดล้อม (environment) และข้อมูลจากสาเหตขุ องโรค (agent) เขา้ ด้วยกนั และใช้หลกั วทิ ยาการระบาดเชงิ พรรณนา (Descriptive study)อธบิ ายว่า - มอี ะไรเกิดขึ้น (WHAT) - เกดิ ข้ึนเมือ่ ใด (WHEN) - เกดิ ขึ้นที่ไหน (WHERE)

17 - และเกดิ ขึน้ กับใครบา้ งในกลุ่มบุคคลท่ีอยูใ่ นเหตุการณน์ ้นั (WHO) นอกจากน้นั ยังตอ้ งใชว้ ทิ ยาการระบาดเชงิ วเิ คราะห์ (Analytic study) ในรูปแบบของ HistoricalProspective Study เพอ่ื ชว่ ยในการตอบคาถามว่า โรคเกิดขนึ้ ได้อยา่ งไร หรอื การแพรก่ ระจายของโรคเกิดข้นึไดอ้ ยา่ งไร (HOW) และทาไมจึงเกิดขนึ้ (WHY) การรวบรวมข้อมูลมักจะเร่ิมต้นจาก case report หรือจากข้อมูลเฝ้าระวัง ตามด้วยการใช้แบบสอบถาม และยืนยนั ผลจากหอ้ งปฏิบตั ิการขั้นตอนการสอบสวนการระบาด 1. รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนาท่ีเก่ียวข้องกับการระบาดครั้งนี้จากข้อมูลทม่ี ีอยู่ เช่น ข้อมลู จากสถานพยาบาล และข้อมลู จากสถานท่ีเกดิ เหตอุ ันไดแ้ ก่ 1.1 รายงานการตรวจวนิ ิจฉัยผปู้ ่วยท่ีไดร้ บั รายงานเพือ่ ยืนยันการวินจิ ฉยั โรคครง้ั น้ี โดยอาจมีหรือไม่มผี ลจากหอ้ งปฏิบตั กิ ารรว่ มดว้ ย 1.2 ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม เพราะอาจมีผู้ท่ีป่วยบางรายไปรับการรักษาท่ีอื่นหรือไม่ได้รับการวนิ ิจฉัยวา่ ปว่ ย 1.3 รวบรวมขอ้ มลู อาการของผู้ปว่ ย รวมท้งั ขอ้ มลู ทอ่ี าจบอกสาเหตขุ องการปว่ ย 1.4 แจกแจงขอ้ มลู ความถ่ีของการเกิดโรคทจี่ ะชว่ ยยืนยันวา่ มกี ารระบาดของโรคเกดิ ขน้ึ จริง 1.5 รวบรวมขอ้ มูลเกยี่ วกบั เวลาของการเกิดอาการ 2. วเิ คราะหแ์ ละสรปุ ผลการวเิ คราะห์ข้อมลู ขา้ งตน้ ในแง่ของ เวลา, สถานท,ี่ บคุ คล 2.1 สร้าง epidemic curve โดยการใช้ขอ้ มูล วนั เวลาที่พบผปู้ ว่ ย 2.2 พรรณนาอาการสาคญั ทป่ี รากฎสว่ นใหญ่ 2.3 พิจารณาลักษณะกลุม่ คนท่ีเป็นโรค เช่น กลุ่มนักเรียนท่ีรับประทานอาหารท่ีโรงอาหารหรือกลุ่มคนงานวา่ มีลักษณะอะไรร่วมกันอยู่หรือไม่ เช่น รับประทานอาหารรว่ มกัน ทางานในสถานท่ีเดียวกันพกั อาศัยใกลเ้ คยี งกนั เป็นตน้ (แจกแจงข้อมูลตามเวลา สถานที่ บคุ คล) 3. ตง้ั สมมติฐานของการระบาด 4. ใช้แบบสอบถามหาข้อมูลจาเพาะบางประการเพิ่มเติม เพ่ือพิสูจน์สมมติฐาน โดยเฉพาะในเรือ่ งของการไดร้ ับสาเหตุของโรคท่ตี อ้ งสงสัย และการป่วยและไม่ป่วยโดยการสอบถามถงึ 4.1 จานวนผู้ป่วย และไม่ปว่ ยท่ไี ดร้ ับและไม่ได้รบั สาเหตขุ องโรคท่ตี อ้ งสงสัย 4.2 คานวณหาอัตราการป่วย (attrack rate) และเปรียบเทียบอัตราการป่วยระหว่างกลมุ่ ท่ีได้รบั และไม่ไดร้ บั สาเหตุทตี่ อ้ งสงสยั เชน่ Risk ratio และ Chi – square test 4.3 คานวณหาระยะฟักตัวของโรค (incubation period) สรา้ งกราฟของระยะฟักตัวของโรค 5. ยืนยันสาเหตุของโรคจากผลการวิเคราะห์ในห้องปฏิบัติการ เช่น การเพาะเชื้อจากอาหารที่เหลืออยู่ 6. ดาเนินการควบคมุ โรค กระทาได้โดยอาศัยหลกั ดังน้ี คอื 6.1 ทาลายแหลง่ เช้ือโรค 6.2 ขดั ขวางการแพร่กระจายของเช้อื โรค 6.3 เพ่ิมภูมคิ มุ้ กนั ใหแ้ ก่ susceptible host 6.4 ใหค้ าแนะนา 7. เขยี นรายงานพรอ้ มแนะนาวีป้องกันการระบาดท่ีอาจเกดิ ขึ้นในลักษณะนีอ้ ีก

18ความผิดปกตขิ องการเกดิ โรคทคี่ วรมีการสอบสวน ไดแ้ ก่ 1. เม่ือมีการเกดิ โรคมากกว่าปกติ (มากกวา่ ค่าเฉล่ียยอ้ นหลัง 3-5 ปี) 2. เม่ือการระบาดน้นั มีผลตอ่ คนจานวนมาก 3. เม่อื พบวา่ โรคที่เกดิ ขนึ้ นนั้ มอี าการทางคลินิกรุนแรงกวา่ ที่เคยเป็น 4. การระบาดนั้นไม่มีคาอธิบายท่ีชัดเจน การสอบสวนจะช่วยให้มีการอธิบายการระบาดให้ชดั เจน เพื่อหาวิธีการปอ้ งกันตอ่ ไป 5. มีความสนใจจากชุมชนตอ่ เหตุการณร์ ะบาดนั้น 6. การสอบสวนนนั้ มปี ระโยชน์ต่อการศึกษาคน้ ควา้ ทางด้านการแพทย์และสาธารณสขุ เคร่อื งมือทางระบาดวทิ ยา (Epidemiological Tools) ในการวัดและอธิบายเกี่ยวกับการป่วยและการตายด้วยโรคภัยไข้เจ็บ ลาพังเพียงจานวนผู้ป่วยและผู้เสียชีวิตเท่าน้ัน ยังไม่เป็นการเพียงพอท่ีจะชี้วัดถึงความเสี่ยงต่อการป่วยหรือตายในกลุ่มประชากรต่าง ๆ จาเป็นต้องใช้ อัตรา (Rate) อัตราส่วน (Ratios) หรือ สัดส่วน (proportions) เพ่ือให้สามารถเปรยี บเทยี บได้กับชุมชนอนื่ หรือชุมชนเดียวกันในระยะเวลาทต่ี า่ งกนั เครอ่ื งมือทางระบาดวทิ ยาท่มี กั ใช้บ่อยท่สี ุด ไดแ้ ก่ 1. อัตราการป่วย (Morbidity Rates) 2. อัตราการตาย (Mortality Rates) 3. อตั ราสว่ น (Ratios) 4. สัดสว่ น (Proportions) สูตรพืน้ ฐานทั่วไปท่ใี ช้ในการคานวณ คอื อตั รา / อัตราสว่ น / สัดส่วน = (x/y) X k = ตวั ตงั้ X ค่าคงท่ี ตวั หาร1. อัตราการป่วย (Morbidity Rates) 1.1 อตั ราอุบตั ิการณ์ (Incidence Rate) นิยาม อัตราอุบัติการณ์เป็นการวัดเฉพาะจานวนผู้ป่วยใหม่ของความเจ็บป่วยท่ีเกิดข้ึนในชมุ ชนใน “ชว่ งเวลาหนึ่ง” ตอ่ จานวนประชากรทั้งหมดของชมุ ชนท่เี ส่ยี งตอ่ โรคในชว่ งเวลาเดียวกนั สูตร Incidence rate = (x / y) X k เมื่อ x = จานวนผูป้ ่วยใหม่ของความเจบ็ ป่วยท่ีเกิดข้ึนในชุมชน (ตามเวลา สถานท่ี และบุคคล) ในช่วงเวลาหนงึ่ Y = จานวนประชากรท้ังหมดของชุมชนนน้ั ที่เส่ยี งต่อโรคในชว่ งเวลาเดยี วกัน

19 K = ค่าคงที่ กาหนดให้มีค่าเท่ากับ 100 ; 1,000 ; 10,000 ; 100,000 ซึ่งเลือกใช้ตามความเหมาะสม โดยปกติมักเลือกใช้ค่า k ที่ให้ผลลัพธ์เป็นเลขจานวนเต็มอย่างน้อย 1 หลัก เช่น9.6/100,000 (ไม่ใช้ 0.9/100,000) เปน็ ตน้ ชว่ งเวลา = ชว่ งเวลาใดกไ็ ด้ แตท่ ใี่ ช้กนั เปน็ ปกตคิ ือ ช่วงเวลา 1 ปี (ปฏิทิน) ความสาคญั 1. ทาให้ทราบถงึ โอกาสหรือความเส่ียงของคนในชมุ ชนท่ีจะเกิดโรคในช่วงเวลาหนึ่ง 2. ใช้ศกึ ษาหาสาเหตุของโรค 3. ใช้เป็นเครอ่ื งบง่ ช้มี าตราการทจี่ ะใช้ปอ้ งกันและควบคมุ โรค 4. ใชป้ ระเมนิ ผลการดาเนนิ งานป้องกนั และควบคุมโรค 1.2 อตั ราความชุกของโรค (Prevalence Rate) นิยาม อัตราความชุกของโรคเป็นการวัดจานวนผู้ป่วยทุกราย (ท้ังเก่าและใหม่) ของความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในชุมชนท่ี “จุดเวลาหนึ่ง” หรือใน “ช่วงเวลาหนึ่ง” ต่อจานวนประชากรท้ังหมด หรือประชากรเฉลี่ยในกาหนดเวลาเดยี วกัน สตู ร Prevalence Rate = (x/y) X k เม่อื x = จานวนผู้ป่วยทุกราย (ทง้ั เก่าและใหม่) ท่ีจุดเวลาหนึง่ หรือช่วงเวลาหนึ่ง Y = จานวนประชากรทัง้ หมดทีจ่ ุดเวลานนั้ หรอื ชว่ งเวลานนั้ K = 100 ; 1,000 ; 10,000 หรอื 100,000 ความสาคัญ 1. ใชบ้ อกปัญหาโรคภัยไขเ้ จบ็ ทีม่ อี ยู่ในขณะนัน้ 2. ใชบ้ ง่ บอกถงึ ความชกุ ของโรค 3. เป็นแนวทางในการจัดบริการสาธารณสุขให้ชมุ ชน เช่น การป้องกันและควบคุมโรคการรกั ษาพยาบาล การจัดเจ้าหนา้ ที่ จานวนเตยี ง เครือ่ งมือ การสงั คมสงเคราะห์ การดแู ลและอ่ืน ๆ 4. มีประโยชน์ในการศึกษาโรคเร้อื รัง 1.3 อตั ราปว่ ย (Attack Rate) นิยาม Attack rate คือ อัตราอุบัติการณ์ (incidence rate) ซึ่งมักใช้กับโรคติดเชื้อเฉียบพลัน หรอื เม่ือมีการระบาดของโรค มหี นว่ ยเปน็ ร้อยละ สตู ร Attack Rate = (x/y) X k เมือ่ x = จานวนผู้ป่วยด้วยโรคติดเช้ือเฉียบพลัน หรือเม่ือมีการระบาดของโรคในชว่ งเวลาหนึ่ง Y = จานวนประชากรทัง้ หมดที่เสีย่ งตอ่ โรคในช่วงเวลาเดยี วกัน K = 100 (อาจจะ = 10,000 ก็ได้) ความสาคญั เช่นเดียวกบั อตั ราอบุ ัติการณ์ 1.4 อัตราป่วยเฉพาะ (Specific Attack Rate) นิยาม อัตราปว่ ยเฉพาะเป็นการวัดจานวนผู้ป่วยด้วยลกั ษณะเฉพาะอย่าง เช่น กลุม่ อายุ เพศและสาเหตใุ นกล่มุ ประชากรเดียวกนั ท้งั หมดในชว่ งเวลาหนึง่

20 สูตร Specific Attack Rate = (x/y) X k เมอื่ x = จานวนผู้ป่วยดว้ ยเฉพาะอย่างในช่วงเวลาหนึง่ Y = จานวนประชากรกลมุ่ เดียวกนั ทั้งหมด ในช่วงเวลาเดยี วกนั K = 100 ; 10,000 ตัวอย่างอัตราปว่ ยเฉพาะ ได้แก่ 14.1 อตั ราปว่ ยเฉพาะอายุ 14.2 อตั ราปว่ ยเฉพาะเพศ 14.3 อตั ราป่วยเฉพาะเหตุ / โรค ความสาคญั 1. ใชเ้ ปรียบเทียบระหวา่ งชมุ ชน 2. ใชเ้ ปรยี บเทียมระหว่างกลุ่มประชากรต่าง ๆ ในชุมชนเดียวกัน2. อตั ราการตาย (Mortality Rates) 2.1 อตั ราตายอย่างหยาบ (Crude Death Rate) นิยาม อตั ราตายอยา่ งหยาบ เป็นการวดั จานวนคนตายทั้งหมดด้วยทุกสาเหตุในชมุ ชน ในชว่ งเวลาหนง่ึ ตอ่ จานวนประชากรท้งั หมด / กลางปี ในชว่ งเวลาเดียวกนั สูตร CDR = (x/y) X k เมือ่ x = จานวนตายทัง้ หมดในปีที่กาหนด Y = ประชากรกลางปนี ้นั K = 1,000 ความสาคัญ 1. บ่งบอกถึงสภาวะอนามยั ของชุมชน 2. จะมีค่าสูงในกลุ่มประชากรท่ีมีสภาวะเศรษฐกิจและสังคมต่า และมีบริการดา้ นการแพทย์ไมด่ ี 3. บ่งบอกถึงระดบั การครอบชีพของชมุ ชน 4. เปน็ อตั ราท่แี ท้จริงของการตายท่ีเกดิ ขน้ึ ในชุมชน 2.2 อัตราตายเฉพาะ (Specific Death Rate) นิยาม อัตราตายเฉพาะ (SDR) เป็นการวัดการตายด้วยลักษณะเฉพาะอย่างเช่น กลุ่มอายุเพศ และสาเหตุในกลุม่ ประชากรทก่ี าหนด ในชว่ งเวลาหนง่ึ สตู ร อัตราตายเฉพาะ = (x/y) X k เมอ่ื x = จานวนตายด้วยลักษณะเฉพาะอยา่ งในช่วงเวลาหนง่ึ Y = จานวนประชากรกลมุ่ เดียวกันทง้ั หมด ในชว่ งเวลาเดียวกัน K = 1,000 ; 10,000 หรือ 100,000 ความสาคัญ 1. ใช้บ่งถึงสภาวะอนามัย บริการทางการแพทย์ ส่ิงอานวยความสะดวกด้านสุขภาพอนามยั สภาวะเศรษฐกิจและสงั คม และอนามยั ส่ิงแวดลอ้ มของชุมชน

21 2. ใชเ้ ปรยี บเทยี บกนั ได้ดกี ว่าอัตราตายอย่างหยาบ 3. บอกลักษณะเฉพาะของโรค หรือการเสย่ี งต่อการตายด้วยโรคได้ดี 2.2.1 อัตราตายเฉพาะอายุ (Age – specific death rate) = (x/y) X k เมือ่ x = จานวนตายเฉพาะอายุในปีทก่ี าหนด Y = จานวนประชากรกลางปีเฉพาะอายนุ ั้น K = 1,000 ; 10,000 หรอื 100,000 2.2.2 อัตราตายเฉพาะเพศ (Sex – specific death rate) = (x/y) X k เมื่อ x = จานวนตายเฉพาะเพศในปีทก่ี าหนด Y = จานวนประชากรกลางปเี พศเดียวกนั K = 1,000 ; 10,000 หรือ 100,000 2.2.3 อตั ราตายเฉพาะเหตุ (Cause – specific death rate) = (x/y) X k เม่อื x = จานวนตายเฉพาะเหตุ / โรค ในปีที่กาหนด Y = ประชากรกลางปนี นั้ K = 1,000 ; 10,000 หรอื 100,000 2.3 อตั ราผ้ปู ว่ ยตาย (Case Fatality Rate) หรืออัตราสว่ นผู้ตายต่อผู้ป่วย (Death to caseRatio) นิยาม อัตราผู้ป่วยตายเป็นการวัดจานวนผู้ป่วยที่ตายด้วยสาเหตุใดสาเหตุหน่ึงต่อจานวนผูป้ ว่ ยด้วยสาเหตนุ น้ั มหี น่วยเป็นร้อยละ สตู ร CFR = (x/y) X k เม่ือ x = จานวนผ้ปู ว่ ยท่ีตายด้วยโรคเฉพาะ Y = จานวนผปู้ ว่ ยด้วยโรคน้ัน K = 100 ความสาคญั 1. ใช้บ่งชถี้ งึ ความรุนแรงของโรค 2. ใช้บ่งชีถ้ ึงคณุ ภาพของบรกิ ารทางการแพทย์3. อตั ราสว่ น (Ratio) นิยาม อัตราส่วน คือ ค่าเปรียบเทียบระหว่างตัวเลข 2 จานวน หรือเหตุการณ์ 2 เหตุการณ์โดยทเ่ี ลขตัวเศษไมไ่ ด้เปน็ สว่ นหน่งึ ของเลขตวั สว่ น สตู ร อตั ราสว่ น = (x/y) X K = x/y = x : y เมอ่ื x = จานวนเหตกุ ารณ์, ประชากรฯลฯ, ซ่งึ มีลกั ษณะเฉพาะ Y = จานวนเหตุการณ,์ ประชากร ฯลฯ, ซง่ึ มลี กั ษณะเฉพาะท่ีแตกต่างจาก X K=1 ขอ้ สังเกต โดยปกติมกั หารค่า x และ y ดว้ ยค่าใดคา่ หนงึ่ ของ x และ y เพ่ือว่าจะไดค้ า่ หนงึ่ มีผลลพั ธ์เท่ากับ 1.0 เช่น มีผู้ปว่ ยด้วยโรคหนงึ่ จานวน 20 ราย และมผี ู้เสยี ชีวิต 2 ราย เราจะไมต่ อบว่า อตั ราสว่ นของ

22ผปู้ ่วยต่อผู้เสียชีวติ = 20.2 แต่เราจะหารตัวเลขทงั้ สองด้วย 2 (ใช้จานวนที่น้อยกว่า) ก็จะได้ = 10.1 (ผู้ป่วย10 : ผู้เสียชีวิต 1) ซ่ึงก็จะแปลความหมายได้วา่ มผี ปู้ ่วย 10 ราย ต่อผ้เู สียชีวิตทกุ 1 ราย หรอื มีผ้ปู ว่ ยมากเป็น10 เทา่ ของผูเ้ สยี ชวี ติ4. สัดส่วน (Proportion) นยิ าม สัดสว่ น เปน็ การวัดร้อยละของการกระจายของเหตกุ ารณย์ ่อยจากเหตุการณ์ท้งั หมด สูตร สดั ส่วน = ร้อยละ = (x/y) X K เมื่อ x = จานวนเหตุการณ์ หรอื ประชากรประเภทต่าง ๆ หรือกลุ่มย่อย Y = จานวนเหตุการณ์ หรอื ประชากรทงั้ หมด K = 100 ขอ้ สังเกต 1. โดยปกตใิ ช้สดั ส่วน เมือ่ ไมส่ ามารถคานวณ incidence rate 2. ผลรวมของร้อยละของเหตกุ ารณ์ย่อย= 100 % แตอ่ ตั ราต่างๆไม่สามารถนามารวมกันได้ 3. การแปลความหมายของสัดส่วน – จากจานวนเหตุการณ์ทั้งหมด เกิดการกระจายของเหตกุ ารณย์ ่อย รอ้ ยละเทา่ ใดการคานวณประชากรกลางปี อาจทาได้ 3 วธิ ี ดงั นี้ 1. จานวนประชากรกลางปี (1 กรกฎาคม) ของปีทก่ี าหนด (สามะโน) 2. จานวนประชากรกลางปี (1 กรกฎาคม) ของปีทก่ี าหนด = จานวนประชากรเม่อื 1 มกราคมปนี นั้ + ½ (จานวนคนเกดิ ในปนี น้ั - จานวนคนตาย ในปีนน้ั + จานวนคนทย่ี า้ ยเข้าในปีนนั้ – จานวนคนทย่ี ้ายออกในปนี น้ั ) 3. จานวนประชากรกลางปี (1 กรกฎาคม) ของปที ก่ี าหนด = ½ (จานวนประชากรเมื่อ 31 ธนั วาคมปีก่อนน้ัน + จานวนประชากรเมือ่ 31 ธนั วาคมของปที ีก่ าหนด)การคานวณสัดสว่ นการเสยี่ ง (Risk ratio) คือสัดส่วนการเสี่ยงของการเกิดโรค ที่จะบอกวา่ กลมุ่ หนง่ึ เสี่ยงต่อการเกดิ โรคมากเป็นก่ีเทา่ ของอีกกล่มุ หนึ่ง โดยคานวณได้จากอัตราอุบัตกิ ารณ์ไดด้ ังนี้ตัวอย่าง Risk ratio (R.R.) = อัตราอบุ ัตกิ ารณ์ในนกั เรียนของหอพักท่ี 1 อตั ราอบุ ตั กิ ารณใ์ นนกั เรียนของหอพกั ท่ีเหลอื = 22.5/2.4 = 9.4หมายความวา่ นักเรียนท่ีอาศัยอยู่ในหอพักที่ 1 มีความเสีย่ งสงู ท่จี ะเปน็ โรคลาไส้อักเสบ สงู กว่านกั เรียนที่อยู่ในหอพกั อ่นื ๆ 9.4 เทา่รปู แบบการศกึ ษาทางระบาดวทิ ยา วิธกี ารศกึ ษาทางระบาดวิทยา แบง่ ไดเ้ ป็น 3 รปู แบบ ได้แก่ 1. ระบาดวทิ ยาเชงิ พรรณนา (Descriptive Epidemiology) 2. ระบาดวทิ ยาเชิงวเิ คราะห์ (Analysis Epidemiology) 3. ระบาดวิทยาเชงิ ทดลอง (Experimental Epidemiology)

23ระบาดวิทยาเชิงพรรณนา (Descriptive Epidemiology)เป็นการศึกษาลักษณะการเกิดโรคในชุมชน เพื่อให้ทราบว่าเกิดโรคอะไร เกิดกับใคร เกิดที่ไหนและเกิดเมื่อไร เม่ือนามาประมวลและวิเคราะห์แล้วทาให้ทราบว่าโรคอะไรท่ีเป็นปัญหา แล้วเรียงลาดับความสาคัญของปัญหา เพอื่ ใชว้ างแผนปอ้ งกนั และควบคมุ โรค หรือวางแผนงานสาธารณสขุ ทง้ั ในระยะสั้นและระยะยาวอยา่ งมปี ระสิทธิภาพ ทงั้ น้ี จาเปน็ ตอ้ งมีข้อมูลเกี่ยวกบั การเกิดโรคอยา่ งครบถ้วน ถกู ตอ้ งและรวดเรว็นอกจากน้ีในการศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา ยังได้ข้อมูลเบื้องต้นในการหาสาเหตุของโรคและการตัง้ สมมตฐิ าน เพ่ือศกึ ษาเชิงวิเคราะหแ์ ละทางทดลองตอ่ ไป รูปแบบการศกึ ษาเชงิ พรรณนาเป็นรปู แบบการศกึ ษาทไี่ มม่ กี ล่มุ เปรียบเทยี บรูปแบบการศึกษาระบาดวทิ ยาเชิงพรรณนากลุม่ วดั ตัวแปรหรือโรคต่าง ๆ ในกลุม่ ศึกษา พบ ไมพ่ บโรค (หรอื ตวั แปร) ที่ศกึ ษา a bไมม่ ีกลมุ่ เปรียบเทียบ - -การเฝา้ ระวังทางระบาดวิทยา เป็นการศกึ ษาเชิงพรรณนาอยา่ งต่อเนื่อง ทาให้ทราบถึงแนวโน้มการเปลีย่ นแปลงของโรค กลมุ่ ประชากรเสยี่ งและสถานทีเ่ ส่ียงต่อโรคระบาดวิทยาเชงิ วเิ คราะห์ (Analysis Epidemiology)เป็นขนั้ ตอนต่อจากการศึกษาระบาดวทิ ยาเชิงพรรณนา กล่าว คอื เป็นการศึกษาเพ่ือใหท้ ราบว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร โดยนาข้อมูลท่ีรวบรวมได้มาวิเคราะห์ให้ทราบถึงลักษณะเฉพาะของปัญหา เพ่ือหาความสัมพันธข์ องปจั จยั ทเี่ ปน็ สาเหตุของการเกิดโรค การศกึ ษานอ้ี าจใช้การสารวจในชุมชน การสอบสวนการระบาดหรือการศึกษาวิจยัระบาดวิทยาเชิงทดลอง (Experimental Epidemiology)เป็นการศึกษาที่มีรูปแบบคล้ายคลึงกับ Cohort หรือ Prospective study ข้อแตกต่างของระบาดวิทยาเชิงทดลองอยู่ที่จะต้องมีส่ิงท่ีต้องการทดสอบหรือปัจจัยใด ๆ ก็ตามให้กับกลุ่มทดลอง(Experiment group) และเปรียบเทียบผลที่เกิดจากการใส่ปัจจัย หรือ Intervention ระหว่างกลุ่มทดลองและกล่มุ ควบคมุ (Control) เช่น การทดสอบผลของวัคซีนป้องกันโรคและความรู้ทเี่ พิม่ ขน้ึ เปน็ ต้น ลักษณะท่ีสาคญั ของระบาดวิทยาเชิงทดลอง คือ1. มกี ลุ่มทดลอง (Experiment group)2. มกี ลมุ่ ควบคุม (Control group)3. มีปจั จยั หรือสิง่ ท่ตี ้องการทดสอบ (Intervention)4. ผวู้ ิจยั เปน็ ผู้กาหนด Intervention ใหก้ ลมุ่ ทดลอง การศึกษาทางระบาดวทิ ยาชนดิ ตา่ ง ๆCross – sectional Studies เป็นการศึกษาเพื่อดูความชุก (Prevalence) ของปัญหา จึงเรียกว่า Prevalence Studiesในการศึกษา Cross – sectional การวัด Exposure และ Outcome จะทาไปพร้อม ๆ กัน จึงทาให้เกิดปญั หาในแง่ของเวลาวา่ Exposure กบั Outcome นน้ั อย่างใดเกดิ ข้ึนกอ่ น

24 การศึกษาชนดิ น้ที าได้ง่ายและรวดเรว็ และสามารถใชเ้ ป็นเครื่องมอื ข้ันต้นในการหาความสัมพันธ์ระหว่าง Exposure ทม่ี ีลักษณะตายตัวกับ Outcome ทีศ่ ึกษา นอกจากน้ัน อาจใช้ไดใ้ นกรณีของการระบาดของโรค เพื่อหาความสัมพันธ์ระห ว่างการเกิดโรคกับ สาเห ตุต่าง ๆ เพื่อเป็นแนวท างเบ้ืองต้นในการทาการศึกษาข้ันต่อไป เช่น ในการสารวจความชุกของโรคทางระบบทางเดินหายใจในกลุ่มผปู้ ระกอบอาชีพในโรงงานผลิตยางรถยนต์ในมลรัฐฝั่งตะวันออกของประเทศสหรัฐอเมริกา (McMichael A et al. JOccu Med 1976) พบว่าความชุกของโรคดังกล่าว พบมากในกลุ่มผ้ทู างานในแผนก Milling, Calendaring,Tube Curing และ Tube Inspection การศึกษาดงั กลา่ วทาให้เกิดสมมุติฐานว่า การสัมผัสกับยางทถี่ ูกความรอ้ น อาจเป็นสาเหตใุ หเ้ กดิ กลมุ่ อาการทางระบบทางเดนิ หายใจได้ * Cross – sectional Studies คอื การศึกษา ณ จุดเวลาใดเวลาหนง่ึ เพอ่ื อธิบายถึงความสัมพนั ธ์ขององคป์ ระกอบต่างๆกับโรคCase – control Studies การศึกษาแบบ Case – control จะทาได้ค่อนข้างง่ายและประหยัดท้ังเวลาและเงนิ จึงมผี ู้นิยมศึกษากันมากข้ึน โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อสอบสวนสาเหตุของโรค โดยเฉพาะโรคท่ีพบได้ไม่บ่อย (RareDiseases) ในการศึกษาจะประกอบด้วยกลุ่มคนท่ีเป็นโรคซ่ึงเรียกว่า Case และกลุ่มคนท่ีจะมาเป็นกลุ่มเปรยี บเทยี บทเี่ รยี กว่า Control ซึ่งจะเปน็ กลุ่มคนทไี่ ม่เปน็ โรคท่ีกาลงั ศึกษา แลว้ จงึ เปรียบเทียบดวู ่า ท้งั 2 กลุ่มนี้มี Exposure หรอื ปจั จัยท่ีนา่ จะเป็นสาเหตขุ องโรคน้นั ต่างกนั หรอื ไม่ เนอ่ื งจากลักษณะการเก็บข้อมูลไมไ่ ด้มีลักษณะเป็นจุดใดจุดหน่ึงของช่วงเวลาเหมือนกับ Cross – sectional Studies จึงทาให้ Case – controlStudies มีลักษณะเป็น Longitudinal ตัวอย่าง เช่น ในการศึกษาเพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างการใช้สารทดแทนน้าตาล (Artificial Sweetener) กับโรค Bladder Cancer (Morrison AS. N Engl J Med 1963)พบวา่ กลุ่มท่เี ปน็ โรค และไม่เปน็ โรคมปี ระวตั ิการใช้สารดังกลา่ วไมแ่ ตกตา่ งกนัCohort Studies การศึกษาชนิด Cohort เร่ิมต้นจากกลุ่มคนท่ียังไม่มีโรคเกิดข้ึน ซึ่งจะแบ่งออกเป็นกลุ่มย่อย ๆตามระดับของ Exposure ต่อปัจจัยท่ีคาดว่าจะทาให้เกิดโรค แล้วจึงทาการติดตามกลุ่มคนท้ังหมดนน้ั ไปเป็นระยะเวลาหน่ึง เพื่อดูว่าผู้ที่มีระดับของ Exposure ต่างกันต้ังแต่แรกนั้น จะเกิดโรคต่างกันหรือไม่ เนื่องจากข้อมูลมีลักษณะท่ีคาบช่วงเวลา จึงเป็นการศึกษาแบบ Longitudinal เช่นเดียวกันกับ Case – controlStudies เช่น ในการศึกษากลุ่มสตรีที่มีอาชพี พยาบาล อายุ 30 – 55 ปี จานวนกว่า 120,000 คน ใน 11 มลรัฐ ประเทศสหรัฐอเมริกา (Hennekens CH et al. Lancet 1979) ผู้ศึกษาได้ใช้แบบสอบถาม เพื่อบันทึกข้อมูลการ Expose ตอ่ สารต่าง ๆ แลว้ ติดตามกลุ่มศึกษานโ้ี ดยการใช้แบบสอบถามทีส่ ง่ ออกไปทกุ 2 ปี พบวา่ มีปัจจยั หลายอยา่ งทีม่ ีความสัมพันธก์ บั การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด และโรคมะเรง็ Cohort Studies เป็นการศกึ ษาทใ่ี หข้ อ้ มลู ท่ดี ที ่สี ดุ ในบรรดา Observational Studies ในแง่ของความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลระหว่างปัจจัยท่ีสงสัยว่าจะทาให้เกิดโรคกับโรคที่ศึกษา และเป็นการศึกษาท่ีสามารถวัดความเสี่ยง หรือ Risk ในการเกิดโรคได้โดยตรง แม้ว่ารูปแบบจะดูเรียบง่ายตรงไปตรงมาแก่การศึกษาชนิดนม้ี กั จะเปน็ การศึกษาทม่ี ีขนาดใหญ่และต้องการเวลาในการศกึ ษานานเพยี งพอท่ีจะทาใหเ้ กิดโรคได้ เช่น สมมุติว่ามีผู้ต้องการศึกษาว่าการสัมผัสกับรังสี (Radiation) จะมีผลต่อการเกิดโรค Leukemiaหรือไม่น้ัน ผู้ศึกษาจะต้องติดตามกลุ่มผู้ Exposed และไม่ Exposed ไปเป็นเวลานานเพียงพอที่จะเกิดโรคข้ึนได้Prospective and Retrospective Studies Prospective Studies หมายถึง การศกึ ษาท่ผี ศู้ ึกษาเรม่ิ ทาการเกบ็ ขอ้ มูลไปในอนาคต

25(ไปข้างหนา้ ) ส่วน Retrospective Studies หมายถึง การศึกษาท่ีผศู้ ึกษาทาการเก็บข้อมูลที่มอี ยู่แล้วในอดีต(ยอ้ นหลัง) การใช้คานิยาม Prospective Studies แทนการศึกษาที่เร่ิมจากเหตุไปผล และคานิยามRetrospective Studies แทนการศึกษาที่เร่มิ จากผลไปหาเหตุ ไม่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน และไม่แนะนาให้ใช้อย่างย่ิง เนื่องจากอาจจะทาให้เกิดความสับสน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีคานิยามที่เหมาะสมกว่าใช้อย่แู ล้ว คื อCohort Studies แทนการศึกษาที่เร่ิมจาเหตุไปผล และ Case – control Studies แทนการศกึ ษาทเ่ี ริ่มจากผลไปหาเหตุ Retrospective Studies เป็นการศึกษาท่ีใช้ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บข้อมูลไปข้างหน้าได้ เช่นในกรณีท่ี Exposure ที่ต้องการศึกษาไม่มีเหลืออยู่อกี แล้วในปัจจุบัน หรือในกรณีท่ีต้องใชร้ ะยะเวลาติดตาม(Follow – up) ยาวนาน เช่น ในการศึกษาโรคที่มี Induction Period หลาย ๆ ปีหรือโรคท่ีมีอัตราการเกิดนอ้ ยมาก ตัวอย่าง การศึกษาชนิด Retrospective นี้จะพบไดม้ ากในการศึกษาโรคท่ีเกิดจากสิง่ แวดล้อมและอาชีพ ซงึ่ ส่วนใหญจ่ ะเปน็ การศกึ ษาแบบ Retrospective Cohort (โปรดดูในเอกสารเรือ่ ง Cohort Studies)ตัวอยา่ งข้อสอบการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมการสูบบุหรี่ท่ีผ่านมากับการเกิดโรคมะเร็งปอด เป็นการศึกษารูปแบบใด ก. Prospective Studies ข. Retrospective Studies ค. Cross – sectional Studies ง. Historical Prospective Studies รูปแบบของการเกดิ โรค: คน สถานที่ เวลา (Patterns of Disease Occurrence)คน (Person) การรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูลเก่ียวกับการเกิดและการแพร่กระจายของโรค มีลักษณะเฉพาะท่ีหลากหลายในคน ซ่งึ มีความสาคัญมากในทางวทิ ยาการระบาด การพบลักษณะเฉพาะตา่ ง ๆ เหลา่ นี้ของคน (host) อาจจะทาให้มีผลต่อ ขนาดของโรค การเกิดโรค ชนิดของโรค ความกา้ วหน้าของโรค และผลของการเกิดโรคคณุ ลกั ษณะของคนอาจจะจดั ได้ดังน้ี 1. คุณลักษณะทางธรรมชาติ ได้แก่ เพศ อายุ เชือ้ ชาติ ฯลฯ 2. คุณลกั ษณะท่ไี ดร้ บั มา ได้แก่ สถานภาพสมรส สถานภาพเศรษฐกิจ ฯลฯสถานที่ (Place) สถานที่เป็นที่ต้ังของท่ีอยู่อาศัย ท่ีทางาน ที่พักผ่อน และที่อื่น ๆ ท่ีมนุษย์เกี่ยวข้อง ซึ่งเชื้อโรคสามารถเปลี่ยนจากอกี ท่ีหน่ึงไปสู่อีกท่ีหนึ่งได้ เน่ืองจากปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมท่ีมีลกั ษณะเฉพาะร่วมด้วยกับสถานท่ี สาหรับผลของการเกิดโรคอาจจะแสดงให้เห็นได้ในลักษณะของ อัตรา หรือแสดงโดยแผนท่ีซ่ึงอาจแปรผันไปตามความแตกตา่ งของชมุ ชน และสามารถนามาเปรยี บเทียบกันไดด้ ังน้ี 1. เปรียบเทียบระหวา่ งประเทศ 2. เปรียบเทียบภายในประเทศ

26 3. เปรยี บเทียบระหว่างเมอื ง กับชนบท 4. เป็นการกระจายภายในท้องถ่ินเวลา (Time) เวลาเป็นปัจจัยหนึ่งซึ่งสะท้อนให้เห็นการเปลี่ยนแปลงชั่วขณะในการดาเนินไปของการเกิดโรคการเกดิ โรคสามารถอา้ งถงึ เวลาได้ดงั น้ี 1. เวลาเกิดครัง้ แรกและคร้ังสุดทา้ ยของโรค 2. ชว่ งระยะเวลาในการฟักตัวของโรค 3. ความถ่ีสงู สดุ ของการเกดิ โรค 4. ช่วงระยะเวลาของการเกิดโรค 5. ช่วงการเปล่ยี นแปลงของการเกิดโรคการเปลย่ี นแปลงการเกดิ โรคมีดังนี้Short – term Variations 1. Sporadic : เกิดโรคข้ึนประปราย, เริม่ สะสมจานวนของการเกดิ โรค 2. Endemic : เกดิ โรคเป็นประจาหรือเป็นโรคประจาท้องถ่ิน 3. Epidemic : เกิดโรคระบาด ซ่ึงเกิดการป่วยด้วยโรคเหมือน ๆ กันในชุมชนหรือในภาคเดยี วกัน 4. Pandemic : การระบาดของโรคเกดิ อย่างกวา้ งขวางในหลาย ๆ ประเทศหรือทว่ั โลกPeriodic Variations 1. Point epidemic : การท่ีโรคเพิ่มจานวนข้ึนมากอย่างรวดเร็ว ในช่วงเวลาหน่ึงแล้วก็ลดลงลกั ษณะเดยี วกนั เช่น ปรากฎการณ์อาหารเปน็ พิษ 2. Cyclic variation : โรคบางอย่างมีการเปลี่ยนแปลงของอัตราอุบัติการณ์ขึ้นลงเป็นระยะ ๆเช่น โรคหัดในชุมชนที่ไม่ได้รบั ภมู คิ ้มุ กนั โรค มักจะระบาดทุก 2 – 3 ปี 3. Season variation : โรคที่มีการเปล่ียนตามฤดูกาล เช่น โรคไข้เลือดออกจะเปน็ มากในช่วงฤดฝู น 4. Disease Clustering in time/Place : ลักษณะการเกิดโรคท่ีเพ่ิมข้ึนมากอย่างผิดสังเกตในช่วงเวลาหนึง่ และมักจะเปน็ ในสถานทแี่ ห่งใดแหง่ หน่งึ โดยท่แี ตก่ ่อนไมเ่ คยมปี รากฎการณเ์ ช่นนี้เลย สาเหตุมักเกิดจากการสัมผสั กับปจั จยั เส่ยี งบางอย่างในชมุ ชนนน้ั 5. Secular Trend : การเปล่ียนแปลงของอัตราการเกิดโรคในระยะเวลายาวนาน ส่วนใหญ่จะเป็นชว่ ง 10 ปี ขึ้นไป จะมปี ระโยชน์มากในการประเมนิ ความเปลย่ี นแปลงของโรคเรือ้ รงั ต่าง ๆวิธกี ารกระจายของเชอื้ การระบาดหรอื กระจายของเชือ้ มี 2 วธิ ตี ามธรรมชาติ คอื 1. Propagated epidemic (Person – to – person) เป็นการกระจายของเช้ือโรคจากบุคคลหนึ่งไปยังอีกบุคคลหนึ่ง การกระจายของเชื้อโรควิธีน้ีทาให้ลักษณะของกราฟของการระบาด (epidemiccurve)ทเี่ กิดข้ึนจะมีลักษณะเป็นกราฟท่ีมีฐานกวา้ ง เช่น การระบาดของตับอกั เสบบี ซึง่ เป็นโรคท่มี ีการกระจายของเชือ้ โรค จากบคุ คลท่ีเป็นโรคแลว้ ไปยงั บุคคลอน่ื ๆ โดยตรง เชน่ โดยทางการรับเลือด หรือโดยทางเพศสัมพนั ธ์

27ฉะ น้ั น ก ารส อ บ ส วน โรคจึ งเน้ น ไป ที่ ก ารค้ น ห าผู้ ป่ วย ต้ น เห ตุ (Index case) แ ล ะค้ น ห าผู้ ป่ วยท่ไี ดร้ ับเชอ้ื โดยตรงจากผ้ปู ว่ ยตน้ เหตุ 2. Common – source epidemic เป็นการกระจายของโรคโดยมีพาหะนาเชอื้ จากแหล่งเช้ือไปยังกลุ่มคนหลาย ๆ คนพร้อม ๆ กันหรือในเวลาใกล้เคียงกัน และคนเหลา่ น้ีมักจะได้รับเชื้อโรคจากแหล่งเดียวกัน โดยอาจได้เข้ามารวมอยูใ่ นส่ิงแวดล้อมเดียวกันในชว่ งเวลาเดียวกัน เช่น การรว่ มรบั ประทานอาหารที่ปนเปื้อนเช้อื โรครว่ มกนั ลกั ษณะของ epidemic curve จะเป็นกราฟทีม่ ียอดเดียวและฐานมักจะแคบกว่าการระบาดชนดิ แรก บรรณานุกรมจรยิ าวัตร คมพยคั ฆ์ และ วนดิ า ดรุ งคฤ์ ทธิชัย (บรรณาธิการ). (2554). การพยาบาลอนามยั ชุมชน: แนวคิด หลักการ และปฏิบัตกิ ารพยาบาล. (พิมพค์ รัง้ ท่ี 2). กรุงเทพฯ: บริษทั จดุ ทอง จากัด.ณรงคศ์ ักดิ์ หนสู อน. (2553). การส่งเสรมิ สขุ ภาพในชุมชนแนวคิดและการปฏิบตั ิ. กรงุ เทพฯ : โรง พิมพ์แหง่ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลยั .พิมพ์พรรณ ศลิ ปะสุวรรณ. (2553). ทฤษฎี ปรัชญา ความรูส้ ่กู ารปฏิบตั ิ ในงานการพยาบาลอนามัย ชมุ ชน. นครปฐม :ภาควชิ าการพยาบาลสาธารณสขุ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล.ไพบลู ย์ โลหส์ ุนทร. (2555). ระบาดวิทยา. (พิมพค์ รง้ั ที่ 8). กรุงเทพฯ: โรงพิมพแ์ ห่งจฬุ าลงกรณ์ มหาวทิ ยาลยั .ภาควิชาระบาดวิท ยา. เอกสารประกอบการสอนวิชา สศ.รบ.602 หลั กวิทยาการระบาด . กรุงเทพฯ: คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล.มหาวทิ ยาลยั สโุ ขทัยธรรมาธริ าช. (2556). เอกสารการสอนชุดวิชาวทิ ยาการระบาดและการควบคุมโรค หน่วยท่ี 1-7 ฉบับปรับปรุงครัง้ ท่ี 2. (พมิ พ์ครง้ั ท่ี 1). นนทบรุ ี : มหาวทิ ยาลัยสโุ ขทัยธรรมาธริ าช.ศิวพร อง้ึ วัฒนา และ พรพรรณ ทรัพยไ์ พบลู ยก์ จิ (บรรณาธกิ าร). (2555). การพยาบาลชุมชน. เชียงใหม:่ โครงการตารา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชียงใหม่. บรษิ ทั ครองช่างพร้นิ ทต์ ง้ิ จากัด.อภิชาต รอดสม และคณะ. (2558). การป้องกันการบาดเจบ็ และการดแู ล: คมู่ อื สาหรับหลักสูตรพยาบาล ศาสตรบัณฑิต สถาบนั พระบรมราชชนก. (พิมพ์คร้งั ท่ี 1). กรุงเทพฯ. แดเนก็ ซอ์ ินเตอรค์ อปอเรชนั่ .Mac Mahon B.Pugh TF. (1970). Epidermiology : Principles and Methods. Boston : Little Brown.Somchai Supanvanich, Amornrath Pohipak. (1994). Principles of Epidemiology (2nd ed.) Bangkok Department of Epidemiology Faculty of Public Health Mahidol University.http://www.nswo.moph.go.th/cms/ ( E- Learning งานระบาดวิทยา สสจ.นว.)Somchai Supanvanich, Amornrath Pohipak. (1994). Principles of Epidemiology (2nd ed.) Bangkok Department of Epidemiology Faculty of Public Health Mahidol University.http://www.nswo.moph.go.th/cms/ ( E- Learning งานระบาดวทิ ยา สสจ.นว.)