บทที่ 5 องค์ประกอบ กลไก และการคลอดปกติ

บทที่ 5 องค์ประกอบ กลไกและการคลอดปกติ อ.กิตตพิ ร ประชาศรัยสรเดช5.1 ความรพู้ ้นื ฐานเก่ยี วกับการคลอด . ความหมายของการคลอด คำว่ำ “กำรคลอด” ตรงกับคำศัพท์ภำษำอังกฤษหลำยคำ ได้แก่ labor, delivery, parturition,childbirth, confinement, accouchement และ travail คำแต่ละคำมีควำมหมำยคล้ำยกัน มักใช้กล่ำวถึงกำรคลอดหรอื อธบิ ำยเก่ยี วกับกำรคลอด โดยแทจ้ รงิ แลว้ คำมคี วำมหมำยแตกต่ำงกนั เล็กน้อย เช่น Labor หมำยถึง ปรำกฏกำรณ์ท่ีมดลูกมีกำรหดรัดตัวอย่ำงรุนแรงและเป็นจังหวะ ทำให้ปำกมดลูกเปิดออกและทำรกถกู บีบไล่ให้เคล่อื นต่ำลงมำ จนกระทงั่ ทำรก รกและถงุ นำ้ ครำ่ คลอดออกมำทัง้ หมด Delivery หมำยถงึ กำรทท่ี ำรกและรกคลอดออกมำภำยนอก delivery จึงเปน็ กำร สิน้ สุดกระบวนกำรคลอด Childbirth หมำยถึง กำรคลอดบตุ ร Confinement หมำยถึง กำรคลอดบตุ ร accouchement หมำยถงึ กำรคลอดลูก กำรใหก้ ำเนิด travail หมำยถงึ กำรคลอดลกู Parturition หมำยถึง กำรเปล่ียนแปลงทำงสรีรวิทยำและทำงชีวเคมีที่เกิดขึ้นในระหว่ำงกำรตั้งครรภ์เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับกำรคลอด กำรเปลี่ยนแปลงจะค่อยๆเกิดขึ้น ภำยใต้อทิ ธิพลของฮอร์โมนตำ่ งๆที่เน้ือเยื่อซ่ึงอยู่ภำยในมดลูกผลิตขึ้น เช่น รก ผลของกำรเปลี่ยนแปลงนี้จะทำให้มดลูกมีกำรเตรียมกล้ำมเน้ือมดลูกให้พร้อมสำหรับกำรตอบสนองต่อฮอร์โมนท่ีมีฤทธิ์กระตุ้นกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูก ทำให้ปำกมดลูกมีควำมอ่อนนุ่มพร้อมท่ีจะเปดิ ขยำยเม่ือมดลูกหดรัดตัว กระบวนกำรเปลี่ยนแปลงทำงสรีรวิทยำและทำงชีวเคมีนี้ แบ่งออกเป็น 4ระยะ (phase) (รูปที่ 1) ไดแ้ ก่ 1. Phase 0 เรียกว่ำระยะมดลูกสงบ (uterine quiescent) เร่ิมต้ังแต่กำรปฏิสนธิ (fertilization)ก่อนท่ีตัวอ่อนจะฝังตัว จนถึงระยะท่ีมดลูกกำลังจะมีกำรเปลี่ยนแปลงเพื่อ เตรียมพร้อมสำหรับกำรคลอดหรือประมำณปลำยไตรมำสท่ี 3 ของกำรต้ังครรภ์ ในระยะน้ี มดลูกจะมีกำรหดรัดตัว แต่ไม่รุนแรง คอมดลูกจะเหนียวเพื่อป้องกันกำรแท้งหรือกำรคลอด ก่อนกำหนด กล้ำมเน้ือมดลูกจะไม่ตอบสนองต่อกำรกระตุ้นทั้งทำงด้ำนเคมี(chemical stimulation) หรือด้ำนกำยภำพ (mechanical stimulation) จึงไม่ทำให้มดลูกหดรัดตัวและปำกลูกเปิดขยำยพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[2] 2. Phase 1 เร่มิ ตง้ั แต่กลำ้ มเนอ้ื มดลูกมีกำรเปลีย่ นแปลงเพ่อื เตรยี มพร้อมสำหรบั กำรคลอด จนถงึ มีอำกำรเจบ็ ครรภ์จริง (true labor) ในระยะนี้คอมดลกู จะนุ่มและมีกำรบำงลง (effacement) กล้ำมเนื้อมดลกู สรำ้ งสำรตำ่ งๆ เพอ่ื ช่วยใหม้ ดลกู มกี ำรหดรดั ตวั มดลกู มกี ำรหดรดั ตัวบอ่ ยขน้ึ แตไ่ ม่เจบ็ ปวดและไม่สม่ำเสมอ (BraxtonHick contraction) ในระยะน้ีจะมี กำรเปลยี่ นแปลง คือ - กำรสร้ำง gap junction - กำรสรำ้ ง receptor หรือตวั จับฮอร์โมน oxytocin (oxcytocin receptor) - ต่อมใตส้ มองของหญิงตั้งครรภม์ กี ำรหลง่ั ฮอร์โมน oxytocin เพิม่ ข้นึ - มี ripening of cervix Gap junction เป็นส่วนของเยื่อหุ้มเซลล์ ทำหน้ำที่เป็นจุดเชื่อมต่อระหว่ำงเซลล์ที่อยู่ใกล้เคียงกันที่จุดเชื่อมนี้เยื่อหุ้มเซลล์ของแต่ละเซลจะย่ืนมำใกล้กันมำกท่ีสุด บริเวณ gap junction นี้เป็นบริเวณที่มีควำมต้ำนทำนของกระแสไฟฟ้ำต่ำมำก ทำให้กระแสไฟฟ้ำจำกเซลล์หน่ึงเคล่ือนท่ีไปยังอีกเซลล์หนึ่งท่ีอยู่ใกล้เคียงกันได้อย่ำงรวดเร็วและเป็นบริเวณท่ีมีกำรแลกเปล่ียน electrolyte ระหว่ำงเซลล์ ซึ่งมีควำมสำคัญต่อประสิทธิภำพกำรหดรัดตวั ของกล้ำมเน้ือมดลูก เซลล์กล้ำมเนื้อจะมีกำรหดรัดตัวได้นั้น เซลล์กล้ำมเน้ือจะถูกกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้ำของเซลล์และมีกำรเปล่ียนแปลงในระดับโมเลกุลอีกหลำยข้ันตอน จนทำให้เซลล์กล้ำมเนื้อหดรัดตัวในท่ีสุด ถ้ำไม่มี gapjunction เซลล์กล้ำมเน้ือแต่ละเซลล์จะหดรัดตัวเป็นอิสระต่อกัน ทำให้กำรหดรัดตัวไม่มีประสิทธิภำพหรือไม่แรงพอ แต่เซลล์กล้ำมเนื้อมดลูกในช่วงครรภ์ใกล้ครบกำหนด จะมี gap junction เป็นจำนวนมำก เช่ือมเซลล์กล้ำมเนอื้ มดลกู ทอ่ี ย่ใู กลก้ ัน เมอื่ มกี ำรเปล่ยี นแปลงของกระแสไฟฟำ้ ในเซลล์หนงึ่ ก็จะทำให้กระแสไฟฟ้ำไหลไปส่อู กีเซลล์หน่ึงได้อย่ำงรวดเร็ว ทำให้เซลล์กล้ำมเน้ือมดลูกท้ังหมดหดรัดตัวได้พร้อมกัน กล้ำมเนื้อมดลูกจึงหดรัดตัวได้อย่ำงมี ประสทิ ธภิ ำพในกำรผลักดนั ทำรกใหเ้ คลอ่ื นตำ่ ลงมำ กำรสร้ำง gap junction ถูกกระตุ้นด้วย estrogen และ prostaglandin แต่ถูกยับย้ัง ด้วยprogesterone นอกจำกนก้ี ำรสร้ำง gap junction ยังถกู กระตุน้ ดว้ ยกำรยดื ขยำยของ กล้ำมเนอื้ มดลกู อีกด้วย 3. Phase 2 เร่ิมต้ังแตเ่ จ็บครรภ์จริงจนรกคลอด ในระยะนี้มดลูกจะมีกำรหดรัด ตัวอย่ำงสม่ำเสมอและรุนแรงขน้ึ ทำใหป้ ำกมดลูกเปิดและส่วนนำของทำรกเคลอ่ื นต่ำลงมำ จนทำรกและรกคลอดออกมำในที่สุด ระยะนี้คือ ระยะท่ี 1, 2 และ 3 ของกำรคลอด 4. Phase 3 เร่ิมตงั้ แตห่ ลงั รกคลอดจนกระท่ังมดลูก เต้ำนม ชอ่ งคลอด ฝเี ย็บและรังไข่ ตลอดจนอวัยวะต่ำงๆที่เปล่ียนแปลงไปเนื่องจำกกำรตั้งครรภ์และกำรคลอด กลับคืนสู่ภำวะปกติของมดลูกท่ีไม่ได้ตั้งครรภ์หรือระยะหลังคลอดน่ันเอง กล้ำมเนื้อมดลูกจะมีกำรหดรัดตัวตลอดเวลำเพ่ือปอ้ งกนั กำรตกเลอื ดหลังคลอด ระยะเวลำท่ีมดลูกจะเข้ำอู่ประมำณ 4-6 สัปดำห์ แตร่ ะยะกินเวลำนำนเท่ำไหร่ข้ึนอยู่กับระยะกำรให้นมบตุ รจะช่วยยับย้ังกำรตกไข่และทำให้ไมม่ ีระดูพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[3] รูปภาพท่ี 1 แสดงกระบวนกำรคลอด (parturition)ชนดิ ของการคลอด กำรคลอดแบง่ ออกเปน็ 2 ชนดิ คอื กำรคลอดปกติและกำรคลอดผิดปกติ ดงั น้ี 1. การคลอดปกติ (normal labor or eutocia) คือ กำรคลอดทำงช่องคลอด ซึ่งประกอบด้วยลักษณะตำ่ ง ๆ ดังนี้ 1.1 อำยุครรภ์ครบกำหนด คือ อำยุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดำห์ข้ึนไปจนถึง 42 สัปดำห์ แต่ถ้ำกำรคลอดเกดิ ขึน้ เม่อื อำยุครรภม์ ำกกวำ่ 42 สปั ดำห์ ถือวำ่ เปน็ กำรคลอดเกนิ กำหนด (postterm labor) 1.2 ทำรกมียอดศีรษะเป็นส่วนนำ (vertex presentation) และขณะศีรษะคลอดออกมำท้ำยทอยตอ้ งอย่ทู ำงด้ำนหน้ำของช่องเชิงกรำน หรอื อยูใ่ ตก้ ระดูกหัวเหน่ำ (occiput anterior) 1.3 ขบวนกำรคลอดทั้งหมดเป็นไปตำมธรรมชำติ (spontaneous labor) ไม่ตอ้ งใช้เคร่ืองมือ หรือวธิ ีกำรพิเศษใด ๆ ช่วยในกำรทำคลอด เช่น กำรใช้คีม (forceps extraction) กำรใช้เคร่ืองดูดสุญญำกำศ (vacuumextraction) 1.4 ระยะเวลำต้งั แต่เรม่ิ เจบ็ ครรภจ์ รงิ จนกระท่งั รกคลอดรวมกันไม่เกนิ 24 ช่ัวโมง 1.5 ในระหว่ำงกำรคลอดตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนถึงรกคลอด ไม่มีภำวะแทรกซ้อนใด ๆ เกิดข้ึนเช่น กำรตกเลอื ดในระยะคลอด รกคำ้ ง และมดลูกปลนิ้ เปน็ ตน้ 2. การคลอดผิดปกติ หรือการคลอดยาก (abnormal labor or dystocia) คือ กำรคลอดที่สิ้นสุดลงโดยต้องไดร้ ับกำรช่วยเหลือ หรือมีภำวะแทรกซ้อนท่ีเกิดจำกกำรคลอด เช่น กำรผ่ำตัดเอำเด็กออกทำงหน้ำท้องกำรคลอดโดยใช้คีม กำรคลอดโดยใช้เคร่ืองดูดสุญญำกำศ ระยะเวลำกำรคลอดยำวนำน รกค้ำง และตกเลือดเปน็ ต้น ส่วนใหญ่เกิดจำกทำรกมีส่วนนำผิดปกติ ศีรษะทำรกและช่องเชิงกรำนไม่ไดส้ ัดส่วนกัน (Cephalopelvicdisproportion : CPD)ระยะตา่ ง ๆ ของการคลอดและระยะเวลาของการคลอด ระยะต่ำง ๆ ของกำรคลอด (Stage of labor) สำมำรถแบ่งออกเป็นระยะตำ่ ง ๆ ได้ 4 ระยะ ดงั นี้ 1. ระยะที่หนึ่งของการคลอด (First stage of laborหรือ stage of cervical effacementand dilatation) เป็นระยะท่ีปำกมดลูกมีกำรเปิดขยำย (The stage of dilatation) และบำงลงเพื่อให้พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[4]ทำรกสำมำรถถูกขับผ่ำนออกมำได้ ระยะนี้เริ่มตั้งแต่เริ่ม เจ็บครรภ์จริงหรือปำกมดลูกเริ่มบำงและเปิดขยำยจนกระท่ังปำกมดลูกเปิดกว้ำงพอที่ทำรกจะผ่ำนออกมำได้ ในครรภ์ครบกำหนดจะต้องเปิดหมดหรือประมำณ 10ซม. ระยะท่ีหนงึ่ ของกำรคลอดยังแบ่งออกเป็น 2 ระยะ ตำมลำดับดังนี้ 1.1 ระยะปำกมดลูกเปดิ ชำ้ (Latent phase) เร่มิ ตัง้ แต่เจบ็ ครรภจ์ รงิ หรอื ปำกมดลกู เรม่ิ เปดิ จนเปิดประมำณ 2 - 3 ซม. ระยะนี้ปำกมดลูกมีกำรเปิดขยำยช้ำ ใช้เวลำเฉลี่ยประมำณ 8 ช่ัวโมง 30 นำที ในครรภ์แรกและ 5 ช่ัวโมง 30 นำที ในครรภ์หลัง ท้ังน้ีไม่ควรเกิน 20 ชั่วโมงในครรภ์แรกและ 14 ช่ัวโมง ในครรภ์หลังตำมลำดับ ลักษณะกำรหดรัดตัวของมดลูกในระยะ latent น้ีจะไม่รุนแรง หญิงมีครรภ์รู้สึกปวดไม่มำก โดยระยะต้นๆ มดลูกหดรัดตัวแต่ละคร้ังนำน 15 – 20 วินำที ควำมถี่ทุก 10 – 20 นำที และมีควำมรุนแรงระดับเล็กน้อย ส่วนในระยะท้ำยๆ มดลูกหดรัดตัวแต่ละคร้ังนำน 30 – 40 วินำที ควำมถี่ทุก 5 – 7 นำที และมีควำมรุนแรงระดบั ปำนกลำง 1.2 ระยะปำกมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เป็นระยะที่กำรเปิดขยำยของปำกมดลูกดำเนินไปอย่ำงรวดเร็ว เพรำะปำกมดลูกมีควำมบำงอยู่แล้วจึงเปิดได้อย่ำงรวดเร็ว เริ่มจำกปำกมดลูกเปิด 3 เซนติเมตรถึง10 เซนติเมตร หรือเปิดหมด ใช้เวลำเฉล่ียประมำณ 5 ช่ัวโมงในครรภ์แรก และ 2 ชั่วโมง 30 นำที ในครรภ์หลังระยะ Active นีแ้ บง่ เปน็ ชว่ งย่อยๆ ไดด้ งั นี้ 1.2.1 ระยะ acceleration เป็นระยะท่ีปำกมดลูกเร่ิมเร่งกำรเปิดขยำยจำกปำกมดลูกเปิด 3เซนติเมตร เปน็ 4 เซนติเมตร ใช้เวลำประมำณ 2 ช่วั โมง ในครรภแ์ รก และ 1 ช่ัวโมงในครรภห์ ลัง 1.2.2 ระยะ phase of maximum slope เป็นระยะที่ปำกมดลูกเร่งกำรเปิดขยำยอย่ำงรวดเร็ว เริ่มต้งั แตป่ ำกมดลกู เปิด 4 เซนติเมตร เปน็ 9 เซนติเมตร ใชเ้ วลำประมำณ 2 ช่วั โมงในครรภ์แรก และ 1 ช่วั โมงในครรภห์ ลัง 1.2.3 ระยะ deceleration เป็นระยะที่ปำกมดลูกเริ่มเปิดขยำยช้ำลงจำกปำกมดลูกเปิด 9 เซนติเมตรเปน็ 10 เซนตเิ มตร ใชเ้ วลำประมำณ 1 ช่วั โมง 30 นำที ในครรภแ์ รก และ ไมถ่ งึ 30 นำที ในครรภ์หลงั ลกั ษณะกำรหดรัดตัวของมดลูกในระยะ Active นี้จะรนุ แรงขนึ้ ตำมลำดบั โดยในระยะต้นๆ มดลูกหดรัดตัวแต่ละครั้งนำนประมำณ 45 – 60 วินำที ควำมถ่ีทุก 2 – 3 นำที และมีควำมรุนแรงระดับปำนกลำง ส่วนในระยะท้ำยๆ มดลูกหดรัดตวั แต่ละครั้งนำนประมำณ 60 – 90 วนิ ำที ควำมถ่ีทุก 1 1/2 – 2 นำที และมีควำมรุนแรงระดับมำก กำรแบ่งระยะเวลำของกำรคลอดในตำรำบำงเล่มจะแบ่งระยะภำยหลัง latent phase เป็น activephase คือ เร่ิมต้ังแต่ปำกมดลูกเปิดขยำย 3 เซนติเมตร จนถึง 8 เซนติเมตร และ transitional phase คือเริ่มตั้งแต่ปำกมดลกู เปิดขยำย 8 เซนตเิ มตร จนถึง 10 เซนตเิ มตรพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[5] รูปภาพที่ 2 กรำฟแสดงระยะเวลำในกำรเปดิ ขยำยของปำกมดลูกของผู้คลอดครรภแ์ รก 2. ระยะที่สองของการคลอด (second stage of labor หรือ stage of expulsion of the fetus)เริ่มตั้งแต่ปำกมดลูกเปดิ หมดจนกระท่ังทำรกคลอดออกมำทั้งตัว ระยะนี้ทำรกมีกำรเคล่ือนตำ่ ลงมำอย่ำงรวดเร็ว ซ่ึงต้องอำศัยแรงเบ่งของผู้คลอดเป็นปัจจัยสำคัญ ระยะน้ีอำจเรียกว่ำเป็น “ระยะเบ่ง” ระยะนี้ใช้เวลำประมำณ 1-2ชั่วโมง และไม่ควรเกิน 2 ช่ัวโมงในครรภ์แรก ส่วนในครรภ์หลังใชเ้ วลำประมำณ 30นำที – 1 ชั่วโมง และไม่ควรเกิน1 ชั่วโมง สำเหตุท่ีครรภ์หลังใช้เวลำน้อยกว่ำครรภ์แรกก็เพรำะว่ำเคยผ่ำนกำรคลอดมำแล้ว ช่องทำงคลอดจึงกว้ำงกว่ำ และแรงต้ำนจำกพ้ืนเชิงกรำนมีนอ้ ยกวำ่ ระยะท่ี 2 ของกำรคลอด แบง่ ออกเปน็ 3 ระยะ คอื 2.1 early หรือ late phase เป็นช่วงที่ต่อจำกปำกมดลูกเปิดหมด หญิงมีครรภ์เริ่มมีอำกำรสงบลงพักหลับได้ช่วงส้ันๆ ควำมถี่และควำมรุนแรงของกำรหดรัดตัวของมดลูกลดลง เป็นช่วงของกำรจัดระบบใหม่ เพ่ือเตรยี มพรอ้ มสำหรับกำรเบ่งใช้เวลำประมำณ 10 – 30 นำที 2.2 descent หรือ active phase เป็นช่วงของกำรเคลื่อนต่ำของส่วนนำท่ีเห็นได้อย่ำงเด่นชัด แคมเล็กค่อยๆ แยกออก และมองเห็นส่วนนำทำรกซึ่งหำกมีกำรหดรัดตัวของมดลูกประมำณ 2–3 คร้ัง และเม่ือหญิงมีครรภ์เบ่ง ส่วนนำจะเคลื่อนต่ำลงเร่ือยๆ จนมองเห็นส่วนกว้ำงที่สุดของส่วนนำ (Biparietal) ท่ีปำกช่องคลอดเรียกว่ำ ครำวนิ่ง (crowning) เกิดข้ึน คือ ส่วนนำของทำรกยังคงค้ำงอยู่ท่ีช่องคลอดและไม่กลับขึ้นไปอีกแล้วเม่ือมดลูกคลำยตวั 2.3 perineal phase เป็นช่วงที่ฝีเย็บเริ่มบำง โป่งตึง มองเห็นส่วนนำที่ปำกช่องคลอด ทวำรหนักบำนออก และอำจมีอจุ จำระออกมำด้วย กำรหดรัดตวั ของมดลกู จะถ่แี ละรุนแรงยิ่งข้ึน ลักษณะกำรหดรัดตัวของมดลูกในระยะท่ี 2 ของกำรคลอดนี้จะนำน ถ่ีและรุนแรง หดรัดตัวแต่ละครั้งนำนประมำณ 60 – 90 วินำที ควำมถี่ทุก 1 ½ – 2 นำที และควำมรุนแรงระดับมำก (D=60-90 sec. I=1 1/2 –2 min. S=+++) ผลจำกกำรท่ีมดลูกหดรัดตัวที่นำนถี่และรุนแรงน้ี ชว่ ยให้ส่วนนำเคล่ือนต่ำลงอย่ำงรวดเร็วและถุงนำ้ คร่ำมักแตกในชว่ งตน้ ของระยะน้ี 3. ระยะท่ี สามของการคลอด (Third stage of laborหรือ stage of separation andexpulsion of the placenta) เรียกอีกอย่ำงว่ำ “ระยะรก” นับจำก ภำยหลังทำรกคลอดออกมำจนกระท่ังรกและเยื่อหุ้มทำรกคลอดระยะนี้ส้ันท่ีสุดใช้เวลำประมำณ 5 – 30 นำที ทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง แต่อำจให้รอได้ถึง 1 ชวั่ โมง ถ้ำมำรดำไมม่ ีภำวะแทรกซอ้ น ระยะที่ 3 ของกำรคลอดแบง่ ออกเป็น 2 ระยะ คือ 3.1 กำรแยกหรือลอกตัวของรก (phase of separation) หมำยถึง ระยะท่ีมีกำรลอกตัวของรกกล่ำวคือ ภำยหลังทำรกคลอดแล้ว โพรงมดลูกจะมีขนำดลดลงอย่ำงรวดเร็ว เน้ือท่ีของผนังมดลูกบริเวณท่ีรกเกำะไม่ได้สัดส่วนกัน เกิดกำรดึงร้ังขึ้นระหว่ำงพ้ืนที่ท้ังสอง เน้ือเยื่อบริเวณท่ีเนื้อรกและกล้ำมเน้ือมดลูกฉีกขำดออกจำกกัน เลือดจึงไหลมำรวมกันบริเวณนี้ ผลจำกกำรหดรัดตัวและคลำยตัวของกล้ำมเน้ือมดลูกหลำยๆ คร้ัง ทำให้เนื้อเยื่อถูกดึงร้ังให้ฉีกขำดเพิ่มมำกข้ึน รวมท้ังปริมำณเลือดหลังรกท่ีเพิ่มมำกข้ึนจะช่วยเซำะเนื้อเยื่อให้ลอกตัวออกเร็วย่งิ ขน้ึ จนกระทั่งรกลอกตวั อยำ่ งสมบูรณ์ 3.2 กำรคลอดรก (phase of expulsion) หมำยถึง ระยะที่รกและเยื่อหุ้มทำรกคลอดออกมำกล่ำวคือ ภำยหลังรกลอกตัวหมดแล้วจะยังคงค้ำงอยู่ภำยในโพรงมดลูกเม่ือมดลูกหดรัดตัวจะช่วยขับไล่รกจำกสว่ นบนของโพรงมดลูกลงมำสว่ นล่ำง ขณะที่รกถูกผลกั ดนั ลงน้นั ก็จะดงึ รั้งเยื่อหุ้มทำรกบริเวณท่ีติดกับขอบรกลงมำพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[6]ด้วย ส่วนเย่ือหุ้มปำกช่องคลอดออกมำแล้ว ซ่ึงกำรคลอดรกออกสู่ภำยนอกนั้นอำจคลอดเองโดยธรรมชำติหรือผู้ชว่ ยคลอดช่วยคลอดรกก็ได้ 4. ระยะท่ีส่ีของการคลอด (fourth stage of labor หรือ recovery stage) นับจำกหลังรกคลอดแล้วจนถึง 2 ช่ัวโมงหลังคลอดเป็นช่วงของกำรฟื้นคืนสภำพทันทีหลังคลอด ร่ำงกำยเริ่มปรับตัวเพ่ือกลับสู่ภำวะปกติ เหตุทตี่ อ้ งใหค้ วำมสำคญั กบั ระยะนี้ เนอ่ื งจำกว่ำอำจเกดิ ภำวะแทรกซอ้ นไดง้ ่ำย โดยเฉพำะตกเลอื ดหลังคลอดความผิดปกติของระยะเวลาของการคลอด ระยะเวลำของกำรคลอดในหญิงตั้งครรภ์แต่ละคนอำจแตกตำ่ งไป ทั้งนข้ี ้ึนอย่กู บั องคป์ ระกอบดังต่อไปน้ี 1. จำนวนคร้ังของกำรตั้งครรภ์ กำรคลอดเป็นครรภ์แรกหรือครรภ์หลัง ครรภ์แรกมักใช้เวลำในกำรคลอดมำกกวำ่ ครรภห์ ลัง เนอ่ื งจำกมแี รงต้ำนจำกปำกมดลูก ช่องคลอด ฝเี ย็บ มำกกวำ่ ครรภห์ ลงั 2. อำยุ อำยุน้อยหรือมำกเกินไป ซึ่งเกี่ยวข้องกับกำรยืดหยุ่นของช่องทำงคลอดอันหมำยถึงช่องคลอด pelvic floor และปำกมดลูก หญิงต้ังครรภ์ที่มีอำยุเกิน 35 ปี มักจะมีระยะกำรคลอดท่ียำวนำน เน่ืองจำกelasticity ของช่องทำงคลอดออ่ น ขยำยตวั ไม่ดี 3. ประวัติกำรคลอดคร้ังกอ่ น ๆ ถำ้ มีประวตั ิกำรคลอดเรว็ มำก่อน กำรคลอดครั้งต่อไปมักใช้เวลำนอ้ ยตำมด้วย 4. ลักษณะของกำรหดรดั ตัวของมดลกู ควำมแรงและควำมถ่ีของกำรหดรัดตัวของมดลูก 5. ขนำดและชนิดของเชิงกรำน 6. ทำ่ และขนำดของทำรกในครรภ์ ชนดิ ของความผิดปกติของระยะเวลาของการคลอด ระยะปำกมดลูกเปิดช้ำยำวนำน (Prolonged latent phase) หมำยถงึ ระยะปำกมดลูกเปดิ ชำ้ นำนเกินกวำ่ 20 ช่วั โมง ในผคู้ ลอดครรภแ์ รก และนำนเกนิ กวำ่ 14 ชั่วโมง ในผคู้ ลอดครรภ์หลัง ปำกมดลูกเปิดขยำยล่ำช้ำในระยะปำกมดลูกเปิดเร็ว (Prolonged active phase dilatation) หมำยถึงปำกมดลูกเปิดขยำยนอ้ ยกว่ำ 1 ซม./ชม. ในผู้คลอดครรภ์แรก และน้อยกว่ำ 1.5 ซม./ชม. ในครรภห์ ลัง กำรคลอดหยุดชะงัก (Arrest disorder) หมำยถึง ปำกมดลูกไม่มีกำรเปิดขยำยต่อไปอกี หรือ ส่วนนำไมเ่ คลอ่ื นต่ำลงไปอกี สำหรบั เวลำที่ใชใ้ นแต่ละระยะของกำรคลอดน้นั พบวำ่ ผ้คู ลอดครรภห์ ลงั หรอื เคยผ่ำนกำรคลอดมำแลว้จะมีควำมก้ำวหน้ำของกำรคลอดเร็วกว่ำผู้คลอดครรภ์แรก โดยเฉพำะในระยะที่หนึ่งและระยะท่ีสองของกำรคลอดเน่ืองจำกปำกมดลูก ชอ่ งคลอด และฝีเย็บยืดขยำยได้ดีกวำ่ เพรำะเคยมกี ำรยดื ขยำยมำแล้ว (ดังตำรำงที่ 1)ตารางที่ 1 ระยะเวลำในระยะตำ่ ง ๆ ของกำรคลอด ครรภห์ ลงั ระยะต่าง ๆ ของการคลอด ครรภ์แรกพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[7]1. ระยะที่หนง่ึ ของกำรคลอด ใชเ้ วลำ 2-24 ชม. ใชเ้ วลำ 4-12 ชม. เฉลยี่ 12 ชม. เฉลีย่ 6 ชม.1.1 ระยะปำกมดลูกเปดิ ชำ้ ใช้เวลำ 8-12 ชม. เฉล่ีย 8 ชม. ใชเ้ วลำ 6-8 ชม. เฉล่ีย 5 ชม. ไม่ควรเกนิ 20 ชม. ไม่ควรเกนิ 14 ชม.1.2 ระยะปำกมดลกู เปิดเรว็ ใชเ้ วลำ 4-6 ชม. เฉล่ยี 5 ชม. ใช้เวลำ 2-4 ชม.เฉลี่ย 2.5 ชม. ไมค่ วรเกิน 12 ชม. ไมค่ วรเกนิ 5 ชม.2. ระยะที่สองของกำรคลอด ใช้เวลำ 1-2 ชม. ใช้เวลำ 30 นำที - 1 ชม. ไมค่ วรเกนิ 2 ชม. ไมค่ วรเกิน 1 ชม.3. ระยะที่สำมของกำรคลอด ใชเ้ วลำ 5-15 นำที ใชเ้ วลำ 5-15 ชม. ไม่ควรเกิน 30 นำที ไมค่ วรเกนิ 30 นำที5.2 องค์ประกอบของการคลอด .กำรเจ็บครรภ์คลอด (labor) เป็นกลไกธรรมชำติอย่ำงหน่ึงที่จะดำเนินต่อไปด้วยดีทั้งมำรดำและทำรกปลอดภัย จำเป็นต้องมีองค์ประกอบที่เหมำะสม และองคป์ ระกอบเหล่ำน้ีตำ่ งก็มำทำงำนประสำนกัน ทำให้เกิดควำมกำ้ วหน้ำของกำรคลอดที่ดีองคป์ ระกอบทส่ี ำคญั ต่ำง ๆ ไดแ้ ก่1. แรงท่ีจะผลักดันเอำทำรกออกจำกมดลูก (Power)2. ช่องทำงคลอด (Passage)3. สง่ิ ท่ผี ่ำนช่องทำงคลอด (Passenger)4. ทำ่ ของผูค้ ลอด (Position)5. จิตใจของผู้คลอด (Psycho)6. ภำวะตำ่ ง ๆ ของผ้คู ลอด (Physiological) 1. แรงที่จะผลักดันเอาทารกออกจากมดลูก (Power) แรงท่ีเกีย่ วข้องกำรเจบ็ คลอดเพื่อผลักดันเอำทำรกออกจำกมดลกู ท่ีสำคัญมี 3 อย่ำงคอื 1. แรงจำกกำรหดรัดตัวของมดลกู (Uterine contraction) 2. แรงจำกกำรเบง่ ของมำรดำในระยะที่ 2ของกำรคลอด (Bearing downeffortหรือSecondarypower) 3. แรงต้ำนจำกช่องคลอด จำกกำรหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือ Levator ani เริ่มจำกมดลูกส่วนล่ำงคอมดลูก ช่องคลอด และฝีเยบ็พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[8] แรงท่ีเกิดขึ้นนี้ต้องให้ผลรวมมำกพอถึงจะทำให้ควำมก้ำวหน้ำของกำรคลอดท่ีดี ทำให้ทำรกคลอดได้ดงั นั้นถ้ำแรงหดรัดตัวของมดลูกดี แรงเบ่งดี แต่แรงต้ำนมำก กำรเจ็บคลอดจะยำวนำนกว่ำปกติได้ ขณะท่ีแรงหดรัดตัวของมดลูกหรือแรงเบ่งปกติกำรเจ็บคลอดอำจจะเร็วกว่ำปกติได้ถ้ำแรงต้ำนมีน้อย ในลักษณะน้ีบำงครั้งอำจจะเกิด precipitate labor 1.1 แรงหดรดั ตัวของมดลูก (Uterine contraction) หรือ primary power เป็นกำรทำงำนของกล้ำมเน้ือซึ่งอยู่นอกเหนืออำนำจจิตใจ มดลูกโดยปกติจะเร่ิมหดรัดตัวที่บริเวณยอดมดลูก เพรำะเป็นตำแหน่งที่มีเซลล์กล้ำมเนื้อมำกท่ีสุด แล้วแผ่เป็นคล่ืนลงมำยังมดลูกส่วนล่ำงคล้ำยตำข่ำยดังน้ันเมื่อกล้ำมเนื้อหดรัดตัวก็จะบีบรัดเส้นเลือดที่ผ่ำนกล้ำมเนื้อมดลูก ทำให้มดลูกและทำรกขำดเลือดไปเลี้ยงชัว่ ขณะ แต่ร่ำงกำยสำมำรถปรบั ตัวตอ่ กำรเปลี่ยนแปลงนไ้ี ด้ โดยมดลกู จะเริม่ ซ้อมกำรหดรัดตัวตง้ั แต่ครรภ์ได้ 16สัปดำห์ โดยท่ีมำรดำจะไมร่ ูส้ ึกเจบ็ เรยี กวำ่ Braxton Hick’s contraction ในกระบวนกำรคลอด มดลูกจะมีกำรหดรัดตัวโดยเชื่อวำ่ มีจุดเร่ิมต้นท่ีบริเวณ cornu ไปสู่กล้ำมเนื้อมดลูกส่วนบน (Fundus) แล้วจึงแผ่เข้ำสู่ส่วนกลำงและส่วนล่ำงของมดลูก เม่ือมดลูกมีกำรหดรัดตัว แล้วคลำยตัวแต่ละครั้ง เส้นใยกล้ำมเน้ือมดลูกส่วนบนจะสั้นและหนำขึ้น ขนำดของเส้นใยกล้ำมเนื้อจะหนำกว่ำเดิม แต่มีควำมสำมำรถในกำรหดรัดตัวเช่นเดิม เรียกว่ำ retraction ดังน้ันเมื่อกล้ำมเนื้อมดลูกส่วนบนหดรัดตัวเช่นนี้ทำให้เนื้อมดลูกส่วนล่ำงยืดตำมขึ้นไปมีผลทำให้คอมดลูกหดสั้นลง เรียกว่ำมี effacement พร้อมทั้งมีกำรขยำยของปำกมดลูก (dilatation) ดว้ ย รูปภาพท่ี 3 กำรหดรัดตัวของกลำ้ มเนื้อมดลกู ซ่งึ ทำใหเ้ กดิ กำรขยำยของปำกมดลกู กำรหดรัดตวั ของมดลูกแตล่ ะครั้งทำใหเ้ กดิ รอยคอดระหว่ำงมดลกู ส่วนบนกับมดลกู ส่วนลำ่ ง มลี กั ษณะเปน็ วงแหวนเรยี กวำ่ Braun’s ring หรอื Physiological retraction ถือว่ำเป็นสง่ิ ปกติ และจะมองไม่เหน็ บรเิ วณหน้ำทอ้ งแต่ถ้ำรอยคอดน้ีถูกดงึ สูงข้ึนเร่ือย ๆจนถึงระดบั สะดือซึ่งจะสังเกตเห็นวำ่ ผนังหน้ำท้องบุ๋มลงไป และปวดบริเวณหัวเหน่ำอย่ำงรุนแรง เรียกรอยคอดน้ีวำ่ Bandl’s ring หรือ Pathological retraction ring ซึ่งถ้ำพบอำกำรแสดงเชน่ น้ีตอ้ งรีบรำยงำนแพทย์เพื่อชว่ ยเหลอื เพรำะหำกปลอ่ ยท้ิงไว้มคี วำมเส่ยี งสงู ตอ่ กำรเกิดมดลูกแตกพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[9] รูปภาพท่ี 4 ลักษณะของ Braun’s ring และ Bandl’s ring กำรหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้นเป็นจังหวะ ๆ เมื่อวำดรูปแล้วจะมีลักษณะคล้ำยคลื่นกำรหดรัดตัวของมดลูกแต่ละคร้ังประกอบด้วยระยะต่ำง ๆ 3 ระยะคือ ระยะเริ่มหดรัดตัว (increment) ระยะหดรัดตัวเต็มที่(acme) และระยะคลำยตัว (decrement) ระยะเร่ิมหดรัดตัวจะนำนกวำ่ ระยะหดรัดตัวเต็มท่ี และระยะคลำยตัวรวมกัน และก่อนที่มดลูกจะมีกำรหดรัดตัวในคร้ังต่อไป จะเป็นระยะพัก (resting period) เพื่อให้เลือดสำมำรถไหลเวยี นมำยังมดลูกได้ ช่วงระยะเวลำต้งั แต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวจนถึงมดลูกคลำยตัวแล้วเรียกว่ำควำมนำนในกำรหดรัดตัวของมดลูก (duration) ช่วงระยะเวลำต้ังแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวจนถึงมดลูกหดรัดตัวในครั้งต่อไปเรียกว่ำระยะห่ำงในกำรหดรัดตัวของมดลูก (interval) จำนวนครัง้ ของกำรหดรัดตวั ของมดลูกภำยในชว่ งเวลำหน่ึงเรียกว่ำควำมถ่ีของกำรหดรัดตัวของมดลูก (frequency) ควำมแรงในกำรหดรัดตัวของมดลูก (intensity oramplitude) หมำยถึง ควำมแรงในขณะท่ีมดลูกหดรัดตัวเต็มท่ี ส่วนควำมแรงในระยะพักน้ันเรียกว่ำ ควำมตงึ ตัวในขณะพกั (tonus or resting tone) รูปภาพที่ 5 ลักษณะกำรหดรัดตวั ของมดลกูในการสังเกตการหดรดั ตัวของมดลกู ต้องสังเกต 3 อย่างประกอบกันคอื 1. ระยะเวลำกำรหดรัดตัว (Duration) ในระยะเร่ิมมดลูกจะหดรัดตัวนำน ~ 20 - 30 วินำที ในระยะปำกมดลูกเปิดเร็วจะเพ่ิมมำกข้ึนถึง 40 - 60 วินำที ซึ่งถือว่ำเป็นระยะเวลำที่พอเหมำะ ในระยะต้น ๆ ของระยะท่ี2 ของกำรคลอด ควำมนำนอำจเพมิ่ ข้นึ อกี เล็กนอ้ ย แตต่ อ้ งไม่เกนิ กว่ำ 90 วนิ ำที 2. ระยะห่ำง (Interval) ในระยะเริ่มมดลูกจะหดรัดตัวทุก 10 - 15 นำที ในระยะปำกมดลูกเปิดเร็วมีระยะห่ำง ~ 3 - 5 นำที ระยะต่อ ๆ มำจะหดรัดตวั ถี่ขึน้ ระยะห่ำง 2 - 3 นำที และจะลดลงไดอ้ ีกแตไ่ มน่ อ้ ยกวำ่ 2 นำที 3. ควำมรนุ แรงของกำรหดรัดตวั ของมดลกู (Severity) ประเมนิ โดยให้คำ่ เป็น +1, +2, +3, +4 +1 มีกำรหดรัดตัวของมดลูกน้อย ขณะมดลูกหดรัดตัวยังสำมำรถฟังเสียงหัวใจทำรกได้ชัดเจนคลำส่วนของทำรกได้ พบในระยะปำกมดลกู เปดิ 1 - 3 ซม.พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[10] +2 มีกำรหดรัดตัวของมดลูกเพิ่มมำกข้ึนขณะมดลูกหดรัดตัวยังสำมำรถฟังเสียงหัวใจทำรกได้ไม่ชดั เจน คลำสว่ นของทำรกไดเ้ ลก็ นอ้ ย ผคู้ ลอดบ่นเจบ็ มำกขึ้น พบในระยะปำกมดลกู เปิด 4 ซม.ขึน้ ไป +3 มีกำรหดรัดตัวของมดลูกมำก บริเวณยอดมดลูกจะแข็งเรียบเป็นแผ่นเดียวกัน ขณะมดลูกหดรัดตัวจะไมส่ ำมำรถฟังเสียงหัวใจทำรกได้ คลำส่วนของทำรกไม่ได้ พบในระยะปำกมดลกู เปดิ 7 ซม. +4 มีกำรหดรัดตัวของมดลูกรุนแรง บริเวณยอดมดลูกจะแข็งลงมำถึงส่วนล่ำงของมดลูกด้วย ฟังเสยี งของหัวใจทำรกไม่ได้ยนิ คลำส่วนของทำรกไมไ่ ด้ผคู้ ลอดรูส้ กึ อยำกเบง่ พบในระยะใกล้ ๆ ปำกมดลูกเปดิ หมด 1.2 แรงเบง่ ของมารดา (Bearing down effort หรือ Secondary power) เป็นแรงหดรดั ตัวของกล้ำมเน้ือหน้ำท้อง และกระบังลม เกิดจำกส่วนนำของทำรกเคล่ือนตำ่ ลงไปกดบริเวณพ้ืนที่เชิงกรำน และทวำรหนัก แล้วกดประสำทข้ำงคอมดลูกทำให้เกิดควำมรู้สึกอยำกเบ่ง ซ่ึงในระยะแรกแรงเบ่งจะอยู่ภำยใต้อำนำจจิตใจ(Voluntary) แต่ในระยะหลังเม่ือศีรษะทำรกลงมำกดบริเวณฝีเย็บทำให้บริเวณฝีเย็บยืดออกและกล้ำมเนื้อบริเวณนน้ั บำงลง เรยี กระยะนี้ว่ำ perineal phase แรงเบ่งในระยะน้จี ะอย่นู อกเหนอื อำนำจจติ ใจ (Involuntary) แรงเบ่งท่ีถกู ตอ้ งจะสำมำรถเพม่ิ แรงดนั ภำยในมดลกู ได้ถึง 3 เทำ่ ตัว 1.3 การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ Levator ani ในระยะแรก ๆ ของกำรคลอดกล้ำมเนื้อจะตำ้ นกำรเคลื่อนตำ่ ของสว่ นนำ แต่เมอื่ สว่ นนำลงมำตำ่ มำรดำเบง่ กลำ้ มเน้อื จะหยอ่ นทำให้สว่ นนำเคล่ือนออกมำงำ่ ยขึ้น 2. ชอ่ งทางคลอด (Passage) คือช่องทำงที่ทำรก รก และเยอ่ื หุ้มทำรกท้ังหมดจะผ่ำนออกมำ แบง่ เปน็ 2 ส่วน คือ หนทำงคลอดที่เป็นกระดกู (Bony passage) และหนทำงคลอดท่ีเปน็ เนือ้ เยอ่ื (Soft passage) 2.1 หนทางคลอดท่ีเป็นกระดูก (Bony passage) มีควำมสำคัญอย่ำงมำกต่อกำรคลอด เพรำะเป็นส่วนท่ีแข็งและยืดขยำยไม่ได้ ถ้ำเชิงกรำนมีกำรผิดรูปร่ำงหรือมีขนำดแคบจะเป็นสำเหตุให้เกิดกำคลอดยำกหรือกำรไม่ได้สัดสว่ นสมดุลกันระหว่ำงศีรษะกับเชิงกรำน (cephalo – pelvic disproportion : CPD) ส่วนของกระดกู ทีม่ ีอทิ ธิพลตอ่ กำรคลอด ได้แก่ ขนำดและรูปรำ่ งของเชิงกรำน ซ่ึงเชงิ กรำนแบ่งออกเปน็ 2 สว่ นใหญ่ ๆ คือ 1. เชิงกรำนไม่แท้ (False pelvis) เป็นส่วนที่อยู่เหนือ pelvic brim ซึ่งส่วนนี้มีควำมสำคัญทำงสูติศำสตร์น้อยมำก ทำหน้ำที่เพียงรองรับมดลูกในขณะต้ังครรภ์ และทำหน้ำที่คล้ำยกรวยให้ส่วนนำเคลื่อนลงสู่เชิงกรำนแท้เทำ่ น้ัน 2. เชิงกรำนแท้ (True pelvis) เป็นส่วนท่ีอยู่ใต้ Pelvic brim มีขอบเขตดังน้ี ด้ำนหน้ำเป็นกระดูกหัวเหน่ำ ด้ำนข้ำงเป็นกระดูก ischium ด้ำนหลังเป็นกระดูกก้นกบและกระดูกปลำยก้นกบ ส่วนนี้มีควำมสำคัญทำงสตู ิศำสตร์มำก เพรำะเปน็ ส่วนท่เี กีย่ วข้องกบั กำรคลอดโดยตรง แบ่งออกเป็น 3 ระดับ - ช่องเข้ำ (Pelvic inlet) มีลักษณะเป็นรูปไข่ ทำงด้ำนหน้ำล้อมรอบด้วยกระดกู ขอบบนของ pubisและมีกระดูก sacrum อยู่ทำงด้ำนหลัง มีรูปร่ำงต่ำง ๆ กัน คือ เชิงกรำนแบบผู้หญิง (Gynecoid type) ค่อนข้ำงกลมเหมำะสมกบั กำรคลอดมำกท่ีสดุ เชิงกรำนแบบผู้ชำย (Android type) ลักษณะคล้ำยหัวใจ เชงิ กรำนแบบลิง (Anthropoid type) รูปรีแนวตั้งและเชิงกรำนแบน (Platypelloid type) รูปร่ำงแนวนอน ซ่ึงช่องเข้ำ(Pelvic inlet) มจี ดุ ท่ีสำคัญต่อกำรคลอดอยู่ 2 จุด ไดแ้ ก่ 1) จุดนนู สดุ บนกระดูกก้นกบ (promontary of sacrum) ปกติมคี วำมยำว 11 ซม. ถ้ำปมุ่ น้ยี ื่นเข้ำมำในช่องเชิงกรำนมำกจะทำให้เส้นผ่ำศูนย์กลำงหน้ำหลัง (Anterior-Posterior diameter : A-P diameter)ของช่องเขำ้ แคบ ทำรกจะไมส่ ำมำรถผำ่ นชอ่ งเขำ้ ได้ จึงมีโอกำสเกิดกำรคลอดติดขดั ได้พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[11] 2) ข้อต่อระหว่ำงกระดูกก้นกบและกระดูก ilium (Sacroiliac joint) เป็นตำแหน่งท่ีใช้บอกว่ำเส้นผ่ำศูนยก์ ลำงเฉียงช่องเข้ำว่ำเฉียงซ้ำยหรือเฉยี งขวำ - ช่องกลำง (Pelvic Cavity) เป็นระดับกลำงของเชิงกรำน ประกอบด้วย Ischial Spine ถ้ำปุ่มนี้ย่ืนแหลงเข้ำในเชิงกรำนมำก จะทำให้เส้นผ่ำศูนย์กลำงขวำง(Transverse diameter) ของช่องทำงแคบ มีโอกำสคลอดติดขัดได้ ซึ่งปกติควำมยำวทั้งสองข้ำงไม่ควรต่ำกว่ำ 10.5 ซม. และ Hallow of Sacrum ปกติต้องโค้งและกวำ้ งพอควร - ช่องออก (Pelvic outlet) เป็นช่องที่ทำรกผ่ำนออกอยู่ระดับล่ำงสุดของเชิงกรำน มีจุดสำคัญที่เก่ยี วขอ้ งกบั กำรคลอดอยู่ 2 จุด คือ 1) ข้อต่อระหว่ำงกระดูกก้นกบกับกระดูกปลำยก้นกบ (Sacrococcygeal joint) ช่วยให้กระดูกปลำยก้นกบสำมำรถกระดกไปข้ำงหลัง จึงทำให้เส้นผ่ำศูนย์กลำงหน้ำ-หลังของช่องออกกว้ำงข้ึน ทำรกเคล่ือนผ่ำนช่องคลอดได้ง่ำยขึ้น ซึ่งปกติจะยำว 9 ซม. แต่ถ้ำ coccyx กระดกได้จะยำวเพ่ิมขึ้นเป็น 11 ซม. ถ้ำข้อตอ่ น้ผี ดิ ปกติจะทำให้กระดูกปลำยกน้ กบกระดกไปข้ำงหลงั ไมไ่ ด้ มีโอกำสเกิดกำรคลอดติดขัดได้ 2) มุม Symphysis pubis โดยปกติมุมนี้จะทำมุมกันประมำณ 90 องศำ ถ้ำน้อยกว่ำ 85 องศำถอื วำ่ ช่องออกแคบ โอกำสท่ฝี เี ยบ็ ฉกี ขำดขณะทศ่ี รี ษะทำรกคลอดจะมมี ำก ความมากน้อยของปุ่มที่ยนื่ เขา้ มาในชอ่ งเชิงกราน ถ้ำป่มุ นนู บนกระดูก ischium ยน่ื แหลมเขำ้ มำในช่องเชิงกรำนมำกจะทำให้เส้นผ่ำศูนย์กลำงขวำงของชอ่ งกลำงแคบ หรือปุ่มนูนบนกระดูกก้นกบย่ืนเข้ำมำในชอ่ งเชิงกรำนมำกก็ทำให้เส้นผ่ำศูนย์กลำงหน้ำ-หลังของ inlet แคบ ทำรกเคล่ือนผ่ำนชอ่ งทำงคลอด ไดย้ ำก จำเป็นต้องชว่ ยคลอดด้วยสูติศำสตร์หตั ถกำร ความผิดปกติของกระดูกเชิงกราน เช่น กระดูกเชิงกรำนหักหรือร้ำวจำกอุบัติเหตุ กระดูกเชิงกรำนพิกำรแต่กำเนิด ซ่ึงควำมผิดปกติเหล่ำน้ีจะทำให้รูปร่ำง ขนำดและเส้นผ่ำศูนย์กลำงของเชิงกรำนเปล่ียนไปมผี ลให้ทำรกเคลอื่ นผำ่ นช่องคลอดไดล้ ำบำกหรือผ่ำนไมไ่ ด้ 2.2 หนทางคลอดท่เี ปน็ เนื้อเยื่อ (Soft passage) ไดแ้ ก่ มดลูกส่วนล่ำง ปำกมดลูก ช่องคลอดและฝีเย็บ ซ่ึงปกติตอ้ งนุ่มและ ขยำยได้ดี ในหญิงตั้งครรภ์ท่ีพร้อมจะเข้ำสู่ระยะคลอดและกำรกระตุ้นให้คลอดได้สำเร็จ ปำกมดลูก ต้องอ่อนนุ่ม ถ่ำงขยำยได้ง่ำย และปำกมดลกู จะบำงลงร้อยละ 40-50 เรยี กวำ่ มี ripening ของ Cervix 2.2.1 มดลกู ส่วนล่ำงและปำกมดลูก เม่ือกล้ำมเน้ือมดลูกหดตัว มดลูกส่วน Lower Segment จะถูกดึงรั้งมำก ดึงเอำส่วนบนของปำกมดลูกให้ยืดตำมข้ึนไปเป็นส่วนหน่ึงของมดลูกส่วนกลำง ทำให้ปำกมดลูกบำงลง เรียกว่ำมี Effacement ซึ่งตำมปกติปำกมดลูกก่อนกำรหดรัดตัวหนำประมำณ 2 ซม. เม่ือบำงลงเหลือ 1 ซม. เรียกว่ำมี Effacement 50%ถ้ำปำกมดลูกบำงลงเหลือ 0.5 ซม. เรียกว่ำ Effacement 75% ถ้ำบำงลงถึง 0.2 - 0.3 ซม เรียกว่ำมีEffacement 100% จำกกำรที่กล้ำมเน้ือของมดลูกส่วนล่ำงถูกดึงร้ังให้ยืดออก จะทำให้ปำกมดลูกบริเวณ External osจนถึง Internal os มกี ำรถำ่ งขยำยออกเรยี ก Dilatation ซง่ึ กำรบอกค่ำวดั จำกควำมยำวของเสน้ ผ่ำศนู ยก์ ลำงของดำ้ นในของปำกมดลูก ในรายท่ีปากมดลูกแขง็ หรือเป็นแผลเป็น ทาให้การเปดิ ของปากมดลูกช้า ทาให้ระยะการคลอดที่1 ยาวนานได้ 2.2.2 ชอ่ งคลอดและฝีเย็บพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[12] Pelvic floor ซึ่งประกอบด้วยกล้ำมเนื้อ Levator ani และ Coccygeus ซ่ึงขวำงทำงคลอดอยู่ปิดบริเวณ Outlet ไว้โดยรอบ เป็นเหตุประกอบสำคัญท่ีสุดที่ทำให้ทำรกในขณะคลอดมีกำรหมุน (Internalrotation) เกิดขึ้น ควำมผิดปกติของ Pelvic floor จึงหมำยถึง กำรผิดปกติของกำรคลอดด้วย ถึงแม้ว่ำองค์ประกอบอื่น ๆ จะสมบรู ณก์ ต็ ำม กล้ำมเน้ือมดลูกและฝีเย็บถ้ำยืดขยำยไม่ดีทำให้เกิดกำรคลอดล่ำช้ำได้ในระยะเบ่งคลอด เช่น ในมำรดำครรภ์แรกอำยุเกิน 35 ปี (Elderly primigravidarum) หรือในรำยท่ีมีแผลเป็นมำกที่ฝีเย็บมำก่อน เป็นต้นนอกจำกนก้ี ำรมีเน้อื งอกขนำดใหญ่อำจขัดขวำงทำงคลอดได้ 3. ส่งิ ทผ่ี า่ นชอ่ งทางคลอด (Passenger) 3.1 ทารก กำรที่ทำรกจะคลอดผ่ำนช่องทำงคลอดออกมำจำเป็นต้องมีกำรเปลี่ยนแปลงระดับรูปทรง ท่ำ และเกิดกำรหมุน ทั้งน้ีเน่ืองจำกช่องเชิงกรำนแต่ละช่องมีลักษณะแตกต่ำงกัน และแนวของเชิงกรำนมีกำรหักงอขึ้นดงั กลำ่ วมำแลว้ ดงั นัน้ กำรคลอดตอ้ งอำศยั กำรเปลย่ี นแปลงของทำรกในระยะคลอด ได้แก่ 1. กำรเคล่ือนต่ำของส่วนนำทำรกลงในอุ้งเชิงกรำน เม่ือส่วนท่ีกว้ำงท่ีสุดของส่วนนำ (Biparietal)ได้ผ่ำนเข้ำ pelvic brim เรียกว่ำ Engagement ในทำรกท่ำศีรษะทุกชนิดได้แก่ Vertex bregmatic brow faceถือว่ำมี Engagement เมื่อ Biparietal ผ่ำน pelvic brim ปกติในมำรดำครรภ์แรกร้อยละ 70 จะมีกำรEngagement ในระยะ 2-4 สัปดำห์ก่อนคลอด ส่วนในครรภ์หลังและมำรดำครรภ์แรกบำงส่วนจะเกิดEngagement ในระยะคลอด ซึ่งอำจเป็นในระยะท่ีหนึ่งหรือระยะที่สองก็ได้ แต่ในมำรดำครรภ์แรกพบว่ำส่วนนำยังไม่ผ่ำนลงช่องเชิงกรำนเม่ือเข้ำสู่ระยะคลอด ควรได้รับกำรตรวจวินิจฉัยภำวะกำรผิดสัดส่วนระหว่ำงหัวเด็กกับช่องเชิงกรำน (ภำวะCPD) Station คือ วิธีบอกระดับของส่วนนำภำยในช่องเชิงกรำน โดยอำศัยกำรคำดคะเนระดับของส่วนนำว่ำอยู่สูงขึ้นไปหรือต่ำลงมำจำก ischial spines เป็นเซนติเมตร ถ้ำส่วนท่ีต่ำที่สุดของส่วนนำอยู่สูงกว่ำischial spine 1 ซม. เท่ำกับ Station – 1 ถ้ำส่วนนำอยู่ต่ำกว่ำ ischial spine 2 ซม. เท่ำกับ Station +2สำหรับส่วนนำท่ีเป็นที่ศีรษะ กำรบอกระดับอำศัยส่วนของกะโหลกศีรษะท่ีอยู่ต่ำท่ีสุด ไม่ใช่ส่วนของหนังหุ้มกะโหลก 2. กำรเปล่ียนแปลงท่ำเพ่ือจัดให้ศีรษะผ่ำนช่องเชิงกรำน ซึ่งลักษณะเชิงกรำนต่ำงกัน กำรผ่ำนของศีรษะลงองุ้ เชิงกรำนก็มีลักษณะตำ่ งกัน เช่น ถ้ำเป็น Gynecoid หรือ platypeloid ซึ่งลักษณะ inlet มีลักษณะรีตำมขวำง ศีรษะเด็กก็จะเอำ Saggital suture ผ่ำนลงในแนวขวำง ถ้ำเป็น Android มักเอำ Saggitalsuture ลงแนวเฉียงในกำรผ่ำนเข้ำช่องเชิงกรำน ในระดับต่ำง ๆ เรียก Synclitism กำรคลอดจะเป็นไปได้ดี แต่ถ้ำมีกำรตะแคงของศีรษะทำให้มี Asynelitism คือส่วนนำไม่ขนำนกับส่วนตัดของช่องเชิงกรำน ทำให้ทำรกผ่ำนลงไม่สะดวก เกิดกำรตลอดติดขดั ได้ 3. กำรเปลยี่ นแปลงขนำดศีรษะใหเ้ ลก็ ลง โดยกะโหลกศรี ษะจะเกยซอ้ นเรยี ก Molding ในกำรคลอดปกติขนำดของ SOB (Suboccipito –bregmatic) และ OF (Occipito –frontal) จะสัน้ ลง แต่สว่ น OM (Occipito–mental) จะยำวข้ึน 4. กำรเปล่ียนแปลงทรง (Attitude) ของสว่ นนำ ในกำรคลอดปกติ ศีรษะทำรกจะเกดิ กำรก้มมำกขึ้น (Hyperflexion หรือ กลไกกำรคลอด Flexion) เพอ่ื ช่วยให้ส่วนตดั ทแ่ี คบท่ีสุดของส่วนนำคือ SOB คลอดออกมำ ซึ่งกำรก้มของศีรษะทำรกสำคัญท่ีสุด ท่ีทำให้เกิดกำรคลอดปกติได้ เมื่อศีรษะก้มเต็มท่ี SOB ซ่ึงมีขนำดพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[13]9.25 ซม. ซ่ึงเป็นส่วนท่ีเล็กท่ีสุดผ่ำนช่องทำงคลอดลงมำ ส่วน OM ซ่ึงยำวจะขนำนกับช่องทำงคลอด ส่วนในทำรกท่ำผิดปกติเช่น ท่ำ Brow หรือ Bregmatic ถ้ำเกิด Hyperextension ศีรษะเงยมำกจนเปลี่ยนเป็นท่ำFace จะทำให้ทำรกทีม่ ขี นำดเล็กคลอดผ่ำนทำงชอ่ งคลอดได้ 3.2 มกู (Show) เมื่อปำกมดลูกเร่ิมเปิด มูกเหนียวท่ีอุดปำกมดลูก (Mucous plug หรือ Operculum) หลุดออกมำต่อมำเป็น Mucous show ซึ่งมีลักษณะมูกข้นน้อยกว่ำ ต่อมำเมื่อส่วนล่ำงของมดลูกและปำกมดลูกเปิดขยำยมำกข้ึน decidua vera จะถูกแยกออกจำก Chorion ทำให้เส้นเลือดฉีกขำด เกิดเป็นโลหิตปนมำกับมูก (MucousBloody Show) ตอ่ ไป เมื่อมูกน้อยลง Show ที่ออกเป็นเลือดสด ๆ ปกติจำนวนไม่เกิน 50 ซี.ซี. ซ่ึงระยะน้ีมำรดำจะเจ็บครรภ์ถี่ขึ้นใกล้คลอด บำงครั้งอำจมีมำกถึง 50 - 100 cc. เรียกว่ำ excessive bloody show ทำให้เข้ำใจว่ำมีBleeding per vagina ได้ 3.3 การเกดิ ถงุ น้าทนู หวั (Formation of Bag of Fore Water) เมื่อกล้ำมเน้ือมดลูกหดตัว ขนำดของโพรงภำยในมดลูกถูกบีบให้มีขนำดเล็กลง แต่น้ำคร่ำเด็กและรกที่อยู่ภำยในปริมำตรยังคงเดิม ทำให้เกิดควำมดนั ภำยในน้ำคร่ำกระจำยแรงไปทั่วทุกจุดในโพรงมดลูกรวมทั้งตัวเด็กดว้ ย แต่เด็กไม่ขำดออกซิเจนง่ำย เพรำะน้ำคร่ำเป็นชนวนช่วยผ่อนแรงท่ีจะกดบนตัวเด็ก น้าคร่าเมื่อมีแรงดันก็จะไหลไปท่ีมีความต้านทานน้อยท่ีสุดคือ บริเวณกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างและปากมดลูก ขณะท่ีน้ำคร่ำไหลลงตัวเด็กก็จะเคลื่อนตำม นอกจำกนี้เด็กยังถูกยอดมดลูกดันลงทำให้ส่วนนำของเด็กกดลง ถ้ำส่วนนำเป็นหัวจะเกิดกำรก้มเอำส่วน Suboccipito -bregmatic (SOB) ซึ่งมีลักษณะกลมแนบสนิทกับทำงคลอด อุดก้ันกระแสน้ำคร่ำในลกั ษณะของ Ball valve action นำ้ คร่ำจึงถกู แบง่ เป็น 2 สว่ นคอื ก. Fore Water คือสว่ นท่อี ยู่ต่ำกว่ำสว่ นนำ จึงเรยี กว่ำนำ้ ทูนหัว ข. Hind Water คือส่วนท่ีอยู่สว่ นบนบรเิ วณโพรงมดลูก เมื่อส่วนนำ Engagement ก้ันท้ัง 2 ส่วนสมบูรณ์ ถึงแม้ Hide Water จะมีควำมดันเพิ่มขึ้นเรื่อยๆแต่ Fore Water จะยงั ไม่แตกก่อนเวลำอนั ควร ปกติมักแตกในปลำยระยะกำรคลอดท่ี 1 หรือระยะที่ 2 ของกำรคลอด แต่ในรำยท่ีท่ำผิดปกติ, ส่วนนำไม่ลงอุ้งเชงิ กรำนหรือกำรคลอดก่อนกำหนด มักมีน้ำครำ่ รั่วหรือถุงน้ำแตกก่อนเวลำได้ รูปภาพท่ี 6 ผลกำรหดรดั ตวั ของมดลกู ทำใหเ้ กิด Ball Valve Actionพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[14] แบ่งน้ำครำ่ ออกเป็น Fore Water และ Hind Water 3.4 รก ตำแหน่งท่ีรกเกำะมีอิทธิพลต่อกำรคลอด โดยปกติรกจะเกำะท่ีส่วนบนของมดลูก แต่ถ้ำรกเกำะที่ส่วนล่ำงของมดลูก หรือทเี่ รยี กว่ำรกเกำะตำ่ อำจขัดขวำงกำรคลอด หรอื ทำรกคลอดตำมชอ่ งคลอดไมไ่ ด้ 4. ทา่ ของผคู้ ลอด (Position) ท่ำของผู้คลอดมีอิทธิพลต่อควำมถี่และคุณภำพกำรหดรัดตัวของมดลูก และเป็นปัจจัยสำคัญในกำรเปล่ียนแปลงลักษณะทำงดำ้ นกำยวิภำคและสรีรวิทยำในระยะเจ็บครรภ์คลอด เช่น บรรเทำอำกำรเมื่อยล้ำ เพ่ิมควำมสบำย และเพิ่มกำรไหลเวียนเลือด พยำบำลมีควำมรู้ ควำมเข้ำใจ และให้ข้อเสนอแนะที่จำเป็นและมีประโยชนต์ อ่ ผู้คลอดเกีย่ วกบั กำรจดั ท่ำที่เหมำะสมและสะดวกสบำยท่ีสุดสำหรบั ผู้คลอดแตล่ ะรำย ทา่ ของผูค้ ลอดในระยะเจ็บครรภค์ ลอด 1. ท่ำในแนวตรง หรือแนวดิ่ง (upright position) เช่น ท่ำเดิน (walking) ท่ำนั่ง (sitting) หรือท่ำน่ังยอง ๆ (squatting) เป็นท่ำท่ีมีประสิทธิภำพสำหรับในระยะเจ็บครรภ์คลอด เน่ืองจำก แรงโน้มถ่วงของโลกจะช่วยเสริมกำรเคล่ือนต่ำของทำรก เพิ่มแรงในกำรหดรัดตัวของมดลูก ส่งเสริมกำรเกิด effacement ของปำกมดลกู และเพมิ่ กำรเปิดขยำยของปำกมดลูก ส่งผลใหร้ ะยะเจ็บครรภ์คลอดสน้ั ลง นอกจำกน้ีท่ำในแนวด่ิงยังมีผลเพ่ิมปริมำณ cardiac output ทำให้เพ่ิมปริมำณเลือดไปเล้ียงมดลูก รกและไตของผู้คลอด อีกทั้งยังลดแรงกดท่ีจะเกิดบริเวณเส้นเลือดใหญ่ในบริเวณช่องท้อง คือ descending aorta และinferior venacava อีกด้วย แต่ถ้ำผู้คลอดต้องกำรจะนอนควรใช้ท่ำนอนตะแคง (lateral position) โดยเฉพำะท่ำนอนตะแคงซ้ำย ส่วนท่ำนอนรำบน้ัน ควำมก้ำวหน้ำของกำรคลอดจะล่ำช้ำ และอำจเกิดภำวะ supinehypotension ได้ 2.ทำ่ คกุ เข่ำมอื วำงทพี่ นื้ (all fours position) เปน็ ทำ่ ทีจ่ ะชว่ ยบรรเทำอำกำรปวดหลงั ของผ้คู ลอดใน กรณีที่ทำรกอยู่ในท่ำ occipito posterior ได้ดี อีกท้ังช่วยส่งเสริมให้เกิดกำรหมุนกลับของ occiput ให้มำอยู่ด้ำนหน้ำของชอ่ งเชงิ กรำนได้ 2.พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[15] รูปภาพที่ 7 ทำ่ ของหญิงต้ังครรภ์ในระยะเจ็บครรภค์ ลอด ท่าผูค้ ลอดในระยะคลอด 1.ท่ำศีรษะสูง (semi recumbent position) น้ำหนักตัวของผู้คลอดจะกดบริเวณกระดูก sacrumcoccyx จะถกู ดันไปขำ้ งหนำ้ เป็นผลทำให้ pelvic outlet แคบลง 2.ท่ำนั่ง หรือท่ำนั่งยอง ๆ กล้ำมเน้ือหน้ำท้องของผู้คลอดจะทำงำนเพ่ิมขึ้น กำรหดรัดของกล้ำมเนื้อท้องจะเกิดพร้อมกบั กำรหดรดั ตัวของมดลกู ในขณะท่ผี ู้คลอดเบง่ 3.ท่ำในแนวดิ่ง เช่น ท่ำคุกเข่ำ หรือท่ำนั่งยอง ๆ จะทำให้มดลูกถูกดันไปข้ำงหน้ำ ช่องทำงคลอดอยู่ในแนวตรง ส่งผลให้ pelvic outlet กว้ำงข้นึ ช่วยทำใหก้ ำรคลอดสะดวกขนึ้ 4.ท่ำนอนตะแคง สำมำรถช่วยหมุนทำรกในรำยท่ีท้ำยทอยอยู่ด้ำนหลังได้ นอกจำกนี้ยังใช้ควบคุมกำรคลอดในกรณีฉกุ เฉิน เชน่ กำรคลอดเฉียบพลนั (precipitate labor) ได้ รูปภาพที่ 8 ทำ่ ของหญิงตง้ั ครรภใ์ นระยะคลอด กำรจัดท่ำของผู้คลอดในระยะคลอดอำจพิจำรณำตำมควำมชอบของผู้คลอด แต่ส่วนใหญ่ข้ึนอยู่กับสภำพของผู้คลอดและทำรกในครรภ์ สภำพแวดล้อมภำยในห้องคลอด และทักษะกำรปฏิบัติกำรพยำบำลของผูท้ ำคลอด 5. สภาพจติ ใจ (Psycho)พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[16] สภำพจิตใจของผู้คลอดก่อนและระหวำ่ งกำรเจ็บครรภ์คลอดมีผลต่อควำมก้ำวหนำ้ ของกำรคลอด ถ้ำผ้คู ลอดมคี วำมวิตกกงั วล และมีควำมเครยี ดสูง จะมผี ลต่อกำรเปล่ียนแปลงทำงสรรี วทิ ยำตำมปกตขิ องขบวนกำรเจบ็ ครรภแ์ ละกำรคลอด เนื่องจำกร่ำงกำยจะหล่ัง epinephrine หรือ catecholamine ไปกระตุ้นตัวรับรู้ของกล้ำมเน้ือมดลูกและรบกวนจังหวะกำรเจ็บครรภ์ตำมธรรมชำติ ทำให้กำรประสำนงำนระหว่ำงมดลูก ปำกมดลกู และทำงคลอดสับสนไม่ประสำนกันตำมปกติ มีผลทำให้เกิดกำรรัดตัวของปำกมดลูก และช่องคลอด เกิดกำรขัดขวำงกำรเคลื่อนต่ำของสว่ นนำ ร่ำงกำยต้องพยำยำมผลกั ดนั ให้มดลูกรัดตัวรุนแรงขน้ึ เรยี กวำ่ “Physiological obstruction” ซึ่งกอ่ ให้เกิดควำมเจ็บปวดมำกยิ่งกว่ำธรรมดำ วติ กกงั วล epinephrine เพิ่มขน้ึ ควำมเจบ็ ปวดเพ่มิ ข้นึ มดลกู รดั ตวั นอ้ ยลงกำรใชย้ ำแกป้ วดหรอื ยำระงับควำมรูส้ กึ เพิ่มข้นึ ระยะเวลำเจบ็ ครรภ์เพ่มิ ข้นึ คะแนนแอพกำรล์ ดลง รูปภาพท่ี 9 ผลของควำมวิตกกงั วลตอ่ กำรเจ็บครรภ์และกำรคลอด ปัจจัยท่ีมีอิทธิพลต่อสภำพจิตใจของผู้คลอด ได้แก่ กำรขำดควำมรู้ ควำมกลัว ควำมเจ็บปวด มีภำวะเครียด ขำดกำรสนับสนุนจำกบุคคลสำคัญระหว่ำงกำรเจ็บครรภ์คลอด ขำดควำมเช่ือมั่นในตนเองควำมรู้สึกสูญเสียกำรควบคุม ทัศนคติไม่ดตี ่อกำรคลอด พืน้ ฐำนทำงวฒั นธรรมและควำมกังวลต่อควำมปลอดภัยของตนเอง รวมท้ังส่ิงแวดล้อมในกำรคลอด สิ่งเหล่ำนี้มีอิทธิพลต่อกำรเปลี่ยนแปลงทำงสรีรวิทยำตำมปกติของขบวนกำรเจ็บครรภ์และกำรคลอดทั้งสิ้น ดังน้ันพยำบำลจึงควรให้กำรดูแลด้ำนจิตใจมำรดำในระยะคลอดอย่ำงใกลช้ ดิ เพ่ือให้มำรดำผ่อนคลำยควำมวิตกกังวลเกย่ี วกับกำรคลอดทีก่ ำลังเผชญิ อยู่ เมื่อเข้ำสู่ระยะคลอดหญิงมีครรภ์จะมีอำกำรแสดงที่คล้ำยคลึงกันอย่ำงหนึ่ง คือ เจ็บครรภ์คลอดและอำกำรเจ็บครรภ์จะทวีควำมเจ็บปวดรุนแรงย่ิงขึ้นตำมควำมแรงของกำรหดรัดตัวของมดลูก ระดับควำมเจ็บปวดนอกจำกจะข้ึนกับระดับของฮอร์โมนในร่ำงกำยแต่ละระยะของกำรคลอดแล้ว ยังข้ึนกับกำรรับรู้ควำมเจ็บปวดของแต่ละบุคคลที่ได้รับกำรสั่งสมมำแต่อดีตด้วย ซึ่งควำมเจ็บน้ีจะมีผลกระทบต่อร่ำงกำยและจิตใจของผู้คลอด ดังนั้นพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[17]กำรดูแลเพื่อช่วยบรรเทำควำมเจ็บปวด หรือช่วยให้หญิงมีครรภ์สำมำรถเผชิญกับควำมเจ็บปวดได้อย่ำงต่อเน่ืองตลอดกำรคลอด จึงมีควำมจำเปน็ ย่ิงในกำรพยำบำลหญิงในระยะคลอด โดยอำศัยควำมรู้ควำมเข้ำใจเกยี่ วกับสรีระวิทยำของควำมเจ็บปวด กำรตอบสนองของร่ำงกำยต่อควำมเจ็บปวด ปัจจัยทำงจิตสังคมท่ีมีผลต่อกำรรับรู้ควำมเจ็บปวด ตลอดจนเทคนคิ ต่ำงๆในกำรช่วยบรรเทำปวด 6. ภาวะตา่ ง ๆ ของผ้คู ลอด (Physiological) ภำวะต่ำง ๆ ของผู้คลอด (Physiological) มผี ลต่อกระบวนกำรคลอด คอื 1.มำรดำที่มีโรคประจำตัว เช่น โรค หัวใจ ควำมดนั โลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ เบำหวำน หรือภำวะซีด อำจเปน็ สำเหตใุ ห้กำรคลอดล่ำชำ้ หรอื ไม่สำมำรถคลอดเองได้ - มำรดำที่เปน็ โรคหัวใจอำจจำเปน็ ต้อง ใช้คีมชว่ ยคลอดเพ่ือไมใ่ ห้หัวใจทำงำนหนกั เกนิ ไปจำกกำรเบ่งคลอด - มำรดำที่เป็นควำมดันโลหิตสูง ขณะตั้งครรภ์อำจจะตอ้ งผ่ำตัดคลอดทำงหน้ำท้องเนื่องจำกไม่สำมำรถควบคุมควำมดนั โลหิตได้ - มำรดำทเ่ี ปน็ เบำหวำนกอ็ ำจตอ้ งผ่ำตดั คลอดทำงหน้ำท้องเพรำะ ทำรกตวั โต คลอดยำก 2. มำรดำทมี่ สี ภำพร่ำงกำยออ่ นแอมำก5.3 การเปลย่ี นแปลงของมารดาและทารกในระยะคลอดทางดา้ นร่างกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คมและจติ วญิ ญาณ 5.3.1 การเปลีย่ นแปลงของมารดาและทารกในระยะท่ี 1 ของการคลอด เมื่อมดลูกมีกำรหดรัดตัวเข้ำสู่ระยะคลอด จะมีผลทำให้เกิดกำรเปลี่ยนแปลงทำงสรีรวิทยำ ในระยะตำ่ งๆ ของร่ำงกำยดงั ต่อไปน้ี 1. การเปลยี่ นแปลงเฉพาะท่ี เป็นกำรเปลี่ยนแปลงท่ีเกดิ ข้นึ บริเวณส่วนตำ่ งๆ ของมดลูกภำยในโพรงมดลกู และเอ็นยึดมดลูก 1.1 กำรหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือมดลูก (Uterine contraction) กำรหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือมดลูกอยู่นอกอำนำจจิตใจ เกิดข้ึนเป็นจังหวะสม่ำเสมอ โดยมีควำมถี่ ควำมนำน และควำมรุนแรงในกำรหดรัดตัวแตกตำ่ งกันตำมระยะเวลำของกำรคลอด กำรหดรัดตัวของมดลกู แต่ละครัง้ ควรพิจำรณำส่ิงสำคัญ 4 ประกำร - ระยะกำรหดรัดตัว หรือควำมนำน (Duration of contraction) คือ ช่วงเวลำท่ีมดลูกเร่ิมมีกำรหดรัดตัวจนถึงคลำยตัว กำรหดรัดตัวครั้งหนึ่งจะมี 3 ระยะ คือ ระยะที่เริ่มหดรัดตัว (Increment) ระยะท่ีมีกำรหดรัดตัวแข็งเตม็ ที่ (Acme) และระยะท่มี ีกำรหดรดั ตัวลดลง (Decrement) - ระยะพัก (Resting period or Relaxation) คือช่วงเวลำต้ังแต่มดลูกคลำยตัวจนถึงเริ่มมีกำรหดรัดตัวครงั้ ตอ่ ไป - ระ ย ะห่ ำงข อ งก ำรห ด รัด ตั วแ ล ะ ค วำม ถ่ี (Interval of contraction and frequency ofcontraction) คือช่วงเวลำต้ังแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวครั้งหน่ึง จนถึงเร่ิมหดรัดตัวอีกคร้ังหน่ึงหรือระยะจำกมดลูกคลำยตวั จนถงึ คลำยตวั คร้ังต่อไป - ควำมรุนแรง (Intensity or severity) คือควำมรุนแรงในกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูกในแต่ละครัง้ แบง่ ควำมรุนแรงเปน็ 4 ระดับ คอืพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[18] + หรือ Mild ขณะมดลกู หดรดั ตวั สำมำรถคลำส่วนตำ่ งๆ ของทำรกและฟัง FHS ไดช้ ดั เจน ++ หรือ Moderate ขณะมดลูกหดรัดตัว สำมำรถคลำส่วนต่ำงๆ ของทำรกและฟัง FHS ได้เพียงเบำๆ หรืออำจฟงั ไมไ่ ด้ +++ หรือ Strong ขณะมดลกู หดรดั ตวั ไม่สำมำรถคลำสว่ นต่ำงๆ ของทำรกและไมส่ ำมำรถฟงั FHS ได้ ++++ หรอื Tetanic หรืออำจแบ่งควำมรนุ แรงเปน็ ระดับตำ่ ง ๆ จำกกำรคลำหน้ำท้องผู้คลอดสำมำรถบอกควำมรุนแรงของกำรหดรดั ตวั ของมดลกู ไดโ้ ดยอำศัยควำมร้สู กึ ของผู้คลำ ดงั นี้ - ระดบั น้อย (Mild) - ระดับปำนกลำง (Moderate) - ระดับรุนแรง (Strong) กำรหดรัดตัวของมดลูกแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือกำรหดรัดตัวบริเวณกล้ำมเน้ือมดลูกส่วนบน (Upperuterine segment หรือ active segment) กำรหดรัดตัวแตล่ ะครั้งเส้นใยกล้ำมเนือ้ จะยืดออกไม่เท่ำกับเม่ือก่อนจะมีกำรหดรัดตัว ลักษณะของใยกล้ำมเนื้อที่สั้นลงแต่มีควำมสำมำรถในกำรหดรัดตัวเช่นเดิมอยู่เรียกว่ำRetraction ซ่ึงมีผลทำให้กล้ำมเน้ือมดลูกส่วนบนมีควำมหนำมำกขึ้นและสั้นลง ส่วนกล้ำมเนื้อมดลูกส่วนล่ำง(Lower uterine segment หรือ passive segment) จะถูกยืดยำวและบำงลง 1.2 เกิดรอยต่อระหว่ำงส่วนบนและส่วนล่ำงของมดลูก จำกกำรที่กล้ำมเน้ือมดลูกส่วนบนส้ันลง จึงดึงรั้งกล้ำมเน้ือมดลูกส่วนล่ำงให้ยืดยำวเข้ำมำ เพื่อทำให้ปริมำตรภำยในโพรงมดลูกคงท่ี เมื่อมดลูกส่วนบนมีกำรหดรัดตัวส้ันลงและหนำข้ึนเท่ำใด มดลูกส่วนล่ำงก็จะถูกดงึ ให้ยึดยำวออกไปและบำงข้ึน ทำให้รอยต่อระหวำ่ งมดลูก ส่วนบนและส่วนล่ำงเกิดเป็นรอยคอดรอบมดลูกเป็น Physiological retraction ring โดยปกติจะมองไม่เห็นทำงหน้ำท้องชัดเจนยกเว้นในรำยผิดปกติ คือ pathological retraction ring หรือ Bandl’ s ring ซ่ึงเป็นอำกำรแสดงของมดลูกแตกได้ 1.3 กำรเปลย่ี นแปลงของเอน็ ยดึ กระดกู - Round ligament หดส้ันลงดึงยอดมดลูกให้กระดูกขึ้นมำด้ำนหน้ำควำมยำวของโพรงมดลูกอยู่ในแนวตรงกันกับแนวบนของช่องเชิงกรำน และต้ังฉำกกับช่องเข้ำช่องเชิงกรำน ทำให้ศีรษะทำรกถูกผลกั ลงมำตำมทิศทำงของช่องเชิงกรำน - Utero - sacral ligament เป็นเอ็นท่ียึดคอมดลูกบริเวณระดับของinternal os ท้ังด้ำนหลงั และด้ำนขำ้ ง ขณะมดลูกหดรัดตัวจะช่วยตรึงใหม้ ดลกู ส่วนล่ำง และปำกมดลูกอยู่กับท่ี - Mackenrodt หรือ Cardinal Ligament เป็นเอ็นยึดบริเวณคอมดลูกท้ัง 2 ข้ำง กับผนังด้ำนข้ำงของช่องเชิงกรำน เม่ือมดลูกหดรัดตัวจะช่วยตรึงปำกมดลูกไว้กับผนังช่องเชิงกรำน ทำให้บริเวณปำกมดลูกยดื ตำมกลำ้ มเนอ้ื มดลูกส่วนลำ่ ง 1.4 กำรบำงตวั และกำรเปิดขยำยของปำกมดลูก ขณะท่ีมดลูกหดรัดตัวโดยมดลูกส่วนบนจะหดรัดตัวสั้นลงและดึงร้ังให้มดลูกส่วนล่ำงยืดยำวเข้ำไปแทนท่ี เนื้อเยื่อปำกมดลูกบริเวณ Internal os จะถูกดึงข้ึนจนส่วนของcervical muscosa กลำยมำเป็นสว่ นหน่ึงของมดลูกส่วนล่ำงโดยมีส่วนของ External os ยังไม่เปล่ียนแปลง ต่อมำเม่ือมดลกู หดรัดตวั มำกข้ึนประกอบกบั มีแรงดันจำกถุงน้ำคร่ำและส่วนนำของทำรกที่เคลอ่ื นต่ำลงมำกด ชว่ ยให้ปำกมดลูกบำงตัวและเปิดขยำย ขณะท่ีมดลูกส่วนล่ำงถูกยืดขยำยจะกระตุ้นให้หลั่งออกซิโทซินเพิ่มข้ึน มีผลให้มดลูกหดรัดตัวเพ่ิมข้ึนเปน็ วงจรเรยี กวำ่ Ferguson’s reflex โดยพบวำ่ ปำกมดลูกมีกำรสัน้ บำงและเปดิ ขยำยดงั นี้พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[19]1.4.1 กำรสนั้ บำง (Effacement) คอื สภำพที่ Cervical canal นุม่ ลง บำงลงและสัน้ ควำมสั้นบำงของปำกมดลกู คิดเปน็ รอ้ ยละโดยใช้สตู รดังนี้รอ้ ยละควำมบำงของปำกมดลูก = 100 - (50 X ควำมหนำของปำกมดลกู เป็นเซนติ เมตร)เช่น ปำกมดลกู หนำ 2 เซนตเิ มตร = 0% หรือไม่มีกำรสน้ั บำงเลยปำกมดลูกหนำ 1 เซนตเิ มตร = 50%ปำกมดลกู หนำ 2-3 มิลลิเมตรถอื วำ่ ไมม่ ี Cervical canal เหลอื อยู่เลยเรียกว่ำบำงเตม็ ท่ี (Fully effacement) = 100%1.4.2 กำรเปิดขยำยของปำกมดลูก (Dilatation of os) คือ กำรขยำยกว้ำงของ Externalos จำกปกติในระยะก่อนคลอด External os จะปิดสนิทหรือเปิดเพียง 2-3 มิลลิเมตร มีกำรเปิดขยำยข้ึนเร่ือยๆ จนกระท่ังเปิดเต็มที่ทำรกจะสำมำรถผ่ำนออกมำได้คือ 10 เซนติเมตร เรียกว่ำ ปำกมดลูกเปิดหมด(Cervix Fully dilatation or Complete dilatation) ในครรภ์แรก ปำกมดลูกมีกำรเปิดขยำยโดยเฉล่ีย 1.2เซนติเมตร/ช่วั โมง ครรภห์ ลังปำกมดลูกเปิดขยำยโดยเฉล่ีย 1.5 เซนตเิ มตร/ช่ัวโมงกำรส้ันบำงและกำรเปิดขยำยของปำกมดลูกมักเกิดข้ึนควบคู่กันแต่ในครรภ์แรกจะเกิดกำรสั้นบำงอย่ำงสมบรู ณก์ อ่ นแล้วจึงมีกำรเปดิ ขยำยตำมมำ สว่ นในครรภห์ ลังกำรสน้ั บำงมักเกิดขึ้นพรอ้ มๆ กับกำรเปิดขยำยพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[20] รูปภาพท่ี 10 กำรสั้นบำงและกำรเปิดขยำยของปำกมดลูก A: ลักษณะของมดลูกหญิงทไ่ี ม่ตั้งครรภ์ B: ลกั ษณะของมดลูกเม่อื อคุ รรภ์ครบกำหนดและในระยะที่ 1 ของกำรคลอด C: ลกั ษณะของมดลูกในระยะท่ี 2 ของกำรคลอด D: passive segment เกิดจำกกลำ้ มเน้อื มดลกู สว่ นลำ่ ง(คอมดลูกและปำกมดลกู ) และ physiological retraction ring เกดิ จำก internal os ถกู ดงึ ร้ังขนึ้ ไปE: ลกั ษณะมดลกู ท่ีผิดปกติในระยะท่ี 2 ของกำรคลอดเน่อื งจำกกำรคลอดยำกเกดิ pathological retraction ring 1.5 กำรเกิดมูกหรือมูกเลือด (Show) มดลูกหดรัดตัวดึงร้ังให้มดลูกส่วนล่ำงถูกดึงขึ้นไปข้ำงบนมูกที่จุกอยู่ที่คอมดลูกหลุดออกมำเรียกว่ำ Mucous show ต่อมำเม่ือปำกมดลูกเปิดมำรกขึ้นเกิดกำรฉีกขำดของหลอดเลือดฝอยทำให้มีเลือดปนออกมำกับมูก เรียกว่ำ มูกเลือด (Mucous bloody show) ระยะท้ำยๆ อำจออกมำเป็นลักษณะเลือดสดๆ เรียกวำ่ Bloody show 1.6 กำรเปลี่ยนแปลงภำยในถุงน้ำคร่ำ เมื่อมีกำรหดรดตัวแบบ Contraction และ retraction โพรงมดลูกจะถูกบีบรัดเกิดแรงดันภำยในโพรงมดลูกกระจำยเท่ำกันทุกจุดท่ัวภำยในโพรงมดลูก แรงดันภำยในโพรงมดลูกท่ีเกิดจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกจะดันให้น้ำคร่ำไหลจำกบริเวณมดลูกส่วนบนมำทำงมดลูกส่วนล่ำงและปำกมดลูก ประกอบกับบริเวณปำกมดลูกท่ีเปิดขยำยจะมีแรงตำ้ นทำนน้อย ทำให้น้ำคร่ำไหลลงมำดนั ให้ถุงน้ำแทรกเข้ำไปในปำกมดลูก ทำให้ปำกมดลูกยืดขยำยดี ขณะที่มดลูกหดรัดตัวบริเวณยอดมดลูกจะมีกำรหดรัดตัวแรงที่สุดแรงดันท่ีเกิดข้ึนจะกดลงมำบนส่วนของทำรกท่ีอยู่บริเวณยอดมดลูกโดยตรง ซึ่งในทำรกท่ีปกตสิ ่วนน้ีคือก้น แรงดันท่ีกดลงมำบริเวณก้นทำรกจะผ่ำนมำตำมแนวกระดูกสันหลังของทำรกเรียกว่ำ Fetal axis pressure ผลักดันให้พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[21]ศีรษะทำรกก้มต่ำเต็มที่ส่วนของศีรษะท่ีผ่ำนลงมำ คือ SOB จะแนบสนิทกับมดลูกส่วนล่ำงและปำกมดลูก จึงเป็นกำรอุดกนั้ กระแสนำ้ ครำ่ ไว้ในลักษณะ Ball value action น้ำคร่ำจงึ ถกู แบง่ เป็น 2 ส่วนคอื - ส่วนถงุ น้ำทอ่ี ย่ตู ำ่ กว่ำส่วนนำ เรียกว่ำ ถงุ นำ้ ทนู หัว (Bag of water หรอื Fore waters) - สว่ นถงุ น้ำท่อี ยู่เหนอื กว่ำส่วนนำ เรียกวำ่ Hind waters กำรแบ่งส่วนของน้ำหล่อทำรกโดยมีส่วนนำมำอุดกั้นเป็นส่ิงที่ก่อให้เกิดประโยชน์ คือขณะท่ีมดลูกหดรัดตัวทำให้แรงดันที่เกิดข้ึนไม่สำมำรถผ่ำนลงมำถึงถุงน้ำทูนหัวได้อีก หรืออำจผ่ำนได้เพียงเล็กน้อยเป็นผลใหถ้ งุ นำ้ ไม่แตกก่อนเวลำอนั ควร 2. การเปลี่ยนแปลงระบบหวั ใจและหลอดเลือด มกี ำรเปลีย่ นแปลงทีส่ ำคัญคือ 2.1 Cardiac output ในกำรหดรัดตัวของมดลูกแต่ละครั้งจะมีเลือดจำกมดลูกเข้ำสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของมำรดำประมำณ 400 มิลลิลิตร ทำให้ Cardiac output เพิ่มข้ึนตลอดระยะกำรคลอด โดยตอนต้นระยะท่ีหนึ่งของกำรคลอดขณะมดลูกหดรัดตวั จะเพ่มิ ข้ึนเป็นรอ้ ยละ 15-20 ส่วนตอนท้ำยระยะหนึ่งจะเพิม่ ขึ้นเปน็รอ้ ยละ 35-40 2.2 Blood pressure ขณะมดลูกหดรัดตัวควำมดัน Systolic เพ่ิมขึ้นเฉลี่ย 10-15 mmHg. ส่วนDiastolic เพิม่ ขน้ึ 5-10 mmHg. ขณะมดลกู คลำยตัวควำมดันโลหิตเปลีย่ นแปลงเล็กน้อย 2.3 Pulse ขณะมดลูกหดรัดตัวชีพจรจะไม่เปล่ียนแปลงเม่ืออยู่ในท่ำนอนตะแคง ส่วนท่ำนอนหงำยชีพจรจะลดลงเม่ือมดลูกรัดตัวระยะ Increment ชีพจรจะเพิ่มขึ้นเม่ือมดลูกหดรัดตัวในระยะ Acme และDecrement สว่ นระยะพกั ชพี จรจะสูงกว่ำกอ่ นเขำ้ สูก่ ำรคลอด โดยท่ัวไปชีพจรจะอย่รู ะหวำ่ ง 80 - 90 ครั้ง/นำที 3. การเปล่ียนแปลงของระบบเลือดและเม็ดเลือด ตลอดกำรคลอดจะมี Hemoglobin เพิ่มข้ึนประมำณ 1.2 gm% และลดลงในวันแรกหลังคลอด ส่วนระยะเวลำในกำรแข็งตัวของเลือดลดลงเล็กน้อย แต่มีระดับของ Fibrinogen ในกระแสเลือดเพิ่มข้ึน ในระยะที่หนึ่งของกำรคลอดเม็ดเลือดขำวจะเพ่ิมขึ้นประมำณ15,000 Cell/mm 3 4. การเปล่ียนแปลงของระบบหายใจ อัตรำกำรหำยใจเพิ่มขึ้นเล็กน้อยตลอดกำรคลอด ขณะมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ผู้คลอดบำงรำยอำจมีอัตรำกำรหำยใจเพ่ิมขึ้นถึง 60-70 คร้ัง/นำที และกลับสู่ปกติเม่ือมดลูกคลำยตัวเน่ืองจำกขณะเจ็บครรภ์กล้ำมเน้ือมีกำรผลิตสำรท่ีเป็นกรด เช่น กรดแลคติค และพัยรูวิคออกมำในกระแสโลหิตมำกขึ้น ควำมสมดุลของกรด-ด่ำง พบมีค่ำ pH สูงข้ึนเล็กน้อย โดยมีค่ำประมำณ 7.55-7.60 ประกอบกับผู้คลอดที่ได้รับสำรน้ำและอำหำรไม่เพียงพอทำให้มีคีโตนในกระแสโลหิต บำงรำยเจ็บปวดและกลัวมำกมีกำรระบำยอำกำศหำยใจมำกกว่ำปกติ ถ้ำเป็นอยู่นำนจะทำให้มีกำรขับคำร์บอนไดออกไซด์ออกมำมำกเกินไป ค่ำควำมดันของก๊ำซคำรบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลอื ดลดลงจึงเกดิ ภำวะ Hyperventilation ได้ 5. การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินอาหารและการเผาผลาญพลังงาน กำรทำงำนของกระเพำะอำหำรช้ำหรือหยุดไป มีกำรเคล่ือนไหวและกำรดูดซึมของลำไส้เล็กลดลง มีกำรคั่งค้ำง ในกระเพำะอำหำรนำนประกอบกับมีควำมไมส่ ุขสบำยจำกกำรเจ็บครรภก์ ็ทำให้ควำมอยำกอำหำรลดลง อำจมีอำกำรคลื่นไส้และอำเจียนได้ โดยเฉพำะปลำยระยะท่ีหนึ่งของกำรคลอด Metabolism ของคำร์โบไฮเดรตสูงข้ึนเน่ืองจำกกล้ำมเนื้อลำยทำงำนมำกขึ้นและมีควำมเครียดจำกกำรเจ็บครรภ์ ทำให้อุณหภูมิร่ำงกำยสูงข้ึนเล็กน้อยแต่ไม่เกิน 0.5-1.0 องศำเซลเซียส ถำ้ เป็นเวลำนำนอำจมีอำกำรแสดงของภำวะขำดน้ำและสำรอำหำร 6. การเปล่ียนแปลงของระบบขับถ่าย ไตมีอัตรำกำรกรองเพ่ิมข้ึนเน่ืองจำกมี Cardiac outputเพิ่มขึ้น มีปัสสำวะมำกและมักพบโปรตนี ในปสั สำวะระดับ Trace ถึง + 1 บำงครั้งอำจพบวำ่ ถ่ำยปัสสำวะลำบำกเนื่องจำกกล้ำมเน้ือกระเพำะปัสสำวะมีควำมตึงตัวลดลง และถูกมดลูกหรือทำรกกดเบียด โดยเฉพำะในปลำยพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[22]ระยะท่ีหน่ึงซ่ึงส่วนนำของทำรกเคลื่อนต่ำลงมำก กำรขับถ่ำยอุจจำระในปลำยระยะที่หน่ึงจะรู้สึกอยำกเบ่งถ่ำยอุจจำระเน่ืองจำกส่วนนำของทำรกไปกดเบียดทวำรหนัก จึงควรพิจำรณำแยกว่ำเป็นกำรเบ่งถ่ำยอุจจำระหรือแรงเบ่งจำกทำรกเคล่ือนมำกดทวำรหนกั 7. การเปล่ียนแปลงของระบบกล้ามเน้ือและกระดูก มีกำรทำงำนของกล้ำมเน้ือมำกขึ้นโดยเฉพำะกลำ้ มเนื้อมดลูก มีอำกำรปวดหลังและปวดตำมข้อต่ำงๆ เน่ืองจำกมีกำรคลำยตัวของเอ็นยึดกระดูก และอำจเป็นตะคริวบรเิ วณขำหรือนว้ิ เท้ำได้ 8. การเปล่ียนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ พบวำ่ ต่อมไร้ท่อทำงำนมำกข้ึน มีกำรหล่ัง Progesteroneลดลง สว่ น Estrogen ,Prostaglandins และ Oxytocin เพ่มิ มำกขึ้น รวมทั้งมกี ำรเผำผลำญพลังงำนเพ่มิ ขึน้ ดังท่ีกล่ำวมำแล้วจะเห็นว่ำ กำรคลอดมีกำรเปลี่ยนแปลงเฉพำะที่ และกำรเปลี่ยนแปลงทำง สรีรวิทยำหลำย ๆ อย่ำง ซึง่ มีผลต่อผ้คู ลอดและทำรกในครรภ์ดงั น้ีผลของการเปลีย่ นแปลงทางสรีรวิทยาในระยะที่หนง่ึ ของการคลอดตอ่ ผ้คู ลอด 1.ได้รับควำมเจบ็ ปวด ไมส่ ขุ สบำย 2.มีโอกำสเกดิ Acidosis จำก Metabolic acidosis และ Ketosis ไดง้ ่ำยเนอื่ งจำกมดลกูกำรหดรัดตวั มำก ประกอบกบั มกี ำรงดอำหำรและนำ้ ทำงปำกในระหวำ่ งคลอดผลของการเปล่ียนแปลงทางสรรี วิทยาในระยะทห่ี นงึ่ ของการคลอดตอ่ ทารก 1. ระบบประสำท แรงดันที่เกิดจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกจะกดศีรษะทำรกทำให้อัตรำกำรเต้นของหัวใจทำรกลดลงเล็กน้อย หลังจำกนั้นภำวะพร่องออกซิเจนจะกระตุ้นให้ระบบประสำท Sympathetic ของทำรกทำงำนทำให้หัวใจทำรกมีกำรปรับตัวเต้นเร็วขึ้น 2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด ขณะท่ีมดลูกหดรัดตัวหลอดเลือดภำยในมดลูกถูกบีบโดยมีควำมดนั กดลงบนหลอดเลือดดำมำกกว่ำหลอดเลือดแดงเพรำะหลอดเลือดดำมีผนังบำงและหย่อนมำกกวำ่ หลอดเลือดแดง จึงทำให้ควำมดันในหลอดเลือดดำ (Uterine venous blood pressure) เพ่ิมขึ้น แต่ควำมดันในหลอดเลือดแดงไม่เปล่ียนแปลง เป็นผลให้ควำมดันเลือดท่ีมำเล้ียงมดลูก (Uterine perfusion pressure) ลดลง แต่จะมีเลือดสะสมอยู่ในช่องว่ำงของรก (Intervillous space) สง่ มำยงั ทำรกช่วยให้ได้รบั เลือดและออกซิเจนเพยี งพอ แตถ่ ้ำมดลูกหดรัดตัวนำนเกินไปกำรไหลเวยี นของเลอื ดไปยังรกน้อยลง เลอื ดและออกซเิ จนทส่ี ะสมไวไ้ ม่เพยี งพอ ทำให้ทำรกอยใู่ นภำวะขำดออกซิเจนเพียงเล็กน้อย Sympathetic ของทำรกถูกกระตุ้น ส่งผลให้หัวใจทำงำนมำกข้ึนเพื่อเพ่ิมปริมำณเลือด อัตรำกำรเต้นของหัวใจทำรกจึงเพ่ิมข้ึน แต่ถ้ำทำรกอยู่ในภำวะพร่องออกซิเจนระดับปำนกลำงหรือระดับรุนแรงกำรทำงำนของ Sympathetic จะลดลงทำให้อัตรำกำรเต้นของหัวใจช้ำลงเรียกว่ำ Latedeceleration ต้องรบี ช่วยเหลือโดยเรว็ 3. ระบบเลือดและเม็ดเลือด ในระยะคลอดทำรกมีระดับ Hemoglobin สูงขึ้นประมำณ 15-20 gm%ซ่งึ จะมคี วำมสำมำรถในกำรจับและรกั ษำออกซเิ จนไวไ้ ด้นำนกว่ำผใู้ หญ่ 4. ระบบกำรหำยใจ เมื่อกำรคลอดเร่ิมตน้ ขึ้น ขณะที่ทำรกเคลือ่ นผ่ำนช่องคลอดน้ำในปอดของทำรกจะถูกขับออกทำให้ทำรกสำมำรถหำยใจครั้งแรกได้ภำยหลังคลอด ทำรกที่คลอดทำงช่องคลอด จึงหำยใจได้ง่ำยกว่ำทำรกที่คลอดโดยกำรผ่ำตดั ทำงหนำ้ ทอ้ ง 5. ระบบทำงเดินอำหำร ในทำรกท่ีมีสุขภำพดีเมื่อผ่ำนช่องทำงคลอดจะถูกบีบรัดจำกกำรหดรัดตัวของมดลกู และชอ่ งทำงคลอด อำจถ่ำยขีเ้ ทำออกมำระหว่ำงกำรคลอดไดเ้ ล็กน้อยเม่อื เจอื จำงกบั นำ้ ครำ่ แลว้ จะไม่พบว่ำมีขี้เทำ หรือเพียงเล็กน้อย (Thin meconium stained) ถ้ำพบว่ำมีข้ีเทำออกมำปนกับน้ำคร่ำระดับปำนกลำงพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[23](Moderate meconium stained) หรือระดับมำก (Thick meconium stained) มักเกิดจำกภำวะพร่องออกซิเจน 6. ระบบไต ทำรกจะมีกำรถ่ำยปัสสำวะในครรภ์ผู้คลอดขณะที่มีกำรดำเนินกำรคลอดซ่ึงเป็นภำวะท่ีปกติของทำรก 7. ระบบผิวหนัง ควำมดันที่เกิดขึ้นจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกและกำรคลอดทำให้เกิดจ้ำเลือดหรือจุดเลือดออกบนตัวทำรก และบริเวณศีรษะซึ่งเป็นส่วนนำอำจพบกำรบวมน้ำเกิดขึ้น (Caput succedaneum)เน่ืองจำกกำรไหลเวยี นกลับของเลือดท่ีมำเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะ (Scalp) ไม่สะดวกเพรำะศีรษะทำรกถูกกดทับกับปำกมดลูกหรือช่องทำงคลอด ทำให้ศีรษะบวม มักพบในรำยที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลำหรือกำรคลอดยำวนำน และอำจเกดิ ในระยะที่ 2 ของกำรคลอด ถำ้ ศีรษะทำรกถกู กดกบั พนื้ เชิงกรำนนำนเกนิ 40 นำที 8. ระบบกล้ำมเน้ือและกระดูก แรงจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกจะผลักให้ทำรกมีกำรงอตัวและก้มอย่ำงเต็มที่ กระดูกกะโหลกศีรษะของทำรกจะมีกำรปรับตัวซ้อนเกยกัน (Molding) มีผลทำให้ควำมดันภำยในกะโหลกศรี ษะสูงข้ึนโดยควำมดนั สว่ นหนึ่งจะถกู ระบำยออกมำทำงขม่อมหน้ำและขม่อมหลัง ควำมดันภำยในกะโหลกศีรษะทำรกจะมีมำกกว่ำ 50 mmHg. แต่ไม่สำมำรถทำให้เกิดอันตรำยต่อสมองของทำรกเพรำะสมองทำรกอ่อนและหยุ่น สำมำรถเคลอ่ื นไหวภำยในกะโหลกศรี ษะได้งำ่ ยโอกำสทจ่ี ะถกู กดจงึ มีน้อย แตข่ ณะทศี่ รี ษะทำรกถกู กดอำจมีกำรกระตุ้น Cephalic mechanoreceptors และประสำทเวกัส ทำให้หัวใจทำรกเต้นช้ำลง เรียกว่ำ Earlydeceleration 5.3.2 การเปลย่ี นแปลงของมารคา ทารกในระยะที่ 2 ของการคลอด กำรคลอดระยะที่สอง เป็นระยะท่ีทำรกถูกผลักดันให้เคลื่อนออกจำกโพรงมดลูกจนผ่ำนออกมำภำยนอก ซ่ึงทำรกจะตอ้ งเคลอื่ นลงมำในช่องเชิงกรำนที่เปน็ ทำงโคง้ และมีรปู ร่ำง ไมส่ ม่ำเสมอ กำรเปลย่ี นแปลงที่สำคญั ระยะนี้ คือ 1. แรงผลกั ดันทารก ซึ่งประกอบดว้ ย 1.1 กำรหดรดั ตวั ของมดลูกแรงและถ่ีขนึ้ แรงจำกกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูกส่วนบนยังดำเนินสืบเนื่องจำกกำรคลอดระยะที่หน่ึงช่วงนเ้ี วลำของกำรหดรัดตัวจะถีม่ ำกขึ้น อำจทุก 2-3 นำที หดตัวนำน 60-90 วินำที ประกอบกบั ชอ่ งทำงคลอดมีกำรยืดขยำยจำกกำรเคล่ือนต่ำของทำรกทำให้เกิด reflex ที่เรียกว่ำ Ferguson reflex ไปกระตุ้นกำรทำงำนของมดลกู อีกทำงหนง่ึ 1.2 กำรหดรดั ตวั ของกลำ้ มเนอ้ื หน้ำท้อง และ diaphragm คอื กำรท่ีจะมีกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อหน้ำท้อง และ diaphragm ต้องมีกำรเบ่งของมำรดำ ซึ่งแรงเบ่งนีม้ คี วำมสำคัญมำกท่ีจะชว่ ยขับทำรกออกมำ เพรำะสำมำรถเพ่ิมแรงขับดนั ภำยในโพรงมดลูกให้มำกข้นึ กว่ำในกำรคลอดระยะทหี่ น่งึ ได้ถึง 1-2 เทำ่ ถำ้ แรงเบ่งไมด่ พี อ กำรคลอดปกติเปน็ ไปได้ยำก ในระยะที่สองของกำรคลอด มำรดำจะมีควำมรู้สึกอยำกเบ่ง ท้ังนี้เพรำะส่วนนำของทำรกเคลื่อนต่ำลงมำกดกับ pelvic floor และ rectum ทำให้มำรดำรู้สึกอยำกถ่ำยอุจจำระ และอยำกเบ่ง ซึ่งควำมรู้สึกอยำกเบ่งนี้เกิดขึ้น เมื่อมีกำรหดรัดตัวของมดลูก ซ่ึงเป็น voluntary ในระยะแรก แต่เม่ือ pelvicพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[24]floor ถูกยืดมำกขึ้นจะเป็น involuntary ควำมรู้สึกอยำกเบ่งเมื่อมดลูกมีกำรหดรัดตัวเป็น reflex เรียกว่ำPushing reflex 2. การเปลี่ยนแปลงท่ีตวั ทารก ในระยะท่ีสองของกำรคลอดถุงน้ำทูนหัวแตก น้ำหล่อทำรกบำงส่วนไหลออกมำ มดลูกจะถูกกระตุ้นจำกตัวทำรกให้มีกำรหดรัดตัวท่ีมีกำลังแรงขึ้น ผลจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกจะเกิดแรงดันจำกส่วนยอดมดลูกกดลงไปที่ตัวทำรกตำมแนวยำวของลำตัว ระหว่ำงท่ีมดลูกมีกำรหดรัดตัวแต่ละคร้ังยอดมดลูกจะถูกดึงร้ังมำข้ำงหน้ำโดย round ligament ซึ่งมีกำรหดรัดตัวร่วมไปด้วย ทำให้แรงดันดังกล่ำวผ่ำนตำมแนวยำวของลำตัวทำรกตรงกับช่องทำงคลอด ซึ่งเป็นกำรเพ่ิม fetal axis pressure ทำให้ทำรกอยู่ในทรงก้มมำกข้ึน เป็นผลให้ทำรกบ่อยๆ เคล่ือนผ่ำนลงมำภำยในช่องเชิงกรำนตำมกลไกกำรคลอด คือ ลำดบั กำรเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนกับตัวทำรก ซึ่งจะได้กล่ำวในกลไกกำรคลอด สง่ิ สำคญั คือทำรก จะมกี ำรปรับตวั เพื่อใหเ้ ขำ้ กบั ลกั ษณะของเชงิ กรำนทีแ่ คบ 3. การเปล่ียนแปลงรปู รา่ งของพืน้ เชิงกราน เนื่องจำกพ้ืนเชิงกรำนเป็นอวัยวะที่ยืดขยำยได้ จึงมีกำรเปลี่ยนแปลงจำกกำรที่มีกำรเคลื่อนต่ำของตัวทำรก เม่อื ทำรกเคลื่อนต่ำลงมำจะถ่ำงขยำยช่องคลอดทำให้เกิดกำรฉีกขำดของเย่ือบุชอ่ งคลอดและมีเลือดออกมำเล็กน้อย เวลำเดยี วกนั นี้ดำ้ นหลังของพน้ื เชิงกรำนจะถูกศีรษะทำรกดันลงมำข้ำงล่ำงพื้นเชิงกรำนจึงเป็นรูปร่ำงใหม่ช่วยให้ศีรษะทำรกคลอดโดยเงยหน้ำออกมำได้ หลังจำกน้ันไหล่และลำตัวก็จะคลอดติดตำมออกมำโดยง่ำยดำยเมื่อทำรกออกมำหมดแล้วจะมีน้ำหล่อทำรกปนออกมำกับเลือดจำกช่องกำรคลอดมดลูกจะเล็กลงเป็นอันส้ินสุดระยะท่สี องของกำรคลอด ด้านจติ ใจ จำกกำรเปลี่ยนแปลงด้ำนร่ำงกำยในระยะน้ี มำรดำจะอ่อนเพลียมำก รู้สึกเหน็ดเหนื่อย มีควำมวิตกกังวลสูง อันเนอื่ งมำจำกกระบวนกำรคลอด คอื มคี วำมเจบ็ ปวดและตึงเครียดสงู สุดพยำบำลเบ่งเอำทำรกออกมำมีพฤติกรรมก้ำวร้ำว เช่น ใช้เล็บขีดข่วนทำร้ำยร่ำงกำย มีกำรแยกตนเองออกจำกสิ่งแวดล้อมมำกข้ึน ไม่สนใจสิง่ แวดล้อม เรียกร้องที่จะยุตกิ ำรคลอดเพรำะทนตอ่ ควำมเจ็บปวดไมไ่ หวอกี ต่อไป 5.3.3 การเปลยี่ นแปลงของมารดา ในระยะที่ 3 ของการคลอด กำรคลอดระยะท่ี 3 เป็นช่วงเวลำของกำรคลอดรก ซ่ึงนับตั้งแต่หลังทำรกคลอดออกมำจนกระท้ังรกและเย่ือหุ้มรกคลอด โดยเฉลี่ยใช้เวลำ 5 – 15 นำที แต่ไม่เกิน 30 นำที ถ้ำเกิน 30 นำที เรียกว่ำมีระยะท่ี3 ของกำรคลอดยำวนำน (Prolongs third stage of labour) ทั้งในผู้คลอดครรภ์แรกและครรภ์หลัง ระยะน้ีสภำพร่ำงกำยผู้คลอดจะมีกำรปรับเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับกลไกกำรทำงำนของกล้ำมเนื้อมดลูก โดยกำรบีบรัดตัวเพือ่ ขับไล่รกออกมำจำกโพรงมดลูกผูท้ ำคลอดจะตอ้ งมคี วำมรู้ ควำมเข้ำใจถึงกลไกกำรลอกตัวของรก และมีควำมชำนำญในกำรทำคลอดรกเปน็ อยำ่ งดจี งึ จะทำใหผ้ คู้ ลอดผำ่ นระยะนไ้ี ปไดอ้ ยำ่ งปลอดภัย 5.3.4 การเปลี่ยนแปลงของมารดา ทารกในระยะท่ี 4 ของการคลอด ดา้ นรา่ งกาย ระยะที่ 4 ของกำรคลอด เป็นช่วงท่ีอวัยวะต่ำงๆ คืนสภำพทันทีหลังคลอด ร่ำงกำยมำรดำเร่มิ ปรับตัวเพื่อกลับสู่ภำวะปกติ เหตุท่ียังต้องให้ควำมสำคัญกับระยะนี้ เนื่องจำกว่ำอำจเกิดภำวะแทรกซ้อนได้ง่ำยโดยเฉพำะกำรตกเลือดหลังคลอด ซึ่งกำรเปล่ียนแปลงระยะน้ีมีลักษณะเช่นเดียวกับกำรควบคุมกำรตกเลือดหลังคลอด ซง่ึ กำรเปล่ยี นแปลงระยะนมี้ ลี ักษณะเช่นเดียวกบั กำรควบคมุ กำรตกเลือดในระยะรก ด้านจิตใจ ระยะนม้ี ำรดำจะมกี ำรแสดงออกเชน่ เดยี วกับระยะท่ี 3 ของกำรคลอดพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[25] กำรคลอดเป็นกระบวนกำรที่เกิดขึ้นตำมธรรมชำติ มีกำรเปลี่ยนแปลงทำงสรีรวิทยำหลำยอย่ำง เช่นกำรหดรดั ตัวของกล้ำมเนอื้ มดลูกที่ส่งผลให้มกี ำรเปลี่ยนแปลงของมดลูกส่วนบน มดลูกส่วนล่ำง ปำกมดลูก และกำรเปล่ียนแปลงของถุงน้ำทูนหัว กำรเปล่ียนแปลงทำงสรีรวิทยำเหล่ำน้ีเป็นหนึ่งในหลำย ๆ สำเหตุท่ีเช่ือว่ำก่อให้เกิดควำมเจบ็ ปวดที่เรยี กวำ่ อำกำรเจ็บครรภ์คลอด (labor pain) นอกจำกน้กี ำรคลอดอำจทำใหผ้ ู้คลอดรสู้ ึกหวำดกลัว วิตกกังวล เครียด รวมทั้งต้องแยกจำกสำมี หรือบุคคลใกล้ชิดในขณะรอคลอด ส่ิงเหล่ำนี้ทำให้เกิดกำรเปล่ียนแปลงทำงจิตสังคมของผู้คลอดได้ พยำบำลจึงควรมีควำมรู้เกี่ยวกับกำรเปลี่ยนแปลงทำงจิตสังคมของผู้คลอด เพื่อท่ี จะได้ให้กำรพยำบำลแก่ผู้คลอดได้อย่ำงเหมำะสม กำรเปล่ียนแปลงทำงสรีรวิทยำของผู้คลอดในระยะท่หี น่ึงของกำรคลอด มคี วำมสัมพนั ธก์ บั กำรหดรดั ตัวของมดลกู และอำกำรเจ็บครรภต์ ลอด ซง่ึ สำเหตทุ ี่ทำให้เกิดกำรหดรัดตัวของมดลูกและเร่ิมต้นกำรคลอดนั้นยังไม่ทรำบแน่ชัด แต่เช่ือว่ำ เกิดจำกกำรทำงำนร่วมกันระหวำ่ งปัจจยั ดำ้ นผคู้ ลอด ทำรกและรก โดยมที ฤษฎีทพ่ี ยำยำมอธิบำยถงึ กำรเร่ิมตน้ กำรคลอดดงั ตอ่ ไปน้ี อาการและอาการแสดงเมอ่ื ใกลค้ ลอดในช่วง 2-3 สัปดำหก์ ่อนคลอด จะมีอำกำรและอำกำรแสดงหลำยอยำ่ งท่บี ่งบอกว่ำหญิงมีครรภ์ใกล้คลอดแลว้ ดังน้ี 1. ทอ้ งลด ท้องลด (lightening หรือ engagement) เกิดจำกกำรท่ีส่วนนำของทำรกเคล่ือนเข้ำสู่ช่องเชงิ กรำน พบได้ในหญิงครรภ์แรกประมำณ 10-14 วันก่อนคลอด ส่วนหญิงครรภ์หลังอำจไม่พบอำกำรท้องลดนี้จนกวำ่ จะเข้ำสู่ระยะคลอด ผลกำรเคลื่อนต่ำของส่วนนำน้ี ทำให้หญิงมีครรภ์รู้สึกว่ำอึดอัดน้อยลง หรือหำยใจสะดวกขึ้น ขณะเดียวกันแรงดันจำกส่วนนำกดลงบนเส้นประสำทไซแอติค (sciatic nerve) กระดูกหัวหน่ำวและข้อต่อของเชิงกรำนจึงทำให้หญิงมีครรภ์เกิดตะครวิ รู้สึกปวดถ่วงในองุ้ เชงิ กรำน ปวดขำ ปวดหัวเหน่ำและปวดหลังได้ นอกจำกนี้ ส่วนนำท่ีเคล่ือนต่ำลงนีย้ ังไปเบียดกระเพำะปัสสำวะทำให้ควำมจุของกระเพำะปัสสำวะลดน้อยลง จงึ ถำ่ ยปัสสำวะบอ่ ยขนึ้ ด้วย 2. เจ็บครรภเ์ ตือน เมื่อใกล้คลอด จะมีกำรเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนต่ำงๆ ดังได้กล่ำวแล้วในบทที่ 2 ทำให้กล้ำมเน้ือมดลูกถูกกระตุ้นและเกิดกำรหดรัดตัวข้ึน เร่ิมพบได้ประมำณ 2-3 สัปดำห์ก่อนคลอด ลักษณะกำรหดรัดตัวจะไม่สม่ำเสมอ เป็นๆ หำยๆ ควำมถี่และควำมรุนแรงก็ไม่เพิ่มข้ึน หญิงมีครรภ์ไม่รู้สึกปวด แต่รู้สึกไม่สุขสบำย ปวดถ่วงบริเวณท้องน้อยคล้ำยปวดประจำเดือน ทำให้หญิงมีครรภ์บำงคนมำโรงพยำบำลเพรำะคิดว่ำเข้ำสู่ระยะคลอดแล้วเรียกกำรหดรัดตัวแบบน้ีว่ำ หดรัดตัวแบบแบร๊กตัน ฮิกส์ (Braxton Hicks contractions) เป็นกำรซ้อมกำรหดรัดตัวของมดลูกเพ่ือฝึกให้กล้ำมเนื้อมดลูกทำงำนประสำนกัน ซึ่งพบได้ก่อนจะเร่ิมเจ็บครรภ์จริง ดังนั้นพยำบำลที่หน่วยฝำกครรภ์ต้องให้ควำมรู้เก่ียวกับลักษณะกำรหดรัดตัวของมดลูกท่ีเป็นเจ็บครรภ์จริงและเจ็บครรภ์เตือนเพ่ือให้หญิงมีครรภ์เกิดควำมม่ันใจว่ำ กำรหดรัดตัวของมดลูกท่ีเป็นเจ็บครรภ์เตือนน้ันเป็นส่ิงปกติ และไม่จำเป็นต้องรีบมำโรงพยำบำล เมื่อเริ่มเข้ำสู่ระยะคลอดจริง กล้ำมเน้ือมดลูกจะทำงำนประสำนกันมำกข้ึน จึงหดรัดตัวสมำ่ เสมอ คอื ทุก 15-20 นำที ควำมถแ่ี ละควำมรุนแรงเพ่มิ ข้ึนตำมลำดับ 3. การเปลยี่ นแปลงของปากมดลกู เม่ือใกล้คลอด ปำกมดลูกจะมีสภำพเหมำะแก่กำรคลอด คือ มีควำมนุ่มมำกข้ึน และหดส้ันเข้ำเน่ืองจำกอิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน โปรเจสโตโรนและโปรสตำแกลนดินส์ อีกท้ังอำจเปิดขยำยเล็กน้อยจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกแบบแบร๊กตัน ฮิกส์ ทำให้ปำกมดลูกดึงร้ังข้ึนข้ำงบน และเปลี่ยนตำแหน่งจำกท่ีเคยอยู่ค่อนไปทำงดำ้ นหลังมำอยู่คอ่ นไปทำงดำ้ นหน้ำ 4. สารคดั หลั่งจากชอ่ งคลอดพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[26] ผลจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกแบบแบร๊กตัน ฮิกส์ ทำให้ปำกมดลูกเปิดขยำยเล็กน้อย สำรคัดหล่ังที่จุกอยู่ที่คอมดลูกจะหลุดออกมำ ซึ่งมีลักษณะเป็นเมือกเหนียวๆสีขำวๆ (mucus plug) โดยปกติภำยหลังมีมูกออกแล้วประมำณ 24-48 ช่ัวโมง จะมีอำกำรเจ็บครรภ์เกิดขึ้น และเม่ือเข้ำสู่ภำวะเจ็บครรภ์จริง สำรคัดหลั่งจำกช่องคลอดน้ีจะเปล่ียนเป็นเมือกสีชมพู (mucus bloody show) ซึ่งเป็นผลจำกกำรถ่ำงขยำยของส่วนนำ ทำให้เส้นเลอื ดฝอยบริเวณปำกมดลูกฉกี ขำด เมื่อเมอื กผสมกับเลือดจึงกลำยเปน็ เมือกสชี มพู 5. ถงุ น้าคร่าแตก โดยปกติแล้วถุงน้ำคร่ำมักแตกในปลำยระยะที่ 1 หรือต้นระยะที่ 2 ของกำรคลอด และเม่ือมีถุงน้ำคร่ำแตกแล้วจะตอ้ งคลอดภำยใน 24 ชัว่ โมง เพรำะหำกปล่อยทิ้งไว้จะทำให้เกิดกำรตดิ เชื้อในโพรงมดลูก และทำรกในครรภ์มีภำวะขำดออกซิเจนได้ แต่ถ้ำถึงน้ำคร่ำแตกแล้วยังไม่มีอำกำรเจ็บครรภ์จริง หรือถุงน้ำคร่ำแตกแล้วแต่กำรคลอดยำวนำน จำเป็นต้องชว่ ยเหลือให้กำรคลอดส้นิ สดุ ลงโดยเรว็ เพื่อป้องกันภำวะติดเช้อื ทีจ่ ะตำมมำ 6. อาการและอาการแสดงอน่ื ๆอำกำรและอำกำรแสดงอ่นื ๆ ทอ่ี ำจพบไดโ้ ดยไมท่ รำบสำเหตุ ดังน้ี -นำ้ หนักลด อำจลดประมำณ 0.5-1.5 กโิ ลกรัม สำเหตจุ ำกกำรสูญเสยี นำ้ และอเิ ลคโตรไลต์ ที่เป็นผลมำจำกกำรเปล่ียนแปลงระดบั ของฮอรโ์ มนเอสโตรเจนและโปรเจสโตโรนในระยะทำ้ ยๆของกำรตัง้ ครรภ์ -ปวดหน่วงในอุ้งเชงิ กรำนบริเวณขำหนีบ จงึ ทำใหเ้ ดินไดไ้ ม่ค่อยสะดวก -ปวดหลัง จำกอิทธิพลของฮอร์โมนรีแล็กซิน (relaxin)ท่ีสร้ำงจำกรกมีเพ่ิมขึ้นในระยะท้ำยของกำรตั้งครรภ์ ทำให้เอ็นและข้อต่อในอุ้งเชิงกรำนหย่อนกล้ำมเน้ือส่วนล่ำงถูกดึงร้ังเพิ่มขึ้น จึงพบอำกำรปวดหลังและปวดบั้นเอวได้ -กำรเปลี่ยนแปลงของระบบทำงเดินอำหำร ในระยะ 1-2 วันก่อนคลอดหญิงมคี รรภบ์ ำงคนอำจมอี ำกำรท้องเดนิ อำหำรไมย่ อ่ ย คล่ืนไส้ อำเจียน5.4 ทฤษฎกี ารเจบ็ ครรภ์ .ในสตั วเ์ ลี้ยงลูกด้วยนมแต่ละชนดิ จะมีระยะเวลำของกำรตงั้ ครรภท์ ี่เฉพำะเจำะจง เชน่ หนมู ีระยะเวลำของกำรตั้งครรภ์นำน 21 วัน ช้ำงมีระยะเวลำของกำรตั้งครรภ์นำน 640 วัน เป็นต้น ในมนุษย์ก็เช่นเดียวกันจะมีระยะเวลำของกำรตั้งครรภ์นำน 270 วันหรือ 40 สัปดำห์นับจำกวันแรกของประจำเดือนคร้ังสุดท้ำย เมื่อกำรตงั้ ครรภ์ดำเนนิ มำถงึ ชว่ งเวลำท่ีเหมำะสมจะเริ่มมีอำกำรเจ็บครรภค์ ลอดข้ึน กำรเริ่มเจ็บครรภ์คลอดน้ีมีควำมสำคัญคือ เตือนให้ทรำบว่ำระยะคลอดเร่มิ มำถึงแล้วและสำมำรถเตรียมกำรณไ์ ดล้ ่วงหนำ้ สำหรบั สำเหตุที่ทำใหส้ ัตว์แตล่ ะชนิดเร่ิมเจ็บครรภ์คลอดในช่วงเวลำที่แตกต่ำงกันน้ันยังไม่ทรำบแน่ชัด แต่มีหลำยทฤษฎีได้พยำยำมอธิบำยกลไกกำรเริม่ เจบ็ ครรภค์ ลอดไว้ เชน่1. ทฤษฎกี ารกระตนุ้ ของฮอรโ์ มนออกซโี ตซนิ (oxytocin stimulation theory)ทฤษฎีน้ีเช่อื วำ่ กำรเจ็บครรภ์คลอดตำมธรรมชำตเิ กิดจำกกำรกระตนุ้ ของ Oxytocin ซ่ึงหลังออกมำจำกต่อมใต้สมอง (Posterior pituitary gland) ฮอร์โมน Oxytocin มีคุณสมบัติในกำรกระตุ้นและเพ่ิมกำรหดรัดตัวของมดลูกตลอดเวลำของเซลล์กล้ำมมดลูกขยำยใหญ่ขึ้น มี Hypertrophy และสร้ำง Oxytocin receptors เพ่ิมข้ึนเรื่อยๆจนกระทั่งเม่ืออำยุครรภ์ครบกำหนด และจะเพ่ิมมำกยิ่งขึ้นในปลำยระยะท่ี 1 ของกำรคลอด ฮอร์โมนน้ีสร้ำงมำจำกทั้งหญิงมคี รรภ์เองและทำรกในครรภ์ ปฏกิ ิริยำคอื ทำใหก้ ล้ำมเนื้อมดลูกหดรัดตวั และเจ็บครรภ์คลอดข้ึน ในหญิงที่ทำรกในครรภ์มีภำวะไร้สมอง (anencephalic) กำรเริ่มเจ็บครรภ์นี้ไม่สำมำรถอธิบำยกำรเริ่มเจ็บครรภ์คลอดในกรณีหญิงที่พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[27]ต่อมใต้สมองถูกทำลำยได้ เพรำะจำกกำรศึกษำพบว่ำ หญิงที่ต่อมใต้สมองถูกทำลำยยังสำมำรถดำเนินกำรคลอดได้ตำมปกติ ดังน้ัน กำรเรม่ิ เจบ็ ครรภค์ ลอดจงึ ไม่ได้อำศัยฮอรโ์ มนนตี้ ำมลำพังแต่ตอ้ งอำศัยฮอร์โมนอน่ื ๆร่วมด้วย 2. ทฤษฎฮี อร์โมนโปรสตาแกลนดนิ (prostaglandin theory) ทฤษฎีนี้เช่ือว่ำกำรหดรัดตัวของมดลูกเกิดจำกกำรทำงำนร่วมกันระหว่ำงต่อมหมวกไตของทำรกกับมดลกู โดยต่อมหมวกไตจะหล่งั สำรทก่ี ระตนุ้ ให้เยือ่ หุม้ ทำรกช้ัน chorion, amnion รวมทั้ง decidua ของผู้คลอดสร้ำง prostaglandin ออกมำส่งผลให้มีกำรหดรัดตัวของมดลูกและมีอำกำรเจ็บครรภ์คลอดตำมมำ ในระยะใกล้คลอดจะมีฮอร์โมนโปรสตำแกลนดินปริมำณมำกในน้ำคร่ำและกระแสเลือด ตำแหน่งท่ีสร้ำงฮอร์โมนนี้อยู่ที่เยื่อหุ้มทำรกและรก ปฏิกิริยำ คือ ทำให้กล้ำมเน้ือมดลูกหดรัดตัวเช่นเดียวกับฮอร์โมนอ๊อกซ่ีโตซิน จำกกำรศึกษำพบว่ำเม่ือฉีด อรำชโิ ดนิค เอสิค (arachidonic acid) ซงึ่ เป็นตัวกำเนิดของโปรสตำแกลนดินเขำ้ ไปในถงุ น้ำคร่ำในไตรมำสที่ 2 ของกำรต้ังครรภ์ พบวำ่ ทำให้เกิดกำรแท้งในอัตรำสูงในขณะที่กรดไขมันอืน่ ๆ ไม่สำมำรถเหน่ียวนำให้เกิดกำรแท้งเลย (Reeder,et.al.,1983) จึงทำใหเ้ ช่อื วำ่ ฮอรโ์ มนโปรสตำแกลนดินน่ำจะมีสว่ นเก่ยี วข้องกับกำรเรม่ิ เจ็บครรภ์คลอด ทำงกำรแพทย์จึงได้นำฮอร์โมนน้ีไปใช้เป็นยำเร่งคลอด ชักนำให้เกิดกำรคลอด (medical Induction oflabor) ในผู้คลอดทีต่ ้ังครรภเ์ กินกำหนดเพื่อให้ปำกมดลูกเปิดขยำยได้เรว็ ขึ้น 3. ทฤษฎีการกระตนุ้ ของฮอรโ์ มนเอสโตรเจน (estrogen stimulation theory) ทฤษฎีนี้เชื่อว่ำ ในระยะตั้งครรภ์ ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสตีโรนจะสมดุลกันเพ่ือให้กำรต้ังครรภ์ดำเนินไปได้ แต่เมื่อใกล้คลอดอำยุครรภ์ประมำณ 34-35 สัปดำห์ ฮอร์โมนเอสโตรเจนจะเพ่ิมมำกขึ้นในกระแสเลือด ปฏิกิริยำคือ ทำให้มำยโอซิน (myosin) ซึ่งเป็นโปรตีนหดรัดตัวในกล้ำมเนื้อมดลูกเพิ่มขึ้นและอดริโนซิน ไตรฟอสเฟลต (adrenosine triphosphate) ซ่ึงเป็นแหล่งของพลังงำนในกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูกก็เพิ่มขึ้นนอกจำกนฮ้ี อรโ์ มนเอสโตรเจนยังชว่ ยในกำรสังเครำะหฮ์ อร์โมนโปรสตำแกลนดนิ ทร่ี กและเยื่อหุ้มทำรกเพม่ิ ข้นึ ดว้ ย 4. ทฤษฎกี ารขาดฮอรโ์ มนโปรเจสโตโรน (progesterone withdrawal theory) ทฤษฎีน้ีเชื่อว่ำ ตลอดกำรต้ังครรภ์จะมีฮอร์โมนโปรเจสโตโรนปริมำณมำกในกระแสเลือด ฮอร์โมนน้ีส่วนใหญ่สร้ำงจำกรก ปฏิกิริยำของฮอร์โมนนี้ คือ ช่วยให้กล้ำมเนื้อมดลูกคลำยตัว ยับยั้งกำรหดรัดตัวของมดลูกด้วยกำรขัดขวำงกำรนำสำรสื่อประสำทระหว่ำงเซลล์กล้ำมเนื้อและมีฤทธิ์ทำลำย Oxytocin receptors แต่เมื่อใกล้ๆคลอด ฮอร์โมนน้ีกลับลดปริมำณลงอย่ำงรวดเร็ว จนทำให้เกิดภำวะขำดฮอร์โมนโปรเจสโตโรน กล้ำมเนื้อมดลูกจึงเริ่มหดรัดตัว และมอี ำกำรเจ็บครรภ์คลอดเกดิ ข้ึน 5. ทฤษฎีฮอรโ์ มนคอรต์ โิ ซลของทารกในครรภ์ (fetal cortisol theory) ทฤษฎีน้ีเชอื่ ว่ำ เม่ือทำรกในครรภเ์ จริญเติบโตเตม็ ที่ ต่อมหมวกไตของทำรกจะไวต่อฮอร์โมนอดรโิ นคอรโ์ คโทรพิค (adreno corticotropic hormone) ที่สร้ำงจำกต่อมใต้สมองเพิ่มมำกขึ้น ปฏิกิริยำของฮอร์โมนน้ีคือ ชว่ ยกระตุ้นต่อมหมวกไตให้หลั่งฮอร์โมนคอร์ติโซล (cortisol) เพ่ิมข้ึน ฮอร์โมนคอร์ติโซลมีบทบำทสำคัญยิ่งต่อกำรเร่ิมต้นกำรเจ็บครรภ์คลอด จำกกำรศึกษำของลิกกินส์ พบว่ำ เม่ือเอำต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไตของแกะออกเวลำของกำรเริ่มเจ็บครรภค์ ลอดจะล่ำช้ำออกไป แตใ่ นทำงตรงกันข้ำมเมื่อให้ฮอร์โมน อดริโน คอร์ติโคโทรพคิ และคอร์ติโซลก็พบว่ำ แกะเกิดกำรคลอดก่อนกำหนด (Liggins,1973 อ้ำงตำม Moore,1983) กำรศึกษำในมนุษย์ก็ได้ผลในลกั ษณะเช่นเดยี วกัน คือ ทำรกท่มี ีควำมผิดปกตขิ องต่อมใต้สมองและตอ่ มหมวกไตมักสมั พนั ธก์ บั กำรคลอดที่ยำวนำน เช่น ทำรกท่ีไร้สมองหรือทำรกที่ต่อมใต้สมองทำงำนน้อยกว่ำปกติ จึงทำให้เชื่อว่ำ ฮอร์โมนคอร์ติโซลจำกทำรกในครรภน์ ่ำจะมสี ว่ นเกย่ี วข้องกบั กำรเรมิ่ เจบ็ ครรภ์คลอด 6. ทฤษฎกี ารยดื ขยายของมดลูก (uterine stretch theory)พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[28] ทฤษฎีน้ีเชื่อว่ำ ในระยะตั้งครรภ์กล้ำมเนื้อมดลูกมีกำรยืดขยำยขึ้นเรื่อยๆ ตำมอำยุครรภ์ โดยเฉพำะบริเวณส่วนล่ำงของมดลูก ในขณะท่ีส่วนบนของมดลูกจะหนำข้ึนและเป็นส่วนที่หดสั้นเข้ำมำ เมื่อมดลูกถูกยืดขยำยถึงขดี สุดหรือไมส่ ำมำรถยืดขยำยไดอ้ ีกแลว้ จะเกิดดโี พลำไรเซชัน่ (depolarization) กระตนุ้ มดลกู ให้หดรดั ตัวและเจ็บครรภค์ ลอดข้ึน ซึ่งพบได้ทว่ั ไปในภำวะครรภ์ครบกำหนด สว่ นในกรณีที่ภำวะครรภ์ยังไม่ครบกำหนด แต่ถ้ำผนังมดลูกถูกยืดขยำยถึงขีดสุดกส็ ำมำรถทำให้เกิดกำรเจ็บครรภ์คลอดได้เชน่ กัน เช่น ในกรณีครรภแ์ ฝด ครรภแ์ ฝดน้ำ แต่ไมส่ ำมำรถใชอ้ ธบิ ำยกำรคลอดกอ่ นกำหนดทเ่ี กิดจำกสำเหตุอน่ื ๆ และกำรคลอดเกินกำหนดได้ เนื่องจำกขนำดของมดลกู มำกกวำ่ อำยคุ รรภจ์ ริง 7. ทฤษฎคี วามดัน (pressure theory) ทฤษฎีน้ีเช่ือว่ำ เม่ือใกล้ๆคลอด กำรเคล่ือนต่ำของส่วนนำจะไปกระตุ้นตัวรับรู้ควำมดัน (pressurereceptor) ท่ีมดลูกส่วนล่ำง ส่งพลังประสำทไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหลังให้หลั่งฮอร์โมนอ๊อกซ่ีโตซิน ซ่ึงปฏิกิริยำของฮอร์โมนนี้มีผลต่อกำรหดรัดตัวของมดลูกดังได้กล่ำวมำแล้วในข้อ 1 จึงก่อให้เกิดกำรเจ็บครรภ์คลอดขึ้นทฤษฎีน้ีสำมำรถใช้อธิบำยได้ท้ังกำรคลอดก่อนกำหนดและกำรคลอดครบกำหนดที่มีกำรเคลื่อนต่ำของส่วนนำตำมปกติ แต่ไม่สำมำรถอธิบำยกำรเจ็บครรภค์ ลอดในรำยที่ส่วนนำของทำรกไม่เคล่ือนตำ่ ซ่ึงอำจเกิดจำกกำรผิดสัดส่วนระหวำ่ งเชิงกรำนของมำรดำกบั ศีรษะทำรก 8. ทฤษฎอี ายุทารก (placental aging theory) ทฤษฎนี ้เี ชอ่ื วำ่ เม่ืออำยุครรภม์ ำกข้ึน โดยเฉพำะภำยหลังอำยคุ รรภ์ 40 สัปดำห์ไปแล้ว กำรไหลเวียนของเลือดท่ีไปยังรกจะลดน้อยลงทำให้เนื้อเยื่อของรกขำดเลือดไปเลี้ยงและเสื่อมสภำพ กำรผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสโตโรนพลอยลดน้อยลงด้วย จึงเป็นเหตุให้เร่ิมเจ็บครรภ์คลอด แตท่ ฤษฎีน้ไี ม่สำมำรถอธิบำยกำรคลอดกอ่ นกำหนดในกรณีต่ำงๆได้ 9. ทฤษฎีการเปลย่ี นแปลงทางชีวเคมีในรา่ งกาย ทฤษฎีน้ีเชื่อว่ำ กล้ำมเน้ือมดลูกมีตัวรับรู้ (receptor) อยู่ 2 ชนิด ท่ีคอยถ่วงดุลกัน คือ ตัวรับรู้แอลฟ่ำ(alpha receptor) ซ่ึงจะช่วยกระตุ้นกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูก และตัวรับรู้เบต้ำ (beta receptor) ซึ่งจะชว่ ยยับย้ังกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูก ในระยะตน้ ๆ ของกำรต้ังครรภ์จะมีฮอร์โมนโปรเจสโตโรนปริมำณมำกในกระแสเลือดทำให้ตัวรับรู้เบต้ำถูกกระตุ้นมำก ผลคือกล้ำมเนอื้ มดลูกคลำยตัว แต่ในระยะท้ำยๆของกำรต้งั ครรภ์ปรมิ ำณฮอร์โมนเอสโตรเจนท่ีเพมิ่ มำกข้ึนในกระแสเลือดทำให้ตัวรับรู้แอลฟำ่ ถูกกระตุ้นมำก ผลคือกล้ำมเน้ือมดลูกหดรัดตวั และกอ่ ใหเ้ กดิ กำรเจ็บครรภ์คลอดขนึ้ 10.ทฤษฎีการเปล่ียนแปลงของอัตราส่วนระหว่าง estrogen และ progesterone (changes inthe estrogen/progesterone ratio) ทฤษฎีนี้เช่ือว่ำขณะต้ังครรภ์จะมีกำรทำงำนของ estrogen และ progesterone ที่สมดุลกันโดยภำยในกล้ำมเน้ือมดลูกมีตัวรับรู้อยู่ 2 ชนิด คือ alpha receptor () เป็นตัวรับรู้ของ estrogen ช่วยกระตุ้นกำรหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือมดลูกและ beta receptor () เป็นตัวรับรู้ของ progesterone ช่วยยับยั้งกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูก ในระยะต้นๆ ของกำรตั้งครรภ์จะมี progesterone ในเลือดมำก beta receptor ถูกกระตุ้นให้ทำงำนมำกกว่ำalpha receptor ส่งผลให้กล้ำมเน้ือมดลูกคลำยตัว ส่วนในระยะท้ำย ๆ ของกำรตั้งครรภ์จะมี estrogen ในเลือดเพ่ิมมำกขึน้ กระตุ้นให้ alpha receptor ทำงำนมำกขึน้ สง่ ผลใหก้ ลำ้ มเนอื้ มดลกู หดรัดตวั และเกิดกำรเจ็บครรภ์คลอด 11. ทฤษฎสี ะท้อนกลับ (positive feedback theory)พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[29] ทฤษฎนี ี้เชือ่ วำ่ กำรยดื ขยำยของปำกมดลูกโดยศีรษะของทำรกเคลอ่ื นตำ่ ลงมำ จะกระตนุ้ ใหเ้ กิด Reflexที่รุนแรง ไปกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวเพ่ิมข้ึนเรื่อยๆจนผลักดันให้ทำรกคลอดออกมำ กำรยืดขยำยของปำกมดลูกมำกข้ึนน้ี ทำให้เกิดผลสะทอ้ น (positive feedback) ต่อตัวมดลูก โดยกำรหดรดั ตัวครัง้ ที่สองจะแรงกวำ่ ครั้งแรกและครัง้ ตอ่ ไปก็จะหดรดั ตัวมำกข้นึ เร่ือยๆ เปน็ วงจรต่อเนื่องกนั ไป แต่ถ้ำหำกหดรดั ตวั ครั้งท่ีสองไมแ่ รงกวำ่ คร้งั แรกผลสะทอ้ นกอ็ ำจทำให้มดลูกคอ่ ยๆหดรัดตัวลดลง นอกจำกทฤษฎดี งั กล่ำวขำ้ งตน้ แลว้ ยงั มีปัจจัยทีเ่ ชือ่ ว่ำเป็นสำเหตใุ ห้เกดิ กำรเจ็บครรภค์ ลอดอกี ได้แก่ -กำรยดื ขยำยของกล้ำมเน้อื มดลูก เนื่องจำกกล้ำมเนอ้ื มดลูกเป็นกลำ้ มเนื้อเรียบ กล้ำมเนอื้ เรียบนั้นจะมีกำรหดรัดตัวเม่ือมีกำรยืดขยำย ดังน้ันเมื่ออำยุครรภ์มำกข้ึนจนครบกำหนด มดลูกมีกำรยืดขยำยมำกจึงเป็นกำรกระตนุ้ ให้มดลูกมกี ำรหดรัดตวั -กำรยืดขยำยหรือกำรรบกวนบริเวณปำกมดลูก มีส่วนสำคัญท่ีกระตุ้นให้มดลูกมีกำรหดรัดตัว เห็นได้จำกกำรกระตุ้นกำรคลอดด้วยกำรเจำะถุงน้ำคร่ำ เพ่ือให้ศีรษะทำรกมำกดบริเวณปำกมดลูกไดม้ ำกขึ้น ทำให้เกิดกำรส่งสัญญำณ (reflex)ไปที่ตัวมดลูก กระตุ้นให้มดลูกมีกำรหดรัดตัว แตก่ ลไกกำรส่งสัญญำณนี้ก็ยังไม่เป็นท่ีแน่ชัดนกั ว่ำเปน็ อย่ำงไร อย่ำงไรก็ตำม กำรอธิบำยสำเหตุกำรเริ่มเจ็บครรภค์ ลอดด้วยทฤษฎีใดทฤษฎหี น่ึงตำมลำพังจะอธบิ ำยได้ไม่สมบูรณ์ จำเป็นต้องอำศัยหลำยๆ ทฤษฎีมำอธิบำยรวมกันจึงจะชัดเจน เพรำะกำรเร่ิมเจ็บครรภ์คลอดน้ัน คงไม่ได้เกิดจำกองค์ประกอบใดองค์ประกอบหน่ึงตำมลำพัง หำกแต่น่ำจะเกิดจำกองค์ประกอบหลำยอย่ำงรวมกันอย่ำงสลับซับซ้อนระหว่ำงมำรดำ ทำรก และรก เช่น ควำมเข้มข้นของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรสตำแกลนดินท่ีเพ่ิมข้ึน ฮอร์โมนโปรเจสโตโรนที่ลดลงร่วมกับฮอร์โมนจำกต่อมหมวกไตของทำรกในครรภ์ที่เพ่ิมข้ึน เป็นต้นกำรทำงำนที่ผสมกลมกลืนกันนี้ ทำให้กล้ำมเนื้อมดลูกหดรักตัวเป็นจังหวะ ปำกมดลูกเปิดขยำยเพ่ิมข้ึนตำมลำดับและขับทำรกออกสู่ภำยนอกไดใ้ นทีส่ ุด5.5 กลไกการคลอดปกติ .กลไกกำรคลอด คือ กำรเปล่ียนแปลงที่เกิดข้ึนกับตวั เด็กภำยในหนทำงคลอด โดยมีกำรปรับปรุงรูปร่ำงให้เหมำะสมกับรูปร่ำงเชิงกรำน หรือหนทำงคลอดเพื่อให้ผ่ำนออกมำสู่ภำยนอกได้สะดวก เน่ืองจำก หนทำงคลอดมีลกั ษณะเปน็ รปู ทรงกระบอก ซ่ึงโคง้ ขนึ้ มชี ่องทำงเขำ้ และชอ่ งทำงออกของเชงิ กรำนแตกตำ่ งกนั ทั้งขนำดและรูปรำ่ งดังนั้นตัวเด็กจึงจำเป็นตอ้ งมีกำรปรับตัวเองให้เหมำะสมกบั เส้นผำ่ ศนู ย์กลำง และส่วนโค้งของเชิงกรำน จึงจะคลอดออกมำได้ กลไกกำรเขำ้ ใจหลักของกลไกกำรคลอด เพือ่ จะไดก้ ่อใหเ้ กดิ ทกั ษะในกำรทำคลอดปกตติ อ่ ไปกลไกกำรคลอดปกติ หมำยถึง กำรคลอดที่สิ้นสุดลงได้เองในลักษณะที่ท้ำยทอยคลอดออกมำทำงด้ำนหน้ำของช่องทำงคลอด คือ ในลักษณะที่ศีรษะเด็กควำ่ หน้ำออกมำโดยไม่คำนึงวำ่ ใน ระยะเร่ิมต้นของกำรคลอดเดก็ จะอยู่ในสภำพใด แตเ่ ด็กท่ีอยู่ใน vertex หรือ bregma presentation เท่ำน้ันท่ีจะคลอดออกมำได้อย่ำงปกติ ท่ำของเดก็ ที่พบได้บ่อยที่สุด คือ LOT หรือ ROT ซ่ึงมีขอบเขต คือ bregma, parietal eminence และ posterior ส่วนนำที่ต่ำท่ีสุด คือ occiputกลไกกำรคลอดที่เกิดขึ้น เพื่อปรับตวั ของเด็กในครรภ์ให้ผ่ำนหนทำงคลอดออกมำน้ี จะกระทำเปน็ จังหวะพร้อมและติดต่อกันไปตลอด โดยอำศัยกำรหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือมดลูกในตอนแรกและกำรหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือหน้ำท้องและกระบังลมร่วมด้วยในตอนหลัง คือ เมื่อปำกมดลูกเปิดเต็มที่แล้วหลักใหญ่ ๆ ของกลไกกำรคลอดมีดังตอ่ ไปนี้พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[30] 1. Engagement 2. Flexion 3. Descent 4. Internal rotation 5. Extention หรอื Birth of fetal part 6. Restitution 7. External rotation 8. Expulsion or Birth of shoulder , trunk , hips and leg 1. Engagement หมำยถึง ส่วนที่กว้ำงท่ีสุดของส่วนนำผ่ำนช่องทำงเข้ำของเชิงกรำน (pelvic inlet) ลงมำแลว้ ปกติในเด็กท่มี ศี ีรษะเป็นส่วนนำทุกชนดิ ถอื ว่ำส่วนที่กว้ำงทีส่ ดุ ของศีรษะ คือ biparietal diameter กำรเกิด engagement ในครรภ์แรกส่วนใหญ่ประมำณร้อยละ 70 จะเกิดขึ้นก่อนกำรคลอด คือ ในระยะ 4สัปดำห์สดุ ทำ้ ยของกำรตงั้ ครรภ์ ซ่ึงทำให้ระดบั ยอดมดลกู ลดลงที่เรียกวำ่ เกดิ Lightening หรือ Subcidence สำหรบัครรภ์หลัง engagement จะเกิดขึ้นเมื่อเข้ำสู่ระยะคลอดอำจเป็นระยะท่ีหน่ึงหรือระยะที่สองก็ได้ ถ้ำในครรภ์แรกศีรษะเด็กยังไม่ผ่ำนลงช่องเชิงกรำน ในระยะท้ำยของกำรตั้งครรภ์ หรือเมื่อเข้ำสู่ระยะคลอดแล้วควรได้รับกำรตรวจอย่ำงละเอียดว่ำไม่มีกำรผิดสัดส่วนระหว่ำงศีรษะเด็กและช่องเชิงกรำนก่อนท่ีจะให้กำรคลอดทำงช่องคลอดดำเนินตอ่ ไป ในกำร engagement ของศรี ษะเดก็ สว่ นใหญ่เด็กจะเอำส่วนทย่ี ำวทส่ี ดุ ของศรี ษะ ซึ่งไดแ้ กค่ วำมยำวทำงด้ำนหน้ำและหลังผ่ำนไปส่วนท่ียำวที่สุดของช่องเชิงกรำน กำร engaged ของศีรษะเด็กก็ข้ึนอยู่กับลักษณะของช่องเชิงกรำนด้วย เช่น ในชนิด gynecoid และ platypelloid ซ่ึงทำงช่องเชิงกรำนมีรูปร่ำงรี ตำมขวำง เส้นผ่ำนศูนย์กลำงแนวนย้ี ำวท่สี ดุ ดงั น้ันรอยต่อแสกกลำงของศรี ษะเด็กจะผ่ำนลงในแนวขวำงมำกทส่ี ุด ชนิด anthropoid ซึ่งมคี วำมยำวทำงหน้ำและหลังของช่องเชิงกรำนมำกกว่ำส่วนอื่น ๆ รอยต่อแสกกลำงของศีรษะเด็กจะลงไปตรง ๆ คือ อยู่ในลักษณะ occiput anterior หรอื occiput posterior มำกกวำ่ ช่องเชิงกรำนชนดิ อนื่ ๆ เป็นตน้ ในขณะที่ศรี ษะเคล่ือนเขำ้ ส่อู งุ้ เชิงกรำนจะเกดิ กำรตะแคงของศีรษะ เน่อื งจำก 1. แนวของลำตวั เดก็ ในโพรงมดลูกไมอ่ ยู่ตรงกบั แนวทำงคลอดส่วนบน หรือไม่ตง้ั ฉำกกบั ระดับของเชิงกรำน 2. ช่องเชิงกรำนไม่ได้มีขนำดเท่ำกันโดยตลอด มีบำงส่วนย่ืนเข้ำมำ เช่น promontary of sacrum เป็นต้น เชิงกรำนที่มีรูปร่ำงพิเศษท่ีกีดขวำงให้ศีรษะเด็กผ่ำนลงไปไม่สะดวก จึงทำให้ส่วนของกะโหลกศีรษะเคล่ือนลงไปไดไ้ มพ่ ร้อมกันเรียก Asynclitism Synclitism หมำยถึง กำรขนำนกันระหว่ำงส่วนของศีรษะเด็กกับส่วนของช่องเชิงกรำน เมื่อศีรษะเด็กมีsynclitism กับช่องเชิงกรำน จะพบรอยต่อแสกกลำงของศีรษะเด็กอยู่ก่ึงกลำงของระยะจำกรอยต่อกระดูกหัวเหน่ำและผนงั หลงั ของเชงิ กรำน รูปภาพที่ 11 Synclitism ศีรษะเด็กตั้งไดฉ้ ากกับทางเข้าและระดบั อ่นื ๆ ของช่องเชิงกราน - สว่ นของศีรษะเดก็ ขนานกบั ส่วนตา่ ง ๆ ของช่องเชิงกรานทกุ ระดบัพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[31] - รอยต่อแสกกลางของศรี ษะเด็กจะอยกู่ ง่ึ กลางของระยะจากรอยต่อกระดูกหวั เหนา่ และผนังของชอ่ ง เชงิ กราน (สกุ ัญญำ ปรสิ ัญญกลุ และพยอม อย่สู วสั ด์ิ ,มปป.) ถ้ำกระดูกพำไรตอลชิ้นหน้ำเคลื่อนลงต่ำลงไปก่อน เรียก Anterior asynclitism หรือ Naegele’sObliquity จะตรวจพบรอยต่อแสกกลำงอยู่ขวำงค่อนไปทำงผนังหลังของช่องเชิงกรำน หรือไปทำงกระดูกsacrum รูปภาพที่ 12 Anterior asynclitism (Naegele’s Obliquity) - Anterior parietal bone presentation - ศีรษะเด็กตะแคงไม่ตง้ั ฉากและส่วนของศรี ษะ ไม่ขนานกนั ระดบั ของทางเขา้ ชอ่ งเชงิ กราน - รอยต่อแสกกลางอยคู่ ่อนไปทางผนงั หลงั ของช่องเชงิ กราน (สกุ ญั ญำ ปรสิ ัญญกลุ และพยอม อยสู่ วัสด์ิ ,มปป.) ถ้ำกระดูกพำไรตอลชั้นหลงั เคลื่อนลงไปก่อน เรยี ก Posterior asynclitism (Lizmann’s Obliquity) จะตรวจพบ Sagittal suture อยูค่ ่อนไปทำงดำ้ นหนำ้ คือ ใกล้กับรอยต่อกระดูกหวั เหน่ำ รูปภาพที่ 13 Posterior asynclitism (Liztmann’s Obliquity) - Posterior parietal bone presentation - ศีรษะเด็กไม่ขนานกบั ระดบั ของทางเขา้ ช่องเชิงกราน - รอยตอ่ แสกกลางอยคู่ ่อนไปทางด้านหนา้ คอื ใกลร้ อยตอ่ กระดูกหวั เหนา่พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[32] (สกุ ัญญำ ปรสิ ญั ญกลุ และพยอม อยูส่ วัสด์ิ ,มปป.) โดยปกติแล้วลักษณะของรอยต่อแสกกลำงของศีรษะก่อนมี engagement จะอยู่ในลักษณะ Posteiorasynclitism และจะเป็น synclitism เมื่อมี engagement หลังจำก engagement แล้วจะอยู่ในลักษณะAnterior asynclitism ถ้ำหำกรอยต่อแสกกลำงของศีรษะอยู่ในลักษณะ posterior asynclitism ตลอดไป กำรคลอดอำจติดขดั ได้ เพรำะศีรษะจะไปยันที่ Symphysis pubis ทำให้เคล่ือนต่ำลงมำไม่ได้ กำรเปลี่ยนแปลงที่สำคัญอีกอันหน่ึงในกำรเกิด engagement ของศีรษะทำรกเพ่ือที่จะปรับตัวให้เข้ำกับช่องเชิงกรำนได้ คือ Molding Molding คือ กำรเปล่ียนแปลงรูปร่ำงของศีรษะเด็กบำงส่วนให้มีขนำดเล็กลง เพื่อจะได้ผ่ำนลง ช่องเชิงกรำนได้งำ่ ยขึ้น เกดิ ขึ้นได้เนอ่ื งจำกกะโหลกศีรษะเด็กเปน็ กระดูกชนดิ membranous และมีรอยตอ่ ซงึ่ สำมำรถทำให้กระดูกแต่ละชิ้นเคล่ือนเข้ำมำขบกันได้ เม่ือศีรษะเด็กถูกผลักดันให้ลงมำเสียดสีกับทำงเข้ำ ช่องเชิงกรำน จึงช่วยให้เด็กปรับรูปร่ำงของศีรษะให้เข้ำกับทำงคลอดได้ โดยทั่วไปแล้วกระดูก occipital และ frontal จะขบไปอยู่ใต้กระดูกparietal และกระดูก parietal ข้ำงหนึ่งก็จะเกยอยู่บนอีกข้ำงหนึ่ง ขนำดของศีรษะเด็กท่ีเล็กลง คือ SOB, SOF และOF แต่ส่วน OM จะยำวขึ้นกำรเกิด Molding ของศีรษะเด็กจะช่วยลดขนำดของส่วน Biparietal ได้ถึง 1 ช.ม.Molding น้ีจะหำยไปได้เองภำยหลังคลอด Molding จะทำให้ศีรษะเด็กมีขนำดเล็กลงมำได้โดยไม่มีอันตรำยต่อสมองยกเว้นในรำย Precipitate labour (กำรคลอดเฉียบพลัน) ซึ่ง Molding เกิดขึ้นอย่ำงรวดเร็วมำกและกำรคลอดยำวนำนจำกช่องเชิงกรำนและศีรษะเด็กไม่ได้ สัดส่วนกัน ทำให้ Molding มีมำกเกินไป อำจทำให้เกิดอันตรำยต่อสมองของทำรก ได้แก่ กำรฉีกขำดของเยื่อหุ้มสมอง subdural hematoma และ severe cerebral congestionและ edema เป็นตน้ รูปภาพท่ี 14 แสดงใหเ้ หน็ ถึงขนำดของส่วน biparietal และ SOB ลดลง แต่ศรี ษะเดก็ จะเบ้ยี ว ภำยหลังมี Molding แล้วพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[33]รูปภาพท่ี 15 Molding ของศรี ษะเดก็ ในทำ่ ปกติ- เสน้ ดา ศีรษะยังไม่เกิด molding - เสน้ ขีด ศรี ษะเด็กเกิด molding แลว้(สกุ ญั ญำ ปรสิ ัญญกลุ และพยอม อยูส่ วสั ดิ์ ,มปป.)การตรวจดู Engagement 1.แมร่ สู้ ึกท้องลด (Lightening) และถ่ำยปัสสำวะบ่อย 2.จำกกำรตรวจหนำ้ ทอ้ ง 2.1 โดยวิธี Pawlik’s grip หรือ Third Leopold’s Handgrip maneuver จะพบว่ำไม่สำมำรถเคลือ่ นไหวศีรษะเดก็ ไปหำกระดกู หวั เหน่ำจะไม่สอบเขำ้ หำกนั 2.2 โดยวิธี Bilateral Inguinal grip หรือ Fourth Leopold’s Handgrip ปลำยมือทั้ง 2 ท่ีตำมส่วนของเด็กลงไปหำกระดูกหวั เหน่ำจะไม่สอบเขำ้ หำกัน 3. จำกกำรตรวจทำงช่องคลอดหรือทวำรหนัก ถ้ำศีรษะเด็กลงมำอยู่ที่ระดับ Station 0 หรือ ลงมำถึงischial spine แสดงวำ่ engaged แล้ว Station คือ วธิ ีบอกระดับของส่วนนำภำยในช่องเชิงกรำนเป็นกำรตรวจโดยอำศัยกำรคำดคะเนระดับของสว่ นนำที่อยูส่ งู ขน้ึ ไปหรือตำ่ ลงมำจำก ischial spine เปน็ เซนติเมตร โดยถอื หลักวำ่ ถำ้ ส่วนนำตำ่ สุดอย่ทู ี่ระดบั ของischial spine เรียกว่ำอยู่ที่ station 0 ถ้ำอยู่เหนือข้ึนไปจำก ischial spine กี่เซนติเมตรก็เป็นลบ เช่น อยู่สูงขึ้นไป 2 เซนติเมตร ส่วนนำก็อยู่ในระดับ station – 2 ถ้ำอยู่ต่ำลงมำจำก ischial spine ก่ีเซนติเมตรก็เป็นบวก เช่นอย่ตู ่ำลงมำ 3 เซนติเมตร ส่วนนำอยใู่ นระดบั station + 3พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[34] รูปภาพที่ 16 กำรใช้ station บอกระดบั ของสว่ นนำภำยในชอ่ งเชิงกรำน กำรท่ีเรำถือว่ำ station 0 แสดงว่ำศีรษะเด็ก engaged แล้วนั้นเพรำะ ส่วนนำต่ำสุด ท่ีตรวจพบ ทำงช่องคลอดหรือทวำรหนักถึง Biparietal diameter ซึ่งเป็นส่วนที่กว้ำงที่สุดของศีรษะเด็ก ยำว 3.5 – 4 ซ.ม. แต่ระยะจำก Pelvic inlet ถึง ischial spine ยำว 5 ซ.ม. ดังน้ันถ้ำส่วนนำต่ำสุดอยู่ระดบั Ischial spine ก็แสดงว่ำBiparietal diameter ผ่ำน pelvic inlet รูปภาพท่ี 17 แสดงระยะจำกส่วนนำตำ่ สดุ ของศรี ษะเดก็ ถึงสว่ นท่กี วำ้ งทส่ี ุดของศีรษะเด็ก (สกุ ญั ญำ ปรสิ ัญญกลุ และพยอม อยู่สวสั ด์ิ ,มปป.) 2. Flexion เป็นกำรเปล่ียนแปลง attitude ที่สว่ นศีรษะของเด็กโดยเกิดข้ึนในขณะทผี่ ่ำนลงมำในหนทำงคลอด คือ ศีรษะจะก้มต่ำลงย่ิงข้ึน กำรก้มของศีรษะเด็กมีควำมสำคัญท่ีจะทำให้เกิดกำรคลอดปกติ องค์ประกอบต่ำงๆ ทม่ี สี ว่ นช่วยใหเ้ กดิ กำรก้มศีรษะเด็ก ได้แก่ 1. Fetal axis pressure 2. ลกั ษณะของชอ่ งเชงิ กรำน 3. แรงบีบจำกผนังทำงคลอดโดยรอบศรี ษะเด็ก 4. แรงตำ้ นทำน เสยี ดสขี องทำงคลอดที่ขวำงทำงกำรเคล่อื นผ่ำนของเดก็ 1. Fetal axis pressure เป็นแรงผลักดันจำกยอดมดลูกท่ีพุ่งตรงมำตำมแนวกระดูกสันหลังของเด็ก โดยขณะที่มดลูกมีกำรหดรัดตัว เด็กจะเหยียดลำตัวยำวข้ึน แรงผลักดันที่เกิดจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกจะกดลงบนส่วนของเด็กท่ียอดมดลูกคือก้น และผ่ำนมำตำมแนวกระดูกสันหลังถึงข้อต่ออันแรกของกระดูกสันหลัง คือoccipito – vertebral ซ่ึงจะดันตัวเด็กให้เคล่ือนต่ำลงมำกดกันหนทำงคลอดและทำให้ศีรษะเด็กก้มลง เน่ืองจำกในเด็กท่ำ vertex หรือ bregma presentation ระยะห่ำงจำกข้อต่อ occipito – vertebral ถึงหน้ำเด็กจะยำวกว่ำจำกข้อต่อ occipito – vertebral ถึงด้ำนท้ำยทอย และ fetal axis pressure ที่กดลงมำนี้จะทำให้มีแรงต้ำนทำนสวนข้ึนไปโดยรอบศีรษะ กำรท่ีมีควำมยำวหำ่ งจำกข้อต่อดังกล่ำวไม่เท่ำกัน แรงสวนขึน้ ไปทำงดำ้ นท่ียำวกวำ่ คือ ดำ้ นหนำ้ จะมีมำกกว่ำจึงผลักใหศ้ ีรษะเดก็ ก้มลงได้ 2. ลักษณะของช่องเชิงกรำน ลักษณะของช่องเชิงกรำนท่ีมีส่วนช่วยให้เด็กก้มได้นั้น คือ ส่วนเว้ำทำงด้ำนหลังของช่องเชิงกรำนท่ีเกิดจำกควำมเว้ำของผนังหน้ำของกระดูก sacrum ซ่ึงทำให้ทำงคลอดท่ีติดต่อกับท่ีอยู่ของเด็ก ส่วนบนรวมทั้งบริเวณ false pelvis ด้วยนั้น มีควำมเอียงลำดทำงด้ำนหลังดังน้ันเด็กที่นอนควำ่ หน้ำอยู่พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[35]คือ ในทำ Occiput anterior position ในขณะ engagement เม่ือจะต้องเคล่ือนผ่ำนลงไปในช่องเชิงกรำนท่ีมีควำมลำดเอียงลงมำด้ำนหลังเช่นนี้ แรงถ่วงจำกน้ำหนักของศีรษะเด็กจึงทำให้เด็กท่ียังไม่มีกำรก้มลงของศีรษะมีโอกำสทศ่ี ีรษะจะก้มไดง้ ่ำยข้ึน เด็กทกี่ ้มศรี ษะอยแู่ ล้วก็ยังคงรกั ษำทรงของศรี ษะใหอ้ ยูใ่ นลักษณะเช่นนน้ั ได้ 3. แรงบีบจำกผนังทำงคลอดโดยรอบศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมำตำมช่องทำงคลอด ผนังของช่องทำงคลอด ซึ่งมีควำมยืดหยุ่นจะถูกดนั ถ่ำงออกไปและบีบกระชับศีรษะเด็ก ทำให้เกิดแรงกดโดยรอบแตเ่ น่ืองจำกส่วนของศรี ษะเด็กกลมไม่ตลอด มีบำงสว่ นนนู ดังน้ันแรงทีก่ ดลงมำแตล่ ะจุดของศีรษะเด็กจงึ ไมเ่ ท่ำกนั สว่ นท่นี ูนกว่ำจะถำ่ งผนัง ช่องคลอดไดม้ ำกกวำ่ บริเวณอนื่ แรงกดจำกผนงั ชอ่ งทำงคลอดบริเวณน้ีจงึ มมี ำกกว่ำบริเวณอนื่ โดยเฉพำะบริเวณ หน้ำผำกและท้ำยทอยจึงทำให้เด็กก้มมำกข้ึนได้ เฉพำะในกรณีที่มีกำรก้มของศีรษะเกิดขึ้นบ้ำงแล้วเท่ำน้ัน เพรำะศีรษะ ที่ก้ม ส่วนบนของหน้ำผำกและท้ำยทอยจะไม่อยู่ในระดับเดียวกัน มีผลให้แรงผลักจำกผนังทำงคลอดท่ีเกิดขึ้นกับบริเวณทั้งสองมำกกว่ำบริเวณอ่ืนไม่อยู่ตรงแนวกัน และเป็นแรงขนำนที่สวนทำงกัน ทำให้เกิดแรงหมุนขึ้นถ้ำศีรษะเด็กก้มเล็กน้อยแรงหมุนท่ีเกิดข้ึนจะช่วยผลักท้ำยทอยมำทำงด้ำนหน้ำและผลักส่วนหน้ำผำกง้มุ เข้ำหำหนำ้ อก จึงมีผลให้ศีรษะเด็กก้มไดม้ ำกขึ้น 4. แรงต้ำนทำนเสียดสี ซ่ึงเป็นผลสะท้อนจำกแรงผลักดัน ตำแหน่งที่ทำให้เกิดควำมเสียดสีต้ำนทำนเกิดข้ึนได้มำก คือ บริเวณช่องทำงเข้ำเชิงกรำน ผนังของช่องเชิงกรำน และ pelvic floor บริเวณช่องทำงออกเชิงกรำนและ pelvic floor เป็นบริเวณสุดท้ำยท่ีจะทำให้เกิดกำรก้มของศีรษะเด็กก่อนที่จะมีกำรหมุนเพรำะ pelvicfloor เปน็ ส่วนสำคัญท่จี ะทำใหเ้ กิดมีกลไกกำรหมนุ ของศีรษะเด็กถ้ำผำ่ นมำถงึ ระดับนี้แล้วยงั ไม่มกี ำรกม้ ของศีรษะเด็ก อำจเนื่องจำกแรงต้ำนทำนท่ี pelvic floor ไม่แรงพอ ซ่ึงเกิดจำกแรงผลักดันไม่พอหรือกล้ำมเนื้อ pelvicfloor ผดิ ปกติ เช่น หย่อนจำกกำรคลอดหลำยคร้ัง กำรคลอดผิดปกตจิ ะเกดิ ข้ึน เพรำะศรี ษะเด็กจะไม่หมนุ เอำท้ำยทอยอยูท่ ำงด้ำนหนำ้ ของเชงิ กรำนอำจมีกำรชะงกั ของกำรหมนุ เกดิ ขึ้นได้ (arrest of internal rotation) องค์ประกอบต่ำง ๆ ที่กล่ำวมำนี้จะช่วยให้ศีรษะก้มต่ำมำกข้ึนเร่ือย ๆ จนกระทั่งไม่สำมำรถก้มต่ำ ต่อไปเรียก Complete flexion ในลักษณะเช่นน้ีส่วนยอดศีรษะจะเป็นส่วนนำที่จะผ่ำนทำงคลอดออกมำ ซึ่งเป็นส่วนท่ีเล็กท่ีสุด คือ SOB ที่มีขนำดเส้นผ่ำนศูนย์กลำงประมำณ 9.5 ซ.ม. แตถ่ ้ำก้มไม่เต็มท่ีหรืออยู่ในทำงตรง เด็กจะผ่ำนด้วยเสน้ ผ่ำศูนย์กลำงทย่ี ำวกวำ่ คือ OF ซึ่งจะทำใหก้ ำรคลอดยำกขึ้น การตรวจดู Flexion ทาไดด้ ังนี้ 1. ตรวจทำงหนำ้ ท้อง โดยหำ cephalic prominence ถ้ำ sinciput prominence ชดั เจน และอยู่สูงกว่ำระดับ occiput มำกก็แสดงว่ำมี flexion มำก แต่ท้ังน้ี cephalic prominence จะอยู่ตรงกันข้ำมกับหลังเด็กเสมอ ถำ้ ศรี ษะเด็กผ่ำนเข้ำชอ่ งเชงิ กรำนแล้ว cephalic prominence มกั คลำไมช่ ัด 2. ตรวจทำงช่องคลอด คลำหำตำแหนง่ ของ fontanelle โดยเฉพำะ small fontanelle ถ้ำ smallfontanelle ยง่ิ ต่ำมำกเท่ำไรแสดงวำ่ เด็กมี flexion มำกเทำ่ น้นั รูปภาพท่ี 18 แสดงลกั ษณะตำ่ ง ๆ ของ Flexion (สุกัญญำ ปรสิ ญั ญกลุ และพยอม อยูส่ วสั ด์ิ ,มปป.)พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[36] 3. Descent เม่ือมดลูกหดรัดตัวจะผลักดันให้เด็กเคล่ือนต่ำลงมำเร่ือย ๆ ผ่ำนชอ่ งทำงคลอดออกสู่ภำยนอก กลไกนี้จะเกิดร่วมกับกลไกอื่น ๆ ทุกระยะ ถ้ำหำกไม่มีกำรเคล่ือนต่ำของศีรษะเด็ก เด็กจะคลอดออกมำไม่ได้ กำรเคล่ือนต่ำของศรี ษะเด็กเกดิ เน่ืองจำกแรงอนั ใดอันหนึง่ หรอื แรงทัง้ หมดซงึ่ ไดแ้ ก่ 3.1 แรงดันจำกน้ำคร่ำ เกดิ ขึ้นในขณะท่ีมดลูกหดรัดตัว โพรงมดลูกจะถูกบบี ให้เล็กลง แต่เนื่องจำกภำยในมีเด็ก รก และน้ำคร่ำอยู่ ซ่ึงไม่อำจจะหดตัวตำมไปด้วยได้ จึงเกิดแรงดันภำยในโพรงมดลูกเพ่ิมขึ้นและแรงดันน้ำจะแผ่กระจำยไปทั่วภำยในโพรงมดลูกโดยผ่ำนไปในน้ำคร่ำ ควำมดันท่ีผ่ำนมำในน้ำคร่ำนี้จะกดลงบนทุกจุดในโพรงมดลูกรวมท้ังบนตัวเด็กด้วย แตน่ ้ำครำ่ เป็นน้ำสำมำรถไหลไปมำได้จึงพยำยำมไหลออกมำยงั ตำแหน่งท่ีมีควำมต้ำนทำนน้อยที่สุด ซ่ึงได้แก่บริเวณกล้ำมเนื้อมดลูกส่วนล่ำงและปำกมดลูก ซ่ึงมีกำร หดรัดตัวน้อยมำกนอกจำกน้ีแรงหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือมดลูกท่ีเร่ิมต้นจำกบริเวณยอดมดลูกแล้วกระจำยลงมำหำส่วนล่ำง จึงเป็นกำรช่วยเสรมิ กำลังของแรงผลกั ดันให้นำ้ ครำ่ ไหลลงมำสว่ นล่ำง ขณะเดียวกับที่น้ำครำ่ไหลลงมำยงั สว่ นล่ำง ตัวเดก็ กจ็ ะไหลเคลอ่ื นตำมลงมำด้วยตำมกระแสน้ำคร่ำนนั้ 3.2 แรงที่กดบนส่วนยอดมดลูกโดยตรงต่อก้นเด็ก และกำรเหยียดของลำตัวเด็ก แรงผลักดันท่ีเกิดจำกกำรหดรดั ตัวของมดลูกจะกดลงบนส่วนของเดก็ ท่ียอดมดลูก คือก้นของเด็ก และผ่ำนมำตำมแนวกระดกู สันหลังถึงข้อต่อยันแรกของกระดูกสันหลัง คือ Occipito – vertebral ของเด็ก แรงดันน้ีจะดันตัวเด็กให้เคลื่อนต่ำลงมำกดกับหนทำงคลอด 3.3 กำรหดรัดตัวของกล้ำมเน้ือหน้ำท้อง แรงน้ีจะเกิดขึ้นในระยะท่ีสองของกำรคลอด คือ เมื่อปำกมดลูกเปิดเต็มที่ ซึ่งจะทำให้ควำมดนั ภำยในช่องท้องเพ่มิ มำกข้ึน มีผลช่วยผลักดันให้เด็กเคล่ือนผ่ำนช่องทำงคลอดออกมำได้ แรงน้ีคล้ำยกับแรงท่ีใชใ้ นกำรเบ่งถ่ำยอุจจำระ แตแ่ รงกว่ำและต้องใช้ร่วมกับกำรหดรัดตัวของมดลูกจึงจะได้ผล ในรำยทีผ่ ูค้ ลอดมผี นังหนำ้ ท้องหย่อนจะทำให้แรงผลกั ดันส่วนนี้นอ้ ยลงไปด้วย การตรวจว่าเดก็ มี Descent ปฏบิ ตั ิได้ดงั ต่อไปน้ี 1. จำกกำรคลำทำงหน้ำทอ้ ง จะคลำสว่ นของเดก็ ต่ำลงเร่ือย ๆ โดยเฉพำะศรี ษะจะคลำไดช้ ัดกวำ่ ส่วนอื่น 2. จำกตำแหนง่ กำรฟังเสียงกำรเต้นของหัวใจเดก็ ตำแหนง่ กำรพังจะเคล่ือนตำ่ ลงมำเร่อื ย ๆ 3. จำกกำรตรวจทำงชอ่ งคลอด หำ station ระดบั ของสว่ นนำจะต่ำลงมำ คือ จำก station – 1 , 0 จะเป็น + 1 , + 2 4. จำกกำรสงั เกตดว้ ยตำ เชน่ บริเวณ perineum ตงุ , anus บำน หรอื มี gaping of Vulva 5. จำกควำมรู้สึกของผู้คลอด ผู้คลอดจะรู้สึกเจ็บเหมือนถูกกดอยู่บริเวณส่วนกลำง รู้สึกอยำกเบ่ง และปวดคล้ำยอยำกถ่ำยอุจจำระ 4. Internal Rotation คือกำรหมุนของเด็กที่เกิดข้ึนภำยในช่องเชิงกรำนเพ่ือให้เหมำะสมกับช่องทำงคลอด ถ้ำไม่มีกำรหมุนกำรคลอดก็เกิดข้ึนไม่ได้ หรือได้ด้วยควำมยำกลำบำก กลไกกำรคลอดนี้เกิดข้ึน เนื่องจำกแรง2 แรง คือ แรงผลักดนั จำกกำรหดรัดตัว ซ่ึงรวมถงึ แรงเบ่งและแรงต้ำนจำกช่องทำงคลอด จำกลักษณะของกล้ำมเน้ือของ pelvic floor คล้ำยหนังสือท่ีเปิดไว้ครึ่งเล่ม เม่ือมดลูกมีกำรหดรัดตัวก็จะดันเด็กให้เคล่ือนต่ำลง ศีรษะเด็กจะdescent ลงมำยันกับส่วนหน่ึงของ pelvic floor แต่เม่ือมดลูกมีกำรคลำยตัวศีรษะเด็กก็จะล่ืนไถลตกลงไปในรำงของสมุดท่ีที่เปิดอยู่ครึ่งเล่มนั้น นั่นก็คือเด็กมีกำรหมุนของศีรษะและโดยที่ occiput เป็น denominator กำรคว่ำของศีรษะน้ำหนักส่วนใหญ่ตกไปอยู่ส่วนล่ำงทำให้ occiput หมุนแบบ anterior rotation โดยหมุนเอำส่วนนูนของศีรษะดำ้ นหน้ำไปอยู่ที่ส่วนเวำ้ ของ sacrum เอำ occiput อยู่ใต้ symphysis pubis ดังน้ัน รอยต่อแสกกลำงจะค่อยพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[37]ๆ เปล่ียนจำกแนวขวำงมำเป็นแนวเฉียงทีละน้อยๆ จนกระทั่งอยู่ในแนวเฉียงเต็มที่ในช่องกลำงพอดีทั้งนี้ obliquediameter ของช่องกลำงยำวที่สุดขณะท่ีส่วนนำเลื่อนต่ำลงก็จะมีกำรหมุนไปด้ำนหน้ำเร่ือย ๆ จะพบรอยต่อแสกกลำงเฉียงขน้ึ ทกุ ที ๆ จนกระทั่งมำอยูใ่ นแนว หนำ้ – หลัง ของชอ่ งทำงออกเชิงกรำน เด็กจะหมุนหลังจำก engaged แล้ว คือประมำณ mid plane ถ้ำขนำดของช่องเชิงกรำนส่วนนี้แคบหรอื ปมุ่ ischial spine ยน่ื ออกมำศีรษะเดก็ กไ็ ม่สำมำรถหมุนได้ สาเหตุท่มี ี Internal anterior rotation 1. รูปร่ำงของ pelvic floor มีลักษณะคล้ำยหนังสือที่ปิดไว้คร่ึงเล่ม เม่ือ occiput กระทบกับ pelvicfloor กจ็ ะไถลไปตรงกลำง 2. กลำ้ มเนอื้ ของ pelvic floor ยังมีกำรหดรดั ตัวอยู่เสมอเปน็ ระยะ ๆ ซ่งึ จะช่วยใหศ้ รี ษะหมุนเรว็ ขึ้น 3. เน่ืองจำกทำงผ่ำนแต่ละช่องเชิงกรำนมี diameter ท่ีกว้ำงไม่เท่ำกัน จะพบว่ำในช่องเชิงกรำนoblique diameter กว้ำงท่ีสุด เพรำะด้ำนหน้ำและด้ำนหลังเป็นกล้ำมเนื้อ ส่วนในช่องออก anteroposteriordiameter กว้ำงด้วยเหตุท่ี coccyx สำมำรถเบี่ยงเบนได้อีก 2 ช.ม. และเน้ือที่ทำงด้ำนล่ำงของช่องออกประกอบด้วยกล้ำมเนอ้ื ทั้งหมดจึงยดื ขยำยได้ จึงจำเป็นท่ีศีรษะหรือส่วนนำต้องปรับให้เหมำะกับทำงท่ีผำ่ นจึงทำให้เกิดกำรหมนุ ขนึ้ กำรตรวจดูว่ำมีกำรหมุนของศีรษะเกิดขึ้นหรือไม่ กโ็ ดยกำรตรวจทำงช่องคลอดคลำดูรอยต่อแสกกลำงของศีรษะเดก็ ถำ้ ยังไมม่ กี ลไกลกำรคลอดนี้ ศรี ษะเดก็ จะอยแู่ นวขวำง เม่อื มกี ำรหมนุ ของศรี ษะเกดิ ขนึ้ รอยต่อ แสกกลำงจะเปลี่ยนไปในแนวเฉียง ถ้ำหมุนสมบูรณ์แล้วรอยต่อแสกกลำงจะอยู่ในแนวหน้ำ – หลังของช่องทำงออกเชิงกรำน รอยตอ่ แสกกลางอย่ใู นแนวขวาง รอยตอ่ แสกกลางอยใู่ นแนวเฉยี ง รอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวหนา้ -หลัง รูปภาพท่ี 19 แสดงกำรหมนุ ศีรษะภำยในชอ่ งเชงิ กรำน (สุกญั ญำ ปรสิ ญั ญกลุ และพยอม อยสู่ วสั ด์ิ ,มปป.) 5. Extension หรือ Birth of the fetal part เป็นกำรเงยของศีรษะเด็ก เน่ืองจำกในขณะที่มดลูกหดรัดตวั ศีรษะเด็กจะเคล่ือนต่ำลงทุกที ๆ จนไปถึง pelvic floor และ perineum จะเกิดแรงต้ำนทำนทำงด้ำนหน้ำพอดกี ับทำงด้ำนบนเปน็ ทำงเปิดของปำกชอ่ งคลอด ซึ่งมีแรงต้ำนทำนน้อย ศีรษะเด็กจึงถูกผลักออกไปในทศิ ทำงน้ันโดย occiput ของเด็กจะผ่ำนใต้ symphysis pubis หน้ำผำกเด็กจะอยู่บริเวณ coccyx และ subocciput จะอยู่ใต้ symphysis pubis แล้วค่อย ๆ เงยขึ้น bipartetal จะผ่ำนปำกช่องคลอด เรียกว่ำ หัวโผล่ (Crowding) เด็กจะ เคล่ือนต่ำลงมำเรื่อย ๆ ต่อมำจะเห็นหน้ำผำก ตำ จมูก ปำก คำง ค่อย ๆ ผ่ำนฝีเย็บออกมำ เม่ือคำงผ่ำนพ้นฝีเยบ็ ศรี ษะเด็กจะคว่ำหน้ำไปทำงฝเี ย็บพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[38] ในเวลำเดียวกับท่ีศีรษะเกิดออกมำนั้นไหล่ก็จะเคลื่อนเข้ำสู่ pelvic inlet โดยใชค้ วำมกว้ำงของไหล่เข้ำมำอยู่ในแนว transverse หรอื oblique diameter เหมอื นลกั ษณะท่ศี รี ษะเด็กผำ่ นเข้ำมำในชอ่ งเชงิ กรำน รูปภาพท่ี 20 แสดงกลไกกำรคลอด Extension (สุกัญญำ ปรสิ ญั ญกลุ และพยอม อยู่สวสั ด์ิ ,มปป.) 6. Restitution เป็นกำรหมุนกลับของศีรษะเด็กประมำณ 45 องศำ ไปอยู่ในแนว oblique ทั้งนี้เนื่องจำกขณะท่ีศีรษะเด็กเกิดในลักษณะท่ีรอยต่อแสกกลำงอยู่แนว antero – posterior น้ัน ไหล่เด็กจะอยู่ในแนว oblique ของช่องเชิงกรำน น่ันก็คือ ศีรษะเด็กอยู่ในลักษณะบิดทำมุมกับไหล่ประมำณ 45 องศำ เมื่อศีรษะเด็กเกิดออกมำแล้วไม่ได้อยู่ในที่บังคับของช่องทำงคลอดอีกต่อไป ศีรษะก็จะหมุนกลับ 45 องศำ เพื่อให้อยู่ในแนวตัง้ ฉำกกับไหล่ ซ่งึ อย่ใู นลักษณะเช่นเดิมทค่ี วรเปน็ ไปตำมปกติของธรรมชำติทนั ที รูปภาพท่ี 21 แสดงกลไกกำรคลอด Restitution (สกุ ญั ญำ ปรสิ ัญญกลุ และพยอม อยู่สวัสดิ์ ,มปป.) 7. External Rotation ศีรษะจะหมุนตอ่ ไปอีก 45 องศำ ท้ังนี้เนอ่ื งจำกไหล่ซึ่งอย่ใู นแนวเฉยี งจะหมนุ ไปอย่แู นวหน้ำ –หลัง ของทำงออกช่องเชิงกรำน เพื่อออกจำกช่องทำงคลอดในลักษณะเดยี วกันกับศีรษะท่ีหมุนภำยในมำแล้ว ฉะนั้นศีรษะเด็กท่ีอยู่ข้ำงนอกจะไม่สัมพันธ์ต้ังฉำกกับไหล่ ศีรษะเด็กจึงมีกำรหมุนตำมไหล่ท่ีมีกำรหมุนภำยในไปอีก 45 องศำ จึงพบว่ำศีรษะเด็กอยู่ในลักษณะตะแคงอยู่หน้ำขำของมำรดำข้ำงใด ข้ำงหนึ่งแล้วแต่ท่ำเดก็ สรุปแล้วตั้งแตศ่ ีรษะเด็กเกิดจนถึงหมุนภำยนอกเสร็จจะหมนุ ท้งั หมด 90 องศำ รูปภาพที่ 22 แสดงกลไกกำรคลอด External Rotation (สุกัญญำ ปริสัญญกลุ และพยอม อยู่สวสั ด์ิ ,มปป.)พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[39] 8. Expulsion (Birth of shoulder, trunks, hips and legs) เมื่อศีรษะเด็กมีกำรหมุนภำยนอกแล้ว และควำมกว้ำงของไหล่อยู่ในแนวหน้ำ – หลัง ของทำงออกช่องเชิงกรำน จะมีกำรคลอดของไหล่ตำมด้วยตัวเด็ก โดยที่ไหล่หน้ำจะอยู่ใต้symphysis pubis และทำหน้ำท่ีเป็น hypomochlion คือ ไหล่หน้ำไปยันใตร้ อยต่อกระดูก symphysis pubis เมื่อมีอำกำรหดรัดตัวของมดลูกพร้อมกัน แรงเบ่งของมำรดำก็จะผลักดันให้เด็กมี lateral flexion ของตัวเอง ไหล่หลังจะค่อย ๆ เคลื่อนผ่ำนpelvic floor และ perineum ออกมำแล้วตำมด้วยไหล่หน้ำ เมื่อไหล่ท้ังสองคลอดออกมำเรียบร้อยแล้ว ส่วนของลำตวั และก้นก็จะคลอดออกมำได้โดยงำ่ ย เพรำะมีขนำดทัดเทียมกับไหล่ และสำมำรถลดขนำดส่วนหน้ำอกและหน้ำท้องได้ สะโพกและขำซ่ึงมีขนำดไมใ่ หญไ่ ปกว่ำไหล่กจ็ ะคลอดออกมำอย่ำงงำ่ ยดำย รูปภาพท่ี 23 แสดงกลไกกำรคลอด Expulsion (สกุ ญั ญำ ปรสิ ญั ญกลุ และพยอม อย่สู วัสด์ิ ,มปป.)สรปุ กลไกการคลอดปกติ : LOA Engagement : เป็นกำรทสี่ ว่ นนำของเดก็ เคลือ่ นลงสู่เชิงกรำน - ก้มศีรษะยงั กม้ ไมเ่ ต็มที่ สว่ นนำของศีรษะท่ผี ำ่ นลงมำคอื Occipito – frontal - ถำ้ ศรี ษะเด็กก้มเต็มท่แี ล้ว ส่วนของศีรษะทีผ่ ำ่ นมำกคือ Suboccipito – bregmatic - รอยตอ่ แสกกลำงอยู่ในแนวขวำงหรอื เฉยี งขวำ - ส่วนท้ำยทอยอยูด่ ำ้ นหน้ำของช่องเชิงกรำนทำงข้ำงซ้ำย - ขมอ่ ม คลำไดข้ มอ่ มหนำ้ หลงั อยูใ่ นระดับเดียวกนั Flexion : - รอยต่อแสกกลำงอยูใ่ นแนวเฉียงขวำ - ศีรษะเดก็ ก้มเต็มท่ีจะคลำไมพ่ บขม่อมหน้ำพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[40]รูปภาพท่ี 24 แสดงกลไกกำรคลอด Flexion ท่ำ LOA (สุกัญญำ ปริสญั ญกุล และพยอม อย่สู วสั ด์ิ ,มปป.) Internal Rotation : - สว่ นทำ้ ยทอยจะหมนุ มำทำงดำ้ นหน้ำของชอ่ งเชิงกรำน - รอยตอ่ แสกกลำงหมุนจำกแนวขวำงหรอื แนวเฉยี งขวำงมำอยู่ในแนวตรง - ขมอ่ มหลงั จะคลำได้กึง่ กลำงช่องทำงคลอดและอยทู่ ำงดำ้ นหนำ้ รูปภาพที่ 25 แสดงกลไกกำรคลอดInternalRotation ทำ่ LOA (สุกญั ญำปริสัญญกุลและพยอม อยูส่ วสั ด์ิ ,มปป.) Extension : - ศีรษะจะเงยข้ึนโดยส่วนท้ำยทอยจะยันอยู่ใต้ขอบล่ำงของรอยต่อกระดูกหัวเหน่ำ จึงทำให้ส่วนของเด็กคลอดผ่ำนปำกช่องคลอดออกมำ โดยกำรเงยเอำส่วน SOB, SOF และ SOM ออกมำตำมลำดับ - ขณะที่ศรี ษะคลอดออกมำ ไหล่เดก็ จะเคลอ่ื นเข้ำมำอยู่ในช่องเชิงกรำนรูปภาพที่ 26 แสดงกลไกกำรคลอด Extension ท่ำ LOA (สกุ ญั ญำ ปริสัญญกุล และพยอม อยู่สวสั ด์ิ ,มปป.) Restitution : - ศีรษะจะหมุนกลับมำอยู่ในแนวเฉียงขวำ จนมำต้ังฉำกกับไหล่ท่ีมีกำรหมุนโดยหมุนตำมเข็มนำฬิกำ 45องศำรูปภาพที่ 27 แสดงกลไกกำรคลอด Restitutionทำ่ LOA (สกุ ัญญำ ปริสญั ญกลุ และพยอม อยสู่ วสั ดิ์ ,มปป.)พย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[41] External rotation : - ศีรษะจะมีกำรหมุนต่อไปอีก 45 องศำ เพอ่ื ให้ตั้งฉำกกบั ไหล่ โดยหมุนจนรอยต่อแสกกลำงมำอยู่ในแนวขวำงรูปภาพที่ 28 แสดงกลไกกำรคลอด External rotation ทำ่ LOA (สุกัญญำ ปรสิ ัญญกลุ และพยอม อย่สู วสั ดิ์ ,มปป.) Expulsion : - ไหล่คลอดโดยเอำไหล่หนำ้ ยันอย่ใู ตร้ อยต่อกระดกู หัวเหน่ำ เพือ่ เปน็ จุดยนั - เม่ือมดลูกหดรัดตัวจะมีกำรงอของลำตัวและไหล่หลังคลอดออกมำแล้ว ตำมไหล่หน้ำหลังจำกน้ันส่วนต่ำงๆ ของเด็กก็จะคลอดตำมออกมำ5.6 สรีรวทิ ยาของการคลอดรก .ระยะที่ 3 ของกำรคลอด หมำยถึง ระยะตั้งแต่ทำรกคลอดออกมำแล้วจนกระท่ังรกและเยื่อหุ้มเด็กคลอดออกมำหมด ใชเ้ วลำ 15-30 นำที ท้ังในครรภ์แรกและครรภ์หลงั ถำ้ รกและเยือ่ หุม้ เด็กไม่คลอดออกมำภำยใน 30นำที จะทำให้มำรดำเส่ียงตอ่ กำรตกเลอื ดหลงั คลอดได้ ระยะท่ี 3 ของกำรคลอดนจี้ ึงถอื ว่ำเป็นระยะท่ีมีควำมสำคัญอกี ระยะหนึ่งของกำรคลอด ถึงแม้ว่ำ ทำรกจะคลอดออกมำแล้วเพรำะระยะน้ีเป็นระยะที่เสี่ยงต่อกำรตกเลือดหลังคลอดได้ง่ำย มำรดำ จึงต้องกำรกำรดูแลอย่ำงใกล้ชิดและพยำบำลต้องมีควำมสำมำรถในกำรประเมินมำรดำได้อยำ่ ง ถกู ตอ้ งเพ่ือป้องกันกำรตกเลอื ดหลงั คลอดซง่ึ เปน็ ภำวะฉุกเฉินท่ีมอี ันตรำยมำกถ้ำให้กำร ช่วยเหลือไมท่ นัรกเป็นอวัยวะที่มีควำมสำคัญต่อทำรกในครรภ์เป็นอย่ำงมำกเพรำะรกทำหน้ำที่แลกเปลี่ยนก๊ำซและสำรอำหำรท่ีจำเป็นของทำรกแทนปอด ทำหนำ้ ท่ีขับถำ่ ยของเสียแทนไต และมีหน้ำทใี่ นกำรสังเครำะห์ฮอรโ์ มนท่ีจำเป็นต่อกำรต้ังครรภ์เพื่อให้กำรตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้ รกเกิดจำกไข่และอสุจิท่ีผสมกันและอยู่ในระยะ blastocystโดยเอำส่วน embryonic pole ฝังตัวในเย่อื บุโพรงมดลูกผ่ำนช้ัน compacta จนถึงช้ัน spongiosa กำรฝังตัวของblastocyst จ ะ ฝั ง ตั ว ไม่ เกิ น ช้ั น spongiosa เพ ร ำ ะ ใน ชั้ น spongiosa มี เย่ื อ บุ Wislocki ซ่ึ ง มี ส ำ รmucopolysaccharides ทำหน้ำท่ีต้ำนทำนน้ำย่อยที่ทำลำยเยื่อบุโพรงมดลูกของ blastocyst ทำให้ blastocystไม่สำมำรถฝงั ตวั เกนิ ชนั้ spongiosa ได้ รกจะเกิดอยำ่ งสมบรู ณป์ ระมำณ วนั ท่ี 9-10 หลังจำกไข่ถกู ผสมการลอกตัวของรกสามารถแบ่งได้เปน็ 2 ระยะ คือ 1. ระยะของการลอกตัว (phase of separation) เป็นระยะท่ีมีกำรลอกตัวของรกออกจำกผนังมดลูก กลไกกำรลอกตัวของรกระยะนี้จะ เกิดหลังทำรกคลอดทำให้โพรงมดลูกมีขนำดเล็กลง แต่รกซ่ึงมีรูปร่ำงกลมแบนยังมีขนำดเท่ำเดิม ทำให้พื้นท่ีท่ีรกเกำะอยู่มีขนำดเลก็ ลง เกิดควำมไม่สมดลุ กันระหว่ำงพื้นที่ของรกและพ้ืนทีข่ อง ผนังมดลูก ขณะเดียวกันมดลูกหลงั ทำรกคลอดจะมีกำรหดรัดตัวและคลำยตัวเป็นระยะ โดยเฉพำะกำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อมดลูกส่วนบนจะมีกำรหดรัดตัวในพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[42]ลักษณะ retraction ดงั นั้นกล้ำมเนอ้ื มดลูกส่วนบนจึงมีลักษณะหนำข้ึนเรื่อยๆ เกิดกำรดึงรง้ั (shearing force) ทำให้ เยือ่ บุมดลูกชนั้ spongiosa ใหฉ้ กี ขำด ช้นั spongiosa น้ีฉีกขำดและแยกสลำยไดง้ ่ำย เม่ือเกดิ กำรฉีกขำดจงึ ทำให้หลอดเลือดท่ีเย่ือบุมดลูกช้ันน้ีฉีกขำดไปด้วย เลือดจึงไหลแทรกอยู่ใต้ช้ัน spongiosa เกิดเป็นก้อนเลือดขังอยู่หลังรกเรียกว่ำ retroplacenta hematoma 2. ระยะของการคลอดรก (phase of expulsion) เป็นระยะที่รกและเยื่อหุ้มเด็กถูกผลักดันออกมำภำยนอก กำรหดรัดตัวของกล้ำมเนื้อ มดลูกส่วนบนจะช่วยผลักดันให้รกที่ลอกตัวแล้วลงมำอยู่บริเวณมดลูกสว่ นล่ำงหรือส่วนบนของ ปำกช่องคลอด ขณะที่รกถูกผลักดันให้ลงมำนั้นก็จะดึงรั้งเยื่อหุ้มเด็กชั้น chorion ซ่ึงติดกับผนัง มดลูกให้ลอกออกมำด้วย ลักษณะยอดมดลูกก่อนที่รกลอกตัวจะมีลักษณะกลมแบน (discoid) เน่ืองจำกมีรกท่ียังไม่ลอกตัวเกำะอยู่ ระดับยอดมดลูกจะลดลงมำอยู่ประมำณระดับสะดอื เพรำะ ทำรกได้คลอดออกมำแล้วและกลำ้ มเน้ือมดลูกสว่ นล่ำงขยำยออก เมื่อรกลอกตัวมำอยู่ท่ีส่วนล่ำง ของมดลูกแล้ว ยอดมดลูกมีลักษณะกลมแข็ง(globular) เนื่องจำกกำรหดรัดตัวของมดลูกเม่ือไม่ มีรกเกำะอยภู่ ำยใน รกท่ีลอกตัวมำอยู่ท่ีส่วนลำ่ งของมดลูกจะดนั ให้มดลกู ส่วนล่ำงโป่งออกและ มดลูกส่วนบนลอยสูงข้ึนจำกตำแหน่งเดิมโดยจะอยู่ระดับสะดือหรือเหนือสะดือเล็กน้อยเอียงไป ด้ำนใดด้ำนหนึ่ง แต่ส่วนใหญ่จะเอียงไปทำงดำ้ นขวำของมำรดำเพรำะด้ำนซ้ำยของมำรดำมี descending colon ขวำงอยู่ สังเกตลักษณะหน้ำท้องมำรดำจะพบว่ำหน้ำท้องแบ่งเป็นสอง ลอน ลอนบนมีลักษณะกลมแข็งอยู่ระดับสะดือหรือเหนือสะดือเล็กน้อยเป็นส่วนของยอดมดลูก ลอนล่ำงอยู่เหนือหัวเหน่ำมีลักษณะน่ิมเพรำะมีรกอยู่ เมื่อรกลอกตัวหมดแล้วผู้ทำคลอดก็อำจปล่อยให้รกคลอดออกมำตำมธรรมชำติโดยให้มำรดำเบง่ หรอื ช่วยทำคลอดรกกไ็ ด้ กลไกการลอกตัวดังกล่าวจะพบว่าการลอกตัวของรกจะเกิดข้ึนไดข้ ้นึ อยกู่ ับปจั จยั 2 ประการคือ 1. ต้องมีกำรหดรัดตัวและคลำยตัวของมดลูกเป็นระยะถ้ำมดลูกหดรัดตัวไม่ดีจะทำให้ กำรลอกตัวของรกเป็นไปได้ช้ำ 2. รกต้องมีกำรฝังตัวปกติคือฝังตัวลึกไม่เกินช้ัน spongiosa จึงจะลอกตัวได้ ถ้ำรกฝัง ตัวลึกลงไปถึงช้ันbasalis หรือกลำ้ มเนื้อมดลูก จะทำให้รกลอกตัวได้ยำกแมว้ ำ่ มดลกู จะหดรดั ตัวดีกต็ ำม สำหรับ retroplacenta hematoma อำจมีส่วนช่วยให้รกลอกตัวเร็วข้ึน แต่ไม่ใช่กลไก สำคัญเพรำะกำรลอกตวั ของรกอำจไม่เกิด retroplacenta hematoma ทุกคร้ังจะข้ึนอยู่กบั ชนิด กำรลอกตัวของรก รูปภาพท่ี 29 กำรลอกตัวของรกพย. 1321 วชิ าการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[43] ชนิดการลอกตวั ของรก กำรลอกตวั ของรกแบ่งได้ 2 แบบ คือ 1. กำรลอกตวั แบบ Schultze กำรลอกตัวแบบนี้รกจะเร่มิ ลอกตัวตรงกลำงรกกอ่ น ทำให้เกิดก้อนเลือดขังหลังเน้ือรกหรือ retroplacenta hematoma ดันเอำ ส่วนกลำงของรกให้ยื่นโป่งออกมำและคลอดออกมำให้เห็นก่อนริมขอบรก ผู้ทำคลอดจะเห็นรก ด้ำนเด็กโผล่ออกมำให้เห็นที่ปำกช่องคลอดก่อนแล้วส่วนอ่ืนๆของรกก็จะคลอดตำมมำ กำรลอก ตัวแบบนี้เกิดได้เร็วเพรำะมี retroplacenta hematoma ช่วยให้รกลอกตัวเร็วขึ้นเน่ืองจำก retroplacenta hematoma นี้จะช่วยดึงรั้งให้รกลอกตัวเร็วขึ้น มีโอกำสเกิดรกและเย่ือหุ้มเด็ก ค้ำงได้น้อย ขณะท่รี กลอกตวั จะไมพ่ บวำ่ มเี ลือดท่ีเกดิ จำกกำรลอกตัวของรกไหลออกมำให้เหน็ ทำงชอ่ งคลอด 2. กำรลอกตัวแบบ Metthews Duncan method รกจะเร่ิมลอกตัวตรงริมรกก่อน ทำให้ไม่เกิดretroplacenta hematoma เพรำะเลือดที่เกิดจำกกำรลอกตัวของรก จะค่อยๆเซำะเนือ้ รกและเย่อื หุ้มเดก็ ให้แยกจำกเย่ือบุมดลูกแล้วไหลออกมำให้เห็นทำงช่องคลอด ก่อนที่รกจะคลอดออกมำเรียกเลือดท่ีออกมำให้เห็นน้ีว่ำvulva sign รูปภาพที่ 30 ชนดิ ของรกลอกตวั A:Schultze method , B:Metthews Duncan method อาการแสดงการลอกตวั ของรก ภำยหลังทำรกคลอดและรกเร่ิมลอกตัว ผู้ทำคลอดจะสำมำรถตรวจว่ำรกลอกตัวแล้ว หรือยังโดยกำรตรวจอำกำรแสดงกำรลอกตัวของรก ซ่ึงมี 3 ประกำรคอื 1. Vulva signพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[44] ผู้ทำคลอดจะตรวจพบว่ำมีเลือดไหลออกมำทำงช่องคลอด เลือดที่ไหลออกมำจะมี ลักษณะสีแดงคล้ำไหลออกมำทำงช่องคลอดทันทีประมำณ 30-60 ซซี ี. ผู้ทำคลอดตอ้ งแยก vulva sign ออกจำกเลือดทอี่ อกจำกแผลซ่ึงเกิดจำกกำรตัดฝีเย็บให้ได้ สำหรับ vulva sign น้ี ไม่จำเป็นต้องพบในมำรดำทุกรำยเพรำะขึ้นอยู่กับกำรลอกตัวของรก ในมำรดำท่ีมีกำรลอกตวั แบบสมบูรณ์จะไม่พบ vulva sign เพรำะเลือดท่ีเกิดจำกกำรลอกตวั ของรกจะขังอย่ใู ต้เนือ้ รก แตจ่ ะพบ vulva sign ในมำรดำท่มี ีกำรลอกตวั ของรกแบบไมส่ มบรู ณ์เพรำะกำรลอกตวั ของรก 2. Uterine sign ผู้ทำคลอดจะตรวจทำงหน้ำท้องพบว่ำมดลูกแบ่งออกเป็นสองลอน ลอนบนมีลักษณะกลมแข็งอยู่ระดับสะดือหรือเหนือสะดือเล็กน้อยเป็นส่วนของยอดมดลูก ลอนล่ำงอยู่เหนือหัวเหน่ำมีลักษณะน่ิมเพรำะมีรกอยู่uterine sign นี้จะตรวจพบในมำรดำทุกรำยเมอื่ รกลอกตวั มำ อยทู่ สี่ ่วนลำ่ งของมดลกู แล้ว 3. Cord sign ผู้ทำคลอดจะตรวจพบว่ำด้ำยท่ีผูกสำยสะดือไว้ตรงตำแหน่งท่ีชิด vulva ภำยหลังทำรก คลอดจะเล่ือนต่ำลงมำจำกตำแหน่งเดิมมำกกว่ำ 8 ซม. แต่ถ้ำด้ำยท่ีผูกไว้เล่ือนต่ำลงมำไม่ถึง 8 ซม.ก็ไม่ได้หมำยควำมว่ำรกยังไม่ลอกตวั เพรำะผู้ทำคลอดอำจผกู ดำ้ ยชำ้ เกินไปโดยผกู ดำ้ ย หลงั จำกกำรลอกตัวของรกเกิดขนึ้ แลว้ ดงั นนั้ จงึ ต้องอำศัยกำรตรวจอำกำรแสดงอนื่ ๆรว่ มดว้ ย นอกจำกอำกำรแสดงท้ัง 3 ประกำรนี้แล้ว ผู้ทำคลอดสำมำรถตรวจอำกำรแสดงกำรลอกตัวของรกได้จำกกำรตรวจดูลักษณะสำยสะดือ ถ้ำรกลอกตัวแล้วสำยสะดอื จะคลำยเกลียว และไม่สำมำรถจบั ชีพจรท่ีสำยสะดือได้ เม่ือผทู้ ำคลอดตรวจดูอำกำรแสดงกำรลอกตัวของรกครบสมบูรณ์แล้ว ผู้ทำคลอดต้องประเมินให้แน่นอนอีกคร้ังหน่ึงว่ำรกได้ลอกตัวสมบูรณ์แล้วซ่ึงหมำยถึง รกได้ลอกตัวจำกเย่ือบุมดลูกหมดและเคลื่อนต่ำลงมำอยู่ท่ีส่วน ล่ำงของมดลูก ผู้ทำคลอด สำมำรถทดสอบว่ำรกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือยังโดยทดสอบด้วยกำรใช้มือกดบริเวณเหนือหวั เห นำ่ แล้วผลักมดลกู ขนึ้ ถำ้ สำยสะดอื ไม่เลื่อนตำมกำรผลกั มดลูกเข้ำไปในช่องคลอดแสดงว่ำรก ลอกตวั สมบรู ณ์แล้ว แต่ถ้ำสำยสะดอื เล่ือนตำมกำรผลักมดลูกเข้ำไปในช่องคลอดแสดงว่ำยังรก ลอกตวั ไม่สมบูรณ์ ควรรอสักระยะหน่ึงให้รกลอกตัวสมบูรณ์ก่อนจึงจะทำคลอดรกได้ ขณะผู้ทำคลอดรอให้รกลอกตัวแล้วตรวจพบว่ำมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ผู้ทำคลอดอำจกระตุ้นให้มดลูกหดรัด ตัวโดยใช้มือคลึงเบำๆบริเวณยอดมดลูก ไม่ควรคลึงอย่ำงรุนแรงเพรำะจะเป็นกำรกระตุ้นให้ มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ เกิด contraction ring หรือ cervical clamp ขัดขวำงไม่ให้รกคลอด ออกมำได้บทสรปุ ควำมรู้เบ้ืองต้นเก่ียวกับกำรคลอดท่ีกล่ำวมำแล้วนั้น นับว่ำมีควำมสำคัญมำกเพรำะจะช่วยให้เข้ำใจเกี่ยวกับควำมหมำยของกำรคลอด ระยะเวลำของกำรคลอด ซึ่งกำรคลอดปกติเป็นกำรคลอดทำงช่องคลอด มีอำยุครรภค์ รบกำหนด มียอดศีรษะเปน็ ส่วนนำ และศีรษะคลอดออกมำโดยท้ำยทอยอยู่ด้ำนหน้ำของชอ่ งเชงิ กรำนกระบวนกำรคลอดท้ังหมดเป็นไปตำมธรรมชำติ ไม่ต้องใช้เครื่องมือ หรือวิธีกำรพิเศษใด ๆ ช่วยในกำรทำคลอดสว่ นกลไกกำรคลอดจะเกิดขน้ึ ในเวลำใกล้เคยี งกัน ซง่ึ กลไกทีเ่ กดิ ขน้ึ จะดำเนินไปปกติหรอื ไม่ข้นึ อยูก่ บั องค์ประกอบกำรคลอดที่สำคัญ เช่น แรงผลักดัน ช่องทำงคลอด และส่ิงที่คลอดออกมำ หำกส่ิงเหล่ำน้ีปกติอำจส่งผลให้กำรคลอดผิดปกติได้ ดังนั้นพยำบำลจึงต้องมีควำมรู้พื้นฐำน เพื่อที่จะสำมำรถให้กำรดูแลและช่วยเหลือมำรดำและทำรกในระยะกำรคลอดไดอ้ ย่ำงปลอดภัยพย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )

[45] เอกสารอา้ งอิงดำริน โตะ๊ กำน.ิ (2556). ทักษะทางการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์. กรงุ เทพฯ : วิทยพฒั น์.มณภี รณ์ โสมำนสุ รณ์. (2553). การพยาบาลสตู ศิ าสตร์ เลม่ 2. พิมพค์ ร้ังท่ี 9. นนทบุรี : โครงกำรสวสั ดกิ ำร วิชำกำร สถำบนั พระบรมรำชชนก.อำไพ จำรวุ ัชรพำณชิ กุล, บรรณำธิกำร. (2557). สาระหลกั ทางพยาบาลมารดาทารกแรกเกิดและการผดงุ ครรภ์ เลม่ 1. เชียงใหม่ : โครงกำรตำรำคณะพยำบำลศำสตร์ มหำวทิ ยำลัยเชียงใหม่.พย. 1321 วิชาการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 NU. 1321 (Maternal and Newborn Nursing and Midwifery I )