MNPN 25.12.14

‫‪2 2.3‬הוראות מיוחדות לעניין ביצוע השתלה בארץ או בחו\"ל‪:‬‬‫‪2 2.3.1‬פרק זה‪ ,‬מקנה כיסוי ביטוחי רק אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק‬‫השתלת איברים ובין היתר תבחן החברה האם התקיימו גם התנאים המצטברים‬ ‫להלן‪:‬‬‫‪2 2.3.2‬נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל במדינה בה ההשתלה‬ ‫עתידה להתבצע‪.‬‬ ‫‪2 2.3.3‬מתקיימות הוראות חוק השתלת איברים לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬גמלת החלמה‬ ‫‪2 2.4.1‬לאחר השתלה‬‫‪2 2.4.1.1‬במקרה של השתלה שאינה השתלת מח עצם או קרנית המכוסה‬‫על פי הסכם זה‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לגמלה חודשית בגובה ‪₪ 6,000‬‬ ‫לחודש‪ ,‬למשך ‪ 24‬חודשים‪.‬‬‫‪2 2.4.1.2‬נפטר המבוטח במהלך תקופת תשלום בגמלה‪ ,‬יהיו זכאים יורשיו‬ ‫החוקיים לקבלת יתרת הגמלה‪.‬‬‫‪2 2.4.1.3‬מבוטח הזכאי לגמלה חודשית כאמור לעיל‪ ,‬או יורשיו החוקיים יהיו‬‫רשאים לבקש לקבל את תשלומי הגמלה בתשלום אחד בגין כל‬‫התקופה‪ .‬במקרה זה יהיה המבוטח ו‪/‬או יורשיו החוקיים זכאים לתשלום‬‫חד פעמי בשיעור של ‪ 80%‬מהגמלה המצטברת בגין כל תקופת‬ ‫התשלום‪.‬‬ ‫‪ | 50‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫פרק ב' ‪ -‬תרופות מיוחדות‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫נטילת תרופה בכפוף להמלצת הרופא המטפל מטעם המבוטח‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הטיפול הרפואי בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬‫‪2 2.1‬טיפול תרופתי בתרופה שאינה בסל שירותי הבריאות ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה‬‫הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות‬ ‫המוכרות‪ ,‬יכוסה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית ועד תקרת הכיסוי כמפורט להלן‪.‬‬‫‪2 2.2‬טיפול תרופתי בתרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות‪ ,‬אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה‬‫הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ואשר‬‫אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות‬‫המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬יכוסה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית ועד‬ ‫תקרת הכיסוי כמפורט להלן‪.‬‬‫‪2 2.3‬טיפול תרופתי בתרופת ‪ OFF LABEL‬או בתרופת יתום יכוסה בכפוף לתשלום השתתפות‬ ‫עצמית ועד תקרת הכיסוי כמפורט להלן‪.‬‬‫‪2 2.4‬השירות הרפואי הכרוך במתן הטיפול התרופתי המכוסה על פי סעיפים ‪ 2.4 - 2.1‬יכוסה עד‬ ‫תקרה כוללת בגובה ‪ ₪ 5,000‬לכל מקרה ביטוח‪.‬‬ ‫‪3.3‬תקרת כיסוי‬‫הכיסוי לטיפול תרופתי כאמור בסעיפים ‪ 2.3 - 2.1‬יהיה עד תקרה כוללת בגובה ‪₪ 2,000,000‬‬ ‫למשך כל תקופת הביטוח‪ .‬התקרה תתחדש עם חידוש ‪ /‬הארכת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪ 4.4‬השתתפות עצמית‬‫הכיסוי לטיפול תרופתי כאמור בסעיפים ‪ 2.3 - 2.1‬יהיה כפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה‬ ‫‪ ₪ 200‬למרשם לחודש‪ ,‬ולא יותר מ‪ ₪ 400 -‬לכל המרשמים בחודש‪.‬‬ ‫‪ 5.5‬טיפול תרופתי ‪ -‬תנאים מיוחדים‬‫‪5 5.1‬יובהר כי מבוטח שנטל תרופה טרם הצטרפותו לביטוח ונדרש בשל שינוי במצבו הבריאותי‬‫במהלך תקופת הביטוח לטיפול תרופתי בתרופה אחרת המכוסה על פי תנאי הסכם זה‪,‬‬ ‫יהיה זכאי לכיסוי ולא יחולו הוראות חריג מצב רפואי קודם‪.‬‬‫‪5 5.2‬יובהר כי מבוטח שנטל תרופה המכוסה על פי תנאי הסכם זה טרם הצטרפותו לביטוח‬‫בשל מצב רפואי אחר ממצבו הרפואי המהווה את מקרה הביטוח‪ ,‬ומצבו הרפואי המחייב‬‫את הטיפול התרופתי אירע במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬יהיה זכאי לכיסוי ולא יחולו הוראות‬ ‫מצב רפואי קודם‪.‬‬‫‪5 5.3‬המבוטח יפנה לאישור החברה קודם לרכישת התרופה‪ .‬הכיסוי על פי פרק זה מותנה‬ ‫בקבלת אישור החברה טרם רכישת התרופה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪51‬‬

‫‪6.6‬חריגים מיוחדים‬ ‫‪6 6.1‬טיפולי שיניים ו‪/‬או חניכיים‬‫‪6 6.2‬חיסונים ו‪/‬או טיפול תרופתי מונע במסגרת שירותי רפואה מונעת ו‪/‬או גמילה מעישון ו‪/‬או‬ ‫תוספי מזון‪.‬‬‫‪6 6.3‬יובהר כי ויטמינים ותוספי מזון שהצורך בהם נקבע עי רופא מומחה בשילוב עם טיפול‬ ‫תרופתי במחלתו של המבוטח‪ ,‬לא יכללו במסגרת החריגים לפרק זה‪.‬‬ ‫‪ | 52‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫פרק ג' ‪ -‬הוצאות התייעצות מיוחדת במקרה גילוי מחלה קשה‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬‫גילוי מחלה קשה אצל המבוטח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬עפ\"י חוות דעת של רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪2.2‬הגדרות‬ ‫מחלה קשה הינה אחד מהמצבים הרפואיים המפורטים להלן‪:‬‬‫‪2 2.1‬אי ספיקת כליות סופנית (‪ - )End Stage Renal Failure‬חוסר תפקוד כרוני‪ ,‬בלתי הפיך‪ ,‬של‬‫שתי הכליות המחייב חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית (פריטונאלית)‪ ,‬או‬ ‫לצורך בהשתלת כלייה‪.‬‬‫‪2‬אי ספיקת כבד פולמיננטית (‪ - )Fulminant Hepatic Failure‬אי ספיקת כבד חריפה‪,‬‬ ‫‪2.2‬‬‫פתאומית‪ ,‬באדם בריא‪ ,‬או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה‪ ,‬הנובעת מנמק מפושט‬‫של תאי כבד כתוצאה מזיהום חריף ו‪/‬או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות‪ ,‬והמאופיינת‬ ‫על ידי כל הסימנים הבאים‪:‬‬‫‪2 2.2.1‬הקטנה חדה בנפח הכבד;‬ ‫‪2 2.2.2‬נמק מפושט בכבד‪ ,‬המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה;‬‫‪2 2.2.3‬ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד ‪ PT -‬או רמות פקטורים ‪ 5‬ו‪;7 -‬‬ ‫‪2 2.2.4‬צהבת‪ ,‬מעמיקה;‬‫‪2 2.2.5‬אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו‪-‬רנאלית‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬מחלת כבד כרונית סופנית (שחמת) מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים‪:‬‬ ‫‪2 2.3.1‬צהבת‬ ‫‪2 2.3.2‬מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;‬ ‫‪2 2.3.3‬שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;‬ ‫‪2 2.3.4‬אנצפלופטיה כבדית;‬‫‪2 2.3.5‬יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט‪ ,‬הגדלת טחול מאושרת ע\"י‬ ‫בדיקת ‪ US‬דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי‪ ,‬או היפרספלניזם‪.‬‬‫‪2 2.4‬השתלת אברים ‪ -‬השתלת לב‪ ,‬ריאה‪ ,‬לב‪-‬ריאות‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מוח עצמות ‪ -‬קבלת‬‫אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר‪ ,‬או ביצוע‬‫ההשתלה בפועל מגוף של תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי‪ ,‬עקב הפסקת תפקודו של‬ ‫אותו איבר‪.‬‬‫‪2 2.5‬טרשת נפוצה (‪ - )Multiple Sclerosis‬דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר‬‫נוירולוגי הנמשך לפחות חודשיים (‪ 2‬חודשים)‪ .‬האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר‬‫מאירוע בודד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפות המיאלין) במערכת העצבים המרכזית‬‫(מוח‪ ,‬חוט שדרה‪ ,‬עצב אופטי)‪ ,‬אשר נמשך לפחות ‪ 24‬שעות‪ ,‬בהפרש של יותר מחודש בין‬‫אירוע לאירוע‪ ,‬והוכחה בבדיקת ‪ MRI‬למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים‬ ‫המרכזית‪ .‬האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪53‬‬

‫‪2 2.6‬פרקינסון ‪ -‬האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד‪ ,‬נוקשות איברים‪ ,‬חוסר יציבה ותגובות‬‫איטיות שאינן מוסברות ע\"י סיבה פתולוגית אחרת‪ ,‬ואשר אובחנו ע\"י נוירולוג מומחה‪,‬‬‫כמחלת פרקינסון‪ .‬המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת‬‫הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪,‬‬ ‫להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח ‪.2003/9‬‬‫‪2 2.7‬תרדמת (‪ - )Coma‬מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים‬‫פנימיים‪ ,‬אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ‪ 96 -‬שעות והמצריך שימוש‬ ‫במערכות תומכות חיים‪.‬‬‫‪2 2.8‬ניוון שרירים מסוג )‪ - ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis‬עדות לפגיעה משולבת בנוירון‬‫המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירמידלית הנתמכת בבדיקת ‪ EMG‬אופיינית‬‫המוכיחה דנרבציה מפושטת‪ ,‬מתקדמת ומחמירה על פני ‪ 3‬חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על‬ ‫ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬‫‪2 2.9‬פגיעה מוחית כתוצאה מתאונה ‪ )Brain Damage By Accident( -‬פגיעה מוחית בלתי‬‫הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה שגרמה לירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי ואשר‬‫אושרה על ידי רופא נוירולוג מומחה בהתאם לאמות המידה הסטנדרטיות לפגועי מוח‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬גלזקו קומה ‪ 5‬או פחות (‪.)Glasgow Coma Scale‬‬‫‪2 2.10‬דלקת מוח (‪ - )Encephalitis‬דלקת מוח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות ‪ 3‬חודשים‬‫ואשר לדעת נוירולוג מומחה‪ ,‬יותירו נזק נוירולוגי חמור‪ ,‬קבוע ובלתי הפיך‪ ,‬אשר בעקבותיהם‬‫המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת לפחות שלוש מתוך שש‬‫הפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט‬‫על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח ‪ .2003/9‬הכיסוי אינו כולל דלקת מוח הקשורה‬ ‫לזיהום בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬‫‪2 2.11‬דלקת חיידקית של קרום המוח (‪ )Bacterial Meningitis‬דלקת קרום המוח‪ ,‬בה בודד חיידק‬‫כמחולל מחלה דלקתית בקרומי המוח או בחוט השידרה אשר לדעת נוירולוג מומחה‪ ,‬יותירו‬‫נזק חמור קבוע ובלתי הפיך ואשר בעקבותיהן המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי‬‫וללא עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש‬‫ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח‬‫‪ .2003/9‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך ‪ 3‬חודשים‪ .‬הכיסוי אינו‬ ‫כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬‫‪2 2.12‬מחלת ריאות חסימתית כרונית ‪ - )Chronic Obstructive Pulmonary Disease( -‬מחלת‬ ‫ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים‪:‬‬‫‪2‬נפח ‪ FEV1‬של פחות מ‪ 1 -‬ליטר או מתחת ל‪ 30% -‬מהצפוי לפי מין וגובה‬ ‫‪2.12.1‬‬‫ו‪/‬או הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה (‪ )MVV‬מתחת ל‪ 50% -‬או פחות מ‪35 -‬‬ ‫ליטר לדקה או המצריכה טיפול בחמצן או סיוע נשימתי תומך‬‫‪2 2.12.2‬הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל‪ 55 -‬ממ\"כ ועליה בלחץ העורקי‬ ‫של דו תחמוצת הפחמן מעל ‪ 50‬ממ\"כ‪.‬‬‫‪2 2.13‬יתר לחץ דם ריאתי ראשוני )‪ - )Primary Pulmonary Hypertension‬עליה בלחץ הדם של‬‫עורקי הריאה הנגרמת על ידי עליה בלחץ בנימיות הריאה‪ ,‬עליה בנפח הדם הריאתי או‬‫‪ | 54‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫עליה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים‪ .‬האבחנה חייבת לכלול הוכחה בצנתור לב של לחץ‬‫ריאתי סיסטולי מעל ‪ 30‬ממ\"כ או לחץ ריאתי עורקי ‪ -‬ממוצע מעל ‪ 20‬ממ\"כ‪ ,‬היפרטרופיה‬ ‫של חדר ימין וסימני הרחבה ואי ספיקת לב ימנית‪.‬‬‫‪2 2.14‬צפדת (טטנוס) ‪ -‬מחלה הנגרמת על ידי חיידק ‪ ,Clostridium tetany‬הפוגעת במערכת‬ ‫העצבים המרכזית ומשאירה נזק בלתי הפיך במערכת השרירים והעצבים‪.‬‬‫‪2 2.15‬אוטם חריף בשריר הלב ‪ -‬נמק חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי הדם‬‫כלילי המגבילה את הספקת הדם לאותו חלק‪ .‬האבחנה תיתמך בבדיקה ביוכימית‪ ,‬לפיה‬‫הייתה עליה באנזימי שריר הלב או עליה בטרופונין לרמה של ‪ ng/ml 1‬או רמה גבוהה יותר‪,‬‬‫או בכל דרך אחרת שתחליף בעתיד את הבדיקות הביוכימיות האמורות‪ ,‬המבוצעות בבתי‬ ‫החולים‪.‬‬‫‪2 2.16‬ניתוח מעקפי לב (‪ - )CABG‬ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק הכלילי (לא כולל‬ ‫צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה)‪.‬‬ ‫‪2 2.17‬ניתוח החלפת מסתמי לב ‪ -‬ניתוח בו מבוצע תיקון או החלפת אחד או יותר ממסתמי הלב‪.‬‬‫‪2 2.18‬ניתוח באבי העורקים (‪ -)AORTA‬ניתוח לרבות צינתור‪,‬בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון‬ ‫מפרצת באבי העורקים בחזה או בבטן‪.‬‬‫‪2 2.19‬שבץ מוחי (‪ - )CVA‬כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי)‪ ,‬המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר‬‫נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת מוח‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬חסימה או‬‫תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת‬ ‫‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך לפחות ‪ 8‬שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬‫‪2 2.20‬סרטן ‪ -‬נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים‬ ‫לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪.‬‬ ‫מחלת הסרטן תכלול לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬ ‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬‫‪1.1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪ ,Carcinoma in Situ‬כולל דיספלזיה של‬ ‫צוואר הרחם ‪ CIN1, CIN2, CIN3‬או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים;‬‫‪2.2‬מלנומה ממאירה בעובי פחות מ‪ 0.75 -‬מ\"מ‪ ,‬עם פחות ממיטוזה אחת לממ'ר וללא‬ ‫אולצרציות (התכייבויות);‬ ‫‪3.3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬ ‫ א‪ Hyperkeratosis .‬ו ‪;Basal Cell Carcinoma -‬‬‫ ב‪ .‬מחלות עור מסוג ‪ Squamous Cell Carcinoma‬אלא אם כן התפשטו לאיברים אחרים‪.‬‬ ‫‪4.4‬מחלות סרטניות מסוג סרקומה ע\"ש קפושי בנוכחות מחלת ה ‪;AIDS -‬‬‫‪5.5‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪( TNM Classification T2 No Mo -‬כולל) או‬ ‫לפי ‪ Gleason Score‬עד ל‪( 6 -‬כולל);‬‫‪6.6‬לויקמיה לימפוציטית כרונית (‪ )C.L.L‬עם ספירה של פחות מ ‪ul/10,000 B cell‬‬ ‫‪ lymphocytes‬ובלבד שהמבוטח לא מקבל טיפול תרופתי;‬ ‫‪7.7‬סרטן תירואיד שבו לא הוסרה כל הבלוטה;‬ ‫‪8.8‬פוליפים במעי או בכיס השתן שאינם מחייבים פעולה רפואית מעבר לכריתה מקומית;‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪55‬‬

‫‪9.9‬גמופתיה מוקדמת ‪ MGUS‬ובלבד שהמבוטח לא מקבל טיפול תרופתי;‬‫‪ T cell lymphoma1010‬של העור‪ ,‬ובלבד שמדובר בנגעים שטחיים על פני העור בלבד‪,‬‬ ‫המחלה הקשה תכוסה בשלב בו הגיעה ל ‪.T CELL LY -‬‬‫‪2 2.21‬תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (‪ -)AIDS‬נוכחות של נגיף ‪ HIV‬בגופו של המבוטח‪ ,‬שנתגלה‬ ‫לאחר תחילת הביטוח‪.‬‬‫‪2 2.22‬אנמיה אפלסטית חמורה ‪ - (Severe Aplastic Anemia( -‬כשל של מוח העצם המאובחן‬‫כאנמיה אפלסטית והמתבטא באנמיה‪ ,‬נויטרופניה וטרומבוציטופניה המצריכים לפחות אחד‬ ‫מהטיפולים הבאים‪:‬‬ ‫‪1.1‬עירוי מוצרי דם;‬ ‫‪2.2‬מתן חומרים ‪ /‬תרופות המעודדים צמיחת מוח עצם;‬ ‫‪3.3‬מתן חומרים ‪ /‬תרופות המדכאים את המערכת החיסונית (אימונו‪ -‬סופרסיביים);‬ ‫‪4.4‬השתלת מוח עצם‪.‬‬‫‪2 2.23‬גידול שפיר של המוח ‪ -‬תהליך שפיר תופס מקום במוח‪ ,‬הדורש ניתוח להוצאתו או במידה‬‫ואינו ניתן לניתוח‪ ,‬גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח‪ ,‬ובתנאי שאושר על‬‫ידי בדיקת ‪ MRI‬או ‪ .CT‬הכיסוי אינו כולל ציסטות‪ ,‬גרנולומות‪ ,‬מלפורמציות של כלי הדם‬ ‫המוחיים‪ ,‬המטומות‪.‬‬‫‪2 2.24‬שיתוק (פרפלגיה‪ ,‬קוודריפלגיה)(‪ - )Paralysis‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת השימוש‬‫בשתי גפיים או יותר כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט השדרה (או כשל‬ ‫קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של מוח השדרה)‬‫‪2 2.25‬פוליו‪ ,‬שיתוק ילדים (‪ - )Poliomyelitis‬שיתוק שרירים קבוע ותמידי‪ ,‬הנובע מנגיף הפוליו‪,‬‬ ‫אשר אובחן באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה‪.‬‬‫‪2 2.26‬איבוד גפיים (‪ - )Loss of Limbs‬איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף‬ ‫היד או הקרסול של שתיים או יותר גפיים‪ ,‬כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬‫‪2 2.27‬עיוורון (‪ - )Blindness‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים‪ ,‬כפי‬ ‫שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה‪.‬‬‫‪2 2.28‬חירשות (‪ - )Deafness‬אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים‪ ,‬על פי‬ ‫קביעה של רופא א‪.‬א‪.‬ג מומחה‪ ,‬ובהסתמך על בדיקת שמיעה‪.‬‬‫‪2 2.29‬אילמות‪ ,‬אובדן דיבור (‪ - )Loss of Speech‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת הדיבור אשר‬‫נגרם כתוצאה מנזק אורגני למיתרי הקול ואשר נמשך תקופה רצופה של לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬‫‪2 2.30‬כוויות קשות (‪ - )Severe Burns‬כוויות מדרגה שלישית המערבות לפחות ‪ %20‬משטח הגוף‪.‬‬‫‪2 2.31‬עמילואידוזיס ראשונית (‪ - )Primary Amyloidosis‬מחלה המאופיינת על ידי שקיעת‬‫עמילואיד ‪ AL‬ברקמות שונות בגוף והמאובחנת על ידי בדיקה פתולוגית המעידה על שקיעת‬‫העמיל ואיד ברקמות או באיברים כגון‪ :‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬דפנות כלי דם וכו'‪ .‬קביעת קיום המחלה‬ ‫תיעשה על ידי פנימאי מומחה‪.‬‬‫‪2 2.32‬קרדיומיופטיה ‪ -‬מחלת לב כרונית המתבטאת בתפקוד לקוי של חדרי הלב עם הפרעה‬‫תפקודית של לפחות דרגה ‪ 3‬לפי פרוטוקול ‪New York Heart Association of Cardiac‬‬ ‫‪.Impairment‬‬ ‫‪ | 56‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.33‬תשישות נפש (‪ - )Dementia‬פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו‬‫האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר‬‫וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת‬‫רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬ ‫מצבים אלו חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫‪3.3‬הכיסוי הביטוחי‬‫בקרות מקרה הביטוח יהיה המבוטח זכאי להחזר עד ‪ ₪ 2,000‬בגין התייעצות אצל רופא מומחה‬‫לשנת‪-‬ביטוח‪ ,‬עבור מי שחולה באחת מהמחלות או המצבים הרפואיים המצויינים לעיל יובהר כי‬ ‫האמור בסעיף זה אינו מבטל זכאות המבוטח להתייעצויות נוספות כאמור בתנאי הפוליסה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪57‬‬

‫פרק ד' ‪ -‬ניתוחים בחו\"ל‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע ניתוח במבוטח בחו\"ל‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬‫בקרות מקרה הביטוח תשלם החברה ישירות לספק השרות ו‪/‬או תשפה את המבוטח עבור‬ ‫מלוא ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬שכר מנתח‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬עלויות חדר ניתוח וצוות מנתח‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬אשפוז הכולל שהייה בחדר בן ‪ 2-3‬מיטות עד למשך ‪ 45‬ימים‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬שהייה בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬טיפולי פיזיותרפיה הנדרשים בקשר ישיר עם הטיפול הרפואי המבוצעים במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬טיפול תרופתי במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬בדיקות רפואיות המבוצעות במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬שתל עד תקרת כיסוי בגובה ‪.₪ 70,000‬‬ ‫‪2 2.9‬בנוסף לאמור בסעיף ‪ 4.1‬לעיל‪ ,‬תכסה החברה גם את ההוצאות הבאות‪:‬‬ ‫‪2‬הטסה רפואית‬ ‫‪2.9.1‬‬‫יכוסו עלויות הטסה רפואית (לרבות הטסת רופא מלווה‪ ,‬אם נדרש) במלואן‪,‬‬‫למבוטח אשר מצבו הרפואי‪ ,‬על פי קביעת רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬מחייב‬‫הטסה רפואית‪ ,‬בכפוף לתיאום ההטסה על ידי החברה‪ .‬במקרה בו לא תואמה‬ ‫ההטסה על ידי החברה הכיסוי יהיה עד תקרה בגובה ‪.₪ 180,000‬‬ ‫‪2‬הטסת גופה‬ ‫‪2.9.2‬‬‫החברה תכסה הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח‪ ,‬אם נפטר חו\"ח‬ ‫המבוטח בעת שהותו בחו\"ל‪.‬‬‫‪2 2.10‬כיסויים נוספים במקרה ניתוח גדול ו‪/‬או ניתוח המחייב אשפוז מעל ‪ 5‬ימים ו‪/‬או ניתוח‬ ‫שהמבוטח הוטס בהטסה רפואית‪:‬‬‫‪2 2.10.1‬הוצאות שהייה ‪ -‬יכוסו הוצאות שהייה למבוטח ומלווה עד תקרה יומית בגובה‬ ‫‪ ₪ 1,400( ₪ 1,100‬למבוטח ושני מלווים במקרה של מבוטח קטין)‪ ,‬עד ‪ 30‬ימים‪.‬‬‫‪2‬הוצאות טיסה ‪ -‬יכוסו עלויות טיסה סדירה במחלקת תיירים או עסקים בהתאם‬ ‫‪2.10.2‬‬‫למצבו הרפואי של המבוטח ועל פי הוראת רופא מומחה‪ ,‬לארץ הטיפול ובחזרה‬‫ממנה‪ ,‬לצורך ביצוע הטיפול הרפואי‪ ,‬למבוטח ומלווה אחד (שני מלווים במקרה‬ ‫של מבוטח קטין)‪.‬‬‫‪2 2.10.3‬שכר אח‪/‬אחות פרטית יכוסה עד תקרה בגובה ‪ ₪ 700‬ליום ולתקופה של עד ‪10‬‬ ‫ימים‪.‬‬‫‪ | 58‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.10.4‬הוצאות העברה יבשתית ‪ -‬יכוסו הוצאות העברה יבשתיות אל מקום ביצוע‬‫הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬באמצעי העברה התואם את מצבו הרפואי של המבוטח‪,‬‬ ‫לרבות הטסה רפואית פנימית בתוך גבולות המדינה בה מבוצע הניתוח בחו\"ל‪.‬‬ ‫‪3.3‬חריגים מיוחדים‬‫בנוסף לאמור בפרק ח' לעיל‪ ,‬החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על פי נספח זה‬ ‫במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪3 3.1‬ניתוחי חירום ללא קבלת אישור מראש מטעם המבטח לביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬מקרה ביטוח שארע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (‪ )183‬מחוץ למדינת ישראל‪.‬‬‫‪3 3.3‬בדיקות שגרה ו‪/‬או מעקב ו‪/‬או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה‪ ,‬למעט ניתוחים‬ ‫מניעתיים שהוגדרו במפורש בהגדרת ניתוח לעיל‪.‬‬ ‫‪4.4‬תנאים מיוחדים לפרק זה‬‫‪4 4.1‬בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח אשר ברצונו לבצע בבי\"ח בחו\"ל‪ ,‬יידע את חברה באופן‬‫מיידי וימסור לחברה את שם ביה\"ח וכתובת בית החולים בחו\"ל‪ ,‬בו הינו מעוניין לבצע את‬ ‫הניתוח הנ\"ל וכן את כל הפרטים הנוספים הקשורים בניתוח‪.‬‬‫‪4 4.2‬תיאום הניתוח‪ ,‬ההתקשרות עם ספקי השירות בחו\"ל והסדרת עלויות הניתוח ואופן‬‫התשלום (להלן‪\" :‬תיאום הניתוח\") יבוצע על ידי החברה‪ ,‬לאחר שהמבוטח מסר לחברה את‬‫הפרטים הנדרשים לצורך תיאום הניתוח‪ ,‬לרבות סוג הניתוח הנדרש‪ ,‬פרטי המנתח‪ ,‬בית‬ ‫החולים ומועד הניתוח‪.‬‬‫‪4 4.3‬בחר המבוטח לבצע ניתוח בחו\"ל ללא תיאום הניתוח על ידי החברה‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי‬‫לכיסוי הניתוח בסכום אותו הייתה נדרשת החברה לשלם בגין אותו ניתוח בישראל או עלות‬‫הניתוח אצל ספק שירות שבהסכם בישראל או בחול לפי הסכום הגבוה מבינהם ובכל‬ ‫מקרה לא יותר מהעלות בפועל‪.‬‬‫‪4 4.4‬החברה לא תהא אחראית לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אחד אחר עקב בחירתו של‬‫המבוטח ו‪/‬או הפנייתו ע\"י החברה לנותני שירותים רפואיים ו‪/‬או אחרים ו‪/‬או עקב מעשה או‬‫מחדל של הנ\"ל לרבות‪ ,‬בגין אי ביצוע הניתוח בחו\"ל במועד שנקבע לכך‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪59‬‬

‫פרק ה' ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬‫ביצוע אחד מהשירותים המפורטים להלן בישראל‪ ,‬במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬שלא במהלך אשפוז‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות השירות הרפואי בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2‬התייעצויות עם רופא מומחה‬ ‫‪2.1‬‬‫התייעצויות עם רופא מומחה המבוצעות לצורך אבחון מצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או‬‫לשם קביעת אופן הטיפול הרפואי הנדרש‪ ,‬לרבות טיפול תרופתי‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות‬‫עצמית בגובה ‪ ,25%‬עד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 900‬להתייעצות‪ ,‬ועד ‪ 2‬התייעצויות למקרה‬ ‫ביטוח בשנת ביטוח‪.‬‬‫‪2 2.2‬חוו\"ד שנייה בחו\"ל‬‫התייעצות עם רופא מומחה או מרכז רפואי בחו\"ל‪ ,‬עקב מחלה או תאונה שאירעו לראשונה‬ ‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬תכוסה בהתאם לתנאים הבאים‪:‬‬‫‪2 2.2.1‬התייעצות עם נותן שירות שבהסכם עם החברה תכוסה במלואה‪.‬‬‫‪2 2.2.2‬התייעצות עם נותן שירות שאינו בהסכם עם החברה תכוסה עד הסכום המשולם‬ ‫לנותן שירות שבהסכם או עד ‪ ₪ 5,300‬הגבוה מבניהם‪.‬‬‫‪2‬במקרה בו חוו\"ד השנייה בחו\"ל מחייבת נסיעת המבוטח לחו\"ל‪ ,‬בהתאם לדרישת‬ ‫‪2.2.3‬‬‫נותן השירות‪ ,‬ועל פי קריטריונים רפואיים מקובלים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי‬ ‫הוצאות טיסה ושהייה בגובה ‪ ₪ 10,000‬לכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬בדיקות רפואיות‬‫המבטח ישפה את המבוטח בגין בדיקות רפואיות אבחנתיות ללא קשר לניתוח שמטרתן‬‫אבחון ו‪/‬או מניעת מחלה ו‪/‬או לקביעת דרכי הטיפול בה‪ ,‬בשיעור של ‪ 80%‬מההוצאות‬ ‫שהוציא המבוטח בפועל בגין הבדיקות ועד לסך של ‪ ₪ 7,500‬לשנת ביטוח‪.‬‬‫מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל יכוסו במסגרת סעיף זה גם בדיקות דימות כגון‪CARDIO :‬‬‫‪ CT‬חוות דעת שנייה על בדיקות הדמיה‪ ,‬בדיקת קפסולת וידאו לבדיקת המעיים הדקים‪,‬‬ ‫‪ ,CT PET‬הדמיית בלוטות ממוחשבת‪ ,MRI ,‬תהודה מגנטית פונקציונאלית ‪.FMRI‬‬‫במקרה של בדיקות גנטיות ובדיקות מעבדה מתקדמות מסוג אונקוטסט‪ ,‬אונקוטייפ‪BRCA; ,‬‬‫‪ ERCC; HER2 TARGET NOW‬וכדומה יכוסו בדיקות אילו עד לסך של ‪( ₪ 10,000‬יובהר כי‬ ‫בדיקות גנטיות הקשורות להריון ו‪/‬או לעובר אינן מכוסות על פי סעיף זה)‪.‬‬‫יובהר כי‪ ,‬תנאי מהותי לזכאות עפ\"י כיסוי זה הינו הפנייה ע\"י הרופא המטפל של המבוטח‬ ‫לביצוע הבדיקה‪.‬‬‫‪ | 60‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.4‬טיפולי שיקום‬‫מבוטח הנזקק על פי הנחיית רופא מומחה בתחום הרלוונטי בעקבות מחלה או תאונה‬‫שאירעו לראשונה במהלך תקופת הביטוח לטיפול שיקומי (לרבות שיקום דיבור לאחר ‪)CVA‬‬‫ו‪/‬או ריפוי בעיסוק לסוגיו השונים יהיה זכאי לכיסוי הוצאות טיפולי שיקום בכפוף לתשלום‬‫השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 260‬לטיפול ולא יותר מ‪12 -‬‬ ‫טיפולים למקרה ביטוח‪.‬‬‫במקרה של התעמלות לשיקום לבבי על פי הנחיית קרדיולוג‪ ,‬תקרת ההחזר תהיה בגובה‬ ‫‪ ₪ 150‬לחודש למשך ‪ 9‬חודשים‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬בדיקות הריון ולידה‬‫‪2‬שקיפות עורפית ‪ -‬מבוטחת תהיה זכאית לכיסוי בדיקת שקיפות עורפית אחת‬ ‫‪2.5.1‬‬‫במהלך הריון‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 25%‬ועד תקרת החזר‬‫בגובה ‪ .₪ 900‬במקרה של הריון מרובה עוברים תקרת ההחזר תהיה בגובה‬ ‫‪.₪ 1,300‬‬‫‪2‬סקירת מערכות ‪ -‬מבוטחת תהיה זכאי לכיסוי בדיקת סקירת מערכות אחת‬ ‫‪2.5.2‬‬‫במהלך הריון‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 25%‬ועד תקרת החזר‬‫בגובה ‪ .₪ 1,700‬במקרה של הריון מרובה עוברים תקרת ההחזר תהיה בגובה‬ ‫‪.₪ 2,400‬‬‫‪2‬מי שפיר‪/‬סיסי שיליה ‪ -‬מבוטחת תהיה זכאי לכיסוי בדיקת מי שפיר או סיסי‬ ‫‪2.5.3‬‬‫שיליה אחת במהלך הריון‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 25%‬ועד‬‫תקרת החזר בגובה ‪ .₪ 1,500‬במקרה של הריון מרובה עוברים תקרת ההחזר‬ ‫תהיה בגובה ‪.₪ 2,250‬‬‫‪2‬בדיקות גנטיות ‪ -‬מבוטח יהיה זכאי לכיסוי בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים‬ ‫‪2.5.4‬‬‫ו‪/‬או מחלות גנטיות‪ ,‬או אבחון נשאות של מחלות גנטיות טרום הריון פעם אחת‬‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד‬ ‫תקרת החזר בגובה ‪.₪ 1,000‬‬‫‪2 2.5.5‬במקרה של בדיקת דם מסוג ‪ VERIFI‬יכוסו הוצאות הבדיקה בהשתתפות עצמית‬ ‫בגובה ‪ 50%‬ולא יותר מ‪₪ 1,000 -‬‬‫‪2‬בנוסף לאמור לעיל ובמקרה בו קיים צורך בהפסקת ההיריון‪ ,‬בכפוף להוראות‬ ‫‪2.5.6‬‬‫הפוליסה‪ ,‬באמצעות שימוש בגלולת מייפג'ין‪ ,‬יכוסו הוצאות הטיפול עד לסך כולל‬ ‫של ‪ ₪ 2,500‬ובהשתתפות עצמית של המבוטחת בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה‪.‬‬‫‪2‬למען הסר ספק‪ ,‬התייעצות או התייעצויות עם רופא מומחה במהלך הריון שאיננה‬ ‫‪2.5.7‬‬‫לצורך מעקב הריון שגרתי ותקין אלא בגין בעיה רפואית במבוטחת או בעובר‪,‬‬ ‫תכוסה כהתייעצות על פי סעיף ‪ 2.1‬לעיל‪ ,‬ולא על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬פונדקאות‬‫המבטח ישתתף וישפה את המבוטח‪/‬ת בגין הוצאות בדיקות הריון כמפורט בסעיף ‪2.7‬‬ ‫לעיל‪ ,‬שבוצעו באם פונדקאית‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪61‬‬

‫‪2 2.7‬הפרייה‬‫‪2 2.7.1‬מבוטחת תהיה זכאית לכיסוי טיפולי הפרייה או הפרייה חוץ גופית בגין שתי לידות‬ ‫בתקופת הביטוח‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬‫‪2 2.7.2‬טיפולים בישראל לצורך לידת ילד ראשון או שני‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות עצמית‬ ‫בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 8,000‬לכל לידה‪.‬‬‫‪2 2.7.3‬טיפולים בחו\"ל לצורך לידת ילד ראשון או שני‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות עצמית‬ ‫בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת ההחזר תהיה בגובה ‪ ₪ 12,000‬לכל לידה‪.‬‬‫‪2 2.7.4‬טיפולים בישראל לצורך לידת ילד שלישי או רביעי‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות‬‫עצמית בגובה ‪ 50%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 8,000‬לכל לידה‪ ,‬בישראל בלבד‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬טיפולי התפתחות הילד‬‫‪2 2.8.1‬בדיקות אבחון הפרעות קשב וריכוז‪ -‬מבוטח יהיה זכאי לכיסוי הוצאות בדיקות‬‫אבחון להפרעות קשב וריכוז בכפוף להשתתפות עצמית בגובה ‪ 40%‬ועד תקרת‬ ‫החזר בגובה ‪ ₪ 1,200‬לכל הבדיקות בכל תקופת הביטוח‪.‬‬‫‪2‬טיפול בבעיות התפתחות הילד ‪ -‬מבוטח יהיה זכאי לכיסוי הוצאות טיפול‬ ‫‪2.8.2‬‬‫פיזיותרפיה ו‪/‬או ריפוי בעיסוק ו‪/‬או קלינאות תקשורת ו‪/‬או פסיכולוגיה בעקבות‬‫בעיה מאובחנת בהתפתחות הילד ו‪/‬או לקוי למידה אצל ילדים בגילאים ‪ 3‬עד ‪16‬‬‫הנדרשים על פי קביעת רופא מומחה להתפתחות הילד (נוירולוג או פסיכיאטר‬‫ילדים)‪ ,‬בכפוף להשתתפות עצמית בגובה ‪ 40%‬ועד תקרה בגובה ‪ ₪ 210‬לטיפול‬ ‫ולא יותר מ‪ 15-‬טיפולים לכל שנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.9‬אביזרים רפואיים‬‫אביזר רפואי שאינו שתל (לרבות מדרסים‪ ,‬סד גבס קל‪ ,‬פיאה לחולה אונקולוגי‪ ,‬מכשירי עזר‬‫נשימתי כדוגמת ‪ ,CPAP‬חגורות אורתופדיות אביזרי שמיעה וכיו\"ב)‪ ,‬הנדרש למבוטח על פי‬‫קביעת רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬בגין מחלה או תאונה אשר אירעו לראשונה במהלך‬‫תקופת הביטוח‪ ,‬יכוסה בכפוף להשתתפות עצמית בגובה ‪ ,40%‬ועד תקרת החזר בגובה‬‫‪ ₪ 10,000‬לכל האביזרים בכל תקופת הביטוח‪ .‬אביזר המשמש למעקב אחר מצב רפואי‬ ‫כרוני (מכשיר ל\"ד‪ ,‬גלוקומטר וכד') לא יכוסה‪.‬‬ ‫‪2 2.10‬בדיקות גנטיות מניעתיות‬‫מבוטח יהיה זכאי לבצע אבחון גנטי לגילוי נשאות גנים סרטניים פעם אחת בתקופת ביטוח‬ ‫וזאת עד לסך של ‪ ₪ 4,000‬ובהשתתפות עצמית שתחול על המבוטח בגובה ‪.25%‬‬ ‫תקופת אכשרה ‪ -‬בגין סעיפים ‪ 2.5‬עד ‪ 2.7‬תחול תקופת אכשרה בת ‪ 180‬יום‪.‬‬‫‪ | 62‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫פרק ו' (‪ - )1‬ניתוחים בישראל‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע ניתוח במבוטח בישראל‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬‫‪2 2.1‬אם בוצע ניתוח ע\"י נותן שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬יישא המבוטח בתשלום השתתפות‬ ‫עצמית בסך ‪ .₪ 2,000‬המבוטח ישלם את ההשתתפות העצמית ישירות לנותן השירות‪.‬‬‫‪2 2.2‬אם בוצע ניתוח ע\"י נותן שירות שאינו בהסכם עם המבטח‪ ,‬מההחזר לו זכאי המבוטח‬ ‫תנוכה השתתפות עצמית בסך ‪.₪ 2,000‬‬‫במועד סיום הכיסוי הסיעודי‪ ,‬נספח ב' לפוליסה זו‪ ,‬יעודכן סכום ההשתתפות העצמית‬ ‫ויעמוד על ‪ ₪ 500‬עד למועד תום תקופת הביטוח‪.‬‬‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הניתוח בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.3‬שכר מנתח ו‪/‬או מרדים‬‫‪2 2.3.1‬בניתוח המבוצע על ידי מנתח ו‪/‬או מרדים שבהסכם יכוסה שכר המנתח ו‪/‬או‬ ‫המרדים שביצע בפועל את הניתוח במלואו‪.‬‬‫‪2‬בניתוח המבוצע על ידי מנתח ו‪/‬או מרדים שאינו בהסכם‪ ,‬יכוסה שכר המנתח ו‪/‬או‬ ‫‪2.3.2‬‬‫המרדים עד תקרת הכיסוי המשולמת על ידי החברה למטפל שבהסכם‪ ,‬לאותו‬ ‫סוג טיפול על פי המחירון המתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬אשפוז‬‫בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות האשפוז כמפורט‬ ‫להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.4.1‬בניתוח המבוצע בבית חולים בהסכם יכוסו עלויות האשפוז במלואן‪.‬‬‫‪2‬בניתוח המבוצע בבית חולים אחר יכוסו עלויות האשפוז עד תקרת הכיסוי‬ ‫‪2.4.2‬‬‫המשולמת על ידי החברה לבית חולים שבהסכם‪ ,‬לאותו סוג טיפול על פי המחירון‬ ‫המתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2 2.4.3‬עלויות אשפוז לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬‫‪2 2.4.3.1‬שהייה בחדר בן ‪ 2-3‬מיטות‪.‬‬‫‪2 2.4.3.2‬שהייה בטיפול נמרץ‪.‬‬‫‪2 2.4.3.3‬טיפולי פיזיותרפיה הנדרשים בקשר ישיר עם הטיפול הרפואי המבוצעים‬ ‫במהלך האשפוז‪.‬‬‫‪2 2.4.3.4‬טיפול תרופתי במהלך האשפוז‪.‬‬‫‪2 2.4.3.5‬בדיקות רפואיות המבוצעות במהלך האשפוז‪.‬‬‫‪2 2.4.3.6‬כל הוצאה וכל בדיקה רפואית אחרת הנדרשת על פי הנחיית המטפל‬‫ו‪/‬או הצוות הרפואי בבית החולים ומחויבת על ידי בית החולים במסגרת‬ ‫עלויות האשפוז‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪63‬‬

‫‪2‬שכר אח‪/‬אחות פרטית יכוסה עד תקרה בגובה ‪ ₪ 700‬ליום ולתקופה של עד ‪10‬‬ ‫‪2.4.4‬‬ ‫ימים‪.‬‬ ‫‪2.4.5‬‬‫‪2‬בחר המבוטח לשהות במהלך האשפוז בחדר פרטי‪ ,‬תכסה החברה את ההפרש‬‫שבין עלות האשפוז הפרטי לעלות האשפוז המפורטת לעיל‪ ,‬בכפוף להשתתפות‬‫עצמית של המבוטח בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה בפועל בגין האשפוז בחדר פרטי‪,‬‬ ‫ולמשך תקופה שלא תעלה על חמישה ימי אשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬הוצאות חדר ניתוח והצוות המנתח‬‫בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות חדר הניתוח‬ ‫והצוות הרפואי כמפורט להלן‪:‬‬‫‪2 2.5.1‬בניתוח המבוצע בבית חולים בהסכם יכוסו הוצאות חדר הניתוח והצוות המנתח‬ ‫במלואן‪.‬‬‫‪2‬בניתוח המבוצע בבית חולים אחר יכוסו הוצאות חדר הניתוח והצוות המנתח עד‬ ‫‪2.5.2‬‬‫תקרת הכיסוי המשולמת על ידי החברה לבית חולים שבהסכם‪ ,‬לאותו סוג טיפול‬ ‫על פי המחירון המתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2‬שכר מרדים‬ ‫‪2.5.3‬‬‫שכר מרדים בבית חולים פרטי יכוסה במסגרת עלויות חדר ניתוח והצוות המנתח‪,‬‬ ‫כמפורט לעיל‪.‬‬‫‪2 2.6‬בדיקות רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ולאחר ניתוח‬‫‪2 2.6.1‬בדיקות רפואיות לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬‫‪2 2.6.1.1‬בדיקות הדמייה לקראת ניתוח הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬‫‪2 2.6.1.2‬בדיקות מעבדה הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬‫‪2 2.6.1.3‬בדיקות פתולוגיות‪.‬‬‫‪2 2.6.1.4‬בדיקות מעבדה מתקדמות לקביעת סוג הניתוח‪ ,‬מאפייניו או מרכיביו‪,‬‬‫לרבות אונקוטסט‪ ,‬אונקוטייפ‪, TARGET NOWtm, HER2, ERCC, BRCA ,‬‬ ‫וכד'‪.‬‬‫‪2‬נדרש המבוטח על פי דרישת המנתח המבצע את הניתוח בפועל לבצע בדיקות‬ ‫‪2.6.2‬‬‫רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר הטיפול הרפואי‪ ,‬לאחר שהצורך בטיפול‬ ‫הרפואי אובחן ונקבע‪ ,‬יכוסו עלויות בדיקות אלו במלואן‪.‬‬‫‪2 2.6.3‬יובהר‪ ,‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני הטיפול הרפואי ו‪/‬או לאחריו יכוסו בתנאי‬ ‫שהינן נדרשות בקשר ישיר עם הניתוח‪ ,‬ויבוצעו בסמוך לו‪.‬‬‫‪2 2.6.4‬למען הסר ספק‪ ,‬בדיקות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח לצורך קביעת אופן‬ ‫הטיפול‪ ,‬ובכלל זה קביעת הצורך בביצוע ניתוח‪ ,‬לא יכוסו על פי סעיף זה‪.‬‬‫‪2 2.6.5‬התייעצות לא תחשב בדיקה רפואית לעניין סעיף זה‪.‬‬‫‪ | 64‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.7‬שתל‬‫שתל המושתל בגופו של המבוטח במהלך ניתוח יכוסה עד תקרה בגובה ‪₪ 50,000‬‬ ‫לשתל‪.‬‬‫למען הסר ספק‪ ,‬המבוטח יהיה זכאי לכיסוי על פי סעיף זה גם במקרה של ניתוח המבוצע‬ ‫בבית חולים ציבורי‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬התייעצות לפני ניתוח‬‫מבוטח יהיה זכאי לכיסוי שתי התייעצויות עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי (לרבות‬ ‫מרדים)‪.‬‬ ‫התייעצות עם המנתח המבצע את הטיפול הרפואי בפועל תכוסה ללא תקרה‪.‬‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה שאינו מבצע הניתוח בפועל תהא עד תקרה בגובה ‪.₪ 1,200‬‬‫ההתייעצויות המפורטות לעיל יכוסו כאמור‪ ,‬גם אם כתוצאה מאחת מהן יוחלט שלא לבצע‬ ‫את הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫‪2 2.9‬העברות ונסיעות‬‫‪2 2.9.1‬במקרה של ניתוח‪ ,‬ובקשר ישיר עימו‪ ,‬יכוסו הוצאות נסיעה באמבולנס‪ ,‬אל מקום‬ ‫ביצוע הניתוח ובחזרה‪ ,‬ובין בתי חולים‪.‬‬‫‪2 2.9.2‬במקרה של ניתוח בישראל‪ ,‬אשר מחייב העברה בהטסה רפואית על פי קביעת‬ ‫רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬יכוסו הוצאות הטסה רפואית‪.‬‬ ‫‪2‬הידבקות ב‪ / AIDS -‬הפטיטיס ‪ B‬או ‪C‬‬ ‫‪2 2.10‬פיצוי‬ ‫‪2.10.1‬‬‫מבוטח אשר כתוצאה מעירוי דם שנתקבל במהלך ניתוח המכוסה על פי הסכם‬‫זה חלה ב‪ AIDS -‬או בצהבת מסוג ‪ B‬או ‪ C‬יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בגובה‬‫‪ .₪ 100,000‬הזכאות לפיצוי על פי סעיף זה הינה בתנאי שהמחלה התגלתה תוך‬‫‪ 36‬חודשים ממועד הניתוח והמבוטח לא אובחן כחולה או כנשא של המחלה טרם‬ ‫תחילת הביטוח‪.‬‬‫מוות כתוצאה ישירה מניתוח‬‫נפטר מבוטח במהלך הניתוח או ב‪ 7 -‬ימים שלאחר ביצוע ניתוח המכוסה על פי‬ ‫הסכם זה‪ ,‬יהיו זכאים יורשיו החוקיים לפיצוי חד פעמי בגובה ‪.₪ 100,000‬‬ ‫‪2 2.11‬גמלת החלמה והוצאות החלמה‬ ‫‪2 2.11.1‬הוצאות החלמה‬‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או מבצע הטיפול הרפואי בפועל להחלמה בבית החלמה‬‫מוכר‪ ,‬יכוסו הוצאות ההחלמה שהוצאו במהלך ‪ 6‬החודשים שלאחר הטיפול‬‫הרפואי‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה‬ ‫‪ ₪ 600‬ליום‪ ,‬ועד ‪ 10‬ימים ברציפות‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪65‬‬

‫‪2‬הוצאות שיקום ופיזיותרפיה‬ ‫‪2.11.2‬‬‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או המנתח המבצע את הניתוח בפועל לשיקום באמצעות‬‫טיפולי ריפוי בעיסוק לסוגיו השונים או התעמלות שיקומית ו‪/‬או טיפולי פיזיותרפיה‪,‬‬‫יכוסו הוצאות השיקום שהוצאו במהלך ‪ 12‬החודשים שלאחר הטיפול הרפואי‪,‬‬‫בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול‪ ,‬ועד ‪ 24‬טיפולים‪.‬‬‫‪ | 66‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫פרק ו' (‪ - )2‬ניתוחים בישראל (משלים שב\"ן)‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע ניתוח במבוטח בישראל‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הטיפול הרפואי מעבר להוצאות שכוסו ושולמו‬ ‫על ידי השב\"ן בה הוא חבר בהתאם לתנאים ותקרות המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬שכר מנתח‪/‬מרדים‬‫‪2 2.1.1‬במקרה בו המנתח קשור בהסכם עם תוכנית השב\"ן בה חבר המבוטח‪ ,‬יהיה‬ ‫המבוטח זכאי להחזר ההשתתפות העצמית ששולמה על ידו בשב\"ן‪.‬‬‫‪2‬במקרה בו המנתח אינו קשור בהסכם עם תוכנית השב\"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫‪2.1.2‬‬‫יהיה המבוטח זכאי להחזר ההפרש שבין העלות ששולמה על ידו בפועל למנתח‬‫לבין ההחזר שנתקבל מהשב\"ן‪ .‬החזר ההפרש‪ ,‬כאמור‪ ,‬לא יעלה על הסכום‬‫המשולם על ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‪ .‬כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה לכל חברי השב\"ן‪ ,‬לרבות במקרה שבו המבוטח‬ ‫‪2.1.3‬‬‫נמצא בתקופת אכשרה בשב\"ן‪ ,‬יכוסה שכר מנתח הקשור בהסכם עם חברת‬‫הביטוח במלואו‪ ,‬ושכר מנתח שאינו קשור בהסכם עם החברה יכוסה עד הסכום‬‫ששולם בפועל למנתח‪ ,‬אך ההחזר לא יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה‬‫למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה בשב\"ן למבוטח עצמו בשל נסיבות הנוגעות‬ ‫‪2.1.4‬‬‫למבוטח עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב\"ן‪ ,‬אי תשלום‬‫דמי החבר כאמור או ביטול השב\"ן)‪ ,‬יכוסה שכר מנתח לפי הגבוה מהסכומים‬ ‫הנקובים לעיל‪:‬‬‫‪2‬ההפרש שבין הוצאת המבוטח בגין שכר מנתח לבין ההוצאות שהיו‬ ‫‪2.1.4.1‬‬‫משולמות לו במקרה של מימון הוצאות שכר המנתח‪ ,‬על ידי תכנית‬‫השב\"ן שבה הוא היה חבר‪ ,.‬אך לא יותר מהסכום המשולם על‬‫ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2 2.1.4.2‬שכר המנתח‪ ,‬ששולם בפועל‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על‬‫ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪67‬‬

‫‪2 2.2‬אשפוז‬‫‪2 2.2.1‬בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות‬ ‫האשפוז כמפורט להלן‪:‬‬‫‪2‬במקרה בו בית החולים קשור בהסכם עם תוכנית השב\"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫‪2.2.2‬‬‫יוחזרו למבוטח עלויות אשפוז ששולמו על ידו בפועל‪ ,‬אך ההחזר לא יעלה על‬‫הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אשפוז‬‫עבור אותו סוג ניתוח כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪ .‬כוסו הוצאות‬ ‫האשפוז במלואן על ידי השב\"ן‪ ,‬לא יהיה המבוטח זכאי לכיסוי על פי סעיף זה‪.‬‬‫‪2‬במקרה בו בית החולים אינו קשור בהסכם עם תוכנית השב\"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫‪2.2.3‬‬‫יהיה המבוטח זכאי להחזר ההפרש שבין העלות ששולמה על ידו בפועל לבית‬‫החולים בגין אשפוז לבין ההחזר שנתקבל מהשב\"ן‪ .‬החזר ההפרש‪ ,‬כאמור‪ ,‬לא‬‫יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין‬ ‫אשפוז עבור אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה לכל חברי השב\"ן‪ ,‬לרבות במקרה שבו המבוטח‬ ‫‪2.2.4‬‬‫נמצא בתקופת אכשרה בשב\"ן‪ ,‬יכוסו עלויות האשפוז בבית חולים הקשור‬‫בהסכם עם חברת הביטוח במלואן‪ ,‬ובבית חולים שאינו קשור בהסכם עם‬‫החברה יכוסו עד הסכום ששולם בפועל לבית החולים‪ ,‬אך ההחזר לא יעלה על‬‫הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין הוצאות‬ ‫אשפוז עבור אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה בשב\"ן למבוטח עצמו בשל נסיבות הנוגעות‬ ‫‪2.2.5‬‬‫למבוטח עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב\"ן‪ ,‬אי תשלום‬‫דמי החבר כאמור או ביטול השב\"ן)‪ ,‬יכוסו הוצאות האשפוז לפי הגבוה מהסכומים‬ ‫הנקובים לעיל‪:‬‬‫‪2 2.2.5.1‬ההפרש שבין הוצאת המבוטח בגין עלויות אשפוז לבין ההוצאות שהיו‬‫משולמות לו במקרה של מימון עלויות האשפוז‪ ,‬על ידי תכנית השב\"ן‬‫שבה הוא היה חבר‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי החברה בגין‬‫הוצאות אשפוז בבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‬ ‫כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2 2.2.5.2‬הוצאות אשפוז ששולמו בפועל‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על‬‫ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2‬עלויות אשפוז לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬ ‫‪2.2.6‬‬ ‫‪2 2.2.6.1‬שהייה בחדר בן ‪ 2-3‬מיטות‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6.2‬שהייה בטיפול נמרץ‪.‬‬‫‪2 2.2.6.3‬טיפולי פיזיותרפיה הנדרשים בקשר ישיר עם הטיפול הרפואי המבוצעים‬ ‫במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6.4‬טיפול תרופתי במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6.5‬בדיקות רפואיות המבוצעות במהלך האשפוז‪.‬‬‫‪ | 68‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.2.6.6‬כל הוצאה ובדיקה רפואית אחרת הנדרשת על פי הנחיית המטפל‬ ‫‪2.2.7‬‬‫ו‪/‬או הצוות הרפואי בבית החולים ומחויבת על ידי בית החולים במסגרת‬ ‫‪2.2.8‬‬ ‫עלויות האשפוז‪.‬‬‫‪2‬שכר אח‪/‬אחות פרטית יכוסה עד תקרה בגובה ‪ ₪ 700‬ליום ולתקופה של עד ‪10‬‬ ‫ימים‪.‬‬‫‪2‬בחר המבוטח לשהות במהלך האשפוז בחדר פרטי‪ ,‬תכסה החברה את ההפרש‬‫שבין עלות האשפוז הפרטי לעלות האשפוז המפורטת לעיל‪ ,‬בכפוף להשתתפות‬‫עצמית של המבוטח בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה בפועל בגין האשפוז בחדר פרטי‪,‬‬ ‫ולמשך תקופה שלא תעלה על חמישה ימי אשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬הוצאות חדר ניתוח והצוות המנתח‬‫בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות חדר הניתוח‬ ‫והצוות הרפואי כמפורט להלן‪:‬‬‫‪2‬במקרה בו בית החולים קשור בהסכם עם תוכנית השב\"ן בה חבר המבוטח‪ ,‬יהיה‬ ‫‪2.3.1‬‬‫המבוטח זכאי להחזר ההשתתפות העצמית ששולמה על ידו בשב\"ן‪ .‬במקרה בו‬‫עלויות חדר הניתוח ממומנות במלואן על ידי תוכנית השב\"ן‪ ,‬לא יהיה המבוטח‬ ‫זכאי להחזר כלשהו‪.‬‬‫‪2‬במקרה בו בית החולים אינו קשור בהסכם עם תוכנית השב\"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫‪2.3.2‬‬‫יהיה המבוטח זכאי להחזר ההפרש שבין העלות ששולמה על ידו בפועל לבית‬‫החולים לבין ההחזר שנתקבל מהשב\"ן‪ .‬החזר ההפרש‪ ,‬כאמור‪ ,‬לא יעלה על‬‫הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג‬ ‫ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה לכל חברי השב\"ן‪ ,‬לרבות במקרה שבו המבוטח‬ ‫‪2.3.3‬‬‫נמצא בתקופת אכשרה בשב\"ן‪ ,‬יכוסו עלויות חדר ניתוח והצוות המנתח בבית‬‫חולים הקשור בהסכם עם חברת הביטוח במלואן‪ ,‬ובבית חולים שאינו קשור‬‫בהסכם עם החברה יכוסו עד הסכום ששולם בפועל לבית החולים‪ ,‬אך ההחזר‬‫לא יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה‬‫בגין הוצאות חדר ניתוח וצוות מנתח עבור אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה בשב\"ן למבוטח עצמו בשל נסיבות הנוגעות‬ ‫‪2.3.4‬‬‫למבוטח עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב\"ן‪ ,‬אי תשלום‬‫דמי החבר כאמור או ביטול השב\"ן)‪ ,‬יכוסו הוצאות חדר ניתוח וצוות מנתח לפי‬ ‫הגבוה מהסכומים הנקובים לעיל‪:‬‬‫‪2‬ההפרש שבין הוצאת המבוטח בגין עלויות אשפוז לבין ההוצאות שהיו‬ ‫‪2.3.4.1‬‬‫משולמות לו במקרה של מימון עלויות האשפוז‪ ,‬על ידי תכנית השב\"ן‬‫שבה הוא היה חבר‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי החברה בגין‬‫הוצאות אשפוז בבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‬ ‫כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪69‬‬

‫‪2 2.3.4.2‬הוצאות אשפוז ששולמו בפועל‪ ,‬בניכוי השתתפות עצמית כמפורט‬‫בסעיף ‪ 2.4‬להלן‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי החברה למנתח‬‫שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2‬שכר מרדים‬ ‫‪2.3.5‬‬‫‪2 2.3.5.1‬שכר מרדים בבית חולים פרטי יכוסה במסגרת עלויות חדר ניתוח‬ ‫והצוות המנתח‪ ,‬כמפורט לעיל‪.‬‬‫‪2 2.3.5.2‬בחר המבוטח בשירותי מרדים פרטי מעבר למכוסה במסגרת עלויות‬‫חדר הניתוח והצוות המנתח‪ ,‬תחזיר החברה למבוטח את ההוצאה‬‫שהוציא בפועל בגין שירותי מרדים פרטי‪ ,‬בכפוף להשתתפות עצמית‬‫של המבוטח בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה בפועל ועד תקרת החזר בגובה‬ ‫‪.₪ 700‬‬ ‫‪2 2.4‬השתתפות עצמית למבוטח שאין ברשותו שב\"ן‬‫במקרה של ניתוח למבוטח שאינו חבר בתוכנית השב\"ן של קופת החולים בה הוא חבר‪,‬‬‫הכיסוי על פי סעיפים ‪ 2.3 - 2.1‬לעיל יהיה כפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה‬‫‪ .₪ 3,000‬יובהר סה\"כ ההשתתפות העצמית בגין שכר מנתח ו‪/‬או עלות אשפוז ו‪/‬או עלות‬‫חדר ניתוח לא יעלה על ‪ ,3,000₪‬אך אין באמור כדי לגרוע מהאמור בסעיפים הנ\"ל לעניין‬‫הגבלת חבות החברה לכיסוי שלא יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה לספקים‬ ‫שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬‫‪2 2.5‬בדיקות רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ולאחר ניתוח‬ ‫‪2 2.5.1‬בדיקות רפואיות לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬‫‪2 2.5.1.1‬בדיקות הדמייה לקראת ניתוח הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬‫‪2 2.5.1.2‬בדיקות מעבדה הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬‫‪2 2.5.1.3‬בדיקות פתולוגיות‪.‬‬‫‪2 2.5.1.4‬בדיקות מעבדה מתקדמות לקביעת סוג הניתוח‪ ,‬מאפייניו או מרכיביו‪,‬‬‫לרבות אונקוטסט‪ ,‬אונקוטייפ‪TARGET NOWtm, HER2, ERCC, BRCA ,‬‬ ‫וכד'‪.‬‬‫‪2‬נדרש המבוטח על פי דרישת המנתח המבצע את הניתוח בפועל לבצע בדיקות‬ ‫‪2.5.2‬‬‫רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר הטיפול הרפואי‪ ,‬לאחר שהצורך בטיפול‬ ‫הרפואי אובחן ונקבע‪ ,‬יכוסו עלויות בדיקות אלו במלואן‪.‬‬‫‪2 2.5.3‬יובהר‪ ,‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני הטיפול הרפואי ו‪/‬או לאחריו יכוסו בתנאי‬ ‫שהינן נדרשות בקשר ישיר עם הניתוח‪ ,‬ויבוצעו בסמוך לו‪.‬‬‫‪2 2.5.4‬למען הסר ספק‪ ,‬בדיקות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח לצורך קביעת אופן‬ ‫הטיפול‪ ,‬ובכלל זה קביעת הצורך בביצוע ניתוח‪ ,‬לא יכוסו על פי סעיף זה‪.‬‬‫‪2 2.5.5‬התייעצות לא תחשב בדיקה רפואית לעניין סעיף זה‪.‬‬‫‪ | 70‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.6‬שתל‬‫שתל המושתל בגופו של המבוטח במהלך ניתוח יכוסה עד תקרה בגובה ‪₪ 50,000‬‬‫לשתל‪ .‬במקרה בו זכאי המבוטח לכיסוי השתל במסגרת תוכנית השב\"ן בה הוא חבר‪ ,‬יהיה‬ ‫המבוטח זכאי להחזר העלות ששולמה על ידו בפועל לבין ההחזר שנתקבל מהשב\"ן‪.‬‬‫למען הסר ספק‪ ,‬המבוטח יהיה זכאי לכיסוי על פי סעיף זה גם במקרה של ניתוח המבוצע‬ ‫בבית חולים ציבורי‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬התייעצות לפני ניתוח‬‫מבוטח יהיה זכאי לכיסוי שתי התייעצויות עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי (לרבות‬ ‫מרדים)‪.‬‬ ‫התייעצות עם המנתח המבצע את הניתוח בפועל תכוסה ללא תקרה‪.‬‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה שאינו מבצע הטיפול בפועל תהא עד תקרה בגובה ‪.1,200₪‬‬‫ההתייעצויות המפורטות לעיל יכוסו כאמור‪ ,‬גם אם כתוצאה מאחת מהן יוחלט שלא לבצע‬ ‫את הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬העברות ונסיעות‬‫‪2 2.8.1‬במקרה של ניתוח‪ ,‬ובקשר ישיר עימו‪ ,‬יכוסו הוצאות נסיעה באמבולנס‪ ,‬אל מקום‬ ‫ביצוע הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬ובין בתי חולים‪.‬‬‫‪2 2.8.2‬במקרה של ניתוח בישראל‪ ,‬אשר מחייב העברה בהטסה רפואית על פי קביעת‬ ‫רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬יכוסו הוצאות הטסה רפואית‪.‬‬‫‪2‬במקרה של ניתוח בישראל‪ ,‬המכוסה על פי תנאי הסכם זה‪ ,‬יכוסו הוצאות נסיעה‬ ‫‪2.8.3‬‬‫סבירות של המבוטח אל הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות‬ ‫עצמית בשיעור של ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 300‬למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫‪2‬מוות כתוצאה ישירה מניתוח‬ ‫‪2 2.9‬פיצוי‬ ‫‪2.9.1‬‬‫נפטר מבוטח במהלך הניתוח או ב‪ 7 -‬ימים שלאחר ביצוע ניתוח המכוסה על פי‬ ‫הסכם זה‪ ,‬יהיו זכאים יורשיו החוקיים לפיצוי חד פעמי בגובה ‪.₪ 100,000‬‬ ‫‪2 2.10‬גמלת החלמה והוצאות החלמה‬ ‫‪2 2.10.1‬הוצאות החלמה‬‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או מבצע הטיפול הרפואי בפועל להחלמה בבית החלמה‬‫מוכר‪ ,‬יכוסו הוצאות ההחלמה שהוצאו במהלך ‪ 6‬החודשים שלאחר הטיפול‬‫הרפואי‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה‬ ‫‪ ₪ 600‬ליום‪ ,‬ועד ‪ 10‬ימים ברציפות‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪71‬‬

‫‪2‬הוצאות שיקום ופיזיותרפיה‬ ‫‪2.10.2‬‬‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או המנתח המבצע את הניתוח בפועל לשיקום באמצעות‬‫טיפולי ריפוי בעיסוק לסוגיו השונים או התעמלות שיקומית ו‪/‬או טיפולי פיזיותרפיה‪,‬‬‫יכוסו הוצאות השיקום שהוצאו במהלך ‪ 12‬החודשים שלאחר הטיפול הרפואי‪,‬‬‫בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול‪ ,‬ועד ‪ 24‬טיפולים‪.‬‬ ‫‪2 2.11‬ברות ביטוח‬‫הופסקה ו‪/‬או בוטלה ו‪/‬או תמה חברותו של המבוטח ו‪/‬או זכאותו בשב\"ן מסיבה כלשהי‬‫(להלן‪\" :‬הפסקת השב\"ן\")‪ ,‬יהא המבוטח רשאי לבקש בתוך ‪ 60‬יום מיום הפסקת השב\"ן‪,‬‬‫להצטרף למסלול לניתוחים מהשקל הראשון על פי פרק ו' ‪ 1‬עם הגשת בקשה בכתב‪,‬‬‫ותשלום דמי ביטוח בהתאם‪ .‬במקרה זה‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לברות ביטוח שמשמעותה‬‫הצטרפות ללא כל תקופת אכשרה ולא תידרש הצהרת בריאות‪ ,‬ותחילת הביטוח לכיסוי על‬ ‫פי פרק ד' תהא למפרע על פי מועד הפסקת השב\"ן‪.‬‬‫‪ | 72‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫פרק ז' ‪-‬טיפולים מחליפי ניתוח‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע טיפול מחליף ניתוח במבוטח‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות טיפול מחליף ניתוח בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬‫‪2 2.2‬ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע הטיפול הרפואי כתחליף לניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של המבטח‪.‬‬‫‪2 2.4‬ביצוע הטיפול החלופי יביא לתוצאות דומות לאילו אשר היו מושגות בניתוח שהמבוטח‬ ‫נדרש לעבור לצורך טיפול במצבו הרפואי‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬מבצע הטיפול הוא רופא בעל רישיון תקף לעסוק ברפואה בישראל‪.‬‬‫‪2 2.6‬הטיפול ניתן בבית חולים או במרפאה כהגדרתה בסעיף ‪ 34‬לפקודת בריאות העם (‪)1940‬‬ ‫ואשר רשומה כדין בפנקס המרפאות בישראל או בחדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬הטיפול אינו טיפול פיזיותרפיה או כימותרפי‪.‬‬‫‪2 2.8‬במקרה של טיפול מחליף ניתוח בישראל או בחו\"ל‪ ,‬תשלם החברה ישירות לספק השירות‬‫או תשפה את המבוטח בגין ההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל בגין הטיפול מחליף‬‫ניתוח‪ ,‬כנגד הצגת קבלות מקוריות ולא יותר מ‪ 200% -‬מתקרת הסכום שהיה משולם‬‫בגין הניתוח אותו מחליף הטיפול לו היה מבוצע בישראל אצל ספקי שירות שבהסכם עם‬ ‫החברה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪73‬‬

‫פרק ח' ‪ -‬כתבי שירות‬ ‫שירותים רפואיים‬ ‫‪1.1‬הגדרות לכתב שירות זה‬ ‫‪\"1 1.1‬ספק השירות\" ‪ -‬ספק השירות עימו התקשרה החברה למתן שירותים על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.2‬המבטחת\" או \"חברת הביטוח\" ‪ -‬מגדל חברה לביטוח בע\"מ‪.‬‬‫‪\"1 1.3‬פוליסת הביטוח\" ‪ -‬פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת הכוללת כתב שירות לשירותים‬ ‫רפואיים‪ ,‬על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.4‬מבוטח\" ‪ -‬עובדים ובני משפחה המבוטחים על פי תנאי הסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.5‬המנוי\" או \"המשפחה המנויה\" ‪ -‬מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה‪.‬‬‫‪\"1 1.6‬רופא\"‪ - ‬רופא שהוסמך ואושר ע\"י השלטונות בישראל ובעל רישיון מטעם משרד‬ ‫הבריאות לעסוק ברפואה‪.‬‬‫‪\"1 1.7‬רופא הסכם\" ‪ -‬רופא אשר התקשר עם ספק השירות בהסכם למתן שירות כמפורט‬ ‫להלן‪.‬‬‫‪\"1 1.8‬מטפל\"‪ - ‬פסיכולוג קליני‪ ,‬הרשאי על פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח‪ ,‬ואשר‬ ‫הספק התקשר עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.9‬מוקד השירות\" ‪ -‬מוקד טלפוני שמספרו ‪( 03-5688190‬רב קווי)‪.‬‬ ‫‪\"1 1.10‬המדד\" ‪ -‬מדד המחירים לצרכן‪ ,‬המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.11‬מדד הבסיס\" ‪-‬אשר פורסם ביום ‪ 12378 15.11.20141‬נק'‪.‬‬ ‫‪\"1 1.12‬חג\" ‪ -‬מועדי ישראל שהינם ימי שבתון‪.‬‬‫‪2.2‬שירות מוקד מידע טלפוני לבריאות המשפחה‬ ‫‪2 2.1‬השירות‬‫המנוי יהא זכאי לקבל שירותי מידע ושירותים נוספים כמפורט להלן ושירותים אלה בלבד‬ ‫(להלן ‪\" -‬שירותי המידע\")‪:‬‬‫‪2‬שירותי מידע ברפואת ילדים ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת ילדים על ידי‬ ‫‪2.1.1‬‬‫רופא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על‬ ‫פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬‫‪2 2.1.2‬שירותי מידע ברפואת משפחה ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת משפחה‬ ‫על ידי רופא‬‫‪2 2.1.3‬בעל תואר מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי‬ ‫כל דין במדינת ישראל‪.‬‬‫‪2 2.1.4‬שירותי מידע ברפואת נשים ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי על מחלות זיהומיות בתחום‬‫רפואת נשים‪ ,‬מידע כללי על בדיקות שונות במהלך ההריון‪ ,‬מידע על בריחת סידן‬‫‪ | 74‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫מהעצם‪ ,‬וזאת על ידי רופא מומחה ברפואת נשים‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות‬ ‫האמור על פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬‫‪2‬שירות מידע ברפואה גריאטרית ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום הגריאטריה‪ ,‬על‬ ‫‪2.1.5‬‬‫ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואה גריאטרית‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות‬ ‫האמור על פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬‫‪2‬שירות פסיכולוגי ‪\" -‬קו חם\" ‪ -‬סיוע פסיכולוגי טלפוני בנושאי ילדים‪ ,‬נשים ומשפחה‪,‬‬ ‫‪2.1.6‬‬‫לרבות גיל ההתבגרות‪ ,‬התמכרויות שונות והמשך לימוד במוסדות חינוך‪ ,‬על ידי‬ ‫פסיכולוג‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬‫‪2‬שירותי מידע לדיאטה ותזונה נכונה ‪ -‬מתן מידע טלפוני בתחום הדיאטה והתזונה‪,‬‬ ‫‪2.1.7‬‬‫על‪-‬ידי דיאטן קליני או תזונאי הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על ‪-‬פי כל דין‬ ‫במדינת ישראל‪.‬‬‫מוקד השירות יפעל לקבלת הקריאות לשירותי המידע על פי כתב שירות זה‪ ,‬בדיקת זכאות‬ ‫הפונה לקבל את שירותי המידע והפניית הפונה לקבלת אחד משירותי המידע‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬היקף שירותי המידע‬‫‪2 2.2.1‬מובהר במפורש‪ ,‬כי השירותים האמורים בסעיף זה הינם שירותי מידע טלפוני‬‫בלבד‪ ,‬ללא פגישה פנים מול פנים עם נותן השירות‪ ,‬והם יינתנו בהתאם לשיקול‬‫דעתו המקצועי של נותן השירות ובכפוף לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות‬‫לעניין האפשרות ליתן אותם במסגרת שיחה טלפונית וללא כל בדיקה של המנוי‬‫או פגישתו פנים מול פנים‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי בכל מקרה לא תמנע‬‫שיחה טלפונית עם נותן השירות‪ ,‬והיה ולפי שיקול דעת נותן השירות‪ ,‬לא ניתן ליתן‬ ‫את השירותים ללא בדיקה של המנוי‪ ,‬יודיע זאת לפונה נותן השירות עצמו‪.‬‬‫‪2 2.2.2‬מובהר‪ ,‬כי שירותי המידע אינם בגדר שירותי חירום‪ ,‬וכי אין הם באים להחליף‬ ‫התייעצות פנים מול פנים‪ ,‬בכל מקום שהיא דרושה‪.‬‬‫‪2‬מוקד השירות יופעל לקבלת פניות של מנויים לקבלת שירותי המידע על פי‬ ‫‪2.2.3‬‬‫כתב שירות זה במשך ‪ 24‬שעות ביממה‪ ,‬כל ימות השנה‪ ,‬למעט ערב יום כיפור‬ ‫מהשעה ‪ 14:00‬ועד שעתיים לאחר תום הצום‪.‬‬‫‪2 2.2.4‬שירותי המידע יינתנו בהקדם האפשרי‪ ,‬ולא יאוחר מ ‪ 30 -‬דקות ממועד הפנייה‬ ‫של המנוי למוקד השירות‪.‬‬‫‪2 2.2.5‬שירותי המידע יינתנו ללא כל הגבלה של מספר הפניות של המנוי‪.‬‬‫‪2‬נזקק המנוי לשירותי המידע כאמור בכתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד‬ ‫‪2 2.3‬כללי‬‫השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר הטלפון בו‬ ‫‪2.3.1‬‬ ‫ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות של המנוי‪.‬‬ ‫‪2.3.2‬‬‫‪2‬מוקד השירות יקשר את המנוי לנותן השירות הרלוונטי לאחר שיוודא‪ ,‬כי הפונה‬‫הינו אכן בגדר מנוי כהגדרתו לעיל‪ ,‬הזכאי לקבל את שירותי המידע על פי כתב‬ ‫שירות זה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪75‬‬

‫‪2‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת שירותי‬ ‫‪2.3.3‬‬ ‫המידע תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2.3.4‬‬ ‫‪2 2.3.3.1‬קישור המנוי לנותן השירות הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪2.3.5‬‬ ‫‪2 2.3.3.2‬ביטול הפנייה לקבלת איזה משירותי ע\"י הודעת המנוי למוקד השירות‪.‬‬‫‪2‬האחריות בגין איכות שירותי המידע ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן‬‫שירות המידע הרלוונטי בלבד וספק השירות לא יהא אחראי בכל אופן שהוא לגבי‬ ‫כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬ ‫‪2 2.3.4.1‬איכות שירותי המידע נשוא כתב שירות זה‪.‬‬‫‪2 2.3.4.2‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או‬ ‫לכל אדם אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה‪.‬‬‫‪2 2.3.4.3‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול החורג משירותי המידע המפורטים‬ ‫בכתב שירות זה‪.‬‬‫‪2‬מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי נותן שירותי המידע‪ ,‬שייתן בפועל‬‫את שירותי המידע‪ ,‬והוא בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש‬‫שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו‪/‬או עקב מתן שירותי המידע‪ ,‬אם בשל‬‫מעשה ו‪/‬או בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי ספק השירות ו‪/‬או חברת‬‫הביטוח אינן המעסיקות של נותני שירותי המידע והן לא תהיינה אחראיות כלפי‬ ‫מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪.‬‬‫‪3.3‬שירות ביקור רופא ‪ 24‬שעות ביממה‬ ‫‪3‬השירות‬ ‫‪3.1‬‬‫המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט בסעיף ‪ 3.2‬להלן ע\"י אחד מרופאי ההסכם‬‫(להלן ‪\" -‬שירות ביקור רופא\")‪ .‬שירות ביקור רופא יינתן בביתו של המנוי או בכל מקום ישוב‬‫אחר בו ימצא המנוי הנזקק לשירות‪ ,‬או שהמנוי הנזקק לשירות יופנה לקבלת שירות ביקור‬‫רופא באחד ממוקדי שירות ביקור רופא המופעלים על ידי ספק השירות‪ ,‬הנמצא בסמוך‬‫למקום הימצאו (להלן ‪\" -‬המוקד הרפואי\")‪ ,‬וזאת ללא כל תוספת מחיר לדמי ההשתתפות‬‫העצמית האמורים להלן‪ ,‬הכול לפי בחירת המנוי (ובכפוף לשעות הפעילות של המוקדים‬ ‫הרפואיים כאמור להלן)‪ .‬האמור לעיל כפוף לסעיפים ‪ 3.3.4‬ו ‪ 7.3 -‬להלן‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬היקף השירות‬ ‫המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט להלן‪:‬‬‫‪3 3.2.1‬מסירת אנמנזה רפואית (הסיפור הרפואי) מהמנוי‪.‬‬‫‪3‬בדיקה גופנית של המנוי לרבות שימוש במכשירי עזר המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪3.2.2‬‬‫סטטוסקופ‪ ,‬לוכדי לשון (שפדלים)‪ ,‬פנס‪ ,‬אוטוסקופ‪ ,‬פטיש רפלקסים‪ ,‬מד לחץ‪-‬‬ ‫דם‪ ,‬הכול כפי שיידרש על פי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬‫‪3 3.2.3‬קביעת אבחנה רפואית‪.‬‬‫‪3 3.2.4‬בדיקת א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬באמצעות קרדיו‪-‬ביפר על פי שיקול דעתו המקצועי של רופא‬ ‫ההסכם‪.‬‬‫‪ | 76‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪3‬קבלת תרופות ראשוניות‪ ,‬הכול לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪3.2.5‬‬ ‫‪3‬קבלת מרשם לתרופות לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪3.2.6‬‬ ‫‪3.2.7‬‬‫‪3‬הפנייה להמשך טיפול לרופא המשפחה‪/‬רופא ילדים‪ ,‬המטפל במנוי באופן שוטף‬ ‫‪3.2.8‬‬ ‫(ו‪/‬או לרופא מומחה אחר)‪ ,‬לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪3.2.9‬‬ ‫‪3.2.10‬‬‫‪3‬הפניית המנוי לחדר מיון בבית חולים‪ ,‬לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא‬ ‫ההסכם‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬כללי‬ ‫‪3.3.1‬‬ ‫‪3‬מתן תעודה רפואית‪.‬‬ ‫‪3.3.2‬‬‫‪3‬פינוי חינם באמבולנס ‪ -‬במקרה שרופא ההסכם שבדק את המנוי בעקבות‬‫קריאתו לקבלת השירות‪ ,‬יחליט על פינויו באמבולנס‪ ,‬ישלם הספק למנוי את‬ ‫‪3.3.3‬‬‫סכום הפינוי באמבולנס ששולם על ידו וזאת תוך ‪ 30‬ימים ממועד מסירת הקבלה‬ ‫‪3.3.4‬‬‫על התשלום הנ\"ל במקור בלבד לספק‪ ,‬ובתנאי שהמנוי אינו זכאי להחזר מקופת‬ ‫‪3.3.5‬‬ ‫החולים בה הוא מוטב‪.‬‬ ‫‪3.3.6‬‬ ‫‪3.3.7‬‬‫‪3‬שירות ביקור רופא על פי כתב שירות זה יינתן כל ימות השנה במשך ‪ 24‬שעות‬‫ביממה‪ ,‬כל ימות השנה‪ ,‬למעט ערב יום כיפור מהשעה ‪ 14:00‬ועד שעתיים לאחר‬ ‫תום הצום‪.‬‬‫‪3‬נזקק המנוי לשירות רפואי כאמור בכתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד השירות‬‫לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬מקום הימצאו‪ ,‬שם המנוי ומס'‬‫הטלפון של בית המגורים של המנוי (וכל נתון אחר המזהה את מספר המנוי של‬ ‫המשפחה המנויה אצל ספק שירות)‪.‬‬ ‫‪3‬שירות ביקור רופא יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה‪.‬‬‫‪3‬שירות ביקור רופא יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד או השטחים המוחזקים‬ ‫אשר נמצאים בשליטת ישראל‪.‬‬‫‪3‬במקרים חריגים בהם נבצר מהספק לספק למנוי את השירות בהתאם למועדים‬‫המופיעים בכתב השירות יודיע על כך מוקד השירות למנוי והמנוי יהא זכאי לקבל‬ ‫את אחד השירותים המפורטים להלן לפי בחירתו‪:‬‬‫‪3 3.3.5.1‬קבלת השירות הרפואי אצל כל גורם אחר‪ ,‬לרבות אצל ספק אחר‪,‬‬‫מוקד רפואי או חדר מיון וזאת לאחר קבלת אישור מוקד השירות של‬ ‫הספק טרם הפניה לספק אחר‪.‬‬ ‫‪3 3.3.5.2‬יעוץ טלפוני עם רופא הספק‪.‬‬‫‪3 3.3.5.3‬בחר המנוי לקבל את השירות אצל גורם אחר כאמור בסעיף ‪3.3.5.1‬‬‫לעיל‪ ,‬ישפה הספק את המנוי בסך שאינו עולה על ‪ ₪ 250 -‬בניכוי דמי‬‫השתתפות עצמית וזאת תוך ‪ 30‬יום ממועד מסירת הקבלה המקורית‬ ‫המעידה על התשלום הנ\"ל‪.‬‬‫‪3‬עם תום הביקור יחתום המנוי או בן משפחתו‪ ,‬על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪,‬‬‫כי רופא ההסכם ערך את ביקור הבית בבית החולה או נתן את שירות ביקור רופא‬ ‫במוקד הרפואי‪.‬‬‫‪3‬בחר המנוי לקבל את השירות במוקד הרפואי‪ ,‬יגיע החולה למוקד הרפואי בכוחות‬ ‫עצמו ועל חשבונו‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪77‬‬

‫‪3 3.4‬אחריות‬‫‪3 3.4.1‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת שירות‬‫ביקור רופא תסתיים במוקדם או בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן‪:‬‬‫‪3‬הגעת רופא הסכם לבית המנוי או הפניית החולה למוקד הרפואי הסמוך‬ ‫‪3.4.1.1‬‬ ‫למקום הימצאו‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיפים ‪ 3.3.4‬ו ‪.7.3 -‬‬ ‫‪3.4.1.2‬‬‫‪3‬ביטול הקריאה לקבלת שירות ביקור רופא ע\"י הודעת המנוי למוקד‬ ‫השירות‪.‬‬‫‪4.4‬שירות סיוע וייעוץ פסיכולוגי‬ ‫‪4 4.1‬השירות‬‫‪4‬המנוי יהיה זכאי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי (להלן‪\" :‬שירותי סיוע וייעוץ‬ ‫‪4.1.1‬‬‫פסיכולוגי\")‪ ,‬אשר במסגרתם יהיה זכאי לפגישות פנים מול פנים עם מטפל (להלן‬ ‫‪\" -‬פגישות ייעוץ אישיות\")‪.‬‬‫‪4‬מובהר בזאת כי שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי הינם טיפולים הנעשים‬ ‫‪4.1.2‬‬‫בקליניקות פרטיות בלבד‪ ,‬ללא צורך באשפוז או טיפול במעון יום או כל התערבות‬ ‫מוסדית אחרת‪.‬‬‫‪4‬נזקק המנוי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי כאמור בכתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית‬ ‫‪4 4.2‬כללי‬‫למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר‬ ‫‪4.2.1‬‬ ‫‪4.2.2‬‬ ‫הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות שלו‪.‬‬ ‫‪4.2.3‬‬‫‪4‬מוקד השרות יפנה את המנוי למטפל לאחר שיוודא‪ ,‬כי הפונה הינו אכן בגדר מנוי‬ ‫‪4.2.4‬‬‫כהגדרתו לעיל‪ ,‬הזכאי לקבל את שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב‬ ‫‪4.2.5‬‬ ‫שרות זה‪.‬‬ ‫‪4.2.6‬‬‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה עם אחד המטפלים אשר הספק התקשרעימו‬‫בהסכם‪ .‬מובהר‪ ,‬כי המטפל שנתן את הייעוץ הראשוני למנוי‪ ,‬לא יבצע בהכרח‬‫את פגישות הייעוץ האישית עם המנוי‪ ,‬ואולם הוא יהיה זה שימסור למנוי‪ ,‬את שם‬‫המטפל שיבצע את פגישות הייעוץ (להלן ‪\" -‬המטפל\") ואת מספר הטלפון שלו‪,‬‬ ‫בין במסגרת שיחת הייעוץ הטלפוני ובין במועד מאוחר יותר‪.‬‬‫‪4‬על המנוי‪ ,‬לפנות טלפונית בעצמו‪ ,‬אל המטפל בפועל על מנת לתאם עמו מועד‬ ‫לפגישת הייעוץ האישית הראשונה והפגישות שתבואנה אחריה‪.‬‬‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במועד שיתואם ישירות בין המנוי לבין המטפל‬‫בפועל כאמור לעיל‪ .‬פגישת הייעוץ האישית הראשונה תיערך בתוך שבוע ימים‬‫ממועד הפנייה של המנוי אל המטפל‪ .‬במקרים דחופים‪ ,‬על פי שיקול דעתו‬‫המקצועי המלא והבלעדי של המטפל‪ ,‬תיערך פגישת הייעוץ הראשונה בתוך‬‫שני ימי עבודה ממועד הפנייה של המנוי למטפל בפועל‪ ,‬אלא אם המנוי יבקש‬ ‫שתיערך במועד מאוחר יותר‪.‬‬‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות יערכו בימי עבודה ובשעות העבודה המקובלות אצל‬ ‫המטפל‪.‬‬‫‪ | 78‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות‪ ,‬יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה במועד פגישת הייעוץ‬ ‫‪4.2.7‬‬ ‫הראשונה‪.‬‬ ‫‪4.2.8‬‬‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במשרדו של המטפל‪ ,‬כאשר המנוי הנזקק‬ ‫‪4.2.9‬‬‫לשרות יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל המטפל‪ .‬מובהר בזאת כי‬ ‫‪4.2.10‬‬ ‫‪4.2.11‬‬ ‫השרות אינו כולל פגישות ייעוץ בבית המנוי‪.‬‬‫‪4‬עם תום פגישת הייעוץ יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪ ,‬כי המטפל‬ ‫בפועל קיים את פגישת הייעוץ האישית‪.‬‬ ‫‪4‬המנוי יודיע למוקד השרות על כל שינוי בכתובתו ובמספר הטלפון של ביתו‪.‬‬‫‪4‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל פגישת ייעוץ כלשהי‪ ,‬יודיע על כך ישירות למטפל‬‫בפועל לפחות יום עבודה אחד מראש‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי במקרה‬‫שהמנוי לא יודיע על ביטול פגישת הייעוץ לפחות יום עבודה אחד מראש‪ ,‬יחויב‬ ‫המנוי בדמי טיפול עבור אותה פגישת ייעוץ‪.‬‬ ‫‪4 4.3‬הגבלות וחריגים‬‫‪4 4.3.1‬המנוי יהיה זכאי לכל היותר ל ‪ 12 -‬פגישות ייעוץ לכל שנת ביטוח‪.‬‬‫‪4‬למטפלים‪ ,‬לפי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי‪ ,‬הזכות במקרה‬ ‫‪4.3.2‬‬‫שלהערכתם נזקק לטיפול אחר שלא לטפל בפנייה של המנוי ולהפנותו‬ ‫לשירותי חירום ציבוריים‪.‬‬‫‪4‬השרות על פי כתב שרות זה לא יינתן במקרה שלפי שיקול דעתו המקצועי‬ ‫‪4.3.3‬‬‫המלא והבלעדי של המטפל‪ ,‬טיפול יעיל בבעיה מצריך אשפוז‪ ,‬טיפול במעון‬ ‫יום‪ ,‬התערבות של מרפאה או טיפול משולב של מספר אנשי צוות‪.‬‬‫‪4‬שרותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב שרות זה לא יינתנו במקרים‬ ‫‪4.3.4‬‬‫שעל פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל הינם מקרים‬‫של אוטיזם‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬מצבים פסיכוטיים כרוניים‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות של‬ ‫התפתחות‪ ,‬שימוש והתמכרות לסמים ועבריינות‪.‬‬‫‪4‬למנוי הזכות לבקש להחליף את המטפל‪ ,‬ובמקרה זה ספק השירות יעשה‬ ‫‪4.3.5‬‬‫כמיטב יכולתו על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עימו התקשר ספק‬‫השירות בהסכם‪ ,‬ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת‬ ‫המקצועי של המטפל המקורי בפועל‪.‬‬‫‪4 4.3.6‬למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את המבוטח‬ ‫למטפל אחר במערך של ספק השירות‪.‬‬‫‪4‬השרות לא יינתן במקום שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של‬ ‫‪4.3.7‬‬‫המטפל‪ ,‬קיים רקע אורגני לסבלו של המנוי או חשד לרקע אורגני‪ ,‬המצריך‬‫על פי הוראות כל דין בדיקה של רופא בסמוך לתחילת הטיפול‪ ,‬אלא אם‬ ‫נמסר למטפל בפועל אישור בכתב של הרופא הקובע את הטיפול הדרוש‪.‬‬‫‪4 4.3.8‬השרות על פי כתב שרות זה אינו כולל מתן חוות דעת מקצועית לצרכים‬ ‫משפטיים‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪79‬‬

‫‪4 4.4‬אחריות‬‫‪4 4.4.1‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולו בקריאה של מנוי לקבלת השרות‬ ‫תסתיים בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן‪ ,‬המוקדם מבין שניהם‪:‬‬‫‪4 4.4.1.1‬הפניית קריאתו של המנוי לייעוץ טלפוני או הפניית המנוי למטפל לצורך‬ ‫פגישת ייעוץ לפני העניין‪.‬‬‫‪4 4.4.1.2‬ביטול הקריאה לקבלת הייעוץ הטלפוני על ידי הודעת המנוי למוקד‬ ‫השרות‪.‬‬‫‪4‬האחריות בגין איכות השרות נשוא כתב שרות זה ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית או‬ ‫‪4.4.2‬‬‫אחרת‪ ,‬תחול על המטפל בפועל בלבד או על המטפל שנתן את הייעוץ הטלפוני‪,‬‬‫לפי העניין‪ ,‬והספק לא יהא אחראי בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים‬ ‫הבאים‪:‬‬‫‪4 4.4.2.1‬איכות שירות הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי נשוא כתב שירות זה‪.‬‬‫‪4 4.4.2.2‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או‬ ‫להוריו ו‪/‬או לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות זה‪.‬‬‫‪4 4.4.2.3‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול‪ ,‬החורג מהשרות המפורט בכתב‬ ‫שרות זה‪.‬‬‫‪4 4.4.2.4‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על ידי איש מקצוע‬ ‫שאינו מטפל כהגדרתו בסעיף ‪ 1.7‬לעיל‪.‬‬‫‪4‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי המטפל שייתן בפועל את שרות‬ ‫‪4.4.3‬‬‫הייעוץ והסיוע הפסיכולוגי‪ ,‬והוא בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש‬‫שייגרם למנוי‪ ,‬להוריו או לכל אדם אחר תוך כדי ו‪/‬או עקב מתן השרות‪ ,‬אם בשל‬‫מעשה ואם בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי הספק ו‪/‬או המבטחת‬ ‫אינן ולא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪.‬‬‫‪5.5‬שירותי מעבדה עד הבית‬ ‫‪5‬הגדרות‬ ‫‪5.1‬‬‫‪\"5 5.1.1‬שירותי מעבדה\" ‪ -‬ביצוע בדיקות מעבדה‪ ,‬המפורטות להלן‪ :‬דגימת דם ושתן‪,‬‬ ‫תרביות דם ושתן‪ ,‬משטחי גרון‪ ,‬אף‪ ,‬אוזן ועין‪.‬‬‫‪\"5‬מבצע השרות\"‪ - ‬רופא‪/‬ה ו‪/‬או אח‪/‬ות‪ ,‬אשר רשאים על פי כל דין לבצע את‬ ‫‪5.1.2‬‬‫לקיחת הדגימה‪/‬תרבית‪/‬משטח נשוא כתב שרות זה‪ ,‬ואשר התקשרו עם ספק‬ ‫השירות בהסכם למתן השרות למנויים‪.‬‬‫‪\"5 5.1.3‬מעבדת הסכם\" ‪ -‬מעבדה‪ ,‬שספק השירות התקשר עמו בהסכם לביצוע‬ ‫בדיקות מעבדה עבור המנויים‪.‬‬‫‪\"5 5.1.4‬מוקד השירות\" ‪ -‬מוקד טלפוני שמספרו ‪( 03-5688190‬רב קווי)‪.‬‬‫‪ | 80‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪5 5.2‬השירות‬‫‪5 5.2.1‬המנוי יהיה זכאי לקבל שירותי מעבדה‪ ,‬כמפורט להלן ושירותים אלה בלבד (להלן‬ ‫\"שירותי מעבדה\")‪.‬‬‫‪5‬השרות יינתן אך ורק כנגד הצגת טופס הפנייה לבדיקות מעבדה‪ ,‬הנושא את‬ ‫‪5.2.2‬‬‫שם המנוי‪ ,‬בחתימת הרופא המטפל במנוי (במקור)‪ ,‬ואך ורק בהתייחס לבדיקות‬ ‫המצוינות בטופס ההפניה הנ\"ל (ובכפוף להגדרת השרות כאמור לעיל)‪.‬‬‫‪5‬על אף האמור לעיל‪ ,‬מבצע השרות יהא רשאי להחליט לפי שיקול דעתו‬ ‫‪5.2.3‬‬‫המקצועי‪ ,‬כי מן הראוי שלקיחת הדגימה‪/‬תרבית‪/‬משטח תהא בתנאי מעבדה‪,‬‬‫ובמקרה זה לא יינתן השרות על פי כתב שרות זה‪ .‬מבלי לפגוע בכלליות האמור‬‫לעיל‪ ,‬השרות אינו כולל בדיקת חומציות‪ ,‬בדיקת אמוניה‪ ,‬איסופי שתן‪ ,‬העמסת‬ ‫סוכר‪ ,‬תרבית ואגינלית‪ ,‬תרבית אורטרה‪ ,‬אינסולין‪ ,‬פטריות‪ ,‬לקטאט‪.‬‬‫לקיחת הדמים‪/‬דגימת השתן‪ /‬המשטח הרלוונטי תעשה על ידי מבצע השרות‬ ‫בביתו של המנוי או במקום עבודתו עפ\"י בחירתו‪.‬‬‫‪5‬בדיקות המעבדה הרלוונטיות יועברו על ידי ספק השירות לאחת ממעבדות‬ ‫‪5.2.4‬‬‫ההסכם‪ ,‬ותוצאות הבדיקות יועברו למנוי בדואר‪ ,‬עפ\"י כתובת המנוי המצוינת‬‫בפוליסת הביטוח‪ .‬המנוי יהא רשאי לבקש בכתב‪ ,‬כי תוצאות הבדיקה יועברו אליו‬‫בפקס ובתנאי שיחתום על כתב ויתור על כל טענה בקשר לפגיעה בפרטיותו ו‪/‬או‬‫על כל טענה במקרה של תקלה בקבלת תוצאות הבדיקה בפקס ו‪/‬או שיבוש‬ ‫תוצאות הבדיקה‪ ,‬בנוסח שיהיה נהוג אצל ספק השירות‪.‬‬‫‪5‬ביקש המנוי לקבל את השרות כאמור בכתב שרות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד‬ ‫‪5 5.3‬כללי‬‫השרות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬שם המנוי ומס'‬ ‫‪5.3.1‬‬‫הטלפון של בית המגורים של המנוי (וכל נתון אחר המזהה את מספר המנוי‬‫של המשפחה המנויה אצל ספק שירות)‪ ,‬גיל המנוי ויציין את בדיקת המעבדה‬ ‫‪5.3.2‬‬ ‫‪5.3.3‬‬ ‫הדרושה מתוך אלה הנכללות בהגדרת השרות‪.‬‬ ‫‪5.3.4‬‬‫‪5‬מוקד השרות פועל לקבלת קריאות של מנויים במשך ‪ 24‬שעות ביממה‪ ,‬כל ימות‬ ‫‪5.3.5‬‬ ‫השנה‪ ,‬למעט ערב יום כיפור מהשעה ‪ 14:00‬ועד שעתיים לאחר תום הצום‪.‬‬‫‪5‬השרות יינתן במועד שיתואם עם המנוי‪ ,‬וזאת בימים א' ‪ -‬ה'‪ ,‬שאינם ערבי חג או‬‫חג‪ ,‬בין השעות ‪ 06:30‬עד ‪ ,22:30‬ובימי ו' וערבי חג ‪ -‬בין השעות ‪ 06:30‬עד ‪.12:30‬‬‫בהתייחס לבדיקות‪ ,‬הדורשות צום‪ ,‬השרות יינתן בין השעות ‪ 06:30‬עד ‪,12:30‬‬ ‫בימים א' ‪ -‬ו'‪ ,‬שאינם ימי חג‪.‬‬‫‪5‬מבלי לגרוע בכלליות הגדרת השרות‪ ,‬מובהר‪ ,‬כי לקיחת הדמים מתייחסת‬ ‫ללקיחת דם ורידי בלבד לצורך ביצוע הבדיקות המצוינות בהגדרת השרות‪.‬‬‫‪5‬על אף האמור בכתב שרות זה‪ ,‬השרות לא יינתן לתינוקות מתחת לגיל ‪( 6‬ששה)‬‫חודשים‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא יינתן שרות בהתייחס לבדיקות דם לילדים מתחת לגיל ‪5‬‬ ‫(חמש)‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪81‬‬

‫‪5‬מובהר בזאת במפורש‪ ,‬כי תוצאות בדיקות המעבדה יציינו אך ורק את‬ ‫‪5.3.6‬‬‫הפרמטרים הנבדקים בהן‪ ,‬וכי הן לא יכללו אבחון‪ ,‬וכן אין בהן כדי להעיד שהאדם‬‫בריא‪ ,‬או כדי להחליף בדיקה אצל רופא במקום שהמנוי מתלונן על מיחושים‬ ‫‪5.3.7‬‬ ‫‪5.3.8‬‬ ‫כלשהם‪.‬‬‫‪5‬עם תום לקיחת הדמים‪/‬דגימת השתן‪/‬המשטח הרלוונטי יחתום המנוי או בן‬ ‫משפחתו‪ ,‬על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪ ,‬כי מבצע השרות ביצע את השרות‪.‬‬‫‪5‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את קריאתו לקבלת השרות‪ ,‬יודיע על כך המנוי‬‫למוקד השרות לפחות ‪( 6‬שש) שעות מראש‪ .‬לא הודיע המנוי על ביטול קריאתו‬‫לפחות ‪ 6‬שעות מראש‪ ,‬יחויב המנוי בדמי ההשתתפות העצמית כאמור בסעיף‬‫‪ 8‬להלן‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי על המנוי להודיע למוקד השרות על ביטול‬ ‫קריאתו‪ ,‬גם אם מסר על ביטול הקריאה למבצע השרות שיצר עמו קשר טלפוני‪.‬‬ ‫‪5 5.4‬אחריות‬‫האחריות בגין איכות בדיקת המעבדה עצמה נשוא כתב שרות זה ו‪/‬או בגין רשלנות רפואית‬‫או אחרת‪ ,‬תחול על מעבדת ההסכם הרלוונטית‪ ,‬ווהספק ו‪/‬או המבטחת לא יהיו אחראיות‬ ‫בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬ ‫‪5 5.4.1‬איכות בדיקת המעבדה עצמה נשוא כתב שרות זה‪.‬‬‫‪5 5.4.2‬רשלנות רפואית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למבוטח ו‪/‬או למנוי ו‪/‬או‬ ‫לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות זה‪.‬‬ ‫‪5 5.4.3‬הוצאות שהוציא המנוי עבור שרות‪ ,‬החורג מהשרות המפורט בכתב שרות זה‪.‬‬ ‫‪5 5.4.4‬הוצאות שהוציא המנוי עבור שירותים על ידי מבצע שרות אחר‪.‬‬ ‫‪6.6‬כללי‬‫‪6 6.1‬הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה‬ ‫לאחר‪.‬‬‫‪6 6.2‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה‪,‬‬‫יודיע על כך המנוי למוקד השירות‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי על המנוי להודיע למוקד‬‫השירות על ביטול קריאתו‪ ,‬גם אם מסר על ביטול הקריאה לרופא ההסכם שיצר עמו קשר‬ ‫טלפוני או לנותן איזה משירותי המידע‪.‬‬‫‪6 6.3‬על אף האמור בכתב שירות זה‪ ,‬ספק השירות לא יהא מחויב על פי כתב שירות זה במקרה‬‫של מצב מלחמה או גיוס כללי‪ ,‬מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן‬ ‫לחזותו מראש או שאין באפשרות ביקור ופא למונעו‪.‬‬ ‫‪6 6.4‬בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד‪.‬‬‫‪6 6.5‬המנוי יודיע למוקד השירות על כל שינוי בכתובתו‪ ,‬במספר הטלפון של ביתו ועל כל שינוי‬ ‫בבני המשפחה המנויה‪.‬‬‫‪ | 82‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪7.7‬השתתפות עצמית‬‫‪7 7.1‬שירותי המידע יינתנו ללא כל תשלום של דמי השתתפות עצמית על ידי המנוי לספק‬ ‫השירות‪.‬‬‫‪7 7.2‬שירות ביקור רופא‪ ,‬יינתן כנגד תשלום דמי השתתפות עצמית בסך של ‪ ₪ 25‬בגין כל‬‫מנוי שניתן לו שירות ביקור רופא במסגרת אותו ביקור (בין אם ביקור בית או ביקור במוקד‬‫הרפואי)‪ .‬המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם‪ ,‬שביצע את שירות ביקור רופא את דמי‬‫ההשתתפות העצמית האמורים לעיל‪ .‬כמו כן המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם תמורה‬‫בגין תרופה בבקבוקים או תרופה באמפולות או זריקות‪ ,‬במידה ותרופות כאמור ניתנו לו ע\"י‬ ‫רופא ההסכם‪.‬‬‫‪7 7.3‬ייעוץ וסיוע פסיכולוגי יינתן כנגד תשלום השתתפות עצמית בסך של ‪ ₪ 80‬לפגישה‬‫הראשונה ובתשלום וסך של ‪ ₪ 100‬לכל אחת מ‪ 11 -‬הפגישות הנוספות‪ .‬המנוי ישלם‬ ‫ישירות למטפל‪ ,‬את דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל‪.‬‬‫‪7 7.4‬שירותי מעבדה עד הבית‪ ,‬יינתן כנגד תשלום דמי השתתפות עצמית בגובה ‪( ₪ 40‬לביקור‬ ‫בגין כל מנוי שניתן לו השרות‪.‬‬ ‫‪7 7.5‬הסכומים האמורים כוללים מע\"מ‪.‬‬ ‫‪7 7.6‬הסכומים צמודים למדד‪.‬‬‫‪7 7.7‬ההשתתפות בהתאם לשירות הרלוונטי תשולם ישירות על ידי המנוי‪ ,‬וזאת בדרך של חיוב‬‫כרטיס האשראי של המנוי בתום קבלת השירות‪ .‬פרטי כרטיס האשראי יילקחו בעת הזמנת‬ ‫השירות ע\"י המנוי‪.‬‬‫‪7 7.8‬במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬יהא ספק השירות רשאי‬‫להפסיק ליתן את השירותים למשפחה המנויה לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח‬ ‫הודעה בכתב על כך‪.‬‬‫‪8.8‬תקופת תוקפו של כתב השירות‬‫‪8‬תוקף כתב השירות יהיה בהתאם לתקופת הביטוח על פי הסכם הביטוח אליו צורף כתב‬ ‫‪8.1‬‬‫שירות זה‪ ,‬והוא יחודש אוטומטית בהתאם לחידוש הסכם הביטוח‪ ,‬ללא צורך בהצהרת‬‫בריאות‪ ,‬או בדיקה רפואית‪ ,‬יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא‪ ,‬אלא אם כן יוחלט על ידי‬ ‫המנוי ו‪/‬או חברת הביטוח ו‪/‬או בעל הפוליסה שלא לחדשו‪.‬‬‫‪8 8.2‬כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח‪.‬‬‫‪8 8.3‬מובהר‪ ,‬כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה‪ ,‬תפקע באותו מועד כל זכות של‬‫המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום‬‫תקופת תוקפו‪ ,‬אך טרם קיבל את השירות בפועל‪ ,‬ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת‬‫הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת הטיפולים‬ ‫שהומלצה לו על ידי נותן השירות‪.‬‬‫‪8 8.4‬במקרה של ביטול כתב השירות יתבטל כתב השירות לגבי כל אחד מבני המשפחה‬ ‫המנויה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪83‬‬

‫פרק ח‪ - 1‬רפואה משלימה‬ ‫‪1.1‬הגדרות לכתב שירות זה‬ ‫בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות הנתונה להם לצידם‪:‬‬ ‫‪\"1 1.1‬ספק השירות\" ‪ -‬ספק השירות עימו התקשרה החברה למתן שירותים על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.2‬המבטחת\" או \"חברת הביטוח\" ‪ -‬מגדל חברה לביטוח בע\"מ‪.‬‬‫‪\"1 1.3‬פוליסת הביטוח\" ‪ -‬פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת הכוללת כתב שירות לרפואה‬ ‫משלימה‪ ,‬על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.4‬מבוטח\" ‪ -‬עובדים ובני משפחה המבוטחים על פי תנאי הסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.5‬המנוי\" או \"המשפחה המנויה\" ‪ -‬מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.6‬נותן השירות\" ‪ -‬נותן שירות באחד מתחומי רפואה משלימה המפורטים להלן‪.‬‬‫‪\"1 1.7‬מרפאות הסדר\" ‪ -‬מרפאות של נותני השירות‪ ,‬אשר ספק השירות התקשר עמן בקשר‬ ‫עם מתן השירותים נשוא כתב שירות זה‪ .‬רשימת מרפאות ההסדר תעודכן מעת לעת‪.‬‬ ‫‪\"1 1.8‬מוקד השירות\" ‪ -‬מוקד טלפוני שמספרו ‪( 03-5688190‬רב קווי)‪.‬‬ ‫‪\"1 1.9‬המדד\" ‪ -‬מדד המחירים לצרכן‪ ,‬המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬ ‫‪\"1 1.10‬מדד הבסיס\" ‪ -‬אשר פורסם ביום ‪15.11.2014‬‬‫‪\"1 1.11‬המועד הקובע\" ‪ -‬מועד תחילת תקופת הביטוח על פי פוליסת הביטוח‪ ,‬הנקוב בדף פרטי‬ ‫הביטוח‪.‬‬‫‪2.2‬השירות‬‫‪2‬מנוי‪ ,‬אשר לפי אבחנת הרופא המטפל בו (שהינו בעל רישיון לעסוק ברפואה במדינת‬ ‫‪2.1‬‬‫ישראל) מצב בריאותו השתנה לרעה לעומת מצבו במועד הקובע‪ ,‬ואשר קיבל הפניה בכתב‬‫לקבלת טיפול באמצעות רפואה משלימה מהרופא המטפל הנ\"ל‪ ,‬או לפי העניין הפניה לייעוץ‬‫דיאטטי‪ ,‬יהיה זכאי לקבל את השירותים המפורטים להלן על ידי נותן השירות הרלוונטי‬‫במרפאת ההסדר‪ ,‬וזאת לפי הפניה של מוקד השירות וכנגד המצאת ההפניה האמורה של‬ ‫הרופא המטפל (במקור) למוקד‪ ,‬הכל בהתאם ובכפוף לאמור בכתב שירות זה‪.‬‬‫‪2 2.2‬המנוי יהא זכאי לקבל שירותי רפואה משלימה כמפורט להלן‪ ,‬ושירותים אלה בלבד‬ ‫(להלן ‪\" -‬השירותים\")‪:‬‬‫‪2 2.2.1‬אקופונקטורה‪.‬‬‫‪2 2.2.2‬רפלקסולוגיה‪.‬‬‫‪2 2.2.3‬שיאצו‪.‬‬‫‪2 2.2.4‬אוסטיאופתיה‪.‬‬‫‪2 2.2.5‬כירופרקטיקה‪.‬‬‫‪2 2.2.6‬הומאופתיה‪.‬‬‫‪ | 84‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.2.7‬פלדנקרייז‪.‬‬ ‫‪2 2.2.8‬ביו‪-‬פידבק‪.‬‬ ‫‪2 2.2.9‬נטורופתיה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.10‬ייעוץ דיאטטי‪.‬‬ ‫‪2 2.2.11‬שיטת אלכסנדר‪.‬‬ ‫‪2 2.2.12‬טווינה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.13‬רפואה סינית‪.‬‬‫‪2 2.3‬הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר‪.‬‬ ‫‪3.3‬היקף השירות‬‫‪3‬במסגרת כתב שירות זה יהיה המנוי זכאי להתייעצות אחת עם נותן השירות הרלוונטי‪,‬‬ ‫‪3.1‬‬‫ובעקבותיה לסדרת טיפולים עליה המליץ נותן השירות‪ ,‬במידה והמליץ‪ ,‬הכל לפי שיקול דעתו‬‫המקצועי הבלעדי של נותן השירות‪ ,‬ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות בדבר היותו‬ ‫של הפונה בגדר מנוי‪ ,‬הזכאי לקבל את השירותים בהתאם לכתב שירות זה‪.‬‬‫‪3 3.2‬המנוי יהיה זכאי לקבל את השירות ע\"י מרפאה‪ ,‬שאינה נכללת במרפאות ההסדר בכפוף‬ ‫ובלבד שנותן השירות יאשר זאת מראש ואולם מובהר בזאת כי‪:‬‬‫האחריות לתיאום ולביצוע הטיפולים יהיו על המנוי בלבד‪.‬‬‫מבלי לפגוע בכלליות האמור בסעיף זה לעיל‪ ,‬נותן השירות ו‪ /‬או החברה לא תהיינה‬‫אחראיות בכל צורה שהיא כלפי המנוי למעשה מחדל או נזק כתוצאה מפנייתו למרפאה‪,‬‬ ‫שאינה מרפאת ההסדר‪.‬‬‫המנוי ישלם ישירות לנותן השירות בפועל את מלוא הסכום שיקבע בניהם‪.‬‬‫‪3 3.3‬בכל מקרה‪ ,‬סידרת הטיפולים לה יהיה זכאי המנוי כאמור בסעיף ‪ 3.1‬לעיל תכלול עד ‪16‬‬‫(ששה עשר) טיפולים בשנת ביטוח אחת (ולמען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי פגישת הייעוץ‬‫נכללת במניין ‪ 16‬הטיפולים)‪ ,‬בין אם הטיפולים ינתנו על ידי נותן שירות בתחום אחד מתחומי‬ ‫השירותים המפורטים לעיל ובין אם מדובר בטיפול משולב של נותני שירות בכמה תחומים‪.‬‬‫‪3 3.4‬השירות לא ינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו‪/‬או גמילה מהרגלים (עישון‪ ,‬סמים‪,‬‬ ‫אלכוהול וכיוב')‪.‬‬‫‪3 3.5‬השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות‪ ,‬צמחי מרפא וחומרים אחרים‬ ‫שהומלצו על ידי נותן השירות לצורך הטיפול‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪85‬‬

‫‪4.4‬כללי‬‫‪4‬נזקק המנוי לשרות כאמור בכתב שרות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד לפי מספר הטלפון המצויין‬ ‫‪4.1‬‬‫לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' תעודת הזהות שלו ומס' פוליסת הביטוח על פיה הוא‬‫מבוטח‪ .‬מובהר‪ ,‬כי המצאת מכתב הפניה של הרופא המטפל כאמור בסעיף ‪ 2.1‬לעיל מהווה‬ ‫תנאי מוקדם להפניית המנוי על ידי מוקד השירות לנותן השירות הרלוונטי‪.‬‬‫‪4 4.2‬המנוי יהיה זכאי לבחור את מרפאת ההסדר בה יקבל את השירות מתוך רשימת מרפאות‬ ‫ההסדר כפי שתהיה בתוקף במועד פנייתו‪.‬‬‫‪4 4.3‬השירות על פי כתב שרות זה ינתן בשעות הפעילות הרגילות של מרפאות ההסדר ולפי‬‫לוח העבודה של מרפאות ההסדר‪ .‬פגישת הייעוץ הראשונה תתואם על ידי מוקד השירות‪.‬‬‫המועד המדוייק של יתרת סידרת הטיפולים יתואם ישירות בין המנוי לבין מרפאת ההסדר‬ ‫בה נערכה פגישת הייעוץ‪.‬‬‫‪4 4.4‬השירות ינתן כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות‪.‬‬‫‪4 4.5‬השירות ינתן במרפאת הסדר על פי הפנית מוקד השירות כאמור לעיל‪ ,‬כאשר על המנוי יהיה‬ ‫להגיע למרפאת ההסדר בעצמו ועל חשבונו‪.‬‬‫‪4 4.6‬עם תום מתן השירות יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪ ,‬כי נותן השירות נתן‬ ‫את השירות‪.‬‬‫‪4 4.7‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת השירות‪ ,‬יודיע על כך המנוי למוקד השירות‪.‬‬‫למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי על המנוי להודיע למוקד על ביטול פנייתו‪ ,‬גם אם מסר על ביטול‬ ‫הפנייה למרפאת ההסדר‪.‬‬‫‪4 4.8‬על אף האמור בכתב שירות זה‪ ,‬ספק השירות לא יהא מחוייב על פי כתב שירות זה במקרה‬‫של מצב מלחמה או גיוס כללי‪ ,‬מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן‬ ‫לחזותו מראש או שאין באפשרות ספק השירות למונעו‪.‬‬‫‪4 4.9‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת השירות תסתיים‬ ‫במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן‪:‬‬‫‪4 4.9.1‬הפניית המנוי למרפאת הסדר‪.‬‬‫‪4 4.9.2‬ביטול הפנייה לקבלת השירות ע\"י הודעת המנוי למוקד‪.‬‬‫‪4 4.10‬האחריות בגין איכות השירות ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן השירות הרלוונטי‬ ‫בלבד וספק השירות לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬ ‫‪4 4.10.1‬איכות הטיפול נשוא כתב שירות זה‪.‬‬‫‪4 4.10.2‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או לכל אדם אחר‬ ‫בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪4 4.10.3‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול‪ ,‬החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה‪.‬‬‫‪4 4.11‬מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי נותן השירות שייתן בפועל את השירות‪ ,‬והוא‬‫בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי‬‫ו‪/‬או עקב מתן השירות‪ ,‬אם בשל מעשה ו‪/‬או בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי‬‫ספק השירות ו‪/‬או חברת הביטוח אינן המעסיקות של נותני השירות והן לא תהיינה אחראיות‬ ‫כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪.‬‬‫‪ | 86‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪4 4.12‬במקרים חריגים‪ ,‬יהא ספק השירות רשאי‪ ,‬לפי שיקול דעתו המלא והבלעדי‪ ,‬לאשר את‬‫בקשת המנוי לקבל את השירות במרפאה שאינה נכללת במרפאות ההסדר‪ ,‬ואולם מובהר‬ ‫בזאת כי‪:‬‬ ‫‪4 4.12.1‬האחריות לתיאום ולביצוע הטיפולים יהיו על המנוי בלבד‪.‬‬‫‪4 4.12.2‬מבלי לפגוע בכלליות האמור בסעיף זה לעיל‪ ,‬ספק השירות ו‪/‬או חברת הביטוח‬‫לא תהיינה אחראיות בכל צורה שהיא כלפי המנוי למעשה‪ ,‬מחדל או נזק כתוצאה‬ ‫מפנייתו למרפאה שאינה מרפאת הסדר‪.‬‬ ‫‪4 4.12.3‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות בפועל את מלוא הסכום שיקבע ביניהם‪.‬‬‫‪4 4.12.4‬המנוי יהא זכאי לקבל מספק השירות החזר חלקי בהתאם ובכפוף לאמור בסעיף‬ ‫‪ 5.2‬להלן‪.‬‬ ‫‪4 4.13‬בכל ענין הקשור בקבלת השירותים על פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד‪.‬‬ ‫‪5.5‬השתתפות עצמית‬‫‪5 5.1‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות‪ ,‬שבצע את השירות בפועל‪ ,‬דמי השתתפות עצמית‬‫בסכום השווה ל ‪( 20% -‬עשרים אחוזים) ממחיר השירות שניתן לו על פי מחירון מרפאת‬ ‫ההסדר ללקוחות פרטיים כפי שיהיה בתוקף במועד מתן השירות‪.‬‬‫במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬יהא ספק השירות זכאי‬‫להפסיק ליתן את השירות למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך‪.‬‬‫‪5 5.2‬במקרים חריגים בהם אישר ספק השירות קבלת שרות שלא במסגרת מרפאת הסדר‬‫כאמור בסעיף ‪ ,3.2‬או כאמור בסעיף ‪ 4.12‬לעיל‪ ,‬ישלם המנוי ישירות למרפאה או לנותן‬‫השירות בפועל את השירות את מלוא הסכום שיידרש על ידו‪ ,‬וספק השירות יחזיר לו כנגד‬‫המצאת הקבלה המקורית סכום השווה ל‪( 50% -‬חמישים אחוזים) מהתשלום הנ\"ל‪ ,‬אך לא‬ ‫יותר מ‪(150₪ -‬מאה וחמישים ‪.)₪‬‬ ‫‪5 5.3‬הסכומים הנ\"ל צמודים למדד הבסיס‪.‬‬‫‪6.6‬תקופת תוקפו של כתב השירות‬‫‪6‬בכפוף לאמור בסעיפים ‪ 6.5 - 6.3‬להלן‪ ,‬תוקף כתב השירות יהיה בהתאם לתקופת הביטוח‬ ‫‪6.1‬‬‫על פי הסכם הביטוח אליו צורף כתב שירות זה‪ ,‬והוא יחודש אוטומטית בהתאם לחידוש‬‫הסכם הביטוח‪ ,‬ללא צורך בהצהרת בריאות‪ ,‬או בדיקה רפואית‪ ,‬יהא מצבו הרפואי של המנוי‬‫אשר יהא‪ ,‬אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו‪/‬או חברת הביטוח ו‪/‬או בעל הפוליסה שלא לחדשו‪.‬‬‫‪6 6.2‬כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח‪.‬‬‫‪6 6.3‬הודיעה חברת הביטוח לספק השירות‪ ,‬כי פוליסת הביטוח בוטלה או שהסתיימה תקופת‬‫תוקפה‪ ,‬יסתיים באופן אוטומטי גם כתב שירות זה‪ ,‬וזאת ללא כל הודעה של ספק השירות‬ ‫למנוי‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪87‬‬

‫‪6 6.4‬במקרה של ביטול ההסכם שבין חברת הביטוח לספק השירות בקשר עם מתן השירותים‬‫נשוא כתב שירות זה‪ ,‬יהא ספק השירות רשאי לבטל את מתן השירותים על פי כתב שרות‬ ‫זה מיידית מבלי שיהא מחוייב ליתן הודעה כלשהי למנוי בקשר לכך‪.‬‬‫‪6 6.5‬מובהר‪ ,‬כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה‪ ,‬תפקע באותו מועד כל זכות של‬‫המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום‬‫תקופת תוקפו‪ ,‬אך טרם קיבל את השירות בפועל‪ ,‬ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת‬‫הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת הטיפולים‬ ‫שהומלצה לו על ידי נותן השירות‪.‬‬ ‫‪ | 88‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫נספח ב' ‪ -‬ביטוח סיעודי‬ ‫‪1.1‬מבוא‪ ,‬הגדרות ופרשנות‬‫נספח זה יהיה בתוקף עד ליום ‪ 30.06.2015‬והוא יאורך כל עוד המפקח על הביטוח אגף‬ ‫שוק ההון משרד האוצר מאשר הארכת הכיסוי הסיעודי‪.‬‬‫‪1 1.1‬בנוסף להגדרות‪ ,‬למונחים ולמושגים הכלולים בהסכם הראשי‪ ,‬תהא בנספח זה למושגים‬‫ולמונחים הבאים המשמעות והפרשנות האמורה להלן‪ ,‬אלא אם מנוסח הדברים מתחייבת‬ ‫משמעות או פרשנות שונה‪:‬‬ ‫‪\"1‬מקרה‪-‬ביטוח\"‬ ‫‪1.1.1‬‬‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח מעל גיל שנתיים אשר איננו פועל‪-‬יוצא‬‫של ההתפתחות הרגילה והטבעית של המבוטח‪ ,‬כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או‬‫ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות‬‫‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מהפעולות הבאות (או ‪ 2‬פעולות שאחת מהן‬ ‫אמורה בסעיף ‪ 1.2.1.5‬שלהלן)‪:‬‬‫‪1‬לקום ולשכב ‪ -‬יכולת עצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה‬ ‫‪1.1.1.1‬‬‫לישיבה ו‪/‬או לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או‬ ‫‪1.1.1.2‬‬ ‫‪1.1.1.3‬‬ ‫ממיטה;‬ ‫‪1.1.1.4‬‬ ‫‪1.1.1.5‬‬‫‪1‬להתלבש ולהתפשט ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או‬ ‫‪1.1.1.6‬‬ ‫גפה מלאכותית;‬‫‪1‬להתרחץ ‪ -‬יכולת עצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה‬ ‫לאמבטיה או למקלחת;‬‫‪1‬לאכול ולשתות ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך‬‫או אמצעי‪ ,‬לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‪ .‬מבוטח הניזון אך ורק‬‫מתחליפי מזון נוזליים או שאינו מסוגל להגיש מזון לפיו‪ ,‬יחשב כמי שאינו‬ ‫מסוגל לבצע פעולה זו;‬‫‪1‬לשלוט על הסוגרים ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת‬‫המעיים ו‪/‬או פעולת השתן‪ .‬אי‪-‬שליטה על אחת מפעולות אלה אשר‬‫משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪,‬‬‫או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי‪-‬שליטה‬ ‫על סוגרים;‬‫‪1‬ניידות ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה‬‫זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל‬‫ו‪/‬או בהליכון‪ ,‬לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪,‬‬‫אולם ריתוק למיטה או לכסא גלגלים‪ ,‬ייחשב כאי‪-‬יכולתו העצמאית של‬ ‫המבוטח לנוע‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪89‬‬

‫בנוסף‪ ,‬ייכלל בהגדרת מקרה‪-‬הביטוח מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים‬ ‫‪1.1.2‬‬‫עקב תשישות‪-‬נפש שנקבעה על‪-‬ידי רופא‪-‬מומחה בתחום ו‪/‬או על‪-‬ידי‬ ‫פסיכיאטר גריאטרי‪.‬‬ ‫‪\"1‬תשישות‪-‬נפש\"‬‫פגיעה ביכולתו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪,‬‬‫הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארון ו‪/‬או קצר‪ ,‬ו‪/‬או חוסר‬‫התמצאות במקום ובזמן‪ ,‬הדורשים השגחה במרבית שעות היממה שסיבתה‬ ‫במצב בריאותי (כגון אלצהיימר) או בצורות דומנטיות שונות‪.‬‬ ‫‪2.2‬סכום הביטוח‬ ‫‪2 2.1‬גמלת סיעוד בסך ‪ ₪ 6,000‬לחודש לכל חיי המבוטח (להלן‪\" :‬גמלת‪-‬הסיעוד\")‪.‬‬‫‪2 2.2‬שיפוי עבור ‪ 80%‬מההוצאות לשיקום סיעודי עד לתקרה של ‪ ₪ 66,000‬לכל תקופת הסכם‬ ‫זה‪.‬‬ ‫‪3.3‬התחייבויות חברת‪-‬הביטוח‬‫‪3 3.1‬לאחר שחלפו ‪ 30‬יום מתחילת מקרה‪-‬הביטוח‪ ,‬תשלם חברת‪-‬הביטוח את גמלת‪-‬הסיעוד‬ ‫למבוטח‪ ,‬כל עוד מצבו של המבוטח תואם להגדרת מקרה‪-‬הביטוח‪.‬‬‫‪3 3.2‬המבוטח יהא זכאי לשיפוי כאמור בסעיף ‪ 2.2‬דלעיל עבור טיפולים רפואיים ו‪/‬או שיקומיים‪,‬‬‫אשר יש בהם‪ ,‬על פי חוות דעת רופא שיקומי ו‪/‬או רופא גריאטרי‪ ,‬כדי לסייע למבוטח לשוב‬ ‫ולתפקד באופן חלקי או מלא‪.‬‬‫‪3 3.3‬מבוטח שמצבו עונה על הגדרת מקרה‪-‬הביטוח יהא פטור באופן מלא מדמי‪-‬ביטוח ויהא‬‫מבוטח באופן מלא כאילו שילם דמי‪-‬ביטוח מלאים‪ .‬היה המבוטח (במהלך השנתיים‬‫שקדמו להגדרתו כמקרה ביטוח לפי נספח זה) עובד של בעל‪-‬הפוליסה‪ ,‬יהיו בני‪-‬משפחתו‬‫פטורים אף הם מתשלום דמי‪-‬הביטוח ומבוטחים באופן מלא‪ ,‬כאילו שולמו עבורם דמי‪-‬‬‫הביטוח‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי חברת‪-‬הביטוח לא תדרוש ממבוטח או מבני‪-‬משפחתו‬‫החזר רטרואקטיבי של דמי‪-‬הביטוח אם וכאשר יחדל מלהיות במצב העונה על הגדרת‬ ‫מקרה‪-‬הביטוח‪.‬‬‫‪3 3.4‬אם אושר המבוטח כבעל צורך סיעודי במסגרת פוליסת ביטוח אחרת‪ ,‬ו‪/‬או על ידי המוסד‬‫לביטוח לאומי‪ ,‬תכיר חברת‪-‬הביטוח באישור זה‪ ,‬בתנאי שתנאי הזכאות שנבדקו אינם‬‫פחותים מתנאי הזכאות על פי הסכם זה ובלבד שהתיעוד הרפואי שעמד לפני מאשר‬‫התביעה הובא בתוך חודשיים מאישור התביעה לידי חברת‪-‬הביטוח‪ .‬מובהר‪ ,‬שאי‪-‬הכרה‬‫של חברת‪-‬ביטוח אחרת ו‪/‬או של המוסד לביטוח‪-‬לאומי לא תפגע באופן כלשהו בזכויותיו‬ ‫של המבוטח על‪-‬פי הסכם זה‪.‬‬‫‪3 3.5‬לא תשולם גמלת סיעוד לפי נספח זה אך ורק בשל הפרעות נפש (מוסכם‪ ,‬שאלצהיימר לא‬ ‫יחשב כהפרעת נפש)‪.‬‬‫‪ | 90‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫נספח ג' ‪ -‬למתן שירותים (‪)S.L.A‬‬ ‫‪1.1‬השירותים‬‫‪1 1.1‬החברה תעמיד לטובת בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטחים שירות טלפוני ע\"י נציג מיוחד למקרה‬ ‫חירום שהינו בעל סמכות להנפקת התחייבויות לביצוע טיפולים ושירותים רפואיים‪.‬‬‫‪1 1.2‬החברה מתחייבת כי מוקד השירות של ספק השירות למתן שירותים במסגרת כתבי‬ ‫השירות‪ ,‬יפעל ‪ 24‬שעות ביממה ‪ 7‬ימים בשבוע למעט יום כיפור‪.‬‬‫הגישה למוקד השירות תיעשה באמצעות מוקד החברה ו‪/‬או ישירות למוקד השירות של‬ ‫ספק השירות‪.‬‬‫‪1 1.3‬החברה מתחייבת להפעיל מערך שירות מיוחד לניהול‪ ,‬טיפול וסילוק תביעות המבוטחים‬‫וניהול התביעות מול חוק בריאות ממלכתי‪ ,‬הביטוחים המשלימים של קופות החולים‬ ‫השונות וכן של חברות הביטוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬תביעות‬‫‪2 2.1‬מבוטח שיגיש לחברה תביעה לתגמולי ביטוח‪ ,‬יקבל מחברת הביטוח אישור בדבר קבלת‬ ‫הטפסים‪ ,‬בתוך ‪ 72‬שעות ממועד קבלת התביעה בחברה‪.‬‬‫‪2 2.2‬במקרים בהם נדרש לחברה מידע נוסף לטיפול בבקשת ההצטרפות‪ ,‬בין אם בשל חסרים‬‫במילוי הטופס‪ ,‬ובין אם במידע אחר‪ ,‬תיידע החברה את המבוטח בתוך ‪ 3‬ימי עסקים ממועד‬ ‫האישור בדבר קבלת הטפסים‪.‬‬‫‪2 2.3‬בקשת מידע שתישלח במועד מאוחר יותר תחשב כאילו לא הייתה דרישה למידע ו‪/‬או‬ ‫מסמכים נוספים‪.‬‬‫‪2 2.4‬החלטת החברה בתביעה תינתן למבוטח לא יאוחר מ‪ 7 -‬ימי עבודה מיום קבלת כל‬ ‫המסמכים שנדרשו על ידה ולא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עבודה במקרה חירום‪.‬‬‫‪2 2.5‬תשלום התביעה ייעשה בתוך ‪ 3‬ימי עבודה ממועד מתן ההחלטה כאמור לעיל למעט‬ ‫במקרה חירום תשלום או מתן התחייבות יתבצע כאמור לעיל‪.‬‬‫‪2 2.6‬הצוות הייעודי יהיה צוות מקצועי‪ ,‬מנוסה ומיומן בסילוק תביעות ותפעולן‪ ,‬לרבות‪ ,‬סיוע‬‫למבוטח במיצוי זכויות מול תוכנית השב\"ן בה הוא חבר‪ ,‬ובכלל זה החתמתו על יפוי כח‬ ‫לטובת טיפול במיצוי זכויותיו בשב\"ן ופנייה בשמו לקופת החולים לבירור זכויותיו ומיצויין‪.‬‬‫למען הסר ספק‪ ,‬מבוטחים במסלול ניתוחים משלים שב\"ן יהיו זכאים לפנות לצוות הייעודי‬‫על מנת שהצוות הייעודי יפנה וימצה את ההליך הנדרש מול השב\"ן בשם המבוטח ויחתים‬ ‫אותו על גבי טופס ייפו כח לפעול בשם המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬במקרה זה‪ ,‬הצוות הייעודי ישלח למבוטח טופס ייפוי כח מייד עם פנייתו‪.‬‬‫‪2 2.8‬הצוות הייעודי יפנה לשב\"ן בתוך ‪ 2‬ימי עסקים ממועד קבלת הטופס ויפעל לסיים את‬‫התהליך מול השב\"ן בתוך ‪ 7‬ימי עסקים‪ .‬במקרה חירום יפעל הצוות הייעודי להסדרת‬ ‫התהליך וסיומו בתוך ‪ 3‬ימי עסקים‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪91‬‬

‫‪2 2.9‬בכל מקום בפוליסה בו מותנה כיסוי התביעה בתיאום הטיפול הרפואי על‪-‬ידי החברה‪,‬‬‫תפעל החברה במקצועיות ובמיומנות לתיאום התביעה עם הגורם המטפל שבחר המבוטח‪,‬‬‫מקום הטיפול שבחר המבוטח ובמועד המתאים ביותר לבחירת המבוטח‪ .‬תיאום הטיפול‬‫הרפואי על‪-‬ידי חברת הביטוח לא יעכב‪ ,‬לא ישפיע על בחירת המבוטח ולא יהיה מושפע‬ ‫מהסכמי חברת הביטוח עם ספקים כלשהם‪ ,‬בארץ או בחו\"ל‪.‬‬‫‪2 2.10‬ככל ובמידה ונדרש למבוטח הסבר ו‪/‬או סיוע במידע ובתיאום לגבי פרטים נלווים בנוגע‬‫לתפעול התביעה‪ ,‬כדוגמת סידורי שהייה למבוטח ו‪/‬או למלווים‪ ,‬טיפול בהעברות יבשתיות‪,‬‬‫הטסה רפואית‪ ,‬היכרות עם מרכזים רפואיים וספקי שירותים אשר החברה צברה נסיון חיובי‬‫בטיפול מולם וכיו\"ב‪ ,‬יסייע נציג תביעות מנוסה ומיומן בתחומים אלו למבוטח ו‪/‬או למשפחתו‬ ‫הקרובה‪.‬‬‫‪2 2.11‬יובהר‪ ,‬הסיוע האמור לעיל יינתן על ידי נציג תביעות בכיר‪ ,‬מנוסה ומיומן‪ ,‬ולא על ידי נציג‬ ‫שירות במוקד הטלפוני‪.‬‬‫‪2 2.12‬הודעה על אישור או דחיית תביעה‪ ,‬תישלח למבוטח בדוא\"ל עם העתק בדואר רשום ע\"י‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫‪3.3‬מסמכים למבוטח‬‫‪3 3.1‬חברת הביטוח תבנה טופסי ההצטרפות לתוכניות הביטוח השונות שעל פי הפוליסה‪ ,‬בין‬‫אם טופסי הצטרפות ידניים ובין אם טפסים ממוחשבים‪ .‬למען הסר ספק מובהר כי עלות‬ ‫הפקת טופסי ההצטרפות תחול על החברה‪.‬‬‫‪3 3.2‬טופסי ההצטרפות‪ ,‬יהיו נגישים לעובדים הן לצורכי קריאה‪ ,‬מילוי‪ ,‬הדפסה והן להעברתם‬‫ברשת האינטרנט באמצעות הרשת הפנימית של בעל הפוליסה‪ .‬בטפסים יפורטו כל‬ ‫אפשרויות ההצטרפות לכיסויים הביטוחיים של העובדים ובני משפחותיהם‪.‬‬‫‪3 3.3‬נוסח הטפסים יאושר מראש על ידי בעל הפוליסה ו‪/‬או מי מטעמו‪ .‬מובהר כי אין באישור‬‫הטפסים כאמור כדי להטיל על בעל הפוליסה אחריות לעניין תוכן הטפסים‪ ,‬התאמתם ו‪/‬או‬ ‫עמידתם בתנאי כל דין או בדרישות החברה‪.‬‬‫‪3 3.4‬משלוח הטפסים יתאפשר באמצעות האינטרנט‪ ,‬דוא\"ל בפקס או במסירה אישית על ידי‬ ‫המבוטח ו‪/‬או על ידי סוכנות הביטוח ו‪/‬או על ידי מי מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬‫‪3 3.5‬חברת הביטוח תערוך ותממן הפקת חוברת ביטוח‪ ,‬ערוכה על פי דרישות הדין הקיים‪,‬‬ ‫ובכלל זה גילוי נאות‪ ,‬הוראות הפוליסה‪ ,‬דף פרטי ביטוח‪.‬‬‫בנוסף תכלול החוברת מידע שימושי לעניין הפעולות הנדרשות בעת תביעה‪ ,‬מידע לגבי‬‫הרחבות וולונטריות אפשריות והדגשה לגבי אופן ההצטרפות במקרים בהם קיים \"חלון‬ ‫הזדמנויות\"‪.‬‬ ‫‪3 3.6‬החוברת תופק בתוך ‪ 30‬ימים מיום חתימת הסכם הביטוח‪.‬‬‫‪3 3.7‬חוברת הביטוח תופץ לעובדים מבוטחים על ידי בעל הפוליסה באמצעים ארגוניים פנימיים‬‫או ישירות למבוטח על פי הנחיית בעל הפוליסה‪ .‬למבוטחים שאינם עובדים תישלח חוברת‬ ‫הביטוח על ידי החברה‪ ,‬בסמוך להצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬ ‫‪ | 92‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪3 3.8‬חוברת ביטוח תימסר למבוטח עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת המבוטחים‪,‬‬ ‫בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬ ‫‪ 3 3.9‬עלויות הפקת החוברת והפצתה יהיו על חשבון החברה‬ ‫‪3 3.10‬בתחילת הביטוח תפיק החברה פוליסת ביטוח לכל מבוטח‪.‬‬‫‪3 3.11‬מבוטח שהצטרפותו לביטוח אושרה על ידי החברה‪ ,‬יקבל אישור הצטרפות לביטוח‪ ,‬הכולל‬‫את פרטי הביטוח‪ ,‬דף פרטי ביטוח‪ ,‬ומסמך המאשר את צירופו לביטוח‪ ,‬בני משפחתו‬‫המבוטחים יחד עימו‪ ,‬הכיסוי הביטוחי אליו צורף‪ ,‬תנאי הביטוח (רגילים או כוללים החרגות)‪,‬‬ ‫ומועד תחילת הביטוח‪.‬‬‫‪3 3.12‬מבוטח שיגיש לחברה טופס הצטרפות לביטוח‪ ,‬בכל אמצעי‪ ,‬יקבל מחברת הביטוח אישור‬ ‫בדבר קבלת הטפסים‪ ,‬בתוך ‪ 3‬ימי עסקים ממועד קבלת הטופס בחברה‪.‬‬ ‫‪4.4‬מינוי מנהל תיק‬‫‪4 4.1‬חברת הביטוח תמנה מנהל תיק ותיק ומנוסה‪ ,‬בעל ידע מקצועי בתחום ביטוחי הבריאות‪,‬‬ ‫אשר ישמש איש קשר לבעל הפוליסה‪.‬‬‫‪4 4.2‬בין יתר תפקידיו של מנהל התיק‪:‬‬‫‪4 4.2.1‬הכרת ביטוח הבריאות הקבוצתי‪ ,‬ברמה ובאיכות הנדרשות לקיום תפקידי‬ ‫החברה במיומנות ובמקצועיות‪.‬‬‫‪4 4.2.2‬תפעול תפקידי החברה‪ ,‬במהלך כל תקופת הביטוח‪ ,‬בין בעצמו ובין באמצעות‬ ‫צוות מקצועי ומיומן בראשותו‪.‬‬‫‪4 4.2.3‬להוות איש קשר מטעם החברה בפני בעל הפוליסה‪ ,‬מבוטחיו ומי מטעמו‪.‬‬‫‪4‬ריכוז ופיקוח על פעילות המוקד הייעודי והצוות הייעודי‪ ,‬לרבות עמידה בזמני‬ ‫‪4.2.4‬‬‫התגובה‪ ,‬איכות השירות הניתן‪ ,‬וריכוז מידע וניתוחים לגבי פעילות המוקד (כמויות‬‫פניות‪ ,‬זמן מענה ממוצע‪ ,‬נושאי פניה‪ ,‬עומסים על פני שעות היום ומידע נוסף‬ ‫שיידרש על ידי החברה ו‪/‬או מי מטעמה)‪.‬‬‫‪4‬טיפול אישי באירועים מורכבים כדוגמת תביעות למקרי ביטוח חריגים (ניתוחים‬ ‫‪4.2.5‬‬‫מורכבים‪ ,‬השתלות‪ ,‬מחלות קשות וכד')‪ ,‬בקשות אישור לפנים משורת הדין‪,‬‬ ‫דרישות נתונים מחברת הביטוח וכיו\"ב‪.‬‬‫‪4 4.2.6‬האחראי הישיר על אספקת דוחות ונתונים לבעל הפוליסה ו‪/‬או מי מטעמו‪ ,‬בקשר‬ ‫עם ביטוח הבריאות הקבוצתי‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪93‬‬



‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי‬ ‫של המפקח על הביטוח‬

‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח על הביטוח‬ ‫משרד האוצר ‪ -‬אגף שוק ההון ‪ ,‬ביטוח וחיסכון‬‫תשומת לבך‪:‬‬‫‪ .1‬מדריך זה כולל מידע כללי בלבד‪ .‬התנאים המחייבים ביחסים שבין המבטח למבוטח‪ ,‬הם תנאי‬ ‫הפוליסה והמסמכים הנלווים לה‪.‬‬‫מדריך זה נכתב על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר‪ ,‬והינו מעודכן נכון לחודש ספטמבר‬ ‫‪.2‬‬‫‪ .2006‬עדכונים ככל שיחולו מעת לעת יופיעו‪ ,‬בין היתר‪ ,‬באתר האינטרנט של משרד האוצר בכתובת‬ ‫‪.www.mof.gov.il‬‬ ‫מבוא‬ ‫‪.1‬‬‫ביטוח‪ ,‬ובפרט ביטוח סיעודי‪ ,‬הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית‪ .‬מרבית האנשים אינם‬ ‫מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות‪.‬‬‫מטרתו של מדריך זה לסייע לך להבין מהו מצב סיעודי ומהן העלויות של אדם במצב כזה‪ ,‬מה אתה‬‫זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי ואילו תכניות ביטוח מציעות חברות הביטוח הפועלות‬‫בשוק‪ .‬במדריך זה ננסה גם לסייע לך לנתח את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך ואת‬ ‫האפשרויות העומדות בפניכם‪.‬‬‫המדריך סוקר את שוק הביטוח הסיעודי ומכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי‪ .‬לאחר עיון‬‫במדריך‪ ,‬מומלץ לפנות לגורמים מקצועיים בתחום לקבלת הסברים וסיוע בכל הקשור ברכישת‬ ‫הכיסוי הביטוחי‪.‬‬ ‫מהו מצב סיעודי?‬ ‫‪.2‬‬‫מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום‪-‬יומיות‬ ‫בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש )כגון‪ ,‬במקרה של אלצהיימר(‪.‬‬ ‫להלן הפעולות היום‪-‬יומיות הבסיסיות שבהן מדובר‪:‬‬ ‫‪ .1‬לקום ולשכב;‬ ‫‪ .2‬להתלבש ולהתפשט;‬ ‫‪ .3‬להתרחץ;‬ ‫‪ .4‬לאכול ולשתות;‬ ‫‪ .5‬לשלוט על הסוגרים )צרכים(;‬ ‫‪ .6‬לנוע באופן עצמאי‪.‬‬‫אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע‪ ,‬בכוחות עצמו‪ ,‬חלק מהותי מהפעולה באחדות‬ ‫מהפעולות היום‪-‬יומיות שצוינו לעיל‪ ,‬מוגדר אדם שמצבו סיעודי‪.‬‬‫הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום‪-‬יומיות עולה עם הגיל‪ :‬כ‪ 5% -‬מבני‬ ‫‪ 74 -65‬מוגבלים‪ ,‬לעומת כ‪ 30% -‬מבני ‪+80‬‬‫‪ | 96‬מ‪4‬ג‪0‬ד‪| 1‬ל במיגטודחלבביריטאווחת בקרביוצאותיתללעועובבדידיאפם‪.‬לייאננג‪ .‬קפי‪.‬רגוא ום‪.‬בניפתמרושנופתחובתעי\"המם‬

‫‪ .3‬כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי?‬ ‫עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על‪-‬פי מקום שהותו‪:‬‬‫העלות החודשית לעזרה יום‪-‬יומית בבית המבוטח היא ‪ 5,000‬ש“ח ואף למעלה מכך אם‬‫נדרשת השגחה של ‪ 24‬שעות ביממה‪ .‬עיקר העלות במקרה זה נובע מהעסקת מטפל צמוד‪.‬‬‫נוסף על עלויות אלו יש להוסיף עלויות נוספות‪ ,‬ובהן חיתולים‪ ,‬תרופות ועלויות מחיה של‬ ‫המטפל‪.‬‬‫העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי נעה בין ‪ 10,000‬ש“ח ל‪20,000 -‬‬ ‫ש“ח‪.‬‬‫יצוין כי משך הזמן שמצבו של אדם נשאר סיעודי תלוי במצב בריאותו‪ ,‬בתוחלת החיים‪ ,‬בטכנולוגיות‬ ‫רפואיות ועוד‪.‬‬ ‫‪ .4‬מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי?‬‫האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי חוק על בני משפחתו‪ .‬טיפול לא‪-‬‬‫רפואי באדם שמצבו סיעודי אינו שירות שקופות החולים מספקות במסגרת חוק ביטוח בריאות‬‫ממלכתי‪ .‬הגופים שלהלן מספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם‬‫שמצבו סיעודי‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬משרד הרווחה‪ ,‬המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים‪ .‬אדם המעוניין‬ ‫בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה‪ ,‬צריך לשלם בעצמו‪.‬‬‫המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי‪ ,‬על‪-‬פי כללים‬ ‫קבועים‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי ‪ -‬סיוע לאדם השוהה בביתו‪:‬‬‫במסגרת חוק ביטוח סיעוד‪ ,‬המופעל על ידי הביטוח הלאומי‪ ,‬יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם‬‫המדינה אנשים שהגיעו לגיל פרישה‪ ,‬אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע‬‫פעולות יום‪-‬יומיות או להשגחה בבית למען בטיחותם‪ ,‬על‪-‬פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים‬‫בחוק‪ .‬מי שיימצא זכאי‪ ,‬יקבל עזרה של מטפל שיגיע לביתו לשעות שבועיות אחדות‪ ,‬בין ‪5‬‬‫שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר )מוגבלות קלה( ועד ל‪ 15.5 -‬שעות שבועיות‬ ‫לרמת הזכאות הגבוהה ביותר )מוגבלות חמורה(‪.1‬‬ ‫מדובר בסיוע מצומצם יחסית שאין בו די לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה‪.‬‬ ‫משרד הבריאות ‪ -‬סיוע למאושפז במוסד סיעודי‪:‬‬‫במקרה בו החליט האדם הסיעודי או משפחתו על אשפוזו במוסד סיעודי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד‬ ‫הבריאות לסיוע במימון האשפוז הסיעודי‪.‬‬‫המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם‪ ,‬בכפוף לבדיקת מצבו‬‫הרפואי‪-‬סיעודי והסוציאלי של האדם‪ ,‬בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו‪,2‬‬ ‫כמפורט להלן‪:‬‬ ‫מבחני תפקוד ‪ -‬בדיקת מצב רפואי‪-‬סיעודי‬ ‫א‪.‬‬‫הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות הן כדלהלן‪:‬‬ ‫חולה סיעודי המתאים להשמה במוסד סיעודי‬ ‫פרטי הגמלה מתפרסמים באתר הביטוח הלאומי ‪ http://www.btl.gov.il/‬תחת ”סיעוד“‪.‬‬ ‫‪1‬‬‫מידע בנושא ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הבריאות ‪ ,www.health.gov.il‬וכן באתר האגף לגריאטריה במשרד‬ ‫‪2‬‬ ‫הבריאות ‪.www.health.gov.il/geriatric‬‬‫ממגגדדלל בבייטטווחח בבררייאאוותתקלבועוצבתידילפעוליבינדיג אקםר‪.‬גואונ‪.‬בניפי‪.‬מאשם‪.‬פפחותתריונהוםת |ב‪5‬ע\"‪10‬מ | ‪97‬‬

‫אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני‬‫או מנטאלי‪ ,‬הסובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת‬‫אופי רפואי לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן‪) :‬א( הוא‬‫מרותק למיטה או לעגלת נכים; )ב( אין לו שליטה על הסוגרים או אחד מהם; )ג( הוא‬ ‫מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות‪.‬‬ ‫חולה תשוש נפש המתאים להשמה במוסד סיעודי‬‫חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח )ירידה קוגניטיבית ]דמנציה[( במישורים‪:‬‬‫זיכרון‪ ,‬שיפוט‪ ,‬התמצאות‪ ,‬אינטלקט במידה כזו שהינו זקוק לעזרה מלאה בפעולות‬‫היום‪-‬יום לרבות‪ :‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬אכילה‪ ,‬שימוש בשירותים )אי שליטה על הסוגרים(‬ ‫הכוונה בניידות והשגחה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מבחני הכנסה ובדיקת הזכאות הכלכלית ‪ -‬בדיקת מצב סוציאלי‬ ‫גובה הסיוע הניתן לאשפוז סיעודי ע“י המדינה נקבע על‪-‬פי מבחני הכנסה‪.‬‬‫ראשית‪ ,‬נבדקים הנתונים לגבי האדם שמצבו סיעודי ובן‪/‬בת הזוג‪ :‬הכנסות‬‫שוטפות‪ ,‬נכסים כספיים ונכסי מקרקעין של המתאשפז ושל בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬לרבות‪:‬‬ ‫פנסיה‪ ,‬קצבאות ביטוח לאומי‪ ,‬חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪.‬‬‫אם מקורות אלה אינם מספיקים על מנת לכסות את מלוא האשפוז בפועל‪ ,‬נלקחות‬‫בחשבון הכנסות שוטפות של ילדיו הבגירים של האדם שמצבו סיעודי‪ :‬בדיקת‬‫הכנסות ונקודות זיכוי על‪-‬פי תלוש משכורת בלבד )התחשבות בסטודנטים‪ ,‬הוצאות‬ ‫משכנתה וכד‘(‪.‬‬ ‫האדם שמצבו סיעודי הוא שבוחר באיזה מוסד ברצונו להתאשפז‪.‬‬‫המימון נמשך כל עוד מצבו של האדם נשאר סיעודי‪ ,‬לרבות במקרה של תשישות נפש‬ ‫)בפועל‪ ,‬לרוב עד פטירתו של האדם הסיעודי(‪.‬‬‫מי אינו זכאי לסיוע במימון על ידי משרד הבריאות?‬ ‫אחד מאלה‪:‬‬‫אדם במצב סיעודי מורכב )חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות כגון סרטן‬ ‫‪.1‬‬‫או פצע לחץ( ואשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח‬‫בריאות ממלכתי‪ .‬בהתאם לחוק‪ ,‬החולה ובני משפחתו נדרשים לשלם השתתפות‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫עצמית על אשפוז סיעודי מורכב‪.‬‬‫אדם בתהליך שיקום )באשפוז או בקהילה( אשר נתון לאחריות קופת החולים‬ ‫במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬‫אדם המוגדר כתשוש‪ .‬בהתאם להגדרת משרד הרווחה‪” :‬זקן אשר מפאת תפקודו‬‫הירוד זקוק לעזרה חלקית בפעולות היומיום“‪ .‬מדובר במוגבלות תפקודית קלה יותר‬‫ממצב סיעודי‪ ,‬ולרוב אנשים אלה יכולים לשהות בקהילה‪ .‬במקרה בו אדם מעוניין‬‫בסידור מוסדי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד הרווחה לסיוע במימון השהות במוסד לתשושים‪.3‬‬‫‪ 3‬מידע בנושא ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הרווחה ‪ - www.molsa.gov.il‬השירות לזקן‬ ‫‪6 | 98‬מג‪10‬ד |למביגטודחלבביריטואוחתבקרביואצותית ללעעוובבדידיאפםל‪.‬יינאנג‪.‬קפיר‪.‬גואוםב‪.‬ניפתמרושנופתחובתיע\"המם‬

‫לנוחיותך‪ ,‬להלן טבלה מסכמת של המצבים שאפשר לקבל בהם עזרה מהמדינה‪:‬‬ ‫תנאים עיקריים‬ ‫הגוף המסייע‬ ‫מצב תפקודי‬ ‫ביטוח לאומי‬‫מיועד לאנשים מעל גיל הפרישה‪.‬‬ ‫אדם במצב סיעודי‬‫עד ‪ 15.5‬שעות שבועיות של מטפל‪.‬‬ ‫השוהה בביתו‬‫עזרה במימון עלות המוסד‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫אדם במצב סיעודי‬‫לפי מבחני תפקוד והכנסה‪.‬‬ ‫השוהה במוסד‬‫לרוב נדרש תשלום השתתפות עצמית על‬ ‫קופת חולים‬ ‫אדם במצב סיעודי מורכב‬ ‫אשפוז מתמשך בבית חולים כללי‪.‬‬‫תהליך שיקום באשפוז או בקהילה‪.‬‬ ‫קופת חולים‬ ‫אדם בתהליך שיקום‬‫מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי‪.‬‬ ‫אדם תשוש השוהה במוסד משרד הרווחה‬‫מהחולים הסיעודיים ‪ -‬כ‪ 75% -‬נמצאים בבית וכ‪ 25% -‬נמצאים במוסד סיעודי‪.‬‬ ‫מהו ביטוח סיעודי?‬ ‫‪.5‬‬‫ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח‪ ,‬הנקרא ’פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי‘‪ .‬לפי חוזה‬‫זה‪ ,‬אדם משלם סכום כסף חודשי )פרמיה(‪ ,‬והחברה מתחייבת‪ ,‬בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח‪,‬‬‫להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית אם ישתנה מצבו של המבוטח וייעשה סיעודי‪,‬‬ ‫וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה‪.‬‬ ‫אילו סוגים של תכניות לביטוח סיעודי קיימים בחברות ביטוח?‬ ‫‪.6‬‬‫בנוסף לזכויות הניתנות על ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות כמפורט‬‫בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬חברות הביטוח מוכרות פוליסות ביטוח שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם‬ ‫שמצבו סיעודי‪.‬‬ ‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מציעות כולל ביטוחים קבוצתיים וביטוחים אישיים )ביטוחי‪-‬פרט(‪.‬‬‫הביטוח הקבוצתי הוא ביטוח המיועד לקבוצת אנשים‪ ,‬שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברת‬‫הביטוח‪ .‬בביטוח זה‪ ,‬קיים גורם אשר מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה‪ .‬בעל הפוליסה עורך‬‫את החוזה עם חברת הביטוח ודן עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה‪ .‬חוזה הביטוח נערך‬‫לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר )ולא לתקופה של כל חיי המבוטח(‪ .‬המשך הביטוח‬‫לקבוצת המבוטחים בתום התקופה מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה‬ ‫)להרחבה‪ ,‬ראה סעיף ‪ 11‬לעיל(‪.‬‬‫תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל )הפרמיה‬‫מתייקרת ככל שגיל הקבוצה עולה(‪ .‬ישנם מקרים בהם סכומי הביטוח )סכומי הפיצוי( משתנים לפי‬ ‫קבוצות גיל‪ ,‬והינם גבוהים יותר ככל שהמבוטח נכנס לביטוח בגיל צעיר יותר‪.‬‬‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים‬ ‫לחברי קופות החולים‪ .‬כמו כן‪ ,‬ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים‪.‬‬‫ממגגדדלל בבייטטווחח בבררייאאוותתקלבועוצבתידילפעוליבינדיג אקםר‪.‬גואונ‪.‬בניפי‪.‬מאשם‪.‬פפחותתריונהוםת |ב‪7‬ע\"‪10‬מ | ‪99‬‬