nutrinote

50 ขึน้ ฉ่าย Apium Graveolens ตน้ หญา้ หนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรีกอนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนรี อยลั Pennyroyal รากพาร์สลีย์ Parsley Root โยฮิมบี Yohimbe

51 อาหารคีโตเจนคิ (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึ่งท่ีมีทำให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคโี ตน (ketone) หลกั การสำคัญ คือเน้นบรโิ ภคอาหารที่มสี ่วนประกอบของไขมันและโปรตีนในปริมาณสูง แตม่ ี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่ำ(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้ำหนัก เป็นวิธีที่ ลดนำ้ หนกั ไดอ้ ย่างมีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในระยะสัน้ และช่วยการควบคุมระดบั นำ้ ตาลในโรคเบาหวาน อาการท่ีพบได้ในคนที่บริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เมื่อยล้า ซึ่งมักเกิดในสัปดาห์แรก นอกจากนี้ ยังอาจจะพบอาการเวียนหัว อ่อนเพลีย ท้องผูก และนอนไม่หลับ ดังนั้นคนท่ีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับ การตรวจเลอื ดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปลี่ยนการบรโิ ภคอาหารหรอื การออกกำลงั กายอย่างเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้ำตาลในเลอื ด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังน้ันอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และคนท่ัวไปที่ต้องการลด น้ำหนัก และต้องไม่มีโรคประจำตัวที่ต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ีต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดท่ี 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้ำตาลต่ำได้มากขึ้น ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนี้เป็นการเพิ่มคีโต เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มน้ีมคี วามเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความเป็นกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถึงมคี วามเส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะนำ้ ตาลต่ำมากเกินไป

52 การคำนวณพลังงานอาหารทางหลอดเลอื ดดำ ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดำ : เป็นส่วนประกอบที่อยู่ในรปู ของแรธ่ าตุ หรือสารอาหารก่อนย่อยมาจาก คาร์โบไฮเดรต : น้ำตาลเดกโตส (dextrose) โปรตนี : กรดอะมิโน (amino acid) ไขมัน : ไขมันอิมลั ชนั (lipid emution) วิตามิน แร่ธาตุ และอิเล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดดำ แบ่งออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางเสน้ เลอื ดดำใหญ่ ขอ้ บ่งช้ใี นการใชอ้ าหารทางหลอดเลือดดำ • ระบบทางเดินอาหารไม่ทำงาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ตอ้ งการใหร้ ะบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis • ผู้ปว่ ยมีภาวะทพุ โภชนาการอย่างรุนแรง หรอื อยู่ในภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รบั ประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วนั • ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถได้รับสารอาหารเพยี งพอเม่ือใช้วิธีทางปาก • ผู้ปว่ ยที่ตบั อ่อนอกั เสบอยา่ งรุนแรง • ผู้ป่วยทต่ี ดั ตอ่ ลำไส้ • ผู้ป่วยเสน้ เลอื ดท่เี ล้ียงลำไสข้ าดเลือด • ผปู้ ว่ ยที่ลำไสไ้ มบ่ บี ตวั • ผู้ปว่ ยทีล่ ำไส้เลก็ อุดตนั • ผู้ป่วยท่รี ะบบทางเดินอาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดำใหญ่ (TPN) • สง่ อาหารผ่านทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins • จะใหส้ ารอาหารผ่านทางเสน้ เลือดดำใหญ่ ในกรณีถ้าให้ผา่ นทางหลอดเลือดดำส่วนปลายเกิดการอกั เสยใน ระหว่างการรักษา เน่ืองจากค่า pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร

53 การให้สารอาหารทางหลอดดำส่วนปลาย (PPN) • คาดว่าทำการรกั ษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วัน) • ความตอ้ งการพลังงานและโปรตีนอยูใ่ นระดบั ปานกลาง • กำหนดคา่ osmolarity อยู่ในระหว่าง <600-900 mOsm/L • ไม่จำกัดสารนำ้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโ์ บไฮเดรท • แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คณุ สมบตั ิ : เป็นแหลง่ พลังงาน และเป็นแหลง่ ที่ไมม่ ไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณที่แนะนำ: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น • แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คณุ สมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจำเปน็ EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจ่ ำเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณที่แนะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหลง่ สารอาหาร: น้ำมันดอกคำฝอย นำ้ มันถว่ั เหลือง ไข่ • คุณสมบัติ : เป็นไตรกลเี ซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลล์ทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ที่น้อยกว่าเซลล์ และเทา่ กบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอมิ ลั ชัน10 Kcals/g – ปอ้ งกันการขาดกรดไขมนั ทจี่ ำเปน็ • ปรมิ าณที่แนะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate

54 ปริมาณความตอ้ งการไขมัน • ให้กรดไขมนั จำเปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทั่วไปให้ 500 mL มีไขมนั 10% 2 ครง้ั ต่อสัปดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมัน 20% 1คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ เพอื่ ป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดับสงู สดุ 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตนี และพลังงานในผู้ใหญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานท้ังหมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารนำ้ ที่ควรจะไดร้ บั 20 – 40 ml/kg แหล่งท่มี า : งานพฒั นาคุณภาพและวจิ ัย กลุม่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น

55 ชนดิ /สูตรนมผงเด็กตามวยั นมผงแบ่งออกเป็น 3 สตู ร ดังน้ี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสำหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรอื นมผงดัดแปลงสูตรตอ่ เนื่องสำหรบั เดก็ วยั 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลังงานจากการเคล่ือนไหวของกลา้ มเนอื้ ที่เพ่ิมขึ้น ตัวอยา่ งนมสูตร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสำหรับเด็ก ช่วงวยั ท่ี 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซมิ ิแลคแอดวานซแ์ อลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรือ นมผงสำหรบั เด็กวยั 1 ปีข้ึนไป และทุกคนในครอบครวั มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากขึ้นจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพ่ือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสร้างกระดูกให้แข็งแรง และการเรียนรู้ส่ิงต่างๆ รอบตัวอย่างมีประสทิ ธภิ าพ ตัวอยา่ งนมสูตร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเท็กซ์ชนั productnation • นมผง ซิมแิ ลค 3 พลสั เอน็ วอี ี เอไอคิว พลสั productnation • Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คารเ์ นชนั 1+ สมาร์ทโก รสวานลิ ลา productnation แหล่งทมี่ า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อ าห าร ช่ว งให้น ม บุต ร อ าห าร ห ลังค ล อ ด โภ ช น าก า รห ลังค ล อ ด (Diet during breastfeeding) –http://www.thatoomhsp.com

56 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคำนวณพลังงานอย่างง่ายจากดชั นีมวลกายเทยี บกับระดบั กจิ กรรม ดัชนีมวลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก นำ้ หนกั เกิน 20-25 30 35 นำ้ หนักปกติ 30 35 40 น้ำหนักต่ำกวา่ เกณฑ์ 30 40 45-50 ทีม่ า : สุณยี ์ ฟังสูงเนนิ (นกั โภชนาการระดบั ชำนาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนิดของ Insulin แบง่ เปน็ 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ได้แก่ 1. ฮวิ แมนอนิ ซลู ินออกฤทธ์ิสน้ั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธน์ิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินท่ีเกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนทีส่ ายของฮวิ แมนอินซูลิน 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ท่ีเกิดจาก การ ดดั แปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพ่ิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)

57 (ภวินทพ์ ล โชตวิ รรณวิรชั , 2559)

58 ศพั ทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาตั้งแต่ใหย้ าไปจนกระทั่งถึงยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คือระยะเวลาที่ยาออกฤทธ์ิท้งั หมด

59 ไตอักเสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีทำหน้าที่กรองปัสสาวะทำให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่ำ บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทเ่ี ก่ียวข้อง และสำคญั กบั โรคไตเนฟโฟรติก ไดแ้ ก่ โปรตีน ไขมัน และโซเดียม 1. โปรตีน ผปู้ ่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังนั้นจะต้องได้รับโปรตีนท่ีเพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนท่ีจำเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถนำไปใช้ได้ดีทำให้ของเสียเกิดข้ึนน้อย เพ่ือชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แตห่ ากได้รบั โปรตีนมากเกนิ ไปจะทำให้เพิ่มการสญู เสยี โปรตีน และทำงานของไต ควรบรโิ ภคอาหารทีม่ โี ปรตนี คุณภาพสงู เปน็ โปรตีนทีพ่ บได้ในอาหารประเภทเนอ้ื สัตว์ และผลติ ภณั ฑจ์ ากสัตว์ เชน่ ไข่ นม เนือ้ สัตว์ ปลา ไก่ เน้ือวัว หมู ควรหลกี เลยี่ ง เน้ือสัตวท์ ี่ติดมัน เครื่องในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทำให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพิ่มขึ้น ควร รับประทานโปรตนี ทีม่ ีคุณภาพสงู อย่างน้อย 50 % ของปรมิ าณโปรตีนทัง้ หมด ตามคำแนะนำของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ท่ีมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ จึงทำใหก้ ระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังนน้ั การควบคุมอาหารทม่ี ีไขมันสูงจะช่วยเพอื่ ป้องกันปัจจัย เสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะนำให้บริโภคไขมันไม่อ่ิมตัว เช่น น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำข้าว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันทานตะวัน และน้ำมันคาโนลา แต่เมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันใน เลอื ดสงู จะหายด้วย ควรหลีกเล่ยี งอาหารท่มี ีไขมัน อาหารท่ีมีกรดไขมันอ่ิมตัวสูง เป็นไขมันท่ีพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เน้ือสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ พบในผลิตภัณฑจ์ ากพชื เช่น กะทิ น้ำมันปาล์ม และน้ำมันมะพร้าว อาหารทมี่ ไี ขมันทรานสส์ งู เนยขาว มาการนี ผลิตภัณฑแ์ ปรรปู ตา่ งๆ เชน่ คุกก้ี เค้ก โดนัท อาหารที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้ำตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เคร่ืองด่ืมท่ีมี รสหวาน และเครอ่ื งดมื่ แอลกอฮอล์ อาหารทีม่ คี ลอเลสเตอรอลสูง กงุ้ หอย ปลาหมกึ ตับ ไขแ่ ดง ไขป่ ลา และเคร่ืองในสตั ว์

60 3. โซเดยี ม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้ำและเกลือแร่มาสะสมใน ร่างกายทำใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลกี เล่ียงอาหารท่มี ีโซเดยี ม โซเดียมพบน้อยในอาหารธรรมชาตแิ ตจ่ ะพบมากในเครื่องปรงุ อาหารแปรรูปและอาหารหมักดอง เคร่ืองปรุง เกลือ ซอสปรงุ รส ผงชรู ส น้ำปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก นำ้ จิ้ม เคร่ืองแกงตา่ งๆ อาหารแปรรปู บะหมีก่ งึ่ สำเร็จรปู ปลากระป๋อง ไสก้ รอก ลกู ชน้ิ ขนมกรุบกรอบ ขนมปัง กงุ้ แห้ง อาหารหมักดอง ผกั และผลไม้ดอง แหนม กนุ เชียง ไข่เคม็ ปลาร้า น้ำบูดู เตา้ เจี้ยว หากรับประทาอาหารที่มีโซเดียมสูงมากๆจะทำให้เกิดการคั่งของน้ำในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดนั โลหิตสงู และหัวใจล้มเหลว ขอ้ แนะนำในการลดโซเดียม ▪ หลีกเล่ียงการปรงุ อาหารเพ่มิ ▪ หลกี เลยี่ งอาหารแปรรูป และอาหารหมักดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบ้าน ▪ อา่ นฉลากโภชนาการเพอ่ื เปรียบเทียบปริมาณโซเดยี มในอาหาร ▪ เมื่อทานอาหารนอกบ้าน ควรตักทานเฉพาะส่วนทีเ่ ป็นเนอื้ ไม่ราดน้ำแกง

61 ภาวะน้ำตาลในเลือดสงู ชนดิ Diabetic ketoacidosis คือเปน็ ภาวะฉุกเฉินที่มีระดับนำ้ ตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการทีม่ ีกรดคีโตนค่งั ใน ร่างกาย ภาวะนพี้ บไดท้ ้ังในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี1และชนิดท2่ี (รพพี ร โรจนแ์ สงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการท่ีเกดิ จากระดบั น้ำตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เช่น ดื่มนำ้ บอ่ ย (polydipsia), ปัสสาวะบอ่ ย (polyuria), ปสั สาวะรดที่นอน (nocturnal enuresis) กนิ บอ่ ยและหิวบ่อย, น้ำหนกั ลด (weight loss), ออ่ นเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เม่ือถึงจดุ ทีร่ ่างกายไม่สามารถรกั ษาสมดลุ ได้หรอื มภี าวะเครียด(stress) บางอย่างมา เปน็ ปจั จยั เส่ียงทำใหเ้ กิดอาการไดแ้ ก่ ปวดทอ้ ง คลนื่ ไส้ อาเจยี น หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนื่องจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดนั โลหติ ต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว ชอ็ ค ลมหายใจมีกลนิ่ acetone (พฒั น์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) ปัจจยั ชกั นำได้แก่ 1. การขาดยาลดระดับน้ำตาล 2. มโี รคที่ก่อภาวะเครียดต่อรา่ งกาย เช่น ภาวะตดิ เชอื้ การได้รบั อบุ ตั เิ หตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ด 3. ไดร้ ับยาบางชนิดเชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขึน้ ได้ท้งั ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท1่ี และชนดิ ที่2 แต่มักเกดิ ขึ้นในผ้ปู ่วยเบาหวานชนิดท่ี 1ได้งา่ ยและบ่อย กว่าเน่ืองจากมีภาวะขาดอินซูลนิ ท่รี นุ แรงกว่า (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง, มปป)

62 เกณฑก์ ารวินิจฉัยภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดสงู ชนิด diabetic ketoacidosis (ท่มี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดแู ลรักษาเม่ือผา่ นพน้ ภาวะ DKA 1. การหยดุ fluid replacement และเริ่มกนิ อาหาร ผูป้ ว่ ยไมค่ วรรบั ประทานอาหาร (ยกเวน้ อมนำ้ แข็ง เปน็ ครงั้ คราว กรณรี สู้ ึกตวั ด)ี จนกระทง่ั ภาวะ metabolic ของรา่ งกายดีข้ึน คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มีภาวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยุดเม่ือผู้ป่วยมีการรู้สึกตวั ดี และภาวะ metabolic ดขี ้นึ คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมอื้ อาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉีดยาหนึ่ง ช่วั โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือ้ ต่อไป กรณผี ปู้ ่วยใหม่ เริ่มให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นมื้ออาหาร 3 มอื้ และก่อนนอน 1 – 2 วัน วนั ถัดไปเม่ือไม่มี acidosis แลว้ จงึ เรม่ิ ให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเชา้ โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเชา้ (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สว่ นกอ่ นอาหารเยน็ (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคำนวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรให้ลกั ษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับน้ำตาลในเลอื ดและการตรวจน้ำตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจระดับ blood glucose คือ กอ่ นอาหารเชา้ , กลางวัน, เยน็ , กอ่ นนอน, หลงั เท่ียงคืน – ตี 3 และเมื่อมีอาการสงสยั

63 hypoglycemia นอกจากนน้ั ควรตรวจ urine ketone เมอ่ื ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เม่ือพบมี ระดบั นำ้ ตาลผิดปรกตใิ ห้ปรับขนาดและชนดิ insulin ที่ใหเ้ พอ่ื รักษาระดบั นำ้ ตาลระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรู้โรคเบาหวาน ผู้ปว่ ยใหม่และผู้ปว่ ยเกา่ ทุกรายที่มีอาการ DKA ควรจะไดัรับความรู้ความ เข้าใจเร่อื งโรคเบาหวานใหม่ให้ถูกต้อง เพ่ือการดูแลตนเองตอ่ ไป (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วัฒนา.2544) กรณีไมม่ อี าการเจบ็ ป่วย กรณีเจบ็ ปว่ ย ไมส่ บาย ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกำลังกายได้ - หยุดพัก/งดออกกำลงั กาย - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดม่ื น้ำได้ และคโี ตนซำ้ ภายใน 4 ชว่ั โมง ปกติ : - ด่ืมน้ำเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ดื่มน้ำเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดื่มน้ำบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ให้ติดต่อทมี ผู้รักษาเพื่อ อาหารเพ่มิ ช่วั โมง ใน 4 ชวั่ โมง) ขอคำปรึกษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้ำ ถ้าสูงกว่า - เพ่ิมอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจ้งให้แพทยท์ ราบว่าเป็น มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เมื่อ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดท่ี - ในกรณี ที่ไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถงึ เวลาฉดี ยา 1 และรับคำแนะนำปรับขนาด ติดต่อที มผู้รักษ าได้ให้ ดื่ม ฤทธส์ิ น้ั - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด อนิ ซูลนิ น้ ำ เป ล่ า 2-4 ลิ ต ร ใน 2 *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ และคีโตนซ้ำ ภายใน 2-3 ช่ัวโมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้ำตาลใน - ตรวจระดับน้ำตาลใน โตน เลือดต่ำกว่า 180 มก./ดล. เลอื ดทกุ 2-3 ชวั่ โมง และไมพ่ บสารคีโตน - กนิ อาหารและดม่ื นำ้ ไมไ่ ด้ : - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซมึ หรอื หมดสติ

64 กระบวนการให้โภชนบำบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการใหโ้ ภชนบำบดั (Nutrition Care Process) คือ กระบวนการท่ีนักกำหนดอาหารใช้ในการดแู ล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบำบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ข้ันตอนท่ี1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบำบัดต้องทำการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ปว่ ยโดยละเอียด เพ่ือค้นหาปญั หาด้านโภชนาการของผ้ปู ่วยท่ีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคทผ่ี ู้ป่วยเปน็ อยู่ ซง่ึ การประเมินภาวะโภชนาการน โดยท่วั ไป จะยึดหลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คอื การวดั สัดส่วนร่างกายของผู้ป่วย เช่น การชัง่ นำ้ หนกั ตวั วดั สว่ นสูง เสน้ รอบ วงเอว เส้นรอบวงสะดพก คา่ ดชั นมี วลกาย รวมถึงการวดั องคป์ ระกอบของร่างกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้ำตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตุต่าง ๆ ในเลือด หรือจะเปน็ ผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกท่ีเกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง จะพบว่าช้น้ิวกดท่ีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเม่ือใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เปน็ ตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมือท่ีใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อน ห ลั ง3วัน (3 -day Dietary recall) ก ารส อบ ถาม ค วาม ถ่ีใน การบ ริโภ ค อาห าร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวตั ิการรับประทานอาหาร(Food history) เชน่ การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอ่ื ทีเ่ กย่ี วข้องกับการรับประทานอาหาร เปน็ ต้น

65 ขั้นตอนท่2ี : การวนิ จิ ฉัยทางดา้ นโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท่1ี ตวั อย่างการวนิ ิจฉัยโรคของแพทย์และการวนิ ิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ การวนิ ิจฉยั โรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินจิ ฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบชุ ่ือโรคท่ีเก่ียวข้องกับอวยั วะต่างๆหรือระบบการ ปญั หาที่เก่ยี วข้องกบั โภชนาการ ทำงานต่างๆในร่างกาย การวินจิ ฉยั โรคจะไม่เปลี่ยนแปลงถา้ ผปู้ ่วยยงั คงมี การวนิ จิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ สามารถเปล่ียนแปลง อาการน้นั อยู่ ได้ตามการปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรมการบริโภคของผ้ปู ว่ ย แมว้ ่าผูป้ ว่ ยยงั คงโนคเดิมอยูก่ ็ตาม ตัวอย่างการวินจิ ฉัยโรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตวั อยา่ งการวินจิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ เช่น ผู้ปว่ ย บรโิ ภคคารโ์ บรไ์ ฮเดรทมากเกินกวา่ ท่ีร่างกายต้องการ โดยท่ัวไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพื่อใช้เป็นคำศัพท์สากลในการสื่อสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพท่ีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากน้ีควรใช้หลัก“PES statement” เพ่ือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผปู้ ่วย P: Problem คอื การระบปุ ัญหาที่เก่ยี วขอ้ งกับโภชนาการของผู้ป่วย E: Etiology คือ สาเหตขุ องปัญหาที่ระบุไว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ท่ีบ่งชใ้ี ห้เหน็ ถงึ ปัญหาท่ีระบไุ ว้ ตวั อยา่ งของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผูป้ ่วยน้ าหนกั ลดลงโดยไม่ตัง้ ใจ(NC-3.2) “related to” เนื่องจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้ำหนกั ตัวท่ีลดลง10กโิ ลกรัมภายใน2 เดอื นทผ่ี า่ นมา ขั้นตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และนำมา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาที่ จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ข้ันตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention)

66 ขั้นตอนท3่ี : การใหแ้ ผนโภชนบำบัด ขั้นตอนน้ีมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกบั ผ้ปู ว่ ยแตล่ ะ เชน่ การให้คำแนะนำ ปรกึ ษาทางดา้ นโภชนาการเป็นรายบุคคล หรือรายกลุ่มการให้ โภชนศึกษา การวางแผนเมนอู าหาร หรอื การจัดอาหารใหก้ บั ผู้ปว่ ย เปน็ ตน้ ข้ันตอนที่4การติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ข้ันตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพ่ือวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที่ วางไว้ได้บรรลตุ ามเปา้ หมายหรอื ไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นท่ีผู้ป่วยทำได้สำเร็จตามเป้าหมาย ให้กำลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถท่ีจะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมที่ถาวร หรือให้อยู่ในช่วงยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ทำการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้ำอีกคร้ัง (Re-Nutrition assessment) เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมท่ีจะจะปรับ เป้าหมายใหเ้ พ่ิมขน้ึ หรืออาจจะเป็นปญั หาใหม่ที่ประเมนิ พบเพิ่มเติม สำาหรับในกรณีท่ีผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้น้ัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขรว่ มกับผู้ปว่ ย โดยต้องให้ผู้ป่วยเป็นหลักในกระบวนการคน้ หาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราทำหน้าท่ีเป็นผู้รับ ฟังทีด่ ี และคอยแนะนำในส่งิ ทผ่ี ูป้ ่วยต้องการทราบเพ่ิมเท่ีจะชว่ ย ใหไ้ ปถงึ เป้าหมายท่ีตั้งไว้

67 WANNIDA KEPAN 5920310293