TEP y TVP proyecto final

DEDICATORIA A nuestro Dr. Rodriguez Weber Federico Leopoldo por inculcarnos el deseo de aprender y disfrutar de la medicina. 1

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA------------------------------------------------------------------------------3 2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 2.1 INTRODUCCIÓN Y FISIOPATOLOGÍA-------------------------------------5 2.2 EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN--------------------------------------8 2.3 FACTORES DE RIESGO-----------------------------------------------------------9 2.4 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO----------------------------------------------10 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS----------------------------------------------11 2.6 DIAGNÓSTICO ----------------------------------------------------------------------12 2.7 ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS----------------------------------------------15 2.8 MANEJO--------------------------------------------------------------------------------20 3. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 3.1 INTRODUCCIÓN--------------------------------------------------------------------26 3.2 EPIDEMIOLOGÍA-------------------------------------------------------------------26 3.3 FACTORES DE RIESGO----------------------------------------------------------27 3.4 MEDIDAS DE PREVENCIÓN--------------------------------------------------30 3.5 FISIOPATOLOGÍA-------------------------------------------------------------------30 3.6 CUADRO CLÍNICO-----------------------------------------------------------------34 3.7 DIAGNÓSTICO-----------------------------------------------------------------------36 3.8 COMPLICACIONES----------------------------------------------------------------39 3.9 TRATAMIENTO-----------------------------------------------------------------------40 4. CONCLUSIONES Y EXPERIENCIA DE TRABAJO-----------------------------------43 5. REFERENCIAS---------------------------------------------------------------------------------------44 2

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar La palabra trombosis deriva del griego “thrombos” que significa coágulo y “osis” que significa patológico; por lo que un trombo se refiere al resultado de un proceso patológico de coagulación dado en el interior de los vasos sanguíneos; ya sean venas, arterias, capilares, o cavidades cardiacas por diversas etiologías. La coagulación es un proceso homeostático del cuerpo que tiene como principal objetivo evitar pérdidas sanguíneas tras una lesión endotelial, para posteriormente reemplazarse por tejido conectivo, y recuperar en gran parte la función de la porción dañada; el trombo se forma por las mismas vías de síntesis, sin embargo, lo que genera la diferencia entre ambos, es que el trombo es oclusivo y tiene una repercusión clínica importante a partir de un desequilibrio en el sistema de coagulación (factores procoagulantes y anticoagulantes), por lo que siempre que se presenta es indicador de patología. La formación del trombo se compone por diversos elementos sanguíneos, donde predominan plaquetas y fibrina, a partir de 3 eventos importantes denominados “Triada de Virchow” que incluye lesión endotelial, estasis de flujo, y un estado de hipercoagulabilidad. 1. Lesión endotelial. Los vasos sanguíneos contienen factores anticoagulantes en el endotelio, los cuales son inactivos cuando hay un daño para permitir la formación de un coágulo o un tapón en pro de la homeostasis; uno de estos mecanismos es la expresión del complejo de trombomodulina, proteína C, su receptor endotelial y trombina (TM-PC-T-REPC), el cual actúa como un complejo anticoagulante y antiinflamatorio. Cuando se da la lesión endotelial, las células destruidas, incrementan la síntesis del factor III (tromboplastina tisular), que inactiva al complejo TM-PC-T-REPC, y activa la vía de coagulación extrínseca. Este es el principal mecanismo que se lleva a cabo después de un daño endotelial, y aunque no es el único, todos estos mecanismos tienen como objetivo inactivar los factores anticoagulantes del vaso sanguíneo en busca de formar un tapón de fibrina que evite una pérdida sanguínea importante. La lesión endotelial es más propia del trombo arterial en contraste con el venoso. 2. Estasis del flujo. La estasis es el estancamiento del flujo sanguíneo o enlentecimiento del mismo que es generado comúnmente por el aumento de viscosidad de la sangre para poder poner en contacto más fácilmente a las plaquetas con el endotelio igualmente así se permite la formación de trombos porque se retrasa a los inhibidores de la coagulación y favorece la activación celular endotelial. 3. Estado de hipercoagulabilidad. Se da por la pérdida de equilibrio entre los factores coagulantes y anticoagulantes, dando origen a un exceso de coagulación; la tendencia a padecer trombosis se denomina trombofilia y ésta puede ser primaria por mutaciones genéticas, o secundaria a medicamentos, cirugías o comorbilidades principalmente 3

Los eventos de la triada de Virchow pueden estar predispuestos por diferentes condiciones patológicas o no patológicas independientes entre cada uno de los 3 componentes de la triada. Lesión endotelial Estasis venosa Hipercoagulabilidad - Inflamación - Edad avanzada - Cáncer - Inmovilización - Sepsis prolongada - Embarazo y puerperio - Trauma - Lesión neurológica - Enfermedades - Cirugías - Obesidad autoinmunes - Trombosis previa - Obstrucción vascular - Terapia hormonal - Vasculitis - Insuficiencia cardiaca - Trombofilias - Catéteres - Varices - Fármacos - Quimioterapia - Sepsis - Punciones - Deshidratación - Aterosclerosis - Síndrome nefrótico -Síndrome antifosfolípido Tabla 1. Factores de riesgo modificables y no modificables para los componentes de la triada de Virchow Hay diversos tipos de trombos de acuerdo al lugar en el que se originan; principalmente encontramos la clasificación de trombos blancos y trombos rojos, aunque igualmente pueden incluirse los trombos hialinos y mixtos. Los trombos blancos, son aquellos que se forman únicamente en vasos arteriales generando isquemia; está compuesto principalmente por fibrina y plaquetas, con un papel fundamental en la formación de placas de ateroma; este al juntarse con un trombo rojo forma un trombo mixto, y el trombo hialino es formado en capilares, con aspecto transparente e igualmente formado por plaquetas y fibrina. Figura 1. Tipos de trombos de acuerdo a sus características El trombo rojo, por otra parte, es el que se forma en los vasos venosos, compuesto por fibrina y eritrocitos; estos trombos comienzan a crecer en dirección central o luminal hasta que el flujo reducido aumenta la presión de manera considerable derivando en una insuficiencia venosa, e incluso, desprende el trombo de la pared 4

endotelial y así éste viaja libre en sangre pasando a denominarse “émbolo”; dicho émbolo puede viajar a cualquier parte del cuerpo desde su lugar de formación, que generalmente se encuentra en los miembros inferiores, y tiene un impacto clínico sobre el retorno venoso Este mecanismo constituye la enfermedad tromboembólica venosa, o tromboembolismo venoso (TEV) que incluye a 2 patologías dentro del mismo espectro como complicación de algún evento precedente. 1. Tromboembolia pulmonar (TEP) 2. Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolia pulmonar (TEP). La tromboembolia pulmonar es un síndrome que consiste en la obstrucción del 20-50% de la circulación pulmonar, arterias pulmonares o una de sus ramas, por el desprendimiento de un material que viaja vía sanguínea hasta los vasos sanguíneos pulmonares en forma de émbolos; éstos viajan hacia la vena cava para llegar a la aurícula y ventrículo derechos, que los conduce hacia la circulación arterial pulmonar donde se enclava el émbolo generando una obstrucción con una importante repercusión clínica cardiopulmonar. El material del émbolo puede ser diferente a un coágulo como por ejemplo: células cancerígenas, embolismo graso (común en fracturas de huesos largos) trombo aéreo y de líquido amniótico, este libro se enfoca en el trombo secundario a coágulo. El evento tromboembólico, como ya se mencionó, surge con la aparición de la triada de Virchow y produce un aumento en la agregación plaquetaria, y se forma un trombo en la pared endotelial, reduciendo la luz del flujo sanguíneo y por lo tanto, aumentando la presión, por lo que el trombo se desprende pasando a ser un émbolo y viaja por circulación sanguínea hacia el corazón derecho. Lo más frecuente es que estos trombos se generen en los miembros inferiores pasando desde las poplíteas y femorales hacia las iliacas hasta la vena cava inferior; sucede en mayor porcentaje en esta área debido a que tienen un tamaño suficiente para formar el coágulo, aunque realmente los émbolos pueden originarse en cualquier sitio. Es mucho menos frecuente la formación del coágulo en los miembros superiores, subclavia o cuello, pero debe considerarse en caso de catéteres como por ejemplo los catéteres centrales. Los catéteres son cuerpos extraños y producen inflamación en el sitio propiciando la formación del coágulo. Figura 2. Émbolo enclavado en arterias pulmonares proveniente de circulación sistémica. El émbolo llega a la vena cava inferior, pasa primeramente al atrio derecho y de ahí llega al ventrículo derecho, quien lo conduce al tronco pulmonar y puede dirigirse a la arteria pulmonar izquierda o derecha; el émbolo continúa avanzando por las ramas principales o no principales dependiendo de su tamaño, y avanza mientras el vaso va reduciendo en calibre, al superar el tamaño de la luz del vaso 5

con el trombo, se genera una oclusión y repercusión clínica por el impacto que genera sobre la perfusión circulatoria y el intercambio gaseoso . Al ser ocluido el vaso hay cambios a nivel pulmonar y a nivel hemodinámico; la obstrucción mecánica que genera el trombo y la respuesta vascular de vasoconstricción generan alteraciones hemodinámicas a partir del enclavamiento del émbolo en el vaso. Al obstruirse el vaso, se liberan radicales libres y factores pro inflamatorios, así como diversos mediadores de respuesta celular, por reflejos neurohumorales, cuyos receptores se encuentran en la bifurcación bronquial principalmente generando la broncoconstricción; sobre todo hay liberación de tromboxano A2 y serotonina con propiedades agregantes y protrombóticas que aumentan las resistencias vasculares pulmonares, y por lo tanto, la presión arterial pulmonar, mientras, los capilares más distales son dilatados para intentar compensar el espacio muerto que provocó el émbolo, por lo que hay un aumento de permeabilidad y edema intersticial. Las manifestaciones en el corazón se deberán a su anatomía, específicamente del ventrículo derecho. El incremento de resistencia y presión de la arteria pulmonar genera que el flujo no pueda circular de manera normal, por lo que crea una especie de presión retrógrada y el ventrículo derecho debe ejercer una mayor presión para evitar el regreso del flujo aumentando su poscarga de manera patológica; denominado cor pulmonale que es la afección funcional del ventrículo derecho secundaria a hipertensión pulmonar. Si esta respuesta es prolongada ,al igual que en TEP masivo, se conduce a una disfunción del ventrículo derecho y dilatación de la cavidad que repercute sobre el ventrículo izquierdo porque va a generar un desplazamiento mecánico del septum interventricular, conocido como movimiento paradójico del septum, y éste a su vez, ejerce presión sobre el ventrículo izquierdo impidiendo la distensibilidad de la cavidad izquierda, lo que disminuye la precarga del ventrículo izquierdo, y por lo tanto, el gasto cardiaco que es necesario en parte, para mantener una correcta perfusión de las coronarias, entonces, al estar ausente conduce a una isquemia En casos no masivos puede no haber siquiera una dilatación del ventrículo ni la desviación del septum. La baja del gasto cardiaco, además de la isquemia por falta de flujo en las coronarias; produce un trastorno de ventilación/perfusión (V/Q) con hipoperfusión sistémica. Para entender estos cambios es necesario recordar el concepto de relación V/Q que habla sobre el equilibrio entre ventilación y perfusión. Los ápices del pulmón tienen más ventilación y menos perfusión y las bases tienen menos ventilación y más perfusión y en zonas intermedias está equilibrado. Sin embargo, el pulmón tomado como un todo respeta la relación V/Q (mismas áreas ventiladas que perfundidas). Los alvéolos reaccionaron ante esto, al llegarle aire no va a poder intercambiar por la nula circulación debido al taponamiento de la arteria correspondiente y la relación V/Q se verá modificada. Inicialmente hay un aumento del espacio muerto alveolar (alveolos ventilados no perfundidos), disminuye el CO2 y como un mecanismo de adaptación del cuerpo en un intento por compensar el espacio muerto generado a partir del émbolo, aumenta el volumen respiratorio por minuto. Si esto persiste los esfuerzos del cuerpo por compensar esto no van a ser tan eficaces y se genera una hipoperfusión local que afecta principalmente a los 6

neumocitos tipo II generando alteraciones en el intercambio respiratorio porque el factor surfactante, que se encarga de mantener la presión interna del alveolo para evitar su colapso se vuelve disfuncional, por lo que el alveolo colapsa, después de sufrir edema y desarrolla microatelectasias en diversos lugares del pulmón y un aumento de la PaCO2. La inflamación producirá igualmente isquemia aunque será muy poco probable que se infarte el pulmón por la doble circulación que posee. La inflamación igual producirá broncoespasmos. Ambos procesos; tanto la obstrucción vascular como la broncoconstricción conducen al trastorno de hipoperfusión sistémica con un aumento de la PaCO2 y protones que disminuyen el pH y genera a su vez, acidosis respiratoria e hipoxemia, lo cual da la repercusión clínica. Consecuencias fisiopatológicas - Aumento del espacio muerto - Broncoconstricción - Alteración de la síntesis del surfactante - Atelectasias - Alteración del intercambio gaseoso por hipoperfusión, engrosamiento de pared alveolar, edema y disminución del factor surfactante - Cor pulmonale; sobrecarga del ventrículo derecho - Disfunción del ventrículo izquierdo por disminución de distensibilidad - Hipoxia tisular por disminución del gasto cardiaco Tabla 2. Consecuencias de la fisiopatología sobre el funcionamiento orgánico Figura 3. Resumen de los cambios hemodinámicos y anatomopatológicos de TEP 7

Epidemiología: La tromboembolia pulmonar ha cobrado gran importancia hoy en día por su alta incidencia; aunque es difícil determinar exactamente la incidencia real por el subdiagnóstico tan prevalente debido a que es una entidad inicialmente inespecífica, y por lo tanto, presenta una alta mortalidad. Se estima que tiene una incidencia de 100-200 casos por cada 100,000 habitantes y representa la 3° causa de muerte cardiovascular a nivel mundial, con una mortalidad del 30% sin tratamiento, aunque este porcentaje se eleva en casos de TEP masiva hasta 65-95% dependiendo del tamaño del coágulo en cuestión. Por ello, constituye una urgencia cardiovascular en los servicios de salud y es importante saber diagnosticarla, ya que el 59% de los casos son detectados post-mortem por un mal manejo clínico y nosológico. Clasificación: De acuerdo a la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC), de manera aguda; la tromboembolia pulmonar se clasifica por la gravedad y avance de los síntomas a nivel sistémico; clasificándose por bajo, intermedio o alto riesgo según la ESC y bajo riesgo, submasivo y masivo respectivamente de acuerdo a la AHA. a) TEP masivo. Se considera de alto riesgo porque hay compromiso hemodinámico que se manifiesta por la presencia de un estado de choque o hipotensión sistémica (PAS <90 mmHg, con disminución de ≥ 40 mmHg de la presión basal por más de 15 minutos), o bradicardia sostenida y profunda (<40 latidos por minuto) manifestando síntomas y signos de bajo gasto cardiaco. Estos pacientes tienen un riesgo relativo de mortalidad a 90 días de 32%. Al ser el estado más grave, tiene la menor incidencia porque hay un mayor rango de tiempo para su detección y representa el 5-10% de todos los casos por TEP. Los pacientes con este tipo de TEP llegan a presentar el “Tromboembolismo en silla de montar”, en el cual el émbolo se enclava en el tronco pulmonar antes de las bifurcaciones obstruyendo ambas arterias pulmonares; por lo que, hay un colapso cardíaco y el gasto cardiaco está totalmente ausente y conduce a la muerte. b) TEP submasivo. Se presenta en pacientes sin datos de hipotensión (la presión arterial es normal), pero si presenta datos de daño ventricular derecho por hipoquinesia o incluso, necrosis; por ello es considerado de riesgo intermedio y afecta más de ⅓ de la vasculatura pulmonar. Representa un 20-25% de los casos de TEP y todos deben ser evaluados para ser subclasificados en riesgo intermedio-alto o intermedio-bajo por el índice de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) en conjunto con estudios para la medición de las cavidades cardiacas como ecocardiografía c) TEP de bajo riesgo. Representa el mayor número de casos (70%), principalmente causado por trombos muy pequeños que no tienen repercusión clínica, ya que el paciente se encuentra en normotensión, sin datos de crecimiento ventricular o enzimas cardiacas alteradas. 8

De manera crónica, por el contrario, deriva a hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha, entre muchas otras complicaciones, sin una clasificación propia de las manifestaciones con las que curse. Factores de riesgo: No todos los pacientes con TEP tienen antecedentes de factores de riesgo de importancia; un 20% presenta la tromboembolia de manera espontánea, sin embargo, la gran mayoría de los pacientes presentan al menos 1 de estos factores de riesgo y debemos identificarlos en la historia clínica para tener una mejor y más certera, orientación diagnóstica. Los factores de riesgo se clasifican de acuerdo a la incidencia que presentan en fuertes o mayores (OR >10), moderados (OR 2-9) y débiles o menores (OR <2) Figura 4. Factores de riesgo de acuerdo a la incidencia y su asociación con la evolución de un cuadro agudo de tromboembolia pulmonar por la Sociedad Europea. De acuerdo a la revista New England Journal of Medicine; otra clasificación de estos factores de riesgo es de acuerdo a su origen tomando en cuenta que hay factores modificables como la obesidad, y no modificables como las condiciones hereditarias. Factores de riesgo hereditarios Factores de riesgo adquiridos 1. Déficit de antitrombina. RR = 25 1. Cirugía mayor o trauma. RR = 5-200 2. Déficit de proteína C. RR = 10 2. Antecedente de trombosis. RR = 50 3. Déficit de proteína S. RR = 10 3. Síndrome antifosfolípidos. RR = 10 4. Mutación del factor V Leyden. RR = 4. Edad avanzada (>60-70). RR = 10 50 5. Embarazo. RR = 7 Otros: 6. Toma de anticonceptivos orales, estrógenos. RR = 5 9

5. Déficit de cofactor II de heparina 7. Obesidad. RR = 1-3 6. Déficit de plasminógeno 7. Disfibrinogenemia 8. Aumento del factor VIII 9. Déficit del factor XII (factor que se encarga de activación del plasminógeno que degrada la fibrina) Tabla 3. Factores de riesgo modificables y no modificables de acuerdo a su origen y su relación con tromboembolismo pulmonar. Ambas clasificaciones de riesgo van de la mano y se toman en cuenta los riesgos y asociación de cada uno siendo los de principal importancia el antecedente de cirugía mayor o trauma en cadera y miembros pélvicos principalmente y la trombosis venosa profunda, ya que el 80-90% de los casos de TEP se relacionan con ello. Aunque también ha estado fuertemente asociada a embarazo y comorbilidades como cáncer y obesidad Estratificación de riesgo: Hay diversos modelos y escalas predictivas para determinar si existe el riesgo de desarrollar TEP en cada paciente de acuerdo a su historia clínica y exploración física; además de indicar la presencia o no del riesgo, determina que tan elevado o bajo es este riesgo. Las escalas más utilizadas son la Escala de Wells modificada y la puntuación de Ginebra o Score de Geneva. Escala de Wells modificada. Es una escala canadiense, que ha resultado ser la de mayor utilidad y eficacia en la evaluación de pacientes en sospecha de TEP; se estima que el 10% de los pacientes con riesgo bajo desarrollan TEP, en los pacientes con riesgo moderado lo presentan 30% y en riesgo alto 65%. La escala modificada es la versión usada actualmente incluyendo los datos del paciente que podrían ser de mayor relevancia en la estratificación de riesgo; además de indicar si hay riesgo, indica la probabilidad de cursar con el cuadro agudo de TEP de acuerdo a la puntuación obtenida, interpretando los resultados de la evaluación d ela siguiente manera: ● <2 = Riesgo bajo ● 2-6 = Riesgo moderado ● >6 = Riesgo alto ● <4 = Poco probable ● >4 = Probable Tabla 4. Escala de Wells modificada. EP: Embolia pulmonar, ETV: Enfermedad Tromboembólica Venosa En contraste con la puntuación de Geneva, se ha demostrado que la escala de Wells tiene una mejor predicción en pacientes de edad avanzada, hospitalizados y 10

de alto riesgo, ya que toma en cuenta el porcentaje de riesgo y la probabilidad. Además de la gran utilidad de la escala se debe considerar el importante criterio médico, como ejemplo: paciente sano, joven de 20 años atlético que presenta disnea súbita contra un paciente con 20 años con cáncer y recién operado. Puntuación de Ginebra. Es un esquema de probabilidad clínica europeo que al igual que la escala de Wells, evalúa los factores de riesgo e historial del paciente para determinar la probabilidad para desarrollar TEP. Tabla 5. Escala de Ginebra, también denominado Score de Geneva, para calcular la probabilidad del desarrollo de TEP en un paciente por la historia clínica. Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones dependen del tamaño y ubicación del enclavamiento del émbolo dando como síntomas más frecuentes el dolor torácico, disnea de inicio súbito y taquipnea. Se le conoce como un mimo de la medicina por sus síntomas variables. Tabla 6. Manifestaciones clínicas de TEP de acuerdo a la Revista “Anales del Sistema Sanitario de Navarra” por incidencia de aparición en porcentaje 11

De acuerdo a la gravedad del cuadro las manifestaciones clínicas pueden variar, aunque también puede haber pacientes asintomáticos: TEP de bajo riesgo TEP submasivo TEP masivo - Hipotensión sostenida - Fiebre - Normotensión (PAS <90 mmHg) por 15 - Taquicardia sinusal - Gasto cardiaco normal minutos - Ruidos cardiacos - Taquicardia - Estado de choque normales - Aumento del 2° ruido - Obstrucción >50% de la - Taquipnea transitoria cardiaco (componente circulación pulmonar - Gasto cardiaco normal pulmonar) - Aumento de sobrecarga - Disnea leve - Presencia del 3° ruido del ventrículo derecho - Dolor torácico que cardiaco - Ingurgitación yugular empeora a la presencia - Pueden comenzar a - Disminución del gasto de tos aparecer signos de cardiaco - Palpitaciones sobrecarga del VD como - Síncope - Puede haber hemoptisis reflujo hepatoyugular - Disnea severa - Sibilancias muy importante a la - Hipoxia por inspección de las hipoperfusión yugulares. - Cianosis - Soplo de insuficiencia tricuspídea que se percibe mejor con la maniobra de Rivero Carvallo Tabla 7. Manifestaciones clínicas de acuerdo al grado de severidad de TEP Diagnóstico: Se hace un abordaje integral con diversas pruebas y también, en conjunto con el criterio médico, sirve de gran apoyo la estratificación de riesgo que nos hacen pensar o descartar TEP. I. Prueba de Dímero D. El dímero D es una proteína producida cuando un coágulo se disuelve, por lo que de manera normal es indetectable en el cuerpo, y cuando está elevada podemos verla en sangre como indicadora de un proceso de coagulación y fibrinólisis, que, sin una lesión aparente indica un proceso trombótico en el organismo. Útil por su valor predictivo negativo y gran sensibilidad (96%) para descartar esta enfermedad. En caso de ser positivo se debe continuar el dx con más pruebas. II. AngioTAC (Angio-Tomografía computarizada). Es un estudio poco invasivo que permite ver el recorrido de los vasos sanguíneos y su integridad por un método de contraste con ayuda de equipo radiológico. Es el método gold-standard, ya que nos permite ver si hay oclusiones en los vasos y en dónde se encuentran. III. Ecografía doppler: No descarta TEP, pero apoya el diagnóstico porque permite ver el crecimiento del ventrículo derecho y el resto de afecciones cardiacas estructurales que implica el aumento de presión a partir de la 12

obstrucción. Signo de McConell que indica hipomovilidad del ventrículo derecho y además la dilatación. IV. Gasometría arterial. Este estudio se solicita de manera inicial y dado que la hipoxemia es una característica importante en la fisiopatología, y hay un aumento del espacio muerto; en la gasometría esto se refleja como un aumento de la PaCO2 y alcalosis respiratoria. Los valores normales de PaCO2 en la gasometría son alrededor de 35-45 mmHg, sin embargo, esto puede variar. Es importante considerar que una gasometría normal no descarta la presencia de un cuadro de TEP; ya que el 20% de los pacientes presentan una gasometría sin alteraciones. V. Gammagrafía pulmonar. Es un estudio de imagen que permite evaluar el equilibrio de ventilación / perfusión (V/Q); ya que mide el aire que entra a los pulmones y el que llega a los tejidos; en TEP es muy útil ya que la oclusión generada por el émbolo impide una buena perfusión y conduce a hipoxemia, a pesar, de la buena ventilación que se tenga. Aunque es un estudio certero para la identificación de la hipoperfusión, no es confirmatorio de TEP, ya que no es la única causa por la que puede haber una buena ventilación y mala perfusión pulmonar. VI. Marcadores de daño miocárdico. Son pruebas que pretenden medir el nivel de ciertos componentes del músculo cardiaco que no deberían estar libres en sangre, y cuando están presentes indica un daño al miocardio que generalmente por incidencia es un daño isquémico. En el diagnóstico de TEP son pruebas útiles para saber qué tanto impacto ha tenido el émbolo sobre la actividad cardiaca, sin embargo estos marcadores no son un diagnóstico confirmativo de TEP ya que el daño miocárdico tienen muchas otras causas y debemos hacer una evaluación diagnóstica integral para determinar o descartar que la lesión cardiaca es por TEP. ● Troponina T-I. Son proteínas presentes en el miocardio, que al sufrir un daño en dicho tejido por isquemia en la mayoría de los casos, se liberan a la circulación sanguínea, donde pueden ser detectadas. Normalmente se concentran casi por completo en el músculo, por lo que sus niveles plasmáticos son indetectables y cuando comienzan a ser detectables (>0.08 ng/dl) significa que están elevándose por alteraciones en el músculo cardiaco. ● NT-proBNP. Los péptidos natriuréticos se liberan en respuesta al estiramiento de las cavidades cardiacas, por lo que es un indicador importante cuando se desarrolla cor pulmonale a partir del émbolo VII. Radiografía de tórax: pulmones limpios al igual que en auscultación debido al flujo retrógrado desde el enclavamiento del émbolo. Puede encontrarse la Joroba de Hampton que es poco común debido a la doble circulación nutricia y la pulmonar que poseen los pulmones haciendo difícil un infarto pulmonar. Los TEP obstruyen la circulación pulmonar pero en los TEP más distales llamados subsegmentarios la circulación tiene mucha importancia en la perfusión,por lo que los infartos pueden aparecer. Estos irritan la pleura y causan dolor pleurítico. 13

Figura 5. Hallazgo de la Joroba de Hampton (hallazgo poco común, generalmente ¨de libro”) en una radiografía de tórax; muestra de radiopacidad en localización poco común. También se puede encontrar la zona radiolúcida de la expresión de oligohemia focal, llamado signo de Wester Mark, el cual tiene una sensibilidad baja y especificidad alta. Áreas de atelectasia o infarto pulmonar con aspecto radiopaco, poco común. Figura 6. Aparece signo de Wester Mark del lado derecho con zona hipoperfundida por émbolo. VIII. Electrocardiograma No es considerado un método diagnóstico tan certero, porque no en todos los casos de TEP se ve alterado, sin embargo, presenta hallazgos muy particulares que deben ser reconocidos. ● Taquicardia sinusal. Es el principal dato y más común encontrado, sin embargo puede presentar arritmias como flutter auricular o fibrilación auricular FA. ● Datos de crecimiento ventricular o auricular derecho 14

● Desviación del eje a la derecha ● Bloqueos completo de rama derecha por la sobrecarga del ventrículo. ● Signo de McGinn-White. Es la formación del patrón S1Q3T3 que indica sobrecarga del ventrículo derecho Figura 7. Trazo de electrocardiograma con hallazgos de TEP, donde podemos ver el signo de McGinn-White, denominado tambien; patrón S1Q3T3 Algoritmos diagnósticos Determinar pacientes de alto riesgo los cuales se definen con inestabilidad hemodinámica. La Guía de TEP de la Sociedad Europea del 2019 define inestabilidad hemodinámica con base a los siguientes criterios. Tabla 8. Definición de la inestabilidad hemodinamica que define la embolia pulmonar aguda de riesgo alto (una de las siguientes manifestaciones clınicas en la presentación) Si se cumple con algunas se define como alto riesgo y cambia su abordaje fuera de los criterios de Wells. 15

Figura 8. Se recomienda a la par angioTAC a la par de ETT, aunque ETT puede confirmar solo la TEP. Se recomienda igualmente uso de ultrasonido en miembros inferiores. Si hay TVP supra poplítea aplica el diagnóstico de TEP. En caso de que no se clasifique como un paciente de alto riesgo se prosigue con los criterios de Wells. ● <2 = Riesgo bajo BAJA ● 2-6 = Riesgo moderado INTERMEDIA ● >6 = Riesgo alto ALTA Tabla 9. Se recomienda usar estos 3 para la Guía Sociedad Europea. Probabilidad baja Probabilidad Probabilidad alta intermedia Criterios de exclusión Tomar siempre Dímero D Imagen diagnóstica: -PERC ( para evaluar si >500 (historicamente) -Angio-TAC hay que tomar dímero D) > Nuevo→ se ajusta con -Gammagrafía V/Q Edad *10. -Angiografía pulmonar De ser + se toma Dímero De ser +--> D y de este ser + Imagen diagnóstica → Imagen diagnóstica Tabla 10. Procedimiento diagnóstico de acuerdo a la probabilidad del paciente para padecer TEP de acuerdo a la escala de Wells. 16

En pacientes con probabilidad baja: Tabla 11. Criterios para descartar TEP en pacientes con baja probabilidad de padecerlo de acuerdo a la escala de Wells. Si no cumple con alguno se debe tomar Dímero D y es PERC positivo. PERC disminuye la necesidad de angio tac porque el dímero D se puede elevar por muchas cosas, no solo TEP, que al ser positivo en pacientes con probabilidad baja se ganaban angio tac y siendo una dosis alta de radiación no era benéfico en absoluto. En pacientes con probabilidad intermedia: Dímero D con alta sensibilidad (96%) y especificidad baja (40%) lo cual le confiere un VPN alto ( si no tiene un Dímero D negativo es casi imposible que tenga fenómeno trombótico) si es + puede como que no puede tenerlo. Mejor los exámenes nuevos como ELISA y aglutinación en látex. Y hay que recordar hacer el ajuste a la edad ya que da 5% menos requerimiento de imagen. También surgen nuevos criterios para casos específicos: YEARS PEGeD Se utiliza por ejemplo en pacientes con Ajustar no solo por edad sino por cirugías en miembros inferiores que probabilidad intermedia desaturan y se presume que el Dímero D saldrá elevado. Simplified diagnostic management of Diagnostic of Pulmonary Embolism suspected pulmonary embolism (the with D-Dimer Adjusted to Clinical YEARS study): a prospective, Probability multicentre cohort study. * No aplica en pacientes con cáncer Tabla 12. Criterios específicos 17

Probabilidad alta: No se toma dímero D Se toma Imagen inmediata en este orden de recomendación: Angio-TAC (Gold-Standard) ● Mejor prueba disponible ● S 90% y E 96% ● De no ser TEP muestra diagnósticos diferenciales Gammagrafía V/Q ● Contraindicación a Angio-TAC ● Angio-TAC inconcluso o subsegmentario ● Necesaria rx antes ● Solo indica probabilidades Angiografía por cateterismo ● Debate de Gold Standard con Angio-TAC Tabla 13. Diagnóstico en pacientes con probabilidad alta de TEP de acuerdo a la escala de Wells. En manera de resumen: ★ Ante px estable con sospecha de TEP con estabilidad hemodinámica se valora la probabilidad clínica con los criterios de Wells. ★ Si Wells da probabilidad baja se prosigue a criterios de PERC, de ser negativo no prosigue y es para exclusión, de ser positivo se mide Dímero D. ★ Si en Wells arroja una probabilidad intermedia hacer Dímero D, si sale mayor de 500 o ajustados hacer imagen ★ De alta probabilidad ir a imágen con Angio-TAC como primera opción. Figura 9. Resumen de algoritmos diagnósticos. 18

Diagnósticos diferenciales: La evaluación diagnóstica de TEP debe ser integral siempre, ya que hay muchas entidades similares que debemos descartar. Tabla 14. Diagnósticos diferenciales de TEP más importantes de acuerdo a su importancia por frecuencia Para llevar a cabo un mejor proceso diagnóstico, los diagnósticos diferenciales debemos ubicarlos por los síndromes clínicos que logremos identificar en el paciente; no todos los pacientes van a presentar el mismo cuadro y síndromes, sin embargo, cada vez que hacemos semiología, debemos integrar todos los datos en síndromes para poder tener la información diagnóstica más ordenada, y a partir de cada síndrome hay diferentes patologías diferenciales que debemos tomar en cuenta para descartar. Tabla 15. Diagnósticos diferenciales de acuerdo a los síndromes clínicos que se integran en el paciente 19

Manejo: Manejo de alto riesgo: px inestable dx con eco o ultrasonido de miembros inferiores ★ Anticoagular con heparina no fraccionada y luego trombolizar Trombolisis Trombectomía Medicamentosa** Ruptura mecánica cuando la Mediadas por cateterismo solo cuando medicamentosa no sirve y antes de la no puede ser medicamentosa de cateterismo. * Tabla 16. En riesgo intermedio y bajo no se indica. Debido al NNT number needed to treat 53 (mortalidad) y NNH number needed to harm 18 (sangrado mayor). Manejo riesgo bajo e intermedio: ● Se comienza por calcular usando PESI o PESI simplificado (con mismo beneficio) ● Hay riesgo intermedio alto en pacientes con ecocardiograma de disfunción ventricular derecha y troponinas altas. El grupo surge por una mayor mortalidad. A todo px con TEP hacer eco cardiograma. Figura 10. PESI (Pulmonary Embolism Severity Index). En estos pacientes no se indica trombolisis. Además de que no reduce Hipertensión pulmonar crónica o síndrome post TEP. 20

● Si se inestabilizan si procede trombolizar al igual que en paro. ● Con PESI clase 1 y 2 o simplificado 0: se crea Score de Hestia donde de cumplir con todo hay egreso temprano en menos de 24 horas y de no ser así se hospitaliza. ● Procede anticoagulación Figura 11. Criterios de evaluación de riesgo para manejo del paciente La American Society of Hematology (ASH) clasifica en : Tratamiento primario y prevención secundaria vs lo que considera la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) → “ initial, long term and extended treatment”. El tratamiento primario mínimo debe de ser 3 meses. La prolongación será a considerar. Figura 12. Recomendaciones de manejo ● Anticoagulantes el mejor DOAC pero debe considerarse las consideraciones individuales. ● Si hay antiagregación plaquetaria debe retirarse la aspirina. ● La anticoagulación indefinida está indicada en : TEP recurrente o alto riesgo de recurrencia. Importante: La SH y ESC indican que ya no debe de hablarse de trombosis provocada o no provocada sino de un factor transitorio o crónico y hablar del riesgo de recurrencia. 21

Tabla 17. Categorización de factores de riesgo En alto se indica anticoagulación indefinida, en intermedio es a considerar y bajo no se indica. ● La American Society of Hematology (ASH) no recomienda scores pronósticos de Dímero D y ni ultra pero si de HEERDOO-2 Y DASH para evaluar riesgo de recurrencia. ● ASH indica que a uso de anticoagulación sostenida el DOVAC debe bajar dosis. (Rivaroxaban de 5 a 2,5 y Apixaban de 10 a 5 ) También se indica el uso de DOAC en cáncer. ● Alta recurrencia pasar a HBPM por posibilidad de trombofilia Figura 13. Algoritmo de manejo del paciente con TEP aguda 22

Figura 14. Esquema de manejo para el estudiante de 4° semestre. Complicaciones: El tromboembolismo pulmonar es una patología de difícil diagnóstico por la inespecificidad de sus síntomas iniciales, por lo que muchas veces es mal diagnosticada y por ello el manejo no se da de manera oportuna, o se da el manejo incorrecto, por ello, las complicaciones no son infrecuentes en estos pacientes y debemos tenerlas en cuenta porque empeoran el pronóstico del paciente. Hipertensión pulmonar Es la más frecuente; dada por la elevación de la presión arterial Hipertensión pulmonar pulmonar >25 mmHg (VN 14 mmHg). tromboembólica crónica Esto se produce porque el aumento de Falla cardiaca derecha las resistencias vasculares pulmonares que disminuye la luz del vaso sanguíneo, pero el volumen de sangre continúa siendo el mismo por lo que la presión se eleva Es la complicación más grave y parte de una hipertensión pulmonar aguda asociada a hipoperfusión que persiste por >3 meses de tratamiento anticoagulante, presente en el 25% de los pacientes Es el factor que se asocia con una mayor mortalidad por la presión que ejerce la sangre sobre el ventrículo derecho a partir de la oclusión pulmonar que repercute igualmente sobre el tabique o septum 23

interventricular sufriendo deformación por la dilatación cardiaca derecha Hipoxemia La oclusión genera una hipoperfusión porque la sangre no puede fluir a todos los campos pulmonares Trombosis residual o persistente Es un estado protrombótico entre el 16-69% de los pacientes, donde el antecedente de trombosis es el principal factor de riesgo para volver a padecer el cuadro; comúnmente se da porque el émbolo que estaba obstruyendo el vaso sanguíneo se recanaliza permitiendo el flujo sanguíneo en una menor proporción, aunque esto puede volver a ser obstruido o bien, desprenderse el remanente de las paredes endoteliales y enclavarse en otro sitio Síntomas persistentes Después de 6 meses a 3 años de haber padecido TEP, puede haber una persistencia de los síntomas o incluso un agravamiento de los mismos; esto se da hasta en un 76% de los pacientes por un mal manejo o manejo tardío que provoca daño crónico principalmente por isquemia, generando necrosis en el tejido hipoperfundido y disfunción. Tabla 18. Complicaciones de TEP y su importancia Figura 15. Complicaciones más frecuentes en pacientes con enfermedad trombótica venosa; principalmente en el mal manejo o subdiagnóstico de TEP 24

Trombosis venosa profunda (TVP). Introducción: . La trombosis venosa profunda también conocida como flebitis, tromboflebitis o flebotrombosis es una enfermedad que ha cuestionado la forma de diagnóstico, ya que ha pasado desapercibida por muchas situaciones en donde no se identifican signos o síntomas pivote. Es ocasionado por la formación de trombos que se genera por un acumulo de sangre en alguna de las venas de mayor profundidad e importancia en las extremidades inferiores de principal prevalencia, de igual forma puede ser en las extremidades superiores. Estos trombos son sangre no coagulada que permanecen estáticos en el mismo lugar donde se originó, al momento que este trombo se desprende y mueve por la vena se le conoce como émbolo, moviéndose a órganos de importancia dando origen a la principal complicación, una embolia pulmonar. Para orientarnos anatómicamente hablando, las venas de suma importancia que se encuentran en esa zona son la femoral, poplítea e iliaca. Todas se encuentran entre músculos los cuales al contraerse movilizan el flujo sanguíneo hacia los pulmones y corazón. Es de suma importancia que estas venas mantengan un mismo nivel de flujo de sangre ya que si no es así, las extremidades se encuentran en riesgo de causar un daño permanente o incluso la muerte. Figura 16: Ejemplo de una vena sana y flujo sanguíneo fluido. Ejemplo de acumulo de sangre no coagulada creando trombos que al moverse se convierte en émbolo. Esta enfermedad es considerada una de las principales causas de muerte a nivel mundial y afecta con mayor incidencia a los pacientes de edad avanzada entre los 60 y 80 años, esto genera complicaciones más graves de las esperadas a nivel cardio, cerebrovascular y pulmonar. Epidemiología: La trombosis venosa profunda ha tenido un impacto en México desde el año 1981, afectando tanto a hombres como a mujeres, la edad en la que más se ha llegado a diagnosticar es alrededor de entre los 60 a los 80 años de edad tomando en 25

cuenta los factores de riesgo posteriormente mencionados. En el 2018 Sanofi México, ha estimado 400 a 500 mil casos de trombosis venosa profunda al año, poniendo a esta enfermedad como de las principales causas de muerte. Sin discriminación de raza, etnia o edad, por lo que en niños no esta identificada, en jovenes con una incidencia menor a 1 de cada 10,000. Es la tercera causa de muerte cardiovascular y tiene como incidencia afectar a 1 a 2 de 1000 personas al año, es importante saber que aunque la enfermedad se trate de manera correcta las personas pueden tender a desarrollar embolia pulmonar en un porcentaje del 1% al 8%, alrededor de un 20-50% desarrollan un síndrome post flebítico(1) y un aproximado del 4% hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Es la tercera causa de muerte cardiovascular. 1: Síndrome post flebítico: Conocida como insuficiencia venosa crónica que deriva de la cantidad de coágulos que el paciente ha llegado a tener en la misma pierna o que este mismo se localiza en una parte de la región pélvica siendo un riesgo mucho mayor. Esto ocurre durante un periodo de 1 a 2 años. Basado en los datos de la Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular, 2013 se estimó que en Estados Unidos, la mortalidad derivada de esta enfermedad fue debido a un embolismo pulmonar masivo ocasionando 200,000 muertes al año. Esta patología puede ser considerada como silenciosa ya que varios pacientes pueden no presentar alguno de los síntomas indicadores de esta misma, esto ha generado un impacto gradual en el porcentaje de muertes debido a la falta de diagnóstico en buen momento, deteriorando lentamente la vida del paciente, esto ha sido a un porcentaje del 30%, hablando de ⅔ de la población. El tercio restante de la población si tiene un diagnóstico certero el cual ha reducido la muerte a un 20%, aun corriendo un riesgo del 10% el cual es considerado elevado, esto es de manera rápida aproximadamente en 1 hora por lo que no hay medidas de rescate suficientes para salvar al paciente. Los porcentajes de muerte varían dependiendo de los días, basándonos en los datos dados por la Universidad Autónoma del Estado de México Facultad de Medicina a los 7 días es un porcentaje de 40.9%, a los 30 días 44.4% y 52.3% al año. La relación que hay en la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar es de un 70%. Factores de riesgo: Como todo paciente se debe analizar su historia clínica en donde se hable de sus antecedentes personales. La edad del paciente como principal dato al momento de la ficha de identificación nos dará la pauta para derivar la importancia y manifestación de la enfermedad. Durante la interrogación no dejar pasar desapercibido los antecedentes ginecoobstetricos en pacientes femeninos, de aquí derivará gran información si se encuentra embarazada. Recordar que en el embarazo puede haber presencia de edema en las extremidades inferiores de manera bilateral o por el uso de algún anticonceptivo por lo que es necesario discriminar la información para llegar a un 26

diagnóstico certero. Los datos del puerperio pueden ser de ayuda para evaluar las condiciones de la paciente y su recuperación después del parto. Los pacientes que padecen de hipertensión arterial sistémica, sedentarismo, obesidad, mala nutrición, tabaquismo enfermedad aterotrombótica cerebrovascular y coronaria tienen un riesgo mucho mayor a desarrollar trombosis venosa profunda. La actividad física del paciente es un dato de suma importancia, ya que dependerá de la movilidad de las extremidades el aumento de riesgo en elaborar trombos, si el paciente no realiza algún movimiento alrededor de los 7 días puede ser señal de importancia, conocida como inmovilización prolongada. De igual forma un paciente con neoplasias, ya sea cáncer de mama o de próstata, cáncer de ovario o páncreas, es considerada una de las principales complicaciones para estos pacientes. Actualmente se sabe que es por medio de los mecanismos patogénicos de la irradiación del cáncer y la afección que hay en la cascada de coagulación y sistema hemostático, teniendo como consecuencia una acumulación de sangre en lugares específicos del cuerpo. Los pacientes con cáncer son sometidos a diversos procedimientos como la quimioterapia, cirugías de alto impacto, el uso de catéteres venosos centrales. Las células del cuerpo pasan por procesos de metástasis y proliferación excesiva por lo que el cuerpo va perdiendo resistencia a mecanismos específicos. Dicho esto, hay activación de sistemas como la supresión de factores anticoagulantes y de la fibrinolisis aumentando el riesgo de la creación de trombos, deteriorando y dañando al endotelio. En cuanto a la alimentación del paciente y sus niveles de glucosa nos darán información sobre enfermedades como la diabetes, es importante saber que habrá retención de líquido en estos pacientes por el aumento de potasio en la sangre, mejor conocido como hiperpotasemia dando origen al edema. Esto relacionado con los problemas de circulación incrementando la hinchazón y dolor en las piernas, por lo que es de suma importancia contar con datos de relevancia de su sistema cardiovascular o de insuficiencia renal. Se debe tomar en cuenta los factores de riesgo del paciente en este caso, diabético para saber que tipo de medidas son las que se deberán tomar en cuanto a la afección venosa. De igual forma el edema periférico puede ser causado por el uso de algún medicamento que esté incrementando, por lo que dependerá de la situación la medida de tratamiento que se llevará a cabo. De igual forma se deben tomar en cuenta los signos y síntomas del edema periférico que presenta el paciente, por lo que si el paciente siente pesadez, hinchazón, dolor, aumento de la temperatura será recomendando el uso de las medias de compresión, se debe tener en cuenta que la piel no debe sufrir algún daño para evitar irritación. Figura 17: edema unilateral 27

Las operaciones o procedimientos quirúrgicos de importancia como la cirugía ortopédica o de trauma son considerados de alerta para los pacientes y es necesario que se observen durante 30 días. Tomar en cuenta que los pacientes pueden durar en reposo varios días para una total recuperación, esto incrementará la falta de movilización de las extremidades inferiores del paciente por lo que habrán recomendaciones a seguir, cómo mantener las piernas elevadas durante cierto periodo de tiempo, puede ser el uso de medios de compresión que ayudará a mejorar la circulación de las piernas, tiene como beneficio evitar edema, hinchazón, incomodidad y sobre todo prevenir la formación de coágulos, generará presión sobre estas para que la sangre fluya con mayor facilidad simulando el movimiento de las piernas. Tabla 19: riesgo absoluto de TVP en pacientes hospitalizados Tabla 20: clasificación de categorías de riesgo basado en la cirugía a la que el paciente es sometido 28

Tomar en consideración que existen factores de riesgo hereditarios: 1. Los factores de coagulación son proteínas de la sangre que tienen como función controlar el sangrado, por lo que en algunos pacientes puede haber problemas para tener resistencia a la proteína C activada por medio de factor V, mejor conocida como: mutación del Factor V Leiden causando problemas en la coagulación 2. Puede existir una deficiencia en la antitrombina lll, va a inhibir los factores de coagulación Xa, IXa, Xla, y trombina. 3. Niveles elevados del factor Vlll, no hay relación con la inflamación. 4. Hay una degradación por parte de los factores V y Vlll que generan una deficiencia de la proteína C por lo que se degradan dichos factores de importancia. 5. Deficiencia de la proteína S que va de la mano con la proteína C en la cascada de coagulación 6. Mutación en la protrombina 20210 , por lo que hay aumento de la trombina circulante regulado por el factor ll. Nos damos cuenta que todos tienen una relación con la cascada de coagulación, encargada de eliminar trombos y evitar la concentración elevada de sangre en una zona por lo que es de suma importancia conocer los riesgos de estos pacientes al igual que enfermedades que derivan de lo mismo. Por otro lado, las enfermedades autoinmunitarias cumplen un papel en los factores de riesgo adquiridos para estos pacientes. - Lupus eritematoso sistémico - Síndrome antifosfolípido (el cuerpo ataca a las proteínas del cuerpo en la sangre, mencionadas anteriormente como de relevancia en la cascada de coagulación) - Patologías mieloproliferativas (relación con esplenomegalia, recordar el rol que cumple el bazo a nivel inmunológico y su acercamiento con el sistema hematopoyético, por lo que puede causar hiperesplenismo causando el secuestro de los eritrocitos) - Anticuerpos de factores de coagulación - Coagulación intravascular diseminada Medidas de Prevención: Para la cirugía se debe tener en cuenta los factores de prevención, los cuidados preoperatorios. Antes de una cirugía se le pedirán datos específicos a los pacientes al igual que una serie de exámenes relevantes para conocer su estado de coagulación y datos de relevancia: - Biometría hemática - Química sanguínea - TP (tiempo de protrombina, vía extrínseca) y TPP (tiempo parcial de protombina, vía intrínseca) - General de orina 29

Conocer los riesgos de la embolia pulmonar de los pacientes, por lo que los antecedentes patológicos deberán ser preguntados 1. Saber si el paciente tiene riesgo de sangrado fácil por falta de coagulabilidad. 2. Patología donde han habido hemorragias de gravedad tanto internas como externas 3. Tomar en cuenta a los pacientes de alto riesgo para poder disminuirlos durante la prevencion del sistema cardiovascular, endocrinos, sistema nervioso y pulmonar. Se evaluará la hemostasia por medio de niveles: I: no pruebas II: frotis de sangre, TPT III: tiempo de sangrado IV: hematólogo Debemos analizar que el paciente no tenga algún sangrado repentino en el área de la boca o lengua, tener cuidado en moretones sin razón aparentes, cuanto tiempo dura el sangrado del paciente después de un procedimiento dental, en mujeres el número de días que dura su periodo menstrual, qué problemas médicos ha tenido el paciente recientemente los últimos 5 años, que tipo de medicamentos ha ingerido el paciente (de suma importancia saber si ha consumido antiagregantes plaquetarias como la aspirina o algún analgésico para cefalea en los últimos 10 días), antecedentes heredofamiliares de importancia relacionado a problemas de sangrado. Fisiopatología: Flores Gutiérrez MT. Factores de riesgo en enfermedad tromboembólica venosa, menciona que en 1856 Rudolph Virchow, el padre de la patología moderna, establecio las bases necesarias para entender la fisiopatología de la trombosis venosa profunda, tomando en cuenta 3 factores de importancia para el diagnóstico certero: 1. Hipercoagulabilidad (ya sea hereditario o adquirido) con relación a que se pierde la homeostasis del cuerpo por lo que hay un aumento de los factores de coagulabilidad y tisular modificando los mecanismos antitrombóticos del cuerpo y fibrinolisis 2. Lesión endotelial puede ser ocasionado por fuerzas extrínsecas o intrínsecas que tienen que ver con la función del cuerpo y la capacidad que debe tener cuando se encuentra a un daño en el metabolismo, traumatismo o cirugía por lo que aumenta una demanda de sangre y oxígeno a los órganos de importancia como el cerebro y el corazón 3. Estasis venosa tiene que ver con el flujo que se encuentra obstruyendo o perdiendo el ritmo lo cual dificulta la movilidad de la sangre a los tejidos de importancia 30

Tomando lo fundamental para la fisiopatología de la trombosis venosa profunda, en donde se aclaran nuevamente los puntos de importancia y funcionamiento de esta misma. - cambios en el flujo sanguíneo - la pared de los vasos - constitución de sangre Para abordar más del tema se toman en consideración ciertos puntos de la hemostasia y los factores de coagulabilidad. El cuerpo consta de 3 eventos fisiológicos hemostáticos 1. hemostasia primaria: donde hay vasoconstricción y se crea un tapón plaquetario 2. hemostasia secundaria: formación de fibrina, coagulación 3. hemostasia terciaria: fibrinolisis donde hay reparación del vaso y hay un flujo constante de sangre Las plaquetas son fragmentación de los megacariocitos que ayudan a la cicatrización y a la formación de los coágulos cuando hay un sangrado. La trombopoyetina regula su fragmentación y los gránulos alfa son los activadores plaquetarios. Si las plaquetas no cumplen con una función adecuada puede haber problemas al momento de la coagulabilidad. Figura 18: proceso que sigue el cuerpo al sufrir una lesión endotelial Los factores de coagulabilidad tienen dos vías, la extrínseca que se activa por un factor tisular, relacionado con el factor Vll, este va a activar a los factores lX y X, que a su vez estos activan al factor IV. El factor de importancia será el X que activara a la protrombina (2) 31

La vía intrínseca inicia por el factor Xll, AMP y factor Xl, el facto Xla va a juntarse con el factor Vlll que se encuentra unido al factor Willebrand que activan al factor X que se unirá a la vía activa donde se activará la protrombina. 2: proteína encargada de la coagulación. El cuerpo cuenta con anticoagulantes naturales encargados de evitar trombos, estos son la antitrombina lll, proteína C proteína S y el inhibidor del factor tisular. Los trombos son creados por trombina, fibrina, y eritrocitos con muy pocas plaquetas. La sangre sigue el movimiento del flujo, en la trombosis venosa profunda se afectan las venas de mayor profundidad ya sean las tibials, tanto anteriores como posteriores y las peroneas, de igual forma pueden ser la femoral, ilíaca y poplítea, las cuales son de suma aportación al flujo sanguíneo. cuando hay un trombo en alguna de las venas profundas se crea una resistencia en el flujo, ocasionado aumento en la presión venosa y capilar existe un trasudado al intersticio ocasionan edema en las extremidades inferiores, de forma unilateral principalmente en la pierna de mayor afección y donde se encuentre la vena con el trombo. El edema ocasionado dependerá de las venas que se encuentren afectadas: - Distales: son frecuentes, afectan a las venas tibiales y a las peroneas, suelen ser de origen asintomático, si no se trata a tiempo puede convertirse en una trombosis proximal de venas profundas siendo el mayor de los riesgos en este caso. - Proximal: afecta a la poplítea, femoral e ilíaca junto con la vena cava inferior. Esta sí suele presentar síntomas de importancia y supone un riesgo elevado de embolia pulmonar masiva. - Phlegmasia dolens:”piernas dolorosas” donde se compromete de una forma masiva el flujo de las venas, no suele ser tan característico, pero se enfoca en las venas donde se drena la sangre de una extremidad causando dolor y edema severo. Empieza a afectar a las arterias e incluso se vuelve tan intenso que puede generar isquemia. - Phlegmasia alba dolens: “ pierna blanca” esta es mucho más frecuente que se presente en pacientes embarazadas o que acaban de dar a luz. Ocasiona edema significante con vasoconstricción reduciendo el flujo sanguíneo. - Phlegmasia cerulea dolens: “piernas dolorosas azules”, se considera de los cuadros más graves ya que se presenta cianosis en las extremidades, lo cual puede llevar a la amputación o muerte. Abarca todas las venas y ocasionará un aumento en la presión venosa, como resultado comprometiendo la vasculatura de la pierna. 32

Cuadro clínico: En cuanto al cuadro clínico, es importante mencionar que la mayoría de las trombosis venosas profundas distales (presentación más frecuente) son asintomáticas y que más de ⅔ de los trombos venosos no dan manifestaciones clínicas. En el resto de los casos podemos encontrar ciertos datos importantes en la presentación clínica que, aunados a la identificación de los factores de riesgo ya mencionado, permiten hacer una evaluación a través de modelos de predicción clínica para calcular la probabilidad de presentar TVP. En 1997 se desarrolló la escala de Wells, que es el principal modelo de predicción clínica pretest para esta enfermedad, ya que toma en cuenta signos, síntomas y factores de riesgo y permite categorizar a los pacientes en base a la probabilidad de que tengan TVP, ya sea baja, moderada o alta. Dicha escala es la más usada y validada para la estratificación y ponderación de la sospecha clínica y la podemos observar en la Tabla 21. Tabla 21. Escala de probabilidad de Wells Los signos y síntomas que presentan los pacientes con TVP dependen del nivel de obstrucción del flujo sanguíneo en el sistema venoso y algunos resultan muy inespecíficos porque son generales, como: ligero aumento de temperatura (menor a 38 °C), sensación de peso en la extremidad, calambres, disestesias, entre otros . Por otro lado, es importante considerar que las manifestaciones clínicas evidentes se llegan a presentar únicamente en el 50% de los casos, por ejemplo: Un paciente con TVP puede presentar aumento del volumen en la extremidad afectada es decir, edema distal al trombo, acompañado de fóvea en el inicio del cuadro, seguido de induración; dilatación de las venas superficiales y circulación colateral, piel normal o con cambios en la coloración como palidez, ligera cianosi, púrpura y/o eritema, trombo palpable en el triángulo de Scarpa en las trombosis femorales, hipersensibilidad de la extremidad, impotencia funcional, borramiento de las protuberancias óseas y de los pliegues de la piel y manifestaciones inflamatorias, principalmente dolor localizado con signo de Homans positivo y aumento de la temperatura del miembro. Figura 19 y 20. Signo de Homans 33

Algunos de los signos que se pueden evaluar durante la exploración física se observan en la Tabla 22. Signo de Homans → principal Dolor a 10-15 cm por encima del tendón de Aquiles al realizar dorsiflexión Signo de Mahler forzada del pie con la rodilla Signo de Trousseau flexionada en un ángulo de 30°. El Signo de Neuhoff dolor se genera porque los gastrocnemios comprimen las venas Signo de Olow-Moser trombosadas. Signo de Rosenthal Signo de Denecke-Payr Taquicardia progresiva o pulso en Signo de Pratt escalera (rápido y ascendente) sin elevación de la temperatura. Dolor que causa impotencia funcional; puede afectar a todo el miembro. Empastamiento, infiltración o sensibilidad a la palpación a nivel de los gemelos. Se observa mayor turgencia en el miembro afectado y menor amplitud de los movimientos musculares. Dolor a la compresión de la masa muscular de la pantorrilla contra el plano óseo a la altura de la unión del ⅓ superior con los ⅔ inferiores. Dolor en los músculos gastrocnemios cuando está estirada la pierna y se realiza extensión forzada del pie a 45°. Dolor al presionar la planta del pie y la región pretalonaria, detrás del maléolo interno. Presencia de tres venas “centinelas” superficiales dilatadas en la región pretibial de la extremidad afectada, que van de la safena a la tibial anterior cuando la trombosis asciende. Tabla 22. Signos de Trombosis Venosa Profunda La trombosis venosa profunda también se llega a manifestar como flegmasia cerúlea dolorosa (forma más grave); es más frecuente en ancianos y presentan edema severo acompañado de cianosis, pulsos atenuados, dolor y flictenas en toda la extremidad afectada por un compromiso grave de la perfusión dado por la oclusión de casi todas las venas de la extremidad, lo que genera isquemia tisular, por lo que indica mayor riesgo de gangrena venosa. Otra forma de presentación es la flegmasia alba dolorosa, en donde se produce una trombosis venosa masiva iliofemoral provocando que la extremidad afectada 34

se ponga pálida y fría como consecuencia de una disminución del pulso pedio (en el dorso del pie) y de la arteria tibial anterior por vasoconstricción y disminución del flujo capilar de la sangre; por lo general esta manifestación es más frecuente del lado izquierdo y en mujeres embarazadas. Diagnóstico: Ante la sospecha de esta enfermedad, el diagnóstico esta basado en la determinación de la probabilidad clínica a través de la escala de Wells; en los factores de riesgo que presenta el paciente y en los hallazgos clínicos obtenidos, por lo cual es fundamental el interrogatorio y la exploración física. Cuando la probabilidad clínica resulta baja o moderada, es necesario realizar una determinación de Dímero D (producto de fragmentación/degradación de la fibrina la cual es una proteína que contribuye en la formación de coágulos sanguíneos) y si la prueba es positiva, se continúa realizando una ecografía-doppler para confirmar o descartar el diagnóstico. Mientras que, si la probabilidad clínica previa es alta, se debe solicitar directamente una ecografía-doppler para confirmar o descartar el diagnóstico de trombosis venosa profunda, tal como lo indica el siguiente algoritmo: Tabla 22. Algoritmo. Propuesta de Offord y Perry para el diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa 35

★ Dímeros D → son péptidos resultantes de la fibrina ya estabilizada en el trombo que se desprenden por medio del efecto de la plasmina. Su valor se determina en sangre por medio de pruebas inmunológicas ya sean cuantitativas como la ELISA, o cualitativas como la prueba de aglutinación de látex y la elevación de sus niveles se interpreta como formación de un trombo y su lisis, por lo que se encuentra principalmente en personas con trombosis reciente y en situaciones inflamatorias. ○ Es importante saber que tiene un alto valor predictivo negativo (>95%) y un bajo valor predictivo positivo, por lo que sólo permite descartar con suficiente certeza la posibilidad de TVP en personas con probabilidad clínica baja y valor de dímero D normal (<500 ng/ml por ELISA). Figura 21. Determinación de Dímero D por ELISA ★ Ecografía con sonda Doppler → esta es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de trombosis venosa, ya que facilita el estudio tanto de la morfología (anatomía) como de la hemodinamia o del flujo sanguíneo (función) del sistema venoso profundo de la pierna, por lo tanto, el diagnóstico de TVP se confirma cuando se visualiza interrupción del flujo sanguíneo por la oclusión del trombo. Permite la visualización de las venas del sistema profundo y la respuesta que estas generan a la compresión por la sonda; el criterio diagnóstico de la trombosis es la falta de compresibilidad de la vena. ○ Este estudio tiene un valor predictivo positivo del 97% para detectar trombos proximales (en las venas ileofemorales y poplíteas) de la extremidad inferior en pacientes sintomáticos, por lo que está recomendada en pacientes con probabilidad clínica de TVP moderada o alta. En cambio, en pacientes asintomáticos y en pacientes con TVP sintomática localizada distalmente o en las venas de la pantorrilla, la sensibilidad disminuye al 47-62% y al 73-93% respectivamente. Figura 22. Venas y arterias proximales y distales de miembro inferior. Trombo y émbolo 36

★ Flebografía con contraste radiológico o venografía ascendente → se considera el “patrón de oro” o el “gold standard” únicamente cuando no se logra llegar al diagnóstico por medio de métodos no invasivos. A comparación de los dos anteriores, este es un estudio invasivo y doloroso para el paciente basado en la inyección de medio de contraste yodado en una vena superficial de la extremidad afectada, que permite la visualización directa del trombo; del trayecto del mismo, los defectos de llenado, obstrucciones y circulación colateral. Los defectos de llenado intraluminal confirman el diagnóstico de TVP. ○ Otros de sus inconvenientes son que puede provocar flebitis, flebotrombosis superficial, reacciones de hipersensibilidad, necrosis cutánea, en un 3-15% de los casos, exacerbación del cuadro o una nueva trombosis venosa y está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, que presenten creatinina mayor a 2 mg/dL. Figura 23 y 24. Flebografías con constraste radiológico ascendente ★ Pletismografía de impedancia → es un método diagnóstico no invasivo basado en la observación de los cambios de la resistencia eléctrica para medir las variaciones del flujo sanguíneo en una extremidad. Se realiza colocando electrodos en la pierna e insuflando un manguito de presión sobre el muslo, esto provoca la retención de sangre en el miembro afectado y un cambio lento en cuanto a la salida de sangre al ser desinflado, lo que traduce mayor dificultad de flujo; en una vena sin obstrucción, el desinflado súbito del manguito genera la salida brusca de sangre. ○ Tiene un valor predictivo positivo del 95% en trombos proximales, pero en los trombos distales el valor es muy bajo. Esta prueba es poco empleada pero junto con la ecografía Doppler, ha desplazado a la flebografía al ser una técnica no invasiva. Figura 25. Pletismografía 37

Otros métodos diagnósticos son: ➔ Tomografía computarizada → permite visualizar la región infrapoplítea, proximal, cava y las venas pélvicas. Se utiliza en ciertos casos con alta sospecha clínica y frente a la flebografía, tiene la ventaja de permitir el diagnóstico de otras sospechas clínicas alternativas. ➔ Fibrinógeno marcado → consiste en inyectar yodo que circula con el fibrinógeno endógeno del plasma y se incorpora o se acumula donde se encuentra el trombo de reciente formación. Posteriormente se visualiza a través de un contador Geiger (contador de reactividad) y se detecta su acumulo en alguna parte del sistema venoso. Tiene una sensibilidad baja y únicamente tiene valor en un episodio agudo, por lo que no se considera una prueba eficaz para el diagnóstico de TVP. ➔ Imagen por resonancia magnética → tiene alta sensibilidad y especificidad para las trombosis de las venas iliacas y de la pelvis, pero su disponibilidad es baja, por lo tanto es poco factible. ➔ Resonancia magnética nuclear → permite la diferenciación entre una obstrucción aguda y una obstrucción crónica, por lo que resulta de utilidad para el diagnóstico de las trombosis recurrentes. Sospecha Historia clínica Predicción o probabilidad clínica Test de Wells Predicción analítica Dímero-D Confirmación Prueba complementaria Prueba de Oro o Gold Standard Flebografía (invasiva) Prueba de primera elección Ecografía Doppler (no invasiva) Tabla 23. Resumen del diagnóstico de TVP Complicaciones: La complicación más grave de la trombosis venosa profunda es el embolismo pulmonar ya que puede provocar la muerte. Intrahospitalariamente, la tromboembolia pulmonar es la primera causa de muerte prevenible y es de suma importancia abordar adecuadamente a un paciente con enfermedad trombótica ya que entre el 10 y 15% de las TVP evolucionan a TEP en donde la mortalidad en pacientes que no reciben tratamiento aumenta hasta el 30%, mientras que con un tratamiento adecuado, este valor disminuye hasta un 2-8%. Figura 26. Embolismo pulmonar 38

El embolismo pulmonar se genera cuando el trombo que se produjo en el interior de una vena profunda se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo hasta llegar al pulmón generando obstrucción en alguna arteria de la circulación pulmonar, alteraciones por falta de perfusión y dificultad para la oxigenación de la sangre; esta puede ser masiva, desarrollarse con rapidez y convertirse en una emergencia médica porque puede provocar la muerte del paciente. La microembolia crónica es otra de sus complicaciones. Esta puede ser no diagnosticada ni tratada y ser confundida con un proceso infeccioso como neumonía o con alguna otra enfermedad como asma. Otras dos complicaciones de la TVP, son la insuficiencia venosa crónica y el síndrome postrombótico. Algunos trombos se convierten en tejido cicatricial y este puede lesionar las válvulas de las venas, generar incompetencia valvular, seguida de hipertensión venosa y finalmente producir insuficiencia venosa crónica, que implica la pérdida de funcionalidad de la vena lo cual impide que la sangre fluya al corazón por lo tanto, la sangre permanece en la vena produciendo dolor, ectasia venosa, edema con piel indurada en el tobillo y en algunas ocasiones, en la parte inferior de las piernas. Figura 27. Insuficiencia venosa crónica Aproximadamente una tercera parte de las personas con TVP, presentan síndrome postrombótico como una secuela tardía a causa del daño que generan los coágulos en las válvulas de la venas y esto provoca dolor, inflamación y enrojecimiento, y si no se da tratamiento oportuno, pueden formarse casos graves con úlceras, lesiones, dificultad para caminar o algún otro tipo de discapacidad en la persona. Figura 28. Síndrome postrombótico. Figura 29. Síndrome postrombótico Paciente de 40 años con antecedente con úlcera cicatrizada. de TVP secundaria a trauma. 39

Tratamiento: El tratamiento de la TVP busca evitar el progreso del trombo, disminuir el riesgo de ruptura del mismo y de la formación de un émbolo por tanto, previene la aparición de complicaciones como tromboembolismo pulmonar y síndrome postrombótico, así como la recurrencia. Es importante mencionar que la profilaxis es esencial para evitar su aparición y sus complicaciones. En base a las características del paciente y a la probabilidad clínica de presentación de esta enfermedad, existen diferentes grados de riesgo tromboembólico y diferentes pautas para la profilaxis primaria en cada uno de ellos. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) fungen un papel muy importante dentro de las alternativas profilácticas, principalmente en pacientes quirúrgicos, hospitalizados o traumatizados que presentan riesgo trombótico; el fondaparinux (inhibidor directo del factor Xa) se usa principalmente en profilaxis primaria en los pacientes candidatos. En cuanto a las medidas generales, es necesario que el paciente se encuentre en reposo moderado de 2-3 días hasta que disminuya la inflamación y el edema. Por otra parte, se tienen que eliminar los factores de riesgo para esta enfermedad como lo son el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, con el fin de evitar recurrencias, también se recomienda el ejercicio físico moderado diario y el uso de medias de compresión, ya que mejoran el síndrome postrombótico que se presenta en mayor o menor grado, en un 82% de los pacientes que sufrieron TVP. Figura 30. Medias de compresión El tratamiento estándar es anticoagulante tanto en TVP proximal como en TVP distal sintomática y es muy importante recordar que se deben de solicitar pruebas previo al inicio del tratamiento: pruebas de coagulación completa (tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de protrombina y fibrinógeno), hemograma con recuento plaquetario y función renal con aclaramiento de creatinina. Los estudios anteriores también permiten descartar la existencia de alguna contraindicación para el tratamiento. El tratamiento agudo debe tener una duración de 5-10 días con el uso de heparina, dependiendo de la severidad del cuadro trombótico, seguido de una profilaxis secundaria con anticoagulantes orales durante 3-6 meses o de manera indefinida si persisten los factores de riesgo. ★ Fase aguda o inicial → el tratamiento debe iniciarse monitorizando la administración de heparina sódica o no fraccionada (HNF), por vía intravenosa, preferentemente en infusión continua, a las dosis adecuadas para alcanzar un adecuado nivel de anticoagulación en las primeras 24 horas o con heparina de bajo peso molecular (HBPM) por administración subcutánea y sin necesidad de monitorización. 40

★ Si se opta por el tratamiento con HNF, se recomienda iniciar la anticoagulación con un bolo intravenoso de heparina no fraccionada con 80 UI/Kg para alcanzar rápidamente un nivel de anticoagulación terapéutica, ○ Las heparinas de bajo peso molecular frente a las heparinas no fraccionadas, tienen mayor seguridad ya que presentan menor número de recurrencias, mortalidad y riesgo de hemorragias mayores en el tratamiento de TVP, por lo que se consideran el tratamiento de elección durante la fase aguda. ○ Las heparinas no fraccionadas se asocian con osteoporosis, trombocitopenia y trombosis paradójica, por lo que es necesario monitorear la cuenta plaquetaria durante su administración. El monitoreo se hace con el tiempo de tromboplastina parcial activada cada 6 horas. Dosis de Heparinas de Bajo Peso Molecular Enoxaparina 1.5 mg/Kg/día cada 12 horas o 1 mg/Kg/día cada 24 horas Nadroparina 86 UI/Kg cada 12 horas o 171 UI/Kg cada 24 horas Dalteparina 100 U/Kg cada 12 horas o 200 U/Kg cada 24 horas Tinzaparina 175 UI/Kg cada 24 horas Tabla 24. Dosis de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) El efecto anticoagulante se logra cuando el tiempo de tromboplastina parcial activada se encuentra de 1.5-2-5 veces mayor al valor inicial y debe de conseguirse en las primeras 24 horas del tratamiento de la TVP para disminuir el riesgo de TEP y de síndrome postrombótico (SPT) ★ Los anticoagulantes orales desde los primeros días son de elección ya que reducen la estancia hospitalaria y el riesgo de trombocitopenia. Por lo que, se inicia la administración de antagonistas de la vitamina K a los tres días del inicio del tratamiento, sin suspender la HNF o la HBPM. Los pacientes con episodios recurrentes de enfermedad trombótica y con factores de riesgo persistentes, deben recibir profilaxis secundaria con un periodo largo de tiempo de manera indefinida. Generalmente se usan anticoagulantes orales durante este periodo aunque también se pueden utilizar diversas posologías de HBPM. Existe el tratamiento trombolítico en donde se realiza una fibrinólisis dirigida por catéter y es una buena opción de tratamiento, que debe ser utilizada en casos específicos, ya que aumenta al doble el riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluido el riesgo de hemorragia intracraneal, por lo que solo se usa en pacientes con TVP iliofemoral extensa, con riesgo hemorrágico bajo y expectativa de vida 41

prolongada. Puede administrarse por infusión intravenosa lenta o de manera local, aplicando la dosis con un catéter en el sitio del trombo. El tratamiento quirúrgico o la trombectomía en la TVP de miembros inferiores con la colocación de un filtro en la vena cava inferior, se relaciona con retrombosis en el posoperatorio inmediato pero se recomienda en el tratamiento de la flegmasia cerúlea dolorosa para mejorar el retorno venoso y salvar la extremidad afectada y está indicado en todos los casos que cursan con isquemia del miembro pélvico, en los que la oclusión es muy proximal (iliaca), con 7 días o menos de inicio y hay colapso de la arteria. También se realiza en aquellos pacientes con TVP o con alto riesgo tromboembólico en los que está contraindicada la anticoagulación: ★ Contraindicaciones absolutas → nefropatías y/o hepatopatías graves, diátesis hemorrágicas graves, hemorragia intracerebral reciente, aneurisma intracerebral, antecedente previo de trombocitopenia secundaria a tratamiento con heparina y hemorragia activa (ulcus sangrante, neoplasia ulcerada) o alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. ★ Contraindicaciones relativas → problemas de control de coagulación, hipertensión arterial sistémica mal controlada, alcoholismo activo, epilepsia, pericarditis con derrame, retinopatía hemorrágica y ulcus gastroduodenal activo. ○ Lesiones potencialmente sangrantes: hernia hiatal, enfermedad inflamatoria intestinal, bronquiectasias con antecedentes de hemoptisis Figura 31. Algoritmo de la TVP de miembros inferiores 42

_____________________________________________________________ En este trabajo se realizó de manera conjunta y ordenada. Firma: Alvarado Carson Mariana, Maldonado May Ana Cristina, Martínez Oliva Mariana y Vargas Gálvez Alexia Conclusiones y experiencia realizando el trabajo: Elegimos este tema por la complejidad y frecuencia tan elevada de la enfermedad tromboembólica venosa. El reto del diagnóstico sobretodo en TEP nos llamó la atención ya que se le conoce como uno de los mimos de la medicina, por lo que su presentación clínica puede variar de paciente a paciente, por todos los aspectos anatomopatológicos y fisiológicos. Fue un reto indagar en las presentaciones y en sus distintos diagnósticos y tratamientos pero fue de gran ayuda para nosotras saber que hay síndromes claros en esta enfermedad y que al integrar la fisiología se lleva a un mejor manejo. Sabemos que estas enfermedades van mucho de la mano y seguiremos estudiándolas durante toda la carrera ya que se integra muchos temas como: cascada de coagulación en hematología, cirugía, neumología, entre otros. Es por eso que elegimos un tema tan completo, además del gran impacto que tiene en mortalidad y complicaciones por un mal diagnóstico y manejo médico, por lo que es de suma importancia tenerlo presente y conocer bien el tema. Además en esta pandemia de COVID fue un tema importante relacionado al SARS-CoV- 2 y entender lo que sucedía nos dio un panorama amplio de lo agresiva que puede ser esta enfermedad. Para nosotras la experiencia realizando este trabajo fue enriquecedora y dio paso a que surgieran dudas que buscamos resolver y que nos hicieron volver a la base de la fisiología, la anatomía y a la importancia de asociar signos y síntomas para formar diagnósticos sindromáticos tomados en el interrogatorio e historia clínica. Gracias. 43

Referencias: ● Aizman, A. (2012). sospecha clínica. Anales del Tromboembolismo pulmonar: Sistema Sanitario de Navarra. estratificación de riesgo y Scielo, 35(1). Recuperado de dilemas terapéuticos. Revista https://scielo.isciii.es/scielo.php? Médica de Chile, 140(11). script=sci_arttext&pid=S1137-6 Recuperado de 6272012000100010 https://www.scielo.cl/scielo.php? ● Guzmán Valdivia-Gómez, G. script=sci_arttext&pid=S0034- (2011). Enfermedad 98872012001100016 tromboembólica venosa. ● Contreras Domínguez, V. Revista Médica del Instituto (2004). Función y disfunción Mexicano del Seguro Social. endotelial. Revista Mexicana de Redalyc, 49(4). Recuperado de Anestesiología, 27(1). https://www.redalyc.org/pdf/457 Recuperado de 7/457745503008.pdf https://www.medigraphic.com/p ● Machado Villarroel, L., & dfs/rma/cma-2004/cmas041z.p Dimakis Ramírez, D. A. (2017). df Enfoque diagnóstico de la ● Elejalde-Guerra, J. y tromboembolia pulmonar. Acta Martínez-Díaz, A. Trombosis Médica Grupo Ángeles, 15(1). venosa profunda. Servicio Recuperado de Navarro de Salud https://www.medigraphic.com/p Osasunbidea. Recuperado el dfs/actmed/am-2017/am171g.pd 09 de junio de 2021, de la base f de datos ● Majluf-Cruza, A., & http://www.cfnavarra.es/salud/P Espinosa-Larrañaga, F. (2007). UBLICACIONES/Libro%20elec Fisiopatología de la trombosis. tronico%20de%20Temas%20de Artemisa. Medigraphic, 143(1). %20Urgencia/3.CARDIOVASC Recuperado de ULARES/Trombosis%20venosa https://www.medigraphic.com/p %20profunda.pdf dfs/gaceta/gm-2007/gms071d.p ● Espinosa-Garriga, G., y df Reverter-Calatayud, J. (2002). ● Montero Granados, C., & Un paciente con trombosis Monge Jiménez, T. (2010). venosa. Med Integral; 39 Patología de la trombosis. (9):383-90. Recuperado el 11 de Revista Médica de Costa Rica y junio de 2021, de la base de Centroamérica, 591(1). datos Recuperado de https://www.elsevier.es/index.ph https://www.binasss.sa.cr/revista p?p=revista&pRevista=pdf-sim s/rmcc/591/art13.pdf ple&pii=13031701&r=63 ● Moñux-Ducajú, G. (2008). ● García-Sanz, M. T. (2012, Enfermedades de las venas. febrero). Trombo-embolismo Varices y trombosis venosa pulmonar: necesitamos profunda. Libro de la Salud 44

Cardiovascular. Recuperado el venosa. Diagnóstico y 12 de junio de 2021, de la base tratamiento. Recuperado el 11 de datos de junio de 2021, de la base de https://www.fbbva.es/microsites/ datos salud_cardio/mult/fbbva_libro https://www.neumosur.net/files/ Corazon_cap61.pdf EB04-40%20ETEV.pdf ● Morales-Blanhir, J. E. (2011, 1 ● Pérez-Leonard, D. (2013). abril). Diagnóstico de Diagnóstico clínico de la tromboembolia pulmonar. trombosis venosa profunda. Archivos de Cardiología de Revista Cubana de Angiología México. Elsevier, 81(2). y Cirugía Vascular; 14 (sup). La Recuperado de Habana, Cuba. Recuperado el https://www.elsevier.es/es-revist 10 de junio de 2021, de la base a-archivos-cardiologia-mexico-2 de datos 93-articulo-diagnostico-tromboe https://www.medigraphic.com/p mbolia-pulmonar-X14059940112 dfs/revcubangcirvas/cac-2013/c 40083 acs131d.pdf ● Nápoles-Méndez, D., y ● Piñar Sancho, G., Abarca Couto-Núñez, D. (2011). Zúñiga, V., & Moya Corea, S. Enfermedad tromboembólica (2021, enero). Vista de venosa en el embarazo y Diagnóstico y manejo puerperio. Enfoque de riesgo y actualizado del diagnóstico. MEDISAN; 15 (10): tromboembolismo pulmonar 1423. Recuperado el 10 de junio agudo | Revista Médica de 2021, de la base de datos Sinergia. Revista médica http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n Sinergia, 6(1). Recuperado de 10/san121011.pdf https://revistamedicasinergia.co ● Nápoles Méndez, C. D., & m/index.php/rms/article/view/6 Couto Núñez, M. D. (2015). 33/1094 Utilización de los factores de ● Ramírez, P., Otero, R., & riesgo y modelos clínicos Barberà, J. A. (2020, 1 mayo). predictivos para el diagnóstico Enfermedad tromboembólica de la enfermedad crónica pulmonar. Archivos de tromboembólica venosa. Bronconeumología, 56(5). MEDISAN, 19(1). Recuperado Recuperado de de https://www.archbronconeumol. http://scielo.sld.cu/pdf/san/v19n org/es-enfermedad-tromboemb 1/san13191.pdf olica-cronica-pulmonar-articulo- ● National Heart, Lung and S0300289619305873 Blood Institute. (s. f.). ● Serrano, G. S. (2003, 1 mayo). Tromboembolismo Venoso | Trombosis. Clínica y NHLBI, NIH. Recuperado en farmacoterapia | Farmacia 2021, de Profesional. Elsevier, 17(5). https://www.nhlbi.nih.gov/health Recuperado de -topics/espanol/tromboembolis https://www.elsevier.es/es-revist mo-venoso a-farmacia-profesional-3-articul ● Otero-Candelera, R. y o-trombosis-clinica-farmacotera González- Vergara, D. (2010). pia-13047982 Enfermedad tromboembólica 45

● Sierra-Juárez, M. (2010. venoso y pulmonar. Clínica Síndrome postrombótico. Universidad de Navarra. Panorama actual y revisión de Recuperado el 14 de junio de la literatura. Revista Mexicana 2021, de la base de datos de Angiología; 38 (3), pp. https://www.cun.es/dam/cun/arc 102-107. Recuperado el 11 de hivos/pdf/publicaciones-cun/ur junio de 2021, de la base de gencias/guia-actuacion-tev datos ● Young, P., Finn, B., Bottaro, F., y https://www.medigraphic.com/p Bruetman, J. (2015). Armand dfs/revmexang/an-2010/an103c. Trousseau (1801-1867), su pdf historia y los signos de ● UC San Diego Health. (2019). trombosis venosa profunda. Complicaciones de la trombosis Fronteras en Medicina; 10 (2): venosa profunda. The StayWell 66-74. Recuperado el 10 de Company. Recuperado el 12 de junio de 2021, de la base de junio de 2021, de la base de datos datos http://adm.meducatium.com.ar/ https://myhealth.ucsd.edu/Relat contenido/articulos/178006600 edItems/3,40202 74_1285/pdf/17800660074.pdf ● Valdés, F. (2016). Enfermedad ● Guía ESC 2019 para el tromboembólica. En Manual de diagnóstico y tratamiento de la patología quirúrgica (pp. 1–13). embolia pulmonar Recuperado de aguda,Revista Española de https://institutovascular.cl/ivs/w Cardiología,Volume 73, Issue p-content/uploads/2016/12/Cap 6,2020,Pages i%CC%81tulo-33.-Enfermedad-tr 497.e1-497.e58,ISSN omboembo%CC%81lica-FINAL- 0300-8932,https://doi.org/10.101 2013-FV.pdf 6/j.recesp.2019.12.030.(https://w ● Veiga, F., Melero, M., y Vidal, J. ww.sciencedirect.com/science/ar (2007). Enfermedad ticle/pii/S0300893220301500) tromboembólica venosa. ● Gary H. Lyman, Marc Carrier, Tratado de Geriatría para Cihan Ay, Marcello Di Nisio, residentes. Recuperado el 12 de Lisa K. Hicks, Alok A. Khorana, junio de 2021, de la base de Andrew D. Leavitt, Agnes Y. Y. datos Lee, Fergus Macbeth, Rebecca https://www.segg.es/download.a L. Morgan, Simon Noble, sp?file=/tratadogeriatria/PDF/ Elizabeth A. Sexton, David S35-05%2038_III.pdf Stenehjem, Wojtek Wiercioch, ● Villa-Estébanez, R. y Veiras-del Lara A. Kahale, Pablo Río, O. (2009). Trombosis Alonso-Coello; American venosa profunda. AMF; 5 (1): Society of Hematology 2021 11-20. Recuperado el 08 de guidelines for management of junio de 2021, de la base de venous thromboembolism: datos prevention and treatment in https://amf-semfyc.com/upload patients with cancer. Blood Adv _articles_pdf/Trombosis_venos 2021; 5 (4): 927–974. doi: a_profunda.pdf https://doi.org/10.1182/bloodadv ● Villar, S., y Lecumberri, R. ances.2020003442 (2018). Tromboembolismo ● Hemostasia y factores asociados a tendencia 46

trombótica. (2019). Rev Mex Ingleheim. Patol Clin Med Lab. https://www.boehringer-ingelhei https://www.medigraphic.com/p m.mx/areas-terapeuticas/alta-e dfs/patol/pt-2019/pt194g.pdf specialidad/trombosis-venosa-p rofunda ● Factores de riesgo en ● Trombosis - Sanofi México. enfermedad tromboembólica venosa. (2008). Medigraphic. (2018). Sanofi. https://www.medigraphic.com/p https://www.sanofi.com.mx/es/so dfs/orthotips/ot-2008/ot082c.p lucionesensalud/generalmedicin df es/trombosis ● FISIOLOGÍA DE LA ● Manuales MSD. (2019). HEMOSTASIA. (2010). Trombosis venosa profunda. Anestesiología y reanimación. Manual MSD versión para Ciutat Sanitaria Universitaria profesionales. de Bellvitge. https://www.msdmanuals.com/es http://www.scartd.org/arxius/he -mx/professional/trastornos-car mostasia_05.pdf diovasculares/enfermedades-de -las-venas-perif%C3%A9ricas/tr ● Trombosis venosa profunda ombosis-venosa-profunda-tvp (TVP). (2010). Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) ● Diabetes y compresión - - Enfermedades Sigvaris México. (2019). cardiovasculares - Sigvaris. Enfermedades - Medicina https://www.sigvaris.com/es-mx/ Interna Basada en la su-salud/diabetes Evidencia. https://empendium.com/manual ● Trombosis venosa profunda | mibe/chapter/B34.II.2.33.1. NHLBI, NIH. (2019). National Heart, Lung, and Blood ● TROMBOSIS VENOSA. . Institute. Capítulo 10. https://www.nhlbi.nih.gov/health http://www.oc.lm.ehu.eus/Depart -topics/espanol/trombosis-venos amento/OfertaDocente/Patolo a-profunda giaQuirurgica/Contenidos/Apo yo/cap%2010%20Trombosis%20 ● Manuales MSD. (2019a). venosa.pdf Insuficiencia venosa crónica y síndrome posflebítico. Manual ● TROMBOEMBOLIA MSD versión para público PULMONAR. . UNIVERSIDAD general. AUTÓNOMA DEL ESTADO https://www.msdmanuals.com/es DE MÉXICO FACULTAD DE -mx/hogar/trastornos-del-coraz MEDICINA. %C3%B3n-y-los-vasos-sangu%C http://ri.uaemex.mx/bitstream/h 3%ADneos/trastornos-venosos/i andle/20.500.11799/14041/39736 nsuficiencia-venosa-cr%C3%B3n 5.pdf?sequence=1&isAllowed=y ica-y-s%C3%ADndrome-posfleb %C3%ADtico ● Epidemiología de la enfermedad tromboembólica ● Epidemiología de la venosa. (2007). Medigraphic. enfermedad tromboembólica https://www.medigraphic.com/p venosa. (2013). Revista Cubana dfs/gaceta/gm-2007/gms071b.p de Angiología y Cirugía df Vascular. https://www.medigraphic.com/p ● Salama, P. (2004). Trombosis y dfs/revcubangcirvas/cac-2013/c cáncer. Scielo. https://scielo.isciii.es/scielo.php? acs131b.pdf script=sci_arttext&pid=S1137-6 ● 6272004000600005 ● Enfermedad Tromboembólica Venosa: Trombosis Venosa Profunda. (2010). Bothringer 47