องค์ประกอบการคลอด กลไกการคลอด

1เอกสารประกอบการสอน วิชาการพยาบาลมารดา ทารกแรกเกดิ และการผดุงครรภ์ 1 บทท7ี่ องคป์ ระกอบ กลไก และการคลอดปกติ อาจารยร์ พพี รรณ วบิ ลู ย์วฒั นกิจเมอื่ เรยี นจบบทนี้แลว้ นกั ศึกษาสามารถ 1.บอกไดถ้ ึงนยิ ามการคลอด และแต่ละระยะของการคลอดได้ 2.อธิบายการเปลยี่ นแปลงของมารดาและทารกในระยะคลอด ทางด้านร่างกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม และ จติ วิญญาณ (ระยะที่ ๑ - ๔)ได้ 3.อธิบายทฤษฎกี ารเจบ็ ครรภ์ได้ 4. วิเคราะห์องคป์ ระกอบของการคลอดได้ 5. อธิบายกลไกการคลอดในท่าตา่ งๆได้ นิยามการคลอด และระยะของการคลอดนยิ ามการคลอด การคลอด (Labor, Childbirth,Confinement) หมายถงึ กระบวนการทีท่ ารกรกเย่ือหุ้มทารกและน้าคร่า้ (Product of conception) ถกู ขบั ออกจากโพรงมดลูกสู่ภายนอก อายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป  การคลอดครบกาหนด (fullterm labor) หมายถงึ การคลอดทีเ่ กิดขน้ึ ขณะอายคุ รรภ์ 37-42 สัปดาห์  การคลอดกอ่ นกาหนด (Preterm labor) หมายถึงการคลอดที่เกิดขึ้นขณะอายคุ รรภ์ 28-36 สปั ดาห์  การคลอดเกนิ กาหนด (Postterm labor) หมายถึงการคลอดทเ่ี กิดขน้ึ ขณะอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ขนึ้ ไป  การแท้ง (Abortion) หมายถงึ การสน้ิ สดุ ของการตง้ั ครรภ์กอ่ นอายคุ รรภ์ 28 สัปดาห์ หรือทารกท่ีคลอดออกมามี น้าหนักนอ้ ยกว่า 1,000 กรัม และไม่สามารถมชี วี ิตอยู่รอดได้ชนิดการคลอดจ้าแนกออกเปน็ 2 ชนิด คอื1. การคลอดปกติ (Normal Labor or Eutocia)หมายถึงการคลอดสามารถคลอดได้เองทาง ชอ่ งคลอด มีลักษณะดังน้ี 1.1 อายุครรภ์ครบก้าหนด (Full term pregnancy)คืออายุครรภ์ระหว่าง 37 – 42 สปั ดาห์ 1.2ทารกใช้ศีรษะเป็นส่วนน้า อยู่ในทรงก้ม คางชิดอก ท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิง กรานผู้คลอด (Vertex Presentation&occipito anterior)

2 1.3 กระบวนการคลอดทั้งหมดเป็นไปโดยธรรมชาติ (Spontaneous) ไม่ต้องใช้เครื่องมือใดๆ ช่วยในระหว่างการคลอด 1.4 ระยะเวลารวมตงั้ แต่เร่มิ เจ็บครรภ์จรงิ จนถงึ รกคลอดไมเ่ กิน 24 ชวั่ โมง 1.5 ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ตลอดกระบวนการคลอด เช่น ตกเลือดก่อนคลอด ระยะการ คลอดที่ยาวนาน การตกเลือดหลงั คลอด เป็นต้น 2. การคลอดผดิ ปกติ (Abnormal Labor or Dystocia)คอื การคลอดทม่ี ลี ักษณะผิดปกติอย่าง น้อย 1 ข้อไม่เป็นไปตามนิยามการคลอดปกติระยะต่าง ๆ ของการคลอด (Stage of Labor) แบง่ ออกเปน็ 4ระยะ คือ 1. ระยะท่ี 1 ของการคลอด หรือระยะปากมดลูกเปิด(First stage of Labor or stage ofcervical dilatation) เปน็ ระยะทีป่ ากมดลูกมีการบางลงและเปิดขยาย เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกนับต้ังแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริง (onset of true labor) จนถึงปากมดลูกเปิดหมด 10 ซม. (Fully dilate)และบาง 100 %  ครรภแ์ รกใชเ้ วลาประมาณ 8-24 ชั่วโมงโดยเฉลี่ย 12 ชวั่ โมง  ครรภ์หลังใชเ้ วลาประมาณ 4-12 ช่วั โมงโดยเฉลี่ย 6 ชัว่ โมง ระยะนีแ้ บ่งเป็น 3 ระยะไดแ้ ก่ 1.1 ระยะเฉ่อื ย หรอื ระยะปากมดลกู เปิดช้า (Latent phase) นับตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงหรือ ปากมดลูกเร่ิมเปิดขยายจนถึงเปิด 3 ซม. การเปิดของปากมดลูกในระยะนี้จะด้าเนินไป อยา่ งช้า ๆ ครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 7.3-8.6ชวั่ โมง ครรภ์หลงั ใชเ้ วลาประมาณ 4.1-5.3 ชัว่ โมง ลักษณะการหดรัดตัวของมดลูกในระยะน้ีไม่รุนแรง สามารถคล้าสัดส่วนของทารกได้(+,++)ความแรง(Intensity)อยู่ระหว่าง mild(10-40 mmHg) – moderate (40-70 mmHg) มดลูกหดรัดตวั สมา้่ เสมอ ทกุ 5-10 นาที (Interval) ระยะนานสูงสุด (Duration) 30-40 วนิ าที 1.2 ระยะเร่งหรือระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เป็นระยะท่ีปากมดลูกเปิดเร็ว ข้ึนอยู่ในช่วง 4-7 เซนตเิ มตร การเปดิ ของปากมดลกู จะดา้ เนนิ ไปอย่างรวดเร็ว ความบาง ของปากมดลูก 100 % ทารกเข้าสู่อุ้งเชิงกรานและเร่ิมมีการหมุนของศีรษะ (internal rotation) มดลูกจะหดรัดตัวทุก 2-5 นาที นาน 40-60 วินาที ระดับความรุนแรงปาน กลางถึงรนุ แรงมาก (moderateto steong Intensity) ครรภ์แรกมกี ารเปดิ ขยาย 1.2 ซม./ชม.ใช้เวลา 7.7-13.3 ชวั่ โมง ครรภ์หลงั มีเปิดขยายอย่างนอ้ ย 1.5 ซม./ชม. ใชเ้ วลาประมาณ 5.7-7.5 ช่ัวโมง 1.3 ระยะเปลีย่ นผา่ น (transition phase)เป็นระยะที่ปากมดลกู เปิด 8-10 ซม. การหดรัดตัวของมดลกู เพิ่มมากขึ้น ทกุ 1.5-2 นาที และนานขน้ึ เปน็ 60-90 วนิ าที ไม่สามารถคล้าสัดส่วนทารกได้ชดั เจน(+++) ครรภ์แรกใชเ้ วลาเฉลีย่ 3.6 ชว่ั โมง ครรภ์หลงั ใชเ้ วลา 30 นาที

3 ระยะน้ผี คู้ ลอดอาจมคี วามรู้สึกอยากเบ่งเน่อื งจากสว่ นนา้ เคล่อื นตา่้ ซงึ่ ถ้าผคู้ ลอดเบ่งขณะที่ปากมดลูกยังเปดิ ไมห่ มด อาจท้าให้ปากมดลูกบวม ส่งผลให้การคลอดลา่ ชา้ 2. ระยะที่ 2 ของการคลอด หรือระยะเบ่ง (Stage of expulsion) ระยะน้ีนับตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถึงทารกคลอดพ้นตัวมดลูกหดรัดตัวทุก 2-3 นาที นานคร้ังละ 40-60 วินาที ส่วนน้าของทารกเคล่ือนตา่้ ลงมาท่พี ื้นเชงิ กราน และล้าไสต้ รง สง่ ผลให้ผู้คลอดรสู้ ึกอยากเบง่ และรู้สกึ อยากถา่ ยอจุ จาระระยะนี้ส่วนน้าของทารกจะเคลอ่ื นต้า่ ลงไป และหมุนไปตามกลไกการคลอด นอกจากแรงท่ีได้จากการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว ผูค้ ลอดจะออกแรงเบ่งช่วย ท้าใหท้ ารกเคล่อื นตา่้ ได้เรว็ ย่ิงขน้ึ ครรภแ์ รก ใช้เวลาประมาณ 1-2 ช่ัวโมง ไมเ่ กิน 2 ชั่วโมง ครรภห์ ลงั ใช้เวลาประมาณ ครึ่ง – 1 ชว่ั โมง ไมเ่ กนิ 1 ชั่วโมง ในระยะนีย้ งั แบง่ ออกเป็น 2 ช่วง คือ  Stage of descent คือ ระยะที่ทารกมีการเคล่ือนต่้าลงไปภายหลังที่ปากมดลูกเปิด หมดแลว้  Perineal phase คือ ระยะทส่ี ว่ นน้าของทารกเคลื่อนตา่้ ลงไปกดอย่ทู พ่ี ้ืนเชิงกราน(Perineal floor) แลว้ ทา้ ใหผ้ คู้ ลอดมีความรสู้ ึกอยากแบง่ มากข้นึ และไม่สามารถควบคุมการหยดุ เบ่งได้ 3.ระยะท่ี 3 ของการคลอด หรือระยะรก(Stage of placenta) เป็นระยะท่ีรกถูกขับออกมาภายหลงั ทารกคลอดแล้ว ระยะนนี้ ับตง้ั แตท่ ารกคลอดพ้นตวั จนถงึ รกและเย่ือหมุ้ ทารกคลอดครบทงั้ ในครรภ์แรกและครรภห์ ลงั ใชเ้ วลาประมาณ 5-15 นาที แตไ่ ม่ควรเกิน 30 นาที 4.ระยะที่ 4 (Fourth stage of Labor)คอื ระยะ 2 ชว่ั โมงแรกหลังคลอด ซงึ่ เส่ียงตอ่ ภาวะตกเลอื ดมากทส่ี ดุ ภาวะจิตสงั คมในระยะคลอด สภาพจติ ใจของมารดาในการคลอดจะแตกตา่ งกันตามภูมิหลังของแต่ละบคุ คล เชน่ ความรู้ ความคิดความกลวั ความวิตกกังวล ประสบการณ์การคลอด ความเช่ือทางศาสนา หรือ สิ่งที่ได้รับจากการบอกเล่าของญาตแิ ละเพือ่ นๆ เก่ียวกบั ประสบการณก์ ารคลอด ซง่ึ สภาวะจติ ใจของมารดามีบทบาทสา้ คัญมากต่อการคลอด โดยอาจท้าใหก้ ารดา้ เนินการคลอดไมก่ า้ วหน้า เกิดการคลอดลา่ ช้า การเปลย่ี นแปลงทางจติ สังคมของมารดาทพ่ี บบ่อยๆ คอื ความวติ กกังวล หรอื ความเครียด (Anxiety or stress) มารดาทม่ี คี วามวิตกกังวลหรอื ความเครยี ดอาจทา้ ให้การคลอดล่าชา้ ไดเ้ นอื่ งจากสง่ิ เหล่าน้จี ะท้าให้มีระดับของ Epinephrine สงู ขึน้ สง่ ผลให้กลา้ มเนอ้ื ทา้ งานลดลง ทา้ ใหร้ ะยะคลอดยาวนานขึ้น สาเหตุที่ท้าให้มารดารสู้ กึ เครยี ดหรอื วติ กกังวลในระยะคลอดมดี งั นี้ ถูกแยกจากสังคม การมาอยู่ในโรงพยาบาลต้องละท้ิงครอบครัว และเพื่อนมาอยู่คนเดยี วทา่ มกลางคนแปลกหนา้ การเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาในการคลอด เช่น การเจ็บครรภ์คลอด การมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด หรือความไม่สุขสบายต่างๆ

4 การขาดความรู้ ไม่เข้าใจในกิจกรรมพยาบาลที่ได้รับ เช่นการตรวจทางช่องคลอดบอ่ ยๆ เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอด การพดู โดยใชศ้ พั ท์ทางวิชาการของเจ้าหน้าที่ หรอื การพูดถงึปญั หาของมารดารายอน่ื แตเ่ ขา้ ใจผดิ คดิ วา่ พูดถงึ ตน การสวนอจุ จาระและการท้าความสะอาดอวยั วะสืบพันธ์ุเพือ่ เตรยี มคลอด เหตุการณท์ ไ่ี มเ่ ป็นไปตามท่คี าดหวงั เช่น การเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นก้าหนด ท้าให้ไม่ได้เตรียมตัวเพื่อจะคลอด ครรภ์เกินก้าหนดิถุงน้าทูนหัวแตกก่อนก้าหนด ท้าให้คิดว่าเป้นสิงผิดปกติส้าหรับตนเอง ส่ิงแวดล้อมในโรงพยาบาล ซ่งึ เป็นส่ิงแวดล้อมทใี่ หม่ แตกตา่ งจากชีวิตประจ้าวันท้ังในด้านสถานที่ กล่นิ ทีไ่ ม่คุ้นเคย เคร่อื งมือแปลกๆ หรอื การให้สารน้าทางหลอดเลือดด้า ความกลวั (Fear) ผู้คลอดทีไ่ มเ่ ข้าใจกระบวนการคลอดอาจจินตนาการถึงการคลอดไปต่างๆกนั ตา่ งจากผคู้ ลอดทไ่ี ดร้ บัการเตรียมตัวกอ่ นคลอด ซึง่ จะเขา้ ใจกระบวนการคลอดและลดความสับสนลงได้ ในบางครั้งการคลอดอาจเกิดขึ้นเร็วหรือช้ากว่าก้าหนดจนท้าให้มารดารู้สึกตื่นตกใจและเร่ิมกลัวว่าตนเอง และทารกจะพิการหรือเสียชวี ิตระหวา่ งการคลอด ความกลวั ของมารดาอาจเกดิ ขน้ึ ไดจ้ ากสิ่งตอ่ ไปน้ี มีเจตคติทางลบต่อการคลอด มารดาจะรู้สึกว่า การคลอดเป็นสิ่งที่น่ากลัวท้าให้เกิดอันตราย คุกคามความปลอดภัยของตน ถ้าเป็นมารดาครรภ์แรกมักกลัวในส่ิงที่ไม่รู้ หรือกลัวจะเสียชีวิตเหมือนในภาพยนตร์ หรือในนวนิยายท่ีเคยอ่าน ส่วนมารดาครรภ์หลังความกลัวมักเกิดจากประสบการณ์คลอดทผ่ี า่ นมา อาจเป็นการคลอดยาก หรอื มีความผิดปกตริ ะหว่างคลอด ร้สู ึกถกู คุกคามความเปน็ ตัวของตัวเอง เช่น การถกู จา้ กัดกจิ กรรมตามปกติ โดยการให้นอนพักบนเตยี ง หา้ มลกุ เดนิ ไปหอ้ งนา้ ถกู เรยี กโดยใชเ้ บอรืเตียงหรือหมายเลขแทนการเรียกช่ือท้าให้รู้สึกว่าไม่ได้รับการเอาใจใส่จากคนอื่น หรือจากความเจ็บปวดท่ีรุนแรงในระยะรอคลอดที่ไม่ สามารถควบคุมพฤติกรรมของตนเองได้ ความออ่ นลา้ หมดแรง(Exhaustion) ในระยะท้ายๆของการต้ังครรภ์ อาจรู้สกึ เหนด็ เหน่ือยต่อการแบกรับนา้ หนักที่เพ่มิ ขน้ึ ประมาณ 10 –12 กโิ ลกรัม บางรายอาจหลบั ไมส่ นิทเมื่อนอนในทา่ ตะแคงนานๆ เนอ่ื งจากปวดหลงั แตเ่ มอื่ นอนหงายทารกก็จะด้นิ แรงมากจนทา้ ให้ตน่ื และตอ้ งกลบั ไปนอนในท่าตะแคงซึง่ ทา้ ให้ปวดหลังอีก ประกอบกับในช่วง 1 – 2วันกอ่ นคลอดอาจมอี าการทอ้ งเดนิ โดยไม่ทราบสาเหตุ นอกจากนีก้ ารเปลย่ี นแปลงระดับฮอร์โมน estrogenและ progesterone จะทา้ ใหก้ ารควบคมุ สารน้าและ electrolyte เสียไป ส่งผลให้มารดามีการสูญเสียน้าออกจากรา่ งกาย หากไมไ่ ด้รับอาหารและน้าอย่างเพียงพอกจ็ ะสง่ ผลให้เกิดความอ่อนล้าเพิ่มข้ึน มารดาบางรายอาจมีความอ่อนล้าเพ่มิ มากขึ้นมารดาบางรายอาจมีความอ่อนล้ามากขึ้นเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อน มีระยะรอคลอดที่ยาวนาน หรือเม่ือเข้าสู่ระยะ active ต้องงดอาหารและน้าทางปาก ประกอบกับมีความเจ็บปวดจากการหดรดั ตวั ของมดลกู รุนแรงขึ้นเร่อื ยๆ การมมี กู เลือดและน้าคร้่าออกจากช่องคลอด ท้าให้ไม่สุขสบายและพักผ่อนได้น้อยลง การนอนไม่เพียงพอหรือความอ่อนล้าท้าให้ความสามารถในการรับรู้ต่อเหตุการณต์ า่ งๆน้อยลง และอยากใหก้ ารตงั้ ครรภส์ ิน้ สดุ โดยเร็ว แต่ในขณะเดียวกันก็กลัวการคลอดหรือวิตกกงั วลว่าจะไดร้ บั การดูแลช่วยเหลอื อย่างไร ท้าใหเ้ กดิ ความรู้สึกขดั แยง้ กัน จากส่ิงที่กล่าวมาทั้งหมดจะเห็นว่าการคลอดก่อให้เกิดการเปลี่ยน แปลงท้ังทางสรีรวิทยาและจิตสังคมอย่างมาก หากพยาบาลเข้าใจการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนเป็นอย่างดีก็จะสามารถช่วยเหลือให้มีความกา้ วหนา้ ของการคลอดได้ตามปกติ ซ่งึ จะช่วยให้มารดาและทารกมีความปลอดภัยในการคลอดมากขึน้

5พฤตกิ รรมการเผชญิ ความเครียดในระยะคลอด

6 ทฤษฎกี ารเจบ็ ครรภ์คลอด สาเหตุท่ีทา้ ใหเ้ กิดการคลอดยังไม่ทราบแนช่ ดั เชอ่ื ว่าเกดิ จากปัจจยั ทางดา้ นมารดา และทารกรวมกนั ปจั จัยส้าคัญทท่ี า้ ให้เกดิ การคลอดเชอ่ื ว่าเกิดจากฮอร์โมน หลายทฤษฎีได้พยายามอธบิ ายกลไกการเรม่ิ เจบ็ ครรภค์ ลอดไว้หลายปจั จยั ดงั นี้ ปจั จยั ด้านทารก 1. ทฤษฎฮี อรโ์ มนคอรต์ โิ ซลของทารกในครรภ์ (fetal cortisol theory) ทฤษฎนี ้ีเชอื่ ว่า เมอ่ื ทารกในครรภ์เจรญิ เตบิ โตเตม็ ท่ี ตอ่ มใตส้ มองจะสรา้ ง ฮอรโ์ มน อดรีโนคอร์ตโิ คโทรพคิ (adrenocorticotropichormone:ACTH) ไปกระต้นุ ต่อมหมวกไตใหห้ ลงั่ ฮอรโ์ มนคอร์ติโซล(cortisol) เพิม่ ขน้ึ ฮอรโ์ มนคอรต์ ิโซลมบี ทบาทสา้ คญั ยงิ่ ตอ่ การเรมิ่ ตน้ การเจ็บครรภค์ ลอด ในทารกทีม่ คี วามผิดปกติของตอ่ มใตส้ มองและต่อมหมวกไต มกั สมั พันธก์ บั การคลอดทีย่ าวนาน เชน่ ทารกทีไ่ ร้สมองหรอืทารกทตี่ อ่ มใต้สมองท้างานน้อยกว่าปกติ จึงท้าใหเ้ ชอื่ ว่า ฮอร์โมนคอร์ตโิ ซลจากทารกในครรภ์นา่ จะมสี ว่ นเกีย่ วข้องกบั การเรมิ่ เจบ็ ครรภ์คลอด 2. ทฤษฎีฮอรโ์ มนโปรสตาแกลนดิน (prostaglandin theory) ทฤษฎีน้ีเชื่อวา่ ในระยะใกล้คลอดจะมีฮอรโ์ มนโปรสตาแกลนดนิ ปรมิ าณมากในน้าคร่้าและกระแสเลอื ด ต้าแหนง่ ท่สี ร้างฮอร์โมนนอ้ี ยู่ทเี่ ยอื่ หมุ้ ทารกและรก ปฏิกริ ิยา คือ ท้าใหก้ ล้ามเนอ้ื มดลูกหดรัดตวัเชน่ เดยี วกบั ฮอร์โมนออกซโิ ตซนิ ทางการแพทยจ์ ึงไดน้ ้าฮอรโ์ มนนไ้ี ปใชเ้ ป็นยาเร่งคลอด เพื่อใหป้ ากมดลูกเปดิ ขยายได้เรว็ ขึ้น ปัจจัยด้านมารดา 1. ทฤษฎกี ารกระตุน้ ของฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen stimulation theory) ทฤษฎนี ้เี ช่อื ว่า ในระยะตง้ั ครรภ์ ฮอรโ์ มนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะสมดุลย์กนัเพื่อใหก้ ารต้งั ครรภด์ า้ เนนิ ไปได้ แตเ่ มื่อใกล้คลอดอายุครรภป์ ระมาณ 34 - 35 สปั ดาห์ ฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรนกลับลดปริมาณลงอยา่ งรวดเร็ว ฮอรโ์ มนเอสโตรเจนจึงปรับสมดลุ ย์โดยการเพมิ่ มากข้นึ ในกระแสเลือดปฏิกิริยา คือ ท้าใหม้ ายโอซิน(myosin) ซึ่งเป็นโปรตนี หดรัดตวั ในกล้ามเนื้อมดลกู เพมิ่ ขึ้น และอดรโิ นซิน ไตรฟอสเฟต (adrenosine triphosphate) ซึง่ เปน็ แหลง่ ของพลงั งานในการหดรดั ตวั ของกล้ามเน้ือมดลกู ก็เพ่ิมขึ้น นอกจากน้ีฮอร์โมนเอสโตรเจนยังชว่ ยในการสงั เคราะห์ฮอร์โมนโปรสตาแกลนดินที่รกและเยอ่ื หมุ้ทารกเพิม่ ข้นึ ด้วย 2. ทฤษฎีการขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน(progesterone withdrawal theory) ฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรนส่วนใหญ่สรา้ งจากรก ปฏิกริ ิยาของฮอรโ์ มน คือ ชว่ ยให้กลา้ มเนอ้ืมดลูกคลายตัว ทฤษฎนี ี้เชอ่ื วา่ ตลอดการต้ังครรภ์จะมฮี อร์โมนโปรเจสเตอโรนปรมิ าณมากในกระแสเลือดทา้ให้มดลกู ไม่หดรัดตัว แต่เม่อื ใกล้ ๆ คลอด ฮอร์โมนนกี้ ลบั ลดปรมิ าณลงอย่างรวดเรว็ จนท้าใหเ้ กดิ ภาวะขาดฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรน กล้ามเนอ้ื มดลูกจงึ เรม่ิ หดรดั ตัวและมีอาการเจบ็ ครรภ์คลอดเกิดขน้ึ 3. ทฤษฎีการกระตุ้นของฮอรโ์ มนออกซิโตซนิ (oxytocin stimulation theory) ทฤษฎีนเ้ี ชื่อวา่ ในระยะทา้ ยๆ ของการตั้งครรภก์ อ่ นท่จี ะเขา้ สูร่ ะยะคลอดจะมฮี อร์โมนออกซโิ ตซนิ เล็กนอ้ ยในกระแสเลอื ด และจะเพมิ่ มากยง่ิ ข้ึนในปลายระยะที่ 1 ของการคลอด ฮอร์โมนนส้ี ร้างมาจากทัง้ หญงิ ตัง้ ครรภเ์ องและทารกในครรภ์ ปฏิกิริยา คอื ท้าให้กลา้ มเนอ้ื มดลูกหดรดั ตัวและเจ็บครรภค์ ลอด

7ขนึ้ ในหญิงทท่ี ารกในครรภ์มภี าวะไรส้ มอง (aencephals) การเริ่มเจบ็ ครรภค์ ลอดจะล่าช้ากวา่ ปกติเนอื่ งจากทารกไมม่ กี ารสรา้ งออกซโิ ตซนิ แต่ทฤษฎีนีไ้ ม่สามารถอธิบายการเรม่ิ เจ็บครรภ์คลอดในกรณหี ญงิ ท่ีต่อมใต้สมองถกู ทา้ ลายได้ เพราะจากการศกึ ษาพบว่า หญงิ ที่ตอ่ มใต้สมองถูกทา้ ลายยังสามารถด้าเนินการคลอดได้ตามปกติ ดังนนั้ การเรม่ิ เจบ็ ครรภ์คลอดจึงไมไ่ ดอ้ าศยั ฮอรโ์ มนนี้ตามลา้ พงั แตต่ อ้ งอาศยั ฮอร์โมนอ่นื ๆร่วมดว้ ย ทฤษฎีอ่นื ๆ 1. ทฤษฎีอายุของรก (placental aging theory) ทฤษฎนี ีเ้ ช่อื วา่ เม่อื อายคุ รรภม์ ากข้นึ โดยเฉพาะภายหลงั อายคุ รรภ์ 40 สปั ดาห์ไปแลว้ การไหลเวยี นของเลือดทไ่ี ปยงั รกจะลดนอ้ ยลง ท้าใหเ้ นอ้ื เยอ่ื ของรกขาดเลือดไปเลี้ยงและเส่อื มสภาพ การผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนพลอยลดนอ้ ยลงดว้ ย จงึ เป็นเหตใุ หเ้ รมิ่ เจบ็ ครรภค์ ลอด 2. ทฤษฎีการยืดขยายของมดลกู (uterine stretch theory) ทฤษฎีน้เี ชือ่ วา่ เม่ือมดลกู ถกู ยืดขยายถงึ ขีดสุดหรือไมส่ ามารถยืดขยายได้อกี แล้ว จะเกิดดีโพลาไรเซชั่น(depolarization) กระตุ้นมดลกู ใหห้ ดรดั ตวั และเจ็บครรภค์ ลอดขึน้ ซ่ึงพบไดท้ ั่วไปในภาวะครรภค์ รบก้าหนด สว่ นในกรณที ่ีภาวะครรภ์ยงั ไม่ครบกา้ หนด แตถ่ า้ ผนังมดลูกถูกยืดขยายถึงขีดสดุ ก็สามารถทา้ ใหเ้ กิดการเจบ็ ครรภค์ ลอดไดเ้ ชน่ กัน เชน่ ในกรณีครรภแ์ ฝด ครรภแ์ ฝดน้า เน่อื งจากขนาดของมดลูกโตกว่าอายคุ รรภ์จรงิ 3. ทฤษฎีความดนั (pressure theory) ทฤษฎนี ้เี ชือ่ ว่า เมอื่ ใกล้ ๆ คลอด การเคลอื่ นตา้่ ของสว่ นน้าจะไปกระตุ้นตัวรับรู้ความดนั(pressure receptor) ทีม่ ดลูกสว่ นล่าง สง่ พลงั ประสาทไปกระตุ้นตอ่ มใตส้ มองสว่ นหลงั ใหห้ ลงั่ ฮอรโ์ มนออกซิโตซนิ ซึง่ ปฏิกริ ยิ าของฮอรโ์ มนนม้ี ผี ลต่อการหดรัดตัวของมดลูกดังได้กลา่ วมาแล้วจงึ ก่อใหเ้ กดิ การเจบ็ ครรภ์คลอดข้นึ 4. ทฤษฎกี ารเปล่ียนแปลงทางชวี ะเคมใี นรา่ งกาย ทฤษฎนี ้เี ชอ่ื ว่า กล้ามเนอ้ื มดลกู มตี วั รบั รู้ (receptor) อยู่ 2 ชนิดที่คอยถ่วงดุลยก์ นั คอื ตวัรับรูแ้ อลฟา่ (alpha receptor) ซง่ึ จะช่วยกระตนุ้ การหดรัดตวั ของกลา้ มเนื้อ มดลูก และตัวรบั รเู้ บต้า(betareceptor) ซ่ึงจะชว่ ยยับยงั้ การหดรัดตวั ของกล้ามเน้ือมดลกู ในระยะต้น ๆ ของการต้ังครรภ์จะมฮี อรโ์ มนโปรเจสเตอโรนปรมิ าณมากในกระแสเลือด ทา้ ใหต้ วั รับรู้เบต้าถกู กระตุ้นมาก ผล คอื กลา้ มเน้ือมดลกู คลายตัวในแต่ระยะท้าย ๆ ของการตง้ั ครรภ์ ปรมิ าณฮอร์โมนเอสโตรเจนทีเ่ พม่ิ มากขึน้ ในกระแสเลอื ดทา้ ให้ตวั รบั รู้แอลฟ่าถูกกระตนุ้ มาก ผลคอื กล้ามเนอ้ื มดลูกหดรดั ตัว และกอ่ ใหเ้ กดิ การเจบ็ ครรภ์คลอดขนึ้ อยา่ งไรกต็ าม ทุกทฤษฎไี มส่ ามารถอธบิ ายการเจบ็ ครรภไ์ ดต้ ามล้าพงั แตพ่ อสรปุ กลไกการเจบ็ครรภไ์ ดด้ ังน้ี การเจ็บครรภเ์ ร่ิมเมือ่ ทารกในครรภ์ทค่ี รบก้าหนดจะมีการหลั่ง ACTH จากต่อมใตส้ มองของทารก ซง่ึ จะไปกระตุ้นการหล่งั Cortisol จากต่อมหมวกไต ระดบั Cortisol ทเี่ พม่ิ ขึ้นจะไปยบั ย้งั การผลติฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรนทรี่ ก ซงึ่ มผี ลทา้ ใหม้ ดลกู คลายตวั แต่ในขณะเดยี วกันฮอร์โมนเอสโตรเจน กจ็ ะปรบัสมดลุ ผลทตี่ ามมาคือ มีระดบั ของฮอรโ์ มนเอสโตรเจนเพมิ่ มากขึน้ ซึง่ มีผลใหก้ ล้ามเนอื้ มดลูกหดรัดตัวมากขึ้นเชน่ กัน ทัง้ ฮอรโ์ มนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรนทปี่ รบั สมดลุ กนั จะไปเพิม่ การผลิตโพรสตาแกลนดนิซ่ึงโพรสตาแกลนดนิ ทเี่ พม่ิ ขึ้นกม็ ผี ลทา้ ให้มดลกู หดรัดตัวเช่นเดยี วกนั และการหดรัดตัวของมดลูกกไ็ ปกระต้นุการหลั่งออกซโิ ตซนิ ท้าใหม้ ดลกู มีการหดรดั ตวั มากขน้ึ กอ่ ใหเ้ กดิ แรงดนั จากสว่ นน้าของทารกไปกดบริเวณปากมดลูก ทา้ ให้มีการยืดขยายของปากมดลูก ซงึ่ จะสง่ กระแสประสาทไปยงั บรเิ วณ Fundus ของมดลูกทา้ ใหม้ กี ารหดรัดตวั ของกลา้ มเนอื้ มดลกู และมีแรงขบั ของทารกลงสู่ส่วนล่าง เกิดเปน็ วงจรซ้าๆ การยืด

8ขยายของปากมดลกู ยังกระตุ้นการหลงั่ ออกซโิ ตซินจากต่อมใตส้ มอง ทา้ ให้กลา้ มเน้อื มดลูกหดรัดตัวเป็นจงั หวะ ปากมดลกู เปิดขยายเพม่ิ ข้นึ ตามลา้ ดับ และขบั ทารกออกสภู่ ายนอกได้ในท่ีสุด ภาพท่ี 2 แสดงสรีรวทิ ยาของการเจบ็ ครรภ์7.3องค์ประกอบของการคลอด การคลอดจะดา้ เนินไปตามปกติ และสิ้นสุดลงในเวลาท่ีเหมาะสม ข้ึนอยู่กับปัจจัยส้าคัญ 6ประการ “6P” ดงั น้ี 1. แรงผลักดัน (Powers) 2. ช่องทางคลอด (Passages) 3. สงิ่ ทีผ่ ่านออกมา (Passengers) 4. ท่าของผคู้ ลอด (Position of labor) 5. สภาวะจิตใจของผคู้ ลอด (Psychological condition) 6. สภาวะร่างกายของผคู้ ลอด (Physical condition) แรงผลกั ดนั (Powers) แรงผลักดันเป็นองค์ประกอบท่ีส้าคัญท่ีจะผลักดันทารกในครรภ์คลอดออกมาทางช่องคลอดแรงผลกั ดันในการคลอด ประกอบด้วย 2 แรง ด้วยกัน คอื 1. แรงหดรดั ตัวของมดลูก (Uterine contraction or primary power) 2. แรงเบ่งของแม่ (Bearing down effort or secondary power) 1.แรงหดรดั ตัวของมดลกู (Uterine contraction) การหดรัดตัวของกล้ามเน้ือมดลูกเป็นแรงท่ีเกิดข้ึนก่อนเรียกว่า Primary power อยู่นอกอ้านาจจติ ใจ จะถกู กระตุน้ ดว้ ย Hormone Oxytocinท่ีหล่ังจาก Posterior pituitary glandไม่สามารถบังคับใหเ้ กิดหรือยบั ยัง้ ให้เกิดได้ การหดรัดตัวจะเป็นจังหวะ มีผลท้าให้เกิดการบางตัว และเปิดขยายของปากมดลูก การหดรัดตัวจะเร่ิมจากส่วนบนของมดลูกและแผ่มายังมดลูกส่วนล่าง การหดรัดตัวจะต้องมีขนาดเหมาะสมจงึ จะทา้ ให้การคลอดด้าเนินไปได้ด้วยดี ถ้าแรงผลักดันมีน้อยกว่าปกติ จะท้าให้การคลอด

9ยาวนานกว่าปกติ แตถ่ า้ แรงผลกั ดันมมี ากกวา่ ปกติจะทา้ ใหเ้ กดิ การคลอดเฉยี บพลัน มดลูกแตก หรอื ทารกในครรภข์ าดออกซเิ จนได้ การหดรัดตัวของมดลกู แต่ละคร้ัง แบ่งเปน็ 3 ระยะ คอื - Increment เป็นระยะทม่ี ดลกู เร่ิมหดรัดตวั - Acme เป็นระยะทีม่ ดลกู เร่ิมมีการหดรดั ตัวเตม็ ท่ี - Decrement เปน็ ระยะท่มี ดลูกเรม่ิ คลายตวั ภายหลังการหดรัดตัวก็จะเป็นระยะพัก เรียกว่า Resting period เพื่อช่วยให้ทารกในครรภ์ปลอดภยั เพราะมดลกู หดรัดตัวแตล่ ะคร้งั จะท้าให้การไหลเวียนของเลือดระหว่างมดลูกและรกลดน้อยลงทา้ ใหท้ ารกในครรภข์ าดออกซเิ จน ซง่ึ เมือ่ มดลกู คลายตัวจะได้รบั ออกซเิ จนตามเดมิ ภาพที่ 3แสดงลกั ษณะการหดรดั ตัวของมดลกู การหดรัดตัวของมดลกู ประกอบด้วยลักษณะท่สี ้าคญั 3 ประการ คือ Duration คือ เป็นระยะการหดรัดตวั ของมดลูก เป็นระยะตัง้ แต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวจนถงึ ระยะท่ีมดลูกส้ินสุดการหดรัดตัว ตามปกติในระยะเร่ิมแรกของการคลอด มดลูกจะหดรัดตัวคร้ังหน่ึงนานประมาณ 20-30 วนิ าที ต่อไปจะนานขน้ึ เรอื่ ย ๆ จนถงึ 60 วนิ าทใี นระยะทา้ ย ๆ ของการคลอดระยะที่ 1แตไ่ มค่ วรนานเกิน 90 วินาที เพราะอาจท้าให้ทารกขาดออกซเิ จนได้งา่ ย และถ้ามดลูกหดรัดตัวถ่ีข้ึนเร่ือย ๆมดลูกอาจจะแตกได้ Interval or Frequencyคือ ระยะห่างหรือความถ่ีของการหดรัดตัว โดย interval ซ่ึงเป็นระยะหา่ งของการหดรัดตัวของมดลูกแตล่ ะคร้งั นับตั้งแต่เริม่ หดรัดตวั ครง้ั แรกจนถงึ เรมิ่ หดรัดตัวใหม่ ถ้าการคลอดก้าวหน้าขน้ึ Interval จะส้ันลง สว่ น Frequency เปน็ การนบั จา้ นวนครัง้ ของการหดรดั ตัวในช่วงเวลาหนึง่ เชน่ ครึ่งชวั่ โมงแรกมดลูกหดรัดตวั 6 คร้งั ครง่ึ ชว่ั โมงต่อมาเพม่ิ เปน็ 8 ครงั้ แสดงว่าการคลอดกา้ วหน้าข้ึน ถา้ มดลูกหดรดั ตวั มากกวา่ หรอื เท่ากบั 5 คร้งั ใน 10 นาที เรยี กว่า Uterine hyperstimulation Intensity คือ ความแรงในการหดรดั ตัวของมดลูก ซ่ึงมีความส้าคัญมากในการผลักดันทารกใหเ้ คลอ่ื นต้่าลงมา ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่แรงแม้ว่าจะมีระยะการหดรัดตัวนานก็ไม่สามารถผลักดันทารกให้เคล่ือนต่้าลงมาได้ ในระยะพกั แรงดนั ภายในโพรงมดลกู ประมาณ 10 – 12 มิลลเิ มตรปรอท ระยะปากมดลูกเปดิ ช้า แรงดันภายในโพรงมดลกู ประมาณ 25 – 40 มลิ ลิเมตรปรอท ( Mild ) ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 50 – 70 มิลลิเมตรปรอท(Moderate)

10 ระยะเปลยี่ นผ่านและระยะที่สองของการคลอด แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 70 – 90มิลลิเมตรปรอท( Severe ) ขณะเบ่งคลอด แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 70 - 100 มลิ ลเิ มตรปรอท การประเมนิ ความแรงในการหดรัดตัวของมดลูก ท้าได้โดยการใช้ปลายน้ิวกดลงเบาๆบริเวณยอดมดลกู ในขณะทม่ี ดลกู หดรัดตัวและระยะพัก ถา้ ตอ้ งการตรวจดูลักษณะการกระจายของแรงว่ามดลูกมีการหดรดั ตัวมากทสี่ ่วนใด จะต้องเคล่อื นนว้ิ มอื ลงมาทม่ี ดลูกส่วนกลางและสว่ นล่างด้วย ระดับความแรง ลกั ษณะท่ีตรวจพบ+1 หรอื นอ้ ย (mild )(Low tonus ) พบมดลูกหดรัดตัวเพียงเล็กน้อย กล้ามเนื้อมดลูกมีลักษณะค่อนข้างน่ิม คล้ายกดนวิ้ ลงบนแก้ม ขณะหดรัดตัวสามารถคล้าส่วนต่าง ๆ ของทารก+2 หรือปานกลาง (moderate) และฟงั FHS ได้ชดั เจน(Normal contractions) กล้ามเนื้อมดลูกมีลักษณะแข็งตึงปานกลางเป็นปกติ คล้ายกดนิ้วลงบน+3 หรือแรงดี (strong) จมูก ขณะหดรดั ตวั สามารถคลา้ สว่ นตา่ ง ๆ ของทารกได้ไม่ชัดเจนนักและ(High normal contractions ) ฟงั FHS ได้เพยี งเบา ๆ หรืออาจฟงั ไม่ได้+4 หรอื แรงมากผดิ ปกติ(Tetanic contractions ) กล้ามเนื้อมดลกู มลี กั ษณะแขง็ ตึงมาก คลา้ ยกดน้วิ ลงบนคาง ขณะหดรัด ตัวไม่สามารถคล้าส่วนตา่ ง ๆ ของทารกไดแ้ ละไมส่ ามารถฟงั FHS ได้ กลา้ มเนือ้ มดลกู มลี ักษณะแขง็ เกรง็ มากผิดปกติ หดรดั ตัวนานกวา่ 1 นาที มีระยะพกั สั้น มารดาเจ็บปวดมาก จนไมส่ ามารถสมั ผสั บรเิ วณหนา้ ทอ้ งได้ พบในรายมดลกู ใกลแ้ ตก ตารางที่ 1แสดงระดบั ความแรงในการหดรัดตวั ของมดลกู2. แรงเบ่งของแม่ (Bearing down effort) เป็นแรงท่ีเกิดขึ้นภายหลังเรียกว่า Secondary powerแรงเบ่งน้ีเกิดจากแรงหดรัดตัวของกลา้ มเน้ือหนา้ ทอ้ ง และกระบังลม เนือ่ งจากสว่ นน้าของทารกเคล่ือนต้า่ ลงไปกดบริเวณพื้นเชิงกราน(Pelvicfloor) และ ทวารหนัก(rectum)ท้าให้แมเ่ กดิ ความร้สู กึ อยากถ่ายอุจจาระและอยากเบ่งในระยะแรกแรงเบ่งจะอยู่ในอ้านาจบังคับของจิตใจ (Voluntary)แต่ในระยะหลังท่ีศีรษะของทารกมากดบริเวณฝีเย็บแล้วความรูส้ กึ อยากเบ่งจะมมี ากข้นึ จนบังคบั ไมไ่ ด้ แรงน้มี คี วามสา้ คญั มาก เพราะจะท้าใหเ้ กดิ แรงดันในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น จากแรงหดรัดตัวของมดลูกเพยี งอย่างเดียวถึง 3 เท่า การเบ่งเม่ือมดลูกคลายจากการหดรัดตัว หรือระหว่างระยะท่ี 1 ของการคลอดจะท้าให้ปากมดลกู บวม เนอื่ งจากสว่ นนา้ ของทารกไปกดทีบ่ ริเวณขอบของปากมดลูกท่ียงั เปิดไมห่ มด ท้าใหเ้ กิดการคลอดยากได้ ชอ่ งทางคลอด (Passages) ช่องทางคลอด เปน็ ชอ่ งทางท่ีทารกหรอื สง่ิ ทคี่ ลอดทั้งหมดจะผ่านออกมา ซ่ึงประกอบด้วยช่องเชงิ กราน (Bony passage)และทางคลอดทย่ี ืดขยายได้ (Soft passage)

11 ช่องเชิงกราน (Bony passage) เปน็ ส่วนสา้ คญั มาก เพราะเป็นส่วนท่ีแข็งและยืดขยายไดน้ อ้ ยได้แก่ กระดูกเชงิ กรานประกอบด้วยกระดกู 4 ช้ิน คอื Inominate bones หรือ Hip bones 2อันSacrum 1 อันและCoccyx1 อัน ภาพท่ี 4 แสดงสว่ นต่างๆของชอ่ งเชิงกราน ในระยะก่อนตงั้ ครรภช์ อ่ งทางคลอดสว่ นนีจ้ ะยดื ขยายไม่ได้เลย แต่เมื่อมีการต้ังครรภ์และเข้าสู่ระยะคลอด ข้อต่อและเอ็นที่ยึดกระดูกจะอ่อนนุ่มขึ้น สามารถยืดขยายได้เล็กน้อย ช่องเชิงกรานจะมีลกั ษณะเว้าเป็นทางหักโค้งขึน้ มาทางดา้ นหนา้ แนวของช่องเชงิ กราน (pelvic axis) สว่ นบนและสว่ นล่างทา้มุมกันเกือบ 90 องศา การหักเหของทิศทางเร่มิ ทร่ี ะดบั ischial spine ดา้ นหลังมีลกั ษณะเว้าด้านหนา้ อย่ใู ต้กระดกู หวั หน่าวมลี ักษณะคล้ายอานมา้ รูปร่างและลักษณะของกระดูกเชิงกรานมีความส้าคัญต่อการคลอดถา้ กระดกู เชิงกรานมรี ูปร่างลักษณะผดิ ปกตหิ รอื ไม่ไดส้ ัดสว่ นอาจท้าให้การคลอดติดขัด คลอดยากหรือคลอดไม่ได้ เชน่ กระดูกเชงิ กรานหกั หรือร้าวจากอุบตั ิเหตุ มคี วามพิการของกระดกู เชงิ กรานมาแต่กา้ เนิด เป็นต้น ส่วนของเชิงกรานเชิงกรานแบ่งออกได้เป็น 2 ส่วน โดยอาศัย pelvic brim หรือlineaterminalisหรือ iliopectineal line เปน็ ตัวแบง่ ไดด้ ังนี้ 1. เชิงกรานเทียม (False pelvis)เป็นส่วนที่อยู่ตอนบนเหนือ pelvic brim ไม่ค่อยมีความสา้ คัญในทางสูติศาสตร์มากนัก เพียงแต่ช่วย Support abdominal content และเมื่อต้ังครรภ์ได้ 3เดอื นข้ึนไปแลว้ จะมีประโยชนใ์ นการชว่ ย support มดลกู 2. เชิงกรานแท้ (True pelvis)เป็นส่วนที่อยู่ต้่ากว่า pelvic brim ลงมา และเป็นส่วนท่ีมีความส้าคัญมากซ่ึงการคลอดปกติจะติดขัดหรอื ไม่ จะเกดิ จากส่วนนเ้ี ป็นส้าคญั แบง่ ได้เป็น 3 สว่ น คือ ภาพที่ 5แสดงส่วนของเชงิ กราน

12 2.1 Pelvic inlet มีลกั ษณะเปน็ รูปรีตามขวางคลา้ ยไข่นอน ล้อมรอบด้วยขอบบนของกระดูกpubis ทางด้านหน้า Lineaterminalisทางด้านข้าง และ promontary of sacrum ทางด้านหลังเสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางท่ีสา้ คัญไดแ้ ก่เสน้ ผ่าศูนยก์ ลางแนวหนา้ – หลงั (A-P diameter) ดังน้ี 1. Diagonalconjugate ล า ก จ า ก promontoryofsacrum ไ ป ยั ง ข อ บ ล่ า ง ข อ ง pubicsymphysis เสน้ นว้ี ดั ได้จากการตรวจภายใน ค่าประมาณ 12.5-13 ซม. 2. Trueconjugate ลากจาก promontoryofsacrum ไปยังขอบบน pubicsymphysis ค่าประมาณ 11.5 ซม. 3. Obstetricalconjugateเป็นเส้นทล่ี ากจาก promontoryofsacrum ไปยังส่วนขอบในของpubicsymphysis โดยหกั ออกจากค่า diagonalconjugate 1.5-2 ซม. ค่าปกตปิ ระมาณ 10.5-11.5 ซม แนวขวาง Transverse diameterของ inlet วดั ส่วนกวา้ งที่สุดของ lineaterminalisด้านหน่ึงไปยังอีกด้านหน่ึง จะได้ค่าประมาณ 12.5 – 13.5เซนติเมตร ความส้าคัญของเชิงกรานส่วนน้ี ถ้าศีรษะทารกไมส่ ามารถเคลื่อนผ่านไปสู่ Pelvic cavity ได้เรยี กวา่ มี Unengagementท้าใหเ้ กดิ การคลอดท่ตี ดิ ขัด 2.2 Pelvic cavityor Midpelvis or Pelvic brimมีรูปร่างค่อนข้างกลม เป็นส่วนที่แคบที่สุดของเชงิ กราน มักจะเกดิ ปญั หาความไมส่ มดุลระหว่างศีรษะทารกกับเชงิ กราน ด้านหน้าคอื ขอบล่างของsymphysis pubis ด้านหลังคือกระดูกsacrum ท่อนที่ 3 และ 4 ด้านข้างเป็น ischial spinesเสน้ ผ่าศนู ย์กลางทส่ี ้าคญั ทส่ี ดุ คือ เส้นผ่าศูนย์กลางหน้าหลัง (A-P diameter) วัดจากก่ึงกลางของกระดูกหัวหน่าวมายังกระดูก sacrum ระหว่าง S3 - S4 ยาวประมาณ 12 ซม. และเส้นผ่าศูนย์กลางท่ีส้ันท่ีสุดได้แก่ เส้นผ่าศนู ย์กลางขวาง คือ interspinousdiameter วัดระหว่าง ischial spines2 ข้าง ยาวประมาณ10.5เซนติเมตร เพราะเป็นสว่ นที่แคบที่สดุ ของเชิงกรานและมีปัญหาในความไม่สมดลุ

13 ภาพท่ี 7 แสดง Pelvic cavity 2.3 Pelvic outlet มลี กั ษณะเปน็ รปู รตี ามยาวคล้ายไข่ตง้ั ตามความยาวด้านหนา้ และหลงัด้านหน้าเป็น Pubic arch ด้านหลังจรดปลาย coccyx ด้านข้างเป็น ischial tuberosity เป็นส่วนที่มีความส้าคัญเกยี่ วกับการคลอดนอ้ ยกวา่ สว่ นอน่ื เพราะ pelvic outlet น้ีสามารถยดื ขยายหรอื เปลี่ยนรูปรา่ งได้เล็กน้อย โดยในระยะคลอด sacro-coccygeal joint เคล่ือนไหวออกได้เล็กน้อย ท้าให้ diameterกว้างข้ึนได้ 1-2 เซนติเมตร แต่การคลอดอาจเกิดการติดขัดได้ ถ้ามุมของ pelvic arch แคบกว่า 85องศา เพราะจะท้าใหศ้ ีรษะทารกกม้ ต้า่ ลงไปตดิ เชิงกรานสว่ นลา่ ง เส้นผ่าศูนย์กลางของ pelvic outlet มีดังนี้ A-P diameterวัดจากขอบล่างของ Symphysis pubisไปยังปลายกระดูก coccyx ยาว11.5 เซนตเิ มตร Transverse diameterInterคือเส้นทล่ี ากจากIschail tuberosity ด้านหนึง่ ไปยังIschailtuberosity อกี ด้านหนงึ่ ปกตยิ าวประมาณ11เซนติเมตร แตถ่ ้ามมุ ใต้โคง้ กระดูกหัวเหนา่ (Pubic arch) แคบIschail tuberosity จะเข้ามาอยใู่ กล้กนั จะท้าใหเ้ สน้ ผา่ ศนู ย์กลางนสี้ ้ัน

14 ภาพท่ี ... แสดงการคลอดของทารกโดยผ่านชอ่ งทางคลอดในระดับต่าง ๆ รูปร่างของเชงิ กราน แบ่งเป็น 4 ลกั ษณะ 1. Gynecoid pelvisเรียกโดยท่ัวไปว่า เชิงกรานผู้หญิง มีลักษณะของช่องเชิงกรานเป็นรูปกลม Transverse diameter ของ Inlet ยาวกว่าหรือเท่ากบั Antero-posterior diameter, Ischial spineไมย่ ่นื ออกมาและมี Pubic arch กวา้ ง เปน็ ลกั ษณะของเชิงกรานที่เปน็ ผลดีต่อการคลอด พบไดป้ ระมาณร้อยละ 50 2. Anthropoid pelvisมีลักษณะของช่องเชิงกรานเป็นรูปไข่ Transverse diameter ของPelvic inlet สั้นกว่า Antero-posterior diameter, Ischial spine มักจะย่ืนออกมาและ Suprapubicarch ค่อนข้างแคบ เป็นเชงิ กรานทย่ี ังเหมาะสมกับการคลอด พบในคนผวิ ขาวร้อยละ 20 และคนผิวไม่ขาวร้อยละ 50 3. Android pelvisเรียกโดยทั่วไปว่าเชิงกรานผู้ชาย มีลักษณะของช่องเชิงกรานเป็นรูปสามเหลยี่ มมีIschial spineทีแ่ หลม และsacral curveมกั จะตรง เปน็ ลักษณะของเชงิ กรานท่ีไมเ่ หมาะสมกบัการคลอด พบไดป้ ระมาณร้อยละ 20 4. Platypelloid pelvis เป็นเชิงกรานท่ีมีลักษณะคล้าย gynecoid pelvis แต่แบนกว่า มีsacral curve คอ่ นขา้ งสั้นและ Pelvis คอ่ นขา้ งตน้ื เป็นเชิงกรานที่ไม่เหมาะสมกับการคลอด พบน้อยกว่ารอ้ ยละ 3 ภาพท่ี 8แสดง เชงิ กรานชนิดตา่ งๆ

15 รปู รา่ งท้ัง4ชนดิ ของเชิงกราน ทางคลอดท่ียดื ขยายได้ (Soft passage) เป็นชอ่ งทางผา่ นทเี่ ปน็ กล้ามเนอ้ื และเนือ้ เย่ือ แมจ้ ะมีความไม่สมดุลระหวา่ งส่วนของทารกกับช่องทางสว่ นน้ี แต่ทารกก็สามารถผ่านออกมาได้ เพราะส่วนน้ียืดขยายได้หรือตัดให้ขาด หรอื มีการฉีกขาดได้ ไดแ้ ก่ ปากมดลูก ชอ่ งคลอด กลา้ มเน้ือองุ้ เชิงกรานและฝีเย็บซึง่ บางคร้ังเราจะเรียกว่า ทางคลอดอ่อน โดยจะเร่ิมต้นจาก internal osของปากมดลูกกล้ามเนื้อในช่องเชงิ กรานและบรเิ วณฝีเย็บทง้ั หมด ปกติ pelvic floor ได้แก่ levatorani muscle & fascia มีรูปร่างคล้ายเปลญวน มีช่อง 3ช่องทะลุผ่านออกไปคือ ด้านหลังเป็น rectum ด้านหน้ามี vagina และurethra ในเดือนท้าย ๆ ของการตง้ั ครรภ์ pelvic floor ออ่ นนมุ่ มากและหยอ่ นตวั ลงเนื่องจากมีเลือดมาเลยี้ งมากเมือ่ เข้าสู่ระยะคลอดศีรษะทารกจะผา่ นปากมดลูกซงึ่ เปดิ หมดแล้ว ลงมากดที่pelvic floor ทา้ ให้levatorani muscle & vagina ยดืขยายออกไป rugaeของช่องคลอดจะยืดออก แนวของช่องทางคลอดจะเป็นเส้นตรง จนกระท่ังถึง midplaneจึงจะโค้งมาข้างหน้าใต้ symphysis pubis ซึ่งทางเปิดของช่องคลอดน้ีทางด้านหน้าจะส้ันกว่าดา้ นหลัง โดยมคี วามยาวประมาณ 4 เซนตเิ มตร ดา้ นหลงั ยาวประมาณ 10 เซนตเิ มตร ในขณะคลอดพยายามให้บรเิ วณ Pelvic floor มีการฉีกขาดน้อยที่สุด เพราะถ้ามีการฉีกขาดมากแล้วเย็บไมเ่ รยี บร้อย หรือเมอื่ มีบุตรหลายคน อายุมาก ความยดื หยุ่นของพืน้ เชงิ กรานไม่ดี กล้ามเน้ือจะหย่อนมากขึ้น ท้าให้เกิด CystocyleRectocyleและถ้า ligament ท่ียึดมดลูกหย่อน ก็จะท้าให้เกิดProcidentiaได้

16 ส่งิ ที่ผ่านออกมา (Passengers) ส่งิ ทผ่ี า่ นออกมาได้แก่ ทารก รก เยื่อหมุ้ ทารก และน้าคร่า้ ส่วนท่ีมีความส้าคัญในการคลอดมากที่สุดคือทารกโดยเฉพาะอย่างย่ิงศีรษะทารกเพราะมีขนาดโตกว่าส่วนอื่น ๆ และลดขนาดลงได้ยากเพราะเป็นกระดกู ส่วนรองลงมากค็ ือไหลแ่ ละก้น ศีรษะทารกประกอบด้วย 2 ส่วน คือ กะโหลกศีรษะ(Cranium) และกระดูกใบหน้า (Facebone)สว่ นที่สา้ คญั ในการคลอดคือ กะโหลกศีรษะ กะโหลกศีรษะ (Cranium)ประกอบดว้ ยกระดูกตอ่ ไปนี้ คือ ก. Frontal bones มี2 ช้ิน ลักษณะกระดูกเป็นช้ินค่อนข้างส่ีเหล่ียม ประกอบเป็น ด้านหน้าของศรี ษะ ข. Parietal bones เป็นกระดูกที่ใหญ่ที่สุดของกะโหลกศีรษะ มี 2 ช้ินด้วยกัน มีปุ่ม อยูข่ ้างละอัน เรียกวา่ Parietal eminence ค. Temporal bones อยทู่ างดา้ นขา้ งของศรี ษะทารก มีอยู่ 2 ช้ิน ง. Occipital bone เปน็ กระดกู อยทู่ างด้านหลังมอี ยู่ 1 ชิน้ ภาพท่ี 9แสดงสว่ นต่าง ๆ ของศีรษะทารกทม่ี ีความสาคญั ทางสตู ศิ าสตร์ รอยตอ่ ระหวา่ งกระดกู (Suture) กระดูกกะโหลกศีรษะเจริญมาจาก Membraneในขณะท่ีกระดูกส่วนใหญ่เจริญมาจากCartilage Membrane จะเริ่มเจริญเป็นกระดูกเมื่อมีอายุอยู่ในครรภ์ได้ 2 เดือน เม่ือครรภ์ครบก้าหนดกระดูกกะโหลกศีรษะจะบางและบิดงอได้ง่าย และการประสานกันของกระดูกกะโหลกศีรษะยังประสานตดิ กนั ไม่สนทิ จึงมรี อยตอ่ เกดิ ขนึ้ ในระหวา่ งการคลอดกระดูกจะเกยกันตรงบริเวณรอยตอ่ นี้ ทา้ ให้กะโหลกศีรษะเล็กลงพอที่จะผ่านหนทางคลอดไปได้ รอยตอ่ ทส่ี ้าคัญในการคลอดมดี งั น้ี ก. Sagittal suture หรือรอยต่อแสกกลาง เป็นรอยต่อระหว่าง parietal bone ซึ่งมี ความสา้ คัญมากทส่ี ดุ ในระยะคลอด บอกได้ว่าศีรษะทารกมีการหมุนดีหรือไม่ หรืออยู่ใน positionใด โดยการตรวจทางชอ่ งคลอดหรอื ทางทวารหนกั

17 ข. Lambdoidal suture เป็นรอยต่อระหว่างกระดูก Parietal bone กับ occipital bone ค. Coronal suture เปน็ รอยตอ่ ระหว่าง parietal bone กบั frontal bone ง. Frontal suture เปน็ รอยตอ่ ระหว่าง frontal bone ขมอ่ ม (Fontanelles) ขม่อมเปน็ บรเิ วณท่ี Sutureมาพบกันต้ังแต่ 2 suture ขนึ้ ไป ทส่ี า้ คญั คอื ก.ขมอ่ มหนา้ (Anterior fontanelleหรอื Bregmaหรือ Large fontanelle) เกิดจากรอยต่อของ sagittal coronal และ Frontal sutureมีลักษณะเป็นรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน มีขนาด2.5/1.5เซนติเมตรfontanelleนจี้ ะปิดเมอ่ื ทารกอายุได้ 18 เดอื น ข.ขม่อมหลัง (Posterior fontanelleหรือ Small fontanelle) อยู่ทางด้านหลัง เกิดจากรอยต่อของ sagittal suture และ Lambdoidal sutureมีขนาดเลก็ กว่าขมอ่ มหน้า จะปดิ เมือ่ ทารกอายุได้6-8 สัปดาห์ สว่ นตา่ งๆของศรี ษะทารก 1. Bregmaคอื บริเวณ anterior fontanelle 2. หน้าผาก (Brow or Sinciput) คือ บริเวณระหว่างค้ิว(Glabella) ถึงขม่อมหน้า (Anterior fontanelle) 3. หนา้ (Face) คอื บริเวณระหว่างควิ้ (Glabella) ถงึ ปลายคาง 4. ยอดศีรษะ (Vertex) คือ บริเวณขม่อมหน้า(Anterior fontanelle) ถึงขม่อมหลัง (posterior fontanelle)และบรเิ วณจากส่วนนูนของ biparietalท้งั 2 ข้าง 5. ท้ายทอย (Occiput)เป็นบริเวณท่ีอยู่บน occipital bone ตั้งแต่ขม่อมหลัง (posterior fontanelle) จนถึงปุ่มกระดูกOccipito protuberance 6. ใต้ทา้ ยทอย (Subocciput) คือ บรเิ วณทต่ี า้่ กว่าป่มุ กระดกู Occipito protuberance 7. ใตค้ าง (Submentum) คือ บรเิ วณส่วนทอี่ ยู่ใต้ปลายคางลงไป เสน้ ผา่ ศนู ย์กลางของศีรษะทารกทม่ี คี วามสาคญั ในการคลอด 1. Bi-parietal diameter (BPD)วดั ระหว่าง Bi-parietal eminence ข้างหนง่ึ ไปยงั อกี ข้างหนง่ึ มีความยาวประมาณ 9.5 เซนติเมตร 2. Bi-temporal diameter (BTD)อยู่ระหว่างส่วนกว้างที่สุดของกระดูก temporal มีความยาว ประมาณ 8 เซนติเมตร 3. Sub-OccipitoBregmatic (SOB) วัดจากใต้ Occipital protuberance ไปยังกึ่งกลางของ anterior fontanelleมีความยาวประมาณ 9.5 เซนติเมตร ความยาวของเส้นรอบวง 31-32 เซนตเิ มตร 4. Occipito Frontal (OF) วัดจาก Occipital protuberance ไปยังระหว่างคิ้ว (glabella) มี ความยาวประมาณ 11.5 เซนตเิ มตร เส้นรอบวงประมาณ 34.5เซนตเิ มตร 5. Sub-Occipito Frontal (SOF) วดั จากจุดใต้Occipital protuberance ไปยังจุดก่งึ กลางของ sinciputมคี วามยาวประมาณ 9.5 – 10.5 เซนตเิ มตร 6. Sub-MentoBregmatic (SMB) วัดจากใตค้ างไปจนถึง anterior fontanelleยาวประมาณ 9 – 9.5 เซนตเิ มตร

18 7. Sub-Mento Vertical วัดจากใต้คางไปยังจุดสงู สุดของ Vertex มคี วามยาวประมาณ 11.5เซนตเิ มตร 8. Occipito-Mento (OM) วดั จากปลายคางไปยงั จุดสูงสดุ ของ Vertex มคี วามยาวประมาณ 12.5 เซนตเิ มตร เสน้ รอบวงยาว 36 เซนติเมตร ภาพท่ี 10 แสดงเส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะทารก ส่วนของทารกส่วนอ่นื ๆ จะไมก่ ลา่ วถึงในท่นี ี้ เพราะมีความส้าคญั เกี่ยวกับการคลอดปกติน้อยกวา่ สว่ นศีรษะของทารก ถา้ ส่วนศรี ษะของทารกผ่านออกมาได้ ส่วนอ่ืน ๆ ท่เี ลก็ กว่าหรือสามารถจะถูกบีบใหง้ อเลก็ ลง เช่น ไหล่ และกน้ ของทารก กจ็ ะสามารถคลอดผ่านออกมาไดส้ ะดวกความสมั พนั ธร์ ะหว่างสว่ นต่าง ๆ ของตวั ทารกและความสัมพนั ธข์ องทารกกบั สว่ นของแม่ Lieความสมั พนั ธ์ระหว่างความยาวของล้าตัวทารก(long axis) กบั ความยาวของโพรงมดลกู แบ่งออกเปน็ 2 อยา่ งคอื 1. Longitudinal lie หมายถงึ ความยาวของล้าตัวทารกอยู่ในแนวตามยาวของโพรงมดลูก99.5% ของทารกจะอยู่ในท่าน้ี คือแนวล้าตัวทารกจะขนานกบั แนวล้าตวั แม่ อาจเอาหวั ลงหรือกน้ ลงก็ได้ 2. Transverse lie ความยาวของลา้ ตวั ทารกหรือสันหลังทารกจะอยู่แนวขวางกับความยาวของโพรงมดลูกหรอื สันหลงั แม่ ทารกจะเอาไหลล่ งมา ซ่ึงถา้ ทารกครบก้าหนดจะคลอดไม่ได้ ภาพท่ี 11แสดงแนวของทารก Attitudeคอื ความสัมพันธ์ระหวา่ งสว่ นต่าง ๆ ของตัวทารกได้แก่ ศีรษะ ล้าตัว และแขนขาแบง่ เป็น

19 1. Flexion attitude ศีรษะทารกจะอยู่ในลักษณะก้มคางชิดอก หลังโค้งงอมาข้างหน้ามือกอดอก ขางอขนึ้ ตน้ ขาชดิ หน้าทอ้ ง ซ่งึ เป็นลักษณะปกติของทารกทอี่ ยูใ่ นครรภ์ 2. Deflexion attitude ศีรษะทารกจะเงย ถ้าศีรษะทารกมีการเงยเล็กน้อย เรียกว่า BregmaPresentationถา้ ศรี ษะทารกเงยหน้ามากขึ้นอีก เรียกว่าBrow presentationถ้าศีรษะทารกเงยเต็มท่ีหลังของทารกจะแอ่นมาขา้ งหนา้ ด้วย จะเป็นFace Presentationหรอื เรียกวา่ complete extension ภาพท่ี 12 แสดงทรง( Flexion and deflexion attitude ) Presenting part หมายถึง บริเวณส่วนหนึ่งของ presentation ของทารกที่ลงมาต่้าสุดคล้าได้ชัดทางปากมดลูก ในเวลาตรวจทางช่องคลอด เช่น ใน Cephalic Presentation จะมี Vertexเป็น Presenting part ในท่ากน้ ท่เี อาขาลงมาเปน็ ส่วนนา้ foot จะเปน็ presenting part Presentation (ส่วนนา) หมายถึง สว่ นทตี่ ่า้ สุดของทารกทีอ่ ย่สู ่วนล่างของมดลูก หรือหนทางคลอด ทัง้ นีข้ ึ้นอยูก่ บั Lie ของทารก ถ้าทารกอย่ใู นlongitudinal lie Presentation ได้แก่ 1. Cephalic presentation หรือ head presentation จ้าแนกได้ ดงั นี้ 1.1 Vertex presentation ทารกอยู่ในทรงก้มงอ (flexion) ส่วนยอดของศีรษะอยู่ต้่า ท่สี ุดพบ 96% ของการคลอด 1.2 Face presentation ทารกเงยแหงน (extension) หน้าทารกจะอยู่ต่้าสุด พบ 0.2% ของการคลอด 1.3 Brow presentation ทารกเงย (deflexion) หนา้ ผากทารกจะอยู่ต้่าที่สุด พบ 0.1% ของการคลอด 2. Breech presentation พบได้ 3.3% ของการคลอด ทารกเอาส่วนก้นมาอยู่ส่วนล่างของ มดลกู ถ้า Lie ของทารกเป็น transverse lie Presentation ของทารก ได้แก่ Shoulderpresentation ซ่ึงพบได้ 0.4% ของการคลอด โดยทารกจะอยู่ในแนวขวาง จะเอาไหล่เป็นส่วนน้าลงมากอ่ น

20 ภาพที่ 13แสดงส่วนนา ( Presentation ) Denominator หมายถึง ส่วนของทารกบน Presenting part หรือท่ีเรียกว่า leadingpoint ท่ีเข้าไปในอุ้งเชิงกรานเป็นจุดแรกก่อนส่วนอ่ืน ๆ ส่วนน้ีมีไว้ใช้บอก Position ของทารกdenominator นจ้ี ะเปลี่ยนไปตาม Presentation ของทารก เชน่ 1. Vertex presentation ใชส้ ว่ นทา้ ยทอย (Occiput) หรือ O 2. Brow presentation ใชก้ ระดกู Frontal หรอื F 3. Face presentation ใชค้ าง (Mentum) หรอื M 4. Breech presentation ใชก้ ระดูก Sacrum หรือ S 5. Shoulder presentation ใช้กระดกู Scapula (Sc) หรอื Acromion (Ac) Position (ทา่ ของทารก) เป็นความสัมพันธ์ระหว่างdenominator กับส่วนของช่องเชิงกรานของแม่ คอื ถ้าdenominator ไปอยู่ท่ีส่วนใดของช่องเชิงกราน ก็เรยี กว่า ทารกอยู่ในทา่ นั้น ภาพท่ี 14แสดง Position

21Passenger อาจเป็นสาเหตขุ องการคลอดยาก โดย - ทารกมขี นาดใหญ่มากกวา่ 4,000 กรมั โดยกรรมพนั ธ์ุหรอื แมเ่ ป็นเบาหวาน - ทารกovertermกระดูกศีรษะจะแข็ง โอกาสจะเกิด molding มีนอ้ ย - รปู วิปริตของศีรษะทารก เช่น Hydrocephalus, Monster - ความผดิ ปกติของตัวทารก เช่น Hydropfetalis, Ascitis, abdominal tumors - ความผดิ ปกติของท่าทารก เช่น transverse lie, face, brow, breech, compound presentation ทา่ ของผคู้ ลอด ท่าของผูค้ ลอดเปน็ ปจั จยั หนึ่งท่ีมผี ลตอ่ กระบวนการคลอด การจดั ทา่ คลอดท่ีเหมาะสมจะชว่ ยสง่ เสรมิ ใหก้ ารคลอดด้าเนินไปได้ด้วยดที า่ ของผูค้ ลอดมผี ลตอ่ สรรี ะภาพของการปรบั ตัวในระยะคลอดกลา่ วคอื การเปล่ียนทา่ บ่อยๆจะบรรเทาอาการเหนอื่ ยล้าไมส่ ุขสบายและเพม่ิ การไหลเวียนของเลือดการเดนิมีผลต่อข้อตอ่ ของกระดูกเชิงกราน และ การเคลอ่ื นต่้่าของทารก และทา่ น่ังยองๆ ท้าาให้เพ่มิ ความกว้างของPelvic outletได้ถึงร้อยละ25นอกจากนีท้ ่าศรี ษะสูงมีผลดตี อ่ ผคู้ ลอดและทารกในครรภ์ ได้แก่ การช่วยให้ส่วนน้าทารกเคลื่อนต่า้ สะดวก เพราะอยแู่ นวเดียวกนั กบั แรงโนม้ ถว่ งของโลก การทส่ี ่วนนา้ ของทารกไปกดกลา้ มเน้อื องุ้ เชิงกรานจะไปกระตนุ้ Stretchreceptorsใหม้ ีการหล่ังOxytocinตามกลไกเฟอรก์ ูสัน รเี ฟลก(Ferguson’s reflex) ทา้ ให้กลา้ มเน้อื มดลกู มกี ารหดรดั ตัวแรงขนึ้ และดนั ทารกเคลื่อนตา้่ ลงสอู่ งุ้ เชิงกรานส่งผลให้ปากมดลกู มกี ารเปดิ ขยายเรว็ ข้ึน สง่ ผลใหร้ ะยะเวลาท่ี1และ2ของการคลอดลดลง ลดอัตราการตดั ฝีเย็บและการฉกี ขาดของ ชอ่ งทางคลอดท่าศรี ษะสงู ยังช่วยลดภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดนั โลหิตต่า้ จากการนอนหงายราบ(Supine position) และท่าศรี ษะสูง สะดวกต่อการบรรเทาความเจบ็ ปวดวธิ อี น่ื ๆทไ่ี มต่ อ้ งใช้ยา เช่นการนวด การกดจุด เป็นตน้ ซึ่งจะช่วยลดอันตรายจากอาการข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ ยาบรรเทาความเจบ็ ปวด ผลดตี อ่ ทารกในครรภ์ ไดแ้ กล่ ดภาวะแทรกซอ้ นจากเลอื ดไปเล้ยี งมดลกู และรกน้อยลง(Utero placenta insufficiency)และยังลดAbnormal fetal heart rate patternได้อีกด้วย สภาวะร่างกายของผคู้ ลอด สภาวะรา่ งกายของผคู้ ลอด (Physical condition) ไดแ้ ก่ น้าหนกั ความสงู ความพิการ และสภาวะดา้ นสขุ ภาพของผคู้ ลอด ผู้คลอดทมี่ นี ้าหนักมากกวา่ 70 กิโลกรัม จะมคี วามเสยี่ งตอ่ การคลอดยาก เน่ืองจากเน้ือเย่ือบรเิ วณพ้นื เชิงกรานหนาเกนิ ไป ส่งผลใหก้ ล้ามเนอื้ ยืดขยายไม่ดี ผู้คลอดทม่ี สี ว่ นสูงน้อยกว่า 145 เซนติเมตร จะมีความสัมพันธ์กับขนาดของเชิงกรานที่แคบทา้ ใหเ้ กิดภาวะศรี ษะทารกและชอ่ งเชงิ กรานไมไ่ ด้สัดสว่ นกัน ผูค้ ลอดทม่ี อี าการออ่ นเพลีย หมดแรง (exhaustion) ขาดน้ามีภาวะไม่สมดุลของน้าและอิเลคโตรไลท์ (fluid electrolyte imbalance) จะมีแรงเบง่ นอ้ ย ทา้ ใหก้ ารคลอดล่าชา้ ได้ นอกจากนผ้ี ู้คลอดท่ีมสี ุขภาพอ่อนแอเช่น โรคหัวใจ ความดันโลหิตสงู ก็จะสง่ ผลทางอ้อมตอ่ การด้าเนนิ การคลอดได้เชน่ กันเน่ืองจากผู้คลอดดังกล่าวไมส่ ามารถออกแรงเบ่งมากๆ ไดเ้ พราะการเบง่ อาจท้าให้อาการของโรครุนแรงขึ้น เกิดอันตรายต่อผู้คลอดและทารกในครรภ์ดังนั้นหากไม่ได้รับการช่วยเหลืออาจคลอดลา่ ช้าได้

22 สภาวะจิตใจของผู้คลอด สภาวะจติ ใจของผ้คู ลอด (Psychological condition) เช่น ความวิตกกังวล ความกลัว และความเครยี ด จะส่งผลให้การคลอดล่าช้าหรือหยุดชะงักได้ ความกลัวต่อการคลอดท้าให้มีความตึงเครียดและส่งผลให้เกิดความเจ็บปวด ( Fear – Tension – Pain) ภาวะดังกล่าวมีผลต่อการท้างานของระบบประสาทซทิ พาธติ กิ ท้าให้มกี ารหลงั่ epinephrine เพ่มิ ขึน้ ส่งผลให้กลา้ มเน้อื มดลูกทา้ งานไมป่ ระสานกันและไม่มปี ระสิทธิภาพ จึงท้าให้เกดิ การคลอดล่าชา้ ได้ นอกจากน้ีปัจจัยท่ีมีผลต่อการคลอดอย่างอื่น ได้แก่ การได้รับการเตรียมตัวเพื่อการคลอดประสบการณ์การคลอดทางบวก สมั พันธภาพที่ดีของครอบครวั การมีผู้สนับสนุนช่วยเหลือในระยะคลอดความมั่นใจในตนเอง ความไว้วางใจผู้ให้การดแู ล ปฏิกิรยิ าทางบวกต่อการตั้งครรภ์ปัจจัยเหล่านี้จะท้าให้ผู้คลอดวิตกกังวลลดลง และสามารถเผชิญความปวดในระยะคลอดได้อาการแสดงล่วงหน้าของการคลอด (Premonitory signs of Labor) ในระยะท้าย ๆ ของการต้ังครรภ์ หรือประมาณ 2-3 สัปดาห์ก่อนคลอด จะมีอาการแสดงล่วงหน้าของการคลอดเกิดขึ้น ดงั น้ี 1. ท้องลด (Lightening หรือ Subcidence) เกิดจากการท่ีระดับยอดมดลูกลดต่้าลงมา ซึ่งเกิดเน่อื งจากขอ้ ตอ่ ของกระดูกหัวเหน่ายืดขยายขึ้น พื้นเชิงกรานอ่อนนุ่มและหยอ่ นตวั ศีรษะซึง่ เดมิ ลอยอยู่กจ็ ะเคลอ่ื นเขา้ สู่ชอ่ งเชิงกราน โดยเฉพาะในครรภแ์ รก พบได1้ 0-14 วนั ก่อนคลอดส่วนครรภ์หลังมักเกิดขึ้นเม่ือมกี ารเจ็บครรภ์ ถา้ เราตรวจหน้าท้องจะพบว่าระดบั ยอดมดลูกต้่าลงมา ท้า Pawlick’s grip คล้าหาส่วนของเด็กไดไ้ มช่ ดั เจน เมือ่ มอี าการท้องลด หญงิ ตงั้ ครรภ์จะรู้สกึ หลวม หายใจสะดวกข้ึน แต่จะมีอาการถ่วงในองุ้ เชงิ กราน และอาจมีอาการปวดหลงั หรอื ปวดบรเิ วณหวั เหน่า เน่อื งจากศรี ษะเด็กตา้่ ลง ในอุ้งเชิงกรานจะเพิม่ การกดข้อกระดกู หัวเหนา่ และข้อต่อของเชิงกรานท่ีหย่อนอยู่แล้ว นอกจากน้ีอาจมีอาการปวดขาเน่ืองจากมีแรงดันกดลงที่ Sciatic nerveมีการคั่งของเลือดในหลอดเลือดด้า ท้าให้เกิดการบวมบริเวณส่วนลา่ งของร่างกาย 2. ถ่ายปัสสาวะบ่อย (Frequency of micturition) หญิงตงั้ ครรภจ์ ะมีความร้สู ึกอยากถา่ ยปสั สาวะบ่อย เนอื่ งจากส่วนนา้ ของทารกลงมามากดกระเพาะปสั สาวะ 3. เจ็บครรภ์เตือน (False labor pain) มดลูกหดรัดตัวและคลายตัวไม่สม่้าเสมอ เป็นแค่ชว่ งเวลาส้นั ๆ ความเจ็บปวดที่เกดิ ข้นึ มักรู้สึกบริเวณหนา้ ทอ้ งหรือขาหนีบ 4. มีมูกออกทางชอ่ งคลอดมากขน้ึ (Increase in the amount of vaginal discharge) ในระยะใกล้คลอดจะมีมูกออกทางชอ่ งคลอดเพิ่มมากข้นึ กว่าปกติ 5. ปากมดลูกนุ่มและสนั้ (Slight taking up of cervix) เมอื่ เข้าสู่ระยะใกล้คลอด ปากมดลูกจะนุ่มและสั้นลง เนอื่ งจากถกู กล้ามเน้อื มดลูกสว่ นบนดงึ ยึดขนึ้ ไป ซ่งึ จะทราบไดจ้ ากการตรวจภายในและอาจพบปากมดลูกเปดิ ประมาณปลายนวิ้ มอื ในครรภแ์ รก ส้าหรับในครรภ์หลัง จะพบว่าปากมดลูกเปิดประมาณ 1-2 ซม 6. นา้ หนกั ลด (Weight loss) เน่ืองจากมีการเปล่ียนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ท้าใหม้ กี ารเปล่ียนแปลงของการเผาผลาญในรา่ งกายและมกี ารขับน้าออกจากรา่ งกายมากขึน้ การสญู เสียนา้ ท้าให้นา้ หนกั ลดลง 0.5 – 1.5 กิโลกรัม

23 7. การเพมิ่ ข้ึนของพลังงานอย่างมาก ( Energy sprout ) ในระยะ 24 – 48 ชม.กอ่ นคลอดหญงิ ต้ังครรภจ์ ะมีการเพ่ิมขึ้นของพลังงานอย่างมาก โดยเพ่ิมเป็น 2 เท่า ซ่ึงสัมพันธ์กับการเพิ่มข้ึนของฮอรโ์ มนอดรีนาลนิ และการลดลงของฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรน เพือ่ เตรยี มไวส้ า้ หรบั การคลอดบตุ ร 8. ความไมส่ มดลุ ของทางเดนิ อาหาร ( gastrointestinal disturbance ) หญิงตง้ั ครรภบ์ างคนอาจมีอาการทอ้ งเสีย คลนื่ ไส้ อาเจยี น อาหารไมย่ อ่ ย ซึ่งเป็นอาการแสดงลว่ งหน้าของการเจ็บครรภ์ โดยไมท่ ราบสาเหตุแน่ชดัการวนิ จิ ฉยั การเจบ็ ครรภ์ ตามปกติเมื่ออายุครรภ์ได้ 16 สัปดาห์ไปแล้ว จะมีการหดรัดตัวของมดลูกเป็นคร้ังคราวซงึ่ หญิงตัง้ ครรภ์จะรสู้ กึ ตงึ หน้าท้องเลก็ น้อย แตจ่ ะไม่รู้สกึ ปวด และไมม่ กี ารเปลยี่ นแปลงของปากมดลูกการหดรดั ตวั ของมดลูกแบบนี้ เราเรียกว่า Braxton Hick’s contractionซึ่งการหดรัดตัวแบบน้ีมีประโยชน์ในการชว่ ยบรหิ ารกลา้ มเนอื้ ของมดลูกใหแ้ ขง็ แรง และช่วยกระชับใหท้ ารกในครรภ์อยู่ในทรงและทา่ ทป่ี กติ เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด การหดรัดตัวของมดลูกท่ีเป็นอยู่น้ี จะเปลี่ยนเป็นหดรัดตัวบ่อย ถ่ีข้ึนและมากข้ึนตามลา้ ดบั และในขณะที่มดลกู มีการหดรดั ตวั หญิงตั้งครรภ์จะรูส้ กึ ปวดที่บรเิ วณหนา้ ท้อง ปวดหลังบริเวณกระเบนเหนบ็ และปวดร้าวไปท่ีหนา้ ขาทั้งสองขา้ ง และการหดรัดตัวแบบน้ี จะมีผลท้าให้ปากมดลูกมีการส้ันบาง และเปิดออกพร้อมกับมีมูกหรือมูกปนเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดด้วย เรียกว่าเจบ็ ครรภจ์ รงิ (True Labor pain)ตารางที่ 2 แสดงความแตกต่างระหวา่ งอาการเจบ็ ครรภ์จริงและเจ็บครรภ์เตือนเจบ็ ครรภจ์ รงิ (True Labor pain) เจบ็ ครรภ์เตอื น (False Labor pain)1. การหดรัดตวั ของมดลกู 1. การหดรดั ตวั ของมดลูก- เปน็ จังหวะสม่า้ เสมอ - ไม่สม่า้ เสมอ- แรงข้นึ นานข้ึน และถีข่ ึน้ เรือ่ ย ๆ - ระยะห่างยาวนาน- ความรนุ แรงเพมิ่ ขนึ้ - ความรนุ แรงเท่าเดมิ หรอื ลดลง2. ลักษณะของอาการเจบ็ 2. ลักษณะของอาการเจบ็- เริม่ จากหลังส่วนล่าง และร้าวไปท่ีหน้าท้อง - เจบ็ เฉพาะบรเิ วณท้องเป็นส่วนใหญ่สว่ นล่างและต้นขา- การเจ็บครรภ์ต่อเนื่อง แม้จะใช้วิธีต่างๆใน - การเจ็บครรภ์หายไปเม่ือใช้วิธีต่างๆในการการบรรเทาความไม่สขุ สบาย บรรเทาความไมส่ ขุ สบาย3. ปากมดลูก 3. ปากมดลูก- น่มุ มีความบางและการเปดิ ขยายมากขึน้ - นุ่ม แต่ ยังไมม่ คี วามบางและการเปดิ ขยาย- มีมกู ปนเลอื ดออกทางชอ่ งคลอด - ไม่มีมกู ทางชอ่ งคลอด7.4 กลไกการคลอด

24 กลไกการคลอด (Mechanism of labor) คือ ล้าดับการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้นกับทารกภายในช่องทางคลอด เพื่อให้สามารถผ่านช่องเชิงกรานออกสู่ภายนอกได้ กลไกการคลอดภายในช่องเชิงกรานเกดิ ขนึ้ เน่ืองจากมีการเสยี ดสรี ะหว่างตัวทารกและส่งิ กีดขวาง แรงต้านทานเสียดสีจะมีมากนอ้ ยข้นึ อยกู่ ับแรงเบง่ และแรงหดรดั ตัวทผ่ี ลักดนั ทารกลงไป กลไกการคลอดปกติ หมายถึงการคลอดที่สิน้ สดุ ลงไดเ้ องในลกั ษณะท่ีทา้ ยทอยคลอดออกมาทางดา้ นหนา้ ของช่องทางคลอด คอื ในลกั ษณะคว่า้ หนา้ โดยไมค่ า้ นึงถงึ วา่ ในระยะเร่ิมต้นของการคลอดทารกจะอยู่ในสภาพใดแต่โดยทว่ั ไปทารกทจ่ี ะคลอดออกมาตามกลไกการคลอดปกตนิ ้ันจะตอ้ งมี Presentation เป็นVertex หรอื Bregma ภาพท่ี 22 แสดง Vertex และ Bregma Presentation กลไกการคลอดจะไม่เกดิ ข้ึนถา้ ช่องทางคลอดเป็นทางตรง เพราะเมื่อปากมดลกู เปิดหมด ถ้ามดลูกหดรดั ตวั ก็จะผลกั ดนั ให้ทารกออกมาตรงๆ แต่เนื่องจากช่องทางคลอดเป็นทางโค้ง และแนวทางคลอดท่ีทารกตอ้ งผา่ นออกมานั้น ประกอบด้วยแนวบนทพ่ี งุ่ ลงลา่ งไปทางดา้ นหลัง และแนวลา่ งจะหักวกข้ึนไปทางหน้าท่ีระดับIschial spines โดยแนวท้ังสองน้ีจะท้ามุมประมาณ 90 องศา และช่องทางคลอดก็ประกอบด้วยกระดูกที่มีรูปร่างไม่สม้่าเสมอและไม่สามารถยืดขยายได้ นอกจากมีการเคลื่อนไหวท่ีข้อต่อเลก็ นอ้ ยเทา่ นั้น ชอ่ งทางเขา้ และชอ่ งทางออกของเชิงกรานแตกต่างกัน ทั้งขนาดและรูปร่าง นอกจากนี้ชอ่ งทางคลอดส่วนลา่ งยงั มพี ้นื เชงิ กรานและฝเี ยบ็ ขวางทางคลอดอยู่ ดังนัน้ ทารกจึงต้องมกี ารเปล่ยี นแปลงและปรบั ตัวตามลกั ษณะและรปู ร่างของชอ่ งทางคลอด จงึ เกดิ กลไกการคลอดขนึ้ เพื่อให้ทารกคลอดไดอ้ ยา่ งปลอดภยั การเปล่ยี นแปลงลกั ษณะของทารกในการคลอด มีการเปลี่ยนแปลงหลักอยู่ 3 ประการคือ การเปลี่ยนทรง การหมนุ ภายใน และการเคลอื่ นลงตา่้ ประกอบดว้ ย 8 ขั้นตอนทีเ่ กดิ ต่อเนือ่ งกันขน้ั ตอนของกลไกการคลอดปกติ 1. Engagement 2. Flexion 3. Descent 4. Internal rotation 5. Extension 6. Restitution 7. External rotation 8. Expulsion

25Engagement (การผา่ นช่องเข้าเชิงกราน) Engagement หมายถงึ การทส่ี ่วนกวา้ งทสี่ ุดของศีรษะทารก (Bilateral diameter) ผา่ นชอ่ งเขา้ เชิงกราน( pelvic inlet) ลงมาแล้ว ภาพที่ 23แสดงการเกิด Engagement ในครรภแ์ รกการเกดิ engagement ประมาณร้อยละ70จะเกดิ ขน้ึ ในระยะ4สปั ดาหส์ ดุ ทา้ ยของการตั้งครรภ์ซง่ึ จะท้าใหร้ ะดบั ยอดมดลกู ลดลงเรยี กว่าทอ้ งลด (lightening หรือsubcidence) สว่ นในครรภห์ ลงัจะเกิดข้ึนเมอื่ เขา้ สรู่ ะยะคลอดอาจจะเปน็ ระยะทหี่ น่งึ หรอื ระยะทสี่ องของการคลอดได้ ในการ Engagement ของศรี ษะทารกสว่ นใหญ่ทารกจะเอาส่วนทยี่ าวทสี่ ุดของศรี ษะ (A-Pdimeter) ผ่านลงไปในสว่ นทย่ี าวทส่ี ุดของช่องเชงิ กรานดังแสดงในรปู ที่ 23 และในขณะท่ีศรี ษะทารกเคล่อื นเขา้ ส่อู ้งุ เชงิ กรานจะเกิดการตะแคงของศีรษะเนอ่ื งจาก 1. แนวล้าตัวของทารกในโพรงมดลกู อยู่ไม่ตรงกบั แนวทางคลอดสว่ นบนหรอื ไม่ตงั้ ฉากกบั ระดับของเชงิ กราน 2. ชอ่ งเชิงกรานมีขนาดไม่เทา่ กันโดยตลอดมบี างส่วนยืน่ เขา้ มาเช่นPromontary of sacrum เปน็ต้นจงึ ทา้ ให้สว่ นของกระโหลกศีรษะเคลอื่ นลงไปไดไ้ ม่พรอ้ มกนั การเกิดกลไก engagement มีการเปล่ียนแปลงอยู่ 3 ประการ คือ การปรับศีรษะให้เหมาะกบั รูปร่างของเชงิ กราน การตะแคงของศรี ษะ และการเกิด Molding ของศรี ษะ การปรบั ศีรษะใหเ้ หมาะกับรูปรา่ งของเชงิ กราน ในการ engagement ทารกจะปรับเอาส่วนท่ียาวที่สดุ ของศีรษะ คือ ความยาวทางดา้ นหน้าและหลัง ( A-P diameter ) ลงไปในสว่ นทีย่ าวที่สุดของช่องเชิงกราน คือเอารอยตอ่ แสกกลางขนานกับเสน้ ขวางของชอ่ งเข้า การตะแคงของศีรษะ ในขณะท่ีศีรษะเคล่ือนเข้าสู่อุ้งเชิงกราน จะเกิดการตะแคงของศีรษะเน่ืองจาก แนวของลา้ ตัวทารกในโพรงมดลกู ไมอ่ ยู่ตรงกับแนวทางคลอดส่วนบน และช่องเชิงกรานไม่ได้มีขนาดเท่ากันตลอด มีบางส่วนย่ืนเข้ามา เช่น promontory of sacrum ท้าให้ส่วนของกะโหลกศีรษะเคลอ่ื นลงไปได้ไมพ่ ร้อมกัน เรยี กว่าเกิด Asynclitism Synclitismหมายถึง การขนานกันของส่วนของศรี ษะทารกกับส่วนของช่องเชิงกรานในระดับต่างๆ เมอ่ื ศีรษะทารก synclitismกับชอ่ งเชงิ กราน จะพบรอยตอ่ แสกกลางของศีรษะทารกอยกู่ ึง่ กลางของระยะจากรอยตอ่ กระดกู หัวเหนา่ และผนงั หลังของชอ่ งเชงิ กราน

26 ถ้ากระดูก parietal ช้นิ หนา้ เคลอ่ื นลงไปกอ่ น เรียกวา่ Anterior asynclitismหรือ Naegele’sObliquity หรือ Anterior parietal bone presentation โดยจะตรวจพบรอยตอ่ แสกกลางอยูข่ วางคอ่ นไปทางผนังหลงั ของช่องเชิงกราน หรอื ไปทางกระดูก Sacrum ถ้ากระดูก parietal ชิ้นหลังเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Posterior asynclitismหรือLiztmann’s Obliquity หรือ Posterior parietal bone presentation โดยจะตรวจพบรอยต่อแสกกลางอย่ขู วางค่อนไปทางผนังหนา้ ของชอ่ งเชงิ กราน หรือไปทางกระดกู หัวเหนา่ ภาพที่ 24แสดงการเกดิ Anterior Asynclitism,Synclitism,Posterior Asynclitism โดยปกติแล้วลักษณะของรอยตอ่ แสกกลางของศรี ษะกอ่ นมีEngagement จะอยใู่ นลกั ษณะPosterior asynclitismและจะเป็นSynclitismเมอ่ื มี Engagement หลงั จากมี Engagement แล้วจะอย่ใู นลักษณะAnterior asynclitismดังแสดงในรปู ท่ี 25 หากรอยต่อแสกกลางของศรี ษะอยูใ่ นลกั ษณะ Posteriorasynclitismตลอดไปการคลอดอาจตดิ ขัดได้เพราะศีรษะจะไปยันทีก่ ระดูกหัวหน่าวทา้ ใหเ้ คลอ่ื นต่า้ ลงมาไมไ่ ด้ ภาพท่ี 25ค. ก่อนมี Engagement ข. ขณะมี Engagement ก. หลงั จากมี Engagement

27 นอกจากนใ้ี นขณะทมี่ ี Engagement จะเกดิ Molding ที่ศรี ษะทารกคือมกี ารเปลยี่ นแปลงรปู รา่ งของศีรษะบางสว่ นใหม้ ีขนาดเลก็ ลงเพอื่ ใหส้ ามารถลงชอ่ งเชงิ กรานได้ง่าย molding เกิดขึ้นไดเ้ น่ืองจากกะโหลกศีรษะเปน็ กระดกู ชนดิ Membranous ซึ่งเปน็ กระดกู ท่อี อ่ นสามารถเคลื่อนเกยกันไดเ้ มอ่ื มแี รงกดเมื่อศีรษะเดก็ ถูกกดให้ลงมาเสยี ดสีกบั ทางเขา้ ชอ่ งเชิงกรานจงึ ชว่ ยให้ทารกปรบั รปู ร่างของศรี ษะใหเ้ ข้ากบั ชอ่ งเชิงกรานได้โดยทัว่ ไปแลว้ กระดกู occipital และ frontal จะเกยเข้าไปใตก้ ระดกู parietal และกระดูกparietal ข้างหนง่ึ กจ็ ะเกยอยู่บนอีกข้างหน่งึ เปน็ ผลใหข้ นาดของศรี ษะทารกสว่ น SOB, SOF, OF และBiparietalส้ันลงแตส่ ว่ น OM จะยาวขึน้ ดังแสดงในรปูภาพท่ี 26แสดงการเกดิ molding ของศีรษะทารก (หัวทีย่ งั ไม่มี molding ,หัวท่ีมี molding แลว้ ) Molding นี้จะหายได้เองภายหลงั คลอดในภาวะปกตmิ olding จะทาใหศ้ รี ษะทารกมขี นาดเลก็ ลงมาไดโ้ ดยไมม่ อี นั ตรายตอ่ สมองยกเวน้ ในรายท่คี ลอดเฉียบพลนั ซ่งึ molding จะเกิดขน้ึ รวดเรว็ มากนอกจากน้ันในรายท่ีระยะการคลอดยาวนานและชอ่ งเชงิ กรานกบั ศรี ษะทารกไม่ไดส้ ัดสว่ นกันกส็ ง่ ผลให้ molding เกดิ ขนึ้มากเกนิ ไปซง่ึ อาจเปน็ ผลให้เกดิ อันตรายต่อสมองของทารกไดเ้ ชน่ การฉกี ขาดของเย่ือหมุ้ สมองการตกเลือดใต้เย่อื หมุ้ สมองสมองบวมความดนั ในช่องกะโหลกศีรษะสงู เป็นต้น การประเมนิ ว่าเกิด Engagement แล้วประเมนิ ไดจ้ าก1. มารดารสู้ ึกทอ้ งลด (Lightening) และถา่ ยปสั สาวะบ่อย 2. จากการตรวจหนา้ ท้อง โดยวิธีPawlik’s grip จะพบวา่ ไมส่ ามารถเคลือ่ นไหวศรี ษะทารกไปมาได้ โดยวิธี Bilateral inquinal grip ปลายมอื ทงั้ สองข้างที่ตามส่วนน้าของทารกลงไปหากระดกู หวั หน่าวจะไมส่ อบเขา้ หากัน 3. จากการตรวจทางชอ่ งคลอดหรอื ทวารหนักถ้าศรี ษะทารกลงมาอยทู่ ร่ี ะดบั station 0คอื ลงมาถงึIschial spine แสดงว่าEngageแล้ว ภาพที่ 27 แสดงการตรวจทางหนา้ ทอ้ งPawlik, s grip Bilateral inquinal gripการกม้ ของศรี ษะ (Flexion)

28 Flexion เป็นการเปล่ยี นแปลงทรงของทารก(attitude) ในขณะที่ทารกเคลื่อนผา่ นลงมาในหนทางคลอดโดยศรี ษะจะงอมากขึน้ จนคางชิดอกผลของการควา่้ หน้ามากขน้ึ นที้ า้ ให้เส้นผ่าศูนยก์ ลางของสว่ นน้าเปล่ียนไปจากOF ซึง่ ยาว11.5ซม.เป็นSOB ซึ่งยาวเพียง9.5ซม. ท้าให้การคลอดเปน็ ไปได้ง่ายข้นึ เนื่องจากทารกใชเ้ สน้ ผ่าศนู ย์กลางที่เลก็ ทส่ี ุดของส่วนน้าผา่ นเขา้ ช่องทางคลอดออกมา ภาพที่ 28ก. แสดงการเกดิ Flexion ข. Complete Flexion องค์ประกอบทชี่ ่วยให้เกิด Flexion ไดแ้ ก่ 1. Fetal axis pressure :เป็นแรงผลักดนั ทเ่ี กดิ จากการหดรดั ตัวของมดลกู แล้วมาตามแนวกระดูกสนั หลังของทารกแรงดันนจี้ ะดนั ตวั ทารกใหเ้ คลอื่ นต้า่ ลงมากดกบั หนทางคลอดและทา้ ใหศ้ ีรษะทารกก้มลงดงัแสดงในรปู ที่29 2. ลักษณะของชอ่ งเชงิ กราน :ลักษณะของช่องเชงิ กรานจะมสี ่วนเว้าทางดา้ นหลงั ทเ่ี กดิ จากความเวา้ของผนงั หน้าของกระดกู sacrum จงึ ทา้ ใหท้ างคลอดบรเิ วณนี้มีความลาดเอยี งลาดมาดา้ นหลงั ดงั นนั้ ทารกท่ีนอนควา่้ หน้า (Occiput anterior position) ในขณะ engagement เม่อื จะตอ้ งเคลื่อนผา่ นลงไปในช่องเชิงกรานท่ีมคี วามลาดเอยี งลงทางดา้ นหลงั เช่นน้ีแรงถว่ งจากน้าหนกั ของศรี ษะทารกจงึ ท้าใหท้ ารกท่ียงั ไมม่ ีการกม้ ของศีรษะมโี อกาสทจี่ ะกม้ ไดง้ า่ ยขนึ้ ส่วนทารกทม่ี กี ารก้มของศรี ษะอยู่แลว้ กจ็ ะกม้ มากข้ึนดังแสดงในรปูภาพท่ี 29แสดง fetal axis pressureภาพท่ี 30แสดงลกั ษณะของชอ่ งเชิงกราน 3. แรงบบี จากผนังทางคลอดโดยรอบศีรษะทารก : การทศ่ี รี ษะทารกเคลอ่ื นต่้าลงมาตามชอ่ งทางคลอดผนงั ของชอ่ งทางคลอดซ่งึ มีความยืดหยุ่นจะถูกดนั ถา่ งออกไปและบบี กระชบั ศรี ษะทารกท้าใหเ้ กิดแรงกดโดยรอบแต่เนือ่ งจากส่วนของศรี ษะทารกกลมอยา่ งไมส่ มา้่ เสมอมีบางส่วนนนู ดงั นนั้ แรงทก่ี ดลงมาแต่ละจุดของศีรษะทารกจงึ ไมเ่ ทา่ กันสว่ นท่ีนูนกว่าจะถ่างผนังช่องทางคลอดไดม้ ากกว่าบรเิ วณอน่ื โดยเฉพาะบรเิ วณหนา้ ผากและทา้ ยทอยซงึ่ เป็นสว่ นทนี่ นู จงึ ท้าใหท้ ารกกม้ มากขึ้นไดก้ ลไกดังกลา่ วนี้จะเกิดในทารกท่มี กี ารกม้ของศีรษะขึน้ บ้างแลว้ เทา่ นน้ั เพราะศีรษะทก่ี ม้ ส่วนบนของหน้าผากและทา้ ยทอยจะไมอ่ ย่ใู นระดบั เดยี วกันมี

29ผลให้แรงผลกั จากผนงั ช่องทางคลอดทเี่ กิดขนึ้ กบั บรเิ วณทั้งสองมากกวา่ บรเิ วณอ่นื ๆแรงนจ้ี ะไมอ่ ยตู่ รงแนวกนัแต่จะเป็นแรงขนานทสี่ วนทางกันท้าใหเ้ กดิ แรงหมุนข้นึ ถ้าศีรษะทารกกม้ เล็กนอ้ ยแรงหมนุ ทเี่ กิดข้ึนจะชว่ ยผลักท้ายทอยมาดา้ นหนา้ และผลักส่วนหนา้ ผากงุม้ เขา้ หาหนา้ อกจงึ มผี ลให้ศรี ษะทารกกม้ มากข้ึน 4. แรงตา้ นเสยี ดสขี องทางคลอดขวางทางการเคลอ่ื นผา่ นของทารก : เป็นแรงต้านทานทีเ่ กิดขน้ึ จากบริเวณชอ่ งทางเข้าเชิงกรานผนงั ของชอ่ งเชิงกรานชอ่ งออกของเชงิ กรานและ pelvic floor ซง่ึ จะสง่ ผลให้ศรี ษะทารกเกดิ Flexion ข้ึนมาบรเิ วณชอ่ งทางออกเชิงกรานและ pelvic floor เปน็ บรเิ วณสุดทา้ ยทจ่ี ะท้าใหเ้ กิดการก้มของศรี ษะกอ่ นทจี่ ะมีการหมุน ภาพท่ี 31แสดงแรงบบี จากผนังทางคลอดโดยรอบศรี ษะภาพท่ี 32แสดงแรงต้านทานเสยี ดสขี องทางคลอดทข่ี วางการเคล่อื นผ่านของทารกองคป์ ระกอบทั้ง4ท่กี ล่าวมาจะชว่ ยใหศ้ รี ษะกม้ ต้่ามากข้นึ เรือ่ ยๆจนกระทงั่ ไม่สามารถกม้ ต้่าต่อไปได้อีกเรยี กวา่ Complete flexion ในลกั ษณะเชน่ น้ีส่วนนา้ ทจ่ี ะผา่ นช่องทางคลอดออกมาคอื SOB ซง่ึ เป็นสว่ นทีเ่ ลก็ ทส่ี ุดมขี นาดเส้นผ่าศูนย์กลาง9.5ซม. แตถ่ ้ากม้ ไม่เตม็ ทหี่ รอื อยู่ทรงตรงส่วนทผ่ี ่านออกมาจะเปน็เส้นผ่าศูนย์กลางท่ยี าวกวา่ คอื OF ซงึ่ จะทา้ ใหเ้ กิดการคลอดยากข้นึการตรวจ Flexion1. การตรวจทางหน้าท้องโดยการคลา้ cephalic prominences ได้แก่ส่วนทนี่ นู ของศรี ษะทารกคือบรเิ วณท้ายทอยและหน้าผากถ้าคล้าไดห้ น้าผากทารกชัดเจนและอยสู่ งู กว่าระดับทา้ ยทอยมากก็แสดงวา่ มีFlexion มากแตท่ ้งั นส้ี ่วนหน้าผากจะตอ้ งอย่ตู รงข้ามกบั หลงั ทารกเสมอถ้าศีรษะผ่านเขา้ ช่องเชิงกรานแลว้ มักคล้าส่วนนนู ของศีรษะไมไ่ ด้2. ตรวจทางชอ่ งคลอดคล้าหาต้าแหน่งของขม่อมโดยเฉพาะขมอ่ มหลงั ถ้าคลา้ ได้ขม่อมหลงั ยง่ิ ตา้่เทา่ ไรแสดงว่าทารกมี Flexion มากเทา่ นั้นการเคลอ่ื นต่า (Descent)

30 การเคลอ่ื นต้า่ ของศรี ษะทารกเปน็ กลไกท่เี กิดข้นึ ในทกุ ระยะของการคลอดซง่ึ เกดิ ขน้ึ เนอ่ื งจาก 1. Fetal axis pressure แรงผลกั ดนั ทเ่ี กดิ จากการหดรัดตัวของมดลกู จะกดลงบนสว่ นของทารกท่ียอดมดลกู คือกน้ ของทารกและผา่ นมาตามแนวกระดกู สนั หลงั ถึงข้อตอ่ อนั แรกของกระดูกสนั หลังคอืOccipito – vertebral ของทารกแรงดนั นจี้ ะดันตวั ทารกใหเ้ คลอ่ื นต่้าลงมากดกับหนทางคลอด 2. แรงการหดรดั ตวั ของกล้ามเนอ้ื มดลกู แรงดันจากน้าคร้า่ เกดิ ขนึ้ ในขณะที่มดลกู หดรดั ตวั โพรงมดลกู จะถูกบบี ใหเ้ ลก็ ลงแตเ่ นือ่ งจากภายในมที ารกรกและนา้ คร่า้ อย่ซู ่ึงไมอ่ าจจะหดตัวตามไปดว้ ยไดจ้ งึ เกดิแรงดนั ภายในโพรงมดลกู เพมิ่ ขน้ึ และแรงดันนา้ จะแผ่กระจายไปทว่ั ภายในโพรงมดลกู โดยผ่านไปในน้าครา้่ความดนั ทีผ่ ่านมาในน้าคร้่าน้ีจะกดลงบนทุกจุดในโพรงมดลกู รวมทง้ั บนตวั ทารกดว้ ยแตน่ ้าครา่้ เป็นน้าสามารถไหลไปมาไดจ้ ึงพยายามไหลออกมายงั ตา้ แหน่งทีม่ ีความต้านทานนอ้ ยที่สดุ ซงึ่ ได้แก่บริเวณกลา้ มเนอื้มดลกู ส่วนล่างและปากมดลูกซง่ึ มีการหดรัดตวั นอ้ ยมากนอกจากนี้แรงหดรดั ตัวของกล้ามเนอื้ มดลกู ท่เี ริม่ ต้นจากบรเิ วณยอดมดลกู แลว้ กระจายลงมาหาสว่ นลา่ งจงึ เปน็ การช่วยเสรมิ กา้ ลงั ของแรงผลกั ดันให้นา้ คร้่าไหลลงมาสว่ นลา่ งขณะเดียวกนั กบั ทีน่ า้ คร้า่ ไหลลงมายงั ส่วนลา่ งตัวทารกกจ็ ะไหลเคลอ่ื นตามลงมาดว้ ยตามกระแสน้าครา่้ น้นั 3. แรงเบ่งของผูค้ ลอดซงึ่ จะเกดิ ข้ึนในระยะที่2ของการคลอดแรงน้จี ะเกดิ ขึน้ ในระยะทส่ี องของการคลอดคอื เมอ่ื ปากมดลกู ลูกเปิดเตม็ ทซี่ ึ่งจะท้าให้ความดนั ภายในชอ่ งท้องเพิ่มมากขึน้ มีผลชว่ ยผลักดันใหท้ ารกเคลอื่ นผา่ นช่องทางคลอดออกมาไดแ้ รงนค้ี ล้ายกบั แรงท่ีใชใ้ นการแบ่งถา่ ยอจุ จาระแตแ่ รงกวา่ และตอ้ งใช้ร่วมกบั การหดรัดตัวของมดลูกจงึ จะไดผ้ ลในรายทผี่ ้คู ลอดมผี นังหน้าทอ้ งหย่อนจะทา้ ให้แรงผลกั ดันส่วนน้ีนอ้ ยลงไปด้วยในครรภ์แรกการเคลื่อนต้า่ ของศรี ษะทารกอาจเกดิ ขน้ึ หลงั จากการผา่ นเขา้ สู่ชอ่ งเชงิ กรานของศีรษะทารกตง้ั แต่ระยะกอ่ นเขา้ สูร่ ะยะคลอดแล้วหยดุ อยกู่ บั ทจี่ นกระทง่ั เขา้ สู่ระยะคลอดแล้วจึงมกี ารเคลือ่ นต้่าต่อหรือเกดิ ต่อเน่อื งอกี เมอื่ เขา้ สู่ระยะทีส่ องของการคลอดสว่ นในครรภ์หลังการเคลื่อนต้า่ และการเคล่ือนเขา้ ส่ชู อ่ งเชงิ กรานของศีรษะทารกมักเกิดขึ้นพรอ้ มๆกนั เมื่อเข้าส่รู ะยะคลอด การตรวจว่าทารกในครรภม์ ี descent สามารถตรวจได้จาก 1. การคล้าทางหน้าทอ้ งจะคลา้ พบสว่ นของทารกต้่าลงมาเร่ือยๆโดยเฉพาะศรี ษะจะคลา้ ไดช้ ดั เจนกว่าส่วนอน่ื ๆ 2. การฟังเสยี งการเต้นของหัวใจทารกต้าแหนง่ ทใ่ี ช้ในการฟงั จะเคล่ือนตา้่ ลงมาเรอื่ ยๆจากการฟงัครัง้ แรก 3. การตรวจทางช่องคลอดหาระดบั ของสว่ นนา้ ซงึ่ ระดบั ของสว่ นนา้ จะต้า่ ลงมาจากกการตรวจคร้ังกอ่ นคอื จาก Station -1, 0จะเป็น + 1, +2 4. จากการสังเกตด้วยตาเชน่ บรเิ วณฝเี ย็บตุงปากช่องคลอดหรือทวารหนกั จะโป่งออกเปน็ ตน้ 5. ความรู้สึกของผคู้ ลอดจะเจบ็ เหมอื นมีอะไรกดบรเิ วณทวารหนักอยากเบง่ และปวดคล้ายอยากถา่ ยอจุ จาระการหมุนภายในไปข้างหน้า (Internal rotation)เมื่อศรี ษะทารกกระทบพื้นเชิงกราน (Pelvic floor) จนไม่สามารถเคลอ่ื นตา่้ กว่านไี้ ด้อีกแลว้ จะเกิดการหมนุ ภายในโดยเอาท้ายทอยไปทางด้านหน้าจนกระทั่งทา้ ยทอยอย่ใู ตก้ ระดูกหวั หน่าว (Occiputanterior position) ซ่งึ รอยตอ่ แสกกลาง (Sagittal suture) จะอยแู่ นวหน้า – หลังของช่องออก (A-Pdiameter) แตถ่ า้ ท้ายทอยหมนุ กลับไปดา้ นหลังแทนจะเกิดภาวะหยดุ ชะงกั ในท่าทา้ ยทอยอยูด่ ้านหลงั(Persistant occiput posterior : OPP) หรอื หยุดชะงกั ในท่าท้ายทอยอยูข่ วาง (Transverse arrest) ซึ่ง

31เป็นการหมนุ ภายในทผี่ ดิ ปกติอาจทา้ ใหไ้ มส่ ามารถคลอดเองทางชอ่ งคลอดไดต้ อ้ งช่วยคลอดโดยวธิ สี ูติศาสตร์หัตถการ ภาพที่ 33 แสดงลักษณะของศีรษะทารกทา่ LOA เม่อื มี internal rotation จา้ นวนองศาทศี่ รี ษะทารกหมุนเพ่ือใหท้ ้ายทอยมาอยใู่ ตก้ ระดูกหวั เหน่าหรอื รอยตอ่ แสกกลางขนานกับแนวหน้า- หลงั ของช่องออกนน้ั ขน้ึ อยู่กบั ท่าของทารกขณะผ่านช่องเขา้ ของเชงิ กรานกล่าวคือ 1. ถา้ เป็นทา่ ทที่ า้ ยทอยอยู่ดา้ นหนา้ ด้านซา้ ยหรอื ขวาของเชงิ กราน (LOA หรือ ROA) ศีรษะทารกตอ้ งหมุน45องศา 2. ถ้าท้ายทอยอยู่ขวางของเชิงกราน (LOT หรอื ROT) ศรี ษะทารกตอ้ งหมนุ 90องศาโดยหมุนครงั้ ละ45องศามาอยใู่ นท่า LOA หรอื ROA ก่อนแล้วหมุนต่อไปอกี 45องศาเพื่อมาอยู่ในทา่ OA 3. ถา้ เปน็ ท่าทา้ ยทอยอยู่ดา้ นหลังด้านซา้ ยหรอื ขวาของเชงิ กราน (LOP หรือ ROP) ศรี ษะทารกตอ้ งหมนุ ถงึ 135องศากล่าวคอื หมนุ ครัง้ ละ45องศามาอยใู่ นทา่ LOT LOA และ OA หรือมาอยู่ในทา่ ROT ROAหรือ OA ตามลาดบั สาเหตุท่ที าใหเ้ กดิ Internal rotation 1. รูปร่างของPelvic floor มีลกั ษณะคลา้ ยหนังสือทเ่ี ปดิ ไวค้ รงึ่ เล่มเม่ือ Occiput กระทบกับ Pelvicfloor กจ็ ะไถลไปตรงกลาง 2. กลา้ มเนอื้ ของPelvic floor มกี ารหดรดั ตัวเปน็ ระยะๆซงึ่ จะช่วยใหศ้ รี ษะหมุนเร็วข้นึ 3.เนื่องจากช่องของเชงิ กรานแต่ละส่วนมขี นาดเสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางทก่ี ว้างไมเ่ ท่ากันชอ่ งกลางมีOblique diameter ยาวท่ีสุดสว่ นชอ่ งออก Antero-posterior diameter จะยาวที่สุดเนือ่ งจาก Coccyxสามารถเบีย่ งเบนได้อกี 2ซม. และเนื้อที่ทางดา้ นล่างของชอ่ งออกประกอบดว้ ยกล้ามเน้อื ท้ังหมดจงึ ยดื ขยายได้ศรี ษะหรอื สว่ นน้าจงึ จา้ เปน็ ต้องปรบั ใหเ้ หมาะกบั ทางทผ่ี า่ นจงึ ท้าใหเ้ กิดการหมุนขนึ้ภาพท่ี 34แสดงรูปร่างของPelvic floorภาพที่ 35แสดงลักษณะของช่องเชงิ กราน การตรวจว่ามี Internal rotation

32 จากการตรวจทางช่องคลอดคลา้ ดรู อยตอ่ แสกกลางของศรี ษะทารกถา้ ยงั ไม่มี Internal rotationศีรษะทารกจะอยู่ในแนวขวางหรือแนวเฉยี งทั้งน้ีข้ึนอยกู่ บั การ Engaged ของศีรษะทารกเมอื่ มกี ารหมนุเกดิ ข้ึนรอยตอ่ แสกกลางจะเฉยี งขนึ้ เรอ่ื ยๆจนกระทง่ั อยูใ่ นแนวหน้า- หลังของช่องทางออกเชงิ กรานการคลอดของศรี ษะโดยการเงยหน้า (Extension) เมอ่ื ศีรษะทารกหมุนจนเอาท้ายทอยมาอยดู่ ้านหนา้ ของเชิงกรานแล้วจะเอาทา้ ยทอยยันใตก้ ระดูกหวั หนา่ วไวโ้ ดยมีส่วนSubocciputเปน็ จดุ หมุนเมื่อมีการหดรัดตวั และผู้คลอดเบง่ ศรี ษะทารกจะค่อยๆเงยหน้าขึ้นด้วยเสน้ ผ่าศนู ย์กลางทเี่ ลก็ ทสี่ ุดคอื SOB ตามดว้ ย SOF ซ่ึงจะท้าใหป้ ากช่องคลอดยดื ขยายมากทสี่ ดุเนื่องจากBiparietalผ่านปากช่องคลอดออกมาเรยี กวา่ หวั โผล่ (Crowning) หลงั จากน้ันหนา้ ผากจมกู ปากและคางจะคอ่ ยๆผา่ นฝเี ยบ็ ออกมาเมอ่ื คางผา่ นฝเี ย็บออกมาจะเรยี กว่าหัวคลอด (Head born)ภาพท่ี 36แสดงการเกิดCrowningภาพที่ 37แสดงการเกดิ Extension ในขณะทีศ่ ีรษะทารกเกิดออกมานนั้ ไหล่ของทารกกจ็ ะเคลอื่ นเข้าสู่ Pelvic inlet โดยใชค้ วามกว้างของไหลเ่ ข้ามาอยู่ในแนวขวางหรอื แนวเฉยี งเหมอื นลกั ษณะท่ีศรี ษะเดก็ ผ่านเข้ามาอยใู่ นชอ่ งเชิงกรานการหมนุ ท้ายทอยมาอยู่ตรงดา้ นหลงั (Restitution) เป็นการหมุนกลบั ของศรี ษะทารกไปอยูใ่ นแนวเดยี วกบั ไหลท่ ง้ั น้ีเนอ่ื งจากขณะทศ่ี รี ษะทารกเกดิ ในลกั ษณะทรี่ อยตอ่ แสกกลางอยแู่ นวหนา้ – หลงั ของช่องทางออกเชงิ กรานนน้ั ไหล่ของทารกจะอยูใ่ นแนวเฉียงของช่องเชิงกรานดงั นัน้ ศรี ษะทารกอย่ใู นลกั ษณะบิดท้ามุมกบั ไหลป่ ระมาณ 45 องศาเมือ่ ศรี ษะทารกเกิดออกมาแลว้ ไม่ได้อย่ใู นทบี่ ังคบั ของชอ่ งเชงิ กรานอีกตอ่ ไปศรี ษะก็จะหมุนกลับ 45 องศาเพื่อคลายการบิดระหว่างคอกับไหล่กลบั ไปอยูใ่ นลักษณะท่ีเป็นปกตติ ามธรรมชาติคืออย่ใู นแนวตัง้ ฉากกับไหลห่ รอื ทา้ ยทอยอยู่ในแนวเดยี วกับแผน่ หลงั ภาพท่ี 38 แสดงการหมนุ ของศีรษะทารกท่า LOA เมอ่ื มี restitution

33การหมนุ ภายนอกของศีรษะตามไหลท่ ่ีหมนุ ภายใน (External rotation) หลงั จากทที่ ารกหมุนท้ายทอยมาอย่ตู รงกบั หลังแลว้ ทารกยงั คงเคลอ่ื นต่า้ ลงมาเรอ่ื ยๆเม่อื ไหล่กระทบกับพน้ื เชิงกรานจนกระชับจะเกิดการหมนุ ภายในของไหลไ่ ปดา้ นหน้า45องศาเช่นเดยี วกับการหมุนของศรี ษะเพอื่ ใหค้ วามกวา้ งของไหล่มาอย่ใู นแนวหน้า-หลังของชอ่ งคลอดดังนน้ั ศรี ษะของทารกทอี่ ยขู่ ้างนอกจะไมต่ งั้ฉากกับไหล่ศีรษะทารกจึงมกี ารหมนุ ตามไหลท่ มี่ กี ารหมุนภายในไปอกี 45องศาเพอ่ื ให้ทา้ ยทอยมาอยแู่ นวเดียวกับแผ่นหลงั สรุปแล้วตงั้ แตศ่ ีรษะทารกเกิดจนถงึ หมนุ ภายนอกเสรจ็ จะหมุนทง้ั หมด90องศาการคลอดของไหล่ลาตวั และแขนขา (Expulsion หรือ Birth of shoulders , Trunk, Hips , Legs) เม่อื ศีรษะทารกมกี ารหมุนภายนอกแลว้ และความกวา้ งของไหล่อยู่ในแนวหน้า–หลงั ของชอ่ งทางออกเชงิ กรานจะมีการคลอดไหลต่ ามดว้ ยลา้ ตัวเดก็ โดยท่ไี หลห่ นา้ จะอยู่ใต้โคง้ กระดูกหวั เหนา่ และจะทา้ หนา้ ที่เปน็ จดุ หมุน (Hypomochlion) คอื ไหลห่ น้าไปยันใตร้ อยตอ่ กระดกู หัวหน่าวเม่ือมกี ารหดรัดตัวของมดลกูพร้อมกบั แรงเบง่ ของมารดาก็จะผลักดนั ใหเ้ ดก็ มี Lateral flexion (มีการโคง้ ด้านขา้ งทีเ่ อวตามชอ่ งทางคลอดทีโ่ ค้ง ) ไหลห่ ลังจะคอ่ ยๆเคลอื่ นผ่าน Pelvic floor และ Perineum ออกมาแลว้ ตามด้วยไหลห่ น้าเมอ่ื ไหลท่ ัง้สองคลอดออกมาแลว้ ลา้ ตัวแขนขากจ็ ะคลอดผา่ นชอ่ งคลอดออกมาตามล้าดับสรุปกลไกการคลอดปกติ1. Engagement :เป็นการทส่ี ว่ นนา้ ของทารกเคล่ือนลงสเู่ ชงิ กราน 1.1 ถา้ ศรี ษะยงั ก้มไม่เตม็ ทส่ี ่วนของศีรษะทผ่ี า่ นลงมาคอื Occipito – frontal 1.2ถ้าศีรษะทารกกม้ เต็มทแี่ ลว้ ส่วนของศีรษะทผี่ ่านมาคอื Sub Occipito – bregmatic 1.3รอยตอ่ แสกกลางอยใู่ นแนวขวางหรอื เฉียงขวา 1.4สว่ นทา้ ยทอยอยู่ด้านหนา้ ของช่องเชิงกรานทางข้างซา้ ย 1.5ขม่อมคล้าไดข้ ม่อมหนา้ หลงั อย่ใู นระดบั เดยี วกนั2. Flexion 2.1รอยตอ่ แสกกลางอย่ใู นแนวเฉียงขวา 2.2ศรี ษะทารกก้มเตม็ ทจ่ี ะคลา้ ไม่พบขมอ่ มหน้า3. Internal Rotation 3.1สว่ นท้ายทอยจะหมุนมาทางดา้ นหนา้ ของช่องเชงิ กราน 3.2รอยต่อแสกกลางหมนุ จากแนวขวางหรอื แนวเฉียงขวามาอยูใ่ นแนวตรง 3.3ขมอ่ มหลงั จะคลา้ ไดก้ ง่ึ กลางชอ่ งทางคลอดและอยทู่ างด้านหน้า4. Extension 4.1ศรี ษะจะเงยข้ึนโดยส่วนท้ายทอยจะยันอยู่ใต้ขอบล่างของรอยตอ่ กระดกู หวั หนา่ วจงึ ทา้ ให้สว่ นของทารกคลอดผา่ นปากช่องคลอดออกมาโดยการเงยเอาส่วน SOB, SOF และSOM ออกมาตามล้าดบั 4.2ขณะที่ศรี ษะคลอดออกมาไหลท่ ารกจะเคลือ่ นเขา้ มาอยใู่ นชอ่ งเชิงกราน5. Restitution ศรี ษะจะหมุนกลบั มาอยใู่ นแนวเฉียงขวาจนมาต้ังฉากกบั ไหลท่ ม่ี กี ารหมนุ ตามเข็มนาฬกิ า45องศา6. External rotation: ศีรษะจะมกี ารหมนุ ต่อไปอีก45องศาเพอ่ื ใหต้ งั้ ฉากกบั ไหลโ่ ดยหมุนจนรอยตอ่ แสกกลางมาอยใู่ นแนวขวาง

347. Expulsion ไหล่คลอดโดยเอาไหลห่ นา้ ยันอยู่ใตร้ อยต่อกระดกู หวั เหน่าเพ่ือเป็นจุดยันเมอ่ื มดลูกหดรดั ตวั จะมกี ารงอของลา้ ตวั และไหลห่ ลงั คลอดออกมาแล้วตามด้วยไหล่หนา้ หลังจากนน้ั ส่วนต่างๆของทารกกจ็ ะคลอดตามออกมา ภาพที่ 39 แสดงกลไกการคลอดปกติโดยสรปุ กลไกการคลอดทเ่ี กิดข้นึ ในส่วนต่างๆมีดังนี้ (descent จะเกิดขึ้นตลอดชอ่ งทางคลอด) -กลไกท่ที ารกผ่านชอ่ งเชงิ กรานตอนบนไดแ้ ก่Engagement,Flexion -กลไกที่ทารกผ่านชอ่ งเชิงกรานตอนลา่ งไดแ้ ก่ Internal rotation, Extension -กลไกที่เกิดขนึ้ กับสว่ นของทารกภายนอกชอ่ งคลอดได้แก่ Restitution, External rotation กลไกการคลอดทารกปกติน้เี ปน็ พืน้ ฐานในการอธิบายการคลอดทารกท่าผิดปกตอิ นื่ ๆเช่นทา่ ก้นหรอืทา่ ท่ที ารกเอาส่วนของท้ายทอยไปอยทู่ างดา้ นหลงั ของชอ่ งเชงิ กรานมารดากลไกการคลอดจะเป็นกลไกที่ต่อเนื่องสัมพันธก์ นั ไมส่ ามารถแยกสว่ นใดสว่ นหนง่ึ ออกจากกนั โดยเด็ดขาดความเข้าใจเกย่ี วกับกลไกเหลา่ นี้จะชว่ ยใหพ้ ยาบาลท่ดี ูแลมารดาและทารกสามารถวินิจฉยั ความผดิ ปกติต่างๆของมารดาและทารกได้อย่างรวดเร็วโดยเฉพาะการคลอดทผี่ ิดปกติ (dystocia) นอกจากนีย้ งั ชว่ ยใหส้ ามารถพยากรณก์ ารคลอดไดอ้ ย่างถกู ตอ้ งแมน่ ยา้

35Mechanism of ND Physiological Change สรุปประเดน็ สาคญั (summary point)1. การคลอดคอื กระบวนการทีเ่ กดิ ขึ้นตามธรรมชาติ เพอ่ื ขบั ทารก รก และเยื่อหุม้ รกท่อี ยู่ในโพรง มดลกู ผา่ นชอ่ งทางคลอดออกสูภ่ ายนอก2. ปัจจัยทีม่ ีความสาคัญกับการคลอด เรยี กวา่ 6PS คือ powers Passage Passenger Psyche Position and Physical condition.3. ทฤษฏกี ารเจ็บครรภ์คลอดมีท้ังด้านมารดาและทารก4. ระยะของการคลอดแบ่งเป็น 4 ระยะทมี ีระยะเวลาไมเ่ ทา่ กนั - ระยะที่ 1 ของการคลอดเร่มิ ตง้ั แต่เจ็บครรภ์จรงิ จนถงึ ปากมดลูกเปดิ หมด แบ่งไดเ้ ป็น 3 ระยะ คือระยะปากมดลกู เปดิ ช้า (latent phase) ปากมดลกู เปดิ 0-3 ซม. ระยะปาก มดลูกเปดิ เรว็ (Active phase) ปากมดลูกเปิด 4-7 ซม. และระยะเปลี่ยนผ่าน (Transition Phase) ปากมดลกู เปิด 8-10 ซม. - ระยะที่ 2 ของการคลอดเริ่มตง้ั แตป่ ากมดลกู เปดิ หมดจนถึงทารกเกิดทั้งตัว - ระยะที่ 3 ของการคลอดเรม่ิ ตั้งแตท่ ารกเกิดหมดจนถึงรก และเยอื่ หุ้มทารกคลอดครบ - ระยะที่ 4 ของการคลอดเร่ิมต้ังแตร่ ก และเยือ่ หุม้ ทารกคลอดครบจนถึง 2 ชว่ั โมงหลัง คลอด5. การเปลยี่ นแปลงทางสรรี วทิ ยาในระยะทีห่ นึ่งของการคลอดไดแ้ ก่การเปลย่ี นแปลงเกี่ยวกบั มดลูก กลา้ มเน้อื เอน็ ตา่ งๆ ที่ปีกมดลกู ปากมดลกู และการเปลยี่ นแปลงท่เี กดิ ขึน้ กับทารกในครรภ์และถุง นา้ คร่า6. การหดรดั ตัวของมดลูกถกู ควบคุมโดยระบบประสาทและระบบต่อมไรท้ ่อ7. การหดรัดตัวของมดลูกทาให้เกดิ รอยคอดระหว่างสว่ นบนและสว่ นล่าง เรียกวา่ physiological retraction ring หรอื Braun’ s ring8. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวทิ ยาในระยะทสี่ องของการคลอดไดแ้ ก่ การหดรดั ตวั ของมดลูก การ หดรัดตัวของกล้ามเนอ้ื และกระบงั ลม การเคลือ่ นขยายของพ้นื เชงิ กรานและการขับดนั ทารก ผ่านชอ่ งทางคลอด9. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวทิ ยาในระยะท่สี ามของการคลอด ได้แก่ การลอกตัวของรกจากผนงั มดลกู การขับดนั รกออกจากโพรงมดลกู และการควบคุมการสญู เสยี เลอื ดจากบรเิ วณท่รี กเกาะ

36 สรปุ ประเดน็ สาคญั (summary point) 10. การเปลี่ยนแปลงทางสรรี ะวิทยาของระบบต่างๆ ได้แก่ ระบบไหลเวยี นโลหิต ระบบหายใจ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ระบบทางเดินอาหาร ระบบการเผาผลาญและระบบต่กลาอมไรท้ อ่ 11. กลไกการคลอดปกตเิ ป็นการคลอดทีส่ ้ินสุดลงไดเ้ อง ในลักษณะท่ที ้ายทอยคลอดออกมาทาง ดา้ นหน้าของช่องทางคลอด 12. กลไกการคลอดเกดิ ข้นึ เพ่ือการปรับตวั ของทารกในครรภ์ให้ผา่ นช่องทางคลอดออกมาโดยอาศยั การหดรัดตัวของมดลูก และการหดรดั ตัวของกลา้ มเน้ือหน้าท้องและกระบงั ลม 13. กลไกการคลอดประกอบดว้ ย engagement, flexion, descent, internal rotation, extension, restitution, external rotation and expulsion บรรณานุกรมนันทพร แสนศริ พิ นั ธ์ และสกุ ัญญา ปริสญั ญกลุ .(2558).การพยาบาลในระยะคลอด : แนวคดิ ทฤษฎี สูก่ ารปฏบิ ตั ิ.พมิ พ์ครง้ั ที่ 1. เชียงใหม่ : โครงการตารา คณะพยาบาลศาสตร์ หาวิทยาลยั เชยี งใหม่.ชญาภรณ์ เอกธรรมสุทธ์ และ เกสร สวุ ทิ ยะศิริ. (2560). การพยาบาลในระยะคลอด. กรงุ เทพ: พิมพ์ดี การพมิ พ.์ศศธิ ร พมุ ดวง. (2556). สตู ิศาสตรร์ ะยะคลอด. สงขลา : คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์.