1 Form Permohonan Pembiayaan

PT SINAR MITRA SEPADAN FINANCECABANG : _____________________FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAANSEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF CETAK/BESAR), ISI ATAU BERIKAN TANDA X (SILANG) PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAIProduk Pembiayaan : Konvensional Sobat Xtra Lainnya : ___________________Jenis Pembiayaan : Investasi Multiguna Modal KerjaCara Pembiayaan : Purchase With Payment In Installment Finance Lease Sale & Lease Back Working Capital FactoringTipe Pemohon : Perorangan Badan Usaha Lainnya : _____________________________________Status Pemohon : Baru Repeat Order Additional Order DATA PRIBADINama Pemohon (Sesuai KTP) :Nama Lengkap :Nomor KTP :Masa Berlaku KTP (Tgl/Bln/Thn ) :/ / atau Seumur HidupJenis Kelamin : Laki-laki PerempuanTempat / Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) : ///Kewarganegaraan :Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda Cerai Jumlah Tanggungan : OrangNama Gadis Ibu Kandung :Pendidikan : SD SMP SMA Diploma 1 Diploma 2 Diploma 3 Sarjana Pasca Sarjana Lainnya : ________________________Alamat Korespondensi : Rumah Kantor Lainnya : ___________________________________________No NPWP :Alamat KTP : RT RWKelurahan :Kecamatan :Kabupaten / Kotamadya : Kode PosProvinsi :Alamat Tempat Tinggal : RT RWKelurahan :Kecamatan : Kode PosKabupaten / Kotamadya :Provinsi :Status Rumah : Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas Kontrak / SewaLama Menempati : Tahun BulanNomor Telp. Rumah : -Nomor Handphone : - DATA PEKERJAANNama Perusahaan :Lama Bekerja / Usaha : Tahun Bulan Sejak : //Jumlah Karyawan : OrangBentuk Badan Usaha : PT CV UD Perorangan Lainnya : ______Jenis Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta ProfesionalJabatan : Staff Supervisor Manager Lainnya : _________________________Bidang Usaha : Pertanian, Perburuan, Kehutanan dan Perikanan Industri Pengolahan Logam Pertambangan, Penggalian, Listrik, Gas & Air Industri Pengolahan Non Logam Perdagangan Besar, Eceran, Penyediaan Akomodasi & Makan Minum Transportasi, Gudang & Komunikasi Perantara Keuangan, Real Estate, Usaha Persewaan & Jasa Perusahaan Konstruksi Administrasi Pemerintahan, Pertahanan & Jaminan Sosial, Badan Internasional Jasa Pendidikan, Kesehatan & Kegiatan Sosial Budaya, Kemasyarakatan dan HiburanAlamat Kantor : RT RWKelurahan :Kecamatan :Kabupaten / Kotamadya : Kode PosProvinsi :Nomor Telp. / Fax Kantor : - DATA PASANGANNama Pasangan :Nomor KTP :Masa Berlaku KTP (Tgl/Bln/Thn ) : / / atau Seumur HidupJenis Kelamin : Laki-laki PerempuanTempat / Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) : ///Nomor Handphone : -Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta Profesional Tidak bekerjaLama Bekerja / Usaha : Tahun Bulan Sejak : //Nomor Telp. Kantor / Tempat Usaha : -

DATA PENJAMIN (jika ada)Nama Penjamin :Hubungan dengan Pemohon :Nomor KTP :Masa Berlaku KTP (Tgl/Bln/Thn ) : / / atau Seumur HidupJenis Kelamin : Laki-laki PerempuanTempat / Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) : ///Nomor Handphone : -Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta Profesional Tidak bekerjaLama Bekerja / Usaha : Tahun Bulan Sejak : //Nomor Telp. Kantor / Tempat Usaha : - DATA EMERGENCY CONTACTNama Lengkap :Hubungan dengan Pemohon :Alamat : RT RWKelurahan :Kecamatan :Kabupaten / Kotamadya : Kode PosProvinsi :Nomor Telepon / Handphone : - DATA KEUANGANSumber Penghasilan : Pendapatan Gaji Pendapatan Usaha Lainnya : _____________________________Penghasilan Tetap : Rp. . . . per bulanPenghasilan Pasangan : Rp. . . . per bulanPenghasilan Lainnya : Rp. . . . per bulanNama Bank :Nama Pemilik Rekening :Nomor Rekening : DATA KENDARAANShowroom / Dealer / Agent :Merk Kendaraan :Type Kendaraan :Model : Sedan Jeep Minibus Pick Up TruckKondisi : Baru Bekas Transmisi : Matic ManualNama Pemilik BPKB :No. BPKB :No. Rangka :No. Mesin : Isi Silinder : CCNo. Polisi : Tahun :Warna : Bahan Bakar : Bensin Solar STRUKTUR PEMBIAYAANHarga OTR : Rp. . . .Uang Muka / Down Payment (DP) : Rp. . . . Persen DP %Pokok Pembiayaan : Rp. . . .Bunga Pembiayaan : Rp. . . . Bunga Flat % p.aTotal Pokok + Bunga : Rp. . . .Angsuran Per Bulan : Rp. . . .Biaya Administrasi : Rp. . . .Biaya Fiducia : Rp. . . .Biaya Asuransi : Rp. . . . Persen Asr %Biaya Provisi : Rp. . . .Biaya Survei : Rp. . . .Biaya Lain : Rp. . . .Total Uang Muka : Rp. . . .Total Pencairan : Rp. . . .Tipe Angsuran : Advance Arrear Tenor : Bulan DATA ASURANSI (Diisi Oleh SMS Finance)Perusahaan Asuransi :Jenis Asuransi : All Risk TLO Kombinasi CARA PEMBAYARAN ANGSURAN Kantor Cabang SMS ATM Bank Lainnya : _________________________ PERNYATAAN PEMOHONDengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya mengijinkan PT Sinar Mitra Sepadan Finance untuk mendapatkan danmemeriksa seluruh informasi yang diberikan / diperlukan. PEMOHON CMO / SURVEYOR BRANCH MANAGER PT Sinar Mitra Sepadan Finance terdaftar dan di bawah pengawasan :